UNIVERSITATEA DE STAT DE EDUCAIE FIZIC I SPORT A REPUBLICII MOLDOVA Cu titlu de manuscris: C.Z.U.: 616.

831-8-:615825

AGAPII Eugeniu

RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL N BAZA PROGRAMEI DE KINETOTERAPIE CU EFECTE DE TRANSFER FUNCIONAL
Specialitatea 13.00.04 Teoria i metodologia educaiei fizice, antrenamentului sportiv i culturii fizice de recuperare Tez de doctor n pedagogie

Conductor tiinific:

Danail Sergiu, doctor n pedagogie, profesor universitar Pascal Oleg, doctor habilitat n medicin, confereniar universitar

Consultant tiinific:

Autorul:

CHIINU, 2011

 Agapii Eugeniu, 2011

CUPRINS ADNOTARE (n romn, rus, englez).. LISTA ABREVIERILOR .. INTRODUCERE.......... 1. ASPECTE TEORETICOMETODICE ALE CONTROLULUI POSTURAL N KINETOTERAPIE LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL 1.1. Conceptul, caracteristicile, particularitile fiziologice, biomecanice i somato-motrice ale controlului postural.. 1.2. Natura i mecanismele tulburrilor controlului postural dup accident vascular cerebral... 23 1.3. Aspecte teoretice i practice ale tratamentului kinetic de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC.. 1.4. Argumentarea teoretic a sistemului i mijloacelor kinetoterapeutice de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC... 1.5. Concluzii la capitolul 1..... 42 49 32 14 5 8 9

2. ARGUMENTAREA PROGRAMEI DE KINETOTERAPIE PE BAZA FENOMENULUI TRANSFERULUI FUNCIONAL PENTRU RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL 2.1. Metodologia i organizarea cercetrii 2.2. Aprecieri privind incidena i influena factorilor i a sindroamelor asociate n manifestarea tulburrilor controlului postural la persoanele post-AVC... 2.3. Evaluarea i analiza indicilor stabilografici ai particularitilor tulburrilor controlului postural la persoanele post-AVC... 2.4. Concluzii la capitolul 2... 3. DETERMINAREA PE CALE EXPERIMENTAL A EFICIENEI METODICII APLICATE N RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL 3.1. Unele consideraii ale specialitilor din domeniu privind coninutul programei de recuperare kinetic a controlului postural la persoanele cu dizabiliti motrice dup 3 72 76 64 51

accident vascular cerebral. 3.2. Esena strategiei de recuperare n programele kinetoterapeutice de reeducare a controlului postural la persoanele post-AVC.... 3.3. Coninutul programei de recuperare kinetic a controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral pe baza fenomenului de transfer.... 3.4. Aprobarea programei experimentale de recuperare kinetic pe etape a controlului postural n baza fenomenului de transfer la pacienii dup accident vascular cerebral.. 3.5. Concluzii la capitolul 3..... CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI......... BIBLIOGRAFIE.... ANEXE Anexa 1. Chestionar.... Anexa 2. Scale clinice de evaluare........... Anexa 3. Seciunea locomoie a scalei FIM. Anexa 4. Programa tematico-analitic a cursului Recuperarea controlului postural la persoanele post-AVC cu orientare spre formarea calitilor i deprinderilor psihomotrice pe etape n sistemul edinelor de kinetoterapie din cadrul centrului de neurorecuperare. Anexa 5. Programa tematico-algoritmic a edinelor individuale de recuperare kinetic a controlului postural la persoanele post-AVC bazate pe fenomenul de transfer.. Anexa 6. Proiecte didactice..

77 80 90

101 115

117 120 135 135 138 140

147

157 160

DECLARAIA PRIVIND ASUMAREA RSPUNDERII..... 169 Cv-ul autorului.... 170

ADNOTARE Agapii Eugeniu Recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral n baza programei de kinetoterapie cu efecte de transfer funcional, tez de doctor n pedagogie, Chiinu, 2011 Structura tezei: Introducere, 3 capitole, concluzii generale i recomandri, bibliografie din 235 titluri, 6 anexe, 117 pagini text de baz, 25 tabele, 25 figuri. Rezultatele obinute sunt publicate n 27 lucrri tiinifice. Cuvinte-cheie: controlul postural, recuperarea neuromotorie, accident vascular cerebral, transfer funcional, nsuirea activitii motrice, stabilografie, activiti utilitare, kinetoterapie Domeniul de studiu: pedagogie. Scopul cercetrii l constituie perfecionarea procesului de recuperare funcional a controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral n baza unei programe de kinetoterapie, bazate pe fenomenul transferului la diferite etape de recuperare. Obiectivele lucrrii: studierea teoriei i practicii coninutului procesului de recuperare a controlului postural la persoanele dup AVC pentru fiecare etap de recuperare sub aspectul eficientizrii lui; aprecierea eficienei procesului de recuperare funcional a controlului postural prin kinetoterapie ; stabilirea structurii i coninutului optim a programei de recuperare, bazat pe fenomenul transferului funcional; elaborarea teoretic i verificarea experimental a metodicii de reeducare a controlului postural n baza programei care vizeaz transferul la diferite etape de recuperare. Noutatea i originalitatea tiinific a lucrrii const n faptul c pentru prima dat a fost abordat problema perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural la persoanele care au suportat accident vascular cerebral, n baza programei de kinetoterapie cu aplicarea efectelor de transfer. A fost stabilit structura tematic i coninutul metodologic al programei de kinetoterapie, precum i condiiile de realizare a acesteia n sistemul neuroreabilitrii.. Semnificaia teoretic o constituie elaborarea i argumentarea metodic specific de recuperare a controlului postural la persoanele ce au suferit AVC pe fiecare etap de recuperare, n baza programei de kinetoterapie cu efecte de transfer. Au fost elaborate principiile perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural de baz i concretizate coninuturile educaionale pentru fiecare etap de recuperare. Valoarea aplicativ a lucrrii o prezint determinarea posibilitilor de utilizare ampl a recomandrilor metodice privind coninutul programei i metodicii specifice elaborate n cadrul procesului de recuperare orientat spre reeducarea controlului postural la persoanele dup AVC. Implementarea rezultatelor tiinifice: Rezultatele cercetrii au fost prezentate ntr-un ir de materiale tiinifice la diverse conferine i implementate n procesul de recuperare a persoanelor dup AVC n cadrul seciei de Neurorecuperare a Institutului de Neurologie i Neurochirurgie din Republica Moldova. A fost soluionat urmtoarea problem tiinific important din domeniul teoriei i metodologiei nsuirii activitii motrice: demonstrarea valorii practice i pedagogice n utilizarea efectelor de transfer funcional n programa de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la persoanele dup AVC. 5

 , , , 2011. : , 3 , , 235 , 121 , 25 , 25 6 . , 27 . : , , , , , , , , , . : . : ; ; ; , . , , , . , . , , . . , , . . . : .

ANNOTATION Agapii Eugeniu's Rehabilitation of postural control in stroke patients based on the physiotherapy program with effects of functional transfer skills, Doctorate in Education Sciences, Chisinau, 2011. Thesis's structure: introduction, three chapters, general conclusions and recommendations, references-235 sources, main section-121 pages, 25 tables, 25 figures and 6 supplements. Keywords: postural control, neuromotor rehabilitation, stroke, functional transfer, computer stabilography, techniques and methods of physiotherapy, balance disorders. Field of study: pedagogics Dissertation's goals: to study the theory and practice of rehabilitation content of postural control in persons disabled by stroke at each stage of rehabilitation in the aspect of improving its effectiveness; to establish the structure and optimal content of postural control rehabilitation program based on transfer phenomenon at each rehabilitation stage; theoretical development and experimental testing of the reeducation method for postural control by physiotherapy in persons with motor disabilities after stroke based on the program with transfer at different rehabilitation stages. The scientific novelty consists of the fact that it's the first research on the improvement of postural control rehabilitation process in stroke patients through learning of the motor act based on the physiotherapy program with functional transfer elements at every stage of rehabilitation. The thematic structure and methodological content of the physiotherapy program at every stage of rehabilitation have been established too, together with the settings for their achievement in the neurorehabilitation system. This last fact assures an integrative essence of the rehabilitation process for persons with motor disabilities as a result of stroke Theoretical importance represents the development and specific methodic argumentation of postural control rehabilitation in stroke patients at every rehabilitation stage based on physiotherapy program with functional transfer effects. The principles of rehabilitation process improvement of the main postural control and the educational content for every stage have been developed too. The practical significance lies in the determination of possibilities for wide use of methodical recommendations included in program content and the specific technique of rehabilitation directed towards postural control reeducation in stroke patients with motor disabilities. Implementation Of Research Results The basic contents of the physical therapy program developed by us have been approved and implemented in the rehabilitation process of postural control in the neurohabilitation unite in the Institute of Neurology and Neurosurgery of Rep. of Moldova. It has been solved the important scientifical problem of the theory and methodology of learning motor activity: the prove of the practical and paedagogical value of functional transfers skills in physiotherapy program for the rehabilitation postural control in patients after stroke. 7

LISTA ABREVIERILOR AVC accident vascular-cerebral INN Institutul de Neurologie i Neurochirurgie RVO reflex vestibuloocular RVS reflex vestobulospinal CP centru de presiune CFE calitatea funciei de echilibru MRC scala de evaluare a forei musculare (Medical Research Council) MAS scala de evaluare a spasticitii (Modified Ashworth Scale) PASS scala de evaluare a tulburrilor posturale n AVC (Postural Asessment Scale for Stroke) FIM scala de msurare a independenei funcionale (Functional Independent Measurement) CV coeficient de variabilitate TCP tulburri ale controlului postural PCS puncte-cheie de sprijin BOA baza de orientare a aciunilor FNP facilitare neuroproprioceptiv IR iniiere ritmic RO relaxare-opunere I instruirea idiomotric P pregtirea psihomotric F- pregtirea fizic U pregtirea utilitar

INTRODUCERE Actualitatea temei i importana problemei abordate Reeducarea controlului postural reprezint una dintre cele mai actuale probleme n recuperarea funcional a persoanelor cu dizabiliti. Controlul postural constituie una dintre verigile de baz ce condiioneaz reeducarea altor activiti funcionale care ofer posibilitatea adaptrii ct mai eficient a persoanelor cu dizabiliti motrice n urma accidentului vascular cerebral n viaa social. Aceast problem a fost tratat de mai muli autori [172; 174; 175], ns abordarea ei este indirect, viznd mai mult aspecte biomecanice, neurofiziologice n recuperarea paternului micrii, corelarea simetriei posturale i aplicarea ei n mers. Mijloacele specifice de kinetoterapie, utilizate n procesul de recuperare kinetic, contribuie la facilitarea funciilor neurofizilogice, ns lipsete un concept pedagogico-metodologic bine conturat. Sunt puine studii, efectuate prin utilizarea mecanismelor de transfer, n practica de kinetoterapie, referine regsindu-se doar la nivel de constatare a acestui fenomen. Un loc important n reliefarea unor noi ci mult mai efective de reeducare a controlului postural l ocup lucrrile autorilor [210; 214; 232], care au sugerat o abordare bazat pe renvarea motorie orientat spre recuperarea funcional a activitilor vieii zilnice. Totodat, analiznd literatura teoretic i metodic privind desfurarea activitilor fizice [96; 101; 137], putem constata c exist suficiente abordri metodico-pedagogice referitoare la nsuirea actului motric, ce pot fi utilizate n teoria i practica de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural n activitile motrice. n acest context, soluionarea problemei const n perfecionarea sistemului i a coninutului programelor de recuperare a controlului postural la diferite etape, care condiioneaz eficiena recuperrii funcionale a persoanelor cu dizabiliti motrice n urma accidentului vascular cerebral. Aceasta poate fi realizat, dac se va recurge la un sistem de edine instructiveducative de recuperare bazate pe fenomenul transferului calitilor i deprinderilor. Este necesar un sistem tiinific fundamentat, raional, ealonat pe etape stabilite n mod obiectiv, fiecare etap avnd sarcini relativ independente, dar care s constituie, n acelai timp, un suport pentru etapele urmtoare de recuperare. ns din analiza literaturii de specialitate rezult c exist puine studii referitoare la recuperarea controlului postural la persoanele cu deficit motor post-AVC. Pornind de la cele menionate, putem constata c pentru teoria i metodica culturii fizice de recuperare sunt de mare actualitate cercetrile care au drept obiectiv eficientizarea procesului recuperator al controlului postural.

Poziiile expuse anterior i necesitatea eficientizrii procesului instructiv-educativ de recuperare a persoanelor cu deficit motor n urma accidentului vascular cerebral au determinat actualitatea acestei cercetri. n contextul tezelor enunate, au fost formulate ipoteza, obiectul i subiectul, scopul, obiectivele, sarcinile, metodologia cercetrii. Scopul cercetrii l constituie perfecionarea procesului de recuperare funcional a controlului postural la persoanele cu dizabiliti motrice dup accident vascular cerebral n baza unei programe de recuperare, bazate pe fenomenul transferului la diferite etape de recuperare. Ipoteza cercetrii: S-a presupus c elaborarea programelor de recuperare n baza fenomenului de transfer i determinarea eficienei acestora la diferite etape de recuperare va contribui la eficientizarea procesului de recuperare funcional a controlului postural i a activitilor psihomotrice specializate la persoanele cu dizabiliti motrice cauzate de accidentul vascular cerebral suportat. Obiectivele cercetrii: 1. Studierea aspectelor teoretice i practice ale procesului de recuperare a controlului postural la persoanele cu dizabiliti n urma accidentului vascular cerebral suportat pentru fiecare etap de recuperare n aspectul eficientizrii acestuia. 2. Aprecierea eficienei procesului de recuperare funcional a controlului postural prin kinetoterapie la persoanele cu dizabiliti motrice n urma accidentului vascular cerebral. 3. Determinarea structurii i a coninutului optim al programei de recuperare a controlului postural bazat pe fenomenul transferului, pentru fiecare etap de recuperare. 4. Elaborarea teoretic i verificarea experimental a metodicii de reeducare a controlului postural prin mijloacele kinetoterapiei la persoanele cu dizabiliti motrice dup accident vascular cerebral n baza programei care vizeaz transferul la diferite etape de recuperare. Noutatea tiinific a rezultatelor obinute a lucrrii rezid n faptul c a fost abordat problema perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural la persoanele cu accident vascular cerebral prin nsuirea actului motric, n baza programei de kinetoterapie cu aplicarea efectelor de transfer la fiecare etap de recuperare. A fost stabilit structura tematic i coninutul metodologic al programei de kinetoterapie pentru fiecare etap de recuperare, precum i condiiile de realizare a acestora n sistemul neuroreabilitrii, fapt ce asigur esena integrativ a procesului de recuperare a persoanelor cu dizabiliti motrice n urma AVC, avnd drept scop esenial facilitarea reintegrrii optime a acestor persoane n societate. A fost soluionat urmtoarea problem tiinific important din domeniul teoriei i metodologiei nsuirii activitii motrice:demonstrarea valorii practice i pedagogice n utilizarea efectelor de transfer

10

funcional n programa de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la persoanele dup AVC. Importana teoretic a constat n faptul c a fost elaborat i argumentat o metodic specific de recuperare a controlului postural la persoanele ce au suportat AVC pentru fiecare etap de recuperare, n baza programei de kinetoterapie cu efecte de transfer. Au fost elaborate principiile perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural de baz i concretizate coninuturile educaionale pentru fiecare etap de recuperare. Valoarea aplicativ a lucrrii este exprimat prin determinarea posibilitilor de utilizare ampl a recomandrilor metodice privind coninutul programei i metodica specific elaborat n cadrul procesului de recuperare orientat spre reeducarea controlului postural la persoanele cu dizabiliti motrice n urma AVC. Tezele de baz propuse spre susinere: 1. Abordarea problemei, privind recuperarea controlului postural n activitile funcionale la persoanele post-AVC, trebuie s fie bazat pe relaia strategic dintre principiile de nsuire a actului motric, efectele de transfer i aspectele clinice de influen n elaborarea programei kinetice. 2. Experiena motric acumulat i formarea bagajului de experien motric prin crearea bazelor orientative ale aciunii, care pot fi transferate de la o etap la alta n procesul nsuirii i recuperrii controlului postural n activitile motrice, pot servi drept premise conceptuale n elaborarea metodologic a programei de kinetoterapie pentru persoanele cu tulburri ale controlului postural post-AVC. 3. Programa de kinetoterapie trebuie s fie orientat eclectic, mbinnd mijloacele specifice i coninutul metodologic al pregtirii fizice, psihomotrice, utilitare, instruirea idiomotric, metodele i formele de organizare, i desfurare a sistemului de edine orientate spre formarea calitilor psihofizice i motrice ce pot fi transferate de la o etap la alta. Ele trebuie s corespund nivelului strii funcionale, aceasta devenind condiie pentru recuperarea controlului posturii n spaiu n activitile funcionale la persoanele post-AVC. 4. Programa analitic elaborat de noi este eficient cu condiia, respectrii metodologiei a acesteia la diverse etape: etapa nvrii iniiale, etapa nvrii detaliate, etapa de consolidare i perfecionare a aciunii motrice n cadrul edinelor individuale, independente, ceea ce contribuie la realizarea procesului instructiv, formativ-de recuperare prin transferul calitilor i deprinderilor n procesul de nsuire-nvare n scopul reeducrii calitilor de orientare i al asigurrii stabilitii posturii n activitile motrice funcionale.

11

Aprobarea rezultatelor Rezultatele cercetrii au fost prezentate la conferinele tiinifice internaionale din Iai, Chiinu, Oradea, Arad, Madrid, Bruxelles, Hong Kong, Sankt Petersburg, fiind publicate n revistele de specialitate i materialele conferinelor tiinifice. Coninuturile de baz ale programei de kinetoterapie elaborate de noi au fost aprobate i implementate n procesul de recuperare a controlului postural i a activitilor vieii cotidiene n cadrul seciei de Neurorecuperare a Institutului de Neurologie i Neurochirurgie din Republica Moldova, fapt reflectat n documentele oficiale respective. Sumarul compartimentelor tezei Capitolul 1. Aspecte teoretico-metodice ale controlului postural n kinetoterapie la persoanele dup accident vascular cerebral include studiul teoretic al lucrrii. Am definit controlul postural ca funcie neurofiziologic complex. Interaciunea lui cu sistemul mioneuroartrokinetic i cu condiiile mediului, n care se realizeaz actul motric, are ca scop asigurarea rspunsului motor al stabilitii i a orientrii posturii n executarea activitii motrice. A fost definit accidentul vascular cerebral mpreun cu etiologia i sindroamele neurologice asociate cu impactul lor asupra apariiei deficitului motor i tulburrilor controlului postural. Am abordat aspecte teoretice i practice ale tratamentului kinetic de recuperare a controlului postural la pacienii post AVC, unde au fost stipulate diferite abordri pentru reantrenarea postural. n capitol s-a prezentat fenomenul transferului funcional i modalitatea sporirii nivelului posibilitilor fiziologice a controlului posturii n spaiu, a lrgirii experienei motrice n situaii adecvate i neadecvate de executare pentru realizarea mecanismului de transfer. Modelul metodologic, elaborat de noi, a programei de recuperare pe etape a controlului postural pentru persoane dup AVC n baza fenomenului de transfer, este prezentat n figura 1.2. Capitolul 2. Argumentarea programei de kinetoterapie pe baza fenomenului transferului funcional pentru recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral.

n acest capitol am determinat metodologia i organizarea

cercetrii. Au fost evideniai factorii principali de influen asupra fundalului procesului de restabilire a funciei controlului posturii n spaiu. De asemenea am evaluat incidena i severitatea tulburrilor controlului postural la pacienii cu hemiparez post-AVC n decursul primului an de recuperare, precum i interrelaiile acestora cu diverse deficite neurologice asociate. A fost efectuat o analiz comparativ a incidenei semnelor.

12

Pentru elucidarea impactului tulburrilor posturale asupra independenei funcionale a bolnavilor examinai, s-au studiat parametrii scalei FIM (compartimentul locomoie) n funcie de severitatea tulburrilor controlului postural. n vederea elaborrii programelor individuale de recuperare s-au evaluat i analizat indicii stabilografici ai particularitilor tulburrilor controlului postural la persoanele dup AVC. Capitolul 3. Determinarea pe cale experimental a eficienei metodicii aplicate n recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral. n vederea optimizrii coninutului programei de kinetoterapie i de perfecionare a procesului de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC, s-a efectuat chestionarea specialitilor kinetoterapeui i analiza practicii contemporane din kinetoterapie. n baza rezultatelor obinute i analizei efectuate a fost elaborat programa tematico-analitic de recuperare kinetic pe etape a controlului postural la pacienii post-AVC, tot aici au fost definite unitile educaionale i orientrile metodologice de pragtire utilizate n procesul tratamentului kinetic din program. Pentru verificarea programei experimentale elaborat de noi, precum i a coninutului metodologic educaional al acesteia i pentru confirmarea ipotezei de lucru, s-a desfurat un experiment al crui scop a constat n determinarea eficacitii acesteia n activitile kinetoterapeutice de recuperare. Au fost artate rezultatele experimentului pedagogic formativ, care au demonstrat eficacitatea coninuturilor educaionale i a metodologiei de aplicare a acestora, prin datele cantitative, calitative i prin finalitile prognozate n cadrul programei de recuperare kinetic a controlului postural la pacienii post-AVC. n Concluzii generale i recomandri sunt ilustrate sintetic rezultatele tiinifice principale ale cercetrilor realizate i este precizat analitic problema tiinific important soluionat din domeniul teoriei i metodologiei nsuirii activitii motrice:demonstrarea valorii practice i pedagogice n utilizarea efectelor de transfer funcional n programa de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la persoanele dup AVC. De asemenea, sunt determinate deschiderile de valorificare a rezultatelor obinute, att n aspect teoretic, ct i practic.

13

1. ASPECTE TEORETICOMETODICE ALE CONTROLULUI POSTURAL N KINETOTERAPIE LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL 1.1. Conceptul, caracteristicile, particularitile fiziologice, biomecanice i somatomotrice ale controlului postural n ultimele decenii, tot mai mult s-au extins cercetrile din domeniul controlului postural, al echilibrului i al disfunciilor acestora. Cu toate c o parte dintre specialiti argumenteaz importana posturii i a echilibrului n dependen de specificul activitii, nu exist o definiie universal a acestor noiuni sau a altui mecanism neural ce st la baza controlului funciilor nominalizate, dat fiind diversitatea prerilor privind acest fenomen i caracterul complex al acestuia [215; 218; 219]. n decursul ultimelor decenii, multe dintre definiiile existente n acest domeniu s-au modificat. n tiina neuroreabilitrii exist cel puin dou teorii conceptuale pentru a descrie controlul postural: teoria reflex-ierarhic i teoria sistemelor [191; 207; 211]. Conform teoriei reflex-ierarhice, postura i echilibrul rezult din rspunsurile reflex-ierarhice organizate, provocate de sisteme senzoriale independente. Totodat, n procesul dezvoltrii, se observ modificri progresive de la reflexe spinale primitive la reacii posturale complexe, pn la dominarea rspunsurilor corticale mature [91; 95; 110]. Conform teoriei sistemelor, controlul postural este rezultatul interaciunii dintre persoan, scop i mediul nconjurtor. Astfel, teoria sistemelor implic abilitatea de a controla poziia corpului n spaiu ca rezultat al unei interaciuni complexe dintre aparatul musculoscheletal i cel neural, din conlucrarea crora se definete sistemul controlului postural [89, 156, 160]. Definirea Controlului Postural Afirmaia istoric a lui Sherrington , citat de Sbenghe [84, p.362], postura acompaniaz micarea ca o umbr" a rmas unul dintre principiile de baz ale kinetologiei. i viceversa: activitatea postural este automat i specific micrii exercitate. Controlul postural include controlul poziiei corporale n spaiu i vizeaz dou scopuri: stabilitate i orientare [84; 108; 209]. Orientarea postural este definit ca abilitate de susinere a raportului corespunztor dintre segmentele corpului, trunchi i mediul ambiant n procesul de realizare a unei sarcini funcionale [37; 74; 25]. Termenul postur este deseori folosit att pentru descrierea alinierii biomecanice a corpului, ct i a orientrii corpului n mediul ambiant. Termenul control postural include ambele concepte. Pentru majoritatea sarcinilor funcionale, subiectul i menine orientarea vertical a corpului, ceea ce reprezint, de fapt, scopul principal al controlului 14

postural la om [20; 24;216]. n procesul stabilirii orientrii verticale, sunt folosite multiple referine senzitive, inclusiv gravitaia (sistemul vestibular), suprafaa bazei de sprijin (sistemul somatosenzorial) i corelaia corpului cu obiectele din mediul ambiant (sistemul vizual), care este realizat prin biofeedback-ul informaional [79; 83; 88]. Stabilitatea postural reprezint abilitatea de a menine echilibrul corpului. Un corp este n echilibru cnd suma tuturor forelor care acioneaz asupra lui este zero. Corpul poate fi n echilibru cnd se afl n repaus (echilibru static) sau cnd se afl n micare (echilibru dinamic). Sistemul stabil este acel sistem al crui aciune deviaz semnificativ de la traiectoria dorit, chiar i atunci cnd este supus unei perturbri. n ortostatism echilibrul se menine atta timp ct vectorul greutii corpului cade n interiorul suprafeei de sprijin, iar stabilitatea - atta timp ct sistemul musculoscheletal poate nvinge perturbrile din exterior i readuce corpul n poziia de echilibru [85; 112; 19]. Stabilitatea este invers proporional cu nlimea centrului de greutate a corpului i direct proporional cu mrimea bazei de susinere [84, p.23]. Stabilitatea postural este definit drept abilitatea de a menine proiectarea centrului de greutate n limitele bazei de susinere, numite limitele stabilitii. n poziia de repaus, limitele stabilitii sunt determinate de aria suprafeei de sprijin a picioarelor ce vin n contact cu solul. Acestea sunt limitele n care corpul poate s-i menin poziia, fr a schimba aria de sprijin. Limitele stabilitii nu sunt fixate de bariere, dar se modific n acord cu sarcinile funcionale, cu biomecanica specific realizrii i cu diferitele aspecte ale mediului [200; 201; 203]. Meninerea stabilitii este un proces dinamic, incluznd stabilitatea echilibrului n destabilizarea i stabilizarea forelor de aciune [231; 233]. Proiecia vertical a acestor fore musculare care direcioneaz aciunea centrului de greutate reprezint centrul de presiune. n poziie de repaus, sub fiecare picior exist puncte separate ale centrului de presiune. Principalul centru de presiune se afl n mijlocul bazei de sprijin i depinde de greutatea fiecrei laturi susintoare. Pentru a menine o poziie stabil, putem deplasa centrul de greutate prin aciunea unui alt segment al corpului ori prin creterea suprafeei ariei de sprijin [68; 69; 97]. Pentru unele sarcini funcionale, orientarea postural este mai important dect stabilitatea. Blocarea cu succes a unei lovituri spre poart n fotbal sau prinderea mingii din zbor n jocul de baschet necesit ca juctorul s se orienteze tot timpul n raport cu mingea, uneori acesta cznd jos n efortul de a bloca un gol sau de a prinde mingea. Astfel, controlul postural cere ca majoritatea sarcinilor funcionale s aib o interaciune succesiv reciproc ntre stabilitate i orientare pentru fiecare aciune de realizare a sarcinilor propuse [109; 179; 181]. 15

Particularitile sistemelor controlului postural Pentru realizarea funciei de stabilitate i orientare a posturii este nevoie i de percepere (integrarea informaiilor senzoriale pentru a analiza poziia i micarea n spaiu) i de alegerea momentului oportun de aciune (abilitatea de a genera fore pentru controlul posturii n spaiu). Astfel, controlul postural necesit o complex interaciune a sistemelor musculoscheletal i neural [90; 94; 168]. Componentele musculo-scheletale constituie lanuri unite n micare: flexibilitatea trunchiului, proprieti musculare i relaii biomecanice, care unific segmentele corpului. Componentele neurale eseniale pentru controlul postural ncorporeaz: procese motorii, ce includ rspunsuri sinergice neuromusculare; procese senzoriale, ce cuprind sistemele vizual, vestibular i somatosenzorial; procese integrative superioare pentru prezentarea informaiilor senzoriale n timpul micrii i asigurarea mecanismelor adaptive i de anticipare [32; 197; 202]. Particularitile cognitive superioare reprezint baza mecanismelor anticipative i adaptive ale controlului postural [100; 104; 214]. Controlul adaptiv nglobeaz reacia sistemelor senzorial i motor la schimbarea sarcinii funcionale i a condiiilor mediului. Mecanismul anticipator pregtete sistemele senzorial i motor pentru rspunsul postural bazat pe experiena motric anterioar [84; 91; 94]. Printre particularitile cognitive ce particip n control postural se afl i procesele ateniei, motivaiei i inteniei [102; 103; 123]. Astfel, controlul postural este rezultatul unei interaciuni complexe ntre mai multe sisteme corporale care coopereaz n scopul controlului orientrii spaiale i al stabilitii echilibrului corpului. Organizarea specific a sistemelor posturale este determinat de sarcina funcional i de condiiile mediului n care se execut [107; 165; 198]. Echilibrul i dezechilibrul posturei n spaiu Aristotel (384-322 .H.) a neles interaciunea dintre fora muscular i forele externe impuse de mediu. El spunea: animalul care se mic i face schimbarea de poziie prin presarea pe suprafaa de sprijin [84, p.44]. Dup mai mult de 2000 de ani, Higgins (1985), citat de Sbenghe [84, p.45], sublinia c: micarea este inseparabil de structura care o susine i de ambientalul care o definete. Meninerea echilibrului poate fi considerat ca dependent de doi factori: de individ i de mediul n care acesta este plasat la un moment dat [34; 105; 109]. Capacitatea individului de a-i menine echilibrul se datoreaz receptorilor senzitivi periferici, care ofer informaii permanente referitoare la mediu, la poziia corpului n acest mediu i a segmentelor corpului fa de corpul ntreg [230; 234]. 16

Diversele aciuni i micri ale individului pot s-1 aduc pe acesta la o limit de stabilitate sau chiar s-l fac s depeasc aceast limit, adic s-i piard echilibrul. Cu alte cuvinte, gravitaia devine condiie indispensabil n orice pierdere a echilibrului prin cdere, iar n imponderabilitate dispare pericolul cderii [84; 196; 202]. Stabilitatea suprafeei de sprijin, localizarea centrului de greutate, limita de stabilitate, mrimea suprafeei de sprijin, capacitatea de vizualizare a mediului nconjurtor, activitile motorii abordate de individ, integritatea i interaciunea mecanismelor controlului postural constituie principalele elemente care interfereaz echilibrul corpului, care poate fi pierdut n condiii ce depesc valoarea-limit a oricruia din aceste elemente [84; 104]. n concluzie, menionm: controlul postural este rezultatul a trei factori: a) capacitile anatomo-funcionale ale individului; b) activitile i micrile pe care individul le execut ntr-un moment dat; c) condiiile mediului n care individul i realizeaz activitatea. Aceste condiii realizeaz un model de sisteme ale controlului postural (Figura 1.1.).
Determinarea poziiei corpului Determinarea poziiei corpului

Integrarea

SNC

Compararea, selectarea i combinarea senzitivitii

Selectarea i ajustarea schemelor contraciilor musculare

Vzul

Sistemul vestibular

Sensibilit. somatic

Muchii gleznelor

Muchii coapselor

Muchii trunchiului

Muchii gtului

Interaciunea cu mediul
Componente senzitive i motorii

Generarea micrilor corpului

Fig. 1.1. Modelul controlului postural (dup NeuroCom International, Inc) Recepia inputurilor senzitivo-senzoriale Conform datelor din literatura de specialitate, exist trei surse primare ale inputurilor periferice care contribuie la controlul postural: receptorii (bilaterali) somatosenzitivi, vizuali i vestibulari [84; 90; 95].

17

Sistemul somatosenzitiv periferic este reprezentat de multitudinea receptorilor din articulaii, muchi, tendoane, ligamente, piele (adic extero- i proprioreceptori) care informeaz centrul privind lungimea muchilor, starea de contracie i de tensiune muscular, poziia segmentelor, temperatura, durerea, presiunea [84; 90; 94]. Receptorii vizuali furnizeaz un complex de informaii specifice; ei sunt sistematizai n dou categorii: - receptori centrali sau focali, graie crora se realizeaz orientarea n spaiu, se percepe starea de verticalitate a corpului, micarea obiectelor din jur, precum i toate condiiile concrete ntmpltoare sau create intenionat ale ambientalului, care pot avea efect pozitiv sau negativ [84; 90; 94]; - receptori periferici sau ambientali, n care vzul informeaz despre micrile proprii n raport cu mediul nconjurtor, ceea ce se realizeaz prin micrile corpului (care, la rndul lor, declaneaz o serie de reflexe posturale), precum i prin balansare postural. Recepia vizual creaz posibilitatea anticiprii aciunilor [84; 90; 94]. Receptorii vestibulari (urechea intern) detecteaz i informeaz asupra poziiei corpului n raport cu linia gravitaional i cu micrile capului (flexie-extensie, rotaie, latero-flexii). De fapt, nu este vorba doar de reflexe vestibulare, ci i (mai ales) de reflexele cervicale ale poziiei capului fa de trunchi [52; 55; 70]. Toate inputurile celor 3 sisteme analizate mai sus sunt integrate n structurile centrale senzitive, care au menirea s compare informaiile venite prin cele 3 sisteme, dar i de la cele 2 pri ale corpului i s realizeze organizarea ntr-un tot coerent informaional [53; 84; 95]. Dac aceste informaii sunt sincrone i congruente, ele pot fi rapid asimilate" i analizate [84; 91; 94]. Lipsa unei corespondene sau a unei sincronizri a informaiilor obinute creeaz un conflict senzorial, iar organizarea rspunsului devine mai dificil, deoarece, n primul rnd, controlul postural trebuie s recunoasc" inadvertenele i s selecteze" apoi inputurile corecte pe care s-ar putea baza rspunsul. n final, centrii superiori trebuie s combine toate informaiile puse la dispoziie de receptori i s creeze rspunsul pentru realizarea echilibrului [54; 83; 84]. Este vorba despre fixarea raporturilor dintre segmentele corpului i, n primul rnd, despre stabilirea relaiei pe axul vertical, respectiv, a relaiei capului cu trunchiul i a acestuia cu membrele inferioare. De asemenea, reprezint fixarea raportului dintre corp i mediul respectiv, dintre picioare i suprafaa terenului pe care acestea stau, dintre mn i bara de care se sprijin, dintre ntregul corp i patul pe care acesta st culcat [30; 110].

18

Orice conflict informaional dintre mediu i individ (de ex., mersul cu un vehicul sau ncercarea de a cobor din el n mers), orice blocare informaional de la una dintre sursele de recepie necesare echilibrului (sindrom vestibular, cecitate, ataxie senzitiv) precum i orice perturbare la nivelul centrilor care nu mai sunt capabili s fac recunoaterea, selecia sau combinarea informaiilor provoac tulburri ale echilibrului corpului n spaiu [187; 192; 195]. Programul Motor Dac cele dou procese de mai sus - recepia periferic i percepia central - fac parte din sistemele senzitive ale sistemului nervos, care pun n relaie individul cu mediul exterior, atunci programul motor reprezint urmtoarea etap logic prin care se realizeaz legtura dintre bagajul informativ al individului i activitatea fizic, micarea ce trebuie executat sau, altfelspus, ndeplinirea scopului [35; 84; 89]. Prima etap este cea de intenie sau de elaborare a ideii" unei aciuni (s urc scara, s m aez pe scaun, s iau un obiect de pe dulap), adic ce doresc s fac. Pasul urmtor este precizarea celei mai bune modaliti de a efectua aciunea respectiv, alegnd una dintre variantele posibile (s ridic de jos un obiect cu o mn sau cu dou mini, s pesc pe scar, treapt cu treapt, cu cte un picior sau cu sprijin bipodal pe fiecare treapt) adic cum trebuie s fac", [84, p.47]. Planul motor se dezvolt pe baza a trei tipuri de cunoatere: - cunoaterea de sine (a abilitilor i limitelor proprii); - cunoaterea exact a scopului aciunii de realizat; - cunoaterea mediului n care aceasta urmeaz a fi realizat (riscuri, oportuniti) [44; 35; 59; 84]. Planul motor, odat elaborat, va fi transmis spre periferie spre executare, dar o copie" a lui este trimis cerebelului care va monitoriza procesul de realizare a micrilor periferice concrete conform programului, monitorizare realizat prin feed-back-urile senzitive, care informeaz continuu despre ceea ce se ntmpl la periferie, despre raportul dintre micarea gndit, intenionat i cea executat. Pe baza acestui raport, se fac mereu corectri care sunt retransmise la periferie [33; 84; 90]. Astfel, creierul continu s acioneze prin detectarea erorilor i corectarea lor [84; 95]. Patologia neurologic central perturb uneori sever realizarea acestui program sau monitorizarea lui [60; 128]. Execuia aciunii programate este realizat de tot aparatul locomotor materializndu-se n termeni de postur i amplitudine de micare, de for muscular, de anduran, de coordonare i

19

abilitate. Toate acestea au scopul de a ine corpul n interiorul limitei de stabilitate" [84; 128; 133; 128] Orice deficit n amplitudinea normal de micare, n fora muscular, n anduran pot compromite controlul postural i echilibrul [56; 139; 158]. Activitile care cer balansuri dinamice (ntinderi, nclinri, ridicri etc.) necesit abiliti crescute de meninere a echilibrului postural. Dintre aceste activiti, mersul este activitatea comun, care pune permanent la ncercare normalitatea tuturor sistemelor de echilibrare [63; 84] Abilitile de echilibru pot fi antrenate prin exerciiu, care fac posibil realizarea unor performane remarcabile. Experiena este, de asemenea, o form de antrenament [57; 62; 86]. O serie de procese superioare corticale cum ar fi atenia, gndirea, memoria particip, mai ales n situaii deosebite, la formarea abilitii de balans, influennd direct planul motor elaborat si realiznd anticipaia controlului postural. n plus, aceste procese faciliteaz nvarea i renvarea abilitilor pentru echilibru [40; 106]. Strile emoionale, agitaia, lipsa de concentrare pot conduce ns la pierderi de echilibru n condiiile unui sistem fiziologic de balans perfect normal [84; 132; 136]. Micrile efectuate n scopul formrii unei posturi normale se bazeaz mult i pe reflexele de baz, n special pe cele care contribuie la orientarea ochilor, a capului i a corpului n raport cu mediul [84; 161; 186]. - Reflexul vestibuloocular (RVO) care permite coordonarea micrilor ochilor i ale capului const n fixarea privirii pe un obiect n timp ce se mic capul. Privirea poate s rmn fixat pe obiect datorit RVO, precum i n situaiile cnd capul este fixat, iar ochii se mic sau cnd se mic i capul i ochii [72; 85; 124]; - Reflexul vestibulospinal (RVS) asigur stabilitatea corpului cnd se efectueaz micarea capului, reflex deosebit de important (i utilizat) n ortostatism pentru a fixa i alinia trunchiul pe membrele inferioare [67; 70; 80].Acest reflex permite orientarea vertical n ax a capului, a corpului, precum i a privirii nainte (toate n raport cu solul). Reflexul de meninere a poziiei capului n procesul de echilibru este reapreciat n ultimul timp. Micarea i poziionarea capului n schema de stabilizare a corpului este i independent de informaia vizual i de cea somatosenzitiv periferic (de ex.: o suprafa de sprijin mictoare). Mai mult, se constat c valoarea informaiei senzitive necesare stabilitii posturale i echilibrului depinde, n mare msur, de stabilitatea capului, precum i de micrile trunchiului [84; 168; 185]. Di Fabio R. i Badke M.B. [201, p.292] au demonstrat c exist o strategie spaial a stabilizrii capului responsabil de echilibrul n schimbrile de mrime i de direcie a 20

deplasrii centrului de gravitate al corpului. Autorii menionai consider c, n schema de echilibru, capului i revine rolul principal, mai ales la vrstnici, n timpul momentelor dificile de echilibru. Capul joac rolul esenial n cadrul proceselor de referin: al celui geocentric" (orientarea pe vertical), al celui egocentric" (orientarea capului n raport cu corpul) i al celui exocentric (orientarea spre un obiect din mediu). n ortostatism, echilibrul se menine atta timp ct vectorul greutii corpului (linia gravitaional) cade n interiorul suprafeei de sprijin, iar stabilitatea - atta timp ct sistemul musculo-scheletal se poate acomoda la perturbrile de echilibru i readuce corpul n poziie de stabilitate [110; 169]. Dac meninerea echilibrului se realizeaz prin receptorii i sistemele mai sus analizate, refacerea stabilitii are loc prin rspunsuri posturale automate. Aceste rspunsuri, declanate de organism la orice tendin a ieirii centrului de gravitate din poligonul de sprijin, reprezint micri stereotipe, dar adaptate fiecrui stimul care determin o tendin de dezechilibrare. Spre exemplu, la un stimul care dezechilibreaz corpul spre stnga, reacia de rspuns postural va fi n sens opus, spre dreapta, avnd o intensitate proporional cu cea a stimulului. Aadar, exist un raport direct ntre intensitatea stimulilor dezechilibratori i rspunsurile posturale automate. De obicei, dezechilibrele au loc n planul antero-posterior i tot n acest plan se realizeaz i rspunsurile posturale automate [84; 194]. Aceste rspunsuri apar foarte repede, n mai puin de 250 msec, ceea ce exclude controlul voliional. Horak F. [211, p.76 ] studiind reaciile automate de redresare le-au numit strategii dinamice de meninere a echilibrului i au delimitat 4 tipuri de strategii care se desfoar n secvene n funcie de intensitatea stimulului dezechilibrator. Acestea sunt: strategia gleznelor, strategia oldurilor, strategia suspensiei, strategia pailor. Strategia gleznelor: se refer la micile oscilaii ale corpului la nivelul gleznelor (anteroposterior) pentru anihilarea tendinei de dezechilibrare i readucerea corpului n poziie rectilinie. Dezechilibrul este mic. Schemele de contracie muscular pentru redresare sunt ascendente (disto-proximale), gleznele realiznd presiuni pe sol suficiente pentru meninerea corpului fr deplasarea acestuia sau a picioarelor. Strategia oldurilor apare cnd redresarea doar prin strategia gleznelor nu este suficient. Aceasta se concretizeaz prin oscilaii ale trunchiului i pelvisului deasupra coxofemuralelor. n aceast redresare, capul i oldurile se mic n direcii opuse

21

Schema de contracii musculare este proximo-distal (muchii abdominali-cvadricepitibial anterior). Strategia oldurilor poate presupune micri intense ale trunchiului n dezechilibre largi, rapide, la limita stabilitii. De aceea unii autori vorbesc, n aceste cazuri, de o strategie a trunchiului". Strategia suspensiei urmrete coborrea centrului de greutate al corpului ctre baza de susinere i se realizeaz prin flectarea genunchilor. Este o strategie nu att de reacie instantanee, ca celelalte, ct, mai ales, de fixare ntr-o postur favorabil meninerii stabilitii n condiii speciale (ex.: din stnd n picioare ntr-un vehicul care se deplaseaz, la ski), adic n situaii n care sunt combinate micarea i stabilitatea. Strategia pailor const n executarea a 1-3 pai mici n momentul pierderii echilibrului. Este un mecanism de ultim apel, cnd linia gravitaional deja depete limita stabilitii. Deseori se asociaz cu micri ale braelor. Apare, de asemenea, n dezechilibrele anteroposterioare i, frecvent, n cele laterale, n acest caz celelalte strategii au un rol foarte mic. Dup opinia unor cercettori Maki B., McIlroy W. [214, p.1279], strategia pailor nu este deloc o reacie de ultim apel, mai ales la btrni, n deplasrile laterale, cnd apare chiar de la nceput. Rspunsurile posturale automate nu se manifest doar n ortostatism. Din poziia eznd la marginea mesei, cu gambele n atrnat, se poate declana un reflex tipic de reechilibrare. Dac, brusc, mbrncim din fa spre spate de la nivelul pieptului subiectul din postura menionat mai sus, reechilibrarea se realizeaz imediat prin extensia puternic a gambelor, flectarea capului i revenirea trunchiului [84; 145; 150]. Rspunsurile posturale anticipatoare sunt asemntoare rspunsurilor posturale automate, dar preced perturbarea de echilibru n cazul n care aceast perturbare este previzibil n contextul mediului. Organismul i ia un complex de msuri posturale de contracarare, msuri automate stocate din experiena de via acumulat anterior [84; 142; 170]. S presupunem c ntindem mna s primim un obiect care, conform informaiei vizuale, ar avea o anumit greutate, n programul de micare intr i valoarea forei musculare pentru preluarea obiectului. S ne imaginm c, de fapt, acel obiect este umplut cu plumb sau mercur, adic foarte greu. n rezultat, ori l scpm din mn, fie ne pierdem pentru un moment echilibrul [84; 141; 130].Acest rspuns anticipator nu este voliional, ci intr n engrama micrii respective. Exist multiple situaii n care, n mod contient, determinm perturbri ale echilibrului prin transferul liniei gravitaionale a corpului spre limita stabilitii.

22

Aceste situaii pot aprea n cadrul realizrii unor activiti curente sau impuse, pot aprea lent sau destul de brusc. Rspunsurile corectoare sunt ns anticipate contient. n kinetoterapie, i anume n programele de antrenare a controlului motor, se folosesc curent astfel de ruperi contiente de echilibru tocmai pentru a perfeciona reflexele de redresare. Acest tip de exerciii sunt numite deseori exerciii neuroproprioceptive", denumire doar parial exact, deoarece, fiind produse voit, dezechilibrele se asociaz nc din timp comenzilor voliionale de contracarare [46; 62; 76]. Concluzionnd cele relatate mai sus, controlul postural reprezint o funcie neurofiziologic complex, ce interacioneaz cu diferite sisteme mioneuroartrokinetice i cu condiiile mediului n care se realizeaz actul motric, avnd ca scop asigurarea stabilitii i a orientrii posturii n executarea activitii motrice. Interaciunea sistemelor i rspunsul motor la executarea unei activiti este direct condiionat de stimulii i de interaciunea cu mediul. Astfel, la selectarea unitilor educaionale kinetice de recuperare a controlului postural, trebuie s se in cont de legitile neurofiziologice i s fie create condiii favorabile de executare pentru nsuirea actului motric n mediul n care se execut. Totodat, la elaborarea programei trebuie s se in cont de particularitile de formare a programului motor i de experiena motric de control, cu transferul ulterior n activitile funcionale. 1.2. Natura i mecanismele tulburrilor controlului postural dup accident vascular cerebral Accidentul vascular cerebral (AVC) este clasat printre bolile neurologice pe primul loc n ceea ce privete frecvena i cauza mortalitii. Peste 60% dintre persoanele cu boli cardiovasculare au aceast boal, care implic eforturi financiare, sociale i personale foarte mari [48; 49; 58]. AVC-ul produce o disfuncie tranzitorie sau definitiv a creierului, n patogenia creia este implicat sistemul arterial sau venos prin obstrucie i/sau hemoragie [68; 87; 188]. Cauzele comune sunt: tromboza, embolismul, hemoragia cerebral. Ateroscleroza este factorul major care conduce la obstrucia arterelor cerebrale. Placa de aterom favorizeaz aderarea plachetelor, de aici rezultnd trombii, care provoac ischemie i infarct cerebral [50; 51; 58]. Embolia este dat de materiile care se deplaseaz prin vasele sanguine. Acestea pot fi trombii, grsimile, aerul, bacteriile etc. Cel mai frecvent se asociaz cu bolile cardiace, cum ar fi stenoza mitral, infarctul miocardic, aritmiile [58; 67; 225]. Hemoragiile apar n urma rupturii unui vas cerebral i a inundrii creierului, fiind cauzate de: 23

- hipertensiunea arterial i ateroscleroza care slbete vasul; - ruperea unui anevrism, n special la tineri. Factorii de risc: - hipertensiunea arterial i funcia cardiac deficitar; - diabetul, obezitatea, fumatul, creterea colesterolului sanguin, predispoziia genetic [67; 189]. Clinic, sunt posibile o varietate de deficite: motor, senzitiv, mental-perceptual, de limbaj, i tulburri ale controlului postural [67, 109; 228]. Reeducarea controlului postural post-AVC reprezint unul dintre momentele-cheie n restabilirea independenei funcionale a pacienilor [74; 222]. Controlul postural este o funcie complex, care implic multiple arii cerebrale i este rezultatul unei interaciuni complexe ntre mai multe sisteme corporale, ce coopereaz pentru efectuarea controlului orientrii spaiale i a manifestrii echilibrului corpului. Organizarea specific a sistemelor posturale este determinat de sarcina funcional i de condiiile mediului n care se execut [196; 209]. Astfel, controlul permanent al posturii reprezint o condiie de baz pentru formarea stabilitii, iniierea micrilor voluntare i efectuarea activitilor vieii zilnice. Multe leziuni cerebrale pot cauza o perturbare a controlului posturii, iar aceasta, ca urmare, reprezint una dintre cele mai frecvente dizabiliti dup accident vascular cerebral. Natura i severitatea lor depinde de capacitatea de compensare a ariilor cerebrale neafectate i astfel depinde de vrst i starea premorbid, precum i de dimensiunile i localizarea leziunii [220; 221; 226]. Conform surselor literare de specialitate, capacitatea de a menine sau de a schimba poziia dup accident vascular cerebral poate fi afectat n trei posturi de baz: culcat, eznd i ortostatic. Respectiv, evaluarea acestor posturi critice este deseori standardizat pentru supravegherea clinic n termenii capacitii de a se transfera n pat de pe o parte pe alta; capacitatea de a-i menine independent poziia eznd fr nici un suport de extensie (fesele pe pat sau pe un pat de kinetoterapie i picioarele pe podea); capacitatea de a se ridica de pe scaun; capacitatea de a-i menine echilibrul n ortostatism fr asisten [228; 229]. Conform datelor statistice din literatur, la o sptmn dup accidentul vascular cerebral, circa 40 % din pacieni nu sunt capabili s efectueze transferul n pat din culcat n decubit hetero- i homolateral. n cea de-a 30-a zi, numai 60-70 % din pacieni pot efectua aceast schimbare fr nici un ajutor; 20-25% pot s-o execute cu asisten i restul 10-15% nc

24

nu sunt capabili s efectueze aceast schimbare a poziiei, realiznd-o, de fiecare dat, cu dificultate spre partea neafectat [220, p.75]. Restabilirea poziiei eznd independent este un punct-cheie pentru independena pacientului, astfel postura eznd, timp ndelungat a fost una dintre cel mai frecvent analizate posturi n urma accidentului vascular cerebral. Peste o lun de la debutul accidentului vascular cerebral, 40 % din pacienii care beneficiaz de reabilitare nu sunt capabili s-i menin poziia ortostatic, iar alii 20% i pot menine echilibrul vertical cu asisten [220, p.75]. Aceste date ne sugereaz obiectiv importana tulburrilor posturale n aprecierea gradului dizabilitii primare la astfel de pacieni, ceea ce ar putea produce pierderea autonomiei i expunerea la riscul de a cdea. Riscul unei cderi este att de mare n primele sptmni dup debutul AVC, nct trebuie s fie considerat o problem semnificativ n reabilitare [180; 190]. Cderile survin mai des n timpul transferurilor (schimbarea activ a posturii) i sunt mai frecvente odat cu avansarea n vrst. Acest risc nu este n legtur liniar cu numrul dereglrilor: persoanele cu deficit masiv sunt mai puin mobile i, astfel, mai puin expuse activitilor periculoase, comparativ cu pacienii mai mobili. Controlul postural este organizat pentru a determina i a menine orientarea corpului n spaiu i pentru a stabiliza segmentele corporale [180; 205]. Existena a dou mecanisme separate, unul pentru controlul orientrii corpului n raport cu gravitaia i altul pentru stabilizarea lui, este un concept n dezvoltare, care permite o mai bun nelegere a tulburrilor posturale dup AVC [223; 231]. Dup AVC, tulburrile posturale pot fi cauzate de orientarea incorect a verticalitii, de instabilitatea postural pronunat sau de o combinaie a acestor dereglri [167; 185]. Tulburrile de orientare postural Pe Pmnt, gravitaia este referina absolut i perceperea verticalitii corpului n mod normal este foarte exact [193; 213]. O vertical subiectiv este construit n cortexul parieto-insular, predominant n emisfera dreapt. Graviceptorii vestibulari, somestezici i viscerali contribuie la meninerea verticalei subiective. Organele tendinoase Golgi pot monitoriza forele exercitate de muchi pentru a se opune gravitaiei [227; 233]. Orice leziune a creierului care implic i ariile responsabile de integrare a informaiei graviceptive vestibulare sau somestezice ar trebui s conduc la o perturbare n construcia verticalei subiective. O leziune otolitic i a cii canalului vestibular vertical va duce la o 25

torsiune ocular i, respectiv, la o nclinare a percepiei vizuale a verticalei, n timp ce o leziune a cii graviceptive somestezice va conduce la o nclinare a percepiei posturale a verticalei [117; 163; 164]. Este bine cunoscut faptul c pacienii post-AVC pot prezenta o nclinare n verticala subiectiv. Studiile sistematice mai recente asupra pacienilor cu AVC emisferial au artat c aceast nclinare se refer la percepia vizual a verticalitii, la percepia tactil, precum i la percepia postural a verticalitii [78; 190]. Dup cum relateaz unii autori, mecanismul i direcia deplasrii verticalei subiective depinde de localizarea leziunii. n mod schematic, dac leziunea este localizat n trunchiul cerebral i implic n special nucleele vestibulare, cum este cazul n cadrul sindromului Wallenberg, nclinarea verticalei subiective este, n general, rezultatul devierii oculare. Aceasta se refer la verticala subiectiv vizual i este ipsilezional [80; 82; 189]. n perioada acut post-AVC, devierea n verticala vizual subiectiv poate atinge 15-20 grade, apoi descrete n paralel cu reducerea devierii oculare. Dac leziunea este localizat n una dintre emisferele cerebrale, nclinarea este mai mult contralezional i se refer la una, dou sau trei modaliti ale formrii verticalei subiective (vizual, haptic, postural), de care depinde devierea verticalei (normalitate, nclinare uoar i sever). nclinarea nu este cauzat de devierea ocular sau de devierea pe vertical, ci este indus, n general, de leziunile cortexului parieto-insular, fiind proporional cu severitatea neglijenei spaiale [77; 233]. Comportamentul de mpingere ar putea fi cea mai dramatic manifestare clinic a unei nclinri extreme n construcia verticalei. Dup cum este definit de Davies [198, p.56], 1985, persoana se mpinge singur activ de la partea neparalizat spre cea afectat. n mod tipic, n poziie eznd, ei se nclin spre partea opus leziunii i rezist oricrei ncercri de a-l ndrepta. Cu ct mai mult sunt mpini, cu att mai mare este rezistena acestora. Acest comportament motor enigmatic nu este des observat, fiind ntlnit la 5 % din pacienii cu AVC, dar nu ntotdeauna este evident, de aceea este dificil de diagnosticat [74; 213]. De obicei, afecteaz pacienii cu cele mai severe dereglri i are un impact negativ asupra perioadei de recuperare. Cteva studii au ncercat s neleag mecanismele care stau la baza comportamentului de mpingere. Ele reflect faptul c devierea afecteaz n mod crucial percepia postural a verticalitii, ceea ce sugereaz c problema ar putea rezulta parial din dereglarea integrrii informaiei graviceptive somestezice. Aceasta ar putea fi o form a extinciei sau neglect-ului graviceptiv [164; 211]. 26

Totodat, nclinarea n verticala postural este mai pronunat n ntuneric dect la lumin, indicnd c persoanele folosesc vzul pentru a compensa i a ameliora orientarea activ a corpului n raport cu gravitaia [186; 187]. Tezele enunate ar putea constitui un punct iniial interesant pentru tehnicile ulterioare de reabilitare. Conform opiniei lui Karnath [212; 213], comportamentul de mpingere ar putea rezulta dintr-un conflict ntre o nclinare sever ipsilateral n verticala postural i verticala vizual normal. Conform acestei opinii, conflictul induce un rspuns postural idiosincrazic: pushing. Aceste schimbri ns nu au fost confirmate de Perennou [220; 221], care a depistat o nclinare contralateral sever n toate modalitile verticalei subiective. Aceast transmodalitate, dup cum menioneaz Perennou [220, p.76], sugereaz c pacienii au o dereglare puternic n reprezentarea verticalitii. Aceast dereglare de ordin superior n construcia verticalei ar explica de ce ei nu contientizeaz problema lor, spre deosebire de pacienii cu sindromul Wallenberg, care prezint o lateropulsie mai mult mecanic (asimetria tonusului

vestibulospinal). Direcia de deviere, opus celei raportate de Karnath [212; 213], dar n acord cu cea observat uneori la pacienii cu traumatisme craniocerebrale, ar sugera c fenomenul de mpingere este cea mai dramatic manifestare clinic a nclinrii n construcia verticalei subiective [220; 221]. Deoarece aceste discrepane aparente ar putea fi rezultatul unor metodologii diferite, sunt necesare studii ulterioare pentru a explica comportamentul de mpingere. Tulburri de stabilitate Muli pacieni cu AVC prezint dificulti ca rspuns la perturbrile posturale [159; 228]. nregistrrile electromiografice efectuate de Hesse S, Bertelt C., Schaffrin A. [207, p.1087] arat c dup o perturbare neateptat, latena activrii musculare posturale, precum i amplitudinea paternului de rspuns muscular sunt diminuate la pacienii cu AVC, ndeosebi n extremitatea paretic. Totui, latena rspunsului real de echilibrare la pacienii cu AVC poate fi la fel de rapid ca i cea msurat la persoanele sntoase atunci cnd perturbarea poate fi anticipat. De asemenea, au fost observate deficite n timpul de descrcare n muchii agoniti versus antagoniti, cu coactivare muscular ineficient [179; 206; 227]. Stabilizarea postural implic reglarea poziiei diverselor segmente corporale n raport reciproc, n raport cu suportul extern i/sau cu spaiul absolut [146; 230]. n poziie vertical, la pacienii hemiparetici se observ o sincronizare temporal joas a deplasrii picioarelor i cu cea a bazinului, precum i a deplasrii ambelor picioare [181; 182]. 27

Potrivit surselor de specialitate dereglarea stabilizrii dect stabilizarea bazinului.

segmentelor distale ale extremitii

inferioare pe partea paretic, mai degrab st la baza instabilitii posturale n poziie vertical n general, instabilitatea postural la pacienii cu AVC depinde de mai muli factori: mecanici, motorii, senzitivi i cognitivi. Spasticitatea Echinovarus-ul este cea mai frecvent complicaie a spasticitii picioarelor. Aceasta modific natura i suprafaa bazei de sprijin n poziie erect, astfel afectnd stabilitatea [187; 193]. n faza de poziie medie a mersului, echinovarusul, de asemenea, poate induce o instabilitate biomecanic a piciorului, finaliznd cu instabilitatea postural. Aceast instabilitate mecanic poate deveni crucial pe fondul unei pareze severe sau al unui deficit senzorial [183; 220]. Cu excepia deformrii induse a piciorului, spasticitatea nu pare s influeneze esenial nici n viaa cotidian stabilizarea corporal ca rspuns la perturbarea postural [220; 224; 225]. Mai mult dect att, este bine cunoscut faptul c spasticitatea uoar poate facilita meninerea unei poziii verticale statice, contrabalansnd efectele negative ale forei musculare sczute asupra poziiei verticale. Totui spasticitatea perturb executarea sarcinilor posturale dinamice care necesit o bun coordonare multiarticular sau o coordonare exact ntre postur i micare [79; 220]. Hipotonia muscular Deoarece este necesar o for muscular minimal pentru a susine greutatea corpului, exist o corelaie ntre fora muscular sczut i gradul de dezechilibru al pacienilor cu AVC [194; 210]. Aceast legtur este cu mult mai important n poziie vertical dect n poziie eznd i mai necesar n sarcinile de echilibru dinamic dect n echilibrul static [201; 207; 211], fapt confirmat de numrul foarte mic de pacieni care sunt capabili s stea pe un singur picior, chiar i pentru cteva secunde. Deficitele senzitive. Ca i n cazul controlului orientrii posturale, controlul senzitiv al stabilizrii posturale, de asemenea, necesit o integrare a informaiei parvenite prin multiple canale, inclusiv graie sistemelor somatosenzorial, vestibular i vizual [33; 230]. Fiecare sistem senzorial transmite o informaie specific i are proprieti i praguri diferite de manifestare [182; 186]. A fost observat o corelaie strns ntre dereglrile senzoriale i instabilitatea postural la pacienii cu AVC [224; 232]. 28

n particular, abilitatea de a integra informaia somatosenzitiv de la extremitile inferioare i gradul de deficit senzitiv sunt strns legate cu instabilitatea postural. Pacienii cu deficit proprioceptiv, de asemenea, prezint o dereglare a nvrii posturale. S-a demonstrat c existena unui defect de cmp vizual scade contribuia vizual la stabilizarea postural i sporete devierea postural a corpului. Totui un studiu efectuat de Rode G., Tilikete C. [227, p.9-14], care s-a bazat pe testul Equitest, a sugerat c pacienii cu AVC pot fi anormal dependeni de informaia vizual n prezena unui conflict senzorial. Importana informaiei vestibulare este indicat de afectarea postural semnificativ, care rezult direct din leziunile nucleare vestibulare (de ex. sindromul Wallenberg) i disfuncia reflexului vestibulo-ocular, care este asociat cu instabilitatea postural. Toate aceste surse de informaie senzorial sunt central integrate i particip la generarea rspunsului motor multisenzorial. n plus, ele alctuiesc baza cogniiei spaiale i, din acest motiv, unele AVC-uri interfereaz cu controlul postural prin dereglarea integrrii senzoriale i a cogniiei spaiale [205; 221]. Dereglarea cogniiei spaiale Schema corporal postural are un rol esenial n stabilizarea postural [176; 220]. Acest concept include reprezentarea corporal, orientarea interfeei dintre spaiul corporal i noncorporal i dinamica corporal [228; 232]. Neglijena spaial, deseori asociat cu dereglarea sau imposibilitatea respectrii schemei corpului, reprezint o cale interesant de a analiza aspectele cognitive ale controlului postural [180; 186]. n prezent, se d preferin conceptului de reprezentare multipl a spaiului egocentric comparativ cu reprezentarea unitar, primul fiind considerat responsabil ntr-o msur mai mare de numeroasele dereglri ce implic cogniia spaial [170; 175]. Stabilizarea corpului const n reglarea poziiei segmentelor corporal aflate n raport reciproc, cu un suport extern sau cu spaiul absolut. Se presupune c aceast funcie se bazeaz pe reprezentrile corporale multisegmentare (de ex. ochi-cap, cap-umeri, umeri-pelvis, pelvis-membrele inferioare, picioare-suprafaa de sprijin) [201; 218]. Transformarea coordonatelor acestor reprezentri corporale multisegmentare este vulnerabil la pacienii cu neglect [166; 171; 174 ]. Astfel, instabilitatea postural la pacienii cu neglect spaial ar putea rezulta parial din dificultatea n procesul de coordonare postural multisegmentar [166; 176; 230]. 29

Acest concept ar putea explica de ce asemenea pacieni prezint o instabilitate postural indiferent de sarcina postural realizat. Pacienii cu neglect spaial de obicei prezint o nclinare n construcia verticalei subiective. Capacitile lor de stabilizare sunt, de asemenea, dereglate. Aceste dou mecanisme explic de ce astfel de pacieni prezint un dezechilibru postural dramatic comparativ cu ali pacieni cu AVC [169; 182; 227]. Opinia conform creia emisfera dreapt este dominant n exercitarea controlului postural este un alt concept n evoluie, n acord cu faptul c emisfera dreapt este dominant pentru atenia i reprezentarea spaial [200; 222]. Aceast opinie este susinut de numeroase studii clinice care demonstreaz o recuperare postural nesatisfctoare post-AVC emisferial drept, n comparaie cu AVC-ul emisferial stng. Ea se refer la poziia ortostatic, eznd i culcat. De asemenea, exist o ntrziere n mersul independent i n alte sarcini motorii care implic controlul postural la persoanele cu hemiplegie stnga [172; 234]. Studiile efectuate asupra pacienilor cu AVC au artat c cortexul cerebral joac un rolcheie n controlul postural. Multe leziuni corticale afecteaz stabilizarea postural. Cortexul premotor i motor genereaz ajustri posturale anticipative i asociate. n paradigma barmanului o sarcin este aplicat sau nu pentru antebraul flectat, fie voluntar ntr-o sarcin bimanual, fie de un eveniment impus. n perturbarea autoindus, ajustrile posturale anticipate la nivelul cotului sunt dereglate la pacienii cu o leziune cerebral contralateral, n special la cei cu o leziune care se extinde la regiunea motorie suplimentar a cortexului motor [79; 168; 220]. Cortexul senzitiv polimodal i, n special, jonciunea temporoparietal sunt considerate eseniale n reeaua de baz a proprietilor modelelor interne: rezolvarea ambiguitilor senzitive, sintetizarea informaiei adunate prin diferite modaliti senzoriale i combinarea informaiei eferente i aferente [166; 220; 330]. Iat de ce, n comparaie cu alte localizri ale AVC-urilor emisferiale, AVC-urile care implic i jonciunea temporoparietal i-au demonstrat influena sporit asupra stabilizrii posturale dinamice n poziie vertical i eznd. Leziunile anterioare ale lobului cerebelos sunt caracterizate prin ataxie cu oscilaii posturale de 3 Hz i cu dereglarea coordonrii posturii i micrilor voluntare [171; 205]. Concordana dintre localizarea leziunii i activitile posturokinetice a fost mai puin studiat pentru leziunile infratentoriale. Coordonarea dintre postur i micare Orientarea postural adecvat i stabilizarea sunt necesare, dar insuficiente pentru realizarea cu succes a activitilor cotidiene: coordonarea dintre postur i micare, de asemenea, trebuie s fie meninut [202; 207].

30

Coordonarea dintre postur i micare la pacienii cu AVC a fost analizat n contextul realizrii sarcinilor motorii, precum sunt transferul greutii n poziie vertical, ridicarea de pe scaun, pirea, pedalarea, mersul i micarea membrelor superioare [174; 206]. n general, aceste studii au artat c: faza de anticipare postural a micrii poate fi afectat, att sub aspect spaial, ct i temporal; creierul ia n considerare noile constrngeri mecanice impuse de piciorul paretic; o poziie vertical exacerbeaz deficitul de micare al piciorului paretic; micrile voluntare adiionale pot fi n detrimentul stabilizrii corporale; coordonarea dintre postur i micare poate fi ameliorat prin antrenament. Recunoaterea comportamentelor posturale adaptive Pacienii individuali cu echilibru nesatisfctor post-AVC pot utiliza comportamente motorii adaptive, voluntare sau involuntare, pentru a compensa sau a substitui dereglarea funcional. Carr i Shepard [196, p.175] au sugerat c cel mai frecvent observate comportamente adaptive sunt mrirea bazei de sprijin, devierea spre piciorul neparetic, ncordarea corpului i evitarea pericolelor pentru meninerea echilibrului. n analizarea comportamentului postural, pentru a planifica interveniile adecvate, este important a deosebi problemele primare, care afecteaz echilibrul, de comportamentul secundar adaptiv. Pentru a mri baza de sprijin, pacienii plaseaz picioarele aparte, executnd rotaii interne ale tlpii sau chiar folosindu-i mna ca un sprijin adiional n poziia erect. ncordarea corporal este obinut prin utilizarea co-contraciilor multisegmentare. Aceasta este o adaptare frecvent observat la indivizii la care ncercrile posturale sunt percepute ca fiind efectuate n afara abilitilor lor posturale. Acest comportament este frecvent la pacienii cu AVC. n plus, frica de cdere limiteaz considerabil activitile posturale i pe cele din viaa cotidian. Vertijul Vertijul, definit n literatura de specialitate ca senzaie de rotire a corpului sau a mediului ambiant, indic implicarea sistemului de detectare a micrii unghiulare (vertij rotativ). Acesta include canalele semicirculare i proieciile lor centrale. Mai puin frecvent pot aprea senzaii de nclinare, cdere sau micare liniar; ele pot indica implicarea sistemului otolitic central i periferic (vertij liniar) [170; 175]. AVC-ul ischemic i cel hemoragic pot cauza vertije prin implicarea sistemului vestibular pe parcursul ntregii ci, de la labirint la cortex. n plus, simptomele acute ale unor patologii vestibulare frecvente, cum ar fi neuronita vestibular sau vertijul paroxismal paroxistic benign pot fi iniial confundate cu AVC-ul n fosa posterioar [183; 220; 222].

31

Incidena vertijului la pacienii AVC este mic (2,1%), nu numai cnd se compar cu simptome frecvente, aa ca pareza extremitilor (81,6 %), ci i n comparaie cu alte simptome cerebeloase sau de trunchi cerebral, precum dereglrile de mers (10,8 %) sau diplopia (5,5%). n alte serii cderea poate fi simptomul iniial (21,2%), dar numrul pacienilor sau a rudelor care raporteaz vertij este totui mic (5,6%) [232, p.230]. Acesta este rezultatul faptului c mai puin de 20% din AVC-uri au loc n regiunea vertebrobazilar, deoarece incidena vertijului crete considerabil, pn la 70%, cnd sunt analizate separat AVCurile cerebeloase i cele de trunchi cerebral [232, p.229]. Studiind datele din literatura de specialitate privind tulburrile controlului postural la persoanele post-AVC, putem evidenia influena direct a particularitilor clinice asupra modului de funcionare a programului motor, fiind afectate reprezentrile controlului posturii determinate de integrarea neadecvat a informaiei dintre sistemele corporale. Aceasta, la rndul su, determin destabilizarea i dezorientarea postural n actele motrice practicate. 1.3. Aspecte teoretice i practice ale tratamentului kinetic de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC n sens larg, kinetoterapia aduce n discuie micarea, sistematizat sub form de exerciii fizice, avnd ca obiectiv un scop terapeutic [29; 32; 60]. Practica kinetoterapeutic n neurologie este complex, fluid i esoteric n esen [84; 198]. De-a lungul timpului, multe abordri au fost dezvoltate pe baz empiric, un ir de metode existente demonstrndu-i ineficiena n tratamentul problemelor curente [63; 86; 198]. n ultimul deceniu, au fost nregistrate progrese semnificative n dezvoltarea modelelor proprii, cu un scop bine definit, ale controlului motor din perspective terapeutice [73; 83; 172]. Metodele moderne de recuperare neuromotorie a bolnavilor de etiologie vascular, la ora actual, se bazeaz n special pe mecanismele nvrii motorii [60; 81]. Tehnicile metodelor contemporane de kinetoterapie pun accent pe activarea unor mecanisme senzitivo-motorii complexe, ce includ toate etajele nevrax-ului i cer din partea recuperatorului cunotine serioase despre organizarea senzitivo-motorie a activitii motorii voluntare [45; 59; 70]. Kinetoterapeutul care este implicat n procesul de recuperare a persoanelor cu deficit neurologic trebuie s alctuiasc un model de abordare n care metodele terapeutice selectate s fie implementate ntr-o baz tiinific clar, bine conturat din punct de vedere tiinific, kinetoterapeutic i practic [63; 64; 80]. Datele din literatura de specialitate reliefeaz trei arii distincte de metode i principii de kinetoterapie neurologic: 1. Neurofiziologic. 32

2. nvarea i renvarea motorie. 3. Eclectic. Kinetoterapeutul selecteaz diferite mijloace terapeutice, adecvate pentru fiecare pacient individual. Aceast abordare reflect lumea real a practicii kinetoterapeutice, care nu corespunde n totalitate unui tratament-model particular sau unui tratament al unei condiii izolate [184; 198]. Recuperarea controlului postural la pacienii cu AVC include programe de prevenire a cderilor, programe de reantrenare postural i de nvare a mersului cu un suport de mers [125; 220]. Pe lng abordrile istorice n recuperarea AVC-ului (Bobath, Brunnstrom), programele de reantrenare a controlului postural se bazeaz n prezent pe o serie de tehnici variate, inclusiv pe rspunsul la perturbaiile externe, stimularea senzorial, optimizarea resurselor de atenie necesare pentru controlul echilibrului i sporirea gradului de ncredere n abilitile posturale de care dispune [184; 220]. Principiile generale de reantrenare a controlului postural stipuleaz c [177; 188]: - toate deficitele i dereglrile elementare trebuie s fie identificate i tratate specific; - reantrenarea postural favorizeaz plasticitatea cerebral, prin urmare, i recuperarea funcional; - antrenarea trebuie s fie ajustat n mod regulat la abilitile pacientului; - recuperarea depinde de iniierea precoce a tratamentului i de intensitatea lui. Reeducarea echilibrului n tratamentul pacienilor care au suferit un AVC, reantrenarea echilibrului este esenial pentru a reduce gradul de dependen n activitile vieii cotidiene [74; 193]. Reantrenarea echilibrului se bazeaz, n mare msur, pe opinii empirice [196; 198]. Principiile generale ale reantrenrii echilibrului sunt similare celor aplicate n schemele de reantrenare funcional a pacienilor cu AVC. Dup cum menioneaz unii autori, n primul rnd, trebuie identificate i tratate n mod specific toate deficitele i dereglrile elementare (problemele ortopedice, spasticitatea, slbiciunea muscular, dereglrile de atenie, cogniia spaial, depresia etc.). n al doilea rnd, reantrenarea motorie favorizeaz plasticitatea cerebral i, n acest mod, recuperarea funcional. n al treilea rnd, antrenarea trebuie s fie ajustat regulat la capacitile pacientului [188; 198]. n aspect istoric, pot fi delimitate dou etape n reantrenarea echilibrului post-AVC. Susinute de opinii neurofiziologice vagi, primele abordri propuse de Bobath sau Brunnstrom n anii '60 ai secolului trecut au fost, n general, elaborate pe baza observaiilor i a experienei. Dei pe larg aplicate astzi, ele rmn empirice, deoarece eficiena lor nu a fost cu adevrat testat, n special cu referire la dereglrile de echilibru [184; 207; 220].

33

ncepnd cu anii '80, reabilitarea n AVC a devenit mai puin reflexiv i mai mult senzomotorie sau chiar cognitiv, fiind susinut de noile concepte despre plasticitatea cerebral [84; 188; 220]. Au fost propuse cteva tehnici menite s faciliteze restabilirea echilibrului, acestea presupunnd, de obicei, i testarea importanei lor clinice. Aceste tehnici sunt: biofeedback-ul postural; explorarea spaiului, care poate fi un mod implicit utilizat n antrenarea controlului postural; stimulrile senzoriale; i anternarea postural cu sarcini specifice [64; 198; 220]. Clasice sau moderne, toate aceste tehnici au drept scop modularea tonusului postural, ameliorarea reflexelor posturale, uniformizarea distribuirii greutii ct mai simetric posibil, mbuntirea stabilitii corpului, ndeosebi a controlului trunchiului (exerciii bazate pe reacii posturale, biofeedback postural, explorarea spaiului combinat cu o sarcin postural), ameliorarea reprezentrii corpului n spaiu, recalibrarea sistemelor de coordonare postural, facilitarea utilizrii adecvate a aferentaiei senzoriale, care contribuie la controlul postural i determinarea pacienilor s execute sarcini posturale specifice [84; 188; 220]. Pot fi utile, de asemenea, i alte msuri de substituie aa ca extinderea bazei de susinere cu ajutorul minii n poziie eznd i prin plasarea la distan a picioarelor sau folosirea unui suport n poziie vertical [211; 220]. Este important a meniona i faptul c, pn n prezent, reabilitrii dereglrilor de verticalitate i-a fost acordat puin atenie i aceasta reprezint o provocare esenial pentru cercetrile ulterioare. Tehnicile variate existente sunt mai degrab complementare dect incompatibile i kinetoterapeuii trebuie s le selecteze pe cele mai adecvate pentru fiecare pacient aparte la un anumit moment n timpul curei de recuperare [212; 213]. Scopurile recuperrii echilibrului trebuie s fie determinate n mod regulat individual pentru fiecare pacient cu AVC i s fie modificate n dependen de severitatea i evoluia maladiei. Abordrile clasice n recuperarea persoanelor cu AVC-ului (Bobath, Brunnstrom) au influenat practica kinetoterapiei n toat lumea [166; 220]. Dou dintre conceptele de neurorecuperare cele mai bine cunoscute au fost propuse de Bobath i Brunnstrom. Conform opiniei lui Bertha i Karel Bobath [183; 184], creterea tonusului i a activitii reflexe este rezultatul lipsei de inhibiie cauzate de dereglarea mecanismului postural reflex, iar micarea este anormal, dac i are originea ntr-un fond de tonus anormal. Acetia au propus o abordare care are scopul de a controla rspunsurile rezultate din ceea ce ei au numit mecanism postural reflex afectat [188; 198; 206]. n particular, ei au presupus c meninerea direct a corpului n punctele cheie, n special a trunchiului, permite 34

controlul aferentaiei i nlesnete reaciile posturale normale [184; 220; 226]. Conform acestui concept, posturile trebuie s fie utilizate pentru a inhiba spasticitatea i reflexele tonice cervicale i pentru a facilita poziia vertical i reaciile de echilibru [183; 184]. Spre deosebire de Bobath, Brunnstrom a sugerat utilizarea reflexelor primitive pentru a iniia micarea. Pentru facilitarea micrilor sunt folosii stimulii tactili, proprioceptivi, vizuali i auditivi concomitent cu reflexele tonice cervicale asimetrice, cu reflexele tonice lombare i labirintice. Abordarea lui Brunnstrom nu are scopul de a normaliza tonusul muscular sau de a inhiba expresia micrilor primitive [196; 197; 198]. n opinia noastr, autorii au supraestimat, probabil, rolul reflexelor posturale arhaice (labirintice i cervicale) n restabilirea controlului postural dup o leziune cerebral ambele abordri. Ei au neglijat rolul esenial al cogniiei spaiale i niciodat nu s-au referit la neuroplasticitate sau la mecanismele de renvare motorie [196; 206]. Meritul lor principal a constat n accentuarea importanei controlului trunchiului att n poziie eznd, ct i n poziie vertical, precum i n atragerea ateniei asupra poziionrii picioarelor n poziia vertical [183; 198; 220]. Unii autori au contientizat importana major a includerii acestei legiti n programul lor de antrenare pas cu pas la adulii hemiplegici [178; 181; 198]. Un astfel de program reantreneaz controlul trunchiului prin implicarea pacientului n meninerea sau schimbarea posturii n poziia culcat, eznd sau n cea vertical. Reaciile de verticalitate sunt evocate prin balansarea pasiv a pacientului n poziie culcat sau aezat pe un suport rotator [181; 196; 220]. Studiile rspunsurilor automate la perturbaiile suprafeei externe au determinat elaborarea unor strategii rapide, coordonate, multisegmentare de meninere a echilibrului [84; 196]. Aceste strategii sunt orientate spre realizarea unei serii de obiective posturale i sunt adaptate unor anumite condiii, unor scopuri comportamentale sau contexte de ambian [84; 232]. Important, din punctul de vedere al neurorecuperrii, este c aceste strategii devin mai eficiente dac sunt stimulate [181; 198; 220]. La pacienii cu AVC, perturbaiile posturale sunt aplicate n poziie eznd sau n poziie vertical, n dependen de abilitile pacientului, fiind deseori asigurate n mod manual de ctre kinetoterapeut. Mai rar, pacienii sunt expui la perturbaii cuantificate [198; 201]. Hocherman [208, p.588] a demonstrat c, atunci cnd pacienii cu AVC erau antrenai s stea pe o platform n micare (15 edine de 10 minute timp de 3 sptmni), ei recuperau mai bine caracteristicile posturale dect cei tratai conform protocoalelor de recuperare. Wing [235, p.122] consider c lipsa relativ a studiilor privind antrenarea echilibrului pacienilor cu AVC prin metoda situaiilor destabilizante este cauzat de necesitatea de a proteja pacienii de eventualele cderi. 35

La nceputul anilor '90, un numr mare de studii efectuate asupra pacienilor cu AVC i a unor modele de animale experimentale au sugerat c cortexul cerebral suport o plasticitate funcional semnificativ n decursul mai multor sptmni sau luni dup afectare [220; 232]. De asemenea, exist dovezi c implicarea sarcinilor specifice funcionale pentru membrul afectat are un efect modulator asupra plasticitii corticale [196; 220; 226]. Cortexul cerebral este implicat i n reorganizarea coordonrii posturale dup o leziune cerebral [181; 186]. Este acceptat faptul c antrenarea postural specific poate influena mecanismele reorganizaionale adaptive n cortexul cerebral intact, astfel contribuind la recuperarea funcional [220; 231; 232]. Dean [199, p.409] i Shepard [229, p.19] au efectuat primul studiu randomizat placebo controlat, pentru a testa efectul antrenrii posturale prin implicarea sarcinilor funcionale. Studiul a oferit dovezi clare despre eficacitatea antrenrii motorii cu anumite sarcini n mbuntirea abilitilor de echilibru n timpul activitilor efectuate n poziie eznd la pacienii post-AVC. Biofeedback-ul postural a fost una dintre cele mai investigate tehnici de reeducare a echilibrului la pacienii cu AVC [80; 84; 196]. Biofeedback-ul poate fi vizual, auditiv sau combinat. Este folosit fie pentru a corecta postura eznd sau, mai des, pentru a o corecta pe cea vertical. n poziie vertical, informaia de feedback este folosit fie pentru a asigura ct mai simetric posibil distribuirea greutii corpului, pentru a minimaliza deviaiile posturale, fie pentru a exclude micrile voluntare ale centrului de presiune al picioarelor n timpul atingerii sau urmririi unei inte vizuale [176; 184; 232]. Tehnicile care constau n distribuirea ct mai simetric a greutii pot fi aplicate n postura erect sau n cadrul sarcinilor mai dinamice, aa ca ridicarea de pe scaun [184; 196; 220]. Unii specialiti scot n eviden posibilitatea mbuntirii indicilor stabilografici i, respectiv, a componentelor controlului postural prin utilizarea tehnicilor de biofeedback n recuperarea pacienilor post-AVC. Totui nu este dovedit c aceast ameliorare aparent este valabil i n cazul n care, la form de evaluare final, se folosete nu posturografia, ci evaluarea funcional, inclusiv cea a mersului [198; 221]. Problema existenei transferului efectelor n activitatea cotidian este prioritar pentru specialitii din domeniu n urmtorii ani. O alt problem care necesit investigaii ulterioare const n determinarea celui mai relevant obiectiv: reducerea deviaiilor posturale, asigurarea distribuirii ct mai simetrice a greutii sau mrirea limitelor de stabilitate. Se pare c tehnicile de antrenare care au drept scop reducerea gradului de deviaie postural au rezultate nesemnificative. Prin prisma noilor tendine din domeniu, micorarea gradului de deviaie nu presupune neaprat o bun stabilitate [64; 220; 232]. 36

Tehnicile care au scopul de a distribui ct mai simetric greutatea corpului se confrunt cu faptul c, pn n prezent, nu este cunoscut esena acestei asimetrii. Dac aceasta reprezint parial o strategie compensatorie, ea trebuie s fie considerat un compromis relativ ntre nclinaia orientrii i dereglarea stabilitii [178; 182; 220]. O deprindere motorie poate fi nvat n mod implicit, fr contientizarea a ceea ce se nva [84; 214]. Atunci cnd Carr i Shepard [196, p. 175] au propus un set de exerciii ce presupuneau realizarea sarcinilor funcionale din poziie eznd, ei nu s-au referit numai la antrenarea prin sarcini, ci i la antrenarea implicit a controlului postural dinamic, n special a mecanismelor de coordonare ntre controlul postural i cel al micrilor. DeSeze [228, p.793] a propus o combinaie a unei asemenea antrenri posturale cu exerciii de explorare spaial, bazat pe principiul orientrii trunchiului n mod voluntar prin micri de rotaie i flexie. n comparaie cu recuperarea tradiional, o astfel de tehnic ar putea facilita restabilirea postural. Din cauza unei suprapuneri n emisfera dreapt a reelelor neuronale antrenate n cogniia spaial cu cele angajate n controlul postural, recrutarea reelelor care stau la baza cogniiei spaiale poate induce o ameliorare postural [198; 220]. Majoritatea manifestrilor neglijenei spaiale pot fi reduse temporar prin manipulare senzorial [213; 220]. Asemenea efecte se obin prin stimularea vestibular, vizual sau somatosenzorial. Eficiena lor n reducerea neglectului spaial este, de obicei, temporar, constituind mai degrab rezultatul recrutrii sistemelor intacte dect accentuarea specific a sistemelor reprezentaionale dereglate [182; 214]. Stimularea vestibular caloric, stimularea electric transcutanat, precum i adaptarea vizual la prisme pot modifica comportamentul postural la pacienii cu AVC. Asimetria n distribuirea greutii poate fi redus prin aplicarea unui obiect rece la urechea contralezional dup o adaptare la prisma vizual care induce o deviere optic ipsilateral [198; 213]. n plus, aplicarea stimulrii electrice de intensitate mic pe partea contralezional a gtului (inferioar pragului de contracie) poate ameliora orientarea activ a corpului n raport cu gravitaia i cu stabilizarea postural. Dei tranzitorii, ameliorrile sunt dramatice la pacienii cu leziuni ale emisferei drepte, n special la cei cu neglect spaial. Aceste efecte pot fi interpretate n termeni de recalibrare a schemei corporale implicate n controlul postural, precum i de recalibrare a verticalei subiective (comportamentale) [181; 220]. Valoarea posibil a acestor stimulri senzoriale sau proceduri de manipulare pentru restabilirea echilibrului corpului nu este confirmat deocamdat prin studii pe grupe mari de pacieni, investigai ntr-un context clinic [181; 220]. 37

n patologiile cerebrale traumatice sau vasculare necesitatea ateniei pentru funcionarea controlului motor este mare, iar interferena sarcinilor cognitive i a activitilor de control motor, cum sunt controlul postural i mersul, poate reprezenta o problem major [198; 232]. La pacienii cu AVC aceasta se poate referi chiar la sarcinile posturale statice, n poziie eznd. S-a demonstrat c efectuarea unei sarcini cognitive verbale n timpul mersului afecteaz n mod advers echilibrul i viteza mersului [84; 198]. Interferena sarcinilor motrice i cognitive poate scdea pe msura reabilitrii. Aceste modificri sugereaz c sarcinile multiple, inclusiv sarcinile duble cognitive i de echilibru, ar putea fi incluse n programele de reabilitare a pacienilor postAVC, n vederea optimizrii resurselor de atenie necesare pentru controlul echilibrului [181; 213]. Exerciiile de mers bazate pe evitarea i intersectarea obstacolelor ar putea fi, de asemenea, utile n promovarea interaciunilor controlului de echilibru i a ateniei spaiale [64; 213]. ncrederea n stabilitatea echilibrului influeneaz i poate modifica strategia controlului postural. Perceperea unui pericol din mediul exterior determin frecvent ncordarea corpului, prin solicitarea co-contraciilor multisegmentare. Acesta este un proces frecvent de adaptare, adresat mai ales vrstnicilor sau persoanelor cu dizabiliti cum sunt pacienii cu AVC, ndeosebi cei crora le este fric de cdere. Astfel, n unele cazuri, devine important a le cultiva pacienilor ncrederea n abilitile lor posturale noi [179; 198]. n alte cazuri, pacienii cu anosodiaforie nu realizeaz severitatea dereglrii lor posturale i se expun ei nii la un risc nalt de cdere. n asemenea situaii, este important de a-i face pe pacieni s-i contientizeze abilitile reale ale controlului postural la momentul respectiv [182; 220]. Recuperarea vestibular Conform datelor din literatur, recuperarea vestibular reprezint un program de exerciii orientate spre tratamentul simptomelor primare i secundare asociate cu patologia vestibular [184; 220]. Scopul acestuia const n stimularea compensrii centrale i asigurarea unor posibiliti bine structurate de recuperare a coordonrii senzomotorii n cadrul unei game largi de orientri i micri n spaiu [181; 220]. Iniial, a fost aplicat ca o metod de accelerare a obinuirii neurofiziologice dup deficitul vestibular unilateral indus chirurgical [198; 220]. Protocolul de tratament care a fost utilizat n recuperare a devenit cunoscut sub denumirea de exerciii Cawthorne-Cooksey. Pacientul este rugat s efectueze repetat o secven generic progresiv de micri ale ochilor, capului i corpului, pentru a stimula sistemul vestibular i pentru a intensifica procesele naturale vestibular periferic [84; p. 367]. 38 de compensare central a asimetriei n aferentaia

Devine tot mai popular terapia individualizat, care const dintr-o combinaie de exerciii de obinuire, de adaptare, de echilibru i de mobilitate, ndeosebi graie rezultatelor studiilor recente, care au demonstrat c un program de terapie individualizat are rezultate mai bune dect unul generic [198; 220] n programele individualizate de reabilitare vestibular, pacientul este rugat s execute micrile specifice ale ochilor, capului sau corpului care provoac vertij. n plus, programele de reabilitare vestibular includ exerciii i activiti orientate spre ameliorarea echilibrului i soluionarea problemelor de mobilitate, care sunt asociate cu patologia vestibular [177; 220]. Problemele musculo-scheletice, inclusiv limitarea amplitudinii de micare, scderea flexibilitii i hipotonia muscular, fie c sunt primare sau cauzate de inactivitate, pot fi ameliorate sau complet remediate prin metode tradiionale de kinetoterapie. Problemele musculo-scheletice, de asemenea, pot viza alinierea postural. n timpul reantrenrii alinierii pacientul trebuie ajutat s ia o poziie iniial adecvat sarcinii, care s fie eficient n raport cu gravitaia i s maximalizeze stabilitatea [207; 214]. Exist cteva abordri care pot fi utilizate pentru a ajuta pacienii s-i dezvolte o postur vertical simetric; acestea, desigur, trebuie s fie adaptate strii pacientului. Pacienii efectueaz exerciiile propuse cu ochii deschii i nchii, pe suprafa stabil sau instabil, nvnd s-i menin poziia vertical n absena aferentaiei vizuale i/sau somatosenzoriale [212; 220]. Dispozitivele kinetice sunt deseori utilizate pentru a asigura pacienii cu informaii despre alinierea postural sau despre meninerea greutii. Antrenarea strategiilor posturale reprezint unul dintre aspectele eseniale n recuperarea controlului postural [84; 214]. Scopul reantrenrii strategiilor const n a ajuta pacientul s dezvolte micri coordonate efective n corespundere cu cerinele de postur i echilibru n poziie eznd i vertical, n mod esenial meninndu-i centrul de greutate n cadrul bazei de susinere. Aceasta include strategii de deplasare a centrului de greutate n raport cu baza de susinere staionar, de ex. strategia gleznei sau a coapsei n poziie vertical i strategii de deplasare a bazei de susinere, de ex. strategia pirii n poziie vertical sau un sprijin de protecie n poziie aezat [84; 232]. Reeducarea perceperii orientrii i micrii n spaiu i propune drept scop s ajute pacientul s nvee a integra efectiv informaia senzorial ntr-o serie de circumstane dificile. Aceasta necesit o interpretare corect a poziiei corpului i a micrilor n spaiu. Strategiile de tratament, de obicei, cer ca pacientul s-i menin echilibrul n timpul unor sarcini dinamice i statice tot mai dificile, n timp ce kinetoterapeutul variaz n mod sistematic disponibilitatea i exactitatea surselor de informaie senzorial pentru orientare. Pacienii sunt rugai s 39

ndeplineasc anumite sarcini n poziie eznd sau stnd pe suprafee cu aferentaie somatosenzorial dereglat pentru orientare, pe covoare, suprafee mobile sau elastice [181; 220]. Pacienilor care sunt dependeni de controlul vizual le sunt indicate o serie de sarcini de echilibru cu deprivarea vizual (cu ochii nchii sau legai) sau cu control vizual redus (iluminare sczut). Aferentaia vizual, de asemenea, poate fi fcut inexact pentru orientare, prin folosirea unor ochelari acoperii cu un strat de jeleu de ulei, a unor prisme, ochelari pentru inversarea vederii sau scene dinamice complexe, aa ca expunerea la stimuli opticokinetici prin metoda micrii reale, a proiectrii scenelor n micare sau a sistemelor de realitate virtual. Expunerea la orice stimulare vizual complex trebuie s fie gradual i s implice distane diferite de la scena vizual n timpul efecturii exerciiilor n poziie eznd, stnd sau n timpul mersului, iniial izolat, apoi n combinaie cu micrile voluntare ale capului [203; 232]. n sfrit, pentru a spori abilitatea pacientului de a utiliza restul informaiei vestibulare n stabilitatea postural, sunt propuse exerciii care cer pacientului s-i menin echilibrul cnd este redus aferentaia vizual i somatosenzorial [84; 205]. Dezvoltarea capacitilor de adaptare ale pacientului este, de asemenea, dificil n procesul de reeducare a echilibrului. n acest scop, poate fi folosit o ierarhie de sarcini, ncepnd cu cele care au cerine de stabilitate relativ puine i micndu-ne spre cele care au cerine masive asupra sistemului de control postural [196; 220]. n timpul reantrenrii echilibrului, pacienii practic o gam extins de sarcini funcionale ntr-o serie de contexte diferite, inclusiv meninerea echilibrului cu baza de sprijin redus, meninerea echilibrului n timpul schimbrii orientrii capului i a trunchiului i meninerea echilibrului n timpul efecturii unor sarcini cu extremitile superioare. Exerciiile de adaptare care solicit fixarea privirii n timpul micrilor capului, precum i micri ale ochilor i exerciii posturale, sunt indicate pentru restabilirea funciei normale a reflexelor vestibulooculare i vestibulospinale. Exerciiile de fixare a privirii sunt efectuate la distane diferite de la int i presupun o cretere a frecvenei oscilaiilor capului [84; 196]. Exist o serie de motive pentru ca unii pacieni cu vertij s poat beneficia de anumite tehnici de relaxare, ndeosebi dac vertijul este asociat cu stres, ncordare cervical, hiperventilare sau ncordare a maxilarelor. Metodele care au fost folosite cu succes pentru formarea capacitii pacientului de a-i controla starea de veghe, hiperventilarea i simptomele vegetative includ diferite tehnici de relaxare i educare n controlul respiraiei i biofeedback. Una dintre cele mai simple i mai larg folosite metode de relaxare este cunoscut ca relaxarea progresiv. Un program de antrenament, numit relaxare aplicat, poate fi folosit pentru a nva pacientul cum s implementeze tehnicile de relaxare n situaii mai stresante [38; 64; 220]. 40

Respiraia lent diafragmal este o component vital a relaxrii. Scopul acesteia este de a stabili un patern de respiraie de 10-14 ori pe minut, de a le monitoriza i de a ncetini voluntar ciclul respirator. Prin amplasarea unei mini pe torace i a celeilalte mini pe abdomen, pacientul poate monitoriza dac respiraia este toracic sau diafragmal; dac este toracic, pacientul poate fi nvat s inspire i s expire aerul prin inspirul voluntar al abdomenului, n timp ce pieptul este meninut plat i nemicat [181; 220]. Biofeedbackul este o tehnic mai dezvoltat i presupune monitorizarea strii fiziologice a pacientului (de ex., tensiunea muscular, rata respiraiilor sau pulsul). Un semnal feedback, la fel ca unul sonor sau de lumin, este acordat pentru a informa pacientul c parametrii progreseaz spre o stare de relaxare. Dei biofeedback-ul necesit mai multe resurse dect alte programe de relaxare, aspectul tehnologic al acestei tehnici poate ajuta n motivarea pacienilor sceptici s practice unele terapii crutoare, ca relaxarea [31; 196; 198]. Aspectele generale ale reabilitrii vestibulare Fiecare program de exerciii are un caracter specific, repetat i progresiv. Pacientului i se ofer exerciii care provoac individual simptomele lui vestibulare [196; 220; 232]. Norre i de Weerdt, citai de Sbenghe [84, p.365], au determinat c pacienii care au efectuat exerciii ce nu provoac simptome nu au prezentat schimbri, starea lor ameliorndu-se dar numai dup ce au efectuat micri de dezechilibrare. Ritmul de efectuare a exerciiilor este esenial. Dac exerciiile nu sunt efectuate iniial cu vitez lent, ele pot induce un grad inacceptabil de vertij i grea. Pe msura diminurii simptomelor, pacientul i sporete gradual viteza i dificultatea exerciiilor. Pe msur ce pacienii se obinuiesc cu programul indicat, ei sunt sftuii s se expun gradual situaiilor pe care le evitau n tot acest timp, de ex. rndurile n supermarkete, aglomerrile de oameni, centrele comerciale mari. Odat ce toate exerciiile pot fi efectuate fr ameeal, este important c pacienii s-i menin nivelul nalt de activitate fizic pentru a-i pstra compensarea. O parte esenial a reabilitrii vestibulare este educarea pacientului n privina naturii dinamice a compensrii vestibulare. Aceast nelegere este critic n formularea realist a rezultatelor scontate [36; 220; 232]. Teoria i practica actual a kinetoterapiei privind recuperarea controlului postural scot n eviden existena diferitelor abordri, n esen mai mult sau mai puin efective, ns consideraiile din ultimii ani arat o tendin de orientare spre nvare i renvare motorie, utiliznd diferite concepte metodologice. Cu regret, n literatura de specialitate puini autori prezint structura i formele metodologice de organizare i desfurare a procesului de tratament kinetic al controlului postural la pacienii post-AVC sub aspect pedagogic. De asemenea, nu am 41

ntlnit nici studii privind transferul calitilor i deprinderilor, ci doar afirmaii ipotetice de constatare. n concluzie, putem constata urmtoarele: - Controlul postural reprezint o funcie neurofiziologic complex direcionat spre formarea echilibrului corpului n spaiu, avnd funcia de stabilizare i orientare a micrii i fiind condiionat de factorii mediului n care se execut activitatea motric. - Tulburrile controlului postural la pacienii post-AVC sunt influenate de sindroamele clinice prezente i se caracterizeaz prin destabilizarea i dezorientarea postural, existnd un nalt risc de cdere i de instalare a dependenei funcionale a pacientului. - Relatrile teoretice privind mecanismele de realizare a programului motor sugereaz ideea recuperrii controlului postural pe baza formrii bagajului motric, cu transferul ulterior n activitile funcionale. 1.4. Argumentarea teoretic a sistemului i mijloacelor kinetoterapeutice de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC Controlul postural este o funcie complex, care implic procesele motorii (rspunsul neuromuscular al sinergiilor), procesele senzitive (sistemul vizual, vestibular i somatosenzorial) i procesele integrative la nivelul cortical superior, acestea fiind importante n cartografierea senzaiei pentru aciune i asigurare a aspectelor adaptive i anticipatorii ale controlului posturii n spaiu [164; 206]. Scopul principal al procesului de recuperare kinetic l constituie echilibrarea, compensarea, reeducarea sistemelor ce particip la realizarea funciei de orientare i la meninerea stabilitii n timpul execuiei unui act motric. Acest lucru este posibil numai n cazul sporirii nivelului posibilitilor fiziologice la controlul posturii n spaiu, a lrgirii experienei motrice de care dispune pacientul n situaii adecvate i neadecvate de executare [95; 141; 148]. Potrivit specialitilor N.A. Krestovnikov [61], V.M. Zaiorski [88], V. D. Maznicenko [135], L.P. Matveev [140], N.A. Berntein [95], V.I. Iliinici [122], K.K. Platonov [143], A.P. Pustovoi [147], subiectul poate s-i creeze posibilitatea de a realiza diferite obiective motrice n baza experienei motrice acumulate i a cunotinelor formate n raport cu nivelul corespunztor de dezvoltare a calitilor fizice. Subiectul poate aplica n mod creativ priceperile i deprinderile, calitile fizice i moral-volitive formate anterior pentru executarea calitativ a aciunii motrice noi. Astfel, calitile i deprinderile nsuite anterior pot influena pozitiv (sau negativ) asupra celor noi, utiliznd mecanismul de transfer. Acest fenomen se produce att prin aciunile cu structur similar, ct i prin cele care, la prima vedere, n-au caracteristici comune similare, n ceea ce privete aciunile cu coordonarea complex integrativ [127; 131; 140]. 42

Dup cum menioneaz V.M.Zaiorscki [88] i Iu.K. Demianenko [116], transeferul poate fi prezentat sub dou forme (grupe) de baz: 1. Transferul n procesul instruirii: influena priceperilor i deprinderilor din alt activitate. 2. Transferul n procesul funcionrii: influena deprinderilor dobndite asupra rezultatelor altor activiti nsuite anterior. Pe lng transferul priceperilor i deprinderilor, putem meniona i transferul calitilor fizice. Dup Iu.K. Demianenko [116, p.22], stabilirea transferului independent al calitilor fizice i al deprinderilor motrice prezint prin sine o problem destul de complex, deoarece calitatea i deprinderea sunt dou laturi indispensabile ale oricrui exerciiu sau micare. Calitile fizice constituie o premis pentru nsuirea succesiv a deprinderilor motrice, iar perfecionarea deprinderilor contribuie la dezvoltarea calitilor. Mecanismele fiziologice ale transferului calitilor i deprinderilor sunt diferite. Actualmente, majoritatea cercettorilor - V.N. Kreaj [130], Iu.K. Demianenco [116], A.P. Pustovoi [147] - consider c, n rezultatul travaliului muscular activ n organism se efectueaz schimbrile structurale i cele de reglare (adaptor). Datorit caracterului polistructural i polifuncional, aceste schimbri se manifest n cadrul executrii altor exerciii, contribuind la sporirea diferiilor indici. Din cauza prezenei nelimitate a micrilor, la baza lor pot fi plasate sistemele generale musculare, funcionale i organice. Coincidena generalitii elementelor constituie o condiie necesar pentru fenomenul de transfer. Tipologia legturilor dintre schimbrile pozitive, care apar n rezultatul practicrii exerciiilor de formare a calitilor fizice determin clasificarea transferului: - omogen (transferul aceleiai caliti); - eterogen (perfecionarea unei caliti prin antrenarea alteia); - direct (cnd antrenamentul ntr-o aciune asigur executarea alteia); - intermediar (crearea potenialului pentru sporirea rezultatelor n alt micare); - reciproc (exerciiul dintr-o aciune sporete rezultatele alteia); - monolateral (transferul se realizeaz numai ntr-o direcie) [116; 121]. Tezele expuse anterior se refer predominant la calitile fizice. Transferul deprinderilor motrice are legiti fiziologice proprii, condiionate de specificul activitilor sistemului nervos central. Dup cum menioneaz unii specialiti transferul dat reprezint n esen efectul generalizrii proceselor nervoase, al comutrii n scoara cerebral a unor sisteme funcionale spre altele, cnd se aplic verigile formate ale stereotipilor dinamici pentru crearea stereotipului dinamic nou [29; 91; 95]. 43

Concepia prezentat se suplimenteaz cu alta, propus de N.A. Berntein[94; 95] care declar c transferul deprinderii se contientizeaz prin posibilitatea de utilizare a automatismelor elaborate pentru asigurarea formrii celor noi. Autorul subliniaz c, automatismele nu sunt micri, ci corecii senzoriale adecvate realizate de centrul nervos i reglementate n limitele unui nivel sau altor nivele apropiate. O atenie deosebit este acordat analogiei exterioare a micrilor, crora trebuie s le corespund generalitatea principal a structurii lor coordonative [130; 154]. n plus, N.A. Berntein [94; 95] a elaborat conceptul despre transferul organului, ca rezultat al coreciei senzoriale, care apare n stadiile finale de posedare stabil a deprinderii. Independena stabilizatorilor care prelucreaz informaia venit de la organele de sim (auz, vedere etc.), de la controlul nemijlocit asupra micrilor, creeaz posibilitatea de a transmite informaia despre executarea acestei micri la alte segmente ale aparatului locomotor uman. n acest context, menionm c micrile nu sunt destul de perfecte, dei programa lor de baz corespunde pe deplin aciunii transferate. n procesul planificrii efectului transferului, apare permanent ntrebarea practic despre nivelul de dezvoltare al calitilor fizice i a deprinderilor motrice la care este posibil influena lor asupra altor forme de activiti. Dup cum meioneaz Iu.K. Demianenko [116, p.58], analiza interdependenei corelative a rezultatelor exerciiilor a permis a formula unele legiti ale transferului. Probabil, transferul nivelului de pregtire fizic asupra deprinderilor funcionale este mai util la primele etape ale formrii deprinderilor motrice n ambele activiti. Pe parcursul nsuirii deprinderilor de executare a exerciiilor i aciunilor funcionale, legturile se rup i dispar. n orice domeniu de activitate, n procesul stabilitii la fiecare individ se formeaz o mbinare specific, proprie componentelor deprinderilor, din care cauz, ngreuneaz realizarea efectului transferului acestei deprinderi n alte sfere [148; 153]. La treptele inferioare ale stabilitii, cnd specificul deprinderilor nc nu s-a consolidat, exist mai multe posibiliti de obinere a succesului din contul declanrii mecanismelor analogice de asigurare a altor acte motrice [103; 146; 165]. Respectarea acestor concepte are o importan deosebit n planificarea procesului de recuperare. n perioada instruirii iniiale, se prevede c experiena motric multilateral a pacientului, acumulat prin practicarea exerciiilor fizice va influena pozitiv asupra procesului de nsuire a deprinderilor funcionale. n acelai timp, este necesar determinarea nivelului optim al dezvoltrii calitilor fizice i deprinderilor motrice. De exemplu, nivelul superior al deprinderilor motrice favorabil

44

coordonrii lui integrative va deveni un factor negativ n formarea legturilor coordinative noi dintre micare aciune i structura biomecanic analogic [131; 134; 154]. Deprinderea motric contribuie ntr-o msur adecvat la transferul n procesul funcionrii, formnd baza fiziologic a stabilitii i a capacitii de munc i condiiile de meninere a deprinderii n timpul oboselii [28; 127; 129]. ETAPA I
Posturi de baz Transferuri din poziiile de baz Mers Activiti eseniale ale vieii cotidiene Transferul de nvare-instruire
Deprinderi

Caliti
Caracterul Reciproc Intermediar

Adecvat
structurilor funcionale

Omogen Caliti psihomotrice i fizice

for coordonare mobilitate echilibru static reacia la situaii adecvate

Control postural: componente musculo-scheletale; reprezentare intern; mecanisme adaptive; mecanisme de anticipare; strategii senzoriale; sistem individual sensorial; sinergii neuromusculare

ETAPA II
Transferul de nvare-instruire Posturi complexe Transferuri din poziiile combinate Mers cu diverse sarcini motrice Activiti ale vieii cotidiene
Deprinderi

Caliti

Adecvat
structurilor funcionale

Caracterul

Reciproc Intermediar

Omogen Caliti psihomotrice i fizice

for rezisten coordonare echilibru dinamic reacii operative la situaii adecvate - simul spaiului, al tempoului

Control postural componente musculo-scheletale; reprezentare intern; mecanisme adaptive; mecanisme de anticipare; strategii senzoriale; sistem individual.sensorial; sinergii neuromusculare

ETAPA III
Transferul funcional Posturi n aciunile motrice Patern corect n aciunile motrice Mers n condiii variate Activiti motrice complexe
Deprinderi
Adecvat i neadecvat structurilor funcionale i segmentelor simetrice for rezisten coordonare echilibru n condiii variate reacii la situaii neadecvate - simul efortului i ritmului

Caliti
Caracterul Reciproc Intermediar

Eterogen

Caliti psihomotrice i fizice

Control postural: componente musculo-scheletale; reprezentare intern; mecanisme adaptive; mecanisme de anticipare; strategii senzoriale; sistem individual.sensorial; sinergii neuromusculare

Fig. 1.2. Modelul, elaborat de noi pentru programa de recuperare pe etape a controlului postural al pacienilor post-AVC n baza fenomenului de transfer 45

De aceea, n determinarea structurii recuperrii fizice, n fiecare caz concret, este necesar s ne referim la urmtoarea poziie a transferului gradului de antrenament: corelarea tipului profilului de recuperare fizic i a cerinelor fa de manifestarea funciilor fiziologice ale organismului necesare activitii va asigura efectul maxim al procesului recuperrii.tezele referitoare la transferul deprinderii, rezult c, n etapa iniial a instruirii ori antrenrii, dezvoltarea calitilor fizice este destul de interconexat. De aceea, indiferent de accentele orientrilor metodice, recuperarea fizic se va defura destul de uniform (fig.1.2.). n contextul celor expuse anterior, cea mai argumentat din punct de vedere fiziologic este, dup prerea noastr, concepia prezentat de I.D. Karev i S.A. Polievskii [126, p. 36-39]. Autorii propun ca la baza recuperrii neuromotorie s fie plasat antrenamentul funciilor fiziologice, care constituie criteriile utilitare, la nivelul dinamicii dezvoltrii, de care depinde calitatea i termenul de nsuire a deprinderilor funcionale. Criteriul fiziologic utilitar constituie, dup cum declar autorii, o parte specific a steriotipului dinamic i este constituit permanent dintr-un complex mare sau mic de indici fizici. Procedurile antrenrii funciilor fiziologice, care constituie criteriul utilitii, prin mijloacele kinetoterapiei, trebuie s determine coninutul reeducrii funcionale. Dup cum demonstreaz cercetrile lui V.L. Mariciuc i N.K. Meniikov [138, p.8-34], prin aplicarea exerciiilor fizice, este posibil s dezvoltm nu numai funciile fiziologice, care determin starea i nivelul capacitii de munc (aspecte fizice), dar i funciile psihice, moralvolitive i social-comunicative. n prezent, nu sunt determinate deocamdat exerciiile concrete ce urmeaz a fi aplicate n recuperarea funcional. Dar putem meniona existena unei concepii comune cu privire la etapizarea procesului de recuperare i la caracterul exerciiilor de coninut comun pentru majoritatea activitilor funcionale [47; 115; 116]: - etapa iniial a reeducrii funcionale o constituie dezvoltarea calitilor fizice i a principiilor psihomotrice de baz; - etapa ulterioar trebuie s urmreasc formarea calitilor integrative (psihofiziomotrice) i a deprinderilor motrice conform structurii funionale adecvate a psihomotricitii specializate. Caracteristica orientativ a diferitelor exerciii trebuie s includ urmtorii indici: 1) timpul reaciei motrice i componentele ei (motric, latent); 2) datele exacte ale diferenierii raporturilor spaio-temporale (membrele inferioare i superioare, perceperea vizual, auditiv, simul mioartrokinetic); 3) frecvena maxim a micrilor timp de 5,10, 20 secunde; 46

4) datele privind calitatea ateniei; 5) parametrii simului timpului; 6) exactitatea eforturilor musculare; 7) asimetria funcional a forei musculare. Aceast etapizare este determinat de concepiile privind transferul deprinderilor motrice i a calitilor fizice, precum i de poziiile expuse anterior i de analiza utilizrii exerciiilor fizice n scopul optimizrii programelor de kinetoterapie orientate spre restabilirea controlului posturii n executarea unei sarcini motrice. Fenomenul transferului reprezint o formaiune complex, iar coninutul taxonomic al acesteia posed potenialul formrii conturului integrativ al calitilor fizice, psihofiziologice i motrice ale pacientului. Dup cum a fost menionat anterior, pn n prezent nc nu a fost determinat, n msur suficient, valoarea pedagogic i fiziologic a exerciiilor fizice recomandate de mai muli autori, pentru a fi incluse lor n coninutul recuperrii neuromotorii De aceea necesitatea dezvoltrii anumitor funcii ale organismului, a lrgirii posibilitii de adaptare a acestuia la condiiile specifice i factorii nefavorabili condiioneaz cutarea mijloacelor kinetoterapeutice, care infueneaz simultan asupra ntregului complex al organelor i funciilor, precum i asupra dezvoltrii, refacerii sau compensrii lor selective. n teoria i practica culturii fizice de recuperare, selectarea exerciiilor fizice de recuperare funcional pentru activitile specifice are loc n dou moduri: 1) n baza analizei logice a datelor literaturii; 2) n baza rezultatelor speciale [140; 147; 217]. n numeroase lucrri din domeniul fiziologiei, se menioneaz c dezvoltarea i perfecionarea deprinderilor motrice se efectueaz n baza unor legiti ale activitii nervoase superioare, ale formrii reflexelor condiionate, ale stereotipului dinamic etc. [127; 128; 156]. Acest fenomen, care a fost definit transferul strii de antrenare, se afl la baza selectrii mijloacelor de kinetoterapie. Astfel, alegerea exerciiilor fizice n contextul dat vizeaz nu numai selectarea lor mecanic, dar, n primul rnd, organizarea transferului pozitiv integrativ att pentru antrenarea funciilor motrice, ct i a celor senzoriale [104; 147; 162]. Caracterul local al acumulrilor funcionale i specificul lor pronunat, care reflect partea calitativ a regimului motric al organismului, reprezint criteriul principal de selectare a mijloacelor i metodelor de reeducare a calitilor fizice n fiecare caz concret.

47

n baza elaborrilor teoretico-metodice, n practica actual a selectrii exerciiilor fizice de recuperare funcional, exist urmtoarele componente: 1) aprecierea calitilor psihofizice care asigur suportul de recuperare a activitilor funcionale; 2) determinarea i compararea calitilor psihofizice principale dup nsemntatea lor; pentru operaiile nominalizate i aprecierea concomitent a contribuiei exerciiilor fizice ce urmeaz a fi aplicate. Selectarea exerciiilor n baza investigaiilor speciale vizeaz determinarea gradului de influen a exerciiilor fizice adecvate micrilor operaionale-motrice la execuia crora particip anumite grupe musculare. n acest aspect, exerciiile date sunt divizate n trei grupe [147, p.49]: 1) exerciii de eficacitate sczut; 2) exerciii de eficacitate medie; 3) exerciii de eficacitate superioar. Selectarea exerciiilor fizice n baza determinrii valorilor fiziologice vizeaz aprecierea influenei exerciiului (analogic cu activitatea funcional) asupra sistemului de control postural. Gradul de influen depinde de: 1) intensitatea efortului fizic; 2) capacitatea de orientare i adaptare spaial; 3) frecvena, tempoul i ritmul de executare; 4) gradul de efort psihic (condiii neobinuite: teren accidentat, emoii negative, diferite poziii ale corpului). n baza tezelor teoretice expuse anterior cu privire la problema argumentrii i selectrii exerciiilor fizice specializate pentru recuperarea controlului postural la pacienii post-AVC, am stabilit c este necesar s lum n consideraie, n primul rnd, particularitile fiziologice ale acestora, ca factor static care poate fi infuenat prin coninuturile formative ale exerciiilor fizice. Aceste dimensiuni generale sunt prezentate n conceptul analitic respectiv sintetizat de noi, conform opiniilor unor specialiti [36; 42; 43]. Exerciiile fizice sunt stabilite i structurate n funcie de: consumul de energie necesar desfurrii edinei; caracterul activitii musculare; poziia corpului n timpul activitii; angrenarea diferitelor pri ale corpului n executarea acesteia; gradul de solicitare a sistemului nervos central i a analizatorilor. Se insist, de asemenea, asupra urmtoarelor aspecte:

48

1) selecionarea execiiilor fizice specifice formrii i meninerii unei atitudini corecte a corpului, precum i a exerciiilor cu caracter corectiv; 2) formarea unui bagaj idiomotric cu puncte-cheie de sprijin pentru transferul funcional al calitilor de orientare, de control i reglare, de stabilizare, formate anterior, n activitile vieii zilnice. 3) asigurarea capacitii de activitate funcional prin dezvoltarea calitilor fiziologice de control al actului motric; 4) extinderea complexului de priceperi i deprinderi motrice, prin executarea unor micri care permit, prin natura lor, un transfer funcional de orientare i adaptare, precum i a celor care dezvolt calitile speciale solicitate n activitile funcionale; 5) dezvoltarea capacitii de autoasigurare, n scopul evitrii unor accidente, prin folosirea unor exerciii i complexe de exerciii speciale de dezvoltare a vitezei de reacie i a reflexului de autoaprare i autoasigurare; 6) formarea deprinderii de practicare sistematic a exerciiilor fizice, precum i a capacitii de efectuare independent a acestora. Desfurarea procesului de recuperare este condiionat de o serie de factori, pe care i putem considera determinani i care constituie, de fapt, premisele controlului posturii n activitile funcionale ale pacienilor post-AVC, i anume: calitile fizice naturale; calitile fiziologice; calitile psihice; deprinderile motrice formate anterior. 1.5. Concluzii la capitolul 1 Din perspectiva analizei refleciilor expuse n capitolul 1, putem formula urmtoarele concluzii: controlul postural reprezint o funcie neurofiziologic complex, ce interacioneaz cu sistemul mioneuroartrokinetic i cu condiiile mediului n care se realizeaz actul motric, avnd ca scop asigurarea stabilitii i a orientrii posturii n executarea activitii motrice; interaciunea sistemului i rspunsul motor la executarea unei activiti este direct condiionat de stimulii i de interaciunea cu mediul; tulburrile controlului postural la pacienii post-AVC sunt influenate de sindroamele clinice prezente i se caracterizeaz prin destabilizarea i dezorientarea postural, existnd un nalt risc de cdere i de instalare a dependenei funcionale a pacientului;

49

la selectarea unitilor educaionale kinetice de recuperare a controlului postural, trebuie s se in cont de legitile neurofiziologice i s fie create condiii favorabile de executare pentru nsuirea actului motric n mediul n care se execut; la elaborarea programei trebuie s se in cont de particularitile de formare a programului motor i de experiena motric acumulat, pentru a crea premise de transfer a calitilor i deprinderilor n nsuirea activitilor funcionale; relatrile teoretice privind mecanismele de realizare a programului motor sugereaz ideea recuperrii controlului postural pe baza formrii bagajului motric, cu transferul ulterior n activitile funcionale; desfurarea procesului de recuperare este condiionat de o serie de factori, pe care i putem considera determinani i care constituie, de fapt, premisele controlului posturii n activitile funcionale ale pacienilor post-AVC, i anume: calitile fizice naturale; calitile fiziologice; calitile psihice; deprinderile motrice formate anterior.

50

2. ARGUMENTAREA PROGRAMEI DE KINETOTERAPIE PE BAZA FENOMENULUI TRANSFERULUI FUNCIONAL PENTRU RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL 2.1. Metodologia i organizarea cercetrii n cadrul investigaiilor, au fost utilizate urmtoarele metode: 1. Analiza teoretic i generalizarea datelor din literatura de specialitate. 2. Studierea documentelor de activitate: planificare, eviden, totalizare. 3. Sondajul sociologic (ancheta, interviul). 4. Observaia pedagogic. 5. Stabilografia computerizat pentru aprecierea funcional a controlului postural. 7. Aprecierea controlului posturii i a nivelului independenei funcionale n activitile vieii zilnice. 8. Experimentul pedagogic. 9. Metodele statistico-matematice de prelucrare a datelor. 2.1.1. Analiza teoretic i generalizarea datelor literaturii de specialitate Pentru a realiza o analiz de ansamblu a literaturii de specialitate la tema abordat, am selectat circa 235 de lucrri care trateaz acest subiect, scrise de autori autohtoni i strini, acestea alctuind bibliografia selectiv a lucrrii. Documentarea a cuprins att lucrri de specialitate, ct i din domenii nrudite, cum ar fi: teoria i metodica activitii motrice, pedagogia, psihologia, fiziologia, neurologia, sociologia, anatomia, kinetoterapia etc., astfel fiind asigurat coninutul tiinific al lucrrii. Studiul de fa ne-a permis s constatm necesitatea determinrii celor mai eficiente ci de optimizare a procesului de recuperare a controlului postural prin aplicarea fenomenului transferului funcional n programele de kinetoterapie, innd cont de particularitile individuale fiziologice, somatice, motrice i psihologice ale pacienilor i de legitile formrii calitilor psihomotrice i psihofizice n baza transferului experienei motrice acumulate pe parcursul vieii sau dintr-o activitate n alta. 2.1.2. Studierea documentelor de activitate: planificare, eviden, totalizare n perioada 2004-2007, au fost studiate i analizate documentele de eviden i de planificare cum ar fi: fiele de observare a pacienilor, testele clinice de evaluare, programele 51

individuale de recuperare. Ne-au preocupat, de asemenea, incidena tulburrilor controlului postural la persoanele post-AVC, precum i dinamica rezultatelor testelor clinice de evaluare. Au fost analizate 536 de fie de observaie i 536 programe individuale de recuperare. Am studiat programele existente, sistemul de verificare i apreciere a dinamicii de recuperare, am asistat la edinele de kinetoterapie, am consultat programele individuale de recuperare, am purtat convorbiri cu cei implicai n aceast activitate i am constatat c nu exist n toate cazurile o concordan ntre elaborrile teoretice i situaia practic existent. Corelarea tuturor informaiilor obinute prin documentare bibliografic i analiza documentelor din practica domeniului ne-au oferit o imagine de ansamblu asupra modului de desfurare a activitii kinetoterapeutice de recuperare a controlului postural la aceast categorie de pacieni, de unde a rezultat necesitatea optimizrii modalitilor de intervenie la acest nivel n vederea realizrii obiectivelor propuse n cele mai bune condiii.

2.1.3. Sondajul sociologic (ancheta, interviul) Realizarea prezentei cercetri s-a efectuat i n baza anchetrii, n care au fost ncadrai 74 de kinetoterapeui. Pentru alctuirea i desfurarea chestionarului sociologic, am recurs la recomandrile conceptuale i elaborrile metodice din domeniul cercetrilor sociologice propuse [1; 92; 93]. Chestionarul a cuprins o serie de ntrebri, a cror finalitate consta n reliefarea indicatorilor utili n analiza sarcinilor de cercetare. Solicitnd rspunsuri la ntrebrile de tip nchis i deschis, am fcut precizarea c acestea urmeaz a fi folosite numai n scop tiinific. n desfurarea anchetei, o etap organizatoric util a fost ncercarea prealabil de aplicare a chestionarului la un contingent restrns, spre a-i controla funcionalitatea. Am urmrit, n special, cum rspund la ntrebri persoanele chestionate, cum pot fi codificate rspunsurile, pentru a fi numrate cu exactitate, n vederea verificrii ipotezei cercetrii. Abia dup aceea chestionarul a fost definitivat. n chestionar au fost incluse ntrebri cu rspuns nchis (DA sau NU), respondentul alegnd rspunsul dorit (vezi Anexa 1) i ntrebri cu rspuns mixt i deschis, care las subiectului deplin libertatea de a rspunde. Chestionarul a cuprins 18 ntrebri. Rezultatele prelucrrii rspunsurilor sunt prezentate n capitolul 3. Interviul n vederea obinerii unor informaii sub aspectul problemei examinate, am organizat, conform planului alctuit din timp, discuii cu o serie de specialiti din domeniu. n acest context, conversaia i interviul au fost constituite respectndu-se recomandrile propuse de B.A. 52

Amarin [ 92; 93]. Spre deosebire de chestionar, interviul sau convorbirea impun stabilirea unui raport mai strns ntre cel care ia interviul i persoana intervievat. Ca mod de desfurare, am folosit i discuia liber sau interviul nestructurat, axat pe o tem cu scop de informare. Am considerat c acest tip de dialog este mai flexibil, lsnd loc n primul rnd pentru interveniile noastre. Aceste discuii au fost realizate continuu n timpul desfurrii experimentului prin dialogul cu kinetoterapeuii, care ne-au mprtit opiniile lor privind problema studiat. Opiniile rezultate n urma aplicrii acestor metode ne-au oferit posibilitatea de a cunoate o serie de aspecte legate de coninutul activitii. 2.1.4. Observaia pedagogic Prin observaie (n perioada 2004-2007), am adunat faptele, aa cum s-au prezentat ele, spontan, natural, deosebit de felul n care se adun prin experiment sau prin alte metode de colectare a datelor, nregistrnd informaiile ce ne-au interesat. Observaia s-a efectuat n diverse contexte: la probele de verificare, la completarea chestionarelor, pe parcursul asistrilor la edine i n cadrul procesului de verificare a metodicii experimentale [2; 5; 41]. Pentru a asigura caracterul obiectiv al observaiei, s-a inut cont de cteva recomandri privitoare la culegerea i consemnarea datelor. Observaiile mai relevante au fost consemnate imediat, pentru a nu fi uitate, de preferin notarea nu s-a fcut n prezena pacienilor. Aceste date consemnate nu au reprezentat ns aprecieri. Ele au avut un caracter general sau au fost legate de o anumit situaie. Aprecierile au fost fcute numai dup acumularea unor informaii variate i multiple n funcie de care s-au putut face adnotri speciale. Au fost notate elementele frecvente de comportament, care au efect asupra persoanei, precum i aspecte mai puin concludente, care au fost folosite mai trziu. De asemenea, n cadrul experimentului prealabil, n intervalul 2004-2007, au fost fcute observaii pedagogice tematice n decursul a 235 edine de kinetoterapie. Rezultatele observaiilor pedagogice ne-au convins de necesitatea unei noi abordri a procesului de kinetoterapie, pe baza unor programe inovaionale i modaliti mai eficiente, corespunztoare nivelului somatomotric al pacienilor. Aceste rezultate, mbinate cu cele provenite prin intermediul altor metode, ne-au permis s nelegem mai bine fapte concrete de conduit semnalate pe parcursul cercetrii. 2.1.5. Aprecierea funcional a controlului postural prin stabilografia computerizat Stabilografia computerizat reprezint o metod cantitativ i calitativ de cercetare a sistemelor funcionale, care asigur meninerea poziiei verticale a corpului (sistemul vestibular, vizual, propriocepie, locomotor .a.), se realizeaz cu ajutorul unei platforme speciale de 53

msurare, cu achiziie automat de date, asistat de calculator, care permite nregistrarea i studiul deplasrilor proieciei centrului de presiune a subiectului supus testrii. Cu ajutorul programelor de achiziie, se poate realiza observarea n timp real pe ecran a unui spot indicator, ce se mic n funcie de micrile uoare ale centrului de mas [152; 153; 157]. Protocolul stabilit n vederea testrii const n aezarea subiectului pe o platform, n poziie ortostatic, descul, cu tlpile picioarelor uor deprtate, ntr-o poziie ct mai relaxat i efectuarea unui numr de 7 probe succesive, desfurate n condiii diferite. Instructajul standard pentru fiecare prob este: Proba 1. Fiind aezat pe platform, fixai cu privirea un punct de reper spaial i ncercai s stai nemicat. Planul de alegere a reperului se afl pe un ecran situat la o distan de circa doi metri n faa subiectului, perpendicular pe axa privirii acestuia. Proba 2. Rmnei n aceeai poziie i ncercai s stai nemicat, cu ochii nchii. Proba 3. n aceeai poziie relaxat, privii ecranul i ncercai s meninei spotul indicator n acelai loc. Pe ecranul amintit mai sus, este proiectat o imagine a poziiei instantanee a proieciei centrului de presiune pe suprafaa echivalent a platformei. Proba 4. Privii ecranul i ncercai s aducei spotul indicator figurat pe ecran, n poziia marcat. Acest marcaj este figurat pe ecran sub forma unei inte i este proiectat simultan cu poziia instantanee a spotului ce corespunde evoluiei centrului de presiune i reprezint o solicitare de nclinare n fa i napoi a corpului, aceasta corespunznd evalurii individuale prealabile a limitei ariei de sprijin pe plan sagital. Proba 5. Privii ecranul i ncercai s aducei spotul indicator figurat pe ecran, la distan maxim nainte, napoi, lateral stnga, lateral dreapta. Proba 6. Privii ecranul i ncercai s meninei spotul pe marcherul indicat de calculator. Proba 7. Privii ecranul i ncercai s ducei spotul pe direcia de micare indicat de calculator, apoi ncercai s repetai direciile de micare pe care le-ai memorizat. Importana testului Graie celor apte tipuri de probe, se evideniaz mecanismele controlului postural, prin analiza comparativ a rezultatelor probelor. Primele trei probe (cu i fr reper spaial), precum i cea cu feedback vizual informaional testeaz doar echilibrul static; cea de-a patra prob (cu efectuarea unei sarcini noi) testeaz nvarea i stabilizarea ntr-un loc impus; cea de-a cincea prob determin limita ariei de stabilitate, iar a asea evalueaz procesele de nsuire i nvare a actului motric n contextul stabilizrii i orientrii micrii [118; 149; 151].

54

Testul computerizat Romberg: Proba 1, cu repere spaiale, furnizeaz informaii de referin despre meninerea echilibrului static; Proba 2, fiind o prob ce se desfoar fr repere spaiale (cu ochii nchii), furnizeaz, prin comparare cu rezultatele primei probe, informaii cu privire la mecanismele interioare, proprioceptive de control ale stabilitii posturale. Testul inta: Proba 3, care se desfoar cu feedback vizual informaional, ne ofer, prin comparare cu rezultatele primei probe, informaii despre modul de utilizare a informaiei de ctre subiect. Testarea adaptrii treptate: Din proba a 4-a se pot trage concluzii despre modul de adaptare a persoanei la o sarcin nou, despre viteza de nvare i despre capacitatea de stabilizare la un nivel adecvat, n punctul stabilit, determinnd 6 tipuri de adaptare: Tipul 1- posed reacie accelerat, execut sarcina la nivel subcontient. Mai nti face un pas, apoi se gndete, este periculos dac executarea excesiv a sarcinii va avea consecine severe. Tipul 2- posed vitez de reacie normal, execut sarcina la nivel subcontient. Mai nti face un pas, apoi se gndete, este periculos dac executarea excesiv a sarcinii va avea consecine severe. Tipul 3- posed reacie accelerat, realizeaz sarcina rapid i amplu, execut foarte rapid la nivel subcontient. Tipul 4- posed vitez de reacie adecvat, execut integral sarcina fr a o prelucra, este calculat i linitit. Tipul 5- reacie lent, nu ia decizii nechibzuite. n primul rnd, trebuie s anticipeze ce rezultat va avea realizarea sarcinii, chibzuiete fiecare pas al sarcinii. Tipul 6- reacie foarte lent, nti gndete fiecare pas, apoi l execut. Scopul principal nu const n realizarea sarcinii, ci n a nu admite contientizarea acesteia. Testul de stabilitate: Proba 5 determin: Relaia devierilor n direciile nainte/napoi; stnga/dreapta. Determin distana Suprafaa zonei de deviere. Determin, suprafaa total maximal admisibil a de deviere n fiecare direcie;

devierii corpului pacientului.

55

Relaii de deviere a centrului de presiune a pacientului n diverse direcii "sagital /

frontal", "nainte / napoi", "dreapta / stnga". Apreciaz devierea neproporional a pacientului. Testul Evolventa: Proba 6 determin gradul de manifestare a calitilor de stabilizare i orientare a posturii n spaiu prin exactitatea realizrii sarcinii motrice n condiiile mediului n care se execut. Testul Triunghiul: Proba 7 determin capacitatea de nsuire a actului motric sub aspectul interacionrii proceselor cognitive cu stabilizarea i orientarea micrii n spaiu. Prelucrarea datelor Datele nregistrate n urma testelor sunt prelucrate cu ajutorul unui program de calcul specializat. Acest program ofer, pentru fiecare prob n parte, informaii sub form de indici cantitativi i reprezentri grafice. Interpretarea datelor Pentru o mai bun apreciere, evaluarea controlului postural se face att cantitativ, ct i calitativ. Din punct de vedere cantitativ (parametric), apreciem c echilibrul este cu att mai bun, cu ct valorile parametrilor sunt mai mici. Din punct de vedere calitativ, aprecierea se face n funcie de forma curbelor obinute n urma reprezentrilor grafice i de lungimea razelor vectoare n funcie de timp. Astfel, se consider c aceste curbe variaz n funcie de frecvena de oscilaie a centrului de mas, nivelurile la care au loc mecanismele de reglare i de control ale echilibrului [151; 155]. Parametrii stabilometrici studiai: Xcp - deplasarea iniial a centrului de presiune (CP) pe plan frontal (mm); Ycp - deplasarea iniial CP pe plan sagital (mm); Qx - dispersia (valoarea deviaiei) CP pe plan frontal (mm); Qy - dispersia (valoarea deviaiei) CP pe plan sagital (mm); R - dispersia medie (raza medie) de deviere a CP (mm); V - viteza medie de deplasare a CP (mm/s); SV - viteza modificrii ariei statokineziogramei (mm2/s); S - aria statokineziogramei n timp (mm2/s); CFE calitatea funciei de echilibru (indice vectorial, %).

Indicatorul stabilografic CFE a fost recent elaborat i propus de ctre profesorul V. I. Usaciov, citat de Matveev [140, p.158], pentru examinarea obiectiv a funciei de echilibru. Acest indicator se determin prin analiza vectorial a vitezei i accelerrii, reflectnd traiectoria 56

deplasrii centrului de presiune, care caracterizeaz procesele ce asigur postura vertical. CFE se msoar n procente. Cu ct mai mari sunt valorile acestui indicator, cu att mai nalt este calitatea funciei de echilibru n procesul de meninere a poziiei verticale a subiectului [152, 153]. Parametrii statistici: Deplasarea centrului de presiune poziia centrului de presiune pe direcii:

unde: N numrul enumerrilor n experiment, Xi i Yi enumerarea coordonatelor centrului de presiune n timp. Devierea stabilete centrul nourului enumerrilor curbei stabilogramei i caracterizeaz vibraia coordonatelor centrului de presiune. Dispersia Q abaterea medie ptrat a centrului de presiune pe direcie n raport cu deplasarea: = Creterea acestui indicator reflect micorarea stabilitii pacientului n planul respectiv. Dispersia medie R raza medie de deviere a centrului de presiune:

R= Acest indicator stabilete difuza sumar medie a oscilaiilor centrului de presiune Creterea acestui indicator reflect micorarea stabilitii pacientului n ambele planuri. Viteza medie a deplasrii centrului de presiune Vcp. Definete valoarea medie a vitezei deplasrii centrului de presiune a persoanei pe parcursul examinrii. Viteza mare, reflect tulburri ale unei funcii sau ale mai multor sisteme ale controlului postural (de exemplu, ale funciei vestibulare) n procesul activitii n poziie vertical. Viteza mic determin compensarea normal a devierii n timp a centrului de presiune funcia normal a sistemelor meninerii poziiei verticale. Formula calculrii vitezei medii este urmtoarea:

57

VMED
unde T timpul examinrii. Aria elipsei de ncredere Sel:
S EL 2 ln 1 1

L T , mm/sec,

D( X ) D(Y ) Co ( X , Y ) 2

unde probabilitatea nimeririi punctului statokineziogramei n elips (=0,9); D () dispersia componentului corespunztor Aceast parte de baz a ariei, ocupat de stabilogram, fr aa-numitele noduri i erupii ntmpltoare, caracterizeaz aria de lucru a poligonului de sprijin. Creterea ariei reflect scderea stabilitii, iar micorarea ei - creterea stabilitii. Parametrii vectoriali: Indicatorii vectoriali caracterizeaz mprirea vectorilor vitezei i acceleraiei micrii centrului de presiune. Analiza vectorilor de deplasare a centrului de presiune se efectueaz n baza vectorogramei vitezelor (nourii vectorilor) i a funciilor de distribuire a valorilor vitezelor. n vectorogram (Figura 2.1) sunt reflectate punctele corespunztoare capetelor vectorilor de vitez a centrului de presiune, aranjate de la nceputul coordonatelor. Direcia micrii centrului de presiune unghiul dintre axa ordonatelor i direcia vectorului de deplasare a centrului de presiune pentru direcia pozitiv - primete direcia de rotire dup acele ceasornicului:

Fig. 2.1. Vectorogram Nourul vectorilor de vitez se mparte n n zone, n inele cu suprafee egale (Figura 2.2.). Mrimea suprafeei zonei centrale (prima) S1 este fixat i calculat pe baza cercetrilor experimentale cu diferite grupe de oameni. Mrimea razei exterioare a inelului i i, respectiv, a cercului se calculeaz dup formula:

58

RI

i SI

Funcia echilibrului reprezint funcia repartizrii lungimilor vectorilor de vitez a centrului de presiune. Ea reflect frecvena coincidenei punctelor vectorogramei n cercurile analizate mai sus.

Fig. 2.2. Vectorograma cu liniile cercurilor ariilor egale Calitatea funciei de echilibru (C.F.E.). Parametrul C.F.E. se apreciaz n funcie de viteza minim a deplasrii centrului de presiune. El se determin prin calcularea raportului dintre arie, repartizarea lungimilor vectorilor de vitez ctre unele constante egale cu aria dreptunghiului, limitat de axele coordonatelor, asimptota orizontal a funciei repartizrii lungimilor vitezei i limita vertical. Valorile C.F.E. sunt exprimate n procente. n concluzie, considerm c informaia utilizat este suficient de bogat pentru a contribui la caracterizarea neuromotorie a persoanelor post-AVC testate, ea putnd fi folosit att cantitativ, ct i calitativ. 2.1.6. Aprecierea controlului posturii, a semnelor clinice i a nivelului independenei funcionale n activitile vieii zilnice Pentru evaluarea clinico-funcional, au fost utilizate o serie de scale clinice. Fora muscular a fost msurat prin scala Medical Research Council (MRC) prezentat n Anexa 2 [15; 16]. Pentru evaluarea spasticitii a fost folosit Scala Ashworth modificat (Modified Ashworth Scale - MAS), una dintre puinele scale de evaluare a tonusului muscular modificat prin afectare de neuron motor central (vezi Anexa 2) [15; 16; 120]. Tulburrile posturale au fost apreciate prin scala clinic standardizat PASS (Postural Asessment Scale for Stroke), care este prezentat n Anexa 2 [19; 21; 126].

59

Msurarea gradului de expresie a tulburrilor de sensibilitate n membrul inferior afectat a fost efectuat conform compartimentului sensibilitii al scalei Fugl Meyer (vezi Anexa 2) [19; 21]. Datele despre anozognozia, apraxia, neglectul hemispaial i alte simptome neuropsihologice au fost colectate din fiele de observaie ale pacienilor, pe care le ndeplinete neurologul curant din clinic. Neglectul hemispaial a fost evaluat prin semne de neglijen att n spaiul corporal, ct i n cel extracorporal n cadrul efecturii activitilor cotidiene (mbrcarea, alimentarea, igien personal .a.). Neglijena corporal a fost testat prin evaluarea abilitilor pacientului de a atinge membrul superior al hemicorpului afectat. De asemenea, pacienii au fost rugai s deseneze cadranul ceasului, reproducerea urmtoarelor desene: stelu, romani i fa. Anozognozia a fost evaluat prin chestionarea pacientului privind recunoaterea membrelor paralizate [7; 8]. Nivelul de independen funcional a fost msurat prin Scorul FIM, seciunea locomoie i mersul cronometrat pe distana de 10 m (vezi Anexa 3) [7; 8; 119].

2.1.7. Experimentul pedagogic n scopul verificrii ipotezei de activitate, ntre anii 2004-2007, am desfurat experimentul pedagogic longitudinal, n cadrul cruia putem s evideniem urmtoarele etape: n cadrul primei etape (2004-2005), au fost efectuate examinri n vederea aprecierii incidenei tulburrilor de control postural la persoanele post-AVC, a factorilor principali i a sindroamelor asociate ce influeneaz apariia tulburrilor de control postural, a impactului lor asupra recuperrii funcionale, a deficitului activitilor psihomotrice, a dinamicii lor conform vrstei, sexelor, tipului i lateralizrii AVC-ului. Totodat, au fost determinate cele mai informative examinri, prin corelaia matematico-statistic, precum i mijloacele i condiiile care contribuie la eficientizarea dinamicii de recuperare a controlului postural. La cea de-a doua etap (2005-2006), etapa iniial a cercetrilor empirice, a fost organizat experimentul iniial de constatare de tip pilot, n cadrul cruia au fost elaborate criteriile de selecie a eantionului grupelor experimentale i martor, prin testrile i msurtorile respective, i a fost determinat omogenitatea acestora. A treia etap (septembrie 2005 - august 2007) a cuprins cercetrile n cadrul procesului de recuperare kinetic a persoanelor post-AVC, fiind organizat experimentul pedagogic natural formativ, n care a fost implementat programa alternativ de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural pe etape i metodica respectiv de aplicare a acesteia. n cadrul acestei etape au fost efectuate dou examinri; nainte de implementarea programei alternative i la finalizarea 60

ei, n scopul determinrii dinamicii progresiei rezultatelor recuperrii controlului postural la persoanele post-AVC din grupele martor i experimentale. A patra etap (august 2007), final, a vizat experimentul constatativ de verificare i analiz a rezultatelor obinute, a fost apreciat eficiena programei i a metodicii propuse prin interpretarea grafic i matematico-statistic a datelor obinute i compararea acestora ntre grupe i n interiorul fiecrui grup. Diferenele semnificative au confirmat ipoteza general de activitate i au servit drept baz pentru formularea concluziilor cercetrii i pentru elaborarea recomandrilor practicometodice privind eficientizarea procesului de recuperare a controlului postural prin aplicarea programelor de kinetoterapie.

2.1.8. Metodele statistico-matematice de prelucrare a datelor n scopul analizei i interpretrii, din punctul de vedere al pedagogiei, a datelor experimentului, ele au fost supuse prelucrrii prin metodele statisticii variaionale, calculndu-se, totodat, media aritmetic i abaterea standard (), eroarea reprezentativitii (m) i t criteriul verosimilitii diferenelor conform testului Student. n plus, prin metode obinuite, s-a calculat creterea, n valori absolute i n procente, a parametrilor investigai ai activitii pacienilor supui examinrii [15; 16; 17]. Media aritmetic reprezint indicatorul cel mai frecvent folosit n intrepretarea datelor obinute, fiind utilizat n toate calculele noastre referitoare la dispersie, semnificaie i corelaie. Media rezult din adunarea fiecrei valori a variabilei ( x ) raportat la numrul total al cazurilor (n):

Media este un indicator sintetic, abstract, valoarea ei fiind cea mai exact msur a tendinei centrale. O caracteristic a curbei normale este dispersia simetric a valorilor variabile n jurul valorii centrale. Indicatorii dispersiei folosii n cercetarea noastr au fost: Abaterea standard - unul dintre indicatorii cei mai folosii ai dispersiei. Dispersia (S) este media ptratelor abaterilor individuale de la media aritmetic, iar abaterea standard () este radicalul extras din S ( ).

61

Se noteaz cu S i se calculeaz conform formulei:

unde

xi

X - abaterea valorilor de la media aritmetic,

n numrul total de cazuri. Eroarea reprezentativitii (eroarea mediei aritmetice) se calculeaz conform formulei:

unde: m eroarea mediei aritmetice; abaterea standard; n numrul de cazuri. S-a stabilit c, pe msura creterii numrului de cazuri studiate, media eantionului devine mai stabil i, prin urmare, mai apropiat de media general a grupului. Coeficientul de variabilitate (CV) este o mrime a dispersiei relative, spre deosebire de abaterea standard, care constituie o msur absolut. Coeficientul de variabilitate este parametrul ce ofer gradul de omogenitate a unuia sau mai multe colective i este aproximarea procentual a raportului dintre abaterea standard i media aritmetic. Formula conform creia se calculeaz este:

Unde abaterea standard,

x media aritmetic.
Coeficientul de corelaie dup Pearson. La verificarea metodologiei testrii pedagogice n ceea ce privete sigurana, nivelul de informare i caracterul su obiectiv, au fost luai n calcul coeficienii de corelare conform procedurii recomandate de literatura de specialitate [93, p.223]. Indicii metrologici recomandai de toate metodologiile existene au corespuns cerinelor naintate pentru determinarea nivelului corelaiei pozitive directe dintre parametrii care se refer la recuperarea controlului postural n activitile motrice funcionale. Calculul coeficientului r a fost efectuat dup cu ajutorul metodei Brave-Pearson:

62

i 1

xi n

X
x

yi Y
.
y

n aceast formul, veridici erau considerai coeficienii care se ncadrau n diapazonul de la 0,576 pn la 0,823, la pragul de semnificaie P<0,05 0,001. Datele acumulate permit a realiza un studiu comparativ al rezultatelor statistice obinute de eantioanele de experiment i martor. O importan mai mare dect calcularea parametrilor statistici o au cunoaterea exact a semnificaiei rezultatelor i intepretarea corect a datelor. Pentru a respinge sau a admite ipoteza naintat, se folosesc teste speciale de semnificaie notate cu t-Student care se aplic indicatorilor calculai. Mediile a dou iruri de date pot s difere nesemnificativ (ntmpltor) sau semnificativ. Criteriul t-Student urmrete argumentarea diferenei semnificative dintre media unui eantion de experiment i cea a unui eantion martor. Pentru a aplica acest test n cazul celor dou eantioane, se procedeaz astfel: - pentru eantioane corelate (dependente):

X1
.

X2 2 r m 1 m2

2 1

2 2

, unde f

n 1;

r coeficientul de corelaie.
- pentru eantioane necorelate (independente):

X1 m
2 1

X2 m
2 2

, unde f

n1 n2 2 ;

f numrul gradelor de libertate.

2.1.9. Organizarea cercetrii Avnd ca scop general perfecionarea procesului de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC, prin examinarea multilateral a tuturor factorilor care influeneaz att apariia tulburrilor controlului postural, ct i reeducarea acestora, investigaiile noastre au urmrit obinerea datelor obiective teoretice, documentare i empirice, analiza i generalizarea lor, proiectrile i modelrile pedagogice n cadrul multiplelor experimentri, ceea ce a determinat caracterul managerial i longitudinal al cercetrii date, care s-a desfurat pe parcursul anilor 2004-2007.

63

n cadrul cercetrilor, pot fi delimitate convenional patru etape: Etapa I, a cercetrilor preliminare, cuprinde perioada 2004-2005, n care au fost determinate sarcinile generale, ipoteza general de activitate, planul cercetrii, arialul tiinificobibliografic respectiv, selectarea eantionului celor examinai i a metodelor de cercetare, condiiile prealabile. Au fost investigate grupuri mari de pacieni post-AVC, care au fost inclui n programele de recuperare. La finele etapei, au fost elaborate documentele de lucru i determinat organizarea condiiilor de desfurare a experimentului pedagogic de constatare i a celui formativ-natural. S-a efectuat un sondaj sociologic prin care au fost determinai i concretizai factorii principali care au stat la baza programei i metodicii experimentale. Etapa a II-a, cea a cercetrii preliminare, s-a desfurat n anul 2005. Scopul investigaiilor a fost evidenierea dinamicii recuperrii controlului postural la persoanele postAVC, a nivelului de manifestare a calitilor motrice i a funciilor sistemului controlului postural, precum i impactul lor asupra procesului de recuperare, a fost determinat componena grupelor experimentale i martor, au fost elaborate planul calendaristic i programa de kinetoterapie de reeducare a controlului postural n grupa experimental. Etapa a III-a, a cercetrii de baz, s-a desfurat n perioada 2005-2007, n cadrul experimentului pedagogic natural-formativ, n care au fost efectuate numeroase observaii pedagogice, probe de control, analiza i generalizarea datelor statistice, determinarea n baza acesteia a caracterului, dinamicii, progresiei i eficienei orientrilor metodice propuse de noi. Etapa a IV-a, etapa final de constatare, s-a desfurat ntre anii 2006-2007 i a inclus analiza datelor statistice generale, obinute n cadrul experimentului de baz, reprezentarea grafic i exprimarea matematic a acestora. Au fost formulate generalizrile finale comune ale datelor obinute n cadrul multiplelor examinri, coninutul i esena integrativ a concluziilor, recomandrile practico-metodice i argumentrile, n vederea aprecierii eficacitii programei propuse, precum i a metodicii de realizare a acesteia. 2.2. Aprecieri privind incidena i influena factorilor i a sindroamelor asociate n manifestarea tulburrilor controlului postural la persoanele post-AVC n studiul de fa, am ncercat s evideniem factorii principali de influen asupra fundalului procesului de restabilire a funciei controlului posturii n spaiu. n acest scop, am evaluat incidena i severitatea tulburrilor controlului postural (TCP) la pacienii cu hemiparez post-AVC n decursul primului an de recuperare, precum i interrelaiile acestora cu diverse deficite neurologice asociate. n funcie de vechimea AVC-ului pacienii examinai au fost repartizai n 4 grupe (Figura 2.3.). 64

Fig. 2.3. Distribuia pacienilor n funcie de intervalul post-AVC Dup intervalul post-AVC, pacienii au fost repartizai dup cum urmeaz: 92 de pacieni se aflau n perioada 3-12 sptmni de la debut, 107 de pacieni 13 - 24 sptmni, 85 de pacieni 25 - 36 sptmni i 64 de pacieni 37 - 48 sptmni. Aplicarea scalei PASS n evaluarea clinic a bolnavilor examinai a scos n eviden prezena tulburrilor de control postural la 286 (82,2%) de pacieni. n funcie de severitatea acestora, pacienii au fost divizai n 3 loturi (Figura 2.4.). Grupa I l-a constituit 83 (29%) de pacieni, care, conform scalei PASS, au acumulat scorul de 0-12 puncte, grupa II - 97 (33,9%) pacieni cu scorul ncadrat ntre 13-24 puncte i grupa III 106 (37,1%) de pacieni cu scorul ntre 25-35 puncte.

150

Nr. pacieni

100
50 0

83
Lotul I (0-12 p)

97
Lotul II (13-24 p)

106
scor PASS

Lotul III (25-35 p)

Fig. 2.4. Distribuia pacienilor n funcie de severitatea TCP pe scala PASS Analiza tulburrilor controlului postural la pacienii examinai n funcie de vechimea AVC-ului a demonstrat c severitatea lor se reduce odat cu creterea intervalului de la debutul maladiei (Figura 2.5.). Cele mai severe tulburri ale controlului postural au fost nregistrate n grupul de pacieni cu un interval de 3 sptmni - 3 luni de la producerea AVC-ului i cele mai uoare - n grupul de pacieni cu vechimea AVC-ului de 9 - 12 luni. Astfel, gradul de expresie al tulburrilor posturale coreleaz cu timpul scurs din momentul AVC-ului, fapt ce ne permite s constatm o

65

refacere spontan, pn la un anumit nivel, a controlului postural n funcie de vechimea AVCului, premise ce trebuie luate n consideraie la alegerea mijloacelor, a tehnicilor de kinetoterapie, precum i la individualizarea lor pentru fiecare etap de recuperare.
Scor PASS

35 30 25 20 15 10 5 0
3 spt 1 2 luni 3 luni 4 luni 5 luni 6 luni 7 luni 8 luni 9 luni 10 lun luni 11 luni 12 Interval post-AVC luni

Fig. 2.5. Evoluia scorului PASS n funcie de intervalul post-AVC Aceast observaie ne permite, de asemenea, s evideniem perioadele optime de aplicare a anumitor direcii strategice care trebuie abordate n elaborarea programelor de kinetoterapie. Astfel, n perioada 3 sptmni 3 luni, accentul se pune pe recuperarea mecanismelor fiziologice ale controlului posturii n spaiu, care mai apoi s pstreze legturi funcionale pentru formarea i execuia calitativ a deprinderilor motrice funcionale din etapele urmtoare. Examenul neurologic a scos n eviden tulburri ale sensibilitii superficiale (algice) la 236 (82,5%) dintre pacienii examinai. Spasticitatea n membrele paretice a fost nregistrat la 202 (70,6%) de pacieni. Dereglri ale sensibilitii proprioceptive (simul artromiokinetic) au fost depistate la 140 (48,9%) de bolnavi (Figura 2.6.).

Fig. 2.6. Incidena deficitelor neurologice la pacienii examinai, %

66

Celelalte sindroame neurologice s-au ntlnit n mai puin de jumtate de cazuri examinate, i anume: hemianopsia a fost nregistrat la 76 (26,6%) de pacieni, apraxia - la 54 (18,9%), neglijena hemispaial - la 48 (16,8%), autotopagnozia - la 26 (9,1%) i anozognozia la 18 (6,3%) pacieni. Toate aceste sindroame neurologice determin deficitul funcional n realizarea actului motric. A fost efectuat o analiz comparativ a incidenei semnelor neurologice studiate n grupul de pacieni cu TCP de grad uor i fr TCP, precum i n grupul pacienilor cu TCP moderate i severe (Tabelul 2.1). Studiul statistic a evideniat o inciden mai mare a tulburrilor proprioceptive, a hemineglijenei spaiale i a autotopagnoziei n grupul pacienilor cu TCP moderate i severe. Aceasta denot importana restabilirii sau dezvoltrii calitilor fiziologice de adaptare, de reglare-corectare a micrii n programele kinetice abordate. Tabelul 2.1. Incidena semnelor neurologice studiate n funcie de severitatea TCP TCP absente (n=62) uoare (n=106) Nr. total =168 103 (61,3%) 68 (41,1%) 39 (23,2%) 29 (17,3%) 19 (11,3%) 8 (4,8%) 2 (1,2%) TCP moderate(n=97) severe (n=83) Nr. total =180 133 (73,8) 134 (74,4%) 101 (56,1%) 47 (26,1%) 35 (19,4%) 40 (22,2%) 24 (13,3%) 18 (10%)

Deficitul neurologic Tulburri ale superficiale Spasticitate sensibilitii

P p>0,05 p<0,05 p<0,01 p>0,05 p>0,05 p<0,01 p<0,05 p>0,05

Tulburri proprioceptive Hemianopsia Apraxia Hemineglijena spaial Autotopagnozia Anozognozia

Au fost studiate corelaiile dintre severitatea TCP i vrsta, sexul pacienilor, tipul i localizarea AVC-ul, gradul hemiparezei, al spasticitii, al tulburrilor proprioceptive (Tabelul 2.2).

67

Tabelul 2.2. Corelaiile valorilor severitii TCP i ale variabilelor studiate Variabila Vrsta pacientului Sexul pacientului Tipul de AVC (ischemic, hemoragic) Localizarea emisferial (dreapta, stnga) Hemipareza ( MRC) Spasticitatea (MAS) Simul artromiokinetic (Fugl-Meyer) Coeficient de corelaie, r 0,11 0,08 -0,17 0,20 0,62 -0,65 0,74 P >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Analiza statistic a datelor obinute a scos n eviden existena unor corelaii de intensitate moderat ntre severitatea tulburrilor controlului postural i gradul hemiparezei (r=0,62; P<0,05), precum i cel al spasticitii (r=-0,65; P<0,05). O corelaie cu semnificaie nalt (r=0,74; P<0,05) a fost depistat ntre scorul PASS i dereglrile simului artromiokinetic (Figura 2.7.).

PASS Fig. 2.7. Interrelaii TCP i ale sensibilitii artromiokinetice Corelaiile dintre tulburrile controlului postural i deficitele neurologice asociate sunt prezentate n figura 2.8.

68

3D Sequential Graph (Corelatii clinice.sta 11v*79c)

Fig. 2.8. Interrelaii TCP i ale deficitelor neurologice asociate Diferena statistic semnificativ important a dereglrilor simului artromiokinetic n dezvoltarea tulburrilor controlului postural a fost confirmat prin analiza univariat ANOVA (F=11,65; P<0,001) i prin regresia liniar multipl (=0,528; P<0,05). Toate aceste observaii argumenteaz importana recuperrii controlului postural prin influena exerciiilor fizice asupra calitilor fiziologice de reglare-corectare a timpului reaciei motrice, n primul rnd, a simului spaio-temporal, care, apoi, va influena direct sau indirect celelalte caliti motrice ce particip la recuperarea actvitilor motrice funcionale ale pacienilor post-AVC. Pentru elucidarea impactului tulburrilor posturale asupra independenei funcionale a bolnavilor examinai, am studiat parametrii scalei FIM (compartimentul locomoie) n funcie de severitatea tulburrilor controlului postural. n conformitate cu acest obiectiv, a fost calculat separat scorul mediu conform scalei FIM pentru grupul pacienilor cu TCP uoare, moderate i severe. Analiza parametrilor studiai a relevat c scorul mediu FIM crete proporional cu majorarea punctajului mediu pe scala PASS (Figura 2.9.). Astfel, putem deduce c severitatea tulburrilor controlului postural influeneaz direct nivelul de independen funcional a pacienilor cu AVC. Au fost studiate corelaiile dintre FIM i vrsta, sexul pacienilor, tipul i localizarea AVC-ului, severitatea tulburrilor controlului postural, a deficitului motor, a spasticitii i a dereglrilor proprioceptive. Corelaiile veridice depistate sunt prezentate n Figura 2.10.

69

Fig. 2.9. Evoluia scorului FIM n funcie de scorul PASS

Not: r>0,7 - corelaie nalt; 0,5< r 0,7 - corelaie medie

Fig. 2.10. Coeficientele de corelaie Pearson (r) ntre FIM i gradul de expresie a deficitelor neurologice (P<0,05). Rezultatele nregistrate relev influena important a tulburrilor controlului postural asupra independenei funcionale motorii a bolnavilor, fiind depistat o corelaie statistic semnificativ ntre scorul FIM i scorul PASS (r=0,85; P<0,05). Reprezentarea grafic a acestei corelaii este prezentat n Figura 2.11.

70

Scatterplot: PASS vs. FIM-1 (Casewise MD deletion)

FIM-1 = 1,3672 + 1,0931 * PASS Correlation: r = ,87298

50 45 40 35 30

FIM

25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 30 35 95% confidence 40

PASS

Fig. 2.11. Corelaia dintre scorul PASS i FIM Diferene statistic nesemnificative prezint gradul de severitate a spasticitii, a deficitului motor i proprioceptiv, fiind depistate corelaii veridice, dar de intensitate medie. n concluzie, putem afirma c tulburrile controlului postural sunt prezente la un numr semnificativ de bolnavi cu AVC n perioada primului an de recuperare. n studiul nostru, acestea s-au ntlnit la 82,2% dintre pacieni examinai. Rezultatele obinute permit a conchide c severitatea tulburrilor posturale se reduce odat cu creterea intervalului post-AVC. Studiul a relevat asocieri statistic semnificative ale severitii tulburrilor controlului postural i ale deficitelor neurologice asociate, precum este spasticitatea, hemineglijena spaial, autotopagnozia i tulburrile proprioceptive, ceea ce indic valoarea semnificativ a acestora n dezvoltarea tulburrilor controlului postural. Nu au fost depistate diferene statistic semnificative privind celelalte semne neurologice asociate (hemianopsia, apraxia, anozognozia .a.). De asemenea, nu s-au depistat corelaii statistic veridice nici ntre severitatea tulburrilor controlului postural i vrsta, sexul pacienilor, tipul i localizarea AVC-ului. Studiul a scos n eviden corelaii semnificative ntre severitatea tulburrilor controlului postural i independena funcional a pacienilor, msurate conform scalei FIM, ceea ce atest importana lor major n procesul de recuperare. n baza studiului efectuat putem afirma c severitatea deficitului motor i a spasticitii influeneaz mai puin asupra nivelului de independen funcional, prezentnd corelaii de intensitate mai sczut comparativ cu tulburrile posturale.

71

2.3. Evaluarea i analiza indicilor stabilografici ai particularitilor tulburrilor controlului postural la persoanele post-AVC Cercetarea a fost realizat pe un lot de pacieni cu hemiparez post-AVC spitalizai consecutiv n Secia Neurorecuperare a INN i pe un lot martor cu subieci sntoi fr deficit motor, n perioada iunie 2006 - iunie 2007. Pacienii i persoanele sntoase inclui n studiu au avut vrsta medie de 58,7 8,9 ani. Parametrii stabilometrici au fost studiai separat n grupul de pacieni cu hemiparez pe dreapta i pe stnga, i comparai cu valorile obinute n grupa martor. Studiul efectuat a relevat diferene statistic semnificative ntre grupa experimental i grupa martor la majoritatea parametrilor stabilometrici examinai (Tabelul 2.3). Examenul stabilografic al acestui lot de pacieni n proba efectuat cu ochii deschii a relevat o diferen statistic semnificativ, comparativ cu grupa martor, a devierii centrului de presiune, exprimat prin valoarea medie a Xcp, spre partea membrului inferior stng (neafectat). Aceast deviere a fost observat la 86% cazuri. La 8%, devierea centrului de presiune a fost n limitele normale, iar la 6% s-a constatat deplasarea acestuia spre partea paretic. S-au nregistrat, de asemenea, modificri statistic semnificative ale valorilor parametrilor Qx, V, SV i CFE. Ceilali parametri stabilografici nu au prezentat o evoluie negativ statistic semnificativ, comparativ cu valorile grupei martor. ns, n proba cu ochii nchii, s-au nregistrat diferene statistic importante ntre valorile grupei experimentale i ale celei martor la majoritatea parametrilor studiai: Xcp, Ycp, Qx, R, V, SV, S i CFE. Legiti similare au fost stabilite i la pacienii cu hemiparez stng (Tabelul 2.4). Analiza rezultatelor obinute n acest lot de studiu n proba efectuat cu ochii deschii a relevat c, 80,3% cazuri, centrul de presiune a corpului a fost deviat spre dreapta, adic spre piciorul paretic, i doar la 10,6 % cazuri dintre ei centrul de presiune a fost plasat n limitele normale, 9,1% cazuri - deplasat spre partea piciorului paretic. n proba cu ochii nchii s-a nregistrat o nrutire a majoritii indicatorilor stabilografici, ceea ce pune n eviden rolul analizatorului vizual n compensarea stabilitii statice la acest grup de bolnavi. Analiza rezultatelor obinute permite a conchide c majoritatea pacienilor examinai au fcut parte din grupul persoanelor de tip normostabil al echilibrului static prin compensarea lui cu analizatorul vizual. Prezentm exemple de statokineziograme ale pacienilor cu hemiparez pe dreapta i hemiparez pe stnga n proba cu ochii deschii i cu ochii nchii (Figurile 2.12. i 2.13.).

72

Tabelul 2.3. Parametrii stabilografici (xm) la pacienii cu hemiparez dreapta Etapele evalurii Proba efectuat cu ochii Proba efectuat cu ochii nchii Grupa deschii xm t P xm t P M 1,240,17 0,320,15 6,04 16,76 < 0,001 < 0,001 E -8,631,21 -24,091,41 M -28,20,97 -27,61,41 1,41 6,22 > 0,05 <0,001 E -33,373,52 -43,912,21 M 2,260,14 2,760,16 2,87 3,21 < 0,01 < 0,01 E 2,850,15 5,570,86 M 3,410,25 3,650,26 1,41 0,65 > 0,05 > 0,05 E 3,930,27 3,90,28 M 3,910,23 4,030,25 1,44 8,85 > 0,05 < 0,001 E 4,390,24 7,910,36 M 9,930,38 11,250,36 4,65 2,63 < 0,05 < 0,001 E 11,40,41 19,881,82 M 7,680,35 12,032,34 6,07 3,79 < 0,001 < 0,001 E 21,563,64 38,23,62 M 99,83,9 242,98,6 1,37 9,48 > 0,05 < 0,001 E 109,25,63 386,012,4 M 94,52,2 90,11,9 4,66 <0,001 6,86 < 0,001 E 78,62,6 72,61,7

Parametrii stabilografici Xcp (mm) Ycp (mm) Qx (mm) Qy (mm) R (mm) V (mm/s) SV (mm2/s) S (mm2/s) CFE (%)

Tabelul 2.4. Parametrii stabilografici la pacienii cu hemiparez pe stnga(xm) Parametrii Grupa stabilografici Xcp (mm) Ycp (mm) Qx (mm) Qy (mm) R (mm) V (mm/s) SV (mm2/s) S (mm2/s) CFE (%) M E M E M E M E M E M E M E M E M E Etapele evalurii Proba efectuat cu ochii deschii Proba efectuat cu ochii nchii xm t P xm t P 1,240,17 0,320,15 2,88 9,87 < 0,01 < 0,001 8,22,41 9,040,87 -28,20,97 -27,61,41 1,32 5,29 > 0,05 < 0,001 -30,751,67 -41,382,19 2,260,14 2,760,16 3,34 2,35 < 0,01 < 0,05 2,970,16 5,781,27 3,410,25 3,650,26 1,41 1,09 > 0,05 > 0,05 3,960,11 3,930,27 3,910,23 4,030,25 1,44 7,81 > 0,05 < 0,001 7,650,39 4,390,24 9,930,38 11,250,36 5,8 6,87 < 0,001 < 0,001 13,10,39 25,081,98 7,680,35 20,932,79 99,83,9 109,25,41 94,52,2 76,71,9 4,7 1,4 6,12 < 0,001 > 0,05 < 0,001 12,030,36 39,133,12 242,97,2 428,014,3 90,11,9 65,22,3 8,62 11,56 8,34 < 0,001 < 0,001 < 0,001

73

Proba cu ochii deschii

Proba cu ochii nchii

Fig. 2.12. Statokineziograma pacientului T. cu hemiparez dreapt

Proba cu ochii deschii

Proba cu ochii nchii

Fig. 2.13. Statokineziograma pacientului M. cu hemiparez stnga La analiza statokineziogramelor n proba cu ochii deschii, s-a constatat c valorile parametrilor stabilografici sunt apropiate de cele normale, ceea ce confirm compensarea bun a stabilitii corporale prin folosirea analizatorului vizual. Excluderea vederii n proba cu ochii nchii a deteriorat grav stabilitatea n poziie vertical a corpului, fapt exprimat prin nrutirea tuturor parametrilor stabilografici nregistrai. Cele mai mari schimbri au fost cele ale valorilor ariei de statokineziogram. Astfel, putem conchide c marea majoritate a pacienilor cu hemiparez post-AVC asigur echilibrul static al corpului n poziie vertical prin deplasarea centrului de presiune spre membrul inferior neafectat. Un grup restrns de bolnavi, pentru asigurarea aceluiai scop, i deplaseaz centrul de presiune spre partea paretic. Evaluarea stabilografic a deplasrii centrului de presiune a corpului cu scopul identificrii paternului de asigurare a stabilitii la pacienii hemiparetici este important n vederea elaborrii programelor individuale de recuperare. Analiza rezultatelor obinute a scos n eviden unele particulariti importante n meninerea stabilitii statice la pacienii cu hemiparez post-AVC, fapt ce va contribui la

74

elaborarea strategiei metodice pentru programa de kinetoterapie n recuperarea controlului postural. Stabilitatea dinamic a pacienilor ncadrai n studiu a fost evaluat n baza urmtoarelor teste: testul de determinare a stabilitii dinamice; testul inta". Testul de determinare a stabilitii dinamice a fost utilizat pentru msurarea limitelor ariei de stabilitate n poligonul de sprijin. Rezultatele acestui test au fost exprimate n indici stabilometrici speciali: raportul deplasrii centrului de presiune nainte/napoi i stnga/dreapta (Tabelul 2.6). Tabelul 2.6. Valorile medii (x+m) ale parametrilor stabilometrici n testul la stabilitate dinamic i testul int Testul stabilografic Testul de stabilitate: raportul nainte/ napoi Testul de stabilitate: raportul stnga/ dreapta Testul inta (puncte) Grupa martor (n= 25) 1,120,05 1,020,07 96,25,78 Grupa experimental (n=25) 1,570,12 1,360,15 42,362,45 t 3,46 2,05 8,57 P < 0,001 < 0,01 < 0,001

Aadar, la pacienii grupei experimentale a fost nregistrat o cretere statistic semnificativ a raportului nainte/napoi (P<0,001), stnga/dreapta (P<0,001), n testul de determinare a stabilitii dinamice comparativ cu grupa martor. Acest fapt confirm existena unor dereglri evidente n stabilitatea dinamic la pacienii cu hemiparez post-AVC, date confirmate i de rezultatele testului inta, care au evideniat reducerea statistic concludent (P<0,001) a punctajului acumulat la acest contingent de bolnavi. Cercetarea stabilografic realizat n studiul nostru a demonstrat c marea majoritate a pacienilor cu hemiparez post-AVC i asigur stabilitatea static a corpului n poziie vertical prin deplasarea centrului de presiune spre membrul inferior neafectat. Rezultatele obinute sunt n concordan cu datele cercetrilor efectuate de Marigold D.S., Genthon N.[204; 217] privind distribuirea greutii corporale spre partea piciorului neafectat. ns rezultatele studiului nostru au demonstrat c exist i un grup (mai puin numeros) de bolnavi care adopt o alt strategie de asigurare a stabilitii corporale n meninerea posturii verticale, deplasndu-i centrul de presiune spre partea membrului inferior paretic. Aceste date evideniaz importana elaborrii programelor de kinetoterapie pentru acest contingent de pacieni. 2.4. Concluzii la capitolul 2 Reperele teoretice i experimentele practice analizate i expuse n capitolul 2 ne permit s facem cteva concluzii importante: 75

Studiul a scos n eviden corelaii semnificative ntre severitatea tulburrilor controlului postural i independena funcional a pacienilor, msurate conform scalei FIM, ceea ce atest importana lor major n procesul de recuperare; n baza studiului efectuat putem afirma c severitatea deficitului motor i a spasticitii influeneaz mai puin asupra nivelului de independen funcional, prezentnd corelaii de intensitate mai sczut comparativ cu tulburrile posturale. marea majoritate a pacienilor cu hemiparez post-AVC asigur echilibrul static al corpului n poziie vertical prin deplasarea centrului de presiune spre membrul inferior neafectat; un grup restrns de bolnavi, pentru asigurarea aceluiai scop, i deplaseaz centrul de presiune spre partea paretic; evaluarea stabilografic a deplasrii centrului de presiune a corpului cu scopul identificrii paternului de asigurare a stabilitii la pacienii hemiparetici este important n vederea elaborrii programelor individuale de recuperare; analiza rezultatelor obinute a scos n eviden unele particulariti n meninerea stabilitii statice la pacienii cu hemiparez post-AVC, fapt ce va contribui la elaborarea strategiei metodice pentru programa de kinetoterapie n recuperarea controlului postural;

76

3. DETERMINAREA PE CALE EXPERIMENTAL A EFICIENEI METODICII APLICATE N RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL 3.1. Unele consideraii ale specialitilor din domeniu privind coninutul programei de recuperare kinetic a controlului postural la persoanele cu dizabiliti motrice dup accident vascular cerebral n scopul obinerii informaiei privind cile de optimizare a coninutului programei de kinetoterapie i de perfecionare a procesului de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC, am desfurat chestionarea specialitilor kinetoterapeui din clinicile i centrele universitare din Chiinu, Iai, Craiova, Oradea. Numrul total de respondeni inclui n studiu a fost de 74 de persoane. Chestionarul a cuprins 18 ntrebri referitoare la elaborarea structurii programei. Au fost vizate: sarcina prioritar, obiectivele, abordrile i orientrile metodice, mijloacele i structura edinelor din program. Dintre respondenii chestionai privind importana rolului recuperrii controlului postural n recuperarea funcional a pacienilor post-AVC, majoritatea specialitilor au rspuns afirmativ - 96%, restul 4% au indicat greu de rspuns, cea mai mare parte fiind kinetoterapeui care nu activeaz n domeniul neurorecuperrii. Pentru stabilirea obiectivelor prioritare din programul elaborat, am propus o serie de obiective analizate n literatura de specialitate, precum i din practica de recuperare kinetic contemporan. Rezultatele chestionrii au determinat 4 obiective prioritare, care au fost evideniate dup importana lor dintr-o serie de obiective propuse de noi. Astfel, pentru reeducarea orientrii i a stabilitii aciunii motrice au optat 29,5%; pentru reeducarea echilibrului i coordonrii 26,7%; recuperarea calitilor fizice - 22,5% i profilaxia cderii 21,1% dintre persoanele chestionate. n scopul determinrii coninutului programei kinetice am inclus o ntrebare de control pentru verificarea competenei respondenelor n domeniul recuperrii controlului postural la pacienii post-AVC. Astfel, la ntrebarea dac sunt familiarizai cu procesul tratamentului kinetic al controlului postural, au rspuns da- 93,2% ,greu de rspuns 2,7%, nu 4%. Persoanele care au rspuns da au fost n continuare chestionai referitor la structura i coninutul programei kinetice de recuperare. n kinetoterapia de neurorecuperare exist trei abordri metodice distincte practicate n toat lumea: neurofiziologic, nvarea i renvarea motorie, ecletic (combinarea tehnicilor i 77

a metodelor conform necesitilor i particularitilor pacientului). La ntrebarea care dintre abordri trebuie aplicat n recuperarea controlului postural, majoritatea persoanelor chestionate au preferat abordarea ecletic 52,1%, nvarea i renvarea motorie 34,7%, neurofiziologic 13%. Astfel, putem concluziona c, n opinia specialitilor, elaborarea programului de recuperare trebuie s se bazeze pe abordarea ecletic, n special pe metode de nvare i renvare motorie. n scopul elucidrii tehnicilor i metodelor kinetoterapeutice de care trebuie inut cont la elaborarea programului, am propus respondenilor o serie de uniti educaionale utilizate n procesul contemporan de recuperare kinetic pentru a evidenia 4 uniti pe care le consider prioritare. Rezultatele chestionrii au evideniat: exerciii elaborate dup conceptul Bobath 23,1%; tehnici de facilitare neuroproprioceptiv 15,9%; tehnici i exerciii de nvarerecuperare a controlului, echilibrului, coordonrii i paternelor corecte n aciunile motrice 24,6%; tehnici de biofeedback 17,3%; exerciii de reeducare-corectare a paternului de mers 8,6%; variante de mers n condiii variate 10,1%. Celelalte metode propuse - Brunstorm, Margared Rood, Kabat - nu au fost marcate ca metode de recuperare a controlului postural la astfel de pacieni. Verificarea opiniei respondenilor privind sarcina prioritar a programului kinetic a scos n eviden o viziune incorect privind orientarea metodic n ansamblu. Dat fiind faptul c sarcina asanativ a fost considerat prioritar de 76,8% dintre respondeni; cea formativeducaional de 13% i cea formativ-constructiv de 10,1%, mijloacele utilizate n procesul recuperrii kinetice menionate de ei pot fi aplicate efectiv numai avnd ca substrat sarcina instructiv cu finalitate formativ. Aceasta se explic prin pregtirea profesional nesatisfctoare, fapt care, probabil, este determinat de insuficiena programelor de pregtire a specialitilor. Conform opiniei specialitilor chestionai, tipologia edinelor de recuperare a controlului postural trebuie s includ predominant edine individuale 59,4%; edine independente 34,7% i n grup - 5,7%, stabilite pe etape. Prima etap trebuie s conin 2-4 edine, opinie mprtit de 92,7%, a doua i a treia etap trebuie s oscileze n limitele a 6-8 edine, conform prerii majoritii specialitilor - 95,6%. Durata edinei trebuie s constituie 30 de minute i s fie desfurate cte 2 edine pe zi, fapt menionat de 91,3% din respondeni. Ceilali specialiti chestionai 8,6% au propus cte 3 edine a cte 15 min pe zi.

78

Ct privete activitile independente, prerile au fost diferite. Astfel, 30,4% au propus ca acesta s dureze 1-2 ore pe zi, 33,3% - 2-4 ore pe zi i 36,2% consider c durata lor trebuie s fie n funcie de posibilitile pacientului. Analiza rspunsurilor privind componentele principale ale recuperrii fizice funcionale a artat c 98,5% din respondeni neleg esena i coninutul lor. Fiind rugai s menioneze componentele principale ale programei, respondenii au dat prioritate instruirii idiomotrice 23,5%, pregtirii fizice - 25%, pregtirii psihomotrice - 25%, pregtirii utilitare - 26,4%. Realizarea componentelor pe etape, n opinia specialitilor, trebuie s decurg precum urmeaz: etapa I (instruirea idiomotric - 52,9%, pregtirea fizic - 39,7%, pregtirea psihomotric - 5,8%, pregtirea utilitar - 2,9%); etapa a II-a (instruirea idiomotric 29,4%, pregtirea fizic - 35,2%, pregtirea psihomotric - 27,9%, pregtirea utilitar - 4,4%); etapa a III-a (instruirea idiomotric nu a fost indicat de nimeni, pregtirea fizic de 4,4%, pregtirea psihomotric de 32,3%, pregtirea utilitar de 63,2% din numrul total al respondenilor). La determinarea tipurilor de transfer al calitilor i deprinderilor noi, am verificat de la nceput familiarizarea lor cu acest concept. Din cei 69 de respondeni, au rspuns afirmativ 15,9%, nu cunoteau fenomenul 84%. Din cei 11 respondeni care au rspuns afirmativ, au pledat pentru aplicarea, n programele kinetice de recuperare a controlului postural, a transferului nvare-instruire - 36,3%, a transferului segmentar - 18,1%, a transferului funcional - 27,2%, a transferului neadecvat - 18,1%. Rspunsurile la ntrebarea privind participarea lor la congrese n cadrul crora a fost analizat acest subiect au reliefat actualitatea ei. Astfel, 84% au participat la congrese, inclusiv: participani activi 17,3%, participani pasivi 66,6%. Analiznd rezultatele chestionarului, putem concluziona opinia majoritii respondenelor despre desfurarea procesului de recuperare kinetic a controlului postural la pacienii postAVC. Orientarea metodic a programei de kinetoterapie, n opinia specialitilor chestionai, trebuie s constituie o direcie ecletic cu coninut prioritar de nvare renvare motorie, avnd drept sarcin prioritar pe cea instructiv formativ. Coninutul unitilor educaionale trebuie s fie selectat n funcie de prioritile etapei de recuperare i orientrile metodice ale pregtirii. Durata edinei individuale de recuperare nu trebuie s depeasc 30 de min. Ele trebuie efectuate de 2 ori pe zi, iar activitile independente s fie desfurate n conformitate cu obiectivele i sarcinile etapei date.

79

Analiznd rspunsurile la ntrebarea privind componentele prioritare de pregtire, am observat c prerile respondenilor corespund cu considerentele teoretice privind etapele de nsuire a aciunilor motrice, ceea ce ne permite s argumentm baza metodic a programei elaborate de noi. Este necesar s menionm c majoritatea respondenilor nu sunt familiarizai cu conceptul transferului calitilor i deprinderilor, totui dintre cei care l cunosc, majoritatea pledeaz n special pentru transferul de instruire-nvare i transferul n procesul funcionrii. Rezultatele chestionrii au constituit reperele metodice n elaborarea i implementarea programelor educaionale terapeutice ntr-o baz tiinific clar, bine neleas din punct de vedere tiinific, kinetoterapeutic i practic. Concluzionnd cele menionate, putem evidenia diversitatea aspectelor cercetate care determin coninutul programei kinetoterapeutice de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC. Datele statistice din experimentul constatativ ne arat influena aspectelor clinice n recuperarea controlului postural, n special influena tulburrilor simului mioartrokinetic i formarea greit a mecanismelor de compensare pentru stabilizarea echilibrului, fapt care cauzeaz deteriorarea formrii programului motor. Aceste aspecte ne permit s determinm o strategie de abordare consecvent n elaborarea programei kinetice de recuperare. Cercetrile teoretice privind transferul calitilor i deprinderilor au evideniat posibilitile practice de aplicare a fenomenului de transfer n programa elaborat de noi. Rezultatele analizei chestionrii au servit drept baz pentru determinarea structurii i coninutului optim al programei n corespundere cu abordrile teoretice de specialitate. 3.2. Esena strategiei de recuperare n programele kinetoterapeutice de reeducare a controlului postural la persoanele post-AVC La baza ipotezei de lucru privind necesitatea perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural, cu transferul ulterior al calitilor de stabilitate i orientare spre executarea sarcinilor motrice n situaii adecvate i neadecvate au fost puse datele cercetrii preliminare descrise anterior, precum i cele referitoare la coninutul programelor de kinetoterapie aplicate pentru persoanele post-AVC. Analiznd datele studiului efectuat, precum i practica contemporan din domeniu, am reliefat o tendin de abordare a programelor kinetoterapeutice specific sarcinii de moment evideniate pe parcursul procesului de recuperare. ns o astfel de abordare, conform observaiilor noastre, nu ntotdeauna corespunde cerinelor mediului n care se execut. Cea mai mic schimbare a condiiilor de desfurare a activitii produce o tendin de scdere a calitii 80

de execuie cauzat de micorarea stabilitii i a dezorientrii posturale, ceea ce duce i la creterea considerabil a riscului de cdere. Acesta apare din cauza abordrii strategice a programelor de kinetoterapie n formarea priceperilor i deprinderilor, n condiii stabilite de kinetoterapeut i n mediul respectiv n care se desfoar, astfel formndu-se un stereotip dinamic adecvat numai situaiei date. n baza premiselor enumerate i a studiului efectuat n vederea analizei factorilor de influen asupra controlului posturii n spaiu la persoanele post-AVC, am ncercat s determinm o strategie de recuperare adaptat n scopul elaborrii programelor individualizate de kinetoterapie n recuperarea controlului postural. Acestea urmeaz a fi alctuite, innd cont de urmtoarele premise: 1. Dinamica recuperrii spontane a controlului postural n raport cu debutul AVC a artat necesitatea modificrii i adaptrii continue a mijloacelor i tehnicilor utilizate n programele kinetice, n dependen de gradul recuperrii de moment a calitilor de control ale posturii n spaiu, adaptate individualizat pentru fiecare perioad de recuperare. 2. Analiznd incidena sindroamelor neurologice asociate i influena lor asupra controlului posturii n spaiu, putem evidenia necesitatea aplicrii exerciiilor de antrenare a reaciilor de anticipare i adaptare rapid la situaiile create de mediu, n special pentru facilitarea simului mioartrokinetic i antrenarea controlului vizual ce joac un rol important n orientarea i stabilizarea micrii. 3. Studiul stabilografic a scos n eviden influena considerabil a analizatorului vizual n formarea paternului de orientare i stabilizare a micrii n spaiu. Mai mult ca att, formarea paternului compensator contribuie la stabilizarea echilibrului pe partea neafectat, fapt ce se datoreaz tulburrilor simului mioartrokinetic i controlului vizual. Astfel, se recomand ca, din momentul producerii AVC, o atenie deosebit s se acorde tratamentului postural calitativ i utilizrii mijloacelor de orientare spaial adecvate, pentru evitarea formrii deprinderilor compensatorii eronate de distribuire a centrului de greutate, ceea ce duce la micorarea ariei de stabilitate a micrii i echilibrului n spaiu spre partea afectat. 4. Studiul stabilografic a evideniat, de asemenea, o grup de pacieni ce formeaz un patern de comutare a centrului de greutate spre partea afectat, astfel evaluarea corect a paternului de echilibru joac un rol important n alegerea mijloacelor i direciilor de execuie a exerciiilor n programele kinetoterapeutice. 5. n decurs de 3 sptmni - 3 luni de la debutul AVC, se evideniaz cele mai severe tulburri ale controlului postural, astfel coninuturile programelor de kinetoterapie trebuie accentuate, n aceast etap, pe reeducarea sau dezvoltarea: reaciei motrice rapide, a simului 81

spaio-temporal, a reaciei de adaptare i anticipare n situaii adecvate i neadecvate, precum i pe formarea legturilor funcionale ce pot fi transferate ulterior pentru toate deprinderile motrice practicate. Capacitatea de lucru a individului depinde de o serie de factori, mai importani fiind cei care in de motricitate. De cele mai multe ori, n literatura de specialitate ntlnim termeni ca aptitudini motrice generale i aptitudini psihomotrice, ns aptitudinile psihomotrice se disting de cele motrice generale prin faptul c sunt considerate mai subtile, avnd un grad superior de manifestare a funciilor perceptive i intelectuale [3; 4; 10]. Referindu-se la sfera psihomotricitii, specialitii din domeniu precizeaz c, n esen, aceast noiune, indiferent dac e considerat aptitudine sau funcie complex, este foarte larg i are un coninut extrem de bogat i variat [10; 11; 15], cuprinznd o serie de elemente ce asigur funcionarea ei sistemic: - schema corporal; - coordonarea dinamic (a corpului n ntregime i a sistemelor acestuia); - lateralitatea; - coordonarea static- echilibrarea; - coordonarea perceptiv-motrice (perceperea spaiului, a ritmului i a propriei micri); - rapiditatea micrilor; - idiomotricitatea (ca sintez dinamic a schemei corporale i a coordonrii perceptivmotrice cu sarcina motric). Schema corporal este imaginea fiecarui individ despre propriul su corp, imagine total i segmentar, n stare static sau dinamic, n raportul reciproc al prilor corpului i, mai ales, n raporturile acestuia cu spaiul i obiectele nconjurtoare [55; 79; 84]. Schema corporal se constituie pe baza numeroaselor date senzoriale, proprioceptive i exteroceptive, unul dintre elementele constitutive ale ei fiind cenestezia (sentimentul vag al existenei i posesiei corpului i a funciilor sale vegetative). Ea cuprinde ns i date despre manifestrile contiinei, n perceperea acestuia ca un tot ntreg sau a prilor care l compun. .. i .. [105, p.46] includ n schema corporal: - percepia i controlul corpului propriu, adic interiorizarea senzaiilor despre anumite pri ale corpului i despre corp n ansamblul lui; - echilibrul postural; - lateralitatea dominant; - independena reciproc i n raport cu trunchiul a diferitelor segmente; - stpnirea impulsurilor i inhibiiilor asociate n cele precedente i stpnirea respiraiei. 82

ns randamentul motric al subiectului nu este determinat dect parial de schema corporal, deoarece la aptitudine se adaug atitudinea, motivaia, starea afectiv, exerciiul anterior, educaia, fatigabilitatea. Psihomotricitatea implic msurarea aptitudinilor psihomotrice, adic a timpului de reacie, a coordonrii minilor, a urmririi unui reper, a reproducerii ritmului, a unor reacii selective, a tapping-ului, a echilibrului, dar i a aptitudinilor fizice, adic a alergrii, aruncrii, sriturii n n lungime i nlime [12; 15; 20]. Capacitatea motric este o reacie complex la stimulii ambianei. Ea cuprinde ntr-o unitate caracteristic mai multe elemente, cum sunt: aptitudinile psihomotrice (capacitii psihofizice nnscute), aptitudinile motrice - atletice (ca expresie concret i specific), toate influenate, structurate n mod variat i potenate, la diferite niveluri, de maturizarea fireasc a funciilor de exersare i de factorii motivaionali interni [13; 27]. Aptitudinile motrice constituie capacitatea persoanei de a-i regla comportamentul prin micare. Ele au la baz un nalt nivel al diferitelor componente (ereditare, dar i dobndite), ale reactivitii somatice i locomotorii a individului [73; 126]. Principalele aptitudini motrice generale sunt: 1) capacitatea formrii deprinderilor (manifestat n capacitatea de a nelege i a nsui cu uurin sarcina motrice propus, n indicele nalt al progresului, n lipse de reacie la schimbarea condiiilor de activitate etc.); 2) capacitatea mobilizrii resurselor energetice i capacitatea refacerii dup un efort intens. Activitatea se prezint ca un sistem complex, constituit din subsisteme (aciuni) reglate n mod sinergic n scopul realizrii unei activiti eficiente. Activitatea reprezint o succesiune de aciuni, cu o arhitectur specific, organizat ierarhic n operaii i acte sau gesturi. Activitatea motric este unitar, contient, bazat pe anticipare i susinut de o motivaie consistent. Ea este un fenomen complex, de mare amplitudine, care, n cele mai dese situaii, poart marca personalitii individului [96; 106; 144]. Secvena motorie a finalitii este pregtit i cu ajutorul a numeroase componente intelectuale ce in de organizarea percepiei, dirijarea prin limbaj sau rezolvare algoritmic a sarcinilor motrice. Deprinderile sunt componente automatizate ale activitii, contient elaborate, consolidate prin exerciiu, ns desfurate fr un control contient permanent. Deprinderile pot fi mprite dup cteva criterii: 83

- dup criteriul complexitii: simple i complexe; - dup natura proceselor psihice n care se realizeaz automatizarea: deprinderi senzorioperceptive, verbale, de gndire, motrice; - dup tipul de activitate n care se integreaz: de nvare, de munc, de conduit moral. Formarea deprinderilor, dei presupune parcurgerea unor etape, este condiionat de: instruirea verbal prealabil, demonstrarea modelului aciunii implicite, organizarea exerciiilor pentru formare i, ulterior, pentru automatizare, asigurarea controlului i a autocontrolului pentru depistarea eventualelor erori, interesele subiectului, metodele de formare [20; 27; 98]. Etapele formrii deprinderilor sunt: - etapa familiarizrii cu aciunea sau cu coninutul deprinderii, n care se realizeaz instrucia i demonstrarea-model; - etapa nvrii analitice: deprinderile, n special cele complexe, se fragmenteaz n uniti mai mici i se nva pe rnd; - etapa organizrii i sistematizrii, n care erorile sunt eliminate; - etapa sintetizrii i automatizrii, n care se realizeaz integrarea elementelor; - etapa perfecionrii deprinderilor, n cadrul creia se ating toi parametrii cerui: viteza, corectitudinea, precizia. Deprinderile odat formate se integreaz activitilor i interacioneaz reciproc. Se poate realiza transferul, ca relaie pozitiv ntre o deprindere deja format i una n curs de formare, cea de-a doua beneficiind de asemnrile cu prima; sau interferena, ca o form de influenare reciproc negativ a dou deprinderi, prin care noua deprindere este diminuat n procesul ei de formare [66; 99] Analiznd specificul tulburrilor posturale n AVC i metodica contemporan a procesului de nvare i renvare a activitilor motrice, noi am ncercat s structurm i s elaborm un model de recuperare al controlului postural n activitile motrice funcionale prin prisma transferului calitilor i deprinderilor formate anterior sau prin crearea priceperilor noi, care s constituie baza aciunii de orientare, ca premis pentru formarea sau renvarea priceperilor i deprinderilor motrice funcionale n activitile vieii zilnice. Ca baz conceptual a structurrii strategiei de recuperare, noi am utilizat teoria operaional a nvrii, cunoscut i ca teorie a formrii aciunilor intelectuale sau a operaiilor mintale sau teorie a interiorizrii. Autorul acestei teorii, P.I.Galperin [98, p. 23], se axeaz, n explicarea nvrii, pe structura operaional a activitii umane i pe orientarea tipurilor de activitate cognitiv- reflectorii i acionale. Unul dintre conceptele centrale ale teoriei lui Galperin este acela de aciune, pe care autorul l difereniaz de cel de operaie (sfera celui dinti fiind mai larg dect a celui din 84

urm, pe care l insereaz). n demersul descriptiv al acestei teorii prezentm cteva dintre reperele de analiz ale acestui concept, aa cum a realizat-o autorul rus [26; 27]. Structura unei aciuni (ca i a nvrii, de altfel) este urmtoarea: - scopul ce urmeaz a fi realizat n baza unui motiv; - obiectul supus transformrii; modelul intern sau extern dup care se acioneaz; - operaiile prin care se realizeaz fizic sau mintal transformarea. Funciile pe care le ndeplinesc elementele structurale ale aciunii sunt: - funcii de orientare (reflectarea ansamblului de condiii obiective necesare ndeplinirii cu succes a aciunii date); - funcii de execuie (realizarea transformrii obiectului aciunii dat n form mintal sau material); - funcii de control (urmrirea mersului aciunii, confruntarea rezultatelor obinute cu modelul dat, realizarea coreciilor att n orientare, ct i n aciune). Caracteristicile primare ale aciunii: - forma sau nivelul la care se desfoar aciunea (n trecerea din planul material extern n cel mintal intern); - gradul de generalizare (distingerea nsuirilor eseniale de cele neeseniale n realizarea aciunii); - plenitudinea material (gradul de desfurare a aciunii); - gradul de asimilare a aciunii (nivelul de automatizare i rapiditatea cu care este nvat aciunea). Astfel, elementele centrale ale teoriei lui Galperin [98, p.23] se refer la dou aspecte fundamentale: mecanismele de orientare n sarcin, pe de-o parte, i interiorizarea aciunilor practice, pe de alta. n ceea ce privete primul aspect, se pot distinge mai multe tipuri de orientare n sarcin [143; 145]: 1) prezentarea modelului aciunii fr indicaii privind realizarea acesteia (nvarea este lent, presupune tatonare, ncercri i erori n identificarea soluiei); 2) prezentarea modelului aciunii i a procesului de realizare mpreun cu indicaiile de execuie (n acest caz, nvarea este rapid, fr greeli, dar i fr prea multe posibiliti de transfer); 3) analiza noilor sarcini, desprinderea unor repere i condiii de execuie corect a sarcinii (nvarea este eficient, cu largi posibiliti de transfer). Dac orientarea n sarcin reprezint o introducere mai mult sau mai puin adecvat n activitate, pentru a rezolva o problem se impune derularea unei activiti de transformare a unui material dat. Trecerea n plan intern, mintal, a acestei activiti concrete, obiectuale reprezint, de fapt, aciuni mintale, dezvoltare de structuri intelectuale. Galperin [98, p.24] a descris etapele i fazele formrii operaiilor i aciunilor [96; 98]: a) constituirea bazei de orientare a aciunii (n aceast etap, subiectul i formeaz o imagine provizorie asupra sarcinii de nvare, are loc observarea n plan extern a aciunii); b) desfurarea aciunii propriu-zise (aciunea n plan material), care are, la rndul ei, urmtoarele subetape: - aciunea obiectual (se manipuleaz efectiv obiectele, se nsuesc cunotine i ncepe formarea noilor deprinderi); - aciunea obiectivat (se au n vedere doar nsuirile eseniale ale obiectului implicate n aciune, au loc operaii de analiz i 85

generalizare pariale); - transferarea aciunii obiectuale i obiectivate la nivelul reprezentrii (treptat, coninutul obiectual trece de la nivelul reprezentrii la cel al gndirii); - comunicarea pentru sine sau planul limbajului extern (limbajul devine mijloc de gndire, coninutul gndurilor obiectivndu-se prin comunicare pentru sine); - vorbirea intern sau desfurarea aciunii n planul limbajului intern (maxim generalizare, prescurtare i automatizare a aciunii care se desfoar acum pe plan mintal; aciunea s-a interiorizat, s-a comprimat, n contiin aprnd doar ideea); c) controlul, ca principiu esenial al aciunii (raporteaz aciunea real la una ideal). Neacu I. [71], .. [96], consider c n teoria lui Galperin P. procesul de nvare eficient se desfoar de la aciuni practice sau obiectuale la manifestarea lor mintal bazat pe mecanismele verbale. Dei teoriei lui Galperin P. i s-a reproat faptul ca nu are caracter universal, c nu este aplicabil n ceea ce privete formarea noiunilor i a structurilor generalizate, c nu explic modul de formare a fenomenelor ideale, interioare, totui i sunt recunoscute i o serie de merite, care i atribuie valoare acestei teorii. Dup cum preciza ..[96, p.192], valoarea teoriei se remarc n ceea ce privete elucidarea mecanismelor nvrii, a bazelor ei de manifestare i realizare, a filiaiilor ei metodologice. Orientarea dominant a teoriei se circumscrie modelului activ al nvrii, depind prin aceasta construciile general-ipotetice. De asemenea, baza ei epistemologic are o structur unitar, mbinnd trei funcii: teoretico-metodologic; metodico-experimental; diagnostic. nvarea este prefigurat n cadrul unitii elementelor obiective (coninuturi, situaii, sarcini) i a celor subiective (procese perceptive, rezolutive, motivaie). Un alt avantaj ar fi acela c modelul interaciunilor nvrii este bazat pe feedback [96, p.193]. n corespundere cu teoria dirijrii nsuirii cunotinelor, fiecare aciune reprezint prin sine unitatea acelor trei componente: de orientare, de executare, de control-corectare [98, p.23]. Orientarea exercit funciile programei aciunii n baza creia se realizeaz partea executiv, n paralel cu executarea se efectueaz controlul. Dup cum menioneaz .. [96, p.192], procesul nvrii-nsuirii poate fi eficace numai cu condiia dirijrii corecte a formrii componentei orientative a bazei aciunii. Totodat, trebuie menionat faptul c motivaia, necesitile i cunotinele despre esena sarcinii motrice i cile de soluionare a acestora joac un rol hotrtor. Scopul principal n formarea cunotinelor const n cultivarea capacitii de a evidenia obiectele, proces care necesit concentrarea ateniei n timpul executrii aciunii, fiind numit puncte-cheie de sprijin (PCS), iar totalitatea lor, care constituie programa aciunii, se numete baza de orientare a aciunii (BOA). n cadrul nvrii neorganizate, formarea BOA se efectueaz n afara dirijrii pedagogice, ceea ce conduce la formarea nsuirilor denaturate sau la mrirea termenului de nsuire. BOA poate fi eficace numai n cazul deinerii informaiei 86

necesare i suficiente despre criteriul necesitii, ce vizeaz formarea reprezentrilor despre aciune dup fiecare PCS. Reprezentrile trebuie s includ imaginea vizual a aciunii motrice i procedeul de soluionare a acesteia bazat pe observaie, pe imaginea logic bazat pe explicaie, pe imaginea chinestezic a procedeului de soluionare (experiena motric acumulat) i pe senzaiile care apar n ncercrile de a rezolva sarcina motric parial sau integral. Formarea componentelor logice i vizuale, de regul, se realizeaz cu mult mai repede dect a celor motrice [75; 96; 104]. n cazul cnd, pentru fiecare PCS, sunt formate cunotinele i imaginaiile necesare, este posibil realizarea aciunii n ntregime. Aciunea se realizeaz n regim lent, dat fiind necesitatea de a efectua un control contient i minuios al tuturor PCS, iar rezultatul acesteia este instabil din cauza inexactitii aciunilor separate. Acest nivel de realizare a aciunii este caracteristic pentru priceperea motric, care se deosebete anume prin necesitatea controlului contient i minuios asupra aciunii la toate PCS, prin instabilitatea rezultatelor, prin rezistena slab la factorii derutani i prin durata sczut a memorizrii. n procesul nsuirii ulterioare a aciunii motrice, concomitent cu mrirea numrului de repetri, fiecare element i toate aciunile se concretizeaz i se memorizeaz mai stabil. Atenia se concentreaz treptat numai asupra unor PCS, care, n opinia executantului, necesit control. Iar aciunile asupra altor PCS sunt controlate automatizat, se realizeaz i se corecteaz fr participarea contient a executantului. Atenia executantului poate fi comutat asupra operaiunilor i aciunilor ulterioare, a controlului condiiilor de executare a aciunilor, a neutralizrii aciunii factorilor derutani. La etapa dat, priceperea se transform n deprindere ca nivel de cunoatere a aciunii, care se deosebete prin participarea minimal a contientizrii n controlul aciunii la majoritatea PCS (aciunea se execut automatizat), printr-o vitez nalt, prin stabilitatea rezultatului, prin rezistena la influenele factorilor derutani i printr-un nivel nalt de memorizare. Specificul formrii aciunii, de la acumularea cunotinelor i a imaginaiilor pn la cultivarea priceperilor i deprinderilor, este sintetizat sub form schematic de ctre .. [96, p.192] (figura 3.1). Deprinderile motrice au trei particulariti eseniale: 1) caracterul automatizat att al operaiunilor separate, ct i al aciunii n ntregime; 2) nivelul nalt al vitezei aciunii, care se asigur prin coordonarea perfect a travaliului muscular, ceea ce duce la creterea gradelor de libertate n lanul cinematic [77; 84]; 3) stabilitatea rezultatului aciunii, ca meninere a efectului soluionrii sarcinii motrice care se asigur prin adaptarea necontientizat a aciunii motrice la condiiile sarcinii 87

motrice n procesul soluionrii acesteia. Are loc nu doar o automatizare a executrii aciunii, dar i formarea deprinderilor evalurii i evidenei condiiilor aciunii, a controlului i a coreciei aciunii, cu alte cuvinte se automatizeaz i componentele de orientare i de control-corectare [104; 105]. Odat cu elucidarea esenei deprinderilor este necesar s menionm esena fenomenului de transfer. Aciunea motric poate fi nsuit mai eficient n cazul cnd nvarea se bazeaz pe materia nsuit anterior.
C u no t i n e l e d e s pr e ac i u n e a mo t r i c c e t r e b ui e s f i e n s u i t

I ma g i nea v iz ua l

I ma g i nea lo g ic

I ma g i nea ki ne ste zic

Re prez e nt a rea de s pr e a ci un ea mo tri c c e tre bu ie ns u it Pric ep erea mo tri c e Vit e z sc z ut , rez u lt a t in sta bi l, sta bi lita t e r e du s , me mo ri za re s la b , B O A de sf u ra t , co nt ro l co n ti ent a c iu ni i l a to a te P C S De pri n der e mo tr ic e Vit e z spo rit , re zu lt a t sta bi l , sta bi lita t e na lt , me mo riza re d ura bil , a ut o ma t i s m, B O A re d u s , co nt ro l s ub co n t ie n t a ci u ni i a s u pra ma jo r ita tea PC S

Fig. 3.1.Transferul cunotinelor n reprezentri, priceperi i deprinderi [96, p.65]

Procesul extragerii din memorie a elementelor necesare este determinat de omogenitatea sarcinilor motrice nsuite anterior i a aciunii noi ce trebuie nsuit. Fenomenul transferului deprinderii este explicat prin prisma naturii reflexului condiionat al deprinderii motrice. Din acest punct de vedere aciunea al crui scop are analogie n experiena anterioar a executorului include chiar de la nceput stereotipul dinamic corespunztor, sarcina motric nou fiind soluionat n baza schemei formate anterior pe seama includerii reflexului condiionat al deprinderii nsuite. n cercetarea realizat, este demonstrat faptul c deprinderea motric se formeaz n conformitate cu legitile reflexului condiionat numai atunci cnd BOA se construiete incontient, lipsesc etapele nsuirii aciunii sub form obiectivizat sau material i verbal [96; 99]. Succesivitatea nvrii, n cazul dat, depinde de urmtoarele premise care caracterizeaz nivelul pregtirii pacientului pentru nsuirea materiei de recuperare motrice: 88

1. Nivelul de pregtire fizic a pacientului. Soluionarea sarcinii motrice necesit un anumit nivel de dezvoltare (condiie) a calitilor fizice. La etapa iniial a procesului de nvare, se determin nivelul dezvoltrii calitilor fizice, i, n cazul dac acesta este insuficient pentru aciunile motrice programate, se stabilete perioada necesar pentru pregtirea fizic prealabil [63; 84]. 2. Pregtirea motric, inclusiv cea de coordonare. Termenul de nsuire a aciunii motrice noi depinde de rapiditatea formrii bazei orientative a acesteia. Dac executantului i sunt necesare i suficiente reprezentrile despre toate PCS, atunci problema const numai n unificarea lor n BOA i memorizarea acesteia, la nceput sub form desfurat, iar apoi sub form rezumativ. Dac experiena motric nu este suficient pentru formarea BOA, iar pentru contientizarea unor PCS nu este posibil executarea integrativ a aciunii nvate din cauza c este complex i dificil atunci se propun exerciii ajuttoare, care, fiind accesibile, permit formarea reprezentrilor motrice necesare pentru fiecare PCS. 3. Pregtirea psihic, care reprezint nucleul n motivarea activitii instructive. Spiritul activ i perseverena executantului depind esenial de experiena motric anterioar, de nivelul de cunoatere a procedeelor de asigurare i protecie, care creeaz condiii favorabile pentru concentrarea ateniei asupra realizrii sarcinii motrice concrete [96; 140]. n scopul asigurrii nivelului suficient de pregtire psihic, se propun pentru nsuire numai acele aciuni motrice care sunt n zona complexitii stimulatoare i care garanteaz sigurana n procesul executrii lor. Conform datelor literaturii de specialitate [129; 131; 140], n cadrul structurii procesului de nvare-nsuire a fiecrei aciuni motrice, se evideniaz trei etape de nsuire a materiei instructive. Activitile instructive n cadrul acestora se deosebesc prin esena obiectivelor ce urmeaz a fi realizate, prin coninutul mijloacelor i metodelor de nvare i prin specificul formrii componentelor de orientare, de executare i de control-corecionale ale aciunii. Dup datele lui .. [96, p.192]., la prima etap se efectueaz nvarea iniial a aciunii ceea ce corespunde etapei de formare a premiselor pentru nsuirea aciunii motrice la nivelul priceperii Scopul acestei etape l constituie formarea cunotinelor i reprezentrilor despre condiiile sarcinii motrice i despre procedeele de soluionare a acesteia; asigurarea formrii premiselor pentru crearea BOA i nsuirea aciunii motrice la nivel de priceperi. n etapa a doua, se efectueaz nvarea aprofundat, detaliat, ceea ce corespunde posedrii aciunii la nivelul priceperii. Scopul fundamental al acestei etape const n formarea priceperii motrice, a capacitii de soluionare a sarcinii motrice la nivel suficient i stabil, cu 89

controlul contient i detaliat al aciunii la toate PCS. La etapa a treia, se efectueaz consolidarea i perfecionarea aciunii, ceea ce corespunde nsuirii acesteia la nivel de deprindere. La aceast etap, BOA se nsusete sub forma interiorizrii verbale i se micoreaz esenial contientizarea PCS: la majoritatea PCS, dirijarea se transfer n subcontient, dispare necesitatea fixrii ateniei asupra detaliilor aciunii, a succesiunii operaiilor, ceea ce faciliteaz mrirea vitezei de executare. Se automatizeaz nu numai componenta de executare, dar i cea de control-corecional a aciunii. La aceast treapt, dirijarea se stabilizeaz fa de schimbrile posibile ale condiiilor sarcinii motrice n propria schem generalizat [96; 99; 111]. Cele expuse anterior ne permit s formulm urmtoarele concluzii: 1. Strategia de recuperare kinetoterapeutic privind reeducarea controlului postural la persoanele post-AVC trebuie s fie elaborat n funcie de legitile formrii priceperilor i deprinderilor motrice, care vizeaz o anumit etapizare n dependen de gradul de severitate al controlului postural la persoanele post-AVC, pentru nsuirea aciunilor motrice, construirea bazei orientative a aciunii i stabilirea punctelor-cheie de sprijin devin factorii principali care condiioneaz coninuturile psihomotrice educaionale i metodologia de aplicare a acestora. 2. n cadrul procesului de nsuire a aciunii motrice n particular i a activitilor psihomotrice n general, este necesar aplicarea sistemului de transfer al deprinderilor i calitilor, care se afl la baza conceptului privind eficientizarea activitilor de recuperare kinetoterapeutic. Acesta, la rndul su, trebuie s fie individualizat n corelaie cu urmtoarele aspecte: experiena psihomotric anterioar a personalitii, starea psihofizic i, nu n ultimul rnd, tipologia i caracterul transferului care trebuie s corespund cu influenele pedagogice formative i mecanismele psihofiziologice ale acestora. 3.3. Coninutul programei de recuperare kinetic a controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral pe baza fenomenului de transfer Programa elaborat se bazeaz pe conceptul nvrii aciunii motrice pe etape fundamentat de P. Galperin [98], N. Berntein [94], L. Matveev [140], M. Boghen [96], care vizeaz obiectivele, mijloacele, metodele, rezultatele estimate i formele de evaluare specifice pentru fiecare etap (vezi Anexa 4). La etapa nvrii iniiale, obiectivele sunt direcionate spre nvarea bazelor tehnicii aciunii motrice, formarea priceperii de a o executa cel puin ntr-o form neperfecionat. Mijloacele utilizate n acest etap au fost orientate spre formarea, reeducarea calitilor de orientare i stabilitate, fiind utilizai, de asemenea, factorii de reglare a micrii. 90

Metodele utilizate n aceast etap furnizeaz informaia -verbal i senzorial cu privire la parametrii i condiiile de executare a aciunii, ceea ce nlesnete sinteza de aferentaie. La nceputul nvrii aciunii motrice am utilizat metodele i procedeele care permit corectarea micrii preponderent n baza percepiilor vizuale i auditive, acestea fiind completate de cele care se sprijin pe aferentaia senzorial-motorie i care contribuie la nelegerea aciunii cu ajutorul cuvntului. Rezultatele estimate pentru aceast etap sunt: formarea reprezentrilor generale despre aciunea motric i orientarea spre nsuirea ei, nvarea fazelor sau a elementelor tehnicii aciunii care nu au fost nsuite anterior, formarea ritmului general al actului motric, nlturarea micrilor inutile i a denaturrilor grosolane ale tehnicii aciunii. Formele de evaluare pentru aceast etap vizeaz controlul procesului de nvare iniial. n etapa a doua, obiectivele sunt orientate spre educarea tehnicii aciunii de stpnire primar pn la cea relativ perfect. Metodele utilizate sunt orientate spre o mai bun executare a tehnicii aciunii. Este important s se mreasc exigenele fa de parametrii stabilii ai micrilor. Imaginile vizuale sau auditive ale micrilor trebuie s fie confruntate n permanen cu senzaiile motrice care apar n cazul executrii corecte a micrilor. Rezultatele estimate pentru etapa a II-a vizeaz aprofundarea nelegerii legitilor micrilor care compun aciunea ce se nva, nsuirea tehnicii aciunii conform caracteristicilor ei spaiale, temporale i dinamice, conform particularitilor individuale ale pacienilor, perfecionarea ritmului aciunii, obinerea unei executri libere i coerente a micrilor, crearea premiselor pentru executarea variat a aciunii. Formele de evaluare, n cazul nvrii detaliate sunt orientate spre determinarea gradului de sporire, promtitudinii i preciziei autocontrolului asupra micrilor. n etapa de consolidare i perfecionare a aciunii motrice, asigurarea stpnirii perfecte a aciunii motrice, n condiiile aplicrii ei practice constituie obiectivul principal. Sunt utilizate metode care asigur precizarea orientat a bazei aferente de dirijare a micrilor i a parametrilor nii ai micrilor. n aceast etap, este deosebit de important s se asigure mbinarea raional a metodelor exerciiului standart i alternativ. La ncercrile de a varia aciunea fr o consolidare riguroas a deprinderii n varianta de baz, se observ adesea transferul negativ al deprinderii, ceea ce creeaz dificulti n realizarea activitii de precizare a detaliilor tehnice. Rezultatele estimate pentru aceast etap vizeaz consolidarea stpnirii tehnicii aciunii; lrgirea diapazonului de realizare a tehnicii aciunii pentru executarea eficient n condiii diferite, inclusiv n cazul manifestrilor maxime ale calitilor fizice; perfecionarea individualizrii tehnicii aciunii n corespundere cu treapta de dezvoltare a aptitudinilor 91

individuale ale pacientului; asigurarea perfecionrii continue pe baza dezvoltrii calitilor fizice [27, p.71]. Formele de evaluare aplicate n etapa a treia constau n aprecierea global a tuturor particularitilor calitative ale aciunii n condiii reale. innd cont de legitile transferului n programul elaborat, se stabilete succesuinea nvrii diferitelor aciuni motrice n aa fel, nct nsuirea unora s creeze premise favorabile pentru nsuirea altora de la o etap la alta. Pentru aceasta exist posibiliti cu att mai mari, cu ct volumul i materialul didactic sunt mai ample. La stabilirea succesiunii nvrii n funcie de legturile reciproce dintre deprinderi, aciunile motrice se sistematizeaz pe grupe n baza asemnrii structurilor, iar n cadrul grupelor se repartizeaz dup gradul de complexitate. n acest caz, fiecare aciune nsuit poate constitui o etap pregtitoare pentru urmtoarea. ntr-o serie de situaii, este indicat s se nvee nu aciunea cea mai uoar i mai simpl din grup, ci aciunea comun, necesar pentru nsuirea celorlalte. n cazul perfecionrii anumitor aciuni, a cror componen motric este relativ limitat, transferul pozitiv al unor deprinderi speciale se utilizeaz la elaborarea sistemului de exerciii pregtitoare. De regul, acestea reprezint aciuni motrice relativ coerente, care reproduc cu maxim exactitate unele faze ale tehnicii aciunii ce se nva. Pentru etapele nvrii iniiale i a celei detaliate, transferul are loc n procesul de nvare-instruire (influena priceperilor i deprinderilor din alt activitate). Acest proces se desfoar n corespundere cu structurile funcionale ale deprinderilor pentru etapa respectiv, iar caracterul transferului calitilor este: reciproc (atunci cnd exerciiul dintr-o aciune sporete rezultatele alteia), intermediar (crearea potenialului pentru sporirea rezultatelor n alt micare), omogen (transferul aceleiai caliti). Pentru etapa a treia, transferul are loc n procesul funcionrii (influena deprinderilor obinute asupra rezultatelor de executare a altor activiti nsuite anterior), realizndu-se adecvat i neadecvat structurilor funcionale i segmentelor simetrice, iar caracterul transferului calitilor este acelai ca n primele dou etape. Pentru evitarea transferului negativ al deprinderilor, este de dorit a planifica procesul de nvare n aa mod, nct s se exclud formarea concomitent a deprinderilor concurente, alegndu-se o asemenea succesiune a nvrii, n care transferul negativ s fie ct mai mic. n elaborarea programei tematico-analitice de recuperare kinetic pe etape a controlului postural la pacienii post-AVC (Tabelul 3.1) (vezi Anexa 4), am inut cont de rezultatele chestionrii specialitilor din domeniu i ale analizei practicii contemporane din kinetoterapie. Coninutul programei a inclus uniti educaionale n procesul tratamentului kinetic i orientri metodologice de pregtire, care au fost dozate n minute, att pentru edinele individuale de kinetoterapie, ct i pentru activitatea independent, dup timpul necesar realizrii obiectivelor 92

programei analitice pe etape i particularitile specifice a contingentului de pacieni. Coninutul unitilor educaionale au fost compuse din mijloace specifice kinetoterapiei, cu abordare ecletic pentru fiecare etap: diverse exerciii i tehnici specifice [27, p.73]. Tehnicile kinetologice, n esen, sunt lipsite de finalitate, exerciiul fizic avnd o structur complex ca descriere i execuie procedural, ce are i un sens terapeutic. Tehnicile de baz reprezint elementele constitutive ale unui exerciiu fizic. n descrierea exerciiului fizic, la compartimentul Tehnici de executare se stabilete corespondena dintre obiectivul exerciiului i tehnicile conform crora se efectueaz elementele acestuia. Tehnicile care stau la baza realizrii unui program de kinetoterapie se clasific n dou mari categorii: akinetice i kinetice. Din categoria tehnicilor akinetice face parte posturarea (corectiv i de facilitare). Din categoria tehnicilor kinetice fac parte: tehnicile kinetice statice (contracie izometric, relaxarea muscular); tehnicile kinetice dinamice: active (reflexe i voluntare) i pasive (prin asisten, pasivo-activ). Afar de aceste tehnici da baz, exist tehnici speciale sau combinate, cum ar fi: tehnicile de stretching, tehnicile de transfer, tehnicile de facilitare neuromuscular. Coninutul unitilor educaionale n procesul tratamentului kinetic din programa elaborat Kinetoprofilaxia reunete mijloacele specifice, nespecifice i complexe, pe care le administreaz dup reguli proprii, impuse de prevenirea apariiei sechelelor, a leziunilor somatofuncionale ireversibile, care ar putea determina dizabilitatea motorie i/sau psihic [22; 23; 113]. Mijloacele kinetoprofilaxiei au fost utilizate n toate cele trei etape ale programei. Au fost aplicate: - posturrile antideclive, care faciliteaz circulaia de ntoarcere venoas i limfatic la nivelul extremitilor i au rol profilactic sau curativ n edemele de staz; - posturrile declive, care faciliteaz circulaia arterial n capilare i se obin prin meninerea extremitilor n sens gravitaional; - posturrile de profilaxie cu efect asupra aparatului respirator, care previn instalarea unor afeciuni pulmonare secundare scderii ventilaiei bazelor pulmonare i venelor hilare; - exerciiile de respiraie, care constau n conservarea sau ameliorarea mecanicii ventilatorii i a schimbului de gaze, evitarea creterii travaliului respirator, formarea i automatizarea unor deprinderi respiratorii noi; - mobilizrile pasive, care au fost utilizate numai n prima etap, se realizeaz fr contracii musculare voluntare, segmentele articulare fiind mobilizate de kinetoterapeut, care se substituie forei musculare mobilizatoare.

93

Tabelul 3.1. Programa tematico-analitic de recuperare kinetic a controlului postural la pacienii post-AVC bazat pe fenomenul de transfer; (n) activitatea independent Orientri metodologice de pregtire, min Durata Uniti educaionale n procesul total Instruire Pregtire Pregtire Pregtire tratamentului kinetic idiomotric fizic psihoutilitar minute motric 1 2 3 4 5 6 Etapa I 2 9(94) 11(94) Kinetoprofilaxie 4 4(80) 8(80) Tehnici de mobilizri 1 2(240) 3(240) Tratament postural Tehnici specifice de facilitare neuroproprioceptiv (FNP) Tehnici pentru promovarea mobilitii 6 12 18 Tehnici pentru promovarea stabilitii 3 6 9 8 4 2 14 Tehnici Bobath 10 4 2 16 Tehnici de nsuire iniial a controlului, a echilibrului, a coordonrii i a paternelor corecte n 2 6(30) 4(30) 12(60) aciunile motrice 16 16 Tehnici de transfer 6(33) 4(33) 3 13(66) Tehnici de biofeedback Exerciii de reeducare-corectare a paternului de mers (188) (188) Etapa a II-a (120) (120) Kinetoprofilaxie Tratament postural 6 30 36 Tehnici FNP specifice Tehnici pentru promovarea stabilitii 6 30 36 Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate 4 20 24 Tehnici pentru promovarea abilitii 8 60(160) 12 80(160) 2 15(40) 3 20(40) Tehnici Bobath Tehnici de nsuire detaliat a controlului, a echilibrului, a coordonrii i a paternelor corecte n aciunile motrice (40) (80) (120) Tehnici de transfer 24 24 Tehnici de biofeedback 4 12(20) 4(20) 20(40) Variante de mers Etapa a III-a (188) (188) Kinetoprofilaxie (120) (120) Tratament postural 76 110(120) 186(120) Tehnici de consolidare i perfecionare a controlului, a echilibrului, a coordonrii i a paternelor corecte n aciunile motrice 24 24 Tehnici de biofeedback 4 26(40) 30(40) Mers i variante de mers (condiii variate)

94

- stretching-ul, care este determinat de scurtrile adaptive ale esutului moale, const n ntinderea acestuia i meninerea acestei ntinderi un anumit interval de timp. A fost utilizat ncepnd cu etapa a doua. Tehnicile de mobilizri se realizeaz cu sau fr contracii musculare. Sunt incluse numai n prima etap: - mobilizri active-pasive asistate atunci cnd pacientul iniiaz activ micarea, ns nu o poate efectua pe toat amplitudinea, motiv pentru care este necesar intervenia unui ajutor spre finalul micrii; - mobilizri active se caracterizeaz prin implicarea contraciei musculare proprii segmentului ce se mobilizeaz. Tratamentul postural este inclus n toate cele trei etape ale programului de kinetoterapie, reprezint poziii ale ntregului corp sau ale unor pri ale acestuia, impuse sau meninute voluntar, pentru un anumit timp, n scop profilactic sau terapeutic. - Posturi corective sunt atitudini impuse pacientului i adoptate voluntar de acesta, pentru corectarea progresiv a limitrilor amplitudinilor articulare. - Posturi liber-ajustate se realizeaz cu ajutorul mijloacelor tehnice suplimentare (suluri, perne, chingi). Tehnici specifice de facilitare neuroproprioceptiv reprezint nlesnirea, ncurajarea sau accelerarea rspunsului motor voluntar prin stimularea propriocepturilor din muchi, tendoane, articulaii. La acestea se adaug stimularea extero- i telereceptorilor. Au fost efectuate n primele dou etape ale programei, n mod selectiv conform obiectivelor urmrite [17; 18; 173]. Tehnici pentru promovarea mobilitii (au fost aplicate n prima etap): - Iniiere ritmic (IR) se realizeaz micri lente, ritmice, mai nti pasiv, apoi, treptat, activo-pasiv i activ, pe ntreaga amplitudine a unei scheme de micare. n cazul cnd exist o hipertonie care limiteaz micarea, scopul este obinerea relaxrii; cnd exist o hipotonie, IR are ca scop iniial meninerea memoriei kinestezice i pstrarea amplitudinii de micare. - Rotaia ritmic se utilizeaz n situaii de hipertonie cu dificulti de micare activ. Se realizeaz rotaii ritmice stnga-dreapta, pasiv sau pasivo-activ n axul segmentului, lent, timp de aproximativ 10 sec. - Micarea activ de relaxare-opunere se aplic n cazurile de hipotonie muscular, ce nu permite micarea pe o direcie. Se execut astfel: prin musculatura slab n zona medie spre scurt. Doar n zona n care exist o for mare se execut o contracie izometric. Cnd se simte c aceast contracie a atins cota maxim, se solicit pacientului o relaxare brusc, dup care kinetoterapeutul execut rapid o micare spre zona alungit a musculaturii respective,

95

aplicnd i cteva ntinderi rapide n aceast zon de alungire muscular. Urmeaz o contracie izotonic, cu rezisten, pe toat amplitudinea posibil. - Relaxare-opunere (RO) se utilizeaz cnd amplitudinea unei micri de hipertonie muscular este limitat, fiind indicat i atunci cnd durerea cauzeaz limitarea micrii. Tehnica are dou variante: I. RO antagonist, n care se va face izometria muchilor hipertoni; II. RO agonist, n care se face izometria muchiului agonist care efectueaz micarea limitat. n ambele variante, izometria se va executa n punctul de limitare a micrii; dup meninere de 5-8 sec a unei izometrii de intensitate maxim se va cere pacientului o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, n mod activ, va ncerca s treac de punctul iniial de limitare a micrii. - Relaxare-contracie se realizeaz n caz de hipertonie muscular, fiind dificil de aplicat n caz de durere. La punctul de limitare a micrii, se realizeaz o izometrie pe muchiul hiperton i concomitent, o izotonie executat lent i pe toat amplitudinea micrii de rotaie din articulaia respectiv. - Stabilizare ritmic se utilizeaz n limitele de mobilitate date de contracia muscular (de durere). Se execut contracii izometrice pe agoniti i antagoniti n punctul de limitare a micrii; ntre contracia agonistului i cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Tehnici pentru promovarea stabilitii (au fost aplicate n primele dou etape): - Contracie izometric n zona scurtat se execut contracii izometrice repetate, cu pauz ntre repetri, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execut, pe rnd, pentru musculatura tuturor direciilor de micare articular. - Izometrie alternant reprezint executarea de contracii izometrice scurte, alternative, pe agoniti i pe antagoniti, fr s se schimbe poziia segmentului i fr pauze ntre contracii. Se realizeaz n toate punctele de micare i pe toate direciile de micare articular. - Stabilizare ritmic este utilizat i pentru refacerea stabilitii. Se realizeaz n toate punctele arcului de micare n toate direciile de micare articular. Tehnica este descris la compartimentul tehnici de refacere a mobilitii. Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate (au fost aplicate n a doua etap): - inversarea lent reprezint contracii concentrice ritmice ale tuturor agonitilor i antagonitilor dintr-o schem de micare, pe toat amplitudinea, fr pauz ntre inversri. Prima micare se face n sensul aciunii musculaturii puternice, determinndu-se n acest fel un efect benefic pe agonitii slabi. - contracii repetate contracii izotonice cu rezisten pe toat amplitudinea de micare, iar n unele zone se aplic ntinderi rapide i scurte.

96

- inversarea agonistic se execut contracii concentrice pe toat amplitudinea, apoi progresiv se introduce contracia excentric. Tehnici pentru promovarea abilitii (au fost aplicate n cea de-a doua etap): - progresia cu rezisten reprezint opoziia fcut de kinetoterapeut; deplasarea dintr-o postur n cadrul trecerii de la stadiul mobilitii controlate la stadiul abilitii, prin deschiderea alternativ a cte unui lan kinetic i micarea n lan kinetic deschis; - secvenialitatea normal este o tehnic ce urmrete coordonarea componentelor unei scheme de micare, persoana are o for adecvat pentru executare, dar secvenialitatea nu este corect. Conceptul Bobath exerciiile elaborate dup conceptul Bobath au fost incluse n primele dou etape, obiectivul principal al managementului terapeutic este de a facilita activitatea motric controlat i de a inhiba simptomele patologice ale hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reaciile asociate micrii n mas [6; 7; 9]. Tehnici de transfer este procedeul prin care pacientul i modific poziia n spaiu sau se mut de pe o suprafa pe alta [13; 14; 114]. Au fost utilizate n primele dou etape, pentru prima etap - transferurile asistate i pentru etapa a doua - transferuri independente: - transferuri asistate de una sau dou persoane, care ajut pacientul s se ridice din pat sau s se deplaseze pe alte suprafee. - transferuri independente n cazul realizrii lor de ctre pacient, independent, conform indicaiilor prescrise i dup o perioad de antrenament. Tehnici de biofeedback biofeedbackul postural este indicat pentru antrenament, al crui scop const n reglarea micrii, cu condiia ca pacientul s-i poat recruta i relaxa grupele musculare adecvate. Feedback-ul poziional este folosit la antrenarea coordonrii i a timpului necesar pentru controlul micrii. Complexul stabilografic computerizat, care include o platform de for cu feedback biologic (legtur retroactiv de reacie biologic), permite nregistrarea coordonatelor centrului de presiune al individului ce st pe platform i prezentarea lor n calitate de semnale ale feedback-ului pe ecranul monitorului. Disponibilitatea informaiei suplimentare, prezentate vizual pe ecranul monitorului, precizeaz calitatea efecturii micrii i contribuie la corecia ei. Astfel, n cadrul biofeedback-ului stabilografic se formeaz un patern de control al deplasrii centrului de mas, ceea ce va ameliora meninerea echilibrului n cadrul mersului i al altor activiti cotidiene. Tehnicile de biofeedback incluse n programa elaborat de noi au fost: - jocul stabilografic Vntoarea a fost utilizat n prima etap n scopul meninerii stabilitii posturale i a echilibrului static n punct fix. - jocul stabilografic Tragerea la int a fost utilizat n prima etap n scopul meninerii stabilitii posturale i a echilibrului static n punct fix. 97

- jocul stabilografic Mingile, utilizat n etapa a doua, const n reeducarea echilibrului dinamic n diferite direcii de micare. - jocul stabilografic Crucea, utilizat n etapa a doua, const n reeducarea echilibrului dinamic n patru direcii de micare (nainte/napoi, stnga/dreapta). - jocul stabilografic Tragerea la int n micare, utilizat n etapa a doua, const n meninerea echilibrului dinamic pe diferite direcii cu stabilizarea postural. - jocul stabilografic Trei mingi, este utilizat n etapa a treia, se efectueaz n mod similar cu jocul Mingile, adugndu-se sarcini cognitive. - jocul stabilografic Imaginile, este utilizat n etapa a treia, const n perfecionarea echilibrului dinamic, avnd coninut cognitiv. - jocul stabilografic Labirintul, utilizat n etapa a treia const n meninerea echilibrului dinamic pe diferite direcii, cu stabilizare postural i coninut cognitiv [27, p.77]. Exerciiile i tehnicile de nvare a controlului, a echilibrului, a coordonrii i a paternelor corecte n aciunile motrice sunt utilizate n toate cele trei etape n funcie de obiectivele fiecreia. Sunt orientate spre finalizarea actului motric ca activitate funcional utilitar. Exerciiile de stabilizare postural, aplicate n etapa a treia, constau n provocarea dezechilibrrilor n diferite posturi i sunt orientate spre stimularea rspunsurilor posturale automate. Exerciiile de dezvoltare a ritmului i tempoului n executarea activitilor motrice sunt destinate pentru promovarea adecvat a ritmului i tempoului n executarea activitilor motrice n situaii adecvate i neadecvate. Exerciiile i tehnicile de reeducare-corectare a paternului de mers sunt utilizate pentru stimularea strategiilor dinamice (strategia gleznelor, strategia oldurilor, strategia suspensiei, strategia pailor) i a fazelor de mers. Mersul n condiii variate sunt incluse n a doua i a treia etap conform obiectivelor propuse i reprezint mersul cu sarcini utilitare. Toate unitile educaionale utilizate n procesul tratamentului kinetic din program au fost aplicate conform orientrilor metodologice de pregtire: instruirea idiomotric, pregtirea fizic, pregtirea psihomotric, pregtirea utilitar. Instruirea idiomotric vizeaz formarea imaginilor idiomotrice ale aciunilor motrice ce trebuie nsuite din programa elaborat. A fost utilizat preponderent n prima i a doua etap. Pregtirea fizic n programa elaborat urmrete recuperarea i dezvoltarea calitilor motrice i a capacitii de efort, necesare pentru desfurarea procesului de nsuire-nvare a actelor motrice i executarea calitativ a activitilor utilitare. Prevaleaz n prima i a doua etap.

98

Tabelul 3.2. Programa tematico-algoritmic a edinelor individuale de recuperare kinetic a controlului postural la persoanele post-AVC n baza fenomenului de transfer Uniti educaionale n procesul edine tratamentului kinetic Etapa I Etapa a II-a Etapa a III-a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kinetoprofilaxie I;F F Tehnici de mobilizri Tratament postural I;F I,F I,F I,F I;F I;F I,F I,F F I;F I;F I;F I;F F I;P I;P I;F I;F F; P I;F I;F ;P ;P I;F I;F ;P ;P I,F I,F F F F; I;F I;F F; P P I;F I;F F; P I;F I;F F; P F F; P F; P F; P I,F I,F F

Tehnici FNP pentru promovarea mobilitii I;F I;F Tehnici FNP pentru promovarea mobilitii controlate Tehnici FNP pentru promovarea stabilitii Tehnici FNP pentru promovarea abilitii Tehnici Bobath I;F I;F ; ; Tehnici de nsuire a controlului, a I;F I;F echilibrului, i a coordonrii utilitare Tehnici de nsuire a paternelor corecte ale I;F I;F aciunilor motrice Tehnici de dezechilibrare postural Tehnici de reeducare a ritmului i tempoului n aciunile motrice Tehnici de transfer Tehnici de biofeedback Exerciii de reeducare-corectare paternului de mers Mers n condiii variate

P; U P; U P, U P, U P

P; U P; U P, U P, U

P; U P; U P, U P, U P

U U P, U P, U

U U P, U P, U P

U U P, U P, U

U U P, U P, U P

U U P, U P, U

I;F I;F I;F I;F ;P ;P P P P P P a I;F I;F I;F I;F ;P ;P ;P ;P

I;F I;F I;F I;F I;F I;F I;F I;F P; ;P ;P ;P ;P ;P ;P ;P ;P U

P; U

P; U

P; U

P; U

P; U

P; U

P; U

Tabelul 3.3. Programa tematico-algoritmic a activitii independente de recuperare kinetic a controlului postural la persoanele post-AVC n baza fenomenului de transfer Uniti educaionale n procesul Zile tratamentului kinetic I etap II etap III etap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kinetoprofilaxie F F F F F F F F F F Tehnici de mobilizare Tratament postural Tehnici Bobath Tehnici de nsuire a controlului, a echilibrului, i a coordonrii utilitare Tehnici de nsuire a paternelor corecte ale aciunilor motrice Tehnici de reeducare a ritmului i tempoului n aciunile motrice Tehnici de transfer F I,F F I,F F F F F F F F F F F F F F F F F U U U U P,U P,U P,U P,U

U U

U U U

U U U

U U U

F I,F

F,P F,P F,P F,P

Exerciii de reeducare-corectare I,F paternului de mers Mers n condiii variate

F,P F,P F,P F,P

Pregtirea psihomotric n programa elaborat urmrete recuperarea i dezvoltarea aptitudinilor kinestezice, a schemei corporale, a capacitii de coordonare, de echilibru, a timpului de reacie, a coordonrii perceptiv-motrice, a capacitii de autoapreciere, care trebuie s asigure un control motor i postural adecvat cerinelor mediului n care se execut activitatea motrice. Pregtirea psihomotric este accentuat mai mult n a doua i a treia etap a programei propuse. Pregtirea utilitar urmrete perfecionarea i consolidarea controlului postural pentru o execuie stabil i calitativ a activitilor utilitare necesare pentru independena funcional a pacientului. Ca finalitate, este utilizat n etapa a treia. Afar de aceasta, a fost elaborat programa tematic algoritmic, care include orientrile metodologice de pregtire pentru fiecare edin individual de kinetoterapie, n total 20 de edine, cte 2 pe zi, precum i activitile independente pe o durat de 10 zile (Tabelul 3.2, 3.3) (vezi Anexele 4 i 5). Din cele expuse mai sus, putem concluziona c programa de recuperare kinetic a controlului postural a fost elaborat pe baza nvrii-nsuirii aciunii motrice, transfernd calitile i deprinderile formate de la o etap la alta i formnd baza de nsuire a activitilor

funcionale i a calitilor de adaptare la schimbarea condiiilor mediului n care se execut, asigurate prin coninuturi educaionale specifice kinetoterapiei [27, p.81]. 3.4. Aprobarea programei experimentale de recuperare kinetic pe etape a controlului postural n baza fenomenului de transfer la pacienii dup accident vascular cerebral Pentru verificarea programei experimentale elaborat de noi, precum i a coninutului metodologic educaional al acesteia i pentru confirmarea ipotezei de lucru, s-a desfurat un experiment al crui scop a constat n determinarea eficacitii acesteia n activitile kinetoterapeutice de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC. n studiul de fa, am efectuat analiza evoluiei sindroamelor clinice, precum i evaluarea stabilografic complex a pacienilor cu hemiparez post-AVC pentru evidenierea dinamicii de recuperare a calitilor de orientare, stabilizare i coordonare integr a tuturor calitilor psihomotrice n formarea priceperilor i deprinderilor pentru activitile vieii zilnice. Cercetarea a fost realizat pe un lot de 46 de pacieni cu hemiparez post-AVC spitalizai consecutiv n Secia Neurorecuperare a INN n perioada iunie 2007 - iunie 2008. Grupul martor a fost constituit din 23 de bolnavi, care au beneficiat de un tratament de recuperare standard, conform protocolului utilizat n Secia Neurorecuperare a INN. n grupul martor au fost selectai pacienii care, dup vrst, vechimea i tipul AVC-ului, parametrii clinico-funcionali, nu se deosebeau de cei din grupa experimental. Programul de recuperare a pacienilor grupei experimentale a inclus 2 edine pe zi cu durata de 30 minute fiecare. O cur de tratament includea 20 de edine. Toi pacienii au fost evaluai nainte de nceperea tratamentului i la sfritul curei de recuperare. Criterii de includere: pacieni api s se deplaseze de sine stttor; pacieni api s-i menin poziia vertical a corpului fr suport, cu pstrarea echilibrului cel puin 2 minute; acuitatea vizual normal sau cu o corecie adecvat; vechimea maladiei de la 3 luni pn la 1 an de la producerea AVC; acordul informat al pacientului. Criterii de excludere: - prezena unei patologii a aparatului locomotor;

101

- afazia sever expresiv sau de percepie, care face imposibil aplicarea testelor stabilografice; - afectarea grav a funciilor cognitive, care poate diminua veridicitatea testelor efectuate; - prezena unei patologii cerebrale nedeterminate; - prezena apraxiei. Pacienii inclui n studiu au avut vrsta medie de 56,4 7,3 ani. Dintre ei, 32 au fost brbai i 18 - femei. Informaiile demografice referitoare la grupa de pacieni examinai sunt prezentate n tabelele 3.4, 3.5 i 3.6. Tabelul 3.4. Informaii demografice referitoare la grupele de pacieni examinai Variabila Vrsta Sexul Media Limite Masculin Feminin n=46 56,4 33-71 32 18

Tabelul 3.5. Informaii clinice referitoare la pacienii examinai Variabila Tipul AVC-ului Localizarea emisferial Intervalul post-AVC (sptmni) n=46 25 21 24 22 36,4 12-48

ischemic hemoragic dreapta stnga media limite

Din grupa luat n studiu, 25 de pacieni au suportat AVC ischemic i 21 - hemoragic, la 24 de pacieni focarul patologic a fost localizat n emisfera cerebral dreapt, iar la 22 - n cea stng; durata medie de la producerea AVC-ului a fost de 36,4 sptmni. Tabelul 3.6. Informaii clinico-funcionale privitoare la grupele de pacieni studiai Variabila Hemiparez Spasticitate Tulburri ale sensibilitii superficiale Tulburri ale simului artromiokinetic Hemianopsie Uoar Moderat Uoar Moderat Prezente Absente Prezente Absente Prezent Absent n=46 29 17 32 14 35 11 18 28 6 40

102

n urma tratamentelor efectuate, s-a constatat o ameliorare a tulburrilor controlului postural n ambele loturi studiate. n grupa experimental, aceste modificri au fost mai pronunate (Figura 3.2).

Fig. 3.2. Evoluia scorului PASS la pacienii grupei experimentale i cea martor Valoarea medie a scorului PASS la finele tratamentului n grupa experimental a constituit 28,640,32 puncte, comparativ cu valorile iniiale de 22,890,78, iar n grupa martor - de 24,320,64, comparativ cu 23,060,63 la testarea iniial. Astfel, s-a nregistrat o cretere statistic semnificativ a scorului PASS cu 5,7 puncte n grupa experimental i cu 1,26 puncte n grupa martor. Rezultatele nregistrate atest eficiena programei experimentale n tratamentul de recuperare a pacienilor cu hemiparez post-AVC n ameliorarea tulburrilor controlului postural. Dup ncheierea tratamentului, a fost analizat i evoluia altor semne clinice, precum spasticitatea, deficitul motor, sensibilitatea superficial i cea proprioceptiv [27, p.83 ]. Analiza evoluiei manifestrilor clinice menionate a demonstrat c edinele de kinetoterapie desfurate conform programei propuse de noi influeneaz pozitiv tonusul muscular n membrul inferior paretic. Astfel, la pacienii grupei experimentale, dup tratament, s-a nregistrat o reducere semnificativ a spasticitii n piciorul paretic, de la 2,140,16 pn la 1,260,12 puncte (P<0,05), msurat dup scala MAS. n grupa martor nu au fost depistate diferene statistic semnificative ntre valorile iniiale i cele finale ale tratamentului (Figura 3.3).

103

Fig. 3.3. Evoluia spasticitii dup scorul MAS la pacienii grupelor experimental i martor Diminuarea mai exprimat a spasticitii la pacienii grupei experimentale poate fi explicat prin influena pozitiv a edinelor de kinetoterapie asupra recuperrii asimetriei corporale. Putem presupune c corecia acesteia prin redistribuirea adecvat a greutii corporale asupra membrelor inferioare a diminuat, la rndul su, spasticitatea n membrul paretic. Analiza evoluiei celorlalte semne clinice examinate la nceputul i la sfritul tratamentelor efectuate nu a scos n eviden diferene statistic semnificative (Tabelul 3.7) [27, p.85 ]. Tabelul 3.7. Evoluia semnelor clinice studiate n urma tratamentelor efectuate la pacienii grupelor experimental i martor Parametrii stabilografici Tulburri posturale Gradul parezei Spasticitatea Tulburri proprioceptive Grupa Etapele evalurii nainte de tratament dup tratament xm t P xm t P 23,060,64 0,23 24,320,74 > 0,05 3,91 < 0,001 22,890,34 28,640,82 2,760,23 0,13 2,790,12 > 0,05 3,74 < 0,01 2,720,19 3,480,14 2,120,16 0,08 1,840,17 > 0,05 2,86 < 0,01 2,140,18 1,260,11 1,320,22 0,65 1,160,19 > 0,05 0,53 > 0,05 1,490,14 1,280,12

tif 1,28 6,47 0,11 3,22 1,19 4,17 0,55 1,13

Pif > 0,05 < 0,001 > 0,05 < 0,01 > 0,05 < 0,001 > 0,05 > 0,05

M E M E M E M E

Aplicarea testului stabilografic Romberg a confirmat datele examinrilor clinice. Analiza parametrilor stabilografici nregistrai la pacienii grupei experiment nainte i dup tratamentele efectuate a scos n eviden diferene statistic semnificative ntre valorile iniiale i cele finale, fapt reflectat n tabelele 3.8, 3.9, 3.10, 3.11.

104

Tabelul 3.8. Evoluia parametrilor stabilografici nregistrai nainte i dup tratament la pacienii cu hemipareza stnga, proba cu ochii deschii Parametrii Grupa stabilografici Xcp (mm) M E Ycp (mm) M E Qx (mm) M E Qy (mm) M E R (mm) M E V (mm/s) M E 2 SV (mm /s) M E S (mm2/s) M E CFE (%) M E nainte de tratament xm t P 7,890,17 0,69 > 0,05 8,20,41 - 28,20,97 1,81 > 0,05 -30,751,02 4,740,72 0,16 > 0,05 4,860,1 3,740,32 0,59 > 0,05 3,960,18 3,910,23 1,44 > 0,05 4,390,24 9,930,38 5,82 <0,001 13,10,39 24,371,27 0,07 > 0,05 24,231,32 140,911,2 0,37 > 0,05 145,43,9 72,41,3 1,04 > 0,05 70,41,4 Etapele evalurii dup tratament xm t P 5,680,23 < 0,05 2,53 4,70,31 - 32,30,48 2,66 < 0,05 -34,630,73 4,630,12 3,70 < 0,01 3,120,39 3,680,38 1,30 >0,05 3,160,12 3,660,26 2,71 < 0,05 2,830,16 8,740,42 3,84 < 0,001 10,60,24 23,420,22 2,69 < 0,05 20,11,21 133,41,9 10,16 < 0,001 104,62,1 78,31,6 < 0,01 3,26 86,41,9

tif 7,72 6,8 3,78 3,09 0,15 4,32 0,12 3,69 0,72 5,4 2,1 5,45 0,73 2,3 0,66 9,21 2,86 6,77

Pif < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,01 > 0,05 < 0,001 > 0,05 < 0,01 > 0,05 < 0,001 < 0,05 < 0,001 > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,001 < 0,01 < 0,001

Analiznd valorile parametrilor stabilografici Xcp nregistrate nainte de tratament, am evideniat n ambele grupe o compensare a centrului de presiune pe plan frontal spre partea sntoas. Acest fapt se datoreaz deficitului funcional motor al prii afectate de cea sntoas, care provoac o instabilitate postural i formeaz un patern eronat greit ce limiteaz aria de stabilitate i direciile de executare a actelor motrice spre partea afectat, astfel provocnd nesigurana n executarea activitilor i determinnd un nalt risc de cdere. Parametrii V, S ce indic semne de instabilitate cauzate de viteza crescut de migrare a centrului de presiune i creterea ariei de stabilizare a lui confirm cele menionate. Datele stabilografice nregistrate dup aplicarea programelor kinetice au artat diferene statistice semnificative ntre cele dou grupe. Analiznd valorile stabilografice am remarcat o mbuntire la ambele grupe, ns diferene statistice ntre cele dou testri la majoritatea indicilor stabilografici au fost evideniate n grupa experimental. Excepie fac parametrii Xcp, V, CFE, ce indic diferene la ambele grupe, ns cu o mbuntire a valorilor mai mare la grupul experimental. Statokineziogramele pacienilor din grupul experimental, precum i parametrii stabilografici au evideniat o diminuare esenial a paternului compensator eronat observat pn la aplicarea programei propuse de noi. Astfel s-a mbuntit stabilitatea i

105

orientarea posturii prin creterea direciilor de micare i mbuntirea calitilor psihomotrice de stabilizare [27, p.87]. Tabelul 3.9. Valorile medii (xm) ale parametrilor stabilografici nregistrai nainte i dup tratament la pacienii cu hemiparez dreapta, proba cu ochii deschii Parametrii Grupa stabilografici Xcp (mm) Ycp (mm) Qx (mm) Qy (mm) R (mm) V (mm/s) SV (mm2/s) S (mm2/s) CFE (%) M E M E M E M E M E M E M E M E M E nainte de tratament xm t P -9,321,26 > 0,05 0,57 -10,140,67 -32,361,67 1,92 > 0,05 -36,281,16 3,850,25 1,19 > 0,05 3,460,21 3,840,35 0,29 > 0,05 3,730,13 4,620,43 0,09 > 0,05 4,570,34 11,70,41 1,09 > 0,05 12,30,36 22,580,67 0,52 > 0,05 23,010,46 119,11,9 1,68 > 0,05 114,91,62 74,21,7 > 0,05 76,21,9 0,78 Etapele evalurii dup tratament xm t P -4,340,23 2,85 < 0,01 -3,60,12 - 36,80,52 4,16 < 0,001 -33,740,52 3,430,13 5,58 < 0,001 2,190,18 3,440,16 > 1,9 0,05 3,060,12 3,780,11 2,530,18 9,680,42 9,70,54 22,140,65 19,160,72 108,21,2 102,31,6 82,31,5 88,91,5 5,92 0,02 3,07 2,95

tif 3,88 9,6 2,53 1,99 1,49 4,59 1,03

Pif < 0,001 < 0,001 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,001 > 0,05 < 0,001 > 0,05 < 0,001 < 0,01 < 0,001 > 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,001

3,11

3,78 < 0,001 1,89 5,3 > 3,44 0,05 4,0 < 0,01 0,47 4,5 < 0,01 4,85 5,53 < 0,01 3,57 5,24

La aplicarea testului cu deprivarea vizual, s-a evideniat practic aceeai dinamic n evoluia parametrilor, excepie fcnd indicele Xcp, ce arat diferene semnificative doar la grupul experimental dup aplicarea programei propuse de noi. Acesta ne demonstreaz eficacitatea programului de recuperare proprioceptiv la astfel de pacieni i anume a compartimentelor ce vizeaz formarea paternului adecvat de stabilizare a trunchiului pentru creterea posibilitilor multiple n realizarea sarcinii motrice.

106

Tabelul 3.10. Valorile medii (xm) ale parametrilor stabilografici nregistrai nainte i dup tratament la pacienii cu hemiparez stnga, proba cu ochii nchii Parametrii Grupa stabilografici Xcp (mm) Ycp (mm) Qx (mm) Qy (mm) R (mm) V (mm/s) SV (mm2/s) S (mm2/s) CFE (%) M E M E M E M E M E M E M E M E M E nainte de tratament xm t P 9,470,24 0,5 > 0,05 9,120,65 -47,30,89 0,72 > 0,05 -45,741,97 5,630,75 0,23 > 0,05 5,820,28 3,890,26 0,09 > 0,05 3,920,17 6,970,15 1,55 > 0,05 7,620,39 26,132,63 0,36 > 0,05 25,041,33 41,871,63 0,27 > 0,05 41,291,35 436,916,7 0,14 > 0,05 433,614,7 67,31,7 1,32 > 0,05 64,31,5 Etapele evalurii dup tratament xm t P 8,930,17 5,39 < 0,001 5,410,63 -41,90,47 7,29 < 0,001 -36,570,56 5,120,23 3,62 < 0,01 4,180,12 3,740,42 0,33 > 0,05 3,580,24 6,120,28 2,98 < 0,01 5,210,12 23,420,57 3,41 < 0,01 21,40,16 35,21,3 1,97 > 0,05 31,621,26 412,48,6 3,52 < 0,01 367,89,3 70,61,3 20,08 < 0,001 79,61,8

tif 1,83 4,09 5,36 4,47 0,65 5,38 0,30 1,15 2,67 5,9 1,0 2,71 3,19 5,23 1,3 3,78 1,54 6,52

Pif > 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,05 < 0,001 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,001 > 0,05 < 0,05 < 0,01 < 0,001 > 0,05 < 0,001 > 0,05 < 0,001

. Tabelul 3.11. Valorile medii (xm) ale parametrilor stabilografici nregistrai nainte i dup tratament la pacienii cu hemipareza dreapta, proba cu ochii nchii Etapele evalurii Parametrii Grupa nainte de tratament dup tratament stabilografici tif Pif xm t P xm t P - 19,051,41 1,32 -17,460,67 7,62 1,4 > 0,05 M Xcp (mm) > 0,05 < 0,001 -21,240,87 -11,80,32 10,18 < 0,001 E -39,181,67 1,29 -38,60,68 7,4 0,32 > 0,05 Ycp (mm) M > 0,05 < 0,001 -42,782,21 -32,640,43 4,5 < 0,001 E 5,740,53 0,37 4,560,23 4,42 2,04 > 0,05 M Qx (mm) > 0,05 < 0,001 5,970,32 3,240,19 7,33 < 0,001 E 6,070,52 0,15 5,760,34 2,42 0,49 > 0,05 M Qy (mm) > 0,05 < 0,05 5,980,23 4,870,14 4,12 < 0,001 E 7,760,87 0,07 7,120,12 5,77 0,72 > 0,05 M R (mm) > 0,05 < 0,001 7,840,57 6,010,15 3,1 < 0,01 E 26,120,74 1,62 23,280,24 8,4 3,65 < 0,01 M V (mm/s) > 0,05 < 0,001 24,70,46 17,30,67 9,1 < 0,001 E 2 40,781,78 0,2 38,71,46 3,58 0,9 > 0,05 SV (mm /s) M > 0,05 < 0,01 40,351,19 31,241,48 4,79 < 0,001 E 437,612,3 0,46 397,814,6 5,81 2,08 < 0,05 S (mm2/s) M > 0,05 < 0,001 443,74,6 312,31,8 26,60 < 0,01 E 62,41,4 69,10,8 4,15 < 0,001 CFE (%) M 0,75 > 0,05 4,5 < 0,001 63,81,2 73,60,6 7,3 < 0,001 E

107

Pentru ilustrarea celor menionate, prezentm n continuare statokineziogramele unui pacient nregistrate nainte i dup cura de tratament aplicnd programele experimentale de kinetoterapie (Figura 3.4).

A ............... B Fig. 3.4. Statokineziogramele nregistrate naintea (A) i dup finalizarea (B) curei de tratament recuperator Analiza vectorial a calitii funciei de echilibru a relevat o mbuntire de ansamblu a controlului posturii n echilibru static, fapt confirmat i de statokineziogramele pacienilor ncadrai n studiu [27, p.88]. Analiza valorilor medii ale CFE nregistrate la pacienii din grupa experimental i grupa martor a artat o evoluie mai bun, statistic semnificativ, a acestui indice la pacienii grupei experimentale (Figura 3.5).

p<0,001

Fig. 3.5. Evoluia CFE la pacienii grupei experimentale i ai grupei martor Pentru ilustrare, prezentm evoluia indicatorului CFE la unul din pacieni n baza statokineziogramelor nregistrate nainte i dup cura de tratament recuperator (Figura 3.6).

108

A ........... B Fig. 3.6. Calitatea funciei de echilibru naintea (A) i dup finalizarea (B) curei de tratament recuperator La evaluarea i analiza efectului de transfer al calitilor psihomotrice n executarea diferitelor sarcini motrice funcionale, am utilizat testele stabilografice dinamice: testul adaptrii treptate, testul inta, testul de stabilitate, testul cu evolventa, testul triunghi (Tabelele 3.12, 3.13 i 3.14). Tabelul 3.12. Valorile medii (xm) ale testelor stabilografice dinamice nregistrate nainte i dup tratamentul kinetic la pacienii ncadrai n studiu Parametrii Grupa stabilografici Testul adaptrii treptate (tipul adaptrii treptate) Testul inta (puncte) Testul de stabilitate: raportul nainte/ napoi Testul de stabilitate: raportul stnga/dreapta M E nainte de tratament xm t P 5,810,19 5,860,14 M E M E M E 0,21 > 0,05 Etapele evalurii dup tratament xm t P 5,640,36 4,020,16 4,11 < 0,001

tif 0,41 8,65

Pif > 0,05 < 0,001

54,160,52 2,19 52,430,59 0,740,51 0,720,14 0,570,12 0,530,17 0,19 0,03

> 0,05

68,40,37 22,31 < 0,001 16,58 < 0,001 78,320,47 34,32 < 0,001 0,860,12 0,22 2,6 < 0,05 3,13 1,03 0,81 > 0,05 3,49 < 0,01 < 0,05 > 0,05 > 0,05

> 0,05

1,340,14 0,760,14

> 0,05

1,220,1

Din testul adaptrii treptate se poate trage concluzia despre modul de adaptare a persoanei la o sarcin nou, timpul necesar pentru nvarea sarcinii i capacitatea de stabilizare n punctul stabilit. Astfel, determinnd tipul adaptrii treptate dup parametrii speciali ai stabilografului, se identific descrierea standard elaborat de specialiti pentru fiecare tip de adaptare n parte. Tipul

109

de adaptare 6 se evideniaz la toat grupa luat n studiu nainte de aplicarea programelor de kinetoterapie i const n: reacie foarte lent, execut sarcina doar dup ce face fiecare pas; scopul principal const nu att n realizarea sarcinii, ct n a nu admite prelucrarea informaiei. Tipul 5 se evideniaz la marea majoritate a grupului martor dup aplicarea programei utilizate i const n: reacie lent; nu ia decizii nechibzuite; n primul rnd trebuie s anticipeze rezultatul realizrii sarcinii, chibzuiete fiecare pas al executrii sarcinii. Tipul 4 se ntlnete practic la toat grupa experimental dup aplicarea programei propuse: posed vitez de reacie adecvat executrii; execut integral sarcina, fr prelucrare contient, chibzuit i linitit (Figura 3.7). Aprecierea capacitii de a stabiliza i de a-i menine echilibrul corpului n poziie vertical, la deplasarea lui n spaiu, precum i determinarea coraportului limitelor ariei de stabilitate n poligonul de sprijin ne arat o diferen statistic semnificativ ntre grupa martor i cea experimental, fapt care denot o mbuntire semnificativ a stabilitii dinamice la pacienii grupei experimentale (Figura 3.8).

A .................. B Fig. 3.7. Tipul adaptrii treptate nainte (A- tipul 6) i dup finalizarea (B- tipul 4) curei de tratament recuperator

A ...................... B Fig. 3.8. Testul de stabilitate nainte (A)i dup finalizarea (B) curei de tratament recuperator

110

La aplicarea testului Evolventa, am putut identifica exactitatea de stabilizare i orientare postural la ndeplinirea unei sarcini motrice ce determin ergonomia micrii [27, p.91]. Analiznd tabelele 3.12 i 3.13, putem observa o scdere semnificativ a erorilor la pacienii grupei experimentale dup aplicarea tratamentului kinetic, schimbri n acest sens s-au evideniat i la grupa martor, ns, comparativ cu cea experimental, s-au nregistrat mai multe erori, fapt reflectat i de datele statistice. Tabelul 3.13. Valorile testului Evolventa nregistrate nainte i dup tratamentul kinetic la pacienii ncadrai n studiu pe plan sagital Parametrii stabilografici Eroarea medie (mm) Eroarea medie pe extreme (mm) Eroarea medie la trecere (mm) Grupa nainte de tratament xm t P 8,630,41 0,69 > 0,05 8,960,24 6,970,42 1,6 > 0,05 7,860,36 10,680,16 0,7 > 0,05 10,830,14 Etapele evalurii dup tratament xm t 7,10,37 2,67 6,060,12 5,890,29 2,64 6,730,13 7,10,23 4,31 5,890,16

tif P < 0,05 2,77 10,8 < 0,05 2,11 2,95 < 0,001 12,77 23,23

Pif < 0,05 < 0,001 < 0,05 < 0,01 < 0,001 < 0,001

M E M E M E

Tabelul 3.14. Valorile testului Evolventa nregistrate nainte i dup tratamentul kinetic la pacienii ncadrai n studiu pe plan frontal Parametrii stabilografici Eroarea medie (mm) Eroarea medie pe extreme (mm) Eroarea medie la trecere (mm) Grupa nainte de tratament xm t P 16,130,32 0,24 > 0,05 16,230,26 16,721,51 0,48 > 0,05 17,641,17 14,530,23 1,11 14,210,17 Etapele evalurii dup tratament xm t 11,40,34 6,74 8,920,14 9,320,56 6,59 5,440,18

tif P < 0,001 10,13 24,75 < 0,001 4,59 10,3

Pif < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

M E M E M E

> 0,05 8,730,16 10,63 < 0,001 20,7 5,020,31 25,99

Remarcm, astfel, eficacitatea programei kinetice experimentale n dezvoltarea calitilor de coordonare a tuturor indicilor psihomotrici care determin ergonomia micrii pentru realizarea sarcinii propuse, precum i n recalibrarea sistemului de control pentru stabilizarea i orientarea posturii la schimbarea permanent a condiiilor de executare a sarcinii propuse. Pentru aprecierea procesului de nvare-nsuire, am aplicat testul stabilografic Triunghiul, care ne permite s analizm indirect procesele cognitive cum sunt atenia, memoria motrice pentru operare n rapiditatea nsuirii a schemelor de executare (Tabelele 3.15 i 3.16).

111

Tabelul 3.15. Valorile testului stabilografic Triunghiul nregistrate nainte de tratamentul kinetic aplicat pacienilor ncadrai n studiu
Parametrii stabilografici Durata medie de executare (sec) Dispersia duratei de executare (sec) Aria medie a triunghiului (mm) Dispersia ariei triunghiului (mm) Viteza medie de executare (mm/sec) Dispersia vitezei de executare (mm/sec) Grupa M E M E M E M E M E M E Etapa nvrii xm t P 8,121,24 0,01 > 0,05 8,151,19 10,630,56 10,850,34 4014,0665,96 4011,0364,99 225,977,8 226,738,6 45,871,93 46,191,74 2,930,14 3,210,12 0,33 > 0,05 Etapele nvrii Analiza nvrii tif xm t P 12,271,16 0,39 > 0,05 2,44 12,881,14 2,99 16,550,43 16,760,47 0,32 > 0,05 8,38 10,18 0,34 > 0,05 42,78 48,57 Pif < 0,05 < 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

0,03 > 0,05 8016,0566,31 7987,7349,78 0,06 > 0,05 0,12 > 0,05 1,51 > 0,05 937,288,4 939,347,9 66,921,82 67,131,64 9,161,02 9,750,78

0,17 > 0,05 18,70 < 0,001 61,02 < 0,001 0,08 > 0,05 7,93 8,75 0,45 > 0,05 6,05 8,28 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Urmrind valorile stabilografice nregistrate pn la aplicarea programelor kinetice, observm o diferen semnificativ ntre valorile etapei de nvare i cele ale etapei analizei nvrii, ceea ce reflect starea nesatisfctoare a proceselor cognitive ce particip la procesul nsuirii. Tabelul 3.16. Valorile testului stabilografic Triunghiul nregistrate dup tratamentul kinetic aplicat la pacienii ncadrai n studiu
Parametrii Grupa stabilografici Durata medie de executare (sec) Dispersia duratei de executare (sec) Aria medie a triunghiului (mm) Dispersia ariei triunghiului (mm) Viteza medie de executare (mm/sec) Dispersia vitezei de executare (mm/sec) M E M E M E M E M E M E Etapele nvrii Etapa nvrii Analiza nvrii xm t P xm t P 7,640,23 2,6 < 0,05 10,831,32 3,11 < 0,01 6,570,34 6,080,76 10,340,53 2,71 < 0,05 15,970,43 2,61 < 0,05 9,070,38 4465,0266,1 4695,0647,13 220,823,1 208,062,9 49,641,76 57,441,54 2,180,14 2,950,26 2,83 3,0 3,33 2,64 12,841,36 < 0,01 7884,7469,73 37,43 < 0,001 4746,6146,54 < 0,01 756,9614,76 234,6311,64 < 0,01 68,831,73 62,181,89 < 0,05 6,870,73 3,690,42 tif 2,38 1,87 7,51 Pif < 0,05 > 0,05 < 0,001

2,24 < 0,05 35,59 < 0,001 0,77 > 0,05

27,78 < 0,001 35,54 < 0,001 2,21 < 0,05 2,59 3,77 < 0,05 7,77 1,94 < 0,001 > 0,05 < 0,001 > 0,05

< 0,001 6,3 1,47

112

Valorile stabilografice nregistrate dup aplicarea programei propuse scot n eviden diferene semnificative la pacienii grupei martor. Astfel, s-a nregistrat o dinamic pozitiv a indicilor stabilografici, ns nu s-au evideniat schimbri n procesele de nsuire. n grupa experimental nu se observ difrene statistic semnificative ntre valorile nregistrate la etapa nvrii i cea a analizei nvrii, ceea ce determin o mbuntire esenial a procesului de nvare-nsuire la acest grup [27, p.93]. La analiza comparativ a datelor nregistrate pn la aplicarea programelor kinetice, i a celor nregistrate la finalizarea acesteia, la fel, a fost stabilit, aceeai dinamic de evoluie a parametrilor stabilogfafici cercetai ns cu o diferen statistic mai mare. Aceasta se explic prin faptul c ablonul propus prezint condiii de vitez, stabilitate i orientare condiionate, care au un impact asupra rezultatelor analizate mai sus (Tabelul 3.17). Tabelul 3.17. Valorile testului stabilografic Triunghiul nregistrate pn la tratamentul kinetic aplicat pacienilor ncadrai n studiu Etapele nvrii Grupa Etapa nvrii/ablon Analiza nvrii/ablon tif Pif % % xm t P xm t P 1352,27 0,31 > 0,05 2061,17 0,61 > 0,05 27,8 < 0,001 M 1362,19 2071,12 28,8 < 0,001 E M E M E 1412,45 1422,36 1212,54 1231,98 0,29 > 0,05 2202,36 0,3 2212,29 0,62 > 0,05 1742,64 0,6 1761,96 > 0,05 > 0,05 23,22 24,02 14,46 19,02 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Teste clinice funcionale Durata medie de executare (sec) Aria medie a triunghiului (mm) Viteza medie de executare (mm/sec)

Dup aplicarea programelor propuse, n grupa experimental nu au fost nregistrate diferene numai la durata medie de executare, ceilali parametri stabilografici indic diferene statistice, ns de intensitate sczut, valorile avnd o evoluie pozitiv n comparaie cu cele nregistrate la pacienii din grupa martor (Tabelul 3.18). Tabelul 3.18. Valorile testului stabilografic Triunghiul nregistrate dup tratamentul kinetic aplicat pacienilor ncadrai n studiu Parametrii Grupa Etapele nvrii stabilografici Etapa nvrii/ablon Analiza nvrii/ablon % tif Pif % xm t P xm t P Durata medie M 1272,75 1432,56 4,25 < 0,01 5,93 12,15 de executare, E < 0,001 < 0,001 1092,23 1012,32 1,55 > 0,05 (sec) Aria medie a M 1322,87 1822,76 12,55 < 0,001 triunghiului, E 8,79 < 0,001 17,01 < 0,001 992,42 1083,36 2,17 < 0,05 (mm) Viteza medie M 1182,63 1642,43 12,84 < 0,001 de executare, E 1,8 > 0,05 6,43 < 0,001 1103,56 1235,89 2,32 < 0,05 (mm/sec)

113

Pentru ilustrare, prezentm evoluia testului Triunghiul la unul din pacieni, n baza diagramei nregistrate nainte i dup cura de tratament recuperator (Figura 3.9).

Etapa nvrii

Etapa analizei nvrii Etapa nvrii Etapa analizei nvrii A B Fig. 3.9. Diagramele nregistrate nainte (A) i dup finalizarea (B) curei de tratament recuperator De asemenea, a fost studiat evoluia activitii funcionale a pacienilor, msurat prin

Scorul FIM, precum i a valorilor mersului cronometrat pe distana de 10 m (Tabelul 3.19). Tabelul 3.19. Valorile scorului FIM i ale mersului cronometrat pe distana de 10 m nregistrate nainte i dup tratamentul kinetic la pacienii luai n studiu Parametrii Grupa Etapele evalurii stabilografici nainte de tratament dup tratament xm t P xm t FIM 23,761,36 0,27 > 0,05 29,871,18 4,17 M (puncte) 23,121,84 38,241,62 E Mers 19,861,27 0,15 > 0,05 18,20,83 2,4 M cronometrat 20,141,36 16,10,27 E pe distana de 10 m (sec)

tif P < 0,001 3,39 6,16 < 0,05 0,97 2,91

Pif < 0,01 < 0,001 > 0,05 < 0,01

Analiza comparativ a datelor nregistrate n testele menionate confirm dinamica rezultatelor testrilor stabilografice. n grupa experimental, aceste valori prezint o mbuntire semnificativ n raport cu cele ale grupei martor, fapt care denot eficacitatea programei propuse pentru controlul posturii n activitile vieii zilnice, care constituie scopul major al recuperrii pacienelor post-AVC [27, p.94]. Generaliznd rezultatele experimentului pedagogic formativ, putem sublinia eficacitatea coninuturilor educaionale i a metodologiei de aplicare a acestora, care se manifest prin datele cantitative, calitative i prin finalitile prognozate n cadrul programei de recuperare kinetic a controlului postural la pacienii post-AVC:

114

- scderea gradului tulburrilor controlului postural prin creterea indicilor testului PASS de la 22 la 28 de puncte; - scderea gradului de severitate a sindroamelor neurologice; - creterea raportului stabilitii de la 0,72 la 1,34 i a calitii funciei de echilibru de la 63% la 73%; - adaptarea la sarcina motric nou i modificarea modalitii de executare de la tipul 5 la tipul 4; - exactitatea realizrii sarcinii motrice eroarea a sczut de la 16,23 mm la 8,92 mm; - capacitatea nsuirii sarcinii motrice n testul Triunghiul - coinciderea de 99% n etapa nvrii i de 108% n etapa analizei nvrii cu ablonul propus; - creterea indicilor de recuperare a activitilor funcionale de la 23 de puncte la 38 de puncte. 3.5. Concluzii la capitolul 3 n baza celor expuse n capitolul 3, putem constata c: datele statistice din experimentul constatativ ne arat influena aspectelor clinice n recuperarea controlului postural, n special influena tulburrilor simului mioartrokinetic i formarea greit a mecanismelor de compensare pentru stabilizarea echilibrului, fapt care cauzeaz deteriorarea formrii programului motor; cercetrile teoretice privind transferul calitilor i deprinderilor au evideniat posibilitile practice de aplicare a fenomenului de transfer n programa elaborat de noi; rezultatele analizei chestionrii au servit drept baz pentru determinarea structurii i coninutului optim al programei n corespundere cu abordrile teoretice de specialitate; strategia de recuperare kinetoterapeutic privind reeducarea controlului postural la persoanele post-AVC trebuie s fie elaborat n funcie de legitile formrii priceperilor i deprinderilor motrice, care vizeaz o anumit etapizare n dependen de gradul de severitate al controlului postural la persoanele post-AVC, pentru nsuirea aciunilor motrice, construirea bazei orientative a aciunii i stabilirea punctelor-cheie de sprijin devin factorii principali care condiioneaz coninuturile psihomotrice educaionale i metodologia de aplicare a acestora; n cadrul procesului de nsuire a aciunii motrice n particular i a activitilor psihomotrice n general, este necesar aplicarea sistemului de transfer al deprinderilor i calitilor, care se afl la baza conceptului privind eficientizarea activitilor de recuperare kinetoterapeutic. Acesta, la rndul su, trebuie s fie individualizat n corelaie cu

115

urmtoarele aspecte: experiena psihomotric anterioar a personalitii, starea psihofizic i, nu n ultimul rnd, tipologia i caracterul transferului care trebuie s corespund cu influenele pedagogice formative i mecanismele psihofiziologice ale acestora; generaliznd rezultatele experimentului pedagogic formativ, putem sublinia eficacitatea coninuturilor educaionale i a metodologiei de aplicare a acestora, care se manifest prin datele cantitative, calitative i prin finalitile prognozate n cadrul programei de recuperare kinetic a controlului postural la pacienii post-AVC.

116

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI 1. Rezultatele abordrilor teoretice ale problemei privind recuperarea controlului postural la persoanele cu dizabiliti provocate de accidentul vascular cerebral au scos n eviden faptul c fenomenul dat se caracterizeaz prin tulburri de orientare i stabilitate ale posturii n spaiu i pierderi ale echilibrului, fapt ce duce la creterea considerabil a riscului de cdere, iar recuperarea acesteia poate fi realizat n baza renvrii-nvrii motrice desfurate pe etape, innd cont de particularitile clinice i neurofiziologice ale acestora. 2. Studiul literaturii de specialitate demonstreaz c exist suficiente investigaii teoreticoconceptuale privind renvarea i reeducarea controlului postural, care pot deveni fundamentul orientrilor metodologice, al coninutului i formelor de organizare-desfurare a procesului de tratament kinetic al controlului postural orientat spre nvarea actului motric pe etape sub aspectul influenrii procesului de formare-renvare motorie funcional n recuperarea pacienilor dup accident vascular cerebral suportat bazat pe fenomenul de transfer al calitilor i deprinderilor. 3. Analiza eficienei practicii existente n procesul de recuperare funcional a controlului postural prin kinetoterapie la persoanele cu dizabiliti motrice n urma accidentului vascular cerebral a evideniat o serie de aspecte i particulariti clinice, neurofiziologice i psihomotrice, ce influeneaz direct procesul de tratament kinetic al controlului postural la pacienii post-AVC, ca factori de reglare-compensare a orientrii i stabilitii posturii n spaiu n activitile motrice practicate. 4. Rezultatele analizei i generalizrii observaiilor pedagogice, ale studierii documentelor de lucru i a opiniei specialitilor au oferit sugestii importante privind eficientizarea procesului de tratament kinetic al controlului postural la persoanele cu dizabiliti post-AVC n baza nvriinsuirii actului motric pe etape cu orientarea mijloacelor i metodelor de kinetoterapie ecletic la nivelul abordrilor didactice ca instruire idiomotric, pregtire fizic, pregtire psihomotric i pregtire utilitar cu sarcina prioritar instructiv-formativ. 5. Analiznd rezultatele chestionarului, am constatat c majoritatea respondenilor (84%) nu sunt familiarizai cu conceptul transferului calitilor i deprinderilor. Opiniile specialitilor privind componentele prioritare de pregtire corespund cu considerentele teoretice despre etapele de nsuire a aciunilor motrice n recuperarea controlului postural, fapt care, de asemenea, confirm structura metodologic orientativ a programei inovaionale de recuperare. 6. Rezultatele analizei i generalizrii teoretice i ale sondajului sociopedagogic ne-au permis s elaborm o program de recuperare kinetic pe etape a controlului postural la persoanele cu dizabiliti post-AVC prin aplicarea conceptului educaional tematico-analitic susinut de

117

sistemul pedagogic integrativ al edinelor de kinetoterapie, nvarea i renvarea actului motric pe etape constituind fundamentul formrii calitilor de orientare i stabilitate a posturii n activitile motrice utilitare, prin orientrile conceptuale de formare a bazei orientative a aciunii i/cu transferul n procesul de instruire-nvare, precum i n procesul funcionrii calitilor i deprinderilor de la o etap la alta, asigurate prin coninuturi educaionale adecvate ale kinetoterapiei. 7. Structura i coninutul optim al programei de recuperare a controlului postural vizeaz fenomenul transferului pentru fiecare etap de recuperare i include uniti educaionale ale procesului de tratament kinetic, utiliznd mijloace specifice: exerciii terapeutice - 62,5% (exerciii elaborate dup conceptul Bobath, exerciii orientate la corectarea paternelor de micare i mers, variante de mers n condiii diferite, exerciii orientate la reeducarea echilibrului, a controlului i a coordonrii), tratament postural i kinetoprofilaxie - 2,5%, tehnici - 35% (de facilitare neuroproprioceptiv, mobilizri, de transfer, de biofeedback). Orientarea metodic de pregtire a fost aplicat dup cum urmeaz: instruire idiomotric - 12%, pregtire fizic - 36,4%, pregtire psihomotric - 29% i pregtire utilitar - 22,6%. 8. Aprobarea programei de kinetoterapie organizat pe etape n scopul recuperrii controlului postural bazate pe formarea calitilor de orientare i stabilitate a posturii, cu transferul ulterior n activitile motrice utilitare, avnd ca finalitate formativ i sarcina instructiv-formativ n condiiile experimentului pedagogic, care s-a realizat n baza principiilor uniformitii, sistematizrii, consecvenei i transferului n cadrul celor 10 ore ale edinelor individuale i 28 de ore ale edinelor independente de kinetoterapie a demonstrat eficacitatea metodologiei elaborate, fapt care rezult din superioritatea indicilor grupei experimentale fa de cei ai grupei martor la toi parametrii testai, la pragul de semnificaie P<0,05; 0,001. A fost soluionat urmtoarea problem tiinific important din domeniul teoriei i metodologiei nsuirii activitii motrice:demonstrarea valorii practice i pedagogice n utilizarea efectelor de transfer funcional n programa de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la persoanele dup AVC.

*** Analiza i generalizarea rezultatelor investigaiilor teoretice i empirice demonstreaz faptul c recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral prin kinetoterapie poate fi soluionat cu condiia respectrii urmtoarelor cerine:

118

1. Elaborarea programei de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral trebuie s se bazeze pe relaia dintre principiile de nsuire a actului motric, efectele de transfer i semnele clinice ce influeneaz asupra realizrii actului motric. 2. Structura programei de kinetoterapie trebuie s fie orientat ecletic, mbinnd mijloacele specifice i coninutul metodologic al pregtirii fizice, psihomotrice, utilitare, instruirea idiomotric, metodele i formele de organizare i desfurare a sistemului de edine orientate spre formarea calitilor psihofizice i motrice, ce pot fi transferate de la o etap la alta. Acestea trebuie s corespund nivelului strii funcionale, condiie obligatorie pentru recuperarea controlului posturii n spaiu n activitile funcionale la persoanele post-AVC. 3. Elaborarea metodologic a programei de kinetoterapie pentru persoanele cu tulburri ale controlului postural dup AVC trebuie s fie bazat pe experiena motric acumulat pe ntreg coninutul structural al acesteia, formarea bagajului de experien motric trebuie s fie realizat prin crearea bazelor orientative ale aciunii, care pot fi transferate de la o etap la alta n procesul nsuirii i recuperrii controlului postural n activitile motrice. 4. Eficiena programei analitice elaborate de noi este determinat de respectarea metodologiei de aplicare a acesteia la diverse etape: etapa nvrii iniiale, etapa nvrii detaliate, etapa de consolidare i perfecionare a aciunii motrice n cadrul edinelor individuale, independente, ceea ce contribuie la desfurarea procesului instructiv, formativ de recuperare prin transferul calitilor i deprinderilor n procesul de insuire-nvre, n scopul reeducrii calitilor de orientare i al fomrii stabilitii posturale n activitile motrice utilitare. 5. Metodologia de recuperare a controlului postural la persoanele post-AVC poate fi aplicat n procesul instructiv-educativ la facultile de kinetoterapie pentru studenii specializai n domeniul neurorecuperrii, precum i n procesul de perfecionare a cadrelor din domeniu.

119

BIBLIOGRAFIE 1. Agapii E., Pascal O., Perjesco L. Tulburrile controlului postural. Impactul asupra recuperrii funcionale a pacienilor cu accident vascular cerebral. n: Revista medicochirurgical a societii de medici i naturaliti, supliment nr.3, vol.109, Iai, 2005, p.121. 2. Agapii E., Pascal O., Perjesco L., Danail S. Evaluarea riscului de cderi la pacienii cu AVC n perioada tardiv prin posturografie compiuterizat. n: tiina culturii fizice: revist teoretico-tiinific, nr.5, Chiinu, 2006, p.101-106. 3. Agapii E., Pascal O., Danail S., Perjesco L. Studiul privind coraportul dintre localizarea focarului la pacieni cu accident vascular cerebral i durata de recuperare a controlului posturelor de baz la acetia. n: Revista Romn de kinetoterapie nr.18/2006, ed. Universitii din Oradea, 2006, p.196-201. 4. Agapii E., Perjesco L., Pascal O., Danail S. Aspecte psihopedagogice n programele de kinetoterapie pentru formarea conduitei spaiale la pacieni dup accident vascular cerebral cu fenomenul de mpingere. n: Buletinul Academiei de tiin a Moldovei, tiine Medicale, nr. 4, Chiinu, 2006, p.72-75 5. Agapii E. Aspecte teoretico metodice privind transferul funcional n kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la pacieni dup accident vascular cerebral. n: Buletinul Academiei de tiin a Moldovei, tiine Medicale, nr. 4, Chiinu, 2006, p. 75-79. 6. Agapii E., Pascal O., Perjesco L., Danail S. Unele problemele teoretico-metodice n kinetoterapie privind recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral. n: Perspective moderne ale impactului societii contemporane asupra educaiei fizice i sportului: Materialele conferinei tiinifice internaionale. Chiinu: INEFS, 2006, p.289-292. 7. Agapii E., Perjesco L., Pascal O., Danail S. Unele idei i viziuni noi n abordarea problemei formrii conduitei spaiale pe baza transferului funcional n programele de kinetoterapie la persoanele dup accident vascular cerebral cu fenomenul de mpingere. n: Perspective moderne ale impactului societii contemporane asupra educaiei fizice i sportului: Materialele conferinei tiinifice internaionale. Chiinu: INEFS, 2006, p.335337. 8. Agapii E., Danail S., Uzun R., Pascal O., Perjesco L. , . n: Perspective moderne ale impactului societii contemporane asupra educaiei fizice i sportului: Materialele conferinei tiinifice internaionale. Chiinu: INEFS, 2006, p.352-357. 9. Agapii E., Perjesco L., Uzun R., Pascal O., Danail S. Metod de bio-feedback stabilografic n recuperarea controlului postural la pacienii cu accident vascular cerebral. n: Cultura fizic: probleme actuale ale nvmntului i sportului: Materialele conferinei tiinifice internaionale a doctoranzilor. Chiinu: USEFS, 2007, p.64-69. 10. Agapii E., Pascal O., Perjesco L. Stabilometric study of conscious voluntary control influence on posture in patients with post-stroke hemiparesisack stabilografic. n: Journal

120

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

of Neurology, Vol. 254, Suppl.3, Abstacts of Seventeenth Meeting of the European Neurological Society 16-20 June, 2007, Rhodes, Greece, p.66-67. Agapii E., Pascal O., Perjesco L. Contraversiv pushing in patiens with hemiparesis due to unilateral cerebral lesions. n: European Journal of Neurology, vol.14, supl.1, Brussels, Belgium, 2007, p.155. Agapii E. Recuperarea controlului postural la pacienii post-AVC prin metoda stabilografic computerizat cu utilizarea fenomenului transferului funcional. n: tiina culturii fizice: revist teoretico-tiinific. Chiinu, 2007, p.75-80 Agapii E., Perjesco L., Uzun R., Pascal O., Danail S. Evaluarea perceperii subiective a verticalei posturale la pacienii cu fenomenul pushing post-AVC. n: tiina culturii fizice: revist teoretico-tiinific. Chiinu, 2007, p.83-86. Agapii E., Perjesco L., Danail S. , . n: , : III - . M, 2008, .484-487. Agapii E., Perjesco L., Pascal O., Danail S. Reeducarea incoordonrii i antrenarea stabilitii posturale prin metoda de biofeedback stabilografic la pacienii dup AVC cu sindromul atactic. n: Interdisciplinaritate i calitate n domeniul fundamental de tiin: Educaie fizic i sport: A XVIII-a sesiune anual de comunicri tiinifice cu participare internaional. Bucureti, 2008, 136-141. Agapii E., Perjesco L., Cojocaru D., Pascal O., Danail S. Recuperarea activitilor psihomotrice specializate prin transferul funcional al stabilitii i orientrii posturale la pacienii post-AVC. n: Kinetoterapia viitorului viitorul kinetoterapiei: Al VI congres naional de kinetoterapie cu participarea internaional. Arad, 2008, p.89-94. Agapii E., Perjesco L., Cojocaru D., Danail S. Formarea priceperii verticalei subiective n recuperarea pacienilor post AVC cu fenomenul pushing prin programa de kinetoterapie bazat pe transferul funcional al calitilor i deprinderilor motrice. n: Kinetoterapia viitorului viitorul kinetoterapiei: Al VI congres naional de kinetoterapie cu participarea internaional. Arad, 2008, p.25-30. Agapii E., Perjesco L., Cojocaru D., Pascal O., Danail S. Aplicaiile fenomenului transferului funcional n programele de kinetoterapie pentru reeducarea controlului postural la pacienii post-AVC. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, tiine Medicale, nr.5(19), Chiinu, 2008, p.119-124. Agapii E., Perjesco L., Pascal O., Danail S. , , . n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, tiine Medicale, nr.5(19), Chiinu, 2008, p.310-315. Agapii E., Cojocari D., Perjesco L., Pascal O., Danail S. Studiul eficacitii metodei de biofeedback stabilografic n recuperarea coordonrii i echilibrului pentru ndeplinirea

121

sarcinilor psihomotrice la persoanele dup accident vascular cerebral. n: Cultura fizic: probleme tiinifice ale nvmntului i sportului: Mater. Conf. tiin. a doctoranzilor. Chiinu: USEFS, 2009, p. 22-29. 21. Agapii E., Cojocari D., Perjesco L., Potorac A., Cociug L. Biofeedback-ul stabilografic n recuperarea coordonrii i echilibrului la pacienii dup AVC. n: Al XII-lea Simpozion al Neurologilor i Neurochirurgilor. Iai-Chiinu, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, 2009, p. 57. 22. Agapii E., Botezatu V., Cojocari D., Pascal O., Danail S. Analiza eficienii programului de kinetoterapie bazat pe transferul calitailor i deprinderilor pentru recuperarea controlului postural la pacienii post AVC. n: Formatori n kinetoterapie: Al III-lea Congres Balcanic de Kinetotarapie. Arad: Vasile Goldi University Press, 2010, p. 60-67. 23. Agapii E. Impactul programei de kinetoterapie cu efecte de transfer a calitilor i deprinderilor asupra recuperrii controlului postural la persoanele dup AVC. n: tiina culturii fizice: revist teoretico-tiinific. Chiinu: USEFS, nr. 4/1, 2010, p. 73-79. 24. Agapii E. Studiul privind nsuirea deprinderilor motrice din programele de kinetoterapie la pacienii post-AVC. n: tiina culturii fizice: revist teoretico-tiinific. Chiinu: USEFS, 2010, nr.5/2, p. 70-75. 25. Agapii E., Cojocari D., Perjesco L., Pascal O. Reeducarea echilibrului i tulburrilor posturale la pacienii cu hemiparez post-AVC prin biofeedback poziional pe platforma stabilografic. n: Romanian Journal of Neurology. The 8-th Congress of the Romanian Society of Neurology. Vol.IX, Bucharest, Ed. Amaltea Medical Publishing House, 19-22 may, 2010, p. 29-30. 26. Agapii E., Pascal O., Cojocari D. Aplicaiile fenomenului de transfer al calitilor i deprinderilor n programul de reabilitare a pacienilor cu AVC. n: Romanian Journal of Neurology. The 8-th Congress of the Romanian Society of Neurology. Vol.IX, Bucharest, Ed. Amaltea Medical Publishing House, 19-22 may, 2010, p. 64-65. 27. Agapii E., Danail S., Pascal O. Recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral n baza programei de kinetoterapie cu efecte de transfer funcional: monografie. Chiinu: Editura USEFS, 2010. 120 p. 28. Albu C., Vlad T.-L., Albu A. Kinetoterapia pasiv. Iai: Polirom, 2004. 64 p. 29. Aldea Marie-Jeanne i colab.Obstetric fiziologic. Elemente de kinetoterapie, Institutul European, Iai: Polirom, 1999.86-87, 94-95, 102-103, 109 p. 30. Baciu Cl. Anatomia fucional a aparatului locomotor. Bucureti: Stadion, 1972. 34-38 p. 31. Baciu Cl. Programe de gimnastic medical. Bucureti: Stadion, 1974. 49-50 p. 32. Baciu Cl. Kinetoterapia pre- i post-operatorie. Bucureti: Sport-Turism, 1981. 44-45 p. 33. Berteanu M. Biofeedbackul electromiografic. Baze neurofiziopatologice i aplicaii n recuperarea medical. Bucureti: Universitar Carol Davila, 2006. 92-99 p. 34. Bota C. Fiziologia educaiei fizice i sportului. Bucureti: M.T.S., 1993. 46-53 p. 35. Chiri G. Funcia formativ a activitilor corporale. Bucureti: Turism, 1976. 7 p.

122

36. Colibaba-Evule D. i colab. Tendine i perspective ale activitii educaiei fizice i sportului n lumina noilor programe. n: Educaie Fizic i Sport, Bucureti, 1987, nr. 2, p. 8-12. 37. Cordun M. Kinetologie Medical. Bucureti: Axa, 1999. 34-48 p. 38. Cristea C., Lozinc I. Principiii de kinetoterapie recuperatorie la varsta a treia. Oradea: Universitii din Oradea, 1999. 51-53 p. 39. Danail S., Ceban V. Pregtirea fizic profesional-aplicativ a studentelor la facultile pedagogice universitare. Material didactic. Chiinu: CEP USM, 2004. p.133. 40. Demianenko I.K. Influena exerciiilor fizice asupra randamentului intelectual. Sportul peste hotare. Bucureti: 1962. 34 p. 41. Dragnea A. Msurarea i evaluarea n educaie fizic i sport. Bucureti: Sport-Turism, 1984. 61-62 p. 42. Dragnea A. Teoria i metodica dezvoltrii calitilor motrice. Compendiu. Bucureti: MTS, 1991. 33-35 p. 43. Dragnea A., Bota A. Teoria activitilor motrice. Bucureti: Didactic i Pedagogic, 1999. 32-47 p. 44. Dumitru D. Ghid de reeducare funcional. Bucureti: Sport-Turism, 1981. 47-51 p. 45. Dumitru D. Reeducarea funcional n afeciunile coloanei vertebrale. Bucureti: SportTurism, 1984. 72-74 p. 46. Flora D. Tehnici de baz n kinetoterapie. Oradea: Universitii din Oradea, 2002. 56-59 p. 47. Galperin P. Ia. Dezvoltarea cercetrilor asupra formrii aciunilor mentale. Psihologia n URSS. Bucureti: tiinific, 1963. 41-105 p. 48. Ganea M. Reabilitarea i expertiza capacitii vitale la bolnavii hemiplegici. Elaborare metodic. Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al RM, USMF ,,N.Testemianu, Chiinu, 2006. p. 3-6 49. Gavriliuc M., Cociug L., Uncua A. Ictusul hemoragic minor: factori de risc i particulariti de evoluie clinic. n: Anale tiinifice ale USMF ,,N.Testemianu, 2005, vol. 3b, p.71-75. 50. Gherman D., Cibotaru-Ghergheligiu E., Pavlic G. Hemoragia subarahnoidian probleme de diagnostic i strategii n tratamentul conservator. n: Al VIII-lea al neurologilor Chiinu-Iai. Chiinu: 2003, p. 44-46. 51. Groppa St., Zota E., Manea D. Profilaxia accidentului vascular cerebral ischemic. Chiinu: USMF ,,N.Testemianu, 2006. p. 5-6. 52. Groza P. Fiziologie. Bucureti: Medical, 1991. 62-67 p. 53. Hulic, I. Fiziologia uman, Bucureti: Medical, 1989. 82-84 p. 54. Hulic I. Fiziologie uman. Bucureti: Medical, 1996. 38-40 p. 55. Ifrim M. Antropologie motric. Bucureti: tiinific i Enciclopedic, 1986. 63-68 p. 56. Ionescu A. Corectarea deficienelor fizice, psihice i organice. Bucureti: U.C.F.S., 1981. 54-59 p. 57. Ionescu A. Gimnastica medical. Bucureti: ALL, 1994. 63-65 p.

123

58. Ispas C. Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeui. Bucureti: Art Design, 1998. 73-79 p. 59. Kiss J. Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizico-kinetice. Bucureti: Medical, 1989. 63-81 p. 60. Kiss J. Fiziokinetoterapia i recuperarea medical. Bucureti: Medical, 2002. 67-85 p. 61. Krestovnikov A.N. Studii de fiziologie a exerciiilor fizice. Bucureti: Cultura fizic i sport, 1951. 387-410 p. 62. Marcu V. Masaj i kinetoterapie. Bucureti: Sport-Turism, 1983. 68-73 p. 63. Marcu V. Bazele teoretice i practice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie. Oradea: Universitii din Oradea, 1997. 67-69 p. 64. Marcu V., Dan M. Kinetoterapie/Physiotherapy. Oradea: Universitii din Oradea, 2007. 300 p. 65. Matveev L.P. Teoria i metodica educaiei fizice. Bucureti: Sport-Turism, 1980. 47-89 p. 66. Matveev L.P., Novicov A.D. Teoria i metodica educaiei fizice. Bucureti: Sport Turism, 1980. 14, 136, 412-429, 550-551 p. 67. Mrgrit M., Mrgrit F. Principii kinetoterapeutice n bolile neurologice. Oradea: Universitii din Oradea, 1997. 70 p. 68. Moldovanu I., Vovc V. Conceptul neurologiei funcionale. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovai, 2006, vol. 4(8), p. 16-21. 69. Moet D. ndrumtor terminologic pentru studenii seciilor de kinetoterapie. Bacu: Deteptarea, 1997. 54-56 p. 70. Moet D. Psihologia recuperrii handicapurilor neuromotorii. Partea I. Bucureti: Universitar, 2001. 57-64 p. 71. Neacu I., Prelegeri pedagogice, Ed. Polirom, 2001, p.35-39. 72. Nica S.A. Compendiu de medicin fizic i recuperare. Bucureti: Universitar, 1998. 6364 p. 73. Ochian G. Ludoterapie n recuperarea dizabilitilor psiho-neuro-motorii ale copiilor. Iai: Performantica, 2006. 47-115 p. 74. Pascal O. Tulburri ale controlului postural la bolnavii cu accident vascular cerebral: aspecte neurofiziologice, clinice i de recuperare. Auref. tezei dr.hab. n med. Chiinu, 2009. 4-16 p. 75. Pastzai Z. Kinetoterapia n recuperarea funcional a aparatului locomotor. Oradea: Universitii din Oradea, 2001. 36-42 p. 76. Plas F., Hagron E. Kinetoterapie activ. Bucureti: Polirom, 2001. 69-72 p. 77. Popa D., Popa V. Terapie ocupaional pentru bolnavii cu deficiene fizice. Oradea: Universitii din Oradea, 1999. 175-186 p. 78. Popescu C.D., Poboroniuc M., Joacbine C. et al. Recuperarea mersului prin stimulare electric funcional. n: Revista Medico-Chirurgical, 2004, vol. 108, nr. 1, p. 48-54. 79. Robnescu N. Reeducarea neuromotorie. Bucureti: Medical, 1992. 31-39 p.

124

80. Robnescu N. Recuperarea neuromotorie. Recuperare funcional i reeducare. Ediia a IIIa. Bucureti: Medicinal, 2001. 45-61 p. 81. Saulea A., Dabija P. Kinetoterapia n afeciunile sistemului locomotor. Chiinu: USMF ,,N. Testemianu, 2001. 3-8 p. 82. Saulea A., Dragan B. Parametrii componentului involuntar i voluntar al efortului izometric n dependen de mrimea efortului i de retrocontrolului vizual. n: Analele tiinifice ale USMF ,,N. Testemianu, 2005, Vol. I, p.164-169. 83. Sbenghe T. Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei. Bucureti: Medicinal, 1999. 249-283 p. 84. Sbenghe T. Kinesiologie. tiina micrii. Bucureti: Medicinal, 2002. 365-395 p. 85. Schmid G.R. Anatomia sistemului nervos central. Cluj-Napoca: Litografia UMF, 1993. 4851 p. 86. erbescu C. Kinetoprofilaxie primar. Biologia condiiei fizice. Oradea: Universitii din Oradea, 2000. 67-69 p. 87. Vldu R., Prvulescu V.N. Semiologie i noiuni de patologie medical pentru kinetoterapeui. Craiova: Sitech, 2001. 83-84 p. 88. Zaiorski V. Calitile fizice ale sportivului. Bucureti: Consiliului Naional de Educaie Fizic i Sport, 1968. 41-48 p. 89. . . . . . . . , 1980. 28 . 90. . . . : , 1968. 96-110 c. 91. . . . : , 1977. 56-77 c. 92. .. . : , 1974. 223 . 93. .. ( , . ). : , 1978. 223 . 94. . . . : , 1947. 56-77 c. 95. . . . : , 1990. 69-90 c. 96. .. . : , 1985. 192 . 97. .. . . : , 1966. 367 . 98. .. . , 1958, 2, . 23. 99. .. . . : , 1959. 441-469 c.

125

100. .. : . . - . . , 1965. 15 . 101. .. . .: . . . IV. : , 1965. 45-48 c. 102. .. . . . 4. : , 1966. 128-135 c. 103. .. . .: . . : , 1970. 45 . 104. .., . . . . , . 2. : , 1981. 157 c. 105. .., . . . : , 1982. 46-89 c. 106. .. . : , 1986. 356 c. 107. .., .., .. . : , 1965. 5-13 c. 108. .., .., .. . . .8, 6. : , 1982. 931 c. 109. .., .., .. . . T 12. : , 1986. 769-776 . 110. .., .., .. . . . . . . : 1991. c. 56-57. 111. .., .. . : , 1995. 29-37 . 112. .., .. . . T. 24, 1. : , 1998. 53-63 . 113. .., .. . . : , 2005. 5-11 . 114. .., .. . : , 1985. 116-117 . 115. .., .. .

126

116.

117.

118.

119. 120.

121. 122. 123. 124. 125.

126.

127. 128. 129. 130. 131.

1965 . : , 1966. c. 58-59. .. . - . .. . : , 1982. 22-35 c. .., . . . .. . , . . 1, 2001. . 17-20. .. . . . . . . . , 2004. . 24 .., .., .. . : , 1963. 89-90 c. .., .. , . . . 11. : 1963. c. 50-54. .., ., .. . : , 1981. 143 . .. - . : , 1978. 14-72 c. .. ., III. . : , 1975. 64-72 c. .. . : , 1991. 3-12 . .., .., .. et al. - . . T. 53, 32003. . 306-312. .., .. . . . 6. : 1972. c. 36-39. .., .. . : , 1974. 5-13 c. .. . : , 1986. 104-119 . .. . : , 2003. 283-298 . .. : . . ... . . . a, 1969. . 17. .. . . . .. . .1. : , 2003. 47-90 .

127

132. .. : 2- . a: , 1983. 320 c. 133. .. . : , 1969. 11-28 . 134. .. : . . 3. a: , 1991. . 31-36. 135. .. . . 11. : 1964. c. 64-66. 136. .. : . . -. : , 1981. 5-38 . 137. .. . . 7. : 1984. 49-51 . 138. .., .. . : , 1966. 8-34 c. 139. . . .: , . .. . : , 1985. 18-24 . 140. .. . : , 1991. 158-164 c. 141. .. : . . ... . . . , 1975. . 48. 142. . . . . .. : , 1990. 26-66 c. 143. .. . : , 1986. 255 . 144. . ., , . , 1989, .236. 145. .., .. . : , 1934. 45-66 c. 146. . . . . .. . : , 1988. 99-108 c. 147. .. - . - . ... : , 1982. 36-49 c. 148. ... . : ., 1998. 56-89 c. 149. .. . : ., 2003. 720 .

128

150. .. . . ... , 1979. c. 4-9. 151. .. . -4. . : , 2002. 292-299 . 152. .. . 5. : , 2002. 73 . 153. .., ., .. et al. - - . - . : , 2000. 341-345 . 154. .. . , . 2 / . .., .. : , 2007. 231-238 . 155. .. . . .., .. : , 2005. 36-55 c. 156. ., .. . : , 2001. 58 . 157. .. . . . . . : , 2000. 24 . 158. .., .., .. et al. : . . T. 50, . 3. : 2000. 421-433 . 159. .. . : , 1979. 99-123 c. 160. .. . : , 1990. 56-99-89 c. 161. . . , : . . . . . , 1998, . 48.

129

162. .. . , . 1. , , 2003, . 3-6. 163. .., .. , - / / 3: . . . ... : 1998. 80-87 . 164. .., .., .. et al. . .: - - , . : 2003. 125-126 . 165. .. ( ). . : , 1970. 56-64 c. 166. Abreu B.C. The effect of environmental regulations on postural control after stroke. Am. J. Occup. Ther, 1995, vol. 49, nr. 6, p. 517-525. 167. Fear of falling modifies anticipatory postural control. Exp Brain Res, 2002, vol. 143, nr. 2, p. 160-170. 168. Adkin A.L., Campbell A.D., Chua et al. The influence of postural theat on the cortical response to unpredictable and predictable postural perturbations. Neurosci Lett, 2008, vol.435, nr.2, p. 120-125. 169. Amiridis I.G., Hatzitaki V., Arabatzi F., Age-induced modifications of static postural control in humans, Neuroscience Letters, 2003, vol. 350, issue 3, p. 137-140. 170. Assente R., Ferrigno G., Licari V., Real-time biofeedback aided therapy for hemiplagic patients, Journal of Biomechanics, 1987, vol. 20, issue 8, p. 825. 171. Baratto L., Morasso P.G., Re C., Spada G. A new look at posturographic analysis in the clinical context: sway-density versus other parameterization techniques. Motor Control, 2002, vol.6, p. 246270. 172. Basmajian J.V., Gowland C.A., Finlayson A.J. et al. Stroke treatment: comparison of integrated behavioral-physical therapy vs traditional physical therapy programs. Arch Phys Med Rehabil, 1987, vol. 86, p. 267-272. 173. Benaim C. Perennou D.A. Villy J. et al. Validation of a standardized assessment of postural control in stroke patients: the Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS). Stroke, 1999, vol. 30(9), p. 1862-1868. 174. Bensoussan L., Mesure S., Viton J.M. et al. Temporal, kinetic and kinematic asymmetry in gait initiation in one subject with hemiplegia. Ann Readapt Med Phys, 2004, vol. 47, p. 611-620. 175. Bensoussan L., Mesure S., Viton J.M. et al. Kinematic and kinetic asymmetries in hemiplegic patients' gait initiation patterns. J Rehabil Med, 2006, vol. 38, p. 287-294.

130

176. Bensoussan L., Viton J.M., Schieppati M et al., Changes in Postural Control in Hemiplegic Patients After Stroke Performing a Dual Task, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2007, vol. 88, issue 8, p. 1009-1015. 177. Benvenuti F., Stanhope S.J., Thomas S.L. et al., Flexibility of anticipatory postural adjustments revealed by self-paced and reaction-time arm movements, Brain Research, 1997, vol.761, issue 1, p. 59-70. 178. Benvenuti F., Mecacci R., Gineprari I. et al. Kinematic characteristics of standing disequilibrium: Reliability and validity of a posturographic protocol. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1999, vol. 80, issue 3, p. 278-287. 179. Berthoz A, Pozzo T. Head and body coordination during locomotion and complex movement. In.: Swinnen SP. Heuer H, Massion J, Casaer P, eds. Interlimb coordination: neural, dynamic and cognitive constraints. San Diego: Academic, 1994. p. 147-165. 180. Bisiach E., Vallar G., Perani D. et al. Unawareness of disease following lesions of the right hemisphere: anosognosia for hemiplegia and anosognosia for hemianopsia. Neuropsychologia, 1986, vol. 24, p. 471-482. 181. Blume D. Fundamentals and methods for the formation of coordinative abilities. Principles of Sports Training. Berlin: Sportverlag, 1982. 150-158 p. 182. Blumle A., Maurer C., Schweigart G. et al., A cognitive intersensory interaction mechanism in human postural control. Exp Brain Res. 2006, vol. 173(3), p. 357-363. 183. Bobath B. Abnormal postural reflex activity caused by brain lesions. London: Heinemann, 1965. 8 p. 184. Bobath B., Bobath K. Motor development in different types of cerebral palsy. London: Heinemann, 1976. 36-45 p. 185. Bohanon R.W. Ipsilateral pushing in stroke. Letter to the editor. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1996, vol. 77, p. 524-525. 186. Bonan I.V., Yelnik A.P., Colle F.M. et al. Reliance on visual information after stroke. Part II: Effectiveness of a balance rehabilitation program with visual cue deprivation after stroke: a randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 2004, vol. 85(2), p. 274-278. 187. Bottini G., Sterzi R., Vallar G. et al. Identification of the central vestibular projections in man : a positron emission tomography activation study. Exp Brain Res 1994, 99, p. 1649. 188. Brainin M., Olsen T.S., Chamorro A. et al. Organization of stroke care: education, referral, emergency, management and imaging, stroke units and rehabilitation. Cerebrovascular Diseases, 2004, vol. 17 (suppl.2), p. 1-14. 189. Brauer S.G., Woollacott M., Shumway-cook A. et al. The interacting effects of cognitive demand and recovery of postural stability in balance-impaired elderly persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001, vol. 56, p. 489496.

131

190. Brauer S.G., Woollacott m., Shumway-cook A. The influence of a concurrent cognitive task on the compensatory stepping response to a perturbation in balance-impaired and healthy elders. Gait Posture, 2002, vol.15, p. 83-93. 191. Brooks V.B. The neural basis of motor control. N.Y.: Oxford Univ. Press, 1986. 8-16 p. 192. Browne J.E., O'Hare N.J. Review of the Different Methods for Assessing Standing Balance. Physiotherapy, 2001, vol. 87, nr. 9, p. 489-495. 193. Brown L.A., Sleik R.J., Winder T.R. Attentional demands for static postural control after stroke. Arch Phys Med Rehabil, 2002, vol. 83, p. 1732-1735. 194. Buchanan J.J., Horak F.B., Voluntarz control of postural equilibrium patterns. Behav Brain res, 2003, vol. 143(2), p. 121-140. 195. Butefisch C.M. Plasticity in the human cerebral cortex: lessons from the normal brain and from stroke. Neuroscientist, 2004, vol.10(2), p. 163-173. 196. Carr JH, Shephard RB, Nordholm L, Lynne D. Investigation of a new motor assessment scale for stroke patients. Phys Ther 1985; 65, p. 175-180. 197. Chester C.S., Mclaren C.E. Somatosensory evoked response and recovery from stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1989, vol. 70(7), p. 520-525. 198. Davies P.M. Steps to follow: A guide to the treatment of adult hemiplegia. New York, NY: Springer-Verlag, 1985. 56-88 p. 199. Dean CM, Richardson CJ, Malouin F, Task-related circuit trening improves perfomance of locomotor tasks in chronic stroke a randozed,controlled pilot trial, Arch Phys Med Rehabil, 2000, 81, p.409-417. 200. Diener H.C., Dichgans J., Bruyek W. et al. Stabilization of human posture during induced oscillations of the body. Exp. Brain Res. 1982, vol. 45, p. 126-132. 201. DiFabio R, Badke MB. Stance duration under sensory conflict condition in patients with hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1991; 72: p. 292-295. 202. Dozle R.J., Ragan B.G., Rajendran K. et al., Generalizability of Stabilogram Diffusion Analysis of center of pressure measures, Gait&Posture. February 2008, vol. 27, issue 2, p. 223-230. 203. Fugl-Meyer A.R., Jaasko L., Leyman I. et al. The post-stroke hemiplegic patient 1. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med. 1975, vol. 7, p. 1331. 204. Genthon N, Vuillerme N, Monnet JP, Petit C, Rougier P, Biomechanical assessment of the sitting posture maintenance in patients with stroke, 2007, Clin Biomech (bristol, Avon), 1024-9, Sep.11. 205. Geurts A.C., de Haart M., Duysens J.E., Selected posturographic force-platform parameters can predict gait dependency in the postacute phase of stroke, Gait&Posture, June 2005, vol.21, suppl. 2, p. 107. 206. Hayes KC., Biomechanics of postural control. Exerc Sport Sci Rev 1982; 10, p. 363391.

132

207. Hesse S, Bertelt C, Schaffrin A. et al. Restoration of gait in non ambulatory hemiparetic patients by tredmill traiding with partial weight support. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75, p. 1087-1093. 208. Hocherman S, Dickstein R, Pillar T, Platform trening and postural stability in hemiplegia, Arch Phys Med Rehabil, 1984, 65, p. 588-592. 209. Horak F. Clinical measurement of postural control in adult. Phys Ther 1987; 67, p. 1881-1885. 210. Horak F. Assumption underlyng motor control for neurologic rehabilitation. In.: Contemporary management of motor control problems. Proceeding of the II Step Conference. Alexandria, VA: APTA, 1991, p. 11-27. 211. Horak F. Clinical assessment of balance disorders. Gait & Posture. 1997, vol. 6, p. 7684. 212. Karnath H.O., Ferber S., Dichgans J. Neural representation of postural control in humans. Proc Natl Acad Sci USA, 2000, vol. 97, p. 13931-13936. 213. Karnath H.O., Ferber S., Dichgans J. The origin of contraversive pushing. Evidence for a second graviceptive system in humans. Neurology, 2000, vol. 55, p. 1298-1304. 214. Maki B.E., Mcilroy W.E., Cognitive demands and cortical control of human balancerecovery reactions. J Neural Transm. 2007, vol. 114(10), p. 1279-1296. 215. Maki B.E., Zecevic A., Bateni H. et al. Cognitive demands of executing postural reactions: does aging impede attention awitching? Neuroreport. 2001, vol. 12(16), p. 3583-3587. 216. Maki B., Mcilroy W., Perry S. Compensatory responses to multi-directional perturbations. In.: Taguchi K, Igarashi M, Mori S, eds. Vestibular and neural front. Amsterdam, Elsevier, 1994 b, p. 437-440. 217. Marigold D.S., Eng J.J. The relationship of asymmetric weight-bearing with postural sway and visual reliance in stroke. Gait Posture, 2006, vol. 23, p. 249-255. 218. Muller M.L., Redfern M.S., Jennings J.R., Postural prioritization defines the interaction between a reaction time task and postural perturbations. Exp Brain Res. 2007, vol. 183(4), p. 447-456. 219. Perennou D., Amblard B., Laassel M. et al. Hemispheric asymmetry in the visual contribution to postural control in healthy adults. Neuroreport. September 1997, vol. 8(14), p. 3137-3141. 220. Perennou DA, Amblard B, Leblond C, Pelissier J. Biased postural vertical in humans with hemispheric cerebral lesions. Neurosci Lett 1998, p. 75-80. 221. Perennou D., Benaim C., Rouget B. et al. Postural balance following stroke towards a disadvantage of the right brain-damaged hemisphere. Rev Neurol. 1999, vol. 155, p. 8590 222. Perennou D., Bronstein A. Balance disorders and vertigo after stroke: assessment and rehabilitation. Recovery after Stroke ed. Michael P. Barnes, Bruce H. Dopkin and Julien Bogousslavsky. Cambridge University Press 2005, p. 320-379.

133

223. Peterka R. Postural control model interpretation of stabilogram diffusion analysis. Biol Cybern. 2000, vol. 82, p. 335-343. 224. Peterka R. Sensorimotor integration in human postural control. J Neurophysiol. 2002, vol. 88, p. 1097-1118. 225. Plasticity of cortical motor output organization following deafferetation, cerebral lesions, and skill acquistion. In: O Devinsky, A Beric, M Dogali, eds. Electrical and Magnetic Stimulation of the Brain and Spinal Cord. New York: Raven, 1993. 187-200 p. 226. Rode G., Tilikete C., Boisson D. Predominance of postral imbalance in left hemiparetic patients. Scand J Rehabil Med. 1997, vol. 29, p. 11-16. 227. Rode G, Tilikete C, Harlopain P, Boisson D. Postural asymmetry reduction by vestibular caloric stimulation in left heniparetic patients. Scand J Rehabil Med 1998; 30: p. 9-14. 228. Seze M., Wiart L., Bon-saint-come A. et al. Rehabilitation of postural disturbances of hemiplegic patients by using trunk control retraining during exploratory exercises. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. June 2001, vol. 82(6), p. 793-800. 229. Shepard RB, Crosbie J, Squires T. The contribution of the ipsilateral adjustments during fast voluntary reaching in sitting. Abstract of International Society for Biomechanics. 14 th Congress, Paris: 1993. p. 19-24. 230. Shumway-cook A., Horak F.B. Assessing the influence of sensory interaction of balance. Suggestion from the field. Phys Ther. October 1986, vol. 66(10), p. 1548-1550. 231. Shumway-cook A., Anson D., Haller S. Postural sway biofeedback: its effect on reestablishing stance stability in hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil. 1988, vol. 69, p. 395-400. 232. Shumway-cook A., Woollacott M., Kerns K.A. et al. The effects of two types of cognitive tasks on postural stability in older adults wit hand without a history of falls, J. Gerontol A Biol Sci Med Sci. July 1997, vol. 52(4), p. 232-240. 233. Wade MG, Lindquist R, Taylor JR, Treat-Jacobson D. Optical flow, spatial orientation and the control of posture in the elderly. J. Gerontol 1995; 50 B, p. 51-P58. 234. Werhahn K.J., Conforto A.B., Kadom N. et al. Contribution of the ipsilateral motor cortex to recovery after chronic stroke. Ann Neurol. 2003 Oct;54(4):464-72. Erratum in: Ann Neurol. January 2004, vol. 55(1), p. 148. 235. Wing AM, Flanagan JR, Richardson J, Anticipatory postural adjustment in stance and grip, Exp Brain Res, 1997, 116, p. 122-130.

134

Anexa 1 Chestionar Rspunsurile la ntrebrile chestionarelor vor fi folosite numai n scop tiinific. V mulumim anticipat! Stimate coleg! n scopul obinerii informaiei privind optimizarea coninutului programei de kinetoterapie i perfecionarea procesului de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC, Catedra T.M.C.F. a U.S.E.F.S. i Institutul de Neurologie i Neurochirurgie din Chiinu V adreseaz rugmintea de a rspunde la urmtoarele ntrebri. Funcia.. Vechimea de munc 1. n opinia dumneavoastr, recuperarea controlului postural are un rol important n cadrul reabilitrii funcionale a pacienilor post-AVC. Da......1 Greu de rspuns.....2 Nu..3 2. Dac da, atunci v rugm s menionai obiectivele prioritare n tratamentul kinetic pentru astfel de pacieni (dintre cele propuse, indicai 3 obiective prioritare). - Reeducarea orientrii i stabilitii - Reeducarea echilibrului i coordonrii - Scderea gradului de spasticitate. - Recuperarea proprioceptiv - Profilaxia cderilor. - Recuperarea calitilor fizice - Corectarea paternelor de micare 3. Dumneavoastr suntei familiarizat cu procesul tratamentului kinetic al controlului postural la pacienii post-AVC? Da......1 Greu de rspuns.....2 Nu..3 4. Dac da, atunci v rugm s menionai care dintre abordrile propuse, n opinia dumneavoastr, trebuie utilizate n programele de kinetoterapie (menionai o singur variant). - Neurofiziologic......1 - nvarea i renvarea motorie...........2 - Eclectic...3 5. V rugm s menionai unitile educaionale care, n opinia dumneavoastr, sunt prioritare n elaborarea programului kinetoterapeutic de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC (menionai 4 uniti pe care le considerai prioritare). - Bobath - Brunstorm - Kabat - Margaret Rood - Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv

135

- Tehnici de recuperare a echilibrului, a coordonrii - Tehnici de biofeedback Altele (descriei-le).. 6. Care este, n opinia dumneavoastr, sarcina prioritar a programului kinetoterapeutic de recuperare a controlului postural din cele prezentate mai jos (indicai cu 1,2,3 prioritatea lor, 1-a este superioar)? - Formativ-educaional - Formativ-instructiv.. - Asanativ Altele (descriei). 7. Ce tip de edine propuse trebuie s aib loc n procesul de tratament kinetic al controlului postural (menionai-le pe cele prioritare). - edine individuale.......1 - edine n grup......2 - edine independente....3 Altele (descriei)...4 8. Cum considerai, cte edine trebuie s includ etapele de recuperare? Etapa I: 0-2 edine 1 Etapa a II-a: 1 Etapa a III-a: 1 2-4 edine 2 2 2 4-8 edine 3 3 3 9. Care este, n opinia dumneavoastr, durata edinei individuale de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la pacienii post-AVC? 15 min.1 30 min. ..2 45 min..3 10. Menionai cte edine individuale de kinetotarapie, dup prerea dumneavoastr, trebuie realizate pe zi pentru recuperarea controlului postural. 1 edin....1 2 edine2 Mai mult de 2 edine..3 11. Dup prerea dumneavoastr, care este durata activitii independente zilnice a pacientului pentru recuperarea controlului postural. 1-2 ore1 2-4 ore2 Dup posibilitatea pacientului.....3 12. nelegei coninutul i esena recuperrii fizice funcionale a pacientului cu tulburrile controlului postural dup AVC? Da......1 Greu de rspuns.....2 Nu..3

136

13. Dac da, v rugm s menionai componentele principale care, n opinia dumneavoastr, contribuie la recuperarea controlului postural (indicai cu 1,2,3,4 n dependen de prioritate, unde 1 are grad superior de prioritate). - Instruire idiomotrice - Pregtire fizic - Pregtire psihomotrice - Pregtire utilitar 14. Care dintre aceste componente le realizai n etapele procesului de tratament kinetic pentru recuperarea controlului postural (ncercuii cifra respectiv)? Etapa I: 1 Etapa a II-a: 1 Etapa a III-a: 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 15. Dumneavoastr suntei familiarizat cu fenomenul transferului calitilor i deprinderilor? Da......1 Greu de rspuns.....2 Nu..3 16. Dac da, v rugm s menionai ce fel de transfer, n opinia dumneavoastr, trebuie utilizat n calitate de orientri metodologice la elaborarea programelor de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural. - Transferul de nvare-instruire.1 - Transferul segmentar.....2 - Transferul funcional.3 - Transferul neadecvat.4 . 17. Dumneavoastr ai participat la seminare, simpozioane, conferine n cadrul crora s-a discutat problema recuperrii controlului postural la pacienii post-AVC? Da......1 Greu de rspuns.....2 Nu..3 18. Daca da, menionai n ce calitate ai participat: -Participant pasiv...1 -Participant activ (am prezentat referat)2 -Participant-organizator.3

V mulumim penrtu colaborare ! V dorim succese n activitatea D-voastr.

137

Anexa 2 Scala Medical Research Council (MRC) pentru evaluarea manual a forei musculare
Grad

0 1 2 3 4 5

Descriere Absena micrii (la ncercarea de contracie voluntar) Contracie palpabil, dar fr micare vizibil Micare cu segmentul scos de sub aciunea gravitaiei Micare mpotriva gravitaiei Micare mpotriva rezistenei, dar mai slab dect n partea contralateral Fora normal Scala Ashworth modificat de evaluare a spasticitii (MAS)

Gradul parezei

Plegie Sever Sever Moderat Uoar -

Grad 0 1

Descriere Tonus muscular normal Cretere uoar de tonus muscular, manifestat printr-o agare i eliberare sau o rezisten minim la captul sectorului de mobilitate atunci cnd se face flexia sau extensia segmentului afectat Cretere uoar de tonus muscular, manifestat printr-o agare urmat de o rezisten minim pe restantul (mai puin de jumtate) sectorului de mobilitate Cretere mai important a tonusului muscular pe aproape tot sectorul de mobilitate, segmentul afectat mobilizndu-se uor Cretere considerabil a tonusului muscular, micarea pasiv este dificil Rigiditate n flexie sau extensie Scala standardizat de evaluare clinic a tulburrilor controlului postural (PASS )

2 3 4 5

I. Poziie eznd fr suport 0 = incapabil 1 = capabil cu suport minimal, de ex. cu ajutorul minii 2 = capabil fr suport > 10 sec 3 = capabil fr suport > 5 min II. Ortostatism cu suport 0 = incapabil 1= capabil cu asistena a 2 persoane 2 = capabil cu asistena a 1 persoane 3 = capabil cu asisten minimal (susinut cu o mn) III. Ortostatism fr suport 0 = incapabil 1 = capabil pentru 10 sec sau cu sprijin pe un picior 2 = capabil pentru 1 min sau stnd uor asimetric 3 = capabil s stea 1 min cu ridicarea concomitent a braului mai sus de umr IV. Stnd pe piciorul sntos 0 = incapabil 1= capabil pentru cteva sec unde 2 = capabil > 5 sec 3 = capabil > 10 sec V. Stnd pe piciorul afectat 0 = incapabil

138

1= capabil pentru cteva sec 2 = capabil > 5 sec 3 = capabil > 10 sec VI. nclinare spre partea afectat VII. nclinare spre partea sntoas VIII. Aplecare nainte cu transfer spre marginea mesei IX. eznd pe marginea mesei - aplecare nainte X. Din eznd - n ortostatism XI. Din ortostatism n eznd XII. Din ortostatism ridicarea pixului de pe podea Sarcinile VI XII sunt punctate: 0= nu poate executa 1= poate executa cu ajutor maximal 2= poate executa cu ajutor minimal 3= poate executa fr ajutor Scala Fugl-Meyer (compartimentul sensibilitii) SENSIBILITATEA ntrebai dac pacientul simte atingeri uoare pe suprafaa ambelor picioare i plante cu aceeai intensitate (calitativ i cantitativ) a) atingere uoar Scorul: 0: anestezie 1: hipoestezie 2: normoestezie - partea extern a piciorului - suprafa plantar a piciorului b) Simul artromiokinetic (pacientul fiind cu ochii nchii) Scorul: 0: nu simte 1: diferen considerabil comparativ cu articulaia piciorului neafectat 2: toate sau din rspunsuri sunt corecte, lips sau diferen uoar comparativ cu piciorul neafectat - haluce (articulaia interfalangeal) - art. talocrural - art. genunchiului - art. coxofemural GRADARE SCORUL

0 0

1 1

2 2

/4

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

/8

139

Anexa 3 Seciunea locomoie a scalei FIM TRANSFERURI: PAT, SCAUN, FOTOLIU RULANT Transferuri pat/scaun/ fotoliu rulant include: toate aspectele transferului din pat/scaun/ fotoliu rulant sau reluarea poziiei verticale, dac modul normal de deplasare este mersul. start Pacientul are nevoie de asisten n timpul transferurilor n pat i din pat n scaun/ fotoliu rulant? Pacientul necesit un dispozitiv auxiliar pentru transferuri pat/scaun, precum scndur special de lunecare, bara pentru apucare? Nu poate efectua transferurile n timp rezonabil sau sunt temeri privind sigurana? da Scorul 7 nu Scorul 6

nu

fr asisten

Pacientul efectueaz jumtate sau mai mult din efortul necesar pentru transferuri n pat i din pat n scaun /fotoliu rulant?

Necesit numai supraveghere, instruciuni sau tebuie convins? Sau asisten n pregtirea echipamentului pentru transfer, fixarea frnei sau ridicarea suportului pentru picioare?

da
Scorul 5

da

nu

Necesit asisten total pentru transferuri pat/scaun, asistentul ndeplinind practic toate transferurile? da Scorul 1 nu Scorul 2

Necesit numai asisten ocazional, precum protejarea sau asistena n meninerea echilibrului n timpul transferului pat/scaun? nu Scorul 3 da Scorul 4

140

TRANSFERURI: TOALET Transferul la toalet include: toate aspectele transferrii la i din toalet.

start Pacientul are nevoie de asisten pentru a se aeza i a se ridica de pe scaunul clozetului? da fr asisten Necesit un dispozitiv auxiliar pentru transferul la toalet, precum scndur special de lunecare, bar pentru apucare? Nu poate efectua transferurile n timp rezonabil sau sunt temeri privind sigurana pacientului.

da

Scorul 7

nu

nu Scorul 6

Efectueaz jumtate sau mai mult din efortul necesar pentru a se aeza i a se ridica de pe scaunul clozetului? da Necesit asisten total pentru transferuri la toalet, asistentul ndeplinind practic toate ridicrile?

Necesit numai supraveghere, instruciuni sau trebuie convins? sau necesit asisten n pregtirea echipamentului pentru transfer, fixarea frnei sau ridicarea suportului pentru picioare? nu

da Scorul 5

da Scorul 1

Necesit numai asisten ocazional, precum protejarea l sau asistena n meninerea echilibrului n timpul transferului la toalet? l nu da nu Scorul 2 Scorul 4 Scorul 3 l

141

TRANSFERURI: BAIE SAU DU Transferuri baie/du include: toate aspectele intrrii i ieirii din baie sau du

start Necesit un dispozitiv auxiliar pentru transferul n baie/du, precum scndur special de lunecare, bar pentru apucare? Nu poate efectua transferurile n timp rezonabil sau sunt temeri privind sigurana pacientului. da
Scorul 7

Pacientul are nevoie de asisten pentru intrarea sau ieirea din baie sau du?

nu

nu
Scorul 6

fr asisten

da

Are nevoie de jumtate sau mai mult din efortul necesar pentru intrarea sau ieirea din baie sau du ? da

Necesit numai supraveghere, instruciuni sau trebuie convins? sau asisten n pregtirea echipamentului pentru transfer, fixarea frnei sau ridicarea suportului pentru picioare? nu

da Scorul 5

Necesit asisten total pentru transferuri n baie/du, asistentul ndeplinind practic toate ridicrile?

Necesit numai asisten ocazional, precum protejarea sau asistena n meninerea echilibrului n timpul transferului n baie/du? nu Scorul 3 da Scorul 4

da Scorul 1

nu Scorul 2

142

TRANSFERURI N AUTOMOBIL Transferurile n automobil includ: apropiere de automobil, mnuirea uilor i lactelor de la automobil, aezarea/ridicarea de pe banchet, utilizarea centurii de siguran.

start Pacientul necesit un dispozitiv auxiliar? nu sau nu poate efectua transferurile n timp rezonabil sau sunt temeri privind sigurana pacientului? da
Scorul 7

Pacientul are nevoie de asisten pentru transfer n sau din automobil?

nu
Scorul 6

fr asisten

da

Pacientul are nevoie de jumtate sau mai mult din efortul necesar pentru transferuri n automobil ?

Efectueaz transferurile n automobil fr nici o asisten fizic, numai cu supraveghere sau ghidare?

da Scorul 5

da Necesit asisten total pentru transferurile n automobil?

nu Necesit numai asisten ocazional (<25%) pentru finalizarea transferurilor n automobil sau necesit asisten n fixarea centurii de siguran

da Scorul 1

nu Scorul 2

nu Scorul 3

da Scorul 4

143

DEPLASARE: MERS/FOTOLIU RULANT mersul n poziia ortostatic, deplasarea cu fotoliul rulant. Notai cel mai utilizat mod de deplasare: mers/fotoliu rulant. Apreciai modului preferat pe o foaie pentru fiecare perioad. Include:

start Necesit un dispozitiv auxiliar, precum fotoliul rulant, orteza, proteza sau un alt dispozitiv/suport pentru mers? Nu poate efectua n timp rezonabil sau sunt temeri privind sigurana. da
Scorul 7

Pacientul are nevoie de asisten pentru a se deplasa la distana de 50 m prin mers sau n fotoliul rulant? fr asisten da

nu

nu
Scorul 6

Este capabil s se deplaseze la o distan de 50 m prin mers sau n fotoliul rulant?

Necesit numai supraveghere, instruciuni sau trebuie convins pentru a se deplasa la o distan de 50 de m prin mers sau n fotoliu rulant ?

da Scorul 5

da Se deplaseaz la o distan de 17 m sau este necesar asistena a 2 persoane pentru deplasare?

nu Necesit numai asisten ocazional, precum protejarea sau asisten n meninerea echilibrului n timpul mersului, sau asisten n ocolirea colului sau trecerea pragului la deplasarea n fotoliul rulant? nu Scorul 3 da Scorul 4

da Scorul 1

nu Scorul 2

144

DEPLASAREA: SCRI Include: urcarea sau coborrea a 12-14 trepte.

start Necesit un dispozitiv auxiliar, precum bar de suport manual sau baston pentru a urca sau a cobor cu un etaj? Nu poate efectua deplasrile n timp rezonabil sau sunt temeri privind sigurana. da da
Scorul 7

Pacientul are nevoie de asisten pentru urcarea sau coborrea a 12-14 trepte? fr asisten

nu

nu
Scorul 6

Poate urca sau cobor <4-6 trepte sau este necesar asistena a 2 persoane pentru urcarea sau coborrea scrilor? da

Necesit numai supraveghere, instruciuni sau trebuie convins pentru a urca sau cobor minimum 12-14 trepte ?

da Scorul 5

nu

Necesit asisten total pentru a se deplasa pe trepte?

Necesit numai asisten ocazional pentru a se deplasa pe trepte?

da Scorul 1

nu Scorul 2

nu Scorul 3

da Scorul 4

145

DEPLASARE N COMUNITATE Include: - organizarea cltoriilor personale n comunitate: planificarea rutei, a timpului necesar, achitarea tarifelor; - utilizarea mijloacelor de transport public (taxi, autobuz, metro sau tren) sau conducerea automobilului (inclusiv ncrcarea sau descrcarea fotoliului rulant dac e necesar). - deplasarea prin localitate pe jos sau n fotoliul rulant, inclusiv cu depirea barierelor, precum trotuarele, aglomeraiile, escalatorul/liftul, interseciile etc. start Necesit un dispozitiv auxiliar pentru a conduce automobilul sau este nevoit s planifice deplsri scurte din cauza necesitii de a se odihni? da
Scorul 7

Are nevoie de asisten pentru deplasare n comunitate?

nu

nu
Scorul 6

fr asisten

da

Efectueaz jumtate sau mai mult din activitile necesare pentru deplasarea pe trepte?

Necesit numai supraveghere, instruciuni sau trebuie convins pentru a planifica i a se deplasa pe trepte?

da Scorul 5

da

nu

Necesit asisten total pentru a se deplasa pe trepte?

Necesit numai asisten ocazional pentru a se deplasa pe trepte?

da Scorul 1

nu Scorul 2

nu Scorul 3

da Scorul 4 ANEXA 11

146

Anexa 4 Programa tematico-analitic a cursului Recuperarea controlului postural la persoanele post-AVC cu orientare spre formarea calitilor i deprinderilor psihomotrice pe etape n sistemul edinelor de kinetoterapie din cadrul centrului de neurorecuperare Obiectivele generale ale cursului sunt racordate la finalitile educaionale ale culturii fizice de recuperare, care vizeaz formarea calitilor integrative de personalitate ale pacientului, sub aspectul intelectual, psihofizic i motric: 1. nsuirea sistemului de cunotine i formarea reprezentrilor despre aciunile motrice care pot fi aplicate pentru recuperarea stabilitii i orientrii n spaiu, n scopul autodezvoltrii i autoperfecionrii pentru meninerea nivelului nalt al capacitii de munc i al sntii psihofizice. 2. Dezvoltarea-educarea calitilor fizice generale i psihomotrice complexe pentru asigurarea nivelului nalt al activitilor funcionale i a capacitii de rezisten la condiiile variabile exterioare. 3. Formarea priceperilor i deprinderilor psihomotrice utilitare i de coordonare complex care asigur realizarea activitilor vieii zilnice eficiente n baza transferului unei activiti n alta. Obiectivele specifice ale cursului: 1. De fortificare: - dezvoltarea multilateral i armonioas a organismului persoanei post-AVC; - sporirea nivelului de funcionare a sistemelor psihofiziologice ale organismului n baza executrii eforturilor fizice mrite treptat; - sporirea nivelului de sntate psihofizic i a capacitii de activitate fizic i cognitiv. 2. Cognitive: - nsuirea sistemului de cunotine din domeniul culturii fizice de recuperare privind specificul i gradul tulburrilor controlului postural; - asimilarea metodologiei de elaborare a coninuturilor educaionale ale culturii fizice de recuperare n plan general i personal; - organizrii regimului cotidiene i acelui de recuperare. 3. Formative: - educarea modului sntos de via; - dezvoltarea calitilor atitudinale, afective i reglativ-voliionale ale personalitii; - formarea necesitii de practicare a activitilor de educaie fizic i ale culturii fizice de recuperare; - cultivarea culturii fizice de personalitate.

147

Programa analitic de recuperare pe etape a controlului postural al pacienilor post-AVC n baza fenomenului de transfer Etapa I Etapa nvrii iniiale Obiective Mijloace Metode Rezultate scontate Forme de evaluare 1. Contientizarea Exerciii pentru Demonstrarea Evidenierea, Controlul asupra sarcinii motrice, formarea-reeducarea procedeelor de realizare contientizarea, echilibrului static i formarea reprezentrii calitilor de orientare i a aciunii motrice; memorizarea senzaiilor dinamic. logice vizuale despre stabilitate n posturile de Demonstrarea necesare n fiecare PCSAnaliza verbal a modul de realizare a baz. elementelor aciunii cu condiie principal programei aciunii. acesteia. Exerciii ajutorul filmelor, al pentru formarea BOA; Evaluarea condiiilor 2. nsuirea pregtitoare, ajuttoare. imaginilor foto, al Capacitatea de a care asigur instruciunii privind Utilizarea factorilor figurilor, al schemelor. efectua controlul fizice realizarea sarcinii formarea BOA: de reglare a micrilor Comentrile verbale contientizat asupra demonstrarea senzaiilor care apar n motrice. - Evidenierea PCS n (de limitare a micrilor, i de fixare a ateniei, de concomitent; aciunea motrice; procesul executrii Evaluarea proceselor stimulare a eforturilor i Instruciune verbale aciunii; - Evidenierea psihice care asigur n baza cror va fi (cotientizarea) PCS n de indicare a direciei). Capacitatea de realizarea aciunilor. format BOA. aciunea motrice de control asupra nsuirii Controlul asupra Stimularea verbal a schemei logice vizuale a executare. calitii de contiintezare aciunii. 3. Formarea procedeului pentru a sarcinii motrice. reprezintrii idiomotrice soluionarea sarcinii despre aciune n fiecare Controlul asupra motrice; PCS. capacitii de a evidenia Capacitatea de a evidenia PCS-urile PCS, de a cunoate necesare i eficiente, de consecutivitatea PCS n a explica controlului procesul executrii consecutivitatea concentrrii ateniei aciunii. asupra PCS, criteriile Capacitatea de executrii corecte i descriere verbal a cile de corectare a senzaiei corectitudinii greelilor, n cazul n fiecare PCS. apariiei acestora.

Aprecierea analizei coreciilor posibile ale aciunii n cazul apariiei greelilor. Controlul contientizrii senzaiilor care apar n procesul executrii aciunii. Evaluarea procesului de realizare a sarcinii motrice n ansamblu.
Transferul de nvareinstruire
Deprinderi

Posturi de baz Transferuri din poziiile de baz Mers Activiti de baz ale vieii zilnice

Caliti

Adecvat
structurilor funcionale Caracterul

Reciproc Intermediar

Omogen

fora coordonare mobilitatea echilibru static reacii la situaii adecvate

Caliti psihomotrice i fizice Control postural: componente musculo-scheletale; reprezentare intern; mecanisme adaptive; mecanisme de anticipare; strategii senzoriale; sistem individual-sensorial; sinergii neuromusculare

Tipologia procesului de adaptare psihomotrice (conform testului adaptrii psihomotrice treptate) Tipul 6. Reacie foarte lent, nti gndete fiecare pas, apoi l execut. Scopul principal nu const n realizarea sarcinii, ci n a nu admite prelucrarea informaiei. Tipul 5. Reacie lent. Nu ia decizii nechibzuite. n primul rnd, trebuie s anticipeze rezultatele realizrii sarcinii, chibzuiete fiecare pas al sarcinii 149

Etapa a II-a Etapa nvrii detaliate (formarea priceperii motrice) Obiective Mijloace Metode 1. Formarea BOA Exerciii de dezvoltare Executarea practic a integre i desfurate, fizic general; aciunii; care se contientizeaz Exerciii auxiliare; Influenele corective prin PCS. Exerciii aplicative; prin: 2. Executarea aciunii Exerciii utilitare; - indicaii verbale; motrice nsoit de Aciuni motrice care - ajutorul fizic explicarea detaliat a asigur conduita nemijlocit. succesiunii operaiunilor postural; necesare i controlul Factori de reglare a calitii. micrii. 3. Formarea imaginii idiomotrice (orale) a aciunii. Concretizarea aciunii la toate PCS, obinerea abaterii minime a aciunii de la indicii optimi care sunt descrii n tehnica acesteia.

Rezultate scontate Se obine fixarea ateniei asupra senzaiei, asupra aciunii corecte, dar nu asupra factorilor de reglare a aciunii. Operarea cu echivalentul material imaginat al aciunii propuse pentru nsuire. Dispariia imaginii reglatorului material. Senzaia aciunii corecte se identific n contiin cu cuvintele care o denumesc. Reprezentarea real a senzaiilor n procesul rostirii formulei verbale a senzaiei aciunii corecte. Respectivele PCS s-au format ca element BOA, care asigur efectul necesar.

Forme de evaluare Plenititudinea i contientizarea BOA prin chestionare sau prin scheme, indicnd obiectele controlului (PCS) prin semne convenionale. Generalizarea BOA care se concretizeaz prin comunicare, n cadrul crora pacientul demonstreaz cum i imagineaz schimbrile aciunii motrice n procesul varierii condiiilor sarcinii motrice. Calitatea componentelor executive ale aciunii: la realizarea sarcinii motrice se respect toate condiiile; rezultatul aciunii n cadrul unei serii de ncercri este suficient de stabil. Lipsa unor abateri substaniale de la indicele optim la toate PCS. Capacitatea de a-i controla i de a-i

150

corecta propriile aciuni i elementele acestora.

Transferul de nvare-instruire Posturi complexe Transferuri din poziiile combinate Mers cu diverse sarcini motrice Activiti ale vieii zilnice
Deprinderi

Caliti

Adecvat
structurilor funcionale Caracterul

Reciproc Intermediar

Omogen

for rezisten coordonare echilibru dinamic reacii operative la situaii adecvate - simul spaiului, al tempoului

Caliti psihomotrice i fizice

Control postural: componente musculo-scheletale; reprezentare intern; mecanisme adaptive; mecanisme de anticipare; strategii senzoriale; sistem individual-sensorial; sinergii neuromusculare

Tipologia procesului de adaptare psihomotric (dup testul adaptrii psihomotrice treptate) Tipul 4. Posed vitez de reacie adecvat. Executarea integral a sarcinii fr prelucrare, chibzuit i linitit 151

Etapa a III-a de consolidare i perfecionare a aciunii motrice (formarea deprinderii motrice) Obiective Mijloace Metode Rezultate scontate Diversificarea i Exerciii de Metoda executrii Corectitudinea asigurarea caracterului dezvoltare fizic aciunii motrice fr realizrii sarcinii raional al aciunii. general. comentri verbale. motrice care este n Obinerea vitezei Exerciii auxiliare. Metoda exerciiului corelaie cu adecvate. Exerciii standard. raionalitatea Crearea condiiilor pregtitoare. Metoda exerciiului biomecanic. variate de realizare a Exerciii aplicative i variat. Viteza sporit, rezultatul aciunii. utilitare. Procedeul metodic stabil, memorizarea Automatizarea aciunii. Exerciii speciale. de mrire treptat a durabil, automatizarea vitezei aciunii; sporirea aciunilor, BOA treptat a complexitii contientizat, controlul aciunii; sporirea subcontientizat asupra mrimilor cmpului de aciunilor n majoritatea repartizare a ateniei PCS corecte. pentru corecia raional Formarea PCS ca a aciunii n condiii elemente BOA care exterioare variate; asigur efectul necesar procedeele paradoxale. PCS, respecatarea criteriilor executrii corecte i a cilor de corectare a greelilor n cazul apariiei acestora.

Forme de evaluare Aprecierea exactitii realizrii aciunii motrice conform indicelui eficacitii acesteia. Aprecierea stabilitii efectului conform criteriilor: media rezultatului, timp, numrul de serii i de repetri. Aprecierea gradului de generalizare conform indicelui stabilitii i exactitii n diferite condiii de realizare a sarcinii motrice. Aprecierea automatizrii aciunii motrice conform criteriilor de exactitate, stabilitate i generalitate n procesul comutrii ateniei asupra soluionrii sarcinilor concomitente: mentale orientative, mentale motrice, de executare i

152

Transferul funcional Posturi n aciunile motrice Patern corect n aciunile motrice Mers n condiii variate Activiti motrice complexe
Deprinderi
Adecvat i neadecvat structurilor funcionale i segmentelor simetrice

Caliti

Caracterul

Reciproc Intermediar

Eterogen

Caliti psihomotrice i fizice

for rezisten coordonare echilibru n condiii variate - reacii la situaii neadecvate - simul efortului i al ritmului

orientare, precum i a celor care nu au corelaii directe cu aciunea de executare

Control postural: componente musculo-scheletale; reprezentare intern; mecanisme adaptive; mecanisme de anticipare; strategii senzoriale; sistem individual-sensorial; sinergii neuromusculare

Tipologia procesului de adaptare psihomotric (dup testul adaptrii psihomotrice treptate) Tipul 4. Posed vitez de reacie adecvat. Executarea integral a sarcinii fr prelucrare, chibzuit i linitit

153

Programa tematico-analitic de recuperare pe etape a controlului postural la pacienii post-AVC n baza fenomenului de transfer, (n) ativiti independente Uniti educaionale n procesul Orientri metodologice de pregtire Durata Instruire Pregtire Pregtirea Pregtire total, tratamentului kinetic ideomotfizic (min) psihomotric utilitar (min)
ric (min) (min) (min)

1 Etapa I Kinetoprofilaxie - Posturi antideclive, declive, de profilaxie - Exerciii de respiraie - Mobilizri pasive Tehnici de mobilizri - Mobilizri active-pasive asistate - Mobilizri active Tratament postural - posturi de corecie - posturi liber-ajustate Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv (FNP) specifice Tehnici de promovare a mobilitii - Iniiere ritmic (IR) - Rotaie ritmic (RR) - Micarea activ de relaxare opunere (MARO) - Relaxare - opunere (RO) - Relaxare contracie (SR) - Stabilizare ritmic (SR) Tehnici de promovare a stabilitii - Contracie izometric n zona scurtat (CIS) - Izometrie alternant (IzA) - Stabilizare ritmic (SR) Exerciii elaborate dup conceptul Bobath - Exerciii de reeducare a balansului n posturile de baz - Exerciii de reeducare a controlului i echilibrului static n posturile de baz Exerciii i tehnici de nsuire iniial a controlului, a echilibrului, a coordonrii i a paternelor corecte n aciunile motrice Tehnici de transfer - Transferuri asistate - Transferuri independente

3(30) 3(4) 3(60) 2 2(80) 1(120) 1(120)

3(30) 3(4) 5(60) 4 4(80) 2(120) 1(120)

2 2 2 1

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4

2 2

1 1

7 7

10 2

4 3 3(30)

2 2 2(30)

16 7 5(60)

Tehnici de biofeedback - Jocul stabilografic Vntoarea - Jocul stabilografic Tragerea la int Exerciii de reeducare-corectare a paternului de mers Etapa a II-a Kinetoprofilaxie - Posturi antideclive, declive, de profilaxie - Exerciii de respiraie - Stretching Tratament postural - posturi de corecie Tehnici FNP specifice Tehnici de promovare a stabilitii - Contracie izometric n zona scurtat (CIS) - Izometrie alternant (IzA) - Stabilizare ritmic (SR) Tehnici de promovare a mobilitii controlate - Inversarea lent (IL) - Contracii repetate (CR) - Inversarea agonistic (IA) Tehnici de promovare a abilitii - Progresia cu rezisten - Secvenialitatea normal Exerciii elaborate dup conceptul Bobath - Exerciii de reeducare a balansului n posturile complexe - Exerciii de reeducare a controlului i echilibrului static n posturile complexe - Exerciii de reeducare a orientrii i stabilitii posturale - Exerciii de reeducare a controlului i echilibrului dinamic Exerciii i tehnici de nsuire detaliat a controlului, echilibrului, a coordonrii i a paternelor corecte n aciunile motrice - Tehnici de transfer - Transferuri independente Tehnici de biofeedback - Jocul stabilografic Mingile - Jocul stabilografic Crucea

8 8 6(33) 4(33) 3

8 8 13(66)

(60) (8) 1(120) (120)

(60) (8) 1(120) (120)

2 2 2

10 10 10

12 12 12

2 2 2 2 2

10 10 10 10 10

12 12 12 12 12

15(40)

20(40)

15(40)

20(40)

2 2

15(40) 15(40)

3 3

20(40) 20(40)

15(40)

20(40)

(40) 8 8

(80)

(120) 8 8

155

Jocul stabilografic Tragerea la int n micare Variante de mers Etapa a III-a Kinetoprofilaxie - Posturi antideclive, declive, de profilaxie - Exerciii de respiraie - Stretching Tratament postural - posturi de corecie Exerciii i tehnici de consolidare i perfecionare a controlului, a echilibrului, a coordonrii i a paternelor corecte n aciunile motrice Exerciii i tehnici de dezechilibrare postural Exerciii i tehnici de reeducare a ritmului i tempoului n executarea activitilor motrice Tehnici de biofeedback - Jocul stabilografic Trei mingi - Jocul stabilografic Imaginea - Jocul stabilografic Labirintul Mers n condiii variate Total -

12(20)

8 4(20)

8 20(40)

(60) (8) (120) (120) 6 60(60)

(60) (8) (120) (120) 66(60)

55 15

10 40(60)

65 55(60)

72(33)

8 8 8 4 218(1313) 174(90)

8 8 8 26(40) 30(40) 136(240) 600(1676)

156

Anexa 5 Programa tematico-algoritmic a edinelor individuale de recuperare kinetic a controlului postural la persoanele post-AVC bazate pe fenomenul de transfer Unitile educaionale n procesul tratamentului edine kinetic Etapa I-a Etapa a II-a Etapa a III-a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Posturi antideclive, declive, de profilaxie Exerciii de respiraie Mobilizri pasive Stretching Mobilizri active-pasive asistate Mobilizri active Posturi de corecie Posturi liber-ajustate Iniiere ritmic Rotaie ritmic Micare activ de relaxare, de opunere a rezistenei Relaxare- opunere Relaxare contracie Stabilizare ritmic Contracie izometric n zona scurtat Izometrie alternant Inversare lent Contracii repetate Inversare agonistic Progresie cu rezisten Secvenialitate normal Tehnici de reeducare a balansului n posturile de baz Tehnici de reeducare a echilibrului static n posturile de baz Tehnici de reeducare a balansului n posturile complexe Tehnici de reeducare a echilibrului static n posturile complexe Tehnici de reeducare a orientrii i stabilitii posturale Tehnici de reeducare a echilibrului dinamic Tehnici de dezechilibrare postural Tehnici de reeducare a ritmului i tempoului n aciunile motrice Tehnici de nsuire a paternelor corecte ale aciunilor motrice

F F I,F F I,F I,F F I,F I,F I,F I,F I,F I,F I,F I,F I,F I,F I,F I,F I,F I,F I,F I,F I,F I,F F F F I,F F I,F I,F I,F I,F I,F I,F I,P I,P I,P I,P I,F I,F I,F I,F F,P F,P F,P F,P I,F I,F I,F I,F F,P F,P F,P F,P P,U P,U I,F I,F I,F, P I,F, P I,F I,F F,P F,P P,U P,U P,U P,U P,U P,U P,U P,U P,U U P,U P,U U P,U P,U U P,U P,U U P,U P,U U I,F I,F F F F F F F I,F F I,F I,F I,F

Continuarea anexei
Transferuri asistate Transferuri independente Jocul stabilografic Vntoarea Jocul stabilografic Tragerea la int Jocul stabilografic Tragerea la int n micare Jocul stabilografic Crucea Jocul stabilografic Mingile Jocul stabilografic Trei mingi Jocul stabilografic Imaginile Jocul stabilografic Labirintul Exerciii de reeducare-corectare a paternului de mers Mers n condiii variate
I,F I,F I,F, P F,P P P I,F, P F,P P P P P P P P P P P P P P P P P P I,F I,F, P I,P P I,F, P I,F, P I,F, P I,F, P P,U P,U P,U P,U P P P P P P P P P

P P

P P

158

Programa tematico-algoritmic a activitilor independente de recuperare a controlului postural la persoanele post-AVC pe baza fenomenului de transfer Unitile educaionale din procesul tratamentului kinetic
Posturi antideclive, declive, de profilaxie Exerciii de respiraie Mobilizri pasive Stretching Mobilizri active Posturi de corecie Posturi liber-ajustate Tehnici de reeducare a balansului n posturile complexe Tehnici de reeducare a echilibrului static n posturile complexe Tehnici de reeducare a orientrii i stabilitii posturale Tehnici de reeducare a echilibrului dinamic Tehnici de reeducare a ritmului i tempoului n aciunile motrice Tehnici de nsuire a controlului, a echilibrului, i a coordonrii utilitare Tehnici de nsuire a paternelor corecte ale aciunilor motrice Transferuri independente Mers n condiii variate

Etapa I-a 1 2 3 F F F F F F F F F F I,F I,F F I,F I,F F F F F F F F F

Zile Etapa a II-a 4 5 6 F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F

7 F F F F

Etapa a III-a 8 9 10 F F F F F F F F F F F F

P,U P,U P,U P,U F F F F

U F F F F F,P F,P F F F,P F,P F F F,P F,P F F F,P F,P U U U U

U U U U U

U U U U U

U U U U U

Anexa 6 Proiect didactic al edinei de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la persoanele post-AVC n etapa I Obiectivele de referin ale edinei: 1. Familiarizarea cu tehnica executrii exerciiilor: a controlul posturii la schimbrile de poziie (culcat, eznd, stnd); b meninerea echilibrului trunchiului n mers. 2. nvarea (nsuirea) tehnicii executrii exerciiilor: a trecerea din poziia culcat n eznd; b trecerea din poziia eznd n stnd; c reeducarea mersului 3. Perfecionarea tehnicii executrii exerciiilor: a efectuarea combinaiei de elemente nsuite pentru controlul posturii din poziia eznd: echilibrul trunchiului n balans nainte - napoi, echilibrul trunchiului n balans stnga, dreapta, echilibrul trunchiului la schimbarea poziiei din eznd n stnd; b efectuarea combinaiei de elemente nsuite pentru controlul posturii din poziia stnd: echilibrul trunchiului n balans stnga, dreapta, culegerea obiectelor de pe podea, rotaia trunchiului spre stnga, dreapta. 4. Educarea calitilor fizice: a fora membrelor afectate, a spatelui i a abdomenului; b rezistena n regim de for. 5. Dezvoltarea calitilor sferei psihocognitive atenia, percepia spaial, memoria motric.

160

Etapele i durata leciei

Obiective operaionale

Coninuturi educaionale Anunarea scopurilor i edinei

Dozarea

Indicaii metodice i de organizare Posturarea n eznd

Persoana capabil:

va

fi

a obiectivelor 0,5-1 min

Introductiv, 5-7 min

s reduc influena semnelor clinice asupra calitii micrilor S coordoneze micarea cu respiraia S iniieze i s stabilizeze micarea la efectuarea unei sarcini motrice

Exerciii pentru scderea gradului de spasticitate i creterea mobilitii articulare 1. din culcat, mobilizri pasive; 2. aceeai, mobilizri pasive active. Exerciiu de respiraie P.I. - culcat pe spate 1 ridicarea umerilor sus, inspiraie; 2 coborrea umerilor, expiraie. Exerciii pentru promovarea stabilitii i mobilitii controlate a membrelor afectate 1.Tehnici FNP din culcat - Iniiere ritmic(IR) - Relaxare contracie(SR) - Contracie izometric n zona scurtat(CIS)

2 min 1 min 1 min

Mobilizrile se efectueaz cu asisten n tempou lent, pacientul contientiznd micrile executate Se monitorizeaz tensiunea arterial i frecvena cardiac Se execut cu participarea idiomotric a pacientului n tempou moderat i stimulare verbal continu

8 ori

2 min

0,5 min 1 min 0,5 min

S formeze coala corect a micrilor

Exerciiu pentru nsuirea tehnic a trecerii dintr-o postur n alta P.I.- culcat pe spate 1-2 - rostogolirea pe o parte, picioarele nainte n afara patului; 3-4 - trecere n eznd; 5-6 - culcat pe o parte, picioarele sus pe pat; 7-8 revenire n p.i.

4 ori

Fundamental, 23-25 min

S dezvolte controlul trunchiului, coordonarea i atenia

Formarea BOA (1) prin comanda verbal ntoarce-te pe o parte i ridic-te n eznd, evidenierea PCS n nsuirea tehnicii de transfer, se efectueaz cu asisten, se anun un tempou lent Accent pe sarcina motric, n tempou moderat i cu stimularea verbal

Exerciii pentru dezvoltarea echilibrului trunchiului din eznd P.I.- n eznd pe masa de kinetoterapie, picioarele sprijinite de podea. 1 culegerea obiectului de pe mas lateral dreapta sus; 2 revenire n p.i.; 3 culegerea obiectului de pe cutie lateral dreapta jos; 4 revenire n p.i.; 5 8 aceeai, n stnga. P.I. n eznd pe masa de kinetoterpie, piciorul afectat sprijinit pe o cutie, cel sntos pe podea. 1 pas cu cel sntos nainte; 2 revenire n p.i.

8 min 4 ori

8 ori

161

Etapele i durata leciei

Obiective operaionale

Coninuturi educaionale

Dozarea

Indicaii metodice i de organizare

S nsueasc tehnica de executare corect a micrilor

Exerciiu pentru nsuirea tehnic a trecerii din eznd n stnd P.I. eznd pe scaun, sprijin cu mna sntoas pe mas. 1 trecerea n stnd; 2 revenire n p.i.

0,5 min 10 ori

Fundamental, 23-25 min

Exerciii pentru dezvoltarea echilibrului din S-i dezvolte stnd stabilitatea P.I. stnd semideprtat, cu mna sntoas vestibular i sprijinit de mas. simul de 1 - balansul trunchiului n stnga; echilibru (static i 2 revenire n p.i.; dinamic), 3 balansul trunchiului n dreapta; exactitatea 4 revenire n p.i. micrilor, rezistena n P.I. aceeai regim de for, 1 culegerea obiectului de jos; perseverena, 2 revenire n p.i.; curajul. 3 plasarea obiectului jos; 4 revenire n p.i. P.I. aceeai 1 pas cu piciorul sntos pe cutie; 2 revenire n p.i.; 3 aceeai cu piciorul afectat; 4 revenire n p.i. P.I - stnd semideprtat, cu mna sntoas sprijinit de mas 1 pas cu piciorul sntos; 2 revenire n p.i.; Aceeai cu piciorul afectat. S nsueasc tehnica executrii micrilor S-i dezvolte stabilitatea postural, precizia micrilor, atenia, percepia spaiului, memoria operativ. S coordoneze micarea cu respiraia. Mers n jurul mesei de kinetoterapie cu sprijin n mna sntoas. Tehnici de biofeedback 1 jocul stabilografic Vntoarea; 2 jocul stabilografic Tragere la int.

7 min 8 ori

Formarea BOA (2) prin comanda verbal ridic-te n picioare, evidenierea PCS n nsuirea tehnicii de transfer, eliminarea ineriei. Atenie la PCS n reeducarea echilibrului dinamic, se execut n tempou moderat.

8 ori

8 ori

8 ori

8 ori 3 min Formarea BOA (3) prin comanda verbal Mergem, evidenierea PCS n nsuirea mersului.

4 min 2 min 2 min

De ncheiere, 3-4 min

Exerciiu de respiraie P.I. eznd pe scaun. 1 ridicarea umerilor, inspiraie; 2 coborrea umerilor, expiraie. Totalizarea edinei, activitatea independent indicaii pentru

8 ori

Exerciii pentru refacerea respiraiei i frecvenei cardiace

2 min

162

Proiect didactic al edinei de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la persoanele post-AVC n etapa a II-a Obiectivele de referin ale edinei: 1. Familiarizarea cu tehnica executrii exerciiilor: a controlul poziiei n posturile complexe i combinaii de elemente; b meninerea echilibrului n mers cu diferite sarcini motrice. 2. nvarea (nsuirea) tehnicii de executare a exerciiilor: a trecerea din poziia culcat eznd - stnd; b reeducarea mersului n condiii variate cu diferite sarcini motrice. 3. Perfecionarea tehnicii de executare a exerciiilor: a efectuarea combinaiei de elemente nsuite pentru controlul posturii din poziia eznd: din sprijin pe cot lateral ridicare n eznd, din culcat facial - trecere n eznd, echilibrul trunchiului n patrupedie, echilibru n diferite sarcini motrice utilitare; b ndeplinirea combinaiei de elemente nsuite pentru controlul posturii din poziie stnd: echilibrul trunchiului n stnd cu dreptul - stngul nainte, balans stnga, dreapta din aceeai poziie, culegerea obiectelor de pe podea. 4. Educarea calitilor fizice: a fora membrelor afectate, a spatelui i a abdomenului; b rezistena n regim de for; c - coordonarea micrilor n diferite sarcini motrice. 5. Dezvoltarea calitilor sferei psihocognitive atenia, percepia spaial, memoria motric, reacia operativ la situaii adecvate.

163

Etapele i durata leciei

Obiective operaionale Persoana va fi capabil: S micoreze influena spasticitii asupra calitii micrilor S coordoneze micarea cu respiraia

Coninuturi educaionale Anunarea scopurilor i a obiectivelor edinei Exerciii pentru scderea gradului spasticitate i creterea mobilitii articulare 1. Din eznd, mobilizri pasive. 2. Aceeai, mobilizri pasive active de

Dozarea 0,5-1 min

Indicaii metodice i de organizare Posturarea n eznd Mobilizrile se efectueaz cu asisten n tempou lent, pacientul contiintiznd micrile pe care le efectueaz. Se monitorizeaz tensiunea arterial i frecvena cardiac.

2 min 1 min 1 min

Introductiv, 5-7 min

Exerciiu de respiraie P.I. eznd 1 ridicarea umerilor sus, inspiraie; 2 coborrea umerilor, expiraie.

8 ori

S controleze Exerciii pentru promovarea stabilitii stabilitatea, mobilitii controlate i a abilitii membrelor mobilitatea i s afectate stimuleze simul 1.Tehnici FNP din culcat mioartrokinetic - Contracie izometric n zona scurtat (CIS) la efectuarea unei - Inversarea agonistic (IA) sarcini motrice - Secvenialitatea normal. S nsueasc i Exerciiu pentru formarea priceperii de trecere s execute n eznd instruciunea P.I.- culcat pe spate. BOA (1) 1-2 - rostogolire pe o parte, picioarele nainte n afara patului; 3 - trecere n eznd; 4-5 - culcat pe o parte, picioarele sus pe pat; 6 -8 - revenire n p.i. S nsueasc i s execute instruciunea BOA (2) Exerciiu pentru formarea priceperii de trecere din eznd n stnd P.I. eznd pe scaun, sprijin cu mna sntoas pe mas. 1 trecere n stnd; 2 revenire n p.i. Mers pe distana de 20 m

2 min

0,5 min 0,5 min 1 min 1,5 min 2 ori

Se execut cu participarea idiomotric a pacientului, n tempou moderat i stimulare verbal continu. Evidenierea BOA (1) prin comanda verbal ntoarce-te pe o parte i ridic-te n eznd, fr indicarea PCS, se solicit un tempou moderat. Evidenierea BOA (2) prin comanda verbal ridic-te n picioare, fr indicarea PCS, se solicit un tempou moderat. Evidenierea BOA (3) prin comanda verbal Mergem, fr indicarea PCS.

1,5min 4 ori

Fundamental, 23-25 min

S nsueasc i s execute instruciunea BOA (3) S contientizeze i s execute instruciunea BOA (general)

1 min

Exerciiu pentru formarea priceperii de trecere din culcat - eznd stnd i mers P.I.- culcat pe spate. 1-2 rostogolire pe o parte, picioarele nainte n afara patului; 3 - trecerea n eznd; 4 trecerea n stnd; 5 - mers pe o distan de 10 m.

4 min 8 ori Formarea BOA (general) prin comanda verbal ridic-te i mergi, se evideniaz PCS prin comenzile verbale de la BOA (1), BOA (2), BOA (3).

164

Etapele i durata leciei

Obiective operaionale S-i dezvolte controlul, echilibrul i coordonarea micrilor

Coninuturi educaionale Exerciii pentru dezvoltarea echilibrului din posturi complexe P.i. - n patrupedie. 1 culcat ventral; 2 ntoarcere n culcat lateral; 3 trecerea n eznd; 4 6 revenire n p.i. P.i.- stnd cu dreptul nainte. 1-2 - balans stnga dreapta; 3-4 - balans nainte napoi; 5-8 aceeai, cu stngul. P.i. aceeai. 1 culegerea obiectelor de jos; 2 revenirea n p.i. 5 min 4 ori

Indicaii metodice i de organizare Se execut cu asisten, n tempou lent

8 ori

Se evideniaz PCS care au fost stabilite n BOA anterior Stimularea verbal cu accent pe sarcina funcional care trebuie executat

8 ori

Fundamental, 23-25 min

S-i dezvolte stabilitatea postural, precizia micrilor, atenia percepia spaiului, memoria operativ S-i dezvolte stabilitatea vestibular i simul de echilibru (static i dinamic), exactitatea micrilor, rezistena n regim de for, perseverena, curajul.

Tehnici de biofeedback: 1 jocul stabilografic Mingile; 2 jocul stabilografic Crucea; 3 jocul stabilografic Tragerea la int n micare.

6 min 2 min 2 min 2 min

Mers i variante de mers: - mers cu culegerea obiectelor de jos; - mers cu spatele nainte; - mers cu opriri la comand.

3 min 1 min 1 min 1 min

De ncheiere, 3-4 min

S coordoneze micarea cu respiraia

Exerciiu de respiraie: P.i. eznd pe scaun. 1 ridicarea umerilor, inspiraie; 2 coborrea umerilor, expiraie. Totalizarea edinei, indicaii pentru activitatea independent

1 min 8-10 ori

Exerciii refacerea i a cardiace

pentru respiraiei frecvenei

2-3 min

165

Proiect didactic al edinei de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la persoanele post-AVC n etapa a III-a Obiectivele de referin ale edinei: 1. Familiarizarea cu tehnica de executare a exerciiilor: a controlul posturii n activitile utilitare; b meninerea echilibrului n mers cu executarea diferitelor sarcini motrice utilitare. 2. nvarea (nsuirea) tehnicii de executare a exerciiilor: a trecerea din posturile de baz n cele variate cu implicare n activitile motrice complexe; b reeducarea mersului cu executarea diferitelor sarcini motrice funcionale. 3. Perfecionarea tehnicii de executare a exerciiilor: a executarea combinaiei de elemente nsuite pentru controlul posturii din eznd: mutarea obiectelor n diferite direcii de micare, meninerea echilibrului la nclarea-desclare, meninerea echilibrului la mbrcarea - dezbrcarea trenului superior; b executarea combinaiei de elemente nsuite pentru controlul posturii din stnd: meninerea echilibrului n mutarea obiectelor din diferite direcii de micare i posturi combinate. 4. Educarea calitilor fizice: a fora membrelor afectate, a spatelui i a abdomenului; b rezistena n regim de for; c - coordonarea micrilor n diferite activiti motrice complexe. 5. Dezvoltarea calitilor sferei psihocognitive atenia, percepia spaial, memoria motric, reacia la situaii neadecvate.

166

Etapele i durata leciei

Obiective operaionale Persoana va fi capabil: S micoreze influena spasticitii asupra calitii micrilor S coordoneze micarea cu respiraia S reziste la efort

Coninuturi educaionale Anunarea scopurilor i a obiectivelor edinei

Dozarea 0,5-1 min

Indicaii metodice i de organizare Posturare n eznd.

Introductiv, 5-7 min

Exerciii pentru scderea gradului spasticitate i creterea mobilitii articulare 1. Din eznd, mobilizri pasive; 2. Aceeai, mobilizri pasive active.

de

2 min 1 min 1 min

Mobilizrile se efectueaz cu asisten n tempou lent, cu contiintizarea micrilor de ctre pacient. Se monitorizeaz tensiunea arterial i frecvena cardiac.

Exerciiu de respiraie P.I. eznd. 1 ridicarea umerilor sus, inspiraie; 2 coborrea umerilor, expiraie. Exerciiu pentru pregtirea de efort - Bicicleta ergometric

8 ori

4 min

S execute instruciunea BOA (general)

Exerciiu pentru perfecionarea priceperii de a trece din culcat - eznd stnd i mers P.I.- culcat pe spate. 1-2 rostogolirea pe o parte, picioarele nainte n afara patului; 3 - transferul n eznd; 4 transferul n stnd; 5 - mers pe o distan de 10 m.

2 min 4 ori Evidenierea BOA (general) prin comanda verbal ridic-te i mergi, fr indicarea PCS (BOA1, BOA2, BOA3), se solicit un tempou moderat

Fundamental, 23-25 min

S-i dezvolte controlul, echilibrul i coordonarea micrilor n sarcini motrice utilitare

Exerciii pentru dezvoltarea echilibrului n activitile utilitare P.I. eznd. 1 culegerea obiectelor de jos; 2 plasarea obiectelor pe mas sus; 3 revenire P.I.; 4 culegerea obiectelor de pe mas, lateral dreapta; 5 plasarea obiectelor pe mas, lateral stnga; 6 revenire n P.I. P.I. aceeai. 1 dezbrcarea trenului superior; 2 revenire n P.I.; 3 mbrcarea trenului superior; 4 revenire n P.I. P.I. aceeai. 1 aplecarea nainte, nclarea piciorului drept; 2 revenire n P.I.; 3 aplicarea nainte nclarea piciorului stng; 4 revenire n P.I.

5 min 8 ori Stimularea verbal cu accent pe sarcina funcional care trebuie s o execute

4 ori

4ori

167

Etapele i durata leciei

Obiective operaionale

Coninuturi educaionale P.I. stnd 1 culegerea obiectelor de jos 2 plasarea obiectelor sus pe mas 3 revenire n p.i. 4 culegerea obiectelor de pe mas, lateral dreapta 5 plasarea obiectelor pe mas, lateral stnga 6 - 8 revenirea n p.i. Exerciiu pentru perfecionarea priceperii formate cu diversificarea n executarea diferitor sarcini motrice. P.I.- culcat pe spate 1-2 rostogolire pe o parte, picioarele nainte n afara patului 3 - trecerea n eznd 4 trecerea n stnd 5 mers + sarcin motrice utilitar Sarcini motrice utilitare: - s mearg i s aduc o farfurie de la bufet; - s mearg i s deschid ua; - s mearg n salon s aranjeze patul.

Dozarea

Indicaii metodice i de organizare Se execut cu asisten, n tempou lent

4 ori

10 min Evidenierea BOA(general) prin comanda verbal ridic-te i mergi +sarcina motrice utilitar.

Fundamental, 23-25 min

S nsueasc i s execute instruciunea BOA (general) +sarcina motrice utilitar

8 ori

S-i dezvolte stabilitatea postural, precizia micrilor, atenia, percepia spaiului, memoria operativ

Tehnici de biofeedback 1 jocul stabilografic Trei Mingi 2 jocul stabilografic Imaginile 3 jocul stabilografic Labirintul

6 min 2 min 2 min 2 min

De ncheiere, 3-4 min

S coordoneze micarea cu respiraia

Exerciiu de respiraiei P.I. eznd pe scaun 1 ridicarea umerilor, inspiraie 2 coborrea umerilor, expiraie Totalizarea edinei, indicaii pentru activitatea independent

1 min 8-10 ori

Exerciii refacerea i a cardiace

pentru respiraiei frecvenei

2-3 min

168

Subsemnatul, declar pe rspundere personal c materialele prezentate n teza de doctorat sunt rezultatul propriilor cercetri i realizri tiinifice. Contientizez c, n caz contrar, urmeaz s suport consecinele n conformitate cu legislaia n vigoare.

Agapii Eugeniu

169

CURRICULUM VITAE 1. Numele de familie i prenumele: Agapii Eugeniu 2. Data i locul naterii: 26.06.1979, Republica Moldova, Chiinu, str. Costiujeni 3/16, ap.25 3. Cetenia: Republicii Moldova 4. Studiile: 1998-2002 Universitatea din Craiova, Facultatea de Educaie Fizic i Sport, Specialitatea Kinetoterapie, liceniat n kinetoterapie 2002-2003 Institutul Naional de Educaie Fizic i Sport Republica Moldova, titlul de magistru n teoria i metodica educaiei fizice 2003-2007 Universitatea de Stat de Educaie Fizic i Sport din Republica Moldova, specialitatea: 13.00.04 Teoria i metodologia educaiei fizice, antrenamentului sportiv i culturii fizice de recuperare, doctor n pedagogie 5. Stagii: 2002-2004 ,,Development of National Neurological Rehabilitation Traning Programme Chiinu, Republica Moldova 2003 octombrie ,,Certificate Course in Neurological Rehabilitation, Universitatea New Castle upon Tyne, Marea Britanie 2007 septembrie Curs educational n Reabilitarea Neurologica n cadrul programului ,,International Medical Teams cu participarea specialistilor din Universitatea Seattle, SUA 2007 noiembrie ,,Kinetoterapie profilactic, terapeutic i de recuperare Universitate de Stat de Educaie Fizic i Sport, Chiinu, Republica Moldova 2008 septembrie Curs educational n Reabilitarea Neurologica n cadrul programului ,,International Medical Teams cu participarea specialitilor din Universitatea Seattle, SUA 2009 septembrie Curs educational n Reabilitarea Neurologica n cadrul programului ,,International Medical Teams cu participarea specialitilor din Universitatea Seattle, SUA 2010 iulie, august Curs educational n Reabilitarea Neurologica n cadrul programului ,,International Medical Teams cu participarea specialitilor din Universitatea Seattle, SUA 6. Domeniile de interes tiinific: Kinetologie, neurologie, psihologie, pedagogie, fiziologie, biomecanic 7. Activitatea profesional: 1999-2001 Clubul Sportiv Universitatea Craiova, (Romnia, Craiova) kinetoterapeut 2001-2003 Centrul de Recuperare Medical sf. Grigorie Decapolitul, (Romnia, Craiova) kinetoterapeut 2003-prezent Institutul de Neurologie i Neurochirurgie, (Moldova, Chiinu) kinetoterapeut superior 2003-prezent Universitatea de Stat de Educaie Fizic i Sport (Moldova, Chiinu) lector universitar

170

8. Participri n proiecte tiinifice naionale i internaionale: Dezvoltarea instituional AM 2008 2011 Bazele teoretico-metodologice ale organizrii i desfurrii activitilor de cultur fizic de recuperare cu diferite vrste ale populaiei din Republica Moldova 9. Participri la foruri tiinifice: The 4-th Word Congress fur NeuroRehabilitation, Hong-Kong, 2006 Al II-lea Congres Balcanic de kinetoterapie ,,Standarte Europene n Kinetoterapia Balcanic, Oradea, 2006 Congresul al IV-lea neorologilor din Moldova, Chiinu, 2006 i , , 2008 A-XVIII-a Sesiune anual de comunicri tiinifice cu participare internaional, Bucureti, 2007 III - , , 2008 Al VI-lea Congres Naional de Kinetoterapie ,,Kinetotarapia Viitorului Viitorul Kinetoterapiei, Moneasa, 2008 The 8-th Congress of the Romanian Society of Neurology, Bucureti, 2010 Al III-lea Congres Balcanic de Kinetotarapie. Formatori n kinetoterapia, Arad, 2010 10. Lucrri tiinifice i tiinifico-metodice publicate: Monografii 1 Articole tiinifice 26 Inovaii tiinifice 2 11. Premii, meniuni, distincii, titluri onorifice: 2006 Bursa de ,,excelen a Guvernului Republicii Moldova 2009 Diplom pentru contribuie personal la dezvoltarea i perfecionarea asistenei medicale acordate populaiei; Ministerul Sntii Republicii Moldova 2010 Diplom de locul III la conferina anual tiinific cu genericul Problemele actuale ale Neurologiei i Neurochirurgiei 12. Apartenena la societi/asociaii tiinifice naionale, internaionale: Societatea de Recuperare Neurologic din Republica Moldova Vicepreedinte Federaia Mondial de Neurorecuperare Membru 13. Cunoaterea limbilor: romn perfect rus perfect englez bine 14. Date de contact: tel. 79-47-00, 069128809, E-mail: eugenagapii@gmail.com

171