Panciuc Anamaria

Seria C,grupa 37

Studiu de caz

Am avut de examinat bolnava Iordache Dobrita in vârstă de 78 deani,pensionară,domiciliată

in județul Brăila,localitatea Roșiori,mediu rural. Prezintă alergii la peniciline si
strptomicină,grup sangvin A2Rh+.

Motivele internării
S-a internat în clinică in data de 9.12.2022,0ra 8 30 in condiții de urgență pentru
următoarele acuze:dispnee la eforturi mici,aproximativ 30 de metri de mers,nu tolezează
decubitul dorsal si prezintă dureri toracice anterioare atât la efort cât și la repaus.

Istoricul bolii actuale

Pacientă în vârstă de 78 de ani,diabetică,hipertensivă,cunoscută cu sindrom coronarian

cronic tratat prin PTCA cu 2 DES pe artera descendenta anterioară stângă in martie
2021,simptomatică prin dispnee la eforturi mici,fatigabilitate și dureri toracice anterioare
fără legătura strictă cu efortul ,cu caracter de gheară,expresie a stenozei aortice moderat-
severe cu indicație de TAVI. A urmat următorul
tratament:Nebilet(5mg),Diurex(20/50mg,1cpla 2
zile),Sevikar(20mg/zi),Aspacardin(1cp)Ptreductal(35mg/2ori pe
zi),Sortis(10mg/zi),Forxiga(20mg/zi),Plavix,Captopril si Nitroglicerină la nevoie.

Din datele anamnestice m-am orientat asupra afecțiunii sistemului cardiovascular.

Examenul clinic general pe aparate și sisteme

Se constată:

Stare generală:bună Talie:1,60 Greutate:65kg

Stare de nutriție:bună Stare de consistență:păstrată

Facies:simetric bilateral

Tegumente:normal colorate

Mucoase:normal colorate
Panciuc Anamaria
Seria C,grupa 37

Fanere:normal implantate

Tesut conjuctivo-adipos:binel reprezentat

Sistem ganglionar:superficial nepalpapil

Sistem muscular:normotrof,normoton,normokinetic

Sistem osteo-articular:apparent integru

Aparatul respirator:torace cifotic,excursii costale dimiuate

Aparatul cardiovascular:arie precordiala normal conformata,soc apexian in sp.5 i.c. pe linia

medio-claviculara stanga,zgomote cardiace ritmice ,suflu sistolic 4/6 in focarul aortic,artere
periferice pulsatile

Aparatul digestiv:abdomen moale,depresibil,mobil cu miscarile respiratorii,nedureros

spontan sau la palpare

Ficat,Caile biliare,Splina:nepalpabile

Aparatul uro-genital:loje renale nepalpabile,Giordano negative bilateral,mictiuni fiziologice

Sistemul nervos,endocrine,organe de simt:orientat temporo-spatial

Examenul local l-am axat pe aparatul cardiovascular si s-au constatat urmatoarele:zgomote

cardiac ritmice,suflu sistolic 4/6 cu intensitate maxima in focarul aortic ,artere periferice
pulsatile.

In urma datelor anamnestice si examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui
diagnostic de probabilitate de :stenoza aortica.

Analize paraclinice si de laborator

Analize pentru diagnostic pozitiv:

CORONAROGRAFIE Anterior procedurii se recomanda o serie de investigații

preoperatorii:
-grup sangvin, Rh
-markeri hepatite virale
-HIV
-hematocrit, hemoglobin, leucograma, trombocite, VSH
-uree,creatinina, glicemie, protein, bilirubină , TGP, TGO, CPK, LDH, FOSFATAZA
ALCALINĂ ,lipidogramă
Panciuc Anamaria
Seria C,grupa 37

-electroliți plasmă
-fibrinogen, TP, PTT, APTT,AP
-examen de urină
-urocultura
-ECG
-Ecocardiografie cardiaca
In cazul in care pacienta urmeaza tratament cu anticoagulante ele vor vor trebui oprite
cu o zi sau doua inainte de interventie.Daca se anticipeaza continuarea cu implantare de
stent,se indica adaugarea de medicamente antiagregante.Inainte de procedura pacienta
nu va manca si nu va bea apa.
Premedicatia anestezica:

Seara:Alprazolam fl1/2

Dimineata:Aplrazolam fl1/2,Nebilet 5mg

Procedura: Procedura se efectuează cu anestezie locală , pacientul va ramane treaz,

constient. Coronarografia durează aproximativ 30 minute, dar uneori mai mult, dacă se
combină cu alte proceduri de cardiologie interventionala, cum ar fi angioplastia
coronariana cu stent. Medicul cardiolog intervenționist va introduce un cateter(Judkins
JL4,calibru de 6) prinartera femurală stanga prin abord percutanat.. Cateterul va fi
ghidat cu precizie sub control radioscopic pâ nă la nivelul arterelor coronare. Prin acest
cateter se introduce o substanță de contrast(ultravist-370,100ml) care permite
vizualizarea arterelor folosind raze X, cu ajutorul unui aparat performant denumit
angiograf.

Concluzii/Rezultate:Artere coronare epicardice fara leziuni semnificative hemodinamic.

EKG:RS 74/min.ÂQRS 10⁰.Moorfologie normala

ECOCARDIOGRAFIE TRANSTORACICA:LVDd 45mm,LVDs 37mm,lVSd 15 mm,LVWd

14mm,FS 30%,FE 60%,LA 40/48/31mm,RA 38/32mm,RVDd29/28mm Ao(inel) 21 mm,Ao.asc.
33mm,Ao(crosa) 28mm,E/A0,5,SOM 4,9cm2,PHT 45ms,dPmax(tricuspida)21mmHg,IM
gradI.IA gradI,IT grad I,TAPSE 19mm.Hipertrofie de ventricul stang concentrica. Ventricul
stang cu functie sistolica normala.Valva aortica intens calcificata,realizeaza o stenoza aortica
medie –stransa.Calcificare de unel mitral.Hipertensiune pulmonara improbabila.Cavitati
libere.Pericard fara lichid.

ANALIZE DE LABORATOR:

HEMOLEUCOGRAMA

Parametru Rezultat VN
Panciuc Anamaria
Seria C,grupa 37

WBC(103ɥL) 9,24 4-10,5

LY% 19,2 25-35

MO% 3,34 4-10

NE% 76,71 50-75

EO% 0,63 1-4

BA% 0,29 0,5-1

RBC(103∗103ɥL) 3,35 4,2-5,4

HGB(g/dL) 10,73 12,5-16

HCT(%) 31,3 37-47

MCV(fL) 93,5 78-100

MCH(pg) 32 27-31

MCHC(g/dL) 34,3 32-36

RDW(%) 15,8 11,5-14

PLT(103ɥL) 124,3 150-450

MPV(fL) 10,86 6-9,5

BIOCHIMIE:

Parametru Rezultat VN

TGP(U/L) 16 0-31

TGO(U/L) 29 0-31

UREE(mg/dL) 69 10-50

CREATININA(mg/dL) 0.81 0.5-0.9

CK-MB(U/L) 41 0-25

GLICEMIE(mg%) 136 70-115

HEMATOLOGIE:
Panciuc Anamaria
Seria C,grupa 37

Parametru Rezultat VN

PT(sec) 25.5 10.5-16.8

PT(%) 42 70-175

INR 1.73 0.0-1.24

Fibrinogen 365 160-500

APTT(sec) Incoagulabil 20-35

IONOGRAMA:

Parametru Rezultat VN

Na(mEq/L) 140 136-145

K(mEq/L) 3.9 3,5-5,1

Ca(mEq/L) 1.3 2.10-2.2

BACTERIOLOGIE:urocultura:piurie cu bacteriurie;examen microscopic nativ si

colorat:piurie prezenta ;cultura bacteriana:>100.000UFC/ml,BGN,antibiograma in lucru

ANALIZE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

ECOGRAFIE ABDOMINALA:Ficat cu dimensiuni in limite normale,fara leziuninodulare

focale,moderat hiperecogen difuz.Colecist contractat posprandial. Vena porta si
CBPnedilatatae. Splina omogena,92mm ax lung.Vena splenica la hil de 7mm.Pancreas usor
atrofic,structura omogena.Rinichidrept fara distensie pielocaliceala,101mm,IP 15.Rinichi
stang fara distensie pielocaliceala,97mm,IP 14,chist cortical polar superior de 17 mm. Aorta
abdominala cu calibru normal,cu ateroame parietale.Vezica urinara in repletie minima.
Aerocolie.

In urma datelor anamnestice ,a examenului clinic si a datelor paraclinice am stabilit

diagnosticul pozitiv de STENOZA( VALVA) AORTICA.

Diagnostice secundare (complicatii/comorbiditati)

1. Cardiopatie ischemica coronariana
2. CEP- trp DUD- pentru boala de nod sinusal
3. Fibrilatie paroxistica
4. ICC de clasa III NYHA
Panciuc Anamaria
Seria C,grupa 37

In cele din urma am stabilit diagnosticul definitiv de:insuficienta cardiaca cronica clasa III
NYHA cu fractie de djectie prezervata .Stenoza aortica degenerativa medie-
stransa.Cardiopatie ischemica cronica cu leziune unicoronariana. Angioplastie transluminala
percutanata cu stent pe LAD.Hipertensiune arteriala esentiala grad 2 risc foarte inalt.Diabet
zaharat tip 2.Bonhopneumopatie cronica obstructiva gradul II Gold.Hiperlipoproteinemie.

Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut.

Evolutia netratata duce la complicatii care sunt: insuficiență cardiacă severă ,

tromboembolism cerebrovascular sau pulmonară , artmii cardiace, endocardite, deces.

Tratamentul este medico-chirurgical:TAVI(implantare transcateter a valvei aortice)

PREGĂ TIREA PREOPERATORIE constă din PREGĂ TIREA GENERALĂ - reechilibrarea
bolnavului, sedarea și PREGĂ TIREA LOCALĂ

Anterior procedurii se recomanda o serie de investigații preoperatorii:

-grup sangvin, Rh
-markeri hepatite virale
-HIV
-hematocrit, hemoglobin, leucograma, trombocite, VSH
-uree,creatinina, glicemie, protein, bilirubină , TGP, TGO, CPK, LDH, FOSFATAZA
ALCALINĂ ,lipidogramă
-electroliți plasmă
-fibrinogen, TP, PTT, APTT,AP
-examen de urină
-urocultura
-ECG
-Ecocardiografie cardiaca
-Ecocardiografie abdominala -RADIOGRAFIE CORD-PULMON
-echocardiografie
-test de efort
-cateterism cardiac, coronarografie, angiografie
-echo-doppler vascular
-tomografie computerizată .

Pregătirea generală
1.Bă rbierit.
2.Raderea pă rului din regiunile operatorii și cură țarea unghiilor.
3. Clismă evacuatoare.
4. Baie general dezinfectantă .
5. Îmbră care în lenjerie sterilă .
6. Dezinfecția tegumentelor din regiunile operatorii.
7.Igiena cavită ții bucale seara și dimineața.
Panciuc Anamaria
Seria C,grupa 37

8.Predarea obiectelor de podoabă și valoare familiei.

9.Controlul buletinelor de analiză și a rezultatelor investigațiilor paraclinice.
10.Controlul grupului sangvin.
12.Semnă tura declarație din foaia de observație.
13. Alimentația din pre-ziua operației- alimente ușoare, puține.
14. Premedicție anestezică -NU.
15. Antibiotic preoperator-NU.

Momentul operator este optim, analizele si investigațiile efectuate indicâ nd acest aspect.
Gravitatea diagnosticului de stenoză aortică cere efectuarea intervenției chirurgicale.
Riscul operator, pe scara Adriani Moore, este 4.
Anestezia propusa este :
Fentanyil-1 fiola
Esmolol-1 fiola
Midazolam-1 fiola
Efedrina-1 fiola
Calypsol -1 flacon
Propofol-1 fiola
Glucoza 33%
Lidocaina
Ser
Glucoza 5%
Inducerea anesteziei: este asigurată de Propofolol, administrat intravenos, care va
induce inconstiență dupa 30-40 secunde de la administrare, moment în care se
administrează succinilcolina pentru a facilita relaxarea musculară .
Este recomandat fentanyl pentru efectul să u analgezic. Se administrează Midazolam
pentru a pă stra starea de inconștiență .
Tehnica Operatorie:
Procedura: implantare transcateter a valvei aortice (TAVI)
 este o metodă de cardiologie intervențională unde este implantată o proteza
valvulară aortică , prin abord transcutanat transfemural, cu rolul de a înlă tura
obstacolul reprezentat de valva aortică nativă stenozată
 sistem: Valva Edwards Sapien- este este comprimată pe un balon, într-un suport
lung, cu care va ajunge pe cale arterială , de la abordul femural la inelul aortei
 pacientaa fost intubat și ventilat mecanic iar stimulatorul cardiac temporar
montat pe vena jugulară și poziționat în ventriculul drept.
 abordul arterial femural transcutanat s-a realizat la nivelul arterei femurale
comune după efectuarea unei arteriografii locale.
 pacienta este trecuta pe ritm cardiac cu frecvență înaltă , 160–180 bă tă i/min, la
care mișcă rile cordului sunt practic oprite timp de 30–45 secunde.
 după expandarea valvei cu ajutorul balonului, s-a revenit, cu ajutorul
stimulatorului cardiac temporar, la frecvența cardiacă nativă a pacientului,
pentru evidențierea eventualelor modifică ri electrocardiografice
Panciuc Anamaria
Seria C,grupa 37

 după montarea valvei, s-a îndepă rtat dispozitivul din calea arteriala, s-a închis
locul de abord

Îngrijiri postoperatorii :
Se indică pacientului un regim alimentar, hiposodat, fă ră gră simi de originile animală , și
a se evita eforturile fizice intense ,stresul si temperaturile extreme.De asemenea se
administrrează tratament medicamentos:
-Sevikar 20/5mg/zi
-Nebilet 5mg/zi
-Diurex 1tb la 2 zile
-Aspirin Cardio 100mg/zi
-Plavix 75mg/zi
-Preductal MR 35mg *2/zi
-Forxiga 10mg/zi
Sortis 20mg/zi
Profilaxia cu antibiotice a endocarditei bacteriene inaintea oricarei manevre chirurgicale
sau stomatologice sangerande.
Controlul cardiologic peste 6 luni(24.04.2022), cubilet de trimitere la medicul de
familie ,card de sanatate si documentatia medicala.
Realizeaza examinare CT-protocol TAVI.
Complicații postoperatorii:
-nu au existat complicații, iar evoluția postoperatorie a fost favorabilă
Prognostic:quo ad sanationem: starea de să nă tate a pacientului a avut o evoluție
favorabilă .