Carte Primii Pasi in Chirurgie PDF

Daniel LAZESCU tefan Octavian GEORGESCU
PRIMII PA I
ÎN
CHIRURGIE
IA I, 2002
LISTA AUTORILOR
- DANIEL L ZESCU medic primar chirurg,

doctor în medicin , asistent universitar
- TEFAN OCTAVIAN GEORGESCU -

medic primar chirurg, doctor în medicin ,
conferen iar universitar
GRAFICA
- PETRE DOGARU medic primar medicina

de familie
CUPRINS
1. INTRODUCERE 7
2. ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAL 9
3. ASEPSIA 17
4. ANTISEPSIA 36
5. EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL 44
6. PREGATIREA PREOPERATORIE 55
7. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII 70
9. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE 82
10. OXIGENOTERAPIA 93
11. TRAHEOSTOMIA 102
12. HEMOSTAZA 111
13. TRANSFUZIA DE SÂNGE 126
14. INJEC IILE 140
15. CATETERISMUL VASCULAR 150

5
16. PUNC IILE 161
17. INCIZIILE 173
18. SUTURA CHIRURGICAL 183
19. DRENAJUL CHIRURGICAL 193
20. PANSAMENTUL 201
21. ÎNF AREA (BANDAJAREA) 207
22. SONDAJE DIGESTIVE 212
23. PREG TIREA COLONULUI 223
24. CLISMA 227
25. SONDAJUL VEZICAL 234
26. ÎNGRIJIREA STOMIILOR 242
27. PRIMUL AJUTOR IN TRAUMATISME 249
28. INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL 264
BIBLIOGRAFIE 267
6
1. INTRODUCERE
Lucrarea Primii pa i în chirurgie î i propune s fie un ghid

pentru însu irea manevrelor de baz , necesar educa iei clinice a
studen ilor, a stagiarilor i a reziden ilor în medicin . Cuprinsul acestui
ghid acoper programele analitice de lucr ri practice ale acestora.
Din ra iuni didactice fiecare capitol este prezentat dup o schem

ablon care s faciliteze însu irea no iunilor i care s permit ulterioare
complet ri.
Efortul autorilor a vizat prezentarea celor mai recente no iuni,

excluzând datele istorice sau perimate.
Sugestiile colegilor i ale beneficiarilor ca i viitoarele achizi ii din

domeniu pot contribui la eventuale reedit ri.
Autorii.
2. ORGANIZAREA SERVICIULUI
CHIRURGICAL
Necesitatea asigur rii unei asisten e sanitare de calitate impune

adoptarea unei legisla ii corespunz toare care s creeze cadrul
organizatoric adecvat.
Plecând de la principiul c principala bog ie a unui om este

starea de s n tate, aceasta trebuie astfel con tientizat încât s nu mai
fie apreciat doar când este pierdut . Pentru aceasta este nevoie de un
nivel de trai i un nivel educa ional corespunz tor al popula iei. În plus, se
impune cre terea aportului medicinei profilactice care este cea mai
eficace i profitabil pentru pacient.
i pentru c , totu i, mai devreme sau mai târziu, starea de

s n tate se pierde trebuie asigurate cele mai bune i mai eficiente condi ii
ca ea s fie recuperat . Aceasta impune organizarea unei re ele sanitare
complexe i specializate, corespunz tor dotat i preg tirea personalului.
Asigurarea asisten ei chirurgicale presupune, în func ie de tipul

patologiei, participarea unor e aloane specializate.
Din ra iuni practice i economice serviciul chirurgical este

organizat pe specialit i, iar acestea pe sectoare: ambulatorul, sta ionarul,
blocul operator, sta ia de sterilizare i serviciul de terapie intensiv .
Ambulatorul
Este parte integrant a fiec rui serviciu, care asigur asisten a

medical f r internarea bolnavului.
9
PRIMII PA I ÎN CHIRURGIE
La acest nivel se efectueaz consulta ia medical de specialitate,

se stabile te diagnosticul (inclusiv prin explor ri paraclinice), se indic i,
în cazurile simple, se aplic terapia corespunz toare, iar în celelalte se
programeaz internarea i chiar interven ia chirurgical i se
dispensarizeaz postoperator bolnavii.
Ambulatorul trebuie organizat astfel încât s poat acoperi toate

aceste activit i. El trebuie s cuprind : sala de consulta ii, sala de mici
interven ii i o registratur -arhiv .
Sala de consulta ii trebuie s fie dotat cu o canapea, o mas

ginecologic , o surs de lumin , un c rucior pentru instrumentar,
materiale sanitare i dulapuri pentru acestea.
Sala de opera ie din ambulator trebuie s aib aceea i dotare cu

aceea din blocul operator (mas de opera ie, lamp scialitic , mas de
instrumente, aparat de anestezie, aspirator medical, bisturiu electric) i s
îndeplineasc acelea i condi ii arhitecturale, de înc lzire, iluminare i
ventilare ca i aceasta.
Arhiva trebuie s cuprind documentele medicale ale fiec rui

pacient care a fost consultat, investigat i testat la nivel de ambulatoriu,
pentru o corect dispensarizare chiar dac dosarul medical al fiec rui
pacient este arhivat de medicul de familie.
În privin a personalului trebuie s aib medici, personal mediu i

de îngrijire, precum i secretar medical .
O men iune special în privin a medicilor - ace tia trebuie s fie

cei ce lucreaz i în sta ionar. Ei vor avea un program în sta ionar i un
altul periodic în ambulator. Numai în acest mod ei vor putea consulta
bolnavii, vor stabili diagnosticul, vor face program ri pentru internare i
opera ie i îi vor urm ri în postoperator.
Astfel se va realiza unitatea ambulator - sta ionar care reprezint

cea mai eficace i mai economic modalitate de asisten sanitar .
10
ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAL
Sta ionarul
În toate manualele clasice sunt descrise saloanele de bolnavi din

punct de vedere al caracteristicilor arhitectonice i de dotare.
inem s preciz m c , de i aceste date r mân valabile, este de

dorit s se respecte i alte principii i anume cele legate de confortul i
intimitatea bolnavului. Astfel sunt de preferat rezervele de 1-2 paturi, iar în
cazul saloanelor mari boxarea acestora. Rezervele vor avea în dotare pe
lâng pat, noptier , mas i scaun, instala ii pentru fluidele medicale i
alte comodit i (grup sanitar, telefon, radio, televizor).
În aceste condi ii nu mai este obligatorie existen a în sta ionar a

s lilor de mese i nici chiar a celor de pansament. Acestea, mai ales
s lile de pansamente sunt necesare efectu rii unor manevre
interven ionale sau explor ri particulare.
Reducerea num rului de paturi în sta ionarele noastre poate fi

compensat prin folosirea lor ra ional i prin rulajul rapid al bolnavilor.
Pentru buna colaborare a celor dou sectoare ale serviciului

chirurgical, ambulatorul i sta ionarul, acestea trebuie s aib acela i
personal medical superior.
Sta ionarul trebuie v zut ca un spa iu de cazare (hotelier) de

calitate ridicat unde bolnavii trebuie s beneficieze de condi ii optime.
Blocul operator
Element particular în serviciul chirurgical, blocul operator trebuie

organizat i dotat pentru a corespunde principiilor asepsiei i antisepsiei,
complexit ii i eficien ei activit ilor ce se desf oar la acest nivel.
Un aspect particular pentru spitalele pavilionare, unde fiecare

clinic chirurgical î i are propriul bloc operator, este acela al dot rii i
eficien ei. Acest tip de organizare este nerentabil. El trebuie înlocuit cu un
model organizatoric mult mai economic i mai performant. Un astfel de
11
model organizatoric presupune existen a unui bloc operator centralizat pe

spital (a a cum sunt sau ar trebui s fie i alte servicii specializate de
imagerie medical , de endoscopie, de explor ri func ionale, de explor ri
izotopice, etc.).
Blocul operator centralizat presupune o organizare i o

func ionalitate complexe care s permit efectuarea interven iilor
chirurgicale cele mai diverse i mai complexe, cu maximum de siguran
i eficacitate. În func ie de num rul s lilor de opera ii sunt descrise
multiple planuri de construc ie a blocurilor operatorii.
Acesta trebuie s cuprind înc peri cu destina ie special : s li de

opera ii, sal de preg tire a medicilor, camer de filtru, camer de
induc ia anesteziei i de trezire a bolnavilor, sal de depozitare
instrumente i materiale sterile i a celor folosite; s aib instala ii
speciale de iluminare, de ventilare i fluxuri medicale ; circuite de
evacuare a materialelor sanitare folosite (de eurilor) i mijloace de
comunica ie. În plus trebuie s asigure circuite separate ale personalului
i bolnavilor. La nivelul blocului operator accesul este limitat i restrictiv
pentru a reduce la minim riscurile de contaminare.
Camera filtru este prima înc pere pe circuitul personalului

medical unde acesta îmbrac o inut special , proprie blocului operator.
Poate avea i rolul de camer de odihn între opera ii.
Sala de preg tire medici este prev zut cu chiuvete multiple cu

robinete speciale ce permit folosirea f r atingere manual . Pentru
sp larea mâinilor se folosesc antiseptice (s pun, betadin , clorhexidin ).
Apoi, în aceea i sal sau într-o alta, urmeaz îmbr carea halatului i a
m nu ilor sterile. În situa ii particulare (chirurgie de transplant, osteo-
articular , etc.) se folosesc echipamente speciale.
Sala de opera ii se caracterizeaz prin:

 condi ii arhitectonice: izolare, dimensiuni, suprafa , materiale de
construc ie, instala ii de iluminare, ventila ie, înc lzire i de
12
comunica ii, circuite ale personalului i ale bolnavilor, posibilit i de

cur enie i între inere;
 dotare cu mobilier i aparatur : mas de opera ie, l mpi chirurgicale,
aparate de anestezie i monitorizare, mese pentru instrumente,
aspirator, bisturiu electric, dulapuri/raft pentru instrumente, materiale
sanitare i anestezice.
Sala de opera ie trebuie s nu comunice direct cu exteriorul, s

aib dimensiuni astfel încât s permit amplasarea mobilierului precum i
a aparaturii i prezen a echipei operatorii i anestezice i a personalului
sanitar.
Este contraindicat prezen a altor persoane (medici, reziden i,

studen i) în sala de opera ie. Ace tia pot urm rii actul operator fie de la un
balcon special (prezent la multe s li operatorii) sau printr-un sistem de
televiziune cu circuit închis.
Materialele de construc ie folosite pentru sala de opera ie (ca de

altfel a întregului bloc operator) trebuie s permit o cât mai facil i mai
corect cur ire i dezinfectare.
Instala ia de iluminare artificial va suplinii lipsa luminii naturale.
Înc lzirea i ventila ia vor fi realizate prin sisteme de aer

condi ionat care s asigure temperaturi de 20-22C i o umiditate de 40-
60% prevenind contaminarea aerului din sala de opera ii.
Comunica iile între diferitele compartimente ale blocului operator

i cu exteriorul sunt asigurate de telefon, interfon i diverse sisteme de
semnalizare.
Cur irea i dezinfectarea s lii de opera ie trebuie realizat zilnic

în conformitate cu regulile de asepsie i antisepsie i consemnate în
documentele blocului operator.
Circuitele de acces i evacuare în blocul operator i în sala de

opera ie sunt diferite pentru bolnavi i personalul medical. Ele trebuie
respectate cu stricte e. Astfel în sala de opera ie au acces numai echipa
13
operatorie deja preg tit , personalul s lii (una-dou asistente i o

infirmier ), echipa anestezic .
Bolnavul este adus în sala de opera ie dup ce a fost adormit în

sala de induc ie.
Instrumentele chirurgicale, materialele sanitare i cele anestezice

sunt preg tite în sala de opera ie sau în proximitatea acesteia, u or
accesibile. Dup folosire ele vor urma un circuit separat c tre unitatea de
sterilizare sau c tre crematoriu.
Din pruden materialele sanitare oferite echipei operatorii i cele

folosite vor fi contabilizate.
Masa de opera ie este special , multiarticulat , permi ând pozi ii

diverse ale bolnavului în func ie de necesit ile actului operator. Datorit
unor accesorii ea faciliteaz gesturile operatorii. Ea trebuie s permit
efectuarea unor explor ri radiologice.
Masa de instrumente permite preg tirea i etalarea

instrumentelor necesare actului operator.
Sursa de lumina (l mpi scialitice, faruri) de diferite modele trebuie

s asigure o bun lumin în câmpul operator i s fie u or manevrabil
dup necesit ile actului chirurgical.
Aparatul de anestezie i monitoarele vor asigura realizarea

anesteziei i urm rirea parametrilor func ionali vitali ai pacientului pe
timpul anesteziei i pentru gesturi de resuscitare.
Pentru gesturile operatorii sunt necesare aparate de aspira ie i

bisturiu electric.
S lile moderne de opera ii asigur , prin instala ii centralizate, atât

admisia de oxigen cât i aspira ia.
Sala de induc ie i de trezire este prima sal pe circuitul

bolnavilor, unde acestora li se efectueaz induc ia anestezic (urmând ca
apoi s fie transporta i în sala de opera ii) i, când nu exist sal
14
separat , li se asigur trezirea din anestezie. Pentru acestea sala este

dotat cu pat special de terapie intensiv , aparat de anestezie i fluxuri
medicale . În spitalele moderne, pacientul este preluat de la salon pe
patul s u (prev zut cu ro i) i transportat cu acest pat pân la sala de
induc ie.
Sala de preg tire a instrumentarului chirurgical folosit în

opera ii, a materialelor refolosibile (câmpuri, halate) în vederea steriliz rii.
Sala este dotat cu chiuvete sau lavoare pentru cur irea mecanic i
chimic a instrumentarului, cu fierb toare pentru acestea, cu mese i
rafturi pentru cutiile cu instrumentar.
Camere depozit pentru instrumentarul chirurgical i pentru

materialele sanitare de rezerv necesare interven iilor chirurgicale.
Prin organizare i dotare blocul operator este menit s acopere

întreaga gam de interven ii chirurgicale, explor rile peroperatorii i
terapiile complementare peroperatorii. Pentru unele specialit i (chirurgie
cardiac , ortopedic , de transplant, videochirurgia) sunt necesare s li de
opera ie speciale.
Unitatea de sterilizare
Absolut obligatoriu, chiar i în condi iile actuale când se utilizeaz

tot mai mult instrumentar i materiale sanitare de unic folosin , aceast
component a serviciului medical poate exista fie ca unitate independent
în cadrul spitalului, fie ca o component a blocului operator.
Ea trebuie s cuprind s li de preg tire a materialelor sanitare i

a instrumentarului pentru sterilizare (dac nu sunt în blocul operator); s li
cu aparate de sterilizat (autoclave, etuve, instala ii de producere a
vaporilor) i s li (cu dulapuri i rafturi) pentru depozitarea instrumentelor
i materialelor sterile.
15
Este de dorit ca o astfel de unitate de sterilizare s aib o

recep ie pentru primirea i eliberarea materialelor sterile, astfel încât
accesul în spa iul unit ii s fie permis numai persoanelor ce lucreaz la
acest nivel.
Caracteristicile constructive (materialele de construc ie i mai

ales de finisare) i dot rile trebuie s fie identice cu cele din blocul
operator.
Sigur c exist i alte modele organizatorice ale serviciului

chirurgical în func ie de specialitate i de activitate. Toate încearc s
corespund cât mai bine cerin elor medicale dar i a celor
economicofinanciare.
16
3. ASEPSIA
Defini ie
Este metoda de prevenire a contamin rii microbiene a pl gilor

operatorii, care se adreseaz tuturor modurilor prin care germenii ar
putea p trunde la acest nivel.
Scop, principii
Asepsia realizeaz o distrugere a microbilor, în scopul prevenirii

contactului acestora cu plaga operatorie i se adreseaz tuturor
materialelor, obiectelor sau esuturilor care le-ar putea facilita accesul la
acest nivel. Pentru esuturile nevii principala cale de ob inere a asepsiei
este sterilizarea. Când se refer la esuturile vii (pielea bolnavului, mâinile
chirurgului, etc.), care nu pot fi supuse steriliz rii, acestea se vor sp la cu
substan e chimice care vor permite o bun asepsie. Ca atare, scopul
acestui capitol este de a familiariza cu metodele de sterilizare i cu
celelalte metode de asepsie.
Sterilizarea
Totalitatea metodelor prin care se realizeaz distrugerea

complet i în totalitate a particulelor microbiene, atât a formelor
vegetante, cât i a celor sporulate.
Pentru atingerea acestui scop, sterilizarea se poate face prin

mijloace fizice i chimice. Dintre mijloacele fizice, cele mai folosite sunt
c ldura (în forma ei umed sau uscat ) i iradierea (radia iile gamma).
17
Metodele chimice de sterilizare necesit , unele, o temperatur mai

ridicat (sterilizare cu vapori de formaldehid ), iar, altele, temperaturi
obi nuite (vaporii de etilen dioxid sau solu ie de glutaraldehid ).
Sterilizarea prin c ldur
Este, de departe, metoda de sterilizare cea mai r spândit , a

c rei eficien s-a demonstrat de-a lungul timpului. Sunt descrise i au
fost utilizate diferite tipuri de c ldur i diferite moduri de a o produce
pentru ob inerea sterilit ii obiectelor de uz chirurgical. Dintre aceste
metode, pu ine s-au p strat în practica actual , unele fiind ineficiente,
altora repro ându-li-se degradarea obiectelor supuse steriliz rii. C ldura
poate fi utilizat pentru sterilizare în forma ei umed sau uscat .
Steriliz area prin c ldur uscat a debutat ca metod

prin flambare, dar ducea la degradarea rapid a instrumentelor metalice
i, mai ales, a celor t ietoare. Metoda este c zut în desuetudine i mai
este folosit doar la sterilizarea fiolelor de medicamente injectabile,
înainte de a trage în sering , precum i a eprubetelor i a altor obiecte
utilizate în microbiologie. Cea mai folosit variant de sterilizare prin
c ldur uscat este etuva cu aer cald (impropriu numit i cunoscut la
noi sub numele Poupinel, acesta fiind numele unuia dintre produc tori).
Aparatul este produs în diferite variante dimensionale i este construit ca
un dulap metalic, cu pere i dubli i izolat adiabatic de exterior pentru a
preveni pierderile de c ldur . U a este i ea izolat i prev zut cu
sisteme de siguran care nu vor permite amorsarea circuitelor electrice
de producere a c ldurii când aceasta este deschis . M surarea
parametrilor de sterilizare este esen ial . Termometrul, clasic sau
electronic este completat de înregistratoare care arat cât timp a fost
men inut temperatura de sterilizare. În afara sistemelor de siguran ia
celor de m surare i de înregistrare a temperaturii, sterilizatorul este
prev zut i cu sistem de uniformizare a temperaturii în incint .
18
ASEPSIA
Cutiile cu instrumente de sterilizat sunt a ezate, închise, pe

rafturile sterilizatorului, dup care u a este închis , sistemul intrând în
func iune. Exist o rela ie timp-temperatur pentru ob inerea unei
steriliz ri corecte. La sterilizatorul cu aer cald, sterilizarea se poate face la
o temperatur de 160 grade Celsius timp de minimum o or , timp ce
poate fi redus la 40 de minute prin cre terea temperaturii la 170 grade
Celsius sau la numai 20 de minute pentru o temperatur de 180 grade
Celsius. In interior, cutiile cu instrumente trebuie s fie spa iate între ele
pentru a permite o bun circula ie a aerului i, deci, o bun uniformizare a
temperaturii.
Procesul de sterilizare debuteaz cu o perioad de preînc lzire,

în care se aduc toate instrumentele i întregul con inut al sterilizatorului la
o temperatur de minimum 160 grade Celsius, pentru ca, apoi, aceast
temperatur s fie men inut în sistem pe durata prev zut de
standardele na ionale de sterilizare. La noi, în ar , materialele sunt
men inute la 180 grade Celsius timp de alte 30 - 40 minute.
Sterilizatoarele moderne sunt prev zute i cu sisteme de

securitate mai sofisticate care nu permit deschiderea u ii în timpul
steriliz rii i cu relee ce opresc procesul de sterilizare în caz de oprire a
curentului i relanseaz de la zero opera ia la revenirea acestuia, pentru a
nu introduce erori în m surarea timpului de sterilizare.
Verificarea steriliz rii se face prin introducerea de teste termice

sau biologice în cutiile de instrumentar, iar în sterilizatoarele moderne,
prin introducerea de termocupluri cu înregistrare a temperaturii în cutiile
cel mai prost înc rcate.
Acest tip de sterilizare este recomandat pentru obiectele de sticl

de laborator (termorezistent ), instrumente metalice precum i unguente
i pudre. Se recomand ca instrumentele metalice t ietoare s aib t i ul
protejat pentru a nu fi deteriorat prin lovire de celelalte instrumente în
cursul manipul rii.
Avantajele acestui tip de sterilizare constau în aceea c

instrumentele sunt uscate la sfâr itul steriliz rii, c sunt în cutii sau
19
ambalaje închise, fapt ce le face u or de depozitat i de utilizat i c nu

necesit alte manipul ri înainte de folosire.
Dezavantajele acestui mod de sterilizare sunt: durat relativ

lung , necesit un timp de r cire înainte de a fi folosite (circa o or ), nu
se poate folosi pentru toate tipurile de materiale (textile, cauciuc),
modific parametrii rezulta i din tratamentul termic al instrumentelor
t ietoare i favorizeaz ruginirea instrumentelor din materiale ordinare
(altele decât inox).
Steriliz area prin c ldur umed este, de departe, cea

mai eficient metod de sterilizare pentru materialele care rezist la
c ldur i umezeal , fiind i cea mai r spândit i accesibil . Ini ial, s-a
practicat sub form de fierbere, dar s-a renun at la aceast variant ,
pentru c nu realiza temperaturi care s distrug sporii bacterieni. Toate
metodele încercate de a cre te temperatura au e uat, orice cre tere fiind
insuficient în condi ii normale de presiune. În acest context, s-a recurs la
cre terea, concomitent cu temperatura, i a presiunii, fapt ce a adus
sterilizarea prin c ldur umed la eficien a i r spândirea cunoscute
ast zi.
Dispozitivele care realizeaz acest tip de sterilizare se numesc

autoclave, de unde denumirea de autoclavare, folosit adesea în locul
aceleia de sterilizare prin c ldur umed . Autoclavul este un recipient
rezistent la presiune, izolat termic de mediul înconjur tor, cu posibilit i de
închidere etan , de admisie i evacuare a vaporilor de ap sub presiune,
prev zut cu pomp de vid pentru evacuarea aerului, precum i cu o serie
de aparate de m sur i reglare care s asigure o func ionare optim .
Autoclavele moderne sunt prev zute cu sisteme automate de înregistrare
i reglare a parametrilor de func ionare, fapt ce le cre te costul dar i
fiabilitatea, nefiind, îns , strict necesare pentru o bun sterilizare.
În linii mari, func ionarea unui autoclav se realizeaz printr-o

succesiune de etape care conduc la ob inerea parametrilor necesari
steriliz rii. Se începe cu o evacuare a aerului din autoclav cu ajutorul unei
20
ASEPSIA
pompe de vid, dup care se introduc vaporii sub presiune în incint .

Ace tia fiind mai u ori decât aerul, vor favoriza c derea aerului care a
r mas în autoclav spre partea inferioar a acestuia, de unde va fi
evacuat, în câteva etape succesive, cu ajutorul aceleia i pompe de vid.
Când tot aerul a fost evacuat i pompa de vid nu mai scoate din incint
decât vapori, se va opri func ionarea acesteia i se va continua admisia
de vapori sub presiune în autoclav pân la atingerea parametrilor de
sterilizare. Timpul i presiunea de func ionare a autoclavelor depind de
dimensiunile acestora, de cantitatea i tipul de material de sterilizat. Când
se ating parametrii de sterilizare, o supap de reglare îi va men ine în
limitele prev zute, pe toat durata steriliz rii. Dup ce timpul de sterilizare
a expirat, cu ajutorul aceleia i pompe de vid se scot vaporii de ap din
autoclav i se introduce aer trecut printr-un filtru (ceramic sau de alt tip).
P trunderea aerului rece va favoriza îndep rtarea urmelor de ap din
materialul de sterilizat, rezultând materialul steril i uscat.
În interiorul autoclavului, materialul de sterilizat trebuie introdus

gata ambalat într-un material protector dar permeabil la vapori, care s
permit manipularea i transportul acestuia dup sterilizare. Acest
ambalaj trebuie s îndeplineasc o serie de calit i pentru a fi admis în
acest scop: s permit vaporilor sub presiune s -l traverseze pentru a
ob ine efectul sterilizant asupra materialului, s realizeze o protec ie
eficient fa de penetrarea bacteriilor, s fie u or pentru a nu fi dificil de
transportat, s nu fie scump i s aib o bun rezisten la degradarea
mecanic . Sunt utilizate, astfel, ambalajele metalice sau de hârtie, de
pânz simpl sau impermeabilizat . Când se folosesc casolete metalice
pentru ambalarea materialului de sterilizat, este necesar ca ele s fie
introduse în autoclav cu orificiile de admisie a vaporilor deschise, acestea
trebuind obturate la sfâr itul steriliz rii, pentru o bun conservare. Dup
sterilizare, pachetele cu con inut steril vor fi depozitate în condi ii
adecvate, ferite de praf i etichetate cu data steriliz rii.
Valabilitatea steriliz rii la autoclav, în condi ii corecte de

conservare, este de 24 de ore pentru materialele ambalate în casolete.
Parametrii de sterilizare la autoclav pot fi: o atmosfer - 120 grade
21
Celsius, dou atmosfere - 136 grade Celsius, trei atmosfere - 144 grade
Celsius. În ara noastr , standardul de sterilizare pentru materialele moi
este de 2,5 atm - 140 grade Celsius timp de 30 de minute.
Acest tip de sterilizare este recomandat pentru: tot materialul

textil folosit în chirurgie (halate, m ti, câmpuri, comprese, tampoane, fire
de sutur , etc.), instrumente metalice, m nu i de cauciuc (acesta se vor
a eza la partea superioar a autoclavului), medicamente lichide i ap
steril , la acestea ad ugându-se toate materialele sterilizabile cu aer cald,
cu excep ia pudrelor.
Defectele de sterilizare sunt imputabile unei proaste ambal ri a

materialului de sterilizat, unei înc rc ri incorecte a autoclavului, (care nu
permite p trunderea vaporilor pân la materialul de sterilizat sau
ob inerea parametrilor de sterilizare la acest nivel), unei defec iuni
tehnice, de exemplu, la pompa de vid.
Verificarea steriliz rii se face fie prin metode electrotehnice

(introducerea de termocupluri ce înregistreaz temperatura i evolu ia ei
în casolete), fie prin metode fizice (virajul culorii unor benzi test) sau
biologice.
Avantajele acestui tip de sterilizare sunt: timpul redus de

sterilizare, posibilitatea de a steriliza, practic, tot materialul chirurgical,
inclusiv cel moale, degradarea redus a acestui material, faptul c poate
fi sterilizat preambalat i devine, prin aceasta, facil de manipulat. Uscarea
materialului steril dup proces este asigurat , costul redus al instala iilor
i posibilitatea de a fi montate în condi ii, chiar, de precaritate tehnologic
(autoclavul putând fi livrat i cu sursa de vapori) completeaz lista
avantajelor.
Dezavantajele sunt foarte pu ine i sunt legate, mai ales, de

defec iunile tehnice, în sensul c dependen a de o surs de vapori sub
presiune, în cazul defect rii acesteia, poate s compromit folosirea
instala iei. La aceasta, se adaug degradarea rapid a instrumentelor
metalice oxidabile, din ce în ce mai rare în uz.
22
ASEPSIA
Sterilizarea cu vapori de formaldehid

Ini ial, se foloseau containere speciale în care se introduceau, pe
rafturi, în cutii deschise, obiectele de sterilizat, iar pe ultimul raft de jos
erau introduse pastile de formalin , care prin înc lzire degajau vapori de
formol, ce realizau o sterilizare bun , util , mai ales, pentru materialul
care nu rezista la temperaturi crescute. Faptul c formolul, extrem de
caustic, se depunea pe instrumente i c acestea necesitau sp lare în
ap steril înainte de a fi folosite a scos metoda din uz.
Actual, se folose te o variant a acesteia, de altfel destul de rar ,

în care într-un container metalic adecvat, se creeaz o depresiune de
circa 50 mm Hg, care este men inut timp de 10 minute pentru evacuarea
complet a aerului. Dup aceasta, se introduc vapori de ap la o
temperatur de circa 90 grade Celsius i ace tia distrug toate formele
bacteriene vegetante i cea mai mare parte dintre sporii acestora. La
fiecare 90 de secunde, se introduce în container un jet de vapori de
formol care distruge i formele sporulate cele mai rezistente. Dup 90 de
minute de sterilizare, se scade din nou presiunea la valoarea amintit ,
dup care se introduc în incint câteva jeturi de vapori de ap care
realizeaz un efect de sp lare i îndep rteaz urmele de formaldehid ,
permi ând imediata utilizare a materialului steril, f r sp lare prealabil .
Aceast etap dureaz circa 12 minute i este urmat i de una de
uscare, în care sunt sco i vaporii din sterilizator cu ajutorul unei pompe
de vid, timp de circa 8 minute. În final, se reintroduce aer filtrat în incint .
Verificarea steriliz rii se face cu mijloacele descrise la celelalte

tehnici (teste fizice i biologice).
Metoda este pu in folosit i se adreseaz materialelor

termosensibile ce nu pot fi sterilizate la autoclav, din ce în ce mai rar
folosite în medicin .
23
Sterilizarea prin vapori de etilenoxid

Este o metod cu o larg aplicabilitate, ce poate fi utilizat i în
mediul industrial i în cel spitalicesc. Etilenoxidul este un gaz care fierbe
la temperatura de 10,7 grade Celsius, deci i la temperatura ambiant ,
fapt ce face ca el s fie stocat în recipien i metalici, sub form lichid , la o
presiune relativ mic . Fiind un gaz intens inflamabil, acesta trebuie ferit
de posibilitatea de a se combina cu aerul sau cu oxigenul, caz în care ar
da amestecuri explozibile, imposibil de controlat. Din acest motiv, în
procesul de sterilizare este folosit un amestec de 10% etilenoxid cu 90%
dioxid de carbon sau unul de 12% etilenoxid cu 88% fluorocarbon 12.
Gazul este iritant pentru c ile respiratorii i pentru mucoasa ocular ,
putând da cefalee, ame eli, gre uri i v rs turi la cei care vin în contact
direct cu el. Toate aceste considera iuni sunt suficiente pentru a exprima
necesitatea manipul rii atente a gazului i a protej rii personalului care
lucreaz în acest mediu. Mai mult, devine evident c impregnarea cu
acest gaz a materialului de sterilizat poate da acelea i fenomene la
bolnavii care vor veni în contact cu el, de aceea este important s se
ob in o eliminare complet a oric ror urme de etilenoxid de pe aceste
obiecte, înainte de a fi utilizate.
Maniera de ac iune a acestui gaz este de a se combina cu acizii

nucleici ai bacteriilor de pe suprafa a obiectului de sterilizat i cu
proteinele din structura sa, printr-un proces de alchilare, care duce la
distrugerea microbilor expu i. Orice spor expus gazului în condi iile
tehnologice de sterilizare va suporta degrad ri ireparabile, r mânând
neviabil.
Tehnologia disponibil pentru acest tip de sterilizare este produs

într-o variant care lucreaz la presiune joas i într-o alt variant care
func ioneaz la presiune ridicat . Cele dou tipuri de func ionare se
deosebesc prin timpul de expunere la gazul sterilizant i prin tipul de gaz
folosit. Astfel, cele ce folosesc presiuni ridicate utilizeaz amestecuri de
gaze inerte ca acelea descrise mai sus, iar cele care lucreaz la presiuni
24
ASEPSIA
subatmosferice utilizeaz etilenoxid pur. Timpul de sterilizare scade la

sterilizatoarele ce func ioneaz la presiune ridicat .
Ciclul de sterilizare este compus, în principal, din câteva etape

importante. Dup înc rcarea sterilizatorului, acesta se închide ermetic i
se introduce în interior gazul sau amestecul de gaze, în condi iile
tehnologice prev zute de produc tor pentru fiecare tip de aparat, durata
de men inere variind de la 30 de minute la câteva ore, în func ie de tipul
de aparat (volum, standard tehnic) i de materialul de sterilizat. În acest
timp, etilenoxidul se dizolv în masa materialului de sterilizat i distruge
microorganismele, r mânând la acest nivel. Avantajul extremei solubilit i
a etilendioxidului în toate materialele permite preambalarea acestora,
sterilizarea realizându-se în ambalaj. Dup scurgerea timpului de
sterilizare propriu-zis , este deschis sterilizatorul i camera în care se
g se te acesta este aerisit timp de 15 minute înainte de a permite
accesul personalului. Materialul este scos mecanic sau manual din
sterilizator i transportat într-un container de aerisire unde este ventilat
intens, cu aer steril, un timp de 3 la 6 ore. În condi ii de respectare a
tehnologiei de sterilizare i ambalare, se ob ine o sterilitate a materialului
valabil pe mai mul i ani, dac ambalajul nu este deteriorat.
De asemenea, la nivel industrial, se folosesc sisteme de

sterilizare cu etilenoxid pentru obiecte preambalate. Este metoda
modern , care permite simplificarea instala iilor i cre terea eficacit ii.
Controlul steriliz rii se face prin metode chimice, de viraj de

culoare sau prin metode biologice.
A a cum am men ionat, acest tip de sterilizare poate fi folosit la

scar industrial sau spitaliceasc , fiind util pentru materialele care nu
rezist la temperaturi ridicate (catetere, instrumente oftalmologice,
edoscoape, cistoscoape, grefoane arteriale, tubulaturi din plastic, sonde
de aspira ie, sonde Blakemore) precum i pentru toate tipurile de
materiale plastice sau fragile termic.
Avantajul principal al tehnicii este c permite utilizarea unor

materiale termolabile în manevrele medicale, în condi ii de sterilitate
25
perfect . Se poate folosi i pentru materiale neconven ionale (lemn,

hârtie), permi ând sterilizarea de obiecte gata ambalate (în hârtie, textile,
plastic).
Dezavantajele sunt legate de deversarea în atmosfer a gazului

uzat, fenomenele iritative pe care le poate da la nivelul esuturilor dac nu
s-a ob inut o bun aerisire, de faptul c obiectele preambalate pot
necesita mai multe zile de aerisire, obiectele din sticl sau metal fiind
singurele ce pot fi folosite imediat, f r aerisire. La contactul gazului cu
materialul sterilizat prin radia ie gamma apar produ i toxici, motiv pentru
care obiectele sterilizate prin raze gamma nu se pot resteriliza cu
etilenoxid.
Sterilizarea prin radia ii gamma

Este o metod strict rezervat mediului industrial, întrucât
func ionarea i condi iile de securitate necesare acesteia nu sunt la
îndemâna spitalelor. Instala ia este foarte scump i, din aceast cauz ,
nu devine eficient în exploatare decât pentru aria industrial .
Ca surs de radia ie se folose te un recipient cu material

radioactiv (Cesiu 137 sau Cobalt 60) care este dispus între containerele
cu material medical preambalat, asupra c rora este proiectat o radia ie
de circa 2,5 Mrad, care poate fi crescut , în func ie de necesar, la 3,2
pân la 5 Mrad. Instala ia devine eficient când este folosit 24 de ore pe
zi, la aceast cre tere putându-se ad uga aceea ob inut prin instalarea
unui accelerator de particule, care m re te penetrabilitatea radia iei i
permite sterilizarea unor materiale ca acele, lamele de bisturiu, catgutul.
Este recomandat pentru toate tipurile de material steril produs

industrial, cu atât mai mult cu cât acesta nu este supus degrad rii sau
impregn rii cu produse chimice sau unor temperaturi înalte. Unele tipuri
de materiale suport fenomene de îmb trânire dac sunt supuse la
iradiere, ceea ce le face impracticabile pentru sterilizarea industrial prin
aceast metod .
26
ASEPSIA
Nu este necesar o verificare propriu-zis a sterilit ii obiectelor

supuse iradierii, aceasta f cându-de doar prin testare dup proces,
singura m sur toare necesar fiind aceea a nivelului de radia ie.
Avantajele metodei constau în posibilitatea de a steriliza mari

cantit i de material preambalat, garan ia unei sterilit i perfecte, absen a
necesit ii condi ion rii ulterioare a materialului sterilizat, costul redus în
condi ii de func ionare continu , adresabilitatea larg , care cuprinde,
practic, toate tipurile de materiale folosite în tehnica medical .
Principalul dezavantaj al tehnicii îl reprezint iradierea i riscurile

ei pentru mediu i pentru personalul care o aplic , altul fiind formarea
compu ilor toxici cu etilenoxidul, fapt ce face neresterilizabile materialele
sterilizate pe aceast cale.
Sterilizarea prin imersie

Este o metod rezervat uzului spitalicesc sau de dispensar, care
folose te o serie de substan e germicide în care se scufund
instrumentele de sterilizat i în care se las un timp minim pentru a se
ob ine o distrugere chimic a microbilor. Dintre multiplele substan e care
s-au testat în acest scop (fenosept, bromocet, clorocet, etc.), numai
glutaraldehida s-a dovedit a avea o eficien bun .
Glutaraldehida este o solu ie (Cidex) care se prepar

extemporaneu prin dizolvarea pulberii de glutaraldehid în solventul livrat
de produc tor, ob inându-se o solu ie cu o concentra ie de 2%, care
realizeaz distrugerea tuturor formelor vegetante de bacterii în 10 - 15
minute de expunere (imersie) i a sporilor acestora dup 10 ore de
expunere. Dup preparare, solu ia este valabil (apt s sterilizeze sau
germicid ) timp de 14 zile, sau, în cazul solu iilor retard, timp de 4
s pt mâni. Acestea din urm sunt mai scumpe. Bacilii tuberculozei sunt
distru i în circa 20 de minute.
27
Metoda este recomandat pentru sterilizarea în spital a unor

instrumente, mai ales optice, dar se preteaz , ca principiu, la toate tipurile
de obiecte de sterilizat, c rora imersia nu le d uneaz .
Avantajul metodei const , în principal, în faptul c nu necesit

instala ii speciale, fiind suficient un recipient în care s încap materialul
de sterilizat, dar i în faptul c distrugerea formelor vegetante se face
rapid, permi ând o resterilizare rapid a unor instrumente, mai ales, în
chirurgia laparoscopic i endoscopic .
Dezavantajul principal este dat de necesitatea imersiei i, deci, de

ob inerea de obiecte sterile, dar ude, la acesta ad ugându-se necesitatea
de a le cl ti cu ap steril dup sterilizare, deoarece glutaraldehida este
toxic i iritant pentru esuturi. Manipularea solu iei i a instrumentelor
introduse în aceasta se va face cu m nu i de protec ie sterile, din
cauciuc.
În ultimul timp a fost introdus în uzul curent spitalicesc o

substan derivat din acidul peracetic, comercializat sub numele de
Pera Safe. Aceasta are un miros asem n tor cu al o etului, fiind, spre
deosebire de glutaraldehid , mai pu in toxic pentru utilizatori, f r efecte
caustice inclusiv la aplicarea pe mucoase. Tehnica de sterilizare nu este
diferit de aceea utilizat pentru glutaraldehid , singura diferen fiind
aceea c sterilizarea se produce dup 10 minute de expunere la preparat.
Dezavantajul major al acestui produs este faptul c , la durate de
expunere mai mari de 10 minute, exercit un efect coroziv asupra
cuprului i aliajelor sale, frecvent utilizate la construc ia instrumentelor
metalice în chirurgia laparoscopic .
Sterilizarea materialului chirurgical

Se face în func ie de tipul de material, de metodele de sterilizare
de care dispunem i de standardul na ional de sterilizare.
Instrumentarul chirurgical metalic se poate steriliza i prin

c ldur uscat i prin c ldur umed i, în genere, prin toate metodele de
28
ASEPSIA
sterilizare cunoscute. Cea mai bun sterilizare în mediul spitalicesc este

realizat prin autoclavare, iar în mediul industrial prin iradiere.
Materialul textil utilizat în chirurgie se poate steriliza prin toate

metodele cunoscute, cu excep ia imersiei, cea mai bun metod
spitaliceasc fiind autoclavarea, în mediul industrial metoda de elec ie
r mânând iradierea. Sterilizarea prin vapori de formaldehid este numai o
variant teoretic i nu are utilitate practic .
Obiectele de uz chirurgical din cauciuc se pot steriliza prin

toate metodele cu excep ia c ldurii uscate, intraspitalicesc este preferat
metoda cea mai la îndemân , cea mai bun r mânând autoclavarea, iar
în mediul industrial sterilizarea cu etilenoxid i cea prin iradiere.
Materialul de sutur se sterilizeaz prin expunere la etilenoxid

sau la radia ii ionizante, vechile metode, înc în uz, de sterilizare prin
fierbere s-au dovedit ineficiente i sunt pe cale de a fi abandonate. În
momentul de fa , singura sterilizare recunoscut pentru acest tip de
material este cea industrial . Acele resterilizabile se preteaz la o
sterilizare împreun cu instrumentarul metalic.
Sterilizarea seringilor i acelor beneficiaz de un consens

unanim la nivel mondial, i anume c ea nu este eficient decât dac este
executat prin mijloace industriale, seringile i acele de unic folosin
fiind singurele admise în uz. Orice alte metode de sterilizare sau
resterilizare fiind prohibite.
Periile, s punul, lufele sunt sterilizate fie prin autoclavare, fie

industrial, în func ie de tip (de unic folosin sau resterilizabil).
Apa steril pentru sp latul mâinilor chirurgului sau pentru cl tirea

instrumentelor dup sterilizarea prin imersie sau prin vapori de formol se
ob ine prin modificarea unui autoclav în acest scop. Tentativele de a o
ob ine prin filtrare s-au dovedit ineficiente i costisitoare.
29
Aseptizarea esuturilor vii

Se refer la piele, fie ea a chirurgului, fie a pacientului, care este
preg tit pentru a nu favoriza apari ia infec iei în timpul actului chirurgical.
Chirurgul se spal pe mâini cu s pun lichid, la care se adaug , în

func ie de produc tor, substan e aseptizante, fie din clasa iodurii de
povidon, fie din aceea a clorhexidinei în vederea cumul rii efectului
germicid cu acela de sp lare al s punului. Din punct de vedere tehnic,
sp larea cu s pun presupune trei perioade de 5 minute în care chirurgul
se spal succesiv, pân în treimea superioar a antebra ului, apoi pân în
treimea medie, terminând cu 5 minute de sp lare numai a mâinilor. In
situa ia în care se adaug la s punul lichid o substan gemicid dintre
cele men ionate, cele trei sp l ri succesive de 5 minute vor deveni de
numai 2 - 3 minute, ceea ce scade abraziunea i uzura la care este supus
tegumentul. În unele ri se practic sterilizarea mâinilor chirurgului prin
imersia lor, timp de unul la dou minute, într-o solu ie germicid . În cazuri
excep ionale, badijonarea abundent a mâinilor cu alcool concentrat sau
cu tinctur de iod poate fi considerat ca satisf c toare.
Pielea bolnavului, mai ales zona ce va fi supus inciziei i cea din

jur, vor fi preg tite prin badijonare cu o solu ie dezinfectant , colorant
(pentru a putea vedea exact zona care a fost badijonat i eventualele
«insule» nebadijonate), care poate fi tinctura de iod sau una dintre
substan ele germicide descrise mai sus (iodur de povidon sau
clorhexidin ), de trei ori, dup care se las s se usuce pentru a avea
certitudinea timpului de ac iune.
În unele ri sau clinici chirurgicale se folosesc câmpuri sterile

autocolante, care se aplic peste pielea astfel dezinfectat , incizia pielii
f cându-se prin acest câmp. Aceast protec ie suplimentar cre te
eficien a asepsiei în cadrul gestului chirurgical, dar nu este strict
necesar .
30
ASEPSIA
Sterilizarea s lii de opera ii

Este important pentru c aceasta reprezint mediul în care se
desf oar interven iile chirurgicale, deci, principalul mod de a preveni
infec iile postoperatorii este de a o aseptiza cât mai bine.
Tradi ional, s lile de opera ii se împart în septice i aseptice,

manier care nu mai este respectat întru totul de organizarea modern a
spitalelor în sensul c s-au creat blocuri operatorii specializate în
interven iile în urgen , cea mai mare parte a interven iilor septice
f cându-se aici, în restul s lilor de opera ie se realizeaz o ordonare a
interven iilor, pe parcursul fiec rei zile, pentru a nu se executa interven ii
cu timpi septici înaintea acelora care nu cuprind asemenea timpi.
În cadrul preg tirii s lii de opera ie pentru interven ie se ia în

discu ie o preg tire a suprafe elor, fie acestea de sol, mas de opera ie,
pere i sau tavan, i o preg tire a aerului, pentru ca acesta s nu devin
un mijloc de transmitere a infec iilor în blocul operator.
Preg tirea suprafe elor se face printr-o sp lare repetat (trei ori)
a acestora, cu ap i detergen i, în vederea îndep rt rii particulelor de
praf i a reziduurilor organice ce au ajuns pe suprafe e în timpului
programului operator. Dup aceast sp lare, se terge bine praful,
folosindu-se cârpe antistatice, de pe aparatele de anestezie i electrice
din sal , pentru ca, în final, s se închid ermetic sala i s se introduc
vapori de formaldehid , cu o concentra ie de circa 4 g formol la fiecare
metru p trat de suprafa . Pe durata formoliz rii (7 ore minim), se
p streaz închis sal de opera ie i se redeschide cu dou ore înainte
de prima interven ie, când se terge din nou praful i se neutralizeaz
eventualul exces de formol cu solu ie de amoniac. Dup preg tirea
matinal , sala este l sat închis pân la aducerea bolnavului, când se
vor introduce i restului obiectelor necesare interven iei (cele care nu
r mân, de obicei, în sal ).
Regula de baz în preg tirea s lii, care const din îndep rtarea
de eurilor i cur ire, este respectarea circuitelor obligatorii ale
31
materialelor, personalului i bolnavului, regul ce va conserva condi iile

optime din sal .
Preg tirea aerului se face prin asigurarea unor circuite speciale

ale acestuia i prin purificarea sa înainte de a fi admis în sala de opera ie.
Circula ia aerului în sala de opera ie a f cut obiectul multor studii,

atât de natur medical cât i arhitectural , al c ror rezultat nu este
definitiv nici la ora actual . Exist totu i ni te principii care sunt respectate
de to i cei care proiecteaz sau construiesc un bloc operator. Aerul
trebuie s vin , în aceste înc peri, din partea superioar i s le
p r seasc prin partea lor inferioar (pentru a nu antrena praful de pe
sol). Gura de admisie a aerului se va g si în centrul s lii, deasupra mesei
de opera ie, f r a sufla aerul direct asupra bolnavului (pericol de r cire a
acestuia). Evacuarea se va face prin p r ile laterale ale înc perii pentru a
antrena cât mai pu in praf.
Filtrarea aerului introdus în s lile de opera ie reprezint un

deziderat actual al tuturor blocurilor operatorii moderne. Instala ii
sofisticate de filtrare i condi ionare a aerului (temperatur , umiditate)
sunt produse de firme specializate pentru uz spitalicesc. Dup ce este
trecut printr-o serie de filtre succesive, cu ajutorul unor pompe de aspirare
puternice, aerul este transmis prin tuburi metalice la s lile de opera ie. Un
tratament similar suport i aerul care este evacuat de la instala iile de
condi ionare, pentru ca acesta s nu devin nociv pentru mediul în care
este deversat. Gradul de performan al acestor instala ii a ajuns pân la
a livra aer steril (ceea ce nu este neap rat necesar) sau de a asigura o
perfect cur ire a aerului introdus, chiar în condi ii de cenu radioactiv .
În afara acestei preg tiri prin instala ii speciale, se face i o

condi ionare local a aerului, care este supus, în afara programului
operator, unei iradieri continue cu raze ultraviolete, a c ror putere
bactericid i penetran sc zut sunt cunoscute. Aceste l mpi se a eaz
de a a manier încât s se g seasc , fiecare, la o distan de 150 cm de
pere i i la 300 cm una de alta, orientate spre perete.
32
ASEPSIA
Controlul eficien ei preg tirii s lii de opera ie se face prin teste

bacteriologice, a ezând cutii Petri, cu medii de cultur sterile, în col urile
s lii de opera ie, care se las deschise timp de jum tate de or dup care
sunt puse la termostat i cultivate. Num rarea unit ilor formatoare de
colonii i stabilirea tipului acestora este important i, în func ie de
standardele na ionale, consider corect sau nu preg tirea s lii pentru
interven ii.
Preg tirea materialului pentru sterilizare

Se face în func ie de tipul de material i de modul în care va fi
sterilizat.
Materialul textil se spal i se calc , dup care este pliat dup o

tehnic standard i introdus în casolete metalice sau împachetat în
ambalaje de hârtie individuale, în func ie de modernitatea instala iei de
sterilizare.
Instrumentarul metalic suport un proces de presp lare cu ap

cald i detergent, dup care este fiert în medii speciale pentru înmuierea
i îndep rtarea materiilor organice. Apoi este introdus într-o solu ie de
perhidrol diluat care, prin reac ia spumant pe care o d cu materiile
organice, va eviden ia orice rest de acest tip pe suprafe e. O sp lare
final urmat de o tergere i uscare a fiec rui instrument în parte
termin preg tirea pentru sterilizare. Dup aceasta instrumentele
t ietoare vor fi îmbr cate (suprafa a de t iere) în vat sau alt material de
protec ie pentru a nu se deteriora prin lovire în timpul manipul rii, celelalte
fiind puse în casolete metalice sau co uri metalice ce vor fi ambalate în
pânz i în hârtie pentru a fi sterilizate la autoclav. Se poate face i o
ambalare individual a instrumentelor ce sunt folosite separat. În
asemenea cazuri, sterilizarea se poate face i la instala ii cu etilenoxid.
Preg tirea m nu ilor de cauciuc resterilizabile printr-o sp lare

atent i prin talcare, dup o uscare prealabil , în interiorul acestora
introducându-se m nu i de a , care vor evita lipirea în cazul înmuierii
33
cauciucului (la autoclav); dac sterilizarea se face la instala ie de

etilenoxid, sp larea, uscarea, talcarea i ambalarea sunt suficiente.
Preg tirea instrumentelor din plastic sau cauciuc pentru

sterilizare se face prin sp lare în solu ii de detergent i dezinfectante
pân la o cur ire corect macroscopic, dup care sunt ambalate în
casolete, co uri de sârm sau individual.
Periile i lufele pentru sp larea chirurgului se sterilizeaz dup o

cur ire prealabil i o ambalare în ambalaj individual sau în cutii metalice
de unde pot fi scoase f r a necesita desterilizarea chirurgului.
Controlul steriliz rii

Se face atât în cazul steriliz rii obiectelor de uz chirurgical, cât i
în cazul preg tirii tegumentelor chirurgului sau ale bolnavului pentru
interven ia chirurgical .
În cazul steriliz rii prin c ldur , metodele tradi ionale de control

erau mai mult fizice i se limitau la a verifica dac s-a atins temperatura
de sterilizare. Metodele actuale sunt fizice (folosirea de benzi colorate
care se aplic pe toate pachetele i în interiorul acestora înainte de a fi
introduse la sterilizat; la scoaterea de la sterilizat, o sterilizare corect
este descris de un anumit viraj al culorii benzilor de test, cu condi ia ca
acest viraj s fie uniform pe toat lungimea acestora i în toate locurile în
care au fost aplicate) sau biologice (fie se introduc flacoane cu bacterii -
Stearothermophilus - în mediu de cultur i care sunt cultivate ulterior, fie
se iau e antioane de material sterilizat i se cultiv dup sterilizare).
Unele teste biologice se bazeaz pe modificarea culorii mediului de
cultur prin cultivarea bacteriilor datorit steriliz rii deficitare.
La sterilizarea prin vapori de formaldehid , verificarea se face

prin cultivarea unor e antioane supuse steriliz rii.
Aceea i metod de verificare a steriliz rii se practic i pentru

instala iile industriale, cu diferen a c , odat omologa i parametrii de
sterilizare ai acestora, nu mai este nevoie decât de o urm rire a
34
ASEPSIA
respect rii lor prin înregistrarea unor diagrame de func ionare a instala iei
i verificarea acestora.
Pentru sterilizarea prin imersie i a apei, verificarea se face prin

îns mân are pe medii de cultur a acesteia sau punerea în contact a
obiectului sterilizat prin imersie, dup cl tire, cu mediul de cultur . De
regul , respectarea parametrilor indica i de produc tor este suficient
pentru garantarea sterilit ii dup procedur .
Verificarea sterilit ii mâinilor chirurgului se face prin îns mân are

pe medii de cultur sterile, ce se realizeaz prin atingerea mediului cu
mâinile, de c tre chirurg, dup ce acesta s-a sp lat i s-a ters cu un
prosop steril. Este considerat ca bun sterilizarea, în acest caz, dac
mediul r mâne steril sau pe el cultiv un anumit num r de unit i
formatoare de colonii (în conformitate cu standardele na ionale).
35
4. ANTISEPSIA
Defini ie
Antisepsia este metoda terapeutic care se folose te de mijloace

fizice sau chimice pentru a combate infec ia, dup ce aceasta a fost
recunoscut i diagnosticat .
Scop, principii
Distrugerea agen ilor infec io i la nivelul tegumentelor sau pl gilor

cu ajutorul unor mijloace care nu iau în considerare i nu folosesc
capacitatea de ap rare a organismului reprezint scopul folosirii
antisepticelor. Mijloacele fizice sunt rar folosite.
Modul de ac iune al antisepticelor se bazeaz pe fenomene de

desicare i degradare proteic (în cazul alcoolurilor concentrate), pe
mijloace distructive identice cu ale organismului (degajarea de hipoclori i
sau de oxigen în stare n scând ) sau pe alte mecanisme insuficient
identificate. În principiu, antisepticul se fixeaz la peretele bacteriei i
penetreaz în interiorul acesteia ducând la degradarea ireversibil a
func iilor bacteriene i a genomului, cu distrugerea subsecvent a
microbului. Pentru a realiza succesiunea de etape descris , un antiseptic
trebuie s se g seasc la locul infec iei într-o anumit concentra ie, un
interval minim de timp. În plus, trebuie ca aceast ac iune s se
desf oare în condi ii precise de temperatur , pH i vâscozitate a
mediului. Îndeplinirea acestor condi ii este facilitat de respectarea altor
condi ii cu privire la calit ile antisepticului ideal:
 solubilitate în ap în orice propor ie
36
ANTISEPSIA
 lips de toxicitate i neiritant pentru esuturile vii la concentra iile

terapeutice
 spectrul bacterian cât mai larg
 s aib o bun stabilitate chimic , iar descompus sau metabolizat s
nu conduc la apari ia de produ i toxici sau iritan i
 s aib ac iune bactericid i nu numai bacteriostatic rapid
 s p streze efectul bactericid i în prezen a lichidelor organice
 s - i p streze efectul bactericid indiferent de forma de condi ionare
 s fie ieftin i convenabil din punct de vedere cosmetic i olfactiv.
În func ie de capacitatea antisepticelor de a îndeplini cât mai

multe dintre aceste deziderate i, mai ales, de ac iunea lor antibacterian
în condi ii de menajare a celulelor organismului, antisepticele sunt
împ r ite în citofilactice (acelea care nu distrug esuturile proprii ale
organismului) i citotoxice (care nu prezerv integritatea acestora, ele
fiind distruse odat cu bacteriile). Este important ca aceast ultim clas
de antiseptice s fie folosit cât mai rar i numai în cazurile în care este
necesar, mai mult, se va urm ri evitarea absorb iei lor în circula ia
general pentru a nu da leziuni ireversibile i la alte niveluri (hepatic,
renal, etc.). Industria farmaceutic modern a pus, în ultimii ani, la
dispozi ia medicinei o multitudine de antiseptice noi ale c ror caractere se
apropie mult de ideal.
Indica ii
Antisepticele se folosesc la :
 dezinfec ia i cur area pielii din jurul pl gilor (chirurgicale sau nu)
 dezinfectarea esuturilor crude ale pl gii pentru a distruge bacteriile
 dezinfectarea instrumentelor care au fost atinse de suprafe e
nesterile în timpul pans rii pl gilor
 sp larea i decontaminarea mâinilor chirurgului în cadrul preg tirii
pentru opera ie
37
 dezinfec ia suprafe ei cutanate indemne la bolnavi înainte de opera ie

 decontaminarea i cur area suprafe elor în blocul operator
 sp larea pardoselilor i a pere ilor pentru igienizarea spitalului
 igienizarea apei de b ut din fântâni
 dezinfectarea instala iilor sanitare.
Contraindica ii
Folosirea antisepticelor în urm toarele situa ii este considerat

abuziv sau chiar d un toare:
 turnarea lor în pl gi, când au în compozi ie alcooluri concentrate,
substan e toxice sau iritante (alcoolurile concentrate provoac
denaturarea proteinelor cu apari ia unui film proteic protector sub care
nu mai ajung antisepticele i permite dezvoltarea infec iei; substan ele
toxice i iritante sunt dureroase i cresc masa de detritusuri celulare
din plag , constituind un excelent mediu de cultur pentru bacterii);
 utilizarea lor pentru sterilizarea unor instrumente, în condi iile în care
ele nu pot distruge decât formele vegetante, nu i sporii bacterieni;
 folosirea unor solu ii în afara termenului de garan ie poate s se
dovedeasc inutil , dar i toxic (tinctura de iod, dup 7 zile, începe
s dezvolte iodi i, care sunt iritan i i toxici);
 nu se aplic solu ii antiseptice (în afara celor recomandate în acest
scop) pe mucoasa ocular , bucal sau nazofaringian (pericol de
absorb ie rapid i masiv în circula ie a componen ilor toxici; pericol
de oc anafilactic);
 sp l turile vaginale i clismele vor utiliza numai antisepticele
recomandate pentru a evita riscurile leziunilor ulcerative sau irita iilor
la aceste niveluri;
 nu se adaug la apa potabil decât dezinfectante specifice;
 nu se folosesc solu ii ce con in compu i alergeni la persoanele cu
alergii cunoscute;
38
ANTISEPSIA
 nu se toarn în peritoneu solu ii concentrate (capacitate i suprafa

mare de absorb ie cu risc de efecte toxice sistemice);
 nu se folosesc antiseptice cu iod pe suprafe e mari tegumentare la
nou-n scut i copilul mic pentru c pielea acestora are o mare
capacitate de absorb ie.
Pentru o descriere i memorare cât mai u oar vom împ r i

antisepticele în clasice i moderne, cele clasice, la rândul lor, se
subîmpart în mai multe grupe pe baza modului lor de ac iune.
Antiseptice clasice
Antiseptice cu con inut alcoolic
Cuprind alcoolul etilic, ce con ine minim 70% alcool i solu ii de

iod în alcool: tinctura de iod i alcoolul iodat. Acestea ac ioneaz , în
primul rând, prin efectul de desicare exercitat de alcoolul concentrat
(mecanism osmotic), dar i prin denaturarea proteic i efectul toxic al
iodului p truns în citoplasma bacterian . Efectul desicant se exercit i
asupra celulelor, sc zând activitatea lor metabolic i capacitatea de
ap rare. Din acest motiv, aceste antiseptice sunt considerate antiseptice
de suprafa , cu limitarea utiliz rii lor la suprafa a cutanat , cu
precau iunile descrise mai înainte.
Antiseptice care degaj clor
Func ioneaz ca germicide pe un principiu folosit i de celulele

organismului pentru ap rarea antiinfec ioas i distrugerea bacteriilor -
degajarea de ioni de clor sau de hipoclori i. Hipocloritul de sodiu
constituie, într-un amestec cu perborat de sodiu, acid hipocloros i acid
boric în concentra ii mici, o solu ie citofilactic cu larg utilizare în
antisepsie- solu ia Dakin. Aceasta se folose te în stare proasp t ,
deoarece degaj clor în stare n scând , cu un debit bun, fapt ce o face
epuizabil . Marea calitate a acestui antiseptic este aceea c realizeaz o
bun eliminare a sfacelurilor din pl gile accidentale sau chirurgicale
supurate, fiind supranumit bisturiu chimic al sfacelurilor . Solu ia de
39
Cloramin B, în concentra ie de 0,2 - 2 %, este mai eficient i mai

citofilactic decât solu ia Dakin. Se poate folosi sub form de aplica ii
locale, de lavaje continui sau intermitente, precum i sub form de b i
dezinfectante.
Antiseptice care degaj oxigen
Pot fi substan e care degaj imediat o mare cantitate de oxigen

sau care îl elibereaz în timp, constant, dar în volum mai mic. Modul de
ac iune este prezen a, ca atare, a oxigenului în cazul bacteriilor anaerobe
(ex. gangrena gazoas ) sau favorizarea form rii peroxidului de hidrogen,
cale bactericid folosit i de celulele imune ale organismului. Apa
oxigenat este o solu ie citofilactic , probabil cel mai citofilactic antiseptic
clasic, care degaj o mare cantitate de oxigen la contactul cu esuturile
denudate i cu alte materii organice. Se ob ine prin diluarea perhidrolului
în ap (3%) sau a perogenului (comprimate) în ap (1 - 2 tb la 200 ml).
Are o ac iune antiseptic i hemostatic , mai ales în hemoragiile în
pânz , capilare, în care eliberarea de oxigen, favorizeaz închiderea
sfincterului precapilar cu oprirea sânger rii. Stimuleaz liza rapid a
catgutului folosit în ligaturile resorbabile hemostatice fapt ce este un
dezavantaj al folosirii ei; reac ia de intens granulare a pl gi pare c ar
întârzia procesul de cicatrizare. Este folosit ca hemostatic în situa iile
descrise i ca dezinfectant, la aceasta ad ugându-se i efervescen a pe
care o produce la contact cu esutul crud, care permite eliberarea corpilor
str ini din pl gile accidentale, f r a necesita scoaterea lor cu pense sau
comprese sterile.
Acidul boric este tot un degajant de oxigen, cu diferen a c îl

elibereaz treptat i nu în bolus . E util în cazurile în care este necesar
acest aport în cantitate mai mic i pe mai mult timp. Poate fi folosit
pulbere sau în solu ie (2 - 4%), mai ales în pl gile cu Pseudomonas
aeruginosa.
40
ANTISEPSIA
Compu i ai metalelor grele
Con in fie mercur, fie argint i sunt din ce în ce mai pu in folosi i.

Oxicianura de mercur, în solu ii de 40% sau mai diluate, mai este, înc ,
utilizat în urologie. Nitratul de argint este aplicat, mai ales sub form de
cristale, în ORL i dermatologie, pentru diferite cauteriz ri, solu iile sale
(1/6000 - 1/500000) sunt rareori folosite în sp l turi i nitrat ri vezicale. In
aplic ri pe esuturi crude, stimuleaz cicatrizarea lor.
Permanganatul de potasiu
În solu ie de 2 - 4% este singurul din grupul coloran ilor care a

r mas în uz i este folosit pentru sp l turi dezinfectante ale tegumentelor
i pl gilor, precum i în marile atri ii tisulare, când permite o bun
dezinfec ie, cu risc i dureri minime pentru bolnav. Mai este folosit pentru
b i dezinfectante, pentru esuturi intacte (b i de ezut, etc.).
Antiseptice moderne
Sunt produse rezultate din cercet rile diverselor laboratoare
farmaceutice, în dorin a de a se apropia cât mai mult de idealul de
antiseptic.
Antiseptice pe baz de fenoli i deriva i
În forma sa ini ial , fenolul nu mai este folosit pentru c este

iritant pentru c ile respiratorii i coroziv. Printolul este un dezinfectant
pentru suprafe e, mai pu in caustic i la fel de eficient ca fenolul.
Clearsolul este o combina ie de fenol cu xilenol i un detergent mediu,
recomandat pentru cur area suprafe elor. Hexaclorofenul poate fi
combinat cu s punuri i folosit pentru sp larea mâinilor chirurgului,
rezultatele fiind la fel de bune ca i la clorhexidin sau iodofori. Are efecte
cumulative i risc de intoxicare sau leziuni cutanate, mai ales la folosiri
frecvente sau b i corporale.
41
Compu ii cuaternari de amoniu
Sunt detergen i cu bune efecte bactericide, dar care nu se

exercit i asupra Pseudomonas, Achromobacter i Serratia, acestea
putând chiar cultiva în aceste solu ii i deveni infectante în caz de folosire
a lor. Sunt foarte folosite datorit inocuit ii lor tisulare i lipsei de efecte
adverse. Cetrimide B.P. este un antiseptic cu ac iune de detergent pân
la dilu ii de 0,5%, mai jos pierzând efectul de detergent, dar p strându-l
pe acela de bactericid, pân la 0,2%. Poate fi folosit pentru cur area
pl gilor i pentru suprafe e, în func ie de dilu ie. Ad ugarea de
clorhexidin la acesta a dus la apari ia Savlon (solu ie cu 15% cetrimide i
1,5% clorhexidin ), mult mai eficace în sp larea r nilor i arsurilor, apt de
a fi diluat în func ie de necesit i.
Antiseptici cu biguanide
Clorhexidina este, de departe, cel mai cunoscut i unul dintre

cele mai folosite antiseptice în chirurgie. Are marea calitate de a putea fi
diluat la propor ia adecvat utiliz rii, de a nu fi alergizant i de a putea fi
folosit atât în cur area i dezinfec ia pl gilor cât i la sp latul mâinilor. Se
poate folosi i pentru dezinfec ia în urgen a instrumentelor chirurgicale
termolabile, care se pot scufunda într-o solu ie de clorhexidin 10%
dizolvat în alcool de 70 grade (0,5%), solu ie în care trebuie men inute
timp de 10 minute. Este important de tiut c nu este activ pe bacilii
tuberculo i, pe spori i pe o bun parte dintre viru i. Nu se combin cu
s punuri.
Clorura de benzalconiu este un antiseptic al c rui spectru de

ac iune este similar cu acela al s rurilor cuaternare de amoniu. Poate fi
utilizat în diferite dilu ii, efectul bactericid conservându-se la dilu ii la care
efectul de detergent dispare. Este util pentru sp larea i irigarea pl gilor,
precum i a vezicii urinare. De asemenea, este folosit pentru sp larea
mâinilor chirurgului înainte de interven ie. Este pu in iritant pentru piele.
42
ANTISEPSIA
Hipoclori i i dicloroisocianura i
Sunt substan e antiseptice extrem de eficiente, pe toat aria de la

ciuperci i bacterii, pân la virusuri. Au o ac iune rapid i distructiv ,
inclusiv pe spori, fapt ce-i face utili, în mod particular, în sterilizarea
instrumentelor. Singurele probleme pe care le ridic folosirea lor sunt
legate de mirosul specific i iritant pe care-l degaj i de ac iunea
distructiv asupra instrumentelor metalice corozive. Pot fi folosi i i pentru
cur area suprafe elor. Sunt produ i în form concentrat , astfel încât
trebuie dilua i înainte de folosire.
Ioduri i iodofori
Sunt, prin iodura de povidon, clasa cea mai cunoscut i mai

utilizat de antiseptice moderne. Sunt substan e care elibereaz iod activ,
nu necesit alcooli pentru dizolvare, sunt neiritante pentru mucoase i
piele, distrug bacteriile i sporii, precum i ciupercile, pot fi combinate cu
s punul lichid sau cu detergen i pentru cre terea efectului de sp lare i
elibereaz o cantitate de iod mai mare decât orice solu ie alcoolic . Sunt
folosi i sub form de dilu ii în func ie de zona de utilizare, pentru sp larea
preoperatorie, pentru preg tirea tegumentelor bolnavului pentru opera ie,
pentru lavajul cavit ilor naturale sau formate, pentru lavaje vaginale,
orale sau pe alte mucoase, sub form de unguente pentru aplica ii topice,
uneori sunt condi ionate ca pulbere sau spray pentru aplica ii locale. Se
contureaz ca antisepticul cel mai folosit, cu atât mai mult cu cât, colorat,
are avantajul c nu p teaz es turile, fiind u or de îndep rtat prin
sp lare.
Alte categorii de detergen i i substan e antiseptice sunt în

produc ie i în uz sau în curs de experimentare, de circula ie restrâns i
utilizare redus . Multe dintre antisepticele clasice sunt pe cale de a fi
scoase din uz.
43
5. EVALUAREA BOLNAVULUI
CHIRURGICAL
Opera ia este un stres pentru pacient i familia sa care sper în

succesul tratamentului i doresc ca totul s decurg uman, corect,
eficient i sigur.
De i opera ia, în sine, poate fi minor pentru echipa operatorie,

pentru bolnav ea este întotdeauna major .
În func ie de afec iunea care necesit tratament chirurgical ca i

de terenul pe care aceasta evolueaz bolnavul va urma circuite diferite:
fie chirurgie de urgen , fie chirurgie electiv - la rece .
Chirurgia de urgen
Bolnavul cu o afec iune chirurgical acut , traumatic sau nu,

beneficiaz de un circuit medical particular în func ie de tipul i gravitatea
afec iunii. De dorit, este s fie adus în spital de ambulan . Indiferent de
m surile de prim ajutor acordate ca i de modul de transport va ajunge în
camera de urgen unde se constat starea prezent (decedat sau în
via ). În cazurile cu afectarea func iilor vitale se continu sau se instituie
terapia de resuscitare cardiorespiratorie în func ie de rezultatul c reia
bolnavii pot fi îndruma i astfel: cei deceda i la prosectur (morg ), cei ce
necesit continuarea resuscit rii la sec ia ATI, cei cu stare grav dar
neexplora i la sec ia ATI unde vor fi explora i de urgen , cei stabiliza i în
sta ionar cu completarea investiga iilor, iar cei ce necesit gest chirurgical
în urgen imediat direct la Blocul operator unde vor începe gesturile de
terapie intensiv .
44
EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL
Bolnavii din ATI i sta ionar ce necesit rezolvare chirurgical o

vor primi, imediat ce starea lor o permite dup ce au fost investiga i i,
eventual preg ti i pentru aceasta.
Chirurgia electiv
Bolnavul c ruia medicul curant îi recomand pentru rezolvarea

afec iunii sale tratamentul chirurgical, va trebui s- intre într-un circuit
specific. Ideal ar fi ca bolnavul s - i rezolve problemele profesionale i
familiale, apoi s se efectueze consultul chirurgical primar urmat de
efectuarea investiga iilor paraclinice corespunz toare. Un nou consult
chirurgical i anesteziologic vor stabilii diferen iat urm toarele etape astfel
: bolnavii f r probleme vor fi programa i pentru opera ie urmând a se
interna în preziua opera iei; bolnavii care necesit investiga ii
suplimentare i/sau o preg tire preoperatorie particular (diabetici,
addisonieni, hipertiroidieni, interven ii colorectale) vor fi interna i pentru
efectuarea acestora urmând ca ziua opera iei s fie stabilit ulterior.
45
AFEC IUNE CHIRURGICAL
INVESTIGA II UZUALE
CONSULT CHIRURGICAL I ANESTEZIOLOGIC
INTERNARE INVESTIGA II SUPLIMENTARE
STAFF PREG TIRE SPECIFIC
STAFF
OPERA IE
Internarea în spital se va face la data stabilit . Este de dorit ca

spitalul s ofere condi ii de cazare i mas cât mai civilizate, apropiate de
cele din familie.
Se vor completa documentele medicale (presupune examen

clinic i explor ri paraclinice complete) se va stabili riscul operator, se
alege anestezia i se vor aplica preg tiri speciale atunci când este cazul:
hipertiroidieni, addisonieini, diabetici, denutri i, deshidrata i, icterici,
opera ii colonice i rectale, compensarea tarelor viscerale.
Toate acestea în cadrul unor discu ii cu bolnavul în leg tur cu

opera ia i riscurile ei (ob inerea avizului pentru opera ie).
46
Urmeaz prezentarea la staff a cazului i stabilirea zilei de

opera ie (trebuie respectat pentru a feri bolnavul de stresuri
suplimentare). Este de dorit s se întocmeasc un program operator
echilibrat pentru ca bolnavul s beneficieze de cele mai bune condi ii i
din partea chirurgului.
Chirurgia de o zi
Pornind de la considerente financiare (costul deosebit de ridicat

al spitaliz rii-caz rii, personal i materiale medicale ceea ce ar însemna
cheltuieli masive), de la considerente personale (dorin a i interesul
bolnavului de a sta în mediul familial i nu în spital i de a- i relua cât mai
repede activitatea profesional ), de la considerente medicale (bolnavi cu
serioase cuno tin e medicale, deci cu o bun educa ie sanitar ) i mai
ales posibilitatea de a rezolva rapid i cu un minim traumatism o serie de
afec iuni, în condi iile unui sistem sanitar bine organizat s-a ajuns la
chirurgia de o zi.
Bolnavul complet investigat este internat în diminea a zilei

opera iei, i se face preg tirea local (dac este cazul), se face
premedica ia, i apoi anestezia (de obicei local sau general i.v.) i
opera ia. Postoperator este supravegheat câteva ore, apoi este externat
urmând a fi monitorizat la domiciliu sau în cabinetul de consulta ii.
47
URGEN CHIRURGICAL
CAMERA DE GARD
RESUSCITARE C-R
A.T.I .
STA IONAR
CONTINUAREA
RESUSCIT RII
INVESTIGA II
STABILIZARE PREG TIRE
INVESTIGA II
PREG TIRE
SAL OPERA IE
Evaluarea preoperatorie
Tuturor bolnavilor li se va completa foaia de observa ie.

Examinarea clinic complet asociat cu explor rile paraclinice adecvate
fiec rui caz în parte are drept scop confirmarea diagnosticului, evaluarea
terenului patologic, stabilirea cât mai exact a riscului anestezic i
operator, efectuarea unei preg tiri corespunz toare, alegerea tipului de
anestezie, a momentului operator i chiar a tipului de rezolvare
chirurgical .
48
Ideal ar fi ca fiecare bolnav s aib un dosar medical personal, la

medicul de familie, dosar care s -l înso easc la fiecare internare, ocazie
cu care s fie completat.
Foaia de observa ie
Definit ca un act medico-legal foaia de observa ie trebuie s fie
o imagine cât mai complet i mai clar a evolu iei fiec rui bolnav în
timpul spitaliz rii, trebuie s ofere datele necesare pentru a putea stabilii
cât mai corect boala de baz cu stadiul ei evolutiv i patologia asociat .
Pe baza acestora se vor stabilii indica iile terapeutice adecvate. În F.O.
sunt consemnate i tratamentul efectuat, evolu ia i recomand rile la
externare.
Este i un document util cercet rii tiin ifice, pentru c studierea

ei retrospectiv poate sugera o ipotez fiziopatologic , o atitudine
diagnostic i/sau terapeutic sau confirma ipoteze enun ate deja.
Constituie, în acela i timp, i un act medico-legal, care folose te

la identificarea cu exactitate a bolnavului, a patologiei sale trecute, a
m surilor terapeutice care s-au decis în contextul acestei patologii, foaia
de observa ie putând s apere sau s acuze pe medic în cazul unei
confrunt ri judiciare cu unul dintre bolnavii s i.
În occident, în momentul actual, se face un adev rat dosar

medical fiec rui pacient, în fiecare serviciu prin care trece, dosar ce
cuprinde cât mai multe date despre întreaga evolu ie patologic a
acestuia. Acest tip de document medical are o valoare tiin ific mult mai
mare prin faptul c are un con inut mult mai larg de date coroborate sau
coroborabile i permite o stabilire mai corect a evolu iei pacientului i a
terapiei, inând seama de întregul context patologic.
Probabil c , în viitorul mai mult sau mai pu in apropiat, se va opta

i la noi în ar pentru aceast metod de urm rire a patologiei generale
a bolnavilor prin construirea de dosare de s n tate în fiecare dintre
serviciile prin care acesta trece de-a lungul vie ii.
49
Foaia de observa ie este alc tuit din urm toarele p r i

componente:
 date de identitate
 anamneza
 examenul fizic general
 explor rile paraclinice
 diagnosticul
 tratamentul i evolu ia
 epicriza
Datele personale permit identificarea bolnavului (nume i

prenume, sex, vârst , adres , loc de munc ), locul intern rii (spital,
clinic ) i perioada intern rii (data intern rii i a extern rii).
Anamneza trebuie s identifice o serie din particularit ile fiec rui

caz în parte. În acest scop esen ial este maniera în care se st de vorb
cu bolnavul astfel încât s ob inem de la el cât mai multe informa ii. Vor fi
consemnate motivele intern rii a a cum sunt ele relatate de bolnav.
Urmeaz antecedentele personale fiziologice (prima menstrua ie, ultima
menstrua ie, caracterele ciclului menstrual, num rul de sarcini, na teri i
avorturi, starea fe ilor la na tere i lacta ia) i patologice (alergii, infec ii,
boli metabolice, boli degenerative, neoplazii, interven ii chirurgicale,
intoleran e medicamentoase) i antecedentele heredocolaterale (alergii,
infec ii, neoplazii, boli metabolice). Importante sunt i condi iile de via
(locuin , alimenta ie), obiceiuri (fumat, consum de alcool, droguri,
anticoncep ionale) i condi iile de munc (mediu toxic).
Istoricul bolii va consemna cît mai exact data i felul (brusc,

insidios) debutului bolii cu simptomatologia de debut, evolu ia în timp a
acestora, eventualele examin ri medicale, investiga ii i tratamente
efectuate cu rezultatele acestora, ca i modific rile ap rute în ultima
perioad i care au determinat internarea.
50
Interogatoriul corect i complet poate conduce la realizarea unei

supozi ii diagnostice care va orienta examenul fizic i explor rile
paraclinice.
Examenul fizic general trebuie s fie complet i de aceea se

recomand a fi efectuat dup o schem prestabilit (fie pe segmente ale
corpului, fie pe sisteme i aparate). Este de dorit ca examinarea
bolnavului s se desf oare într-o camer de consulta ii care s confere
confort i intimitate. Inspec ia, palparea, percu ia i asculta ia sunt
elementele esen iale ale examin rii. Ele trebuie efectuate comparativ cu
organul sau segmentul controlateral (organe i segmente pereche) i în
pozi ii variate (hernii, eventra ii, varice).
Examenul fizic debuteaz cu aprecierea st rii generale, a st rii de

nutri ie (deshidratare, ca exie, obezitate) i a st rii psihice (anxios,
obnubilat, comatos). Urmeaz examinarea sistemelor i aparatelor care
practic este mai u or de efectuat pe segmente ale corpului.
Tegumentelor i mucoaselor li se vor examina integritatea,

culoarea, elasticitatea, temperatura i umiditatea.
Sistemul limfo-ganglionar superficial va fi palpat pentru

identificarea dimensiunilor, consisten ei, mobilit ii.
Sistemului musculo-adipos i se va aprecia reparti ia, grosimea,

turgorul.
În privin a sistemului osteo-articular va fi examinat integritatea,

mobilitatea activ i pasiv , mersul.
Aparatul respirator: Vor fi evaluate forma toracelui, amplitudinea

mi c rilor respiratorii, caracteristicile coastelor i ale spa iilor intercostale,
sonoritatea toracic i caracteristicile murmurului vezicular. Aten ie
sporit asupra regiunilor mamare.
Aparatul cardiovascular: Se va num ra pulsul i m sura TA. Va fi

identificat matitatea cardiac i localizat ocul apexian. Vor fi ascultate
51
zgomotele cardiace. De apreciat starea sistemului circulator prin palparea

pulsului periferic.
Tubul digestiv i glandele anexe: Va fi explorat cavitatea bucal

i denti ia. La nivelul abdomenului se vor aprecia forma, dimensiunile,
particip rile la mi c rile respiratorii. Palparea va acoperi întreaga
suprafa c utând zone i puncte dureroase, orificiile herniare, modific ri
ale tonusului parietal. Fiecare viscer abdominal va fi palpat prin manevre
specifice. Percu ia i asculta ia abdomenului pot identifica zone mate
(rev rsate lichidiene, tumori) sau sonore (ocluzii sau perfora ii de organ
cavitar) i, respectiv zgomote hidro-aerice (ocluzii) sau lini te abdominal
(peritonite). Vor fi evaluate caracteristicile tranzitului intestinal i ale
scaunului. La to i bolnavii se va efectua tu eul rectal.
Aparatul genito-urinar: Vor fi palpate lojele renale i punctele

ureterale. Vor fi evaluate particularit ile mic iunilor i caracteristicile
urinei. La femei se v-a efectua i tu eul vaginal.
Sistemul nervos: Se vor cerceta i reflexele fotomotor, de

acomodare, cutanate i osteo-tendinoase.
Examenul local este examinarea am nun it a regiunii afectate

patologic, descriindu-se caracteristicile lezionale (num r, form ,
dimensiuni, limite, suprafa , consisten , sensibilitate i mobilitate),
perilezionale i la distan .
Explor rile paraclinice ale unui bolnav care necesit interven ie

chirurgical electiv este de dorit s fi fost efectuate în ambulator. Dac
nu, vor fi efectuate cît mai rapid dup internare.
Fiec rui bolnav i se vor efectua testele de rutin (timpul de

sângerare, timpul de coagulare, timpul de protrombin , hemoleucogram
cu formul , uree, creatinin , glicemie, probe hepatice, proteine totale,
sumarul de urin , radiografia toracic , electrocardiograma, RBW,
serologie viral hepatit , SIDA), iar celor cu tare asociate sau cu
interven ii complexe i explor ri specifice:
 cardiace - echografie, fonocardiogram , angiografie, cateterisme;
52
 pulmonare - examene sput , probe func ionale, gazometrie sanguin ,

bronhoscopie, bronhografie la nevoie;
 renale - examenul urinei din 24 ore, echografie, urografie, scintigrafie,
arteriografie, computer tomografie, cistoscopie;
 hepatice - doz ri enzimatice (fosfataz , transaminaze), electroforeza,
bilirubinemie, echografie, scintigrafie, colangiografie, computer
tomografie;
 tubului digestiv - examene radiologice cu substan de contrast,
tubaje, endoscopie, manometrie, pH-metrie, angiografie.
Ast zi, dispunem de multiple i variate mijloace de explorare ale

fiec rui organ. În practic este de re inut dezideratul de a apela la cît mai
pu ine i mai intite explor ri care s ofere o imagine cît mai complet i
mai clar a fiec rui bolnav.
Pe baza datelor clinice i a celor paraclinice v-a fi stabilit

diagnosticul pozitiv care trebuie s cuprind diagnosticul bolii de baz cu
stadiul ei evolutiv, forma clinic i eventualele complica ii i diagnosticul
tuturor bolilor asociate. Fiec rui caz i se vor identifica particularit ile.
Având în vedere toate aceste elemente se va putea evalua

evolu ia spontan a bolii i se va stabili conduita terapeutic . Tratamentul
trebuie s fie strict individualizat la caz. În cazul tratamentului chirurgical
trebuie stabilite: indica ia operatorie, preg tirea preoperatorie general i
local , riscul operator, anestezia, momentul operator, îngrijirile
postoperatorii, dispensarizarea.
Foaia de temperatur este un document ce se ata eaz la foaia

de observa ie i în care, pe una dintre fe e, se noteaz terapia zilnic
administrat i evolu ia zilnic a bolnavului, iar pe cealalt fa se noteaz
monitorizarea constantelor biologice ale bolnavului i a elimin rilor sale
(temperatur corpului, tensiunea arterial , diureza, cantitatea de bil
evacuat pe drenaj - eventual -, pulsul, aspira ia digestiv ). Corect
completat , foaia de temperatur se constituie într-o descriere complet a
53
st rii i evolu iei bolnavului în orice moment i în general a terapiei

administrate.
În rile occidentale, exist un standard na ional dup care se

noteaz în foile de observa ie, unele fiind prev zute cu toate rubricile
descrise, altele având o linia ie orizontal pe care se va descrie tot ce
este legat de examenul i evolu ia bolnavului în spital. Important este c
descrierea examenului pe aparate i sisteme ca i ordinea anamnestic
sunt acelea i pentru toate rile.
Din ra iuni contabile i de eviden a cheltuielilor f cute la fiecare

pacient s-a trecut la scrierea medica iei fiec rui pacient pe foi de eviden
separate.
54
6. PREG TIREA PREOPERATORIE
Defini ie
Este ansamblul de acte, gesturi i manevre prin care se pune

bolnavul în condi ia de a suporta o interven ie chirurgical .
Scop, principii
Preg tirea are ca scop informarea bolnavului asupra bolii, asupra

terapiilor posibile, a necesit ii recurgerii, în condi iile date, la gestul
chirurgical. De asemenea îl va informa asupra interven iei pe care acesta
urmeaz s o suporte, cu riscurile i beneficiile ei, precum i asupra
eventualelor infirmit i i mutil ri care pot rezulta din aceasta. La finalul
acestei inform ri se va ob ine acordul scris al pacientului pentru
interven ia chirurgical propus i colaborarea sa pentru manevrele i
explor rile la care va fi supus în vederea interven iei.
Preg tirea preoperatorie va avea în vedere i punerea în gard a

bolnavului asupra schimb rilor pe care va trebui s le fac în obiceiurile
sale precum i asupra acelora care se vor produce ca urmare inevitabil
a interven iei chirurgicale.
Ca un scop aleator se descrie i discutarea prognosticului imediat

i la distan a bolii pentru care se practic interven ia, discu ie care,
uneori, se dovede te destul de dificil pentru medic, în sensul c nu este
clar afirmat în legisla ia româneasc ce anume poate i ce nu trebuie s
tie un bolnav despre boala sa. În asemenea cazuri se aplic principiul
euristic (întrebare i r spuns), informându-se bolnavul numai în m sura
55
disponibilit ii sale de a primi aceste informa ii (dac bolnavul vrea s tie

mult i se va spune mai mult, dac nu întreab , i se va respecta dorin a
neexprimat de a nu i se da mai multe date). În alte ri (SUA) este
obliga ia chirurgului de a da o informare corect asupra diagnosticului i
el nu poate delega nim nui aceast responsabilitate. Pacientul trebuie
informat asupra tuturor detaliilor legate de evolu ie i de perspectiva de
supravie uire.
Tot în cadrul preg tirii preoperatorii se are în vedere preg tirea

fizic a pacientului, care are ca scop punerea acestuia în condi ia de a
putea suporta, cu minimum de urm ri dezagreabile pentru chirurg i
pentru pacient, interven ia operatorie.
Ca principii, preg tirea trebuie f cut etap cu etap , în ordinea

fireasc a gesturilor. De asemenea, aceasta trebuie s fie complet ,
pentru ca, la intrarea în blocul operator, pacientul s de in toate
informa iile care-i sunt necesare despre boal i interven ie i s aib
statusul fizic necesar bunei desf ur ri a acesteia.
Indica ii
Preg tirea psihologic a pacientului se va face, mai ales în

mediul chirurgical, nu numai relativ la interven ia chirurgical în sine, dar
i privitor la toate gesturile i manevrele pe care acesta va trebui s le
fac sau s le suporte. În ce prive te preg tirea fizic , aceasta se va
face în conformitate cu normele privitoare la gestul sau manevra de
executat. Preg tirea preoperatorie nu este decât un tip particular de
preg tire i se supune acelora i reguli.
Este important de în eles c nu exist interven ii chirurgicale f r

risc i c , în aceste condi ii, nu trebuie s se eludeze, la nici un bolnav,
etapa de preg tire. În ce prive te preg tirea fizic aceasta este necesar
i inevitabil ori de câte ori este prev zut de tehnica operatorie i se va
face în conformitate cu indica iile acesteia.
56
PREG TIREA PREOPERATORIE
Contraindica ii
Nu sunt absolute ci sunt legate de modelarea gesturilor de

preg tire în func ie de caracterul interven iei. În condi ii de urgen nu se
va pierde un timp lung (important pentru prognosticul bolii) în scopul unei
preg tiri psihologice ideale, aceasta f cându-se din mers, cu bolnavul sau
cu familia acestuia (dac acesta nu este con tient). Aceast preg tire
scurt nu scute te pe medic de necesitatea ob inerii acordului pentru
interven ia chirurgical , decât în cazurile în care nu are de la cine s -l
ob in .
Preg tirea fizic se va face un timp mai lung sau mai scurt, în
func ie de urgen a interven iei i va fi mai mult sau mai pu in complet în
func ie de starea general a bolnavului. Nu trebuie s se sacrifice
bolnavul pe altarul unei preg tiri riguroase.
Preg tirea psihologic

Se va face, f r excep ie, de c tre medic, de preferat de c tre
acela care va executa interven ia chirurgical . Medicul va folosi tot timpul
de care are nevoie pentru a explica pacientului faptul c interven ia pe
care i-o propune este necesar pentru tratarea afec iunii sale, f r a
încerca s -l conving pe acesta s se opereze. Este important ca aceast
decizie s fie luat de pacient, în cuno tin de cauz , dar nu la
insisten ele medicului, dat fiind c se refer la via a sa. Pacientul nu
trebuie s aib impresia c interven ia propus o va suporta mai mult
pentru c nu-l poate refuza pe medic decât pentru c este în interesul
s u. Pentru a preveni asemenea situa ii se poate recomanda pacientului
i consultarea unui alt medic pentru a avea acces i la un alt punct de
vedere competent relativ la boala sa. Acest sistem este foarte practicat în
occident, unde, marile companii de asigur ri pentru s n tate au medicii
lor i nu sunt de acord s pl teasc decât un al doilea consult, pentru a
preveni excesele.
La discu ia dintre medic i pacient, medicul trebuie s previn

pacientul asupra modific rilor pe care le va suporta via a sa ca urmare a
57
interven iei chirurgicale. Aceste modific ri pot fi minore, dar pot exista i
situa ii cu implica ii grave asupra vie ii de familie sau individuale. În acest
context se vor discuta posibilele pierderi ale poten ei sexuale, precizându-
se caracterul lor definitiv sau tranzitoriu, mutil rile la care ar putea fi
supus pacientul (anus iliac temporar sau definitiv, modific ri ale
fizionomiei, amputa ii de membre sau segmente ale acestora, etc.),
precum i tulbur rile metabolice sau psihice pe care le-ar putea aduce cu
sine interven ia, imediat sau la distan (abla ii de glande endocrine sau
reducerea substan ial a volumului lor func ional, modific ri semnificative
ale greut ii corporale, anastomoze porto-cave, etc.).
Privitor la perspectiva de supravie uire a pacientului, modul

occidental de a percepe existen a face dificil abordarea subiectului. În
acest sens, unii pacien i suport dificil informa ii referitor la un prognostic
sever, în timp ce al ii insist s le ob in . Întrucât aceast situa ie variaz
de la pacient la pacient, este bine ca ea s fie abordat cu precau ie, în
sensul de a se r spunde în ton cu întreb rile puse de pacient, împingând
precizia r spunsurilor pân la limita pe care pacientul o impune. Dac
pacientul nu prezint interes sau nu-l manifest fa de acest aspect, este
bine s nu se insiste i s se lase complet la latitudinea sa informarea în
aceast direc ie.
Din cele de mai sus rezult necesitatea disponibilit ii medicului

pentru discu ia sincer i deschis cu pacientul, pentru ca acesta din
urm s fie corect i coerent informat despre ce urmeaz a suporta ca
interven ie chirurgical i ca urm ri ale acesteia.
Preg tirea fizic

Se refer la preg tirea general (hidro-electrolitic , acido-bazic
i nutri ional ), a bolnavului pentru a-i permite s suporte în cele mai
bune condi ii interven ia i urm rile ei imediate, la o preg tire pe aparate
i sisteme în func ie de inta opera iei i o preg tire care s evite
complica iile postoperatorii.
58
Preg tirea general a unui pacient pentru interven ia

chirurgical , trebuie s aib în vedere principalele echilibre ale
organismului, cele care condi ioneaz supravie uirea acestuia i
rezisten a sa la agresiuni. Dintre acestea, echilibrul hidro-electrolitic, cel
acido-bazic i cel nutri ional sunt importante.
Echilibrele hidro-electrolitic i acido-bazic sunt legate, de

umplerea patului vascular, de con inutul electrolitic al mediului intern i de
metabolism. Umplerea patului vascular este aceea care condi ioneaz
presiunea arterial a sângelui, calitatea acestuia din urm fiind
determinant pentru gradul de oxigenare a esuturilor i buna lor
capacitate de reac ie la agresiune, fie ea chirurgical sau patologic . Vom
discuta, pe rând, preg tirea pacientului pentru opera ie prin prisma
acestor echilibre.
Umplerea corect a patului vascular se verific , empiric, prin

m surarea tensiunii arteriale în decubit i ortostatism sau prin m surarea
diurezei pacien ilor, varia iile fiziologice ale acestora fiind o confirmare a
bunei umpleri vasculare. Pentru stabilirea riguroas a gradului de umplere
vascular , mai ales la pacien ii la care aceasta a suferit modific ri
importante, se m soar presiunea venoas central , orice administrare
lichidian f cându-se în concordan cu aceasta i cu bilan ul hidric al
organismului (m surarea aporturilor i pierderilor lichidiene). În cazurile în
care este necesar o umplere rapid , fie legat de salvarea vie ii
pacientului, fie de deficitul acut lichidian, se pot folosi pentru aceasta
solu ii ionice de tipul serului fiziologic, a solu iei Ringer sau glucozei în
diferite dilu ii. La bolnavii care au deficite importante sau necesit
echilibr ri hidrice i/sau electrolitice mai laborioase aceste solu ii
electrolitice se vor administra combinat cu solu ii cristaloide (al c ror timp
de r mânere în patul vascular este mai mare i care pot, prin aceasta,
stabiliza tensiunea arterial pe termen mediu). De regul , solu iile
electrolitice sunt utilizate pentru compensarea deshidrat rilor sau pentru
prevenirea acestora, cele macromoleculare fiind necesare numai pentru
compensarea deficitelor grave prin pierderi continue sau prin persisten a
cauzei. Pentru tratarea tuturor acestor dezechilibre se folosesc solu iile
59
normotone (cu osmolaritate egal cu aceea fiziologic ) de electroli i sau

macromoleculare. Solu iile hipertone sunt de indica ie excep ional , fiind
utilizate fie pentru for area diurezei la unii pacien i, fie la cei cu afect ri
cerebrale severe prin edem cerebral. i într-un caz i în altul se folosesc
în cantit i reduse i pe intervale de timp limitate. Este important
depistarea i tratarea acestor dezechilibre în perioada preoperatorie
pentru a preveni c deri tensionale importante, înso ite de colaps vascular
i chiar exit în timpul actului operator. O aten ie particular trebuie
acordat pacien ilor ale c ror afec iuni evolueaz în mod normal cu
sc derea volumului circulant (de tipul feocromocitomului) i la care
interven ia chirurgical care trateaz boala de baz poate duce la
demascarea acestor deficite, de o manier nea teptat i grav .
Dezechilibrele electrolitice ale bolnavului chirurgical se vor

compensa, atât în preoperator cât i în postoperator, în concordan cu
ionograma i inând cont de eventualele afect ri ale func iei renale.
Pentru cazurile în care func ia renal este compromis sau redus
semnificativ poate fi util o epurare extrarenal preoperatorie pentru a
restabili echilibrele electrolitice i acido-bazice.
În cadrul acestor dezechilibre fluidiene se descrie sc derea

masei eritrocitare (anemii) care compromite buna oxigenare tisular i,
conex, capacitatea de cicatrizare i de ap rare a organismului. Uneori, în
cazurile de pierderi acute, acestea pot fi constatate i precizate de c tre
pacient, manifestându-se, mai ales ca dezechilibre lichidiene. Pierderile
cronice nu sunt remarcate de pacient decât prin apari ia palorii i
sc derea capacit ii de efort, acestea manifestându-se ca deficite
eritrocitare. Este important ca, în cadrul preg tirii preoperatorii a
bolnavului chirurgical s fie compensat tipul de deficit sub forma c ruia se
manifest pierderile sanguine. Dac apar ca deficit lichidian, cu modific ri
tensionale i/sau instabilitate hemodinamic vor fi tratate ca atare, prin
înlocuitoare de volum circulant. Dac deficitul este de tip transportor de
oxigen, necesit , de regul , transfuzii de sânge. Scopul acestora este de
a atinge un a a-numit prag chirurgical (la care se poate interveni
chirurgical în condi ii de securitate) de 10 g de hemoglobin la 100 ml
60
sânge. În cazul unor afec iuni cardiace coexistente este bine ca acest
prag s creasc cât mai aproape de valorile normale.
Preg tirea nutri ional a pacien ilor chirurgicali constituie,

actualmente, o problem mult discutat în lumea medical . Pe de o parte
pentru c de acest aspect ine i capacitatea de refacere a organismului
dup opera ie, cât i posibilit ile sale de r spuns la diversele agresiuni
externe, pe de alta pentru c exist o teorie care spune c , la bolnavii
neoplazici cu mari deficite nutri ionale, compensarea acestora favorizeaz
dezvoltarea tumorii i nu refacerea organismului gazd . În asemenea
condi ii este facil de imaginat c un bolnav caren at nutritiv nu va putea
cicatriza i nu va putea s se apere de infec ii ca unul normal nutrit. De
aceea, acest status, trebuie ref cut înaintea interven iilor chirurgicale.
Sunt situa ii în care statusul nutritiv al bolnavului decide pentru
operabilitatea sau inoperabilitatea sa. Este, totu i, de la sine în eles, c în
cazurile în care via a pacientului ine de interven ia chirurgical , minima
ans ca aceasta s -i fie salvat , în pofida unui deficit nutritiv grav,
trebuie exploatat . Pentru a nu condamna pacientul la o moarte evitabil
trebuie f cut gestul chirurgical care-l poate salva, chiar dac acesta are
anse minime de reu it . Este, de asemenea, subîn eles c , în cazurile
de urgen chirurgical , nu se va pierde timpul cu aprecierea i refacerea
nutritiv a pacientului, decât dac este imperios necesar i condi iile de
urgen o permit. Dac nu, refacerea nutritiv se va realiza în
postoperator.
Refacerea nutri ional se poate face, în func ie de patologia i

tarele bolnavului, pe cale parenteral sau pe cale enteral . De regul ,
micile deficite nutritive se trateaz prin administrarea solu iei de glucoz .
Facem precizarea c la bolnavii cu diabet zaharat se poate folosi acela i
suport energetic prin tamponarea ei cu insulin .
Pentru deficitele nutri ionale mai grave se va tenta tratarea lor

prin nutri ie enteral (fie alimenta ie hipercaloric , fie utilizarea unor nutri-
pompe, care s administreze bolnavului suplimente nutritive consistente
pe timpul somnului de noapte. Aceast manier de tratare necesit un tub
61
digestiv func ional, care s permit , m car absorb ia, dac nu i digestia
principiilor alimentare administrate. În cazurile disfunc iilor digestive grave
sau a intoleran elor digestive majore, singura cale de tratare a
problemelor de nutri ie este aceea parenteral . Aceasta se poate folosi ca
atare sau ad ugat , ca supliment, la calea digestiv . Este bine de tiut c
nutri ia parenteral este extrem de scump (circa 1600 USD per litru) i,
de aceea, folosirea ei este limitat la cazuri bine selec ionate. Astfel, este
contraindicat sus inerea nutritiv pe aceast cale a bolnavilor cu
afec iuni neoplazice sau de alt natur , în faza terminal a bolii, când
ansele de recuperare sunt nule, fiind indicat la bolnavii afla i în com ca
urmare a unor accidente i la care func ia digestiv este, temporar,
compromis . Prepararea solu iei nutritive se face în laboratoarele
specializate ale marilor spitale sau industrial i necesit o tehnologie
complex i costisitoare.
Preg tirea sistemic vizeaz evaluarea complet i

sus inerea sau corectarea tuturor func iilor viscerale.
Aparatul cardiovascular trebuie s beneficieze de o evaluare

corect preoperatorie pentru depistarea tuturor deficitelor func ionale i
leziunilor organice. În acest scop a fost constituit un scor care s permit
stabilirea riscului de mortalitate i morbiditate cardiac postoperatorie:
1. Istoric
 vârsta peste 70 de ani 5 p.
 infarct miocardic în ultimele 6 luni 10 p.
2. Examen clinic
 galop S3/ distensia venei jugulare 11 p.
 stenoz valvular aortic semnificativ 3 p.
3. ECG
 sistole atriale premature sau ritmuri nesinusale 7 p.
 mai mult de 5 sistole ventriculare premature pe minut 7 p.
4. Opera ie
62
 urgen 4 p.
 intraperitoneal / intratoracic / aortic 3 p.
Totalul maxim al acestui scor de risc este de 53 de puncte. Dac

bolnavul care urmeaz a fi supus interven iei are un scor peste 28 de
puncte, este bine a se trata mai întâi afec iunea cardiac pentru c riscul
agrav rii acestei patologii este important. Dup ce s-a îmbun t it
func ionarea cordului i scorul a sc zut în limite rezonabile se poate
interveni. Diabetul zaharat, fumatul, hipertensiunea arterial ,
hiperlipidemiile, angorul stabil, infarctele la distan , tulbur rile de
repolarizare pe ECG, blocurile de ramur , valvulopatiile mitrale sau
cardiomegaliile sunt mai pu in importante în deciderea prognosticului
postoperator i mai pu in implicate în apari ia complica iilor postoperatorii,
decât cele incluse în scorul descris. Ele nu trebuie ignorate, dar
importan a lor nu trebuie nici exagerat .
Evaluarea aparatului respirator i a func ion rii sale, în

preoperator, permite depistarea afec iunilor pulmonare i a celor care
predispun la asemenea tulbur ri postoperator. Astfel, bolnavii care sunt
imobiliza i la pat, cei cu afec iuni pulmonare (de tip restrictiv, fibroze,
BPOC, tuse productiv , purulent , etc.) preexistente, vârstnicii, obezii (cu
atât mai mare cu cât gradul de obezitate e mai mare), au o predispozi ie
la acest tip de complica ii. Pentru asemenea cazuri, preg tirea
preoperatorie trebuie s includ administrarea de bronhodilatatoare,
antibioterapie intit i executarea gimnasticii respiratorii (respira ii ample,
inspir profund, urmat de exsuflarea aerului inspirat, printr-un tub de
perfuzor, într-o sticl cu ap , tapotaj i aspira ie sau tuse eficient pentru
eliminarea secre iilor abundente). Aceea i gimnastic este important
pentru preg tirea bolnavilor ce urmeaz a suporta interven ii chirurgicale
clasice pe abdomenul superior (care dau modific ri de amplitudine
respiratorie în primele trei - patru zile dup interven ie) i pe torace, mai
ales cei la care se prevede o reducere chirurgical a parenchimului
plumonar (segmentectomii, lobectomii, pneumonectomie). Ace tia vor
trebui s se obi nuiasc , înc din preoperator, s se foloseasc de tot
parenchimul pulmonar disponibil, gimnastica respiratorie având rolul de a
63
aera tot acest parenchim. De asemenea, fum torii, vor trebui s întrerup
fumatul cel pu in cu o s pt mân preoperator, pentru c ace tia se afl
într-o stare de hipoxie cronic , trebuind s li se administreze i o
oxigenoterapie preoperatorie pentru a reduce aceast caren de oxigen.
M surile postoperatorii competente vor reduce i mai mult, pân la
evitare, acest risc.
Func ia renal este mai pu in expus complica iilor chirurgicale i

postchirurgicale, fapt ce nu trebuie s o exclud de la explorarea
preoperatorie. Aceasta pentru a stabili dac exist afectarea ei prealabil ,
caz în care vor trebui dozate cu foarte mare grij anestezicele cu
eliminare renal , antibioticele nefrotoxice, etc. De asemenea, patologia
c ilor urinare inferioare trebuie cunoscut (vezic neurologic , obstacole
la mic iune, etc.) pentru a fi preveni i de eventualele întârzieri în reluarea
mic iunilor, precum i despre tulbur rile func ionale ce pot rezulta din
acestea. Este bine ca, în asemenea cazuri, bolnavul s fie cateterizat
vezical pe masa de opera ie. Acest cateter se va men ine pân la
reluarea spontan a mic iunilor (ce poate fi întârziat i de medica ia
administrat la anestezie).
Func ia hepatic , prin complexitatea i importan a ei, este una de

care depinde semnificativ evolu ia postoperatorie. De aceea, aceasta
trebuie evaluat i compensat în preoperator. Principalele modific ri ale
func iei hepatice sunt legate de denutri ie, de ciroza hepatic sau de
prezen a metastazelor hepatice la bolnavul chirurgical. Acestea se
manifest , în principal, prin tulbur ri de coagulare a sângelui, de
cicatrizare i, în general, de anabolism. În perioada preoperatorie se
evalueaz func ia hepatic , mai ales din punct de vedere al excre iei
biliare i al citolizei, precum i func ia anabolic , mai ales sinteza proteic .
Dintre aceste proteine, cele mai importante sunt albuminele i cele
implicate în coagularea sanguin .
Dac se depisteaz un deficit func ional hepatic important, acesta

se va compensa, într-un prim timp prin administrarea factorilor sintetiza i
de ficat care lipsesc sau sunt în cantitate redus . Dup normalizarea
64
acestor valori sau reducerea semnificativ a deficitelor, se poate interveni

chirurgical, pentru ca, dup rezolvarea problemei chirurgicale, s se
treac la terapia de fond a bolii hepatice. Prezen a ascitei, a bilirubinei
peste 3 mg % ml, a albuminei sub 3 mg % ml, denutri ia, reprezint factori
de risc operator care agraveaz evolu ia i cresc morbiditatea i
mortalitatea.
Din punct de vedere neurologic este important s fie depistate

deficien ele func ionale pentru c anestezia poate s le agraveze i, chiar
s le transforme în modific ri ireversibile.
Prevenirea complica iilor postoperatorii este extrem

de important i de complex (evaluare corect , preg tire adecvat , risc
minor, indica ie optim , aplicare exact , monitorizare precis ) pentru
reducerea la minimum a acestora. Dintre multiplele complica ii generale
sau locale, specifice sau nespecifice insist m asupra infec iilor,
tromboemboliei i a insuficien elor viscerale.
Infec iile constituie o stare morbid care agraveaz procesele

patologice, mai ales în perioada postoperatorie, prin sc derea capacit ii
de cicatrizare, prelungirea convalescen ei, riscul de agravare cu evolu ie
spre oc sau septicemii. Toate aceste situa ii trebuie evitate pentru a
beneficia de o evolu ie postoperatorie scurt i simpl . Prevenirea
infec iilor se face înc din perioada preoperatorie, pe de o parte prin
preg tirea diverselor regiuni (colon, piele, etc.) care vor fi discutate ca
elemente separate ale preg tirii, iar pe de alta prin contracararea
factorilor care favorizeaz apari ia acestora. Dintre ace ti factori, cei mai
importan i sunt aceia care scad rezisten a pacientului la infec ie: (1)
vârsta înaintat , (2) obezitatea sau malnutri ia, cu atât mai importante cu
cât sunt mai avansate, (3) cetoacidoza i orice decompensare a
diabetului zaharat, (4) tratamentul corticosteroid acut sau cronic, (5)
medica ia imunosupresoare, (6) infec ia sincron cu interven ia. În afara
acestora se descriu factori de care trebuie inut seama pentru c pot
favoriza infec ia: (1) unele forme de cancer, (2) radioterapia, (3)
insuficien a adrenocortical , (4) corpii str ini care creeaz solu ii de
65
continuitate la nivelul barierei cutanate, (5) raderea precoce a pilozit ii

cutanate pentru preg tirea acesteia în vederea interven iei.
Privind retrospectiv aceste elemente, prevenirea infec iei se face

prin: asanarea oric ror focare de infec ie (prin antibioterapie intit sau
drenaj preoperator), echilibrarea diabetului în cazul în care este
dezechilibrat, rezolvarea insuficien ei adrenocorticale i raderea excesului
pilos imediat preoperator. Diabetul este una dintre marile probleme ale
infec iei chirurgicale. Din acest punct de vedere se consider acceptat
actualmente c plaga, fie ea chirurgical sau accidental , consum
insulin , precum i acela c func ionarea celular , mai ales a celulelor
ap r rii imune, este perturbat în condi ii de hiperglicemie. Echilibrarea
se face prin coborârea glicemiei la valori sub 1,2 g % ml. La toate aceste
m suri de prevenire se mai adaug una, foarte important i folosit ,
profilaxia cu antibiotice. Aceasta pleac de la principiul c infec ia se
grefeaz la nivelul esuturilor în timpul actului chirurgical. In aceste condi ii
este suficient s se asigure o acoperire antibiotic , pe cale sistemic ,
bun a intervalului intra i postoperator imediat, pentru a o preveni.
Antibioprofilaxia se recomand în:

 chirurgia capului i gâtului care deschide c ile aeriene superioare;
 chirurgia esofagului cu excep ia herniei hiatale;
 chirurgia gastro-duodenal în afara hiperacidit ilor necontrolate;
 opera iile pe tractul biliar la pacien ii de peste 70 de ani, cu colecistit
acut sau la cei care necesit coledocotomie;
 rezec iile intestinale;
 apendicite acute gangrenoase sau perforate;
 histerectomiile;
 interven ii de revascularizare abdominal sau la membrele inferioare,
inclusiv proteze;
 opera ii de protezare pe diferite organe: cord, old, genunchi, valve,
etc.
66
Aceste precau iuni preoperatorii pentru prevenirea infec iei sunt

succedate de o serie de alte precau ii, în timpul opera iei, care concur la
satisfacerea acestui deziderat.
Privitor la riscul vascular, cel mai important este s se stabileasc

posibilitatea apari iei tromboemboliilor. Acest risc cre te cu: durata
interven iei peste o or ; obezitate; interven ie pe pelvis;
hipercoagulabilitate sanguin ; bolnavi cu tromboze vasculare în
antecedente; terapie cu anticoncep ionale orale.
Este bine s se cunoasc toate tratamentele pe care le are în

curs de administrare un bolnav chirurgical pentru a putea lua m surile de
oprire a acelora care ar putea greva asupra interven iei.
Prevenirea apari iei trombozelor i a tromboemboliilor se face

prin aplicarea, în preoperator, a unor fe e elastice care s realizeze o
presiune eficient asupra vaselor periferice, asigurându-se permanenta
lor vacuitate, prin mobilizare precoce postoperator i prin administrarea
profilactic de anticoagulante (doze normocoagulante).
Complica iile cardiace (infarctul miocardic, tulbur rile de ritm,

insuficien a cardiac ), respiratorii (sindromul de detres respiratorie
acut , pneumoniile, insuficien a respiratorie), renale (insuficien a renal
acut ), hepatice (insuficien hepatic , icter, tulbur ri de coagulare),
digestive (HDS) i neurologice (coma) sunt dintre cele mai redutabile la
bolnavii opera i, fapt ce impune prevenirea lor, prin ac iuni ce debuteaz
înc in perioada preoperatorie. Evaluarea corect în preoperator, permite
depistarea afec iunilor sistemice care predispun la asemenea tulbur ri.
Pentru astfel de cazuri, preg tirea preoperatorie trebuie s includ
corectarea dezechilibrelor i sus inerea unor func ii cât mai aproape de
normal. Monitorizarea i îngrijirile postoperatorii competente vor reduce i
mai mult, pân la evitare, aceste riscuri.
Lista preg tirilor preoperatorii:

 evaluarea complet (clinic , biologic , imagistic ) a bolnavului;
67
 informarea bolnavului i ob inerea consim mântului i colabor rii

sale;
 corectarea dezechilibrelor i a disfunc iilor viscerale i sistemice;
 preg tirea dietetic se va avea în vedere pentru interven iile digestive
(diet lichid , preg tirea colonului, dac aceasta este necesar ,
alimenta ie f r reziduuri), iar, pentru toate interven iile, se va opri
orice administrare alimentar oral cu minim 6 ore înaintea opera iei;
 medica ia special , care trebuie fie întrerupt , fie continuat pe
perioada opera iei sau în postoperator.
 preg tiri speciale (tiroid , colon, rect);
 preg tirea eventualelor transfuzii de sânge;
 medica ie de sedare preoperatorie pentru calmarea i relaxarea
bolnavului;
 preg tirea câmpului operator.
Schema de preg tire a bolnavului în preziua interven iei:

 alimenta ie f r reziduuri;
 du sau baie general în seara de dinainte de opera ie;
 clism evacuatorie în seara i diminea a opera iei;
 medica ie sedativ în seara i diminea a interven iei;
 depilarea regiunii supuse interven iei în diminea a opera iei i
badijonarea ei cu solu ie dezinfectant , dup care regiunea e
acoperit cu pansament steril;
 transportul bolnavului la sala de opera ie.
Momentul operator
În chirurgia electiv , stabilirea momentului operator este un
element de mare importan atât pentru rezolvarea cazului cît i pentru
evolu ia lui ulterioar . Este bine cunoscut afirma ia c nu exist boli ci
bolnavi în virtutea c ruia fiecare bolnav este un caz particular. Particular
68
fiec rui caz chirurgical este i momentul operator, a c rui stabilire trebuie
s corespund mai multor cerin e legate de bolnav, chirurg i anestezist.
Bolnavul trebuie s fie complet examinat i s fi parcurs toate preg tirile
necesare astfel încât s ating o stare care s -l scuteasc de riscuri
inutile. Chirurgul trebuie s fi stabilit tehnica operatorie i s fi epuizat
preg tirile în vederea realiz rii ei (inclusiv variante). Acelea i cerin e
pentru anestezist.
În chirurgia de urgen sunt valabile, în general, acelea i reguli

dar, având în vedere gravitatea situa iei ce impune o interven ie
chirurgical salvatoare sunt admise unele excep ii în privin a preg tirii
preoperatorii. Aceasta poate lipsi (în marile hemoragii ce necesit
hemostaz chirurgical ) sau poate fi început în preoperator i se
continu în intra i postoperator (unele forme de ocluzie intestinal ). Din
acest punct de vedere se pot diferen ia urgen e imediate, urgen e
amânate precoce (24 ore) i urgen e amânate tardiv (7 zile).
69
7. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII
Perioada postoperatorie este diferit in func ie de amploarea

interven iei chirurgicale i tipul anesteziei: opera ie mare cu anestezie
general , sau opera ie mic cu anestezie local . În primul caz bolnavul
parcurge traseul sal de opera ii - sal de trezire - serviciu ATI, iar în al
doilea traseul sal de opera ii - salon.
I se descrie perioadei postoperatorii 3 etape: imediat

(postanestezic ), intermediar i tardiv (convalescen a).
Perioada postanestezic dureaz pân când bolnavul î i

recap t con tien a i func iile vitale sunt stabile. Ea se petrece în sala de
trezire sau în serviciul ATI, sub supravegherea anestezistului care face
primele recomand ri. Pentru opera iile mici bolnavul este în salon sub
supravegherea asistentei care va urma recomand rile chirurgului. În
aceast perioad bolnavul va fi monitorizat clinic i paraclinic.
Monitoriz area clinic va urm ri: parametrii vitali (puls,

tensiune arterial , respira ii, temperatur , diurez ), urm rirea perfuziilor i
urm rirea sondelor i drenajelor în vederea stabilirii periodice a unui bilan
intr ri-ie iri, administrarea unei medica ii (antalgice, antibiotice) i
mobilizarea bolnavului.
Monitoriz area paraclinic presupune folosirea celor mai

diverse aparate de înregistrare a unor parametrii func ionali (puls, TA,
PVC, respira ii, EKG), de determinare a constantelor sanguine, urinare i
din alte produse biologice i diverse explor ri imagistice (radiologice,
echografice).
Perioada intermediar debuteaz cu completa revenire dup

anestezie i dureaz pân la externare. În func ie de gravitatea bolii, de
70
ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII
amploarea opera iei i de tipul evolu iei bolnavul este în ATI i/sau salon,
fiind monitorizat în continuare. O aten ie particular v-a fi acordat pl gii
operatorii, drenurilor, durerilor, mobiliz rii i regimului alimentar. Vor fi
prevenite sau depistate i tratate complica iile.
Perioada convalescen ei debuteaz la externare când bolnavul

are plaga operatorie cicatrizat i func iile de baz restabilite i se petrece
la domiciliu. În aceast perioad vor fi urmate toate indica iile medicale
stabilite la externare, bolnavul fiind dispensarizat. Chirurgia minim
invaziv a transformat vechile atitudini cu privire la postoperator.
Pacientul este externat la intervale din ce în ce mai scurte dup
interven ie, în vederea reducerii costurilor spitalice ti. Astfel, în chirurgia
de o zi, pacientul este externat în seara opera iei, iar îngrijirea sa este
preluat de nursingul la domiciliu i de medicul de familie. Aproximativ
aceea i atitudine se practic i dup chirurgia minim invaziv , doar c
spitalizarea ureaz una la dou zile.
Monitorizarea
Defini ie
Monitorizarea este observarea, înregistrarea i detectarea unor

procese sau st ri, prin examen clinic i cu ajutorul unor instrumente i
aparate care nu modific starea bolnavului, dar aduc informa ii despre
aceasta.
Scop, principii
Monitorizarea se practic în vederea detect rii i înregistr rii

oric ror modific ri ale st rii bolnavului, indiferent de direc ia în care
aceasta evolueaz . Aceast depistare va permite luarea unor m suri
compensatorii sau de sus inere a procesului care s favorizeze evolu ia.
71
Principiul de baz al monitoriz rii este o cât mai complet

informare asupra st rii pacientului i o eficien maxim (în sensul
corectei i rapidei inform ri asupra st rii bolnavului) în condi ii de confort
pentru bolnav.
Trebuie precizat c monitorizarea ca act medical nu este

echivalent cu supravegherea electronic dintre cele mai sofisticate, ci
aceasta constituie numai o latur a monitoriz rii. În principiu, se
realizeaz o monitorizare clinic , una biologic i, în cazuri bine
determinate, una imagistic . De altfel, monitorizarea, având ca scop
diagnosticul precoce al unor modific ri, se serve te de acelea i mijloace
ca i demersul diagnostic. Singura diferen între cele dou este faptul c
monitorizarea se serve te de toate mijloacele diagnostice pentru
supraveghere la patul bolnavului.
Monitorizarea clinic
Se aplic tuturor bolnavilor supu i interven iei chirurgicale, începe

pe masa de opera ii, se continu la terapie intensiv i la salon i se
realizeaz , în principal, prin observarea bolnavului i examen clinic direct.
Aceasta se execut dup un anumit orar pentru a ob ine o distribu ie
temporal a parametrilor clinici pe parcursul unei zile. Vor fi urm rite:
starea de con tien , faciesul, limba, culoarea tegumentelor, pliul cutanat,
frecven a i amplitudinea respira iilor, frecven a i amplitudinea pulsului,
tensiunea arterial , diureza, aspectul pansamentului i al pl gii operatorii,
func ionarea drenurilor a sondelor i a cateterelor venoase. Ulterior, se
urm re te mobilizarea bolnavului, reluarea alimenta iei i a tranzitului
intestinal.
Monitorizarea clinic necesit un personal instruit, con tiincios i

ata at bolnavului care s realizeze o urm rire i înregistrare exact a
datelor i o implicare eficient a medicului. Acesta va examina periodic i
ori de câte ori este nevoie fiecare bolnav.
72
Monitorizarea paraclinic
Este o denumire mai corect decât monitorizare biologic pentru

c se serve te de mijloace de dozare sau m sur tori ce pun în eviden
atât modific ri ale biologiei mediului intern, cât i ale fiziologiei
organismului.
Indica ii
To i bolnavii trebuie monitoriza i. Monitorizarea începe pe masa

de opera ii i continu în postoperator fiind urmat de dispensarizare.
Monitorizarea este un ansamblu de m suri ce se pune în mi care

ori de câte ori starea unui bolnav poate suferi schimb ri rapide de la un
moment la altul. Prin urmare, aceasta este indicat , în chirurgie, în toate
st rile patologice acute, mai ales în cele grave, pentru a depista în timp
util schimb rile survenite i a interveni corectiv în cazurile de necesitate.
Monitorizarea se impune în supravegherea bolnavilor la care

exist complica ii în evolu ie, ca i la cei la care complica iile pot ap rea
statistic frecvent. Vechea atitudine de a a tepta complica iile i de a le
trata la momentul apari iei lor nu mai are prea mul i adep i, pentru c , de i
face o economie de mijloace, exist riscul ca aceast economie s se
fac pe seama siguran ei pacientului i s-a demonstrat c tratarea
complica iilor este mai costisitoare decât prevenirea lor.
Monitorizarea este indispensabil la bolnavii incon tien i, care nu

au capacitatea de a descrie schimb rile din starea lor i nici de a- i
reclama necesit ile. În aceast categorie, intr i bolnavii ce suport
interven ii chirurgicale sub anestezie general , pe durata c reia este
suprimat starea de con tien .
73
Contraindica ii
Nu exist contraindica ii pentru monitorizare, singura limitare fiind

impus de criteriul economic, întrucât, o zi de spitalizare în serviciul
chirurgical cost circa 600 USD, iar una în terapia intensiv aproximativ
2500 USD, ambele în afara oric rei medica ii administrate. Diferen a
dintre cele dou costuri este reprezentat de cheltuielile pentru
monitorizarea bolnavului. Prin urmare, se indic monitorizarea complet
numai la bolnavii la care este strict necesar , iar la cei la care
monitorizarea clinic este suficient , fiind contraindicat .
Materiale necesare
Sunt extraordinar de complexe i de numeroase i sunt

reprezentate de aparatur specializat pentru determinarea tuturor
parametrilor necesari supravegherii bolnavului.
M surarea greut ii corporale, a temperaturii, tensiunii arteriale,

pulsului, cantit ii de lichide ingerate i eliminate, a frecven ei i
amplitudinii respira iilor sunt gesturi care necesit o dotare minim , aduc
o sum considerabil de date i se constituie într-o monitorizare eficient .
Toate aceste date pot fi ob inute i cu ajutorul unor sisteme de
determinare electronice, cu afi are pe monitoare i înregistrare în
memoria ma inii sau pe suprafe e de memorie.
O serie de alte date poate fi ob inut numai prin m surare/dozare

(cum ar fi determinarea ionogramei sanguine, a hematocritului, a
glicemiei, a gazelor sanguine, etc.) direct , cu ajutorul unor sonde
prev zute cu senzori i analizori, valorile ob inute vor fi afi ate pe ecran
sau imprimate.
Exist valori i explor ri importante pentru supravegherea

bolnavului, care se prezint sub forma unor reprezent ri grafice,
descriptive pentru diferite diagnostice: electrocardiograma, sfigmograma
(graficul pulsului arterial), electroencefalograma, etc. Acestea sunt
74
analizate de senzori electrici cutana i i transmise unui aparat specializat

care le prelucreaz i le prezint grafic sau scopic.
În afar de aceste date cu caracter general, se pot ob ine i date

specializate, în cazurile în care supravegherea se refer la riscuri precise,
ce influen eaz func ionarea diferitelor aparate i sisteme.
Un aspect important de precizat în descrierea materialelor

necesare monitoriz rii este acela c , în mare parte, aceasta se poate
face i f r aportul aparaturii electronice sofisticate, cu men iunea c , în
acest caz, ob inerea datelor este mai lent , iar acestea pot fi, mai mult
sau mai pu in, falsate de condi iile de conservare i transport, de lipsa de
precizie a doz rilor ob inute în laboratoare cu dotare minim .
Tehnic
Preg tire
Const în a ezarea pacientului într-o pozi ie cât mai confortabil ,

având grij ca toate p r ile corpului s se g seasc în pozi ia lor
anatomic i s nu suporte compresiuni sau torsiuni, care, neobservate,
vor conduce la leziuni ischemice sau musculo-articulare chiar ireversibile.
Pe lâng corecta dispunere a pacientului în pat, grija fiind cu atât

mai mare cu cât pacientul nu este con tient i nu poate remarca pozi iile
vicioase, preg tirea va consta în crearea posibilit ilor tehnice de
monitorizare. Astfel, vor trebui executate punc iile necesare pentru
introducerea unor catetere sau sonde de explorare, instalarea electrozilor
exploratori pentru func ia cardiac , a elementelor senzoriale pentru
monitorizarea exploratorie, a sondei urinare, etc.
Este important ca pacientul care trebuie s fie monitorizat s fie

dezbr cat complet sau acoperit cu o c ma ce se poate închide la
spate, care poate fi u or dezbr cat , pentru a se putea asigura un acces
facil i comod la toate p r ile corpului, f r a fi necesare manipul ri sau
75
mobiliz ri suplimentare. Acest acces este necesar atât pentru executarea

unor tehnici legate de diversele explor ri ale monitoriz rii, cât i pentru
observarea direct , fiecare parte ascuns sau inaccesibil putând
ascunde, la un moment dat, informa ii foarte importante.
Tehnica standard
Se refer la monitorizarea standard a bolnavului, în momentul în

care sose te în unitatea de terapie intensiv i are în vedere principalele
func ii vitale: cardiac , respiratorie, echilibrele hidro-electrolitic i acido-
bazic.
Baza acestei monitoriz ri o constituie decelarea i notarea

semnelor vitale (tensiune arterial , puls, temperatur , frecven
respiratorie), formul ce a constituit, mult vreme, o supraveghere
suficient a bolnavului. Aceste valori sunt înregistrate i supravegheate în
toate st rile patologice prin observare clinic direct sau instrumental .
Monitorizarea lor este fundamental în toat perioada perioperatorie, în
st rile de oc sau traumatice, precum i în toate afec iunile în care poate
fi angajat prognosticul vital (infarcte, hemoragii, st ri septice, lez ri grave
ale diferitelor p r i ale corpului). Este bine ca la aceast înregistrare a
semnelor vitale s se adauge i observarea st rii psihice a bolnavului i
m surarea diurezei acestuia.
Tensiunea arterial are o valoare normal diastolic de 60 -90

mm Hg i sistolic între 90 i 160 mm Hg. De regul , când se
monitorizeaz un bolnav, nu se înregistreaz ambele valori, ci numai
presiunea sistolic dac monitorizarea se face prin m surare direct i
tensiunea arterial medie (diastolica plus 1/3 din diferen a sistolo-
diastolic , a c rei valoare normal este între 89 i 95 mm Hg) când
monitorizarea se face electronic. Aceste m sur ri se pot face cu ajutorul
unei man ete de tensiometru sau a unui cateter intraarterial calibrat i
fixat la zero la început. Fidelitatea aparatelor electronice este mai bun .
76
Pulsul are o valoare normal între 60 i 80 de b t i pe minut i se

poate înregistra fie prin palpare direct , fie prin ata area unui senzor de
sfigmometru la unul dintre degete. Este bine ca m surarea pulsului, când
se face prin palpare direct , s se fac pe o durat de minim 30 de
secunde, iar la debut s se fac în paralel cu asculta ia cardiac .
Tahicardia este trecerea frecven ei cordului peste 100 de b t i pe minut,
iar bradicardia este sc derea acestei frecven e sub 50.
Temperatura corpului are o valoare normal între 36 i 37 grade

Celsius, cea mai corect determinare f cându-se prin m surare rectal .
Se poate înregistra cu ajutorul unui termometru medical sau prin
instalarea unei sonde intrarectale. Este considerat o monitorizare
important perioperatorie.
Frecven a respira iei este cuprins , normal, între 10 i 16 / minut.

Aceasta se poate determina prin num rare direct sau prin instalarea
unui senzor nazal (care determin varia iile de compozi ie ale aerului din
imediata vecin tate ale c rui date se înscriu pe un ecran). Frecven e
peste 20/minut sunt considerate tahipnee, mai ales dac au tendin a de a
cre te, iar frecven e sub 8/minut sunt considerate bradipneice.
Monitorizarea diurezei se face prin instalarea unei sonde urinare

i m surarea produc iei de urin prin acumularea ei într-un colector
gradat. Debitul urinar normal este în jurul valorii de 1ml/kg/or . Sc derea
debitului urinar sub 400 ml pe 24 de ore se nume te oligurie, iar
reducerea acestuia sub 200 ml în acela i interval de timp se nume te
anurie.
Sistemele moderne de monitorizare mai cuprind i un

electrocardioscop pentru vizualizarea complexelor cardiace în cel pu in
dou deriva ii standard.
Variante tehnice
Se refer la monitorizarea în cazurile particulare, fie de patologie,

fie perioperatorii.
77
Preoperator, se vor monitoriza parametrii care sunt afecta i în

patologia pentru care bolnavul este spitalizat.
Intraoperator, se realizeaz o urm rire a bolnavului din punctul de

vedere al patologiei i al anesteziei. Astfel, pentru buna conducere a
anesteziei, se vor determina, pe lâng parametrii vitali, i oximetria de
puls, care este o descriere fidel a gradului e oxigenare a sângelui
arterial, capnometria care permite supravegherea cantit ii de dioxid de
carbon eliminate respirator, monitorizarea gradului de curarizare, care se
face prin stimulare cu curen i rectangulari a unui grup muscular striat i
determinarea curbei de stingere a contrac iilor. O alt monitorizare
intraoperatorie este cânt rirea compreselor înainte i dup folosirea
acestora i m surarea cantit ilor de lichide aspirate, precum i a celor de
sp lare, ale c ror diferen e vor conduce la o stabilire exact a pierderilor
sanguine intraoperatorii.
Postoperator, în condi ii normale, se monitorizeaz func iile i

semnele vitale i se supravegheaz diversele relu ri ale acestora dup
încetarea anesteziei: reluarea respira iilor spontane, reluarea activit ii
psihice, reluarea elimin rilor urinare, reluarea tranzitului digestiv
(determinat ascultator i anamnestic). Ca regul general , nu este
necesar ca aceste semne s fie supravegheate într-o unitate de terapie
intensiv , cu excep ia interven iilor mari, care sunt greu suportate de
bolnav i la care revenirea este mai anevoioas . Dac blocul operator
este dotat cu camer de trezire (actualmente nu se mai construiesc
spitale f r aceste dot ri), în care revenirea dup anestezie s fie
controlat de cel care a asigurat-o, iar camerele bolnavilor sunt dotate cu
posibilit i de aspirare i oxigenoterapie, nu este necesar s se transporte
operatul în sala de terapie intensiv .
Monitoriz rile speciale in de starea patologic pentru care

bolnavul este spitalizat sau internat în terapie intensiv .
Astfel, în cazul tulbur rilor cardiocirculatorii (hemoragii, oc

cardiogen) se vor monitoriza i al i parametri necesari pentru corecta
apreciere a efectului terapiei i a evolu iei bolnavului. Principalii parametri
78
înregistra i sunt presiunea venoas central (normal între 0 i 10 cm

ap ), presiunea medie din artera pulmonar (normal între 10 i 18 mm
Hg), presiunea la limita capilarelor pulmonare (normal între 2 i 12 mm
Hg), osmolaritatea plasmatic (normal între 279 i 295 mOsm/kg),
cantitatea de hemoglobin (normal între 12 i 15 g% ml). To i ace ti indici
sunt înregistra i prin m surare direct cu ajutorul unor sonde cu senzori
introduse prin punc ie venoas sau arterial . Acest cateter poate fi utilizat
i pentru injectarea de produse de contrast în diferite teritorii vasculare
pentru ob inerea de imagini ale acestora. Saturarea sângelui arterial drept
în oxigen este o valoare important în urm rirea evolu iei intraoperatorii
sau în hemoragiile grave. Concentra iile de oxigen pot fi monitorizate în
tot arborele circulator prin catetere speciale. Multe dintre spitalele
moderne sunt utilate cu sisteme computerizate de determinare a unui
profil fiziologic ce poate fi repetat ori de câte ori este nevoie.
Func ia respiratorie se monitorizeaz prin capnometrie i

m surarea cantit ilor de oxigen i dioxid de carbon de la diferitele niveluri
ale circula iei sanguine. De asemenea, se înregistreaz valorile rezervei
alcaline (normal între 24 i 26) i ale lacta ilor serici (normal între 0,7 i
1,8 mmol/l). De un real folos în cazul monitoriz rii este urm rirea clinic a
culorii buzelor, orice tendin la cianozare fiind descriptiv pentru
sc derea gradului de oxigenare a sângelui. De asemenea, hipoxia
cerebral este generatoare de agita ie psihomotorie.
În insuficien a renal , se monitorizeaz i al i indicatori în afara

diurezei. Tradi ional, se consider c dozarea ureei plasmatice i a
creatininei descrie suficient func ionarea corect a rinichiului, dar
indicatori ca osmolaritatea urinar sau sanguin , diferitele clearence-uri,
concentra iile de ioni în urin i sânge, pot aduce date suplimentare
pentru aceste aprecieri.
Pentru corecta apreciere a func ion rii esuturilor nu este

suficient totdeauna certitudinea unui debit cardiac normal i a unei
oxigen ri normale a sângelui, fiind necesar i o apreciere a utiliz rii
oxigenului la nivelul esuturilor. S-au imaginat diferite dispozitive, unele
79
care determin pH-ul la nivel muscular, altele determin poten ialul oxido-
reduc tor al esuturilor i, prin aceasta, gradul lor de activitate metabolic .
Alte sisteme, mai sofisticate, sunt în curs de elaborare, între care

produc ia de biosenzori, capabili s descrie în timp real i permanent, atât
în vitro cât i în vivo, evolu ia i valorile unor parametri fiziologici pân
acum inaccesibili, par a revolu iona viitorul monitoriz rii. Mai mult, se
preconizeaz folosirea acestor biosenzori pentru construirea unor sisteme
feed back care s compenseze diferitele disfunc ii ale sistemelor
reglatoare ale organismului.
Îngrijiri
Se refer la îngrijirea instrumentelor care asigur monitorizarea i

la îngrijirea pacientului aflat sub monitorizare.
Instrumentele se vor îngriji în sensul supravegherii bunei lor

func ion ri i al sterilit ii acelora care penetreaz bariera epitelial . Vor fi
folosite numai materiale sterile, de unic folosin . Sonda de intuba ie
orotraheal se aspir periodic, sau se schimb . Sonda de aspira ie
digestiv se aspir periodic, se spal , se repozi ioneaz sau se schimb
la nevoie. Cateterul urinar trebuie sp lat în mod regulat cu solu ii
antiseptice pentru a preveni infec iile urinare iatrogene. Cateterele
vasculare vor fi heparinizate pe perioada cât nu sunt folosite. Se va
verifica buna fixare a electrozilor i a celorlal i senzori cutana i pentru a nu
se deplasa sau dezlipi.
Bolnavul care trebuie monitorizat este, în cele mai multe cazuri,

un bolnav grav, care nu se poate îngriji singur, de aceea trebuie s i se
asigure toate condi iile pentru o igien local i general bun , s fie
deplasat i masat pentru a preveni apari ia escarelor, s i se asigure o
bun igien bucal .
Nutri ia acestora se va face fie pe cale parenteral , fie oral, în

func ie de capacitatea bolnavului de a se alimenta. Este important ca
80
aportul alimentar s permit acoperirea nevoilor zilnice, iar cel lichidian s

compenseze toate pierderile.
Dac bolnavul este intubat, va fi sedat pentru a permite buna

func ionare a aparatului de respira ie asistat .
Este bine ca la bolnavii cu interven ii pe tubul digestiv, precum i

la cei cu patologie acut digestiv , mai ales dac vars , s se instaleze o
sond de aspira ie naso-gastric .
Monitorizarea atent i corect a fiec rui caz în parte, în func ie

de particularit ile lui, ne permite evaluarea evolu iei i prompta
interven ie corectoare.
81
9. RESUSCITAREA CARDIO-
RESPIRATORIE
Defini ie
Ansamblu de m suri de recuperare, în urgen , a principalelor
func ii vitale, ca terapie a stopului cardio-respirator.
Scop, principii
În condi iile declar rii stopului cardio-respirator, se impune
repunerea de urgen în func iune a acestor aparate, f r de care se
produce moartea ireversibil a organismului.
Principiul de baz al acestei manevre este rapiditatea i eficien a.

Este necesar ca manevra s se desf oare repede, atât ca moment al
debutului cât i ca vitez de aplicare pentru c dup circa 4 minute de
anoxie cerebral debuteaz un proces ireversibil de moarte neuronal , a
c rui evolu ie este extrem de rapid , astfel c la 2 minute de la debut i,
deci, la 6 minute de la instalarea stopului cardio-respirator se produce
decorticalizarea bolnavului i decerebrarea lui, moment dup care orice
manevr de reanimare devine inutil . Ca urmare, se impune un
diagnostic rapid al stopului cardio-respirator, atâta vreme cât bolnavul se
mai afl în stare de moarte clinic , înainte de constatarea i declararea
mor ii biologice.
Al doilea principiu, cel al eficien ei, trebuie respectat cu aceea i

con tiinciozitate pentru c orice manevr de reanimare trebuie s fie
corect pentru a fi eficient , altfel, utilitatea ei este discutabil sau
compromis .
Pentru a putea respecta cele dou principii de baz ale

resuscit rii cardio-respiratorii trebuie s se cunoasc foarte bine
82
RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE
caracteristicile stopului cardio-respirator i modul de diagnosticare al

acestuia. Acest diagnostic este eminamente clinic, putând fi sus inut,
întâmpl tor, de explor ri func ionale. Semnele clinice de stop cardiac
sunt: oprirea b t ilor cordului, dispari ia pulsului la marile artere (carotid ,
femural ), pr bu irea tensiunii arteriale, iar în cazul în care dispunem de
examen electrocardiografic instalat (bolnav monitorizat în sala de opera ie
sau în serviciu de terapie intensiv ) se poate observa traseu ECG plat
sau de fibrila ie ventricular . La semnele cardiace, se adaug cele
respiratorii (dispari ia mi c rilor respiratorii spontane cu apari ia cianozei
periorale, ungveale i a lobului urechii) i neurologice (midriaz maxim -
fix înseamn decerebrare - pierderea cuno tin ei, pr bu irea tonusului
muscular i sfincterian).
Un aspect important de avut în vedere este c func iile cardiac

i respiratorie sunt intim legate func ional, ceea ce face ca oprirea uneia
dintre ele s antreneze automat oprirea într-un interval scurt i a
celeilalte. De aici, se conchide urgen a interven iei în cazul constat rii fie
i a unuia dintre stopuri i resuscitarea sincron a celor dou .
Indica ii
Se indic resuscitarea cardiac i respiratorie în opririle

accidentale ale celor dou func ii (fibrila ie ventricular , oprire
posttraumatic , asistolie cardiac , apnee de origine central , obstruc ii de
c i respiratorii superioare).
Contraindica ii
Practic, nu se poate contraindica o manevr de resuscitare,
dar, în cele mai multe din cazuri, aceasta devine inutil dac :
 au trecut peste 6 - 7 minute de la diagnosticul de stop cardio-
respirator. Aceasta nu este o regul imuabil pentru c s-au descris
recuper ri totale, inclusiv cerebrale i dup opriri cardiace de durat
mai mare.
83
 bolnavul se afl în stare de insuficien organic multivisceral , iar

rezervele sale nu-i vor permite reluarea func iilor vitale;
 bolnavul este irecuperabil, chiar dac , din punct de vedere strict al
condi iilor imediate se încadreaz între cei resuscitabili (interval de
timp mic), de exemplu cei cu hemicorporectomii, etc.
 bolnavi la care s-a pus diagnosticul de moarte biologic . Ace tia pot fi
men inu i în stare de via biologic , pentru prelevarea unor grefe de
organ.
Materiale necesare
În situa ia în care resuscitarea se face în sala de opera ie sau în

condi ii de unitate de terapie intensiv (fix sau mobil ), materialele
necesare sunt: diferite m rimi de masc de oxigen, balon de oxigen cu
valv de expira ie, pip Guedel, echipament necesar pentru o intuba ie
imediat (laringoscop, canul de intuba ie, tuburi de racord), flexule de
cateterizare venoas , echipament de denudare venoas (bisturiu, sond
canelat , cateter venos, fire de sutur , pense, material moale toate
sterile), defibrilator cu electrozi externi i interni, monitor ECG cu electrozi
autocolan i pentru monitorizare permanent , seringi i ace, medicamente
de urgen . (Trusa de urgen descris reprezint standardul na ional
britanic).
În cazurile în care interven ia se face la locul accidentului, nu este

nevoie de un material sofisticat ci de cunoa terea tehnicii de resuscitare,
de care ine eficacitatea interven iei. Este util o pip Guedel, eventual o
p tur i câteva comprese sterile.
Tehnic
No iuni de anatomie Pentru corecta executare a acestei

manevre, trebuie cunoscut bine anatomia mediastinului i a cu tii
toracice, în general. Este necesar o compresie în treimea inferioar a
sternului pentru ca aceast compresie s se exercite direct asupra
84
cordului. Este necesar o deprimare a peretelui toracic cu minim 4 - 5 cm

pentru ca aceasta s implice inima.
Regiunea mediastinului inferior con ine cordul care este învelit în

pericard. Între inim i coloana vertebral exist spa iul retrocardiac, în
care nu se g sesc alte forma iuni anatomice mari decât esofagul i aorta.
Spa iul pericardiac este unul foarte mic, aproape nesemnificativ la omul
normal, crescând în diferite deform ri ale cu tii toracice. Pulmonii sunt
solidari cu peretele toracic din cauza for ei de aspira ie exercitate asupra
lor prin intermediul lichidului pleural. În condi ii de sufuziuni pleurale sau
de pneumotorax, eficien a respira iei asistate scade.
Fiz iologic , inima expulzeaz , în condi ii normale de contrac ie,

un volum de 70 - 90 ml sânge la fiecare sistol . Pentru a men ine o
circula ie cerebral satisf c toare, este necesar un debit cardiac de
minim 25 ml pe contrac ie (sistol ). Aceast cantitate trebuie s fie
mobilizat cu prilejul fiec rei compresiuni asupra toracelui în timpul
resuscit rii. Trebuie men ionat, de asemenea, c frecven a cardiac
normal este de 75 b t i pe minut, cifr ce trebuie atins în timpul
masajului cardiac extern. În acela i timp, num rul de respira ii este de
circa 12, de aceea, cele dou aparate trebuie resuscitate simultan.
Preg tire
Indiferent de locul în care se va desf ura gestul de resuscitare,

nu trebuie pierdut prea mult timp cu preg tiri preliminare, orice risip la
acest capitol reducând ansele de recuperare integral . Trebuie
respectate, totu i, câteva condi ii, de care in eficien a i corectitudinea
acestei manevre.
Accidentatul va fi scos de sub ac iunea factorului care a provocat

stopul cardio-respirator (compresiune toracic , electrocu ie, înec, etc.) i
va fi a ezat în decubit dorsal, de a a manier încât s se asigure un
acces direct i facil la regiunile asupra c rora ac ioneaz salvatorul
(torace i cap). Accidentatul va fi a ezat cât mai jos fa de salvator
85
pentru a permite acestuia din urm s ac ioneze cu toat for a pe care i-o
ofer greutatea propriului s u corp. De asemenea, este important ca
pozi ia salvatorului fa de accidentat s faciliteze manevra. Cel mai
corect este ca, în cazul unui singur salvator, acesta s se a eze lateral
stânga fa de accidentat, iar în cazul a doi salvatori, ace tia se vor a eza
tot lateral de accidentat, unul la stânga (cel ce execut masajul cardiac
extern) i cel lalt la dreapta (cel ce face respira ia artificial ). Repet m
imperativul ca aceast punere în pozi ie s consume un minim de timp.
Tehnica standard
Se realizeaz într-o succesiune precis de etape:

 dezobstruc ia c ilor respiratorii superioare;
 men inerea libert ii acestora, fie prin instalarea unei pipe Guedel, fie
prin luxarea anterioar a mandibulei i men inerea ei în aceast
pozi ie pe toat durat manevrei. Aceasta nu va permite c derea
limbii spre orofaringe i obstruc ia respiratorie (ca urmare a pr bu irii
tonusului muscular al accidentatului);
 începerea manevrelor de respira ie gur la gur sau gur la nas;
acestea se vor executa cu frecven a de 12 pe minut. Salvatorul este
a ezat la stânga sau la dreapta bolnavului a a cum am ar tat mai
sus. Se penseaz cu degetele nasul accidentatului pentru a nu
permite ie irea aerului insuflat în c ile sale respiratorii (în cazul
respira iei gur la nas se acoper gura), moment în care salvatorul
inspir profund i exsufl rapid aerul în pulmonii accidentatului.
Concentra ia mai mic de oxigen din aerul exsuflat va fi compensat
de volumul mai mare de aer introdus în pulmonii accidentatului;
 masajul cardiac extern se face în acela i timp cu respira ia artificial
i const din aplicarea podului palmelor pe treimea inferioar a
sternului, cu mâna dreapt deasupra celei stângi, având grij ca
degetele de la mâna stâng s nu ating peretele toracic, în ideea de
a concentra pe o suprafa toracic redus o for de ap sare cât mai
mare. Cu mâinile în aceast pozi ie, se vor executa manevre de
86
deprimare a peretelui toracic, într-un ritm de 80 - 90 pe minut i se va

verifica eficien a manevrei prin c utarea pulsului periferic la arterele
mari (carotid , femural ), puls determinat artificial i sincron de
mi c rile de depresie a cu tii toracice executate de salvator. Apari ia
acestui puls va fi înso it de revenirea culorii tegumentare c tre
normal i dispari ia midriazei. Eficacitatea acestei manevre este bun
la începutul ei, datorit unei bune înc rc ri a sângelui cu oxigen de
dinainte de stop, dar ea scade prin faptul c debitul cardiac dat de
masaj este de 20 - 30 % din cel necesar, iar oxigenul din aerul
respirator este redus cantitativ. Este de subliniat necesitatea
deprim rii toracelui cu minim 4 cm la fiecare compresie pentru ca
manevra s fie eficient i faptul c la nou-n scut i la copil mic
aceast manevr se face cu trei degete la baza sternului i nu cu
palmele încruci ate.
Manevrele de resuscitare nu se vor întrerupe imediat ce apare

pulsul spontan în periferie, ci vor fi continuate pentru c lipsa de stimulare
i de oxigenare a sângelui poate determina oprirea, din nou, a
contrac iilor cardiace spontane. În cazul opus, când b t ile cardiace i
respira ia nu se reiau, manevrele de resuscitare nu se vor întrerupe decât
atunci când inutilitatea lor devine evident (interval mare de timp de la
debutul acestora, revenirea i fixitatea midriazei).
Combinarea respira iei artificiale cu masajul cardiac extern se

face dup un raport de dou insufla ii pentru 15 compresiuni toracice în
cazul unui singur reanimator i o insufla ie la fiecare 5 compresiuni
cardiace în cazul a doi reanimatori.
Variante tehnice
Se descriu ca variante tehnice ale respira iei artificiale diferitele

manevre purt toare de nume proprii, dar care nu reu esc s realizeze o
bun mobilizare a aerului, ceea ce le face ineficace: metoda Sylvester,
Nielsen sau Schefer în care mi c rile sunt dificil de executat, fie prin
amplitudine, fie prin complexitate i sunt obositoare pentru reanimator.
87
O variant a masajului cardiac extern este masajul cardiac intern,

pentru executarea c ruia se practic o incizie chirurgical în spa iul IV
intercostal stâng i se prinde inima în mâna dreapt de a a manier încât
ventriculul stâng s se afle în palm i se strânge în pumn cu frecven a
descris , în acela i timp realizându-se i respira ia artificial . Se indic
aceast variant la accidenta ii la care ansele de supravie uire sunt mari,
iar masajul cardiac extern nu este eficace sau la cei ce se afl în mediu
chirurgical în momentul stopului.
O alt variant a resuscit rii cardio-respiratorii este aceea care se

desf oar într-un bloc operator sau într-o unitate de terapie intensiv .
Aceasta începe rapid, cu masaj cardiac extern i respira ie artificial , între
timp mobilizându-se mijloacele specializate din trusa de urgen descris .
Dac în primele câteva minute resuscitarea nu d rezultate, se trece la
stimularea activit ii cardiace prin intermediul unui oc electric emis de un
defibrilator (energia sa este cuprins între 150 i 400 W/secund ),
respira ia fiind protezat prin administrarea oxigenului 100% pe masc ,
pentru ca, ulterior, s se treac la intuba ie orotraheal i men inerea unei
respira ii eficiente prin mijloace mecanice. Dac activitatea cardiac nu se
reia la primul oc electric, acestea pot fi repetate, cu condi ia ca între ele
s fie continuat masajul cardiac extern. În paralel cu aceste ac iuni se va
dezvolta o alta prin prinderea sau denudarea i cateterizarea unei vene cu
debit mare pentru a se putea administra medica ie eficient în asemenea
situa ii (bicarbonat de sodiu în solu ie pentru compensarea acidozei,
adrenalin în doze mici pentru func ia ei important de stimulare a
activit ii cordului, gluconat de calciu (care cre te tonusul mu chiului
cardiac), lidocain (cu rol de stabilizator de membran , pentru a preveni
alte aritmii), atropin (care cre te, în bradicardiile severe, frecven a
cardiac ), Verapamil (care scade acest ritm în tahicardiile
supraventriculare), isoprenalina (care este un stimulator cardiac puternic),
dopamin , (pentru cre terea debitului cardiac, a fluxului sanguin renal i a
excre iei de sodiu).
În medicina clasic , cunoa terea perfect a tehnicilor de

resuscitare este considerat , pe bun dreptate, ca foarte important . În
88
ideea facilit rii memoriz rii succesiunii de etape ce trebuie parcurse

pentru corecta realizare a acestui act, s-au descris o serie de formule
mnemotehnice, care folosesc, fie succesiuni cunoscute (A, B, C, D, E, F,
G, H, I), fie alte formul ri (HELP ME). În cele ce urmeaz , vom descrie
aceste dou formule mnemotehnice:
A airways (c i respiratorii) - sugereaz necesitatea eliber rii i

men inerii libere a acestora;
B breathing (respira ie) - impune executarea respira iei artificiale;

C circulation (circula ie) - cere restabilirea func iei circulatorii în
cadrul resuscit rii;
D drugs (medicamente) - face trecerea la etapa specializat a

resuscit rii: administrarea de medicamente ajut toare;
E ECG - înregistrarea electrocardiogramei;

F fibrilation (fibrila ie) - reaminte te necesitatea utiliz rii
defibrilatorului electric;
G stabilirea diagnosticului de cauz a stopului cardio-respirator

H terapie neuropsihic
I intensive care (cere trecerea pacientului în unitatea de terapie
intensiv )
Formula HELP ME este inventat de un român (Bejan):
H hiperextensia capului, pentru a deschide la maximum c ile

respiratorii superioare;
E eliberarea c ilor respiratorii de corpii str ini sau de secre ii;

L luxarea anterioar a mandibulei pentru a nu permite c derea
limbii în orofaringe i obstruc ia respiratorie;
P pensarea nasului i executarea respira iei gur la gur ;

89
ME masaj cardiac extern.

În unele situa ii (insuficien cardiac de pomp sau bradicardie
sever ) se impune introducerea unor electrozi de stimulare cardiac
intracavitar i conectarea cordului, în urgen , la un stimulator cardiac
extern (peace maker).
Unele obstruc ii respiratorii nu pot fi îndep rtate prin manevre de

cur ire a c ilor respiratorii sau de aspirare (edem glotic sau al corzilor
vocale, etc.), caz în care poate fi necesar trecerea unei canule de
respira ie printr-un orificiu practicat la nivelul traheei (traheostomie).
Îngrijiri
Dup reu ita manevrelor de resuscitare, se vor lua m suri de

supraveghere special a acestui bolnav care are, pe de o parte, riscul de
a repeta stopul cardio-respirator, iar pe de alt parte de a dezvolta o serie
de complica ii, fie în leg tur cu actul salvator, fie cu accidentul, suferit.
Este necesar continuarea terapiei de sus inere a func iei

cardiace, administrarea în continuare a oxigenului pe sond nazal pentru
recuperarea deficitului de oxigen tisular. Este important s nu se
administreze glucoz perfuzabil pentru c provoac hiperglicemii cu
deteriorarea func iei nervoase.
Monitorizarea bolnavului este indispensabil pentru a

supraveghea func iile vitale i evolu ia general . Se va continua cu
corectarea tulbur rilor hidrice, administrarea de vitamine i chiar epurare
sanguin extracorporal .
Incidente, accidente, complica ii
De regul , respira ia artificial nu se înso e te de incidente sau

accidente de gravitate remarcabil , cel mai grav este insuflarea unei
cantit i prea mari de aer în pulmonii accidentatului cu ruperea
parenchimului i pneumotorax. Dintre incidente, remarc m pe acelea
90
care duc la ineficien a tehnicii de reanimare: incorecta fixare a limbii i

c derea acesteia în orofaringe, incorecta pensare a nasului sau acoperire
a gurii i pierderea aerului insuflat. Un alt accident poate ap rea la gesturi
intempestive cu ruperea din ilor incisivi sau r niri ale mucoasei bucale
sau nazale.
Masajul cardiac extern poate duce la apari ia fracturilor costale

sau sternale, acestea sc zând eficacitatea manevrei prin tendin a la
limitarea profunzimii mi c rilor. Fracturile oaselor cu tii toracice pot fi
distructive i pentru structurile subjacente, ducând la rupturi de pl mâni
sau de pericard, cu apari ia hemopericardului sau a hemotoraxului, uneori
combinat cu pneumotorax. Aceste fracturi pot da, mai rar, rupturi ale altor
organe (ficat, stomac, cord).
Masajul cardiac intern se poate complica prin ruperea cordului,

dezinser ie a marilor vase (ca urmare a unor mi c ri intempestive),
torsiuni ale inimii, cu ocluzia marilor vase i ineficien a masajului. Prin
manipularea cordului i, deci, i a coronarelor, se poate ajunge la leziuni
de tip ischemic miocardic sau subepicardic.
Defibrilarea electric poate fi generatoare, prin ea îns i, de

fibrila ie ventricular , caz în care defibrilarea repetat poate aduce
succesul interven iei. Se mai poate înso i de arsuri sau de leziuni cutanate
sau, cel mai grav, de accidente date de transmiterea ocului electric, fie
prin masa de opera ie, fie prin contact direct cu bolnavul, la unul dintre
salvatori (este un aspect ce trebuie avut permanent în minte pentru a nu
crea situa ii complicate).
Eficien a manevrelor de resuscitare, mai ales când acestea se

desf oar în afara mediului spitalicesc, este foarte sc zut , în spital,
chiar, nu este foarte bun , recuperarea total i f r sechele fiind de
ordinul 3 - 4 % crescând cu înc jum tate din acest procent pentru
totalitatea celor reanima i. Mai subliniem înc o dat faptul c
administrarea dup resuscitare a solu iilor perfuzabile de glucoz ,
indiferent de concentra ia acestora, este generatoare de leziuni cerebrale
91
prin hiperglicemie. Acest fapt a fost pe deplin demonstrat de studii

recente.
92
10. OXIGENOTERAPIA
Defini ie
Este tehnica medical prin care se cre te concentra ia de oxigen

din aerul inspirat pentru a compensa deficitul acestuia în circula ia
arterial .
Scop, principii
Hipoxemia este o condi ie patologic de înso ire a multor boli, iar

ameliorarea acesteia este necesar în contextul general al evolu iei
bolnavului, pe de o parte din cauza disconfortului psihic pe care îl d
pacientului, iar pe de alt parte, deoarece recuperarea st rii de s n tate
se face mai rapid în condi ii de corect oxigenare sanguin .
În condi iile în care deficitul de oxigen în sângele circulant nu este

întotdeauna evident, este necesar stabilirea i cunoa terea grupelor de
bolnavi cu risc i la care trebuie luat în calcul i necesitatea unei
asemenea terapii:
 pacien i vârstnici (mai ales peste 80 de ani), la care gradul de
oxigenare a sângelui scade rapid, odat cu performan ele respiratorii,
cu cre terea spa iului mort fiziologic i a gradientului alveolo-arterial al
oxigenului;
 pacien ii obezi, mai ales cei ce dep esc cu peste 30% greutatea
ideal ;
 pacien ii cu afec iuni cardio-pulmonare cunoscute, mai ales dac la
acestea se adaug vârsta înaintat i fumatul;
93
 pacien ii ce au suferit interven ii chirurgicale toracice sau pe

abdomenul superior, care predispun la un deficit ventilator mecanic
prin mecanism antalgic;
 pacien ii ce au fost opera i în urgen , la care starea fizic
preoperatorie este de presupus ca precar ;
 pacien ii ce au suportat interven ii chirurgicale de peste 3 - 4 ore;
 marii fum tori, mai ales în preoperator, pentru a sc dea nivelul de
carboxihemoglobin din sânge;
 pacien ii ce au suportat, în general, interven ii chirurgicale cu
anestezie general , la care s-au descris, în primele 24 de ore
postoperator, st ri de apnee, al c ror num r poate merge pân la 70
i a c ror durat variaz între 10 i 45 de secunde.
În principiu, cele 20 de procente de oxigen ale aerului atmosferic
sunt suficiente pentru a asigura o oxigenare normal a sângelui. Pentru
supravie uirea în condi ii bazale sau de efort minim, oxigenarea asigurat
de un singur pulmon s n tos este suficient . Când oxigenarea sanguin
devine insuficient , metoda cea mai la îndemân de a o cre te, în timp
scurt, este m rirea procentului de oxigen din aerul inspirat:
oxigenoterapia.
Oxigenoterapia se deosebe te ca principiu de ventila ia artificial ,

de respira ia artificial i de traheostomie, metode care au ca scop tot
combaterea deficitului de oxigen din sânge, dar prin alte mijloace i în alte
situa ii.
Indica ii
Principial, oxigenoterapia este indicat în cazurile în care

pacientul p streaz automatismul mi c rilor respiratorii i în care
alterarea mecanicii respiratorii nu este atât de important încât s fac
respira ia ineficient mecanic.
Principalele indica ii ale oxigenoterapiei sunt:

 afec iunile respiratorii în care este redus aria schimburilor gazoase
între sânge i aerul alveolar (infec ii de tip pneumonie, boli obstructive
94
OXIGENOTERAPIA
cronice ale c ilor respiratorii, infarct sau embolie pulmonar , crize de

astm, etc.);
 leziuni toracice cu disfunc ii ventilatorii de tip antalgic (fracturi costale,
sternale, contuzii musculare, etc.);
 boli cardiace cu reducerea debitului sistemic (infarct de miocard,
insuficien cardiac congestiv , oc cardiogen, etc.);
 sc derea capacit ii de transport a oxigenului (hemoragii cu
reducerea masei eritrocitare);
 preoperator i postoperator când medica ia afecteaz func ia
respiratorie;
 în urgen e (stop cardiac sau respirator, oc de orice tip, edem
pulmonar acut, etc.);
 în hiperpirexii continui care cresc consumul de oxigen al
organismului.
Indica ia de oxigenoterapie este pus de medicul practician sau
de specialist, ace tia fiind obliga i s precizeze i concentra ia,
temperatura i umiditatea gazului inhalat.
Contraindica ii
La o serie de bolnavi, la care mecanica ventilatorie este

compromis sau ineficient , oxigenoterapia s-ar dovedi ineficace în
compensarea deficitului de oxigen. Ca atare, asemenea situa ii constituie
contraindica ii pentru metod :
 bolnavi în apnee sau cu mi c ri ventilatorii minime ori ineficiente
(anestezie general cu curarizare sau nu, infarct miocardic masiv,
disfunc ii nervoase centrale, supradoz la droga i, etc.);
 insuficien e respiratorii la bolnavi cu hipercapnie i hipoxie sever
(boli obstructive pulmonare cronice) a c ror condi ie se degradeaz în
pofida terapiei;
 traumatisme toracice grave (sindrom de torace moale, volet costal
masiv cu respira ie paradoxal , etc.) cu ineficacitatea respiratorie a
mecanicii toracice;
95
 bolnavi cu risc de compromitere a ventila iei spontane (st ri

patologice critice, precomatoase sau comatoase);
 obstruc ie laringian , edem laringian masiv sau al corzilor vocale,
spasm laringian;
 pneumotorax masiv, mai ales cu supap .
Materiale necesare
Pentru o bun oxigenoterapie este necesar, în primul rând,

accesul la o surs de oxigen, care poate fi fie un tub de oxigen medical
(cilindru cu oxigen lichid, la o presiune de 13.800 kPa), fie un tub de la o
re ea de distribuire a oxigenului medical într-o unitate spitaliceasc .
Pentru racordare, este necesar o reduc ie între surs i debitmetrul
(dispozitiv cu bil de mercur, care m soar debitul de oxigen c tre
bolnav) instalat într-un bloc comun cu un umidificator pentru umidifierea
amestecului de gaze. Administrarea propriu-zis a oxigenului se face
printr-un dispozitiv special adaptat necesit ilor bolnavului, leg tura dintre
acesta i distribuitor-umidificator f cându-se prin tuburi de racord,
transparente, din material plastic. Tipurile de dispozitive adaptate
bolnavului pot fi:
 masca de oxigen este un dispozitiv prev zut cu posibilitatea de a face
un amestec optim al aerului respirator, înainte de a fi inhalat i poate
fi de mai multe tipuri: - masca Edimburg este modelul clasic, în care
masca are forma adaptat masivului facial, dozarea oxigenului
f cându-se de la nivelul debitmetrului;
 masca Hudson este prev zut , în plus, cu piese de adaptare care
debiteaz un flux perfect reglat de oxigen. Aportul de oxigen se poate
regla i din debitmetru;
 masca Venturi este una la care dozarea oxigenului administrat se
face prin mijloacele proprii ale m tii, propor iile fiind perfect dozate.
96
OXIGENOTERAPIA
 canula nazal care este un tub din polietilen , eventual bifurcat care
se aplic , trecut peste urechi ca ochelarii, câte unul în fiecare narin ,
sau simplu, numit i cateter nazal de oxigenoterapie;
 cortul de oxigen este utilizat, mai ales, în pediatrie, unde copiii mici i
sugarii nu pot tolera canule sau m ti. A fost abandonat aproape
peste tot ca fiind prea cald, septic, cu o concentra ie, adesea,
inadecvat de oxigen i cu risc crescut de incendiu;
 incubatorul este alternativa cea mai fiabil pentru nou-n scu ii
hipoxici.
Umidifierea amestecului inspirat este un aspect esen ial al

oxigenoterapiei, întrucât previne uscarea i lezarea mucoaselor
respiratorii. Sunt mai multe tipuri, func ie de cantitatea de oxigen din
amestec. Când amestecul nu trece de 35% oxigen, este suficient un
umidificator cu barbotare în vas ce con ine 50% alcool în ap (este folosit
alcoolul pentru efectul s u antispumant). Dac procentul de oxigen trece
de 35%, sunt necesare umidificatoare care s vaporizeze apa i s o
înc lzeasc pentru a fi inclus în amestecul de respirat.
În cazurile în care este necesar o cantitate mare de oxigen se

poate folosi o masc special , cu rezervor, care, corect instalat , poate
furniza un amestec ce con ine pân la 95% oxigen. Cele mai performante
m ti sunt cele folosite la bolnavii gravi care au nevoie de o cantitate
mare de oxigen, puternic umidifiat, la care se folosesc m ti aerosol,
unde cantitatea de oxigen administrat poate merge i pân la oxigen pur
umidifiat.
Tehnica oxigenoterapiei
No iuni de anatomie Importante a fi avute în vedere sunt,
mai ales, unele dimensiuni anatomice, care vor rezolva problema
indica iei i a tipului de dispozitive folosite. Astfel, este important de tiut
c distan a între corzile vocale în repaus este de circa 6 mm, fapt ce
permite în elegerea faptului c un edem al mucoasei ce cre te cu câte 2
mm grosimea unei corzi vocale (valori efective într-un edem mediu)
97
reduce aceast distan la un spa iu aproape virtual, cu consecin e

respiratorii dintre cele mai grave. O alt dimensiune important este
distan a de la aripa nasului la rinofaringe (circa 15 cm), distan ce trebuie
avut în vedere în momentul în care se introduce un cateter de
oxigenoterapie. Cum aceast distan variaz de la un individ la altul, ea
se aproximeaz prin m surarea distan ei de la aripa nasului la lobul
urechii.
Alte aspecte anatomice importante de avut în vedere în

perspectiva oxigenoterapiei sunt posibilitatea prezen ei unor devia ii de
sept nazal, care pot fi suficient de importante pentru a reduce semnificativ
fluxul aeric pe partea respectiv , astfel c oxigenoterapia efectuat pe
acea parte este iluzorie. Prezen a adenoiditelor (polipilor nazali) este un
element ce poate, i el, face imposibil oxigenoterapia nazal i necesit
aplicarea acesteia pe cale oral . Pentru un rapel anatomic eficient,
prezent m al turat o sec iune sagital cranio-cervical pe care sunt
figurate toate reperele importante (fig. 16.3@pp 164 Moroney)
Preg tirea
Implic trei tipuri distincte de preg tire: a bolnavului, a camerei i

a materialului.
Preg tirea bolnavului const din a explica acestuia necesitatea,

utilitatea i modul de desf urare a manevrei, pentru a ob ine acordul i
colaborarea acestuia, fapt ce cre te complian a bolnavului fa de tehnic
i, implicit, eficien a acesteia. Pozi ia bolnavului în timpul desf ur rii
tehnicii nu este lipsit de importan , fiind demonstrat c la bolnavii cu
pneumonectomie, de exemplu, faptul c acesta st culcat pe partea cu
pulmonul s n tos cre te, prin mecanism gravita ional, cantitatea de
sânge din capilarele alveolare i timpul de trecere al acestuia pe la acest
nivel, sporind gradul de înc rcare cu oxigen.
Preg tirea camerei const , mai ales, în prevenirea oric rei

posibilit i de incendiu ce ar putea izbucni datorit concentra iei mari de
98
OXIGENOTERAPIA
oxigen. În acest scop, se instaleaz pl cu e cu FUMATUL INTERZIS ,

pentru a preveni existen a de flac r deschis în zon , solu iile pe baz
de alcool, ulei sau alte gr simi nu trebuie folosite în ariile unde se face
oxigenoterapie, folosirea eterului i a altor substan e volatile i explozive
este interzis , juc riile electrice, precum i orice surs de electricitate
static (cear afuri sintetice) trebuie îndep rtate din zon .
Preg tirea materialului se face prin reunirea sa la patul

bolnavului, asigurarea c este func ional în întregime i suficient de etan
pentru a nu permite pierderi de gaz în mediu. Se va verifica func ionarea
sistemului de alarmare în cazul termin rii oxigenului.
Tehnica oxigenoterapiei Dup preg tirea corect , se trece

la executarea tehnicii propriu-zise. Se a eaz pacientul într-o pozi ie
confortabil , având permanent în minte ca acesta s fie inut sub
observa ie pe tot parcursul tehnicii, se umple umidificatorul cu ap steril ,
eventual cu alcool în amestec, pân la nivelul prev zut de produc tor, se
ajusteaz fluxul de oxigen la debitul prev zut prin indica ia medicului i se
verific prezen a fluxului de oxigen umidifiat la nivelul m tii pentru a ne
asigura de buna func ionare a sistemului. Se instaleaz corect masca sau
canula de oxigenoterapie la bolnav, luându-ne precau ii de a o fixa pentru
a preveni deplasarea ei. În oxigenoterapia de urgen , se administreaz
un flux de oxigen mare pân ce condi ia pacientului se îmbun t e te
semnificativ i, numai dup aceea, se trece la administrarea fluxului
recomandat. Cel ce execut tehnica va r mâne în preajma pacientului
atât timp cât este necesar pentru a fi siguri c starea pacientului este
corespunz toare i c în urm torul interval nu se poate schimba
semnificativ. Înainte de a p r si patul bolnavului se va asigura înc o dat
c orice risc de foc este exclus. Dup terminarea manevrei, se va
dispune echipamentul în siguran i se va consemna tehnica i
rezultatele ei în foaia de observa ie, având grij s se semnaleze
medicului care a recomandat-o orice modificare semnificativ în sensul
degrad rii st rii bolnavului, în vederea adapt rii conduitei.
99
Oxigenoterapia ridic o serie de probleme tehnice pentru bolnav,

dintre care cele mai importante sunt acelea ale comunic rii i ale
alimenta iei acestuia. Pentru rezolvarea lor, se poate recurge la
oxigenoterapia prin canul nazal , care permite i alimenta ia i vorbirea
bolnavului. Dac bolnavul are nevoie de o cantitate mai mare de oxigen,
deci de o administrare pe masc , este necesar ca intervalele de timp cât
se trece pe canul s fie limitate la strictul necesar i s se profite de
aceste intervale pentru a între ine masca în sensul usc rii ei i al
schimb rii i cur irii tubulaturii de racord sau a schimb rii tubului de
oxigen în cazurile în care este necesar.
Variantele tehnice
Sunt legate strict de maniera în care se administreaz oxigenul

(tip de masc , canul ) sau de debitul cu care se face aceast
administrare (ce pot varia concentra ia de oxigen de la 25 - 30% pân la
80, 90 sau chiar 95% la m tile cele mai performante).
Sunt rare i se refer la uscarea mucoaselor ce necesit o

cre tere a gradului de umidifiere a aerului, mici hemoragii sau pierderi de
substan cutanat ca urmare a compresiunii i devasculariz rii
temporare a unor mici regiuni mucoase sau cutanate prin prezen a m tii
sau a canulei. Rezolvarea const în schimbarea frecvent a pozi iei
acestora (minim o dat la 6 ore). Acumularea de mucus în c ile
respiratorii, mai ales superioare, ca urmare a irita iei provocate de
prezen a constant a fluxului de oxigen pe o anumit regiune poate fi
prevenit prin schimbarea pozi iei dispozitivului i stimularea bolnavului s
execute manevre de eliminare a acestor secre ii (tuse sau aspira ie
traheal ). Blocarea unuia dintre dispozitivele ce furnizeaz oxigen înso it
de întreruperea fluxului trebuie semnalat imediat i dispozitivul schimbat.
Cel mai grav accident care se poate produce în cadrul manevrei este
100
OXIGENOTERAPIA
incendiul sau explozia, accident din fericire extrem de rar, fapt ce nu

trebuie s ne scad preocuparea de a-l preveni.
Este important ca administrarea suplimentar de oxigen s fie

monitorizat , ca eficien , pentru a evita accidentele ce se pot produce
prin eliberarea unei cantit i prea mari sau prea mici de oxigen. În
insuficien ele respiratorii cronice, în care bolnavul este obi nuit s
primeasc o cantitate redus de oxigen, reglajele de stimulare ale
centrilor respiratori sunt adaptate la aceast situa ie. Aceasta face ca
administrarea brutal de oxigen în concentra ii mari s produc o
hipocapnie marcat , iar cre terea oxigenului sanguin duce la încetarea
stimul rii centrilor respiratori. Urmarea este stopul respirator de cauz
central . Acesta poate fi evitat prin administrarea de oxigen în
concentra ii crescânde, care duce la o nou adaptare a centrilor
respiratori. Concentra iile prea mici vor men ine starea de hipoxie cronic ,
eviden iat prin valorile oxigenului din sângele arterial.
101
11. TRAHEOSTOMIA
Defini ie
Este actul chirurgical prin care se deschide i se canuleaz

traheea.
Exist , înc , discu ii cu privire la modul corect de numire a

interven iei. coala francez nume te traheotomie deschiderea traheei la
piele i introducerea unei canule pentru a permite respira ia, iar
traheostomia este deschiderea traheei cu rezec ia por iunii anterioare a
dou inele traheale i suturarea acestui orificiu la piele. coala anglo-
saxon nume te traheostomie traheotomia francez . Vom folosi, în acest
capitol, denumirile acceptate de dic ionarul medical al limbii române, care
admite termenii francezi.
Scop, principii
Scopul este de a evita un obstacol ap rut la nivelul c ilor

respiratorii superioare, care împiedic respira ia normal .
Execu ia unei traheostomii trebuie s in seama de mai multe

aspecte legate atât de localizarea ei, cât i de tipul de canul ce se va
folosi. Astfel, o traheostomie se poate realiza prin incizie orizontal sau
vertical , abordul traheal f cându-se, fie transistmic, fie dedesubtul i,
mult mai rar, deasupra istmului tiroidian. Localizarea traheostomiei i
modul de abord al traheei vor ine seama de condi iile locale
(dimensiunea gâtului, procese patologice, interven ii chirurgicale
102
TRAHEOSTOMIA
anterioare, distribu ie vascular , etc.) precum i de eventualele imperative

estetice.
Canula trebuie s îndeplineasc , i ea, ni te condi ii pentru a

putea fi folosit : s se adapteze lungimii traheei, s nu se sprijine pe
peretele traheal pentru a nu determina secuse de tuse sau stenoze
distale cicatriciale, s se adapteze diametrului traheal, morfologiei
individului i scopului traheostomiei.
Indica ii
Principial, traheostomia este indicat în trei categorii de situa ii: în

cazurile când este necesar scurt-circuitarea c ilor respiratorii superioare,
în acelea în care se va practica pe la acest nivel respira ie mecanic cu
presiune pozitiv i pentru controlul secre iilor.
Scurt-circuitarea c ilor respiratorii superioare poate fi necesar

în:
 prezen a de corpi str ini la nivelul acestora, care împiedic respira ia;
 edem masiv glotic, laringian sau al corzilor vocale;
 forma iuni tumorale invadante sau compresive de laringe sau ale
organelor vecine;
 polipi ai corzilor vocale;
 producerea frecvent de c i false la degluti ie;
 crup, fie el difteric sau nu (Stafilococ, Streptococ, Haemophilus);
 malforma ii congenitale laringiene;
 paralizie bilateral de corzi vocale;
 traumatisme maxilo-faciale;
 arsurile regiunii oro-nazale i ale c ilor respiratorii superioare.
Respira ia asistat nu este indica ia frecvent a traheostomiilor ci

numai cazurile în care se conchide c aceasta va fi necesar pentru o
perioad mai mare de apte zile. În asemenea cazuri cre te semnificativ
103
riscul de producere a leziunilor, prin compresiune, la nivelul corzilor

vocale sau al laringo-faringelui posterior.
O alt indica ie a traheotomiilor este necesitatea controlului

secre iilor traheale. Când acestea nu pot fi aspirate nici cu ajutorul
bronhoscopului, se indic practicarea traheotomiei pentru a facilita
accesul i aspira ia.
Contraindica ii
Nu sunt prea multe i se refer , mai ales, la cazurile care

necesit preg tire (hemofilie, tratament cu anticoagulante cumarinice)
precum i la cele care contraindic orice agresiune (tetanos, etc.). La
acestea se adaug ocul septic, în cadrul c ruia nu s-a demonstrat rolul
pozitiv al gestului, în orice caz beneficiile fiind contracarate de riscul
septicemiei i pneumoniilor.
De regul , dat fiind simplitatea tehnic de execu ie a

traheotomiei, de aceasta pot beneficia oricare dintre bolnavii sau
accidenta ii care au nevoie, chiar în urgen .
Materiale necesare
În cazurile care se opereaz într-o unitate sanitar , se vor lua

toate m surile de asepsie i antisepsie, deci, aceste materiale vor face
parte din necesar. Dac traheostomia se practic în urgen , la locul
accidentului, necesitatea conserv rii sau restaur rii func iei respiratorii, nu
va mai ine seama de acest aspect. La locul accidentului va fi suficient un
cu it bine ascu it i o bun cunoa tere a tehnicii, în spital vor fi necesare
instrumentele pentru mic chirurgie, canula pentru traheotomie, material
de sutur i ligatur , echipament steril, material moale, material pentru
anestezie general sau local .
Canula, a a cum am ar tat, se va alege pentru a îndeplini în cele

mai bune condi ii scopul pentru care este instalat . Se produc mai multe
104
TRAHEOSTOMIA
tipuri de canule, fiecare cu dimensiuni adaptate pacientului. În alegerea

canulei se va ine seama de calibru, lungimea necesar , curbura canulei.
Pentru acestea va decide anatomia pacientului i localizarea leziunilor
laringo-traheale. Tipul constructiv de canul (cu balona , cu c ma
intern , cu fereastr , eventual parlant ) se va alege în func ie de scopul
traheotomiei. O traheotomie pentru respira ie asistat va folosi o canul
cu balona , în timp ce una pentru untarea c ilor respiratorii superioare,
poate s se limiteze la o canul simpl , la una cu c ma intern sau la o
canul parlant (care, prin obstruc ia digital a unui orificiu va permite
vorbirea purt torului de canul ). Pentru controlul secre iilor respiratorii
(aspira ie) se va instala o canul care s permit i s faciliteze gestul. La
copii se utilizeaz canule metalice sau din plastic, acestea din urm fiind
mai u or de suportat, dar mai greu de instalat i reinstalat, mai ales în caz
de decanulare accidental .
Tehnic
No iuni de anatomie este important cunoa terea

raporturilor anterioare i laterale ale traheei cervicale. Descrise topografic,
aceste rapoarte arat astfel: primul plan este cel cutanat, sub care se afl
mu chiul pielos al gâtului, care acoper fascia cervical superficial , în a
c rei dedublare se g sesc mu chii sternocleidomastoidieni cu vena
jugular superficial . Înapoia acesteia se afl fascia cervical mijlocie,
care întecuie te, într-o dedublare, mu chii sternocleidohioidian,
sternotiroidian i, lateral, omohioidian. Planul profund este unul visceral,
care are ca principal con inut glanda tiroid , al c rei istm i, uneori,
piramid Lalouette se g sesc în fa a traheei, istmul fiind legat de aceasta
prin cele dou ligamente Gruber. Trebuie cunoscut , de asemenea,
posibilitatea prezen ei unei vene tiroidiene inferioare, care se vars direct
în confluen a celor dou trunchiuri brahiocefalice i care poate avea
calibre de ordinul mai multor milimetri, precum i dispunerea inerva iei
senzitive dureroase, numai, la nivelul cutanat i tiroidian, deci a necesit ii
ca, doar, aceste structuri s fie anesteziate.
105
Mai trebuie avut în vedere faptul c istmul tiroidian se afl în fa a

primelor 2 - 3 inele traheale i c , în regiunea cervical , traheea are 5 - 7
inele, în func ie de tipul constitu ional i de lungimea gâtului.
Preg tire
Are în vedere o preg tire psihic i una fizic . Trebuie s se

explice bolnavului necesitatea gestului i beneficiile pe care le va avea
dup practicarea lui, riscurile i rezultatul final, din punct de vedere estetic
i func ional. De asemenea, în cazurile când nu se execut în urgen ,
trebuie ob inut consim mântul i colaborarea bolnavului.
Din punct de vedere fizic, preg tirea se refer la pielea cervical

anterioar i la punerea bolnavului într-o pozi ie care s asigure accesul
facil la regiune, buna ei expunere i s u ureze introducerea canulei.
Aceast pozi ie este decubitusul dorsal, cu capul în hiperextensie. Pentru
a nu for a pacientul la eforturi fizice dificile se va men ine aceast pozi ie
prin introducerea, sub omopla i, a unui câmp sau unei haine rulate sau
pliate (în urgen ).
Tehnica standard
Se practic sub anestezie local sau general . Ori de câte ori

este posibil se recomand anestezia general pentru confortul pe care-l
ofer operatorului i pacientului. Anestezia local trebuie s infiltreze
pielea i pielosul, celelalte structuri nefiind prev zute cu senzori durero i.
La momentul descoperirii istmului tiroidian, va fi infiltrat i el, înainte de a
fi ligaturat. Anestezia general prezint i avantajul intuba iei, care
faciliteaz canularea traheei, dar care nu este posibil de fiecare dat .
Abordul chirurgical se face fie prin incizie vertical , strict median

(indicat în cazurile de respira ie asistat i în cele de traumatisme
laringo-traheale), fie orizontal , la dou laturi de deget deasupra
articula iei sterno-claviculare (indicat la femei pentru criteriul estetic i la
copii în cancerele laringo-faringiene). Indiferent de tipul de incizie folosit
106
TRAHEOSTOMIA
disec ia traheal se va face, dup planul cutanat, pe linia median , slab

vascularizat .
Deschiderea traheei se dovede te un timp nu neap rat dificil, dar

delicat, prin incidentele pe care le poate genera (vezi incidente, accidente,
complica ii), de aceea, este indicat o anesteziere a traheei, înainte de a
fi deschis , i o deschidere treptat a acesteia. Deschiderea traheal se
poate face, fie prin incizie, fie prin fenestrarea acesteia. Incizia poate fi
vertical , incluzând inelele 2 i 3 ale traheei, orizontal , interanular
(ideal la copil pentru facilitatea introducerii canulei i respectarea
arhitecturii traheale, are inconvenientul c poate face recanularea destul
de dificil , cel pu in la început) sau circular (decupeaz un disc din
peretele anterior traheal). Fenestrarea se poate face prin incizie vertical ,
în I (care realizeaz dou ferestre batante în peretele anterior traheal)
sau prin incizie pe trei laturi (verticale i superioar ) ale unui p trat
(realizeaz o deschidere printr-un lambou ce poate fi decalat inferior, dar
care poate fi antrenat accidental în trahee la recanulare - f r prea mari
riscuri).
De regul , canularea nu prezint dificult i în timpul opera iei i,

în mâini experimentate, nici dup .
Îngrijiri
O îngrijire necesar este legat de cur irea i desfundarea

canulei în cazurile în care secre ia prea abundent o face impracticabil .
Cur irea se poate face fie prin decanulare, fie prin extragerea c m ii
interne i cur irea acesteia. În oricare dintre aceste cazuri trebuie ca
personalul s fie antrenat s recanuleze bolnavul. De asemenea, la
bolnavii la care portul canulei de traheotomie este necesar pe o perioad
mai lung , trebuie s se fac instruirea acestora pentru a putea s - i fac
singuri toaleta canulei.
În ceea ce prive te secre iile, acestea vor fi aspirate cu ajutorul

sistemelor de aspira ie din dotarea spitalului, gestul acesta nu trebuie, în
107
general, l sat s fie f cut de c tre bolnav. Este foarte important ca

aspira ia, ca i celelalte manevre de între inere a canulei s se fac în
condi ii de asepsie perfect , urm rindu-se, cu obstinare, acest ideal.
Schimb rile canulei, pot fi foarte laborioase, cu atât mai mult cu

cât bolnavul este obez, cu gât scurt i gros. La asemenea pacien i este
bine ca schimbarea s fie f cut de chirurg i de un ajutor pentru a avea
o bun vedere asupra traheostomiei. Se poate folosi ca fir ghid o sond
de aspira ie l sat pe loc i pe care se va introduce noua canul .
Aerul respirat va fi umidifiat în mod obligator, iar la canulele cu

balona este bine ca acesta s fie umflat la minim pentru a nu produce
leziuni ale mucoasei traheale, chiar dac aceasta va necesita cre terea
volumului de aer insuflat.
Intraoperator incidentul cel mai frecvent este hemoragia, care

trebuie controlat perfect, pentru c , reinstalarea acesteia în postoperator
poate compromite func ionarea canulei. Vasculariza ia important a
teritoriului poate face ca sângerarea s fie dificil de controlat i s nu se
poate face decât cu aportul unei aspira ii eficiente care s permit
vizualizarea sursei acesteia. Punerea penselor orbe te poate produce
leziuni foarte grave i este neindicat .
Moartea subit este un accident de gravitate extrem , care se

produce prin oxigenare masiv i brutal la un anoxic i hipercapnic
cronic. Urmarea este stopul respirator central asociat cu stopul cardiac.
Este un accident ce poate fi prevenit printr-o deschidere treptat a
traheei, cu ajutorul unui dilatator, în timp de câteva minute.
Un incident, aparent, paradoxal se poate produce la deschiderea

traheei, când, în pofida cantit ii mari de oxigen inhalate, bolnavul are
senza ie de sufocare. Aceasta este legat , pe de o parte de lipsa
stimul rii receptorilor de la nivelul c ilor respiratorii superioare, datorit
unt rii acestora, iar pe de alt parte de aportul brutal de oxigen care
108
TRAHEOSTOMIA
inhib centrul respirator bulbar. Calmarea bolnavului i deschiderea

treptat a traheei reduc inciden a accidentului.
Postoperator, când bolnavul nu mai este sub supravegherea

direct a chirurgului, se pot produce accidente i incidente care nu sunt
foarte grave prin ele însele ci prin consecin ele la care-l expun pe bolnav
dac nu sunt depistate la vreme.
Canula de traheotomie nu este func ional (este înfundat ). Se

depisteaz prin constatarea capacit ii bolnavului de a vorbi (în condi iile
unei canule neparlante), a agrav rii dispneei sau prin imposibilitatea
introducerii sondei de aspira ie. Se iau toate m surile, fie pentru punerea
în stare de func iune (desfundare, aspirare, cur are), fie pentru
înlocuirea ei, ca tip de canul , ca dimensiune sau ca obiect în sine.
Expulzia canulei se poate produce, mai ales, la bolnavii cu gât

scurt i gros, la care s-a instalat o canul scurt . Aceasta poate p r si
traheea i se localizeaz în gr simea pretraheal , caz în care nu numai
c nu amelioreaz dispneea, dar o i agraveaz prin compresiune.
Repozi ionarea canulei este important i urgent .
Obstruc ia traheo-bron ic este posibil i nu permite respira ia,

în ciuda unei canule permeabile. Traheoscopia cu un laringoscop pentru
copii, prin traheotomie, permite diagnosticul i aspira ia dopului sau indic
atitudinea de urmat.
Pneumotoraxul i emfizemul subcutanat sunt urm rile unei

ventila ii asistate mecanic pe o canul de traheotomie, care nu este
perfect etan la nivelul traheei.
Hemoragia postoperatorie poate fi urmarea, fie a unei hemostaze

deficitare i necesit reinterven ie de hemostaz , fie a unei pl gi
vasculare produse prin canul , care poate ap rea mai repede sau mai
târziu în evolu ie, aceasta fiind mai grav i mai greu de tratat, chiar
chirurgical.
Fistulele esofago-traheale se produc prin compresie generatoare

de escare pe peretele posterior al traheei i pe peretele anterior al
109
esofagului. Se eviden iaz prin accese de tuse la degluti ie, aspira ie de

lichid gastric în cursul aspir rii de cur ire a traheei i canulei,
bronhopneumonii repetate. Localizarea leziunii se face prin imagine
direct , tratamentul fiind chirurgical.
Infec ia traheostomiei se produce ca urmare a unei între ineri

deficitare, aspira ia consecvent , bijurnalier cel pu in, trebuie s o
previn . Apare, de regul , în primele zile i se înso e te de febr . Terapia
este antibiotic .
Stenoza traheal este o complica ie la distan care poate fi

prevenit printr-o între inere corect a canulei i prevenirea leziunilor
provocate de aceasta sau de p strarea ei îndelungat la nivelul traheei.
Este bine de avut în vedere c orice traumatism traheal poate duce la
stenoze.
Decanularea poate fi, i ea înso it de incidente. Cel mai

important este panica respiratorie (mai frecvent la copii), care determin
senza ie de sufocare dup decanulare, chiar în condi iile unor c i
respiratorii superioare perfect libere. Se poate face decanularea prin
înlocuirea acesteia cu o canul fenestrat sau cu canule din ce în ce mai
mici ca diametru
110
12. HEMOSTAZA
Defini ie
Reprezint mecanismul prin care se opre te o hemoragie.
Scop, principii
Scopul hemostazei este acela de a opri scurgerea sângelui în

afara patului vascular.
Hemostaza presupune fie refacerea peretelui vascular lezat (care

permite oprirea hemoragiei prin solu ia de continuitate existent ), fie
obstruarea lumenului acestui vas, solu ie care face imposibil circula ia
ulterioar prin traiectul respectiv. În primul caz hemostaza este
conservatoare pentru traiectul vascular, în cel de-al doilea compromite
definitiv circula ia prin vasul obstruat chirurgical.
Jugularea unei hemoragii este, fie o evolu ie natural , în care

organismul rezolv pierderea sanguin prin mijloace proprii, fie o
interven ie extern . În prima situa ie avem de-a face cu o hemostaz
spontan , în cel de-al doilea cu una chirurgical .
Hemostaza spontan urm re te etapele fiziologice, care vor fi

descrise, pe scurt, mai jos, iar hemostaza chirurgical uzeaz de mijloace
fizice sau chimice.
111
Indica ii
Hemostaza este indicat în toate cazurile în care exist o

scurgere de sânge în afara patului vascular. În situa iile în care aceasta
se produce spontan nu este nevoie de interven ie medical . Trebuie
men ionat c de hemostaza spontan beneficiaz numai hemoragiile
vaselor mici i, extrem de rar, cele ale unor vase mai mari. Sunt descrise
cazuri în care hemoragii arteriale din vase ca artera gastroduodenal au
fost rezolvate spontan, dar pe aceast hemostaz nu trebuie contat prea
mult i e mai bine s se intervin operator.
Contraindica ii
De regul nu exist contraindica ii pentru hemostaz , dat fiind c

aceasta este un act fiziologic în cea mai mare parte dintre cazuri. În
cazurile în care este necesar o interven ie chirurgical , aceasta se va
face, indiferent de condi iile în care se afl bolnavul pentru c , de obicei,
în afara opera iei, hemoragiile pot duce la exit.
Se poate face absten ie de la interven ia hemostatic în cazurile

în care experien a arat c au tendin important la oprire spontan (ex.
hemoragiile digestive superioare la care procentul de opriri spontane
atinge aproximativ 60%). La asemenea pacien i este necesar o
monitorizare riguroas care s permit stabilirea momentului în care
interven ia se impune i nu mai poate fi evitat .
Materiale necesare
Pentru executarea hemostazei spontane, în cea mai mare parte a

cazurilor, materialul biologic necesar este sintetizat în organism i pus
rapid la dispozi ia sa. În situa iile în care una sau mai multe componente
ale lan ului de coagulare sunt deficitare (hemofilii, decompens ri hepatice
grave, etc.), acestea vor trebui administrate ca tratament, fie pentru a
112
HEMOSTAZA
preveni, fie pentru a trata hemoragia. Aceste produse sunt, de regul ,

derivate de sânge, descrise la capitolul special de transfuzii.
Pentru hemostaza provizorie sunt necesare garouri sau alte

materiale ce pot fi folosite cu acest rol (compresie pe vase, fie ele
profunde sau superficiale). În absen a garoului, compresia digital sau
manual poate opri sau reduce mult debitul unei hemoragii.
Pentru hemostaza definitiv , chirurgical , este necesar

instrumentarul chirurgical obi nuit (bisturie, dep rt toare - pentru
asigurarea abordului vasului lezat - pense hemostatice sau port-ac -
pentru prinderea vasului i sutura sau compresia lui - precum i fire de
ligatur sau sutur - pentru legarea sau refacerea continuit ii vasului). La
acesta se adaug condi iile chirurgicale minime necesare unei interven ii:
spa iu, lumin , condi ii de igien .
Tehnica
No iuni de anatomie sunt extrem de importante în dou

situa ii: în tentativele de garotare sau de hemostaz prin compresie, când
traiectul vascular trebuie intuit i comprimat i în cazurile de interven ii
chirurgicale când, cunoa terea traiectelor vasculare permite evitarea
lez rii lor în cadrul gestului, precum i în interven iile hemostatice când se
economise te timpul necesar c ut rii lor.
No iuni de fiz iologie i fiz iopatologie hemostaza

spontan se desf oar într-o succesiune de etape bine cunoscute la
acest moment. Aceasta debuteaz prin spasmul vascular, urmat de
formarea dopului plachetar, dup care se produce coagularea local a
sângelui cu formarea cheagului ro u, iar, în final, se produce fie
organizarea, fie degradarea cheagului cu apari ia esutului fibros
cicatriceal, definitiv.
Spasmul vascular este o reac ie de tip simpatic, vasoconstrictiv,

de adaptare a con in torului la con inut, precum i una la durere, care
genereaz un impuls de contrac ie în fibrele musculare netede ale
113
peretelui vascular. Reac ia de adaptare la con inut este generat de

sc derea brusc a presiunii în vas, ceea ce duce la adaptarea
dimensiunilor sale la noile condi ii. Se pare c rolul impulsurilor propagate
datorit stimulului lezional este mai important, deoarece un vas, cu cât
este mai traumatizat, cu atât spasmul ulterior este mai important. Acest
fapt este mai frecvent remarcat în chirurgie, unde folosirea unor lame de
bisturiu perfect ascu ite, care provoac leziuni minime esuturilor pe care
le traverseaz , duc la leziuni vasculare neimportante, spasmul vascular
fiind redus. De altfel, se descrie, în fiziopatologia clasic , fenomenul de
stupoare vascular generat de traumatizarea unui vas, f r a-i produce
leziuni decelabile, care conduce la oprirea temporar sau la sc derea
semnificativ a fluxului sanguin pentru un interval de timp. La unele
leziuni vasculare produse prin smulgere, la acest spasm se adaug o
înrulare a intimei în interiorul lumenului cu o oprire complet a scurgerii
sângelui, f r apari ia, cel pu in într-un prim timp, a hemoragiei. Rolul
hemostatic al spasmului vascular este unul limitat i de eficacitate redus ,
dar este important în succesiunea fiziologic a hemostazei postlezionale.
Cel de-al doilea timp al hemostazei spontane este aglutinarea i

agregarea plachetar la nivelul suprafe ei lezate a vasului, cu formarea
dopului plachetar (formarea cheagului alb). Trombocitele au o tendin
natural de aderare la orice suprafa rugoas , de exemplu suprafa a
lezat vascular . În acest moment ele elibereaz o serie de mediatori i
activatori care stimuleaz agregarea i aderen a plachetar (tromboxani,
ADP) cu formarea, la acest nivel, a dopului plachetar, ce duce la oprirea
hemoragiei. Din acest moment, plachetele suport fenomene de cre tere
i deformare, care conduc la eliberarea de factori de stimulare a
agreg rii, precum i factori de stabilizare a fibrinei i factori de cre tere ce
vor stimula cicatrizarea ulterioar a leziunii.
Factorii de coagulare elibera i de celulele lezate i cei provenind

de la nivel plachetar stimuleaz formarea cheagului fibrinos (cheagul
ro u). Ace ti factori sunt în num r de peste 40 i conduc la formarea
trombusului. Principalul fenomen este activarea protrombinei la trombin
activ , fenomen ce se produce pe dou c i: intrinsec i extrinsec .
114
HEMOSTAZA
Calea intrinsec se realizeaz prin contactul factorului XII i a plachetelor

cu fibrele colagene ale peretelui vascular lezat, iar cea extrinsec prin
eliberarea tromboplastinei tisulare. In vitro este evident c fenomenul de
coagulare este declan at numai pe cale intrinsec . Trombina, odat
activat , stimuleaz polimerizarea fibrinogenului inactiv la macromolecule
de fibrin insolubil , care vor forma o re ea, în ale c rei ochiuri vor fi
prinse elementele figurate. Toate aceste fenomene se desf oar în
prezen a ionului de Ca++.
Retrac ia cheagului este un fenomen de eliminare a serului din

interiorul trombusului, care duce i la o reducere de calibru a vasului
lezat. Trombocitele sunt necesare pentru producerea acestui fenomen de
retrac ie, pe de o parte pentru c ele ader la fibrele de fibrin , iar pe de
alta pentru c , prin eliberarea de factor de stabilizare a fibrinei, determin
formarea de aderen e între fibrele cheagului. În acest context intr în
ac iune miofibrilele de actin i miozin din interiorul trombocitelor, care,
prin contrac ie, determin reducerea dimensiunilor cheagului i eliminarea
serului din interior.
Cheagul sanguin începe s se dezvolte la 15 - 20 de secunde de

la lezarea peretelui vascular, în traumatismele importante i la 1 - 2
minute dup cele lejere. Între 3 i 6 minute de la producerea leziunii, dac
dimensiunea vasului nu este mare, se produce obstruc ia complet a
lumenului sau a orificiului lateral vascular, în acest din urm caz f r
afectarea curgerii sanguine prin vas. Dup 30 - 60 de minute de la debut
se produce retrac ia cheagului, urmat , la câteva ore, de debutul
coloniz rii cheagului cu fibroblaste ce vor secreta colagen i se vor
transforma în fibrocite, realizând, în acest fel, cicatrizarea leziunii
vasculare. Procesul are o durat de 7 la 10 zile. Dac masa cheagului
este mare (sânge fuzat într-un esut), sunt activate enzime care lizeaz
structurile proteice i celulare de la acest nivel, dup care sunt resorbite
în circula ie (viraj cromatic al echimozelor).
Liza cheagului este procesul prin care se distrug fibrele de fibrin ,

pe m sur ce ele sunt înlocuite cu fibre de colagen în procesul de
115
cicatrizare. Liza se produce prin activarea unor enzime circulante

(plasminogen) la forma activ (plasmin sau fibrinolizin ). Plasminogenul
este încorporat în cheag la formarea acestuia i este activat prin ac iunea
trombinei, a factorului XIIa, a enzimelor lizozomale din celulele lezate i a
factorilor activatori din endoteliul capilar. La una - dou zile de la formarea
cheagului, în acesta se g se te suficient plasmin activ pentru a trece
la distrugerea acestuia. Procesul se desf oar în câteva zile.
Exist enzime cu o putere mult mai mare de distrugere a

cheagului, acestea nefiind prezente, de regul , în esuturi. Una dintre ele
se extrage din urin (urokinaza) i pare a avea rolul de a distruge
microcheagurile ce se formeaz la nivelul tubilor renali. Ea este folosit
pentru liza trombilor recen i în terapia de dezobstruc ie vascular .
Exist situa ii în care coagularea este afectat , ca proces, fie prin

sc derea concentra iei plasmatice a unor factori (hepatite, ciroze,
hemofilii, etc.), a unor vitamine ce ac ioneaz cu rol de cofactori la sinteza
factorilor coagul rii (deficitul de vitamin K - vitamina K este necesar
pentru sinteza protrombinei, a factorilor VII, IX i X), fie a unor celule
implicate în coagulare (trombocitopenii).
În hepatopatiile cronice, afectarea func iilor hepatice este global ,

având drept urmare o sc dere a concentra iei sanguine a elementelor
coagul rii cu origine hepatic . De altfel, dozarea factorilor proteici i a
capacit ii de coagulare a sângelui reprezint unul dintre modurile de
apreciere a gradului de degradare a func iei hepatice în bolile men ionate.
Factorii de coagulare a c ror sintez depinde de vitamina K sunt

mai rar afecta i în aceste tulbur ri dac nu exist afec iuni importante ale
colonului sau hepatice. Dimpotriv , patologia coagul rii legat de
deficien e celulare (cantitative sau func ionale) este mai frecvent . Un alt
grup de boli, mai ales din patologia de sistem sau metabolic , modific
sau pot modifica hemostaza fiziologic .
Din aceste motive, explorarea coagul rii la bolnavii care urmeaz

a suporta o interven ie chirurgical este indispensabil în cadrul preg tirii.
În acest sens se m soar :
116
HEMOSTAZA
 scorul plachetar care trebuie s fie cuprins între 300.000/mmc plus

sau minus 50.000. În cazurile în care num rul de trombocite scade
sub aceast valoare chirurgul se poate a tepta la tulbur ri de
hemostaz . Important a fi cunoscut este faptul c o interven ie
chirurgical poate fi practicat , f r prea mari riscuri, pân la valori de
50.000/mmc în absen a altor tulbur ri de coagulare. Sub aceast
valoare, în caz de urgen , se va face completarea num rului de
plachete prin transfuzie sau prin administrare de concentrat plachetar.
 timpul de sângerare poate fi afectat atât în disfunc ii plachetare, cât i
în trombopenii, boala von Willebrand, deficit de factor V sau
hipofibrinogenemii (normal fibrinogenul este între 200 i 400 mg%
ml). La adultul normal, timpul de sângerare este de 4 plus sau minus
1,5 minute. Ingestia de aspirin , în ultima s pt mân , modific
valoarea acestuia.
 timpul de protrombin (Quick) stabile te eficien a, în procesul
coagul rii, a factorilor II, V, VII, X i a fibrinogenului. Valoarea sa
normal este cuprins între 12 i 14 secunde i este util în aprecierea
efectului terapiei anticoagulante (heparinice sau cumarinice). Se
poate exprima i ca indice fa de un martor.
 se mai pot determina valorile timpului par ial de tromboplastin ,
timpului de trombin , concentra ii ale unor factori plasmatici sau teste
de fibrinoliz , care aduc date suplimentare despre capacitatea de
coagulare a pacientului.
O serie întreag de substan e, unele medicamentoase, modific

viteza i capacitatea de coagulare a sângelui. Din acest motiv este
necesar s se cunoasc toate medicamentele ce se administreaz unui
bolnav care va fi operat sau care va suporta, chiar, un gest de mic
chirurgie (biopsie, etc.). O men iune important se face pentru terapia
cronic cu anticoncep ionale orale, în continu r spândire, i care trebuie
oprit cu minim o s pt mân înaintea interven iei chirurgicale.
Hemostaza provizorie este complexul de gesturi care opre te

temporar hemoragia pentru a evita pierderile masive de sânge pân la
117
momentul interven iei pentru hemostaza definitiv . Aceste manevre

trebuie a fi bine cunoscute de medic, dar i de o cât mai mare parte a
popula iei, ele permi ând, prin gesturi simple i la îndemâna tuturor,
salvarea multor vie i, mai ales în accidente de circula ie, de munc sau în
r zboi.
Compresia vascular cu rol hemostatic se execut , de regul , cu

un garou, sau, în cazurile în care acesta nu este la îndemân , cu un alt
obiect ce poate îndeplini acest rol (cordon, fir electric, panglic de
es tur rezistent , etc.). Rolul garoului este acela de a comprima global
circumferin a unui membru, a a încât s creeze o presiune care s o
dep easc pe aceea de circula ie a sângelui prin vasul lezat, realizând o
colabare a pere ilor vasului i oprirea circula iei sanguine la acel nivel. Din
acest motiv este necesar ca garoul s fie aplicat în amonte pe vasul lezat.
Astfel, pentru sânger rile venoase garoul se aplic distal fa de regiunea
lezat , iar pentru cele arteriale proximal fa de aceasta. Preciz m c
recunoa terea tipului de hemoragie se face clinic, pe baza caracterelor
jetului sanguin i a culorii sângelui. Dac sângele este expulzat în jeturi
sacadate i e de culoare ro ie aprins avem de-a face cu o hemoragie
arterial , iar dac jetul este continuu, f r mare for de ejec ie, cu sânge
ro u închis, neoxigenat, hemoragia este venoas .
Cu privire la aplicarea garoului este important s se precizeze

momentul (data i ora) la care a fost aplicat, pe o bucat de hârtie
aplicat la loc vizibil. Dac durata transportului se prelunge te pân la
spital, garoul se va sl bi circa un minut la fiecare 15 - 30 minute pentru a
permite circula ia sângelui prin membrul respectiv, evitând sau amânând,
astfel, leziunile ischemice ale segmentului distal al membrului garotat.
Pentru regiunile corpului care nu se preteaz la aplicarea unui

garou (cap, gât, torace, abdomen) hemoragie va fi controlat prin
compresie puternic a aortei abdominale sau a vasului care sângereaz
pe un plan osos sau prin pansament compresiv. Pansamentul compresiv
se face prin introducerea unor comprese sterile, în cantitate suficient de
mare pentru a exercita o presiune ridicat asupra esuturilor din jurul
118
HEMOSTAZA
pl gii i, implicit asupra vasului lezat, determinând colabarea sa. Efectul

hemostatic al pansamentului compresiv poate fi crescut prin aplicarea,
deasupra sa, a unui ghemotoc de comprese pliate sau a unui sul de fa
i presarea acestuia asupra pl gii prin aplicarea unor ture de fa ,
strânse, peste zona afectat .
Hemostaza definitiv , chirurgical , se face prin tehnici diverse, în

func ie de dimensiunea i localizarea vasului lezat i const din toate
manevrele care conduc la oprirea definitiv a pierderii sanguine.
Intraoperator, chirurgul poate face i o serie de gesturi de

hemostaz temporar , care s amâne gestul definitiv pentru un moment
mai prielnic sau care s -i permit o mai bun vizibilitate în câmpul
operator cu limitarea pierderilor sanguine.
Gesturile de hemostaz temporar mai frecvent folosite în

chirurgie sunt: forcipresura, aplicarea de tourniquete, aplicarea unor la uri
cu nur steril, introducerea unor sonde sterile (Foley sau Fogarty) în
lumenul vasului lezat i umflarea balona ului, aplicarea unui pansament
compresiv sau tamponarea pl gii cu comprese sterile.
Forcipresura const din strivirea cap tului lezat al unui vas între
f lcile unei pense hemostatice. Metoda asigur o hemostaz temporar i
este aplicabil numai la vasele de calibru mic, orice încercare la cele de
diametru mai mare este sortit e ecului i limiteaz sau chiar compromite
ligatura ulterioar a vasului. Dup o perioad de câteva minute
sângerarea se reia prin vasul respectiv, dac procesul de hemostaz
spontan nu este destul de eficient. Chiar i în aceste condi ii forcipresura
are o utilizare limitat , deoarece hemostaza pe care o realizeaz poate fi
compromis ulterior prin cre terea presiunii sanguine în teritoriul respectiv
i îndep rtarea cheagului.
Tourniquet-ul este constituit dintr-un la steril sau un fir de a

groas , care este trecut în jurul vasului, dup care ambele capete ale
firului sunt trecute printr-un tub scurt din plastic. Firul va fi tras prin acest
tub pân ce exercit un efect compresiv bun pe vas, evitând hemoragia.
Acest sistem are avantajul c nu lezeaz peretele vascular, este u or de
119
fixat i de instalat, iar la demontare permite reluarea circula iei prin vas
f r risc trombotic. El poate fi înlocuit, în chirurgia vascular , mai ales pe
vasele de calibru mai mic, de clampuri vasculare de tip buldog la fel de
eficiente i de menajante pentru peretele vascular.
La urile sunt nururi din bumbac, sterile, care se trec în jurul

vasului i care, prin trac iune-ridicare sau prin fixare cu pens
hemostatic , opresc hemoragia din vasul respectiv. Sunt frecvent folosite
în chirurgia vascular i toracic , mai ales pentru c , pe lâng efectul
hemostatic permit i o bun reperare a vaselor i manipularea lor
atraumatic .
Introducerea unor sonde cu balona în lumenul vascular i

oprirea temporar a hemoragiei este o tehnic foarte modern , din ce în
ce mai mult folosit în chirurgia vascular de reconstruc ie, mai ales
pentru c este atraumatic i foarte eficient . La sfâr itul gestului
vascular se dezumfl balona ul i se retrage sonda, dup care se
completeaz sutura vascular i se etan eaz vasul.
Tamponarea i pansamentul compresiv se constituie în metode

de hemostaz temporar numai la vasele de calibru foarte mic, capilare
sau precapilare, rarisim la cele pu in mai mari. Compresia asupra
peretelui determin colabarea vasului cu oprirea sânger rii. Dac aceast
compresie dureaz suficient ca etapele ini iale ale coagul rii s se poat
desf ura hemostaza devine definitiv . Acest principiu se aplic i în
cazul sânger rilor difuze la nivelul pielii capului dup scalpare când
hemostaza se face prin aplicarea unui pansament steril peste care se
pune o basma cu care se execut o compresie constant i uniform pe
toat suprafa a afectat .
Hemostaza definitiv se face prin ligatur , electrocoagulare,

embolizare, capitonaj, sutur în mas i aplicarea de substan e organice
cu rol în ob inerea hemostazei.
Ligatura este principiul clasic al hemostazei chirurgicale i se

realizeaz prin aplicarea unor fire resorbabile sau nu care se înnoad pe
vas, manier în care se întrerupe definitiv circula ia prin traiectul
120
HEMOSTAZA
respectiv. Ligatura se poate face cu diferite tipuri de fire, în principiu

acelea i ca i acelea folosite pentru sutura chirurgical , sau cu alte
materiale cum sunt inelele elastice (folosite mai ales pentru hemostaz
endoscopic la varicele esofagiene rupte) sau clipurile metalice (folosite
de predilec ie în chirurgia laparoscopic dar i în cea general , mai ales
pentru disec iile mari i dificile, la care hemostaza este greu de f cut).
Pentru executarea ligaturilor este necesar ca medicul s posede

tehnica i îndemânarea execut rii nodurilor chirurgicale. În principiu se
pot executa dou tipuri de noduri: nodurile plate sau drepte (pentru
executarea c rora chirurgul folose te mâna în care ine bobina de a ) i
nodurile Pauchet (pentru executarea c rora chirurgul folose te mâna care
ine cap tul liber al a ei). În afar de aceste noduri, principiile chirurgicale
moderne indic folosirea, ori de câte ori se poate, a nodurilor pe pensa
sau pe pensa port-ac, care permit un acces mai bun în profunzime, o
vedere mai bun în plaga operatorie i o precizie mai mare în depunerea
acestora, toate acestea în condi iile unei eficien e riguros egale a
hemostazei. Chirurgia clasic mai descrie câteva tipuri de noduri, care nu
s-au impus în utilizarea zilnic i sunt din ce în ce mai pu in folosite. Ca
regul general se fac trei noduri succesive, primul fiind nodul care
strânge structura, al doilea cel care-l fixeaz pe primul, iar al treilea este
acela care le asigur pe celelalte dou . Excep ie de la aceast regul se
face pentru catgut i pentru firele de nylon la care sunt necesare minim
patru noduri.
Electrocoagularea permite ob inerea unei hemostaze rapide i

perfecte cu ajutorul bisturiului electric, la care schimbarea raportului
intensitate - tensiune conduce la apari ia unor curen i care ard celulele la
zona de contact favorizând oprirea rapid a micilor sânger ri i stimulând
coagularea prin apari ia produ ilor de degradare celular . Pentru aceasta
sunt folosite bisturie electrice cu curen i de înalt frecven , care nu pot
interfera func ia peace maker-ului cardiac i nici nu stimuleaz contrac ia
muscular . În ultimul timp s-au pus din ce în ce mai bine la punct i sunt
foarte mult folosite pensele pentru coagularea bipolar , la care trecerea
curentului nu se mai produce prin întregul organism ci numai între cele
121
dou f lci ale pensei bipolare. În acest fel, influen a curentului asupra
organismului, ca i riscurile de accidente sunt reduse pân , aproape, de
eliminare.
Embolizarea este o alt tehnic de hemostaz , mai pu in folosit

de chirurgia clasic , cel mai mult utilizat de endoscopia interven ional .
Tehnica permite injectarea unor substan e coagulante, de tipul alcoolului
absolut, în vasul care sângereaz urmat de oprirea instantanee a
hemoragiei. Efectul este unul de desicare prin mecanism osmotic. La
contactul cu alcoolul absolut se produce ie irea instantanee a apei din
celulele sanguine i ale endoteliului vascular, cu ratatinarea acestora i
mic orarea drastic a diametrului vasului sanguin simultan cu o cre tere
important a vâscozit ii sângelui. Ambele valori sunt variabile de care
depinde curgerea sângelui, modificarea lor important ducând la oprirea
circula iei în acel teritoriu.
Capitonajul constituie metoda de a opri sângerarea difuz la

nivelul unor suprafe e crude prin suturarea acestora fa în fa , în
contact strâns, permi ând crearea unor mici spa ii de mare presiune, în
care presiunea de curgere a sângelui va fi contracarat de presiunea cu
care sunt alipite cele dou suprafe e în contact.
Sutura în mas se face prin trecerea unor fire de sutur în X,

care vor ocoli vasul din care se produce sângerarea , iar la ligaturarea
acestora presiunea de ligatur va exercita un efect similar cu acela
ob inut prin garotare. Sutura mai poate constitui un mod de hemostaz în
momentul folosirii suturilor mecanice acestea aplicând dou rânduri de
agrafe la o distan mic una de alta, care realizeaz , pe lâng o bun
sutur , o hemostaz perfect .
Tot pentru ob inerea unei bune hemostaze se poate folosi o serie

de substan e organice din clasa cleiurilor organice (Tisucol) sau a fibrinei
i deriva ilor ei (pulbere de fibrin , Gelaspon), care se aplic pe suprafa a
pe care trebuie f cut hemostaza pentru a cre te eficien a coagul rii în
acest teritoriu.
122
HEMOSTAZA
Unii chirurgi folosesc metode artizanale pentru cazurile în care

hemostaza este dificil de ob inut, dat fiind pozi ia regiunii i structurile
care sângereaz . Un exemplu în aceast direc ie îl constituie ob inerea
hemostazei regiunii presacrate (dup decolarea rectului pentru amputa ia
abdomino-perineal ) prin folosirea pionezelor sterile care se planteaz
direct în sacrum în zona care sânger .
Reguli de executare a hemostazei chirurgicale:

 prima regul este executarea hemostazei pe m sur ce incizia sau
disec ia avanseaz , adic plan cu plan. Dac nu va ine seama de
aceast regul chirurgul va fi obligat s opereze într-o plag plin de
sânge, cu vizibilitate redus , fapt ce va afecta rapiditatea i precizia
gesturilor, punând în pericol evolu ia pacientului.
 în cazul execut rii hemostazei prin ligatur vascular pensele vor fi
adaptate (ca dimensiuni i form ) regiunii la care se face hemostaza.
Acestea vor fi aplicate cât mai precis, de preferat numai pe vasul care
sânger , de a a manier încât vârful pensei s -l dep easc cu 1 - 2
mm (se las un cioc pentru a trece mai u or firul de ligatur ) i vor fi
legate pentru a nu stânjeni gesturile operatorii prin acumularea lor în
plag . Depunerea nodurilor i strângerea acestora se va face numai
cu vârful degetelor sau cu pensa, în a a fel încât toate aceste gesturi
s se fac sub controlul vederii. Pensa pe care urmeaz s se
execute ligatura vascular va fi prezentat de operator ajutorului,
astfel ca acesta s poat trece firul prin ocolirea vârfului pensei; dup
executarea primului nod operatorul va deschide pensa, moment în
care ajutorul va strânge perfect nodul. Urmeaz , dup nodul de
strângere, nodul de fixare i cel de siguran . Se recomand
executarea nodurilor pe vasele mari cu fir trecut transfixiant, prin
peretele vasului, dat fiind c pulsa iile ritmice ale acestora pot duce la
derapare. Pentru maxima siguran a hemostazei se pot trece,
eventual, dou fire de ligatur în jurul unui vas mare, depuse la 2 - 3
mm unul de cel lalt pe extremitatea vasului. Nodul va fi strâns în a a
fel încât s nu taie structura pe care este aplicat, dar nici s nu fie lax
i s derapeze. Trecerea firului în jurul vârfului pensei, executarea
123
nodului i retragerea pensei se vor face f r trac ionarea structurilor

pe care a fost aplicat pensa. Nerespectarea acestei reguli conduce
la smulgerea structurilor i la grave dificult i de hemostaz .
 firele cu care se face ligatura vor fi adaptate ca lungime i grosime
structurii pe care vor fi înnodate i profunzimii acesteia. Cu privire la
tipul de fir, toat lumea este de acord c firele monofilament
(unifilare) nu sunt utile, p rerile fiind împ r ite în ce prive te folosirea
firelor resorbabile sau neresorbabile. Aceast disput tinde a fi
tran at în favoarea firelor cu resorb ie lent de tip Vicryl (la care
eliminarea complet se realizeaz în circa ase luni) care p streaz ,
imediat i la distan medie, calit ile firului neresorbabil, fiind, totu i,
eliminate din organism. Pentru nodurile de hemostaz executate în
mediu septic se vor folosi numai fire resorbabile (cele neresorbabile
ar p stra în structura lor germeni microbieni i ar constitui o surs
permanent de sepsis local). Pentru hemostaza pe vasele mari i pe
vasele pancreatice se va utiliza numai fir neresorbabil. Dup ligatur ,
capetele firului se taie scurt (3 - 4 mm) pentru a nu fi ag ate i
trac ionate, dar f r a sec iona prea aproape de nod.
Dac aplicarea pensei hemostatice se face cu dificultate (fie legat

de sângerare, fie legat de pozi ie), iar dup oprirea hemoragiei aceasta nu
poate fi legat , se poate proceda în mai multe moduri:
 se aplic o alt pens , vârf la vârf cu prima i se leag ambele
pense cu acela i fir, în acela i nod;
 se ridic u or structura pe care este aplicat pensa i se aplic o
nou pens sub aceasta;
 se trece un fir transfixiant pe sub structur i se leag , dup care se
leag i structura de sub vârful pensei, cu acela i fir, în acela i nod.
Dac aplicarea nodului s-a f cut pe vârful pensei hemostatice,

aceasta nu poate fi deschis i îndep rtat . În asemenea cazuri, fie se
124
HEMOSTAZA
sec ioneaz firul de ligatur i se trece un altul (pentru a evita trac iunile),
fie se desface nodul (dac acest gest este posibil). În continuare se aplic
succesiunea de gesturi de la punctul precedent.
Pentru manevrele de hemostaz dificile este necesar o

experien mai mare, deoarece pierderile sanguine din vase mari acoper
rapid câmpul operator i nu permit aplicarea de pense pe vasul care
sânger . În asemenea cazuri este necesar absten ia de la tenta ia de a
aplica pense orbe te. Se va executa aspirarea rapid a sângelui i
compresia digital a locului sânger rii. Prin retragerea lent a degetului
se poate depista vasul care sânger i se va pensa în vederea ligatur rii
sau suturii.
Sânger rile difuze pot fi oprite fie prin aplicarea unei comprese
care s asigure o bun presiune asupra teritoriului timp de 5 - 10 minute,
fie prin turnarea unui volum de ser fiziologic la 50 grade Celsius ce va fi
aspirat ulterior. Uneori se poate face o electrocoagulare în suprafa , cu
riscul ca la eliminarea escarei s se reia sângerarea.
125
13. TRANSFUZIA DE SÂNGE
Defini ie
Este metoda terapeutic realizat prin injectarea de sânge,

plasm sau globule ro ii în sistemul circulator al unui bolnav.
Scop, principii
Scopul transfuziei este acela de a compensa diferite deficite

sanguine ale pacientului. Deficitele se pot referi la mas , diverse
componente sau func ii ale sângelui.
Principiile transfuziei de sânge sunt perfecta compatibilitate a

grupelor sanguine principale ale donatorului i primitorului i absoluta
sterilitate a actului medical.
Indica ii
Se descriu mai multe situa ii în care se indic transfuzia:

 necesitatea compens rii pierderilor de volum sanguin;
 cre terea capacit ii de transport a oxigenului;
 administrarea de factori de coagulare.
În afara acestor indica ii generale se descriu i cazuri particulare

în care este necesar sau indicat transfuzia:
126
TRANSFUZIA DE SÂNGE
 transfuzia masiv reprezint administrarea de minim 2500 ml sânge

într-o singur transfuzie sau de 5000 ml într-un interval de 4 de ore fie
ca exsanguinotransfuzie, fie pentru deficite mari, acute;
 circula ia extracorporal necesit o cantitate de sânge izogrup, izo-
Rh, pentru umplerea aparatului i a circuitelor;
 în interven iile pentru feocromocitom, pentru compensarea deficitului
volemic cronic pe care-l are pacientul.
Un lucru extrem de important legat de transfuzia de sânge este

c aceasta se indic numai de c tre medic.
Contraindica ii
Sunt de principiu, pentru cazurile care se pot rezolva f r a

recurge la acest gest. Este bine s nu se apeleze la transfuzie decât în
cazuri bine selec ionate pentru c nu este lipsit de riscuri i complica ii.
Principial, se contraindic transfuzia în iminen ele sau în

decompens rile cordului drept (risc de suprasarcin dreapt i agravare),
în pneumo-bronhopatii acute grave (pericol de edem pulmonar acut), în
flebotromboze sau tromboflebite (cre te riscul de embolie pulmonar ) i
în hipertensiune arterial grav (risc de supraînc rcare a cordului stâng).
Materiale necesare
Se împart în dou grupe mari: materiale pentru executarea

perfuziei i materiale de perfuzat.
Materialele pentru executarea perfuziei sunt reprezentate de

aparatul de perfuzie, steril, prev zut cu filtru pentru microcheagurile care
ar putea ap rea în masa de sânge de transfuzat, cateter sau ac de
punc ie venoas , material pentru aseptizarea tegumentelor, garou,
m nu i, material moale. Aparatele care pot fi utilizate pentru transfuzii
sunt, de regul , marcate de produc tor cu diferite însemne conven ionale
pentru a fi deosebite de acelea care nu pot fi folosite în acest scop. Astfel,
127
un segment sau un dispozitiv (sistem de conectare, dop pentru admisie a

aerului) sunt din plastic ro u.
Este necesar, pentru administrarea sângelui sau deriva ilor

conserva i, un dispozitiv de preînc lzire pentru a le aduce la temperatura
corpului, evitând, astfel, accidente produse prin hipotermie la primitor.
Materialul de transfuzat este reprezentat de sânge i deriva i de

sânge. Este important ca ace tia s fie cunoscu i, precum i indica iile lor
de utilizare, pentru corecta folosire în beneficiul bolnavului.
Cel mai important i mai frecvent utilizat este sângele integral,

care con ine toate componentele sanguine ale donatorului, plus mediul de
anticoagulant pe care se recolteaz . Are timp de conservare relativ scurt
(35 zile). Poate fi utilizat ca surs de eritrocite (transportor de oxigen) sau
de factori de coagulare proteici, precum i drept compensator de deficit
volemic, dar nu i ca surs de factori de coagulare labili. Este indicat la
pacien ii cu deficit de transportor de oxigen, cu hipovolemie i tendin la
oc. Pentru deficitele specifice sunt indica i deriva ii de sânge. Este
important s se foloseasc sânge izogrup, izo-Rh.
Masa eritrocitar (cunoscut i sub denumirea de concentrat

eritrocitar sau de eritrocite sp late i conservate) este un concentrat
celular sanguin ob inut prin decantarea plasmei, din care se conserv o
cantitate redus , care conduce la o concentra ie celular de circa 70%
(între 65 i 95%). Constituie idealul pentru compensarea deficitului de
transportor de oxigen, cu o durat de conservare mic (circa 10 - 12 zile).
Este indicat în terapia anemiilor cronice i dup crizele de deglobulinizare
din diferite anemii hemolitice. De asemenea, este folosit ca transfuzie de
rutin în chirurgie în afara hipovolemiilor.
Concentratul eritrocitar cu con inut leucocitar i plachetar redus

este ob inut prin diferite tehnici de sp lare, filtrare sau aspirare dup
centrifugare i este util la bolnavii care au avut reac ii de hipersensibilitate
(febr , frison, hemoliz i urticarie) la transfuzii din cauza prezen ei
antigenelor leucocitare.
128
Plasma bogat în trombocite i concentratul plachetar sunt

derivate cu un mare con inut de plachete, pu ine eritrocite i o mic mas
de plasm . Se ob ine de la unul sau mai mul i donatori prin tehnici de
separare celular . Sunt indicate în sânger ri prin trombocitopenie sau
datorit plachetelor disfunc ionale, profilactic la pacien i cu trombopenii
marcate (10 - 20000/mmc), în cancere sau postchimioterapic, precum i
în unele sânger ri postoperatorii.
Plasma proasp t sau plasma proasp t congelat se ob in din

sânge, prin centrifugare sau sedimentare i reprezint o surs excelent
de solu ie proteic pentru expand ri volemice i pentru compensarea
unor deficite de factori de coagulare. Este folosit la bolnavi cu
hipovolemii i deficien e de coagulare, la cei cu hemoragii cu origine
nediagnosticat , în ocul acut hemoragic, în cel hipovolemic prin
plasmaferez , la ar i ca i în tratarea decoagul rii excesive.
Crioprecipitatele sunt preparate care con in factor VIII, factor XIII,

fibrinogen i sunt utile în controlul hemoragiilor din hemofilia A, în
profilaxia sânger rilor din boala von Willebrand i la pacien ii cu
hemoragii prin deficit de fibrinogen.
Se mai folosesc derivatele de plasm ca albumina seric uman ,

factor VIII sau complexul comercial de factor IX (care con ine factori II,VII,
IX, X) i care au indica ii în compensarea deficitelor specifice.
Tehnic
No iuni de fiz iologie Trebuie avut, permanent, în vedere

caracterul relativ specific al sângelui uman, ca, de altfel, al tuturor
celulelor. Acesta se manifest prin exprimarea pe suprafa a celular sau
prin prezen a, în umorile organismului, a unor proteine specifice care
asigur homeostazia. Unele dintre acestea au o importan i o
reactivitate deosebit , motiv pentru care cunoa terea lor este
indispensabil bunei desf ur ri a unei transfuzii. Grupele sanguine
principale fac parte din aceast categorie, motiv pentru care consider m
129
util o prezentare scurt a acestora, a modului lor de determinare,

precum i a testelor de compatibilitate a produselor biologice cu
organismul gazd (crossmatching).
Determinarea grupelor de sânge
Se f cea, tradi ional, în mai multe maniere, care nu erau principial

diferite decât prin suporturile utilizate. Ast zi exist o tendin la unificarea
acestor maniere. Astfel, la determinarea grupelor sanguine în tuburi este
pe cale de a se renun a, determinarea pe lam câ tigând din ce în ce mai
mult teren, pe de o parte pentru c necesit o cantitate mai mic de
sânge, iar pe de alta pentru c permite studierea la microscop a lamelor
dup perioada de a teptare. La ora aceasta se folosesc seruri de tip anti-
A i anti-B, acestea fiind amestecate cu câte o pic tur de sânge recoltat
de la bolnav. Se las câteva minute i se observ la microscop lamele.
Dac nu se produce liza pe nici una din lame sângele este grup O; dac
liza se produce pe o singur lam înseamn c serul a aglutinat grupul
sanguin al c rui nume îl poart (A pentru serul anti-A, respectiv B pentru
serul anti-B); dac liza se produce pe ambele lame sângele este grup AB.
Cel de-al doilea grup sanguin principal se stabile te în acela i fel,

prin aglutinare pe lam . Se folose te un kit de 4 - 6 seruri anti-D
(antigenul D fiind acela care, prin prezen a sa pe hematii, determin
grupul Rh+, absen a sa caracterizând grupul Rh-), pentru c reactivitatea
acestor seruri fa de hematii este mult mai redus decât a serurilor anti-
A i anti-B. Lamele pe care se produce aglutinarea i liza sunt cu sânge
Rh+, cele pe care nu se produce aglutinarea sunt cu sânge Rh-.
Cunoa terea grupelor sanguine ale primitorului i donatorului

este esen ial pentru evitarea unor accidente foarte grave.
Determinarea compatibil it ii directe
Întrucât, pe lâng grupele sanguine principale exist i alte grupe

de sânge, este necesar , pe lâng stabilirea compatibilit ii ABO i Rh, o
130
determinare a compatibilit ii directe, între sângele de transfuzat i cel al

primitorului.
Tehnica McLeod descrie dou p r i: prima, în care se pun în

contact eritrocitele donatorului cu serul primitorului, iar a doua, în care se
pun în contact serul donatorului cu eritrocitele primitorului. Dac nu se
produce aglutinarea hematiilor în nici una dintre cele dou situa ii, atunci
cele dou tipuri de sânge sunt compatibile i se poate face transfuzia.
Prin acest test se verific i compatibilitatea grupelor principale care a
fost, deja, stabilit anterior.
În cazurile de transfuzie necesar în urgen , nu este timp, cel

pu in în primul moment, pentru a practica determinarea direct a
compatibilit ii (dureaz circa o or ), caz în care medicul va recomanda
recoltarea unei probe de sânge i administrarea unei unit i de sânge
grup O, Rh negativ. Aceast prob de sânge va fi folosit pentru
determinarea grupelor principale, dup care se va administra sânge
izogrup, izo-Rh, eventual, verificat pentru compatibilitate direct .
O alt posibilitate de verificare direct , cel mai des utilizat , este

aceea de a pune în contact o pic tur din sângele primitorului cu o
pic tur din sângele donatorului, pe un fragment de hârtie care se va lipi,
ulterior, pe foaia de observa ie a pacientului. De obicei acest fragment de
hârtie este una dintre etichetele autocolante de pe punga de sânge, care
se decoleaz i pe care se efectueaz testul prezentat. Dup aceasta se
va lipi pe foaia de observa ie. Aceast etichet cu testul de compatibilitate
direct se constituie într-un argument al corectei transfuz ri a pacientului
în cazurile litigioase,
Preg tirea
Se refer la preg tirea psihic i fizic a acestuia pentru gestul

transfuzional.
Preg tirea psihic se refer la informarea pacientului asupra

necesit ii gestului, asupra beneficiilor pe care medicul i pacientul le
131
a teapt de la acest act, asupra colabor rii care trebuie s existe, din
partea pacientului, pentru buna lui desf urare, precum i, foarte
important, asupra riscurilor pe care pacientul trebuie s le asume
acceptând actul terapeutic respectiv. Este, de asemenea, necesar, s fie
informat pacientul c sângele care urmeaz a-i fi administrat este testat
pentru depistarea hepatitei B i a virusului HIV. În condi iile de perfect
informare descrise se va cere consim mântul pacientului pentru punerea
în aplicare a transfuziei. Aceast informare este cu atât mai necesar cu
cât exist religii care interzic practican ilor s primeasc transfuzii.
Preg tirea fizic se refer la a ezarea bolnavului într-o pozi ie

comod , de preferat culcat, pe care s-o poat suporta pe toat durata
transfuziei (minim 2 ore). De asemenea, se va asigura o atmosfer de
lini te, intimitate i confort psihic în jurul s u, asigurându-se o bun
supraveghere a pacientului pe toat durata transfuziei.
În acest timp se va aduce sângele de la centrul de transfuzie, de

preferat cu cât mai pu in timp înainte de gestul transfuzional, verificându-
se compatibilitatea particular dintre sângele de transfuzat i cel al
pacientului. În unele ri se face un test direct pe eticheta flaconului (care
urmeaz a fi decolat i lipit în foaia de observa ie), prin amestecarea
unei pic turi din fiecare sânge, pentru a evita accidentele acute cu
hemoliz important .
Tehnica standard
Se deschide o nou cale de administrare venoas (este preferabil

ca transfuzia s nu fie amestecat în circuitul de perfuzie cu nici un alt
produs medicamentos). Se începe transfuzia propriu-zis , frecven a
pic turilor i, deci, rata de administrare va fi reglat în conformitate cu
indica iile medicului i cu tipul de produs care este transfuzat. Primii 50 ml
se recomand a fi perfuza i lent, pentru a preveni reac iile grave de
respingere (vor fi transfuza i în circa 15 minute, adic aproximativ 50
pic./minut). Dac dup acest interval nu se descriu reac ii adverse, se
poate cre te debitul la 60 - 80 pic./minut. Dac viteza de curgere este
132
prea lent , aceasta se poate cre te prin ad ugarea a 50 ml ser fiziologic

izoton în flaconul de transfuzie. În situa iile de urgen , la bolnavii cu
hipovolemii marcate, se poate administra prima unitate de sânge în doar
10 minute, urm torii 500 ml putând fi, la nevoie, administra i în acela i
ritm. În asemenea cazuri este important salvarea vie ii pacientului, chiar
cu riscul unor reac ii adverse, care, dac apar, vor fi tratate ulterior. La
administr ri atât de rapide sângele trebuie preînc lzit.
Asistenta de la salon va nota în foaia de observa ie modul de

desf urare al transfuziei, modul în care pacientul o suport , va anun a
medicul despre fiecare schimbare important ap rut în starea
pacientului sau în calitatea produsului transfuzat i va nota masa de
produs transfuzat, tiind c o unitate este diferit dozat pentru variate
produse: sânge 500 ml, concentrat eritrocitar 300 ml, plasma proasp t
congelat 220 ml, la restul produselor masa fiind marcate pe ambalaj. În
ara noastr , acest standard nu este legiferat, motiv pentru care se pot
g si pungi de sânge de 200 ml sau 400 ml. De aceea este important s
se citeasc eticheta flaconului pentru toate detaliile despre con inut.
Modul de executare a transfuziei difer cu produsul transfuzat.
Sângele integral se transfuzeaz cu o vitez mic (circa o unitate

în dou ore), cu excep ia urgen elor când rata de transfuzie va fi reglat la
limita pe care pacientul o suport . Cantitatea de sânge administrat va fi
în conformitate cu indica iile medicului i cu nevoile pacientului. Medicul
va avea în vedere i faptul c tot sângele este recoltat pe anticoagulant,
fapt ce poate duce la efecte toxice datorate acestui produs.
Concentratul eritrocitar duce la o cre tere de circa 3% a

hematocritului pentru fiecare unitate (300 ml) administrat , cu condi ia ca
pacientul s nu sângereze în acest timp i se administreaz în acelea i
condi ii ca i sângele (minim dou ore, în afara urgen ei, pentru fiecare
unitate, cât de repede suport pacientul f r disconfort important, în
urgen ). Se va dilua, prealabil, cu ser fiziologic 9%o.
133
Concentratele eritrocitare cu volum leucocitar redus, precum i

cele plachetare, vor respecta acelea i condi ii de administrare ca i
sângele integral.
Plasma proasp t congelat se administreaz în func ie de

nevoile pacientului, f r restric ii de volum, cu un ritm de administrare de
o unitate la 30 minute, deci, aproximativ, 10 ml/minut.
Crioprecipitatul se administreaz în func ie de urgen a

hemoragic , de necesarul de factor deficitar pentru controlul hemoragiei,
cu o rat medie de 10 ml/minut sau dup o formul de administrare
rapid , conform c reia se poate administra întreaga cantitate necesar în
30 minute.
Deriva ii de plasm nu necesit tipare i determinare direct a

compatibilit ii, se administreaz atât mai rapid cât este nevoie (aceasta
se refer i la durata de la deconservare la administrare, i la viteza de
administrare) i necesit supraveghere a pacientului pe durata
administr rii.
Este important ca pe toate flacoanele de produse sanguine s fie

notate i ca personalul care administreaz aceste produse s verifice:
numele pacientului, num rul foii de observa ie, num rul donatorului,
grupele sanguine principale (ale donatorului i pacientului), data expir rii
valabilit ii produsului, con inutul flaconului (flacoanelor) primite s fie
acela i cu acela comandat, instruc iuni speciale de administrare i, mai
ales, integritatea ambalajului (în afara c reia produsul devine inutilizabil).
Variante de tehnic
În afara acestor produse pentru transfuzie, în cadrul tehnicii, se

poate folosi i sânge recoltat direct de la bolnav (una - dou unit i),
sânge care îi va fi readministrat intra sau imediat postoperator,
autotransfuzie. Avantajul este de a avea la dispozi ie un sânge perfect
compatibil, f r riscuri de accidente. În afara cazurilor în care acest sânge
se recolteaz din circula ia pacientului, el poate fi recoltat din sângele
134
pierdut intraperitoneal sau intratoracic în cadrul interven iei chirurgicale.

Acest sânge are calit i identice cu acelea ini iale, numai dac interven ia
este una perfect steril (f r timpi septici). În orice caz, viabilitatea
eritrocitelor nu este afectat , singura problem fiind aspirarea, odat cu
sângele, a debriurilor celulare rezultate din disec ii, care pot da reac ii
febrile sau hemoliz . Acest sânge poate salva via a pacientului în cazurile
în care pierderile mari de sânge (hepatectomii, etc.) nu pot fi compensate
prin produse sanguine disponibile. Se contraindic aceast manevr la
bolnavii care au probleme de coagulare, la cei la care sângele este
contaminat fecal sau urinar, malign sau bacteriologic. De asemenea se
contraindic la bolnavii cu infec ii pulmonare.
Transfuzia se poate administra i în alte locuri decât în circula ia

sanguin . În m duva osoas , mai ales a oaselor spongioase (stern,
calcaneu). În aceste cazuri trebuie avut în vedere c volumul transfuzabil
este limitat i c tehnica este relativ dureroas .
Îngrijiri
Se va monitoriza pacientul prin înregistrarea, minimum, a

semnelor vitale (puls, tensiune, frecven respiratorie) la 15 minute de la
debutul transfuziei, prilej cu care se va cre te i frecven a pic turilor, i la
fiecare 30 minute dup aceea, pân la terminarea cantit ii de transfuzat
i întreruperea transfuziei. În unit ile de terapie intensiv este posibil, s
fie necesar o monitorizare mai frecvent i mai complex , în func ie de
caracteristicile pacientului i ale bolii.
La terminarea transfuziei asistenta va trebui s înregistreze înc

o dat semnele vitale, s constate prezen a sau absen a reac iilor la actul
terapeutic, s verifice prezen a diurezei i a celorlalte func ii, s recolteze
eventualele probe cerute de medic, s spele cateterul de transfuzie prin
injectarea de ser fiziologic, s noteze toate aceste gesturi i constat ri în
foaia de observa ie i s returneze la centrul de transfuzii ambalajele
goale.
135
Sunt numeroase, cu atât mai numeroase cu cât cantitatea de

sânge i num rul transfuziilor este mai mare.
Incidentele sunt legate mai mult de actul cateteriz rii venoase i

sunt descrise la acest capitol.
Accidentele sunt reac iile la transfuzie. Acestea sunt reprezentate

de orice r spuns advers al organismului la produ ii de sânge.
Reac ia hemolitic precoce se produce prin distrugerea rapid a

hematiilor transfuzate de c tre sistemul imun al primitorului. De regul
apare legat de incompatibilit i ale grupelor principale. Clinic se
manifest cu cefalee, febr , frison, dureri severe lombare sau precordiale,
tahicardie, hipotensiune, tulbur ri respiratorii. La pacien ii sub anestezie
atrag aten ia hemoragii greu de controlat i sc deri tensionale rebele la
umplerea vascular corect . Dac semnele ini iale nu sunt recunoscute
apar hemoragii generalizate, coagulare intravascular diseminat i
insuficien renal acut . Poate fi înso it de hipertensiune pulmonar i
colaps cardio-vascular. Mortalitatea este cu atât mai mare cu cât a fost
transfuzat o cantitate mai mare de sânge. Cel mai simplu test este
verificarea culorii urinare prin instalarea unui cateter vezical.
Reac ia hemolitic târzie conduce la apari ia unui icter inexplicabil

sau la o sc dere nejustificat a hemoglobinei la 5 - 10 zile de la o
transfuzie presupus compatibil . De regul nu reclam atitudine
terapeutic .
Atât reac ia hemolitic precoce, cât i cea întârziat , care

necesit interven ie terapeutic , vor fi tratate, de exemplu, dup urm torul
protocol:
 umplere vascular corespunz toare, concomitent cu administrarea de
manitol (25 g i.v.) sau de furosemid (40 mg i.v.) pentru for area
diurezei, care trebuie men inut la peste 100 ml/or . Uneori este
necesar dializa;
136
 m surarea riguroas a aporturilor i elimin rilor lichidiene. În caz de

oligurie se va limita aportul, fluidele administrate nu vor putea con ine
potasiu;
 în caz de hipotensiune se administreaz ser fiziologic hiperton (9%)
sau solu ii de expandare volemic (Dextran, etc.);
 se monitorizeaz semnele vitale;
 uneori este necesar respira ia asistat mecanic;
 vasopresoarele se vor utiliza cu precau ie datorit vasoconstric iei
renale pe care o dau. Se fac cercet ri asupra dopaminei care d
dilata ie la acest nivel.
Reac ia febril este, al turi de cea alergic , cea mai comun

reac ie la transfuzie. Febra apare ca r spuns imun fie la leucocitele
transfuzate sau la plachete, fie la proteinele plasmatice. Apare în primele
10 - 30 minute de la debutul transfuziei sau mai târziu (60 - 90 minute).
Poate fi înso it de frison. Dac temperatura pacientului cre te cu mai
mult de 1 grad Celsius peste cea de baz transfuzia va fi oprit pentru c
amenin direct via a acestuia. De regul , antitermicele obi nuite
controleaz reac ia.
Reac ia alergic recunoa te ca etiologie incompatibilit ile

proteice plasmatice. Manifestarea clinic este urticaria, pruritul, rash,
wheezing, uneori cu febr i/sau frison i reac ii anafilactice
(bronhospasm, dispnee sau edem pulmonar) rare. Tratamentul const în
oprirea transfuziei i administrarea de antihistaminice, uneori adrenalin
1%o 0,1 ml (diluat în ser fiziologic) subcutan sau i.v. .
În cazul tuturor acestor reac ii, asistenta de salon, care constat

prima, apari ia lor prin îndatoririle de monitorizare pe care le are, trebuie
s urmeze un protocol de reac ie foarte precis pentru a preveni agravarea
lor sau chiar moartea pacientului:
 întrerupe transfuzia;
 scoate flaconul i perfuzorul, p strând calea venoas cu perfuzie de
ser fiziologic concentrat 9%;
137
 anun medicul i centrul de transfuzii de la care provine sângele;

 prelev pentru analize urin din primul jet, precum i sânge din
flacon.
În afara reac iilor la transfuzie se descrie, tot ca accident

intratransfuzional, contaminarea bacterian a sângelui transfuzat.
Aceasta se produce foarte rar în condi iile moderne de recoltare i
stocare a sângelui, dar dac este suspectat se opre te imediat
transfuzia i se intervine terapeutic cu acelea i m suri ca la ocul septic
(antibioterapie sus inut , sus inere hidroelectrolitic i cardiac , etc.).
Complica iile pot surveni în timpul transfuziei sau la distan de

aceasta. Cele precoce sunt supraînc rcarea circulatorie (este evitabil
prin corecta monitorizare), sângerarea excesiv (produs prin dilu ia
trombocitar i care se poate evita prin verificarea parametrilor coagul rii
dup fiecare 10 unit i de sânge administrate), edeme pulmonare
noncardiace, de origine imun (ce dau infiltrate pulmonare, febr , frison,
dispnee i tuse neproductiv i se trateaz cu oxigen, vasopresoare,
antihistaminice i doze mari de corticoizi) i alte reac ii de tip imun.
Complica iile metabolice de tipul hipotermiei (rezultate prin

preînc lzire insuficient a sângelui i prevenite prin executarea corect a
acesteia - 40 grade), hipocalcemiei (prin intoxicare cu citrat, care leag
calciul sanguin, acesta din urm trebuind suplimentat prin terapie),
hiperpotasemiei (apare la utilizarea sângelui stocat peste 35 de zile, la
care distrugerile celulare elibereaz o mare cantitate de potasiu i este
rar o problem de terapie; la pacien ii cu insuficien renal nu se
transfuzeaz sânge mai vechi de 5 zile) sau acidozei (prin intoxicare cu
citrat) sunt relativ rare i f r o gravitate extrem .
Tromboflebitele fac parte dintre complica iile de cateter i mai

pu in dintre acelea ale transfuziilor, datorit duratei de peste 8 ore a
persisten ei cateterului în ven .
Emboliile, de regul gazoase, sunt recunoscute ca accidente

relativ frecvente ale transfuziei, f r ca ele s aib (cu notabile excep ii)
138
gravitate mare. Experimentele pe animale arat c acestea suport o

administrare intravascular de aer de 7,5 ml/kg pân la mortalitate
maxim , aceasta reducându-se la jum tate dac sunt culcate pe partea
stâng în timpul administr rii. Se pare c un adult normal suport , f r
riscuri importante, un volum embolic de 200 ml aer. Totu i, semne
alarmante de insuficien respiratorie i chiar decese au fost constatate la
cantit i i mai mici de aer. Manifest rile clinice sunt: ame eli,
hipotensiune, tahicardie, sincop i convulsii. Terapia const în plasarea
pacientului cu capul mai jos decât picioarele i pe partea stâng .
Segmente deta ate prin rupere din cateterele pentru transfuzie

au fost la originea unor accidente perforative vasculare sau cardiace,
unele chiar letale. Din acest motiv suprimarea cateterului de transfuzie
trebuie f cut cu aten ie.
Complica ia cea mai de temut este transmiterea unor boli prin

intermediul sângelui transfuzat. Dintre acestea, cel mai frecvent descrise
sunt: hepatitele B i non-A, non-B, citomegalovirusul, toxoplasmoza,
boala Chagas, malaria, sifilisul i SIDA. Actualmente, toate flacoanele de
sânge puse în circula ie sunt testate pentru detectare virusului hepatitei B
i SIDA. Circa 5 - 10 procente dintre pacien ii transfuza i fac hepatite,
peste 90% din ele de tip non-A, non-B, care evolueaz spre cronicizare,
aceast clas de virusuri nu beneficiaz de posibilit i de detec ie. Pentru
prevenirea acestei categorii de complica ii se iau, în principiu, trei tipuri de
m suri:
 depistarea anamnestic i serologic a donatorilor bolnavi;
 folosirea pe scar mai mare a autotransfuziei;
 urm rirea flacoanelor care se suspecteaz a fi la originea unei boli
transmise prin transfuzie.
139
14. INJEC IILE
Defini ie
Reprezint introducerea în diferite esuturi a unor principii

medicamentoase, transcutanat, cu ajutorul unei seringi.
Scop, principii
Traversarea barierei cutanate cu ajutorul unor ace cu lumen,

permite introducerea, prin lumenul acestora, a principiilor active, care vor
fi resorbite în sângele care vascularizeaz regiunea respectiv . În func ie
de gradul de vascularizare al regiunii, se poate varia viteza de absorb ie a
substan ei introduse. Astfel, dac interesul este pentru o ac iune rapid ,
se poate injecta intravenos; dac este necesar o ac iune intit i rapid
se poate injecta intraarterial, în artera ce vascularizeaz teritoriul int ;
dac este nevoie de o ac iune de durat medie, cu o vitez de absob ie
relativ bun , se va prefera injec ia intramuscular , iar dac trebuie o
absorb ie lent i constant , cu debit destul de sc zut, se va injecta în
esutul hipodermic. inând seama de toate aceste varia ii ale vitezei de
absorb ie, debitului sanguin, vitezei de ac iune i de modul de
condi ionare a medicamentelor, se poate ob ine o serie întreag de
moduri de administrare i un control foarte bun al nivelurilor sanguine. Din
cele descrise mai înainte, se conchide clar c modul de administrare
injectabil are ni te avantaje nete fa de acela enteral:
 calea parenteral evit tubul digestiv i modific rile suferite de
medicamente în interiorul acestuia;
140
INJEC IILE
 doza de medicament administrat nu variaz în func ie de condi iile

locale ale tranzitului digestiv i este precis determinat ;
 în func ie de calea de administrare se pot ob ine viteze de absorb ie
foarte bine controlate;
 este o manier de tratament care nu necesit con tien i
participarea bolnavului, deci este util i la bolnavi incon tien i;
 o bun parte din medicamentul administrat ocole te circula ia
hepatic înainte de a ac iona asupra organului int , fapt ce-i permite
s nu fie supus metaboliz rilor i s ac ioneze în form pur ;
 permite administrarea de medicamente ce nu se absorb din tubul
digestiv.
Indica ii
 bolnavi incon tien i, la care alte c i de administrare sunt de acces
dificil;
 bolnavi cu intoleran digestiv , care vars i la care calea enteral
este compromis prin lipsa capacit ii de absorb ie;
 bolnavi grav, la care este necesar o doz mare i bine determinat
de medicamente;
 bolnavi care necesit o absorb ie rapid a principiului activ
administrat în vederea unui efect salvator;
 bolnavi la care este necesar un diagnostic, la care se administreaz o
substan test;
 bolnavi la care se sconteaz ob inerea unor efecte locale (în regiunea
de administrare) în dorin a de a diminua efectele sistemice;
 medicamente condi ionate în form retard sau la care este necesar
o absorb ie lent , forme ce nu pot fi administrate per os.
141
Contraindica ii
Sunt pu ine, f r a deveni, din acest motiv, lipsite de importan :

 bolnavi hemofilici, la care sângerarea provocat de ac se poate
prelungi foarte mult i deveni jenant pentru bolnav;
 bolnavi ce primesc terapie anticoagulant i care se g sesc în
aceea i situa ie cu hemofilicii;
 unele afec iuni neurologice (de tipul tetanosului, etc.) la care orice
stimulare dureroas agraveaz simptomatologia;
 în timpul induc iei anesteziei generale când pot genera accidente
grave.
Materiale necesare
Executarea injec iilor necesit , în principiu, substan a de

administrat i materialul pentru administrarea ei: sering , ac adaptat
tipului de injec ie i tipului de sering de care dispunem, tampoane cu
alcool pentru aseptizarea tegumentelor în zona de injectare, în unele
cazuri, m nu i sterile, garou.
Seringile sunt produse din diferite materiale, ast zi fiind permise

în uz numai cele de unic folosin , orice manier de resterilizare a
acestora i a acelor fiind interzis . Seringa este format dintr-un corp i
un piston i are diferite capacit i (marcate pe corpul seringii). La cap t,
seringa este prev zut cu ambou (scurt por iune tronconic pe care se
adapteaz etan acul) în func ie de forma c ruia se clasific seringile. Cel
mai des întâlnite seringi sunt de tip Luer sau Record. Tendin a mondial
de aliniere a standardelor pare a prefera seringile Luer.
Acele de sering sunt cilindri metalici cu lumen, care, la unul din

capete, sunt ascu ite în pan pentru a fi cât mai pu in traumatizante
pentru esuturile pe care le traverseaz , iar la cel lalt cap t prezint un
sistem de adaptare la amboul seringii (o pies metalic sau din plastic a
c rei form exterioar este în func ie de produc tor, iar forma interioar
142
INJEC IILE
este mulajul negativ al amboului seringii la care se va adapta). În func ie

de tipul de ambou la care se adapteaz , acele se clasific în acela i mod
cu seringile. Lumenul acelor poate fi de mai multe dimensiuni, adaptat
medicamentului de administrat, c ii i debitului necesar.
Medicamentele de administrat pot fi condi ionate sub form de

lichide hidrosolubile, uleioase sau sub form de pulberi de dizolvat. La
cele hidrosolubile, administrarea se poate face prin orice tip de injec ie, la
cele uleioase este prohibit administrarea intravenoas de teama
emboliei gr soase, iar cele sub form de pulbere, care nu se dizolv
complet în vehiculul lichid necesit ace cu lumen mai mare.
Tehnica injec iilor
No iuni de anatomie Este necesar , înainte de executarea

tehnicii, o bun cunoa tere sau o revizuire a anatomiei regiunii în care se
va face administrarea. Astfel, este necesar cunoa terea modului de
inser ie i de suprapunere a celor trei mu chi fesieri, dar mai ales, a
traiectelor vasculare i nervoase de la acest nivel pentru a le putea evita
i menaja de eventuale leziuni. Din acest motiv, injec iile fesiere se fac în
cadranul supero-extern al fesei. Când injec ia intramuscular vizeaz
coapsa (mai ales la nou n scut i la copilul mic) este necesar aceea i
bun cunoa tere a traiectelor nervoase i vasculare. Pentru injec iile
intravenoase, mai ales în cazul celor executate la persoanele obeze, la
care venele superficiale sunt îngropate în gr sime, deci invizibile, este
util o bun cunoa tere a traiectelor lor anatomice i a variantelor pentru
o u oar reperare i punc ionare. Aceea i recomandare i în cazul
injec iilor arteriale, a c ror punc ie necesit i cuno tin e de fiziologie i
structur a peretelui (arterele bat, ceea ce înseamn c se mi c i devin
mai greu de prins i au o structur elastic ce le face mai greu de
punc ionat). În afara vaselor periferice vizibile sau palpabile, injec iile din
venele profunde sau din vecin tatea altor structuri anatomice cu risc
necesit colaborarea unor persoane cu competen în acest domeniu.
143
Preg tirea pentru tehnic
Se refer la preg tirea bolnavului pentru injec ie i a materialului

necesar.
Preg tirea bolnavului se face prin informarea acestuia (în cazul în

care este con tient) despre necesitatea execut rii tehnicii i despre faptul
c va resim i o durere suportabil i pasager , despre utilitatea i efectele
injec iei i se va ob ine acordul acestuia pentru executare. În afara acestei
preg tiri psihice, este necesar i o preg tire local prin igienizarea
regiunii i punerea bolnavului într-o pozi ie care s favorizeze accesul la
aceast zon i s pun în repaus grupele musculare ale regiunii.
Instalarea unui garou, în cazurile în care este necesar, face parte tot din
preg tirea bolnavului.
Preg tirea materialului pentru injec ie se face prin deschiderea

fiolelor cu ajutorul unei lame t ietoare i a flacoanelor prin descoperirea
spa iului de punc ie i aseptizarea lui. Aseptizarea fiolei se face prin
trecerea gâtului fiolei, dup ce a fost deschis , de câteva ori prin flac ra
unei spirtiere pentru distrugerea microbilor depu i prin manipulare.
Flacoanele sunt aseptizate pe suprafa a de punc ie prin tamponarea lor
cu alcool concentrat. Dup realizarea asepsiei, se desfac din ambalajul
lor seringile i acele de unic folosin i se asambleaz , apoi se aspir în
sering con inutul flacoanelor sau al fiolelor (aten ie la cele care trebuie
administrate în acela i timp i care nu pot fi amestecate în aceea i
sering ) de injectat. Acul de aspira ie este schimbat cu un altul, tot steril i
de unic folosin , moment în care materialul i bolnavul sunt preg ti i
pentru injec ie.
Tehnica standard
Debuteaz cu aseptizarea teritoriului cutanat asupra c ruia se va

executa tehnica, prin frecarea cu un tampon cu alcool (de regul , etilic
sau izopropilic sau un amestec al celor dou ). Se p streaz în mân
tamponul i se descoper acul seringii prin retragerea protec iei de plastic
144
INJEC IILE
cu care este prev zut de constructor. Se punc ioneaz pielea i se

traverseaz cu acul toate structurile anatomice ale regiunii pân la locul
de injectare. Odat ajuns acul la acest nivel, se aspir u or în sering
pentru a verifica corectitudinea pozi iei acului (la injec iile intravasculare
trebuie s vin sânge - ro u aprins în cele arteriale i închis la culoare în
cele venoase - iar la cele extravasculare nu trebuie s vin sânge), dup
care se injecteaz produsul cu o vitez de injec ie în acord cu indica iile
farmacopeei. Dup ce întreag cantitate de produs a fost injectat , se
extrage, cu o mi care vioaie, seringa cu acul i se maseaz u or locul de
punc ie pentru a modifica pozi ia reciproc a planurilor anatomice
traversate, fapt ce va permite o bun etan eizare a vasului punc ionat i
oprirea eventualei sânger ri (minime) la locul injec iei. Seringa i acul, la
care se reinstaleaz protec ia de plastic, sunt depozitate în cutii speciale
(incineratoare). Flacoanele i fiolele r mase dup executarea tehnicii vor
fi depozitate i distruse urm rind cu exactitate instruc iunile
compartimentului de igien al spitalului respectiv.
Variante tehnice
Injec iile se pot executa intradermic, subcutanat, intramuscular,

intravenos sau intraarterial.
Injec ia intradermic Se execut prin introducerea, numai a

vârfului acului, în tegumentul superficial. Pentru aceasta, se va ine acul
cu vârful orientat spre piele i cu por iunea bizotat în sus, astfel încât, în
momentul în care orificiul acului dispare integral sub tegument s se
injecteze preparatul (medicamentos sau biologic). La injectare, acesta va
determina apari ia unei deform ri a tegumentului în zona injec iei, al c rei
aspect superficial este palid i în coaj de portocal . Se pot injecta pe
aceast cale medicamente (de exemplu, anestezice pentru testare sau
pentru anestezii locale de suprafa ) sau produse biologice pentru
intradermoreac ii. Locul preferat al acestui tip de injec ii este fa a
anterioar a antebra ului, datorit accesibilit ii administr rii i citirii
rezultatului testelor.
145
Injec ia subcutanat Debuteaz prin crearea unui pliu

cutanat, într-o zon în care acesta este u or de realizat, prin prinderea
pielii între policele i indexul de la mâna stâng i introducerea acului
subcutanat, în axul pliului ob inut, f r a traversa fascia mu chiului
subiacent. Direc ia acului este paralel cu tegumentul i tinde spre baza
pliului. Pe aceast cale, se pot injecta substan e care necesit o resorb ie
lent (dat fiind vasculariza ia sc zut a acestui plan anatomic). Nu se
vor injecta pulberi care nu se dizolv complet în mediul de transport
pentru c resorb ia dispropor ionat a acestuia fa de pulbere (care nu e
hidrosolubil ) va duce la persisten a pulberii la locul de injectare, cu
apari ia reac iei de corp str in, fibroz i formare de noduli. Se poate
executa în orice regiune tegumentar ce nu are os imediat dedesubt.
Injec iile intramusculare Sunt cel mai frecvent indicate,

datorit facilit ii lor de execu ie i adresabilit ii tehnicii (se poate
administra pe aceast cale cea mai mare parte dintre medicamentele
injectabile, efortul produc torilor fiind orientat spre producerea de
medicamente ce pot fi administrate astfel). Regiunile de elec ie sunt
marea mas muscular fesier , mu chiul cvadriceps i deltoidul. În cazul
injec iilor în fese, se va face o împ r ire a fesei în patru cadrane, prin
trecerea unei linii imaginare prin cei doi mari trohanteri (de o parte i de
alta) i a altei linii verticale, paralel cu pliul interfesier, prin mijlocul fesei.
Injec ia se va face în cadranul supero-extern al fiec rei fese. Prin acest
cadran nu trec vase i nervi importan i ce ar putea fi leza i. Este
fundamental ca solu iile injectate s fie hipotone sau normotone raportat
la mediul intern. Substan ele uleioase sunt de administrare numai
intramuscular .
Injec iile intravenoase Sunt indicate pentru administrarea

de substan e a c ror ac iune trebuie s se instaleze repede, produsul
injectat fiind distribuit de circula ie rapid în întreg mediul intern. De
asemenea, sunt folosite pentru cazurile în care este necesar o cale
direct de administrare a unor mari cantit i de solu ii perfuzabile, în
marile dezechilibre hidroelectrolitice sau la bolnavii gravi ce necesit un
aport medicamentos masiv cu ac iune rapid . Din punct de vedere tehnic,
146
INJEC IILE
se realizeaz prin aplicarea unui garou care împiedic întoarcerea

venoas i eviden iaz vena f când-o palpabil , dup care se
punc ioneaz pielea cu acul orientat ca la injec ia intradermic . Vârful
acului va fi a ezat exact în fa a venei de punc ionat i orientarea lui va fi
în sensul curentului sanguin. Se va punc iona vena i se va aspira u or
pentru a verifica prezen a acului în lumen dup care se va injecta, în
conformitate cu prescrip iile farmacopeei, substan a. Dup terminarea
solu iei de injectat, se va scoate acul i se va realiza o compresie a venei
timp de câteva minute prin intermediul unui tampon de vat cu alcool
pentru a favoriza închiderea orificiului de punc ie de la nivelul venei. În
cazurile în care punc ia venoas nu este posibil datorit presiunii
venoase centrale sc zute se va recurge la denudarea i cateterizarea
venei pentru realizarea actului terapeutic.
Injec ia intraarterial Este de indica ie rar , fiind folosit ,

mai ales, pentru anestezii intraarteriale care permit o anesteziere
regional a tuturor structurilor vascularizate de artera respectiv i pentru
administr ri chimioterapice cu aplicare de garou, ce vor permite o ac iune
de durat i limitat la membrul respectiv. Sub aspect tehnic, se va
repera artera prin pulsa iile ei între index i medius i se va punc iona cu
acul într-o pozi ie perpendicular pe suprafa a tegumentului; dup ce
vârful acului trece de piele se va crea în sering o u oar depresiune prin
aspirare, fapt ce va permite stabilirea exact a momentului în care acul se
g se te în arter (prin apari ia cu debit mare a sângelui ro u aprins în
sering ). În acest moment, se injecteaz substan a, dup care, restul
gesturilor sunt realizate ca la punc ia venoas .
Îngrijiri
De regul , nu sunt necesare îngrijiri speciale în cazul injec iilor.

La cele intradermice, trebuie s se verifice rezultatul intradermoreac iei i,
în cazul apari iei necrozelor cutanate, s se panseze steril. Dup
executarea injec iilor subcutanate i a celor intramusculare se indic
aplicarea unui pansament steril pe locul punc iei pentru ca pic tura de
147
sânge care mai apare s nu murd reasc lenjeria. Dup injec iile
intravasculare se va face un masaj u or compresiv pe vasul punc ionat
pentru a disocia planurile i a favoriza închiderea rapid a orificiului de
punc ie de la nivelul venei.
În cazul injec iilor intradermice, se pot produce necroze locale ca

urmare a reac iei exagerate a esutului injectat la substan a administrat .
Reac iile de tip anafilactic sunt rare, dar se poate produce stimularea
form rii anticorpilor la substan a administrat ca test, a a încât la
administrarea propriu-zis ocul anafilactic se declan eaz cu o violen
mai mare. Tratamentul este acela al ocului.
Injec iile subcutanate pot duce la apari ia de noduli, care se pot

necroza sau infecta. În cazurile respective, se va trata complica ia ca una
de sine st t toare.
Injec iile intramusculare, ca de altfel i cele subcutanate, pot fi

transformate în intravenoase dac nu se aspir înainte de injectare, cu
toate complica iile ce decurg de aici, dac substan a este emboligen .
Injectarea de substan e în dilu ie hiperton va conduce la apari ia de
necroze locale, dureroase, care pot fi urmate sau nu de alte complica ii.
Dac apar, acestea se vor trata ca atare.
Injec iile intravasculare se pot înso i de embolii (când se

administreaz substan e ce nu se preteaz la aceast cale) sau de
necroze vasculare (când se administreaz substan e iritante un timp mai
îndelungat). Administrarea intravenoas a substan elor iritante vascular
se va face în vasele cu debit mare (de exemplu în venele centrale). O alt
categorie de incidente în timpul injec iilor intravasculare este traversarea
vasului cu acul în timpul inject rii, incident ce necesit repozi ionarea
acului în vas. Acest incident se poate transforma în accident dac prin ac
se perfuzeaz solu ii iritante (solu ii de calciu) care pot da necroze la locul
de difuziune extravascular . La aceste incidente i accidente se pot
148
INJEC IILE
ad uga i acelea determinate de nerespectarea vitezei de administrare a

solu iilor intravenoase, care pot duce i la fibrila ie ventricular (miofilin,
etc.). Introducerea în circula ie a unor substan e impurificate, nesterile
sau nedepirogenate pot da infec ii sau frisoane. În cazul frisoanelor,
injectarea lent a unei jum t i de fiol de Mialgin (petidin ) diluat rezolv
incidentul. De regul , este necesar oprirea perfuziei i schimbarea
flaconului. Frisoanele pot fi date i de perfuzarea unor solu ii ce nu au fost
preînc lzite. Acest tip de r cire a organismului poate fi foarte periculos,
de aceea trebuie evitat cu grij .
149
15. CATETERISMUL VASCULAR
Defini ie
Este introducerea unor sonde sub iri, din materiale plastice

(cateter), în lumenul vascular, pentru a se asigura un acces facil la acest
nivel.
Scop, principii
Scopul principal al cateterismului vascular în chirurgie este cel

terapeutic, prin cateter introducându-se substan e medicamentoase, în
vederea trat rii diverselor afec iuni. În unele ramuri ale medicinei, mai
ales în cele exploratorii, cateterismul vascular reprezint o cale ideal de
abord pentru diferite organe (cord, ficat, creier, mezenter, membre, etc.).
Principiile cateterismului vascular se refer la asepticitatea

absolut a gestului de instalare a cateterului i la capacitatea cateterului
de a satisface scopul pentru care a fost instalat.
Pentru a putea atinge scopul pentru care a fost instalat, un

cateter trebuie s aib anumite caracteristici:
 s fie construit din material plastic radioopac pentru a putea fi reperat
în integralitatea sa, cât i eventualele fragmente rupte prin mobilizare
intempestiv ;
 s fie suplu la temperatura corpului pentru a nu produce leziuni
vasculare;
 materialul din care este construit sau condi iile de sterilizare s nu-l
fac iritant pentru esuturi sau vase;
150
CATETERISMUL VASCULAR
 interiorul (lumenul) s fie prelucrat special pentru a nu favoriza

agregarea plachetar la acest nivel i pentru a nu fi traumatizant
pentru elementele figurate sanguine;
 exteriorul cateterului va fi prelucrat pentru a nu stimula agregarea
plachetar , unele sunt chiar heparinate cu heparine retard, care nu se
mobilizeaz de pe suprafa a sa;
 lungimea trebuie s fie suficient pentru a atinge trunchiul venei cave
superioare sau inferioare (în func ie de locul de instalare), l sând, la
exterior o lungime suficient pentru a permite manipularea sa facil ;
 calibrul s u va fi adaptat scopului în care este instalat (mai mare dac
este un cateter explorator i de interven ie, mai redus dac este util
doar terapeutic);
 unele catetere sunt prev zute cu mai multe lumene.
Indica ii
Cateterismul în scop terapeutic este indicat pentru sus inerea

hidro-electrolitic a bolnavilor (în stare de oc sau în iminen a instal rii
acestuia), pentru nutri ia sau completarea nutri iei unor pacien i (în st ri
grave de denutri ie) pentru tratarea diferitelor urgen e când este nevoie de
o cale rapid de administrarea a medicamentelor în vederea unei ac iuni
imediate a acestora, la pacien ii interna i în serviciile de terapie intensiv ,
precum i la cei care urmeaz s suporte interven ii chirurgicale mari. O
latur particular a cateterismului terapeutic este radiologia
interven ional , prin care se execut dilata ii cu sonde cu balona a
diferitelor traiecte vasculare îngustate, se realizeaz unturi vasculare
între circula ia sistemic i cea portal , se practic embolectomii, etc.
Cateterismul vascular cu rol explorator se execut pentru

localizarea unor forma iuni tumorale hipervascularizate sau avasculare, a
unor stopuri sau reduceri de calibru în circula ia sângelui, pentru
diagnosticul unor hipertensiuni portale, a unor anomalii valvulare
cardiace. Este de o importan fundamental în activitatea de
151
monitorizare a bolnavilor. Faptul c permite determinarea presiunilor

venoase centrale, intracavitare cardiace, pulmonare, a gazelor sanguine
la diferite niveluri circulatorii, a debitelor cardiace, face din cateterismul
vascular unul dintre progresele majore în îngrijirea bolnavului.
Contraindica ii
Sunt acelea i cu ale injec iilor i inciziilor. Cele mai multe sunt
relative i pot fi evitate printr-o corect preg tire a bolnavului.
Materiale necesare
Întrucât se descriu dou maniere de a realiza cateterizarea

vascular (chirurgical i prin punc ie transcutanat ), materialele
necesare vor fi diferite în cele dou situa ii.
Pentru cateterizarea chirurgical (mai rar folosit ast zi),

cunoscut sub numele de denudare venoas , este necesar material
pentru anestezie local (sering , ac, anestezic, restul materialelor pentru
injec ie), pentru interven ia propriu-zis (bisturiu, dou pense hemostatice
- una cu din i, una f r - pens mic anatomic , f r din i, foarfece fin,
sond canelat , pens port-ac, ace, la care se adaug materialul pentru
sutur i ligaturi), material moale steril, m nu i sterile i, în fine, pentru
perfuzie (cateter, perfuzor sterile, solu ii perfuzabile).
Pentru cateterizarea prin punc ie transcutan este necesar mai

pu in material, dar mai mult experien . De regul , materialul pentru
cateterizare transcutanat este livrat integral de produc tor, într-o trus
de unic folosin : sering cu ac gros, fir ghid, cateter, suport din plastic
pentru fixarea la piele, instruc iuni de utilizare. La acestea trebuie
ad ugate o sering cu ac fin pentru o mic anestezie local , material
moale steril i m nu i, precum i o pens port-ac cu ac i fir de sutur
pentru fixarea cateterului la piele.
152
În ultimul timp, s-au inventat camerele de perfuzie implantabile,

care sunt formate dintr-un cateter ce se introduce într-o ven , prin
denudare, i la care se racordeaz o capsul mic , punc ionabil ce se
introduce într-un mic buzunar subcutanat. Acest tip de camer
implantabil are marele avantaj de a putea fi folosit intensiv, pentru
indiferent ce tip de perfuzie, are debit mare i evit deteriorarea
patrimoniului venos, prezentând i un risc sc zut de infectare.
Tehnic
No iuni de anatomie Este foarte important cunoa terea

anatomiei traiectelor vasculare pe care avem inten ia de a le cateteriza.
Astfel, în imaginile pentru prezentarea tehnicilor de punc ie, vor fi
reamintite aceste traiecte. Este bine s se re in c , în spa iul delto-
pectoral, vena trece pe versantul pectoral al acestuia, aproape de fundul
an ului i c aceast ven este inconstant prezent . De asemenea,
jugulara intern conflueaz cu vena subclavicular exact în spatele
articula iei sterno-claviculare, traiectul jugularei interne în cadrul
pachetului vasculo-nervos al gâtului este u or extern fat de arter i
posterior, tot pachetul vascular fiind acoperit, pe întreaga sa lungime, de
mu chiul sternocleidomastoidian, iar ultima por iune a venei se afl în
triunghiul format de marginea superioar a articula iei sterno-claviculare i
de cele dou capete ale SCM. Vena femural trece, prin inelul vascular
inghinal, intern i la contactul arterei cu acela i nume.
Preg tire
Se face o preg tire fizic i una psihic a bolnavului, precum i

preg tirea materialului.
Preg tirea psihic a bolnavului are rolul de a-l informa pe acesta

despre interven ia pe care urmeaz s o suporte, despre necesitatea i
utilitatea ei, precum i asupra riscurilor pe care le implic . În finalul
acestei inform ri se va ob ine acordul i colaborarea pacientului la actul
153
medical. De asemenea se va executa testarea sensibilit ii la anestezicul

folosit.
Din punct de vedere fizic, preg tirea const în a ezarea

pacientului într-o pozi ie care s fie suficient de comod pentru el, dar
care s i expun bine regiunea asupra c reia se va executa manevra de
cateterizare. Aceast pozi ie este decubitusul dorsal, simplu, când se face
cateterizarea venei femurale, cu torsiunea capului spre partea opus celei
care urmeaz a fi cateterizat , u oar hiperextensie a gâtului i tragerea
um rului posterior, pentru cateterismul subclavicular i jugular. Aceea i
pozi ie bazal de decubit dorsal va fi folosit i în cazul cateteriz rii
venelor bra ului sau piciorului. Preg tirea continu cu dezinfectarea
suprafe ei cutanate ce va suporta interven ia i acoperirea ei cu câmpuri
sterile, pentru a o izola cât mai corect de zonele din jur.
Preg tirea materialului const în deschiderea i aranjarea trusei

de instrumentar i a mesei de lucru, deschiderea fiolelor de anestezic,
diluarea heparinei pentru a fi injectat în cateter, dac nu se racordeaz
imediat perfuzia.
Tehnica standard
Vom descrie tehnica utilizat cel mai des, aceea a punc iei i
cateteriz rii transcutanate.
Se începe cu practicarea unui buton de anestezie local pentru

a face gestul cât mai pu in dureros, dup care, cu acul gros ata at la
seringa din trus , se va face punc ia venei, dup tehnica descris la
capitolul cu acela i nume. Când acul seringii este în vas, se aspir u or 5
- 6 ml de sânge, pentru a verifica prezen a acului într-o ven de mare
calibru (vine rapid sânge mult i negricios, neaerat). Se deta eaz
seringa, p strând acul imobil i se cere pacientului s - i re in respira ia
un moment, pentru a preveni fenomene de aspira ie prin depresiune
intratoracic (cu apari ia emboliei gazoase), timp în care se introduce firul
ghid prin lumenul acului. Dup aceasta se scoate acul, l sând doar firul
154
ghid, pe care se introduce cateterul prin retragerea firului ghid pân ce

trece de cap tul distal al cateterului. Din acest moment se introduc i
cateterul i firul ghid în vas, iar în momentul în care cateterul a atins
pozi ia definitiv (a ajuns în vena cav superioar sau inferioar ) se
retrage firul ghid i se verific , înc o dat , prezen a cap tului cateterului
într-o ven mare prin aspirare în sering . Sângele aspirat se reinjecteaz
sau se p streaz pentru analize, dup care se racordeaz perfuzia sau
se spal cateterul cu ser heparinat sau ser fiziologic normoton (dac nu
se folose te cateterul imediat) i se obtureaz . Pentru cateterele instalate
în scop explorator finalul tehnicii de instalare coincide cu debutul
explor rii propriu-zise.
Variante tehnice
Se refer la denudarea venoas i la instalarea camerei de

perfuzie implantabile.
Denudarea venoas debuteaz cu anestezia local cât mai bun

pentru a avea un confort operator maxim. Se instaleaz un garou pe
membrul la care se face denudarea, proximal de teritoriul chirurgical,
pentru a eviden ia cât mai bine vena. Incizia se face perpendicular pe
traiectul vasului, cu grij pentru a nu-l leza, iar disec ia acestuia se va
face cu foarfecele i pensa. Dup ce s-a disecat vasul pe o lungime de
minim doi centimetri, se vor trece pe sub acesta dou fire de nylon sau
a sub ire. Se desface garoul i se ligatureaz firul distal, cel proximal
fiind folosit, pentru moment, ca tractor, pentru a desprinde vasul dintre
structurile din jur i a-l pune u or în tensiune. Se incizeaz transversal
vasul pe circa o treime din circumferin i se introduce vârful sondei
canelate în orificiul ob inut. Se introduce cateterul, prin canalul sondei, în
vas, pe o lungime de 15 - 20 cm, pentru a ajunge într-un trunchi venos
mare, dup care se retrage sonda, men inând cateterul în aceea i pozi ie.
Se ligatureaz firul proximal, de a a manier încât s etan eze cateterul
în vas, pentru a nu permite scurgeri sanguine pe lâng el. Cele dou
ligaturi, proximal i distal , se vor dispune la o distan de 0,5 mm de o
155
parte i de alta a inciziei vasculare. Este important de avut în vedere ca

firul proximal, în dorin a de a face cât mai etan ligatura, s nu devin
strangulant pentru cateter, fapt ce ar sc dea debitul acestuia i ar
introduce riscul de rupere a lui la suprimare. Dup verificarea
func ionalit ii la debit mare a cateterului (aspirare rapid în sering ,
reinjectare rapid ) se închide plaga operatorie i se fixeaz cu, cel pu in,
unul dintre firele de sutur , cateterul la piele. Se panseaz plaga i se
instaleaz perfuzia sau se spal cateterul cu ser heparinat sau fiziologic
normoton.
O alt variant tehnic de instalare a unui cateter este aceea a

camerei de perfuzie implantabile. Aceasta este o solu ie tehnic de ultim
or , aplicat cazurilor pentru care este necesar o cale de acces venoas
mare pentru perioade mai mari de timp (uneori, chiar, ani). Pentru
moment este destul de pu in cunoscut i r spândit , dar avantajele pe
care le are o vor impune, cu siguran , în practica medical . Aceast
camer permite accesul nelimitat la o cale venoas profund , f r a fi
necesar punc ia venoas . Suprafa a siliconic punc ionabil o face,
practic, utilizabil pentru 2000 de punc ii. Securitatea maxim , confortul
ridicat pentru bolnav, absen a riscului de rupere a cateterului, riscul infim
de infectare, posibilitatea de a l sa în interior circa 2 cmc de ser heparinat
(ce anuleaz orice risc de coagulare a sângelui în camer ), debitul
excelent o recomand pentru bolnavii cu patrimoniu venos redus sau
deteriorat, pentru chimioterapii, pentru accidenta ii gravi care urmeaz a fi
perfuza i mult timp, precum i pentru maladiile cronice ce necesit terapii
intravenoase jurnaliere pe durate mari.
Instalarea unei asemenea camere nu difer prea mult din punct

de vedere tehnic de denudarea venoas . De regul se instaleaz în
an ul delto-pectoral, cateterul instalându-se în vena cefalic sau
subclavicular, cu trecerea cateterului în vena jugular intern . În acest din
urm caz vor fi necesare dou incizii cutanate, una pentru implantarea
camerei, alta pentru denudarea jugularei.
156
Interven ia se execut sub anestezie local i se practic o incizie

la 1 - 2 cm de an ul delto-pectoral, paralel i intern fa de acesta. Se
disec vena cefalic , aceasta fiind localizat pe marginea pectoralului nu
pe cea a deltoidului. Se trec pe sub aceasta dou fire de reper, dintre
care, cel distal, se ligatureaz . Restul gesturilor pe vas sunt la fel ca la
denudarea venoas , cu men iunea c , dac la tentativa de trecere a
cateterului acesta se opre te în subclavie, mi carea anterioar sau
posterioar a um rului de aceea i parte faciliteaz trecerea. Este
important ca, înainte de instalare, cateterul s fie umplut cu ser heparinat
i pensat la cap tul distal. Dup ce controlul radiologic arat prezen a
cateterului în vena cav superioar se ligatureaz firul proximal pentru
etan are pe vas, la acelea i distan e ca la denudare. În acest moment se
punc ioneaz i se umple capsula cu ser heparinat, având grij s se
evacueze tot aerul din interior. Se practic o decolare a pielii de pe
structurile musculare pe o suprafa de circa 15 cmp, în vecin tatea
inciziei, intern de aceasta, în care se va introduce capsula cu partea
punc ionabil anterior. Se taie cateterul la lungimea potrivit i se
asambleaz la camer . Se fixeaz capsula la acest nivel, având grij ca
partea ei punc ionabil s nu se afle în spatele viitoarei cicatrici. Se
perfecteaz hemostaza i se sutureaz pielea.
Pentru camerele care se implanteaz cu cateter în jugulara

intern , se execut aceea i tehnic , cu diferen a c jugulara nu se
ligatureaz ci etan area se face prin executarea unei burse în jurul
cateterului i strângerea ei. Dup aceasta, se practic buzunarul
subclavicular pentru camer , cele dou incizii unindu-se printr-un tunel
subcutanat prin care va trece cateterul. Se sutureaz cele dou incizii,
luând acelea i precau iuni. Camera este utilizabil imediat, din seara
interven iei.
Camera de perfuzie este o incint din silicon, pe fundul c reia

este plasat o plac metalic pân la care trebuie introdus acul pentru a
avea certitudinea unei punc ion ri corecte a camerei. Placa metalic se
continu cu sistemul metalic de racordare la cateter. Este obligatorie
fixarea camerei cu minim dou fire neresorbabile pe fascia prepectoral
157
pentru c , dac se r stoarn , partea ei posterioar nu se poate punc iona

necesitând interven ie de repozi ionare.
Îngrijiri
Au în vedere prevenirea coagul rii sângelui în cateter i a

infect rii acestuia.
Prevenirea coagul rii se face, cel mai simplu, prin asigurarea

unui flux de perfuzie permanent prin cateter. În situa iile în care acesta nu
este posibil (transport, supraînc rcare volemic , etc.) se spal cateterul,
imediat dup întreruperea perfuziei, cu ser heparinat, l sându-se o mic
mas în interiorul cateterului. La camerele de perfuzie implantabile, pe
perioada nefolosirii, se injecteaz o cantitate de 2 cmc de heparin diluat
în ser fiziologic în interiorul capsulei, cantitate suficient pentru a preveni
coagularea în cateter sau capsul pentru dou s pt mâni. Dup acest
interval opera iunea se cere repetat dac nu se folose te camera, iar în
cazul utiliz rii ei este imperios necesar a se efectua dup folosire.
Prevenirea infec iei se face prin manipularea cateterului i a

solu iilor administrate în condi ii de asepsie i antisepsie riguroase. Este
foarte important s nu se p streze mai mult de 12 - 24 de ore
(excep ional) acela i perfuzor în func iune pentru c manipul rile
frecvente favorizeaz infectarea. De asemenea, în situa iile de
cateterizare cu scop explorator, trebuie p strat clar în minte necesitatea
execut rii aseptice a tuturor gesturilor.
Se pot produce atât la instalarea, cât i în timpul exploat rii sau

suprim rii unui cateter.
La instalare se pot întâlni dificult i la împingerea cateterului spre

vena cav . Ele î i au originea în spasmul venos sau în proasta orientare
a venei, care poate fi schimbat prin repozi ionarea um rului de aceea i
158
parte. Spasmul venos poate necesita schimbarea locului de abord, de

aceea se prefer , cât de des posibil, jugulara sau subclaviculara pentru
instalare.
Înrularea cateterului în timpul instal rii se produce datorit

orient rii proaste fa de peretele venos. Nu se produce la cateterele cu
fir ghid (acesta are cap tul curb i nu se poate ag a de pere i - evit
lezarea acestora). Se retrage cateterul i se reîncepe introducerea dup
ce s-a schimbat pozi ia um rului.
Calea fals , înso it de perfora ii ale peretelui venos este destul

de rar întâlnit dar, de regul , necesit interven ie pentru hemostaz .
Punc ia arterial este o eroare care poate duce la apari ia unui

hemotorax (punc ia subclaviei) sau a unui hematom cervical. La gât se
execut o compresiune prelungit a arterei i se schimb locul de
punc ie. La torace se urm re te radiologic i se intervine în func ie de
rezultatele acestei explor ri.
Pneumotoraxul rezult din punc ia pleural i pulmonar în

momentul încerc rii de a punc iona vena subclavicular . De regul
pneumotoraxul format nu este important i se resoarbe (necesit urm rire
radiologic ). În situa ia când perforarea pulmonului se repet , perfora ia
poate deveni prea mare i necesit drenaj pleural.
Embolia gazoas este un accident despre care s-au f cut

cercet ri ce arat o bun toleran a organismului, mai ales dac
pacientul este a ezat în decubit lateral stâng, cu membrele inferioare mai
sus decât capul.
Hemomediastinul i chilotoraxul sunt rare i rezult prin

perforarea unui vas sanguin sau prin lezarea canalului toracic sau a marii
vene limfatice drepte. Se supravegheaz clinic i radiologic pentru a
depista la vreme apari ia nivelurilor de lichid alarmante sau a febrei, care
descrie infectarea colec iei.
159
Aritmiile, leziunile valvulare i blocul drept de ramur sunt

urmarea leziunilor mai mari sau mai mici produse de p trunderea
cateterului în atriul i/sau ventriculul drept.
Prezen a cateterului intravenos se poate complica prin infec ia

acestuia. Factorii favorizan i ai infec iei cateterului sunt durata mare de
p strare pe loc, manipul rile frecvente, pansamentele impermeabile care
favorizeaz transpira ia i macerarea pielii din jur, nerespectarea regulilor
de asepsie la instalare sau în exploatare, introducerea în cateter a unor
instrumente sau substan e nesterile sau insuficient sterilizate.
Manifest rile clinice sunt apari ia unei febre inexplicabile, înso it de
frisoane i, eventual, de durere i inflama ie local . Culturile de sânge
relev prezen a bacteriemiei sau a fungemiei. Tratamentul este
suprimarea rapid a cateterului i cultivarea unui segment din acesta în
laboratorul de bacteriologie, pentru a avea preg tit o antibiogram i o
terapie antibiotic pentru cazul în care simpla suprimare nu este
suficient . Dac este necesar un alt cateter, acesta se va instala într-o
alt ven , cu o grij mai mare pentru regulile de asepsie. Dac
fenomenele clinice persist se va face o antibioterapie sus inut , iar dac
nici aceasta (efectuat corect) nu rezolv problema se va suspecta o
tromboflebit supurat sau o endocardit bacterian .
Flebita pe cateter este o complica ie legat fie de prezen a iritant

a cateterului în ven , fie de administrarea pe cateter a unor solu ii iritante
venoase (clorur de potasiu, etc.). Necesit suprimarea cateterului i
terapie conform cu tipul de flebit (superficial sau profund ).
La suprimarea cateterului se poate rupe un fragment din el, care

trebuie extras, pentru c supune pacientul la riscuri extrem de grave. Va fi
urm rit radiologic i se va extrage în momentul în care este fixat.
Smulgerea unui segment de ven odat cu extragerea cateterului descrie
o strângere prea mare a nodului de etan are, dar, de regul , nu necesit
interven ie de hemostaz .
160
16. PUNC IILE
Defini ie
Reprezint manevra prin care, cu ajutorul unui ac sau al unui

trocar, se p trunde într-o cavitate anatomic sau neoformat a
organismului, într-un organ cavitar sau în orice alt esut.
Scop, principii
Punc iile se pot executa în scop evacuator, terapeutic sau

biopsic. Explorarea permite extragerea unei cantit i de lichid pentru
analiza acestuia, evacuarea permite golirea par ial sau complet a unei
cavit i ce nu are orificii naturale, iar prin punc ia biopsic se preleveaz o
cantitate redus dintr-un esut pentru ob inerea unor date prin studiere la
microscop.
Principiile punc iei se refer la executarea acesteia în condi ii de

strict asepsie i antisepsie i la îndeplinirea scopului pentru care este
executat . Este important ca traiectul de punc ie s fie cel mai scurt cu
putin i ca la nivelul de penetrare a tegumentelor s nu existe nici o
leziune infec ioas sau de alt natur pentru a evita îns mân area
traiectului. În cazul în care exist se va alege ca loc de punc ie o zon
învecinat .
Indica ii
Sunt cele trei mari grupe de indica ii descrise ca scop al punc iei:
evacuatorie, terapeutic i biopsic . Se indic punc ia ori de câte ori este
161
necesar abordarea unui spa iu anatomic în afara gestului chirurgical. Fie

c este vorba de introducerea unui cateter (punc ie Seldinger, drenajul
unui pseudochist de pancreas, etc.) sau al unui implant, fie c este vorba
despre necesitatea evacu rii aerului dintr-o cavitate unde acesta nu
trebuie s se afle (pneumotorax) sau de introducerea sa într-o asemenea
cavitate (crearea pneumoperitoneului pentru chirurgia laparoscopic ),
punc ia î i g se te indica ia.
Contraindica ii
Sunt acelea i cu ale injec iilor:

 punc ionarea hematoamelor la hemofilici înainte de administrarea de
plasm antihemofilic i normalizarea coagul rii;
 la bolnavii afla i sub terapie cronic cu anticoagulante cumarinice;
 la bolnavii cu patologii neurologice de tipul tetanosului i la care
stimularea dureroas agraveaz brutal simptomatologia.
Materiale necesare
Principial sunt necesare materiale pentru asepsie local , cele

pentru o mic anestezie local prin infiltra ie, la care se adaug acelea
pentru punc ia propriu-zis .
Pentru aseptizarea tegumentelor este bine s se foloseasc

solu ii ce nu agreseaz pielea, de tipul iodurii de povidon. Asepsia va fi
respectat i pentru cel ce execut tehnica, prin folosirea de m nu i
sterile, masc i bonet , precum i a întregului material steril i de unic
folosin .
Pentru anestezie se folose te o sering cu ac sub ire, prin care

se injecteaz o doz mic de anestezic subcutanat, injectare ce poate
merge i pân la seroas , mai ales când este vorba despre pleur
(pentru prevenirea ocului pleural). Pentru anestezia local , se poate
folosi orice tip de anestezic, de regul , Xilin .
162
PUNC IILE
Materialul de punc ie este format din trocar sau ac de punc ie, ale
c ror dimensiuni vor fi adaptate tipului de punc ie ce urmeaz a fi
executat. Este necesar i o sering pentru aspirarea materialului de
punc ie. Capacitatea acesteia va fi adaptat necesit ilor gestului. Se mai
adaug comprese i tampoane sterile i racorduri care s permit
eventuala vidare a colec iei (cu trei c i). Alte tipuri de punc ie necesit
tubulatur de conectare i recipien i cu lichide de sp lare (punc ia
sp l tur abdominal ). Când se execut o punc ie cu caracter terapeutic,
este necesar s se adauge acestui material i substan a de administrat.
Tehnic
No iuni de anatomie Sunt necesare pentru foarte buna

cunoa tere a regiunii ce urmeaz a fi punc ionat pentru a putea evita
eventualele vase de sânge sau nervi ale c ror traiecte traverseaz
regiunea. Astfel, la torace, trebuie avut clar în minte traiectul subcostal al
pachetului vascular i nervos intercostal pentru a ghida acul de punc ie la
rasul marginii superioare a coastei inferioare. La punc ia lombar , trebuie
cunoscut perfect anatomia scheletului vertebral pentru a p trunde cu
u urin în spa iul intervertebral i pentru a nu leza printr-o penetrare prea
adânc forma iunile nervoase intracanalare. Faptul c m duva spin rii se
termin la L2 nu este nici el lipsit de importan , punc iile lombare
executându-se sub acest nivel. Punc iile abdominale este bine s fie
f cute în cadranul inferior stâng sau drept, la jum tatea distan ei între
spina iliac anterosuperioar i ombilic. Punc iile articulare trebuie f cute
la nivelul interliniului articular în zone ce nu con in vase sau nervi
(reamintim c aceste zone sunt locuri de trecere pentru mari trasee
nervoase i vasculare care trebuie bine cunoscute).
Preg tire
Este necesar o preg tire a materialului i alta a bolnavului.

Materialul se va preg ti ca pentru injec ie.
163
Preg tirea bolnavului este una psihic i una fizic . Preg tirea
psihic are drept scop informarea bolnavului asupra necesit ii punc iei,
asupra efectelor pentru boal i pentru organism, precum i cu privire la
riscurile pe care aceasta le implic . Se va explica bolnavului c anestezia
local va limita sau chiar anula durerea actului, iar la final se va cere
consim mântul scris al acestuia pentru executarea manevrei.
Preg tirea fizic a bolnavului se refer la punerea acestuia în

pozi ia adecvat pentru practicarea punc iei i dezgolirea tegumentelor în
regiunea respectiv .
Tehnica standard
Va descrie liniile generale de execu ie ale punc iei, detaliile

tehnice fiind precizate la fiecare tip de punc ie în parte.
În momentul în care bolnavul este preg tit pentru tehnic , cel

care face punc ia va îmbr ca m nu ile sterile, în timp ce un ajutor va
dezinfecta înc o dat regiunea de punc ie. Executantul va repera clinic
sau imagistic zona de punc ie. Se va executa un mic buton cutanat de
anestezie local prin injectarea de xilin . În cazul punc iei toracice, se va
extinde aceast anestezie i la planurile subjacente pentru a ajunge pân
la pleur . Anestezierea acesteia din urm este necesar datorit
poten ialului ocogen crescut i, prin urmare, a riscului de stop cardiac la
perforarea ei cu acul de punc ie.
Se instaleaz acul de punc ie la sering i se orienteaz

perpendicular pe pielea regiunii, în aceast pozi ie f cându-se traversarea
pielii. Dup aceasta, acul va fi orientat în direc ia forma iunii sau a regiunii
de punc ionat i va fi împins progresiv c tre aceasta pân când controlul
clinic sau imagistic confirm pozi ia sa corect la nivelul forma iunii. Se va
aspira în sering sau se va goli cu ajutorul unui sistem de aspirare
colec ia iar, în punc ia terapeutic , se va injecta produsul medicamentos,
dup care acul va fi retras cu o mi care vioaie, iar locul de punc ie va fi
u or masat cu un tampon de vat cu spirt i acoperit cu o compres
164
PUNC IILE
steril . Bolnavul va r mâne la pat m car o jum tate de or dup

executarea punc iei.
În cazul în care, prin punc ie, s-a recoltat un produs biologic,

acesta va fi depozitat într-un recipient steril sau într-un lichid steril (în
func ie de tipul de produs) i va fi trimis la laborator pentru analiz
biologic sau microscopic . Ultimul gest va fi acela de a îndep rta
de eurile i echipamentul folosit pentru punc ie i de a l sa în ordine
camera bolnavului.
Variante tehnice
Punc ia toracic (toracocenteza): Se poate executa în toate cele

trei scopuri enumerate. Pozi ia bolnavului este fie semi ezând , cu
cap tul cranial al patului mult ridicat (când bolnavul este dificil de
mobilizat), fie a ezat pe un scaun, c lare, cu fa a c tre sp tarul acestuia
i aplecat înainte. Aceast ultim pozi ie are avantajul c m re te
distan ele intercostale i face mai u or de reperat spa iile dintre acestea.
Se dezinfecteaz o regiune cutanat cât mai larg de o parte i

de alta a liniei axilare posterioare i se repereaz al treilea spa iu
intercostal (pentru punc iile evacuatoare de pneumotorax) sau al aselea
(pentru cele evacuatoare sau diagnostice în caz de con inut lichidian). Cu
un ac i o sering se va face o mic anestezie local , destul de profund
pentru a ajunge pân la pleur . În unele spitale occidentale se
administreaz bolnavului o injec ie de Petidin (Mialgin) cu 15 minute
înainte de punc ie, metod pe care o recomand m i noi. În cazurile
neclare de localizare a colec iei se punc ioneaz în plin matitate.
Se ia trocarul de punc ie sau seringa cu acul ata at i se

pozi ioneaz perpendicular pe peretele toracic. Se traverseaz pielea cu
o mi care vioaie, apoi se asigur o progresie lent (f r a exagera) a
acului sau a trocarului spre marginea superioar a coastei inferioare. Unii
fac mai u oar trecerea cutanat a trocarului prin executarea unei mici
incizii cutanate. Momentul în care bolnavul resimte o durere mai mare, iar
165
executantul tehnicii o rezisten u or crescut la avansarea acului sau

trocarului, este penetrarea pleurei. Din acest moment, se mai avanseaz
aproximativ un centimetru i se trece la executarea manevrelor de
evacuare sau de prelevare a produsului biologic din cavitatea pleural .
Dac la aspirare nu vine lichid înseamn ca suntem cu acul în afara
colec iei sau c aparenta colec ie este o zon de pahipleurit . i într-un
caz i în altul se reorienteaz acul i se mai încearc în alte direc ii
g sirea colec iei. Dac aceasta r mâne discret , se renun . Dac vine
aer la aspirare, atunci suntem cu acul în pulmon (afar de cazul în care
se punc ioneaz un pneumotorax). În asemenea situa ie, se retrage u or
acul i se aspir .
Dup evacuarea cantit ii prev zute de con inut pleural (dac

este pleurezie nepurulent este bine s nu se evacueze mai mult de un
litru de lichid pe edin ), fie se înlocuie te trocarul cu un tub de dren
(dac scopul este drenarea cavit ii pleurale), fie se retrage acul cu o
mi care vioaie, se maseaz u or locul punc iei cu un tampon cu alcool i
se acoper cu un mic pansament steril. Este bine ca punc ionarea
colec iilor purulente sau tuberculoase s se fac la partea lor superioar
pentru a nu favoriza formarea de fistule.
Accesele de tuse prin iritare pleural se pot preveni prin

anestezia local a acesteia sau injec ia de Petidin în prealabil. Lipotimia
sau ocul pleural vor fi tratate cu toat seriozitatea întrerupându-se
tehnica i trecând la m suri specifice de reanimare i sus inere a func iilor
vitale. Pneumotoraxul se poate produce prin perforarea pulmonar . Se
evacueaz i dac recidiveaz , se dreneaz aspirativ. Accidente
cardiovasculare de tipul edemului pulmonar acut prin decomprimare
brutal se vor trata cu medicamente de sus inere a func iei cardiace.
Leziunile forma iunilor anatomice ale spa iului intercostal sau pierderea
unui segment din instrumentar (rupt) în cavitatea toracic pot necesita
chiar rezolvare chirurgical .
166
PUNC IILE
Punc ia pericardic Necesit o preg tire antalgic a

bolnavului ce poate include i administrarea de Morfin . Pozi ia bolnavului
este în func ie de locul în care se execut punc ia: dac se face dup
tehnica Dieulafoy (în spa iul V intercostal, la 6 cm de marginea stâng a
sternului), bolnavul va fi a ezat în pozi ie semi ezând . Dac se
punc ioneaz dup metoda Marfan (la vârful apendicelui xifoid) este bine
ca bolnavul s fie a ezat în decubit dorsal.
Dup preg tirea cutanat adecvat , se punc ioneaz pielea cu

acul orientat perpendicular pe aceasta i apoi se reorienteaz în direc ia
pericardului spre care i se asigur o progresie lent cu pistonul seringii în
u oar aspira ie. Apari ia lichidului în sering arat prezen a acului în
cavitatea pericardic . Se aspir cantitatea necesar pentru decompresie
în tamponad sau pentru analiz în punc ia diagnostic , dup care acul
se retrage i zona se maseaz cu tamponul de vat cu spirt i se acoper
cu un mic pansament steril. Bolnavul va r mâne la pat pentru restul zilei.
U oara sângerarea a pericardului se poate opri prin aplicarea

unei pungi cu ghea presternal. Starea de agita ie a bolnavului se
amelioreaz prin sedare. Fenomenele cardiace ap rute prin decompresia
inimii se trateaz prin medicamenta ie de sus inere a func iei acesteia.
Punc ia abd ominal (paracentez a) Se face cu bolnavul

a ezat în decubit dorsal, dup o anestezie local de mic amploare. Locul
de punc ie este diferit, în func ie de tipul de punc ie: dac se face o
punc ie exploratorie, pentru a verifica prezen a de lichid în cavitatea
peritoneal , punc ia se va face pe linia spino-ombilical de fiecare parte,
la jum tatea distan ei dintre cele dou extreme. Dac punc ia are rol de
lavaj peritoneal, se va executa pe linia median subombilical , la 2 cm
sub ombilic.
Dup dezinfectarea regiunii i mica anestezie local , se introduce

acul de punc ie perpendicular pe piele cu o mi care vioaie. Dac nu se
167
reu e te traversarea pielii, care la acest nivel poate fi foarte rezistent ,

este bine s se fac o mic incizie cu bisturiul pentru facilitarea gestului.
Se penetreaz cu acul planurile subjacente i se aspir u or în sering în
momentul când se simte c acul a învins cea de-a doua rezisten
succesiv la avansare (prima este aponevroza, iar a doua este fascia
transversalis). Actualmente sunt în uz ace Veres care, imediat dup
trecerea de peritoneu, declan eaz un sistem de protec ie a vârfului, care
s nu permit lezarea viscerelor din vecin tate. În momentul în care
exist certitudinea prezen ei acului în cavitatea peritoneal , fie se aspir
pe ac lichidul, fie, dup prelevare, se instaleaz sistemul de lavaj.
Lavajul cavit ii peritoneale se face prin montarea la acul de

punc ie a unui tub de perfuzor racordat la un flacon de minim 500 ml de
ser fiziologic. Acest flacon este ridicat pe un stativ la minim 1 m deasupra
nivelului patului i se las s se scurg lichidul în peritoneu aproape pân
la golirea complet a flaconului. Înainte ca flaconul s se fi golit complet,
se coboar sub nivelul patului (pe podea) i se las în aceast nou
pozi ie pân când lichidul de sp l tur introdus în peritoneu revine în
flacon. În cazurile cu cantit i mari de lichid în peritoneu, acestea pot
continua s se scurg i dup umplerea flaconului.
Punc ia evacuatorie a abdomenului se face ca i cea exploratorie

(ca localizare) i se racordeaz la acul de punc ie un furtun de perfuzor
care va conduce lichidul de ascit în recipientul colector (steril). Este
important ca, în cazul unor ascite masive, s nu se evacueze mai mult de
4 - 5 litri la o singur edin . Riscul de refacere rapid ca urmare a
deterior rii precarului echilibru presional poate conduce la deshidratarea
masiv a bolnavului i chiar la deces. Dup punc ie, bolnavul va r mâne
la pat pentru restul zilei. Locul de punc ie se acoper cu un pansament
steril.
Decomprimarea brusc a abdomenului poate duce la colaps

vascular sau la apari ia unor hemoragii digestive. Medicul care face
168
PUNC IILE
punc ia trebuie s fie avizat asupra acestor posibilit i i s ia m surile

necesare. În caz de colaps dup evacuarea unei mari cantit i de ascit ,
se va trece la m suri de sus inere hidroelectrolitic i a func iei renale
care poate i ea s decompenseze prin insuficien de tip prerenal.
Punc ia suprapubian Este indicat în dou situa ii: pentru

evacuarea unui glob vezical în condi iile unui obstacol uretral impenetrabil
i pentru ob inerea de urin în condi ii de maxim asepsie în vederea
uroculturii.
i într-un caz i în cel lalt, punc ia se face cu bolnavul în decubit

dorsal i dup o mic anestezie local . Acul de punc ie va traversa pielea
perpendicular i va continua s avanseze pân când, în seringa cu
pistonul în u oar aspira ie, vine urin .
În cazul în care punc ia are rol de prelevare de urin se va scoate

cantitatea necesar , dup care se va retrage acul i se procedeaz ca i
la celelalte tipuri de punc ii. Dac scopul este evacuator se va l sa urina
s curg lent, chiar întrerupând evacuarea din timp în timp, pentru a evita
accidentele hemoragice prin decomprimare a vezicii. Dup golire se
poate sp la vezica cu o cantitate redus de solu ie antiseptic urinar ,
care va fi, i ea, evacuat . Dup ob inerea vacuit ii vezicale, se retrage
acul de punc ie, eventuala golire iterativ pe aceast cale se va face prin
punc ii iterative.
Principalul incident posibil este sângerarea din peretele vezical,

care se opre te prin încetarea evacu rii urinare i reluarea ei dup un
anumit timp. Dac sângerarea apare la sfâr it, o pung cu ghea pe
regiunea suprapubian rezolv , de obicei, incidentul.
Infec ia urinar pe aceast cale este dovada unei asepsii

neglijente i se trateaz prin sp l ri succesive cu solu ii antiseptice
urinare.
169
Punc ia lombar Se poate face cu scop explorator (pentru

stabilirea calit ilor biologice ale LCR) sau cu scop terapeutic (pentru
injectarea unor produse antibiotice sau anestezice în LCR). Bolnavul
poate fi a ezat în decubit lateral, ghemuit i cu coloana vertebral
puternic curbat anterior sau în ezut, cu palmele pe umerii opu i i cu
coloana vertebral în flexie accentuat (eventual chiar ajutat ).
Locul de punc ie este la nivelul unui spa iu intervertebral sub

nivelul vertebrei a doua lombare (pentru a evita accidentele prin punc ie
medular ). Dup dezinfectarea regiunii se repereaz , cu policele de la
mâna stâng , apofiza spinoas a celei de-a treia sau a patra lombare i,
ghidat de unghia policelui, se introduce acul cu mandren la rasul
spinoasei superioare, avansând pân ce acul las impresia de a fi
traversat o rezisten mai mare (dura mater) i de intrare în gol. În acest
moment, se scoate mandrenul acului i se constat una sau mai multe
pic turi de lichid cefalo-rahidian care se scurg. Este important s nu se
lase s se scurg prea mult lichid pentru c depresiunea creat în LCR
este stimulatoare a secre iei plexurilor coroide i duce la apari ia unei
cefalee dificil de suportat dup punc ie. Din acela i motiv, nu trebuie ca
acul de punc ie s fie mai gros de 20 (de preferat 21 sau 22), pentru c
gaura din dura mater se închide greu i las s se scurg LCR.
Se ata eaz seringa la acul de punc ie i se preleveaz (nu mai

mult de 2 - 3 cc) sau se injecteaz dup care se scoate acul cu o mi care
rapid i se maseaz locul de punc ie cu un tampon de vat cu spirt i se
acoper cu un pansament steril. Pacientul va r mâne la pat pentru tot
restul zilei.
Depresiunea LCR cu hiperpresiunea reac ional subsecvent i

cefaleea rezistent sunt principalul inconvenient al punc iei lombare.
Pentru evitarea ei, se vor lua m surile men ionate. Pentru tratare, se va
administra fie un preparat de cofein , fie preparate de vitamine B1 i B6.
Uneori, durerea cedeaz i la preparate antimigren . Alteori, este rebel
170
PUNC IILE
la orice terapie i poate dura chiar una-dou s pt mâni, dup care

dispare. Sângerarea în LCR se opre te spontan i nu constituie, în cea
mai mare parte din cazuri, un incident remarcabil.
Infec ia este, în majoritatea cazurilor, iatrogen i este dificil de

tratat. Necesit antibioterapie sus inut , cu antibiotice care traverseaz
bariera hemato-encefalic .
Punc ia sternal Este o punc ie eminamente diagnostic i

este frecvent indicat în protocoalele explor rii hematologice.
Se execut cu bolnavul în decubit dorsal i dup o preg tire

antalgic general (Petidin , Morfin ). Se depileaz regiunea i se
dezinfecteaz riguros, dup care se ia un trocar special (trocar Malarme),
cu mandren, i se punc ioneaz cu trocarul perpendicular pe stern,
introducerea prin placa anterioar a sternului f cându-se prin mi c ri de
rota ie alternative în axul trocarului. Dup ce acesta a traversat placa,
senza ia este de spa iu gol. L sând trocarul în aceast pozi ie, se va
demonta mandrenul i se va instala în locul s u o sering în care se vor
aspira 3 - 4 ml de m duv hematogen . Aceasta va fi trimis spre
analiz , iar trocarul retras i orificiul cutanat dezinfectat i pansat steril.
Sunt rare i nu sunt semnificative. Singura complica ie grav este

infec ia iatrogen i aceasta necesit tratament antibiotic sus inut.
Fractura de stern ca urmare a manevrei descrie o gestic brutal i
neconform cu actul medical. Nu necesit imobilizare, ci doar terapie
antalgic .
Punc ia biopsie Este un tip special de punc ie, care nu se

adreseaz unei regiuni precise (se poate face pentru aproape orice
localizare), are rol important în precizarea diagnosticului unei boli i a
terapiei de urmat. De regul , necesit reperare (în multe cazuri clinic ,
dar unele localiz ri particulare pot necesita aportul unor sisteme
complexe de explorare imagistic : echografie, computer tomografie). În
171
asemenea cazuri, instrumentele sunt foarte bine standardizate i sunt

produse industrial pentru unic folosin . Aceast punc ie se adreseaz
unui organ ca atare pentru diagnosticul unei afec iuni a întregului organ
sau unei forma iuni neoplazice dezvoltate în acest organ (tumoral
malign sau benign , abces, etc.). În cazul neoplaziilor, punc ia trebuie
ghidat .
Tehnica de punc ie este aceea i cu cea descris în cadrul

standardului, cu ad ugirea c pentru forma iunile solide sau pentru
organe punc ia va str bate un traiect cât mai scurt i direct prin organ, iar
pentru cele lichidiene traiectul va fi cel mai lung posibil, folosind, în acest
fel, capacitatea de hemostaz i de ap rare a organului.
Dup prelevare, produsul biologic recoltat va fi condi ionat în

conformitate cu prevederile histologice pentru esutul prelevat i va fi
trimis în cel mai scurt timp la laborator.
Sunt cele descrise la punc ia regiunilor respective. Specific, poate

ap rea hemoragia la locul de punc ie sau pe traiect, de regul oprit de
clinostatism i de aplicarea de pung cu ghea . Rar este necesar
interven ia chirurgical .
O alt complica ie poate fi diseminarea, fie tumoral , fie

infec ioas pe traseul acului de punc ie. Pentru prevenirea celei
infec ioase, se face antibioprofilaxie, iar cea tumoral este un risc pe care
îl asum pacientul, acesta nemodificând semnificativ prognosticul i
evolu ia bolii de baz .
172
17. INCIZIILE
Defini ie
Reprezint sec ionarea chirurgical a esuturilor, cu ajutorul

bisturiului sau a altor instrumente t ietoare chirurgicale.
Scop, principii
Incizia are drept scop crearea unei c i de acces pentru chirurg, a

unui abord chirurgical, fie pentru a putea p trunde pân la o colec ie
patologic , fie pentru a putea eviden ia i diseca (eventual trata) un
anume organ, pentru a exciza sau pentru a explora. Înc de pe vremea
chirurgiei empirice, s-au descris câteva principii cu privire la execu ia i
calit ile inciziei, care, modelate i adaptate la condi iile chirurgicale
moderne, ar putea fi enun ate astfel:
 cunoa terea perfect a anatomiei regiunii incizate;
 executarea inciziei în condi ii de asepsie i antisepsie riguroase;
 asigurarea unei anestezii corecte a regiunii incizate, atât pentru
confortul bolnavului cât i pentru cel al chirurgului;
 incizia trebuie s serveasc scopului pentru care este executat ,
respectiv s permit o bun disec ie a ceea ce trebuie eviden iat,
calitate ce ine în special de locul i de lungimea inciziei. Pe tema
lungimii inciziei, sunt discu ii importante i în acest moment, unii
sus inând importan a unei incizii cât mai mici pentru sc derea riscului
de complica ii postoperatorii i prin caracterul ei estetic, al ii spunând
c incizia mare permite o bun vizibilitate în câmpul operator i scade
173
riscul de complica ii intraoperatorii. Noi pled m pentru adaptarea

inciziei la scopul în care este f cut adic dimensiunile ei s fie cele
mai mici care s permit actul chirurgical în condi ii de maxim
securitate pentru pacient i de minim de disec ie;
 orientarea sau direc ia inciziei este important pentru cicatrizare. Pe
de o parte, este bine de tiut c o incizie muscular (deci pe o
structur bine vascularizat ) are o tendin la cicatrizare mai rapid i
o tendin la eventra ie mai mic , în timp ce o incizie pe structuri
fibroase necesit timp de cicatrizare mai lung i are risc de eventra ie
mai mare. Pe de alt parte, inerva ia de tip metameric a pere ilor
externi permite executarea inciziilor axiale numai pe linia median ,
oricare alt pozi ie favorizând denervarea unor structuri musculare i
apari ia de eventra ii. Tendin a actual este ca incizia s menajeze
inerva ia parietal ;
 incizia trebuie s aib în vedere direc ia liniilor de trac iune de la
nivelul pielii pentru a evita defecte de cicatrizare date de tensiuni ale
cicatricei;
 incizia se execut cu planul lamei bisturiului perpendicular pe planul
pielii, mânerul bisturiului f când un unghi de circa 30 grade cu acest
plan;
 incizia cutanat se va face dintr-o singur tr s tur de bisturiu,
regulat i liniar . Aceasta necesit o bun orientare i decizie a
chirurgului asupra lungimii i direc iei acesteia, care s nu necesite
corec ii ulterioare. Respectarea acestei reguli determin ob inerea de
cicatrici suple i estetice;
 incizia se va face plan cu plan i nu dintr-o tr s tur , riscul de leziuni
majore, în acest ultim caz, fiind crescut;
 la nivelul planurilor profunde este bine ca structurile importante s fie
menajate i nu sec ionate, în m sura posibilit ilor;
 este corect ca lungimea cea mai mare a inciziei s fie la piele,
aceasta sc zând la planurile subjacente pentru a permite o bun
închidere a pl gii;
174
INCIZIILE
 în interven iile în urgen se prefer inciziile mediane pentru a permite

o bun explorare i pentru a putea fi u or prelungite cranial sau
caudal sau bran ate lateral, dup necesitate. Excep ie de la aceast
regul fac inciziile la pielea gâtului, unde se prefer traiectul orizontal,
cel vertical dând retrac ii cu deficit de mi care;
 inciziile pentru evacuarea unor colec ii se vor face decliv i vor avea o
lungime propor ional cu necesarul de drenaj al colec iei.
Indica ii
Executarea unei incizii poate fi necesar în:

 crearea abordului chirurgical al unui organ abdominal sau toracic;
 deschiderea unei colec ii purulente;
 excizia unei por iuni tegumentare sau rezec ia unei forma iuni
superficiale;
 retu ul comisurii unei alte incizii executate gre it sau cu deficien e de
cicatrizare;
 deschiderea unui viscer cavitar sau a unui vas de sânge în vederea
unui act chirurgical;
 sc derea tensiunii în afec iuni retractile cutanate sau tendinoase;
 incizii de degajare pentru a permite apropierea marginilor pl gii în
rezec ii parietale întinse;
 tratarea unei imperfora ii fetale;
 deschiderea capsulei i p trunderea în profunzimea unui viscer
parenchimatos.
Contraindica ii
Sunt relativ pu ine, dar trebuie însu ite:

 la hemofilici f r preg tire prealabil ;
175
 la cei cu terapie anticoagulant cronic . Se poate inciza un astfel de

bolnav cu condi ia întreruperii terapiei cu minim 48 de ore înainte, de
regul cu apte zile;
 la bolnavi cu afec iuni neurologice la care durerea duce la
exacerbarea simptomelor. Se face anestezie inhalatorie i apoi se
poate interveni;
 în timpul induc iei anesteziei generale când pot conduce chiar la
fibrila ie ventricular .
Materiale necesare
Principalul instrument al inciziei este bisturiul, la acesta

ad ugându-se diferite alte instrumente t ietoare: foarfeci, fier straie
pentru amputa ie, alte tipuri de cu ite folosite pentru amputare, bisturiu
electric. Toate acestea trebuie s fie bine ascu ite pentru ca tran a de
sec iune s fie cât mai pu in traumatizat (nu se folosesc instrumente
care smulg sau strivesc esuturile).
Tehnic
No iuni de anatomie În cadrul acestei manevre chirurgicale,

cunoa terea anatomiei regiunii incizate este de o importan
fundamental , întrucât este singura cale de a evita lezarea unor structuri
vitale subjacente inciziei. Deoarece asupra pielii se execut de cele mai
multe ori incizia, vom descrie la acest capitol anatomia topografic a
peretelui extern al corpului.
Pielea este înveli ul de rezisten al corpului, elastic i mobil,

constituit din trei structuri succesive: epidermul (nevascularizat,
multistratificat) este a ezat pe o membran bazal care îl separ de derm
(cel de-al doilea strat, sub ire i vascularizat, asigur nutri ia epidermului).
Stratul profund al pielii poate fi bine reprezentat, fiind constituit din esut
celulo-adipos este unul din depozitele gr similor de rezerv (slab
vascularizat, se infecteaz u or).
176
INCIZIILE
Fascia sau aponevroza superficial separ pielea de musculatura

parietal i este format din esut conjunctiv fibros (structur de
rezisten , a c rei continuitate trebuie ref cut la închiderea inciziei), slab
vascularizat.
Stratul muscular este a ezat fie pe structuri osoase (ca la cu ca

toracic ), fie reprezint , ca atare, structura de rezisten parietal . Este
bine vascularizat, cu o bun tendin la cicatrizare (circa în 6 s pt mâni),
dac se poate, este preferabil s fie disociate fibrele sale decât s fie
sec ionate. Dac este denervat prin incizii verticale (în afar de cele
mediane) devine flasc i cap t tendin la eventra ii.
Fibroasa profund este a ezat , de regul , sub stratul muscular

(ce con ine sau nu structuri osoase), dup care urmeaz seroasa
parietal . i aceasta din urm trebuie incizat regulat pentru a putea fi
u or reperat i inclus în sutur la refacerea peretelui.
Preg tirea
Se refer la trei aspecte distincte: punerea bolnavului în pozi ie

(pentru a facilita incizia, vederea în câmpul operator i interven ia),
preg tirea câmpului operator pentru incizie i pozi ionarea corect a
chirurgului fa de bolnav i masa de opera ie.
Instalarea bolnavului se va face de a a manier încât s se

eviden ieze cât mai bine zona pe care se va face incizia i s se expun
aceast zon pentru a asigura cel mai u or acces la ea. Bolnavul va fi
a ezat culcat sau într-o pozi ie cât mai stabil , care s nu se modifice în
cazul în care ar adormi sau i-ar pierde cuno tin a. Este important ca
pozi ia pe mas a bolnavului s nu se soldeze cu compresiuni pe
trunchiuri vasculare sau nervoase mari pentru c , în cazul în care
interven ia se prelunge te, exist riscul de denerv ri sau escare
postoperatorii. De asemenea, bolnavul trebuie s poat respira normal i
s se poat interveni rapid în caz de stop cardio-respirator.
177
Preg tirea câmpului operator se va face prin igienizare i

aseptizare, dup care va fi acoperit cu câmpuri sterile, chiar cu folie
steril autocolant pentru a permite o incizie în condi ii de asepsie
perfect .
Pozi ia chirurgului este, ca regul general , la dreapta bolnavului,

în cazul în care se intervine pe organele pelvine; pe cord sau pe
membrele stângi, se st la stânga acestuia. Interven iile pe perineu se fac
cu bolnavul în pozi ie ginecologic i cu chirurgul a ezat între membrele
sale inferioare. Ajutorul chirurgului se a eaz în fa a acestuia sau la
dreapta sa în interven iile pelvine, iar cel care instrumenteaz se a eaz
tot în fa a chirurgului, între ajutor i masa de instrumentar. Pozi ia tuturor
membrilor echipei operatorii trebuie s le permit gesturile necesare, în
condi ii de confort i f r eforturi mari.
Este obligatoriu ca orice incizie s se execute în s li special

amenajate i în condi ii de izolare a bolnavului, nu în locuri circulate, care
s -l expun pe acesta privirilor sau curen ilor de aer. De asemenea,
înainte de executarea oric rei incizii trebuie s se explice bolnavului
necesitatea practic rii acesteia i rezultatele a teptate i s se ob in
acordul scris i colaborarea lui la actul chirurgical. A a cum am mai spus,
este interzis s se practice orice incizie, cât de mic , f r o anestezie
corespunz toare, care s permit bolnavului s suporte în condi ii de
confort interven ia. Nu este în interesul chirurgului s intervin pe un
bolnav care trebuie s fac fa , pe lâng durerea dat de boal , i la
durerea actului chirurgical.
Tehnica standard
Înainte de a începe incizia propriu-zis , se întinde pielea din

regiunea de început a inciziei, între indexul i policele de la mâna stâng
i se pune în tensiune printr-o u oar trac iune în aceea i direc ie sau în
direc ie opus celei de înaintare a bisturiului. Acest gest preliminar fiind
f cut, se trece la incizarea tegumentului, inând bisturiul, la început
(pentru debutul inciziei) într-o pozi ie aproape vertical , dup care este
178
INCIZIILE
culcat (cu cap tul mânerului la 30 grade orientat în direc ia de avansare),

incizia continuându-se, dintr-o singur tr s tur , cu aceea i pozi ie a
bisturiului. La finalul inciziei, se verticalizeaz din nou bisturiul pentru a
realiza aceea i profunzime pe toat lungimea ei. Pe tot parcursul
execut rii primei tr s turi de bisturiu se p streaz o presiune constant
asupra bisturiului pentru a realiza sec ionarea numai a epidermului. Dup
aceasta, se poate continua cu bisturiul electric, a c rui folosire asigur i
o hemostaz bun în acela i timp cu incizia, sau cu bisturiul rece dup
care trebuie perfectat hemostaza. Indiferent de maniera de a continua
incizia, se va încerca sec ionarea fiec rui plan anatomic printr-o singur
trecere de bisturiu. În cazul folosirii bisturiului clasic pentru executarea
întregii incizii, este de preferat s nu se întrerup incizia pentru
hemostaz , sângerarea fiind oprit temporar prin compresie cu câte o
compres pe fiecare parte a pl gii. Perfectarea hemostazei la perete se
va face, fie cu bisturiul electric, fie prin pensare i ligaturare (risc de
infec ie al pl gii prin introducerea de material str in în cantitate mare).
Când incizia a ajuns la seroasa parietal se va practica un punct

de perforare a acesteia (cu un foarfece sau cu bisturiul - electric sau rece
- desprinzând seroasa de viscerele subjacente cu dou pense). Dup
realizarea acestei bre e, se trece un deget în cavitate i se verific
prezen a eventualelor aderen e viscerale la perete (care pot fi i lizate prin
digitoclazie). Odat reperate i îndep rtate aderen ele, se continu
incizarea seroasei pân la dimensiunile maxime.
Variante tehnice
Diferitele sedii ale inciziilor impun variate gesturi suplimentare sau

de adaptare la condi iile locale.
Incizia abdominal se execut dup tehnica standard, cu bolnavul

în decubit dorsal. Singurele elemente de ad ugat privesc sec iunea
muscular care se va face cu bisturiul electric, hemostaza prin ligatur la
acest nivel fiind dificil i ducând la cicatriz ri dificile. La nivelul
abdomenului (în afara inciziilor mediane) sunt de evitat inciziile cu traiect
179
vertical pentru c denerveaz musculatura peretelui i predispun la

eventra ii.
Incizia toracic se face fie la nivelul unui spa iu intercostal, fie la

nivel presternal. În spa iul intercostal se va face o decolare a periostului
coastei inferioare, care este de preferat unei incizii a pachetului muscular
intercostal. Perforarea pleurei parietale se face cu un foarfece bont, dup
care incizarea acesteia se face cu bisturiul electric, la care se poate ata a
un prelungitor izolat pentru prelungirea inciziei în interiorul cu tii toracice
pentru a crea posibilitatea de deschidere i mai mare a spa iului
intercostal. La nivel presternal se face o incizie median ce acoper o
parte din lungimea sternului sau integralitatea acesteia, dup care se
incizeaz periostul i se sec ioneaz ligamentul fibros din furculi a
sternal . Dup acest moment, se taie sternul longitudinal cu ajutorul unui
fier str u mecanic, electric sau pneumatic, pe lungimea preconizat
pentru abord. Hemostaza la nivel osos se face cu dificultate prin
electrocoagulare. La deschiderea cavit ii se va avea grij s nu se
lezeze pachetul vascular mediastinal superior, adesea la contact cu
sternul.
În restul cazurilor, nu avem de a face cu seroase, incizia

decurgând dup descrierea standard, în afar de seroas .
Când inciziile se execut asupra viscerelor, se va respecta

vasculariza ia arterial i venoas a acestora, la viscerele cavitare fiind de
preferat inciziile transversale care sunt mai u or de suturat i a c ror
sutur nu duce la stenozarea lumenului. Se repereaz cu fire comisurile
sau marginea antemezenteric .
Inciziile de degajare se fac paralel cu incizia de baz pentru a

permite sc derea tensiunii în perete i apropierea marginilor pl gii care
s asigure o sutur f r tensiuni prea mari.
În afec iunile retractile (tendoane, mu chi) se vor face incizii care

s sec ioneze cât mai mult din esutul fibros retractil, f r a sc dea prea
mult rezisten a structurii sec ionate i f r a-i compromite func ia.
180
INCIZIILE
Se pot produce lipotimii determinate de emotivitatea crescut a

bolnavului fa de actul chirurgical sau de insuficienta anestezie. Se va
întrerupe interven ia i se va trece la manevre de reanimare; dup
revenirea la condi ii normale de puls i tensiune se va instala o perfuzie
pentru sus inerea tensiunii arteriale i se va perfecta anestezia în caz de
deficien a acesteia.
Abaterile de la traiectoria corect a inciziei se vor corecta prin

revenirea la aceasta, inconvenientul fiind lipsa de liniaritate a inciziei.
Sec ionarea unor traiecte vasculare va fi urmat de pensarea i

ligatura acestora pentru a realiza o bun hemostaz ; la sec iunile
nervoase, dac privesc trunchiuri nervoase mari, continuitatea lor va fi
ref cut prin sutur , dac se refer la mici termina ii este bine s fie
ligaturate, astfel evitându-se riscul ca ele s se cicatrizeze prin apari ia
unor nevroame dureroase.
Se pot produce, datorit unui gest prea dezinvolt sau unei

presiuni exagerate asupra bisturiului, leziuni ale organelor interne,
acestea putând fi lezate i datorit aderen elor parietale. Se va repara
leziunea prin sutur , în conformitate cu gravitatea ei.
Dintre complica ii putem cita infec ia pl gii, care este favorizat

de num rul mare de noduri hemostatice, de l sarea de spa ii moarte la
refacerea peretelui sau de o hemostaz imperfect care determin
apari ia de mici hematoame ce se vor infecta. Tulbur rile de motilitate
i/sau sensibilitate ale peretelui sunt legate de sec iuni nervoase sau
musculo-tendinoase nereparate i necesit reinterven ii. Sângerarea
postoperatorie poate fi determinat de hemostaza imperfect , de c derea
escarelor de la electrocoagulare, de deraparea nodurilor de hemostaz
sau de terapia anticoagulant . În func ie de originea lor, se va interveni
curativ. Eventra ia este dehiscen a pl gii prin ineficien a suturii, datorit
c reia viscerele apar sub piele, fiind învelite în seroasa peritoneal .
Eviscera ia este un fenomen similar eventra iei, dar la care dehiscen a
181
prive te toat grosimea parietal , inclusiv seroasa peritoneal , fapt ce

permite viscerelor s vin în plag , neacoperite de peritoneu. i una i
cealalt dintre aceste complica ii necesit reinterven ie pentru refacerea
peretelui. Cele dou complica ii sunt favorizante de st ri de denutri ie
avansat ale bolnavului, de ligaturi ischemiante, de denerv ri parietale cu
atrofii musculare, precum i de interven ii iterative asupra acelea i
regiuni.
182
18. SUTURA CHIRURGICAL
Defini ie
Metod de solidarizare a dou fragmente de organ sau a

marginilor unei pl gi realizat prin coasere, cu ajutorul unui ac i al unuia
sau mai multor fire de sutur chirurgical .
Scop, principii
Sutura chirurgical are drept scop refacerea continuit ii

anatomice a unei structuri sau organ care a fost sec ionat chirurgical sau
rupt accidental, fie punerea în continuitate a dou structuri care apar in de
acela i aparat sau de aparate sau sisteme diferite, atunci când
necesit ile opera iei o cer.
Pentru ob inerea unei cicatrici corecte i f r complica ii în

evolu ia spre cicatrizare, este necesar s se respecte anumite principii de
execu ie a suturii chirurgicale:
 materialele i gesturile folosite în cursul manevrelor de sutur s fie
riguros aseptice;
 cele dou margini ale pl gii, care urmeaz s fie suturat , trebuie s
fie vascularizate suficient pentru a fi viabile i pentru a putea
cicatriza;
 înainte de executarea suturii, trebuie s se fac o hemostaz
riguroas a celor dou capete de suturat (hematoamele pun sutura în
tensiune, pot deveni ocluzive, favorizeaz suprainfec ia la acest
nivel);
183
 în cazul în care sutura necesit execu ia în mai multe planuri

suprapuse, se va începe cu planul cel mai profund i se va progresa
din profunzime spre suprafa ;
 la suturarea esuturilor a c ror rezisten este sc zut sau sunt puse
în tensiune, este recomandat s se fac o sutur în minim dou
planuri pentru a sc dea riscul de dehiscen ;
 pentru suturarea viscerelor cavitare, este necesar ca planul sau
planurile de sutur s asigure o etan eitate irepro abil i s nu
reduc semnificativ lumenul organului (sutur stenozant );
 strângerea firelor în sutur sau a nodurilor trebuie s se fac dozat i
progresiv, f r brutalitate i f r ca acestea s devin ischemiante
(risc de dehiscen a suturii);
 în func ie de momentul execut ri suturii fa de acela al inciziei sau
rupturii, suturile se pot face imediat sau mai târziu, raportat la
condi iile locale. Dac plaga este aseptic i riscul de infec ie nul, se
va face sutur per primam (imediat). Dac exist riscul de infec ie,
se vor trece fire de a teptare, care se vor înnoda dac infec ia nu
apare în primele 2-3 zile. Dac infec ia local este deja prezent , se
va practica refacerea continuit ii printr-o sutur secundar .
Indica ii
Sutura este unul din gesturile frecvente ale chirurgului, de

indica ie foarte variat :
 refacerea continuit ii unor structuri ce au fost incizate în prealabil sau
au suferit rupturi accidentale (piele, viscere, mu chi, vase, nervi, etc.);
 solidarizarea unor structuri mobile de unele fixe (rectopexie,
uteropexie, etc.);
 solidarizarea unor structuri mobile între ele (opera ia Child);
 fixarea unor proteze de fabrica ie industrial pe diferite organe sau în
locul lor;
 fixarea unor grefoane (sintetice sau homogrefe) în pozi ie func ional ;
184
SUTURA CHIRURGICAL
 fixarea bonturilor unor organe la piele sau la alte organe pentru a

permite supravie uirea i func ionarea organismului dup interven ii
mutilante;
 fixarea unor drenuri la piele pentru a nu fi pierdute.
Contraindica ii
Principalele contraindica ii ale suturii chirurgicale sunt legate de

prezen a infec iei sau de lipsa vasculariza iei în teritoriul suturat:
 pl gile infectate, înainte de vindecarea infec iei;
 inciziile de evacuare a colec iilor purulente;
 traiectele fistuloase excizate, dac în cursul interven iei a fost deschis
traiectul;
 pl gi vechi, contuze, cu poten ial infec ios crescut;
 nu se pun grefoane în spa ii infectate;
 nu se recomand suturi viscerale (mai ales pe viscere cavitare) în
condi ii de peritonit ;
 nu se sutureaz structuri insuficient vascularizate.
Materiale necesare
Pentru executarea unei suturi chirurgicale corecte sunt necesare

ace, fire de sutur i instrumente pentru manipularea acelor i t ierea
firelor dup terminarea gestului.
Acele de sutur se împart, în func ie de posibilitatea de a fi

resterilizate, în ace de unic folosin i resterilizabile (sunt, totdeauna,
ace traumatice, deoarece introducerea a ei prin urechile acului face un
pliu traumatizant ce se adaug grosimii acului, exercitând un efect de
smulgere asupra esuturilor traversate). Acele resterilizabile sunt din ce în
ce mai rar folosite.
185
Dup forma lor, acele se împart în drepte i curbe (care pot fi

segmente mai lungi sau mai scurte din cercuri cu diferite diametre). De
regul , acele drepte se folosesc pentru sutura unor structuri mobile (piele,
viscere cavitare), cele curbe sunt utilizate pentru a sutura structuri
imobile. Alegerea formei i dimensiunii acului de sutur ine în cea mai
mare parte de obi nuin a chirurgului de a folosi unul sau altul dintre
acestea.
Acele se mai împart i dup forma lor în sec iune: cu sec iune
triunghiular i margini t ietoare i cu sec iune ovalar sau rotund . Cele
cu sec iune triunghiular sunt folosite pentru traversarea structurilor cu
rezisten mare (piele, aponevroze, fibroase), pentru c posibilitatea de a
t ia a marginilor faciliteaz avansarea acului prin esuturi. Acele cu
sec iuni ovalare sau rotunde sunt ace care nu sec ioneaz esuturile, de
aceea sunt folosite pentru sutura structurilor fragile, care se pot sfâ ia,
deoarece ele traverseaz aceste structuri prin dilatarea unui mic orificiu
(punctiform) practicat de vârful acului, dilata ie care revine la dimensiunea
ini ial prin elasticitatea esutului. Este cel mai pu in traumatic tip de ac.
Important este faptul c acele de unic folosin sunt produse cu

firul de sutur gata instalat (cap tul acestuia este introdus i fixat într-un
orificiu practicat în partea opus vârfului acului), fapt ce le face i mai
pu in traumatizante prin lipsa pliului.
Firele de sutur trebuie s îndeplineasc o serie de condi ii

pentru a fi utilizate în chirurgie: s fie rezistente la executarea nodurilor,
s fie flexibile pentru a putea fi manevrate, s fie de grosimi adaptate
fiec rei utiliz ri, s fie sterilizabile i s poat fi conservate sterile i s fie
suportate de organism f r apari ia reac iilor de corp str in.
În func ie de tipul de material din care sunt f cute, firele de sutur

pot fi resorbabile sau neresorbabile sub ac iunea sistemului de ap rare
imun a organismului i a enzimelor acestuia. Atât pentru firele
resorbabile cât i pentru cele neresorbabile exist tehnologii de
producere, fie folosind materiale sintetice (nylon, dacron, etc.), fie din
186
SUTURA CHIRURGICAL
materiale naturale (catgut, in, bumbac, m tase). Uneori, sunt utilizate i

fire metalice pentru suturi de indica ie special .
Catgutul este produs din intestin de oaie uscat i etirat, d

na tere unui proces inflamator local care duce la liza i resorb ia sa în 14
- 21 de zile, în func ie de grosime, iar la firul tratat cu s ruri de iod sau de
crom, resorb ia poate dura peste o lun .
Firele resorbabile sintetice dau o reac ie inflamatorie local mult

mai redus , sunt mai bine tolerate i durata lor de resorb ie este
prelungit între 2 luni i 6 luni de la încorporarea lor în esuturi. Faptul de
a fi mai bine tolerate de organism le recomand i cre te utilizarea
acestora, în dauna catgutului. În ultimul timp, datorit marii epidemii de
boala vacii nebune , care este o encefalopatie spongiform transmis
prin prioni (ce nu pot fi distru i prin sterilizare) s-a renun at sau este pe
cale s se renun e la folosirea catgutului în chirurgie.
Firele neresorbabile sunt folosite la suturi de mare rezisten ,

considerându-se c vor fi în tensiune pe tot restul vie ii bolnavului i fiind
concepute s reziste la aceast tensiune. Prin faptul c r mân în
interiorul organismului pentru totdeauna, ele nu trebuie s genereze
reac ii inflamatorii sau de respingere. Aceast condi ie le face dificil de
realizat, cele produse i omologate rezistând mult timp pe pia pentru c
sunt dificil de înlocuit.
Instrumentele de manevrare a acelor de sutur i de sec ionare a

firelor sunt pensa port-ac (o pens cu bra e mai mult sau mai pu in lungi,
în func ie de profunzimea suturii i cu f lcile de prindere scurte i
puternice, care s asigure o bun fixare a acului i s împiedice rotirea
acestuia) i foarfecii, de regul , cei drep i. În func ie de firma
produc toare i de numele celui care a inventat-o, se g sesc în produc ie,
actual, mai multe tipuri pense de port-ac.
187
Tehnica suturii chirurgicale
No iuni de a natomie Sunt acelea i care trebuie cunoscute

de chirurg pentru executarea unei incizii corecte, adic succesiunea i
suprapunerea planurilor anatomice i traiectele vasculare i nervoase
importante ale regiunii în care se face sutura. Ce este important, în plus
fa de cele descrise, este capacitatea chirurgului de a recunoa te
diferitele straturi, chiar foarte fine, ale structurilor de suturat pentru c
includerea unora dintre ele în sutur sau excluderea altora poate duce la
compromiterea rezisten ei suturii sau chiar a etan iet ii acesteia.
Preg tire
Implic dou tipuri de preg tire: una preoperatorie, al c rei scop

este prevenirea oric rei posibilit i de infec ie la nivelul viitoarei suturi i o
alta intraoperatorie, care se refer la punerea structurilor ce urmeaz a fi
suturate în condi ia optim pentru aceasta.
Preg tirea preoperatorie se refer la combaterea infec iei la locul

de sutur . Aceasta se realizeaz printr-o bun aseptizare a tegumentelor,
prin eliminarea excesului de pilozitate cutanat , prin preg tirea viscerelor
cavitare (golire, cur are) pentru a putea fi suturate f r risc septic.
Preg tirea intraoperatorie se face prin individualizarea straturilor

i structurilor ce vor fi suturate i diferen ierea lor de acelea ce nu vor fi
incluse în sutur , eliminarea tuturor franjurilor de gr sime (ce ar putea
duce la laxarea suturii prin autoliza lor) din zona de sutur , eviden ierea
aponevrozelor i reperarea lor, precum i evitarea introducerii în suturi a
mucoaselor digestive i a fibrelor musculare.
De asemenea, este necesar realizarea unei hemostaze perfecte

la nivelul pl gii ce va fi suturat , pentru c formarea hematoamelor la
acest nivel permite i favorizeaz dehiscen a suturii prin mecanismele
descrise mai înainte.
188
SUTURA CHIRURGICAL
Tehnica standard
Se realizeaz dup terminarea preg tirii marginilor de suturat i

const în trecerea acului, prins în port-ac sau nu, prin structurile de
solidarizat, având grij s fie respectate toate principiile de execu ie
corect a suturii, iar în momentul în care sutura este terminat se va trece
la înnodarea firelor sau firului cu care s-a executat, încheindu-se, în acest
fel, tehnica.
În func ie de modul în care este utilizat lungimea firului pentru

sutur , aceasta poate fi una continu (surjet), în care se folose te un
singur fir pentru a o executa, la sfâr itul ei f cându-se un singur nod de
închidere sau din puncte de sutur separate, caz în care, dup trecerea
fiec rui punct de sutur (trecerea unui fir prin ambele structuri de suturat
se nume te punct de sutur ) se înnoad firul i se sec ioneaz , punctul
urm tor executându-se la o distan stabilit de tehnica chirurgical ,
pentru fiecare tip de esut suturat. Acest mod de suturare din puncte
separate se continu pân ce întreaga lungime de suturat a fost
acoperit , dup care se opre te sau se trece la executarea planului
urm tor, dac este necesar.
Variante tehnice
Ca variante ale tehnicii standard, se discut diferitele maniere de

a trece firul pentru realizarea unui punct de sutur sau a unei suturi
continui (surjet).
Suturi cu puncte separate: Sunt descrise mai multe tipuri:

 punctele clasice se ob in prin trecerea acului la 0,8 - 1 cm de
marginea pl gii, înc rcând planurile subjacente, de a a manier încât
ultimul s fie traversat la 1,2 cm de linia de incizie, pe buza opus a
pl gii acul va face acela i traiect, dar în sens invers. Nodul se va face
deasupra unuia dintre locurile de penetrare ale acului (locul de intrare
sau de ie ire). Pentru a facilita afrontarea buzelor pl gii, se va înc rca
pe ac (la piele) o cantitate mai mare din gr simea subcutanat , altfel
189
se va produce la suprafa o invaginare, iar în profunzime vor r mâne

spa ii moarte.
 punctele în U dup Lexer se trec prin în epare cu acul la aceea i
distan de marginea pl gii, acul este trecut prin buza cealalt ca la
punctul clasic, dup care se face un retur al acului, în epând înc o
dat la circa 0,5 cm de locul de ie ire al acului i la 0,8 - 1 cm de
marginea pl gii, astfel c acul parcurge un traiect similar i opus celui
de la prima trecere, dar la 0,5 cm distan de primul i paralel cu
acesta. La piele se înnoad pe partea de la prima în epare i r mân
dou fire paralele cu plaga, la 0,8 - 1 cm de aceasta, de o parte i de
alta.
 punctul Blair-Donati se execut cu o prim trecere a firului ca la
punctul clasic, revenirea firului la locul de pornire se face traversând
numai epidermul la 0,3 cm de marginea pl gii i scoaterea acului la
aceea i distan pe partea opus . Avantajul acestui tip de sutur este
c asigur o afrontare foarte bun a marginilor.
 punctele în U dup Allgower realizeaz un traiect identic cu acelea
din sutura Blair-Donati, cu diferen a c nu traverseaz piele decât pe
una dintre marginile pl gii, pe buza opus traiectului s u este strict
subepidermic. Punctele se trec alternativ, când de pe o buz a pl gii,
când de pe cealalt .
Suturi în surjet În mod obi nuit, se trece un punct de sutur

clasic, care începe surjetul, dup care acesta se continu prin trecerea
acului ca la punctele de sutur separate clasice, cu diferen a c nu se mai
face nod dup fiecare trecere a acului ci se ine firul în tensiune, de a a
manier încât toat sutura este realizat cu acela i fir, care se leag la
sfâr it pentru terminarea surjetului. Este important de avut grij în timpul
execut rii unui surjet c direc ia de trac iune asupra firului sau orientarea
firului la trecerea prin esut poate determina asimetrii ale pl gii suturate.
 surjetul întrerupt se face ca i cel clasic, diferen a fiind c la
scoaterea acului prin buza cealalt a pl gii, acesta se va trece prin
bucla f cut de fir. Aceast trecere va facilita p strarea tensiunii în fir.
190
SUTURA CHIRURGICAL
 surjetul Blair-Donati realizeaz o trecere a acului ca la punctele

separate cu acela i nume, cu diferen a c firul este trecut în maniera
surjet întrerupt.
 surjetul intradermic este un tip particular de surjet, care d o cicatrice
foarte estetic i perfect afrontat , dar nu se adreseaz decât
epidermei, deci nu poate fi folosit dac nu s-a f cut o bun eliminare
a spa iilor moarte hipodermice. Acul se trece paralel cu pielea, la 0,5
mm sub aceasta, în derm, la fiecare trecere se încarc pe ac circa 3
mm lungime din derm i maxim 2 mm profunzime (m surat de la
marginea pl gii în adâncime, intradermic), astfel c , firul realizeaz
un zig-zag între cele dou margini dermice ale pl gii, trecând de la o
buz la alta.
Un tip particular de sutur cu puncte separate este aceea

realizat prin aplicarea de agrafe, sutur ce se poate ob ine cu dispozitive
mecanice la nivelul tuturor organelor sau prin aplicare agraf cu agraf la
nivel cutanat. Sutura mecanic a viscerelor cavitare asigur etan eizarea
acestora prin dispunere complementar a dou rânduri de agrafe (în
spa iul dintre dou agrafe din primul rând se aplic pe al doilea rând o
agraf ). Avantajul acestei suturi este rapida aplicare a punctelor,
precizarea de f cut este c necesit o foarte bun afrontare a marginilor
la momentul aplic rii punctului.
Toate aceste tipuri de suturi se pot face într-un singur plan sau în
planuri succesive în func ie de necesit ile de etan eitate ale suturii i de
calitatea acesteia.
Îngrijiri
Sutura la piele se va pansa dup executare pentru, m car, dou

zile, iar zilnic se va verifica suple ea ei, lipsa de infiltrare inflamatorie
(ro ea local ) i faptul c nu elimin secre ii. În cazul apari iei acestora,
se va deschide plaga cu o pens pentru evacuarea colec iei i se va
pansa steril.
191
Scoaterea firelor se face la 4 - 12 zile de la executarea suturii, în

func ie de gradul de vascularizare a zonei pe care s-a f cut sutura i de
evolu ia local . La pielea capului i gâtului se las 4 zile, pe torace i
abdomen se las 6 - 8 zile, iar pe zonele slab vascularizate (membre,
coate, genunchi, etc.) 12 zile. Agrafele metalice se scot cu 1 - 4 zile mai
repede decât firele, cu 2 zile înaintea expir rii intervalului se vor scoate
alternativ (una se scoate, urm toarea se las ). Sutura intradermic este
de preferat s se fac cu fir de nylon care se scoate la acela i interval ca
i celelalte fire.
Imediat în postoperator se poate produce desfacerea suturii,

determinat de ruperea firelor sau de sec iunea de c tre acestea a
esuturilor. Necesit reinterven ie de refacere a suturii i sc derea
tensiunii în aceasta. Hematoamele sunt m rturia unei hemostaze
incomplete sau par iale i pot duce la desfacerea suturii sau la infec ia
pl gii. Se vor evacua, iar infec ia eventual se va trata pe cale local sau
general , în func ie de amploare.
La distan pot ap rea eventra ii care necesit reinterven ii,

granuloame prin reac ie de respingere a firului de sutur (se scoate fiul i
se panseaz steril), care la nivel digestiv pot duce la fistule, iar
deficien ele procesului de cicatrizare duc la apari ia de cicatrici vicioase
(hipertrofice, cheloide).
192
19. DRENAJUL CHIRURGICAL
Defini ie
Este metoda chirurgical prin care se asigur evacuarea la

exterior a unor secre ii sau colec ii patologice ale organismului, fie c ele
se acumuleaz în cavit i naturale sau neoformate.
Scop, principii
Scopul definitoriu al drenajului este de a evacua sângele sau alte

lichide din colec iile intracorporale. Drenajul poate avea i rol preventiv,
de a permite recunoa terea i interven ia rapid în cazul apari iei unor
complica ii postoperatorii.
Un drenaj corect, pentru a fi eficient, trebuie s respecte

urm toarele principii:
 cap tul intracorporal al drenului trebuie s fie dispus în partea cea
mai jos situat (decliv) a cavit ii de drenat;
 tipul de drenaj (calibrul tubului, materialul din care este f cut,
structura - lamelar, multitubular - precum i lungimea sa) va fi ales în
func ie de cavitatea ce va fi drenat i caracteristicile ei;
 traiectul intracorporal al drenului va fi cel mai scurt posibil, evitând,
astfel, cud ri i angul ri ce vor limita sau anula func ia sa;
 numai în cazuri de strict necesitate se vor trece drenajele printre
ansele intestinale pentru a fi exteriorizate, deoarece stimuleaz
formarea de aderen e;
193
 cu excep ia unui num r mare de drenuri care impun exteriorizarea

unora dintre ele i prin plag , în celelalte cazuri se recomand
exteriorizarea lor prin contraincizii f cute la minim 5 cm de plaga
operatorie. În acest fel, se previne infec ia pl gii chirurgicale i se
asigur o bun cicatrizare;
 este bine ca drenul s fie fixat la piele, iar la cele abdominale este
obligatoriu pentru ca ele s nu se piard în interiorul corpului sau s
fie smulse la schimbarea pansamentului;
 este mai comod pentru bolnav i mai protector pentru piele s se
racordeze drenul la un dispozitiv colector (fie autocolant, fie aspirativ,
fie prin sifonaj) evitând l sarea sa liber în pansament, care-l va face
repede i nesteril i favorizant de infec ie i greu de suportat pentru
bolnav.
Indica ii
Profilactic, drenajul se instaleaz în cazurile în care condi iile

intraoperatorii (hemostaz dificil i imperfect , decol ri i debrid ri
laborioase, proces inflamator) sunt dificile i predispun la complica ii, iar
curativ, în cazurile în care s-a deschis o colec ie în care exist
posibilitatea ca i dup o evacuare complet s se mai adune secre ii
(puroi, sânge, lichid hidatic, suc pancreatic, etc.). Ca atare, drenajul este
indicat în:
 colec ii purulente incizate i evacuate;
 cavit i r mase deschise intracorporal, pân la dispari ia lor;
 fistule ce constituie solu ii de continuitate ale lumenelor organelor
cavitare (cale biliar principal , canal Wirsung, esofag, trahee,
intestin, etc.);
 peritonit acut generalizat ;
 pleurezii purulente;
 interven ii septice sau cu timpi septici la care exist risc de peritonit
sau alte infec ii ale seroaselor;
194
DRENAJUL CHIRURGICAL
 interven ii la care se presupune riscul de apari ie a unor dehiscen e

anastomotice, hemoragii sau necroze;
 interven ii pe torace deschis;
 pneumotorax, hemotorax masiv sau recidivant;
 pneumonectomii;
 interven ii pe organe în proces de inflama ie acut sau pe pancreas
 mari decol ri ale seroaselor (peritoneal , pleural ).
Contraindica ii
Sunt numai contraindica ii de principiu: în cazurile în care nu este

necesar, nu se dreneaz pentru c acest gest are i dezavantaje
(favorizeaz formarea de aderen e, d reac ie de corp str in pe tot
traiectul intracorporal). În afar de aceste contraindica ii de principiu,
exist i contraindica ie absolut , în cazul interven iilor care trebuie s fie
absolut aseptice (risc de rejet de gref ) când l sarea unui dren poate
facilita infectarea ulterioar . În aceste cazuri, eventualele colec ii
hematice postoperatorii vor fi evacuate prin punc ie cu ac i sering .
Materiale necesare
Exist o tendin general de renun are la formele clasice de

drenaj i de utilizare pe scar din ce în ce mai larg a drenajelor produse
industrial. În acest sens, sunt pe cale de dispari ie me ele de drenaj, firele
de setolin , etc. Actualmente, se folosesc tuburi (cel mai des din plastic),
lame de dren , lame multitubulare, tuburi cu mai multe lumene,
pluriorificiale.
Tubul este cel mai utilizat tip de drenaj în chirurgie i are

dimensiuni variate, adaptate la zonele i organele pe care trebuie s le
dreneze. Au avantajul c sunt u or de între inut i de racordat la sistem
colector, dezavantajul const în faptul c este iritant i favorizeaz
195
apari ia de aderen e interviscerale i visceroparietale, care se multiplic

odat cu durata de sa de p strare.
Lamele simple sau multitubulare au avantajul c nu se înfund

dar nici nu pot fi adaptate u or la sisteme colectoare, necesitând pungi
colectoare autocolante.
Tuburile cu mai multe lumene sunt folosite pentru drenaj-lavaj;

prin tubul cu diametrul mai mic se introduc substan e antiseptice, iar prin
cel cu diametrul mai mare se evacueaz con inutul cavit ii drenate.
Tuburile pluriorificiale sunt utilizate pentru drenaje aspirative care

au calitatea de a men ine permanent goal cavitatea drenat i de a
favoriza tasarea i dispari ia acesteia.
Tehnica drenajului
No iuni de anatomie Sunt acelea i ca i la incizie i sutur

întrucât peretele este structura de pasaj a drenului. Este important o
bun cunoa tere a acestei anatomii pentru c trecerea drenului prin
perete se face printr-o mic incizie, care, dac se face în zona unui traiect
vascular sau nervos mare, poate duce la accidente regretabile.
Preg tire
Se refer numai la mecanismul de drenaj, în sensul c trebuie

ales sistemul cel mai potrivit pentru regiunea anatomic i caracteristicile
colec iei i c acesta trebuie modelat (adus la dimensiunea potrivit ,
prepararea orificiilor).
În aceast direc ie, este indicat s se dreneze cu drenuri

aspirative fiecare plag din care trebuie s se elimine spa iile moarte cât
mai rapid, fiind util în drenarea tuturor cavit ilor, cu excep ia celei
abdominale mezocolice unde s-a dovedit ineficient prin aglutinarea
anselor. Drenajul prin sifonaj este indicat oriunde nu este necesar
vidarea complet i permanent a cavit ii. Drenajul cu lame se utilizeaz
196
în spa iile restrânse sau în zonele unde este extrem de important ca

drenajul s nu se înfunde (acest tip de drenaj, mai ales când se face cu
lame multitubulare, nu se înfund ).
Dimensiunea drenului se alege în func ie de profunzimea colec iei

reale sau poten iale ce trebuie drenat i de calitatea acesteia (dac va fi
lichid , diametrul drenului va fi mai mic decât dac se a teapt i
cheaguri sau alte detritusuri organice care l-ar putea înfunda).
Preg tirea bolnavului se face prin executarea unei incizii

suficiente pentru a permite trecerea drenajului preconizat, la o distan de
minim 5 cm de incizia operatorie. Este foarte important de subliniat c , i
în acest caz, se vor respecta, la practicarea inciziei, toate regulile de
asepsie i antisepsie descrise, pentru a nu transforma drenajul chirurgical
în poart de intrare a infec iei. Dup executarea inciziei la piele, se vor
diseca planurile subjacente cu ajutorul unei pense boante (pentru a
disocia straturile i a nu le traumatiza), traversarea peritoneului se va face
prin incizare cu bisturiul i perforare cu pensa. Trecerea drenului prin
perete se poate face i cu ajutorul unui instrument special care este
ascu it la un cap t, iar la cel lalt este prev zut cu un filet pe care se
fixeaz cap tul f r orificii al drenului. Acest tip de trecere se face f r
incizie, dar tot în condi ii de asepsie.
Tehnica standard
Se execut prin a ezarea drenului în pozi ia cea mai favorabil

pentru îndeplinirea func iei sale (decliv pentru vidarea unei colec ii, procliv
pentru evacuarea surplusului de lichid secretat), urmat de trecerea lui
prin peretele cavit ii drenate i scoaterea lui la piele. În cazul colec iilor
purulente incizate, se va scoate acest drenaj prin incizie pentru c nu se
poate sutura per primam acest tip de plag . În cazurile în care se
dreneaz pl gi chirurgicale, care vor fi suturate per primam, este
preferabil scoaterea sa prin contraincizie.
197
Dup exteriorizarea la piele a drenului, se va fixa prin ligatur cu

fir, nu înainte de a ne asigura de corecta sa pozi ionare în cavitate.
Fixarea are rolul de a nu permite pierderea tubului de dren în
pansament, în pat sau în cavitatea pe care o dreneaz . În final, se va
ata a acest dispozitiv de drenaj la un colector adaptat situa iei (aspirativ
sau nu). Existen a colectorului îl va proteja pe bolnav de disconfortul
umezelii continue a pielii prin lichidul drenat, precum i de suprainfec ia
colec iei cu germeni cutana i sau de spital.
Variantele tehnice
Se refer la sistemele folosite pentru drenaj i nu se preteaz la o

descriere special .
Îngrijiri
Sunt necesare pentru fiecare tip de drenaj, întrucât fie

acumularea de lichid drenat, fie murd rirea pielii, fie înfundarea drenului
sau alte situa ii ce se pot ivi impun interven ii ulterioare. Schimbarea
colectorului se va face cu respectarea indica iilor de asepsie de la
pansare, în contextul folosirii unui colector steril pentru a-l înlocui pe cel
plin. Se va verifica buna etan eitate a noului montaj pentru a împiedica
pierderile în pansament.
Murd rirea pielii cu lichid drenat arat o pierdere la nivelul

sistemului de colectare i necesit o igienizare i o uscare corect a
acesteia, urmate de schimbarea colectorului i verificarea etan eit ii
noului colector. Aceast necesitate de îngrijire subliniaz înc o dat
incorectitudinea drenajului pierdut în pansament.
Înfundarea drenului necesit interven ie de desfundare, prin

aspirare cu o sering a colec iei, ce va permite aspirarea i a dopului
format sau mobilizarea drenului pentru a modifica pozi ia lui relativ la
viscerele ce l-au înfundat prin aglutinare sau lipire de g urile sale.
198
Necesitatea închiderii cavit ii drenate de la fund spre suprafa

impune scurtarea progresiv a drenului pân la scoaterea sa, scurtare
dup care este necesar o nou fixare la piele. De regul , se p streaz
bucla de fir suturat la piele i se trece prin ea i prin dren un ac de
siguran sau se ligatureaz drenul la bucl prin fir steril. De aceast
precau iune beneficiaz numai drenajele care au fost men inute mult timp
pe loc pentru a permite formarea unor traiecte în jurul lor.
Drenajul nu trebuie p strat prea mult vreme pentru c , mai ales

la nivelul cavit ii peritoneale, poate deveni stimulator al secre iei de lichid
peritoneal (sero-citrin, limpede), uneori în cantit i destul de mari.
Suprimarea drenajului suprim i secre ia. Dac aceasta nu se opre te
imediat, se poate administra o fiol de Furosemid la 12 ore pentru
jugularea ei. Nu se va suprima acest drenaj înainte de a se m sura
amilazele i ionii din compozi ia sa pentru a nu l sa nedrenat o fistul
pancreatic sau una urinar . Mai ales dac interven ia predispune la
aceste riscuri.
Nu sunt foarte frecvente sau grave dar sunt nepl cute, mai ales
prin imposibilitatea de a drena colec ia în cauz .
 cel mai frecvent se înfund tuburile al c ror calibru nu a fost corect
ales pentru regiunea în care este folosit sau tipul de drenaj (aspirativ
sau nu) nu este cel adecvat. Se desfund fie prin aspirare în sering ,
fie prin injectare de substan dezinfectant pe tub.
 drenajul dureros este urmarea unui me aj prea viguros sau a unei
proaste pozi ion ri a tubului. Se scoate una sau mai multe me e
pentru ca drenajul s r mân eficient, dar indolor, sau se
repozi ioneaz tubul de dren .
 infec ia pe dren se produce când drenatul nu este captat într-un
colector steril sau acesta nu este schimbat la timp. Se laveaz cu
solu ii antiseptice i se colecteaz lichidul de secre ie.
199
 drenajul ineficient este când drenul nu merge în partea decliv a

colec iei de drenat, caz în care se impune rea ezarea lui.
 hemoragia pe dren poate ap rea prin deficit de hemostaz , prin
c derea escarei de la bisturiul electric sau prin necroz ca urmare a
compresiei de c tre dren a unei zone cu ischemie i liz tisular . În
toate cazurile, se ia o atitudine în func ie de cantitatea de sânge
pierdut. În caz de hemoragie masiv , se reintervine chirurgical.
 dezadaptarea colectorului duce la pierderi de lichid drenat. Se
readapteaz sau se schimb colectorul.
 pierderea drenajului înainte de a nu mai fi necesar conduce la
imposibilitatea de drenare a colec iei. Dac este o colec ie mare, se
repune drenaj, dac devenise nesemnificativ , se poate l sa a a.
200
20. PANSAMENTUL
Defini ie
Actul chirurgical prin care se realizeaz aseptizarea sau

antiseptizarea i protec ia unei pl gi favorizând cicatrizarea.
Scop i principii
Un pansament corect trebuie s îndeplineasc urm toarele

condi ii :
 s respecte o asepsie i o antisepsie corect . Instrumentele i
materialele folosite trebuie s fie sterile i manipulate aseptic;
tegumentele adiacente pl gii trebuie dezinfectate, iar pl gile
accidentale trebuie tratate chirurgical (explorare + toalet + drenaj +/-
sutur );
 s asigure protec ie împotriva contamin rilor exogene atât prin
compozi ia lui cât i prin acoperirea larg a pl gii;
 s favorizeze, atunci când este cazul, absorb ia secre iilor pl gii, prin
materialele care-l compun;
 s realizeze o compresiune elastic , netraumatizant a pl gii;
 s nu adere la plag , ceea ce ar determina durere i sângerare la
schimbarea sa i întârzierea cicatriz rii;
 s fie efectuat i schimbat rapid i f r a provoca dureri.
201
Indica ii
Toate pl gile accidentale sau operatorii trebuie acoperite cu

pansamente. Aceste pansamente primare se efectueaz în s lile de
pansamente sau de opera ii dar i la locul accidentului.
În func ie de particularit ile fiec rei pl gi în parte pansamentele

vor fi schimbate periodic. Schimbarea lor va fi efectuat la patul
bolnavului i numai în cazuri speciale în s lile de pansamente.
Schimbarea pansamentului se va face conform regulii c o plag se
vindec mai rapid dac pansamentul este mai rar schimbat .
Sunt i situa ii în care evolu ia favorabil a pl gii permite ca dup

îndep rtarea primului pansament aceasta s r mân nepansat , la aer
ci numai dezinfectat periodic.
O excep ie dar nu o contraindica ie a pansamentului o constituie

pl gile faciale care de regul nu se panseaz .
Materiale necesare
Pentru efectuarea unui pansament sunt necesare materiale

sanitare, solu ii antiseptice, adezivi i instrumentar chirurgical adecvat i
steril.
 materialele sanitare sunt confec ionate industrial sau manual din tifon,
vata, celofibr i materiale plastice .Ele sunt reprezentate de
comprese, me e, tampoane, pernu e, folii de diferite dimensiuni sau
sub forma unor pansamente complexe.
 solu iile antiseptice folosite pentru toaleta pl gii i pentru prepararea
tegumentelor adiacente acestora sunt cele men ionate la capitolul
respectiv. Folosirea lor depinde i de experien a i preferin a fiec rui
serviciu.
 instrumentarul chirurgical necesar efectu rii unui pansament este în
func ie de fiecare caz în parte, fiind necesare instrumente de t iere
(bisturiu, foarfece, chiuret Volkmann), de apucare (pense
202
PANSAMENTUL
anatomice, pense hemostatice, pense speciale), de explorare (stilet

butonat, sond canelat , dep rt toare) i de sutur (ace, pense port
ac, agrafe, pense de aplicat agrafe); i materiale de drenaj (tuburi,
lame, me e) i de sutur (fire de sutur ).
 pentru fixarea pansamentului se pot folosi dup caz fe e de
dimensiuni adecvate, plase tubulare, benzi adezive sau solu ii
adezive.
Toate acestea vor fi dispuse pe o mas sau pe un c rucior pe

rotile sau vor intra în compunerea truselor portabile de prim ajutor.
Tehnica
De calitatea primului pansament depinde în mare m sur ,

evolu ia ulterioar a pl gii. De aceea el trebuie efectuat respectând
principiile enumerate indiferent de condi iile i locul unde este efectuat.
Înainte de efectuarea pansamentului trebuie discutat cu bolnavul

explicându-i-se ce urmeaz a se executa i solicitându-i-se cooperarea.
Pentru efectuarea corect a pansamentului bolnavul trebuie

a ezat într-o pozi ie adecvat unei cât mai bune expuneri a regiunii
anatomice ce urmeaz a fi pansat .
Pentru c în practica suntem confrunta i cu situa ii variate în

func ie de locul i condi iile în care se efectueaz pansamentul i de tipul
pl gii vom prezenta ini ial tehnica standard de execu ie a pansamentului
i apoi diferitele ei variante. Efectuarea unui pansament presupune:
 crearea câmpului operator prin îndep rtarea hainelor cu expunerea
regiunii afectate, cur irea mecanic , raderea p rului, degresarea
(benzin , alcool) i dezinfec ia centrifug a tegumentelor adiacente
pl gii, folosind solu ii antiseptice (tinctur de iod, iodur de povidon);
 examinarea i tratarea pl gii;
 acoperirea pl gii cu materiale sanitare în func ie de tipul ei;
203
 fixarea pansamentului cu ajutorul fe elor, a jerseului tubular, a

benzilor adezive sau a adezivilor.
Efectuarea pansamentului impune i preg tirea mâinilor

chirurgului prin sp lare i uneori prin folosirea m nu ilor sterile.
Obligatoriu, dup efectuarea pansamentului constat rile f cute în acest
timp în leg tura cu evolu ia pl gii trebuie consemnate în documentele
medicale.
Variante de tehnic
Tehnica pansamentului este variabil în func ie de tipul pl gii

(operatorie sau accidental , recent sau veche, simpl sau complicat ,
suturat sau nesuturat , drenat sau nedrenat ), a momentului terapeutic
(prim ajutor sau de specialitate) i care impune diferite tipuri de
pansament (protector, absorbant, compresiv, ocluziv, umed).
În cazul pl gii operatorii câmpul operator este deja preg tit, plaga
a fost rezolvat . Se îndep rteaz vechiul pansament care se examineaz
(infiltrat sau nu, cât i cu ce). Se examineaz plaga. Dac evolu ia este
simpl se aseptizeaz cu tinctur de iod (îndep rtând excesul) i se
acoper cu pansament de protec ie (comprese + vat sau pernu e) fixate
cu adeziv (mastisol) sau fe e (la nivelul membrelor). Dac plaga a fost
drenat tuburile de dren vor fi racordate la recipien i colectori (pentru
urm rirea secre iilor).
În cazul pl gilor accidentale se disting dou momente terapeutice

esen iale, primul ajutor i tratamentul de specialitate. Primul ajutor este de
dorit a fi cât mai competent i mai calificat a a încât s nu d uneze
evolu iei pl gii. Benefice sunt toaleta regiunii cu îndep rtarea corpilor
str ini, a secre iilor i aseptizarea perilezional (alcool iodat, tinctur de
iod, betadin ). Plaga se acoper cu pansament steril absorbant (bogat în
vat ), la nevoie, compresiv.
204
PANSAMENTUL
Tratamentul de specialitate impune parcurgerea timpilor standard

de rezolvare a pl gii (anestezie, explorare, toalet , excizie, drenaj, sutur )
i acoperirea cu pansament.
În cazul pl gilor secretante, dup îndep rtarea secre iilor, sunt

indicate pansamente de tip absorbant (cu stratul de vat mai gros)
schimbate la intervale de timp mai scurte.
În cazul pl gilor infiltrate, congestive, dar nesecretante sunt

indicate pansamente umede (comprese umezite cu alcool i acoperite cu
pernu e absorbante).
În cazul pl gilor supurate cel mai important este prelucrarea

secundar a pl gii i drenajul, pansamentul fiind de tip absorbant.
În cazul pl gilor drenate, la pansamentul protector sau absorbant

se adaug îngrijirea drenurilor (supraveghere, dezobstruc ie, suprimare în
func ie de caz).
Tipuri de pansament
Pansamentul uscat este cel mai frecvent folosit, fiind indicat
în marea majoritare a pl gilor. Constituit din comprese de tifon la care se
adaug facultativ vat (pansament absorbant). Ori de câte ori este posibil
se vor folosi pansamente produse industrial, adecvate cazului.
Pansamentul umed este indicat pentru efectul antiflogistic în

cazul pl gilor inflamate, dar nesecretante i pe perioade scurte fiind iritant
al tegumentelor i favorizând dezvoltarea infec iilor locale. Const în
aplicarea pe sau în plag a compreselor umezite cu solu ii antiseptice.
Pentru a men ine compresele umede se repet umectarea lor la 2-3 ore.
O variant a acestui pansament este i pri ni ul la care evaporarea
antisepticului este împiedicat prin acoperirea compreselor umezite
cu un strat impermeabil (hârtie cerat ).
Pansamentul compresiv este indicat în leziuni sângerânde
cu scop hemostatic i în cavit i reziduale pentru aplatizare i acolare.
205
Presupune o cantitate mai mare de tifon i vat i o fixare mai ferm , dar
f r afectarea circula iei i a mobilit ii. Se men ine cel mult 7 zile.
Pansamentul ocluz iv este indicat în pl gile asociate

leziunilor osoase. Const în acoperirea pl gii cu comprese i vat peste
care se aplic o fa gipsat care s imobilizeze extremitatea respectiv .
Pentru supravegherea pl gii sunt create ferestre în fa a gipsat .
Pansamentul se men ine pân la rezolvarea leziunii osoase. În

unele situa ii este înlocuit cu extensia continu transosoas sau cu
fixatorul extern.
Pansamentul gras (vaselinat) este indicat în arsuri, având

ac iune antalgic i antiflogistic . Este bine tolerat fiind neaderent. Zona
se acoper cu vaselin sau lanolin simple sau în diferite combina ii i,
apoi cu comprese. Pot fi folosite i comprese îmbibate în substan e
uleioase sau comprese speciale din compu i biologici (pansament
biologic).
Pentru protec ia tegumentelor adiacente orificiilor fistuloase prin

care se exteriorizeaz secre ii corozive se aplic paste speciale sicative,
protectoare, chiar neutralizante.
Adaptarea continu i concordant a tipului de pansament la tipul

i evolu ia pl gii este o condi ie de baz a cicatriz rii acesteia.
206
21. ÎNF AREA (BANDAJAREA)
Defini ie
Metode de acoperire i fixare a pansamentelor diverselor regiuni

ale corpului cu ajutorul fe elor de tifon sau elastice.
În ultimul timp pentru fixarea pansamentului se apeleaz tot mai

frecvent la alte metode ca jerseul tubular, benzi i substan e adezive mult
mai practice i mai comode.
Principii
Calitatea înf rii depinde de respectarea urm toarelor reguli:

 s fie cât mai simpl i s nu provoace dureri;
 s acopere regiunea în întregime, protejând-o i izolând-o;
 s realizeze o fixare a pansamentului la nivelul pl gii;
 s nu fie prea strâns (poate provoca dureri sau compresiuni) dar nici
prea larg (se poate deplasa);
 s permit mobilizarea segmentului în cazul în care nu are rol de
imobilizare;
 fa a se deruleaz de la stânga la dreapta, începând i sfâr ind cu
ture circulare;
 oprirea înf rii se face la distan de plag (fixarea cap tului în
dreptul pl gii poate provoca dureri) prin fixare cu benzi adezive sau
cu ace de siguran ;
207
 la nivelul membrelor, înf area se face de regul , dinspre extremitate

spre r d cina sa (din distal c tre proximal).
Materiale necesare
Fa a este materialul cel mai folosit pentru înf are. Este o band
de tifon sau material elastic, de dimensiuni variabile (l ime 5-20 cm i
lungime 1-20 m), rulat în sul. Se folose te ca atare sau la confec ionarea
unor bandaje complexe.
Folosirea pentru înf are a pânzelor de diferite forme (p trate,

triunghiulare, dreptunghice), este de interes istoric, de i poate fi util în
condi ii de prim ajutor.
Tehnica înf rii
Aplicarea fe ei se face cu ambele mâini, fixând cap tul cu mâna

stâng i derulând sulul cu cea dreapt . Se începe cu 1-2 ture circulare,
apoi fa a este condus în mod adecvat regiunii, ca în final s se aplice
din nou 1-2 ture circulare.
Încheierea înf rii se efectueaz de preferin prin fixare cu

benzi adezive sau ace de siguran i de excep ie prin înnodare sau
insinuare sub turele precedente.
Suprimarea bandajului este de dorit s fie f cut prin t ierea, cu

foarfecele, lateral de plag i nu prin derulare i recuperarea fe ei.
Principiul nu se aplic la fe ele elastice sau la înf rile de imobilizare.
Variante tehnice
Modul de aplicare a fe ei difer în func ie de caracteristicile

regiunii pe care o bandajeaz .
 Înf area circular se aplic în regiunile de form cilindric (gât, bra ,
pumn). Const în aplicarea turelor de fa suprapuse una peste
208
ÎNF AREA (BANDAJAREA)
cealalt . Se efectueaz simplu i rapid. Are dezavantajul c în

regiunile mobile se r suce te, transformându-se într-un cordon greu
de suportat.
 Înf area în spiral se aplic în regiunile tronconice (membre,
torace). Se începe cu una-dou ture circulare, apoi se trec ture oblice,
suprapuse par ial (1/3 din l imea fe ei) i se încheie cu una-dou
ture circulare. Poate acoperi suprafe e întinse. Are dezavantajul c
partea distal a fiec rui tur este larg (fa cu vol na e).
 Înf area r sfrânt are acelea i indica ii ca i fa a în spiral dar cu
men iunea c îi corecteaz dezavantajul. Const în confec ionarea
unei spirale întrerupte pe una din fe e (de preferat anterior). Se
începe cu una-dou ture circulare, apoi fiecare tur spiralat se opre te
pe fa a anterioar , iar urm torul are direc ie opus precedentului i se
încheie cu una-dou ture circulare.
 Înf area în evantai se aplic la nivelul cotului i genunchiului i
const în asocierea înf rii circulare cu aceea în spiral . Se începe
cu una-dou ture circulare, apoi se trece în spiral pân la interliniul
articular unde se trec dou ture circulare, se continu cu ture în
spiral i se sfâr e te cu una-dou ture circulare.
 Înf area în spic se aplic la nivelul um rului i oldului. Se începe cu
una-dou ture circulare la nivelul toracelui respectiv al abdomenului,
apoi se trece distal de articula ie prin ture în 8 par ial suprapuse
(1/2-2/3 din l imea fe ei) încheind cu una-dou ture circulare.
 Înf area în 8 se aplic la nivelul mâinii, a gleznei. Se începe cu
una-dou ture circulare distal de articula ie, apoi se trec ture în 8
par ial suprapuse (1/2 din l imea fe ei) i se încheie proximal de
articula ie prin una-dou ture circulare.
 Înf area recurent se aplic pe craniu i pe bonturile de amputa ie.
Este un bandaj complex din dou fe e, una circular i una vertical ,
încruci ate în unghi drept.
209
Tipuri topografice de înf are

a. La nivelul capului:
 Capelina din una sau dou fe e pentru calota cranian . Se începe cu
dou -trei ture circulare fronto-occipitale, pe deasupra urechilor, apoi
se trec semiture anteroposterioare (fa r sfrânt ) ce se fixeaz în
final cu dou -trei ture circulare.
 Monoclul i binoclul se aplic în oftalmologie. Const în dou -trei ture
ini iale circulare fronto-occipitale, apoi ture oblice temporo-
subauriculare uni sau bilaterale acoperind orbita i l sând liber
urechea, alternând cu ture circulare care vor încheia i înf area.
 Pra tia nazal i mentonier (c p strul) utilizat la nivelul nasului sau
a b rbiei. Este confec ionat dintr-o bucat de fa de 7o-8o cm
lungime, despicat la capete i l sând la mijloc 5-8 cm nedespica i
pentru a acoperii pansamentul. Capetele se trec încruci ate câte
dou deasupra i sub ureche i se înnoad pe ceaf i pe calot .
b. La nivelul gâtului:
Spica anterioar a gâtului (cervicotoracic ) i posterioar (a cefei,

frontocervical ) sunt pansamente complexe, asociind fe e circulare i
fe e în 8 . Încep cu dou -trei ture circulare cervicale, apoi ture în 8
anterioare c tre torace (prin axile) i respectiv posterioare c tre craniu
(fronto-occipitale) unde se trec alternativ i ture circulare cu care se
termin înf area.
c. La nivelul toracelui:
 Bandajul Velpeau este folosit în ortopedie (luxa iile um rului, fracturile
subcapitale de humerus) pentru imobilizarea membrului superior fixat
pe torace. Se trec ture circulare toracice i ture oblice (în evantai)
pân deasupra um rului afectat, alternative cu ture verticale peste
um r i sub antebra , l sând mâna liber . Sunt necesare mai multe
fe e.
 Spica sânului se aplic dup mastectomii radicale. Se începe cu
dou -trei ture circulare la baza toracelui, pe sub sânul normal, apoi se
210
ÎNF AREA (BANDAJAREA)
trec ture oblice, ascendente peste um r, alternând cu ture circulare

toracice, cu care se v-a i termina.
d. La nivelul abdomenului.
Înf area circular a acestei regiuni este de regul

necorespunz toare (dificil , instabil ) i de aceea se prefer celelalte
tipuri de fixare a pansamentelor. Chiar i clasicul pletos (2-3 buc i de
pânz de 1-1,5 m/0,5 m suprapuse i despicate la ambele capete ce se
trag succesiv) este mai rar folosit.
e. La nivelul perineului:
Fa a în T folosit pentru perineul posterior, este compus dintr-

o fa circular abdominal i una în V sau în Y anteroposterioar ce
ocole te organele genitale, fixat la cea dintâi.
f. La nivelul membrelor.
Pentru regiunile articulare se aplic înf area tip spic sau în 8

(um r, cot, mân , police, respective old, genunchi, glezn ), iar pentru
celelalte regiuni (bra , antebra , degete, respectiv coaps , gamb ) se mai
pot folosi i fe ele r sfrânte. Tot mai folosite i pentru fixarea
pansamentelor extremit ilor sunt jerseurile tubulare.
211
22. SONDAJE DIGESTIVE
Sub acest generic grup m manevrele care constau în

introducerea unor sonde la diverse nivele ale tubului digestiv proximal cu
scopul de a recolta secre ii (gastric , duodenal , biliar , pancreatic ), de
a m sura pH-ul secre iilor, de a evacua con inutul stagnant (aspira ie
gastric sau jejunal ), de a sp la cavitatea (sp l tur gastric ), pentru
determin ri manometrice i de a efectua alimenta ie enteral .
Tubaje digestive
Defini ie
Manevre medicale de recoltare a secre iilor digestive (gastric ,

duodenal , biliar , pancreatic ) pentru determin ri cantitative i calitative
(compozi ie, pH, microbiologice, citologice) cu ajutorul unor sonde
speciale.
Scop, principii
Recoltarea secre iilor digestive, în condi ii bazale sau dup

stimulare permite evaluarea st rii func ionale normale sau patologice a
stomacului i a glandelor anexe (ficat, pancreas).
Principiul asepsiei i antisepsiei i no iunile de fiziologie ale

secre iilor gastric , biliar i pancreatic (cantitate, compozi ie) sunt
obligatorii. Folosirea sondelor adecvate scopului este indispensabil .
212
SONDAJE DIGESTIVE
Indica ii
Mult mai rar aplicate azi în condi iile explor rilor moderne
(endoscopie, endobiopsie, explor ri cu izotopi, echografie, tomografie
computerizat , rezonan magnetic nuclear ). Folosite sporadic în
ulcerul gastric i duodenal (evalueaz hipo sau hiperaciditatea). Mai utile
în ulcerele refractare la tratament, în cele recidivate postoperator i în
cele endocrine (în lipsa doz rilor hormonale). Înc folosite în dischineziile
biliare, în parazitoze i infec ii biliare, în ampulomul vaterian, în
pancreatita cronic . Larg folosite în determin rile pH-ului secre iilor
digestive i în determin rile manometrice.
Contraindica ii
Folosirea tot mai larg a tehnicilor moderne de explorare fac mai

pu in utile evalu rile secretorii.
Materiale necesare
Sondele digestive tip Einhorn (cu oliv ) sau sonde cu repere

radioopace, seringi, stativ cu eprubete, medicamente pentru stimulare
(histamin , insulin , sulfat de magneziu).
Tehnica
Preg tirea manoperei presupune informarea bolnavului i

ob inerea colabor rii lui, întreruperea terapiilor antisecretorii cu 24-48 ore
înaintea probei i repaus alimentar 12 ore.
Pozi ia bolnavului poate fi în ezut sau în decubit. Calea de acces

este mai bine s fie nazal decât bucal (mai dificil i datorit reflexelor
faringiene). La nevoie se poate apela la anestezia mucoasei faringiene
prin instila ie, badijonaj sau gargarisme. Se introduce sonda pe nas pân
ajunge în faringe, apoi, în timp ce bolnavul face mi c ri de degluti ie pe
213
fondul unor mi c ri respiratorii obi nuite (este de dorit s nu îl ajut m cu

lichide pentru c dilu m secre iile), împingem progresiv sonda (nu repede
c ci ori o v-a exterioriza pe gur , ori se poate angaja în laringe)
parcurgând esofagul. Reperele sondei (50-75 cm) ne indic ajungerea în
stomac (putem controla i radiologic), iar pe sond se extrage suc gastric
(secre ia bazal , citologie). Pot urma testele secretorii (la histamin ,
histalog, pentagastrin , insulin ).
În cazul tubajului duodenal, dup ajungerea sondei în stomac,

bolnavul se culc în decubit lateral drept, pentru 30-60 minute, a teptând
progresia spontan a sondei în duoden (reperul de 75 cm, confirmat prin
examen radiologic). Se recolteaz probele de bil (inclusiv biliculturi) i ,
ulterior cele de suc pancreatic. Dup terminarea recolt rii se extrage
sonda.
Sunt determinate în special de necooperarea bolnavului (agita ie,

respira ii profunde, eforturi de vom ) i de graba executantului (progresie
rapid a sondei). Constau în: exteriorizarea sondei pe gur , progresia
sondei în c ile aeriene, v rs turi, sindrom de aspira ie traheo-bron ic ,
leziuni mucoase.
Sp l tura gastric
Defini ie
Manopera de cur ire mecanic a stomacului i de neutralizare a

con inutului acestuia.
214
SONDAJE DIGESTIVE
Scop, principii
Reducerea contactului mucoasei gastrice cu un con inut coroziv,

cu o substan toxic , ca i cur irea cavit ii gastrice în vederea unor
explor ri (radiologice sau endoscopice) sau opera ii sunt principalele
scopuri.
Al turi de principiul asepsiei i antisepsiei este necesar folosirea

unor sonde speciale, a solu iilor (tampon, antidot) corespunz toare
scopului. Esen ial este timpul scurs între ingestie i sp l tur care trebuie
s fie cât mai scurt pentru a reduce la maxim efectele digestive i
generale ale agresiunii.
Indica ii
Ingestiile accidentale sau voluntare de caustice (acizi, baze),

alimente toxice, medicamente în doze mari sunt cele mai frecvente
indica ii în urgen . Frecvent folosit în preg tirea pentru endoscopie
(HDS non-variceale), pasaj baritat eso-gastro-duodenal (stenoze pilorice)
i preoperator (interven ii gastrice).
O variant particular poate fi aplicat în HDS difuze în pânz

cu rol hemostatic ( lavaje cu lichide reci+hemostatice).
Contraindica ii
Ingestiile de caustice dup primele una-dou ore (risc de

perfora ie).
Materiale necesare
Sonda Faucher cu sau f r pâlnie ata at , lichidul de sp l tur ,

vas colector, diverse medicamente (antagoni ti, neutralizan i, purgative)
sunt necesare. Lichidul de sp l tur poate fi: apa potabil , apa distilat
sau apa bicarbonatat - pentru sp l turile de preg tire; apa bicarbonatat
215
(40% bicarbonat de sodiu), apa albuminat (dou -trei albu uri de ou/litru),
laptele pentru ingestiile de acizi; apa cu zeam de l mâie sau cu o et,
laptele pentru ingestiile de baze.
Lichidul de sp l tur trebuie s fie în cantitate suficient i la o

temperatur apropiat de a corpului.
Tehnica
Preg tirea const în informarea bolnavului i în ob inerea

colabor rii lui. La nevoie se poate efectua anestezia de contact a
mucoasei faringiene.
Pozi ia bolnavului este a ezat pe scaun sau de decubit lateral

drept (comato i). Sonda Faucher este introdus pe cale bucal . Dup ce
sonda ajunge în faringe i în timp ce bolnavul face mi c ri de degluti ie,
este introdus progresiv pân în stomac (reperul 45-60 cm). La comato i
introducerea sondei depinde de dexteritatea executantului. Se adapteaz
pâlnia la sond . Cu pâlnia la nivelul toracelui, se toarn lichidul de
sp l tur pân se umple pâlnia. Apoi, se ridic pâlnia la nivelul capului
pân se scurge aproape tot lichidul din ea. În acest moment se coboar
pâlnia pân sub nivelul abdomenului, evacuând con inutul gastric.
Manevra se repet pân când lichidul de sp l tur evacuat din stomac
r mâne limpede. Înainte de extragerea sondei se poate administra pe ea
solu ii purgative. Sonda v-a fi pensat în timpul extragerii pentru a
împiedeca evacuarea con inutului ei în c ile aeriene.
Al turi de cele men ionate la tubajele digestive i cea mai grav

prin complica iile septice mediastinale sau peritoneale este perfora ia
esofagian sau gastric .
216
SONDAJE DIGESTIVE
Aspira ia digestiv
Defini ie
Manoper de evacuare a con inutului digestiv în exces la nivel

gastric, duodenal sau jejunal ap rut în condi ii patologice sau
postoperator.
Scop, principii
Combaterea efectelor stazei digestive (distensie, refluare,

aspira ie traheo-bron ic , suprasolicitarea anastomozelor i suturilor) este
scopul manoperei. Al turi de principiul asepsiei i antisepsiei trebuiesc
cuno tin e de fiziopatologie (staz --distensie--tulbur ri hidro-electrolitice i
acido-bazice tulbur ri ale microcircula iei tulbur ri ale secre iei i
absorb iei) i de terapie intensiv de reechilibrare.
Indica ii
Toate st rile patologice care determin staz digestiv (dilata ia

acut de stomac, stenozele digestive înalte, ocluziile intestinale),
perfora iile ulceroase, îngrijirile postoperatorii imediate sunt indica ii ale
aspira iei digestive. Poate avea rol preg titor (asociat sau nu cu
sp l tura gastric ), rol terapeutic patogenic (ileusul dinamic din
pancreatita acut ), component a tratamentului conservator, Taylor
(perfora ia ulceroas ).
Contraindica ii
Sunt de men ionat renun ri la aplicarea aspira iei digestive

postoperator, sonda fiind incriminat de leziuni de decubit i ineficacitate.
217
Materiale necesare
Sunt folosite sonde digestive cu repere radioopace, de lungime i

calibru diferit, frecvent din material plastic. Mai rar sunt folosite sondele
clasice (Einhorn, Miller-Abbott, Cantor). Sistemele de aspira ie nu sunt
recomandate pentru c vidul endocavitar produs colabeaz mucoasa
digestiv pe sond .
Tehnic
Preg tirea bolnavului, eventuala anestezie a mucoasei faringiene

i instalarea sondei digestive sunt identice cu ale tubajelor digestive,
indiferent de starea bolnavului. Calea de acces nazal este obligatorie
datorit toleran ei mai bune. În cazuri speciale i, mai ales postoperator,
se poate apela la exteriorizarea sondei prin faringostomie a minima .
În cazul aspira iei preg titoare preoperatorii, manevra este

obi nuit , frecvent simpl , colectoare (principiul vaselor comunicante) i
numai de necesitate activ (aspirativ ), f r sp l tur . Asocierea
sp l turii devine necesar când con inutul digestiv este vâscos, cu resturi
alimentare.
În cazul aspira iei postoperatorii, sonda v-a fi instalat în timpul

interven iei pentru a fi pozi ionat corect ( totdeauna în amonte de o
sutur sau anastomoz digestiv ) i, atunci când este cazul, pentru a fi
exteriorizat prin faringostomie. Altfel sonda trebuie fixat în pozi ie
corect (de preferat cu benzi adezive).
În cazuri particulare (patologie biliar , pancreatic ) când este

necesar drenajul acestor secre ii se poate apela la instalarea sondelor la
nivelul ductelor respective pe cale endoscopic .
Obligator secre iile aspirate vor fi monitorizate cantitativ i calitativ

în vederea compens rii lor pe cale parenteral .
Suprimarea aspira iei digestive se decide dup reluarea

tranzitului intestinal, eventual dup clamparea sondei timp de 24 ore.
218
SONDAJE DIGESTIVE
Incidente, accidente, compli ca ii
Al turi de cele comune sondajelor digestive ad ug m posibila

înfundare a sondei cu resturi alimentare (impune supraveghere atent ) i
mai ales, în cazul aspira iilor de lung durat leziunile de decubit induse
de sond mucoaselor parcurse (cauza renun rii la folosirea sondei de
c tre unele coli medicale).
Alimenta ia enteral pe sond digestiv
Defini ie
Variant a alimenta iei enterale care const în introducerea

alimentelor special preparate prin intermediul unor sonde instalate în
tubul digestiv proximal pe cale nazal sau, de excep ie, prin faringostomie
a minima .
Scop, principii
Valoarea deosebit a alimenta iei enterale (men ine troficitatea

mucoasei digestive, protejând-o de ulcerul de stres, împiedec
dezechilibrele i transloca ia florei intestinale) i dezavantajele celei
parenterale (instala ii, supraveghere, îngrijiri, costuri) impun folosirea
acesteia cât mai frecvent.
Al turi de principiile obi nuite (asepsiei i antisepsiei, cuno tin e

de anatomie i fiziologie, st pânirea tehnicii, supraveghere i monitorizare
atente) sunt necesare cuno tin e de nutri ie. Este imperios necesar fie s
se asigure o nutri ie complet (toate principiile alimentare), fie una
special în func ie de nevoi i de toleran a digestiv .
Este de dorit ca alimentele s parcurg cât mai mult din tubul

digestiv pentru ca alimentele s treac prin cât mai multe din etapele
digestiei fiziologice. Sigur c acest deziderat este adaptat în func ie de
219
patologia i terapeutica chirurgical a fiec rui caz în parte. Din acest

punct de vedere sunt variantele de pozi ionare ale sondei (naso-gastric ,
naso-duodenal , naso-jejunal ).
Indica ii
Este de folosit în toate cazurile în care bolnavul nu se poate

alimenta spontan i nu are obstacol la nivelul tubului digestiv proximal
astfel încât s se poat instala sonda digestiv .
Contraindica ii
Sunt reprezentate de: obstacolele digestive înalte (când sunt

indicate stomiile de alimentare sau endoprotezele), v rs turile
incoercibile, fistulele digestive, intestinul scurt chirurgical i bolile
inflamatorii digestive (când este indicat alimenta ia parenteral total ).
Materiale necesare
Sunt dou elemente esen iale: sondele i preparatele nutritive.

Sondele pot fi obi nuite pentru tubaj sau aspira ie digestiv ori sonde
speciale de lungimi diferite, cu lumen unic sau multiplu. Toate sondele au
marcaje radioopace pentru controlul pozi iei. Al turi de sonde sunt
necesare sisteme de recipien i, tubulatur de racord i pompe de
administrare.
Preparatele nutritive sunt din ce în ce mai diversificate. Sunt fie

produse industriale, fie diete manufacturate. Din punctul de vedere al
compozi iei sunt: formule polimerice (combina ii de macronutriente
intacte) complete nutri ional, formule elementare (produ i de hidroliz ai
proteinelor i hidrocarbonatelor) complete nutri ional i produse modulare
(unul sau mai multe nutriente) incomplete nutri ional. Primele dou tipuri
de produse pot fi folosite pentru acoperirea nevoilor nutri ionale ale
220
SONDAJE DIGESTIVE
bolnavilor. Cel de-al treilea tip de produse are indica ii speciale în func ie
de caren e i de toleran .
Tehnica
Colaborarea bolnavului este obligatorie. Pozi ia bolnavului este

ezând sau în decubit dorsal tip Fowler. Instalarea sondei naso-
digestive, dup prealabil anestezie a mucoasei faringiene, este
obi nuit . Pozi ionarea sondei se face radiologic i este esen ial pentru
eficacitatea alimenta iei. Sonda trebuie fixat în pozi ie corect .
O excep ie este cazul în care sonda este instalat intraoperator,

pentru a fi pozi ionat de c tre chirurg. Este, de regul , cazul sondelor
complexe, cu lumene multiple i de lungimi diferite folosite atât pentru
aspira ie, cât i pentru alimenta ie enteral . Totdeauna sonda de aspira ie
este pozi ionat în amonte de aceea pentru alimenta ie.
Sunt i situa ii în care instalarea i pozi ionarea sondei poate fi

f cut endoscopic.
Dup instalare sonda se conecteaz prin sistemul de racord la

recipientele cu solu iile nutritive sau, mai bine, la pompele de nutri ie.
Administrarea solu iilor nutritive poate fi f cut în bolus (pe

sonda naso-gastric ) sau continuu (pe sonda naso-duodenal sau naso-
jejunal ). Intragastric se pot introduce câte 200-500 cc solu ie nutritiv
(pân apar regurgita iile), iar jejunal 25-100 cc/or . Ritmul administr rii
este dictat de necesar i toleran . Ori de câte ori se poate bolnavul se
mobilizeaz pentru prevenirea stazei alimentare i a regurgita iei.
Prezen a acestora indic un ritm de administrare prea mare.
Pe cale enteral trebuie s se asigure un aport caloric de 3000

calorii/zi.
221
Specifice alimenta iei enterale pe sond naso-digestiv (fa de

alte sondaje digestive) sunt legate de toleran a digestiv fa de variatele
preparate (dispepsii), de ritmul administr rii (reflux, regurgita ii, aspira ie
traheo-bron ic ). Prezen a îndelungat a sondei poate fi o cauz a
leziunilor de decubit.
222
23. PREG TIREA COLONULUI
Defini ie
Preg tirea este punerea colonului în condi ia mecanic i

biologic pentru a se putea interveni chirurgical asupra sa sau a fi
explorat imagistic.
Scop, principii
Scopul este de a cur a intestinul de o cât mai mare parte din

masa fecal i de a sc dea gradul de contaminare a marii cavit i
peritoneale, cu prilejul interven iei.
În principiu, aceasta se ob ine prin golirea mecanic a cadrului

colic de materiile acumulate prin alimenta ie i, în cazuri particulare, prin
sterilizarea mucoasei colice cu ajutorul antibioticelor. O bun golire este,
de regul , suficient pentru a putea realiza o interven ie în condi ii de
asepsie, f r riscuri mari pentru evolu ia postoperatorie. Mai mult, s-a
dovedit c administrarea de antibiotice cu spectru larg, preoperator este,
uneori, favorizant pentru apari ia unor dismicrobisme intestinale dificil de
tratat. Rolul florei microbiene intestinale este unul important în sinteza
unor vitamine ce se vor resorbi ulterior de la acest nivel, în degradarea
controlat a unor compu i organici (s ruri biliare, etc.), în alte procese de
putrefac ie si fermenta ie. Distrugerea acestei flore va produce tulbur ri în
func ii importante ale organismului. Oricum, aceast tehnic
(administrarea a 1 g Streptomicin sau Neomicin pe cale oral ) nu este
folosit pentru preg tirea colonului în vederea explor rii radiologice ci
numai pentru interven ia chirurgical . {i în asemenea cazuri preg tirea cu
223
antibiotice nu este o regul ci se face numai în cazuri bine selec ionate

(bolnavi cu predispozi ie la infec ie, tara i, denutri i).
Indica ii
Preg tirea colonului este necesar atât pentru explorarea cât i

pentru interven iile chirurgicale asupra sa:
 colonoscopia;
 clisma baritat ;
 rectoscopia;
 echografia endoluminal a colonului;
 determin ri ale motilit ii colice;
 interven ii chirurgicale pe regiunea anal (hemoroizi, rezec ii, etc.)
care trebuie protejate de contactul direct i precoce cu fecalele;
 interven ii chirurgicale pe diversele segmente ale colonului, pentru
patologie benign sau malign .
Contraindica ii
Sunt relative i absolute:
Cele relative sunt legate de starea bolnavului, în func ie de care

se va prefera o preg tire mai u oar sau mai riguroas . Bolnavii a c ror
stare este afectat sau chiar precar , nu pot suporta preg tiri prea
viguroase, datorit riscului de agravare.
Cele absolute sunt urgen ele chirurgicale, în care nu trebuie

pierdut timpul cu o preg tire riguroas , cu atât mai mult cu cât unele
tumori fac mecanism de supap , permi ând intrarea lichidului dar nu i
ie irea sa. Alte procese conduc la fragilizarea peretelui colic astfel c o
clism sau o sp l tur poate determina perfora ii cu peritonite.
224
PREG TIREA COLONULUI
Tehnic
În mare se compune din dou p r i: una reprezentat de regimul

alimentar recomandat bolnavului i medica ia administrat , alta din
manevrele tehnice de cur ire colonic (clisma).
În ce-l prive te pe bolnav, acesta va fi spitalizat cu dou zile

înainte de interven ie i va fi supus unui regim alimentar f r reziduuri
(brânzeturi, lapte, iaurt, creme, supe, etc.) pân la ora 0 a zilei opera iei,
moment în care va înceta orice aport alimentar sau lichidian oral. Pâinea
i alimentele cu con inut de fibre vegetale vor fi oprite în alimenta ie, chiar
cu o zi sau dou înainte de internare.
În ziua intern rii, dup recoltarea analizelor, bolnavului i se vor

administra 250 ml de manitol concentrat (per os), cu recomandarea de a
bea în cursul zilei minim 2,5 - 3 litri de lichide. În acela i timp, va fi
prevenit c va avea o diaree apoas i abundent , care are rolul de a
cur i intestinele de materii fecale. Manitolul realizeaz în intestin o
presiune oncotic mare, care va atrage apa din intersti ii. Deshidratarea
intersti ial determin o senza ie de sete intens cu aport hidric crescut,
lichidele administrate au rolul de a dilua manitolul i de a sc dea
pierderea de lichide intersti iale. Întreaga cantitate de manitol va fi
eliminat în urm toarele 8 - 10 ore, tranzitul bolnavului revenind, treptat,
la normal. Aceast parte a preg tirii poate fi riscant pentru bolnavii
dezechilibra i pentru c nu li se poate administra o cantitate atât de mare
de lichide i apar deshidratarea i dezechilibrul hidro-electrolitic.
În preziua interven iei se administreaz , din nou, aceea i

cantitate de manitol i procesul se repet . Spre sfâr itul acestei zile se
ob ine un scaun diareic clar, f r con inut fecal, care arat c pe tot
traseul digestiv nu mai sunt materii. A a cum am mai spus, pe tot
parcursul acestor dou zile, bolnavul continu s se alimenteze cu
alimenta ie f r reziduuri, dup recomand rile dieteticianului. La sfâr itul
acestei zile se va face o clism evacuatorie mic pentru eliminarea
ultimelor reziduuri, clism ce va fi repetat în diminea a interven iei.
225
Printr-un mecanism asem n tor, respectiv crearea unei presiuni

oncotice mari în lumenul intestinal, ac ioneaz i un alt preparat
(FORTRANS) care are o tehnic de administrare u or diferit : Cele patru
plicuri cu produs se vor amesteca fiecare cu câte un litru de apa i se vor
consuma pe parcursul a patru ore. Reac ia organismului la administrarea
de Fortrans este apari ia unei diarei apoase ce va permite eliminarea
tuturor materiilor fecale din colon. Avantajul produsului este c permite o
administrare rapid (patru plicuri în patru litri, în patru ore) urmate de o
golire perfect a intestinului. De regul , preg tirea începe la ora 14 a zilei
dinaintea opera iei, iar la ora 22 este complet .
Unele protocoale de preg tire pot include administrarea de

antibiotice cu spectru larg (aminoglicozide, macrolide) pe cale oral i
care nu se resorb digestiv, pentru anihilarea florei colonice.
Dismicrobismele pe care le provoac i inutilitatea gestului au condus la
abandonarea acestor protocoale în cele mai multe dintre spitale. Dac se
recurge la un asemenea protocol, se administreaz dou grame de
neomicin în diminea a începerii preg tirii i alte dou în diminea a
urm toare. Antibioticul va fi eliminat împreun cu celelalte materii.
Protocoalele de preg tire ce implic 3 - 4 zile de post absolut

pentru bolnav i clisme repetate sunt considerate actualmente barbare,
de i sunt folosite, înc , în unele spitale, i nu mai au decât un interes
istoric. În cazurile de stenoze digestive strânse, care pot produce ocluzii
intestinale la administrarea brutal de Fortrans sau manitol, se va prefera
preg tirea mai îndelungat cu clisme riscului de ocluzie.
226
24. CLISMA
Defini ie
Clisma este tehnica medical prin care se introduce, în por iunea

distal a tubului digestiv, pe cale anal , un lichid, în vederea ob inerii unui
rezultat diagnostic, terapeutic sau evacuator.
Scop, principii
Clisma diagnostic este folosit , mai ales, în explorarea

radiologic pentru introducerea, în colon, a indexului radioopac ce va
eviden ia eventualele modific ri de structur , contur, motilitate sau calibru
ale acestuia. Clisma terapeutic permite utilizarea capacit ii de absorb ie
a colonului pentru introducerea în circula ia sanguin a bolnavului a unor
principii active medicamentoase, mai ales în condi iile în care alte c i de
administrare sunt impracticabile. Clisma evacuatorie este tipul primar de
clism , care realizeaz o distensie a colonului i ampulei rectale, cu
stimularea peristalticii, i o înmuiere a materiilor fecale deshidratate cu
evacuarea acestora.
No iuni de anatomie Colonul prezint o dispunere

rectangular , cu o prim por iune ascendent , o por iune transversal i
una descendent . Aceste trei por iuni ale colonului sunt legate de un al
patrulea segment fix (rectul) prin intermediul unui racord mobil de lungime
variabil (colonul sigmoid). În strict leg tur cu clisma, interesul acestei
împ r iri este legat, pe de o parte, de «în l imea» clismei (nivelul pân la
care ajunge substan a introdus ), iar pe de alt parte de faptul c varia ia
de drenare a venelor acestui organ face ca produsele administrate în
227
zonele «joase» s treac , prin absorb ie, în circula ia sistemic (vena

cav inferioar ), evitând, astfel, metabolizarea hepatic , având acela i
efect cu administrarea intravenoas lent a aceluia i produs. Este
important ca aceste detalii anatomice s fie cunoscute de cel care
recomand clisma pentru a putea estima efectele sistemice ale acesteia,
în func ie de «în l imea» ei. De asemenea, este important, pentru cel
care execut clisma, s cunoasc anatomia aparatului sfincterian i de
continen anal, pentru a evita leziuni în timpul execut rii tehnicii: exist
un sfincter extern, striat, i unul intern, neted, func ia de continen fiind
completat printr-un efect de «cravatare» a rectului care este fixat la
IMAGINI
partea lui inferioar , de scheletul bazinului, prin rafeul anococcigian, iar
câ iva centimetri mai sus este tras spre înainte de fasciculul pubo-rectal al
ridic torului anal.
Materiale necesare
Pentru realizarea tehnicii sunt necesare: o canul steril sau de

unic folosin , substan a prescris pentru clism , care poate fi preparat
extemporaneu (în cazul clismelor evacuatorii) sau se poate g si gata
preparat i preambalat de laboratoare farmaceutice specializate
(pentru clismele terapeutice), un material protector de acoperire a
canapelei (mu ama), un lubrifiant, de preferat hidrosolubil, pentru canul ,
m nu i de unic folosin , bazinet, pentru cazurile în care este necesar,
i recipient pentru materialul uzat.
Indica ii
Clismele sunt indicate în:

 preg tirea colonului i a rectului pentru interven ia chirurgical ;
 evacuarea preanestezic a materiilor fecale pentru a preveni acest
fenomen pe masa de opera ie în timpul anesteziei generale sau
spinale care d relaxarea sfincterelor;
228
CLISMA
 facilitarea evacu rii materiilor fecale la persoanele în vârst , la

ca ectici sau la cei cu alte tare organice care afecteaz buna
evacuare a colonului, precum i la cei la care constipa ia rebel la
terapie favorizeaz formarea de fecaloame, cu fenomene subocluzive
sau ocluzive subsecvente;
 clisme medicamentoase, în care se folosesc capacitatea de absorb ie
a colonului i rectului i posibilitatea de a ocoli circula ia hepatic .
Sunt indicate în cazurile de intoleran digestiv marcat , pentru
administrarea substan elor care nu sunt condi ionate pentru calea
parenteral ;
 clisme anestezice, pentru evitarea inhal rii narcoticelor. Sunt rar
folosite;
 clisme hidratante, pentru compensarea deficitelor hidrice ale
organismului, cazuri în care debitul clismei este reglat pic tur cu
pic tur ;
 clisme baritate, în care substan a de clism este indexul opac
radiologic, care va permite vizualizarea contururilor, a calit ii i
modific rilor mucoasei i motilit ii colonului i rectului.
Contraindica ii
Clismele sunt contraindicate în:

 cazurile de incertitudine diagnostic din patologia abdominal acut ,
când, relaxarea temporar a manifest rilor poate aduce o înseninare
aparent i în el toare a tabloului clinic, cu minimalizarea necesit ii
interven iei în urgen i agravarea st rii generale;
 cazurile de suspiciune de perfora ie colic , în care clisma ar putea
determina o diseminare a unei peritonite localizate;
 cazurile de infarct intestinal sau alte patologii care fragilizeaz
peretele colonic, în care o clism intempestiv , mai ales masiv ,
poate provoca perfora ii;
229
 cazurile de obstacol rectal, în care tumora poate juca rol de supap ,

permi ând intrarea indexului baritat, dar nu i evacuarea lui, fenomen
ce va duce prin resorb ia apei la formarea unor pietre de sulfat de
bariu, greu de eliminat i în postoperator.
Preg tirea bolnavului
Aceast manevr nu necesit o preg tire special a bolnavului,

dar este important:
 s se explice acestuia în ce const manevra, faptul c este absolut
anodin , faptul c produsul administrat trebuie re inut în colon
minimum 15 minute, c nu trebuie s dea curs senza iei de defeca ie
resim ite la introducerea canulei în rect;
 s se asigure o pozi ie corect a bolnavului (decubit dorsal sau
lateral), o intimitate absolut a bolnavului în timpul manevrei i un
acces facil la bazinet (pentru ca ectici, vârstnici sau tara i i imobili,
clisma se va face direct pe bazinet).
Tehnic
Înainte de începerea tehnicii, trebuie ca tot materialul necesar s

fie la îndemân pentru a nu l s pacientul singur i pentru a nu-i periclita
intimitatea prin p r sirea înc perii;
Se a eaz pacientul în pozi ia cea mai favorabil pentru el, inând

seama de afec iunile sale i de condi ia lui fizic , p strând permanent
aten ia îndreptat spre el.
Se plaseaz mu amaua de protec ie sub fesele i sub coapsele

pacientului pentru a preveni murd rirea canapelei cu produsele evacuate
din colon.
Se desfac i se îmbrac m nu ile sterile i apoi se ia i se

lubrifiaz canula irigatorului cu gel sau alt lubrifiant, de preferat
230
CLISMA
hidrosolubil. Se las s se scurg din irigator sau din sacul de clism o

mic cantitate pentru a elimina aerul din tubulatur .
Canula, astfel preg tit , se introduce în anusul pacientului,

dându-i-se o orientare cranial i u or posterioar pentru a preveni
r nirea prin manevrare gre it a mucoasei rectale. Astfel orientat ,
canula se introduce pe o lungime de 7,5 - 8 cm, pentru ca vârful ei s
treac de partea superioar a sfincterului anal intern.
Se introduce lent con inutul irigatorului sau al sacului de clism în

ampula rectal , pentru a nu provoca o distensie brutal a acesteia,
situa ie ce ar conduce la declan area brusc a reflexului de defeca ie, cu
eliminarea rapid a clismei i ineficien a acesteia.
În momentul în care cantitatea de produs de administrat a fost

atins , se întrerupe manevra i se extrage canula irigatorului, cu
blânde e, urm rind aceea i traiectorie, ca la introducere. Se usuc
orificiul anal i se îndep rteaz cear aful de pe coapsele pacientului. Se
pune la dispozi ia acestuia bazinetul sau este ajutat (supravegheat) s
mearg la toalet pentru evacuare (în cazul clismelor evacuatorii). Înainte
de terminarea manevrei, trebuie ob inut certitudinea c pacientul se
simte bine i c nu are probleme generate de manevr .
Dup asigurarea pacientului, se debaraseaz i se cur spa iul

de de euri i obiectele de unic folosin uzate (acestea se depoziteaz
în conformitate cu instruc iunile de igien ale spitalului). În final, se
noteaz în foaia de observa ie faptul c manevra a fost executat ,
constat rile f cute cu acest prilej i se aduce imediat la cuno tin a
medicului care a recomandat manevra orice fapt neobi nuit constatat.
Variante tehnice
În afara variantei de baz , se descriu i tipuri particulare de

clism , adaptate necesit ilor pacientului:
231
Clisma înalt se realizeaz fie pentru eliminarea con inutului fecal

al colonului transvers i proximal, fie pentru preg tirea colonului pentru
interven ie chirurgical , fie pentru umplerea acestuia cu substan de
contrast pentru explorarea radiologic . Se execut folosind o canul
flexibil i mai lung (30 - 40 cm), care se introduce treptat, odat cu
p trunderea clismei. Manevra se începe cu bolnavul în decubit lateral
stâng, dup o cantitate de circa 0,75 litri, se trece în pozi ie de decubit
dorsal i se termin manevra în decubit lateral drept, pozi ie ce permite
p trunderea clismei pân la valvula Bauhin. Este indicat ca temperatura
clismei s fie de 17 - 18 grade Celsius i viteza de introducere relativ
mare, f r a fi brutal , pentru a preveni apari ia precoce a reflexului de
defeca ie. Clismelor medicamentoase sunt introduse, fie în cantitate mic ,
fie cu un debit foarte mic, pic tur cu pic tur , caz în care acestea pot
dura i 24 de ore. În asemenea situa ii, se va folosi, în loc de canul , o
sond Nelaton, care este mai sub ire i mai moale, i nu are risc de
producere a leziunilor necrotice prin compresiune prelungit a mucoasei.
Debitul unor asemenea clisme este cuprins între 20 i 36 de pic turi pe
minut.
Ca alte variante tehnice, se descriu clismele prin sifonaj,

uleioase, purgative, baia intestinal i clismele medicamentoase cu efect
local, din ce în ce mai pu in folosite.
Un tip particular de clism este aceea care se face la bolnavi cu

incontinen fecal , paraliza i sau prea vârstnici ca s poat ine clisma .
De asemenea clism mai pot beneficia i pacien ii care au o colostomie,
fie ea definitiv sau temporar , care este extrem de dificil de clismat. La
ace ti bolnavi se poate folosi, o sond urinar de tip Foley, care se
introduce în anus la fel ca orice canul de clism , dup care se umfl
balona ul sondei i apoi se retrage pân la fixarea lui la nivelul sfincterului
anal. În acest fel se asigur o continen anal bun i perfect
controlabil , care va permite introducerea unei cantit i corecte de ap i
p strarea ei în rect cele 15 minute necesare pentru o ac iune eficient .
Dezumflarea balona ului i retragerea sondei vor fi urmate de evacuarea
clismei i a materiilor fecale antrenate de aceasta.
232
CLISMA
Sunt destul de rare i, în marea lor majoritate, lipsite de un pericol

real pentru pacient. Cel mai important dintre acestea este produs de
introducerea intempestiv a unei canule rigide în rect, urmat de
perfora ia rectal . Cel mai important în acest caz este recunoa terea
imediat a accidentului i interven ia chirurgical reparatoare în cel mai
scurt timp.
233
25. SONDAJUL VEZICAL
Defini ie
Este tehnica prin care se asigur o comunicare temporar între

cavitatea vezical i mediul exterior în vederea unui gest terapeutic.
Scop, principii
Scopul pentru care se execut sondajul vezical poate fi unul

evacuator, terapeutic sau explorator. Evacuarea con inutului vezical poate
fi necesar în sens terapeutic sau de monitorizare. La pacien ii cu reten ii
acute de urin , evacuarea vezical poate deveni chiar o urgen
terapeutic . Monitorizarea elimin rilor urinare este necesar pentru
asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic la pacien ii dezechilibra i.
Sondajul vezical terapeutic se face atât în cazul patologiilor

benigne cât i al celor maligne. De regul se introduce prin sonda
vezical fie un antibiotic sau un antiseptic pentru a trata o infec ie a
tractului urinar inferior, fie un chimioterapic în cadrul unui protocol pre sau
postoperator pentru tumorile maligne ale vezicii urinare.
În fine, sondajul vezical se poate face în scop explorator prin

introducerea unui index opac radiologic în vedere evalu rii formei i
dimensiunilor vezicale, precum i pentru aprecierea conturului mucoasei
i depistarea unor patologii intrinseci sau de vecin tate.
Ca principiu de baz al acestei tehnici este absoluta asepsie a

gestului medical. Este o regul de baz a medicinei actuale s se evite cu
orice efort infectarea vezicii urinare i a con inutului ei.
234
SONDAJUL VEZICAL
Indica ii
Conform cu scopurile enumerate mai sus, sondajul vezical se

practic în:
 cazurile de reten ie acut de urin pentru evacuarea complet a
vezicii
 stenozele prostatice cronice pentru asigurarea vacuit ii vezicale
pân la instituirea unui tratament adecvat. Trebuie spus c simpla
prezen a sondei urinare determin o calibrare a lumenului uretral
transprostatic ce poate fi suficient pentru suprimarea sondei f r
inconveniente în viitorul imediat
 stenozele uretrale postinflamatorii necesit o cicatrizare ghidat
care s calibreze lumenul la unul rezonabil i s împiedice disuriile
ulterioare
 terapia infec iilor vezico-uretrale prin administrare local de
antiseptice urinare sau chimioterapice (sulfamide)
 chimioterapia postoperatorie pentru tumorile vezicale prin l sarea în
vezic , pentru intervale determinate de timp, a unui chimioterapic
antitumoral cu ac iune local
 explorarea radiologic a vezicii prin introducerea unui trasor
radioopac. Se poate evalua, pe lâng caracteristicile vezicale, timpul
mic ional al urografiei, precum i eventualele compresii extrinseci
asupra regiunii.
Contraindica ii
Manevra ca atare nu are contraindica ii, dar ea poate fi interzis

în anumite circumstan e:
 cazurile de cale fals uretral , când folosirea unei sonde prea rigide
la un pacient cu stenoz uretral major a determinat ruptura
uretral , moment din care este de preferat ca gestul s fie l sat în
seama unor speciali ti. Reg sirea traiectului uretral corect i
235
traversarea stenozei se va face cu ajutorul unui cistoscop care va

l sa în urma sa un fir ghid la retragere fir care va fi utilizat pentru
reg sirea traiectului cu sonda vezical . Dup corecta ei repozi ionare
se va l sa pe loc pân la cicatrizarea uretral (minim 7 10 zile)
 rupturile de uretr posterioar care nu au putut fi cateterizate de la
început vor fi trimise la un specialist f r a se insista pentru instalarea
cateterului vezical, manevr ce ar putea agrava drastic leziunile
ini iale
 f r a fi o contraindica ie în sine, infec ia urinar limiteaz folosirea
sondajului vezical pentru a nu agrava patologia deja existent . Dac
manevra este inevitabil , fie se va introduce sonda strict pe durata
evacu rii vezicale, fie se va folosi oportunitatea sondajului pentru a
practica o terapie antiinfec ioas combinat local i sistemic .
Materiale necesare
Sunt necesare materiale pentru igienizarea organelor genitale

externe i pentru cateterismul vezical propriu-zis.
T vi a renal , flaconul cu ser fiziologic sau cu antiseptic diluat,

mu amaua care s protejeze a ternuturile de umezeal , compresele
sterile vor fi utilizate pentru sp larea ariei genitale, iar sonda urinar ,
punga colectoare, seringa cu ulei de parafin steril, m nu ile sterile vor fi
utilizate pentru sondaj.
Tehnic
No iuni de anatomie Este fundamental cunoa terea în

detaliu a anatomiei organelor genitale externe masculine i feminine,
precum i a tractului urinar inferior la cele dou sexe. Astfel, diferen ele
semnificative de lungime între cele dou uretre, traiectoria u or încurbat
în sus a uretrei posterioare, pozi ia exact a meatului urinar la femeie,
eventualele variante anatomice de tipul valvelor uretrale la b rbat sunt
236
SONDAJUL VEZICAL
caracteristici importante a c ror ignorare poate pune probleme serioase

în executarea manevrei sau o poate compromite.
Uneori este dificil de reperat meatul urinar la femeie, cu atât mai

dificil cu cât pacienta este mai obez sau mai vârstnic i cu modific ri
ale anatomiei regionale de tipul cistocelului care destinde meatul i îl
deplaseaz . Simpla recunoa tere a clitorisului, a c rui pozi ie este mult
mai stabil datorit ata elor ligamentare la osul pubis va facilita g sirea
meatului care este situat axial imediat sub clitoris.
Valvele uretrale sunt structuri membranoase în cuib de

rândunic care pot fi orientate cu concavitatea spre vezic sau cu
concavitatea spre meatul urinar. Dac sunt orientate spre vezic vor da
tulbur ri mic ionale precoce prin împiedicarea trecerii jetului urinar la
copil. Simpla sec ionare rezolv problema. Dac orientarea este spre
meat, numai tentativa de cateterism vezical va depista prezen a lor. În
aceste cazuri este necesar o bun experien pentru a trece sonda
printre f lcile unei pense trecute dincolo de valv i deschise.
O alt dificultate anatomic este reprezentat de prepu ul

exuberant sau edema iat care mascheaz meatul urinar. Dificult ile de
decalotare a glandului nu vor permite igienizarea corect i nici reperarea
meatului. La bolnavii cu prepu exuberant se va face o u oar decalotare
cât s se poat vedea meatul. La cei cu edem peno-scrotal este util
prinderea între degete a prepu ului i exercitarea unei presiuni u oare
asupra sa. Aceasta va deplasa lichidele din intersti iu i va permite o
oarecare decalotare a glandului facilitând gestul de cateterizare.
Preg tire
Ca la toate manevrele executate asupra pacientului con tient,

preg tirea începe cu partea psihic . Respectiv se explic pacientului care
sunt gesturile ce urmeaz a se face, care sunt riscurile i nepl cerile la
care va fi supus, iar la final se ob ine consim mântul s u pentru
executarea manevrei. Cooperarea pacientului este esen ial pentru c
237
acesta trebuie s stea lini tit, f r s se agite, pe toat durata

cateterismului. De asemenea, se va asigura un mediu intim, în afara
privirilor altor persoane, pentru pacient, întrucât manevra se va executa
asupra unor organe genitale.
Preg tirea fizic începe cu pozi ionarea mu amalei protectoare

sub pacientul a ezat confortabil în decubit dorsal, cu coapsele flexate pe
abdomen i genunchii bine dep rta i i instalarea vasului colector pentru
lichidul de sp l tur . Acesta va fi un bazinet la femeie sau o t vi renal
la b rbat. În absen a bazinetului se poate utiliza t vi a renal i la femeie.
Dup ce a îmbr cat o pereche de m nu i de protec ie, asistenta va turna
lichidul antiseptic pe glandul penian al pacientului sau vulva bolnavei, iar
medicul va proceda la toaleta riguroas a regiunii. Recomand m
separarea func ional a celor dou mâini ale medicului pentru
asepticitatea total a gestului. Ambele mâini se vor înm nu a steril, mâna
stâng va fi folosit doar pentru igienizare i expunerea meatului, iar
dreapta va manipula steril sonda urinar .
Tehnica standard
Cu mâna stâng se va decalota glandul penian sau se vor

îndep rta labiile vulvare eviden iind glandul, respectiv clitorisul. Apoi, cu
mi c ri blânde se va igieniza riguros regiunea cu ajutorul compreselor
sterile i a solu iei antiseptice. Dup aceea asistenta va deschide
ambalajul steril al sondei urinare i va da medicului sonda în mâna
dreapt . Este preferabil ca medicul s p streze pentru sine vârful sondei,
l sând asistentei cap tul distal ce va fi conectat la punga colectoare i
suspendat de asistent pentru a nu atinge cu tubulatura por iunea steril
a sondei. Asistenta va turna ulei steril pe cap tul proximal al sondei i va
injecta o mic cantitate în meatul urinar penian. Prinzând penisul de gland
i inându-l de cei doi corpi caverno i, f r a comprima uretra, medicul va
orienta penisul la zenit i va introduce cu blânde e vârful sondei în canalul
uretral. Se va asigura o progresie ferm , dar lent a sondei în canal, iar
când vârful ei ajunge la prostat se va orienta penisul caudal, paralel cu
238
SONDAJUL VEZICAL
planul patului pentru a face coliniare glandul, prostata i uretra

posterioar . În aceast pozi ie se continu împingerea sondei pân la
completa inserare. În aceast pozi ie se umple balona ul de fixare a
sondei cu ser fiziologic steril (nu cu aer) i se retrage sonda pân ce
balona ul se opre te la nivelul orificiului vezical al uretrei.
La femeie, dup toaleta regional efectuat de medic tot cu mâna

stâng , se va lubrifia sonda, inut în mâna dreapt i se va introduce
vârful în meatul urinar asigurând o mi care de progresie lent dar ferm
în canal. Uretra feminin fiind scurt (2 cm) se vor introduce numai 10
12 cm de sond pentru a fi siguri de pozi ia ei intravezical , dup care se
va umfla balona ul conform cu indica iile inscrip ionate pe racordul
colector al sondei. Retragerea sondei i cur area resturilor de materiale
i ambalaje de la patul pacientului vor încheia manevra.
Variante tehnice
Sunt, de fapt, doar legate de variatele tipuri de sonde urinare ce

se folosesc pentru executarea gestului. Unele dintre acestea se preteaz
mai bine pentru manevra la b rbat (sondele tip Thyeman care au un
cap t u or încurbat pentru a urm ri traiectul anatomic al uretrei masculine
dup trecerea pe sub simfiza pubian ), altele pentru femeie (sondele
Nelaton cilindrice, sau Pezzer cu ciupercu , autofixante). La acest
moment nu se mai folosesc pentru sondajul vezical la femeie sonde
Pezzer.
De asemenea, mai ales pentru cazurile de sondaj terapeutic sau

diagnostic radiologic se folosesc sonde f r balona , întrucât ele nu vor fi
l sate pe loc dup terminarea manevrei.
Cele mai redutabile sunt reprezentate de a a numita cale fals ,

respectiv de ruperea uretrei cu ocazia unor manevre intempestive de
cateterizare. Se recomand stoparea oric ror tentative de sondaj,
239
evacuarea vezicii prin punc ie suprapubian i adresarea pacientului unui

serviciu de urologie pentru rezolvarea problemei. Cu cât se va insista mai
mult pentru instalarea sondei în aceste condi ii, cu atât leziunile vor fi mai
grave i sechelele mai importante.
Umflarea balona ului intrauretral va produce o dilatare marcat a

acestei structuri cu rupturi parcelare i hemoragie. Accidentul se poate
evita prin introducerea complet a sondei în uretr la b rbat sau pe o
lungime de certitudine la femeie.
Golirea brutal a vezicii urinare, mai ales la pacien i cu pareze

vezicale i cu mari cantit i de urin în vezic poate determina a a
numitele hemoragii ex vacuo produse prin dispari ia compresiei
hemostatice asupra unor vase din mucoasa vezical rupte cu prilejul
destinderii peretelui pentru a con ine cantitatea excesiv de urin .
Prevenirea accidentului se face prin oprirea din timp în timp a evacu rii
urinare la ace ti pacien i pentru a da timpul necesar con in torului (vezicii)
s se adapteze la noile dimensiuni ale con inutului.
Înfundarea sondei cu cheaguri sau cu flocoane celulare se poate

produce i necesit sp l turi cu solu ii antiseptice vezicale pentru
desfundare.
Infec ia urinar joas este cea mai redutabil complica ie a

sondajului i trebuie evitat prin toate mijloacele. Ca regul general ,
instalarea în condi ii de asepsie a sondei i între inerea ei dup
descrierea din acest capitol sunt suficiente pentru a preveni infec ia.
Dac , totu i, aceasta apare, va fi tratat prin suprimarea, dac se poate,
a sondei urinare asociat cu terapie local antiseptic i antibioterapie
general . Dac nu se poate renun a la sonda urinar , aceasta se va
schimba mai des i se va sp la vezica cu solu ii antiseptice de câteva ori
pe zi.
240
SONDAJUL VEZICAL
Îngrijiri
Sunt necesare pentru conservarea sterilit ii vezici urinare i a

urinei eliminate. În acest sens se vor face toate demersurile pentru o
igien genital corect , pentru schimbarea sau golirea pungii colectoare
în condi ii aseptice, pentru schimbarea, cel mai rar la 14 zile a sondei
urinare dac ea trebuie s r mân pe loc atât de mult timp, dar cel mai
bine la 7 zile. Idealul este ca sonda urinar s nu fie l sat a demeure ci
s fie suprimat dup golirea vezical . Dac exist perspectiva ca
problema reten iei sau a necesit ii de monitorizare s persiste, este de
preferat, atât ca i costuri cât i ca asepsie a gesturilor, s se instaleze o
sond urinara care s fie schimbat s pt mânal decât s fie instalat
câte o sond pentru fiecare mic iune.
241
26. ÎNGRIJIREA STOMIILOR
Defini ie
Stomia este deschiderea la piele a unui organ cavitar pentru a

permite evacuarea sau introducerea unor produse în acel lumen.
Scop, principii
Scopul execut rii stomiilor, a a cum rezult i din defini ie, este
de a permite alimentarea sau evacuarea unor lumene, în condi iile în care
gurile naturale de alimentare sau de evacuare ale acestora sunt
compromise. Scopul îngrijirii stomiilor este de a le men ine într-o stare de
func ionare cât mai bun i, mai ales, de a le face cât mai u or de
suportat pentru bolnav. M surile de îngrijire a stomiilor încep înc înainte
de executarea lor prin explicarea necesit ii lor i, mai ales, a
inevitabilit ii lor, cu sublinierea c aceasta nu-l va împiedica pe bolnav s
duc o via relativ normal . O alt grij de avut în preoperator este
aceea de a nota locul viitoarei stomii, cu pacientul în ortostatism, pentru a
putea vedea unde se a eaz de obicei cureaua pantalonului sau bata
fustei, pentru c o stomie cu aceea i localizare nu va putea fi protezat
sau va fi dificil de suportat pentru pacient prin disfunc ia creat .
Localizarea viitoarei stomii va fi stabilit i cu pacientul ezând pentru ca
ea s nu se g seasc într-un pliu al peretelui abdominal. În final, dup
stabilirea i marcarea cu cerneal nelavabil a locului stomiei, se va
verifica toleran a pacientului la materialul protezei (pungi, adezivi, etc.).
242
ÎNGRIJIREA STOMIILOR
Intraoperator, se vor respecta cu stricte e regulile de construc ie a

stomiei, pentru a nu fi generatoare de disfunc ii ulterioare (retrac ii,
stenoze, strangul ri, necroze, fistule, etc.).
Respectarea acestor principii va u ura buna func ionare a

stomiilor i între inerea lor.
Indica ii
Indica iile stomiilor nu constituie obiectul capitolului de fa ,

îngrijirea acestora se indic atâta vreme cât ele sunt func ionale, uneori,
pentru tot restul vie ii bolnavului. În momentul când nu mai sunt
func ionale, se va interveni fie pentru refacerea continuit ii naturale, fie
pentru repararea lor.
Materiale necesare
Exist în produc ia industrial de materiale sanitare o gam larg

de aparate i dispozitive de protezare sau de între inere a stomiilor.
Sarcina medicului este de a alege i de a recomanda bolnavului tipul de
aparat care se potrive te cel mai bine configura iei sale anatomice i
tipului de stomie, precum i de a instrui bolnavul asupra manevrelor ce
trebuie executate pentru o bun îngrijire a acesteia. Se produc pungi
colectoare pentru stomiile de evacuare, autocolante sau ata abile la
dispozitive autocolante, altele care se fixeaz pe centur periabdominal
(în curs de a fi abandonate), vidabile sau nu, cu diferite dimensiuni, fixe
sau adaptabile. Pentru stomiile de alimentare se folosesc sonde sau
canule produse tot ca material de unic folosin . În afar de aceste
materiale specifice, mai sunt necesare comprese sterile, vat i solu ii de
sp lare i aseptizare care vor permite o bun igienizare a regiunii înainte
de înlocuirea lor sau de între inerea propriu-zis a aparatelor de protez .
243
Tehnica standard
Se refer la îngrijirea aparatului protetic al stomiei i la îngrijirile

speciale ce trebuie acordate purt torului de stomie. În linii generale,
îngrijirea aparatului protetic se face prin cur irea regiunii tegumentare pe
care este aplicat i combaterea irita iilor i a scurgerilor lichidiene la acest
nivel, la care se adaug schimbarea sau golirea sa ori de câte ori este
nevoie. Igiena local se realizeaz prin sp lare cu ap cald , de preferat
f r s pun, gestul trebuind s fie cât mai blând, dup care se va ob ine o
bun uscare a suprafe ei, prin tamponare, înainte de a schimba
colectorul, care, de multe ori, este autocolant, pe baz de gum de
Karaya. În cazul în care se face numai golirea colectorului, este
important, pentru a preveni infec ia local i irita ia tegumentelor, s se
fac i o sp lare cu ap i solu ie dezinfectant a pungii, având grij ca
substan a folosit s nu fie iritant pentru mucoasa stomiei. Aceasta se
poate realiza cu ajutorul unei seringi de 50 ml cu care se injecteaz în
sacul colector solu ia de sp lare, c ldu , cu evacuarea ei prin locul
obi nuit.
Sfaturile pe care un pacient trebuie s le urmeze sunt legate de

evolu ia stomiei i de via a sa particular :
 pacientul va consuma toate alimentele care-i plac va descoperi pe
parcurs pe acelea care deranjeaz buna sa evolu ie i le va evita.
Alcoolul nu este interzis a fi consumat, berea va fi evitat pentru c
ea cre te elimin rile lichide i acestea devin dezagreabile în stomiile
de evacuare.
 o bun parte dintre pacien ii cu stomii, în func ie de standardul lor
fizic, reiau activitatea profesional i fizic de dinainte de opera ie,
reu ind o integrare aproape normal în societate. De regul , pe
durata activit ilor sportive, se va acoperi stomia cu un fel de dop de
plastic (disc) ce va permite acumularea produselor de evacuat la
interior.
244
 medicamentele care dau diaree (mai ales antibiotice orale) vor fi

înlocuite cu altele, cele care dau constipa ie (antidepresive, calmante)
vor fi, i ele, fie înlocuite, fie administrate doar la nevoie.
 când plaga i stomia sunt bine cicatrizate, mul i dintre pacien i reiau
via a sexual , unii dintre ace tia devenind i p rin i.
 în occident, exist numeroase organiza ii de întrajutorare a pacien ilor
cu stomii, care faciliteaz protejarea i reinser ia social a acestora.
Colostomia Este cea mai frecvent stomie de evacuare, a

c rei între inere devine cu atât mai important cu cât ea poate fi purtat
pentru mul i ani de la interven ia chirurgical . Deschiderea colostomiei se
face la 24 - 48 de ore de la interven ia chirurgical i se scot firele de
sutur la 5 - 7 zile dac plaga s-a vindecat. Unele opinii actuale spun c
stomia poate fi deschis înc de la momentul opera iei. Oricum,
colostomiile practicate în urgen este bine a fi deschise la sfâr itul
opera iei pentru a permite decompresia rapid , evitându-se, astfel, fistule
i alte complica ii. De regul , reluarea tranzitului se produce la 2 - 4 zile
de la interven ie i, în cazul în care acest interval se prelunge te, o
dilatare digital a orificiului sau administrarea unui supozitor cu Ciocolax
ori a unei mici clisme evacuatorii poate gr bi lucrurile. Diareea, relativ
frecvent dup instalarea colostomiei, este pasager i poate fi destul de
bine controlat cu medica ie antidiareic din categoria opiaceelor,
codeinei sau a sulfatului de amfetamin . În cazul persisten ei, trebuie
c utat cauza. A a cum rezult din îngrijirea general , colostomia este
compatibil cu o via foarte aproape de normal, cea mai dificil perioad
fiind aceea de debut, în care pacientul trebuie s se antreneze pentru
îngrijirea corect a acesteia. Respectiva îngrijire const din schimbarea
pungilor colectoare i între inerea igienei locale. Schimbarea colectorului
nu este dificil i se achizi ioneaz rapid, în spital, sub îndrumarea
personalului de îngrijire. Toaleta local se face prin cur ire, dac este
necesar, f r a se exagera cu sp larea care favorizeaz apari ia
eroziunilor, irita iilor sau chiar a perfora iilor. La început, pacientul nu mai
simte senza ie de defeca ie, dar cu timpul aceasta reapare i bolnavul are
una sau dou evacu ri pe zi. Fructele crude pot cre te frecven a acestor
245
evacu ri, iar administrarea matinal , în perioada de început, a unor

medicamente care favorizeaz formarea scaunului (metil celuloz sau
agar) poate fi de ajutor. Sunt descrise cazuri în care o colostomie bine
executat suport un proces de sfincterizare la gura de evacuare,
bolnavul nemaitrebuind s poarte pung colectoare decât un interval
scurt, în timpul evacu rii scaunului. Cel mai important tratament în
îngrijirea stomiilor este cel psihoterapic, pentru a stimula reinser ia social
a pacientului. În cazurile colostomiei temporare, aceasta se va închide la
6 s pt mâni sau în momentul când nu mai este necesar .
Ileostomia Nu difer foarte mult ca îngrijire de colostomie,

elementele importante fiind acelea i. Ileostomia i regiunea
înconjur toare trebuie p strate uscate i curate, nepierzând din vedere c
ileonul este insensibil, dar u or de traumatizat. Irita ia cutanat , mai ales
în ileostomiile cu ureterostomie, trebuie prevenit prin evitarea umezelii
permanente a pielii datorit pierderilor pe lâng colector. Este bine s se
schimbe colectoarele, chiar i cele vidabile, la intervalul care-i convine cel
mai mult pacientului, dar nu mai rar de 7 zile. Pacientul nu va face baie cu
plaga descoperit atâta vreme cât nu este cicatrizat ; dup cicatrizare,
aceasta fiind permis . Pentru schimbarea colectorului, trebuie îndep rtat
cel uzat, cur at regiunea cu ap cald i îndep rtate toate urmele de
adeziv sau organice, dup care se va usca tegumentul i se va instala
noul colector. Este bine ca aceste gesturi s fie urmate de dezodorizarea
înc perii pentru prezervarea confortului psihic i fizic al pacientului. La
sp lare, nu se va folosi s pun.
Ureterostomiile cutanate Sunt mai expuse riscului de

pierderi pe lâng colector i, prin urmare, irita iei cutanate. De aceea,
trebuie o i mai mare grij la schimbarea colectorului pentru a evita
aceste situa ii.
G astrostomia Este o stomie de alimentare care, în general,

nu necesit o între inere prea laborioas , singurele gesturi impuse fiind
acelea de a pansa plaga pân la completa ei cicatrizare i de a p stra o
igien local perfect i acela de a asigura o bun trecere a alimentelor
246
prin sonda de gastrostomie. Igiena local în condi iile de bun evolu ie

postoperatorie este u or de între inut, nu acela i fiind cazul în care exist
pierderi pe lâng sond . În aceast situa ie, trebuie schimbat
pansamentul dup fiecare alimentare pentru a p stra tegumentele perfect
uscate. Dac nu este respectat aceast cerin , vor ap rea rapid
dehiscen e i mai mari prin macerarea pielii i orice interven ie reparatorie
devine iluzorie. Asigurarea permeabilit ii sondei este realizat prin
administrarea de substan e standardizate, preparate industrial sau în
laborator. Metoda utilizat la noi (administrare de c tre bolnav, prin
pâlnie, a unor alimente preparate artizanal) este c zut în desuetudine i
favorizeaz apari ia complica iilor locale. În condi ii normale, nutri ia
acestor bolnavi se realizeaz în timpul cât stau în pat, prin nutripomp ,
cea mai mare parte din alimente fiind administrat noaptea, în somn.
Aceast administrare permite un aport caloric bine determinat i echilibrat
în principii nutritive. Introducerea de lichide pentru hidratare se poate face
i cu o sering de mare capacitate, prin simpla injectare. Dac la
realizarea gastrostomiei se folose te o sond autostatic de tip Foley,
aceast poate fi înlocuit sau scoas pentru cur are sau schimbat ori
de câte ori este nevoie. Dac este folosit o sond Pezzer, aceasta nu se
scoate pentru între inere. Între utiliz ri, sonda este închis , pentru a nu
permite intrarea aerului în tubul digestiv, prin înfundare cu o fiol de sticl
sau cu un dop din plastic. Acesta va evita i scurgerile de lichide la
exterior.
Jejunostomia Este o alt cale de sus inere nutritiv a

bolnavilor la care se poate asigura un aport oral suficient sau la care este
necesar o alimentare de lung durat i aceasta nu se poate realiza
parenteral (prea scump : un litru de substan nutritiv preparat pentru
administrare intravenoas cost între 200 i 500 de dolari) sau oral.
Jejunostomia se face când stomacul este compromis sau trebuie
conservat în vederea utiliz rii sale pentru protezare. Pentru între inere, se
aplic acelea i gesturi ca i la gastrostomie, precizând c substan ele
administrate sunt altele decât la prima. Este mai u or de între inut prin
247
faptul c folose te, de regul , sonde Foley, iar realizarea i cicatrizarea

sunt mai u oare.
248
27. PRIMUL AJUTOR IN TRAUMATISME
Defini ie
Primul ajutor este un complex de m suri ce se iau la locul

accidentului sau pe drumul c tre spital, în vederea salv rii traumatizatului
i a reducerii sechelelor.
Scop, principii
Scopul primului ajutor este acela de a restaura i prezerva

func iile vitale ale traumatizatului i de a reduce la minim sechelele
posttraumatice.
Principiul de baz al primului ajutor în caz de traumatisme este

acela al competen ei. Este foarte important ca persoana care acord
primul ajutor s cunoasc foarte bine gesturile pe care trebuie s le fac ,
succesiunea lor corect i s aib antrenamentul necesar pentru ca
m surile pe care le ia s fie rapid eficiente. Ca urmare, este necesar ca
toate persoanele care pot veni în contact cu traumatiza i, prin natura
muncii lor sau prin competen ele pe care le de in (echipaje de poli ie,
pompieri, oferi amatori sau profesioni ti, etc.) s fie bine instruite în
vederea acord rii primului ajutor.
Un alt principiu important în acordarea primului ajutor la

traumatiza i este inocuitatea m surilor luate. Simplul fapt c gesturile
f cute nu provoac noi leziuni, care s se adauge celor existente, poate
conduce la o evolu ie favorabil a traumatizatului.
249
Agresivitatea frecvent a traumatismelor poate pune în pericol

îns i existen a individului. De aceea trebuie ca primul ajutor s fie
acordat într-un minim de timp, deci cu maximum de expeditivitate. Este
indicat s nu se piard prea mult timp cu manevre preliminare inutile i s
se treac direct, rapid i eficient la aplicarea tehnicilor de resuscitare în
cazurile în care acestea se dovedesc necesare.
Indica ii
Primul ajutor se va acorda ori de câte ori este necesar pentru

salvarea vie ii sau prevenirea agrav rii consecin elor unui traumatism.
Contraindica ii
Nu exist contraindica ii absolute. Exist sugestia ca persoanele

care nu cunosc bine tehnica acord rii primului ajutor s se ab in de la
asemenea gesturi, care pot deveni nocive în loc de a fi salvatoare pentru
traumatizat. În cazurile în care nu este nimeni care s ia aceste m suri,
gesturile vor fi limitate la un minim necesar pân la sosirea persoanelor
competente.
Materiale necesare
Sunt reprezentate, în cea mai mare parte a cazurilor, de

materiale ce se pot g si la locul accidentului sau de un minim necesar
care trebuie s fac parte din orice trus de prim ajutor auto. Dintre
acestea nu pot lipsi: unul sau mai multe suluri de fa , un pachet de
comprese sterile, solu ii dezinfectante i antiseptice, vat , o pip Guedel,
atele pentru imobilizare (în absen a acestora se poate folosi orice bar ,
scândur , etc. ce are caracteristicile necesare), un calmant pentru durere.
250
PRIMUL AJUTOR ÎN TRAUMATISME
Tehnica
Preg tirea traumatizatului: va fi cât mai scurt , dar mai ales cât
mai pu in nociv pentru accidentat. Ea const din scoaterea
traumatizatului de la locul accidentului i din a ezarea sa, la ad post de
noi traumatisme, într-o pozi ie cât mai confortabil i accesibil pentru
manevrele de prim ajutor.
Facem precizarea c scoaterea de sub ac iunea factorului

traumatizant este de maxim importan , mai ales când acesta
agraveaz starea traumatizatului prin ac iune iterativ (ma ini unelte,
curent electric, etc.). Manevrele de scoatere vor fi f cute cu rapiditate dar
i cu blânde e, c utând s se deplaseze cât mai pu in segmentele
corpului unul fa de cel lalt, de preferat deloc. Se va opri mi carea
utilajului sau curentul electric, dac este cazul. În cazurile în care nu se
poate deplasa accidentatul de la locul accidentului (automobil deformat,
eviden a unor leziuni ce nu permit acest gest), m surile de prim ajutor vor
fi luate pe loc, pân la sosirea unei echipe cu posibilit i mai mari de
ac iune.
Dup scoaterea de la locul accidentului i de sub ac iunea

factorului traumatizant, accidentatul va fi a ezat, în func ie de starea lui de
con tien , în decubit lateral dac nu este con tient (pentru a nu permite
c derea limbii i obstruc ia c ilor respiratorii superioare i pentru a
permite scurgerea eventualelor lichide de v rs tur la exterior, prevenind
în acest fel aspirarea lor în pulmoni) sau în decubit dorsal dac starea de
con tien este p strat .
Tehnica standard
Se începe cu un bilan rapid i complet al leziunilor, f r a pierde

din vedere vreunul dintre organele sau sistemele pe care traumatismul le-
ar fi putut afecta. Scopul este de a evalua func iile vitale i de a stabili
gradul de afectare al organismului, precum i ordinea de rezolvare a
urgen elor ap rute. Acest examen se face respectând anumite reguli:
251
trebuie s fie rapid, complet, s se fac în paralel cu m surile de

resuscitare a func iilor vitale, dac este necesar, s nu agraveze, prin
manevre intempestive sau brutale starea traumatizatului. Dup depistarea
leziunilor posttraumatice se va trece la îngrijirea propriu-zis , aceasta
f cându-se în func ie de importan a aparatelor sau sistemelor afectate.
Ordinea importan ei este deschis de aparatul cardiovascular i
respirator, urmeaz traumatismele cranio-cerebrale i cele vertebro-
medulare, traumatismele toracelui, cele ale abdomenului i, în final, cele
ale membrelor.
Se va acorda prioritate absolut resuscit rii cardio-respiratorii,

care se va efectua în aceea i succesiune a gesturilor, descris la
capitolul cu acest titlu. Aceste manevre vor fi continuate sus inut pân la
reluarea i stabilizarea celor dou func ii. Vor fi abandonate numai la
declararea mor ii biologice, deci la dispari ia ireversibil a func iei
cerebrale.
Variante tehnice
Acordarea primului ajutor în leziunile celorlalte p r i ale corpului

face obiectul unor descrieri particulare ulterioare.
Traumatismele cranio - cerebrale Vor trebui diagnosticate

printr-un examen clinic i anamnestic rapid i exact. Orice pierdere a
cuno tin ei va fi luat în considerare i va impune diagnosticul de
traumatism cranian minor (como ie cerebral ), fapt ce trebuie notat i
avut în vedere pentru supravegherea ulterioar a pacientului în vederea
depist rii la vreme a unei hemoragii intracerebrale în doi timpi. Dac
pierderea de cuno tin a fost de mai lung durat i se înso e te de
tulbur ri neuro-vegetative i neurologice (transpira ii, gre uri, v rs turi,
tahicardie, cefalee intens , vertij, etc.) este vorba despre o contuzie
cerebral .
Uneori leziunile intracraniene sunt înso ite, la suprafa a craniului,

de leziuni cutanate i/sau osoase. Aceste leziuni trebuie explorate pentru
252
a ti dac sunt superficiale (plag a scalpului) sau se continu în

profunzime, afectând i oasele craniului (fractur de cutie cranian ).
Aceasta se poate descoperi, dup o toalet corect a regiunii
traumatizate, prin simpl palpare. Dac palparea arat deform ri
importante ale cutiei craniene în regiunea traumatizat va trebui studiat
lichidul de se scurge din plag pentru a constata dac este vorba doar de
sânge sau acesta este înso it de LCR (leziunea afecteaz , în acest caz,
cel pu in, dura mater i permite un acces direct la masa cerebral ). În
unele cazuri impactul traumatizant a fost atât de puternic încât distruge
cutia cranian , determinând leziuni, mai mult sau mai pu in importante ale
masei craniene (dilacer ri cerebrale). Acest tip de leziune este înso it de
semne neurologice de focalizare a leziunilor (manifest rile sunt focalizate
pe anumite func ii cerebrale), corespunz tor zonei afectate. Sunt
traumatisme extrem de grave.
În alte cazuri leziunile sunt mai subtile, în sensul c necesit un

studiu mai atent i competent, pentru a depista scurgerile de LCR sau
sânge de la nivelul canalului auditiv extern sau nasului (otolicvoree,
rinolicvoree), aceste semne descriind fracturi ale bazei craniului, fracturi
ce se pot înso i sau nu de semne neurologice, în func ie de amploarea
leziunilor. Este important de depistat aceste leziuni cât mai repede cu
putin pentru c ele antreneaz grave probleme de func ionare si reglare
ale principalelor func ii vitale (ale c ror centri se g sesc la baza craniului).
Dup stabilirea prezen ei i a tipului de leziune cranian se va

trece la acordarea primului ajutor. Dac exist o plag a scalpului,
aceasta se va pansa steril i se va dezinfecta. În cazurile în care se
constat deform ri ale cutiei craniene, mai ales dac se înso esc i de
semne de focar neurologic, se va face un pansament al regiunii, se va
a eza traumatizatul în decubit lateral (pentru a preveni aspirarea
eventualelor v rs turi ce pot surveni în stare de incon tien ) sau m car
cu capul orientat lateral i se vor lua toate m surile pentru recuperarea i
men inerea func iilor vitale, cele mai periclitate în acest tip de leziuni. Cel
mai important gest în asemenea situa ii este acela de a transporta,
indiferent de gravitatea sau gradul de afectare a st rii generale,
253
traumatizatul la spital. Aceasta deoarece ace ti accidenta i sunt foarte

fragili, starea lor putându-se schimba catastrofal de la un moment la altul.
Transportul lor se va efectua cu ma ini de salvare prev zute cu mijloace
de sus inere a func iilor vitale.
De re inut este necesitatea c ut rii cu aten ie a semnelor de

afectare cerebral , rezolv rii rapide a primelor probleme legate de
celelalte aparate i sisteme i trimiterii f r întârziere a acestora la spitale
competente.
Traumatismele vertebro - medulare Sunt relativ frecvente

în accidentele de automobil i afecteaz , de regul , coloana cervical . În
alte cazuri (striviri, c deri de la în l ime, c deri sprijinite, etc.) leziunile pot
afecta orice regiune. Cele mai grave, datorit localiz rii, sunt cele
cervicale, orice sec iune medular deasupra lui C3 este imediat letal
datorit întreruperii func iei respiratorii. La locul accidentului nu este foarte
important stabilirea diagnosticului de leziune vertebro-medular ci numai
a suspiciunii sau riscului prezen ei acesteia. Acest fapt este necesar
pentru a aten iona asupra necesit ii manipul rii cu extrem grij a
accidentatului, pentru a nu agrava leziunile existente i, la fel de
important, pentru a nu produce leziuni prin gesturile de salvare. De aceea,
la accidenta ii la care se suspecteaz asemenea leziuni, mobilizarea se
va face cât mai pu in i cu maximum de pruden , având grij s fie
deplasate în acela i moment toate segmentele corpului i s se evite
deplas ri ale acestora unele fa de altele. Se impune ca, în accidentele
de automobil, mai ales cu accidenta i incon tien i, scoaterea lor din
automobil s se fac numai prin deplasare u oar , nu prin smulgere sau
tragere. Acelea i condi ii se impun pentru acordarea primului ajutor în
toate cazurile în care se suspecteaz leziuni vertebro-medulare. Faptul de
a constata la un asemenea traumatizat insensibilit i sau paralizii nu
permite conchiderea prezen ei unor leziuni ireversibile i nu anuleaz
necesitatea m surilor descrise. Aceasta deoarece semnele descrise pot fi
date de contuzii medulare reversibile ce pot fi transformate în distrugeri
ireversibile prin manipulare.
254
Dup scoaterea de la locul accidentului se va a eza bolnavul pe

un plan tare, pe care nu-l va mai p r si pân la spital. Este bine ca, pe
timpul transportului, indiferent de mijloacele folosite, s fie a ezate în jurul
accidentatului sprijinuri sau s fie imobilizat prin legare de o targ rigid
pentru a nu se produce leziuni medulare în timpul transportului.
Ridicarea i transportul accidentatului suspect de leziuni

vertebrale se va face de c tre o echip i numai la comanda unui
conduc tor, pentru a se asigura o cât mai bun coordonare. Este
recomandat ca traumatizatul s fie deplasat numai pentru a ezare pe
targ în vederea transportului. Ambulan ele moderne de in t rgi speciale
care se fragmenteaz longitudinal i se asambleaz cu u urin sub
corpul accidentatului, t rgi care nu impun nici o manipulare suplimentar
a acestuia.
De re inut este importan a mobiliz rii cât mai reduse a acestor

traumatiza i, necesitatea transport rii lor de c tre o echip de salvare
sincronizat i a a ez rii lor pe o suprafa rigid de care sau pe care s
fie solidariza i pe timpul transportului.
Traumatismele toracice Sunt întâlnite adesea în

accidentele de automobil i pot fi de gravit i foarte variate. C derile de la
în l ime. agresiunile fizice, strivirile sub mase mari pr bu ite, accidentele
sportive, etc. se înso esc frecvent de traumatisme ale toracelui.
În func ie de tipul de traumatism i de rela ia sa cu pleura

parietal , se pot clasifica în traumatisme cu torace deschis i cu torace
închis. Clasificarea folose te mai ales la stabilirea prezen ei riscului
infec ios decât la diferen ierea gravit ilor. Atât traumatismele cu torace
deschis cât i cele cu torace închis pot pune în pericol via a
accidentatului.
În aceste accidente se pot produce leziuni ale peretelui toracic,

leziuni pulmonare i, mai rar leziuni vasculare, cardiace sau
diafragmatice. Dintre leziunile peretelui toracic, mai frecvente sunt
fracturile de coaste (simple sau multiple, uni sau plurifocale) i fracturile
de stern (simple sau combinate cu fracturi de coaste). Acestea pot fi
255
înso ite de leziuni ale pl mânilor, cu apari ia pneumotoraxului i pneumo-

hemotoraxului sau de leziuni ale pericardului cu apari ia unor pericardite
seroase reac ionale sau a hemopericardului.
Leziunile peretelui toracic pot fi benigne i lipsite de orice fel de

urm ri (majoritatea fracturilor de coaste simple i angrenate, care se
manifest numai prin durere sau jen local i u oar jen respiratorie,
precum i o bun parte a fracturilor sternale de acela i tip), dar pot ajunge
i la gravit i foarte mari ca în voletele costale, mai ales mari i mobile
(care dau insuficien respiratorie prin fenomen de respira ie paradoxal )
sau în leziunile penetrante ale peretelui înso ite de pneumotorax masiv,
cu sau f r hemotorax, culminând cu sindromul de strivire toracic (înso it
de instabilitatea peretelui i pierderea capacit ii sale fiziologice de cu c
rigid i implicit a rolului în inspir), a a numitul torace moale. De regul ,
pneumotoraxul prin deschiderea peretelui toracic este înso it de
traumatopnee (intrare i ie ire cu zgomot a aerului din cavitatea pleural
în cursul mi c rilor respiratorii) i nu are grad mare de gravitate pentru c
pl mânul func ional restant compenseaz relativ bine lipsa celuilalt. Nu la
fel stau lucrurile în cazul aceluia i fenomen bilateral.
Leziunile pulmonare pot ap rea în prezen a sau în afara leziunilor

parietale. Traumatisme sau eforturi bru te pot duce la apari ia
pneumotoraxului spontan prin spargerea unei bule de emfizem, iar
impacturi toracice mai violente, care g sesc accidentatul cu pulmonii plini
cu aer i cu glota închis pot duce la explozii pulmonare sau a unor
ramuri bron ice, cu formarea unor pneumotoraxuri masive, f r tendin
la resorb ie sau remisiune, uneori înso ite de fenomen de supap care
favorizeaz cre terea presiunii în hemitoracele respectiv (permite intrarea
aerului în cavitatea pleural dar nu i ie irea sa, fapt ce duce la cre terea
cantit ii de aer din cavitate) i fenomene de compresie pe pulmonul
func ional restant cu sufocare i insuficien respiratorie.
Atât traumatismele peretelui cât i cele ale pulmonilor se pot

înso i de hemotorax, cel mai periculos fiind acela generat de leziuni
parietale (arterele parietale fac parte din i sunt umplute la presiunea din
256
circula ia sistemic ) care nu au tendin a la hemostaz spontan în timp

ce leziunile arterelor derivate din circula ia pulmonar (fiind umplute la
presiune joas ) hemostazeaz mai u or prin contrapresiunea exercitat
de constituirea hematomului.
Dintre leziunile traumatice ale pericardului, tamponada este cea

mai periculoas , de aceea trebuie c utat i tratat prin punc ie
evacuatorie, chiar la locul accidentului dac sosirea ambulan ei întârzie.
În asemenea cazuri manifest rile sunt cele de insuficien cardiac
(scade amplitudinea pulsului, cre te frecven a cordului, scade tensiunea
arterial ) i de insuficien respiratorie prin sc derea volumului sanguin
trimis în circula ia pulmonar .
Primul ajutor în fracturile de coaste se d în func ie de gravitatea

acestora: dac este vorba despre fracturi unice sau, chiar, multiple dar
unifocale, administrarea unui calmant de durere este, de cele mai multe
ori, suficient pentru îmbun t irea condi iilor respiratorii. Dac fracturile
sunt multifocale (volet), este necesar s se stabileasc dac voletul este
fix sau mobil. Dac este fix, calmarea durerilor va îmbun t i mecanica
ventilatorie; dac este mobil, este important s fie stabilizat, prin bandaj
toracic sau prin aplicarea unui s cule de nisip, iar în cazul unor
insuficien e respiratorii mai importante, s se fac oxigenoterapie pe
timpul transportului. În situa ia cea mai grav , toracele moale, trebuie s
se instaleze ventila ia artificial cu presiune pozitiv pentru combaterea
insuficien ei respiratorii. Pân la sosirea ambulan ei poate fi necesar
respira ie artificial care s fie executat de salvator. În asemenea cazuri,
singura eficient este respira ia gur la gur , toate celelalte metode
folosindu-se de rolul de cu c rigid al toracelui.
Pneumotoraxul, dac este deschis, trebuie tratat ca o plag

toracic i pansat, dac se poate, cu un pansament care s etan eze cât
mai bine plaga i s întrerup comunicarea între cavitatea pleural i
exterior. Calmarea durerilor va avea un rol important în cre terea
amplitudinii respira iilor i prevenirii insuficien ei respiratorii. Dac
pneumotoraxul este închis, va trebui urm rit în evolu ie i, dac devine
257
sufocant, punc ionat în vederea evacu rii. În orice caz, dac exist
certitudinea unui pneumotorax cu perete toracic indemn sau f r
comunicare cu exteriorul, este preferabil s fie punc ionat i evacuat, fie
i par ial, eventual l sat acul de punc ie pe loc pentru a-l transforma în
pneumotorax deschis iatrogen decât s fie l sat ca atare i s se expun
accidentatul la riscul de sufocare pe timpul transportului sau pe perioada
cât a teapt salvarea, iar cel care acord primul ajutor este ocupat cu al i
accidenta i eventuali. Asta este valabil în condi iile în care pulmonul de
partea opus este indemn i func ional.
Hemotoraxul nu necesit , de regul , evacuare la locul

accidentului, pe de o parte pentru c sângerarea nu este (decât rar) atât
de mare încât s provoace disfunc ie respiratorie, iar în cazul în care
este, devine incomparabil mai important sus inerea volemic a
accidentatului decât evacuarea hemotoraxului, fenomenele de
insuficien circulatorie dominând tabloul clinic. În condi iile unui
hemotorax, cu atât mai mult cu cât la percu ie arat ca fiind masiv, este
necesar instalarea în cel mai scurt timp a unei perfuzii pentru
compensare volemic în caz de necesitate. Oricum, este bine s nu fie
a teptat necesitatea, pentru c aceasta se înso e te de sc derea
presiunii de perfuzie tisular i face vena dificil sau chiar imposibil de
punc ionat.
Tamponada cardiac , dimpotriv , poate necesita punc ie

evacuatorie la locul accidentului, deoarece cavitatea pericardic are un
volum mult mai mic, iar fenomenele de tamponad au o evolu ie rapid ,
motiv din care nu trebuie a teptate ci c utate semnele premonitorii
descrise. De regul , punc ia pericardic se va face dup tehnica Marfan,
pentru a nu crea, cu acest prilej, un pneumotorax iatrogen (prin execu ie
incorect a tehnicii Dieulafoy).
Important este s se caute voletele costale, mai ales mobile, i s

se imobilizeze, pneumotoraxul i tamponada cardiac i s se
punc ioneze i s se sus in func iile vitale pe durata a tept rii ambulan ei
i a transportului, instalându-se, minim, o perfuzie i oxigenoterapie.
258
Fracturile de stern, de obicei, sunt lipsite de gravitate i calmarea

durerilor este suficient ca m sur de prim ajutor. Dac sunt complicate
cu deplas ri osoase i rupturi ale marilor vase, situa ia este extrem de
grav , primul ajutor constând în men inerea func iilor vitale pân la
sosirea ambulan ei. Prognosticul este rezervat.
Traumatisme abdominale Se întâlnesc mai frecvent în

condi ii de r zboi sau în accidente de munc (striviri, c deri de la
în l ime) decât în accidentele de circula ie sau sportive. În accidentele de
circula ie se întâlnesc mai des traumatisme abdominale la pietonii
implica i i incomparabil mai rar la pasageri vehiculelor.
Principalele consecin e ale traumatismelor abdominale se refer

la perete sau la viscerele intracavitare. Traumatismele peretelui se pot
înso i de echimoze, excoria ii, pl gi (penetrante în cavitatea peritoneal
sau nu) sau seroame (în traumatismele prin impact tangen ial la perete).
Pl gile abdominale posttraumatice sunt rare datorit elasticit ii
remarcabile a peretelui, care se deformeaz în sensul impactului f r s
se rup . Rarele pl gi întâlnite sunt produse de obiecte t ietoare
(agresiuni) sau de traumatisme de violen extrem .
Înso ite sau nu de pl gi, traumatismele abdominale pot da leziuni

ale viscerelor intracavitare. Acestea sunt, de cele mai multe ori, f r
leziuni remarcabile ale peretelui, fapt ce le permite s treac , adesea,
neobservate la un prim examen al accidentatului. Din acest motiv trebuie
s se acorde o aten ie deosebit controlului abdomenului.
Indiferent de modul în care se produce (traumatism prin lovire,

strivire sau agresiune), indiferent dac se produce în timp de pace sau de
r zboi, un traumatism abdominal poate fi urmat de una sau ambele dintre
consecin e: perfora ie de viscer cavitar cu peritonit generalizat
subsecvent sau rupere de vas sanguin cu hemoragie intern
(exteriorizat prin plag sau nu). În oricare dintre aceste cazuri este
important s fie c utate semnele clinice caracteristice pentru a nu le
ignora (dat fiind marea lor gravitate). Astfel, cel care acord primul ajutor
va c uta semne de irita ie peritoneal (durere abdominal intens ,
259
ap rare fa de gestul palpator, uneori chiar contractur a peretelui, care

nu poate fi învins la palpare - abdomen de lemn -, în cazul în care
accidentatul este con tient i poate s r spund la comenzile noastre,
acesta tinde s se mi te cât mai pu in, evit s tu easc , abdomenul nu
urm re te mi c rile respiratorii, orice schimbare de pozi ie, activ sau
pasiv , exacerbeaz durerea) sau de hemoragie intern (paloare,
tahicardie, sc dere i lips de stabilitate a tensiunii arteriale, mai ales la
schimb rile de pozi ie, stare de anxietate, înso it de senza ie de sete
intens , sc derea amplitudinii pulsului periferic, ame eli, etc.).
Este important de men ionat faptul c , în cazul în care aceste

dou evenimente se combin se mascheaz unul pe cel lalt, în sensul c
sc derea reactivit ii organismului dat de hemoragia intern reduce
manifest rile locale abdominale ale sindromului de irita ie peritoneal .
Oricum, starea traumatizatului, în asemenea cazuri, este departe de a fi
lini titoare, iar m surile ce se impun, ca prim ajutor, sunt, relativ, limitate
în ambele situa ii. De asemenea este bine s se aib în vedere c
traumatismele de coloan vertebral înso ite de leziuni medulare pot
mima contractura abdominal .
În situa iile de traumatisme cu leziuni ale peretelui, primul ajutor

va îngriji pl gile i celelalte leziuni superficiale, f r a se preocupa de
profunzimea lor, nici de eventualele leziuni viscerale ad ugate. În
hemoragii interne se va face tot posibilul pentru între inerea func iilor
vitale pân la venirea ambulan ei. În momentul în care aceasta a sosit,
primul gest este acela de instalare a unei c i de perfuzie (eventual dou )
prin care s se poat face o sus inere hidro-electrolitic i hemodinamic
eficient pân la momentul unei interven ii chirurgicale care va regla
situa ia.
De re inut este importan a decel rii semnelor de irita ie

peritoneal i de hemoragie intern , în cazul prezen ei acestora la
accidentat, faptul c aceste semne nu reprezint urgen e terapeutice
primordiale (nu sunt mai importante decât resuscitarea cardio-
260
respiratorie) i necesitatea transport rii rapide a acestor traumatiza i la un

spital cu posibilit i de a executa interven ii chirurgicale abdominale.
Traumatisme ale membrelor Se întâlnesc în toate tipurile

de accidente (sportive, de munc , de circula ie) atât în timp de pace cât i
în timp de r zboi. Ac iunea agentului vulnerant se poate exercita asupra
p r ilor moi ale membrelor precum i asupra scheletului osos al
membrelor i bazinului.
Leziunile p r ilor moi se refer la pl gi, sindroame de strivire de

importan mai mare sau mai redus , excoria ii, hematoame, seroame.
Scheletul poate suferi fracturi sau fisuri, precum i luxa ii sau entorse.
Fracturile pot fi unice sau multiple, simple sau cominutive, angrenate sau
deplasate.
Indiferent de tipul i localizarea leziunilor membrelor, acestea pot

s se înso easc de leziuni ale vaselor sanguine sau limfatice, care se
vor manifesta, fie prin apari ia unor hematoame sau seroame, fie prin
hemoragii mai mult sau mai pu in importante. Diagnosticul fracturilor este
mai dificil când acestea sunt închise i f r deplasare i mult mai simplu
când sunt deschise sau deplasate. Semnele clinice de fractur trebuie s
fie bine cunoscute (durere în punct fix, modific ri ale continuit ii sau
traiectoriei anatomice normale a osului, impoten func ional , mobilitate
nefireasc într-o regiune f r articula ii, prezen a crepita iilor osoase la
mobilizarea fragmentelor fracturare) pentru c primul ajutor în aceste
cazuri are menirea de a reduce durerea resim it de accidentat, precum
i de a sc dea num rul i importan a sechelelor prin prevenirea
complica iilor.
În cazul traumatismelor de bazin trebuie ca, atât primul ajutor cât

i ambulan a s intervin rapid, datorit riscului de dezvoltare a unor
hematoame retroperitoneale importante i cu amenin are vital direct i
rapid . Semnul clinic simplu pentru recunoa terea unei fracturi de bazin
este durerea la compresiunea exercitat pe spinele iliace antero-
superioare simultan, cu accidentatul în decubit dorsal. Dac aceast
manevr nu este dureroas se poate executa aceea i compresiune pe
261
marile trohantere, cu bolnavul în aceea i pozi ie, cu o mi care care tinde

s apropie cele dou eminen e. Dac ambele manevre sunt nedureroase,
o fractur de bazin este pu in probabil , una grav fiind, aproape,
exclus .
Primul ajutor în traumatismele membrelor se acord pe etape,

e alonat, în func ie de tipul de leziune întâlnit . Prima urgen este
oprirea hemoragiilor importante. Aceasta se realizeaz prin aplicarea unui
garou sau a unui pansament compresiv, respectând toate regulile
descrise la capitolul de hemostaz . Apoi se imobilizeaz eventualele
fracturi, dup care se pot îngriji leziunile de importan mai redus (pl gi,
excoria ii, entorse, luxa ii, etc.).
Imobilizarea fracturilor are rolul de a reduce durerea pe care o

simte pacientul prin solidarizarea segmentelor fracturare, fapt ce
diminueaz sau anuleaz deplasarea lor relativ i durerea provocat de
aceasta. În asemenea situa ii calmarea durerilor provocate de fractur
este una din m surile importante, aceasta îmbun t ind starea general a
bolnavului i complian a acestuia fa de gesturile de prim ajutor i
transport.
Pentru imobilizarea focarului de fractur se vor folosi atele care

s aib o lungime suficient încât s cuprind o articula ie de o parte i
de alta a fracturii. În varianta lor standard atelele sunt scândurele sau
structuri din sârm împletit suficient de moi pentru a fi modelate la forma
membrului de imobilizat, dar suficient de rigide pentru a asigura o
imobilizare corect . Dac salvatorul nu are la îndemân asemenea atele
standard, se pot folosi orice bare sau segmente de material rigid
(scânduri, crengi de copac, bare de fier, burlane de tabl , etc.). Atât
atelele standard cât i cele improvizate se vor matlasa cu vat i se vor
acoperi cu tifon sau alt es tur pentru a nu fi jenante pentru p r ile moi.
Dup ce au fost preg tite, atelele se aplic , în num r de trei (pentru a
acoperi trei fe e ale membrului fracturat), realizând o cât mai bun
con inere a membrului i, prin aceasta, o cât mai bun imobilizare. Atelele
vor fi solidarizate cu membrul fracturat prin depunerea de ture de fa
262
succesive în jurul atelelor i a membrului, de a a manier încât, la

sfâr itul imobiliz rii, atelele s nu se mai deplaseze fa de membru, iar
membrul imobilizat s poat fi mi cat f r exacerbarea durerilor
accidentatului.
Dac fractura este deschis aceasta se va imobiliza, iar locul de

exteriorizare a fragmentului osos se va acoperi cu un pansament steril.
Plaga va fi tratat ca orice alt plag , f cându-se tot posibilul pentru a
limita contaminarea microbian , iar în cazul în care aceasta exist , deja,
se vor lua m suri pentru a limita extinderea ei.
De re inut este necesitatea diagnostic rii fracturilor i a

hemoragiilor, imperativitatea imobiliz rii fracturilor i a hemostazei
provizorii, f r a uita importan a calm rii durerilor traumatizatului.
263
28. INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL
Pentru efectuarea interven iilor chirurgicale, de la cele mai simple

la cele mai complicate, pe lâng alte multiple dot ri i materiale sanitare
sunt necesare variate instrumente chirurgicale. În decursul timpului au
fost imaginate i produse instrumente tot mai perfec ionate i mai
adaptate necesit ilor operatorii. Astfel încât dispunem de multiple i
variate instrumente chirurgicale. Pentru cunoa terea lor, impus de
necesit ile de utilizare, le vom prezenta pe cele mai frecvent folosite.
Prezentarea poate fi f cut dup diferite criterii:
 specialitate chirurgical (chirurgie general , chirurgie toracic ,
chirurgie cardio-vascular , chirurgie minim invaziv , urologie,
obstetric -ginecologie, ortopedie, ORL, oftalmologie, stomatologie);
 modul de folosire (uzual sau special);
 scopul folosirii (pentru fixarea câmpurilor, explorare, t iere, apucarea
i manevrarea esuturilor, facilitarea accesului, hemostaz , sutur );
 durata folosirii (reutilizabile sau de unic folosin );
 locul folosirii (truse cu destina ie precis : pentru prim ajutor, pentru
cabinetele medicilor de familie, pentru ambulatoriile diferitelor
specialit i chirurgicale, pentru diferitele tipuri de interven ii
chirurgicale)
 în fine, trebuie men ionat i tipul de abord, clasic sau videoscopic,
întrucât majoritatea instrumentelor din chirurgia clasic au
corespondente în instrumentarul de chirurgie laparoscopic
264
INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL
Instrumente de sec ionare a esuturilor

 bisturiul clasic i derivatele lui: bisturiul cu lam deta abil i bisturiul
de o singur utilizare, bisturie de forme particulare;
 cu itul de amputa ie de forme i dimensiuni diferite;
 foarfecele chirurgical drept sau curb, cu vârf bont sau ascu it, de
dimensiuni diferite;
 osteotoame;
 d l i;
 fier straie tip lam cu sau f r cadru, tip Gigli, electrice, pneumatice;
 bisturiul electric pentru sec ionare i hemostaz ;
 bisturiul cu ultrasunete;
 bisturiul cu laser.
Instrumente de explorare
 sonda canelat
 stiletul butonat
 exploratoare cu oliv
 histerometru
Instrumente de apucat i manevrat

esuturile
 pense anatomice cu i f r din i
 pense chirurgicale
 pens în inim
 pense Babckok
 pens în din i de oarece - Chaput
 pense coprostatice drepte i curbe
 pense anastomotice Line-Thomas
265
 pense în L
Instrumente de hemostaz
 pense Péan drepte i curbe
 pense Kocher drepte i curbe
 pense Mosquito
 pense Halsted
 pense Guyon
 pense Satinski
 pense tip buldog - Dieffenbach
Instrumente de îndep rtat planurile

 dep rt toare Farabeuf
 valve de forme i dimensiuni diferite
 dep rt toare autostatice de diferite tipuri (Gosset, Dartigues,
Finochetto, Collin)
 dilatatoare anale
 specul vaginal
Instrumente de sutur
 ace tip Hagedorn rotunde i triunghiulare
 ace traumatice
 agrafe metalice de diferite tipuri
 portace Mathieu
 portace Hegar
 staplere reînc rcabile sau de unic folosin , pentru suturi mecanice
liniare sau circulare
266
BIBLIOGRAFIE
1. Acalovski I. Manopere i tehnici de terapie intensiv Ed.

Dacia, Cluj-Napoca, 1989.
2. Angelescu N. Elemente de propedeutic chirurgical
Ed Medical , Bucure ti, 1981.
3. Angelescu M. Preg tirea preoperatorie a bolnavului
chirurgical în Tratatul de patologie chirurgical sub redac ia N.
Angelescu Ed. Medical , Bucure ti, 2001, 421-428.
4. Bancu E.V. Semiologie chirurgical în Tratat de
patologie chirurgical , vol.I, sub redac ia E. Proca Ed. Medical ,
Bucure ti, 1989.
5. Bancu . Riscul operator în Tratat de patologie
chirurgical sub redac ia N. Angelescu Ed. Medical , Bucure ti,
2001, 419-420.
6. Bercea O. Bolnavul chirurgical cu tar respiratorie în
Tratat de patologie chirurgical , vol. II, sub redac ia E. Proca Ed.
Medical , Bucure ti, 1998.
7. Bevan P.G., Donovan I.A. Hand book of General
Surgery Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1992.
8. Burco T. Asepsia i antisepsia în Tratat de patologie
chirurgical sub redac ia N. Angelescu Ed. Medical , Bucure ti,
2001, 461-474.
9. Caloghera C. Chirurgia de urgen Ed. Antib,
Timi oara, 1993.
10. Cardan E. Bolnavul chirurgical cu tar digestiv , metabolic i
endocrin în Tratat de patologie chirurgical , vol. II, sub redac ia
E. Proca Ed. Medical , Bucure ti, 1998.
11. Carter D.C. Perioperative Care British Medical Bulletin, 1988,
44, 2.
267
12. Costea I. Elemente de mic chirurgie Ed. Apollonia, Ia i,

1999.
13. Cristea I., Ciobanu M. Noul ghid de anestezie-terapie intensiv
Ed. Medical , Bucure ti, 1992.
14. Dragomirescu C. Manual de chirurgie pentru studen ii
facult ilor de stomatologie Ed. Didactic i pedagogic ,
Bucure ti, 1998.
15. Detrie Ph. Petite chirurgie. Soins. Conduite a tenir et
investigations, 4-ème edition, Ed. Masson, Paris, 1991.
16. Dolinescu C. Îndreptar de activit i practice în clinica
chirurgical Lit. IMF, Ia i, 1982.
17. Dunn C. David, Ranglison N. Chirurgie diagnostic i
tratament. Ghid de îngrijire a bolnavului chirurgical. Ed. Medical ,
Bucure ti, 1995.
18. Geelhoed G.W. Perioperative Pacient Protection East
European Medical Journal, vol. I, 1992.
19. Mircea N., Agapia Leoveanu Tehnici de anestezie i analgezie
spinal . Ed. Academiei, Bucure ti, 1989.
20. Mircea N. Monitorizarea în chirurgie i terapie intensiv în
Tratat de patologie chirurgical sub redac ia N. Anghelescu Ed.
Medical , Bucure ti, 2001, 327-348.
21. Mircea N. Anestezia în Tratat de patologie chirurgical sub
redac ia N. Angelescu Ed. Medical , Bucure ti, 2001, 371-418.
22. Onisei O. Bolnavul chirurgical Elemente de diagnostic
chirurgical Ed. Helicon, Timi oara, 1997.
23. Schwartz I. Seymour Principles of surgery, 6-th edition -
McGraw-Hill Book Company, 1994.
24. Tefler A.B.M. General patient management- Brit Ind. Bull
(1988), 44,2,235-246.
25. Ticmeanu Fl. Îngrijiri postoperatorii generale i specifice în
Tratat de patologie chirurgical sub redac ia N. Angelescu Ed.
Medical , Bucure ti, 2001, 429-444.
26. Târcoveanu E. Proba practic de concurs Rev. Med-Chir.,
Ia i, 1982, 1.
268
BIBLIOGRAFIE
27. urai L. Mica chirurgie fiziopatologic Ed. Medical ,

Bucure ti, 1970.
28. Way W. Lawrence Current Surgical Diagnosis and Treatment
Printice/Hall International Inc 1988
269

Carte Primii Pasi in Chirurgie PDF

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Primii Pasi in Chirurgie PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Daniel LAZESCU tefan Octavian GEORGESCU

- DANIEL L ZESCU medic primar chirurg,

- TEFAN OCTAVIAN GEORGESCU -

- PETRE DOGARU medic primar medicina

2. ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAL 9

5. EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL 44

11. TRAHEOSTOMIA 102

12. HEMOSTAZA 111

13. TRANSFUZIA DE SÂNGE 126

14. INJEC IILE 140

15. CATETERISMUL VASCULAR 150

17. INCIZIILE 173

18. SUTURA CHIRURGICAL 183

19. DRENAJUL CHIRURGICAL 193

20. PANSAMENTUL 201

21. ÎNF AREA (BANDAJAREA) 207

22. SONDAJE DIGESTIVE 212

23. PREG TIREA COLONULUI 223

24. CLISMA 227

25. SONDAJUL VEZICAL 234

26. ÎNGRIJIREA STOMIILOR 242

27. PRIMUL AJUTOR IN TRAUMATISME 249

28. INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL 264

Lucrarea Primii pa i în chirurgie î i propune s fie un ghid

Din ra iuni didactice fiecare capitol este prezentat dup o schem

Efortul autorilor a vizat prezentarea celor mai recente no iuni,

Sugestiile colegilor i ale beneficiarilor ca i viitoarele achizi ii din

Necesitatea asigur rii unei asisten e sanitare de calitate impune

Plecând de la principiul c principala bog ie a unui om este

i pentru c , totu i, mai devreme sau mai târziu, starea de

Asigurarea asisten ei chirurgicale presupune, în func ie de tipul

Din ra iuni practice i economice serviciul chirurgical este

Este parte integrant a fiec rui serviciu, care asigur asisten a

La acest nivel se efectueaz consulta ia medical de specialitate,

Ambulatorul trebuie organizat astfel încât s poat acoperi toate

Sala de consulta ii trebuie s fie dotat cu o canapea, o mas

Sala de opera ie din ambulator trebuie s aib aceea i dotare cu

Arhiva trebuie s cuprind documentele medicale ale fiec rui

În privin a personalului trebuie s aib medici, personal mediu i

O men iune special în privin a medicilor - ace tia trebuie s fie

Astfel se va realiza unitatea ambulator - sta ionar care reprezint

În toate manualele clasice sunt descrise saloanele de bolnavi din

inem s preciz m c , de i aceste date r mân valabile, este de

În aceste condi ii nu mai este obligatorie existen a în sta ionar a

Reducerea num rului de paturi în sta ionarele noastre poate fi

Pentru buna colaborare a celor dou sectoare ale serviciului

Sta ionarul trebuie v zut ca un spa iu de cazare (hotelier) de

Element particular în serviciul chirurgical, blocul operator trebuie

Un aspect particular pentru spitalele pavilionare, unde fiecare

model organizatoric presupune existen a unui bloc operator centralizat pe

Blocul operator centralizat presupune o organizare i o

Acesta trebuie s cuprind înc peri cu destina ie special : s li de

Camera filtru este prima înc pere pe circuitul personalului

Sala de preg tire medici este prev zut cu chiuvete multiple cu

Sala de opera ii se caracterizeaz prin:

comunica ii, circuite ale personalului i ale bolnavilor, posibilit i de

Sala de opera ie trebuie s nu comunice direct cu exteriorul, s

Este contraindicat prezen a altor persoane (medici, reziden i,

Materialele de construc ie folosite pentru sala de opera ie (ca de

Instala ia de iluminare artificial va suplinii lipsa luminii naturale.

Înc lzirea i ventila ia vor fi realizate prin sisteme de aer

Comunica iile între diferitele compartimente ale blocului operator

Cur irea i dezinfectarea s lii de opera ie trebuie realizat zilnic

Circuitele de acces i evacuare în blocul operator i în sala de