UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE

„Nicolae Testemitanu”

Catedra
Reumatologie-Nefrologie

Sefa clinicii : Liliana Groppa

Conducătorul grupei:Larisa Rotaru
Studentul Ananii Alina/ Ridcodubschi Ruslan, grupa 1419
Facultatea Medicină Generală

FISA DE OBSERVATIE CLINICĂ

Pacientul: Ghercioglo Fiodor Mihail

Diagnostic clinic:
De baza: Pielonefrita cronica bilaterala, evolutie recidivanta, in acutizare, BCR II,
K/DOQI.

Chisinău 2014
Datele de pasaport
1. Numele, prenumele: Ghercioglo Fiodor Mihail
2. Vîrsta: 57 ani; Sexul: masculin
3. Profesia: SC CFC – sef de sectie
4. Domiciliul: or. Comrat
5. Starea civilă: căsătorit
6. Data internării: 08.09.2014, vîn mod planificat
7. Diagnosticul de trimitere: Pielonefrita cronica bilaterala, evolutie
recidivanta, in acutizare, BCR II
8. Diagnosticul la internare: Pielonefrita cronica bilaterala, evolutie
recidivanta, in acutizare, BCR II
9. Diagnostic clinic:
De baza: Pielonefrita cronica bilaterala, evolutie recidivanta, in
acutizare, BCR II, K/DOQI.
Boli concomitente:
Guta primara, varianta metabolica, guta cronica troficaceiia
Valvolopatie reumatismala, stenoza larga a valvei aortice,
Dislipidemie moderata
Osteoartroza degenerative stadiu II-III.
Artrita psoriazica, evolutie cronica

I.Acuzele bolnavei:

Sindromul inflamatiei locale: durerea lombara surda sau cu iradiere pe traiectul

ureterelor, bilateral, cu accentuare la efort fizic.
Sindromul inflamatiei generale: frisoane, hipertranspiratii,durere in regiunea lombara,
cefalee cu localizare fronto-occipitala, mialgii, stare de rau, astenie, fatigabilitate sporita,
diminuarea capacitatii de munca, dereglari ale somnului cu perioade de insomnie si
treziri repetate noaptea din somn.
Sindromul infectiei urinare: pollakiurie, piurie-urina tulbure cu miros neplacut
Edemele sunt absente
Durerile la nivelul artculatei coxo-femorale cu iradiere in membrul inferior cu limitarea
mobiltatii soldului pe dreapta

II:Istoricul actualei boli:

Pacientul se considera bolnav din anul 2002, cind pentru primadata a acuzat dureri la
nivelul regiunii lombare,are mictiuni frecvente. In urma adresarii la medic si
investigatiilor efectuate i s-a stabilit diagnosticul de pielonefrita cronica bilaterala. A fost
trimisa in stationar pentru precizarea diagnosticului si tratament . In stationar
diagnosticul a fost confirmat prin date de laborator( analiza generala a
singelui,urinei,analiza biochimica sangvina,ultrasonografia si scintigrafia
renala).Tratamentul a adus rezultate relativ satisfacatoare. Evolutia bolii a decurs cu
cronicizare.
La fel in primavara anului 2002 apare hiperemia articulatiei metacarpofalangiene I, pe
dreapta, dureri pronuntate. Se adreseaza la medicul reumatolog. Este investigat si i se
stabileste diagnosticul de guta. I se indica tratamentul cu Allopurinol, comp. Colchicina.
Ultima acutizare a avut loc in anul 2012.
Cu aproximativ 2-3 saptamini reapar acuzele sus numite si starea generala s-a agravat.
Pe data de 08.09. 2014 se interneaza in SCR, Sectia Nefrologie pentru evaluarea tacticii
de tratament.

III:Anamneza (istoricul) vietii:

1. Date biografice succinte: Pacientul este căsătorit, are 2 copii sănătosi si 3

nepoti. Conditiile de viata sunt bune cu respectarea regimului de lucru-odihna si
a celui alimentar. In copilarie s-a dezvoltat fizic si neuropsihic conform virstei.
2. Conditiile de muncă: satisfacatoare.
3. Deprinderi nocive: Pacienta fumează de 40 de ani, alcool consuma foarte rar in
cantitati adecvate. Droguri nu consuma. Abuz de sare, lichide, grăsimi nu face.
4. Antecedente personale fiziologice: Perioada de maturizare sexuală corespunde
normelor de vîrstă.
5. Antecedente personale patologice: In 1975 a suferit apendectomie si in 2012 a
fost operat din cauza paraproctitei.
6. Anamneza alergologică: Alergie la medicamente, alimente, polen neagă. In
2012 - antecedent de prurit, utricarie, rinită alergică cu cauza neidentificata.
7. Antecedente eredocolaterale: Din spusele pacientei nimeni din rude nu a suferit
de boli articulare, ale tesutului conjunctiv sau boli renale

Starea prezentă:

1. Starea generală la internare – gravitate medie; la moment – satisfăcătoare

2. Conştiinţa clară, se orientează în spatiu si timp, răspunde clar la întrebări
3. Poziţia bolnavei activ
4. Expresia feţei obisnuită
5. Tipul constituţional normostenic, exteriorul corespunde cu vîrsta. Conformatia
corpului: talia – 175 cm; masa corpului – 76 kg.
6. Tegumentele si mucoasele vizibile sunt de culoare roz, curate. Pielea umedă,
elastică. Turgorul păstrat. Eruptii, depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii,
fistule, cicatrice, stelute vasculare, xantoame nu au fost depistate.
7. Unghiile friabile. Părul cu luciu diminuat.
8. Ţesutul celulo-adipos subcutanat este dezvoltat normal, grosimea pliului in
regiunea subcostala este egală cu 1,2 cm. Edeme nu se depistează.
9. Ganglionii limfatici submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni,
supra/subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, cubitali, înghinali nu se
palpează, indolori.
10.Capul proporţional, fără puncte dureroase in regiunea anterioară a feței
(frontal, maxilar, apofizele mastoidiene).
11.Gîtul proporţional, fără deformităti si pulsatii patologice a arterelor carotide si
turgescenta venelor.
12.Muşchii dezvoltati satisfacător, tonusul prezent, nu au fost depistate atrofii
locale, induratii sau dureri in timpul palpării.
13.Sistemul osteo-articular:
Oasele nu prezinta deformații, fără dureri la palpare si percuție. Degetele nu
prezintă modificari.
Articulatiile:
*Articulatia temporo-mandibulară:
Inspectia: forma păstrată, fără deformări, hipertermie si tumefiere
absente
Palparea: dureri absente la palparea fantei articulare
Mobilitatea: miscări libere, indolore, la efectuarea miscărilor pasive si
active, crepitatii absente.
 Articulatia umărului:
Inspectia: forma păstrată, fără deformări, hipertermie si tumefiere
absente
Palparea: dureri absente
Mobilitatea: Cele 6 miscări (abductie-adductie, flexie-extensie, rotatie
internă-rotatie externă) efectuate în volum putin redus, fara dureri la
efectuarea miscărilor active si pasive
 Articulatia cotului:
Inspectia: forma păstrată, deformări prezente, hipertermie si tumefiere
absente
Palparea: dureri absente
Mobilitatea: flexia-extensia, pronatia-supinatia efectuate în volum
deminuat, dureri usoare la efectuarea miscărilor active si pasive
 Articulatiile mici ale mîinii (carpo-metacarpiene, metacarpo-falangiene,
interfalangiene proximale si distale):
Inspectia: forma păstrată, fără deformări, hipertermie si tumefiere
absente
Palparea: dureri absente la palparea fantelor articulare a articulatiilor
carpo-metacarpiene, metacarpo-falangiene si interfalangiene proximale;
articulatiile interfalangiene distale fără dureri
Mobilitatea: flexia-extensia, abductia-adductia, flexia degetelor în pumn
în volum redus mai ales pe dreapta, extensia degetelor în volum
aproape deplin, fara dureri la efectuarea miscărilor active si pasive.
 Coloana vertebrală:
Inspectia: curburile fiziologice ale coloanei vertebrale sunt prezente si
sunt fără modificări, scolioză nu se determină
Palparea: dureri moderate la palparea apofizelor spinoase în regiunea
cervicală
Mobilitatea: flexia menton-stern efectuată în volum aproape deplin, cu
dureri moderate la mobilizare; extensia occipit-perete în volum aproape
deplin cu dureri moderate la mobilizare, flexia laterală ureche-umăr în
volum aproape deplin cu dureri moderate la mobilizare, flexia indice-sol
în volum deplin fără dureri, flexia laterală a trunchiului, rotatia în volum
deplin fără dureri.
 Articulatia coxo-femurală:
 Inspectia: forma păstrată, fără deformări, hipertermie si tumefiere
absente
Palparea: dureri la palpare absente
Mobilitatea: flexia-extensia, adbuctia-adductia, rotatia în volum
deminuat, cu dureri pronuntate
 Articulatia genunchiului:
Inspectia: forma păstrată, genu varum/valgum/flexum/recurvatum,
hipertermie si tumefiere absente
Palparea: dureri absente la palparea fantei articulare
Mobilitatea: flexia-extensia, rotatia în volum comlet, indolore
 Articulatiile mici ale piciorului (talocrurale, tarso-metatarsiene,
interfalangiene proximale si distale):
Inspectia: diformarea articalatiei MCF I pe dreapta, hipertermie si
tumefiere absente
Palparea: dureri absente
Mobilitatea: flexia dorsală si plantară în articulatia gleznei în volum
deplin, fara dureri ; inversiunea-eversiune în articulatia subtalară în
volum redus fara dureri ; adductia-abductia antepiciorului în volum
redus, cu dureri moderate; flexia-extensia în articulatiile interfalangiene
în volum deplin (degetele II-V)
 Articulatiile sacro-iliace:
Inspectia: forma păstrată, deformări absente, hipertermie si tumefiere
absente
Palparea: dureri la palpare
Mobilitatea: redusa

APARATUL RESPIRATOR

I. Acuzele:
Pacienta nu prezintă acuze din partea aparatului respirator.
II. Inspectia:
Cutia toracică de formă de con cu vîrful retezat, ambele hemitorace partcicipă
simetric în actul de respiratie. Aripile nasului participă în actul de respiraţie,
respiraţia nazală liberă. Vocea neshimbată. Retracţii parietale nu se determină.
Tipul respiraţiei mixt. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecventa respiratorie
18/min.
III. Palparea:
Cutia toracică elasticitatate putin scăzută. Puncte doloroase nu se evidentiază.
Freamatul vocal se transmite uniform.
IV. Percutia
1. La percutia comparativă sunet clar pulmonar bilateral
2. Percutia topografică
a. Înăltimea apexurilor pulmonare din partea:
 Anterioară dreaptă, stînga: 3cm superior de claviculă
 Posterioară dreaptă, stîngă: la nivelul procesului spinos al CVII
b. Lătimea cîmpurilor Kroning: 5 cm din dreapta si din stînga
c. Determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice
 Dreaptă Stîngă
Parasternală Sp.i/c V -
Medioclaviculară Marginea superioară a -
coastei V
Axilară anterioară Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei VI coastei VI
Axilară posterioară Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei VII coastei VII
Axilară medie Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei VIII coastei VIII
Scapulară Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei IX coastei IX
Paravertebrală Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei X coastei X

d. Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linia axilară medie bilateral 7

cm.
V. Auscultatia
Murmur vezicular bilateral difuz.

APARATUL CARDIOVASCULAR

I.Acuzele :
Nu prezinta acuze.
I.Inspectia:
Pulsaţia patologică a arterelor carotide, freamăt carotidian, turgescenţa venelor
jugulare nu se depisteaza. Pulsul venos negativ. Regiunea precordială nu este
bombată. Pulsatii lînga stern, în regiunea epigastrică si în hipocondrul drept nu se
depistează.
III. Palparea:
socul apexian situat la nivelul sp. i/c V cu 0,5cm lateral de linia medioclaviculară.
Aria 2 cm2, amplituda moderată, puternic, înalt, rezistent. Este sincron cu pulsaţia
arterelor radiale, ulnare, cubitale, înghinale, poplitea, dorsalis pedis.
Socul cardiac – absent.
Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari (freamatul catar
diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine mari) nu se identifică.
IV. Percutia:
A. Limitele matităţii relative:
 Limita dreapta: spatiul i/c 4;
 Limita stînga: spatiul i/c 5 cu 0,5 cm spre exteriorul liniei medioclaviculare
stîngi
 Superior: la nivelul coastei III-a.
B. Limitele matităţii absolute
 Dreapta: marginea dreaptă a sternului
 Stînga: 1cm spre interiorul limitei matităţii relative stîngi
 Superior: la nivelul coastei III
C. Lăţimea pediculului vascular
 În spaţiul intercostal II = 5cm
D. Dimensiunea transversală a cordului: 14cm.
V. Auscultaţia:
Zgomotele cardiace sunt ritmice, clare, sonore. Suflurile patologice absente.
Frotatia pericardiacă absentă. FCC 75/min.

VI. Examinarea vaselor sangvine:

La inspectia si palparea arterelor radiale, femurale, poplitee, regiunii dorsale a
labei piciorului - puls prezent, ritmic, simetric la ambele membre, sincron cu
bătăile cardiace. Frecventa pulsului 75/min, tensiunea arterială 130/80 mm Hg.
Dublu ton Traube si dublu suflu Duroziez-Vinogradov pe arterele femurale absent.
Varicele,hiperemia locala a tegumentelor evidentierea seagmentelor dure si
durerilor la palpatie pe traseul venelor nu se observa.

APARATUL DIGESTIV
I. Acuzele:
Dureri in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului-absente. Simptome
dispeptice-eructatie, pirozis, greata, voma-nu prezinta. Senzatie de greutate în
hipocondrul drept. Apetitul-normal. Pierderea in pondere-nu a manifestat. Setea-
cantitatea nictemirala de lichid=1,5l. Amaraciune, uscaciune in gura-absente.
Deglutitia-libera,indolora. Hemoragia-esofagiana si gastroduodenala-absenta.
Scaunul - oformat,o data pe zi,de culoare cafenie-bruna,mucus si singe nu se
depisteaza. Eliminarea gazelor obisnuit.
II. Inspecţia :
Cavitatea bucală: miros neplăcut nu se evidentiaza, mucoasa de culoare roz-palida
fara ulceratii.
Limba-de culoare roz, fisuri, ulceratii, depuneri, saturnism nu sunt
prezente.Gingiile de culoare roz,fara saturnism si secretii purulente.
Dinţi: carie dentară absenta,fara proteze.
Vălul palatin: culoarea mucoasei roz-palida.Starea amigdalelor fără patologii;
Abdomen: simetric. Dimensiuni normale. Fără cicatrici. Nu se determina „capul
meduzei”
III. Palparea abdomenului –
Supeficială: abdomenul sensibil în hipocondrul drept, fără hernii ale liniei albe,
inghinale sau femurale. Musculatura abdominala relaxată, fara tumori si infiltrate.
Simptomul Blumberg negativ.
Profundă: Palparea metodica, profunda glisanta dupa Obrastov-Strajesco: colonul
sigmoidian, cecul, ileonul (unghiul ileo cecal), colonul transversal, sectiunile
ascendente si descendente prezinta consistenta moale, palpator, sunt mobile, si
indolore, nu se prezinta fenomenul de garguiment. Dimensiunile se cuprind in
limetele normei.
Curbura mare a stomacului determinata preventiv prin auscultatie si percutiei
impreuna cu pilorul la palpare nu prezinta durere.
IV. Percuţia:
Nu se atestă modificări patologice.

Ficatul:
Inspectia - in hipocondriul drept pulsatii si proeminente nu se depisteaza,
stelute vasculare, xantoame si xantelasme, eritem palmar nu se determină.
 Percutia – limita inferioară 2,5 cm sub rebordul costal drept. Dimensiunile după
Curlov: între punctele 1 si 2 – 11,5 cm, între punctele 3 si 4 – 10,5 cm, între
punctele 3 si 5 – 9,5 cm.
Palparea- deplasarea limitii de jos de sub arcul costal cu 2,5 cm, palparea este
moderat dureroasă, ficatul cu marginea rotunjită, elastică, suprafata neteda.
Vezica Biliara:
Palparea-vezica biliara indolora. Simptomul Obroztov-Merfi negativ.
Percutia –simptoamele Zaharin,Vasilenco,Grecov-Ortener negative.
Pancreasul nu se palpeaza.

SISTEMUL URINAR
I.Acuzele:
Sindromul inflamatiei locale : durerea lombara surda sau cu iradiere pe
traiectul ureterelor), bilateral.
Sindromul inflamatiei generale : frisoane, hipertranspiratii, cefalee,
mialgii,dureri in regiunea lombara, stare de rau, astenie, fatigabilitate sporita,
diminuarea capacitatii de munca, dereglari ale somnului cu perioade de
insomnie si treziri repetate noaptea din somn
Sindromul infectiei urinare : disurie, pollakiurie, piurie-urina tulbure cu miros
neplacut
Edemele sunt absente .

II.Inspectia:
Tumefieri,hiperemia pielii in regiunea lombara-nu se depisteaza.
Edeme in regiunea paraorbitala nu sint prezente.
III.Palparea :
sensibilitate dureroasa la nivelul lombelor, puncte ureterale dureroase, punctele
costo-musculare si costo-vertebrale dureroase
IV.Percutia :
Semnul de tapotament (Giordano)-pozitiv bilateral

SISTEMUL HEMATOPOIETIC

Inapetentă, pierderea in greutate, perversiunea gustului si a mirosului-absente. Lipsa

hemoragiilor cutanate si pe mucoasele vizibile.Hemoragii nazale,din gingii,
gastrointestinale, pulmonare, renale, din uter-nu se vizualizeaza. Dureri spontane in
oase,dureri in git la deglutitie,arsura pe virful limbii,senzatia de greutate si durere in
hipocondriul drept si sting pacienta nu acuze.
I. Inspectia:
Tegumentele si mucoasele vizibile sint de culoare roz pala,unghiile-fara
hasurari,nefragile,nu prezinta deformatii.parul fara luciu,cade cite putin.Dintii fara
carie.In partea stinga a abdomenului nu se observa nici o proeminenta.Pe git,in
regiunea axilara,subclaviculara si inghinala nu se observa nici o formatiune de
volum.
II. Palparea:
Ganglionii regiunilor subclaviculara,axilara,inghinali nu sunt mariti in dimensiuni,de
consistenta moale,la palpare indolori,nu sunt concrescuti cu tesuturile adiacente.
 Palparea splinei-splina nu se palpeaza,nu este marita in .dimensiuni,indolor in
aceasta zona.
III. Percutia:
La percutarea oaselor pacienta nu acuza durere.Diametrul longitudinal a splinei-
8,iar cel transversal-5.
IV. Auscultatia:
Frotatii splenice-absente.

SISTEMUL ENDOCRIN
I. Acuzele:
Sete, poliurie, prurit cutanat, apetit axagerat, pierderea ponderala pacienta nu
manifesta.
II. Inspectia:
Regiuni de depunere exagerate a tesutului adipos subcutanat nu se
inregistreaza.Dezvoltarea fizica este completa.Simptom de virulism pacienta nu
prezinta.Acromegalie,fata „in luna plina”,exoftalmie nu sunt prezente.La nivelul
glandei tiroide nu se observa vergeturi,hiperpigmentatii sau depigmentatii.
Tesutul adipos subcutanat este depus uniform.
Pilozitatea este de tip femenin.
III. Auscultatia
Vasele sangvine a glandei nu sunt marite si nu se ausculta.

STAREA NEURO-PSIHICĂ SI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Constiinta clară. Labilitate emotională prezentă. Adoarme greu, uneori are insomnie. Nu
sufera de slăbirea memoriei. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu acuza,
miscările sunt coordonate. Nu acuză parestezii, anestezii si senzatie de racire a
membrelor. Senzatia tactila, dureroasa prezenta. Vazul, auzul, mirosul la pacienta sunt
prezente. Vorbirea clara.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
În baza acuzelor pacientei:
Sindromul inflamatiei locale : durerea lombara surda sau cu iradiere pe
traiectul ureterelor). Durerea lombara este mai pronuntata din
partea dreapta
Sindromul inflamatiei generale : febra 38 grade Celsius , frisoane,
hipertranspiratii, cefalee, mialgii,osalgii,stare de
rau,astenie,fatigabilitate,sporita, diminuarea capacitatii de munca, dereglari
ale somnului cu perioade de insomnie si treziri repetate noaptea din somn.
Sindromul infectiei urinare : disurie,piurie-urina tulbure cu miros neplacut.
Edemele sunt absente
Ridicarea valorilor tensiunii arteriale cu cefalee occipito-frontală si ceafă ,stelute în
fata ochilor,dispnee la efort de intensitate mare.
Factori favorizanti: sexul feminin,virsta

A datelor anamnestice:
Se considera bolnava de 10 ani cind au aparut dureri in regiunea lombara de intensitate
moderata,febra,frisoane,mialgii ,osalgii,fatigabilitate,disurie si urina tulbure cu miros
neplacut. S-a adresat peste o zi la medicul de familie,in conditii de ambulator i s’a
stabilit diagnosticul de Pielonefrita acuta bilaterala,HTA gradul II. A fost trimisa in
stationar pentru precizarea diagnosticului si tratament . In stationar diagnosticul a fost
confirmat prin date de laborator( analiza generala a singelui,urinei,analiza biochimica
sangvina,ultrasonografia si scintigrafia renala).Tratamentul a adus rezultate relativ
satisfacatoare. Evolutia bolii a decurs cu cronicizare. Se interneaza in stationar
planificat de 2 ori pe an ,precum si in cazul acutizarilor.Din anul 2006 a fost
diagnosticata cu HTA gradul II cu valori 160-1800/100-110 mm Hg.

A datelor examenului obiectiv:

Sistemul renourinar:
Inspectia:Tumefieri,hiperemia pielii in regiunea lombara-nu se depisteaza.
Edeme in regiunea paraorbitala nu sint prezente.
Palparea – sensibilitate dureroasa la nivelul lombelor,puncte ureterale
dureroase,punctele costo-musculare si costo-vertebrale dureroase
Percutia - Semnul de tapotament (Giordano)-pozitiv bilateral
Sistemul cardiovascular:
Palpator -socul apexian situat la nivelul sp. i/c V cu 0,5cm lateral de linia
medioclaviculară,iar percutor- limita stînga: spatiul i/c 5 cu 0,5 cm spre exteriorul liniei
medioclaviculare stîngi; auscultativ-zgomotul II accentuat in focarul aortei.

Pielonefrita cronica bilaterala

Se presupune diagnosticul prezumtiv de:
in acutizare.Hipertensiune arterială esentială grad III, IC
gradul III NYHA,DZ tip II.

PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVEI

Se cere efectuarea următoarelor investigatii:

1. Analiza generală a sîngelui: numarul de eritrocite,trombocite,leucocite,neutrofile,
VSH-ul
2. Analiza biochimică a sîngelui: creatinina ,ureea,glicemia,bilirubina totala si
directa,ALAT,ASAT,colesterolul,trigliceridele,fosfataza alcalina
3. Analiza generală a urinei
4. Proba Neciporenko: Cuantificarea eritrocitelor, leucocitelor si cilindrilor în urina
5. Proba urinei cu 3 pahare: Pentru o infectie urinara superioara inclusiv pielonefrita
este caracteristica prezenta piuriei în toate 3 probe
6. Proteinuria nictimerala
7. Proba Zimnitchi: Evaluarea capacitatii renale de concentratie
8. Examinarile imunologice de baza: AgHBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD
(patologia hepatică), analiza SIDA, reactia MRS
9. Examinarile culturale de baza : Urocultura, hemocultura, însemînţarea din alte
ţesuturi şi lichide biologice . Determinarea obligatorie a antibioticosensibilitatii
10. ECG: prezenta complicatiilor cardiovasculare (IMA, HVS, pericardita
uremică, hiperkaliemie) ,modificarile in HTA
11. USG abdominala, renala si a cailor urinare:
12. EcoCG: Prezenta complicatiilor cardiovasculare (IMA, HVS, pericardita
uremică),detectarea modificarilor induse de HTA
13. Scintigrafia renala dinamica

REZULTATELE EXAMINĂRII DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

1. Analiza generală a sîngelui

Hb – 118 g/l
Eritrocite – 3,7x1012/l
Leucocite – 2,8x109/l
Nesegmentate – 1
Segmentate – 50
Eozinofile – 2
Limfocite – 44
Monocite – 3
Trombocite – 210*109/l
VSH – 23 mm/h
Analiza generală a sîngelui cu VSH mărit.

2. Analiza biochimică a sîngelui

Ureea – 8,1 mmol/l
Creatinina – 85,5 mmol/l
Colesterolul – 5,0 mmol/l
Trigliceride – 1,5 mmol/l
ALAT – 22,0 UA
ASAT – 22,0 UA
Fosfataza alcalina 99,3 u/l
Glucoza 11,3 mmol/l
Bilirubina totala 19,1mcmol/l
Bilirubuna directa 3,9 mcmol/l

3. Analiza generală a urinei

Cantitatea – 100 ml
Transparenta – transparentă
Culoarea – galbenă
Reactia – acidă
Densitatea – 1014
Proteina – absenta
Epiteliu – în cantităti mici
Leucocite – acopera cimpul de vedere
Piurie
Bacteriurie
Cilindri leucocitari
Hematurie microscopica

Analiza urinei indica urmatoarele modificări patologice:osmolaritate urinara

scazuta,leucociturie,cilindri leucocitari,hematurie bacterioscopica,bacteriurie,piurie
 4. Proba Neciporenko:leucocite-3000 in ml de urina,eritrocite-2000 in ml de
urina,cilindri-29 in ml de urina
Rezultat:pozitiv
5. Proteinuria nictimerala: 0,8 g/l/24h
6. Proba cu 3 pahare:se constata piurie in toate trei pahare,rezultat pozitiv in
pielonefrita
7. Proba Zimnitchi:proba de concentrare deficitara,densitatea 1011
8. Examinarile imunologice de baza: AgHBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD
(patologia hepatică) sunt negative, analiza SIDA-negativa, reactia MRS -negativa
9. Examinarile culturale de baza : Urocultura,- se determina crestere de colonii.
Determinarea antibioticosensibilitatii: coloniile sunt sensibile la
ampicilina,amoxicilina,ciprofloxacina,ceftriaxon; examen bacteriologic: peste 100
000 germeni/ml
10. ECG: ritm sinusal,FCC-75b/min,AEC normala,semne de hipertrofie a
ventricolului sting
11. USG abdominala, renala si a cailor urinare: organele abdominale sunt fara
modificari; USG rinichi:rinichii de dimensiuni renale moderat reduse,dilatarea
bazinetelor renale si deformarea sistemului caliceal
12. EcoCG: hipertrofia moderata a VS
13. Scintigrafia renala dinamica: metoda complementara USG in care se detecta
modificari morfo-functionale.

DIAGNOSTICUL CLINIC

În baza acuzelor pacientei:

Sindromul inflamatiei locale : durerea lombara surda sau cu iradiere pe traiectul
ureterelor). Durerea lombara este mai pronuntata din
partea dreapta
Sindromul inflamatiei generale : frisoane, hipertranspiratii, cefalee, mialgii,osalgii,stare
de rau, astenie, fatigabilitate sporita, diminuarea capacitatii de munca, dereglari ale
somnului cu perioade de insomnie si treziri repetate noaptea din somn.
Sindromul infectiei urinare : disurie,piurie-urina tulbure cu miros neplacut
Edemele sunt absente
Ridicarea valorilor tensiunii arteriale cu cefalee occipito-frontală si ceafă ,stelute în fata
ochilor,dispnee la efort de intensitate mare.
Factori favorizanti: sexul feminin,virsta

A datelor anamnestice:
Se considera bolnava de 10 ani cind au aparut dureri in regiunea lombara de intensitate
moderata,febra,frisoane,mialgii ,osalgii,fatigabilitate,disurie si urina tulbure cu miros
neplacut. S-a adresat peste o zi la medicul de familie,in conditii de ambulator i s’a
stabilit diagnosticul de Pielonefrita acuta bilaterala,HTA gradul III. A fost trimisa in
stationar pentru precizarea diagnosticului si tratament . In stationar diagnosticul a fost
confirmat prin date de laborator( analiza generala a singelui,urinei,analiza biochimica
sangvina,ultrasonografia si scintigrafia renala).Tratamentul a adus rezultate relativ
satisfacatoare. Evolutia bolii a decurs cu cronicizare. Se interneaza in stationar
planificat de 2 ori pe an ,precum si in cazul acutizarilor.Din anul 2006 a fost
diagnosticata cu HTA gradul II cu valori 160-180/100-110 mm Hg.

A datelor examenului obiectiv:

Sistemul renourinar:
Inspectia:Tumefieri,hiperemia pielii in regiunea lombara-nu se depisteaza.
Edeme in regiunea paraorbitala nu sint prezente.
Palparea – sensibilitate dureroasa la nivelul lombelor,puncte ureterale
dureroase,punctele costo-musculare si costo-vertebrale dureroase
Percutia - Semnul de tapotament (Giordano)-pozitiv bilateral
Sistemul cardiovascular:
Palpator -socul apexian situat la nivelul sp. i/c V cu 0,5cm lateral de linia
medioclaviculară,iar percutor- limita stînga: spatiul i/c 5 cu 0,5 cm spre exteriorul liniei
medioclaviculare stîngi; auscultativ-zgomotul II accentuat in focarul aortei

A datelor examenului paraclinic:

Analiza generală a sîngelui cu VSH mărit.

Analiza urinei indica urmatoarele modificări patologice:osmolaritate urinara

scazuta,leucociturie,cilindri leucocitari,hematurie bacterioscopica,bacteriurie,piurie
Proba Neciporenko:leucocite-3000 in ml de urina,eritrocite-2000 in ml de urina,cilindri-
29 in ml de urina
Proba cu 3 pahare:se constata piurie in toate trei pahare,rezultat pozitiv in pielonefrita
Examinarile culturale de baza : Urocultura,- se determina crestere de colonii.
Determinarea antibioticosensibilitatii: coloniile sunt sensibile la
ampicilina,amoxicilina,ciprofloxacina,ceftriaxon; examen bacteriologic: peste 100 000
germeni/ml
ECG: ritm sinusal,FCC-75b/min,AEC normala,semne de hipertrofie a ventricolului sting
USG renala si a cailor urinare: USG rinichi:rinichii de dimensiuni renale moderat
reduse,dilatarea bazinetelor renale si deformarea sistemului caliceal
EcoCG: hipertrofia moderata a VS
Scintigrafia renala dinamica: metoda complementara USG in care se detecta modificari
morfo-functionale.

Pielonefrita cronica bilaterala in

Se stabileste diagnosticul clinic:
acutizare.Hipertensiune arterială esentială grad III, IC gradul
III NYHA,DZ TIP II.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Diagnostic diferenţial între PNC în acutizare şi pielonefrita acuta:

 PNC în acutizar Pielonefrită acut
Indice
Anamnestic Infectiile urinare
repetate Nu este precedata de
în antecedente infectii urinare
Factorii de risc Frecvent prezenti Rari
Debut Treptat (3-5 zile) Brusc (1-2 zi)
Cale de infectare Practic exclusiv Poate fi
ascendenta hematogena sau
prin
translocare limfatica
din intestinul
gros
Functie renala Rareori se
amelioreaza Initial o scadere
semnificativ în brusca cu
rezultatul ameliorare
tratamentulu evidenta în caz unei
evolutiei
favorabil
Complicatii septic- rare frecvente
purulente
Alte complicatii frecvente rare

Diagnostic diferenţial între PNC în acutizare şi infecţiile urinare inferioara:

Pielonefrită cronica ITU inferior

Indice
Minore Predomina
Semnele disurice
Prezent Absent
Sindromul inflamaţiei
locale
Poate fi prezent Absent
SIRS
Piurie în toate probele Piurie numai în unele
Proba cu 3 pahare probe
Cilindrii leucocitari Absenti
Prezenţa cilindrilor în AG
Absent
Prezenţa epiteliului Prezent
renal
în AGU

Diagnostic diferenţial între pielonefrită cronică şi glomerulonefrită cronica:

Pielonefrită cronica Glomerulonefrită cronica

Indice
Infectiile urinare repetate Debutul dupa o infectie
Anamnestic extrarenala, în cadrul
maladiilor de sistem

Caracteristica Asimetrica Simetrica

 afectării renale

Dinamica diminu- Initial scad functiile Initial scade functia

ării funcţiei renale tubulare glomerulara
(secretie, (filtratie glomerulara)
reabsorbtie,concentratie)

Hipertensiunea Se asociaza peste În majoritatea

arteriala mai multi ani de cazurilor debuteaza
infectii urinare repetate odata cu
( 5-10 ani) glomerulonefrita
sau în
scurt timp (1-2 ani)
Minimala ( 1 g/l),
Proteinurie creste paralel cu Poate fi
agravarea BCR sau pronunatata pîna la
cu leucociturie dezvoltarea
masiv sindromului
nefrotic,
nu coreleaza cu
agravarea BCR sau
leucociturie
De regula este absenta Frecvent este prezenta
Hematurie
Frecventa, masiva,
Leucociturie de obicei izolata, Mai rar,
coreleaza cu semnele SIR nepronuntata, nu
coreleaza cu semnele SIR
Predomina limfocit
Leucoformula Predomina neutrofilele
urinei
Absenta Prezenta în sindrom
Lipidurie nefrotic
Prezenti Absenti
Cilindri leucocitari
Absenti Prezenti în sindromul
Cilindri lipidici nefrotic
Frecventa, este
Bacteriurie sustinuta, Rara, este tranzitori
anamnestic – repetat
Pozitiva Negativa
Urocultura
Leucocitoza neutrofilica Poate fi
Hemoleucograma pronuntata trombocitopenie,
anemie hemolitica
Cresterea
Proteinograma preponderenta Cresterea
a alfa si beta - preponderenta
globulinelor a
gama-globulinelor
alfa 2-globulinelor,
în special în sindromul
nefrotic
Frecvent modificate
 Probele Rar sunt schimbate
imunologice
Nefroscleroza
USG renala coreleaza cu Nefroscleroza se
defictul dezvolta tîrziu,
FG, parenchimul modificarile sunt simetric
neregulat,
deformarea si dilatarea
SCB
Deformarea,
Urografia i.v. dilatarea SCB, Modicarile
prezenta patologice
anomaliilor practic lipsesc
sistemului
uropoetic,
nefroscleroza, functia
diminuat

RIR şi scintigrafia Diminuarea functiei, Diminuarea globala

renală dinamica dilatarea SCB, simetrica
prezenta refluxului a functiei renale,
vezico-ureteral, pasajul urinar nu-i
prepondenrent asimetric dereglat
Este eficient
Ex juvantibus tratamentul Este eficient
antibacterian tratamentul
imunosupresor
Predomina
Morfopatologic modificarile Predomina
patologice glomeruloscleroza,
infiltrative infiltratia tubulo-
interstitiale interstitiala apare
(leucocitare mai saraca în
în acutizare, comparatie cu cea
limfocitare în glomerulara
remisiune), scleroza
tubulointerstitiala

TRATAMENTUL

Dieta :

Aportul hidric :aportul zilnic de lichide :de obicei 0,5 l. La fiecare 5 grade C în plus al
mediului (> 25 grade C) si la fiecare 1 grad C în plus al temperaturii corpului (> 37
grade C) se recomanda crestereaaportului de apa cu 0,5-1 l/zi. La pacienţii hipertensivi
aportul hidric se micsoreaza cu 0,5 - 1 l/zi în comparatie cu cel recomandat pîna la
normalizarea valorilor tensionale .

Prelucrarea produselor alimentare

În perioada de acutizare şi remisiune se recomanda administrarea felurilor de
mîncare termic prelucrate, usor digerabile, fara adaos de condimente.
Se exclud felurile de mîncare iute, acre, sarate, condimentate; soiuri grase de
carne si peste (gîsca, rata, carnea de porc, de capra, de miel), gustari acre, feluri
prajite, produse alimentare sarate si afumate, slanina, liver, leguminoase, cafea,
ceai si cacao tare, bauturi alcoolice.
În perioada de remisiune este recomandata continuarea dietei sus-descrise dupa
posibilitatile pacientului.
Aportul caloric:Se recomanda la nivelul 25-30 kkal/kg x zi.
Aportul proteic:Este recomandat aportul putin diminuat de proteine (0,8 g/ kg x zi) chiar
în absenta insuficientei renale
Aportul de lipide:0,7-1,0 g/kg x zi, cel putin 1/3 din grasimi trebuie sa fie de provenienta
vegetala(acizii grasi polinesaturati).
Carbohidratele:Se recomanda la nivelul 4-5 g/kg x zi.
Natriul Pîna la 3-5 g/zi în caz de HTA.
Vitamine şi antioxidante :Vitamina C comp. 0,5 x 3 ori/zi si Vitamina E 400 UI, 1-2
caps/zi au efect pozitiv în timpul acutizarii si, respectiv, remisiunii incomplete.
Administrarea polivitaminelor (Triovit 1 caps./zi)

. Principiile de tratament al PNC

1) Tratamentul etiologic: Terapia antibacteriana
2)Tratamentul patogenetic:
Tratamentul antiinflamator, analgezic si antispastic
Tratamentul antihipertensiv
Tratamentul antiagregant
Fitoterapia
3)Tratamentul simptomatic

Terapia antibacteriană în PNC: principiile de bază

• Este administrată în staţionar sau ambulatoriu.
• Se instituie empiric odată cu diagnosticarea PNC în acutizare sau în remisiune
incompletă:
Acutizare medie: monoterapia cu formele parenterale sau biterapia (forma parenteral
+ forma tabletata) timp de 2 saptamîni;
• Antibioticoterapia empirică iniţială este guvernată conform rezultatelor studiilor
epidemiologice privind antibioticosensibilitatea agenţilor infecţiilor urinare în regiune
concretă;
• În continuare tratamentul se schimbă conform rezultatelor antibioticogramei;
• Se recomandă limitarea utilizării antibioticelor nefrotoxice (în primul rînd a
aminoglicozidelor, ce se administrează după indicaţii vitale);
• Tratamentul combinat include antibiotice bacteridice din diferite grupe;
• Eficienţa se apreciază la distanţa de 48-72 de ore:
Disparitia febrei
Atenuarea semnelor locale de inflamatie (jena lombaa, semnul Giordano );
Disparitia sau ameliorarea evidenta altor manifestari clinice si de laborator ale
sindromului reactiei inflamatorii sistemice;

PNC, acutizare medie, durata tratamentului: 10 – 14 zile

Monoterapie cu formule parenterale, eventual + al 2-lea preparat biterapie (al 2lea
preparat poate fi sub forma de comprimate):
 Ampicilina (1,0) x 4 ori/zi sau
Cefazolina(1,0) x 4 ori/zi sau
Amoxicilina (1,0) x 4 ori/zi sau
Ciprofloxacina (200 mg dizolvate pe 200 ml Clorura de Sodiu 0,9%) sau
Ceftriaxon (1,0) x 2 ori

Sindromul algic moderat:

Ketorolac: intial sol. 30 mg – 1 ml pîna la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cîte 10
mgx 2 ori/zi;
Diclofenac: intial pulbere 75 mg – 3 ml pîna la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cîte
50 mg x 3 ori/zi;

Tratamentul antispastic:
Drotaverina 1-2 tab. (0,04) x 3 ori/zi sau papaverina 1-2 tab. (0,02) x 3 ori/ zi
(sindrom algic nepronuntat)

Tratamentul antihipertensiv medicamentos în PNC:

IECA: Enalapril (10 mg x 2 ori/zi), Lizinopril (10-20 mg/zi în 1 sau 2 prize);
Diuretice: Hidroclortiazida (50 mg dimineata);

Tratament antiagregant în PNC:

Dipiridamol, comprimate cîte 0,025 / 0,05 / 0,075, se administreaz cîte 1 tab. x
3ori/zi

Fitoterapia:
Se administrează în cure îndelungate;
• Se recomandă cure repetate cîte o lună fiecare 3 luni sau cîte 10 zile în fiecare lună;
• Se recomandă schimbarea preparatului vegetal fiecare 10-14 zile;
• Preparatele vegetale posedă proprietăţile antiinflamatorii, emoliente, spasmolitice,
diuretice, antibacterine;
• Acţiunea este uşoară şi nu provoacă adapatare sau antibioticorezistenţă;
• Preparatele vegetale tabletate: Cyston, Sililingtong etc.;
• Preparatele vegetale combinate: ceai renal;
• Preparatele vegetale cu acţiune preponderent antiinflamatorie: muguri de Pin
(Turiones
Pini), muguri de Plop (Gemmae Populi), frunze si radacini de Nalba Mare (Folium et
Radix Althaea), Nalba de Gradina (Althaea rosea), frunze de Anghinare (Folium
Cynarae), frunze/ muguri de Mesteascan (Folium Betulae), Coada Soarecelui,
Pojarnita, Urzica;

ZILNICE:
Data Continutul
11.04.2013 Starea pacientei e de gravitate medie. Dinamica stabila. Acuză
fatigabilitate,slabiciuni,palpitatii,mialgii.
În plămîni murmur vezicular bilateral. FR 17/min.
Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC 76/min, TA 140/85 mm
 Hg.
Limba umedă, abdomenul la palpare moale,indolor. Scaunul
oformat, o dată pe zi. Regiunea lombara la inspectie fara
modificari,sensibilitate dureroasa nepronuntata la palpare,semnul
Giordano slab pozitiv bilateral.
Mictiuni libere, indolore.
Tratament conform fisei de indicatii.
14.04.2013 Starea pacientei ,gravitate medie,cu ameliorare clinica. Acuză
fatifabilitate,cefalee.
În plămîni murmur vezicular bilateral. FR 16/min.
Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC 72/min, TA 135/90 mm
Hg.
Limba umedă, abdomenul la palpare moale, indolor. Regiunea
lombara la inspectie fara modificari,sensibilitate dureroasa
nepronuntata la palpare,semnul Giordano slab pozitiv
bilateral.Scaunul oformat, o dată pe zi.
Mictiuni libere, indolore. Tratament conform fisei de indicatii.

EPICRIZA

Gronic Eugenia Vasile, 74 ani, domiciliata r.Ocniţa s.Grinauţi, a fost internată pe data
de 10.04.2013 în Spitalul Clinic Republican, Sectia Nefrologie cu acuzele: Sindromul
inflamatiei locale : durerea lombara surda sau cu iradiere pe traiectul ureterelor).
Durerea lombara este mai pronuntata din partea dreapta.

Sindromul inflamatiei generale : frisoane, hipertranspiratii, cefalee, mialgii,osalgii,stare

de rau, astenie, fatigabilitate sporita, diminuarea capacitatii de munca, dereglari ale
somnului cu perioade de insomnie si treziri repetate noaptea din somn.

Sindromul infectiei urinare : disurie,piurie-urina tulbure cu miros neplacut

Edemele sunt absente
Ridicarea valorilor tensiunii arteriale cu cefalee occipito-frontală si ceafă ,stelute în fata
ochilor,dispnee la efort de intensitate mare.
Factori favorizanti: sexul feminin,virsta

În baza acuzelor prezentate, anamnezei : Se considera bolnava de 10 ani cind au

aparut dureri in regiunea lombelor de intensitate
moderata,febra,frisoane,mialgii ,osalgii,fatigabilitate,disurie si urina tulbure cu miros
neplacut. S-a adresat peste o zi la medicul de familie,in conditii de ambulator i s’a
stabilit diagnosticul de Pielonefrita acuta bilaterala,HTA gradul II. A fost trimisa in
stationar pentru precizarea diagnosticului si tratament . In stationar diagnosticul a fost
confirmat prin date de laborator( analiza generala a singelui,urinei,analiza biochimica
sangvina,ultrasonografia si scintigrafia renala).Tratamentul a adus rezultate relativ
satisfacatoare. Evolutia bolii a decurs cu cronicizare. Se interneaza in stationar
planificat de 2 ori pe an ,precum si in cazul acutizarilor.Din anul 2006 a fost
diagnosticata cu HTA gradul II cu valori 160-1800/100-110 mm Hg.
 a datelor examenului obiectiv :
Sistemul renourinar:
Inspectia:Tumefieri,hiperemia pielii in regiunea lombara-nu se depisteaza.
Edeme in regiunea paraorbitala nu sint prezente.
Palparea – sensibilitate dureroasa la nivelul lombelor,puncte ureterale
dureroase,punctele costo-musculare si costo-vertebrale dureroase
Percutia - Semnul de tapotament (Giordano)-pozitiv bilateral
Sistemul cardiovascular:
Palpator -socul apexian situat la nivelul sp. i/c V cu 0,5cm lateral de linia
medioclaviculară,iar percutor- limita stînga: spatiul i/c 5 cu 0,5 cm spre exteriorul liniei
medioclaviculare stîngi; auscultativ-zgomotul II accentuat in focarul aortei
si rezultatelor examenului paraclinic : Analiza generală a sîngelui cu VSH mărit,
leucocitoza cu neutrofilie si devierea formulei leucocitare spre stinga;
Analiza urinei indica urmatoarele modificări patologice:osmolaritate urinara
scazuta,leucociturie,cilindri leucocitari,hematurie bacterioscopica,bacteriurie,piurie
Proba Neciporenko:leucocite-3000 in ml de urina,eritrocite-2000 in ml de urina,cilindri-
29 in ml de urina
Proba cu 3 pahare:se constata piurie in toate trei pahare,rezultat pozitiv in pielonefrita
Examinarile culturale de baza : Urocultura,- se determina crestere de colonii.
Determinarea antibioticosensibilitatii: coloniile sunt sensibile la
ampicilina,amoxicilina,ciprofloxacina,ceftriaxon; examen bacteriologic: peste 100 000
germeni/ml
ECG: ritm sinusal,FCC-75b/min,AEC normala,semne de hipertrofie a ventricolului sting
USG, renala si a cailor urinare: USG rinichi:rinichii de dimensiuni renale moderat
reduse,dilatarea bazinetelor renale si deformarea sistemului caliceal
EcoCG: hipertrofia moderata a VS
Scintigrafia renala dinamica: metoda complementara USG in care se detecta modificari
morfo-functionale
Se stabileste diagnosticul clinic: Pielonefrita cronica bilaterala in
acutizare.Hipertensiune arterială esentială grad III, IC gradul III NYHA,DZ tip
II.
Tratamentul administrat: Ceftriaxon (1,0) x 2 ori; Diclofenac: intial pulbere 75 mg – 3
ml pîna la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate cîte 50 mg x 3 ori/zi; Drotaverina 1-2
tab. (0,04) x 3 ori/zi sau papaverina 1-2 tab. (0,02) x 3 ori/ zi ; Enalapril (10 mg x 2
ori/zi), Lizinopril (10-20 mg/zi în 1 sau 2 prize);
Hidroclortiazida (50 mg dimineata); Dipiridamol, comprimate cîte 0,025 / 0,05 / 0,075,
se administreaz cîte 1 tab. x 3ori/zi; preparatele vegetale tabletate: Cyston
Pronosticul este rezervat cu progresarea spre Boala Cronica Renala,insa in absenta
complicatiilor si respectarea indicatiilor medicale speranta vietii este buna.
Se recomandă consultatia periodică a medicului de familie, respectarea regimului dietetic
si de odihnă-lucru, gimnastica curativă si tratament balneo-sanatorial în perioada de
remisie completă.