LIVRO DO ALUNO - URGNCIA E EMERGNCIA

Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

PROGRAMA DE FORMAO DE PROFISSIONAIS DE NVEL TCNICO PARA A REA DA SADE NO ESTADO DE SO PAULO

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM

LIVRO DO ALUNO URGNCIA E EMERGNCIA

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM

Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM

LIVRO DO ALUNO URGNCIA E EMERGNCIA

So Paulo 2010
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Governador do Estado Alberto Goldman

Secretrio da Sade Luiz Roberto Barradas Barata Secretrio Adjunto da Sade Nilson Ferraz Paschoa Chefe de Gabinete da Sade Reinaldo Noboru Sato Coordenador da Coordenadoria de Recursos Humanos da Sade Paulo Henrique DAngelo Seixas Secretrio da Gesto Pblica Marcos Antonio Monteiro Secretrio de Desenvolvimento Luciano Santos Tavares de Almeida Secretrio da Educao Paulo Renato Costa Souza Diretora Superintendente do Centro Paula Souza Laura Lagan

Diretor Executivo Geraldo Biasoto Junior Diretora Tcnica de Polticas Sociais Leda Zorayde de Oliveira Analista administrativa Angelina Alves de Oliveira Coordenao Tcnica-Pedaggica Julia Ikeda Fortes, Solange Cezrio Gomes Ribeiro Cruz, Solange de Carvalho Oliveira, Tomoko Matsui Coordenao de Execuo e Monitoramento Andrea Terumi Okida Shimura, Emilia Emi Kawamoto, Gabriela Ferreira Granja, Glauciane de Oliveira, Maria Ceclia Ribeiro, Marcela Ribeiro Rodella Soares, Teresa Christine Pereira Morais Coordenao de Planejamento e Informao Paula Regina Di Francesco Picciafuoco, Teresa Mazza, Vania de Carvalho Ferreira Coordenao de Contratos, Contas e Pagamentos Andrea Costa, Carlos Alberto Bricoli, Carlos Augusto Bim, Denise Dolcemasculo, Moacir Prado, Rosana Tiemi Saito, Rosete Pereira Rodrigues, Srgio Flix, Waldir Salvadore Coordenao de Comunicao Nino Dastre, Patrcia Bacchin Zappa Colaboradores Edna Barbosa da Silva, Elisabete Kudzielicz, Lucia Tobase, Maisa Ferreira dos Santos, Pedro Dimitrov, Valeska de Andrade Stempliuk

Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM

LIVRO DO ALUNO URGNCIA E EMERGNCIA

So Paulo 2010
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 permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial. Primeira edio - Ano 2010

Normalizao bibliogrfica: Ruth Aparecida de Oliveira e Norma Batista Norcia. Catalogao na fonte: Elena Yukie Harada. Reviso: Paula Hercy Cardoso Craveiro. Ilustraes: Juhmco Hanada. Projeto grfico e fotografias: Nino Dastre. Esta obra foi produzida sob a coordenao da equipe tcnica-pedaggica do TecSade/Fundap.

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Centro de Documentao da FUNDAP, SP, Brasil)

Curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem livro do aluno: urgncia e emergncia / coordenao tcnica pedaggica Julia Ikeda Fortes ... [et al.]. So Paulo : FUNDAP, 2010. ---p. (Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo) ISBN 978-85-7285-127-5 1. Enfermagem - Estudo. 2. Reciclagem profissional Sade. 3. Trabalhadores em sade. I. Fortes, Julia Ikeda (coord.). II. Oliveira, Solange de Carvalho (coord.) III. Cruz, Solange Cezrio Gomes Ribeiro (coord.). IV. Matsui, Tomoko (coord.) V. Fundao do Desenvolvimento Administrativo - FUNDAP. CDD 610.7307 331.76161073 331.761614

Fundao do Desenvolvimento Administrativo Rua Cristiano Viana 428 - 05411-902 - So Paulo SP - Tel. (11) 3066 5500 4

Colaboradores
DaySE Maioli Garcia Enfermeira. Mestre em Enfermagem na Sade do Adulto pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Enfermeira do Servio de Tratamento de Dor do Hospital Srio-Libans. EDNa BarBoSa Da Silva Enfermeira. Especialista em Pronto-Socorro pelas Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU). Docente do curso de graduao em Enfermagem e ps-graduao em Enfermagem em Emergncia e Urgncia da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein (Fehiae). Enfermeira da Unidade de Suporte Avanado (USA) do Grupo de Resgate e Atendimento s Urgncias (Grau) da Secretaria do Estado da Sade/SP. EDvalDo lEal DE MoraES Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Vice-coordenador da Organizao de Procura de rgos do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. EliSaBETE KuDziElicz Enfermeira. Especialista em Sade Pblica pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) e Educao Ambiental pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Administradora de Empresa. Consultora do Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo. JoS GilBErTo PraTES Enfermeiro. Especialista em Sade Mental e Enfermagem Psiquitrica. Coordenador do Servio de Educao Permanente da Diviso de Enfermagem do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas (FMUSP). lucia ToBaSE Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Enfermeira do Samu/SP. MaGDa BaNDouK Enfermeira. Especialista em Administrao de Sade e Segurana do Trabalho. Especialista em Educao Profissional Tcnica na rea da Sade. Docente do Centro de Formao e Aperfeioamento em Cincias da Sade - Instituto do Corao - F.E.J.Zerbini HCFMUSP - Cefacs. MaiSa FErrEira DoS SaNToS Enfermeira. Especialista em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Instrutora do curso BLS e PHTLS. Enfermeira do Grupo de Resgate e Atendimento s Urgncias (Grau) da Secretaria de Estado da Sade/SP. Enfermeira da Ateno Bsica da Secretaria Municipal de Sade da PMSP. PEDro DiMiTrov Mdico. Doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Secretario executivo do Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo. roSaNa ruiz BichuETE - Enfermeira. Especialista em Enfermagem Mdico-Cirrgico pela Faculdade da Zona Leste (FZL). Especialista em Licenciatura pela UniAraras. Docente convidada do Cefacs. Assistente tcnica Nvel I responsvel pela Subcomisso de Infeco Hospitalar e Gerncia de Risco do H.A. Cotox - HCFMUSP. VALESKA DE ANDRADE STEMPLIUK - Enfermeira. Doutora em Cincias pela Universidade de So Paulo (USP). Consultora da Organizao Pan-Americana da Sade em Infeco Hospitalar HQ/WDC.
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Agradecimentos
aMaNDa TavarES FauSTiNo - Graduanda em Enfermagem pela Universidade Anhembi Morumbi. Estagiria de Enfermagem do laboratrio do Centro de Aprimoramento Profissional de Enfermagem (Cape), do Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP). ariaDNE Da Silva FoNSEca - Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Assessora do Laboratrio de Simulao do Centro de Aprimoramento Profissional de Enfermagem (Cape), Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP). clauDio alvES PorTo - Enfermeiro. Especialista em Enfermagem do Trabalho. Foi chefe do Departamento de Fiscalizao do Coren-SP e o atual presidente do Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo (CorenSP) - perodo 2008-2011. criSTiNa EMiKo iGui Enfermeira. Mestre em Enfermagem Psiquitrica pela Faculdade de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Diretora da Diviso de Enfermagem do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas (FMUSP). Maria DE FTiMa Da Silva - Graduanda em Enfermagem pelo Centro Universitrio UniItalo. Estagiria de Enfermagem do laboratrio do Centro de Aprimoramento Profissional de Enfermagem (Cape), Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP). riTa DE cSSia JaNicaS - Enfermeira. Mestre em Enfermagem Obsttrica e Neonatal pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Coordenadora do laboratrio do Centro de Aprimoramento Profissional de Enfermagem (Cape), Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).

Apresentao
A formao de trabalhadores para a rea de sade representa um desafio permanente para a melhoria da qualidade do cuidado, no mbito do Sistema nico de Sade SUS. Nesta perspectiva de cuidado com a qualidade inevitvel relacionarmos a enfermagem, pois ela se constitui em cerca de metade dos postos de trabalho na rea da sade. No intuito de enfrentar este desafio, o Governo do Estado de So Paulo criou mediante a publicao do Decreto Estadual n 53.848, de 19/12/2008, o Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea de Sade no Estado de So Paulo TecSade, com os seguintes objetivos: ampliar a escolaridade da populao e da formao de profissionais de nvel tcnico com habilitaes para o ingresso no mercado de trabalho, e melhorar a qualidade dos servios de sade prestados populao, no mbito do Sistema nico de Sade no Estado. Objetivando a implementao dessa nova poltica e uma permanente formao de profissionais capazes de suprir agilmente as necessidades de fora de trabalho para o SUS, foi imprescindvel o envolvimento de vrios setores comprometidos nesse propsito. Com essa dimenso estratgica, o Programa TecSade vem sendo implementado pela Fundao do Desenvolvimento Administrativo FUNDAP em parceria com a Secretaria de Estado de Sade de So Paulo e com o Centro Estadual de Educao Tecnolgica Paula Souza CEETEPS e os cursos, em suas diferentes etapas, executados pelos Centros Formadores Cefors da Rede de Escolas Tcnicas do SUS Retsus e suplementarmente, por instituies pblicas e privadas credenciadas e contratadas. A primeira etapa do Programa TecSade, o Curso Tcnico de Nvel Mdio em Enfermagem - Mdulo de Habilitao, j em desenvolvimento, destinada a habilitar os auxiliares de enfermagem como tcnicos de enfermagem. Atualmente, o Programa TecSade inicia uma nova fase, com a oferta de cursos de especializao profissional destinados aos tcnicos de enfermagem, de forma a aprimorar seu desempenho profissional e superar as barreiras tcnico-cientficas, socioculturais e polticas que as limitam na rotina cotidiana do trabalho. A especializao em urgncia e emergncia foi o tema escolhido, levando-se em conta, entre outros aspectos relevantes, o elevado nmero de instituies que prestam atendimento de urgncia e emergncia no Estado de So Paulo, que em dezembro de 2008, representavam 2.042 estabelecimentos. Outra questo considerada foi o crescimento da violncia no Brasil e o consequente incremento no atendimento representado pelas causas externas e seu impacto na morbimortalidade da populao.

Investir na especializao do tcnico de enfermagem impacta diretamente na qualidade dos cuidados de urgncia e emergncia dos servios de sade, salvando vidas, reduzindo danos, melhorando o prognstico e a reabilitao dos pacientes. Alm disso, os avanos tecnolgicos vm demandando transformaes nos processos de trabalho, exigindo perfis profissionais com novas habilidades, dotados de maior nvel educacional e de formao tcnica, preparados para se ajustarem rapidamente a essas novas exigncias e tecnologias mais complexas. Perante esse cenrio, visualiza-se a necessidade e premncia de formao de tcnicos de enfermagem especialistas em urgncia e emergncia. Como parte da poltica de formao do TecSade, para o curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem, ser disponibilizado material didtico para os alunos, especialmente elaborado para atender ao aluno-trabalhador do setor sade, constituindo-se em precioso recurso de apoio ao seu processo formativo. O Livro do Aluno do Curso de Especializao Profissional de Nvel Tcnico em Enfermagem em Urgncia e Emergncia tem o propsito de contribuir para a formao e aprimoramento do tcnico de enfermagem, com uma proposta pedaggica que privilegia a construo coletiva do conhecimento, articulando saberes, prticas e atitudes a partir da experincia do aluno e do contexto em que trabalha e vive. A nossa expectativa que este material se torne um instrumento de apoio importante para a sua formao profissional, de mudanas no seu processo de trabalho e, consequentemente, melhoria da qualidade da assistncia de sade comunidade.

Luiz Roberto Barradas Barata

Sumrio
Colaboradores ..................................................................................................................... 5 Agradecimentos .................................................................................................................. 6 Apresentao ...................................................................................................................... 7 Caro aluno .......................................................................................................................... 13 rea I Conhecendo o Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias do Sistema nico de Sade . 17 A ateno s urgncias e emergncias no SUS .................................................................. 18 1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS ................................................................... 18 2. Poltica Nacional de Ateno s Urgncias ..................................................................... 25 Bibliografia ......................................................................................................................... 33 rea II Prestando Assistncia de Enfermagem ao Cliente na Ateno s Urgncias e Emergncias.... 39 Atendimento em urgncia e emergncia .......................................................................... 41 3. Estrutura e organizao dos servios de urgncia e emergncia .................................. 41 4. Atuao da enfermagem no atendimento inicial em urgncia e emergncia Parada cardiorrespiratria (PCR)................................................................................ 46 5. Atuao da enfermagem no transporte e remoo de paciente em urgncia e emergncia .................................................................................................................. 64 Bibliografia ......................................................................................................................... 68 Reconhecendo os agravos clnicos em urgncia e emergncia .......................................... 70 6. Cuidando do cliente com agravos respiratrios em urgncia e emergncia ................. 70 7. Cuidando do cliente com agravos cardiovasculares em urgncia e emergncia ........... 81 8. Cuidando do cliente com agravos neurolgicos em urgncia e emergncia ...................... 97 9. Manejo da dor em urgncia e emergncia ................................................................. 105 10. Cuidando do cliente com agravos renais em urgncia e emergncia ....................... 114
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11. Cuidando do cliente com agravos metablicos em urgncia e emergncia .............. 127 12. Cuidando do cliente com intoxicao aguda .............................................................. 135 13. Cuidando do cliente com agresses causadas por animais........................................ 145 Bibliografia ....................................................................................................................... 156 Reconhecendo os agravos traumticos em urgncia e emergncia ................................. 162 14. O atendimento vtima de trauma ........................................................................... 162 15. Prestando atendimento ao cliente com diferentes traumas ..................................... 173 16. Prestando atendimento ao cliente em choque .......................................................... 196 17. Prestando atendimento a vtima de afogamento....................................................... 201 18. Prestando atendimento vtima com queimadura.................................................... 203 19. Atuando em eventos com mltiplas vtimas .............................................................. 208 20. A morte, o morrer e a enfermagem .......................................................................... 213 21. Doao de rgos e tecidos para transplante ........................................................... 219 Bibliografia ....................................................................................................................... 230 Reconhecendo os agravos cirrgicos em urgncia e emergncia ..................................... 235 22. Cuidando do cliente com agravos cirrgicos em urgncia e emergncia .................. 235 Bibliografia ....................................................................................................................... 245 Reconhecendo as situaes de emergncias obsttricas ................................................. 246 23. Atuando nas urgncias e emergncias obsttricas .................................................... 246 Bibliografia ....................................................................................................................... 260 Reconhecendo situaes de urgncia e emergncia em sade mental ........................... 261 24. Cuidando do cliente com agravos mentais em urgncia e emergncia ..................... 261 Bibliografia ....................................................................................................................... 270

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rea III Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Urgncia e Emergncia nos Princpios de Segurana do Paciente ................................................................................... 273 Fundamentando a assistncia segura ao paciente .......................................................... 274 25. Promovendo a segurana do paciente ....................................................................... 274 26. Prevenindo risco de leso ao cliente no processo de cuidar...................................... 275 27. Prevenindo a infeco relacionada assistncia a sade .......................................... 279 Bibliografia ....................................................................................................................... 297 Prevenindo riscos no trabalho em sade ....................................................................... 299 28. Prevenindo riscos no trabalho em sade .................................................................. 299 29. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos, biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente ................................................ 303 Bibliografia ...................................................................................................................... 307

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Caro aluno
Inicialmente, desejamos parabeniz-lo por sua escolha em fazer o presente curso. Sua participao representa no somente a realizao de um desejo pessoal que voc estar prestes a realizar, mas tambm a iniciativa em busca de aperfeioamento profissional. Compartilhado com muitos outros que decidiram trilhar pelo mesmo caminho, espalhados em diversas regies de nosso Estado, quem ganha efetivamente a comunidade. Ao aprimorar o seu desempenho profissional, voc contribuir com a qualidade da assistncia de sade no seu local de trabalho e influenciar positivamente a vida de muitas pessoas que passam pela rede de ateno s urgncias, muitas vezes na luta entre a vida e a morte. Voc deve estar com grandes expectativas em relao ao curso, imaginando como ele est organizado e que conhecimentos sero trabalhados para a aquisio das competncias para atuar na rea de urgncias e emergncias. Veja no quadro abaixo o currculo a ser desenvolvido, que traz, de maneira sinttica, a estrutura do curso:
rea I Conhecendo o Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias do Sistema nico de Sade Tericoprtico 40 50 Estgio supervisionado * 10 rea II Prestando assistncia de enfermagem ao cliente no Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias Tericoprtico 150 260 Estgio supervisionado** 110 rea III Fundamentando a assistncia de enfermagem em urgncia e emergncia nos princpios de segurana do paciente Tericoprtico** 30 30 Estgio supervisionado -

20 horas de trabalho de concluso de curso atividade terico-prtica*** Carga horria total = 360 horas
*Estgio realizado na rede de ateno s urgncias do municpio/regio. **O estgio supervisionado da rea II ser realizado aps o desenvolvimento dos contedos terico-prtico das reas II e III que sero trabalhados de forma integrada. ***O trabalho de concluso dever ser desenvolvido ao longo do curso, sendo a carga horria distribuda conforme a necessidade de cada aluno.

Para a elaborao do currculo, consideramos as competncias do perfil profissional de concluso do tcnico de enfermagem especialista em urgncia e emergncia. Essas competncias foram elaboradas a partir do perfil de aes do tcnico de enfermagem realizado pela Associao Brasileira de Enfermagem e Ministrio da Sade em 2003. As aes foram analisadas e contextualizadas aos servios de sade que prestam atendimento de urgncia e emergncia mediante a participao de enfermeiros especialistas que atuam na rea, sendo validadas nos segmentos do servio, formao e exerccio profissional.
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Desta forma, ao manusear o livro didtico do aluno, voc perceber que sua organizao est alinhada com a estrutura do curso apresentado, sendo os contedos agrupados em trs reas: rea I Conhecendo o sistema de ateno s urgncias e emergncias do Sistema nico de Sade, rea II - Prestando assistncia de enfermagem ao cliente no sistema de ateno s urgncias e emergncias e rea III - Fundamentando a assistncia de enfermagem em urgncia e emergncia nos princpios de segurana do paciente. Cada rea de ensino composta por subreas com textos tcnico-cientficos e orientaes que iro ajud-lo a desenvolver as competncias propostas no curso. Entendemos que essas competncias so requisitos necessrios para sua atuao junto equipe de sade no enfrentamento de situaes de urgncia e emergncia, de forma segura, seja no atendimento pr-hospitalar, hospitalar e ps-hospitalar. No incio de cada subrea voc encontrar uma sntese do que se pretende alcanar com os estudos propostos, os contedos que sero abordados e as atividades que contribuiro para o desenvolvimento de seu aprendizado. A seleo, organizao e o tratamento dado aos contedos espelham a incorporao de uma proposta pedaggica contextualizada s diretrizes do SUS, constituindose um valioso recurso na construo das competncias descritas no referencial curricular.

Este livro didtico foi especialmente idealizado para voc.

Ao folhear o livro, voc se deparar com vrios cones inseridos no corpo dos textos. Sugerimos que voc utilize intensivamente esses recursos, pois orientam o desenvolvimento de atividades como realizar reviso ou complementar os estudos sobre o assunto, incentivar a pesquisa, a reflexo e a pr-atividade, na medida em que traz em discusso questes da prtica diria de trabalho. Veja o significado dos cones:

ExERCCIoS, PESQUISA

INFoRMAo CoMPLEMENTAR

REFLExo, ANLISE

INTEGRAo DAS REAS I, II E III

Voc o protagonista desse processo e o docente o mediador que ir auxili-lo na aquisio de novos conhecimentos. Entendemos que isso possvel na medida em que os conhecimentos e as experincias acumuladas em sua vida sejam ricamente explorados, em conexo com os pressupostos tcnicos, cientficos, socioculturais e ticos. com grande satisfao que o TecSade disponibiliza o material didtico com contedos especialmente produzidos para vocs, alunos do curso de especializao na rea de urgncia e emergncia.
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rea I Conhecendo o Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias do Sistema nico de Sade

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rea I Conhecendo o Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias do Sistema nico de Sade

A rea I - Conhecendo o Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias do Sistema nico de Sade tem como tema introdutrio a sade como direito de todos e dever do Estado, evidenciando a trajetria histrica e os principais eventos que marcaram a construo do sistema de sade no Brasil. Tendo como pano de fundo a reforma sanitria e a constituio jurdica do SUS, que d as bases para a sua implementao, enveredaremos pelos caminhos da organizao do sistema de sade do Estado de So Paulo, do qual voc faz parte enquanto trabalhador do servio de sade desse sistema. medida que for avanando em seus estudos, voc se deparar com a instituio, em 2003, da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e Emergncias, direcionando a organizao da rede de ateno em urgncia e emergncia em todo territrio brasileiro.

Pretende-se, com esse estudo, que voc possa desenvolver as competncias para atuar no sistema de ateno s urgncias e emergncias do SUS, reconhecendo, sobretudo, sua relevncia enquanto poltica pblica voltada para o atendimento de sade da populao. Nesse contexto, alm das habilidades scio-afetivas que norteiam a interao com o cliente e a equipe, a tica e humanizao necessrias participao do tcnico de enfermagem no processo de trabalho em urgncia e emergncia, ressalta-se a habilidade em agir com prontido e criatividade perante situaes adversas.

Constituem conhecimentos tcnico-cientficos necessrios para o alcance da competncia e das habilidades: Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e Emergncias; Sistema nico de Sade no Estado de So Paulo; acolhimento com classificao de risco; Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias; Processo de trabalho em urgncia e emergncia.

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A ateno s urgncias e emergncias no SUS

1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS
A ateno sade no Brasil, como conhecemos hoje, com garantias de: universalidade direito a todas as pessoas ao atendimento pblico de sade, independentemente de sexo, raa, renda, ocupao ou outras caractersticas sociais ou pessoais; equidade significa ateno sade com recursos e servios de forma justa, alocando mais a quem tem menos, a fim de reduzir as desigualdades; integralidade atender a pessoa como um todo com a realizao de aes de ateno sade na sua totalidade, quer seja curativa, preventiva, individual ou coletiva e, participao popular participao dos usurios dos servios de sade e da sociedade civil organizada, atravs dos Conselhos de Sade (permanentes, deliberativos e paritrios) e das Conferncias de Sade (peridicas, consultivas e paritrias); completou, em 2008, 20 anos de existncia. Foi a partir da promulgao da Constituio Federal, em 1988, que a sade passou a ser direito de todos e dever do Estado, prevendo a reduo do risco de doenas e outros agravos e acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade, que devem ser garantidos por meio da adoo de polticas pblicas, sociais e econmicas. A organizao da rede de servios de sade, de forma regionalizada (local, municipal, regional, estadual e federal) e hierarquizada (ateno bsica, ateno de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar), se deu com a implantao do Sistema nico de Sade (SuS), que foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 atravs da lei n 8.080. Esta lei define o funcionamento do SUS, instituindo-o legalmente como um sistema dinmico de organizao contnua e crescente das aes de ateno sade do povo brasileiro. Fazem parte do SUS as equipes de Sade da Famlia; as Unidades Bsicas de Sade (UBS); hospitais pblicos municipais, estaduais e federais - incluindo os universitrios; fundaes e institutos de pesquisa (como Butantan, Adolfo Lutz e Vital Brasil); laboratrios; hemocentros (bancos de sangue); servios de Vigilncia Sanitria, Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia Ambiental; alm de hospitais e servios privados de sade contratados ou conveniados pelo Poder Pblico.

Constituio Federal de 1988

Instituto Adolfo Lutz, So Paulo, SP

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A Vigilncia em Sade compreende: Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria, Vigilncia em Sade Ambiental e Vigilncia na Sade do Trabalhador. Faa uma reviso sobre o assunto, com orientao do professor. Na histria da sade brasileira, antes da implantao do SUS, a assistncia sade era destinada exclusivamente aos trabalhadores. Teve incio com as Caixas de Aposentadoria e Penses, regulamentadas em 1923 pela Lei Eloy Chaves. No incio de 1930, existiam mais de 180 Caixas (da vem a expresso, usada at hoje, de que as pessoas que esto em licena mdica esto na Caixa), e Getlio Vargas reestruturou a Previdncia Social, incorporando praticamente todas as categorias de trabalhadores urbanos. Assim, foram criados seis grandes institutos nacionais de previdncia por categoria profissional, os chamados Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs), cujo financiamento dos benefcios era repartido entre trabalhadores, empregadores e governo federal. Esta forma de organizao e financiamento da sade durou mais de trs dcadas. Em 21 de novembro de 1966, durante o governo militar no Brasil, foi promulgado o Decreto-Lei n 72, que unificou os Institutos de Aposentadoria e Penses e criou o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Aps 11 anos, a lei n 6.439, de 1 de setembro de 1977, estabelece o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) e cria como autarquia federal o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps). Assim, o Inamps passou a prestar o atendimento mdicohospitalar, que continuou sendo apenas aos que contribuiam com a previdncia social, ou seja, aos empregados com carteira profissional assinada. O atendimento sade era condicionado ao pagamento da previdncia. O Inamps contava com uma rede prpria de servios, que foi incorporada por decreto ao Ministrio da Sade, em 1990 e, com a regulamentao do SUS, transferida parcialmente s Secretarias Estaduais da Sade. Somente em 27 de julho de 1993, com a lei n 8.689, ocorre a extino do Inamps e a totalidade de suas atividades finalmente so incorporadas ao Ministrio da Sade, porm, sem a transferncia correspondente dos recursos financeiros, gerando a crise financeira da sade que se estende at os dias atuais. Na poca anterior ao SUS, as atividades de sade, desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, Secretarias de Sade Estaduais e Municipais dos grandes centros urbanos, se resumiam atividades de promoo de sade (educao sanitria) e preveno de doenas (vacinao, campanha de combate a enfermidades como tuberculose, hansenase e outras) para todas as pessoas indiscriminadamente e realizava assistncia mdico-hospitalar aos indigentes, pobres e desempregados que no tinham como pagar servios privados de sade (mdicos particulares ou hospitais e casas de sade com fins lucrativos). O restante da populao, que no tinha carteira de trabalho assinada (lembrando que as mulheres nesta poca no faziam parte do mercado formal de trabalho, ou seja, na maioria eram donas de casa ou trabalhavam dentro do lar), recorriam as prticas populares de cuidados com a sade (chs, ervas, curandeiros, curiosas/parteiras, frmulas manipuladas por boticrios e tantas outras modalidades conhecidas at hoje pela populao que vive em reas rurais) ou recorriam s Santas Casas, geralmente quando a enfermidade era grave, que as cuidava e abrigava at a morte.
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 bom lembrar que o acesso aos servios de sade sempre foi difcil e , at hoje, um dos grandes desafios para o SUS. Porm, atualmente, o direito das pessoas ao atendimento s necessidade de sade, de forma humanizada, tica e com justia social, em qualquer parte do pas, deve ser suprido pelo Estado Brasileiro de forma gratuita. A evoluo histrica do sistema de sade e a atual realidade do setor sade esto relacionadas diretamente evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel dissoci-los. O SUS, diferentemente das Caixas de Aposentadoria e Penso que deram origem aos IAPs, depois reunidos no INPS e, na sequncia, dando origem ao Inamps, foi uma conquista no s dos trabalhadores, mas de todos os cidados brasileiros. Foi resultado do movimento da Reforma Sanitria, que nasceu como forma de oposio tcnica e poltica ao regime militar, por diferentes setores da sociedade e por movimentos populares, que contriburam para a realizao do Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, promovido pela Cmara dos Deputados, no perodo de 9 a 11 de outubro de 1979.
No seu processo histrico de construo, o SUS tem como marco principal a 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em maro de 1986. Foi a primeira vez que a populao participou das discusses da conferncia. Participaram dessa conferncia mais de 4 mil delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitria, e propuseram a criao de uma ao institucional correspondente ao conceito ampliado de sade, que envolve promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 2010).

Todo o esforo da sociedade e dos movimentos populares na obteno de uma poltica de sade mais justa e igualitria foi contemplada na Constituio Federal de 1988, na lei de criao do SUS (lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990) e lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que imprimiu ao SUS uma de suas principais caractersticas: o controle social, ou seja, a participao dos usurios e/ou populao na gesto de suas aes e servios.

Portanto, interessante lembrar que o movimento de reforma sanitria, originado no final da dcada de 1960 e incio da dcada de 1970, no se esgotou nem se esgota com a aprovao do SUS na Constituio. A garantia legal foi um marco do movimento, mas no seu fim. H muito que fazer e muito a conquistar. No campo das polticas pblicas, apenas a sade caminhou. Chegamos hoje ao ponto em que h a necessidade de que outros setores da sociedade estejam presentes com aes polticas de incluso. Se quisermos uma sade que ultrapasse o bem-estar fsico e mental, e penetre na construo de estratgias que visam qualidade de vida, necessria a interao dos diferentes e complexos setores da sociedade (ABRAHO, 2006).

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Entenda melhor o processo histrico de construo do SUS assistindo ao documentrio Polticas de Sade no Brasil: um sculo de luta pelo direito sade, dirigido pelo cineasta Renato Tapajs, numa produo do Ministrio da Sade, de 2006. Disponvel no endereo eletrnico: <http://video.google.com/videoplay?docid=5787222578615549628#>

o Sistema nico de Sade e o Pacto pela Sade

Durante mais de 20 anos de trabalho do SUS e de consolidao progressiva dos municpios como instncias de governo, com autonomia para definir as prioridades de sade a serem atendidas, foram praticadas diferentes formas de planejamento e repasses de recursos financeiros para a execuo dos programas e polticas de sade no mbito municipal. A transferncia dos recursos era realizada, e em parte at hoje, por meio de critrios como: perfil demogrfico (nmero de habitantes, onde as pessoas vivem, nmero de pessoas alfabetizadas, nmero de crianas e idosos, entre outros); perfil epidemiolgico (do que as pessoas adoecem, do que morrem, quais suas condies de vida, quais suas necessidades de sade, entre outros); rede de servios existente (equipes de Sade da Famlia, estabelecimentos de ateno sade, servios de apoio ao diagnstico e a terapia etc.); e ressarcimento dos servios prestados (internaes realizadas, procedimentos realizados). Porm, estes critrios no garantiam a integrao de aes entre os municpios em planejamento mais integrado. A partir de 1991, por meio da edio de Normas Operacionais Bsicas (NOBs), o Ministrio da Sade formalizou a relao e as competncias entre municpios, Estados e Unio. Definiu tambm a constituio dos fruns de deciso do SUS, como as Comisses de Intergestores Bipartites (CIB) e Tripartites (CIT) e os instrumentos para a fiscalizao da movimentao dos recursos repassados aos Fundos Municipais e Estaduais de Sade, definio dos oramentos municipais e elaborao dos Planos de Sade e dos Relatrios de Gesto e da Programao Pactuada e Integrada de Sade. Neste processo, foram editadas a NOB-SUS n 01/91, NOB-SUS n 01/93 e NOB-SUS n 01/96.
CIT: Comisso integrada por representantes dos gestores municipais (Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade Conasems), estaduais (Conselho Nacional de Secretrios de Sade Conass) e federal (Ministrio da Sade). CIB: Comisso integrada por representantes dos gestores municipais (Colegiado de Secretrios Municipais de Sade Cosems) e estadual (Secretaria Estadual de Sade). Voc poder ter acesso s Normas Operacionais Bsicas consultando a pasta de legislao do SUS no site www.saude.gov.br

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Este processo envolveu os profissionais de sade, os conselhos de sade e a capacitao para a gesto do SUS. Como dito anteriormente, o SUS no um sistema pronto e acabado. Est em constante superao de suas formas de trabalho e envolve um gerenciamento com alto grau de complexidade. Para suprir as necessidades na ateno sade que no pudessem ser resolvidas pelas Secretarias de Sade dos municpios, o Ministrio da Sade editou, em 2006, o Pacto pela Sade.

O Pacto pela Sade definido pelo Ministrio da Sade como um conjunto de reformas institucionais pactuado entre municpios, estados e a Unio para realizar a gesto do Sistema nico de Sade. Tem como objetivo promover novas formas de gesto do SUS, por meio da adeso ao Termo de Compromisso de Gesto (TCG), que renovado anualmente e estabelece metas e compromissos para cada municpio, para o Estado e para o Governo Federal. O Pacto pela Sade est composto pelas seguintes dimenses: Pacto pela Vida Pacto em Defesa do SUS Pacto de Gesto

Selo do Pacto pela Sade

O Pacto pela Vida estabelece as prioridades e as metas do SUS em nvel nacional. Para o binio 20102011, as linhas de prioridades definidas legalmente so: ateno sade do idoso; controle do cncer de colo de tero e de mama; reduo da mortalidade infantil e materna; fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e AIDS; promoo da sade; fortalecimento da ateno bsica; sade do trabalhador; sade mental; fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia; ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia; sade do homem.

A dimenso Pacto em Defesa do SUS visa discutir, nos conselhos municipais e estaduais, as estratgias para implantao das aes de sade para qualificar e assegurar o SUS como poltica pblica.

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O Pacto de Gesto define as diretrizes e responsabilidades dos municpios, Estados e Unio no que diz respeito a: descentralizao, regionalizao, inanciamento e planejamento do SUS, programao pactuada e integrada (PPI), regulao da ateno e assistncia sade, participao e controle social e, gesto do trabalho em Sade (BRASIL, 2006, 2010).

O financiamento do SUS, que realizado atravs de transferncias dos recursos, passou a ser dividido em seis grandes blocos: Ateno Bsica, Ateno de Mdia e Alta Complexidade da Assistncia Ambulatorial e Hospitalar, Vigilncia em Sade, Assistncia Farmacutica, Gesto do SUS e Investimentos em Sade. O Pacto pela Sade tambm contribuiu para alavancar o processo de regionalizao na definio e implantao das regies de sade. As regies de sade so definidas como espaos territoriais nos quais so desenvolvidas as aes de ateno sade, objetivando alcanar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como maior capacidade de cogesto regional. A poltica de regionalizao prev a formao dos Colegiados de Gesto Regionais (CGRs), que tm a responsabilidade de organizar a rede de aes e servios de ateno sade das populaes locais (MINISTRIO DA SADE, 2010). Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto, coube aos municpios a responsabilidade pela totalidade de aes envolvidas na Ateno Bsica. As regies de sade ficaram com a responsabilidade na definio das redes de ateno e do desenvolvimento de aes para assistncia de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Coube ao Estado realizar as aes de ateno de alta complexidade que no pudessem ser cobertas pela regio de sade. No Estado de So Paulo, a Secretaria de Sade conta com 17 Departamentos Regionais de Sade (DRSs), que apoiam as 64 regies de sade que, por sua vez, agrupam os 645 municpios. Alguns municpios, como So Paulo e Guarulhos, dada a sua dimenso, so isoladamente, cada um, uma regio de sade. A regionalizao importante porque permite congregar os profissionais e gestores para a definio das redes de ateno sade, como so a RedeOnco (ateno pessoa com cncer), a rede de Sade Mental, entre outras, podendo fazer a referncia e contra-referncia dos pacientes.
Verifique em seu local de trabalho como ocorre o fluxo de referncia/contra-referncia. Analise com seu grupo de trabalho a eficincia e eficcia desse sistema nas diversas instncias de ateno sade, sob orientao do professor.

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Unidade Mvel do Samu/192 na cidade de So Paulo

Semelhantemente, o atendimento das urgncias e emergncias tambm coordenado por uma unidade de Regulao, responsvel pela organizao do atendimento pr-hospitalar e pelos fluxos de acesso dos pacientes a serem atendidos nos pronto-socorros ou nos hospitais.

Composio Regional da Sade, segundo macrorregio, Departamento Regional de Sade (DRS) e Regio de Sade, So Paulo, 2009.
Macrorregio DRS Araatuba Barretos Noroeste So Jos do Rio Preto 3 Araraquara Franca Nordeste Ribeiro Preto So Joo da Boa Vista 4 Baixada Santista Grande So Paulo Sul/Sudeste Registro Sorocaba Taubat 5 Centro oeste Bauru Marlia Presidente Prudente 3 Centro Leste Campinas Piracicaba 2 Estado de So Paulo 17 Regio de Sade 3 2 7 12 4 3 3 3 13 1 7 1 3 4 16 5 5 5 15 4 4 8 64 Nmero de municpios 40 19 101 160 24 22 26 20 92 9 39 15 48 39 150 68 62 45 175 42 26 68 645 Populao 2009 724.570 420.179 1.480.128 2.624.877 913.983 659.302 1.284.318 791.581 3.649.184 1.668.428 19.777.084 282.550 2.232.198 2.259.019 26.219.279 1.675.938 1.096.347 731.836 3.504.121 3.971.102 1.415.526 5.386.628 41.384.089

Fontes: SES/SP; IBGE - Estimativa populacional.

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Regionalizao da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo

Fonte: SES/SP.

2. Poltica Nacional de Ateno s Urgncias

Historicamente, o pronto atendimento era realizado pelos municpios. Em 2003, quando foi instituda a poltica de ateno s urgncias em nvel nacional, diversos municpios j tinham servio de urgncia e emergncia estruturado. Por exemplo, no Estado de So Paulo, no perodo de 1983 a 1988, foi implantada a Comisso de Recursos Assistenciais de Pronto-Socorros (Craps), visando constituir um sistema inter-hospitalar para integrar o atendimento mdico na Regio Metropolitana de So Paulo (RMSP). Em 1992, com apoio do Ministrio da Sade e participao da Secretaria de Estado da Sade e de todos os municpios da RMSP, foi criado um grupo de trabalho com a finalidade de elaborar uma proposta de regionalizao e hierarquizao do atendimento mdico de urgncia. Em julho de 1992 foi criado o Programa Integrado de Atendimento Mdico de Urgncia (Pamu), fundamentado no Acordo Bsico Interinstitucional celebrado entre as trs esferas de Governo Federal, Estadual e Municpios da Regio Metropolitana (Manual do Programa Integrado de Atendimento Mdico de Urgncia, 1993).
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A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias foi instituda por meio da Portaria n 1.863/GM, em 29 de setembro de 2003, que rege a implantao dos servios de atendimento mvel de urgncias nos municpios brasileiros e da Portaria n 2.972/GM, de 9 de dezembro de 2008, que orienta a continuidade do Programa de Qualificao da Ateno Hospitalar de Urgncia no Sistema nico de Sade. Pode-se afirmar que os atendimentos das urgncias e emergncias tm como base quatro estratgias que devem estar interligadas, como engrenagens de uma motor, que so:
Poltica Nacional de Ateno s Urgncias Estratgias promocionais Organizao de redes assistenciais Humanizao Central de regulamentao mdica de urgncias Qualificao e educao permanente

organizao de redes assistenciais, humanizao no atendimento dos pacientes, qualificao e educao permanente dos profissionais de sade que trabalham na rea e implantao e operao de central de regulao mdica de urgncias.

Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM n 1.451, de 10 de maro de 1995, urgncia significa a ocorrncia imprevista de agravo sade, com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. Define ainda, a emergncia como sendo constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. Note-se que esses conceitos esto relacionados ao fator tempo como determinante do prognstico vital.

Considerando a definio apresentada pelo Conselho Federal de Medicina, d exemplos que ilustrem situaes de urgncia e de emergncia que so frequentes em seu local de trabalho. Pea orientao do professor.

Entretanto, esses termos podem ter outra interpretao, como imprevisto ou interrupo de ordem do curso da vida para pacientes e familiares, perturbao de sua organizao para as instituies, e outras ainda, como
(...) relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que no existia, ou que no era vista, e que passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratria, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergncias (MINISTRIO DA SADE, 2006).

Como podemos ver, o uso desses termos pode causar dvidas. Pensando nisso, a Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia, do Ministrio da Sade, props a utilizao do termo urgncia para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, deixando de lado a diferenciao da terminologia urgncia e emergncia. A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias faz parte do SUS e sua organizao orientada pelas portarias do Ministrio da Sade e legislao do SUS.
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Observa-se que, apesar dos inegveis avanos do SUS em mais de duas dcadas de existncia, a ateno s urgncias destaca-se pela insuficiente efetivao das diretrizes relativas descentralizao, regionalizao e financiamento. Desse modo, o perfil assistencial traz marcas de atendimento ainda ineficaz populao e tenso constante aos trabalhadores e gestores desses servios, diante das dificuldades em proporcionar acesso universal e equitativo e assegurar os direitos de cidadania. Dados epidemiolgicos sobre causas de morbimortalidade em nosso pas indicam uma acelerada progresso de mortes por causas externas, tornando-se a segunda causa de bitos no gnero masculino e a terceira no total. Segundo Minayo (2009), no Brasil, estudos epidemiolgicos apontam as causas externas/violncia como o maior responsvel pelos altos ndices de morbidade e mortalidade em adultos jovens, sendo considerado um problema de sade pblica. Na dcada de 1990, mais de um milho de pessoas morreram vtimas de violncia e acidentes: cerca de 400 mil por homicdios, 310 mil em acidentes de trnsito e 65 mil por suicdios; o restante distribudo entre outras causas de acidentes, com destaque para os afogamentos, que podem ocultar atos suicidas. Veja que o enfrentamento das causas de urgncias requer aes de promoo intersetorial de sade, envolvendo conselhos de sade, gestores de sade, trabalhadores da sade, prestadores de servios, usurios, conselhos de classe, educao, promoo social, segurana social, transportes e outros.
Causas externas: conceito empregado pela rea da sade para se referir a mortalidade por homicdios e suicdios, agresses fsicas e psicolgicas, acidentes de trnsito, transporte, quedas, afogamento e outros. As informaes so provenientes das declaraes de bito do banco de dados do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM). Violncia: pode ser mapeada como um fenmeno humano, social e histrico que se traduz em atos realizados, individual ou institucionalmente, por pessoas, famlias, grupos, classes e naes, visando agredir o outro, fsica, psicolgica e at espiritualmente.

As longas filas em portas de servios de urgncia e emergncia, entretanto, no indicam que todos que ali esto tenham necessidade desse tipo de atendimento. Nelas
as pessoas disputam o atendimento sem critrio algum, a no ser a hora da chegada. A no-distino de riscos ou graus de sofrimento faz com que alguns casos se agravem na fila, ocorrendo, s vezes, at a morte de pessoas pelo no-atendimento no tempo adequado (MINISTRIO DA SADE, 2009, p. 24).

uma situao que retrata a persistncia do modelo assistencial da sade pblica conhecida como preventivas e programticas, sem a devida ateno s pessoas com quadros agudos de baixa complexidade que poderiam, na maioria dos casos, serem resolvidos na unidade bsica ou pela equipe de sade da famlia. As pessoas acabam se dirigindo aos servios de urgncia, mantendo um ciclo vicioso, com tratamento predominantemente sintomtico, principalmente de doenas crnicas com alto potencial de morbidade, que acabam ficando sem o devido acompanhamento.
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Outro fator que influencia a demanda em servios de urgncia o comprometimento de servios de mdia complexidade, cuja consequncia a rede funcionando com escassos recursos de apoio diagnstico e teraputico, dificultando a resoluo de problemas de sade de maior complexidade ou gravidade. Essa crescente demanda, inadequadamente alocada, resulta na superlotao dos servios de emergncia e no risco de atender inadequadamente ao paciente grave, comprometendo significativamente a qualidade da assistncia prestada. Nesse cenrio, observamos que os profissionais, na maioria das vezes, encontram-se muito atarefados, com dificuldades em avaliar os seus processos de trabalho e interferir para mud-los. Alm da ampliao da rede assistencial, necessrio reordenar a ateno em sade de maneira que possa efetivamente iniciar-se na ateno primria, de forma qualificada e resolutiva. O desenvolvimento de aes de promoo da sade e preveno de agravos reflete-se na diminuio da demanda do atendimento de pacientes graves nos servios de emergncia e na reduo dos ndices de internao hospitalar. Essa reordenao essencial, caso contrrio, pactuPesquise sobre portarias do Ministrio da Sade aremos com a distoro na realidade, deparando-nos com a relacionadas ateno s urgncias e permanncia de pacientes em estado crtico nos diferentes construa uma linha do tempo, identificando nveis de ateno. os principais fatos que contriburam para a
estruturao e funcionamento da rede de ateno s urgncias e emergncias. Elabore em grupo, sob a orientao do professor. Voc pode encontrar os dados no site: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/ area.cfm?id_area=456. Veja a relao das principais portarias no final do texto.

Para melhor compreenso da organizao do sistema de ateno s urgncias em nosso pas e, particularmente, em nosso Estado, entendemos que importante fazer um resgate histrico, revendo as principais portarias que nortearam a sua implementao, sem perder de vista a dimenso histrica da construo do SUS.

organizao de redes assistenciais

A implantao de redes regionalizadas e hierarquizadas de atendimento, alm de permitir uma melhor organizao da assistncia, articular os servios, definir fluxos e referncias resolutivas, elemento indispensvel para que se promova a universalidade do acesso, a equidade na alocao de recursos e a integralidade na ateno prestada. Assim, torna-se indispensvel envolver todos os nveis de complexidade e estruturar uma rede de assistncia onde os diferentes servios possam se reconhecer como parte de um todo, se referenciando para receber cliente com agravos de alta complexidade, e se contra-referenciando para encaminhar este cliente no momento de sua alta hospitalar para reabilitao e assistncia domiciliar.

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So componentes da rede de assistncia s urgncias: Pr-hospitalar fixo: Unidades Bsicas de Sade (UBSs); Estratgia de Sade da Famlia (ESF); ambulatrios especializados, Unidade de Pronto Atendimento (UPA); servios de apoio, diagnstico e tratamento. Pr-hospitalar mvel: Rede Samu 192, Sistema Resgate e ambulncias da iniciativa privada, entre outros. Rede hospitalar: Mdia e alta complexidade. Ps-hospitalar: Reabilitao e servio de ateno domiciliar. Estes diferentes nveis de ateno devem relacionar-se de forma complementar com mecanismos organizados e regulados pelo sistema de referncia e contra-referncia, sendo de fundamental importncia que cada servio se reconhea como parte integrante da rede de ateno, acolhendo e atendendo adequadamente a demanda que lhe acorre e se responsabilizando pelo encaminhamento quando no dispuser de recursos necessrios a tal atendimento. Assim, a articulao do Estado, municpios e regies de sade deve permitir uma resposta equnime s necessidades de sade da populao.

Faa uma pesquisa sobre a organizao do atendimento s urgncias em sua regio, considerando o atendimento pr-hospitalar, hospitalar e ps-hospitalar. Pea auxlio do professor.

Como j vimos, viabilizar a distribuio de assistncia sade de forma hierarquizada, regionalizada e descentralizada requer a implementao de pactuaes regionais, municipais e estaduais, estabelecer protocolos de atendimento e implementar sistema de regulao mdica de urgncias para operacionalizar aes previamente estabelecidas. O monitoramento do sistema de integrao pactuado uma ferramenta gerencial fundamental para garantir a acessibilidade e resolutibilidade dos problemas ali encontrados.

Em grupo, discuta os principais agravos que so atendidos no servio de urgncia e emergncia no qual voc trabalha, relacionando-os aos fatores determinantes e condicionantes e propondo aes intersetoriais para sua preveno. Pea auxlio do professor.

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Regulao mdica de urgncias

A regulao mdica de urgncias, operacionalizada pelas centrais de regulao mdica de urgncia, uma forma de garantir o acesso equnime aos servios de urgncia e emergncia. estabelecida a partir do critrio de gravidade , buscando oferecer ao paciente o recurso mais adequado sua necessidade. As grades de referncia, mostrando as unidades, tipos e horrios dos procedimentos ofertados e a especialidade de cada servio, possibilitam o cruzamento entre as necessidades dos pacientes que so atendidos pelo Samu - 192 e a oferta da ateno necessria no momento. As centrais Samu - 192, de abrangncia municipal, micro ou macrorregional, disponibiliza o acesso s urgncias mdicas em nvel nacional, por meio de discagem telefnica pblica e gratuita do nmero 192.

Humanizao no atendimento dos pacientes

A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) foi concebida para toda a rede SUS, visando, sobretudo, a qualidade do atendimento. Aspectos relevantes da humanizao: valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade - usurios, trabalhadores e gestores; fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos; aumento do grau de corresponsabilidade na produo de sade e de sujeitos; estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no processo de gesto; identificao das necessidades sociais de sade; mudana nos modelos de ateno e gesto dos processos de trabalho, tendo como foco as necessidades dos cidados e a produo de sade; ecompromisso com a ambincia, melhoria das condies de trabalho e de atendimento (MINISTRIO DA SADE, 2004).

Nos servios pr-hospitalares e hospitalares de urgncia, as diretrizes para a implantao da PNH apontam para a organizao do atendimento com acolhimento e classificao de risco, acesso referenciado aos demais nveis de assistncia e implementao de protocolos clnicos para eliminar intervenes desnecessrias, respeitando a individualidade do sujeito.
O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica; no pressupe hora ou profissional especfico para faz-lo, mas implica necessariamente o compartilhamento de saberes, angstias e invenes; quem acolhe toma para si a responsabilidade de abrigar e agasalhar outrem em suas demandas, com a resolutividade necessria para o caso em questo. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois se constitui numa ao de incluso que no se esgota na etapa da recepo, mas que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade. (MINISTRIO DA SADE, 2009, p. 17)

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A classificao de risco um processo que permite identificar os pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento (MINISTRIO DA SADE, 2006). um meio de ordenar o enorme fluxo de pessoas que buscam atendimento em servios de urgncia, tendo como critrio os diferentes graus de necessidade ou sofrimento originados pelos agravos agudos.
A classificao de risco uma ferramenta que, alm de organizar a fila de espera e propor outra ordem de atendimento que no a ordem de chegada, tem tambm outros objetivos importantes, como: garantir o atendimento imediato do usurio com grau de risco elevado; informar o paciente que no corre risco imediato, assim como a seus familiares, sobre o tempo provvel de espera; promover o trabalho em equipe por meio da avaliao contnua do processo; dar melhores condies de trabalho para os profissionais pela discusso da ambincia e implantao do cuidado horizontalizado; aumentar a satisfao dos usurios e, principalmente, possibilitar e instigar a pactuao e a construo de redes internas e externas de atendimento. (MINISTRIO DA SADE, 2009).

Sua implantao requer iniciativas quanto adequao da estrutura fsica e logstica, estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e de classificao de risco, qualificao das equipes, entre outras.

Qualificao e educao permanente dos profissionais de sade

No servio de ateno s urgncias, como em qualquer outra rea de sade, atuam profissionais com diversas formaes, experincias e tempo de exerccio na rea. Especificamente em relao a recursos humanos, alguns fatores repercutem negativamente no trabalho, como a informalidade na contratao e a organizao vertical do trabalho, habilitao inadequada para atuao em urgncias, despreparo profissional, baixo investimento na qualificao e educao permanente, a no implementao do plano de cargos, carreiras e salrios do SUS. Em relao formao e qualificao de profissionais, a Portaria n 1.864/GM/2003 aponta a necessidade de
promover profundo processo de capacitao e de educao permanente dos trabalhadores da sade para o adequado atendimento s urgncias e emergncias, em todos os nveis de ateno do sistema, bem como estimular a adequao curricular nas instituies formadoras.

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Portarias do MS/GM que orientam a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias Portaria MS/GM n 737, de 16 de maio de 2001 - Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Portaria n 2.048/GM, de 5 de novembro de 2002 - Institui o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia. Portaria n 1.863/GM, de 29 de setembro 2003 - Institui a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. Portaria n 1.864/GM, de 29 de setembro de 2003 - Institui a Rede Nacional Samu 192. Portaria GM n 2.072, de 30 de outubro 2003 - Institui o Comit Gestor Nacional de Ateno s Urgncias. Portaria GM n 1.828, de 2 de setembro de 2004 - Institui incentivo financeiro para adequao da rea fsica das Centrais de Regulao Mdica de Urgncia em Estados, municpios e regies de todo o territrio nacional. Portaria GM n 2.420, de 9 de novembro de 2004 - Constitui Grupo Tcnico (GT), visando avaliar e recomendar estratgias de interveno do Sistema nico de Sade (SUS), para abordagem dos episdios de morte sbita. Portaria n 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006 - Divulga o Pacto pela Vida e vem trabalhando a regionalizao de servios e sistemas de sade como um dos pilares para a efetivao das diretrizes do SUS de universalidade, integralidade e equidade - Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto do SUS. Portaria GM/MS n. 687, 30 de maro de 2006 - Poltica Nacional de Promoo da Sade contribui com aes efetivas para a preveno de acidentes e violncias, atuando sobre os fatores de risco e de proteo, promovendo ambientes e entornos saudveis, traz estratgias que buscam atuar sobre os condicionantes e determinantes das violncias, cujo objetivo maior reduzir a morbimortalidade por acidentes e violncias no Sistema nico de Sade (SUS), promover sade e a cultura da paz. Portaria n 3.125/GM, de 7 de dezembro de 2006 - Institui o Programa de Qualificao da Ateno Hospitalar de Urgncia no Sistema nico de Sade (Programa QualiSUS), investindo na estruturao e qualificao de pronto-socorros, em hospitais parceiros na configurao de Redes Regionais. Portaria n 2.922/GM, de 2 de dezembro de 2008 - Constitui redes de ateno integral s urgncias, criando as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) com salas de estabilizao.

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Bibliografia
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______. Gabinete do Ministro. Instruo Normativa n 01/97, de 15 de maio de 1997. Regulamenta os contedos, instrumentos e fluxos do processo de habilitao de municpios, de estados e do Distrito Federal as condies de gesto criadas pela NOB SUS 01/96. Dirio oficial da unio, Braslia, DF, n. 97, 23 maio 1997. Seo 1, p.10775-10782. ______. relatrio final da iX conferncia Nacional de Sade. Braslia, DF, 1992. ______. lei orgnica de sade. 2. ed. Braslia: Assessoria de Comunicao Social, 1991. ______. relatrio final da viii conferncia Nacional de Sade. Braslia, 1986. BUSS, P. M. Sade e desigualdade: o caso do Brasil. In: BUSS, P.M.; LABRA, M.E. (Org.). Sistemas de Sade: continuidades e mudanas. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: FioCruz, 1995. p. 61-102. CARVALHO, G. C. M. O movimento atual do SUS. A ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. Sade e Sociedade. v.2, n.1, p. 9-24, 1993. FIORI, J. L. Para uma economia poltica do Estado brasileiro. So Paulo: Fundap, 1993. (Texto para Discusso IESP, n. 11) LEITE, C. C. a crise da previdncia social. Rio de Janeiro: Zahar, 1981. MENDES, E. V. a ateno primria sade no SuS. Fortaleza: Escola de Sade Pblica do Cear, 2002. ______. uma agenda para a sade. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 1999. MENDES, E.V. (Org.). Distrito sanitrio: o processo social de mudana das polticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco, 1993. MENEZES, M. J. legislao Bsica do SuS. Belo Horizonte: CoopMed, 1998. (Cadernos de sade, n.3) ______. Planejamento governamental: um instrumento a servio do poder. Florianpolis: UFSC, 1974. (Cadernos do Curso de Ps-Graduao em Administrao) MINAYO, M.C. de S. Seis caractersticas das mortes violentas no Brasil. revista Brasileira de Estudos de Populao, So Paulo, v.26, n.1 jan.jun. 2009. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0102-30982009000100010. Acesso em: 24 mar. 2010. NICZ, L. F. Previdncia social no Brasil. In: GONALVES, E. L. administrao de sade no Brasil. So Paulo: Pioneira, 1988. cap. 3, p. 163-197. NORONHA, J. C. D.; LEVCOVITZ, E. AIS-SUDS-SUS: os caminhos do direito sade. In: GUIMARES, R.; TAVARES, R. (Org). Sade e sociedade no Brasil - anos 80. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 1994. p. 73-111.

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rea II Prestando Assistncia de Enfermagem ao Cliente na Ateno s Urgncias e Emergncias

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rea II Prestando Assistncia de Enfermagem ao Cliente na Ateno s Urgncias e Emergncias

A rea II - Prestando assistncia de enfermagem ao cliente na ateno s urgncias e emergncias apresentam contedos que iro auxili-lo no desenvolvimento de competncias necessrias ao tcnico de enfermagem, especialista nesta rea de atendimento de sade. Estes contedos ressaltam a importncia do saber (conhecimento) e saber fazer (aprendizado de procedimentos e tcnicas) em enfermagem, articulados com a competncia humana na sua dimenso tica e scio-afetiva, do respeito aos direitos e deveres do cidado (saber ser), alm dos cuidados com sua segurana e a do paciente. Esses conhecimentos e habilidades processados em sala de aula, laboratrios e nos servios onde se desenvolvem os estgios supervisionados, proporcionaro a aquisio de competncias necessrias para a atuao no sistema de ateno s urgncias do SUS. Em seus estudos, voc observar que os assuntos tratados nesta rea esto articulados com os tratados na rea I e III. Essa integrao possibilitar o entendimento de sua participao enquanto fora de trabalho do sistema de ateno s urgncias do SUS e o desenvolvimento de aes baseadas em princpios de segurana do paciente e do trabalhador. Descrita no referencial curricular, a competncia geral do tcnico especialista nesta rea prestar assistncia de enfermagem de mdia complexidade ao cliente no sistema de ateno s urgncias e emergncias, interagindo com a equipe multiprofissional em sade, em todo o ciclo vital, nos agravos clnicos, cirrgicos e traumticos, seguindo os preceitos ticos e humansticos da profisso, sob a orientao e superviso do enfermeiro.

Constituem as habilidades a serem desenvolvidas nessa rea preparar e organizar o ambiente para o atendimento de urgncia e emergncia preparar e organizar o ambiente para o atendimento de urgncia e emergncia; reconhecer situaes de urgncia e emergncia, aplicando suporte bsico e/ou avanado de vida, utilizando medidas de preveno aos riscos ocupacionais; prestar cuidados de enfermagem ao cliente submetido terapia intravenosa, aplicando medidas de segurana; prestar cuidados de enfermagem ao cliente em situao de dor na urgncia e emergncia;

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 prestar cuidados de enfermagem de urgncia e emergncia, junto com a equipe multiprofissional em sade, a clientes com agravos clnicos, em todo o ciclo vital, aplicando medidas de preveno de riscos ocupacionais e de segurana; prestar cuidados de enfermagem a vtimas de mordeduras de animais, adotando medidas de preveno aos riscos ocupacionais e ambientais; realizar aplicao, acondicionamento, conservao e orientaes relativas aos imunobiolgicos especficos para o atendimento de urgncias e emergncias, considerando os protocolos tcnicos e os princpios de segurana do paciente; prestar cuidados de enfermagem em urgncia e emergncia, junto com a equipe multiprofissional em sade, a clientes em situaes de emergncias obsttricas; identificar situaes de urgncia e emergncia em sade mental e prestar cuidados especficos; prestar cuidados especficos relativos a transporte e remoo de pacientes em situaes de urgncia e emergncia; preparar e orientar o cliente para a realizao de procedimentos e exames em urgncia e emergncia, garantindo segurana, conforto e privacidade. prestar cuidados ao cliente em situao de eventos com mltiplas vtimas, desastres e catstrofes; preparar e orientar o cliente para a realizao de procedimentos e exames em urgncia e emergncia, garantindo segurana, conforto e privacidade.

Para facilitar a sua compreenso, os contedos tcnico-cientficos foram organizados em subreas. Na subrea Atendimento em Urgncia e Emergncia so abordados assuntos relacionados estrutura e organizao para o atendimento, avaliao primaria e secundria aplicadas a pacientes com agravos clnicos em todo ciclo vital e transporte e remoo de clientes em urgncia e emergncia. Dando continuidade, na subrea Reconhecendo os Agravos Clnicos em Urgncia e Emergncia, voc encontrar contedos que fundamentam a sua prtica no atendimento a clientes com agravos clnicos em todo o ciclo vital, destacando-se manejo da dor em urgncia e emergncia, cuidados a clientes com agravos respiratrios, cardiovasculares, neurolgicos, renais, metablicos, com intoxicao aguda e agresses causadas por animais. Em Reconhecendo os Agravos Traumticos em Urgncia e Emergncia so tratados temas relacionados a atendimento vtima de trauma, incluindo avaliao primria e secundria, trauma cranioenceflico, raquimedular, trax, abdome, pelve e extremidades. Outros temas fazem parte do repertrio, como choque, afogamento, queimaduras, eventos com mltiplas vtimas, a morte, o morrer e a enfermagem e doao de rgos e tecidos para transplante. A subrea Reconhecendo os Agravos Cirrgicos em Urgncia e Emergncia aborda o atendimento s pessoas com os principais agravos cirrgicos que necessitam de cuidados especializados e em tempo hbil a fim de evitar a piora do quadro. Outros temas importantes voc encontrar nas subreas Reconhecendo as Emergncias Obsttricas e Reconhecendo Situaes de Urgncia e Emergncia em Sade Mental.
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Atendimento em urgncia e emergncia

3. Estrutura e organizao dos servios de urgncia e emergncia
Quando uma pessoa sofre agravo agudo sade, deve ser acolhido em servio do SUS mais prximo de sua ocorrncia, seja numa Unidade de Sade da Famlia, pronto atendimento ou prontosocorro. Caso haja necessidade de tratamento de maior complexidade, as centrais de regulao tm a responsabilidade de identificar, dentre os recursos disponveis no territrio de abrangncia, aquele que possa dar melhor resposta demanda e redirecionar o atendimento. Compete, portanto, ao Poder Pblico, ordenar o atendimento s urgncias e emergncias, possibilitando acolhimento, ateno qualificada e resolutiva para pacientes com qualquer nvel de gravidade. Os componentes pr-hospitalar fixo e mvel, hospitalar e ps-hospitalar que vimos na rea I fazem parte da estrutura de ateno s urgncias.

Componente pr-hospitalar fixo

A Portaria GM/MS n 2.048 estabelece o acolhimento de clientes com quadros agudos em unidades de sade de baixa complexidade, como os estabelecimentos da ateno primria, denominados pr-hospitalar fixo. Na estrutura fsica do componente pr-hospitalar fixo, como a unidade bsica de sade, Unidade Sade da Famlia, ambulatrio de especialidades e servio de apoio diagnstico, os casos de urgncia devem ser acolhidos em ambiente previamente estabelecido e organizado. necessrio que todos os membros da equipe tcnica e administrativa, especialmente a equipe de enfermagem, conheam a sala para o atendimento de urgncia. atribuio da equipe de enfermagem organizar os materiais mdico-hospitalares como laringoscpio com lminas adulto e infantil, cnula endotraqueal, material para realizao de puno venosa, sondas de aspirao e outros. Manter disponveis medicamentos utilizados em caso de parada cardiorrespiratria (PCR) e insuficincia respiratria, materiais e equipamentos para oxigenoterapia, aspirao traqueal ventilao, desfibrilador externo automtico (DEA) e outros devero estar disponibilizados. Os recursos organizados permitem o atendimento e estabilizao do cliente at que seja transferido, de forma adequada para uma unidade de maior complexidade. Os profissionais mdicos, enfermeiros tcnicos e auxiliares de enfermagem que atuam no prhospitalar fixo so capacitados para estabilizar e encaminhar adequadamente o cliente. A criao de protocolos e rotinas e a sua aplicao auxiliam no tratamento, melhorando os resultados e contribuindo para melhor organizao do trabalho e salvando vidas. Servios de mdia complexidade ou intermediria podem funcionar at 24 horas, so estruturados para acolher pacientes com quadros agudos ou crnicos agudizados, e funcionam noite e finais de semana, diminuindo a sobrecarga dos hospitais de maior complexidade.

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Em alguns Estados do Brasil encontramos as Unidades de Pronto Atendimento (UPA); no Estado de So Paulo temos o pronto atendimento (PA) e, na cidade de So Paulo, a Assistncia Mdica Ambulatorial (AMA). Estes recursos foram implantados com base nos dados epidemiolgicos de cada regio. A equipe mdica composta de clnico geral e pediatra, podendo ser ampliado com ortopedistas e cirurgies, equipe de enfermagem, equipe de apoio diagnstico (laboratrio e radiologia) e profissionais da rea administrativa. So disponibilizados medicamentos, leitos de observao de 6 a 24 horas em algumas unidades e ambulncia para o transporte. A estrutura fsica e organizao de fluxos devem funcionar de forma integrada, agilizando o desenvolvimento do trabalho. So necessrios, para estes estabelecimentos, recursos como monitor cardaco com desfibrilador e marca-passo externo, bomba de infuso, respirador, entre outros. Medicamentos como antibiticos injetveis, drogas vasoativas e psicotrpicos fazem parte dos recursos pela condio clnica dos clientes acolhidos. A retaguarda hospitalar deve ser assegurada por meio de pactuaes prvias entre gestores para garantir o acesso a hospitais de alta complexidade.

Componente pr-hospitalar mvel

O componente pr-hospitalar mvel foi estruturado e organizado para prestao de servios de sade pessoa que necessita de socorro em locais como domiclios, vias pblicas, estabelecimentos comerciais, entre outros. Ao pedir ajuda por meio da central de regulao 192 (Samu) ou 193 (Corpo de Bombeiro), o socorrista, parentes da vtima ou a prpria vtima recebe orientaes do mdico regulador que decide pelo envio de ambulncia de suporte bsico ou avanado com equipe habilitada em atendimento a situaes de urgncia, caso avalie que seja necessrio disponibilizar esse recurso. O mdico regulador autoriza o transporte do cliente diante do problema de sade relatado pela equipe local de atendimento pr-hospitalar (APH), por meio de comunicao por telefone ou rdio. Em se tratando de situaes no caracterizadas como risco iminente de vida, cabe ao mdico regulador dar orientaes sobre outras medidas a serem efetuadas pelo solicitante. As equipes de sade do APH so compostas por mdico, enfermeiro, tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, que recebem habilitao especfica para esta atividade. necessrio que conheam suas atribuies, normas e rotinas operacionais, bem como desenvolvam seu trabalho baseado em protocolos de atendimento. A educao permanente desses profissionais primordial para assegurar a qualidade na prestao da assistncia. Outros profissionais como telefonista, rdio-operador, condutor de ambulncia ou de veculos aquticos e areos fazem parte da equipe de APH.
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Primeiros socorros: atendimento prestado, inclusive por leigos, para manter a vida e evitar o agravamento das condies at o recebimento da assistncia especializada. Atendimento pr-hospitalar: atendimento prestado por profissionais da rea da sade, treinados e capacitados para prover os cuidados iniciais ao cliente, de forma organizada e sistematizada, seguido de transporte at servio de sade que proporcionar o tratamento definitivo. Resgate: consiste na retirada do indivduo de um local, por vezes de difcil acesso, de onde o mesmo no possa sair sozinho em segurana. Pode ser necessrio o uso de materiais e equipamentos especiais para efetuar a retirada, alm de treinamento especfico para realizar esses procedimentos.

As equipes so capacitadas para tripular veculos terrestre, aqutico ou areo que se destine ao transporte de enfermos, atendendo a classificao da Portaria n 2.048/GM. No APH, os encaminhamentos para os servios hospitalares so designados pelo sistema regulador. Esses profissionais so habilitados por meio de cursos de resgate e emergncias mdicas (REM), participando de capacitaes peridicas para o bom desempenho de sua funo.

Equipes Profissionais

Suporte Bsico de Vida (SBV) Auxiliar ou tcnico de enfermagem Condutor de veculo Bombeiro militar* Atendimento de baixa complexidade, no realizando procedimentos invasivos, em casos de vtimas de menor gravidade.

Suporte Avanado Vida (SAV) Enfermeiro Mdico Condutor de veculo Atendimento de urgncia e emergncia de alta complexidade, realizando procedimentos no invasivos e invasivos, em casos de vtimas graves.

Atribuio

* facultado ao bombeiro realizar o atendimento pr-hospitalar conforme protocolo institucional.

Cada veculo equipado com materiais e equipamentos especficos, tripulado por profissionais com diferentes atribuies que compem as equipes, segundo o tipo de atendimento destinado a prestar, no caso, suporte bsico de vida (SBV) ou suporte avanado de vida (SAV). Os veculos de SAV so equipados com materiais mdico-hospitar, equipamentos e medicamentos, permitindo a estabilizao do cliente e seu transporte para o hospital. Profissionais da rea de segurana, como policiais rodovirios e bombeiros identificam situaes de risco e realizam manobras de salvamento, resgate e, quando necessrio, o suporte bsico de vida (SBV). Para a segurana dos profissionais e do paciente, necessrio que todos os princpios de biossegurana sejam aplicados. importante promover a limpeza terminal ou concorrente do interior da ambulncia e a desinfeco adequada de materiais e equipamentos.

Pesquise sobre os mtodos de limpeza concorrente e terminal de rea fsica, equipamentos e ambulncias. Pea auxlio ao professor.

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Atendimento hospitalar
As unidades de emergncia hospitalares ou pronto-socorros oferecem atendimento imediato e ininterrupto aos pacientes adultos ou crianas em estado crtico ou potencialmente crtico. O atendimento hospitalar definido por grau de complexidade - tipo I, II e III. Toda infraestrutura referente a recursos materiais, equipamentos e medicamentos deve estar de acordo com as normas e compatvel com servio de emergncia. As reas fsicas so estruturadas conforme a complexidade do hospital, considerando-se os tipos I, II e III. Assim, hospitais que recebem clientes de maior complexidade oferecem recursos humanos, materiais e tecnolgicos compatveis com a necessidade de cada caso. A estrutura fsica adequada normatizada pela Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC), da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). A Portaria RDC n 307, de 14 de novembro de 2002, estabelece normas tcnicas para elaborao de projetos da estrutura fsica, arquitetnica, smbolos grficos, desenho tcnico e toda organizao fsica para estabelecimentos assistenciais de sade.

Hospital tipo I especializados: contam com recursos tecnolgicos e humanos adequados para atendimento de urgncia de natureza clnica e cirrgica, nas reas de pediatria ou traumato-ortopedia ou cardiologia. Hospital tipo II - hospitais gerais: dispem de unidade de emergncia, recursos tecnolgicos e humanos adequados para o atendimento geral de urgncia clnica e cirrgica. Hospital tipo III - hospital geral: contam com recursos tecnolgicos e humanos adequados para atendimento de urgncias clnicas, cirrgicas e traumticas. Desempenham aes de capacitao, aprimoramento e atualizao para todos os profissionais envolvidos no atendimento de urgncia, conhecido como hospitais universitrios ou de ensino.

De acordo com a Anvisa, h a necessidade de rea fsica ampla, com nmero mnimo e suficiente de salas e quartos ou boxes com divisrias para acomodar os clientes com conforto e privacidade. As dependncias so projetadas conforme as normas estabelecidas pela legislao, considerando-se o fluxo de pessoas que circulam no local. Essa rea deve ter revestimento lavvel, em cor clara e com cantos arredondados, como tambm dispor de boa iluminao e ventilao; as consideraes de segurana e conforto incluem um ambiente tranquilo, com a minimizao de rudos e agentes estressantes. A unidade de emergncia caracterizada pelo fluxo intenso de pessoas que circulam nessa rea, em razo da rotatividade dos pacientes que procuram o servio devido gravidade das condies em que se encontram, motivadas por trauma, afeces no traumticas, alteraes de comportamento, entre outras. A variedade dos agravos apresentados por esses pacientes justifica a diversidade de profissionais que atuam nessa unidade, com equipe multidisciplinar composta por profissionais de enfermagem, assistente social, fisioterapeuta, mdicos de diferentes especialidades, entre outros, bem como a avanada tecnologia presente com equipamentos de alta preciso. Essa complexidade exige a capacitao permanente dos profissionais que nela atuam.
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Na estrutura organizacional do servio, contamos com o responsvel tcnico (RT) de cada categoria profissional, que ser o responsvel em promover as capacitaes em parceria com servio de educao hospitalar. Ao realizar intervenes orientadas no tratamento e na preveno de outros agravos, fundamental a destreza, a capacidade de observao, de trabalho em equipe e o desenvolvimento do pensamento crtico orientador na tomada de deciso. Entretanto, o atendimento prestado com rapidez pode ser comprometido por fatores como fadiga, falta de ateno e desrespeito s normas de biossegurana, e predispe o profissional aos riscos de acidentes e doenas ocupacionais. Quando trabalhamos em servios de urgncia e emergncia, estamos inevitavelmente expostos a riscos que podem comprometer a nossa sade. Essa uma questo importante e que merece toda nossa ateno. Com a mesma responsabilidade que cuidamos da sade do outro devemos zelar pela prpria sade, utilizando medidas apropriadas de preveno aos riscos ocupacionais. Por isso, convidamos voc a fazer uma pausa e imergir na rea III e estudar o texto Prevenindo Riscos Ocupacionais no Trabalho em Sade. Participe da discusso em sala de aula, sob a mediao do professor, sobre como voc aplica esses conhecimentos na sua prtica profissional. O processo de trabalho na unidade de emergncia requer slida fundamentao cientfica e prontido no cumprimento imediato das atribuies por parte de cada profissional da equipe de atendimento. Ressaltamos, porm, que as situaes imprevistas com as quais se deparam os profissionais nesses servios requerem ateno no apenas no aspecto tcnico-cientfico. A equipe multidisciplinar precisa estar preparada emocionalmente para a vivncia de situaes limtrofes que impactam os servios de urgncia em relao ao binmio vida e morte. O equilbrio em lidar com essas situaes tem repercusso na vida do paciente e de seus familiares, que se sentiro apoiados e mais seguros em relao ao atendimento que recebem da equipe. Rotinas organizacionais, operacionais e tcnicas devem ser de conhecimento de toda a equipe de trabalho da emergncia, para que haja melhor desempenho operacional e alcance da qualidade na assistncia do cliente em situao de urgncia. A qualidade da assistncia prestada por profissionais que atuam nos servios de urgncia est diretamente relacionada capacitao tcnica da equipe de emergncia e organizao do servio dentro da instituio. Protocolos institucionais devem ser implementados e atualizados a cada quatro anos e sempre que necessrio.
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A avaliao da qualidade do servio de sade pode ser realizada por meio de diferentes estratgias delineadas pelos rgos competentes, como os processos de acreditao, certificao, alm das inspees de servios de sade realizada pela Vigilncia Sanitria. Pesquise sobre as finalidades e atribuies de organizaes como Organizao Nacional de Acreditao (ONA) e Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).

Reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade apontado como um componente importante das metas internacionais de segurana do paciente. Para o seu alcance, necessria uma ao conjunta envolvendo os servios, a administrao e a equipe de sade. Todo tcnico de enfermagem que presta cuidados ao paciente tem responsabilidades em relao preveno e controle de infeco relacionada assistncia a sade (Iras). Assim sendo, antes de prosseguirmos com a assistncia ao paciente em ateno s urgncias, propomos que realize os estudos dos temas dispostos na rea III Fundamentando a Assistncia Segura ao Paciente. Comece pelo tema 2 Prevenindo a Infeco Relacionada Assistncia a Sade e conhea a epidemiologia, a vigilncia epidemiolgica e as medidas de preveno da Iras.

4. Atuao da enfermagem no atendimento inicial em urgncia e emergncia Parada cardiorrespiratria (PCR)

Diariamente, muitas pessoas so atendidas em servios de ateno s urgncias. So homens, mulheres, crianas, jovens e idosos com os mais variados problemas de sade e nveis de gravidade. Nesse cenrio, necessrio que voc esteja capacitado para agir com segurana tcnica, tendo-se conhecimento dos protocolos que norteiam o atendimento de urgncia. Alm do conhecimento, a ateno um aspecto fundamental para quem trabalha nos servios dessa natureza, pois uma situao de emergncia pode se instalar de forma insidiosa. Por exemplo, nem sempre uma emergncia sangrante que nos impacta porque visvel mais grave do que o caso de uma pessoa com angina pectoris que, quieta, aguarda pelo atendimento. Essa e muitas outras situaes tm o fator tempo como determinante no prognstico do cliente; quanto mais rpido e qualificado o atendimento, maiores sero as chances de sobrevida e de se prevenir sequelas. Contudo, lembramos que a rapidez no atendimento no significa, em hiptese nenhuma, negligenciar os princpios de segurana do paciente e de si prprio.

Procure o conceito de segurana do paciente na rea III, texto 1 - Promovendo a segurana do paciente. Faa a leitura do texto e atente para a formao da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, cujas diretrizes orientam o programa de segurana do paciente da Organizao Mundial da Saude (OMS). Reflita sobre o assunto e relacione-o com a qualidade da assistncia sade, particularmente na ateno s urgncias.

A organizao do atendimento por meio de protocolos especficos facilita o trabalho da equipe assistencial. Esses protocolos so tambm denominados algoritmos.

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Os mtodos de atendimento aceitos internacionalmente esto de acordo com as Diretrizes da American Heart Association (AHA), ltima atualizao publicada em outubro de 2010, que estabelece protocolos para o Suporte Bsico de Vida (BLS), Suporte Avanado de Vida em Cardiologia (ACLS) e Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS). A ateno vtima de trauma delineada nas orientaes do Advanced Trauma Life Support (ATLS) da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) em cooperao com o Comit de Trauma do Colgio Americano de Cirurgies.

Foi publicada, em outubro de 2010, Destaques das Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2010 enfatizando as principais alteraes para a Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergncia (ACE). Acompanhe em seu local de trabalho a atualizao dos protocolos frente edio das diretrizes da AHA.

Observe que os protocolos foram concebidos partindo da premissa de que as leses mais crticas, sob ponto de vista de risco de morte, so aquelas que devem ser tratadas prioritariamente. Isso nos parece bvio, no? Entretanto, no momento em que temos uma situao de emergncia nossa frente, verificamos o quanto importante a definio de um mtodo, de um caminho que direcione as nossas aes, pois temos a convico de que cada segundo tempo precioso para a pessoa que est sendo atendida. O mtodo nos auxilia a organizar as etapas do atendimento, evitando desperdcio de tempo, material e energia da equipe assistencial. De acordo com as Diretrizes AHA 2010, para RCP e ACE recomenda-se a alterao da sequncia de procedimentos AB-C (via area, respirao, compresses torcicas) para C-A-B (compresses torcicas, via area, respirao) em adultos, crianas e bebs (excluindo-se recm-nascidos).

Parada cardiorrespiratria (PCR)

Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), nas ltimas dcadas, as doenas cardiovasculares (DCV) tem sido a primeira causa de morte no mundo. Nos Estados Unidos, estima-se que 250 mil pessoas morrem por ano em decorrncia das doenas coronarianas antes de chegar ao hospital.
Em pediatria a maioria das paradas cardiorrespiratrias (PCRs) asfixica e no PCR primria sbita.

No Brasil, 300 mil pessoas morrem por ano devido a doenas cardiovasculares (LADEIRA, 2009). As doenas do aparelho circulatrio representam a principal causa de bito (32%) no pas e as doenas isqumicas do corao so responsveis por 80% dos episdios de morte sbita. Frente a essa situao, o Ministrio da Sade instituiu a Portaria GM/MS n 2.420, em 9 de novembro de 2004, constituindo um grupo tcnico (GT) com a finalidade de avaliar e recomendar estratgias de interveno do SUS para abordagem da morte sbita.

Dentre todas as situaes que caracterizam risco de morte iminente, nenhuma emergncia supera a prioridade do atendimento da PCR. Esta definida como a cessao abrupta das funes cardacas, respiratrias e cerebrais. comprovada pela ausncia de pulso central (carotdeo ou femoral), de movimentos respiratrios (apneia) ou respirao agnica (gasping), inconscincia que ocorre de oito a 12 segundos aps a PCR e midrase completa em menos de trs minutos.
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Diante deste desafio, importante que voc, como integrante da equipe de urgncia e emergncia, atue de forma sistematizada, com rapidez e eficincia. Para desenvolver aes efetivas e rpidas, a AHA estabeleceu protocolos, incluindo o tratamento das arritmias malignas que, se no identificadas e tratadas precocemente, podero evoluir para a parada cardaca. As arritmias cardacas so distrbios na gerao, conduo e/ou propagao do impulso eltrico no corao. Identific-las e trat-las de forma adequada prioEstude sobre FV, TV, AESP e ridade do atendimento de emergncia, pois arritmias como a fiassistolia em Cuidando do brilao ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV) sem pulso, Cliente com agravos atividade eltrica sem pulso (AESP) e assistolia so letais e podem cardiovasculares em urgncia levar morte sbita. e emergncia. As taquiarritmias que provocam instabilidade hemodinmica devem ser tratadas de forma imediata, na FV e TV, com choque eltrico denominado desfibrilao, exceto assistolia e AESP. necessrio muito cuidado na identificao inicial destes ritmos, pois 10% so identificados inicialmente como assistolia por meio de monitorao cardaca. Muitas vezes, o ritmo verdadeiro a fibrilao ventricular fina. Para evitar falhas nesse sentido, utilize sempre o protocolo da linha reta: observe se os cabos esto conectados no monitor cardaco de forma correta; verifique se o ganho do monitor cardaco est aumentado; cheque o ritmo cardaco em duas derivaes, por exemplo, passando de DII para DIII. Entre as causas mais comuns de PCR, alm das arritmias, encontramos infarto agudo do miocrdio, distrbios respiratrios e hidroeletrolticos. No quadro esquerda esto descritos os possveis fatores que predispem PCR. Para facilitar, memorize as letras iniciais dos fatores relacionados, 6H e 6T.

A parada cardaca sbita (PCS) acontece de forma inesperada, nos mais variados locais como feiras-livres, supermercados, estaes de metr, aeroportos, clnicas mdicas, consultrios odontolgicos e, inclusive, nos hospitais.

Pesquise sobre a reanimao cardiopulmonar (RCP) e utilizao do desfibrilador externo automtico (DEA), proposto pela American Heart Association (AHA) 2010 para ser aplicado pela populao leiga. Realize a pesquisa sob orientao do professor.

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A deteco e tratamento precoce das PCR fator determinante para assegurar a sobrevivncia, evitando o comprometimento neurolgico causado pela falta de oxigenao cerebral, resultando em sequelas graves irreversveis. Este evento, na maioria das vezes, ocorre fora do ambiente hospitalar e geralmente presenciado pela famlia, colegas de trabalho ou por pessoas desconhecidas, que no possuem conhecimento sobre as aes bsicas para manuteno da vida, que poderiam ser aplicadas at a chegada do atendimento pr-hospitalar (APH). Para que o socorro possa ser prestado de maneira sistematizada ao cliente com parada cardaca sbita, a AHA 2010 desenvolveu a cadeia de sobrevivncia, constituda pela sequncia de aes: 1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do servio de emergncia/urgncia (ligue 192 ou 193); 2. RCP precoce, com nfase nas compresses torcicas; 3. Rpida desfibrilao; 4. Suporte avanado de vida eficaz; 5. Cuidados ps-RCP integrados.

Cadeia de sobrevivncia de ACE Adulto (AHA 2010)

Cada elo da cadeia deve ser seguido corretamente para melhorar a taxa de sobrevida de pessoas acometidas pela parada cardaca. Veja que o primeiro elo da cadeia de sobrevivncia reconhecer inconscincia ou respirao inadequada (gasping) e acionar o Servio Mdico de Emergncia (SME), fazendo ligao telefnica para 192 ou 193. Lembre-se que a segurana da cena no deve ser negligenciada, pois, dependendo do local, pode representar perigo para a pessoa que prestar o socorro e para o cliente. O SBV o segundo elo da cadeia de sobrevivncia e deve ser iniciado no atendimento pr-hospitalar com a RCP precoce com nfase nas compresses torcicas de alta qualidade. No terceiro elo indica-se a realizao da desfibrilao, mantendo as manobras de RCP. O quarto elo destaca-se pelos cuidados da equipe de SAV do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu). Finalmente, os cuidados ps-PCR integrados fazem parte do quinto elo da cadeia de sobrevivncia e os principais objetivos so: otimizar a funo cardiopulmonar, melhorando a perfuso dos rgos; transferir o cliente para continuidade do cuidado; identificar e tratar as causas reversveis; induzir hipotermia para otimizar a recuperao neurolgica; evitar ventilao excessiva. Lembre-se que os protocolos de atendimento realizados de forma sistematizada, baseados no mtodo mnemnico C-A-B orientam as manobras de SBV. O objetivo garantir a boa oxigenao cerebral, realizando manobras de compresses torcicas e ventilao, que devem ser imediatamente iniciadas e realizadas at a chegada do SAV. A sequncia de eventos de uma PCR nos leva a melhor compreenso das aes que so necessrias para sua reverso.
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H trs fases que caracterizam a PCR: Fase Eltrica: perodo que se estende do momento da parada cardaca at os cinco minutos subsequentes. A desfibrilao imediata o tratamento ideal quando possvel. Fase circulatria ou hemodinmica: dura de cinco a aproximadamente 15 minutos ps-parada cardaca. Nesta fase, a RCP muito importante para manuteno da presso de perfuso coronariana e cerebral por meio de compresses torcicas externas fortes e rpidas, numa frequncia de, no mnimo, 100 por minuto. As interrupes devem ser evitadas, pois comprometem a perfuso coronariana e cerebral. Caso voc encontre situao de PCR nessa fase, importante priorizar a RCP com 30 compresses torcicas externas para duas ventilaes por cerca de 2 minutos. As interrupes devem ser evitadas, pois comprometem a perfuso coronariana e cerebral. Estudos baseados em evidncias mostram que, se utilizado em primeiro lugar o DEA nesta fase, o cliente tem menor chance de sobreviver. Fase Metablica: estende-se de 10 a 15 minutos aps a PCR. Nesta fase, a eficcia da desfibrilao imediata e RCP diminuem drasticamente. Nesse estgio, o cliente se beneficiaria com a induo da hipotermia teraputica temperatura entre 32C a 34C por 12 a 24 horas, que promoveria possivelmente a melhora no fornecimento de oxignio cerebral. Recomenda-se iniciar at 6 horas aps a PCR, com o objetivo de melhorar o prognstico neurolgico e a sobrevida do cliente.
Recomendaes
Componente Adultos Sem respirao (ou com respirao anormal (isto , apenas com gasping) Crianas No responsivo (para todas as idades) Reconhecimento Sem respirao ou apenas com gasping Bebs

Sem pulso palpado em 10 segundos para todas as idades (apenas para profissionais de sade) Sequncia da RCP Frequncia de compresso Profundidade da compresso Retorno da parede torcica Interrupes nas compresses Vias areas Relao compresso-ventilao (at a colocao da via area avanada) Ventilaes: quando socorrista no treinado ou treinado e no proficiente Ventilaes com via area avanada (prof. de sade) Desfibrilao No mnimo, 2 pol (5cm) C-A-B No mnimo, 100 minutos No mnimo, 1/2 do dimetro AP cerca de 2 pol (5cm) No mnimo, 1/3 do dimetro AP cerca de 1 1/2 pol (5cm)

Permitir retorno total entre as compresses Profissionais de sade, alternar as pessoas que aplicam as compresses a cada 2 minutos Minimizar interrupes nas compresses. Tentar limitar as interrupes a menos de 10 segundos Inclio da cabea - elevao do queixo (profissionais de sade que suspeitarem de trauma: anteriorizao da mandbula 30:2 (um ou dois socorristas) 30:2 (um socorrista) 15:2 (dois socorristas profissionais de sade) Apenas compresses Uma ventilao a cada 6 ou 8 segundos (8 a 10 ventilaes/min). Assincronas com compresses torcicas. Cerca de um segundo por ventilao. Elevao visvel do trax. Colocar e usar o DEA/DAE assim que ele estiver disponvel. Minimizar as interrupes nas compresses torcicas antes e aps o choque; reiniciar a RCP comeando com compresses imediatamente aps cada choque

Abreviaes: DEA/DAE, desfibrilador automtico externo; AP, anteroposterior; RCP, ressuscitao cardiopulmonar; PS, profissional da sade. *Excluindo-se recm-nascidos, cuja etiologia da PCR , quase sempre, asfxica. American Heart Association, 2010.

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Sistematizando a assistncia em PCR

Suporte bsico de vida para profissionais de sade
O principal objetivo instituir as condies mnimas necessrias para recuperar ou manter a oxigenao e a perfuso cerebral; consiste no reconhecimento da PCR e realizao de procedimentos para a RCP. Com as alteraes das Diretrizes da AHA em 2010, a sequncia A-B-C, passa a ser C-A-B.

C Circulao - Adulto
Voc dever suspeitar de PCR se o paciente no responder ou apresentar respirao anormal (gasping); verifique pulso carotdeo ou femoral em at 10 segundos; caso no sinta o pulso inicie manobras de RCP colocando a pessoa em uma superfcie plana e rgida e use o DEA/DAE (desfibrilador externo automtico), se disponvel. Manter a frequncia de 30 compresses para duas ventilaes; com um ou dois profissionais atuando nas manobras de RCP. Realizar revezamento entre massageadores a cada dois minutos ou a cada cinco ciclos de 30 compresses e duas ventilaes. As compresses sero realizadas colocando-se a regio hipotenar de uma das mos na linha mamilar sobre o osso esterno, e a outra mo apoiada sobre o dorso da primeira. As compresses devem ser rpidas e fortes, sendo exercidas com o peso do corpo sobre os braos e mos, a uma amplitude de compresso de no mnimo 5 cm em adulto.

Posicionamento correto das mos para realizao da compresso torcica no adulto.

Posicionamento correto dos braos para compresses torcicas no adulto.

O trax deve retornar para a prxima compresso torcica, permitindo o esvaziamento das cmaras cardacas.

Assim que houver uma via area avanada colocada, as compresses torcicas podero ser contnuas, a uma frequncia mnima de 100/minuto (AHA, 2010). Caso a parada cardiorrespiratria seja testemunhada, ou seja, tenha ocorrido a menos de 4 minutos, iniciar RCP e, se o desfibrilador externo automtico (DEA) for disponibilizado, utiliz-lo imediatamente. Caso voc encontre o cliente inconsciente e no saiba ao certo por quanto tempo ele est nesta condio, realize 2 minutos de RCP ou cinco ciclos de 30 compresses/duas ventilaes, para depois utilizar o DEA. Atendimento realizado em equipe, enquanto se instala o DEA outro mantm a RCP. Uma vez instalado, interromper a RCP para a anlise do ritmo pelo DEA.
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Para melhor desempenho das aes de SBV faa uma reviso de todas as etapas e treine suas habilidades em RCP com manequins adulto, criana e beb com um e dois profissionais. Agende previamente a atividade com o professor.

C- Circulao Beb e criana

Em beb ou criana que no responde e no apresenta respirao (ou apenas com gasping), verifique o pulso (braquial em beb e carotdeo ou femoral em criana) em at 10 segundos; caso no o sinta ou estiver inseguro em relao a isso inicie as compresses torcicas. Caso o profissional de saFaa de no detecte com rapidez o pulso a RCP deve ser iniciada. uma Menos nfase colocada verificao do pulso, pois dados adicionais reviso sobre os parmetros normais sugerem que os profissionais de sade no podem determinar com da frequncia cardaca rapidez e segurana a presena ou ausncia de pulso (AHA, 2010). A e respiratria em beb, responsividade em beb avaliada tocando-se o membro inferior. criana e adulto. Na realizao de RCP com um profissional iniciar com 30 compresses e em seguida duas ventilaes; com dois profissionais, realizar 15 compresses e em seguida duas ventilaes. Manter essa proporo at a colocao da via area avanada. Compresses torcicas eficazes exigem a aplicao de fora capazes de comprimir o trax no mnimo um tero da dimenso anteroposterior do trax, que corresponde, cerca de 4 cm na maioria dos bebs e 5 cm na maioria das crianas.

Verificao de pulso braquial no beb

Reanimao de beb com dois profissionais

C- Circulao - Idoso
As calcificaes de cartilagens costo-condrais podem provocar fraturas de costelas durante a realizao da RCP.
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C- Circulao - Gestante
Para realizao adequada da RCP, faa trao do tero para o lado esquerdo da cliente. Assim, voc estar descomprimindo a veia cava e tornando a manobra de RCP mais eficaz, melhorando a situao da me e do feto. Lembre-se do princpio: se a me estiver bem, o feto tambm estar.

A Vias areas (VA) - Adulto

Iniciam-se as manobras de abertura das vias areas. Se no houver suspeita de trauma cervical, realizada por meio da inclinao da cabea e levantamento do queixo. Em caso de suspeita de trauma, utilizar a tcnica de elevao do ngulo da mandbula. Observe se h evidncias de rudos como roncos e estridores. Verifique se h sangue na boca, dentes quebrados, dentaduras soltas, presena de contedo gstrico ou corpo estranho. Caso identifique qualquer problema, necessrio corrigi-lo. Lembre-se que a principal causa de obstruo das vias areas em pessoa inconsciente a queda da lngua. Utilize uma cnula orofarngea, se necessrio, para manter a permeabilidade das vias areas.
Manobra de inclinao da cabea e elevao do mento (AHA).

A - Vias Areas (VA) - Beb e Criana

A cabea da criana, por possuir regio occipital proeminente, acaba favorecendo a flexo do pescoo, provocando obstruo de VA em posio supina. A utilizao de coxins facilitar a abertura das vias areas, com a manobra de inclinao da cabea e elevao da mandbula. Diferenas anatmicas devem ser consideradas para realizao da reanimao: as vias areas so menores em dimetro e mais curtas em relao s do adulto; a lngua maior em relao orofaringe; epiglote longa, flexvel e estreita em direo oposta ao eixo da traqueia; laringe est em posio ceflica se comparada ao adulto (glote em C3 em bebs e C5 e C6 em adultos); cordas vocais tm fixao anterior; em menores de 10 anos, a parte mais estreita das vias areas est abaixo das cordas vocais; e a laringe tem forma de funil.

Beb com flexo no pescoo.

Beb com pesoo na posio neutra.

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B Boa ventilao - Adulto

O procedimento ver, ouvir, sentir se h respirao foi removido das etapas do algoritmo de SBV (AHA, 2010). Aps a primeira srie de compresses torcicas iniciais, a via area aberta e so aplicadas duas ventilaes. Lembre-se que a utilizao da bolsa-valva-mscara sempre a melhor indicao; escolha o tamanho do dispositivo adequado para melhor abordagem de vias areas, relembrando princpios bsicos. As ventilaes com via area avanada por profissionais de sade podem ser feitas na proporo uma a cada seis a oito segundos (oito a 10 ventilaes/min). importante que se verifique a elevao do trax.

Fixao da mscara facial em C

Fixao da mscara facial em E

B - Boa ventilao Beb e Criana

Com a srie de compresses torcicas iniciais, o procedimento ver, ouvir e sentir se h respirao foi excludo da sequncia de RCP. As ventilaes com via area avanada em beb e criana seguem as mesmas orientaes preconizadas para o adulto, ou seja, cada ventilao oferecida por cerca de 1 segundo, verificando-se a elevao do trax.

D- Desfibrilao Adultos
O uso de corrente eltrica aplicada externamente para tratar a fibrilao ventricular foi descrito primeiramente em 1956. Desde ento, a capacidade dos desfibriladores para reverter ritmos cardacos fatais apresentou grande progresso. O desfibrilador externo automtico (DEA) utilizado no SBV por profissionais habilitados, e pode ser operado por pessoa leiga treinada. Tem como funo analisar o ritmo cardaco, reconhecer ritmo chocvel e orientar o usurio como proceder. A desfibrilao a aplicao de uma corrente eltrica sobre o msculo cardaco, por um curto perodo de tempo, para cessar o ritmo anormal. indicado para fibrilao ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV).
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As Diretrizes da AHA 2010 para RCP recomendam estabelecer programas de uso dos DEAs em locais pblicos, onde exista grande probabilidade de PCR como, por exemplo: aeroportos, instituies esportivas, entre outros. Com a finalidade de maximizar a eficcia desses programas, enfatiza-se a parceria com Servios Mdicos de Urgncia para treinamentos e organizao de um fluxo de atendimento. Tambm enfatiza-se o uso dos DEAs no intra-hospitalar.

Ao ser aplicada, a corrente eltrica causa uma assistolia momentnea, propiciando que o marca-passo natural do corao reassuma as atividades. Quando houver a repolarizao das clulas, o marca-passo dever assumir o comando do corao. Logo aps a desfibrilao, reiniciar imediatamente cinco ciclos de 30 compresses para duas ventilaes por um perodo de aproximadamente dois minutos de RCP; assim, voc ajudar o corao a organizar seu ritmo.

Para desfibrilao, utilizamos dois tipos de energia: a monofsica e a bifsica. Pelo uso de energia monofsica, o fluxo de corrente passa pelo corao em uma nica direo, geralmente utilizada em aparelhos mais antigos, sendo recomendada a utilizao de 360 joules. Na bifsica, o fluxo de energia aplicado em duas fases: a corrente se move em uma direo por um milissegundos e, ento, passa atravs do corao uma segunda vez no sentido oposto, sendo recomendada a utilizao de 120 a 200 joules.

Verifique em seu local de trabalho que tipo de energia utilizado no desfibrilador manual que fica acoplado ao monitor cardaco. Tambm verifique se h o mdulo DEA e o seu funcionamento.

O DEA um aparelho computadorizado, que fixado por ps adesivas no trax desnudo do paciente sem pulso. Ele fornece mensagem sonora e visual que orienta o manuseio assim que ligado. Nesse momento, mantenha-se afastado do cliente; aguarde a anlise do ritmo; aplique o choque, se recomendado; e reinicie imediatamente RCP por 2 minutos ou cinco ciclos de 30 compresses e duas ventilaes. Para utilizar o DEA, observar se h pelos no trax; havendo, realizar tricotomia e limpar os pelos; secar o trax se estiver molhado. Em cliente portador de marca-passo ou cardioversor-desfibrilador implantado (CDI), Ps autoadesivas devem ser as ps autoadesivas devem ser colocadas colocadas sobre o peito do cliente. distantes do dispositivo implantado, porm a preocupao com o posicionamento preciso das ps em relao a um dispositivo mdico implantado no deve retardar a tentativa de desfibrilao.
Segundo as Diretrizes AHA 2010, qualquer uma das trs posies alternativas da p (anteroposterior, infraescapular anterosquerda e infraescapular anterodireita) podem ser consideradas segundo as caractersticas de cada paciente.

Em clientes que utilizam adesivo de medicao, remov-lo e limpar o local. O DEA no deve ser utilizado na presena de gua, portanto, em atendimentos em piscinas, lago e outros, retirar o cliente da gua antes do procedimento. Se o cliente apresentar melhora do quadro clnico, deve ser mantido em posio de recuperao. As ps autoadesivas no devem ser retiradas at que o SAV assuma a continuidade do tratamento. Aps o uso devem ser descartadas.

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D- Desfibrilao - Beb e criana

Segundo as novas Diretrizes AHA 2010, recomendado para beb e criana o uso de desfibrilador manual ou um DEA equipado com atenuador de carga peditrico. Se no houver disponibilidade de nenhum dos dois, utiliza-se um DEA sem atenuador de carga peditrico. A aplicao de um choque de carga alta prefervel a nenhum choque (AHA, 2010). Cdigo azul: normatizao utilizada em diversos centros mdicos do mundo para atendimento em PCR em unidades no-crticas, como unidade de internao, ambulatrios e banco de sangue. Tem o objetivo de sistematizar o atendimento de pacientes com suspeita de PCR, agilizar ao mximo o acesso ao suporte bsico e avanado de vida. Aes sincronizadas so desenvolvidas por equipes treinadas, envolvendo diferentes equipes e servios do hospital.

Suporte Avanado de Vida (SAV)

Consiste na utilizao de dispositivos invasivos para as vias areas, insero de cateter venoso e utilizao de drogas vasoativas. Embora nessa etapa os recursos tcnicos e materiais sejam muito maiores, o SBV fundamental para o atendimento da PCR. Fique atento s diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE; o algoritmo convencional de SAV para PCR foi racionalizado para privilegiar a importncia da RCP de alta qualidade, isto , compresses fortes e rpidas, minimizar as interrupes nas compresses e evitar ventilar excessivante o paciente.

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Observe a figura a seguir que apresenta o novo algoritmo de SAV Circular.

Algoritmo de SAV Circular
Grite por ajuda Acione o servio de emergncia Inicie a RCP Fornea oxignio Aplique o monitor/desfibrilador

2 minutos

Retorno da circulao espontnea (RCE) Verifique o ritmo Parada / paragem, cuidado ps PCR Se choque FV/TV

Qualidade da RCP Comprima com fora [>2pol (5cm) e rapidez (>100/min)] e aguarde o retorno total do trax. Minimize interrupes nas compresses. Evite ventilao excessiva. Alterne a pessoa que aplica as compresses a cada dois minutos. Se sem via area avanada, relao compresso x ventilao de 30:2.Capnografia quantitativa com forma de onda. Se PETCO < 10mm Hg, tente melhorar a qualidade da RCP. Presso intra-arterial. Se a presso na fase de relaxamento (diastlica) < 20mm Hg, tente melhorar a qualidade da RCP. Retorno da circulao espontnea (RCE) Pulso e presso arterial. Aumento abrupto prolongado no PETCO (normalmente, 40mm Hg). Variabilidade espontnea na presso arterial como monitorizao infra-arterial. Energia e choque Bifsica: recomendaes do fabricante (120 a 300J), se desconhecida, usar mximo disponvel. A segunda carga e as subsequentes devem ser equivalentes, podendo ser consideradas cargas mais altas. Monofsica: 360J. Terapia medicamentosa Dose EV/IO de epinefrina: 1mm a cada 3 a 5 minutos. Dose EV/IO de vasopressina: 40 unidades podem substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina. Dose EV/IO de amiodarona: Primeira dose: bolus de 300mg / Segunda dose: 150mg. Via area avanada Via area avanada supragltica ou intubao endotraqueal. Capnografia com forma de onda para confirmar e monitorar o posicionamento do tubo ET. 8 a 10 ventilaes por minuto, com compresses torcicas contnuas. Causas reversveis Hipovolemia > Tenso do trax por pnemotrax Hipxia > Temponamento cardaco. Hidrognio (acidose) > Toxinas. Hipo-/hipercalemia > Trombose pulmonar. Hipotermia > Trombose coronria. 57

Terapia medicamentosa Acesso EV/IO Epinefrina a cada 3 a 5 minutos Amiodarona para FV/TV refratria Considere via area avanada Capnografia quantitativa com forma de onda Trate causas reversveis

C Circulao - Adulto
Prosseguir com as compresses torcicas de alta qualidade numa frequncia mnima de 100 por minuto aguardando o retorno total do trax. importante alternar as pessoas que fazem as compresses a cada 2 minutos. Manter a relao 30:2 se no houver via area avanada. Realizar acesso venoso perifrico, preferencialmente na fossa antecubital para administrao de medicamentos e reposio volmica. Para melhor resposta ao tratamento com drogas, administrar, sequencialmente ao uso do medicamento, 20 ml em bolus de soro fisiolgico. Esta ao, juntamente com a elevao do membro superior que foi puncionado, permitir que o medicamento chegue mais rpido ao nvel central.
Realize uma pesquisa sobre os medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal no atendimento a PCR.

Caso no seja possvel um acesso venoso, providenciar material para a realizao de puno intra-ssea por profissional mdico ou enfermeiro habilitado. Quando no for possvel administrar medicamentos por via endovenosa, utilizar a via endotraqueal.

Ao instalar o monitor cardaco, caso no seu servio o cabo seja de trs derivaes, voc pode memorizar o correto posicionamento do mesmo com o mtodo mnemnico: fumaa (preto) sobre fogo (vermelho) e branco direita. O ritmo cardaco pode ser verificado pelo monitor, cujo registro da atividade do corao se inicia quando voc posiciona as ps no trax do cliente. Ser possvel visualizar o ritmo que provocou a PCR pelo visor do monitor. Fique atento e providencie um tubo de gel condutor para melhor utilizao das ps. Caso na leitura do ritmo cardaco seja observada assistolia, certifique que: os cabos esto todos conectados, houve aumento do ganho no monitor cardaco, foram checadas duas derivaes.

Aps estas observaes, confirma-se o quadro de assistolia.

C- Circulao - Beb e criana

Manter RCP quando o pulso for inferior a 60 batimentos por minuto ou quando observar sinais de perfuso inadequada. Manter frequncia de 100 compresses por minuto com interrupes, no excedendo 10 segundos (suporte avanado).

Compresso torcica em lactente por um profissional.

A - Via area avanada Adultos

Manter via area avanada supragltica ou entubao endotraqueal. O mdico utilizar a tcnica de entubao endotraqueal com objetivo de aliviar possvel obstruo, iniciar ventilao mecnica e oxigenoterapia e melhorar

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a insuficincia respiratria. Observe posicionamento da cabea da pessoa; poder ser necessria a utilizao de coxins para o perfeito alinhamento das vias areas, especialmente em idosos. Faa uma pr-oxigenao com a bolsa-valva-mscara com reservatrio de oxignio a 100% antes do incio da manobra de entubao, que no Que outras deve durar mais que 30 segundos. Assim, voc contribuir para corretcnicas e o da hipxia. Repetir a oxigenao a cada tentativa de entubao. recursos, alm da
entubao, podem ser utilizados para abordagem de via area definitiva?

Conforme as novas Diretrizes AHA 2010, indicado a capnografia por onda, que realiza a verificao do gs carbnico (CO2) exalado, avaliando o posicionamento do tubo endotraqueal e a qualidade da RCP.

A- Via area avanada - Beb e criana

Obstruo e edema causam reduo do dimetro das vias areas, aumentando a dificuldade respiratria. O mdico pode ter dificuldade para controlar a posio da lngua durante a laringoscopia para entubao; as lminas de laringoscpio reto so mais teis, pois a laringe alta e torna o ngulo entre a base da lngua e a abertura da glote agudo. A lmina reta cria um plano visual direto da boca at a glote.

B Boa ventilao - Adulto

Mantendo o detector de CO2 expirado, providenciar a fixao adequada da cnula. Instalar oxmetro de pulso para avaliao da saturao de oxignio. Quando o cliente recebe uma via area definitiva, a frequncia ventilatria ajustada para uma ventilao a cada 5-6 segundos. Evitar a hiperventilao, pois o aumento da presso intratorcica contribuir para piora do quadro clnico do cliente. Veja que no atendimento PCR so utilizados vrios materiais e equipamentos para reanimar o paciente. Embora a situao requeira rapidez na execuo dos procedimentos, os cuidados relacionados ao seu manuseio no devem ser negligenciados. Aps seu uso, habitualmente o tcnico de enfermagem quem d os encaminhamentos para que os materiais sejam processados. Conhea mais sobre a classificao dos artigos mdicos hospitalares e as medidas relativas esterilizao e desinfeco explicitadas na rea III no texto 1 - Promovendo a segurana do paciente.

B- Boa ventilao Beb e criana

Ao utilizar a bolsa-valva-mscara, observe o tamanho adequado da mscara facial. A mesma deve proporcionar uma adequada fixao face do beb ou criana, permitindo a elevao do trax. Mantenha sempre uma conexo com fonte de oxignio. Na via area avanada, a ventilao deve seguir a frequncia de um a cada 6-8 segundos (8-10 por minuto).
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D - Diagnstico diferencial
A equipe dever identificar e tratar as possveis causas da PCR baseada nos 6H e 6T:
6H Hipovolemia Hipxia Hidrognio Hipotermia Hipo/hipercalemia Hipoglicemia Tratamento Volume Oxignio Bicarbonato Na+ Aquecimento K+/bicarbonato Glicose 6T Tamponamento cardaco Tromboembolismo pulmonar Trombose coronariana Trax hipertensivo Txico Trauma Tratamento Puno RCP/tromblise RCP/perfuso Puno Antagonista Tratar

Medicaes para tratamento da PCR - Dose de ataque

Medicao Epinefrina Vasopressina Amiodarona Lidocana Bicarbonato de sdio 8,4% Sulfato de magnsio Apresentao Ampolas de 1ml 20 unidades/ml Ampola de 150mg 1% (1ml = 10mg) ou 2% (1ml = 20mg) 1ml = mEq 10% (10ml = 1g ) 20% (20ml = 2g) 50% (10ml= 5g) Dose Inicial EV 1mg de 3/3 a 5/5 minutos 40 unidades 5 mg/kg de peso (300mg e mais 150mg se necessrio) 1 a 1,5mg de peso 1mEq/kg de peso 1 a 2g Dose Mxima Indeterminada 40 a 80 unidades 7,5mg/kg de peso 3 mg/kg de peso Indeterminada 0,5 a 1g/hora

Adaptado de Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clnicas da FMUSP, 2007

Antiarrtmico usados na FV/TV sem pulso aps reverso

Medicao Amiodarona Lidocana Sulfato de magnsio Dose de Manuteno 1mg/minuto por 6 horas; aps, 0,5 mg/ml por mais 18 horas. 2-4mg/min 1-2g/hora

Adaptado de Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clnicas da FMUSP, 2007

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Prevenir erros de medicao faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. Os erros podem ocorrer em qualquer etapa da terapia medicamentosa. apropriada a discusso sobre o assunto em sala de aula com a mediao do professor.

Cuidados ps-reanimao
Como tcnico de enfermagem, lembre que os cuidados ps-reanimao tm por objetivo assegurar a melhor recuperao do cliente. Seu estado exige monitoramento contnuo, com avaliao sendo realizada segundo o mtodo C-A-B, at que seja efetivada sua transferncia do servio de urgncia para a UTI. Na fase de ps-reanimao, destacam-se os cuidados relacionados : vias areas e ventilao; monitorizao cardaca; verificao de oximetria de pulso; verificao de acesso venoso; controle de infuso de volume, drogas vasoativas e antiarrtmicas; controle de glicemia; sonda nasogstrica e cateter vesical de demora; controle dos sinais vitais; monitorizao e registro de parmetros hemodinmicos. As Diretrizes da AHA 2010 recomendam um sistema abrangente, estruturado para receber a vtima ps-PCR, de modo a assegurar aporte cardiopulmonar e neurolgico, hipotermia teraputica e intervenes percutneas. Aps a estabilizao do paciente, o enfermeiro providenciar a transferncia para UTI ou hemodinmica de forma adequada e segura. Durante o transporte, necessria a reavaliao constante para a manuteno de vias areas prvias, da ventilao mecnica e de infuso de drogas vasoativas e antiarrtmicas. A oximetria deve ser monitorada para evitar problemas hemodinmicos, ofertar oxignio mantendo a saturao de oxignio > ou = a 94% (AHA, 2010). Lembre-se da importncia de ter disponvel a maleta de emergncia com medicamentos e insumos, bolsa-valva-mscara, entre outros.

Pesquise sobre os efeitos da hipotermia teraputica nos cuidados ps-PCR. Pea auxlio ao professor.

O reconhecimento precoce de eventos neurolgicos com a realizao de eletroencefalograma pode colaborar nos resultados funcionais ps-PCR. Fique atento aos episdios de convulses.

obstruo das vias areas por corpo estranho (ovace)

A obstruo de vias areas por corpo estranho bastante comum em nosso cotidiano, podendo ocorrer durante o almoo, brincadeiras entre crianas, churrasco entre amigos, dentre outros. O reconhecimento precoce fator determinante para o tratamento e evoluo satisfatria do quadro. Podemos encontrar obstruo leve da via area quando o cliente tem troca gasosa, est consciente, consegue tossir e apresentar chiados no peito quando respira. Nesse caso, encorajar a pessoa a tossir para expelir o corpo estranho, acompanhando sua evoluo. Caso a obstruo da via area se torne grave, a troca gasosa pode estar insuficiente ou ausente. A pessoa pode no conseguir
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tossir, rudos respiratrios podem ser percebidos ou estar ausente, a pele fica ciantica e no consegue falar nem respirar. Nesse momento, a pessoa leva as mos ao pescoo, agarrando-o com o polegar e os dedos, olhos arregalados, apresentando claro sinal de asfixia. necessrio acionar imediatamente o servio de emergncia. Nessa situao, indica-se a Manobra de Heimlich. Para isso, voc deve posicionar-se atrs do cliente, envolvendo-o com os braos, fechando uma das mos, que colocada com o lado do polegar contra o abdome na linha mdia entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical. O punho Sinal universal do engasgo. fechado deve ser agarrado pela outra mo. Em seguida, aplicar golpes rpidos para dentro e para cima at que o corpo estranho seja expelido ou a pessoa tornar-se inconsciente. Esta manobra provoca uma tosse artificial, tentando expelir o corpo estranho. Caso a pessoa fique inconsciente, inicie o protocolo de SBV. Em Ovace, importante a retirada do corpo estranho, que somente deve ser removido se for visualizado. Tentar visualiz-lo na regio posterior da faringe aps realizar a primeira ventilao. A varredura digital s cegas no deve ser realizada. Para pessoas obesas, aplique compresses torcicas em vez de abdominais, caso no consiga envolv-la com os braos.

ovace em Crianas
A Manobra de Heimlich pode ser aplicada em crianas, porm, observe que a estatura da criana menor que a do adulto. Para que a manobra seja realizada com eficincia, voc deve ficar ajoelhado atrs da criana, de modo que fique aproximadamente com sua estatura para a execuo da manobra. Cuidado, pois as compresses abdominais em crianas podem causar leses internas pela proximidade dos rgos.

ovace no beb
Para realizar a desobstruo de vias areas em bebs responsivos, sentar-se ou ajoelhar-se com beb em seu colo, segurando-o de barriga para baixo e com a cabea levemente mais baixa que o trax, apoiada em seu antebrao. Apie a cabea e a mandbula do beb com sua mo, com cuidado para no comprimir os tecidos moles do pescoo. Apie seu antebrao sobre sua coxa ou colo para dar suporte ao beb. Com a regio hipotnar de sua mo, aplicar cinco golpes nas costas entre as escpulas do beb; cada golpe deve ter a intensidade suficiente para deslocar o corpo estranho.
Manobra de Heimlich em criana. Manobra de desobstruo de via area em beb.

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Aps aplicar os cinco golpes nas costas, posicione a outra mo nas costas do beb e apie a regio posterior de sua cabea com a palma de sua mo. O beb ficar adequadamente posicionado entre seus dois antebraos, com a palma de uma mo dando suporte face e mandbula, enquanto a palma da outra mo apoia a parte posterior da cabea. Girar o beb enquanto apoia sua cabea e pescoo. Segure-o de costas. Repouse seu antebrao sobre sua coxa e mantenha a cabea do beb mais baixa que o tronco. Aplique cinco compresses torcicas rpidas abaixo da linha dos mamilos, no mesmo local onde se realiza a RCP. Aplique as compresses torcicas com uma frequncia de uma por segundo, com a intensidade suficiente para deslocar Manobra de desobstruo de via area em beb. o corpo estranho. Alterne a sequncia de cinco golpes nas costas e cinco compresses torcicas at que o objeto seja removido. Se o beb tornar-se inconsciente, parar de aplicar os golpes nas costas, colocando-o em uma superfcie rgida e plana. Abra a via area e inspecione se o corpo estranho se encontra na regio posterior da faringe, pois s deve ser removido quando visualizado. A varredura digital s cegas no deve ser realizada. Realize cinco ciclos de 30 compresses e duas ventilaes, observando durante a ventilao se visualiza o corpo estranho. Aps aproximadamente 2 minutos de RCP, acione o servio de emergncia. O lactente no deve ser abandonado para solicitar ajuda. Mant-lo sempre ao seu lado.

organizao do atendimento
Para alcanar resultado eficaz e eficiente, o trabalho de uma equipe de profissionais, dentro ou fora de uma sala de emergncia, essencial para assegurar a boa qualidade do atendimento. A equipe deve se comportar como um verdadeiro time, com todos buscando alcanar o mesmo objetivo, que salvar vidas. Para isso, define-se um coordenador para todas as aes e uma escala previamente elaborada com a diviso clara de tarefas. Para a organizao do atendimento em PCR, a AHA prope cinco membros para atendimento, com as seguintes funes: 1. mdico, que assume o papel de lder da equipe; 2. enfermeiro, que divide as tarefas e lidera a dinmica da equipe, realiza RCP e monitora o cliente; 3. enfermeiro, que se posiciona entre a cabeceira e o tronco do cliente, faz monitoramento pelas ps do desfibrilador e administra o choque quando recomendado pelo lder mdico, colabora na assistncia ventilatria; 4. auxiliar ou tcnico de enfermagem, que se coloca prximo regio abdominal do cliente, sendo responsvel pelo acesso venoso, coleta de exames laboratoriais, aplicao de medicamentos segundo o protocolo de administrao de drogas; 5. auxiliar ou tcnico de enfermagem, que se posiciona ao lado do carro de emergncia e o responsvel pelo preparo de medicao e controle de horrio de todas as drogas administradas.
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Lembramos um aspecto importante do atendimento, seja na emergncia ou em situao rotineira, que o descarte de resduos slidos. Os servios de sade produzem resduos potencialmente infectantes e perfurocortantes, que trazem impacto significativo sade e ao ambiente. Pesquise quais so as orientaes da instituio em que trabalha sobre o descarte de resduos, se possui programa de gerenciamento e reflita sobre sua participao nessa ao. Na rea III, leia o texto Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente e conhea mais sobre os riscos na manipulao, descarte e armazenamento de resduos.

Documentao
O registro de informaes sobre histria clnica do cliente/paciente, alergias e outras informaes devem ser obtida com familiares. Anote sucintamente, cheque todas as drogas ministradas, anexe exames realizados e mantenha o cliente/paciente coberto. Passe o caso para a equipe de enfermagem, que dar continuidade ao cuidado. Mantenha a tica e respeite a privacidade do cliente/ paciente e familiares. Melhorar efetivamente a comunicao entre profissionais da assistncia uma iniciativa importante para a segurana do paciente em servios de sade. Considere sua experincia profissional para debater sobre as falhas de comunicao que ocorre com maior frequncia em servios de ateno s urgncias. Reflita em sala de aula sobre as medidas de como evit-las, com a mediao do professor.

5. Atuao da enfermagem no transporte e remoo de paciente em urgncia e emergncia

O transporte e remoo de clientes em ateno s urgncias e emergncias se destaca por sua especificidade tcnica e administrativa, merecendo ateno especial. Originria do latim, a palavra transportar significa conduzir ou levar de um lugar para outro. uma ao de rotina nos servios de sade e notadamente em urgncia e emergncia, como do local do acidente para hospital, do hospital para outro hospital ou dentro do hospital, quando encaminhamos o paciente do prontosocorro para outro servio, como, por exemplo, para a tomografia ou centro cirrgico. Tem como princpio no causar dano adicional, fundamento para todas as aes envolvidas no transporte de clientes em urgncia e emergncia. O transporte pode ocorrer por vrios meios, sendo comum o uso de ambulncia, que um veculo terrestre, areo ou aquavirio, destinado exclusivamente ao transporte de enfermos.
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Para mais esclarecimentos sobre as especificaes de ambulncia, pesquise a Norma da ABNT-NBR n 14.561, de julho de 2000. Pea auxlio ao professor.

As especificaes do veculo terrestre so orientadas por normas tcnicas da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT). A Portaria n 2.048/GM, de 20 de novembro de 2002, classifica as ambulncias em tipos A, B, C, D, E, e F, e normatiza sua utilizao por grau de gravidade. A avaliao pelo critrio do ABCDE classifica o cliente/ paciente pelo quadro clnico crtico ou no crtico, sendo este considerado critrio absoluto para escolha do transporte adequado. Todo e qualquer deslocamento deve sempre ocorrer com autorizao mdica, pois este o responsvel em caracterizar o tipo de transporte mais adequado para o paciente.

Reflita sobre a atuao do tcnico de enfermagem na realizao do transporte e remoo de pacientes, considerando os aspectos ticos e legais da profisso.

Vejamos a seguir os tipos de ambulncia utilizados na remoo de pacientes (Portaria n 2.048/ GM/2002):
Tipo A Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes simples e de carter eletivo. Tipo B Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pr-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, no classificado com potencial de necessitar de interveno mdica no local e/ou durante transporte at o servio de destino. Tipo C Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de urgncias pr-hospitalares de pacientes vtimas de acidentes ou pacientes em locais de difcil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre aqutico e alturas). Tipo D Ambulncia de Suporte Avanado: veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou de transporte interhospitalar que necessitam de cuidados mdicos intensivos. Deve contar com os equipamentos mdicos necessrios para esta funo. TIPO E Aeronave de Transporte Mdico: de asa fixa ou rotativa, utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes; e aeronave de asa rotativa para aes de resgate, dotada de equipamentos mdicos homologados pelo Departamento de Aviao Civil (DAC). TIPO F Embarcao de Transporte Mdico: veculo motorizado aquavirio, destinado ao transporte por via martima ou fluvial, com equipamentos mdicos necessrios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.

Alm da ambulncia, a Portaria n 2.048/GM/2002 destaca o uso de:

Veculos de interveno rpida, tambm denominados de veculos leves, rpidos ou de ligao mdica, destinados ao transporte de equipe mdica com equipamentos que possibilitam realizar suporte avanado de vida em ambulncias do tipo A, B, C e F. 65

Veculos habituais adaptados para realizar o transporte em posio sentada de pacientes de baixo risco. Esses veculos no devem ser caracterizados como sendo do tipo lotao (como nibus, peruas, entre outros.). Enfatiza-se que este tipo de transporte s deve ser realizado com consentimento mdico.

Para realizar o deslocamento de um cliente/paciente, necessrio que se faa uma prvia avaliao clnica para que se definam os riscos de vida existente. Parmetros como quadro clnico instvel, deslocamento prolongado, recursos humanos sem qualificao e equipamentos inadequados so considerados fatores desfavorveis transferncia, pois indicam riscos potenciais vida do paciente. importante que em um servio de transporte de urgncia, a equipe multiprofissional de sade esteja capacitada para o atendimento aos pacientes crticos. A elaborao de protocolos de transferncia com envolvimento multidisciplinar, com participao de mdicos, enfermeiros, gerncia administrativa, regulao hospitalar, farmcia, servio social, servios de apoio diagnostico, gasoterapia e outros, necessria e oportuna, bem como a de registros padronizados. A transferncia do cliente/paciente dever ter regras previamente estabelecidas e pactuadas com todos os profissionais envolvidos, de modo a proporcionar qualidade e segurana ao cliente/paciente crtico que necessite de transporte. Lembre-se que o tempo fator essencial para segurana do cliente/paciente. Em toda transferncia h a responsabilidade da instituio e do profissional que est envolvido no transporte, cabendo inclusive aes legais se a mesma ocorrer fora das normas e rotinas preconizadas. Tecnicamente, entendemos que importante considerarmos alguns aspectos relacionados realizao do transporte de pacientes como: avaliao do cliente/paciente pelo critrio do ABCDE; tratamento e estabilizao das leses com risco eminente vida; autorizao mdica por escrito; solicitao do recurso adequado para transporte; registro das condies clnicas do cliente/paciente antes, durante e depois do transporte; certificar-se de que o local que receber o cliente/paciente est ciente de sua chegada ajuda a evitar transtornos; fazer um planejamento cuidadoso; documentao e pronturio completo; verificar materiais mdico-hospitalares, medicamentos e equipamentos; preencher ficha e tempo estimado de transferncia; tratamento da dor; conhecer protocolo de transferncia institucional; segurana do cliente/paciente e equipe.
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Alm das providncias rotineiras, importante verificar quais so os cuidados que o paciente necessita para ser removido, seja no ambiente pr-hospitalar, intra-hospitalar ou inter-hospitalar. Emergncias pr-hospitalares possuem recursos peculiares como, por exemplo, as motocicletas, cujo objetivo transportar a equipe para realizar o socorro. So utilizadas em grandes centros urbanos, quando o acesso por meio de ambulncia esteja prejudicado pelo intenso trfego de veculos. Esta modalidade de socorro foi organizada para proporcionar maior agilidade no atendimento s vitimas em vias pblicas ou em domiclio.
Para uma remoo eficiente e eficaz, a comunicao verbal e escrita fundamental para proporcionar segurana ao cliente. Pense sobre a responsabilidade da equipe de enfermagem nesse processo, a fim de assegurar uma comunicao efetiva.

O transporte areo requer qualificao especfica de fisiologia de voo para composio da equipe juntamente com o profissional mdico e enfermeiro. Conhecer a localizao dos estabelecimentos de sade integrados ao sistema assistencial que podem receber aeronaves essencial para qualquer profissional que desenvolva suas atividades na rea de emergncia.

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Bibliografia
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Reconhecendo os agravos clnicos em urgncia e emergncia

6. Cuidando do cliente com agravos respiratrios em urgncia e emergncia
Para fundamentar sua atuao junto a clientes com agravos respiratrios em servios de ateno s urgncias e emergncias, abordaremos as causas, os fatores de risco, a fisiopatologia e o tratamento, estabelecendo-se a correlao com os cuidados de enfermagem. Dentre os agravos respiratrios destacam-se a insuficincia respiratria, a asma, a embolia pulmonar e edema agudo de pulmo. Sabemos que a incidncia de problemas respiratrios maior nos meses de inverno, principalmente em crianas e idosos. Segundo pesquisa coordenada pelo professor Saldiva, do Departamento de Poluio Atmosfrica da FMUSP, nessa estao do ano a procura por pronto-socorros infantis aumenta cerca de 25% no municpio de So Paulo. Aponta ainda que nesse mesmo perodo a taxa de mortalidade de idosos acima de 65 anos aumenta em torno de 12%. Segundo o pesquisador, esses nmeros indicam os chaPesquise dados de mados efeitos agudos da poluio, considerada um dos fatores morbimortalidade de risco para a maior incidncia de problemas respiratrios. relacionados aos agravos respiratrios
de sua regio e relacione-os aos fatores de risco, como idade, estado nutricional, doenas associadas, clima, entre outros.

Em ateno s urgncias, a insuficincia respiratria (IR) destacase como um dos agravos que requer ateno especial devido a sua gravidade. Est relacionada incapacidade do sistema respiratrio em manter as trocas gasosas em nveis adequados, resultando na deficincia de captao e transporte de oxignio (O2) e/ou na dificuldade relacionada eliminao de gs carbnico (CO2).Pode ser classificada em aguda e crnica. Esta classificao eminentemente clnica, baseada na maior ou menor rapidez em que surgem os sintomas e sinais clnicos, acompanhados por alteraes evidenciadas por meio de exames laboratoriais e outros mtodos diagnsticos. Em condies fisiolgicas e repouso, o lado direito do corao envia para a circulao pulmonar cerca de 5 litros de sangue por minuto. Ao passar pelos capilares ocorre a hematose, com captao de oxignio pela corrente sangunea e eliminao de CO2 para os alvolos. Para que estes 5 litros de sangue regressem para o lado esquerdo do corao como sangue arterial, necessrio que no mesmo intervalo de tempo circule pelos alvolos cerca de 4 litros de ar.

Para entender a base fisiopatolgica da insuficincia respiratria, devemos considerar a relao entre a disponibilidade e a necessidade ventilatria. (continua na pgina seguinte)

Em caso de diminuio da ventilao alveolar surge a hipoxemia. Esse fato pode ocorrer quando um grupo de alvolos est parcialmente ocupado por lquido ou quando a via area est parcialmente obstruda. Com o agravamento do quadro, a ventilao de uma rea considervel do pulmo poder entrar em colapso, originando um verdadeiro curto-circuito ou shunt e reteno de CO2, caracterizando a hipercapnia.

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(Continuao) Disponibilidade ventilatria a ventilao mxima espontnea susceptvel de ser mantida sem ocasionar fadiga dos msculos respiratrios. tambm conhecida por ventilao mxima sustentvel (VMS). Necessidade ventilatria a ventilao-minuto espontnea. Quando mantida, resulta em PaCO2 estvel. Em condies normais, a disponibilidade excede largamente a necessidade ventilatria.

Para avaliar as condies de ventilao pulmonar do paciente utiliza-se o exame de gasometria, cuja variao da medida dos gases e outros parmetros podem ser analisados no sangue arterial ou venoso. A gasometria arterial mais utilizada e os valores normais so: Parmetros ............... valores de normalidade pH .............................. 7,35 a 7,45 PaO2 ........................... 80 - 90 mmHg Bicarbonato .............. 22 - 26 mEq/L Excesso de base ....... -2 a +2 mEq/L Saturao de 02......... 96 - 97% PaCO2 ........................ 35 - 45 mmHg

muito importante que, ao receber o resultado da gasometria arterial, o tcnico de enfermagem comunique imediatamente o enfermeiro e o mdico, pois este exame relevante para a reavaliao da teraputica. As manifestaes clnicas da IR dependem necessariamente dos efeitos da hipoxemia, da hipercapnia e da ao sinrgica sobre os tecidos nobres do organismo. O sistema nervoso o mais vulnervel a estes mecanismos fisiopatognicos, seguido pelo rim, corao e fgado, justificando assim o predomnio dos sintomas neurolgicos na insuficincia respiratria. Podemos observar os efeitos da hipoxemia sob dois aspectos: 1) Ao indireta no sistema nervoso vegetativo, por meio da produo de catecolaminas, originando: alterao do padro respiratrio: taquipneia e polipneia; alterao da frequncia cardaca: taquicardia, com aumento da velocidade de circulao e do dbito cardaco, devido a ao sobre os centros vegetativos cardiocirculatrios; hipertenso pulmonar: pode condicionar sobrecarga do corao direito por vasoconstrio da artria pulmonar e dos seus ramos; poliglobulia: por estimulao da medula ssea. 2) Ao direta, depressora nos tecidos e rgos, como: cianose: devido ao aumento da carboxihemoglobina no sangue; insuficincia cardaca: ocasionando o cor pulmonale como resultado da sobrecarga cardaca direita e das leses induzidas pela hipxia no miocrdio; confuso, convulses e coma: resultantes da irritao e depresso dos neurnios; uremia, anria e insuficincia renal: por ao direta da hipoxemia sobre as estruturas nobres do rim.
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A hipercapnia moderada determina duas aes simultneas e contrapostas sobre o sistema nervoso central e cardiovascular: a elevao do PaCO2 exerce um estmulo sobre a medula suprarrenal aumentando a secreo de catecolaminas, desencadeando a vasoconstrio, hipertenso e taquicardia; para a ao de vasoconstrio das catecolaminas necessria a presena de terminaes do sistema nervoso vegetativo, encontradas nos vasos do organismo, exceto no crebro. Portanto, sobre a circulao cerebral, produz vasodilatao e cefaleia. O efeito estimulante da hipercapnia origina agitao e agressividade. Ao deprimir o centro respiratrio, determina a oligopneia e apneia, ao mesmo tempo em que atua sobre o neurnio, deprimindo-o e acarretando sonolncia, confuso, coma e vasodilatao paraltica. O organismo tenta eliminar CO2 com uma respirao profunda e rpida, mas este tipo de respirao pode ser intil, se os pulmes no funcionam com normalidade.

Com o aumento da hipoxemia e a hipercapnia, a sintomatologia inicial, que traduz a resposta compensadora ou adaptativa, d lugar a sintomas que exprimem os efeitos diretos da falta de oxignio e da sobrecarga de anidrido carbnico sobre os rgos. Os pacientes ficam obnubilados, passam por estado de agitao e de agressividade. Nesta fase so, por vezes, confundidos com alcoolistas ou psicopatas em situao aguda, e podem sofrer, imprudentemente, teraputica sedativa, agravando ainda mais a situao.

Em geral, a hipercapnia no ocorre durante a prtica de exerccios fsicos, apesar do aumento da ventilao-minuto. No estudo em grupo, analise os fatores relacionados a esta condio. Pea auxlio ao professor. Grande parte das doenas que afetam a respirao ou os pulmes pode causar insuficincia respiratria. Veja no quadro abaixo as principais causas.
MoTIVo SUBjACENTE Obstruo da via area Dificuldade respiratria Debilidade da musculatura respiratria/acessria Alterao do tecido pulmonar Alterao da caixa torcica CAUSA RELACIoNADA Obstruo por corpo estranho, broncoaspirao, asma, bronquiolite, bronquite crnica, enfisema, bronquiectasia, fibrose cstica. Apneia do sono, obesidade, intoxicao por substncias txicas ou medicamentos. Leso da medula espinhal, miastenia, distrofia muscular, poliomielite, esclerose lateral amiotrfica, sndrome de Guillain-Barr. Reao a frmacos, tumores, queimaduras, radiao, fibrose pulmonar, doena pulmonar de origem ocupacional. Ferida aberta no trax (trauma penetrante).

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Se a insuficincia respiratria se desenvolver lentamente, a presso nos vasos sanguneos dos pulmes aumenta, provocando a hipertenso pulmonar. Sem um tratamento adequado, ocasiona danos aos vasos sanguneos, dificultando a transferncia de O2 para o sangue e sobrecarregando o corao, provocando insuficincia cardaca. Os recm-nascidos e bebs apresentam vulnerabilidade significativa para infeces virais ou bacterianas devido imaturidade do sistema imunolgico. Essas infeces podem evoluir para infeco generalizada, contribuindo para o desenvolvimento da IR. Muitos bebs com insuficincia respiratria hipxica tm a doena com pulmes irregulares, apresentando reas no pulmo com um bom fluxo de ar e zonas onde h pouco ou nenhum fluxo. Nas reas com bom fluxo de ar, a troca de gases se realiza facilmente. Porm, nas zonas onde no h fluxo de ar ou este muito pobre, a hematose no adequada e o sangue passa pelos pulmes sem absorver o oxignio e sem eliminar o dixido de carbono. O xido ntrico um gs administrado aos pulmes, causando um aumento no fluxo local do sangue nas reas do pulmo onde o fluxo de ar melhor, favorecendo o processo fisiolgico na hematose. O diagnstico da IR baseia-se na anamnese, investigando a histria pregressa de bronquite, asma, enfisema ou outra doena pulmonar como aquelas desencadeadas por inalaes de substncias qumicas ou relacionadas exposio ocupacional. Associar tambm quadros relacionados a pulmo policstico, mucoviscidose ou infeco respiratria aguda grave. O exame fsico realizado pela equipe mdica inclui a palpao, ausculta, inspeo com o intuito de identificar possveis leses torcicas, abaulamento, afundamento, entre outros. A condio clnica do cliente e a anlise dos antecedentes familiares tm relevncia para a investigao diagnstica, como a obesidade acentuada, o diabetes e doenas cardacas. A avaliao do resultado da gasometria arterial, ao revelar a presena de hipoxemia isolada ou em combinao com hipercapnia, com ou sem acidemia, confirmar o diagnstico. Os mtodos de diagnstico por imagem tambm contribuem na identificao e diferenciao por outras causas.
Dentre os diversos exames diagnsticos, a prova de funo pulmonar um dos mtodos frequentemente utilizado para avaliao da capacidade respiratria.

O exame objetivo refora a suspeita de IR, particularmente se o indivduo apresentar dificuldade respiratria com taquicardia e polipneia; sudorese e congesto facial; cianose; sinais auscultatrios de obstruo brnquica; crepitaes tpicas de fibrose pulmonar; dedos em baqueta de tambor; elevao sbita de tenso arterial (reteno brusca de anidrido carbnico); obnubilao, agitao psicomotora, pr-coma e coma. Assim sendo, inicialmente, a oxigenoterapia em alto fluxo necessria na maioria dos casos, exceto nos cuidados ao cliente portador de patologia respiratria crnica. Nesses casos, quando recebe oxignio em demasia, a respirao tende a se tornar mais lenta.
Relembre os conceitos sobre os diversos padres respiratrios como eupneia, bradipneia, taquipneia, ortopneia e polipneia e associe com as patologias respiratrias que voc j conhece. Em seguida, faa uma anlise das mltiplas experincias profissionais com os colegas.

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A causa subjacente tambm deve ser tratada; antibiticos so utilizados para combater a infeco e outros medicamentos, como broncodilatadores, so amplamente indicados. Quando o tecido pulmonar est gravemente afetado, os corticosterides podem ser administrados com cautela para diminuir o processo inflamatrio. O uso sistmico destes frmacos pode causar vrias complicaes, incluindo reduo da fora muscular. Apresentam melhor resultado nas pessoas que sofrem de doenas que provocam inflamao pulmonar ou das vias areas, como asma e reaes alrgicas. Conforme a gravidade, alguns indivduos necessitam de suporte ventilatrio. importante manter o equilbrio do pH sanguneo, ajustando a frequncia respiratria ou utilizando medicamentos para correo da acidemia. So indicados tambm os medicamentos para tranquilizar o cliente, reduzindo a necessidade e consumo de oxignio do organismo, facilitando a ventilao pulmonar. O controle cuidadoso da quantidade de lquido no organismo imprescindvel para otimizar a funo pulmonar e cardaca. Nesse sentido, o balano hidroeletroltico deve ser realizado com muita cautela e ateno. O cuidado de enfermagem seguro e livre de riscos tem implicaes na sade do cliente. Converse com os colegas, no local de trabalho e em sala de aula, sobre a importncia de realizar o balano hidroeletroltico corretamente. Analise os fatores que influenciam nos clculos e as consequncias decorrentes das inadequaes durante o procedimento.

Asma
Trata-se de uma doena inflamatria crnica, caracterizada por hiperresponsividade das vias areas, manifestando-se por obstruo ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou pelo tratamento, com episdios recorrentes de sibilos, dispneia e tosse, particularmente noite e pela manh, ao acordar. A asma pode ser controlada na maioria dos pacientes, evitando os atendimentos em emergncias e as hospitalizaes. Se a asma no for bem controlada, ela pode tornar-se crnica com prejuzo permanente ao fluxo areo, levar limitao fsica e social significativa e at causar a morte, em casos mais graves. Geralmente, a crise asmtica desencadeada por infeces virais, fatores alergnicos e mudana climtica.
O termo espirometria oriundo do latim spirare + metrum = medida da respirao (ventilao). um teste ou prova de funo ventilatria capaz de medir volume, capacidade, fluxo pulmonar, entre outros. (continua)

Pesquise sobre a incidncia da asma em seu municpio e relacione os fatores que causam a descompensao do indivduo portador desse agravo.

A identificao da asma pode ser baseada em condies clnicas e provas funcionais, como a espirometria, indicando obstruo ao fluxo areo. A presena de sibilos, tosse persistente, particularmente noite ou ao acordar, falta de ar, desconforto respiratrio aps atividade fsica, reao ou dificuldade respiratria aps exposio a alrgenos (mofo, poeira domstica, pelos de

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(continuao) Nesse procedimento, o paciente incentivado a promover uma inspirao profunda e, ao expirar, os diversos parmetros so avaliados. O teste possibilita classificar os distrbios ventilatrios (restritivos, obstrutivos ou mistos) e quantificar os resultados encontrados, conforme a gravidade do distrbio (leve, moderado ou severo). A indicao do exame estende-se tambm para a rea de sade ocupacional, na avaliao dos trabalhadores expostos aos riscos ambientais como poeiras, nvoas e aerossis.

animais, fumaa de cigarros e perfumes ou odores fortes), alm de alteraes emocionais, direcionam o raciocnio clnico e suspeita da doena. O tratamento consiste na administrao de brondilatadores por via inalatria, que pode ser repetida a cada 20 minutos para alvio do broncoespasmo. A medicao recomendada o fenoterol e seus principais efeitos colaterais so tremores, taquicardia, ansiedade, palpitaes e possvel hipocalemia. Na impossibilidade de utilizar a via inalatria, recomenda-se a administrao via parenteral (mais utilizada em pacientes em estado crtico). A administrao de corticides para a diminuio do processo inflamatrio pode auxiliar na reduo das internaes e, consequentemente, em menor custo para os servios de sade. Evidncias em estudo com a administrao de sulfato de magnsio para pacientes portadores de asma demonstram que a hipermagnesemia aumenta a possibilidade de relaxamento da musculatura lisa dos brnquios. Em crianas, alm das medicaes j descritas, a administrao de adrenalina inalatria utilizada para casos de broncoespasmo.

Conhea mais sobre as possibilidades de tratamento em http://www.incor.usp. br/sites/webincor/videos/asmadpoc/index.html.

A avaliao contnua deve incluir a ausculta pulmonar feita pela equipe mdica ou enfermeiro, que identifica a presena ou ausncia de obstruo do fluxo de ar. Observe a capacidade que o paciente tem de se comunicar devido alterao do padro respiratrio; a necessidade do paciente quanto a postura corporal que assume para facilitar a respirao; o uso de musculatura acessria e o estado mental, que varia desde normal at confuso e sonolento conforme a gravidade da doena.

Embolia pulmonar
Entre os agravos respiratrios que apresentam elevados ndices de morbidade destaca-se a embolia pulmonar, que acomete principalmente os idosos. Geralmente, um mbolo constitudo por um cogulo sanguneo, mas pode tambm existir mbolos gordurosos, de lquido amnitico, da medula ssea, um fragmento de tumor ou uma bolha de ar que se desloca do ponto de origem e atinge a corrente sangunea at obstruir um vaso sanguneo. A embolia pulmonar consiste na obstruo repentina de uma artria pulmonar causada por um mbolo. De modo geral, as artrias no obstrudas podem enviar sangue suficiente at a zona afetada do pulmo para impedir a morte do tecido. No entanto, em caso de obstruo de grandes
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vasos sanguneos ou doena pulmonar preexistente, o volume de sangue fornecido para evitar a morte do tecido pode ser insuficiente, o que pode ocorrer em 10% das pessoas com embolia pulmonar. a situao conhecida como infarto pulmonar. O tipo mais frequente de mbolo um trombo que se forma numa veia da perna ou da plvis. Os cogulos tendem a formar-se quando o sangue circula lentamente ou quando no circula completamente. Podem se desprender quando a pessoa comea a mover-se ou em presena de trombose venosa profunda (TVP). menos frequente a formao de cogulos em veias dos braos ou no lado direito do corao. No entanto, com a liberao do cogulo na corrente sangunea, habitual que se desloque para os pulmes. Em caso de fratura ssea, pode formar-se um mbolo a partir da gordura que sai da medula ssea e cai na corrente sangunea. A obstruo destes vasos pode ocasionar a sndrome de angstia respiratria do adulto. J os mbolos de lquido amnitico durante o parto so mais raros e alojam-se nos pequenos vasos como as arterolas e os capilares do pulmo. possvel que os pequenos mbolos no causem sintomas, mas a maioria provoca dispneia. Pessoas portadoras de agravos respiratrios adotam a posio semi-sentada para melhorar o padro respiratrio. O decbito elevado normalmente aquele que trar mais conforto ao paciente devido ao quadro de dispneia. Este pode ser o nico sintoma, especialmente quando no se produz o infarto e a oxigenoterapia recomendada como medida inicial no tratamento. De acordo com a condio clniReveja as modalidades ca do paciente, ofertar O2 por meio de cateter nasal, mscara de administrao de de nebulizao, mscara de Venturi ou ainda por ventilao oxigenoterapia e discuta com seus mecnica invasiva ou no invasiva (CPAP ou BIPAP). Para as colegas os cuidados de enfermagem correlatos. Pea auxlio ao professor. crianas, acrescenta-se o uso de capuz, mscara reinalante e tenda de oxignio. Nuseas, desmaios ou convulses podem estar presentes, resultantes da diminuio brusca da capacidade do corao em fornecer sangue oxigenado suficiente ao crebro e a outros rgos, alm de um ritmo cardaco irregular. A monitorio cardaca permite a observao de possveis arritmias e a interveno imediata quanto ao quadro apresentado. A tosse, expectorao com raias de sangue, dor torcica aguda ao respirar e febre podem estar presentes. Atentar para a presena de secreo e da necessidade de aspirao. O monitoramento por oximetria de pulso facilita a compreenso da capacidade pulmonar em aproveitar a oferta de oxignio. Geralmente, os sintomas de embolia pulmonar desenvolvem-se de forma brusca, enquanto os sintomas de infarto pulmonar se produzem em horas. Com frequncia, os sintomas do infarto duram vrios dias, mas habitualmente diminuem de forma progressiva. Na embolia pulmonar, alm da taquipneia, a ansiedade e a agitao podem ser acentuadas, assim como a dor torcica aguda, principalmente em inspirao profunda, caracterizando a dor torcica pleurtica. A puno de acesso venoso para administrao de medicamentos, bem como para a coleta de exames laboratoriais, indicada.
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Na impossibilidade de puno venosa, perifrica ou central, a infuso de fluidos e drogas pode ser favorecida por via intrassea, obtida pelo enfermeiro ou mdico, conforme o protocolo institucional. Os analgsicos e anticoagulantes, como a heparina, podem ser utilizados para evitar o aumento de volume dos cogulos sanguneos existentes e para prevenir a formao de novos cogulos. A heparina, administrada por via endovenosa, promove um efeito rpido. A manuteno do efeito anticoagulante obtida por meio da administrao de varfarina por via oral para o uso prolongado. Os frmacos trombolticos so substncias que dissolvem o cogulo como a estreptoquinase, a uroquinase ou o ativador do plasminognio tecidual. Podem ser eficazes, exceto nas situaes de ps-operatrio imediato, em grvidas, pessoas que usam anticoagulantes e naquelas propensas a hemorragias excessivas. Nas pessoas com episdios recorrentes de pequenos mbolos pulmonares, os sintomas como dispneia crnica, edema de tornozelos ou das pernas e debilidade tendem a desenvolver-se de forma progressiva ao longo de semanas, meses ou anos. Pode recorrer-se cirurgia, como a embolectomia pulmonar para extrao do mbolo da artria pulmonar. Exerccios ativos e passivos para as pernas, mobilidade e locomoo precoce, inclusive aos indivduos em perodo ps-operatrio, especialmente os idosos, diminuem o risco de formao de cogulos. A ocorrncia de cianose sugere ocluso de um ou mais dos grandes vasos pulmonares e pode culminar com a morte sbita. Com frequncia, h necessidade de certos procedimentos para confirmar o diagnstico, como a radiografia do trax, que pode revelar alteraes ligeiras nas estruturas dos vasos sanguneos aps a embolia e evidenciar alguns sinais de enfarte pulmonar. Pode ainda ser normal e nem sempre auxiliar na confirmao da embolia pulmonar.
Durante a assistncia e em aes educativas em sade, enfatize sobre a necessidade de medidas de preveno. Diversos recursos podem ser utilizados para impedir a formao de cogulos nas veias de pessoas com risco de embolia pulmonar. Recomenda-se o uso de meias elsticas ou meias de compresso, concebidas para ativar a circulao do sangue, reduzir a formao de cogulos na perna e, por conseguinte, diminuir a frequncia de embolia pulmonar.

O eletrocardiograma pode mostrar alteraes, mas estas so transitrias e simplesmente apoiam a possibilidade de uma embolia pulmonar. A cintilografia ou um exame de perfuso pode ser realizado. Administra-se, por via endovenosa, uma substncia radioativa que vai para os pulmes, onde se observa o fornecimento de sangue pulmonar, favorecendo a avaliao da perfuso. A arteriografia pulmonar um mtodo preciso para diagnosticar uma embolia pulmonar. Consiste em injetar na artria uma substncia de contraste, que levada at as artrias do pulmo, evidenciando a embolia pulmonar na radiografia como uma obstruo arterial. Outros exames complementares como tomografia e ressonncia magntica contribuem para averiguar a origem e/ou presena do mbolo.

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O prognstico de pacientes com embolia pulmonar depende do tamanho do mbolo, do tamanho e do nmero das artrias pulmonares obstrudas e do estado de sade do cliente. O risco de embolia maior em pessoas com perturbaes cardacas ou pulmonares graves. A embolia pulmonar grave causa a morte no prazo de uma ou duas horas. Aproximadamente 50% das pessoas com embolia pulmonar no tratada podem ter recidivas no futuro. Cerca de metade destas podem ser letais. O tratamento com frmacos, como anticoagulantes, pode reduzir a frequncia das recidivas, de um em cada 20 casos.

Edema agudo de pulmo

O edema agudo de pulmo (EAP) um quadro clnico originado por outros agravos, que requer ao imediata da equipe multiprofissional em virtude de instabilidade hemodinmica, podendo levar ao bito. O EAP pode ser desencadeado por patologias cardiognicas, como insuficincia cardaca, principalmente a insuficincia cardaca esquerda, coronariopatias, valvopatias, arritmias e crise hipertensiva; ou no cardiognicas como a hipoxemia, afeces respiratrias em que haja diminuio da complacncia pulmonar e alteraes da relao ventilao perfuso. Caracterizam-se por acmulo de lquidos, que extravasam dos capilares para o espao intersticial e alveolar quando h saturao da drenagem linftica, resultando em prejuzo para hematose. Nos casos de etiologia cardiognica, ocorre pelo aumento do fluxo nos capilares, elevando a presso venosa central e do capilar pulmonar sem alterao de permeabilidade vascular. Nos casos de etiologia no cardiognica, A permeabilidade ocorre pelo aumento da permeabilidade vascular. O diagnstico eminentemente clnico, por meio do exame fsico e da histria pregressa do paciente. A radiografia de trax e o eletrocardiograma podem elucidar a avaliao, evidenciando alteraes do parnquima pulmonar caracterstico de edema alveolar e da atividade eltrica do corao que aponta para as sndromes coronarianas ou, ainda, para as arritmias, respectivamente. O ecocardiograma auxilia na diferenciao das possveis causas de EAP cardiognico e do no cardiognico. O resultado da gasometria arterial demonstra hipoxemia e hipocapnia, cursando para grave hipoxemia e hipercapnia quando o quadro clnico evolui. Reconhecer as manifestaes clnicas que o paciente apresenta como dispneia, ortopneia, cianose de extremidades, sudorese, agitao, ansiedade e tosse com expectorao de aspecto rseo favorece as intervenes rpidas para melhor prognstico. importante que voc se antecipe prestao dos cuidados, posicionando o paciente em decbito elevado, preferencialmente com as pernas pendentes, para diminuir o trabalho respiratrio e o retorno venoso.
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vascular nos casos no cardiognicos pode ser alterada devido presena de toxinas, uso inadequado de aporte de oxignio em pacientes portadores de doenas respiratrias pr-existentes, entre outras.

Assegure a permeabilidade das vias areas realizando a aspirao de secrees e instalando cateter ou mscara de oxignio ou, ainda, auxiliando a equipe multiprofissional a ofertar oxignio por meio de outra modalidade.
A oxigenoterapia para paciente em EAP pode ser por meio de cateter de O2, mscara de Venturi e ainda por meio de suporte ventilatrio no invasivo com presso positiva (CPAP ou Bipap) e ventilao mecnica invasiva (ventilador mecnico).

Em pacientes que apresentam o quadro de descompensao cardaca evidenciados com o EAP, o suporte ventilatrio no invasivo com presso positiva por meio de mscara de CPAP ou Bipap apresenta beneficio na melhora da dispnia e reduo da necessidade de intubao orotraqueal e o uso de ventilador mecnico.

Monitorize o paciente e instale oximetria de pulso para facilitar a visualizao dos nveis de saturao e lembre-se que, na vigncia de m perfuso perifrica, a eficcia pode ficar prejudicada. Puncione o acesso venoso para coleta de exames laboratoriais tais como dosagem de eletrlitos, funo renal, marcadores cardacos, hemograma e administrao de medicamentos. Oriente o paciente em casos de internao. De imediato, diurticos de ala, nitratos e analgsicos potentes propiciam a melhora do quadro respiratrio pela diminuio da congesto pulmonar causando vasodilatao e minimizando a ansiedade do paciente. Reveja a ao desses medicamentos e os respectivos cuidados de enfermagem.

oxigenoterapia
A oxigenoterapia pode ser definida como a administrao de oxignio superior encontrada na atmosfera com objetivo de minimizar o dficit de oxignio que o organismo est necessitando. O tratamento com diferentes dispositivos est vinculado ao grau de severidade da incapacidade respiratria que o paciente apresenta. Tem como papel principal prevenir ou aliviar a hipoxemia na vigncia de m perfuso tissular.
O oxignio um gs inodoro, inspido e transparente. Para sua utilizao, necessrio o uso de fluxometro ou de um regulador de presso para ser liberado.

A cnula nasal um dispositivo de polietileno ou silicone com duas pequenas cnulas, que medem em torno de 1,5 cm, introduzidas nas narinas e que permitem fluxo de oxignio regulvel que no ultrapasse de 6 l/min. Ele ofertado ao paciente na forma seca at 2 l/min e umidificado para valores superiores em virtude do risco de epistaxe. Resulta em 23% a 30% de frao O2 para o paciente. Encontramos tambm a mscara facial aberta, que utilizada para a administrao de oxignio de forma umidificada. Recobre o nariz e boca do paciente, mas no possui sistema de vedao. Pode ofertar at 40% de concentrao de oxignio dependendo da velocidade do fluxo que pode variar de 10 a 15 l/m.
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A mscara de Venturi uma mscara facial fenestrada que possui sistema de alto fluxo. O oxignio passa por um orifcio, sob presso, permitindo a aspirao do ar ambiente para o interior da mscara, o que provoca a mistura de ar ambiente e oxignio. considerado um mtodo eficaz por permitir o controle da quantidade exata de O2 por meio de adaptadores coloridos e removveis, atingindo at 50% de concentrao de oxignio. Pesquise outras formas de oxigenoterapia, tais como tenda de oxignio, mscara reinalantes, bem como aquelas administradas especficas em crianas.

Ventilao mecnica no invasiva

O suporte ventilatrio no invasivo feito por meio de mscaras, que mantm presso positiva contnua (continuous positive airway pressure - CPAP) ou de dois nveis que mantm a presso contnua na inspirao e expirao (bilevel positive airway pressure - Bipap). Asseguram a manuteno das trocas gasosas com diminuio do trabalho respiratrio melhorando o padro respiratrio. A mscara de CPAP pode ter como complicaes a broncoaspirao em crianas, devido o aumento da salivao, devendo ser instalada com pelo menos uma hora de jejum. J nos adultos, a principal queixa, alm da intolerncia, de nuseas, podendo ser seguidas de vmitos.

Uso correto da mscara de CPAP.

Para mscara de Bipap, importante a administrao de sedao, sem que haja prejuzo do padro respiratrio, para que o paciente tolere melhor a utilizao do suporte respiratrio.

Ventilao mecnica invasiva

A ventilao mecnica invasiva a assistncia ventilatria por meio de respirador mecnico. As principais indicaes so a diminuio do consumo de oxignio exigido pelo msculo cardaco na vigncia de cardiopatia, bloqueio neuromuscular para a realizao de procedimentos invasivos e diminuio da hipoxemia ou hipercapnia para pacientes que apresentam insuficincia respiratria. Pode ser utilizado para preveno de atelectasias e da fadiga respiratria. Vrios so os tipos de respirador mecnico no mercado, porm, necessrio que a escolha, bem como os parmetros, esteja de acordo com a necessidade do paciente.
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Ventilador mecnico.

A ventilao mecnica fornece o gs ao pulmo por meio de presso positiva a uma determinada frequncia e essa a quantidade de ar pode ser limitada pelo tempo, pela presso e pelo volume. importante que os parmetros do ventilador sejam ajustados levando-se em considerao o resultado da gasometria, que indica valores de oxignio e gs carbnico; radiografia de trax e patologia de base. Entre eles esto o pico de presso inspiratria; relao entre a inspirao e expirao; a modalidade respiratria, que varia de acordo com o nvel de dependncia do paciente; frequncia respiratria; presso expiratria positiva final (Peep), responsvel pela manuteno da distenso alveolar no final da expirao; e a frao inspiratria de oxignio (FiO2). Os cuidados de enfermagem incluem a vigilncia constante, alarmes ligados ininterruptamente, o auxlio na fixao do tubo traqueal, a avaliao da perfuso perifrica para verificar a eficcia da perfuso tecidual, a instalao da oximetria de pulso, a observao da expansibilidade torcica em sincronia com o ventilador mecnico e a avaliao da necessidade de analgesia e sedao. Mudana de decbito para evitar atelectasia e otimizao da expansibilidade torcica, e higiene oral para diminuio da proliferao bacteriana tambm so cuidados importantes a serem prestados pela equipe de enfermagem. No se esquea de estabelecer a comunicao efetiva com todos os pacientes que esto em ventilao mecnica, incluindo aqueles que se apresentam sedados.
Pesquise sobre as principais complicaes, como leso traqueal, entubao seletiva, obstruo mecnica, atelectasia, barotrauma, laringotra-queomalcia e os respectivos cuidados de enfermagem para evit-las. Amplie a discusso para classe e apresente ao professor.

A incidncia de pneumonia relacionada assistncia sade maior em paciente com ventilao mecnica. Relacione o que voc estudou aqui com o contedo tratado na rea III - Atuando na preveno e no controle das principais sndromes infecciosas relacionadas assistncia sade Infeco do trato respiratrio (pneumonia).

7. Cuidando do cliente com agravos cardiovasculares em urgncia e emergncia

Temos a convico de que, para muitos de vocs, o assunto desta unidade desperta interesse especial, pois, de certa forma, o corao o responsvel por manter a nossa vida. Para aproveitar melhor seus estudos sobre o assunto, essencial que voc faa antes uma reviso de anatomia e fisiologia do corao, considerando sua estrutura e atividade mecnica como bomba, vascularizao do msculo cardaco, atividade eltrica e sistema de conduo. Conhecer os mecanismos que regem o funcionamento desse rgo , no mnimo, fascinante e lhe proporcionar a compreenso de casos que voc porventura tenha acompanhado.

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Arritmias cardacas
As arritmias so distrbios na gerao, conduo e/ou propagao do impulso eltrico no corao, podendo representar risco iminente de morte quando associada a agravos como insuficincia cardaca congestiva (ICC), tromboembolismo e choque cardiognico. Podem ser espontneas, denominadas primrias, ou secundrias quando vinculadas a outras patologias de base como infarto agudo do miocrdio. A incidncia de arritmias maior em adultos, relacionadas ou no a outras patologias. Em crianas, a grande maioria das arritmias tem caracterstica secundria a patologias de base, ps-operatrios de cirurgia cardaca, distrbios metablicos, hipoxemia e choque. A eletrofisiologia cardaca envolve todo o processo de ativao eltrica do corao, destacando-se os potenciais de ao cardiacos, a conduo de ao desses potenciais ao longo dos tecidos condutores especializados, a excitabilidade e os perodos refratrios, os efeitos moduladores do sistema autonomo sobre a frequncia cardaca e velocidade de conduo sobre a excitabilidade. Para que o corao funcione como bomba necessrio que os ventrculos sejam eletricamente ativados. No msculo cardaco, a ativao eltrica o potencial de ao do corao, que normalmente se origina no n sinoatrial (SA), tambm denominado de n sinusal, localizado no trio direito. A seguir, conduzido ao miocrdio em uma sequncia, pois os trios devem ser ativados contrao antes dos ventrculos, a partir do pice em direo base para a eficiente ejeo do sangue.

importante que voc compreenda o funcionamento eletrofisiolgico adequado do corao para dar suporte na identificao das alteraes do ritmo cardaco por meio do monitor cardaco ou de um eletrocardiograma. Desta forma, poder agir corretamente e atuar na preveno de sequelas orgnicas importantes.

O corao consiste em dois tipos de clulas musculares, que so as contrteis, que compem a maioria das clulas dos trios e ventrculos levando contrao, gerando fora e presso no corao; e as condutoras, que compreendem os tecidos do n sinoatrial, as vias internodais dos trios, o n atrioventricular (AV), o feixe de His e o sistema de Purkinje, que tm por objetivo propagar rapidamente o potencial de ao por todo o miocrdio. O impulso eltrico, que normalmente se inicia no n sinusal e se propaga pelas vias internodais, atinge os trios direito e esquerdo e, siO aumento na velocidade da multaneamente, o n atrioventricular, com velocidade de ao dimiconduo eltrica do n AV nuda. A conduo lenta assegura que os ventrculos tenham tempo pode levar a complicaes suficiente para se encherem de sangue antes de sua ativao e concardiovasculares, trao. A partir do n AV, o potencial de ao avana pelo sistema de comprometendo o dbito cardaco. conduo ventricular, que se inicia no feixe de His, ramos esquerdos (RE) e direito (RD) dos feixes menores do sistema de Purkinje. A conduo pelo sistema His-Purkinje muito rpida e distribui o potencial de ao aos ventrculos, permitindo a contrao e ejeo eficiente do sangue caracterizando o ato mecnico da bomba cardaca.
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O n sinusal, marca-passo dominante do corao, varia com frequncia entre 60 e 100 impulsos por minuto em pessoas adultas. Em situaes anmalas, um ou mais impulsos eltricos podem se originar com propagao dos impulsos simultaneamente, e o marca-passo que possuir a maior frequncia cardaca considerado dominante. Caso haja uma falha no marca-passo sinusal, outro secundrio poder iniciar o impulso eltrico com frequncia varivel de acordo com seu ponto inicial.
Repouso Contrao

Lembre-se que a frequncia cardaca varia de acordo com a idade. Faa uma reviso dos valores considerados dentro da normalidade para RN, criana, adolescente, adulto e idoso. Apresente ao professor.

O eletrocardiograma (ECG) um registro da ativao eltrica do corao. Para que a corrente eltrica faa todo o percurso intracardaco, cargas positivas e negativas esto contidas dentro das clulas especializadas do corao. Quando em repouso, o lado de fora da clula positivo e o de dentro negativo, processo este denominado estado balanceado ou polarizado. Ao ocorrer o estmulo destas clulas, sua polaridade invertida, ou seja, positiva dentro e negativa fora, ocorrendo assim a despolarizao, que reflete o fluxo de uma corrente eltrica para todas as clulas ao longo das vias de conduo, retornando posteriormente ao seu estado original em repouso, estado este denominado de repolarizao. As propriedades das clulas miocrdicas, que permitem estes eventos levando contrao do msculo cardaco, so a automaticidade ou capacidade de iniciar um impulso eltrico, a excitabilidade ou capacidade em responder a um impulso, condutividade ou capacidade de transmitir um impulso e, contratilidade ou capacidade de responder a ao de bomba cardaca. Essas propriedades determinam a atividade eltrica do corao.
despolarizao

O impulso eltrico gerado no n sinusal, a conduo atravs das fibras, a estimulao do msculo e o perodo de recuperao so transmitidos para a superfcie do corpo, onde podem ser captados por meio dos eletrodos fixados na pele. Essas foras eltricas em forma de ondas (positivas e negativas) podem ser visualizadas por meio de um monitor cardaco, visor ou osciloscpio ou no eletrocardiograma registradas em fita corrente de papel especial milimetrado.
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 importante que voc saiba que o ECG um galvanmetro que mede pequenas intensidades de corrente eltrica a partir de dois eletrodos dispostos no corpo, registrando a atividade eltrica cardaca em um grfico. As ondas originrias dessa atividade eltrica so designadas pelas letras P-Q-R-S-T. Como as foras eltricas geradas pelo corao se espalham simultaneamente em vrias direes, as ondas podem ser captadas em diferentes planos do rgo. H trs derivaes dos membros denominadas bipolares I-II-II, trs derivaes dos membros tipo unipolares, que so AVR-AVLAVF, e seis derivaes ventriculares do tipo unipolares, que so V1-V2-V3-V4-V5-V6 captadas ao longo da parede torcica. A cada uma destas derivaes atribuda uma funo, como voc pode ver ao lado:
Traado do que representa a contrao cardaca
R T

QS

Onda P Onda P

Complexo QRS Complexo QRS

Onda T Onda T

Ativao dos Ativao trios

dos trios

Ativao dos Ativao dos ventrculos ventrculos

Onda dede Onda recuperao Recuperao

Onda P Onda T Complexo QRS Onda P: atividade eltrica que percorre os trios; Intervalo P-R: intervalo de tempo entre o incio da despolarizao atrial at o incio da despolarizao ventricular; Complexo Ventricular QRS: despolarizao dos ventrculos; Onda Q: despolarizao septal; Onda R: despolarizao ventricular; Ativao dos Onda de Ativao dos trios recuperao Onda S: despolarizao daventrculos basal posterior regio do ventrculo E; Onda T: repolarizao dos ventrculos; Segmento S-T: perodo de inatividade eltrica depois de o miocrdio estar despolarizado; Intervalo Q-T: tempo necessrio para despolarizao e repolarizao dos ventrculos.

importante que voc fique atento instalao correta dos eletrodos e cabos do ECG, conforme quadro abaixo, para um diagnstico correto e o atendimento eficaz. Localizao das derivaes precordiais (unipolares): V1: 4 espao intercostal direito do esterno V2: 4 espao intercostal esquerdo do esterno V3: a meia distncia entre V2 e V4 V4: 5 espao intercostal esquerdo a partir da linha mdia clavicular V5: 5 espao intercostal esquerdo a partir da linha mdia clavicular V6: linha axilar mdia no mesmo nvel de V4 Agora que voc compreendeu o funcionamento eletrofisiolgico do corao e sua representao grfica, vamos explorar as alteraes que podem ser registradas no eletrocardiograma ou pela monitorao cardaca, que se identificadas precocemente, auxiliam a melhorar a sobrevida do paciente.

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As manifestaes da frequncia cardaca muito alta ou muito baixa com distrbio de ritmo so denominadas de taquiarritmias e bradiarritmias, respectivamente, podendo ocasionar alterao de nvel de conscincia, sncope, palpitaes, parada cardiorrespiratria e, em casos extremos, morte sbita. Observe que, nesse caso, a arritmia est sendo classificada com base na frequncia cardaca e verificada em batimento por minuto (bpm). Outra forma conhecida de classificao por sua localizao, podendo aparecer nos trios ou nos ventrculos. Quando os focos ectpicos, tambm chamados de extrassstoles (batimentos extras), esto localizados nos trios, temos as arritmias supraventriculares ou atriais, e quando os focos se localizam nos ventrculos, as arritmias so denominadas ventriculares. Para que voc possa colaborar na identificao precoce dessas arritmias, descreveremos abaixo os sinais, sintomas e a caracterizao eletrocardiogrfica da atividade eltrica do corao, descrita pela morfologia e pelos intervalos entre as ondas originrias da atividade eltrica do corao.
As extrassstoles (ES) atriais e ventriculares podem representar distrbio eltrico isolado na formao de impulsos ou refletir hiperexcitabilidade miocrdica devido estimulao adrenrgica excessiva (drogas estimulantes), distrbio eletroltico (hipopotassemia), intoxicao medicamentosa (digital), metabolismo aumentado (hipertireoidismo), ou ainda ser expresso de doena cardaca (dilatao de cmaras ou cicatrizes miocrdicas), alteraes isqumicas ou disfuno ventricular. Disponvel em <http://www. sobrac.org/editor/assets/diretrizes/ arritmias%20-%202002.pdf>. Acesso em: 30 jun. 2010.

Taquicardias ou taquiarritmias
As taquicardias ou taquiarritmias so aquelas que aceleram o msculo cardaco com frequncia cardaca superior a 100 bpm. As manifestaes mais graves esto associadas ao baixo dbito como sudorese, palidez, hipotenso e perfuso inadequada, e a sintomas relacionados insuficincia cardaca ou coronariana como dispneia e angina. Na presena desses fatores, as arritmias so denominadas instveis. importante que voc observe atentamente o traado que est monitor cardaco, associando aos sinais e sintomas, agilizando assim o atendimento urgncia. As principais arritmias so taquicardia sinusal, arritmia sinusal e ritmos atriais no sinusal. As taquicardias sinusais esto relacionadas ao aumento do tnus adrenrgico como nos casos de isquemias, insuficincia respiratria, hipertireoidismo, hipotenso arterial, efeitos de drogas como broncodilatadores, drogas ilcitas, febre, hipovolemia e outras. Considerada como sinal clnico e no como arritmia, no apresentada sintomatologia especfica, devendo ser avaliada a condio clnica que desencadeou a taquicardia e, portanto, o tratamento direcionado a etiologia de base. Na arritmia sinusal, encontramos morfologia da onda P, constante com intervalo P-P varivel. importante destacar que essa arritmia sinaliza a gravidade de outras que podero ser desencadeadas.
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Dentre os ritmos atriais no sinusais, destacaremos a taquicardia supraventricular paroxstica, o flutter atrial e a fibrilao atrial (FA).

Registro do ECG; D2

A taquicardia atrial ou taquicardia supraventricular apresenta complexo QRS morfologicamente normal, com frequncia cardaca elevada, entre 140 a 180 bpm, exceto em crianas, nas quais a frequncia pode ultrapassar a 200 bpm. Em servios de emergncia, a equipe mdica pode optar pela manobra vagal a fim de reverter o quadro ou utiliza-se da cardioverso qumica.

Taquicardia atrial

Manobra vagal consiste na estimulao manual do nervo vago atravs da massagem do seio carotdeo. O seio carotdeo uma estrutura da artria cartida, abaixo da mandbula onde se localizam receptores do sistema nervoso parassimptico. A sua estimulao pode reduzir a frequncia cardaca, desta forma colaborando na reverso das arritmias atriais. No flutter atrial encontramos a onda P com morfologia de serra denominadas de onda F em D2, D3 V1, complexo QRS morfologicamente normal, frequncia cardaca elevada. A ineficcia de contrao dos trios pode possibilitar a formao de trombos intracavitrios que, a partir do ventrculo esquerdo, resultam em vasculopatia arterial perifrica ou cerebral. O risco de embolizao nas primeiras 48 horas do desencadevamento do flutter pequeno, devendo ser tratado com anticoagulantes e medicamentos que diminuam a frequncia cardaca. O tratamento preferencialmente realizado pela cardioverso eltrica com baixa carga de energia, porque esse tipo de arritmia raramente responde a tratamento medicamentoso.

Flutter atrial

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A fibrilao atrial (FA) caracteriza-se por ondas P morfologicamente variadas, irregulares (caracterizadas como ondas R em V1), atividade eltrica atrial irregular, complexo QRS geralmente normais e intervalos R-R variveis. a arritmia mais frequente em servios de emergncia e necessita de reverso qumica por meio de terapia medicamentosa antiarrtmica ou de cardioverso eltrica com valores de carga energtica elevados. Propicia a formao de trombos intracavitrios pela inadequao de contrao atrial, devendo ser iniciada a terapia de anticoagulao.

Fibrilao atrial

Bradicardia ou bradiarritmia
Possuem frequncias cardacas menores do que 100 bpm. Incluem bradicardia sinusal e bloqueio trio ventricular (AV) de 1, 2 e 3 grau. O bloqueio AV de 3 grau, denominado bloqueio trio ventricular total, o mais grave de todos, porque nenhum dos impulsos atriais estimula o ndulo AV. comum o paciente apresentar sncope, desmaio ou insuficincia cardaca sbita.
As arritmias podem trazer desordens orgnicas irreversveis. Em um atendimento na urgncia e emergncia, fique atento queda sbita da frequncia cardaca associada diminuio da presso arterial, sudorese e o desmaio.

Na bradicardia sinusal, o ritmo sinusal apresenta frequncia menor do que 60 bpm no adulto e menor de 80 bpm em crianas. As causas esto relacionadas ao aumento do tnus. Exemplos: drogas, isquemias, miocardites, hipotireoidismo, treinamento fsico, entre outros. O bloqueio AV de 3 grau Bloqueio trio ventricular total (BAVT) caracteriza-se pela no passagem de estmulos atriais aos ventrculos. A onda P no tem relao fixa com o complexo QRS. A frequncia atrial maior que a ventricular e o intervalo P-P normal.

Bloqueio atrioventricular total

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Ritmos ventriculares
Os ritmos ventriculares so considerados importantes por levarem a maior nmero de casos de morte sbita. Por esse motivo, importante a sua atuao como tcnico na identificao desses ritmos ventriculares. A fibrilao ventricular (FV) desencadeada por mltiplos focos ventriculares ectpicos, levando a uma contrao catica dos ventrculos. Cada foco ectpico dispara em diferente frequncia, comprometendo a musculatura ventricular e interrompendo, de forma abrupta, o dbito cardaco. A identificao facilitada tanto no eletrocardiograma como no monitor cardaco, porque no h padro caracterstico de traado devido irregularidade que apresenta. Trata-se de uma emergncia pela perda da funo cardiovascular, podendo ser consequncia do uso de drogas, de situaes de trauma, patologias cardiovasculares como sndromes isqumicas, entre outras.

Fibrilao ventricular

A taquicardia ventricular (TV) pode aparecer de forma contnua, intermitente ou sustentada, sendo este ltimo o mais grave. A frequncia oscila entre 150 a 250 batimentos por minuto, com complexo QRS alargado e de morfologia bizarra, e pode ou no afetar a atividade atrial uma vez que est dissociada da atividade ventricular.

Taquicardia ventricular

Denominamos de Torsades de Pointes a TV sustentada, de caracterstica polimrfica, o que justifica ter, analisando as derivaes eletrocardiogrficas, polaridades diferentes nos complexos QRS separados por batimentos, de maneira intermediria, com durao maior que 30 minutos, independente da morfologia eltrica.

Torsades de Pointes

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No flutter ventricular, o ritmo intermedirio entre a taquicardia ventricular e fibrilao ventricular de evoluo rpida e comprometedora da manuteno da vida do paciente. Necessita de reverso rpida, evitando-se a deteriorao do sistema cardiovascular, seguido por fibrilao ventricular e PCR. A frequncia cardaca oscila de 250 a 350 bpm.

Flutter ventricular

Suspeita-se de arritmia quando ocorre alterao da frequncia e ritmo cardaco, considerando os limites de normalidade para o adulto e criana, podendo estar associados ou no a sintomatologia de doenas pr-existentes do sistema cardiovascular ou outras causas. Na histria clnica h sempre relato de palpitao, tontura e sncope.
Pesquise sobre os mtodos utilizados para diagnstico das arritmias. Pea auxlio ao professor.

Os exames fsicos, por meio da anlise da pulsao, ausculta cardaca, batimentos visualizados em jugular, bem como outros achados clnicos e sintomas, so fundamentais para o diagnstico das bradiarritmias e taquiarritmias.

As arritmias podem necessitar de tratamento com base em situaes emergenciais, eletivas ou ainda quando diagnosticada ao exame fsico, estando ou no vinculados a queixas sintomatolgicas. A desfibrilao necessria em casos de situaes emergenciais com evoluo drstica e risco de deteriorizao ou ainda parada cardiorrespiratria. Reveja a utilizao do desfibrilador (DEA) no texto Atuao da Enfermagem no Atendimento Inicial em Urgncia e Emergncia. Para a realizao da cardioverso eltrica, prepare o cliente explicando o procedimento, a necessidade da monitorao e da sedao. Puncionar o acesso venoso e mant-lo permevel mesmo aps sedao. Sendo realizado de modo eletivo, importante que o paciente esteja em jejum de pelo menos 6 a 8 horas. Confirmar se o paciente se encontra sedado antes da aplicao do choque, garantindo que o procedimento seja feito sem causar injrias.
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Quanto ao preparo do material, certificar-se de que o aparelho est funcionando corretamente e o modo sincronizado ligado. A pasta ou gel condutor deve ser aplicado s ps do cardioversor para evitar queimaduras. A fim de evitar acidentes, importante que todos os membros da equipe de atendimento afastemse do leito do paciente. Em caso de PCR, desligar imediatamente o modo sincronizado do aparelho para ser realizada a desfibrilao. A instalao do marca-passo provisrio transcutneo (MPTC) feita por meio da aplicao de dois eletrodos autoadesivos na pele do trax do paciente, que estimulam a contraCardioversor eltrico o involuntria do msculo cardaco por pulsos eltricos. considerada como medida de emergncia alternativa at a deciso da modalidade teraputica. Para sua aplicao, necessrio que o paciente seja sedado em virtude da dor e do desconforto ocasionados pelos disparos dos estmulos. Outra modalidade de marca-passo o transvenoso (MPTV), que exige a insero de um eletrodo atravs de acesso central at que atinja a parede ventricular direita. Para esse procedimento, prudente que o paciente seja transferido para o servio de hemodinmica. Mantenha sempre material de atendimento emergencial pronto para uso, entre eles o carro de emergncia, laringoscpio, cnulas de entubao adequadas idade do cliente e medicamentos.

Aparelho de marca-passo

Nas crianas, mesmo quando as manifestaes clnicas da arritmia no so to significativas, a evoluo para insuficincia cardaca rpida e progressiva, o que acaba por agravar ainda mais o estado clnico. O tratamento o mesmo realizado para o adulto, diferenciando dosagem medicamentosa, quantidade de joules na cardioverso e desfibrilao, tendo como referncia o peso da criana. Em casos de arritmia supraventricular paroxstica, um dos mtodos utilizado a cardioverso com bolsa de gelo na regio facial, ou coloca-se a face da criana em uma bacia com gelo por 20 segundos, estimulando com este mtodo uma reentrada eltrica normal atravs da alterao respiratria devido mudana trmica.

Para cardioverso qumica, as drogas usadas em situao de urgncia so: adenosina, verapanil, procainamida, amiodarona, lidocana, diltiazem, digoxina, metroprolol, esmolol, disopiramida, propafenona, adrenalina e bicarbonato de sdio em casos de acidose para melhor eficcia das drogas antiarrtmicas.
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Pesquise a ao das drogas antiarrtmicas, efeitos colaterais e os respectivos cuidados de enfermagem. Reveja as vias de administrao e os conceitos de bolus e infuso contnua.

Crise Hipertensiva
A hipertenso arterial sistmica (HAS) constitui um dos grandes problemas de sade pblica no Brasil e no mundo. Representa um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento das doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsvel por pelo menos 40% das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doena arterial coronariana e, em combinao com diabete, 50% dos casos de insuficincia renal terminal (MS. Caderno de Ateno Bsica n 15, 2006). Neste contexto, importante que, como tcnico de enfermagem que atua nos servios de urgncia e emergncia, compreenda os mecanismos fisiopatolgicos da crise hipertensiva, colaborando com a equipe de sade na assistncia, diagnstico, tratamento e orientao ao hipertenso, assegurando-lhe o controle adequado da presso arterial. A crise hipertensiva pode surgir em qualquer idade e representa o desencadeamento da hipertenso de causas variadas. Pode ser dividida em urgncia hipertensiva e emergncia hipertensiva. A urgncia hipertensiva uma situao em que ocorre aumento da presso arterial, atingindo valores na presso arterial diastlica (PAD) > 110 mmHg e sistlica (PAS) > 180 mmHg, sem leso aguda a rgos-alvo, que so olhos, corao, rim e crebro. Os nveis pressricos podem ser reduzidos em at 24 horas. Ao contrrio, a emergncia hipertensiva uma situao que requer reduo rpida da PA, no perodo mximo de uma hora. Representa risco imediato vida devido a leses de rgo alvo com complicaes do tipo encefalopatia, infarto, angina instvel, edema agudo de pulmo, acidente vascular enceflico isqumico (AVEI), acidente vascular enceflico hemorrgico (AVEH), disseco de aorta e eclmpsia. Geralmente, a PAD maior que 130 mmHg e sintomas clnicos esto presentes, o que indica a necessidade de internao hospitalar, se possvel em UTI, com incio imediato de drogas anti-hipertensivas por via endovenosa. Faz-se necessrio ressaltar que o nvel absoluto da PA no deve ser o parmetro mais importante de diagnstico, mas sim a presena de leses de rgo-alvo e as condies clnicas associadas. Nas emergncias hipertensivas, ocorre injria vascular em virtude da falha no sistema autorregulatrio que, mediante nveis tensionais elevados, provoca a vasoconstrio.
A funo do sistema autorregulatrio manter a perfuso tecidual em nveis relativamente constantes, prevenindo assim que aumentos pressricos atinjam as menores artrias.

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Essa falha propicia o aparecimento de leses na parede vascular, iniciando-se pelo endotlio vascular, e permitindo que o material fibrinide penetre na parede vascular levando ao estreitamento ou obliterao do lmen vascular. O quadro clnico, principalmente nas emergncias hipertensivas, geralmente est associado a nveis tensionais elevados, presentes em pacientes portadores de hipertenso maligna de difcil controle e portadores de hipertenso renovascular, caracterizada pelo estreitamento de uma ou mais artrias renais. O diagnstico fundamentado, documentando o aumento da presso arterial, com sinais e sintomas relevantes que indicam ou no comprometimento de rgo alvo. A avaliao clnica minuciosa com busca de alteraes dos sistemas neurolgico, cardiovascular, pulmonares e vasculares imprescindvel. Exames de imagem tais como eletrocardiograma, radiografia de trax, fundoscopia (exame de fundo de olho) e exames laboratoriais (ureia, creatinina e demais eletrlitos, urina I) colaboram na investigao diagnstica. Vrias so as condies clnicas que podem desencadear a crise hipertensiva. Nas emergncias hipertensivas, destacam-se edema agudo de pulmo, uremia de qualquer causa, hemorragia cerebral, epilepsia, encefalites, ansiedade com hiperventilao, ingesto excessiva de drogas, disseco de aorta, infarto agudo do miocrdio (IAM), acidente vascular enceflico (AVE), feocromocitoma, eclmpsia e algumas colagenoses. Para as urgncias hipertensivas, destacam-se a hipertenso maligna, suspenso abrupta do tratamento com anti-hipertensivos, cirurgias com HAS grave no perodo pr, trans e ps-operatrio de cirurgias gerais, e ps-transplante renal. O princpio para o tratamento da crise hipertensiva difere quanto urgncia e emergncia. O principal objetivo o controle da presso, evitando-se leses orgnicas agudas com sequelas irreversveis. Nas urgncias hipertensivas so utilizadas drogas por via oral, de ao moderada, com intuito de reduzir a presso arterial de forma gradual. Como orientao na alta, feito o ajuste de dose da medicao ou para pacientes que no utilizam medicaes, iniciar esquema medicamentoso com drogas de ao curta administradas por via oral em horrios ao longo do dia. O paciente deve ser orientado a aferir a presso arterial uma vez ao dia at o ajuste da dose.

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Drogas para tratamento por via oral da urgncia hipertensiva

Drogas Nifedipina Classe Antagonista de clcio Inibidores da Enzima de Converso da Agiotensiva IECA Simpaticoltico de ao central Dose 10 a 20mg VO Ao Incio 5-15 minutos Durao 3-5h Efeitos adversos Reduo abrupta da presso arterial, hipotenso Hiperpotassemia, hipotenso, insuficincia renal

Captopril

6,25 a 25mg VO (repetir em 1 hora se necessrio)

15-30 minutos

6-8h

Clonidina

0,2 at 0,8mg (dose mxima) VO

30-60 minutos

6-8h

Hipotenso postural, boca seca, sonolncia

Adaptado de: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertenso, Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2006.

Nas emergncias, o paciente deve ser monitorizado clnica e laboratorialmente, levando em considerao o nvel pressrico apresentado e o risco da reduo abrupta do mesmo com reduo do fluxo sanguneo, induzindo a possibilidade de IAM ou AVE. So utilizadas drogas por via endovenosa com o intuito de diminuir a presso arterial em aproximadamente 25% em uma hora. A regularizao a nveis normais deve ser atingida entre 2 a 6 horas.

Drogas para uso endovenoso por ordem de rapidez e ao, no tratamento das emergncias hipertensivas
Drogas Nitroprussiato de Sdio Nitroglicerina Diazxido Dosagens 0,25 a 10mcg-kg-min EV 5 a 100mcg-min EV 50 a 100mcg bolus EV 15 a 30mcg/min EV infuso contnua 10 a 20mg EV 10 a 50mg IM 1,25mg a 5mg EV 6-6h Ao Incio Imediata Durao 1-2 minutos Efeitos adversos Nuseas, vmitos, contraes musculares, intoxicao por cianeto e hipotenso grave Cefaleia, vmitos, taquifilaxia Nusea, hipotenso, taquicardia, precordialgia 3-12 horas Taquicardia, cefaleia, vmito, dor anginosa Acentuada queda de PA, aumento da renina

2-5 min 2-4 min

3-5 minutos

Hidralazina Enalaprilato

10-20 min 20-30 min 15 min

Adaptado de: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertenso, Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2006.

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Veja no quadro abaixo as drogas preferenciais que so empregadas em situaes especficas para o tratamento da crise hipertensiva.
Situao Encefalopatia Hipertenso maligna, acidente vascular enceflico Edema agudo de pulmo Insuficincia coronariana Disseco de aorta Preferncia Nitroprussiato de sdio, trimetafan Nitroprussiato de sdio, trimetafan, enalapril Nitroglicerina, enalaprilato, nitroprussiato de sdio Nitroprussiato de sdio Nitroprussiato de sdio, trimetafan Razo (evitar) Alfametildopa (sedao), Diazxido (diminui fluxo cerebral) Alfametildopa (sedao), Hidralazina (aumenta fluxo cerebral), Diazxido (diminui fluxo cerebral) Beta bloqueadores (diminui dbito cardaco) Hidralazina (consumo de oxignio) Hidralazina (consumo de oxignio, taquicardia)

Adaptado de: MACIEL, B. C.; MARIN NETO, J. A. Manual de Condutas clnicas cardiolgicas. So Paulo: Segmento Farma, 2005, v.1.

fundamental sabermos definir e identificar o que urgncia ou emergncia hipertensiva com base nos parmetros pr-estabelecidos de presso arterial. A prtica de aferio de presso arterial frequente, mas nem sempre o procedimento realizado com tcnica adequada e com o paciente em posio correta, dificultando ou prejudicando o diagnstico deste evento de risco. Para o diagnstico correto, a PA deve ser medida com tcnica adequada, utilizando-se aparelhos confiveis e devidamente calibrados, respeitando-se as recomendaes para este procedimento. Como tcnico de enfermagem, procure atualizar-se para a realizao deste procedimento. Recomendamos a leitura do captulo II Medida da Presso Arterial no Caderno de Ateno Bsica, n.15, 2006, do Ministrio da Sade. Disponvel em: <http://www.prosaude.org/publicacoes/diversos/cad_AB_hipertensao.pdf>. Exercite a verificao da presso arterial de maneira precisa com seus colegas de sala. Pea auxlio ao professor.

Sndrome coronariana aguda - SCAs

Consideradas como principal causa de morte no Brasil, as doenas circulatrias acarretam nus significativo para o sistema pblico de sade do Pas em virtude da incapacidade para a vida produtiva gerada nos indivduos precocemente. So fatores de risco para doenas cardiovasculares: a histria familiar, idade (homens 45 anos e mulheres 55 anos), tabagismo, hipercolesterolemia, hipertenso arterial sistmica, diabete melito, obesidade, gordura abdominal, sedentarismo, dieta pobre em frutas e legumes, estresse (MS, Caderno de Ateno Bsica n 14, 2006).
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Portanto, a magnitude do risco para as sndromes coronarianas est vinculada principalmente ao estilo de vida do indivduo. Mudanas de hbitos que incorporem a alimentao saudvel, prtica de atividade fsica e o controle de patologias pr-existentes, como o diabetes e a hipertenso arterial sistmica, devem ser estimuladas e acompanhadas pelos profissionais da rea da sade para promover a adeso e sensibilizao da populao. Essas orientaes fazem parte do programa do Ministrio da Sade como estratgias para minimizar os riscos das doenas cardiovasculares. So consideradas sndromes coronarianas agudas a angina instvel (AI) e o infarto agudo do miocrdio (IAM), com ou sem supradesnivelamento do seguimento ST. Possuem como principais caractersticas:
Angina Instvel Subocluso de uma artria ou ramo de coronria Dor ou desconforto torcico ou referncia de dor equivalente Intensidade da dor: varivel, em torno de 10 a 20 minutos Infarto Agudo do Miocrdio Ocluso de uma artria ou ramo de coronria Dor ou desconforto torcico ou referncia de dor equivalente Intensidade da dor varivel, contnua ou intermitente com durao maior de 10 minutos, acompanhada de sintomatologia mais agressiva a debilidade orgnica e ainda difcil regredir com analgesia

Pesquise sobre a incidncia de sndromes coronarianas agudas em seu municpio. Pea auxlio ao professor.

A dor tpica descrita como sendo uma dor do tipo opresso e tem incio na regio retroesternal, podendo se irradiar para membro superior esquerdo e regio cervical, atingindo a regio mandibular. Em situaes como essa, tome medidas rpidas de acordo com o protocolo institucional.

Para melhor compreenso sobre a dor, estude o texto O Manejo da Dor em Urgncia e Emergncia.

Indivduos da raa negra, portadores de diabetes melito, mulheres e idosos podem apresentar o evento isqumico sem sintomatologia tpica, ou seja, sem desconforto precordial. Alm da queixa dolorosa em opresso, as sndromes coronarianas vm acompanhadas de alterao do estado mental, perfuso perifrica diminuda, estertores, hipotenso arterial, estase jugular, nuseas, palpitaes, sudorese e algumas vezes de sncope, que pode estar associada a arritmias complexas, sinalizando dano significativo ao miocrdio.

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A origem da sndrome coronariana se deve a processos fisiopatolgicos como a formao de placa ateromatosa seguida de agregao de plaquetas e desenvolvimento de trombos que podem causar uma subocluso ou ocluso total do lmen da artria coronria ou de um de seus ramos. O mecanismo pode ser dinmico, quando ocorre vasoespasmo, ou mecnico, quando h uma obstruo progressiva do vaso em consequncia de seu prprio estreitamento, com ou sem espasmo ou formao de trombo.
recomendado pelas diretrizes AHA p/ RCP e ACE/2010 a realizao de ECG com 12 eletrodos no atendimento prhospitalar, com transmisso de interpretao mdica podendo facilitar a triagem para hospital especfico.

A ocluso coronariana por tempo prolongado interrompe o fornecimento de oxignio e nutrientes para o msculo cardaco acarretando em rea de necrose miocrdica. Essa situao caracteriza o infarto agudo com elevao do segmento ST. O diagnstico diferencial feito por meio da histria clnica e antecedentes pessoais, enfocando o incio da dor.

De acordo com o American College of Cardiology e a European Society of Cardiology, os critrios para definio de IAM so morte de clulas miocrdicas, elevao srica de marcadores cardacos, evidncias de alteraes no segmento ST com perda da atividade eltrica e perfuso tecidual ausente com possveis alteraes de mobilidade das paredes do msculo cardaco. Em situaes emergenciais, o diagnstico baseia-se na histria clnica, nas alteraes eletrocardiogrficas e dos valores de referncia dos marcadores de necrose miocrdica. Marcadores de Necrose Miocrdica Troponina - marcador no encontrado normalmente em indivduos sadios, mas verificado na presena de necrose. uma enzima de alta especificidade e sensibilidade. CK-MB massa - utilizada quando os servios de emergncia no oferecerem a dosagem de troponina. menos especfica, feita de forma seriada a cada seis horas, para confirmao diagnstica. O tratamento medicamentoso inicial consiste na administrao de vasodilatadores coronarianos, antiagregante plaquetrio e anticoagulante. Outras drogas podem ser introduzidas ou vinculadas a sua histria pregressa.

A atuao da equipe de enfermagem frente SCA deve estar embasada no conhecimento teraputico de urgncia, com o objetivo de minimizar possvei seqelas do sistema cardiovascular e demais sistemas orgnicos. Para isso importante desenvolver atitudes rpidas e precisas como monitorao do cliente, oxigenoterapia, instalao de acesso venoso, coleta de exames laboratoriais, realizao do eletrocardiograma, administrao de medicamentos em tempo hbil e, por fim, o preparo do paciente para intervenes hemodinmicas e/ou cirrgicas.
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Faa uma reviso dos principais grupos farmacolgicos utilizados na emergncia, acrescentando os nitratos, trombolticos, analgsicos potentes e outros coadjuvantes como diurticos, anti-hipertensivos, antiarrtmicos, entre outros. Pea ajuda ao professor.

 importante tratar complicaes agudas e com risco de vida da SCA como: FV, TV sem pulso, taquicardias instveis, bradiarritmias (AHA, 2010).

Pesquise as possveis intervenes realizadas no servio de hemodinmica. Reveja os cuidados de enfermagem no cateterismo cardaco (antes, durante e aps o procedimento). Inclua em seus estudos as possveis complicaes desse procedimento (pseudoaneurisma, fstula arteriovenosa, infeces e trombose). Apresente ao professor. Amplie a discusso para a classe.

8. Cuidando do cliente com agravos neurolgicos em urgncia e emergncia

Nessa unidade, voc ter a oportunidade de rever e ampliar seu conhecimento sobre acidente vascular enceflico (AVE), inserido em nossos estudos por se tratar de agravo neurolgico que apresenta maior incidncia em servios de urgncia e emergncia. Para que possamos atender de forma segura uma pessoa com AVE em situao de urgncia e emergncia, fundamental conhecer os sinais e sintomas do agravo, tratamento, aes e responsabilidades da equipe assistencial. Outro agravo, abordado em seguida, a crise convulsiva, uma manifestao relativamente comum em nosso meio, porm, que necessita de atendimento rpido no momento que esta ocorre. Alm de evitar danos maiores pessoa, ressalta-se a importncia de seu encaminhamento ao servio de sade para investigao e/ou tratamento, considerando que vrias so as causas de convulso.

Acidente Vascular Enceflico (AVE)

As doenas do aparelho circulatrio tornaram-se, dentre as patologias no transmissveis, aquelas que apresentam maior ndice de morbimortalidade. Dados analisados no Estado de So Paulo em 2007, demonstram que, do total de bitos, aproximadamente 36% foram em consequncia de patologias do aparelho circulatrio, observando-se discreta predominncia do sexo masculino (53%). Segundo Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Seade-SP), esse ndice de mortalidade inclui doenas hipertensivas, doenas isqumicas cardaca, doenas cerebrovasculares, doenas do aparelho circulatrio e demais patologias cardacas. Os acidentes vasculares enceflicos acarretam nus econmico para os sistemas de sade, pois resultam em altos nveis de invalidez precoce. Dficits neurolgicos, com frequncia, tornam a pessoa dependente de um cuidador, geralmente um membro da famlia. A relao entre o grau de severidade do agravo e o tempo em que se estende a doena indica a necessidade de desenvolvimento de estratgias de proteo e cuidado ao familiar doente.

Reveja a anatomia e fisiologia do sistema nervoso para melhor compreenso do assunto.

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Iniciaremos explicando a denominao dada a essa patologia. Por que Acidente Vascular Enceflico (AVE)? Primeiramente, por se tratar de mal sbito com evoluo rpida que acomete um ou vrios vasos sanguneos responsveis pela irrigao do encfalo, ocasionando alteraes histopatolgicas e resultando em dficits neurolgicos. Esse acometimento vascular inclui aspectos funcionais e estruturais, bem Os fatores de risco como o fluxo sanguneo e distrbios de coagulao, podendo oripara as doenas ginar duas situaes: o AVE isqumico, que corresponde de 80% cerebrovasculares (DCV) so idade avanada, cardiopatias, a 85% dos casos, e o AVE hemorrgico, que acomete em torno de hipertenso arterial, diabetes, 10% a 15% da populao. Ambos causam sequelas distintas e de distrbios da coagulao, doenas extenso varivel, conforme a regio afetada. hematolgicas, tabagismo, uso
abusivo de lcool e outras drogas ilcitas. Para que voc compreenda a prioridade do atendimento, importante uma reviso da fisiopatologia do AVE isqumico e hemorrgico. Associe essas alteraes aos sinais e sintomas.

O AVE isqumico caracterizado por uma rea de infarto cerebral devido interrupo do fluxo sanguneo, que acarreta em dano estrutural irreversvel. Conjuntamente, ocorre uma regio de instabilidade, denominada zona de penumbra, cujas sequelas dependero da magnitude do dano e de sua repercusso futura. Na fase aguda da isquemia, essa regio tem sua irrigao diminuda, mas suficiente para manter a viabilidade celular temporariamente.

Para a delimitao da rea afetada pelo infarto cerebral, bem como sua extenso, devem ser consideradas a oxigenao, o equilbrio metablico, o fluxo sanguneo e a circulao colateral do local afetado. A principal causa do AVE isqumico o tromboembolismo arterial em decorrncia de embolias cardacas ou ainda de grandes vasos, que incluem as artrias aorta, cartida e vertebrais. Situaes de ocluso de pequenos vasos, vasculites, disseco vascular e ainda discrasias sanguneas, enxaqueca, cardiopatias congnitas tambm so considerados fatores etiolgicos. O ataque isqumico transitrio (AIT), considerado tambm como dficit neurolgico, pode ser definido como injria isqumica reversvel e transitria com desaparecimento total dos sinais e sintomas em menos de 24 horas. Porm, estudos atuais demonstraram, por meio de tomografia computadorizada, que uma porcentagem de pacientes (15% a 20%), e ainda uma porcentagem maior de pacientes submetidos ressonncia magntica, apresentaram achados compatveis com infarto cerebral. H propostas atuais de redefinio desses eventos para a confirmao de um AVE considerado isqumico. Quando falamos do AVE hemorrgico, necessrio distinguir o local da ocorrncia da hemorragia. Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) e hemorragia subaracnide (HSA) so distintas devido s alteraes clnicas evidenciadas, etiologia e abordagem teraputica a ser utilizada. Na HIP, a principal causa a hipertenso arterial que, ao longo de sua evoluo, desencadeia alteraes patolgicas crnicas na parede de pequenas artrias levando formao de microaneurismas (aneurismas de Charcot-Bouchard). Outras causas incluem ruptura de aneurismas, malformaes arteriovenosas, vasculites e discrasias sanguneas.
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Para as HSA, destaca-se a ruptura de aneurisma sacular intracraniano como principal causa de prognstico sombrio, levando morte em mais de 50% das ocorrncias. As seguintes manifestaes neurolgicas podem estar presentes: alteraes do nvel de conscincia, dficit motor e sensitivo, alteraes de coordenao de viso, da linguagem, fala e memria. Por acometimento de nervos cranianos, o paciente pode apresentar diplopia, nistagmo, ptose palpebral e paralisia facial. Tonturas, vertigens, cefaleia e vmitos podem estar presentes. A tomografia computadorizada deve ser realizada o mais rpido possvel para evidenciar o tipo de acometimento. Em casos de indefinio ou piora das condies clnicas do paciente, deve ser repetida em um prazo de 24 a 48 horas. O Doppler de cartidas, a angiografia cerebral e a ressonncia magntica podem colaborar para elucidao do caso. Exames laboratoriais como hemograma, dosagem de sdio e potssio, ureia e creatinina srica, glicemia, coagulograma, somados radiografia do trax e ao eletrocardiograma complementam a investigao diagnstica. Por vezes, a puno liqurica pode ser realizada quando h suspeita de hemorragia subaracnide no diagnosticada na tomografia de crnio.

No atendimento pr-hospitalar (APH), a rpida avaliao, seguida de agilidade no transporte para o hospital, tambm colaboram para um melhor prognstico. Proceda avaliao primria e secundria, providencie a monitorao para avaliar os parmetros vitais, a oximetria e administre a oxigenoterapia, se indicado. Em geral, podemos identificar uma elevao anormal da PA, importante na fase aguda por favorecer o aumento do fluxo sanguneo em reas de isquemia cerebral. uma forma compensatria pela qual o organismo pode se beneficiar. Mas, ateno, esse aumento da presso arterial no deve ter ndices muito elevados, pois pode causar uma nova isquemia ou sangramento. Em alguns casos, necessria a administrao de medicao anti-hipertensiva por via parenteral para controle dos nveis pressricos, e essa monitorizao mais especfica favorecida no ambiente hospitalar.

Ao proceder a venopuno, assegure-se de que a infuso de fluidos seja controlada, evitando sobrecargas volmicas desnecessrias. Verificar a glicemia capilar importante, pois, em geral, a maioria dos pacientes acometidos pelo AVE idoso e pode apresentar outras comorbidades. necessrio que a equipe do APH realize a avaliao neurolgica, utilizando a escala de coma de Glasgow, escala de Cincinnati ou outras, conforme o protocolo institudo no servio. Fique atento, pois, dentre as alteraes neurolgicas que acompanham esse agravo, o paciente pode apresentar convulses.

Pesquise sobre quais os principais sinais de alerta a serem informados populao sobre o AVE e como providenciar socorro apropriado. Elabore um folder informativo com a mediao de seu professor. Apresente aos seus colegas de classe.

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Em virtude da gravidade, os aspectos preventivos e de deteco precoce devem ser divulgados, pois quanto maior o nmero de pessoas orientadas e capazes de iniciar as aes imediatas de socorro, maior a chance de sobrevida e qualidade de vida da populao acometida. Por isso, importante que a comunidade seja instruda quanto possibilidade de um indivduo apresentar AVE e como providenciar socorro apropriado. No Brasil, a populao pode solicitar o atendimento gratuito do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu), pelo nmero 192.

Algumas condies como intoxicao, encefalopatia hipertensiva, TCE no identificado e distrbio metablico tm manifestaes semelhantes e podem ser confundidas com o AVE. Para facilitar o reconhecimento, utiliza-se as escalas padronizadas como as escalas de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) e de LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Screen).

Escala Pr-hospitalar de AVC Cincinnati (American Stroke Association)

Ao Queda facial Debilidade dos braos Pedir ao paciente para sorrir Manter os olhos fechados, com braos estendidos por 10 segundos Prestar ateno na fala e articulao das palavras NoRMAL Ambos os lados movem-se igualmente Ambos os braos so sustentados igualmente O paciente fala e articula corretamente as palavras ANoRMAL Desvio de rima labial Um brao perde a fora, no sustentado e abaixa Palavras incompreensveis, incorretas ou incapacidade para falar

Fala anormal

A presena de uma ou mais alteraes indica sinal ou Cincinnati positivo, pois nessa escala no h pontuao em valores numricos. Antes da aplicao, certifique-se de que o paciente no apresentou AVE anteriormente, pois as sequelas podem dificultar a avaliao do estado atual. A outra possibilidade, na avaliao pr-hospitalar do AVE, identificar o nvel de alterao neurolgica com a incluso de outros procedimentos, como a aferio da glicemia capilar e informaes mais detalhadas, por meio do LAPSS. um pouco mais detalhada e inclui a glicemia capilar como parmetro a ser avaliado.

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Veja o quadro.
ltimo momento livre de sinais e sintomas: Critrios de seleo Idade > 45 Sim Deambulava antes do evento Sim No Desconhecido Se um dos itens acima tiver como resposta desconhecido ou sim, continuar a arguio. Glicemia capilar entre 60 e 400mg/dl Sim Exame fsico Face (sorriso e careteamento) Normal Aperto de mo Normal Braos estendidos Direita Esquerda Sim Normal Normal No Queda lenta Queda lenta Queda rpida Queda rpida Paresia direita Paresia esquerda Paresia direita Paresia esquerda No Sim No No Desconhecido Desconhecido Ausncia de histria prvia de crises e epilepsia Data: __ _/___/___ Hora: ___:___

Baseado no exame, o paciente apresenta fraqueza unilateral? Se ao menos houver uma resposta sim ou desconhecido em cada parte, investigue critrios para AVE.
Adaptado de: American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, 2005.

No momento em que esse paciente chega ao pronto-socorro, o tcnico de enfermagem inicia os cuidados, auxiliando nas medidas preconizadas pelos protocolos institucionais. Quando necessrio, auxilia a equipe mdica na manuteno da permeabilidade das vias areas por meio de introduo de cnula orotraqueal, mscara larngea ou outro dispositivo para obteno de uma via area adequada, possibilitando a instalao de suporte ventilatrio. A monitorao da oximetria de pulso proporciona o acompanhamento da evoluo da saturao de oxignio e eventual necessidade de suplementao de O2. Segundo o protocolo do National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), as metas de tempo para que pacientes sejam beneficiados com a terapia tromboltica de at trs horas, a partir da primeira manifestao clnica. Deve ser utilizada aps avaliao criteriosa das condies clnicas do paciente, conjuntamente aos mtodos diagnsticos laboratoriais ou de imagem.
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H evidncia de real melhora da zona de penumbra aps a tromblise com a administrao do ativador plasminognico tecidual humano recombinante (rt-PA), propiciando o restabelecimento da circulao que envolve a rea de necrose. Os processos cerebrais inflamatrio, traumtico, neoplsico parasitrio e vascular podem alterar o equilbrio do sangue, lquor e massa enceflica levando hipertenso intracraniana. Medidas para conteno da presso intracraniana (PIC), como diminuio do edema cerebral, preveno de convulso e sedao para dimiReveja os nuio da atividade cerebral podem ser iniciadas no servio de medicamentos emergncia aps confirmao diagnstica. anti-hipertensivos utilizados por
via parenteral, os possveis efeitos colaterais e os respectivos cuidados de enfermagem. Faa uma pesquisa dos principais medicamentos trombolticos, indicaes em afeces neurolgicas, efeitos colaterais e os respectivos cuidados de enfermagem.

Puncione um acesso venoso calibroso para a administrao de medicamentos tais como trombolticos, anticonvulsivantes, anticoagulantes, entre outros, que colaboram na preveno dos agravos como edema, hemorragia e convulso. Esteja atento variao do nvel de conscincia, a alteraes de motricidade, sensibilidade e a modificaes pupilares que podem significar uma piora do quadro neurolgico. A passagem de sonda gstrica e de sonda vesical de demora facilita o controle de dbitos e do balano hdrico.

A deciso quanto ao tratamento clnico ou cirrgico depender do tipo de AVE e da evoluo do paciente, cabendo equipe de enfermagem prepar-lo para unidade especializada.

Propomos um estudo de caso para sintetizar nosso estudo sobre AVE: Na residncia, o familiar identifica alteraes no comportamento do idoso e solicita o atendimento do servio pr-hospitalar mvel. A equipe chega ao local, inicia o atendimento e orientada pela central de regulao mdica para o transporte ao hospital. Motivo do acionamento: provvel AVE. Situao: FFM, masculino, 68 anos. Antecedentes: diabtico e hipertenso h 18 anos. Usa medicamentos anti-hipertensivos e hipoglicemiante VO. H 2 horas apresentou dficit motor no brao esquerdo, queixa-se de cefaleia, referindo um episdio de vmito. Ao exame fsico: ansioso, hemipartico E, dislalia, referindo diplopia. Parmetros vitais: FR= 28, FC=100, PA=180x110mmHg, Glasgow=14 (AO 4 , MRV 4 , MRM 6) Cincinnati positivo, LAPSS positivo, pupilas anisocricas D>E, D sem fotorreao, reflexo culo-motor alterado, reflexo crneo-palpebral ausente. Planeje, organize e comente sobre as aes, desde o atendimento pr-hospitalar, no pronto socorro, at o encaminhamento para a unidade de internao.
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Relacione o assunto tratado com o texto Doao de rgos e Tecidos para Transplante para aprimorar seus conhecimentos. Faa uma anlise dos conceitos de morte e doao de rgos. Amplie a discusso para a classe, sob a mediao do professor, e aproveite para discutir alguns artigos do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (sugesto: Seo I, Das relaes com a pessoa, famlia e coletividade) que permeiam essa reflexo.

Crise convulsiva
Clnica bastante frequente, que se manifesta tanto em patologias neurolgicas como acidente vascular cerebral, traumatismo cranioenceflico e encefalite a convulso. Pode ocorrer como evento isolado em decorrncia de doenas sistmicas tais como distrbios hidroeletrolticos, insuficincia renal, insuficincia heptica, septicemia, estado hiperglicmico, entre outros. Considerada uma condio multifatorial, a crise convulsiva pode ser definida como uma desordem na transmisso dos impulsos eltricos cerebrais, que se manifesta por espasmos involuntrios dos grupos musculares com ou sem perda da conscincia, sendo limitada em relao ao tempo.
Alm das crises convulsivas, importante destacar outra condio neurolgica de maior gravidade. O status epileticus, ou estado de mal convulsivo, pode ser definido como atividade convulsiva contnua de durao superior a cinco minutos ou ainda a ocorrncia de duas ou mais convulses entre as quais no h completa recuperao da conscincia.

Devido alterao paroxstica da atividade cerebral, que se inicia em um grupo de neurnios ou ainda se espalha por uma rea generalizada, as convulses se caracterizam por movimentos musculares involuntrios e sbitos, de forma generalizada ou acometendo um segmento do corpo. Podem ser classificadas em tnicas, quando caracterizadas por sustentao e imobilizao das articulaes; clnicas, quando se apresentam de forma ritmada, com perodos de contrao e relaxamento; ou ainda tnico-clnicas, que se caracterizam pelas duas formas descritas, com perda da conscincia e do controle esfincteriano. A convulso uma resposta a uma descarga eltrica anormal no crebro. O termo crise convulsiva descreve vrias experincias e comportamentos e no o mesmo que convulso, embora utilizados como sinnimos. SeAs convulses febris gundo Arajo (2006), esse termo usado para designar um epiacontecem em crianas com idade que variam de trs meses a sdio isolado. Qualquer coisa que irrite o crebro pode produzir cinco anos. Essas crianas apresentam uma crise convulsiva. Dois teros dos indivduos que apresenuma probabilidade maior de tam uma crise jamais voltam a apresent-la, enquanto o outro desenvolver epilepsia com o decorrer grupo continuar a apresent-las repetidamente (epilepsia). da idade. Como terapia Para indivduos com epilepsia (cerca de 20%), a convulso pode ser precedida por auras com sensao de que a crise vai se manifestar, experincias diferenciadas de sensaes de odores ou sabores. Alguns ainda podem referir alteraes visuais.
medicamentosa, indicada a administrao de fenobarbital em substituio ao diazepam, pois este pode provocar hemorragia cerebral em recm-nascidos.

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O perodo de durao de uma crise convulsiva de aproximadamente de 2 a 5 minutos, podendo sobrevir a cefaleia, confuso mental, dores musculares e fadiga. A investigao diagnstica fundamentada na histria pregressa e atual do paciente, complementando com exame de tomografia computadorizada e eletroencefalograma. H necessidade de exames laboratoriais para pesquisa de possveis alteraes bioqumicas e metablicas para auxiliar no diagnstico. O tratamento baseado na manifestao clnica, com intuito de minimizar as contraes musculares por meio da administrao de medicamentos miorrelaxante por via endovenosa. Por vezes, necessria a infuso contnua ou intermitente de medicamento anticonvulsivante para preveno de novos episdios. No estado ps-convulsivo podem ocorrer injrias como broncoaspirao, coma, hipxia, acidose metablica, entre outras. A atuao do tcnico de enfermagem frente convulso se inicia com a segurana do paciente, afastando os objetos e condies que representem risco, orientando s pessoas que se mantenham afastadas, pois a curiosidade provoca uma aglomerao de pessoas e pode dificultar o atendimento inicial. fundamental que voc promova a proteo do paciente a fim de reduzir danos em virtude dos espasmos musculares, uma vez que a conteno fsica dos movimentos no recomendada. Certifique-se de que esse indivduo no sofreu uma queda, pois essa condio modifica a sua ao na abordagem em situao de trauma, visando, ento, preservar a integridade da coluna cervical. Durante a crise convulsiva, coloque algo macio sob a cabea do paciente, se encontrado deitado no cho, apoiando-a cuidadosamente a fim de evitar traumas. Se possvel, remova ou afrouxe a roupa apertada, observe se h adornos no pescoo que possam dificultar a respirao. Avaliar o padro respiratrio e condies hemodinmicas, permanecendo atento durante o episdio convulsivo, inclusive em relao ao tipo de contrao (tnica, clnica ou ambas), horrio de incio e trmino do episdio, frequncia (um ou mais), liberao de esfncter vesical e/ou intestinal. Durante a convulso, administrar a oxignio e droga miorrelaxante. A via de administrao preferencial a endovenosa. Na impossibilidade ou insucesso da venopuno, a opo por via intrassea, procedimento de atribuio do enfermeiro. Aps a cessao das contraes, reavaliar a permeabilidade das vias areas e eventual necessidade de aspirao de secrees, administrao de outras medicaes, controle da glicemia capilar e realizar a higiene proporcionando o conforto. Em presena de prtese dentria, remova assim que possvel. Em pacientes idosos, importante considerar que a histria clnica, bem como a ocorrncia do fato descrita por familiares ou outrem que presenciaram a convulso, seja considerada em virtude da avaliao do evento. A hiptese da queda pela fragilidade ssea ou vice-versa podem acarretar em danos neurolgicos tendo como manifestao a convulso. A ateno deve estar voltada para preveno e antecipao do evento por meio de medidas simples como iluminao adequada, diferenciao visvel entre degraus, instalao de corrimo para apoio, conservao dos pisos, retirada de tapetes ou fixao dos mesmos, entre outros.
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A convulso ainda vista por muitos leigos, e at por profissionais da rea da sade, com preconceito que carrega consigo a desinformao e falta de conhecimento. Culturalmente, essa patologia encarada como algo transmissvel e, portanto, passvel de contaminao principalmente com a baba. Somente com educao da populao que esse paradigma pode ser mudado. Um cuidado humanizado prestado por voc garante ao paciente uma assistncia livre de constrangimento.

O risco de quedas um dos indicadores de qualidade da assistncia de enfermagem. Debata em sala de aula, com a mediao do professor, quais so as medidas utilizadas em seus locais de trabalho para prevenir queda de paciente e o que feito quando o acidente ocorre. O que voc acrescentaria para diminuir o ndice de quedas? Alm da queda, os pacientes neurolgicos podem apresentar lcera de presso devido imobilidade e longa permanncia no leito. A flebite pode surgir devido ao uso de medicamentos irritantes em veia perifrica. Procure na rea III. Fundamentando assistncia segura ao paciente, e faa a leitura do texto Prevenindo o Risco de Leso ao Cliente no Processo de Cuidar.

9. Manejo da dor em urgncia e emergncia

O que nos leva a desenvolver esse tema acreditar que no sentir dor um direito do paciente e que essa manifestao necessita ser valorizada, monitorada e cuidada pelos profissionais de sade, de tal forma que o doente possa se sentir o mais confortvel possvel mesmo em situaes adversas. Podemos dizer, apesar de causar certo constrangimento, que ignorar a dor e no tratla se configura em um ato iatrognico. Para o adequado cuidado de enfermagem ao paciente com dor fundamental o conhecimento de sua fisiopatologia, sua classificao e as diversas possibilidades de tratamento. Antes disso, porm, voc precisa saber como os conceitos de dor foram se formando histrica, social e culturalmente e fazer uma reflexo sobre seus prprios conceitos de dor. Nas sociedades antigas, a dor era vista como invaso do corpo por maus espritos, sendo uma punio dos deuses. Na Grcia antiga, os filsofos E para voc, o diziam ser a dor uma paixo do esprito, uma emoo sentida no corao. que dor? Para o catolicismo e protestantismo, a dor tambm era vontade divina, Voc considera a dor considerada como evento do destino, associada ideia de vingana. A dor uma emoo ou uma foi considerada como sendo uma questo do esprito ou da alma durante sensao? mais de dois mil anos e talvez isto tenha retardado os estudos cientficos sobre o assunto. Foi no sculo XVII que os fisiologistas comearam a estudar a dor e passaram a conceitu-la como uma sensao. Devemos lembrar que sensao o processo pelo qual um estmulo externo ou interno provoca uma reao especfica, produzindo uma percepo.
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O conceito de dor como sensao perdurou at o sculo XX, quando muitas dvidas relacionadas neurologia, fisiologia e fisiopatologia da dor foram elucidadas e os aspectos psicolgicos ou reativos da dor voltaram a ser considerados. Em 1965, Melzack e Wall propuseram ser a dor uma sensao e uma emoo composta por fatores fsicos, emocionais e cognitivos. Dessa forma, o modelo de dor proposto atualmente o biopsicossocial, que considera a dor como um fenmeno multidimensional que inclui aspectos biolgicos, cognitivos e socioculturais.

Cognitivo relativo ao conhecimento, algo que envolve ateno, percepo, memria. Cognio podemos dizer que a forma como o crebro percebe, aprende, recorda e pensa sobre toda informao captada atravs dos cinco sentidos.

Baseado neste modelo, a Associao Internacional para os Estudos da Dor (Iasp), em 1986, props que a dor seja definida com sendo uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada leses teciduais reais ou potenciais ou descrita em termos de tais leses. A dor sempre subjetiva e cada indivduo aprende a utilizar este termo atravs de suas experincias anteriores. Muitos de ns, ainda hoje, cuidamos de nossos pacientes baseados no modelo biomdico tradicional, que reconhece a presena de dor Quando o paciente refere dor, voc somente quando identifica uma leso visvel. A ausncia ou limitao valoriza essa queixa? Voc consegue do tema dor nos currculos das escolas de formao em sade leva perceber todos os aspectos os profissionais a manej-la utilizando conceitos incompletos, ultraenvolvidos nessa manifestao? passados, s vezes errneos, adquiridos durante a educao familiar e educao bsica, mantendo crenas inadequadas sobre dor e os mtodos de controle e colaborando para a incompleta responsabilizao dos profissionais na conduo do tratamento. No perodo ps-operatrio, por exemplo, a dor pode ser tratada pelos profissionais como evento de menor importncia. Muitos acham normal sentir dor aps uma cirurgia, medicando o paciente somente em situao de dor intensa. Em oncologia, algumas barreiras parecem manter a dor e o sofrimento desses doentes, entre elas, o desconhecimento dos princpios do manejo da dor no cncer e da escada analgsica da Organizao Mundial da Sade (OMS), a aceitao da dor como fato que acompanha essa doena, a dificuldade em acreditar na queixa de dor do doente e o sentimento de impotncia diante da dor.
Voc, como tcnico de enfermagem, j viveu situaes como essas? Senhor Valter, eu j dei a medicao prescrita. No posso fazer mais nada pelo senhor. No minha culpa. Fale com o seu mdico para deixar mais remdio prescrito. O senhor fez uma cirurgia, no queria que doesse? Dona Maria, para a senhora se recuperar precisa caminhar, mesmo que sinta dor.

A dor uma das razes mais comuns de busca por cuidados mdicos e se constitui em um problema socioeconmico de relevncia. H necessidade de aes de preveno e intervenes teraputicas nas questes de dor. Para poder atuar adequadamente perante a dor necessrio conhecer sua fisiopatologia. Vamos discutir conceitos que podem inicialmente parecer de difcil compreenso, mas que so fundamentais para o entendimento desse processo. Entre o estmulo causado pela leso tecidual e a experincia de dor, ocorrem fenmenos eltricos e qumicos bastante complexos que compreendem os processos de transduo ou gerao, transmisso, percepo e modulao que descreveremos a seguir.

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Pesquise como se d uma resposta inflamatria e qual sua importncia na reparao tecidual.

Transduo a converso da informao qumica do ambiente celular em impulsos eltricos que se movem em direo medula espinhal. Essa fase iniciada quando o dano tecidual provocado por estmulos mecnicos, trmicos ou qumicos e a resposta inflamatria que o acompanha, resultam na liberao de vrios mediadores qumicos, por exemplo: prostaglandinas, bradicininas, serotonina, histamina e substncia P. Estes mediadores, Nocicepo o conjunto denominados substncias algiognicas, estimulam receptores das percepes de dor especializados da dor (nociceptores) localizados em camadas que somos capazes de distinguir. Nociceptor a fibra nervosa que superficiais da pele, msculos, peristeo, superfcies articutransmite dor. Sistema nociceptor lares, paredes arteriais, vsceras e polpa dentria, e geram o sistema envolvido na transmisso potencial de ao e despolarizam a membrana neuronal. O e percepo da dor. impulso eltrico conduzido pelas fibras nervosas medula espinhal. Transmisso a conduo do estmulo doloroso da periferia s diversas estruturas do sistema nervoso central. A informao gerada nos tecidos alcana o crebro aps passar pela medula espinhal e tronco cerebral. Diversos neurotransmissores esto envolvidos nessa transmisso. O estmulo doloroso evoca respostas neurovegetativas e comportamentais, que visam adaptao a dor, pois a dor representa ameaa integridade do indivduo.
Resposta Neurovegetativa - qualquer ser que enfrenta uma agresso apresenta uma alterao neurovegetativa (autonmica); h aumento da frequncia cardaca e respiratria, as pupilas se dilatam, a funo digestiva se inibe, h ereo dos pelos, entre outros. Pesquise sobre a importncia da resposta neurovegetativa na preservao da espcie.

Percepo quando a sensao dolorosa, transmitida pela medula espinhal e tlamo ao atingir o crtex cerebral, se torna consciente e ento percebemos onde di, como di, de onde ela vem, quanto di, o que fazer. A interpretao desse estmulo nos faz ter respostas fsicas, emocionais e sociais denominadas comportamento doloroso. Comportamento doloroso pode ser chorar, solicitar analgsico, gemer, fiVoc observa pacientes car imvel, contrair a musculatura, massagear a rea dolorosa, com esse comportaentre outros. Esse comportamento tem a inteno de comunimento no seu ambiente de trabalho? car a dor e o sofrimento, buscar ajuda e diminuir a sensao de Qual a sua atitude? desconforto. Nem todas as pessoas expostas ao mesmo estmulo experimentam a mesma intensidade de dor. A sensao que dolorosa para um pode ser apenas incmoda para outro. Este fato est relacionado liberao de substncias endgenas como as endorfinas.

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A modulao da dor o processo pelo qual a transmisso do estimulo de dor facilitada ou inibida. Este processo envolve substncias bioqumicas endgenas como serotonina e noradrenalina, assim como as endorfinas e encefalinas. Outro mecanismo de modulao que ocorre na medula espinhal a estimulao de fibras que transmitem sensaes no dolorosas, bloqueando ou diminuindo a transmisso dos impulsos dolorosos. Veja o exemplo: aps um golpe de martelo no dedo, naturalmente o colocamos A Teoria da na boca ou na gua fria. Esta ao estimulou as fibras no dolorosas Comporta ou do no mesmo campo receptor que a fibra sensvel a dor foi recentemente Porto, proposta por Melzack ativada. Essa a teoria da comporta, ou do porto, em que ao se esti& Wall (1965), explica porque aes no farmacolgicas mular fibras que transmitem sensaes no dolorosas (fibras grossas), atuam na dor. h o bloqueio ou diminuio da transmisso dos impulsos dolorosos (fibras finas) atravs de um porto inibitrio na medula espinhal.
Pesquise e discuta em grupos a ao da serotonina, noradrenalina, endorfinas e encefalinas. Sistematize e apresente aos colegas.

A dor pode ser classificada em aguda e crnica se considerarmos o tempo de durao. Esta diferenciao muito importante para a definio do tratamento. Tambm vamos abordar a dor relacionada ao cncer, que tanto aguda quanto crnica. A dor aguda tem a funo biolgica de alertar nosso organismo sobre a agresso; est relacionada a afeces traumticas, infecciosas ou inflamatrias. Possui carter transitrio e sua durao relacionase cura da doena ou leso. A dor aguda, em geral, est relacionada a dano tecidual e como defesa h respostas neurovegetativas associadas. A dor aguda relacionada ao ps-operatrio de intensidade e complexidade variveis dependendo do procedimento que a originou. leve e de tratamento mais fcil nas cirurgias ambulatoriais e apresenta maior intensidade nas cirurgias do abdome superior, trax, lombotomias, cirurgias ortopdicas e plvicas, necessitando de tratamento e intervenes mais complexas.

Outro aspecto importante da dor aguda ps-operatria a diminuio da expansibilidade pulmonar pelo aumento do tnus muscular e menor expansibilidade da caixa torcica, maior dificuldade para a ventilao profunda e eliminao de secrees do trato respiratrio, podendo levar atelectasias e infeces respiratIdentifique as rias, o que pode aumentar a morbidade e mortalidade neste perodo. dores agudas No sistema digestrio, pode causar lentificao da atividade intestique encontra trabalhando como tcnico de enfermagem nal e do esvaziamento gstrico, que predispe ocorrncia de leo e quais aes teraputicas paraltico, nuseas e vmitos. No sistema msculo-esqueltico, pode so adotadas. levar reduo da movimentao e da deambulao precoce, o que favorece o aparecimento de trombose venosa profunda, principalmente em pacientes idosos e naqueles submetidos a cirurgias extensas. Alm disso, a dor interrompe o sono, resultando em maior desgaste fsico, fadiga e menor motivao para cooperar.
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O modelo de dor aguda o mais compreendido pelos profissionais, pois a relao leso tecidual e dor so claras e a intensidade e durao da dor est diretamente relacionada quantidade de tecido lesado.

Dor crnica a dor constante ou intermitente, que persiste alm do tempo previsto para a cura de uma leso ou que est associada a processos patolgicos crnicos e no pode ser atribuda a uma leso ou causa especfica. Arbitrariamente, costuma-se atribuir um perodo de seis meses para diferenciar entre dor aguda e crnica. A dor crnica no tem mais a funo biolgica de alerta; geralmente no h respostas neurovegetativas associadas. Em geral, de difcil tratamento, as respostas emocionais associadas ao quadro so ansiedade e depresso e frequentemente resulta em incapacidade. As incapacidades podem variar desde a reduo de atividades fsicas e relaes interpessoais at a impossibilidade de desenvolver aes da vida diria como vestir-se, alimentar-se e realizar a prpria higiene. A presena constante ou intermitente e a durao prolongada da dor crnica, em geral, so muito perturbadoras para quem a sente, associando-se a baixa auto-estima, distores cognitivas, apreciao desesperanada da vida, reaes familiares conflituosas, prejuzo no trabalho e no lazer. A dor no paciente oncolgico pode estar relacionada doena em si - metstases sseas, compresso nervosa, distenso de vsceras. Pode tambm ser decorrente dos procedimentos teraputicos e diagnsticos, como operaes (ferida cirrgica, leo paraltico, reteno urinria), quimioterapia (mucosite, miosite, artralgia, pancreatite, Pimenta (1999), neurite), radioterapia (dermatopatia actnica, mucosite, neuropatia em estudo actnica), supresso de drogas (opiides, corticosterides) ou resultar realizado em doentes com dor de exames complementares (punes para realizao de mielogramas, oncolgica, observou relatos coleta de amostras, transfuses de sangue, coleta de lquido cefalorde dor mais intensa em doentes com crenas de que raquidiano, drenagem de colees lquidas) e aquelas relacionadas a a dor do cncer no pode ser outras causas. A dor menos frequente nas fases iniciais da doena; controlada e que remdios observada em 20% a 50% dos doentes no momento do diagnstico, so perigosos, entre outras. chegando a 70% a 90% nos doentes com doena avanada. .

A equipe de enfermagem frente ao doente com dor

Para que a dor seja tratada adequadamente, necessrio que esta seja primeiramente identificada. Vrios relatos na literatura mostram que a dor subidentificada e subtratada e indicam que de 45% a 75% dos pacientes hospitalizados tm dor de moderada a intensa. Consideram que essa situao possa decorrer de profissionais despreparados no conhecimento da fisiopatologia e tratamento da dor e tambm devido ausncia de polticas institucionais que estabeleam padres e critrios adequados a sua avaliao e controle. A Sociedade Americana de Dor e a Agncia Americana de Pesquisa e Qualidade em Sade Pblica, em 1992, criaram a expresso dor o quinto sinal vital numa tentativa de elevar a conscincia dos profissionais de sade para a avaliao da dor, considerando que se esta for
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avaliada com o mesmo zelo e responsabilidade que os quatro sinais vitais tm melhor chance de ser tratada corretamente. Em verdade, as estratgias visam sensibilizar a equipe de sade para o fato de que o controle da dor nossa responsabilidade e um direito do doente. A estratgia utilizada pela Joint Commission divulgou a prtica da avaliao sistematizada da dor em todos os pacientes e transformou o controle da dor num indicador de qualidade da assistncia prestada.

Em 2001 a Comisso de Credenciamento e Classificao das Organizaes de Cuidadores de Sade (Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organization), a mais conhecida comisso internacional de acreditao de hospitais, definiu que a instituio de sade, para a acreditao, tenha uma poltica de gerenciamento de dor.

Pesquise instituies que implantaram uma poltica de gerenciamento de dor e como isso acontece dentro do servio. Qual o papel do tcnico nas aes desenvolvidas? Sistematize o que pesquisou e apresente aos seus colegas de classe.

No Brasil, o Ministrio da Sade criou, no ano de 2002, um programa nacional de assistncia ao doente com dor e determinou a necessidade de profissionais de enfermagem na equipe multiprofissional dos ambulatrios de dor. Percebemos que o gerenciamento da dor evoluiu para um indicador de qualidade da assistncia prestada. Para alcanar esta nova proposta, essencial que a equipe de enfermagem estabelea seu papel, abandonando a atitude de um convvio cotidiano e passivo com a dor do outro e desenvolva aes que permitam tornar a dor visvel nas instituies, possibilitando seu alvio adequado.

Como forma de alcanar essa proposta, a equipe de enfermagem pode avaliar a presena de dor, administrar analgsicos prescritos, aplicar tcnicas no farmacolgicas, verificar o alvio obtido e a ocorrncia de efeitos colaterais. Ainda como forma de cuidado, realiza aes educativas com pacientes e familiares preparando-os de modo apropriado para o autocuidado. A Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor refora que a avaliao da dor e o registro sistemtico e peridico de sua intensidade so fundamentais para que se acompanhe a evoluo dos pacientes e se realize os ajustes necessrios para o tratamento; que a incluso da avaliao da dor junto aos sinais vitais pode assegurar que todos os pacientes tenham acesso s intervenes para o controle da dor da mesma forma que se d o tratamento imediato das alteraes dos sinais vitais. Disponvel em: www.dor.org.br/5sinalvital.asp. Acesso em: 11 mai. 2009. As avaliaes devem ser sequenciais, determinadas pela instabilidade do quadro lgico, durao dos analgsicos prescritos e a realizao de procedimentos dolorosos e invasivos, como punes, fisioterapia, curativos etc. Esses instrumentos podem ser de autorrelato, de observao do comportamento e de medidas das respostas biolgicas dor. Devem ser ajustados idade do paciente e sua capacidade de compreenso e verbalizao.
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Os instrumentos ajudam o doente a comunicar sua dor e orientar o tratamento, facilitam a comunicao entre a equipe, contribuem para aproximar o profissional do paciente, alm de no permitir que o julgamento do profissional sobre dor dependa apenas de sua experincia e habilidade. Os doentes conscientes e comunicativos podem mensurar a intensidade da sua dor por meio da escala numrica de 0 a 10. Nesta escala, deve ser perguntado ao paciente quanto a intensidade de sua dor, explicando que 0 significa sem dor e 10 significa a pior dor possvel. Para os doentes que no conseguem compreender a escala numrica, podem ser utilizada escalas de representao grfica no numrica (de faces proposta por WongBacker, entre outros), a escala de descritores verbais ou a escala visual analgica. Nessa escala, o doente indica com um trao na linha de 10 cm onde se encontra a sua dor; o profissional deve medir esta distncia e considerar em centmetros o tamanho da dor do doente. Para os que se encontram em coma, no responsivos, em sedao profunda ou com alteraes cognitivas importante considerar os equivalentes somticos e fisiolgicos da dor. Para isso, voc observar a expresso facial de sofrimento, resmungos, choro, agitao, movimentos de membros superiores, postura de proteo, ou seja, resistncia movimentao durante cuidados; esses sinais podem ser claros indicadores de dor. Observe tambm os sinais fisiolgicos como taquicardia, hipertenso, taquipneia, desadaptao ao ventilador. Todos podem indicar a necessidade de administrao ou aumento da dose de analgsicos.

Os protocolos de avaliao devem conter tambm informaes sobre a localizao, qualidades, isto , com que a dor se parece, por exemplo, pontada, fisgada, queimao, clica; sobre as possveis repercusses da dor sobre a funo dos sistemas respiratrio, cardiocirculatrio, gastrointestinal, locomotor e psquico; e tambm sobre a efetividade do tratamento. Os doentes devem ser avaliados em repouso, durante a movimentao no leito, respirao profunda e tosse.

Veja o quadro abaixo com exemplos de escalas que avaliam a intensidade da dor:
Tipo de Escala Escala Visual Analgica (EVA) Escala Numrica Visual Escala descritiva Verbal Escala de Faces (Wong-Backer)
Escalas unidimensionais de dor

Representao 0 Sem dor 0 1 2 Sem dor 3 4 5 6 10 Pior dor possvel 7 8 9 10 Pior dor possvel

Idade A partir de 7 anos A partir de 7 anos A partir de 7 anos A partir de 3 anos

Nenhuma dor (zero); dor leve (1 a 3); dor moderada (4 a 6); dor intensa (7 a 10)

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Para o tratamento da dor desejvel intervenes mltiplas, de forma a interferir simultaneamente na gerao do estmulo, nos processos de transmisso e de interpretao, assim como no sistema modulador da dor. Mas necessitamos tambm de polticas institucionais e de profissionais que possuam compromisso, responsabilidade, empatia e considerao com o sofrimento do outro. A orientao do doente e familiar fundamental para a adeso ao tratamento. O mdico responsvel pela prescrio de frmacos e o esquema medicamentoso adequado deve conter medicamentos em horrio fixo e em esquema, se necessrio. O esquema horrio fixo importante para manter concentraes sricas e prover melhor analgesia, alm de evitar eventuais retardos entre a dor e o atendimento pela enfermagem; por sua vez, o esquema, se necessrio, importante para permitir o rpido alvio nos casos de piora do quadro. Aps administrar o medicamento, muito importante voc reavaliar se houve alvio total ou parcial, se a dor retorna antes do perodo previsto ou se o alvio se mantm at o horrio das prximas medicaes. Repasse estas informaes ao enfermeiro, pois so de extrema valia para o ajuste das doses dos analgsicos. Durante a realizao de um procedimento diagnstico ou teraputico, necessrio prever um possvel evento doloroso para que se possam programar medidas visando minimizar ou prevenir a ocorrncia de dor. Segundo Pimenta (1999), a palavra-chave no controle da dor a vigilncia, papel que deve ser desempenhado com primor pela equipe de enfermagem, profissionais da vigilncia, pois so eles que mais acompanham o paciente durante o seu processo de doena.

O controle da dor no ps-operatrio e na dor do cncer pode envolver o uso de tecnologia sofisticada como cateteres peridurais e sistemas para a analgesia controlada pelo paciente (ACP). A Analgesia Controlada pelo Paciente (ACP) um sistema que respeita a individualidade do paciente, permite uma participao mais ativa no tratamento, estimula a autonomia que, para muitos pacientes, extremamente confortante e so equipados com vrios recursos de segurana. Pesquise mais sobre esse tema quanto indicao, ao, cuidados e complicaes.

O tratamento farmacolgico da dor deve ser multimodal, ou seja, baseado na associao de vrios grupos farmacolgicos. Este tratamento baseia-se na escada analgsica proposta, em 1984, pela Organizao Mundial de Sade (OMS) para tratamento de pacientes com dor do cncer, mas, atualmente, aps algumas revises, utilizada para tratamento de todos os tipos de dor. Este guia prope a utilizao de analgsicos no opiides para dores de intensidade leve; para dor moderada, a associao de analgsicos no opiides a opiides fracos; e para as dores de forte intensidade, a manuteno dos agentes no opiides associados a opiides fortes. Em todos os degraus podem ser associados medicamentos adjuvantes e tcnicas no farmacolgicas para melhor controle da dor.

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Pesquise, em grupos de trabalho, a ao farmacolgica, cuidados e efeitos colaterais dos analgsicos no opiides, dos opiides fracos e fortes. Apresente os resultados em sala de aula. Esse momento importante, pois conhecer os frmacos disponveis contribui para a ao adequada do tcnico de enfermagem.

Analgsicos no opiides contm um conjunto de drogas largamente utilizadas que incluem os antiinflamatrios no esteroidais (AINEs), o paracetemol e a dipirona. Os opiceos, opiides ou morfnicos compreendem um grupo de frmacos naturais e sintticos com estrutura qumica e efeitos semelhantes aos dos alcalides do pio, cuja ao analgsica, euforizante e ansioltica conhecida h sculos.

Os analgsicos adjuvantes, no so classificados farmacologicamente como analgsicos, mas so usados isolados ou em combinao com opiides para alvio da dor. Esto includos neste grupo os ansiolticos, antidepressivos, neurolpticos e anticonvulsivantes. Tendo como base a teoria do controle do porto que vimos anteriormente, a enfermagem pode utilizar-se de diversas estratgias no farmacolgicas de alvio de dor, incluindo a frico da pele e o uso de frio e calor. As vantagens em utiliz-las que so de baixo custo, fcil aplicao e muitas delas podem ser ensinadas aos doentes e seus cuidadores estimulando o autocuidado. Mtodos como o uso do calor e frio superficiais, as massagens de conforto e os alongamentos suaves aliviam a dor, pois ativam o sistema modulador de dor. O calor e a massagem diminuem a isquemia por melhorar a irrigao local, a aplicao de frio diminui o edema e eleva o limiar dor e todos resultam em relaxamento muscular. Cabe lembrar que toda vez que h dor ocorre contrao muscular reflexa. A massagem de conforto, geralmente aplicada no dorso, traz sensao de relaxamento e bem-estar. Essas tcnicas atuam como adjuvante ao tratamento farmacolgico, mas no deve substitu-lo. Devem atender s necessidades dos pacientes e muitas vezes no eliminam a dor, mas contribuem para amenizar o sofrimento. Veja como podemos utilizar esses mtodos.
Mtodo Calor superficial Uso frequente Dor na regio dorsal e lombar, espasmos e contraturas musculares, rigidez articular, inflamao superficial localizada Contraindicao Infeco, sangramentos, insuficincia vascular, alterao da sensibilidade, alterao do nvel de conscincia, neoplasia (no aplicar em cima do tumor) Modo de usar 20 a 30 minutos entre 40C e 45C, 3 a 4 vezes ao dia Precaues Checar a temperatura, colocar uma toalha de proteo, observar alteraes na pele, no exceder o tempo de exposio recomendado Colocar toalha de proteo, observar alteraes na pele, no exceder o tempo de exposio recomendado 113

Frio superficial

Dores msculoesquelticas e tegumentares, contuses, tores, ferimentos

Doena vascular perifrica, insuficincia arterial, fenmeno de Raynauds, alterao da sensibilidade e do nvel de conscincia

10 a 15 minutos em torno de 15C, 2 a 3 vezes ao dia

O isolamento social, comumente presente nos pacientes com dor crnica, pode piorar o sofrimento e exacerbar reaes emocionais como ansiedade, depresso, autocompaixo e desesperana. Podemos propor atividades sociais e orient-lo sobre acompanhamento psicolgico.

Procuramos nesse texto trazer conhecimentos atuais sobre dor. Sabemos, porm, que para aquisio desses conhecimentos necessrio que voc reflita a respeito de seus prprios conceitos e crenas sobre dor. Sabemos que diferenciar conhecimento de crena difcil. A crena um entendimento inconsciente, construdo a partir de associaes no verdadeiras. Conhecimento representa uma aquisio consciente, edificada por mtodos exclusivamente racionais, como a experincia e a observao. Enquanto a aquisio da menor verdade cientfica exige enorme labor, a posse de uma certeza baseada no crer no exige nenhum trabalho. A aquisio de conhecimento condio necessria para a modificao de crena, mas no condio suficiente.

Exerccios e atividade fsica so muito importantes para o controle da dor, pois diminuem a contratura muscular, melhora o humor, a qualidade de vida e a funo intelectual.

10. Cuidando do cliente com agravos renais em urgncia e emergncia

Ao realizar o curso tcnico de enfermagem, voc estudou a anatomia e fisiologia do aparelho geniturinrio, assim como algumas patologias a ele relacionadas. Em ateno urgncia e emergncia, trataremos de agravos renais que necessitam de interveno imediata, seja pela iminncia da dor ou por possveis complicaes agudas e crnicas. Nesse contexto, destacam-se a litase urinria e insuficincia renal. Com intuito de facilitar o aprendizado, os assuntos esto organizados de forma sequencial, destacando-se a fisiopatologia, os fatores de risco, as principais manifestaes clnicas, a abordagem teraputica e os cuidados de enfermagem. Sugerimos que recorra aos livros para revisar a anatomia e fisiologia do sistema geniturinrio, pois facilitar seu entendimento sobre os agravos renais que sero tratados.

Litase Renal
Estima-se que a incidncia da clica renal atinja de 1% a 10% da populao mundial ao longo da vida, com cerca de, pelo menos, uma recidiva em 30% dos casos. A experincia vivida no pronto-socorro por um indivduo apresentando clica renal bastante delicada devido dor intensa, muitas vezes referida como uma sensao intolervel que se manifesta de maneira inespecfica, atingindo o flanco com irradiao para o dorso, regio suprapbica e genital. Essa dor, proveniente do trato urinrio superior, consequncia de obstruo aguda em qualquer poro do ureter, desde a juno ureteropilica (JUP) at o meato urinrio.
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Clculos Renais
Clculos renais nos clices maior e menor do rim

Devido a essa obstruo, a drenagem ureteral fica comprometida e provoca a elevao da presso plvica com possibilidade de dilatao do ureter e dor aguda. A dor pode ser acompanhada de nuseas, vmitos, irritaes vesicais e hematria ou presena microscpica de sangue.

Diversos so os fatores de risco para a nefrolitase ou urolitase. Dentre eles, destacam-se a predisposio gentica, fatores epiClculo renal demiolgicos como clima quente, maior consumo de protena dentro do ureter animal e sal, e sedentarismo. A maior incidncia no sexo masculino e, principalmente, em pessoas que se encontram entre 30 e 40 anos de idade. Alguns fatores A litase urinria na contribuem para o aparecimento da litase renal como as alteraes criana est anatmicas do trato urinrio, patologias endcrinas que interferem frequentemente associada a no metabolismo do clcio, infeces urinrias, modificaes do pH distrbios metablicos, urinrio, alguns frmacos por meio de seus metablitos ou alteraanomalias do trato geniturinrio ou infeco urinria. es metablicas. Voc pode se perguntar como esses clculos se formam. A princpio, so como gros de areia de depsitos minerais que se acumulam at a formao do clculo propriamente dito. Cerca de 75% a 80% de todos os clculos renais so formados de oxalato de clcio. Como urgncia urolgica, requer interveno de toda a equipe multidisciplinar. A conduta ser direcionada aps a avaliao clnica e diagnstica, com prioridade para a minimizao da dor.

So cuidados de enfermagem indispensveis o acesso venoso de bom calibre para administrao de analgsicos potentes, antiinflamatrios, antiespasmdicos e o acompanhamento da evoluo da dor. Na vigncia de quadros lgicos, os diurticos no so recomendados e, eventualmente, quando o paciente apresenta nuseas e vmitos, h necessidade do uso de antiemticos. A hidratao auxilia na eliminao do clculo, mas preciso certificar-se da conduta, pois h casos em que indicada restrio hdrica devido a agravos pr-existentes como insuficincia cardaca ou funo renal comprometida.

Incentivamos voc a fazer uma reviso dos grupos farmacolgicos citados, atentando para os cuidados de enfermagem no preparo e administrao desses medicamentos. Relembre os possveis erros de medicao que pode ocorrer em cada etapa da terapia medicamentosa e os meios de preveni-los. responsabilidade da enfermagem proporcionar assistncia segura ao paciente.

Os resultados de exames laboratoriais de sangue e urina podem indicar a necessidade de associar outras condutas mdicas como, por exemplo, a antibioticoterapia, caso constate infeco urinria. importante que o profissional de enfermagem esteja atento s mudanas teraputicas que vo ocorrendo durante a permanncia do paciente no servio de urgncia, cuidando para que ele
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receba o tratamento sem perda desnecessria de tempo. A realizao de exames de imagem, radiografia e ultrassonografia contribuem para diagnstico. A persistncia das crises lgicas pode levar internao, porm, havendo melhora, h possibilidade de o paciente dar continuidade ao tratamento em ambulatrio. Essas condutas dependem da condio clnica do paciente, da localizao e do tamanho do clculo. Considera-se tambm o conforto do paciente e o tempo de sua recuperao. As possibilidades teraputicas incluem a sada de maneira espontnea do clculo com acompanhamento mdico bem como medidas intervencionistas. Entre os procedimentos utilizados para eliminao de clculos renais, ureterais ou ainda localizados na bexiga, citamos a litotripsia extracorprea por ondas de choque (leco). os Clculos Renais

Pedras simples so muitos grandes para sarem

Pedras menores saem do organismo pela urina

Ondas de ultrassom quebram as pedras

A leco, realizada em servio especializado, com ou sem anestesia, tem como finalidade a fragmentao do clculo por meio da aplicao externa de ondas de choque, facilitando a eliminao pela urina dos fragmentos arenosos. H restries quanto utilizao desse procedimento em grvidas por se desconhecer os efeitos deletrios ao feto e a possibilidade de ocasionar descolamento prematuro da placenta. Pacientes com quadro de coagulopatias ou de infeco urinria com repercusso hemodinmica tambm esto impedidos de realizar esse procedimento. Os clculos maiores que 2 cm podem ser removidos por meio de procedimentos percutneos, por via endoscpica ou laparoscpica.

Nefrolitotripsia transnefroscpica

Ureterolitotripsia transureteroscpica

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Pesquise os tratamentos disponveis para tratamento de clculo urinrio, entre eles a ureteroscopia, cirurgias convencionais, nefrolitotripsia percutnea, litotripsia extracorprea e ureterolitotomia laparoscpia que podero ser indicados de acordo com a condio do paciente e critrio mdico. Apresente ao professor. No resta dvida que todo o contedo que apresentamos importante para o cuidado do paciente que apresenta litase urinria, mas devemos ressaltar o aspecto da dor. Essa dor, que se manifesta de forma aguda e de grande intensidade, pode causar, alm dos efeitos deletrios relacionados s atividades dirias, alteraes de parmetros vitais como hipertenso arterial, taquicardia e aumento da frequncia respiratria. O tcnico de enfermagem, por ter maior contato com os pacientes que aguardam atendimento, identifica esse quadro de dor to caracterstico. Voc pode agilizar o atendimento de maneira que o paciente possa receber o medicamento o mais rpido possvel para aliviar sua dor. Considerando que uma das principais funes dos rins eliminar substncias txicas do organismo pela urina, a litase renal pode comprometer esse funcionamento e causar complicaes como a insuficincia renal, a necessidade de dilise e at mesmo de transplante renal, modificando o ritmo e a qualidade de vida desse paciente. Como tcnico de enfermagem, voc tem um papel fundamental nas aes educativas em sade, promovendo a reeducao de hbitos alimentares que evitem a formao de novos clculos.

Insuficincia Renal Aguda

No seu trabalho, voc j deve ter se deparado com pacientes que apresentam insuficincia renal aguda ou crnica. A maioria desses agravos poderia ser evitada com medidas de preveno e controle das dislipidemias, da hipertenso arterial, do diabetes e de outras patologias previsveis. Essas patologias, quando no tratadas adequadamente, podem provocar a perda da funo renal levando insuficincia renal. Esta se caracteriza por reduo da filtrao glomerular (RFG), levando diminuio da diurese e reteno de ureia e creatinina.
importante que voc saiba que a oligria nem sempre a primeira manifestao do quadro clnico, podendo surgir em estgio mais avanado. Aproveite e reveja as terminologias referentes ao sistema urinrio como poliria, polaciria, anria, disria, mioglobinria, hematria e tenesmo vesical.

As funes renais incluem, alm do equilbrio de gua e eletrlitos e da eliminao de toxinas, a liberao de eritropoetina, que estimula a medula ssea na produo de glbulos vermelhos, a manuteno de ossos sadios com o equilbrio de fsforo e clcio e ajuda no controle da presso arterial por meio da liberao de hormnios. A insuficincia renal pode se manifestar de forma aguda, situao mais comum nos servios de urgncia/emergncia, em pacientes em situaes crticas internados em UTI por patologias variadas bem, como na forma crnica, quando h perda total e irreversvel da funo renal, que se manifesta lenta e progressivamente.
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Em se tratando de urgncia e emergncia, vamos discutir aqui os aspectos relacionados insuficincia renal aguda. Esta se caracteriza pela reduo abrupta da filtrao glomerular (RFG), variando de horas a dias, com reteno de escrias nitrogenadas resultantes do metabolismo. Corresponde a 5% das internaes hospitalares e em torno de 30% das admisses nas unidades de terapia intensiva, com alto ndice de mortalidade em virtude das injrias associadas a causas renais e no renais. A mortalidade se mantm constante nas ltimas dcadas mesmo com o avano tecnolgico. Como causas, destacam-se o acrscimo da populao idosa, as comorbidades e a utilizao de medicamentos cada vez mais potentes que provocam nefrotoxicidade tais como imunossupressores, antiinflamatrios no esterides e antimicrobianos.
Em condies normais, o dbito urinrio total em 24 horas varia de 720 a 2.400 ml e est condicionado a vrios fatores como o clima, a atividade fsica e a ingesto de lquidos (FORTES, 2009).

De acordo com a etiologia, a insuficincia renal aguda (IRA) classificada em pr-renal, renal e ps-renal. A IRA pr-renal caracterizada quando h hipoperfuso renal de causas variadas, normalmente relacionadas hipovolemia e corresponde a 50%60% dos casos. A IRA renal implica no acometimento dos nfrons, seja em vasos, glomrulos ou tbulos renais, comprometendo suas funes e sendo responsvel por aproximadamente 35% dos casos. Na IRA ps-renal, h uma obstruo aguda em qualquer localizao do sistema coletor, ureter ou bexiga em 5% dos casos, causando aumento da presso nas vias urinria que acarreta na diminuio da RFG. Atinge indivduos de todas as faixas etrias e pode evoluir para a insuficincia renal crnica.

A IRA pr-renal considerada a mais frequente em crianas, tendo como causas o baixo dbito cardaco em virtude de cirurgia cardaca e hipxia perinatal prolongada.

Veja principais causas da insuficincia renal aguda:

PR-RENAIS Reduo do volume intravascular Hemorragias: traumticas, cirrgicas Perdas gastrointestinais: vmitos, diarreia Perdas renais: diurese osmtica, insuficincia adrenal Perdas insensveis: hipertermia, queimaduras, idosos Reduo do dbito cardaco Infarto do miocrdio, arritmias, valvopatias, miocardiopatias, tamponamento cardaco Reduo do volume arterial ou do fluxo renal ICC, septicemia, peritonites, pancreatites, desnutrio, medicamentos, sndrome nefrtica

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RENAIS Necrose tubular aguda Medicamentos (aminoglicosdeos, imunossupressores, quimioterpicos), rabdomilise, hemlise PS-RENAIS Ureterais e plvicas Cogulos, litase, infeces, hiperplasia prosttica, tumores ginecolgicos Bexiga Cogulos, litase, carcinoma de bexiga, bexiga neurognica e neoplasia de prstata Uretra Estreitamentos e cicatrizes Nefrites intersticiais Infeces, medicamentos, doenas autoimunes, linfoma, leucemia Doenas vasculares Glomerulonefrites, prpura citopnica idioptica, poliatrite nodosa, aneurismas Glomerulopatias GNDA, endocardites, LES

A histria clnica do paciente pode dar indcios importantes para saber a causa da IRA como doenas crnicas, antecedentes familiares de doenas renais, uso recente ou contnuo de medicamentos tais como antiinflamatrios, antibiticos, anestsicos, contrastes, diurticos tambm podem alterar a funo renal. importante que se descarte a possibilidade de obstrues renais como tumores, litase, uropatia obstrutiva principalmente em idosos do sexo masculino e intoxicaes acidentais ou intencionais por substncias qumicas. A conduta teraputica direcionada de acordo com o histrico, exame fsico e dos resultados de exames laboratoriais e de imagem. Intervenes rpidas com a finalidade de evitar complicaes e consequncias irreversveis so aplicadas desde o momento que o paciente procura o servio de pronto-socorro. Por meio dos conhecimentos adquiridos, voc pode dinamizar o atendimento a esse paciente. Controles dos parmetros da presso arterial e da presso venosa central evidenciam a necessidade da reposio volmica. A puno de acesso venoso calibroso facilita a expanso de fluidos, como nos casos de queimaduras, hemorragias, vmitos e diarreia. Muitas vezes, a reposio de volume por meio de solues cristalides, coloidais ou hemocomponentes restabelecem a funo renal. Esteja atento velocidade de infuso desses volumes para que no ocorra sobrecarga cardaca. A monitorao cardaca evidencia a possibilidade de arritmias cardacas sugestivas de alteraes bioqumicas como a hipocalemia ou hipercalemia, considerada como principal causa de morte em pacientes com IRA.
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Todavia, em casos onde a hipervolemia est presente como resultado da excreo inadequada de sdio e gua ou h comprometimento dos glomrulos, a conduta ser oposta. H a possibilidade da restrio volmica. importante que voc observe alteraes da frequncia respiratria pela possibilidade da congesto pulmonar e consequente aparecimento de edema agudo de pulmo (EAP), podendo levar a insuficincia respiratria aguda.

Reveja o texto que aborda os desequilbrios hidroeletrolticos e associe as possveis intervenes de enfermagem nos distrbios de eletrlitos.

Em casos de EAP, a ao emergencial administrar, conforme conduta mdica, diurticos em bolus ou em infuso contnua para melhorar o quadro pulmonar. A associao de anti-hipertensivo se faz na presena de hipertenso. Dentre as intervenes possveis, e de acordo com o resultado da gasometria, existe a possibilidade de oxigenoterapia por meio de dispositivos externos como cateter ou mscara ou por ventilao mecnica invasiva e no invasiva. Nesses casos, fique atento ao preparo do material de entubao orotraqueal. A instalao de cateter vesical de demora (SVD) permite o controle do dbito urinrio e a realizao do balano hdrico. Um paciente com cateter vesical de demora corre risco de adquirir infeco do trato urinrio (ITU). Leia na unidade III, o texto Prevenindo a Infeco Relacionada Assistncia Sade. necessrio coletar e estar atento aos resultados dos exames laboratoriais. O intuito avaliar possveis alteraes de ureia e creatinina, sdio e potssio, entre outros, e intervir para a estabilizao do quadro clnico. Outro cuidado de enfermagem a avaliao do nvel de conscincia, pois pode haver manifestaes como estado de confuso mental, sonolncia, convulses e at coma, conhecida como sndrome urmica. fundamental orientar o paciente quanto aos ajustes de dose de medicamentos que porventura faa uso, ou daqueles que sero introduzidos, uma vez que os rins no esto realizando suas funes adequadamente. A repercusso desse agravo pode necessitar de mtodos mais invasivos como a dilise peritoneal ou hemodilise para a retirada das escrias e lquidos. Nesses casos, h a necessidade de internao ou transferncia para unidade especializada para a realizao do procedimento e prosseguimento ao tratamento. Aps alta hospitalar, imprescindvel que esses pacientes realizem acompanhamento ambulatorial at normalizao da funo renal ou, dependendo da gravidade da disfuno renal, pode evoluir para IRC.
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A sndrome urmica pode ser entendida pelo aumento de ureia e de seus metablitos no sangue ou em consequncia de produtos nitrogenados.

Complemente seus estudos revendo as terapias renais substitutivas e os cuidados de enfermagem atribudos a pacientes em dilise peritoneal e hemodilise.

A preveno e a identificao precoce da IRA favorecem o prognstico e minimizam os gastos devido ao alto custo do tratamento. Atingem pessoas portadoras de doenas cardiovasculares e hepticas, diabetes, idosos e indivduos que fazem uso indiscriminado de medicamentos reconhecidamente como nefrotxicos. O atendimento IRA ultrapassa os limites do pronto-socorro, sendo necessrias internaes e envolvimento de vrios setores de alta complexidade.

Desequilbrio Hidroeletroltico
Aprofundar seus conhecimentos sobre desequilbrio hidroeletroltico lhe possibilitar identificar os cuidados de enfermagem preconizados ao paciente nessas condies, estabelecendo correlao entre o cuidado, sinais, sintomas e tratamento. Muitos pacientes que do entrada na unidade de atendimento de urgncia podem ter o equilbrio hidroeletroltico comprometido em funo de diferentes agravos sade. Certas condies em que ocorre reteno excessiva de lquidos, como na insuficincia cardaca ou renal, ou que levam a perdas exageradas, como em casos de diarreia e vmitos persistentes, pode haver desequilbrio hidroeletroltico. A ao fundamental de enfermagem ao cliente, no caso, ser o controle da volemia e dos eletrlitos. Entendemos que para o profissional de enfermagem prestar cuidados com segurana necessrio que saiba relacionar a sintomatologia, o tratamento e os cuidados de enfermagem. Para que isso ocorra, preciso conhecer primeiramente a estrutura e os fenmenos fisiolgicos relacionados ao equilbrio hidroeletroltico que ocorrem no organismo. uma condio associada distribuio de gua e eletrlitos no nosso corpo e depende de alimentao saudvel, bem como do adequado funcionamento dos rgos. Voc se recorda que a gua o principal constituinte do nosso organismo, sendo 2/3 distribuda no espao intracelular e 1/3 no extracelular, representando 60% do peso corpreo de uma pessoa adulta? Nos recm-nascidos, a guarepresentaentre70%e75%dopeso,enosbebs,aproximadamente65%. medida que envelhecemos, a quantidade de lquidos se torna proporcionalmente menor.
Os lquidos corporais facilitam o transporte de nutrientes, hormnios, protenas e outras molculas no espao intracelular, regulam a temperatura corporal, mantm o meio favorvel para o metabolismo celular e auxiliam na remoo dos produtos da degradao metablica celular. Contribuem tambm para a lubrificao das articulaes musculoesquelticas e para a formao do bolo fecal.

Para o organismo sadio, a concentrao de eletrlitos e a distribuio da gua requerem processos contnuos, que mantm o equilbrio entre os meios intra e extracelulares. Essa dinmica realizada por meio de processos que envolvem gasto energtico (transporte ativo) ou sem gasto energtico (transporte passivo). Dessa forma, o organismo capaz de manter um balano zerado entre a ingesto e a eliminao de gua.

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O lquido contido no espao intracelular, isto , dentro da clula, denomina-se lquido intracelular (LIC), sendo fundamental no metabolismo das clulas. O espao extracelular, ou seja, fora da clula, est dividido em intersticial e intravascular, que corresponde volemia do indivduo (em torno de 5 litros). H uma relao dinmica entre os lquidos existentes nos diversos espaos, de maneira que, quando ocorre o desequilbrio, todos so afetados. O principal mecanismo para essa manuteno feito por meio de regulao hormonal e mecanismo da sede. O hormnio hipofisrio antidiurtico (ADH) atua nos rins aumentando a reabsoro de gua e, consequentemente, diminui o volume urinrio, tornando a urina mais concentrada. A aldosterona, hormnio liberado pela suprarenal, aumenta a reabsoro de sdio nos tbulos renais e sua liberao estimulada quando ocorre a diminuio da volemia, queda da presso arterial ou diminuio do nvel srico de sdio. Os eletrlitos so ons carregados de forma positiva ou negativa que, distribudos de maneira desigual, fazem parte da conduo da eletricidade atravs das membranas celulares, mantm a osmolaridade dos compartimentos dos lquidos corporais e auxiliam na regulao do equilbrio cido-bsico. Os eletrlitos de maior relevncia e que interferem na homeostase so potssio, clcio, sdio, magnsio e fsforo.
Homeostase: equilbrio Eletrlito: um elemento ou composto que, quando associado ou dissolvido em gua ou em outro solvente, dissocia-se em ons, sendo capaz de conduzir uma corrente eltrica.

Reveja os conceitos de osmose, difuso e filtrao e d exemplos de situaes onde esses fenmenos ocorrem no organismo. Conclua sua atividade pesquisando os conceitos de presso hidrosttica e coloidosmtica.

As quantidades de gua e eletrlitos variam de acordo com as necessidades do organismo e caractersticas individuais. Os lquidos fazem a permuta entre um espao e outro em virtude das presses hidrosttica e osmtica responsvel pela troca entre o LIC e LEC, e das presses hidrosttica e coloidosmtica entre o plasma e o interstcio.

Pelo fato de as membranas celulares possurem a propriedade de permeabilidade seletiva, a gua passa livremente entre os compartimentos intra e extracelular em virtude do gradiente osmtico e o volume entre eles se mantm inalterado por possurem quantidade de partculas semelhante, ou seja, possuem a mesma osmolaridade. A privao, o aumento ou a diminuio de gua e/ou eletrlitos pode acarretar em desequilbrios importantes detectados em diferentes agravos. A hipervolemia uma condio em que ocorre o excessivo ganho de lquidos pela disfuno dos mecanismos homeostticos evidenciados na insuficincia cardaca, renal ou heptica. As principais manifestaes clnicas so edema, ingurgitamento jugular e taquicardia. Normalmente h aumento da presso arterial, da presso de pulso e da presso venosa central. O tratamento direcionado patologia de base e para a condio que desencadeou o agravo. As condutas incluem a restrio de volume e sdio, como tambm o uso de diurticos. A realizao de hemodilise ou dilise peritoneal pode ser imperativa.

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A hipovolemia a diminuio do volume sanguneo que ocorre na vigncia de vmitos, diarreia, aspirao gastrintestinal, ingesto diminuda de lquidos, utilizao de diurticos de maneira exagerada ou iatrognica, transpirao excessiva, hemorragias e em grandes queimaduras. A hipovolemia pode causar o choque hipovolmico. Quando h perdas em propores iguais de gua e soluto, denomina-se isotnica; quando a perda de solutos for maior do que a de gua, denomina-se hipotnica. Para perdas em que a gua for maior do que a de solutos, hipertnica.

Desidratao
Segundo estudiosos da comunidade mdica internacional, principalmente aqueles que fazem parte da rea peditrica, necessrio adjetivar a palavra desidratao para enfatizar o mecanismo fisiopatolgico que desencadeou o processo. Associa-se ou no a perda de sdio. Dessa forma, a desidratao pode ser classificada em O sdio um hipertnica ou hipernatrmica quando ocorre a perda exclusiva de eletrlito que se gua; isotnica ou isonatrmica, quando h perda de sdio e gua concentra no espao extracelular e de forma proporcional; e hiponatrmica, quando ocorre a perda de responsvel pela estabilidade do volume sanguneo. Pesquise sobre sdio sem reposio de gua. Os sinais de desidratao comeam a surgir quando a ingesto de lquido no for suficiente, mesmo aps a tentativa de correo do organismo. Podemos distingui-la em leve, com perda de 3% do peso corpreo; moderada, cerca de 5% a 8%; e grave, quando a perda atingir em torno de 10% do peso corpreo. A desidratao ocorre quando h perdas exageradas de fluidos corpreos como lquidos gastrointestinais, em casos de diarreia e vmitos; perdas urinrias, em casos de doena de Addison, diabetes ou uso abusivo de diurticos; e perdas por meio da pele em casos de queimaduras e sudorese profusa.
O mecanismo da sede desencadeado pela carncia de gua e consequentemente pelo aumento da presso osmtica do espao extracelular e do plasma. os valores normais de sdio e potssio no ser humano.

As principais manifestaes clnicas so a sede, pele e mucosas secas, perda de peso, turgor cutneo no elstico, taquicardia, hipotenso, taquipneia, letargia e oligria. Em casos mais severos, obnubilao, febre e morte. Aps o diagnstico da causa bsica que est ocasionando o desequilbrio, o incio do tratamento se faz com reposio volmica. Nos casos de hiponatremia associada correo do eletrlito, deve ser feita de maneira criteriosa para que no ocorra uma iatrogenia. Como integrante da equipe assistencial, o tcnico de enfermagem acompanha o paciente, prestando cuidados durante toda a fase de diagnstico e tratamento, realizando diversas aes como obteno do acesso venoso perifrico, coleta de sangue para anlise clnica, administrao e controle da infuso venosa, observao do estado geral do paciente, cuidados que visam assegurar o conforto e o bem-estar, dentre outros.
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A hiponatremia pode estar associada ao aumento de lquido no espao extravascular em que o paciente apresenta quadros de edema de membros inferiores e/ou anasarca e ascite, percebidos e associados a patologias como insuficincia cardaca, heptica e renal. O mecanismo dessas ocorrncias a perda de volume para o espao extravascular diluindo a concentrao de sdio. Outra causa da hiponatremia o uso de medicamentos como diurticos do grupo tiazdicos, opiides, grupos de antidepressivos, benzodiazepnicos, entre outros. Nos casos em que h perda de gua, denomina-se hiponatremia hipotnica. Para efeitos diagnsticos, necessria uma abordagem mais ampla, pesquisando patologias metablicas como hiperglicemia, alteraes do funcionamento da suprarenal ou tireide ou, ainda, distrbios psiquitricos. Destacam-se como manifestaes clnicas da hiponatremia a fadiga, vmitos, desidratao, hipotenso, sonolncia e confuso mental, podendo evoluir para o coma. importante salientar que, para auxiliar no diagnstico, exames laboratoriais tais como eletrlitos sricos, sdio urinrio e glicemia so fundamentais. A pesquisa por causas secundrias exigem outros exames como protenas e lipdeos sricos, dosagem de hormnios TSH e cortisol. Exames de imagem tambm podem ser significativos, alm da anamnese em relao aos antecedentes pessoais. O tratamento varia de acordo com a origem do distrbio. Basicamente, feita a reposio do sdio de forma criteriosa ou ainda a reposio de volume para quadros edematosos. fundamental que haja ao imediata para que a hiponatremia no interfira no sistema nervoso central provocando a desmielinizao dos neurnios e causando diversos agravos. Na hipernatremia, o valor do sdio srico > que 145 mEq/L. A principal causa est relacionada hiperosmolaridade, que provoca a desidratao das clulas. Normalmente causada pela perda de gua, ingesto inadequada de gua ou ganho de sdio de forma iatrognica. Constitui maior risco para bebs, pacientes acamados e em coma. Pode ser pelo uso de medicamentos como diurticos de ala, perdas gastrointestinais, nos vmitos e diarreia, perda atravs da pele como nos casos de queimaduras, e outras patologias como o diabetes insipidus. As principais manifestaes clnicas so agitao taquicardia, febre baixa, dispneia, hipertenso arterial, rubor cutneo, mucosas secas, oligria, espasmos musculares, fraqueza, inquietao, letargia e confuso mental. A coleta de exames laboratoriais, alm do sdio srico e urinrio, inclui a glicemia, clcio e potssio, importante para detectar alguma patologia preexistente como diabetes ou diabetes insipidus. Exame de imagem, como tomografia, auxilia na deteco de tumores cerebrais, AVE ou traumas. A descoberta da causa bsica geralmente direciona o tratamento. A correo da hipernatremia feita por meio da administrao de volume. importante participao do tcnico de enfermagem no monitoramento da infuso venosa, pois, dependendo da velocidade em que administrada, h possibilidade de ocasionar edema cerebral.
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Alteraes do potssio, acima ou abaixo da normalidade, podem levar o indivduo a morte pela alterao da excitabilidade e condutividade miocrdica. Alterao acima do valor normal denominada de hiperpotassemia ou hipercalemia, enquanto valor abaixo do normal denominado hipopotassemia ou hipocalemia.

A hipocalemia um distrbio frequentemente detectado em pronto-socorro. Tem inmeras causas, como a perda pelo trato gastrointestinal por meio de vmitos e diarreia; perdas renais pelo uso de diurticos no poupadores de potssio; ingesto inadequada por uma nutrio deficitria, como nos casos de alcoolismo; distrbios hormonais, como na Sndrome de Cushing; e distrbios cido-bsicos, como ocorre na alcalose metablica por determinados medicamentos como a anfotericina B, altas doses de penicilina e insulina, entre outras.

O potssio o principal eletrlito presente no espao intracelular, responsvel pela excitabilidade de nervos e pela contrao muscular, incluindo o miocrdio. Reduz a excreo de clcio pelos rins, evitando a formao de clculos renais e a osteoporose.

As principais manifestaes clnicas so irritabilidade, distrbios gastrointestinais como leo paraltico, fraqueza e/ou fadiga, dificuldade respiratria, paralisia flcida e rabdomilise. importante que voc atente para a manifestao mais relevante que a possibilidade de arritmias e de PCR, uma vez que o miocrdio extremamente sensvel a alteraes do potssio. Alm da dosagem srica do potssio, o ECG de fundamental importncia para iniciar o tratamento adequado atravs da reposio de potssio. A descoberta da causa bsica sempre permeia a conduta a ser adotada.
Na hipercalemia, h uma troca de potssio do compartimento intracelular para o extracelular por ons de hidrognio ocasionando a acidose metablica.

A hipercalemia definida como aumento de potssio srico > 5 mEq/L. Existem vrias causas que levam ao quadro de hiperpotassemia, tais como uso de antiinflamatrios no esterides, inibidores da ECA, betabloqueadores, entre outros.

Outras causas esto relacionadas insuficincia renal aguda ou crnica, como rabdomilise, lise tumoral, patologias glandulares como sndrome de Addison, hemlise, entre outras. As manifestaes clnicas mais comuns so clicas abdominais; diarreias; hipotenso; fraqueza muscular, principalmente em membros inferiores; acidose metablica; e alteraes de atividade eltrica miocrdica com potencial possibilidade de levar o paciente a bito. O diagnstico feito por meio da dosagem plasmtica de potssio e analise do ECG.

Antiinflamatrios no esterides so medicamentos que tm propriedades analgsicas, antiinflamatria e antipirtica. Utilizados tambm por inibirem a agregao plaquetria. Considerados sintomticos e inespecficos, no alteram o curso natural da patologia. Inibidores da ECA so considerados anti-hipertensivos por antagonizar os efeitos da angiotensina II, potente vasoconstritor que, liberando a aldosterona, faz aumentar a reteno de sdio e do volume urinrio, causando o aumento da presso arterial. Betabloqueadores so medicamentos utilizados tanto em casos de hipertenso arterial como em alguns tipos de arritmias. Agem nos receptores beta adrenrgicos.

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O tratamento baseia-se em diminuir o potssio plasmtico, que pode ser feito pela administrao de diurticos de ala, uso de soluo polarizante (insulina e glicose) para auxiliar na entrada de potssio novamente para dentro da clula, uso de sorcal e gluconato de clcio. Quando o paciente apresenta acidose metablica, a correo pode ser feita por meio da administrao de bicarbonato de sdio. O uso de sorcal pode provocar constipao e, portanto, deve ser administrado por via oral preferencialmente diludo com laxativo (Manitol).

Os cuidados de enfermagem nos distrbios hidroeletrolticos visam restabelecer as condies clnicas do paciente, mantendo perfuso tecidual adequada e prevenindo o agravamento do quadro. De acordo com a idade do paciente, histria pregressa e seu metabolismo basal, haver a necessidade de reposio hdrica e eletroltica. Na admisso do paciente em sala de emergncia, premente a monitorao da atividade cardaca devido s possveis arritmias que se manifestam na presena de alteraes de potssio. Parestesias e cimbras ou outras alteraes neuromusculares podem advir de sua diminuio. O controle peridico de sinais vitais, incluindo a presso venosa central (PVC), importante para avaliao de hipovolemia e possveis agravos como o choque. necessrio que a reposio de potssio, quando prescrita, seja realizada diluda e preferencialmente em bomba de infuso. Estar atento a sonolncia, letargia, confuso mental e/ou outros transtornos neurolgicos so cuidados que visam detectar alteraes na concentrao de sdio. Ao realizar a coleta de sangue e urina para acompanhamento dos nveis sricos de K e Na, importante agilizar o encaminhamento ao laboratrio. Providenciar acesso venoso calibroso para reposio hdrica e eletroltica. Outros cuidados incluem a observao sistemtica da perfuso perifrica, colorao e turgor de pele e mucosas, instalao de oximetria de pulso e controle de peso se houver edema. Em relao administrao de medicamentos como diurticos, estar atento ao volume de diurese e balano hdrico. Distrbios gastrointestinais podem ocorrer nas alteraes de volume e de eletrlitos. fundamental assistir o paciente em casos de nuseas e vmitos e observar o funcionamento intestinal, pois, na presena de hipocalemia a motilidade pode estar diminuda, enquanto na hipercalemia pode haver episdios de diarreia. Lembre-se de manter o paciente em condies adequadas de higiene e conforto, assegurando sua privacidade. No se esquea de anotar todas as intercorrncias em pronturio de forma clara e objetiva, garantindo assim a comunicao entre a equipe multidisciplinar. As anotaes de enfermagem, registradas no pronturio do paciente, alm de ser um instrumento legal, implica na continuidade da assistncia prestada por conter informaes pertinentes do processo do cuidar. Fornecem dados para que o enfermeiro possa estabelecer o plano de cuidados aps avaliao dos cuidados prestados e da resposta do paciente em consonncia com os resultados esperados.
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11. Cuidando do cliente com agravos metablicos em urgncia e emergncia

Complicaes agudas do diabetes mellitus
Considerada problema de sade pblica, a diabetes est associada ao estilo de vida atual, em que o sedentarismo, a obesidade e a m alimentao contribuem para o aumento significativo de novos casos da doena. Em 2006, o Ministrio da Sade estimava para 2010 a existncia de 10 milhes de brasileiros com Reveja os tipos de diabetes. diabetes (tipo 1, tipo 2, uma doena metablica que atinge indivduos de todas as idades e se caracteriza pela ausncia ou produo inadequada de insulina ou, ainda, pela destruio das clulas beta pancreticas produtoras desse hormnio.
insipidus e gestacional) e fatores predisponentes. Discuta em grupos as medidas profilticas para minimizar a sua incidncia e suas complicaes. Pea orientao ao professor.

A CAD considerada potencialmente letal com ndices de 5% a 15%. Atinge em torno de 20% a 30% das crianas e adolescentes e aproximadamente 15% dos pacientes acima de 50 anos (MINISTRIO DA SADE, 2006). Conhecendo esses dados, voc pode avaliar a importncia do atendimento a esses pacientes.

Dentre as situaes consideradas emergncias metablicas do diabetes destacam-se a cetoacidose diabtica (CAD), o estado hiperosmolar hiperglicmico (EHH) e a hipoglicemia severa, que pode levar ao coma hipoglicmico. Os fatores que desencadeiam os estados hiperglicmicos so, entre outros, o uso inadequado de insulina ou hipoglicemiante oral, presena de infeces, agravos abdominais como pancreatite, trauma, gestao, diminuio de atividade fsica e excesso de alimentos no permitidos. A hiperglicemia uma manifestao importante, tanto na cetoacidose diabtica quanto no estado hiperosmolar hiperglicmico.
A cetoacidose diabtica bem menos frequente em portadores do diabetes tipo 2, pois esses indivduos possuem uma reserva de insulina. Quando ocorre, est associada a outros agravos como infarto agudo do miocrdio, infeces graves e acidente vascular enceflico.

A CAD caracterizada por alteraes bioqumicas que incluem hiperglicemia (> 450 mg/dl), cetonemia e acidemia, atingindo principalmente os pacientes com diabetes tipo I. Para melhor compreenso da cetoacidose diabtica, importante que voc conhea alguns aspectos relacionados fisiopatologia.

Para manuteno de nosso corpo necessitamos de energia, e a insulina tem papel preponderante nesse processo. Ela o hormnio responsvel pela sntese e armazenamento de carboidratos, protenas e cidos nucleicos, capaz de gerar energia para o metabolismo muscular, clulas adiposas e hepticas, entre outras funes. Quando a insulina est em pequena quantidade no organismo, a utilizao da glicose reduzida e a hiperglicemia se instala, levando o paciente a apresentar poliria, cuja intensidade poder causar desidratao.

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A reduo da insulina tambm aumenta a produo de cidos graxos na tentativa do organismo em gerar energia. Com esse aumento, o paciente se apresenta em estado de fadiga, hipotenso, taquicardia, alm de vmitos e dor abdominal causada pela liberao das prostaglandinas. As prostaglandinas so ativadas pelos adipcitos em consequncia da liplise, por meio dos hormnios contra reguladores entre os quais o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormnio do crescimento (HG). Esses cidos so metabolizados pelo fgado, transformando-se em corpos cetnicos, o que caracteriza o hlito cetnico no paciente em CAD. A quantidade de cidos formados torna o pH sanguneo mais baixo, acarretando a acidose metablica, cujo quadro de taquipneia e hiperventilao, resultando na respirao de Kusmaull. Com a ocorrncia da hiperventilao e a taquipneia, o paciente passa a acumular gs carbnico (CO2), o que provoca viso turva e alteraes do nvel de conscincia, podendo chegar at ao coma.

Veja esse mecanismo representado no esquema abaixo:

Deficincia de insulina Aumento da produo de glicose heptica Diminuio da utilizao da glicose Hiperglicemia e glicosria

Ao dos hormnios contra reguladores

Liplise - liberao de corpos cetnicos

Acidose metablica

Diurese osmtica Desidratao

Hipovolemia

Distrbios eletrolticos

Coma

O quadro de cetoacidose diabtica, como mostramos acima, pode desencadear complicaes como choque, distrbios hidroeletrolticos, insuficincia renal, sndrome de angstia respiratria do adulto e edema cerebral em crianas. Outra situao de emergncia metablica do diabetes o estado hiperosmolar hiperglicmico que, diferente da cetoacidose, acomete principalmente pacientes portadores de diabetes tipo 2. Nesse tipo de diabetes, o organismo do paciente acometido possui reserva de insulina, que consegue suprir a ao dos hormnios contra reguladores evitando o aparecimento de corpos cetnicos. Caracteriza-se tambm pela hiperglicemia (acima de 600 mg/dl), diurese osmtica, desidratao, ausncia de cetoacidose e alteraes do nvel de conscincia que podem levar ao coma.
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O objetivo principal do tratamento para ambas descompensaes (CAD e EHH) a correo dos desequilbrios que atingem o paciente. Ao atend-lo no servio de urgncia, importante que voc esteja atento s suas manifestaes e inicie as aes pertinentes para agilizar o diagnstico e tratamento.

O prognstico do CAD e do EHH depende das condies clnicas e presena de comorbidades, com piora sensvel em idosos, gestantes e pacientes com doenas crnicas. O EHH aponta maior ndice de mortalidade.

Vimos que a instabilidade hemodinmica uma caracterstica desses quadros, de forma que importante mant-lo em monitorao cardaca e, por meio de oxmetro de pulso, controlar as condies de oxigenao do sangue. Como o paciente pode evoluir para o coma, necessrio observar alteraes do nvel de conscincia. Para a correo da hiperglicemia, administra-se insulina diluda em soro fisiolgico e infundida por via parenteral. recomendado o uso de bomba de infuso, que permite o controle mais seguro. Outro aspecto importante a identificao do fator precipitante da situao de hiperglicemia. A desidratao corrigida com a hidratao endovenosa em fase rpida. importante verificar o turgor da pele e manter sob controle a administrao de fluidos e o balano hdrico. Para esse controle indicado a passagem de sonda nasogstrica e sonda vesical de demora. Esse paciente pode apresentar perda excessiva de potssio pela diurese, sendo necessria a dosagem srica e a devida correo. A gasometria arterial indica acidose e, se o nvel do pH for muito baixo ( 7), pode ser corrigido com administrao de bicarbonato de sdio. Nos pacientes que apresentam EHH poder ser iniciado antibioticoterapia profiltica ou teraputica quando houver uma infeco instalada. Para a continuidade do atendimento a esses pacientes necessrio identificar e tratar o fator precipitante. Outra situao considerada emergncia metablica do diabetes a hipoglicemia severa. O ndice de glicose sangunea com valores em torno ou inferior a 60 a 70mg/dl caracteriza a hipoglicemia. Ela ocorre quando o paciente utiliza hipoglicemiantes de forma inadequada, pratica atividade fsica em excesso, usa e abusa de bebidas alcolicas ou tem perodos prolongados de jejum.
A educao e o autoconhecimento so essenciais para se evitar complicaes agudas da diabete. Amplie seus estudos e discuta com os colegas quais aes devem ser desenvolvidas para preparar o paciente para o autocuidado. Pea auxlio ao professor.

Quando o paciente desconhece os sinais e sintomas da hipoglicemia, sua condio pode se agravar, levando-o a procurar um servio de emergncia. Geralmente acompanhada de tontura, cefaleia, confuso mental, convulso e coma associada a manifestaes advindas do sistema nervoso simptico como sudorese, taquicardia e tremores.
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A equipe de enfermagem deve ficar atenta, pois a demora no atendimento pode causar hipoglicemia severa no paciente. Nveis de glicemia inferior a 55mg/dl podem causar taquicardia, tremores, palpitaes, sudorese e parestesias. Quando inferior a 50mg/dl, o paciente passa a apresentar manifestaes neurolgicas como sonolncia, ataxia, dificuldade de concentrao, alteraes de comportamento e convulso, podendo levar ao coma. A confirmao da hipoglicemia ocorre com a melhora dos sintomas aps a administrao de glicose por via endovenosa. A glicemia deve ser monitorada at que atinja nveis aceitveis. Para pacientes com alterao heptica, desnutridos ou com histria de alcoolismo, administrado tiamina, com intuito de prevenir encefalopatia heptica. A histria clnica do paciente e as manifestaes clnicas contribuem para o diagnstico, alm de exames como glicemia, funo renal e heptica e do hemograma para descartar ou confirmar a possibilidade de infeces respiratrias, urinrias ou ainda alteraes e/ou agravos cardiovasculares. Para pacientes no diabticos que procuram o servio de emergncia com hipoglicemia, necessrio realizar a busca diagnstica por meio de exames laboratoriais e de imagens.

A hipoglicemia em recm-nascidos (RN) um distrbio bastante comum. O mecanismo se d pela interrupo do aporte de glicose no instante da ligadura do cordo umbilical, ocasionando diminuio acentuada dos nveis de glicose srica. Normalmente, h uma adaptao do organismo por meio da glicogenlise, que supre as necessidades do recm-nascido.

As principais causas para o desenvolvimento da hipoglicemia no RN pode estar relacionada diabetes materna, uso de medicamentos durante o parto, retardo no crescimento intra-uterino, eritroblastose fetal, hiperplasia das ilhotas de Langerhans, tumores, entre outras.

A falha no mecanismo heptico (gliconeognese) ou na liberao de substncias capazes de gerar energia por meio da quebra de gorduras leva o RN a desenvolver a hipoglicemia. No caso de prematuros, o crebro consome grande quantidade de glicose e, ao mesmo tempo, no pode utilizar o tecido adiposo, que escasso, para obter energia. Dessa forma, o risco de morte grande se medidas no forem adotadas de imediato.

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Diabetes gestacional
O diabetes mellitus gestacional (DMG) pode ser definido como a manifestao de hiperglicemia ou intolerncia a glicose diagnosticada pela primeira vez no curso da gravidez. de intensidade variada e geralmente se resolve no perodo ps-parto, mas retorna anos depois em grande parte dos casos. Devido correlao com os nveis de insulina e eritropoetina no lquido amnitico, uma das manifestaes mais frequentes em gestantes diabticas a macrossomia fetal. O controle metablico durante a gestao a forma de preveno, contribuindo para o melhor prognstico do recm-nascido.
O DMG uma das complicaes mais comuns da gestao e atinge at 15% das mulheres, podendo interferir no desenvolvimento do feto. Os casos de malformaes congnitas aumentam at trs vezes enquanto a ocorrncia de partos pr-termo em torno de dez vezes.

As complicaes metablicas atendidas em um servio de emergncia so as mesmas que no estado no-gravdico: cetoacidose (CAD) e hipoglicemia. Em virtude dos sinais e sintomas serem menos perceptveis pelas gestantes, a hipoglicemia pode evoluir de maneira severa levando ao quadro de confuso mental, convulses e at mesmo coma. O tratamento, da mesma forma, visa o controle e normalizao glicmica por meio da administrao de insulina, mantendo constante monitorizao fetal.

Desequilbrio cido Bsico

A compreenso do metabolismo normal do nosso corpo fundamental para o entendimento do desequilbrio cido bsico. Para que a funo celular ocorra de forma adequada, necessrio que o organismo mantenha o equilbrio de eletrlitos, gua e concentrao de ons de hidrognio, fundamentais para a regulao dos lquidos corpreos. O equilbrio de bases e cidos presentes no organismo so mantidos por reaes qumicas que permitem a entrada e sada dos ons de hidrognio pela membrana celular. Essa regulao preserva as funes de rgos e sistemas.
Metabolismo o conjunto de aes e reaes que ocorrem no organismo transformando matria em vrios tipos de energia (eltrica, trmica, mecnica e qumica). A energia qumica a nica fonte que o organismo emprega para manuteno e preservao celular.

Na medida em que h alteraes da concentrao de ons de hidrognio, a membrana celular modifica sua permeabilidade, alterando todo metabolismo orgnico. Normalmente, o metabolismo celular libera cidos e bases na corrente sangunea e esses se ligam por meio de reaes qumicas mantendo o pH sanguneo. O principal cido o cido carbnico que, devido sua instabilidade, se transforma em dixido de carbono e gua, que so eliminados pelos pulmes e pela urina, respectivamente. A principal base o bicarbonato, obtido por meio da reao qumica entre o dixido de carbono e a gua. Para que essas reaes se mantenham em equilbrio, ou seja, a manuteno do pH neutro, necessrio que o organismo disponha de mecanismos denominados sistemas tampes.
Tampo - qualquer substncia composta de cidos e bases que pode se ligar aos ons hidrognio e capaz de neutralizar o pH antes que esse apresente variaes significativas.

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As alteraes de pH podem causar aumento da resistncia vascular pulmonar e reduo da resistncia vascular sistmica; alteraes no sistema nervoso central, na atividade eltrica e contratilidade do miocrdio; e dificuldade de ligao hemoglobina/oxignio e alteraes das reaes qumicas do organismo devido a agentes qumicos endgenos ou exgenos. O valor normal do pH do sangue arterial de 7,357,45. O sistema tampo que mantm o pH sanguneo ideal o cido carbnico versus bicarbonato, resultando em gua, que ser eliminada pelo rim e o CO2 eliminado pelos pulmes. Observe a reao qumica: H+ + HCO3 - H2CO3 H2O + CO2

O pH a unidade de medida da concentrao de ons H, que indica o grau de acidez, alcalinidade ou neutralidade de uma substncia.

O mecanismo respiratrio, de ao rpida, responsvel pela eliminao de cido carbnico, enquanto o mecanismo renal, de ao lenta, tanto elimina ons hidrognio como retm bicarbonato. As variaes de pH ocasionam a acidose ou alcalose, que podem ser metablicas ou respiratrias. Valores muito abaixo ou muito acima so incompatveis com a vida.
Acidose metablica e/ou respiratria 7,357,45 pH normal Alcalose metablica e/ou respiratria

A acidose respiratria ocorre devido reduo da eliminao do dixido de carbono pelos pulmes, o que acarreta na reteno do CO2 no sangue. Esse CO2 aumenta a quantidade de cido Acidose respiratria carbnico no sangue, reduzindo o pH. Quando aumenta a eliminao de CO2 ocorre a reduo de ons hidrognio e de cido carbnico Alcalose respiratria no sangue, aumentando o pH. A acidose metablica ocorre pelo aumento de cidos do organismo tais como o cido ltico e os corpos cetnicos, bem como os ons de hidrognio. Esse aumento de cidos provoca uma dimiAcidose metablica nuio do pH. A alcalose metablica caracterizada pelo aumento de bases no sangue (bicarbonato), ao contrAlcalose metablica rio dos cidos que esto reduzidos.

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Causas dos desequilbrios

Acidose respiratria Distrofias musculares, miastenia Medicamentosa (benzodiazepnicos, anestsicos) Obstrues de vias areas, asma, DPOC, pneumonia TCE, leso medular Intoxicao, afogamento Acidose metablica Ingesta aumentada de substncias cidas Perdas excessivas de bases por distrbios gastrointestinais Diabetes descompensada Alcalose respiratria Distrbios gastrointestinais Ansiedade, quadros de transtornos psiquitricos Situaes de hipoxemia e hiperventilao Medicamentosa (salicilatos, hormnios) Alcalose metablica Vmitos com eliminao de cido clordrico Administrao de excesso de base Uso inadequado de diurticos

PCR Ingesto de lcool e/ou metanol

a anlise da gasometria arterial que identifica esses desequilbrios, alm de se levar em considerao a patologia de base desse paciente. Na gasometria, verificamos o pH, as presses parciais de oxignio e dixido de carbono, quantidade de bicarbonato e saturao de oxignio, conforme podemos verificar:
Parmetros pH PaO2 PaCO2 Bicarbonato Excesso de base (BE) Saturao de O2 Valores de normalidade 7,35 a 7,45 80 - 90mmHg 35 - 45mmHg 22 - 26mEq/L -2 a +2mEq/L 96-97%

Pesquise quais so os cuidados recomendados para a coleta, armazenamento e transporte do sangue para o exame de gasometria arterial. Apresente ao professor. Exames complementares laboratoriais como eletrlitos, glicemia, funo renal e pesquisa de corpos cetnicos auxiliam no diagnstico, bem como os exames de imagem, radiografia, ultrassonografia ou tomografia computadorizada. O tratamento baseia-se na correo dos desequilbrios levando-se em considerao o fator desencadeante. Podem variar de acordo com as patologias e/ou comorbidades.
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Na acidose metablica, a abordagem teraputica a principal etapa do tratamento. Em distrbios de cetoacidose diabtica, a correo da acidemia se restabelece na medida em que se corrige a cetose (excesso de corpos cetnicos). Atualmente, h uma grande discusso quanto ao uso do bicarbonato de sdio. Caso seja necessria, utilizada soluo de bicarbonato de sdio a 8,4%, aps clculo da dosagem, que feita a partir do peso do paciente e resultados de exame de gasometria arterial.
Faa reviso sobre o uso de bicarbonato de sdio endovenoso, incluindo a indicao, ao, clculos farmacolgicos, efeitos colaterais e cuidados de enfermagem.

Na alcalose metablica, o tratamento baseia-se no uso moderado de diurticos. A tendncia que haja um mecanismo compensatrio do prprio organismo para sua correo. Quando o paciente estiver entubado e com ventilao mecnica, pode-se utilizar a hipoventilao, induzindo uma acidose respiratria com intuito de restabelecer o equilbrio. Em relao aos desequilbrios respiratrios, a correo do dixido de carbono (CO2) feita por meio da ventilao mecnica. Na acidose respiratria h uma reteno do CO2, devendo aumentar a frequncia respiratria para eliminao do gs. J na alcalose respiratria ocorre a liberao exacerbada de CO2, devendo-se diminuir a frequncia respiratria para a reteno do gs. Os cuidados de enfermagem iniciam-se com a admisso do paciente na sala de emergncia. A monitorao dos parmetros vitais implica na observncia de possveis arritmias, alterao da frequncia cardaca e da presso arterial. A avaliao da frequncia respiratria fundamental para que intervenes de enfermagem sejam realizadas com agilidade e eficcia. Materiais que permitam a oferta de oxignio devem estar dispostos de modo a facilitar seu manuseio, incluindo o acesso ventilao mecnica. A possibilidade de infuso venosa e administrao medicamentosa exigem do profissional de enfermagem a puno de veia calibrosa. Exames laboratoriais necessitam de urgncia em relao coleta, bem como a exigncia dos resultados para que se possa assistir o paciente de imediato. O acompanhamento de exames por imagens tambm de atribuio da equipe de enfermagem, que deve considerar a gravidade do quadro e a necessidade que esse seja acompanhado juntamente com um membro da equipe mdica. A ateno aos familiares e a preservao da privacidade do paciente faz das aes de enfermagem um trabalho humanizado baseado nos princpios da tica. Exercite o que voc aprendeu. Aproveite e consulte o texto de emergncias psiquitricas e coma para rever alguns conceitos: Vtima de 25 anos, levada ao pronto-socorro por familiares. Apresentava-se desacordada, no respondendo a ordens verbais, com Glasgow 7. Segundo informaes, tratav a-se de uma mulher em acompanhamento psiquitrico por tentativa de suicdio h dois meses. A famlia referiu tambm que fora encontrado, ao lado da vtima, caixa vazia de benzodiazepnico. Ao exame fsico, respirao bastante superficial com hipoventilao. O resultado da gasometria indicava os seguintes valores: pH = 7,22; PaCO2 = 65; BIC = 20; BE = -2,5. Discuta em grupos o quadro apresentado e as possveis intervenes de enfermagem. Pea ajuda ao professor e amplie a discusso para toda a sala de aula.
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12. Cuidando do cliente com intoxicao aguda

Em seu trabalho, voc deve ter se deparado muitas vezes com situaes relacionadas intoxicao aguda. Para melhor entendimento dos fenmenos a ela relacionados, voc encontrar nesta unidade a fundamentao terica para a sua prtica, destacando-se as causas, manifestaes clnicas, tratamento e os cuidados de enfermagem, proporcionando-lhe maior segurana para o incio imediato do atendimento ao se deparar com essas situaes. Embora determinadas substncias sejam consideradas incuas, quando em excesso, podem tornar-se txicas. Assim, a dosagem e o tempo de exposio ao agente tambm so fatores determinantes na gravidade da intoxicao. Muitas substncias podem ser txicas de forma indireta. Por exemplo, quando o paracetamol administrado em altas doses ou associado ao lcool torna-se hepatotxico. Conforme as diferenas individuais, a diversidade de enzimas hepticas e das reaes entre as substncias qumicas originam compostos diferentes, nas reaes frente exposio ao mesmo agente. Existem mais de 12 milhes de produtos qumicos conhecidos. Entretanto, menos de trs mil causam a maioria das intoxicaes. As fontes dos agentes txicos incluem drogas, domissanitrios, plantas, produtos agrcolas, substncias alimentcias e produtos qumicos industriais. Em razo da grande diversidade desses agentes, a avaliao cuidadosa em cada situao, identificando corretamente o agente, fundamental para a eficcia do tratamento.
O termo txico originado da palavra grega toxikon e significa veneno. O agente txico qualquer substncia que produz efeito nocivo no organismo, provocando uma intoxicao, com a manifestao dos efeitos nocivos por meio de sinais e sintomas, decorrentes da interao entre o agente e o organismo.

Domissanitrios so substncias ou preparaes destinadas desinfeco, higienizao ou desinfestao domiciliares, de ambientes coletivos e/ou pblicos, de uso comum, e no tratamento de gua. Disponvel em: <http://www.fiocruz.br/incqs/cgi/ cgilua.exe/sys/start.htm?sid=23>. Acesso em: 08 mar. 2010.

Essas mltiplas situaes tm caractersticas diversas. A intoxicao pode ser decorrente de um acidente, de uma tentativa deliberada contra a vida de outros ou contra a prpria vida. Por isso, a populao acometida muito variada. As crianas, especialmente menores de trs anos de idade, so particularmente vulnerveis intoxicao acidental. Entre os principais agentes txicos que acometem as crianas nessa faixa etria destacam-se os medicamentos, os domissanitrios e os produtos qumicos industriais.

Tramita no Congresso Nacional o Projeto de Lei n 4.841-A/94, que visa adoo da Embalagem Especial de Proteo Criana, confeccionada de modo que seja significativamente difcil para a criana, menor de cinco anos de idade, abrir a embalagem, limitando o acesso ao contedo. Disponvel em: <http:// www.fiocruz.br/sinitox/ medicamentos.htm>. Acesso em: 10 mar. 2010.

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Algumas peculiaridades nos idosos, como aspectos cognitivos, capacidade visual e o nmero de medicamentos que fazem uso, podem provocar srias confuses no atendimento. Os pacientes hospitalizados tambm esto expostos aos riscos de intoxicao devido aos erros de medicao, relacionados omisso, administrao de medicamento no prescrito, erros na dosagem, preparo, via de administrao, prescrio, distribuio ou dispensao da medicao. Outro grupo afetado pelas intoxicaes so os trabalhadores, em diferentes reas, devido exposio aos produtos qumicos, ocasionando acidentes de trabalho e doenas ocupacionais.

Idosos na faixa de 65 a 69 anos apresentam grande consumo de vrios tipos de medicamentos, em mdia 13 tipos/ano. Na faixa entre 80 a 84 anos podem alcanar 18 tipos/ ano. Para cada medicamento utilizado pelo idoso, existe um aumento de cerca de 65% de chance de internao por complicaes medicamentosas. Em geral, inmeras medicaes so prescritas por diferentes profissionais, aumentando o risco de associaes medicamentosas prejudiciais. Considerando os atendimentos em seu ambiente de trabalho, existe a preocupao dos profissionais no sentido de formular esquemas de administrao integrados, mais adequados para o paciente? O que voc pode fazer para contribuir na melhoria dessa realidade?

Faa um levantamento em sua regio ou local de trabalho e verifique os tipos de acidentes, incluindo os agravos ocupacionais mais frequentes, relacionados intoxicao. Promova um debate em sala de aula, analisando os diferentes agentes causadores, a populao afetada e as medidas propostas para preveno, reduo ou eliminao dos riscos de intoxicao. Devido diversidade das causas da intoxicao, as formas de exposio ao agente txico tambm so distintas, seja por ingesto, contato (pele, mucosa), inalao e injeo (via parenteral, inoculao em picada por animais peonhentos). E diante de causas to diversas e as inmeras situaes vivenciadas nas unidades de urgncia e emergncia, quando podemos suspeitar de intoxicao? Em geral, as intoxicaes agudas se manifestam rapidamente, produzem sintomas alarmantes em Algumas situaes podem ser poucos segundos, enquanto outras se manifestam constrangedoras para pacientes e familiares, motivando a distoro ou omisso de aps horas ou dias. Alguns produtos txicos causam informaes importantes, como nos casos de poucos sintomas evidentes at que tenha ocorrido tentativas de homicdio, suicdio, abortamento, maus uma leso permanente da funo de rgos vitais, tratos e/ou negligncia, uso de drogas ilcitas e intoxicao por ingesto excessiva de lcool. como fgado ou rins. Essas manifestaes insidiosas Como voc percebe o comportamento e a atitude dos dependem de alguns fatores e variam conforme o profissionais que atendem s pessoas nessas agente txico, a quantidade, o tempo de exposio circunstncias? A postura e tica profissional ao agente e as caractersticas individuais de cada expressam uma ateno humanizada? pessoa. Alguns produtos txicos no so muito potentes e exigem exposio prolongada ou repetida para causar problemas. Outros produtos so to potentes que basta uma pequena quantidade para causar uma intoxicao grave. Da a importncia da competncia profissional para atender em casos de intoxicaes. Lembre-se: no menospreze nenhuma informao. Porm, em algumas situaes, essas informaes impor136

tantes no podem ser obtidas, pela incapacidade de informao ou pelo desconhecimento sobre o que aconteceu. Nesses casos, seu raciocnio clnico fundamental, ao associar as manifestaes apresentadas com as diversas causas desencadeadoras do agravo, iniciando os cuidados imediatos mais adequados, em cada caso. No quadro de intoxicao, os sintomas iniciais podem variar desde prurido, sensao de boca seca, viso borrada e dor. Fique atento s alteraes sbitas e aparentemente inexplicveis quanto ao nvel de conscincia ou estado mental, aos sinais vitais, convulses, arritmias cardacas, distrbios metablicos e hidroeletrolticos. Em geral, logo ao incio das manifestaes, as pessoas mais prximas, familiares, vizinhos, colegas de trabalho e transeuntes identificam a necessidade de ajuda e acionam o servio de atendimento pr-hospitalar mvel. No local, a equipe multiprofissional inicia o atendimento, determinando a segurana da cena. A avaliao primria efetuada considerando se a vtima est respirando, apresenta batimentos cardacos, pois, se for necessrio, as manobras de RCP sero iniciadas prontamente. Para continuar o atendimento importante que a equipe proceda a avaliao secundria, realizando a entrevista e o exame fsico minucioso. Observe o nvel de conscincia, presena de palidez, temperatura, rubor, sudorese, cianose, ictercia, hlitos e odores, resposta a estmulos, alterao das pupilas, tnus muscular, tremores, fasciculaes, preservao dos reflexos e movimentos, posies anormais e traumatismos.

Fasciculaes so contraes visveis, rpidas e espontneas das fibras musculares.

Investigue sempre a cronologia dos sinais e sintomas, perguntando sobre o momento em que a vtima foi encontrada e h quanto tempo iniciou o primeiro contato com o agente txico para estimar o tempo de exposio. Dependendo do tempo, as manifestaes podem se intensificar, aumentando a gravidade da situao, determinando as diferenciaes nas condutas para o tratamento imediato. Procure obter os dados relativos aos agentes txicos suspeitos, olhe ao redor e veja se encontra sinais de produtos ou resduos da substncia.

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A importncia da observao e raciocnio ao estabelecer as diferenciaes entre os quadros clnicos fundamental para orientar a conduta do profissional. Lembre-se de que algumas patologias apresentam sintomatologia semelhante a um quadro de intoxicao, como AVE, transtornos psiquitricos, delirium tremens, sepse, meningite, encefalite, hepatite, distrbios metablicos e eletrolticos, e uremia.

importante que voc seja um bom observador. Conforme a histria relatada, pea aos familiares para trazer frascos, rtulos, embalagens e cartelas vazias do provvel agente causador. Veja se possvel calcular, por exemplo, quantos comprimidos podem ter sido ingeridos. Tenha sempre em mente que dados relacionados ao tipo de substncia, a via de introduo do agente txico e magnitude da exposio, bem como os antecedentes clnicos e psiquitricos e atividade profissional so determinantes para a deciso rpida da melhor conduta, em cada caso.

No pronto-socorro, proceda a avaliao primria, direcionando os cuidados conforme as alteraes apresentadas pelo cliente. Se necessrio, monitorize, administre oxigenoterapia, realize a venopuno, a coleta de sangue para anlise laboratorial e inicie a infuso de fluidos. Geralmente, a administrao de fluidos por via EV mantm o nvel de hidratao e colabora na manuteno da funo renal, assegurando dbito urinrio adequado. A essas solues, podem ser adicionadas bases ou cidos fracos para facilitar a excreo do produto txico pela urina. Substncias qumicas, como os quelantes, se ligam a Pesquise sobre os principais determinados produtos txicos, sobretudo metais pesados agentes quelantes e suas como o chumbo, mercrio, alumnio; podem ser indicaes. Pea auxlio ao professor. administrados por diferentes vias para ajudar a neutralizar e a elimin-los.

A dilise pode ser necessria para a remoo de produtos txicos que no so imediatamente neutralizados ou eliminados do sangue. Quando o produto txico desconhecido, a identificao por meio de exames laboratoriais, como exame de urina, de sangue e do contedo gstrico pode colaborar na anO mtodo diagnstico lise para identificao do agente. Como o tratamento realizado de forma mais adequada quando o produto txico conhecido, oua atentamente as informaes sobre a ocorrncia, verifique as embalagens e amostras trazidas com o cliente.
varivel, por meio de gasometria arterial, anlise de enzimas, avaliao das funes heptica e renal, dosagem de eletrlitos, coagulograma, glicemia, urina I e pesquisa de oxalato, anlise do lquido cefalorraquidiano, exames por imagem como radiografia, tomografia, ressonncia magntica e ECG. Para a anlise toxicolgica, cromatografia, espectrofotometria, espectroscopia, imunoensaio e imunofluorescncia podem ser utilizados.

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Quando existe um antdoto especfico, este deve ser imediatamente administrado, como por exemplo, considerar a droga naloxona em intoxicao por morfina ou herona.

No servio de sade, a equipe multiprofissional utiliza diversas tcnicas na assistncia para minimizar os danos causados. O suporte ventilatrio pode ser necessrio na parada respiratria aps uma dose excessiva de morfina, herona ou barbitricos. Para reduzir o edema cerebral aps intoxicao causada por sedativos, monxido de carbono ou chumbo, as drogas administradas incluem os corticosterides e o manitol. Em consequncia de insuficincia renal, pode ser necessrio o uso de terapias de substituio renal. A intoxicao frequentemente exige tratamentos adicionais, dependendo da via de introduo do agente no organismo, dos sintomas e da substncia. Quando resultante de ingesto, pode ocorrer intoxicao alimentar ou gastrintestinal resultante de uma reao ao alimento ou gua contaminados durante o preparo, manipulao ou armazenamento dos alimentos. Entretanto, podem ser adquiridos j contaminados ou com data de validade vencida. Os agentes contaminantes mais comuns so as bactrias, especialmente a salmonela, os vrus, os parasitas (vermes) e as toxinas. A intoxicao alimentar geralmente conduz a um desconforto gastrintestinal acompanhado de nuseas, dores abdominais, vmitos e diarreia. Como a intoxicao gastrintestinal melhora quando o contaminante ou a toxina so eliminados do organismo, nem sempre possvel determinar a causa exata dos sintomas. Quando persistem por mais de 48 horas, pode ser necessrio um exame de fezes.
Algumas intoxicaes merecem especial ateno, como nos casos de intoxicao por bactrias do tipo salmonela. O cozimento completo da carne contaminada destri totalmente as bactrias nocivas. Se preparada em baixa temperatura, o calor no atinge o centro e as bactrias podem sobreviver, tornando o alimento inadequado para o consumo. A intoxicao por salmonelas tambm pode ser provocada pelo ovo cru.

Informaes de outras pessoas que ingeriram os mesmos alimentos e sobre a relao entre a refeio e o comeo dos sintomas podem ajudar a diagnosticar o problema. Quando os sintomas iniciam em menos de uma hora, sugere que uma toxina est envolvida. Vrias horas ou mais sugere uma infeco bacteriana. Mais que 12 horas, sugere uma infeco viral. O tratamento inicial prioriza a hidratao. Muito cuidado em relao s gestantes, crianas e idosos pelo risco de desidratao e comprometimento da gestao. A dieta leve pode ser incentivada conforme a tolerncia. Podem ser administrados antibiticos para algumas causas infecciosas de intoxicao gastrintestinal. O ambiente se constitui em aspecto importante na preveno de infeco. A rea da urgncia e emergncia classificada como rea crtica pelo risco aumentado de transmisso de infeco se considerar a realizao de procedimentos invasivos e grande quantidade de matria orgnica manipulada. Por isso, o cuidado com o ambiente deve ser redobrado. Conhea os procedimentos de limpeza de ambiente de sua instituio de trabalho e, em especial, aqueles referentes manipulao de matria orgnica, situao rotineira em pronto-socorro.
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Alm das salmonelas, os clostrdios e os estafilococos tambm so causadores da intoxicao alimentar preocupantes.
AGENTE Doena Origem CLoSTRDIo Botulismo Bactrias presentes no ar, na poeira e no cho, disseminadas pelas moscas. Em temperatura abaixo de 20C, ou acima de 60C, se mantm inativas. A toxina produzida pela bactria o elemento agressor. Incio entre 12 e 24 horas aps a ingesto do alimento contaminado. Dor abdominal, diarreia, indisposio. Acarreta srios comprometimentos neurolgicos. ESTAFILoCoCo Gastroenterocolite Aguda (Geca) Presente na superfcie da pele, em torno do nariz, em certas infeces cutneas, como cortes, espinhas e furnculos. Os alimentos devem ser cozidos a 60C por meia hora. A intoxicao alimentar causada pela toxina da bactria. Incio entre 1 a 4 horas aps a ingesto do alimento contaminado. So acentuados: tonturas, nuseas, vmitos abundantes, com ou sem diarreia. Pode ser grave em crianas e idosos.

Sintomas

Evoluo

A ingesto de plantas venenosas tambm uma emergncia pode ser fatal se no tratada prontamente. As plantas consideradas venenosas mais comuns so: Comigo ningum pode. As folhas provocam queimaduras que atingem o esfago, causando a morte devido ao traumatismo decorrente da intoxicao. Provoca dor e ardor intensos nos lbios, no nariz e na garganta; edema na boca e laringe; e sangramento gengival. Mandioca brava. Provoca palidez, cianose, midrase e aparecimento de espuma sanguinolenta nos cantos da boca. Mamona. Ocorrncia de nuseas, vmitos e diarreia, cerca de uma hora aps a ingesto. Pode desencadear reaes como prostrao, sonolncia e convulses. Merece especial ateno a ingesto de substncias qumicas como cidos e lcalis. frequente nos acidentes domsticos, por exemplo, quando as crianas ingerem soda custica ou produtos acondicionados e armazenados de forma inadequada. Certamente, os adultos tambm so alvos desses acidentes e, por vezes, so intencionais. Ao prestar o primeiro atendimento, no provoque o vmito. Pode ser realizada a aspirao do contedo ou lavagem gstrica associada ao carvo ativado (CA). Ponderar o uso do cateterismo gstrico em presena de varizes esofgicas e leses ao longo do trajeto digestrio, provocadas pela substncia ingerida. Entretanto, tm sido amplamente discutidos os reais benefcios da lavagem e os srios prejuzos advindos do uso do CA. Durante a lavagem gstrica com o CA, o indivduo pode apresentar vmitos e, na ocorrncia de aspirao brnquica, h um srio risco de provocar pneumonia. Alm disso, os grnulos podem se impregnar na mucosa gastrintestinal, ocasionando a constipao intestinal e, em casos mais graves, a obstruo intestinal.
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Por meio da criao da Rede Nacional de Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (Renaciat), as diretrizes para qualificao dos centros de informao e assistncia toxicolgica foram estabelecidas pelas unidades especializadas, visando fornecer informao e orientao sobre o diagnstico, prognstico, tratamento e preveno das intoxicaes e envenenamentos. Os centros mais conhecidos so: CAT Centro de Assistncia Toxicolgica e Centro de Atendimento Toxicolgico CCE Centro de Controle de Envenenamentos CCI Centro de Controle de Intoxicaes Ceatox Centro de Assistncia Toxicolgica Ciat Centro de Informao e Assistncia Toxicolgica Ciave Centro de Informaes Anti-Veneno CIT Centro de Informaes Toxicolgicas CITF Centro de Informaes Txico-Farmacolgicas Saiba mais em: http://www.anvisa.gov.br/toxicologia/centros.htm No ambiente de trabalho os acidentes tambm podem acontecer. Se a intoxicao for decorrente de inalao, o mecanismo de leso varia conforme os tipos de gases, irritantes e asfixiantes. Remova a pessoa do local rapiOs gases irritantes causam damente e, se possvel, leve-a para uma rea bem ventilada leso na mucosa por ou ao ar livre. Administre oxignio vtima, conforme o caso, reaes de desnaturao ou oxidao. Podem causar broncoespasmo, verifique qual o agente txico e se h antdoto nessa situao. A pele e os olhos, caso tenham sido expostos, so lavados abundantemente com gua corrente, tomando precaues para no contaminar reas ntegras. Ao proceder lavagem ocular, posicione a vtima de tal forma que, ao iniciar a irrigao do olho afetado, a gua possa escorrer sem contaminar o olho no afetado. Reveja as normas regulamentadoras relacionadas segurana no ambiente de trabalho, ao uso de EPC e EPI. Dedique especial ateno s disposies da NR 32. Em casos de derramamento de produtos qumicos, importante que todas as vestimentas contaminadas, incluindo os calados e as meias, sejam imediatamente removidas. Para complementar seus estudos sobre sua segurana, leia mais sobre o assunto na rea III, no texto Reconhecendo Risco de Acidentes com Produtos Qumicos e Radioativos e Cuidados com o Ambiente.

traqueobronquite qumica e at mesmo edema pulmonar. O local de ao dos gases irritantes depende da solubilidade em gua. Os gases mais solveis, como a amnia e o dixido de enxofre, geralmente provocam reaes nas vias areas superiores, provocando sensao dolorosa na boca, nariz, faringe ou mesmo nos olhos. Os gases pouco solveis so responsveis pelas leses mais distais nas vias areas. Por serem pouco irritantes para as vias areas superiores so menos sintomticos e podem culminar em exposio maior, aumentando a extenso da leso parenquimatosa. Os gases asfixiantes ocasionam a diminuio da frao de oxignio do ar inspirado por mecanismos que impedem a captao e distribuio de oxignio como, por exemplo, o dixido de carbono, que diminui a frao de oxignio do ambiente, e o monxido de carbono, cuja ligao com a hemoglobina diminui a oferta de oxignio aos tecidos (SOUZA, 2004).

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Outra condio frequente nos servios de emergncia so os atendimentos decorrentes de intoxicao por medicamentos, drogas e lcool. Nessas situaes, importante avaliar trs aspectos: Usurio: tipo de personalidade, motivao para o uso da droga, expectativa quanto ao efeito, sentimento e sensaes vigentes. Cena: avalie se o local seguro, acolhedor ou ameaador, tranquilo ou agitado, o que est ocorrendo em volta, cronologia dos eventos. Substncia utilizada: tipo de droga, quantidade, frequncia e intervalo no uso, via de administrao (fumada, aspirada, ingerida, injetada) e associao de outras substncias. Ao iniciar os primeiros atendimentos, promova um ambiente acolhedor, explicando os efeitos ocorridos. Verifique os parmetros vitais e estabilidade hemodinmica, observando o padro respiratrio e eventual necessidade de suporte ventilatrio. Fique atento aos indicativos neurolgicos como nvel de conscincia, coordenao, expresso verbal e anormalidade dos olhos. Observe se os olhos esto com movimentao anormal e/ou opacos e avalie as pupilas. Consequentemente, as suas aes no cuidado variam segundo o estado da vtima.

Lembre-se de que pupilas anisocricas no so causadas por drogas; relacione com provvel leso cerebral. O abuso de drogas desencadeia sintomas variados, em intensidade e gravidade desde pnico e reaes de ansiedade, hiperventilao, reaes alrgicas, convulses, inconscincia, choque anafiltico, arritmias e PCR.

Assegure um acesso venoso, a infuso de fluidos e medicamentos especficos e antdotos, conforme cada caso. Nesse sentido, o objetivo principal impedir a absoro do agente, antagonizar aes ou efeitos da droga, aumentar a eliminao do agente e prevenir sequelas. O resultado da glicemia capilar importante na avaliao do quadro, bem como o suporte nutricional. Ao proporcionar a assistncia integral ao paciente, estenda-a tambm famlia, quando presente. Como pudemos perceber, os quadros so muito variveis, pois as diferentes substncias existentes desencadeiam diversas sndromes txicas. Vamos conhecer um pouco sobre elas? Lembre-se de que o aprofundamento sobre os assuntos demandam estudo e dedicao, mas resultam em um diferencial significativo na qualidade da assistncia prestada, refletindo a credibilidade do servio de sade favorecida pela sua competncia profissional. Veja a figura com os quadros sinpticos, com as causas, fisiopatologia, sintomas, efeitos e riscos do abuso, efeitos da abstinncia e tratamento que auxiliaro na compreenso sobre as principais sndromes txicas. Para o melhor entendimento das sndromes colinrgicas e anticolinrgicas, retome a fisiologia do sistema nervoso autnomo.

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Sndrome Colinrgica
Causa Carbamatos (chumbinho), organofosforados, rivastigmina, pilocarpina, cogumelos de ao muscarnica. Inibio da acetilcolinesterase Acetilcolina excitabilidade dos neurnios ganglionares do sistema nervoso simptico e parassimptico, nas fibras parassimpticas ps-ganglionares (glndulas excrinas, corao, musculatura lisa), nas junes neuromusculares (musculatura esqueltica) e no sistema nervoso central (SNC). Nuseas, vmitos, diarreia; secreo brnquica, salivao, sudorese; miose ou midrase; bradicardia ou taquicardia; hipertenso ou hipotenso; confuso mental, sonolncia, torpor ou coma; fasciculaes (membros) e tremores (olho, boca); convulso/ hiperglicemia; fraqueza muscular progressiva; depresso respiratria. Uso de antagonistas, tais como a ATROPINA (em presena de organofosforado, associar PRALIDOXIMA).

Fisiopatologia

Sintomas

Tratamento

Entretanto, h que se ter cuidado, pois o tratamento na sndrome colinrgica pode exigir altas doses de atropina e culminar com uma sndrome anticolinrgica.

Sndrome Anticolinrgica
Causas Atropina; anti-histamnicos (prometazina, fenergan); antiparkinsonianos (biperideno, akineton); antiespasmdicos (escopolamina, buscopan); plantas (beladona, saia branca, lrio); cogumelos (Amanita muscaria); miorrelaxantes (orfenadrina, dorflex); antidepressivos cclicos (amitriptilina, tryptanol). Agitao e confuso mental, alucinaes; rubor facial, midrase fixa; pele quente, mucosas secas; reteno urinria, hipertenso (ou hipotenso); arritmias cardacas (TV); abalos mioclnicos, convulses e coma. Benzodiazepnicos.

Sintomas

Tratamento

Embora legalmente prescritas, os abusos de algumas medicaes provocam intoxicaes com certa frequncia. As sndromes depressoras so caracterizadas pelo rebaixamento e hipoatividade, presente nas sndromes sedativo-hipntica e opiide, decorrentes da ingesto de depressores como os barbitricos e tranquilizantes. Alm das medicaes, a ingesto excessiva de lcool, entre outras substncias, tambm causam um efeito depressor no SNC.
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SEDATIVo HIPNTICA Causas Benzodiazepnicos: diazepam, clonazepam, bromazepam, midazolam. Barbitricos: fenobarbital, primidona; lcool etlico, cola (inalantes). Depresso do SNC

oPIoIDE Fentanil, meperidina, morfina, tramadol, codena, loperamida; Herona.

Fisiopatologia Efeitos do abuso Riscos do abuso Efeitos da abstinncia Tratamento

Euforia, depresso, sonolncia, falta de coordenao motora, andar cambaleante, torpor, coma, depresso respiratria, miose, hipotenso, bradicardia, hipotermia, convulses. Perda de peso, irritabilidade, confuso, tremores, respirao superficial, pele fria, mida e escamosa, pupilas dilatadas, pulso descompassado, impotncia, esterilidade, coma. Ansiedade, insnia, tremores, convulses, delirium tremens, delrio, alucinaes, parada cardaca e respiratria, dores abdominais e musculares. Flumazenil (Lanexat R ). Barbitricos: carvo ativado, alcalinizao urinria. lcool: associar Tiamina. Naloxona (NarcanR)

Ao contrrio dos quadros depressores, podemos nos deparar com situaes de agitao e hiperatividade frequentes devido ao uso abusivo de estimulantes. Esta categoria inclui uma variedade de substncias usadas para diminuir o apetite, combater a fadiga e o cansao, geralmente fazendo o indivduo sentir-se alto. Veja as caractersticas na sndrome simpatoltica e sndrome adrenrgica, na descrio a seguir:
SNDRoMES Causas SIMPAToLTICA Agonistas dos receptores Alfa-2 adrenrgicos: imidazolinas (vasoconstrictor); clonidina, metildopa (anti-hipertensivo). Bloqueio dos receptores Alfa-1. ADRENRGICA Inibidores do apetite (anfetaminas), cocana, crack, hormnios tireoidianos. Fenoterol, salbutamol, terbutalina. Efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina. Bloqueio dos receptores Beta.

Fisiopatologia Efeitos do abuso

Agitao, agressividade, sudorese, boca seca, dilatao de pupilas, alucinaes, viso embaraada, descontrole verbal e fadiga, palidez, bradicardia, PA seguida de PA, bradipneia a apneia, glicemia seguida de glicemia, convulso. Respirao superficial, depresso, agitao psicomotora, tremores, convulses, paranoia, alucinaes, perda de peso, parada cardaca. Apatia, sono prolongado, irritabilidade, depresso, delrio, desorientao, alucinaes, agressividade, tendncias suicidas, surto psictico. Fenotiaznicos (amplictil). Neurolpticos (risperidona). Antagonistas betaadrenrgicos: propranolol, atenolol, carvedilol, labetalol, metoprolol. Cuidado com BAV e assistolia.

Riscos do abuso Efeitos da abstinncia Tratamento

Em algumas situaes de emergncias psiquitricas, os medicamentos so utilizados para realizar a conteno qumica. necessria a precauo no uso das drogas, pois podem desencadear a sndrome extrapiramidal.
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Sndrome Extrapiramidal
Causas Sintomas Haloperidol, clorpromazina, risperidona; metoclopramida: se possvel, administre por via IM; bromoprida; metronidazol. Crises oculgiras e oftalmoplegia (olhar estranho); espasmos faciais (lbios, lngua, mandbula); rigidez de nuca, hipertonia de membros; tremores em extremidades, movimentos involuntrios; incapacidade ou dificuldade de deglutir (anorexia); salivao, sonolncia, opisttono, torpor e coma. Biperideno (AkinetonR) .

Tratamento

A ateno ao cliente no se restringe ao atendimento de emergncia. Pode ser til orientar o cliente e familiares sobre a importncia do encaminhamento aos centros especializados de tratamentos, para aconselhamento sobre a dependncia de drogas e as possibilidades de recuperao.

13. Cuidando do cliente com agresses causadas por animais

Historicamente, o convvio do homem com animais uma prtica que remonta h muito tempo, configurando um vnculo que repercute sobre a sade das pessoas e dos animais. Ao incorporar diferentes espcies animais ao ambiente construdo pelo ser humano, em reas urbanas ou rurais, sempre relevante considerar a importncia da promoo e preveno da sade da comunidade e do bem-estar animal, de maneira que essa relao no comprometa o equilbrio ecolgico e o meio ambiente. Para a sade pblica, principalmente na rea urbana, justifica-se a necessidade do controle das zoonoses ou doenas produzidas por animais, considerando-se que o co o principal animal envolvido em cerca de 85% dos acidentes. Por isso, o Ministrio da Sade criou, em 1973, o Programa de Profilaxia da Raiva, com nfase na captura de ces errantes, na observao de animais agressores e na anlise da sorologia desses animais para controlar a disseminao do vrus da raiva. E, dentre as diversas zoonoses existentes, veremos, a seguir, a abordagem sobre a raiva devido alta relevncia na sade pblica no Brasil.
Lembre-se de que o comportamento de uma doena transmissvel acompanhado segundo o perfil epidemiolgico. Quando corretamente traado, mediante informaes enviadas ao Centro de Vigilncia Epidemiolgica, retratam a realidade de forma fidedigna. Baseados nesse perfil, as medidas de profilaxia, tratamento e combate ao agravo so estabelecidas e comunicadas por meio das polticas pblicas de sade. Essa construo poltica depende de nossa observao e ao sobre os agravos, refletindo a dimenso da nossa participao e responsabilidade na sade da populao.

A raiva considerada uma doena de notificao compulsria, por isso, os profissionais de sade precisam ficar atentos tanto prestao dos cuidados ao acidentado quanto ao encaminhamento correto dos trmites de notificao do agravo.
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Referncias na literatura identificaram, no ano 2000, cerca de 20 servios intitulados Centros de Controle de Zoonoses (CCZ) e 41 canis municipais em funcionamento no Estado. As normas desses ambientes fsicos so preconizadas pelo Ministrio da Sade. Um CCZ representa a estrutura bsica para desenvolver as aes de controle de populaes animais, como apreenso de ces errantes, coleta e envio de material para laboratrio de diagnstico de raiva e de outras zoonoses, observao clnica de ces e gatos promotores de agravos em pessoas. Oferecem populao um posto fixo para vacinao contra a raiva canina e felina, registram ces e concedem licenas a proprietrios. Recolhem animais descartados, doentes, agressivos, elaboram e implementam programas de Educao em Sade, dirigidos Vigilncia Ambiental, ao controle e proteo de animais. Como podemos verificar, so inmeras as atribuies desse servio, denotando a competncia dos profissionais envolvidos e a importncia no mbito da sade pblica. Leia e pesquise mais sobre o assunto em: <http://www. prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/vigilancia_ em_saude/controle_de_zoonoses>. Conhea o Projeto de Lei n 117, de 2008, que dispe sobre a regulamentao da eliminao da vida de ces e gatos e proibio da eutansia animal.

Anualmente, no Estado de So Paulo, so atendidas cerca de 130 mil pessoas envolvidas em acidentes com animais. So encaminhadas para tratamento antirrbico cerca de 70 mil pessoas. Constituindo o grupo de risco dos indivduos mais propensos a sofrerem agresses por animais temos crianas, idosos e determinados profissionais como carteiros, coletores de lixo, pessoas que manejam animais, profissionais responsveis pela leitura de consumo eltrico, gs e gua. A vacinao anual dos animais considerada um meio eficiente no controle da raiva canina e felina. A adeso da populao s campanhas de vacinao contra raiva animal tem mantido o municpio de So Paulo livre da raiva em humanos desde 1982 e, desde 1984, em ces e gatos, uma demonstrao bem-sucedida da mobilizao conjunta do Poder Pblico e a da sociedade civil organizada. Nesses acidentes por mordedura de animais, as partes do corpo mais agredidas, em geral, so os membros inferiores e os superiores, seguidos da cabea e o tronco. Entretanto, pode haver mais de uma regio corporal atingida. Alm dos traumas fsicos como ferimentos, infeces, mutilaes e ttano, podem advir traumas psquicos e outros riscos decorrentes de agresses por animais, inclusive bitos. Por isso, torna-se imprescindvel o controle dessa zoonose a partir de um conjunto de medidas que visa diminuio desses ataques. Outros animais capazes de transmitir doenas e causar agravos so os animais chamados sinantrpicos, entre eles: rato, pombo, morcego, barata e outros. importante que voc conhea um pouco mais sobre esses animais para que possa prevenir a transmisso de doenas e evitar agravos sade da populao.

Atualize os seus conhecimentos por meio de uma pesquisa sobre zoonoses e animais sinantrpicos mais comuns em sua regio. Visite o(s) servio(s) responsveis nessa rea e verifique as informaes mais recentes, bem como os dados epidemiolgicos dos quadros mais frequentes. Elabore uma sntese das aes de preveno, tratamento e combate aos agravos identificados. No estudo em grupo, organize a sequncia das aes de maior viabilidade e planejem-se para coloc-las em prtica, inclusive em seu ambiente de trabalho. A ao de cada profissional pode culminar com a transformao da realidade, seja na esfera familiar, profissional, da comunidade e da sociedade. Pesquise e leia mais sobre o assunto em: <http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/ secretarias/upload/Sinantropicos_1253737170.pdf>.

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Conhecer o comportamento do animal essencial para evitar acidentes, pois so vrias as causas de agressividade canina: dominncia, brincadeiras, dor, medo, cuidados com a prole, posse de objetos, predao, treinamento para fins de segurana, defesa de pessoas ou de propriedades. A imprudncia ou desconhecimento no trato com animais, associados manuteno inadequada e convvio com animais silvestres, podem favorecer a ocorrncia das agresses. Considerando essas questes, que medidas voc adotaria para diminuir o risco de agresses por animais domsticos?

Entretanto, mesmo tomando uma srie de precaues, acidentes podem acontecer. E como proceder em caso de mordeduras por animais? Os cuidados recomendados so distintos, conforme o tipo de leso causada. A leso causada por animais pode ser classificada em leve ou grave, segundo a profundidade, extenso e nmero de ferimentos. Leve - caracterizada pelo acometimento em membros e tronco, exceto extremidades, decorrente de lambedura ou arranhadura superficial. Grave - decorrente de lambedura em mucosas (o vrus pode atravessar a barreira da mucosa); ferimento ou lambedura de leso em cabea, mos e ps (maior concentrao de terminaes nervosas); ferimentos mltiplos e/ou extensos; ferimento profundo (pode dificultar a limpeza local).

Logo aps a agresso que ocasiona leso leve, recomenda-se lavar cuidadosamente o ferimento com gua e sabo em abundncia, eliminando todos os resduos, principalmente de saliva do animal. O vrus da raiva est presente na saliva e a limpeza da leso, com aplicao de antisspticos, reduz a quantidade do patgeno no local afetado. Em seguida, procurar assistncia no servio de sade para avaliao da leso e orientao do tratamento conforme o caso. Comunicar a ocorrncia ao servio mdico veterinrio, municipal ou particular favorece a orientao, captura e observao clnica do animal envolvido no acidente, por dez dias a partir da data do acidente, quando possvel. Se o animal for desconhecido, fornecer o mximo de informaes para a sua identificao e localizao. Na impossibilidade de acompanhar a evoluo do animal, pode ser iniciado o esquema profiltico. importante orientar o paciente no sentido de no abandonar o tratamento e manter o seguimento at a avaliao final. Em caso de leses graves, dependendo da situao, a ativao do servio de atendimento prhospitalar mvel pode ser necessria. A informao correta na descrio do acidente facilita a triagem e deciso para o encaminhamento da unidade de suporte bsico ou da unidade de suporte avanado. Uma vez no local, essencial se certificar quanto segurana da cena para evitar novas agresses. Aps a avaliao primria e secundria, proceder entrevista, coletando informes sobre os fatos, realizando uma anamnese rpida concomitantemente aos cuidados gerais e especficos iniciados, considerando a localizao e a extenso da leso. Ao receber a vtima no pronto-socorro, o acolhimento do indivduo e do acompanhante importante. Averiguar as informaes sobre o acidente e os cuidados inicialmente prestados para a continuidade da assistncia.

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Zelar pela qualidade da comunicao entre as equipes assistenciais de urgncia e emergncia essencial para evitar erros no atendimento ao paciente. Melhorar a efetividade da comunicao uma das Metas Internacionais de Segurana do Paciente. Pesquise sobre este assunto com o auxlio do professor.

Conforme a situao clnica do paciente, o tcnico de enfermagem participa, como integrante da equipe, das aes relativas a monitorizar o indivduo e certificar-se da estabilidade dos parmetros vitais e oximetria; assegurar-se sobre a permeabilidade das vias areas, principalmente na vigncia de leses de face, pescoo e ferimento aberto no trax; continuidade da oxigenoterapia, se necessrio; e conferir a integridade dos dispositivos e infuso de fluidos, no acesso venoso. Pode ser necessria a administrao de soros e vacina antirrbica, de antibiticos e drogas analgsicas; auxiliar na exposio da rea afetada, removendo as coberturas existentes; proceder limpeza do ferimento, aplicao tpica de antissptico (clorexidina, PVPI) e providenciar o material necessrio, colaborando na realizao de procedimentos como suturas, pequenas cirurgias, conforme o tipo de leso. Aplicar as medidas disponveis para conteno da hemorragia externa por meio de curativo oclusivo e, se possvel, compressivo. Conforme a extenso da rea afetada e o grau de comprometimento dos tecidos dilacerados, pode ser necessrio o encaminhamento para tratamento cirrgico, com finalidade reparadora. Nesse caso, os cuidados pr-operatrios so empregados at o encaminhamento da vtima ao centro cirrgico.

Em caso de hospitalizao, as medidas adotadas no controle de infeco hospitalar so suficientes para prevenir a transmisso inter-humanos. Por isso, no indicado tratamento profiltico prexposio, como rotina, para a equipe de sade que atende os pacientes acometidos pela raiva. Em relao profilaxia, o esquema para a imunoproteo varivel, pois existem diversos imunobiolgicos disponveis. Em razo das consequncias quanto mortalidade e custos decorrentes das medidas de controle, a raiva permanece como um grave problema de sade pblica em inmeras regies do mundo, particularmente nas reas menos desenvolvidas.

O soro antirrbico (SAR) obtido a partir do soro de equdeos hiperimunizados. A imunoglobulina antirrbica humana (HRIG) produzida a partir do plasma de doadores previamente imunizados. Entretanto, o alto custo da imunoglobulina restringe a indicao para casos de reao e hipersensibilidade causada pelo SAR, devido ao risco de anafilaxia. Como a aplicao do SAR por via intramuscular (IM) no assegura nveis desejados de anticorpos em tempo ideal, a dosagem fracionada: com a maior parte do soro realizada a infiltrao no local da leso e a menor parte administrada por via IM. O esquema vacinal protocolado no servio de sade deve seguir as orientaes dos rgos oficiais, norteados pelo Ministrio da Sade. O tipo de vacina, o nmero de doses e reforos e aplicao de SAR e HRIG variam conforme cada caso, dependendo do tipo de exposio, regio corporal da rea agredida, titulao de anticorpos, entre outros.

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Acidentes com animais peonhentos

Animais peonhentos so aqueles que possuem glndulas de veneno que se comunicam com rgos inoculadores, como dentes ocos, ferres e aguilhes que injetam o veneno de maneira ativa, como ocorre com serpentes, aranhas, escorpies, lacraias, abelhas, vespas, marimbondos e arraias. Diferentemente, existem os animais venenosos. Animais venenosos so aqueles que produzem veneno, mas no possuem um aparelho inoculador. Provocam envenenamento de maneira passiva, por contato (taturana), por compresso (sapo) ou por ingesto (peixe baiacu). Em razo do risco e gravidade, os acidentes causados por animais peonhentos so mais preocupantes em relao aos acidentes causados por animais venenosos, pois so considerados graves, principalmente quando acometem crianas e adultos maiores de 50 anos. O perfil epidemiolgico desses acidentes se mantm inalterado ao longo dos anos. So mais frequentes em pessoas do sexo masculino, em trabalhadores rurais, na faixa etria de 15 a 49 anos. Atingem principalmente os membros inferiores e a maioria desses acidentes atribuda s serpentes do gnero Bothrops. Dentre as espcies, a jararaca a que determina a maior parte dos acidentes, fato que se harmoniza com a abundncia em que encontrada e com a distribuio geogrfica na Amrica do Sul.
A preocupao com o envenenamento por picada de cobra e a busca pelo tratamento muito antiga. Porm, foi no incio do sculo XX que, no Brasil, o mdico Vital Brazil criou os soros especficos para nossas espcies venenosas, na ento Fazenda Butantan. A partir de 1901, com a criao do Instituto Butantan e a produo de soro equino contra o veneno das serpentes brasileiras, Vital Brazil passou a distribuir, junto com o soro, o Boletim de Acidente Ofdico. Com a notificao dos bitos por acidente ofdico em cada municpio, traou o perfil das pessoas acidentadas, a rea do corpo acometida e o tipo de serpente envolvida nesses acidentes.

Atualmente, o soro produzido no Brasil adquirido pelo Ministrio da Sade e fornecido gratuitamente aos servios de sade em todo pas. No Estado de So Paulo, o Instituto Butantan foi pioneiro na criao da vigilncia epidemiolgica desse tipo de agravo sade, ainda no segundo semestre de 1981. Estas informaes motivaram a instituio do Programa Nacional de Ofidismo, em junho de 1986. As ocorrncias desses acidentes devem ser notificadas. Os acidentes considerados de relevncia em sade pblica, devido ao alto risco e frequncia de acontecimento, so associados s picadas por serpentes, aranhas e escorpies. Na ocorrncia do acidente, no h um tempo limite para tratar uma pessoa picada por animal peonhento. No entanto, a rapidez e agilidade no atendimento um fator determinante para a boa evoluo dos casos. Em acidentes ofdicos, verifica-se que de 6 a 12 horas aps a picada aumentam os riscos de complicaes, por isso, importante que a vtima seja levada ao servio de sade para avaliao.
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Existem pelo menos quatro sistemas de informao que tratam do registro de acidentes por animais peonhentos: o Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (Sinitox), o Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan), o Sistema de Internao Hospitalar (SIH-SUS) e o Sistema de Informao de Mortalidade (SIM).

Alguns procedimentos imediatos so recomendados para evitar O uso do torniquete complicaes. Ao chegar ao local para prestar os primeiros atenou garroteamento no dimentos, certifique-se de que a rea est segura e no h riscos local da picada so para ocorrncia de novos acidentes. Dentre os cuidados, colocar contraindicados, pois pioram a a vtima em lugar seguro, procurar acalm-la, explicando a imcondio do indivduo acidentado. No fure, no corte, no queime, portncia de sua colaborao no sentido de diminuir a agitao e no esprema nem faa suco no movimentao excessiva. Orientar para que permanea deitada. local da ferida. Essas medidas no Lavar o local da picada, de preferncia com gua e sabo, quando contribuem na melhora e podem causar mais danos. possvel. A reduo de sujidade pode ser importante na preveno de infeces mais graves e do ttano. Enquanto presta os primeiros cuidados, procure saber sobre o horrio aproximado do momento da picada, pois essa informao ser valiosa para acompanhar a evoluo da vtima, inclusive para os profissionais que a receber posteriormente no servio de sade mais prximo, ao qual dever ser encaminhado para receber o soro especfico. Ao receber a vtima e acompanhante no servio de sade, importante que converse com os mesmos, quando possvel. Enquanto presta os cuidados, lavando bem e examinando a rea da picada, avaliando as alteraes locais e sistmicas, procure informaes que possam auxiliar, pois as primeiras preocupaes associam-se tentativa de identificar o tipo de cobra responsvel pelo acidente e avaliar a intensidade do envenenamento. A descrio detalhada do acidente contribui na identificao da serpente. Entretanto, se aps pouco tempo da picada a vtima no apresentar nenhum dos sintomas clnicos de envenenamento ofdico, poder ficar em observao, sem necessitar do soro. O tempo decorrido entre o acidente e a intensidade dos sintomas tambm fundamental para avaliar a gravidade do caso e a teraputica a ser aplicada. Se no tiver nenhuma informao sobre a cobra, investigue sobre as caractersticas do local do acidente, se ocorreu em floresta, areia ou rochas expostas, o que contribui para a possvel identificao do animal. Quanto aos exames laboratoriais, os testes disponveis para diagnstico podem identificar os diversos tipos de venenos de cobra e a quantidade que foi injetada pelo animal. Porm, a aplicao do exame deve ser ponderada, devido lentido na obteno dos resultados desses testes. Alm disso, a dificuldade tcnica e o custo restringem a utilizao aos centros de referncia. Em geral, os acidentes ofdicos ocorrem longe dos servios de sade de referncia. Ento, quando os pacientes chegam aos postos de atendimento, preciso agir com rapidez conforme os recursos disponveis, como soros e outros medicamentos. Enquanto no houver um meio de diagnosticar o tipo de veneno nos servios e postos de sade em todo o pas, importante que a vtima seja capaz de informar, pelo menos, o gnero de cobra que a mordeu: jararaca, cascavel, surucucu ou coral. Levar o ofdio vivo ou morto at o servio de sade pode ser indicado, desde que no resulte em novos acidentes. Cada pas tem diferentes gneros de serpentes, que exigem diferentes tipos de soro. No Brasil, seis tipos de soro esto disponveis.
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O veneno das cobras, ou peonha, uma secreo txica das partidas as glndulas de veneno esto em conexo com as presas inoculadoras. um lquido viscoso, branco ou amarelado, resultante da mistura de substncias txicas e incuas. A serpente tem mobilidade reduzida, o que dificulta alcanar a vtima/presa e se alimentar, portanto, depende da funo paralisante da peonha neurotxica. A neurotoxina inibe a liberao de acetilcolina pelos impulsos nervosos, bloqueia o receptor nicotnico da acetilcolina e o msculo se mantm inerte, paralisado. Para outras cobras, o veneno no serve somente para paralisar a caa, mas possui tambm ao digestiva, atuando no desdobramento das substncias orgnicas por meio de enzimas digestivas muito ativas. a ao proteoltica. A ao coagulante e hemorrgica, ao mesmo tempo, bloqueia o fluxo sanguneo e dificulta a oxigenao dos tecidos, por exemplo, no sistema renal. As enzimas txicas atuam sobre a fibrina dificultando a coagulao. Vamos conhecer um pouco mais? Veja as descries no quadro.

Tipos de serpentes mais conhecidas, sintomatologia aps a picada e formas de tratamento.

TIPoS DE SERPENTES / SINToMAToLoGIA Bothrops: jararaca, jararacuu, urutu, cotiara, caiaca. O veneno tem ao proteoltica e interfere na coagulao. Sintomatologia: dor e inchao no local da picada, com manchas arroxeadas e sangramento pelos orifcios da picada, sangramentos em gengivas, pele e urina. Risco de complicao: infeco e necrose na regio da picada e insuficincia renal. Lachesis: surucucu. O veneno tem ao proteoltica, neurotxica e interfere na coagulao. Sintomatologia: dor e inchao, s vezes com manchas arroxeadas e sangramento pelos orifcios da picada, sangramentos em gengivas, pele e hematria. Pode apresentar vmitos, diarreia e hipotenso. TRATAMENTo Soro antibotrpico ( o mais utilizado).

Soro antilaqutico. Soro antibotrpico-laqutico contra venenos de jararaca e surucucu (so serpentes comuns e difceis de distinguir entre si). Soro anticrotlico.

Crotalus: cascavel. O veneno tem ao proteoltica, neurotxica e afeta a coagulao sangunea. Sintomatologia: o local da picada pode apresentar leso evidente, com marca das presas. Pode ocorrer apenas uma sensao de formigamento; dificuldade de manter os olhos abertos, com aspecto sonolento, viso turva ou dupla so os manifestaes caractersticas, acompanhadas por dores musculares generalizadas e colria. Micrurus: coral verdadeira. O veneno tem ao neurotxica. Sintomatologia: no apresenta alterao importante no local da picada, assemelham-se escoriao, pois as presas so menores. Pode desencadear sensao de viso borrada ou dupla, plpebras cadas (ptose) e face com expresso sonolenta, sensao de asfixia.

Soro antielapdico.

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O tratamento institudo, como observamos no quadro anteriormente apresentado, varia conforme o animal responsvel pela picada. Quanto mais intensos forem os sinais e sintomas, maior ser a dose de soro administrada. A dosagem varia e tende a ser crescente durante quatro a seis horas, conforme os sinais de comprometimento e tempo para o incio do tratamento. Aps a soroterapia especfica, recomendvel favorecer a hidratao parenteral a fim de evitar a insuficincia renal. Observe atentamente as alteraes durante a infuso das solues, certificando-se da integridade do acesso venoso e fixao dos dispositivos de infuso. Reaes de hipersensibilidade podem surgir imediatamente na hora da administrao do soro ou at um dia aps a mesma. O controle dessas reaes pode ser obtido com administrao de medicamentos simpatomimticos, como adrenalina e anti-histamnicos. Eventualmente, pode ser necessria a aplicao de soro antitetnico profilaticamente, pois a cavidade oral das serpentes considerada contaminada. Na vigncia de complicaes como infeco, necrose ou insuficincia renal aguda j instalada, as medidas sero, respectivamente, antibioticoterapia, interveno cirrgica para remover os tecidos necrosados e aplicao de terapias de substituio renal. Em caso de acidentes causados por cobra coral ou cascavel, observe sinais de ao neurotxica do veneno, provocando paralisias. A maioria dos acidentes ofdicos no letal mesmo quando no tratados. A soroterapia por via EV pode ser instituda mesmo muitas horas depois do acidente. Analgsicos, antibiticos e medicamentos sintomticos podem ser administrados sob prescrio mdica.

O soro antiofdico no estimula a produo de anticorpos no organismo da vtima. Ele j contm anticorpos retirados do sangue de cavalos hiperimunizados. Contm protenas estranhas e a pessoa submetida ao tratamento pode desenvolver anticorpos contra o prprio soro. Os efeitos colaterais vo desde urticria at insuficincia renal e choque anafiltico, que pode ser fatal. Por isso, costuma ser realizado um teste alergnico antes da aplicao do soro antiofdico, justificando a recomendao para no ministrar soro em campo, aplicado por leigos porque, s vezes, no possvel dispor de quantidades adequadas nem tratar um eventual choque anafiltico. Pesquisas recentes apontam a engenharia gentica como rea promissora no desenvolvimento de vacinas, com menores eventos adversos, dispensando a criao de serpentes e cavalos na produo.

O Ministrio da Sade adquire todo o soro produzido no Brasil, distribui aos estados que, por sua vez, estabelecem para quais municpios ser destinado para o tratamento gratuito. A relao dos hospitais que tem o soro est disponvel nas secretarias estaduais de sade. Em So Paulo, a relao dos pontos estratgicos para o atendimento dos acidentes por animais peonhentos est disponvel no site: <http://www.cve.saude. sp.gov.br/htm/imuni/posto_sorod1.htm>.

Alm dos acidentes com cobras, acidentes com aranhas e escorpies tambm so frequentes. Voc sabia que a aranha provoca acidentes quando comprimida? Por isso, comum o acidente ocorrer enquanto o indivduo est dormindo, se vestindo ou colocando calados. O tronco, abdome, coxa e brao so os locais mais comuns de picada pela aranha. J os escorpies tm hbitos noturnos e saem do abrigo em busca de alimento. Os acidentes com escorpies so menos frequentes quando as pessoas e comunidade tomam cuidados com o meio ambiente, principalmente evitando o acmulo de lixo e entulho em reas da vizinhana. Veja o quadro na pgina seguinte.
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Acidentes mais comuns causados por aranhas, escorpies e forma de cuidados e tratamento.
ARANHAS Marrom: O veneno tem ao proteoltica. Sintomatologia: a picada pouco dolorosa. Cerca de 12 horas aps, pode surgir dor local, inchao, mal-estar geral, nuseas e febre. A leso endurecida e escura pode evoluir para ferida com gangrena e necrose de difcil cicatrizao. Raramente podem provocar escurecimento da urina. Armadeira: O veneno tem ao neurotxica. comum o acidente no momento de calar o sapato ou a bota. Sintomatologia: dor imediata e intensa, com poucos sinais visveis no local da picada. Raramente as crianas podem apresentar agitao, nuseas, vmitos e diminuio da presso sangunea. Viva negra: O veneno tem ao neurotxica. Sintomatologia: dor local, agitao, contraes musculares, sudorese e alterao circulatria (na presso e nos batimentos cardacos). ESCoRPIES Preto e amarelo: O veneno tem ao neurotxica. Sintomatologia: dor no local da picada, de incio imediato e intensidade varivel, com boa evoluo na maioria dos casos. Manifestaes graves incluem nuseas e vmitos, salivao, sudorese intensa, tremores, hipertenso, agitao e falta de ar. Controle da dor: analgsico potente, anestsico tipo lidocana e soro antilatrodctico. CUIDADoS E TRATAMENTo Soro antiloxosclico e soro antiaracndico.

Controle da dor: anestsico tipo lidocana e soro antiaracndico.

CUIDADoS E TRATAMENTo Recomendaes: aplicar compressas mornas e administrar analgsicos para alvio da dor at chegar a um servio de sade. Controle da dor: anestsico tipo lidocana. Avaliar a necessidade ou no de soro: soro antiescorpinico e/ou soro antiaracndico.

As aranhas caranguejeiras e as tarntulas, apesar de muito comuns, no causam envenenamento. Com menor frequncia, podem ocorrer no mar acidentes com arraias, peixes-pedras e escorpiesdo-mar, que inoculam veneno do tipo cardiotxico. Ao afetar o sistema cardiovascular, produzem palidez ou vermelhido no corpo, espasmos, arritmia cardaca e, eventualmente, parada cardaca. A ferida provocada pelo ferro pode demorar meses at a completa cicatrizao.

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Acidentes com animais venenosos

Conforme conceituamos inicialmente, os animais venenosos produzem o veneno, mas no injetam a substncia por serem desprovidos do rgo inoculador. Em geral, causam acidentes de menor gravidade, desencadeando uma reao leve ao veneno, comum em picadas isoladas de formigas, abelhas, vespas e marimbondos, ocasionando sensao de dor, seguida de inchao e vermelhido no local da picada ou queimadura, que pode durar minutos ou horas. A aplicao de compressa fria ou gelo pode aliviar os sintomas. Uma reao alrgica moderada pode durar alguns dias e resulta em dor mais forte e inchao que atinge reas vizinhas. O uso de anti-histamnicos, analgsicos e corticides pode ser recomendado. Uma reao alrgica mais intensa comea alguns minutos depois da picada e o efeito sistmico se manifesta afetando o corpo inteiro. Os sintomas iniciais so nuseas, tonturas e fraqueza. Podem ser seguidos de espasmos, diarreia, prurido ocular e nasal, tosse, sensao de calor, vmitos e edema no rosto e, finalmente, no corpo. A ocorrncia de dispneia e disfagia, hipotenso e inconscincia no incomum e a maioria das mortes por esse motivo ocorre em cerca de 30 minutos. A anafilaxia prevalente em indivduos hipersensveis, cerca de 1% da populao. Nesses casos, necessrio encaminhar o acidentado ao servio de sade. O tratamento medicamentoso visa contornar a reao anafiltica por meio da adrenalina para aplicao imediata, antihistamnicos e medicamentos sintomticos. Efeitos semelhantes podem ser provocados por insetos e aracndeos que provocam envenenamento passivo por contato. Os exemplos mais comuns no Brasil so as taturanas. As taturanas ou lagartas que podem causar acidentes so formas larvais de mariposas, que possuem cerdas pontiagudas contendo as glndulas do veneno. comum o acidente ocorrer quando a pessoa encosta a mo nas rvores onde habitam as lagartas. O acidente relativamente benigno na grande maioria dos casos. A intoxicao ocorre pelo contato com as cerdas ou espculas da lagarta. O veneno est nos espinhos e atua no sangue provocando falta de coagulao. O contato leva a dor em queimao local, com inchao e vermelhido discretos. A dor e irritao inicial podem ser sucedidos por cefaleia e nuseas, hemorragia atravs da pele, gengiva, hematria e sangramento nasal. Somente o gnero Lonomia pode causar envenenamento fatal, precedida de hemorragias e complicaes como insuficincia renal.
O Instituto Butantan, por meio de pesquisas, busca desenvolver medicamentos contra trombose, a partir do veneno de uma espcie de taturana Lonomia. A presena de substncia que agem sobre cogulos fundamentam esses estudos promissores.

O desmatamento, condies climticas favorveis, diminuio dos predadores e adaptao deste agente a espcies vegetais exticas ao meio favorecem o seu aparecimento na rea urbana, pois as lagartas alimentam-se de folhas, principalmente de rvores e arbustos. O mesmo ocorre com as caranguejeiras. Estas aranhas so peludas e de grandes dimenses, com grandes ferres e so responsveis por picadas extremamente dolorosas, mas no venenosas. O veneno dos pelos urticantes provoca forte irritao.
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As anmonas, medusas, caravelas-portuguesas, a maioria das guas-vivas e alguns corais e ourios-do-mar tambm provocam irritaes e queimaduras srias. O veneno que os sapos e algumas rs segregam atravs da pele cardiotxico e pode causar parada cardaca, depois de fortes constries musculares, paralisia, salivao e dispneia. Podem ser fatais para animais, incluindo ces domsticos, que os devoram.

A aplicao da gua do mar (salgada) pode proporcionar o alvio imediato da dor provocada pelas queimaduras por gua-viva. A gua pura tende a piorar o quadro lgico.

O peixe baiacu tambm possui um forte veneno neurotxico, mil vezes mais potente que o cianureto. Cerca de 60% das pessoas que ingerem o baiacu sem que a glndula que contm o veneno tenha sido devidamente retirada morrem de falncia respiratria no perodo de 6 a 24 horas, apresentando sintomas iniciais como fraqueza, tontura, formigamento em boca e lngua, nusea, diarreia, suor, paralisia, convulses e asfixia. Considerando o texto apresentado e com base em novas pesquisas, converse com seu grupo de estudo e descrevam quais as medidas de preveno dos acidentes com animais propostas pelo grupo. Apresente e compartilhe os resultados em sala de aula.

Em caso de dvida, ligue para o Centro de Intoxicaes de sua regio. Em So Paulo: Ceatox/SP - 0800-148 110 CCI/SP - 0800-771 3733

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Bibliografia
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Reconhecendo os agravos traumticos em urgncia e emergncia

Nessa subrea voc ter a oportunidade de ampliar os conhecimentos sobre atendimento vtima de trauma em seus variados graus de complexidade, possibilitando-lhe conhecer a cinemtica do trauma, a avaliao do paciente e os procedimentos envolvidos, bem como prestar os cuidados de enfermagem em situaes de urgncia e emergncia, no mbito de sua atuao, a paciente com traumas de diversas naturezas e topografia.

14. o atendimento vtima de trauma

Considerado a terceira causa de morte no mundo, perdendo apenas para as doenas cardiovasculares e o cncer, o trauma atinge uma populao jovem e em fase produtiva, tendo como consequncia o sofrimento humano e o prejuzo financeiro para o Estado, que arca com as despesas da assistncia mdica e reabilitao, custos administrativos, seguros, destruio de bens e propriedades e, ainda, encargos trabalhistas. Embora as estatsticas mostrem incidncia maior de trauma em grandes centros urbanos, essa situao vem atingindo tambm municpios menores, principalmente aqueles prximos s grandes rodovias. Essa situao reflete diretamente nos servios locais de sade, havendo a necessidade cada vez maior de profissionais qualificados para esse tipo de atendimento. Antes de prosseguir, desafiamos voc a responder a seguinte questo: O que trauma e quais as suas causas?
Propomos como atividade que voc faa um levantamento em seu municpio sobre morbimortalidade relacionada a causas externas, identificando natureza, faixa etria e sexo. Reflita sobre as causas e as medidas que possam contribuir para sua diminuio. Pea esclarecimentos ao professor.

O trauma um evento nocivo decorrente da liberao de uma das diferentes formas fsicas de energia existente. A energia mecnica uma das causas mais comuns de leses, encontradas nas colises de veculos automotores. Percebemos a presena da energia qumica quando uma criana ingere soda custica acondicionada em uma garrafa de refrigerante. A energia trmica pode ser dissipada no momento em que um cozinheiro borrifa combustvel na churrasqueira, aumentando a chama e queimando a face. As leses de pele so frequentes no vero, devido exposio energia por irradiao. A transferncia de energia eltrica comum quando ocorre manipulao com fiao eltrica, provocando diferentes padres de leses, como queimaduras (pele, nervos, vasos sanguneos, msculos e ossos), ejeo no momento da passagem da corrente eltrica levando diferentes traumas (cabea, coluna, tronco e membros) e, ainda, arritmia, em algumas vezes, seguida de parada cardiorrespiratria devido a liberao de potssio na circulao sangunea decorrente da leso do msculo cardaco. classificado de forma intencional quando h a inteno de ferir algum ou a si prprio, e no intencional quando as leses so desenvolvidas devido a um determinado evento, como queda, afogamento, queimadura, coliso de veculos, entre outros. Essa subclassificao importante para que medidas possam ser criadas e aplicadas nos ambientes e populaes de risco com o objetivo de diminuir a mortalidade e a morbidade provocada pelo trauma.
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Conhecendo a Cinemtica do Trauma

A cinemtica ou biomecnica do trauma so princpios que envolvem a energia fsica presente no momento do trauma. Em relao s cinco formas de energia apresentadas anteriormente, cada uma delas desenvolve diferentes traumas. Para que as equipes que prestam atendimento pr-hospitalar ou hospitaPodemos encontrar com lar possam dimensionar as possveis leses e a gravidade profrequncia a ausncia de vocadas pela transferncia de energia, algumas informaes ferimentos, escoriaes e fraturas em referentes cinemtica so importantes como, por exemplo, mecanismos envolvendo grande quantidade de energia (o que no Caiu de que altura? O solo era de terra, grama ou concreto? significa que no h leses internas). H quanto tempo? Desta forma, importante considerar, na Da, a importncia de se conhecer o admisso do cliente na urgncia e emergncia, que a equipe mecanismo do trauma, realizar um exame primrio minucioso, monitorar de sade, seja o tcnico de enfermagem, enfermeiro ou mos parmetros vitais e queixas do dico, busque o mximo de informaes sobre o mecanismo cliente, mantendo-o em observao do trauma. Todas as informaes referentes ao mecanismo do at que as leses com risco de morte trauma so importantes, devendo ser associadas s alteraes e/ou sequelas possam ser descartadas. identificadas na avaliao. Atuando em servios de ateno s urgncias, voc verificar que a populao infantil apresenta um maior nmero de leses e de maior gravidade. Isto se deve ao fato da criana apresentar menor quantidade de massa corprea, tecido adiposo, tecido conectivo elstico e maior proximidade dos rgos se comparado mesma transferncia de energia que incide sobre um cliente adulto.

Prestando Atendimento Pr-Hospitalar

O reconhecimento da necessidade de se prestar atendimento no local onde o trauma foi produzido partiu do mdico Baro Dominick Jean Larrey, cirurgio-chefe militar de Napoleo, que criou as ambulncias voadoras com equipes treinadas no atendimento mdico. Tinha o objetivo de encaminhar rapidamente essas vtimas para o hospital, promovendo a assistncia durante o transporte, por entender que assim elas teriam mais chances de sobreviver. A partir de ento, outros profissionais aderiram ideia e passaram a ter uma abordagem sistematizada no atendimento pr-hospitalar (APH), reconhecendo que no bastava simplesmente transport-las para um hospital; havia a necessidade de se corrigir as leses responsveis pela mortalidade no trauma no menor espao de tempo possvel.

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A atividade de APH apresenta algumas peculiaridades comparadas ao atendimento realizado no hospital, sendo importante o seu conhecimento, como voc pode notar: Segurana no local do atendimento: esse tem tem que ser assegurado para que o profissional no se torne vtima. Tal fato geraria instabilidade emocional nos outros membros da equipe, sem contar a necessidade de mais recursos para o atendimento. Muitas so as situaes de insegurana para a equipe, como violncia contra os profissionais do APH, leses com material perfurocortante contaminado, atropelamentos por falta de sinalizao, posicionamento incorreto das viaturas e ausncia de uniformes refletivos, quedas, intoxicaes em incndios e/ou material radioativo, contaminao ambiental, entre outros. A segurana no se restringe apenas aos profissionais. O cliente deve ter a sua segurana garantida durante todo o atendimento, no sendo admissvel que ele tenha suas condies agravadas em decorrncia do atendimento prestado. Condies climticas: quanto s condies climticas, o atendimento realizado independente da exposio s adversidades climticas (chuva, sol e frio). Luminosidade: a ausncia de luminosidade um fator que dificulta o atendimento e, muitas vezes, podemos contar apenas com lanternas e a habilidade e destreza dos profissionais. Local de difcil acesso: h situaes em que o APH s possvel aps manobras de salvamento devido aos locais de difcil acesso.

Garantida a segurana da equipe, o atendimento iniciado com a avaliao da vtima, buscando por leses que comprometam sua vida e, posteriormente, a avaliao de situaes que possam comprometer algum membro. Nos atendimentos de vtimas de trauma, a gravidade frequentemente est associada dificuldade respiratria e a perfuso inadequada devido aos sangramentos expressivos. Nestes casos, manter a via area desobstruda, oferecer oxignio, fazer conteno de sangramentos externos e iniciar reposio volmica so intervenes que contribuem para manter a condio hemodinmica necessria sobrevivncia at a chegada deste cliente em um centro de trauma. Todo atendimento, incluindo cinemtica, avaliaes, leses percebidas e tratamento institudo no APH deve ser repassado para os profissionais que admitem o cliente no hospital, devendo estes utilizar tais informaes para dar continuidade ao atendimento e tambm registrar as informaes no pronturio.
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O atendimento em local de difcil acesso realizado por profissionais que possuem treinamento especfico para atuar em ocorrncias de salvamento, como veculo em ribanceira, vtima presa nas ferragens, sob escombros, salvamento em altura, entre outros.

Estabelecer comunicao efetiva como estratgia para reduzir riscos ou evitar danos ao paciente faz parte das Metas Internacionais de Segurana do Paciente. Veja mais sobre o assunto na rea III, no texto Promovendo a segurana do paciente.

Atendimento Hospitalar do Cliente Traumatizado

De acordo com a Portaria n 2.048/GM/MS, de 05 de novembro de 2002, que regulamenta o atendimento s urgncias e emergncias, os hospitais classificados para atendimento de alta complexidade devem conter recursos necessrios para o atendimento das vtimas de trauma, no que se referem rea fsica, recursos materiais para todo e qualquer tipo de procedimento e, ainda, recursos humanos qualificado. Voc se recorda
da estrutura e organizao dos servios de urgncia e emergncia que voc estudou no incio da rea II?

Dessa forma, seu conhecimento no se restringe apenas ao atendimento e cuidado do cliente, mas tambm no domnio de todos os recursos necessrios para a realizao do atendimento.

Avaliao da vtima de trauma

Vamos agora fundamentar os seus conhecimentos sobre a avaliao da vtima de trauma, contribuindo para que realize um atendimento correto e seguro. Os bitos em decorrncia do trauma podem acontecer em trs momentos distintos. Na primeira fase, as mortes acontecem nos primeiros minutos at uma hora aps o evento, devido a leses muito graves e irreversveis. Na segunda fase, as mortes acontecem nas primeiras horas aps o evento. Neste caso, o APH e o atendimento hospitalar de qualidade beneficiam essas vtimas. Na terceira e ltima fase, as mortes acontecem em dias ou at semanas, em decorrncia da falncia de mltiplos rgos e pelo desenvolvimento de quadros infecciosos. A partir dessa realidade, entendemos que a diminuio da mortalidade e das sequelas provocadas pelo trauma depende do conhecimento da cinemtica, associado identificao das leses por meio do exame primrio e o emprego de condutas assertivas. Diretrizes foram criadas para direcionar o APH e o atendimento hospitalar de forma sistematizada, onde as leses com maior risco de morte so percebidas na avaliao inicial e imediatamente tratadas. O que diferencia a conduta desses dois servios so os recursos disponveis para confirmao do diagnstico e a realizao do tratamento definitivo. Determinados procedimentos no so possveis nem no APH, tampouco em hospitais que no possuem recursos humanos, fsicos e materiais para os procedimentos necessrios, conforme determinado pelas polticas de urgncias do Sistema nico de Sade (SUS). Atualmente, o atendimento das vtimas de trauma realizado baseado no protocolo internacional denominado Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008), criado pelo American College of Surgeons, mundialmente conhecido pelo benefcio que trouxe para o prognstico do traumatizado grave, consequentemente modificando as estatsticas de morbimortalidade. O protocolo utilizado para as diferentes faixas etrias, respeitando as diferenas anatmicas, o peso e os parmetros vitais.
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O tratamento do cliente vtima de trauma realizado de acordo com as leses identificadas na avaliao inicial, associado aos parmetros hemodinmicos e ao mecanismo do trauma, determinando dessa forma a prioridade no atendimento. Lembre-se de iniciar sempre pelo mtodo ABCDEs, identificando as leses crticas que impliquem em risco de morte ou sequela grave. Sendo assim, a avaliao dividida em primria e secundria. Na avaliao primria sistematizada, as leses crticas so identificadas em uma ordem decrescente, das mais crticas para as menos crticas, e imediatamente tratadas. Para isso, foram estabelecidas cinco etapas denominadas ABCDE e so necessrios 30 segundos para sua realizao, excedendo este tempo nos procedimentos de reanimao. Antes de iniciar a avaliao secundria importante reavaliar cada etapa e a resposta do cliente ao tratamento institudo. A avaliao secundria consiste no exame detalhado, associado a algumas informaes relevantes sobre o cliente e que auxiliam na escolha do tratamento, conforme descrito em detalhes no atendimento hospitalar. A avaliao primria e secundria em crianas e idosos apresenta algumas peculiaridades. A populao idosa apresenta como principal mecanismo de trauma as quedas. Esse fato est associado ao processo de envelhecimento devido ao comprometimento sensorial (audio, memria e viso), neurolgico (coordenao motora) e msculo esqueltico (fragilidade ssea), sendo que aqueles que fazem uso de drogas e/ou lcool esto mais predispostos a esse mecanismo. Alguns fatores relacionados estrutura corporal e ao desenvolvimento infantil, como a estatura, menor quantidade de gordura, maior elasticidade do tecido conjuntivo, proximidade dos rgos e estruturas sseas em processo de calcificao, torna a criana mais susceptvel a leses de maior gravidade. As quedas aparecem como o principal mecanismo de trauma em crianas, seguida dos atropelamentos e ocorrncias envolvendo veculos automotores. Veja na rea III as condies que podem favorecer o risco de queda em todo ciclo vital, no texto Prevenindo o risco de leso ao cliente no processo de cuidar. As causas que predispem a mortalidade nas crianas vtimas de trauma so a hipxia e hipovolemia, como citado anteriormente no atendimento das outras faixas etrias. Entretanto, a resposta fisiolgica da criana com instabilidade hemodinmica diferente se comparada a do adulto. Por possurem uma reserva fisiolgica aumentada nas situaes de perdas volmicas, elas mantm um volume circulante adequado, aumentando a resistncia vascular perifrica (RVP). Esse mecanismo percebido atravs do aumento do tempo de enchimento capilar, pele plida, diminuio da temperatura nas extremidades e diminuio da intensidade dos pulsos perifricos. Nestes casos, a hipotenso o melhor indicador para a confirmao do choque, porm, em crianas a presso s comea a cair quando ocorre perda de 30% do volume circulante. O atendimento da criana vtima de trauma obedece aos mesmos princpios usados para o cliente adulto e idoso; o que difere so as especificidades anatmicas e fisiolgicas e a necessidade de recursos humanos e materiais apropriados disponveis para garantir o atendimento
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desta faixa etria. O atendimento segue as mesmas etapas do ABCDEs, com foco nas peculiaridades da populao infantil. A reanimao da criana realizada conforme o seu peso, porm, nas situaes de trauma essa informao nem sempre possvel. Sendo assim, importante que voc tenha na sala de emergncia a Fita Mtrica de Reanimao Peditrica de Broselow.

A fita Mtrica de Reanimao Peditrica de Broselow utilizada quando no h informaes sobre o peso da criana. til para estimar o volume de lquidos a ser infundido na reanimao e tambm sobre a dose de uma variedade de medicamentos.

Avaliao Primria
a Permeabilidade da via area e Proteo da coluna cervical Em primeiro lugar, importante observar que a presena de sangue, restos alimentares, dentes, ossos e a prpria queda da lngua nas vtimas inconscientes provocam obstruo, dificultando e/ ou impedindo a chegada do ar at os pulmes. Clientes com comprometimento do nvel de conscincia perdem o controle em manUtilizar sonda de ter a lngua em uma posio anatomicamente neutra, fazendo com ponta rgida para que ela caia e obstrua a hipofaringe. O tratamento consiste na retiraaspirar vias areas em todos os clientes com traumatismo de da manual do corpo estranho slido ou utilizao de pina maguil e crnio com sinais sugestivos de aspirao do contedo lquido com sonda de ponta rgida. fratura de base de crnio. Veja A permeabilidade da via area uma das prioridades do atendimento nas vtimas inconscientes devido queda da lngua. Manobras manuais so necessrias, como a elevao do mento ou rao da mandbula para as vtimas de trauma e colocao da cnula orofarngea at que uma via area definitiva, atravs da intubao orotraqueal e/ou cricotireoidostomia, possa ser realizada.
os sinais de trauma de crnio no texto Prestando atendimento ao cliente com diferentes traumas - trauma cranioenceflico. Pesquise sobre os materiais e equipamentos utilizados para a instalao de via area definitiva, como a entubao orotraqueal e a cricotireoidostomia.

Elevao do mentro no trauma

Tcnica para determinar o tamanho da cnula endotraqueal

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Todos os clientes vtimas de trauma, com respirao espontnea, devem receber oxignio suplementar por mscara de 10 a 12 litros/minutos e manter monitorizado a saturao com oxmetro de pulso. Valores inferiores a 95% podem comprometer a oxigenao tecidual. controle da coluna cervical A suspeita de leso medular deve estar presente sempre que o mecanismo de trauma envolver uma energia significativa. A coluna cervical deve ser estabilizada manualmente at a colocao do colar, da prancha longa e coxins laterais da cabea. Esses dispositivos s devero ser retirados aps radiografia da coluna e excluso da leso. O colar cervical evita apenas o movimento de flexo do pescoo, no impedindo os movimentos de lateralidade da cabea. um dispositivo a ser escolhido com critrio, no sendo pequeno a ponto de comprimir os vasos localizados na regio cervical nem grande a ponto de no cumprir com o objetivo para o qual ele foi criado e ainda dificultar a abertura da via area.
Uso correto do colar cervical

a - Permeabilidade de via area e controle da coluna cervical em criana Algumas caractersticas anatmicas na criana, como a lngua relativamente grande, posio anterior das vias areas e a flexo passiva da coluna cervical provocada pela desproporo do crnio e da face, favorecem a obstruo das vias areas. Nos bebs, coloque um coxim sob a regio das escpulas, mantendo a coluna em posio neutra. Nas crianas inconscientes, com o auxlio de um abaixador de lngua, usar a cnula orofarngea (guedel) com a sua curvatura voltada para baixo. A utilizao de imobilizadores cervicais obrigatria at que seja afastado o risco de leso medular. A oferta de oxignio realizada nesta etapa aps tratar todas as condies de risco para obstruo. a - Permeabilidade de via area e controle da coluna cervical no idoso Avalie a cavidade oral, retire os dentes soltos e prteses quebradas. Aquelas que estiverem intactas devem permanecer, a fim de promover uma melhor vedao da mscara de O2 at que a instalao de uma via area definitiva no cliente idoso seja possvel. Algumas alteraes do envelhecimento dificultam a intubao orotraqueal (IOT) e aumentam o risco de leso medular devido manipulao excessiva da coluna com osteoartrose, tais como a microstomia (boca pequena), macroglossia (aumento da lngua) e artrite cervical. Evite a permanncia desnecessria em pranchas rgidas, mantenha coxim sob a cabea e regio das escpulas a fim de corrigir a cifose e observe se h outras reas sob presso. Cuidado com as restries, pois as leses de pele e formao de lceras por presso so desenvolvidas rapidamente na populao idosa.
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B - ventilao e respirao A avaliao da ventilao e respirao identifica as leses que comprometem a troca de gases e levam ao sofrimento respiratrio. O aumento da frequncia respiratria e uso da musculatura acessria devem chamar-lhe ateno. Outros sinais de trauma torcico podem estar presentes e identificados na avaliao, como expansibilidade assimtrica, escoriaes, hematomas e ferimentos. B - ventilao e respirao na criana Na criana traumatizada, os sinais iniciais de gravidade sero percebidos atravs do aumento da frequncia respiratria e de sinais de sofrimento como batimento de asa de nariz, uso da musculatura acessria, tiragem, movimento de balano da cabea, pele fria, plida e da diminuio do nvel de conscincia. Esses sinais, se no corrigidos, evoluem para a falncia ventilatria e, finalmente, para uma parada respiratria. Ao atend-la, voc deve providenciar a ventilao com ambu enriquecido com O2 e preparar o material para a instalao de uma via area definitiva. A saturao arterial de oxignio deve ser mantida em torno de 95%. B - ventilao e respirao no idoso importante avaliar a respirao e a ventilao, levando em considerao as alteraes anatmicas e fisiolgicas ocorridas com o envelhecimento, associ-las aos outros fatores presentes, como medicamentos em uso e antecedentes pulmonares, para entender a resposta do organismo do idoso nas situaes de trauma. Alguns idosos dependem do estmulo hipxico para manter a ventilao, sendo deletrias altas concentraes de O2. Entretanto, naqueles com risco de sangramentos e com suspeita de leso cerebral traumtica (LCT), o tratamento com O2 obrigatrio. c - circulao e controle de hemorragias Perdas expressivas de sangue so consideradas o terceiro fator gerador de gravidade nas vtimas de trauma. Se no identificada e tratada precocemente, evolui rapidamente para um quadro de choque devido perfuso inadequada dos tecidos. O bito pode acontecer rapidamente ou tardiamente devido m perfuso de A hipotenso um rgos vitais, levando-o falncia. Alguns sinais so sugestivos parmetro fidedigno de de sangramentos, sendo percebidos por voc durante a avaliadescompensao hemodinmica, entretanto, quando ocorre a queda da o, como pele plida, fria e mida, retorno venoso lentificado (> presso, o cliente j perdeu mais de dois segundos) e taquicardia. O pulso perifrico ausente indica 30% de sua volemia, restando-nos um estado mais avanado do choque. pouco tempo para revertermos este Nos sangramentos visveis, a iniciativa de cont-los imediata, contudo, a perda j ocorrida deve ser quantificada e valorizada.
quadro. Os valores exatos dos parmetros vitais como PA, FC e FR podero ser realizados posteriormente na avaliao secundria a fim de no se perder tempo na ressuscitao.

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Para minimizar os danos causados pela hemorragia, medidas devem ser adotadas rapidamente, como oxigenao adequada com mscara de O2 de 10-12 litros/minuto, instalao de dois acessos venosos calibrosos, infuso de um a dois litros (adultos) e 20 ml/kg (crianas) de soluo cristalide (soro fisiolgico 0,9% ou Ringer Lactato) aquecidos a 39C. Aproveite para coletar amostras de sangue para tipagem sangunea, provas cruzadas e teste de gravidez em mulheres. Se o cliente evoluir para um quadro descompensado, haver maior dificuldade de puno venosa devido vasoconstrio perifrica. Pesquise sobre as solues utilizadas para reposio de volume, suas indicaes e cuidados na administrao.

A resposta ao tratamento institudo consiste na melhora do nvel de conscincia, dbito urinrio, qualidade do pulso, colorao e temperatura da pele. O tratamento definitivo aps a reposio volmica depender de uma das trs respostas apresentadas pelo cliente: a) resposta rpida, quando ocorre a melhora dos parmetros vitais, indicando que ele perdeu menos de 20% do volume sanguneo; b) resposta transitria, quando ele apresenta melhora dos parmetros vitais, voltando a piorar hemodinamicamente, indicando perda de 20% a 40% da volemia; c) resposta mnima ou ausente, quando no apresentam melhora na fase de reanimao com reposio de um a dois litros de volume infundido.

c circulao com controle de hemorragia na criana

Inicialmente, os sinais de instabilidade hemodinmica so sutis. A monitorao da frequncia cardaca, da presso arterial sistlica (PAS) e do nvel de conscincia, associada aos mtodos de investigao diagnstica, podero definir a necessidade de interveno cirrgica. A reanimao feita com suporte ventilatrio e circulatrio por meio da infuso de soluo cristalide aquecida a 39 graus em uma infuso de 20 ml/kg, podendo ser repetida at trs vezes. Se no houver resposta, considerar a infuso de concentrado de glbulos. c circulao e controle de sangramentos no idoso So decorrentes do processo de envelhecimento do sistema cardiocirculatrio a diminuio do volume sanguneo, estenose das artrias coronarianas, diminuio da resposta taquicrdica, entre outras. Essas alteraes predispem ao aumento da presso arterial, entretanto, nos quadros de perda volmica aps ter sofrido um trauma, os valores monitorados podem chegar a uma condio normovolmica, tornando-se uma verdadeira armadilha no atendimento do idoso traumatizado. As fraturas de ossos longos e de bacia so comuns em decorrncia das quedas, levando perdas sanguneas expressivas. importante que elas sejam identificadas precocemente nos clientes que apresentam traumatismo crnio-enceflico (TCE), a fim de proteg-los da leso secundria. A reanimao volmica com solues cristalides uma das prioridades no atendimento das vtimas de trauma com instabilidade hemodinmica, porm, deve ser feita com cautela no cliente idoso a fim de no provocar sobrecarga circulatria.
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A diurese um indicador fidedigno de resposta adequada ao tratamento e, para monitor-la, voc deve inserir um cateter vesical de demora. Em crianas, o dbito desejado de 1 a 2 ml/kg/hora.

D avaliao neurolgica A alterao do nvel de conscincia na avaliao inicial da vtima de trauma, acompanhada ou no de alteraes do dimetro e reatividade das pupilas, est associada ao sofrimento neurolgico, seja por hipxia ou leso primria do crebro em decorrncia da energia recebida. De qualquer maneira, so parmetros importantes que, se no corrigidos, acabam por responder pela mortalidade e, com maior frequncia, pelas sequelas neurolgicas. D avaliao neurolgica na criana Esta etapa segue as mesmas observaes do cliente adulto, com exceo da resposta verbal, que modificada para crianas abaixo de quatro anos de idade. D Estado neurolgico do idoso Em decorrncia do processo de envelhecimento, o crebro atrofia, aumentando o espao entre ele e os ossos do crnio. Nos mecanismos de trauma envolvendo acelerao/ desacelerao, o crebro se desloca com maior facilidade dentro desse compartimento, provocando o rompimento de vasos e posterior sangramento. O idoso permanecer assintomtico por dias e/ou semanas, at que o acmulo de sangue seja suficiente para provocar sinais de compresso. Quadros de demncias, acompanhados de confuso e alterao do comportamento, so comuns no paciente idoso, entretanto, mecanismo de trauma recente ou com alguns dias, seguido de confuso mental, deve ser sugestivo de leso intracraniana. E Exposio e preveno da hipotermia Algumas leses podem passar despercebidas se no investigadas. Nesta etapa, voc responsvel em expor o cliente, retirando suas vestes, cortando-as com tesoura, evitando movimentar a coluna e os membros. Exponha apenas a rea a ser examinada, permanecendo ao seu lado durante esta etapa da avaliao. Tome cuidado, pois as leses de nervos, vasos e ligamentos podem se agravar na retirada das vestes. Manter a comunicao com o cliente antes de despi-lo, independente do nvel de conscincia presente no momento, muito importante. O biombo ser muito til neste momento. Algumas leses sero percebidas nesta etapa do exame, mostrando o quanto de energia foi dissipada e alertando a equipe quanto necessidade de monitorar este cliente, at que todos os exames diagnsticos sejam feitos. Voc deve mant-lo aquecido com manta trmica ou cobertores e tambm controlar a temperatura do ambiente. O estado de hipotermia contribui para a piora do prognstico do cliente vtima de trauma, devendo ser evitado por todos os profissionais envolvidos no atendimento pr e hospitalar. Outros procedimentos, como o lavado peritoneal diagnstico (LPD) e infuses venosas podem ser realizados, utilizando-se solues aquecidas como mtodo de preveno da hipotermia. Alguns procedimentos realizados na fase de avaliao primria e reanimao ajudam a prevenir complicaes, tais como a sondagem gstrica, o cateterismo vesical e a monitorao no invasiva da respirao.
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E Exposio e preveno de hipotermia na criana A retirada da roupa pode revelar a presena de equimoses, demonstrando a quantidade de energia dissipada, aumentando o interesse pela investigao de leses graves. Na preveno da hipotermia na criana, utilizar estratgias que contemple o aquecimento do corpo e da cabea. E Exposio e proteo da hipotermia no idoso O envelhecimento promove alteraes significativas nos mecanismos fisiolgicos de controle e regulao da temperatura predispondo o idoso hipotermia, que pode piorar se associada s perdas volmicas expressivas, ou ainda a leses cerebrais que comprometam o funcionamento do hipotlamo. Alguns danos como hematomas e leses incompatveis com o mecanismo de trauma podem ser sugestivos de violncia. A desnutrio, desidratao severa e higiene deficiente falam a favor de maus tratos por parte do familiar e/ou cuidador. Procedimentos realizados na fase de avaliao primria e reanimao Sondagem gstrica - uma medida utilizada para reduzir distenso abdominal e consequente risco de aspirao. Quando h traumatismo craniano com suspeita de fratura da placa crivosa, este procedimento dever ser realizado por via oral. O contedo drenado deve ser observado e registrado. Retorno sanguinolento pode indicar trauma na hora da passagem, sangue deglutido ou, ainda, sangramento gstrico. Cateterismo vesical - este procedimento realizado com o objetivo de avaliar o tratamento institudo nos quadros de choque hipovolmico, na presena de hematria (leso renal ou de bexiga) e ainda para esvaziar a bexiga antes de exames e/ou cirurgias. Est contraindicado quando houver sangue no meato uretral, equimose perineal e na suspeita de fratura plvica (crepitao de bacia, deformidade e dor a palpao). Monitorao no invasiva da frequncia respiratria - feita por meio da gasometria e/ ou oximetria de pulso, da presso arterial e da frequncia cardaca.

Reavaliao Nem sempre a gravidade ser identificada na avaliao primria, pois algumas leses ainda esto em desenvolvimento, no mostrando alteraes hemodinmicas significativas; por isso, necessrio que o cliente seja reavaliado continuamente nas etapas do ABCDEs, mantendo-o ainda devidamente monitorizado. Se for identificado qualquer problema, necessrio iniciar a sua correo antes de iniciar a avaliao secundria.
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Avaliao Secundria
A avaliao secundria consiste no exame fsico detalhado, da cabea aos ps, e as reavaliaes dos sinais vitais aps a identificao e tratamento de todas as leses com risco de morte. No APH, a avaliao secundria realizada durante o transporte para o hospital, se houver tempo e as condies do cliente permitir. A identificao de ferimentos, laceraes, hematomas, edemas, crepitaes, sada de lquidos (sangue/lquor) por orifcios naturais, associado a alteraes de parmetros vitais e alterao dos parmetros neurolgicos, contribui para a escolha do hospital adequado quele caso, conforme citado na rede de atendimento s urgncias. Ainda na avaliao secundria, voc pode, atravs da sigla Ampla, obter junto ao familiar e/ou socorristas informaes sobre o cliente relacionadas alergias, medicamentos em uso, passado mdico, lquidos e alimentos ingeridos, e tambm o ambiente e eventos relacionados ao trauma. Aps a avaliao secundria e estabilizao hemodinmica, o cliente encaminhado para a realizao de exames e procedimentos diagnsticos, como ser discutido em cada trauma. Se o hospital no oferecer recursos necessrio para o diagnstico e tratamento definitivo do cliente traumatizado, todos os esforos devero ser feitos para que a transferncia seja realizada o mais rpido possvel, utilizando a regulao de vagas do SUS. Na avaliao secundria do cliente idoso daremos nfase ao Ampla, em especial no que se refere a medicamentos, devido alguns deles interferirem diretamente na resposta fisiolgica do choque e retardar o diagnstico e tratamento do idoso. Incentivamos voc a pesquisar sobre os medicamentos que interferem na resposta fisiolgica do cliente idoso nas situaes de choque.

15. Prestando atendimento ao cliente com diferentes traumas

Em atendimento a acidentes automobilsticos, voc muito provavelmente ter contato com pacientes com leses traumticas. Essas leses podem ocorrer em diversas partes do corpo, sendo de sua responsabilidade manter o conhecimento especfico atualizado, contribuindo para a sobrevida deste paciente.

Trauma cranioenceflico
O trauma cranioenceflico (TCE) considerado a principal causa de morte em adultos jovens. Aqueles que sobrevivem, frequentemente desenvolvem invalidez, comprometendo o trabalho e as atividades sociais. Por isso, a sua atuao no atendimento aos clientes traumatizados e, em especial, aqueles com leses cranianas, muito importante. Ao final desse estudo, pretende-se que voc seja capaz de associar o mecanismo do trauma aos achados na avaliao e, com isso, estabelecer as prioridades no atendimento, evitando o desenvolvimento de leses secundrias. Apesar de responder por um alto ndice de mortalidade, nem todos os impactos no crnio resultaro em leso cerebral.
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Para que voc possa compreender melhor os fenmenos fisiopatolgicos que envolvem o TCE, vamos relembrar agora a anatomia e fisiologia que envolve o sistema nervoso central. O crnio uma estrutura rgida que tem a funo de proteger o crebro. Este, por sua vez, se divide em trs segmentos principais: crebro, cerebelo e tronco cerebral. O crebro constitudo pelo hemisfrio esquerdo e direito, subdivididos em vrios lobos, sendo cada lobo responsvel por uma das seguintes funes: sensitiva, motora e intelectuais superiores, essa ltima, responsvel pela inteligncia e memria. O cerebelo, responsvel pela coordenao do movimento, est localizado na fossa posterior do crnio, atrs do tronco cerebral e abaixo do crebro. O tronco cerebral contm a medula, rea que controla algumas funes vitais do organismo, como a respirao e a frequncia cardaca. Sob a estrutura ssea, encontramos trs membranas denominadas meninges, que recobrem o crebro. A membrana externa aderida ao crnio chamada de dura-mter; abaixo dela encontrase a membrana aracnide, aderida frouxamente ao tecido cerebral e aos vasos sanguneos, e a pia-mter, ltima membrana que reveste diretamente o crebro. Para proteger essas estruturas, temos o lquido cefalorraquidiano (LCR), substncia transparente rica em nutrientes, que circunda o crebro e a medula espinhal, funcionando como um amortecedor de impactos localizado no espao subaracnideo. A presso encontrada dentro do crnio chamada de presso intracraniana (PIC) e reflete a relao entre as estruturas como crebro, sangue e LCR e o volume do crnio. A presso de perfuso cerebral (PPC) igual presso arterial mdia (PAM) menos a presso venosa. Como a presso nos seios venosos difcil de ser medida, e ela corre paralela PIC, considera-se a PPC igual diferena entre a PAM e a PIC, ou seja, PPC = PAM - PIC. (JUNIOR et al, 1998). Normalmente, a presso de perfuso cerebral (PPC) se mantm contnua e permite o fluxo sanguneo cerebral (FSC) constante, podendo haver alteraes importantes de menor ou maior gravidade dependendo da energia envolvida no momento do trauma.
A PAM ou a presso arterial invasiva (PAI) um procedimento mdico feito por meio da canulao de uma artria, tendo-se como primeira escolha a artria radial. Utiliza-se a tcnica de puno ou disseco, levando em considerao a garantia da irrigao sangunea do membro escolhido.

Algumas leses provocam o aumento do volume dentro deste compartimento, seja por edema do tecido cerebral e/ou por sangramento decorrente da lacerao dos vasos. Em resposta a este evento ocorre um mecanismo fisiolgico de proteo, provocando a reduo do LCR e do sangue, com o objetivo de manter Leia o texto 11 sobre a a PPC em torno de 60 a 70mmHg. Durante este perodo, o cliente apresenta-se assintomtico e a PIC dentro dos parmetros normais. Quando esse mecanismo compensatrio se esgota, ocorre aumento da PIC, o que chamamos de hipertenso intracraniana. Para que seja feito o controle da PIC necessrio que o paciente seja encaminhado unidade de terapia intensiva (UTI).
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hipertenso intracraniana presente na rea II Cuidando do paciente crtico, do Curso Tcnico em Enfermagem, disponvel em: <http:// tecsaude.sp.gov.br/default.asp?dir=inc/ materialdidatico.asp&esq=inc/menu_ int.asp>. Reveja suas dvidas com o professor.

Voc pode suspeitar do desenvolvimento de processos expansivos durante a avaliao inicial ou nas reavaliaes realizadas pelos profissionais envolvidos no atendimento. As leses decorrentes do TCE so divididas em leso focal e leso axional difusa (LAD). Nas leses focais, encontramos o hematoma extradural, hematoma subdural agudo, subdural crnico, contuso cerebral, afundamento de crnio e os ferimentos por armas brancas. Na LAD, identificamos o edema generalizado e a hemorragia menngea traumtica. A leso difusa refere-se ao inchao do crebro e/ou reas de contuso com sangramentos. A instalao de uma ou outra leso depende do tipo de acelerao, da intensidade, da direo do movimento da cabea e do tempo de durao da acelerao. Na leso focal, a energia envolvida menor, provocando um choque entre o crnio e o crebro, diferentemente do que ocorre na LAD, onde o aumento de energia resulta na compresso, tenso ou cisalhamento. Com isso, h uma lacerao dos axnios e degenerao da substncia branca. Neste caso, frequentemente o dano cerebral irreversvel, no sendo possvel recuperao total da integridade funcional do tecido agredido (PINTO & POETSCHER, 2007). A classificao do TCE nos d a dimenso do agravo nos seguintes aspectos: mecanismo, gravidade e morfologia. Em relao ao mecanismo, o trauma pode ser fechado ou penetrante. As leses cerebrais envolvendo o crnio e suas estruturas internas so decorrentes de mecanismos fechados como acidentes automotores, quedas e agresses. No mecanismo penetrante, os ferimentos so provocados por arma de fogo ou arma branca como objeto pontiagudo e lminas em geral.

As fraturas de crnio esto presentes em 80% dos casos fatais. Apesar desse ndice, as leses cerebrais graves se desenvolvem independente da presena de fraturas (BRANDT et al, 2006).

Quanto morfologia, as leses podem ser extracranianas, com a presena de laceraes do couro cabeludo, e intracranianas, quando h contuses, hemorragias ou leses cerebrais difusas. A gravidade do TCE est diretamente relacionada ao tipo de leso que desenvolve, podendo ser primria ou secundria. A leso primria produzida no momento do impacto, podendo provocar fraturas, laceraes das membranas, vasos e tecido cerebral. Neste caso, a energia envolvida, a rapidez no atendimento pr-hospitalar, a identificao da leso e a habilidade do neurocirurgio em corrigi-la determinam o prognstico desse cliente.

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Em relao gravidade, utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow para se avaliar uma pessoa com TCE. Escore abaixo de 8 so considerados grave, de 9 a 12 moderados, e de 13 a 15 leves.
Aspecto a ser avaliado Melhor resposta do paciente Espontnea Abertura ocular Ao estmulo verbal Ao estmulo doloroso Nenhuma Orientado Confuso, desorientado Resposta verbal Palavras desconexas Sons ou gemidos Nenhuma Obedece a ordem simples Localiza a dor Resposta motora Flexo normal (retirada do membro) Flexo anormal Extenso Nenhuma
Escala de Coma de Glasgow

Pontuao 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

A leso secundria se desenvolve a partir de processos contnuos desencadeados aps a leso primria. Sua evoluo lenta e pode levar horas, dias ou semanas em decorrncia de causas intracranianas relacionadas aos sangramentos e edemas ou, ainda, extracranianas, instaladas a partir de estados de hipotenso, hipxia, hipoglicemia/ hiperglicemia, anemia e hipocapnia/hipercapnia. Todas evitveis do ponto de vista de tratamento e assistncia.

Faa uma reviso sobre os conceitos de hipxia, hipocapnia e hipercapnia. Pea auxlio ao professor.

Vtimas de TCE frequentemente apresentam leso de partes moles da face que, por se tratar de estruturas altamente vascularizadas, levam a um alto risco de obstruo de vias areas pela presena de hemorragia. Os acidentes automobilsticos respondem pelo alto ndice das leses de face, seguida das leses por agresso e ferimento por armas de fogo.

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O atendimento inicial deste cliente prioriza as leses que ameaam a vida, e o tratamento especfico da leso de face ser realizado aps a avaliao secundria. Entretanto, os melhores resultados estticos, funcionais e psicolgicos esto associados ao tratamento precoce destas leses. Portanto, no TCE, fique atento no passo a passo da avaliao primria e na avaliao secundria. Vejamos a seguir.

Avaliao primria A - Ao avaliar permeabilidade da via area, fique atento ao trauma de face. Frequentemente o sangramento o principal problema devido ao risco de obstruo. A aspirao deve ser realizada com cautela e a insero da cnula de guedel nos clientes inconscientes pode piorar a leso na cavidade oral e aumentar o sangramento. B Avaliar a respirao. O padro respiratrio pode estar alterado devido ao TCE. Monitorar os nveis de oxigenao por meio da oximetria de pulso. A hipxia um dos componentes mais nocivos ao crebro lesado e responsvel pela leso secundria. Pneumotrax hipertensivo e tamponamento cardaco provocam instabilidade hemodinmica e a piora das leses cerebrais traumticas (LCT). c Circulao e hemorragias. A instabilidade hemodinmica corrobora para pior prognstico dos clientes com leses cerebrais. Hemorragias externas devem ser contidas e sinais sugestivos de sangramentos internos confirmados e tratados em detrimento das leses cerebrais. A Presso Arterial Sistlica (PAS) deve ser mantida acima de 90 mmHg para os clientes com LCT. D - Estado neurolgico. Observe se h alteraes de comportamento (orientado, confuso, sonolento, agitado ou irresponsivo), veja se as pupilas encontram-se desiguais e se reage luz. Nessa etapa da avaliao, a ateno est voltada para as alteraes relacionadas leso cerebral. Contudo, paralisia facial decorrente de leso do nervo facial pode estar ausente no incio da avaliao, tornando-se evidente aps compresso ou manipulao da leso merecendo uma nova avaliao e abordagem cirrgica. E - Retire as vestes da vtima e observe presena de leses crticas ou deformidade de membros; mltiplas fraturas costumam provocar perdas sanguneas significativas, gerando estados de hipotenso, sendo extremamente deletrio para o crebro lesado. necessrio mant-lo aquecido.

Reavalie cada etapa. Trate imediatamente todas as leses com risco de morte.

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Avaliao secundria
Palpe a cabea, procure por abaulamentos (hematoma subgaleal), ferimentos, sangramentos, crepitaes e afundamentos dos ossos da cabea. A presena de equimose periorbital (olhos de guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), fstula liqurica pelo nariz (rinorreia) ou pelo ouvido (otorreia) so sinais clnicos sugestivos de fraturas de base de crnio. Esses sinais podem aparecer Nas leses de imediatamente aps a leso ou demorar alguns dias para se tornarem partes moles da face, a avaliao de evidentes. Sangramento pelo ouvido deve ser cuidadosamente avaespecialistas como cirurgio liado quanto sua origem, se provenientes de laceraes auriculares plstico, otorrinolaringologista, ou otorragias que esto diretamente relaoftalmologista, neurocirurgio cionadas com o TCE. Observe se o cliente e bucomaxilofacial Perda da fora necessria quando houver mantm motricidade preservada nos quamotora no lado comprometimento das tro membros, avalie fora motora (pea contralateral do impacto pode estruturas envolvendo as para ele apertar sua mo), fique atento s ocorrer devido compresso respectivas especialidades. queixas de dor, dormncia ou paralisias. dos nervos motores que se
cruzam na medula.

Sinais de decorticao (flexo dos MMSS e rigidez e extenso dos MMII) falam a favor da herniao das estruturas cerebrais ou, ainda, descerebrao (os membros ficam estendidos), conotando uma situao de maior gravidade devido isquemia cerebral causada pela compresso dos tecidos. Reavalie o nvel de conscincia (repita as perguntas feitas no incio do atendimento, observe se as respostas so as mesmas). Houve alterao no tamanho e reao das pupilas? Observe se esto puntiformes (miticas) ou dilatadas (midriticas), se apresentam diferena de tamanho (anisocrica) e se reagem luz. Leses cerebrais em expanso aps trauma provocam dilatao da pupila do mesmo lado do impacto (lado ipsilateral). As leses de tronco enceflico ou leses expansivas comprometem diretamente a frequncia cardaca, presso arterial e o padro respiratrio, por isso necessrio manter esses parmetros monitorados continuamente. O Ampla outra etapa importante da avaliao secundria. Clientes com mecanismo de trauma para TCE e que fazem uso de anticoagulante devem ser rigorosamente monitorados quanto aos sinais de sangramentos intracranianos. Informao referente perda de conscincia aps o trauma fala a favor de leso intracraniana, sendo um dado importante que merece, no mnimo, ser investigado pelo neurocirurgio por meio de exames de imagem. Ao admitir o cliente com LCT e realizar o atendimento baseado nas prioridades identificadas no ABCDE, voc est prevenindo o desenvolvimento das leses secundrias, apesar do diagnstico no estar confirmado para leses intracranianas. As leses cerebrais so confirmadas com a realizao de exames de imagem como Raio-X de crnio, que permite a visualizao apenas das estruturas sseas (fraturas). Para a identificao das leses intracranianas necessrio a tomografia de crnio. Embora o mecanismo fale a favor deste
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tipo de leso e o exame fsico e neurolgico mostre alteraes compatveis com LCT, o tratamento definitivo depender da confirmao da leso por meio de exames de imagem. Todos os clientes admitidos no pronto socorro com mecanismo de trauma sugestivo para TCE, aps avaliao primria e secundria feitas pelo cirurgio geral, sero submetidos a exames diagnsticos e avaliao do neurocirurgio. Vtimas com TCE leve faro apenas a radiografia do crnio para pesquisar fraturas. Na ausncia de fraturas e de sintomas, ele recebe alta com orientao. Se for identificada fratura, ele permanece em observao. A tomografia de crnio (TC) feita quando o mecanismo de trauma fala a favor de TCE, associado s alteraes neurolgicas identificadas na avaliao. O tratamento depender do resultado da TC. A craniotomia costuma ser indicada para as leses focais, com a drenagem dos hematomas, hemostasia do foco hemorrgico, limpeza nos casos de fraturas expostas e afundamento de crnio, correo da dura-mter e cranioplastia. Mediante confirmao das leses difusas, o tratamento fica restrito em prevenir as leses secundrias com o controle da PIC. Neste caso, a continuidade do tratamento ser feita na unidade de terapia intensiva (UTI).

No atendimento inicial ao cliente com TCE, voc deve garantir os parmetros relacionados ventilao e circulao, mantendo a permeabilidade da via area, ofertando oxignio por mscara e monitorando a PA. A infuso de cristalide depender dos parmetros hemodinmicos, entretanto, um acesso venoso perifrico calibroso necessrio para a necessidade de administrao de drogas vasoativas, sedao contnua, anticonvulsivantes e de antitrmicos. Observe alteraes do comportamento, como confuso mental, agitao ou sonolncia, que so sinais de piora do quadro neurolgico.

A craniotomia descompressiva uma segunda opo para hipertenso intracraniana (HIC) refratria. Nas leses de face, o controle do sangramento feito atravs dos mtodos disponveis de conteno, podendo alguns desses procedimentos serem feitos na sala de emergncia, como: a compresso direta da leso, explorao da leso e o tamponamento anteroposterior. Para isso, importante que voc providencie os materiais necessrios e auxilie na realizao. A reduo das fraturas, angiografia com embolizao do vaso e ligadura das artrias cartidas externas e temporais devem ser realizadas no centro cirrgico, podendo ser feita concomitante aos outros procedimentos.

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Trauma Raquimedular
O traumatismo raquimedular (TRM) decorrente da ao da energia fsica sobre a coluna vertebral. As causas mais comuns so os acidentes automotores (48%), ferimentos penetrantes (15%), quedas (21%), leses por esporte (14%) e outros (2%), (PHTLS, 2007). Por conta de exposio s atividades mais violentas e de alto risco, este trauma atinge uma faixa etria jovem (16 a 35 anos), provocando sequelas irreparveis na fase produtiva, alm do prejuzo inestimvel aos servios de sade (PHTLS, 2007). Em 2004, o SUS registrou 505 bitos e 15.700 internaes com diagnsticos de fraturas de coluna (POETSHER, 2007). A coluna espinhal formada por 33 vrtebras, posicionadas uma sobre as outras, permitindo a formao do canal medular, por onde passa as fibras nervosas chamadas de medula. Traumas envolvendo grande quantidade de energia podem provocar a fratura das vrtebras e lesionar parcial ou completamente a medula, desenvolvendo dficit de acordo com o nvel (cervical, torcico e lombar) comprometido. Com o impacto, a coluna sofrer um ou mais dos seguintes mecanismos: compresso axial, flexo, extenso, rotao, flexo lateral e trao. A fisiopatologia do TRM dividida em primria e secundria. Na leso primria, o comprometimento do tecido nervoso acontece imediatamente aps o trauma, caracterizado por contuso, hemorragia, isquemia, leso vascular, seco ou at perda do tecido. A secundria desenvolvida a partir da leso primria, na presena do mecanismo de resposta inflamatria e da hipoperfuso nos estados de hipotenso arterial. O atendimento das vtimas com mecanismo de trauma acontece de forma sistematizada no APH, imobilizando-as como se todas fossem portadoras de TRM, utilizando prancha e o colar cervical.
Nas leses teciduais com invaso microbiana, o organismo ativa o sistema de defesa, liberando diversas substncias para promover a recuperao e a cicatrizao do tecido, provocando alteraes locais importantes como edema, dilatao das clulas, aumento do fluxo sanguneo e outros (GUYTON & HALL, 2006).

Traumatismos na coluna espinhal, com comprometimento medular, costumam provocar a perda temporria da funo motora e/ou sensitiva. Essa condio denominada choque medular. A avaliao neurologia deve ser repetida no trmino desse processo (POETSCHER & PINTO, 2007).

No atendimento hospitalar, a coluna avaliada quanto presena de deformidade, queixa de dor ou referncia de dficits sensitivos e/ ou motores; se estiver normal, a prancha retirada, porm, o colar mantido at que as radiografias excluam o TRM. Entretanto, se houver trauma craniano associado, acompanhado do rebaixamento do nvel de conscincia ou suspeita de uso de lcool e/ ou drogas, a imobilizao mantida at que a suspeita de leso seja excluda por meio de exames de imagem.

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O atendimento visa identificar e tratar todas as condies de gravidade, conforme o ABCDE. A - Avaliar permeabilidade da via area e controle da coluna cervical. Vtimas com rebaixamento do nvel de conscincia com Glasgow = ou > 8 tem indicao de entubao traqueal com suplementao de O2. Manter a coluna estabilizada com todos os dispositivos. B Avalie a respirao. O trauma com comprometimento medular das primeiras vrtebras costumam levar fadiga, insuficincia respiratria e parada respiratria. Manter oxigenao por mscara de 1012 litros/minuto, monitorao com oxmetro de pulso e observao rigorosa do cliente. C Circulao e hemorragias. importante manter o cliente hemodinamicamente estvel. A hipotenso um fator preditor para o agravamento da leso medular secundria. Se identificado hipotenso com dficit neurolgico, porm, sem nenhuma fonte hemorrgica, podemos estar diante de um choque neurognico. Neste caso, faz-se necessrio manter acesso calibroso para reposio de volume e, principalmente, infuso de drogas vasoativas, garantindo uma presso arterial sistlica (PAS) entre 90-100 mmHg (PHTLS, 2007). D - Estado neurolgico. Avaliar alterao de comportamento. O TRM pode estar acompanhado de trauma craniano ou, ainda, o rebaixamento do nvel de conscincia pode mascarar sinais de dficits neurolgicos na avaliao. E - Retire a roupa. Observe a presena de ferimentos e/ou fraturas. Perdas sanguneas pioram a leso medular. Mantenha-o aquecido.

Reavaliar Nas suspeitas de leso medular alta, fique atento quanto aos sinais de insuficincia respiratria.

Avaliao Secundria A inspeo da coluna espinhal deve ser feita com o cliente em decbito lateral, com a coluna estabilizada em todos os seus segmentos. Ferimentos, deformidade, edema e hematomas devem ser observados. Avaliao sensitiva e motora para determinar se h dficit instalado e em qual nvel. A histria Ampla auxiliar no diagnstico do TRM em relao ao mecanismo do trauma envolvido. Aps a avaliao e estabilizao, necessrio encaminhar o paciente para a unidade de diagnstico a fim de realizar radiografias e tomografias.

O tcnico de enfermagem deve permanecer com ele at o trmino dos exames, auxiliando na movimentao e garantindo que esta seja realizada em bloco.

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A monitorao dos parmetros hemodinmicos e respiratrios deve ser mantida para que as alteraes possam ser observadas e as medidas institudas. A hipotenso, bradicardia e a pele quente e seca abaixo do nvel da leso indicam choque neurognico. Leses medulares altas costumam levar a quadros de insuficincia respiratria, sendo importante a sua observao e auxlio na instalao da via area definitiva. A perda do controle esfincteriano favorece a disfuno urinria provocando reteno ou incontinncia, sendo importante a cateterizao vesical nesta etapa do atendimento.

Trauma de Trax
Segundo pesquisa realizada nos Estados Unidos, o trauma torcico responsvel por 25% das mortes de jovens nas trs primeiras dcadas de vida, sendo grande parte decorrente de acidentes de trnsito e quedas, com desenvolviPesquise os mento de trax instvel. Esse quadro observado em 10% dos casos ndices de de trauma grave, com mortalidade de 10% a 15% (ZELENAK, 2002, morbimortalidade dos traumas apud ADDOR, 2007). A mortalidade est frequentemente associada a torcicos em seu municpio. Discuta com seus colegas de outras leses graves, relacionadas quantidade de energia transmitisala. Pea auxlio ao professor. da no momento do trauma, que podem levar ao trauma cranioenceflico, leses vasculares e outros. No entanto, a mortalidade aos que sobrevivem do trauma inicial est relacionada pneumonia e sepse associada entubao e a ventilao mecnica prolongada, que so necessrias nesses casos.

Faa uma reviso sobre a preveno de pneumonias associadas ventilao mecnica na rea III e reflita sobre o papel do tcnico de enfermagem na reduo da mortalidade do paciente com via area definitiva e ventilao mecnica. Pea auxlio ao professor.

O trauma de trax classificado em fechado ou penetrante. Qualquer um dos rgos contidos na cavidade torcica pode ser atingido ao receber a energia, dependendo de seu mecanismo, trajetria e magnitude. Traumatismos torcicos podem evoluir com gravidade por comprometerem os processos fisiolgicos da respirao e da circulao. Apesar das leses torcicas interferirem no processo fisiolgico da circulao e oxigenao de tecidos vitais, a identificao precoce e a instituio de medidas consideradas simples modificam os resultados relacionados mortalidade. Dessa forma, o entendimento dessas situaes auxiliar em suas aes na sala de emergncia. Essas alteraes sero percebidas na avaliao primria mesmo que inicialmente os sintomas sejam sutis. O principal objetivo da avaliao primria em cliente com trauma de trax manter a capacidade ventilatria dos pulmes e prevenir a hipxia.

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O oxignio (O2) uma substncia considerada fundamental para o funcionamento do organismo, atuando como componente principal do metabolismo. A garantia de sua entrada (vias areas livres) por meio da inspirao (expansibilidade profunda) o levar at os alvolos. A passagem do O2 para os capilares sanguneos ocorre pelo processo de difuso, que consiste na troca pelo dixido de carbono (CO2), substncia excretada pelo metabolismo e presente no sangue, aguardando para ser eliminada atravs da expirao. Aderido hemoglobina, o O2 transportado para todos os rgos e tecidos atravs da circulao sangunea. A respirao, que consiste no processo de inspirao e expirao, acontece quando o centro respiratrio, localizado no tronco cerebral, recebe estmulos enviados pelos quimiorreceptores informando sobre o excesso de CO2 na circulao sangunea. Com isso, ocorre o aumento do trabalho de todos os msculos respiratrios e, consequentemente, aumento da frequncia respiratria, com o intuito de normalizar os nveis de gases na corrente sangunea e evitar a hipxia e a hipercapnia.

A diminuio de O2 (hipxia) e a quantidade excessiva de CO2 no sangue (hipercapnia) resultam no acmulo de cidos no sangue. Esse desequilbrio metablico ocorre com frequncia nos traumas torcicos, sendo importante a sua identificao e correo imediata. Com essa breve reviso, voc pode verificar a importncia de se manter a via area desobstruda, promover uma circulao adequada e fundamentalmente garantir tratamento das leses torcicas, prevenindo as leses cerebrais que dificultaro a mecnica ventilatria.

Leia o texto Cuidando do cliente com agravos metablicos em urgncia e emergncia para entender melhor as consequncias da disfuno respiratria.

As leses torcicas podem apresentar-se isoladas ou associadas a outras leses dentro da cavidade torcica e o seu diagnstico, como citamos, depender da avaliao primria e secundria, incluindo histria ampla. importante o seu acompanhamento no exame fsico completo do trax, que consiste na inspeo, ausculta, palpao e percusso, cujos achados contribuiro para os cuidados com as fraturas de arcos costais, trax instvel, contuso pulmonar, pneumotrax aberto e hipertensivo e o tamponamento cardaco.

Fratura de Trax
O conhecimento do mecanismo e energia envolvida, associado realizao do exame fsico do cliente vtima de trauma, ajudar na identificao de fraturas na regio torcica. As fraturas dos trs primeiros arcos costais, da escpula e do esterno so responsveis por 35% de mortalidade dos traumas torcicos por estarem relacionadas a traumas de grande energia, desenvolvendo leses potencialmente graves em outros seguimentos do corpo como cabea, pescoo, coluna cervical e torcica, pulmes e grandes vasos.
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As leses dos arcos costais intermedirios (4 ao 9) esto relacionadas com a maioria dos traumatismos torcicos, responsveis pelas leses do parnquima pulmonar. Algumas leses de fgado e bao ocorrem nos traumatismos traco-abdominais devido fratura das ltimas costelas (10 a 12). A histria, destacando-se a energia envolvida, presena de crepitao e referncia de dor percebida pela palpao do trax, contribuem para o diagnstico. A radiografia de trax confirma a leso. Sua atuao durante o tratamento aplicado muito importante, mantendo a oxigenao por mscara de O2, monitorizao da saturao de O2 e a avaliao seguida de tratamento da dor. Pode ocorrer a falncia respiratria, portanto, fique atento quanto ao preparo de material para instalao de uma via area definitiva e ventilao positiva.
Reveja quais so os materiais necessrios para entubao traqueal e cricotireoidostomia.

Trax Instvel
Quando h fratura de dois ou mais arcos costais em dois ou mais stios distintos, ocorre o trax instvel. Esta leso desenvolvida devido descontinuidade da parede torcica levando respirao paradoxal, isto , o segmento torcico instvel move-se separadamente e em direo oposta do outro seguimento do trax com ventilao ineficiente, gerando a hipxia. A informao sobre a energia envolvida e a inspeo do trax visa investigar a expansibilidade e o aumento da frequncia respiratria. A palpao de crepitao ssea e referncia de dor sugerem a existncia de fraturas que ser confirmada com a radiografia de trax. Essas alteraes vo requerer a suplementao de oxignio e analgesia. Considerando a possibilidade de falncia respiratria se houver grandes segmentos fraturados, necessrio deixar preparado material para via area definitiva e ventilao positiva.

Contuso Pulmonar
Os segmentos fraturados tambm podem provocar a contuso pulmonar, considerada potencialmente letal. Nesta leso, os sinais de insuficincia respiratria podem se desenvolver progressivamente. O tecido pulmonar lacerado ou rompido por mecanismos contundentes ou penetrantes, podendo ou no estar relacionado com fraturas de arcos costais. O sangramento e o edema ocupam os espaos alveolares dificultando as trocas gasosas e alguns pacientes podem apresentar hemoptise. Na avaliao primria, os sinais de abrases torcicas, dispneia, dor, crepitao ssea, palpao, murmrio diminudo e roncos identificados na ausculta pulmonar realizada pela equipe mdica revelam a presena de contuso. Os sinais e sintomas apresentados dependero da gravidade do trauma, sendo necessrio que voc reconhea o mecanismo de trauma e as foras envolvidas como fator preditivo de gravidade das leses.
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Avalie a frequncia respiratria e se a saturao de O2 est mantida no mnimo a 95%. O controle da dor colaborar com a normalidade do padro respiratrio. Se houver grandes segmentos fraturados, comprometendo o padro ventilatrio, considerar a possibilidade da via area definitiva e ventilao com presso positiva. Se no houver comprometimento hemodinmico, a infuso de lquidos deve ser feita com cautela a fim de no desencadear o edema e comprometer a troca gasosa.

Pneumotrax
O pneumotrax pode ser classificado em simples, aberto e hipertensivo. No pneumotrax simples, o desenvolvimento se d pela entrada de ar no espao pleural em consequncia da fratura de arcos costais, provocando o rompimento da pleura visceral e a ocorrncia do colabamento do pulmo. Pode ser identificado pelo mecanismo do trauma e exame fsico com inspeo, ausculta pulmonar, palpao e percusso. Informaes de dor, presena de tosse e dispneia, associada diminuio do murmrio vesicular sugerem esta leso, que ser confirmada com a radiografia de trax. Em caso de instabilidade respiratria considerar a drenagem de trax.
Faa uma reviso sobre o procedimento de drenagem de trax, os materiais necessrios e os cuidados de enfermagem.

Nesta condio, a oferta de oxignio por mascara suplementar de 10-12 litros/minuto trar maior conforto respiratrio ao cliente. A manuteno de um acesso venoso perifrico facilita a administrao de analgsicos e infuso de volumes e drogas em caso de instabilidade hemodinmica. O pneumotrax aberto causado por um ferimento da parede torcica, propiciando a comunicao entre a cavidade pleural e a atmosfera. O ar atmosfrico ocupa a cavidade torcica igualando a presso intratorcica com a presso atmosfrica, ocasionando o colabamento pulmonar. Se a abertura no trax for de aproximadamente dois teros do dimetro da traqueia, nos esforos respiratrios, o ar passa preferencialmente pela leso por encontrar menor resistncia.
Curativo de trs pontos trata-se de curativo estril que cobre totalmente a leso, fixado em trs de suas quatro extremidades, produz efeito de vlvula unidirecional e permite a sada de ar da cavidade torcica, ao mesmo tempo em que impede a entrada do ar atmosfrico na cavidade.

O diagnstico baseado na histria do trauma e presena de ferimento torcico com sada de ar e sinais de insuficincia respiratria com taquipneia, pulso rpido e fino. Na identificao deste tipo de leso, importante iniciar suporte ventilatrio e realizar curativo de trs pontos. A monitorao dos parmetros vitais e de saturao contribuem para a identificao de alteraes hemodinmicas decorrentes da insuficincia respiratria. Para a manuteno da volemia, instalar acesso venoso perifrico em veia de grosso calibre e infuso de soluo cristalide. O tratamento definitivo para este tipo de leso a drenagem cirrgica utilizando-se o dreno tubular. Se houver piora do padro ventilatrio, a via area definitiva e ventilao com presso positiva estar indicada.
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Para isso, importante que voc fique atento preciso desses procedimentos, disponibilizando os materiais necessrios e auxiliando o mdico durante a execuo. Esta leso no pode ser totalmente ocluda, por transformar um pneumotrax aberto em hipertensivo. Avalie os parmetros respiratrios e de saturao de oxignio devido ao risco de evoluir para um pneumotrax hipertensivo. No pneumotrax hipertensivo ocorre o acmulo de ar no espao pleural, sem a possibilidade de sada, e causa aumento da presso intratorcica, compresso de grandes vasos, corao, pulmes e traqueia. Esta compresso relaciona-se falncia ventilatria e circulatria, tratando-se de uma emergncia com risco iminente de morte para o cliente se no identificada e tratada. A histria sobre o mecanismo do trauma e identificao dos sinais e sintomas faro parte da avaliao primria. O cliente poder apresentar dor torcica, dispneia, desconforto respiratrio, taquicardia, hipotenso, desvio de traqueia para o lado oposto leso, distenso das veias do pescoo e ausncia do murmrio vesicular do lado acometido. A taquicardia e a taquipneia ficam cada vez mais acentuadas na medida em que a presso intratorcica se eleva, culminando em hipotenso e choque descompensado. Fique preparado para a descompresso imediata com dispositivo vascular, seguido da drenagem de trax. O suporte ventilatrio por mscara e a infuso de soluo cristalide aquecida deve ser feita simultaneamente ao tratamento da leso. Trata-se de um paciente crtico, devendo o mesmo permanecer sob observao e monitorado quanto aos parmetros ventilatrios e circulatrios.

Hemotrax
O sangue no espao pleural causado por leses da parede torcica, do parnquima pulmonar ou dos grandes vasos o que chamamos de hemotrax. O acmulo de mais de 1.500 ml de sangue considerado hemotrax macio. O paciente pode apresentar sinais de instabilidade hemodinmica como palidez, confuso mental, taquicardia, taquipneia e hipotenso. O murmrio vesicular est diminudo e a percusso mostra macicez.
Macio - este termo utilizado quando nos referimos a um rgo ou uma estrutura que compacta, espessa e no oca.

Os cuidados de enfermagem consistem na administrao de oxignio suplementar, instalao de acesso venoso para reposio volmica e preparo do material para drenagem torcica com dreno tubular. Se o volume drenado de imediato for maior que 1.500 ml, ou se mantiver em torno de 200 ml/hora por 2 a 4 horas, demonstra perda sangunea contnua e reposies insuficientes, podendo ser necessria uma toracotomia exploradora. A autotransfuso A autotransfuso um recurso disponvel em alguns servios, poum procedimento dendo ser realizada se houver indicao de transfuso sangunea. que permite a infuso do
sangue por um circuito especial, a partir da drenagem do hemotrax. Poucos servios dispem desse material.

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Tamponamento Cardaco
Essa leso se desenvolve a partir da presena de sangue entre o saco pericrdico e o corao, comprometendo o retorno venoso e entrada do sangue no corao e levando diminuio do dbito cardaco e da presso arterial. O saco pericrdico composto por tecido fibroso inelstico no suportando a presso exercida pela presena do sangue. Aproximadamente 50 ml so suficientes para desenvolver o tamponamento cardaco, sendo comum nos ferimentos por arma branca. Essa leso, se no identificada e tratada precocemente, pode precipitar um quadro de atividade eltrica sem pulso (Aesp). Devido dificuldade de diagnstico no atendimento pr-hospitalar (APH), clientes com mecanismo de trauma importante, sinais de choque e com suspeita de tamponamento cardaco devem ser transportados de imediato. O diagnstico feito mediante informao do mecanismo do trauma, instabilidade hemodinmica apesar da reposio de volume e da identificao dos sinais clssicos desta leso, que so: turgncia jugular (se no houver hipovolemia), hipotenso e abafamento das bulhas cardacas. Em algumas situaes pode haver melhora dos parmetros hemodinmicos aps a identificao da leso e realizao da pericardiocentese. Entretanto, se o cliente permanecer instvel mesmo aps vrias aspiraes indicado toracotomia.
A pericardiocentese consiste na puno da regio xifide com seringa adaptada torneirinha e conectada a um cateter agulhado de 15 cm, de calibre 16 a 18, com objetivo de fazer a retirada de sangue do saco pericrdico.

Trauma de Abdome

Os acidentes automobilsticos respondem pela maioria dos traumas fechado abdominais, lesionando com maior frequncia os rgos macios (WISNER & HOYT, 2004). A hemorragia a principal causa de choque na vtima de trauma abdominal, responsvel pela mortalidade nas primeiras quatro horas aps esse evento (STEINMAN, 2007). Os primeiros sinais de hemorragia podem manifestar-se rapidamente aps o trauma, sendo identificado durante a avaliao primria, ou ocorrer gradativamente, passando despercebido para os profissionais que o assistem.

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Para ajud-lo na compreenso da importncia deste trauma, faremos uma breve reviso da anatomia interna do abdome. Internamente, o abdome dividido em trs compartimentos distintos, sendo cavidade peritoneal, cavidade retroperitoneal e cavidade plvica. A cavidade peritoneal dividida em duas partes: superior e inferior. Na cavidade superior encontramos o diafragma, fgado, bao, estmago e clon transverso. Na cavidade inferior encontramos o reto, parte do intestino delgado, parte do clon ascendente e descendente, colo sigmide e, na mulher, os rgos reprodutores. A cavidade retroperitoneal est localizada no espao posterior ao envoltrio peritoneal, onde encontramos a aorta abdominal, a veia cava inferior, a maior parte do duodeno, o pncreas, os rins, os ureteres e a face posterior do clon ascendente e descendente. A cavidade plvica, formada pelos ossos da pelve, contm o reto, a bexiga, os vasos ilacos e, na mulher, os rgos reprodutores.

O trauma abdominal classificado em fechado e penetrante. No trauma fechado, a leso desenvolvida pelo impacto direto. A energia envolvida provoca compresso dos rgos contra objetos slidos, rompendo os rgos (rins, intestino delgado e grosso) de seu local de fixao ou ainda a lacerao. Os mecanismos mais frequentes so as quedas, acidentes automobilsticos e agresses. No trauma penetrante, a leso acontece devido ruptura da parede abdominal e lacerao dos tecidos e rgos. Os ferimentos por armas de fogo (FAF) so considerados de mdia e alta energia, pois o projtil pode percorrer uma trajetria maior, lesionando mais tecidos. J nos ferimentos por arma branca (FAB), considerados de baixa energia, a leso de entrada pode parecer pequena externamente e extensa internamente. Em relao ao mecanismo, vrios fatores vo determinar a gravidade das leses, como o tipo de coliso e posio do cliente no veculo, extenso do dano no veculo, deformidade do volante, dispositivos de segurana (cinto, air bags, criana contida em cadeirinha), altura da queda, tipo de arma usada na agresso, quantidade de sangue no local e outros. A avaliao dirigida a fim de identificar a leso antes mesmo de sua manifestao ou, ainda, tentar relacionar a histria com os achados do exame fsico e dos parmetros vitais apresentados. Durante a avaliao no APH, pode existir suspeita de trauma abdominal fechado se for identificada a presena de distenso, hematomas, escoriaes e dor a palpao. Se o cliente estiver hemodinamicamente instvel, sem outras fontes hemorrgicas suspeitas, o trauma abdominal responder por essas alteraes, entretanto, a sua confirmao s poder ser feita em um hospital. Nesta etapa do atendimento, voc pode buscar junto aos familiares todas as informaes referentes ao mecanismo do trauma, leses identificadas e procedimentos realizados. Esses dados auxiliaro na investigao diagnstica quando associados s leses e parmetros vitais apresentados. A conduta no atendimento segue as mesmas etapas dos ABCDEs. importante que o tcnico de enfermagem participe do atendimento e auxilie na avaliao, instituindo medidas que beneficie o cliente.
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a A permeabilidade pode ficar comprometida se houver traumatismo craniano associado ou rebaixamento do nvel de conscincia em decorrncia do choque. Manter colar cervical at que a suspeita de leso cervical seja descartada pelo mdico. B O aumento da frequncia respiratria um dos primeiros sinais do mecanismo compensatrio na tentativa de melhorar a chegada de oxignio para os tecidos. Oferecer oxignio de 10-12 litros/minuto por mscara com reservatrio. c Pele fria e plida e pulso radial fino ou ausente fala a favor da ativao de mecanismos de redistribuio de sangue para rgos nobres, confirmando a presena de hemorragias. Nesta fase do atendimento, todos os sangramentos externos devem ser comprimidos na tentativa de reverter evoluo do choque. A reanimao volmica desejvel, utilizando acesso venoso calibroso e infuso de soluo aquecida. Aproveite para colher os exames laboratoriais. D Alterao neurolgica como confuso, agitao ou apatia nos traumas de abdome sem TCE esto diretamente relacionados hipoperfuso cerebral. E A exposio auxilia na identificao de sinais do tipo: escoriaes, hematomas e equimoses em regio anterior do abdome, nos flancos ou, ainda, na regio lombar. Nesta fase, mandatrio o aquecimento do cliente com o objetivo de no contribuir para os distrbios de coagulao, uma vez que a instalao do choque j um fator preditor para a coagulopatia.

Como a morbidade e mortalidade esto ligadas a hipoperfuso dos tecidos em decorrncia do choque, a prioridade no atendimento fica restrita a favorecer uma boa oxigenao para os tecidos garantir a perfuso dos rgos atravs da reposio volmica. Na avaliao secundria realizado o exame do abdome pela equipe mdica em busca de leses que possam colocar em risco a vida. importante que o tcnico de enfermagem conhea o passo-a-passo deste exame a fim de colaborar com a equipe, posicionando adequadamente o paciente e expondo a rea afetada. O entendimento dos sinais e sintomas nesta avaliao o levar a melhor compreenso do tratamento e cuidados a serem institudos. Na inspeo, busca-se pela presena de sinais que confirmem o trauma nesta regio, como distenso abdominal, escoriaes, evisceraes, ferimentos com objetos encravados, marcas de pneus, hemorragias, hematomas e/ou equimoses. Sangue no meato uretral e equimose e hematoma no perneo so sinais sugestivos de trauma de pelve. A contrao, rigidez e espasmos da musculatura abdominal so considerados uma reao de defesa ao ser feita a palpao. Esse exame no confivel nos clientes com alterao do nvel de conscincia ou sob efeito de drogas ou lcool. A ausculta abdominal no APH fica prejudicada pelo excesso de sons, confundindo o examinador. No hospital, ele pode auxiliar na suspeita da leso abdominal. A percusso de sons timpnicos ou macios no suficiente para determinar a
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presena de leso. No toque retal, identifica-se a presena de espculas sseas, posio da prstata e tnus esfincteriano. O toque vaginal feito se houver leses completas de perneo, buscando pela presena de ferimentos penetrantes ou fragmentos sseos decorrentes de fraturas plvicas. Todas as informaes sobre o ambiente e energia envolvida levantados na histria Ampla devem ser transmitidas para a equipe mdica do hospital. Esses dados, quando associados ao exame fsico e parmetros vitais apresentados, auxiliaro na identificao da leso. Pode-se suspeitar de leses internas, a partir do mecanismo do trauma e energia envolvida, da identificao de leses durante a avaliao e da alterao dos parmetros hemodinmicos. Entretanto, o diagnstico s possvel a partir da realizao de exames de imagem e confirmao ou no desse trauma.

Simultaneamente ao exame secundrio, algumas medidas auxiliares de suporte devem ser institudas como: sonda gstrica, sonda vesical e monitorao da PA, FC e da saturao de oxignio. Na sala de emergncia realizada a ultrassonografia abdominal chamada de focused assessment sonography in trauma (Fast) e o lavado peritoneal diagnstico (LPD), ambos com o objetivo de identificar a presena de lquido livre na cavidade.

A manifestao mais importante nas leses de rgos macios ou de vasos a hemorragia. No comprometimento de vsceras O Fast um ultrassom realizado na sala de emergncia beira do ocas, pode ocorrer a liberao de cidos, enzimas digestivas e leito, com o objetivo de avaliar contedo fecal propiciando a proliferaa presena de lquido no espao o bacteriana, causando a peritonite e hepatorenal, periesplnico, plvico e pericrdico (STEINMAN et AL. podendo levar a uma septicemia. Esse Pesquise 2006). sobre os quadro responde pelo terceiro pico de sinais e sintomas da morte no trauma, reforando a necessiperitonite. Pea auxlio dade do diagnstico precoce atravs da avaliao primria, secundria e ao professor. da realizao dos mtodos diagnsticos.

A LPD considerada positiva quando o contedo aspirado revela-se sanguinolento macroscopicamente, antes de iniciar a infuso na cavidade, ou anlise do contedo da lavagem apresentar mais de 100 mil hemcias por mililitro (WISNER & HOYT, 2004).

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Situaes Especiais no Trauma Abdominal

objeto encravado
No atendimento de clientes com ferimento penetrante com objeto encravado, os cuidados devem estar direcionados para a identificao e controle do sangramento e, tambm, em manter o objeto fixado. Geralmente estes cuidados so realizados pelos profissionais do APH, que garantem tambm a oxigenao e ventilao at achegada ao hospital. Na sala de emergncia, o atendimento obedece aos mesmos princpios referidos anteriormente. Entretanto, a conduta cirrgica indiscutvel. Antes, porm, faz-se necessrio realizar os exames de imagem com objetivo de identificar as estruturas comprometidas.

Eviscerao
Este ferimento deve ser mantido ocludo com compressas umedecidas at que as avaliaes, tratamento das leses crticas e a realizao de exames diagnsticos sejam concludos. O cuidado de enfermagem consiste em mant-lo monitorizado, observando sinais de instabilidade hemodinmica at que ele possa ser encaminhado ao centro cirrgico.

Trauma abdominal em gestantes

Devido s alteraes anatmicas e fisiolgicas decorrentes da gravidez, a gestante vtima de trauma fica mais propensa a desenvolver trauma abdominal, principalmente no terceiro trimestre da gestao em consequncia da protuberncia uterina.
O atendimento da gestante segue os mesmos princpios para qualquer outro cliente, porm, vale lembrar que, quando reanimamos uma gestante, estamos salvando duas vidas.

Os rgos abdominais ficam inalterados no impacto direto; o mesmo no acontece com o tero e seu contedo (feto e placenta), ocorrendo a ruptura uterina, descolamento da placenta e rotura prematura das membranas, levando a perdas expressivas de sangue devido alta vascularizao deste rgo e de seus anexos. Em contrapartida, o aumento fisiolgico do volume sanguneo durante a gravidez permite sangramentos de at 35% da volemia, sem que a gestante apresente sinais de choque (ROZYCKI, 2004). Outro ponto importante a ser discutido no atendimento da gestante vtima de trauma diz respeito ao seu posicionamento na prancha ou na maca, uma vez que, deitada em decbito dorsal horizontal, o peso do tero sobre a veia cava provoca compresso desse vaso, diminuindo o retorno venoso para o corao. Com a diminuio do volume sanguneo e do dbito cardaco, ocorre a hipotenso. Para evitar essa situao, importante que, no APH e na sala de emergncia, essa cliente seja mantida em decbito lateral esquerdo, se no for possvel, o tero deve ser empurrado manualmente para o lado esquerdo.

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Trauma msculo-esqueltico
As leses msculo-esquelticas respondem por 78% das leses apresentadas nas vtimas de trauma, algumas de maior gravidade, colocando em risco a vida ou o membro (SAKAKI, 2007). Uma pesquisa realizada no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IOT-FMUSP) com indivduos de 18 a 59 anos, internados por fraturas h mais de 48 horas, constatou que a idade mdia desses indivduos estava em torno de 31,7 anos, sendo 81% do sexo masculino. A alta incidncia de fratura em jovens est relacionada ao grande nmero de acidentes automobilsticos, sendo responsvel por 58% dos casos e, desses, 81% envolvendo motociclistas (ITAMI, 2009). As sequelas deixadas tm impacto fundamental na reabilitao e no retorno dos indivduos sociedade, exigindo um tempo longo de tratamento, e ainda transtornos psicolgicos, sociais e econmicos s vitimas e seus familiares, fundamentalmente pelo fato de que grande parte dos atingidos so indivduos jovens e em idade produtiva, como descreve a pesquisa supracitada. Estudaremos a seguir os tipos de leses encontradas no trauma esqueltico, bem como as prioridades de atendimento para esses pacientes. No trauma msculo-esqueltico, as leses de extremidades raramente apresentam risco imediato vida. Pode apresentar risco quando apresenta grande perda de sangue (hemorragia interna ou externa). No APH, a avaliao primria realizada com o objetivo de identificar e tratar as alteraes com risco vida atravs de procedimentos que melhorem as funes respiratrias e circulatrias, incluindo a conteno de sangramentos das leses de extremidade e correo da instabilidade (imobilizao de fraturas e luxaes). Na unidade de emergncia, a avaliao primria deste cliente obedece s mesmas prioridades do ABCDEs, entretanto, as leses msculo-esquelticas com sangramentos expressivos so tratadas a partir da identificao da instabilidade hemodinmica. Alm da avaliao primria e secundria, importante que o tcnico de enfermagem fique atento aos seguintes cuidados de enfermagem: remoo de adornos e a exposio da rea afetada; verificar sinais de deformidade, crepitao, edema, hematoma, alterao funcional ou de sensibilidade; e avaliar a perfuso perifrica. Na presena de sangramento, realizar a compresso direta e restabelecer a volemia, infundindo soluo salina aquecida em acesso venoso perifrico por veia calibrosa. Proceder imobilizao do membro, quando indicada, na posio mais prxima possvel da anatmica. Para prevenir danos circulatrios, importante fixar as talas no sentido distal para proximal, respeitando o sentido do retorno venoso. importante reavaliar constantemente as condies anteriores apresentadas para garantir as condies hemodinmicas do cliente e se no houve prejuzo circulatrio ou nervoso do membro afetado. Aps a avaliao do especialista, preparar o cliente para a realizao de exames diagnsticos. Algumas leses, quando no identificadas e tratadas em tempo hbil, colocam em risco a vida e outras comprometem a funo ou a viabilidade do membro.
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Luxaes
A luxao a separao de dois ossos de uma articulao, causada pela ruptura dos ligamentos. Considerada muito grave e extremamente dolorosa, pode comprometer a funo do membro. A imobilizao precoce das luxaes pode prevenir complicaes graves e sequelas tardias. Colabore na imobilizao providenciando o material. Realize a analgesia, se necessrio; no transporte, aplique compressas de gelo e mantenha o paciente em posio confortvel. importante realizar o registro de como foi encontrada a leso e as condies de perfuso perifrica antes e aps a imobilizao. O diagnstico de luxao quase sempre evidente devido deformidade, porm, pode passar despercebido em articulaes como ombro, quadril e p. Aps a avaliao do especialista, ser realizada radiografia para confirmao da leso e presena ou no de fraturas associadas. O tratamento cirrgico da luxao contraindicado quando houver outras leses associadas, com risco vida, exceto nos casos em que o tratamento possa ocorrer simultaneamente. As leses associadas a trauma de crnio e/ou de trax requerem especial anlise de riscos versus benefcios quanto ao momento da cirurgia, uma vez que leses que coloquem em risco a vida tm prioridade de tratamento.

Fraturas
Em seu dia-a-dia de trabalho, voc j deve ter se deparado com diversos casos de fratura. A quebra do osso, alm de causar a instabilidade e prejudicar a mobilidade, pode apresentar diferentes complicaes, como veremos a seguir. O osso fraturado pode lacerar ligamentos, tecidos e vasos, provocando sangramentos expressivos externos, ou provocar hemorragias internas significativas. As duas fraturas associadas hemorragia so as fraturas do fmur e da bacia. Isso se deve a trauma de alta energia, com mais de 75% dos pacientes apresentando leses em mltiplos rgos. O fmur um osso que propicia o maior suporte estrutural para os membros inferiores e resistncia aos msculos da coxa. Quando o fmur fraturado na poro mdia da difise, a contrao muscular provoca a lacerao do tecido muscular, consequentemente levando hemorragia. Havendo risco vida, est indicado o uso de tala de trao.
Como a bacia um osso forte e difcil de fraturar, os pacientes com fratura da bacia apresentam, com frequncia, leses associadas, incluindo TCE (51%), fraturas de ossos longos (48%), leses torcicas (20%), leso de uretra (homens) (15%), trauma esplnico (10%) e trauma heptico (7%) (PHTLS, 2007). Pesquise os efeitos do uso da tala de trao e os cuidados de enfermagem.

Na fratura de bacia, a hemorragia causada pela lacerao das mltiplas artrias e veias localizadas nessa regio. A manipulao desse cliente deve ser feita com muito cuidado evitando-se o aumento do sangramento. Outra complicao frequente e importante a infeco que ocorre na presena de fraturas expostas. Por haver perda de soluo de continuidade e contato do osso com microorganismos da microbiota da pele e daqueles presentes no meio ambiente, predispe a osteomielite e dificulta a recuperao.
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A embolia gordurosa provocada pela fratura de ossos longos, devido a deslocamentos de mbolos de gordura. Esses, livres na circulao, vo alojar-se no pulmo, tornando-se fatal na maioria das vezes. A conteno direta das leses abertas costuma interromper o sangramento, assim como a imobilizao da fratura visa o realinhamento da extremidade lesada em uma posio mais prxima da anatmica. Essa prtica previne o agravamento das leses de partes moles provocadas pelas espculas sseas, diminui o sangramento e reduz a dor. O torniquete est indicado quando a conteno no for suficiente para controlar a hemorragia (ATLS, 2007). No APH, a imobilizao com lenol, bandagem, ataduras ou talas feita sempre que h suspeita da fraturas. Na unidade de emergncia, necessrio conhecer e associar a cinemtica ao exame fsico e parmetros de instabilidade hemodinmica, iniciando a avaliao primria com a complementao de O2 por mscara e a reposio volmica. A limpeza cirrgica e posterior fixao das fraturas expostas so iniciadas o mais rpido possvel, juntamente com a antibioticoterapia precoce.

Sndrome Compartimental no Trauma Msculo-Esqueltico

Para que voc colabore no reconhecimento da sndrome compartimental, preciso entender a sua fisiopatologia. O msculo est envolvido por um tecido denominado fscia, permitindo uma determinada presso dentro Diante da confirmao desse compartimento. Por ser um espao limitado, o aumento de da sndrome volume dentro deste compartimento pode elevar a presso intercompartimental, o cirurgio realiza na, provocando a diminuio do fluxo sanguneo e consequentevrias incises no membro com o objetivo de aliviar a presso dentro mente isquemia, desencadeando a sndrome compartimental. As causas mais comuns so aparelhos gessados apertados, edema decorrente de leso de partes moles do membro, compresso externa do membro em caso de acidentes e hemorragias volumosas.
do compartimento. Esse procedimento denominado fasciotomia.

Ao realizar a avaliao secundria, a equipe multiprofissional de sade suspeitar do desenvolvimento dessa leso por relacionar o mecanismo do trauma com as alteraes percebidas no membro, como edema tenso na regio comprometida, assimetria dos compartimentos musculares, alterao da sensibilidade, dor ao estiramento passivo da musculatura comprometida e referncia de dor insuportvel, que geralmente desproporcional leso. importante que o tcnico de enfermagem fique atento s condies vasculares do membro afetado avaliando perfuso perifrica e o pulso arterial. Na sndrome compartimental, o tratamento imediato a liberao de qualquer dispositivo de imobilizao que possa comprimir o membro e aliviar o compartimento lesado. O no restabelecimento da perfuso do membro implica no dficit neurolgico, necrose muscular, contratura isqumica, infeco, retardo na consolidao da fratura, amputao e morte do cliente.
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Sndrome do Esmagamento (Rabdomilise Traumtica)

Esta sndrome muito comum em catstrofes como, por exemplo, terremotos, acidentes automobilsticos de grande impacto em soterramentos e outros. Os traumas de extremidade com esmagamento do tecido muscular podem levar a sndrome do esmagamento (rabdomilise traumtica). Essa leso decorrente da presena de substncias armazenadas no interior da clula, tornandose nocivas em determinados rgos quando liberadas na corrente sangunea aps destruio do msculo. A mioglobina uma protena que, em quantidade elevada, provoca leso renal, levando insuficincia deste rgo. Os nveis elevados de potssio predispem a arritmia e posterior parada cardaca se no tratado em tempo hbil. A tromboplastina liberada em decorrncia da leso muscular pode favorecer a coagulao intravascular disseminada (CIVD), tornando-se um fator preditivo de mortalidade. A reduo do fluxo urinrio e a sua colorao podem identificar a presena de mioglobinria. muito importante que o tcnico de enfermagem observe o fluxo urinrio e sua colorao. Na sndrome do esmagamento ou na rabdomilise, o cuidado de enfermagem garantir um acesso venoso para a reposio volmica e tratamento dos distrbios hidroeletrolticos, reverso da acidose e preveno da insuficincia renal (IR) e a CIVD. O manitol utilizado para favorecer a diurese, tomando-se o cuidado para no causar hipovolemia. O bicarbonato de sdio alcaliniza a urina e diminui a precipitao intratubular de mioglobina. necessrio manter o dbito urinrio com volume de 100 ml/h ou at que a mioglobinria desaparea.

Amputao Traumtica
considerada uma leso de risco vida pela presena de hemorragia e a hipovolemia. Na amputao traumtica ocorre a perda da extremidade, levando a sangramentos abundantes, onde a realizao do torniquete pode beneficiar o paciente at o parecer e interveno precoce do cirurgio. Algumas leses de extremidades com exposio ssea, isquemia prolongada (superior a 6 horas), dficit neurolgico e leso muscular significativa tem indicao de amputao principalmente em clientes hemodinamicamente instveis. A possibilidade de reimplante considerada quando a amputao ocorre em dedos ou no segmento distal de extremidade, abaixo do joelho ou do cotovelo, quando a leso est limpa, isolada e regular. necessrio que o cliente seja transferido para um servio que possua equipe treinada na execuo dos procedimentos de reimplante e, principalmente, que se encontre estvel do ponto de vista hemodinmico. Os cuidados de enfermagem com o segmento amputado compreende a lavagem do segmento com soluo isotnica (soluo de ringer lactato ou soro fisiolgico 0,9%) exaustivamente, envolv-lo em gaze ou compressa estril e transportar/manter em caixa de isopor contendo gelo.
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 necessrio limpar o ferimento com soluo cristalide e cobrir rapidamente com um curativo estril. Se necessrio, utiliza-se tala para imobilizar a extremidade lesada. Os exames radiolgicos de extremidades no podem retardar outras medidas mais urgentes nem a transferncia do cliente. importante que a vacina antitetnica esteja regularizada, principalmente nos casos de amputaes traumticas. Veja o calendrio de vacinao para diferentes faixas etrias disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21464>

16. Prestando atendimento ao cliente em choque

Voc sabia que muitos indivduos com at 40 anos de idade, atendidos em urgncia e emergncia, evoluram com choque hipovolmico e morreram antes mesmo de seu reconhecimento? Em sua grande maioria so vtimas de trauma com hemorragia interna, que passou despercebida durante o atendimento. Isso ocorre porque o choque uma condio clnica em que o sistema cardiovascular fica impossibilitado de manter a perfuso tecidual adequada, causando graves danos ao metabolismo celular. A demora no seu reconhecimento e tratamento predispe a falncia de mltiplos rgos e a morte (VICENTE, 2008).
Para melhor compreenso dos fenmenos relacionados ao choque, reveja o funcionamento do sistema cardiovascular e de suas estruturas.

Dessa forma, para que suas aes colaborem na identificao precoce do choque na urgncia e emergncia, importante a sua compreenso desse fenmeno, conhecendo a classificao, fisiopatologia, o tratamento e os cuidados de enfermagem. O choque pode ter vrias classificaes. Segundo a etiologia, chamado de distributivo, obstrutivo, cardiognico e hipovolmico (MOUCHAWAR, 1993).

Choque distributivo
O choque distributivo ocorre devido alterao da tonicidade da parede do vaso, provocando seu relaxamento. Com isso, o vaso fica maior que a quantidade de sangue circulante em seu interior, levando hipotenso. Apresenta causas variadas, sendo considerado choque neurognico quando ocorre a perda do controle vasomotor na presena de leso cerebral e/ou medular nos traumas; choque anafiltico, deflagrado por reaes inflamatrias secundrias a reaes antgeno-anticorpo (VICENTE, 2008); e choque sptico, quando h a liberao de toxinas na circulao sangunea nos processos infecciosos.

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Choque obstrutivo
Em situaes de trauma, o tamponamento cardaco e o pneumotrax hipertensivo predispem ao choque obstrutivo, pois ocorre uma obstruo mecnica levando queda do dbito cardaco. caracterizado tambm nas situaes de tromboembolismo pulmonar e disseco de aorta.

Leia mais sobre tamponamento cardaco e pneumotrax hipertensivo no traumatismo de trax e compreenda qual o motivo que predispe ao choque obstrutivo.

Choque cardiognico
O choque cardiognico caracterizado pela falncia do corao como bomba cardaca pela diminuio da fora de contrao, diminuio do dbito cardaco e o aumento da presso venosa central (PVC), gerando a m perfuso tecidual. Infarto, arritmias, embolia, tamponamento cardaco, contuso cardaca, psoperatrio de cirurgia cardaca, entre outros, so complicaes que podem levar ao choque cardiognico (FORTES, 2009).
Reveja os conceitos de dbito cardaco e presso venosa central presentes no guia curricular do aluno do Curso Tcnico em Enfermagem Mdulo de Habilitao, no texto sobre monitorao hemodinmica, disponvel em: <http://tecsaude.sp. gov.br/default.asp?dir=inc/ materialdidatico.asp&esq=inc/ menu_int.asp>

Choque hipovolmico
A hemorragia costuma ser a causa mais frequente do choque hipovolmico no trauma, e pode acontecer internamente devido leses de rgos ou por avulso de tecidos, laceraes de vasos, mltiplas fraturas, fraturas expostas e fraturas fechadas de ossos longos. O choque no hemorrgico pode ocorrer por diarreia de difcil controle, poliria, queimaduras extensas e desidratao (VICENTE, 2008, p. 438).
A separao de um tecido ou de uma estrutura de seu local de origem denominada avulso, no sendo considerado para a separao total de membros.

A identificao precoce do choque e a estabilizao hemodinmica so as condutas principais no atendimento da vtima. A interveno acontece imediatamente a partir da visualizao da leso. necessrio que o profissional de sade do servio de atendimento pr-hospitalar ou hospitalar realize compresso da leso ou alinhe o membro em caso de fraturas, controlando o sangramento e evitando a instalao do choque. Quando o choque se instala, frequentemente ele est associado a sangramentos nos compartimentos internos do corpo, como a cavidade torcica, que pode acumular at 3.000 ml de sangue na cavidade plvica; peritnio e retroperitnio, que podem acumular quantidades ilimitadas de sangue. A quantidade de sangue perdido determinar a gravidade do choque hemorrgico. A tabela a seguir til para avaliar a condio hemodinmica, levando o cirurgio a estimar a perda sangunea baseada nos parmetros apresentados pelo cliente, instituindo o tratamento necessrio e avaliando a resposta volmica.
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Classificao do choque hipovolmico baseado na perda estimada de sangue

Quantidade de sangue perdido Frequncia cardaca em bpm (FC) Normal ou pouco aumentada > 100 > 120 > 140 Frequncia ventilatria (vpm) Presso arterial sistlica (mmHg)

Classe I Classe II Classe III Classe IV

< 750 ml (15%) 7501.500 ml (15 a 30%) 15002.000 ml (30% - 40%) > 2.000 ml (> 40%)

Normal 2030 3040 > 35

Normal Normal Diminuda Muito diminuda

(Adaptada de MARTINS et al, 2007)

No APH e atendimento hospitalar em situaes de trauma, importante que o tcnico de enfermagem colabore na identificao dos sinais de choque hipovolmico. Esses sinais aparecem precocemente, chamando-nos a ateno se associarmos com a histria do trauma e energia envolvida. Percebemos a alterao do nvel de conscincia, inicialmente com ansiedade, seguida de confuso mental, tornando-se irresponsivo devido deteriorao da perfuso cerebral. Na presena de hemorragias, os mecanismos compensatrios, a fim de garantir o suprimento de sangue para os rgos nobres como corao, pulmo e crebro, ativam o sistema nervoso simptico ocorrendo a descarga adrenrgica, que promove o aumento da frequncia cardaca (FC), da frequncia respiratria (FR), vasoconstrio perifrica e renal, tornando a pele plida e fria. Na descarga adrenrgica ocorre a liberao de catecolaminas como a adrenalina e a noradrenalina, que promovem a vasoconstrio arteriolar com o objetivo de melhorar a redistribuio do volume de sangue e perfundir tecidos de rgos nobres sensveis a isquemia.
Isquemia a diminuio de suprimento arterial a um rgo ou regio a nveis condicionantes de leso tecidual ainda reversvel. (Dicionrio Aurlio). Disponvel em: <http://www. dicionariodoaurelio.com/dicionario. php?P=Isquemia>.

Essa situao, chamada de sensibilidade isquemia, maior no crebro, corao e nos pulmes, que suportam de 4 a 8 minutos de isquemia; a pele e o tecido muscular, de 6 a 8 horas; e os rgos do aparelho digestrio, de 45 a 90 minutos. Se esse processo no for revertido, ocorre a queda da presso arterial que, associada a outras alteraes igualmente importantes, estimula a liberao do hormnio antidiurtico (ADH) pela hipfise e de aldosterona pelas suprarrenais, aumentando a reteno de sdio e gua pelos rins. Dessa forma, evita-se a perda de lquidos pelo organismo.
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A hipoperfuso decorrente do mecanismo compensatrio muda o metabolismo celular de aerbio para anaerbio, provocando diminuio da energia necessria para a atividade celular. A permeabilidade da membrana celular fica alterada, favorecendo a entrada de sdio e gua na clula, levando potssio e cido ltico para o sangue. A partir da, a acidose metablica se instala, juntamente com o edema celular. A clula comprometida se rompe e libera lisozima; esta, por sua vez, induz a um processo de autodigesto celular, causando a morte celular e, posteriormente, falncia de mltiplos rgos levando o paciente a morte.

No atendimento inicial deste paciente, todos os esforos so voltados para identificar a leso responsvel pelo choque, podendo haver necessidade de tratamento cirrgico para controle da hemorragia. prioritrio restabelecer o quadro hemodinmico do cliente com a infuso de solues isotnicas aquecidas e avaliar a resposta a este tratamento, evidenciando: a) resposta rpida, quando ocorre a melhora dos parmetros vitais, indicando que ele perdeu menos de 20% do volume sanguneo; b) resposta transitria, quando ele apresenta melhora dos parmetros vitais, voltando a piorar hemodinamicamente, indicando perda de 20% a 40% da volemia; c) resposta mnima ou ausente, quando no apresentam melhora na fase de reanimao com reposio de um a dois litros de soluo isotnica.

Alguns fatores podem confundir a identificao dos sinais de choque e, dessa forma, retardar o tratamento, sendo necessria a sua ateno nos casos de extremo de idade, atletas, gestante, antecedentes mdicos e quanto ao uso de medicamentos, como discutiremos abaixo. A presena de hipotenso na criana indica perda de aproximadamente 30% do volume sanguneo. O envelhecimento do organismo, em especial do aparelho circulatrio, predispe a hipertenso, porm, na presena de hemorragia, ele pode mostrar-se normovolmico, confundindo o avaliador, que perder tempo at perceber que se trata de hipotenso. Nessas condies, a taquicardia como resposta inicial do mecanismo compensatrio pode estar ausente, devido ao uso de medicaes ou mesmo por uma resposta inadequada do organismo. Os atletas, devido ao bom condicionamento fsico, podem perder quantidade significativa de sangue e no apresentarem sinais do mecanismo compensatrio. A FC de repouso fica em torno de 50 bpm. O aumento de volemia na gestao favorece o aumento da presso arterial e da FC, fato que pode ocultar a resposta fisiolgica ao choque; a gestante pode perder at 35% da volemia sem que os sinais de choque fiquem evidentes. Na presena de hemorragia e ativao do mecanismo compensatrio com o aumento da FC, doentes coronarianos podem desenvolver angina diante do esforo do corao em manter a presso arterial. Portadores de marca-passo, clientes hipertensos e em uso de betabloqueadores e inibidores dos canais de clcio para controle da presso podem no fazer taquicardia em resposta ao mecanismo compensatrio. O uso de antiinflamatrios no hormonais pode interferir na atividade plaquetria e aumentar o sangramento.
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Tratar a causa bsica do choque fundamental. Tem incio com a avaliao primria conforme os ABCDEs. Mantenha preparado o material para procedimentos de descompresso torcica e pericrdica. Observe a colorao e temperatura da pele, qualidade do pulso (frequncia, amplitude e ritmo) e perfuso capilar. importante que o tcnico de enfermagem fique atento aos sangramentos, realizando a compresso nos ferimentos externos. Caso o paciente necessite de sedao, importante conhecer a ao e efeitos colaterais das drogas. O intuito diminuir a agitao e o consumo de oxignio. A reposio volmica feita por meio da infuso de solues intravenosas como ringer lactato e soro fisiolgico 0,9%. Ao instalar os dois acessos venosos perifricos, necessrio atentar para o calibre dos cateteres perifricos (14G ou 16G), sempre na regio antecubital. O controle do dbito urinrio um parmetro essencial de resposta ao tratamento do choque, sendo importante que voc realize a sondagem vesical de demora (SVD) assim que possvel.
No choque, a SVD, alm de monitorar o dbito urinrio, tem como objetivo identificar a presena de hematria e descomprimir a bexiga para a realizao de procedimentos cirrgicos, como o lavado peritoneal diagnstico (LPD).

Auxiliar e/ou coletar exames laboratoriais, ficando atento aos resultados e possveis correes dos distrbios metablicos e respiratrios. Esse desequilbrio pode responder pelo agravamento do quadro e causar a morte do cliente. O uso de cateter venoso representa risco potencial para infeco da corrente sangunea. A insero de cateter venoso central (CVC) e sua manipulao, quando realizados inadequadamente, entre outros fatores, podem ocasionar a infeco, significando nus ao paciente e ao sistema de sade. Conhecer e aplicar as medidas preventivas na utilizao de CVC faz parte das aes do tcnico de enfermagem. Amplie seus conhecimentos sobre o tema, leia na rea III o texto 2 - Prevenindo a infeco relacionada assistncia a sade e apie sua prtica nas orientaes da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e do Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Assim que possvel, realizar a monitorizao dos sinais vitais, observando e comunicando qualquer alterao desses parmetros. Na suspeita de leses msculo-esquelticas, necessrio manter o membro imobilizado, a fim de diminuir o sangramento provocado pelas espculas sseas. A observao do nvel de conscincia, aquecimento do paciente e cuidados especiais com drogas inotrpicas e vasoativas so aes importantes.

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A resoluo do problema pode ser feita por meio de abordagem cirrgica e, neste caso, pode necessitar de tricotomia, devendo ser realizada se possvel prximo do horrio da cirurgia. Verifique a possibilidade de manter o acompanhamento de um familiar, contribuindo para um tratamento mais acolhedor. importante registrar o atendimento, incluindo a procedncia, mecanismo de trauma, leses apresentadas, parmetros vitais iniciais, procedimentos, exames realizados e o tratamento institudo.

17. Prestando atendimento a vtima de afogamento

Aproximadamente 500 mil pessoas morrem no mundo vtimas de afogamento. Nos Estados Unidos, essa a terceira causa de morte para todas as idades. No Brasil responde pela segunda causa de morte nas idades entre 5 e 14 anos e a terceira causa de morte externa, independente da faixa etria. Antecedentes patolgicos, traumas, idade, sexo, ingesto de lcool, condio socioeconmica e falta de superviso foram considerados os principais fatores de risco para esta ocorrncia.
Pesquise sobre a incidncia, os fatores de risco e os determinantes socioeconmicos para o afogamento, por faixa etria, em seu municpio e/ou regio. Pea auxlio ao professor.

Por alguns anos, vrias nomenclaturas foram usadas para se referir s pessoas que sofriam acidentes em guas. A partir de 2002, por consenso das autoridades no assunto que estavam presentes no Congresso Mundial de Afogamento em Amsterd, foi definido que afogamento o termo usado para todas as vtimas de incidentes por submerso em meio lquido, que apresentam a sua respirao comprometida por causa dessa condio, que foram resgatadas e reanimadas, interrompendo o processo de afogamento (interrupo da respirao), mesmo que recebessem respirao por equipamentos ou aparelhos.

Quando os incidentes de submerso acontecem em praias, as vtimas frequentemente so resgatadas por salva-vidas. Quando esse fato ocorre em rios, lagos e lagoas, sem a submerso, e os populares acabam tirando-os da gua, outras complicaes podem surgir em decorrncia desse atendimento. Vtimas de afogamento adquirem um comportamento de tentar sobreviver diante da ameaa sofrida, que no caso afundar, silenciam tentando preservar a respirao, ao mesmo tempo em que aumentam a atividade fsica dentro da gua com o objetivo de se manter e/ou chegar superfcie da gua. A inspirao reflexa involuntria provoca a primeira entrada de gua e, com isso, duas respostas podem ocorrer, a tosse ou o laringoespasmo. Esse segundo resultar na hipxia e, como consequncia, o centro respiratrio estimulado pelos nveis aumentados de CO2 permitir o relaxamento da laringe (recurso para permitir a entrada do oxignio) e, com isso, entrar mais gua. A perda da conscincia acontece alguns segundos depois e, na sequncia, vem a parada respiratria, parada cardaca e morte.
201

Se houver xito no salvamento realizado, seu contato com as vtimas de afogamento acontecer no atendimento de emergncia, sendo importante que voc conhea as circunstncias do atendimento: como foi feito, o que foi feito e por quem foi feito. Esses dados podem estar diretamente relacionados com o prognstico desse cliente. O resgate e salvamento nesses incidentes devem ser feitos por profissionais capacitados e com preparo fsico adequado. Alguns cuidados so necessrios e garante a segurana dos salva-vidas e da vtima. A retirada do indivduo da gua deve ser feita rapidamente, obedecendo aos princpios de preveno das leses medulares e incio imediato das manobras de suporte bsico de vida (C, B, A). As vestes devem ser retiradas assim que possvel e o aquecimento iniciado, evitando estado de hipotermia.
Relembre seus conhecimentos sobre o atendimento da vtima em parada cardiorrespiratria, conforme as diretrizes da AHA lendo Atuao da Enfermagem no Atendimento Inicial em Urgncia e Emergncia.

Neste caso, o transporte deve ser feito para o hospital mais prximo, mantendo-o sob manobras de reanimao ou, se estiver com respirao espontnea, em posio de recuperao, mantendo-o aquecido, com os parmetros de presso arterial e saturao de oxignio monitorados. A aspirao das vias areas superiores pode ser necessria, com o objetivo de melhorar a perfuso dos tecidos. O atendimento de emergncia realizado baseado na classificao estabelecida para afogamento.
Cadver Grau 6 - parada cardiorrespiratria Grau 5 - parada respiratria Vtima ficou submersa mais que 1 hora, apresenta sinais de morte evidente. Recebeu manobras de ressuscitao realizada por salva-vidas ou leigos; as manobras so mantidas pela equipe de suporte avanado. Realizado manobras de suporte bsico de vida pelos salva-vidas, com ventilao por mscara, ou respirao boca-a-boca quando este atendimento feito por leigos. O atendimento segue algoritmo de edema agudo de pulmo, introduzindo uma via area definitiva com sedao, tratando a hipxia com presso positiva. A infuso rpida de soluo cristalide est indicada independente do tipo de gua do afogamento e, posteriormente, introduzida droga vasoativa como ltimo recurso para a hipotenso. Estas vtimas sobrevivem com ar ambiente, porm hipoxmicas, saturando a 90%, necessitando de oxignio (O2) por mscara 15 litros por minuto. Um nmero elevado desses casos pode apresentar piora desse quadro e precisar do mesmo suporte das vtimas de Grau 4. 93,2% necessitam de 5 litros/minuto de O2 por cnula nasal. Esses casos no necessitam de suporte ventilatrio. Esses no apresentam qualquer sintoma, sendo liberados no local.

Grau 4 - edema agudo de pulmo com hipotenso arterial

Grau 3 - edema agudo de pulmo sem hipotenso Grau 2 - ausculta com estertores pulmonar Grau 1 - apresenta tosse com ausculta pulmonar normal Resgate

O tratamento hospitalar visa basicamente o suporte ventilatrio e o estabelecimento das condies hemodinmicas. Atualmente, as condutas so tomadas com base na evoluo do quadro e dos parmetros apresentados, tendo pouco valor se a submerso aconteceu em gua doce ou salgada (MARTINS et al., 2007). 202

Aps admisso, avaliao e tratamento das condies que impliquem em risco de vida, os cuidados de enfermagem so focados na manuteno e conforto deste cliente. Para isso, necessrio que voc monitore os parmetros vitais. Avalie junto com o enfermeiro sobre a necessidade de descompresses gstricas e vesicais, esta segunda extremamente importante para o monitoramento do estado de choque. Instale e controle a infuso das drogas vasoativas e mantenha-o aquecido. As complicaes pulmonares so muito comuns. Esses clientes tendem a ficar por muito tempo na unidade de terapia intensiva em ventilao com presso positiva. A leso isqumica cerebral anxica frequente nos casos em que as vtimas foram reanimadas com xito, entretanto, elas permanecem em coma com prognstico extremamente reservado.

Radiografia do trax, gasometria arterial, hemograma e bioqumica so alguns dos exames realizados para auxiliar na escolha da conduta em relao internao em leito de UTI ou observao para vtima de afogamento.

A leso cerebral isqumica ocasionada pela falta de oxigenao adequada no crebro, uma consequncia na demora da reanimao ou reanimao inadequada.

18. Prestando atendimento vtima com queimadura

Pesquise sobre a incidncia em seu municpio/Estado de agravos decorrentes de queimadura, com destaque para a relao com acidentes e violncia. Apresente aos seus colegas de sala.

Na sociedade atual, as leses decorrentes de queimaduras atingem todas as idades e constituem causa importante de morbidade e mortalidade (ATLS, 2008). As queimaduras so causadas por diferentes agentes etiolgicos (trmicos, eltricos, radioativos, qumicos e biolgicos), nos diferentes ambientes (domstico e profissional), acidentalmente ou em situaes como suicdio e violncia. Embora existam servios referenciados para o atendimento de queimados, a maioria dos clientes busca atendimento por meios prprios, em pronto-socorros localizados nas proximidades da residncia ou no local onde ocorreu a leso.

Conhea o que diz a Portaria n 1.273/GM/ MS, de 21 de novembro de 2000, sobre as Redes Estaduais de Assistncia a Queimados. Disponvel no link: <http://dtr2001.saude.gov.br/ sas/PORTARIAS/PORT2000/GM/ GM-1273.htm>.

Pesquise sobre a Rede de Referncia para Assistncia a Queimados em seu municpio/regio. Pea auxlio ao professor.

203

Pense em como voc pode contribuir na qualidade do atendimento vtima de queimadura aprimorando seus conhecimentos a respeito. Veja essa questo sob ponto de vista da linha do cuidado e enfoque multidisciplinar, abrangendo a educao em sade com foco na preveno desses acidentes, os cuidados imediatos e mediatos em diferentes causas e tipos de leses, os cuidados de enfermagem, a abordagem psicossocial e a reabilitao. Voc identificar em seu dia-a-dia de trabalho que a gravidade das leses est associada diretamente com a extenso da superfcie queimada e com a profundidade, porm, fatores como localizao da leso, idade do cliente, patologias prvias e leso inalatria tambm influenciaro no prognstico.

necessrio classificar as queimaduras de acordo com a profundidade do tecido lesado e a extenso corprea atingida. Acompanhe no quadro a classificao das queimaduras de acordo com a profundidade e suas caractersticas.

Para facilitar a compreenso das alteraes na estrutura anatmica decorrentes dos diferentes tipos de queimadura, faa uma reviso da anatomia e fisiologia do sistema tegumentar.

Classificao das queimaduras

GRAU Primeiro Grau Segundo Grau Terceiro Grau PRoFUNDIDADE Leses apenas da epiderme Leses da epiderme e parte da derme Leses da epiderme, derme, hipoderme, msculos e tendes CARACTERSTICAS Eritema e dor local Eritema, dor local e formao de bolhas Leso seca e branca, com nacarada (com aspecto de couro)

Guia Curricular rea II Cuidando do paciente crtico (FORTES, 2009)

Quanto extenso, so classificados em leve ou pequeno queimado quando h o comprometimento de at 10% da superfcie corporal; mdia ou mdio queimado, com leses em at 20% da superfcie corporal; e grave ou grande queimado, quando as leses esto acima de 20% da superfcie corporal. Quanto maior a extenso e a profundidade, mais graves sero as consequncias em decorrncia da agresso do tecido. Desta forma, ser possvel estabelecer as medidas de tratamento e a reposio volmica, visando compensar as perdas e prevenir o choque hipovolmico (ATLS, 2008). Diversos mtodos podem ser aplicados para o clculo da extenso da rea queimada. A Tabela de Lund-Browder utilizada nos servios especializados, por ser bastante precisa e aplicada em adultos e crianas.
204

Outro mtodo utilizado em vtimas, onde as reas queimadas esto mais prximas, porm sem muita preciso, a Regra dos Nove, elaborada por Wallace e Pulaski.

A 1% 2% 1,5% 1,5% B B 2% 2% 1,5%

A 1% 2%

13%

13%

Adulto
1,5%

1%

1,5% 1,5%

2,5% 2,5% 1,5% B B 1,5%

9% Peditrico Anterior 18% 9% Dorso 18% 9% 1% Dorso 18%

Anterior 18% 1%

1%

1% Idade 0

18%
Adulto

18% 13,5%

rea

rea

Idade 0

10

10

15

15

Adulto 3,5%

13,5%

A - 0,5 da cabea A - 0,5 da cabea B 0,5 da coxa B --0,5 de uma coxa

9,5% 8,5% 6,5% 6,5% 8,5% 9,5% 5,5% 5,5% 4,5% 2,75% 3,25%4% 4% 2,75% 3,25% 4,25% 4,25% 4,5%

4,5% 3,5%

4,5% 4,25% 4,25% 3,5%

C 0,5 de uma pessoa2,5% 2,5% 2,5% 2,75% 2,5% 2,75% C --0,5 de uma perna 3%

3% 3,25% 3,25% 3,5%

Tabela de Lund-Browder

Regra dos Nove - Wallace e Pulaski

Alm de classificar de acordo com a profundidade e a extenso, necessrio considerar a resposta inflamatria. No local da queimadura ocorre edema, diminuio do fluxo sanguneo e instalao de processo infeccioso. Em nvel sistmico, o extravasamento de lquidos e protenas do compartimento intravascular compromete a perfuso de rgos nobres, justificando a mortalidade dessas vtimas. importante que a equipe multiprofissional de sade conhea como ocorreu e a causa da queimadura. A vtima pode sofrer leses associadas ao momento da fuga ou exploses, levando ao trauma de rgos internos. Para o atendimento da vtima de queimadura, necessrio seguir as etapas do ABCDEs, segundo o Advanced Trauma Life Support Course (ATLS, 2008), identificando leses com risco de vida ou leses incapacitantes, acrescentando a este atendimento a observao de algumas particularidades relacionadas ao cliente queimado que podero auxiliar na escolha e/ou indicao do tratamento.

A - Via area
A presena de edema de laringe e das cordas vocais, expectorao carboncea, fuligem na orofaringe, chamuscamento dos clios e das vibrissas nasais e rouquido so sinais de queimaduras das vias areas, sendo importante a sua avaliao para possvel necessidade de via area definitiva.
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B Respirao
Na presena de leso circunferencial, a expansibilidade do trax pode estar comprometida, necessitando da realizao de escarotomia. Vtimas de exploso, alm da queimadura, podem apresentar traumatismo torcico. Por esse motivo ela avaliada nos moldes do ATLS; s depois de descartadas leses que comprometam a vida, avaliar do ponto de vista da queimadura. Na intoxicao por monxido de carbono, o cliente pode apresentar dor de cabea, nuseas e vmitos. Pelo fato do monxido de carbono apresentar afinidade pela hemoglobina, ele acarreta srios danos metablicos. Portanto, necessrio que o oxignio seja instalado com mscara de alto fluxo a 100% (ATLS, 2008).
Escarotomia so incises cirrgicas realizadas para fazer a descompresso, possibilitando a expanso e perfuso dos tecidos comprometidos. Este procedimento indicado nas queimaduras circunferenciais de membros ou do tronco. O aspecto duro e inelstico da pele com queimadura de terceiro grau no trax restringe os movimentos respiratrios e pode levar a insuficincia respiratria (GOLDEMBERG & SILVA, 2007).

C Circulao
Os parmetros hemodinmicos devem ser monitorados, devido ao risco de choque hipovolmico, sendo importante tambm o controle do dbito urinrio atravs do cateterismo vesical. A prioridade no atendimento consiste no estabelecimento de dois ace
Frmula de Parkland considere uma mulher de 60kg que sofreu queimadura de terceiro grau, atingindo 30% da superfcie corprea. Clculo: 4 ml x kg x % superfcie queimada = 7.200 ml de soluo cristaloide que dever ser infundida nas 24 horas. A metade deste volume ser administrada em 8 horas e o restante nas 16 horas seguintes.

D - Avaliao neurolgica
A alterao do nvel de conscincia pode estar presente em vtimas de queimaduras com TCE associado, hipxia devido comprometimento da via area ou pelo quadro de choque.

E - Exposio e controle da hipotermia

O tratamento a ser institudo depender da avaliao das leses quanto extenso e profundidade e presena de leses circunferncias de extremidades. Existe uma predisposio maior para quadros de hipotermia, sendo necessrio o aquecimento do ambiente, pois no possvel a utilizao de mantas sobre o corpo.

F - Fludos
A infuso de fluidos e eletrlitos por meio de acesso venoso indicada em razo da perda significativa de lquidos. Os procedimentos em cliente com leses por queimaduras so dolorosos, como o transporte, curativo e mobilizao para exames, sendo fundamental que o tcnico de enfermagem fique atento ao tratamento e controle da dor.
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Em situaes de emergncia e urgncia, muitas vezes no imaginamos o quanto a analgesia pode ser um importante fator de reduo do estresse e das complicaes. Voc j se deparou com alguma situao em que este sinal no foi controlado?

Neste momento, importante estabelecer dilogo como apoio no enfrentamento da condio dolorosa e tambm do comprometimento da autoimagem e autoestima. Na leso de primeiro grau, a hidratao local pode contribuir com a analgesia, alm da medicao via oral ou intramuscular. Cuidado com aplicao de compressas frias, pois estas podem causar hipotermia.

Faa uma pesquisa sobre os principais analgsicos e ansiolticos preconizados nos curativos de queimados, suas doses e efeitos. Apresente ao professor.

A limpeza das leses realizada no atendimento inicial com soluo fisiolgica e sabo, retirando todo tecido desvitalizado e necrosado, mantendo-a ocluda com curativo estril. Nas leses mais profundas, os curativos devem ser trocados diariamente a fim de evitar contaminao da leso. Nas queimaduras superficiais, os curativos podem ser feitos a cada dois dias seguindo o protocolo da instituio ou mediante prescrio mdica. Quando o cliente apresentar uma leso de terceiro grau, necessrio estabiliz-lo e encaminh-lo a um centro especializado no atendimento de queimados. Nestes casos, o cliente fica com arcos de proteo no leito, evitando qualquer contato com a rea queimada. importante tambm o posicionamento dos membros e da cabea a fim de evitar a formao de contraturas. A temperatura do ambiente deve ficar em torno de 42C, devido impossibilidade de utilizar mantas para prevenir a hipotermia. Fique atento em providenciar ou orientar a profilaxia antitetnica com a vacina dT ou imunoglobulina. importante registrar todo o tratamento. Ao transferir o cliente para a unidade de queimados, tenha muito cuidado na passagem das informaes. Lembre-se que a informao um aspecto importante para a segurana do paciente.

Consideraes gerais sobre queimadura eltrica

A passagem da corrente eltrica atravs do corpo provoca leses teciduais profundas. A destruio macia de tecido muscular libera potssio e mioglobina na corrente sangunea. O potssio, em nveis elevados, predispe a arritmias, e a mioglobina, a insuficincia renal devido sua toxicidade. Nas queimaduras eltricas, preciso que o tcnico de enfermagem fique atento quanto aos parmetros vitais, priorizando a monitorao cardaca e acesso venoso calibroso para infuso de volume que, neste caso, tem como objetivo estimular o rim a eliminar a mioglobina. Observe se o paciente apresenta dbito urinrio acima de 100 ml/hora no adulto ou 1 ml/kg na criana. Um cateter vesical de demora deve ser inserido para controle do dbito urinrio e para a identificao da mioglobinria, situao em que a urina apresenta cor de Coca-Cola (mioglobinria).
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Consideraes nas queimaduras qumicas

O contato com determinadas substncias pode provocar queimaduras e a gravidade desta leso est associada a quatro fatores relacionados substncia: natureza, concentrao, durao do contato e mecanismo de ao. Essas informaes devem ser transmitidas pelos profissionais do APH. Todos os cuidados devem ser tomados com o objetivo de proteger os profissionais do contato com a substncia. O atendimento inicial visa a remoo da substncia por meio da escovao da pele, seguida da lavagem da rea comprometida com grande quantidade de gua. Quando ocorrer leso ocular, a lavagem com gua destilada deve ser contnua. A aplicao de anestsico local oftlmico pode ser iniciada mediante prescrio mdica.
importante que os servios disponham de uma rea apropriada para a descontaminao.

19. Atuando em eventos com mltiplas vtimas

Incidentes envolvendo mltiplas vtimas tm se tornado objeto de preocupao entre profissionais de sade, servios de ateno s urgncias e defesa civil, sendo considerado um problema de sade pblica. Voc tem acompanhado, pelos meios de comunicao, tragdias sem precedentes que tm abalado o mundo nesses ltimos anos, provocando milhares de mortos, feridos e desabrigados. Dependendo da magnitude da tragdia, o desequilbrio entre as necessidades e os recursos existentes pode ser imenso. Veja essa questo sob o ponto de vista do setor sade. O elevado nmero de vtimas envolvido em uma catstrofe representa sobrecarga ao sistema de sade, necessitando de maior nmero de ambulncias, materiais e equipamentos, profissionais capacitados, alm da organizao do espao fsico em pronto-socorros para o recebimento das vtimas. Alm da sade, o atendimento em catstrofes requer o esforo conjunto de diversos setores organizados da sociedade e da prpria populao, sendo ilustrativa a situao ocorrida no Haiti e no Chile, pases vtimas de terremoto, que contaram inclusive com auxlio de organizaes internacionais. Em se tratando de evento com mltiplas vtimas, importante se ter uma definio clara sobre as terminologias utilizadas para que possamos evitar ao mximo os erros de comunicao e, consequentemente, o processo de atendimento s vtimas do acidente.
Lembre-se que a comunicao fundamental para a qualidade do atendimento em sade e faz parte da segurana do paciente.

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Adotamos nessa publicao as definies contidas no ttulo Regulao mdica das urgncias/Ministrio da Sade, 2006:
Catstrofe um acontecimento sbito, de consequncias trgicas e calamitosas, uma desgraa, uma calamidade. Pela Organizao Mundial de Sade, catstrofe um fenmeno ecolgico sbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. Do ponto de vista mdico, catstrofe aquela situao em que as necessidades de cuidados mdicos excedam os recursos imediatamente disponveis, havendo a necessidade de medidas extraordinrias e coordenadas para se manter a qualidade bsica ou mnima de atendimento. Desastre um acontecimento calamitoso que ocorre de sbito e ocasiona grande dano ou prejuzo. Pela Organizao Mundial de Sade, o desastre um fenmeno de causa tecnolgica, de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. Do ponto de vista mdico, desastre aquela situao em que as necessidades de cuidados mdicos excedam os recursos imediatamente disponveis, havendo a necessidade de medidas extraordinrias e coordenadas para se manter a qualidade bsica ou mnima de atendimento. Os acidentes com mltiplas vtimas (AMV) so aqueles eventos sbitos, que produzem um nmero de vtimas que levam a um desequilbrio entre os recursos mdicos disponveis e as necessidades, onde se consegue manter um padro de atendimento adequado com os recursos locais. Pode ser definido tambm como evento complexo que requer comando e controle agressivo e coerente, de maneira a fornecer os melhores cuidados s vtimas sob condies caticas.

Ainda em relao ocorrncia de catstrofes em nosso pas, considera que

catstrofes causadas por enchentes, secas, incndios florestais e deslizamentos de terra tm um problema de grande magnitude relativo a vtimas desabrigadas, fome e doenas infectocontagiosas, nas quais os servios de atendimento pr-hospitalar mvel pouco tm a contribuir, sendo sua atuao, porm, essencial em desastres e, mais frequentemente, em acidentes com mltiplas vtimas. (MS, 2006)

O atendimento a mltiplas vtimas requer planejamento prvio, visando organizao de recursos humanos e materiais a serem priorizadas na rede de servios pr-hospitalar e hospitalar. Como j vimos, alm do segmento da sade, situaes como essa requer aes integradas com outros servios como a defesa civil e corpo de bombeiros, para melhor gerenciamento do problema. Um aspecto importante a ser considerado no planejamento para AMV a capacitao dos profissionais que atuam na rede de ateno s urgncias. Para melhor capacitar as equipes de socorro, a simulao de atendimento em ambiente de desastre tem sido uma forma dinmica de envolver toda equipe pr-hospitalar e hospitalar de atendimento, incluindo tambm todos os servios de apoio.
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Os simulados de eventos com mltiplas vtimas permitem a organizao de toda logstica necessria para estruturar o atendimento e identificar possveis problemas. Contribui para avaliar e corrigir os problemas detectados e propor medidas de ajuste antes que uma situao real acontea. As equipes de atendimento pr-hospitalar e hospitalar devem ter um plano de ao previamente pactuado, de modo a permitir sua fcil mobilizao. Devem contar ainda com protocolos institucionais que propiciem aes sistematizadas, com fluxos de trabalho e atribuies devidamente estabelecidas.

Atendimento pr-hospitalar
parte que presta os primeiros socorros no local do desastre, onde haver uma coordenao mdica que organiza, juntamente com outros parceiros, um fluxo adequado para um rpido atendimento e estabilizao da vtima e providencia, juntamente com corpo de bombeiros, um transporte rpido e adequado para vtimas. importante que a pactuao com hospitais seja feita com antecedncia. Assim, a coordenao de transporte saber para onde dever encaminhar s vtimas. Lembre-se que se voc estiver fazendo parte da equipe de transporte nunca deve abandonar a ambulncia, aguardando a chegada da vtima. Os protocolos internacionais recomendam o mtodo START (Simples Triagem e Rpido Tratamento) como forma de triagem para classificao das vtimas por critrio de gravidade, utilizado quatro cores: vermelho, amarelo, verde e cinza. Lembrar que a triagem um processo dinmico, sendo necessria a reclassificao conforme o estado da vtima. importante saber que durante o processo de triagem no h atendimento, as vtimas so classificadas por uma equipe e, na sequncia, transportada por outra equipe que a levar para o posto mdico avanado (PMA) que atenda a sua necessidade. A triagem realizada estabelecendo-se as prioridades, considerando-se a respirao, perfuso e nvel de conscincia.
Triagem - palavra de origem francesa que significa classificar. Do ponto de vista mdico, significa classificar as vtimas por gravidade de leso e atribuir prioridades no atendimento. Em situao de desastres ou catstrofes, o objetivo fazer o melhor para o maior nmero de pessoas, permitindo a identificao de vtimas que necessitam de cuidados imediatos. Assim, a classificao por cores reconhecida internacionalmente, sendo utilizada como linguagem universal no ambiente pr-hospitalar e hospitalar.

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START - Simples Triagem e Rpido Tratamento

classificao por cores: Tem por objetivo o reconhecimento rpido da situao clnica da vtima, utilizando quatro cores: vermelho apresenta leses graves com risco de vida nas prximas duas horas, alta prioridade, vtima em estado crtico. apresenta leses graAmarelo ves sem risco de vida nas prximas duas horas, mediata prioridade, vtima no crtica. apresenta leses leves, verde vtima pode andar, menor prioridade. cinza vtima em estado crtico, porm, no recupervel: bito.

Adaptado de BIROLINI, D. et al. Manual de treinamento: atendimento a desastres. So Paulo: Equador, 2000.

carto de Triagem por cores Para classificar a vtima, voc deve proceder com avaliao primria pelo ABCDE do trauma. O carto de identificao deve ser colocado na vtima, retirando-se a parte inferior do carto. Se a vtima for classificada como vermelha, deixe a tarja vermelha e retire a amarela e verde; caso seja vtima amarela, retire a tarja verde e deixe a amarela e vermelha. Lembre-se que a vtima pode apresentar mudanas no quadro clnico e dever ser reclassificada. Outro mtodo de classificao CRAMP (Circulao, Respirao, Abdome, Motricidade, Palavra). Para utilizao desse mtodo, ser necessrio conhecimento de anatomia e fisiologia, portanto, ele ser utilizado por profissionais de sade. As vtimas recebem notas que variam de 0 a 2 para cada um dos cinco itens. Os valores so somados e relacionados com a cor previamente estabelecida em tabela. A classificao final resulta no mesmo fluxo do mtodo START. Embora seja um mtodo de avaliao mais completo, as equipes de atendimento tm maior dificuldade para memorizar os parmetros pr-estabelecidos, contribuindo para maior demora na triagem.
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Critrios de pontuao dos achados no exame inicial

C PoNToS 2 Circulao Pulso 60-100; Enchimento capilar normal PAS:> 10 - 36 Pulso > 100 ou < 60; Enchimento capilar lento; PAS: 100 - 85 R Respirao/Trax Respirao Normal; Trax no comprometido; Frequencia : 10 - 36 Respirao anormal (dispna, respirao abdominal, obstruo de via area); Freq. > 36 ou < 10. Trax instvel, ferid penetrante de trax ou de pescoo ou axila Contuso Respirao ausente ou agnica A Abdome No comprometido M Motor Normal (obedece a ordens) Resposta motora somente dor P Palavra Normal

Comprometido; Traumatismo fechado ou contuso; ferida penetrante em abvdome ou pelve Abdome aberto ou rgido

Confuso ou incoerente; decorticao

Sem pulso: No h enchimento capilar; PAS: < 85

No h resposta dor

Ausncia de palavras; ferida penetrante no crnio; descerebrao

Classificao das vtimas de acordo com os pontos

PoNToS CARTo Branco 0-1 Preto SIGNIFICADo Mortos Crticos No Recuperveis: leso muito grave com risco de vida nos prximos 5 - 15 minutos Crticos Recuperveis: Leso grave com risco de vida nas prximas 2 horas Pode aguardar: Leso grave sem risco de vida nas prximas 24 horas Pode aguardar: Leso leve ou sem leso PRIoRIDADE DE EVACUAo Quinta Terceira: possveis problemas legais Primeira: Imediata Segunda

2-6

Vermelho

7-8

Amarelo

9-10

Verde

Quarta

Adaptado de BIROLINI, D. et al. Manual de treinamento: atendimento a desastres. So Paulo: Equador, 2000.

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Atendimento hospitalar
Para que o atendimento com mltiplas vtimas seja efetivo e eficaz importante que toda estrutura hospitalar esteja envolvida. Um planejamento institucional deve fazer parte da rotina de trabalho. A recepo de mltiplas vtimas no pronto-socorro deve ter um plano de ao simples, claro e prtico, envolvendo toda logstica necessria. O gestor hospitalar dever elaborar um plano de contingncia para AMV. Voc deve colaborar com a enfermeira, priorizando a evacuao do pronto-socorro. Os doentes internados devero continuar recebendo tratamento e a equipe mdica providenciar alta hospitalar aos que estiverem em condies. Lembre-se que as vtimas estaro chegando de forma desordenada, necessitando de espao, material e pessoal para socorro imediato. Toda infraestrutura do pronto-socorro deve ser reorganizada com nfase na otimizao dos recursos. Lembre-se: sua rea fsica no poder ser alterada naquele momento, porm a realocao de recursos e espaos propiciar melhor organizao do trabalho da equipe e atendimento s vtimas. Ao chegar ao pronto-socorro, as vtimas devero ser classificadas por cores segundo o mtodo START e encaminhadas para a sala vermelha, amarela ou verde, onde recebero cuidados. Muitas vtimas chegaro inconscientes. Sua identificao ser por meio de roupas ou objetos pessoais. Elabore um registro detalhado descrevendo o que visualizar. Equipes suplementares sero convocadas pela coordenao institucional para o atendimento a AMV. Esteja atento aos protocolos institucionais e seja um colaborador para manuteno de um bom fluxo no trabalho.

20. A morte, o morrer e a enfermagem

Para os profissionais de enfermagem que atuam nos diferentes setores da assistncia sade, a morte deve ser encarada como sendo um complemento da vida. Apesar de fazer parte da vida, observamos que muitos desses profissionais tm dificuldade em lidar com a morte, considerando-a um acontecimento destrutivo. No entanto, se faz necessria uma reflexo sobre esta realidade, posto que havemos de ter em mente que tanto viver quanto morrer um desafio humano, e no adianta fazer de conta que a morte no existe. Mas por que ser que este ciclo final de vida culturalmente interpretado como uma passagem insuportvel? Ou, quando no, como um fracasso? No arriscaremos manifestar uma resposta. A nossa inteno dialogar sobre nosso paAssista ao pel e nossa responsabilidade. Nesse sentido, necessrio desconstruir filme A a ideia dos indivduos de repelir a morte e, mais ainda, destacar que a Partida e, em grupo, morte faz parte da vida. discuta os aspectos ticos Ao longo de todo tempo, a morte representa um dos grandes temores da humanidade. Quando nos deparamos com essa situao, sofremos abalos, choques, fragmentao da estrutura familiar e social.
que envolvem a assistncia ao corpo de pessoas falecidas.

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Norbert Elias, em sua obra A Solido dos Moribundos, faz um comentrio pertinente:
A morte um problema dos vivos. Os mortos no tm problemas. (...) a morte constitui um problema s para os seres humanos. (...) apenas eles, dentre todos os vivos, sabem que morrero (...). Na verdade no a morte, mas o conhecimento da morte que cria problemas para os seres humanos. Os seres humanos sabem e, assim, a morte torna um problema para eles.

Esta citao refora a simbologia da morte como sendo um problema dos vivos, pois sabemos que morreremos um dia e que deixaremos este mundo, embora no saibamos quando nem como. Este conhecimento o que temos em comum com os outros seres humanos. Por isso, a morte do outro nos atinge. Nesse vis, cabe frisar que a morte motivo de lamentao no s para quem sofre com a perda de um familiar, mas tambm para os profissionais de sade que tm dificuldades em lidar com situaes de morte e morrer, principalmente se considerarmos que o objetivo primordial da assistncia sade garantir ao paciente a manuteno da vida. Podemos justificar a proposio recorrendo ao trabalho de Kbler-Ross, quando a autora relata suas experincias profissionais com pacientes terminais evidenciando que o humano ainda no dispe de suficiente preparao para o enfrentamento de situaes de morte como revelado em seu discurso:
Quando retrocedemos no tempo e estudamos culturas e povos antigos, temos a impresso de que o homem sempre abominou a morte e, provavelmente, sempre a repelir. Do ponto de vista psiquitrico, isto bastante compreensvel e talvez se explique melhor pela noo bsica de que, em nosso inconsciente, a morte nunca possvel quando se trata de ns mesmos.

O imperativo biolgico afirma que a ordem natural da vida nascer, crescer, reproduzir, envelhecer e morrer. Essa afirmao parece estar bem arraigada no inconsciente da sociedade moderna. Sendo assim, inconcebvel vivenciar a morte de crianas, jovens e adultos em plena fase produtiva. compreensvel um fim para aqueles que passaram por todo esse processo do ciclo de vida. Sendo assim, se faz necessrio abordar esse tema com mais realismo.

Entendendo o processo de morte e morrer

Por meio de estudos empricos, observando pacientes em seu leito de morte, seus sentimentos, vontades, reaes e comportamentos, a psiquiatra Elisabeth Kbler-Rosse identificou cinco estgios no Processo de Morte e Morrer, como veremos a seguir. Quando a morte sbita, obvio que a pessoa no percebe os estgios do processo de morte e morrer, mas a famlia vivencia essa situao, uma vez que o luto e a perda irreversvel sero sentidos aps a morte. Entretanto, os pacientes que so acometidos por uma doena terminal passam pelos estgios que antecedem
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Morte e morrer termo utilizado pela psiquiatra Elisabeth Kbler-Ross em sua obra Sobre a Morte e o Morrer, de 1969, onde a autora analisa os estgios que o ser humano passa quando est em fase terminal, classificando-os em cinco: negao, raiva, barganha, depresso e aceitao.

a morte. No necessariamente um aps o outro, porm, didaticamente sero apresentados em ordem sequencial para facilitar a compreenso do leitor, bem como servir de base para entendermos melhor nossos pacientes, familiares e podermos prestar uma assistncia de enfermagem mais adequada. No primeiro estgio, o da negao, a pergunta que o doente faz aps receber o diagnstico : No? Eu no, no pode ser verdade. Podemos transferir esse achado para os familiares de pacientes que vivenciam a perda de um parente sob os nossos cuidados. Muitas famlias faro as mesmas afirmaes: No possvel! No acredito! Isso no verdade! Essa reao ocorre, pois, inconscientemente, no aceitamos um fim para nossa existncia, um fim sobre o qual no temos nenhum tipo de domnio. Sendo assim, a negao o mecanismo de defesa utilizado para tentar evitar a ideia da morte, encobrindo e reprimindo a ideia indesejada ou assumindo uma crena inabalvel em nossa prpria imortalidade: os outros morrem, eu no. Essa condio parece reforar esse mito, pois o homem possui um conceito de imortalidade presente em seu inconsciente. O que o profissional de enfermagem deve fazer diante de tal situao? Possivelmente, a melhor estratgia oferecer apoio e conforto com sua presena. Compreender essa situao importante para ajudar o paciente ou seus familiares a continuar a luta. Quando a negao no mais possvel de ser mantida, vem a raiva, que o segundo estgio. Nesse estgio surge sentimentos de raiva, revolta, inveja e ressentimento. Emerge, ento, uma pergunta: Por que eu?. No, no verdade, isso no pode acontecer comigo! O familiar pode vivenciar essa situao e indagar: Porque ele e no eu? No justo, uma boa pessoa, esposo dedicado, bom pai, trabalhador, uma boa me, um bom filho. O cuidado nessa fase entender que a raiva vivenciada pelo paciente ou pela famlia no pessoal, no direcionada exclusivamente ao mdico ou equipe de enfermagem; uma raiva da situao em si, que no pode ser mudada, que no pode ser revertida. Essa situao no deve ser interpretada como sendo pessoal. Se no primeiro estgio o paciente ou familiar no conseguiu enfrentar os tristes acontecimentos e, no segundo, se revolta contra Deus e contra as pessoas, agora talvez ele tenha alguma chance de estabelecer algum tipo de acordo que adie o desfecho inevitvel. O terceiro estgio, a barganha, o menos conhecido, mas igualmente til para o paciente e familiar, embora perdure por um curto espao de tempo. Nessa fase, o paciente ou familiar pode fazer a seguinte reflexo: Se Deus decidiu levar-me desse mundo e no atendeu aos meus apelos cheios de ira, talvez seja mais condescendente se eu apelar com calma. Se no fui bom como deveria, se cometi os meus pecados, hora de mudar. Daqui para frente farei tudo de forma correta e, com certeza, Deus ter piedade de mim ou do meu parente, ver meus esforos e a cura acontecer.
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Como a doena e a morte trazem um conceito de castigo, a barganha a melhor soluo para resolver o problema em questo. Intimamente, o paciente e/ou os familiares comeam um dilogo objetivando reverter o quadro. Geralmente essa conversa com Deus. Esse tipo de acordo tem como objetivo adiar o inevitvel, a morte. Na verdade, a barganha somente um adiamento, uma meta a ser perseguida com a finalidade de se prolongar a vida. s vezes, uma conversa franca com aconselhamento espiritual pode favorecer o melhor entendimento, neste estgio, sobre a noo de pecado, culpa e castigo. Com o agravamento da doena, o paciente no tem mais como negar essa condio. A negao, a raiva e a barganha daro lugar a uma grande sensao de perda iminente. A depresso, o quarto estgio, ocorre quando o paciente comea a se preparar para deixar este mundo. uma depresso preparatria. Resultado de uma perda real: deixar este mundo, pessoas queridas, objetos amados. O paciente est prestes a perder tudo e todos. Nesse estgio, de suma importncia deixar o paciente ou a famlia verbalizar o seu pesar. No so necessrias frases animadoras ou conversas otimistas. O silncio diz mais que as palavras. Nosso papel nesse momento confortar, acolher e amparar o paciente ou a famlia na hora da passagem. A proximidade, o Assista ao filme As toque e a comunicao no verbal so mais importantes que as Invases Brbaras e, em frases desnecessrias e, s vezes, inconvenientes. Na verdade, a grupo, discuta os estgios do processo depresso um instrumento de preparao para o ltimo estde morte e morrer. gio do processo de morte e morrer, a aceitao. O paciente, neste estgio, tem uma necessidade imensa de perdoar e ser perdoado pelos outros e, at mesmo, ser perdoado por ele mesmo. Ao atingir essa fase, o paciente ou a famlia tem a oportunidade de exteriorizar seus sentimentos, vontades e organizar a vida. A partida aceita com certo grau de serenidade. Muitos esperam resolver questes familiares, sociais, econmicas e espirituais. As coisas do mundo no importam mais, no lhe dizem respeito; h uma introspeco para seu mundo interior. Nesse ltimo estgio, a famlia necessita de mais ateno e cuidados. Entender o que o paciente precisa e respeitar suas necessidades so de fundamental importncia nesse momento, para que ele possa fazer a passagem em paz. Alm da morte biolgica, propriamente dita, o homem criou outras formas de morrer, dentre elas, podemos citar a ortotansia, a mistansia, a distansia e a eutansia.
ortotansia - procura respeitar o bem-estar da pessoa, proporcionar e garantir a dignidade no morrer. Mistansia - morte social e coletiva nos pases em desenvolvimento. Distansia - interveno mdica ftil para prolongar a vida de um paciente que tenha um prognstico reservado. Eutansia - abreviar a vida em razo de um sofrimento por uma doena terminal.

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Edgar Morin afirma que a morte nos desnuda e nos expe por completo. Frente a ela somos obrigados a repensar a vida, nossos afetos, nossos valores e nossa viso de mundo. Para tal, podemos verificar essa concepo quando o mesmo revela que:
impossvel conhecer o homem sem lhe estudar a morte, porque, talvez mais do que a vida, na morte que o homem se revela. nas suas atitudes e crenas perante a morte que o homem exprime o que a vida tem de mais fundamental.

A mesma percepo abordada por Philippe Aris, um dos maiores pesquisadores sobre a questo, quando convida o leitor a refletir sobre a temtica da morte e sabiamente revela que:
No fcil lidar com a morte... Deixar de pensar na morte no a retarda ou evita. Pensar na morte pode nos ajudar a aceit-la e a perceber que ela uma experincia to importante e valiosa quanto qualquer outra.

Para completar o seu estudo, leia o livro Histria da morte no ocidente, de Philippe Aris

O professor Franklin, responsvel pela disciplina de Tanatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, nos ensina:
A morte desrespeita e quebra propositadamente todas as regras e etiquetas superficiais criadas pelas sociedades, pelos rituais psicolgicos e pelos homens. Os seres tocados pelas sombras da morte, de maneira oposta ao que se esperaria, se iluminam, quase se divinizam tentando, em um curto espao de tempo, atingir as potencialidade de sua perfectibilidade.

Tanatologia vem do greto thanatos que significa morte. o estudo dos sinais, condies, causas e natureza da morte. Campo da medicina legal voltado para o estudo da morte e dos problemas mdico-legais a ela vinculados.

Acreditamos que a insero da disciplina de Tanatologia nos currculos das faculdades de Enfermagem e dos cursos tcnicos facilitaria o trabalho desses profissionais que lidam diariamente com a morte e que, infelizmente, Pesquisa no recebem nenhuma formao sobre o tema. Para se Todos ns sabemos que a morte um fenaprofundar na temtica meno antigo na natureza e que esse fenmeda morte, leia o livro A no constante e biologicamente necessrio. morte ntima, de Marie
de Hennezel.

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As quatro abordagens que definem e determinam a morte so:

Perda irreversvel do fluxo de fluidos vitais

Essa corrente define e determina a morte atravs da parada irreversvel das funes cardiorrespiratrias. Com a cessao dos batimentos cardacos e da respirao, e medida que as clulas dos tecidos do corpo morrem, sinais avanados da morte tornam-se visveis, caracterizados por ausncia de reflexos nos olhos e queda da temperatura corporal (algor mortis), descolorao prpura avermelhada de partes do corpo (livor mortis) e rigidez dos msculos (rigor mortis). Para determinar se um indivduo est vivo ou morto necessrio observar a respirao, sentir o pulso e ouvir os batimentos do corao. Esta abordagem utilizada para fazer o diagnstico de morte da maior parte dos casos.

Perda irreversvel da alma do corpo

Essa definio conceitual de morte envolve a perda da alma do corpo. O local da alma no foi estabelecido cientificamente. Alguns dizem que a alma est no corao, outros afirmam que ela est na respirao e alguns acreditam que a mesma reside na glndula pineal. Esse conceito exerce pouca influncia na prtica mdica atual no mundo cientfico.

Perda irreversvel da capacidade de interao da conscincia ou social

Esse conceito de morte diz que as funes superiores do encfalo, e no as conexes reflexas que regulam os processos fisiolgicos como a presso sangunea e a respirao, so as que definem as caractersticas essenciais de um ser humano. A dimenso social da vida, a conscincia ou personalidade so caractersticas intrnsecas do ser humano. Portanto, estar vivo implica na capacidade de estabelecer interao consciente com o ambiente e com os outros indivduos.

Perda irreversvel da capacidade de integrao corporal

Essa abordagem mais sofisticada que as primeiras, porque ela se baseia no simplesmente nos sinais fisiolgicos tradicionais (respirao e batimento cardaco), mas na capacidade geral do corpo em regular seu prprio funcionamento atravs de mecanismos homeostticos complexos. Em outras palavras, uma pessoa com um encfalo morto, mas com as funes fisiolgicas mantidas artificialmente por meio de mquinas, pode ser diagnosticada como morta.

Redefinindo o conceito de morte no mundo atual

Durante sculos, a parada cardiorrespiratria foi adotada como o nico critrio para definir a interrupo da vida e conceituar a morte. Com a inveno da ventilao mecnica, em 1952, por Bjorn Ibsen, muitos pacientes com danos enceflicos irreversveis e coma persistente eram mantidos artificialmente. O conceito de morte enceflica surgiu na Frana, em 1959, quando dois neurologistas parisienses (Mollaret e Goulon), observando pacientes em estado de coma irreversvel associado com a perda irreversvel da capacidade de respirar, publicaram um relato dessa condio que eles denominaram de coma depass (um estado alm do coma).
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Por volta do fim da dcada de 1960, devido ao crescimento dos transplantes de rgos e maiores xitos na reanimao cardiopulmonar, sentiu-se a necessidade de estabelecer critrios cada vez mais precisos em relao ao que significa estar morto. Dessa forma, em 1968, o ad hoc Comittee of the Harvard Medical School examinou a definio de morte enceflica e publicou o conceito que alcanou reconhecimento mundial. Os quatro critrios de Harvard para morte enceflica eram: (1) ausncia de responsividade cerebral; (2) ausncia de movimentos induzidos ou espontneos; (3) ausncia de respirao espontnea; e (4) ausncia de reflexos tendinosos profundos e aqueles associados ao tronco enceflico. Um eletroencefalograma (EEG) isoeltrico foi julgado de grande valor confirmatrio, mas a realizao de um EEG no foi considerada mandatria.
ad hoc uma expresso latina que quer dizer com este objetivo. Geralmente, significa uma soluo designada para um problema ou tarefa especficos, que no pode ser aplicada em outros casos. Um processo ad hoc consiste em um processo em que nenhuma tcnica reconhecida empregada e/ou cujas fases variam em cada aplicao do processo.

No Brasil, a Resoluo do Conselho Federal de Medicina (CFM) n 1.480, de 08 de agosto de 1997, estabelece os critrios para o diagnstico de morte enceflica atualmente aceitos. A necessidade de estabelecer critrios que definam a morte enceflica e legaliz-los surgiu com o objetivo de incentivar e normatizar a doao de rgos, assim como permitir a retirada de suportes teraputicos em no doador de rgos. Pois, no h dvida de que morte enceflica morte. A morte sempre foi um assunto polmico para a humanidade desde os seus primrdios e continua sendo at hoje. O estudo e a compreenso desse tema so necessrios, pois diz respeito a questes que esto enraizadas no centro da vida humana. Dessa forma, a pessoa que deseja aumentar seu conhecimento sobre a morte e o morrer estar embarcando em uma viagem rumo descoberta de si mesmo.

Essas consideraes podem ser traduzidas na composio musical de Milton Nascimento e Fernando Brant, que concebe a vida como uma plataforma de Encontros e Despedidas. Convidamos voc a ouvir essa msica e refletir sobre ao assunto.

21 - Doao de rgos e tecidos para transplante

Voc, que atua em servio de urgncia e emergncia, sobretudo em grandes centros urbanos, deve ter-se deparado inmeras vezes com situaes envolvendo pacientes em estado de extrema gravidade, cuja vida est por um fio, como em muitos casos de traumatismo cranioenceflico ou de pessoas que so acometidas por acidente vascular enceflico. Voc deve ter observado que, nesse cenrio, pode ter surgido at a hiptese de morte enceflica e de possibilidade do paciente ser considerado um potencial doador (PD), ou ter ainda participado nos cuidados visando a sua manuteno at o transplante ser consumado. Nesse estudo, voc ter a oportunidade de conhecer as legislaes, as etapas do processo de doao de rgos e tecidos para transplante, bem como a participao da equipe mdica e de enfermagem na assistncia a ser prestada aos pacientes com diagnstico de morte enceflica.
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O Brasil tem o maior programa pblico de transplante de rgos e tecidos do mundo. Alm dos procedimentos, o Sistema nico de Sade subsidia todos os medicamentos de todos os pacientes, incluindo os imunossupressores que sero usados por eles at o fim de suas vidas. Dados do Ministrio da Sade indicam que no primeiro semestre de 2009 foram realizados 8.192 transplantes no pas, dos quais 3.902 apenas no Estado de So Paulo.

O que voc conhece sobre o processo de doao de rgos e tecidos para transplante e as leis que norteiam essa prtica em nosso pas? Faa uma breve discusso com seus colegas de classe e de trabalho.

Entretanto, se considerarmos a lista de espera para o transplante com doador falecido, observamos que o nmero de pacientes que aguardam a oportunidade de realizar o procedimento ainda muito alto, conforme voc pode constatar pelos dados do Estado de So Paulo, no quadro a seguir:
RGo/TECIDo Rim Fgado Rim / pncreas Pncreas isolado Corao Pulmo Crnea Total NMERo DE PACIENTES / CADASTRo TCNICo (ATIVo + SEMI-ATIVo) 10.148 1.683 409 74 92 81 144 12.631

Cadastro Tcnico formado pelo conjunto dos pacientes ativos e semi-ativos. Paciente ativo aquele que est cadastrado em lista de espera e pronto para ser submetido ao transplante de rgo. Paciente semi-ativo - aquele que se encontra temporariamente fora da lista de espera de rgos para transplante.

Sistema Estadual de Transplantes - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Atualizado em 09 de dezembro de 2009.

Conhecendo a legislao bsica sobre doao de rgos e tecidos para transplante

A poltica nacional de transplantes de rgos e tecidos tem como principal diretriz a gratuidade da doao, a beneficncia em relao aos receptores e a no maleficncia em se tratando de doadores vivos. Em sintonia com os princpios que regem o Sistema nico de Sade, a Poltica Nacional de Transplantes est fundamentada na lei n 9.434/97 e Decreto n 2.268/97, que do as diretrizes para essa modalidade teraputica, bem como a doao presumida como forma de consentimento. A doao presumida vigorou por curto perodo de tempo, conforme veremos adiante.
Princpio da beneficncia - significa fazer ou promover o bem; prevenir o mal ou dano; eliminar o mal ou dano. As profisses de sade tm como objetivo, racional e justificativa, a obrigao de promover o bem dos pacientes, ultrapassando o simples evitar danos. Princpio da no maleficncia significa no causar mal ou dano; no matar; no causar dor ou sofrimento; no incapacitar; no ofender; no privar os outros dos bens da vida.

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A lei n 9.434, publicada em 4 de fevereiro de 1997, trata das questes legais relacionadas remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, estabelece os critrios para o transplante com doador vivo e determina as sanes penais e administrativas pelo no cumprimento da mesma. O Decreto n 2.268, publicado em 30 de junho de 1997, regulamenta a lei n 9.434 e cria o Sistema Nacional de Transplantes (SNT) e as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDOs) com implantao em todos os Estados do Brasil, descentralizando o processo de doao e transplante.
Na doao presumida, o cidado contrrio doao necessitava registrar a expresso No doador de rgos e tecidos em algum documento de identificao, como Registro Geral (RG) ou Carteira Nacional de Habilitao (CNH). Logo, todo brasileiro que no registrasse essa negativa em vida era considerado um potencial doador.

A doao presumida no encontrou respaldo na sociedade brasileira e, por isso, no ano seguinte, foi publicada a Medida Provisria n 1.718, em 06 de outubro de 1998, que tornou obrigatria a consulta familiar para autorizao de doao de todos os doadores presumidos.

Em 23 de maro de 2001 foi publicada a lei n 10.211, que estabelece o consentimento informado como forma de manifestao doao. A retirada de tecidos, rgos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade teraputica depender da autorizao do cnjuge ou parente, maior de idade, obedecida linha sucessria, reta ou colateral, at o segundo grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes verificao da morte. Passado mais de uma dcada da regulamentao de doao de rgos e tecidos para transplante, ainda falta entre os profissionais de sade conhecimento sobre o processo de doao, acarretando perdas preciosas para aqueles cuja sobrevivncia depende de um rgo transplantado. A lei brasileira clara e exige o consentimento da famlia para a retirada de rgos e tecidos para transplante, ou seja, a doao do tipo consentida e independente da vontade manifestada pelo doador em vida.

Discuta com seu grupo o modelo brasileiro de doao de rgos e tecidos para transplante.

No Estado de So Paulo, a captao de rgos e tecidos para transplante foi repassada em 1998, pela CNCDO, para as Organizaes de Procura de rgos (OPOs). As OPOs so entidades constitudas por um ou mais hospitais de sua rea territorial, com atuao regionalizada, que trabalham na deteco e demais procedimentos para viabilizao do potencial doador de rgos e tecidos.
Pesquisa Pesquise onde esto localizadas as OPOS em So Paulo?

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Conhecendo as etapas do processo de doao de rgos e tecidos para transplante

A seguir, voc conhecer o processo de doao de rgos e tecidos para transplante. O conhecimento desse processo e a execuo adequada de suas etapas possibilitam a obteno de rgos e tecidos com segurana e qualidade, a fim de serem disponibilizados para a realizao dos transplantes. As OPOs participam de forma ativa desse processo, como voc poder verificar a medida que for avanando em seus estudos. Potencial doador - paciente com diagnstico de morte enceflica (ME), no qual tenham sido descartadas contraindicaes clnicas que representam riscos aos receptores dos rgos. Doador efetivo - o potencial doador, do qual se extraiu, ao menos, um rgo vascularizado com finalidade teraputica de transplante.

Os doadores de rgos para transplante podem ser de dois tipos: Doadores vivos - podem ser doadores relacionados consanguneos at o 4 grau e cnjuge, e doadores no-relacionados, que s podero doar mediante autorizao judicial. Os rgos que podem ser doados so os duplos (rins) ou parte de rgos (fgado e pulmes), desde que no haja comprometimento das funes vitais e aptides fsicas ou mentais do doador. Doadores falecidos - so aqueles com diagnstico confirmado de morte enceflica e que a famlia autorizou a doao dos rgos e tecidos para transplante. Neste caso, pode ser retirado corao, pulmes, fgado, pncreas, rins, intestino, crneas, pele, ossos, tendes, cartilagens, vlvulas cardaca, veias e artrias.

Identificao e notificao do potencial doador

A primeira etapa do processo de doao de rgos e tecidos para transplante consiste na identificao do paciente com suspeita de morte enceflica, etapa sem a qual as demais ficam inviabilizadas. Para a identificao de pacientes com dano cerebral grave utilizada a Escala de Coma de Glasgow (GCS), que um mtodo Veja mais confivel quando aplicado em paciente sem sedao e hemodinamiinformaes camente estvel. sobre a Escala de Coma de Sendo assim, o paciente em coma irreversvel, aperceptivo, arreatiTrauma Cranioenceflico. vo, de causa conhecida, com escore na Escala de Coma de Glasgow igual a trs pontos, sem uso de drogas depressoras do sistema nervo central, apresenta requisitos indicativos de morte enceflica. Antes de iniciar os exames de confirmao da ME, essencial que o mdico informe e esclarea aos familiares do paciente sobre os procedimentos que sero realizados. Esse cuidado possibilita maior transparncia ao processo de doao e transplante.
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Glasgow no texto sobre

aSPEcToS TcNicoS Da caPTao DE TEciDoS Para TraNSPlaNTE As facilidades na obteno dos tecidos esto relacionadas aos seguintes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. A famlia de todo paciente falecido deve ser imediatamente consultada sobre a possibilidade de doao de tecidos. Os tecidos podem ser retirados at seis horas aps a parada do corao, ou at 12 horas se o corpo do doador foi mantido sob refrigerao a mais ou menos 2C. No necessita de centro cirrgico para a extrao de crneas; os demais tecidos so captados, obrigatoriamente, em sala cirrgica. A retirada das crneas ou globos oculares um procedimento simples, rpido e no atrasa a liberao do corpo do falecido para sepultamento. A extrao dos tecidos no deforma a aparncia do doador. O limite mnimo e mximo de idade para utilizao do tecido para fins cirrgicos e teraputicos fica a critrio do responsvel tcnico do banco de tecidos. Para a captao de crneas, sugere-se idade mnima de dois anos e idade mxima de 80 anos para os doadores. A crnea pode ficar armazenada por sete a 14 dias aps a retirada e os demais tecidos por meses ou anos.

7.

a seleo dos doadores de tecidos deve atender aos critrios aceitos internacionalmente.

A identificao dos potenciais doadores se d por meio da notificao passiva (a equipe multiprofissional informa CNCDO a existncia do PD) e da busca ativa (o profissional da captao de rgos identifica o PD atravs de visita s unidades de emergncia e terapia intensiva). No Brasil, o nmero de doadores insuficiente para atender a demanda crescente dos receptores que necessitam de um transplante. Dentre as causas podemos citar o pequeno nmero de notificaes de pacientes em morte enceflica s CNCDOs, pela recusa familiar doao ou pela falta de condies clnicas dos possveis doadores. Lei n 9.434, art. 13 - obrigatrio para todos os estabelecimentos de sade notificar s CNCDOs - Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos da Unidade Federada o diagnstico de morte enceflica em pacientes por eles atendidos. Uma vez identificado o potencial doador, a notificao do mesmo para a CNCDO de natureza compulsria. Cabe ressaltar que a confirmao da morte enceflica deve ser realizada em todos os pacientes com sinais clnicos de ME, uma vez que tal diagnstico no tem apenas a finalidade de disponibilizar rgos para transplante, mas, tambm, deve ser entendido como sendo parte da assistncia prestada aos pacientes e seus familiares. direito da famlia ser esclarecida sobre o diagnstico e conhecer a possibilidade de doao de rgos e tecidos para transplante.

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Confirmao e documentao do diagnstico de morte enceflica

A morte enceflica compreende a parada completa e irreversvel de todas as funes neurolgicas intracranianas, considerando-se tanto os hemisfrios cerebrais como o tronco enceflico. Essa situao ocorre quando o dano enceflico to extenso que no h possibilidade para a recuperao funcional e estrutural do encfalo e o mesmo no pode manter a homeostase interna (funes cardiovasculares, respiratrias, gastrointestinais e controle da temperatura corporal). As doenas que, com maior frequncia, conduzem ao diagnstico de ME so o acidente vascular enceflico (AVE) hemorrgico ou isqumico, o traumatismo cranioenceflico (TCE), tumor cerebral, encefalopatia aps hipxia e outras causas. O diagnstico de ME confirmado por meio de exames clnicos e complementares, conforme determina a lei n 9.434 e a Resoluo CFM n 1.480, de 1997. Mdicos de qualquer especialidade podem realizar os exames neurolgicos de morte enceflica, sendo que pelo menos um desses exames deve ser realizado, preferencialmente, por um neurologista ou neurocirurgio. Aps a realizao dos exames clnicos e complementar de ME, os mdicos devem documentar essa condio em impresso prprio, que padronizado para todo o territrio nacional (Termo de Declarao de Morte Enceflica), conforme modelo estabelecido pelo CFM.
Procure o Termo de Declarao de Morte Enceflica no site <http://www. hc.unicamp.br/servicos/cco/ formularios/02_form.pdf>. Troque ideias a respeito com seus colegas de classe e de trabalho.

de suma importncia enfatizar que a hora do bito que deve constar na declarao de bito do paciente com diagnstico de morte enceflica a hora da concluso do diagnstico. Alm disso, os mdicos que realizam os exames comprobatrios de ME no podem pertencer s equipes de transplante e captao de rgos. Concomitantemente confirmao da ME, as equipes mdica e de enfermagem iniciam a manuteno do PD com o objetivo de ofertar rgos e tecidos de boa qualidade para transplante.

Manuteno do potencial doador

O maior nmero de potencial doador encontra-se nos pronto-socorros e Unidades de Terapia Intensiva. Voc, que trabalha nesses setores, tem muito a contribuir para a finalidade do processo de doao de rgos e tecidos, ao prestar cuidados de enfermagem de forma atenta e segura na manuteno do potencial doador. Alm do respeito e da tica, esse tipo de cuidado um ato de amor e de solidariedade para com o prximo. A morte enceflica produz no potencial doador uma srie de alteraes como perda da respirao espontnea, do equilbrio hormonal, do controle da temperatura, do balano hidroeletroltico, hemodinmico e da presso arterial. Essas alteraes podem danificar irreversivelmente a funo dos diferentes rgos, de forma que a manuteno do PD fundamental para impedir, diminuir ou reverter esses distrbios.
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Para manter essas funes o mais prximo do normal, necessrio o registro e controle contnuo desses parmetros. Nesse caso, uma srie de aes deve ser realizada para a manuteno efetiva do potencial doador, objetivando evitar a parada cardaca e viabilizar a utilizao dos rgos para transplante. A assistncia prestada ao doador de rgos deve ser semelhante assistncia prestada ao paciente em estado crtico, em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Para contribuir com seu aprendizado, faa um estudo sobre as alteraes citadas que podem provocar a instabilidade do doador, registrando em seu caderno de estudos. Pea ajuda ao professor, se necessrio.

Nessas condies, o paciente necessita ser submetido a vrios procedimentos, dentre eles: acesso venoso central para infuso de drogas e lquidos, alm de mensurao da presso venosa central (PVC); monitorao contnua da frequncia cardaca, oximetria de pulso e presso arterial no invasiva; sondagem vesical de demora; sondagem gstrica; controle da temperatura; higiene corporal; aspirao do tubo endotraqueal e das vias areas superiores. Um aspecto importante a ser considerado nos cuidados ao doador de rgos e tecidos a hipotenso arterial. Identificada pela presso arterial mdia (PAM) inferior a 60mmHg, o evento mais frequente nos potenciais doadores e representa o maior desafio durante o cuidado a esses pacientes. As medidas empregadas para a correo da hipotenso incluem: reposio de volume intravenoso aquecido a 39C (com ringer lactato ou soluo isotnica de cloreto de sdio), manuteno da diurese entre 0,5 a 3ml/kg/hora, presso venosa central (PVC) de 8 e 12 mmHg (normovolemia), frequncia cardaca de 60 a 120 batimentos por minuto e hemoglobina maior que 10g/dl. A reposio volmica, no sendo suficiente para manter o padro hemodinmico adequado, fazse necessrio o uso de drogas vasoativas como dopamina ou noradrenalina. A administrao deve ser realizada por acesso central em bomba de infuso contnua. Os distrbios hidroeletrolticos tambm so comuns nos potenciais doadores e a normalizao importante para evitar a ocorrncia de arritmias, que podem levar parada cardaca. As alteraes com maior ocorrncia so a hipocalemia (91%), hipofosfatemia (66%), hipernatremia (59%), hipercalemia (39%), hiponatremia (38%) e diabetes insipidus (9% a 87%). A correo desses distrbios deve ser iniciada imediatamente, pois, com frequncia, os doadores apresentam alteraes como, por exemplo, a hipocalemia grave que, se no corrigida, pode desencadear arritmias e at parada cardaca. Em alteraes metablicas, como a hiperglicemia, necessrio o controle de glicemia capilar de horrio e tratamento com insulina regular, de acordo com a prescrio mdica, para manter nveis glicmicos entre 100 e 200 mg/dl. Outra alterao importante a acidose metablica, que pode produzir uma srie de alteraes fisiolgicas nos doadores de rgos, como diminuio da contratilidade cardaca (especialmente com pH abaixo de 7,2), arritmias, reduo do fluxo de sangue para os rins e fgado, diminuio da resposta cardiovascular s catecolaminas; resistncia
Veja mais sobre distrbios hidroeletrolticos e acidose metablica nos textos Cuidando do cliente com agravos renais em urgncia e emergncia e Cuidando do cliente com agravos metablicos em urgncia e emergncia.

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insulina, que pode levar hiperglicemia e pode causar ou piorar a poliria. O tratamento da acidose metablica consiste na identificao e correo da causa e, se necessrio, na infuso de bicarbonato de sdio (NaHCO3). importante realizar a gasometria arterial e avaliar a ocorrncia de acidose respiratria, cujo tratamento feito por meio de mudanas nos parmetros do ventilador, como por exemplo, o aumento da frequncia respiratria. Outro aspecto a ser considerado em doador de rgos e tecidos que, com a morte enceflica, o controle hipotalmico de regulao da temperatura corporal perdido, provocando resfriamento dos tecidos do corpo. O tratamento da hipotermia consiste em manter a temperatura do doador acima dos 35C, utilizando-se cobertores, manta trmica e infuso de lquidos aquecidos. Na prtica, frequentemente, observa-se o uso de focos de luz direcionados para a regio do trax e do abdome do doador. Em termos de cuidados, considerar ainda que a inadequada ventilao do doador pode causar dano significativo e levar perda dos rgos. Ressalta-se tambm a necessidade de investigao de infeco em todos os doadores de rgos e tecidos. A infeco no doador no representa uma contraindicao para a doao dos rgos, mas a terapia com antibitico deve ser iniciada nos casos comprovados ou na suspeita de infeco. A durao da terapia depender do agente infeccioso e a conduta deve ser tomada em conjunto com a equipe de transplante e a Comisso de Infeco Hospitalar. recomendado o uso de antibiticos de largo espectro para prevenir e/ou tratar as infeces.
Veja como manter uma adequada oxigenao tecidual em paciente com ventilao mecnica revendo os contedos da subrea Reconhecendo os agravos clnicos em urgncia e emergncia.

importante lembrar ainda que, devido ausncia de reflexo palpebral, as plpebras do doador devem ser mantidas fechadas para evitar o ressecamento da crnea por exposio luz. A melhor forma de manter as crneas viveis para transplante colocando gazes umedecidas com soluo salina a 0,9% (soro fisiolgico) ou usar finas tiras de esparadrapo para manter as plpebras cerradas. Durante o processo de manuteno do potencial doador de rgos e tecidos para transplante, est indicada a infuso intravenosa de soluo glicosada. A nutrio enteral deve ser iniciada ou continuada at o momento que o doador for encaminhado para o bloco cirrgico. A nutrio parenteral no est indicada, porm, quando j iniciada a infuso, ela no dever ser interrompida.

Voc encontrar mais informaes sobre infeco hospitalar na rea III.

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Voc j se deu conta de que, para a manuteno do potencial doador, h necessidade de atuao de uma equipe multiprofissional para o desenvolvimento de atividades especficas e complementares? Por exemplo, a equipe de enfermagem realiza os controles de UTI e auxilia a equipe mdica no momento da confirmao do diagnstico de morte enceflica; o mdico prescreve medicaes e solicita exames; o servio social proporciona o acolhimento e suporte psicoemocional famlia do potencial doador.

Pesquise sobre os exames laboratoriais de rotina do doador de rgos e tecidos e registre em seu caderno de estudos.

IMPORTANTE: todos os pacientes com diagnstico de morte enceflica devem ser vistos como potenciais doadores e devem ser notificados OPO, para que um profissional especializado possa realizar avaliao.

Avaliao do potencial doador

O coordenador de transplante da OPO (mdico ou enfermeiro) avalia as condies do potencial doador e a viabilidade dos rgos a serem extrados, com base na histria clnica, antecedentes mdicos e exames laboratoriais. Aps avaliao, a famlia convocada para entrevista, sendo comunicada a possibilidade da doao dos rgos e tecidos para transplante.

Entrevista familiar para solicitao do consentimento da doao de rgos e tecidos para transplante
A entrevista familiar definida como sendo uma reunio entre os familiares do potencial doador e um ou mais profissionais da OPO ou da Comisso Intra-hospitalar de Doao de rgo e Tecidos para Transplante (CIHDOTT), a fim de informar e esclarecer sobre a possibilidade da doao dos rgos e tecidos para transplante. O aspecto, possivelmente mais importante no momento da entrevista, consiste em informar e esclarecer os familiares do potencial doador sobre a possibilidade da doao dos rgos e tecidos para transplante. Nesse momento, o coordenador intra-hospitalar de transplante (profissional da OPO ou CIHDOTT) tem um papel-chave. essencial que a famlia do potencial doador entenda que morte enceflica morte. Para isso, alguns aspectos so de extrema importncia: o profissional precisar ser capacitado a realizar a entrevista, ter clareza na linguagem, objetividade, transparncia e, acima de tudo, respeitar os princpios ticos e legais. Muitos fatores influenciam favoravelmente a doao, como, por exemplo, manter os familiares sempre informados e esclarecidos sobre a evoluo do quadro do potencial doador; o bom rela227

cionamento entre a equipe multiprofissional e a famlia; a assistncia mdica oferecida ao paciente durante a internao e, principalmente, o conhecimento prvio da vontade do falecido. Vale lembrar que o papel dos profissionais que trabalham com doao de rgos e tecidos para transplante no convencer a famlia doar; mas sim, informar e esclarecer sobre a possibilidade da doao, alm de oferecer apoio e conforto diante da perda. O consentimento familiar a concordncia da famlia com a doao de rgos e tecidos expressa em documento formal denominado Termo de Doao de rgos e Tecidos. Quando a famlia autoriza a doao, feita a notificao do doador CNCDO, para que a mesma possa realizar a seleo dos receptores. Aps esse procedimento, o doador encaminhado ao centro cirrgico, onde acontece a extrao dos rgos e tecidos e, posteriormente, a liberao do corpo do falecido para sepultamento.
Assista ao filme Uma Prova de Amor e, em grupo, faa uma anlise reflexiva sobre os princpios da biotica principialista, que envolve a doao de rgos e tecidos para transplante.

Informao sobre o doador de mltiplos rgos

A OPO informa a CNCDO quando o doador j tem toda sua avaliao completa e o mesmo vivel, atravs de impresso prprio, contendo: histria clnica, resultado de exames, condies hemodinmicas, medicaes em uso, bem como local e hora da extrao dos rgos e tecidos para transplante.

Seleo dos receptores e identificao das equipes transplantadoras

A partir do cadastro de pacientes receptores em lista nica do Sistema Nacional de Transplantes, a CNCDO emite uma lista de receptores compatveis com o doador. No caso de rins e pncreas, feita a compatibilidade imunolgica ou histolgica. A CNCDO informa a equipe transplantadora sobre a existncia do doador e qual paciente receptor foi nomeado para receber aquele rgo. Cabe equipe decidir sobre a utilizao desse rgo, uma vez que o mdico o conhecedor do estado atual e condies clnicas de seu paciente receptor. No caso da no utilizao desse rgo, a CNCDO oferta o mesmo para o prximo receptor em lista de espera.

Extrao dos rgos em centro cirrgico e liberao do corpo

o procedimento cirrgico onde so retirados os diferentes rgos e tecidos doados com o propsito de beneficiar um ou mais receptores, independente de sua futura viabilidade. A retirada de rgos e tecidos deve ser realizada em centro cirrgico bem equipado e com recursos adequados.

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 de extrema importncia a participao do anestesiologista, de um circulante de sala habilidoso, bem como a presena do coordenador de sala (profissional da OPO ou CIHDOTT) para que a cirurgia transcorra sem prejuzos para as equipes de transplantes. Deve-se ressaltar que, aps a retirada dos rgos e tecidos, o corpo do doador deve ser recomposto condignamente e entregue a famlia para sepultamento. O profissional da OPO ou CIHDOTT acompanha os familiares durante essa fase. Os profissionais nos servios de Liberao Policial, Instituto Mdico Legal (morte violenta) e Servio de Verificao de bito (bito de causa bem definida) fornecem todas as orientaes necessrias sobre a liberao do corpo do falecido.
Na cidade de So Paulo, particularmente, existe a lei n 11.479, de 13 de janeiro de 1994, que dispensa o pagamento de taxas ao Servio Funerrio do Municpio de So Paulo para todos os doadores de rgos e tecidos. Esse benefcio consta de uma urna do tipo clssica, remoo do corpo e transporte para sepultamento.

Concluindo: tico e legal diagnosticar e notificar todos os casos de morte enceflica em hospitais pblicos, filantrpicos e privados para as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos, conforme determina a lei n 9.434, de 1997. O desrespeito legislao fere os princpios bioticos da beneficncia, no maleficncia, justia, equidade e autonomia. Alm de ser desumano para os receptores, potenciais doadores e familiares desses pacientes. Sendo assim, o que caracteriza a doao de rgos e tecidos para transplante no a tecnologia e o custo, mas a tica.

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Reconhecendo os agravos cirrgicos em urgncia e emergncia

22. Cuidando do cliente com agravos cirrgicos em urgncia e emergncia
A procura pelos servios de urgncia e emergncia no se restringe apenas s emergncias sangrantes como acontece com as vtimas de trauma, em decorrncia de acidentes automotores, agresses, quedas e outras causas. Outros motivos igualmente importantes fazem com que o cliente busque Pesquise em seu municpio/ ajuda nestes servios, como os quadros agudos, necessitanregio a incidncia de do de interveno cirrgica. Muitas vezes, podem tornaragravos cirrgicos em urgncia e emergncia, como hemorragia digestiva, se uma verdadeira emergncia quando a procura acontece aneurisma de aorta abdominal, obstruo tardiamente. A prioridade no atendimento desses clientes intestinal, isquemia mesentrica aguda, obedece aos mesmos critrios usados para qualquer outro sndrome compartimental abdominal e problema, sendo fundamental que a equipe de sade atue apendicite aguda. Reflita sobre o assunto junto com seu grupo de estudos e com o de forma a garantir a estabilidade hemodinmica para a professor. sua sobrevivncia. Alm disso, necessrio que a equipe de enfermagem esteja preparada para atuar de maneira a prevenir riscos cirrgicos, aos quais os pacientes esto sujeitos no processo do cuidado em urgncia e emergncia. Alguns agravos podem se desenvolver de forma silenciosa ou com poucos sintomas, levando o cliente a procurar ajuda em situaes de extrema gravidade. Discutiremos a seguir os agravos cirrgicos de diferentes naturezas e topografias atendidos com maior frequncia nos servios de urgncia e emergncia.
A preveno de riscos cirrgicos faz parte de uma das Metas Internacionais de Segurana do Paciente. Para desenvolver a poltica de segurana do paciente e sua prtica em todos os pases membros da ONU, a Organizao Mundial de Sade (OMS) criou, em 2004, a Aliana Mundial para Segurana do Paciente. Um dos programas para segurana do paciente o Cirurgia Segura Salva Vidas (Safe Surgery Saves Lives) (2007-2008). Este programa consiste em um processo de verificao properatria como um check-list para cirurgia segura, identificando trs fases de um procedimento cirrgico, sendo antes da cirurgia (sign in), antes da inciso na pele (time out) e antes do paciente sair da sala cirrgica (sign out). (GOMES, 2009). (continua)

Abdome agudo hemorrgico

Hemorragia Digestiva
uma urgncia frequentemente atendida nos servios de urgncia e emergncia culminando com hospitalizao do cliente. A hemorragia digestiva definida como a perda aguda de sangue do aparelho digestrio, classificada de acordo com sua localizao em hemorragia digestiva alta (HDA) e hemorragia digestiva baixa (HDB), e quanto quantidade de sangue perdido, sendo denominada: Leve: sangramento pequeno, manifestado por presena de sangue oculto nas fezes.

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 Moderada: sangramento inferior a 1.500 ml em 24 horas, com pouca repercusso hemodinmica. Grave: perda sangunea superior a 1.500 ml, com repercusso hemodinmica importante. A HDA muito comum e representa cerca de 90% das hemorragias digestivas, com mortalidade variando entre 8% e 14% e ressangramento em 20% dos casos. As lceras ppticas, gastrite hemorrgica e varizes esofagianas so as principais causas, manifestando-se por hematmese e/ou melena. A perda sangunea pode ocorrer lentamente ou de forma macia e brusca e, neste caso, pode levar ao choque hipovolmico e at a morte. A endoscopia digestiva alta (EDA) considerada o melhor mtodo para confirmao da presena de sangramento ativo, estando indicada em todos os doentes com HDA. utilizada tambm como recurso teraputico para realizar a escleroterapia, termocoagulaco e ligadura do coto. No sangramento de varizes esofgicas, mesmo aps endoscopia, a passagem do balo esofgico est indicada com intuito de comprimir o sangramento. Quando outros mtodos menos invasivos j foram tentados e no se obteve controle desse sangramento, o tratamento cirrgico ser necessrio.

(continuao) O objetivo deste programa eliminar cirurgias do lado errado, paciente errado e procedimento errado. Nessas fases, a equipe multiprofissional, por exemplo, verifica se toda a documentao properatria (pronturio, exames) est disponvel, se o local da cirurgia est marcado corretamente e orienta o cliente sobre esse processo (BORK, 2007). Em seu dia-a-dia de trabalho, voc aplica o processo de verificao pr-operatria? Quais os benefcios avaliados com esta ao?

Pesquise sobre os recursos teraputicos como a escleroterapia e termocoagulaco, muito utilizados no tratamento da HDA. Pea auxlio ao professor.

Faa uma reviso quanto aos cuidados de enfermagem ao cliente em uso de balo esofgico. Pea auxlio ao professor.

Lembre-se que no indicada a sondagem gstrica em pacientes portadores de varizes de esfago pela possibilidade causar maior sangramento. Na HDB, o sangramento manifesta-se por enterorragia, ou seja, presena de sangue vivo nas fezes ou por sangue oculto nas fezes. As causas mais frequentes so: hemorridas, fissura anal, traumatismo anorretal, doena inflamatria intestinal, doena diverticular, plipos intestinais e tumores de clon e reto. A identificao do foco hemorrgico feita por meio da retossigmoidoscopia, colonoscopia e enema opaco; outros exames, como hemograma e coagulograma, podero dimensionar a perda volmica. O controle do sangramento feito pela equipe mdica, por meio da colonoscopia, administrando-se drogas vasoconstritoras e solues esclerosantes ou, ainda, com a colocao de clipes metlicos e ligaduras com elsticos. A arteriografia outro mtodo utilizado para infundir drogas vasopressoras ou para fazer a embolizao. Se o sangramento no for controlado apesar da colonoscopia e arteriografia, a cirurgia pode ser o nico recurso para este cliente.

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No atendimento ao cliente com hemorragia digestiva, os cuidados de enfermagem so voltados para a estabilizao hemodinmica, ofertando oxignio por mscara de 10-12 litros/minuto, puncionando dois acessos calibrosos com cateter 16G - 14G para reposio volmica imediata com soluo isotnica aquecida a 39C e/ ou infuso de hemoderivados dependendo da perda sangunea. Est indicada a coleta de sangue para exames complementares, incluindo hemograma completo, coagulograma, plaquetas, funo renal, funo heptica, HIV, eletrlitos e tipagem.

Pesquise sobre os exames diagnsticos mais utilizados para localizao do foco hemorrgico, a retossigmoidoscopia, colonoscopia e o enema opaco. Relacione os cuidados de enfermagem a serem realizados antes e aps os exames. Pea auxlio ao professor.

Os parmetros hemodinmicos so rigorosamente controlados por meio de monitorao da presso arterial (PA), frequncia cardaca (FC), oximetria de pulso e sondagem vesical de demora para avaliao da resposta ao tratamento institudo. A alterao do nvel de conscincia pode estar associada ao hipofluxo sanguneo cerebral devido instabilidade hemodinmica. O controle do sangramento um parmetro importante para quantificar a perda de sangue, sendo importante que voc registre e informe quando houver sangramento excessivo. Esteja atento quanto necessidade de entubao traqueal, acesso venoso central e passagem do balo esofgico. Esses procedimentos so realizados pelo cirurgio e costumam ser indicados em pacientes com instabilidade hemodinmica e risco iminente de morte.

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Aneurisma de aorta abdominal (AAA)

a dilatao da parede arterial, que ocorre por enfraquecimento da camada mdia do vaso. A idade, sexo, tabagismo, hipertenso, hiperlipidemia e histria familiar so consideradas fatores de risco para esta doena. Nos ltimos dez anos, a mortalidade global dos portadores de AAA roto foi de 85%. (AUN, 2006) A principal manifestao clinica a dor abdominal ou lombar, que varia entre moderada e intensa, podendo irradiar para o dorso, flanco, regio inguinal e regio da genitlia, assimetria de pulsos perifricos ou pulsos perifricos no palpveis. A instabilidade hemodinmica pode se instalar no rompimento do aneurisma provocando hipotenso, distenso abdominal, palidez e oligria. Por se tratar de um cliente em extrema gravidade, esses sinais devem ser monitorados por meio dos parmetros de PA, FC e oximetria de pulso. A oferta de oxignio feita por mscara de O2 de 10-12 litros/minuto. Proporcione a reposio volmica e o controle do dbito urinrio como j vimos anteriormente. O tratamento obrigatoriamente cirrgico, sendo importante que voc o mantenha em jejum. Realize a tricotomia traco-abdominal e faa a reserva de sangue de acordo com as rotinas do hospital.

Para melhor compreenso desta patologia, faa uma reviso sobre a estrutura da artria aorta como tambm a sua localizao. Tire as dvidas com o professor.

A trombose da aorta predispe a obstruo do sangue para os membros inferiores, diminuindo ou bloqueando completamente o fluxo de sangue. Nestes casos, a palpao revelar a diferena de pulsos de um membro se comparado ao outro.

Lembre-se de executar os procedimentos pr-operatrios com segurana. Observe o check-list para cirurgia segura e o tempo adequado para realizar a tricotomia.

Abdome agudo obstrutivo (AAo)

obstruo intestinal
a paralisia do trnsito do contedo intestinal por mecanismos diversos. A ausncia dos movimentos peristlticos impede a propulso do contedo intestinal, levando ausncia das eliminaes de gases e fezes. A obstruo intestinal dividida em trs grandes grupos: mecnica, funcional e vascular. Na obstruo mecnica, a presena de aderncias ou bridas, hrnias abdominais, estenoses cicatriciais, tumores, corpos estranhos e bolo de scaris predispem a ocluso parcial ou total da luz intestinal. Este tipo de obstruo subdividido em dois grupos: mecnica simples (sem comprometimento da irrigao sangunea) e estrangulada (quando h comprometimento da irrigao sangunea). Na obstruo funcional ocorre a perda da motilidade intestinal, cessando o peristaltismo. Essa obstruo considerada o tipo mais frequente, e ocorre aps cirurgias abdominais, nos casos de irritao peritoneal induzida por procedimentos como colonoscopia e medicamentos.
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A isquemia intestinal em consequncia do comprometimento da irrigao sangunea arterial e ou da drenagem venosa intestinal ocasiona a obstruo vascular. A sintomatologia varia de acordo com a localizao da obstruo, a causa, tempo de evoluo, grau de ocluso parcial ou total e a presena ou ausncia de estrangulamento. Na maioria dos casos, a manifestao clinica caracterizada por dor tipo clica, nuseas e vmitos. Os sinais e sintomas dependero da localizao, grau de obstruo, distenso abdominal e parada na eliminao de gases e fezes, podendo no ser evidente na fase inicial. Outras manifestaes no especficas podem estar presentes e representam as repercusses sistmicas da obstruo, como febre, dispneia, desidratao e choque. Colabore com o exame fsico do cliente; coloque-o em posio adequada. A inspeo detecta a presena de cicatrizes, massas abdominais, hrnias e distenso. revelado o aumento do peristaltismo atravs da ausculta abdominal. Com a evoluo do quadro, torna-se progressivamente diminudo e at ausente. A percusso timpnica e a palpao evidencia dor, tenso e rigidez da parede abdominal. Os toques retal e vaginal, realizados pela equipe mdica, so necessrios nos casos suspeitos de obstruo intestinal. Alteraes das estruturas ginecolgicas podem ser a causa da obstruo intestinal. Os exames laboratoriais so especificamente para quantificar a intensidade das repercusses sistmicas. Hemograma, dosagem de eletrlitos e dosagem de enzimas, em geral, so solicitados. O diagnstico feito atravs da EDA, colonoscopia e retossigmoidoscopia, que auxiliam na identificao, localizao e grau de obstruo. Outros exames so realizados, como a radiografia simples de abdome, pois evidencia sinais caractersticos de acordo com o nvel da obstruo, como distenso de alas, alas cheias de lquidos e nveis hidroareos em diferentes alturas abdominais. O enema opaco til na localizao e classificao do grau de obstruo. Os exames de ultrassonografia e tomografia abdominal podem trazer algumas contribuies na demonstrao das seguintes alteraes, como o espessamento da parede abdominal e presena de lquido intraluminal, sugerindo um processo inflamatrio e fixao em U da ala distendida, o que demonstra ausncia de motilidade pela presena de gs. Na obstruo total, o tratamento cirrgico, com objetivo de evitar os riscos de isquemia e perfurao da ala intestinal, sendo necessrio o preparo pr-operatrio de acordo com as rotinas de cada servio. Entretanto, o cuidado pr-operatrio precedido de medidas iniciais que visam manuteno das funes vitais e estabilizao clnica do cliente. Clientes portadores de doenas do aparelho respiratrio, com distenso abdominal, podem apresentar agravamento do quadro respiratrio. Nesses casos, a manuteno da permeabilidade das vias areas, elevao do decbito e oxigenoterapia se fazem necessrios. As condutas iniciais no atendimento desses clientes incluem jejum absoluto, correo da volemia e de distrbios eletrolticos, monitorizao do cliente, descompresso abdominal por meio de sondagem gstrica ou sondagem retal e o uso de antibiticos.

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Em geral, o preparo do paciente a ser encaminhado ao centro cirrgico realizado pelo tcnico de enfermagem, que tambm participa do perodo trans e ps-operatrio. Em todo esse perodo, o paciente est sujeito a adquirir uma infeco do stio cirrgico e a equipe de enfermagem tem papel preponderante em sua preveno. Na rea III, o texto Prevenindo a infeco relacionada assistncia de enfermagem trata desse tema e discute as responsabilidades da equipe de enfermagem na adoo de medidas de preveno.

Isquemia Mesentrica Aguda

A isquemia mesentrica aguda representa uma catstrofe abdominal associada alta mortalidade, apesar dos avanos no diagnstico e tratamento. A mortalidade pode chegar at 80% nas obstrues arteriais (AUN et al, 2007). O diagnstico precoce permite a instituio de medidas teraputicas agressivas que possam reduzir este ndice. A isquemia mesentrica aguda ocorre por ocluso arterial de trombo ou embolo proveniente da circulao, com maior frequncia em cardiopatas e clientes com doena arterioesclertica. So considerados fatores de risco: idade > 50 anos, doena cardaca vascular ou aterosclertica, arritmias cardacas, hipovolemia, infarto agudo do miocrdio recente, sepse e histria de embolia prvia.
Qual a relao entre os fatores de risco de isquemia mesentrica aguda e a presena de trombos e mbolos? Converse com seu grupo e o professor sobre o assunto.

Uma vez instalada a isquemia mesentrica aguda, a atividade contrtil do intestino desaparece (leo paraltico); aps algumas horas de evoluo, o intestino torna-se ciantico e edemaciado. Ocorre o acmulo de lquido sanguinolento na cavidade peritoneal. Aps 6 a 12 horas, o intestino torna-se enegrecido e necrosado (leso irreversvel). A apresentao clnica da isquemia mesentrica aguda extremamente varivel, dependendo basicamente do grau de ocluso vascular, da forma com que ela se instala e de sua natureza. Na maior parte dos casos inespecfico nas fases iniciais; em geral, os clientes procuram servio mdico aps algumas horas de evoluo. Usualmente queixam-se de dor abdominal intensa, de incio sbito, podendo ser localizada ou difusa. Outras queixas incluem distenso abdominal, sangramento gastrointestinal, vmitos e diarreia. medida que a necrose intestinal se desenvolve, surgem sinais de irritao peritoneal como defesa, rigidez e dor descompresso brusca (DB positivo). Obstruo intestinal, dor lombar, choque e distenso abdominal crescente so sinais que aparecem mais tardiamente. Em resumo, o quadro clnico clssico da isquemia mesentrica aguda de dor abdominal sbita, intensa, acompanhada de diarreia e vmitos. O quadro de embolia costuma ser mais dramtico que de trombose, e frequentemente costuma ser insidioso, com evoluo mais lenta e sem sinais caractersticos.
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Isquemia mesentrica aguda uma doena de difcil diagnostico. As manifestaes clnicas so pouco especficas e o exame fsico pobre em sinais nos quadros iniciais. Os exames laboratoriais so inespecficos e insuficientes para estabelecer o diagnstico. A radiografia simples abdominal sem alteraes no exclui a isquemia mesentrica aguda. Alguns sinais so sugestivos, porm inespecficos e de aparecimento tardio, como o espessamento da parede intestinal e pneumoperitnio. A ultrassonografia abdominal permite identificar leses como edema da mucosa intestinal, irregularidades da mucosa e dilatao. As ocluses vasculares podem ser identificadas na tomografia computadorizada. A indicao mdica para o tratamento da isquemia mesentrica aguda a cirurgia, devendo ser realizada assim que estabelecido o diagnstico e aps a instituio das medidas iniciais de suporte s funes vitais, que incluem reposio volmica, descompresso abdominal (sondagem gstrica) e antibioticoterapia. O uso de anticoagulantes e vasodilatadores pode ser indicado de acordo com a conduta mdica ou protocolo de cada servio.
Pesquise sobre os cuidados de enfermagem relacionados ao uso de medicamentos anticoagulantes e vasodilatadores.

Sndrome Compartimental Abdominal (SCA)

Os rgos abdominais esto contidos nas diferentes cavidades, dividindo este espao com outras substncias como sangue, lquido intersticial e a complacncia da parede abdominal, gerando uma presso intra-abdominal (PIA) menor que 5mmHg em circunstncias normais. Condies excepcionais como ps-operatrios de laparotomias, choque e nos quadros de reposio volmica agressiva, a presso dentro desse compartimento pode chegar a 20mmHg, instalando-se a hipertenso intra-abdominal (HIA). A sndrome compartimental abdominal (SCA) definida como a presso intra-abdominal sustentada ou repetida maior que 12mmHg, gerando uma m perfuso para dentro desse compartimento (JUNIOR, 2007).
A importncia da mensurao da presso intra-abdominal (PIA) para o diagnstico precoce da SCA vem sendo enfaticamente citada h mais de uma dcada. A PIA pode ser medida atravs de cateter vesical de Foley acoplado a um manmetro de gua (PRADO et al. 2005). Saiba mais, lendo o artigo Presso Intra-abdominal em Pacientes com Trauma Abdominal. Disponvel em: <http://www. scielo.br/scielo.php?pid=S010069912005000200008&script=sci_ arttext#fig01>. Acesso em: 31 mar. 2010.

classificada em primria e secundria. Na primria, o aumento da presso acontece em decorrncia de leses ou patologias nos rgos da cavidade abdominal e da cavidade plvica. Na secundria, o aumento devido a problemas externos, como acontece nas situaes de sepse, queimaduras e choque, levando reposio volmica macia, provocando edema intersticial dentro deste compartimento. As medidas teraputicas devem ser tomadas com o objetivo de interromper este processo e restaurar a perfuso orgnica. Nas SCA secundrias, os procedimentos mdicos so medidas efetivas, descompresso gstrica, sedao ou paralisao farmacolgica.

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Nas SCA primria indicada a cirurgia de laparotomia descompressiva, optando-se em manter o abdome aberto, monitorando a PIA. necessrio que a equipe de enfermagem monitore os parmetros hemodinmicos dos clientes que apresentam o choque como consequncia e atue na identificao de sinais e sintomas sugestivos da m perfuso visceral, tais como dor abdominal intensa e a isquemia.

Abdome agudo inflamatrio

Apendicite Aguda
Apendicite a causa mais comum de abdome agudo cirrgico, definida como um processo inflamatrio do apndice cecal em decorrncia da obstruo do lmen apendicular por fecalitos (pequenas pores de fezes). A presena de fecalitos aumenta a presso no interior do apndice cecal, levando alteraes da vascularizao da mucosa, propiciando a invaso bacteriana. A evoluo da doena ocorre de forma aguda e o tratamento eminentemente cirrgico, baseado nas trs fases de evoluo da doena. Na fase serosa, ocorre o edema e congesto do apndice. Na purulenta, h o predomnio de exsudato purulento na mucosa. E na flegmonosa encontrado o exsudato purulento com reas de necrose e hemorragia. Se o cliente no for operado na fase inicial (serosa), o processo inflamatrio evolui para as etapas subsequentes, com contaminao peritoneal inicialmente localizada e, se no tratada, leva a um processo infeccioso generalizado e sepse. A apresentao clnica da apendicite aguda varia de acordo com a faixa etria. Entretanto, os sintomas de dor, nuseas e vmitos so comuns para todas as faixas etrias. A apendicite aguda uma doena que tem um carter de evoluo progressivo: quanto maior o intervalo de tempo entre o incio dos sintomas e o tratamento cirrgico, maior ser o ndice de complicaes como peritonite para toda a regio plvica e posteriormente para toda a cavidade abdominal, evoluindo para infeco generalizada, podendo causar at a morte. Com base nas queixas e nos achados do exame fsico e com auxlio da ultrassonografia abdominal e tomografia computadorizada de abdome, o mdico ter a oportunidade de fazer o diagnstico e logo iniciar o preparo para cirurgia. A cirurgia feita na fase inicial da doena evita complicaes e colabora na recuperao do cliente num curto perodo de tempo. Todas as queixas referidas pelo cliente, ou sinais sugestivos de apendicite percebidos por voc durante a admisso, podero contribuir para o diagnstico precoce, sendo importante que voc registre e comunique ao enfermeiro. importante observar o estado geral do cliente, questionar a intensidade e caractersticas da dor abdominal, presena de nuseas e vmitos, curva trmica, distenso abdominal, ritmo e caracterstica das evacuaes.
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Mantenha um acesso venoso para administrao de antibiticos, analgsicos e soroterapia at definio do diagnstico e o devido jejum. Controle os sinais vitais, mas especialmente a temperatura, pois a hipertermia um sinal de infeco. Os cuidados pr-operatrios abarcam a coleta de amostra de sangue para exames, incluindo hemograma, tipagem sangunea e coagulograma, manuteno do jejum oral, tricotomia, sondagem vesical de demora e sondagem gstrica de acordo com o protocolo de cada instituio.

Quadros isqumicos
ocluso Arterial Aguda (MMII)
uma doena resultante da ocluso sbita de uma artria situada em qualquer regio do organismo que consequentemente provoca isquemia no territrio distal por ela irrigado. Neste captulo abordaremos apenas as ocluses arteriais das extremidades. As causas mais frequentes de ocluso arterial aguda (OAA) so as embolias e as tromboses arteriais. As embolias arteriais ocorrem por liberao de mbolos na circulao, que so formados a partir do desprendimento de fragmentos de trombos situados nas vlvulas ou na parede das cavidades cardacas. Podem tambm se formar a partir da prpria placa aterosclertica, de tumores, corpos estranhos e bolhas de ar ou gordura. Os mbolos, quando atingem a circulao, obstruem artrias de calibre menor que o tamanho do mbolo, geralmente no nvel das bifurcaes arteriais. A causa mais comum de embolia arterial o infarto agudo do miocrdio, seguido das doenas valvulares (estenose mitral), principalmente quando acompanhadas de arritmias cardacas (fibrilao atrial crnica). As tromboses arteriais ocorrem em artrias doentes, onde a superfcie interna apresenta-se alterada pela presena de placas ateromatosas (placas de gordura) irregulares. Essas placas crescem progressivamente at obstruir a luz do vaso. A gravidade do quadro clnico e a evoluo do cliente esto diretamente relacionadas ao local da ocluso, tornando-se mais grave quando acomete artrias de grande calibre. A dor o principal sintoma da OAA. Costuma ser intensa, mas pode ser fraca ou at ausente nos casos em que a circulao colateral est bem desenvolvida. Palidez, cianose e esfriamento do membro so sinais caractersticos dessa doena. O mdico, desta forma, pode determinar o local da obstruo. A palpao dos pulsos perifricos fundamental para este diagnstico.
Como a enfermagem pode colaborar na melhora dos quadros dolorosos de OAA? Discuta com seu grupo. Pea auxlio ao professor.

O Doppler ultrassom pode ser til no diagnstico quando combinado com uma avaliao clnica cuidadosa. A angiografia mostra a localizao e o grau de obstruo arterial. Entretanto, a diferenciao entre embolia e trombose por meio deste exame difcil.
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O tratamento inicial clnico, com administrao de anticoagulantes, vasodilatadores e analgsicos, com o objetivo de restabelecer o fluxo sanguneo da artria atingida, evitar a formao de novos trombos e aliviar a dor. O anticoagulante utilizado a heparina e naftidrofuril e blufomedil so os vasodilatadores mais usados. Qualquer tipo de analgsico pode ser utilizado, a escolha depende da resposta individual do cliente e da intensidade da dor. Nos casos de trombose arterial, a conduta cirrgica nem sempre indicada. Se a viabilidade do membro estiver assegurada na fase aguda, opta-se para realizar a cirurgia na fase subaguda ou crnica, permitindo que o organismo desenvolva uma boa circulao colateral. Quando o diagnstico de embolia arterial, a conduta sempre cirrgica. A embolectomia uma cirurgia extremamente simples, pouco traumtica e eficaz na recuperao completa do cliente. O tratamento da dor prioridade na admisso deste cliente, seguido do aquecimento do membro com algodo ortopdico e faixa crepe, sendo importante que voc mantenha um acesso venoso salinizado para a administrao de analgsicos. O preparo cirrgico precedido ao encaminhamento ao centro cirrgico.

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Bibliografia
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Reconhecendo as situaes de emergncias obsttricas

23. Atuando nas urgncias e emergncias obsttricas
As emergncias obsttricas so relativamente frequentes na rede de ateno s urgncias. Voc, como tcnico de enfermagem, deve estar preparado para prestar cuidados dessa natureza, de acordo com os protocolos institucionais e a legislao de enfermagem. A capacitao de trabalhadores dos servios de ateno s urgncias, prevista na Portaria n 2.048/GM, de 5 de novembro de 2002, prope ao tcnico de enfermagem o desenvolvimento das seguintes habilidades nessa rea especfica: reconhecer sinais de trabalho de parto normal, parto distcico e todas as complicaes obsttricas na cena da ocorrncia; descrever ao mdico regulador os sinais observados nas pacientes em atendimento; estar habilitado para auxiliar no atendimento gestante em trabalho de parto normal; estar habilitado para prestar o atendimento ao RN normal e prematuro; e manejar os equipamentos necessrios para suporte ventilatrio ao RN. Esperamos que, com os estudos dos contedos que compem essa unidade, voc tenha a oportunidade de aprimorar sua competncia nessa rea, firmando compromisso efetivo com a prtica de enfermagem segura e humanizada.

A atuao de enfermagem nas emergncias obsttricas

Este tipo de emergncia envolve situaes com muitas variveis, enfrentadas pela equipe multidisciplinar em relao patologia em si e ao aspecto biopsicossocial vivido pela gestante e os familiares. A identificao precoce para minimizar os riscos de possveis complicaes, decorrentes tanto de uma gestao muito desejada como daquelas resultantes de abortamentos ilcitos, um desafio constante. Prestar uma assistncia de qualidade vai muito alm de aspectos tcnicos, fundamentais para salvar a vida da me e da criana. essencial que os profissionais desenvolvam a percepo em relao ao que a gestante sente, muitas vezes associado aos sentimentos de angstia, medo, tristeza, raiva, vergonha. Alm disso, aspectos como questes culturais, econmicas e sociais envolvidas podem contribuir para o sofrimento familiar e, no raro, ao abandono.

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Ento, o atendimento em emergncia exige da equipe multiprofissional preparo e conhecimento, visando identificao precoce dos agravos e resoluo imediata. Cientes de que existem limitaes diversas, enfatizamos a importncia da participao efetiva da equipe multidisciplinar no atendimento integral a essas pessoas. Muito mais que executar aes tcnicas para salvar a vida de mes e filhos, possamos tambm ser competentes oferecendo uma ateno holstica. Vamos conhecer um pouco sobre essas condies e as primeiras aes no atendimento emergencial, at que a paciente receba o atendimento especializado na unidade obsttrica. Durante o atendimento inicial que, em geral, realizado por meio da Unidade Mvel de Urgncia, inicia-se a avaliao primria, em que deve ser verificado o nvel de conscincia e estabilidade hemodinmica da paciente. Assegurar-se de que, ao aplicar o A, B, C, as respostas obtidas sejam adequadas para, ento, prosseguir com a avaliao secundria. Verificar os parmetros vitais, oximetria e possveis sinais de choque. Ficar atento aos sinais iniciais de descompensao, no esperando pelos sinais tardios para comear a se preocupar.

Algumas modificaes gravdicas so normais, como aumento do dbito cardaco por volta da 10 semana (aumento de 1 a 1,5 litros na volemia), hipotenso no 2 trimestre (reduo de 5 a 15mmHg na PA sistlica e diastlica), taquicardia no 2 trimestre (aumento de 15 a 20 bpm na frequncia cardaca) e dispneia leve ao final da gestao. Devido lentido do esvaziamento gstrico, h maior risco de vmitos e broncoaspirao. Outra modificao que pode ocorrer no termo da gestao o aumento de cerca de 50% no volume circulante. Devido a esse aumento da volemia, os sintomas de descompensao e choque hipovolmico podem surgir aps perda de cerca de 30% a 35% de sangue. Considere esses aspectos na avaliao da gestante nas emergncias obsttricas.

Reportar ao texto sobre abordagem na avaliao primria e secundria.

Inicie a oxigenoterapia, se necessrio, mantendo a gestante em decbito lateral esquerdo, quando possvel, a fim de evitar a compresso, pelo tero, da veia cava inferior e da artria aorta. Enquanto providencia a monitorao cardaca e fetal, quando indicados, importante estabelecer dilogo com a cliente procurando saber sobre os antecedentes obsttricos como nmero de gestaes, paridade, abortos (GPA), data e tipo do ltimo parto e se faz ou no acompanhamento pr-natal. Em caso afirmativo, verificar o carto de acompanhamento pr-natal, atentando para o tipo sanguneo, especificamente ao fator Rh e s informaes mais relevantes nesse momento do atendimento. Todos esses dados auxiliam a equipe assistencial na conduo do caso. importante ainda o acompanhamento da dinmica uterina conforme a idade gestacional, estabelecendo a cronologia dos eventos, como o dia e horrio do incio dos sinais e sintomas, os cuidados domiciliares promovidos e a evoluo. Acesso venoso e administrao de fluidos e medicamentos orientados fazem parte dos cuidados de enfermagem nessa etapa do atendimento. A coleta de material para exames pode ser necessria no atendimento em ambiente hospitalar. Esses so, em geral, os cuidados iniciais promovidos gestante em situao de emergncia. Se o tratamento cirrgico for recomendado, aplicar os cuidados pr-operatrios, orientando a famlia e providenciando o encaminhamento da cliente ao centro cirrgico/centro obsttrico, conforme preconizado pela instituio.
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Dentre os diversos agravos que ocorrem na gestao, destacamos os de maior relevncia em urgncia e emergncia, que incluem as sndromes hemorrgicas, hipertensivas e o trabalho de parto propriamente dito.

Sndromes hemorrgicas na gestao

O sangramento vaginal um indicativo para suspeio de gravidade da evoluo gestacional. Pode advir de causas variadas, entre os perodos da primeira e segunda metade da gestao. No incio da gestao so comuns os sangramentos vaginais, que tem como causa a gravidez ectpica, a doena trofoblstica gestacional e o abortamento. Num perodo mais avanado, o sangramento pode indicar descolamento prematuro de placenta ou placenta prvia.

Gravidez Ectpica (GE)

A gravidez ectpica (GE) aquela que ocorre fora do tero, mais comumente na tuba uterina. Entretanto, pode acontecer a implantao cervical nos ovrios ou na cavidade abdominal.
Tuba uterina

Ovrio Cavidade Abdominal

Colo do tero

Os fatores de risco predisponentes esto relacionados reproduo assistida, ineficcia do dispositivo intra-uterino (DIU), cirurgia prvia nas tubas uterinas, histrico de GE em gestaes anteriores, casos de infeco por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Podemos suspeitar da ocorrncia de GE em caso de atraso na menstruao, dor abdominal e sangramento por via vaginal. A mulher pode apresentar sinais de irritao do peritnio, rudos hidroareos ausentes ou diminudos, abdome distendido e doloroso, decorrentes da implantao e desenvolvimento do ovo fora do local de origem. A confirmao da GE baseada na avaliao clnica, por meio de exame ginecolgico e ultrassonografia transvaginal, alm dosagens sricas de -HCG, progesterona, entre outros. Uma vez confirmada, os tratamentos podem ser clnicos e cirrgicos. As condutas clnicas podem ser expectante ou por meio de tratamento medicamentoso. A opo expectante indicada quando h condies de esperar a evoluo natural da GE. No tratamento medicamentoso, a droga mais utilizada o Metotrexato, pois apresenta atividade antitrofoblstica.
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Na conduta cirrgica pode ser indicada a resseco segmentar, quando h graves danos no local da implantao da GE, como sangramento ps-salpingostomia e necrose local; salpingostomia por via laparoscpica, na GE ntegra; e a salpingectomia, que permite a remoo completa do tecido trofoblstico, sendo realizada, entre outros, na presena de leso tubria e gravidez tubria rota.

Doena trofoblstica
A doena trofoblstica acomete o trofoblasto ou vilosidades placentrias. considerada uma forma anormal de gravidez. Nessa condio, o sangramento vaginal o sintoma mais presente entre o primeiro e segundo trimestre gestacional. A doena trofoblstica pode desenvolver-se como mola hidatiforme (MH), resultante de um vulo patolgico com proliferao da cobertura epitelial das vilosidades corinicas, resultando em uma massa de cisto que se assemelha a um cacho de uvas. Segundo Andrade, esta uma complicao da gravidez com potencial para evoluo para doena com comportamento maligno. Na suspeita de MH, confirmada pela ultrassonografia, realizado o esvaziamento da cavidade uterina. Procedimentos cirrgicos e quimioterapia so recomendados em caso de manifestao neoplsica. Por isso, o uso de drogas que provoquem contraes uterinas evitado, pois a induo de contraes uterinas antes do esvaziamento da mola aumenta o risco de evoluo para doena persistente e de embolizao trofoblstica para vasos pulmonares. Ainda que as situaes emergenciais no sejam to frequentes, esto presentes a pr-eclmpsia, o hipertireoidismo, a crise tireotxica e a insuficincia respiratria aps esvaziamento molar, exigindo muita ateno da equipe.

Abortamento
Existem vrias definies de abortamento. Segundo Cabar, Pereira e Zugaib (2008), abortamento o trmino da gestao antes da 20 semana, contada a partir do primeiro dia da ltima menstruao ou o nascimento de fetos com menos de 500g de peso. Os abortamentos podem ser provocados ou induzidos (AI) e espontneos. Durante o processo, o abortamento pode se apresentar como ameaa de aborto, aborto em curso e aborto inevitvel. Quanto ao seu desfecho, o aborto pode ser completo ou incompleto, e quanto presena ou no de infeco no processo de abortamento, pode ser denominado como aborto infetado ou no-infectado. Observe a presena de sangramento vaginal e dor abdominal em clica. Vrias causas explicam a ocorrncia de abortamentos, distinguindo-se em maternas e aquelas relacionadas ao concepto. Os fatores maternos esto relacionados s doenas metablicas. As causas de abortamentos espontneos, relacionadas ao embrio ou feto, esto relacionadas principalmente s alteraes cromossmicas deste, acrescido das malformaes.
Aborto completo - quando todo contedo gestacional expelido do tero. Aborto incompleto - quando h reteno de parte do contedo gestacional e manuteno da abertura do orifcio interno do colo do tero. Aborto retido - quando no h eliminao do concepto, anteriormente morto.

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A presena de eliminao contnua de restos ovulares, sangramento vaginal, dor abdominal e dilatao cervical direcionam o diagnstico, melhor definido aps ultrassonografia transabdominal ou vaginal e exames laboratoriais. As condutas e os cuidados nas diferentes fases do abortamento podem ser assim descritas: Ameaa de abortamento: repouso no leito e uso de analgsicos e antiespasmdicos, e uso de sedativos para diminuir a ansiedade. Abortamento em curso: acelerao do esvaziamento uterino visando diminuio da perda hemorrgica, da dor e da exposio uterina a agentes infecciosos. Quando a idade gestacional for inferior a 12 semanas esto indicadas a aspirao a vcuo ou curetagem uterina No caso da idade gestacional ser maior que 12 semanas podero ser feitos o uso de drogas ocitcicas, objetivando a eliminao completa do feto e anexos, acrescida de curetagem uterina quando necessrio. Aborto retido (primeiro trimestre): h opo entre trs diferentes condutas: a primeira expectante, aguardando resoluo espontnea do quadro; reavaliao da cliente em 15 dias, exceto na presena de dor, sinais de infeco ou sangramento vaginal abundante, que requerem avaliao imediata. Deve ser tomada uma conduta ativa, seja cirrgica ou medicamentosa, se o quadro persistir e no houver resoluo espontnea aps o perodo citado. A segunda conduta ativa medicamentosa, visando expulso completa dos produtos da concepo. Em geral, realizada a aplicao de Misoprostol por via vaginal. No havendo resoluo em 48 horas, a conduta cirrgica. A terceira opo a conduta ativa cirrgica, em que feita aspirao a vcuo ou curetagem uterina aps 48 horas do incio do tratamento medicamentoso, sem eliminao completa do produto conceptual. Abortamento infectado: dever ser realizado esvaziamento rpido da cavidade uterina concomitante antibioticoterapia de largo espectro. A histerectomia total est indicada quando for necessria para o completo controle do quadro infeccioso.

A infeco causa de srias complicaes em abortos, principalmente quando feitos na clandestinidade, sem condies asspticas. O quadro infeccioso pode apresentar vrios nveis em relao sua gravidade, que variam desde uma endometrite superficial at um quadro de sepse. Febre, presena de secreo purulenta e ftida por via vaginal, dor abdominal, aumento uterino com tonicidade deficiente e decomposio de restos ovulares, em geral, so os principais sinais e sintomas do abortamento infectado. Dependendo da intercorrncia apresentada, o tratamento pode ter uma abordagem clnica ou cirrgica. Na abordagem clnica, as principais aes so reposio volmica, conforme a necessidade e o controle da infeco, com uso de antibioticoterapia de largo espectro, pois na maior parte dos casos h vrios tipos de bactrias envolvidas.
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Na abordagem cirrgica so realizadas as correes cirrgicas pertinentes, como curetagem do tero, se houver restos ovulares; reparos cirrgicos das laceraes, sendo que a laparotomia exploradora indicada em presena de perfurao uterina para a realizao da reviso dos rgos afetados e devidos reparos. Nestes casos, quando houver infeco, em geral, est indicada a histerectomia. Na segunda metade da gestao, os sangramentos vaginais podem acontecer devido ao cncer de colo uterino, trauma vaginal, ruptura uterina, descolamento prematuro de placenta, placenta prvia, plipo cervical e cervicite. Dentre estas, vamos abordar o descolamento prematuro da placenta e a placenta prvia.

Descolamento prematuro da placenta (DPP)

uma intercorrncia de alta gravidade para o binmio me-filho, pois o descolamento predispe a me hemorragia e o feto ao sofrimento pelo rpido comprometimento da troca de gases, j que por meio da placenta que ocorre o fornecimento de secreo endcrina e troca seletiva de substncias solveis transportadas pelo sangue, entre me e filho. O DPP decorrente da separao completa ou parcial, abrupta e intempestiva da placenta, normalmente inserida no corpo uterino, em gestao acima de 20 semanas e antes da expulso do feto. Pode ser proveniente de situaes traumticas ou no. Dentre os traumas causadores esto os oriundos da violncia fsica, de acidentes de trnsito, amniocentese, agresso externa e outros. As causas no-traumticas abrangem as sndromes hipertensivas, miomas, polihidrmnio, gemelaridade, multiparidade, tabagismo e uso de drogas ilcitas, especificamente cocana. Para identificar um possvel quadro de DPP, verificar se a gestante refere que no sente movimentao fetal, alm de relatar surgimento abrupto de intensa dor abdominal, acompanhada de sangramento vaginal.
Polihidrmnio poly: muitos; hydor: gua; amnion: mnio. Muito lquido amnitico.

Os sinais e sintomas mais frequentes so: ausncia dos movimentos fetais; presena de sangramento vaginal e de dor abdominal aguda e sbita; hipertonia uterina na fase inicial, decorrente do contato irritativo da fibra muscular do tero com o sangue advindo do descolamento e, no decorrer do processo, hipotonia acompanhado de edema predispondo perda sangunea, decorrente do miomtrio infiltrado de sangue; surgimento de petquias, hematomas e equimoses devido hemostasia comprometida, principalmente na presena de cogulo retroplacentrio, fibrinlise e CIVD; aumento da PA e FC, com risco para choque hipovolmico. O diagnstico complementado pela ultrassonografia e auxilia na excluso de outras hipteses diagnsticas compatveis com sangramento vaginal durante a gestao. As condutas teraputicas no DPP incluem esvaziamento uterino, visando preveno de coagulopatia e de hemorragias de grande porte. O parto imediato e rpido, em geral, cesrea, indicado quando o feto estiver vivo e vivel. A conduta expectante de at seis horas para parto normal
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na presena de feto morto ou invivel para a idade gestacional, com monitorao dos parmetros clnicos maternos; aps este perodo est indicada a cesrea. O rompimento das membranas ovulares imediato para acelerar ou promover o trabalho de parto, diminuir a embolia por lquido amnitico, hemorragia e risco de coagulao intravascular disseminada. A delimitao da rea do descolamento, objetivando sua conteno, necessria. A histerectomia s realizada quando h atonia uterina no solucionada por outros mtodos.

Placenta Prvia (PP)

a insero total ou parcial da placenta, aps a 28 semana de gestao, na poro inferior do tero. Pode ocorrer por dificuldades na nidao devido s condies desfavorveis para implantao do ovo ou, ainda, por estar imaturo. Outras condies que predispem a PP so os antecedentes de placenta prvia, repetidas curetagens e presena de cicatrizes uterinas, idade materna avanada, tabagismo, multiparidade, cesrea anterior e gemelaridade. O sangramento vaginal tem surgimento e trmino abruptos, recorrentes e com tendncia a piorar durante a gestao. Concomitantemente, a gestante pode apresentar dor abdominal. necessria a monitorizao e avaliao fetal por meio da cardiotocografia e perfil biofsico fetal, quando houver sangramento vaginal profuso. A ultrassonografia obsttrica o exame complementar de maior relevncia para a visualizao da posio placentria. Quanto me, preciso observar atentamente o sangramento vaginal e atentar para instabilidade hemodinmica, a fim de identificar sinais de choque.

Placenta Prvia - Posicionamento

Placenta prvia parcial Feto Endomtrio Placenta Colo do tero Cordo Umbilical

Placenta prvia total Feto Endomtrio Placenta Colo do tero Cordo Umbilical

O tratamento difere quanto idade gestacional. Abaixo de 37 semanas deve-se controlar o sangramento, sinais vitais maternos e vitalidade fetal, com a internao da gestante. Entre a 26 e 34 semanas, o amadurecimento pulmonar do feto pode ser acelerado por meio da corticoterapia. A cesrea est indicada quando a hemorragia no controlvel ou a gestao no chegar a termo. Fique atento aps a dequitao devido ao miotamponamento com eficcia reduzida.

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Sndromes hipertensivas na gestao

So consideradas sndromes hipertensivas da gestao a doena hipertensiva especfica na gestao (DHEG), hipertenso arterial crnica (HAC) e associao de DHEG com HAC. Estas doenas so apontadas, em pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, como a principal causa do bito materno. A alta letalidade e morbidade, tanto para a me como para o feto, podem decorrer de sofrimento fetal, prematuridade, morte do feto ou do neonato. considerada emergncia hipertensiva quando a presso arterial diastlica atinge valor maior ou igual a 110mmHg e acompanhada de nuseas e/ou cefaleias intensas. necessrio controle imediato devido ao risco de morte iminente da me. O diagnstico diferencial estabelecido conforme o aparecimento da doena. O agravamento das sndromes hipertensivas que necessitam de atendimento de emergncia, com alto risco de morte tanto para a me quanto para o feto, so a eclmpsia, a preclmpsia grave e a encefalopatia hipertensiva.
Pesquise, nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Hipertenso Arterial, o valor da presso arterial sistlica e diastlica que deve ser utilizado como parmetro para a identificao da hipertenso arterial.

A pr-eclmpsia considerada a maior responsvel pelas DHEG - manifestaes aps a 20 semana emergncias hipertensivas na gestao, sendo que no tem da gestao, com presena de proteinria e/ou edema generalizado. causa definida. Nela h, de modo amplo, aumento de substncias vasoconstritoras, leso e maior permeabilidade dos vasos. Como consequncia, ocorre aumento da resistncia vascular perifrica, presso arterial elevada e edema generalizado. A equipe de enfermagem deve estar atenta, alm dos sinais descritos acima, ao dbito urinrio, presena de proteinria com taxa de filtrao glomerular diminuda e cido rico aumentado no sangue. Os sinais de ruptura heptica causada pela sndrome de HELLP podem estar presentes. Pode ocorrer ainda hipertonia uterina, descolamento prematuro de placenta, dificuldade para o crescimento fetal, sofrimento fetal e morte fetal intra-tero. Na eclmpsia ocorre a convulso, sendo atualmente explicada como perodos alternados de isquemia e fluxo sanguneo aumentado, presena de espasmos intermitentes e comprometimento na autorregulao da presso intracraniana. Verifique as orientaes no protocolo institudo em seu local de trabalho quanto teraputica com o Sulfato de Magnsio.
HELLP um acrnimo utilizado para descrever a condio em que uma paciente com preclmpsia ou eclmpsia cursa, com hemlise (hemolysis), aumento das enzimas hepticas (elevated liver enzymes) e plaquetopenia (low platelets).

considerado: AC - quando surge antes da gestao ou no incio da 20 semana de gestao.

Recomenda-se que o sulfato de magnsio, em via endovenosa, seja administrado lentamente devido ao risco de parada respiratria.

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A encefalopatia hipertensiva caracteriza-se por perda da autorregulao da presso intracraniana, provocando sua elevao e gerando edema de papila, observado pelo exame de fundo de olho, ausncia dos espasmos intermitentes que esto presentes na eclmpsia e aumento da presso arterial, principalmente o aumento da presso arterial diastlica em nveis iguais ou acima de 110mmHg. primordial que haja o controle da presso arterial por meio de drogas hipotensoras, repouso e dieta hipossdica, correo da plaquetopenia e preveno de crises convulsivas com medicao. As condutas tambm podem levar ao parto, de acordo com condies especficas apresentadas por cada sndrome hipertensiva. Na identificao das emergncias hipertensivas, monitorize os nveis pressricos rigorosamente para a deteco de elevao. Fique atento ao aparecimento de nuseas, queixa de cefaleia intensa, evoluo do edema generalizado e presena de espuma na urina, o que pode sugerir proteinria. Atentar tambm para monitorao fetal.
Recomenda-se aferir a presso arterial duas vezes, com a gestante em repouso, sentada, a fim de evitar a compresso da veia cava inferior e da artria aorta, pelo tero, alm do seguimento das recomendaes atuais das diretrizes da Sociedade Brasileira de Hipertenso Arterial.

Emergncias relacionadas ao parto

O trabalho de parto iminente uma situao que pode acontecer a qualquer momento e, por vezes, pode necessitar da interveno da pessoa mais prxima a essa parturiente. O tipo de auxlio a ser prestado, nesse momento, varivel, desde a solicitao do servio de atendimento prhospitalar at a realizao do parto propriamente dito. Ento, durante o atendimento em emergncia pode ser necessria a sua colaborao no trabalho de parto normal, seja em ambiente domiciliar ou na prpria unidade de emergncia. Para tanto, certificar-se previamente com a parturiente se h histria anteriores de partos cesrias. Em resposta positiva, o parto normal pode no ser indicado nesse momento e o transporte imediato priorizado. No trabalho de parto iminente, necessrio que a equipe assistencial esteja preparada para, ao realizar o exame fsico da parturiente e identificar o adiantado estgio do trabalho de parto, como o coroamento da cabea Revise as fases do parto e os da criana, colocar a cliente em posio ginecolgica ou em cuidados de enfermagem posio de ccoras, na forma que for mais confortvel para a em cada uma delas. mulher e adequada para o profissional, na conduo do nascimento do beb. Nesse estgio, o auxlio no trabalho de parto prioritrio em relao ao transporte imediato, cabendo equipe assistencial a realizao dos cuidados como veremos O kit de parto, conforme protocolo institucional pode em seguida. Organizar o material necessrio, enquanto orienta futura mame e ao familiar que acompanha o nascimento. Se disponvel na ambulncia ou na unidade, utilize o kit de parto.
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ser constitudo um pacote contendo campos estreis, aventais e demais materiais a serem utilizados no procedimento.

Providenciar acesso venoso, infuso de fluidos e drogas, oxigenoterapia e monitorao maternofetal quando possvel. Promover a higiene perineal da parturiente com gua e sabo ou antisspticos disponveis. Em seguida, trocar as luvas por outras estreis, se possvel, e posicionar os campos estreis embaixo do quadril, sobre a regio suprapbica e coxas. Durante o nascimento, necessrio proteger o perneo com as mos para evitar o desprendimento brusco da cabea do RN, prevenindo laceraes perineais. Explicar sobre a importncia das contraes, ainda que dolorosas, e da boa respirao, em benefcio do beb, nos intervalos entre as contraes. Observar que a cabea da criana faz um leve giro, naturalmente, e indicar a posio dos ombros a serem dirigidos no nascimento. Nesse momento, necessrio segurar a cabea com as mos e abaix-la cuidadosamente at o desprendimento do ombro superior. Em seguida, elevar a cabea com cuidado, promovendo o desprendimento do ombro inferior. Aps a liberao dos ombros, a sada do RN pode ser favorecida, mantendo o corpo do beb apoiado no brao do profissional. Deitar a criana no mesmo nvel da me para evitar alteraes de fluxo sanguneo at que o cordo umbilical seja seccionado. Secar imediatamente a criana, pois a perda de calor pode provocar hipotermia no neonato, em razo da incapacidade de manter um gradiente trmico estvel. Mant-lo aquecido, envolvendo inclusive a cabea, pois essa grande rea responsvel por perda de calor significativa. Caso o RN esteja respirando bem, com choro vigoroso, no necessrio promover nenhum procedimento invasivo, como aspirao de vias areas ou remoo manual de resduos em cavidade oral. Se apresentar sinais de cianose, h necessidade de oxigenoterapia. O clampeamento do cordo umbilical realizado aproximadamente a 15 cm do umbigo da criana, pinando-se o cordo. A uma distncia de cerca de 3 cm do ponto pinado, clampeia-se novamente, seccionando o cordo entre os dois pontos pinados com uma tesoura ou bisturi, protegendo o segmento com gaze para evitar respingos acidentais de sangue do cordo. importante que a me e familiares vejam a criana e que seja confirmado o sexo do RN. Em caso de parto domiciliar, o transporte da purpera pode ser providenciado antes da dequitao, dependendo das condies da me e criana. Se possvel, coloque as pulseiras de identificao na me e na criana. Na identificao do neonato, alm do nome da me, incluir o sexo do RN, a data do nascimento e o horrio. Ao chegar ao pronto-socorro, necessrio dirigir-se unidade especfica para os cuidados obsttricos.
Conforme o protocolo institudo, informaes sobre o Apgar podem ser necessrias. Reveja os parmetros e valores nessa avaliao do RN.

Quando possvel, aguardar pela dequitao ainda na residncia. No se deve tracionar o cordo, na tentativa de acelerar o processo. Aps a sada, verificar a rea correspondente face materna da placenta, conferindo a integridade dos cotildones, pois fragmentos ou restos placentrios retidos podem provocar atonia uterina e hemorragia profusa, alm de infeco no puerprio. Acondicionar a placenta cuidadosamente em saco plstico, devidamente identificado e encaminhar com a purpera.

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Em casos de partos com fetos gemelares ou mltiplos, a sequncia de procedimentos a mesma realizada no trabalho de parto com feto nico. Entretanto, no momento do trabalho de parto podem acontecer algumas intercorrncias, como o sofrimento fetal e distcias. O sofrimento do feto ocorre de forma aguda ou crnica, decorrente de distrbios na oxigenao, caracterizados por hipercapnia, hipxia e acidose. O sofrimento fetal agudo aquele que ocorre durante o parto. Sofrimento fetal crnico aquele que ocorre antes do parto. O sofrimento fetal agudo pode ocorrer por vrias causas, como compresso do cordo umbilical, alteraes transitrias na parte hemodinmica por deficincia na hidratao materna, anestesia por bloqueio ou hipotenso; desordens na contratilidade uterina ou, ainda, me com distrbios cardiopulmonares. A hiptese de sofrimento fetal ocorre quando a frequncia cardaca fetal est acima de 160 bpm ou abaixo de 110 bpm, com ritmo irregular ou com diminuio maior que 30 bpm aps as contraes, bem como nas alteraes patolgicas da frequncia cardaca fetal ou em apresentao ceflica associada presena de mecnio. O diagnstico de sofrimento durante o parto realizado mediante a avaliao do estado clnico da gestante, gasometria fetal e cardiotocografia. As condies em que se encontram o feto e a me determinaro o tratamento mais adequado. As medidas de suporte que devero ser adotadas so a correo do volume intravascular, das desordens na contratilidade e da hipxia materna, sempre observando a manuteno de decbito lateral esquerdo da me.
A monitorao fetal eletrnica (cardiotocografia) fornece subsdios para avaliao de vrios parmetros em relao ao estado geral do feto no trabalho de parto. nesse momento que normalmente surgem os fatores que provocam uma diminuio repentina do fornecimento de oxignio ao feto.

As opes de condutas no sofrimento fetal variam conforme a caracterstica do lquido amnitico e presena de mecnio. Na vigncia de mecnio espesso associado bradicardia ou taquicardia, a gestante poder ser preparada para vias rpidas de parto, como parto cesrea, quando a dilatao for insuficiente, ou parto frcipe, quando a dilatao for completa. Quando o lquido amnitico apresentar-se claro ou houver mecnio fludo e a dilatao for insuficiente, deve-se identificar se o padro suspeito de sofrimento fetal agudo ou se o padro terminal. No caso de padro suspeito, em que um dos sinais a taquicardia ou bradicardia fetal, devemse promover medidas de suporte como oxigenar a me por meio de mscara de O2, expandir o volume intravascular e realizar mudanas de decbito. Se os batimentos cardiofetais no melhorarem, a cesrea indicada. No padro terminal, a bradicardia ou taquicardia grave requer como conduta a cesrea de emergncia. imprescindvel a sincronicidade da equipe multiprofissional nesta situao. A equipe de enfermagem precisa conhecer e monitorar atentamente os parmetros descritos anteriormente para prestar cuidados adequados, como atentar para cuidados para a diminuio da ansiedade materna, alm da percepo em relao s alteraes do quadro de sofrimento fetal suspeito ou confirmado, com interveno imediata. Ao nascimento, primordial que haja uma aspirao cuidadosa da oro e nasofaringe do RN, a fim de evitar a aspirao de mecnio.
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Distcias
Distcia significa parto anmalo, que transcorre patologicamente, perturbado em sua dinmica, mecanicamente embaraado ou tendo o agravante de intercorrncia imprevisvel. O termo tem origem grega, dys: mal, e tokos: parto. (REZENDE, 2002) Nessas situaes, durante o atendimento pr-hospitalar, o tcnico de enfermagem promover aes relacionadas monitorao da me e da criana, apenas at a chegada unidade obsttrica mais prxima, devido necessidade de profissionais especializados para realizar as intervenes necessrias. Dentre as apresentaes fetais, a mais comum a ceflica fletida, correspondendo de 95% a 96% dos casos, sendo a menos sujeita distcia durante o trabalho de parto e parto. Entretanto, podem ocorrer alteraes na apresentao que dificultam a evoluo do trabalho de parto, como distcia de ombro, apresentao plvica e cabea derradeira, alm do prolapso de cordo. Vamos ver alguns aspectos de cada situao. Distcia de ombro A distcia de ombro ocorre quando, aps a sada do plo ceflico, o ombro anterior encrava acima da snfise pbica. Manobras utilizadas normalmente para o trmino do parto no funcionam, porque a cabea se encolhe entre a vulva e o perneo, logo aps o polo ceflico ter se desprendido. As distcias de ombro esto relacionadas ao feto com peso maior que 4kg, me com idade avanada, ps-termo, diabetes, ocorrncia de gestao anterior com distcia de ombro e gravidez com excesso no ganho de peso. As complicaes podem ser maternas e fetais. Dentre as maternas, pode ocorrer leso de canal de parto, rotura do tero e atonia uterina. E quanto s complicaes fetais, fratura de mero e clavcula, leso do plexo braquial, anxia e morte fetal. O trabalho coordenado da equipe fundamental para evitar anxia do feto, por meio de sistematizao de aes rpidas.
A ao deve ser rpida por que quando o plo ceflico se desprende, h compresso do cordo umbilical e o pH do sangue fetal vai diminuindo rapidamente. Quando o feto entra em acidose, h maior dificuldade para ser reanimado. Rever anatomia e mecanismo do parto normal e os diversos tipos de apresentao fetal.

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Durante estas manobras, o pescoo do feto precisa ser manejado com cautela, sem flexo e trao fortes, a fim de evitar traumatismos tanto para a me quanto para o filho.

Segmentos da distcia no parto plvico Apresentao plvica quando h insinuao do plo plvico no estreito superior. Segundo Rezende, o parto em apresentao plvica tido como o parto das dificuldades crescentes, porque na medida em que os segmentos do corpo fetal vo se desprendendo, maiores so os problemas. A classificao da apresentao plvica pode ser completa, onde o feto assume a atitude fisiolgica, com as coxas fletidas e aconchegadas ao abdome e as pernas fletidas e junto s coxas; ou incompleta, sendo esta subdividida em trs modos distintos: modo de ps (pernas e coxas em extenso completa), modo de joelhos (coxas estendidas e pernas fletidas sobre as coxas) e modo de ndegas (pernas estiradas e todo membro inferior rebatido de encontro parede anterior do trax). A apresentao plvica traz consigo as dificuldades e o mau prognstico do parto. A mortalidade perinatal tambm maior nestas situaes. O parto em apresentao plvica se decompe em trs partos: cintura plvica, cintura escapular e cabea derradeira. A apresentao plvica pode ser causada por polihidrmnio, gemelaridade, placenta prvia, vcio plvico, anomalias do cordo umbilical, malformao uterina, prematuridade e m formao fetal. O parto vaginal, na apresentao plvica, permitido em algumas condies, como ausncia de cicatriz uterina e doena materna associada; peso fetal entre 2.500 e 3.500g, apresentao plvica completa ou modo de ndegas, e outros, acrescido da assistncia de uma equipe multiprofissional competente. Na ausncia destas condies, o parto cesrea indicado.

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Prolapso ou precedncia de cordo

a descida do cordo umbilical frente ou lateralmente apresentao fetal, com sua exteriorizao na vagina ou vulva, logo aps a rotura espontnea das membranas ou amniotomia. A bradicardia aps a contrao o sinal imediato que a compresso do cordo acarreta, causando hipxia ao feto, acompanhada de vrias alteraes hemodinmicas. A ultrassonografia muitas vezes necessria para confirmar a vida do feto. A conduta de parto imediato na presena de feto vivo, vivel e ausncia de ms formaes letais. O parto cesrea deve ser a opo imediata quando no h dilatao, na apresentao anmala e na presena de membranas ntegras.

A equipe deve agir de forma rpida e precisa. Posicione a parturiente nas posies genupeitoral ou de Trendelemburg, pois a elevao do quadril evita o agravamento da compresso do cordo. Durante o transporte da gestante ao centro obsttrico, o toque vaginal deve ser realizado pelo obstetra, com o objetivo da descompresso do cordo. A equipe de enfermagem deve estar perceptiva s reaes maternas, como angstias e incertezas, pois pode haver desfechos com feto morto ou, ainda, vivo com m formao.

Finalizando esta etapa de nosso estudo sobre urgncias e emergncias obsttricas, sabemos que as elevadas taxas de mortalidade materna ainda representam um desafio sade pblica em nosso pas. Ao garantir o acesso seguro ao evento da maternidade, permitido s mulheres no somente o exerccio dos direitos reprodutivos, mas de concretizao do desejo de ser me e da prpria condio de cidadania. Embora o risco de bito tenha se reduzido no Brasil com a ampliao do acesso ao pr-natal e ao parto institucional, ainda h muito a fazer. Para evitar os danos maternos em muitas mulheres, fundamental o pronto e adequado atendimento s emergncias obsttricas, contribuindo para garantir gestante uma assistncia mais tica, humana, afetiva e efetiva.

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Bibliografia
ANDRADE, J. M. Mola hidatiforme e doena trofoblstica gestacional. revista Brasileira de Ginecologia e obstetrcia. Rio de Janeiro, v.31, n. 2, p. 94-101, fev. 2009. Disponvel em: <http:// www.scielo.br/pdf/rbgo/v31n2/08.pdf>. Acesso em: 14 jan. 2010. BARROS, S. M. O. (org.). Enfermagem no ciclo gravdico-puerperal. So Paulo: Manole, 2006. BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. CABRAL, PEREIRA, ZUBAIB. Sangramento Vaginal na Gravidez. In: MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWADA, S. B. Pronto-socorro: Conduta do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 2. ed. So Paulo: Manole, 2008. DICIONRIO Mdico Ilustrado Dorland. 28. ed. So Paulo: Manole, 1999. KATZ, L. et al. Perfil clnico, laboratorial e complicaes de pacientes com sndrome Hellp admitidas em uma unidade de terapia intensiva obsttrica. revista Brasileira de Ginecologia e obstetrcia. Rio de Janeiro, v.30, n.2, p. 80-86. fev. 2008. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010072032008000200006&script=sci_ arttext&tlng=enesja.org>. Acesso em: 21 fev. 2009. MACA, J. R.; MACA, M. I. M. Ruptura de vasos prvios: relato de caso. revista Brasileira de Ginecologia e obstetrcia. Rio de Janeiro, v.23, n.7, p. 465-468, ago. 2001. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-72032001000700009&script=sci_arttext>. Acesso em: 14 jan. 2010. MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. T.; AWADA, S. B. Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 2. ed. So Paulo: Manole, 2008. REZENDE, J. obstetrcia. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

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Reconhecendo situaes de urgncia e emergncia em sade mental

24. Cuidando do cliente com agravos mentais em urgncia e emergncia
Apesar da crescente demanda em servios de ateno s urgncias de pessoas com problemas clnicos agudos de natureza psquica e graus variveis de sofrimento psquico, ainda so poucos os servios preparados para oferecer assistncia que correspondam s reais necessidades da pessoa. Ainda so muito fortes os laos que nos prendem ao modelo que predominou por dcadas a fio, em que a pessoa com transtorno mental era encarcerada em manicmio, esvaziado em direitos, inclusive de manifestar-se sobre a conduo de sua prpria vida. Vemos ainda na sociedade, e nos prprios servios de sade no especializado, a pessoa com transtorno mental ser tratada com indiferena ou hostilidade e desaprovao. Esse cenrio mostra que atender pessoas em situaes de crise, com transtorno mental ou em situao de urgncia e emergncia, requer investimento na capacitao de profissionais que atuam nesses servios.

Para estabelecer uma relao com um individuo, necessrio consider-lo independentemente daquilo que pode ser o rtulo que o define. Relaciono-me com uma pessoa no pelo nome que tem, mas por aquilo que . Assim, quando digo: este indivduo um esquizofrnico (com tudo quanto o termo implica, por razes culturais), relaciono-me com ele de um modo particular, sabendo que a esquizofrenia uma doena contra a qual nada se pode fazer: minha relao no ir alm daquilo que se espera diante da esquisofrenicidade do meu interlocutor. (...) O diagnstico tem o valor de um juzo discriminatrio, o que no significa que procuremos negar o fato de que o doente seja, de alguma forma, um doente (BASAGLIA, 1985, p. 28).

Acerca de emergncia psiquitrica, o Ministrio da Sade refere como sendo uma condio clnica em que um transtorno mental agudo ou subagudo vem a causar alterao de comportamento grave a ponto de colocar em risco a integridade fsica e moral da pessoa ou de terceiros, necessitando de interveno teraputica imediata (BRASIL, 2004). Segundo a Associao Americana de Psiquiatria (APA), citada por Mercker (2007), a emergncia psiquitrica uma situao que inclui um distrbio agudo do pensamento, comportamento, humor ou relacionamento social, que requer interveno imediata, julgada necessria pelo paciente, famlia ou comunidade.

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A lei n 10.216/2001 assegura os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, sem qualquer forma de discriminao, preconizando o resgate da cidadania deste sujeito e sua reabilitao psicossocial, tendo como meta sua reinsero social. Reconhece as responsabilidades do Estado para a assistncia aos portadores de transtornos mentais e transtornos associados ao consumo de lcool e outras drogas.
Pesquise em seus municpios sobre servios de referncia para atendimento psiquitrico de emergncia e o itinerrio teraputico.

Em 2004, a necessidade de articulao entre a rede de ateno sade mental e as equipes do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) levou o Ministrio da Sade a realizar a primeira Oficina Nacional de Ateno s Urgncias em Sade Mental (ocorrida em Aracaju, no Sergipe), com o objetivo de assentar as primeiras bases para o dilogo e a articulao entre a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e a Poltica Nacional de Sade Mental, no sentido de fortalecer e ampliar as aes de sade mental no SUS. Apesar dessa iniciativa, que prope o matriciamento, a superviso, a capacitao continuada, o atendimento compartilhado Matriciamento de casos e apoio regulao, alm de estabelecer um protocolo descrito como um mnimo de ateno s urgncias psiquitricas, a realidade desses planejamento da organizao dos servios com base numa estrutura servios ainda constitui um desafio para todos profissionais da de tipo matricial, cruzando projetos rea de sade.
e funes, e sobre uma gesto participativa, na qual esto envolvidos os diversos profissionais.

Com a reforma psiquitrica brasileira, instituda pela lei n 10.216/2001, nova estrutura vem se configurando em todo o pas para o atendimento em sade mental, incorporando os seguintes servios em substituio aos hospitais de longa permanncia: Centros de Ateno Psicossocial (Caps), Centros de Assistncia Psicossocial, Centros de Convivncia, Servios de Residenciais Teraputicas e Equipes de Sade Mental nos prontosocorros do hospital clnicos e hospitais psiquitricos especializados.

Nesse procedimento, prevse a construo de momentos relacionais nos quais se estabelece troca de saberes entre profissionais de diferentes servios envolvidos no cuidado com a sade e usurio. O objetivo do matriciamento garantir que as equipes se vinculem aos pacientes e se responsabilizem pelas aes desencadeadas no processo de assistncia, garantindo a integralidade da ateno em todo sistema de sade.

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Para atender a demanda dessa natureza necessria uma equipe multiprofissional qualificada, contando tambm com a participao de tcnicos de enfermagem preparados, com conhecimentos de clnica mdica, de farmacologia, psicopatologia, tcnicas de comunicao teraputica e conteno fsica/mecnica. Alm disso, o autocontrole fundamental devido ao alto nvel de estresse que traz esse tipo de atendimento a toda a equipe. importante que o tcnico de enfermagem zele pelo ambiente teraputico, que inclui as medidas teraputicas e a comunicao teraputica, bem como ambiente livre de materiais que possam causar acidentes para o paciente e a equipe. A psicoeducao deve permear o ambiente.

Medidas teraputicas - atitude que o profissional deve desenvolver, configurando uma postura emptica, aceitao da pessoa assistida, coerncia, disponibilidade para a escuta e envolvimento emocional. Empatia - colocar-se no lugar do outro no como doente, mas como cidado, com direitos e deveres. Comunicao teraputica - forma de comunicao entre duas pessoas ou mais com a finalidade da pessoa assistida entenda o que esta acontecendo ao seu redor, relacione-se e consiga transformar aquela realidade. Ambiente teraputico - recinto adequado onde a pessoa assistida sinta-se acolhida e, durante a sua permanncia no local, acontea aprendizado bilateral (paciente, famlia x profissional).

Considerando o conceito de ambiente teraputico, como voc ambientaria uma sala em uma unidade de emergncia psiquitrica no pronto-socorro de um hospital geral?

Cuidando de paciente com tentativa e ideao suicida

possvel que voc que trabalha em unidade de ateno s urgncias j tenha participado no atendimento a pacientes com tentativa de suicdio. A ideao ou tentativa de suicdio constitui uma das mais graves emergncias psiquitricas. Frequentemente, a procura de atendimento de emergncia diante de uma tentativa de suicdio ocorre em servios gerais de sade, e no no especializado. A ideao e a tentativa de suicdio, em geral, esto associados a manifestaes de comportamento deSubstncia psicoativa - so drogas sintetizadas fora do organismo e, correntes de transtorno bipolar do humor, depresso quando consumida, trar alterao ao sistema (incluindo depresso ps-parto), uso de substncias nervoso central. Delirium - quadro de confuso psicoativa, transtorno orgnicos (delirium), alteraes mental por problemas orgnicos. no contedo do pensamento, senso percepo e as decorrentes da ansiedade aguda com intenso sofrimento, sensao de desesperana e desamparo com sentimentos de ambivalncia entre a sobrevivncia e a angustia insuportvel. Dentre os transtornos citados, destacamos o transtorno depressivo como o mais relevante para a ideao e tentativa de suicdio. A depresso um transtorno do humor e tem como caractersticas bsicas o humor deprimido, afeto voltado para a tristeza, hipoatividade fsica e intelectual, distrbio do sono e do apetite, apatia, desanimo, isolamento social, perda do interesse do prazer e da vida como um todo.
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Nos quadros depressivos com sintomas psicticos pode haver agitao psicomotora e o aparecimento de ansiedade generalizada. Esses pacientes buscam o atendimento no pronto-socorro, com queixas clnicas inespecficas, como dores generalizadas, parestesias e distrbios gastrintestinais, sem relatar, de forma espontnea, os sintomas depressivos. O paciente depressivo sofre muito com seu estado e requer muita ateno por parte da equipe que o atende, principalmente devido aos riscos inerentes aos comprometimentos clnicos e aos pensamentos de autoeliminao. Os cuidados de enfermagem pessoa com tentativa ou ideao suicida deve levar em considerao as caractersticas da pessoa e o quadro psquico que se encontra. Preconiza uma abordagem holstica, contemplando aspectos biolgicos, psicolgicos, ambiental, social e espiritual (MELLO, 2008). Se a pessoa atendida na emergncia apresentar um alto grau de inteno suicida e/ou seu comportamento demonstrar isso, ento, o primeiro passo mant-lo vivo. A superviso e o controle de pacientes potencialmente suicidas devem ser discutidos com a equipe multiprofissional para que as condutas a serem tomadas sejam uniformes. Algumas medidas podem ser eficazes para prevenir o suicdio, como manter-se vigilante e prximo ao paciente mesmo que aparentemente demonstre melhora do quadro, checar a ingesto de medicamentos para que no os armazene para utiliz-los em tentativa de suicdio, valer-se de estratgias de comunicao teraputica para ajudar o paciente a verbalizar suas ideias e seus sentimentos, mantendo-se atento ao contedo expresso para avaliar o potencial para o ato suicida.
Estudos mostram que dois tero da populao com transtorno depressivo apresentam ideao suicida e 15% desse nmero se matam.

Ateno ao incio de tratamento farmacolgico com antidepressivo. Nos primeiros 15 dias, os medicamentos atuam mais na parte motora, porm os pensamentos de autoeliminao persistem. H perigo de nova tentativa de suicdio.

Cuidar de paciente com ideao ou tentativa de suicdio traz um desgaste emocional muito grande para o profissional, de maneira que suas emoes e sentimentos precisam tambm ser trabalhadas para que, aps uma tentativa ou consumao de suicdio, o profissional no fique com sentimento de culpa, raiva e impotncia, e saiba lidar melhor com estas situaes abrindo, assim, perspectivas para um melhor cuidado s pessoas que no veem sentido na prpria vida. Esse tipo de comportamento far o diferencial para o profissional que lida com atendimento de suicidas.

Simule junto a seus colegas de sala uma situao de atendimento a uma pessoa em um prontosocorro que apresente tentativa ou ideao suicida. Aps, discuta com seus colegas. Pea auxlio ao professor.

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Cuidando de paciente com transtorno psictico

A psicose um processo pelo qual a pessoa apresenta alucinaes, delrios e desorganizao do pensamento, caracterizando a perda da realidade. Normalmente, a pessoa apresenta discurso desconexo e incoerente, comportamento inadequado. Dentre as vrias doenas psiquitricas e clnica que a pessoa pode apresentar, destacamos a esquizofrenia, o transtorno bipolar do humor, a depresso refratria, a psicose por induo de drogas psicoativas e os quadros orgnicos. A etiologia e a fisiologia ainda so desconhecidas; acredita-se que a predisposio biolgica e fatores ambientais contribuem para o aparecimento tanto abrupto como insidioso da psicose. O atendimento de emergncia normalmente causado pelo aparecimento de sinais e sintomas abruptos dos transtornos psicticos, incluindo agitao psicomotora e agressividade. de suma importncia que a equipe de atendimento tenha conhecimento dos sinais e sintomas da psicose e saiba usar as ferramentas da abordagem teraputica para o atendimento desse grupo de pacientes. O tratamento emergencial sempre medicamentoso e, dependendo da intensidade do quadro, s vezes preciso conteno fsica para impedir tanto a auto como a heteroagresso. Nesse caso, recomendvel seguir um protocolo de atendimento elaborado pela instituio prestadora da assistncia. Os esforos iniciais so no sentido de acalmar o paciente com uma abordagem firme e segura. Com tom de voz calmo, dizer que o mesmo est num lugar seguro e que todos da equipe esto procurando ajud-lo. Entretanto, importante que ele saiba sobre comportamentos no aceitos no local de atendimento. No expressar ansiedade, irritabilidade ou medo da pessoa que est sendo assistida, assim como evitar enfrentamentos e situaes de ser agredido, so atitudes que auxiliam no tratamento. Estando a situao controlada, orientar a pessoa, se possvel, e os familiares sobre seu estado e encaminh-lo para continuidade ao atendimento no servio de origem.

Cuidando de Paciente com Agitao Psicomotora e Agressividade

Muitos pacientes chegam aos servios de emergncia agitados e/ou agressivos, porm nem todos se tornaro violentos. importante que voc esteja atento,pois pacientes nessas condies exigem observao constante. O paciente violento, sem condies de abordagem verbal, necessita de conteno fsica rpida at que a medicao faa efeito. A conteno fsica utilizada a fim de evitar que o paciente coloque em risco sua integridade fsica ou de qualquer pessoa ao seu redor. tambm uma forma de tratamento, desde que seja utilizada como ltimo recurso teraputico, quando no se consegue uma abordagem verbal e conteno qumica eficaz. So indicadas em casos que envolvam agitao psicomotora intensa, risco de auto e heteroagresso, paciente sedado ou resistente ao
Voc se recorda de quando foi a ltima vez que voc cuidou de paciente com esse comportamento? E qual foi sua atitude ao receb-lo em seu local de trabalho?

sono com risco de queda.

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Ao realizar o procedimento, mantenha o respeito pessoa, lembrando que a segurana do paciente que est em jogo. importante que voc explique o motivo pelo qual est sendo contido. As contenes sero removidas assim que o paciente estiver calmo ou sedado. Os episdios de agitao e/ou agressividade so, talvez, as situaes mais perturbadoras e destrutivas encontradas pelos profissionais num servio de emergncia. Em sua maioria, a pessoa trazida pelo resgate e, neste caso, j foi exercido certo controle. Voc deve ter observado que quando o paciente trazido pelos familiares, acompanhantes ou policiais a abordagem mais difcil. Agitao psicomotora um quadro inespecfico onde a pessoa apresenta aumento da excitabilidade, inquietao motora e irritabilidade, na maioria das vezes acompanhadas de agressividade fsica e verbal. O comportamento violento ou ameaador que seja causado por problemas psiquitricos necessita de uma equipe capacitada para atender a pessoa que se encontra nessas condies, sobretudo, para evitar leses corporais a si prprio e aos demais envolvidos.

importante que durante os quadros de agitao psicomotora e agressividade o tcnico de enfermagem esteja atento, colocando em ao os cuidados que visem a segurana e seu restabelecimento, como acompanhamento direto, empregando tcnicas de comunicao teraputica, administrao de medicamentos monitorando sua ingesto e efeitos colaterais, controle dos sinais vitais devido alterao dos parmetros pelo uso de psicofrmacos, avaliao frequente das contenes fsicas, cuidados com a alimentao, hidratao, higiene, preveno de lceras por presso, comunicao de alteraes do estado do paciente ao enfermeiro ou ao mdico, registro dos cuidados prestados e do comportamento manifestado pelo paciente.

Quando o medicamento for administrado por via parenteral, necessrio que os sinais vitais sejam verificados com maior frequncia, no mnimo a cada 30 minutos nas primeiras seis horas. Lembrar que os psicofrmacos podem causar sedao excessiva, andar cambaleante e hipotenso. As drogas neurolpticas/antipsicticas podem produzir outros efeitos colaterais pronunciados como rigidez muscular, tremores, incontinncia motora, particularmente nas pernas (acatisia).

Complemente seus estudos e saiba mais sobre psicofrmacos, realizando pesquisa sobre esse grupo de medicamento.

Pesquise sobre a tcnica de conteno fsica e mecnica e os cuidados de enfermagem, considerando os aspectos legais e ticos envolvidos nesse processo. Em grupo, faa uma dramatizao em sala de aula. Pea auxlio do professor durante toda a etapa do trabalho.

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Cuidando de paciente com intoxicao e abstinncia por lcool e outras drogas psicoativas
Voc sabia que o abuso de lcool e outras drogas so considerados um problema de sade pblica mundial? As consequncias deste uso abusivo so poderosos e determinantes para o aumento da mortalidade da populao jovem no mundo inteiro. O atendimento de pacientes com intoxicao ou quadros de abstinncia por drogas psicoativas requer da equipe conhecimento especfico a respeito dos sinais e sintomas, do uso crnico, da dependncia e do abuso de determinadas substncias e dos diferentes nveis de interveno que sero estabelecidos no momento do atendimento. O acolhimento, tanto do paciente como da famlia, importante e influencia nos resultados finais do atendimento emergencial e da continuidade do tratamento fora do pronto-socorro. Para isso, a equipe de enfermagem e os demais profissionais envolvidos no atendimento devem esvaziar-se de preconceitos ao usurio de drogas e sempre lembrar que dependncia de drogas, seja ela licita ou ilcita, uma doena psquica e, se tratada, adequadamente trar grandes resultados.
Drogas psicoativas so substncias sintetizadas fora do organismo que, uma vez consumidas, interfere no sistema nervoso central. Abuso de drogas - uso abusivo de qualquer substncia psicoativa. Dependncia qumica - a condio pela qual a pessoa no consegue sentir prazer em nada, se no tiver usando substncia psicoativa.

Como integrante da equipe, o tcnico de enfermagem presta cuidados que lhe compete como profissional, nas aes de: acolhimento da pessoa e do familiar, buscando se informar sobre o tipo de droga que a pessoa usou ou est abstinente; atentar para sinais e sintomas de intoxicao como hipotermia, taquicardia ou bradicardia, hipertenso ou hipotenso, alteraes no nvel de saturao de oxignio e taxa de glicemia; propiciar acesso venoso calibroso se houver necessidade de hidratao endovenosa. Em A sonolncia um situaes de agitao psicomotora, a abordagem teraputica e condado importante a teno fsica podem se tornar necessrias. ser observado e, quando presente, Em relao medicao, importante lembrar que a administrao de psicotrpico requer a verificao prvia dos sinais vitais, principalmente os benzodiazepnicos, devido aos riscos de parada cardiorrespiratria.
necessrio manter a pessoa monitorizada devido ao risco de rebaixamento de nvel da conscincia.

Considerar ainda que alguns sinais e sintomas de abstinncia como irritabilidade, inquietao, agitao psicomotora, agressividade e crise convulsiva so esperados para quem parou de usar drogas abruptamente. Aps o perodo crtico, orientar o paciente e familiar sobre os riscos de usar drogas e os meios de tratamento dentro da rede de ateno sade mental. necessrio encaminhar o paciente para prosseguir o tratamento, sempre com a consulta previamente agendada.
Assista ao filme 28 dias. Discuta com os colegas de turma, refletindo sobre os diversos aspectos que envolvem a vida de uma pessoa que est em dependncia qumica.

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Cuidando do paciente com quadro de confuso mental

A confuso mental ou delirium um quadro de origem orgnica e suas causas so diversas, como acidente vascular cerebral, infeces, neoplasias e traumas de origens variadas, intoxicaes ou abstinncias de drogas psicoativas. Voc pode ter observado que o comportamento varia de pessoa para pessoa, porm, todos tm uma diminuio do nvel de conscincia, que afeta a capacidade de perceber com clareza o mundo exterior, tem desorientao em relao a si mesmo e ao ambiente externo, pode ter quadro delirante, caracterizado por alucinaes, geralmente assustadoras, que tornam a pessoa agitada, agressiva e com expresso apavorada. Alm disso, no consegue gravar orientaes recebidas recentemente, porm, lembra-se de fatos passados muito tempo atrs. Muitos pacientes so atendidos no pronto-socorro com quadros de confuso mental e so tratados como quadros psiquitricos. Para que erros assim no aconteam, de suma importncia o diagnstico diferencial. Uma equipe de enfermagem bem treinada ajudar elucidar o diagnstico do paciente, com procedimentos simples como verificao de sinais vitais, verificao de taxa de glicose (dextro) e um bom exame fsico. Nos quadros de confuso mental, o paciente pode apresentar perodos de lucidez. Nesse momento, importante acolher o mesmo e explicar o que esta acontecendo. Os sinais e sintomas tendem a desaparecem com o tratamento clnico e psiquitrico. O cuidado de enfermagem tem como objetivo identificar as causas do quadro e corrigi-las. Alm disso, visa tambm oferecer e manter um ambiente teraputico no qual o paciente se sinta seguro e orientado. Pacientes nesse estado esto com autonomia comprometida, de modo que necessrio prover cuidados bsicos como higienizao, alimentao, eliminaes fisiolgicas. Disponha o ambiente com sinalizao, ter relgio e calendrio para promover a orientao tmporo-espacial. importante que um familiar permanea junto ao paciente para que lhe proporcione maior tranquilidade e que contribua na reorientao. Procure explicar ao paciente todos os procedimentos a cada cuidado desenvolvido e repetir quantas vezes for necessrio devido ao seu dficit de memria. Nas situaes de delrios, alucinaes, iluses, oferecer apoio. Utilize tcnicas teraputicas de comunicao com perguntas diretas, frases curtas e, ao repetir uma pergunta, faz-la com as mesmas palavras. Em caso de agitao psicomotora, necessrio que a equipe avalie se h indicao de conteno fsica No se esquea que a observao e o registro de dados em situaes que envolvem paciente com confuso mental; de suma importncia para o processo de diagnstico e de tratamento.

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Cuidando de paciente com transtornos de ansiedade

At certo ponto, a ansiedade normal e faz parte de nossas vidas. um fator de motivao e de preparo para receber ou participar de um novo evento em nossa vida. J a ansiedade patolgica interfere de modo negativo na vida da pessoa, causando perturbaes nas atividades mais simples do dia-a-dia. importante lembrar As causas mais comuns de ansiedade patolgica so aquelas relacionadas depresso, que frequentemente se apresenta com sintomas de ansiedade, resultante de crise pessoal, de desastre e doenas fsicas.
que ansiedade um transtorno mental grave. Assim sendo, no devemos rotular a pessoa com uso de jarges como no est doente, DNV distrbio neurovegetativo

Os transtornos ansiosos mais relevantes nas emergncias so os ataques de pnico e transtornos de ansiedade generalizados. Os ataques de pnico tm incio sbito, com ansiedade intensa, sensao de morte iminente, acompanhados por palpitaes, desconforto precordial, vertigem, parestesias, tremores, sudorese. So medos patolgicos desproporcionais ao estmulo e pode focalizar-se sobre qualquer coisa que, de algum modo, sugir morte, doena ou desastre. Os pacientes com transtorno de pnico geralmente desenvolvem fobias, medo de ficar em locais onde o socorro no estaria disponvel. Transtornos de ansiedade generalizados so preocupaes irreais e excessivas acerca de circunstncia de vida. Voc, como integrante da equipe de enfermagem, pode contribuir muito para amenizar a difcil situao em que o paciente se encontra por meio de aes como o dilogo, explicando os sintomas que est apresentando para tranquiliz-lo, pois, frequentemente tem medo de estar com doenas graves ou mesmo de morrer. Poder ainda estimular a realizao de exerccios respiratrios, usar tcnicas de relaxamento ou ajud-lo a reconhecer situaes geradoras de ansiedade. Aps a melhora do quadro, necessrio encaminh-lo a um especialista.

Faa uma discusso em grupo sobre algumas tcnicas simples de relaxamento e exerccios respiratrios que podero ser aplicados a uma pessoa em estado de ansiedade.

Cuidando de paciente com transtorno ps-traumtico

Sobreviventes de acidentes, bem como vtimas de agresso, estupro, assaltos, ferimentos por arma branca e de fogo, podem desenvolver sintomas psicolgicos angustiantes e desgastantes. Ocasionalmente, estes sintomas podem levar ao desenvolvimento de problemas psiquitricos mais srios. No servio de emergncia, a assistncia de enfermagem tem o objetivo de amenizar a situao traumtica atuando no tratamento de ferimentos, se presente, promovendo um ambiente acolhedor e oferecendo apoio ao paciente e aos familiares. Assim que possvel, encaminh-lo para o servio especializado.
Para refletir sobre o estresse assista ao filme A ltima Sada. Faa uma avaliao das situaes vivenciadas e proponha solues assertivas. Pea ajuda ao professor.

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Bibliografia
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rea III Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Urgncia e Emergncia nos Princpios de Segurana do Paciente

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rea III Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Urgncia e Emergncia nos Princpios de Segurana do Paciente
Essa rea de ensino foi organizada com o propsito de promover a articulao entre os conhecimentos sobre a segurana do paciente e do trabalhador de sade e a sua prtica profissional. Entendemos que so conhecimentos que fundamentam as nossas aes para uma assistncia segura de enfermagem, qualquer que seja o campo de atuao em sade. Embora muitas questes relacionadas segurana do paciente sejam discutidas nos programas de formao e de atualizao profissional, a incorporao desses saberes ainda se mostra insuficiente na prtica, considerando-se os riscos que os pacientes sofrem quando submetidos aos procedimentos de diagnstico e de recuperao da sua sade. Proporcionar assistncia segura ao paciente dever de todo profissional e de instituies prestadoras de servios de sade, em especial do profissional de enfermagem, a fim de evitar as iatrogenias do cuidado de enfermagem. Ao realizar os estudos sobre a assistncia de enfermagem em situaes de urgncia e emergncia organizadas na rea II, voc precisou fundamentar muitas aes em conhecimentos contidos na rea III. A propsito, a separao dos contedos por reas teve apenas carter didtico, pois entendemos que os diversos conhecimentos se integram e so mobilizados quando agimos diante de uma situao. Partindo do pressuposto de que os fundamentos tcnico-cientficos especficos para atender as urgncias so tratados na rea II e considerando-se o carter interdisciplinar da segurana do paciente abordado na rea III, propomos a articulao entre ambos por meio de chamadas inseridas no corpo dos textos, integrando e complementando os conhecimentos nos momentos oportunos. Desse modo, ao realizar os estudos dessa rea de conhecimento, voc estar desenvolvendo competncia para prestar assistncia de enfermagem fundamentada nos princpios de segurana do paciente, na preveno de riscos ocupacionais e ao cuidado com o meio ambiente, em situaes de urgncia e emergncia.

Para que isso acontea, necessrio que desenvolva as seguintes habilidades: Aplicar medidas de preveno de infeco relacionada assistncia a sade em situaes de urgncia e emergncia; Identificar os riscos ocupacionais em urgncia e emergncia; Identificar os riscos de leso ao cliente durante o processo do cuidar em urgncia e emergncia; e Identificar riscos de acidentes com produtos qumicos e radioativos e cuidados com o ambiente.
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So conhecimentos relacionados s habilidades: Epidemiologia das Infeces Hospitalares. Higienizao das mos. Precaues padro e precaues adicionais. Preveno e controle de infeco do trato urinrio, respiratrio, da ferida cirrgica e traumtica, do acesso vascular e da corrente sangunea. Limpeza, desinfeco e descontaminao do ambiente de sade. Processamento de artigos hospitalares. Riscos relacionados ao trabalho em urgncia e emergncia. Imunizao do trabalhador. Acidente com perfurocortante e exposio desprotegida a fluidos corpreos. Riscos de queda, risco de flebite. Ateno ao cliente com necessidades especiais e mobilidade reduzida. Gerenciamento de resduos. Gerenciamento e cuidados com os produtos qumicos e radioativos.

Fundamentando a assistncia segura ao paciente

25. Promovendo a segurana do paciente
primeira vista, falar sobre assistncia segura ao paciente pode lhe causar estranheza, pois parece um assunto to bvio a ponto de no merecer sua ateno. Entretanto, a segurana do paciente uma preocupao que vem crescendo na ltima dcada, sendo internacionalmente reconhecida como componente importante da qualidade em sade. Segundo a OMS, segurana do paciente a reduo do risco de um dano desnecessrio associado com o cuidado sade ao mnimo aceitvel. O mnimo aceitvel se refere a uma noo coletiva dada pelo conhecimento disponvel, fontes de informao disponveis a contexto social econmico e social, no qual o cuidado realizado contra o risco de no se tratar ou de realizar outro tratamento (WHO, 2009), ou seja, este risco relativo, mas precisa ser medido e sempre diminudo. Registro de dados sobre danos associados assistncia sade ainda muito escasso em nosso meio. Entretanto, sabemos que no so to raro incidentes como a administrao de medicao em via, dose, horrio ou paciente errado, queda, leses cutneas por falta de cuidados, cirurgia em parte errada do corpo, entre outros. Segundo Carvalho, as dificuldades para relatos de erros prejudicam sua avaliao, no havendo nmero real de erros documentados. Considera-se que fatores como medo de punies, demisso, sentimento de culpa e as preocupaes com a gravidade do erro, so as causas mais frequentes de subnotificao do erro. Em maio de 2002, na 55 Assembleia Mundial da Sade, adotou-se a Resoluo n 5.518, que solicitava aos Estados membros da Organizao das Naes Unidas (ONU) que tivessem muita ateno ao problema da segurana do paciente e que estabelecessem ou fortalecessem os sistemas de sade para melhorar a segurana do paciente e a qualidade dos servios de sade.
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Dois anos depois se conformou uma rede internacional - Aliana Mundial para a Segurana do Paciente - para ajudar desenvolver a poltica da segurana do paciente e sua prtica em todos os pases membros da ONU. A Aliana Mundial para a Segurana do Paciente identificou dez reas de atuao, das quais se destaca o desenvolvimento de Solues para a Segurana do Paciente, estabelecendo-se metas para nortear os servios de sade nessa questo. Entendemos que a adoo de medidas que visam prevenir ou reduzir risco e dano ao paciente decorrentes do processo de cuidado sade uma necessidade e responsabilidade de todos que atuam nesse processo. importante que haja esforos no sentido de consolidar uma cultura da segurana dentro das organizaes de sade.

As metas internacionais de segurana do paciente so: 1. identificar os pacientes corretamente; 2. melhorar efetivamente a comunicao entre profissionais da assistncia; 3. melhorar a segurana de medicaes de alta vigilncia; 4. assegurar cirurgias com local de interveno correto, procedimento correto e paciente correto; 5. reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade; 6. reduzir o risco de leses aos pacientes, decorrentes de quedas.

Pesquise sobre as metas internacionais de segurana do paciente e faa uma reflexo sobre o compromisso e a responsabilidade do tcnico de enfermagem frente a essa questo. Pea auxlio ao professor.

Faa uma lista sobre os problemas existentes em seu local de trabalho relacionado segurana do paciente e discuta com seu grupo de estudo. Procure solues viveis e apresente-as ao professor a fim de verificar a pertinncia.

26. Prevenindo risco de leso ao cliente no processo de cuidar

No causar leso ao paciente durante o cuidado uma preocupao constante do profissional de sade. Para prevenir eventos adversos relacionados ao processo de cuidar necessrio que se reconheam quais so os riscos aos quais o paciente est exposto, por meio da avaliao de risco. So chamados eventos adversos em sade as injrias no intencionais decorrentes da ateno sade no relacionada evoluo natural da doena de base, que ocasionam leses nos pacientes acometidos, prolongamento do tempo de internao e/ou morte. (SILVA, 2009). O risco expressa uma probabilidade de possveis danos que podem ser entendidos como leses s pessoas, danos aos equipamentos, s instalaes, ao meio ambiente, perda de material em processo, ou reduo da capacidade de produo (FIOCRUZ, 2010).
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A avaliao de risco de queda, de flebite e de lcera de presso, sua preveno e medidas corretivas para evitar que estes eventos ocorram repetidas vezes so indicadores de qualidade da assistncia de enfermagem. Para todos estes eventos, a avaliao do risco do paciente a qualquer destes eventos a principal forma de preveno. Dentre os eventos adversos associados ao processo de cuidar em enfermagem, a infiltrao, obstruo ou flebite em acesso venoso perifrico antes de 72 horas de puno (53,8%), lcera por presso (30,8%), queda (7,7%) e perda de sonda nasoenteral (7,7%), foram apontados como sendo os mais frequentes em pesquisa realizada em cem pronturios de pacientes idosos hospitalizados (SANTOS, 2009). Outros eventos adversos decorrentes do cuidado de enfermagem e bastante comuns so os erros de medicao e de identificao do paciente. O potencial de risco para erros de medicao na urgncia e emergncia est associado grande quantidade de medicamentos administrados por vias diversas, entre elas a endovenosa, exigindo que o profissional esteja atento ao clculo preciso e ao preparo de drogas vasoativas. Erros de identificao do paciente podem ocorrer durante todas as fases do diagnstico ou tratamento. Uma srie de condies facilita estes erros, como o paciente estar sedado ou ter debilidades sensoriais, mudana de quarto, leito ou lugar dentro do hospital, entre outros. Um sistema de identificao que no dependa do paciente pode ajudar a prevenir este evento adverso. A maioria dos hospitais opta pela pulseira de identificao, que deve se verificada antes de realizar cada procedimento. Desta forma, necessrio que o profissional esteja seguro de que para aquele paciente que se destina o cuidado a ser prestado e certifique que ele est recebendo todo o cuidado que de fato deve receber. Lembrar que o profissional de sade deve ter certeza de prestar a assistncia certa ao paciente certo. Um evento adverso que corresponde a uma proporo significativa dos acidentes em servios de sade a queda de paciente. Na sua grande maioria, poderia ser evitada por uma avaliao de risco de o paciente vir a sofrer uma queda. A preveno de queda no possui medidas padronizadas, pois, em cada estabelecimento, este evento tem epidemiologia e causas prprias. Portanto, a notificao de quedas um importante passo na preveno de novas quedas. Dentre as causas mais comuns de queda no ambiente hospitalar, podemos destacar o uso de medicamentos que podem alterar o equilbrio ou estado de alerta do paciente, pacientes com problemas de marcha e equilbrio, ps-operatrio imediato, piso ou superfcie escorregadia, altura da cama, uso de grades rebaixadas e idade do paciente. Em geral, as quedas ocorrem mais no banheiro e ao tentar sair ou subir na cama. Em servios de urgncia e emergncia, devemos estar atentos aos pacientes que utilizaram lcool ou drogas, uma vez que interferem no equilbrio. Outra preocupao com a gravidade das quedas. Como nem sempre os danos podem ser avaliados por um exame fsico simples, necessrio que aps a queda o paciente seja avaliado, segundo
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as normas da instituio. Sabemos que as leses podem repercutir em traumatismos srios para o paciente, sendo importante a sua notificao. Para evitar uma queda, o mais importante avaliar o risco do paciente em cair e auxili-lo nas tarefas que apresentam maior risco. Outra possibilidade de leso importante a ser estudada para a sua atuao como tcnico especialista em urgncia e emergncia o risco de flebite. A flebite pode ser definida como inflamao ou infeco das veias perifricas caracterizada por eritema, dor, endurecimento, calor, rubor ou cordo palpvel no sentido da veia. causada principalmente pela presena de dispositivo de infuso perifrica e aplicao endovenosa de drogas irritativas. Trataremos aqui somente de eventos adversos relacionados s veias perifricas, pois as infeces relacionadas ao uso de cateteres centrais voc ver adiante em Infeco da Corrente Sangunea. Separamos os eventos adversos do acesso venoso central e perifrico porque tanto os fatores de risco como as medidas preventivas variam dependendo do tipo de acesso vascular que o paciente possui.
So encontrados na literatura vrios fatores de riscos para flebite, dos quais se destacam os de stio de insero, em que os membros inferiores tm maior chance de flebite que membros superiores, e no antebrao, maior risco que na mo. As inseres feitas em situaes de urgncia e emergncia tambm apresentam maior chance de infeco, assim como o tempo de cateterizao > que 36 horas.

Aproximadamente 30% a 50% dos pacientes submetidos puno perifrica prolongada (> 48 horas) apresentaro algum grau de flebite (WEBSTER et al., 2008). ATENO! O primeiro sinal que aparece a dor no local da puno. Para prevenir a flebite em seu dia-a-dia de trabalho, importante avaliar o local de insero do cateter, palpando sobre o curativo ou inspecionando visualmente se o curativo for transparente. Se na palpao voc suspeitar de flebite, necessrio remover o curativo e realizar a inspeo visual. Recomenda-se remover o cateter perifrico se houver sinais de flebite, infeco ou, ainda, se o cateter no estiver funcionando bem.

Faa uma reviso sobre os sinais e sintomas de flebite. Pea auxlio ao professor.

Qualquer episdio de flebite deve ser anotado em seu pronturio, incluindo o local de puno e os sinais que o paciente apresentou. A anotao ajudar na avaliao quanto ao risco do paciente ter outras flebites e tambm eventualmente na necessidade de outra forma de acesso venoso. Em continuidade aos nossos estudos, destacamos que a lcera de presso considerada um indicador de qualidade da assistncia de enfermagem em pacientes com mobilidade reduzida. Cerca de 75% das pessoas que tm lcera de presso tm mais de 65 anos, mas jovens com problemas neurolgicos tambm podem ser afetados. A prevalncia da lcera de presso varia muito com o tipo de servio. Em hospitais de pacientes agudos, esta taxa est entre 4,7% e 32%, j nos servios de sade de longa permanncia, a prevalncia varia de 8,5% a 22% (BLUESTEIN; JAVAHERI, 2008).
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Observe que a causa da lcera de presso, como o prprio nome diz, uma presso exagerada sobre um ponto do corpo, geralmente proeminncias sseas. Esta presso pode ser feita por um curto perodo de tempo com grande fora (ex. restrio do paciente na cama, posicionamento cirrgico ou por longos perodos com pequena fora [prprio peso do paciente sobre uma parte do corpo], que causam isquemia e leso nos tecidos). As regies do corpo mais afetadas por este tipo de leso so sacro, malolo, calcneo e trocnteres. As principais causas intrnsecas relacionadas ao paciente so baixa mobilidade, desnutrio, comorbidades e idade. Entre as causas extrnsecas, citamos, em paciente acamado, a presso exercida na pele pelo peso do corpo sobre o colcho, principalmente em salincias sseas; frico da pele do paciente no ato de mov-lo sobre a cama; e umidade causada por incontinncia, suor ou drenagem. Como medidas de preveno, ressaltamos a importncia da avaliao do paciente quanto probabilidade de vir a desenvolver uma lcera de presso. H vrias escalas para medir este tipo de risco e a mais conhecida a escala de Braden. Alm da avaliao de risco, importante o reposicionamento frequente do paciente, no elevando a cama mais de 30, e o uso de equipamento e acessrios que diminuam a presso sobre as regies do corpo que esto vulnerveis. muito importante que cada estabelecimento tenha seus prprios dados que, sistematizados, possibilitam a avaliao e a implementao de medidas que visam reduzir os ndices de lcera de presso. Nesse processo, a notificao fundamental, pois por meio dela que os dados so obtidos e que permitir os estudos necessrios para a resoluo do problema. Analisando as principais causas que podem provocar danos ao paciente, qual sua atitude, como tcnico de enfermagem, em situaes de risco na urgncia e emergncia?

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27. Prevenindo a infeco relacionada assistncia a sade

Como voc pode notar, o tema que estudaremos tem ntima relao com quase todas as atividades que voc realiza na prestao de cuidados de enfermagem ao paciente, seja no hospital, unidade bsica de sade, ambulatrio, clnica especializada, entre outros. Propomos com esse estudo que, a partir da compreenso da epidemiologia das infeces hospitalares e da identificao de riscos de infeco associados aos procedimentos requeridos pelo paciente, voc possa proporcionar-lhe cuidado de enfermagem com qualidade e segurana, segundo preceitos ticos. Para o alcance desse propsito, preciso que se tenha alguns conhecimentos prvios que voc adquiriu ao realizar o curso tcnico de enfermagem, como noes de microbiologia, tcnicas bsicas de enfermagem, enfermagem mdico-cirrgica e sade coletiva. Dessa maneira, medida que formos avanando em nosso programa, iremos direcion-lo para realizar reviso de alguns contedos necessrios para o entendimento do assunto a ser tratado, que voc poder realizar sozinho ou em grupo, sob a coordenao do professor.

Epidemiologia das infeces relacionadas assistncia a sade

J vimos que reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. No Brasil, o desenvolvimento de uma poltica pblica voltada para o controle de infeco hospitalar ganha impulso na dcada de 1980. nesse perodo que surgem os primeiros atos normativos, como a Portaria MS n 196/83, com recomendaes aos hospitais para criao de Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), e investimento em programas de capacitao de profissionais de sade, de acordo com as diretrizes do Ministrio de Sade. Atualmente, a vigilncia e o controle das infeces hospitalares (IH) so regulamentados pela Portaria n 2.616, de 12 de maio de 1998. Alm da obrigatoriedade da manuteno pelos hospitais do pas, de programa de controle de infeces hospitalares (PCIH) e de CCIH, estabelece as competncias e as diretrizes para seu efetivo controle nos servios de sade.

Voc pode observar no hospital em que trabalha se o programa definido pelo CCIH executado pela equipe do Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH). Visite o servio de seu local de trabalho e procure conhecer as aes que a equipe desenvolve para prevenir e controlar a infeco hospitalar. Reflita sobre como essas aes se inter-relacionam com as suas prticas no processo de cuidar.

A propsito, voc se lembra do significado de infeco associada assistncia a sade? Vamos comear pelo nome. Antigamente utilizvamos o termo infeco hospitalar, depois com o desenvolvimento dos sistemas de sade em todo o mundo e com os novos tratamentos disponveis, realizados em nvel ambulatorial, mudou-se o nome para infeco relacionada assistncia a sade (Iras), que engloba todo o tipo de cuidado e paciente. Muitas definies podem ser utilizadas para Iras, porm, em nossos estudos, estamos adotando a definio descrita na Portaria
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n 2.616/98, que trata a infeco hospitalar como sendo aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares. Para ser considerada como hospitalar, a infeco no deve estar presente ou em incubao por ocasio da admisso. Se estiver presente na admisso, deve estar temporalmente associada com hospitalizao anterior ou a procedimento realizado em outra instituio de sade. Esses critrios diferenciam a infeco hospitalar da infeco comunitria.
Infeco comunitria (IC) aquela constatada ou em incubao no ato de admisso do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital.

As Iras so divididas por topografias, ou seja, por stio onde ocorrem e geralmente esto relacionadas a um procedimento invasivo. Assim, as infeces mais monitoradas pelas comisses de controle de infeco hospitalar so infeco de corrente sangunea, infeco do trato urinrio, pneumonia e infeco do sitio cirrgico. Entretanto, as Iras podem acometer qualquer parte do corpo do paciente. Antes de prosseguir, complemente seus estudos fazendo uma reviso sobre o conceito de infeco e cadeia do processo infeccioso, considerando fatores relacionados ao agente infeccioso, reservatrio, fonte de infeco, modo de transmisso e hospedeiro susceptvel. Pea ajuda do professor se necessrio.

Para que ocorra a transmisso de Iras, sempre tem que estar presente uma fonte de infeco que pode ser um paciente, um visitante ou um profissional de sade infectado, uma via de transmisso e um hospedeiro susceptvel.
Junto ao seu grupo de trabalho, faa uma lista de fatores extrnsecos que favorecem a infeco hospitalar no servio de urgncia e emergncia e, em seguida, discuta sobre como o tcnico de enfermagem pode contribuir na sua preveno. Apresente ao professor para conferir os resultados.

Aos fatores relacionados ao meio chamamos fatores extrnsecos, como, por exemplo as mos contaminadas de um profissional de sade. E aos fatores relacionados s condies de sade do paciente chamamos fatores intrnsecos, que incluem todas as condies de susceptibilidade do paciente como estado nutricional, idade, doenas degenerativas e crnicas, alteraes metablicas. Nesse aspecto, as aes visando diminuir os riscos de transmisso de infeco so bastante limitadas.

A principal via de transmisso de infeco hospitalar continua sendo as mos dos profissionais de sade, que atuam na assistncia ao paciente nas instituies de sade.
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As Iras, em geral, so causadas por microorganismos e os mais importantes no ambiente hospitalar so as bactrias, seguidos pelos vrus e fungos, alguns aracndeos e, por fim, os protozorios.

A escabiose ou sarna uma dermatose causada pela espcie Sarcoptes scabiei, da classe dos aracndeos. Ao infestar a pele, provoca reao inflamatria, vesculas e prurido intenso.

Faa uma reviso sobre vrus, bactrias, fungos e protozorios, destacando suas caractersticas, a relao com o homem e o meio ambiente, e o controle dos microorganismos na rea de sade. As bactrias mais comuns so os cocos gram-positivos e os bacilos gram-negativos. Identificar a que grupo as bactrias pertencem bastante importante, pois o primeiro indicativo para o tratamento com antimicrobianos. Dentro do hospital, os cocos gram-positivos mais comuns so os Staphilococus aureus, os Staphilococcus coagulase negativo e os Enterococcus. Entre as bactrias gramnegativas destacam-se as Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella e Echerichia coli. Os vrus podem ser classificados de vrias maneiras e uma delas est relacionada forma de transmisso. Assim, temos os vrus transmitidos pelo sangue, que so os vrus das hepatites B e C e o vrus do HIV; os vrus transmitidos pelas secrees respiratrias, como o vrus da gripe sazonal; o vrus influenza A pandmico H1N1; o vrus da varicela e os transmitidos por contato oral-fecal ou ingesto que, no ambiente hospitalar, esto representados principalmente pelo rotavrus e vrus da hepatite A. J entre os fungos, os mais importantes so as Candidas albicans e as Candidas no albicans e os fungos filamentosos como aspergillus. A presena de parasitas da classe dos aracndeos pode causar surpresa, entretanto, a escabiose ou sarna um problema importante em estabelecimentos de sade de longa permanncia. Os protozorios s esto relacionados infeco hospitalar quando h quebra grosseira de tcnica assptica ou iatrogenia como, por exemplo, uso de hemoderivados sem a qualidade exigida. Alm dos patgenos, importante que o tcnico de enfermagem conhea as formas de transmisso das Iras, pois a responsabilidade por sua preveno e controle de toda a equipe que atende o paciente. Lembre que a transmisso das Iras pode ocorrer por contato direto ou indireto com fmites, mos dos profissionais de sade, artigos contaminados ou pelo ar. As infeces de transmisso por/ pelo ar podem ser divididas em dois grupos: as transmitidas a uma curta distncia ou gotcula, ou seja, aproximadamente 1 metro da fonte de infeco (paciente ou profissional de sade doente) ou aquelas transmitidas por aerossol ou a longa distncia, em que as partculas infecciosas se mantm no ar mesmo longe da fonte de infeco. Alm destas formas de contagio, h tambm a transmisso via sangue e fluidos corpreos contaminados; este tipo de transmisso deve ser considerada a principal preocupao dentro do ambiente hospitalar.

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Assim, antes de iniciar o cuidado a um paciente, necessrio que o profissional de sade avalie os riscos daquele cuidado, protegendo tanto a si quanto ao paciente, usando as medidas de preveno e controle de infeco. Alguns fatores podem ou no facilitar o desenvolvimento de infeco hospitalar e esto relacionados ao patgeno, ao hospedeiro e ao processo de cuidar do paciente. Relacionado ao patgeno, encontramos os fatores de virulncia, que so caractersticas prprias dos microorganismos, que os fazem ser capazes de infectar outro organismo e, no nosso caso, o paciente ou profissional de sade. Os fatores de virulncia trazem uma vantagem ao microorganismo. Os fatores de virulncia podem ter uma grande habilidade de adeso ou colonizao ou, ainda, a produo de uma toxina ou resistncia, por exemplo, a resistncia aos antimicrobianos. Quanto mais virulento for o microorganismo, maior a chance dele causar uma doena no hospedeiro. O hospedeiro tem, por sua vez, formas de resistir a infeces, em geral a pele, as mucosas e o sistema imunolgico so responsveis por esta defesa. Entretanto, alguns fatores como a doena de base, idade, tabagismo, ser imunocomprometido, fazer uso de alguns medicamentos e ser diabtico pode afetar esta resposta, ficando o paciente susceptvel infeco ou colonizao por microorganismos. E a colonizao por microorganismos sempre precede uma infeco. O cuidado que prestamos ao paciente traz consigo alguns riscos, principalmente o uso de dispositivos invasivos, que torna o paciente mais vulnervel infeco. Por exemplo, o uso de cateteres vasculares abre um acesso direto entre o meio externo e a corrente sangunea do paciente, tornando-o susceptvel infeco de corrente sangunea; os pacientes com sonda vesical de demora tm um risco aumentado de infeco do trato urinrio, em ventilao mecnica de ter pneumonia, assim como aqueles que foram submetidos cirurgia. Todos expostos infeco por quebra das barreiras naturais de defesa do organismo. Portanto, apesar destes procedimentos serem extremamente importantes para o cuidado do paciente, podem causar muitos danos a ele. Por isto, as medidas que visam evitar as infeces hospitalares concentram-se principalmente nos fatores inerentes ao cuidado e, invariavelmente, relacionadas aos procedimentos invasivos. Um paciente usando qualquer um dos dispositivos mdicos citados tem maior chance de adquirir Iras que outro que esteja internado sem uso desses dispositivos.

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Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Relacionadas Assistncia a Sade.

A vigilncia epidemiolgica consiste em um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade inO Estado de So Paulo, desde 2004, dividual ou coletiva, com a finalidade de recomendar possui um sistema de informao e adotar as medidas de preveno e controle das dopara este fim. Portanto, podemos acessar os dados estaduais no site do Centro de Vigilncia enas ou agravos (FORTES, 2009). um processo que Epidemiolgica do Estado de So Paulo. <ftp://ftp. envolve vrios elementos, dentre eles: definio dos cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/IH/pdf/ih09_ eventos a serem pesquisados; coleta de dados; procesvih0408.pdf>. samento, anlise e interpretao dos dados coletados; e divulgao dos dados. A vigilncia epidemiolgica das Iras nos permite conhecer o perfil epidemiolgico desse agravo na instituio e nas diferentes unidades como pediatria, clnica cirrgica, UTI, entre outros. Alm disso, possvel identificar surtos e fornecer informaes como principais topografias, agentes etiolgicos, aumento ou diminuio dos ndices de infeco, dentre outros.
No Brasil, o controle de IH coordenado em mbito federal pela Anvisa e, no Estado de So Paulo, pela Diviso de Infeco Hospitalar (DIH) do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE).

A todo o momento, mais de 1,4 milhes de pessoas em todo o mundo sofrem de infeces adquiridas em hospitais. Estima-se que, nos pases desenvolvidos, entre 5% e 10% dos pacientes admitidos em Unidades de Terapia Intensiva adquirem uma infeco. A proporo de pacientes afetados pode passar de 25% nos pases em desenvolvimento. Em ambientes de alto risco, tais como Unidades de Terapia Intensiva, mais de um tero dos pacientes podem ser afetados. Nos Estados Unidos, as infeces relacionadas assistncia sade so diretamente responsveis por aproximadamente 80 mil mortes a cada ano, e, na Inglaterra, por 5 mil. No Mxico, estima-se que ocorram 450 mil casos de infeces relacionadas assistncia sade a cada ano, provocando 32 mortes por 100 mil habitantes. Alm de provocar sofrimento fsico e emocional aos pacientes e seus parentes, as infeces relacionadas assistncia sade tm alto custo para o sistema de sade (1 bilho por ano na Inglaterra, US$ 4,5 e 1,5 bilho por ano nos Estados Unidos e Mxico, respectivamente), que poderia ser investido de outra forma em medidas preventivas ou em outras prioridades (Organizao Pan-Americana da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2008).

As Iras so um problema mundial. Os indicadores de infeco hospitalar so geralmente relacionados aos procedimentos invasivos, principal fator de risco para se contrair uma Iras. Alm das infeces relacionadas aos procedimentos invasivos, outro problema importante so os surtos de IH, que afetam muitos hospitais e comunidades. As IH so caras ao sistema de sade e estima-se que o custo de um paciente que adquire infeco hospitalar 2,5 vezes maior do que de um paciente que no tem IH (WHO, 2008). O tipo mais frequente de infeco hospitalar infeco do trato urinrio (ITU) (36%), seguido de infeco de stio cirrgico (ICS) (20%), infeco de corrente sangunea (ICS) (15%) e a pneumonia (11%). Entretanto, importante saber que alguns tipos de infeco, como ICS e a pneumonia, associada ao ventilador mecnico tm impacto mais grave que outros em termos de mortalidade e extracustos (WHO, 2009).

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As taxas de IH no so facilmente comparveis, pois cada hospital, Estado ou pas coleta os dados de uma forma e tm definies diferentes, o que impossibilita a comparao. Para que os dados sejam comparveis, necessrio que se utilize a mesma definio do que cada tipo de Iras. Como j falamos muitas vezes, os indicadores de Iras mais importantes esto relacionados aos procedimentos invasivos pelo risco que estes apresentam e so: densidade de incidncia de pneumonia associada ventilao, densidade de incidncia de infeco urinria associada sonda vesical de demora, densidade de incidncia infeco sangunea associada a cateter central e para pacientes cirrgicos taxas de infeco em cirurgias limpas.

O termo densidade de incidncia permite avaliar a intensidade de exposio de um paciente a um determinado fator de risco, no caso, ventiladores mecnicos, cateteres centrais e sondas vesicais de demora e a consequente aquisio de infeces mais comuns associadas a estes fatores de risco (CVE, 2006).

O nmero de infeces hospitalares depende da metodologia de busca das mesmas, assim, os servios de sade que possuem CCIH com profissionais capacitados e dedicados vigilncia epidemiolgica das Iras (vigilncia ativa) apresentam um nmero maior de infeces do que aqueles que dependem da notificao espontnea de outros profissionais de sade (vigilncia passiva). Quando se realiza vigilncia ativa, estima-se que consiga identificar 70% mais de casos de Iras do que a vigilncia passiva. Assim, para se comparar os dados de infeco de duas instituies de sade ou agrup-los, necessrio saber qual a definio de Iras utilizada e qual a forma de vigilncia epidemiolgica destas infeces.

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Aplicando medidas de preveno de infeco relacionada assistncia a sade

Ao iniciar os estudos dessa rea, voc viu que reduzir os riscos de infeco relacionados assistncia sade faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. Pode verificar ainda que a equipe assistencial, ao mesmo tempo em que o principal elemento da cadeia de transmisso de infeco, atribui-se a ela o papel preponderante na sua preveno e controle. Lembre que como tcnico de enfermagem, destacamos a importncia de seu compromisso com a segurana do paciente, zelando para que os cuidados de enfermagem sejam realizados de acordo com os princpios bsicos de preveno e controle de infeces. Ao tratarmos desse assunto, buscamos criar espao para reflexo sobre as prticas profissionais que prevalecem em nosso meio e, ao mesmo tempo reavaliarmos, as nossas aes como possibilidades para um cuidar mais humano, responsvel e tico. Entendemos que o tcnico de enfermagem que tem incorporado os princpios de assistncia segura ao paciente se destaca pela qualidade de suas aes, seja em relao ao ambiente de trabalho, manuseio de artigos e equipamentos hospitalares e ao processo de cuidar. Assim sendo, aplica com zelo as medidas de preveno de infeco durante o tratamento do paciente, atento a todos os aspectos, por mais simples que lhe paream, como, por exemplo, a correta higiene das mos. Ao negligenciar esta prtica to simples, muitos profissionais da equipe acabam sendo responsveis pela disseminao de patgenos entre os pacientes e no ambiente de sade, perpetuando a cadeia de transmisso. As medidas de preveno e controle de infeco tambm tm como objetivo tornar a assistncia segura para o profissional de sade. Ao cuidar de algum com uma enfermidade transmissvel sem os devidos cuidados, o profissional est sujeito a contrair a doena, o que, na maioria das vezes, pode ser evitado pelo uso correto destas medidas.

A higiene das mos a medida isolada mais eficiente para evitar a transmisso das Iras. Esta medida foi, por este motivo, considerada importante o bastante para ser o primeiro desafio global na segurana do paciente da OMS. A higiene das mos a base da chamada precauo padro. A higiene das mos pode ser realizada com gua e sabo ou com gel alcolico (conhecido comercialmente como lcool gel). A substituio do uso da gua e sabo para o lcool gel tem como principal vantagem a disponibilidade e, por consequncia, adeso dos profissionais de sade a esta prtica.

1. Faa reviso por meio de pesquisa sobre a higiene das mos, destacando como e quando realizar essa prtica. Procure distinguir as situaes em que so indicadas o uso de gua e sabo, preparao alcolica e antissptico. Troque ideias com os colegas de classe, formando pequenos grupos, sob a orientao do professor. Relacione o que voc vivencia em seu local de trabalho com a pesquisa realizada. 2. Realize a higiene das mos com gua e sabo. Pea para um colega acompanhar e avaliar o processo, pois no incomum realizla de forma incompleta e/ou incorreta. Voc pode enriquecer seus estudos consultando o site: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/ higienizacao_maos/apresentacao.htm>.

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Veja na ilustrao os cinco momentos fundamentais para a higiene das mos. Ao realizar a higiene das mos, nestes momentos o profissional de sade estar contribuindo para reduzir o risco de o paciente vir a ter uma infeco hospitalar. Como vimos, a higiene das mos a base da precauo padro. Voc se lembra o que precauo padro? So as medidas de proteo adotadas por todos os profissionais, em relao a todos os pacientes, visando evitar qualquer tipo de contato com sangue e fluidos corpreos (atravs da pele no ntegra, mucosas ou acidentes com perfurocortantes). Fluidos corpreos incluem todos os tipos de secrees e excrees, exceto suor. As principais medidas de precauo padro so higienizar as mos antes e depois do contato com o paciente e o uso de luvas para contato com pele no ntegra, mucosas ou fmites contaminados. Quando for possvel prever respingo de sangue ou secrees, utilizar mscara e protetores oculares.

2 1
Antes de contato com o paciente Antes da realizao de procedimento assptico

4
Aps contato com o paciente

3
Aps risco de exposio a fluidos corpreos

5
Aps contato com reas prximas ao paciente

Disponvel em: <http://new.paho.org/bra/index.php?option=com_content&task=view&id=883&Itemid=686&limit=1&limitstart=2>

Partindo da sua experincia profissional, voc poderia afirmar que os profissionais de sade fazem uso adequado de luvas?

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Precaues adicionais
Alm das medidas de precaues padro, voc deve ter observado ou cuidado de pacientes que necessitam de precaues adicionais como forma de romper a cadeia de transmisso da infeco. As precaues adicionais so normas baseadas nas vias de transmisso. So indicados para pacientes com infeco altamente transmissvel (confirmada ou suspeita) ou para microrganismos de importncia epidemiolgica, como os microorganismos resistentes a antimicrobianos. As precaues adicionais so sempre adotadas com as precaues padro, ou seja, mantm uso de luvas, higiene das mos, uso de mscara e de protetor ocular se houver risco de respingo, e adicionam-se cuidados especiais com base na forma de transmisso da doena que o paciente apresenta. As precaues adicionais so: precaues de contato e precaues respiratrias, sejam por gotculas ou aerossis. As precaues de contato sero institudas quando o paciente tiver uma enfermidade transmitida por contato direto ou indireto. necessrio acomodar o paciente em quarto privativo quando possvel, vestir luvas e avental para contato direto com o paciente, usar mscara e protetor ocular quando houver risco de respingos. So exemplos de infeces que necessitam deste tipo de cuidado as causadas por bactrias multirresistentes, feridas com drenagem intensa, febres hemorrgicas e casos de infestaes como pediculose e escabiose. As precaues por gotculas sero institudas quando o paciente tiver uma doena transmitida pelo ar por partculas maiores que cinco micra que atingem apenas 90cm a partir da fonte. A recomendao colocar o paciente em quarto privativo; se no for possvel, coloc-lo em quarto com outros pacientes que tenham a mesma doena; usar mscara cirrgica em distncia menor que um metro. So exemplos de doenas que exigem este cuidado as meningites bacterianas, difteria, coqueluche, caxumba, rubola, gripe sazonal ou pandmica. As precaues por aerossol sero institudas quando o paciente tiver uma doena transmitida pelo ar por partculas menores que cinco micra, que se mantm suspensas no ar por longo perodo de tempo. necessrio colocar o paciente em quarto privativo e, se no for possvel, em quarto com outros pacientes que tenham a mesma doena. O quarto deve ter sistema de troca de ar forado com, no mnimo, seis trocas por hora, ou boa ventilao natural. Deve-se utilizar mscara com alta capacidade de filtrao (HEPA ou N95) ao entrar no quarto. So exemplos de doenas que exigem este cuidado a tuberculose e o sarampo. A partir dos estudos sobre a higienizao das mos, precauo padro e adicional, voc pode concluir que as medidas de preveno que foram abordadas esto centradas principalmente na equipe assistencial. Entretanto, sabemos que os artigos mdico-hospitalares tambm podem ser importante veculo de disseminao de patgenos e causar infeco em pacientes. Faremos, a seguir, uma breve reviso, destacando alguns aspectos sobre a limpeza e processamento de artigos. Antes de qualquer artigo ser desinfetado ou esterilizado, este tem que ser obrigatoriamente limpo com gua, sabo com escovas ou em mquina automatizada para esta finalidade.
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Processamento de artigos mdico-hospitalares Os artigos mdico-hospitalares compreendem instrumentos de naturezas diversas utilizados na assistncia mdico-hospitalar, incluindo materiais ou instrumentais cirrgicos, utenslios de refeio, acessrios de equipamentos, materiais de assistncia respiratria e outros. Para simplificar, seguimos a classificao de artigos mdico-hospitalares, segundo o risco potencial de transmitir infeco proposto por Spaulding. Essa categorizao importante para a implementao de medidas relativas esterilizao e desinfeco, considerando-se os riscos de infeco existentes no uso desses artigos pelos pacientes. Sob esse aspecto, os artigos mdico-hospitalares so classificados em (Guideline for Isolation Precautions, 2007): Artigos crticos so aqueles que penetram atravs da pele e mucosas, atingindo os tecidos subepiteliais, sistema vascular e cavidades estreis bem como todos os que estejam diretamente conectados com este sistema. Como exemplo, podemos citar artigos como equipo de soro, bisturi, agulhas e pinas de biopsia. Artigos semicrticos so todos aqueles que entram em contato com a pele no ntegra ou com mucosas ntegras. Ex: espculo vaginal e otoscpio, termmetro retal ou esofgico. Artigos no crticos - so todos aqueles que entram em contato com a pele ntegra do paciente como escovas, lixas, estetoscpio, termmetro, esfigmomanmetro, talheres, entre outros.

1. Faa reviso sobre o processo de desinfeco. Reveja os diversos nveis de desinfeco, destacando para cada nvel quais so os principais artigos mdico-hospitalares indicados, relacionando-os aos principais desinfetantes utilizados nos servios de sade. 2. Faa reviso sobre o processo de esterilizao. Reveja os principais mtodos de esterilizao utilizados nos servios de sade e os cuidados para a manuteno dos artigos processados.

Finalmente, alm da equipe assistencial e os artigos mdico-hospitalares, outro aspecto associado preveno de infeco relacionada assistncia a sade o ambiente, cenrio onde tudo isso acontece. Protocolos de limpeza e desinfeco auxiliam na preveno de infeces.

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Ressaltamos que, em relao ao risco de transmisso de infeces, as reas dos servios de sade so classificadas com base nas atividades realizadas em cada setor. Esta classificao auxilia em algumas estratgias contra a transmisso de infeces, alm de facilitar a elaborao de procedimentos para limpeza e desinfeco. Desta forma, as reas administrativas apresentam menores riscos que os locais onde so manipulados artigos contaminados ou onde os pacientes so atendidos. So consideradas reas crticas os ambientes onde existe risco aumentado de transmisso de infeco, pela realizao de procedimentos invasivos, ou pela grande quantidade de matria orgnica manipulada ou, ainda, pelo estado imunolgico do paciente. As reas semicrticas so aquelas ocupadas por pacientes e as rea no crticas, as demais reas do hospital.

1. Elabore uma lista de todas as reas/ servios que existe no hospital em que voc trabalha. Em seguida, procure classific-las considerando o conceito de rea crtica, semicrtica e no crtica. Troque ideias, faa discusso em pequenos grupos e pea auxlio do professor. 2. Discuta em grupo sobre a rotina de limpeza concorrente e terminal que utilizada no servio de sade onde voc trabalha. Considere os seguintes aspectos: como feito, quem faz, com que frequncia e desinfetantes utilizados. Faa pesquisa bibliogrfica revendo os pontos que geraram dvidas e apresente-os ao grupo e ao professor.

Atuando na preveno e no controle das principais sndromes infecciosas relacionadas assistncia a sade
Vimos que as infeces relacionadas assistncia a sade (Iras) so consideradas um evento adverso que pode ser gerado pela prpria assistncia. Vimos tambm que as Iras so divididas por topografias, ou seja, por stio onde ocorrem e geralmente esto relacionadas a um procedimento invasivo. Consequentemente, as infeces mais monitoradas pelas comisses de controle de infeco hospitalar so infeco do trato respiratrio (pneumonia), infeco de corrente sangunea, infeco do trato urinrio, pneumonia e infeco do sitio cirrgico.
Voc j pensou em quantos procedimentos invasivos voc realiza em um dia de trabalho? Pense que a qualidade tcnica e operacional com que voc realiza esses procedimentos contribui muito para prevenir a Iras. Alm disso, dever tico proporcionar assistncia segura ao paciente.

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Infeco do trato respiratrio (pneumonia)

A pneumonia relacionada assistncia sade ocorre em pacientes submetidos ou no ventilao mecnica. Destes, a incidncia maior est associada ventilao mecnica. No a infeco hospitalar que ocorre em maior nmero se comparada a outras sndromes, entretanto, uma complicao sria e, entre as Iras, a que tem o maior nmero de morte associadas. Veja que ao inserir o tubo endotraqueal no paciente est se impedindo uma srie de reflexos protetores do sistema respiratrio, aumentando a chance do paciente ter uma Iras. Alm disso, o paciente que est em ventilao mecnica em geral se encontra clinicamente em estado grave, sendo assim, mais susceptvel a contrair infeco.
Grupos especiais de pacientes apresentam maior incidncia de infeco respiratria hospitalar (ANVISA, 2000): com trauma torcico, apresentam taxas variando entre 20 e 25%; com trauma craniano e internados em UTI neurocirrgica, taxas de 23% a 42,2%; grande queimado, 14%; com cncer e transplantados de medula ssea, taxas de 20%; cirurgia torcica ou de abdmen, superior de 3,8 a 17,5%. A infeco associada ventilao mecnica tem ntima relao com os procedimentos destinados sua viabilizao.

Voc deve se recordar, em estudos de anatomia e fisiologia humana, que as vias areas inferiores so estreis. A principal via de infeco a aspirao de bactrias, que colonizam o trato respiratrio superior. Em pessoas sadias, as bactrias gram-negativas raramente colonizam estas regies, entretanto, em paciente hospitalizados e principalmente entubados, esta colonizao aumenta rapidamente. A colonizao nestes locais se d por aspiraes de microorganismos orofarngeos, pela translocao bacteriana, por inalao de aerossis contendo bactrias ou, menos frequente, pela disseminao hematognica. A proteo do trato respiratrio se inicia pelo nariz, as cordas vocais e a angulao dos brnquios (barreira fsica). Ao tossir, o paciente pode eliminar eficazmente grande nmero de bactrias. A prxima proteo encontrada so os clios das clulas epiteliais respiratrias e o muco com vrias substncias bactericidas, entre elas a IgA e a lisozima. Na presena de microrganismo, as clulas fagocitrias digerem as partculas inaladas e as eliminam atravs do movimento mucociliar.

A translocao bacteriana passagem de bactrias a partir do lmen gastrointestinal.

Dentro do ambiente hospitalar, os principais patgenos que causam pneumonias so as bactrias gram-negativas (ex.: Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., e Acinetobacter spp.) e gram-positivas (ex. Staphylococcus aureus).

Pesquise quais os fatores que interferem nos mecanismos normais de defesa do trato respiratrio e podem causar infeco. Converse com seus colegas de sala de aula. Se necessitar, pea ajuda ao professor.

Alguns fatores intrnsecos contribuem para a ocorrncia de pneumonia, como baixa defesa orgnica, aspirao de refluxo gstrico pelo paciente com entubao endotraqueal e sonda nasogstrica estando na posio supina, imobilizao devido ao trauma, cirurgias de cabea e pescoo, penetrao direta de microorganismos decorrentes de equipamentos respiratrios e disseminao hematognica por endocardite, flebite, entre outros.
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Como fatores extrnsecos que podem ser fonte de infeco, destacamos o uso de equipamentos de assistncia ventilatria sem a devida desinfeco ou esterilizao, a utilizao de lquidos no estreis para procedimentos de nebulizao e manuseio inadequado dos pacientes pelos diferentes profissionais de sade envolvidos nos cuidados. Juntamos, assim, fatores intrnsecos e extrnsecos que contribuem para colocar o paciente em risco de adquirir pneumonia hospitalar.

Outros fatores que podem favorecer a pneumonia: Medicamentos como imunossupressores ou antineoplsicos podem comprometer a defesa do paciente, aumentando a susceptibilidade pneumonia. A presena do tubo endotraqueal elimina o sistema ciliar de filtrao do nariz e das vias areas de conduo. A injria causada pelo tubo, e as bactrias que ficam no tubo, comprometem a defesa da mucosa local (APECIH, 2005).

Ao cuidar de paciente com ventilao mecnica, importante que a equipe de enfermagem esteja atenta aos sinais indicativos de infeco, como hipertermia, tosse e dispneia, alm das caractersticas da secreo traqueal. necessrio que essas informaes sejam anotadas no pronturio do paciente. A seguir, apontamos as recomendaes da Center Desease Control (CDC) para preveno de pneumonias, entretanto, lembramos que, em geral, as instituies de sade possuem protocolos implantados pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH). Em relao ao uso do respirador, manter a cabeceira da cama elevada a 30-45, principalmente para pacientes com sonda enteral; usar entre pacientes circuitos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel; utilizar gua esterilizada para umidificao, trocando a cada 24 horas e desprezando a gua anterior. Desprezar os condensados acumulados no circuito, utilizando luvas e higienizando as mos aps o procedimento. Se outros equipamentos de assistncia ventilatria, tais como ambu, mscara ou fio- guia forem utilizados, lembrar de usar entre pacientes equipamentos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel. O sistema de nebulizao (mscara, circuito e frasco) ser trocado a cada 48 horas e os inaladores limpos e desinfetados a cada uso e mantidos em embalagem plstica (mesmo junto ao leito ou maca). O procedimento de entubao em qualquer servio de sade realizado com uso de luvas estreis, mscara, culos e avental para evitar respingos. Evitar a contaminao da cnula (utilizar sempre esterilizada) e do fio-guia (esterilizado ou desinfetado e mantido em embalagem fechada e limpa). Recomenda-se que a manipulao do cuff da cnula endotraqueal seja sempre precedida da aspirao orofarngea, para que no ocorra a aspirao de secrees que ficam acumuladas prximas a glote. Para prevenir a pneumonia hospitalar, importante que o tcnico de enfermagem esteja atento aos princpios da tcnica assptica para realizar a aspirao traqueal. Indica-se: lavar as mos antes e aps o procedimento; usar luvas esterilizadas, culos protetores e mscara cirrgica; utilizar sondas de aspirao esterilizadas e com calibre adequado (no ultrapassar a metade do calibre da cnula traqueal); aspirar a cavidade nasal e oral do paciente aps a aspirao da cnula traqueal se usar a mesma sonda. A higiene da cavidade oral do paciente periodicamente um procedimento simples, que previne a colonizao de bactrias na orofaringe.
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Em outros procedimentos, como a realizao de traqueostomia, importante que seja feita com tcnica assptica e em sala cirrgica, exceto em casos de urgncia, porm, utilizando a mesma tcnica. Fique atento aos pacientes imobilizados por trauma, pois pode ocorrer a aspirao de vmitos, sangue ou secrees. Em seu local de trabalho, voc tem atuado de forma a prevenir a infeco respiratria?

Infeco da corrente sangunea

As infeces de corrente sangunea esto, em geral, relacionadas ao uso de cateteres venosos. Ao instalar um cateter em um paciente, abrimos uma comunicao entre seu sistema circulatrio e o exterior. Estas infeces so graves e sua ocorrncia aumenta a estadia do paciente no hospital e o custo financeiro e social. J so conhecidas muitas medidas eficazes de preveno para controlar este problema. As infeces relacionadas a cateteres foram abordadas em Prevenindo Risco de Leso ao Cliente no Processo de Cuidar. Aqui, discutiremos as medidas de preveno relacionadas ao uso de cateteres venosos centrais (CVC). So cinco os principais momentos de contaminao ou colonizao do CVC. Primeiro e mais importante durante sua instalao. Neste momento, se a pele no foi devidamente preparada com o uso de antissptico, ocorre a contaminao do CVC pelo contato com a pele. O segundo, e tambm muito frequente, a contaminao durante a abertura do sistema de infuso como, por exemplo, durante a troca do equipo ou infuso de solues com seringa. Da a importncia de se manter a tcnica assptica durante o manuseio das linhas venosas. O terceiro o uso de um CVC previamente contaminado como, por exemplo, por problema de esterilizao do produto. O quarto a infuso de soluo venosa contaminada, que ocorre por diversos motivos como, por exemplo, sua formulao ou manipulao de forma inadequada. Finalmente, o quinto momento a transmisso de patgeno de um stio distante da infeco, conhecida como via hematognica. Em pelo menos metade das UTIs de So Paulo, as infeces de corrente sangunea relacionadas a cateteres venosos centrais ocorrem em 4,8 de cada 1.000 pacientes com cateteres por dia1. Se considerarmos que o uso de CVC bastante frequente, pode-se estimar o risco de infeco a pacientes submetidos a esse procedimento. Os maiores riscos de infeco esto associados aos cateteres centrais de curta permanncia. Os cateteres venosos centrais podem ser agrupados de diversos modos; um deles pelo tempo de permanncia no paciente e, assim, so divididos em cateter de curta permanncia e de longa permanncia. Os cateteres de curta permanncia so os cateter single-lumen, duplo lmen e triplo lmen, e os de insero percutnea perifrica (PICC), j os cateteres de longa permanncia so
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os cateteres tunelizados ou implantveis, usados geralmente por pacientes que fazem dilise ou pacientes oncolgicos. A puno do cateter de longa permanncia totalmente implantvel feita pelo enfermeiro. As medidas para prevenir ICS podem ser divididas entre medidas para a insero do cateter e medidas para a manuteno do cateter.
Mos dos profissionais de sade

Microbiota da pele do paciente Coco Gram+

Contaminao da conexo Contaminao do fluido infundido Enterobactrias no-fermentadores

Contaminao durante a insero Coco Gram+ Disseminao hematognica Cocos Gram+ Bacilos Gram-Cndida
Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo5/pre_corrente2.htm>

As medidas para insero do cateter so a escovao cirrgica das mos com clorexidina degermante e paramentao cirrgica do mdico e uso de mscara cirrgica pelo circulante. Em relao ao paciente, deix-lo em posio adequada e confortvel para o procedimento e utilizar campos cirrgicos estreis e grandes. Ou seja, paramentao completa do paciente e do mdico. Em relao s medidas de manuteno do CVC, utiliza-se a antissepsia do canho ou conector com lcool 70% antes de cada acesso. Troca-se os equipos a cada trs dias e, se houver a utilizao de lpides, nutrio parenteral total, sangue e derivado, a troca deve ser feita a cada uso ou, no mximo, em 24 horas. Mantenha o curativo limpo, inspecione diariamente o local de puno e faa antissepsia preferencialmente com clorexidina alcolica.

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Na infeco do Trato Urinrio (ITU)

Aa Infeces do Trato Urinrio (ITU) so as infeces hospitalares mais prevalentes nos hospitais. Apesar da pequena gravidade para o paciente, estas infeces so responsveis pelo aumento do tempo de internao com todas as consequncias que isto tem para o servio de sade e paciente. Aproximadamente 80% dos pacientes que apresentam ITU nos hospitais fazem uso do cateter urinrio. (ANVISA, 2000) A insero e a manuteno da sonda vesical de demora so procedimentos que os tcnicos de enfermagem realizam rotineiramente. Como visto em seu curso de habilitao, a bexiga considerada um rgo estril, apesar das vias urinrias baixas no serem. Portanto, necessrio seguir medidas para evitar a colonizao e posterior infeco do trato urinrio alto.
Faa uma reviso sobre a tcnica de instalao de SVD.

Normalmente, o fluxo de urina varre as bactrias que migram em direo a bexiga. Quando inserimos uma SVD em um paciente, impedimos a mico, que responsvel por eliminar mecanicamente as bactrias que colonizam as vias urinrias baixas. Com a SVD, os microorganismos podem alcanar a bexiga seguindo o trajeto do cateter pela superfcie externa e pela mucosa uretral. a via extraluminal, que ocorre principalmente por contaminao do cateter durante sua colocao. A outra via a intraluminal, com migrao retrgrada de bactrias pelo lmen do tubo coletor e do cateter, acontece principalmente pela falta de zelo em relao tcnica assptica, como abertura do sistema de drenagem ou contaminao da urina na bolsa coletora quando esta colocada indevidamente no cho ou no momento de desprezar a urina.

Meato uretral (extraluminal)

Juno entre cateter e tubo coletor (intraluminal) Tubo de drenagem (intraluminal)

As bactrias como E. coli, Pseudomonas aeruginosas, Klebsiella pneumoniae e Enterococsus sp so principais agentes para ITU em pacientes com cateter vesical. Tambm a Candida spp (fungos) vem surgindo como agente importante em ITU. O risco de ITU aumenta dependendo do tempo de permanncia da SVD. Por exemplo, para cada dia com permanncia do sistema fechado de drenagem aumenta em 3% a 10% a chance de se contrair ITU, podendo chegar a 50% em 15 dias e 100% em 30 dias. Na vigncia de ITU, o paciente poder apresentar disria, desconforto abdominal, febre e alterao na caracterstica da urina a ser observada e anotada por voc diariamente. Fique atento s medidas para prevenir a ITU associada SVD e relacionadas ao cuidado de enfermagem, como evitar a sondagem vesical rotineira de convenincia e retirar SVD o mais precocemente possvel, usar sondagem vesical de demora (SVD) somente quando clinicamente necessria, sendo indicado a sondagem vesical intermitente ou uripem, e higienizar as mos imediatamente antes e aps manipulao da SVD e bolsa coletora.
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Quanto tcnica da passagem de sonda vesical, realize a higiene ntima com gua e sabo, faa a antissepsia do perneo com antissptico tpico, utilize tcnica assptica durante todo o procedimento: material de cateterismo e luvas esterilizadas; lubrificar a sonda com produto estril de uso nico. Lembre-se de passar a sonda j conectada ao sistema coletor fechado. A fixao feita em homem na regio suprapbica lateralizada e mulher na face interna da coxa. A manuteno da SVD para evitar infeco feita utilizando o sistema fechado para drenagem da urina, mantendo-o sem dobras, evitando interromper o fluxo urinrio, a no ser que estritamente necessrio. Manter o sistema de drenagem abaixo do nvel da bexiga e fazer higiene do meato urinrio diariamente durante o banho. Deve-se evitar a lavagem da SVD em situaes de obstruo; nesse caso, realizar a troca da SVD. Se imprescindvel, lavar e usar tcnica assptica: desinfetar a conexo sonda-coletor com lcool 70%, usar luvas esterilizadas para abrir o sistema e proteg-lo com campo estril. Usar EPI. Em um hospital geral foi detectado que a principal infeco no ms foi a ITU, nas unidades com pacientes acometidos por trauma raquimedular. Quais os fatores que colaboraram para a instalao da ITU e quais as consequncias para o servio de sade e os pacientes?

Na infeco do stio cirrgico (ISC)

A infeco de stio cirrgico (ISC) o tipo de IH que apresenta o maior custo e a principal infeco hospitalar entre os pacientes cirrgicos. Em geral, a segunda infeco mais prevalente nos hospitais cirrgicos. Os procedimentos cirrgicos so procedimentos mdicos, entretanto, a equipe de enfermagem cumpre papel importante na preveno destas infeces, tanto durante o preparo do paciente para a cirurgia, no perodo intra-operatrio, quanto no cuidado com curativos e drenos no ps-operatrio. Diferentes trabalhos apontam ndices gerais de ISC de 2,6% a 11%, maior nos procedimentos potencialmente contaminados ou previamente infectados e nos pacientes com comorbidades (diabetes, doena pulmonar obstrutiva crnica, obesos etc.), tabagistas ou em extremos de idade. As ISC, sendo a segunda maior causa de infeco hospitalar, correspondem a aproximadamente 16% do total das infeces hospitalares. Entretanto, pela gravidade e seu alto custo, sempre uma grande preocupao nos servios de sade evitar as infeces de stio cirrgico. considerada ISC, quando diagnosticada em at 30 dias do procedimento, se no houve implantao de prteses; caso seja implantada, ser considerada IH em at um ano depois do ato cirrgico. A ISC pode ser classificada quanto a sua topografia, sendo considerada superficial, quando envolve a pele e o tecido celular subcutneo na inciso. Profunda quando envolve tecidos profundos, como msculos e rgos.
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Destacamos as principais fontes de ISC sendo o paciente, a equipe cirrgica, o ambiente e os materiais e equipamentos. Em geral, ela causada por microorganismos que colonizam a pele do paciente. Nas ISC de cirurgias limpas, encontramos principalmente os cocos gram-positivos e os bacilos gram-negativos aerbios e anaerbios. Como para todas as infeces discutidas anteriormente, so vrias as medidas para evitar as infeces de stio cirrgico. Entre elas, podemos destacar as de responsabilidade da equipe de enfermagem, tais como evitar a tricotomia e, se os pelos interferirem no procedimento cirrgico, realizar no mximo at duas horas antes da cirurgia com tricotomizador eltrico, na menor rea possvel. O banho pr-operatrio em cirurgias eletivas deve ser realizado o mais prximo da cirurgia com sabo com antissptico, degermar a pele com clorexidina degermante 2% ou PVPI degermante 10% (1% iodo livre) e realizar antissepsia Pesquise sobre a de pele com clorexidina alcolica 0,5% ou PVPI alcolica 10% (1% patogenia da ISC, iodo livre). O stio cirrgico deve ser protegido com campos estrelacionada ao intra-operatrio. reis preferencialmente impermeveis. Todo material a ser utilizado Pea auxlio ao professor no procedimento cirrgico deve ser estril. Quanto ao curativo, importante manter a inciso cirrgica protegida com curativo estril (gaze e micropore ou filme absorvente) nas primeiras 24 horas. Trocar o curativo com tcnica assptica nas primeiras 24 - 48 horas. Aps 24 horas, a camada de fibrina em geral j est formada, prevenindo o acesso de microorganismos aos tecidos mais profundos. Quanto aos drenos, necessrio trocar o curativo com tcnica assptica, mensurando o dbito periodicamente. Evitar trao, drenagem inadequada ou refluxo do material drenado de volta cavidade. Tornar o procedimento cirrgico mais seguro, inclusive evitando que se tenha uma infeco de ferida operatria o Segundo Desafio Global da OMS pela segurana do paciente.

Pense no quanto voc tem contribudo em seu local de trabalho para evitar a ISC. Quais so os principais desafios em tornar o procedimento cirrgico cada vez mais seguro?

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Bibliografia
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Prevenindo riscos no trabalho em sade

28. Prevenindo riscos no trabalho em sade
Os tcnicos de enfermagem, assim como a grande maioria dos profissionais de sade, encontram em seu trabalho situaes de risco prpria sade, que chamamos de riscos ocupacionais. O risco mais comum dentro de uma instituio de sade o risco biolgico, porm, dependendo do setor em que trabalha, o profissional pode estar igualmente exposto a riscos qumicos e fsicos. A preveno e avaliao dos riscos relacionados ao trabalho em sade so regidas em nosso pas pela Portaria MTE n 485, de 11 de novembro de 2005 (DOU de 16 de novembro de 2005 Seo 1) NR-32 - Segurana e Sade no Trabalho em Servios de Sade. A chamada Norma Regulamentadora NR-32 determina que todos os servios de sade tenham disponveis para seus funcionrios um programa de preveno de riscos ambientais (PPRA) que, alm do previsto na NR-09, deve conter no mnimo a identificao dos riscos biolgicos mais provveis, em funo da localizao geogrfica e da caracterstica do servio de sade e seus setores, e a avaliao do local de trabalho e do trabalhador em relao a estes riscos. Segundo NR-09, os riscos esto agrupados de acordo com sua natureza e a padronizao das cores, conforme voc pode observa na tabela abaixo:
GRUPo 1 VERDE Risco fsico Rudo, vibrao, radiao, temperatura extrema, presso anormal, umidade GRUPo 2 VERMELHo Risco qumico Substncias qumicas em estado slido, lquido, gasoso, poeira, nvoa, neblina, fumaa, fumo GRUPo 3 MARRoM Risco biolgico Microorganismo bactrias, vrus, fungos, protozorios GRUPo 4 AMARELo Risco ergonmico Inadequao de equipamentos e mobilirios em relao ao biotipo do trabalhador, postura inadequada, levantamento e transporte de peso incorreto GRUPo 5 AzUL Risco de acidentes ou risco mecnico Arranjo fsico e disposio de material inadequado no ambiente, piso escorregadio, ausncia de sinalizao, iluminao inadequada, m conservao de equipamentos

Fonte: Fundap, 2009.

Identifique quais so os principais riscos aos quais voc est exposto em seu local de trabalho, no exerccio de suas funes. Proponha sugestes na resoluo dos problemas identificados e discuta em pequenos grupos.
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Esses cuidados visam assegurar que todo trabalhador de sade tenha condies adequadas de realizar seu trabalho. Isso implica em compromisso do empregador em oferecer condies seguras de trabalho, que inclui: fornecimento, sem nus para o empregado, de vestimentas adequadas e confortveis ao trabalhador de sade com riscos de exposio a agentes biolgicos e com locais apropriados para fornecimento de vestimentas limpas e para deposio de usadas; fornecimento de EPIs, descartveis ou no, e em nmero suficiente nos postos de trabalho; conservao e a higienizao dos materiais e instrumentos de trabalho; fornecimento de recipientes e meios de transporte adequados para materiais infectantes, fluidos e tecidos orgnicos; e capacitao dos trabalhadores. Cabe ao trabalhador de sade zelar pelo uso correto e racional dos EPIs e vestimentas utilizadas em suas atividades laborais para que haja efetiva proteo sua sade. vedado seu uso fora do local de trabalho. Desde a publicao da NR-32, os servios de sade vm se adequando aos seus preceitos, em busca de ambiente mais seguro para o trabalhador. O descumprimento da NR-32 pode incidir multas, aplicadas legalmente com base na Portaria n 44, do MTE, de abril de 2008, e a NR-28. A preveno de riscos ocupacionais no trabalho em sade, como podem notar, resulta do esforo conjugado de empregadores e de trabalhadores, cuja efetiva aplicao das normas pressupe a integrao da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (Cipa), Comisso de Sade do Trabalhador (COMSAT), Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho (SESMT) e Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), entre outras. Um aspecto importante relacionado aos riscos ocupacionais no trabalho em sade a alta incidncia de acidentes com material perfurocortante e de agravos causados pela exposio desprotegida. A verdadeira dimenso do problema, entretanto, difcil de ser avaliada, considerando-se que o nmero desses acidentes sempre uma estimativa da realidade, pois nem sempre o profissional que se acidenta procura o atendimento no servio de sade ocupacional da instituio que trabalha. Alm da subnotificao, outro problema a carncia de informaes a respeito de acidentes entre os trabalhadores que atuam em vrios servios de sade como instituies de longa permanncia para idosos, clnicas de atendimento ambulatorial, servios de atendimento domiciliar (home care), servios de atendimento de emergncia e consultrios particulares. Dados do National Surveillance System for Health Care Workers (Nash) mostram que a equipe de enfermagem que sofre o maior nmero de acidentes com perfurocortantes (43%), seguida de mdicos (28%) e tcnicos (15%). Aponta ainda que os acidentes ocorrem mais frequentemente aps o uso e antes do descarte de um perfurocortante (40%), durante seu uso em um paciente (41%) e durante ou aps o descarte (15%) (RAPPARINI, 2010). Estudo realizado por Chiodi (2007) sobre acidentes de trabalho com material biolgico entre trabalhadores de unidades de sade pblica mostra que a categoria auxiliares e tcnicos de enfermagem so a mais vitimadas (67,7%), sendo que 80,6% foram resultantes de acidentes com agulhas. Segundo Damaceno (2006), as principais causas de acidente, segundo opinies dos entrevistados, so descuido, no adoo das medidas preventivas, pressa e gravidade dos pacientes.
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Muito importante ressaltar que, apesar dos profissionais de sade estarem sempre mais preocupados com ao vrus do HIV, os vrus da hepatite C e Hepatite B (se o profissional no foi vacinado) tambm podem ser transmitidos durante um acidente com perfurocortante e causam doenas to graves quanto a AIDS. Segundo NR-32, os trabalhadores que utilizarem perfurocortantes devem ser os responsveis por seu descarte, sendo vedados o reencape e a desconexo manual das agulhas. Outra medida importante desprezar a agulha em caixa apropriada para material perfurocortante. Estas caixas seguem uma normalizao federal e a RDC 306, que obriga aos estabelecimentos de sade ter as caixas disponveis. O descarte seguro uma prtica segura de cuidado. Finalmente, caso ocorra um acidente com objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos, o profissional de sade deve procurar o SESMT. Nem sempre h risco real de se contrair uma doena aps exposio, por isto, deve ser avaliado o tipo de exposio (respingo, perfurao, corte), o tipo de material biolgico a qual se foi exposto e a condio vacinal do profissional de sade e se possvel do paciente. Pesquise em seu local de trabalho a rotina em vigor para o profissional de sade que se acidentou com objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos.

E os riscos de exposio ocupacional em servios de urgncia e emergncia?

Como j tivemos a oportunidade de ver, dentre os riscos ocupacionais, h predominncia dos riscos biolgicos nos servios de sade. Compete aos profissionais de sade adotar medidas de precauo padro ou adicionais para evitar exposio desnecessria. Entretanto, na ateno ao paciente em situao de urgncia e emergncia, possvel que o profissional de sade se negligencie em certos momentos destes cuidados e, portanto, tambm da sua prpria proteo. Devem ser tomados os mesmos cuidados para cuidar do paciente no pr-hospitalar ou intra-hospitalar. As medidas de precaues devem ser utilizadas conforme o risco de exposio infeco provvel, suspeita ou confirmada. Como nem sempre sabemos se o paciente tem algum tipo de infeco, devemos sempre estar atentos e utilizar as precaues padro para todos os pacientes. Se o servio de sade no possui muitos recursos materiais, deve-se priorizar o uso de EPIs para situaes de risco verdadeiro. O uso racional de EPIs um dever do profissional de sade para que se tenha a disposio sempre que necessrio. Cabe ao gestor assegurar sua disponibilidade em quantidade e qualidades, visando segurana do trabalhador. Considerando que, em geral, no atendimento pr-hospitalar o momento da conteno de fluidos e sangue, o profissional de sade deve utilizar todos os EPIs recomendados para precauo padro. Reiteramos a necessidade do uso de luvas, avental de manga longa e impermevel, mscara e protetor de olhos, alm de higienizar as mos antes e depois do contato
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com o paciente. As medidas de precaues respiratrias para paciente com infeco, suspeita ou confirmada, por um agente que se transmite por via respiratria como, por exemplo, a tuberculose ou o sarampo. No atendimento intra-hospitalar, o profissional de sade deve estar atento ao pronto reconhecimento de doenas infecciosas. A hiptese diagnstica de uma doena transmitida por ar ou por contato requer que os profissionais utilizem as medidas de precaues adicionais adequadas Por exemplo, um paciente com uma sndrome gripal, sem diagnstico e tossidor em uma sala de espera, pode transmitir a doena a outros pacientes, aos funcionrios da recepo e tambm aos profissionais de sade. Como nem sempre possvel o isolamento destes pacientes, eles devem utilizar mascara cirrgica e devem ser mantidos a, pelo menos, um metro dos outros pacientes. No atendimento intra-hospitalar, possvel uma avaliao de risco e, portanto, o uso racional das medidas de proteo. Voc est no pronto atendimento e recebe um paciente com histria recente de emagrecimento, tossindo e expectorando sangue. Que medidas de precauo e quais EPIs voc utilizaria?

Adotando medidas de preveno e controle de doenas imunoprevenveis no trabalho em sade

Vimos em estudos anteriores que voc, que trabalha nos servios de sade como tcnico de enfermagem, tem riscos de adquirir doenas infectocontagiosas ao entrar em contato dirio com pacientes, resduos orgnicos, materiais e equipamentos contaminados. A vacinao do trabalhador de sade um aspecto importante para a preveno de doenas imunoprevenveis, visto que algumas doenas podem ser adquiridas no exerccio da profisso. Segundo a NR-32, deve ser fornecido a todo trabalhador dos servios de sade, gratuitamente, vacinas contra difteria e ttano (dT), hepatite B e aquelas estabelecidas no PCMSO. A vacinao deve ser registrada no pronturio clnico individual e fornecida ao trabalhador comprovante das vacinas recebidas. Portanto, ter um programa de vacinao um dever do servio de sade. Infelizmente, nem todas as doenas so imunoprevenveis. Alm da vacina contra a hepatite B e dT, outras podem ser includas no esquema de vacinao do trabalhador, como contra sarampo, gripe sazonal, gripe pandmica, coqueluche, meningite e pneumonia, entre outras. O profissional de sade tem acesso a estas vacinas nas UBSs e, muitas vezes, no servio de sade ocupacional do servio de sade onde trabalha. A adeso dos profissionais de sade vacinao , em geral, muito baixa. Em estudo com trabalhadores de enfermagem sobre fatores que interferem na adeso ao esquema vacinal contra hepatite B, ressalta-se a falta de informao sobre a mesma e os riscos causados por ela (32,34%) e a falta de tempo (18,72%), dentre as mais citadas (CARVALHO, 2004).
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Os profissionais de sade apresentam baixa adeso s campanhas de vacinao. Entretanto, pelo risco aumentado de se contrair doenas infecciosas, e dada a natureza e a importncia social de seu trabalho, sempre uma categoria prioritria para receber as vacinas. O calendrio de vacinas brasileiro bastante atualizado e considerado um sucesso como poltica pblica de sade. As vacinas que esto includas no calendrio so disponibilizadas a todos os profissionais nas unidades bsicas de sade. O controle de qualidade das vacinas realizado pelo laboratrio produtor e deve obedecer a critrios padronizados, estabelecidos pela OMS. Aps aprovao em testes de controle do laboratrio produtor, cada lote de vacina submetido anlise no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS), do Ministrio da Sade. S depois a vacina liberada para uso, garantida sua segurana, potncia e estabilidade. Pesquise sobre o calendrio de vacinao do adulto e idoso e verifique se voc est em dia com seu esquema vacinal. Pea auxlio ao professor.

29. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos, biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente
Classicamente, os resduos slidos so divididos em dois grupos. Os resduos da classe I, denominados como perigosos, so aqueles que, em funo de suas propriedades fsicas, qumicas ou biolgicas, podem apresentar riscos sade e ao meio ambiente. Estes resduos so assim classificados por possurem uma ou mais das seguintes propriedades: inflamabilidade, corrosividade, reatividade, toxicidade e patogenecidade. Entre os resduos perigosos esto os resduos biolgicos e os metais pesados. Ambos expem pessoas e ambiente a um risco de contaminao potencialmente perigoso. Os resduos classe II so denominados no perigosos. Por este motivo, a legislao brasileira bastante especfica e completa no tema sobre manejo de resduos dos servios de sade. A Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC 306, de 07 de dezembro de 2004, trata especificamente deste tema. Esta RDC contempla tambm as obrigaes do servio de sade sobre a sade ocupacional e treinamento dos funcionrios em relao ao tema.
Alguns conceitos importantes no tema resduos so: Manejo - o manejo dos resduos slidos entendido como a ao de gerenciar os resduos em seus aspectos intra e extraestabelecimento, desde a gerao at a disposio final, incluindo as seguintes etapas: Segregao - consiste na separao dos resduos no momento e local de sua gerao, de acordo com as caractersticas fsicas, qumicas, biolgicas, seu estado fsico e os riscos envolvidos. Acondicionamento - consiste no ato de embalar os resduos segregados em sacos ou recipientes que evitem vazamentos e resistam s aes de punctura e ruptura. A capacidade dos recipientes de acondicionamento deve ser compatvel com a gerao diria de cada tipo de resduo. Identificao - consiste no conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos resduos contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informaes ao correto manejo dos resduos slidos.

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Segundo esta legislao, os resduos so agrupados em: Grupo A (potencialmente infectantes) so resduos que contm agentes biolgicos que apresentam risco de infeco. Ex: bolsa de sangue contaminada. Grupo B (qumicos) incluem nesse grupo os resduos que contenham substncias qumicas capazes de causar doenas ou contaminao ao meio ambiente. Ex: medicamentos para tratamento de cncer, reagentes para laboratrio e substncias para revelao de filmes de raio-X. Grupo C (rejeitos radioativos) incluem nesse grupo os materiais que contenham radioatividade em carga acima do padro e que no possam ser reutilizados. Ex: iodo radioativo, tecncio. Grupo D (resduos comuns) composto por qualquer lixo que no tenha sido contaminado ou que possa provocar acidentes. Ex: gesso, materiais passveis de reciclagem e papis. Grupo E (perfurocortantes) nesse grupo, incluem os objetos e instrumentos que possam perfurar ou cortar. Ex: lminas, bisturis, agulhas e ampolas de vidro.

Nessa unidade, trataremos dos resduos do grupo A e E. Os resduos do grupo A so os que apresentam maior volume nos servios de sade. Estima-se que, por dia, sejam produzidos no Brasil 4,1 mil toneladas de resduo nos servios de sade. Os maiores riscos de acidente ocorrem devido s falhas no acondicionamento ou segregao especialmente dos resduos perfuro- cortantes.
Faa uma lista dos principais resduos do grupo A e a apresente ao professor.

Os resduos do grupo E so os materiais perfurocortantes para os quais a segregao e o acondicionamento so fundamentais para que se evite acidentes. Segundo recomendaes da RDC 306, os materiais perfurocortantes devem ser descartados separadamente, no local de sua gerao, imediatamente aps o uso ou necessidade de descarte, em recipientes rgidos e resistentes punctura, ruptura e vazamento, com tampa, devidamente identificados, atendendo aos parmetros referenciados na norma NBR n 13.853/97, da ABNT, sendo expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para o seu reaproveitamento. As agulhas descartveis devem ser desprezadas juntamente com as seringas, quando descartveis, sendo proibido reencap-las ou proceder a sua retirada manualmente. Voc, que atua como tcnico de enfermagem nos servios de sade, certamente reconhece sua responsabilidade e os cuidados que se deve ter com esses tipos de resduos, que so produzidos sistematicamente durante o processo de cuidar. Todo o servio de sade tem que ter um programa de gerenciamento de resduo, que deve ser responsvel pelo treinamento de todos os funcionrios do hospital neste tema. importante assegurar que todos os profissionais que trabalham no servio, mesmo os que atuam temporariamente ou no estejam diretamente envolvidos nas atividades de gerenciamento de resduos, conheam o sistema adotado para o gerenciamento de resduos slidos e a prtica de sua segregao. Alm disso, reconhecer os smbolos, expresses escritas, padres de cores adotados e conhecer a localizao dos abrigos de resduos, auxiliam a prevenir os acidentes.
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Veja se voc reconhece os smbolos abaixo:

Dando continuidade, abordaremos agora alguns aspectos relacionados aos resduos do grupo B e C, respectivamente, os produtos qumicos e rejeito radioativo. Alguns estabelecimentos de sade possuem servios ou unidades especializadas que utilizam radiofrmacos ou sementes radioativas ou mesmo utilizam produtos qumicos como, por exemplo, o ter ou o clorofrmio. Nestas situaes, devemos ter cuidados especiais para o manuseio e descarte do prprio produto ou de seus resduos. Os rejeitos radioativos devem ser segregados pelo elemento qumico na origem, pois, antes de seu destino final, haver um perodo de decaimento da radiao para depois ser descartado com demais resduos. Um conceito importante em termos de rejeito radioativo o de decaimento. Decaimento radioativo o tempo que o composto demora em deixar de ser radioativo. Cada elemento qumico tem um perodo diferente de decaimento.

Resduo Perfurocortante

VIDRO
VERDE

PLSTICO
VERMELHO

Perigo

PAPEL
AZUL

METAL
AMARELO

ORGNICO
MARROM

Fonte: Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2006.

Os rejeitos radioativos slidos devem ser acondicionados em recipientes de material rgido, forrados internamente com saco plstico resistente e identificados conforme a recomendao da RDC 306. Os rejeitos radioativos lquidos devem ser acondicionados em frascos de at dois litros ou em bombonas de material compatvel com o lquido armazenado, sempre que possvel de plstico, resistentes, rgidos e estanques, com tampa rosqueada, vedante, acomodados em bandejas de material inquebrvel e com profundidade suficiente para conter, com a devida margem de segurana, o volume total do rejeito. Os materiais perfurocortantes contaminados com radionucldeos (elementos radioativo) devem ser descartados separadamente no local de sua gerao, imediatamente aps o uso, em recipientes estanques e rgidos, com tampa, devidamente identificados, sendo expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para seu reaproveitamento. As agulhas descartveis devem ser desprezadas juntamente com as seringas, sendo proibido reencap-las ou proceder sua retirada manualmente. A exposio ocupacional deve estar de acordo com os limites estabelecidos na norma NN-3.01 da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Quando o tratamento for realizado na rea de manipulao, devem ser utilizados recipientes individuais blindados por chumbo. Quando feito em sala de decaimento, esta deve possuir paredes blindadas ou os rejeitos radioativos devem estar acondicionados em recipientes individualizados com blindagem. Todos os funcionrios que manipulam ou esto expostos radiao devem utilizar dosmetro, que deve ser verificado mensalmente para evitar exposio desnecessria.
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Exposio em situao de emergncia

Somente pessoas capacitadas devem prestar socorro em caso de acidente com material radioativo. Quando a dose mxima a ser recebida na situao de emergncia for superior a metade da dose mxima anual, somente voluntrios podem empreender aes de resgate. Nesses casos, esses voluntrios devem ser informados, com antecedncia, dos riscos associados sade e devem ser treinados para as aes que possam ser necessrias. Os produtos do grupo B englobam uma srie de produtos qumicos com diferentes propriedades fsico-qumicas, ou seja, um cido apresenta um risco diferente para a sade e o meio ambiente do que um lcool. Portanto, para conhecer os riscos que cada produto qumico traz consigo necessrio verificar na Ficha de Informaes de Segurana de Produtos Qumicos. Os resduos lquidos devem ser acondicionados em recipientes constitudos de material compatvel com o lquido armazenado, resistentes, rgidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante. Devem ser identificados. Os resduos slidos devem ser acondicionados em recipientes de material rgido, adequados para cada tipo de substncia qumica, respeitadas as suas caractersticas fsico-qumicas e seu estado fsico, e identificados. Nos estabelecimentos de sade so utilizados muitos produtos qumicos. Os resduos contendo substncias qumicas, que podem apresentar risco sade pblica ou ao meio ambiente, devem ser contidos dependendo de suas caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade. Portanto, as medidas de controle em um acidente com produto qumico depende do produto. Alguns s precisam ser secos com um pano ou papel absorvente como, por exemplo o lcool 70%, enquanto outros precisam ser recolhidos e enviados para empresas especializadas em descarte destes produtos.

Principais produtos qumicos utilizados em servios de sade: Produtos hormonais e produtos antimicrobianos, citostticos, antineoplsicos, imunossupressores, digitlicos, imunomoduladores, antirretrovirais, quando descartados por servios de sade, farmcias, drogarias e distribuidores de medicamentos ou apreendidos e os resduos e insumos farmacuticos. Resduos de saneantes, desinfetantes, desinfetantes; resduos contendo metais pesados; reagentes para laboratrio, inclusive os recipientes contaminados por estes. Efluentes de processadores de imagem (reveladores e fixadores). Efluentes dos equipamentos automatizados utilizados em anlises clnicas Demais produtos considerados perigosos, conforme classificao da NBR 10.004 da ABNT (txicos, corrosivos, inflamveis e reativos).

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Bibliografia
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