PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISS CRNIENS GRAVES LA PHASE PRCOCE

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

TEXTE DES RECOMMANDATIONS Janvier 1998

La Socit de Ranimation de Langue Franaise La Socit Franaise d Anesthsie et de Ranimation L Association de Neuroanesthsie et de Ranimation de Langue Franaise L Association des SAMU de France La Socit Franaise de Neurochirurgie La Socit Franaise de Neuroradiologie La Socit Franaise de Pdiatrie La Socit Francophone d Urgences Mdicales

COMIT D ORGANISATION
Monsieur le Professeur Herv GASTINNE, Prsident du Comit d Organisation, Ranimateur Mdical, Limoges Monsieur le Professeur Jacques BOUGET, Mdecin urgentiste, Rennes Monsieur le Docteur Gry BOULARD, Anesthsiste ranimateur, Bordeaux Monsieur le Professeur Jean-Pierre CASTEL, Neurochirurgien, Bordeaux Monsieur le Professeur Yves CORDOLIANI, Neuroradiologue, Paris Monsieur le Professeur Philippe DABADIE, Anesthsiste ranimateur, Bordeaux Monsieur le Docteur Marc FREYSZ, Mdecin urgentiste, Dijon Monsieur le Professeur Philippe GAJDOS, Ranimateur mdical, Garches Monsieur le Professeur Jean LAUGIER, Ranimateur pdiatrique, Tours Monsieur le Docteur Gilles ORLIAGUET, Anesthsiste ranimateur, Paris Monsieur le Docteur Bernard RIEGEL, Anesthsiste ranimateur, Lille

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GROUPE DE TRAVAIL
Monsieur le Professeur Pascal ADNET, Anesthsiste ranimateur, Lille Monsieur le Docteur Jacques ALBANESE, Anesthsiste ranimateur, Marseille Monsieur le Docteur Olivier AXLER,Ranimateur mdical, Clamart Madame le Docteur Michle BONNARD, Anesthsiste ranimateur, Clermont-Ferrand Monsieur le Docteur Gry BOULARD, Anesthsiste ranimateur, Bordeaux Monsieur le Docteur Marc BRAUN, Neuroradiologue, Nancy Monsieur le Docteur Sylvain CANTAGREL,Ranimateur pdiatrique, Tours Monsieur le Professeur Jean CHAZAL, Neurochirurgien, Chamalires Madame le Docteur Nathalie CLAVIER, Anesthsiste ranimateur, Paris Monsieur le Docteur Jean-Claude DUCREUX, Anesthsiste ranimateur, Roanne Monsieur le Docteur Bruno FRANOIS, Ranimateur mdical, Limoges Monsieur le Docteur Laurent HOLZAPFEL, Ranimateur mdical, Bourg-en-Bresse Monsieur le Professeur Jacques LAGARRIGUE, Neurochirurgien, Toulouse Monsieur le Docteur Christian LEMBEYE, Mdecin-Chef adjoint sapeurs pompiers, Mont-de-Marsan Madame le Docteur liane MELON, Anesthsiste ranimateur, Crteil Monsieur le Docteur Gilles ORLIAGUET, Anesthsiste ranimateur, Paris Monsieur le Docteur Hubert TONNELIER, Anesthsiste ranimateur, pinal Monsieur le Professeur Jean-Claude DOSCH, Radiologue, Illkirch-Graffenstaden

GROUPE DE LECTURE
Monsieur le Docteur Marc ALAZIA, Mdecin urgentiste, Marseille Monsieur le Professeur Bernard ALLIEZ, Neurochirurgien, Marseille Monsieur le Docteur Pierre ARNAUD, Anesthsiste ranimateur, Challans Monsieur le Professeur Franois BEAUFILS, Ranimateur pdiatrique, Paris Monsieur le Professeur Laurent BEYDON, Anesthsiste ranimateur, Angers Monsieur le Docteur Patrick BLANCHET, Anesthsiste ranimateur, Cornebarrieu Monsieur le Professeur Jacques BOUGET, Mdecin urgentiste, Rennes Monsieur le Docteur Charles BOUSQUET, Neurochirurgien, Perpignan Monsieur le Professeur Serge BRACARD, Neuroradiologue, Nancy Monsieur le Professeur Philippe BRET, Neurochirurgien, Lyon Monsieur le Docteur Nicolas BRUDER, Anesthsiste ranimateur, Marseille Monsieur le Professeur Jacques BRUNON, Neurochirurgien, Saint-tienne Monsieur le Professeur Jean-Marie CAILLE, Neuroradiologue, Bordeaux Monsieur le Professeur Pierre CARLI, Anesthsiste ranimateur, Paris Monsieur le Professeur Jean-Pierre CASTEL, Neurochirurgien, Bordeaux Monsieur le Docteur Juan Manuel CASTELLOTE, Agencia de Evaluacion Tecnologias Sanitarias, Madrid Monsieur le Docteur Michel CAZAUGADE, Anesthsiste ranimateur, Mont-de-Marsan Monsieur le Docteur Jacques COGNARD, Anesthsiste ranimateur, Saint-Junien Monsieur le Docteur Alain COMBES, Ranimateur mdical, Meaux Monsieur le Professeur Yves CORDOLIANI, Radiologue, Paris Monsieur le Professeur Jean COSTIL, Ranimateur pdiatrique, Paris Monsieur le Professeur Philippe DABADIE, Anesthsiste ranimateur, Bordeaux Monsieur le Docteur Jol DAVID, Mdecin-Chef - DDSC, Paris Monsieur le Docteur Pierre DAOUDAL, Anesthsiste ranimateur, Vesoul Monsieur le Docteur Dominique DEMEURE, Anesthsiste ranimateur, Nantes Monsieur le Professeur Herv DERAILOND, Neuroradiologue, Amiens Monsieur le Docteur Grard Philippe DESBONNETS, Mdecin gnraliste, Fleurbaix Monsieur le Professeur Jean-Emmanuel de LA COUSSAYE, Anesthsiste ranimateur, Nmes Monsieur le Docteur Jean-Marie DESBORDES, Anesthsiste ranimateur, Poitiers Monsieur le Professeur Denis DEVICTOR, Ranimateur pdiatrique, Kremlin-Bictre Monsieur le Docteur Jol DUBERNET, Mdecin gnraliste, Castillon-la-Bataille Monsieur le Professeur Bertrand DUREUIL, Anesthsiste ranimateur, Rouen Monsieur le Professeur Daniel FLORET, Ranimateur pdiatrique, Lyon Monsieur le Docteur Franois FRAISSE, Anesthsiste ranimateur, Saint-Denis Monsieur le Professeur Philippe FREREBEAU, Neurochirurgien, Montpellier Monsieur le Docteur Marc FREYSZ, Mdecin urgentiste, Dijon ANAES/Service Recommandations et Rfrences Professionnelles/Janvier 1998

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Monsieur le Professeur Jean-Claude FROMENT, Neuroradiologue, Lyon Monsieur le Professeur Philippe GAJDOS, Ranimateur mdical, Garches Monsieur le Professeur Herv GASTINNE, Ranimateur mdical, Limoges Monsieur le Docteur Jeannot GAUDIAS, Anesthsiste ranimateur, Illkirch-Graffenstaden Monsieur le Docteur Philippe GAUSSORGUES, Ranimateur, Villeurbanne Mademoiselle le Docteur Dominique GOBBO, Mdecin gnraliste, Bassens Monsieur le Docteur Christian GOERENS, Anesthsiste ranimateur, Paris Monsieur le Docteur Patrick GOLDSTEIN, Anesthsiste ranimateur, Lille Monsieur le Docteur Claude GONZALEZ, Mdecin-Chef sapeurs pompiers, Melun Monsieur le Docteur Jean-Pierre GRAFTIEAUX, Anesthsiste ranimateur, Reims Monsieur le Docteur Jean-Franois HEAUTOT, Radiologue, Rennes Monsieur le Docteur Jean-Michel HERPE, Radiologue, Saintes Monsieur le Docteur Philippe HUBERT, Ranimateur pdiatrique, Paris Madame le Professeur Mireille HUMMER, Anesthsiste ranimateur, Nancy Madame le Docteur Carole ICHAI, Anesthsiste ranimateur, Nice Madame le Docteur Marie-Jose JEANNOT, Anesthsiste ranimateur, Toulouse Madame le Professeur Rene KRISOVIC, Anesthsiste ranimateur, Lille Monsieur le Docteur Jean-Pierre LAFONT, Mdecin gnraliste, Morires-ls-Avignon Monsieur le Docteur Claude LAPANDRY, Anesthsiste ranimateur, Bobigny Monsieur le Professeur Jean LAUGIER, Ranimateur pdiatrique, Tours Monsieur le Docteur Bernard LEGROS, Anesthsiste ranimateur, Tours Monsieur le Docteur Franois LENFANT, Anesthsiste ranimateur, Dijon Monsieur le Professeur Claude MANELFE, Neuroradiologue, Toulouse Monsieur le Professeur Claude MARSAULT, Neuroradiologue, Paris Monsieur le Docteur Pierre MECHALY, Mdecin gnraliste, Chilly-Mazarin Monsieur le Docteur Philippe MEYER, Anesthsiste ranimateur, Paris Monsieur le Docteur Gilles ORLIAGUET, Anesthsiste ranimateur, Paris Monsieur le Docteur Herv Dominique OUTIN, Ranimateur mdical, Poissy Monsieur le Docteur Rmy PELERIN, Anesthsiste ranimateur, Lorient Monsieur le Professeur Paul PETIT, Anesthsiste ranimateur, Lyon Monsieur le Professeur Michel PINAUD, Anesthsiste ranimateur, Nantes Monsieur le Docteur Patrick POCHET, Mdecin gnraliste endocrinologue, Clermont-Ferrand Monsieur le Docteur Thierry POTTECHER, Anesthsiste ranimateur, Strasbourg Monsieur le Docteur Jean-Pierre PRUVO, Neuroradiologue, Lille Monsieur le Docteur Jean-Loup RAGGUENEAU, Anesthsiste ranimateur, Paris Monsieur le Professeur Charles RAYBAUD, Neuroradiologue, Marseille Monsieur le Docteur Jol REMOND, Neurochirurgien, Villeurbanne Monsieur le Docteur Marc RENOUX, Mdecin gnraliste, Saint-Jean-de-Luz Monsieur le Docteur Bernard RIEGEL, Anesthsiste ranimateur, Lille Monsieur le Professeur Roger ROBERT, Neurochirurgien, Nantes Monsieur le Professeur Franois SEGNARBIEUX, Neurochirurgien, Montpellier Madame le Docteur Bernadette STILHART, Neurochirurgien, Colmar Monsieur le Professeur Marc TADI,Neurochirurgien, Kremlin-Bictre Monsieur le Docteur Aram TER MINASSIAN, Anesthsiste ranimateur, Angers Monsieur le Docteur Michel THICOP, Anesthsiste ranimateur, Bordeaux Monsieur le Docteur Jean-Baptiste THIEBAULT, Neurochirurgien, Paris Monsieur le Professeur Michel TREMOULET, Neurochirurgien, Toulouse Monsieur le Docteur Olivier TUEUX, Anesthsiste ranimateur, Pau Monsieur le Docteur Michel ZERAH, Neurochirurgien pdiatrique, Paris

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INTRODUCTION

Les traumatismes constituent un problme majeur de sant publique. Parmi les traumatismes, les lsions craniocrbrales sont frquentes et potentiellement graves tant court terme (risque vital) qu long terme (handicap). Cependant, les tudes pidmiologiques portant sur le traumatisme crnien (TC) sont peu nombreuses. L des une difficults pidmiologiques du TC est l existence de diffrents degrs de gravit qui peuvent tre apprhends par des mthodes variables selon les tudes. La prise en charge des TC graves a considrablement volu au cours des quinze dernires annes, prenant en particulier en compte un lment physiopathologique majeur : la survenue de lsions secondaires dont le risque est l ischmie surajoute. Ainsi, aux lsions primaires, engendres par l impact, telles qu une embarrure ou un hmatome rapidement collect, peuvent se surajouter, pendant les heures et les jours qui suivent le traumatisme, des lsions secondaires lies soit des facteurs systmiques (hypotension artrielle, hypoxie... ), soit des facteurs intracrniens (hypertension intracrnienne, crises comitiales...). Dans les deux cas, la voie finale commune est constamment ischmique avec des consquences bien tablies dans le domaine de la morbidit et de la mortalit. Les causes d agression secondaire systmiques ou non peuvent le plus souvent tre prvenues ou traites. Le diagnostic des agressions d origine intracrnienne bnficie quant lui des mthodes d imagerie qui guident les thrapeutiques. La prise en compte du concept d agression secondaire constitue ainsi une avance majeure dans la prise en charge du TC. La prise en charge du TC en phase aigu relve de choix stratgiques tout au long de la chane de prise en charge depuis le ramassage, le transfert prhospitalier, jusqu la phase hospitalire qui associe imagerie, anesthsie, ranimation, monitorage et neurochirurgie.

Les recommandations proposes ont t classes en grade A, B ou C selon les modalits suivantes : une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des tudes de fort niveau de preuve (essais comparatifs randomiss de forte puissance et sans biais majeur, mta-analyse, analyse de dcision, ...) ; une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par des tudes de niveau intermdiaire de preuve (essais comparatifs randomiss de faible puissance et/ou comportant des biais, ...) ; une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de faible niveau de preuve (essais comparatifs non randomiss avec groupe contrle historique, sries de cas, ...). En l absence de prcision, les recommandations proposes ne correspondent qu un accord professionnel. Cette classification a pour but d expliciter les bases des recommandations. L absence de niveau de preuve doit inciter engager des tudes complmentaires lorsque cela est possible ; cependant l absence de niveau de preuve ne signifie pas que les recommandations labores ne sont pas pertinentes et utiles (exemple de l efficacit de la mastectomie dans le cancer du sein, des antibiotiques dans l angine...). ANAES/Service Recommandations et Rfrences Professionnelles/Janvier 1998

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I.

VALUATION CLINIQUE D TRAUMATISME CRNIEN GRAVE UN

Un TC grave est un traumatis dont le score de Glasgow (GCS) est 8 et dont les yeux sont ferms. Cette dfinition s entend aprs correction des fonctions vitales. Le GCS doit tre utilis en prcisant de manire descriptive chaque partie du score (grade B). Chez l enfant de moins de 5 ans, le GCS pdiatrique est mieux adapt (grade C).

Score 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 15

Adulte Ouverture des yeux spontane la demande la douleur aucune Meilleure rponse verbale oriente confuse inapproprie incomprhensible aucune Meilleure rponse motrice obit aux ordres localise la douleur vitement non adapt flexion la douleur extension la douleur aucune Total

Enfant < 5 ans idem adulte

oriente mots sons cris aucune idem adulte

15

1.

La mthode de stimulation nociceptive valide est la pression appuye au niveau sus-orbitaire ou la pression du lit ungual avec un stylo. Le frottement ou le pincement de la peau doivent tre vits.

2.

Les lments cliniques suivants doivent tre recueillis chaque fois que possible (grade C) : mcanisme (tiologie, circonstances) du traumatisme ; ge du bless ; signes neurologiques : taille et ractivit des pupilles, dficit moteur, pilepsie ; fonctions vitales : frquence cardiaque, pression artrielle, ventilation ; lsions extracrniennes associes ; traitements effectus et notamment introduction d sdation. une

3. L volution de ces paramtres doit tre signale en prcisant l heure de l examen. ANAES/Service Recommandations et Rfrences Professionnelles/Janvier 1998

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4.

D autres lments peuvent tre recueillis, mais la preuve de leur valeur dans l valuation de la gravit du traumatisme n pas tablie : agitation, alcoolmie, vomissements, autres signes neurologiques (rflexes est du tronc crbral).

II.

PRISE EN CHARGE PRHOSPITALIRE

La prise en charge prhospitalire des traumatiss crniens graves repose sur : la coordination des intervenants qui est au mieux assure par la rgulation du SAMU, lequel assure une coute permanente, dclenche la rponse la plus adapte, s assure des disponibilits d hospitalisation, organise les transports, terrestres ou hliports, veille l admission ; la prvention des agressions crbrales secondaires d origine systmique en maintenant ou en restaurant immdiatement les fonctions ventilatoires et cardio-circulatoires (grade B) : intubation (grade B) ; l intubation se fait de prfrence selon la squence d induction rapide, en tenant compte du risque de lsion cervicale associe, avec la connaissance des techniques alternatives l intubation en cas d chec de cette squence, ventilation artificielle de faon assurer une saturation oxyhmoglobine mesure par SpO2 suprieure ou gale 90 % avec une normocapnie (pression partielle de CO2 expire 35 mmHg) (grade B), maintien d pression artrielle systolique 90 mmHg (grade B). une

Les soluts utiliser sont (grade B) : solut vecteur : srum sal isotonique 0,9 % ; solut de remplissage vasculaire : srum sal isotonique 0,9 % ou collodes isotoniques ; en excluant tout solut hypotonique (solut glucos, Ringer lactate) ; devant la prsence de signes vocateurs d engagement crbral, mannitol 20 % la dose de 0,25 1 g/kg en 20 minutes.

Aprs intubation et ventilation une sdation est prconise ds la prise en charge initiale du TC grave ; cette sdation est adapte l hmodynamique du bless. tat

Chez l enfant, la prise en charge tient compte des spcificits suivantes : brutalit et rapidit des dgradations, tant crbrales que systmiques ; frquence de l hypovolmie, mme pour des pertes sanguines qui paraissent mineures, imposant le clampage ou la suture de toute plaie qui saigne (scalp) ; difficults pratiques lies aux spcificits techniques d intubation trachale et d abord vasculaire.

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On ne connat pas les valeurs minimales acceptables pour la pression artrielle chez l enfant avec TC grave, mais on peut adapter les valeurs de l adulte en tenant compte des variations physiologiques lies l : ge ge 6 mois 1 ans 4 ans 10 ans PAS (m2ds) 80 20 mmHg 90 15 mmHg 95 15 mmHg 100 15 mmHg

L orientation du patient victime d TC grave doit se faire vers une structure disposant d service de un un ranimation, d scanner, d avis neurochirurgical et d laboratoire adapt, tous oprationnels en un un un permanence. Il n existe pas ce jour d accord professionnel concernant les critres d orientation initiale entre un centre de proximit, non pourvu d service de neurochirurgie sur place, et un centre plus distant mais un comprenant un service de neurochirurgie. Quel que soit le choix, la structure doit tre capable de mettre en place la procdure d vacuation d hmatome intracrnien et ce sans dlai. un

III.
1. 2.

STRATGIE DE L IMAGERIE MDICALE

La radiographie du crne est inutile chez le TC grave car elle ne permet pas de prdire l existence ou non d lsion crbrale (grade A). une Un bilan tomodensitomtrique (TDM) crbral (sans injection) doit tre ralis pour tout patient victime d TC grave (grade C). un Techniquement la TDM doit tre ralise de la manire suivante : ralisation d vue crbrale sagittale numrise du crne; une exploration en coupes fines (3-5 mm) de la fosse postrieure, du foramen magnum inclus jusqu au niveau des citernes de la base ; exploration de l tage supratentoriel en coupes de 7-10 mm d paisseur jusqu vertex ; au les coupes doivent tre visualises avec un double fentrage, l adapt au systme nerveux central un (citernes comprises) et l autre aux os du crne (charnire cervico-occipitale, base, vote et face).

La ralisation d une nouvelle TDM crbrale dans les 24 premires heures suivant le traumatisme est indique : lorsque la TDM initiale a t ralise moins de 3 heures aprs le traumatisme ; lors de l apparition de signes de dtrioration clinique ; lors d augmentation des valeurs de la pression intracrnienne ; une en l absence d amlioration clinique.

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3.

L imagerie par rsonance magntique, en dpit d une trs grande sensibilit (en particulier pour la mise en vidence des lsions de la ligne mdiane et de la substance blanche), n pas fait la preuve de son a intrt la phase aigu du TC.

4.

L indication d une exploration vasculaire (angioscanner, angiographie conventionnelle ou imagerie par rsonance magntique) peut se poser la phase aigu d TC grave. La suspicion d un une dissection artrielle ou d fistule carotido-caverneuse doit inciter raliser un bilan angiographique. une

5. L examen radiologique du rachis s impose pour tout TC grave (GCS 8) puisque l examen clinique est toujours incomplet (grade B).

Les explorations doivent comprendre : un TDM systmatique de la charnire cervico-occipitale, inclus dans la TDM crbrale initiale ; une TDM centre sur la charnire cervico-thoracique, si celle-ci n pu tre dgage de faon a satisfaisante sur des clichs standard ; une exploration du reste du rachis, soit par clichs de face plus deux profils, soit par TDM. Pour la TDM, l exploration idale est l acquisition volumique hlicodale en haute rsolution avec reconstruction multiplanaire.

IV.

INDICATIONS NEUROCHIRURGICALES LA PHASE PRCOCE (hors pose de

capteur de pression intracrnienne)

1.

Les indications neurochirurgicales formelles la phase prcoce du TC grave sont : l vacuation la plus prcoce possible d hmatome extradural symptomatique quelle que soit un sa localisation (grade C) ; l vacuation d hmatome sous-dural aigu significatif (paisseur suprieure 5 mm avec un dplacement de la ligne mdiane suprieur 5 mm) ; le drainage d hydrocphalie aigu ; une le parage et la fermeture immdiate des embarrures ouvertes.

2.

Un hmatome intracrbral ou une contusion hmorragique, d volume suprieur 15 ml, avec un dplacement de la ligne mdiane suprieur 5 mm et oblitration des citernes de la base, devrait tre vacu le plus prcocement possible.

3.

Une embarrure ferme compressive (paisseur > 5 mm, effet de masse avec dplacement de la ligne mdiane > 5 mm) devrait tre opre.

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Dans tous les cas, le volet est prfrable au simple trou de trpan.

4.

Le drainage de LCR partir de ventricules de volume normal ou petit semble tre utile la

phase

aigu du TC pour le contrle de l hypertension intracrnienne.

5.

La lobectomie peut tre prfrable dans certains cas l vacuation d hmatome ou d un une contusion ( la condition qu intresse la rgion traumatise, sige de l elle hmorragie).

6.

La craniectomie dcompressive semble tre utile la phase aigu du TC grave dans des situations la mesure de la pression intracrnienne est une aide pour la dcision de ces indications neurochirurgicales ; l ensemble de ces conclusions s applique l enfant et l adulte.

extrmes d hypertension intracrnienne non contrle.

V.

VENTILATION MCANIQUE

Tout patient TC grave doit bnficier ds la phase initiale d une intubation trachale avec ventilation contrle (grade B). Le ventilateur doit tre rgl pour obtenir une PaO2 au moins suprieure 60 mmHg et une PaCO2 entre 35 et 40 mmHg (grade B). L hyperventilation (PaCO2 35 mmHg) devrait tre vite durant les 24 premires heures aprs le TC. En l absence d hypertension intracrnienne une hyperventilation doit toujours tre vite. Les aspirations trachales peuvent entraner une lvation de la pression intracrnienne et doivent tre prcdes d proxygnation et tre limites en dure (grade C). une L utilisation d une ventilation en pression expiratoire positive (PEP) jusqu 15 cmH2O et la modulation des paramtres de ventilation peuvent tre proposes si ncessaire pour atteindre les objectifs de PaO2, condition de contrler le retentissement de ces nouvelles conditions sur la PaCO2 et la pression artrielle (grade C).

VI.

SDATION

ET CURARISATION EN DEHORS DU TRAITEMENT D UNE

HYPERTENSION INTRACRNIENNE
La sdation est prconise ds la prise en charge initiale des TC graves (grade C). Les objectifs de cette sdation incluent : le contrle symptomatique de l agitation, de l hypertonie et des dsordres vgtatifs ; l analgsie et la facilitation des soins ; l adaptation la ventilation mcanique.

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La matrise de ces lments participerait la stabilisation de l tat hmodynamique crbral et au maintien de l quilibre entre apport et demande crbrale en Oe.

Le choix des drogues se fait aprs valuation du patient en se fondant sur une bonne connaissance de la pharmacologie des mdicaments employs. Il importe d viter une chute de pression artrielle, l objectif tant de prserver une pression artrielle systolique au moins suprieure 90 mmHg (grade C). La sdation associe le plus frquemment benzodiazpines et morphinomimtiques. Il n a aucune donne de la littrature concernant la dure ncessaire de la sdation des TC graves. En l y absence de mesure de la pression intracrnienne, on peut proposer de rvaluer l indication de la sdation une fois par 24 heures (fentres thrapeutiques).

La seule indication spcifique de la curarisation chez le TC grave est le contrle d une hypertension intracrnienne qui serait due une mauvaise adaptation au ventilateur malgr une sdation optimale.

VII.

MONITORAGE ENCPHALIQUE DU TRAUMATIS CRNIEN GRAVE

L intrt du monitorage encphalique dans la prise en charge du TC grave n jamais donn lieu un essai a clinique prospectif randomis, afin d tablir son efficacit (ou son absence d efficacit) pour amliorer le pronostic du traumatisme crnien svre. Par consquent, il n existe pas de donnes suffisantes pour recommander un monitorage encphalique standard.

VII.1.

Mesure de la pression intracrnienne (PIC)

Malgr l absence de donnes fondes sur une mthodologie scientifiquement rigoureuse, il existe une importante exprience clinique publie indiquant que le monitorage de la PIC : objective une ventuelle hypertension intracrnienne (HIC), parfois non suspecte, et permet la mesure de la pression de perfusion crbrale ; contribue la discussion prcoce d une indication chirurgicale lorsque l observation d une variation de PIC permet de dceler une lsion pouvant justifier un traitement chirurgical ; limite l utilisation probabiliste des traitements de contrle de l HIC, non dnus d effets dltres ; permet, lorsque la mesure est faite par cathter intraventriculaire, le drainage contrl de LCR, qui constitue l des thrapeutiques de l une HIC.

Par consquent, le monitorage de la PIC est utilis par la plupart des experts du TC et est accept comme une intervention faible risque, haut rendement et de cot raisonnable.

1.

Le monitorage systmatique de la PIC est recommand chez les patients prsentant un TC ANAES/Service Recommandations et Rfrences Professionnelles/Janvier 1998

grave :

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dans tous les cas o la TDM est anormale ; lorsque la TDM est normale s existe 2 des critres suivants : il - ge suprieur 40 ans, - dficit moteur uni ou bilatral, - pisodes de pression artrielle systolique infrieure 90 mmHg. 2. Chez les patients avec TC grave (GCS 8) avec une TDM crbrale normale, un ge infrieur 40 ans, pas de dficit moteur et un tat hmodynamique stable, le risque d HIC est beaucoup plus faible et doit conduire discuter au cas par cas l indication d monitorage de la PIC. un 3. Dans tous les cas, le monitorage de la PIC doit tre coupl au monitorage de la pression artrielle moyenne (PAM), avec calcul de la pression de perfusion crbrale (PPC = PAM - PIC). 4. Concernant la technique de mesure de la PIC, dans l actuel de la technologie: tat le drain ventriculaire connect un capteur de pression externe est la technique de mesure de la PIC la plus prcise, la plus fiable. Cette technique permet de plus le drainage thrapeutique de LCR. La mesure de la PIC par un capteur miniature plac dans un cathter intraventriculaire apporte les mmes avantages, mais pour un cot plus lev ; la mesure intraparenchymateuse de la PIC (capteurs de pression ou fibres optiques) est similaire la mesure intraventriculaire, mais prsente un risque de drive du zro et ne permet pas de drainer le LCR ; la mesure de la PIC par voie sous-durale, extradurale ou sous-arachnodienne, quelle que soit la technique utilise, est moins prcise.

VII.2.

Doppler transcrnien (DTC)

Malgr l intrt potentiel du monitorage crbral par DTC aprs TC, aucune donne de la littrature ne permet actuellement de recommander son utilisation. Compte tenu de son caractre non invasif, la ralisation d tudes prospectives valuant l apport du DTC pour la prise en charge des TC, en particulier pour le diagnostic et le suivi du traitement d une HIC et d ventuel vasospasme un crbral, est justifie.

VII.3.

Saturation jugulaire (SjO2)

La SjO2 semble un bon indicateur de l oxygnation crbrale, bien que cette mthode prsente des difficults techniques et des limites d interprtation. La mesure de la SjO2 permet de dtecter, au lit du patient, la survenue d pisodes d ischmie crbrale, ou de situations risque d ischmie crbrale, dont bon nombre seraient accessibles une adaptation thrapeutique simple. Sa mesure pourrait aussi permettre d adapter certains choix thrapeutiques. La survenue d pisodes de dsaturation jugulaire semble troitement corrle un devenir pjoratif et l incidence des pisodes de dsaturation parat suffisamment leve pour justifier les risques minimes du cathtrisme. Cependant, une tude ANAES/Service Recommandations et Rfrences Professionnelles/Janvier 1998

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prospective valuant l effet du monitorage de la SjO2 aprs TC sur le devenir des patients serait ncessaire avant de pouvoir recommander l utilisation de cette technique.

VII.4.

Exploration lectrophysiologique
L EEG est la mthode de dtection de crises pileptiques ne donnant pas lieu des manifestations cliniques, en particulier convulsives. Il doit tre effectu chaque fois que de telles crises sont suspectes. Il peut ainsi tre recommand pour la surveillance des TC graves sdats et curariss. Les potentiels voqus n apportent rien dans la prise en charge thrapeutique des TC graves la phase initiale.

VIII. PRISE EN CHARGE DE L HYPERTENSION INTRACRNIENNE

VIII.1. Indications d traitement de l un hypertension intracrnienne
Les limites de l HIC partir desquelles une thrapeutique doit tre institue sont difficiles dterminer. Les donnes de la littrature conduisent recommander d instaurer un traitement spcifique pour des chiffres de PIC suprieurs 20-25 mmHg. Dans certaines situations, un seuil de PIC plus lev peut tre tolr, condition que la PPC soit maintenue. La PPC est le gradient de pression qui permet le flux sanguin crbral. Elle peut tre considre comme gale la diffrence [pression artrielle moyenne - pression intracrnienne]. L autorgulation du dbit sanguin crbral permet normalement le maintien d dbit sanguin un crbral stable malgr des variations de la PPC entre environ 50 et 150 mmHg. Cependant, lorsque la PPC volue en dehors de ces limites, ou si l autorgulation est altre, ce qui s observe parfois aprs TC grave, la PPC devient le dterminant principal du dbit sanguin crbral. Le maintien d PPC suprieure 70 mmHg pourrait tre recommand car il semble associ une une rduction de la morbidit et de la mortalit. Il faut nanmoins souligner qu aucune tude ne dmontre l efficacit du maintien actif de la PPC au-dessus de 70 mmHg. Une fois reconnue l importance de la PPC, la question du seuil de PIC apparat plus troitement lie au risque d engagement crbral, variable d patient l un autre, et pour un mme patient, en fonction des diffrentes thrapeutiques utilises. Il n existe pas de donnes disponibles spcifiques l enfant en ce qui concerne les limites de PIC ou de PPC.

VIII.2. Modalits du traitement de l hypertension intracrnienne

Le traitement de l HIC comporte de multiples aspects. En rgle gnrale, les diffrentes modalits thrapeutiques sont introduites aprs avoir valu leurs avantages et inconvnients respectifs pour ANAES/Service Recommandations et Rfrences Professionnelles/Janvier 1998

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chaque patient et adaptes aux objectifs fixs en terme de PIC et de PPC. Dans tous les cas, une lsion chirurgicalement curable doit tre recherche, au besoin par la rptition de la TDM crbrale.

Mesures gnrales lutte contre l hyperthermie ; viter la gne au retour veineux jugulaire ; oxygnation adquate (grade B) ; normocapnie (limite basse : 35 mmHg) (grade B) ; prophylaxie des convulsions ; maintien d volmie optimale afin d une obtenir une PPC de 70 mmHg ou plus ; sdation, analgsie (voire curarisation) ; lvation de la tte du lit, sans dpasser 30.

Drainage contrl du liquide cphalo-rachidien Aprs l institution des mesures gnrales, si un monitorage de la PIC est dcid, le drainage contrl du LCR par le systme de mesure par voie intraventriculaire est la premire mesure utiliser pour le contrle de l HIC. Ce drainage du LCR doit tre contrl, pour viter un drainage excessif, en maintenant la PIC la limite suprieure des objectifs fixs.

Thrapeutiques spcifiques de l hypertension intracrnienne mannitol 20 % : 0,25 1 g/kg en 20 minutes IV, en respectant une osmolalit infrieure 320 mOsm/L et en maintenant une normovolmie (grade C) ; augmentation de la ventilation pour obtenir une PaCO2 entre 30 et 35 mmHg. Une surveillance du DSC ou de la SjO2 est recommande pour l utilisation de cette thrapeutique.

Thrapeutiques de l hypertension intracrnienne rfractaire dans le cadre de l HIC rfractaire, seuls les barbituriques sont d efficacit prouve (grade C). Les complications potentielles de ce traitement imposent l utilisation d monitorage hmodynamique un appropri. En France, la molcule utilise dans ce cadre est le thiopental. Les posologies sont adaptes en fonction de leurs effets sur la PIC et en fonction de leurs taux circulants (maximum 30 g/ml chez l adulte, 50 g/ml chez l enfant) ; d autres thrapeutiques ont t proposes, mais n ont pas fait la preuve indiscutable de leur efficacit : - hypothermie modre, - hyperventilation profonde, avec PaCO2 < 30 mmHg, - hypertension artrielle induite, - srum sal hypertonique, - craniotomie-craniectomie de dcompression.

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IX.

PRISE EN CHARGE DU MULTITRAUMATIS

Des lsions extracrbrales associes doivent tre systmatiquement recherches chez tout TC grave. Leur description prcise permet de hirarchiser les urgences et les priorits thrapeutiques (grade C). Les lsions extracrbrales sont particulirement suceptibles d engendrer des agressions crbrales secondaires d origine systmique (ACSOS) dont la prvention et le traitement rapide sont indispensables toutes les tapes de la prise en charge. Dans ce cadre, les filires de soins ont un rle jouer (grade C). Concernant la stratgie de prise en charge d multitraumatis avec TC grave, les donnes de la un littrature sont insuffisantes pour formuler des recommandations fondes sur un niveau de preuve scientifique lev.

On peut cependant conclure que : la TDM crbrale ne doit pas retarder la ranimation symptomatique initiale d un multitraumatis ayant un TC grave, mais doit tre ralise ds que le patient est stabilis ; la laparotomie est la procdure habituelle chez le TC dont l tat hmodynamique est instable si l chographie abdominale rvle une hmorragie intra-abdominale significative (grade C) ; en cas de lsion orthopdique associe, une fixation dans les premires 24 heures semble prfrable, chez un patient stabilis, condition d viter tout pisode d hypoxmie, d hypotension ou de variation brutale de la capnie en priode peropratoire comme en priode priopratoire (grade C) ; l intrt d monitorage peropratoire de la PIC mrite chaque fois d un tre discut. la probabilit de lsions associes du rachis doit faire prendre des prcautions adaptes tout au long de la prise en charge, et en particulier lors de l intubation trachale (grade C). La prise en charge de l anesthsie pour lsions extracrbrales doit tenir compte des lments suivants : tout patient TC grave devant tre considr comme ayant l estomac plein, une intubation aprs induction en squence rapide devrait donc tre propose ; certains mdicaments anesthsiques semblent avoir plus d effets indsirables que d autres chez le patient multitraumatis avec TC grave : le thiopental et le propofol devraient tre vits (grade C) ; tous les anesthsiques volatils halogns, ainsi que le protoxyde d azote, devraient tre vits. En effet, ces anesthsiques sont des vasodilatateurs crbraux, pouvant thoriquement engendrer une HIC aprs TC ;

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la ktamine, classiquement contre-indique, est en cours de rvaluation dans ce cadre ; aucun morphinique ne parat suprieur un autre dans ce contexte ; l tomidate pourrait tre indiqu (grade C) ; la contre-indication classique de la suxamthonium pour ces patients est remise en question. Cette molcule devrait pouvoir tre utilise pour la squence d intubation rapide.

Le transfert d TC grave reprsente une priode risque de complications vitales. L un indication doit tre soigneusement pese au regard du bnfice attendu du transfert. La continuit des soins et de la surveillance doit tre assure. La prise en charge d enfant multitraumatis avec TC grave ne diffre pas fondamentalement de un celle de l adulte multitraumatis et il n a pas de base scientifique pour prconiser une prise en y charge diffrente. Il semble nanmoins souhaitable de diriger ces enfants vers une structure o sont disponibles neurochirurgie et ranimation pdiatrique, le pronostic en tant probablement amlior (grade C).

X.

TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE DES CRISES CONVULSIVES

La prvention systmatique des crises convulsives tardives (survenant au moins 7 jours aprs le TC) par la phnytone, la carbamazpine ou le phnobarbital n pas recommande (grade A). est Il n existe aucune donne scientifique prouvant que la prvention des convulsions prcoces (7 premiers jours aprs TC) amliore le pronostic. Cependant, l administration prophylactique d anticonvulsivants peut tre utile chez les patients haut risque. Les facteurs de risque des convulsions post-traumatiques prcoces incluent : - un score de Glasgow < 10 ; - l existence de contusion corticale, embarrure, hmatome sous-dural, hmatome extradural, plaie pntrante intracrnienne ; - la survenue de convulsions au cours des premires 24 heures. La phnytone et la carbamazpine sont efficaces pour prvenir les convulsions post-traumatiques prcoces (grade A). Il n existe pas de donnes concernant le rle de la sdation par benzodiazpines dans ce cadre.

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Conclusions
L volution de la prise en charge des TC graves ces dernires annes a t marque par les progrs de l imagerie et de la ranimation. Les indications opratoires sont mieux dfinies. La coexistence de lsions primaires directement lies au traumatisme et de lsions secondaires ischmiques ncessite une prise en charge pluridisciplinaire, dans laquelle urgentistes, anesthsistes, radiologues, ranimateurs et neurochirurgiens sont impliqus.

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Le rapport complet est disponible auprs des ditions ELSEVIER Revue Ranimation Urgences Dcembre 1998 Volume 7

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