AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar Caderno A

Epidemiologia para o Controle de Infeco Hospitalar

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Diretor-Presidente Gonzalo Vecina Neto

Diretores Luiz Carlos Wanderley Lima Luiz Felipe Moreira Lima Luiz Milton Veloso Costa Ricardo Oliva

Adjunto: Claudio Maierovitch P. Henriques Gerente-Geral de Tecnologia em Servios de Sade Lucila Pedroso da Cruz

Chefe da Unidade de Controle de Infeco em Servios de Sade Glria Maria Andrade Equipe Tcnica: Eni Aires Rosa Borba Mesiano Maria do Carmo Freitas da Costa Maria do Carmo Ramalho Rodrigues de Almeida Coordenao geral: Consultor em Controle de Infeco Hospitalar Antonio Tadeu Fernandes Chefe da Unidade de Controle de Infeco em Servios de Sade Glria Maria Andrade Colaboradores: Adolfo Edison Manrique Ana Paola Castagnari Anna Sara Levyn Carlos Emlio Levy Esperana Santos de Abreu Fernando Aurlio Calligaris Galvanese Kazuko Uchikawa Graziano Lara Gurgel Fernandes Tavora Lgia Bueno Assumpo Luis Carlos Barradas Barata Marcos Antnio Cyrillo Maria Cristina Gabrielloni Maria Olivia Vaz Fernandes Martha Oliveira Ramalho Mnica Velhote Rbia Aparecida Lacerda Talib Moyss Moussallem

Edio de Design Grfico Gerncia de Comunicao Multimdia E-mail: infovisa@anvisa.gov.br Copyright@ ANVISA, 2000 3

Apresentao
Historicamente, no Brasil, o Controle das Infeces Hospitalares teve seu marco referencial com a Portaria MS n 196, de 24 de junho de 1993, que instituiu a implantao de Comisses de Controle de Infeces Hospitalares em todos os hospitais do pas, independente de sua natureza jurdica . Na ocasio, o Ministrio da Sade optou por treinar os profissionais de sade credenciando Centros de Treinamento (CTs) para ministrar o Curso de Introduo ao Controle de Infeco Hospitalar. Atualmente, as diretrizes gerais para o Controle das Infeces em Servios de Sade so delineadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), na Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade , atravs da Unidade de Controle de Infeces em Servios de Sade (UCISA), e novo impulso tem sido dado no sentido de enfrentar a problemtica das infeces relacionadas assistncia . Com a finalidade de capacitar profissionais de sade para o controle das infeces em servios de sade, a Anvisa est apresentando o Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar, elaborado conforme orientaes das legislaes pertinentes matria. O curso composto de uma srie de 5 cadernos e um manual do monitor, constando de uma parte terica e outra de exerccios de reforo, com carga horria total de 40 horas/aula. O objetivo oferecer subsdios aos profissionais da rea da sade que garantam o desenvolvimento das atividades voltadas para o Controle das Infeces Hospitalares,

beneficiando a sociedade atravs do uso de medidas de proteo e promoo sade. Sugerimos que os temas desenvolvidos sejam aprofundados, complementados e adequados a cada realidade local. Esse constitui nosso maior esforo. importante que nessa trajetria, em busca do avano nos conhecimentos sobre o assunto, sejam estabelecidas parcerias visando uma cooperao tcnica e a interdisciplinaridade nas aes.

Gonzalo Vecina Neto

Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar

Caderno A: Epidemiologia para o Controle de Infeco Hospitalar Caderno A 1: Conceitos e Cadeia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares Caderno A 2: Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares Caderno A 3: Controle e Investigao de Surtos de Infeco Hospitalar Caderno A 4: Conceitos e Critrios Diagnsticos das Infeces Hospitalares

Caderno B: Principais Sndromes Infecciosas Hospitalares

Caderno B 1: Infeco do trato urinrio, stio cirrgico e pneumonia Caderno B 2: Infeco do acesso vascular, corrente sangnea. Infeco em pacientes especiais (queimados, renais crnicos e neonatos)

Caderno C: Mtodos de Proteo Anti-infecciosa

Caderno C 1: Limpeza, Esterilizao e Desinfeco de Artigos e Anti-sepsia Caderno C 2: Precaues Padro, Isolamento e Sade Ocupacional

Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infeco Hospitalar

Caderno D 1: Antimicrobianos e o controle de infeco Caderno D 2: Laboratrio de Microbiologia

Caderno E: Programa do Controle de Infeco Hospitalar

Caderno E 1: Setores de Apoio e o Controle de Infeco Hospitalar Caderno E 2: Organizao do Controle de Infeco Hospitalar

Manual do Monitor Apresentao Pre teste de Avaliao Gabarito

Sumrio
Caderno A: Epidemiologia para o Controle de Infeco Hospitalar

Caderno A 1: Conceitos e Cadeia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares Caderno de Respostas Caderno A 2: Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares Caderno de Respostas Caderno A 3: Controle e Investigao de Surtos de Infeco Hospitalar Caderno de Respostas Caderno A 4: Conceitos e Critrios Diagnsticos das Infeces Hospitalares Bibliografia

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Caderno A1
Conceitos e Cadeia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares

Introduo
As infeces hospitalares constituem hoje um grave problema de sade pblica no pas. Sero os sintomas mais evidentes da inadequao do sistema de sade, sinnimo de erro mdico, colocando a responsabilidade de sua ocorrncia sobre o profissional de sade ou na instituio prestadora de assistncia? Evidentemente, o profissional de sade ou o hospital no contamina voluntariamente seus pacientes, mas a inobservncia de princpios bsicos do controle das infeces hospitalares pode ter conseqncias drsticas. Assim, importante ter profissionais conscientes, trabalhando em equipe, respeitando cada um dentro de suas funes, atualizando-se com freqncia e com capacidade de auto avaliarem-se. O incio das preocupaes com a infeco hospitalar no Brasil acompanhou o processo de industrializao acelerado que se iniciou no governo de Juscelino Kubischek e tambm a ocorrncia de surtos por estafilococo resistentes a penicilina, pelos relatos vindos de pases com medicina tecnologicamente avanada. Estes trabalhos enfatizavam uma preocupao predominante com medidas ambientais, como o lixo e contaminao area, ou voltados para os procedimentos invasivos, como as tcnicas asspticas, mas j encontrvamos referncias ao isolamento de microrganismos resistentes, selecionados em decorrncia ao emprego indiscriminado de antimicrobianos. A partir de 1968 e principalmente durante os anos 70, juntamente com a implantao de um modelo altamente tecnolgico de atendimento (chegamos at ao transplante cardaco), surgiram as primeiras comisses de controle de infeco hospitalar do pas. A dcada de oitenta foi a mais importante at o momento para o desenvolvimento do controle de infeco hospitalar no Brasil. Comeou a ocorrer uma conscientizao dos profissionais de sade respeito do tema e foram criadas vrias comisses de controle nos hospitais. O Ministrio da Sade criou em 31/01/83 um grupo de trabalho integrado por seus representantes, ao lado de membros do Ministrio da Educao e da Previdncia Social, que elaborou um documento normativo, gerando a Portaria MS 196/83, de 24/06/83 que recomendava aos hospitais brasileiros a criao de CCIH e dava orientaes prticas sob a forma de anexos. Este mesmo grupo elaborou um manual e realizou em 1984 na Capital Federal, com financiamento da OPAS, um curso internacional que serviu de base para a elaborao do Curso de Introduo ao Controle das Infeces Hospitalares.
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O drama do presidente eleito Tancredo Neves comoveu a nao, os projetos que estavam em andamento ganharam um novo impulso e o Ministrio da Sade pode desencadear uma atividade que iria mudar definitivamente os rumos do controle de infeco no Brasil. Ele optou por desenvolver uma poltica de capacitao de recursos humanos em controle de infeco ao invs de adotar postura fiscalizadora. Assim, em 1985 realizou um levantamento das instituies brasileiras que j tivessem CCIH em funcionamento e elaborou cursos macro regionais para capacitar multiplicadores. Foram credenciados 41 centros de treinamentos, que j nos seus quatro primeiros anos deram a mais de 8.000 profissionais de sade as ferramentas bsicas para atuao nesta rea do conhecimento. Ganhando fora no Ministrio, o programa de controle de infees acabou contribuindo em vrias normas tcnicas como: reaproveitamento de materiais

descartveis e esterilizao por xido de etileno. Organizou um curso de especializao em farmcia hospitalar, editou o Manual de procedimentos bsicos em microbiologia clnica e vrias publicaes com levantamentos bibliogrficos nacionais sobre infeco hospitalar; comunicados sobre a interdio cautelar dos desinfetantes e esterilizantes; legislao brasileira sobre infeco hospitalar; uma biografia de Semmelweis; alm de manual e cartaz sobre lavagem das mos. Avaliando suas atividades, este programa facilitou a implantao de muitas CCIH, normalizando suas aes; divulgou o controle de infeco entre as autoridades sanitrias, profissionais de sade e administradores hospitalares; contribuiu para o surgimento de lideranas nacionais sobre o tema, que em um trabalho voluntrio, cooperativo e conjunto, difundiu normas que aprimoraram o nvel de assistncia fornecida populao; facilitou a troca de experincia entre os profissionais de sade, inclusive apoiando a realizao de eventos especficos; destacou a importncia para a poltica sanitria do envolvimento dos hospitais. Vrios projetos estavam em andamento, quando nos anos 90 se viu um progressivo esvaziamento do programa. Sua coordenadora em 1993 acreditava que cerca de 10% dos hospitais brasileiros tinham CCIH, nmero bem maior do que os 2,3% estimados em 1980 pelo Colgio Brasileiro dos Cirurgies, mas evidentemente, bem aqum das expectativas. A Organizao Mundial de Sade promoveu, no perodo de 1983 a 1985, um estudo da prevalncia de infeco hospitalar em 14 pases. Mesmo reconhecendo que a amostra no foi necessariamente representativa, foi ressaltada a importncia das infeces hospitalares (IH), cuja prevalncia foi de 8,7%, oscilando de 3% a 21%. No Brasil em 1994, o Ministrio da Sade avaliou a magnitude das infeces hospitalares e a qualidade
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das aes de controle em 99 hospitais tercirios localizados nas capitais brasileiras vinculados ao Sistema nico de Sade (SUS). A taxa de pacientes com IH foi 13,0% e a taxa de infeco 15,5%. Os maiores ndices foram obtidos nas unidades de terapia intensiva e queimados. Das demais clnicas o destaque foi para neonatolgia e clnica cirrgica. Na avaliao da qualidade, o desempenho mdio obtido foi apenas 35,4%, variando de 5,4% a 73%. O pior resultado foi da direo do hospital, onde apenas 15% das atividades avaliadas estavam sendo cumpridas, no que refere a nomeao da equipe de controle de infeco hospitalar, oramento e a participao do controle de infeco nos rgos deliberativos do hospital. A microbiologia veio a seguir, com apenas 15% das aes desenvolvidas. 50% dos hospitais no tm laboratrio de microbiologia e dos que existem somente 1/3 desenvolve algum tipo de controle de qualidade. Em apenas 6,1% dos laboratrios estudados existem rotinas para coleta e transporte de materiais. A Lei Federal 9.431 de 06/01/97 instituiu a obrigatoriedade da existncia da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) e de um Programa de Controle de Infeces Hospitalares (PCIH), definido como um conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente, tendo como objetivo a reduo mxima possvel da incidncia e gravidade das infeces nosocomiais. Em 13/05/98, o Ministrio da Sade editou a Portaria 2.616/98, com diretrizes e normas para a execuo destas aes, adequando-as nova legislao. Completando essas aes, agora vinculados Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, reeditamos e atualizamos o curso bsico para o controle de infeco hospitalar, para apoiar os hospitais a implantarem e implementarem as aes de controle de infeco hospitalar.

Conceitos das infeces hospitalares

Dr. Joo, cirurgio, professor e chefe da Clnica Cirrgica do Hospital Universitrio sempre foi um profissional preocupado com o problema da infeco ps operatria. Em suas aulas costumava dizer que o avano da cincia e da tecnologia mdica que tinham resolvido o problema da dor e da hemorragia, ainda era insuficiente para controlar o flagelo da infeco. No centro cirrgico, Dr. Joo era um profissional escrupuloso e exigente com a equipe, com o pessoal de enfermagem, com internos e com residentes. Mantinha-se

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atualizado em relao ao conhecimento cientfico e tecnolgico de sua rea e estimulava o pessoal de sua equipe e seus alunos a que fizessem o mesmo. Ainda assim preocupava-se com o fato de que com muita freqncia seus pacientes apresentavam sndromes infecciosas no ps operatrio. Os mais freqentes eram a supurao da ferida cirrgica, mas as infeces urinrias e respiratrias tambm eram bastante comuns, mesmo em cirurgias limpas. Dr. Joo tentou vrias aes buscando resolver o problema: atuou junto enfermagem do centro de esterilizao para reviso dos processos e produtos empregados; revisou normas e realizou um estudo sobre os procedimentos de curativos; limitou a participao de internos e residentes em operaes at que apresentassem boa proficincia tcnica; exigia escrupulosa anti-sepsia e paramentao do pessoal que participasse dos atos cirrgicos e experimentou o uso profiltico de antibiticos. Em alguns momentos aps a introduo de algumas medidas, o problema parecia reduzir-se, no entanto faltavam-lhe alguns instrumentos: como avaliar mais objetivamente os resultados das aes? Seria mesmo possvel atribuir a elas as eventuais redues do nmero de casos de infeco? Seria mesmo possvel medir este impacto?

Pergunta 1: Comente as aes desenvolvidas pelo Dr. Joo. O que voc faria em seu lugar? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Pergunta 2: Responda aos questionamentos do Dr. Joo. Como avaliar mais objetivamente os resultados das aes? Seria mesmo possvel atribuir a elas as eventuais redues do nmero de casos de infeco? Seria mesmo possvel medir este impacto? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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Conversando com seus colegas de outras unidades de internao Dr. Joo surpreendeu-se com fato de que eles no tinham o mesmo nvel de preocupao que ele sobre o problema e alguns inclusive consideraram que a infeco era um problema inerente assistncia hospitalar e geralmente no sabiam dizer com que freqncia exata ela acontecia em suas unidades. Na clnica peditrica por exemplo onde havia 15 leitos, com uma taxa de ocupao de no mnimo 80% eram freqentes episdios de diarria entre as crianas internadas, atingindo s vezes, 10 ou 12 delas e pelo menos uma vez no ano anterior a todas. Eram raras as semanas em que no ocorriam casos de diarria. O pessoal da unidade, mdicos, enfermeiras, auxiliares, considerava o fato como normal e justificavam-no em razo das ms condies de sade, nutrio e habitao prevalentes entre as crianas que internavam. Nunca tinham se preocupado em investigar o problema ou identificar o agente (ou agentes) etiolgico ou tentar combat-lo de alguma forma. Com a introduo da Terapia de reidratao oral o problema teraputico e de assistncia tinha se reduzido grandemente e a equipe estava muito contente com isto. Na UTI a situao no era muito diferente: foi informado de que na unidade mantinha permanentemente um a trs casos de infeco entre os 9 ou 10 pacientes a internados, quase todos os pacientes tinham vrios procedimentos invasivos, recebiam inmeros antibiticos, muitos de ltima gerao, s vezes sem o diagnstico preciso do processo infeccioso apresentado. Entretanto, a equipe considerava o fato esperado, frente as condies dos pacientes que tratavam. Nunca tinham registrado ou estudado o fenmeno. Dr. Joo props direo do hospital e a seus colegas que o problema da infeco fosse estudado para se identificar formas de reduzir suas propores. A aceitao da idia foi muito difcil, sob argumentos em primeiro lugar de que a infeco hospitalar era um fenmeno inerente ao hospital e de que era impossvel control-lo ou mesmo reduzlo; num segundo momento argumentou-se que esta ao traria mais trabalho para o j sobrecarregado corpo clnico do hospital e provavelmente custaria algum dinheiro a ser obtido no seu j combalido oramento. A proposta foi enfim aceita e Dr. Joo comeou seu trabalho de dimensionar o problema de infeco hospitalar no Hospital Universitrio.

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Pergunta 3: na sua opinio, a infeco um fenmeno inerente assistncia hospitalar? Justifique. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Pergunta 4: voc concorda com a opinio de que as infeces associadas a hospitalizao so prevenveis? Em que proporo? Qual o potencial de reduo deste problema que se pode obter com programas institucionais de preveno de infeces hospitalares? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Pergunta 5: voc concorda com o argumento de que a implantao de sistemas de vigilncia epidemiolgica e a manuteno de programas de controle de infeces hospitalares acarretam custos adicionais elevados aos hospitais? Justifique. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Dr. Joo organizou uma programao pessoal que consistia em visitar uma vez por semana cada servio e clnica, entrevistar o enfermeiro supervisor, revisar pronturios se necessrio e registrar o maior nmero possvel de casos de infeco que estivessem ocorrendo em cada servio. Alm disso, solicitou que o laboratrio lhe enviasse diariamente cpia do resultado dos exames microbiolgicos positivos dos pacientes internados e que a farmcia encaminhasse uma relao dos pacientes recebendo
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antibiticos de ltima gerao. Era sua impresso que estes dados lhe permitiam avaliar com maior clareza a dimenso e as caractersticas do problema no hospital e lhe serviam de base para demonstrar a seus colegas e administrao a importncia do problema e a necessidade de discutirem medidas de combat-lo. J na primeira semana nosso doutor descobriu que teria um srio problema a resolver: quando uma infeco poderia ser atribuda hospitalizao e quando no? O que deveria considerar uma infeco hospitalar, objeto de estudo.

Pergunta 6: como voc resolveria este problema? Estabelea uma definio operacional de infeco hospitalar. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Pergunta 7: que critrios adotaria para caracterizar uma infeco hospitalar e claramente distingui-la de outra no relacionada com a internao? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Estudando o tema, o Dr. Joo soube da legislao brasileira, particularmente da Lei 9.431 e da Portaria 2.616/98. Lendo esta regulamentao ele identificou alguns pontos importantes.

LEI N 9.431, DE 6 DE JANEIRO DE 1.997

Dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno de programa de controle de Infeces hospitalares pelos hospitais do Pas.

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O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1 - Os hospitais do Pas so obrigados a manter Programa de Controle de Infeces Hospitalares - PCIH. Pargrafo Primeiro - Considera-se Programa de Controle de Infeces hospitalares, para os efeitos desta Lei, o conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. Pargrafo Segundo - Para os mesmos efeitos, entende-se por infeco hospitalar, tambm denominada institucional ou nosocomial, qualquer infeco adqirida aps a internao de um paciente em hospital e que se manifeste durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalizao. Art. 2 - Objetivando a adequada execuo de seu programa de controle de infeces hospitalares, os hospitais devero constituir: I - Comisso de Controle de Infeces Hospitalares; II - (VETADO) Art. 3 - (VETADO) Art.4 - (VETADO) Art.5 - (VETADO) Art.6 - (VETADO) Art.7 - (VETADO) Art. 8 - (VETADO) Art. 9 - Aos que infringirem as disposies desta Lei aplicam-se as penalidades previstas na Lei n 6.437, de 20 de agosto de 1977. Art. 10 - (VETADO) Art. 11 - Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Art. 12 - Revogam-se as disposies em contrrio. Braslia, 6 de janeiro de 1.977; 176 da Independncia e 109 da Repblica.

Pergunta 8: leia atentamente a Lei 9.431 e responda ao que os hospitais brasileiros so obrigados em relao ao controle de infeco? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
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Pergunta 9: quais as possveis implicaes do conceito de programa de controle de infeco para um hospital? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

A Portaria 2.616/98 traz diretrizes e normas para o controle das infeces hospitalares. Em seu anexo II, conceitos e critrios para o diagnstico das infeces classificando-as em comunitrias ou hospitalares. Infeco comunitria. a infeco constatada ou em incubao no ato de admisso do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. So tambm comunitrias: 1. As infeces associadas a complicaes ou extenso da infeco j presente na admisso, a menos que haja troca de microrganismo ou sinais ou sintomas fortemente sugestivo da aquisio de nova infeco. 2. Infeco em recm-nascido, cuja aquisio por via transplacentria conhecida ou foi comprovada e que tornou-se evidente logo aps o nascimento (ex: Herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, sfilis e AIDS). Adicionalmente, so tambm consideradas comunitrias todas as infeces de recm-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 horas. Infeco Hospitalar. qualquer infeco adquirida aps a internao do paciente e que se manifesta durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares. Usa-se como critrios gerais: 1. Quando na mesma topografia em que foi diagnosticada infeco comunitria for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condies clnicas do paciente, o caso dever ser considerado como hospitalar.

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2. Quando se desconhecer o perodo de incubao do microrganismo e no houver evidncia clnica e/ou dado laboratorial de infeco no momento da admisso, considerase infeco hospitalar toda manifestao clnica de infeco que se apresentar 72 horas aps a admisso. Tambm so consideradas hospitalares aquelas infeces

manifestadas antes de se completar 72 horas da internao, quando associadas a procedimentos invasivos diagnsticos e/ou teraputicos, realizados previamente. 3. As infeces no recm-nascido so hospitalares, com exceo das transmitidas de forma transplacentria e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24 horas. Tempo ou perodo de incubao de uma doena infeciosa o intervalo de tempo que transcorre entre a exposio a um agente infecioso e a apario do primeiro sinal ou sintoma da doena de que se trate. Desta forma, quando se conhece o tempo de incubao de uma infeco especfica, deve-se considerar como infeco hospitalar todos os casos de pacientes internados que manifestaram a referida infeco num intervalo de tempo, contado desde a admisso do paciente at a primeira manifestao clnica, superior ao tempo de incubao da doena. Por exemplo: a varicela tem um perodo de incubao de 2 a 3 semanas (ver tabela 1) Todo o paciente que iniciar os sintomas de varicela aps quatro semanas de internao a ter, certamente adquirido no hospital e essas infeces devero assim ser classificadas como hospitalares. Por outro lado, se sua manifestao ocorrer dentro das duas primeiras semanas de hospitalizao ela ser , inequivocamente, comunitria. Os casos que se iniciem entre a segunda e terceira semana podem ser hospitalares ou comunitrias. Entretanto, se classificarmos estes casos

sistematicamente como comunitrios, estaramos excluindo casos que poderiam ser transmitidos no hospital. Assim, optamos por defin-los tambm como hospitalares, pois no podemos com segurana excluir esta origem. A seguir citamos o pero do de incubao das principais doenas transmissveis.

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Tabela 1. Perodo de incubao das principais doenas transmissveis

Microrganismos

Principais Infecciosas

Doenas Perodo de incubao

Acanthamoeba spp Adenovirus

Encefalite, ceratite Infeco das

Desconhecido vias 2 a 18 dias. Mdia: 8 dias

areas superiores Ancilostoma duodenale, Ancilostomase 4 a 6 semanas. Ovos (fezes)

Necator americanus Ascaris lumbricoides Babesia microti Bacillus anthracis Bacillus cereus Balantidium coli Bartonella bacilliformes Bartonella quintana Bartonella quintana Bordetella pertusssis Borrelia burgdorferi henselae, Aascaridase Babesiose Carbnculo Intoxicao alimentar Balantidase Doena de Carrion 4 a 8 semanas. Ovos (fezes) 1 semana a 12 meses At 7 dias. Mdia: 48 horas 1 a 16 horas Desconhecido At 4 meses. Mdia: 16 a 22 dias

B. Doena da arranhadura 3 a 50 dias. Mdia: at 2 do gato Febre das trincheiras Coqueluche Doena de Lyme semanas Geralmente 7 a 30 dias 5 a 20 dias. Mdia 7 a 10 dias 3 a 32 dias 2 a 15 dias At 10 meses. Mdia: 1 a 3 semanas

Borrelia recurrentis; B. duttonii Febre recorrente Brucella spp Brucelose

Bunyavirus Campylobacter spp. Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Chlamydia trachomatis Citomegalovirus Coronavirus

Febre hemorrgica Enterite bacteriana Pneumonia Psitacose

3 a 15 dias 1 a 10 dias. Mdia: 2 a 5 dias Cerca de 10 dias 1 a 4 semanas

Linfogranuloma venreo 3 a 30 dias. Mdia: 5 a 12 dias Citomegalovirose Infeco das 3 a 12 semanas vias 2 a 5 dias

areas superiores Corynebacterium diphtheriae Difteria 2 a 6 dias

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Coxiella burnetti Coxsakievirus

Febre Q Infeco das

9 a 28 dias vias 2 a 10 dias. Mdia: 3 a 5 dias

areas superiores Criptosporidium spp Criptosporidiose Provavelmente Mdia: 7 dias Diphylobotrium latum Echinococcus granulosos Ehrlichia sennetsu Entamoeba histolytica Enterobius vermicularis Escherichia coli Difilobotriose equinococose Erlichiose Amebase enterobase Diarria por 3 a 6 semanas 12 meses a vrios anos 7 a 21 dias Mdia: 2 a 4 semanas Mdia: 1 a 2 meses cepas 3 a 8 dias. Mdia: 3 a 4 dias 1 a 12 dias.

ntero-hemorrgicas Diarria por cepas 24 a 72 horas. At 10 horas em surtos cepas 10 a 10 horas

ntero-toxignicas Diarria por

ntero-invasivas Diarria por cepas Possivelmente de 9 a 12 horas

ntero-patognicas Francisella tularensis Giardia lamblia Haemophilus influenzae Haemophilus biogrupo aegyptus Hantavirus Tularemia Giardase Meningite 1 a 14 dias. Mdia 3 a 5 dias 3 a 25 dias. Mdia: 7 a 10 dias Provavelmente 2 a 4 dias purprica 24 a 72 horas (conjuntivite)

influenzae Febre brasileira

Febre hemorrgica

At 2 meses. Mdia: semanas

2 a 4

Helicobacter pylori

Gastrite, duodenal

lcera 5

10

dias

(gastrite

em

voluntrios) 1 a 3 dias Cerca de 1 semana

Influenzavirus Isospora belli Legionella pneumophila Leishmania braziliensis Leishmania donovani

Gripe Isosporase

Doena dos legionrios 2 a 10 dias. Mdia: 5 a 6 dias Leishmaniose cutnea 2 semanas a 3 anos

Calazar ( leishmaniose 10 dias a 6 meses

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visceral) Leptospira spp. Listeria monocytogenes Mycobacterium leprae Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Naegleria fowleri Leptospirose Listeriose Hansenase Tuberculose Pneumonia Meningoencefalite amebiana primria Nairovirus Neisseria gonorrhoeae Febre hemorrgica Gonorria, neonatal Neisseria meningitidis Meningite, meningococemia Outras Salmonelas Gastroenterocolite 6 a 72 horas. Mdia: 12 a 36 horas Papillomavirus Parvovirus B 19 Phlebovirus Plasmodium falciparum Plasmodium malariae Plasmodium vivax Poliovirus Rhinovirus Verruga Eritema infeccioso Febre hemorrgica Malria Malria Malria Poliomielite Infeco das 1 a 20 meses. Mdia 2 a 3 meses 4 a 21 dias 1 a 2 semanas 7 a 14 dias 7 a 30 dias 8 a 14 dias 3 a 35 dias. Mdia: 7 a 14 dias vias 12 horas a 5 dias. Mdia: 48 horas 7 a 21 dias 2 a 10 dias. Mdia: 3 a 4 dias 1 a 2 semanas 2 a 20 dias 3 a 70 dias. Mdia: 3 semanas 9 meses a 40 anos Viragem: 4 a 12 semanas. 6 a 36 dias 3 a 7 dias

oftalmia 1 a 10 dias

areas superiores Rickettsia akari Rickettsia australis Ricketsiose vesicular

Tifo do carrapato de 7 a 10 dias Queensland

Rickettsia conorii Rickettsia prowazekii Rickettsia ricketsii

Febre botonosa Tifo epidmico Febre maculosa

5 a 7 dias 7 a 14 dias das 3 a 14 dias

Montanhas Rochosas Rickettsia sibirica Febre do carrapato do 2 a 7 dias

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norte da sia Rickettsia tsutsugamushi Rickettsia typhi Roseolovirus Tifo tropical Tifo murino Exantema (rosola infantum) Rotavrus Rubivirus Salmonella Paratyphi Schistosoma mansoni Esquistossomose vars Gastroenterocolite Rubola Typhi, Febre tifide 24 a 72 horas 14 a 23 dias. Mdia: 16 a 18 dias 3 dias a 3 meses. Mdia: 1 a 3 semanas Aguda: 15 a 45 dias. Ovos (fezes): 2 meses Shigella Simplexvirus Staphylococcus aureus Desinteria bacilar Herpes Infeco hospitalar 12 a 96 horas. Mdia 1 a 3 dias 2 a 12 dias Varivel, habitualmente de 3 a 10 dias Toxi-infeco alimentar Streptobacillus moniliformis 30 minutos a 8 horas 6 a 21 dias 6 a 18 dias sbito Provvel de 1 a 2 semanas

Febre da mordedura do At 10 dias rato

Streptococcus agalactiae

Sepse neonatal

At 7 dias (precoce) e at 1 ano (tardia)

Streptococcus pneumoniae

Pneumonia, meningite

otite, Habitualmente 1 a 3 dias

Streptococcus pyogenes

Erisipela,

escarlatina, Habitualmente 1 a 3 dias

febre puerperal Strongyloides stercoralis Taenia saginata Taenia solium Toxocara canis Toxoplasma gondii Treponema carateum estrongiloidase Tenase Tenase e cisticercose Toxocarase Toxoplasmose Pinta 2 a 4 semanas. Ovos (fezes) 10 a 14 semanas 8 a 12 semanas Desconhecido Em surtos (gatos): 5 a 23 dias 1 a 3 semanas Desconhecido

Treponema pallidum subesp Bejel endemicum

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Treponema pallidum subesp Framboesia pertenue Treponema pallidum subesp. Sfilis pallidum Trichinella spiralis Trichomonas vaginalis Trichuris trichiura Trypanossoma cruzii triquinelose Tricomonase tricurase Doena de chagas

2 a 4 semanas

10 a 90 dias

5 a 45 dias. Mdia: 8 a 15 dias 4 a 20 dias. Mdia: 7 dias 4 a 5 semanas. Ovos (fezes) Inseto:5 a 14 dias. Transfuso: 30 a 40 dias

Varicellovirus

Varicela, herpes zoster

2 a 3 semanas. Mdia: 13 a 17 dias (varicela)

Vibrio cholerae Vrus da caxumba Vrus da

Clera Caxumba

At 5 dias 12 a 25 dias. Mdia 18 dias 1 a 3 semanas. Mdia: 8 a 13 dias 2 a 14 dias. Mdia: 5 a 7 dias 3 a 6 dias 15 a 50 dias. Mdia: 28 a 30 dias 45 a 180 dias. Mdia: 2 a 3 meses

coriomeningite Coriomeningite linfocitria Dengue Febre amarela Hepatite Hepatite B

linfocitria Vrus da dengue Vrus da febre amarela Virus da Hepatite A Vrus da hepatite B

Vrus da hepatite C

Hepatite C

2 semanas a 6 meses. Mdia: 6 a 9 semanas

Vrus da hepatite delta Vrus da hepatite E Vrus humana Vrus da parainfluenza da

Hepatite delta Hepatite E

2 a 8 semanas 15 a 64 dias Menos de 1 ano at acima de dez

imunodeficincia SIDA

Infeco

das

vias 2 a 6 dias

areas superiores Vrus da raiva Raiva 9 dias at 7 anos. Mdia: 3 a 8 semanas Vrus do sarampo Vrus Ebola Sarampo Febre hemorrgica 7 a 18 dias. Mdia: 10 dias 2 a 21 dias
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Vrus Epstein-Barr

Mononucleose infecciosa

4 a 6 semanas

Vrus Lassa Vrus Marburg Vrus Norwalk

Febre hemorrgica Febre hemorrgica Gastroenterocolite

6 a 21 dias 3 a 9 dias 10 a 52 horas. Mdia: 24 a 48 horas

Vrus Sabi

Febre brasileira

hemorrgica 7 a 16 dias

Vrus sincicial respiratrio

Infeco areas

das

vias 2 a 8 dias. Mdia: 5 dias

Wuchereria bancrofti Yersinia enterocolica

filariose Enterocolite hemorrgica

3 a 12 meses 6 a 14 dias

Yersinia pestis

Peste

1 a 8 dias. Menor na forma pneumnica

Fernandes et col, no livro Infeco Hospitalar e suas Interfaces na rea da Sade elaborou um fluxograma que facilita a distino entre infeces hospitalares e comunitrias.

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Fluxograma - Classificao das Infeces

Sim No Perinatal

Infeco neonatal No

Transplacentria (congnita

?)
Sim Comunitria No Bolsa Hospitalar

rota?
Sim Sim Perodo incubao de est descrito? No Sim Perodo > que hospitalizao? Comunitria

No Hospitalar > 24 horas? Sim Comunitria Sim

No Hospitalar

Procedimento Invasivo associado? No

Sim Hospitalar

Internao > 72

Hospitalar

horas?
No Comunitria

Pergunta 10: Com a ajuda dos critrios operacionais citados, caracterize cada uma das situaes listadas abaixo como episdios de infeco hospitalar (IH) ou comunitria (IC).

- Criana internada em enfermaria de pediatria que apresenta hepatite a vrus no 7 dia de internao; ( )

- Beb com 12 dias de idade, internado em UTI peditrica, apresenta conjuntivite purulenta no 5 dia de internao. ( )
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- Paciente internado em servio de emergncia por fratura de tbia e fbula posterior a atropelamento apresenta pneumonia bacteriana no 1 dia de internao. ( mesmo paciente tivesse sido entubado admisso? ( ) - Paciente do sexo feminino internada para tratamento de diabetes em unidade de clnica mdica que apresenta ao exame de admisso, febre, dor plvica e secreo vaginal purulenta. No h histria de internaes anteriores. ( ) - Menino com 10 anos internado por pneumonia bacteriana (mais tarde de etiologia estabelecida como estafiloccica) e desidratao, apresentou septicemia causada por este mesmo agente no 5 dia de internao. ( ) - Paciente adulto, 30 anos, referido por pequeno hospital do interior do estado, deu ingresso no hospital regional com supurao de ferida cirrgica de hernioplastia realizada quinze dias antes. No hospital de origem, foi isolado um estafilococo como agente causal. - O paciente internado em isolamento e instituda terapia antimicrobiana sem resultados satisfatrios. Com o agravamento do quadro, aps uma semana de internao, foi colhido novo material e realizada nova cultura uma semana depois. Nesta segunda cultura foi isolado E. coli. ( ) - Criana internada sem patologia infecciosa em unidade de pediatria e que apresenta episdio de gastroenterite infeciosa (febre, diarria, vmitos) no 4 dia de internao e cuja etiologia foi assumida como viral uma vez que no se isolou agente bacteriano. ( ) - Paciente internado para cirurgia eletiva, clinicamente bem, que evolui satisfatoriamente durante o ato operatrio (durante o qual foi sondado) e no ps operatrio desenvolve infeco urinria clinicamente manifesta no segundo dia aps a cirurgia. ( ) - Um recm nascido de parto normal, cuja bolsa rompeu espontaneamente no incio do trabalho de parto, apresenta nas primeiras vinte e quatro horas de vida sinais de septicemia, sendo identificado estreptococo do grupo B na hemocultura. ( ) - Paciente com peritonite devida a apendicite aguda supurada submetido a apendicectomia de urgncia. No terceiro PO observamos a sada de secreo purulenta pela sua inciso cirrgica. Classifique esta ltima infeco. ( ) ) E se este

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Cadeia epidemiolgica das infeces hospitalares

Para entender melhor por que as infeces hospitalares ocorrem, o Dr. Joo optou por fazer um levantamento bibliogrfico. Estudando a histria dos hospitais encontrou citaes que lhe deram uma boa idia evolutiva dos fatores que interferem na sua ocorrncia. A construo de novos hospitais, muitos j especializados, acabou sendo uma conseqncia direta da revoluo industrial. A maioria destas instituies surgiu de esforos voluntrios de particulares e objetivavam difundir a informao mdica, principalmente cuidados higinicos, alm de tratar de pacientes. Entretanto nestas instituies as prticas de enfermagem eram rudimentares, as condies de higiene precrias, vivendo superlotados de pacientes. Por exemplo, em 1771 John Aikin observou a melhor evoluo dos pacientes operados, que possuam leito prprio e recomendava alm disso, o isolamento do paciente infectado. Porm, s em 1793 a Conveno Francesa determinou que cada paciente tivesse seu prprio leito, que deveria guardar uma distncia mnima de trs ps do leito ao lado. A entrada da profisso mdica nos hospitais comeou a ocorrer, pois vrios municpios contrataram mdicos para atender a populao carente internada, sendo logo observado que a ateno mdica podia diminuir a permanncia do paciente, implicando numa reduo de custos. Alm disso, foi sendo estabelecido um novo princpio, caracterizando os hospitais como campos para o ensino e o estudo da medicina. Com isto, comearam a ser criadas instituies meramente asilares, distinguindo-se dos hospitais, os quais foram progressivamente se dedicando ao atendimento de pacientes agudos, pois mesmo os doentes crnicos, incurveis e terminais foram transferidos para aquelas instituies asilares. Os avanos mdicos foram rapidamente incorporados nos principais hospitais objetivando melhores resultados, transformando-os gradativamente no elemento central da prestao de servios mdicos. Estariam os hospitais existentes capacitados a aceitarem este novo desafio? O Htel-Dieu era o maior de Paris, fundado no sculo VII s margens do Rio Sena, utilizando o antigo prdio da Catedral de Notre Dame e a partir de ento sendo sucessivamente ampliado, incorporando construes das proximidades, at uma antiga cadeia, para em seus menos de 2.000 leitos mal ventilados aglomerarem-se permanentemente acima de 5.000 pacientes. Em situaes epidmicas chegava a ter acima de 7 pacientes por leito. A gua era retirada diretamente do Rio Sena, para onde
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drenava seu esgoto. Tanta improvisao induzia na populao mais temor da morte do que esperana de vida, passando a ser considerado um local infecto, que poderia contaminar toda a cidade. Durante uma epidemia de febre puerperal que ocorreu em sua maternidade em 1746, morriam 19 a cada 20 parturientes. A situao piorou com os sucessivos incndios sofridos, at que em 1777 o Rei Lus XVI nomeou uma comisso de peritos da Academia Real de Cincias para analisar a situao, tendo como relator Jacques Ren Tenon (1724-1816), que acabou por exercer uma nova modalidade de interveno mdica, baseada em tomar o hospital como objeto do seu diagnstico e prescrio. Seu relatrio nos fornece uma viso precisa da situao catica em que se encontravam estas instituies. Os membros da comisso viram os mortos junto com os vivos; salas de estreitos corredores, onde o ar se corrompe por falta de renovao e a luz penetra apenas debilmente e carregada de vapores midos; os convalescentes misturados nas mesmas salas com os doentes, moribundos e os mortos. A sarna est generalizada e permanente; os cirurgies, os religiosos e os enfermeiros contraem-na ao cuidar dos enfermos ou ao manusear seus lenis. Os doentes curados levam a sarna at suas famlias, por isso o Htel-Dieu uma fonte inesgotvel de doena, de onde ela se espalha por Paris. As mulheres grvidas... esto trs ou quatro no mesmo leito em diferentes etapas de seus partos, expostas insnia, ao contgio das vizinhas doentes e ao perigo de prejudicar seus filhos. Na sala de operaes, onde se trepana, se corta, se amputa, esto aqueles a quem se opera, os que devem ser operados e os que j o foram... ali se ouvem os gritos dos supliciados... que recebem esses terrores, essas emoes, em meio aos acidentes da inflamao e da supurao, em prejuzo de seu reestabelecimento e com risco da sua vida. preciso ver esses horrores para se convencer que existem; mas seria prefervel fugir deles e poder tir-los do pensamento, caso no houvesse a obrigao de conhec-los a fim de poder mostrar seus terrveis inconvenientes e previnlos. Neste mesmo relatrio foi detectado que em mdia morriam um a cada quatro pacientes internados, sendo este ndice um pouco menor na maternidade (um a cada quinze) e no berrio (um a cada treze), mas febres epidmicas puerperais elevavam estes ndices e at obrigavam ao fechamento destas enfermarias por longos perodos. No eram s os pacientes as vtimas destas instituies, pois anualmente morriam de 6 a 12% de seus funcionrios, atingindo indistintamente mdicos ou atendentes .....

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... Um dos mais avanados centros cirrgicos do sculo XIX era o do Hospital Geral de Massachusetts. A sala de operaes ficava no alto do edifcio para receber luz natural, mas tambm impedir que os pacientes internados ouvissem os gritos de dor dos operados, que todos consideravam um complemento natural da cirurgia, ao lado da infeco. A cadeira operatria localizava-se no centro de uma arena, rodeada de uma arquibancada onde ficavam os estagirios e os curiosos. O cirurgio principal despia sua sobrecasaca na sala e vestia um avental todo sujo de sangue e pus decorrentes de procedimentos anteriores, onde de um de seus bolsos pendiam alguns cordis que serviam para as suturas. Os pacientes, sabedores do sofrimento que os aguardava, deixavam a cirurgia como ltima opo, complicando tecnicamente a sua realizao. Eram preparados com pio e aguardente e quando era necessrio um relaxamento muscular, um charuto aceso era inserido em seu anus, pois a nicotina absorvida produzia este efeito e poderia ter sua administrao interrompida, to logo se alcanasse a ao esperada, evitando-se uma intoxicao fatal. O instrumental cirrgico ficava todo misturado em caixas espalhadas pelo cho e aps seu uso, no mximo o sangue era retirado com um pano j todo sujo ou pelo prprio avental do cirurgio e colocado novamente nas caixas at ser reutilizado. Para conter o sangramento utilizava-se uma esponja que era regularmente espremida em uma bacia com gua, sendo novamente utilizada no mesmo paciente ou nos seguintes. Eventualmente na laqueadura de uma artria o bisturi era segurado entre os dentes para liberar as mos para o procedimento de emergncia. Se as vezes algo caa no cho, simplesmente era recolhido e novamente usado. Aps a cirurgia, a bacia com gua ensangentada era despejada sobre a cabea do paciente. Nenhum preparo especial era feito entre os atendimentos, o cirurgio com as roupas e mos salpicadas de sangue aguardava o paciente, no mximo sacudindo o sangue dos dedos. Por isso, eles continuavam a afirmar eu o operei, Deus o salvar. Continuando sua pesquisa, viu que em uma situao de guerra o problema at se agravava, como visto na descrio de Florence Nightingale na Crimia. As condies de atendimento eram espantosas! Sem nenhum conforto e com alimentos, medicamentos e assistncia insuficientes, durante cerca de oito dias, os pacientes eram transportados em barcos superlotados, provenientes dos campos de batalha e na ausncia de um cais adequado, encaminhados por maca rudimentares, entre escorreges na sujeira acumulada, atravs de um trapiche e uma rampa ngreme, at a entrada do hospital. Em seu interior tropeava-se em moribundos e ficava-se asfixiado pelo cheiro pestilento do local e pela gritaria daqueles que deliravam de febre. Abundavam casos de
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infeco ps-operatria, tifo e de clera. No meio deste caos, 250 esposas e vivas de soldados, bbadas procuravam clientes para relaes sexuais nos pores da instituio, povoados por ratos, onde o esgoto corria a cu aberto. Os doentes, muitos dos quais h mais de uma semana sem receber visita mdica, ficavam espalhados pelo cho ou sobre um acmulo irregular de palha imunda, semi-ns ou com suas fardas ainda manchadas de sangue, ficavam disputando postas de carne, cozidas na prpria enfermaria, que eram atiradas em sua direo, para a sua alimentao, sem o auxlio de pratos ou talheres. As enfermarias estavam infestadas de ratos, camundongos e bichos daninhos, cadveres jaziam por vrios dias em meio a esta confuso, sem serem recolhidos. Em um quarto escuro e abafado, cheio de feridos espalhados pelo cho, ao lado de membros extrados, abandonados em elevado estado de putrefao, onde era difcil at andar, os cirurgies operavam sobre mesas cirrgicas, que eram simples tbuas imundas pregadas sobre cavaletes, sem sequer um biombo para separ-los. Piorando a situao, em parte alguma havia gua e para consegu-la, mesmo racionada menos de um litro por cabea, era preciso freqentar uma fila. Evidentemente, durante as visitas mdicas, os mortos eram contados s dezenas.

Analisando os textos acima responda:

Pergunta 11:

por que os profissionais de sade (principalmente mdicos e

enfermeiros) foram progressivamente assumindo um papel de destaque nos hospitais dessa poca? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Pergunta 12: faa seu diagnstico da qualidade do atendimento prestado por esses hospitais? Qual seria a principal causa de bito dos pacientes? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
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Pergunta 13: quais os principais fatores responsveis pelas infeces hospitalares nessa poca? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Pergunta 14: o que voc proporia para resolver essa situao? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Pergunta 15: faa um paralelo da situao existente nessa poca com o seu hospital hoje, ressaltando as principais mudanas e o que ao seu ver foi importante para que essas alteraes ocorressem?

Pergunta 16: comparando-se com a realidade atual, quais as principais mudanas em relao origem das infeces hospitalares? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Atualmente, a grande maioria das infeces hospitalares causada por um desequilbrio da relao existente entre a microbiota humana normal e os mecanismos de defesa do hospedeiro. Isto pode ocorrer devido prpria patologia de base do paciente, procedimentos invasivos e alteraes da populao microbiana, geralmente induzida pelo
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uso de antibiticos. Por serem doenas transmissveis, as infeces hospitalares apresentam uma cadeia epidemiolgica que pode ser definida a partir de seus seis elos: agente infectante; reservatrios ou fontes; vias de eliminao; transmisso; penetrao; e hospedeiro susceptvel. A cadeia epidemiolgica das infeces hospitalares ser descrita de acordo com os seus elos.

Pergunta 17: atualmente qual voc acredita ser a principal fonte de microrganismo para as infeces hospitalares? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Agente etiolgico.

Classicamente os microrganismos so subdivididos em patognicos e no patognicos, de acordo com sua capacidade de produzir doenas. Esta capacidade muitas vezes conferida por fatores identificveis no agente, como produo de toxinas, presena de cpsula antifagocitria, etc. A distino entre estes dois grupos muito difcil, pois muitas bactrias classificadas tradicionalmente como no patognicas so capazes de causar doenas, mais relacionadas diminuio dos mecanismos de defesa do hospedeiro do que aos atributos prprios do microrganismo. Portanto, devemos considerar que todos os germes que habitam um ser vivo so potencialmente patognicos. Uma melhor classificao dividiria somente em saprfitas, os

microrganismos de vida livre que alimentam-se de matria em decomposio, e os parasitas, que dependem de outro ser vivo. Cada vez mais est claro que o desenvolvimento e a erradicao de uma infeco dependem principalmente de caractersticas do hospedeiro do que de aspectos relacionados ao parasita.

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Pergunta 18: obviamente, nem toda vez que cultivamos microrganismos em materiais colhidos de um paciente estamos diante de um processo infeccioso. Como voc identificaria um processo infeccioso? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

A presena de um microrganismo sobre a superfcie epitelial sem invaso tecidual, reao fisiolgica e dependncia metablica com o hospedeiro chamada de contaminao. Mos que acabaram de manipular uma ferida com infeco certamente estaro contaminadas por agente presentes na leso. Na colonizao existe a relao de dependncia metablica com o hospedeiro e formao de colnias, mas sem expresso clnica e reao imunolgica. o que acontece com a microbita humana em situaes de equilbrio. A infeco implica em parasitismo (interao metablica) e reao do hospedeiro (inflamao e imunidade) e quando manifestada clinicamente chamada de doena infecciosa. A patogenicidade de um germe est relacionada com a capacidade que este apresenta de produzir doena em indivduos normais susceptveis. uma avaliao qualitativa, geralmente utilizada comparativamente entre espcies diferentes. A

Entamoeba histolyca patognica para o homem e a Entamoeba coli no. A virulncia uma avaliao quantitativa do grau de patogenicidade. O termo muitas vezes est relacionado s diferenas existentes entre uma mesma espcie, devidas a capacidade do microrganismo invadir tecidos (invasividade) ou produo de toxinas que afetam os tecidos do hospedeiro. Dois atributos gerais so requeridos para o parasita produzir doenas: capacidade de metabolizar e proliferar nos ou sobre os tecidos do hospedeiro e habilidade de resistncia aos mecanismos de defesa do hospedeiro, possibilitando que ele atinja um nmero suficiente para desencadear um processo infeccioso.

Pergunta 19: como voc caracterizaria uma flora hospitalar e como ela formada? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Virtualmente qualquer infeco pode ser contrada no ambiente hospitalar, mas os germes que predominam nas infeces nosocomiais raramente causam infeces em outras situaes. Eles apresentam baixa virulncia, mas em decorrncia do seu inculo e da queda de resistncia do hospedeiro, o processo infecioso desenvolve-se. Geralmente estes agente fazem parte da microbiota humana normal. As bactrias predominam na notificao das infeces hospitalares, principalmente as aerbicas. Os vrus e os fungos, que vm aumentando de importncia, talvez tenham uma participao maior, mas so pouco isolados, sendo subnotificados. O homem s esta livre de microrganismos no tero em condies normais de gestao, enquanto as estruturas placentrias permanecerem intactas, providenciando uma barreira entrada de germes. A partir da ruptura da bolsa, a criana entra em contato com a flora materna e gradativamente com microrganismos de outras pessoas, objetos inanimados e do ambiente. Ao final da segunda semana de vida, uma populao microbiana semelhante a dos adultos j est estabelecida, em condies de equilbrio, colonizando superfcies de tecidos epiteliais, sendo conhecida como flora microbiana normal. O termo flora contestado por referir-se a vegetais, sendo prefervel a denominao microbiota humana normal. Embora concordemos com esta ressalva, sero usados neste captulo como sinnimos. Estima-se que nos seres humanos o nmero de clulas bacterianas ultrapasse em 10 vezes o nmero de clulas prprias. Os microrganismos colonizantes so classificados em permanentes e transitrios. A microbiota permanente ( tambm chamada residente ) praticamente constante em determinada topografia e faixa etria. Aps seu estabelecimento e em condies normais no alterada e quando isto ocorre prontamente reestabelecida por si s. Ela est firmemente aderida aos receptores teciduais atravs de ligaes covalentes, hidrognio-inicas entre outras, s podendo ser removida pela morte microbiana ou alteraes no receptor. Os nossos tecidos representam seu habitat natural e quando o equilbrio mantido, no provoca doenas, atuando como barreira antiinfecciosa. A sua supresso gera um vazio do nicho ecolgico rapidamente preenchido por microrganismos ambientais ou de outras topografias do hospedeiro, que podem atuar como germes oportunistas ou at mesmo patognicos. A microbiota permanente no invasiva, mas pode ser veiculada nos procedimentos
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hospitalares atingindo novas topografias onde no est ecologicamente adaptada, podendo desencadear um processo infeccioso. Mudanas na microbiota humana normal podem ocorrer em pacientes hospitalizados, principalmente na faringe, pele, vagina e intestino. Os microrganismos habitando o corpo humano esto em equilbrio entre si e com o hospedeiro, e em condies normais, uma espcie no aumenta indiscriminadamente seu nmero em relao s demais. Uma populao bacteriana controla o crescimento da outra e tambm dificulta a invaso de microrganismos exgenos. Esta colonizao est praticamente restrita ao tegumento e mucosas, tendo uma composio caracterstica de cada topografia. Os antimicrobianos exercem presso seletiva diretamente por eliminar germes sensveis. Os microrganismos resistentes rapidamente multiplicam-se,

colonizando os espaos deixados pelos germes eliminados, pois no enfrentam mais sua competio. Disto decorre uma alterao qualitativa da microbiota, por desequilbrio de seus componentes, podendo levar infeco. Como exemplo citamos a colite pseudomembranosa por Clostridium difficile ou monilase oral em pacientes sob antibioticoterapia de amplo espectro. Geralmente a resistncia aos antibiticos mediada por fatores extracromossmicos (plasmdios e transposons) que podem ser transferidos para outros microrganismos. O padro de resistncia conferido por estes fatores envolve antibiticos de um mesmo grupo e de grupos distintos, permitindo que a seleo possa ser gerada por qualquer uma destas drogas. Outras caractersticas genticas tambm podem ser mediadas por material extracromossmico, incluindo habilidade aderncia, resistncia a vrios mecanismos de defesa do hospedeiro e mesmo a desinfetantes, aumentando a virulncia e transmissibilidade de germes. Isto tudo contribui para um aumento de cepas resistentes nos pacientes hospitalizados, criando dificuldades teraputicas, que por sua vez foram a utilizao de mais antibiticos, gerando maior presso seletiva, retroalimentando esta cadeia de dificuldades. Como grande a possibilidade de transmisso de microrganismos no ambiente hospitalar, o paciente colonizado com germes resistentes pode ser fonte de contaminao para outros pacientes. Devido a estes mecanismos citados, vai se formando uma microbiota caracterstica da instituio. Na era pr-antibitica predominavam o Streptococcus pyogenes e S. aureus como causadores de infeco hospitalar. Com a introduo da penicilina e a presso seletiva a favor de germes produtores de ? -lactamases, S. aureus passou a ser problema, causando epidemias, que inclusive motivaram tcnicos do Centro de Controle de Doenas
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(CDC) nos EUA a estudarem infeco hospitalar. Outros antibiticos com ao contra germes gram positivos produtores de ? -lactamases comeam a ser utilizados, observou-se um aumento da prevalncia de infeces causadas por bactrias e

gram

negativas, como E. coli e Pseudomonas aeruginosa. Com o generalizado uso de antibiticos de amplo espectro, associado aos procedimentos invasivos, principalmente com material sinttico, germes multirresistentes como S. aureus, Enterococcus sp e S. epidermidis, alm de fungos como a Candida, passam a ter posio de destaque. Atualmente, a etiologia da infeco apresenta um carter pleomrfico, onde mesmo o S. pyogenes importante na rejeio de enxertos, o S. aureus ganha destaque em cirurgias limpas, o S. epidermidis em cateterizao vascular e cirurgias que envolvam implantes, o enterococo, as enterobactrias e os germes anaerbios em processos infecciosos relacionados aos tratos digestivo e gnito-urinrio. A Pseudomonas e outros gram negativos no fermentadores so importantes em queimados e em pneumonias e os fungos comeam a se destacar em pacientes imunologicamente comprometidos ou com uso de antibiticos de amplo espectro. AIDS e tuberculose parecem avanar juntas nos ambientes hospitalares. Dentre os vrus o destaque vai para as infeces de vias areas superiores e gastroenterocolites.

Pergunta 20: uma das primeiras estratgias sugeridas para o controle das infeces hospitalares foi a identificao e o controle de fontes humanas e ambientais de microrganismos importantes nestas patologias, como o Staphylococcus aureus. Por que voc acha que estas medidas se mostraram inadequadas? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

b. Reservatrio e fonte.

Por reservatrio entendemos o local onde o microorganismo habita, metaboliza e se reproduz. O paciente, pelas conseqncias de sua doena e da manipulao sofrida, torna-se o principal reservatrio e vtima das infeces hospitalares. Esta colonizao ocorre por presso seletiva sobre a flora do paciente ou pela aquisio de germes
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hospitalares. Os profissionais de sade podem ser colonizados por estes agentes e tornarem-se disseminadores, por descamao cutnea ou gerao de aerossis. Sistemas de gua quente podem ser colonizados por Legionella e equipamentos de ventilao assistida, principalmente os umidificadores e nebulizadores, podem ser um reservatrio para Pseudomonas e outros gram negativos no fermentadores. Vrias solues administradas ao paciente podem estar contaminadas, como o caso de desinfetantes com gram negativos e solues lipdicas parenterais com fungos. Dispositivos mdicos podem tornar-se reservatrios, como vlvula cardaca prosttica com micobactria atpica e eletrodos implantveis com o agente da sndrome de Creutzfeld-Jakob. O ar ambiental no um reservatrio comum de microrganismos causadores de infeco hospitalar, mas reformas e construes podem liberar fungos e sistemas de ar condicionado com recirculao podem conter Aspergillus e Legionella. Paredes e cho tm pouca importncia, a no ser que acumulem sujidade que possa albergar microrganismos. Por fonte entendemos o objeto inanimado ou animado que transporta o agente infeccioso, podendo contaminar um hospedeiro susceptvel. As mos da equipe de sade so a principal fonte de infeco hospitalar, que se contaminam ao manipular locais de alta concentrao microbiana, como por exemplo feridas infectadas, fezes, lixo e saco coletor de urina. Se no lavadas, os germes podem permanecer como flora transitria, da a importncia deste procedimento no controle de infeces, que muito embora seja simples, ainda negligenciado nos hospitais. As luvas so recomendadas, pelas Precaues Padro (ex-universais) para prevenir a contaminao das mos. Entretanto, podem ser um importante veculo de infeco cruzada se forem mantidas aps o procedimento de risco, pois os microrganismos contaminantes sobrevivem mais tempo, porque no enfrentam a competio da flora permanente da pele e nem os mecanismos locais de defesa antiinfecciosa. O instrumental e equipamento mdico-cirrgico e os fmites tambm podem contaminar-se a partir dos mesmos reservatrios. As fontes podem ser fixas ou mveis e o local de seu contato com o reservatrio pode ser diferente daquele que contamina o hospedeiro susceptvel, causando dificuldade para identificao da cadeia epidemiolgica e controle de surtos. O umidificador em uma epidemia de pneumonia pode ser a fonte de uma infeco por Pseudomonas que habita a caixa d'gua do hospital, que seu reservatrio. Em um surto de estafilococcia em berrio a fonte pode ser as mos da equipe e o reservatrio pode ser um funcionrio

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com leso cutnea por este agente. evidente que para o controle no basta a identificao da fonte, devendo-se conhecer tambm seu reservatrio.

Pergunta 21: quando voc acredita ser vlida a pesquisa de reservatrio/fontes de infeco hospitalar? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

c. Vias de eliminao.

A via de eliminao a porta de sada do microrganismo. Refere-se topografia ou material pelo qual o agente capaz de deixar seu hospedeiro, com potencial de transmisso para um susceptvel. De grande importncia nas infeces hospitalares temos os exsudatos e as descargas purulentas. As secrees da boca e vias areas so midas e so expelidas sob forma de gotculas que incluem clulas descamadas e microrganismos colonizantes ou infectantes. Mais da metade da biomassa das fezes composta de microrganismos, alm disso as fezes podem servir como mecanismo de transmisso dos parasitas intestinais atravs da eliminao de ovos. Na urina podemos encontrar os agentes das infeces gnito-urinrias ou microrganismos que apresentem uma fase septicmica, como o caso da leptospirose e febre tifide. O sangue o meio natural de eliminao de doenas transmitidas por vetores hematfagos, como a malria e febre amarela, onde tambm encontramos microrganismos de infeces sistmicas e dos patgenos transmitidos pelo sangue, como hepatite e AIDS. O leite materno, embora possa ser responsabilizado pela transmisso de patologias como o HIV em bancos de leite, juntamente com o suor, via de menor importncia no ambiente hospitalar.

d. Vias de Transmisso.

o movimento pelo qual um agente potencialmente infectante pode disseminar-se para um novo hospedeiro.

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Transmisso direta. Pode ocorrer de maneira imediata ou mediata. O contgio imediato, que implica na justaposio de superfcies sem exposio do agente ao meio exterior, raro nas infeces hospitalares, podendo ter algum significado como risco ocupacional em manobras emergenciais de respirao boca-a-boca. No contgio mediato no h justaposio de superfcies e o pouco tempo de permanncia do agente no meio exterior no permite alterao do material infectante. Trs formas de transmisso so referidas: atravs das gotculas eliminadas pelas vias areas superiores; por artigos mdicos hospitalares recentemente contaminados; e principalmente, pelas mos da equipe de sade que no foram lavadas aps o contato com material infectante (secrees, excretas ou sangue). Transmisso area - a maioria dos germes causadores das infeces hospitalares sobrevive apenas no material infectante (sangue, secrees, excretas), que fica pouco tempo em suspenso, depositando-se em superfcies horizontais. Aps ressecamento pode eventualmente voltar suspenso, se atingidos por correntes de ar, sofrerem agitao ou transportados passivamente por vetores. Atualmente questiona-se o papel do ar ambiente na transmisso das infeces hospitalares. Sabemos ser muito importante a manuteno do ambiente limpo; a descontaminao do material biolgico extravasado e evitar o turbilhonamento de ar, no varrendo o cho ou agitando a roupa hospitalar. Por outro lado, no devemos esquecer que a contaminao da bandeja de gua do ar condicionado pode ocasionar infeco por Legionella ou os sintomas relacionados com a sndrome do edifcio doente, caracterizada por cefalia, irritao das vias areas superiores e conjuntivas, que regridem aps trmino da exposio ao ambiente contaminado. reas sob reforma podem favorecer a disseminao de fungos como o Aspergillus, causa de graves infeces em pacientes imunologicamente suprimidos. Obviamente nestes casos especficos o ar ambiente importante. Existem tambm microrganismos que permanecem viveis nos aerossis

eliminados. Estas partculas tm menor dimetro, podendo atingir os alvolos pulmonares e serem dispersadas longas distncias. Da a necessidade de desinfeco dos objetos contaminados, da existncia de ambiente privativo para esses pacientes durante o perodo de transmissibilidade e da utilizao de mscaras especiais. Transmisso indireta. So aquelas que exigem uma exposio mais prolongada do agente infeccioso s condies do meio ambiente, podendo o germe sofrer inclusive, alteraes de suas caractersticas. Isto se d atravs de vetores, artigos mdicohospitalares, gua, alimentos e at medicamentos. Vetores so animais que podem
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transmitir infeces por ao mecnica, transportando passivamente microorganismos em sua cutcula ou tubo digestivo. o que acontece com moscas, baratas e formigas que podem ser colonizadas por cepas hospitalares. Vetores biolgicos so animais que participam do ciclo vital de um agente infeccioso, como hospedeiros definitivos ou intermedirios. o caso do Aedes para o vrus da Dengue. Fica claro que o combate a estes insetos contribui para o controle de infeco hospitalar. J comentamos anteriormente que a gua pode ser reservatrio de bactrias gram negativas no fermentadoras como as Pseudomonas. evidente que se a gua de um hospital no for tratada e se a caixa d'gua no estiver adequadamente localizada e no sofrer desinfeco peridica, pode ser considerada como reservatrio at de outros microrganismos. Os alimentos tambm podem conter germes, os medicamentos correm riscos de contaminao, desde sua produo at seu consumo. J so notrios os trabalhos demonstrando a presena de gram negativos em anti-spticos mercuriais e desinfetantes base de quaternrio de amnia.

Pergunta 22: ao seu ver, qual a principal forma de transmisso das infeces hospitalares e como esta via pode ser controlada? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

e. Penetrao.

Os microrganismos penetram no hospedeiro principalmente atravs da pele ou de membranas mucosas dos tratos respiratrio, gastrointestinal e gnito-urinrio. Por sua estrutura histolgica, a pele apresenta maior resistncia invaso, sendo exceo os agentes que conseguem ultrapass-la quando est ntegra. Leses da pele provocada por punes, queimaduras, incises e traumas favorecem a penetrao microbiana. As mucosas so defendidas por verdadeiros mecanismos antomo-fisiolgicos de filtragem e eliminao de agentes. Peptdios antibacterianos so produzidos por clulas epiteliais. A lisosima o nosso verdadeiro antibitico natural e eliminada por vrias secrees, como
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por exemplo a lgrima. O muco pode bloquear a aderncia de microrganismos aos receptores celulares. A Ig A uma imounoglobulina que dificulta a invaso microbiana. A acidez estomacal letal para a maioria dos micrbios. O peristaltismo intestinal e o movimento ciliar das vias areas superiores favorecem a eliminao de microrganismos. Os procedimentos invasivos representam uma via de acesso de microrganismos, que podem levar infeco durante a sua introduo ou enquanto so mantidos, pois sua luz uma porta de entrada direta para a intimidade dos tecidos e na sua superfcie externa forma-se um biofilme que pode ser facilmente colonizado, protegendo os microrganismos de nossos mecanismos de defesa do hospedeiro e at dos antibiticos empregados. As cirurgias, a partir da leso tegumentar, favorecem a invaso microbiana. A microbiota prpria dos tecidos representa um mecanismo de defesa adicional, que pode ser afetado pelo uso de antimicrobianos, porm nas cirurgias esta flora pode invadir tecidos estreis, justificando em muitos casos, a antibioticoprofilaxia. Mesmo aps a invaso microbiana entram em ao os mecanismos internos de defesa anti-infecciosa, destacando-se e reao inflamatria, seus mediadores, a imunidade humoral e a celular. A pele ntegra tem boa resistncia infeco, por isso os artigos que entram em contato, denominados no crticos, necessitam apenas de limpeza. As mucosas ntegras colonizadas apresentam resistncia intermediria invaso de microorganismos, devendo ser desinfetados os artigos, chamados semi-crticos, que entram em contato. J os tecidos estreis, por no terem a microbiota prpria, importante barreira de proteo antiinfecciosa, so mais susceptveis ao desenvolvimento de infeces, sendo necessrio a esterilizao dos artigos, classificados como crticos, que entram em contato.

Pergunta 23: como os artigos hospitalares so classificados quanto ao risco de transmisso classificao. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ das infeces hospitalares? Justifique as bases para esta

f. Hospedeiro susceptvel. At dois teros das infeces hospitalares so de origem autgena, significando o desenvolvimento da infeco a partir da microbiota do paciente, que pode ter origem
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comunitria ou intra-hospitalar. Em ambas as situaes a colonizao precede a infeco, sendo geralmente impossvel determinar se o paciente trouxe o microrganismo da comunidade ou adquiriu de fonte exgena durante a internao, da utilizarmos o termo autgeno. Na infeco hospitalar o hospedeiro o elo mais importante da cadeia epidemiolgica, pois alberga os principais microrganismos que na maioria dos casos desencadeiam processos infecciosos por mecanismos autgenos. No h desenvolvimento de imunidade adquirida permanente contra germes da nossa microbiota, por isso os mecanismos de defesa inespecficos externos e internos assumem vital importncia. A patologia de base pode favorecer a ocorrncia de uma infeco hospitalar, por afetar os mecanismos de defesa antiinfecciosos. Citamos vrios exemplos: o grande queimado, alm de perder a integridade epitelial, tem na escara um meio de cultura para proliferao de microrganismos. Pacientes com acloridria gstrica perdem a barreira contra invaso de germes dada pelo pH cido do estmago. A desnutrio, as deficincias imunolgicas primrias e a prpria sndrome da imunodeficincia adquirida so exemplos de doenas que afetam os mecanismos de defesa do paciente. Mesmo estados normais, como os extremos de idade, podem apresentar estas deficincias. Os procedimentos invasivos atuam como uma abertura (cirurgia) ou um canal de comunicao (catteres e sondas), podendo veicular germes no momento de sua realizao ou durante a sua permanncia. Por representar corpo estranho, os catteres e sondas favorecem o desenvolvimento de infeces, que pode ocorrer pela luz ou superfcie externa colonizada. Os medicamentos tambm podem afetar os mecanismos de defesa. Drogas imunossupressoras evidentemente favorecem o desenvolvimento de infeces; citostticos causam micro-ulceraes no epitlio intestinal, favorecendo sua invaso; bloqueadores H e outros anticidos, por neutralizarem o pH gstrico, facilitam
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tanto a ocorrncia de gastroenterocolites como pneumonia, sendo esta ltima relacionada a colonizao com flora intestinal das vias areas superiores.

Pergunta 24: quais as principais medidas profilticas das infeces hospitalares que podem ser realizadas em relao aos procedimentos invasivos? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
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Analisando todas essas informaes e procurando correlacion-las com sua prtica profissional, o Dr. Joo percebeu que freqentemente a patologia de base, os procedimentos invasivos e as alteraes da microbiota interagem no desenvolvimento das infeces hospitalares. Como neste exemplo: paciente de 75 anos com AVC, internado h 15 dias sob antibioticoterapia que desenvolve pneumonia aps ventilao mecnica. Ele observou tambm que as infeces hospitalares, se devidamente controladas, representam um risco que assumimos em benefcio do tratamento do paciente. Muitas delas tm relao com tentativas hericas de salvarmos os doentes graves, realizarmos os procedimentos cada mais invasivos e utilizarmos antimicrobianos mais potentes. Sobrevivem hoje pacientes que seguramente morreriam 10 anos atrs, mas isto paga tributo infeco hospitalar. Tambm concluiu que na aquisio das infeces hospitalares, os microorganismos tm um papel passivo, cabendo ao homem o papel ativo, logo ser sobre suas aes o enfoque do controle dessas patologias. Assim, ele optou por inicialmente aprofundar seus conhecimentos sobre o diagnstico, patogenia, profilaxia das principais infeces hospitalares e de posse desses conhecimentos elaborar um sistema para o controle dessas infeces.

Pergunta 25: o que voc acha mais importante transmitir aos profissionais de sade para a profilaxia das infeces hospitalares? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

ATENO: PEDIR NO FINAL DA AULA QUE OS ALUNOS TRAGAM PARA PRXIMA AULA OS MODELOS DE FICHA DE REGISTRO DE INFECO HOSPITALAR EMPREGADA EM SEU HOSPITAL

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Caderno de Respostas A1
Conceitos e Cadeia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares

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Pergunta 1: A resposta a esta questo livre e depende evidentemente da experincia prvia de cada participante do curso. conveniente que o instrutor tenha feito anteriormente a apresentao de todos os participantes do curso, inquirindo-os sobre sua formao, atuao profissional e expectativas em relao ao curso. Se isto ainda no foi feito, este o momento, argindo de cada integrante a sua resposta a esta questo, salientando os aspectos mais importantes de seus comentrios. Os principais pontos que se destacam na atuao inicial do Dr. Joo so: - Inexistncia de dados estatsticos a respeito do problema em estudo. - Era um lder que procurava envolver a equipe - Discordava de muitos, pois no aceitava o fato das infeces hospitalares serem inevitveis. - Procurou resolver o problema sem descobrir sua causa, de certa forma aleatria atuando sobre vrios pontos que julgava importantes, sem se valer de informaes epidemiolgicas que pudessem direcion-lo nesta busca e na prpria avaliao das medidas de controle institudas.

Pergunta 2: Evidentemente, o princpio fundamental de uma CCIH manter a infeco hospitalar sob controle, para isso criado um sistema de vigilncia epidemiolgica para definir o perfil dessas infeces na instituio, coletando, consolidando, analisando, interpretando e divulgando informaes com a finalidade de entender sua cadeia epidemiolgica e instituir medidas de controle. Esta finalidade se desdobra na obteno de ndices endmicos, identificao e controle de surtos, definio dos fatores de risco e a divulgao de informaes equipe para envolv-los nas aes preventivas. A simples coleta de dados no reduz substancialmente a ocorrncia de infeces hospitalares, exceto em situaes de surto, onde pode ter alguma repercusso sobre os indicadores, pois a simples presena da equipe associada motivao para as medidas de controle. A vigilncia das infeces hospitalares identifica problemas e oferece dados que, ao serem divulgados, pode levar aos profissionais da instituio o estabelecimento de novas medidas de preveno e controle, pois atravs de suas concluses que procedimentos, rotinas e padronizaes podem ser implementados ou implantados. Estas

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mudanas podem ocorrer de forma participativa, com motivao dos profissionais, sem precisar de intervenes autoritrias e punitivas. A aderncia dos profissionais que atuam no hospital uma tarefa que exige dos controladores de infeco preparo tcnico, cientfico e uma postura que no possa ser comparada a fiscalizao e prepotncia. Introduzir novas prticas, mudar padronizaes requerem fundamentao nos dados da instituio, embasados em mtodos cientficos. Tambm o convencimento dos profissionais que atuam no hospital a realizarem aes preventivas de controle das infeces hospitalares depende muitas vezes da credibilidade que os trabalhadores do controle de infeco exercem sobre eles. A apresentao dos dados levantados e interpretados, de forma clara e que possam caracterizar auxlio e suporte cientfico, com certeza uma ferramenta importante na aderncia ao controle de infeco no hospital. Logo, os indicadores de infeco hospitalar devem ser encarados como avaliadores do processo de atendimento a partir da monitorizao do seu resultado, no que diz respeito a ocorrncia de infeco hospitalar. Por isso a divulgao desses dados devidamente interpretados reforam prticas positivas, identificando e corrigindo falhas que possam resultar em infeco hospitalar. Com a definio do padro endmico, tornase possvel o estudo das repercusses das medidas de controle institudas, da introduo de novas tecnologias diagnsticas ou teraputicas e at mesmo a identificao precoce de novos patgenos. A anlise histrica dos resultados, proporciona a identificao de tendncias evolutivas, permitindo a ao, previamente ao problema assumir carter epidmico.

Pergunta 3: Excetuando-se algumas infeces comunitrias de etiologia viral (hepatite, sarampo, varicela, etc) ou bacteriana (salmonelose, shigelose, etc), eventualmente adquiridas durante a internao, a maioria absoluta das infeces hospitalares provocada por bactrias de baixa virulncia que constituem a micro flora humana normal. Destaque-se que essas bactrias infectam o hospedeiro apenas na ocorrncia de uma depresso significativa de seus mecanismos de defesa locais ou sistmicos, causada pela doena bsica ou pela agresso diagnstica e teraputica. portanto racional considerar a maioria das infeces hospitalares como complicaes naturais de pacientes gravemente enfermos, decorrentes de um

desequilbrio entre sua flora microbiana normal e seus mecanismos de defesa, bem como
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no esquecer que as causas desse desequilbrio so determinadas doenas responsveis pela hospitalizao e procedimentos invasivos ou imunossupressivos a que o doente, correta ou incorretamente, foi submetido. Consequentemente, algumas infeces hospitalares so inevitveis e outras no. Assim, altas taxas de infeco hospitalar necessariamente no significam m qualidade de assistncia mdica, podendo refletir tambm a prevalncia aumentada de pacientes graves na clientela e a inevitabilidade de emprego de mtodos de diagnstico e de tratamento agressivos e imunossupressivos. Isto tanto verdade que o carter e a natureza do problema das infeces hospitalares vem sendo modificados historicamente. A introduo do uso clnico da penicilina no incio da dcada de 40 foi seguida de uma onda de otimismo prematuro em que as infeces, particularmente as adquiridas em hospitais, poderiam ser rapidamente curadas e reduziu rapidamente o interesse pelas aes para sua preveno e controle. O aparecimento simultneo, em vrios pases, de cepas de estafilococos produtores de penicilinase durante a dcada de 50 renovou o interesse pelo estabelecimento de programas de controle de infeco. Este fato, o srio problema causado pelo aparecimento de estafilococos resistentes, foi seguido pelo reconhecimento do crescente papel desempenhado pelas bactrias Gram negativas endgenas, pelos fungos e outros germes oportunistas como causa de infeco hospitalar.

Pergunta 4: Desde as primeiras iniciativas em estabelecer medidas de controle ficou evidente que muitas das infeces hospitalares eram prevenveis ou evitveis. A grande discusso, ocorrida especialmente na dcada de 70, quando vrios programas de controle j tinham sido implantados e avaliados, era sobre o potencial de preveno ou o grau em que as infeces hospitalares poderiam ser evitadas ou controladas, contando com os conhecimentos e a tecnologia disponveis. Entre 1974 e 1984, o Centro para Controle das Doenas (CDC) de Atlanta desenvolveu um estudo nacional para avaliar a abrangncia e eficcia do programa nacional de controle de infeco hospitalar, validando indicadores epidemiolgicos e a capacidade de reduo dessas infeces. Este projeto foi intitulado de SENIC (Study

on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) e foi dividido em 3 fases: Na primeira foi enviado um questionrio a mais de 6.000 hospitais americanos, sobre as atividades de controle de infeco. Os hospitais que responderam (aproximadamente 5.000) foram classificados de acordo com o nvel de atividade de controle de infeco
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hospitalar. Uma amostragem de 338 foi selecionada de forma randomizada para participar da fase seguinte, sendo representativa de todos os hospitais americanos e do estgio de controle de infeco praticado no ano de 1976. Na fase 2 uma equipe do CDC especialmente treinada aplicou um questionrio a diversos profissionais nos hospitais, no intuito de aprofundar e checar as informaes do questionrio da fase 1. Na fase 3 foram estudados dois grupos de hospitais: aqueles que tinham e os que no tinham controle de infeco, atravs de reviso de pronturios por tcnicos do CDC treinados. Em cada um dos hospitais visitados foram revistos e comparados 500 pronturios de 1970 e 1976, escolhidos de forma randomizada. Alm da presena de infeco, foram avaliados vrios parmetros, entre outros: gravidade do paciente, relao de profissional por leito, casos clnicos x casos cirrgicos, taxa de ocupao, diagnstico, etc. Comparando a incidncia de infeco hospitalar nos 2 perodos estudados, 1970 e 1976, foi observado que nos hospitais com controle de infeco atuante ocorreu uma queda relativa de 32% nas taxas de infeco hospitalar e nos hospitais sem um programa de controle estabelecido estes indicadores aumentaram 18%. Deste dado, inferiu-se que pelo menos 1/3 destas infeces so prevenveis. Entretanto, deve-se lembrar que os hospitais sem programa de controle sofreram um aumento relativo, ampliando a diferena para 50%.

Pergunta 5: A implantao de uma equipe responsvel pelo controle de infeco hospitalar provavelmente implicar em alguns gastos de investimento, mas pouco significativo no conjunto de despesas do hospital, mesmo em instituies de pequeno porte. O principal fator de custo ser a remunerao do pessoal, um custo indireto e limitado. Por outro lado, vrios estudos tm demonstrado que a reduo das taxas de infeco, ao lado do apoio que estes profissionais do, direcionando recursos diagnsticos, teraputicos e profilticos (destacando-se o uso de antibiticos) representa isto sim, considervel reduo de custos hospitalares. Geralmente quando o controle de infeces padroniza condutas, h uma racionalizao de despesas no hospital: cortando gastos indevidos, como indicaes absurdas de isolamento, por exemplo fechar centro cirrgico por causa de uma cirurgia infectada, ou fechar uma ala do hospital como primeira medida para controlar um "surto" sequer confirmado; utilizando adequadamente
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os germicidas hospitalares, no vaporizando mais o ambiente; racionalizando o uso de antimicrobianos, principalmente os de ltima gerao ou aqueles utilizados

profilaticamente em cirurgia. Inmeros trabalhos, inclusive nacionais, demonstram que somente esta economia financia com folga os investimentos em controle de infeces. Dois novos aspectos devem ser ainda considerados: tecnologia e seguro do exerccio profissional. Insumos e equipamentos esto sendo oferecidos como importantes para o controle de infeces. A CCIH deve saber avali-los, definir prioridades de investimento, auxiliando o administrador a no comprar evidentes exageros, como telefones descartveis ou tintas germicidas. As instituies e os profissionais de sade comeam a ser bombardeados pelo caro seguro profissional, onde mediante pagamento mensal eles seriam defendidos em uma ao por "erro mdico" e at o valor da indenizao poderia ser arcado pela seguradora. O seu custo proibitivo associado a baixa remunerao dos profissionais e o verdadeiro carter nacional de passividade da populao em lutas reivindicarias tm adiado sua implantao no nosso meio. Conforme o projeto SENIC, a infeco hospitalar aumenta a taxa de permanncia hospitalar com dirias extras, em mdia de 8 dias, e custa US$ 4.000,00 por leito por ano. Considerando-se todos os hospitais americanos, perdeu-se em 1985, 8.700.000 dirias e US$ 4 bilhes. O valor pago pelos hospitais americanos para manter programas de infeco foi US$ 240 milhes e considerando-se a porcentagem de infeces prevenveis o pas deixou de gastar de US$ 1 bilho a US$ 1,76 bilhes. Estes dados aplicados ao volume de internaes do Brasil, considerando uma taxa de infeco de 8,0% e os custos americanos de uma infeco, representariam em nosso pas uma economia anual de at 840 milhes de dlares, se todos os hospitais possussem programa de controle efetivo. Mais do que tudo isso, o custo das infeces hospitalares transcende uma avaliao simplista do que gasto no tratamento desta complicao. O investimento em aes de controle se impe por razes legais, morais, filosficas (hospitais so instituies de sade), ticas, econmicas e sociais. um absurdo que uma minoria dos hospitais brasileiros, segundo o Ministrio da Sade, tenham suas comisses efetivas. Esse , sem dvida alguma, um dos maiores desafios para toda a nossa coletividade.

Pergunta 6: resposta no texto

Pergunta 7:
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resposta no texto

Pergunta 8: De acordo com o que sobrou da Lei Federal, os hospitais so obrigados a terem uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar e um Programa de Controle de Infeco Hospitalar.

Pergunta 9: O hospital dever provar que realiza aes sistemticas e efetivas na reduo da incidncia e gravidade das infeces hospitalares. Ou seja, deve ter uma comisso nomeada oficialmente, estruturada, que mantenha registro de suas atividades. Estes

registros devem permitir que se avalie sua efetividade em controlar, prevenir e mesmo orientar o tratamento das principais infeces hospitalares. Isto pode implicar at em orientaes para o emprego de antibiticos.

Pegunta 10: (IC) Pelo fluxograma esta uma infeco com perodo de incubao conhecido, portanto para ser hospitalar, a hospitalizao do paciente deve ultrapassar este perodo. Neste caso, trata-se de uma infeco comunitria uma vez que a hepatite a vrus (tipo A) tem um perodo de incubao mnimo de 10 dias e o paciente est internado h somente sete dias. As demais hepatites infecciosas apresentam um perodo de incubao ainda maior. (IH) Para as doenas sem perodo de incubao determinados, avaliamos inicialmente se h um procedimento invasivo relacionado, caso em que consideramos hospitalar toda infeco que ocorrer aps o terceiro dia de hospitalizao. Assim, esta infeco dever ser classificada como hospitalar. (IC) Dever ser classificada como infeco comunitria, uma vez que o paciente no sofreu procedimento invasivo no trato respiratrio e a infeco foi detectada antes dos trs primeiros dias de internao. Evidentemente se o paciente tivesse sido entubado, a infeco seria hospitalar (IH). (IC) Tambm se trata de uma infeco comunitria uma vez que foi constatada no ato da admisso e no estava relacionada a internao anterior no mesmo hospital. (IC) A partir da portaria 930/83 a septicemia secundria considerada extenso do foco primrio, no sendo considerada hospitalar, exceto se a topografia original for o
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prprio acesso vascular ou se algum procedimento hospitalar puder ser correlacionado com a expanso do processo infeccioso. Este mesmo caso ilustra a alterao importante de critrio diagnstico, pois era considerado hospitalar na primeira edio deste curso, realizada nos anos 80. Veja o texto que explicava o caso: Quando depois de internado com infeco comunitria, o paciente apresentar sinais e sintomas clnicos de uma infeco em localizao topogrfica diferente daquela identificada no ato da internao, ainda que o microrganismo isolado seja o mesmo encontrado no ato da admisso, a infeco dever ser classificada como hospitalar. (IH) Quando, no mesmo local em que foi diagnosticada a infeco ao ingresso do paciente no hospital, for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condies clnicas do paciente, o caso dever ser considerado como infeco hospitalar, tratando-se de superinfeco. Entretanto, este caso bastante complexo para o discernimento quanto a origem do processo infeccioso. A correlao de uma infeco a um procedimento invasivo depende da natureza do mesmo, sendo freqentemente determinado um prazo de at 48 horas da sua retirada. Porm, para a sondagem vesical, espera-se at sete dias e para a cirurgia, trinta dias e no caso do uso de prteses artificiais, o prazo estende-se para um ano. Alm disso, habitualmente a infeco do stio cirrgico polimicrobiana. Neste caso, efetivamente no podemos afastar com segurana, que este novo agente j tivesse presente admisso, tendo contaminado no prprio ato operatrio, realizado em outra instituio. Devemos lembrar tambm que uma infeco associada internao em outra instituio no deve ser considerada hospitalar para o hospital que atende o caso. (IH) Quando se desconhecer o perodo de incubao do microrganismo e no houver sintomatologia clnica e/ou dado laboratorial de infeco no momento da admisso, considera-se infeco hospitalar toda manifestao clnica de infeco que se apresentar a partir de 72 horas aps a admisso. (IH) Consideram-se como hospitalares as infeces em pacientes como menos de 72 horas de hospitalizao, nas situaes em que tenham sido submetidos a procedimentos diagnsticos e teraputicos associveis aos processos infecciosos em questo. (IH) Para a anlise da possvel origem das infeces em recm-nascidos, inicialmente identificamos se transplacentria (congnita) ou perinatal. No primeiro grupo todas so classificadas como comunitrias. J as perinatais so hospitalares, exceto se forem associadas bolsa rota por tempo superior a 24 horas. Neste caso, a
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bolsa rompeu durante o trabalho de parto e a infeco possivelmente foi devido contaminao durante a passagem do recm nascido pelo canal do parto. (IH) Embora o paciente j tivesse um processo infeccioso admisso, possivelmente foi o procedimento cirrgico que levou a contaminao da inciso, portanto deve ser considerada hospitalar.

Pergunta 11: A partir do momento que os hospitais deixaram de ser instituies meramente asilares, buscou-se progressivamente uma maior eficincia no tratamento dos pacientes. Neste sentido foi solicitado o auxlio deste profissionais para um diagnstico e tratamento dos hospitais.

Pergunta 12: O atendimento era precrio, havendo grande contaminao dos pacientes e mesmo dos profissionais de sade. As infeces hospitalares eram a principal causa da alta mortalidade.

Pergunta 13: A higiene e condies gerais de assistncia eram precrias, os procedimentos invasivos eram realizados sem o mnimo preparo do paciente ou do instrumental, favorecendo a contaminao. O acmulo de pacientes e a indisponibilidade de gua favoreciam a transmisso cruzada de infeces, inclusive para os profissionais de sade. A ausncia de um planejamento da assistncia, um sistema de contabilizao e anlise dos resultados alcanados, uma liderana que envolvesse a equipe nas medidas corretivas e principalmente a idia de que as infeces no eram inevitveis levavam a um conformismo imobilista.

Pergunta 14: Esta uma pergunta livre, que depende da experincia prvia de cada participante do curso. As principais linhas de respostas levam a: Organizao da assistncia prestada com contabilizao dos resultados obtidos Avaliao dos bitos (e infeces) e seus fatores relacionados, para se propor e avaliar medidas de controle.

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Implantao de medidas higinicas ambientais, com os procedimentos invasivos, profissionais e pacientes. Padronizao dos procedimentos invasivos.

Pergunta 15: Como a anterior, esta uma pergunta livre e dependente da experincia prvia dos participantes. Evidentemente, suas respostas estaro relacionadas ao que foi discutido na questo anterior. As principais mudanas foram: - Mudana do carter do hospital, perdendo sua caracterstica meramente asilar, para se transformar em um centro de aplicao da tecnologia visando a sade dos pacientes. - Evoluo da administrao hospitalar, instituindo mecanismos para planejamento, mensurao e anlise dos resultados obtidos. - Mudanas arquitetnicas que facilitam o trabalho da equipe. - Evoluo da tecnologia da assistncia ao paciente. - Estruturao da enfermagem e do controle de infeco. - Novo paradigma dos profissionais de sade, aceitando que as infeces hospitalares podem ser prevenidas.

Pergunta 16: Com o controle das condies relacionadas contaminao exgena, hoje a maioria das infeces hospitalares tem origem endgena, a partir da prpria flora do paciente.

Pergunta 17: A microbiota (flora) humana normal a principal fonte de infeces hospitalares, atualmente.

Pergunta 18: Resposta no texto

Pergunta 19: Resposta no texto

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Pergunta 20: O Staphylococcus aureus faz parte da microbiota humana normal e sua simples presena no indica infeco e nem ao menos importncia na cadeia epidemiolgica destas infeces. Sua pesquisa est indicada em situaes de surto por este agente.

Pergunta 21: Resposta no texto

Pergunta 22: Resposta no texto

Pergunta 23: Os artigos so classificados em crticos, semi-crticos e no crticos, baseados no risco de transmisso de infeco, que determinado principalmente pelo grau de resistncia a um processo infeccioso da topografia que ele contatar. Esta resistncia depende da estrutura do tecido epitelial (a pele resiste melhor que mucosas) e da presena de flora local, que compete com o germe invasor.

Pergunta 24: Deve haver uma padronizao que contenha sua indicao, preparo do paciente, paramentao da equipe e tcnica de insero, cuidados durante sua manuteno, conduta na suspeita de infeco relacionada e critrios para sua troca/remoo. Em relao a alguns procedimentos pode ser criada uma equipe prpria para a sua realizao, manuteno e controle.

Pergunta 25: Esta tambm uma pergunta livre, que depende da experincia prvia dos participantes. De qualquer forma, deve-se enfatizar as atividades educativas que incluam a lavagem das mos, critrios para indicao, realizao e manuteno dos procedimentos invasivos. O emprego adequado de antibiticos tambm deve ser

lembrado. Em resumo, devemos enfatizar que parte das infeces hospitalares pode ser prevenida e isto responsabilidade da equipe de atendimento.

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Caderno A2
Vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares

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No caderno A 1 estudamos que no apenas possvel como desejvel combater as infeces hospitalares, reduzindo sua incidncia a taxas aceitveis. A implantao e a operao de programas institucionais de controle das infeces hospitalares s ser possvel e eficaz quando se puder contar com meios adequados para a observao sistemtica e a anlise rotineira da ocorrncia e da distribuio das infeces no hospital. Deve-se observar ainda os fatores pertinentes ao seu controle, para a execuo oportuna das aes corretivas. O Dr. Joo agora j sabia classificar uma infeco, de acordo com sua origem, em hospitalar ou comunitria. Sabia tambm o identificar as principais infeces hospitalares, seus fatores de risco, patogenia e as medidas profilticas envolvidas. Disto tudo concluiu que a UTI seria um bom local para iniciar sua nova atividade devido maior probabilidade da ocorrncia dos episdios de infeco hospitalar, associados gravidade dos pacientes internados, utilizao de procedimentos invasivos e maior presso seletiva exercida pelo freqente uso de antibiticos. Assim, solicitou ao chefe da unidade que o informasse sobre a ocorrncia de casos novos de infeco a partir daquela data. Entretanto, contrariando suas expectativas, no recebeu nenhuma notificao de infeco hospitalar nas duas primeiras semanas de estudo. Resolveu ento pedir que o laboratrio lhe encaminhasse uma cpia dos exames microbiolgicos dos pacientes internados na unidade e que a farmcia remetesse uma relao dos pacientes que recebiam antimicrobianos. Percebeu ento, que poderia haver disparidade nas informaes pois o laboratrio encaminhou duas hemoculturas de pacientes distintos com Pseudomonas multi resistentes e a farmcia informou que haviam sido prescritos antimicrobianos de ltima gerao para vrios pacientes. Curioso com a situao, Dr. Joo resolveu comparecer pessoalmente UTI para entender o que acontecia. Embora ele j soubesse diagnosticar uma infeco hospitalar, observou que necessitaria de um mtodo para realizar a vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares.

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Pergunta 1

Escreva um conceito de vigilncia epidemiolgica. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

H vrias definies de vigilncia epidemiolgica. Para este curso, utilizaremos a que consta da Lei Orgnica da Sade (Lei N 8080 / 90), que o instrumento que normaliza as atividades de sade em todo o pas: vigilncia epidemiolgica o conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos. importante observar que esse conceito tem trs componentes fundamentais. O primeiro enfatiza o carter de conjunto de aes, indicando que a vigilncia demanda planejamento e organizao para ser desenvolvida. O segundo relaciona essas aes produo de conhecimento a respeito do fato ou situao objeto da vigilncia, e tambm deteco de mudana nos fatores que determinam e condicionam a sade. O ltimo confere s aes de vigilncia uma finalidade: recomendar e adotar medidas de preveno e controle. Decorre disso, em resumo, a noo de que a vigilncia epidemiolgica no existe sem um sistema de informaes que garanta um amplo conhecimento da situao que posta sob observao. Porm, igualmente no existe se estiver limitada apenas a isso. necessrio que esse conhecimento seja divulgado e posto a servio da finalidade de prevenir e controlar aquela situao. Assim, os sistemas de vigilncia epidemiolgica envolvem, obrigatoriamente, a coleta e a anlise de dados, por um lado, e, por outro, a ampla distribuio das informaes analisadas, a todos que as geraram ou que delas necessitam para executar as aes de preveno e controle.

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Por exemplo, so reconhecidos como fatores de risco para a ocorrncia de infeco do trato urinrio a cateterizao vesical, cuidados durante sua manuteno e o tipo de sistema coletor de urina (aberto ou fechado) empregado. Sabe-se que a utilizao de sistemas coletores fechados retarda o aparecimento de bacteriria e infeco, podendo diminuir suas incidncias em cateterizaes de curta durao. Sabe-se tambm que, independentemente do tipo de coletor de urina empregado, a cataterizao vesical aumenta grandemente o risco de infeco, devendo, por isto, haver normatizao estrita tanto das condies de indicao do procedimento quanto da sua realizao (quem pode e quem no pode realiz-lo, preparo do paciente e da equipe, etc.) Vemos assim que o controle deste tipo de infeco hospitalar passa por um conjunto de decises que so da responsabilidade de vrias pessoas e instncias do hospital: corpo clnico, CCIH, enfermagem, treinamento, administrao, compras, etc.) A vigilncia epidemiolgica deve prover informaes que estas pessoas necessitam para tomar suas decises. Assim, deve estar claro porque a vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares habitualmente chamada de um sistema de informao para a ao.

Pergunta 2: Pense em um outro problema de controle de infeco hospitalar como este citado, que seja de importncia no seu hospital. Que decises esto envolvidas com sua soluo ou equacionamento? Quem deve tomar estas decises? Que informaes pode a vigilncia epidemiolgica prover para subsidiar estas decises? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Como vimos, esta ao se constitui no conjunto de atividades que visam ao controle da infeco hospitalar: implantar e aprimorar normas e procedimentos, modificar valores e postura do pessoal, treinar e atualizar permanentemente o pessoal visando seu aprimoramento tcnico, obter uso mais racional de antimicrobianos, germicidas e tcnicas
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de

isolamento

precaues

entre

outras

atividades.

Incluem

tambm

atuar

oportunamente frente situaes como: aumento de incidncia ou da gravidade de infeces, mudana de suas caractersticas clnicas ou dos grupos de pacientes afetados ou introduo de um microrganismo novo. A deciso sobre quando realizar ou no uma destas aes s poder ser tomada se houver um sistema de informao que aponte para sua necessidade. Em verdade, na maioria dos hospitais que no mantm vigilncia epidemiolgica de infeces hospitalares, as pessoas no se do conta de que tm decises a tomar, pelo simples fato de que o problema no identificado, a no ser quando se torna muito grave ou se agudiza, expondo seus pacientes, a equipe e a prpria instituio a todas as conseqncias, inclusive de ordem legal, tica e econmica. Alm disso, o hospital mudou radicalmente no sculo XX, tendo o controle de infeco um papel importante, ao torn-lo um ambiente seguro para a prtica profissional. A convergncia entre a clnica e a cirurgia foi uma das principais caractersticas do hospital moderno, que o tornou centro de ensino e pesquisa, onde foi progressivamente incorporando uma tecnologia nascente. Este desenvolvimento trouxe tambm como conseqncia a complexidade do atendimento, tornando-o cada vez mais dependente de centros que congregassem os recursos diagnsticos e teraputicos, logo o hospital se transformou num polo de atrao para mdicos e pacientes. Este aprimoramento trouxe maior segurana e resolubilidade ao sistema. Porm, aumentou os efeitos iatrognicos, entre eles a infeco hospitalar e vem consumindo verbas progressivas na aquisio e manuteno destes complexos equipamentos e no tratamento de suas conseqncias, onde se destacam as infeces hospitalares. O controle de infeco deve tambm se preocupar com sua eficincia e seu custo, indicando a melhor ferramenta para cada situao. O controle de infeco gera qualidade, principalmente pelas informaes que gera. Os dados so a base de qualquer plano de melhoria e se forem incorretos ou desnecessrios podem comprometer toda a sua finalidade. Assim, o grupo de controle de infeco hospitalar deve estar inserido na

estrutura administrativa do hospital, fornecendo dados para suas decises, no que se refere preveno e controle das infeces hospitalares. Para tanto, deve contribuir para a avaliao do impacto econmico das IH e da relao custo/benefcio das aes de controle executadas, fornecendo subsdios para orientar investimentos ligados ao controle de infeco.

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Existem ainda outras vantagens relacionadas vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares. A lei 9.431 de 06/01/97 determina que os hospitais so obrigados a manter Programa de Controle de Infeco...com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares. Ao nosso ver a nica forma de se conseguir atender a esta exigncia elaborando uma metodologia de vigilncia epidemiolgica que apresente resultados efetivos para a deteco dos casos e seus fatores de risco visando a adoo oportuna das medidas de controle. A vigilncia efetiva das infeces hospitalares pea fundamental de defesa contra m prtica quando relacionada ao controle de infeco. Por isso, as anotaes realizadas pela equipe de atendimento no pronturio do paciente, demonstrando claramente seus diagnsticos e, condutas ao lado do registro das atividades do controle de infeco, alm de aprimorarem o atendimento, defendem os profissionais e a instituio nas acusaes de m prtica. A literatura cientfica especializada em sade ampla, embora a qualidade desta produo seja desigual, pois muitos trabalhos no seguem uma metodologia cientfica adequada, invalidando suas concluses. A epidemiologia fornece subsdios para uma anlise crtica destas publicaes e de fundamental importncia que o controle de infeco assuma seu papel orientando a equipe na triagem destas publicaes. Alm disto, pode-se dar apoio aos profissionais para que eles desenvolvam suas pesquisas no campo da sade com metodologia adequada. Em decorrncia do maior intercmbio do controle de infeco com as equipes de atendimento, cria-se um estmulo para realizao de pesquisas na rea, que so um excelente instrumento para integrao, difuso de princpios bsicos e aprimorar a liderana cientfica da equipe do controle de infeco. Evidentemente ao consolidar os dados epidemiolgicos somos tentados a comparar com dados padro. Embora esta atividade deva ser realizada com ressalvas, principalmente na escolha de indicadores adequados, a importncia de se comparar taxas de infeco entre diferentes instituies est em alertar o programa de controle de infeco sobre falhas, que podem estar relacionados dificuldades com a metodologia empregada ou s medidas de controle insuficientes ou inadequadas. As discrepncias importantes podem sinalizar para investigaes posteriores de problemas potenciais, estimulando mudanas no programa de controle de infeco. Finalmente, o objetivo de um programa de controle de infeco, focado na vigilncia, eliminar problemas pela identificao de resultados adversos, principalmente a infeco hospitalar, detectando suas causas e propondo medidas corretivas, visando retornar aos
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ndices endmicos de infeco previamente estabelecidos. Cada vez mais se faz presente a necessidade de expandir esta abordagem para outros parmetros que tambm interferem com a qualidade do atendimento. Para ter sucesso neste desafio, to importante quanto o conhecimento cientfico das infeces hospitalares e o manejo das tcnicas estatsticas, orientar a dinmica do grupo, desenvolvendo tcnicas de comunicao, equipes efetivas, resolver conflitos, direcionando reunies no sentido de organizar, planejar e executar um projeto.

Pergunta 3: Como voc caracterizaria as informaes que so produzidas pela vigilncia epidemiolgica e que servem para subsidiar as decises concernentes s aes de controle de infeces hospitalares? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

As informaes produzidas pela vigilncia epidemiolgica so basicamente indicadores epidemiolgicos, que so valores numricos que expressam medidas de um determinado fenmeno.

Pergunta 4: Que fenmeno medido ou expresso pelos indicadores epidemiolgicos de infeces hospitalares? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

O fenmeno medido pelos indicadores epidemiolgicos de infeces hospitalares o seu comportamento epidemiolgico. Eles servem para indicar alteraes no comportamento epidemiolgico das infeces hospitalares e assim fornecer bases para as decises sobre as aes de controle necessrias frente a cada situao. Vimos assim que as informaes com que trabalha o sistema de vigilncia epidemiolgica so, f ndamentalmente os indicadores epidemiolgicos. E como so u obtidas estas informaes ou indicadores?
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As informaes so obtidas atravs do processamento e das anlises dos dados produzidos no que costuma-se denominar sub-sistema produtor de dados. Enquanto um sistema de informao, a Vigilncia Epidemiolgica compe-se dos seguintes elementos: - um subsistema produtor de dados; - um processo de coleta e consolidao de dados; - procedimentos de anlise de dados e produo de informao; - mecanismos de difuso da informao.

Nos vrios elementos deste sistema realizam-se assim um conjunto de atividades denominadas atividades bsicas de vigilncia epidemiolgica e que so: - a definio dos fatos ou eventos que se quer observar; - a produo e coleta dos dados necessrios; - sua consolidao e anlise para produo das informaes pertinentes; - a tomada de deciso e orientao de aes de controle com base nas informaes obtidas; - a divulgao e discusso das informaes produzidas pelo sistema e das aes de controle efetuadas e seus resultados.

Pergunta 5: Descreva e analise o mtodo de vigilncia inicialmente adotado pelo Dr. Joo. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Chegando UTI, o Dr. Joo leu os pronturios de todos os pacientes e verificou que, de fato, dentre os pacientes internados, dois apresentavam infeco da corrente sangnea produzida por Pseudomonas, um terceiro, sob ventilao mecnica, havia adquirido uma pneumonia e outro paciente apresentava uma infeco do stio cirrgico ps apendicectomia e uma infeco do trato urinrio relacionada sondagem vesical.

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Havia tambm na unidade, dois pacientes recebendo antibitico, em ps operatrio imediato, sem sinais de infeco. Com isto observou que sua inteno inicial, que era receber as notificaes de infeco hospital por meio de terceiros apresentava falhas que comprometiam a credibilidade das informaes, dificultando o conhecimento do comportamento das infeces e a adoo de medidas de controle. Existem vrios mtodos de vigilncia das infeces hospitalares. Eles diferem quando ao seu sistema de busca de casos que pode ser ativo ou passivo; o perodo de observao pode ser contnuo ou intermitente, avaliando o perodo de internao ou mesmo se estendendo aps a alta do paciente; pode ser um estudo retrospectivo ou prospectivo; sistemas de observao contnua ou intermitente atravs de rondas especiais; finalmente quanto a abrangncia pode ser dirigida a eventos sentinela, global ou limitada e nestes caos ser executado a partir de componentes especficos, por objetivos, dirigida a alvos pr-determinados ou executado em uma amostragem de leitos. A escolha depende da adequao dos recursos financeiros e pessoais s caractersticas da instituio a ser avaliada. Resumidamente esses mtodos podem ser classificados em ativo e passivo. Na busca passiva de casos, a identificao e notificao dos casos de infeco hospitalar tarefa de responsabilidade da prpria equipe de atendimento ao paciente. Os sistemas de vigilncia passiva, portanto, desenvolvem-se com base na notificao espontnea, constituindo o mtodo mais antigo, de menor custo e maior simplicidade. Apesar de fcil implantao, tem uma sensibilidade extremamente baixa, variando de 14 a 34%, segundo estudos de Terl,TM (1993), pois depende fundamentalmente da motivao e do conhecimento da equipe de atendimento para notificar, sendo a ausncia de uniformidade de critrios seu principal fator limitante. Como seria de se esperar, a notificao correta uma exceo, obrigando a trabalhar com dados inconsistentes ou dispensar um tempo excessivo num trabalho retrospectivo de correo de informaes, avaliando pronturios e outras fontes, praticamente margem do que est acontecendo no hospital. Os sistemas ativos de vigilncia requerem um contato, com intervalos regulares, entre os profissionais que fazem o controle de infeces e as fontes de informao, constitudas pelas equipes de atendimento, laboratrio e demais servios de apoio. Os sistemas ativos de coleta de informao permitem um melhor conhecimento do comportamento dos agravos sade, tanto em seus aspectos quantitativos quanto

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qualitativos. No entanto, so geralmente mais dispendiosos, necessitando tambm uma melhor infra-estrutura do servio de controle .

Pergunta 6: Com base nestas informaes, informe por qual sistema de vigilncia o Dr. Joo optou? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Pergunta 7: Por qual mtodo de vigilncia voc optaria em seu hospital? Por que? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

De acordo com o anexo III da Portaria MS 2616/98, A CCIH dever escolher o mtodo de Vigilncia Epidemiolgica mais adequado s caractersticas do hospital, estrutura de pessoal e natureza do risco da assistncia, com base em critrios de magnitude, gravidade, redutibilidade das taxas ou custo. So indicados os mtodos prospectivos, retrospectivos e transversais, visando determinar taxas de incidncia ou prevalncia. So recomendados os mtodos de busca ativos de coleta de dados para Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospitalares. A grande maioria dos mtodos de vigilncia so prospectivos, ou seja monitoram a ocorrncia de infeco enquanto o paciente est internado, embora possam estender sua vigilncia para o perodo ps alta, sendo neste caso para detectar episdios de infeco aps a sada do hospital. Ao contrrio, os mtodos retrospectivos revisam os registros hospitalares aps a alta do paciente, para buscar casos de infeco que ocorreram no passado, durante a hospitalizao. um dos mtodos de escolha como referncia para validao de sistemas de vigilncia e empregado no levantamento de dados adicionais, durante uma investigao epidemiolgica. Dentre suas desvantagens citamos o tempo gasto para se obter os dados; sua dependncia exclusiva da qualidade de informaes dos registros hospitalares, embora seja uma ferramenta para sua auditoria; identificao de problemas apenas aps a alta do paciente; e distancia a equipe do controle de

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infeco, durante a coleta de dados, de um contato direto com os profissionais que prestam a assistncia aos pacientes. Os mtodos transversais consistem na avaliao de todos os pacientes internados no hospital ou em uma determinada unidade por um perodo. Fornece rapidamente e com menor investimento informaes sobre a magnitude das infeces na instituio. A vigilncia por este mtodo pode ser realizada pelo prprio servio de controle de infeco ou por uma equipe que deve receber treinamento especfico em critrios diagnsticos. So registrados todos os casos com infeco hospitalar em atividade no momento da vigilncia, bem como seus fatores de risco. Uma das desvantagens dos mtodos transversais que as taxas podem ser superestimadas, devido variabilidade da durao das infeces. Alm disto, instituies pequenas, no apresentam nmero de pacientes suficientes para permitir avaliaes com significncia estatstica. Quando realizada rotineiramente como mtodo de vigilncia das infeces hospitalares, no fornece uma avaliao contnua dos episdios, dificultando desde a sua deteco individual, a obteno de ndices endmicos e principalmente a identificao de surtos, particularmente se ocorrerem fora do perodo de anlise. Uma das principais vantagens deste mtodo que permite o clculo imediato do indicador epidemiolgico de infeco hospitalar, obtido pela razo dos afetados pelos expostos, portanto no depende de outras fontes de informaes, como por exemplo, o servio de estatstica do hospital. Este mtodo aplicado para validar o sistema de vigilncia utilizado pelo servio de controle de infeco; para avaliar a indicao e cuidados com os procedimentos invasivos; prescrio adequada e consumo de antibiticos e ainda, aplicao de medidas de isolamento/Precaues Padro. Tambm pode ser utilizado durante uma investigao epidemiolgica como uma avaliao suplementar na coleta de novas informaes. Nos mtodos prospectivos os pacientes so avaliados quanto ao risco de desenvolverem infeco. Este trabalho realizado por uma equipe prpria de vigilncia e apresenta boa capacidade de deteco de casos de infeco hospitalar, sendo empregado na maioria das instituies. Para racionalizao do tempo so empregadas pistas diagnsticas, que devem ser avaliadas individualmente em cada instituio. Vrias fontes de informao podem ser utilizadas baseadas em registros do paciente ou em dados laboratoriais. No primeiro grupo podem ser teis os pronturios, kardex, registros especiais para passagem de planto, contato direto com os profissionais de sade, dados do servio de sade ocupacional, da radioimagem, farmcia, das unidades ambulatoriais
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e de emergncia, relatrios do centro cirrgico, informaes fornecidas por outras instituies ou pelas autoridades sanitrias e at mesmo dos registros da anatomia patolgica e do servio de necrpsia. Do laboratrio interessam particularmente os resultados das culturas, o perfil de sensibilidade dos microrganismos isolados e informaes da sorologia. Uma pista diagnstica ideal deve ter um bom poder de triagem, identificando a maioria dos casos positivos, determinado pela sua sensibilidade, e capacidade de descartar casos sem infeco, demonstrada pela sua especificidade. So principalmente utilizadas as culturas positivas dos pacientes internados associados aos registros hospitalares, que so analisados durante as v isitas pelas unidades de internao. Pistas como febre ou uso de antibiticos embora identifiquem aproximadamente metade das infeces hospitalares no apresentam boa especificidade quando empregadas isoladamente, pois selecionam muitos casos negativos, no caso dos antibiticos relacionados ao seu uso profiltico ou at indiscriminado. Entretanto, na pesquisa da infeco hospitalar, pode-se melhorar a especificidade se incluirmos apenas as drogas de ltima gerao, os casos de uso concomitante de mais de dois antimicrobianos e os casos nos quais os antibiticos so introduzidos a partir do terceiro dia de internao. A grande oscilao da sensibilidade obtida com os exames microbiolgicos reflete os hbitos da equipe pedir estes exames e as tcnicas de coleta e qualidade do processamento laboratorial. A grande vantagem deste mtodo ter sido validado em estudo multicntrico quanto aos seus resultados no controle de infeco hospitalar. Alm disso, permite uma viso global das infeces hospitalares na instituio como um todo, rpido diagnstico de surtos, sendo um instrumento administrativo para orientao de investimentos e a melhoria da qualidade global, no marginalizando nenhum aspecto relevante do problema. Seus crticos se concentram no tempo despendido nesta atividade e na coleta de dados sobre infeces nas quais a capacidade de preveno baixa. Os mtodos de vigilncia direcionada acompanham uma determinada topografia, um grupo especfico de pacientes ou concentram esforos em uma unidade previamente definida. Esta metodologia foi desenvolvida visando reduzir o tempo despendido em atividades de vigilncia em hospitais com programas adequados de controle, concentrando esforos em reas prioritrias ou em aes integradas que possibilitem maiores resultados.

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Na definio dos objetivos, deve-se preferentemente partir de dados institucionais, que avaliem as infeces mais freqentes, de maior mortalidade ou letalidade, maior custo, aquelas que repercutam com um maior prolongamento da hospitalizao, ou at a capacidade de preveno esperada. Geralmente so acompanhadas as unidades de terapia intensiva, onde um paciente apresenta pelo menos um risco trs vezes maior de infeco; as infeces relacionadas utilizao de procedimentos invasivos; e finalmente, os pacientes cirrgicos. Estes alvos originaram os componentes especficos da metodologia NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System ). Todos os mtodos de vigilncia direcionada no permitem uma viso integral da instituio, sob o ponto de vista do controle de infeco. A ausncia de dados gerais, dificulta a orientao dos investimentos prioritrios em medidas de controle. Informaes necessrias para um planejamento integrado de aes preventivas podem deixar de ser colhidas, como a flora microbiana da instituio e seu perfil de sensibilidade; topografias de infeco hospitalar e os fatores de risco mais freqentes. Mesmo quando a vigilncia est centrada nas reas de maior risco, no impede que surtos ocorram nos demais servios, havendo ento dificuldade para sua deteco. As equipes que atuam em setores no abrangidos pela vigilncia podem ter a sua integrao com o controle de infeco prejudicada, trazendo conseqncias em seu desempenho, que dependendo da metodologia, no ser avaliado. Alm disto, juridicamente, dificultada a defesa da instituio, em um caso de infeco hospitalar adquirido em um setor no coberto pelo sistema de vigilncia. Acreditamos que estas estratgias s devam ser empregadas se o hospital possuir um sistema paralelo de identificao das infeces, papel muitas vezes ocupado pelo laboratrio de microbiologia, mas que depende da indicao, coleta e qualidade dos exames microbiolgicos, sendo diretamente influenciado pelos valores preditivos de cada exame em particular.

Pergunta 8: Descreva e analise o mtodo de vigilncia empregado no seu hospital. O que voc proporia para aprimor-lo? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
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A ficha de registro de infeco hospitalar um elemento importante para o sistema de vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares. a partir dos dados obtidos pela consolidao das informaes que sero construdos os indicadores epidemiolgicos, que permitiro avaliar a situao e a tendncia do problema. A simplicidade ou complexidade da ficha de registro a ser adotada no hospital, a qualidade e a quantidade dos dados a serem obtidos e seu formato ou desenho dependero muito de quais informaes a CCIH est interessada em obter e trabalhar; do tipo de hospital e dos recursos disponveis para consolidao e interpretao dos dados. Desta forma, pode-se elaborar fichas de extrema simplicidade, teis para hospitais gerais, de pequeno porte, com uma CCIH pequena e para processamento manual, ou fichas mais complexas, necessrias para hospitais de grande porte, com CCIH bem desenvolvida, contando com recursos de processamento eletrnico de dados. De qualquer maneira, um conjunto mnimo de dados sobre cada paciente e cada infeco dever ser coletado, sem o que no sero produzidas as informaes mnimas requeridas para a vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares.

Pergunta 9: Quais as informaes que devero conter uma ficha de registro das infeces hospitalares? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

O conjunto de dados que pode compor uma ficha de registro de infeco hospitalar diz respeito : - identificao do paciente: nome, sexo, idade, n pronturio, unidade de internao e n do leito;

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- dados da hospitalizao: data da internao, transferncia, alta ou bito; servios ou unidades em que o paciente esteve internado; patologia de base; presena de infeco comunitria; - fatores de risco para infeco: cirurgias, procedimentos diagnsticos e teraputicos; dados referentes infeco hospitalar: data, topografia; resultado de exame

microbiolgico (agente identificado e sua sensibilidade aos antimicrobianos testados); uso de antimicrobianos: nome; teraputico ou profiltico; esquemas (dose e durao); cura, transferncia ou bito, relacionado ou no infeco hospitalar.

Pergunta 10: Elabore uma ficha de registro de infeco hospitalar.

Dr. Joo resolveu seu problema pela adoo do mtodo ativo de busca de casos. Com base nele passou a identificar e manter registro dos casos diagnosticados em ficha que elaborou. O procedimento consistia em, diariamente, contar e anotar os casos. Mas logo viu-se frente a um novo impasse: deveria apenas contar o nmero de casos ou relacion-los ao nmero de pacientes internados na unidade? Existem basicamente duas maneiras de medir a freqncia ou a intensidade com que ocorre uma dada doena ou as infeces hospitalares como o nosso caso: a contagem e a construo de taxas ou coeficientes. O conhecimento de que existem 5 casos de infeco na UTI, por exemplo importante para dimensionar e prover recursos necessrios sua ateno e tratamento, como drogas, instrumentos, materiais, equipamentos e recursos humanos, atribuio e distribuio de tarefas, etc. A contagem de casos tem assim valor para a administrao da unidade. Esta informao isolada, entretanto, insuficiente para, por exemplo, comparar duas situaes distintas: 5 casos entre 7 pacientes internados, ou os mesmos 5 casos entre os 12 leitos, que a lotao mxima da UTI no hospital do Dr. Joo. Pode-se afirmar que embora a intensidade do fenmeno infeco tenha sido a mesma, o risco de contrair infeco foi maior na primeira situao. Esta segunda maneira de medir a freqncia (construo de taxas ou coeficientes) relaciona o nmero de casos (numerador) com a populao existente ou exposta (denominador). Diferentemente da contagem, a elaborao de coeficientes ou taxas permite a comparao de situaes diversas no tempo e entre servios e instituies, por que utiliza indicadores que tm a mesma base. Habitualmente, no estudo das infeces
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hospitalares as taxas e coeficientes so referidos em porcentagem. Para o clculo de taxa de infeco hospitalar, usa-se como denominador o nmero de sadas, isto , o somatrio das altas, transferncias e bitos ocorridos na unidade no perodo considerado.

Pergunta 11: Qual a taxa de infeco hospitalar encontrada em uma unidade, em um determinado ms, em que ocorreram 4 casos de infeco hospitalar e houve 32 altas e 2 bitos? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Quando se considera o nmero de casos existentes em um momento determinado, sem distinguir se so novos ou antigos, denomina-se esta medida de prevalncia. Quando dividimos este valor pelo total de expostos, estaremos obtendo a taxa de prevalncia no perodo observado. Este o indicador que habitualmente obtemos nos mtodos transversais de vigilncia. Quando apenas os casos novos que ocorreram em um determinado perodo so computados, estamos medindo sua incidncia. A diviso deste valor pelo total de expostos, fornecer a taxa de incidncia, o indicador mais empregado nos mtodos prospectivos e retrospectivos de vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares. Evidentemente, a prevalncia geralmente supera a incidncia, pois cada caso computado em todas as observaes que a infeco estiver presente, sendo portanto afetada pela durao do episdio.

Pergunta 12: Dr. Joo foi chamado enfermaria de Pediatria pela enfermeira do setor, pois ela acreditava que nos ltimos dias estavam ocorrendo muitos casos de diarria. No 1 dia de observao, foram identificados 2 pacientes que apresentavam sintomas h mais de um dia. Durante a semana em que foram feitas observaes dirias, foram detectados mais 5 novos casos. Durante este perodo tivemos 12 crianas internadas. Calcule a taxa de prevalncia e de incidncia de diarria neste unidade, durante a semana em estudo. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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O Dr. Joo observou um outro problema ao dimensionar a situao da infeco hospitalar em sua instituio. Algumas vezes, ele encontrava pacientes com mais de 1 episdio de infeco hospitalar. Sua dvida era como computar este fato. Deveria usar o nmero de pacientes infectados ou o de episdios infecciosos? Evidentemente, os indicadores obtidos deveriam mensurar fenmenos distintos. A taxa de pacientes com infeco hospitalar poderia ser obtida dividindo-se a nmero de pacientes infectados pelo nmero de pacientes expostos. Por outro lado, a taxa de infeco hospitalar construda pela diviso do total de episdios de infeco hospitalar pelo nmero de pacientes expostos.

Pergunta 13: Comparando-se estes dois ltimos indicadores, qual deles avalia melhor o risco de um paciente adquirir infeco hospitalar? E qual mede melhor a intensidade das infeces hospitalares na unidade? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

O risco de infeco hospitalar varivel: depende, dentre outras coisas, da idade, do estado imunitrio, da doena de base e do tempo de internao. Este ltimo fator detm grande importncia, pois influi sobre os demais, potencializando-os (quando grande) ou minimizando-os (quando pequeno). Por isso, tem-se lanado mo de um outro conceito de incidncia, que a densidade de incidncia. Este tipo de medida aplica-se s populaes cujos membros estejam expostos aos fatores de risco por perodos de tempo diferentes; pode-se dizer que constitui uma medida de incidncia corrigida pelo tempo de exposio ao risco. No que se refere s medidas de freqncia de infeces hospitalares, a densidade de incidncia tem a seguinte expresso matemtica:

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Densidade de incidncia = n de casos novos de IH no ms x 1000 n de pacientes-dia no ms

Este indicador relaciona o nmero de indivduos que mudaram de estado em relao a determinada doena (por exemplo, adquiriram-na) com o perodo de tempo que cada um foi observado, ao contrrio dos ndices tradicionais que relacionam os episdios ao total de pacientes expostos. Ao contrrio da taxa de infeco hospitalar, expressa por 1000 dias de exposio. A densidade calculada para os principais procedimentos invasivos realizados nas unidades de terapia intensiva, onde tambm utilizada para o clculo da exposio global infeco hospitalar. Sua grande vantagem considerar a durao da exposio, fator que influencia diretamente a ocorrncia das infeces hospitalares. A possibilidade de comparao entre instituies distintas, o que difcil com os indicadores tradicionais, tem sido o aspecto mais positivo. O clculo da densidade de incidncia de infeco relacionada aos procedimentos invasivos tem sido utilizado com este propsito.

Pergunta 14: Na UTI adulto de seu hospital, durante um ms de observao, o Dr. Joo obteve os seguintes dados: 60 pacientes internados; 211 dirias (pacientes/dia no ms); 10 episdios de infeco hospitalar em 9 pacientes. Calcule a taxa de infeco hospitalar, taxa de pacientes com infeco hospitalar e a densidade de incidncia de infeco hospitalar. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

O comportamento epidemiolgico das infeces hospitalares pode sofrer alteraes e exatamente em razo deste fato que se deve manter vigilncia epidemiolgica das mesmas. Estas alteraes de comportamento epidemiolgico podem tomar vrias direes. Por exemplo:
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A incidncia de infeces hospitalares em um determinado hospital ou servio pode aumentar em razo de, por exemplo, se estar internando mais pacientes gravas do que antes ou por que, no perodo considerado, se realizaram mais cirurgias de grande porte, ou mais cateterismos, ou porque a autoclave est desregulada e no foi ainda consertada, possibilitando a utilizao de artigos contaminados; Ao contrrio, a introduo de novos procedimentos de controle, a reviso de normas e procedimentos, a limitao da indicao de procedimentos invasivos ou do uso de antibiticos pode reduzir a incidncia de infeces hospitalares; O aparecimento de casos clinicamente mais graves ou o aumento do nmero de casos fatais pela introduo de microrganismos multiresistentes ou de maior virulncia caracteriza tambm uma alterao do comportamento epidemiolgico das infeces hospitalares; Outra alterao epidemiolgica que pode ocorrer a mudana das caractersticas clnicas da infeco ou dos grupos de pacientes afetados, devido mudanas nos padres de indicao e realizao de procedimentos, processos e mtodos de limpeza, deinfeco e esterilizao ou nas caractersticas dos servios prestados ou clientela; Por fim, a alterao epidemiolgica pode ser o aparecimento de um novo tipo de infeco ou a introduo de um microrganismo desconhecido. Detectar a ocorrncia de situaes como essas e agir de acordo a finalidade do sistema de vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares. O que ele faz fornecer indicadores epidemiolgicos, isto , informaes que nos permitam analisar o comportamento epidemiolgico das infeces hospitalares e detectar suas alteraes. A analise da evoluo no tempo destes indicadores de um dado hospital ou servio permite comparar a situao em momentos distintos, avaliar a tendncia do problema (se agrava ou resolve), avaliar a eficcia das aes de controle adotadas ou os efeitos da introduo de novos procedimentos diagnsticos e teraputicos, de novas tecnologias ou de novas normas. Dois outros indicadores podem ser empregados para a avaliao epidemiolgica das infeces hospitalares: a taxa de mortalidade e a taxa de letalidade. A primeira obtida dividindo-se o nmero de pacientes que faleceram com infeco hospitalar pelo total de sadas (altas, bitos e transferncias). Ela pretende medir o risco mdio de um paciente morrer tendo adquirido infeco hospitalar. J a taxa de letalidade correlaciona o nmero de pacientes que faleceram com infeco hospitalar pelo total de pacientes que apresentaram episdio de infeco hospitalar. Ela pretende fornecer uma medida da
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gravidade destas infeces na instituio

e indiretamente pode ser um indicador da

qualidade da assistncia prestada esses pacientes.

Pergunta 15: No servio de clnica mdica de um hospital, durante o ano de 1999, foram internadas 322 pessoas. Ao final do ano a CCIH computou os seguintes dados: 312 altas; 10 bitos; 8 bitos de pacientes com infeco hospitalar; 47 pacientes com infeco hospitalar; 54 episdios de infeco hospitalar. Calcule os seguintes indicadores para este servio, referentes ao ano de 1999. - Taxa de doentes com infeco hospitalar: - Taxa de infeco hospitalar: - Taxa de mortalidade da clnica mdica: - Taxa de mortalidade ligada infeco hospitalar na clnica mdica: - Taxa de letalidade ligada infeco hospitalar na clnica mdica:

Pergunta 16: A obteno e interpretao das taxas de mortalidade e letalidade apresentam dificuldades operacionais e conceituais. Voc seria capaz de descrev-las? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Nesta altura do seu trabalho, Dr. Joo decidiu elaborar um conjunto bsico de indicadores do fenmeno infeco no hospital que lhe permitissem em conjunto, dimensionar e caracterizar o problema naquele momento e com o passar do tempo, avaliar sua tendncias de melhoria ou agravamento. Na literatura que ele consultou encontrou freqentemente referncias a trs categorias de causas que deprimem a resistncia do paciente hospitalizado, predispondoo a adquirir infeces:
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- inerentes ao prprio paciente, abrangendo todas as causas em que a suscetibilidade possa ser atribuda doena que motivou a internao; - inerentes agresso diagnstica e teraputica, que se relacionam fundamentalmente ao emprego de procedimentos diagnsticos e teraputicos invasivos, ao uso indiscriminado de antimicrobianos, necessidade de cirurgias de grande porte e longa durao, e administrao no controlada de corticosterides, citostticos e imunossupressores, - inerentes ao ambiente hospitalar compreendendo as alteraes na ecologia hospitalar pela seleo de microrganismos resistentes e a contaminao de artigos de alto e mdio risco de transmissibilidade destes agentes. O Dr. Joo socorreu-se novamente do anexo III da Portaria MS 2.616 para saber quais os indicadores so recomendados para o controle das infeces hospitalares. 5. Os indicadores mais importantes a serem obtidos e analisados periodicamente no hospital e, especialmente, nos servios de Berrio de Alto Risco, UTI

(adulto/peditrica/neonatal) Queimados, so; 5.1 Taxa de Infeco Hospitalar, calculada tomando como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar no perodo considerado e como denominador o total de sadas (altas, bitos e transferncias) ou entradas no mesmo perodo; 5.2 Taxa de Pacientes com Infeco Hospitalar, calculada tomando como numerador o nmero de doentes que apresentam infeco hospitalar no perodo considerado, e como denominador o total de sadas (altas, bitos e transferncias) ou entradas no perodo; 5.3 Distribuio Percentual das Infeces Hospitalares por localizao topogrfica no paciente, calculada tendo como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar em cada topografia, no perodo considerado e como denominador o nmero total de episdios de infeco hospitalar ocorridos no perodo; 5.4 Taxa de Infeces Hospitalares por Procedimento, calculada tendo como numerador o nmero de pacientes submetidos a um procedimento de risco que desenvolveram infeco hospitalar e como denominador o total de pacientes submetidos a este tipo de procedimento. Exemplos: - Taxa de infeco do sitio cirrgico, de acordo com o potencial de contaminao. - Taxa de infeco urinria aps cateterismo vesical. - Taxa de pneumonia aps uso de respirador.

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5.5 Recomenda-se que os indicadores epidemiolgicos dos nmeros 5.1 e 5.2 sejam calculados utilizando-se no denominador o total de pacientes dia, no perodo. 5.5.1. O nmero de pacientes dia obtido somando-se os dias totais de permanncia de todos os pacientes no perodo considerado. 5.6 Recomenda-se que o indicador do inmero 5.4 pode ser calculado utilizando-se como denominador o nmero total de procedimentos dia. 5.6.1. O nmero de pacientes dia obtido somando-se o total de dias de permanncia do procedimento realizado no perodo considerado. 5.7. outros procedimentos de risco podero ser avaliados, sempre que a ocorrncia respectiva o indicar, da mesma forma que de utilidade o levantamento das taxas de infeco do sitio cirrgico, por cirurgio e por especialidade. 5.8 Freqncia das Infeces Hospitalares por Microrganismos ou por etiologia, calculada tendo como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar por microrganismo e como denominador o nmero de episdios de infeces hospitalares que ocorreram no perodo considerado. 5.9 Coeficiente de Sensibilidade aos Antimicrobianos, calculado tendo como numerador o nmero de cepas bacterianas de um determinado microrganismo sensvel e determinado antimicrobiano e como denominador o nmero total de cepas testadas do mesmo agente com antibiograma realizado a partir das espcimes encontradas. 5.10. Indicadores de uso de antimicrobianos. 5.10.1 Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos (uso profiltico ou teraputico) no perodo considerado. Pode ser especificado por clnica de internao. calculado tendo como numerador o total de pacientes em uso de antimicrobiano e como denominador o nmero total de pacientes no perodo. 5.10.2 Freqncia com que cada antimicrobiano empregado em relao aos demais, calculada tendo como numerador o total de tratamentos iniciados com determinado antimicrobiano no perodo, e como denominador o total de tratamentos com antimicrobianos iniciados no mesmo perodo. 5.11 Taxa de letalidade associada a infeco hospitalar, calculada tendo como numerador o nmero de bitos ocorridos de pacientes com infeco hospitalar no perodo considerado, e como denominador o nmero de pacientes que desenvolveram infeco hospitalar no perodo.

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5.12

Consideram-se obrigatrias as informaes relativas aos indicadores

epidemiolgicos 5.1, 5.2, 5.3 e 5.11, no mnimo com relao aos servios de Berrio de alto risco, UTI (adulto/ peditrica/neonatal) e queimados.

Pergunta 17: Correlacione os indicadores epidemiolgicos das infeces hospitalares com os respectivos fatores avaliados. - Indicadores - Taxa de infeco hospitalar - Taxa de pacientes com infeco hospitalar - Taxa de infeco hospitalar por unidade / servio - Distribuio percentual das infeces hospitalares por localizao topogrfica - Distribuio dos agentes isolados em casos de infeco hospital - Letalidade relacionada s infeces hospitalares - Fatores avaliados ( ) Agresso diagnstica e teraputica ( ) Gravidade das infeces hospitalares ( ) Inerente ao ambiente hospitalar ( ) Magnitude da infeco hospitalar ( ) Gravidade inerente ao prprio paciente ( ) Risco de infeco hospitalar

Dr. Joo decidiu identificar indicadores que na medida do possvel, avaliassem cada um destes conjuntos de causas, mesmo percebendo que esta diviso era mais didtica do que operacional, j que na avaliao do risco infeccioso em uma dada situao ou contexto, nem sempre possvel separar completamente o papel de cada categoria das causas. Dr. Joo concluiu por exemplo, que o estabelecimento de taxas de incidncia (taxa de doentes com infeco hospitalar e taxa de infeco hospitalar) por clnica lhe permitiria uma razovel avaliao dos riscos inerentes ao paciente, j que os vrios servios do hospital internavam conjuntos de patologias afins e pacientes em condies
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semelhantes de risco. O ideal seria talvez, num segundo momento do estudo, levantar aquelas taxas por causa bsica de internao. Taxas de mortalidade e de letalidade por clnica ou servio serviriam tambm ao mesmo propsito e dar uma dimenso da gravidade das infeces hospitalares em sua instituio. A Distribuio percentual das infeces hospitalares por localizao

topogrfica oferece uma avaliao, apesar de indireta, dos riscos inerentes aos procedimentos hospitalares. Entretanto, faz-se necessrio obter outros indicadores mais especficos para dimensionar o risco representado pelos procedimentos diagnsticos e teraputicos, em especial os invasivos. Assim por exemplo, a taxa de supurao de ferida cirrgica permitiria avaliar riscos referentes ao procedimento cirrgico (tcnica, esterilizao dos materiais, etc). As taxas de infeco do trato urinrio em pacientes cateterizados comparada com a taxa de infeco urinria em pacientes no cateterizados permite avaliar o risco relacionado a este procedimento e indiretamente a qualidade das normas vigentes de cateterizao vesical adotadas no hospital. Como j mencionamos, a densidade de incidncia de infeco em pacientes submetidos a determinado procedimento invasivo o melhor indicador, podendo at ser empregado como parmetro comparativo entre instituies distintas.

Pergunta 18: Construa os seguintes indicadores epidemiolgicos das infeces hospitalares: - Taxa de pacientes com infeco hospital na unidade peditrica no ms de abril: -Taxa de infeco hospitalar do seu hospital no ms de abril: -Distribuio percentual das infeces hospitalares por localizao topogrfica no ano de 1999: - Densidade de incidncia de infeco do trato urinrio em pacientes submetidos a sondagem vesical na UTI adulto no ms de abril: - Coeficiente de sensibilidade amicacina das cepas de Pseudomonas aeruginosa isoladas em casos de infeco hospitalar no seu hospital durante o ano de 1999: - Taxa de letalidade associada infeco hospitalar no ms de abril: - Taxa de mortalidade associada infeco hospitalar no ms de abril:

Pergunta 19: Voc considera til levantar dados sobre a freqncia de infeces do stio cirrgico e relacion-los com o cirurgio, a equipe cirrgica ou o anestesista? Justifique.
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________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

A situao do seu servio, a clnica cirrgica, preocupava sobremaneira o Dr. Joo. Ele percebera que era a unidade mais sensvel ao problema de infeco hospitalar. Nos seus levantamentos observou que cerca de 20% das infeces que ocorreram no hospital foram diagnosticadas no seu servio. A literatura que ele consultou mostrava resultados semelhantes e, as vezes, maiores. Neste sentido, achava que precisava de outros indicadores: nem todas as cirurgias apresentavam o mesmo risco de supurao nem o mesmo potencial de contaminao, quer pela natureza da tcnica cirrgica empregada, quer pelas caractersticas da topografia (grau de colonizao dos tecidos manipulados), quer pela presena ou no de contaminao, necrose ou infeco local. Assim como reconhecia existir alto risco de infeco ps operatria nas intervenes cirrgicas realizadas em tecidos ou rgos desvitalizados ou em presena de supurao local, independentemente de tcnicas e de condies ambientais, nas operaes limpas, isto , naquelas realizadas em tecidos estreis, livres de contaminao e com ausncia de falhas tcnicas, entendia que o risco deveria ser bem menor e diretamente ligado qualidade da tcnica cirrgica empregada, dos mtodos de esterilizao e da anti-sepsia pr-operatria. A Portaria 2.616/98, em seu anexo II, classifica as cirurgias de acordo com seu potencial de contaminao: 3. Classificao das cirurgias por potencial de contaminao da inciso cirrgica 3.1 as infeces ps-cirrgicas devem ser analisadas conforme o potencial de contaminao da ferida cirrgica, entendido como o nmero de microrganismos presentes no tecido a ser operado; 3.2 a classificao das cirurgias dever ser feita no final do ato cirrgico, pelo cirurgio, de acordo com as seguintes indicaes; 3.2.1 Cirurgias Limpas - so aquelas realizadas em tecidos estreis ou passveis de descontaminao, na ausncia de processo infeccioso e inflamatrio local ou falhas tcnicas grosseiras, cirurgias eletivas com cicatrizao de primeira inteno e sem

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drenagem aberta. Cirurgias em que no ocorrem penetrao nos tratos digestivos, respiratrio ou urinrio; 3.2.2 Cirurgias Potencialmente Contaminadas - so aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difcil

descontaminao, na ausncia de processo infeccioso e inflamatrio e com falhas tcnicas discretas no trans-operatrio. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetrao nos tratos digestivos, respiratrio ou urinrio sem contaminao significativa. 3.2.3 Cirurgias Contaminadas - so aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja

descontaminao seja difcil ou impossvel, bem como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas tcnicas grosseiras, na ausncia de supurao local. Na presena de inflamao aguda na inciso e cicatrizao de segunda inteno, ou grande contaminao a partir do tubo digestivo. Obstruo biliar ou urinria tambm se incluem nesta categoria. 3.2.4 Cirurgias Infectadas - so todas as intervenes cirrgicas realizadas em qualquer tecido ou rgo, em presena de processo infeccioso (supurao local) e/ou tecido necrtico.

Pergunta 20: Classifique as seguintes cirurgias quanto ao seu potencial de contaminao em: (L)- limpa; (PC)- potencialmente contaminada; (C)- contaminada; (I)-infectada Tireoidectomia ( ) Nefrectomia com perfurao de ala intestinal ( ) Histerectomia vaginal ( ) Ressutura de deiscncia de parede abdominal sem sinais de infeco local ( ) Lobectomia por ndulo pulmonar solitrio ( ) Neurocirurgia onde o paciente evacuou na sala ( ) Revascularizao do miocrdio ( ) Drenagem de abscesso cutneo ( ) Sutura em paciente politraumatizado por atropelamento ( ) Miomectomia ( )

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Pergunta 21: Por que razo a taxa de supurao em cirurgias limpas um importante indicador da qualidade das aes de controle de infeco de um hospital? Que medidas deveriam ser tomadas no caso de um determinado hospital estar apresentando, sistematicamente, taxas elevadas de supurao de feridas cirrgicas em cirurgias limpas? Qual a taxa mxima de incidncia de supurao de ferida cirrgicas em cirurgias limpas que, a seu ver, pode ser considerada aceitvel? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Tradicionalmente o risco de infeco cirrgica definido apenas pelo potencial de contaminao do procedimento. A informao confidencial para o cirurgio da taxa de infeco operatria em seus pacientes, particularmente em cirurgias limpas, contribui para a reduo da ocorrncia desses episdios, pois estimula-o adoo de aprimoramentos de assepsia e tcnica operatria, que so prioritrios na preveno de infeco, principalmente em procedimentos de baixa contaminao intrnseca. Entretanto, vrios outros fatores relacionados ao procedimento cirrgico ou ao prprio paciente so tambm importantes, influenciando diretamente os ndices de infeco. O componente cirrgico desenvolvido pela metodologia NNISS (National Nosocomial Infections System) considera trs fatores de fcil obteno pela equipe hospitalar. Manteve como fator de risco as cirurgias contaminadas e infectadas; a gravidade do paciente avaliada pelo ndice ASA, elaborado pela American Society of Anesthesiologists, que classifica os pacientes de acordo com o risco anestsico em grupos de 1 a 5, sendo considerado fator de risco, o valor maior ou igual a trs; e a durao do procedimento cirrgico, considerando como limite um tempo calculado a partir do percentil 75 da distribuio da durao das cirurgias do mesmo grupo, obtido em hospitais americanos. Os resultados obtidos foram muito mais preditivos do risco de infeco cirrgica que simplesmente o potencial de contaminao do procedimento. Passara-se j 8 meses que o Dr. Joo iniciara seu trabalho. Seu relatrio apresentado aos 6 meses mostrando dados que avaliaram fatores inerentes aos

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pacientes e agresso diagnstica e teraputica tinha causado bastante discusso no corpo clnico e de enfermagem, mas nenhuma mudana significativa ocorrera. Ele estava disposto a mostrar agora no apenas uma fotografia. Gostaria de mostrar o comportamento e a tendncia daquele conjunto de indicadores durante todo o ano. Queria apresentar tambm algum indicador que permitisse avaliar fatores de risco inerentes ao ambiente. Com isto, estabeleceria seu trip: tinha indicadores de risco inerentes aos prprios pacientes (taxas de infeco por clnica e por topografia), indicadores relacionados ao potencial iatrognico dos procedimentos diagnsticos e teraputicos (taxas de supurao de ferida cirrgica, taxa de infeco urinria em pacientes cateterizados). Faltava-lhe indicadores de risco inerentes ao ambiente.

Pergunta 22: Como voc imaginaria um indicador capaz de avaliar riscos inerentes ao ambiente hospitalar? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Os riscos inerentes ao ambiente so indiretamente avaliados atravs de: - estudo da distribuio de infeces por microrganismos; - elaborao e anlise de coeficientes de resistncia dos microrganismos mais freqentemente encontrados causando infeco no hospital frente aos antimicrobianos mais empregados na instituio; - dimensionamento do consumo de antimicrobianos no hospital. Partese do pressuposto de que os riscos inerentes ao ambiente hospitalar compreendem, como dizem Zanon e colaboradores, as alteraes na ecologia microbiana hospitalar pela seleo de micro-organismos resistentes, de difcil erradicao, bem como a contaminao de artigos de alto e de mdio risco de transmissibilidade por esses agentes. Os indicadores utilizados procuram dimencionar as alteraes que ocorrem permanentemente na ecologia microbiana hospitalar. Para isto til determinar, por exemplo, que microrganismos esto mais freqentemente associados com cada tipo de infeco (topografia). O padro
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internacional mostra que, considerando o conjunto de localizaes, os gram negativos so os germes mais frequentemente encontrados, despontando a Escherichia coli como a espcie de maior prevalncia. Segundo este padro, no entanto, os agentes mais frequentes de infeces respiratrias hospitalares so aerbios e a supurao de feridas cirrgicas se faz predominantemente por estafilococos.

A determinao de coeficientes de resistncia aos antimicrobianos dos agentes mais freqentes obtida pelo clculo do percentual de cepas isoladas de um determinado microrganismo que apresenta resistncia a tais antibiticos. Geralmente o coeficiente utilizado de sensibilidade, isto , o percentual de cepas sensveis a um determinado antibitico no conjunto de cepas isoladas. Analisados em articulao com a distribuio dos microrganismos mais

freqentemente associados com cada tipo de infeco, os coeficientes de resistncia so do maior valor na avaliao do impacto iatrognico de uso de antibitico no hospital ou servio. um indicador de extrema importncia para constatao de cepas multiresistentes para as decises concernentes administrao desse fenmeno no hospital, decises estas que devem envolver o laboratrio, a administrao e principalmente o corpo clnico. Na grande maioria dos estudos e relatrios da CCIH, este indicador aparece como seu complementar, isto , como coeficiente de sensibilidade, calculado como a porcentagem de amostras sensveis a um dado antibitico do total de amostras testadas no hospital, a partir de exames microbiolgicos. A fidedignidade do coeficiente tanto maior quanto maior for o denominador, isto , o nmero de amostras testadas quanto a sua sensibilidade/resistncia para um dado antibitico. O dimensionamento do consumo de antimicrobianos, tanto em termos de volume de unidades consumidas como por tipo de antimicrobiano, permite inferir a intensidade da interveno medicamentos e na ecologia hospitalar. reconhecido que o padro de consumo de antimicrobianos apresenta repercusses diretas na ecologia hospitalar e que seu controle est associado com a reduo de infeces. Este indicadores tm seu mximo rendimento quando analisados em conjunto, isto , agentes mais prevalentes X coeficientes de sensibilidade/resistncia X padres de consumo de

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antimicrobianos. A anlise destes indicadores poder orientar a poltica de aquisio e prescrio de antimicrobianos, seja teraputico ou profiltico. No anexo III da Portaria MS 2162/98 no item 5.10 sugerida a elaborao de indicadores de consumo de antimicrobianos dimensionando a proporo de pacientes que recebem estas drogas em esquemas profilticos e teraputicos e tambm a freqncia relativa do uso de um determinado antimicrobiano em relao aos demais.

Pergunta 23: Como o Dr. Joo poderia dimensionar o consumo de antimicrobianos em seu hospital? Construa a frmula para determinar o percentual de pacientes que usaram

antimicrobianos na UTI adulto de seu hospital e a freqncia com que a vancomicina empregada em relao s demais drogas. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Para uniformizao de dados sobre o consumo de medicamentos foi desenvolvida a Dose Diria Definida (DDD), conceituada como a dose mdia diria de manuteno, usada habitualmente por pacientes adultos para a principal indicao, por uma determinada via de administrao, expressa em quantidade de princpio ativo. Para seu clculo, a quantidade total de medicamentos consumidos na mesma unidade estabelecida para DDD dividida por este valor e pelo produto da multiplicao do perodo de tempo de observao em dias, o nmero de leitos disponveis e o ndice de ocupao no perodo. O valor obtido multiplicado por 100, de acordo com a seguinte frmula:

DDD/100 leitos/dia =

A B

100 TxCxF

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A - Quantidade total do medicamento consumido (em UI ou g), no perodo de tempo considerado, na mesma unidade estabelecida para a DDD; B - DDD estabelecida para o medicamento; T - Perodo de tempo de observao, em dias; C - Leitos disponveis no hospital; F - ndice de ocupao no tempo considerado. Na tabela 2 apresentamos a Dose Diria Definida dos antimicrobianos mais comumente utilizados. Esta frmula permite o clculo da porcentagem de pacientes/dia que utilizam determinado produto, fornecendo um indicador mais confivel do consumo relativo destas drogas. O valor pode ser dado em porcentagem, de acordo com a frmula explicada ou obtida por 1000 pacientes/dia, desde que o fator de multiplicao seja 1.000. Uma maneira simplificada de realizar seu clculo dividindo-se o consumo de referido antimicrobiano pelo produto de sua DDD pelo total de pacientes/dia no mesmo perodo considerado, multiplicando-se o resultado por 100 ou 1.000.
DDD/100 leitos/dia =

A B

100 P

A - Quantidade total do medicamento consumido (em UI ou g), no perodo de tempo considerado, na mesma unidade estabelecida para a DDD; B - DDD estabelecida para o medicamento; P - Pacientes/dia no mesmo perodo de tempo.

Pergunta 24: Calcule o DDD do consumo de cefalotina no hospital do Dr. Joo no ano de 1999. Foram consumidas 30.222 ampolas de 1,0 grama de cefalotina em um total de 45.665 dirias de pacientes hospitalizados. Como voc interpretaria esse resultado? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
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A divulgao dos resultados fundamental para o bom funcionamento dos sistemas de vigilncia epidemiolgica e, em muitas situaes, o elemento que d significao para o sistema. Ela feita atravs dos relatrios ou boletins da CCIH. No anexo III da Portaria 2616/98, o Dr. Joo encontrou o seguinte:

"6. Relatrios e Notificaes 6.1 A CCIH dever elaborar periodicamente um relatrio com os indicadores epidemiolgicos interpretados e analisados. Esse relatrio dever ser divulgado a todos os servios e direo, promovendo-se seu debate na comunidade hospitalar. 6.2 O relatrio dever conter informaes sobre o nvel endmico das infeces hospitalares sob vigilncia e as alteraes de comportamento epidemiolgico detectadas, bem como as medidas de controle adotadas e os resultados obtidos. 6.3 desejvel que cada cirurgio receba, anualmente, relatrio com as taxas de infeco em cirurgias limpas referentes s suas atividades, e a taxa mdia de infeco de cirurgias limpas entre pacientes de outros cirurgies de mesma especialidade ou equivalente. 6.4 O relatrio de vigilncia epidemiolgica e os relatrios de investigaes epidemiolgicas devero ser enviados s Coordenaes Estaduais/ Distrital/Municipais e Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar do Ministrio da Sade, conforme as normas especficas das referidas Coordenaes." Para a realizao de relatrios do controle de infeco, a metodologia estatstica fornece as ferramentas para a coleta, consolidao e interpretao de indicadores que permitem uma quantificao do risco de aquisio de infeco e a melhor forma de apresentao destes resultados, dando instrumentos para entendimento do problema, alm da identificao de eventos que fujam da normalidade. A coleta de dados a ao de levantamento das informaes bsicas para descrio e posterior interpretao. Para as infeces hospitalares, os registros devem conter mltiplas variveis, informando pelo menos as caractersticas do paciente, sua doena de base, da infeco, seus fatores de risco e do agente etiolgico. Deve-se proceder a consolidao dos dados, reunindo as observaes em grupos homogneos, para

classificao e determinar o nmero de constituintes de cada uma das categorias. Dentro de cada categoria, os dados brutos podem ser consolidados a partir de sua freqncia,
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que indica o nmero total em cada grupo. Pode-se usar tambm a proporo ou distribuio, onde comparamos o nmero de casos de cada grupo com o total obtido. Esta proporo geralmente expressa em porcentagem. Para melhor entendimento e anlise dos dados apurados, que so muitas vezes complexos, eles devem ser simplificados, sendo a sua apresentao em tabelas e grficos, os procedimentos mais utilizados. Os dados, aps serem agrupados, devem ser interpretados para um entendimento do fenmeno estudado, sendo comparados com o que esperado ou suposto, baseado em experincia prvia.

Pergunta 25: Apresentamos a seguir parte do relatrio mensal, consolidado pelo Dr. Joo. Observe especialmente se os resultados foram os esperados e o que voc faria nesta situao? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

ATENO:

PEDIR

NO

FINAL

DA

AULA

QUE

OS

ALUNOS

TRAGAM

CALCULADORAS PARA O PRXIMO CADERNO Tabela 1: Principais indicadores epidemiolgicos de infeco hospitalar Indicador Taxa de IH* Numerador Episdios IH Taxa de PIH* Pacientes com IH Densidade de Episdios IH*/** Distribuio topogrfica* IH Episdios topografia de Dirias ou exposio da Total de IH Mensal Procedimento s invasivos Mensal Fora de IH Sadas Mensal Denominador de Sadas Periodicidade Mensal Interpretao Intensidade de IH Risco de IH

(indireto) Taxa ataque** de Episdios de Episdios Geralmente Procedimento s invasivos

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IH submetidos submetidos ao em surtos

ao fator Isolamento de Episdios agentes* IH agentes isolados Agentes isolados*/*** Episdios IH com

fator de Total de IH com Mensal

(direto) Identificao de agentes

de Total de IH um

Mensal semestral

/ Flora hospitalar

microrganismo determinado Perfil de Cepas do Total de semestral do anual / Flora hospitalar

sensibilidade

microrganismo cepas sensvel

ao microrganismo testado ao

antimicrobiano

antimicrobiano OBS: * Pode tambm ser calculado para unidades hospitalares ** Pode tambm ser calculado para procedimentos invasivo *** Pode tambm ser calculado por topografia

Tabela 2 : Relao de Dose Diria Definida de antimicrobianos mais comumente utilizados.

Antibacterianos para uso sistmico

Tetraciclinas

Doxicilina Clortetraciclina Tetraciclina Minociclina

0,1g VO/VP 1,0g VO 1,0g VO/VP 0,2g VO/VP

Anfenicois

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Cloranfenicol Tianfenicol

3,0g VO/VP 1,5g VO/VP

Penicilinas de amplo espectro

Ampicilina Carbenicilina Amoxacilina Azlocilina Mezlocilina Ticarcilina

2,0g VO/VP 12,0g VP 1,0g VO/VP 12,0g VP 6,0g VP 15,0g VP

Penicilinas sensveis s beta-lactamases

Benzilpenicilina

3,6g VP

Penicilinas resistentes s beta-lactamases

Cloxacilina Oxacilina

2,0g VO/VP 2,0g VO/VP

Penicilinas + inibidores de beta-lactamases

Ampicilina + enzima inibidora Amoxicilina + enzima inibidora Ticarcilina + enzima inibidora

2,0g VP 1,0g VO 15,0g VP

Cefalosporinas

Cefalexina Cefalotina Cefazolina Cefoxitina

2,0g VO 4,0g VP 3,0g VP 6,0g VP

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Cefuroxima Cefaclor Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona Cefixima Cefoperazona

1,0g VO e 4,0g VP 1,5g VO 6,0g VP 6,0g VP 2,0g VP 0,4g VO 6,0g VP

Monobactmicos

Aztreonam

4,0g VP

Carbapenens

Imipenem + enzima inibidora

2,0g VP

Sulfonamidas de ao intermediria

Sulfadiazina

0,6g VO

Macroldeos

Eritromicina

1,0g VO/VP

Eritromicina etil succinato 2,0g VO Espiramicina Claritromicina 3,0g VO 0,5g VO

Lincosamidas

Clindamicina Lincomicina

1,2g VO e 2,4g VP 1,8g VO/VP

Aminoglicosdeos
90

Estreptomicina Tobramicina Gentamicina Neomicina Amicacina Netilmicina Sisomicina

1,0g VP 0,24g VP 0,24g VP 1,0g VO 1,0g VP 0,35g VO/VP 0,24g VP

Fluoroquinolonas

Ofloxacina Ciprofloxacina Pefloxacina Norfloxacina

0,3g VO 1,0g VO e 0,5g VP 0,8g VO/VP 0,8g VO

Glicopeptdeos

Vancomicina Teicoplanina

2,0g VP 0,2g VP

Polimixinas

Polimixina

0,15g VP

Derivados imidazlicos

Metronidazol

1,5g VP

Antimicticos para uso sistmico

Antibiticos

91

Anfotericina B

35mg VP

Derivados imidazlicos

Cetoconazol

0,2g VO

Derivados triazlicos

Fluconazol Itraconazol

0,2g VO/VP 0,2g VO

Outros antimicticos

Flucitosina

10,0g VO/VP

Antimicobacterianos

Drogas para tratamento da tuberculose

Antibiticos

Rifampicina Rifamicina

0,6g VO 0,6g VP

Hidrazidas

Isoniazida

0,3g VO/VP

Outras drogas para tratamento de tuberculose

Pirazinamida Etambutol

1,5g VO 1,2g VO/VP

92

Drogas para tratamento da hansenase

Clofazimina Dapsona

0,1g VO 50mg VO

Antivirais para uso sistmico

Nucleosdeos

Aciclovir Zidovudina Ganciclovir

1,0g VO/VP 1,5g VO 0,5g VP

Antimicrobianos e antisspticos urinrios

Derivados de quinolonas

cido nalidxico cido pipemdico

4,0g VO 2,0g VO

Derivados nitrofurnicos

Nitrofurantoina

0,2g VO

Adaptado de: Ministrio da Sade. Guia Bsico para Farmcia Hospitalar

Relatrio Mensal do Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional do Brasil Perodo: novembro Ano: 1999

Tabela 1: Indicadores epidemiolgicos

93

Indicador

Clinic a mdic o cirrgi ca

Pediat Maternid ria ade

Berri o

UTI neonatal

UTI peditrica

UTI adulto

Total

Pacientes

758

106

158

123

25

14

105

1289

Dirias

2023

300

466

390

165

37

663

4044

Episdios IH

14

17

35

Pacientes IH

14

13

31

Taxa IH

1,8%

0%

0%

0%

12,0%

7,1%

16,2%

2,7%

Taxa de pacientes IH Densidad e IH (por mil)

1,8%

0%

0%

0%

12,0%

7,1%

12,4%

2,4%

9,92

18,18

27,03

25,64

8,65

Fonte: SCIH Hospital Regional do Brasil

Tabela 2: ndices endmicos (ano 1998)

Indicador Clinica mdico cirrgica Taxa IH 2,2% 4,3% 0,2% 2,8% 62,0% Pediatria Maternid ade Berrio UTI neonatal UTI peditric a 26,4% 24,0% 2,6% UTI adulto Total

Taxa de pacientes IH

1,8%

3,4%

0,2%

2,8%

43,6%

19,0%

14,6%

2,0%

Densidad 8,01 e IH (por

13,58

0,76

8,42

59,13

41,49

45,17

8,44

94

mil)

Fonte: SCIH Hospital Regional do Brasil

95

Relatrio Mensal do Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional do Brasil Perodo: novembro Ano: 1999

Tabela 3: Distribuio das infeces hospitalares por topografia

Topografi a Clinica mdico cirrgica Urinria 2 1 Pediatria Maternid ade Berrio UTI neonatal UTI peditric a 5 3 7 9 UTI adulto Total

Pneumon 5 ia Cirrgica Vascular Sistmic a IVAS Oral Cavitria Outras 2 5

1 3 2 2

6 3 6

1 1 1 1

1 1 1 1

Fonte: SCIH Hospital Regional do Brasil

96

Caderno de Respostas A2
Vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares

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Pergunta 1 Vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares a observao sistemtica, atravs de um sistema de informao adequado, e a anlise rotineira da ocorrncia e da distribuio destas infeces e dos fatores pertinentes a seu controle com vistas a execuo oportuna de aes de controle.

Pergunta 2 No existe uma resposta previsvel. Deve-se exercitar o raciocnio.

Pergunta 3 Resposta no texto

Pergunta 4 Resposta no texto

Pergunta 5 Busca passiva. Neste mtodo, a identificao e notificao dos casos de infeco hospitalar tarefa de responsabilidade da prpria equipe de atendimento ao paciente, com base na notificao espontnea. o mtodo mais antigo, de menor custo e maior simplicidade. Apesar de fcil implantao, tem baixa sensibilidade, depende

fundamentalmente da motivao e do conhecimento da equipe de atendimento para notificar, sendo a ausncia de uniformidade de critrios seu principal fator limitante. A notificao correta uma exceo e obriga a trabalhar com dados inconsistentes ou dispensar um tempo excessivo em trabalho retrospectivo de correo de informaes, avaliando pronturios e outras fontes, praticamente margem do que est acontecendo no hospital.

Pergunta 6 Sistema de vigilncia ativo

Pergunta 7 Resposta: discutir em grupo, baseado no texto e na troca de experincia entre os participantes.
98

Pergunta 8 Resposta: discutir em grupo, baseado no texto e na troca de experincia entre os participantes.

Pergunta 9 Resposta no texto

Pergunta 10 Dividir os alunos em grupo e pedir que cada grupo elabore uma ficha. Discutir as semelhanas e diferenas entre as fichas elaboradas. Como alternativa pode se pedir no dia anterior que cada aluno traga a ficha que utilizada em seu hospital. Neste caso, a discusso ser entre os modelos apresentados.

Pergunta 11 Taxa = 4X100/(32+2) = 4X100/34 = 11.7%

Pergunta 12 Total de casos no perodo: 7 Casos novos no perodo: 5 Pacientes expostos: 12 Taxa de prevalncia = 7 x 100/12 = 58,3% Taxa de incidncia = 5 X 100/12 = 41,7%

Pergunta 13 O risco de um paciente adquirir infeco hospitalar medido pela taxa de paciente com infeco hospitalar (TPIH) e a intensidade das infeces hospitalares na unidade medida pela taxa de infeco hospitalar (TIH).

Pergunta 14 Pacientes: 60 Dirias: 211 IH: 10

99

Pacientes com IH: 9 Taxa de infeco hospitalar: 10 x 100/60 = 16,7% Taxa de pacientes com infeco hospitalar: 9 x 100/60 = 15,0% Densidade de incidncia de infeco hospitalar = 10 x 1000/211 = 47,39 por mil

Pergunta 15 Altas: 312 bitos: 10 bitos com IH: 8 Sadas: (312 + 10) = 322 IH: 54 Pacientes com IH: 47 Taxa de doentes com IH = n doentes que apresentam IH x 100/ sadas 100/(312+10) = 14.6% Taxa de IH = n de episdios de IH x 100/sadas = 54/322 = 16.8% Taxa de mortalidade por IH = n de bitos com IH x 1000/sadas = 8 x 1000/322 = 24,84 por mil Taxa de letalidade relacionada a IH = n bitos com IH x 100/n doentes que apresentam IH = 8 x 100/47 = 17.0% = 47 x

Pergunta 16 As principais dificuldades relacionam-se associao do bito com a infeco hospitalar, pois muitas vezes o paciente j grave e teria grande probabilidade para o xito letal independente da ocorrncia do episdio infeccioso. Portanto, seria difcil estipular a participao da infeco hospitalar nestes casos e os ndices obtidos poderiam super valorizar sua importncia como causa de bito. Alm disso, muitos casos de infeco hospitalar apresentam uma internao prolongada, no tendo a sua evoluo definida (para alta ou bito) no momento da concluso do relatrio, dificultando a contagem dos casos que evoluram para bito.

Pergunta 17 Indicadores Taxa de infeco hospitalar

100

Taxa de pacientes com infeco hospitalar Taxa de infeco hospitalar por unidade / servio Distribuio percentual das infeces hospitalares por localizao topogrfica Distribuio dos agentes isolados em casos de infeco hospital Letalidade relacionada s infeces hospitalares Fatores avaliados ( 4 ) Agresso diagnstica e teraputica ( 6 ) Gravidade das infeces hospitalares ( 5 ) Inerente ao ambiente hospitalar ( 1 ) Magnitude da infeco hospitalar ( 3 ) Gravidade inerente ao prprio paciente ( 2 ) Risco de infeco hospitalar

Pergunta 18 Taxa de pacientes com infeco hospitalar na unidade peditrica no ms de abril: Calculada tomando-se como numerador o n de doentes com infeco hospitalar na unidade peditrica no ms de abril e como denominador o total de sadas (altas e bitos) neste mesmo setor e perodo. O resultado multiplicado por 100, para obter-se porcentagem. Taxa de infeco hospitalar do seu hospital no ms de abril Calculada tomando-se como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar no hospital no ms de abril e como denominador o total de sadas (altas, bitos e transferncias), no mesmo setor e perodo. O resultado multiplicado por 100, para obterse porcentagem. Distribuio percentual das infeces hospitalares por localizao topogrfica no ano de 1999: Calculada tendo como numerador o nmero de episdios de infeco hospitalar em cada topografia, no ano de 1999 e como denominador o nmero total de episdios de infeco hospitalar ocorridos no ano de 1999. O resultado multiplicado por 100, para obter-se porcentagem. Densidade de incidncia de infeco do trato urinrio em pacientes submetidos a sondagem vesical na UTI adulto no ms de abril:

101

Calculada tendo como numerador o nmero de pacientes da UTI adulto no ms de abril, que sondados, desenvolveram infeco do trato urinrio e como denominador o total de sonda vesical dia, obtido pela somatria do total de pacientes sondados na unidade, avaliados em visitas dirias. O resultado multiplicado por mil. Coeficiente de sensibilidade amicacina das cepas de Pseudomonas aeruginosa isoladas em casos de infeco hospitalar no seu hospital durante o ano de 1999: Calculada tendo como numerador o nmero de cepas de Pseudomonas aeruginosa isoladas em casos de infeco hospitalar de 1999 sensveis amicacina e como denominador o nmero total de cepas de Pseudomonas aeruginosa isoladas de casos de IH, testadas em relao sensibilidade amicacina, no mesmo perodo. O resultado multiplicado por 100, para obter-se porcentagem. Taxa de letalidade associada infeco hospitalar no ms de abril: Calculada tendo como numerador o nmero de bitos ocorridos de pacientes com infeco hospitalar no ms de abril e como denominador o nmero de pacientes que desenvolveram infeco hospitalar no ms de abril. O resultado multiplicado por 100, para obter-se porcentagem. Taxa de mortalidade associada infeco hospitalar no ms de abril: Calculada tendo como numerador o nmero de bitos ocorridos de pacientes com infeco hospitalar no ms de abril e como denominador o nmero de sadas (altas, bitos e transferncias) no ms de abril. O resultado multiplicado por mil.

Pergunta 19 Resposta no texto

Pergunta 20 (L)- limpa; (PC)- potencialmente contaminada; (C)- contaminada; (I)-infectada Tireoidectomia ( L ) Nefrectomia com perfurao de ala intestinal ( C ) Histerctomia vaginal (C ) Ressutura de deiscncia de parede abdominal sem sinais de infeco local ( C ) Lobectomia por ndulo pulmonar solitrio ( L ) Neurocirurgia onde o paciente evacuou na sala ( C ) Revascularizao do miocrdio ( L )
102

Drenagem de abscesso cutneo ( I ) Sutura em paciente politraumatizado por atropelamento ( C ) Miomectomia ( L )

Pergunta 21 As cirurgias limpas por definio so aquelas realizadas em ausncia de flora local, normal ou patolgica, portanto o risco de supurao de ferida esta muito mais relacionado a fatores ligados agresso teraputica e ao ambiente que a fatores inerentes ao prprio paciente. Altas taxas de supurao de ferida cirrgica em cirurgias limpas constituem assim um indicador de falhas tcnicas: da tcnica operatria, dos mtodos de esterilizao, dos procedimentos de anti-sepsia pr operatria, entre outros. A ocorrncia de taxas elevadas de supurao em cirurgias limpas impe medidas de controle tais como: avaliar as tcnicas cirrgicas em uso no hospital e as performances individuais dos cirurgies; investigar as condies de funcionamento do centro de materiais; supervisionar as condies de utilizao e funcionamento do centro cirrgico; supervisionar a execuo das tcnicas de tricotomia e de anti-sepsia pr operatria e os cuidados com a ferida cirrgica. A taxa mxima aceitvel de incidncia de supurao de ferida em cirurgias limpas varivel com o contexto em que o indicador utilizado: autores norte americanos aceitam valores mximos de 1,5% para os hospitais daquele pas.

Pergunta 22 Resposta no texto

Pergunta 23 A portaria 2.616 recomenda indicadores para o consumo de antimicrobianos, que podem ser calculados para todo o hospital, unidades e servios ou mesmo para equipes especficas. O indicador pode ser obtido tendo como numerador o total de pacientes em uso de antimicrobiano e como denominador o nmero total de pacientes no perodo. A freqncia com que um antimicrobiano prescrito em relao aos demais pode ser obtida
103

tendo como numerador o total de tratamentos iniciados com determinado antimicrobiano no perodo, e como denominador o total de tratamentos com antimicrobianos iniciados no mesmo perodo.

Pergunta 24 Consumo: 30.222 ampolas de 1,0 grama = 30.222g de cefalotina Dirias: 45.665 DDD: 4,0g (ver tabela no final) (30.222 X 100) / (4 X 45.665) = 3.022.200/182.660 = 16,5 % Este resultado significa que, diariamente, 16,5% dos pacientes recebeu cefalotina no hospital.

Pergunta 25 Todos os indicadores gerais de infeco hospitalar ultrapassaram os limites endmicos estabelecidos. Ou seja, algo mudou em relao aos meses anteriores, necessitando de um estudo especfico (investigao epidemiolgica) como ser apresentado no prximo caderno.

104

Caderno A3
Controle e Investigao de Surtos de Infeco Hospitalar

105

Conceito de controle
A palavra controle designa dois conceitos diferentes, conforme seja aplicada em clnica e sade pblica. Em clnica ela tem o sentido de uma ao realizada pelo servio de sade, por sua equipe ou pelo prprio mdico, com vistas ao acompanhamento (e as vezes monitorizao) de um doente, objetivando a deteco precoce de situaes de risco e/ou a execuo oportuna de procedimentos diagnsticos e teraputicos. Em clnica, controlar um paciente significa uma atividade de proteo individual. Em sade pblica, o controle de uma doena consiste na aplicao de um conjunto de medidas, dirigidas a uma determinada comunidade, atingindo a todos ou a alguns de seus membros e seu ambiente, com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade causadas por esta doena, a nveis tais que se deixe de consider-la como um problema. Embora a clnica e a epidemiologia abordem o processo sade x doena, a

metodologia de trabalho guarda particularidades, que na maioria das vezes agem sinergicamente sobre a sade coletiva e individual. Entretanto, representam ticas diferentes de um mesmo problema, pode-se afirmar que a epidemiologia no a clnica das populaes, tanto quanto a clnica nunca se tornar a epidemiologia dos indivduos, apresentando cada uma, objeto de ao bem definidos. Sob o ponto de vista do clnico, os sinais e sintomas apresentados por um paciente fornecem elementos para o diagnstico, que a partir da sua casustica nortear as medidas teraputicas. Todo o processo de raciocnio fundamentalmente dedutivo e concentra-se no mbito individual, priorizando o que cada caso tem de particular e exclusivo, utilizando como cincias bsicas a fisiopatologia e a biologia. O seu compromisso tico com a sade de cada paciente e a incerteza no deve ser um obstculo para condutas, pois muitas vezes a espera da certeza diagnstica pode ser fatal para o paciente, portanto age a partir de hipteses fundamentadas em sua experincia clnica. Por outro lado, o epidemiologista aborda o coletivo, buscando a generalidade, partindo da observao de casos ocorridos em uma populao, agrupando-os segundo uma srie de variveis, objetivando estabelecer associaes que expliquem relaes causais para a ocorrncia de patologias. Como visa estudos sobre a doenas na populao, no se detm em abordagens personalizadas, preferindo a elaborao de
106

critrios de diagnstico universais padronizados, capazes de produzir dados consistentes, confiveis e com boa aplicabilidade. Seu raciocnio fundamentalmente indutivo, utilizando principalmente as cincias sociais e matemticas. Parte de hiptese prvias e procura controlar o efeito das variveis pelo prprio desenho das pesquisas, ou empregando tcnicas de ajustes. Sua certeza fundamenta-se na significncia estatstica dos achados. Seu compromisso fundamental com a produo do conhecimento cientfico, intolerando a incerteza, no afirmando enquanto houver dvidas. Quando empregamos a locuo controle de infeces hospitalares estamos nos referindo no monitorizao ou o acompanhamento clnico dos casos individuais de infeco, mas ao conjunto de medidas tomadas no mbito do hospital voltadas no apenas aos pacientes, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces dos hospitais, de acordo com o Programa de Controle de Infeces Hospitalares. A misso do controle de infeco hospitalar promover a interao e o equilbrio entre a abordagem clnica e a epidemiolgica, aprimorando a qualidade do atendimento prestado. Aplica uma abordagem fundamentalmente preventiva em uma instituio voltada para o atendimento de enfermos. Por exemplo, os critrios diagnsticos das infeces hospitalares partem de princpios padronizados visando uma uniformizao dos dados obtidos, as vezes no coincidindo com diagnstico clnico do caso. Muitas condutas tomadas pela equipe assistente a partir da suspeita clnica, tm uma abordagem diferente sob a tica do controle de infeco, como acontece com muitas indicaes de antibiticos, questionadas pelos controladores de infeco, que fundamentam sua ao na certeza cientfica e no na casustica individual, que pode ser confirmada ou refutada por concluses de estudos estatisticamente controlados. Em sade pblica, diz-se que uma dada doena est sob controle quando, apesar de ainda ocorrerem casos ou bitos por esta doena, estes acontecem em freqncia to baixa que no constituem mais problema de sade pblica. Um exemplo de doena sob controle em nosso pas a poliomielite. Em um nvel mais avanado, quando j no ocorrem mais casos de uma determinada doena, mas ainda persistem outras causas que potencialmente podem produzi-la, dizemos que esta doena est eliminada. A febre amarela urbana ainda um exemplo de eliminao: em algumas reas urbanas do pas persiste a presena de Aedes aegypti, apesar de no circulao do vrus amarlico, nem se notificarem casos.

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Quando se eliminaram os casos clnicos de uma dada doena e as causas que potencialmente possam produzi-las (em particular o agente), diz-se estar frente a um caso de erradicao da doena. O exemplo mais evidente a varola, da qual no se tem mais casos desde 1971 no continente.

Pergunta 1: Correlacione os conceitos enunciados com sua denominaes Uso de medidas dirigidas a determinada comunidade com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade causada pela doena, a nveis tais que no se possa mais consider-la como um problema de sade pblica. Situao na qual no existem mais casos da doena considerada, mais ainda persistem as causas que potencialmente podem produzi-la. Situao na qual se eliminaram os casos clnicos de uma doena e as causas (em particular o agente) que potencialmente possam produzi-la. ( ) Erradicao ( ) Controle ( ) eliminao

Pergunta 2: Do seu ponto de vista, factvel a eliminao de infeces hospitalares? Explique. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Fatores de risco A definio de um programa de controle de infeces hospitalares, o

estabelecimento da estratgia com que se pretende implement-lo e a identificao do alcance que se pode obter com este programa dependem da considerao de trs fatores: - os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua gravidade;
108

- a eficcia das medidas disponveis; e - a factibilidade operacional. J estudamos anteriormente que, tradicionalmente, os autores relacionam trs categorias de causas associadas ocorrncia de infeco hospitalar: - inerentes ao prprio paciente; - inerentes aos procedimentos invasivos; e - inerentes ao ambiente hospitalar. Pode-se identificar correspondentemente fatores de risco associados s infeces hospitalares determinando suas persistncia e gravidade.

Pergunta 3: Complete o quadro abaixo, identificando e descrevendo os principais fatores de risco associados, respectivamente, s trs categorias de causas tradicionalmente associadas ocorrncia de infeco hospitalar. Causas 1.Inerentes ao paciente Fatores de risco

2.Inerentes invasivos

aos

procedimentos

3.Inerentes ao ambiente hospitalar

Os fatores inerentes ao paciente so os relacionados a alteraes de aspectos estruturais e funcionais do organismo que diminuem a resistncia ou aumentam a susceptibilidade a infeces e que decorrem da patologia bsica do paciente, da causa de internao, e da prpria hospitalizao. Nas nossas condies de subdesenvolvimento no de se desprezar o papel que goza a desnutrio em todas as suas formas. Os fatores inerentes aos procedimentos invasivos esto relacionados a:
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o emprego de procedimentos invasivos de diagnstico e teraputica favorecendo a transmisso e/ou diminuindo a resistncia; a realizao de cirurgias de grande porte e/ou longa durao e falhas tcnicas, relacionadas com quebra de resistncia e/ou aumento de susceptibilidade; a administrao de corticosterides, citostticos e imunodepressores bem como o uso de radiao; Os fatores de risco inerentes ao ambiente hospitalar decorrem de alteraes da flora endgena, por seleo de microrganismos resistentes pelo uso de antimicrobianos e da contaminao de artigos e reas de alto e mdio risco de transmissibilidade. a considerao destes trs conjuntos de fatores, que determinam a persistncia da infeco e a sua gravidade, que deve orientar a seleo, implementao e avaliao das medidas de controle. Durante a terceira unidade deste curso, estudamos de que maneira a informao epidemiolgica propiciada pela vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares pode fornecer indicadores para a avaliao destas categorias de risco.

Pergunta 4: Voc poderia recordar alguns destes indicadores epidemiolgicos? Para avaliao dos riscos inerentes ao paciente: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Para avaliao dos riscos inerentes aos procedimentos hospitalares: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Para avaliao dos riscos inerentes ao ambiente hospitalar: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

As informaes que interessam ao controle de infeces hospitalares so aquelas que forneam elementos para: - estabelecer tendncias e detectar alteraes no comportamento epidemiolgico das infeces; - identificar grupos de risco; -identificar os fatores associados a estas alteraes;
110

- identificar medidas de controle adequadas a cada caso; - avaliar as medidas de controle implementadas, normas, rotinas e procedimentos introduzidos; - determinar a necessidade de realizar investigao epidemiolgica.

Estas informaes decorrem das anlises realizadas com os dados e indicadores produzidos pelo sistema de informao. O nmero e a sofisticao destas anlises dependem do grau de implantao e rendimento do sistema de informao e da CCIH. Incluem-se aqui humanos e materiais de processamento de dados. Existe, entretanto, um conjunto de indicadores cuja anlise bsica e que todos os sistemas de vigilncia epidemiolgica deviam fazer. Ele inclui em ordem de prioridades, comparaes por: - clnica ou unidade de internao; - tempo (srie histrica); - localizao topogrfica da infeco; - procedimentos diagnsticos e teraputicos (em especial os de risco); - patologia bsica; - agente casual; - determinao de coeficientes de sensibilidade aos antimicrobianos dos agentes mais freqentemente isolados.

Parmetros
Uma vez obtidos estes indicadores, que parmetros devem ser empregados para sua avaliao? Como decidir se uma determinada taxa est dentro de valores normais ou no? Como obter evidncias de que uma determinada medida de controle implementada reverteu significativamente uma dada tendncia? Costumam-se usar trs categorias de parmetros, afora um conjunto de processos estatsticos, que no apenas fogem alada deste curso como exigiriam um tratamento mais avanado ou a presena de um estatstico no grupo executivo de controle de infeco hospitalar: - os valores registrados na literatura; - o estabelecimento de nveis limtrofes dados pelas incidncias mxima e mnima de casos de cada ms observadas num determinados nmero de anos;
111

- os diagramas de controle.

Pergunta 5: A utilizao de valores registrados na literatura como parmetro para avaliao doa indicadores epidemiolgicos obtidos no hospital simples e freqente em nosso meio. Entretanto, vrios autores fazem srias restries ao uso desta classe de parmetros. Do seu ponto de vista, que restries seriam estas? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

A comparao entre indicadores de infeco hospitalar entre diferentes instituies deve ser aceita com reservas, uma vez que importantes variveis freqentemente no so controladas: - o grau de aderncia da equipe de sade s definies operacionais desconhecido na maioria dos casos; - a sensibilidade e a especificidade dos mtodos de coleta de dados varia substancialmente de um hospital para o outro; e - a metodologia utilizada para a produo da informao pode no ser comparvel. Acresa-se a isto o fato de que, ao comparar indicadores entre hospitais nacionais e estrangeiros ou entre hospitais de diferentes regies do pas, esto embutidos nesta anlise padres diferenciados de desenvolvimento scio-econmico e cultural que, necessariamente , afetam padres de organizao de servios, perfis de chefia e de profissionais de sade.

Determinao de limites endmicos

Uma maneira simples, que dispensa clculos complicados, de avaliar alteraes de tendncia assumir, como limites aceitveis, as incidncias mxima e mnima de cada ms, observadas num nmero determinado de anos. Estes limites so considerados

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normais ou esperados e denominados limites endmicos. A esta faixa de normalidade d-se o nome de nvel endmico. A principal vantagem de sua utilizao operacional: o mtodo dispensa clculos e exige apenas um sistema de registro sistemtico, permanente e confivel. As desvantagens so que estes parmetros so pouco discriminativos e portanto pouco seguros. Exigem, para reduzir esta desvantagem, um determinado nmero de anos de observao. Vrios estudos tm mostrado que no h variao sazonal significativa da incidncia de infeces hospitalares, apesar desta apresentar grandes flutuaes no tempo. Desta forma, a construo deste parmetro, isto , a determinao das incidncias mxima e mnima de cada ms se faz ms a ms, corrigindo os limites endmicos frente a cada nova informao (taxa de incidncia) produzida pelo sistema de vigilncia epidemiolgica. A grande limitao do uso desta classe de parmetros est em que, como no existe critrio para agregar ou no um dado, isto , para aceit-lo ou no como normal ou esperado, a ocorrncia de alteraes de comportamento epidemiolgico (aumento da incidncia acima do nvel endmico ou diminuio abaixo do mesmo) podero afetar imperceptivelmente a composio do parmetro.

Pergunta 6: Cite a principal vantagem e as duas maiores limitaes ao uso dos limites de incidncia mxima e mnima como parmetros para avaliao dos indicadores epidemiolgicos produzidos pelo sistema de vigilncia epidemiolgica de infeces hospitalares? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Diagrama de controle
Denomina-se diagrama de controle ao grfico que permite a comparao entre a incidncia observada de uma determinada doena e os limites mximo e mnimo da incidncia esperada dessa mesma doena, a partir de critrios estatsticos.

113

O estabelecimento do Limite Mximo Esperado (LME) comea pelo clculo do indicador da incidncia mensal do parmetro estudado (taxa de infeco hospitalar, densidade de incidncia, taxa de pacientes com infeco hospitalar ou outros). Para exemplificar o processo de elaborao de um diagrama de controle, vamos observar os dados obtidos pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Regional do Brasil durante o ano de 1999.

Primeira etapa: clculo da mdia aritmtica das observaes.

Taxas mensais de infeco hospitalar no Hospital Regional do Brasil em 1999 MS JANEIRO TAXA 1.3

FEVEREIR 2.6 O MARO ABRIL MAIO JUNHO JULHO AGOSTO 2.4 2.5 2.1 3.4 2.1 1.8

SETEMBR 2.0 O OUTUBRO 2.8 NOVEMB RO DEZEMBR 1.6 O Fonte: CCIH do Hospital Regional do Brasil 2.7

Primeiro passo: somar os valores das observaes = 27.3 Segundo passo: dividir pelo nmero total de observaes (no caso N=12). X=2.27
114

onde X a mdia das taxas de infeco hospitalar observadas durante o ano . Tomada isolada, a mdia tem valor limitado pois no informa sobre a variabilidade com a qual as observaes se distribuem em torno dela e a variabilidade uma caracterstica importante do fenmeno que estamos estudando. exatamente esta variabilidade com que se apresentam as taxas mensais de incidncia que caracteriza e permite determinar o nvel endmico cujos limites, por definio, so limites de variabilidade em torno da mdia. Para se determinar os limites do nvel endmico, estabelecendo assim uma faixa na qual estaro contidas todas as observaes provveis nas situaes normais utiliza-se o desvio-padro. O desvio-padro uma importante medida de disperso, sendo este obtido a partir da raiz quadrada da varincia, calculada pela somatria dos desvios de cada taxa mensal em relao a mdia, elevados ao quadrado, dividido pelo nmero das observaes. Para amostras pequenas (N<50 observaes), como freqentemente o caso das infeces hospitalares, a diviso feita pelo nmero de observaes menos um. Com base no desvio padro podemos estabelecer parmetros para avaliar se um dado grau de variabilidade devido ao acaso ou tem um significado de alterao da normalidade. Este parmetro nosso critrio para aceitar uma determinada incidncia como normal e esperada ou interpret-la como resultado de alterao do comportamento da infeco.

Segunda etapa: clculo do desvio- padro

Para obter-se o desvio- padro deve-se calcular os desvios de cada observao, a partir da diferena de cada valor com a mdia. Estes resultados so elevados ao quadrado e somados; o total dividido por N menos um e a seguir, extrada a raiz quadrada. Logo teramos: DP= desvio padro d= X i X onde X i o valor de cada observao e X a mdia

N= total de observaes

Varincia = d2 N-1

DP = varincia

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Primeiro passo: calcular a diferena de cada observao em relao mdia.

MS JANEIR O

TAXA 1.3

Xi X -0,975

FEVERE 2.6 IRO MARO ABRIL MAIO JUNHO JULHO AGOST O SETEMB 2.0 RO OUTUB RO NOVEM BRO DEZEM BRO TOTAL 27.3 1.6 2.7 2.8 2.4 2.5 2.1 3.4 2.1 1.8

0,325

0,125 0,225 -0,175 1,125 -0,175 -0,475

-0,275

0,525

0,425

-0,675

Como seria de se esperar, a soma das diferenas em torno da mdia igual a zero. Por isso, antes de som-las, devemos elevar as diferenas ao quadrado, pois com isto todos os valores tornam-se positivos.

Segundo passo: clculo do quadrado das diferenas de cada observao em relao mdia.

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MS JANEIRO FEVEREIR O MARO ABRIL MAIO JUNHO JULHO AGOSTO

Xi X -0,975 0,325

(X I X)2 0,950625 0,105625

0,125 0,225 -0,175 1,125 -0,175 -0,475

0,015625 0,050625 0,030625 1,265625 0,030625 0,225625 0,075625 0,275625 0,180625

SETEMBRO -0,275 OUTUBRO NOVEMBR O DEZEMBR O TOTAL 0 -0,675 0,525 0,425

0,455625

3,6625

Terceiro passo: somar os valores dos quadrados das diferenas em relao mdia. Como pode-se observar na tabela acima, esse valor 3,6625.

Quarto passo: clculo da varincia. Como vimos anteriormente, para amostras pequenas a varincia obtida pela diviso por N 1 do valor calculado no terceiro passo, que a soma dos quadrados dos desvios de cada observao em relao mdia.

Varincia = d2 N1

Portanto: Varincia = 3,6625 = 0,33295 11

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Quinto passo: clculo do desvio-padro. Como vimos o desvio-padro a raiz quadrada da varincia.

DP = varincia

Logo,

DP= 0,5770

Visto que estamos trabalhando com uma casa decimal, aproximaremos o valor encontrado para 0,6.

importante lembrar, entretanto, que os valores das taxas de infeco obtidos apresentam, habitualmente, uma distribuio em curva normal. um tipo de curva freqente para representar a distribuio de populaes de dados biolgicos. Esta curva apresenta vrias propriedades, das quais destacamos: A curva simtrica em torno da mdia, que o seu valor central e o mais freqente. Apresenta uma forma semelhante a um sino. A rea entre a curva normal e o eixo horizontal representa 100% das observaes e teoricamente varia em seus valores de -8 a +8. Entretanto, praticamente todos os resultados distribuem-se em uma faixa que oscila 3 desvios padro para cada lado da mdia. As reas sob a curva podem ser entendidas como a probabilidade de um valor ser encontrado. A rea sob a curva, compreendida entre a mdia menos um desvio padro e a mdia mais um desvio padro, eqivale a 2/3 da rea total, ou aproximadamente 68%. A rea sob a curva, compreendida entre a mdia menos 1,96 desvios padres e a mdia mais 1,96 desvios padres, eqivale a 95%. A rea sob a curva, compreendida entre a mdia menos 2,58 desvios padres e a mdia mais 2,58 desvios padres, eqivale a 99%. A importncia da distribuio normal decorrente de ser o tipo de distribuio de grande parte dos dados populacionais. Aplicando-se as suas propriedades, podem ser obtidos os valores normais, que habitualmente compreendem 95% das observaes, ou seja, so determinados pelo intervalo da mdia somada e subtrada com 1,96 desviospadro. Por exemplo, na determinao da temperatura axilar corporal normal obtemos como mdia 36,8 oC e como desvio-padro 0,27oC, o que determina como intervalo de normalidade para temperatura axilar, 36,3 oC at 37,3 oC. Assim sendo, um paciente com 38oC provavelmente pertence a uma outra populao que no a de indivduos normais, mas sim a de doentes.

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Estes mesmos clculos podem ser feitos a partir das taxa mensais de infeco hospitalar, sendo obtidos assim os limites endmicos para a construo do diagrama de controle. Entre os vrios mtodos existentes para a construo do diagrama de controle, optamos por utilizar uma distncia equivalente a 1,96 desvios-padro em relao mdia para calcular os limites endmicos superior e inferior. Com isto, se um valor ultrapassar o limite superior estabelecido, possivelmente houve uma alterao populacional naquele ms, caracterizando-se um surto.

Terceira etapa: clculo dos limites mximo e mnimo esperados.

Primeiro passo: clculo do limite superior. Multiplicamos 1,96 pelo valor do desvio-padro e somamos o resultado obtido mdia.

DP x 1,96 = 0,6 x 1,96 = 1,1 X + 1,1 = 2,3 + 1,1 = 3,4 Segundo passo: clculo do limite inferior. Multiplicamos 1,96 pelo valor do desvio-padro e subtramos o resultado da mdia.

DP x 1,96 = 0,6 x 1,96 = 1,1 X 1,1 = 2,3 1,1 = 1,2

Pergunta 7: Elabore um diagrama de controle com os dados apresentados neste exerccio. Para comear, no eixo das abscissas distribua, em intervalos regulares, os meses do ano. No eixo das ordenadas, utilizando uma escala adequada, assinale a mdia e os limites mximo esperado (superior) e mnimo esperado (inferior). A partir destes pontos, trace retas paralelas ao eixo das abscissas, determinando, assim, a faixa da normalidade.

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Pergunta 8: Nos cinco primeiros meses de 2000, a CCIH do Hospital Regional do Brasil calculou as Taxas de Infeco Hospitalar que constam da tabela abaixo. Assinale no diagrama de controle os valores correspondentes a cada ms e interprete os resultados obtidos.

Taxas mensais de infeco hospitalar no Hospital Regional do Brasil jan-mai / 2000 MS JANEIRO TAXA 1.5

FEVEREIR 1,8 O MARO ABRIL MAIO 2.4 4,9 2,7

Fonte: CCIH do Hospital Regional do Brasil

Investigao de surtos
PROBLEMAS NO BERRIO

No berrio de recm-nascidos normais de um grande hospital pblico da regio sudeste, durante o ms de janeiro, comearam a aparecer alguns casos de conjuntivite. Aps a ocorrncia do primeiro caso, passou-se uma semana at que o segundo acontecesse. Apesar dessa incidncia ser maior que a usual, esses casos no preocuparam o servio mdico e nem o de enfermagem. A equipe da CCIH responsvel pela vigilncia das infeces hospitalares registrou-os, mas tambm no deu a eles maior importncia. No final da terceira semana, mais duas crianas amanheceram com secreo ocular purulenta, conjuntiva hiperemiada, fotofobia e irritabilidade. Elas tinham 3 dias de vida (e de berrio) e tiveram alta nesse mesmo dia, com evoluo normal. Na mesma data, um quarto beb apresentou onfalite. Havia, ento, 15 crianas internadas.
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O berrio tinha por norma a monitorao bacteriolgica de processos infecciosos desde que, h um ano, sofrera um surto de piodermite. Desta forma, j no segundo caso de conjuntivite foi colhido material e realizada cultura, cujo resultado informou a presena de Staphylococcus aureus. O que parecia ser um mesmo estafilococo, caracterizado por um perfil de sensibilidade constante de multi-resistncia, foi tambm isolado do terceiro caso de conjuntivite. O mesmo agente foi isolado no caso de onfalite. Na segunda-feira da quarta semana, a CCIH teve conhecimento desses dados laboratoriais, que s ento puderam estar disponveis, e do fato de que agora, no berrio, havia uma prevalncia de 2 crianas com conjuntivite, 2 com onfalite e uma com impetigo. Haviam sido notificados tambm, pelos mdicos do ambulatrio, outros 2 casos de conjuntivite, que se manifestaram um ou dois dias aps a alta desses recm-nascidos. Tornou-se evidente que o comportamento epidemiolgico da infeco no berrio no era o esperado, o que levou a CCIH a acompanhar mais de perto a questo, por meio de visitas dirias ao berrio, apoio equipe da unidade e orientao para a coleta sistemtica de material para cultura em todos os casos novos que fossem identificados. Alm disso, foram adotadas medidas de implantao imediata, buscando interromper a possvel cadeia de transmisso. Dentre elas, foi normatizado o uso da clorexidina para a lavagem das mos dos funcionrios de todas as categorias e dos paisacompanhantes, assim como para o banho das crianas. No final daquela semana, a incidncia tinha diminudo, mas continuavam aparecendo casos de conjuntivite e de piodermite. Os resultados laboratoriais dos casos novos indicavam o isolamento do mesmo estafilococo multi-resistente em quase todos. A CCIH levantou, ento, a hiptese de haver um doente ou portador na prpria equipe de sade, constituindo a fonte de infeco. Assim, solicitou exame mdico de todos os profissionais que desenvolviam suas atividades no berrio, a ser realizado no servio de sade e segurana do trabalho do hospital. Esse levantamento mostrou que um dos membros da equipe apresentava uma furunculose na coxa esquerda, surgida duas semanas antes que o primeiro caso de conjuntivite entre os recm-nascidos fosse diagnosticado. A cultura da secreo do ferimento revelou S. aureus, cujo perfil de sensibilidade era igual ao do que causara as infeces nas crianas. O membro da equipe foi temporariamente afastado e tratado. Nos cinco primeiros dias aps a adoo dessas medidas, o nmero de novos casos reduziu-se, caindo em seguida a zero e se mantendo nesse patamar.
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O caso descreve uma situao caracterstica de indicao de investigao epidemiolgica de campo. O fato ocorrido foi a alterao do comportamento epidemiolgico conhecido de uma infeco hospitalar: num perodo de tempo relativamente curto (1 ms aproximadamente), a incidncia de estafilococcias aumentara muito, chegando a uma prevalncia de 7 casos (incio da quarta semana), com taxa de ataque de cerca de 40%. Os dados de vigilncia epidemiolgica indicavam que o grupo afetado eram as crianas do berrio normal; o agente era conhecido e teve seu perfil de sensibilidade caracterizado; a infeco se manifestara sob trs formas clnicas (conjuntivite, onfalite e impetigo sendo mais frequente a primeira). Isso no foi o suficiente, no entanto, para esclarecer a fonte e o modo de transmisso da infeco informaes imprescindveis para estabelecer medidas de controle eficazes.

PERGUNTA 9 Caracterize, com suas palavras, uma investigao epidemiolgica. Para que so feitas investigaes desse tipo? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Investigao epidemiolgica o procedimento voltado investigao de surtos, e tem como objetivo identificar com urgncia suas causas, fontes e modos de transmisso, com vistas ao estabelecimento de medidas de controle.

PERGUNTA 10 Em que outras situaes, alm da estudada, indicada a realizao de investigaes epidemiolgicas envolvendo infeces hospitalares? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

A investigao epidemiolgica constitui atividade indispensvel de qualquer sistema de vigilncia, no s de eventos adversos sade pouco conhecidos, mas tambm de doenas em relao s quais os conhecimentos esto bem estabelecidos. As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais; com alguma freqncia, sua investigao permitir a identificao de lacunas no conhecimento, induzindo o desenvolvimento de pesquisas que podero resultar no aprimoramento dos servios de sade. Muitas vezes a investigao de um surto que se apresenta, inicialmente, como rotineira, pode nos levar ampliao dos conhecimentos a respeito do agravo estudado, de seu agente, fonte(s) e modo(s) de transmisso. Por sua vez, a investigao exaustiva de um agravo inusitado pode permitir a caracterizao de uma doena at ento desconhecida, assim como de seus agentes, fonte e/ou modo de transmisso e medidas de controle. Vale ainda salientar a importncia da investigao epidemiolgica de campo, quando vinculada s atividades de sistemas especficos de vigilncia voltados identificao de fatores de risco para doenas relacionadas aplicao de tecnologias mdicas, produo, distribuio e comercializao de produtos de consumo humano.

De modo sinttico, pode-se afirmar que as situaes que exigem a realizao de investigao epidemiolgica de campo, no caso das infeces hospitalares, so as seguintes:

A incidncia excede a freqncia usual, de forma estatisticamente significativa. H suspeita de que os casos sejam devidos a uma fonte comum de infeco. Os casos se apresentam de maneira mais grave que a habitual. A infeco desconhecida. O mecanismo de transmisso no est suficientemente esclarecido.

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PERGUNTA 11 No caso estudado, quais das circunstncias acima citadas estavam presentes? Era justificada a realizao de uma investigao epidemiolgica? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Algumas investigaes epidemiolgicas, do passado e do presente, devem ser mencionadas, pelo impacto que tiveram sobre o meio cientfico e tambm sobre a populao. A mais famosa delas, foi desenvolvida por John Snow (1813 1858), mdico anestesista britnico, que j havia se notabilizado por administrar clorofrmio, durante o parto, Rainha Vitria. Alm disso, publicou numerosos e importantes trabalhos em diversos campos da Medicina. No entanto, sua maior contribuio Cincia foi o ensaio Sobre a Maneira de Transmisso do Clera, publicado em 1855. Nesse extenso trabalho, Snow organizou diversas informaes produzidas nas epidemias de clera em Londres de 1848 / 49 e de 1853 / 54, empreendeu outras investigaes, formulou e testou hipteses e extraiu concluses que contriburam decisivamente para o conhecimento daquela molstia e das aes necessrias para o seu controle. O mais importante, porm, que Snow construiu uma metodologia, uma sequncia lgica de perguntas e de passos de investigao, que abriu novas fronteiras para o conhecimento da ocorrncia das doenas nos grupamentos humanos e que at hoje se mantm. Como afirma Frost (1990), o seu relato deveria ser lido uma vez como uma narrativa de uma descoberta, e muitas vezes como lio de Epidemiologia. No Brasil, em tempos atuais, merece registro a investigao realizada no interior do Estado de So Paulo, em meados da dcada de 1980, que caracterizou uma nova doena infecciosa a Febre Purprica Brasileira -, identificando seu agente, fontes e mecanismos de transmisso.

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SURTO NA UTI PEDITRICA

Na UTI peditrica de um hospital universitrio brasileiro, durante o outono de 1980, comearam a aparecer casos de pneumonia entre os lactentes internados em incubadoras. De 10 crianas nessas condies, 5 apresentaram pneumonia no espao de 5 dias. J no primeiro caso foi identificado o agente etiolgico como sendo uma Serratia e caracterizado seu perfil de sensibilidade aos antibiticos. Nos casos subsequentes isolouse o que foi considerado o mesmo agente, j que o perfil de sensibilidade era rigorosamente igual. O segundo e o terceiro casos ocorreram no mesmo dia, dois dias aps o primeiro, e a CCIH foi mobilizada, j que nos dez meses anteriores apenas um caso de infeco por Serratia havia sido registrado. Seu primeiro procedimento foi confirmar o diagnstico dos casos notificados e estabelecer uma definio de caso contendo elementos clnicos, radiolgicos e epidemiolgicos que permitissem bem caracterizar os casos existentes e outros que eventualmente viessem a aparecer como relacionados ao mesmo fato, objeto da investigao. A confirmao da existncia de um surto de pneumonia por Serratia na UTI Peditrica no se fez esperar: em dois dias mais, apareceram outros 2 casos, elevando a prevalncia a 5 e estabelecendo taxa de ataque de 50% entre os recm-nascidos que estavam em incubadora. A ocorrncia desta pneumonia se caracterizava por afetar apenas os bebs das isoletes e nenhum outro. No foram detectados outros casos de pneumonia por Serratia no hospital por aquela poca. A doena tinha um perodo de incubao curto, de cerca de 3 a 4 dias. As informaes disponveis levaram o pessoal da CCIH a formular a hiptese de que a fonte da infeco era a gua usada para nebulizao nas incubadoras. Analisando a produo, estocagem e distribuio da gua usada nas incubadoras, descobriu-se que a Farmcia preparava e enviava para a UTI a gua destilada em frascos de 2 litros, fechados com tampas de rolha. A enfermagem da unidade distribua esta gua pelos reservatrios das incubadoras. Solicitou-se cultura dessa gua, tendo sido isolada uma Serratia, com o mesmo padro de sensibilidade j encontrado nas cepas isoladas dos casos de pneumonia.
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Com todos esses indcios de que a gua era a fonte da infeco, os procedimentos da Farmcia foram revistos, particularmente a utilizao de gua estril e seu envase, que passou a ser feito em frascos apropriados, com tampas estreis e em condies adequadas de assepsia. Com a adoo destas medidas, o surto foi debelado.

Etapas da investigao epidemiolgica

PERGUNTA 12 Com base no caso apresentado, procure identificar as etapas que caracterizam uma investigao epidemiolgica. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Uma investigao epidemiolgica exige o cumprimento de algumas etapas bem determinadas, que so apresentadas abaixo. Embora essa apresentao traduza a idia de seqncia de etapas, importante frisar que isso nem sempre ocorre. Normalmente, todas as etapas da investigao devem ser percorridas para que seus objetivos sejam atingidos; no entanto, em muitas ocasies h simultaneidade entre algumas delas. Alm disso, muito comum, com o avano da investigao, retornar para etapas anteriores, revendo-as luz de novos dados ou enriquecendo-as com informaes mais consistentes.

Primeira Etapa: Confirmar a Existncia do Surto.

A clnica no uma cincia exata. Logo, um conjunto de casos identificados preliminarmente como um surto pode estar incorretamente diagnosticado ou

diagnosticado por diferentes critrios. Portanto, uma das primeiras tarefas de uma investigao confirmar se, de fato, estamos diante de um surto.

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Em alguma ocasies verificaremos um verdadeiro surto; em outras, confirmaremos a ocorrncia de casos espordicos de uma mesma doena, porm no relacionados entre si, ou ainda, vrios casos no relacionados de um mesma doena (CDC,1992). Outra questo a ser respondida nesta etapa diz respeito determinao de qual seria o nmero de casos normalmente esperado, para compar-lo aos ocorridos durante o possvel surto. A confirmao da ocorrncia de um surto se faz com fundamento na comparao dos dados atuais de incidncia de uma doena em questo com aqueles registrados nos perodos anteriores. Um bom instrumento para isso, se adequadamente utilizado, o diagrama de controle, j apresentado anteriormente Vale assinalar que, mesmo quando os nmeros forem maiores do que os normalmente esperados, no estaremos obrigatoriamente frente a um surto, uma vez que este aumento da freqncia pode decorrer da elevao da sensibilidade do sistema de coleta da informao, seja pela modificao da definio de caso, seja pelo aperfeioamento do sistema de notificao, ou ainda, pela maior adeso ao sistema de vigilncia dos profissionais envolvidos( CDC, 1992).

PERGUNTA 13 Como voc faria para confirmar a existncia de surto no caso apresentado acima? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Segunda Etapa: Verificar o Diagnstico.

Esta etapa est estreitamente ligada quela destinada confirmao do surto; na prtica, so levadas a efeito simultaneamente. Seu objetivo o de certificar-se de que o surto foi corretamente diagnosticado, buscando, por exemplo, excluir erros de laboratrio que possam ter elevado artificialmente o nmero de casos. Se os dados do laboratrio so inconsistentes com os achados clnicos, as tcnicas laboratoriais devem ser revistas.

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Terceira Etapa A : Definir Caso

Entende-se por definio de caso, a padronizao de um conjunto de critrios, com o objetivo de decidir se um determinado paciente deve ser classificado como caso, com referncia condio de interesse investigao. A definio de caso inclui critrios clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos; estes ltimos devem sempre considerar um conjunto de restries relativas ao tempo, espao e pessoa, decorrentes da investigao do surto.

Terceira Etapa B : Identificar e Contar os Casos

As investigaes efetuadas durante um surto constituem importante fonte adicional de informao relativa a casos no diagnosticados ou no notificados. Permitem tambm conhecer melhor o espectro clnico da doena pelo estudo mais detalhado dos contatos e, muitas vezes, da prpria fonte de infeco. Uns dos instrumentos que facilitam essa etapa a ampla divulgao entre mdicos, pessoal de enfermagem e de laboratrio, das caractersticas do surto e da importncia de sua completa investigao. No final dessa etapa, deve-se elaborar uma lista com todos os casos identificados, colocando-se nas colunas o nome ou iniciais dos pacientes e as principais variveis a serem analisadas.

Quarta Etapa: Analisar os dados disponveis.

Nesta etapa, a anlise dos dados disponveis deve ser efetuada de maneira que possam ser elaboradas hipteses com vistas identificao das fontes e modos de transmisso, assim como a determinao da durao da epidemia. Com esse objetivo, as informaes coletadas devem ser organizadas de forma a responder s seguintes questes: a) relativas ao tempo: 1. Qual foi o perodo exato do incio e a durao da epidemia? 2. Conhecido o diagnstico, qual foi o perodo provvel de exposio? 3. A transmisso durante a epidemia se deu por veculo comum, pessoa a pessoa ou ambas as formas? Quais so as caractersticas da curva epidmica ?

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b) Relativas ao lugar: 1. Qual a distribuio espacial dos casos? (Por enfermaria ou por andar do prdio onde funciona o hospital). 2. Quais so as taxas de ataque por local de ocorrncia? c) Segundo os atributos das pessoas: 1. Identificar caractersticas comuns dos pacientes envolvidos no possvel surto? 2. Avaliar possveis fatores de risco envolvidos? 3. Quais caractersticas distinguem os indivduos atingidos da populao no atingida?

Quinta Etapa: Desenvolver hipteses

Concludos todos os procedimentos de anlise dos dados levantados durante a investigao, o prximo passo a formulao de hipteses. Estas devem estar voltadas a identificao da fonte de infeco, modos de transmisso e tipos de exposio associadas ao risco de adoecer. Podemos gerar hiptese de diferentes maneiras, porem as mais utilizadas levam em considerao o conhecimento cientfico disponvel e a descrio minuciosa da doena na busca de diferenciais de risco, segundo variveis relativas ao tempo, espao e pessoa.

Sexta Etapa: Testar Hipteses

Nas investigaes epidemiolgicas de campo podem ser testadas hipteses, fundamentalmente, de duas maneiras: 1) comparando as hipteses com os fatos, quando estes j se apresentam bem estabelecidos; 2) aplicando a metodologia epidemiolgica analtica, com objetivo de quantificar as associaes e explorar o papel do aleatrio nessas associaes.

Stima Etapa: Avaliar medidas de preveno e controle Como j foi salientado anteriormente, os surtos apresentam caractersticas que tornam indispensveis a aplicao, to rpido quanto possvel, de medidas de controle. Isso muitas vezes ocorre antes mesmo de identificarmos, perfeitamente, as fontes de infeco e os modos de transmisso, utilizando, num primeiro momento, to somente os resultados preliminares da investigao.
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Oitava Etapa: Comunicar a todos os interessados os resultados Ao aceitarmos os surtos como um experimento natural, torna-se fcil perceber a relevncia da elaborao e divulgao do relatrio final da investigao acompanhado de recomendaes pertinentes. Esta forma de disseminar os conhecimentos produzidos a partir de uma anlise abrangendo todas as etapas da investigao, inclusive aqueles resultantes das pesquisas por ela induzidas. Esse procedimento cria um elo de ligao entre os servios de sade e a produo do conhecimento, estabelecendo condies para o contnuo aperfeioamento da assistncia sade.

A investigao epidemiolgica de Semmelweiss

A febre puerperal era considerada no incio do sculo XIX uma molstia zimtica, de curso agudo que, segundo a predisposio do indivduo, tanto pode ser provocada por nocividades de ordem geral, como ser conseqncia de abalos psquicos e resfriamentos; mas, acima de tudo, de influncias epidmicas e endmicas que pem em fermentao a massa do sangue. Portanto, como outras tantas complicaes infecciosas de atos hospitalares, era considerada uma fatalidade inevitvel e seus surtos, decorrentes de miasmas atmosfricos. Atingia tanto os partos n aturais, como as cesarianas, caso a

parturiente sobrevivesse ao profuso sangramento que se seguia, pois no era realizada a sutura da inciso uterina. Estudos de Radfort Thoman avaliando as cesarianas realizadas na Inglaterra e Irlanda de 1733 a 1849, detectou uma mortalidade para o feto de cerca de um tero e para a me de setenta e trs por cento, principalmente relacionada hemorragia ou infeco puerperal. Oliver Wendell Homes (1809-1894), misto de poeta, mdico prtico, ensasta, alm de professor durante 35 anos de anatomia em Harvard, checando os registros estatsticos sobre febre puerperal notou que esta doena anteriormente rara, havia assumido um carter epidmico. Porm, as pacientes de um determinado profissional, que lavava suas mos entre as visitas com uma soluo de hipoclorito de clcio estavam virtualmente livres desta enfermidade. Em 1843, sugeriu em seu livro A contagiosidade da febre puerperal, que a febre puerperal fosse doena contagiosa transmitida pelas mos e aventais sujos dos mdicos que atendiam aos pacientes ao afirmar a febre puerperal causada pela conduo, mulher grvida, de partculas ptridas, derivadas de organismos vivos, pela mediao dos dedos dos examinadores. A afirmao de que os
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maus

hbitos

higinicos

dos

mdicos

causasse

doenas,

escandalizou

estes

profissionais, que reagiram negativamente sua concluso, sendo necessrio um pequeno exrcito de micrbios para apoiar a minha posio, como afirmou ironicamente aps os trabalhos posteriores de Kock e Pasteur comprovarem a origem microbiana das infeces. Entretanto, seu estudo apenas sugeriu esta transmisso e a partir disto elaborou recomendaes profilticas, porm a prova definitiva desta foi evidentemente desenvolvida por Semmelweiss. Quando Ignaz Philipp Semmelweiss (1818-1865) em 1846, atuava como assistente na Primeira Clnica Obsttrica do Allgemeine Krankenhaus, a perversa fama desta unidade era que a mortalidade das pacientes superava entre trs a dez vezes a da segunda diviso, onde as parturientes eram atendidas por parteiras. Em seu trabalho ele

realizou, antes mesmo que Snow com o clera em Londres, um estudo epidemiolgico modelo na tentativa de se elucidar os elos da cadeia epidemiolgica e propor medidas efetivas de controle, contendo todas as etapas clssicas destas investigaes: a definio precisa de caso; a contagem, distribuio e a consolidao de casos e de fatores predisponentes; a confirmao do surto e a definio do seu perodo; a formulao de hipteses e sua comprovao; as medidas de controle e a verificao de sua eficcia, com reorientaes quando necessrio. Por mais que se esforasse Semmelweiss no encontrava na cincia oficial respostas para as diferenas observadas entre as duas unidades. Sob a orientao do professor Kolletschka da Medicina Legal, em conjunto com seus alunos, autopsiava detalhadamente todas as pacientes, encontrando supuraes e inflamaes

generalizadas, um quadro semelhante ao das febres purulentas e das infeces traumticas, que se seguiam amide s manipulaes hospitalares. Estimulava tambm um detalhado exame clnico de todas as pacientes, mas alm de nada descobrir, apenas observava um aumento da mortalidade, chegando sua unidade a ter em 1846 uma mortalidade de 11,4% contra 2,7% na outra clnica. Ele notou que as parturientes

adoeciam dentro das primeiras 36 horas do parto e sua doena rapidamente evolua para o bito. Na definio de caso ele priorizou os aspectos antomo-patolgicos das parturientes e observou que os achados dos recm-nascidos, independente de seu sexo, eram idnticos aos das pacientes, com exceo das leses genitais, logo deveriam ser conseqncia da mesma enfermidade. Com isto, reformulou o conceito de febre puerperal vigente, que deveria estar equivocado, pois afirmava que ela era uma enfermidade
131

caracterstica e limitada aos pacientes da maternidade, em cuja origem era necessrio o estado puerperal e um momento causal especfico. Assim, ele estudou tanto as mortes maternas como as dos recm-nascidos, considerando suas observaes na necrpsia a base para a definio de caso. Posteriormente, devido a semelhana dos achados, tambm foi includo o caso de um colega ferido acidentalmente durante uma necrpsia. Este episdio foi fundamental na elucidao do problema. Embora tenha enfrentado grandes dificuldades para obter as informaes, devido a um sistemtico trabalho de sabotagem, ele procurou realizar um amplo estudo temporal sobre a mortalidade das purperas desde a fundao da maternidade em 1784. At 1822, antes da introduo dos estudos antomo-patolgicos, a mortalidade mdia foi 1,2% e de 1823 at 1846 este valor aumentou para 5,3%. A partir de 1840, por decreto imperial a maternidade foi dividida em duas unidades, a primeira para o ensino de mdicos e a segunda para o de parteiras. Ele observou na primeira clnica, serem as complicaes mais freqentes em pacientes com trabalho de parto prolongado e naquelas cujos filhos tambm infectavam. Por sua vez, as pacientes com parto prematuro ou domiciliar apresentavam uma menor mortalidade. Outra observao interessante que na primeira clnica os casos apareciam em grupos de pacientes, muitas vezes em leitos contguos, ao passo que na segunda unidade, sua distribuio era aleatria. Alm disso, tambm os recm-nascidos morriam com mais freqncia na primeira unidade. Semmelweiss passou a comparar minuciosamente as duas unidades. As pacientes eram distribudas entre as clnicas de acordo com a data de admisso, assim logo afastou as influncias csmico-telricas da teoria m iasmtica, pois no havia como sustentar que estes fatores caprichosamente s agissem nos dias que as parturientes eram internadas na primeira unidade. As pacientes proviam das mesmas camadas sociais, as condies ambientais eram as mesmas ou at piores na segunda clnica onde havia maior aglomerao, pois elas se escondiam caso seu trabalho de parto iniciasse num dia de internao na primeira clnica. Procurando uniformizar as condutas divergentes, Semmelweiss determinou que as pacientes de parto se deitassem de lado e que os toques fossem feitos com mais delicadeza e at proibiu que um padre tocasse a sineta a cada extrema-uno realizada, pois reduziria o medo, relacionado em todos compndios como um fator importante para a febre puerperal. Mesmo contra sua vontade, janelas foram fechadas para impedir a entrada de miasmas atmosfricos, mas nada adiantava.. Para a formulao de hipteses sobre a cadeia epidemiolgica, Semmelweiss fez um levantamento bibliogrfico sobre o tema e avaliou criticamente as teorias e propostas
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anteriores, buscando um maior entendimento do problema. Na sua poca a teoria preponderante para explicar as doenas epidmicas relacionavam-nas s condies atmosfrico-telricas, portanto fatores externos. Por sua vez, as doenas endmicas eram atribudas a fatores cuja atuao se limitava a uma localizao especfica. Ele mesmo concluiu que estes conceitos eram algo confusos e, contrariando o bom senso, independiam do nmero de casos observados. Ele acreditava que o maior nmero de casos na primeira clnica se devia a uma causa endmica ainda desconhecida, presente apenas nesta unidade e que uma vez identificada, poderia ser controlada. Ele logo descartou outras hipteses correntes sobre a gnese da febre puerperal, pois no poderiam ustificar a diferena observada entre as unidades, uma vez que deveriam ser j igualmente nocivas em ambas as clnicas. Atendendo a uma recomendao de Kolletschka, Semmelweiss partiu para um descanso em Veneza, mas ao voltar foi surpreendido pela notcia da morte deste seu amigo, que durante uma autpsia, foi ferido no brao pelo bisturi de um estudante. A descrio das leses encontradas no laudo do exame do colega era semelhante das parturientes, ento Semmelweiss concluiu: se os dados das autpsias eram idnticos, no seriam as causas tambm comuns? Kolletschka morrera duma leso na qual o bisturi introduzira partculas de decomposio de matria cadavrica. Os mdicos e seu discpulos no poderiam com suas mos trazer as mesmas partculas ao regao das pacientes, rasgado pelo parto? Estariam explicadas as diferenas de cota de mortalidade. Na segunda unidade s trabalhavam as parteiras, que antes de examinar as pacientes no dissecavam os cadveres. Alm do mais, as gestantes de parto prolongado sujeitavam-se a mais exames, logo o colo do tero delas era mais sensvel virulncia da putrefao, enquanto as pacientes de partos prematuros ou domiciliares, quase no sofriam o toque vaginal, portanto ficavam protegidas do contgio com as partculas cadavricas. A distribuio seqencial de casos podia ser explicada pela prpria ordem de realizao dos exames nas pacientes, levando o veneno a todos os casos avaliados. A maior mortalidade dos recm-nascidos poderia ser explicada por sua contaminao ainda intra-tero pelo sangue materno contendo partculas cadavricas inoculadas durante os exames ginecolgicos. A anlise histrica da taxa mortalidade tambm confirmava esta hiptese, pois observou-se concomitncia de sua elevao com o incio das autpsias. Uma vez formulada uma hiptese, partiu Semmelweiss para a elaborao de medidas de controle e a monitorizao posterior da sua eficcia. Suas propostas
133

centraram-se em trs frentes: isolamento dos casos; lavagem da mos ; ferver instrumental e utenslios. Assim sendo, mesmo sem consultar sua chefia, ele afixou na porta da unidade o seguinte cartaz: A partir de hoje, 15 de maio de 1847, todo estudante ou mdico, obrigado, antes de entrar nas salas da clnica obsttrica, a lavar as mos, com uma soluo de cido clrico, na bacia colocada na entrada. Esta disposio vigorar para todos, sem exceo. Assim sabo, escovas e cido clrico tiveram entrada em sua unidade. A mortalidade que chegou aos 18,27%% em abril, caiu a partir de junho para uma mdia 3,04%. Em setembro daquele ano um novo aumento foi notado, que desta vez ele relacionou a uma paciente internada com carcinoma de colo de tero, associado a

intensa descarga purulenta. Ele observou que sua equipe, mesmo aps lavar as mos ao entrar na unidade, examinava esta paciente e as demais sem repetir este procedimento, logo nem s os mortos transmitiam aos vivos as partculas infectantes. Tambm as podiam propagar os vivos enfermos, portadores de processos ptridos ou purulentos, comunicando-os aos indivduos sos. Em novembro de 1847 uma paciente com quadro supurativo em membro inferior desencadeou um novo aumento da mortalidade, que Semmelweiss atribuiu saturao area pelos humores oriundos das secrees. Com isto, para o atendimento de parturientes portadoras de processos secretantes ele determinou a mais rigorosa desinfeco das mos aps cada exame e removeu-as para salas de isolamento. No ano de 1848 a mortalidade na Segunda clnica (1,33%) foi maior que a da primeira (1,27%). A partir da comprovao desses dados Semmelweiss concluiu: Eu assumi que a causa da maior taxa de mortalidade da primeira clnica eram as partculas cadavricas aderidas s mos dos obstetras quando efetuavam os exames. Eliminei esta causa mediante lavagem com cloro e consequentemente a mortalidade na primeira clnica baixou para ndices inferiores aos da segunda clnica.... A febre puerperal no causada somente por partculas cadavricas, mas tambm por secrees de organismos vivos, assim necessrio limpar as mos com gua clorada, no somente aps manipular cadveres, mas tambm depois de exames nos quais as mos podem contaminar-se com secrees.... As partculas de secrees que saturam o ar podem tambm penetrar no tero j lacerado durante o trabalho de parto, portanto as pacientes com estas leses devem ser isoladas. A despeito de seus resultado favorveis, sua adeso causa nacionalista hngara contra o domnio imperial austraco na rebelio de 1848 valeram a no renovao de seu
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contrato, com sua demisso em 20 de maro de 1849, o enfraquecimento poltico da ala progressista que o apoiava na universidade, o banimento de sua teoria sobre a febre puerperal e at foi-lhe negado acesso s fichas dos pacientes para poder completar sua investigao estatstica. M esmo quando por insistncia de Skoda foi recontratado como professor, mas lhe era vedado ensinar em pacientes, tendo que utilizar uma boneca em suas aulas. O novo assistente que assumiu em seu lugar, Carl Braun (1822-1891), revogou todas as medidas impostas por Semmelweiss e nem mesmo a maior mortalidade favoreceu a um retorno s idias deste precursor. Amargurado, derrotado em seus princpios, ele abandonou Viena em 1850, sem se despedir dos amigos, voltando para sua terra natal. Semmelweiss j estava esquecido em Viena, mas um surto de febre puerperal no Hospital So Roque de Budapest reacendeu sua antiga paixo e surpreendentemente foi indicado como diretor honorrio da instituio, em 20 de maio de 1851, onde mesmo sem receber salrios, retomou sua luta, reduzindo a mortalidade para menos de um por cento. Durante um novo surto encontrou nos leitos preparados para novas admisses, resduos de secrees purulentas na roupa de cama. Levando com indignao a roupa suja ao gabinete do diretor convenceu a administrao do hospital a respeito da higienizao da rouparia. Em 1855 foi nomeado professor de obstetrcia em Budapest, numa universidade sem prestgio no mundo cientfico de ento. Ali convenceu o catedrtico de cirurgia a proteger a inciso cirrgica do contato com mos e instrumental que no tivessem sofrido uma limpeza rigorosa. Os bons resultados novamente alcanados o estimularam a finalmente publicar em novembro de 1861, quatorze anos aps suas principais concluses, os seus trabalhos sob o ttulo de Etiologia, Conceito e Profilaxia da Febre Puerperal. Em seu tardio livro composto de 543 pginas apresentava numa primeira parte os dados obtidos e suas concluses a respeito da febre puerperal, e numa segunda parte continha toda a correspondncia que ele encaminhou aos mdicos, com seus esforos para refutar as opinies contrrias. Fruto de sua luta, chegou at a adquirir um certo carter messinico ao afirmar na introduo de sua segunda parte: Minha doutrina no foi estabelecida para que o livro que a expe se encha de p em uma biblioteca; minha doutrina tem uma misso, que trazer benefcio vida social prtica. Minha doutrina foi produzida para ser disseminada entre os professores de obstetrcia at que todos os que praticam medicina, at o ltimo mdico e a ltima parteira do povo atuem de acordo com

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seus princpios; minha doutrina foi produzida para eliminar o terror das clnicas de maternidade, para conservar a esposa ao marido e a me ao filho.

Pergunta 14: Identifique e analise criticamente no trabalho Semmelweiss, as etapas da investigao epidemiolgica. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Pergunta 15: A seu ver, quais fatores impediram que o trabalho de Semmelweiss tivesse a repercusso merecida? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Pergunta 16: Que comentrios voc poderia fazer, trazendo para os dias atuais os ensinamentos de Semmelweiss? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
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Da mesma forma que ocorreu com Semmelweiss, as vezes, observamos um aumento de casos em situaes no muito freqentes ou para as quais no dispomos de limites endmicos previamente estabelecidos. Como veremos a seguir, existem outros recursos estatsticos que possibilitam a caracterizao do surto e sua cadeia epidemiolgica, propiciando o estabelecimento das medidas de controle adequadas. Fungemia no Berrio De Fevereiro/98 a Abril/98 houve 8 casos de fungemia no Berrio de Alto Risco e UTI Neonatal do Hospital Levin-Velhote-Moussallem. Foram 4 casos de Pichia anomala (3 na UTI) e 4 casos de Candida parapsilosis (todos na UTI). O Levin-Moussallem um hospital universitrio de atendimento tercirio, com 900 leitos distribudos em 7 andares. O Berrio se encontra no ltimo andar e atende apenas recm-nascidos nascidos no hospital (berrio interno). Tem vrios setores: Normais (23 leitos); Mdio Risco (15); Alto Risco (9); UTI (8) e Isolamento (8). As crianas so transferidas livremente entre a UTI e Alto Risco, dependendo do nvel de cuidados que necessitam, e estas unidades so adjacentes.

Pergunta 17: Voc acha que h um surto no Berrio? Por que? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Pergunta 18: Quais as informaes que voc precisa para prosseguir na investigao? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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O objeto de estudo foi a ocorrncia de fungemias em pacientes internados na UTI neonatal. Foi feito um levantamento retrospectivo envolvendo todos os pacientes internados na referida unidade no perodo de janeiro de 1997 at abril de 1998, cujos dados so apresentados a seguir.

Tabela 1: Distribuio de fungemias na UTI neonatal de janeiro de 1997 a abril de 1998.

Ms Janeiro 1997 Fevereiro Maro Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Janeiro 1998 Fevereiro

fungemias 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 5

espcies (n) C. albicans

C. parapsilosis

C. parapsilosis C. parapsilosis

C. albicans

C.

parapsilosis

(3)/P.

anomala (2) Maro Abril 1 2 C. parapsilosis P. anomala(2)

A seguir, o controle de infeco levantou o total de altas e de dirias hospitalares nessa unidade, relacionando-as aos episdios de fungemia. Os resultados so apresentados na tabela 2.

Pergunta 19:

138

Calcule as taxas de fungemia, relacionando-as com as sadas e pacientes dias mensais no perodo em estudo.

Tabela 2: Taxas de fungemia no Berrio

Mes

fungemia P. s anomala

Sadas Paciente Incidncia% Densidade s-dia de fungemia de incidncia

Janeiro 97

250

1219

Fevereiro 0 Maro Abril Maio Junho Julho Agosto 1 0 0 1 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

215 259 248 275 235 264 248 265 215 221

1116 1389 1422 1455 1425 1424 1349 1493 1351 1385

Setembro 1 Outubro Novembr o Dezembr 0 o Janeiro 98 Fevereiro 5 Maro Abril 1 3 0 0 0

256

1439

256

1337

2 0 2

234 287 311

1328 1634 1304

Pergunta 20: Com estes novos dados, voc acha agora que houve um surto? Por que?

139

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Pergunta 21: Faa uma definio de caso bem simples e aplicvel. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Pergunta 22: Para fazer um tabelo dos casos. Que dados voc gostaria de ter sobre os casos de fungemia no ano de 1998? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Continuando seu estudo, a CCIH fez um levantamento dos possveis fatores de risco envolvidos neste surto, comparando posteriormente sua ocorrncia nos pacientes que no apresentaram fungemia. Tabela 3: Caractersticas dos casos de fungemia na UTI neonatal no perodo de janeiro a abril de 1998.

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Ca so

sex Idad data fung prematu asfixia o e (dias ) o ro

baix

ATB CVC NP intra UTI prv T lpid e

perinat o al

peso io

1 2 3 4 5 6 7 8

F M M F M F M M

35 21 12 11 53 126 15 15

3/2 4/2 15/2 17/2 18/2 3/3 9/4 21/4

P P C C C C P P

S N S S S N S S

N N N S S S N S

N N S S S S S S

S S S S S S S S

S S N S S S S S

S S S S N S S S

S N S S S S S S

N S S S S N S S

M = masculino, F = feminino, ATB = antibitico, CVC = cateter venoso central, UTI = unidade de terapia intensiva, NPT = nutrio parenteral total, P = Pichia anomala, C = Candida parapsilosis, N = no, S = sim.

Pergunta 23: Avalie a Tabela 3. E agora? Quais so as suas hipteses para explicar o surto? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

O risco relativo (ou razo de incidncias) expressa uma comparao matemtica entre os riscos de adoecer entre grupos expostos e no expostos a um determinado fator em estudo. Para o RR com um valor igual a 1,0 temos a ausncia de associao, quando o RR menor do que 1,0 a associao sugere que o fator estudado teria uma ao protetora. Por fim, quanto maior do que 1,0 for o RR, maior ser a fora da associao entre a exposio e o efeito estudado. Para o clculo do risco relativo, primeiramente construmos uma tabela 2x2 cruzando as informaes de exposio ao fator de risco estudado e a ocorrncia da doena em
141

estudo. De forma esquemtica, o clculo do risco de expostos e no expostos virem a ser atingidos pela doena objeto do estudo, pode ser apresentado pela seguinte tabela:

Atingidos

No Atingidos

Total

Incidnci a

Expostos No Expostos Total

a c

b d

(a+b) (c+d)

a/(a+b) c/(c+d)

(a+c)

(b+d)

(a+b+c+d)

(a+c)/ (a+b+c+d)

Neste caso, o Risco Relativo (RR) ser:

RR= Inc.expost./ Inc.no expost.= a/(a+b) c/(c+d)

A anlise dos oito episdios de fungemia e seus fatores de risco na UTI neonatal nos primeiros quatro meses de 1998 revelou os seguintes dados:

Tabela 4: Fatores de risco em episdios de fungemia na UTI neonatal de janeiro a abril de 1998. Fator Fator Doente Fator Sadio Sem fator Doente CVC NPT Intralipi 7 7 7 1 17 14 1 1 1 Sem fator Sadio 40 34 37

142

d Sexo masc. UTI 6 22 31 2 2 29 20 5 26 3 25

Prematu 6 ro Asfixia Baixo peso 4 6

16 28

4 2

35 23

Para o clculo do risco relativo do cateter venoso central, pelos dados da tabela 4, construmos a seguinte tabela:

Exemplo de tabela 2X2 Fungemia para clculo do risco sim relativo (RR) sim 7 Cateter venoso central no 1 40 41 11 18 no Total

Total

51

59

Para clculo do risco relativo necessrio calcular o risco dos expostos desenvolverem fungemia, ou seja, dividir o nmero de expostos (com cateter) com fungemia pelo nmero total de indivduos expostos (todos, doentes e no doentes, que utilizaram cateter). Tambm devemos calcular o risco dos no- expostos desenvolverem fungemia, ou seja, dividir o nmero de no expostos (sem cateter) com fungemia pelo total de indivduos no-expostos (todos, doentes ou no que no utilizaram cateter).O RR vai ser o risco dos expostos dividido pelo risco dos no-expostos. Assim, dividimos innicialmente 7 por 18 e calculamos o risco dos expostos, que foi 0,38889. A seguir, dividimos 1 por 41 e calculamos o risco dos no expostos, que foi
143

0,02439. Para o risco relativo, dividimos o risco dos expostos (0,38889) pelo risco dos no expostos (0,02439), que dar 15,9444.

Pergunta 24: Com os dados da Tabela 4 faa tabelas 2x2 e calcule o risco relativo (RR) para as suas principais hipteses.

Fator

Fator Doente

Fator Sadio

Sem fator Doente

Sem fator Sadio

Fator Risco

Sem fator

Risco relativo

adoecer Risco adoecer

CVC

40

0,38889

0,02439

15,9444 4

NPT Intralipi d Sexo masc. UTI

7 7

17 14

1 1

34 37

26

25

22 31

2 2

29 20

Prematu 6 ro Asfixia Baixo peso 4 6

16 28

4 2

35 23

Observamos que todos estes fatores estudados aumentaram o risco de fungemia, pois o risco relativo foi maior que 1,0. Entretanto, muitos fatores esto inter-relacionados e podem confundir a interpretao de seu risco real isoladamente. Por isso valorizamos somente os maiores riscos relativos obtidos.
144

Pergunta 25: Baseados nos resultados, qual o prximo passo? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Assim, foram avaliados os procedimentos relativos ao manuseio de cateteres e nutrio parenteral na unidade. Observou-se que a formulao de NPT fornecida pela Farmcia era inadequada para a maioria dos RN e precisava ser manipulada na unidade. O preparo da NPT na Farmcia seguia normas rgidas de tcnica e segurana. Por outro lado, o preparo na unidade era feito sem o uso de fluxo laminar com vrias quebras de tcnica durante o procedimento. Este era realizado aproximadamente 3 vezes ao dia para cada RN. Foi feito um reforo de tcnica no manuseio de CVC. Foram realizadas novas formulaes de NPT que exigissem o mnimo possvel de manipulao fora da Farmcia. Tomadas estas medidas, no houve novos nos meses seguintes. De posse desses resultados foram realizadas culturas de NPT, intralpide,e mos de funcionrios de toda a unidade, sendo todas negativas para fungos, exceto o leito ungueal de um dos funcionrios (C. parapsilosis). Este surto demonstra que mesmo sem identificar todos os elos da cadeia epidemiolgica, possvel estabelecer medidas de controle efetivas atuando-se sobre os principais fatores de risco analisados estatisticamente.

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Caderno de Respostas A3
Controle e Investigao de Surtos de Infeco Hospitalar

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Pergunta 1 1 (b), 2 (c), 3 (a)

Pergunta 2 No. Como se discutiu anteriormente, a eliminao de infeces hospitalares, isto , o atingir uma situao na qual no ocorram mais casos de infeces hospitalares em um dado hospital, meramente terica. As causas que potencialmente podem produzi-las e que persistem na situao de eliminao (por definio) so em verdade na sua maioria de muito difcil atuao sobre elas. Da que de um ponto de vista epidemiolgico, a eliminao de infeces hospitalares possvel apenas teoricamente. Por outro lado, erradic-las totalmente impossvel, pois isto implicaria na morte da microbiota humana normal, situao impossvel e at indesejvel. No entanto, possvel controla-las, isto , atravs de um conjunto de aes e procedimentos tcnicos e administrativos realizados no mbito do hospital, possvel reduzir sua incidncia a nveis tais que deixem de representar riscos desnecessrios para a sade e o bem estar dos pacientes e problemas graves para a economia do hospital. Estas aes podem alcanar este resultado frente a alguns tipos de infeces hospitalares cujas causas potenciais ou fatores de risco esto ligadas ao meio ambiente hospitalar (como as infeces cruzadas, as toxinfeces alimentares, a disseminao intra-hospitalar de doenas transmissveis comunitrias passveis de imunizao, soroterapia ou de medidas como isolamento, etc). Estes tipos de infeces hospitalares podem ser eliminadas. As infeces hospitalares ligadas a fatores de risco ou causas inerentes ao prprio paciente ou agresso diagnstica e teraputica, e que constituem a grande maioria dos casos, por outro lado podero ser controladas mas no eliminadas.

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Pergunta 3 Resposta no texto

Pergunta 4 Indicadores epidemiolgicos de infeco hospitalar: para avaliao de riscos inerentes ao paciente: taxas de incidncia de infeco hospitalar por unidade internao, clnica ou servio e por patologia bsica ou causa de internao. para avaliao de riscos inerentes aos procedimentos hospitalares: taxas de incidncia de infeco urinria em pacientes cateterizados taxas de incidncia de infeco respiratria em pacientes anestesiados taxas de supurao de ferida cirrgica segundo o tipo de cirurgia, etc para avaliao de risco inerentes ao ambiente hospitalar: distribuio de freqncia das etiologias bacterianas por topografia de infeco coeficientes de sensibilidade/resistncia dos agentes microbianos mais freqentes aos antimicrobianos taxa de consumo de antimicrobianos percentual de pacientes que fizeram uso de antimicrobianos profiltica e

terapeuticamente.

Pergunta 5 Resposta no texto. Explorar a percepo dos participantes quanto aos limites desta classe de parmetros. Reforar as razes da necessidade do estabelecimento de padres prprios adequados realidade de cada hospital e regio.

Pergunta 6 A resposta est no texto que antecede a pergunta. A questo visa evidenciar e reforar o exposto pela solicitao de uma formulao pessoal da questo. Deseja-se tambm criar um momento para que as dvidas referentes ao que se acaba de explicar possam ser manifestadas e evidenciadas, criando oportunidade de debate no grupo e para interveno do monitor.

Pergunta 7
148

Em folha anexa

Pergunta 8 Em folha anexa. No ms de abril a taxa de infeco hospitalar superou o limite endmico e no ms seguinte retornou aos ndices endmicos.

Pergunta 9 Resposta no texto

Pergunta 10 Resposta no texto A incidncia excede a freqncia usual, de forma estatisticamente significativa. H suspeita de que os casos sejam devidos a uma fonte comum de infeco. Os casos se apresentam de maneira mais grave que a habitual. A infeco desconhecida. O mecanismo de transmisso no est suficientemente esclarecido.

Pergunta 11 A incidncia excedeu a freqncia usual, de forma estatisticamente significativa. Houve suspeita de que os casos estivessem relacionados a uma fonte comum de infeco, porm o mecanismo de transmisso no ficou suficientemente esclarecido. No h relato sobre os casos se apresentarem de maneira mais grave que a habitual. Sim. Era justificada a investigao epidemiolgica.

Pergunta 12 As principais etapas de uma investigao epidemiolgica so: confirmar a existncia do surto; verificar o diagnstico; consolidar os dados (definir, identificar e contar os casos); analisar os dados disponveis; desenvolver hipteses; testar hipteses; avaliar medidas de preveno e controle e comunicar a todos os resultados a todos os interessados. Neste surto, todas as etapas foram cumpridas, exceto a de divulgao de resultados.

Pergunta 13
149

Uma vez verificada a correo dos diagnsticos, o surto poderia ser confirmado por meio de realizao de duas atividades distintas: a primeira seria a construo dos indicadores de incidncia relativos ao caso estudado. A segunda, seria o lanamento destes indicadores no diagrama de controle da freqncia das infeces da UTI Peditrica dos ltimos 12 ou 24 meses. No caso das incidncias atuais superarem o limite endmico, ficaria configurado o surto. evidente que a utilizao desse mtodo de confirmao, pressupe ter havido o acompanhamento contnuo da freqncia de infeces hospitalares na UTI Peditrica no perodo considerado (12-24 meses), para que o diagrama de controle pudesse ser elaborado.

Pergunta 14 Confirmar a existncia do surto: Semmelweis comparou a mortalidade entre as duas unidades, verificando historicamente que no setor atendido por mdicos, os valores obtidos superavam em mdia 4 vezes o da outra unidade. Verificar o diagnstico: ele utilizou critrios anatomopatolgicos, incluindo at os casos dos recm nascidos que apresentavam as mesmas caractersticas patolgicas das mes. Consolidar os dados (definir, identificar e contar os casos): a partir da definio dos casos ele elaborou tabelas mensais comparando a mortalidade nas duas unidades, incluindo tanto os bitos maternos como os dos recm nascidos. Analisar os dados disponveis: ele procurou confrontar seus dados com as teorias que explicavam a origem de epidemias e da prpria febre puerperal. No encontrando base para compreender a diferena observada, concluiu que algo necessitava ser descoberto para justificar seus achados. Desenvolver hipteses: a partir da identidade das leses observadas em seu colega morto por um ferimento durante a autpsia de um paciente, concluiu que partculas cadavricas transmitidas pelas mos dos mdicos levavam a doena para mes e crianas examinadas posteriormente autpsia. Testar hipteses: uma vez definido o papel das mos na transmisso das partculas cadavricas, Semmelweis recomendou a lavagem das mos com soluo clorada e observou a reduo da mortalidade, atingindo ndices praticamente iguais nas duas unidades. Tambm ele comparou a mortalidade antes e aps a introduo das autpsias na unidade, verificando que o aumento coincidiu com a realizao rotineira deste procedimento diagnstico.
150

Avaliar medidas de preveno e controle: o estudo mensal da mortalidade aps a implantao da lavagem das mos ao entrar na unidade, permitiu identificar novos aumentos que ele relacionou contaminao a partir de casos presentes na enfermaria e tambm da utilizao de roupas de cama no lavadas. A correo destes problemas, recomendando a lavagem das mos a cada exame, das roupas de cama a cada alta e mesmo o isolamento de pacientes contaminados, permitiu que os ndices retomassem a normalidade. Comunicar os resultados a todos os interessados: Semmelweis contrariou interesses poderosos com suas concluses. Refutava a cincia oficial e colocava nos prprios mdicos a responsabilidade por esses episdios. Ele um migrante de um pas colnia da poderosa ustria, sofreu boicote sistemtico na Universidade de Viena, perdendo o emprego, tendo sua teoria rejeitada, voltando para sua terra natal (Hungria) e, embora tenha controlado mais um surto, no foi reconhecido nem pela comunidade mdica local que via com maus olhos suas denncias. Com tantos revezes, s publicou seu trabalho 14 anos aps suas principais concluses.

Pergunta 15 Habitualmente Semmelweis criticado por sua falta de diplomacia para conquistar aliados para sua causa e tambm por no acompanhar os avanos da microbiologia, que poderiam completar seus achados. Seguramente, muito mais fcil atribuir a desgraa de sua vida sua incapacidade, do que admitir que ele foi vtima de uma situao injusta, presente at mesmo nos centro de saber. A prpria microbiologia padeceu, enquanto suas principais descobertas vinham principalmente de um qumico e de um mdico do interior da Alemanha, que trabalhava em um laboratrio improvisado no quintal de sua casa, que s conseguiu mostrar seus trabalhos numa universidade em 1876, portanto aps a morte de Semmelweis. Tudo isto certamente dificultou que ele, um verdadeiro exilado da cincia, tivesse contato com estas descobertas. Assim, a lio de sua vida deve ser enfatizada no em suas falhas pessoais, mas sim nas injustias que sofreu, esperando que sirva de exemplo para uma cincia cada vez mais voltada ao progresso da humanidade.

Pergunta 16 Esta uma questo aberta, na qual cada participante deve confrontar seu trabalho com o de Semmelweis identificando semelhanas e diferenas, propondo medidas que
151

possam corrigir resistncias s suas recomendaes, permitindo um maior envolvimento da equipe.

Pergunta 17 No possvel saber, porque no conhecemos a incidncia anterior destas infeces.

Pergunta 18 preciso saber a incidncia anterior de infeces pelos mesmos microorganismos, de preferncia at 1 ano antes do incio do problema (janeiro de 1997 a janeiro de 1998).

Pergunta 19 Tabela 2: Taxas de fungemia no Berrio

Mes

Fungemia P. s anomala

Sadas Paciente Incidncia% Densidade s-dia de fungemia de incidncia

Janeiro 97

250

1219

0,40

0,82

Fevereiro 0 Maro Abril Maio Junho Julho Agosto 1 0 0 1 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

215 259 248 275 235 264 248 265 215 221

1116 1389 1422 1455 1425 1424 1349 1493 1351 1385

0 0,39 0 0 0,43 0,38 0 0,38 0 0

0 0,72 0 0 0,70 0,70 0 0,67 0 0

Setembro 1 Outubro Novembr 0 0

152

o Dezembr 0 o Janeiro 98 Fevereiro 5 Maro Abril 1 3 2 0 2 234 287 311 1328 1634 1304 2,14 0,35 0,96 3,77 0,61 2,30 0 0 256 1337 0 0 0 256 1439 0 0

Pergunta 20 Sim. Porque houve um aparente aumento do nmero de casos de fungemia no Berrio em relao ao ltimo ano. Tambm, porque nunca houve casos de P. anomala antes do perodo de fevereiro a abril de 1998. Por outro lado, no sabemos do nmero de pacientes internados no perodo para verificarmos se houve um aumento real de incidncia.

Pergunta 21 Pacientes da UTI neonatal, que desenvolveram fungemia.

Pergunta 22 Sexo, idade, dados sobre o nascimento (prematuridade, peso ao nascer, asfixia perinatal), dados sobre o uso de procedimentos invasivos, uso de antibiticos.

Pergunta 23 Parece que alguns fatores ocorreram com muita frequncia entre os pacientes; uso prvio de antibiticos, uso de cateter venoso central, uso de nutrio parenteral, uso de soluo lipdica.

Pergunta 24

Fator

Fator Doente

Fator Sadio

Sem fator Doente

Sem fator Sadio

Fator Risco

Sem fator

Risco relativo

adoecer Risco
153

adoecer CVC 7 1 1 40 0,38889 0,02439 15,9444 4 NPT 7 17 1 34 0,29167 0,02857 10,2083 3 Intralipi d Sexo masc. UTI 6 22 2 29 0,21429 0,06452 5 26 3 25 0,16129 0,10714 7 14 1 37 0,33333 0,02632 12,6666 7 1,50537 6 3,32142 9 Prematu 6 ro Asfixia 4 16 4 35 0,20000 0,10256 31 2 20 0,16216 0,09091 1,78378 4 1,95000 0 Baixo peso 6 28 2 23 0,17647 0,08000 2,20588 2

Pergunta 25 Os resultados sugerem que a infeco no endgena e sim, adquirida por contaminao exgena, possivelmente relacionada a cateter e nutrio parenteral. A investigao agora levaria ao estudo das tcnicas utilizadas para estes procedimentos e coleta de culturas de infuses, nutrio parenteral, solues lipdicas etc. HOSPITAL REGIONAL DO BRASIL MS TAX Limite A IH JANEIRO 1,3 1,2 1,2 2,3 2,3 3,4 3,4 JANEIRO Mdi Limite superior HOSPITAL GERAL DO BRASIL MS TAX Limite A IH 1,5 1,2 1,2 2,3 2,3 3,4 3,4 Mdi Limite superior

inferior a

inferior a

FEVEREIR 2,6 O MARO ABRIL 2,4 2,5

FEVEREIR 1,8 O

1,2 1,2

2,3 2,3

3,4 3,4

MARO ABRIL

2,4 4,9

1,2 1,2

2,3 2,3

3,4 3,4
154

MAIO JUNHO JULHO AGOSTO

2,1 3,4 2,1 1,8

1,2 1,2 1,2 1,2 1,2

2,3 2,3 2,3 2,3 2,3

3,4 3,4 3,4 3,4 3,4

MAIO JUNHO JULHO AGOSTO

2,7

1,2 1,2 1,2 1,2 1,2

2,3 2,3 2,3 2,3 2,3

3,4 3,4 3,4 3,4 3,4

SETEMBR 2 O OUTUBRO 2,8 NOVEMBR 2,7 O DEZEMBR 1,6 O

SETEMBRO

1,2 1,2

2,3 2,3

3,4 3,4

OUTUBRO NOVEMBRO

1,2 1,2

2,3 2,3

3,4 3,4

1,2

2,3

3,4

DEZEMBRO

1,2

2,3

3,4

Hospital Geral do Brasil

4 TAXA Taxa IH L inferior 3 mdia L superior 2

Hospital Regional do Brasil

0
M AR O M AI O JU NH O JA NE IR O FE VE RE IR O JU LH O AB RI L AG OS TO
4

Ano 2000

3,5

2,5 Taxa IH

OU TU BR O NO VE M BR O DE ZE M BR O

SE TE M BR O

TAXA L inferior mdia L superior

1,5

0,5

0
MA R O AB RI L M AI O JU NH O JU LH O JA NE IRO AG OS TO NO VE MB RO DE ZE MB RO FE VE RE IRO SE TE MB RO OU TU BR O

155

ano 1999

Caderno A4
Conceitos e Critrios Diagnsticos das Infeces Hospitalares

156

O Centers for Disease Control (CDC) desenvolveu um novo grupo de definies das infeces hospitalares baseado na experincia adquirida nos hospitais participantes do National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS). Outros hospitais podem adot-los ou modific-los para usar em seus programas de vigilncia das infeces hospitalares. As definies so baseadas em 5 importantes princpios: 1 Princpio: a informao usada para determinar a presena e a classificao de uma infeco envolve a combinao de vrios achados clnicos especficos, resultados de exames laboratoriais e outros testes diagnsticos, incluindo recentes avanos na tecnologia de diagnsticos. Evidncia clnica consiste na observao direta do paciente ou reviso de registros do pronturio. Evidncia laboratorial consiste de resultados de cultura, testes para deteco de antgeno e anticorpo e, mtodos de visualizao microscpia, alm de resultados de outros estudos diagnsticos tais como: raio x (RX), ultrasom (US), tomografia computadorizada (CT), imagem por ressonncia magntica, procedimentos endoscpicos, bipsias e punes. Para infeces cujas manifestaes clnicas possam ser diferentes em neonatos ou crianas em relao aos adultos, foram includos critrios especficos. 2 Princpio: o diagnstico do mdico ou do cirurgio resultante da observao direta durante a cirurgia, exame endoscpico ou outro estudo diagnstico ou baseado em avaliao clnica, um critrio aceitvel para diagnstico de infeco, exceto se existe uma evidncia que prove o contrrio (ex.: informao escrita no pronturio do paciente ou um diagnstico suspeito que no foi confirmado por estudos subsequentes). Entretanto, para infeces em alguns stios, na ausncia de critrios bem definidos de infeco o diagnstico clnico pelo mdico assistente ter validade desde que acompanhado pelo incio da terapia antimicrobiana adequada. 3 Princpio: para a infeco ser definida como hospitalar no deve haver evidncia que a infeco estava presente ou no perodo de incubao no momento da admisso. Uma infeco que ocorre nas seguintes situaes especiais considerada hospitalar: infeco que adquirida no hospital e se torna evidente aps a alta hospitalar; infeco em recm-nascido que resultante da passagem atravs do canal de parto. 4 Princpio: infeco que ocorre como resultado das seguintes situaes especiais no considerada hospitalar: - infeco que est associada com uma complicao ou extenso de infeces j presentes na admisso, exceto uma mudana no patgeno ou sintomas que sugiram a aquisio de nova infeco; - infeco em criana que , sabidamente ou comprovadamente, adquirida por via transplacentria (por exemplo: herpes simples, rubola, citomegalovrus e sfilis) e tornase evidente imediatamente aps o parto.

157

5 Princpio: exceto para poucas situaes que so referidas nas definies, o tempo especfico durante ou aps a hospitalizao no usado para determinar se uma infeco hospitalar ou comunitria. Logo, cada infeco ser avaliada buscando uma evidncia que associe com a hospitalizao. Definio de termos: Febre temperatura axilar maior que 37,5 graus Celsius; Hipotermia temperatura axilar menor que 36 graus Celsius; Hipotenso presso sistlica menor ou igual a 90mmHg em duas medidas dentro de um intervalo mnimo de 1 hora; Sorologia positiva ttulo aumentado de IgM ou aumento de 4 vezes no ttulo de IgG para um patgeno.

Cdigos das Infeces Hospitalares

UTI SUTI ASB OUTI SWI SKIN Stio Especfico INFECO DO TRATO URINRIO Infeco do trato urinrio sintomtica Bacteriria assintomtica Outras infeces do trato urinrio INFECO DE FERIDA CIRRGICA Infeco de ferida cirrgica incisional Infeco de ferida cirrgica profunda segue 1 dos seguintes cdigos: BONE, BRST, CARD, DISC, EAR, EMET, ENDO, EYE, GIT, IAB, IC, JNT, LUNG, MED, MEN, ORAL, OREP, OUTI, AS, SINU, ST, UR, VASC, VCUF PNEUMONIA Pneumonia INFECO DA CORRENTE SANGNEA Infeco da corrente sangnea laboratorialmente Confirmada Sepsis clnica INFECES DOS OSSOS E ARTICULAES Osteomielite Articulao ou Bursa Espao discal INFECO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Infeco intracraneana Meningite ou Ventriculite Abscesso espinhal sem meningite INFECO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Infeco arterial ou venosa Endocardite Miocardite ou Pericardite
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PNEU PNEU BSI LCBI CSEP BJ BONE JNT DISC CNS IC MEM AS CVS VASC ENDO CARD

MED EENT CONJ EYE EAR ORAL SINU UR GI GE GIT HEP IAB NEC LRI BRON

LUNG REPR EMET EPIS VCUF OREP SST SKIN ST DECU BURN BRST UMB PUST CIRC SYS DY

Mediastinite INFECO DOS OLHOS, OUVIDO, NARIZ GARGANTA OU BOCA Conjuntivite Ocular,exceto conjuntivite Ouvido, Mastide Cavidade oral (boca, lngua ou gengiva) Sinusite Trato respiratrio alto, Faringite, Laringite, Epiglotite INFECO DO SISTEMA GASTRINTESTINAL Gastroenterite Trato gastrintestinal Hepatite Intra-abdominal Enterocolitete necrotizante INFECO DO TRATO RESPIRATRIO Exceto Pneumonia Bronquite, Traqueobronquite, Traquete, sem evidncia de Pneumonia Evidncia de pneumonia Outras infeces do trato respiratrio baixo INFECO DO TRATO REPRODUTOR Endometrite Epidiotomia Cuff vaginal Outras infeces do trato reprodutor feminino ou masculino INFECO DE PELE E TECIDOS MOLES Pele Tecidos moles lcera de decbito Queimadura Abscesso mamrio ou mastite Onfalite Pustulose na criana Circunciso do recm-nascido INFECO SISTMICA Infeco disseminada

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INFECES DO TRATO URINRIO INFECO URINRIA SINTOMTICA (UTI/SUTI) Critrio 1 1 dos seguintes: febre, urgncia miccional, aumento da frequncia miccional, disria ou dor suprapbica. Critrio 2 Mais: Urocultura com 100 000 ou mais col/ml de urina com 1 ou no mximo 2 espcies bacterianas. Mais 1 dos seguintes: piria (10 pioc./campo) teste do nitrito positivo bacterioscopia positiva 2 uroculturas positivas p/ o mesmo patgeno e c/ 100 ou mais col/ml urocultura positiva p/ 1 nico patgeno, c/ 100 000 col/ml ou menos em paciente sob antibioticoteratia adequada diagnstico clnico mdico inicia terapia antimicrobiana adequada Mais: Urocultura com 100 000 ou mais col/ml de urina com 1 ou no mximo 2 espcies bacterianas.

2 dos seguintes: febre, urgncia miccional, aumento da frequncia miccional, disria ou dor suprapbica.

Critrio 3 Paciente com idade menor ou igual a 1 ano com 1 dos seguintes: febre, hipotermia, apnia, bradicardia, disria, letargia ou vmitos. Critrio 4 Paciente com idade menor ou igual a 1 ano com 1 dos seguintes: febre, hipotermia, apnia, bradicardia, disria, letargia ou vmitos. INFECO URINRIA ASSINTOMTICA (UTI/ASB)

Mais 1 dos seguintes: a, b, c, d, e,f g dem critrio 2

Critrio 1 Presena de SVD 7 dias antes da urocultura sem sintomas clnicos e urocultura com 100 000 ou mais col/ml com at 2 espcies bacterianas. Critrio 2 Ausncia de SVD 7 dias antes da primeira de 2 uroculturas com 100 000 ou mais col/ml e, isolando no mais que 2 espcies bacterianas. Ausncia de sintomas clnicos. Critrio 1 Organismos isolados em cultura de fluido (exceto urina) ou tecido do local afetado

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Critrio 2 Presena de abcesso ou outra evidncia de infeco ao exame direto (cirurgia ou exame histopatolgio) Critrio 3 Presena de 2 dos sequintes: febre, sensibilidade ou dor no local afetado.
Mais 1 dos seguintes:

OUTRAS INFECES TRATO URINRIO

a) drenagem purulenta do local afetado b) hemocultura positiva c) evidncia radiogrfica de infeco (RX, TC , etc) d) diagnstico mdico
e) mdico

( rins, bexiga, uretra, ou tecidos retroperitoneais) Critrio 4 Paciente com idade menor ou (UTI/ OUTI) iqual a 1 ano com 1 dos seguintes: febre, hipotermia, apnia, bradicardia, letargia ou vmitos.

inicia terapia antimicrobiana adequada

INFECES DE FERIDA CIRRGICA Critrio 1 Mais 1 dos seguintes: Drenagem purulenta da inciso ou do tecido do dreno colocado acima da fscia. Cultura positiva de fluido de ferida fechada primariamente. Abertura de ferida pelo cirurgio por suspeita de infeco, exceto se a cultura negativa. Diagnstico de infeco pelo cirurgio ou mdico assistente. Mais 1 dos seguintes: Drenagem purulenta abaixo da fscia. Deiscncia de feridas espontnea ou abertura pelo cirurgio ou quando o paciente tem febre e/ou dor ou edema
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INCISIONAL (SWI/SKIN)

Ocorre nos primeiros 30 dias ps-cirrgicos e envolve pele, subcutneo, musculatura da fscia

Critrio 1 Ocorre nos primeiros 30 dias ps-cirrgicos. Se houver implante de prtese pode PROFUNDA ocorrer no primeiro ano. Envolve a fscia ou estruturas (SWI// Ver cdigo abaixo dela

especfico do stio afetado)

localizado, exceto se a cultura for negativa. Abscesso ou outra infeco visualizada diretamente durante cirurgia ou exame histopatolgico. Diagnstico de infeco pelo cirurgio.

Pneumonia Critrio 1 Percusso: macicez/submacicez Ausculta:estertores creptantes e Subcreptantes; Mais 1 dos seguintes: escarro purulento ou mudana da caracterstica do escarro; hemocultura positiva; cultura positiva de aspirado transtraqueal, bipsia pulmonar ou aspirado brnquico. Mais 1 dos seguintes: a.b.c. dem critrio 1 d) presena de vrus ou antgeno em secreo respiratria e) sorologia positiva evidncia histopatolgica de pneumonia Mais 1 dos seguintes: aumento da produo de secreo respiratria; escarro purulento ou mudana da caracterstica do escarro; hemocultura positiva; cultura positiva de aspirado transtraqueal, bipsia pulmonar ou aspirado brnquico; presena de vrus ou antgeno em secreo respiratria; sorologia positiva; evidncia histopatolgica de pneumonia. Mais 1 dos seguintes: a,b,c,d,e,f,g, dem critrio 3

PNEUMONIA (PNEU)

Critrio 2 Raio X de trax com um novo ou progressivo infiltrado, consolidao, cavitao ou derrame pleural;

Critrio 3 Paciente com idade menor ou igual a 1 ano com 2 dos seguintes: apnia, taquipnia, bradicardia, sibilos, roncos ou tosse.

Critrio 4 Paciente com idade menor ou igual a 1 ano com um RX de trax mostrando um infiltrado novo ou progressivo cavitao, consolidao ou derrame pleural

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INFECES PRIMRIAS DA CORRENTE SANGUNEA SEPSIS LABORATORIALMENTE CONFIRMADA (BSI/LCBI) Critrio 1 Isolamento de patgeno na hemocultura no relacionado com infeco em outro stio Critrio 2 Presena de um dos seguintes achados clnicos: febre, calafrios ou hipotenso. Mais 1 dos seguintes: 2 hemoculturas colhidas em momentos distintos e positivas para contaminantes de pele e o organismo no est relacionado com infeco em outro stio; hemocultura positiva para contaminante de pele em paciente com acesso intravascular e o mdico inicia terapia antimicrobiana adequada; teste de antgeno positivo no sangue e patgeno no est relacionado com infeco em outro stio. Mais 1 dos seguintes: a,b,c dem critrio 2

SEPSIS CLNICA (BSI/CSEP)

Critrio 3 Paciente com idade menor ou igual a 1 ano com um dos seguintes: febre, hipotermia, apnia ou bradicardia. Critrio 1 Um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre, hipotenso e oligria.

Mais todos os seguintes: hemocultura negativa ou no realizada; nenhuma infeco aparente em outro local; mdico institui terapia antimicrobiana adequada para sepsis. Mais 1 dos seguintes: a,b,c dem critrio 1

Critrio 2 Paciente com idade menor ou igual a 1 ano com 1 dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre, hipotermia, apnia ou bradicardia

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INFECES DOS OSSOS E ARTICULAES Critrio 1 Cultura positiva de material sseo. Critrio 2 Evidncia de infeco durante cirurgia ou por exame histopatolgico. OSTEOMIELITE (BJ/BONE) Critrio 3 2 dos seguintes achados clnicos sem outra causa conhecida: febre, edema, calor, dor ou drenagem de secreo Mais 1 dos seguintes: a) hemocultura positiva; b) teste de antgeno positivo no sangue; c) evidncia radiolgica de infeco.

INFECO DA BURSA E ARTICULAO (BJ/JNT)

INFECO DO ESPAO INTERVERTEBRAL (BJ/DISC)

Critrio 1 Cultura positiva de fluido articular ou de material de bipsia sinovial. Critrio 2 Evidncia de infeco durante cirurgia ou exame histopatolgico. Critrio 3 Mais 1 dos seguintes: 2 dos seguintes achados a) bacterioscopia positiva clnicos sem outra causa (GRAM); conhecida: dor articular, b) teste de antgeno positivo edema, calor, derrame no sangue, urina ou articular ou limitao de lquido articular; movimento c) perfil celular e qumico do lquido articular compatvel com infeco e no est relacionado com a doena reumatolgica; evidncia radiolgica de infeco. Critrio 1 Cultura positiva do fluido articular ou do tecido envolvido obtido por cirurgia ou puno. Critrio 2 Evidncia de infeco durante cirurgia ou por exame histopatolgico. Critrio 3 Febre sem outra causa conhecida ou dor no local envolvido e evidncia radiolgica de infeco Critrio 4 Febre sem outra causa conhecida, dor no local e teste de antgeno positivo no sangue ou urina

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INFECES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Critrio 1 Cultura positiva de tecido cerebral ou dura-mter. Critrio 2 Abscesso ou evidncia de infeco durante cirurgia ou exame histopatolgico. Mais 1 dos seguintes: visualizao de organismo ao exame microscpico de tecido cerebral ou abscesso obtido por aspirao ou bipsia durante cirurgia ou autpsia; teste de antgeno positivo na urina ou sangue; evidncia radiolgica de infeco; sorologia positiva.

INFECO INTRACRANIANA

Critrio 3 2 dos seguintes achados clnicos sem outra causa Abscesso cerebral conhecida: febre, cefalia, infeco epidural tonteira, sinais ou subdural e neurolgicos localizados, encefalite alterao do nvel de conscincia ou confuso e (CNS/IC) mdico institui terapia antimicrobiana adequada.

Critrio 4 Mais 1 dos seguintes: Paciente com idade menor a,b,c,d, dem critrio 3. ou igual a 1 ano com 2 dos seguintes achados clnicos sem outra causa conhecida: febre, braquicardia, hipotermia, apnia, sinais neurolgicos localizados ou alterao do nvel de conscincia e mdico inicia terapia antimicrobiana adequada. Critrio 1 Cultura de lquor positiva. MENINGITE Critrio 2 1 dos seguintes achados clnicos sem outra causa conhecida: febre, cefalia, rigidez nucal, sinais menngeos, sinais dos nervos craneanos ou irritabilidade e mdico inicia terapia antimicrobiana adequada. Mais 1 dos seguintes: aumento de clulas brancas e protenas e/ou diminuio de glicose no lquor; visualizao de organismo ao Gram; hemocultura positiva; teste de antgeno positivo no sangue, lquor ou urina; sorologia positiva

OU VENTRICULITE

(CNS/MEN)

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ABSCESSO ESPINHAL SEM MENINGITE

Critrio 3 Mais 1 dos seguintes: Paciente com idade menor a,b,c,d,e dem critrio 2 ou igual a 1 ano sem outra causa conhecida: febre, apnia, hipotermia, bradicardia, rigidez nucal, sinais menngeos, sinais do nervos cranianos ou irritabilidade e mdico inicia terapia antimicrobiana adequada Critrio 1 Cultura positiva do abscesso no espao epidural ou subdural. Critrio 2 Evidncia de abscesso no espao epidual ou subdural espinhal durante cirurgia ou exame histopatolgico ou autpsia. Critrio 3 1 dos seguintes achados clnicos sem outra causa conhecida; febre, dor espinhal, comprometimento local, radiculite, paraparesia ou paraplegia e mdico inicia terapia antimicrobiana adequada. Mais 1 dos seguintes: hemocultura positiva evidncia radiolgica de abscesso espinhal

(sem envolver o lquor ou estrutura ssea adjacente) (CNS/AS)

INFECES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

INFECO DO SISTEMA ARTERIAL OU VENOSO (CVS/VASC)

Critrio 1 Cultura positiva de artrias ou veias removidas durante cirurgia e hemocultura negativa ou no realizada. Critrio 2 Evidncia de infeco do stio vascular envolvido durante cirurgia ou por exame histopatolgico. Critrio 3 Todos os seguintes: 1 dos seguintes achados clnicos: febre, dor, calor, cultura de ponta de cateter pelo mtodo ou eritema no stio semiquantitativo com mais de 15 colnias; vascular envolvido. hemocultura negativa ou no realizada. Critrio 4 Drenagem purulenta no stio vascular envolvido e hemocultura negativa ou no realizada.

166

Critrio 5 Todos os seguintes: Paciente com idade a,b, dem critrio 3. menor ou igual a 1 ano com 1 dos seguintes:febre, hipotermia, apnia, bradicardia, letargia, dor, eritema ou calor no stio vascular envolvido. Critrio 1 Cultura positiva de vlvula ou vegetao Critrio 2 2 dos seguintes critrios sem outra causa conhecida: febre, incio ou mudana dos murmrios, fenmenos ENDOCAR -DITE emblicos, manifestaes cutneas EM (petquias, sufuses hemorrgicas, ndulos VLVULA subcutneos dolorosos), insuficincia cardaca NATURAL congestiva ou distrbio de conduo cardaco e OU mdico inicia terapia antimicrobiana PROSTTICA adequada (CVS/ENDO) Mais 1 dos seguintes: 2 hemoculturas positivas organismo visto ao Gram da vlvula quando negativa ou no foi realizada visualizao de vegetao durante cirurgia ou autpsia teste de antgeno positivo no sangue ou urina evidncia de nova vegetao ao ecocardiograma

Critrio 1 Mais 1 dos seguintes: Paciente com idade a, b, c, d, e dem critrio 2 menor ou igual a 1 ano com 2 ou mais dos seguintes sem outra causa conhecida: febre, hiportermia, apnia, bradicardia, incio ou mudana de murmrio, embolia pulmonar, manifestaes cutneas, insuficincia cardaca congestiva ou distrbio de conduo cardaca e mdico inicia terapia antimicrobiana adequada

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Critrio 1 Cultura positiva de tecido pericrdico ou fluido obtido por puno ou durante cirurgia Critrio 2 2 dos seguintes sem outra conhecida: febre, dor torcica, pulso paradoxal ou aumento do corao Mais um dos seguintes: ECG com alteraes compatveis com miocardite ou pericardite Teste do antgeno positivo no sangue Sorologia positiva com ou sem isolamento de vrus na faringe ou nas fezes Evidncia de miocardite ou pericardite ao exame histopatolgico de tecido cardaco Evidncia de derrame pericrdico ao ecocardiograma, TC, angiografia ou outras evidncias radiolgicas de infeco.

MIOCARDITE

OU

PERICARDITE

(CVS/CARD)

Critrio 1 Cultura positiva de tecido mediastinal ou de fluido obtido durante cirurgia ou puno. Critrio 2 Evidncia de midiastinite visualizado durante cirurgia ou por exame histopatolgico. MEDIASTINITE Critrio 3 1 dos seguintes: febre, dor torcica ou instabilidade do esterno. (CVS/MED) Mais 1 dos seguintes: drenagem purulenta na rea mediastinal; hemocultura positiva ou cultura positiva de lquido da rea mediastinal; alargamento do mediastino visualizado ao raio x. Mais 1 dos seguintes: a,b,c, dem critrio 3

(CVS/MED)

Critrio 4 Pacientes com idade menor ou igual a 1 ano com 1 dos seguintes: febre, hipotermia, apnia, bradicardia ou instabilidade do esterno.

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INFECES DOS OLHOS, NARIZ, GARGANTA E BOCA Critrio 1 Cultura positiva de exsudato purulento obtido da cunjuntiva ou tecidos contguos como plpebras, crnea, glndulas de meibomian ou glndulas lacrimais. Critrio 2 Mais 1 dos seguintes: Dor ou eritema na cunjuntiva a) visualizao de microrganismos ao Gram; ou ao redor dos olhos. b) presena de exsudato purulento; teste de antgeno positivo em exsudato ou raspado da cunjuntiva; visualizao de clulas gigantes multinucleadas micrsopia do exsudato ou raspado cunjuntival; cultura positiva p/ vrus no exsudato cunjuntival sorologia positiva. Critrio 1 Cultura positiva de lquido da cmara anterior ou posterior ou humor vtreo. Critrio 2 2 dos seguintes sem outra causa conhecida: dor ocular, distrbio visual . Mais 1 dos seguintes: diagnstico mdico; teste de antgeno positivo no sangue; hemocultura positiva.

CONJUNTIVITE

(EENT/CONJ)

OUTRAS INFECES OCULARES (exceto conjuntivite) (EENT/EYE) OTITE EXTERNA (EENT/EAR)

Critrio 1 Cultura positiva de drenagem purulenta do canal auditivo. Critrio 2 1 dos seguintes: febre, dor, hiperemia, ou drenagem purulenta do canal auditivo e bacteriscopia positiva (Gram) da drenagem purulenta. Critrio 1 Cultura positiva de fluido do ouvido mdio obtido por timpanocentese ou cirurgia. Critrio 2 2 dos seguintes: febre, dor do tmpano, inflamao, retrao ou diminuio da mobilidade o tmpano ou fluido atrs do tmpano Critrio 1 Cultura positiva de fluido do ouvido interno obtido durante cirurgia Critrio 2 Diagnstico mdico Critrio 1 Cultura positiva de drenagem purulenta do mastide

OTITE MDIA (EENT/EAR)

OTITE INTERNA (EENT/EAR) MASTOIDETE (EENT/EAR)

169

Critrio 2 2 dos seguintes sem outra causa conhecida: febre, dor, desconforto, hiperemia, cefalia ou paralesia facial. INFECO

Mais 1 dos seguintes: bacterioscopia positiva (Gram) de material purulento do mastide, teste de antgeno positivo no sangue.

Critrio 1 Cultura positiva de material purulento de tecidos ou cavidade oral Critrio 2 Abscesso ou evidncia de infeco da cavidade oral visualizada ao exame direto, cirurgia ou exame histopatolgico Critrio 3 1 dos seguintes: abscesso, ulceraes ou placas esbranquiadas elevadas em mucosa inflamada ou placas em mucosa oral Mais 1 dos seguintes: bacterioscopia positiva (Gram); colorao positiva pelo KOH; visualizao de clulas gigantes multinucleadas ao exame microscpio de raspados de mucosa; teste de antgemo positivo em secrees orais; sorologia positiva; diagnstico mdico e terapia antifngica tpica ou oral.

CAVIDADE ORAL

(boca, lngua, gengiva) (eent/oral)

Critrio 1 Cultura positiva de material purulento da cavidade sinusal. SINUSITE (EENT/SINU) Critrio 2 Todos os seguintes: 1 dos seguintes: febre, dor transluminao positiva; sobre os seios paranasais, evidncia radiolgica de infeco. cefalia, exsudato purulento ou obstruo nasal. Critrio 1 2 dos seguintes: febre, eritema de faringe, dor de garganta, tosse, rouquido ou exsudato purulento na garganta. Mais 1 dos seguintes: cultura prositiva do stio especfico; hemocultura positiva; teste de antgeno positivo no sangue ou secrees respiratrias; sorologia positiva; diagnstico mdico.

INFECO DO TRATO RESPIRATRIO ALTO (faringite, laringite e epiglotite)

Critrio 2 Visualizao de abscesso durante cirurgia ou exame histopatolgico. Critrio 3 Mais 1 dos seguintes: Paciente com idade menor ou a,b,c,d e dem critrio 1. igual a 1 ano com 2 dos seguintes: febre, hipotermia, apnia, bradicardia, coriza ou exsudato purulento na garganta.

(EENT/UR)

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INFECO DO SISTEMA GASTROINTESTINAL

Critrio 1 Incio de diarria aguda (fezes lquidas por mais de 12 h) com ou sem vmitos ou febre e ausncia de causa no infecciosas (Ex: teste diagnstico, drogas, exarcebao aguda de doena crnica, stress psicolgico). GASTROENTERITE (GI/GE) Critrio 2 2 dos seguintes, sem outra causa conhecida: nusea, vmitos, dor abdominal ou cefalia Mais um dos seguintes: coprocultura ou cultura de swab retal positiva; deteco de patgeno entrico por exame microscpio de rotina ou eletrnico; deteco de patgeno entrico pela presena de antgeno ou anticorpo nas fezes ou sangue; evidncia de patgeno entrico detectado por alteraes citopatolgicas em cultura de tecido (amostra de toxina); sorologia positiva. Critrio 1 Mais 1 dos seguintes 2 dos seguintes, sem a) teste de antgeno ou anticorpo positiva para outra causa vrus A,B ou delta da Hepatite; conhecida: febre, b) funo heptica alterada (transaminase, anorexia, nusea, bilirrubina); vmito, dor deteco de citomegalovrus na urina ou abdominal, ictercia secrees ou histria de orofarngeas. transfuso prvia dentro dos 3 meses anteriores Critrio 1 Mais 1 dos seguintes: 2 dos seguintes, sem Pneumoperitnio; outra causa Pneumatose intestinalis; conhecida: vmito, Alas do intestino delgado rgidas. distenso abdominal, resduos pralimentares e sangue persistente (micro ou macroscpica) nas fezes. Critrio 1 Abscesso ou outra evidncia de infeco visualizada durante cirurgia ou exame histopatolgico.

HEPATITE (GI/HEP)

ENTEROCOLITE NECROTIZANTE INFANTIL (GI/NEC)

INFECO DO TRATO

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GASTROINTESTIN Critrio 2 AL 2 dos seguintes sem outra causa conhecida (esfago, e compatvel com estmago, infeco do rgo ou intestino delgado, tecido envolvido: febre, intestino grosso, nusea, vmito, dor reto) abdominal ou Exceto desconforto gastroenterite e abdominal. apendicite (GI/GIT) INFECO INTRAADBOMINAL (vescula biliar, ductobiliar, figadoexceto Hepatite viral, bao, pncreas, peritneo, espao subfrnico e outras reas intraabdominais) (GI/IAB)

Mais 1 dos seguintes: cultura positiva de secreo ou tecido obtido durante cirurgia ou endoscopia ou dreno; bacterioscopia positiva (Gram); hemocultura positiva; evidncia radiolgica de infeco; achados patolgicos ao exame endoscpio (Ex.: esofagite por Cndida ou proctite).

Critrio 1 Cultura positiva de material purulento obtido do espao intra-abdominal durante cirurgia ou puno Critrio 2 Abscesso ou outra evidncia de infeco intra-abdominal visualizado durante cirurgia ou exame histopatolgico. Critrio 3 2 dos seguintes sem outra causa conhecida, :febre, nusea, vmito, dor abdominal ou ictercia. Mais 1 dos seguintes: cultura positiva de secreo de dreno; bacterioscopia positiva; hemocultura positiva ou evidncia radiolgica de infeco.

INFECES DO TRATO RESPIRATRIO

INFECES DO TRATO RESPIRATRIO BAIXO

Critrio 1 Paciente sem evidncia clnica ou radiolgica de pneumonia com 2 dos seguintes: febre, tosse, incio ou aumento da produo de escarro, roncos e sibilos.

Mais 1 dos seguintes patgeno isolado de aspirado brnquico ou aspirado transtraqueal; teste de antgeno positivo em secreo respiratria.

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(exceto pneumonia) (LRI/BRON)

OUTRAS INFECES DO TRATO RESPIRATRIO BAIXO (LRI/LUNG)

Critrio 2 Mais 1 dos seguintes: Paciente com idade a, b, dem critrio 1 menor ou igual a 1 ano c) sorologia positiva sem evidncia clnica ou radiolgica de pneumonia e 2 dos seguintes sem outra causa conhecida: febre, tosse, incio ou aumento da produo de escarro, roncos, sibilos, angstia respiratria, apnia ou bradicardia. Critrio 1 Organismo visto ao microscpio ou isolado de cultura de tecido ou fluido pulmonar, incluido lquido pleural. Critrio 2 Abscesso pulmonar ou empiema visualizado durante cirurgia ou exame histopatolgico. Critrio 3 Visualizao de abscesso cavitrio ao exame radiolgico do pulmo.

INFECO DO TRATO REPRODUTOR

ENDOMETRITE (REPR/EMET)

INFECO NA EPISIOTOMIA (REPR/EPIS) INFECO DOCUFF VAGINAL (REPR/VCUR)

Critrio 1 Cultura positiva de fludo ou tecido do endomtrio obtido durante cirurgia, por puno ou por brushing. Critrio 2 Drenagem purulenta do tero e 2 dos seguintes: febre, dor abdominal ou desconforto uterino. Critrio 1 Drenagem purulenta da episiotomia. Critrio 2 Abscesso na episiotomia. Critrio 1 Drenagem purulenta do cuff vaginal. Critrio 2 Abscesso no cuff vaginal. Critrio 3 Cultura do fluido ou tecido obtido do cuff vaginal.

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OUTRAS INFECES DO TRATO REPRODUTOR MASCULINO OU FEMINO (epiddimo, testculo, prstata, vagina, ovrio,tero ou outros tecidos plvicos) (REPR/OREP)

Critrio 1 Cultura positiva de tecido ou fluido afetado. Critrio 2 Abscesso ou outra evidncia de infeco visualizado durante cirurgia ou exame histopatolgico. Critrio 3 2 dos seguintes: febre, nusea, vmito, dor, desconforto ou dusria. Mais 1 dos seguintes: hemocultura positiva diagnstico mdico.

INFECO DE PELE E TECIDOS MOLES Critrio 1 Drenagem purulenta , pstulas, vesculas ou bolhas. Critrio 2 2 dos seguintes no stio afetado: dor localizada, edema, hiperemia ou calor. INFECO DE PELE (SST/ SKIN) Mais 1 dos seguintes: cultura positiva de aspirado ou drenagem do local afetado, se o organismo da flora normal da pele deve ser isolado 1 nico microrganismo; hemocultura positiva; teste de antgeno positivo no tecido ou sangue; visualizao de clulas gigantes multinucleadas ao exame microscpico de tecido afetado; sorologia positiva.

Critrio 1 Cultura positiva de tecido ou drenagem do stio afetado. Critrio 2 INFECO DE Drenagem purulenta do stio afetado. TECIDOS MOLES Critrio 3 (fascite necrotizante, Abscesso ou outra evidncia de infeco visualizado durante gangrena infecciosa, cirurgia ou exame histopatolgico. celulite necrotizante, Critrio 4 Mais 1 dos seguintes: miosite infecciosa, 2 dos seguintes no local afetado: Hemocultura; linfadenite ou dor ou desconforto localizado, Teste de antgeno positivo linfangite) hiperemia, edema ou calor. no sangue ou urina; (SST/ST) Sorologia positiva. Critrio 1 2 dos seguintes: hiperemia, desconforto ou edema das bordas da ferida. Mais 1 dos seguintes: a) cultura positiva de fluido obtido por aspirao ou bipsia de tecido obtido da
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INFECO LCERA DE

DECBITO (SST/DECU)

borda da ferida; b) hemocultura positiva.

Critrio 1 Mudana do aspecto ou caracterstica da queimadura tal como delimitao da escara ou mudana da cor da escara para marrom, preto ou violceo ou edema da borda da ferida e exame histolgico de bipsia da ferida mostrando invaso de organismos em tecido vivel adjacente. Critrio 2 Mudana do aspecto ou caracterstica da queimadura tal como delimitao da escara, mudana da cor da escara para marrom, preto ou violceo ou edema na borda da ferida. Mais 1 dos seguintes: hemocultura positiva; isolamento de vrus herpes simples, identificvel histologicamente por microscopia eletrnica ou ptica ou visualizao de partculas virais por microscopia eletrnica de bipsia ou raspados da leso. Mais 1 dos seguintes: exame histopatolgico de bipsia da ferida mostrando invaso de organismos em tecido vivel adjacente. b) b, c , dem critrio 2

INFECO EM QUEIMADO (SST/BURN)

Critrio 3 Paciente queimado com 2 dos sequintes: febre ou hipotermia, hipotenso, oligria, hiperglicemia sob nvel tolervel de dieta c/ carboidrato prvio ou confuso mental.

ABSCESSO DE MAMA OU MASTITE (ST/BREST)

Critrio 1 Cultura positiva de tecido mamrio ou fluido obtido da drenagem da inciso ou puno. Critrio 2 Abscesso de mama ou outra evidncia de infeco visualizada durante cirurgia ou exame histopatolgico. Critrio 3 Febre, inflamao local de mama e diagnstico mdico. Critrio 1 Eritema e/ou drenagem seros No umbigo. Mais 1 dos seguintes: cultura positiva de drenagem ou puno; hemocultura positiva.

ONFALITE DO RECM NASCIDO (idade menor Ou igual A 30 dias) (ST/OMB) PUSTULOSE NA CRIANA

Critrio 2 Eritema e drenagem purulenta no umbigo. Critrio 1 Criana com pstula e diagnstico mdico.

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(idade menor ou igual a 1 ano) (ST/PUST)

Critrio 2 Mdico inicia terapia antimicrobiana adequada

INFECO NA CIRCUNSCIAO NO RECM NASCIDO (idade menor ou igual a 30 dias ) (ST/CIC)

Critrio 1 Recm-nascido com drenagem purulenta na circunciso Critrio 2 Recm-nascido 1 dos seguintes : eritema, edema ou desconforto no local da circuncio e cultura do stio Critrio 3 Recm-nascido apresenta 1 dos seguintes: eritema, edema ou desconforto no local da circunciso, cultura positiva para contaminante de pele e diagnstico mdico. Inicia antimicrobiano adequado.

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Bibliografia Bsica Utilizada

1) Fernandes AT (ed). Infeco Hospitalar e suas Interfaces na rea da Sade. So Paulo, 2001p. Atheneu, 2000. 2) Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia, 1565p. Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 3) Bennett JV, Brachman PS (ed). Hospital Infections. Philadelphia, 778p. Lippincott Raven, 1998. 4) Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. Baltimore, 1266p. Williams & Wilkins, 1997. 5) Monografias da APECIH - Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar 6) Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 16:128-140, 1988.

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