Facultad de odontologa

Ctedra de Prostodoncia Fija

DESGASTE DENTARIO
Ctedra: Prostodoncia Fija Facultad de Odontologa-Universidad Nacional de Rosario. Jefe Titular de Ctedra: Eduardo Vitantonio Jefes de trabajos prcticos: Alida Procopio Alumnos: Ceresa, Coral lis Hoffmann, Marcela Mansor, Eduardo Daniel Sanchez Villalba, Pablo Manuel De la torre, Jose Pensato, Antonio

Historia Clnica
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Introduccin:

En el proceso del conocimiento y la prctica de la Prostodoncia fija, es indudable que el objetivo que debe prevalecer es la jerarqua del estudio cada vez mas detallado del sistema estomatogntico, que es nuestro terreno de trabajo. Existen por un lado principios que responden a una realidad biolgica y biologas estructuradas idealmente que nos lleva a concebir un ideadle armona biolgica, que sera un estado de salud, y por otro lado un paciente que en la mayora de los casos se ha desviado de esa armona que nosotros debemos restaurar para tratar de restablecer un sistema que implique un estado de salud, sino ptimo, que permita un equilibrio funcional que se pueda perpetuar en el tiempo. La importancia de los conocimientos pormenorizando del ser biolgico que se debe tratar, a manera de posibilitar a la historia clnica, ser el instrumento gua para conseguir los mejores objetivos de tratamiento para cada paciente.

La confeccin de la historia clnica consta de los siguientes pasos:

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Motivo de Consulta Datos Personales Historia clnica Mdica y Odontolgica Anlisis del Sistema Estomatogntico Anlisis del Modelo Topologas Diagnstico Pronstico del Diagnstico Plan de tratamiento

10- Devolucin del plan de Tratamiento 11- Pronstico del plan de tratamiento

12- Controles.

1) Motivo de Consulta:

Se debe escuchar al paciente, debemos preguntarle porque viene, cules son sus expectativas. Se puede anotar tal cual las palabras del paciente o nuestra propia interpretacin. Por ejemplo, vengo para ponerme una coronita, o bien por una demanda esttica por ausencia del 11. La demanda con que viene el paciente, por lo general es esttica o de dolor, menos probable es que concurra o exprese problemas de funcin, pero por ah pasa la capacidad del profesional para establecer cules son las necesidades del paciente.

2) Datos Personales: Apellido y nombre: Fundamental para localizar al paciente. Por alguna cuestin legal tenemos que tener bien claro como se escribe su nombre y apellido. Domicilio: Tomar el domicilio exacto. Telfono: Si el paciente no tiene pedirle el de algn pariente, vecino, amigo, trabajo, etc. Que nos primita el envo de algn mensaje. Documento-tipo-nmero: Necesario este dato como elemento a utilizar en caso que se lo requiera. Fecha de nacimiento: anotarla con precisin. Lugar de nacimiento: Importante tener en cuenta donde naci ya que hay zonas que tienen agua con alto contenido de fluir y producen fluorosis endmicas. Estado civil Ocupacin: Saber donde realiza su actividad, especialmente cuando se hacen rehabilitaciones, porque no es lo mismo aquel paciente que va a estar continuamente

con luz natural, a aquel que sale expuesto a luces no naturales o artificiales no comunes. La ocupacin tambin es importante para poder detectar algunos hbitos que el paciente no nos dice que los tiene, por ejemplo un msico que toca el clarinete, no nos va a decir que muerde constantemente la boquilla, porque para l eso no es un hbito. Estudios realizados: esto se refiere en tener un buen dilogo con el paciente, de entendimiento, saber como esta ubicado el paciente con su nivel cultural, importante para llegar a l, hay q entenderlo para saber como manejar esa situacin y as tener un buen dilogo no slo de palabras sino de entendimiento con el paciente. Obra social: como dato estadstico y como referencia que posibilite la derivacin para estudios complementarios, anlisis clnicos, radiografas, panormicas, endodoncia. No dejar de registrar el nmero. Mdico de cabecera: saberlo porque estamos trabajando con un ser humano y para hacer alguna consulta o requerir alguna informacin necesaria para el trabajo que debemos realizar. 3) Historia Clnica: _ Mdica _ Odontolgica

Mdica:

Tratamiento Mdico: para saber en que situacin esta el paciente. Medicamentos: por alguna contraindicacin con lo que nosotros hagamos y/o recetemos. Anlisis: debemos detectar por ser agentes de la salud, al examinar la boca de nuestros pacientes de 50 y 60 aos, si vemos encas sangrantes, saber que es una de las primeras manifestaciones clnicas de la diabetes. En los anlisis de sangre no pasar por alto la glucemia. Cardiopatas

 Intervenciones quirrgicas Paciente embarazada: tener presente, las contraindicaciones con la anestesia no existen, las contraindicaciones con extracciones tampoco, y las radiaciones con radiografas periapicales realizadas con platina o delantal plomado, estn absolutamente controlados. La actitud ante un embarazo en cualquier mes de gestacin, es dejarlo a consideracin del paciente. Si el mismo esta de acuerdo hacer que consulte con su obstetra y/o gineclogo y se todos estn de acuerdo realizamos las radiografas con platina o delantal plomado. Alergias medicamentosas: son siempre un riesgo porque no son cuantitativas, sino cualitativas. Trastornos emocionales: tener en cuenta para saber con que tipo de paciente estamos trabajando por su conducta y el tipo de medicamentos q puede estar tomando. Alteraciones en aparatos y sistemas:

Trastornos hemticos Trastornos Respiratorios Trastornos articulares y seos Trastornos metablicos y nutricionales Trastornos Renales Trastornos gastrointestinales Trastornos hepticos Enfermedades infectocontagiosas ( h.i.v, hepatitis, venreas )

Odontolgica: Experiencias odontolgicas anteriores: saber la historia dental del paciente, sus experiencias con la odontologa lo q nos brindara datos para el plan de tratamiento.

 Actitud del paciente: si es un paciente colaborador o no, que nos respeta o si slo concurre sin valorar el servicio que le estn brindando. Experiencias clnicas: si tiene extracciones, si tiene obturaciones, prtesis fija, si alguna vez le practicaron endodoncia o Detartraje. Hbitos orales: hacer conciente este tipo de costumbre ya que suelen ser la causa de patologas importantes. Tipo de eliminacin de placa bacteriana: interesante la motivacin de los pacientes y no la tcnica de cepillado, es importante saber como se cepilla, bien, regular o mal; cuantas veces por da. No es tan importante la tcnica que use, sino elimine su placa bacteriana. 4) Anlisis del Sistema Estomatogntico 4,1) Teste de Krogh Paulsen: Debemos hacer un anlisis previo del sistema y para ellos buscamos un elemento rpido y til del funcionamiento del sistema, antes de comenzar a tratarlo. Este pretende analizar el sistema rpidamente, con una prueba que se pueda tabular y permita determinar si ese sistema funcionalmente est en condiciones o no. No es un estudio de la disfuncin del paciente. Si el test resulta positivo, luego se harn los estudios correspondientes. El test analiza tres partes del sistema, 1 la situacin muscular, 2 la situacin articular y 3 la situacin oclusal. Utiliza preguntas, que debern ser respondidas por SI, o por NO. La respuesta mejor va a ser la NO, o sea que sistema funciona bien. La SI indica un mal funcionamiento. 1 anlisis de las estructuras musculares, toma los tres primeros puntos. 1) Apertura bucal menor a 40 mm. Si la apertura es mayor a 40 mm., es normal el comportamiento muscular. Se mide marcando el borde incisal de los incisivos superiores en vestibular de los inferiores, se hace abrir la boca y se mide desde el borde incisal de los superiores hasta la marca de los inferiores.

Si la apertura mide menos de 40 mm., la apertura es menor y se pone un SI, eso no es bueno porque el paciente no tiene un buen ndice de movimiento, supuestamente hay msculos que no funcionan convenientemente.

2) Irregularidades en el movimiento de apertura y cierre: se hace que el paciente abra la boca y cierre y nos fijamos si hay alguna desviacin, no nos interesa que tipo de desviacin, por ejemplo, es ese itlica; hacia la derecha y vuelve por el mismo camino; abre hacia la derecha, vuelve al medio y luego sube, etc. Se pueden dar varias posibilidades, la anotamos en un grfico que est en la historia clnica y que consta de dos lneas, una vertical que representa la lnea media y otra horizontal que indica el mximo de apertura y se disea que tipo de apertura y cierre tiene el paciente.

3) Dolor muscular por palpacin: hay que conocer los msculos que entran en funcionamiento en los movimientos mandibulares, sus inserciones, conocer donde el msculo, cuando tiene patologa, va a estar ms sensible (en sus inserciones tendinosas o en sus aponeurosis). Hay que palpar todos los msculos. Temporal, Masetero, Pterigoideo interno (no podemos llegar a su insercin superior pero s a la inferior en el ngulo de la mandbula), Digstrico, Esternocelidomastoideo y msculos de la nuca. Anotamos positivo el dolor muscular, cuando dos o tres msculos duelen, anotamos un SI. 2 Los puntos 4, 5 y 6 corresponden a la ATM.

4) Dolor en la ATM.: palpar la articulacin no es nada fcil, lo que uno palpa son los tejidos peri articulares. Muchos palpan la zona posterior, colocando los dedos meiques en el conducto auditivo externo, de esa manera se acerca a la pared posterior de la articulacin, y en esa zona estn todos los tejidos retrodiscales, que son los que tienen mayor inervacin e irrigacin.

5) Chasquido o crujido: hay que escucharlos directamente haciendo mover a la ATM., abrir y cerrar, protrusin y retrusin, lateralidad derecha e izquierda

6) Traba en apertura o cierre: si este punto es positivo, el sistema est disfuncionando. Tenemos que hacer otro test para diagnosticar cul es la causa. 3 Los tres puntos finales corresponden al estudio de la situacin oclusal. 7) posicin de primer contacto distinta de la posicin de mxima intercuspidacin: saber si la oclusin de nuestro paciente tiene estabilidad o no. Lo que le interesa saber al test es que cuando el paciente cierra la boca haya estabilidad. Como mnimo vamos a necesitar que haya contactos bilaterales, si esos contactos adems son mltiples, puntiformes, estables y simultneos, se darn las condiciones fisiolgicas de los contactos en relacin msculo articular u oclusin mxima. Este punto estudia la simultaneidad de los contactos dentarios. Si no son simultneos la mandbula realiza un movimiento compensatorio para lograr mayor contacto dentario. Si el paciente nos dice que siente que los dientes le tocan todos juntos, interpretamos que s hay estabilidad porque los contactos son bilaterales y simultneos. Si el paciente dice que le toca primero adelante solo y luego atrs, eso no es estabilidad 8) posicin contactante mxima retrusiva a ms de 1 mm sagitalmente de la mxima intercuspidacin: Hay dos puntos en los que la mandbula se relaciona con el crneo, un lugar es la situacin articular donde la ATM relaciona la mandbula con el crneo, otra situacin es la anterior, la oclusal, en donde las piezas dentarias ubicadas en la mandbula se ponen en contacto con los dientes superiores del maxilar tambin unido al crneo, entre ambas debe haber cierta concordancia. Deben estar de acuerdo la situacin posterior articular con la situacin anterior dentaria. Para que el sistema funcione fisiolgicamente, cuando se produce el cierre mandibular y se producen los contactos dentarios, la mandbula tiene que estar centrada. Hay discrepancia entre las distintas escuelas en la situacin antero-posterior de la mandbula. La escuela gnatolgica quiere que cuando los dientes llegan a mxima intercuspidacin, la ATM se encuentre en posicin msculo articular. Para la escuela escandinava la mxima intercuspidacin puede estar 1 mm por delante de la posicin msculo articular, haciendo tambin una breve diferencia en el sentido vertical. Para la escuela de la cntrica larga tambin existe una diferencia de 1 a 1,5 mm en el sentido antero posterior, pero sin variar en el sentido vertical.

Esquema de posselt en el plano medio sagital: quien hace este dibujo no es el cndilo, lo hace el punto inter incisivo inferior. Si partimos de la posicin msculo articular y el paciente abre la boca, el punto incisivo hace el arco de relacin cntrica y luego hace un arco mayor que es la apertura mxima. Si el paciente desde posicin msculo articular va a mxima intercuspidacin hay un desplazamiento del punto interincisivo, que va de atrs hacia adelante y de abajo hacia arriba, en los pacientes donde la posicin msculo articular no coincide con MI, porque el paciente cuando cierra no encuentra su MI, para encontrarla tiene que adelantar su mandbula, por consiguiente el punto interincisivo se va hacia delante y a su vez sube, porque antes estaban en contacto prcticamente las puntas de las cspides y ahora las cspides se engranan con las fosas y entonces el punto interincisivo sube, luego le decimos al paciente que siga haciendo movimiento hacia adelante y entonces la mandbula se va a deslizar guiada por el borde incisal inferior en su pasaje por la cara palatina del incisivo superior, luego recorre el trayecto del borde incisal superior y por ultimo se desprende para ir a la protrusiva mxima. Cuando el paciente tiene coincidencia entre PMA y OM o MI, no va a existir el desplazamiento, que se llama rea cntrica o rea retrusiva y que va de PMA a OM, ya que el paciente al cerrar su boca, los dientes se ponen en contacto en OM y su articulacin est en PMA. Esta es la diferencia que existe entre la escuela escandinava y la gnatolgica, pero ninguna de las dos quiere que la mandbula cierre dejando el plano medio sagital. Relaciona la situacin oclusal con la articular, para ellos hay que tener algunas tcnicas. Lo primero que hay que hacer es llevar al paciente a posicin msculo articular para saber si esa situacin articular coincide con las situacin dentaria. Obtener la relacin cntrica es relacionar la mandbula con la base de crneo en la ATM. El cndilo debe ubicarse donde el disco presenta un adelgazamiento en su parte media. Tcnica presuntiva: donde el operador es el activo y manipula la mandbula, tcnica bimanual de Peter Dawson.

Cuando se llega a posicin msculo articular, se debe observar cmo est su oclusin mxima, puede que coincida con la PMA, est bien y se pone un NO. Si no coincide su PMA con su OM, se debe saber cuanto tiene el paciente de desplazamiento ntero/posterior, si no es ms de 1,5 mm tambin se contesta con un NO. 9) si no hay coincidencia entre PMA y OM se debe observar si ese desplazamiento de la mandbula se realiza por el plano medio sagital o con desplazamiento lateral. Por eso el test pregunta si hay desplazamiento lateral entre la mxima retrusiva y la OM. Se marca en el sector anterior una lnea continua por vestibular de incisivos superiores e inferiores. El operador se coloca frente al paciente y le pide que apriete los dientes, para ver si cuando la mandbula va de PMA a OM se desva o no. Si esas lneas se mantienen coincidentes se contesta con un NO. Sino hay un desplazamiento lateral y hay disfuncin. Se suman los puntos positivos, que son malos y si hay por lo menos tres ese sistema esta disfuncionando. Si hay dos puntos positivos el sistema est en vas de disfuncin. So hay un solo punto positivo, quiere decir que hay un terreno predispuesto del paciente para que el sistema con el tiempo llegue a una disfuncin. 4.2) Examen dental: Significa como recibimos al paciente en la clnica, en el momento que comenzamos a hacer el fichaje, este odontograma hecho con el sistema digito 2, esta diagramado para facilitarnos las cosas, para ello tenemos que saber que estamos mirando al paciente de frente, todo lo precedido por el numero 1 correspondiente al cuadrante superior derecho, el numero 2 al cuadrante superior izquierdo, el numero 3 al cuadrante inferior izquierdo y el numero 4 al cuadrante inferior izquierdo, o sea que los nmeros giran en sentido horario. Poner todos los datos en la historia clnica de esta manera hace que aquel que va leer le sea ms fcil comprenderla. Cada diente esta esquematizado con todas sus caras. En color rojo se anotan todas las prestaciones preexistentes, si falta un diente se anota con una cruz roja, si tengo un resto radicular lo marco con una cruz azul, ya estoy indicando el plan de

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tratamiento entonces debo tachar toda la corona, marcar con azul que esa pieza esta cariada o destruida, todas las caras que le faltan. Si el paciente tiene dientes temporarios se anota abajo en el diagrama para temporarios, si existe o se pone en observaciones. Cuando terminamos el odontograma tenemos que contarle los dientes al paciente uno por uno, comparar la cantidad de dientes totales que tiene el paciente con los que anotamos en el odontograma. Contar los que les faltaban al paciente en la historia clnica y ver si de 32 totales menos 9 por ejemplo que le faltan al paciente, quedan 23 dientes. Contarlos en el paciente y en el modelo, porque puede tener un supernumerario, que puede condicionar nuestro diagnostico y plan de tratamiento. Tener en cuenta el tamao, forma y color. A este tomarlo en distintas horas del da con distintas luces y en diferentes oportunidades para confirmarlo. Es aconsejable usar un muestrario de colores. Se anota el nmero de color correspondiente y marca del muestrario. Es de buena prctica hacer un diagrama del diente a restaurar para indicar al laboratorio distintos tintes en diferentes zonas, pigmentaciones o vetas. Una vez terminada la restauracin puede ser de otro color o tono por muchas causas, por el espesor que tiene cada corona, cemento que usamos para cementar una y otra. Estando dos iguales con el mismo espesor tambin puede variar el color porque es de una muestra y la otra es otra muestra. Una es realizada cuando el pote estaba casi lleno y la otra cuando estaba casi vaco y como las perlas que le daban el tono al polvo son mas grandes que la del polmetro propiamente dicho, si no tenemos precaucin de agitar el pote antes de usarlo se acumulan las perlas del tono en el fondo del pote y las ultimas saldrn mas oscuras. El tamao puede ser grande, mediano o pequeo. La forma tericamente deber corresponder a la cara, a la arcada y a la de los dientes vecinos. Y podr ser ovoide, triangular o cuadrangular.

Se coloca en observaciones todo lo que nosotros vemos en el paciente que no figura en el odontograma. Ejemplo: Prtesis que no estn en condiciones, una amalgama

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infiltrada va en el odontograma poniendo en rojo la zona donde esta la amalgama y en azul los mrgenes que estn filtrados y tambin aclararlo en observaciones. En observaciones tambin se anotan las migraciones, giroversiones, extrusiones, dientes volcados y hacia donde esta volcado. Las piezas faltantes no van en observaciones porque ya las anotamos con cruces en rojo en el odontograma. 4.3) Estado periodontal: Se debe anotar en que condiciones se encuentran los tejidos periodontales desde el punto de vista clnico. 4.4) Observacin de tejidos blandos:

Se anota todo lo patolgico, si esta normal se registra sin particularidades 4.5) Estudio por imgenes:

Se puede comenzar tomando radiografas panormicas y/o directamente periapicales, en las primeras se aconsejan las que brindan imgenes digitalizadas y en las segundas cumplir con los requisitos o tcnicas indicadas para la exposicin y revelado de la placa que posibiliten la mayor nitidez de imagen en cuanto a contraste y superposiciones. Para analizar las radiografas es aconsejable el uso de lupas. Se deben observar todos los tejidos del diente, conducto, cmara pulpar, dentina, cemento, esmalte y seguir todo el periodonto, hueso, cresta, cortical y esponjoso, tambin zona de pice. Se pueden encontrar procesos, restos radiculares, reabsorciones dentinarias, etc. 5). ANALISIS DE MODELOS Tomar impresiones, hacer los vaciados y montar los modelos en el articulador, lo realizamos para imitar posiciones y movimientos del sistema estomatogntico. Nos sirve para estudiar relaciones de las estructuras dentarias, a travs de una buena impresin, donde no nos interesa el fondo de surco, pero si las caras oclusales de los dientes. Debemos saber para que queremos el modelo, con qu materiales y tcnicas los vamos a obtener.

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No podemos usar alginatos, material elstico, con cubetas de aluminio, porque una vez que gelific el alginato si no lo contenemos sobre una base rgida, se deforma, el modelo se modifica y no sirve. Como con estos modelos vamos a estudiar las distintas posiciones en el articulador, deben tener buena resistencia al desgaste, porque sino les vamos a crear facetas, para ello debemos elegir un material resistente al desgaste, como la densita. sta tiene resistencia al desgaste, con las proporciones que corresponden, 100 grs de polvo con 21 cc de agua. Una vez preparada debe tener consistencia de masilla, usar vibradora para hacer el vaciado, indefectiblemente. Para el estudio de posiciones y movimientos debemos usar el articulador que hayamos elegido, al que debemos brindarle informacin. Cmo? Reproduciendo posiciones y movimientos y trasfirindolas a la mquina por medio de registros de posiciones. 1. Tipo de articulador: Arcn, articulacin condilar. Cavidad glenoidea en rama superior, cndilos mandibulares en rama inferior. 2. Relacin mxilo-craneal: tringulo Condilo-inciso-condilar. Sirve para montar el modelo superior en el articulador en la misma relacin y ubicacin en el espacio que tiene el maxilar superior con respecto a la base de crneo. 3. Relacin crneo-mandibular: Relacin Cntrica o Posicin Msculo Articular: relaciona la base de crneo con la mandbula. Para obtener la Relacin Cntrica usamos la tcnica presuntiva bimanual de Peter Dawson y para registrarla usamos ceras especiales. Se pueden usar otras tcnicas. 4. Relaciones intermaxilares: lateralidad derecha, lateralidad izquierda, protusiva. Depende del articulador que usemos ser el registro que necesitemos. En el articulador tipo Arcn, vamos a tomar las dos lateralidades, con ellas podemos programar las cajas condilares del articulador, tanto la inclinacin de la vertiente posterior de la raz transversa del cigoma o Condilo del temporal, que representara la trayectoria sagital condlea, representada por el techo de la caja del articulador, como la inclinacin de la pared interna de la cavidad glenoidea, representadas por las paredes internas regulables de las cajas condilares, ambas se registran con las lateralidades, con el registro de lateralidad derecha, se programa la caja condilar izquierda y viceversa.

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En el articulador tipo Hanau se toma protusiva, se registra la trayectoria sagital condlea y con la frmula (TSC/8)+ 12 se obtiene el ngulo de Bennet. En lateralidad derecha, se mueve el Condilo izquierdo hacia delante, abajo y adentro siguiendo la trayectoria de Bennet; es el recorrido que hace el Condilo de no trabajo en el movimiento de lateralidad. En lateralidad derecha, el Condilo de trabajo es el derecho y el izquierdo es el de no trabajo. El ngulo que forma la trayectoria de Bennet con un plano parasagital (osea un plano paralelo al plano medio sagital) que pasa por el Condilo de no trabajo, es el ngulo de Bennet. El movimiento de Bennet, que puede tener o no el paciente, es el desplazamiento de todo el cuerpo de la mandbula hacia el lado de trabajo, pero lo que se desplaza es toda la mandbula. En lateralidad derecha aparte de girar la mandbula por un eje virtual instantneo de rotacin, por lo cual el Condilo de no trabajo viene hacia delante, abajo y adentro, todo el cuerpo de la mandbula puede tener un pequeo desplazamiento hacia el mismo lado donde se realiza la lateralidad, ese es el movimiento de Bennet. ste puede ser inmediato o instantneo, osea que inmediatamente o instantneamente de iniciado el movimiento de lateralidad, se desplaza todo el cuerpo de la mandbula brevsimamente, 0,5 o 1mm; o puede ser progresivo, osea que progresivamente todo el cuerpo mandibular se va desplazando durante el movimiento de lateralidad. El Condilo de trabajo, en este caso el derecho, se desplaza de acuerdo a la arquitectura de la cavidad glenoidea hacia fuera y atrs. 5. Relaciones nter dentarias: mxima intercuspidacin. Se toma para montar los modelos de trabajo cuando se decide que en la restauracin definitiva no habr coincidencia entre relacin cntrica y oclusin mxima. 6. Programacin del articulador: modelos-registro-articulador. La distancia intercondilar: se obtiene junto con el registro del tringulo Condiloinciso-condilar. sta es estndar entre 3 medidas, angosta S, mediano M, o ancho L. Se monta primero el modelo superior con el registro del tringulo Condilo-incisocondilar, y el modelo inferior con el registro de relacin cntrica u oclusin mxima, segn el caso, luego se programan las cajas condilares con los registros de

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lateralidades en el articulador tipo Arcn, o con los registros de protusiva mas la frmula en el articulador tipo hanau. Con el registro de lateralidad derecha, qu se regula? En lateralidad derecha se desplaza la mandbula hacia la derecha, este Condilo de trabajo puede que no se mueva, en cuyo caso no tendr Movimiento de Bennet, y si lo hace puede que ese Movimiento sea Inmediato o Progresivo. sto no se registra en este tipo de articulador. Del lado izquierdo se encuentra el lado de no trabajo, una cera interpuesta entre las arcadas superior e inferior va a registrar como se separan esas arcadas dentarias por la trayectoria que haya realizado el Condilo de no trabajo hacia abajo, adelante y adentro, trayectoria de Bennet, osea que con este registro de lateralidad derecha se puede programar la caja condlea izquierda. Por el desplazamiento del Condilo hacia abajo se va a separar del techo de la cavidad glenoidea, esto permite bajar el techo hasta el nuevo contacto con el Condilo, y as se regula la trayectoria sagital condlea. Por el movimiento hacia delante no se registra nada en el articulador. Por el movimiento hacia adentro, el Condilo empuja la tablita regulable de la caja condilar del articulador, que representa la pared interna de la cavidad glenoidea y la desplaza hacia adentro, sto constituye el ngulo de Bennet. Con el registro de lateralidad izquierda, se regula la caja condilar derecha del articulador. Con el registro de lateralidad se regula la trayectoria sagital condlea y la de Bennet. 5.1 ANALISIS DE LOS MODELOS EN MANO

A) Arcada dentaria: superior e inferior. Puede estar CONSERVADO, si mantiene armnicamente todas las piezas dentarias. Puede estar QUEBRADO, por extrusin por ejemplo del 26, porque estn armnicamente todas las superficies oclusales y en el 26 hay un escaln. Y en el inferior estar INTERRUMPIDO, porque las superficies oclusales vienen armnicas y faltan el 36 y 37. El plano oclusal puede estar tambin ACORTADO, cuando faltan del primer molar para atrs (esta el primero y los dems para atrs no), si falta el 15

segundo y est el tercero el plano oclusal est interrumpido. Si falta slo el tercero no lo consideramos acortado. Si faltan tambin el primer molar y el segundo premolar, adems del segundo y tercer molar, el plano ocusal estar mas acortado. Quebrado tambin puede ser cuando hay una giroversion porque no esta armonizada la arcada oclusal, por apiamiento dentario, casi siempre antero inferior, pero a veces con apiamiento y todo el plano ocusal esta conservado, esto lo adquiriremos con la practica. En un paciente con una PPR q se va a modificar se toma la impresin sin la prtesis, por lo tanto esos dientes q le faltan aparecern en el odontograma como ausentes. Si la prtesis no va a ser modificada, la impresin se tomara con la prtesis porque los planos ocusales en los dientes que reemplaza la prtesis estn conservados.

B). Convexo Topologa Pterigoidea Frontal Plano-Topologa Maseterina. Cncavo-Topologa Temporal. Plano Ocusal Convexo-Tipologa Pterigoidea Plano Tpologia Maseterina Cncavo-Topologa Temporal. A esto le debe corresponder

- Plano Frontal: - cncavo - convexo Curva de Compensacin:

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- cncavo Sagital: - Plano - convexo Cuando se habla de plano oclusal la referencia es con respecto al maxilar superior, y cuando se habla de curva de compensacin es con respecto al maxilar inferior, teniendo en cuenta que esta ltimo es el que se moviliza. Un paciente con un plano oclusal convexo, tiene los ejes de los molares superiores hacia abajo y afuera y corresponde a una topologa pterigoidea. Si tiene un plano oclusal plano, los ejes de los molares sern verticales, estamos ante una topologa maseterina. Si el paciente tiene los ejes de los molares hacia abajo y adentro y un plano oclusal cncavo, corresponde a una topologa temporal. La topologa trata de analizar las arquitecturas anatmicas, que responden a un patrn neuromuscular de funcionalidad. En el paciente que predomina neuromuscularmente el msculo temporal, tiene potente musculatura temporal, que a la altura de premolares y molares superiores no permite el desarrollo en sentido lateral del maxilar superior (paladar) por lo cual los ejes de los molares estn metido hacia adentro, va a tener una curva cncava en cuanto a su plano oclusal en premolares y molares. Si se lo quiere solucionar con una ortodoncia, se le modifica la arquitectura anatmica, pero no cambia su patrn neuromuscular de predominio de apertura y cierre que corresponde a esta topologa. Por lo tanto cuando se retire la placa de contencin, a los seis meses al paciente volver a estar igual que antes del tratamiento. Si se llevan los diente a una posicin correcta y el paciente all esta equilibrado, el caso no recidiva. Pero si no esta capacitado porque neuromuscularmente le

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corresponde otra topologa de la que se le quiere dar, el caso va recidivar siempre y fracasan estos tratamientos. Ya sea para hacer una amalgama, una corona o un tratamiento de ortodoncia, se deben respetar los patrones neuromusculares del paciente. D. Forma de la arcada: Generalmente se corresponde a la forma de la cara y de los dientes. Pudiendo ser cuadrada, ovoidea o triangular. E. Malposiciones dentarias: 1) horizontales: linguoversiones, vestibuloversiones, palatoversiones, giroversiones, mesiogresiones y distogreciones. 2) Verticales: extrusiones e intrusiones. F. Facetas de desgaste: Hay que observar los modelos con lupa para tener un detalle mas preciso de las superficies oclusales. Se anotaran en la historia clnica, todas las facetas que se observen. Modelos montados en el articulador A. Comprobacion clnica del montaje: Cuando los modelos se encuentran montados y el articulador programado de acuerdo a los registros, para saber si corresponde con le paciente, se debe constatar con el articulador en la clnica y ver si lo que esta en este es lo mismo que presenta el paciente en su boca, en cuanto a las relaciones dentarias, PMA, OM, LD, LI y protrusiva, zonas activas y pasivas. B. Plano oclusal-curva de compensacin:

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De acuerdo a la convexidad con concavidad que tengan los planos oclusales superiores y/o curvas de compensacin inferiores, estos sern: congruentes o incongruentes.Si el plano oclusal y la curva de compensacin son convexos, tenemos planos oclusales incongruentes. C. Entrecruzamiento vertical: Se mide con una regla en al articulador cerrado, para cuantificar el overbite, se marca el borde inferior del incisivo superior, sobre la cara vestibular del incisivo inferior y se mide desde el borde incisal de ste hasta la marca y ese es el entrecruzamiento vertical. D. Desbordamiento horizontal: Para el overjet se pone el cero de la regla en la cara vestibular del incisivo inferior y se mide hasta el borde incisal del incisivo superior.

E. Posicin musculoarticular: Se debe observar sobre los modelos con papel de articular el tipo de contactos y estos deben ser: 1) 2) 3) Bilaterales: si presenta contacto de ambos lados. Mltiples: si esos contactos son muchos. Puntiformes: se darn si el paciente no presenta facetas, en cuyos casos habr contactos de superficie con superficie o punto con superficie. 4) Estables: luego del contacto la mandbula no debe sufrir desplazamiento hacia delante, atrs o a los costados. 5) Simultneos: todo lo anterior se debe dar en el mismo instante.

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F. Mxima intercuspidacin: Si coinciden PMA y OM, este paso no se vuelve a realizar.

G. rea retrusiva: Si hay desplazamiento entre PMA y OM, se debe comprobar si es mayor de 1.5 mm y se realiza por el plano sagital o con desplazamiento lateral. H. Lateralidad derecha: Esta hemiarcada pasa a ser el lado de trabajo o zona activa y la izquierda lado de no trabajo o zona pasiva. En la zona activa puede tener desoclusin canina o funcin canina o gua canina. Esto se da cuando la cspide y/o vertiente distal del canino inferior, toca con la vertiente mesial de la cara palatina del canino superior, ningn otro diente toca en la zona activa. Enla zona pasiva no debe haber ningn contacto.En la zona activa tambin puede darse la situacin de que toquen desde el incisivo central al 3 molar o del incisivo lateral al 2 molar y estamos en presencia de un funcin de grupo total.Si tocan del canino hacia adelante estamos en presencia de una funcin de grupo parcial anterior.Si tocan del canino hacia atrs estamos en presencia de una funcin de grupo parcial posterior. I. Lateralidad izquierda: Se deben dar las mismas situaciones que en la anterior, contactos en la zona activa y no en la zona pasiva. J. Protrusiva: Aqu la zona activa pasa a ser el sector anterior, donde deben tocar por lo menos dos dientes bilaterales e idealmente los seis anteriores, y a la vez no debe haber contacto.

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SI EN LAS ZONAS ACTIVAS NO SE DAN NINGUNAS DE LAS CARACTERISTICAS ESPECIFICADAS COMO FISIOLOGICAS O SI HAY CONTACTOS EN LAS ZONAS PASIVAS, LO ANOTAMOS EN LA HISTORIA CLINICA COMO CONTACTOS PATOLOGICOS. 6) Tipologas: De acuerdo al plano oclusal, forma de la arcada, la inclinacin trayectoria sagital condlea, altura de las cspides de los molar, gua incisiva, patrn de masticacin, se puede definir al paciente como de tipologa temporal, pterigoidea o maseterina. A la tipologa temporal le corresponde una forma de arcada cuadrangular una TSC empinada, cspides de molares altas, vertientes dstales de las cspides de molares empinadas y gua incisiva o anterior tambin empinada. Estas tres lneas deben ser congruentes entre s y representar. Trayectoria Sagital condlea Vertiente distal de la cspide de los molares superiores Gua anterior incisiva

Que sean congruentes no quiere decir que sean paralelas, sino que deben guardar entre s cierta armona. De las tres lneas siempre la gua incisiva debe ser levemente la ms empinada para que permita la desoclusin del sector posterior, que se convierte en zona pasiva, en el movimiento de protrusin. De esta manera el sector anterior que est ms preparado arquitectnica y estructuralmente, para recibir fuerzas tangenciales, protege el sector posterior. Concepto de oclusin mutuamente protegida.

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a- tipologa maseterina : TSC de poca angulacin Altura de las cspides de molares baja Gua anterior muy breve o casi inexistente. Es comn que los maseterinos muerdan casi borde a borde. Predominan los movimientos mandibulares circulares o laterales.

b- Tipologa temporal: Es totalmente inversa a la maseterina. Predominan los movimientos de apertura y cierre, ya que el gran entrecruzamiento en el sector anterior con escaso o nulo overjet no facilitan otro tipo de movimientos. c- Tipologa pterigoidea: Es intermedia entre ambas. Con respecto a la gua anterior tiene un buen overbite que les permite realizar sus movimientos antero-posteriores. De acuerdo a los patrones nueromusculares y de las estructuras seas cada paciente estar programada para funcionar as y no se debe modificarlos. A las caractersticas tipolgicas, es importante conocerlas porque cuando se debe reemplazar toda la oclusin de un paciente, no se puede hacerlo por medidas solamente estticas, sino que se debe manejar parmetros funcionales. Por lo tanto se deben respetar las caractersticas hipolgicas de cada paciente, cuidando el tipo de cspides que se le dar a la prtesis,

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que entrecruzamiento anterior, que inclinacin de eje de molares que forma d arcada, etc.
7. Diagnstico

Una vez completados minuciosamente todos los datos del protocolo, tras haber escuchado atentamente el relato del paciente se debe emitir el diagnostico q entonces se puede definir como la emisin de un juicio de valor sobre una determinada cosa realizada en base a un estudio previo minucioso. El valor entonces del diagnostico se fundamenta en ese estudio previo, que debe estar avalado por un exhaustivo protocolo Para realizar el diagnostico se deben anotar todos los datos significativos, patolgicos o no que puedan ser tenidos en cuenta en el plan de tratamiento. Por ejemplo, con que demanda vino el paciente a la consulta, esttica o funcional. Cual es su profesin, si resulta importante para el tratamiento. Si es alrgico o cardiaco, por si tengo que medicarlo. Anotar los dientes destruidos, cariados, girados, extruidos. Anotar todo lo encontrado en el examen radiolgico. Clasificar el plano oclusal. Determinar las facetas de desgaste. Especificar las irregularidades en la oclusin, si los contactos no son bilaterales, o mltiples o puntiformes, o estables, o tampoco simultneos. Marcar los contactos patolgicos en zonas activas o pasivas. No se debe anotar lo que es fisiolgico, por ejemplo si en protrusiva tiene dos o tres contactos, o en lateralidad tiene discusin canina.

8. Pronstico del diagnstico

Se debe realizar una valoracin probable de acuerdo a los datos surgidos del protocolo que permitan cuantificarlo en favorable, reservado o desfavorable.

9. Plan de tratamiento

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El orden de prioridades con que se jerarquiza realizar pautadamente las tareas que tratan de devolver la fisiologa al SE a partir de todos los datos revelantes, patolgicos o no, recogidos en el diagnostico, constituyen el plan de tratamiento. Se deben jerarquizar las prioridades, ya que la diversidad de situaciones que se pueden plantear en un diagnostico y su correspondiente plan de tratamiento, implica que se deben ordenar pautada y secuencialmente los pasos a seguir en el plan de tratamiento, De manera tal que la cronologa de su desarrollo no induzca a cometer errores involuntarios, a veces difciles de solucionar. Se debe tratar de resolver todo lo patolgico anotado en el diagnostico. Aqu se puede negociar entre la demanda del paciente y las reales necesidades funcionales que se hayan detectado. Se podr determinar un plan de tratamiento ideal y otros alternativos, o sea que puede haber mas de un plan de tratamiento para un mismo paciente. Se deben anotar cronolgicamente las tareas a realizar siguiendo el orden jerrquico de prioridades.

10. Devolucin del plan de tratamiento

Se debe entregar al paciente el resultado de los estudios realizados y las posibilidades y alternativas de tratamiento de las patologas encontradas.

11. Pronstico del plan de tratamiento

Una vez acordado el plan de tratamiento a realizar se podr establecer un pronstico del mismo, que ser ratificado o no al terminar el desarrollo de las tareas programadas, de acuerdo a los objetivos logrados total o parcialmente.

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12. Controles

Terminado el plan de tratamiento se realizaran controles a la semana, a los quince das, al mes y luego cada tres o cuatro meses, donde se podrn en consideracin los objetivos alcanzados, la estabilidad de los mismos o alguna nueva patologa.

13. Detalle cronolgico de tareas

A medida que se van desarrollando las tareas inherentes al plan se deben anotar, con fecha nombre del operador, si interviene ms de uno. Adems se debe estipular tambin cual ser la tarea de la prxima sesin.

ERGONOMIA
INTRODUCCIN
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La ergonoma es una disciplina que nace de la necesidad de integrar los conocimientos existentes sobre el hombre en cualquier situacin de trabajo. Su objetivo consiste en optimizar la eficacia, la seguridad y el confort; aplicada en nuestra profesin como odontlogos va a disminuir las cargas fsicas y psquicas de las actuaciones, tanto del profesional como del personal auxiliar, creando por tanto un clima de armona y rendimiento del cual el principal beneficiario ser el paciente como ltimo receptor del funcionamiento del sistema. En este trabajo se pretende una revisin conceptual de aquellos

principios bsicos necesarios en la ergonoma en el consultorio dental, que pensamos deben ser tenidos en cuenta. Como as tambin estudios de investigacin realizados, de las patologas consecuentes de malas posiciones realizadas en el ejercicio de la profesin.

ERGONOMIA
Muchas son las definiciones elaboradas de la palabra Ergonoma, comenzaremos con la etimologa, proviene del griego, ergon: trabajo, actividad, y nomos: principios, leyes. y en el diccionario de la Real Academia Espaola encontramos: Ergonoma: Es el estudio de datos biolgicos y tecnolgicos aplicados a problemas de mutua adaptacin entre el hombre y la maquina. Segn Murrell (1965) es: el estudio del ser humano en su ambiente laboral, Gradjean (1969) la describe como: El estudio del comportamiento del hombre en su trabajo y Cazamian (1975) la entiende como: el estudio multidisciplinar del trabajo humano que pretende descubrir sus leyes para formular mejor sus reglas Es interesante observar como a travs del tiempo se ha ido ajustando el concepto, muestra de ello es la definicin mucho mas reciente de Pheasant

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(1988), para quien la ergonoma: es la aplicacin cientfica que relaciona a los seres humanos con los problemas del proyecto tratando de acomodar el lugar de trabajo al sujeto y el producto al consumidor. En conclusin podemos decir que la ergonoma trata de alcanzar el mayor equilibrio posible entre: a) b) las necesidades / posibilidades del usuario y las prestaciones / requerimientos de los productos y servicios.

Ergonoma es una disciplina que busca que los humanos y la tecnologa trabajen en completa armona, diseando y manteniendo los productos, puestos de trabajo, tareas, equipos, etcen acuerdo con las caractersticas, necesidades y limitaciones humanas. Dejar de considerar los principios de la ergonoma llevar a diversos efectos negativos, que en general, se expresan en lesiones, enfermedades profesionales, o deterioro de la productividad y eficiencia. La lgica que utiliza la ergonoma se basa en el axioma de que las personas son ms importantes que los objetos o procesos productivos. Los tres criterios fundamentales que tiene la ergonoma son: participacin de los seres humanos en cuanto a la creatividad tecnolgica, gestin, remuneracin, confort y roles psico-sociales produccin en todo lo que hace a la eficiencia y eficacia productiva del sistema hombre-mquina, es decir, productividad y calidad proteccin de los hombres, mquinas y el entorno.

Unas inadecuadas posturas de trabajo del Odontlogo, mantenidas de forma reiterada a lo largo de aos profesionales, pueden dar lugar a patologas del sistema msculo esqueltico y vascular espalda, nervio citico, hernia discal, entre ellas, se encuentran las afecciones en columna vertebral probablemente las ms frecuentes, dolores de son algunos sntomas habituales del Odontlogo, que no practican un adecuado control postural, durante su trabajo, tanto en su propia postura como en la colocacin del paciente.

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La prctica dental a cuatro manos, muestra que el auxiliar hace el 92% de todos los movimientos complementarios. La prctica dental a cuatro manos ha evolucionado a una en que el profesional no se preocupa por encontrar los instrumentos adecuados, materiales dentales y medicamentos, relegando esta funcin al asistente

Principios bsicos de la odontologa a cuatro manos

El objetivo principal de practicar odontologa a cuatro manos consiste en posibilitar que el equipo odontlogo-asistente realice una mayor cantidad de tratamientos de alta calidad, con una mayor cantidad de personas, en menor tiempo que el requerido habitualmente, dentro de una atmsfera de trabajo distendida, cmoda y eficiente. Esto se logra cuando: 1- El odontlogo y su asistente, sentado junto al silln, realizan cada paso del tratamiento en una forma cuidadosa, planeada, sin repetir ni duplicar los procedimientos. 2- El equipo y el instrumental se han elegido sobre la base de la aplicacin de principios ergonmicos de simplificacin del trabajo. 3- El asistente permanece de manera continua al lado del silln dental colaborando con el odontlogo lo que posibilita que este pueda concentrarse totalmente en la atencin del paciente. 4- Los casos que sern tratados han sido diagnosticados con cuidado, cuentan con un plan de tratamiento planeado paso a paso y el tiempo asignado a los pacientes es el requerido para aprovechar al mximo cada sesin operatoria.

Economa de movimientos en el consultorio

Clasificamos los movimientos del odontlogo y del asistente durante el tratamiento, en 6 categoras, de lo mas simple a lo mas complejo desde el punto de vista neuromuscular:

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Movimientos de clase 1: solo movimiento de los dedos. Movimientos de clase 2: movimientos de los dedos y las muecas. Movimientos de clase 3: movimiento de los dedos, la mueca y los antebrazos. Movimientos de clase 4: involucra movimientos de la totalidad del brazo a partir de los hombros Movimientos de clase 5: movimientos del brazo con rotacin del cuerpo. Movimientos de clase 6: se producen cuando el odontlogo abandona momentneamente su puesto de trabajo. Los movimientos de clase 4 y 5 no son convenientes para simplificar el trabajo profesional porque requieren gran actividad muscular, desvan la vista del campo operatorio y obligan a su continua reacomodacin a diferentes distancias focales y distintos grados de iluminacin, con lo que alteran el ritmo de trabajo. Los movimientos de clase 6 requieren interrumpir la tarea, con sus consiguientes perjuicios. Por el contrario, los movimientos de clase 1, 2 y 3 son altamente ergonmicos dado que no distraen la atencin del odontlogo, que estar centrada en el rea de trabajo, y posibilitan una fluida secuencia de los pasos operatorios y de economa de tiempo y movimiento.

Posiciones de trabajo del paciente, el odontlogo y el asistente.

Se considera al paciente como situado dentro de una circunferencia imaginaria, marcada como la esfera de un reloj. La cabeza del paciente se encuentra orientada hacia la hora 12 y sus pies marcan la hora 6.

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El operador se ubica habitualmente en posicin de hora 11 o 12 para trabajar por detrs del paciente y en la hora 9 cuando necesita hacerlo de costado. El instrumental requerido se ubica en la hora 1 y la banqueta para el asistente, en posicin de hora 3. El equipamiento requerido (turbina y micro motor) tiene ubicaciones variables que dependen de la estructura de trabajo de la que disponga el profesional. As, existen equipos que entregan frontalmente sus elementos, en posiciones de hora 4 a 8. Una disposicin de hora 5 a 7 permite poner estos elementos al alcance del odontlogo y el asistente.

Posicin del paciente

El silln dental debe estar en una posicin inicial y final (con el asiento abajo y el respaldo erguido) que permita que el paciente se siente con comodidad al comenzar el tratamiento y se levante con comodidad al finalizar este. Para los tratamientos se busca que el paciente permanezca en una posicin totalmente reclinada, de manera que su cara mire hacia arriba y una lnea imaginaria vaya de la frente a sus talones paralela al piso. A partir de esta posicin bsica, llamada decbito dorsal, se ajustar la altura del silln para el odontlogo, el cual se encontrar sentado, puede colocar sus piernas por debajo del respaldo y acercarse a la boca sin tener que inclinarse o encorvarse. Las variantes en la posicin del respaldo har que ste alcance anulaciones de diez a treinta grados aproximadamente en el maxilar superior e inferior. As mismo la cabeza del paciente se acomodara hacia atrs segn la hemi arcada de paciente a tratar.

Posicin del operador

La banqueta del odontlogo deber ser rodante para poder realizar cambios de posicin y tener una base lo suficientemente amplia para que no se vuelque. El asiento no debe ser de dimetro excesivo para evitar que el peso del cuerpo sea incorrectamente sostenido por los msculos ya que esto entorpecer la posicin de las piernas. La altura del asiento deber permitir

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que los msculo queden aproximadamente paralelos al piso lo que implica una anulacin de noventa a cien grados entre los msculos y las piernas. Fisiolgicamente resulta conveniente alternar durante una larga jornada de trabajo posiciones sedentes con otras de pies, con la condicin de que se eviten posiciones forzadas o rgidas, o torsiones seas o musculares exageradas. El odontlogo sentado puede elegir 4 posiciones bsicas: * Posicin de hora 8-9 (adelante, derecha) * Posicin de hora 11 (atrs, derecha) * Posicin de hora 12 (detrs de la cabeza) * Posicin de hora una (atrs, izquierda) * Posicin de hora 3-4 (atrs, izquierda) para casos especiales

Posicin de hora 8-9 El odontlogo puede estar por delante del paciente, a un costado de ste. Tiene visin directa de la mayor parte de los dientes superiores e inferiores en sus caras oclusales. Girando la cabeza a derecha o izquierda se obtiene una visin directa de las caras linguales de los premolares y molares. En hper extensin de la cabeza del paciente, se obtiene visin directa de las caras oclusales de los premolares y molares. Posicin de hora 11 Visibilidad de las caras linguales de los incisivos y caninos inferiores por visin directa y del os incisivos y caninos superiores por visin indirecta. Permite trabajar en las caras labiales y oclusales de los molares inferiores izquierdo por visin directo, con inclinacin de la cabeza del paciente a hacia

31

la derecha. En los dientes superiores, se trabaja con visin indirecta; en la cara labial de los incisivos y caninos superiores se trabaja por visin directa. Posicin de hora 12: El odontlogo se ubica por detrs de la cabeza del paciente. En el momento actual, esta posicin es sumamente recomendable porque facilita el acceso a la hemi arcada derecha e izquierda del paciente y el desarrollo de acciones utilizando la mano izquierda como la derecha. Esto evita el riesgo de hiper extensiones forzadas de la mueca y previene la aparicin del sndrome del tnel carpiano. Posicin de hora 1 Posibilita una buena visibilidad de incisivos y caninos derechos en su cara lingual y de la cara labial y oclusal de los premolares y molares inferiores del lado derecho, inclinando la cabeza del paciente hacia el lado izquierdo. Todos los dientes superiores tienen visin indirecta. En la cara labial de los incisivos y caninos superiores se trabaja con visin directa. Posicin de hora 3 y 4: Es similar a la de hora 8 y 9 pero sirve para odontlogos zurdos o para trabajos cuyo acceso habitual resulte difcil.

TECNICA DE VISION INDIRECTA:

Cuando se domina la aparatologa y el instrumental y se tienen seguridad en la ejecucin de los distintos tiempos operatorios, se puede trabajar con visin indirecta, es decir viendo el diente y la cavidad por medio del espejo bucal, el cual debe ser plano, sin manchas ni rayas, y tiene que ser calentado a la temperatura intrabucal. La posicin de los dedos ser firme y segura y se debe pensar bien en cada paso antes de actuar. Cuando se trabaja con refrigeracin acuosa, la luna del espejo se ensucia y se empaa muy rpido, lo que reduce la visibilidad. Esto puede solucionarse de diferentes modos:
32

1.

Mojando con frecuencia el espejo en una solucin detergente o

jabonosa, a 37 grados para que las gotas de agua resbalen y no impidan la visin 2. los detritos 3. 4. 5. Dirigiendo un roci acuoso sobre el espejo Echando aire sobre el espejo. Trabajando con refrigeracin por aire Usando espejos giratorios, que desprendan las gotas de agua y

Posicin del asistente Se ubicara en posicin de hora 3 y 4, sentado junto al paciente y con todo el instrumental y materiales al alcance de sus brazos; su postura debe ser tal que le permita:

1. 2.

Visualizar el rea de trabajo Trabajar confortablemente sin necesidad de extender su brazo

o inclinarse Para alcanzar estos objetivos, su posicin del trabajo y la ubicacin del equipamiento son las siguientes
1.

La banqueta se coloca lo mas prxima posible al silln Las piernas del asistente estn dirigidas hacia la cabeza del

2.

paciente, con las rodillas que lleguen casi hasta el respaldo del silln
3.

La altura de la banqueta ser de 10 a 15 cm ms que la del

odontlogo para contar con una visin panormica mayor 4. El mueble deber estar lo suficientemente cerca.

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Instrumental ergonmicos versus no ergonmicos

ERGONMICOS NO ERGONMICOS PARTE ACTIVA Balanceados Centradas afiladas MANGO Grueso Liviano Liso Baado en silicona Sin ruido Seccin redonda Antideslizante Codificado por colores Seccin hexagonal u octogonal Resbaloso No balanceados No centradas Desafiladas Fino Pesado Estriado

Desarrollo de la bi manualidad:
Una caracterstica distintiva de los odontlogos es su habilidad para desarrollar destrezas perceptivas y motoras digitales muy finas, la capacidad

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de utilizar ambas manos para desarrollar una tarea y la de coordinar especialmente la accin de los ojos, manos y pies al realizar el tratamiento

Predominio de la lateralidad
Puede ser diestra o siniestra, y se denomina especializacin de la lateralidad cuando hay una preferencia o por mayor aptitud para la motricidad fina de una u otra mano. Si bien en muchas tareas el comportamiento humano es bimanual, habr una mano preferida, ms hbil, que es la que llevara a cabo la actividad principal y la otra mano, menos hbil, que interactuara cooperativamente con la otra.

MODELO CINEMATICO DE GUIARD: Describe el funcionamiento encadenado de las actividades motoras. El modelo postula que la mano derecha y la izquierda constituyen cadenas cinemticas funcionales que operan continuamente sobre la base de tres principios:
1.

Referencia derecha-izquierda: la mano ms hbil realiza sus

acciones en relacin con el marco de referencia proporcionado por la mano menos hbil.
2.

Escalas asimtricas: los movimientos de la mano mas hbil tiene Precedencia de la mano no dominante: la accin de esta mano

un nivel de la motricidad fina superior al de la otra.

3.

precede a la dominante: una posiciona o afirma el objeto mientras que la otra realiza la tareas sobre el objeto. Denominamos tareas asimtricas cooperativas a las acciones bimanuales en las que la mano dominante ejecuta las tareas que requieren precisin y mayor complejidad y la mano no dominante participa y ayuda a completar su tarea. En conclusin y en coincidencia con Guiard en la clnica odontolgica, en el uso de las manos nos lleva a observar:
35

1.

La divisin jerrquica de las acciones: la mano no dominante La interaccin bimanual cooperativa: ambas manos La expansin de la tarea de la mano no dominante: para

se hace cargo de los componentes iniciales de baja resolucin

2.

coordinadas y complementndose en las tareas.

3.

trabajar en mejores posiciones de trabajo y evitar flexiones extremas de la mueca

Tareas asimtricas cooperativas y acciones bimanuales: Anestesia: Mano dominante Palpacin de reparos anatmicos: Mano no dominante Anestesia Tpica: Bimanual Colocacin y retiro de la goma dique: Bimanual, cooperativa Aislamiento Relativo: Bimanual Preparacin cavitaria: Mano dominante Bases: Mano dominante Grabado cido, hibridacin: Bimanual Lavado y secado: Bimanual Obturacin: Mano dominante Obturaciones preventivas con resinas: Bimanual Colocacin de selladores: Bimanual Lmpara fotocurado: Bimanual Tallado, pulido: Mano dominante Control de oclusin: Bimanual

POSICIONES DE LOS DEDOS:

Es muy importante, ya que el odontlogo que no domine este aspecto de la instrumentacin cavitaria tendr muchas dificultades no exentas de peligros durante el desarrollo de los tiempos operatorios.

36

1.

Toma de lapicera: es una forma suave y delicada, pero firme. Se

la puede dividir en la toma fuerte y en la toma leve, segn la tensin muscular que requiera. El pulpejo del dedo pulgar ligeramente recogido ejerce fuerza sobre el instrumento, que es resistido por los pulpejos o la parte lateral de los dedos ndices y pulgares. El mango del instrumental se apoya en el pliegue del msculo tendinoso que separa los dedos ndice y pulgar o en la primera falange del dedo ndice. Los dedos ndice y anular buscan los puntos de apoyo. Esta toma presenta varias variantes a acusa de a) diferencias individuales en la longitud de los dedos b) tonicidad muscular c) destreza o habilidad muscular d) puntos de apoyos existentes e) fuerza requerida para actuar.
2.

Toma de lapicera modificada: el instrumento se toma cerca de su Toma leve de lapicera: se la utiliza para ejecutar maniobras

parte activa para poder deslizarlo hacia abajo y hacia arriba.

3.

delicadas o que no significan riesgos para el paciente. Los dedos sostienen el instrumento con mnima tonicidad muscular.
4.

Toma fuerte de lapicera: se utiliza para manejar el instrumental

cortante de mano que requieran bastante fuerza en su accionar. Deber tomarse lo ms cerca posible de su parte activa y buscar el punto de apoyo con el mismo dedo medio que esta sosteniendo el instrumental, o el anular, para evitar que pierda el equilibrio o se desplace bruscamente al ceder el tejido dentario que se pretende cortar.
5.

Toma palmar: cuando se debe ejercer el mximo de fuerza, el

instrumento es sostenido contra la palma de la mano por los pulpejos de los cuatro dedos largos (ndice, medio, anular y meique), mientras que el pulgar queda libre para dirigir la punta activa del instrumento y buscar el punto de apoyo al mismo tiempo. Se usa mas para el maxilar superior que para el inferior, y preferentemente para los dientes anteriores. Hay una modificacin descripta por Gabel que es la toma digito palmar y es la que sostiene el mango del instrumental con los pulpejos de los cuatro dedos, mientras que la parte cortante es dirigida por el pulgar.

37

CONDICIONES DE LOS PUNTOS DE APOYO:

Para que un instrumento cortante, manual o rotatorio, pueda actuar sobre el diente de manera eficaz y sin peligro para los tejidos blandos es imprescindible contar con un buen punto de apoyo. Las condiciones de los puntos de apoyo son:

1.

El punto de apoyo debe estar seco, desprovisto de humedad o Debe tratarse de un diente firme sin movilidad, ubicado en la Cuando se utiliza instrumental cortante manual, generalmente el Cuando se utiliza contra ngulo a baja velocidad el punto de Cuando la velocidad sea superalta, que requieran posiciones de En caso de necesidad puede usarse un diente de la arcada Si no hay dientes en la arcada podr usarse como punto de apoyo Los tejidos blandos o la piel son puntos muy caviles y deben A falta de puntos de apoyo intrabucales una firme posicin de los

saliva.
2.

misma arcada dentaria.

3.

punto de apoyo es en el mismo diente que se corta

4.

apoyo debe ubicarse lo ms cerca posible del diente.

5.

corte leve, el punto podr estar ms alejado del diente que se corta.
6.

antagonista.
7.

seo el maxilar en el cual se esta interviniendo

8.

usarse en excepcional caso, para sostn del espejo o maniobras auxiliares.

9.

brazos bien pegados al cuerpo permite efectuar ciertas maniobras operatorias, si se toman las debidas precauciones.

38

PRENSION DEL INSTRUMENAL:

Vara segn se trate de:
1.

El instrumental de examen:

El espejo se usa para tres funciones principales: iluminar el diente reflejando la luz; reflejar el diente para observarlo por visin indirecta; separar el carrillo los labios o la lengua. Para las primeras dos funciones el espejo se toma como una lapicera y se busca el punto de apoyo en dientes vecinos. Para la ltima funcin se debe vencer la resistencia muscular del paciente y a menudo no se logra el apoyo dentario, el espejo es sostenido por la tensin muscular del antebrazo del odontlogo. El explorador, la sonda y la pinza de algodn se usan con toma leve de lapicera y el punto de apoyo es preferentemente dentario, aunque puede ser muscular.
2.

Instrumental cortante de mano o rotatorio en velocidad

convencional o mediana: Requiere la toma de lapicera, lo ms cerca de su parte activa, para aprovechar al mximo la fuerza digital. Es conveniente guiar la parte activa con uno o dos dedos de la otra mano.
3.

Instrumental rotatorio de velocidad alta o superalta

Se realiza la toma leve de lapicera para imprimir al corte las caractersticas de pincelada que requiere este tipo de instrumentacin. Los aspectos fundamentales de la digitacin son los siguientes:
El instrumental cortante, las piezas de mano, el contra ngulo, etc.,

debern ser tomados con firmeza y se deber buscar el mejor equilibrio, segn la forma y el tamao del instrumento. Se presentara el instrumento junto a la boca en la posicin en que debe actuar sobre los dientes.

39

 Se buscara el punto de apoyo sobre los dientes de la misma arcada dentaria y lo mas cerca posible al diente que se va a tratar, segn lo permita el tamao del instrumento Se ensayara el movimiento por efectuar para el corte dentario, sin llegar todava, para constatar que los puntos de apoyo son los adecuados, si permite la movilidad del instrumento y si este no tendera a deslizarse o escaparse.

Se proceder al corte dentario. Instrumental auxiliar, para obturaciones, etc.

4.

En lo general, este tipo de instrumental, es tomado en forma de lapicera.

BANDEJA CON INSTRUMENTAL PRE-SELECCIONADO:

El concepto central de esto es que todos los instrumentos, los materiales y el equipo que se requerirn para un tratamiento estn listos antes del comienzo y situados dentro del alcance del odontlogo y del asistente una vez que estos se encuentren ubicados en sus puestos de trabajo. El resultado consistir en tratamientos realizados en forma directa, sin dilaciones ni imprecisiones; al disminuir los movimientos de clases IV, V y VI disminuye la fatiga y la tarea se vuelve ms descansada y cmoda. La disposicin del instrumental y el plan de lo que se har debe ser tal, que una vez comenzado el tratamiento, ni el asistente ni el odontlogo deban interrumpirlo o levantarse de su puesto de trabajo para buscar objetos olvidados. Para establecer este concepto ha resultado de indudable utilidad la disposicin del instrumental que se va a emplear en una bandeja. Esta se coloca junto al silln al comenzar y una vez finalizado el procedimiento, se retira y se sustituye por otra ya lista para usar, con el consiguiente ahorro de tiempo. La determinacin del instrumental que llevara cada bandeja estar en la decisin del profesional, segn la tcnica que haya elegido.

40

Trastornos musculares y esquelticos por malas posiciones de trabajo:

Las manos son los instrumentos ms preciados de los odontlogos. Se ha comprobado que ciertas afecciones y trastornos del los msculos y del esqueleto provienen en ocasiones de malas posiciones de trabajo, posiciones forzadas de las muecas y stress. Estas patologas no muy conocidas en la profesin abarcan los llamados trastornos acumulativos por sobre carga. Tienen un origen ocupacional y su punto de partida son malas posturas, mtodos incorrectos de trabajo e instrumental inadecuado. Los odontlogos que realizan una instrumentacin deficiente ejercen una fuerza constante y excesiva con movimientos de pinza en los dedos combinados con movimientos extremos Investigaciones realizadas demostraron la existencia de un 6% de casos de sndrome del tnel carpiano (STC). El tnel carpiano esta formado por el arco cncavo de los huesos carpianos de la mueca y el ligamento transverso anular del carpo, en l se alojan el nervio mediano, tendones flexores y el vaso sanguneo. Cuando la mueca se desva hacia el cbito, el volumen del tnel disminuye y aumenta la presin interna, al estar comprimido presionan el nervio y provocan isquemia. La repeticin continua traer: inflamacin y dao, alteraciones sensitivas, motoras y funcionales: dolor, hinchazn y rigidez. La afeccin comienza con una parestesia a nivel de los pulpejos, dolor y entumecimiento de los dedos, luego debilitamiento de la fuerza de pinza y atrofia de los msculos de las manos, y con incapacidad de asir los instrumentos. Esto podra prevenirse con una correcta posicin de trabajo, el

41

uso del instrumental ergonmicamente diseado y el desarrollo de destrezas con ambas manos al trabajar. Otra patologa es la Tenosinovitis de De Quervain, q afecta al abductor largo y el extensor corto del pulgar, debilitndolos y con dolores punzantes en los dedos y muecas cuando trabajamos Factores de riesgos ergonmicos: Las condiciones de una actividad que aumenta la posibilidad del desarrollo de una torcedura o desgarro, o un desorden msculo esqueltico. Algunos de ellos son: cargas estticas, la repeticin, el mal uso de fuerzas o una mala presin de contacto y posturas anormales durante las actividades del trabajo cotidiano.

FACTORES DESENCADENANTES Y PREVENCION DEL STC

Se recomienda que al trabajar los instrumentos se tomen con la fuerza

requerida, evitando presiones excesivas. Ya que evitaremos la fatiga innecesaria y el incorrecto control de las manos
No utilizar posiciones extremas de las muecas y rotar el brazo

alrededor del fulcro, tomando como apoyo la superficie del instrumental y as, evitar el exceso de trabajo digital y el quiebre excesivo de la mueca en direccin cubital. Ya que con movimientos extremos los tendones quedan comprimidos y pueden presionar el nervio mediano y daarlo. TRATAMIENTO: inmovilizacin de la mueca, inyecciones de hidrocortisona y en casos extremos ciruga.

42

Conclusiones: se muestra que en la practica odontolgica

es ms

complicado trabajar solo que con un auxiliar y que el tiempo del tratamiento se incrementa con frecuencia, que al adquirir una tcnica para la toma de instrumento y posicin se basa en la comodidad y facilidad para trabajar.

CONCLUSION
Segn lo visto con anterioridad, es menester del odontlogo trabajar en un espacio reducido, con visin sobre estructuras que por su naturaleza y ubicacin, resultan de difcil acceso a la luz natural y a la instrumentacin, adoptando el mismo, en muchas situaciones, posiciones inapropiadas para su propio organismo en pro de su propio ejercicio profesional. Concluimos por lo mismo, que con el paso del tiempo, los odontlogos se vern afectados por las patologas anteriormente citadas. Es, por lo tanto, indispensable el conocimiento de posiciones, formas de trabajo, modos de visin, para no slo evitar lo que se viene mencionando, sino tambin para optimizar los tiempos de trabajo, logrando as, el beneficio mutuo profesional-paciente.

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BIBLIOGRAFIA:
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Captulo de ergonoma por: Wolfgang Laurig y Joachim Vedder http://www.odontomarketing.com/ergonomia/02.htm wikipedia.com Autora Marisol Gongora Calderon

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BAERGO (Boletn argentino de ergonoma)

Libro de catedra, Vitantonio Cuffre

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