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Troubles bipolaires: traitement1

Josef Httenschwilera, Paul Hcka, Martin Hatzingerb, Erich Seifritzc, Jiri Modestina
a c

Zentrum fr Angst- und Depressionsbehandlung Zrich (ZADZ), Zrich, b Erwachsenenpsychiatrie, Psychiatrische Dienste, Solothurn, Klinik fr Affektive Erkrankungen und Allgemeinpsychiatrie Zrich Ost, Psychiatrische Universittsklinik, Zrich

Options thrapeutiques Quintessence

P Les troubles bipolaires sont des pathologies rcidivantes complexes. P Le traitement de ces affections comprend une composante mdicamenteuse, psychothrapeutique, psychoducative et sociothrapeutique. P Les mdicaments utiliss sont essentiellement les stabilisateurs de lhumeur et les antipsychotiques atypiques. P Les traitements combins sont plutt la rgle que lexception toutes les phases de la maladie. P Contrairement la dpression unipolaire, les antidpresseurs ne doivent tre administrs quavec prudence et en rgle gnrale en association aux stabilisateurs de lhumeur. P Le but du traitement est la rmission fonctionnelle, c.--d. labsence de symptmes avec une normalisation des capacits fonctionnelles.
Les troubles bipolaires se traitent dabord par des psychotropes (tab. 1 p). Il sagit de stabilisateurs de lhumeur (mood stabilizers) tels que le lithium, les antipileptiques et les antipsychotiques atypiques. Les antidpresseurs sont controverss en raison surtout de leur risque de passer la manie (switch) et de favoriser le Rapid Cycling [1]. Dans la manie sont utiliss en plus du lithium essentiellement les antipsychotiques atypiques tels quolanzapine, rispridone, qutiapine et aripiprazole, qui sont enregistrs en Suisse dans cette indication [3].

Trois phases du traitement

Le traitement aigu va du dbut de la dcompensation psychique jusqu la rmission et dure env. 68 semaines. Le traitement dentretien qui le suit va jusqu la n de lpisode (env. 46 mois). Il nest pas termin avec labsence de symptmes, qui ne sont quattnus et rapparaissent rapidement aprs larrt du traitement. Le traitement dentretien se prolonge aprs la n de lpisode dans la prvention des rcidives (traitement long terme), dans le but de prvenir de nouveaux pisodes de dcompensation [7, 8]. Il est difcile en pratique de sparer ces trois phases, raison pour laquelle seuls les traitements aigus et long terme (maintenance treatment) sont distingus [7, 9]. Traitement aigu Le but du traitement aigu est de faire disparatre les symptmes aussi bien maniaques que dpressifs, et ceci par: ltablissement dune relation mdecinpatient de conance pour favoriser la motivation; un traitement agressif des symptmes maniaques et dpressifs; un contrle du risque suicidaire et des comorbidits comme lalcoolisme; une amlioration de lauto-observation et de lautocontrle;

Introduction
Dans la premire partie1 de notre article sur les troubles affectifs bipolaires furent abords les lments de diagnostic, dpidmiologie et dvolution de ces affections [1]. La prise en charge thrapeutique sest modie ces dernires annes en raison: 1) dune vision intgre du traitement non seulement en phase aigu mais galement dans la prvention des rcidives, 2) dune prise en charge globale de la maladie et pas uniquement lors des dcompensations aigus et 3) de ltablissement dun objectif thrapeutique qui vise la rmission complte de la maladie avec lobtention dun status psychique quo ante. Le traitement des troubles bipolaires est une prise en charge long terme et comporte une composante mdicamenteuse, psychothrapeutique, psychoducative et sociothrapeutique. Il est capital de traiter non seulement la phase aigu mais aussi de prvenir les phases de rechutes ultrieures. Des recommandations nationales et internationales ont t publies ces dernires annes sur le diagnostic et le traitement des troubles bipolaires [36]. Elles ne sont pas toutes identiques et leur application mme si elles sont en principe bases sur une vidence scientique nest pas toujours facile en pratique clinique. Il est vrai que prs de 90% des patients ne se qualient pas pour participer des tudes [5].
Vous trouverez les questions choix multiple concernant cet article la page 763 ou sur Internet sous www.smf-cme.ch.

Josef Httenschwiler
Les auteurs certient quaucun conit dintrt nest li cet article.

1 La 1re partie, Troubles bipolaires: diagnostic, a paru dans le numro 42 du 14.10.2009, que vous pouvez galement consulter sous www.medicalforum.ch/f/set_archiv.html. 2 Les appendices 1 et 2 se trouvent avec la liste complte des rfrences numrotes sous www.medicalforum.ch.

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Tableau 1. Monothrapies de premire intention des troubles bipolaires selon le CANMAT [3]. Lithium Manie Dpression Prophylaxie des phases 3 3 3 3 Valproate 3 3 3 3 Lamotrigine Olanzapine 3 Qutiapine 3 3 3

Tableau 2. Traitement de la dpression bipolaire aigu (type I) (CANMAT) [3]. Options 1 intention
re

Choix Lithium, lamotrigine, qutiapine en monothrapie, (lithium ou valproate) + ISRS, olanzapine + ISRS, lithium + valproate, (lithium ou valproate) + bupropion Qutiapine + ISRS, valproate, (lithium ou valproate) + lamotrigine, modanil en plus

2e intention

Tableau 3. Traitement de la manie aigu selon le CANMAT [3]. Options 1re intention Choix Lithium, valproate, olanzapine, rispridone, qutiapine, qutiapine XR, aripiprazole en monothrapie (lithium ou valproate) + rispridone, (lithium ou valproate) + qutiapine, (lithium ou valproate) + olanzapine, (lithium ou valproate) + aripiprazole Carbamazpine, ECT, lithium + valproate, palipridone

2e intention

ECT = lectro-convulsivothrapie.

une amlioration ou un entretien des aptitudes habituelles et de la qualit de vie. Aprs le contrle des symptmes aigus, il est ventuellement possible de simplier avec grande prudence le traitement mdicamenteux. Le but est la rmission complte. Elle amliore considrablement le pronostic en matire de rcidive et de capacit fonctionnelle. La rinsertion sociale et professionnelle a une grande importance pendant le traitement dentretien. Les patients, soutenus par les mesures psycho- et sociothrapeutiques, doivent retrouver les aptitudes fonctionnelles qui taient les leurs avant la dcompensation psychique. Ils doivent savoir quils sont asymptomatiques, certes, mais que la prdisposition bipolaire est toujours prsente. Traitement aigu de la dpression bipolaire Les dpressions bipolaires ne se traitent pas de la mme manire que les dpressions unipolaires [35]. La principale diffrence rside dans lemploi des antidpresseurs (surtout, mais pas uniquement les tricycliques) [13]. En prsence dun trouble bipolaire, certains antidpresseurs peuvent favoriser le passage la manie et induire un Rapid Cycling [3, 9] et ils ne sont donc pas recommands sans un stabilisateur de lhumeur. En premire intention et en monothrapie, le projet des nouvelles recommandations amricaines de lAPA (2009) prconise la qutiapine pour le traitement de la dpression bipolaire. Toutefois, CANMAT recommande un traitement au lithium et la lamotrigine

(tab. 2 p, appendice 12) [14]. Dans certaines tudes [3, 6] mais pas toutes [5], lassociation de stabilisateurs de lhumeur aux ISRS (inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine) a fait ses preuves [3, 6]. Dans la dpression bipolaire grave, un antidpresseur est souvent indispensable [7] et les ISRS ou le bupropion sont prfrs aux tricycliques en raison dun risque rduit deffets secondaires ou dintoxications. Parmi les antipileptiques, la lamotrigine a une place particulire dans larsenal thrapeutique. Elle a un effet antidpresseur et peut prvenir une rcidive dpressive [8]. Elle a galement fait ses preuves dans le Rapid Cycling [4, 6, 8, 10], seule ou en association au lithium [8]. Contrairement aux recommandations de CANMAT, NICE ne recommande pas un traitement en monothrapie par lamotrigine dans la dpression aigu [4, 5]. Quelques tudes ont montr leffet bnque du pramipxole et des acides gras omga-3. Le CANMAT recommande en seconde intention, et cest nouveau, le modanil en association, un mdicament destin au traitement de la narcolepsie [3, 9]. En cas dchec dun stabilisateur de lhumeur et dun antidpresseur, il est possible de donner un second stabilisateur en particulier le lithium. Dans la dpression grave et rfractaire au traitement, on peut envisager une lectroconvulsivothrapie (ECT). Les antipsychotiques sont indiqus en plus en prsence de symptmes psychotiques (tab. 2). Les mdicaments utiliss dans la dpression bipolaire ont diffrents effets indsirables mais les graves problmes de tolrance sont rares [9] (appendice 12 [14]). Les effets indsirables initiaux sattnuent ou disparaissent par la suite. Ils sont trs souvent dosedpendants et peuvent tre prvenus par une adaptation des doses ou un changement de mdicament. Traitement aigu de la manie Dans la manie, ce sont dabord les stabilisateurs de lhumeur lithium ou valproate (plus rarement carbamazpine et oxcarbazpine) qui entrent en considration, de mme que les antipsychotiques atypiques olanzapine, qutiapine, rispridone, aripiprazole, clozapine et palipridone (tab. 3 p). Cest gnralement lassociation dun antipsychotique atypique un stabilisateur de lhumeur qui est lapproche thrapeutique la plus efcace. Les antipsychotiques atypiques sont meilleurs que les anciens antipsychotiques dit typiques, surtout dans la manie psychotique [9]. Les antipsychotiques typiques sont moins indiqus pour le traitement long terme (troubles moteurs extrapyramidaux, dpression) [9, 10]. A sa phase initiale, un pisode maniaque est souvent trait uniquement par augmentation de la dose du stabilisateur de lhumeur prcdemment utilis titre prophylactique. Dans les manies lgres, une monothrapie par lune des substances mentionnes peut savrer sufsante. Dans les pisodes graves, un stabilisateur de lhumeur peut tre associ soit un antipsychotique atypique soit un autre stabilisateur. Les benzodiazpines attnuent lexcitation et langoisse, mais peuvent avoir un effet paradoxal dans la manie surtout, dans le sens dune dsinhibition.
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Tableau 4. Traitement long terme (prvention des rcidives) des troubles bipolaires selon le CANMAT [3]. Options 1re intention Choix Lithium, lamotrigine (pour manies lgres), valproate, olanzapine, qutiapine, aripiprazole en monothrapie (lithium ou valproate) + qutiapine, rispridone dpt Carbamazpine, lithium + valproate, lithium + carbamazpine, (lithium ou valproate) + olanzapine, lithium + rispridone, lithium + lamotrigine, olanzapine + uoxtine Plus phnytone, clozapine, ECT, topiramate, gabapentine, acides gras omga 3, oxcarbazpine

parfois dune hypothyrodie, exigeant elle aussi un traitement [9, 10]. Traitement des troubles bipolaires mixtes Dans un trouble mixte, les symptmes maniaques et dpressifs sont prsents simultanment. Leur pronostic est moins bon malgr le traitement et le risque suicidaire est plus lev. Le valproate, la lamotrigine et la carbamazpine sont meilleurs quun traitement de lithium [8, 9]. Certains arguments veulent que les antipsychotiques atypiques soient eux aussi efcaces. Les antidpresseurs doivent tre utiliss avec retenue.

2e intention

3e intention

ECT = lectro-convulsivothrapie.

Durant la phase aigu, il est possible de doser rapidement les taux de lithium et de valproate. Les taux sriques optimaux de lithium sont de lordre de 1,0 1,2 mmol/l, au-del de quoi les effets indsirables augmentent. Un bon effet antimaniaque est conrm pour la carbamazpine galement. En cas de traitement combin ce qui est plutt la rgle dans les troubles bipolaires il ne faut pas ngliger le potentiel dinduction des enzymes hpatiques. La carbamazpine abaisse les concentrations plasmatiques des antipsychotiques, antidpresseurs, antipileptiques et anticonceptionnels, et potentiellement les concentrations de carbamazpine aprs quelques semaines par effet dauto-induction enzymatique [9, 10]. Loxcarbazpine a peu dinuence sur les enzymes hpatiques, mais les doses administres doivent tre plus leves. Le valproate inhibe le mtabolisme de plusieurs substances. Le traitement de la manie est pratiquement toujours aigu. Pour les tats dexcitation maniaque, il existe des formes intramusculaires dolanzapine (attention aux associations avec les benzodiazpines!) et daripiprazole. Ltat desprit survolt de la manie donne la certitude dtre en pleine forme, ce qui complique le traitement ou le rend impossible. Les patients et leur entourage doivent apprendre reconnatre les premiers symptmes de la manie comme signaux dalarme et contacter sans tarder le mdecin. Manie avec symptmes psychotiques Ce sont ici les antipsychotiques, atypiques, qui agissent, gnralement associs un stabilisateur de lhumeur. Lefcacit de laripiprazole, de lolanzapine, de la qutiapine et de la rispridone en monothrapie est conrme dans des tudes contrles (tab. 3) [3, 9]. Traitement du Rapid Cycling Le traitement est difcile, surtout dans les changements dhumeur rapides et rpts. Il faut si possible viter les antidpresseurs long terme, ou au moins les associer un stabilisateur de lhumeur. Le lithium et le valproate sont censs tre quivalents dans le Rapid Cycling [9]. En cas de rponse insufsante, le CANMAT [3] propose de passer lolanzapine ou une association de deux stabilisateurs de lhumeur. En troisime intention entrent en ligne de compte les autres antipsychotiques atypiques (qutiapine, rispridone, clozapine). Les patients en Rapid Cycling souffrent

Traitement long terme (prvention des rcidives)

Il fait suite aux traitements aigu et dentretien et doit se poursuivre long terme, voire vie [2, 3], ce qui est souvent assez mal accept. Les recommandations ne sont pas unanimes: les amricaines (APA 2002) prconisent un traitement long terme aprs le premier pisode maniaque dj, le NICE et la World Federation of the Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) aprs le second pisode maniaque [4, 6]. Mais pour dcider dun traitement long terme, il faut galement tenir compte de lintensit de lpisode maniaque, de la prdisposition familiale, du jeune ge, des symptmes rsiduels, du trouble anxieux ou de la dpendance concomitants, sans oublier la situation existentielle actuelle. Pourquoi le traitement long terme est-il si important? La ncessit dun traitement long terme des troubles bipolaires est requise en raison dun nombre important de rcidives: aprs la premire hypomanie ou manie, la probabilit de rcidive est de 90% [2], de 60 80% aprs interruption dun stabilisateur de lhumeur et mme de 20 50% sous traitement. De nombreux patients ne bncient en outre pas dune rmission symptomatique et fonctionnelle, ce qui augmente le risque de rcidive. Ceci est galement vrai en prsence dune consommation de substances, de symptmes psychotiques ne corres-pondant pas lhumeur et dune anamnse familiale positive. Chaque pisode favorise lap-parition de nouvelles phases, avec Certains arguments veulent pour cons-quence une que les pisodes cumuls plus mau-vaise qualit provoquent des altrations de vie, une rsistance au structurelles dans le cerveau, traitement et des supposes tre lorigine hospitalisations plus des dysfonctions cognitives longues [3, 5]. Certains arguments veulent que les pisodes cumuls provoquent des altrations structurelles dans le cerveau, supposes tre lorigine des dysfonctions cognitives [3, 7, 8]. Ces dernires sont probablement rversibles ou peuvent tre prvenues par un traitement aussi prcoce quadquat (tab. 4 p). Il ny a pratiquement aucune tude sur limpact dun traitement long terme au del de 18 mois. Sont
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recommands en premire intention le lithium, la lamotrigine, le valproate ou lolanzapine (tab. 4) [3, 4, 6], et plus rcemment la qutiapine et laripiprazole. Le lithium, en plus de son effet sur la prvention des phases, a galement un effet antisuicidaire [8]. Les concentrations sriques doivent rester entre 0,5 et 1,0 mmol/l; la clairance de la cratinine et la TSH doivent tre contrles avant et pendant le traitement. Le bon effet de la lamotrigine sur la prvention des rcidives dpisodes dpressifs a dj t mentionn, et elle est bien tolre si la titration se fait progressivement [9]. Le valproate a la prfrence dans une symptomatologie maniaque, les troubles mixtes et le Rapid Cycling. La carbamazpine nest utilise aujourdhui quavec retenue en raison de ses effets indsirables et des interactions. Les antipsychotiques atypiques (olanzapine, aripiprazole, rispridone, qutiapine) ont un effet prventif des rcidives en monothrapie ou en traitement combin [3, 10]. Ladjonction dun antipsychotique atypique au lithium ou au valproate na pas donn de meilleur rsultat que la monothrapie par le stabilisateur de lhumeur [3, 9]. Les antidpresseurs nont pratiquement pas fait lobjet dtudes long terme et sont contests en raison de leur potentiel dinduction de switch et de Rapid Cycling. Mais il semble quun sous-groupe de patients bipolaires prote de lassociation long terme dun antidpresseur un stabilisateur de lhumeur [9]. Facteurs dstabilisants Les antiasthmatiques (oraux), les glucocorticostrodes, les tricycliques, linterfron, les dcongestionnants des muqueuses et dautres mdicaments peuvent dstabiliser la balance bipolaire. Ceci vaut galement pour lalcool, la cafine, la cocane et dautres stimulants. Tout autre mdicament doit donc tre utilis avec prudence [3, 4, 8]. Contrle du traitement Un traitement mdicamenteux impose le contrle de certains paramtres de laboratoire. Rponse insufsante, intolrance ou suspicion de non-compliance aux mdicaments requirent dvaluer les concentrations sanguines. Les contrles obligatoires des taux de lithium sont particulirement importants (marges thrapeutiques troites). Dans les troubles bipolaires, le risque de pathologies somatiques comorbides est en outre accru, encore plus par certains mdicaments. Il sagit dtre attentif aux consquences mtaboliques des antipsychotiques long terme (prise pondrale, dyslipidmie, diabte). Un aide-mmoire des examens recommands se trouve sur le site web de la Socit suisse pour les troubles anxieux et de dpression (www.ssad.ch).

Psychothrapie
Bien que les mdicaments soient au premier plan dans les troubles bipolaires, une psychothrapie est indispensable. Elle peut amliorer la volont de prendre les mdicaments, diminuer les rcidives et les hospitalisations et amliorer ltat gnral et ladaptation sociale [3, 4, 11, 12]. Les interventions psychothrapeutiques visent reconnatre les facteurs dclenchants (alcool, drogues, stress, etc.) et la manire de les grer, la matrise de la maladie et la gestion des symptmes rsiduels et ides suicidaires, la problmatique de lestime de soi, de mme que la tendance nier la maladie et la faible disposition prendre les mdicaments long terme. Linformation a ici une grande importance. Les psychothrapies psychodynamiques, psychoducatives et comportementales personnelles, familiales ou de groupe [11] peuvent avoir une inuence positive sur lvolution, la situation existentielle et le vcu subjectif. Les contacts rguliers avec le mdecin sont ncessaires mme dans les phases stables, de manire traiter rapidement les rcidives. Psychoducation La psychoducation transmet des informations sur les symptmes et les causes des troubles psychiques ainsi que des concepts de traitement. La connaissance de la maladie a un effet positif sur le traitement, le pronostic et le risque de rcidives. Les personnes concernes apprennent reconnatre et matriser de bonne heure les situations de crise et se sentent moins stresses et impuissantes. La psychoducation contribue galement dstigmatiser la maladie et vaincre les apprhensions consulter pour un traitement [12].

Remerciements
Nous remercions cordialement le Professeur Max Stubli, Mdecine interne FMH, Ebmatingen, le Dr Stefan Rennhard, Mdecine gnrale FMH, Niederhasli, et Madame Claudia Tanner, Wermatswil, pour leurs suggestions et corrections constructives.

Correspondance: Dr Josef Httenschwiler Zentrum fr Angst- und Depressionsbehandlung Zrich (ZADZ) Dufourstrasse 161 CH-8008 Zrich jhaettenschwiler@zadz.ch www.zadz.ch

Rfrences recommandes

Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord. 2009;11:22555. Grunze H, Kasper S, Goodwin G, Bowden C, Mller HJ. WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for bipolar Disorders: The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for

the biological treatment of bipolar disorders. Update 2009: www. wfsbp.org/treatment-guidelines/bipolar-disorders.html Aubry JM, Ferrero F, Schaad N. Pharmakotherapie bipolarer Strungen. Bern, Huber 2006. La liste complte des rfrences numrotes se trouve sous www. medicalforum.ch, ainsi que les appendices 1 et 2.

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PRAXIS

Bipolaren Strungen, Teil 2: Therapie / Troubles bipolaires, 2e partie: traitement

Appendice 1. Effets et effets indsirables les plus importants des stabilisateurs de lhumeur [9]. Principe actif Lithium Caractristiques particulires Antidpresseur, antimaniaque, prvention des rcidives, antisuicidaire Antidpresseur, anxiolytique, prvention des rcidives, prvient le Rapid Cycling Effets indsirables les plus importants Fatigue, vertige, polyurie, tremor fin, troubles cognitifs, prise de poids, dysfonction rnale, hypothyrodie, goitre Fatigue, troubles visuels, vertige, vomissement, diarrhe, alopcie, rares graves ractions allergiques et toxiques de la peau et des muqueuses; titration lente! Vertige, vomissement, diarrhe, tremor, ascension des transaminases; rares: pancratite, alopcie rversible, thrombocytopnie, ovaires polykystiques, prise de poids, sdation Vertige, tremor, troubles moteurs, hyponatrmie, anmie aplastique, leucopnie, ractions cutanes allergiques, ascension des transaminases, interactions mdicamenteuses frquentes, donc actuellement considre plutt comme mdicament de rserve Mieux tolre que la carbamazpine, moins dinteractions, ractions cutanes plus rares, moins de toxicit hpatique et mdullaire, hyponatrmie, leucopnie, ascension des transaminases Vertige, somnolence

Lamotrigine

Valproate

Antimaniaque, prvention des rcidives, prvient le Rapid Cycling Antimaniaque, antidpresseur lger, prvention des rcidives, analgsique Antimaniaque, prvention des rcidives, analgsique Pratiquement pas stabilisatrice de lhumeur, mais anxiolytique Antidpresseurs lgers,

Carbamazpine

Oxcarbazpine

Gabapentine

Acides gras omga 3

vt stabilisateurs de lhumeur? vt importance comme adjuvant?

Renvois, diarrhe

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PRAXIS

Appendice 2. Examens de contrle en cas de pharmacothrapie des troubles bipolaires (adapt daprs [10]). Paramtre Avant TA/pouls Formule sanguine TSH (T3, T4) Cratinine, ure Circonfrence du cou GPT, GOT, GGT
4 3

Aprs mois 1 2

Tous les 3 mois 3 4 5 6 1/an

1

1/an

Profil lipidique, glucose Poids, BMI ECG EEG Circonfrence abdominale Rendez-vous pour les contrles
1 2 3

Patients >50 ans et troubles cardiovasculaires Patients avec symptmes crbraux organiques

Pour ISRS et RIMA seuls examens avant ncessaire, contrle des paramtres de laboratoire tous les 3 mois au dbut puis tous les 6 mois
4

pour antipileptiques + antipsychotiques

ISRS = inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine; RIMA = inhibiteurs rversibles de la monoamine-oxydase.

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PRAXIS

Weiterfhrende Literatur (Online-Version) / Rfrences complmentaires (online version)

1 Httenschwiler J, Hck P, Luther R, Modestin J, Seifritz E. Diagnose bipolarer Strungen. SMF, 2009; in press. 2 Ketter TA (editor): Advances in the Treatment of Bipolar Disorder Review of Psychitatry Series, Volume 24, Number 3; (Oldham JM and Riba MB, series editors). Washington DC, American Psychiatric Publishing 2005. 3 Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord. 2009;11:22555. 4 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Bipolar Disorder: The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 38, British Psychological Society and Gaskell, London 2006. 5 Goodwin GM, Anderson I, Arango C, Bowden CL, Henry C, Mitchell PB, et al. ECNP consensus meeting. Bipolar depression. Nice, March 2007. Eur Neuropsychopharmacology. 2008;18:53549. 6 Grunze H, Kasper S, Goodwin G, Bowden C, Mller HJ. WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for bipolar Disorders: The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the biological treatment of bipolar disorders. Update 2009: www.wfsbp.org/treatment-guidelines/bipolar-disorders.html 7 Greil W, Giersch D. Bipolare Strungen: Medikamentse Therapie. In: Vorderholzer U, Hohagen F. (Hrsg). Therapie psychischer Erkrankungen State of the art, 3. Auflage. Mnchen, Urban & Fischer 2008.

8 Maneros A. Das Neue Handbuch der Bipolaren und Depressiven Erkrankungen. Stuttgart-New York, Thieme 2004. 9 Aubry JM, Ferrero F, Schaad N. Pharmakotherapie bipolarer Strungen. Bern, Huber 2006. 10 Kasper S, Kapfhammer HP, Bach M, et al. Bipolare Strungen Medikamentse Therapie. State of the Art 2008. Clinicum Neuropsy Sonderausgabe. Wien: Medizin Medien Austria; 2008. 11 Scott J, Colom F, Vieta E. A meta-analysis of relapse rates with adjunctive psychological therapies compared to usual psychiatric treatment for bipolar disorders. Int J Neuropsychopharmacol. 2007;10:1239. 12 Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, et al. A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:4027. 13 Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, Marangell LB, Wisniewski SR, Gyulai L, et al. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med. 2007;356(17):171122. 14 Wichtigste Wirkungen und Nebenwirkungen von Stimmungsstabilisatoren. Tabellarische Zusammenfassung siehe Schweizerische Gesellschaft fr Angst und Depression unter www.sgad.ch und SMF www.medicalforum.ch/d/set_archiv.html (appendice 1).

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