Sunteți pe pagina 1din 131

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Cu titlu de manuscris

C.Z.U.: 616.717.4-001.5-089

CHIRILĂ VITALIE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR HUMERUSULUI PROXIMAL

14.00.22 Ortopedie și traumatologie

Conducător ştiinţific:

Autorul:

Teză de doctor în medicină

GORNEA Filip, doctor habilitat în medicină, profesor universitar

CHIRILĂ Vitalie

CHIȘINĂU, 2011

1

© CHIRILĂ Vitalie, 2011

2

CUPRINS

Cuprins

3

Adnotare (în limba română, rusă şi engleză)

5

INTRODUCERE

9

1. METODE CONTEMPORANE DE TRATAMENT CHIRURGICAL A FRACTURILOR HUMERUSULUI PROXIMAL (revista literaturii)

16

Concluzii la capitolul 1

29

2. MATERIAL ŞI METODE DE STUDIU

30

2.1.

Caracteristica generală a metodologiei de cercetare

30

2.2.

Caracteristica loturilor de studiu

30

2.3.

Studiul osteoporozei în fracturile humerusului proximal

34

2.4.

Studiul experimental al stabilității diferitor tipuri de fixatoare metalice în fracturile humerusului proximal

35

2.5.

Metode de evaluare statistică a rezultatelor

38

Concluzii la capitolul 2

40

3. STUDIUL BIOMECANIC EXPERIMENTAL AL STABILITĂŢII OSTEOSINTEZEI ÎN FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL CU DIVERSE TIPURI DE FIXATORI METALICI

41

3.1.

Modele de osteosinteză experimentală

41

3.2.

Teste biomecanice experimentale

44

3.2.1. Întindere axială

44

3.2.2. Încovoiere

46

3.2.2.1. Încovoiere pură în planul osteosintezei

46

3.2.2.2. Încovoiere perpendiculară pe planul osteosintezei

48

3.2.3. Torsiune cu încovoiere în planul osteosintezei

50

3.3.

Evaluarea matematică şi discuția rezultatelor studiului biomecanic

52

Concluzii la capitolul 3

57

4. OSTEOSINTEZA CU PLĂCI A FRACTURILOR HUMERUSULUI

58

4.1.

Particularitățile osteosintezei cu plăci în fracturile și fracturile-luxații ale metafizei humerale proximale Neer cu 2 părți

60

4.2.

Particularitățile osteosintezei cu plăci în fracturile și fracturile-luxații ale metafizei humerale proximale Neer cu 3 părți

67

4.3.

Particularitățile osteosintezei cu plăci în fracturile și fracturile-luxații ale metafizei humerale proximale Neer cu 4 părți

74

4.4.

Rezultatele la distanță a osteosintezei cu plăci în fracturile humerusului proximal

77

Concluzii la capitolul 4

83

5. OSTEOSINTEZA CU BROȘE ȘI BANDĂ METALICĂ DE TENSIUNE A FRACTURILOR HUMERUSULUI PROXIMAL

84

5.1.

Particularitățile osteosintezei cu broșe și bandă metalică de tensiune în fracturile și fracturile-luxații ale metafizei humerale proximale Neer cu 2 părți

86

3

5.2. Particularitățile osteosintezei cu broșe și bandă metalică de tensiune în fracturile și fracturile-luxații ale metafizei humerale proximale Neer cu 3 părți

5.3. Particularitățile osteosintezei cu broșe și bandă metalică de tensiune

în fracturile și fracturile-luxații ale metafizei humerale proximale Neer cu 4 părți 5.4. Rezultatele la distanță a osteosintezei cu broșe în 2 planuri și bandă metalică de tensiune în fracturile humerusului proximal

Concluzii la capitolul 5

ÎNCHEIERE CONCLUZII RECOMANDĂRI PRACTICE BIBLIOGRAFIE ANEXA 1. Brevet de invenție ANEXA 2. Scorul Constant și Murley ANEXA 3. Rezultatele studiului biomecanic experimental al stabilităţii osteosintezei în fracturile humerusului proximal cu diverse tipuri de fixatori metalici ANEXA 4. Act de implementare a rezultatelor științifice ANEXA 5. Clasificarea Neer a fracturilor humerusului proximal Declaraţia privind asumarea răspunderii Curriculum vitae al autorului

4

90

94

99

100

102

108

109

110

122

124

125

127

128

129

130

A D N O T A R E

Chirilă Vitalie „Tratamentul chirurgical al fracturilor humerusului proximal” Teză de doctor în medicină Chișinău, 2011

Structura tezei. Lucrarea este expusă pe 131 de pagini de text electronic și include:

introducere, 5 capitole, încheiere, concluzii, recomandări practice și bibliografie cu 157 de surse. Teza este ilustrată cu 24 de tabele, 61 de figuri, 5 anexe și 5 formule. Rezultatele obținute sunt publicate în 8 lucrări științifice și 1 brevet de invenție. Cuvinte cheie: fracturi ale humerusului proximal, coafa rotatorilor, osteosinteza minim- traumatică.

Domeniul de studiu şi obiectivele tezei. Studiul s-a realizat pe un lot din 262 de

pacienți cu fracturi ale humerusului proximal, tratați exclusiv prin metode chirurgicale, inclusiv

200 de pacienți prin osteosinteză cu plăci și 62 de pacienți prin osteosinteză cu broșe și bandă

metalică de tensiune.

Lucrarea a determinat frecvența fracturilor humerusului proximal şi a manifestărilor

osteoporozei în funcție de mecanismul traumatismului, vârstă şi sex în scopul obținerii

rezultatelor optimale anatomice și funcționale pentru aplicarea largă în practica medicală. Studiul

biomecanic experimental a estimat comparativ gradul de stabilitate și rezultatele osteosintezei

fragmentelor humerusului proximal cu diferite tipuri de fixatoare. Au fost perfecţionate

indicațiile pentru osteosinteza cu plăci, elaborată și implementaosteosinteza cu broșe și bandă

metalică de tensiune cu determinarea indicațiilor şi analiza rezultatelor la distanță

Noutatea şi originalitatea științifică. Studiile biomecanic și clinic a diferitor tipuri de

fixatoare, utilizate pe larg în practica medicală, cu determinarea rigidității și stabilității în

fracturile humerusului proximal, au evidențiat prioritatea osteosintezei rigide cu plăci metalice și

a osteosintezei elastice cu broșe în două planuri, completate cu bandă metalică de tensiune,

efectuate în conformitate cu indicații certe și cu respectarea strictă a algoritmului de conduită.

Semnificația teoretică și valoarea aplicativă a lucrării. Caracterul cu invazivitate

redusă al osteosintezei cu broșe şi bandă metalică de tensiune, a permis aplicarea imobilizării

postoperatorii pe eșarfă moale cu recuperarea și reluarea precoce a mișcărilor în articulația

umărului operat.

5

Р Е З Ю М Е

Кирилэ Виталие „Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости” Диссертация на соискание учѐной степени кандидата медицинских наук Кишинѐв, 2011

Структура диссертации. Работа изложена на 131 страницах электронного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 157 научных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 61 рисунком, 5 приложениями и 5 формулами. Результаты исследования опубликованы в 8 научных работах и 1 патенте на изобретение. Ключевые слова: переломы проксимального отдела плечевой кости, ротаторная манжета, минимально-инвазивный остеосинтез.

Область исследования и задачи работы. Исследование включило группу из 262

больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, леченные исключительно

хирургическими методами: 200 больным остеосинтез проведѐн пластинами и 62 больным

- спицами и 8-образной металлической проволокой.

В работе изучены частота переломов проксимального отдела плечевой кости и

клиническая картина остеопороза в зависимости от механизма травмы, возраста и пола с

целью получения оптимальных анатомических и функциональных результатов для

широкого применения в медицинской практике. Проведено экспериментальное

биомеханическое исследование устойчивости и сравнение результатов остеосинтеза

фрагментов проксимального отдела плечевой кости различными фиксаторами. Уточнены

показания для остеосинтеза пластинами, разработан и внедрен минимально-инвазивный

остеосинтез спицами и 8-образной металлической проволокой с определением

особенностей и показаний и анализом результатов на расстоянии.

Научная новизна и оригинальность исследования. Биомеханическое и

клиническое исследования разных типов фиксаторов с определением их стабильности при

переломах проксимального отдела плечевой кости показали преимущество жѐсткого

остеосинтеза пластинами и эластичными фиксаторами спицами с добавлением 8-образной

металлической проволокой, выполненные по строгим показаниям и с полным

соблюдением разработанных алгоритмов.

Теоретическая и практическая значимость работы. Минимально инвазивный

остеосинтез спицами и 8-образной металлической проволокой позволило в большинстве

случаев послеоперационную иммобилизацию на мягкой повязке с ранним началом

разработки движений в оперированном плечевом суставе.

6

S U M M A R Y

Chirilă Vitalie „Surgical treatment of proximal humeral fractures” Ph. D. thesis in medicine Chișinău, 2011

Structure of thesis. It is exposed on 131 pages of typed text and it contains: introduction, 5 chapters, conclusions, practical recommendations, bibliography based on 157 sources. The thesis is illustrated with 24 tables, 61 diagrams, 5 annexes and 5 formulas. The results were published in 8 scientific papers and 1 inventions. Key Words: proximal humeral fractures, rotator cuff, minimally traumatic osteosynthesis.

Domain and aim of the research. The research included 262 patients with proximal

humeral fractures treated exclusively surgical, including 200 patients treated using plates and 62

patients treated using K-wires and metallic tension band.

Study determined the frequency of proximal humeral fractures and manifestation of

osteoporosis depending on injury mechanism, age, sex in order to obtain optimal anatomical and

functional results for broad application in medical practice. Experimental biomechanical study

estimate comparative degree of stability and the results of osteosynthesis of proximal humeral

fragments with different types of implants. Materialization the instructions for making plate

fixation, development and implementation of osteosynthesis with K-wires and metallic tension

band to determine indications and analysis results at the distance.

Novelty and scientific originality. Biomechanical and clinical studies of different types

of implants, used extensively in medical practice, with determine their stability and rigidity in

proximal humeral fractures, showed priority of rigid osteosynthesis with plates and for elastic

fixtures ors with K-wires in two planes supplied with metallic tension, made by certain

guidelines in strict compliance with approved behavior.

The theoretical significance and the applications value of the research. Low invasive

character of method with K-wires and metallic tension band allowed applying

postoperative immobilization on a soft scarf and starting postoperative early resumption of

movement in shoulder joint.

7

LISTA ABREVIERILOR

AO-OTA

-

Association for Ostheosyntesis - Orthopaedic Trauma Association

F, N

-

Forţa în Newtoni

F, Nm

-

Forţa în Newtoni×metri

N

-

Newtoni

Nm

-

Newtoni×metri

OȘC

-

Osteosinteza cu șurub cortical

OȘS

-

Osteosinteza cu șurub spongios

OMB

-

Osteosinteza cu mănunchi de broșe

OBÎ

-

Osteosinteza cu broșe încrucișate

OBÎ+BMT

-

Osteosinteza cu broșe încrucișate şi bandă metalică de tensiune

OBCC

-

Osteosinteza cu broșe: 2 în cap și 2 în canal

OBCC+BMT

-

Osteosinteza cu broșe: 2 în cap și 2 în canal şi bandă metalică de tensiune

OPT

-

Osteosinteza cu placă în „T”

UHN

-

Tije centromedulare cu blocare fără alezaj

8

INTRODUCERE

Actualitatea și importanța problemei abordate. Fracturile extremităţii superioare a humerusului reprezintă circa 4-5% din toate traumatismele sistemului osteoarticular [3, 21] şi 32- 65% (în medie 45%) din totalul fracturilor osului humeral [41, 150]. Incidenţa fracturii crește concomitent cu vârstă, atingând valoarea maximă în decada a VI-VII de viață, este diagnosticată mai frecvent la pacienții cu vârsta de peste 60 de ani (75%) [40, 76] şi printre femei (75%). În general, frecvenţa fracturilor humerusului proximal este în permanentă ascensiune datorită îmbătrânirii populaţiei [10, 15, 66]. Fracturile humerusului proximal sunt considerate, de unii autori, fracturi cu localizarea cea mai „neplăcută” [146]. Toate fracturile extremităţii humerale proximale sunt, de fapt, fracturi ale articulaţiei umărului, fie cu implicarea suprafeţelor articulare, fie cu implicarea segmentelor şi structurilor adiacente, aşa ca partea subacromială a articulaţiei, muşchii, aparatul ligamentar. Mişcarea şi forţa în articulaţia umărului depinde nu doar de păstrarea suprafeţelor articulare, dar şi de conlucrarea dintre muşchii şi tendoanele din regiunea umărului. Fracturile extremităţii superioare a humerusului sunt însoţite, de obicei, de dereglări ale funcţiei şi incapacitate îndelungată de muncă. Fracturile-luxaţii cominutive frecvent necesită refacerea structurilor lezate, uneori chiar şi înlăturarea capului humeral, fapt care duce la tulburări grave ale funcţiei articulaţiei humerale [136]. Deşi predomină tratamentele conservatoare, nu toate fracturile pot fi tratate non-chirurgical. Mai mult, în 25% din cazuri tratamentul conservator are rezultate nesatisfăcătoare care necesită corecţie chirurgicală [14,

153].

Există o serie de inconveniente a tratamentului chirurgical în regiunea humerusului proximal:

Este destul de greu de obţinut o vizibilitate bună a regiunii în timpul intervenţiei chirurgicale [1, 138].

Dificultățile de obținere a unei fixări stabile a fracturii determinate, în special, de tipul de fractură, deplasare şi posibilităţile de reducere intraoperatorie a fragmentelor, posedă risc de infectare [85, 122].

Calitatea osoasă precară, reducerea dificilă a capului humeral, format din țesut spongios, concomitent cu leziunile vasculare de la nivelul fracturii humerusului proximal au un rol esențial în evoluția postoperatorie a fragmentelor, care, deși reduse tehnic satisfăcător, pot evolua cu necroză totală sau parțială a capului humeral [85, 122].

9

Chiar şi în cazul efectuării tehnic corecte a osteosintezei sunt posibile unele dezavantaje, aşa ca fixarea slabă la nivelul osului „rarefiat” cu migrarea sau ruptura implantelor utilizate. Consolidarea fracturii în poziţie anatomică, de asemenea, nu garantează o funcţie adecvată a articulaţiei umărului din cauza unor potenţiale contracturi ale țesuturilor moi și osificate periarticulare la acest nivel, constatându-se rezultate nesatisfăcătoare atât pentru pacient, cât și pentru chirurg [47, 82].

Fracturile instabile Neer cu 3 şi cu 4 părţi la pacienții vârstnici pe fondal de osteopenie şi osteoporoză sunt însoţite de o rată crescută a rezultatelor nesatisfăcătoare şi a complicaţiilor tratate atât chirurgical, cât și conservator [40, 90]. Scopul intervenţiei chirurgicale este reducerea anatomică stabilă a fragmentelor, ceea ce permite iniţierea tratamentului funcțional precoce și obținerea rezultatelor funcționale bune imediat postoperator și la distanță [112]. Reducerea și fixarea stabilă a capului humeral la diafiza humerală cu implante masive (plăci, șuruburi) sunt dificil de obținut la pacienții vârstnici cu os osteoporotic, deci şi recuperarea funcțională precoce va începe mai târziu, frecvent fiind necesară reintervenția chirurgicală [43, 63, 121]. Selectarea tipului de tratament pentru fracturile humerusului proximal Neer cu 3 și cu 4 părți la pacienții vârstnici cu os osteoporotic rămâne controversată, de fapt ca şi rezultatele la distanță pentru fiecare tip de tratament [53, 69, 97]. Fracturile humerusului proximal sunt însoțite frecvent de leziuni ale coafei rotatorilor, element responsabil pentru mișcarea și stabilitatea articulației umărului. Cinetica în articulaţie este întreruptă de fractura humerusului proximal cu deplasare sau de reducerea nesatisfăcătoare a tuberculului mare, mişcările de abducţie fiind brusc limitate sau imposibile, chiar şi când muşchiul deltoid ridică umărul în sus. Cauza principală este imposibilitatea coafei rotatorilor de a asigura o forţă de stabilitate în articulaţia umărului, reinserția acesteia în loja anatomică fiind scopul intraoperator esenţial [10, 79]. Însă, reducerea insuficientă sau incorectă a componentelor fracturii, în special a tuberozităților, și poziționarea inexactă a fixatorului metalic cu o stabilitate insuficientă sunt cauze ale sindromului impingement al coafei rotatorilor la pacienții cu fractura humerusului proximal tratați chirurgical [35, 73, 80]. Aşadar, având în vedere cele expuse anterior se impune selectarea individuală a metodei de tratament în funcţie de vârsta și sexul pacientului, tipul fracturii, calitatea osului şi coexistența comorbidităților. Scopul lucrării - ameliorarea rezultatelor tratamentului chirurgical a pacienților cu fractura extremităţii proximale a osului humeral prin efectuarea, conform indicaţiilor certe, a osteosintezei ce ar asigura recuperarea precoce a funcţiei în articulaţia umărului.

10

Obiectivele studiului:

1. Estimarea frecvenței fracturilor humerusului proximal în funcție de mecanismul traumatismului, vârstă, sex, şi a manifestărilor osteoporozei în scopul elaborării conduitei individuale de tratament corect și obținerii rezultatelor optimale anatomice și funcționale.

2. Studiul biomecanic experimental al gradului de stabilitate a osteosintezei fragmentelor humerusului proximal cu diferite tipuri de fixatoare metalice, prin diverse procedee și metode, precum și aplicarea acestora în funcție de particularitățile fracturii.

3. Perfecţionarea indicațiilor pentru osteosinteza cu plăci în fracturile humerusului proximal, studiul particularităților în funcție de tipul fracturii, vârstă, sex, gradul de osteoporoză, analiza rezultatelor la distanță, evidențierea priorităților și a complicațiilor.

4. Elaborarea și implementarea osteosintezei minim-invazive cu broșe și bandă metalică de tensiune cu determinarea indicațiilor şi particularităților în funcție de tipul fracturii, vârstă, sex, gradul osteoporozei şi analiza rezultatelor la distanță.

5. Evaluarea comparativă a rezultatelor osteosintezei cu diverși fixatori la pacienții cu fracturi a

humerusului proximal cu elaborarea recomandărilor pentru aplicare largă în practica medicală. Problema ştiinţifică soluţionată în teză s-a efectuat prin argumentarea clinică şi experimentală a priorităţii osteosintezei cu broșe în două planuri și bandă metalică de tensiune, care poate fi efectuată în toate tipurile de fractură a humerusului proximal, la toate vîrstele și cu diferite grade de osteoporoză, indiferent de sexul pacientului și mecanismul traumatismului suportat, asigurînd o stabilitate sigură a fixării componetelor fracturii. Inovația ştiinţifică a rezultatelor obținute. Studiul biomecanic în vitro cu determinarea rigidității și stabilității diferitor tipuri de fixatoare, utilizate pe larg în practica medicală şi în fracturile humerusului proximal, a argumentat experimental prioritățile osteosintezei cu fixatoare elastice, completate cu bandă metalică de tensiune, pentru aplicare clinică ulterioară. A fost elaborată și implementată în practică metoda de osteosinteză cu broșe în două planuri și bandă metalică de tensiune care asigură o stabilitate sigură în fracturile cominutive grave ale humerusului proximal (anexa 1). Metoda favorizează tratamentul chirurgical în fracturile humerusului proximal cu deplasare și la persoanele vârstnice cu fracturi cominutive şi grad înalt de osteoporoză.

Semnificația teoretică și valoarea aplicativă a studiului. 1. Aplicarea pe larg a plăcilor în tratamentul chirurgical a fracturilor humerusului proximal asigură obținerea rezultatelor bune în 58% și a rezultatelor satisfăcătoare în 33% din cazuri,

11

dar a evidențiat o serie de dificultăţi legate de rigiditatea și stabilitatea plăcilor în funcție de calitatea osului humeral.

2. Metoda de fixare cu broșe în două planuri și bandă metalică de tensiune a fracturilor simple cu deplasare și a fracturilor cominutive grave a humerusului proximal a fost aplicată eficient în practica medicală.

3. Osteosinteza cu broșe și bandă metalică de tensiune permite aplicarea imobilizării postoperatorii numai pe eșarfă moale, cu iniţierea precoce, la a 5-7-a zi, a mișcărilor pasive a membrului operat.

4. Studiul proprietăților biomecanice a tuturor tipurilor de fixatoare, utilizate pe larg în practica medicală, inclusiv și a celor propuse de noi, şi estimarea răspunsului osului humeral fracturat supus diferitor forțe au constatat că cea mai rigidă stabilizare a fragmentelor humerusului proximal se obține în osteosinteza cu plăci și cu broșe în două planuri suplinite cu bandă metalică de tensiune.

5. Osteosinteza cu plăci a fragmentelor în fracturile humerusului proximal este limitată doar pentru pacienții relativ tineri cu țesut osos dur, cu fracturi de tipul Neer cu 2 părți și unele fracturi de tipul Neer cu 3 părți (cu fragmentul tubercular mai masiv), pe când osteosinteza cu broșe perechi în două planuri, completată cu bandă metalică de tensiune, poate fi efectuată pacienţilor cu diferite forme de fractură (Neer cu 2, 3 și 4 fragmente), indiferent de mecanismul traumatismului, vârstă, sex și forma de osteoporoză. Aprobarea rezultatelor cercetării. Rezultatele studiului au fost prezentate şi discutate

în cadrul următoarelor reuniuni ştiinţifice:

şedinţele Catedrei de Ortopedie și Traumatologie a USMF „Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, 2006, 2007, 2008, 2010;

Conferinţa a X-a Naţională a Ortopezilor-Traumatologi din Republica Moldova, Floreşti, 18 aprilie 2008;

Congresul în Medicina Urgentă „Abordarea contemporană a urgenţelor medico- chirurgicale” în cadrul Săptămânii a XXX-a a Uniunii Medicale Balcanice, Chișinău, 16-18 septembrie 2008;

Conferinţele ştiinţifice anuale ale colaboratorilor şi studenţilor USMF „Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, 2008, 2009, 2010 (premiul 1). Lucrarea a fost discutată şi recomandată pentru susţinere publică la Şedinţa Catedrei de Ortopedie şi Traumatologie a USMF „Nicolae Testemiţanu” (proces verbal nr. 5 din

12

16.12.2010), la Şedinţa Seminarului Ştiinţifico-Metodic de profil (14.00.22 - Ortopedie şi Traumatologie) a USMF „Nicolae Testemiţanu” (proces verbal nr. 1 din 03.03.2011). Sumarul compartimentelor tezei. Teza este expusă pe 131 de pagini de text electronic și include: introducere, 5 capitole, încheiere, concluzii, recomandări practice și bibliografie cu 157 de surse. Lucrarea este ilustrată cu 24 de tabele, 61 de figuri, 5 anexe și 5 formule. Rezultatele obținute sunt publicate în 6 lucrări științifice și 1 brevet de invenție. În capitolul 1 sunt analizate sursele din literatura de specialitate şi descrise metodele contemporane și concepțiile de tratament chirurgical a fracturilor humerusului proximal. Tratamentul chirurgical al fracturilor humerusului proximal permite reducerea anatomică şi fixarea funcţional-stabilă a fragmentelor cu prevenirea complicaţiilor posttraumatice şi postimobilizare, fiind o indicaţie certă pentru fracturile instabile, cominutive cu deplasarea fragmentelor, în special la pacienţii tineri apți de muncă, şi iniţierea cât mai precoce a tratamentului de recuperare. Au fost propuse diverse metode chirurgicale și tipuri de implante: plăci înșurubate, fixatoare externe, osteosinteza intramedulară cu broșe sau cu diferite tipuri de tije, osteosinteza percutanată cu broșe. Însă, până la momentul actual nu s-a ajuns la un consens în selectarea unui fixator universal şi nu s-a soluţionat problema de bază – tratamentul fracturilor pe os osteoporotic la pacienții vârstnici. Actualmente este prioritară fixarea internă datorită proprietăţilor sale biologice şi mecanice bazate pe principiul „fixare biologică internă stabilă”. Perfectarea unor noi tehnici minim-invazive de tratament chirurgical a fracturilor humerusului proximal cu traumatizare minimă a structurilor anatomice importante de la acest nivel sunt argumentate, iar elementul principal rămâne selectarea preoperatorie minuțioasă a tipului de fixator în conformitate cu indicații stricte pentru obținerea rezultatelor favorabile. Astfel a apărut şi s-a dezvoltat ideea osteosintezei deschise, bazată pe utilizarea fixatoarelor cu contact osos minimal, deperiostare osoasă limitată, utilizarea minimală a implantelor metalice. Însă, nu sunt încă soluţionate problemele de selectare a fixatorului metalic pe os osteoporotic, redorile articulare, necroza avasculară de cap humeral. În capitolul 2 sunt examinate criteriile de formare, caracteristicile clinice, metodele de procesare statistică și de evaluare a loturilor de pacienți cu fractura humerusului proximal. Studiul a evaluat rezultatele tratamentului exclusiv chirurgical a unui lot din 262 de pacienți cu fracturi ale humerusului proximal. Pacienții cu fractura humerusului proximal din lotul de studiu (lotul I, n=62) au fost tratați chirurgical prin osteosinteză cu broșe și bandă metalică de tensiune propusă de noi, iar

13

pacienții cu fractura humerusului proximal din lotul martor (lotul II, n=200) au fost tratați prin osteosinteză cu diferite tipuri de plăci. Materialele primare ale studiului au fost procesate computerizat prin metode de analiză variaţională, corelaţională şi discriminantă. Pentru compararea variabilelor discrete s-a aplicat metoda χ² cu corecţia lui Yates sau metoda exactă a lui Fisher, iar pentru compararea valorilor medii dintre grupuri s-a utilizat testul „t” pentru eşantioane independente sau testele statisticii neparametrice. Statistic semnificative am considerat diferenţele, când valoarea bilaterală P<0,05. În capitolul 3 sunt estimate rezultatele studiului biomecanic, realizat pe segmente humerale umane proaspete la care a fost indusă fractura humerusului proximal la nivelul colului chirurgical. Experimentele au studiat deformarea în sistemul de fixare la acţiunea diferitor forţe (tracțiune axială, încovoiere pură, încovoiere perpendiculară în planul osteosintezei, torsiune cu încovoiere) și capacitatea de menținere a stabilității uniforme între fragmentele reduse ale osului lezat pe toată durata consolidării fracturii. Implantele metalice de tipul broşelor şi firului metalic, datorită proprietăţilor sale elastice şi contactului limitat cu osul, duc la minimizarea stresului dintre os şi implant, devenind optimale pentru fixarea fracturilor atât pe os calitativ, cât şi pe os osteoporotic. Fixatoarele rigide (plăci metalice, şuruburi), dimpotrivă, pe os „moale” duc la distrucţia osului cu pierderea contactului implant-os. În capitolul 4 sunt analizate minuțios metodele de tratament chirurgical cu aplicarea diferitor tipuri de plăci şi evidențiate particularitățile tehnice și indicațiile de aplicare a plăcilor în funcție de tipul fracturii, de vârsta pacientului și de calitatea osului. Deși osteosinteza cu placi a „revigorat” tratamentul chirurgical al fracturilor humerusului proximal, a permis reducerea anatomică a componentelor fracturii și a asigurat o fixare stabilă pe os calitativ, nu s-a constatat o ameliorare spectaculoasă a rezultatelor la distanță, necesitând elaborarea și implementarea noilor metode de tratament chirurgical. Șuruburile de fixare, atât spongioase, cât și corticale, migrează, în special la nivelul osului spongios a capului humeral, cu degradarea osteosintezei. Fixatoarele rigide și masive în fracturile cominutive favorizează apariția necrozei avasculare a capului humeral. În capitolul 5 este prezentată tehnica chirurgicală de osteosinteză cu broșe și bandă metalică de tensiune, propusă de noi pentru tratamentul fracturilor humerusului proximal în funcție de tipul fracturii, vârsta pacientului și gradul de osteoporoză a osului. Procedeul a permis efectuarea osteosintezei calitative atât la pacienţi tineri cu fractură relativ simplă (Neer cu 2 părți), cât și la pacienţi vârstnici cu os osteoporotic şi cu fractură cominutivă (Neer cu 3-4 părți),

14

cu menținerea fixării pe baza proprietăților elastice, fără degradarea țesutului osos și cu ameliorarea rezultatelor funcționale la distanță. Osteosinteza cu 4 broșe și bandă metalică de tensiune ne-a permis obținerea unor rezultate bune la distanță la pacienții cu fracturi „problematice” ale humerusului proximal:

fracturi cominutive pe os osteoporotic şi fracturi ale colului anatomic care prezintă o rată crescută a necrozei avasculare a capului humeral și nu au alternativă de osteosinteză cu fixator rigid.

Acest tip de osteosinteză a asigurat o stabilitate bună a fragmentelor atât pe os calitativ, cât și pe os osteoporotic, și a permis consolidarea în termeni optimali a fracturii humerusului proximal, imobilizarea fiind pe eșarfă cu iniţierea recuperării precoce la a 5-7-a zi postoperator. Complicațiile postoperatorii (redori articulare flexor-adductorii, necroza aseptică de cap humeral, degradarea osteosintezei cu migrarea șuruburilor şi broșelor, calusuri vicioase) sunt constatate mai frecvent la pacienții trataţi prin osteosinteză cu plăci, comparativ cu pacienții tratați chirurgical cu broșe și bandă metalică de tensiune. Rezultatele la distanță a tratamentului chirurgical cu broșe și bandă metalică de tensiune sunt cu 16,24% mai bune față de tratamentul prin osteosinteză cu plăci. Aşadar, metoda de osteosinteză minim-invazivă, propusă de noi, poate fi aplicată în tratamentul fracturilor humerusului proximal cu deplasare atât la pacienţii tineri, cât şi la pacienţii vârstnici.

15

1. METODE CONTEMPORANE DE TRATAMENT CHIRURGICAL A FRACTURILOR HUMERUSULUI PROXIMAL (revista literaturii)

Fracturile humerusului proximal, ca frecvenţă, se plasează pe al treilea loc printre fracturile scheletului uman (după fracturile de femur proximal și fracturile de radius distal) și pe al doilea loc printre fracturile membrului superior [10, 12, 45]. Conform opiniei unor autori, incidența acestui tip de leziune va crește în următorii ani datorită schimbărilor epidemiologice [10, 12, 45]. Fracturile humerusului proximal sunt calificate ca fracturi ale membrului superior cu cea mai „neplăcută” localizare [11, 136]. Aceste fracturi sunt, de fapt, fracturi ale articulaţiei umărului, fie prin implicarea suprafeţelor articulare propriu-zise, fie prin implicarea segmentelor şi structurilor adiacente, aşa ca partea subacromială a articulaţiei, muşchii, aparatul ligamentar. Mişcarea şi forţa în articulaţia umărului depinde nu doar de păstrarea suprafeţelor articulare, dar şi de conlucrarea dintre muşchii şi tendoanele din regiunea umărului [11, 136]. În ultimele decenii s-au obţinut progrese importante în dezvoltarea Ortopediei şi Traumatologiei, iar problema tratamentului chirurgical a fracturilor extremităţii humerusului proximal nu este încă soluţionată definitiv, fapt explicat prin rolul membrului superior în activitatea omului [128, 132, 155]. Majoritatea pacienților cu fractură de humerus proximal sunt de vârstă medie și înaintată. Fracturile reprezintă circa 4-6% din toate fracturile aparatului locomotor, 40-45% din toate fracturile humerusului şi 76-80% din toate fracturile humerusului la persoanele cu vârsta de peste 40 de ani, devenind, astfel, una din cele mai frecvente leziuni ale scheletului [53, 76, 91]. Unele studii recente [96], descriu o incidență a acestui tip de fracturi de 48 de cazuri la bărbați și 139 de cazuri la femei printre 98.000 de populație, cu o creștere exponențială din decada a 5-a de viață şi rezultate nesatisfăcătoare la 60% pacienţi [96]. Fracturile humerusului proximal la pacienții tineri se produc prin traumatisme cu energii înalte

[143].

În grupul traumatismelor porțiunii proximale a humerusului sunt incluse mai multe

leziuni:

fracturi articulare ale capului humeral care este acoperit de cartilaj;

fracturi ale colului anatomic;

fracturi ale trohiterului și trohinului cu lezarea inserţiilor musculare de la acest nivel (coafa rotatorilor) de care depinde mișcarea în articulația umărului;

fractura metafizară a colului chirurgical humeral.

16

Există mai multe clasificări ale fracturilor humerusului proximal. Clasificarea propusă de Norris R.T. în 1980 este o clasificare în funcţie de nivelul anatomic al fracturii şi nu permite identificarea tuturor leziunilor şi gradului de deplasare [103]. Clasificarea AO-OTA se bazează pe localizarea şi gradul de deplasare a fracturii [39, 81], are o codificare numerică, care permite diagnosticarea complexă atât radiologică, cât şi terapeutică, şi, datorită detalierii leziunii, este considerată optimală în selectarea tipului de tratament chirurgical [39, 81]. Totodată, clasificarea este destul de dificil de reţinut şi de aplicat în practica medicală din cauza unui număr enorm de subgrupuri pentru fiecare tip de fractură. De exemplu, doar pentru fracturile humerusului proximal sunt 26 de subgrupuri [99, 123]. În 1862 Codman E.A. [123, 152] a propus o clasificare anatomo-chirurgicală în 4 fragmente a humerusului proximal, dezvoltată ulterior de Neer C.S. în 1970 [17, 103], şi acceptată de marea majoritate a specialiştilor. Clasificarea se bazează pe relatarea anatomiei forţelor biomecanice, rezultate în urma deplasării fragmentelor fracturate, şi este utilă atât pentru diagnostic, cât şi pentru tratament. În funcţie de numărul segmentelor implicate, clasificarea Neer este structurată în:

Fracturi cu o parte, fără deplasare sau cu deplasare minimă a fragmentelor; pe radiografie deplasare sub 1 cm şi angulaţie sub 45 o a oricărui segment în parte.

Fracturi cu două părţi: pot implica colul anatomic, colul chirurgical, marea şi mica tuberozitate; roentgenologic deplasarea unui fragment cu mai mult de 1 cm sau angularea peste 45 o cu respectarea oricărui alt fragment din cele trei rămase.

Fracturi cu trei părţi – rezultat a deplasării colului chirurgical în raport cu fragmentul distal concomitent cu deplasarea marii sau micii tuberozităţi.

Fracturi cu patru părţi – rezultat al deplasării fracturii colului chirurgical în raport cu fragmentul distal şi ambelor tuberozităţi. Printre investigaţiile paraclinice de bază, examenul radiologic permite evidenţierea tipului fracturii şi calităţii osului. În scopul prevenirii erorilor de diagnostic, pentru leziunile care nu pot fi remarcate în totalitate pe radiografiile standard (smulgeri osoase, fracturi fără deplasare, deplasarea marii şi micii tuberozităţi, fracturi cu patru părţi, necroză avasculară cu colaps) se indică Computer Tomografia [13, 22, 34, 52]. Imagistica prin Rezonanţă Magnetică este utilă pentru evidenţierea leziunilor părţilor moi: a coafei rotatorilor, neuro-vasculare ale plexului brahial, arterei axilare sau osteonecrozei [54].

17

Sesizarea arhitecturii osoase, interdependenței dintre acțiunea musculaturii și aportul sangvin de la nivelul fracturii, precum şi existenţa unei clasificări corecte a leziunii ne permite selectarea corectă a tacticii și metodei de tratament. Majoritatea fracturilor humerusului proximal (80-85%) sunt fracturi fără deplasare sau cu deplasare minimă. În astfel de cazuri este indicat și preferabil tratamentul ortopedic. Celelalte 15-20% din fracturile humerusului proximal sunt cu deplasare importantă, afectează persoanele active, apte de muncă şi sunt extrem de invalidante [6, 118]. Fracturile grave, cu cominuţia şi deplasarea fragmentelor, frecvent necesită tratament chirurgical, obiectivul căruia este restituirea anatomică cu fixare stabilă şi recuperare precoce a articulaţiei umărului [12, 31, 36]. Tipul tratamentului este selectat în dependenţă de starea generală şi activitatea pacientului, de beneficiul şi riscul metodei aplicate. Tratamentul ortopedic este indicat în funcţie de tipul fracturii, vârsta pacientului şi calitatea osului [102, 104]. Stabilitatea, pe care sistemul capsulo-musculo-ligamentar îl asigură la nivelul fracturii humerusului proximal, este relativă şi nu are un concept absolut de stabilitate. Orice fractură poate fi considerată stabilă când nu poate fi deplasată de forţele fiziologice. O fractură a humerusului superior rigid impactată, cauzată de forţele compresive fiziologice, completează acest criteriu, fără a se ţine cont de numărul fragmentelor prezente. Fragmentele impactate permit mişcări precoce nedureroase şi consolidare rapidă, ambele contribuind la obţinerea rezultatelor funcţionale bune. Excepţie de la această regulă sunt fracturile stabile cu deplasare inacceptabilă, cum ar fi fracturile humerusului superior cu o angulare excesivă la pacienţii tineri. Dar şi în aceste cazuri sunt indicate investigaţii detaliate pentru a evidenţia toţi factorii de risc operator şi a lua decizia finală [99]. Tratamentul ortopedic în fracturile humerusului proximal este indicat în următoarele tipuri de leziuni [47, 135, 152]:

fracturile humerusului proximal fără deplasare (Neer cu 1 parte), inclusiv fracturile cominutive cu multiple fragmente mici fără deplasare;

fracturile impactate a humerusului proximal;

fracturile cu deplasarea fragmentelor mai puţin de 1 cm şi angulare mai mică de 45 o ;

fracturile humerusului proximal deplasate, dar care pot fi reduse ortopedic cu succes [47, 135, 152]. Young B. și coautorii (1985) consideră că tratamentul conservator este indicat pacienţilor cu fracturi ale humerusului nedeplasate sau fracturi deplasate cu 2 părți ale colului

18

chirurgical și ale tuberculilor la vârstnici, rezultatele tratamentului fiziokinetoterapeutic fiind satisfăcătoare [144]. Schlegel T. (1994) susține că există un risc crescut a deplasărilor secundare după reducerea ortopedică a fracturilor cu 2 părți, în special a celor doi tuberculi, cu rezultate nesatisfăcătoare pe termen lung şi apariția sindromului de impingement subacromial cu limitarea volumului de mișcări în articulația umărului [35]. McLaurin M. (2004) consideră că tratamentul ortopedic este indicat predominant persoanelor vârstnice, tratamentul chirurgical fiind rezervat pacienților tineri cu fracturi ale humerusului proximal cu deplasare importantă [95]. Așadar, în fracturile fără deplasare sau cu deplasare minimă (mai mică de 0,5 mm) tratamentul recomandat este imobilizarea în bandaj moale sau gipsat până la obţinerea consolidării (de la 3 la 6 săptămâni), urmat de un tratament intensiv de recuperare funcţională. Mobilizarea cât mai rapidă a braţului afectat, care poate fi iniţiată deja peste o săptămână, a fost propusă pentru prima dată de Brorson S. în 1903 în scopul limitării retracţiei capsulare, restabilirii rapide a mobilităţii şi funcţiei braţului la pacienţii cu fracturi cu 2 părţi şi deplasare minimă [21]. În fracturile cu deplasare se încearcă reducerea închisă şi imobilizarea în diferite tipuri de aparate sau atele gipsate. Rezultate negative au fost obţinute în cazul aplicării aparatelor şi atelelor gipsate prin adducţie, care contribuie la deplasarea fragmentelor şi, în perioada tardivă, la blocarea mişcărilor şi dureri persistente [60, 98]. Gipsul de atârnare Caldwell poate duce la distracţia fragmentelor şi creşterea subluxaţiei inferioare în articulația gleno-humerală, majorând rata pseudartrozelor şi consolidărilor vicioase [16, 87, 136]. Tracţiunea continuă, neactuală în prezent, se aplică pacienţilor cu fracturi multiple, imobilizaţi la pat şi cu fracturi cominutive instabile [152, 154, 157]. Parsons O. și coautorii (2005) [110], realizând un studiu cadaveric, au ajuns la concluzia că tratamentul ortopedic este indicat în deplasarea tuberozităților de la 2 la 5 mm, iar indicația absolută pentru tratament chirurgical este deplasarea tuberozităților peste 10 mm. Astfel, gradul de deplasare a fragmentelor, ce poate delimita clar necesitatea tratamentului ortopedic de tratamentul chirurgical, rămâne contradictoriu [110]. Tratamentul chirurgical a fracturii humerusului proximal trebuie selectat individual, accentul plasându-se pe pacienţii tineri, activi, fără risc operator, fără comorbidități şi cu expectanţă de viaţă rezonabilă [56].

19

Este bine cunoscut că mobilizarea precoce postoperatorie este cheia succesului în obţinerea rezultatelor funcţionale bune. Scopul principal al tratamentului chirurgical este menţinerea vascularizaţiei capului humeral cu evitarea necrozei avasculare şi fixarea stabilă ce permite mobilizarea precoce postoperatorie [7, 81]. Totodată, există și unele inconveniente ale tratamentului chirurgical a fracturilor humerusului proximal: obținerea unei vizibilități bune a regiunii în timpul intervenţiei chirurgicale, posibilitatea unei fixări stabile a fracturii, în special a fracturii cominutive pe os osteoporotic. Chiar şi realizarea tehnic corectă a osteosintezei nu exclude posibilitatea migrării, degradării sau rupturii fixatoarelor metalice utilizate [9, 27, 63]. Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile instabile de humerus proximal, iar starea ţesuturilor moi este un factor determinant în atribuirea gradului de instabilitate. În fracturile instabile, fragmentele se mişcă independent unul faţă de celelalte, fapt care poate fi confirmat prin examenul clinic şi radiologic. Instabilitatea unuia din cele 4 fragmente mari contribuie la apariţia durerii şi întârzierea consolidării, iar în rezultat - imobilizare îndelungată cu rezultate funcționale nesatisfăcătoare la distanţă. Fracturile intraarticulare cu deplasare, ca fracturile colului anatomic, frecvent duc la necroză avasculară de cap humeral. Deci fracturile instabile de humerus proximal sunt net diferite de fracturile stabile şi necesită diferite metode de tratament chirurgical [123]. Reieşind din particularităţile biomecanice şi specificul individual ale fracturilor humerusului proximal, este necesară menţionarea indicaţiilor absolute şi relative ale tratamentului chirurgical în acest tip de fracturi. Indicaţii absolute pentru tratament chirurgical a fracturilor humerusului proximal [18,

107,152]:

fractura tuberculului mare cu deplasare importantă;

fractura humerusului proximal Neer cu 3 părți (celor 2 tuberculi, asociată cu fractura colului chirurgical) cu deplasare;

fracturile-luxaţii ale humerusului superior cu excepţia luxaţiilor antero-inferioare, asociate cu fractura trohinului;

fracturile învechite ale humerusului proximal.

Indicaţii relative pentru tratament chirurgical a fracturilor humerusului proximal [5,

104]:

fractura colului chirurgical cu deplasare moderată;

20

fractura humerusului proximal Neer cu 2 părți (tuberculului mare fără deplasare, asociată cu fractura colului chirurgical a humerusului) cu deplasare. Tendințele actuale optează pentru tratamentul chirurgical în fracturile cu 2-3-4 părți a humerusului proximal, cu cominuție severă, asociate sau nu cu osteoporoză gravă, la pacienții vârstnici cu osteoporoză accentuată [147]. Osteosinteza cu plăci este recomandată pacienţilor tineri cu os calitativ sau pacienţilor vârstnici activi, scopul tratamentului fiind reconstrucţia anatomică, stabilizarea sigură osoasă şi prevenirea dislocării tuberozităţilor pentru a evita compromiterea funcţiei articulare pe termen lung [3, 30, 50]. Dacă este selectată placa în „T”, braţul anterior se va intersecta cu tendonul capului lung al bicepsului, element care poate fi omis prin utilizarea plăcilor în „Lce permite evitarea tendonului, fixare la fel de stabilă cu şuruburi spongioase pentru fragmentul proximal şi cu şuruburi corticale pentru fragmentul distal [86, 256, 258]. Placa în „T” se aplică în fracturi cu 2-3-4 părţi cu os calitativ și asigură o stabilitate crescută a fragmentelor, însă necesită o scheletare mare a ţesuturilor [32, 107, 150]. Marea majoritate a chirurgilor preferă abordul deltoido-pectoral pentru accesul în regiunea fracturii [1, 3]. Identificarea porţiunii proximale a tendonului lung al bicepsului este importantă pentru a evita lezarea acestuia, asigurându-se, astfel, accesul la cele două tuberozităţi. Ulterior, se reduc fragmentele fracturii, esenţială pentru tratament fiind și ancorarea, de obicei prin suturi non-absobabile, a coafei rotatorii la locul său de inserţie. Componentele fracturii pot fi temporar fixate cu broşe, apoi se aplică placa. Poziţionarea corectă a plăcii depinde de câteva criterii importante: placa trebuie fixată iniţial pe diafiză cu un şurub cât mai proximal, apoi stabilizată pe capul humeral după reducerea definitivă [4, 57]. Pentru prevenirea apariţiei sindromului de impingement, placa se aplică la cel puţin 1 cm sub marea tuberozitate şi se stabilizează lateral, dea lungul bicepsului, la aproximativ 0,5-1 cm, în general de-a lungul marginii anterioare de inserţie a deltoidului, care acţionează ca un ghid pentru ajustarea corectă a axei de rotaţie a diafizei [18, 139]. Orice leziune de coafă rotatorie trebuie depistată, evaluată şi reparată. Lungimea şuruburilor pentru capul humeral trebuie să fie optimală, deoarece migrarea acestora, în special în osteoporoză, este o complicaţie frecventă. Din aceste considerente se indică utilizarea unui ghid şi aplicarea şuruburilor înspre partea medială şi inferioară a capului humeral, unde masa osoasă este, în general, mai bună [107]. În cazul unei fracturi cu mai multe fragmente, osteosinteza cu placă poate fi completată cu suturi transosoase pentru fixarea tendoanelor muşchilor supraspinatus şi subscapularis, care vor fixa mai bine placa de tuberozităţi [59, 89].

21

Fracturile humerusului proximal, rezolvate prin osteosinteza cu placă în „T”, pot prezenta complicații, în special pe os osteoporotic la pacienții vârstnici și în fracturile cominutive cu mai multe fragmente. De obicei, degradarea osteosintezei este mai frecventă la nivelul capului humeral care este format predominant din os spongios și care asigură o fixare mai slabă a șuruburilor. Astfel, odată cu iniţierea tratamentului de recuperare pot surveni: migrarea atât în afară (lateral), cât și intraarticular, a șuruburilor spongioase care sunt, de obicei, 2-3 la număr la acest nivel și asigură o fixare stabilă, limitând volumul mișcărilor în articulația umărului. Conform rezultatelor unor autori [124], acest tip de complicații prezintă până la 13% din pacienţi

[124].

Sindromul de impingement poate apărea concomitent cu plasarea plăcii prea proximal, păstrarea diformității în varus chiar și după reducere și fixare cu placă, necroza avasculară a capului humeral din cauza cominuției fracturii și traumatizării masive intraoperatorii [64, 105]. Placa compresivă în „Lse utilizează limitat în fracturi cu 3-4 părţi din cauza tehnicii complicate de aplicare, care necesită personal calificat, dar asigură o stabilitate biomecanică crescută [57, 152, 153]. Placa în „treflă” fixează un număr mai mare de fragmente osoase şi este indicată în fracturile cu 3-4 părţi, permite cea mai stabilă fixare la persoane tinere şi vârstnice cu os calitativ şi utilizează doar şuruburi de 4,5 mm. La vârstnici se poate asocia fixarea cu placa în „treflă” şi cimentarea canalului centromedular si a spaţiilor goale cu ciment, iar şuruburile se introduc prin ciment [50, 118, 150]. Plăcile blocate cu stabilitate unghiulară a şuruburilor, elaborate și dezvoltate în ultimii ani de diferite școli de specialitate și diverşi producători (Locking Proximal Humerus Plate, Philos plate, De Puy S3-Humerus Plate) se considerate că asigură cea mai stabilă fixare în fracturi complicate şi instabile, pseudartroze subcapitale, osteotomii, fracturi intraarticulare a extremităţii superioare a humerusului (C1-C3, cu 3-4 părţi) [30, 66, 132]. Owsley C. și coautorii (2008) [106], prin utilizarea Locking Proximal Humerus Plate a obținut în 98% din cazuri o consolidare a fracturii la 6 luni postoperator, dar a prezentat și o rată de 36% de complicații, determinate radiologic, la pacienții cu vârsta de peste 60 de ani:

deplasarea fragmentelor în varus >10° în 25% din cazuri, osteonecroza capului humeral în 4% din cazuri şi revizia osteosintezei în 13% din cazuri. Autorii au constatat o rată destul de mare a complicațiilor, în special la pacienții vârstnici cu fracturi cominutive, care necesită o analiză preoperatorie mai minuțioasă pentru selectarea fixatorului [106]. După intervenţia chirurgicală, pacientului se aplică pe 3-4 săptămâni un tutore pentru abducţie. Dacă stabilizarea intraoperatorie este bună, pacientul poartă postoperator o eşarfă

22

moale, dacă stabilitatea osteosintezei este „relativă” – pacientului se aplică pentru 4-6 săptămâni imobilizare gipsată, de obicei, Desault gipsat inversat [136]. În scopul iniţierii tratamentului de recuperare funcţională sunt estimaţi următorii factori:

starea psihică a pacientului, caracteristicile biomecanice ale osului, vascularizarea şi inervația braţului. Dacă gradul de stabilitate postoperatoriu este relativ şi asociat cu un grad avansat de osteoporoză, mobilizarea pasivă poate începe cu precauție după 2 săptămâni de la intervenţie. În cazul unei osteosinteze stabile, programul de recuperare kinetoterapeutic începe cu exerciţiile lui Codmann – „mers pe perete” şi exerciţii active de flexie şi extensie în articulaţia cotului. La 7 zile postoperator, poate fi iniţiată mobilizarea asistată de medicul fiziokinetoterapeut cu mişcări de flexie anterioară, rotaţie externă şi internă a articulaţiei umărului. Recuperarea forţei musculare a membrului operat poate începe numai după consolidarea tuberozităţilor, confirmată prin radiografia de control la 5-6 săptămâni de la intervenție. Următoarea fază de recuperare funcţională poate fi iniţiată după săptămâna a 6-a şi cuprinde continuarea prelucrării mişcărilor active de întindere, recuperarea forţei musculare izometrice a coafei rotatorii şi a deltoidului. Ultima etapă în recuperarea funcţională a articulației umărului începe la a 3-a lună de la intervenţie cu exerciţii progresive de consolidare şi menţinere a forţei musculare [60, 68]. Dezavantajele osteosintezei cu plăci sunt multiplele complicaţii: instabilitatea plăcii cauzate de migrarea șuruburilor pe os osteoporotic, sindromul de impingement, necroza aseptică de cap humeral cu distrucţie ulterioară (12-35% din cazuri) [85, 93]. Fixarea actuală transcutanată cu broşe în fracturile instabile ale humerusului proximal [74] este indicată, în special, în fracturile impactate. Metoda este modificată, comparativ cu metoda originală, descrisă de Bohler în 1962 şi utilizată de acesta pentru tratamentul fracturilor epifizare a humerusului proximal la adolescenţi. Se introduc 2 broşe Kirschner de 2,5 mm din partea laterală, dinspre fragmentul distal spre cel proximal, sub control Roentgen mobil cu amplificator de imagine, deasupra inserţiei deltoidului. A 3-a broşă se introduce prin cortexul anterior în capul humeral. Alte 2 broşe paralele se introduc dinspre tuberculul mare spre fragmentul distal, în cazul în care este o fractură a tuberculului mare, apoi se aplică imobilizare externă pe 3-4 săptămâni în eşarfă moale Velpeau. O serie de radiografii este necesar de efectuat la 10 zile postoperator pentru a verifica stabilitatea broşelor. Totodată, metoda posedă şi unele dificultăţi tehnice [38, 116, 120]:

necesită Roentgen mobil cu amplificator de imagine pentru a efectua, cel puţin, 4 radiografii, ceea ce expune pacientul la o doză crescută de raze X;

nu poate fi verificată posibilitatea blocării articulaţiei umărului cu broşele introduse din partea distală decât prin efectuarea unui nou clişeu radiologic;

23

persistă un potenţial crescut pentru migrarea broşelor, reducerea nesatisfăcătoare a componentelor fracturii, infectarea locului de intrare a broşelor;

este posibilă lezarea structurilor anatomice ale umărului: tendonul biceps, vena cefalică, nervul musculocutanat de broşele introduse anterior; trunchiul principal al nervului axilar şi artera circumflexă humerală posterioară de broşele introduse prin tuberculul mare; ramura anterioară a nervului axilar de broşele introduse lateral [38, 116, 120]. Pentru fixarea intramedulară cu broşe prin procedeul Hackethal se folosesc broşe Kirschner de 2 mm: la 1 cm deasupra fosei olecraniene se efectuează o gaură, se introduc 2-3 broşe cu vârfurile îndoite în capul humeral din diafiză şi 2-3 broşe se blochează la nivelul tuberculului mare. Tarek Abu Al Noor (2007) [134], modificând tehnica Hackethal prin introducerea broșelor posterior, la 2 cm deasupra olecranonului, a obținut următoarele rezultate la 7 săptămâni: scorul Constant a fost de 75 de puncte în 4 (25%) cazuri şi de 66 de puncte în 12 (75%) cazuri. Însă, acest tip de osteosinteză posedă un risc crescut pentru migrarea fixatoarelor cu apariția pseudartrozelor și a complicațiilor infecțioase [134]. Osteosinteza intramedulară cu tije aplică o gamă largă de tije centromedulare, deja consacrate în tratamentul fracturilor humerusului proximal, dar şi un set de tije în curs de implementare care diferă în funcție de clinică și producător. Cuiele UHN pentru osteosinteza humerusului, fără alezarea canalului osos cu blocare, se folosesc la pacienţi activi, cu fracturi cu un singur fragment extraarticular instabil (col chirurgical). În scopul menţinerii vascularizaţiei şi minimizării traumatismului chirurgical ce favorizează restabilirea, în fracturile cominutive ale extremităţii superioare a humerusului care trec spre diafiză este indicată osteosinteza cu focar închis cu tije UHN. Tijele UHN sunt mai stabile decât tijele TEN (titanium elastic nail), se introduc prin abord anterograd si retrograd [146]. Blum J. și coautorii (2007) [19], utilizând acest tip de fixator a constatat o serie de dificultăți tehnice care au fost secondate de perforarea suprafeței articulare de șuruburile care blochează tija proximal, dislocarea intraoperatorie a fragmentelor cu dureri, cauzate de contactul direct al implantului cu regiunea umărului, pseudartroze, necroza aseptică de cap humeral și complicații septice [19]. Tijele intramedulare Telegraph au o lungime de 15 cm, o grosime de 7, 8 sau 9 mm, sunt aplicate în corecţia fracturilor humerusului proximal cu 2, 3 sau 4 părţi, utilizează abordul antero-lateral la nivelul articulaţiei umărului, asigură o reducere anatomică şi o fixare internă stabilă cu o durată scurtă a intervenţiei [122]. Aceste tije stabilizează unele tipuri de fracturi prin blocarea cu şuruburi care trec prin tijă şi fixează marea şi mica tuberozitate la capul humeral.

24

Suturile osoase adiţionale sunt binevenite, dacă sunt necesare. Blocarea distală a tijei se face cu 2 şuruburi corticale deasupra tuberozităţii deltoidiene. Cuny C. și coautorii (2000) [32], prin aplicarea acestei metode de tratament chirurgical, au obținut rezultate satisfăcătoare în 20 din 23 de cazuri. Scorul Constant era în medie de 57 la 4,5 luni, metoda fiind considerată de autori o alternativă a hemiartroplastiei de umăr [32]. Ca și în alte tipuri de tije centromedulare, aplicarea tijelor Telegraph se complică cu dureri induse de contactul direct al tijei cu țesuturile din zonă și infectare la locul de introducere a implantului. Tijele intramedulare Targon PH cu o lungime de 8,5 mm sunt utilizate în fracturile deplasate ale humerusului proximal cu 2, 3 sau 4 părţi și în fracturile bietajate (bifocale) ale humerusului. Mittelmeier T. și coautorii (2003) [99], într-un studiu efectuat pe 221 de pacienți cu vârsta medie de 69 de ani şi cu utilizarea acestui tip de tije, au obținut o valoare medie a Scorului Constant de 74,5 puncte la 12 luni. În fracturile cu 2 și cu 3 părți rezultatele variau de la 74,4 la 79,3 puncte, iar în fracturile cu 4 părți valoarea medie a Scorului Constant era de 66,7 puncte. Peste 8,7 luni de supraveghere, complicații au prezentat 59 (51%) din 115 pacienți, necroză avasculară - 9 (4,4%) şi pseudartroză - 3 (2,6%) [99]. Stedtfeld W. și coautorii (2007) [130], au prezentat rezultatele la 14 din 95 de pacienți peste 12 luni după intervenţia chirurgicală cu utilizarea tijelor intramedulare Targon PH: Scorul Constant a fost de 85,7 puncte și rata complicațiilor - de 16% [130]. Mathews J. și Lobenhoffer P. (2007) [94] au efectuat un studiu pe 39 de pacienți cu vârsta medie de 79 de ani [94]: 16 pacienți cu fracturi Neer cu 2 părți, 22 de pacienți cu fracturi Neer cu 3 părți şi 3 pacienți cu fracturi Neer cu 4 părți. La 13 luni după intervenţia chirurgicală, printre 36 de pacienți evaluați s-a obținut un Scor Constant de 57 de puncte, iar 3 (7%) pacienți au prezentat complicații şi au necesitat reintervenție [94]. Abordul chirurgical în tratamentul cu tijele intramedulare Targon PH este deltoidian, pe marginea antero-laterală a acromionului, incizia este de cel puțin 2-3 cm în funcție de tipul fracturii [99]. Este esențială plasarea corectă a tijei atât proximal, cât și distal, pentru evitarea sindromului de impingement subacromial și lezarea coafei rotatorilor. Tija se introduce la vârful capului humeral în direcție medial-lateral și antero-posterior pentru a evita reducerea incorectă a fragmentelor fracturii. Șuruburile pentru zăvorârea tijei, 2-3 de 4,5 mm în funcție de tipul fracturii, sunt introduse cu ajutorul unui ghid special după o măsurătoare minuțioasă a locului de introducere. Toate etapele sunt efectuate strict sub control Roentgen mobil cu amplificator de imagine [19]. TEN (titanium elastic nail) sunt tije cu diametrul de la 2 la 4 mm si cu lungimea de 40 mm, cu vârful îndoit cu rol de ancoră care menţine tija în os. Se aplică la pacienţi vârstnici cu

25

osteoporoză şi cu masă osoasă suficientă, la pacienţi cu fractura colului chirurgical asociată cu fractura unei tuberozităţi (11A3 - 11B2 în clasificarea AO-OTA), la pacienţi cu fractura colului chirurgical asociată cu fractura extremităţilor inferioare. Se utilizează, de obicei, tije cu diametrul de 3,5 mm sau 4 mm şi se aplică prin abord anterograd şi retrograd [146]. Această metodă de tratament a fost implementată la 9 pacienți vârstnici cu mobilitate redusă, inclusiv 2 pacienți s-au întors la activitatea anterioară fără a se mai prezenta la control, 5 pacienți au avut rezultate satisfăcătoare între 6 și 8 săptămâni şi pentru 2 pacienți datele despre evoluția postoperatorie absentau. Tijele TEN, fiind folosite și indicate doar în fracturi la persoanele vârstnice, de obicei, nu se înlătură și nu se efectuează restabilirea coafei rotatorilor. Tijele Ender se introduc prin capul humeral - 2 tije Ender în diafiză, după care se face fixarea cu broşe în zona metafizară mai jos de linia fracturii pentru a creşte stabilitatea construcţiei. Actualmente, acest tip de tije se folosește destul de rar la adulți cu stabilitate redusă și risc de complicații septice [121, 137, 141]. Suturile transosoase - cele mai noi curente în tratamentul chirurgical a fracturilor proximale de humerus - tind spre tehnici minim invazive de reconstrucţie, cu limitarea disecţiei ţesuturilor moi şi asigură o fixare internă stabilă. Indicaţiile pentru suturile transosoase sunt [109]:

fracturile izolate ale tuberculilor;

fracturile cu 2 părţi ale tuberculului mare cu sau fără dislocarea anterioară a capului humeral;

fracturile cu 3 sau 4 părţi impactate în valgus, predominant la pacienţii în vârstă cu oase fragile. Suturile transosoase sunt contraindicate în [109]:

fracturile colului chirurgical cu 2 părţi;

fracturile deplasate cu 4 părţi (cu translaţie mai mare de 7 mm sau angulaţie mai mare de

45°);

fracturile asociate cu dislocarea capului humeral. Scopul tratamentului este reducerea anatomică care ar permite o funcţie acceptabilă. Se foloseşte fir metalic sau material de sutură rezistent (Ethibond nr. 5 sau nr. 6). Capul humeral se impactează cu metafiza, tuberculul mare şi mic se fixează prin suturi rezistente, iar materialul de sutură trece la nivelul inserţiilor musculare. Suturile se fixează cu 2 cm mai jos de linia de fractură prin gaura făcută în os sau în jurul unui şurub de 4,5 mm în diametru [108]. Pe parcursul a 11 ani, Dimakopoulos P. și coautorii (2007) [33] au operat 186 de pacienți cu utilizarea suturii transosoase cu Ethibond-5 neresorbabil: 45 (26%) de pacienți cu

26

fracturi Neer cu 4 părți, 64 (39%) de pacienţi cu fracturi Neer cu 3 părți, 56 (33%) de pacienţi cu fracturi Neer cu 2 părți a tuberculului mare. În 36 (64%) din cazuri fracturile erau asociate cu dislocarea anterioară a capului humeral. Autorii au obținut rezultate excelente și foarte bune la 146 (90%) de pacienți, rezultate bune - la 7 (4%) pacienți şi rezultate slabe - la 3 (2%) pacienţi. Pseudartroze s-au depistat în 9 (5%) cazuri, inclusiv 6 cazuri cu reducere inițială nesatisfăcătoare. Necroză avasculară de cap humeral s-a evidențiat la 11 (7%) pacienți: 4 cu colaps total al capului şi 7 cu distrucție parțială. Sindromul de impingement a fost prezent la 4 pacienți şi 2 pacienţi au prezentat semne de artroză. Valoarea medie a Scorului Constant a fost de 86 de puncte [33]. Astfel, principalele complicaţii ale tratamentului fracturilor cu suturi transosoase sunt:

necroza avasculară de cap humeral totală (7%) sau parțială (4%), reducerea postoperatorie nesatisfăcătoare cu degradarea totală sau parțială a osteosintezei (2%), sindromul de impingement (2%), artroză deformantă de gradul II și III, determinată radiologic (1%), reoperații (4%) [143]. În fracturile cu decolarea capului humeral, asociate cu luxaţie, se poate folosi numai fixarea cu şuruburi. La persoanele în vârstă, cu os osteoporotic fixarea cu 2 şuruburi poate fi completată cu ciment, însă în asemenea cazuri se poate întrerupe vascularizaţia capului humeral cu un prognostic incert. La implantele moderne, capul şurubului se blochează la nivelul găurilor plăcilor, asigurând astfel stabilitatea şuruburilor la placă. Fixarea cu şurub se foloseşte şi în fracturile deplasate ale tuberculului mare. Pot fi utilizate şuruburi canulate (2,7 mm) în fracturile cu 3-4 fragmente cu o fixare minim-invazivă, stabilitate crescută, comparativ cu osteosinteza cu broşe, dar cu 11% cazuri de necroză

avasculară de cap humeral în fracturile Neer cu 4 părți [116, 142]. Osteosinteza extrafocală a humerusului proximal se poate efectua cu diferite dispozitive externe. Fixatorul extern Hoffmann, folosit în studiile lui Kristiansen B. și coautorii

și coautorii (2006), este aplicat și în fracturile humerusului

proximal Neer cu 2-3 părți. Printre 62 de pacienți, supravegheaţi timp de 1,5 ani, rezultate bune s-au obținut în 50 de cazuri, consolidarea humerusului proximal în varus - în 8 cazuri și consolidarea humerusului proximal în valgus - în 4 cazuri. Pentru 49 de cazuri Scorul Constant a fost ≥77 de puncte [85, 92]. Aparatul Ilizarov se foloseşte în fracturile deschise ale extremităţii superioare a humerusului, fracturi extrem de rare, produse prin accidente rutiere, armă de foc sau cădere de la înălţime. Iniţial, se face reducerea închisă în funcţie de deplasarea fragmentelor, urmată de radiografia de control şi fixarea temporară cu broşe mici Kirshner. Fragmentul mai mare se

(1987), adaptat ulterior de Martin C.

control şi fixarea temporară cu broşe mici Kirshner. Fragmentul mai mare se (1987), adaptat ulterior de

27

fixează permanent cu broşe Kirshner de 2 mm şi se aplică jumătate de inel. Alte 2 inele cu 2 broşe se aplică fiecare la cel puţin 2 cm distal de linia fracturii, în funcţie de starea ţesuturilor moi. Recuperarea articulaţiei cotului începe a 2 zi, iar recuperarea articulaţiei umărului a 3-a zi după intervenţia chirurgicală. Un studiu, realizat de Karatosun V. și coautorii (2002) [77], a evaluat rezultatele tratamentului prin fixare externă în aparatul Ilizarov a 12 pacienţi (11 bărbați şi o femeie) cu vârsta medie de 27 de ani pe parcursul a 9 ani. Consolidarea fracturii, fără necesitatea reintervenției chirurgicale, s-a obţinut în medie la 22 de săptămâni, necroză avasculară de cap humeral s-a depistat la un pacient la 10 luni după operație. Valoarea medie a Scorului Neer a fost de 77 de puncte (de 25 până la 98), rezultate excelente s-au obținut la 3 pacienți, rezultate satisfăcătoare – la 5 pacienți, rezultate nesatisfăcătoare – la 2 pacienţi şi 2 pacienți au prezentat degradare a osteosintezei [77]. Hemiartroplastia primară de umăr este o modalitate stabilită de tratament în fracturile complexe ale humerusului proximal, în pofida rezultatelor frecvent dezamăgitoare pe termen lung. Oricum, este puţin cunoscut impactul social al acestei metode de tratament, în special la vârstnici [6, 104]. Metoda este indicată în fracturi cu 3-4 fragmente şi fracturi-luxatii, în fracturi cominutive pe fondal de os osteoporotic, când vascularizaţia capului humeral este întreruptă, în fracturi intraarticulare cu fractură cominutivă a capului humeral, cu defect osos care depășește 40% din suprafața capului humeral, cu rata necrozei avasculare a capului humeral de 77-87% [41, 113]. Adesea osul este atât de „moale”, încât fixarea este imposibilă. Chiar dacă se va efectua osteosinteza, cu siguranţă va apărea necroza avasculară cu compromiterea rezultatului final [56]. Înainte de a lua decizia pentru realizarea hemiartroplastiei, este necesar de efectuat o analiză amplă a rezultatelor ulterioare. Pacienţii vârstnici cu fracturi deplasate şi osteoporoză evidentă sunt principalii candidaţi pentru hemiartroplastie. Concentrarea strictă a atenţiei asupra detaliilor tehnice poate contribui la obţinerea rezultatelor satisfăcătoare [20, 46]. În general, în scopul evitării rezultatelor nesatisfăcătoare şi a complicaţiilor, hemiartroplastia primară este mai preferată decât hemiartroplastia secundară. Totuşi, hemiartroplastia secundară este o opţiune în cazul eşuării tratamentului primar. Pentru a preveni problemele legate de consolidarea tuberozităţilor, leziunea coafei rotatorilor, complicaţiile cronice post-fracturare, este utilizată hemiartroplastia primară cu minimalizarea complicaţiilor şi maximizarea funcţiei [6]. Hettrich M. și coautorii (2004) [56], în evaluarea pacienților cu proteze la umăr a evidențiat că funcția în articulația umărului și gradul de confort după hemiartroplastia humerusului proximal este mai bună la pacienții care preoperator nu au prezentat artroză

28

avansată (p<0,001), coafa rotatorilor era intactă (p<0,05) şi nu au suportat intervenții chirurgicale la acest nivel (p=0,012). Aşadar, rezultatul funcțional, obținut după hemiartroplastie de humerus proximal, este determinat de o serie de factori preoperatori care sunt identificaţi prin discuții atente cu pacienții ce prezintă disfuncții în articulația umărului [56]. Hemiartroplastia primară rămâne o soluţie rezonabilă în cazul fracturilor grave, cu alterarea vascularizaţiei capului humeral, permiţând menţinerea funcţiei nedureroase şi în limite acceptabile la nivelul articulaţiei umărului. Pacienţilor tineri, cu necroză avasculară de cap humeral poate fi aplicată artrodeza articulaţiei umărului, însă această metodă de tratament este extrem de rar indicată primar, îndeosebi dacă pacientul tolerează bine necroza avasculară de cap humeral [104].

Concluzii la capitolul 1.

1. Tratamentul chirurgical al fracturilor humerusului proximal permite reducerea anatomică şi fixarea funcţional-stabilă a fragmentelor cu prevenirea complicaţiilor posttraumatice şi postimobilizare, fiind o indicaţie certă pentru fracturile instabile, cominutive cu deplasarea fragmentelor, în special la pacienţii tineri şi apți de muncă.

2. Având în vedere dezavantajele fiecărui tip de fixator, este necesară studierea şi perfecționarea în continuare a metodelor de tratament chirurgical a fracturilor humerusului proximal, elaborarea şi implementarea noilor tehnici, inclusiv cu traumatizare minimă a structurilor anatomice importante de la acest nivel.

3. În scopul eficientizării tratamentului se impune perfectarea unui planing minuțios preoperator cu selectarea tipului de fixator în conformitate cu indicații stricte.

4. Rămâne nesoluţionată problema fracturilor cominutive și a fracturilor-luxații a humerusului superior pe fondal de osteoporoză accentuată în cazul imposibilității efectuării hemiartroplastiei și a fixării componentelor fracturii cu alt tip de fixator. În astfel de cazuri este necesară elaborarea unei metode de alternativă şi echitabilă care ar permite stabilizarea fracturii cu recuperarea pacientului.

29

2. MATERIAL ȘI METODE DE STUDIU

2.1. Caracteristica generală a metodologiei de cercetare

Studiul a fost realizat la baza clinică a Catedrei de Ortopedie și Traumatologie (Instituția Medico-Sanitară Publică Spitalul Clinic de Ortopedie și Traumatologie a Ministerului Sănătății din Republica Moldova) în perioada 2000-2009 şi a inclus un lot din 262 de pacienți cu fractura humerusului proximal, tratați exclusiv prin metode chirurgicale. Materialul de studiu a fost divizat în două loturi: lotul I a cuprins 200 de pacienți cu fractura humerusului proximal, la care a fost efectuată osteosinteza cu diferite tipuri de plăci, și lotul II cu 62 de pacienți cu fractura humerusului proximal, tratați chirurgical cu broșe și bandă metalică de tensiune. Pe parcursul evaluării și tratamentului pacienţilor s-au determinat următorii parametri:

vârsta, sexul, tipul de fractură conform clasificării Neer, mecanismul de producere a fracturii, perioada de timp de la traumatism până la tratamentul chirurgical în clinică, gradul de osteoporoză (la 16 pacienți), distribuția pe ani a pacienților tratați, tipul de fixator utilizat pentru osteosinteza fracturilor de humerus proximal, durata și tipul imobilizării postoperatorii, durata spitalizării, complicațiile şi analiza rezultatelor la distanță. Pentru argumentarea și eficientizarea tratamentului chirurgical a fracturilor humerusului proximal am completat studiul cu estimarea diferitor tipuri de fixatoare în vitro – evaluarea particularităților biomecanice pe modele cadaverice humerale prin analiza comparativă a stabilității fixatoarelor elastice și rigide.

2.2. Caracteristica loturilor de studiu

Conform rezultatelor studiului, se determină o ușoară prevalență a fracturilor humerusului proximal în subpopulaţia feminină - 154 (57,52%), comparativ cu bărbații - 108 (42,48%), raportul constituind 1,4:1. Vârsta pacienţilor cu fractură de humerus proximal a fost cuprinsă în limitele 16-76 de ani. Frecvența cea mai mică a leziunii este constatată la vârsta de 16-40 de ani 47 (17,93%) de pacienți cu traumatizarea mai frecventă a persoanelor de sex masculin 30 (6,52%), fapt cauzat de activitatea mult mai intensă în această perioadă de viaţă. Ulterior, concomitent cu vârstă se observă o creștere semnificativă a numărului de cazuri: la vârsta de 41-50 de ani - 43 (16,41%) de pacienți şi la vârstă de 51-60 ani 82 (31,30%) de pacienți. La vârsta de peste 60 de ani, frecvenţa leziunii se reduce din cauza activității reduse a acestui grup de populație.

30

La vârsta de 61-70 de ani erau 65 (24,81%) de pacienți şi la vârsta de peste 70 de ani -

20 (7,63%) de pacienți cu fractură de humerus proximal. Un factor esențial în creșterea,

concomitent cu vârsta, a frecvenței fracturilor este osteoporoza, determinată predominant de

postmenopauză la femei și de modificări de vârstă la bărbați (figura 2.1) .

20 18,70% < 17 ani 15 18-30 ani 16,03% 11,45% 12,59% 31-40 ani 10 8,78%
20
18,70%
< 17 ani
15
18-30 ani
16,03%
11,45%
12,59%
31-40 ani
10
8,78%
6,87%
4,96%
41-50 ani
4,58%
1,53%
3,82%
5
51-60 ani
3,8%
1,9%
1,14%
1,9%
61-70 ani
0
>70 ani
Masculin
Feminin

Figura 2.1. Distribuția pacienților cu fractura humerusului proximal (%) în funcţie de sex și vârstă

Valoarea medie a vârstei la pacienţii din lotul I este de 55,89±13,49 ani, iar în lotul II -

de 54,45±16,64 ani (tabelul 2.1).

Tabelul 2.1. Frecvența fracturilor humerusului proximal în funcție de vârstă

Grupul de

Lotul I (n=200)

Lotul II (n=62)

p

vârstă

abs.

%

abs.

%

0-17 ani

7

2,67

0

0

<0,001

18-30 ani

22

8,39

6

2,29

<0,05

31-40 ani

17

6,48

0

0

<0,001

41-50 ani

34

12,97

9

3,43

<0,05

51-60 ani

62

23,66

20

7,63

<0,05

61-70 ani

43

16,41

22

8,39

NS

>70 ani

15

5,72

5

1,90

<0,05

Total

200

76,33

62

23,66

<0,05

Vârsta medie

55,89±13,49

54,45±16,64

NS

Legendă: p<0,05 - diferenţă statistic semnificativă, NS - absenţa diferenţei statistice

31

Mecanismul de producere a fracturilor humerusului proximal în 90,46% (237 de cazuri)

a fost indirect, prin cădere cu sprijin pe membrul superior. În acest grup, primul loc îl deţin

traumatismele habituale cu 70,99% din cazuri (186 de pacienți), urmate de catatraumatisme cu

12,60% din cazuri (33 de pacienți) și traumatisme produse la locul de muncă cu 3,82% din cazuri

(10 pacienți). În 9,54% din cazuri (25 de pacienți) fractura a fost produsă prin mecanism direct:

accidente rutiere, agresiune fizică etc.

Toți pacienții au fost operați în urgență amânată, astfel încât marea majoritate - 89

(33,97%) au fost operați în primele 7 zile de la traumatism (în medie la 5,01±0,98 zile) şi 80

(30,53%) - până la 2 săptămâni de la traumatism (în medie la 9,99±2,17 zile). Deci, 169 din 262

(64,50%) de pacienţi s-au încadrat în intervalul de 1-14 zile de la traumatism, ceea ce reprezintă

urgența amânată. Perioada medie de la traumatism până la intervenția chirurgicală a fost de

12,54±3,81 zile (tabelul 2.2).

Tabelul 2.2. Distribuţia pacienţilor în funcţie de intervalul de timp de la traumatism până la intervenția chirurgicală

Perioada de timp

1-7 zile

8-14 zile

15-21 zile

>21de zile

Total

Indicator

abs.

89

80

64

29

262

%

33,97

30,53

24,43

11,07

100

Fracturile humerusului proximal au fost evaluate în conformitate cu clasificarea Neer

(1970) care se bazează pe relatarea anatomiei forţelor biomecanice, rezultate în urma deplasării

fragmentelor fracturate, şi este utilă atât pentru diagnostic, cât şi pentru tratament (tabelul 2.3).

Tabelul 2.3. Repartizarea pacienților cu fracturi de humerus proximal conform clasificării Neer (1970)

   

Tipul fracturii

 

Fracturi

Fracturi-

Fracturi

Fracturi-

Fracturi

Fracturi-

Indicator

Neer cu

luxații

Neer cu

luxații

Neer cu

luxații

2 părți

Neer cu

3 părți

Neer cu

4 părți

Neer cu

2 părți

3 părți

4 părți

abs.

141

23

54

24

9

11

%

53,82

8,78

20,61

9,16

3,43

4,20

abs.

164

78

20

%

62,59

29,77

7,63

32

Incidența maximală este constatată pentru fracturile humerusului proximal Neer cu 2

părți - 164 (62,59%) de pacienți, urmată de fracturile Neer cu 3 părți - 78 (29,77 %) de pacienți

şi fracturile Neer cu 4 părți - 20 (7,63%) de pacienți (figura 2.2).

20 (7,63%) 78 (29,77%) 164 (62,59%)
20
(7,63%)
78 (29,77%)
164 (62,59%)

Neer cu 2 parti20 (7,63%) 78 (29,77%) 164 (62,59%) Neer cu 3 parti Neer cu 4 parti

Neer cu 3 parti20 (7,63%) 78 (29,77%) 164 (62,59%) Neer cu 2 parti Neer cu 4 parti

Neer cu 4 parti20 (7,63%) 78 (29,77%) 164 (62,59%) Neer cu 2 parti Neer cu 3 parti

Figura 2.2. Distribuția pacienților cu fractura humerusului proximal conform clasificării Neer

Osteosinteza fracturilor humerusului proximal la pacienții din studiul nostru a fost

efectuată cu următoarele tipuri de fixatoare: cu placă în „T” – în 180 (68,70%) de cazuri, cu

placă în „L” – în 14 (5,34%) cazuri, cu diferite tipuri de plăci, completate cu broșe și hoban – în

6 (2,29%) cazuri, cu broșe și bandă metalică de tensiune – în 62 (23,66%) de cazuri.

Tipul și durata imobilizării postoperatorii au fost următoarele: în 103 (39,31%) cazuri

s-a aplicat aparatul Desault gipsat cu durata medie de imobilizare de 39,95±15,11 zile, în 27

(10,30%) de cazuri - atelă gipsată cu durata medie de 24,43±7,21 zile şi în 132 (50,38%) de

cazuri - eșarfă improvizată cu durata medie de 19,62±8,18 zile.

În general, durata de spitalizare reprezenta în mediu 13,87±4,18 zile. În 25,95% (68 de

pacienți) din cazuri durata medie de spitalizare nu a depășit 5,95±1,17 zile, în 40,84% (107

pacienți) din cazuri - nu a depășit 10,72±2,01 zile şi în 24,81% (65 de pacienți) - nu a depășit

17,5±4,11 zile. Doar 8,40% pacienţi au trecut limita de 21 de zile, valoarea medie de spitalizare

constituind 26,31±9,42 zile (tabelul 2.4).

Actualmente, în literatura de specialitate sunt estimate mai multe scale de evaluare a

rezultatelor în fracturile humerusului proximal. Scala UCLA Shoulder Ratig scale, propusă de

Amstutz H.C. și coautorii în 1981 şi completată de Nutton R.W. și coautorii în 1997, are o

specificitate mai mare pentru coafa rotatorilor după hemiartroplastie de humerus [10]. Scala,

propusă de Societatea Americană a Chirurgilor Umărului și Cotului în 1994 (ASSES) şi folosită

preponderent în SUA, este în continuă modificare și perfecționare [128, 200, 202].

33

Tabelul 2.4. Repartizarea pacienților din loturile de studiu în funcție de durata spitalizării

Perioada de

 

Lotul I

 

Lotul II

spitalizare

abs.

%

X±ES

abs

%

X±ES

1-7 zile

57

21,75

5,95±1,14

11

4,19

5,94±2,3

8-14 zile

77

29,38

10,91±1,76

30

11,45

10,29±2,71

15-21 zile

51

19,46

17,5±3,46

14

5,34

17,4±6,39

>21 zile

15

5,72

24,82±8,53

7

2,67

29,65±13,62

În studiul nostru, rezultatul tratamentului chirurgical la pacienții cu fractura humerusului proximal s-a estimat după Scorul Constant C.R. și Murley A.H. (1987), perfectat cu grade în 1999 de către Fabre T., Piton C., Leclouerec G., Gervais-Delion F. şi Durandeau A. [28, 40, 41, 199]. Acest scor se bazează pe evaluarea clinică a volumului deplin a mișcărilor în articulația umărului și permite interpretarea rezultatelor la distanță (anexa 2). În scopul aprecierii cât mai complete a rezultatelor tratamentului chirurgical a pacienților cu fractura humerusului proximal, la diferite etape postoperatorii s-au efectuat examinări radiologice.

2.3. Studiul osteoporozei în fracturile humerusului proximal

Scopul principal al studiului osteoporozei în fracturile humerusului proximal nu a fost evaluarea detaliată a acestui proces, dar s-a axat pe determinarea gradului de osteoporoză la momentul fracturării şi mecanismului de producere a acesteia, pe aplicarea şi eficienţa tratamentului pentru prevenirea ulterioară a altor fracturi. Am investigat 16 pacienți (10 femei şi 6 bărbați) cu vârsta medie de 62 de ani şi fractură de humerus proximal prin metoda de osteodensitometrie la aparatul Omnisense 7000 (Sunlight Medical Ltd., Israel). Concomitent s-au efectuat investigații radiologice standard la nivelul fracturii și la nivelul metacarpianului II. La 5 paciente cu vârsta medie de 61 ani, la care a fost determinat risc înalt de fractură - 99%, scor T - 5,9 şi scor Z - 5,0, a fost diagnosticată și confirmată intraoperator fractura cominutivă a humerusului proximal Neer cu 3 și 4 părți, rezolvată prin osteosinteză cu broșe și bandă metalică de tensiune.

34

Alți 6 pacienți (2 bărbați și 4 femei) cu vârsta medie de 55 de ani, scorul T de 4,6 la bărbați și de 4,9 la femei, scorul Z de 2,5 la bărbați și de 4,5 la femei au fost incluși în grupul de risc mediu pentru fractură (55%) cu osteoporoză moderată. Ultimii 5 pacienți (4 bărbați și 1 femeie) aveau vârsta medie de 48 de ani şi risc de fractură mic. Scorul T era de 2,6 pentru bărbaţi și de 3,4 pentru femeie, iar scorul Z, respectiv, de 2,0 și 2,6. Pacienta a suportat un traumatism violent cu fractură-luxație a humerusului proximal Neer cu 4 părți. La toți 16 pacienți s-a administrat postoperator tratament cu preparatul Ostalon şi un preparat de calciu pentru o perioadă de 6 luni. Preparatul Ostalon (substanța activă – acidul alendronic), fiind un remediu din grupul biofosfanaților și un analog sintetic al pirofosfatului natural, inhibă resorbția osoasă prin blocarea activităţii osteoclastelor, nu acționează asupra proceselor de formare a țesutului osos, de dezvoltare locală a osteoclastelor şi de interacțiune cu suprafața osoasă. Tratamentul cu Ostalon favorizează formarea structurii și compoziției normale a țesutului osos. Preparatul se administrează 4-6 luni, în doză de 70 mg la o priză săptămânal, concomitent cu preparate de calciu și vitamina D. Aşadar, rezultatele studiului osteoporozei în fracturile humerusului proximal confirmă legătura directă dintre factorii scheletici și nescheletici în producerea fracturilor pe os osteoporotic și necesitatea examinării interdependenței acestora în scopul reducerii riscului noilor fracturi. Rezultatele la distanță nu au fost evaluate, însă la toţi pacienții care au administrat Ostalon și preparate de calciu fractura humerusului proximal s-a consolidat în termeni optimali - în mediu la 6 săptămâni.

2.4. Studiul experimental al stabilității diferitor tipuri de fixatoare metalice în fracturile humerusului proximal

Studiul biomecanic pe modele cadaverice proaspete, prelevate la Centrul Republican de Medicină Legală, a fost efectuat la Universitatea Tehnică din Moldova, Facultatea Inginerie și Management în Construcția de Mașini, laboratorul Catedrei de Rezistență a Materialelor. Consultanța a fost asigurată de către asistentul universitar M. Vîrlan. Ne-am pus ca scop al studiului experimental estimarea comparativă pe segmente humerale umane a stabilității biomecanice a diferitor tipuri de fixatoare, utilizate pentru osteosinteza „fracturilor” induse cu 2 părți a humerusului proximal. Am evaluat fixatoare rigide (placa în „T”, șurubul cortical, șurubul spongios) şi fixatoare elastice (broșe introduse într-un

35

singur plan și direcție, broșe introduse în planuri diferite, completate sau nu cu bandă metalică de

tensiune).

Preponderent am examinat caracteristicile biomecanice avantajoase ale fixatoarelor în

tratamentul fracturilor humerusului proximal pe os osteoporotic care până în prezent sunt

controversate [63, 83].

Materialul experimental a fost prelevat de la cadavrele pacienţilor decedaţi la vârsta

41-84 de ani. Am utilizat 50 de oase humerale proaspete, cu lungimea de 45±5 cm, de la 32 de

bărbați cu vârsta medie de 66,1±5,6 ani și 18 femei cu vârsta medie de 58,3±4,2 ani. Fiecare

humerus a fost dezarticulat la nivelul articulației scapulo-humerale și articulației cotului astfel

încât partea proximală a humerusului să rămână intactă, toate țesuturile moi au fost înlăturate pe

tot traiectul segmentului humeral preparat. Partea distală a humerusului a fost secționată la

nivelul metafizei distale, la 5 cm de la suprafața articulară, pentru a obţine o fixare stabilă în

dispozitivul de studiu.

Segmentele humerale au fost păstrate în frigider, la temperatura de 4ºC. În scopul

menţinerii proprietăților structurale ale țesutului osos, specimenele humerale nu au fost

conservate şi au fost folosite la 1-2 zile după recoltare. Toate modelele experimentale au fost

distribuite în grupuri în funcție de fixatorul utilizat. Fractura humerusului proximal a fost

simulată la nivelul colului chirurgical cu ajutorul unei beschii, din partea antero-laterală spre

partea postero-mediană, la 4 cm distal de punctul cel mai înalt al capului humeral - vârful capului

humeral (figura 2.3).

a l capului humeral - vârful capului humeral (figura 2.3). A B Figura 2.3. Schema osteotomiei

A

B

Figura 2.3. Schema osteotomiei induse (A) şi imaginea radiologică a fracturii simulate (B)

Fragmentele recoltate pentru experiment, obligator au fost investigate radiologic în

scopul evaluării calităţii osului şi excluderii unor focare patologice. Studiul proprietăților

biomecanice a fost efectuat pe 8 grupuri de fixatoare, respectiv, pe 8 grupuri de segmente

humerale experimentale, la temperatura camerei şi în condiţii identice.

36

Testele biomecanice de tracţiune longitudinală (axială), au fost efectuate cu ajutorul maşinii servohidraulice de testare „FP-10” (Germania) (figura 2.4) cu unitatea minimă a scării forţelor de 0,04 kg, prin creştere treptată şi lină a forţei. Maşina servohidraulică de testare „FP- 10” are patru trepte pentru schimbarea vitezei în patru regimuri (combinaţie a treptelor): I/III - 0,04…1,4 mm/min, II/III - 0,3…10 mm/min, I/IV - 4…140 mm/min şi II/IV - 301000 mm/min.

I/IV - 4…140 mm/min şi II/IV - 30 … 1000 mm/min. Figura 2.4. Mașina serv ohi
I/IV - 4…140 mm/min şi II/IV - 30 … 1000 mm/min. Figura 2.4. Mașina serv ohi

Figura 2.4. Mașina servohidraulică „FP-10”

Caracteristicile tehnice ale maşinii servohidraulice de testare „FP-10”:

modul de încercare – întindere;

tipul traductorului de forţă – tensorezistor;

limita maximală de încărcare – 10 kN;

numărul traductorilor de forţă – 3;

diapazoanele măsurării forţei: I – 0,4 kN, II 1 kN, III 2 kN, IV 4 kN, V 10 kN. Limita maximală a erorilor admise pentru traductorul de forţă - ±1% de la forţa măsurată. Lotul I a inclus fixatoarele rigide: osteosinteza cu şurub cortical cu diametrul de 4,5 mm şi lungimea de 6,5 cm, osteosinteza cu şurub spongios cu diametrul de 6,5 mm şi lungimea de 7 cm şi osteosinteza cu placă în „T” cu 5 găuri. Lotul II de studiu conţinea fixatoare elastice:

osteosinteza cu mănunchi de broşe (4) într-un singur plan, osteosinteza cu 4 broşe încrucişate în 2 planuri şi osteosinteza cu 4 broşe încrucişate (2 broşe în canal şi 2 broşe în capul humeral). Lotul III de studiu a inclus fixatoare elastice cu creşterea rezistenţei şi stabilităţii prin aplicarea benzii metalice de tensiune: osteosinteza cu 4 broşe încrucişate în 2 planuri completată cu bandă

37

metalică de tensiune şi osteosinteza cu 4 broşe încrucişate (2 în canalul medular şi 2 în capul humeral) completată cu bandă metalică de tensiune. S-a urmărit deplasarea capului humeral (punctul de mişcare) în raport cu diafiza (punctul de referinţă) până la diastaza de 2,5 mm, valoare incompatibilă cu consolidarea osului humeral proximal in vivo. Studiul a continuat până la degradarea completă a osteosintezei pentru a se evidenţia stabilitatea şi rigiditatea maximă a fixatorului supus acţiunii unor forţe. Sumarea vectorilor forţelor aplicate a contribuit la aprecierea forţei rezultante şi analiza rezistenţei fixării pentru forţarea în orice direcţie. Studiul experimental s-a efectuat de 5 ori pentru fiecare fixator și pentru fiecare direcție de solicitare: întindere (tracţiune) axială, încovoiere pură în planul osteosintezei, încovoiere perpendiculară în planul osteosintezei şi torsiune cu încovoiere în planul osteosintezei. În total am efectuat 160 de experimente de fixare a humerusului proximal. Experimentele s-au realizat prin creşterea treptată a sarcinii, prin aşa numitele „desolicitări pe etape”, până la diastaza de 2,5 mm, ulterior a continuat până la degradarea completă a osteosintezei sau până la apariţia diastazei restante între fragmentele osteosintetizate. Au fost determinaţi următorii parametri:

forţa aplicată şi diastaza în rezultatul acţiunii acestor forţe, diastaza reziduală între fragmentele fracturii cu degradarea ţesutului osos şi pierderea fixării interfragmentare. Efectul ţesuturilor moi şi a forţei musculare periarticulare la nivelul articulaţiei umărului nu au fost luate în calcul din cauza imposibilităţii reproducerii în condiţii de laborator.

2.5. Metode de evaluare statistică a rezultatelor

În scopul procesării statistice a materialului au fost elaborate fişe speciale, unde erau codificate datele anamnezei, tipul și numărul intervenției chirurgicale, rezultatele examenului clinic, a explorărilor paraclinice, a recuperării şi examenului în dinamică. Materialele primare ale studiului au fost procesate computerizat prin intermediul programului STATISTICA 6.0, programelor din pachetul Microsoft Office: Microsoft Excel (2007) și Mathcad 12.0 (2004). Pentru analizarea comparativă a valorilor indicatorilor am aplicat tehnici matematico- statistice (indicatori ai seriilor dinamice, indicatori de proporţie, valori medii etc.). Pentru prelucrarea statistică am aplicat un set de operaţii efectuate prin procedee şi tehnici de lucru specifice:

sistematizarea materialului prin procedee de centralizare şi de grupare statistică, după parametri şi niveluri, obţinând valorile indicatorilor primari şi seriile de date statistice;

38

calcularea valorilor indicatorilor derivaţi în dependenţă de forma repartizării -

indicatorii relativi, ai tendinţei centrale, dispersiei, formei de repartiţie, variaţiei în

timp şi spaţiu, coeficientul Student:

Media aritmetică simplă:

̅

̅ - media aritmetică a valorii studiate

- valorile variabilei i

– numărul total de valori

Dispersia:

- valorile variabilei i

̅

̅ - media aritmetică a valorii studiate

– numărul total de valori

Abaterea (deviația )standard:

Valoarea statistic a testului Student:

unde:

̅

̅

(2.1)

(2.2)

(2.3)

(2.4)

– numărul de subiecți din grupul de control și respective grupul martor

- deviația standard în grupul de control și respective grupul martor

̅ - media caracteristicii în grupul de control

̅

- media caracteristicii în grupul martor

compararea variabilelor discrete aplicând metoda χ² cu corecţia lui Yates sau

metoda exactă a lui Fisher;

diferenţa valorilor medii dintre grupuri utilizând testului „t” pentru eşantioane

independente (în cazul variabilelor cu scală de interval şi cu distribuţie normală a

39

valorilor) sau a testelor statisticii neparametrice (pentru variabile cu scală ordinară sau cu scală de interval şi cu distribuţie anormală a valorilor);

aprecierea gradului de intensitate a legăturilor statistice şi a influenţei factorilor asupra variaţiei fenomenelor studiate utilizând procedeul corelaţiei, riscului relativ, coeficienţii Student, Fisher şi Spearmen;

estimarea parametrilor şi verificarea ipotezelor statistice prin procedee inferenţiale şi extrapolare statistică;

prezentarea datelor statistice prin procedee tabelare şi grafice;

statistic semnificative am considerat diferenţele, când valoarea bilaterală P<0,05.

Concluzii la capitolul 2.

1. Studiul a evaluat rezultatele tratamentului, exclusiv prin metode chirurgicale, a unui lot din 262 de pacienți cu fracturi ale humerusului proximal.

2. Pacienții cu fractura humerusului proximal au fost divizaţi în două loturi: lotul de bază (n=62) tratați prin osteosinteză cu broșe și bandă metalică de tensiune, propusă de noi, şi lotul martor (n=200) operați cu aplicarea diferitor tipuri de plăci.

40

3. STUDIUL BIOMECANIC EXPERIMENTAL AL STABILITĂŢII OSTEOSINTEZEI

ÎN FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL CU DIVERSE TIPURI

DE FIXATORI METALICI

Evaluarea stabilităţii osteosintezei în fracturile humerusului proximal în vivo sunt

extrem de dificil de efectuat, deoarece fractura este produsă prin diferite mecanisme şi cu diversă

intensitate, la pacienţi de diferite vârste şi calitate a osului fracturat cu diverse grade de

osteoporoză. Rezultatele studiilor biomecanice în osteosinteza humerusului proximal, publicate

până în prezent, sunt imposibil de comparat din cauza utilizării mai multor tipuri de fixatoare

interne şi a situaţiilor variate de producere experimentală a fracturilor [49, 51, 67, 88]. În

fracturile caracteristice preponderent pentru persoanele în vârstă, cu grad diferit de osteoporoză,

adesea chiar cu grad avansat, putem preconiza rezultate nesatisfăcătoare a fixării fracturii cu

unele dispozitive, de pildă, cu plăci sau cu şuruburi. În literatura de specialitate sunt descrise o

gamă variată de fixatoare - diferite tipuri de plăci, tije centromedulare, broşe transcutanate,

fixatoare externe etc. [37, 45].

3.1. Modele de osteosinteză experimentală

Reducerea şi fixarea fragmentelor s-a efectuat prin 8 modele de osteosinteză,

experiment repetat pentru fiecare tip de fixator de 5 ori:

1. Placa înşurubată în „T” cu 5 găuri, fixată în fragmentul proximal cu 2 şuruburi

spongioase cu diametrul de 6,5 mm la nivelul osului spongios, iar în fragmentul distal - cu 3

şuruburi corticale cu diametrul de 4,5 mm (figura 3.1).

3 şuruburi corticale cu diametrul de 4,5 mm (figura 3.1). A B Figura 3.1. Schema (A)

A

şuruburi corticale cu diametrul de 4,5 mm (figura 3.1). A B Figura 3.1. Schema (A) şi

B

Figura 3.1. Schema (A) şi imaginea (B) osteosintezei cu placă în „T”

2. Osteosinteza cu şurub cortical cu diametrul de 4,5 mm şi lungimea de 6,5 cm,

introdus prin tuberculul mare oblic, distal şi intern, dinspre lateral spre medial, la cel puţin 2 cm

sub nivelul fracturii (figura 3.2).

41

A B Figura 3.2. Schema (A) şi imaginea (B) osteosintezei cu şurub cortical de 4,5

A

A B Figura 3.2. Schema (A) şi imaginea (B) osteosintezei cu şurub cortical de 4,5 mm

B

Figura 3.2. Schema (A) şi imaginea (B) osteosintezei

cu şurub cortical de 4,5 mm în diametru

3. Osteosinteza cu şurub spongios cu diametrul de 6,5 mm şi lungimea de 7 cm,

introdus în capul humeral la 2 cm sub nivelul fracturii, oblic, dinspre lateral spre median, de jos

în sus (figura 3.3).

dinspre lateral spre median, de jos în sus (fig ura 3.3). A B Figura 3.3. Schema

A

dinspre lateral spre median, de jos în sus (fig ura 3.3). A B Figura 3.3. Schema

B

Figura 3.3. Schema (A) şi imaginea (B) osteosintezei cu şurub spongios de 6,5 mm în diametru

4. Osteosinteza cu mănunchi din 4 broşe paralele de 2,0 mm în diametru, introduse

oblic, dinspre lateral spre medial, în planul axei capului humeral care este perpendicular pe colul

anatomic, de la periferia cartilajului articular și orientate de jos în sus spre capul humeral (figura

3.4).

orientate de jos în sus spre capul humeral (fig ura 3.4). A B Figura 3.4. Schema

A

orientate de jos în sus spre capul humeral (fig ura 3.4). A B Figura 3.4. Schema

B

Figura 3.4. Schema (A) şi imaginea (B) osteosintezei cu mănunchi de broşe

42

5.

Osteosinteza cu 4 broşe cu diametrul de 2,0 mm, încrucişate în 2 planuri: 2 broşe în

canalul humeral din tuberculul mare, oblic, dinspre proximal spre distal, în planul axului diafizar

care reprezintă o axă arbitrară a rotației osului humeral, de sus în jos; celelalte 2 broşe oblic, în

sus din fragmentul humeral distal, dinspre lateral spre medial, la 2 cm sub nivelul fracturii în

planul axei capului humeral care este perpendicular pe colul anatomic (figura 3.5).

care este perpendicular pe colul anatomic (figura 3.5). A B Figura 3.5. Schema (A) şi imaginea

A

care este perpendicular pe colul anatomic (figura 3.5). A B Figura 3.5. Schema (A) şi imaginea

B

Figura 3.5. Schema (A) şi imaginea (B) osteosintezei cu 4 broşe

încrucişate (2 în canalul osos şi 2 în capul humeral)

6. Osteosinteza cu 4 broşe încrucişate cu diametrul de 2,0 mm în 2 planuri: 2 broşe

paralele din tuberculul mare, oblic în jos, intersectând planul axului diafizar prin corticala internă

a fragmentului distal, alte 2 broşe paralele, oblic în sus în capul humeral, dinspre fragmentul

distal la 2 cm sub nivelul fracturii simulate în planul axei capului humeral (figura 3.6).

simulate în planul axei capului humeral (figura 3.6). A B Figura 3.6. Schema (A) şi imaginea

A

simulate în planul axei capului humeral (figura 3.6). A B Figura 3.6. Schema (A) şi imaginea

B

Figura 3.6. Schema (A) şi imaginea (B) osteosintezei cu 4 broşe încrucişate (2 prin corticala internă a fragmentului distal şi 2 în capul humeral)

7. Osteosinteza cu 4 broşe încrucişate cu diametrul de 2,0 mm în 2 planuri: 2 broşe

oblic şi în jos în canalul humeral, în planul axului diafizar din tuberculul mare, alte 2 broşe

paralele din fragmentul humeral distal în capul humeral, în planul axei sale. La capetele celor 4

broşe s-a adăugat bandă metalică de tensiune în „8” cu diametrul de 0,8 mm (figura 3.7).

43

A B C Figura 3.7. Schema (A) şi imagin ile (B, C) osteosintezei cu 4

A

B

C

Figura 3.7. Schema (A) şi imaginile (B, C) osteosintezei cu 4 broşe încrucişate (2 broşe în canalul humeral şi 2 broşe în capul humeral la care s-a adăugat bandă metalică de tensiune în „8”)

8. Osteosinteza cu 4 broşe încrucişate cu diametrul de 2,0 mm în 2 planuri: 2 broşe

paralele din tuberculul mare, oblic în jos, intersectând planul axului diafizar prin corticala internă

a fragmentului distal; alte 2 broşe paralele, oblic în sus în capul humeral, dinspre fragmentul

distal în planul axei capului humeral cu aplicarea benzii metalice de tensiune cu diametrul de 0,8

mm în formă de „8” (figura 3.8).

cu diametrul de 0,8 mm în formă de „8” (fig ura 3.8). A B C Figura

A

B

C

Figura 3.8. Schema (A) şi imaginile (B, C) osteosintezei cu 4 broşe încrucişate (2 broşe prin corticala internă a fragmentului distal şi

2 broşe în capul humeral cu bandă metalică de tensiune în „8”

3.2. Teste biomecanice experimentale

3.2.1. Întindere axială

Întinderea axială s-a efectuat prin aplicarea unei unităţii minime a scării forţei de 0,04

kg/mm/min, prin creşterea lină şi treptată a forţei (figura 3.9).

Osteosintezele experimentale cu şuruburi, până la diastaza de 2,5 mm, au fost supuse

unor forţe de tracţiune axială de 84,28±13,79 N pentru şurubul cortical şi de 86,24±14,24 N

pentru şurubul spongios. Pentru placa în „T” s-a aplicat o forţă de 515,48±170,07 N. Valoarea

medie a forţei de tracţiune axială pentru lotul I de fixatoare rigide a fost de 228,66±36,03 N până

44

a b c d e f g h Figura 3.9. Reprezentarea schematică a întinderii axial

a

b

c

d

e

f

g

h

Figura 3.9. Reprezentarea schematică a întinderii axiale cu diferite tipuri de fixatori experimentali pentru fracturile humerusului proximal: a - OMB, b -OBÎ, c -OBÎ+BMT, d - OBCC, e - OBCC+BMT, f - OȘC, g - OȘS, h - OPT

la diastaza de 2,5 mm (p<0,05) şi de 259,37±46,70 N până la degradarea completă a

osteosintezei şi a fixatoarelor (p<0,05) (figura 3.10, tabelul A3.1).

572

403,76 305,76 209,72 182,28 143,08 101,92 103,88 84,28 86,24 515,48 101,92 168,56 131,56 315,56 295,96
403,76
305,76
209,72
182,28
143,08
101,92
103,88
84,28
86,24
515,48
101,92
168,56
131,56
315,56
295,96
1
2
3
4
5
6
7
8
Forța, Newtoni

>2,5mm103,88 84,28 86,24 515,48 101,92 168,56 131,56 315,56 295,96 1 2 3 4 5 6 7

<2,5mm103,88 84,28 86,24 515,48 101,92 168,56 131,56 315,56 295,96 1 2 3 4 5 6 7

Figura 3.10. Rezistenţa fixatoarelor la aplicarea tracţiunii axiale până la diastaza de 2,5 mm şi la degradarea osteosintezei (lotul I: 1 - OŞC, 2 - OŞS, 3 - OPT; lotul II: 4 - OMB, 5 - OBÎ, 6 - OBCC; lotul III: 7 - OBÎ+BMT, 8 - OBCC+BMT)

Până la diastaza interfragmentară de 2,5 mm în lotul II de studiu, osteosinteza cu

mănunchi de broşe (4) într-un singur plan a suportat o forţă de 101,92±17,99 N, osteosinteza cu

4 broşe încrucişate în 2 planuri - o forţă de 168,56±36,5 N şi osteosinteza cu 4 broşe încrucişate

(2 broşe în canal şi 2 broşe în capul humeral) - o forţă de 131,32±25,7 N. Valoarea medie a

forţei de tracţiune axială pentru lotul II de fixatoare elastice a fost de 133,93±26,73 N până la

45

diastaza de 2,5 mm (p<0,01) şi de 178,36±87,17 N până la degradarea completă a osteosintezei

şi a fixatoarelor (p<0,01) (figura 3.10, tabelul A3.1).

Pentru osteosinteza cu 4 broşe încrucişate în 2 planuri şi completată cu bandă metalică

de tensiune, diastaza de 2,5 mm a fost obţinută la aplicarea forţei de tracţiune de 315,56±87,61

N, iar pentru osteosinteza cu 4 broşe încrucişate (2 în canalul medular şi 2 în capul humeral) şi

completată cu bandă metalică de tensiune - la aplicarea forţei de tracţiune de 295,96±56,89 N.

Valoarea medie a forţei de tracţiune axială pentru lotul III de fixatoare a fost de 305,76±72,25 N

până la diastaza de 2,5 mm (p<0,05) şi de 354,76±83,61 N până la degradarea completă a

osteosintezei şi a fixatoarelor (p<0,01) (figura 3.10, tabelul A3.1).

Aşadar, fixatoarele elastice cu aplicarea benzii metalice de tensiune cresc stabilitatea şi

rezistenţa la tracţiune axială, comparativ cu celelalte fixatoare studiate.

3.2.2. Încovoiere

3.2.2.1. Încovoiere pură în planul osteosintezei

Evaluarea încovoierii pure în planul osteosintezei s-a efectuat pe 40 de segmente

humerale cadaverice proaspete în conformitate cu schema din figura 3.11. Pentru a obţine

diastaza de 2,5 mm prin acţiunea forţelor de încovoiere, fixatoarele din lotul I au înregistrat forţe

de 70,56±10,78 N în cazul şurubului cortical, de 76,44±12,36 N în cazul şurubului spongios şi de

252,84±64,45 N în cazul plăcii în „T”.

şi de 252,84±64,45 N în cazul plăcii în „T” . a b c d e f

a

b

c

d

de 252,84±64,45 N în cazul plăcii în „T” . a b c d e f g

e

f

g

h

Figura 3.11. Reprezentarea schematică a încovoierii pure în planul osteosintezei cu diferite tipuri de fixatori experimentali pentru fracturile humerusului proximal: a - OMB (a), b -OBÎ, c -OBÎ+BMT, d - OBCC, e - OBCC+BMT, f - OȘC, g - OȘS, h – OPT

46

Valoarea medie a forţei de încovoiere pentru lotul I de fixatoare rigide a fost de

136,54±23,20 N până la diastaza de 2,5 mm (p<0,01) şi de 160,06±23,30 N până la degradarea

completă a osteosintezei şi a fixatoarelor (p<0,01) (figura 3.12, tabelul A3.2).

301,84

209,72 168,56 >2,5mm 119,56 113,68 115,64 <2,5mm 94,08 84,28 172,48 98 70,56 76,44 252,84 82,32
209,72
168,56
>2,5mm
119,56
113,68
115,64
<2,5mm
94,08
84,28
172,48
98
70,56
76,44
252,84
82,32
90,16
86,24
1
2
3
4
5
6
7
8
Figura 3.12. Rezistenţa fixatoarelor la aplicarea forţei de încovoiere pură în planul
osteosintezei până la diastaza de 2,5 mm şi la degradarea osteosintezei (lotul I:
Forța, Newtoni

1 - OŞC, 2 - OŞS, 3 - OPT; lotul II: 4 - OMB, 5 - OBÎ, 6 - OBCC; lotul III:

7 - OBÎ+BMT, 8 - OBCC+BMT)

În urma încovoierii, până la diastaza de 2,5 mm, osteosinteza cu mănunchi de broşe (4)

într-un singur plan a suportat o forţă de 82,32±13,3 N, osteosinteza cu 4 broşe încrucişate în 2

planuri - o forţă de 90,16±14,09 N şi osteosinteza cu 4 broşe încrucişate (2 broşe în canal şi 2

broşe în capul humeral) - o forţă de 86,24±14,37 N.

Valoarea medie a forţei de încovoiere pentru lotul II de fixatoare elastice a fost de

86,24±13,93 N până la diastaza de 2,5 mm (p<0,01) şi de 116,29±10,15 N până la degradarea

completă a osteosintezei şi a fixatoarelor (p<0,01) (figura 3.12, tabelul A3.2).

Fixatoarele din lotul III de studiu, supuse încovoierii pure în planul osteosintezei, au

obţinut diastaza de 2,5 mm la valori de 172,48±37,7 N pentru osteosinteza cu 4 broşe încrucişate

în 2 planuri completată cu bandă metalică de tensiune şi de 98±17,01 N pentru osteosinteza cu 4

broşe încrucişate (2 în canalul medular şi alte 2 broşe în capul humeral) completată cu bandă

metalică de tensiune.

Valoarea medie a forţei de încovoiere pentru lotul III de fixatoare elastice a fost de

153,86±27,36 N până la diastaza de 2,5 mm (p<0,05) şi de 189,14±31,37 N până la degradarea

completă a osteosintezei şi a fixatoarelor (p<0,05) (figura 3.12, tabelul A3.2).

47

Aşadar, rezultatele obţinute sunt relevante şi în favoarea fixatoarelor elastice, stabilizate

cu bandă metalică de tensiune. Celelalte 2 modele de fixatoare au arătat o limitare a mişcărilor

interfragmentare şi rezultate satisfăcătoare.

Deşi placa în „T” a prezentat cele mai bune rezultate matematice - 252,84±64,45N,

odată cu deplasarea interfragmentară a apărut şi degradarea osoasă semnificativă. Distribuirea

broşelor la nivelul capului humeral şi diafizei proximale a humerusului, stabilizate cu bandă

metalică de tensiune, au consolidat construcţia şi au limitat mişcarea interfragmentară la nivelul

osteotomiei până la aplicarea forţei de 172,48±37,7 N. Astfel, banda metalică de tensiune creşte

compresia intrafragmentară şi stabilitatea fixării, previne degradarea ireversibilă a ţesutului osos,

în special în zona spongioasă, şi este foarte importantă pentru tratamentul chirurgical adecvat a

humerusului proximal osteoporotic.

3.2.2.2. Încovoiere perpendiculară pe planul osteosintezei

Pentru evaluarea încovoierii perpendiculare pe planul osteosintezei, modelele de studiu

au fost fixate dur distal în poziţie orizontală, componentele fracturii induse au fost fixate şi

supuse forţei de încovoiere conform schemei din figura 3.13.

forţei de încovoiere conform schemei din figura 3.13. a b c d e f g h