ENCEFALOPATA HEPTICA

M. Beln Alonso Ortiz. Residente de Tercer ao de M.Interna. H.G.C Dr Negrn. Las Palmas.

DEFINICIN:
Se denomina encefalopata heptica o portosistmica a un sndrome neuropsiquitrico
complejo que se manifiesta como una alteracin del nivel de conciencia en grado
variable junto a alteraciones conductuales tpicas, potencialmente reversibles, que
requieren de una descompensacin clnica en el marco de una insuficiencia
hepatocelular y la existencia de un shunt portosistmico.
Se debe realizar el diagnstico diferencial con otras causas de alteraciones mentales y
encefalopata como la abstinencia alcohlica, hemorragia craneal intraparenquimatosa,
hematomas subdurales y epidurales, meningitis y otras encefalopatas metablicas
(hipoglucemia, hipercapnia, hiperuricemia).
Es fundamental distinguir la encefalopata heptica de la cirrosis de aquella que se produce en
el marco de una insuficiencia hepatocelular fulminante sobre un hgado previamente sano.
GRAVEDAD-GRADOS DE EPS
Grado

II

III

IV

Estado mental

Confusin, euforia,
disminucin de atencin,
lentitud de respuesta,
alteracin sueo-vigilia.
Somnolencia, letargia,
alteracin de personalidad,
desorientacin leve.
Somnolencia y
desorientacin marcadas,
amnesia, agitacin
psicomotriz, discurso
incomprensible.

Coma

Alteraciones
neuromus
culares

Incoordinacin
motora.
Flapping +.
Disartria y ataxia.
Flapping ++.
Rigidez muscular.
Ausencia de
reflejos.
Hipertona
muscular.
Babinsky
bilateral

MANIFESTACIONES CLNICAS
Interrogar por sntomas digestivos, inicio y duracin de los mismos, clnica compatible con otras
descompensaciones de la cirrosis, caractersticas de los sntomas tpicos:
Cambio del carcter: euforia, agitacin psicomotriz, desorientacin en tiempo, espacio y
persona, descuido de la higiene, alteraciones del ciclo sueo-vigilia, trastornos del
lenguaje.
Rendimiento intelectual: descenso del mismo, con bajas puntuaciones de tests apropiados.
Trastornos neuromusculares: aumento del tono muscular o presencia de aleteo (flapping
tremor)
Bsqueda de factores precipitantes y descompensadores de la cirrosis: hemorragia digestiva
alta, alcalosis metablica hipoclormica (Tiazidas), alcalosis metablica hipokalimica
(Furosemida), hipopotasemia, infecciones,
insuficiencia renal, estreimiento, dieta
hiperproteica excesiva, enfermedades intercurrentes descompensadas, frmacos (sedantes,
diurticos)

Comprobar presencia de estigmas de hepatopata crnica o hbito enlico: hepatomegalia,

ascitis, araas vasculares, circulacin colateral abdominal, ictericia, hipertrofia parotdea,
ginecomastia hipogonadismo.
Exploracin neurolgica. Bsqueda de focalidad (su presencia no descarta completamente la
encefalopata de origen heptico). Tpicamente, descenso del nivel de conciencia en grado
variable, junto a asterixis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma:Serie roja para descartar hemorragia digestiva; Leucocitosis para descartar
infeccin; Plaquetopenia que oriente a trombocitopata o hiperesplenismo de la hipertensin
portal.
Bioqumica: Descartar insuficiencia renal como desencadenante de la descompensacin.
Valorar otros parmetros para diagnstico diferencial ( glucemia, niveles de txicos, uremia,
alteraciones inicas.). La amoniemia arterial es un marcador sensible (90%) pero no hay
correlacin para la estratificacin del grado de encefalopata (est elevado en cualquier
paciente cirrtico independientemente de grado de encefalopata) ni en el seguimiento del
cuadro tras tratamiento. No tiene utilidad en la prctica clnica.
Coagulacin: Valorar grado de disfuncin heptica y estado de coagulacin de cara a
eventuales procedimientos invasivos.
Gasometra: en los casos graves, para comprobar la situacin respiratoria y para descartar
otras causas de encefalopata: alteraciones cido-base, hipoxemia, hipercapnia.
Orina con iones y sedimento: Descartar infeccin de orina como factor etiolgico
descompensador.
Paracentesis diagnstica, si hay ascitis, para descartar peritonitis bacteriana espontnea
como factor etiolgico.
Radiologa simple posteroanterior de trax: Descartar infeccin pulmonar o derrame pleural
como factor etiolgico desencadenante.
TAC craneal, segn el caso, si focalidad neurolgica evidente o para descartar causas
neurolgicas.
Puncin lumbar, en caso de inicio brusco , cefalea o ausencia de respuesta al tratamiento
habitual, para diagnstico diferencial con meningitis o meningoencefalitis.

MANEJO
MEDIDAS GENERALES
Diagnstico diferencial con otras situaciones
clnicamente similares.
Control de constantes cada 4-6 horas (en funcin
del grado de encefalopata), y diuresis estricta
(sonda vesical segn casos).
Evaluacin hemodinmica y control de deposiciones
si sospecha de hemorragia.
Vigilancia neurolgica (valoracin del grado de
encefalopata cada 4-6 horas).
Sonda nasogstrica en grados III y IV.
Retirar frmacos depresores del SNC y diurticos en
funcin de etiologa.
Evitar uso de antiinflamatorios, aspirina y
aminoglucsidos.
Si fiebre, localizar posible foco infeccioso, extraer
hemocultivos, urocultivos y valorar paracentesis.
Dieta absoluta en grados III y IV. Dieta baja en
protenas en grados I y II.
TRATAMIENTO

Tratamiento
especfico
(si
se
conoce
desencadenante)
Disacridos no absorbibles va oral en grados I y
II y por SNG en grados III y IV. Ajustar dosis para
obtener entre 2-4 deposiciones pastosas al da:
Lactulosa (45-90 mL/24h)
Lactitol (20-30 mL/24h)
Enemas de limpieza con agua tibia de 1.000-1.500
mL a intervalos variables (6-24h) en funcin de la
evolucin del cuadro. La adicin de disacridos no
absorbibles ,como la lactulosa, no ha demostrado
mayor eficacia.
Antibiticos no absorbibles: Paramomicina
(Humatin) a dosis de 2-4 gr./VO-SNG/24h,
aunque este tratamiento es de segunda eleccin
cuando fracasan inicialmente los disacridos.

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