CURS 7 SEMIOLOGIE MEDICALĂ

SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR. EXPLORAREA PARACLINICĂ A APARATULUI

URINAR

EXAMENUL URINII
I. EXAMENUL MACROSCOPIC
1. Cantitatea (diureza) se precizează prin măsurarea urinii din 24 ore şi variază între 800 – 2500
ml.
2. Culoarea. Normal, la emisie, urina are culoarea galben-deschis (ca paiul). Modificările de
culoare sunt în raport cu cantitatea de pigmenţi, diureză (galben-deschis sau chiar incoloră în poliurie,
galben închis în oligurie) şi pH-ul urinar (culoare închisă în urina acidă şi deschisă în cea alcalină)
realizând în ansamblu două tipuri de urină:
1. hipocromă (palidă, decolorată);
2. hipercromă (culoare închisă).
Urinile hipocrome apar în:
a) diluarea fiziologică (ingestia unei cantităţi mari de lichide) şi patologică (diabet insipid
etc) a urinii
b) alcalinizarea urinei (regim vegetarian etc.);
c) reducerea cantitativă a pigmenţilor urinari (IRC cu poliurie).

Urinile hipercrome (culoare închisă) se întâlnesc în:

a) concentraţia fiziologică (ingestie redusă de lichide) sau patologică (pierderi de lichide prin
transpiraţii abundente, vărsături şi diaree) a urinei;
b) acidifierea urinei (regim hiperprotidic etc.);
c) ingestie de alimente ca sfecla roşie (culoare roşie);
d) administrare de medicamente – albastru de metilen (culoarea albăstrui-verzuie);
e) hematurie, hemoglobinurie (anemii hemolitice grave), mioglobinurie (după traumatisme grave
cu zdobiri de organe) şi porfirinurie – culoarea variază de la roşu-deschis la roşu închis;
f) icterul hemolitic, hepatocelular şi mecanic culoare de la roz-portocaliu la brun închis;

1
 g) melanurie (eliminarea de melanină în urină în caz de malanom) – culoare neagră;
h) alcaptonurie (anomalie ereditară) – culoare brună sau neagră prin expunere la lumină.
3. Transparenţa (aspectul). Urina proaspăt emisă este limpede şi transparentă.
a) Urina tulbure apare în infecţii ale căilor urinare (datorită puroiului) și când urina conține o
cantitate mare de săruri.
b) Urina opalescentă-lactescentă datorată prezenței grăsimilor (lipurie) în sindromul nefrotic sau
limfei (chilurie) în cancerul renal și adenopatii retroperitoneale.
4. Mirosul normal al urinei proaspete este de migdale amare (datorat acizilor volatili din seria
aromatică);
o este modificat în diverse stări patologice:
o fetid (infecţii urinare),
o putrid (tumori vezicale suprainfectate cu anaerobi),
o amoniacal (staza urinară asociată cu infecții),
o de mere putrede (diabet zaharat decompensat).

II. EXAMENUL FIZICO-CHIMIC

Reacţia urinei: pH-urinar. Urina normală este acidă, cu valori ale pH-ului cuprinse între 5,2 -
6,6 (la o alimentaţie echilibrată), dar care variază între 4,5 şi 8,0 în raport cu regimul alimentar (cel
hiperprotidic acidifică urina, cel vegetarian o alcalinizează). Patologic, urina are pH-ul alcalin în
infecţii urinare (cu germeni care formează amoniac) şi vărsături incoercibile (stenoză pilorică,
graviditate) şi pH-ul acid în comă diabetică acidocetozică, gută etc.
Densitatea urinei (greutatea specifică) este măsurată cu urodensimetrul și variază în condiţii
fiziologice între 1005 şi 1030, în raport cu regimul alimentar, ingestia de lichide şi mai ales cu volumul
diurezei (scade în poliurie şi creşte în oligurie), iar în condiţii patologice, cu cantitatea de substanţe
patologice (proteine, glucoză etc.) conţinută în urină şi gradul de modificare a capacităţii renale de a
concentra urina.
Modificările patologice cuprind:
a. scăderea densităţii urinare (în GNC, pielonefrită cronică etc.), datorată incapacităţii rinichilor
de a concentra urina; în IRC densitatea urinară nu depăşeşte 1017 (hipostenurie) sau, în cazuri mai
avansate, oscilează între 1010 – 1012 (izostenurie – urină cu densitatea egală cu a plasmei);
b. creşterea densităţii urinare poate fi:
1. asociată cu reducerea diurezei din cauza pierderilor excesive de lichide pe cale extrarenală
(transpiraţii abundente, vărsături, diaree) sau a redistribuției lichidelor între diferitele sectoare
hidrigene ale organismului (ciroză hepatică, insuficiență cardiacă congestivă);
2. Asociată cu creşterea diurezei prin prezenţa în urină a unei substanţe osmotic active (glucoza),
care determină creşterea osmolarităţii, (şi densităţii) urinei (poliuria din diabetul zaharat).
3. Presiunea osmotică a urinei. Valori normale: 10 – 1,50.
4. Compoziţia normală a urinei. Urina conţine 95% apă şi 5% substanţe organice (uree,
creatinină, acid uric, oxalaţi etc.) şi anorganice (Na, Cl, K, Ca, Mg, etc) în cantităţi ce variază în
funcţie de concentraţia lor plasmatică.
5. Componenţi urinari anormali.
a) Hematuria semnifică prezenţa în urină a sângelui care provine din rinichi şi căile urinare.
Clasificare:
1) în raport cu aspectul şi culoarea, hematuria poate fi:
2
 a) macroscopică (urină de culoare roşu-deschis, roşu-închis sau brun-închis);
b) microscopică (la examenul microscopic al sedimentului urinar se evidenţiază mai mult
de 3 hematii/câmp, aspectul urinei fiind normal).
2) în raport cu momentul apariţiei hematuriei se poate stabili şi sediul acesteia, folosind ”proba
celor trei pahare“, cu care se recoltează separat urina de la începutul, mijlocul şi sfârşitul
micţiunii: hematuria terminală (din cel de-al treilea pahar) evidenţiază o cauză vezicală, iar
hematuria totală (prezentă în toate cele trei pahare) ar fi de cauză renală.

Diagnosticul diferenţial:
a) urina închisă la culoare (oligurie, icter obstructiv) sau de culoare roşie (hemoglobinurie,
mioglobinurie, porfirinurie, ingerare de sfeclă roşie); - sânge de origine genitală la femei.
b) piuria semnifică prezenţa puroiului în urină.
Cauzele hematuriei

3
 2. Proteinuria. În condiţii fiziologice, în 24 ore se elimină prin urină o cantitate de proteine ce
nu depăşeşte 150 mg (30% albumine, 70% globuline) şi care nu se decelează prin metode de laborator
obişnuite. Proteinuria există când examenele curente evidenţiază proteine în urină.
Cauzele proteinuriei sunt multiple. Amintim doar pe cele mai frecvente:
1) boli renale – sindrom nefrotic, GNA, GNC, pielonefrita cronică (PNC), afecţiuni tubulare,
amiloidoză renală, tromboza venelor renale;
2) boli generice – diabet zaharat, hemopatii (mielom multiplu, reticuloze), lupus eritematos
diseminat;
3) boli diverse – sifilis, malarie.
Mecanismele de producere:
1) creşterea permeabilităţii capilarelor glomerulare (leziuni inflamatorii sau ischemice);
2) creşterea exagerată a concentraţiei plasmatice a unor proteine (mielom multiplu);
3) scăderea capacităţii de reabsorbţie a tubilor renali proximali;
4) secreţia activă de proteine.
Clasificare:
1. proteinuria patologică poate fi:
a) de tip glomerular, întâlnită în nefropatiile glomerulare; în funcţie de gradul alterării filtrului
glomerular vor trece din ser în urină proteinele cu greutate moleculară mai mică sau mai mare,
deosebindu-se:
i. proteinuria selectivă în care albuminele sunt în proporţie de peste 85% iar fracţiile globulinice
sunt numai reprezentate (bolnavi cu “leziuni glomerulare minime”);
ii. proteinuria neselectivă cu prezenţa albuminei şi a tuturor fracţiilor globulinice (nefropatii
glomerulare cu leziuni avansate);
b) de tip tubular, moderată, secundară unei reabsorbţii tubulare imperfecte a proteinelor (IRA,
PNC).
c) de tip mixt, glomerulo-tubular (nefropatii obstructive sau interstițiale).
2. Proteinurii cu proteine anormale: proteinuria Bence-Jones (proteină patologică din categoria
globulinelor cu moleculă mică) în mielom multiplu.
3. Proteinurii intermitente:
i. proteinuria ortostatică la adolescenţi sau adulţi tineri, secundară unor modificări în circulaţia renală
induse de ortostatism;
ii. proteinuria de efort (sport, marşuri, etc), determinată de hipoxia secundară consumului în exces de
oxigen de către musculatura suprasolicitată;
iii. proteinurii intermitente, contemporane cu alte afecţiuni (boli febrile acute, insuficienţă cardiacă
etc.);
iv. Pigmenţii biliari şi sărurile biliare;
v. Glicozuria semnifică prezenţa glucozei în urină (în mod normal urina nu conţine glucoză);
vi. Corpii cetonici apar în diabetul zaharat decompensat, vărsături incoercibile, caşexie. Prezența lor în
urină dă un miros caracteristic de mere putrede.
3. Piuria semnifică prezența puroiului în urină.
Clasificare:
1) În raport cu aspectul sau culoarea, piuria poate fi:
a) macroscopică, urina fiind tulbure încă de la emisie care nu se clarifică la încălzire sau adaos de
acizi, uneori franc purulentă, alteori cu grunji de puroi și filamente de mucus, cu un miros
4
 neplăcut;
b) microscopică, când la examenul sedimentului urinar se evidențiază numeroase leucocite,
grupate și alterate (peste 10/câmp).
2) În funcție de momentul apariției, piuria poate fi:
a) inițială, prezentă în prima parte a jetului;
b) totală când puroiul este prezent în toată cantitatea de urină emisă
c) terminală (vezicală) (proba celor 3 pahare recomandatiă de unii, are valoare redusă în
precizarea sediului piuriei).
3) În raport cu locul de proveniență, piuria poate fi de origine:
a. Reno-urinară (cea mai frecventă)
b. Extraurinară (rară) prin deschiderea unui abces pelvin în căile urinare
Cauzele piuriei sunt variate, și anume:
A. Pielo-renale – pielonefrite, litiază renală infectată, TBC renală;
B. Vezicale cistite – tuberculoză, calculoză suprainfectată, diverticulită;
C. Uretro-prostatice – uretrite, prostatite;
D. De vecinătate – abcese pelvine deschise în căile urinare;
E. Generale – septicemii
Diagnosticul diferențial
Piuria trebuie diferențiată de aspectul tulbure al urinei datorită:
1) Precipitării de fosfați în urina alcalină;
2) Precipitării uraților în urina acidă;
3) Prezenței limfei secundară blocajului căilor limfatice urinare (filarioză, limfangioame).

III. EXAMENUL MICROSCOPIC (SEDIMENTUL URINAR)

Sedimentul obținut prin centrifugarea urinei proaspete se examinează între lamă și lamelă,
obișnuit fără colorare, apreciindu-se existența elementelor celilare (hematii, leucocite, celule
epiteliale), cilindrii, cilindroizi și floră microbiană. În urina normală există foarte rare hematii (1 la
câteva câmpuri), rare leucocite (1-3/câmp), rare celule epiteliale (3-4/câmp) şi cel puţin câţiva cilindri
hialini.
1. Elementele celulare. Prezenţa hematiilor în urină, indică un proces patologic. Calitativ, prezenţa a
mai mult de 3 hematii pe câmp microscopic şi cantitativ (proba Addis-Hamburger) o eliminare ce
depăşeşte 1000 hematii/ml/min se consideră hematurie.
Leucocituria patologică este definită ca prezenţa în sedimentul urinar a peste 5 leucocite/câmp
sau peste 2000 leucocite/ml/min (proba Addis-Hamburger) şi semnifică existenţa unui proces
inflamator reno-urinar. Celulele Sternheimer-Malbin sunt leucocite modificate, în sensul existenţei
în citoplasma lor a numeroase granulaţii animate de mişcări browniene (apar în PNC și în orice
urină de stază cu osmolaritate scăzută).
Celulele epiteliale provin din descuamarea celulară a stratului epitelial al căilor urinare. Au
semnificaţie patologică (proces inflamator sau iritativ) când la determinarea semicantitativă sunt
frecvente (peste 5-10/câmp) şi grupate.
2. Cilindrii se formează în tubii renali lezaţi prin precipitarea proteinelor filtrate şi se prezintă sub
forma unor formaţiuni cilindrice de diferite dimensiuni (întotdeauna însă mai mari decât celulalte
elemente celulare ale sedimentului urinar). În raport cu preponderenţa proteinelor sau a elementelor
celulare, cilindrii pot fi: A) necelulari; B) celulari.
5
 A) Cilindrii necelulari:
1) hialini – sunt cel mai frecvent întâlniți, sunt formaţi dintr-un precipitat proteic; pot apare și la
persoanele sănătoase (între 0-7/min sau sub 2000/24 ore); însoţesc proteinuriile (de diverse
cauze), având semnificaţia acestora;
2) granuloşi conţin granulaţii fine şi apar în nefropatii acute şi cronice;
3) ceroşi (coloizi sau omogeni) cu aspect omogen şi apar în insuficienţă renală avansată;
4) Grăsoși (granulogrăsoși) prezintăgranulaţii mari, de culoare gălbuie (datorită prezenței
lipoizilor); se întâlnesc în glomerulonefroze.
B) Cilindrii celulari:
1) leucocitari semnifică existenţa unui proces inflamator interstiţial (nefrită interstiţială) sau
glomerular;
2) cilindrii hematici reprezintă dovada unei afecţiuni glomerulare (GNA, GNC);
3) cilindrii epiteliali apar în glomerulonefrite și în procesele inflamatorii tubulo-interstițiale.

Cilindrii hematici la nivelul tubilor aspect histologic Cilindrii leucocitari-PNA

Cilindrii epiteliali-injuria tubulară Cilindrii hialini

Cilindrii granulari

6
 Cilindroizii sunt concrețiuni de mucină, cu o formă alungită, filamentoasă şi mai subţiri decât
cilindrii.
Corpii birefringenţi (esteri de colesterol) nu pot fi evidenţiaţi la examenul sedimentului
urinar decât dacă acesta este examinat cu lumina polarizată; ei apar, pe fondul negru, sub formă de
cristale sferice luminoase sau ”crucea de Malta“. Apar în sindromul nefrotic pur și în toate afecțiunile
care se însoțesc de lipurie.
Cristalele (oxalaţii, fosfaţii, uraţii, carbonații) pot apare și în urina normală în condițiile de
reducere a diurezei (oligurie) sau de aport dietetic dezechilibrat (exces de spanac, ciocolată, pastre
făinoase); eliminarea lor abundentă este aproape întotdeauna patologică, anunţând litiaza.

Cristale de oxalaţi Cristale cistină

IV. EXAMENUL BACTERIOLOGIC

Se recoltează 10 – 15 ml de urină din jetul urinar mijlociu într-o eprubetă sterilă şi se fac
însămânţări pe medii de cultură. Se consideră patologică bacteriuria care depăşeşte 100000 germeni/ml
urină. Testarea sensibilităţii germenilor la antibiotice se face prin efectuarea antibiogramei.

PROBE FUNCŢIONALE RENALE

Funcţia de bază a rinichilor este aceea de a excreta în urină produşii toxici rezultaţi din
metabolism şi de a reabsorbi selectiv substanţele necesare economiei organismului. Sunt disponibile
numeroase teste care să aprecieze funcţia renală: unele evaluează compoziţia sângelui, altele a urinei şi
altele ambele compartimente. O clasificare utilă a testelor funcţionale este aceea după fenomenul
fiziologic pe care îl măsoară:
o rata filtrării glomerulare (RFG),
o fluxul plasmatic renal (FPR) sau funcţia tubulară.
I. RATA FILTRĂRII GLOMERULARE (RFG)
1. Termenul de clearance este fundamental pentru înţelegerea testelor funcţionale renale.
În modul cel mai simplu, clearance-ul (C) unei substanţe este definit ca volumul de plasmă (în
ml) epurat de rinichi în unitatea de timp (un minut). Pentru calcularea clearance-ului unei substanţe se
aplică formula:
C (ml/min) =UxV/P, unde:
U= concentraţia substanţei (mg‰) în urină, V= volumul urinar (ml/min), P= concentraţia substanţei
(mg‰) în sânge.
Clearance-ul este folosit pentru determinarea filtrării glomerulare. Tehnica efectuării unui
clearance implică: evacuarea completă a vezicii urinare înaintea începerii probei, repaus la pat și
asigurarea unei diureze eficiente.
7
 Clearance-ul creatininei endogene. Bolnavul, aflat în repaus la pat, ingeră aproximativ 500ml
apă dimineață la ora 6, iar la ora 8 își golește vezica urinară (urina se auncă), după care urina este
colectată la ora 9 și la ora 10 în două recipiente separate, care se trimit la laborator pentru determinarea
debirului urinarși a concentrației creatininei. La mijlocul probei se recoltează sânge pentru detrminarea
creatininemiei.
Formula de calcul a Clearanceului creatininei este:
(140-V)xG/72x Cr, unde V = vîrsta (ani), G = greutatea (kg), Cr = creatinina serică (mg/dl). În
cazul femeilor rezultatul se înmulțește cu 0,85.
Valorile normale ale Cl crt = 70-120ml/min.
2. Creatinina plasmatică. Pentru practica medicală de rutină, nivelul creatininei plasmatice
reprezintă cel mai bun indicator, care furnizează cel mai simplu relaţii despre funcţia renală.
Concentraţia creatininei plasmatice depinde de doi factori: rata la care aceasta este produsă la
nivel muscular şi RFG care determină rata eliminării la nivel renal.
Creatinina plasmatică, spre deosebire de ureea plasmatică, este relativ independentă de dietă şi,
ca urmare, reflectă bine filtrarea glomerulară. De exemplu, dacă rata filtrării glomerulare se reduce la
jumătate, creatinina plasmatică se va dubla. În multe situaţii clinice este mai simplu de urmărit nivelul
creatininei plasmatice decât determinarea clearance-lui.
Normal valoarea creatininei plasmatice este de 62 – 124 µmol/l sau 0,7 – 1,2 mg%. Nivelul
creatininei serice creşte pe măsură ce afectarea renală avansează.
3. Ureea plasmatică este mai puţin utilă pentru evaluarea funcţiei renale deoarece:
a) variază în funcţie de aportul proteic şi creşte în paralel cu accentuarea catabolismului (după
traumatisme, boli infecţioase etc) sau cu scăderea fluxului plasmatic renal (hemoragii digestive
superioare etc.);
b) este reabsorbită parţial la nivel tubular.
Ureea este principalul produs azotat rezultat din metabolismul proteinelor. Nivelul normal al
ureei în sânge, ser sau plasmă este de 15-40mg% sau 2,5 – 6,6mmoli/l.
Cauzele creșterii ureei sangvine sunt:
1) renale: GNA, GNC, PNA, PNC, IRA, IRC, glomeruloscleroză diabetică;
2) Extrarenale (prin scăderea fluxului sangvin renal): pierderi excesive de lichide (transpirații
profuze, diaree abundentă, vărsături incoercibile, hemoragii digestive, stări toxico-septice, distrugeri
tisulare, etc.
4. Acidul uric: (valori normale 2-4 mg%) crește în insuficiența renală, dar și în afecțiuni
extrarenale: gută, leucemie, etc.
5. Electroliții (ionograma serică)

Principalii electroliți urinari

mg/24 ore mg/24 ore
Cationi Anioni
Valoare medie Variație Valoare medie Variație
+ -
Na 350 300-400 Cl 12,5 10-15
K+ 28 9-10 Fosfați 3 1-5
Ca2+ 150 100-200
Mg2+ 22 20-24

8
 II. FLUXUL PLASMATIC RENAL
Fluxul plasmatic renal poate fi măsurat prin estimarea clearance-ului unei substanţe care este
complet epurată din sânge la o singură trecere prin rinichi. O astfel de substanţă este acidul
paraaminohipuric dar, în practica clinică, clearance-ul PAH este rareori utilizat atâta timp cât sunt larg
utilizaţi radionuclizici.
III. TESTE PENTRU APRECIEREA FUNCŢIEI TUBULARE
Proba diluției și concentrației (Volhard). Tehnica probei de diluție: dimineața, după golirea
vezicii urinare, bolnavul ingeră 1500ml apă sau ceai neîndulcit, în decurs de 300 minute, după care se
colectează urinile din jumătate în jumătate de oră, timp de 4 ore, în vase diferite. Bolnavul rămâne în
repaus la pat pe perioada desfășurării probei.
Interpretare: La normali, după 4 ore, se elimină între 1300-1500ml urină, în primele 2 ore
eliminându-se mai mult de jumătate din volumul total al urinei. Densitatea în toate eșantioanele de
urină este scăzută (1000-1003).
Tehnica probei de concentrație: După terminarea probei de diluție, la orele 13 și 20, bolnavul
primește câte un prânz alcătuit din alimente care conțin cât mai puține lichide (carne, ouă, brânză,
pâine), iar pentru satisfacerea senzației de sete se vor permite în timpul probei maximum 500ml apă.
Urina se colectează din 4 în 4 ore ziua și din 6 în 6 ore noaptea până a doua zi la ora 8.
Interpretare: În mod normal, cantitatea de urină eliminată variază între 350-750ml la o densitate
a eșantioanelor ce depășește 1025.
În stările patologice, în funcție de gradul insuficienței renale, la proba de diluție se obține o
diureză mai redusă, cu densități urinare care nu coboară sun 1010, iar la proba de concentrație,
eliminările de urină sunt mai mari decât cantitatea de lichide ingerată densitatea nu urcă peste 1020 (în
leziunile renale grave apare oliguria cu izostenurie).
Inconvenientele administrării unei cantități mari de lichide contraindică metoda la cei cu HTA și
ICC, folosindu-se la acești pacienți doar proba de concentrație. În practică, găsirea unei densități
urinare care depășește 1025, face inutilă efectuarea probei Volhard.
Probele de eliminare a coloranţilor
a) Testul de fenolsulfonftaleină (PSP) (substanţă eliminată exclusiv prin tub): se administrază
intravenos 6 mg PSP 1% şi se recoltează urina după 15 şi 60 minute; normal, după 15 minute se
elimină minimum 25% iar la o oră minimum 55% din cantitatea injectată; întârzierea semnifică o
suferinţă tubulară.
b) Proba cu roşu de Congo (colorant cu afinitate mare pentru substanţa amiloidă): se
administrează intravenos 10 ml dintr-o soluţie 1%; colorantul dispare din sânge în proporţie de 60-
100% în caz de amiloidoză (la normali într-o proporţie mai mică de 40%).

EXPLORĂRI IMAGISTICE
I. EXAMENUL RADIOLOGIC
1. Radiografia renală simplă (pe gol) permite evaluarea dimensiunii, formei şi poziţiei rinichilor.
În mod normal rinichiul stâng este cu 0,5 cm mai lung şi, de obicei, este poziţionat mai sus decât cel
drept.
Creşterea unilaterală de volum sugerează tumoră renală, chist sau hidronefroză, în timp ce un rinichi
mic unilateral se poate întâlni în hipoplazia congenitală sau în stenoza arterei renale. Creşterea
bilaterală de volum poate sugera rinichi polichistic, hidronefroză bilaterală sau mielom multiplu, în
timp ce hipotrofia renală bilaterală sugerează pielonefrită cronică sau insuficienţă renală cronică.
9
 Radiografia renală simplă poate decela opacităţi în aria renală şi pe întregul tract urinar în cazul
calculilor radioopaci.
2. Urografia intravenoasă (UIV) se realizează prin injectarea i.v. a unei substanţe de contrast
iodate (derivat de acid triiodobenzoic) urmată de efectuarea seriată (la 7-15-25 minute de la injectare)
a mai multor radiografii. Se obţine iniţial opacifierea parenchimului (nefrograma) urmată, după
concentrarea substanţei, de vizualizarea bazinetului renal, ureterelor şi, în final, a vezicii urinare.
Este indicată când sunt suspectate afecţiuni ale tractului urinar: tumori, chisturi, infecţii renale,
hidronefroză, litiază, traumatisme.
UIV este dependentă de o funcţie renală adecvată; creşterea plasmatică a ureei şi a creatininei
împiedică obţinerea unei urografii de calitate. Complicaţiile urografiei sunt rare şi sunt reprezentate în
special de reacţii anafilactice, de aceea este utilă testarea prealabilă a sensibilităţii la iod.

Urografie iv normală

Hidronefroză şi dilatare ureterală dreaptă Rinichi drept ectopic pelvin

Rinichi stâng mut urografic cu sindrom de joncţiune pielo-ureterală drept. Scintigrama cu 99Tc-
DMSA confirmă agenezia renală stângă (incidenţă posterioară)

10
 3. Pielografia anterogradă – implică puncţia percutană a pelvisului renal (după anestezie locală)
ghidată radiologic sau ecografic, urmată de injectarea unei substanţe de contrast. Această tehnică,
simplă şi sigură, este în prezent procedura de elecţie la pacienţii cu obstrucţie a tractului urinar
superior (permite şi drenajul urinei), înlocuind pielografia retrogradă.
4. Pielografia retrogradă este o procedură radiologică prin care substanţa de contrast se
introduce direct în ureter (după cistoscopie şi cateterizarea ureterului).
Indicaţii:
a) precizarea sediului obstrucţiei ureterale;
b) în cazul în care pacientul este alergic la substanţa de contrast injectată i.v.
Complicaţii: infecţia tractului urinar; traumatisme ureterale iatrogene.
5. Cistografia presupune cateterizarea şi administrarea substanţei de contrast (100 – 200 cm2)
după evacuarea vezicii urinare şi efectuarea de radiografii în timpul şi la sfârşitul injectării precum şi
în timpul micţiunii; metoda permite studiul formei, conturului şi conţinutului (calculi, tumoră) vezicii
urinare, refluxul vezico-ureteral şi golirea vezicii.
Indicaţii: studiul vezicii neurogene, infecţiile urinare recurente, ruptura vezicală.
6. Angiografia
a) Angiografia renală presupune cateterizarea percutană a arterei femurale (tehnica Seldinger)
şi avansarea cateterului sub control fluoroscopic până în artera renală, urmată de injectarea substanţei
de contrast şi efectuarea de radiografii la intervale mici de timp.
Indicaţii: stenoza arterei renale, tumori renale, hematurie persistentă posttraumatică.
Dezavantaje: este invazivă, produce disconfort, are cisturi mari, poate produce insuficienţă
renală acută prin efectul substanţei de contrast.
Notă: Angiografia digitală cu substracţie (procesată pe computer) permite obţinerea unor
imagini de calitate după injectarea unui bolus de substanţă într-o venă centrală. În acest mod se evită
cateterizarea arterială.
b) Flebografia venelor renale presupune cateterizarea venelor renale după cateterizarea venei
femurale. Indicaţii:
a) prelevarea de probe de sânge venos în vederea măsurării activităţii reninei plasmatice;
b) confirmarea trombozei venei renale.
7. Computer tomografia (CT) este o investigaţie importantă destinată diagnosticului tumorilor
renale sau vezicale şi a formaţiunilor retroperitoneale. Rezultatele pot fi îmbunătăţite prin folosirea
unei substanţe de contrast.
8. Ecografia. Ecografia a devenit o metodă de primă intenţie pentru investigarea aparatului
renal. Prin ecografia se pot obţine informaţii despre rinichi (formă şi dimensiuni), tipul şi localizarea
formaţiunilor tumorale.

Litiază renală şi hidronefroză. Ecografie transrectală: prostată normală

11
 Este o metodă foarte sensibilă în diferenţierea formaţiunilor solide de cele chistice (lichidiene),
poate evidenţia dilatarea calicelor bazinetului precum şi colecţiile perirenale, calcificările
parenchimatoase sau tumorile de vezică şi de prostată.
Este o procedură neinvazivă şi permite evaluarea repetată, utilă în monitorizarea unor afecţiuni
renale precum şi a rinichiului transplantat. Se foloseşte de asemenea pentru ghidajul biopsiei renale
sau a puncţiei formaţiunilor chistice.
9. Rezonanţă magnetică (RMN) este o tehnică neinvazivă foarte sensibilă, este utilizată în
special în aprecierea extensiei formaţiunilor tumorale.

IV. EXPLORAREA CU RADIOIZOTOPI

1. Nefrograma radioizotopică se înregistrează tranzitul renal al unor izotopi radioactivi (Tc 99
– DTPA sau MAG 3); metoda permite evaluarea funcţiei secretorii şi excretorii renale, precum şi a
circulaţiei renale.
2. Scintigrafia renală cu Tc 99 este o metodă excelentă, se realizează prin înregistrarea “hărţii”
radioactive renale după administrarea unui diuretic mercurial (Nechidrin) marcat cu mercur radioactiv
sau techneţiu care se fixează la nivelul tubilor proximali. Patologic, zonele renale nefuncţionale
(cancer, chist) apar ca “lacune scintigrafice”. Este o metodă excelentă pentru apecirea caracterelor
morfologice (poziţie, formă, volum, contur) ale rinichilor. Normal, imaginea obţinută este omogenă şi
bine conturată.

V. PUNCȚIA BIOPSIE RENALĂ

Tehnici de biopsie renală:
1. percutană, introducerea acului de biopsie pe cale transcutanată și puncționarea oarbă a rinichiului.
2. chirurgicală, introducerea acului de biopsie sub controlul vederii după efectuarea unei lombotomii.
Tehnici de biopsie renală: introducerea acului de biopsie pe cale transcutanată si puncţionarea
“dirijată” (ghidare echografică).
o Indicaţia majoră este sindromul nefrotic.
o Contraindicaţii: diateze hemoragice, abces perinefritic, boala polichistică renală,
neoplasm renal etc.
o Complicaţii: hemoragii mari în spaţiul retroperitoneal, infecţii, rupturi renale etc.

12