PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI P.C. CU HERNIE

INGHINALA

Culegerea datelor

Surse de informare: - foaia de observatie;

- pacientul;
- echipa de ingrijire;
- apartinatorii.

Date privind identitatea pacientului

 Nume: P.
Prenume: C.
Data nasterii: 16 august 1970
Sex: Masculin
Domiciliu: Ploiesti
Stare civila: casatorit
 Nationalitate: romana
Religie: ortodoxa
Ocupatie: Ospatar 
Conditii de viata: bune; locuieste impreuna cu sotia şi copilul intr -un apartament de 3 camere.
Gusturi personale:  
1. Mod de alimentatie: - Masticatie şi deglutitie fiziologice; 
- Prefera: fructe;
- Nu consuma alcool;
- Nu este fumator.
2. Mod de petrecere a timpului liber: - Vizioneaza filme;
- Lecturi;
- Petrecerea timpului impreuna cu familia.

Date privind starea de sanatate anterioara

 

Date antropometrice: Greutate: 68 kg;

Inaltime: 1,82 m;
Grupa sanguina: A II;
Rh: pozitiv.
Limite senzoriale: Auz: clinic normal;
Vaz: acuitate vizuala bilaterala normala;
Somn: insuficient, cu treziri repetate.
Antecedente: - heredo-colaterale: fara importanta;
- personale fiziologice şi patologice: neaga alte afectiuni. 

Informatii legate de boala

Motivele internarii: - umflatura in zona inghinala;
- dureri la nivelul fosei iliace drepte;
- greturi;
- varsaturi;
- constipatie.
Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 41 de ani prezinta de apoximativ 5 zile dureri difuze in
epigastru şi in fosa iliaca dreapta, cu greturi şi varsaturi. Pacientul acuza insomnii, somn
insuficient, cu treziri repetate.
Simptomatologia s-a accentuat in urma cu 24 de ore, bolnavul prezentand varsaturi
repetate şi dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta. 
Pacientul se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice şi simptome de hernie
inghinala.

Data internarii: 27.05.2012

Diagnosticul la internare : Hernie inghinala.

Examenul clinic general:

 

Stare generala alterata.

Tegumente şi mucoase normal colorate. 
Tesut subcutanat normal reprezentat.
Tesut muscular normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular  – integru morfofunctional.

Sistem ganglionar limfatic – nepalpabil.

Sistem respirator: - cai respiratorii superioare permeabile;

- torace normal conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egala;
- percutie – sonoritate pulmonara;
- auscultatie – murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri.

Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal;

- zgomote cardiace normale;
- artere pulsatile;
- TA 120/70 mmHg;
- puls 65 b/min;
- A.V. 65 b/min.

Aparat digestiv: - abdomen normal conformat;

- durere in fosa iliaca dreapta;
- greturi, varsaturi;
- tranzit intestinal absent;
- apasare musculara discreta in etajul abdominal inferior.

Aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili;

- mictiuni fiziologice.

Sistemul nervos: - ROT – prezente bilateral;

 

- RFM – prezente bilateral.

Sistem endocrin: - normal.

Nevoia Manifestari de Manifestari de Sursa de dificultate

fundamentala independenta dependenta
1. A respira şi a avea - respiratie normala
o buna circulatie - R = 17 r/min
2. A bea şi a manca - dentitie buna, - greata - durere
mucoasa bucala - varsaturi - senzatie de voma
integra, roz şi umeda 
3. A elimina - urina normala - tranzit intestinal - varsaturi
deficitar  - imposibilitatea de a
- scaun absent defeca
4. A se misca şi a - mers autonom - postura inadecvata - durere
avea o buna postura
5. A dormi şi a se - insomnie, dificultate - durere
odihni de a se odihni
6. A se imbraca şi - este apt sa se
dezbraca imbrace şi sa se
dezbrace singur 
7. A-şi mentine  - temperatura in limite
o o
temperatura corpului normale (T=36 -37 C)
in limite normale
8. A fi curat, ingrijit, - piele curata, neteda,
a-şi proteja catifelata
tegumentele şi - par curat şi ingrijit 
mucoasele - tegumente umede şi
roz
9. A comunica - comunica normal
10. A evita pericolele - pacientul incearca sa
 

evite pericolele
11. A actiona conform - pacientul participa la
 propriilor convingeri slujbele religioase
şi valori 
12. A fi preocupat in - imagine pozitiva
vederea realizarii despre sine
13. A se recrea - lectura
- vizionare de filme
14. A invata cum sa-şi - pacientul este dornic - cunostinte - lipsa de informatii
 pastreze sanatatea de a acumula insuficiente despre
cunostinte noi  boala sa

DIAGNOSTIC NURSING
- Insomnie cauzata de dureri manifestata prin dificultatea de a se odihni.
- Alimentatie şi hidratare spontane, deficitare, din cauza greturilor şi a senzatiei de voma. 
- Tranzit intestinal deficitar, scaun absent cu imposibilitate de a defeca.
- Alterarea mobilitatii fizice din cauza durerii in epigastru şi a umflaturii din zona inghinala. 

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR 
Obiective:
- Pacientul sa fie informat cu privire la interventia chirurgicala; sa fie pregatit fizic şi psihic. 
- Interventia chirurgicala sa se desfasoare fara complicatii.
- Pacientul sa-şi recapete in cel mai scurt timp independenta. 

INTERVENTII AUTONOME ŞI DELEGATE 

- Conditiile de spitalizare sunt asigurate: salon aerisit, luminos, temperatura optima a mediului
ambiant.
 

- Functiile vitale sunt monitorizate şi notate in foaia de observatie. 

- Este asigurat un program de odihna corespunzator, iar somnul pacientului este supravegheat.
- Pacientul este sfatuit sa respecte repausul fizic şi psihic. 
- Pacientul este informat cu privire la interventia chirurgicala.
- Pacientului ii este explicata necesitatea efectuarii examenelor de laborator şi ii este recoltat
sange.

Problema Obiective Interventii autonome şi Evaluare

delegate
Alimentatie Pacientul sa nu - asistenta ajuta pacientul in timpul Pacientul este
inadecvata prin  prezinte greturi şi varsaturilor, sprijinindu-l; echilibrat
deficit din cauza varsaturi, sa fie - protejeaza lenjeria cu musama şi o nutritional.
greturilor şi echilibrat aseaza in functie de pozitia Greutatea
varsaturilor  hidroelectrolitic şi  pacientului; corporala se
manifestata prin nutritional in 24 ore. - aseaza pacientul in decubit lateral mentine
constipatie. cu capul la marginea patului; constanta.
- face bilantul lichidelor ingerate şi Pacientul
eliminate;  prezinta o stare
- administreaza substante acidulate de bine şi
cu lamaie (reci), fara a fi dulci, la 2- confort.
3 ore in portii mici (100 ml);
- aplica tratamentul medicamentos
la indicatia medicului: antibiotice,
vitamine, saruri minerale;
- administreaza la indicatie
laxative;
- efectueaza la nevoie clisma
evacuatoare simpla.
Disconfort Pacientul sa nu - asistenta asigura repausul fizic şi Durerile
abdominal din  prezinte dureri in  psihic in perioadele evolutive; abdominale s-au
 

cauza epigastru şi in fosa - administreaza medicatia prescrisa redus.

 procesului iliaca dreapta in 2 de medic (antiinflamatoare,
inflamator  zile. antiinfectioase) şi urmareste
intestinal efectele medicatiei;
manifestat prin - administreaza medicamentatia
dureri in antispastica (la indicatia
epigastru şi in medicului).
fosa iliaca
dreapta şi
greturi.
Dificultate de a Pacientul sa - asistenta invata pacientul tehnici Dupa
se odihni din  beneficieze de somn de relaxare: exercitii respiratorii administrarea
cauza durerilor. corespunzator  timp de cateva minute inainte de a medicatiei,
nevoilor sale. adormi;  pacientul poate
- asigura pacientului un climat sa se odihneasca
linistit şi o temperatura in salon de toata noaptea,
o
18 – 20 C, umiditatea mediului, iar la trezire este
aerisirea salonului; linistit şi
- ii ofera pacientului o cana cu lapte odihnit.
cald seara, inainte de culcare şi ii
recomanda o baie calda;
- administrweaza medicamentele
 prescrise de medic, in cantitatile
corespunzatoare: Diazepam 1 tb
seara;
- urmareste efectul medicamentelor 
asupra organismului pacientului.

Tratament 
 

Interventia chirurgicala este singura posibilitate terapeutica ce vindeca hernia inghinala.

PREGATIREA PREOPERATORIE 
Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au intr-o masura mai mare sau mai mica
teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta madicala va trebui sa-i faca bolnavului o
 primire calda şi sa arate de la inceput bolnavului ca are in personalul spitalului prieteni care se
vor ocupa de sanatatea lui şi ca acestia vor face tot ce tr ebuie pentru ca el sa iasa din spital
sanatos.

PREGATIREA FIZICA A PACIENTULUI 

  asigura repausul fizic;
  asigura un regim alimentar usor;
  seara efectueaza o clisma evacuatoare;
  efectueaza o baie generala;
  in ziua interventiei chirurgicala, pacientul nu bea şi nu mananca nimic; 
  asigura lenjerie curata;
   badijoneaza zona in care se va face interventia chirurgicala;
  noteaza functiile vitale.

PERIOADA INTRAOPERATORIE 
Pacientul intra in sala de operatie cu urmatoarele valori ale functiilor vitale:
  T.A. = 130/75 mmHg;
  P = 86 pulsatii/minut;
  R = 19 respiratii/minut;
  T = 36,5 oC.
Interventiile pe perioada intraoperatorie sunt:
  ajuta pacientul in sala de operatie sa se dezbrace;
  ajuta pacientul sa se aseze pe masa de operatie cat mai confortabil;
  instaleaza perfuzia şi mentine linia venoasa in timpul operatiei; 
  supravegheaza bolnavul in timpul interventiei chirurgicale: - facies;
 

- coloratia tegumentelor;
- aspectul extremitatilor;
- pupilele.
Toate acestea au aspect normal.
Interventia chirurgicala decurge bine; nu au aparut complicatii.
Functiile vitale se mentin in limite normale.
Pacientul este insotit in salonul de terapie intensiva.
Pe timpul transportului se supravegheaza:
- linia venoasa;
- coloratia pielii;
- perfuzia;
- starea de calm sau agitatie.
Tensiunea arteriala se masoara ori de cate ori este nevoie in primele 2 ore dupa operatie.

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR POSTOPERATORII 


NEVOI
FUNDAMENTALE
 Nevoia de a bea şi a manca
 Nevoia de a elimina
 Nevoia de a se misca şi de a
avea o buna postura
 Nevoia de a dormi şi de a se
odihni
 Nevoia de a se imbraca şi
dezbraca
 Nevoia de a evita pericolele
 Nevoia de a se recrea
 Nevoia de a invata cum sa-şi
 pastreze sanatatea
APLICAREA INGRIJIRILOR POSTOPERATORII
MANIFESTARI DE SURSE DE
DEPENDENTA DIFICULTATE
Restrictie alimentara Anestezie
Greturi, varsaturi Anestezie
Restrictie de a se mobiliza Anestezie. Durere
Somn agitat, oboseala, Durere la nivelul plagii
slabiciune operatorie
Dificultate de a se imbraca şi Durere
dezbraca
Durere la nivelul plagii Interventia chirurgicala
operatorie
Oboseala, disconfort Durere
Anxietate, neliniste Necunoasterea evolutiei bolii
in urma interventiei
chirurgicale
 

Probleme Obiective Interventii autonome şi Evaluare

delegate
Alterarea ritmului Pacientul sa prezinte Am observat, masurat şi La inceput, pacientul
cardiac şi respiratie şi inregistrat functiile vitale. a prezentat o usoara
respirator. circulatie in limite La indicatia medicului se hipotensiune
fiziologice. administreaza perfuzii  postrahianestezica,
intravenoase. iar a doua zi functiile
lui vitale ajung in
limite normale
Starea de Pacientul sa prezinte Am explicat pacientului care La 30 de minute
disconfort. durere diminuata in este pozitia corecta pentru dupa administrarea
Cauze: plaga intensitate pana la diminuarea durerii: decubit antialgicelor durerea
operatorie. disparitie. dorsal, cu membrele s-a diminuat, iar la 2
Manifestari : Pacientul sa prezinte inferioare flectate. De zile durerea a
durere, insomnie. stare de confort asemenea am invatat disparut,
fizic.  pacientul sa-şi sustina plaga mentinandu-se doar 
cand tuseste.  jena la mobilizare.
La indicatia medicului se
administreaza: Algocalmin 2
f/zi i.m., Fenobarbital 1 f/zi
i.m.
Mobilizare Pacientul sa-şi Am instruit pacientul cu Datorita mobilizarii
inadecvata. mentina pozitia  privire la mentinerea pozitiei  pasive şi active, la
Cauze: impusa de de decubit dorsal fara perna 24 de ore pacientul
rahianestezie, rahianestezie in in primele 24 de ore. se deplaseaza fara sa
 plaga operatorie.  primele 24 de ore. Am mobilizat pasiv la  prezinte durere, doar 
Sa se mobilizeze inceput pacientul şi apoi,  jena in zona
 precoce pentru a treptat, mobilizare activa. operatiei.
 preveni accidentele Am schimbat pozitia
tromboembolice.  pacientului pentru prevenirea
escarelor.
 

Durere la nivelul Pacientul sa-şi Am informat pacientul ca Pacientul a stat in

 plagii operatorii exprime diminuarea odata cu revenirea din decubit dorsal, fara
din cauza durerii pana la anestezie va simti durere la  perna, in primele ore
interventiei disparitie in 48 – 72 nivelul plagii. de la interventia
chirurgicale de ore. Am supravegheat atent chirurgicala apoi, cu
manifestata prin revenirea sensibilitatii la ajutor, s-a ridicat.
stare de membrele inferioare pentru a A doua zi chiar a
iritabilitate, facies combate parestezia la nivelul coborat din pat şi a
crispat. acestora. facut plimbari usoare
Am asigurat pacientului  prin salon.
repausul fizic şi psihic. 
Regimul Pacientul sa fie Am explicat cu rabdare Pacientul a inteles
alimentar  alimentat conform  pacientului regimul alimentar  importanta regimului
 postoperator. stadiului de evolutie.  pentru zilele postoperatorii şi şi l-a respectat.
Sa inteleaga am administrat cantitatea de Toleranta digestiva a
importanta regimului lichide necesara – doze mici. fost normala.
şi sa-l respecte.
Reluarea Pacientul sa-şi reia Am explicat pacientului In a patra zi de la
tranzitului tranzitul intestinal in importanta consumului de interventia
intestinal. 3-4 zile. lichide şi a mobilizarii chirurgicala
 precoce pentru reluarea  pacientul prezinta
tranzitului şi prevenirea scaun spontan, iar 
constipatiei. din a doua zi a
 prezentat eliminari
de gaze.
Plaga operatorie. Plaga sa prezinte Am supravegheat permanent Plaga a avut evolutie
evolutie normala  pansamentul plagii operatorii favorabila spre
spre cicatrizare. şi am efectuat schimbarea vindecare. Dupa 7
zilnica a acestuia. zile plaga operatorie
s-a cicatrizat,
 pacientul
 

externandu-se
vindecat din punct
de vedere
chirurgical.

EXCAMENE PARACLINICE POSTOPERATOR 

Analiza Mod de recoltare Valori normale Valori reale

V.S.H. 0,4 citrat de Na (3,8%) + 1,6 3-5 mm/1 h 4 mm/1 h
ml sange venos, fara staza 5-10 mm/2 h
venoasa (eprubeta vacutainer  20-50 mm/24 h
cu dop negru). La femei, V.S.H.-ul este
mai mare cu 1-3 mm.
Glicemie Se recolteaza 2 ml sange 0,8-2 g ‰  0,97 g‰ 
venos şi se omogenizeaza cu
4 mg NaF (eprubeta
vacutainer cu dop rosu).
H.L.G. Se recolteaza 2 ml sange 4000-8000/mm 5000 / mm
3 3
- leucocite venos şi se omogenizeaza cu 250000-400000/mm   328000 / mm  
3 3
- trombocite substanta anticoagulanta 4,5-5,5 mil./mm (la 4,45 mil./mm  
EDTA ( eprubeta vacutainer   barbat)
3
- eritocite cu dop mov). 4,2-4,8 mil./mm (la
femeie)
- Hb 13 ± 2 g la femei 11,1 g/dl
Uree Se recolteaza 5-10 ml sange 0,2-0,4g‰ sau 20-40 40 mg%
venos fara anticoagulant mg%
(eprubeta vacutainer cu dop
rosu).
Creatinina Se recolteaza 5-10 ml sange 0,6-1,2 mg% 0,8 mg%
 

venos fara anticoagulant

(eprubeta vacutainer cu dop
rosu).
Timp de Se recolteaza 4,5 ml sange
 protrombina : venos cu 0,5 ml oxalat de
timpul Howell  potasiu.
85-100 % protrombina
activa
1ʼ30ʼʼ - 2ʼ30ʼʼ  1ʼ50ʼʼ 

TRATAMENTUL

Denumire Forma de Actiune Doza zilnica Doza unica

medicament prezentare
Algocalmin fiole - antiagregant 2 f/zi 1 f 
- tranchilizant
- antispastic
Fenobarbital fiole -sedativ, hipnotic 1 f/zi (seara) 1 f 
cu actiune
 prelungita
Mialgin fiole - antispastic 2 f/zi 1 f 
Vitamina C fiole - antiinfectios 2 f/zi 1 f 
- antitoxic
Metoclopramid capsule - antispastic 1 cp/zi 1 cp
Ser fiziologic flacon - hidratare 500 ml/zi 500 ml
- solvent pentru
diferite
medicamente

EXTERNAREA PACIENTULUI 

Diagnostic medical la externare: hernie inghinala.

 

 Numar de zile de spitalizare: 6 zile.

Starea pacientului la externare: vindecat chirurgical.
Pacientul P.C., in varsta de 41 de ani, se interneaza la Spitalul de Urgenta Ploiesti, in sectia de
Chirurgie, acuzand:
- umflatura in zona inghinala;
- dureri la nivelul fosei iliace drepte;
- greturi;
- varsaturi;
- constipatie.
In urma investigatiilor se stabileste diagnosticul: hernie inghinala şi se impune interventia
chirurgicala.
Interventia chirurgicala s-a efectuat sub anestezie generala.
Evolutia postoperatorie a fost favorabila şi se externeaza dupa 6 zile de spitalizare, vindecat
chirurgical.

BILANTUL AUTONOMIEI LA EXTERNARE

Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic şi nutritional. 

Alimentatie adecvata calitativ şi cantitativ. 
Se deplaseaza fara dificultate, dar efirtul fizic este limitat.
Plaga operatorie este vindecata.
Mictiuni fiziologice: 4-5 / zi.
Tranzit intestinal normal.
Pacientul prezinta somn odihnitor, satisfacator din punct de vedere calitativ şi cantitativ. 
Se externeaza cu o stare generala buna.

RECOMANDARI LA EXTERNARE

Sa evite efortul fizic.

 

Sa consume o alimentatie echilibrata calitativ şi cantitativ. 

Sa evite ortostatismul prelungit.
Sa evite frigul şi umezeala.
Sa se odihneasca dupa fiecare masa.
Sa se prezinte la controlul medical.