SHOCK

Dra. Olga Rubio Sanchiz

MIR 3er ao Medicina Intensiva. Hospital de Santa Creu i Sant Pau.
DEFINICIN
El Shock es un sndrome caracterizado por un transtorno de la perfusin sistmica que conduce a hipoxia
celular generalizada y disfuncin de los rganos vitales. El shock puede producirse por muy diversas
situaciones, y sus manifestaciones clnicas dependern de las causas subyacentes y de los mecanismos
compensadores del paciente. El shock no es sinnimo de hipotensin arterial, aunque en la mayora de los
casos sta, se encuentre acompaando a este sndrome.
ETIOLOGIA
Se diferencian cuatro formas de shock: hipovolmico, cardiognico, obstructivo extracardaco y
distributivo. Cada tipo se manifiesta con patrones hemodinmicos distintos, aunque a veces, en la
prctica clnica pueden presentarse de forma combinada. La fase final de todos ellos es el Sndrome de
Disfuncin Multiorgnica (SDMO).

HIPOVOLMICO
-Hemorrgico
-No hemorrgico (depleccin de volumen intravascular):
Deshidratacin, vmitos, diarrea, fstulas, quemaduras, tercer espacio (peritonitis, pancreatitis, ascitis)

CARDIOGNICO
-Mioptico
Infarto, miocarditis, miocardiopatas, depresin farmacolgica ( beta-bloqueantes, calcio antagonistas), otros (acidosis,
Hipoxia).
-Mecnico
Estenosis valvular o dinmica, insuficiencia valvular, comunicacin interventricular, aneurisma ventricular, arritmias

OBSTRUCTIVO EXTRACARDACO
-Taponamiento cardaco
-Embolia pulmonar masiva
-Neumotrax a tensin

DISTRIBUTIVO
-Sptico
-Anafilctico
-Neurognico
-Endocrinolgico : enf. de Addison, mixedema

CLINICA
La clnica del shock se manifiesta en forma de hipotensin arterial, (TA sistlica <90), taquicardia,
taquipnea, palidez, inquietud y alteracin del estado de la consciencia : signos de intensa vasoconstriccin
perifrica; pulso dbil, extremidades hmedas y fras ( en el shock distributivo, debido a la vasodilatacin
perifrica, las extremidades estn calientes). Con frecuencia, existe oliguria ( diuresis<20 ml/h) y acidosis
metablica. En los casos ms graves de shock se produce coma, isquemia miocrdica e insuficiencia
respiratoria.
EXPLORACIN FISICA
Es importante realizar una exploracin fsica completa que nos orientar acerca de la etiologia del shock.
Existen datos que nos ayudarn a llegar al diagnstico etiolgico aproximativo, aunque siempre debemos
pensar en todas las causas posibles de shock en cada caso en concreto.
En un paciente politraumatizado por ejemplo, sospecharemos como primera causa del shock, que sea
hipovolmico por sangrado, en cambio en un paciente con fiebre y foco infeccioso claro ( cutaneo,
urinario...) la causa ms frecuente es que sea sptico. En un paciente postoperado de cirugia cardaca que
desarrolla signos de shock y fallo cardaco de predominio derecho, pensaremos como primera opcin en
un Taponamiento cardaco y por tanto un shock obstructivo. En un paciente cardipata conocido que
desarrolla un shock y sntomas de edema agudo de pulmn, la primera opcin a pensar es el shock
cardiognico.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

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Monotorizacin no invasiva: debemos conocer; frecuencia cardaca, tensin arterial, saturacin de

oxgeno, monotorizacin electrocardiogrfica. Se deben obtener dos vias perifricas de gran calibre
de entrada, mejor que una via venosa central.
Analtica: hemograma y bioqumica completas, ms: funcin renal, heptica, estudio bsico de
hemostasia, pruebas cruzadas ( si sospechamos que existe sangrado), cido lctico, marcadores
miocrdicos ( CK-MB, Troponina T si sospechamos infarto cardaco), amilasa y lipasa si
sospechamos pancreatitis.
Gasometria arterial: suele existir acidosis metablica.
Radiografia de torax: nos permite detectar si existe EAP(shock cardiognico), o neumotrax (shock
obstructivo), o una neumonia (shock sptico), etc...
ECG: nos permite detectar arritmias, cardiopatia isqumica aguda, etc..
Sondaje vesical: la presencia de oliguria ( <05 ml/kg/h) es signo de mala perfusin renal.
Microbiologia: sedimento de orina, hemocultivos, cultivos de exudados cutaneos, otros cultivos si
procede; liquido cefalorraqudeo, liquido pleural, liquido peritoneal...etc.
Monotorizacin invasiva:
-Cateter arterial: permite el registro fiable y continuo de la tensin arterial.
-Cateter venoso central: es til en la evaluacin inicial del shock, nos ayudar en la orientacin
sobre el reemplazamiento de lquidos , mediante la monotorizacin de la PVC (presin venosa
central).
-Cateter en arteria pulmonar de Swan-Ganz: permite determinar la PAP ( presin arterial
pulmonar, la PCP ( presin capilar pulmonar), el GC ( gasto cardaco) y gasometra en sangre
venosa central , as como variables hemodinmicas derivadas ( resistencia vascular sistmica,
transporte y consumo de oxgeno). Los parmetros obtenidos ayudarn a valorar la situacin
hemodinmica y la identificacin de los distintos tipos de shock.

PARMETROS HEMODINMICOS DEL SHOCK

TIPO DE SHOCK

GC

RVS

BAJO

ALTAS

BAJA

BAJA

BAJO
BAJO

ALTAS
ALTAS

ALTA
N o BAJA

N o ALTA
ALTAS

TAPONAMIENTO
CARDIACO

BAJO

ALTAS

ALTA

ALTAS

EMBOLISMO
PULMONAR

BAJO

ALTAS

N o BAJAS

ALTAS

BAJAS

N o BAJA

N o BAJA

HIPOVOLMICO

PCP

PVC

CARDIOGNICO
IAM VI
IAM VD
OBSTRUCTIVO

DISTRIBUTIVO o
SPTICO

ALTO

N: normal.
PCP valores normales: 2-18
PAP valores normales: sistlica; 15-30 mmHg, diastlica; 5-15 mmHg, media; 10-20 mmHg.
PVC: valores normales: 2-12 mmHg.
GC: valor normal: >5 litros/ min.
RVS: valor normal: 900-1400 dyn/s/cm-5

TRATAMIENTO DEL SHOCK

Medidas generales en cualquier tipo de shock:
1) conseguir dos vias perifricas de gran calibre para la administracin rpida de lquidos,
hemoderivados o drogas vasoactivas.
2) tratar causas reversibles del shock que pongan en peligro la vida del paciente: neumotorax a tensin,
taponamiento cardaco...
3) control estrecho de las funciones respiratoria y circulatoria , requiriendo a veces intubacin y
ventilacin mecnica.
En el cuadro queda reflejado esquemticamente el tratamiento de los diferentes tipos de shock. El
tratamiento inicial de todo shock consiste en normalizar la tensin arterial mediante la administracin de

volumen (cristaloides y coloides) , solamente en el shock cardiognico tendremos que ser cautelosos con
la administracin de lquidos.
Shock hipovolmico: administracin rpida de 2 a 3 litros si precisa (1000 de coloides, y el resto de
cristaloides), si la hemorragia es de ms del 25 % de la volemia o con velocidad de disminucin de la
hemoglobina superior a 2 gr/24 h debern administrarse concentrados de hemates en nmero suficiente
hasta que sea controlada la hemorragia. En casos de transfusiones masivas hay que controlar los cambios
inicos, vigilar trastornos de la coagulacin y trombopenia y actuar en consecuencia con plasma fresco
congelado y transfusin de plaquetas si se precisa. Una vez normalizada la tensin arterial y con adecuada
repleccin de volumen si se requieren drogas vasoactivas para mantener tensin arterial puede
administrarse Dopamina a dosis presora. Siempre hay que realizar hemostasia, quirrgica si es necesario.
Shock Distributivo: igual que en el caso anterior en un primer momento hay que administrar volumen.
Se puede iniciar Dopamina desde el inicio a dosis diurticas. Una vez repleccionado el espacio
intravascular, la droga inotrpica de eleccin es la Noradrenalina por ser un potente vasoconstrictor y
disminuir las resistencias vasculares perifricas que estn aumentadas en este tipo de shock. Hay que
tratar la causa desencadenante: si el existe un foco sptico lo trataremos con cobertura antibitica
emprica hasta que tengamos resultados de los cultivos realizados. Si el shock es de causa anafilctica, es
de eleccin la administracin de Adrenalina; 01 a 02 mg EV en dosis repetidas segn respuesta y bajo
control electrocardiogrfico. Tambien administraremos hidrocortisona 100-200 mg EV y anti-H2.
Shock cardiognico: El shock cardiognico por fallo de ventrculo derecho se trata igual que el edema
agudo de pulmn de origen cardiognico: diurticos, morfina, nitroglicerina, nitroprusiato ...etc. El shock
cardiognico de origen en fallo de ventrculo izquierdo se trata con drogas inotrpicas basicamente para
conseguir un gasto cardaco adecuado, es de eleccin en este caso la Dobutamina asociada a Dopamina
para mantener el flujo renal y la diuresis.
Shock obstructivo: tiene un tratamiento especfico en funcin de la causa desencadenante; taponamiento
cardaco; administrar volumen, estn contraindicados los dirticos y los vasodilatadores, el tratamietno
definitivo es la pericardiocentesis. En el neumotorax a tensin , el tratamiento consiste en la colocacin
de un tubo de drenaje torcico, a parte del soporte hemodinmico. El tratamiento de la embolia pulmonar
masiva consiste en heparinizacin y a veces trombolticos si no existen contraindicaciones.
SHOCK
(Hemorrgico)

SHOCK DISTRIBUTIVO
(shock sptico)

Prenda neumtica
Antishock

SHOCK
CARDIOGNICO
Si PVC, PCP bajas: administrar
suero salino moderadamente

Cristaloides: S. Fisiolgico
Coloides: Hermoc, Gelofundina..
Transfusin sangre.
morfina..

Infusin de Suero salino.

Transfusin si precisa

Si PVC, PCP altas: disminuir la

precarga: Nitroglicerina
Diurticos,

Hemostasia
Quirrgica?
DROGAS VASOACTIVAS
DOPAMINA dosis presora
(1-10 microgramos/Kg/min)

DOPAMINA dosis diurtica

( 2-5 microgramos/kg/min)

NORADRENALINA:
(0,05 microgramos/kg/min)
Administrar si se precisan
dosis altas de dopamina.

NORADRENALINA:
(0,05-5 microgramos/kg/min)
Administrar en el Shock sptico

DOBUTAMINA
(5-15 microgramos/kg/min)
aumenta la contractilidad
DOPAMINA
(2-5 microgramos/kg/min)
dosis diurtica-presora

VASODILATADORES

NITROGLICERINA

CONTRAINDICADOS!!!
( nitroprusiato, nitroglicerina)

(25-250 mg/min).
Si existe angor/IAM
NITROPRUSIATO
(01-5 microgramos/kg/min)
Si existe HTA, disminuye
la postcarga.

*Ver apndice sobre Dosificacin drogas vasoactivas en el captulo sobre Edema Agudo de Pulmn.

BIBLIOGRAFIA
Fauci et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. Compendio. McGraw-Hill.1998. 14 edicin.
F.J. Callado Moro y F. Richard Espiga. Urgencias en Medicina. Ediciones Berceo. 1999.3 edicin.
M.S. Moya Mir. Guas de Actuacin en Urgencias. McGrw-Hill. 2000.
J.C. Montejo et al. Manual de medicina Intensiva. Harcourt. 2001. 2 Edicin.