1.

Model de prezentare caz clinic Orice examen care se sustine pentru rezidentiat sau cele de medic specialist ori medic primar, consta din trei probe obligatorii. Fiecare dintre ele dureaza 20 min. examenul cuprinde: - etapa I: examinarea pacientului - nume, prenume, varsta, sex, mediu social din care provine, data internarii, diagnosticul de trimitere, simptome, antecedente heredo-colaterale (AHC), APP, AFP, istoricul bolii (debut, simptome, eventuale tratamente pana la prezentarea la specialist, investigatii efectuate), ce investigatii ar mai trebui efectuate si justificarea pentru care sunt solicitate de candidat, examinarea efectiva a bolnavului. Se incepe cu capul si se continua cu membrele superioare (examinarea miscarilor active si pasive in articulatiile mari), torace anterior (ascultatie, percutie, palpare), abdomen (examinare, palpare, percutie), basin, organe genitale externe, examenul membrelor inferioare si al miscarilor in articulatiile mari (active si pasive in: sold, genunchi, articulatia tibio-tarsiana). Pentru eleganta examinarii pacientului, se examineaza pacientul intai in decubit dorsal, dupa care se ridica in sezut, se examineaza coloana cervicala, toracele posterior (palpare, percutie, ascultatie), lombe (existenta sau nu a semnului Giordano), daca este posibil examinarea in ortostatism a pacientului cu miscari active in articulatiile mari (umar, cot, articulatia radio-carpiana), miscari in articulatiile mari ale membrelor inferioare, mers. - etapa a II-a candidatul este lasat timp de 20 min. singur intr-o camera pentru a-si alcatui prezentarea ce va cuprinde: foaia de observatie, investigatiile efectuate pana in momentul examinarii, alte investigatii care ar trebui sa se faca, sustinute cu argumente. In urma examinarii clinice, paraclinice si a simptomelor, diagnosticul meu se poate indrepta catre: diagnostic diferential. Fiecare dintre ele argumentate de ce da sau nu. In urma celor mai sus mentionate (examen clinic, paraclinic si de laborator, cat si a dignosticelor diferentiale) diagnosticul de certitudine este Tratamentul: medicamentos, chirurgical, pregatirea preoperatorie (ATI). Daca este vorba de o interventie chirurgicala trebuie mentionata calea de abord cea mai buna (argumente), interventia chirurgicala care trebuie efectuata, incidente intra-operator, post-operator imediat si la distanta, sechele. Daca pacientul nu ar fi fost operat ar fi avut urmatoarea evolutie - etapa a III-a prezentarea infata comisiei de examinare, 20 min. 2. Abordul venos Reprezinta o conditie indispensabila pentru desfasurarea actului medical, fiind in mod particular important in chirurgie, anestezie intensive si ori de cateori exista situatii cu risc vital. Prin urmare, cunoasterea tehnicilor abordului venos este obligatorie pentru orice medic. Abordul venos permite recolatrea de sange, administrarea de medicamente sau sange, alimentatie parenterala, monitorizarea unor parametrii hemodinamici. a) Abordul venelor superficiale - sunt cele mai utilizate in practica curenta cele ale membrului superior reprezentand sedii predilecte de punctionare. Cand nu exista posibilitatea punctiei unei vene a membrului superior si nici posibilitatea pentru abordul unei vene centrale, se recomanda punctia unei vene superficiale a membrului inferior. Reteaua venoasa superficiala poate fi abordata fie prin punctionare, fie prin denudare. Denudarea se foloseste din ce in ce mai rar datorita ameliorarii celorlalte tehnici de abord vascular. b) Venele superficiale ale membrului superior. Regula de aur in accesul venos la nivelul membrului superior este ordinea in care trebuie abordate vasele dinspre distal catre proximal: mana, cot, brat. La nivelul mainii, sediul obisnuit este reteua venoasa dorsala din care pleaca vena cefalica a antebratului, pe marginea laterala si vena bazilica a antebratului, pe marginea mediala, ele trecand

anterior in treimea superioara a antebratului, au un calibre important si un perete solid, fiind relative usor de reperat. La acelasi nivel, insa pe fata anterioara de la nivelul pumnului urca vena mediana, vizibila numai in portiunea sa superioara. La plica cotului se descrie clasicul M venos ce cuprinde: venele cefalica si bazilica ale antebratului, vena mediana a antebratului cu cele doua ramuri vena mediana cefalica ce se uneste cu vena cefalica in santul bicipital lateral si vena mediana bazilica ce se uneste cu vena bazilica in santul bicipital medial. c) Tehnica punctiei percutane: catetere scurte cu ac intern (flexuri) si ace tip butterfly care sunt mai durabile si cu utilizare facila pentru ca sunt suple si inerte, sunt pentru un abord venos pentru durata de timp scurta. De obicei, in aceasta regiune venele sunt vizibile si palpabile. La nou nascut si sugar insa, locurile de punctie sunt adesea mascate de tesut adipos. Tehnica: garou proximal de locul de punctie pentru producerea stazei venoase, asepsia tegumentului, alegerea si punctionarea venei dinspre lateral. Dupa ce se constata aparitia sangelui in capatul cateterului, acesta se impinge progresiv, retragand acul si se desface garoul. d) Denudarea venelor superficiale de la nivelul membrului superior. Este din ce in ce mai putin folosita din cauza riscurilor si a complicatiilor ulterioare ce pot sa apara (infectii locale, septicemii, perforarea venei, abord arterial etc.). denudarea se impune in situatii limita atunci cand accesul venos central este imposibil. Teoretic, orice vena superficiala a membrului superior poate fi denudate, dar in mod current se denudeaza vena cefalica sau bazilica la nivelul cotului (pe fata mediala, la cca 2 laturi de deget deasupra condilului humeral intern) sau in treimea inferioara a bratului. Denudarea se face in conditii perfecte de asepsie a regiunii, campuri si instrumentar steril. De asemeni ea se face sub anestezie locala cu xilina 1% sau marcaina ori crema EMLA. e) Venele superficiale ale membrului inferior. Sunt in general usor de abordat, dar cateterismul lor implica un risc crescut de complicatii septice si trombotice. Ea cuprinde reteaua venoasa dorsala a piciorului, vena safena interna sau vena safena externa. Arcada dorsala superficiala a piciorului colecteaza sangele de la nivelul degetelor si se continua lateral cu venele mediala si laterala. Vena safena interna continua vena marginala mediala si are o proiectie de-alungul unei linii verticale ce trece anterior de maleola medial ape fata mediala a gambei, antero-mediala a coapsei si intern de artera femurala. Se varsa in vena femurala sub arcada inghinala, dup ace descrie o crosa de 3-4cm. Are traseu superficial, devenind profunda la terminarea sa. Denudarea venei safene interne se poate face la urmatoarele niveluri: la glezna anterior de maleola mediala, la extremitatea superioara a gambei, la nivelul crosei, la orice nivel al triunghiului Scarpa, fie printr-o incizie paralela cu arcada inghinala la 10-12cm sub ea. Vena sefena externa continua vena marginala laterala, avand o linie de proiectie pe tendonul lui Achile la mijlocul plicii poplitee, la vivelul careia descrie o crosa si se varsa in vena poplitee. Zonele de denudare: la nivelul gleznei posterior de maleola externa (are calibru redus si este improprie), la nivelul moletului sub plica poplitee sau la nivelul crosei in plica poplitee (numai in mod exceptional, pentru ca are o pozitie profunda). f) Abordul venei jugulare externe. In caz de esec al abordului venos periferic se poate recurge la cateterizare prin punctie percutanata, care va fi temporara, pentru 24-72h. Tehnica: bolnavul in pozitie de decubit dorsal, bratele pe langa corp, capul rotat de partea opusa, pozitie Trendelemburg pentru a creste volumul sanguine. Punctionarea se face in locul cel mai vizibil al venei, de obicei imediat dupa ce a traversat SCM si cat mai sus de clavicula, pentru a evita pneumotoraxul. Cu toata simplitatea ei, pot apare complicatii: hematom, pneumotorax, iar tardiv hidrocefalie ca o consecinta a tulburarilor de drenaj secundare trombozarii venei jugulare (rar). g) Cateterismul venos central. Se indica in situatiile in care abordul venos superficial este inaccesibil, cand este necesar un abord venos mai mare de 10 zile, cand trebuie administrate solutii

hipotone, hipertone sau alte solutii si medicamente, hemodializa sau pentru monitorizarea presiunii venoase centrale. Riscul de complicatii este mult mai mare la copil decat la adult si de aceea se va face numai in situatii limita. Venele centrale cele mai abordate sunt: vena jugulara interna, vena subclavie si vena femurala. Distantele dintre acestea si vena cava sunt mai scurte in partea dreapta decat in stanga si de aceea, cand se poate, se vor accesa numai venele din partea dreapta. De preferat, in functie de grupa de varsta, este ca la nou nascut si sugarul sub 6 luni sa se abordeze vena subclavie, la sugarul peste 6 luni vena subclavie sau jugulara dreapta. Vena jugulara interna se poate punctiona si in perioada neonatala, insa riscurile sunt deosebit de mari din cauza absentei reperelor osoase, cat si datorita structurilor musculare extrem de fine, greu perceptibile, ce fac dificila ghidarea. Leziunile arterei carotide, a traheei, esofagului si a trunchiurilor nervoase ale gatului sunt relative frecvente, acesta fiind motivul pentru care se recomanda abordul venei subclavie. g) Abordul venei subclavie, tehnica Aubaniac. Locul de punctionare la 1cm sub mijlocul marginii inferioare a claviculei (la adult) sir as cu marginea inferioara a claviculei (la nou nascut). Conditiile de asepsie in efectuarea campului si a anesteziei sunt ca la celelalte punctii venoase. Complicatii: esecul metodei, pneumotorax, embolie gazoasa sau mai rar, leziuni nervoase, hemotorax, cateterism arterial, lezarea canalului toracic insotit de chilotorax. h) Abordul venei jugulare interne. Principalul reper de abord este SCM, punctele de acces sunt: marginea postero-laterala a muschiului, marginea mediala sau intre capetele sternal si clavicular ale SCM, care impreuna cu clavicula alcatuiesc triunghiul Sedillot. Indiferent de tehnica de abord, pozitia bolnavului trebuie sa fie de decubit dorsal, de preferat in Trendelemburg, de aproximativ 25 grade, cu gatul in hiperextensie si capul orientat de partea opusa. Abordul medial, tehnica Mostert. Punctul de punctionare se afla la aproximativ 5cm deasupra claviculei la mijlocul marginii mediale a SCM, in afara arterei carotide. Abordul central, tehnica Prince. Punctia se face in varful triunghiului Sedillot, acul fiind indreptat spre mamemlonul homolateral si se patrunde in vena la o distanta de 1-2cm de tegument. Abordul lateral, tehnica Brikman si Costley. Locul de abord se afla pe marginea laterala a SCM deasupra incrucisarii venei jugulare externe cu muschiul, acul orientandu-se in jos sis pre furculita sternala. i) Abordul venei femurale. Bolnavul in decubit dorsal cu coapsa in abductie usoara si rotatie externa. Tehnica Duffy: punctia se face sub arcada crurala la 1cm medial de artera, reperata prin palpare. Vena se intalneste la cca 2-4cm fata de tegument. Pentru ca riscurile complicatiilor septice si trombotice care sunt mari, acest abord are indicatii limitate, iar accesul trebuie sa fie pentru perioade cat mai scurte. 3. Tuseul rectal Examenul abdomenului se incheie intotdeauna cu practicarea tuseului rectal (TR). Acesta este deosebit de important pentru ca la examinare se gasesc multe elemente semiologice utile in punerea diagnosticului clinic. TR se poate face fie in pozitie ginecologica (decubit dorsal cu membrele inferioare flectate pe abdomen si in abductie), fie in pozitie de rugaciune musulmana (cu genunchii flectati in pozitie de decubit ventral), manevra executandu-se cu manusa sterila lubrifiata. Inainte de a face TR se impune o examinare atenta a regiunii perineale, ocazie cu care se pot evidentia o serie intreaga de elemente clinice: fisuri la nivelul orificiului anal, diferite leziuni

dermatologice (leziuni de grataj) produse de un prurit datorat unor paraziti intestinali din canalul ano-rectal, hemoroizi, tumori benigne, prolapsuri etc. TR se insoteste totdeauna de palparea abdomenului cu cealalta mana. Inainte de TR pacientul trebuie pus sa urineze, pentru acuratetea examinarii. Prin tuseul rectal trebuie definita forma si dimensiunile ampulei rectale: daca este goala sau nu, daca contine corpuri straine, tonicitatea sfincterului anal,ca si supletea peretilor ampulei. O atentie deosebita trebuie acordata fundului de sac Douglas care in anumite situatii poate sa bombeze (colectii intra-peritoneale de puroi, sange sau alte lichide) si sa fie dureros strigatul Douglas-ului. In urma TR se pot evidential o serie de situatii patologice: ampula rectala goala coroborata cu un Douglas bombat, posibil ocluzie, ampula rectala contine un fecalom ce nu poate fi evacuate in mod fiziologic si este eliminat de medic impreuna cu resturi de materii fecale sub forma de scibale. Acelasi lucru se face si la nou nascutul care nu a eliminate meconiu si care in urma unui TR elimina un dop de meconiu ce constituise un fals tablou de ocluzie intestinala. La extragerea degetului explorator, pe manusa pot ramane glere (scaune de culoare galben-verzuie) sau prezenta unor urme de sange (sange de culoare negru lucios ca pacura = melena in HDS, sange rosu caramiziu = scaun hematochezic present in ulcerul diverticulului Meckel, scaun cu aspect de zeama de carne = posibila invaginatie intestinala, scaun de aspect rosu inchis present intr-o invaginatie intestinala neglijata sau cel care insoteste afectiuni ale colonului: tumori, enterocolita ulcero-necrotica, scaun rosu deschis = posibili polipi sau fisuri anale, hemoragii produse la nivelul tubului digestive intestinal etc.). pe degetul de manusa se mai poate evidential puroi sau secretii sanguine-purulente (posibil colita recto-colica, enterocolita ulcero-membranoasa sau posibile abcedari a unor colectii in ampula din zona ischio-rectala). Tot la TR se pot decela si corpi straini (monede, ace, oase, resturi de sticla sau ale unui termometru spart, samburi) organizand fecaloame ce pot produce un tablou de subocluzie. TR-ul trebuie combinat si cu palparea abdominal ace poate desemna o serie de elemente de semiologie chirurgicala (tumori in hipogastru, ale vezicii urinare, ale uterului, anexelor si chiar apendicele in anumite situatii). In concluzie, TR combinat cu palparea bimanuala poate adduce elemente diagnostice importante pentru stabilirea unui diagnostic.