Osakidetza Servicio vasco de salud

1 abizena / 1 apellido

Donostia Ospitalea Hospital Donostia CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA UROGRAFA INTRAVENOSA

2 abizena / 2 apellido Izena / Nombre Adina/Edad Zerbitzua/Servicio

HK zk. / N HC

Ohea/Cama

SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO NOMBRE DEL MEDICO: ..............Fecha:............... INFORMACIN La urografa intravenosa es una exploracin que permite estudiar la forma y el funcionamiento de los riones, las vas urinarias (urteres) y la vejiga de la orina. Esta prueba se realiza en una mesa de Rx y para ello se inyecta en una vena del brazo un contraste yodado. Este contraste al ser captado y eliminado por los riones hacia el urter y la vejiga permite el estudio de los mismos. Esta prueba dura entre 30 y 45 minutos durante los cuales se realizan diversas radiografas. Para que se tomen las medidas oportunas es muy importante que nos comunique: - Si le han realizado estudios con contraste yodado y si tuvo alguna reaccin. - Si tiene algn tipo de alergia, a medicamentos, alimentos u otras sustancias. - Si padece enfermedades del corazn, asma o insuficiencia renal. ALTERNATIVAS Existen otro tipo de exploraciones como la ecografa, y la cistoscopia que pueden dar informacin sobre su enfermedad. Sin embargo, en su caso se ha considerado que la informacin ms precisa la va a proporcionar esta exploracin. RIESGOS Y COMPLICACIONES En la mayora de los casos el contraste no produce ninguna molestia. A veces, puede dar sensacin de calor, mal sabor, sequedad de boca y garganta. Son efectos normales y pasajeros. Las complicaciones son muy raras, pero ocasionalmente pueden producirse: Extravasacin del contraste. La vena podra romperse durante la inyeccin, salindose el contraste y acumulndose fuera de la vena. No es peligroso y generalmente se soluciona en dos o tres das con tratamiento mdico. Reacciones leves como nuseas, vmitos, picores y manchas en la piel (urticaria). No precisan medicacin o se corrigen fcilmente con la medicacin adecuada. Reacciones graves como dificultad respiratoria, alteracin circulatoria y otros sntomas graves (prdida de conciencia, convulsiones, etc.,) Este tipo de reacciones se da en 4 de cada 10.000 pacientes y necesitan tratamiento mdico. Excepcionalmente el contraste yodado puede producir la muerte, en 1 de cada 150.000 pacientes. En los ltimos 25 aos hemos realizado ms de 100.000 inyecciones con contraste, sin haber tenido nunca ninguna reaccin mortal. De todas formas, si ocurriera cualquier complicacin este servicio dispone del personal y los medios necesarios para atenderle en todo momento. Por su situacin actual, pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: . .................................................................. .. DECLARO: Que he recibido y comprendido la informacin sobre el procedimiento que se me va a realizar y que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. Que he recibido una copia del formulario y que he comprendido lo expuesto en el mismo. Que he podido formular todas las preguntas que he credo oportunas. En consecuencia: DECLARO: Que he proporcionado la informacin adecuada al paciente y he dado respuesta a las dudas planteadas

DOY MI CONSENTIMIENTO PARA LA REALIZACIN DE UROGRAFA CON CONTRASTE INTRAVENOSO

Firma del paciente, Nombre ...D.N.I. ..

Firma del mdico responsable, Nombre ..... N de Colegiado: ..

REPRESENTANTE LEGAL (en caso de incapacidad del paciente): D.Da. ......................................... D.N.I. .. Parentesco(padre, madre, tutor, etc.):................. Firma............ CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA UROGRAFA INTRAVENOSA 06/46

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1 abizena / 1 apellido

Donostia Ospitalea Hospital Donostia BENA BARNEKO UROGRAFIA EGITEKO BAIMEN INFORMATUA

2 abizena / 2 apellido Izena / Nombre Adina/Edad Zerbitzua/Servicio

HK zk. / N HC

Ohea/Cama

ERRADIODIAGNOSTIKOKO ZERBITZUA MEDIKU ESKATZAILEAREN IZENA:..................................Data: .................................. INFORMAZIOA: Bena barneko urografia miaketa bat da, giltzurrunen, gernu-bideen (ureterren) eta maskuriaren itxura eta funtzionamendua aztertzeko egiten dena. Proba hau Rx-ko mahai batean egiten da. Besoko bena batetik kontraste iodatua sartzen da, eta kontraste hori giltzurrunera iritsi eta bertan iragazi ondoren, ureterretan barrena maskuriraino iristen denez, horiek guztiak aztertzeko aukera izaten da. Proba honek 30-45 minutu inguru irauten du, eta bitartean erradiografiak egiten dira. Neurriak garaiz hartzeko, esaiguzu, ahaztu gabe, ea honelako arazorik izan duzun: - Kontraste iodatuarekin aztertu eta erreakzioren bat izan baduzu. - Medikamentu, janari edo beste substantzia batzuei alergiarik baldin badiezu. - Bihotzeko gaixotasunik, asma edo giltzurruneko gutxiegitasuna baduzu.

BESTE AUKERA BATZUK Beste miaketa batzuen bidez ere lor daiteke zure gaixotasunari buruzko informazioa ekografiaren edo zistoskopiaren bidez, esaterako, baina, zure kasuan, uste dugu miaketa honek emango digula informaziorik zehatzena. ARRISKU ETA KONPLIKAZIOAK Gehienetan, kontrasteak ez du molestiarik ematen. Batzuetan bero-sentsazioa sortzen du, gustu txarra edo lehortasuna aho eta eztarrian. Horiek guztiak normalak dira eta pasatu egiten dira. Gutxitan izaten dira konplikazioak, baina, horrelakoren bat ager daiteke: Kontrastearen estrabasazioa. Injekzioa jartzen den bitartean, bena puskatu daiteke, kontrastea atera eta kanpoan pilatu. Ez da arriskugarria, tratamendua emanez bi edo hiru egunetan konpontzen da. Erreakzio arinak: goragalea, gonbitoak, azkura eta mantxak azalean (urtikaria). Berez sendatzen dira edo medikazio egokiarekin. Erreakzio larriak: arnasa hartzeko zailtasunak, zirkulazio-arazoak eta bestelako sintoma larriak (konortea galtzea, konbultsioak, etab.). Erreakzio hauek 10.000 pazientetatik lauk izaten dituzte, eta tratamendu medikoa behar izaten da. Oso gutxitan, kontraste iodatuak heriotza eragin dezake, 150.000tik batean. Azken 25 urtean 100.000 kontraste-injekzio baino gehiago jarri ditugu, eta ez dugu inoiz heriotza-erreakziorik izan. Dena den, konplikaziorik sortuz gero, zerbitzu honetan zu atenditzeko behar diren pertsona eta baliabideak daude. Zure egoera dela-eta, arriskuak handitu edo konplikazioak ager daitezkeela, hala nola: .................................................................. .. ADIERAZTEN DUT: ADIERAZTEN DUT: Medikuak OTA kontrastearekin egitearen aldekoak eta kontrakoak azaldu dizkit, eta Pazienteari informazio egokia eman diodala eta edozein momentutan emandako baimena atzera bota dezaket. azaldu dizkidan zalantzak argitu dizkiodala Que he recibido una copia del formulario y que he comprendido lo expuesto en el mismo. Emandako informazioa ulertu dut, eta galderak egiteko aukera izan dut. ONDORIOZ: BENA BARNEKO KONTRASTE BIDEZKO UROGRAFIA EGITEKO BAIMENA EMATEN DUT. Mediku arduradunaren sinadura, Izena ..... N de Colegiado: ..

Pazientearen sinadura, Izena....................................... NAN....................................

ORDEZKARI LEGALA (pazienteak ezintasuna duen kasuan): .................................................................................jn./and. NAN.................................. Ahaidetasuna (aita, ama, tutorea,etab.):.................................. Sinadura:................................... BENA BARNEKO UROGRAFIA EGITEKO BAIMEN INFORMATUA 06/46