Compendio de Radiologia 2

Compendio de Radiologa de VI ao
A. Duarte / A Arriola / E. Rodas / K. Coello / L. Solrzano / M. Sifontes / M. Pea / N. Aceituno / N. Gonzlez
ndice
Tema
I Radiologa
Pag.
5
II
Mtodos diagnsticos
III
Tomografa Computada
IV
Generalidades de Radiografa de Trax
16
Patologa pulmonar
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VI
Patologa cardiovascular
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VII
Paciente politraumatizado
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VIII
Columna cervical
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IX
Trauma encefalocraneano
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Radiologa
Rayos X fue el nico mtodo de imgenes durante 75 aos. RM: ayuda a hacer el diagnostico de hernia del ncleo pulposo. Anteriormente se realizaba una mielografa. Se hacia una puncin lumbar, se aplicaba medio de contaste, el que se utilizaba era un medio de contraste a base de aceite (yodo oleoso), este se aplicaba y se volva a sacar luego de realizar la radiografa en posicin decbito prono, si haba hernia del ncleo pulposo se observaban defectos de llenado. Estos eran muy txicos. Con la resonancia magntica no se producen efectos adversos en el paciente adems de que no se irradia y se puede observar el ncleo pulposo, no solamente en defecto del llenado.
Primera radiografa tomada, por Wilhelm Rntgen, es la mano de la esposa
Luego apareci el USG alrededor de los aos 70. En 1979 apareci la imagen de USG en tiempo real o sea la imagen en movimiento, en este momento es cuando el USG alcanza su auge porque se emplea para el diagnostico de muchas patologas, ha desplazado a estudios radiolgicos, principalmente los que utilizaban medios de contraste o los que al hacerlos llevaba a efectos colaterales para el paciente, por ejemplo la colecistitis aguda o colecistitis crnica calculosa agudizada. Anteriormente para realizar estos estudios se le daba al paciente un medio de contraste, que se absorba en estomago y duodeno, pasaba a circulacin asplcnica, pasaba al hgado, se metabolizaba y se excretaba a travs de la bilis llenando as la vescula, en la radiografa se miraban defectos de llenado, esos eran los clculos. El paciente tena que purgarse, estar en ayunas, luego se le mandaba a desayunar alimentos ricos en grasas y se le tomaba otra placa para luego ver el llenado de las vas biliares.
Imagen. Mielografia
Imagen. Resonancia magntica
Al realizar un estudio de imgenes, siempre se debe analizar el riesgo beneficio, se debe estudiar al paciente y ver si en realidad su patologa amerita un estudio de este tipo. El diagnostico se hace con la clnica, las imgenes son para confirmar.
Gammagrafa: est en el campo de la medicina nuclear al igual que la tomografa por emisin de positrones que estn ganando bastante terreno principalmente en el campo oncolgico. La gammagrafa no es un estudio anatmico, si no que da informacin funcional del rgano, este mtodo tambin produce radiacin (radiacin Gamma), pero esta es menor que una rayos x.
Radiologa con contraste: arteriografa, esofagografia, pielografia, urografa excretora, colonografia retrograda, esofagogastroduodenoscopia.
Imagen. Pielografia y esofagograma
Imagen. Gammagrafa tiroidea: es una prueba especfica para el estudio de la patologa tiroidea. Consiste en la administracin de una sustancia radioactiva (generalmente Yodo-131) por va oral o intravenosa. Permite la diferenciacin entre ndulos no funcionales, llamados fros y los funcionantes o calientes: los ndulos fros tienen mayor riesgo de malignidad.
Otros mtodos de estudios radiolgicos: Radiologa simple (sin contraste), con placa o digital.
Imagen. colonografa
TAC con o sin contaste.
Imagen. TAC sin contraste donde se observa la Seccin del aneurisma de cayado artico Imagen. radiologa digital
Imagen. TAC con contraste donde se observa el dimetro externo del aneurisma, un trombo mural tpico de los aneurismas crnicos.
Estudio panormico (ortopantgrafo)
odontogrfico
Colangiografa retrograda endoscpica.
Imagen. Ortopantgrafo y estudio odontogrfico panormico
Mamografa mamografo)
(el
equipo
se
llama
Densitometria sea, menos radiacin, no da imagen ntida sino difusa, lo que se quiere saber es con qu facilidad pasa el rayo a travs del rayo, si lo pasa con facilidad esta osteoporotico, si lo atena mucho , est bien osificado.
Imagen. Densitometria sea.
Mtodos radiolgicos
Actualmente hay la tendencia a cambiar la radiologa simple por digital, ya no utilizar la placa radiogrfica, sino usar un CD donde la imagen este, y ver en un monitor de computadora y que esta informacin pueda viajar por la red para tener mayor disponibilidad.
Imagen. Mamografa
Esta radiografa digital tiene sus ventajas y desventajas. Ventajas: Hace ms rpido el proceso, por ejemplo: paciente en MCM 5to piso se le pide RX trax, y puede ser que ni haya subido la paciente cuando van a poder estar viendo la radiografa, tambin de hospital a hospital o en otras ciudades. El sistema de archivo, no archivaremos la pelcula radiogrfica, solo la imagen en un disco duro o CD. Caben 800 imgenes en un CD. En vez de cuartos de archivos sern solo cajas. La imagen digital no se deteriora con el tiempo. La placa al caerle agua, estar mal revelada o mal fijada la imagen se pierde. Se deterioran con el tiempo. Inmediatamente tomada se puede obtener muchas imgenes de la misma placa, no hay necesidad de tomar ms Rx para tener ms copias. La radiografa dejo de ser propiedad de alguien. La informacin va a la red Desventajas Costo. Toda la tecnologa tiene un costo alto. Al final si se utilizara bastante este sistema se compensara porque ya no se gastara en placas. Muchos pacientes y colegas recienten el mtodo. Quiere la placa en vez del CD. Por ejemplo el ortopeda utiliza la placa para hacer mediciones, los neumlogos dicen encontrar ms granulado en las imgenes digitales. Como la imagen est en la red, han aparecido muchos radilogos dando criterio, ahora cada vez menos piden el criterio del radilogo. Pero muchas veces hay criterios equivocados, referente a lo normal, enfermedad, gravedad y otros estudios que se podran utilizar. Ultrasonido Ha cambiado el USG de hace 30 aos al actual. Antes estaba dado para utilizarse en obstetricia, cardiologa o abdominal. Ahora se ha ampliado, por ejemplo se puede hacer
USG cerebral en pacientes peditricos, que tenga fontanela permeable. Se puede hacer USG de ojo, glndulas salivales, masas de cuello, tiroides, vasos sanguneos, torcico (espacio pleural ensanchado, si es intrapulmonar no se puede ver. Sirve para cuantificar derrames y para guiar puncin), en el mediastino con un poquito de dificultad se puede estudiar, el corazn (ecocardiografia-se hace con el mismo equipo) tambin se puede hacer USG de mama. En abdomen se realiza para todas las vsceras solidas y huecas llenas de liquido. (para ver colon no se usa; no en colon irritable porque es una patologa funcional, tal vez para descartar otros diagnsticos) USG de partes blandas, sistema musculoesqueletico y articular. Es una subespecialidad de radiologa. Si hay sospecha de ruptura de manguito rotador se hace USG, si hay duda hacer IRM. Se ha realizado para USG de rodilla, tobillo, cadera (luxacin, displasia de cadera, sg ortolani para no radiar al RN). En Sistema vascular se encuentra el DOPPLER. Antes se miraba solo la imagen espectral del DOPPLER pulsado, despus apareci el DOPPLER continuo y actualmente se tiene el DOPPLER color. Sus colores varan dependiendo de la velocidad; morado para muy lento, azul para el lento, rojo para rpido, amarillo para ms rpido y negro si no hay flujo. No hay DOPPLER a colores lo que se obtiene es imagen DOPPLER a color. COMO MEDICO DEBEMOS DIFERENCIAR DE LAS COSAS COSMTICAS Y CUALES DE VERDAD SIRVEN PARA EL DIAGNOSTICO. Desde hace 12 aos se cuenta con el USG 3D el cual no es superior en diagnostico que el 2D. Es difcil hacer el 3d, estar dando informacin 2d y despus esperar que la computadora reconstruya la imagen en 3D, pero si se mueve ya la reconstruccin no ser completa.
La computadora le pone el color. El bebe adentro esta blanco porque est lleno el unto caseoso. Tambin est el 4D o tiempo real de 3D, la computadora es tan rpida que puede recibir y reformar la imagen para ver el movimiento. Antes de 1973 las imgenes por ultrasonido eran fijas. Haba que hacer un barrido del rgano durante el cual el paciente sostena la respiracin. En 1979 aparece el USG tiempo real, reciba 50 imgenes fijas y les pona movimiento, los pone en cine. Que es lo que hace mejor o peor el USG?. Es quien tiene el transductor en la mano. Ese es el gran problema del USG, ES MUY DEPENDIENTE DEL OPERADOR. La TAC no tiene ese problema. Se tiene una imagen fija. Pero el USG es una imagen fija y dinmica.
sus propias diapositivas de las placas. Ahora las imgenes se pueden pasar por USB, el uso de las imgenes ha cambiado, todo esto inicio con el uso de la tomografa. Fue tan grande el invento este de la tomografa que el Ingeniero elctrico que diseo el equipo y el matemtico (Sir Godfrey Hounsfield) que diseo el software para la computadora de la tomografa, ganaron el Premio Nobel de Medicina de 1979, por desarrollar la tomografa computarizada. Sir Godfrey Hounsfield obtuvo el premio Nbel de Fisiologa o Medicina en 1979, compartindolo con Allan Cormack. Tambin tiene que ver el mercado de la msica porque la primera casa fabricadora de tomgrafos fue una casa que se llama EMI (electric music industries), no fue General Electric, Toshiba, Shimatsu, Philips, o Siemens que son los que construyen equipos radiolgicos. EMI es una casa de Londres, en Inglaterra, una empresa multimillonaria que pudo destinar ciertos fondos a la investigacin; compro el software que hizo Hounsfield y puso a un ingeniero elctrico a disear el equipo. Esta casa solo construyo el TAC en 1972 y no hizo ms. El primer tomgrafo se llamo EMI-scanner o explorador de la EMI.
Hounsfield falleci el 12 de Agosto pasado en Londres a los 84 aos
Tomografa Computarizada
La tomografa es un estudio radiolgico que utiliza un tubo de rayos X que rota alrededor del paciente y con eso pues, a travs de unos detectores de radiacin que se estimulan o que captan esa informacin cuando los RX atraviesan el cuerpo, esa informacin es pasada a una computadora y la computadora nos hace la imagen. El principio de la tomografa en 1972-1973, es cuando inicia la era de la tomografa, esto marca una nueva poca, otra etapa de la radiologa. Ya la radiologa esta dividida en dos etapas: la etapa preTAC y la postTAC. O sea el poner una tomografa en un departamento de RX fue la diferencia entre las imgenes a travs de computadora y las imgenes en placa que se tenan que revelar. Los radilogos de antes eran unos excelentes fotgrafos tambin, a los radilogos de ahora les encantan las computadoras. Por ejemplo ac el Dr. Villeda fue el presidente del colegio de fotgrafos de Honduras e hizo un libro. Lo primero que enseaban al estudiar radiologa es que cargara una buena cmara que tuviera unas pelculas excelentes para tomar fotos en blanco y negro para hacer
Imagen. Primer prototipo de escner clnico para cerebro instalado en el Hospital Atkinson Morleys. Londres
Conforme ha pasado el tiempo, obviamente que han habido grandes adelantos en la tomografa. El primer tomgrafo que ideo Hounsfield fue un tomgrafo nada mas para hacer tomografas de crneo, no se poda hacer abdomen ni trax. En el agujero del tomgrafo solo entraba la cabeza del paciente, se llamaba Tomografa Computarizada Transcraneal . El tiempo que se tardaba el tubo de RX en dar una vuelta alrededor del paciente, y el tiempo que se tardaban los detectores en mandar la informacin a la computadora y que la computadora empezara a trabajar con toda esa informacin y nos diera la imagen eran 17 minutos por todo. Se hacan 12 imgenes simples de crneo y 12 con contraste, o sea que se hacia aproximadamente 1 TAC completa por turno. Un montn de tiempo de ese tubo dando vueltas alrededor del paciente nos causaba un montn de radiacin al paciente.
dando vueltas, con un ruidaje enorme y un gran gasto de corriente. En Honduras, en este lugar se instalo la primera tomografa y fue una tomografa que se llamaba convencional. Ahora para hacer una tomografa se tarda 78 segundos en hacer una tomografa completa. Las tomografas de ahora son: 1. Mas rpidas 2. Irradian menos 3. Tienen mejor calidad de imagen Las primeras tomografas, la Tomografa Convencional iba haciendo imgenes axiales, se hacan de corte en corte. No se poda iniciar el siguiente corte sin antes haber visto la imagen previa; as como en el ultrasonido antes del tiempo real iba de imagen en imagen hasta que despus aparece la imagen dinmica, con la tomografa suceda lo mismo. Como por los aos 1990 aparece la Tomografa Helicoidal. En esta tomografa hay 2 cosas importantes de resaltar: Hay rotacin continua del tubo: el tubo de RX ya no se parquea de imagen en imagen sino que rota continuamente. La computadora es ms rpida en procesar la imagen y darnos la imagen completa. No nos da la imagen con la misma velocidad con la que esta rotando el tubo pero si esta almacenando la informacin y nos esta dando imgenes mucho mas rpidas que la convencional. (Al igual con el USG, la imagen dinmica es una secuencia de todas las imgenes axiales). En una tomografa helicoidal, la camilla con el paciente es la que se desplaza poco a poco y va obteniendo la imagen del rea que necesitamos, ya sea crneo, trax, abdomen, etc.
Primera imagen clnica obtenida con tomgrafo computado prototipo.
Por lo tanto los primeros problemas de la tomografa eran: 1. Muy lenta 2. Daba mucha radiacin 3. La imagen era muy borrosa Los primeros tomgrafos ocupaban cuartos enteros llenos de paneles y rollos con cintas
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Cual es la gran diferencia entre la tomografa convencional y la helicoidal (aparte de la rapidez): Reconstruccin de imagen tridimensional (3D). Pasa casi lo mismo con la 3D del USG, pero la imagen anatmica de la Tac es mejor y con mayor nitidez que la 3D de USG. La imagen 3D de un crneo en TAC va a ser mejor que la carita de un feto vista por un USG, tiene mayor nitidez la de la TAC. Para trminos diagnsticos no me ayuda mucho pero si para otras cosas. Ejemplo: hay una fractura multifragmentaria de pelvis, le tomo radiografa pero solo veo 2 dimensiones: alto y ancho, pero no se sabe cuantos fragmentos hay, cuantos estn superpuestos. Con la 3D puedo diferenciar mejor eso. Mas que para diagnostico le sirve al ortopeda para planear su ciruga: cuantos tornillos necesita, material del tornillo u otros artefactos que necesite. Esto tambin sucede con los cirujanos maxilofaciales, hacen una reconstruccin tridimensional para ver la imagen volumtrica y as planear las cirugas. Con la tomografa helicoidal se consigue iniciar la Angiotac. (Tomografa computarizada de vasos sanguneos). Al ser mucho ms rpidos con esta tomografa, conseguimos que la concentracin de medio de contraste en la luz del vaso sanguneo que queremos ver, sea mayor y ms rpido obtengamos la imagen y, por lo tanto, la reconstruccin tridimensional de ese vaso va a ser mejor. Se puede hacer buen diagnstico de aneurismas articos, aneurismas del polgono de willis, ayudndoles a los neurocirujanos aunque todava no se puede ver bien el pedculo para ver que clip poner o como entrar. La angiotac
da el diagnostico pero todava se necesita de la angiografa: poner un catter con medio de contraste y tomar radiografa. La angiografa sigue siendo muy buena, sigue siendo lo mejor aunque tengamos angiotac. Lo bueno de la angiotac es que es menos invasiva, no hay que poner catter, solo se le pone mariposita en una vena perifrica y se le inyecta medio de contraste; es menos invasiva pero no mejor. Con la tomografa helicoidal se consigue hacer buenas Tomografas de Trax. Como se hace una tomografa de trax en un paciente que esta respirando? Se necesita que el aire que vaya a fotografiar o a cortar con el tac este inmvil. Con la tomografa convencional, como iba de corte en corte, le deca al paciente que inspirara profundo, que mantuviera el aire adentro y luego espirara normal, y luego mirara la imagen, luego le peda al paciente que hiciera lo mismo de nuevo. Haban veces que se buscaban cosas pequeas en trax, se necesitaban varias imgenes y se le peda al paciente que hiciera lo mismo hasta 60 veces. Con la tomografa helicoidal se consigue decirle al paciente nada ms: respire profundo, retenga el aire unos 10 segundos sin sacar nada y luego expire. En ese momento que se mantiene inmvil se consigue hacer todo en una sola inspiracin, exactamente donde termina un corte empieza el otro.
No se imprimen todas las imgenes que se obtienen sino que se escogen las mejores o las ms ilustrativas. En una placa 14x17 se ponen 9 imgenes de un rea ms representativa. Ahora se pueden poner todas las imgenes obtenidas del estudio en un CD para que el medico pueda revisarlas todas si quiere.
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En el ao 2000 aparecen las Tomografas Multidetector, otro tipo de tomografa, la misma caparazn pero lo que hace es totalmente diferente. El tubo de RX rota continuamente pero los tomgrafos helicoidales iniciales tenan un anillo de detectores y obtenan una imagen por cada vuelta, aunque la vuelta fuera rpida siempre se obtena una imagen. Los fabricadores de equipo de tomografas en vez de poner una anillo de detectores pusieron 2 anillos de detectores, en una sola vuelta se obtenan 2 imgenes. Con esto se acorta el tiempo a la mitad y se acorta la radiacin a la mitad. Se hacen cortes de menos milmetros. 6 meses despus la competencia de la General (Siemmens) estaba sacando una de 4 anillos detectores, se obtenan 4 imgenes en una vuelta, mucho mas rpido, se podan hacer cortes mas delgados y se podan obtener imgenes tridimensionales mas ntidas porque recolectaban mas informacin. Luego aparecen de 8 detectores, inmediatamente despus aparecen de 16 anillos de detectores, ya con estas fueron las primeras tomografas (2003-2004) que nos dan reconstruccin tridimensional de las arterias coronarias. Sustituye mtodos invasivos de arterias coronarias con medios de contraste, este es un mtodo alternativo: la Angiotac Coronaria que no es invasiva. A mediados del 2005 aparecen las tomografas con 64 anillos de detectores. Aqu en Honduras, en San Pedro Sula ya hay 2 o 3 y aqu en el Medical Center ya hay tomografa detector desde el ao pasado. Podemos hacer cortes de 0.2 mm. En un milmetro de grosor de cuerpo podemos meter 5 cortes de TAC.
Para reconstruir una coronaria imagnense que le de 1000 cortes, se obtiene una nitidez en la imagen de la coronaria que prcticamente se esta haciendo una angiografa directa. La tomografa computarizada multidetector esta obteniendo un mayor auge en esto porque son menos invasivas que la angiografa. En septiembre del ao pasado (2008), la Toshiba saco un equipo de 256 detectores. Esto es imparable y as va, cada vez que le metemos mas cosas a un tomgrafo inventamos que la tomografa puede estar indicada en ms cosas. No es lo mismo las indicaciones de la tomografa en 1973 que las indicaciones de la tomografa actual. Indicacin de tomografa craneal: Sospecha de un tumor TEC ACV- sospecha cuando el paciente es hipertenso Hidrocefaliacrecimiento del permetro ceflico Cisticercosis- convulsiones Aneurismasndrome de hipertensin endocraneal. Siempre debe de prevalecer la clnica que nos hace sospechar en el problema. La tomografa puede estar indicada en muchas patologas pero antes hay que sospecharlas. Indicacin de tomografa torcica: Fibrosis intersticial difusa Indicacin de tomografa abdominal: Extensin tumoral Trauma abdominal cerrado: ya no es necesario hacer lavado peritoneal.
TAC e IRM: Tomografa Axial Computarizada e Imagen Por Resonancia Magntica
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Tomografa Axial Computarizada Con la TC multidetecor actualmente se realizan estudios de medicina preventiva para el diagnostico precoz de algunas patologas como cncer de pulmn, Cncer de Colon, y tambin para determinar el ndice de calcio coronario En la literatura se puede encontrar un estudio de TAC llamado full body Scan (TC de cuerpo entero) que es en realidad una tomografa toracoabdominal y se realiza pacientes que tengan factores de riesgo como: antecedentes de infarto de miocardio, HTA, hiperlipidemia, Sd. Metablico, ndice de calcio coronario; que son de micro calcificaciones de las paredes de las coronarias. El tomgrafo tiene un software para contar de acuerdo a la densidad de los pixeles el ndice de calcio coronario. menor de 50 (tranquilo) entre 50 y 100 (poco riesgo) Ms de 100 (riesgo mximo de infarto) El cncer de pulmn es un cncer silencioso, es difcil de hacer diagnstico precoz al igual que los canceres de mama, ya que no dan sntomas y no son dolorosos hasta que estn en estadios avanzados y la sobrevida es menor que si se detectan tempranamente cuando la sobrevida es mayor del 90%. En el cncer de pulmn generalmente los pacientes llegan por los sntomas de las metstasis y no del tumor primario. Muchos pacientes de 40 o 45 aos con crisis convulsivas tardas en los que se realiza una TAC se observan lesiones cerebrales qusticas con pared gruesa y al realizar biopsia se encuentran clulas neoplsicas, se debe buscar un tumor primario que generalmente esta en pulmn. El cncer de colon es un cncer silencioso en el que el paciente se presenta hasta cuando presenta sntomas de obstruccin intestinal, osea cuando el cncer ha pasado
mucosa, muscular de la mucosa, serosa y ya ha tomado mesenterio vecinos, ganglios ose ya es un estadio 3. La tomografa multidetector ayuda a detectar este tipo de cncer, las aseguradoras de Europa y Estados Unidos reconocen un Full Body Scan al ao. Si el paciente es de riesgo (fumador crnica, riesgo coronario) vale la pena someterlo a la radiacin que produce el Full Body Scan. Para la realizacin TAC de colon, previamente se limpia el colon (enemas) porque cualquier cosa en la luz de colon puede dar un diagnostico equivocado y al momento de acostar al paciente en la tomografa se coloca una cnula rectal y se infla el colon con un manguito de presin, porque el aire es el medio de contraste, despus en la computadora se realiza una reconstruccin 3D del colon y esto es lo que se conoce como colonoscopia virtual (este fue el primer nombre que recibi) o colonoscopia digital o colonoscopia por TAC Imagen Por Resonancia Magntica La resonancia magntica es un mtodo de diagnostico novedoso que apareci en 1982. El principio de la resonancia magntica es que todo elemento qumico al ponerlo en un campo magntico tiene un comportamiento diferente de acuerdo al nmero de protones que tiene en el ncleo del tomo, osea cada tomo se comporta diferente al ponerlo en un campo magntico de acuerdo al nmero de protones. Si nosotros graficamos la seal que nos dan estos tomos entenderamos que los que tiene un nmero impar de protones son los que mejor seal dan, porque tiene un mejor momento dipolar, y los que tienen menos protones son los que dan mejor seal, osea el que tiene solo un protn es el que tiene mejor seal y este es el hidrgeno por lo que es elemento
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qumico principal en la generacin de la imagen por resonancia magntica.
en los aos 70. A los que descubrieron la resonancia magntica (Lauterbur y Mansfiel) les dieron el premio nobel de medicina en el 2003.
Imagen: A la izquierda, un trompo realiza un movimiento de precesin en torno a su eje vertical. El tomo de hidrgeno, a la derecha, realiza un movimiento de precesin en torno a un campo magntico. Debido a que tiene solamente un protn, una sola masa con carga positiva, tiene un gran momento magntico (flecha roja).
Imagen. Componentes de una equipo generador de resonancia magnetica.
La imagen de resonancia se obtiene colocando al paciente en una camilla, bajo un magneto, se genera un gran campo magntico en el tubo en el que est el paciente, y todos los tomos de hidrgeno se alinean, por que los ncleos tienen un tiene un movimiento sobre s mismos llamados movimientos de precesin (como el mov. De la tierra), los tomos estn cargados elctricamente y si hay un ncleo en movimiento este genera una corriente elctrica porque est cargado, y toda corriente elctrica genera un campo magntico, entonces cada tomo de hidrgeno es un pequeo campo magntico, pero estos andan orientados libremente, porque nosotros no estamos supeditados a ningn campo magntico solo al de la tierra que es muy dbil (La constante gravitacional en la tierra es de 9.8 m/sg al cuadrado) y los magnetos que se usan en resonancia magntica son de una intensidad que va desde 1.5 a 4 tesla, es mayor la intensidad de la resonancia que la de la tierra, por lo que al someter al paciente a los magnetos de la resonancia los tomos de hidrgenos se alinean de acuerdo al campo electromagntico.
Este fenmeno de IRM se haba descubierto en 1945 pero para el anlisis qumico. En un aparato llamado espectrofotometra, se colocan los tubos de ensayo y grafica la sustancia (si es rica en sodio, en potasio etc.) de acuerdo a la seal que nos da. Al surgir la TC se pens que sucedera si aun espectrometrometro se le colocaba una sustancia orgnica, el lugar de una sustancia qumica en un tubo de ensayo, y se vio que daba espectro y que el espectro de las clulas tumorales (anormales) era diferente al de las clulas normales. Y al colocar un software que con estas seales hace una imagen anatmica se puede diferenciar el tejido sano del enfermo, as naci la IRM
Imagen. Resonancia magntica
Para obtener la imagen de resonancia magntica se perturba la posicin de los tomos hidrogeno o sea se cambian de posicin, colocando una antena de radio
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frecuencia al equipo de resonancia y se emiten ondas de radio frecuencia que interactan con los campos magnticos de los tomos de hidrogeno, cargndolos de energa y cambindolos de posicin, cambian de una posicin en paralelo a una posicin transversa, pero al quitar la onda de frecuencia vuelven a su posicin, estos cambios de posicin (paralelo-transverso, transverso-paralelo) emiten ondas electromagnticas que se detectan con una antena receptora (estas antenas son especificas para cada rea, antena de crneo, rodilla, columna torcica , lumbo sacra, cervical ) ( osea se ponen a bailar los tomos de todo el cuerpo pero solo se escuchan las ondas de los de una zona en especfica). La antena receptora capta toda la informacin y se pasa a unos gradientes magnticos que son equipos electrnicos (paneles con tarjetas) que orientan toda la informacin en un plan. Hay tres gradientes para obtener planos X, Y, Z esto permite hacer cualquier tipo de corte sin mover al paciente se pueden hacer cortes axiales, sagitales, coronales, oblicuos sin mover al paciente osea es multiplanar (es una de sus ventajas), contrario a la tomografa que es axial y solo se pueden hacer reconstrucciones por computadora. La IRM permite hacer cortes directos sin reconstruccin.
cambiando la forma en que le enviamos las ondas de radio frecuencia a los tomos, hay IRM en secuencia T1, T2 , Flair, por difusin, por perfusin. Todas se ven diferentes aunque sean de la misma parte del cuerpo porque la secuencia es diferente. Se enva un secuencia de pulso corto (en milisegundos) con un ngulo, o una de pulso largo con otro ngulo y la forma en que interactan los tomos hidrgeno con las diferentes secuencias nos va a dar el contraste. En pacientes con ACV isqumico que la TAC se ve normal se realiza un IRM Flair, porque es el contraste ms sensible para detectar el edema citotxico por la isquemia temprana y que no puede observarse en la TAC, luego se realiza una angiografa ( se coloca un catter en la arteria femoral, pasa a la aorta, luego cartida comn, cartida interna, trifurcacin carotidea, cerebral media, se coloca el medio de contaste, al ver el trombo se coloca sustancia tromboltica y se deshace coagulo , si esto se realiza en las primeras 12 h el paciente sale caminando del hospital, esto se llama el tratamiento tromboltico del infarto hiperagudo) se puede realizar este estudio en pacientes embarazadas Se puede realizar IRM en pacientes que tengan objetos metlicos, los que causan problema elementos metlicos que el paciente tenga dentro del cuerpo porque reaccionan en el campo magntico. Los elementos metlicos fijos a estructuras duras como hueso y diente (amalgamas, prtesis de caderas , rodilla) no causan problemas Elementos metlicos en partes blandas causan problemas ejemplo: marcapaso (porque es un aparato electrnico que emite una frecuencia y
Imagen. Todos los protones de hidrgeno se alinearn con el campo magntico del imn permanente.
Una vez que los gradientes han clasificado la informacin la pasa a la computadora e integran la imagen y la ponen en el monitor. IRM Es un estudio no invasivo No se somete a radiacin al paciente Se pueden obtener diferentes contrastes (en la TAC no se puede)
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se puede parar al someterlo al campo magntico), prtesis valvular cardiaca (solo est sujeto por musculo cardiaco), click de aneurisma (sujeto solamente del vaso y el campo magntico puede desgarrar el vaso y
causar hemorragia), implantes cocleares (cuando solo es el micrfono no hay problema porque se quita) porque pueden desplazarse.
Generalidades de Radiografa de Trax

En toda radiografa simple de cualquier parte del cuerpo, se deben identificar las diferentes radiodensidades de los tejidos. El metal y los medios de contraste son lo mas blanco que se puede encontrar en una radiografa. Radiodenso / Radiolucido
Metal Bario Hueso Tejidos Blandos Grasa Aire
La radiografa PA de trax se debe tomar parado, no asi la AP que se puede tomar acostado, en la cama de Rx. La placa bsica del estudio de trax es la placa PA, y en caso que en esta se vea algo que necesita ser ubicado, se utiliza una placa de trax lateral. En algunos casos se pueden tomar radiografas AP (es decir, el haz de rayos X dirigidos de adelante hacia atrs), generalmente usadas en pacientes encamados que no pueden moverse y se traslada un equipo de rayos X porttil hasta la cama del paciente; u oblicuas, esta ultima generalmente usada cuando se investigan problemas seos. Otro tipo de radiografas simples especiales usadas en trax es la radiografa PA lordtica o apicografa, usada para observar mejor los segmentos apicales de los lbulos superiores de ambos pulmones.
Se puede tomar una radiografa AP lateral de trax, es decir, el paciente acostado en decbito lateral derecho o izquierdo, se toma la placa con el casete atrs y los rayos adelante, y es til para ver elementos que se puedan mover dentro de la caja torcica, como los derrames. Otro tipo de radiografa til es la radiografa de trax en espiracin. Todas las anteriores son tomadas durante inspiracin, ya que el aire es el medio de contraste utilizado en el trax. Las radiografas en espiracin se utilizan cuando se sospechen patologas que anormalmente atrapen aire, como el enfisema, EPOC, asma en crisis, cuerpos extraos en vas areas, neumotrax (que no se observe bien en la radiografa en inspiracin), etc.
Imagen. Toma de Radiografa PA de trax
Imagen. Direccin de los rayos en radiografa de trax lordtica (en angulacin ceflica)
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Si no se especifica, la radiografa lateral de trax se toma con el lado izquierdo del paciente pegado a la placa, es decir lateral izquierdo, ya que la punta del corazn esta ms hacia el lado izquierdo. En las radiografas de trax AP se observa el corazn ms grande, el mediastino ensanchado los diafragmas mas elevados, por eso se recomienda que la placa de trax para observar sistema cardiovascular deba ser PA.Siempre para ver una radiografa de trax, o de cualquier parte del cuerpo se debe tener bien claro la anatoma de la zona observada, para orientarse en la placa radiogrfica.
Imgenes. Izquierda: Rx PA de trax normal. Derecha: Rx de trax en posicin lordtica: al desplazar las clavculas hacia arriba se aprecian muy bien los vrtices pulmonares
Recordar abordar las siguientes estructuras: 1. Trax seo: costillas, columna, esternn, escapulas. 2. Pleuras: parietal y visceral. 3. Pulmones: lbulos, cisuras 4. Corazn 5. Diafragmas: normalmente el derecho esta en un limite mas alto que el izquierdo. Cmo identificar los diafragmas en una radiografa lateral de trax? El hemidiafrgma izquierdo es borrado en su tercio anterior por el corazn que descansa sobre el, es decir se pierde la interfase area. El hemidiafrgma derecho se puede observar en toda su extensin y sobrepasa el lmite del corazn Proyeccin de los segmentos pulmonares en la radiografa de trax: Pulmn Derecho: Lbulo superior: En la PA ocupa la mitad superior derecha del campo pulmonar derecho. En la lateral tiene forma triangular en la parte superior anterior del campo pulmonar Lbulo medio: En la PA ocupa la mayor parte de la mitad inferior del campo pulmonar derecho, en la lateral ocupa una regin triangular en la mitad antero inferior del campo pulmonar.
Imagen. Rx simple de trax PA y lateral normales.
Una radiografa de trax se puede abordar de varias maneras: 1. Observando las estructuras anatmicas de afuera hacia adentro. 2. De adentro hacia afuera. Siempre orientados anatmicamente al abordar una radiografa.
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Lbulo Inferior: En la PA ocupa una pequea porcin triangular en la parte inferior externa del campo pulmonar derecho, en la lateral, en forma triangular, ocupa gran parte de la parte postero inferior del campo pulmonar.
en el estudio de pequeos derrames siempre se debe pedir una Rx lateral de trax.
Proyeccin frontal PA
Imagen. Cpulas diafragmticas vistas en una radiografa lateral de trax.
Pulmn Izquierdo: Lbulo superior: En la PA ocupa la mayor parte del campo pulmonar izquierdo, en la lateral ocupa en forma triangular la mitad antero superior del campo pulmonar. Lbulo Inferior: En la PA ocupa una pequea porcin triangular en la parte inferior externa del campo pulmonar izquierdo, en la lateral ocupa en forma triangular la mitad postero inferior del campo pulmonar. En una radiografa PA es difcil llegar a ver derrames pleurales pequeos, es decir, menores a 100 ml, debido a que se ubican en los ngulos posteriores de las bases pulmonares, y para que borren este ngulo deben tener mas que esta cantidad. Por eso,
Proyeccin lateral derecha
Proyeccin lateral izquierda
El mediastino es un espacio que se ubica en la parte central del trax, extrapulmonar, se
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divide en mediastino anterior, medio, posterior y superior. Superior: comprende todo el espacio comprendido por arriba de la bifurcacin traqueal. Anterior: por delante del corazn y grandes vasos y detrs del esternn. Medio: comprendiendo todas las estructuras intrapericrdicas. Posterior: posterior del pericardio y anterior a la columna. En los casos de tumores encontrados en el mediastino posterior, se debe pensar en tumores de origen nervioso, como los ganglioneuronas, neuroblastomas, debido a que en el mediastino posterior se encuentran las salidas de los nervios de la mdula espinal.
Aurcula izquierda
Ventrculo izquierdo
Proyeccin de las cmaras cardacas en vista lateral en una Rx de trax:
Aurcula derecha
Ventrculo derecho
Aurcula izquierda
Ventrculo izquierdo
ndice Cardio-Torcico
Se toma el punto ms externo del lado derecho y se mide hasta el punto mas externo del lado izquierdo (dimetro cardiaca), luego se mide desde el lado interno de la costilla a la altura del ngulo costo-diafragmtico hasta el lado interno de la costilla del lado contrario (dimetro torcico), entonces:
Imagen. Divisiones del mediastino,
Cmaras Cardacas
Proyeccin de las cmaras cardacas en vista frontal en una Rx de torax:
Aurcula derecha
Ventrculo derecho
Imagen. ndice cardio-toracico.
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El ndice cardio-torcico normal debe ser menor a 0.5 pero mayor a 0.38. Un ndice cardio-torcico mayor a 0.5 se considera cardiomegalia. El dimetro cardiaco es 50% del dimetro torcico.
contraste dibuje la va area y as podemos observar cmo se distribuyen los bronquios. Siempre debemos de tener en cuenta, que en la radiografa lateral podemos observar dos lneas posteriores a la trquea, que en este caso son los bordes de las escapulas.
Estudios de Trax
La trquea formada por tejidos blandos y duros, llega hasta T5. La trquea se bifurca a nivel de la Carina y forma los bronquios derecho e izquierdo. Luego se forman los bronquios dependiendo de casa lado: LDS: lbulo superior derecho LMD: lbulo medio derecho LID: lbulo inferior derecho LSI: lbulo superior izquierdo LII: lbulo inferior izquierdo. Despus se forman los lbulos segmentarios, siendo 8 en el lado izquierdo y 10 en el lado derecho.
Imgenes. A. PA de trax con broncografa, que muestra la segmentacin de lo los bronquios. B. Lateral de Trax con broncografa que muestra la segmentacin de los bronquios. C. Lateral de Trax que muestra la lnea escapular (flecha).
Interpretacin de la Radiografa de Trax. Se incluyen los siguientes pasos: a. Tcnica de la radiografa correcta. Recordemos que si hay defectos tcnicos, los hallazgos normales, nos parecern patolgicos, entonces, vamos a ver si la placa est centrada, o esta rotada, si est muy penetrada o poco penetrada. Es importante ver los defectos tcnicos. b. Abordaje sistemtico de la radiografa. Se puede ser de dos formas: 1. Comenzando de las partes blandas, huesos, pulmones, mediastino y corazn. 2. Lo contrario. c. Correlacin de hallazgos radiolgicos con los hallazgos clnicos. Los hallazgos radiolgicos que encontramos en la placa, los relacionamos con los hallazgos clnicos. Generalmente el mdico clnico comienza por el diagnostico.
Imagen. Se muestra la distribucin de los bronquios principales, lobares y segmentarios.
A nivel de T5 ocurre la bifurcacin llamada carina, por ello cuando intubamos es importante tomar una radiografa de control, para ver dnde est el tubo y evitar de que este en un solo bronquio principal ya que nos puede producir atelectasia del pulmn contralateral. Por ello se recomienda ponerlo aproximadamente en T3. Broncografa. Estudio realizado hace alguna dcada, ponamos medio de contraste en trquea y luego insuflamos, para que el medio de
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Aspectos tcnicos Siempre es importante comenzar por los aspectos tcnicos, que se enumerar a continuacin: 1. Identificacin del paciente (nombre y fecha). Siempre es necesario identificar la placa del paciente para no realizar diagnsticos equivocados y cuando fue tomada. 2. La marca a la derecha o a la izquierda. Debe de estar siempre a la derecha del paciente, para hacer en cuenta que se tiene enfrente al paciente. Si esta a la izquierda, el tcnico se equivoco. 3. Evaluacin de la rotacin (segn la clavcula y las apfisis espinosas) Normalmente tiene que estar bien centrado, por ello se tiene que evaluar la rotacin del trax. Para ello se evala las clavculas y las apfisis espinosas. 4. Evaluacin de la penetracin (segn la visibilidad de la columna torcica y parnquima pulmonar). 5. Artefactos de movimiento 6. Respiracin. Normalmente se deben de observar entre 6 a 7 arcos costales anteriores y 10 a 11 posteriores, y eso indica que fue tomada durante la inspiracin. Existen otros parmetros que no son validos, por ejemplo, algunos toman en cuenta la longitud de las clavculas, pero esto no es correcto, ya que esto depende de la longitud de los hombros y no de la posicin del trax. Existe una nemotecnia que nos ayuda a recordar los aspectos tcnicos, que es RIP: R: Rotacin I: Inspiracin P: Penetracin Rotacin. Vamos a observar los extremos mediales de la clavcula y vamos a trazar una lnea imaginaria sobre las apfisis espinosas. Si la distancia entre el extremo medial de la clavcula y la apfisis espinosa, debe de ser igual de un lado al otro.
Imagen. Obsrvense los arcos costales anteriores de una placa bien inspirada.
Imagen. Se observan los espacios equidistantes entre los bordes de la clavcula y la apfisis espinosa.
Imagen. Obsrvese el espacio izquierdo mas largo que el derecho. Indica que la placa ha sido rotada a la izquierda.
Inspiracin. Debemos de contar por lo menos 6 arcos costales anteriores por arriba del diafragma.
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Entre menos medio de contraste tengamos, tendremos una psima radiografa. Penetracin. Si observamos la columna vertebrar atrs de la silueta cardiaca, decimos que la plaza est bien penetrada (adecuada), los campos pulmonares muestran la trama vascular (no se tiene que ver totalmente oscuro) y podemos ver los cuerpo vertebrales. Lo contrario, donde sea demasiado radiolcida la silueta cardiaca y este muy radiolcidos los campos pulmonares (perdida de la trama vascular normal), decimos que est muy penetrada, para columna torcica. Otro caso, donde observemos la silueta cardiaca demasiado radiopaca, no vea la columna vertebral, y los pulmones muestren trama vascular aumentada, decimos que esta poco penetrada.
Imagen. Arcos costales anteriores enumerados, en una placa con buena tcnica inspiratoria.
No deben de haber menos de 6. Si pasa de 8 decimos que esta sobredistendido como en los pacientes enfisematosos. Una placa mal tomada, puede mostrar detalles que son normales por ejemplo en una placa en espiracin, pero no en una placa tomada en inspiracin. Por ello es importante la tcnica en que fue tomada.
Patologa pulmonar.
La patologa pulmonar se divide en dos grandes reas, la patologa del espacio areo (alveolar) por ejemplo la neumona, y la patologa del intersticio pulmonar, por ejemplo la neumonitis o fibrosis pulmonar. La histologa normal del pulmn, muestra el patrn normal.
Imagen. Observe los niveles del diafragma segn se dan las fases de inspiracin y espiracin.
Imagen. Cada rea teida con hematoxilina y eosina muestra el rea intersticial que a la vez forma los alveolos que son los espacios no teidos.
Durante la espiracin, los diafragmas se elevan y por lo tanto en una placa de trax, vamos a tener mayor densidad de tejidos porque el aire que era radiolcido, sali y quedo el tejido ms compacto dentro del pulmn y se ve ms radiopaco. Cuanto mas aire tenga, se ver mas radiolcido ya que es nuestro medio de contraste en el trax.
Patologa Alveolar.
Neumona. La invasin bacteriana del parnquima pulmonar hace que los alveolos se llenes de exudado inflamatorio, lo que causa consolidacin (solidificacin) del tejido pulmonar.
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imagen anterior, pensamos en que el proceso neumnico, va comenzando. El patrn de infiltracin alveolar, lo observamos mejor en una Tomografa computada, porque apartamos todos los tejido perifricos, y solo observamos el infiltrado algodonoso como se muestra en la imagen siguiente.
Imagen. rea de consolidacin neumnica. Observe la gran cantidad de infiltracin leucocitica dentro del alveolo por la gran respuesta inflamatoria.
Para poder entender la placa de trax de un paciente con neumona tenemos que tener encuentra varios signos importantes: Signo de silueta Broncograma areo Confluencia (consolidacin) En la neumona, tenemos lleno el espacio alveolar de lquido, y por lo tanto observamos reas radiopacas dentro del parnquima pulmonar donde debera de ser radio lcido. Si es un alveolo el afectado, generalmente no lo vamos a ver radiogrficamente, pero cuando hay un grupo de alveolos afectados llenos de lquidos, vamos a ver un ndulo radiodenso irregular, y si es un segmento completo, vamos a ver algo ms extenso en la radiografa, con forma. Los bronquios generalmente van a estar llenos de aire, aun cuando hay un rea de consolidacin neumona alrededor de este.
Imagen. Observe el infiltrado alveolar en la tomografa, con caractersticas de ndulos algodonosos.
Ms adelante esos ndulos se agrupan para forman una consolidacin neumnica.
Imagen. Consolidacin neumnica.
Imagen. Observe ndulos densos irregulares neumnicos en el lbulo medio del pulmn derecho.
Segn la historia clnica, vamos confirmar el diagnostico. Cuando vemos solo pequeos ndulos irregulares como la
Normalmente las vas areas intrapulmonares no se pueden ver, ya que el alveolo est lleno de aire y las paredes de los bronquios son muy delgadas, contrario a lo que pasa en el alveolo neumnico, en donde el alveolo est lleno de lquido, y en su interior se encuentra la va area llena de aire. As es como se observa el broncograma areo, signo de neumona. Cuando el aire del pulmon, es sustituido por lquido, las vas areas se hacen visibles.
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En una tomografa tambin podemos observar broncograma areo, cuando hay neumona como se observa en la imagen.
que tenemos una neumona basal, que se pierde el borde del diafragma, ya que dos radiodensidades juntas, parecen una sola, a esto se le llama el signo de silueta. Adems de ocurrir cerca del corazn y los diafragmas, puede ocurrir en la regin de la lngula del lbulo superior izquierdo, se pierde el borde del corazn.
Imagen. Imagen radiogrfica de los bronquios. En el pulmn normal los bronquios llenos de aire no contrastan con el parnquima de igual contenido. Si el parnquima est ocupado por lquido o exudado los bronquios llenos de aire contrastan y dan la imagen llamada de broncograma areo. A diferencia de los bronquios, los vasos pulmonares se diferencian del parnquima normalmente aireado por estar llenos de sangre, y se borran cuando el pulmn a su alrededor se condensa.
Imagen. Radiografa de trax, donde se observa una condensacin neumnica con trayectos radiolcidos arborizados, llamado broncograma areo.
Broncograma areo en neumona del lbulo superior derecho. En cambio, en los procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumona, o en los vasos, como el infarto, la condensacin suele estar limitada a el o los segmentos correspondientes a los bronquios o vasos comprometidos.
Imagen. Obsrvese el rea de consolidacin (densidad irregular) y con los bronquios permeables que dan la imagen en patrn de broncograma areo, por lo tanto hacemos en diagnostico de neumona.
A veces los infiltrados neumnicos, no estn en un lugar donde los podemos ser con bastante detalle, si estn en un lado donde hay otra estructura como cuando aparecen cerca del corazn, vemos que se pierde el borde. Al igual cuando decimos
En adultos, si su sistema inmunolgico est bien, la neumona es encerrada en segmentos o en el lbulo afectado, porque tiene capacidad de aislar la infeccin, no as en pacientes peditricos o inmunosupresos.
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Ausencia de signo de la silueta. Una condensacin del segmento basal posterior del lbulo inferior derecho, que no tiene contacto con el corazn, no borra su borde, que se puede ver superpuesto a la sombra de condensacin.
Imagen. Radiografa de un paciente adulto, con neumona lobar, superior derecha. Observe bien la delimitacin en la cisura media del pulmn afectado.
Las afecciones neumnicas se pueden dar segn el segmento o lbulo afectado, como se muestran en las imgenes siguientes:
Signo de la silueta: la condensacin del lbulo medio, claramente visible en la placa lateral, borra el borde derecho del corazn por estar en contacto con ste y tener la misma densidad radiolgica que el corazn.
Proyeccin de los lbulos del pulmn derecho. En lateral se aprecia la situacin posterior del lbulo inferior y la anterior del lbulo medio. En frontal puede apreciarse que imgenes de la mitad superior pueden corresponder tanto al lbulo superior como al inferior.
Imagen. Observe la consolidacin que hace la forma del signo silueta en el diafragma derecho, y hace que se pierdan los mrgenes o bordes de este mismo.
Proyeccin de los lbulos del pulmn izquierdo. En lateral el lbulo superior ocupa toda la zona anterior. En frontal ambos lbulos se superponen en la mayor parte de su extensin, exceptuando el vrtice (l. superior) y la zona lateral basal (l. inferior).
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vertebrales, si ponemos lquidos en la regin posterior, no podremos ver los cuerpo laterales, este es el signo de la espina, que indica neumona o derrame pleural. Las neumonas posteriores nos borran la imagen de la columna en la placa lateral.
Imagen. Observe la radiografa de trax. La primera imagen muestra una condensacin por arriba del lbulo medio del pulmn derecho compatible con neumona. Si tomamos una placa lateral de este mimo paciente, podemos observar que la infiltracin no es en el lbulo superior, si no en el lbulo posterior, en la regin apical como lo muestra la radiografa lateral.
Es diferente que digamos, tiene una neumona basal derecha a que digamos, tiene una neumona lobar inferior, ya que hay agentes patgenos que aparecen predilectamente en ciertos segmentos o lbulos pulmonares.
Imagen. Radiografa lateral de trax. Se muestran las dos cpulas diafragmticas, la izquierda sealada con la flecha.
Imagen. Observe el infiltrado en la regin medial derecha del lbulo derecho, compatible con una neumona del lbulo derecho.
Para realizar bien un diagnostico, necesitamos estar muy bien orientados en la anatoma y como puede manifestarse una patologa. Si en una placa lateral de trax podemos diferenciar el lado de las cpulas diafragmticas. La derecha por lo general es ms alta que la izquierda. Por lo tanto, una podemos diferenciar en una radiografa lateral de trax si la neumona es derecha o izquierda. La cpula izquierda, es borrada en su tercio anterior por la silueta cardiaca, por lo tanto, los dos tercios posteriores deben de verse bien, si no se ven bien, quiere decir que hay un proceso neumnico o un derrame pleural. Normalmente en una radiografa lateral de trax, observamos bien los cuerpo
Imagen. Se muestra el signo de la espinal
Patologa intersticial
Nos referimos a la patologa que aparecen en los tabiques intercalares que engrosan la pared del alveolo haciendo a este mas pequeo. En las radiografias, observamos que el pulmon esta pequeo, tiene un patrn reticular y toma poco aire. Si hay micronodulos, que pueden ser bacterias, granulomatosos, etc.
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Puede ser: - Reticular - Nodular - Reticulonodular La histologa normal del pulmn, muestra lneas intersticiales angostas, pero cuando hay patologa intersticial esta se engrosa y produce el cuadro clnico ya conocido.
ejemplo, si tenemos un bollo de pan simple, acabado de sacar del horno, y lo agarramos y lo comprimimos, se hace una bolita de masa, contrario, a que si dejamos ese mismo bollo de pan, bajo el sol varios das, y queremos hacer lo mismo, no podemos, sino que se quiebra, y todos los agujeros dentro del pan quedaran expuestos ya que las fibras estn duras, lo mismo sucede con el pulmn con fibrosis. En los pacientes con fibrosis, es difcil la respiracin, ya que no se pueden expandir sus pulmones, y necesitan oxigeno permanente para que los alveolos funcionantes tengan grandes concentraciones de oxigeno para que se puede dar la difusin, por lo tanto son dependientes de oxigeno.
Imagen. El alveolo se vuelve muy chico por el crecimiento de las paredes alveolares por la neumonitis. Observe la diferencia entre la histologa normal, y la patolgica con engrosamiento vascular y disminucin del tamao de los alveolos.
Imagen. Observe el patrn fibroso (tejido blanquizco) vrs el patrn pulmonar normal (tejido rosado).
Patrn en panal de abejas: en una radiografa de trax es difcil decir que pacientes que tienen un patrn en panal de abejas. Problema intersticial, ambos pulmones estn tomados (puede estar ms afectado uno, pero los dos estn afectados) y hay signos de retraccin, mientras que en problema alveolar, la patologa es en un segmento, en un lbulo o en un pulmn. Cuando estamos sospechando patologa intersticial, el mejor mtodo diagnostico es la Tomografa axial computada. Podemos sospechar el problema con la radiografa, pero si queremos clasificarlos bien, lo hacemos con la tomografa, no as en las neumonas que se ven muy bien en las radiografas. No podemos clasificar un patologa intersticial con una radiografa, sino que la podemos clasificar en Reticular,
Imagen. Paciente con problema intersticial, que cuando se le dice inspire toma poco aire y dificulta la expansibilidad pulmonar. Observe el poco volumen pulmonar que posee con la retraccin de la trquea hacia el lado de mayor problema.
Un paciente con patologa intersticial, se caracteriza por tener los pulmones pequeos, poco distensibles y con poco espacio para difusin de gases. Si tenemos un pulmn normal, y lo lanzamos en contra del suelo es posible que rebote por la elasticidad, tambin lo podemos agarrar con una mano y lo podemos comprimir, y si lo inflamos se distiende. Otro caso es por
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Nodular o tomografa.
Reticulonodular
con
una
transporte de oxigeno, entonces solo algunas partes del pulmn trabajan, esta es la consecuencia del paciente fumador.
Imagen intersticial. Se aprecian imgenes lineales, reticulares, micronodulares y formacin de panal de abejas en las bases.
Imagen. Enfisema.
Imagen. Fibrosis intersticial difusa.
Imagen. Tomografa computada de paciente con fibrosis pulmonar. Observe el patrn en panal de abejas.
Enfisema
Es un pulmn sobre distendido, que atrapa mucho aire pero que lo atrapa anormalmente y se rompen las paredes alveolares y van formando bulas, espacios areos sin trama broncovascular adentro, esto es un espacio inservible, aqu no hay
Un paciente con sobredistensin pulmonar, Cmo vamos a saber que este trax esta hiperinsuflado? Ensanchamiento de los espacios intercostales, este es un parmetro subjetivo, porque los espacios intercostales de Coby Bryant no son iguales a los de una persona de menor estatura; lo mismo sucede con rectificacin de las costillas, corazn en gota, son subjetivos. ndice cardiotorcico menor de 0.38. Diafragmas aplanados, pierden su forma de cpula igl. Mas de 6 o 7 arcos costales anteriores visibles, porque los diafragmas bajan mas. Espacio retroesternal grande. Rechazo de la aorta hacia atrs, el espacio entre el esternn y la aorta (espacio retroesternal) debe medir alrededor de 1.5. Mayor radiolucidez, esto tambin es subjetivo porque depende del quilovoltaje. La rectificacin de las costillas tampoco es indicativo de enfisema porque esto depende de la posicin del tubo, por ejemplo en un Rx lordtica donde el tubo se pone bien abajo, por
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lo que este parmetro tambin es subjetivo.
Atelectasia
Ahora le sacamos el aire al pulmn y lo colapsamos, eso es una atelectasia. La atelectasia puede ser de un grupo de alveolos y producir una atelectasia laminar o de todo un segmento, segmentaria; lobar o de todo un pulmn. Los tubos endotraqueales mal colocados son una causa de atelectasia, cuando el tubo se va directamente al bronquio derecho y nada al pulmn izquierdo, este pulmn va perdiendo volumen entonces todo el corazn se va hacia all porque atrae y al sacarle el tubo dejamos permeable el bronquio y entonces se vuelve a expandir, eso es atelectasia de todo un pulmn. Cmo podemos distinguir una atelectasia de laminar de una neumona? La atelectasia es un lnea, no es muy regular, no tiene signos de neumona como el broncograma Por la historia clnica, principalmente por ejemplo si les digo este paciente es un cardipata, fue operado del corazn, le sacamos el ndice cardiotorcico y de repente tiene 0.53, con baypass, lo operaron hace dos semanas y esta acostado hace dos semanas; el paciente que esta encamado hace espesamiento de secreciones, tapones mucosos, y por lo tanto puede hacer atelectasias laminares porque no se moviliza y es un paciente sin fiebre, entonces es una atelectasia laminar por descarte. Aunque las imgenes de atelectasia laminar y neumona sean parecidas, la historia clnica nos va a dar el diagnostico definitivo.
Imagen. Atelectasias laminares.
Atelectasia del lbulo medio El diagnostico se va a hacer principalmente en la Rx PA. Cmo se va a diferenciar esta radiodensidad que es bastante difusa de una atelectasia? Hay que buscar signos de prdida de volumen, de colapso, las cosas se van a ver ms pequeas
Imagen. Atelectasia del lbulo medio.
Atelectasia del lbulo superior derecho Se ve ms pequeo el lbulo superior derecho, las cisuras no estn en su ubicacin habitual sino ms arriba. Si las atelectasia son arriba del hilio pulmonar se va a ver una desviacin de la trquea, si es de lbulos inferiores o medio derecho la trquea no se va a desviar. Atelectasias de lbulo inferiores Elevacin de diafragmas Desplazamiento cardiaco
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Ensanchamiento de los espacios intercostales, comparando el lado derecho con el lado izquierdo del mismo paciente. Las atelectasias pueden ser: Primarias Secundarias Las atelectasias primarias son aquellas que obstruyen el bronquio y que no dejan pasar e aire hacia el alveolo que queremos insuflar pueden ser producidas por cuerpos extraos, tapn de moco, tumor Las atelectasias secundarias se producen por compresin del pulmn, el bronquio esta permeable, pero no se puede expandir el pulmn porque hay algo que lo detiene por un derrame, cualquier derrame, neumotrax.
que hacen neumomediastino. Se ve mucho en pacientes que hacen pulmn de shock en cuidados intensivos o en pacientes con neumonitis grave o en las epidemias de sarampin de hace algunas dcadas. Cuando el neumotrax no es total tal vez de un 20 a 25%, la pleural visceral es muy delgada y en la Rx se ve como una lnea blanca extremadamente fina, muy delgada y por fuera de ella no hay trama vascular y por dentro si va a ver trama pero va a ver radiolucidez igual (adentro y a fuera), eso es un neumotrax.
Neumotrax
Qu ven? Ausencia de trama vascular en el lado derecho Mayor radiolucidez de un hemitrax Corazn desplazado a la izquierda Espacios intercostales ensanchados con respecto a los del otro lado Pulmn colapsado Diagnostico: neumotrax a tensin
Imagen. Representacin esquemtica del porcentaje de neumotrax, segn la radiografa de trax.
Imagen. Neumotorax.
Dnde puede haber aire fuera de pulmn? Espacio pleural. Neumotrax Mediastino. Neumomediastino Subcutneo. Enfisema subcutneo Pericardio. Neumopericardio En el hilio. Enfisema intersticial. Esto hacen primero los pacientes
Si esta lnea blanca la acercamos cada vez mas al borde costal va a ser mas difcil el diagnostico, ya han llegado pacientes con dolor que sienten cuando hacen neumotrax, que ya han hecho neumotarorax en otras ocasiones, el paciente le esta dando el diagnostico, se le hace una Rx y no ve nada, y esos pacientes que andan pequeas bulas subpleurales que cuando se rompen hacen el neumotrax y sienten dolor pleurtico y van al hospital y puede suceder que radilogo o el clnico no ven nada, entonces hay que buscar el neumotrax con una lupa si estn con una placa y aun mas fcil si estn viendo la radiografa en el monitor, o acordarse de tomar una Rx en espiracin, sacando todo el aire, entonces el neumotrax va a ser mas obvio porque el paciente va a sacar el aire del pulmn colapsado porque va a tener la presin del aire en el espacio pleural. Radiografa en la que se ven dos lneas No todas las lneas son como la pleura visceral, en algunas radiografas se ve pliegue cutneo que es piel arrugada, que se forman cuando el paciente pega el pecho a donde esta la placa, se forma mas que todo
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en viejitos, prematuros o postmaduros y estos pliegues cutneos pueden simular un neumotrax y son causa de poner tubos de toracotoma errneos.
En radiografa con importante derrame, en estos casos no se necesita una lateral, pero viendo la lateral se pueden sacar conclusiones como: que efectivamente tiene un gran derrame que esta borrando el diafragma y que es bilateral. Paciente acostado con derrame, el derrame se difunde en todo el hemitrax, el pulmn se vuelve mas blanco menos radiolcido, menos radiotransparente y el borde va a ser mas radiodenso porque va a separar el pulmn debido a que el derrame esta en el espacio pleural esta lleno de liquido; Derrame en un px acostado, no hace nivel, se opacifica el pulmn, podemos ver una imagen radiodensa bordeando el pulmn. Cardipata con marcapaso, con cardiomegalia importante, se ve una imagen radiodensa, circular, bien circunscrita, extrapulmonar porque el borde esta bien definido, imagen en moneda, se necesita la lateral mejor su ubicacin, esta se encontraba en la cisura interlobar menor, entre lbulo superior y lbulo medio, y es un derrame, este paciente tubo una pleuritis o un empiema y hay adherencias, no va a hacer nivel nunca es un derrame organizado y se ve en pacientes crnicamente encamados.
Imagen. Imagen de neumotrax del lado derecho.
Tiene neumotrax pero no se le ve la lnea porque es un paciente encamado, es un cardipata, operado, tiene catter central, con traqueotoma, con mal manejo de las presiones del respirador que hace neumotrax pero no se ve, por que? Porque con el paciente acostado el aire se va hacia arriba (anterior) y lo nico que sugiere el neumotrax es que no se ve el diafragma y se ve el perfil cardaco dibujado por debajo del abdomen, a esto se le llama el signo de surco profundo en un neumo en un paciente acostado.
Derrame
Las placas mas sensibles para el diagnostico de derrame son las laterales Si con el paciente de frente y de pie no se borra el ngulo costo-diafragmtico o escasamente se ve el derrame las alternativas son tomarle una lateral y la otra es acostarlo de lado y tomarle una AP (se acuesta al paciente de lado, se le pone la placa en la espalda con el tubo enfrente) y se pueden ver los niveles del derrame.
Radiologa de trax patologa cardiovascular
con
El hallazgo en una radiografa de trax en pacientes con insuficiencia cardaca descompensada es bsicamente el edema pulmonar. Hay que tener claro que el edema pulmonar y la neumona en una radiografa de trax se ven iguales. Lo nico que las diferencia es la historia clnica. En casos de edema, el pulmn tiene mucho lquido intra alveolar e intersticial debido a que el corazn es incapaz de eliminarlo, por lo tanto se producir una redistribucin del flujo vascular pulmonar. Los vasos sanguneos van a estar ms ensanchados, en algunos casos puede haber derrame debido
Imagen. Obsrvese la prdida del Angulo costofrnico posterior que indica un pequeo derrame pleural.
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al congestionamiento pleural y de los vasos linfticos. Los hallazgos a buscar en una radiografa son: 1. Redistribucin vascular pulmonar 2. Derrame pleural 3. Cambios intersticiales 4. Edema alveolar 5. Tamao cardaco
Edema de la pared bronquial: en realidad es un pseudoedema, porque es liquido en el espacio bronquivascular, es decir edema peribronquial y no edema bronquial. Edema Alveolar: Caractersticamente, este tipo de infiltrado alveolar comienza en la lnea media, en los hilios pulmonares (perihiliar), y se expande hacia la periferia bilateralmente, este patrn se conoce como infiltrado en alas de mariposa o en alas de murcilago.
Imagen. Cambios radiogrficos en pacientes con ICC descompensada
Distribucin del flujo: Normalmente en una radiografa de trax son visibles los vasos sanguneos de las bases pulmonares, estos estn ingurgitados por accin de la gravedad el flujo va hacia las bases en bipedestacin, los vasos de los pices son poco o nada visibles. En el edema agudo de pulmn el flujo de las bases y de los pices se iguala y, a medida que evoluciona el flujo de los pices es aun mayor que el de las bases, ya que el flujo busca compensar debido a que en los pices pulmonares es mas ventilado y mas oxigenado que en las bases. Esto tambin es llamado cefalizacin del flujo. Derrame pleural: se debe buscar en radiografas lateral de trax, especialmente cuando son pequeos. Cambios intersticiales: Al haber lquido en el intersticio pulmonar, los vasos sanguneos pulmonares no van a ser muy bien distinguidos en la placa de rayos X de torax, ya que el lquido opacifca lo que normalmente es lucido.
Imagen. Infiltrado alveolar en alas de mariposa
Lineas B de Kerley: son lneas radiodensas, rectas, horizontales, cortas que estn en la base y en la periferia del pulmn. Pueden ser A, B o C. las B son la mas constantes y las mas fciles de ver.
Imagen. Lineas B de Kerley en la base del pulmn derecho
Estas lneas representan vasos linfticos ingurgitados que tratan de sacar lquido del pulmn edematizado. Las cisuras pulmonares tambin pueden estar engrosadas por acumulacin de
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lquido entre lbulos pulmonares, que no deben confundirse con las lneas B de Kerley. Los hallazgos encontrados en casos de Tromboembolia pulmonar son escasos, mas del 60 % de los casos la radiografa simple de trax es normal. Se sospecha en casos de disnea aguda con factores predisponentes (TVP, encamados, obesos, mujeres, embarazos, varices, hiperlipidemias, etc) El diagnostico de tromboembolia pulmonar es clnico. En los casos que se encuentren hallazgos no son especficos. El diagnostico se hace por medio de la tomografa, especficamente una angiotomografa pulmonar, que es una tomografa con atencin a la arteria pulmonar y sus ramas. En esta se pueden ver defectos de llenado en los vasos pulmonares, debido a un trombo que impide su llenado. Los exmenes de laboratorio ayudan por medio de la realizacin del dmero-D que tiene alta sensibilidad.
Equipos de imgenes que deben haber en la sala de emergencia: 1. Equipo de RX simple 2. USG 3. Tomografa 4. Resonancia Evaluacin Clnica del Trauma: A. Va area B. Respiracin C. Circulacin D. Estado neurolgico Estudios bsicos en trauma mayor Estudio de imagen Lesin a evaluar
RX lateral de columna cervical RX de trax AP USG abdominal Fractura o luxacin de apfisis odontoides Neumotrax o ruptura aortica Hemoperitoneo El paciente debe estar estable para ser movilizado
TAC
Abordaje del paciente politraumatizado

Deben evaluarse puntos clave, como ser: 1. Crneo y cerebro. 2. Trax, neumotrax, hemotrax 3. Vsceras abdominales, mediante USG, ruptura o contusin heptica, esplnica o renal. Idealmente los centros que reciben traumas mayores deben contar con un departamento especializado en Emergencias, este debe tener: 1. Un equipo humano especializado, como Emergencilogos, Intensivistas, Ortopedas, Cirujanos Generales, Neurocirujanos, Radilogos. 2. rea de reanimacin 3. rea de ciruga menor 4. Departamento de Imgenes
Tipos de trauma: 1. Localizado, por ejemplo trauma torcico, abdominal o craneal. 2. Mltiples rganos, generalmente ocurre en traumatismos ocasionados por velocidad. Puede requerir imgenes agresivas como el TAC. 3. Penetrante 4. Cerrado La tomografa nos brinda mejores imgenes cuando existen fracturas complejas, por ejemplo fracturas de la cara, fracturas de pelvis principalmente techo acetabular, fracturas de columna.
Angiografa
Puede ser utilizada en traumatizados, existen dos variantes: 1. Convencional, es un mtodo invasivo (se radia mucho al paciente y se usa mucho medio de contraste), utiliza un angiografo, es el mejor mtodo de imagen para estudiar
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vasos sanguneos ya que podemos observar los diferentes calibres.
Imagen. Angiografa.
Placa lateral
2. Angiotomografa, no es tan invasiva, solamente requiere la aplicacin de medio de contraste IV, hay reconstruccin 3D de los vasos sanguneos. Solo es til para visualizar vasos de gran calibre.
2. AP transoral, para visualizar apfisis odontoides del axis y articulacin atlantoodontoidea.
Placa transoral
Imagen. Reconstruccin 3D por TAC
En conclusin: Angiografa, ms invasivo pero mucha ms informacin. Angiotomografa, menos invasivo, pero menos informacin. Actualmente la angiotomografa no ha podido superar a la angiografa convencional.
Columna cervical
Placas importantes: 1. Lateral de columna cervical (la ms importante)
Anlisis de una radiografa de columna cervical. 1. Este bien tomada? Es adecuada? Deben de contarse las vertebras e idealmente debe poder observarse hasta C7. 2. Anlisis de la placa: A. Alineamiento. Se denomina listesis al deslizamiento de una vertebra sobre otra, esta puede ser anterolistesis, posterolistesis y laterolistesis. B. Bones. Estructuras de los cuerpos vertebrales y apfisis espinosas. C. Cartlago. Se observan los espacios intervertebrales para
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determinar el estado de los discos intervertebrales. S. Soft tissue. Tejidos blandos que se observan el la placa, principalmente los prevertebrales. Alineamiento Imaginariamente deben trazarse 4 lneas: 1. Una lnea por el borde anterior de los cuerpos vertebrales. 2. Una lnea por el borde posterior de los cuerpos vertebrales. 3. Una lnea por el borde posterior del canal raqudeo. 4. Una lnea sobre el extremo de las apfisis espinosas.
Imagen. Perdida del alineamiento. Anterolistesis de C6 sobre C7.
Huesos Debe examinarse hueso por hueso. En C1 y C2 debe observarse los arcos anterior y posterior, apfisis odontoides, espacio articular atlantoodontoidea, este espacio no debe de medir ms de 3 mm, si mide ms se considerara una luxacin.
Imagen. Lneas que hay que evaluar al momento de evaluar el trauma cervical.
El alineamiento debe examinarse detenidamente, ya que en un paciente con trauma el desplazamiento de los cuerpos vertebrales es un parmetro muy importante.
Imagen. La articulacin atlantoodontoidea (flecha) no debe medir mas de 3 mm. AO, apfisis odontoides. AT, atlas. AX, axis.
Cartlago Observar espacios intervertebrales, y ver si estos son simtricos.
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Leve: Glasgow de 14-15, no hay perdida del conocimiento y si hubo fue de menos de 1 min y puede haber vmitos. Moderado: Glasgow de 9-13, hay perdida del conocimiento, puede haber focalizacin y el paciente necesita una valoracin con un estudio de TAC. Severo: Glasgow >8, paciente tiene una sintomatologa neurolgica evidente puede llegar incluso al coma.
Imagen. Las flechas indican la posicin y simetra de los discos intervertebrales.
Valoracin por imagen segn La AAP (Academia Americana de Pediatra) Leve: se recomienda observacin (el paciente est bien neurolgicamente) Moderado: observacin y probablemente TAC Severo: TAC y posiblemente Resonancia magntica En el trauma encfalo-craneano existen lesiones: Primarias: pueden ser Extraaxiales o extracerebrales: son lesiones en los espacios menngeos. Intraaxiales o intracerebrales : afecta cerebro, cerebelo, tallo y mdula. Intraaxial es dentro del eje neural y extraaxial es lo que rodea al eje neural. Secundarias: Se producen por edema cerebral, desplazamientos, herniaciones y complicaciones vasculares que puede ser que los vasos se obstruyan y produzcan infartos.
Tejidos blandos
El grosor de las partes blandas desde C1 hasta C4 es de 4-7 mm, lo que corresponde a medio cuerpo vertebral. Por debajo de C4, este espacio aumenta debido a que se agrega el esfago y mide 16-20 mm correspondiendo a un cuerpo vertebral.
Imagen. La flecha indica la posicin de C4
Trauma encfalo craneano

El traumatismo encfalo-craneano tiene una clasificacin dada por la escala de Glasgow:
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Radiografa de crneo
La radiografa de crneo en un paciente con traumatismo es un estudio de bajo rendimiento, es decir que no aporta mucha informacin sobre el estado del paciente ni de la gravedad del trauma. El paciente pueda tener un traumatismo craneoenceflico severo y estar en coma tener una radiografa de crneo normal.
Imagen. En la radiografa de crneo podemos identificar muchas estructuras: 1. Sutura coronal 2. Sutura lamdoidea 3. Paladar duro 4. Seno maxilar 5. Seno esfenoidal 6. Seno etmoidal 7. Silla turca
Imagen. Fractura de crneo que sigue el plano tomogrfico. En la tomografa pasa desapercibida. La mejor forma de verla es un radiografa lateral de crneo
Las radiografas resultan ms tiles cuando el trauma es abierto porque podemos estar hablando de hundimientos, fracturas multifragmentarias que necesitamos conocerlas mediante la radiografa. La radiografa es mejor para fracturas que siguen el plano de corte tomogrfico. Si hay fracturas en este sentido axial a veces en la TAC no se van a ver en cambio en la radiografa si se van a ver. Los trayectos vasculares son serpentiginosos las fracturas tienen un trayecto recto.
En algunas fracturas del crneo sobretodo en nios pueden haber desgarro de la duramadre y herniacin de la aracnoides por lo se impide que esta fractura se cierre y produce desosificacin o desmineralizacin de los contornos de la fractura, porque hay una meninge en medio y en vez de ir cerrando va creciendo esto se llama fractura evolutiva o crecedora. El paciente llega diciendo que se siente algo blandito en la cabeza que se hunde y que tuvo un golpe hace un ao y que le ha ido creciendo hasta volverse asi esto se llama quiste leptomeningeo es quirrgico hay que cerrar la duramadre para que el hueso se osifique.
Tomografa axial computada en trauma encefalocraneano

La TAC ahora es capaz de darnos reconstrucciones 3D, pero las fracturas rectas son difciles de ver en el TAC se ven bien en la radiografa, porque el corte puede ser en el plano tomogrfico y casi siempre pasan desapercibidas. En algunos casos se puede ver el hematoma pero no la fractura porque la fractura puede seguir el trayecto del corte de la TAC.
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La TAC es la primera exploracin en trauma encefalocraneano de moderado a severo no se debe hacer en traumas leves ya que estos solo requieren observacin. Con la TAC tenemos mejor deteccin de hemorragias y se puede hacer un estudio de columna cervical adicional.
La imagen en contraste T1 permiten diferenciar el liquido cefalorraqudeo de la sangre, estos vemos intensidades diferentes entre el hematoma y el liquido cefalorraqudeo, entonces si busco hematomas realizamos una secuencia T1 y no la secuencia T2 que no permite diferenciar la intensidades entre ellos.
Imagen de Magntica en encefalocraneano
Resonancia el trauma
Hematoma subdural
La acumulacin de sangre se encuentra entre la duramadre y la aracnoides normalmente aqu no hay liquido. Puede no tener relacin con fracturas. Tiene una forma semilunar Cruza las suturas (va a lo largo de la sutura lamdoidea y cruza a la coronaria) pero no cruza las inserciones drales. Si se observa un hematoma que est en la regin occipital pero tambin comprime el cerebelo, este no es un hematoma subdural porque paso ms all del tentorium. En la fase aguda el hematoma es una collecion hiperdensa. El Hematomas crnico es hipodensos. El hematoma subagudo es isodenso.
La RM se utiliza en trauma encefalocraneano es necesario cuando en algunas ocasiones hay discordancia clnico-radiolgico es decir cuando tenemos un paciente con un trauma encefalocraneano severo y la TAC se encuentre normal. Se realiza una RM porque es mejor para valorar: Hematomas muy pequeos (hematomas laminares) Lesiones del tallo cerebral y del cuerpo calloso Lesiones no hemorrgica (disrupcin axional difusa): en el mecanismo de aceleracin y desaceleracin del crneo en trauma encefalocranenano hay sobreestiramineto de los axones que pueden estar tan estirados que pueden romperse total o parcialmente, a esto se llama disrupcion axional difusa, miles de axones estn afectados, el paciente viene en coma pero en la Tac los axones estan normales entonces se debe realizar una resonancia ya que con esta se valora mejor. Pequeos hematomas isodensos al parnquima que pueden causar dao neurolgico en el paciente. Hematomas que son muy laminares, muy marginales a la tabla interna del hueso necesitamos la RM para ponerlos en evidencia.
Imagen. Hematoma subdural que abarca la regin frontotemporooccipital derecha (hematoma agudo)
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En ocasiones el hematoma puede verse de diferentes densidades debido a que ocurre sedimentacin de la sangre y se observa lo que se conoce como Nivel de sedimento hemtico.
Se asocia a fractura en el 85-95% de los casos, porque debe de haber fractura para que caiga la duramadre y que desgarre la vena, en el hematoma subdural puede haber el trauma o no. Provoca herniaciones. Esto es de mucha importancia hay que operar rpidamente porque pone en riesgo la vida porque comprime el parnquima y se hernia y con estas herniaciones viene el deteriorio neurolgico del paciente.
Hernias cerebrales
Imagen. Hematoma epidural.
Para poner en evidencia los hematomas isodensos hacemos un TAC con medio de contraste o una resonancia magntica. Los hematomas colapsan los ventrculos. Los hematomas subdurales laminares >8mm de grosor es mejor solo observarlos porque estos se reabsorben estos ocurren mas en pacientes de mayor edad.
Hematoma epidural
Se encuentra entre la lmina interna del hueso y la duramadre y es mas frecuente en adultos que en nios. Es de origen venoso (ruptura de la menngea media). Tiene forma biconvexa o lenticular (como tajada de meln). Generalmente no cruza las suturas pero puede cruzar las inserciones drales (porque esta arriba de la duramadre puede pasar de un lado a otro de lado derecho a izquierdo, de supratentorial a infratentorial) Si es agudo en el TAC los vemos hiperdenso o heterogneo pero cada vez se vuelve ms homogneo. As que pueden haber isodensos e hipodensos segn el tiempo.
Existen 5 tipos hernias cerebrales: Subfaxial: La herniacin ocurre por debajo del falxs (hoz del cerebro). Se hernia de derecha a izquierda o al revs. Debajo del falxs y del cuerpo calloso no hay nada, por eso si hay un hematoma de un lado puede meter el parnquima o el cerebelo del otro lado por debajo del falxs porque no hay nada. Normalmente la lnea interhemisferica debe ser recta pero al haber una herniacin de este tipo se encuentra desviada. Este tipo de hernia es de mucha importancia ya que es necesario drenarla debido a la compresin que produce sobre el tallo cerebral y el paciente puede tener dao neurolgico subito. Transtentorial: el tentorio la tienda del cerebelo puede meterse hacia abajo, a los lados, central, ascendente o descendente. Una de la ms conocida es la herniacin de las amgdalas cerebelos a travs del agujero magno puede herniarse por descompresin al realizar una puncin lumbar Transesfenoidal: a travs del ala mayor del esfenoides Amigdalina: las mas letal.
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Herniacin externa: es cuando quitamos una parte del crneo y sale le parnquima cerebral por ese agujero
lquido cefalorraqudeo se debera ver hipodenso
Imagen. Tipos de hernias cerebrales
Imagen. Hemorragia suaracnoidea (zona blanca en el centro de la imagen)
Hemorragia subaracnoidea
La sangre entre la aracnoides y la piamadre se va a difundir en todo el lquido cefalorraqudeo. Mas frecuente e en los extremos de la edad Es hiperdensa en la TAC Ocupa las cisuras los surcos y la cisterna en donde hay LCR. Provoca frecuentemente hidrocefalia como complicacin. Tambin produce vasoespasmo, isquemia e infartos La causa ms frecuente es la ruptura de un aneurisma, los traumas pueden causar un poco de hemorragia pero frecuentemente dan hemorragia epidural o subdural pero no hemorragia subaracnoidea si da es poca pero las hemorragias masivas las dan la ruptura de aneurisma. Es de tipo difusa, lo encontramos en la lnea o cisura interhemisferica, Se pueden llenar el 3 y4 ventrculos y tener hemorragia interventricular. Una hemorragia interventricular es un signo de mal pronstico en el trauma. Encontramos hiperdensidad donde el
Contusiones corticales:
Afectan el 45% de las lesione traumticas intraaxiales Frecuentemente se debe a un golpe contragolpe, por eso siempre sospechar que el paciente tenga una lesin cerebral del otro lado del golpe por rebote por la lesin de contragolpe es frecuente que le paciente traiga un trauma frontal y que haya contusin occipital o que tenga un trauma occipital y tenga contusin frontal o temporales. Puede haber fractura craneal con hundimiento 50% lbulos temporales 30% lbulos frontales 25% parietal a nivel de la convexidad Las contusione s por armas de fuego no tiene localizacin precisa eso depende del trayecto de la bala
Edema cerebral
El edema cerebral se diagnostica cuando: Borramiento de los surcos y circunvoluciones : se ve como u hemisferio liso
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Hay hipodensidad el parnquima se ve negro Hay alisamiento o aplanamiento del parnquima Colapso ventricular Falta de diferenciacin entra la corteza y la sustancia blanca. Normalmente la sustancia blanca es mas hipodensa que la corteza pero en un paciente con edema no podemos diferenciar donde termina la corteza t donde empieza la sustancia blanca se ve una sola densidad.
Edema cerebral (borramiento circunvoluciones cerebrales)
de
surcos
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Imagen. Consolidacin neumnica.

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lo que este parmetro tambin es subjetivo.

Imagen. Atelectasias laminares.

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