ANTICOAGULANTE

Anticoagulante cu administrare parenterala:

I. Heparina

Heparina nefractionata este un glicozaminoglican format dintrun amestesc de polizaharide , ce se

extrage din submucoasa intestinului de porc sau din plamanul bovin.

Efectul therapeutic al heparinei a fost descoperit de McLean in 1916 iar dupa 20 ani, Abildgaard
a demonstrate ca pt actiunea ei anticoagulanta este necesar un cofactor plasmatic AT III (antitrombina
III).

a. Mecanismul de actiune a heparinei:

Efectul anticoagulant al heparinei se exercita prin inhibitia indirecta a trombinei. Complexul

heparina-AT III poate inactive si alti factori ai coagularii pe langa trombina: Xa, XIIa, XIa, IXa. Trombina si
factorul Xa sunt cei mai sensibili la inactivare (raportul intre capacitatea de inactivare a trombinei fata
de a factorulului Xa de catre heparina nefractionata este 1/1)

Efecte asupra coagularii:

- Activarea AT III cu inactivarea trombinei si a factorilor Xa, IXa, XIIa, XIa

- Activarea cofactorului II al heparinei (AT II) si inactivarea trombinei
- Cresterea efectului fiziologic al heparinei endogene si legarea de endoteliu cu favorizarea
efectelor antitrombice
- Blocarea activarii trombinei de catre plasmina

b. Mod de administrare si farmacologie

Administrare intravenoasa continua:

 5000 U bolus IV pt actiune anticoagulanta imediata

 800 U – 1500 U pe ora (doza medie 32.000 U pe 24ore) pe seringa automata sau picurator
automat
 doza dupa tratament trombolitic : 1000 U pe ora (24.000 U/zi)

Administrare subcutanata pentru anticoagulare completa

 5000 U bolus IV pt actiune imediata

 doza medie 35.000 U pe 24 ore in 2 administrari egale, fractionat la 12 ore

Heparina este metabolizata prin 2 procese diferite: unul rapid si saturabil si unul lent nesaturabil.
Mecanismul rapid este dependent de fixarea heparinei pe endoteliu si macrofage (la doze terapeutice
maj heparinei este metabolizata prin acest mecanism). Mecanismul lent se face la nivel renal.

Timpul de injumatatire creste de la 30min pt un bolus de 25 U/kg la 60min pt 100 U/kg sau la 150min pt
400 U/kg.
Administrarea intravenoasa intermitenta la 4 sau la 6 ore este considerate mai putin eficienta avand in
vedere actiunea anticoagulanta brutala de scurta durata (intre 30 si 90min) urmata de un rebound
procoagulant inainte de injectarea dozei urmatoare.

c. Monitorizarea tratamentului:
1. Timp de tromboplastină parţial activat (aPTT):
a. Cel mai utilizat
b. Probleme: variaţia reactivilor utilizaţi în sensibilitatea lor faţă de heparină şi tipul de
coagulometru → fiecare laborator îşi fixează intervalul terapeutic de aPTT (alungirea de
2 – 3 ori a aPTT).
Pentru un apTT de baza de 27-35sec (val medie normala de 31se) se considera ca
tratamentul este eficace daca aPTT este cuprins intre 50-70sec. Acesta corespunde unei
concentratii plasmatice a heparinei de 0.2-0.4 U/ml

2. Nivelul antifactor Xa:

a. Concentraţia terapeutică a heparinei = 0,3-0,7 U/ml
b. Necesită standardizare

Particularităţi:
Pacienţii heparinorezistenţi (25%) care necesită peste 35000 U/zi pt atingerea nivelului
terapeutic de aPTT. La ei este utilă det antifactor Xa căci poate exista o disociaţie între efectul
asupra aPTT (nivel subterapeutic) şi asupra antifactor Xa (nivel terapeutic) (explicaţie: nivelele
crescute ale Fb şi FVIII scurtează aPTT)

Pacienţii cu deficit congenital sau dobândit de AT – necesită doze crescute de heparină.

d. Indicatii:

1. tromboflebita profunda a membrelor inferioare

2. Tromboflebita pulmonara

3.Infarctul miocardic acut netrombolizat

4. Preventia reocluziei coronariene precoce dupa tratament trombolitic

5. Angina pectorala instabila

6. Accidente cardioembolice

7. Sindromul de ischemie periferica acuta

8. Necesarul de anticoagulare in timpul sarcinii

9. Dupa angioplastia coronariana cu sau fara implant de stent.

 e. Reactii adverse:

1. Hemoragia – cel mai frecvent.

Risc direct proporţional cu creşterea dozelor sau cu adm concomitentă a altor agenţi
antiplachetari sau fibrinolitici.
Neutralizare: sulfat de protamină (1 mg neutralizează 100 U heparină
2. Trombocitopenia:
- Reactiea imuna cu Ac de tip IgG ce se leaga de complexul heparia-PF4
- apare la 5-14zile de la debutul tratamentului
- aparitia acestui simptom advers impune incetarea tratamentului cu heparina si administrarea
unui alt anticoagulant: bivalirudin, fondaparinux, argatroban etc.
!!! nu se adm transfuzii cu plachete.
!!! nu se adm warfarina pana cand trombocitele nu revin la normal
3. Necroza cutanta
4. Osteoporoza
5. Reactii de hipersensibilizare
6. Cresterea limitanta si pasagera a enzimelor hepatice
7. Alopecia
8. Hiperaldosteronismul

II. Heparina cu greutate moleculara mica (HGMM)

HGMM = fragmente mai mici de H preparate din fracţionarea enzimatică a H, cu GM aprox 5000.
Modificarea structurii moleculare a HGMM fata de H duce la cresterea biodisponibilitatii
acestora si la un efect anticoagulant mult mai constant si previzibil.

Avantajele HGMM:
1. Efect anticoagulant predictibil proportional cu doza (prin legare redusa de
proteine plasmatice, endoteliu si FP 4)
2. Biodisponibilitate buna (>90%)
3. timp de injumatatire lung si constant (3-4 ore, clearence renal)
4. nu necesita supravegherea tratamentului prin Aptt
5. Trombocitopenia mai rara, nu cresc permeabilitatea vasculara
6. reactii adverse hemoragice mai rare