PACIENTE POLITRAUMATIZADO (PTM)

Se define como un herido que presenta diversas lesiones de las que al menos una es potencialmente vital. Ocupa el
tercer lugar en mortalidad global tras la enfermedad cardiovascular y el cncer; el primero en sujetos menores de 50
aos.
La mortalidad derivada de los traumatismos presenta una distribucin trimodal (1).El primer pico de mortalidad ocurre
en el mismo momento del accidente debido a lesiones graves que afectan a uno o varios rganos vitales. Son muertes
inevitables. El segundo pico de mortalidad se produce en el perodo de tiempo que va desde minutos hasta pocas
horas despus del accidente. La actuacin en este perodo debe ser rpida y eficaz, y sto incluye tanto a las personas
que asisten en primer trmino al accidentado, como al personal sanitario que se encarga de la asistencia
prehospitalaria y al personal del centro hospitalario receptor que debe tener la capacitacin y la cualificacin
necesarias. La importancia de esta rapidez ha hecho acuar el trmino "hora dorada", la primera tras el traumatismo,
porque con nuestra actuacin podemos influir de forma decisiva en el resultado final del paciente. Si la primera
asistencia es adecuada, si somos capaces de identificar problemas de riesgo vital para el paciente, podemos contribuir
a disminuir la incidencia de estas muertes prevenibles.El tercer pico de mortalidad se produce ya en el hospital
transcurridos das o, a veces, semanas tras el accidente.
Estos tres picos se corresponden con las fases comprendidas en todo protocolo de atencin al politraumatizado:
evaluacin primaria, secundaria y tratamiento definitivo.
Evaluacin primaria (ABCDE: Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure)
A. Asegurar la permeabilidad de la va area, con control cervical
B. Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin

Descartar neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo.

Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. Si no es necesario: administrar oxgeno a alto flujo

con mascarilla.
C. Control de la circulacin
Detener la hemorragia externa (compresin local)
Identificar y tratar el shock.
Monitorizacin ECG estable.
D. Breve valoracin neurolgica

Descartar edema cerebral y urgencia neuroquirrgica mediante:

1. Escala de Glasgow.
2. Simetra y tamao pupilar; reaccin pupilar a la luz.
E. Desnudar completamente al paciente previniendo la hipotermia.
Revaluacin de los pasos A, B y C.
Evaluacin secundaria
1. Anamnesis
2. Exploracin fsica: cabeza, cara, cuello, trax, abdomen, pelvis, genitales y miembros, estabilizando las fracturas.
3. Revaluacin de los pasos A, B, C y D.
4. Solicitud de estudio radiolgico y otras exploraciones complementarias imprescindibles:

Proyeccin anteroposterior y lateral de columna cervical

Proyeccin anteroposterior de trax

Proyeccin anteroposterior de pelvis

5. Sondaje vesical y gstrico
6. Consulta especializada de ser necesario.
Tratamiento definitivo
1. Consulta especializada
2. Valorar la necesidad de traslado al centro de referencia
3. Precisar los recursos humanos y materiales que se requieran
EVALUACIN PRIMARIA
A. Asegurar permeabilidad de va area con control cervical

Llamar al paciente, si este responde con voz normal se entiende que la va area est libre y que la perfusin
cerebral es adecuada. Si no hay respuesta, se proceder a la apertura de la va area con las maniobras de
elevacin del mentn o adelantamiento mandibular (la doble maniobra frente-mentn est contraindicada).

Eliminar cualquier tipo de secrecin o vmito de forma manual, o bien mediante sonda de aspiracin. Muy
importante es mantener la posicin en decbito lateral si este apareciese. La aspiracin del contenido
gastrico es una de las causas ms frecuentes de mortalidad en estos enfermos. Mantener siempre la
alineacin del cuello ya que todo PTM tiene una lesin cervical hasta que no se demuestre lo
contrario.

La obstruccin de la va aerea puede ser sbita y completa, insidiosa y parcial, o bien progresiva. Si persista
la obstruccin se proceder a laringoscopia directa, puncin cricotiroidea o cricotiroidotomia.

Colocar una cnula de Guedel si el paciente estuviera inconsciente y la via aerea permanece permeable.
B. Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin

La presencia de va area permeable no asegura ventilacin/oxigenacin correctas por lo que hasta que el
paciente est estabilizado y respire de forma espontnea debe ventilrsele con amb o mascarilla laringea
administrando oxgeno al 100 % a razn de 10-15 l/min (en todo PTM se requiere de la administracin de
oxgeno).

Los criterios de intubacin son: apnea, frecuencia respiratoria <10 >35, afectacin de la va area por
traumatismo maxilofacial severo o por quemadura inhalatoria y en general cualquier situacin que impida la
ventilacin por otros medios.

Es importante centrarse en descartar: Neumotrax a tensin, Neumotrax abierto o volet costal.

1. Neumotrax a tensin: disnea e insuficiencia respiratoria, asimetra de movimientos respiratorios,
desplazamiento de estructuras laringotraqueales al lado opuesto, ingurgitacin yugular, abolicin
de murmullo vesicular, timpanismo a la percusin y enfisema subcutneo. Diagnstico clnico, no
radiolgico. Se tratar colocando un angiocatter, Abbocath n 14, en el 2 espacio intercostal, en
la lnea medioclavicular. Posteriormente colocaremos un tubo de drenaje pleural en el 5 espacio
intercostal de la lnea media axilar.
2. Neumotrax abierto: se cubre la herida con un vendaje con vaselina; si despus se desarrolla un
neumotrax a tensin basta con despegar uno de sus bordes. Despus colocaremos un drenaje
pleural.
3. Volet costal: si no cursa con distress respiratorio basta con tratar el dolor. Si cursa con distress
respiratorio (PaO2 < 60 o paciente fatigado) ser necesaria la intubacin endotraqueal.
C. Valoracin de la circulacin y control de la hemorragia

Control de cualquier hemorragia externa mediante compresin directa con apsito estril y elevacin de la
extremidad. Los torniquetes solo se utilizarn cuando la extremidad sea insalvable.

Identificar la existencia de shock (la causa ms frecuente de shock en el PTM es la hipovolemia y por
tanto toda hipotensin es en principio hipovolmica): piel plida y fra, sudoracin;
taquicardia; presin del pulso disminudo (cuando se palpa buen pulso, la tensin arterial
sistlica ronda 80 mmHg), relleno capilar >2 segundos e hipotensin (con prdida de volumen
<30 % es an normal), hipotensin, oligoanuria. Recordar: shock sin taquicardia, pensar en
origen neurgeno ( traumatismos medulares y craneoenceflicos).

Monitorizacin electrocardiogrfica, til para la valoracin de shocks cardiognicos.

Canalizar dos vas venosas perifricas con angiocatter minimo del 16: extraccin de sangre para
hemograma, bioqumica, grupo sanguneo y pruebas cruzadas, as como gasometra.

Iniciar la administracin de cristaloides (Ringer lactato o suero fisiolgico): el volumen inicial es de 1 a 2 litros
en el adulto y de 20 ml/kg en el nio. Segn respuesta clnica se tomarn decisiones
ulteriores:
a) Si estabilizacin del enfermo: mantener infusin. Objetivo: diuresis de 30-50 ml/ h.
b) Si no se obtiene respuesta: perdida masiva de sangre. Probable tratamiento quirrgico.
Mantener aporte de lquidos y transfundir si fuera necesario.
*
Cuando se repone gran cantidad de sangre habr que calentarla. Debe administrarse
concentrados de plaquetas y plasma fresco congelado por cada 10 unidades de sangre transfundidas,
sobre todo si encontramos < 100.000 plaquetas y/o las pruebas de coagulacin alteradas. Es importante
valorar las concentraciones de calcio y potasio, sobre todo en las transfusiones masivas. El hematocrito
no es un buen indicador de prdida hemtica en fases iniciales, ya que desciende pasado un tiempo y
puede estar alterado por anemia preexistente.
D. Valoracin neurolgica: Valorar:

Escala de Glasgow
Apertura de ojos
Espontnea
4
A la orden
3
Ante estimulacin dolorosa
2
No se produce respuesta
1
Respuesta verbal
Orientado
5
Confuso
4
Palabras no apropiadas
3
Sonidos incomprensibles
2
No se produce respuesta
1
Respuesta motora
Obedece rdenes
6
Localiza dolor
5
Retirada ante estimulacin dolorosa
4
Flexin (decorticacin) al dolor
3
Extensin (descerebracin) al dolor
2
No se produce respuesta
1
Glasgow menor o igual a 8
CRITERIOS DE GRAVEDAD (criterio de intubacin si < a 8)
Prdida de 3 puntos en la clasificacin
La exploracin incial debe incluir adems la valoracin de la situacin pupilar (tamao, reactividad), la movilidad de las
extremidades en cada hemicuerpo (la presencia de una hemiparesia sugiere una lesin intracraneal). La presencia de
otorragia es indicativa de traumatismo craneal grave.En el TC ser considerado de grave riesgo la aparicin de una
asimetra pupilar, de una exploracin motora asimtrica (hemiparesia), deterioro de la situacin neurolgica
(disminucin en la puntuacin GCS inicial), o aparicin de una cefalea intensa.
E. Exposicin del PTM (prevenir hipotermia): desvestir al sujeto e iniciar la exploracin secundaria.
ANTES DE COMENZAR CON LA EVALUACIN SECUNDARIA REVALUAR NUEVAMENTE LOS PASOS A, B Y C.
Un paciente politraumatizado puede presentar rpidos cambios en su estado, con grave compromiso vital, por lo que
requiere una reevaluacin constante de su estado ventilatorio, hemodinmicoy neurolgico
EVALUACIN SECUNDARIA
1. Anamnesis: HISTORIA (H: hora del accidente; I: identidad; S: salud previa; T: txicos; O: origen de accidente; R:
relato de testigos; I: ingesta reciente; A: alergias).
2. Exploracin fsica:

Cabeza y cara: heridas de scalp (introducir dedo para saber si hay fractura lineal o hundimiento; inicialmente
cohibir la hemorragia por compresin, no realizar la sutura inicialmente). Detectar otorragia, otolicuorrea,
rinorragia y rinolicuorrea. Buscar hematoma en ojos o en mastoides (signo de Battle) que refieren fractura de
la base del crneo. No taponar orificios por riesgo de infecciones.

Cara: las fracturas que interfieren la va area deben tratarse inmediatamente. Buscar deformidades y
puntos dolorosos. Explorar ojos fijndose en el campo visual; si est inconsciente valorar la integridad del
reflejo pupilar y corneal.

Cuello: Se explorara retirando el collarn con un ayudante que ejerza una ligera traccin. Revisar posicin de
la trquea (su desviacin alerta de neumotrax); ingurgitacin yugular (alerta de neumotrax a tensin o
taponamiento cardaco); heridas que atraviesan el msculo platisma del cuello se explorarn bajo anestesia
general en quirfano; pulso carotdeo (si se palpa tendremos una presin sistlica > de 60 mmHg); enfisema
subcutneo, explrando inicialmente la fosa supraclavicular que es donde se inicia (neumotrax o rotura
traqueal o esofgica); palpacin de apfisis espinosas.

Trax: inspeccin (movimiento paradjico que indica volet costal; contusin esternal); palpacin (roturas
costales o enfisema que indica neumotrax o rotura traqueal); percusin (matidez para atelectasia,
hemotrax o contusin pulmonar y timpanismo para neumotrax); auscultacin respiratoria (disminucin del
murmullo en contusin pulmonar, neumotrax, hemotrax, derrame pleural y atelectasia; crepitantes para
contusin pulmonar); auscultacin cardiaca (ruidos disminuidos o abolidos en derrame pericrdico y
taponamiento cardaco).
1. Hemotrax masivo: diagnosticado por paracentesis en el 5 espacio intercostal se tratar con
drenaje definitivo en la lnea medioaxilar.
2. Taponamiento cardaco: Trada de Beck (ingurgitacin yugular, tonos cardacos apagados o
ausentes y tensin arterial disminuda), pulso paradjico y taquicardia. Realizar pericardiocentesis
y posteriormente ciruga.
3. Diseccin de la aorta torcica: Dolor torcico en zona interescapular, epigastrio u hombro
izquierdo, disfagia/disfona, soplo sistlico apical, HTA de miembros superiores o miembro superior
derecho e hipotensin arterial de miembros inferiores o de miembro superior izquierdo. Es
indicacin de ciruga urgente. Antes de esto reducir la tensin y contractilidad cardaca con bloqueantes (propanolol) y perfusin de nitropusiato sdico. Estn contraindicados los
vasodilatadores arteriales directos (tipo diazxido e hidralacina).
4. Neumotrax a tensin, abierto y volet costal: anteriormente explicados.

Abdomen: lo principal es saber si es un abdomen quirrgico o no. Inspeccin (erosiones, hematomas,

sospechar hemorragia interna si existe fractura costal de 5 a 11 por lesin heptica o esplnica), Palpacin
(zonas dolorosas, defensa muscular. Muy importante los signos de irritacin peritoneal!!), Percusin (matidez
en hemoperitoneo, timpanismo por dilatacin gstrica y desaparicin de la matidez heptica en
neumoperitoneo), Auscultacin (ausencia de ruidos sugiere abdomen quirrgico). Conducta ante
traumatismo abdominal:
1. Traumatismo abdominal cerrado: si el paciente est hemodinmicamente estable se realizar un
TAC o ecografa. Si el paciente se encuentra inestable se har una puncin lavado peritoneal que
ser ejecutada y valorada por el servicio de ciruga. Si es positiva se indicar laparotoma y en
casos dudosos se realizar TAC Eco.
2. Traumatismo abdominal abierto: Se realizar laparotoma si con un traumatismo abdominal abierto
encontramos datos de irritacin peritoneal, inestabilidad hemodinmica, hemorragia incontrolada,
evisceracin, empalamiento o herida por arma de fuego. En casos dudosos se realizar puncin
lavado peritoneal. Si existe evisceracin, se cubrir con una toalla empapada en suero salino hasta
la intervencin quirrgica.

Pelvis: Realizaremos compresin anteroposterior y lateral buscando signos de fractura plvica (dolor a la
presin). Hay que tener en cuenta que este tipo de fracturas puede producir shock hipovolmico por lo que
requieren una estabilizacin quirrgica urgente.

Genitales: Observar lesiones externas y presencia de hematomas. Est contraindicada el sondaje uretral
si encontramos signos de lesin uretral (sangre en el meato), hematoma escrotal o desplazamiento
hacia arriba de la prstata y as mismo si se encuentra dificultad a la hora de realizar el sondaje.

Tacto rectal: Muy importante ya que podemos valorar el tono del esfnter anal cuya disminucin o prdida
nos orienta a lesin medular. Si encontramos un desplazamiento hacia arriba de la prstata debemos pensar
en rotura uretral.

Miembros: Realizar inspeccin buscando heridas y deformidades, palpacin buscando crepitacin e

inestabilidad. Es bsico comprobar los pulsos distales y la sensibilidad en las extremidades. Si la fractura es
desplazada debemos realizar reduccin ( traccin solo en el fmur) hasta que detectemos pulso distal y
luego se inmovilizar volviendo a buscar los pulsos tras este procedimiento y solicitando entonces los
estudios radiolgicos. Si la fractura afecta una articulacin, slo debemos inmovilizarla y realizar los estudios
radiolgicos pertinentes. Las fracturas abiertas deben cubrirse con paos estriles y proceder a su sutura de
forma inmediata realizando siempre profilaxis antitetnica.

Espalda: Para su exploracin colocaremos al paciente en decbito lateral (maniobra roll log; se necesitan 5
personas). Si tenemos certeza de lesin medular, el paciente no debe ser movilizado puesto que aumenta el
riesgo de incrementar su lesin medular si la columna vertebral es inestable. En este caso procederemos a la
realizacin del estudio radiolgico ( de forma sistemtica crneo, pelvis, trax, cervicales hasta C7, columna
dorsolumbar y miembros presumiblemente afectados).
Realizaremos una inspeccin y palpacin que debe llevarse a cabo en sentido craneocaudal caminando
con los dedos sobre la columna, buscando puntos dolorosos, desalineamientos y hundimientos; as mismo
palpar la musculatura paraespinal evidenciando zonas de contractura muscular y zonas dolorosas.
Realizar la auscultacin de los campos pulmonares posteriores y la puopercusin de las fosas renales.
3. Revaluacin de los pasos anteriores: Revaluar:

A: permeabilidad de la va area.

B: ventilacin.

C: estabilidad hemodinmica.
D: en este momento debemos completar la breve exploracin neurolgica que hicimos durante la evaluacin
primaria: alteracin del nivel de conciencia, tamao y respuesta pupilar, Glasgow, y alteraciones sensitivas o
motoras secundarias a lesin cerebral o medular. Signos de alerta de lesin medular:
1. el paciente refiere imposibilidad para sentir o mover brazos y/o piernas con dolor en columna
vertebral. Recordar que lesiones por debajo o a nivel de D1 producen paraplejia, lesiones por
encima producen tetraplejia y lesiones por encima de C5 comprometen la funcin respiratoria al
lesionarse el nervio frnico.
2. Hipotensin arterial con bradicardia (shock neurognico; traumatismos por encima o a nivel de D6).
Es por ello que lesiones por encima de D6 son indicacin de ingreso inmediato e UCI.
3. Dficit motor y sensitivo (parlisis flccida y arreflxica) con nivel lesional y disminucin o abolicin
del tono del esfnter anal.
4. leo paraltico, dilatacin gstrica aguda, retencin vesical aguda (vejiga atona, lesin por debajo
de S2-S3) o incontinencia vesical (vejiga automtica, lesin por encima de S2-S3).
*
El tratamiento de la lesin medular consiste en la administracin de corticoides como la
metilprednisolona a dosis inicial de 30 mg/Kg a pasar en 1 hora IV, seguido de perfusin continua a
razn de 5,4 mg/Kg por hora durante 24 o 48 horas, segn la misma se aplique antes o despus
de 6 horas tras traumatismo. En este momento se debe realizar interconsulta con el servicio de
Traumatologa y/o Neurociruga.
*
Si existe shock neurognico se corregir mediante la perfusin de lquidos y si no respondiera se
comenzara con la administracin de frmacos inotrpicos como la Dopamina (ver captulo shock).
4. Pruebas complementarias: Las proyecciones de radiologa simple mnimas que deben solicitarse son:

Lateral de columna cervical incluyendo obligatoriamente C7.

Anteroposterior de trax.

Anteroposterior de pelvis.

Craneo y columna dorsolumbar.

Las de los miembros presumiblemente afectados.

Utilizaremos la ecografa para localizar lquido libre intraabdominal, el doppler si sospechamos afectacin
vascular y el TAC para valorar traumatismos craneoenceflicos, lesiones viscerales de trax y pelvis, lesiones de
columna vertebral y mdula y fracturas de pelvis.
5. Sondaje vesical y gstrico

El sondaje vesical debe realizarse en busca de hematuria y para la medicin de la diuresis. Recordar que
est contraindicado si existe: sangre en el meato, hematoma en escroto y/o desplazamiento hacia
arriba de la prstata.

El sondaje gstrico (practicado va nasal) debe realizarse para prevenir la aspiracin broncopulmonar y as
mismo es til dada la alta frecuencia de dilatacin gstrica aguda que presentan estos pacientes . Est
contraindicado si existe fractura de la base del crneo (ojos de mapache, signo de Battle), fractura de
la lmina cribiforme (licuorrea), epistaxis y/o fractura de los huesos propios nasales.
6. Consulta especializada: debe ser precoz y en ella no slo debe informarse de su motivo sino tambin de la
situacin general del paciente.
TRATAMIENTO DEFINITIVO su objetivo es el tratamiento de aquellas lesiones cuyo manejo inicial se hizo en fases
anteriores.
TRATAMIENTO ANALGSICO

La valoracin clnica debe preceder a su administracin.

Deben evitarse los opiceos clsicos por su efecto sobre la funcin respiratoria.

Podremos usar con seguridad el Tramadol a dosis de 100 mg IV, IM VO.

SEDACIN EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Pueden usarse benzodiacepinas como el Midazolam (a dosis IV inicial de 0,1 mg/Kg aunque tamnin puede
elegirse la va IM), Diazepam (a dosis de 1 ampolla IV IM) o Lorazepam (dosis de 1-2 mg va sublingual
VO) siempre que la funcin respiratoria no est afectada.

Tambin pueden usarse neurolpticos como el Haloperidol a dosis de 5-10 mg IV, IM VO.

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