CURS 2

ORBITA

ANATOMIA ORBITELOR

Orbitele sunt două cavități osoase situate în masivul facial, de o parte și de alta a foselor
nazale, între viscerocraniu și neurocraniu. Cavitatea orbitară poate fi prezentată schematic ca o
piramidă patrulateră cu baza anterior și vârful posterior.
Cele mai importante orificii situate la apexul orbitei sunt: canalul optic (străbătut de
nervul optic și artera oftalmică) și fisurile orbitare superioară și inferioară prin care pătrund în
orbită restul elementelor vasculare și nervoase.
Peretele superior este reprezentat anterior de osul frontal și posterior de aripa mică a
sfenoidului, ce continuă canalul optic.. În regiunea supero-externă a acestui perete se află o
scobitură osoasă, fosa lacrimală, care adăpostește glanda lacrimală.
Peretele lateral este compus din fețele orbitare ale osului zigomatic și aripii mari a
osului sfenoid. Este cel mai gros dintre pereții orbitei, fiind cel mai frecvent expus la acțiunea
factorilor traumatici.
Peretele inferior este compus din fețele orbitare ale oaselor maxilar, zigomatic și
procesul orbitar al osului palatin. Și acest perete prezintă o zonă cu fragilitate sporită, situată
median.
Peretele median, cel mai subțire dintre pereții orbitei, aproape plan și cu dispoziție
sagitală, este alcătuit din fețele laterale ale oaselor etmoid și lacrimal, procesul frontal al osului
maxilar și o mică porțiune din corpul osului sfenoid.
Cavitatea orbitară adăpostește: globul ocular (ce ocupă 1/5 din spațiu) și capsula sa
(Tenon), mușchii extraoculari și fasciile lor, grăsimea orbitară, artera oftalmică cu ramurile ei,
venele orbitei, limfaticele, nervii cranieni II, III, IV, V, VI și nervii vegetativi. Prezența septului
orbitar ce delimitează anterior orbita crează o barieră între pleoape și orbită, delimitând
afecțiunile orbitei în preseptale și retroseptale.

1
 PATOLOGIA ORBITELOR

INFECȚIILE ORBITARE

Celulita preseptală

Este un proces infecțios – inflamator care interesează țesutul subcutanat al pleoapelor și

structurile periorbitare situate anterior de septul orbitar.
Etiologie: - traumatisme (plăgi sau înțepături de insecte) suprainfectate cu Stafilococ
aureus sau Streptococ pyogenes;
- infecții locale, extinse (ex: orjelet);
- diseminări hematogene de la infecții ale tractului respirator superior sau ale
urechii medii (mai ales la copii).
Clinic, pacientul prezintă:
- Durere palpebrală;
- Edem și eritem palpebral unilateral, tegumente calde;
- Reducerea mișcărilor pleoapei, uneori ptoză palpebrală;
- Edem periorbitar unilateral.
Globul ocular și conținutul orbitei nu sunt afectate. Acuitatea vizuală, reacțiile pupilare și
motilitatea oculară sunt normale. Pacientul nu prezintă exoftalmie si nici chemozis.
Tratament: - etiologic: rezolvarea cauzei care a generat infecția;
- administrare de antibiotice pe cale generală;

Celulita orbitară

Este o infecție acută a țesuturilor moi ale orbitei (situate în spatele septului orbitar). Poate
implica globul ocular, nervul optic, mușchii extrinseci ai globului ocular, elementele vasculare și
nervoase, ceea ce explică gravitatea extremă a unor cazuri.

2
 Etiologie:
- Infecții endogene; extensia infecției de la structurile periorbitare: sinuzite,
infecții ale feței (furuncule), celulită preseptală, dacriocistită, infecții dentare;
- Infecții exogene: traumatisme care penetrează septul orbitar, cu sau fără
retenție de corp străin intraorbitar;
- Postchirurgical: după chirurgia dentară, lacrimală, orbitară sau a strabismului;
- Diseminare hematogenă în septicemii.
Clinic: - debut acut, unilateral, cu durere oculară și perioculară intensă, stare generală
alterată cu febră, scăderea acuității vizuale.
- semne clinice locale: - edem palpebral roșu – violaceu marcat, împiedicând
deschiderea fantei palpebrale;
- chemozis accentuat, congestie conjunctivală;
- exoftalmie axială importantă, foarte dureroasă, cu
limitarea mișcărilor globului ocular.
- semne clinice generale: febră, cefalee, astenie.

Complicații:
- Oculare: extensia infecției la globul ocular, cu producerea panoftalmiei;
- Orbitare: - compresive: - neuropatie optică edematoasă sau atrofică;
- ocluzii vasculare postcompresie (ocluzie de arteră
sau
de venă centrală a retinei);
- abcese orbitare;
- Intracraniene: abcese cerebrale, meningite, tromboză de sinus cavernos.
Tratamentul celulitei orbitare are caracterul unei urgențe maxime, cu spitalizare într-un
serviciu de boli infecțioase. Rapiditatea cu care este instituit tratamentul este un factor
determinant în prognosticul bolii.
- Antibiotice cu spectru larg, în doze mari, administrate i.v. sau i.m., care se
continuă până la cel puțin 6 zile de afebrilitate;
- Monitorizarea periodică a funcției nervului optic (prin determinarea acuității
vizuale, a simțului cromatic, a reflexelor pupilare);

3
 - Monitorizarea sistemică a infecției (hemoleucogramă, hemoculturi prelevate
în plin frison, puncție lombară dacă apar semne de afectare meningeală,
tomografie orbito-cerebrală);
- Tratament chirurgical – drenarea unor colecții purulente care nu răspund la
tratament medicamentos.

INFLAMAȚIILE ORBITARE

Oftalmopatia tiroidiană (boala Basedow – Graves)

Este cea mai frecventă dintre inflamațiile orbitare. Este o afecțiune autoimună asociată
disfuncției tiroidiene (hipertiroidism), care produce hipertrofia mușchilor extrinseci ai globului
ocular, infiltrația țesutului interstițial (cu limfocite, plasmocite, mastocite, macrofage),
hipertrofia grăsimii orbitare și a glandelor lacrimale. Toate acestea conduc la creșterea în volum
a conținutului orbitar și creșterea presiunii intraorbitare.
Este o afecțiune bilaterală dar frecvent asimetrică.
Simptome:
- la început, pacientul poate resimți doar un discomfort ocular, lăcrimare,
fotofobie, senzație de nisip în ochi sau de ochi obosiți, simptome ce se pot
ameliora cu lacrimi artificiale.
- Ulterior poate apărea o scădere a acuității vizuale sau diplopie.
Semne clinice majore:
1. Exoftalmia. -este tipic bilaterală, axială, nedureroasă, ireductibilă și permanentă.
-când este severă, poate duce la keratopatie de expunere.
2. Retracția palpebrală: apare atât la pleoapa superioară, cât și la cea inferioară.
3. Afectarea țesutului moale orbitar se manifestă prin:
- congestie conjunctivală, mai accentuată în zona de inserție a mușchilor drepți
orizontali;
- chemozis:
- sindrom de ochi uscat;

4
 - ketratoconjunctivită de expunere.
4. Miopatia tiroidiană este de tip restrictiv. Motilitatea oculară este redusă prin edem (în
faza de infiltrație) sau prin fibroză (în faza de fibroză).
5. Neuropatia optică. de tip compresiv, apare în formele severe.
Tratament.
- Reglarea disfuncției tiroidiene, de către endocrinolog;
- Simptomatic: lacrimi artificiale pentru lagoftalmie;
- Antiinflamator, în puseele acute:
- corticosteroizi în administrare sistemică;
- radioterapie în doze antiinflamatorii, în caz de eșec al
corticoterapiei sau când există recții adverse/contraindicații pentru
aceasta;
- Imunosupresoare în forme severe;
- Chirurgical – după stabilizarea bolii: tratamentul retracției palpebrale, al
strabismului sau decompresia orbitei.

5
 APARATUL LACRIMAL

ANATOMIA APARATULUI LACRIMAL

Aparatul lacrimal este alcătuit din două componente distincte, ce îndeplinesc funcțiile de
producere a filmului lacrimal și de evacuare a acestuia spre cavitatea nazală.

Componenta secretorie este alcătuită din glanda lacrimală principală și glandele

accesorii.
Glanda lacrimală principală este alcătuită din două porțiuni, separate prin aponevroza
mușchiului ridicător al pleoapei superioare: orbitară și palpebrală. Porțiunea orbitară este
adăpostită în foseta lacrimală, în regiunea supero-externă a rebordului orbitar; porțiunea
palpebrală este situată în regiunea fundului de sac conjunctival superior, între drepții superior și
lateral. Glande de tip acinar, alcătuite din celule secretoare dispuse pe o membrană bazală, își
elimină produsul de secreție prin ducte ce se deschid la nivelul fundului de sac conjunctival
superior. Este responsabilă pentru producerea secreției lacrimale reflexe, fiind inervată vegetativ
de sistemul nervos vegetativ prin fibre parasimpatice ale nervului facial.
Glandele lacrimale accesorii au dimensiuni mici, sunt de tip tubulo-acinos, diseminate în
grosimea conjunctivei palpebrale, predominant la nivelul fornixurilor, nu au inervație proprie și
sunt responsabile pentru secreția lacrimală bazală. Sunt glande de tip seros (Krause și Wolfrig),
mucos (Henle și Manz), și lipidic (Zeiss, Moll, Meibomius), fiecare formând câte unul dintre
cele trei straturi ale filmului lacrimal. Stratul lipidic are dispunere superficială și rol în
diminuarea evaporării excesive a filmului lacrimal.

Căile lacrimale sunt responsabile pentru dirijarea lacrimilor de la nivelul suprafeței

oculare spre meatul nazal inferior. Punctele lacrimale se deschid pe marginea liberă a pleoapelor,
la apoximativ 6 mm de unghiul intern și aspiră lichidul lacrimal prin contracția mușchiului
orbicular.

6
 Lacrima străbate apoi canaliculele lacrimale, două canale membranoase subțiri cu traiect
inițial vertical (2 mm), apoi orizontal, paralel cu marginea liberă a pleoapelor (6-7 mm), ce se
deschid în sacul lacrimal.
Sacul lacrimal se află inferior de comisura palpebrală internă, în foseta lacrimală și se
continuă inferior cu ductul nazo-lacrimal (canalul lacrimo-nazal), ce se deschide în cavitatea
nazală la nivelul meatului inferior. În cursul vieții intrauterine, extremitatea inferioară a canalului
lacrimonazal este acoperită de un repliu mucos – valvula Hasner, a cărei imperforare în perioada
perinatală conduce la apariția epiforei la nou-născut.
Histologic, mucoasa căilor lacrimale este un epiteliu pavimentos stratificat la nivelul
canaliculelor lacrimale și cilindric bistratificat cu cili la nivelul celorlalte componente.

AFECȚIUNI ALE GLANDELOR LACRIMALE

Dacrioadenita acută

Reprezintă inflamația acută a glandei lacrimale.

Poate fi determinată de: - infecții endogene localizate sau sistemice (bacteriene, virale
sau
afecțiuni inflamatorii);
- foarte rar de infecții exogene, generate de:
-un traumatism cu fractură deschisă a marginii supero-
externe a orbitei;
-propagarea unor infecții de vecinătate la glanda
lacrimală (erizipel, osteo-periostită, abces suborbitar,
inflamații ale sinusului frontal).
Debutul bolii este brusc, cu durere importantă unilaterală și senzație de tensiune în
regiunea supero-externă a orbitei și regiunea palpebrală superioară, uneori cu semne sistemice:
febră, alterarea stării generale, infecții ale căilor respiratorii superioare, adenopatie preauriculară
cu caracter inflamator.
Clinic: - creșterea în volum a glandei lacrimale principale;

7
 - tumefiere, edem, creșterea temperaturii locale în partea superoexternă a pleoapei
superioare;
- eritem și edem în 1/3 externă a pleoapei superioare, cu devierea acesteia sub
formă
de ‶S italic″;
- chemozis și hiperemie conjunctivală.
Tratamentul are ca scop înlăturarea infecției și a fenomenelor inflamatorii.
Se vor administra: - pe cale generală: antibiotice și antiinflamatoare nesteroidiene;
- local – instilații de coliruri cu antibiotice;
Se recomandă consult interdisciplinar pentru stabilirea etiologiei sistemice atunci când se
exclud cauzele bacteriene sau virale, cu stabilirea tratamentului specific.

Dacrioadenita cronică

Se întâlnește foarte rar, etiologia fiind legată de tuberculoză, lues, sarcoidoză, boală
Hodgkin, leucemii, mononucleoză infecțioasă.
Tratatamentul este cel etiologic; se poate apela și la radioterapie în doze antiinflamatorii.

AFECȚIUNI ALE SISTEMULUI DE DRENAJ AL LACRIMILOR

Sistemul de drenaj al lacrimilor poate fi afectat prin malpoziția punctului lacrimal

(secundar unui ectropion) sau obstrucția sa la orice nivel (de la punctul lacrimal la ductul
nazolacrimal).

Obstrucția congenitală a canalului lacrimo-nazal

Este cea mai frecventă anomalie a sistemului de drenaj lacrimal la copil. Se datorează
unui defect de perforare a părții inferioare a canalului lacrimo-nazal, prin persistența valvulei
Hasner, ce blochează extremitatea inferioară a canalului, împiedicând drenajul lacrimilor.
Clinic, se manifestă prin apariția la nou-născut a unei lăcrimări persistente, mai frecvent
unilaterală (87%), însoțită de fenomene infecțioase repetate, prezența secreției în unghiul intern

8
al fantei palpebrale și refluxul acesteia prin punctele lacrimale la presiunea digitală în regiunea
sacului lacrimal.
Diagnosticul e confirmat de absența în cavitatea nazală a fluoresceinei instilate în sacul
lacrimal.
Tratament: - administrare de antibiotice sub formă de coliruri, pentru a stăpâni
componenta
infecțioasă;
- toaletă locală cu antiseptice;
- masajul local favorizează drenajul și creează o presiune asupra valvulei
Hasner, care se poate deschide;
- dacă tratamentul conservator este ineficient, se recomandă permeabilizarea
căilor lacrimale, prin cateterismul instrumental al acestora;
- ineficiența tratamentelor descrise obligă la rezolvarea chirurgicală prin
dacriocistorinostomie (se creează un șunt între mucoasa sacului lacrimal și
mucoasa nazală, prin rezecție osoasă localizată a aripii nasului și sutura cap
la cap a celor două mucoase).

Dacriocistita acută

Reprezintă infecția sacului lacrimal, de obicei secundară obstrucției ductului

nazolacrimal.
Debutul este brusc, cu durere pulsatilă în unghiul intern palpebral.
Obiectiv: - edem și hiperemie la nivelul tegumentului supraiacent regiunii sacului
lacrimal;
- tumefacție cu caracter inflamator acut, bine delimitată, localizată în dreptul
sacului lacrimal;
- masă fluctuentă, bine delimitată, dureroasă, palpabilă la acest nivel;
- hiperemie a conjunctivei unghiului intern, uneori conjunctivită acută;
- compresia digitală efectuată în regiunea sacului lacrimal determină refluxul
secreției purulente prin punctul lacrimal.

9
 În lipsa tratamentului, procesul infecțios se extinde la țesuturile din jurul sacului lacrimal
(peridacriocistită), determinând dureri violente, spontane, adenopatie la nivelul ganglionilor
sateliți (preauriculari și submandibulari), stare generală alterată, febră, frison.
Alte complicații: - extensia infecției spre orbită (celulită orbitară) sau spre globul ocular
(ulcere corneene);
- peridacriocistita se poate deschide la piele și poate persista mult timp
o
fistulă a sacului lacrimal.
Tratament: - antibiotice cu spectru larg, administrate pe cale orală și/sau local, la nivelul
sacului lacrimal (instilații cu coliruri cu antibiotice, apicații de unguente pe
tegumentul supraiacent leziunii, lavaj cu soluții cu antibiotice a căilor
lacrimale);
- antiinflamatorii în administrare sistemică;
- antiseptice local (ex: Rivanol);
- dacă se formează o colecție purulentă, aceasta se incizează și se drenează;
- după retrocedarea fenomenelor inflamatorii acute, se efectuează tratament
chirurgical, care constă fie în excizarea sacului lacrimal, fie în efectuarea
unei
dacriocistorinostomii.

Dacriocistita cronică

Este rezultatul unei infecții subclinice, secundare obstrucției canalului lacrimo-nazal.

Obstrucția, inițial parțială, apoi totală, a acestui duct conduce la stagnarea lacrimilor la
nivelul sacului lacrimal, unde se amestecă cu secreția mucoasă a celulelor caliciforme prezente la
acest nivel. Această retenție duce în timp la dilatarea, uneori foarte importantă, a sacului
lacrimal. Exprimarea acestei tumefacții prin compresie digitală duce la eliminarea unei secreții
gelatinoase, translucide sau albicioase. După exprimare, tumefacția dispare, dar în câteva zile se
reface.
Tentativa de cateterism a căilor lacrimale rămâne fără succes.

10
 Stagnarea lacrimilor în exces favorizează suprainfecția microbiană, cu producerea unor
episoade de dacriocistită acută.
Tratamentul constă în: - masaj local, catererism și lavaj repetat pentru evitarea
suprainfecției;
- dacriocistorinostomie sau extirparea sacului lacrimal.

BIBLIOGRAFIE

1. Potop V, Ciocâlteu A. Breviar de Oftalmologie. Editura Universitară Carol Davila

București, 2013.
2. Chiseliță D. Oftalmologie Generală. Editura Stef, Iași, 2008.
3. Tiutiuca C. Aspecte practice în Oftalmologie. Editura Zigotto, Galați, 2017.
4. Popa Cherecheanu A. Curs de Oftalmologie pentru Studenți. Editura Universitară Carol
Davila București, 2017.
top V, Ciocâlteu A. Breviar de Oftalmologie. Editura Universitară Carol Davila urești, 2013.
arol Davila București, 2017.

11
Figura. Nr. 1 Orbita - alcătuire osoasă

Figura. Nr. 2 Orbita - conținut

Figura. Nr. 3 Celulită preseptală

Figura. Nr. 4 Celulită orbitară

12
 Figura. Nr. 5 Extensia procesului infecțios în celulita orbitară

Figura. Nr. 6 Oftalmopatie tiroidiană

Figura. Nr. 7 Anatomia aparatului lacrimal (sistemul de evacuare a

lacrimilor)

13
 Figura. Nr. 8 Dacrioadenită acută

Figura. Nr. 9 Obstrucție congenitală a canalului lacrimo-nazal

14
Figura. Nr. 10 Dacriocistită acută

15