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JEFFERSON HAJIME ISHII

OSTEOPOROSE E OS IMPLANTES DENTAIS

SO PAULO 2009

JEFFERSON HAJIME ISHII

Universidade So Marcos

OSTEOPOROSE E OS IMPLANTES DENTAIS

Monografia apresentada para obteno do ttulo de Especialista em IMPLANTODONTIA Orientador: Prof. Dr. Lus Carlos Pinto

So Paulo SP 2009

DEDICATRIA

Dedico este trabalho a minha preciosa famlia, que desde o incio da minha carreira tem sempre me encorajado a nunca parar de crescer e nunca desistir dos meus sonhos. E com a graa de Deus, poder sempre derrubar os gigantes (obstculos) que por ventura possam se levantar para me impedir e que eu possa com as suas bnos poder ajudar a quem necessite.

AGRADECIMENTOS

Sou grato primeiramente a, Deus, pelas suas misericrdias e pela chuva de bnos que tem derramado em minha vida, A minha esposa, pelo seu amor incondicional e por estar sempre ao meu lado em todo tempo, A maravilhosa famlia que Deus me permitiu possuir e A todas as pessoas que de certa forma participaram direta e indiretamente do meu sucesso.

RESUMO

Osteoporose uma doena osteometablica, consequente de uma perda gradativa do contedo mineral e orgnico do tecido sseo. A doena pode atingir os ossos orais tanto quanto atinge os ossos longos o que poderia afetar o sucesso da terapia com implantes dentrios. Varias terapias tem sido propostas para o tratamento destas patologias como, por exemplo, a terapia de reposio hormonal, bisfosfonatos e calcitoninas. O propsito desta reviso de literatura esclarecer a relao entre a osteoporose e a implantodontia e discutir sobre o processo de osseointegrao gerado no processo de neoformao ssea ao redor dos implantes em pacientes osteoporticos.

PALAVRAS

CHAVES:

Osteoporose,

implantes

dentrios,

osseointegrao,

estrgeno, anti reabsortivos, fatores de risco.

ABSTRACT

Osteoporosis has been defined as systemic skeletal diseases characterized by gradual loss of bone tissue. Osteoporosis cold be considered as a risk factor for dental implants. Estrogen replacement, calcitocin and bisphosfonates therapies have been considered for preventing and treating osteoporosis. The purpose of this paper is to review the relationship between osteoporosis and implantology and discuss the osseointegration process on bone remodeling around the implant surface.

KEYWORDS: Osteoporosis, dental implants, osseointegration, estrogen, anti resorptives, risk factor.

SUMRIO

1. INTRODUO .............................................................................................. 07 2. PROPOSIO .............................................................................................. 11 3. REVISO DE LITERATURA ......................................................................... 12 4. DISCUSSO ................................................................................................. 17 5. CONCLUSO ................................................................................................ 20 6. REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS .............................................................. 21

1. INTRODUO
A cada ano as estimativas realizadas no mbito da sade pblica tm demonstrado o envelhecimento da populao mundial, ocorrendo um despertar de todas as reas acadmicas para a melhor conduo no acompanhamento desse novo setor populacional, proporcionando lhes uma melhor qualidade de vida. A odontologia na sua magnitude usa de diversas terapias para reabilitar as funes mastigatrias, como por exemplo, o uso de implantes dentrios, que atualmente so considerados seguros e com tima previsibilidade, desde que seja colocado em reas de boa qualidade e quantidade sseas. Entretanto, algumas condies sistmicas podem alterar o processo de reparao ssea ou interferir na estabilidade dos implantes. ESPOSITO et al.(1998). Existem inmeras disfunes no metabolismo sseo, mas a mais comum encontrada pelos implantodontistas a osteoporose, um distrbio associado ao envelhecimento e caracterizado pela reduo da massa ssea, deteriorao micro arquitetural elevada e suscetibilidade a fraturas. E depois dos 60 anos de idade, quase um tero da populao apresentara esta disfuno, ocorrendo duas vezes mais em mulheres do que em homens.MISCH (2000). Sendo que nas mulheres mais comum no perodo ps-menopausa ou nas que apresentam histrico de ovariectomia, caracterizada pela reduo ou total interrupo na produo de estrgeno. Segundo Violin em 2000, a perda ssea, apesar de considerada um fenmeno sistmico, acomete mais o osso esponjoso, em decorrncia de suas caractersticas de remodelao, inicialmente afetando ossos como a cabea do fmur e coluna vertebral.

Loza em 1996 descreveu que os processos de reabsoro e formao ssea, esto em equilbrio constante em adultos jovens e por volta da 3 e 4 dcadas de vida, atingem seu pico de massa ssea. Depois desse perodo, inicia se seu declnio (envelhecimento), que ocorre independente de raa, sexo ou alteraes patolgicas. Histologicamente, o osso osteoportico apresenta se como um espao trabecular significamente aumentado pela presena de uma delgada e descontnua estrutura ssea e um osso cortical ligeiramente fino. A osteoporose pode ser classificada em osteoporose primria e secundria de acordo com sua etiologia. A primria esta relacionada ao envelhecimento e diminuio plasmtica de estrgeno na menopausa ou pela exciso cirrgica dos ovrios (ovariectomia) em mulheres de qualquer idade, a secundria por motivos endcrinos como hiperparatireiodismo, ingesto de glicocorticides e

hipertireoidismo. As pessoas com maior risco so as caucasianas, magras, que j passaram pela menopausa e que tem um histrico de ingesto insuficiente de clcio, tabagismo e ancestrais ingleses ou do norte da Europa.MISCH (2000). O tratamento com estrognio pode interromper ou retardar a

desmineralizao ssea severa causada pela osteoporose e pode reduzir as fraturas em quase 50%, comparado com o ndice de fraturas nas mulheres que no foram tratadas. No entanto, o tratamento com estrgeno em longo prazo foi associado a um ligeiro aumento de cncer endometrial. MILLER PD (2008). O tratamento da osteoporose ainda polmico e o seu controle se concentra na preveno.

O mtodo de diagnstico mais seguro usado at o momento para diagnostico de perda de densidade ssea a medio da absoro por raios X com energia dupla que pode medir at apenas um miligrama de alterao na massa ssea em locais como os quadris, a coluna vertebral e pulso. Estas medidas podem prever exatamente o risco de fraturas e identificar os pacientes de risco segundo GLOWACKI em 2007. Na odontologia existem alguns trabalhos que tentam de algum modo, facilitar para o cirurgio dentista uma melhor compreenso da perda de densidade mineral em mandbulas, usando como ferramenta de diagnstico, radiografias dentais panormicas usualmente manipuladas em qualquer consultrio. Estes estudos tentam demonstrar que atravs de comparaes (medidas usando pontos anatmicos) entre radiografias panormicas de mulheres osteoporticas e no osteoporticas, tornando a princpio um exame simples e menos custoso em relao ao exame de RX de dupla exposio, proporcionando ao cirurgio dentista uma ferramenta para ajudar e poder encaminhar o tratamento ideal para este tipo de paciente. BOZIE M & HREN I(2005); TAGUCHI A et al.(2007). Diversos tratamentos tm sido propostos para a osteoporose com o objetivo de prevenir ou evitar a progresso da reabsoro ssea. Entre os tratamentos farmacolgicos esto os agentes anti-reabsortivos como a terapia de reposio estrognica, os moduladores seletivos de receptores de estrgenos, os

bisfosfonatos e a calcitonina; e os agentes estimuladores da formao ssea como o paratormnio. MILLER (2008). Segundo MISCH em 2000, relata que mesmo no sendo muito conhecido o mecanismo de ao da reposio estrognica, a reposio com estrgeno tem sido

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uma das terapias mais aceitas para a preveno da osteoporose. O complemento alimentar com a ingesto de clcio, vitamina D, pode ajudar no processo de absoro e regenerao ssea. A dose recomendada de clcio de 800 miligramas/dia. Os bisfosfonatos, segundo Miller, so agentes anti reabsortivos derivados do cido pirofosfnico que anulam os efeitos da reabsoro ssea. No grupo dos bisfosfonatos, o alendronato o mais potente por apresentar ao especfica e grande afinidade ao tecido sseo. A calcitonina, tambm tem sido indicada para a preveno da osteoporose. um peptdeo derivado de clulas parafoliculares da tireide, inibidor da atividade de osteoclastos. Tem se sugerido melhorar a resistncia ssea atuando na micro estrutura do osso. Mesmo existindo vrios trabalhos cientficos que demonstram o beneficio de cada medicamento para a osteoporose no tecido sseo, poucos so os relatos sobre os efeitos dos mesmos na neoformao ssea ao redor dos implantes dentrios, bem como o efeito dos mesmos na osseointegrao.

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2. PROPOSIO
O objetivo do trabalho realizar uma reviso de literatura para tentar esclarecer cientificamente, se realmente a osteoporose exerce influncia na terapia de insero de implantes dentrios em pacientes osteoporticos.

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3. REVISO DE LITERATURA
Na osteoporose ocorre a reduo de massa ssea e deteriorizao da microarquitetura deste tecido, especialmente do osso trabeculado, levando a sua fragilidade e aumento do risco a fraturas. Os ossos da face (mandbula e maxila), tambm podem apresentar alteraes relacionadas osteoporose generalizada como nos ossos longos e nas vrtebras. Certas condies patolgicas podem causar diminuio da densidade ssea mineral que pode ser evidente na mandbula e osso alveolar. No tecido sseo maturado normal existe um equilbrio entre a reabsoro e a neofeormao ssea e esses dois processos so chamados de turnover sseo. Segundo ALBREKTSSON em 1983, a reabsoro ssea um fator necessrio na remodelao fisiolgica normal do osso, porm quando ela ocorre como um processo patolgico (maior reabsoro do que aposio), todo o processo de remodelao ssea est comprometido. Diversos estudos tm sido realizados com o intuito de determinar as condies que afetam a quantidade e a qualidade ssea, uma vez que o sucesso da osseointegrao depende parcialmente do leito sseo receptor e de sua capacidade de reparo ao redor do implante. DAO em 1993 discute algumas hipteses em que a osteoporose poderia influenciar na instalao de implantes dentais: a doena poderia afetar a mandbula e a maxila, assim como atinge a outras partes do corpo; o osso osteoportico apresenta metabolismo deficiente, o que poderia reduzir o reparo ao redor dos

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implantes; a osteoporose resulta em um osso tipo IV, desfavorvel para a estabilidade inicial do implante. Em 1997, LEDGERTON D et al., realizou uma reviso de literatura utilizando indicadores radiogrficos (anlises hitomorfomtricas, absortometria

computadorizada, tcnicas de densitometria) para deteco da osteoporose, comparando a densidade mineral ssea da mandbula com outras partes do esqueleto. Os autores sugerem uma moderada correlao entre a densidade ssea da mandbula com o resto do corpo, mas citam que existem muitas controvrsias sobre o assunto. Alguns autores sustentam a possibilidade de se poder identificar uma possvel condio de osteoporose em mandbulas usando exames simples como a radiografia panormica. TAGUCHI A et al.(2007); BOZIE M & HREN NI(2005). Estudos em humanos que estabelecem uma relao entre osteoporose e implantes dentais so raros e consistem basicamente em relatos de casos ou de estudos controlados com amostra reduzida, um tempo de observao curto e diversos fatores intrnsecos e extrnsecos como, por exemplo, hbitos alimentares, vcios, etnias, anatomia do leito receptor, estado geral do paciente e administrao de medicamentos. Em 1998, FUJIMOTO et al. descreveram um caso de reabilitao de implantes em uma paciente de 72 anos, portadora de osteoporose severa, que apresentava 77% da densidade ssea mineral normal para a sua idade. Todos os implantes foram clinicamente osseointegrados aps seis a doze meses de reavaliao, mesmo aps a colocao das prteses.

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STEEMBERG DV, QUIRYNEM M MOLLYL &JACOBS R em 2000, investigaram o impacto de doenas sistmicas e medicaes na osseointegrao e segundo os autores a perda de massa ssea pode acometer os pacientes osteoporticos ate em 30% antes que isso possa ser visvel em radiografias ou outros exames como tomografia computadorizada e feixe duplo de raios-X. Como foi mencionada anteriormente a correlao implantes e osteoporose em humanos podem gerar muitas variveis, estudos em animais tm sido amplamente utilizados. Estes proporcionam a investigao de um fator especfico, como o efeito da osteopenia induzida pela deficincia de estrgeno ao redor dos implantes dentais, sem influncia de outras variveis, usando como modelos animais (ratos, coelhos) que tem seus dois ovrios retirados cirurgicamente, procedimento chamado de ovariectomia. FINI et al.(2002), realizaram histomorfometria no tecido sseo ao redor de implantes de titnio inseridos em ratas e ovelhas saudveis ou osteoporticas. Os autores demonstraram que, em um quadro de osteopenia, tanto a formao quanto a maturao ssea estavam prejudicadas ao redor dos implantes. Embora esteja bem documentado na literatura o beneficio dos medicamentos (reposio com estrgeno, bisfosfonatos, calcitoninas) utilizados em pacientes osteoporticos, so poucos os relatos de seus efeitos na neoformao ssea ao redor dos implantes. NARAI & NAGAHATA em 2003, demonstraram que o tratamento de ratas osteoporticas com alendronato aumentou significamente o torque de remoo dos implantes em comparao com outro grupo (osteoporticos no tratados), fazendo

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com que os animais tratados com este medicamento apresentassem mesma resistncia ao torque de remoo que os ratos no osteoporticos. DUARTE e NARAI em 2003 em trabalhos distintos realizados na metfise proximal da tbia de ratas ovariectomizadas, uma vez que o turnover sseo diminui imediatamente aps a ovariectomia e a massa nessa rea diminui rapidamente em um perodo de 30 dias e tende a continuar em menor escala por um perodo acima de 180 dias. FUJIMOTO et al. avaliaram o efeito de um esteride (prednisolona) induzindo a osteoporose e sua ao sobre a osseointegrao de implantes de titnio puro, em coelhas fmeas. O efeito foi comparado quando os implantes foram instalados na mandbula e tbia do mesmo animal. Obtiveram como resultado, que a administrao deste esteride causou menos efeito sobre a osseointegrao de implantes de titnio instalados na mandbula do que na tbia e no fmur. Em 2003, DUARTE et al. avaliaram o efeito da reposio hormonal dobre a densidade ssea de reas adjacentes aos implantes de titnio instalados na tbia de ratas ovariectomizadas, com a administrao de estradiol ou de calcitonina. Verificaram que no houve diferena significante na densidade ssea quando avaliada a zona de osso cortical separadamente. No entanto, com relao zona do osso medular, a mdia de densidade ssea foi significativamente menor no grupo de ratas ovariectomizadas e que receberam calcitonina, quando comparadas s ratas do grupo controle administrao de estradiol. Os autores concluram que a terapia com estrgeno pode prevenir a influncia negativa da deficincia endgena de estrgeno sobre a densidade ssea ao redor de implantes de titnio instalados em ratas ovariectomizadas.

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QI MC et al. em 2004, realizou um estudo semelhante com 60 ratas com 32 semanas de vida, dividindo em dois grupos, 40 sofreram ovariectomia e 20 sofreram esterilizao sem remoo dos ovrios. Foi relatado que houve significativa alterao na densidade ssea dos dois grupos aps 48 dias aps a cirurgia inicial. Os implantes foram colocados logo no mesmo dia. A terapia com a reposio hormonal com estrgeno foi administrada em 18 cobaias ovariectomizadas depois da cirurgia de colocao dos implantes. As ratas foram mortas com 28 e 84 dias aps a reposio hormonal e foi feita uma analise histolgica entre os dois grupos. Os resultados sugeriram que a terapia de reposio hormonal promove uma neofeormao de osso em estados osteoporticos ao redor de implantes dentrios e se mostrando muito benfica no tratamento de pacientes na fase de psmenopausa. Em 2008, SHIBLI JA et al., realizou duas pesquisas em humanos, ambas relacionando histologicamente a retirada de implantes dentrios em paciente osteoporticos e no osteoporticos e a outra na retirada de implantes em pacientes com osteoporose do tipo um (ps-menopausa). Os resultados desses estudos histomorfomtricos sugerem que a osteoporose no pode contra indicar a instalao de implantes depois que estes j sofreram osseointegrao.

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4. DISCUSSO
Osteoporose uma desordem ssea caracterizada pela diminuio de massa sem alterao da composio qumica do tecido sseo, que atinge, sobretudo, idosos e mulheres no perodo ps-menopausa. Os implantes dentais de titnio, por sua vez, tm sido utilizados com alta taxa de sucesso para substituio de espaos edntulos Adell et al.(1990).Porm, alguns fatores de ordem local e/ou sistmica podem interferir no processo de osseointegrao.Esposito et al.(1998). Alguns relatos de casos clnicos tm demonstrado que a osteoporose no interfere no sucesso da osseointegrao. Entretanto, essas informaes devem ser analisadas com muita cautela, pois a literatura desfavorecida de estudos clnicos controlados que apresentem amostras representativas e acompanhamentos longitudinais. Alm disso, estudos em animais, embora apresentem suas limitaes, so praticamente unnimes em demonstrar que a osteoporose, proveniente de uma deficincia estrognica, resulta em pobre qualidade ssea ao redor de implantes dentais. Uma vez que ainda existem dvidas se o modelo de ovariectomia reproduz realmente os fenmenos que ocorrem no tecido sseo num processo natural de perda gradativa de estrgeno em mulheres na ps-menopausa, foi proposta uma comparao entre a deficincia de estrgeno relacionada idade e a ovariectomia. Os resultados demonstram que a ovariectomia apresenta um efeito negativo mais radical e rpido que a perda de estrgeno natural, que afeta preferencialmente o osso preexistente.

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Como j descrito por alguns autores, o modelo de ratas osteoporticas utilizando-se a tbia para a instalao do implante apresenta algumas limitaes para extrapolar estes resultados para os implantes dentais. A principal divergncia est na ausncia de foras oclusais em implante instalados na tbia. Estudos experimentais com implantes instalados em mandbula de ratas ovariectomizadas ainda no foram eficientemente viabilizados. Os resultados obtidos nos estudos anteriormente descritos explicam parcialmente o mecanismo do osso osteoportico no sucesso da osseointegrao do implante. Misch em 2000 afirma que apesar de a osteoporose ser um fator significativo quanto ao volume e a densidade do osso, no uma contra-indicao para os implantes dentrios. Sugere ainda que o desenho do implante deva possuir uma largura maior e devem ser revestidos por hidroxiapatita para aumentar o contato e a densidade do osso afirmao que tambm aceita por FELLER C & GORAB R(2000). Embora no existam evidncias clnicas suficientes para contra-indicar a colocao de implantes em mulheres osteoporticas ou estrgeno deficiente, os resultados do presente trabalho sugerem que estas devem ser minuciosamente interrogadas sobre seu estado de sade para a elaborao de um plano de tratamento seguro. Durante a anamnese deve ser observado se o paciente est sendo submetido a algum acompanhamento mdico. No exame clnico e radiogrfico, devem ser analisados as caractersticas do leito receptor e o grau de perda ssea local e perifrica e se o paciente est sob tratamento com bisfosfonatos considerando que a osteoporose uma doena osteometablica progressiva. Esses

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pacientes podero se encorajados a realizar algum controle da doena, atravs do encaminhamento para um ortopedista, reumatologista ou ginecologista. E no mbito dos pacientes sob tratamento com bisfosfonatos a maior preocupao dos cirurgies dentistas sobre a melhor conduta a ser realizada nesse paciente, onde a resposta cicatricial do leito receptor (osso) e dos tecidos adjacentes se torna prejudicada j que este tipo de medicamento interrompe a remodelao ssea, gerando a possibilidade de incio de um processo patolgico chamado osteonecrose mandibular (rea exposta de osso na mandbula ou maxila que persiste por mais de oito semanas, mesmo tomando todas as precaues possveis), sua fisiopatologia ainda desconhecida, mas muitos profissionais da rea da sade tm recomendado expressamente a interrupo ou a descontinuidade por pelo menos de trs meses antes de qualquer procedimento dental em pacientes de baixo risco a fraturas e reiniciar seu uso quando o tecido estiver cicatrizado. E em pacientes com alto risco a fraturas em que bisfosfonatos no deve ser descontinuado deve-se substituir o agente anti-reabsortivo. Devemos sempre lembrar que o tratamento da osteoporose e seu diagnstico devem ser feitos impreterivelmente pelo mdico. O implantodontista pode beneficiar o paciente notando a perda do osso trabecular e providenciando um

encaminhamento prematuro. Finalmente cirurgies dentistas devem ser cautelosos em colocar implantes e prteses convencionais em pacientes osteoporticos sem tratamento prvio, principalmente aqueles que j apresentem um leito receptor desfavorvel.

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5. CONCLUSO
Nos trabalhos revisados, a osteoporose pode interferir no processo de absoro e neofeormao ssea ao redor dos implantes dentrios, mas no contra indica o seu uso em pacientes que possuem osteoporose desde que estejam sob algum tipo de acompanhamento mdico compensatrio.

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6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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