EXPLORAREA TULBURĂRILOR APARATULUI

CARDIOVASCULAR
Selectarea unei tehnici de evaluare paraclinică va fi determinată de contextul clinic al
bolnavului și de eficacitatea tipului de explorare pentru cazul dat. Eficacitatea este apreciată
direct prin acuratețea diagnostică a metodei (sensibilitate, specificitate) și indirect prin efectul
asupra managementului/evoluției pacientului – în condițiile costurilor medicale pe care
metoda le implică.

I. ELECTROCARDIOGRAFIA
Electrocardiografia (ECG) constă în înregistrarea grafică a biopotenţialelor generate
în cursul activităţii cardiace (depolarizarea şi repolarizarea miocardului). Electrodul
explorator spre care este orientat vectorul depolarizării va înregistra o deflexiune (undă)
pozitivă iar electrodul situat în partea opusă sensului de orientare a vectorului (de care
vectorul “fuge”) înregistrează o deflexiune negativă.
Traseul ECG este alcătuit dintr-o succesiune de unde, segmente şi intervale (Fig.1.).
Undele reprezintă deflexiuni pozitive sau negative, în funcţie de sensul (orientarea)
vectorilor. Segmentele reprezintă porţiuni de traseu cuprinse între două unde. Intervalele
cuprind una sau două unde şi un segment.

În înregistrarea ECG standard se folosesc 12 derivaţii. Există 6 derivaţii ale

membrelor (3 derivaţii unipolare şi 3 derivaţii bipolare) care culeg informaţii din planul
frontal şi 6 derivaţii precordiale (unipolare), care culeg informaţii din planul orizontal.
Derivaţiile bipolare ale membrelor (Derivaţii standard -DS- DI, DII, DIII)
înregistrează diferenţele de potenţial dintre braţul stâng - braţul drept (DI), braţul stâng -
piciorul stâng (DIII), braţul drept - piciorul stâng (DII).

1
Derivaţiile unipolare ale membrelor au un singur electrod explorator, care se aplică la
nivelul unui membru, înregistrând fenomene electrice locale. Semnalul fiind slab este
amplificat (a= amplificat) : aVL (left) - antebraţ stâng, aVR (right) – antebraț drept, aVF
(foot) – picior stâng . Derivaţiile unipolare toracice au axul în planul orizontal (Fig.2) şi au
un singur electrod explorator (electrodul indiferent fiind comun celor 6 derivaţii şi reprezentat
în central electric al inimii).

În analiza ECG se parcurg următoarele etape:

1. Determinarea ritmului: sinusal sau tulburare de ritm
2. Determinarea frecvenţei (normal : 60-100 bătăi/min)
3. Determinarea axei
4. Aspecte patologice: hipertrofii, tulburări de conducere, tulburări de ritm, tulburări de
vascularizaţie
Ritmul sinusal înseamnă că activitatea inimii este coordonata de nodulul sinusal.
Determinarea frecvenţei se bazează pe relaţia dintre frecvenţa cardiacă şi durata ciclului
cardiac (nr. bătai/min).
(F) Frecvenţa = 6o/durata R -R (p -p) in sec

2
La o viteză de derulare a hârtiei de 25 mm/s, distanţa dintre 2 linii verticale subţiri fiind 0,04
sec, formula devine: F = 60/0,4xn = 1500/n/
n = nr. de spaţii verticale între 2 vârfuri R succesive.
Determinarea orientării vectoriale (axului). Axul electric normal este situat între 0o și +90o.
Metoda rapidă: Analizând polaritatea complexului QRS în DI şi aVF, este posibilă
localizarea rapidă a axului QRS într-unul din cele 4 cadrane ale planului frontal :

B. Tulburări de ritm (disritmii)

Dupa originea lor, disritmiile (aritmiile) pot fi: supraventriculare (atriale -la nivelul
nodului sino-atrial (nSA) sau la nivelul musculaturii atriale - sau joncţionale) respectiv
ventriculare.
La nivelul nSA se descriu :
• tahicardia sinusală (frecvenţa între 100-150 descărcări/min)
• bradicardia sinusală (35-60 bătai/min)
• aritmia sinusală
• bloc sino-atrial
• disfuncţia nodului sinusal .
Extrasistolele atriale (ESA) : unda p extrasistolică (generată de un focar extrasinusal) apare
precoce şi este diferită morfologic de unda p normală.

Tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV) este un ritm regulat, generat de un focar

ectopic ce descarcă impulsuri cu frecvenţa între 150-220 (chiar 250) pe minut, având început
şi sfârşit brusc.
Flutter atrial (FlA) se caracterizează prin apariţia undelor F, în “dinţi de fierăstrău” de
activitate atrială ectopică,ce apar regulat, având o frecvenţa între 250-350 bătăi/minut.

Fibrilaţia atrială (FiA) este caracterizată prin intrarea în activitate a numeroase focare
ectopice atriale, care descarcă anarhic impulsuri cu frecvenţe între 400 - 700/min, undele p
fiind înlocuite cu undele f (Fig.7) cu formă, amplitudine şi durată inegale.

3
Extrasistole ventriculare (ESV) sunt bătăi ventriculare premature. Se caracterizează prin
complexe QRS largi (peste 0,12 s), deformate, neregulate, cu ST-T discordante (de sens opus
sensului QRS). ESV sunt urmate de pauză compensatorie.

Tahicardia paroxistica ventriculară (TPV) este o succesiune ritmică, rapidă (140-

180/minut) de complexe QRS cu morfologie deformată, de tipul celor din ESV.
Flutter ventricular (FlV) se caracterizează prin complexe ventriculare ce se succed foarte
rapid, 200-250/minut, realizând aspectul unei sinusoide regulate. În majoritatea cazurilor
trece în FiV şi stop cardiac.
Fibrilaţia ventriculară (FiV) apare în urma stimularii ventriculare din focare ectopice
multiple, cu frecvenţă proprie foarte mare. Traseul EKG este total neregulat, cu unde
frecvente, inegale ca dimensiune, durată, formă.

C. Tulburările de conducere se pot clasifica în:

1) Blocuri - caracterizate prin încetinirea/întreruperea conducerii stimulului la diverse nivele
ale sistemului excitoconductor:
• blocuri sino-atriale, tulburări de conducere intra-atriale

4
 • blocuri atrioventriculare - gradul I, II, III,
• tulburări de conducere intraventriculară sub forma de blocuri de ramură.
2) Sindroame de preexcitaţie ventriculară, în care conducerea stimulului la ventriculi se
face pe căi ce ocolesc nAV.

D. Cadiopatia ischemică se manifestă ECG prin 3 sindroame:

- ischemia ECG - modificări ale undei T (este afectată numai repolarizarea)
- leziunea ECG - modificări ale segmentului ST (depolarizarea + repolarizarea)
- necroza ECG - modificări de complex QRS (alterarea ireversibilă a celulei miocardice), cu
apariţia undei Q patologice cu durata de peste 0,04 s şi adâncime peste 3 mm .

Aspectul ECG al IMA include toate cele 3 elemente de suferinţă coronariană:

ischemie, leziune, necroză. În cazul localizarii subendocardice, necroza nu are expresie ECG
patologică (“IM nonQ”).

E. Diselectrolitemii:
Hiperpotasemia se manifestă prin creşterea duratei QRS, T înalte, ascuţite, la care - pe
măsura creşterii valorilor potasemiei - se asociază alungirea intervalului PR, iar ulterior
tulburări de conducere atrioventriculară, tahicardie ventriculară, FiV.
Hipopotasemia : subdenivelarea ST, aplatizarea T, amplificarea U, tahiaritmii atriale
şi ventriculare severe (ESA, TPSV, ESV, TV, FiV).
Hipocalcemia : creşte durata intervalului QT, proporţional cu valoarea calcemiei.
Hipercalcemia : scurtarea proporţională a intervalului QT.

II. MONITORIZAREA CONTINUĂ AMBULATORIE A

ELECTROCARDIOGRAMEI

Electrocardiografia ambulatorie (monitorizarea Holter ECG) reprezintă

înregistrarea electrocardiogramei pe parcursul unui perioade lungi de timp (24 ore-7 zile) cu
ajutorul unor dispozitive digitalice sau analogice, urmate de o prelucarare computerizată a
datelor și obținerea unui raport care indică anumite tulburări de ritm sau de conducere
intermitente. Avantajul pe care îl oferă este acela că poate furniza infirmații despre
evenimente care nu au putut fi observate în cursul evaluarii (de scurtă durată) a ECG de
suprafață în 12 derivații.

5
 Fig. 12 Monitorizare Holter ECG Fig. 13 Studiu electrofiziologic

III. EXPLORAREA ELECTROFIZIOLOGICĂ INTRACARDIACĂ (STUDIU

ELECTROFIZIOLOGIC)

Este o metodă invazivă de explorare electrofiziologică ce constă fie într-o înregistrare

pasivă a biopotențialelor electrice intracardiace, fie într-o stimulare inițială a structurilor
sistemului excito-conductor (țesutul nodal) și înregistrarea secundară a consecințelor acestor
stimulări.

IV. TESTUL DE EFORT

Testul de efort ECG este rezultatul asocierii

dintre cel mai "fiziologic” mod de provocare al stesului
asupra cordului – efortul fizic și cea mai accesibilă
metoda de depistare a efectului efortului –
electrocardiograma. Acesta este indicat în evaluarea
pacienților la care există suspiciune de boală
coronariană ischemică sau startificarea riscului
pacienților care au avut un sindrom coronarian acut.
Fig. 33 Holter ECG monitor
Pe durata testului pacientul efectuează efort cu intensitate crescândă sub
monitorizarea ECG și TA. Cel mai folosit test de efort este cel pe bandă rulantă și constă în
serii de 3 min. de mișcare cu creștere progresivă a gradului de înclinare a bandei și a vitezei.
Se monitorizează și evaluează modificarile ECG la efort.

V. ECOCARDIOGRAFIA

Este o tehnică imagistică neinvazivă și

neiradiantă ce utilizează ultrasunetele pentru
explorarea aparatului cardiovascular. Cele mai
importante modalități ecocardiografice sunt: Fig. 32 Testul de efort

Fig. Ecocardiografia 3D

6
Ecografia 2D sau bidimensională permite vizualizarea tuturor structurilor cardiace:
- cavitățile inimii, valvele cardiace, pericardul, vasele mari (venele pulmonare și cave, artera
aortă și pulmonară, oferind astfel informații despre:
- morfologia structurilor inimii (dilatarea cavitarilor, hipertrofia sau îngroșarea pereților,
rupturi de pereți, aspectul și mișcarea valvelor), sau vaselor mari (utilă în
disecția de aorta)
- funcția cardiacă (contractilitatea miocardului, fracția de ejecție),
- prezenta de lichid la nivel pericardic
- prezența unor structuri anormale la nivelul cavităților cardiace (trombi, tumori),
- malformațiile congenitale cardiace etc.

Examinarea Doppler permite vizualizarea și măsurarea vitezei curgerii sângelui în interiorul

cavitarilor cardiace și al vaselor de sânge, precum și efectuarea unor măsurători
hemodinamice utile pentru depistarea insuficientelor sau stenozelor valvulare sau
cuantificarea severității acestora. Dopplerul tisular permite aprecierea cu acuratețe crescută a
funcției sistolice și diastolice cardiace, fiind extrem de util în evaluarea severității diverselor
afecțiuni cardiace

Fig. Ecodoppler cardiac Fig. Ecodoppler tisular

color
VI. EXPLORAREA RADIOLOGICĂ

Este o tehnică imagistică neinvazivă și iradiantă de investigație a cordului și vaselor

mari. Principalele tehnici sunt:

- radiografia efectuată în incidențe standard (postero-anterioară, profil stâng cu sau fără

esofag opacifiat cu pastă baritată)
- radiografia efectuată în incidențe speciale (oblic-anterioară dreaptă și oblic-anterioară
stângă)
- fluoroscopia

Radiografia toracică aduce informații despre:

- mărirea de volum a cavitațiilor cordului și a vaselor mar
- circulația pulmonară și sindromul vascular pulmonar
o hipertensiunea pulmonară arterială
o staza venoasă pulmonară (acută și cronică)

7
Fig. Dilatarea cavităților cardiace Fig. Hipertensiune arterială Fig. Stază venoasăpulmonară
pulmonară
VII. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ CARDIACĂ, CORONARIANĂ ȘI A
VASELOR MARI

Tomografia computerizată oferă imagini secționale prin suprapunerea (cu ajutorul

computerului) unor succesiuni de secțiuni radiografice. Poate să fie simplă sau cu substanțe
de contrast iodate (iopromide, iohexol, iodixanol).
Indicații:

CT cardiac:
• Evaluarea maselor cardiace la pacienții cu imagini limitate tehnic la
ecocardiografie sau rezonanță magnetică
• Evaluarea bolilor pericardului la pacienții cu imagini limitate la
ecocardiografie sau rezonanță magnetică
Angiografie CT coronariană :
• Detectarea bolii coronariene ischemice (BCI) secundare aterosclerozei
Angio CT vase mari:
• Evaluare în suspiciunea de disecție de aortă sau anevrism de aortă toracică
• Evaluare în suspiciunea de embolie pulmonară

8
 VIII. REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ CARDIACĂ

Rezonanța magnetică (RM) are la bază interacțiunea dintre nucleii atomilor ce

alcătuiesc diverse țesuturi (ce pot fi priviți individual ca niște mici magneți) și undele de
radiofrecvență create de prezența câmpului magnetic. În practica clinică este prelucrat
semnalul emis de atomii de hidrogen care sunt prezenți în toate structurile (preponderent în
apă și lipide). Tehnicile de RM pot fi simple sau utilizând substanțe de contrast pe bază de
gadolinium.
Indicații:
RM cardiacă:
• Evaluarea funcției cardiace post-
infarct sau în insuficiența cardiacă la
pacienți cu ecogenitate redusă
• Evaluarea localizării și extensiei
necrozei miocardice
• Studii de viabilitate miocardică
înainte de revascularizare
• Evaluarea miocarditelor și a
infarctului miocardic cu coronare
normale
Fig. RMN cardiac

IX. IMAGISTICA NUCLEARĂ

1. Scintigrafia miocardică de perfuzie
Constă în utilizare de trasori radioactivi cu tropism cardiac, care vor fi captați de
celulele miocardice viabile, metabolic active.
Indicații:
• Evaluarea funcției ventriculului stâng după infarct miocardic (IM) cu sau fără
supradenivelare de ST
• Angina instabilă
.
2. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
Utilizează trasori de perfuzie și trasori metabolici. Studiile de perfuzie în repaus sau
după teste de stres farmacologic sunt indicate în:
• Detecția ischemiei miocardice și/sau a infarctului la pacienții cu boală
coronariană cunoscută sau în observație
• Evaluarea volumelor ventriculare, a fracțiilor de ejecție ventriculare stângi și
drepte în: valvulopatii, cardiomiopatii, miocardite, boli pulmonare sau
cardiopatii congenitale.

Fig. PET-CT cardiac 9

 X. CATETERISMUL CARDIAC

Este o explorare invazivă a aparatului cardiovascular care include:

1. Determinarea presiunilor și oximetriilor din cavitățile cardiace
2. Determinarea debitelor cardiace și rezistențelor vasculare pulmonare și
sistemice
3. Angiografia cardiacă cu multiple aplicații clinice:

o Coronarografia– pentru anomaliile congenitale coronariene și pentru

diagnosticul anatomic al cardiopatiei ischemice.
o Ventriculografia și aortografia – pentru evaluarea unor boli valvulare
și cardiomiopatii, precum și pentru stabilirea variantei terapeutice
optime (medicală sau chirurgicală)

Fig. Ventriculografie stângă în

Fig. Coronarografie cu artere cardiomiopatia Takotsubo
coronare normale

XI. MARKERI BIOCHIMICI CARDIACI

Markerii biochimici cardiaci se pot grupa în următoarele categorii:
• Markeri pentru leziunea miocitară (ischemia/necroza miocardică): creatinkinaza
(CK) totală și creatinkinaza miocardică (CK-MB); lactat dehidrogenaza (LDH) totală
și izoformele ei; mioglobina; troponinele I și T
• Markeri pentru insuficienta cardiacă: peptidul natriuretic B (Brain Natriuretic
Peptide) – BNP; pro BNP; N-terminal proBNP (NT-proBNP)
• Markeri pentru sindromul inflamator coronarian: proteina C reactivă (CRP);
proteina C reactivă înalt sensibilă (high-sensitive CRP) ( hs-CRP); factorul de necroză
tumorală alfa (TNF-alfa)
• Markeri pentru instabilitatea plăcii aterosclerotice: mieloperoxidaza (MPO);
metaloproteinazele matriciale (MPMs); ligandul solubil CD40 (sCD40L)
• Alți markeri pentru riscul crescut de afecțiuni cardiovasculare: homocisteina

10