Cuprins

Capitolul I. Noțiuni generale de anatomie și fiziologie

Capitolul II. Angina pectorală
a. Definiție;
b. Clasificare;
c. Etiologie;
d. Simptomatologie;
e. Diagnostic;
Capitolul III. Medicația de elecție
a. Generalități;
b. Clasificare;
c. Mecanism de acțiune;
d. Farmacodinamie;
e. Efecte și reacții adverse;
Capitolul IV. Forme farmaceutice: denumiri comune internaționale și denumiri comerciale

1
 Scopul și motivația

„ Învățăm pentru viață , nu pentru școală „

( Seneca )

Într-o lume în care existența cotidiană a intrat într-un ritm amețitor și solicitant trebuie să învățăm
cum să ne păstrăm sănătatea, dar mai ales cum să reacționăm în caz de îmbolnăvire.
Am ales acest subiect pentru că bolile cardio-vasculare ocupă unele dintre primele locuri printre
cauzele de mortalitate din țara noastră. Este știut că hipertensivii reprezintă 10% din populația
generală. În populația de peste 40 de ani, aceștia cuprind 40%, iar în populația de 55-60 de ani
numărul crește la 50%-60%.
Cum stresul este un factor favorizant al instalării HTA, iar astăzi este foarte crescut pentru
întreaga populație, am vrut ca abordând acest subiect să învăț cât mai multe despre această afecțiune
și despre importanța unei vieți echilibrate; mai ales să le pot transmite și celorlalți aceste informații,
în special celor predispuși.

2
 Capitolul I
Noțiuni generale de anatomie și fiziologie

Inima este organul central al aparatului cardio-vascular. Ea se găsește situată în mediastin și are
forma unei piramide triunghiulare sau a unui con turtit, culcat pe diafragmă. Este învelită într-un sac
fibro-seros numit pericard. Greutatea inimii este de 250-300 de grame, iar volumul este asemănător
pumnului drept.
Structura inimii:
Peretele inimii este format din trei straturi: endocardul, stratul intern, miocardul, stratul mijlociu și
epicardul, stratul extern .

ENDOCARDUL este o membrană lucioasă, transparentă, care căptușește toate cavitățile inimii
continuându-se cu intima arterelor și venelor. Are terminații nervoase și vase limfatice, dar nu
sangvine hrănindu-se prin inhibiție.
MIOCARDUL este reprezentat de mușchiul cardiac. Ca particularități menționăm faptul că fibrele
miocardice de la nivelul atriilor sunt dinspre circular, iar cele de la nivelul ventriculelor în fascicule
cu direcție oblic-spiralată, formând spre vârf vârtejul inimii. Musculatura atriilor nu se continuă cu
cea din pereții ventriculelor.
MUSCULATURA INIMII se inseră pe formațiuni fibroase care constituie scheletul fibros al a
inimii format din patru inele fibroase, două formațiuni numite trigoane și partea membranoasă a
septului interventricular.
EPICARDUL este foița viscerală a pericardului seros și acoperă complet exteriorul inimii.

Cavitățile inimii:
Atriile se caracterizează prin capacitatea mai mică decât a ventriculelor, sub formă cuboidală,
pereți mai subțiri și prezintă câte o prelungire numită urechiușe. În atriul drept se deschid vena cavă
superioară și vena cavă inferioară. În atriul stâng se deschid, în peretele posterior, cele patru vene
pulmonare.
Ventriculele sunt caracterizate prin capacitatea mai mare decât a atriilor, forma piramidală,
grosime mult mai mare a pereților și prezența mușchilor capilari și a trabeculelor cărnoase care dau
suprafeței interioare a ventriculului un aspect neregulat. Din ventriculul drept pleacă trunchiul
arterei pulmonare a cărei origine poartă numele de con arterial. Orificiul trunchiului arterei
pulmonare este prevăzut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, de forma unor cuiburi de
rândunică. Din ventriculul stâng pleacă artera aortă a cărui orificiu este prevăzut cu trei valvule
semilunare sau sigmoide.

3
 Fig.1 Secțiune inimă

Fiziologia și revoluția cardiacă

Fiziologia vaselor, sistemul vascular este alcătuit dintr-un segment arterial, unul venos și un altul
limfatic. Arterele au rolul de a conduce sângele de la inimă la periferie. Pereții arterelor sunt mai
groși decât ai venelor și sunt formați dintr-o tunică internă, alcătuită din celule endoteliale, o tunică
medie, formată din fibre musculo-elastice dispuse circular, și o tunică externă, alcătuită din fibre
conjunctive și elastice.
Datorită structurii lor elastice, aorta și vasele mari înmagazinează o parte din energia dezvoltată
de cord în sistolă și o restituie în diastolă, transformând undele de sânge trimise de cord intermitent
într-o curgere continuă.
Sângele circulă în vase în virtutea legilor hidrodinamicii. Pentru a asigura circulația, pompa
cardiacă trebuie să învingă rezistența vasculară, deci să funcționeze ca o pompă cu presiune. Așadar,
pentru circulație, presiunea este factorul principal. Ea este rezultatul unui factor central – forța de
contracție a cordului – și a unui factor periferic-rezistența vasculară.

4
 Revoluția cardiacă: trecerea sângelui din atrii în ventriculi și apoi în arborele vascular împreună
cu fenomenele care determină și însoțesc această deplasare de sânge, poartă numele de revoluție
cardiacă.
Revoluția cardiacă durează 0,8 secunde și cuprinde contracția atriilor sau sistola atrială, care
durează 0,1 secunde.
Revoluția cardiacă începe cu umplerea atriilor în timpul diastolei atriale, sângele venos din venele
cave pătrunzând în atriul drept, iar sângele din venele pulmonare, în cel stâng. Pătrunderea sângelui
destinde pereții relaxați ai atriilor, până la o anumită limită, când începe contracția atrială, deci
sistola atrială, care evacuează tot sângele atrial în ventriculi. Acumularea sângelui în ventriculi duce
la creșterea presiunii intraventriculare și începerea sistolei ventriculare, în timpul sistolei
ventriculare, datorită presiunii ridicate din ventriculi, care depășește presiunea si artera pulmonară și
aortă, se închid valvele atrio-ventriculare și se deschid valvele sigmoide. După expulzarea sângelui
din ventriculi, pereții acestora se relaxează și începe diastola ventriculară când, datorită presiunii
scăzute din ventriculi, se închid valvele sigmoide și se deschid cele atrio-ventriculare.
La începutul diastolei ventriculare, sângele este aspirat din atrii de către ventriculi. La sfârșitul
diastolei ventriculare, contracția atrială contribuie la vărsarea în ventriculi a restului de sânge din
atrii. Rezultă că, în timpul revoluției cardiace, atriile și ventriculii prezintă sistole și diastole
succesive, care se efectuează în același timp în cavitățile drepte și cele stângi. Diastola generală,
adică relaxarea întregii inimi, se suprapune pe diastola ventriculară, dar durează mai puțin decât
aceasta, din cauza sistolei atriale care începe în ultima perioadă a diastolei ventriculare. La individul
normal au loc 70-80 de revoluții cardiace pe minut, care reprezintă de fapt bătăile inimii.
Contracțiile cardiace sunt sub dependența a două mecanisme reglatoare – unul intra cardiac, altul
extra cardiac.

5
 Capitolul II

Angina pectorală
II.1.
Definiție
Angina pectorală este o durere toracică ce poate iradia spre gât, maxilarul inferior sau brațe,
consecință a unei proaste irigări a inimii. Angorul este o afecțiune cardiovasculară frecventă în țările
dezvoltate, unde reprezintă una din principalele probleme ale sănătății publice.
II.2.
Clasificare
Există o multitudine de forme clinice de angină, în raport cu circumstanțele de apariție, frecvență,
evoluție sau alte criterii; semnificația formelor clinice este diferită, în raport cu severitatea ischemiei
miocardice, a căror expresie este :
 Angina pectorală cronică stabilă se caracterizează prin episoadele tranzitorii de dureri, în
special de efort sau în alte condiții care cresc consumul de oxigen; accesele anginoase au
istoric vechi și sunt relativ stereotipe;
 Angina „ de novo „ este o angină de efort sau repaus, cu debut sub o lună dar cel mai
frecvent sub 2 săptămâni; ea precedă adesea un IMA;
 Angina agravată este forma de angină pectorală care și-a modificat în ultimele zile sau
săptămâni caracterele sale; accesele dureroase sunt mai frecvente și /sau mai intense, apar și
în repaus, răspunzând mai greu la nitrați;
 Angina nocturnă apare predominant sau exclusiv noaptea;
 Angina de repaus este, așa cum arată și numele, tipul de angină la care durerile apar în
repaus, în afara unor condiții care cresc consumul miocardic de oxigen; accesele dureroase
sunt mai prelungite, eventual mai intense și răspunsul la nitroglicerină mai puțin net. Angina
de repaus poate urma unei perioade lungi de angină cronică stabilă, sau este o angină cu
debut recent. Angina de repaus are adesea semnificația unei ateroscleroze extensive, cu boală
trivasculară;
 Angina precoce post infarct este angina cu apariție în primele 14 zile de la debutul IMA;
 Angina Prinzmetal sau angina variantă este o formă de angină pectorală, de obicei de repaus,
mai intensă și mai prelungită și care însoțește de supra denivelarea segmentului ST,
modificarea electrică dispărând odată cu încetarea accesului dureros;
 Angina intratabilă, se referă la o angină pectorală cronică, cu accese dureroase frecvente,
nelegate de condiții speciale de provocare și care răspund greu sau deloc la medicația anti
ischemică combinată;
 Angina atipică este un termen imprecis, care definește posibile dureri anginoase, ale căror
caractere principale sunt diferite de angina tipică, mai ales în ceea ce privește localizarea,
caracterul senzației dureroase, circumstanțele de apariție și răspunsul la nitrați;
 Angina instabilă reunește mai multe forme clinice de angină ( angina de novo, agravată, de
repaus, precoce post infarct ) care au în comun o ischemie miocardică severă, urmare a unei
6
 plăci de aterom fisurate și incomplet trombozate și care poate evolua în scurt timp către
IMA;
Forme clinice:
Există mai multe forme ale anginei pectorale și anume:
I. Angorul spontan, adeseori de repaus sau nocturn, cu crize tipice, dar fără un factor
declanșator. Se datorează unei crize tahicardice, hipertensive, unei intricări coronaro-
digestive, stări psiho-nevrotice sau anunță un infarct;
II. Angorul de decubit , însoțește fenomenele insuficienței acute a ventriculului stâng și
apare tot în condiții de creștere a muncii inimii ( contact cu așternutul rece, tahicardii ,
hipertiroidism tc. );
III. Angorul intricat, cu modalități atipice de declanșare, iradiere, durată, aspect al dureri . Se
datorează intervenției unei alte afecțiuni dureroase viscerale ( litiază biliară, ulcer, hernie
hiatală, spondiloză, periartrită scapulohumerală ) ;
IV. Angorul cu dureri atipice sau starea de rău angoasă – prima criză de angor corespunde
frecvent unui infarct miocardic prin tromboză și trebuie tratată cu 7-10 zile de repaus,
analgezice, coronarodilatatoare și anticoagulante . Accentuarea duratei și frecvența
angorului anunță, de obicei, un infarct miocardic;

Fig.2 Ilustrarea zonei dureroase în angină

7
II.3.
Cauze și factori

Angina pectorală este de regulă, cauzată de faptul că arterele care transportă sângele la inimă sunt
îngustate de o depunere de substanțe grase pe pereții interiori. Aceasta se numește ateroscleroză.
Există multe lucruri care pot crește riscul ca un pacient să dezvolte ateroscleroză, în timp, cum ar fi:
 O dietă nesănătoasă;
 Lipsa activității fizice;
 Fumatul;
 Vârsta înaintată;
 Un istoric medical familial ce include rude cu ateroscleroză sau probleme ale inimii;

Cauzele anginei pectorale includ următoarele:

 Scăderea alimentării cu sânge a miocardului ( mușchiul inimii ) din cauza rezistenței
întâmpinate în arterele mari și mici ale inimii;
 Creșterea forțelor extra vasculare, cum ar fi hipertrofia ventriculară stângă, cauzată de
hipertensiunea arterială, stenoza aortică sau cardiomiopatie hipertrofică ori cauzată de
presiunea diastolică mare în ventriculul stâng;
 Reducerea capacității sângelui de a transporta oxigenul prețios, cum ar fi
carboxihemoglobina crescută sau anemia severă ( hemoglobina având valori mai mici de
8g/dL );
 Malformațiile congenitale ale inimii și/sau ale cursului arterelor coronare epicardice majore.
Acestea includ anomaliile structurale ale arterelor coronare ( de exemplu, anevrismul
congenital al arterelor coronare sau fistula, fibroza arterelor coronare după radioterapia
făcută în zona pieptului etc.);
 Factorii de risc majori pentru ateroscleroză includ antecedentele medicale ale familiei ( rude
cu boala arterială coroniară prematură ), fumatul, diabetul zaharat, hipercolesterolemia și
hipertensiunea sistemică;
Alți factori de risc sunt: hipertrofia ventriculară stângă, obezitatea și nivelurile serice crescute ale
homocisteinei, ale lipoproteinei, ale inhibitorului activatorului plasminogenului, ale fibronogenului,
valorice serice mari ale trigliceridelor sau valorile scăzute ale lipoproteinelor de densitate mare.
Și sindromul metabolic este pe lista factorilor de risc, pentru că pacienții cu acest sindrom au un
risc de trei ori mai mare de a dezvolta ateroscleroză în arterele coronare și risc la fel de mare de
accident vascular cerebral, în comparație cu acele persoane fără sindrom metabolic.
Factorii care grăbesc sau precipită angina pectorală – Aceștia includ factorii precum anemia
severă , febra, tahiaritmiile, catecolaminele, stresul emoțional și hipertiroidismul, care cresc cererea
de oxigen la nivelul miocardului.

8
 Factorii preventivi – Factorii asociați cu riscul redus de ateroscleroză sunt un nivel seric mare de
colesterol HDL ( numit și colesterol bun ), activitatea fizică, estrogenul și consumul moderat de
alcool.

Posibili factori care declanșează episoadele de angină stabilă

Potrivit experților, acești factori pot declanșa dureri în piept:
 Stresul emoțional;
 Expunerea la temperaturi extrem de mari sau la temperaturi extrem de scăzute, mai ales că
vremea afectează starea inimii;
 Mesele copioase;
 Fumatul – este indicat să te lași de fumat;

Ce este bine să reții despre cauzele anginei ?

Ea are loc când mușchiul inimii, adică miocardul, nu primește oxigenul de care are nevoie pentru a
funcționa corespunzător. Inima pacientului pompează mai mult când acesta face efort, face exerciții
fizice sau când se confruntă cu un stres emoțional mare.
Chiar dacă angina nu este un infarct miocardic, această durere în piept, de regulă, trage un semnal
de alarmă, indicând un risc crescut al pacientului care ar putea suferi un infarct.

II.4
Simptomatologie

Durerea este simptomul care domină tabloul clinic ala anginei pectorale. Principalele
caracteristici ale durerii anginoase sunt:
- Caracterul este constrictiv, ca o gheară, arsură sau sufocare sau numai ca o discretă apăsare.
La unii bolnavi se manifestă numai sub forma unui disconfort toracic;
- Sediul durerii este în regiunea retrosternală mijlocie și inferioară și regiunea precordială în
70-75% din cazuri sediul este în regiunea parasternală stângă și dreaptă, retromanumbriană și
sub clavicula stângă. Sediul durerii este arătat de bolnavii cu una sau ambele palme niciodată
cu degetul;
- Iradierea se face către umărul, brațul, antebraț, articulația radiocarpiană sau de-a lungul
marginii interne a mâinii până la ultimele două degete ale membrului superior de partea
stângă sau dreaptă sau bilateral. Destul de frecvent iradierea cuprinde baza gâtului,
mandibula, sau ambele maxilare, bolta palatină, limba, arcadele dentare, ceafa, regiunea
omoplaților, regiunea epigastrică. În unele cazuri durerea nu iradiază;
- Intensitatea – durerea anginoasă poate avea aspecte discrete de jenă sau disconfort
retrosternal sau precordial sau aspectul unei dureri atroce, paroxistice;

9
 Durerea toracică se instalează brusc, nu insidios și își menține intensitatea în platou pe toată durata
accesului. Modificarea intensității durerii pe parcursul evoluției bolii în sensul intensificării ei
presupune agravarea leziunilor coronariene.
- Durata crizei de angină este cel mai des de 1-3 minute, mai rar de 10-15 minute;
- Frecvența acceselor anginoase este variabilă de la un bolnav la altul;
Manifestările asociate crizei de angină pectorală sunt:
- Anxietatea – bolnavul este cuprins de sentimentul de teamă în timpul crizei. De aceea el
rămâne nemișcat și își oprește respirația de teama intensificării durerii și a unui sfârșit fatal;
- Tulburări respiratorii – anamneza trebuie să specifice dacă este vorba de dispnee sau de jenă
toracică sau de ambele. Existența dispneei într-un acces anginos se datorează unei
insuficiențe ventriculare stângi acute tranzitorii datorită aceluiași proces anoxic miocardic
care explică și durerea anginoasă;
- Sincopa;
- Palpitațiile datorate unor tulburări de ritm ca tahicardia sinuzală, aritmia extra sistolică,
fibrilația atrială cu ritm ventricular rapid, flutter atrial, tahicardii paroxistice. Aceste tulburări
de ritm pot preceda accesul anginos jucând un rol precipitant prin reducerea fluxului coroniar
sau pot apărea concomitent cu durerea datorită aceluiași mecanism anoxic;
- Transpirații;
- Paloare tegumentară;
- Congestia tegumentelor;
- Lipsa de aer;
- Eructații;

II.5
Diagnosticul

Examenul fizic întra accesele dureroase de angină nu ne furnizează semne clinice caracteristice
acestei bolii.
Cel mai frecvent aparatul cardiovascular nu prezintă modificară patologice decalabile la examenul
clini. Uneori se pot constata afecțiuni cardiovasculare sau extra-cardiace cu sau fără rol etiologic sau
patogenic în producerea anginei pectorale.
- Modificări cardiace : sufluri sistolice apicale și la bază; tulburări de ritm ca extrasistole,
fibrilație atrială, flutter atrială, tahicardie sinuzală, semne de insuficiență ventriculară stângă:
mărirea ventriculului stâng, galop ventricular stâng, puls alternant, semne de stază
pulmonară, leziuni valvulare aortice sau mitrale, hipertrofie ventriculară dreaptă cu sau fără
fenomene de insuficiență ventriculară dreaptă congestivă determinată de afecțiuni pulmonare
cronice sau de leziuni vasculare pulmonare;
10
 - Modificări vasculare: artere sinuoase, rigide, hipertensiune arterială, semne de obstrucție
totală sau parțială a arterelor periferice, anevrism sau mezaortită luetică, coarctația ismului
aortic;
- Modificări generale: examenul fizic general poate pune în evidență unele afecțiuni legate
etiopatogenic de angină pectorală: tireotoxicoza, anemie severă, obezitate, diabet zaharat;
În timpul accesului, caracteristic este aspectul bolnavului care rămâne imobilizat până la sfârșitul
paroxismului dureros de teama intensificării durerii sau a morții. El își oprește chiar mișcările
respiratorii și își „protejează „ regiunea dureroasă prin aplicarea mâinii pe aceasta. Uneori rămâne
nemișcat sprijinindu-se de primul obiect din apropiere.
Investigații paraclinice
Probele de laborator pot veni în sprijinul medicului în stabilirea diagnosticului de angină pectorală
dar nu sunt specifice bolii. Pe lângă analizele uzuale: hemoleucograma, glicemie, viteza de
sedimentare a hematiilor, probe biochimice, probe de coagulare, sumar urină, se fac teste legate de
metabolismul lipidic și glucidic. Astfel hipercolesterolemia, hiperglicemia pot veni în sprijinul
diagnosticării unei arterioscleroze coronariene și chiar anginei pectorale dar numai în prezența
simptomatologiei dureroase caracteristice bolii.
Electrocardiograma - nu există modificări electrocardiografice patognomonice în angina pectorală.
Pot apărea totuși modificări pe electrocardiogramă care vin în sprijinul diagnosticului pozitiv. Astfel
la 70% din bolnavi, electrocardiograma arată leziuni ischemice sub pericardice sau sub endocardice
care constau în apariția unei undei T negative în D1, aVL, V5, V6. Dacă unda T este negativă
simetrică, ascuțită în D2, D3, și a VF ischemia interesează peretele inferior sau diafragmatic.
Dacă semnele electrocardiografice lipsesc se poate apela la proba de efort unde pot apărea sub-
denivelări de ST de 3-4mm sau T negativ ischemic sau T pozitiv ischemic. O sub-denivelare rapid
ascendentă și scurtă a ST constituie un răspuns normal. O sub-denivelare orizontală de peste 3mm
sau o sub-denivelare ascendentă cu panta lentă care durează peste 0,08 secunde de la punctul J la
unda T are semnificație patologică.
Ecografia poate arăta o zonă hipokinetică și modificări în grosimea pereților și diametrelor
cavităților ventriculare dar nu sunt semne de certitudine pentru cardiopatia ischemică.
Angiografia coronară decelează trunchiul sau trunchiurile stenozate și are valoare diagnostică certă.
Scintigrafia nu este necesară și poare arăta zone de hipocaptare secundare ischemiei.
Examenul radiologic poate descoperi calcifieri coronariene sau ale butonului aortic.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv este unul exclusiv clinic.

Unele probe de laborator pot sprijini diagnosticul clinic în cazurile limite când acesta nu este sigur.
Elementul clinic dominant este durerea sau disconfortul toracic cu toate caracteristicile ei: sediul,
iradierile, caracterul, durata. Bolnavul trebuie lăsat să își descrie singur durerea iar interviul trebuie
11
făcut astfel încât să nu i se sugereze răspunsul. Un alt element clinic este relația dintre apariția
durerii și o suprasolicitare a inimii: efort fizic, emoție, frig.
În cazurile când simptomatologia clinică nu este tipică și diagnosticul este la limită, se ia în
considerare dacă bolnavul are în antecedente un infarct miocardic sau un sindrom intermediar
diagnosticat cert, o ereditate încărcată de afecțiuni coronariene sau când bolnavul suferă de
hipertensiune arterială, diabet zaharat, fenomene aterosclerotice localizate la alte segmente arteriale
sau este obez.

Diagnosticul diferențial

Se poate face cu:

- Infarct miocardic: durere toracică prelungită eventual cu iradiere in axila sau brațul stâng,
teama de moarte, transpirații. Poate avea evoluție atipică: colaps, greață etc.;
- Embolia pulmonară : dureri predominant în inspirație, tuse seacă, dispnee ;
- Pneumotorax spontan: dispnee brusc instalată la percuție, timpanism, murmur vezicular
diminuat, aspect radiografic tipic;
- Ulcer gastric perforat: contractura abdominală, abdomen „ de lemn „, la radiografia
abdominală în ortostatism sau decubit lateral stâng se observă pneumoperitoneu în 70% din
cazuri;
- Pancreatită acută: durere abdominală sub formă de centură cu iradiere în spate;

- Tulburări cardiace funcționale: de cele mai multe ori dureri limitate net, incisive, de durată
scurtă, de obicei localizate la apex survenind mai ales în repaus;
- Tahiaritmia: presiune retrosternală, palpitații eventual hipotensiune arterială și sincopa;
- Pericardita: dureri precordiale exacerbate în inspirație, tahipnee, respirație superficială uneori
se aude frecătura pericardică;
- Anevrism disecant: durerile cele mai intense cu iradiere în spate, membre inferioare și ceafă.
Apar tulburări în irigația sanguină a inimii, creierului, rinichilor, intestinelor și extremităților,
ceea ce poate duce la hemipareză, insuficiență renală acută, infarct miocardic acut.
- Anevrism aortic toracic: dureri toracice, tuse, dispnee prin compresia bronhiilor principale,
disfagie;
- Afecțiuni pleurale: revărsat pleural, pleurita, tumori pleurale maligne și benigne;

- Durei induse de esofag: arsuri intense;

12
 Capitolul III
Medicația de elecție

III.1
Medicația antianginoasă îmbunătățește calitatea vieții bolnavilor prin evitarea sau suprimarea
crizelor antianginoase, crește rezistența la efort, și previne complicațiile date de plăcile
aterosclerotice voluminoase( ruptura plăcii, trombozare, infarct miocardic acut sau aritmii severe).
Boala arterială coroniară este caracterizată prin aprovizionarea deficitară cu oxigen a miocardului
datoriră obstrucției aterosclerotice și\sau spasm vascular, și disfuncția endoteliului coroniar pe fond
de ateroscleroză și hipercolesterolemie cu sinteză și eliberarea deficitară a factorului endotelial
relaxant, sau endotelial derived relaxing-factor, reprezentat de oxidul nitric sau compuși înrudiți.
Ischemia proprie bolii coronariene se datorează dezechilibrului între aportul de sânge oxigenat prin
coronare și necesarul, respectiv consumul de oxigen al miocardului .
În angina cronică stabilă predomină obstrucția mecanică aterosclerotică a coronarelor, crizele sunt
declanșate de efort sau suprasolicitări cardiace ce cresc consumul de oxigen.
În infarctul acut de miocard, ateroscleroza și tromboza determină obstrucția totală a coronarei
bolnave cu ischemie acută, având drept consecință necroza miocardică cu posibile aritmii severe,
deficit acut al funcției ventriculare, remodelare patologică a peretelui ventricular evoluând cu
insuficiență cardiacă, și anevrism parietal.
Generalități
Obiectivele tratamentului:
 Îmbunătățirea prognosticului prin reducerea IM și decesului ;
- Reducerea progresiei plăcii de aterom;
- Stabilizarea prin reducerea inflamației și prezervarea funcției endoteliale;
- Prevenirea trombozei;
 Minimizarea sau abolirea simptomelor;
Tratamentul anginei pectorale a suferit schimbări substanțiale în ultimii 20 de ani. La tratamentul
medical centrat, în principal, pe controlul durerii anginoase s-au adăugat metode mai specifice de
tratament al bolii coronare și metode de revascularizare miocardică.
Măsurile generale de tratament sunt esențiale pentru bolnavul anginos, având în vedere caracterul
cronic al afecțiunii:
a) Informarea pacientului asupra: naturii afecțiunii sale, modalităților de influențare favorabilă
a evoluției prin tratament farmacologic și general, recunoașterea factorilor care agravează
accesele anginoase și eliminării acestora, a schimbărilor care trebuie operate în stilul de viață

13
 -inclusiv de activitate profesională sau în medicație- sunt numai o parte din informațiile pe
care trebuie să le obțină pacientul;
b) Reducerea factorilor de risc ai aterosclerozei și prevenția secundară a CI reprezintă un
capitol esențial în tratamentul general al anginei și al CI în general. Pentru fiecare pacient
trebuie identificați factorii de risc modificabili și corectați prin măsuri specifice. Întreruperea
fumatului este obligatorie;
Reducerea greutății corporale la valori de greutate ideală reprezintă de asemenea un obiectiv
important. Dacă pacientul are diabet zaharat, acesta trebuie corect tratat și echilibrat.
c) Modificarea stilului de viață și a programului de activitate profesională și socială a
pacientului anginos, este tot atât de importantă ca unele măsuri de tratament medical;
d) Exercițiile fizice regulate, după evaluarea corespunzătoare prin teste de efort, produc
modificări semnificative sub raport psihologic, metabolic și al capacității de efort. Exercițiile
fizice trebuie să preocupe minim 30 de minute pe zi, preferabil prin plimbări cu pas mai
rapid, gimnastică organizată sau chiar ciclism. La o persoană antrenată, ritmul cardiac de
bază și la efort este mai mic și consumul miocardic de oxigen scade corespunzător;
Alegerea și detalii despre administrarea antianginoaselor
1. Pentru tratamentul crizelor: se administrează nitrați cu durată scurtă de acțiune, cu
administrarea sublinguală sau IV – de tipul nitroglicerinei; uzual , în oprirea crizei se
administrează sublingual 1 capsulă;
2. Pentru tratamentul de fond al anginei pectorale; nitrați cu durată lungă de acțiune în
administrare asimetrică, beta-blocante, calciu-blocante;

Clasificare
1. Nitrații organici
 Principalul reprezentat este nitroglicerina, care se administrează sublingual în timpul crizelor
anginoase și conduce la dispariția durerii în 2-3 minute. Reacțiile adverse ale NTG sunt:
cefaleea (mai ales după primele administrări, este un motiv de complianță redusă la terapie a
multor pacienți), congestia tegumentelor, tahicardie, palpitații, hipotensiune ortostatică cu
amețeli, bufeuri, toleranță la nitrați, methemoglobinemie. NTG este disponibilă sub formă de
comprimate pentru administrare sublinguală, spray cu aerosoli, soluție alcoolică pentru
administrare în picături, unguent, plasturi, discuri adezive, soluție pentru perfuzie IV;
 Izosorbid monotitrat, izosorbid dinitrat și pentaeritril tetranitrat sunt 3 preparate retard, care
se administrează asimetric ( dimineața și la prânz, la prânz și seara) și care sunt folosite
pentru tratamentul de fond al anginei pectorale;
 Molsidomina este un alt nitrat organic eficient în terapia antianginoasă;
2. Beta-blocantele
 Se pot administra beta-blocantele selective ( atenolol, metropolol) sau neselective
( propanolol ), în funcție și de alte patologii asociate. La pacienții cu astm bronșic sau cu
afecțiuni vasculare periferice sunt contraindicate beta-blocantele neselective de tipul

14
 propanolului deoarece blocarea receptorilor beta-2 din periferie duce la anularea vaso-
dilatației și agravarea eventualelor afecțiuni vasculospastice;
 Reacții adverse: bradicardie excesivă, bloc AV sau agravarea unui bloc preexistent,
hipotensiune, deprimare nervos centrală ( somnolență, indispoziție), alterare a profilului
lipidic ( crește TG, scade HDL-C), alterarea glicemiei ;
3. Calciu-blocantele
 Sunt folosite preparate din subclasa fenilalchilaminelor și benzotiazepinelo- verapamil,
diltiaezem, care au și efecte la nivelul cordului. Sunt contraindicate la pacienții cu
insuficiență cardiacă sau bloc atrioventricular;
 Reacții adverse: edeme gambiere, flush, cefalee, tahicardie;

III.3.
Mecanism de acțiune
1. Nitrații organici
Nitrații organici dau vasodilatație sistemică și coroniară.
Venodilatația este acțiunea responsabilă în principal de efectul antianginos, determinând
sechestrarea sângelui în patul venos, mai ales în membre, teritoriul splanhnic și mezenteric.
Creșterea capacității venoase determină scăderea presarcinii. Deoarece întoarcerea venoasă
este diminuată, se micșorează presiunea de umplere a ventriculilor și se diminuă volumul
inimii atât în diastolă cât și în sistolă.
Dilatație arterială cu creșterea capacității coronarelor, amplificarea pulsului și modificarea
undelor reflectate, presiunea sistolică scade în aorta ascendentă, mai puțin în artera brahială.
Arterodilatație la doze terapeutice mari, cu scăderea rezistenței sistemice. În consecință
apare dilatația venoasă și arterială ce pune inima în condiții de lucru mai ușoare, volumul
telediastolic scade, fracția de ejecție crește modest. Micșorarea tensiunii peretelui ventricular
determină diminuarea consumului de oxigen al miocardului, favorizează distribuirea
sângelui în miocard, și ameliorează irigația subendocardică prin micșorarea forței
compresive asupra acestei zone.
Vasodilatație coronariană- nitrații dilată arterele coronare epicardice cu diametrul mare,
împiedică spasmul coronarian, favorizează circulația colaterală. Deoarece leziunea
aterosclerotică e situată de regulă excentric, o bună parte din vasodilatatoare și în zona
stenotică. În ansamblu circulația coronariană e ameliorată și aprovizionarea cu sânge
oxigenat în teritoriul ischemic crește.
Nitrații nu dau dilatații ale arteriolelor coronare, nu există riscul devierii sângelui din zona
ischemiată către cea sănătoasă ( fenomen de furt ).
Un efect caracteristic nitraților organici constă în refacerea capacității coronarelor de a
răspunde prin vasodilatație ( ca reacție la diverșii metaboliți locali ), la tulburări circulatorii
proprii ischemiei. Această proprietate este atribuită corectării disfuncției endoteliului
coronarian prin substituirea factorului relaxant endotelial deficitar de către oxidul nitric și
tionitriți – rezultați din metabolizarea nitraților organici.
Nitrați organici inhibă creșterea musculaturii netede vasculare. Acțiunea este proprie și
factorul endotelial relaxant, împiedică remodelarea patologică a miocardului ventricular
după infarct miocardic acut, ceea ce permite evitarea unor fenomene de deficit al peretelui și

15
 funcției ventriculare ce se pot dezvolta în perioada post infarct, inhibarea funcției plachetare
– împiedică procesul de adeziune și agregare la nivelul leziunilor aterosclerotice ( important
în angina instabilă și infarctul miocardic acut ).
Au acțiune antispastică, relaxând musculatura netedă esofagiană, gastro-intestinală, biliară,
bronșică, a tractului genito-urinar.

2. Beta-blocantele
Ele acționează prin blocarea receptorilor beta-adrenergici de la nivelul cordului, care în timpul
efortului sunt stimulați de catecolaminele ( noradrenalina, adrenalina ) eliberate în urma excitării
sistemului simpato-adrenergic. Astfel beta-blocantele scot cordul de sub influența sistemului nervos
simpatic, deprimându-l în totalitate: scad frecvența cardiacă, scad forța de contracție, scad
excitabilitatea, scad conductibilitatea.
3. Calciu-blocantele
Calciu-blocantele ( de tip fenilalchilamine și benzotiazepine, nu dihidropiridine*) determină
deprimarea funcției miocardului, au efect coronarodilatator și spasmolitic prin scăderea concentrației
de calciu intracelular și blocarea contracției fibrelor musculare.
* nu dihidropiridine deoarece la valoarea de -90mV a potențialului de repaus a fibrei
miocardice numărul de situsuri pentru DHP este mic, neavând efect la nivelul cordului; cu
toate ca în condiții de ischemie fibrele pot fi parțial depolarizate și numărul de situsuri pentru
DHP poate crește, această subclasă de medicamente nu este folosită în terapia antianginoasă;

III.4
Farmacodinamie
Nitrații organici
Nitrații organici sunt substanțe bine solubile în grăsimi, trec cu ușurință prin membrane, se absorb
prin mucoasa bucală, din intestin și transdermic, absorbția prin mucoasa bucală determină o
concentrație plasmatică eficientă în câteva minute; absorbție prin piele este mai bună, dar cu
frecvente variații.
Biodisponibilitatea depinde de compus și de calea de administrare. Administrată oral,
Biodisponibilitatea depinde de substanță ( de viteza de inactivare la prima trecere prin ficat ).
Nitroglicerina este inactivă aproape în totalitate la primul pasaj hepatic ( va fi eficace în doze de 5-
10 ori mai mari decât în administrarea perlinguală ), izosorbid dinitrat prezintă o biodisponibilitate
mai bună, iar izosorbitul mononitrat o biodisponibilitate mai bună, iar izosorbitul mononitrat o
biodisponibilitate de 90% la administrarea orală ( puțin metabolizată la prima trecere prin ficat ).
Metabolizarea se face prin hidroliză reductivă catalizată de nitrat organic reductază în prezența
gluationului ( factor limitator al reacției ). Rezultă metaboliți dinitrați și nitrați organici, unii activi
farmaceutic. În final se formează compuși puțin liposolubili ce își pierd activitatea și se pot elimina.

16
 Nitrații organici ( R-O-NO2) se transformă în oxid nitric ( NO) și tionitriți sau S-nitrozotioli ( R-
SNO) printr-o cale metabolică tiol-dependentă.
Oxidul nitric și tionitriții ( compuși considerați ca identici cu factorul relaxant endotelial )
stimulează guanilat ciclaza ( G.C) și crește formarea de GMPc . GMPc comandă procese de
fosforilare care determină micșorarea disponibilului intracelular de ioni de calciu, vasodilatația și
inhibarea funcției plachetare.
Sensibilitatea mare a venelor și a coronarelor epicardice e atribuită disponibilului considerabil de
grupări sulfhidrice, respectiv ratei mari de conversie a nitrațiilor organici în compuși activi de felul
oxidului nitric.

Blocantele beta adrenergice

Blocantele beta adrenergice sunt utile în terapia tuturor tipurilor de angină pectorală, cu excepția
anginei vasospastice.
Blocantele beta adrenergice sunt indicate în tratamentul anti hipertensiv și anti aritmic și, în ultima
vreme, s-au dovedit a fi utile, în anumite condiții, și în tratamentul de fond al insuficienței cardiace (
unde scad mortalitatea pe termen lung ).
Efectele favorabile în tratamentul cardiopatiei ischemice derivă din blocarea receptorilor beta1
adrenergici, cu decuplarea consecutivă a cordului de stimularea simpato-catecholaminergică produsă
de efort, emoții sau alte echivalente ale efortului.
Beta blocarea are consecințe inhibitorii asupra nodului sinusal ( efect cronotrop negativ –
bradicardizant ), asupra nodului atrioventricular și asupra contractilității miocardice.
Prin scăderea frecvenței cardiace și prin deprimarea contractilității miocardice reduc necesarul
miocardic de oxigen.
Ele pot produce bradicardie excesivă, bloc atrioventricular, agravarea insuficienței cardiace, grație
blocării receptorilor beta1 adrenergici. Pot induce sau agrava bronhospasmul și pot agrava bolile
vasculospastice periferice grație blocării receptorilor. Ca o consecință, blocantele beta adrenergice
neselective sunt contraindicate la bolnavii astmatici sau cu bronhospasm important, iar
administrarea lor în boli vasculare periferice precum sindromul Raynaud trebuie făcută cu atenție.
La bolnavii diabetici sub tratament hipoglicemiant cresc riscul reacțiilor hipoglicemice și pot masca
tahicardia tipică pentru hipoglicemie.

Blocantele canalelor calciului

Medicamentele din această clasă au efect antianginos acționând atât prin creșterea aportului de
oxigen la inimă, cât și prin scăderea necesarului de oxigen miocardic.
Ele scad disponibilul de calciu la nivel miocardic și la nivelul mușchiului neted vascular prin
blocarea canalelor lente ale calciului de la nivelul membranei celulare. Produc vasodilatație
coronariană cu ameliorarea consecutivă a fluxului coronarian și vasodilatație sistemică, scăzând

17
necesarul de oxigen al miocardului prin reducerea pre și a post sarcinii, ușurând condițiile de lucru
ale inimii.
Scăderea necesarului de oxigen miocardic este obținută și prin efectul deprimant miocardic secundar
scăderii disponibilului de ioni de calciu pentru procesul contractil.
Toate blocantele canalelor calciului au proprietăți antianginoase și pot fi utilizate în tratamentul
oricărui tip de angină pectorală, chiar dacă între ele există o oarecare diferență.
Dihidropiridinele acționează în principal prin vasodilatație, asemănându-se din acest punct de
vedere cu nitrații organici. Ele sunt lipsite de acțiune deprimantă miocardică.
Fenilalchilaminele și benzotiazepinele, cu acțiune directă asupra miocardului, decuplează, excitația
de contracție datorită scăderii concentrației calciului intracelular.

III.5
Efecte și reacții adverse
1. Nitrați organici
La administrarea nitrațiilor poate apărea hipotensiunea ( scade perfuzia tisulară), tahicardie reflexă.
La doze mari apare cefaleea, în special la începutul tratamentului, congestia pielii pe jumătatea
superioară a corpului cu bufeuri de căldură, amețeală, slăbiciune, greață care cedează după
continuarea tratamentului, hipotensiune ortostatică, care se produce ca reacție simpatică
compensatorie-tahicardie și crește forța contractilă a miocardului cu creșterea consumului de oxigen,
cu accentuarea ischemiei.
La administrarea sublinguală poate apărea frecvent hipersensibilitatea, clinic însoțită de
hipotensiune marcată cu bradicardie sau sincopă ( contraindicație de folosire a nitraților).
Dezvoltă starea de toleranță progresivă – toate formele care mențin concentrații sangvine constate,
ridicate, administrarea orală frecventă, formele transdermale cu eliminare continuă, perfuzie
intravenoasă prelungită.
Toleranța apare la câteva zile de tratament, la 2 săptămâni este parțială și la 8 săptămâni de
tratament continuu este totală.
Inițial, scăderea efectelor vasculare se explică prin punerea în funcție a unor mecanisme
compensatorii, sistemul renină-angiotensină-aldosteron, sistem simpato-catecholaminergic cu
vasoconstricție reflexă și cu retenție hidrică consecutivă.
Ulterior, intervin mecanisme metabolice se produce epurarea grupărilor sulfhidril, ceea ce împiedică
formarea metabolică de oxid nitric și tionitrați activi , „ toleranța adevărată „.
Toleranța la nitriți nu este încrucișată pentru alte nitrodilatatoare, ca molsidomine sau nitroprusiatul
de sodiu care nu sunt tiol-dependente.
Clinic toleranța se evită folosind scheme de administrare intermitentă care să asigure protecție
antiischemică 12 ore, celelalte 12 ore fiind libere de medicament. Se administrează oral la ora 8 și

18
15, sau plasturii doar 12 ore din 24. Dezavantajul administrării intermitente este că apare fenomenul
de rebound al anginei în perioada fără nitrați, sau înrăutățirea clinică înaintea dozei de dimineață.
Este necesară administrarea unui alt medicament antianginos pentru protecție.

2 Beta-blocantele
Beta blocantele au următoarele reacții adverse:
 Tulburări ale sistemului nervos: oboseală, amețeli, cefalee, stare confuzională. Au fost
raportate rareori: pierderea de scurtă durată a memoriei, coșmaruri și insomnie;
 Tulburări cardio-vasculare: brahicardie, hipotensiune arterială, extremități reci, insuficiență
cardiacă, prelungirea perioadei de conducere AV sau agravarea unui bloc atrio-ventricular
preexistent. Tulburări respiratorii: bronhospasm, dispnee;
 Tulburări gastro-intestinale: diaree, greață, uscăciunea gurii, dureri abdominale, constipație,
flatulență;
 Tulburări cutanate: prurit, erupții cutanate, agravarea psoriazisului;
 Alte reacții adverse: dureri musculare, vedere încețoșată, tinitus, alopecie reversibilă,
agranulocitoză, agravarea unei claudicații intermitente preexistente;
În caz de supradozaj pot să apară: brahicardie, bronhospasm, scădere marcată a tensiunii arteriale și
insuficiență cardiacă, bloc atrioventricular, șoc cardiogen, stop cardiac, comă, greață, vărsături,
cianoză, hipoglicemie și ocazional, hiperkaliemie. Primele manifestări apar, de obicei, în 20 de
minute până la 2 ore de la ingerarea medicamentului.

3 Calciu-blocantele
Cele mai frecvente reacții adverse raportate în timpul tratamentului sunt: somnolență, amețeli,
cefalee. Palpitații, eritem facial tranzitoriu, dureri abdominale, greață, tumefiere la nivelul mâinilor,
edem și fatigabilitate.

19
 Capitolul IV
Forme farmaceutice :denumiri comune internaționale și denumiri comerciale

I Nitrați

1 Nitromint

Fig.3Medicamentul Nitromint

Compoziție
Un comprimat cu eliberare prelungită conține trinitrat de gliceril 2,6 mg sub forma de
trinitrat de gliceril 10% in lactoză 26 mg si excipienți: lactoză, dioxid de siliciu coloidal
anhidru, stearat de magneziu, talc, acid stearic, macrogol 6000, carbomer 934 P,
copolividonă.
 
Grupa farmacoterapeutică: terapia cordului - vasodilatatoare; coronarodilatatoare.
20
Doze și mod de administare;
Urmați  întotdeauna  instrucțiunile  medicului  dumneavoastră  referitoare  la  modul  de
administrare al medicamentului; farmacistul va poate sfătui, de asemenea, daca nu sunteți
sigur.
Daca medicul dumneavoastră nu v-a recomandat altfel, dozele uzuale sunt:
Doza uzuală recomandată la inițierea tratamentului este de un comprimat Nitromint 2,6
mg de două ori pe zi, si poate fi crescut treptat pana la 2-3 comprimate Nitromint 2,6
mg de două ori pe zi.
Comprimatele Nitromint 2,6 mg trebuie administrate de 2 ori pe zi, dimineața si după
amiaza devreme. Dacă crizele anginoase apar in special noaptea, administrarea se va
face dimineața si seara înainte de culcare.
Administrarea continuă, de 3-4 ori pe zi poate duce la scăderea efectului terapeutic, așa
zisa "toleranta la nitrați". De aceea este important sa administrați medicamentul exact cum
v-a recomandat medicul dumneavoastră. Această schemă de administrare asigură un
interval liber de minim 8 - 12 ore in care concentrația plasmatică a nitroglicerinei este
scăzută, ceea ce este important pentru întârzierea sau prevenirea apariției tolerantei la
nitrați.
Comprimatele Nitromint 2,6 mg trebuie administrate înainte de masă, întregi (fără a fi
mestecate) cu putina apă.
Nu întrerupeți brusc administrarea nitroglicerinei. Întreruperea tratamentului cu Nitromint
2,6 mg se va face treptat, așa cum v-a instruit medicul dumneavoastră.
Daca efectul terapeutic al medicamentului este prea puternic sau prea slab, adresați-va
medicului dumneavoastră.
Daca ați luat mai multe comprimate Nitromint 2,6 mg decât trebuia:
Daca ați luat mai multe comprimate Nitromint 2,6 mg decât trebuia, contactați
imediat medicul dumneavoastră sau adresați-va celui mai apropiat spital.
Supradozajul cu Nitromint 2,6 mg poate avea consecințe grave.
In caz de supradozaj pot sa apară următoarele reacții adverse: scăderea brusca a tensiunii
arteriale, stare de leșin, pierderea conștientei, accelerarea pulsului, cefalee, stare de
slăbiciune, amețeli, tulburări de vedere, neliniște, confuzie, somnolenta, înroșirea fetei,
greața, vărsături si diaree. Dozele mari pot determina cianoza (învinețirea buzelor si a
mucoaselor), respirație accelerată sau superficială si convulsii.
Creșterea methemoglobinemie este o reacție a supradozajului cronic. Methemoglobinemie
severă este caracterizată prin cianoza buzelor (învinețire) si a extremităților si respirația
sacadată.
Tratament: aspirația gastrică sau lavajul gastric este recomandat in faza incipientă a
supradozajului. Pacientul trebuie așezat in poziție șezânda, cu membrele inferioare
ridicate. Intervențiile ulterioare privind monitorizarea parametrilor vitali necesita condiții de
terapie intensivă.
In caz de methemoglobinemie asociată cu uscăciunea si cianoza buzelor si a extremităților
și respirație sacadată se administrează:
- vitamina C: 1 g per os sau intravenos;
- albastru de metilen, maxim 50 ml soluție 1%, intravenos;
- albastru de toluidina, la început 2-4 ml/kg, intravenos. Dacă este necesar, tratamentul se

21
poate repeta la un interval de o oră prin administrarea a 2 ml/kg.
- tratament cu oxigen, hemodializă, exsangvinotransfuzie.
Dacă ați uitat să luați Nitromint 2,6 mg
Dacă ați uitat să luați comprimatul/comprimatele de Nitromint 2,6 mg administrați doza
omisă cât mai curând posibil. Nu luați o doza dublă pentru a înlocui doza omisă deoarece
riscați o supradozare.

2 Nitroglicerina

.     fig.4 Medicamentul Nitroglicerină

 Ce este Nitroglicerina 0,5 mg si pentru ce se utilizează
Trinitrat de gliceril, substanța activa a medicamentului Nitroglicerina 0,5 mg lărgește
(dilata) vasele de sânge. Acesta aparține grupei de medicamente numite nitrați.
Nitroglicerina 0,5 mg este utilizată pentru întreruperea sau prevenirea pe termen scurt a
crizelor dureroase cardiace (angină pectorală) și în situații cu risc de crize dureroase
anginoase (stres sau efort fizic).
Nitroglicerina 0,5 mg poate fi utilizată in atacul de inimă (infarctul miocardic acut), ca
terapie vasodilatatoare in unitățile de terapie intensivă din spital.
De asemenea, ea este utilizata in insuficiența cardiacă acută. Este utilizata si in spasmul
arterelor coronare determinat de cateterism in timpul angiografiei coronariene.
 
Cum să luați Nitroglicerina 0,5 mg
Luați  întotdeauna  acest  medicament  exact  așa  cum  va  spus  medicul  dumneavoastră
sau farmacistul. Discutați cu medicul dumneavoastră sau cu farmacistul daca nu sunteți
sigur.
Medicamentul este recomandat pentru adulți.
La începutul durerii cardiace (crizei de angina pectorala) sau cu câteva minute înainte de a
planifica o activitate solicitanta (igiena de dimineața, luarea mesei, mersul la servici, caratul
greutăților, efortul fizic intens, trecerea într-un mediu mai rece, etc.), ½ - 1 comprimat se
dizolva in gura.
22
În cazul in care inima dumneavoastră nu mai pompează sângele in corp așa cum ar trebui
(insuficienta cardiaca stângă acuta) sau in cazul unui atac de cord (infarct miocardic acut),
1-2 comprimate se dizolvă in gură în timp ce se supraveghează tensiunea arteriala
(tensiunea arterială sistolică să se mențină peste 100 mm Hg).
Este  posibil,  de  asemenea,  să  sfărâmați  comprimatul  in  gura,  dar  nu  să  îl  înghițiți.
Este recomandat sa eliminați din gură resturile de comprimat după ce efectul a apărut.
Dacă durerea cardiacă (criza anginoasă) nu cedează, doza poate fi repetată.
 
Înainte de angiografie coronariană, 1-2 comprimate se dizolva in gură.
 
Utilizarea la copii si adolescenți
Nu este recomandată utilizarea la copii si adolescenți.
 
Dacă luați mai multa Nitroglicerina 0,5 mg decât trebuie
Principalele semne care pot apărea in caz de intoxicație acuta cu nitroglicerina sunt: dureri
de cap, greață, vărsături, diaree, amețeli, senzație de slăbiciune, bufeuri, febra, teama fără
motiv, tensiune arteriala scăzută, bătăi anormale rapide ale inimii, înroșirea pielii si
dezvoltarea de methemoglobinemie (manifestata prin culoarea albăstruie a buzelor,
unghiilor si palmelor) in intoxicațiile severe.
În  cazul  supradozajului  accidental  sau  intoxicației  cu  Nitroglicerina  0,5  mg,  întrerupe-
ți administrarea si adresați-va imediat medicului.
 
Daca uitați sa luați Nitroglicerina 0,5 mg
Acest medicament nu se administrează regulat, ci numai in caz de nevoie. 
Dacă aveți orice întrebări suplimentare cu privire la acest medicament, adresați-vă
medicului dumneavoastră sau farmacistului.
 
Reacții adverse posibile
 
Ca toate medicamentele, acest medicament poate provoca reacții adverse, cu toate ca nu
apar la toate persoanele.
Întrerupeți tratamentul cu Nitroglicerina 0,5 mg si adresați-vă imediat unui medic sau
unității de primiri urgente a celui mai apropiat spital, daca aveți următoarele reacții alergice:
-     Stare de leșin (scădere a tensiunii arteriale cu bătăi cardiace rapide si transpirații care
pot fi semne ale unei afecțiuni foarte grave numita soc anafilactic);
-     Umflare a fetei, a buzelor, limbii si/sau gatului, care poate determina dificultăți la
înghițire si dificultăți la respirație (angioedem);

23
-     Mâncărime severa la nivelul pielii cu umflături (urticarie).
Aceste reacții adverse au frecventa necunoscuta (frecventa nu poate fi estimata din datele
disponibile).

3 Nitropector

  Fig.5 Medicamentul Nitropector

Nitropector conține o substanță activă numită tetranitrat de pentaeritril și are ca principală
acțiune lărgirea vaselor de sânge care alimentează mușchiului inimii, crescând aportul de sânge și
oxigen la acest nivel. Acesta aparține grupului de medicamente numit coronarodilatatoare.
Nitropector este recomandat în următoarele situaţii: - ca tratament de bază în boala cardiacă
ischemică (îngustarea vaselor de sânge ale inimii cu scăderea aportului de sânge la acest nivel), -
tratament preventiv pentru durerile de inimă cauzate de scăderea cantității de oxigen la nivelul
mușchiului cardiac (angină pectorală), - tratament de lungă durată după un infarct miocardic.
Cum să utilizați Nitropector
Utilizați întotdeauna acest medicament exact așa cum v-a spus medicul dumneavoastră sau
farmacistul. Discutați cu medicul dumneavoastră sau cu farmacistul dacă nu sunteți sigur.
Doza recomandată este de 10-20 mg tetranitrat de pentaeritril (1/2-1 comprimat Nitropector) de 3-4
ori pe zi.
Mod de administrare
Este recomandat să luați Nitropector cu 1/2 oră înainte sau o oră după mese și seara, la culcare. La
începutul tratamentului se recomandă creșterea progresivă a dozelor până la stabilirea dozei eficace,
pentru a preveni riscul de tensiune arterială mică și de dureri de cap. Dacă sunteți vârstnic sau dacă
aveți valori mici ale tensiunii arteriale, medicul dumneavoastră va dori să vă monitorizeze mai
frecvent. La începutul tratamentului pot să apară dureri de cap, dar acestea vor scădea progresiv în
intensitate, până la dispariție. Dacă durerea de cap este deranjantă pot fi reduse dozele sau medicul
dumneavoastră vă poate recomanda medicamente pentru ameliorarea lor.

24
Dacă utilizați mai mult Nitropector decât trebuie :
Dacă ați utilizat mai mult Nitropector decât trebuie, luați legătura imediat cu medicul
dumneavoastră sau adresați-vă celui mai apropiat spital, pentru a fi luate măsurile terapeutice
necesare.
Dacă ați luat o doză mai mare de Nitropector, pot să apară: dilatarea generalizată a vaselor de sânge
cu colaps circulator; învinețirea regiunii din jurul buzelor (cianoză).
Dacă uitați să utilizați Nitropector Luați doza uitată imediat ce v-ați amintit. În cazul în care se
apropie timpul pentru următoarea doză, luați-o direct pe aceasta. Nu luați o doză dublă pentru a
compensa doza uitată.
Dacă încetați să utilizați Nitropector Folosit pe termen lung sau în doze mari Nitropector poate da
dependență și sindrom de întrerupere. Nu opriți tratamentul cu Nitropector înainte de a vorbi cu
medicul dumneavoastră. Oprirea bruscă a tratamentului poate fi însoțită de manifestări neplăcute și
în unele cazuri, severe. Medicul dumneavoastră vă va explica cum trebuie să procedați pentru a opri
tratamentul cu Nitropector.
Reacții adverse posibile
Ca toate medicamentele, acest medicament poate provoca reacții adverse, cu toate că nu apar la toate
persoanele.
Următoarele reacții adverse au fost raportate la administrarea de Nitropector:
Dureri de cap, mai ales la începutul tratamentului, amețeli, înroșirea feței, senzație de slăbiciune,
paloare și transpirații – mai ales dacă se consumă alcool concomitent; - senzație de rău digestiv
(greață), stare de rău digestiv (vărsătură), scăderea tensiunii arteriale, mai ales la ridicarea la
verticală manifestată prin bătăi rapide ale inimii, stare de leșin, vertij – mai ales la începutul
tratamentului sau la creșterea dozei; accentuarea durerilor de inimă, apariția unei culori violacee în
jurul gurii (cianoză).

25
II Beta blocante

1 Propranolol

Fig.6 Medicamentul Propranolol

Un  comprimat conține  Propranolol 40  mg  si  excipienți: lactoză  monohidrat Super-Tab,

amidon  de porumb, povidonă K 30, talc, stearat de magneziu.
 
 
Doze și mod de administrare:
 
Adulți
Hipertensiune arteriala si profilaxia crizelor de angina pectorala: inițial 2 comprimate
Propranolol 40 mg (80 mg Propranolol) pe zi, fracționat in 2 prize, apoi doza se creste
treptat pana la obținerea efectului dorit. Dozele uzuale sunt de 4 comprimate Propranolol
40 mg (160 mg propanolol) pe zi, in 2 prize.
In perioada post infarct miocardic acut: inițial un comprimat Propranolol 40 mg (40 mg
propanolol) de 4 ori pe zi. Doza uzuala de întreținere este de 4 comprimate Propranolol 40
mg (160 mg propanolol) pe zi, fracționat in 2 prize, timp îndelungat (1-2 ani).
Tulburări de ritm cardiac: 1-2 comprimate Propranolol 40 mg (40-80 mg propanolol) pe zi,
fracționat. Feocromocitom: pre operator 1½ comprimate Propranolol 40 mg (60 mg
propanolol) pe zi, fracționat, timp de 3 zile; pentru tumorile inoperabile 30 mg propanolol
zilnic, fracționat; se asociază obligatoriu cu un alfa-blocant.

26
Stări de anxietate datorate hiperactivității simpatoadrenergice: un comprimat Propranolol
40 mg (40 mg propanolol), administrate cu 1-1½ ora înaintea expunerii la situația
stresantă.
Tulburări cardiovasculare datorate hipertiroidiei: 1-2 comprimate Propranolol 40 mg (40 –
80 mg propanolol) pe zi, în mai multe prize.
Migrena si tremor esențial: 1/2 comprimat Propranolol 40 mg (20 mg propanolol) de 4 ori
pe zi; la nevoie se crește treptat până la 6 comprimate Propranolol 40 mg (240 mg
propanolol) pe zi.
 
Copii
Hipertensiune arterială: inițial 1 mg propanolol/kg si zi in 2-4 prize; doza uzuală este de 2-4
mg propanolol/kg si zi in 2 prize.
Aritmii, feocromocitom, hipertiroidism: 0,75-2 mg propanolol/kg si zi in 2-3 prize.
 
Propranolol 40 mg este contraindicat la copii cu vârsta sub 6 ani.
Reacții adverse
 
Frecvent pot sa apară: astenie, extremități reci, bradicardie (uneori severa), tulburări
digestive (gastralgii, greață, vărsături, diaree), insomnie, coșmaruri.
Rar pot sa apară: întârzierea conducerii atrioventriculare sau agravarea blocului
atrioventricular preexistent, insuficienta cardiaca, hipotensiune arteriala marcata,
bronhospasm, hipoglicemie, sindrom Raynaud, agravarea claudicației intermitente
preexistente, diverse manifestări cutanate (inclusiv erupții psoriaziforme); apariția
anticorpilor antinucleari (excepțional un sindrom lupoid); asemenea fenomene sunt
reversibile după întreruperea tratamentului.

2 Atenolol

27
 fig.7 Medicamentul Atenolol
Atenolol 50 mg Un comprimat conține atenolol 50 mg și excipienți: amidon de porumb, celuloză
microcristalină, dioxid de siliciu coloidal anhidru, laurilsulfat de sodiu, povidonă, talc, stearat de
magneziu. Atenolol 100 mg Un comprimat conține atenolol 100 mg și excipienți: amidon de
porumb, celuloză microcristalină, dioxid de siliciu coloidal anhidru, laurilsulfat de sodiu, povidonă,
talc, stearat de magneziu. Grupa farmacoterapeutică: beta-blocante cardioselective.

Doze și mod de administrare

Hipertensiune arterială :tratamentul se începe cu 50 mg atenolol (un comprimat Atenolol 50 mg) o
dată pe zi, crescând după nevoie la intervale de 4-5 zile; doza uzuală este de 100 mg atenolol (2
comprimate Atenolol 50 mg sau 1 comprimat Atenolol 100 mg) o dată pe zi, de preferat dimineața.
Atenololul se poate asocia cu alte medicamente antihipertensive: diuretice, alfa-blocante,
vasodilatatoare.
Angină pectorală și tahiaritmii :doza uzuală este de 1-2 comprimate Atenolol 50 mg (50-100 mg
atenolol) pe zi.
Infarct miocardic acut Tratamentul se inițiază cu forme farmaceutice injectabile; doza inițială este de
1 comprimat Atenolol 50 mg (50 mg atenolol) la 15 minute de la ultima administrare intravenoasă
de atenolol; doza se poate repeta la 12 ore. După 24 de ore se poate continua terapia cu o doză
zilnică de 100 mg atenolol (2 comprimate Atenolol 50 mg sau 1 comprimat Atenolol 100 mg),
administrată oral, în priză unică.
Reacții adverse
În timpul tratamentului cu atenolol cele mai frecvente reacții adverse au fost: astenie fizică,
extremități reci, bradicardie, tulburări digestive (epigastralgii, greață, vărsături, diaree), insomnie și
coșmar. Alte reacții adverse care au apărut cu frecvență mai mică au fost: încetinirea conducerii
atrioventriculare sau mărirea gradului de bloc atrio-ventricular preexistent, insuficiență cardiacă,
hipotensiune ortostatică, depresie, bronhospasm, hipoglicemie, sindrom Raynaud, agravarea unei
claudicații intermitente preexistente și reacții cutanate diverse (de ex.erupţii psoriaziforme). Au fost
semnalate câteva cazuri de agranulocitoză, purpură trombocitopenică și netrombocitopenică după
tratament cu beta blocante.

3 Bloxazoc

28
 fig.8 Medicamentul Bloxazoc
Metoprolol succinat aparține unei clase de medicamente numite beta-blocante. Metoprolol reduce
efectul hormonilor de stres asupra inimii în timpul efortului fizic și mental. Aceasta determină inima
să bată mai încet (scade ritmul inimii) în aceste situații.
Utilizați întotdeauna acest medicament exact așa cum v-a spus medicul sau farmacistul. Discutați cu
medicul dumneavoastră sau cu farmacistul dacă nu sunteți sigur.
Bloxazoc comprimate cu eliberare prelungită asigură un efect uniform pe toată perioada zilei și
trebuie administrate o dată pe zi, dimineața, cu un pahar cu apă. Bloxazoc 25 mg comprimate cu
eliberare prelungită pot fi divizate în doze egale. Bloxazoc 50 mg, 100 mg, 200 mg comprimate cu
eliberare prelungită pot fi înjumătățite pentru a fi înghițite ușor și nu pentru a fi divizate în doze
egale. Bloxazoc comprimate (sau jumătăți de comprimate) nu trebuie mestecate sau zdrobite.
Comprimatele trebuie înghițite cu lichid.
Doze recomandate
Tensiune arterială mare (hipertensiune arterială) : Metoprolol succinat 47,5-95 mg (echivalent cu
metoprolol tartrat 50-100 mg), o dată pe zi..
Dureri în piept (angină pectorală): Metoprolol succinat 95-190 mg (echivalent cu metoprolol tartrat
100-200 mg) o dată pe zi. Bătăi neregulate ale inimii (aritmii) Metoprolol succinat 95-190 mg
(echivalent cu metoprolol tartrat 100-200 mg), o dată pe zi.
Tratament preventiv după infarct miocardic: Metoprolol succinat 190 mg (echivalent cu metoprolol
tartrat 200 mg), o dată pe zi.
Palpitații din cauza unei afecțiuni a inimii :Metoprolol succinat 95 mg (echivalent cu metoprolol
tartrat 100 mg) o dată pe zi. Prevenirea migrenei Metoprolol succinat 95-190 mg (echivalent cu
metoprolol tartrat 100-200 mg), o dată pe zi.
Insuficiență cardiacă stabilă în asociere cu alte medicamente: doză recomandată de începere a
tratamentului este de 11,88-23,75 mg metoprolol succinat (echivalent cu metoprolol tartrat 12,5-25
mg). Doza poate fi crescută treptat, dacă este necesar, până la o doză maximă de 190 mg metoprolol
succinat (echivalent cu 200 mg metoprolol tartrat) o dată pe zi.
Reacții adverse frecvente (pot afecta până la 1 din 10 persoane): dureri de cap, amețeli , mâini și
picioare reci, puls lent, palpitații, scurtarea respirației asociată cu efectuarea efortului fizic, dureri de
stomac, greață, vărsături, diaree, constipație.

29
III Calciu blocantele

1 Almacor

fig.9 Medicamentul Almacor

Almacor conține substanță activă amlodipină, care face parte din grupul medicamentelor cunoscute
sub numele de blocante selective ale canalelor de calciu cu efect preponderent vascular,
dihidropiridine.
Almacor este indicat în tratamentul tensiunii arteriale mari (hipertensiune arterială) sau al unui
anumit tip de durere de piept, denumită angină pectorală, o formă rară a acesteia fiind angina
pectorală Prinzmetal sau angina pectorală vasospastică. La pacienții cu tensiune arterială mare
Almacor relaxează vasele sanguine, ușurând astfel circulația sângelui. La pacienții cu angină
pectorală Almacor îmbunătățește alimentarea cu sânge a mușchiului inimii, care beneficiază astfel
de mai mult oxigen, ceea ce previne apariția durerii în piept. Durerea în piept deja instalată nu este
ameliorată imediat de Almacor.
Luați întotdeauna acest medicament exact așa cum v-a spus medicul dumneavoastră sau farmacistul.
Trebuie să discutați cu medicul dumneavoastră sau cu farmacistul dacă nu sunteți sigur.
Doza recomandată de Almacor este de 1 comprimat de 5 mg o dată pe zi, doză care poate fi crescută
la maximum 10 mg în funcție de răspunsul terapeutic individual.
Luați Almacor în același moment al zilei, cu o cantitate suficientă de apă. Medicamentul poate fi
luat înainte sau după alimente sau băuturi
Luați comprimatul în fiecare zi. Aceasta vă ajută la menținerea eficacității tratamentului. Înainte de
terminarea comprimatelor, mergeți la medic, deoarece poate fi necesară continuitatea tratamentului.
Utilizarea la copii și adolescenți
La copii și adolescenți (cu vârsta cuprinsă între 6 și 17 ani) doza inițială recomandată este de 2,5 mg
amlodipină o dată pe zi. Doza maximă recomandată este de 5 mg o dată pe zi.
Reacții adverse

30
Ca toate medicamentele, acest medicament poate provoca reacții adverse, cu toate că nu apar la toate
persoanele. Mergeți la medicul dumneavoastră imediat dacă după ce ați luat medicamentul resimțiți
vreuna din reacțiile adverse severe, foarte rare, prezentate mai jos:
-respirație șuierătoare, durere în piept, scurtare a respirației sau dificultate la respirație, instalate
brusc -umflare a pleoapelor, feței sau buzelor
-umflare a limbii și gâtului, ce determină dificultate la respirație
-reacții severe la nivelul pielii, incluzând erupție intensă trecătoare pe piele, urticarie, înroșire a
pielii pe întreg corpul, mâncărimi intense, apariție de vezicule, cojire și umflare a pielii, inflamare a
mucoaselor (sindrom Stevens Johnson) sau alte reacții alergice
-infarct miocardic, bătăi neregulate ale inimii
-pancreas inflamat, ce poate cauza dureri abdominale și de spate severe, însoțite de o stare generală
de rău accentuată.

2 Cardilopin

fig.10 Medicamentul Cardilopin

Cardilopin conține substanța activă amlodipină, care face parte din grupul medicamentelor
cunoscute sub denumirea de antagoniști de calciu. Cardilopin este utilizat pentru tratamentul
tensiunii arteriale mari (hipertensiune arterială) sau a unui anumit tip de durere în piept, denumită
angină pectorală, o formă rară a acesteia fiind angina pectorală Prinzmetal sau angina pectorală
vasospastică.
La pacienții cu tensiune arterială mare, medicamentul dumneavoastră funcționează prin relaxarea
vaselor sanguine, facilitând astfel circulația sângelui. La pacienții cu angină pectorală, Cardilopin
acționează prin ameliorarea alimentării cu sânge a mușchiului inimii, care beneficiază astfel de mai
mult oxigen, ceea ce previne apariția durerii în piept. Acest medicament nu ameliorează imediat
durerea în piept determinată de angina pectorală
Doza inițială recomandată este de un comprimat Cardilopin 5 mg odată pe zi.
Doza poate fi crescută la un comprimat Cardilopin 10 mg o dată pe zi. Acest medicament poate fi
luat înainte sau după alimente și băuturi. Ar trebui să vă luați medicamentul în același moment al
zilei, cu o cantitate suficientă de apă. Nu luați Cardilopin cu suc de grepfrut.
31
Reacții adverse posibile
Ca toate medicamentele, acest medicament poate provoca reacții adverse, cu toate că nu apar la
toate persoanele. Mergeți la medicul dumneavoastră imediat, dacă prezentați una din următoarele
reacții adverse după ce ați utilizat acest medicament:
- Respirație șuierătoare, durere în piept, scurtare a respirației sau dificultate la respirație, instalate
brusc
- Umflare a pleoapelor, feței sau buzelor
- Umflare a limbii și gâtului, ce determină dificultate la respirație
- Reacții severe la nivelul pielii, incluzând erupție intensă trecătoare pe piele, urticarie, înroșire a
pielii pe întreg corpul, mâncărimi intense, apariție de vezicule, cojire și umflare a pielii, inflamare a
mucoaselor (sindrom Stevens-Johnson, necrobioză toxică epidermică) sau alte reacții alergice
- Infarct miocardic, bătăi neregulate ale inimii
- Pancreas inflamat, ce poate cauza dureri abdominale și de spate severe, însoțite de o stare generală
de rău accentuată.

3 Diltiazem

fig.11 Medicamentul Diltiazem

Diltiazem face parte din grupa medicamentelor blocante selective ale canalelor de calciu cu efecte
cardiace directe, derivați de benzotiazepine. Este indicat pentru: -tratamentul anginei pectorale
cronice stabile, al anginei vasospastice (spasmul vaselor inimii) (angina Prinzmetal) și al anginei
instabile (în asociere cu nitrați organici, eventual blocante beta-adrenergice). -tratamentul
hipertensiunii arteriale, singur sau în asociere cu alte medicamente antihipertensive
Utilizați întotdeauna acest medicament exact așa cum v-a spus medicul sau farmacistul.
Discutați cu medicul dumneavoastră sau cu farmacistul dacă nu sunteți sigur.
Angina pectorală: 4 Doza inițială recomandată este de 120 mg clorhidrat de diltiaezem pe zi
administrată fracționat în prize egale, de preferință înaintea meselor și seara înainte de culcare; doza
va fi crescută treptat la intervale de 1-2 zile și administrată fracționat în prize egale (de 2-4 ori pe
zi), până la obținerea unui răspuns satisfăcător.
32
 Doza optimă se situează în intervalul 180-360 mg clorhidrat de diltiaezem pe zi. În anumite situaţii,
se pot administra până la 480 mg clorhidrat de diltiaezem pe zi. Hipertensiune arterială Doza
trebuie ajustată în mod individual.
Doza inițială recomandată este de 120-240 mg clorhidrat de diltiaezem pe zi, administrată fracționat
în prize egale, de preferință înaintea meselor și seara înainte de culcare. Efectul antihipertensive
maxim se observă de obicei după 14 zile de tratament continuu; de aceea, doza trebuie ajustată în
mod corespunzător. Doza uzuală este cuprinsă între 240-360 mg clorhidrat de diltiaezem pe zi.
Dacă diltiazemul se administrează concomitent cu alte medicamente antihipertensive, se obține un
efect antihipertensiv aditiv. De aceea, în cazul administrării concomitente de diltiaezem și alte
medicamente antihipertensive, doza unuia dintre aceste medicamente trebuie ajustată.
Reacții adverse posibile
Ca toate medicamentele, acest medicament poate provoca reacții adverse, cu toate că nu apar la toate
persoanele.
Dacă vreuna dintre reacțiile adverse devine gravă sau dacă observați orice reacție adversă
nemenționată în acest prospect, vă rugăm să spuneți medicului dumneavoastră sau farmacistului.
Cele mai frecvente reacții adverse ale diltiazemul sunt: edemele (acumularea de lichid), cefaleea
(durerea de cap difuză sau localizată, continuă sau intermitentă), greața, amețelile, erupția cutanată
tranzitorie, astenia (starea de oboseală intensă și prelungită)
Alte medicamente : Adalat, Almacor, Almiden, Amilodipina,

33
 Anexă – Prescurtări

 HTA = hipertensiune arterială

 IMA = infarct miocardic
 NTG = nitroglicerină
 IV = intravenos
 AV = atrioventricular
 TG = trigliceride
 HDL-C = HDL-colesterol , reprezintă un grup de lipoproteine sintetizate și secretate de
hepatocite
 DHP= dihidropiridine
 G.C.= guanilat ciclaza
 GMP= guanozina monofosfat ciclic

34
 Bibliografie

1. Bolile inimii pe înțelesul tuturor ,de Doctor Robert Radu Mateescu ,ediția a 2 revizuită ,
Editura M.A.S.T 2009;
2. Bolile inimii și ale vaselor de sânge ,de P.V.Marchesseau ( biolog), editura Sens;
3. https://medicina-intervențională.ro/afectiuni/angina-pectorala-cauze-simptome-si-tratament/;
4. www.mymed.ro/antianginoase.html;
5. https://www.reginamaria.ro/articole-medicale/sanatatea-inimii-angina;
6. https://www.scribd.com/presentation/383451614/Medicatia-antianginoasa;
7. https://www.scribd.com/document/341095248/Beta-Blocante;
8. https://www.scribd.com/doc/293719110/Medicatia-antianginoasa;
9. https://www.scribd.com/doc/53008755/Referat-Angina-Pectorala;
10. https://doc.ro/angina-pectorala-cardiopatie-cauze-simptome-complicatii/diagnosticul-
anginei-pectorale-ce-investigatii-si-teste-sunt-folosite;
11. https://mediately.co/ro/atcs/C08/blocanti-de-calciu;
12. https://mediately.co/ro/atcs/?q=https%3A%2F%2Fmediately.co%2Fro%2Fatcs
%2FC07%2Fbetablocanti;
13. https://www.scribd.com/doc/145113314/MEDICATIA-ANTIANGINOASA;
14. https://www.scribd.com/book/316131457/Noua-cardiologie-Opri%C8%9Bi-afec
%C8%9Biunile-cardiovasculare-cu-efecete-letale-inainte-de-a-fi-prea-tarziu;
15. https://www.scribd.com/document/408761964/Angina-Pectorala;
16. https://www.scribd.com/presentation/75921237/CARDIOPATIA-ISCHEMICA;
17. https://www.scribd.com/doc/28134818/Anatomia-Si-Fiziologia-Inimii;

35