CURS NR .

Politraumatismele

Definiţie: politraumatismul este definit ca o stare patologica grava, rezultata din acţiunea unor agenţi
vulneranti, desfasurata in timp scurt asupra mai multor zone ale organismului, care produc doua sau mai
multe leziuni traumatice majore, dintre care cel puţin una poate antrena imediat sau ulterior perturbări grave
ale funcţiilor vitale.
Clasificare
1. politraumatisme cu alterarea funcţiilor vitale, care necesita intervenţii energice de resuscitare a funcţiilor
cardio-respiratorii in primele minute; in aceasta categorie deosebim:
-politraumatizati in stare de moarte aparenta
-pilitraumatizati in stare asfixica
-politraumatizati in stare de colaps
-politraumatizati in coma - pana la infirmarea radiologica orice traumatizat in coma trebuie
considerat purtătorul potential al unei fracturi de coloana cervicala
2. politraumatizati cu leziuni evidente, dar cu funcţii vitale stabile- starea lor se poate agrava in orice
moment, in special daca sunt purtători ai unor leziuni care evolueaza in doi timpi.
3. politraumatizati cu funcţii vitale stabile si leziuni aparent minore- pot fi temporizări si investigări
amanuntit in asa fel incat interventia chirurgicala, daca va fi necesara, va putea fi efectuata tintit, pe bolnav
bine pregătit si echilibrat biologic.
Examenul clinic
Obiectivele majore ale examenului clinic la politraumatizati sunt aprecierea rapida si exacta a
alterarii funcţiilor vitale si obţinerea unui bilanţ lezional cat mai complet si exact, care sa permită o
eşalonare corecta a ordinii de rezolvare a leziunilor in funcţie de riscul lor vital. Examenul clinic al
politraumatizatului este un examen dificil si trebuie sa indeplineasca urmatoarele condiţii:
-sa fie rapid, dar nu superficial
-sa fie complet si amanuntit
-sa nu fie agravant si traumatizant pentru accidentat prin mobilizări si deplasari inutile
-sa nu fie prelungit excesiv, intarziind aplicarea masurilor terapeutice de urgenta
-sa fie repetat la intervale scurte, urmărind evoluţia accidentatului in dinamica
Trecerea in revista a metodologiei examenului clinic al politraumatizatului intentioneaza sa sublinieze
acele particularitati clinice care not sa conducă la un bilanţ lezional si biologic complet rapid al
accidentatului
-anamneza:
-se ia de la accidentat (daca acesta coopereaza), de la apartinatori sau martori ai accidentului si va
culege date referitoare la:
 -circumstanţele accidentului
-factorii de agresiune asociaţi traumatismului: toxice ingerate inainte de accident,
medicamente folosibile uzual de către bolnav, etc.
-tare organice sau stări patologice care pot agrava modificările patologice induse de accident sau pot
fi agravate de acestea: insuficienta cardiaca, diabet zaharat, HTA.
-semne clinice subiective sau unele semne clinice obiective care pot fi utilizate de către bolnav sau
apartinatori si evoluţia acestora: durere, tuse, dispnee, hematurie, hematemeza, tulburări de
conştienta, etc
-primele gesturi si masuri terapeutice de prim ajutor la locul accidentului si pe timpul transportului
-examenul obiectiv pe aparate si sisteme - va trebui sa respecte principiile si particularitatile specifice
examenului clinic al fiecărui tip de traumatism regional izolat in parte:
-examenul extremitatii cefalice va trebui sa urmareasca:
-aprecierea leziunilor faciale
-examenul ocular
-aprecierea situatiei cranio-cerebrale- este un examen complex care va trebui sa deceleze existenta plăgilor
si contuziilor scalpului, fracturilor craniene, dar care va trebui sa aprecieze in acelaşi timp starea de
cunoştinţa si tulburările acesteia
-examenul coloanei vertebrale - se bazeaza in special pe inspecţie si palpare.
La bolnavii suspectati de fracturi ale coloanei vertebrale examenul clinic trebuie sa includă
obligatoriu: - aprecierea stării de cunoştinţa
-aprecierea funcţiilor vegetative (respiraţie, circulaţie, termoreglare)
-aprecierea tulburărilor funcţiei motorii: mono- pareze, parapareze, tetraplegii
-cercetarea reflexelor osteotendinoase
-cercetarea tulburărilor de sensibilitate
-examenul nervilor cranieni
-examenul toracelui-inspectie, percuţie, palpare, ascultatie - in scopul decelării leziunilor cu risc vital
imediat: obstructia cailor aeriene superioare, sindroameîe de compresiune si sindromul de perete mobil
-examenul abdomenului trebuie sa confirme sau sa infirme existenta leziunilor viscerale intraabdominale,
cercetând semnele clinice ale celor doua sindroame abdominale majore proprii abdomenului acut traumatic :
sindromul peritonitic si sindromul de hemoragie intraperitoneala
-examenul aparatului locomotor are cateva particularitati de care trebuie şa se tina - seama :
-fracturile bazinului sunt frecvent insotite de soc hemoragie
pot ajunge pana la 2000ml, cu constituirea unui hematom retroperitoneal voluminos
-fracturile membrelor sunt in marea majoritate a cazurilor uşor de decelat pe baza semnelor clinice
clasice: durere, impotenta funcţionala, crepitatii osoase, mobilitate normala
Investigaţii paraclinice
In principiu, investigaţiile paraclinice care pot fi practicate la politraumatizati pot fi grupate astfel:
-investigării biologiee-grup sangvin, Rh, hemoleucograma, uree, iono- grama, glicemie, ex. sumar de urina,
rezerva alcalina, studiul gazelor sangvine
-investigaţii radiologice si imagistice: radiografii, ecografie, tomografie computerizata, angiografii selective
-punctiile exploratorii: rahidiana, pleurala, abdominala
Tratament
Tratamentul politraumatizatilor este un tratament complex, medico chirurgical, care se desfasoara
secvenţial la diferite eşaloane de asistenta medicala. El cuprinde:
A. Primul ajutor la locul accidentului:
-scoaterea si deblocarea victimei de la locul accidentului trebuie facuta cu prudenta si blândeţe, in special
daca exista fracturi ale coloanei vertebrale sau membrelor. Daca traumatizatul nu are activitate cardiaca sau
respiartorie se vor incepe pe loc manevrele de resuscitare cardiaca si respiratorie, renuntandu-se la scoaterea
victimei pana la reluarea funcţiilor vitale.
-evaluarea si remedierea funcţiilor vitale - se face la prima inspecţie a traumatismului prin luarea pulsului,
ascultarea cordului, urmarirea mişcărilor respiratorii si cercetarea libertăţii cailor aeriene superioare. Practic
masurile terapeutice de prim ajutor trebuie sa rezolve urmatoarele probleme:
Insuficienta respiratorie acuta grava cu stop respirator si asfixie
-necesita asigurarea libertăţii cailor aeriene superioare prin:
-hiperextensia capului, protruzia mandibulei, deschiderea gurii si scoaterea limbii
-toaleta digitala si aspiraţia lichidelor din cavitatea bucala si hipofaringe
-introducerea unei pipe Guedel
-intubatie orotroheala
-respiraţie artificiala
-imobilizarea provizorie a unui volet toracic
-evacuarea unui pneuomotorax sufocant prin punctie pleurala de- compresiva cu un ac gros
Stopul cardiac impune:
-masaj cardiac extern
-administrarea de adrenalina intracardiac 0,5-Img
-bicarbonat de sodiu i.v.- 0,5ml/Kgcorp
-defibrilare electrica
Controlul hemoragiei: presupune asigurarea unei hemostaze provizorii si compensarea volemica pana in
momentul in care bolnavul ajunge intr-un serviciu de chirurgie, unde se poate efectua hemostaza definitiva
Leziunile aparatului locomotor:
-compensare volemica si stabilizare hemodinamica
-fracturile inchise ale membrelor - imobilizare provizorie
-fracturile deschise cu sangerare importanta- se va aplica garoul pentru controlul hemoragiei
B. Primul ajutor la nivelul dispensarului medical: se completeaza masurile descrise anterior sau se vor
aplica altele impuse de evoluţia bolnavului
C. Transportul politraumatizatilor:
-se va face de preferinţa cu autosanitare antisoc, dotate cu instrumentarul necesar si personal calificat
-durata transportului sa fie cat mai mica
-pe timpul transportului se vor supraveghea funcţiile vitale si se va continua terapia volemica.
D. Tratamentul politraumatizatilor in serviciul de chirurgie trebuie sa fie asigurat de o echipa
complexa din care fac parte obligatoriu chirurgul generalist, anestezistul reanimator, completata in
funcţie de rezultatele bilanţului lezional cu specialistul neurochirurg, vascular, ortoped, oftalmolog.
Exista un set de masuri generale, obligatorii, bine codificate, care trebuie efectuate la toti
politraumatizatii, imediat ce accidentatul a ajuns in spital:
-determinarea grupului sangvin si Rh-ului
-asigurarea unei cai venoase de acces
-plasarea unei sonde de aspiraţie digestiva superioara
-sonda vezicala permanenta
-profilaxia antitetanica
-corectarea hipovolemiei
-examenul neurologic
-imobilizarea fracturilor
Dupa ce masurile de ordin general enumerate mai sus au fost rezolvate, sau uneori concomitent cu
ele, se va trece la rezolvarea propriu- zisa a leziunilor, tinandu-se cont de urmatoarea ordine de prioritate:
-insuficienta cardio-respiratorie acuta
-plăgile cordului si vaselor mari
-hemostaza
-leziunile cranio-cerebrale
-leziunile viscerale cavitare abdominale
De principiu in traumatologia moderna sunt conturate doua atitudini terapeutice:
-operaţii seriate, respectând ordinea de prioritate a leziunilor cu caracter vital
-operaţii simultane efectuate de mai multe echipe chirurgicale, concomitent cu o terapie de desocare
sustinuta.