La lactancia materna: tcnica, contraindicaciones e interacciones con medicamentos

A. Vias Vidal
Pediatra del Centro de Asistencia Primaria Florida Sur. Hospitalet del Llobregat, Barcelona

Resumen

Palabras clave

Tanto el pediatra como la enfermera peditrica tienen un papel fundamental en la promocin de la lactancia materna. Deben conocer la tcnica correctamente para poder aconsejar de forma idnea a las madres lactantes. Slo de esta manera, podrn corregir los posibles errores que pueden condicionar un abandono precoz de la lactancia. Tambin, deben conocer las contraindicaciones y las interacciones de la lactancia materna con los medicamentos. Se expone un listado detallado de frmacos, clasificados por grupos teraputicos, y su compatibilidad segn cada uno de ellos. Los frmacos se han distribuido en cuatro categoras segn el grado de compatibilidad con la lactancia materna: compatible sin riesgo (A), compatible con precaucin/contraindicacin relativa (B), contraindicacin absoluta (C), sin datos disponibles (D). Lactancia materna; Tcnica; Contraindicaciones; Interaccin con medicamentos.

Abstract

Key words

MATERNAL BREAST-FEEDING: TECHNIQUE, CONTRAINDICATIONS AND DRUG INTERACTIONS Both the pediatrician as well as pediatric nursing play an essential role in the promotion of maternal breast-feeding. The technique should be known correctly in order to correctly advise breast-feeding mothers. This is the only way that possible errors that may condition early stopping of breast-feeding may be corrected. The contraindications and interactions of maternal breast-feeding with drugs should also be known. A detailed list of drugs, classified by therapeutic groups, and their compatibility according to each one of them, is presented. The drugs have been distributed into four categories according to the degree of compatibility with maternal breast-feeding: compatible without risk (A), compatible with precautions/relative contraindication (B), absolute contraindication (C), without available data (D). Maternal breast-feeding; Technique; Contraindications; Interaction with drugs.

Pediatr Integral 2007;XI(4):307-317.

INTRODUCCIN

La lactancia materna tiene muchas ventajas respecto a la lactancia artificial.

Es importante que las mujeres conozcan estas ventajas a la hora de decidir cmo van a alimentar a sus hijos. Los obstetras, comadronas, pediatras y enfermera peditrica tienen un papel muy importante para hacer llegar este mensaje a las futuras madres. La falta de entusiasmo por parte de estos profesionales sanitarios puede perjudicar una lactancia materna prolongada. En cambio, una buena informacin recibida antes del nacimiento contribuye a que sta se alcance con xito. La visita prenatal de los futuros padres con el equipo de pediatra es un

buen momento para informar de los beneficios de la lactancia materna tanto para la madre como para su hijo. Es muy recomendable poder observar una toma de lactancia en la propia consulta de pediatra y corregir la tcnica en caso de que sea inadecuada. Todas las mujeres, excepto casos aislados, tienen la capacidad para amamantar a sus hijos. Estar bien informada, conocer la tcnica adecuada y tener confianza en s misma son las claves del xito. Por el contrario, el precipitarse en dar suplemento de biberones va en contra del mismo. La OMS, en 1981, public un Cdigo Internacional de los Sustitutos de la Leche Materna que se basa en limitar la propaganda comercial de las frmulas y que

prohbe obsequiar con muestras de leche a las madres. En 1989, la OMS y UNICEF publicaron una declaracin conjunta para fomentar la lactancia materna titulada Diez pasos hacia una feliz lactancia natural. Los hospitales que cumplen este declogo son reconocidos como Hospitales amigos de los nios. VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA Para el lactante 1. Tiene mejor digestibilidad. 2. Reduce el riesgo de infecciones gracias a agentes inmunolgicos presentes en la leche (factores antimi-

307

crobianos, agentes antiinflamatorios y agentes inmunomoduladores). 3. Reduce el riesgo de alergias. 4. Previene enfermedades en el adulto (obesidad, hipertensin arterial, arterioesclerosis). 5. Favorece el desarrollo neurolgico, visual e intelectual gracias a la presencia de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (omega 3, omega 6). 6. Tiene un papel protector frente a ciertas enfermedades: diabetes mellitus, muerte sbita del lactante, enterocolitis necrotizante, enfermedad inflamatoria intestinal y linfoma. 7. Favorece el correcto desarrollo mandibular. 8. Favorece el vnculo afectivo madrehijo. El efecto beneficioso de la lactancia materna aumenta cuanto ms prolongada es su duracin. Un destete precoz puede privar a un lactante del efecto protector que supone una lactancia materna prolongada. Para la madre 1. Favorece la involucin uterina. 2. Disminuye las hemorragias posparto. 3. Retrasa la ovulacin, sobre todo si se mantienen las tomas nocturnas. No es un mtodo anticonceptivo eficaz pero ayuda a espaciar las gestaciones, lo que tiene su importancia en los pases subdesarrollados. 4. Reduce el riesgo de cncer de mama. 5. Reduce el riesgo de cncer de ovario premenopusico. 6. No supone gasto econmico. 7. No precisa ningn tipo de preparacin. 8. Disminuye la incidencia de fracturas postmenopusicas al favorecer la remineralizacin sea. TCNICA DE LA LACTANCIA MATERNA

Inicio precoz

La primera toma se ha de iniciar lo antes posible. Existe un perodo crtico despus del nacimiento en el cual el recin nacido est muy despierto y receptivo para poderlo colocar al pecho e iniciar la succin.
Si no se aprovecha este momento, es posible que pase a una fase de sueo o letargia que dificultara el reflejo de succin. Este perodo crtico se inicia alrededor de los 20 minutos despus del nacimiento y se mantiene durante 2 horas. Una vez conseguida una primera toma correcta, se favorece el xito de las siguientes. Reflejo de bsqueda Consiste en que, al acariciar la boca con el dedo o con el pezn, el lactante abre la boca y gira la cabeza en busca del estmulo. Este reflejo sirve para poder agarrarse al pecho. Debe introducirse todo el pezn y la mayor parte posible de la areola mamaria. Si slo agarra la punta del pezn se ha de retirar y volver a introducir correctamente. Para retirar el pecho de la boca se introduce el dedo meique por la comisura de la boca, entre las encas. Posicin correcta La posicin del lactante colocado al pecho es fundamental.

que el pecho penetre bien dentro de la boca. Para conseguir que el lactante se coja al pecho, se ha de acercar todo su cuerpo hacia el pecho, no solamente su cabeza. Simultneamente, con la otra mano se dirige el pecho hacia el tercio superior de la boca. De esta forma la lengua queda colocada por debajo del pecho y con un movimiento ondulante exprime la leche de la glndula mamaria. Al tomar bibern no se realiza este movimiento ondulante, solamente se comprime la tetina, que luego se libera para que se pueda volver a rellenar de leche. Las mejillas se hunden y el beb apenas ha de hacer esfuerzo en tomar el bibern. En cambio, al tomar el pecho las mejillas no se hunden. En cada succin la mandbula asciende para comprimir el pecho y luego se relaja y desciende. Dar ayuda con bibern puede confundir este movimiento de succin o de ordear el pecho. Adems, puede rechazarlo, porque el esfuerzo que debe realizar es mucho mayor que el que hace para tomar bibern. Posturas para dar el pecho Hay distintas posturas para dar el pecho: sentada clsica, sentada inversa y acostada. La postura sentada clsica es la ms utilizada. Es importante que la espalda est bien apoyada sobre un respaldo recto y que los brazos tambin se puedan apoyar. Si los pechos son de tamao pequeo, puede colocarse una almohada sobre la falda para elevar al lactante. Los pies pueden elevarse apoyndolos sobre un taburete. La postura acostada es la idnea durante los primeros das en los que la herida de una episiotoma o de una cesrea produce dolor. Tambin, es una postura muy cmoda para las tomas nocturnas. La postura sentada inversa es menos utilizada y tambin menos conocida. Es recomendable despus de una cesrea y para poder amamantar a gemelos de forma simultnea. Lo ideal es ir alternando las distintas posturas, porque as se evita la compresin persistente de una zona del pecho y se favorece el vaciado de toda la glndula mamaria.

El cuerpo del nio ha de estar en ntimo contacto con el de su madre; vientre contra vientre.
Tanto la cara como los hombros han de estar colocados frente al pecho, de forma que no tenga que girar la cabeza, y la nariz ha de estar a la altura del pezn. La postura mirando al techo es til para dar el bibern pero no para dar el pecho. Una mala postura durante la lactancia puede producir problemas (pezn doloroso, grietas...). La cabeza del lactante ha de apoyarse sobre el codo y su espalda sobre el antebrazo. Con la otra mano, se dirige el pecho hacia su boca. Se puede sujetar el pecho por debajo con la palma de la mano y se coloca el dedo pulgar por encima para dirigirlo pero sin comprimir. No se ha de sujetar el pecho con los dedos en forma de tijera porque entonces se empuja la glndula mamaria hacia atrs e impide

Aunque la lactancia materna se considera un proceso natural, precisa de un aprendizaje y de unos pasos a seguir para conseguir una buena produccin de leche.
El lactante ha de aprender a succionar bien el pecho y la madre ha de aprender la postura correcta.

308

Horario de las tomas

Se recomienda dar el pecho a demanda y no fijar un horario rgido.

La lactancia a demanda es ms fisiolgica y permite cubrir las necesidades requeridas por cada lactante. Si se le permite regular por s mismo la frecuencia de las tomas, se consigue un mejor aumento de peso y una duracin ms prolongada de la lactancia. El nmero de tomas vara en funcin de las necesidades de cada nio y de la produccin de leche de cada madre. Durante el primer mes, es normal un promedio de 8-12 tomas diarias. Conviene ofrecer tomas diurnas frecuentes. Las tomas nocturnas, sobre todo durante el primer mes, son aconsejables para conseguir una buena produccin de leche. Un horario a demanda, flexible, permite la autorregulacin; si un lactante recibe poco alimento, l mismo puede aumentar el nmero de tomas y recuperar peso. Un horario rgido nunca permitir cubrir las necesidades de un lactante que se queda con hambre. En general, los lactantes alimentados a pecho hacen tomas ms frecuentes que los que toman bibern. La leche materna se digiere ms rpidamente que la leche de frmula. El vaciado gstrico de la leche materna es de 90 minutos; mientras que, el de la leche de frmula es de 3-4 horas. Duracin de cada toma La duracin de cada toma viene determinada por el propio lactante, nunca por un reloj. Clsicamente, se ha limitado la toma a 10 minutos por pecho.

pecto es aguado. Al final de la toma la leche contiene una cantidad de grasas 5 veces superior y su aspecto es cremoso.

Es importante que el lactante reciba esta segunda leche para su correcto crecimiento.
Este cambio progresivo en la leche materna es lo que provoca la sensacin de saciedad y hace que el lactante deje de mamar cuando ya ha recibido la leche suficiente. Esto no ocurre con la leche de frmula, porque su composicin es uniforme a lo largo de toda la toma. Es preferible ofrecer los dos pechos en cada toma pero, si el lactante se queda satisfecho con la toma de un solo pecho, no debe preocupar. Ya vaciar el otro pecho en la siguiente toma (Tablas I y II). CRISIS DE HIPOGALACTIA

a. b. c. d.

Inicio precoz vientre contra vientre tomas frecuentes vaciado completo

TABLA I. Claves de una lactancia correcta

Recomendar la lactancia materna en la visita prenatal Iniciar la primera toma lo antes posible Dar tomas frecuentes, a demanda Recomendar las tomas nocturnas Corregir problemas de tcnica o postura en la consulta Evitar dar biberones, slo si es por indicacin mdica Aconsejar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses Recomendar continuar con lactancia materna a partir de los 6 meses junto con la alimentacin complementaria

TABLA II. Consejos que debe dar el equipo de Pediatra en la lactancia materna

La hipogalactia verdadera es muy poco frecuente, slo aparece en 1/1.000 y se debe a una insuficiencia de la glndula mamaria.
No aparece la subida de la leche y el lactante no aumenta de peso, sus deposiciones y micciones son escasas. La hipogalactia secundaria es mucho ms frecuente. Son episodios transitorios de disminucin de la secrecin lctea que pueden ser desencadenados por varios motivos: Enfermedad aguda intercurrente. Fatiga o estrs. Mala tcnica de lactancia; suplementos innecesarios de biberones, seguir un horario rgido... Brotes de crecimiento: son episodios de aumento de apetito que experimenta el lactante. Durante estos das, el lactante pide tomas ms frecuentes hasta que consigue aumentar la produccin de leche para cubrir sus nuevas necesidades. Estas crisis transitorias suelen durar un par de das y pueden presentarse varias veces durante la lactancia. Para superar la hipogalactia secundaria, la medida ms efectiva es aumentar el nmero de tomas diarias. La madre debe alimentarse correctamente, precisa un aporte calrico de 2.500 a 2.700 kcal/da durante la lactancia, y debe tomar 2.000 mL/da de lquidos.

Limitar la duracin de la toma puede ocasionar un vaciado incompleto de los pechos.

La produccin de leche depende de este buen vaciado. Por este motivo, se aconseja alargar la toma hasta un mximo de 20 minutos por pecho. Cada lactante precisa su tiempo, unos lo consiguen en 5 minutos y otros precisan 20 para conseguirlo. Importancia de la segunda leche La composicin de la leche materna vara a lo largo de una misma toma. Al inicio, es rica en hidratos de carbono y su as-

CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA 1. Negativa de la madre. Se ha de informar y aconsejar la lactancia materna, pero nunca imponerla ni culpabilizar a la madre que decide dar bibern. 2. Enfermedades neonatales; ictericia grave, infeccin por estreptococo B, que puede transmitirse a la madre y provocar una mastitis bilateral grave. 3. Metabolopatas: galactosemia y alactasia. En la fenilcetonuria es posible una lactancia materna parcial con controles peridicos de fenilalanina; dado que, la leche materna contiene concentraciones bajas de fenilalanina. 4. Madre que toma frmacos contraindicados con la lactancia (vase tabla III). 5. Madre que consume drogas. 6. Madre que recibe quimioterapia, antimetabolitos o istopos radioactivos. 7. Madre con absceso mamario. La mastitis no es una contraindicacin. Una vez drenado quirrgicamente el absceso y tratado con antibiticos se puede reanudar la lactancia. 8. Madre con lesin activa de herpes simple (HSV-1) mamaria. Las lesiones herpticas en cualquier otra localizacin deben cubrirse. 9. Madre afecta de tuberculosis activa no tratada.

309

10. Madre con enfermedad neurolgica o psictica grave. 11. Madre con enfermedad orgnica grave. 12. Madre HIV seropositiva. El virus de la inmunodeficiencia humana se ha aislado en la leche materna. Esta contraindicacin es discutible en los pases subdesarrollados. La OMS recomienda que las madres infectadas por HIV en los pases subdesarrollados mantengan la lactancia al pecho; ya que, sus beneficios superan el riesgo de transmitir el virus. 13. Madre seropositiva a HTLV-I (infeccin por el virus de la leucemia humana de clulas T). Este virus se transmite a travs de la leche materna. Parece que la congelacin previa de la leche inactiva al virus HTLV-I pero todava est por confirmarse. Siempre que se disponga de sustitutos adecuados de la leche materna sta estar contraindicada en madres seropositivas a HIV y HTLV-I. 14. Madre seropositiva a citomegalovirus con recin nacido prematuro. El recin nacido a trmino no suele infectarse, aunque se ha comprobado el paso de CMV a travs de la leche. No es una contraindicacin la hepatitis B. La lactancia materna no supone un riesgo mayor de infeccin por VHB. Los hijos de madres HbsAg positivas deben recibir inmunoglobulina especfica (IGHB) y vacuna contra la hepatitis B al nacer. As, se elimina cualquier riesgo terico de transmisin a travs de la lactancia. La hepatitis C no es una contraindicacin. La CDC recomienda no prohibir la lactancia materna sino dejarla a eleccin de la madre. Existe un mnimo riesgo terico de transmisin pero ste no ha sido demostrado por ningn estudio. La decisin de amamantar debe basarse en la carga viral. Si la hepatitis C va asociada a una infeccin concurrente por HIV estar contraindicada la lactancia materna. FRMACOS Y LACTANCIA MATERNA Hay varios factores que determinan el paso de un determinado medicamento a la leche materna; la absorcin, su distri310

bucin, la dosis administrada... Tambin, intervienen ciertas caractersticas del lactante: edad gestacional, edad cronolgica, patologa asociada... Por ejemplo, si un lactante tiene un dficit de glucosa-6P-deshidrogenasa, su madre no podr ser tratada con ac. nalidxico, nitrofurantona ni sulfamidas.

BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. Barroso Prez C. Antiinfecciosos y lactancia materna. Avances en Infectologa Peditrica 1997: 91-6. Interaccin de los antibiticos con la lactancia materna. 2.* Catlogo de Especialidades Farmacuticas. Coleccin Consejo; 2006. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos; 2006. Informacin farmacolgica actualizada. 3.* Declaracin conjunta OMS/UNICEF. Proteccin,promocin y apoyo de la lactancia natural: la funcin especial de los servicios de maternidad. Genve: OMS; 1989. 1.*

Se recomienda utilizar frmacos de vida media corta y a las dosis mnimas eficaces. Se pueden utilizar pautas cortas e intensivas que permiten interrumpir la lactancia temporalmente en caso de existir contraindicacin.
Por ejemplo, emplear metronidazol en dosis nicas para tricomonas. La lactancia se podr reanudar en un par de das. En la tabla III se expone el grado de interaccin de cada frmaco con la lactancia, clasificada en cuatro categoras: A. Frmacos probablemente inocuos, no se ha demostrado peligros para el lactante. B. Frmacos que deben usarse con precaucin. Su contraindicacin es relativa. Existe un riesgo terico de toxicidad o se han descrito algunos efectos adversos leves. Pueden ser utilizados si realmente es necesario, pero siempre con precaucin y con una estricta vigilancia de la aparicin de efectos adversos en el lactante. C. Frmacos absolutamente contraindicados. Se han descrito efectos adversos graves. D. Frmacos de los que no se dispone de datos. Evitar su uso. En las tabla III algunos frmacos estn marcados con uno o dos asteriscos: * Indica que, auque este frmaco se excrete en la leche en altas concentraciones, no se ha demostrado efectos adversos o toxicidad en el lactante. ** Indica que hay opiniones contradictorias segn los diversos autores, unos indican que son aptos y otros que existe contraindicacin. Como conclusin, se ha de ser muy prudente antes de iniciar un tratamiento a una madre lactante. Siempre se deben considerar los posibles riesgos frente al beneficio deseado.

4.*

Ito S. Drug Therapy for breast-feeding women. N Eng J Med 2000; 343 (2): 11825. Interaccin de frmacos con la lactancia materna. 5.*** 1974-2006 Micromedex (R). DRUGDEX (R) System (Internet database). Greenwood Village, Colo: Thomson Micromedex. Updated periodically. Consultado marzo 2007. Actualizacin diaria por internet de los efectos adversos de los frmacos. 6.** Red Book. Enfermedades Infecciosas en pediatra. Academia Americana de Pediatra. Illinois: Panamericana; 2000. p. 90-6. Herramienta muy til para conocer las enfermedades infecciosas que contraindican la lactancia materna.

Temboury Molina MC. Informe sobre el conocimiento de los residentes de pediatra en el manejo de la lactancia materna. An Esp Pediatr 2003; 58 (3): 2637. Refleja los conocimientos de los profesionales sobre la lactancia materna. 8.*** Vias A. La lactancia materna. Gua prctica para amamantar con xito a tu hijo. Granada: Ed. Comares; 2000. Manual prctico para ensear la tcnica de la lactancia a las futuras madres y para prevenir los posibles problemas de la lactancia. 9.*** Lactancia materna: gua para profesionales. Comit de lactancia materna de la Asociacin Espaola de Pediatra. Monografas de la AEP. n 5. Madrid: Ergon; 2004. Monografa realizada por el comit de expertos en lactancia materna de la AEP. 10.*** Departament of child and adolescent health and development. Breastfeeding and Maternal Medicatoin. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model list of essential Drugs. World Health Organization, Ginebra 2002.

7.**

Grupo

Frmaco

CAT*

Comentarios-recomendaciones

TERAPIA DIGESTIVA Anticidos antiulcerosos Sales de aluminio Sales de magnesio Sales de calcio Famotidina Sucralfato Cimetidina Ranitidina Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol Dicitrato de bismuto Antiespasmdicos Mebeverina Atropina, butilescopolamina Antidiarreicos Loperamida A Se absorben poco por la madre. Parecen seguros

A A C C D

Se excreta en la leche en cantidades poco apreciables No es absorbido por la madre Se excreta en leche materna. Evitar su uso Se excreta en leche materna. Evitar su uso Existe poca informacin. Puede excretarse en la leche materna. Evitar su uso Existe poca informacin. Evitar su uso Los antiespasmdicos no anticolinrgicos a dosis teraputicas se excretan en cantidades mnimas en leche materna Los anticolinrgicos pueden inhibir la secrecin lctea Existe poca informacin, pero parece que los niveles absorbidos por la madre son mnimos, lo que reduce la excrecin a la leche a cantidades poco apreciables Existe poca informacin. Evitar su uso No es probable que se excrete en leche. Uso aceptado

TABLA III. Frmacos y lactancia (Colaboracin de Rosa Madridejos Mora. Farmacutica de Atencin Primaria. Mutua de Terrassa, Barcelona)

D B C A

Racecadotril Laxantes

Incrementadores del bolo A (gomas y fibras, metilcelulosa, Psilium plantago) Glicerina va rectal Hidrxido de magnesio Docusato Aloe, cscara, calomelanos, dantrona, fenolftalena, ruibarbo, sen A A B C

No es probable que se excrete en leche. Uso aceptado Evitar uso crnico Se excreta en leche. Usar con precaucin Se recomienda evitar su uso

TERAPIA CARDIOVASCULAR Digitlicos Digoxina A C A B Parece segura. Mnima cantidad en la leche Es muy lipoflico y puede acumularse en la leche. Evitar su uso Se excreta en cantidades insignificantes (0,004%). Se considera compatible con la lactancia Se excretan de forma variable. Atenolol, nadolol y sotalol se excretan de forma significativa, es preferible utilizar otros principios activos. A altas dosis, puede producir bradicardia, hipotensin, hipoglucemia. Usar con precaucin y monitorizar los niveles en el lactante Se excreta en leche materna y puede disminuir la produccin de leche durante el primer mes. Existe poca informacin. Evitar su uso Existe poca informacin Existe poca informacin Se excreta en cantidades mnimas. Pueden disminuir la produccin de leche durante el primer mes

Alfa-beta bloqueantes Carvedilol Labetalol Beta bloqueantes Propranolol metoprolol, oxprenolol, propranolol, atenolol, nadolol, sotalol Furosemida Torasemida Indapamida Acetazolamida, bendroflumetazida, hidroclorotiazida, clortalidona Espironolactona

Diurticos

D D D B

B/C

Existen informaciones contradictorias. Se excreta canrenona, metabolito de la espironolactona, aunque la concentracin es mnima en la leche. La OMS la considera compatible con la lactancia Falta informacin. Evitar su uso .../...

Eplerenona

311

TABLA III. Frmacos y lactancia (continuacin)

Grupo
Anticoagulantes

Frmaco
Heparina Warfarina Acenocumarol

CAT*
A A B B B B B B C C C C

Comentarios-recomendaciones
No se excreta en la leche Se excreta en forma inactiva. No se han descrito efectos adversos Posiblemente seguro, pero hay menor experiencia Se excreta en leche en cantidades pequeas. No se han descrito problemas Se excreta en la leche. Usar con precaucin Existe controversia. Usar con precaucin Se excreta en la leche. Usar con precaucin Se excreta en la leche. Usar con precaucin Se excreta en leche. Efecto desconocido. Evitar su uso. Larga vida media. Riesgo de hipotiroidismo en el lactante Alta concentracin en leche. Riesgo de hipotiroidismo Se excreta en la leche en cantidades importantes. Evitar su uso Se desconoce la cantidad que se excreta en leche materna. Riesgo potencial para el lactante. Interferencia sntesis colesterol. Evitar su uso Se desconoce la cantidad que se excreta en leche materna. Riesgo potencial para el lactante. Evitar su uso Concentraciones en leche insuficientes para ser peligrosas. No se han descrito problemas Se excreta en pequeas cantidades. Usar con precaucin Concentraciones en leche insuficientes para ser peligrosas. No se han descrito problemas Se excretan en animales en concentraciones que pueden ser elevadas. Evitar su uso Se excreta en pequea cantidad. Usar con precaucin Diarrea, congestin nasal, letargia, anorexia, cianosis, hipotermia. Evitar su uso Poca informacin. Evitar su uso Se desconocen los riesgos. Evitar su uso Se desconocen los riesgos. Evitar su uso

Antiarrtmicos: todos los antiarrtmicos pueden excretarse en leche materna. Deber valorarse prioritariamente la relacin riesgobeneficio

Verapamilo Lidocana Quinidina Mexiletina Procainamida Amiodarona Disopiramida Flecainida, acebutolol

Hipolipemiantes

Estatinas: atorvastatina, simvastatina, lovastatina, etc. Fibratos

C A B A D B C D D D

Antihipertensivos

Metildopa, hidralazina Benazepril Captoprilo, enalaprilo Trandolapril, ramipril, fosinopril Nifedipino Reserpina Otros IECA ARA II Nuevos antagonistas del calcio

TERAPIA RESPIRATORIA Broncodilatadores Salbutamol inh Terbutalina inh Teofilina Corticosteroides Corticoides inhalados/nasales Corticoides orales A Aunque existe riesgo de irritabilidad en el lactante, se considera compatible. El fabricante no recomienda usar salbutamol en la lactancia Se recomienda usar formas retardadas de teofilina a dosis bajas Utilizar dosis bajas. Parece que no se excretan en cantidades apreciables Se excretan en leche. Disminucin de la funcin suprarrenal. Usar con precaucin y evitar uso crnico. El fabricante recomienda suspender la lactancia No hay datos disponibles. Evitar su uso Aunque se excreta en la leche, no se han descrito problemas Parece que, tras la administracin de levocabastina nasal, los niveles son mnimos y se acepta su uso Se excretan en leche y pueden inhibir la lactancia por su accin anticolinrfgica. Falta informacin. Evitar su uso .../...

B A B

Cromonas Antihistamnicos H1

Cromoglicato disdico Loratadina Levocabastina nasal Clemastina, terfenadina, difenhidramina, cetirizina/levocetirizina, ebastina, rupatadina, desloratadina

D B B C

312

Grupo
Antitusgenos

Frmaco
Codena

CAT*
B**

Comentarios-recomendaciones
No hay experiencia suficiente con otros opiceos. Dosis bajas de fosfato de codena parecen seguras. Dosis altas pueden producir constipacin, sedacin y dependencia A dosis bajas parece seguro. El fabricante recomienda no usar en lactancia debido a que muchos preparados contienen etanol en la frmula Usar con precaucin a dosis bajas y, como mximo, durante 3-5 das No existen datos suficientes. Debido a la eficacia dudosa de estos frmacos se recomienda no usarlos en el perodo de lactancia Forma parte de especialidades multicomponentes. Puede afectar al tiroides del lactante

TABLA III. Frmacos y lactancia (continuacin)

Dextrometorfn

B**

Descongestionantes adrenrgicos nasales Mucolticos Expectorantes

Efedrina, pseudoefedrina, oximetazolina, xilometazolina Ambroxol, bromhexina, N-acetil cistena, guaifenesina Yoduro potsico

B D C

TERAPIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Hipnticos y sedantes Oxazepam B Es la benzodiazepina de eleccin; ya que, posee una vida media corta y se excreta en mnimas cantidades en la leche. No usar de forma crnica Se excretan en leche en cantidades apreciables. Los nios metabolizan lentamente las benzodiazepinas, por lo que se pueden producir niveles txicos. Evitar dosis repetidas en la lactancia. Pueden producir somnolencia y prdida de peso Datos insuficientes. Evitar su uso Se excreta en leche materna. Puede inhibir la lactancia. Evitar su uso Datos insuficientes. Evitar su uso Se excreta en pequeas cantidades. Uso precautorio, recomendndose descartar la lactancia durante 8 horas despus de una dosis Se excreta en cantidades importantes. Evitar lactancia hasta 24 h despus de la dosis Datos insuficientes. Evitar su uso Peligro de ergotismo. Dosis repetidas inhiben la produccin de leche Posible alteracin del crecimiento neonatal. La seguridad de otros antiparkinsonianos no ha sido demostrada No hay datos suficientes. Posibilidad de efectos adversos. No usar o suspender la lactancia Bajas concentraciones en la leche. Utilizar bajas dosis y va oral. Pueden producir galactorrea en la madre y sedacin en el lactante. Algunos autores desaconsejan la lactancia Sus efectos son desconocidos Se excreta en elevada concentracin. Evitar su uso Se han descrito efectos adversos graves. Evitar su uso o suspender la lactancia Se excreta en la leche. No se han descrito efectos adversos. Se recomienda evitar su uso Bajas concentraciones en leche. Hasta ahora no se han mostrado peligrosas.Se recomienda usar dosis bajas. Algunos fabricantes contraindican su uso Aunque se excreta en leche materna, no se han descrito problemas. Se desconoce su efecto a largo plazo sobre el desarrollo cognitivo del nio Pueden excretarse en leche en cantidades apreciables. Se desconoce el efecto sobre el nio a largo plazo. Algunos fabricantes recomiendan suspender la lactancia. Se han descrito casos de irritabilidad, alteraciones del sueo, vmitos y diarreas, prdida de peso, etc. .../...

Otras benzodiacepinas

Espino blanco, valeriana Zolpidem, zopiclona Zaleplon Antimigraosos Sumatriptn Naratriptn, rizatriptn Almotriptn, zolmitriptn, eletriptn, frovatriptn Preparados Ergot y derivados Antiparkinsonianos Levodopa Pergolida, lisurida, selegilina, entacapone Antipsicticos Fenotiacinas (clorpromazina, flufenazina), haloperidol

D C D B C D C C C B

Clozapina, risperidona Sales de litio, loxapina Olanzapina Antidepresivos Amitriptilina, clomipramina, nortriptilina, imipramina, maprotilina, mianserina Sertralina, paroxetina, venlafaxina Otros ISRS (fluoxetina, citalopram, escitalopream)

C C C B

313

TABLA III. Frmacos y lactancia (continuacin)

Grupo
Antiemticos

Frmaco
Metoclopramida Domperidona

CAT*
B** B**

Comentarios-recomendaciones
Bajas concentraciones en leche. Opiniones contradictorias La OMS contraindica su uso Puede afectar a la produccin y volumen de leche. La concentracin es mnima y no se han descrito efectos adversos pero no se recomienda para aumentar temporalmente la produccin de leche. Opiniones contradictorias Riesgo terico de somnolencia Bajas concentraciones en leche. Posible sedacin Bajas concentraciones en leche. Somnolencia Posible sedacin. Se ha descrito un caso de metahemoglobinemia Opiniones contradictorias. Posible somnolencia. Se ha notificado un caso de metahemoglobinemia. La OMS lo considera compatible con la lactancia Sedacin. Irritabilidad Hiperexcitabilidad, succin disminuida No usar altas dosis de forma prolongada (pueden administrarse dosis de mantenimiento). Posible depresin del SNC (reversible con naloxona). Evitar la lactancia en nios nacidos de madres dependientes, por riesgo de sndrome de abstinencia en el nio

Meclozina Antiepilpticos Carbamazepina (monitorizar los niveles Valproato sdico plasmticos de la madre) Difenilhidantona Fenobarbital, fenitona

B B B B** B/C

Primidona Etosuximida Analgsicos narcticos Codena, morfina, fentanilo

C C B

Buprenorfina Analgsicos no narcticos Paracetamol cido acetil saliclico

C A* B Utilizar ocasionalmente y a bajas dosis. Dosis mayores de 3 g/da provocan riesgo de acidosis metablica. Uso continuado: alteracin de la funcin plaquetaria y aumento del tiempo de sangra Administrar de forma ocasional, siempre despus de la toma. Evitar su uso prolongado: posibilidad de rash e hipoprotrombinemia (en nios deficientes en vit K) Se excreta en leche materna. Evitar su uso Cantidades significativas en la leche. Evitar su uso, especialmente los preparados de larga duracin

Otros salicilatos

Metamizol Estimulantes del SNC Anfetaminas, dexamfetamina

C C

TERAPIA ANTIINFECCIOSA Penicilinas Penicilinas, amoxicilina, ampicilina, amoxicilina-clavulnico Cloxacilina A Aunque se excretan en la leche, no se han descrito problemas. Posible induccin de hipersensibilidad. Amoxicilina y ampicilina pueden dar mal sabor de leche. Con cido clavulnico existe menor experiencia Se excreta en leche pero no se han descrito problemas. Posible induccin de hipersensibilidad. Existe menor experiencia que con amoxicilina Posible induccin de hipersensibilidad. Se excretan en cantidades mnimas en la leche, pueden alterar la flora intestinal

Cefalosporinas

Cefaclor, cefadroxilo, cefalexina, A cefazolina cefonicid, cefoxitina, cefotaxima, cefuroxima, ceftazidima, ceftriaxona, cefuroxima axetilo Ceftibufeno, cefixima, cefpodoxima D A**

No se dispone de informacin. En un estudio con cefixima no se detect en leche materna tras la administracin de una dosis de 100 mg Pasan a la leche en proporciones muy bajas. Sorprende la falta de informacin de cada frmaco. La literatura en general los presenta sin informacin, desaconsejados por precaucin o contraindicados, no obstante las cantidades ingeridas con la leche son mnimas (0,005-0,4%). Riesgo terico de ototoxicidad y nefrotoxicidad Pueden modificar la flora intestinal del lactante No se dispone de informacin. En un caso publicado la excrecin de azitromicina tras tres dosis fue insignificante .../...

Aminoglicsidos

Estreptomicina, gentamicina, kanamicina, tobramicina. amikacina

Macrlidos

Eritromicina Azitromicina, claritromicina

A D

314

Grupo
Ketlidos Tetraciclinas

Frmaco
Telitromicina Tetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina, minociclina

CAT*
D B**

Comentarios-recomendaciones
En animales, se excreta en la leche en concentraciones 5 veces las del plasma. No se recomienda su uso Existe controversia. Los niveles sricos en los lactantes han sido indetectables. La absorcin oral est disminuida por su quelacin con el calcio/hierro lcteo. Tincin amarillenta de los futuros dientes del nio Contraindicada en nios con dficit de G6PDH (anemia hemoltica). Riesgo de kernicterus en nios ictricos Puede ocasionar disbacteriosis intestinal. Se considera compatible con la lactancia Posible toxicidad en mdula sea Controvertido. Si se administra dosis nica, se aconseja interrumpir la lactancia de 24 a 48 horas y luego reanudarla Contraindicado en nios con dficit de G6PDH. Hipertensin endocraneal Grupo de frmacos que pueden concentrarse en la leche. Esta caracterstica y la de un uso muy restringido en pediatra las hacen desaconsejables en la lactancia. Altera el desarrollo del cartlago Monitorizar la funcin heptica del nio. Se excreta en leche en cantidades mnimas Concentraciones significativas en leche. Riesgo terico de neurotoxicidad, por lo que se aconseja administrar conjuntamente con piridoxina. Hepatotoxicidad Vase aminoglicsidos Riesgo de toxicidad ocular En Espaa, en el prospecto de pirazinamida se recomienda slo precaucin. La OMS lo considera compatible con la lactancia En la mayora no se dispone de informacin. La OMS considera fluconazol compatible con la lactancia Compatible en presentacin oral y tpica. No es absorbida por el tracto gastrointestinal de la madre Compatible aunque se excreta en leche Vmitos, retencin urinaria, rash Se han descrito efectos adversos importantes en animales de experimentacin. Evitar su uso Lactancia contraindicada por el riesgo de transmisin del virus Utilizar dosis moderadas Se excreta en leche y se han descrito efectos adversos. Evitar su uso Mnima absorcin. Compatible con la lactancia

TABLA III. Frmacos y lactancia (continuacin)

Sulfamidas Otros

Sulfametoxazol, cotrimoxazol Clindamicina, lincomicina Cloranfenicol Metronidazol

B B C C** B C**

Antispticos urinarios Nitrofurantona, cido nalidxico Quinolonas Norfloxacino, ciprofloxacino, moxifloxacino Rifampicina Isoniazida

Tuberculostticos

A** B

Estreptomicina Etambutol Capreomicina, pirazinamida, rifabutina Antifngicos Anfotericina B, fluconazol, griseofulvina, itraconazol, ketoconazol, miconazol Nistatina Antivricos Aciclovir Amantadina Famciclovir, foscarnet, ganciclovir, ribavirina Antirretrovirales Antipaldicos Cloroquina Pirimetamina Halofantrina Antiparasitarios Albendazol, mebendazol, levamisol, niclosamida, praziquantel, pirantel Tiabendazol Lindano tpico

B B C** D

A B** C C C B A* C B

C B Limpiar zona mamaria antes de la toma

TERAPIA HORMONAL Hormonas sexuales Andrgenos y derivados Estrgenos, anticonceptivos orales (estrgenos + progestgenos) Etisterona, noretisterona, danazol C C Masculinizacin en nias y desarrollo precoz en nios Feminizacin en nios. Disminucin de produccin de leche

Efecto andrognico Bajas concentraciones en leche. Se recomienda utilizar anticonceptivos que contengan slo progestgenos

Progestgenos (anticonceptivos B** monocomponentes)

.../...

315

TABLA III. Frmacos y lactancia (continuacin)

Grupo
Hormonas tiroideas Antitiroideos

Frmaco
Levotiroxina, liotironina Carbimazol, metimazol Propiltiouracilo Yoduros

CAT*
B C** B** C A B C C D

Comentarios-recomendaciones
La cantidad excretada es mnima. Puede interferir en las pruebas de screening de hipotiroidismo y bocio en neonatos Algunos autores recomiendan usar dosis bajas y controlar la funcin tiroidea del lactante No est comercializado en Espaa pero puede ser la nica alternativa en lactantes Se excretan mnimamente Usar dosis bajas en dosis nicas. No cronificar tratamientos Suprime la produccin de leche Reanudar la lactancia a las 24 horas de suspender el tratamiento No existe suficiente informacin

Corticosteroides orales Otros

Prednisona y prednisolona Otros corticoides Bromocriptina Oxitocina Calcitonina

TERAPIA ANTIDIABTICA Antidiabticos Antidiabticos orales Insulina Sulfonilureas Metformina Rosiglitazona, pioglitazona Nateglinida, repaglinida A C B C C No se excreta en leche materna Riesgo terico de hipoglucemia. Monitorizar los niveles plasmticos del nio. Evitar su uso Se excreta en concentraciones mnimas y no se han comunicado efectos adversos en el lactante. Riesgo mnimo Se excreta en la leche materna en animales. Riesgo terico de hipoglucemia. Evitar su uso Se excreta en la leche materna en animales. Riesgo terico de hipoglucemia. Evitar su uso

VITAMINAS Y MINERALES Vitaminas Se recomienda evitar dosis elevadas. Vitamina A Isotretinona Etretinato Vitamina D Tiamina cido ascrbico Vitaminas grupo B Vitamina K Vitamina E cido flico Minerales Fluoruro Sales de hierro Suplementos Yoduro potsico, dosis de suplemento nutricional A C C A A A A A A A A A B Se excreta en leche aunque a dosis teraputicas no afectan al nio Dosis elevadas pueden afectar al esmalte Dosis teraputicas no afectan al lactante Se excreta en la leche y se han descrito casos de enrojecimiento y supresin de la funcin tiroidea del recin nacido. La OMS lo considera compatible a dosis de suplemento en madres deficitarias A dosis elevadas la piridoxina puede inhibir la produccin de leche Dosis > 500 U/da provocan hipercalcemia A dosis > 2.500 U/da riesgo de hipervitaminosis

TERAPIA ANTIINFLAMATORIA Antiinflamatorios no esteroideos Naproxeno, ibuprofeno Diclofenaco Indometacina Fenilbutazona Celecoxib OTROS AINE y COX-2 piroxicam, ketoprofen, etoricoxib A B C C C D Se excretan en concentraciones similares a las del plasma. Se recomienda evitar su uso No se dispone de informacin suficiente .../... Escasa concentracin en leche Descritos casos de convulsiones a dosis altas Se ha descrito 1 caso de convulsiones

316

Grupo
Otros

Frmaco
Carisoprodol Colchicina, alopurinol Sales de oro

CAT*
C B C

Comentarios-recomendaciones
Depresin del SNC y alteraciones gastrointestinales Se excreta en leche. Puede usarse con precaucin Concentraciones significativas en leche. Peligro de rash, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad OTROS

TABLA III. Frmacos y lactancia (continuacin)

Antineoplsicos

Ciclofosfamida, busulfn, cisplatino, doxorubicina, hidroxiurea, metrotexato, vincristina, tamoxifeno Azatioprina, ciclosporina Citrato de galio I-125, I-131 Tecnecio-99 Cloruro sdico radioactivo

Se excretan en leche. Casos de neutropenia y otros efectos adversos graves. Se recomienda suspender la lactancia

Inmunosupresores Radiofrmacos

C C C C C

Se excretan en leche. Casos de neutropenia y otros efectos adversos graves. Se recomienda suspender la lactancia Cantidades significativas en leche. Permanece en leche durante ms de 2 semanas Permanece en leche entre 7 y 10 das Permanece en leche aproximadamenta durante 24 horas

317