Acta odontol. venez v.41 n.3 Caracas ago.

2003

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TRES VARIABLES PSICOSOCIALES EN EL DOLOR CRONICO BUCOFACIAL

Pablo Pearanda Hernndez.* * Prof.Psiclogo, Facultad de Odontologa de la UCV RESUMEN En la ltima dcada del siglo XX, la Psicologa de la Salud ha tenido un slido desarrollo, con lo cual estamos en presencia de un conjunto de oportunidades para aplicar sus hallazgos en disciplinas como la Odontologa. La presente investigacin se justifica entre otras razones, por la informacin proporcionada en la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela, Servicio de Oclusin, el cual report un incremento de la consulta motivada por el dolor crnico bucofacial, entre los aos 1995 a 1998. El dolor crnico deteriora sustancialmente la calidad de vida de los pacientes. Los objetivos de la investigacin son establecer las posibles relaciones entre las conductas del paciente frente al dolor crnico bucofacial y tres variables psicosociales utilizando como metodologa la aplicacin de una entrevista de siete items y tres escalas psicolgicas: Escala de I E de Levenson (1973), revisada y adaptada a la poblacin venezolana por Romero Garca (1977) para medir internalidad total o nivel de predominancia del locus de control interno. La escala de Evaluacin de Estilos de Afrontamientos ( Estrategia de Coping) para medir las conductas del sujeto frente al dolor y el Cuestionario de Apoyo Social de Dunn y col. (1987). Para ello seleccionamos una muestra de 50 pacientes, con dolor crnico bucofacial que acudieron a tres servicios (Clnica de Oclusin de Postgrado, Servicio de Alteraciones Craneo-mandibulares y Servicio de Ciruga Maxilofacial del Hospital Universitario de Caracas) durante los aos 1999, 2000 y 2001. Una vez aplicadas las escalas se elabor el perfil para cada una de las variables ( Estilos de afrontamiento, predominancia de locus de control y valor de apoyo social percibido). Se aplic un anlisis de Correlacin Producto-Momento de Pearson entre las variables mencionadas. Finalmente a partir de los hallazgos realizamos una serie de recomendaciones para optimizar el tratamiento integral a los pacientes con dolor crnico bucofacial, con la participacin de profesionales de la Psicologa en los servicios de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela. Palabras claves: Psicologa Odontolgica, Dolor crnico bucofacial, Afrontamiento, Locus de control, Apoyo Social ABSTRACT

In the last ten years of the XX century, psychology of health has had a strong development and we are in presence of a great amount of opportunities to apply these discoveries in different areas as for example odontology. The present study justifies itself among other reasons with information found in the school of dentistry of the Central University of Venezuela, service of occlusion, which has reported an increasement in the consultation for oralfacial cronical pain, between the years 1995 1998. This pain decreases the quality of life of the patients. The aims of this study are to establish the possible relations between the behaviors of the patients in the presence of pain and three psychosocial variables using as a method the application of an interview with seven parts and three psychological scales: scale I-E by Levenson (1973), these one was adequate for the Venezuelan population by Romero Garcia (1977) to measure the level of the internal control. Scale for to evaluate the confront styles (Copings strategy); these one evaluates the behaviors of the patients in front of the pain; and the questionnaire for social protection by Dunn and col. (1987). Fifty patients were selected from the pool of patients with pain attending in a dental service at the school of the Central University of Venezuela and the Universitys Hospital of Caracas during the years 1999, 2000 and 2001. Later to apply the scales, we made the outline for each one of these and we applied an analysis by Pearson among the psychosocial variables. Finally we made some recommendations to improve the treatment of patients with this kind of pain, with the collaboration of psychologist in the different services of the school of dentistry in the Central University of Venezuela. Key words: Dentistry psychology, Oralfacial cronical pain, Confronting, Locus control, Social protection Fecha de ingreso: 10/06/2002 Aceptado para publicacin: 04/11/2002 INTRODUCCIN LA PSICOLOGIA COMO CIENCIA En las dcadas de los sesenta y setenta del siglo XX, se discuti de una manera prolfica, si la Psicologa era o no una ciencia.7 Hoy por hoy tenemos obligatoriamente que aceptar que estamos en presencia de un conocimiento organizado, que se imparte en forma de disciplina en infinidad de Escuelas y Facultades de distintas Universidades, en los cinco continentes 6 Por otra parte, el conjunto de cifras manejadas por la Asociacin de Psicologa Americana (APA), en sus informes para el inicio del siglo XXI, resean ms de quinientos mil psiclogos registrados en diversas organizaciones, los cuales realizan un sinnmero de tareas en reas tan variadas, que van desde el funcionamiento de la industria, la educacin, comunidades teraputicas, hasta el deporte y la recreacin, por citar las reas ms relevantes en las actividades de los profesionales de la psicologa y adems con frecuencia encontramos las tareas del psiclogo perfectamente imbricadas en la estructura de las organizaciones corporativas.

Las argumentaciones anteriores estn dirigidas a presentar a la Psicologa como una ciencia con una madurez tal que ha permitido el surgimiento de especialidades, como son: Psicologa Industrial, Psicologa Clnica, Psicologa Escolar, Psicologa Social y ms recientemente la Psicologa de la Salud.17 La proliferacin de especialidades ocurre en parte, por el momento actual que vive la Psicologa y tambin por la concepcin cientfica de la misma, mayoritariamente aceptada y en la cual el avance del conocimiento impone la fragmentacin del objeto de estudio, en consecuencia la especializacin puede conducir a una prdida de la integracin o totalidad del individuo. PSICOLOGIA DE LA SALUD En 1973 Lee Birk,5 acua el trmino Medicina Conductual en su libro Biofeedback: Behavior Medicine. En 1975 Agras y cols,0 describen lo que pudiera denominarse Terapia Conductual y analiza sus principios y aplicaciones en los cuidados de la salud. Para 1978 la Asociacin de Psiclogos Americanos (A.P.A) introduce una seccin denominada Psicologa de la Salud. En septiembre de 1979 Matarazzo, J. D.28 se encarga de pronunciar el discurso presidencial de la Divisin de Psicologa de la Salud, en la reunin de la Asociacin Americana de Psicologa, celebrada en New York donde esboza la frontera y la conceptualizacin de la nueva Psicologa de la Salud. Esta concepcin se nutre de la evidente evolucin que viene ocurriendo a partir de los aos cincuenta en el siglo pasado, sobre el concepto de salud, que estaba circunscrito a la ausencia de enfermedad. En el presente existe el acuerdo en el sentido de entender la salud como el concepto que engloba aspectos subjetivos (bienestar mental y social), aspectos objetivos (capacidad para la funcin) y aspectos sociales( adaptacin y trabajo productivo). En esta evolucin del concepto de salud unida al bienestar, es necesario reconocer el protagonismo de la Organizacin Mundial de la Salud. Santacreu J. en 199146 plantea que la salud y la enfermedad deben ser entendida como el estado actual de las relaciones entre el organismo y el ambiente o ecosistema en que ste se desenvuelve, siendo la salud la resultante de relaciones o respuestas adaptativas a corto y largo plazo, y la enfermedad como el resultado de relaciones o respuestas a corto o largo plazo inadaptativas o desadaptadas. La capacidad de adaptacin de un individuo a su ambiente o ecosistema, estara determinada por los recursos biolgicos y psicolgicos que posee el individuo y las exigencias o presiones del propio ecosistema con lo cual podemos resumir que la salud y la enfermedad estn multideterminadas. De esta forma comienzan a integrarse en un mismo marco terico las perspectivas biolgicas, psicolgicas y sociales, relacionadas con el sujeto enfermo. En este contexto la Psicologa de la Salud es todava un rea emergente, que va progresivamente configurando su campo de aplicacin. De all, las distintas definiciones de la Psicologa de la Salud. Entre ellas tenemos: La Psicologa de la Salud es la aplicacin e integracin de los hallazgos de la

Psicologa cientfica a la promocin y mantenimiento de la salud, la prevencin, rehabilitacin y tratamiento de la enfermedad y la investigacin de la etiologa y correlatos de la salud y la enfermedad.20 Otro enfoque es el de Ribes, E. (1990)42 en el que realiza un ejercicio conceptual que intenta delimitar las aportaciones y dimensiones psicolgicas en la problemtica multidisciplinaria de la salud, desde la perspectiva interconductual. En esta concepcin, la prevencin, la curacin, la rehabilitacin o el inicio de una enfermedad implica la participacin del individuo actuando. a) la percepcin del estmulo b) los patrones de reforzamiento c) la medicin cognitiva (Bloom, B.L. 1988, citado por Bandura, A.)3 En Venezuela se crea la Sociedad de Psicologa de la Salud en 1990, de esta manera se acepta la especialidad, y la posibilidad de su aporte en las seis reas siguientes: 1. - Promocin de la salud. 2. - Prevencin y tratamiento de las enfermedades en especial, de las psicognicas. 3. - Identificacin de los factores de riesgo para la salud. 4. - Modificacin de la opinin de los profesionales de la salud y del pblico hacia el respeto por la salud. 5. - Rehabilitacin y reincorporacin del paciente a la sociedad. 6. - Contribucin al desarrollo del sistema sanitario. PSICOLOGIA ODONTOLGICA La participacin de la Psicologa en estas seis reas ha solidificado el desarrollo de la Psicologa de la Salud, (Fernndez A. 199413 Grau, J. 199516 y Pearanda P. 198732 con lo cual estamos en presencia de un conjunto de oportunidades para discutir y aplicar sus hallazgos en disciplinas como la Odontologa, donde de manera creciente emergen nuevos temas para la investigacin que expresan la transdisciplinaridad y la interdisciplinaridad de las relaciones entre la Psicologa y la Odontologa, no obstante reconocemos que el estado de sistematizacin de todos estos hallazgos se encuentran incipiente. No son muchos los textos que presentan una visin integrada y coherente de esta interdisciplina an cuando podemos sealar con cierta precisin sus reas de investigacin, entre otras: aspectos psicosociales del dolor bucofacial, aspectos psicolgicos (estrs, depresin y ansiedad) presentes en las patologas periodontales, problemas psicolgicos relacionados con la esttica facial, estrs que sufren los profesionales de la odontologa, satisfaccin en el ejercicio odontolgico y calidad de vida, hbitos y estilos de vida en pacientes diagnosticados con cncer bucal, la dada relacin odontlogo-paciente y el paciente difcil, Pearanda, P. 1987, 1988,1989, 199033,34,35,36 Se desprende del planteamiento anterior, una lista de problemas especficos en el ejercicio de la Odontologa en cuya resolucin se manejan categoras y constructos propios de la Psicologa y de las Ciencias Sociales: 1. Relacin Odontlogo-Paciente. 2. Relacin entre el estrs y la enfermedad periodontal. 3. Periodontitis juvenil. 4. Eliminacin del bruxismo.

5. Disfuncin de la articulacin temporomandibular. 6. Fobia y desercin del paciente al tratamiento odontolgico. 7. Paciente difcil en Odontologa. 8. Dolor y dolor crnico bucofacial 9. Problemas psicolgicos relacionados con la esttica bucofacial. 10. Desgaste profesional (burnout) en el Odontlogo. 11. Denticin y depresin. 12. Factores de riesgo en cncer bucal. 13. Tcnicas conductuales para la modificacin de actitudes sobre la higiene bucal. 14. Ambiente confortable en el consultorio y tcnicas ergonmicas. 15. Hbitos orales inadecuados (succin del pulgar, queilofagia, onicofagia y tabaquismo). La sistematizacin de las distintas investigaciones y experiencias que se han realizado en el campo de la Psicologa y la Odontologa actuando de manera interdisciplinaria, es sin duda alguna un esfuerzo necesario y de indiscutible utilidad para los profesionales de estas disciplinas de la salud. En este sentido el grado de desarrollo de esta interdisciplina nos permite definir la Psicologa Odontolgica: La Psicologa Odontolgica tendra por finalidad poner a disposicin del Odontlogo los conceptos, tcnicas y hallazgos de la Psicologa que son tiles a la prctica odontolgica integral y por lo tanto su centro de atencin sera el estudio de factores psicolgicos que estn presentes en la patologa bucal o que contribuyen a su prevencin36 Las referencias bibliogrficas de la Psicologa Odontolgica se han intentado clasificar en cuatro grandes reas: 1. La Relacin odontlogo-paciente. 2. El diseo del espacio, la decoracin y el instrumental. 3. La conducta del paciente tanto individual como colectiva, en los planes de prevencin y tratamiento. 4. Las enfermedades psicolgicas que tienen como rgano de choque la cavidad bucal y la repercusin de las patologas odontolgicas en la psiquis del paciente. La presente investigacin que hemos denominado, Tres Variables Psicosociales en el dolor crnico bucofacial tiene como objetivo, incrementar los aportes para el desarrollo de la Psicologa Odontolgica. OBJETIVOS Para esta investigacin nos planteamos los siguientes objetivos: Objetivo general. Elaborar un perfil conductual de los pacientes con dolor crnico bucofacial que acuden al servicio de oclusin de la sala de postrado y al servicio de alteraciones crneo mandbulares de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela, y el servicio de ciruga maxilo facial del Hospital Clnico de la Ciudad Universitaria durante los aos 1999, 2000, 2001 a partir de la aplicacin de tres instrumentos psicomtricos, para el registro de las tres variables psicosociales (afrontamiento, locus de control y apoyo social).

Objetivos especficos: 1. Clasificar y analizar la bibliografa que sobre el dolor crnico han publicado psiclogos y especialistas en el rea. 2. Clasificar y analizar la bibliografa que sobre dolor crnico buco-facial han publicado psiclogos y especialistas en el rea, en los ltimos aos. 3. Analizar y describir las investigaciones que sobre las tres variables psicosociales se han publicado en los ltimos veinte aos relacionadas con dolor crnico bucofacial o dolor crnico. 4. Describir a partir de los estadsticos de medidas de correlacin las relaciones de estas variables con el dolor crnico bucofacial. 5. Describir y delimitar el aporte de la Psicologa en la investigacin y abordaje de esta patologa odontolgica. MARCO REFERENCIAL El Servicio de Oclusin de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela, durante los aos 1995 a 1998 report un incremento de la consulta odontolgica a causa del dolor crnico bucofacial, ello ha permitido la realizacin de una amplia consulta bibliogrfica sobre el tema dolor crnico y particularmente sobre el dolor crnico bucofacial, a fin de poder disear una investigacin que nos permita conocer la presencia y relacin de los factores psicosociales en el dolor crnico bucofacial. DOLOR CRNICO El dolor se ha entendido como una seal de alerta orgnica que no hace distincin con nadie, emite sus seales nerviosas sin codificar mensajes morales, tal como seala Ocaa, E.31 El dolor se hace sentir ms all del bien y del mal, es una autentica situacin irracional, como si los agentes causantes de la enfermedad no conocieran ms cdigo que el gentico y en este sentido es que se plantea que la posibilidad de inmunidad frente al dolor no permitira al organismo sobrevivir. Las distintos estudios sobre el dolor han establecido una diferenciacin: a) dolor agudo b) dolor crnico El dolor agudo es una respuesta repentina a una causa conocida que con tratamiento o con el mismo poder de recuperacin del organismo, desaparece y el sujeto recupera su equilibrio. Se entiende que es una sensacin normal de respuesta del sistema nervioso para alertar ante un posible dao y la necesidad de tener cuidado o defenderse ante ese dao. En el caso del dolor crnico, es diferente, la persistencia es una de sus caractersticas ms relevantes y los sntomas de dolor se mantienen en el sistema nervioso por semanas, meses e incluso aos. Ahora bien, la teleologa biolgica no puede dar cuenta de todas las manifestaciones morbosas especialmente cuando padecemos dolor crnico. Adems, a veces el dolor se manifiesta demasiado tarde, como ocurre en ciertas enfermedades mortales, lo cual impide prestar ayuda a tiempo o en otras enfermedades donde ellas se instalan sin una gran dolencia fsica a pesar de que atenta contra la vida de la persona. En algunos casos ocurre el dolor despus de los daos, como es el caso de la insolacin.

Hace 100 aos se pensaba que el dolor era una consecuencia de un dao tisular y que su intensidad era proporcional al tipo y magnitud del tejido daado, hasta que Henry Beecher, citado por Penzo, W.37 plantea las dos dimensiones en el dolor: la sensorial y la emocional. Estos planteamientos permiten que el componente psicolgico comience a tener una gran relevancia en las investigaciones sobre el dolor y particularmente sobre el dolor crnico. A partir de la dcada de los treinta, en el siglo XX, se elaborara una teora sobre el reconocimiento del sufrimiento en el desarrollo de la vida. Jnger, E.21 basndose en la necesidad del dolor le da un carcter de ineluctabilidad al sufrimiento y de esta forma, lo convierte en un factor necesario, en una especie de curandero del alma, adems reconoce que no slo la naturaleza produce dolor sino tambin la historia, tanto del sujeto como de la humanidad en su conjunto. De all la importancia de evaluar algunos de los aspectos que forman parte de la experiencia subjetiva del dolor crnico, con la finalidad de elaborar categoras y atributos con grupos de enfermos que comparten caractersticas comportamentales psicolgicas, sociales y fsicas y por tanto susceptible de intervenciones y pronsticos similares. No se puede olvidar que una persona con dolor crnico sufre cambios importantes en su estilo de vida, que a su vez le exige considerables esfuerzos cognitivos y comportamentales dirigidos a su adaptacin. El estudio del dolor es, con mucho, el estudio de su percepcin y para ello se requiere evaluar todos y cada uno de los componentes de la experiencia de dolor, adems de integrarlos en una estructura terica que nos posibilite explicar y predecirlo. Si aceptamos que el dolor crnico es un fenmeno multidimensional, es importante tener muy claro el objeto de estudio que corresponde a cada disciplina que aborda el problema. En este sentido la psicologa se ocupa de estudiar las relaciones funcionales que se establecen entre el individuo sus respuestas y estmulos. Este planteamiento exige partir de una aproximacin terica que supone la seleccin de un conjunto de tcnicas de evaluacin, de forma tal, que sean imprescindible para el adecuado diseo y xito de la intervenciones, as como para la valoracin de sus resultados. De este modo cada aproximacin terica plantea sus propias estrategias y contenidos de evaluacin, desde valoracin exclusiva de la intensidad del dolor, o valoraciones de las diferentes dimensiones que integran su experiencia (sensorial, cognitiva, afectiva) o registro de las conductas del dolor, hasta medida de autoinforme sobre el impacto del dolor o estrategias de afrontamiento, entre otras. Hay que destacar que existe una abundante literatura sobre intervenciones cognitivocomportamentales en varios tipos de pacientes con dolor crnico, que obtienen efectos positivos en las conductas de dolor, ansiedad, depresin y estrategias de afrontamiento (Bradley y cols., 1987, 1988; Philips, 1987; Parker y cols., 1988, citados por Penso, W.)37 Cuando sealamos que el dolor crnico es un fenmeno multidimensional, es necesario evaluar e integrar tres aspectos (Turk, y Rudy,1987; Turk, Rudy y Stieg,

1988; Turk, 1989)51: a) datos referidos a la patologa fsica b) variables psicosociales c) variables comportamentales . En nuestra investigacin asumiremos la concepcin segn la cual, un sujeto con dolor, de cualquier tipo puede entenderse como un paciente lesionado; si el dolor es crnico su calidad de vida se deteriora en forma sustancial. Fernndez, A. y Gil Roales, J. (1994)13 asociaron el dolor crnico bucofacial a la ansiedad, depresin, dependencia, irritabilidad y frustracin; estas categoras o constructos psicolgicos pueden ser mensurables, en buena parte, gracias al desarrollo de la Psicologa cognitiva. Se ha sealado que el 20% de la poblacin mundial sufre de un dolor persistente6 afectando aspectos sustanciales en la vida de los individuos y las colectividades como son: 1. Ausentismo laboral. 2. Disminucin de la productividad. 3. Gastos individuales. 4. Sufrimientos de familiares y personas del entorno. En los ltimos veinte aos se ha vuelto una practica frecuente la incorporacin de estrategias conductuales a las investigaciones sobre el manejo del dolor, con lo cual los componentes emocionales adquieren una relevancia cada vez mayor en el xito de los tratamientos, tambin se integraron los equipos multidisciplinarios para abordar la evaluacin y el tratamiento del dolor con una perspectiva psicolgica, donde juegan importante papel el aprendizaje y las disposiciones cognoscitivas del sujeto, esto se evidencia en la utilizacin del placebo y el control del estrs en las investigaciones sobre el dolor crnico. En este camino se ha llegado incluso a sealar que el dolor es una percepcin14 y en consecuencia puede ser modificable. En los ltimos aos se han implementado diversas estrategias de corte psicolgico para el control del dolor crnico, algunas de las ms frecuentes son: 1. biofeedback. 2. Entrenamiento de relajacin. 3. Estrategias de meditacin. 4. Tcnicas en respiracin diafragmtica. 5. Entrenamiento autognico. 6. Visualizacin de una gua imaginaria. 7. Hipnosis. De forma tal que nos encontramos frente a un problema que suscita un real inters para su estudio y a la vez contamos con los instrumentos psicomtricos y los mtodos estadsticos aplicables a este tipo de investigacin. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Distintas categoras psicolgicas se han utilizado para el estudio del dolor crnico bucofacial. Para los fines de este trabajo de investigacin describiremos estas tres

variables psicosociales para establecer sus posibles relaciones con el dolor crnico bucofacial, as como su comportamiento en pacientes venezolanos aquejados de esta dolencia. Las tres variables a estudiar son: 1. afrontamiento (conductas del paciente frente al dolor crnico bucofacial) 2. locus de control (factor de personalidad de los pacientes con dolor crnico bucofacial) 3. Apoyo social(calidad emocional de las relaciones interpersonales de pacientes con dolor crnico bucofacial) Realizaremos una importante revisin bibliogrfica donde se analiza la presencia estas variables: AFRONTAMIENTO El dolor crnico en la vida cotidiana de las personas representa una situacin especial con la cual los individuos pueden aprender a convivir. Para ello, la persona hace o piensa distintas alternativas de actuacin cuya finalidad es mantener su propio equilibrio y bienestar. Estas distintas acciones o pensamientos que lleva a cabo el individuo no son ms que estrategias de afrontamiento ante situaciones desagradables o especiales. Se define afrontamiento como cualquier actividad que el individuo puede poner en marcha, tanto de tipo cognitivo como de tipo conductual con el fin de enfrentar una determinada situacin por lo tanto, los recursos de afrontamiento del sujeto estn formados por todos aquellos pensamientos, reinterpretaciones, conductas, que el individuo puede desarrollar para tratar de conseguir los mejores resultados posibles en una determinada situacin. Lazarus, R. y Folkman, S. 1986,25 definen el proceso de afrontamiento como: aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especficas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo. El afrontamiento como proceso implica lo que el individuo realmente piensa o hace en una situacin especfica, tal es el caso del dolor crnico. Estas acciones pueden significar cambios en los patrones habituales de conducta del individuo a medida que interacta con el entorno y pueden variar en el tiempo o segn el contexto; adems, van dirigidas a dos funciones diferentes: regular las emociones y/o controlar el problema o situacin dificultosa como el dolor (Lazarus, R. y Folkman, S. 1986;25 Lazarus, R. 1993)25 El afrontamiento dirigido a la emocin lleva consigo estrategias para disminuir la respuesta emocional y fisiolgica del individuo ante la situacin. Cambia slo la manera en la que atendemos o interpretamos lo que est sucediendo. Por su parte, el afrontamiento dirigido a la solucin del problema se refiere a estrategias internas y externas que el individuo aplica para resolver el problema especfico. Ramrez, C y cols. (2000),40 han sealado que es posible identificar distintos tipos de afrontamiento y en este sentido una clasificacin simple presenta 5 tipos de afrontamiento:

1. afrontamiento activo, 2. afrontamiento pasivo 3. evitacin 4. afrontamiento cognitivo 5. afrontamiento conductual Se puede encontrar tambin una clasificacin del afrontamiento de acuerdo con su direccin y en este sentido tendramos: 1. afrontamiento dirigido a cambiar la situacin. 2. afrontamiento dirigido a reducir la emocin Reeve, J.41 clasifica el afrontamiento por el tipo de respuesta y as tendremos siete tipos de afrontamiento: 1. Hablar con alguien. 2. Aislado de la familia. 3. Creer en el destino. 4. Me siento responsable de lo que me pasa. 5. Alcohol. 6. Frmacos. 7. Reposo En unidades clnicas del dolor incorporadas a hospitales de prestigio acadmico se han venido estudiando las estrategias de afrontamiento y la vulnerabilidad del dolor con la finalidad de elaborar los planes para la intervencin psicolgica.39 Por otra parte distintos equipos multidisciplinarios de salud han estudiado la respuestas de afrontamiento unidas al dolor crnico39 y relacionando el afrontamiento con diferencias individuales, patrones de comportamiento tipo C39 y en otros casos con el Neuroticismo como se resea en los trabajos de investigacin de Ramrez, C y colbs.40 Las distintas estrategias de afrontamiento, que el individuo despliega ante la situacin de dolor, pueden funcionar como medidas paliativas y por lo tanto una vez investigadas adquieren la importancia necesaria para ser recomendadas a otras personas en tratamientos futuros. Esta es la razn por la que se hace imprescindible evaluar estas estrategias en personas con dolor crnico. Lin, C. (1998)27 reporta que los pacientes con dolor crnico en cncer y dolor crnico en la parte inferior de la espalda utilizan estrategias de afrontamiento similares ante la situacin de dolor. Adems, el uso de estas estrategias est correlacionado positivamente con la intensidad del dolor y la interferencia que provoca el dolor en la vida diaria. De aqu que todo paciente con dolor pueda usar mecanismos adaptativos similares an cuando sean distintos los tipos de dolor crnico que se presenten. Por otra parte, las estrategias que utiliza un sujeto pueden influir sobre la intensidad del dolor que l padece y en consecuencia tienen repercusin sobre su vida cotidiana (vida familiar, trabajo, estudio, recreacin). LOCUS DE CONTROL Diversas teoras han contribuido a la elaboracin del constructo locus de control,

entre ellas tenemos la teora de Seligman, M. E. P. (1975)49 del dficit cognoscitivo del anlisis de las probabilidades. La teora de Rotter, J. (1971)45 de aprendizaje social. La teora Weiner, B. (1986)53 del anlisis, de la motivacin y de la emocin atribucional y la teora de Bandura, A. (1977) (4) del concepto de auto-eficacia. La conceptualizacin de Locus de Control fue propuesta inicialmente por Rotter J. (1966)44 en su monografa de expectativas generalizadas sobre el control internoexterno de reforzamiento. De acuerdo con este modelo inicial, cuando una persona percibe los eventos como contingentes a su propia conducta, expresa un conjunto de creencias que estn referidas a lo que se ha denominado control interno, que no es ms que ubicar las consecuencias de su conducta como resultado de sus propias decisiones. Cuando la persona percibe los reforzamientos como no enteramente contingentes a sus acciones, expresa creencias de control externo. El locus de control interno conduce a cambios tpicos en las expectativas de xitos o fracasos. Individuos con un locus de control externo muestran ms expectativas de cambios atpicos. Ellos disminuyen las expectativas de eventos de xito y aumentan las expectativas de fracasos. En un anlisis atribucional de Weiner, B. (1986)52 sobre la motivacin y la emocin, el concepto del control juega un papel central en las evaluaciones de las acciones interpersonales. l postula que las reacciones de los sujetos observados que experimentan fracasos, enfermedades o necesidad de ayuda son determinadas en gran medida por la percepcin del control de las causas de estos eventos. Las causas controlables a las cuales se atribuyen fracasos, tales como escasos esfuerzos, que originan enojo, rabia y castigo, disminuyen o reducen los deseos de ayudar. Cuando existe la creencia que el sujeto no tiene control sobre las causas del evento negativo, esas fallas por escasez de habilidad llevan a compadecerlo y darle ayuda y menor o ningn castigo. Por ejemplo, un limosnero que aparenta ser capaz de encontrar trabajo, es rechazado y no se le ayuda por que se atribuye su condicin de limosnero a su flojera, sin embargo un limosnero ciego obtiene ms donaciones y ayuda, por qu la gente atribuye su estado a fuerzas que estn fuera de su control, esto llevar a la gente a tener lastima y a exhibir una conducta de ayuda frente a l. Bandura, A. (1989)3 examina los aspectos de la influencia de la auto-regulacin sobre el individuo. Su investigacin examina los efectos en el aumento de la eficacia o las expectativas que las personas tienen acerca de sus habilidades para cumplir ciertas tareas o faenas. En otras palabras, si la persona cree que ellos tienen control sobre futuros eventos, entonces ellos tratan de ejercer este control en orden de obtener resultados positivos sin importar si el resultado es o no posible, la percepcin de un determinado control es que uno tratara de lograrlo, por ejemplo: si uno cree que algo est dentro de su control (en sus manos) aunque sean metas extremadamente difciles de obtener, como en la escuela, tratar de obtenerla aunque piense que la suerte est en su contra, por el contrario uno puede abandonar la escuela porque no cree que asistir a las clases y exmenes sea algo que dependa de su propio control o habilidades por conseguir las metas, el locus de control tiene un impacto significativo en la teora de autoeficiencia de Bandura y explica cmo las personas tienen expectativas individuales

para lograr metas por s mismos. El locus de control es un concepto que tiene un efecto significativo en nuestra vida diaria. Quienes tienen un locus de control externo piensa que sus propias acciones no tienen influencia sobre futuros resultados. Esto hace que los individuos trabajen con menos esfuerzo y dejen a la suerte o destino muchas de sus acciones, esto hace que ellos den un gran potencial a lo motivacional y emocional y un dficit en lo creativo y cognitivo. De hecho la gente con un locus de control externo son ms vulnerable a la depresin y a otras patologas, porque ellos creen que sus acciones no pueden mejorar sus comportamientos comunes. Quienes tienen un locus de control interno ven el mundo a travs de perspectivas positivas. Ellos creen que trabajando duro en sus habilidades personales, obtendrn resultados positivos, esto hace que sean ms retadores y exitosos en sus futuras tentativas. Aunque piensen que las acciones de uno pueda no tener algo que ver con un resultado, la creencia de que ellos pueden, ayuda grandemente a estar bien psicolgicamente, por consiguiente quienes sienten que tienen una responsabilidad personal para sus pensamientos y aspiraciones futura, son mucho ms capaces de vivir en el mundo social. En nuestra investigacin, asumimos el punto de vista terico segn el cual las creencias de control del individuo o de acuerdo a las percepciones que el sujeto tenga sobre los reforzamientos y sus actos, afectarn su propia conducta o ejecucin ante cualquier situacin. Es decir, que las personas aprenden a relacionar su conducta con sus consecuencias, definindose finalmente como interno al individuo que cree que las consecuencias dependen de sus actos y externo al individuo que cree que las contingencias que ocurran estn determinadas por el ambiente. Sin embargo, Rotter, J.(1971)45 recomienda que no deben clasificarse a las personas en uno u otro grupo porque el locus de control es un continuo en el que pueden existir variaciones en el grado de internalidad y externalidad reportados por una misma persona. Como puede observarse, la unidimensionalidad inicialmente presentada por Rotter J. tuvo variaciones a medida que se avanz en la investigacin. De hecho, tan solo un ao despus de la publicacin de su monografa Hersch y Scheibe (1967) (citado por Bandura)3 establecieron diferencias dentro de los sujetos externos mientras investigaban las creencias de control junto con medidas de inteligencia y personalidad. Por ello, plantearon la posible existencia de diversos tipos de externalidad. Gurin, P. y cols. (1969)18 tambin plantearon la existencia de diversos tipos de externalidad y hasta ahora varias investigaciones han planteado distintos factores que afectan las creencias de control. Sin embargo, el enfoque ms conocido y desarrollado de todos es el de Levenson, H. (1973)26 porque resume en tres factores las creencias de control. Para Levenson, H. (1973)27 el locus de control est referido a creencias que el individuo tiene sobre la determinacin de los eventos que se le presentan. Esta autora ha propuesto una versin tridica en la que describe tres dimensiones de la variable: control interno, control por otros entes poderosos y control por azar. El control

interno se define de la misma forma que la conceptualizacin de Rotter, J. (1966).44 El razonamiento de la diferencia en la orientacin externa se basa en el supuesto de que la gente que cree que el mundo est influenciado por el azar o es catico se comporta y piensa de manera distinta que la gente que cree que el mundo no es azaroso, pero cree que los otros poderosos tienen el control. Los individuos que creen estar controlados por otros poderosos tienen ms posibilidad de ser individuos de control interno, porque pueden haber desarrollado una orientacin externa como defensa contra el fracaso, aunque pudiesen haber sido ms competitivos en un principio (Levenson, H. 197327). Es interesante sealar las investigaciones en las que en pacientes con dolor crnico, las estrategias de afrontamiento cognitivas predecan las percepciones de control sobre el dolor, pero no as sobre la intensidad del mismo. Por lo cual el estudio conjunto de las variables locus de control y afrontamiento se justifica plenamente (Haythornthwaite, J. y cols. 199820). APOYO SOCIAL Ante situaciones especiales como el dolor crnico, otras variables psicosociales pueden intervenir en todo el proceso que vive el individuo y que afectan directamente su bienestar. Entre ellas se encuentra el apoyo social el cual, como Cohen, M. y Ashby, W. (1985)11 plantean, existe suficiente evidencia para definirlo de dos formas diferentes. La primera es la posicin segn la cual el apoyo social puede ser un amortiguador ante el malestar de cualquier naturaleza debido a que el individuo posee recursos interpersonales necesarios para evaluar y afrontar situaciones especiales, tal es el caso del dolor. La segunda posicin es que el apoyo social est relacionado positivamente al bienestar ya que el individuo est integrado a una gran red social en la que vive experiencias positivas regulares lo cual le permite un rol estable. fue Schachter, S. (195947), quien estudi el alcance de esta necesidad y las consecuencias nefastas que tiene el aislamiento social mostrando experimentalmente que el aislamiento social produca altas tasas de ansiedad y estrs y que tal ansiedad y estrs podan ser reducidas a travs de la compaa de otras personas y es que para que un individuo tenga xito a la hora de cambiar su conducta deber encontrarse en un ambiente social propicio ya que de todos los determinantes situacionales importantes de la conducta, probablemente ninguno sea ms importante que la influencia social directa o indirecta de las otras personas. Por otra parte, las enfermedades, sobre todo las crnicas, acarrean a los pacientes problemas psicolgicos y psicosociales que llevan a fuertes sentimientos depresivos, baja autoestima, elevadas tasas de inseguridad y ansiedad y es por ello que necesitan ms que nunca la ayuda de otros y de unas relaciones interpersonales satisfactorias. El trmino apoyo social hace referencia a diversos materiales y soportes emocionales que recibe una persona por parte de otras. Conceptos relacionados como los contactos sociales y la red social, son utilizados, en ocasiones, de forma intercambiable, y ambos se refieren a la diversidad y variedad de personas con que un individuo se relaciona. Lo contrario a los contactos sociales sera el aislamiento social, que hace referencia a la ausencia de relaciones interpersonales significativas especficas.

El apoyo social tambin ha sido definido por Lazarus, R. y Folkman, S. (198625), como un recurso disponible en el entorno que el individuo puede utilizar. En consecuencia puede estar referido al apoyo emocional (el contar con alguien), apoyo tangible (materiales disponibles, prstamos econmicos y ayudas directas) y apoyo en informacin (que permite orientar los actos del individuo). Estos autores, adems, definen dos clases de apoyo social: uno es el que se le ofrece a la persona y otro es el que dicha persona percibe que est recibiendo. Para Thoits, H. (1986)50 el apoyo social debera estar estrechamente relacionado a las estrategias de afrontamiento, lo que implicara que el apoyo social sera un amortiguador ante situaciones que afectan el bienestar del individuo. De esta forma, el individuo podra cambiar el significado de dicha situacin y la reaccin emocional ante la misma, gracias al apoyo social que tuviera. Esta autora aclara que apoyo social es lo que otros hacen para ayudar al individuo a afrontar tales demandas. El apoyo tambin puede cambiar directamente las estrategias de afrontamiento, de modo que las personas con mayores recursos de apoyo presentan mayores probabilidades de obtener informacin, resolver problemas e incrementar soluciones. El apoyo social tambin puede alterar las respuestas fisiolgicas al estrs (Chesney, M y Darbes, I. 1998).10 Esta visin se conoce como hiptesis de la amortiguacin, que sugiere que el apoyo social reduce o elimina los efectos perniciosos del estrs, protegiendo, por lo tanto, a las personas contra la enfermedad y la muerte. Algunas investigaciones de laboratorio han indicado que las personas reaccionan con menor intensidad a los estresores cuando disponen de un apoyo social. Existe un hecho relacionado con el aumento del apoyo social que tiene que ver con la diferencia de genero: las mujeres tienden a cultivar una red ms vasta y activa de apoyo social que los hombres. La razn de esta diferencia puede establecer en el estilo de relacionarse que tiene las mujeres, las cuales suelen confiar aspectos emocionales de sus vidas, cooperar y manifestar seales no verbales positivas (Argyle, M. 1992).1 Otras investigaciones han tomado como eje los estudios epidemiolgicos, indicando de forma explcita la relacin entre apoyo social y salud, centrndose en el estado civil, el grado de contacto social, amigos y parientes, la pertenencia a una comunidad religiosa y la participacin en asociaciones formales e informales como encarnaciones del apoyo social, y encontrando que la mayora de quienes mostraba alguno de estos vnculos sociales presentaban tasas de mortalidad, como grupo, menores que quienes no los mostraba. Igualmente, la presencia de mayor nmero de vnculos sociales ofreca menor tasa de mortalidad que la presencia de un menor nmero de vnculos. Igualmente, numerosos estudios han analizado las formas en las que distintos sistemas de apoyo social pueden aminorar el impacto de la enfermedad, habindose encontrado que la estabilidad de los vnculos sociales y comunitarios facilita la resistencia a la enfermedad y tiene un efecto de reduccin de las quejas relacionadas con la salud, mientras que el apoyo social limitado o escaso se asocia con ms frecuentes visitas al mdico, mayor nmero de quejas sobre salud y mayor nmero de enfermedades como consecuencia de la ocurrencia de eventos estresantes (por

ejemplo Coob 1976 ; Holahan y Moos 1985; Holmes y Rahe 1967; Kaplan, Cassel 1974; Wallston y colls. 1976; Wortman y Dunkel-Schafer 1986), citados por Buenda, J.7 Dunn, S. y cols. (1987)12 hacen nfasis en que el apoyo social percibido, influye como un papel moderador sobre todas las reas de ajuste (salud fsica, bienestar psicolgico y en las conductas en general) que el individuo tiene ante situaciones difciles como el dolor crnico. Por otra parte, estos autores resaltan la importancia de evaluar tanto las fuentes de donde proviene el apoyo social as como la cantidad del mismo que recibe el individuo. Tambin plantean la importancia de las diferencias que se pueden encontrar en personas de distinto sexo. En el caso especfico del dolor crnico, se ha observado que el apoyo social tiene un efecto moderador sobre el dolor en pacientes con sndrome de distrofia simptica y otros tipos de dolor crnico. Por lo tanto, es de real importancia evaluar esta variable por los efectos que puede tener el tratamiento a pacientes con dolor crnico bucofacial al integrarlo a una red social que aumente su bienestar y provoque nuevas estrategias de afrontamiento que conlleven a un efecto moderador ante el dolor. HIPTESIS Para los objetivos de la presente investigacin enunciamos la siguiente hiptesis: Las variables psicosociales: afrontamiento, locus de control y apoyo social correlacionan con el dolor crnico bucofacial. METODOLOGA CONSIDERACIONES GENERALES. Pretendemos realizar una investigacin, por va del acopio y anlisis bibliogrfico por una parte, y a la vez por la experimentacin, que signifique un aporte al desarrollo de la Psicologa Odontolgica en Venezuela. As mismo, la investigacin contempla el estudio y la aplicacin de las variables psicosociales que participan en las patologas odontolgicas, como es el caso del dolor crnico bucofacial, con lo cual los Psiclogos y los Odontlogos pudieran tener acceso a un conjunto de datos explicativos que les permita el abordaje de este tipo de paciente odontolgico, en sus perspectivas preventivas, curativas y de rehabilitacin, concretadas en una atencin integral del paciente y de las comunidades. PARTICIPANTES La muestra del estudio consisti en 50 pacientes seleccionados de la revisin de 640 historias de pacientes que acudieron a la Facultad de Odontologa en los Servicios de Alteraciones Crneo-Mandibulares, de Oclusin de la Sala de Post-Grado y del Servicio de Ciruga Mxilofacial del Hospital Universitario de Caracas de la Universidad Central de Venezuela, durante los aos 1998, 1999, 2000 y 2001. El criterio de inclusin en la muestra, tom en consideracin que el paciente tuviese al menos dos meses con dolor bucofacial en el momento de la consulta y adems con el requisito de poder ser localizados, as como asistir al programa de entrevistas y aplicacin de las tres escalas. INSTRUMENTOS

1.- Historia clnica. Se elabor una breve historia clnica que contempla el servicio donde el paciente haba sido atendido, el nombre del profesional tratante, el nombre del paciente, sexo, edad, direccin de habitacin, direccin de trabajo, telfono, escolaridad y el nmero de la historia clnica. 2.- Entrevista. Esta entrevista semi-estructurada fue diseada ad hoc, para la presente investigacin y consista en 7 preguntas abiertas que evaluaban los antecedentes de dolor en el paciente, historia familiar de dolor, en cules aspectos de la vida se vea afectado el paciente por el dolor, tratamiento recibido, acciones personales para mitigarlo, si el paciente daba alguna explicacin a su dolor y cmo haba sido tratado en los distintos servicios a los que asista. Tambin se le peda al paciente reportara su ocupacin y su escolaridad. 3.- Se seleccionaron tres escalas o cuestionarios: a) Cuestionario de Afrontamiento de Carver, Ch. Sller, M. y Weintraub, J. (1989)9 Este cuestionario ha sido seleccionado por estar basado en la definicin de afrontamiento de Lazarus, R. y Folkman, S.25 y evala distintas estrategias de afrontamiento tanto dirigidas al problema como a la emocin, as como mecanismos de afrontamiento que buscan evadir o postergar el problema.Traducido y adaptado a la poblacin venezolana por la Seccin de Psicofisiologa y Conducta Humana de la Universidad Simn Bolvar (1990), modificado por Guarino, L (1997).17 Este cuestionario permite evaluar la frecuencia del uso de distintas estrategias de afrontamiento dirigidas a la emocin, al problema o estrategias no funcionales en 8 factores, los cuales son: afrontamiento emocional funcional, bsqueda de apoyo instrumental y emocional, afrontamiento directo y reevaluacin, afrontamiento emocional no funcional, negacin e indefensin, emisin de conductas adictivas, bsqueda de apoyo religioso y liberacin mental. Este cuestionario consta de 36 items en una escala tipo likert de 4 puntos (0-3) donde 0= nunca, 1= pocas veces, 2= con frecuencia y 3= mucho. Cada item representa una estrategia de afrontamiento dentro de los factores antes mencionados en el cual el paciente seala la frecuencia de uso. La correccin de este cuestionario se realiz siguiendo el patrn de la versin de adultos de la Universidad Simn Bolvar. A continuacin la distribucin de los factores y los items: 1. Afrontamiento emocional funcional: items 9, 15, 16, 22, 28, 32, 33, 36 Sumar lo marcado en estos items y dividir entre 8. 2. Bsqueda de apoyo instrumental y emocional: items 4, 5, 19, 20 Sumar lo marcado en los items y dividir entre 4. 3. Afrontamiento directo y reevaluacin: items 1, 2, 10, 11, 13, 14, 17, 27 Sumar lo marcado en los items y dividir entre 8. 4. Afrontamiento emocional no funcional:

items 12, 23, 25, 31, 34 Sumar lo marcado en los items y dividir entre 5. 5. Negacin e indefensin: items 18, 24, 26 Sumar lo marcado en los items y dividir entre 3. 6. Emisin de conductas adictivas: items 7, 29, 35 Sumar lo marcado en los items y dividir entre 3. 7. Bsqueda de apoyo religioso: items 8, 21 Sumar lo marcado en los items y dividir entre 2. 8. Liberacin mental: items 3, 6, 30 Sumar lo marcado en los items y dividir entre 3. b)Escala Levenson de Locus de Control: La escala I-E de Levenson (1973)26 fue traducida y adaptada a la poblacin venezolana por Romero y Prez en 198543 Esta escala permite evaluar el grado de internalidad o externalidad de los pacientes en tres factores: locus de control interno, locus de control externo (otros poderosos) y locus de control externo (azar). La escala consta de 24 items de tipo likert de seis puntos (1-6) donde 1= completamente en desacuerdo, 2= bastante en desacuerdo, 3= ligeramente en desacuerdo, 4= ligeramente de acuerdo, 5= bastante de acuerdo y 6= completamente de acuerdo. Cada item es una afirmacin que apoya a los distintos factores antes mencionados, en los que el paciente seala su grado de acuerdo. La validez de la prueba fue evaluada por medio de anlisis de correlacin entre las distintas sub-escalas y se obtuvo el resultado esperado que era que la escala de internalidad no correlacionara con las escalas de externalidad en distintas muestras, de diferentes regiones del pas, de estudiantes y profesores. Para el anlisis de confiabilidad se utiliz el coeficiente de Cronbach y se obtuvieron valores significativos tanto en estudiantes ( I: 0.56; OP: 0.62; A: 0.62;) como en los profesores: ( I: 0.57; OP: 0.77; A: 0.73.) La correccin de este cuestionario se realiz tomando como patrn la distribucin de los factores y los items de la manera siguiente: 1. Locus de Control Interno: items 1, 4, 5, 9, 18, 19, 21, 23 Sumar lo marcado en los items y dividir entre 8. 2. Locus de Control Externo (otros poderosos): items 3, 8, 11, 13, 15, 17, 20, 22 Sumar lo marcado en los items y dividir entre 8. 3. Locus de Control Externo (azar): items 2, 6, 7, 10, 12, 14, 16, 24 Sumar lo marcado en los items y dividir entre 8. C) Cuestionario de Apoyo Social de Dunn, S., Putallaz, M., Sheppard, B. y Lindstrom, R. (1987)12 Este cuestionario fue traducido y adaptado a la poblacin venezolana por la Seccin

de Psicofisiologa y Conducta Humana de la Universidad Simn Bolvar, para evaluar: las fuentes del apoyo social, las opiniones que tiene el individuo sobre el mismo y la cantidad de apoyo que recibe. El cuestionario consta de 24 items con una escala dicotmica SI y NO. Cada item es una afirmacin acerca del apoyo social el cual es medido en cinco factores: 1. apoyo social de amigos. 2. apoyo social de personas cercanas. 3. apoyo social de familiares. 4. opiniones sobre el apoyo social. 5. apoyo social general La correccin de esta escala se realiz tomando como patrn la distribucin de los factores y los items de la manera siguiente: 1. Apoyo social de amigos: items 1, 8, 23 Sumar los positivos en los 3 items 2. Apoyo Social de personas cercanas: items 4, 19, 20, 22 Sumar los positivos en los 4 items 3. Apoyo Social de familia: items 2, 5, 10, 15, 17, 24 Sumar los positivos en los 6 items 4. Apoyo social general: items 6, 9, 13, 14, 16 (item invertido), 21 (item invertido) Sumar los positivos en los 6 items 5. Opiniones acerca del apoyo social: items 3 (item invertido), 7 (item invertido), 11, 12 (item invertido), 18 Sumar los positivos en los 5 items Tambin se puede hacer una suma total de positivos. PROCEDIMIENTO El primer paso de la presente investigacin fue reflejar en la historia clnica elaborada especficamente para esta investigacin, los datos de los pacientes seleccionaos de la historia clnica general de los pacientes, para que una vez ubicados por va telefnica corroborar si haban tenido dolor bucofacial por dos meses o ms, a la vez se les explicaba la finalidad e importancia de la investigacin, y tomando en consideracin sus actividades, se colocaron en un cronograma para las entrevistas. Este procedimiento se inicia en septiembre de 1999, consisti en la revisin de las historias clnicas de los ltimos dos aos (1998, 1999 enero septiembre) de los pacientes que asistieron a la clnica en el Postgrado de la Facultad de Odontologa de Universidad Central de Venezuela en el curso de Oclusin, en el servicio de alteraciones crneo mandibulares de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela, y en el servicio de ciruga maxilofacial del Hospital Clnico de la Ciudad Universitaria. Durante los aos 1999 (octubre diciembre), 2000 y 2001, fueron seleccionados el resto de los pacientes que acudan a los mismos servicios y eran entrevistados cuando acudan a su consulta regular hasta completar la cifra de cincuenta.

Las entrevistas fueron realizadas, por dos profesionales de la psicologa, en la oficina de Relacin Odontlogo-Paciente de la facultad de odontologa de Universidad Central de Venezuela o directamente en los servicios mencionados. Primero, a cada paciente se le formularon las preguntas de la entrevista y posteriormente llenaban los instrumentos de auto reporte que en algunos casos se realizaron en dos sesiones de 45 minutos a 1 hora aproximadamente. En caso de ser necesario se le pagaba al paciente la cantidad de tres mil bolvares para que pudiera trasladarse al recinto universitario. RESULTADOS En la investigacin los anlisis descriptivos se realizan por medio de medidas de tendencia central y medidas de dispersin (media y desviacin tpica), as como anlisis de frecuencias. Para evaluar la relacin entre las distintas variables pscosociales exploradas y el dolor crnico bucofacial, se utiliza como anlisis preliminar el anlisis de Correlacin Producto-Momento de Pearson. Los resultados de la historia clnica estn reflejos en la tabla No. 1, tabla No. 2 y tabla No. 3:

Al observar la tabla 1, 2 y 3 encontramos que en la muestra el 94% es gnero femenino y el 6% gnero masculino, la edad media es de 33 aos con una desviacin de 13 con una mnimo de 15 y un mximo de 76 aos de edad. Como puede observarse en la tabla 2, la mayora de los pacientes estudiaron hasta la secundaria. Con respecto a la ocupacin, se puede observar de las tablas 3 que los pacientes se agrupan en cuatro grupos principales: estudiantes (30%), amas de casa (16%), profesionales (20%), y trabajadores no profesionales (34%). Hay diversidad de ocupaciones y ninguna resalta por encima de las otras. Resultados de la entrevista Los resultados obtenidos en la entrevista semi-estructurada sern presentados para

cada una de las preguntas formuladas: Un 72,72% de los pacientes report no haber tenido este tipo de dolor con anterioridad a su diagnstico. Por otro lado, un 77,27% de los pacientes neg tener familiares cercanos con el mismo tipo de dolor. En los aspectos de la vida cotidiana en los que los pacientes se ven afectados por el dolor bucofacial un 54,5% de los pacientes report sentirse afectados al comer, al dormir (36,4%), en aspectos sociales (esttica) (15,9%), en todos los aspectos de su vida (13,6%), en el estado de nimo y al bostezar (11,4%), al estudiar (concentrarse) (9,1%), en el trabajo, en la vida de pareja y en la recreacin (6,8%), al cepillarse los dientes y en actividades visuales (2,3%). Al preguntarle a los pacientes qu hacan para mitigar el dolor 24,0% report tomar analgsicos, relajantes o calmantes, 20,4% report buscar ayuda profesional, 18,9% de los pacientes report buscar relajarse o practicar tcnicas de relajacin, meditacin o yoga, 13,6% hacen ejercicios, 6,8% distraen su atencin en otras cosas y 2,3% se aplican hielo (compresas fras), cambiaron sus costumbres o se dan masajes. En la pregunta: cmo ha sido tratado en la facultad y en los servicios, el 84.1% de los pacientes dijeron haber sido tratados bien, muy bien o excelente. Slo una paciente se quej por falta de informacin en los exmenes (placas) que tena que traer a la consulta y otra paciente report que no haba orden en el llamado de los pacientes en la cola para ser atendidos, que perdieron sus exmenes dos veces y se sinti maltratada. En los tratamientos recibidos para el dolor 63,6% de los pacientes report consumo de analgsicos, relajantes o calmantes, 61,4% de los pacientes el uso de frula, 11,4% tratamiento oclusor, 6,8% fisiatra y paos calientes, 2,3% ultrasonido, extraccin de cordales, protesis, tratamiento de conductos, infiltracin y tcnicas de relajacin. Finalmente en la explicacin que el paciente le daba a su dolor 36,4% report que el estrs era la causa de su dolor, 13,6% el sentir rabia o molestia, 13,6% accidentes, 4,5% yatrogenia y 2,3% masticar alimentos duros, posicin al dormir, cordales en nacimiento, depresin, uso de aparatos, herencia, artrosis cervical y esfuerzos fsicos.

En la tabla No. 4, reseamos los factores sobresalientes o significativos para poder hacer el anlisis descriptivo, mientras que en el anexo No. 6, hemos colocado los resultados de cada una de las escalas, de forma tal que cada uno de los cincuenta pacientes respondi a tres escalas o cuestionarios, la cifra total de cuestionarios respondidos es de 150. Cada paciente aparece con la escala y el nmero de items respectivos para cada instrumento psicomtrico. La tabla No. 4 nos permite un anlisis de las respuestas obtenidas en cada una de las variables estudiadas: En el cuestionario de afrontamiento, observamos en primer lugar que ante la situacin de dolor, los pacientes presentan los mayores puntajes en el afrontamiento directo y la reevaluacin (M = 1.82; D.S.= 0.50), bsqueda de apoyo instrumental y emocional (M = 1.70; D.S.= 0.65), bsqueda de apoyo religioso (M =1.58- D.S.= 0.82) y afrontamiento emocional funcional (M= 1.52; D.S.= 0.46). As mismo, los puntajes que revelaron menor frecuencia estuvieron en la emisin de conductas adictivas (M = 0.19; D.S.= 0.23), liberacin mental (M= 0.81; D.S.= 0.58), negacin e indefensin (M= 0.83; D.S.= 0.50) y afrontamiento emocional no funcional (M= 1.18; D.S.= 0.46). Los resultados indican que los pacientes tienen principalmente afrontamiento dirigido al problema, seguido por el afrontamiento dirigido a la emocin y poco afrontamiento no funcional. Puede existir poca tendencia a el aumento de las relaciones sociales en las respuestas obtenidas, no es de extraar este resultado, porque todos los pacientes ya haban acudido aunque sea una vez a la facultad a solicitar ayuda por su problema de dolor, es decir han establecido relaciones de apoyo. En cuanto a la escala Levenson de locus de control se observa el mayor puntaje en el locus de control interno (M= 4.82; D.S.= 0.69); seguido por el locus de control

externo de a-zar (M= 2.81; D.S.= 0.82), y finalmente el locus de control externo de otros poderosos (M= 2.41; D.S.= 0.85). Por lo tanto, el grupo de pacientes evaluados considera que las consecuencias de los actos de su vida y lo que les sucede depende principalmente de sus actos. Sin embargo, los puntajes obtenidos en las dimensiones de externalidad se deben tomar en cuenta, especialmente el hecho de que los pacientes dan ms poder al azar que a otros poderosos cuando piensan que las situaciones no dependen de ellos. En cuanto al cuestionario de apoyo social se obtuvieron los siguientes resultados: en el apoyo social de amigos se refleja que los pacientes si perciben tener apoyo (M= 2.32; D.S.=1.00), dado que el rango de respuesta es de 0 a 3 y el valor obtenido es ms cercano al rango superior. Hay que recordar que este cuestionario es de escala dicotmica de si o no y por lo tanto el resultado depende de las respuestas positivas en distintos tems acerca del apoyo. En el caso del apoyo social de personas cercanas los pacientes estos tambin perciben recibir apoyo de las personas que los rodean (M= 3.16; D.S.= 0.93) dado el rango de respuesta de 0 a 4. Con respecto al apoyo social de la familia de nuevo se observa una percepcin de apoyo por parte de sus familiares (M= 4.94; D.S.= 1.24) ya que el rango para responder es de 0 a 6. Igualmente, es el resultado obtenido en el apoyo social general (M= 4.48; D. S.= 1. I 1) cuyo rango tambin es de 0 a 6. ANLISIS DE CORRELACION ENTRE LAS VARIABLES Segn los resultados obtenidos en los anlisis de correlacin, observamos distintas asociaciones entre las variables pscosociales estudiadas en este grupo de pacientes con dolor crnico bucofacial: Se encontraron correlaciones negativas (inversas) entre la emisin de conductas adictivas y tres dimensiones del apoyo social: el apoyo social total (r = -0.34; p < 0.05), el apoyo social de familia (r = -0.31; p < 0.05) y las opiniones acerca del apoyo social ( r = -0.35; p < 0.05). Es decir que a mayor apoyo social menos conducta de afrontamiento evasivas y adictivas en los pacientes de la muestra con dolor crnico bucofaciaI. Por otra parte, se obtuvieron correlaciones positivas (directas) entre el locus de control interno y el afrontamiento directo y reevaluacin (r = 0.33; p < 0.05) as como con el afrontamiento emocional funcional (r = 0.36; p < 0.05). De forma tal que los pacientes de la muestra con dolor crnico bucofacial al tener mayor grado de internalidad, seran mayores las posibilidades de desplegar estrategias de afrontamiento para buscan solucionar el problema y calmar o expresar las emociones de forma adecuada. Finalmente, se encontraron correlaciones positivas (directas) entre las conductas de afrontamiento a la negacin e indefensin con los locus de control externos de azar (r = 0.28; p < 0.05) y otros poderosos (r = 0.28; p < 0.05). Segn esto, a medida que aumenta la externalidad hacia el azar o hacia otros poderosos en los pacientes de la muestra con dolor crnico bucofacial aumentan las respuestas de afrontamiento de negacin e indefensin. DISCUSIN

Realizaremos la discusin siguiendo los hallazgos encontrados en la historia clnica breve, la entrevista, los resultados de las escalas y los resultados de la correlacin de las tres escalas. Historia Clnica De los cincuenta pacientes seleccionados que padecen dolor crnico bucofacial, la menor edad es 15 aos, lo cual indica que ningn nio con esta patologa se ha presentado durante este perodo en estos servicios, de lo que pudiera deducirse que este tipo de patologa est relacionada con la historia de los factores psicolgicos del paciente, coincidiendo con las investigaciones realizadas por McCraken L. M. y colbs., 1999 (30) quienes relacionan esta patologa con dimensiones conductuales propias de los adultos, por otra parte el hecho de tener slo el 32% de los paciente por encima de los 40 aos pareciera indicar que esta patologa no se incrementa con la edad. En cuanto al 96% de genero femenino, que refleja las historias clnicas, pudiera coincidir con los trabajos de Chesney, M. y Darbes, I. 1998 (11), donde sealan que a las clnicas del dolor concurren ms mujeres que hombres; es importante sealar que los servicios de los cuales se extrajo la muestra estn fuera del servicio de proteccin de los trabajadores quienes deben acudir con obligatoriedad al Servicio del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, nico ente reconocido por la legislacin laboral, con lo cual a los servicios mencionados acuden: estudiantes, amas de casas y desempleados, por lo tanto explica que el 46% corresponda a estudiantes y amas de casa. Llama la atencin que el 80% de los pacientes estudi hasta la secundaria y en consecuencia culturalmente estn en capacidad tanto de informar con cierta precisin la sintomatologa de la patologa y a la vez seguir las indicaciones. Entrevista. El 72,72% de los paciente report no haber tenido un dolor similar antes de padecer la enfermedad actual y si adems sealamos que el 77,27% neg tener familiares cercanos con el mismo tipo de dolor estaramos frente a una patologa que no es recurrente, ni mucho menos es una patologa con tendencias hereditarias. Por otra parte, si sumamos el 54,5% de los pacientes que report sentirse afectados al comer y el 36,4% en el dormir, tendramos una coincidencia con las investigaciones de Goosens-Marielle, E.J.B. y cols. 199915 quienes sealan la relacin entre el dolor crnico y los niveles de incapacidad en la vida diaria e igualmente con los trabajos de Lin, C en 199827 quien seala la repercusin del dolor crnico en la vida cotidiana. Es significativo que slo el 2,3% de los pacientes report que el dolor le impeda cepillarse los dientes y realizar actividades visuales de entretenimiento, por lo tanto este bajo porcentaje nos indica que el dolor crnico bucofacial, no interfieren en el mantenimiento de los hbitos de higiene dental. Frente a la pregunta que hace para mitigar el dolor? La respuesta de mayor puntaje (24%) fue tomar analgsico, adems coincide con los tratamientos recibidos `por el 63,6% de los paciente de parte de los facultativos, explicable por el desarrollo y el xito que han tenido los frmacos para combatir el dolor coincidiendo con las

investigaciones sealadas por Brannon, L. y Feist, J. (2001)6 Es importante sealar que el 18.9% busca relajarse o practica tcnicas de relajacin para mitigar el dolor, porcentaje que a nuestro juicio demuestra una aceptable difusin de estas tcnicas. El 61,4% de los pacientes report el uso de frulas, con lo cual queda evidenciado el aporte de las ciencias odontolgicas, como seala Austin, D.G. 19972 en su investigacin, en donde afirma que esta patologa es un reto para la profesin dental. Finalmente el hecho de que el 36,4% report el estrs como la causa de su dolor coincide con las investigaciones reseadas por Buenda, J. 19997 en las cuales se puede concluir el papel protagnico que juega en esta patologa, los factores estresantes a que est sometido un sujeto en su vida cotidiana. Las Escalas o cuestionarios de las tres variables En el cuestionario de afrontamiento, en nuestra investigacin, el mayor puntaje es el afrontamiento directo,(M = 1.82; D.S. = 0.50), lo cual indica que estos pacientes dirigen su afrontamiento a la resolucin del problema, coherente con el obtenido en las conductas adictivas porque stas tuvieron la menor frecuencia (M = 0.19; D.S. = 0.23), coincidiendo con los trabajos de Schwatz, S. M. en 199748 adems a este tipo de sujeto de acuerdo con las investigaciones realizadas por Morley S. y cols. En 199930 se les atribuye un buen pronstico si se les proporcionan estrategias en la aplicacin de tratamientos cognitivos-conductuales, uno de los elementos que pudiera explicar esta condicin es el nivel de escolaridad de los sujetos. En cuanto a la escala de Levinson de locus control, en nuestra investigacin, el mayor puntaje es el de locus control interno (M = 4.82; D.S. = 0.69) que de acuerdo con las investigaciones realizadas por Burton, H. J. y cols. en 19988 tienen buen pronstico para recuperar su calidad de vida. El lucus control externo de azar le sigue en segundo lugar (M = 2,81; D.S. = 0.82), lo cual debe tomarse en cuenta ya que los pacientes que dan ms poder al azar que a otros poderosos, cuando piensan que las situaciones no dependen de ellos, son ms difciles de intervenir que los pacientes externos hacia otros poderosos como resean en sus investigaciones Romero, O. y Prez, I. en 198543 esta consideracin fue planteada por el propio Levinson, H. 1973,26 en el sentido de que los individuos que creen estar controlados por otros poderosos, tienen mas probabilidades de convertirse en individuos de control interno. En cuanto a la escala de apoyo social, es necesario resaltar que en nuestra investigacin los sujetos perciben tener apoyo de sus amigos (M = 2.32; D.S. = 1.00) y en consecuencia de acuerdo con las investigaciones de Kaplam, A. S. 1992 (23) estos pacientes estaran en disposicin de responder ms exitosamente a la recuperacin de su salud. Si bien en nuestra investigacin no incorporamos la variable estado civil, se observa que los pacientes perciben apoyo social de las personas que los rodean ( M = 3.16; D.S. = 0.93) y de sus familiares (M = 4.94; D.S. = 1.24). Llama la atencin que en el caso de las opiniones acerca del apoyo social, los resultados sean contrarios (M= 2.72; D.S.= 1. 16) debido a que el promedio obtenido est cerca de la mitad del rango

de respuesta de 0 a 5. Segn estos resultados los pacientes con dolor perciben recibir apoyo social pero no parece importarles tanto si tienen este apoyo o no. Por otro lado, al evaluar el apoyo social total que incluye todas las dimensiones del cuestionario (M= 17.62, D.S.= 3.89), se observa que a grandes rasgos el apoyo social total es moderado, dado el rango de respuesta de 0 a 24, con lo cual, si tomamos las investigaciones de Wills, T. 1998,54 deberamos ampliar la investigacin hasta describir el apoyo funcional que incluye apoyo emocional, informacin o consejo y compaa, as como ayuda econmica, que son aspectos asociados a la salud. Correlaciones de las tres variables psicosociales Las correlaciones positivas (directas) entre el locus control interno y el afrontamiento directo y reevaluacin (r = 0.33; p < 0.05), as como el afrontamiento emocional funcional (r = 0.36; p < 0.05), nos indican, que los pacientes de la muestra con este tipo de patologa, al tener un grado mayor de internalidad, tendrn mas posibilidades de encontrar estrategias y buscar soluciones al problema y calmar o expresar las emociones en forma adecuada, coincidiendo con los trabajos de Weiner, B. (1995),54 los cuales afirman la importancia de las variable de afrontamiento y sus correlatos con el locus control para atender la resolucin de problemas vinculados al estrs y al dolor crnico bucofacial, por lo cual afirmamos que el locus de control interno es un factor protector para estas personas. Estos resultados sugieren que el estrs psicolgico puede ser una barrera para el logro positivo de los pacientes, al reducir la constancia al tratamiento. La otra correlacin positiva (directa) encontrada en nuestra investigacin es la de afrontamiento a la negacin e indefensin con el locus de control externos de azar (r = 0.28; p 0.06) y locus de control externo de otros poderosos (r = 0.28; p 0.05), de tal forma que podemos establecer una relacin por medio de la cual, en estos pacientes en la medida en que se aumenta la externalidad hacia el azar y otros poderosos, manifiestan sentirse mas indefensos ante lo que sucede y comienzan a negar ms lo que padecen, este hallazgo coincide con investigaciones de Brannon, L. y Feist, J., 2001,6 que sostienen que la vulnerabilidad de la situacin de dolor aumenta en la medida en que encontramos locus de control relacionados con la externalidad hacia el azar y hacia otros poderosos. En nuestra investigacin encontramos correlaciones negativas (inversas) entre la emisin de conductas adictivas y tres dimensiones del apoyo social: el apoyo social total (r = -0.34; p < 0.05), el apoyo social de familia (r = -0.31; p < 0.05) y las opiniones acerca del apoyo social ( r = -0.35; p < 0.05) lo cual parece evidenciar que los pacientes al percibir ms apoyo social desarrollan menos conductas adictivas ante el dolor, coincidiendo este hallazgo con las conclusiones de los trabajos que sobre apoyo social y enfermedad crnica ha realizado Roales Nieto, J. 1999, (citado por Buenda, J).7 Estos resultados confirman que el apoyo social se comporta como un factor protector ante las conductas adictivas y evasivas en los pacientes con dolor crnico bucofacial que integran nuestra poblacin. CONCLUSIONES 1. Las distintas estrategias de afrontamiento que el individuo despliega ante la situacin de dolor crnico bucofacial, pueden funcionar como medidas paliativas y

por lo tanto demuestran su eficacia lo que permite su recomendacin a otros pacientes en el tratamiento de esta dolencia. 2.- Los sujetos con locus de control interno correlacionan positivamente con las conductas de afrontamiento emocional funcional y afrontamiento directo y reevaluacin, de tal forma que la conducta de internalidad ayuda a desplegar estrategias de afrontamiento para solucionar el problema y calmar el dolor. 3.- El apoyo social se comport como un factor protector ante las conductas evasivas adictivas en los pacientes con dolor crnico bucofacial. A medida que los pacientes perciben recibir ms apoyo social, desarrollan menos conducta de afrontamiento adictivas frente al dolor crnico bucofacial. De esta manera, el apoyo social est relacionado positivamente al bienestar, ya que el individuo al estar integrado a una gran red social, vive en forma regular experiencias positivas. 4.- Las tres variables psicosociales estudiadas y aplicadas en nuestra investigacin (afrontamiento, locus de control y apoyo social) nos permiten abordar el proceso salud-enfermedad en su complejidad, as como encontrar los aportes de la Psicologa a la resolucin de patologas odontolgicas,como es el caso del dolor crnico bucofacial. RECOMENDACIONES Sugerimos incorporar en los programas de formacin del odontlogo, tanto en pregrado como en postgrado, el estudio de estas tres variables psicosociales (afrontamiento, locus de control y apoyo social) que permitan optimizar el tratamiento y la aplicacin de planes de prevencin en los pacientes odontolgicos,en una intervencin integral en el proceso salud-enfermedad. 1. Sugerimos crear el Centro de Atencin del Dolor bucofacial, en la Facultad de Odontologa, integrado por un equipo multidisciplinario (atencin integral) con especialistas en el rea de Psicologa. 2. Programar la aplicacin a pacientes con dolor bucofacial de tcnicas psicolgicas tales como:

Biofeedback. Entrenamiento de relajacin. Estrategias de meditacin. Tcnicas en respiracin diafragmtica. Entrenamiento autognico. Visualizacin de una gua imaginaria. Hypnosis.

3. Dado el grado de desarrollo de la Psicologa Odontolgica en la Facultad de Odontologa y de la Psicologa de la Salud en la Escuela de Psicologa, sugerimos la integracin tanto de proyectos de investigacin, como en reas curriculares que aborden el tema del dolor crnico y particularmente del dolor crnico bucofacial.

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