UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS HOSPITAL ESCUELA DR ROBERTO CALDERON GUTIERREZ

Factores de riesgo asociados a Complicaciones Post Quirrgicas ms frecuentes en el Servicio de Ciruga General, Hospital Escuela Dr Roberto Caldern Gutirrez

Autor:

Alejandro Antonio Tardencilla Gutirrez Residente del Servicio de Ciruga General Hospital Escuela Dr Roberto Calderon Gutirrez

Tutor Cientifico:

Julio Marn Serrano Sub-Director Docente Hospital Escuela Dr Roberto Caldern Gutirrez

Managua, 21 de Febrero del 2002.

Opinin del tutor:

La busqueda continua de los elementos que nos permitiran el evitar el establecimiento de complicaciones nos compromete a los cirujanos, a ser cada da ms exigente en la formacin que brindamos a nuestros residentes y resto de personal mdico y paramdico con el nico objetivo de ser dadores de salud con calidez y calidad. En el afan de conquistar el arte de la medicina, es necesario realizar esfuerzos a diario para ganar la batalla a las complicaciones asociadas a diversas patologas que nuestros pacientes portan, as como al hecho mismo de la gravedad de las lesiones. El presente estudio, Factores de Riesgo Asociados a Complicaciones Post quirgicas ms frecuentes en el Servicio de Ciruga General, muestra los aciertos y desaciertos del servicio de ciruga general del Hospital Escuela Dr Roberto Caldern Gutirrez, durante cuatro aos, con el objetivo de reconocer el abordaje de nuestros pacientes antes, durante y posterior a cualesquier procedimiento quirrgico y de esta forma permitirnos avanzar en aras de mejorar la atencin de los pacientes que acuden a nuestra unidad. Pudimos observar que no hay suficientes estudios en nuestro pas relacionados a dicho tema, puesto que los encontrados abordan de manera parcial las complicaciones post quirrgicas. Sirva pues el presente estudio como bosquejo del manejo brindado a los pacientes del servicio de ciruga general, el cual de forma indirecta refleja las complicaciones a nivel nacional, y estimule a su vez a otros centros hospitalarios a monitorear el establecimiento de complicaciones post quirrgicas.

Dr Julio Marn S. (MB) Especialista en Ciruga General y Laparoscpica Sub Director Docente Hospital Escuela Dr Roberto Caldern G

Agradecimientos: A Dios, a quien no tengo nada que reprocharle. A mi esposa y mi hijo por los das y las horas que me perdonaron al no estar a su lado, pero que siempre me han llevado en sus corazones. A mi madre y hermanos quienes a ratos cerca; a ratos largo siempre me han brindado su apoyo A mis maestros, quienes con sus consejos y enseanzas me permitieron moldear mis sueos aplicados a lo tangible. A mis hermanos de residencia por sus sonrisas, por sus reclamos, por sus preguntas, por sus aclaraciones, por sus discusiones; quienes cansados junto a m estuvieron siempre de mi lado. Al personal de enfermera, tcnicos quirrgicos y de anestesia, quienes me apoyaron durante mi etapa de formacin. A mis pacientes, quienes son los que realmente nos ensean lo pequeos que somos ante la grandeza de Dios.

Dedicatoria: Resulta dficil ver a travs del tiempo, cuantas cosas han transcurrido desde que nacemos hasta el momento en que nos desenvolvemos, al querer reflexionar, sin embargo hay hechos y personas que nos marcan, y que nos obligan a seguir adelante. Cuantos hechos y personas me han permitido avanzar en el dficil bregar diario, sin embargo hay quienes siempre han estado junto a m, y siempre lo estaran ms alla de lo vano y mortal. A mi madre quien junto a mi padre me permitieron nacer con la ayuda de Dios. A mis hermanos quienes an los recuerdo con sus ropas radas viendome ir a clases y que orgullosos en su momento dijeron ! ese es mi hermano ! A mi esposa, quien me ha permitido conocer cun grande puede ser el amor de una mujer hacia un hombre a quien ella ama. A mi hijo, quien inocente pero sabiamente, en momentos de dificultad y de duda, ha podido ser el motor de mis sueos a travs de sus dulces gestos y palabras. Al Dr Joel Vega Calero (q.e.p.d), quien igualmente que m persona ingres con ansias de coronar una especialidad;. pero contra lo que tanto luchamos, lo oblig a no alcanzarla. A mis pacientes, quienes confiaron en mis conocimientos y habilidades.

Resumen: Se realiz el presente estudio en el periodo de Enero 1998 a Diciembre del 2001, se incluyeron un total de 2128 pacientes, constituyendose un total de 532 casos a evaluar, con una desigualdad de 3 controles por cada caso para un total de 1596 controles. Se tom en cuenta el porcentaje de exposicin de un 10 % en los casos, con un intervalo de confianza de 95 %, un poder (1 B) de 80, la muestra se dividi en 4 tantos por conveniencia para que esta fuese representativa durante el periodo evaluado. Se establecieron criterios de inclusin, exclusin y eliminacin previos al estudio, todos los datos fueron vaciados en una base de datos y se hizo uso del programa Epi Info versin 6.04 para el analisis de los datos, pudiendose observar que un 27.25 de los pacientes ingresados al servicio de ciruga general presentaron algn tipo de complicacin, lo cual contrasta con el 10 % reflejado en la literatura en general para los diversos procedimientos quirrgicos, y que sirvi de parametro para el establecimiento de la muestra. Se logr observar en el presente estudio, que acuden en mayor porcentaje las pacientes del sexo femenino (1840 pacientes) y que a su vez estas presentan mayor nmero de complicaciones (504 pacientes complicadas). El grupo etareo que ms complicaciones presento fue el de 35 44 seguido del grupo etreo de 25 34 aos de edad. Se pud observar en los pacientes que se complicaron, que su procedencia ms frecuentemente fue la urbana, encontrandose un riesgo relativo de hasta 1.09 de complicarse en dichos pacientes, lo cual responde a que nuestro centro atiende ms personas de procedencia urbana por el rea de influencia que tiene el hospital. Dentro de los pacientes complicados fue la indicacin quirrgica electiva la de mayor frecuencia, con un riesgo relativo de 0.95 veces de complicarse, sin embargo en los pacientes quienes se les realiz procedemiento quirrgico de emergencia el riesgo relativo de complicarse fue de 1.07 veces. Se observ que con mayor frecuencia los pacientes complicados son manejados en el preoperatorio de forma combinada, lo cual se extendi incluso a los pacientes no complicados. La patologa ms frecuentemente diagnsticada en el servicio de ciruga fue la colelitiasis en 708 pacientes, seguido de apendicitis (400 pacientes) independientemente de su fase, y de su indicacin quirrgica, y en tercer lugar las hernias de la pared. El manejo combinado preo y transoperatorio ejerce un efecto protector importante para trauma y hernias de pared abominal. Las complicaciones post operatorias ms frecuentes en pacientes ingresados al servicio de ciruga general fue la infeccin del sitio quirrgico con 301 casosEl manejo transoperatorio en pacientes que fueron llevados a sala de operaciones ms frecuentemente utilizado fue el combinado en 553 pacientes, de un total de 580 pacientes complicados. La no aplicacin de antibitico profilctico asociado a la demora del paciente en acudir al centro hospitalario en pacientes complicados se observ en 210 pacientes, seguido de la no aplicacin de antibitico asociado al tiempo quirrgico en 158 pacientes y la hemorragia en el sitio quirrgico asociada a ciruga laboriosa y prolongada en 123 pacientes

Indice: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Introduccin Justificacin y uso de los resultados Antecedentes Planteamiento del problema Objetivos Generales y Especificos Fundamento Terico Material y Mtodo: Operacionalizacin de Variables Ficha recolectora de datos Resultados Analsis y Discusin de Resultados Conclusiones y Recomendaciones Bibliografa Cuadros y grficos

Introduccin: En los ltimos 100 aos se han escrito innumerables pginas respecto a la preparacion del cirujano, sus caracteristicas, virturdes y el significado de la profesin. Entre el simple adiestramiento de un aprendiz o incluso de la transferencia de conocimientos de padre a hijo, como era costumbre en el siglo pasado, y la formacin escrupulosa en patologa, investigacin y tratamiento quirrgico y posoperatorio, uno de los aspectos constantes han sido los progresos. Aunque desiguales con el paso de los aos y sin seguir una lnea recta de una contribucin a otra, son impresionantes los avances y la mejor capacidad del ser humano para contribuir al bienestar de sus semejantes por medio de la ciruga. Los conceptos antispticos de Semmelweis y Lister, comenzaron la transformacin del arte de la ciruga en la ciencia de nuestros das. Las restricciones que regan la antigua ciruga, por lo que se sabe fueron particularmente severas en el cdigo de Hammurabi, las leyes babilnicas imponan graves castigos al cirujano. En la baja edad media, cuando la Medicina se haba estancado, la ciruga fue la rama que empez nuevamente a manifestar progreso; se separ de la Medicina en los tiempos de Galeno o antes, y las dos ramas del arte de la medicina tomaron vas muy diferentes durante los 1,500 aos que siguieron. La curacin en los das que precedieron a Lister, muestra un panorama confuso y deprimente de la ciruga, haban muchos obstculos que dificultaban el adelanto de la ciruga, dolor, infeccin, hemorragia y shock eran los cuatro procesos ms dficiles de dominar. La ciruga del siglo XX se ha caracterizado por levantar la mirada de la lesin local y de la operacin correspondiente y as considerar los aspectos ms generales de los trastornos quirrgicos. El cirujano en la mente del pblico se asocia con intervenciones quirrgicas, y su notoriedad depende de la idea que se pueda tener en general del nmero o de la magnitud de las operaciones que es capaz de efectuar, el cirujano debe evitar en gran parte la sensacin exagerada de vala y del drama. En la atencin mdica de los trastornos quirrgicos, no solo se requerir de la destreza tcnica y de la capacidad en la aplicacin de las ciencias bsicas, tanto a los problemas de diagnstico y de tratamiento, as como tambin de un genuino amor hacia el paciente. El cirujano debe ser ante todo un mdico, un cientfico, debido que la muerte depende a menudo de sus juicios. Por tanto sus actitudes se deben acompaar de un alto grado de eficiencia profesional y destreza tcnica. Integrar una historia clnica requiere un trabajo de tipo detectivesco, todas las ideas preconcebidas y conclusiones apresuradas no deberan tener cabida en el proceso de obtencin de la informacin requerida..

En una urgencia la sistematizacin del exmen fsico se deber alterar conforme las circunstancias, por tanto el interrogatorio podra estar limitado a una sola frase o solamente a la evidencia clnica absoluta de sgnos y sntomas presentes. Las complicaciones post operatorias estaran determinadas por un sinnmero de factores, que de forma conjunta o dispersa se pueden constituir en un factor determinante para el establecimiento de un estado mrbido agresivo. El arte del mdico radica en el hecho de ser capaz de preveer las probables complicaciones, pero a su vez debera estar en la capacidad de advertir a los miembros de la familia del paciente involucrados, para que de tal forma no se deriven implicaciones legales, por hechos factiblemente esperados o estimados. El arte del cirujano radica en el hecho de indentificar rpidamente una entidad mrbida, sus implicaciones asi como complicaciones previstas, por tanto tratar en la medida de lo posible evitar las complicaciones. Los requerimientos en toda unidad hospitalaria para evitar complicaciones son grandes, sin embargo habr de tomarse en cuenta la habilidad del personal a cargo, as como de las condiciones en las que se desenvuelve el mdico responsable de determinada actividad que implica el riesgo potencial de complicaciones en el paciente que bajo factores adversos pudiesen presentarse. La presencia de determinadas complicaciones derivadas de la patologa a la que se enfrenta el mdico pueden ser modificables con el entrenamiento y la revisin frecuente de las estadsticas, sin embargo, las complicaciones derivadas de falta de requerimientos necesarios en las unidades hospitalarias se constituyen en un factor grandemente importante y de dficil modificacin y que muchas veces no depende de los individuos si no de las polticas de salud establecidas. Deber revisarse enteramente las estadsticas de las unidades hospitalarias tanto de forma retrospectivas como prospectivas para tratar de identificar las causas y los factores que determinan la incidencia de complicaciones, de acuerdo a la urgencia, duracin de la patologa, as como de las caractersticas individuales para el establecimiento de complicaciones en un procedimiento quirrgico. Antiguamente predomin el arte de la ciruga. Hoy predomina la ciencia. As, el foco se aleja, cada vez ms de la operacin misma hacia los resultados, motivos del drama en la actualidad.

Justificacin y uso de los resultados: La explosin reciente y sostenida de los avances en el conocimiento de las diversas patologas, as como la comprensin cada vez mayor acerca de las diferentes causas que conllevan al mejoramiento y/o empeoramiento de la situacin clnica de un paciente en la bsqueda de la resolucin de sus problemas, hace crecer la necesidad en los diversos niveles, de poder identificar plenamente las posibles complicaciones que se derivan de un procedimiento quirrgico. Es el conocimiento tcito y tangible, lo que nos permitira mejorar la atencin del paciente, identificando los protocolos de abordaje que nos permitan efectivamente manejar bien el paciente, al igual que conociendo los errores que permiten el desarrollo de complicaciones, slo as podremos evitarlos en el futuro para el bien de nuestros pacientes. Se hace necesario reunir y redefinir todos los conceptos que permiten precisamente ese abordaje correcto, para lograr una adecuada interrelacin entre el manejo previo, transoperatorio y post-operatorio en aras de disminuir las posibles complicaciones de un procedimiento. El presente estudio se realiz pospectivamente durante varios aos siendo esto un elemento importante en el establecimiento de probables cambios en el abordaje diagnstico de las patologas que enfrenta el servicio de ciruga. Las complicaciones de cualesquier tipo que se presenten inciden directamente en los costos hospitalarios as como en el tiempo requerido por el personal mdico y paramdico a invertir en los pacientes complicados, esto hace necesario la revisin constante y decidida de los protocolos de abordaje para el manejo correcto de los pacientes de tal forma que no se vean afectados ni la atencin al paciente ni los costos hospitalarios, lo cual de no adecuarse afecta directamente el desarrollo de la unidad e incide sobre la morbi-mortalidad del centro. El conocimiento y la determinacin de las complicaciones mas frecuentes en el servicio de Ciruga General del Hospital Escuela Dr Roberto Caldern Gutirrez lo mas acertadamente posible, nos permitir poder incidir de forma positiva en las causas que permiten el aparecimiento de complicaciones en pacientes que se someten a procedimientos quirrgicos; ya sea de forma electiva o de urgencia, contribuyendo en la consecuente disminucion de morbi mortalidad no solo del servicio sin no que de la Unidad en general.

Antecedentes: Los primeros escritos mdicos conocidos se ocuparon ampliamente del cuidado de las heridas. Siete de los 48 informes de casos incluidos en el papiro de Smith (1700 a.C) describen heridas y su atencin. Durante el siglo XIV con el empleo extenso de la plvora y la frecuencia cada vez mayor de heridas por balas, surgi una nueva poca del tratamiento de las heridas. Se olvid la limpieza y esta actitud demasiado agresiva en la cicatrizacin produj resultados desastrosos. A mediados del sigloXVI, Ambroise Par, el gran cirujano militar francs redescubri los mtodos atraumticos. La anatoma tan importante en la escuela de Alejandra en los tiempos helnicos, se separ del plan de estudios mdicos. Su renacimiento en el siglo XVI, guarda estrecha relacin con diversas influencias no mdicas. Una de ellas fue el inters por la forma humana que expresaron los artistas como Leonardo Da Vinci, Rafael, Donatello y Miguel Angel; la otra fue el invento de la imprenta que hizo ms accesibles los libros. El concepto de equilibrio ya es viejo. Los griegos insistan en una regla de oro para la vida; hay un filosofo presocrtico, Alcamen de Crotona, crea que la salud corporal dependa de una combinacin equilibrada de los elementos tierra, agua, fuego y aire. Lograda esta, haba isonoma, pero cuando un elemento predominaba, haba monarqua. No fue sino hasta la decada de 1850 por los trabajos de Claude Bernard, cuando se defini claramente la funcin de la sangre y de los lquidos corporales. En el siglo XX estas ideas originales de Bernard, fueron retomadas por Walther Cannon, de Harvard quien acu el trmino homeostasia. Desde entonces se inici la poca actual de la asistencia atraumtica. Por desgracia, la reaccin normal de los tejidos a la lesin no siempre culmina en un resultado perfectamente funcional. Las infecciones nosocomiales siguen siendo una de las principales complicaciones yatrognicas de la hospitalizacin susceptible de prevenirse. Afecta el 5 % de los pacientes dados de alta en los servicios de cuidados intensivos, mas de 4,000 millones de dlares al ao se gastan en los Estados Unidos por infecciones nosocomiales.[3] En el ao 1993 se llevo a cabo un estudio acerca de las complicaciones en el servicio de ciruga general del Hospital Escuela Manolo Morales Peralta , el cual se desarroll de Junio a Noviembre de 1993. Se revisaron un total de 923 casos de los cuales se complicaron 94 pacientes (10%), 66 casos complicados correspondieron a cirugas de emergencia (70.2%) y 28 casos correspondieron a cirugas electivas (29.7%). [1] En dicho estudio el grupo etareo ms afectado fue el mayor de 50 aos con 38 complicaciones (40.4%), el sexo mas afectado fue el masculino con 53 casos (56.3%), la complicacin ms frecuente fue la infeccin de herida quirrgica (32.9%), seguido de fiebre postquirrgica en 15.9%, las cirugas limpias contaminadas se complicaron en 54.2%.

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Influye mucho el hecho del cuido en el uso de los recursos as como en el manejo de los pacientes durante su estancia intrahospitalaria con el objetivo de evitar complicaciones, en el ao 2000 se llev a cabo un estudio para identificar el nivel de conocimiento y prctica de cada uno de los procedimientos realizados en los servicios quirrgicos por mdicos de los hospitales Antonio Lenn Fonseca, Dr Roberto Caldern G y Alemn Nicaragense en el periodo de Mayo a Julio del 2001 el cual revel que a pesar de existir un buen nivel de conocimiento en cuanto a la prctica de forma terica , existen factores que permiten el incumplimiento de las medidas de precaucin standard tales como insuficientes recursos humanos, materiales y financieros, falta de disponibilidad y falta de planificacin de cursos de actualizacin para los recursos humanos, 70 % de los mdicos entrevistados externaron lo anterior, un 7.6 % posterior al egreso de la facultad de Medicina han recibido capacitacin sobre asepsia. En Julio del 2000, se present un estudio acerca de las lesiones Iatrgenas de las vas biliares en el Hospital Dr Roberto Caldern G de Marzo a Febrero del 2000, el cual evidenci que de 1252 pacientes a los que se les practic colecistectoma convencional o laparoscpica 0.64 % sufrieron lesin de la va biliar, los factores identificados como proclives de lesin de la va biliar fueron: Urgencia del procedimiento (25 %), variantes anatmicas (100%), ciruga realizadas por mdicos residentes en un 75 %, la mortalidad identificada fue de 25 %.

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Planteamiento del Problema: En la poca actual con el avance de la asistencia atraumtica, se plantea el descenso progresivo en las complicaciones, sin embargo las infecciones nosocomiales siguen siendo una de las principales complicaciones a pesar de ser susceptibles de prevenirse, esto implica un gasto excesivo de los recursos. Se espera al menos un 10 % de complicaciones de cualesquier tipo en los procedimientos quirrgicos a realizar, claro esta que esto se puede ver modificado sobre todo cuando las unidades no cuentan con los recursos mnimos para la atencin de los pacientes, aunado a la urgencia y gravedad de los pacientes, por lo que se plantea como reto el lograr al menos un porcentaje de complicaciones cercano al referido por la literatura universal, por tanto cobra relevancia el conocer Cuales son los factores de riesgo asociados en las Complicaciones Post-Quirrgicas ms frecuentes en el Servicio de Ciruga General, Hospital Escuela Dr Roberto Caldern Gutirrez, para tratar de comparar nuestras estadisticas con las referidas en otros centros y en estudios previos, el presente estudio se realiz en el periodo comprendido de Enero de 1998 a Diciembre del 2001.

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OBJETIVO GENERAL: 1. Determinar los factores de riesgo en las Complicaciones post-quirrgicas en el Servicio de Ciruga General, en el periodo comprendido de Enero de 1998 a Diciembre del 2001 OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Determinar las caractersticas generales de pacientes post-quirrgicos. 2. Identificar los protocolos de abordaje diagnstico y teraputico utilizados en el paciente a nivel pre-operatorio, trans-operatorio y post-quirrgico y su posible asociacin con las complicaciones post-quirrgicas. 3. Identificar el establecimiento de las complicaciones post-quirrgicas segun el tipo de ciruga realizada, tiempo de aparicin y tipo de complicaciones, independientemente del desenlace final del paciente. 4. Establecer el abordaje teraputico que se realiza segun el tipo de complicacin postquirrgica. 5. Identificar factores de riesgo asociados a complicaciones post quirrgicas

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Fundamento Terico: Complicaciones Post-operatorias: Las complicaciones post-operatorias pueden ser producto de la enfermedad primaria, la intervencin quirrgica u otros factores no relacionados. En ocasiones una complicacin se debera a otra (Infarto despus de hemorragia post-operatoria msiva), los signos clnicos comunes de enfermedad suelen ser menos claros en pacientes post-operatorios. Para la deteccion temprana de las complicaciones post-operatorias es necesaria la evaluacin repetida del paciente por el cirujano tratante y otros miembros del personal quirrgico. La prevencin de las complicaciones comienza en el pre-operatorio con la evaluacin de la enfermedad y los factores de riesgo del paciente. Se hace lo posible por mejorar el estado de salud antes de la intervencion quirrgica, por ejemplo la suspensin del tabaquismo durante seis semanas antes de la operacin , la correccin de la obesidad burda reduce la presin intraabdominal y el riesgo de complicaciones de la herida, de las respiratorias y mejora tambien la ventilacin despus de la intervencin quirrgica. La estancia en el hospital antes de la operacin ser lo ms breve posible para reducir al mnimo el contacto con microorgaismos resistentes a los antibiticos. En el post-operatorio son importantes la movilizacin temparana, los cuidados respiratorios apropiados y equilibrio cuidadoso de lquidos y electrlitos. En la noche del da de la ciruga debe alentarse al paciente a sentarse, toser, respirar profundamente caminar. La posicin erecta permite la expansin de los segmentos pulmonares basales, caminar incrementa la circulacin en las extremidades inferiores y reduce el riesgo de tromboembolia venosa. Complicaciones de las heridas: Hematoma: Acumulacin de la sangre y los cogulos en las heridas, constituye una de las complicaciones ms frecuentes y cas siempre se debe a hemostasia imperfecta. [3] Seroma: Acumulacin en la herida de cualquier lquido que no sea pus ni sangre, retardan la cicatrizacin y aumentan el riesgo de infeccin en la herida. [3] Dehicencia de heridas: Rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirrgica constituye dehicencia. Ocurre dehicencia en 1 a 3% de los procedimientos quirrgicos abdominales. [3] Factores locales para dehicencias de heridas: La dehicencia es poco frecuente en pacientes menores de 30 aos, pero afecta a 5% de los mayores de 60 aos que se someten a laparatoma. Es ms frecuente en pacientes con diabetes sacarina, uremia, inmunosupresin, ictericia y cancer, en pacientes obesos y en aquellos que reciben corticosteroides. [3]

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Factores locales de riesgo para dehicencia de heridas: Los tres factores ms importantes son cierre inadecuado, aumento de la presin intraabdominal y curacin deficiente de la herida. Las deshicencias suelen ser resultado de la combinacin de estos factores no de uno solo, el tipo de incisin no influye en la frecuencia de deshicencias. [3] Cierre adecuado: Es el factor sencillo ms importante. Presin intraabdominal: Despus de cualquier operacin intraabdominal es inevitable que ocurra un grado mnimo de leo. Pueden ocurrir presiones intraabdominales altas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica que usan los musculos abdominales como musculos accesorios de la respiracin. Adems la tos produce aumento repentino de la presin intraabdominal. Otros factores que contribuyen son obstruccin intestinal pos operatoria.

Complicaciones respiratorias: Continun como la principal causa aislada de morbilidad despus de procedimientos quirrgicos mayores y la segunda causa ms comn de muerte post operatoria en mayores de 60 aos. Los pacientes ancianos tienen mucho ms riesgo en virtud de su menor distensibilidad y de que son ms altos sus volmenes de cierre residual y su espacio muerto, todo lo cual predispone a atelectasias. [1,3,11] Atelectasia: Es la complicacin pulmonar ms frecuente, afecta a 25 % de pacientes con intervencin quirrgica abdominal. Es ms comn en personas de edad avanzada o con sobrepeso y en quienes fuman o tienen sntomas de enfermedades respiratorias. Se presenta con mayor frecuencia en las primeras 48 horas, despus de la operacin y es causa de 90 % de los episodios febriles durante este perodo.[3,8] Aspiracin pulmonar: Se evita normalmente por los esfinteres gastroesofgicos y faringoesofgicos. La insercin de sonda nasogstrica y endotraqueal, la depresin del sistema nervioso central por los medicamentos bloquea estas defensas y favorece la aspiracin. Participan otros factores como el reflujo gastroesofgico, alimento en el estmago o la posicin del paciente. El ndice de mortalidad por aspiracin evidente total y la neumona subsecuente es alrededor de 50 %.[3,7] Neumona post operatoria: Es la complicacin ms comn en quienes mueren despus de ciruga. Causa directamente o contribuye a la muerte en ms de estos enfermos. Las manifestaciones clnicas de la neumona post operatoria son fiebre, taquipnea, aumento de las secresiones y cambios fisicos que sugieren consolidacin pulmonar. Una radiografa de trax generalmente muestra consolidacin parenquimatosa localizada. La mortalidad total por neumona post operatoria vara de 20 40 %. [1,2,3] Derramen pleural post operatorio y neumotorax: Es bastante comn la formacin de un derrame pleural muy pequeo despus de operaciones abdominales altas y no tiene importancia clnica. Los pacientes con lquido peritoneal libre durante la operacin y aquellos con atelectasia post operatoria son ms susceptibles a desarrollar derrames.[3]

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Embolia grasa: Es relativamente comn, raras veces produce sntomas. En 90 % de pacientes con fracturas de huesos largos o restituciones articulares, se encuentran partculas de grasa en el lecho vascular pulmonar.[3] Complicaciones cardacas: Pueden poner en peligro la vida, su frecuencia disminuye mediante la preparacin preoperatoria adecuada. La presencia de arritmias, angina inestable,insuficiencia cardiaca o hipertensin grave tambien afecta la morbilidad post operatoria y deben ser corregidas antes de la operacin, cuando sea posible. La enfermedad valvular, sobre todo la estenosis artica, altera la capacidad del corazn para responder a la mayor demanda del perodo post operatorio. Antes de la ciruga un cardilogo deber evaluar a los cardipatas.[1,3,11] Arritmias intra operatorias: Su frecuencia total es de 20 %, es ma alta en pacientes con arritmias preexistentes y en quienes padecen cardiopatas conocidas (35 %). Un tercio ocurren durante la induccin de la anestesia. Suelen relacionarse con los anestsicos ( halotano, ciclopropano), simpaticomimticos, toxicidad por digital e hipercapnia.[3,11] Arritmias post operatorias: Se relacionan con factores reversibles, como hipopotasemia, hipoxemia miocrdica. Las arritmias supraventriculares suelen tener pocas consecuencias grave, pero pueden disminuir el gasto cardiaco y el flujo sanguneo coronario.[1,2,3,8,11] Infarto miocrdico post operatorio: Un 0.4% de los pacientes que se operan en los Estados Unidos desarrollan infarto del miocardio, la frecuencia aumenta de 5-12 %, en pacientes sometidos a operaciones por otras manifestaciones de ateroesclerosis ( endarterectoma carotidea,injerto aortoliaco). Otros factores de riesgo importantes son insuficiencia cardaca congestiva preoperatoria, isquemia identificada en el gammagrama con dipiridamol talio o en la prueba de ejercicio de la banda sin fin y en los mayores de 70 aos . Factores como la hipotensin o la hipoxemia pueden desencadenar infarto miocrdico post operatorio.[1,2,3,4,7,8,11] Insuficiencia cardaca post operatorio: La insuficiencia ventricular y el edema pulmonar se presentan en 4 % de pacientes mayores de 40 aos sometidos a procedimientos quirrgicos generales con anestesia general. La causa ms frecuente es la sobrecarga de lquidos. Otras causas son infartos post operatorios del miocardio y arritmias que producen una frecuencia ventricular elevada.[3] Complicaciones peritoneales: Hemoperitoneo: En las primeras 24 hrs posteriores a la intervencin quirrgica abdominal la causa ms frecuente de estado de choque es la hemorragia. El hemoperitoneo post operatorio es una complicacin casi mortal de evolucin rpida, suele ser resultado de un problema tcnico con la hemostasia, pero los trastornos de la coagulacin pueden jugar un papel importante.[1,2,3,4,6,7,8,9,10,11,13]

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Complicaciones relacionadas con los drenos:El drenaje post operatorio de la cavidad peritoneal es necesario para evitar la acumulacin de lquido como el jugo biliar o pancretico, o para tratar abcesos establecidos. Se dejan los drenos para evacuar pequeas cantidades de sangre, pero este recurso no puede emplearse para obtener una estimacin fidedigna de la intensidad de la hemorragia. Ultimamente surgi la tendencia a no utilizar drenos en operaciones no complicadas, como esplenectoma y colecistectoma. El empleo de drenos en estas circunstancias aumenta el ndice de infecciones intraabdominales y de la herida despus de las operaciones.[9,10] Complicaciones por alteraciones post operatorias de la motilidad gastrointestinal: La actividad, fuerza y direccin del peristaltismo normal son regidas por el sistema nervioso entrico. La anestesia y la manipulacin quirrgica dan lugar a la disminucin en la actividad propulsora normal del intestino o lo que se denomina leo post operatorio.[1,3,5] Distensin gstrica: Es una rara complicacin que pone en peligro la vida, consiste en distensin msiva del estomago por gas y lquido. Los factores predisponentes incluyen asma, operacin reciente, obstruccin pilrica ausencia de bazo. El paciente se ve enfermo, con distensin abdominal e hipo. Debido a las prdidas de lquidos y electrlitos pueden resultar hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis lo que puede precipitar en arritmias cardacas.[1,2,3,13] Obstruccin intestinal: Puede ser resultado de leo paraltico o de una obstruccin mecnica, es causada en su mayora por adherencias post operatorias o hernia interna. Cas la mitad de los casos de obstruccin de intestino delgado ocurren despus de ciruga colorectal, que quizs se deba al mayor corte de peritoneo.[3,8] Impacto fecal post operatorio: Es el resultado del leo colnico y percepcin alterada de plenitud rectal. Primordialmente es una enfermedad de pacientes mayores pero se puede presentar en pacientes jvenes que tienen estados predisponentes como megacolon y parapleja. El leo post operatorio, el uso de analgsicos opiceos y sustancias anticolinrgicas pueden ser factores agravantes.[3,7] Pancreatitis post operatorias: Representan el 10 % de los casos de pancreatitis aguda, se presentan en 1 3 % de los pacientes con operaciones cerca del pancreas y con ms frecuencia despus de intervenciones de las vas biliares. Por ejemplo 1 % en pacientes sometidos a colecistectoma y en 8 % en pacientes que se les realiza exploracin de vas biliares. La pancreatitis post operatoria suele ser de tipo necrosante, la necrosis pancretica se desarrolla con frecuencia 3 4 veces mayor que en el caso de pancreatitis biliar y de la alcohlica. Se desconoce la razn de la gravedad de la pancreatitis post operatoria, pero la tasa de mortalidad es 30 40 %.[3,9,10] Disfuncin heptica post operatoria: Vara desde ictericia moderada hasta insuficiencia heptica que amenaza la vida, es posterior a 1 %, de los procedimientos quirrgicos efectuados bajo anestesia general. La frecuencia es mayor despus de pancreatectoma, operaciones de derivacin biliar y anastomosis porto cava.[10]

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Colecistitis post operatoria: Puede seguir a cualquier tipo de operacin, pero es ms comn despus de procedimientos gastrointestinales. Se desarrolla poco despus de esfinterotoma endoscpica en 3 5 % de los pacientes. Se ha observado colecistitis qumica en personas con quimioterapia a travs de la arteria heptica. La colecistitis fulminante con infarto de vesicula biliar puede ser consecutiva a la embolizacin percutnea de la arteria heptica por tumores malignos del higado o una malformacin arteriovenosa que incluye esta arteria.[3,9,10] Complicaciones urinarias: Retencin urinaria: Es comn en especial despus de operaciones plvicas y perineales o con anestesia raqudea. Los factores que originan retencin urinaria post operatoria, son la interferencia con los mecanismos neurales encargados del vaciamiento normal de la vejiga y su sobredistensin. Durante la reseccin abdominoperineal, el traumatismo al plexo sacro altera la funcin vesical lo suficiente como para dejar una sonda a permanencia durante 4 5 das. A los pacientes con hernia inguinal que pujan para orinar como manifestacin de hipertrofia prosttica se les debe tratar la prostta antes que la hernia.[1,2,3,8] Infeccin de vas urinarias: Es la infeccin hospitalaria que se adquiere con ms frecuencia. Los principales factores que contribuyen, son contaminaci previa, retencin urinaria y la aplicacin de instrumentos. La bacteriuria se encuentra en cas 5 %, de los pacientes que son sometidos a cateterismo de la vejiga por perodos breves (menos de 48 horas), aunque slo en 1 %, ocurren signos clnicos de infeccin urinaria.[3] Complicaciones de la teraputica intravenosa y vigilancia hemodinmica: Embolia area: Se presenta durante o despus de la insercin de un cateter intravenoso como resultado de la introduccin accidental de aire al mismo. El aire de la embolia se aloja en la auricula derecha y evita el llenado correcto de la mitad derecha del corazn. Esto se manifiesta por hipotensin, dilatacin venosa yugular y taquicardia. Flebitis: Es la inflamacin en el sitio de entrada de una aguja o cateter insertados. Los factores que determinan el grado de inflamacin son el tipo de cateter, la solucin que se administra, la infeccin bacteriana y la trombosis venosa. Es una de las causas ms comunes de fiebre despus del tercer da post operatorio.[1,2,3,11] Fiebre en el post operatorio: Se presenta en cas 40 % de los pacientes despus de operaciones mayores. En la mayora de los pacientes se resuelve sin tratamiento especfico. La fiebre dentro de las primeras 48 horas despus de la intervencin quirrgica suele deberse a atelectasia. [1,2,3]

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Hiptesis: El riesgo de complicaciones en pacientes manejados en el servicio de ciruga puede verse modificados de acuerdo al abordaje inicial de los pacientes al momento de su ingreso en cuanto al manejo combinado teraputico y quirrgico, como elementos que permiten disminuir el riesgo de complicaciones, se espera que un 10 % de los pacientes ingresados al servicio de ciruga general presenten algn tipo de complicacin independientemente de su condicin de ingreso. MATERIAL Y METODO: TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo, prospectivo, comparativo, de casos y controles no pareados. UNIVERSO Y MUESTRA: Inicialmente se identific el nmero de pacientes atendidos por el servicio de ciruga general durante el periodo comprendido en el estudio, por medio de las cifras estadsticas del centro, dado que se contaba con un estimado previo del porcentaje de complicaciones referidas tanto en la literatura como en un estudio anteriormente realizado en nuestro centro hospitalario (ver antecedentes), se procedi a calcular la muestra utilizando como porcentaje de exposicin del 0.10 (10 %) en los casos, un porcentaje de exposicin en los controles de 0.03 (3 %) un poder (1-B) de 80, un intervalo de confianza del 95 %, obteniendose un total de casos a evaluar de 532 (133 casos por ao), siendo los controles un total de 1596 (399 controles por ao), para un total de 2128 pacientes a incluir en el estudio, con una desigualdad de 3 controles por cada caso (3:1). Dado que la muestra se estableci al inicio del estudio, se decidi dividir la muestra en cuatro tantos (133 casos, 399 controles por ao) por conveniencia para que esta fuese representativa durante el periodo evaluado. CRITERIOS DE INCLUSION: Se incluyeron en el estudio todos los pacientes independientemente de su sexo ingresados al servicio de ciruga tanto por emergencias como por cirugas electivas, mayores de 15 aos, que ingresaron como pacientes del servicio pblico, al azar de acuerdo a la muestra requerida, se tom en cuenta el acta de aceptacin de procedimientos como documento que permiti al personal de salud realizar los procedimientos necesarios mdicoquirrgicos. CRITERIOS DE EXCLUSION: Se excluyeron del estudio todos los pacientes que an cuando se les realiz algn tipo de procedimiento quirrgico, este no se halla realizado en nuestra unidad hospitalaria, ya que muy probablemente no hallan sido manejados de la misma forma que en nuestro centro.

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CRITERIOS DE ELIMINACION: Se eliminaron del estudio aquellos pacientes, quienes a pesar de que se les halla realizado algn procedimiento quirrgico en nuestra unidad hospitalaria, estos decidieron abandonar o se trasladaron a otro centro hospitalario o fueron ingresados al servicio privado puesto que no seran manejados bajo las mismas condiciones que los pacientes que ingresaron y continuaron su manejo en el servicio pblico. PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCION DE LA INFORMACION: Se establecieron dos momentos desde el inicio de el planteamiento del problema: Primer momento: Se realiz clculos del tamao de la muestra en base a estudio previamente realizado en este centro y de acuerdo a literatura revisada. Se realiz previo al diseo del estudio revisin de la literatura disponible, trabajos investigativos realizados referentes al tema de inters, lo cual sirvi de punto de partida para el establecimiento de objetivos y definicin del marco terico. Segundo momento: Se recolect los datos del paciente en ficha elaborada previamente al estudio en la cual se incluy la informacin reflejada en el expediente, tanto para los pacientes ingresados por el servicio de emergencias, como en el caso de las cirugas programadas. Los datos a obtener fueron: datos de filiacin del paciente, indicaciones quirrgicas, indicaciones teraputicas, elementos diagnsticos (ver anexos), antecedentes patolgicos personales, antecedentes patolgicos familiares, antecedentes patolgicos no personales, tiempo transcurrido desde el momento del diagnstico hasta la realizacin del procedimiento quirrgico, diagnstico post operatorio, manejo transoperatorio, manejo post operatorio, complicaciones en el transoperatorio, complicaciones en el post operatorio, manejo de las complicaciones, estancia intrahospitalaria, etc.

Para la obtencin de los datos mencionados la ficha de recoleccin de datos comprendi de forma desglosada todas las variables a ser utilizadas en el estudio, tanto de forma cualitativa como cuantitativa. La recoleccin de la informacin fue estrictamente con el objetivo de conocer los factores de riesgo que predispusieron a la aparicin de complicaciones, bajo ninguna circunstancia durante el transcurso de la investigacin se extern posibles procedimientos de forma experimental en los pacientes, para no introducir ningun tipo de sesgo, debido que el estudio fue de varios aos, de acuerdo a los datos obtenidos se podran realizar algunas recomendaciones como forma de intervencin en aras de mejorar la calidad de atencin de los pacientes.

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OPERACIONALIZACION DE VARIABLES: VARIABLES Edad Sexo CONCEPTO ESCALA INDICADOR Aos cumplidos Femenino Masculino

Constitucin orgnica que distingue al macho de la hembra Tiempo durante el cual asisti a la escuela o centro de enseanza

Gnero

Escolaridad

Nivel de escolaridad

Analfabeta Primaria Secundaria Tcnico medio Universitario Soltero Casado Acompaado Viudo

Estado Civil

Condicin de cada persona en relacin con los derechos y obligaciones civiles

Religin

Conjunto de creencias y prcticas relativas a lo que un individuo o grupo considera sagrado

Catlico Evanglico, etc

Procedencia

Lugar de origen

Urbano Rural

Indicacin quirrgica

Circustancia bajo la cul se decide intervenir quirrgicamente a un paciente Tiempo requerido para que se diera inicio al procedimiento quirrgico Horas, das, meses

Electiva Emergencia

Tiempo transcurrido desde el diagnstico hasta el procedimiento quirrgico

Tiempo

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VARIABLES Diagnstico post operatorio

CONCEPTO ESCALA Diagnstico igual o Ciruga especfica diferente al establecido previo al procedimiento quirrgico Tipo de tratamiento durante el procedimiento quirrgico Tipo de Tratamiento luego del procedimiento quirrgico Ciruga especfica

INDICADOR Hernia, Colelitiasis, etc

Manejo Trans operatorio

Manejo post operatorio

Menor de 24 horas 1 2 das 3 4 das Mayor de 5 das

Tiempo de inicio de la complicacin post operatoria

Lapso de tiempo Ciruga especfica que transcurre desde el procedimiento quirrgico y el establecimiento de complicaciones Complicaciones durante el procedimiento quirrgico Complicaciones luego de un procedimiento quirrgico Indicacin de algn tipo de manejo mdico y/o quirrgico Resultado clnico o de laboratorio

Local, Sistmicos, quirrgicos, combinados(uso de todos los manejos anteriores) Local, Sistmicos, quirrgicos, combinados (uso de todos los manejos anteriores) Horas, das

Complicaciones transoperatorias

Shock, arritmias, hemorragias, etc

Complicaciones post operatorias

Fiebre, hemorragia, infecciones, nuseas, vmitos, etc. Local, sistmicas, quirrgicas, combinadas(uso de todos los manejos anteriores) Signos y sntomas, ultrasonido, biometra hemtica completa, etc..

Indicaciones Teraputicas

Diagnstico

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VARIABLES Antecedentes patolgicos personales Antecedentes patolgicos familiares Antecedentes patolgicos no personales Tipo de ciruga

CONCEPTO Factores de riesgo que posee el paciente Factores de riesgo dentro de la familia del paciente Factores de riesgo que tienen que ver con hbitos txicos Limpia: Sin infeccin, sin abrir viscera hueca Limpia contaminada: Se abre viscera hueca con preparacin y profilaxis, contaminacin mnima Contaminada: viscera hueca sin preparacin, salidad de material contaminado a la cavidad

ESCALA

INDICADOR Hipertensin arterial, diabetes, etc

Hipertensin arterial, diabetes, etc

Fumado, Licor, drogas, etc

Hernias, biopsias, etc

Tracto gastrointestinal con preparacin, colecistectoma, etc.

Tracto gastrointestinal sin preparacin. Drenaje de abcesos, etc.

Estancia intrahospitalaria

Tiempo transcurrido dentro de la unidad prestadora de servicios

1 3 das 4 7 das 8 11 das 12 15 das Mayor de 15 das

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Resultados:
1. El porcentaje de complicaciones en el presente estudio en los pacientes ingresados al servicio de ciruga general correspondi al 27.25 % un 17 % ms de lo reflejado en estudios previos y en la literatura universal, rechazando la hiptesis del 10 % esperado en los pacientes quienes se les realiz algn procedimiento quirrgico en nuestro centro. 2. Se observ una fraccin atribuible de complicaciones en 86.2 %, cuando el paciente se correspondi al gnero femenino asociado a diabetes con antecedente patolgico personal, con un RR de 1.28, seguido en orden de importancia, del antecedente patolgico personal de hipertensin arterial, como factor de riesgo asociado al gnero femenino con una fraccin atribuible de 27.7 % en cuanto a la presencia de complicaciones en dichos pacientes. (Ver tabla # 1). En el caso de los antecedentes patolgicos personales clasificados como otros, no se puede ser categrico, ya que el muestreo es muy disperso, resultando dficil el agrupamiento para un resultado significativo, sin embargo se debe hacer mencin que dentros de los antecedentes patolgicos personales clasificados como otros, se destacan leucemia, asma, ulcera pptica, etc, y estos estuvieron asociados ms frecuentemente como factores de riesgo en el gnero masculino.[3,8] 3. El rango de edad ms frecuente dentro de los pacientes complicados fue la de 35 44 aos con 244 pacientes seguido de el rango de edad de 25 34 aos con 179 casos. (Ver tabla # 2). La media fue de 41.8 aos, con una mediana de 40 y una moda de 67 aos, destacandose la infeccin del sitio quirrgico como la principal complicacin asociada a la no aplicacin de antibitico profilctico lesin inadvertida en 30 1 casos (Ver tabla # 2). Se observa amplia tendencia a la concentracin de los casos complicados en los grupos etreos ms productivos lo que se corresponde con la literatura y estudios previos. [2,3,4,7,9,14] 4. Al evaluar las patologas que permitieron llevar al paciente a sala de operaciones, persiste la concentracin de los casos complicados en los grupos etreos entre 25 54 aos en pacientes que acudieron por trauma a este centro, observandose un RR incrementado para colelitiasis (3.43) y el trauma RR 2.98 (Ver tabla # 3). Tanto para apendicitis como para colelitiasis se observ mayor riesgo de complicaciones en el grupo de 45 54 aos.[1,5,12,21] 5. El riesgo de complicaciones se vi incrementado con un RR de hasta 4.00, cuando el paciente proviene del rea rural y su indicacin quirrgica estuvo asociada a heridas por arma de fuego, fistulas y/o melanoma (Ver tabla # 4), no constituyendose en un factor de riesgo por si solo el hecho de que el paciente provenga del rea rural.[3,6,8,10,11,15] 6. La indicacin quirrgica ms frecuente fue la electiva en 1153 pacientes, correspondiendo las complicaciones a 307 pacientes quienes dentro de los que se les realiz ciruga electiva, en el caso de los pacientes quienes se intervinieron por

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emergencia (975) se complicaron 273. Se observ un Odds ratio de 0.93 con un lmite superior de 1.14 y un lmite inferior de 0.77, y un riesgo relativo de 0.95 con un lmite superior de 1.09 y un lmite inferior de 0.83.(Ver tabla # 5) 7. La indicacin teraputica ms frecuente de acuerdo al tipo de ciruga realizada fue la combinada tanto para los casos como los controles destacandose el uso del tratamiento combinado en la apendicitis, colelitiasis y el trauma, encontrandose una fraccin de prevencin de 76.9 % y de 44.8 %, cuando se hizo uso del tratamiento combinado (Ver tabla # 6), siendo en los controles de 27.5 % para hernias y de 61.9 % para trauma.[5,7,8,12,18] 8. Al evaluar los elementos diagnsticos utilizados, asociados a las caracteristicas del paciente, tales como gnero femenino, procedencia rural, ciruga de emergencia, manejo teraputico combinado y su relacin con la aparicin de complicaciones, se observ que es el sexo femenino donde se pudo obtener un valor predictivo positivo mayor de 86.9 %, tanto para procedencia rural, indicacin quirrgica de emergencia, indicacin teraputica combinada y ciruga limpia el valor predictivo positivo fue similar con un rango que oscil entre 26.6 % a 27.2 %. El diagnstico de complicaciones en el sexo femenino mostr una especificidad del 73.6 %, siendo la inferior la teraputica combinada con 5.2 %.(Ver tabla # 7) 9. El antecedente patolgico familiar en los pacientes complicados ms frecuente fue la diabetes seguida de la hipertensin arterial. Tanto en los casos como en los controles dentro de los antecedentes no patolgicos personales es el fumado y el licor quien se destac como factor de riesgo con 516 casos asociados a complicaciones, con un OR de 1.00 ligeramente incrementado en relacin a los antecedentes patolgicos familiares. Llama la atencin que tanto para los antecedentes patolgicos familiareds y no patolgicos personales se observ una gran cantidad de expedientes donde se registr como negados dichos antecedentes en un total de 1140 pacientes. (Ver tabla # 8)

10. Dentro de los antecedentes no patolgicos personales en pacientes complicados asociados al tipo de ciruga realizada se observ que la diabetes favoreci el establecimiento de complicaciones hasta 2.37 veces, igualmente la hipertensin arterial se vi asociada a complicaciones con un RR de 1.20, brindando ese riesgo a las ciruga realizada a pesar de considerarse como un procedimiento limpio. (Ver tabla # 9). 11. En cuanto al tiempo transcurrido desde el diagnstico hasta la realizacin del procedimiento quirrgico, segn el tipo de ciruga realizada y su asociacin con complicaciones, se observ que en las cirugas electivas transcurri ms de un mes antes ser intervenidos y se complicaron 48 pacientes, en relacin a las cirugas de emergencia, 148 pacientes se llevaron a sala de operaciones antes de 2 horas, desde que se estableci el diagnstico hasta que el paciente se intervino, seguido de 110 pacientes quienes duraron un periodo de 3 12 horas en observacin antes de intervenirse quirrgicamente, se observ en pacientes quienes fueron llevados de

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emergencia a sala de operaciones un Odds ratio de 1.05 con limite superior de 1.28 y un lmite inferior de 0.86, adems se observ un riesgo relativo de 1.04 con un limite superior de 1.19 y un lmite inferior de 0.90. (Ver tabla # 10) 12. Dentro de los elementos diagnsticos ms utilizados fue la sintomatologa por si sola quien mostr una sensibilidad (17.8 %) inferior al resto de elementos diagnsticos utilizados, pero mostr una alta especificidad a la hora de establecer el diagnstico (81.6 %) en pacientes complicados, elevandose la sensibilidad hasta 37.1 % con otros elementos diagnsticos, con un descenso de la especificidad hasta 64.3 %, con una mejora del valor predictivo de hasta un 28 %. (Ver tabla # 11) 13. Al observar el tiempo de inicio de las complicaciones en pacientes ingresados en el servicio de ciruga general se pudo ver que tanto la infeccin del sitio quirrgico asociada a diabetes e hipertensin arterial con 239 casos, as como seroma del sitio quirrgico asociado a sangrado activo durante el procedimiento quirrgico con 97 casos, concentran su evidencia clnica entre el 3 7 da, siendo predominante entre el 5 7mo da. (Ver tabla # 12) 14. Tanto en el transoperatorio como en el post operatorio, las complicaciones que se presentaron fueron las que estuvieron relacionadas con el procedimiento quirrgico (especficas del procedimiento), ms que por complicaciones generales, correspondiendose a las especficas en el transoperatorio en un 4.52 % y a las generales en un 95.47 en el post operatorio, en cuanto a las complicaciones generales un 3.12 estuvieron presentes en el transoperatorio y en un 96.87 en el post operatorio. (Ver tabla # 13) 15. Se hace mayor uso del manejo combinado en el transoperatorio con 553 pacientes que en el postoperatorio donde se hizo uso del manejo combinado en 285 casos teniendo mayor frecuencia de uso el local en el post operatorio con 295 casos.(Ver tabla # 14).
16.

Se puede observar que en los casos la estancia hospitalaria fue mayormente prolongada predominando entre el 12 15vo da con un 53.96 %, seguido del grupo mayor de 15 das con un 28.6 %, siendo lo opuesto en los controles, donde se observ en el rango de 4 7 das un porcentaje de 51.2 % seguido del rango de 1 - 3 das con un 43.7 %,(Ver tabla # 14).

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Anlisis y discusin de resultados:

1. Al concluir el presente estudio qued demostrado que las estadisticas del servicio de ciruga general no se corresponden en cuanto al porcentaje de complicaciones con la literatura universal ni con estudios previos rechanzandose la hiptesis de estudio, puesto que el porcentaje de exposicin en los pacientes complicados fue mayor al referido por la literatura universal y mayor al planteado al inicio del estudio;(Ver material y mtodo) consideramos que dicho fenmeno tiene respuesta en el hecho de que el centro no cuenta con los suficientes elementos que pudiesen permitir disminuir el riesgo de complicaciones sobre todo en el caso de las infecciones del sitio quirrgico, an cuando estan se ven asociadas a factores de riesgo tales como diabetes e hipertensin arterial predominantemente, por tanto debe identificarse tempranamente los factores de riesgo antes mencionados, e insistir en el uso de tratamiento combinado independientemente de la patologa en este tipo de pacientes.(Ver tabla # 1) 2. El hecho de que el porcentaje de complicaciones sea mayor en nuestro centro en relacin al esperado de acuerdo a lo reflejado en estudios previos y en la literatura universal puede responder al hecho de que nuestra unidad hospitalaria no ha contado en algunos momentos con los elementos mnimos que le permitan al personal mdico tratar al paciente previamente, as como durante y posterior al procedimiento quirrgico.(Ver tabla # 1) 3. Al momento de evaluar por sexo los pacientes complicados se logra observar en el presente estudio, que acuden en mayor porcentaje las pacientes del sexo femenino (1627 pacientes) y que a su vez estas presentan mayor nmero de complicaciones (467 pacientes complicadas), pudiendose valorar que el riesgo de complicacin en dichas pacientes es hasta de 1.28 veces ms que los pacientes del sexo masculino, con un porcentaje de exposicin a complicaciones del 12.4 % en cuanto a la asociacin del gnero femenino y diabetes, y hasta de un 28.7 % cuando se asocia el sexo femenino a todos los antecedentes patolgicos personales, lo cual se ve francamente aumentado por la diferencia en el nmero de casos que requerieron ser intervenidos quirurgicamente en nuestro centro, sin embargo no se puede ser categrico en dicha aseveracin (Ver tabla # 1), a pesar de que en la literatura no se reflejan las complicaciones de acuerdo al sexo ms que por el tipo de patologa y su gravedad [2,3,5]. 4. El grupo etareo que ms complicaciones presento fue el de 35 44 seguido del grupo etreo de 25 34 aos de edad, concentrandose el mayor grupo de complicaciones dentro del grupo de edad ms productivo lo que obliga a revisar de forma meticulosa el abordaje de dichos pacientes, puesto que en el caso de la infeccin del sitio quirrgico se observ una estrecha relacin entre la infeccin de los tejidos asociada a la no aplicacin de antibitico profilctico y lesiones inadvertidas (Ver tabla # 2) correspondiendose con los encontrados en la literatura universal.[2,8,9,23]

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14. Se pud observar que en el grupo etreo de 45 54 aos existe una alta probabilidad de complicaciones tanto para la apendicectoma con un OR 1.08, como para la colecistectoma (OR 4.38), en el caso del trauma se observ que es el grupo etreo de 25 34 aos donde ms se presentaron complicaciones en el trauma con un OR de 3.39, teniendose que enfocar la identificacin de factores de riesgo tales como demora del paciente en acudir a nuestra unidad, heridas por arma de fuego, tiempo de evolucin, no aplicacin de antibitico profilctico. La no aplicacin de antibiticos profilcticos responde a la falta de dichos frmacos en el centro, sin embargo los otros factores depende ms de la situacin quirrgica con la que el cirujano se encuentra al momento de realizar un procedimiento quirrgico y que en muchos casos depende de el alto ndice de sospecha, habilidades y destrezas, manejo adecuado de los tejidos y toma correcta de desiciones, lo cual asociado al desabastecimiento de un centro hospitalario pudiesen estar potenciando el desarrollo de complicaciones no deseadas, con el consecuente aumento de la estancia intrahospitalaria y por el aumento en el gasto hospitalario.[1,2,3,8,14,23]. (Ver tabla # 3) 5. Se pud observar en los pacientes que se complicaron, que su procedencia ms frecuentemente fue la urbana, encontrandose un riesgo relativo de hasta 1.09 de complicarse en dichos pacientes, lo cual responde a que nuestro centro atiende ms personas de procedencia urbana que rural por su ubicacin, a pesar de ser de referencia nacional, lo cual se ve por el rea de influencia que tiene el hospital, sin embargo debe prestarse especial atencin a los pacientes del rea rural quienes probablemente por la distancia acuden ms tardiamente a nuestro centro sobre todo cuando se trata de lesiones por arma de fuego, fistulas previas y/o el pacientes sea portador de neoplasias sobre todo del tipo melanoma.(Ver tabla# 4). 6. Dentro de los pacientes complicados fue la indicacin quirrgica electiva la de mayor frecuencia, con un riesgo relativo de 0.95 veces de complicarse, sin embargo en los pacientes quienes se les realiz procedemiento quirrgico de emergencia el riesgo relativo de complicarse fue de 1.07 veces. No existiendo gran diferencia entre ambas indicaciones quirrgicas que permitieron llevar al paciente a sala de operaciones (Ver tabla # 5). 7. Se observ que con mayor frecuencia los pacientes complicados son manejados en el preoperatorio de forma combinada, lo cual se extendi incluso a los pacientes no complicados. Esto pudiese estar reflejando que no existe un adecuado criterio de seleccin en el preoperatorio para pacientes con alto riesgo de complicaciones, y que no se ha definido un protocolo estandard de atencin al paciente en el preoperatorio independientemente de su indicacin quirrgica, pero debemos recordar que tanto en el trauma con en el caso de las hernias el uso de tratamiento combinado brind una fraccin de proteccin alta tanto en los controles como en los casos. (Ver tabla # 6). 8. La patologa ms frecuentemente diagnsticada en el servicio de ciruga fue la colelitiasis 708 pacientes, seguido de apendicitis (400 pacientes) independientemente de su fase, y de su indicacin quirrgica, y en tercer lugar las hernias de la pared (Ver tabla # 6). Lo cual se corresponde con las estadsticas reflejadas en las diversas

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literaturas que muestran que las patologas ms frecuentes por la que consulta la poblacin a los servicios de ciruga general son las antes mencionadas, que en muchos centros son las que presentan mayor cantidad de complicaciones, asociados a factores de riesgo tales como edad, tiempo de evolucin, ciruga laboriosa, hemorragia transoperatoria [16,23]. 9. Podemos decir que las pacientes femeninas mostraron un mayor efecto acumulativo en cuanto a la posibilidad de establecerles el diagnstico de complicaciones, puesto que hubo mayor especifidad en el diagnstico con mayor frecuencia que en las otras caracteristicas de los pacientes complicados, sobre todo cuando se trato de el uso de solamente la sintomatologia como elemento diagnstico, siendo dficil el poder dilucidar en cuanto al gnero, sin embargo si podemos afirmar que se mejora el valor predictivo en cuanto a las complicaciones en pacientes del sexo femenino. (Ver tabla # 7).

10. La diabetes y la hipertensin arterial como antecedentes patolgicos familiares a pesar de no estar estrictamente relacionada con la patologa que presentaba el paciente a su ingreso mostr mayor presencia dentro de los pacientes complicados, lo cual pudiese reflejar que no se est tomando en cuenta como factor de riesgo y por lo tanto no se investiga adecuadamente, igualmente con el fumado y el licor como antecedentes no patolgicos personales, y esto lo podemos ver reflejado en el hecho de que una gran cantidad de los pacientes mostraron los antecedentes patolgicos familiares y no patolgicos personales como negados. (Ver tabla # 8) 11. Existe una relacin directa entre diabetes y complicaciones post quirrgicas, independientemente de que la ciruga sea limpia o no limpia, con un RR de 2.37 veces para la asociacin de diabetes y ciruga no limpia.(Ver tabla # 9) 12. Se observa un mayor nmero de pacientes complicados tanto en los pacientes que se intervinieron como emergencias as como electivas, sobre todo cuando los pacientes ingresaron antes de 2 horas posterior al establecimiento del diagnstico, esto puede estar relacionado con la gravedad de las lesiones, demora del pacientes, tiempo de evolucin.(Ver tabla # 10).

13. La sintomatologia por si sola presento mayor especificidad para el diagnstico de las complicaciones lo que pudiese estar relacionado con una identificacin y/o sospecha adecuada de las complicaciones en los pacientes, sin embargo a mayor uso de otros elementos diagnsticos se observ mayor sensibilidad y mejora franca del valor predictivo en cuanto a las complicaciones.(Ver tabla # 11) 14. En cuanto al establecimiento de las complicaciones de acuerdo al nmero de das transcurridos, se pudo observar que se corresponde con lo descrito con la literatura universal.(Ver tabla # 12).

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15. Tanto en las complicaciones transoperatorias como post operatorias se observ una mayor presencia de las complicaciones especificas del procedimiento, lo que orienta que se debe prestar mayor atencin al manejo adecuado de los tejidos, y pudiese estar relacionado con las habilidades y destrezas as como un alto ndice de sospecha acerca de la posibilidad del establecimiento de complicaciones.(Ver tabla # 13) 16. La alta frecuencia de uso del manejo combinado en el transoperatorio y su descenso en el post operatorio consideramos refleja que no existe adecuada discriminacin en cuanto a los pacientes que pudiesen presentar complicaciones de acuerdo a los factores de riesgo que el paciente pudiese portar, esto se demuestra al observar un descenso del uso del tratamiento combinado en el post operatorio, con una mayor frecuencia del tratamiento quirrgico y local, revelandose a su vez menor frecuencia de complicaciones mayores, ya que se hace menor uso del tratamiento con antibiticos.(Ver tabla # 14) 17. La estancia hospitalaria de los pacientes clasificados como casos y controles no mostraron gran diferencia en relacin a lo reportado por la literatura universal, ya que los pacientes complicados permanecieron mayor tiempo hospitalizados que los no hospitalizados.(Ver tabla # 15)

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Conclusiones:

6. El presente estudio rechaza la hiptesis acerca del porcentaje de exposicin tanto en los casos como en los controles. 7. El porcentaje y nmero de complicaciones se relaciona directamente con la falta de insumos, demora del paciente, patologas de base en el paciente, procedimientos laboriosos asociados a sangrado activo durante el procedimiento 8. La sintomatologia por si sola orienta con alto margen de especificidad en el establecimiento de complicaciones.Falta de otros elementos diagnsticos ? 9. Dentro de los antecedentes patolgicos familiares destaca la diabetes y la hipertensin arterial como factores de riesgo asociados para el desarrollo de complicaciones en el servicio de ciruga general. 10. El grupo etreo mayormente afectado es el de ms productividad, persistiendo la concentracin en dichos grupos independientemente de la patologa, pero la edad por si sola no se constituye en factor de riesgo.

11. Los pacientes del rea rural ven incrementado su riesgo de desarrollar complicaciones de acuerdo a la patologa que portan; se destacan lesiones por arma de fuego y neoplasia como el melanoma, constituyedose no constituyendose en un factor de riesgo por si solo el hecho de tener procedencia rural. 12. No se discrimina adecuadamente acerca del uso de tratamiento combinado, sin embargo en el trauma y en hernias brind una fraccin de proteccin importante 13. No se realiza un adecuado llenado del expediente en cuanto a los antecedentes personales patolgicos personales, familiares ni personales no patolgicos 14. En los pacientes que son llevados rpidamente a sala de operaciones se observ un mayor nmero de complicaciones lo que puede estar relacionado con el tipo de lesiones, tiempo de evolucin y gravedad del paciente. 15. La mayora de las complicaciones estuvieron relacionadas con infeccin del sitio quirrgico

31

Recomendaciones: 1. Debe de protocolizarse las indicaciones teraputicas tanto en emergencia como en consulta externa, ya que en algunos casos se utiliz innecesariamente el manejo combinado, exceptuando el trauma. 2. Deben agotarse en la medida de lo posible los elementos diagnsticos de apoyo, a pesar de las limitantes a nivel nacional. 3. Pacientes con factores de riesgo asociados tales como demora en acudir, patologas asociadas de base, ciruga laboriosa, sangrado activo deben continuarse monitoreando de forma estricta, para el reconocimiento temprano de complicaciones. 4. Debe prestarse mayor atencin a la presencia de factores de riesgo en las pacientes del sexo femenino independientemente de la patologa que presente al momento de su diagnstico puesto que en el presente estudio evidenciaron un mayor riesgo de presentar algn tipo de complicaciones. 5. Debe mejorarse el llenado del expediente en cuanto a antecedentes patolgicos personales, familiares y no patolgicos personales, ya que asociados potencian el establecimiento de complicaciones. 6. Fortalecer la vigilancia de insumos, tcnicas de asepsia y antisepsia ya el mayor porcentaje de complicaciones se asoci a infeccin del sitio quirrgico. 7. Continuar el presente estudio con el objetivo de incidir sobre, las causas de complicaciones persiguiendo el restablecimiento pronto de nuestros pacientes y lograr disminuir los gastos en que incurre el pas por un ndice alto ocupacional de camas. 8. Se debe prestar mayor enfsis en pacientes que se ubican dentro de los grupos etreos ms productivos puesto que son dichos grupos etreos quienes presentan mayor asociacin con complicaciones. 9. A pesar de que el rea de influencia de nuestro centro hospitalario es urbana debe prestarse mayor atencin a los pacientes de procedencia rural, ya que a pesar de que acuden a nuestro centro en menor proporcin que los pacientes del area urbana, estos presentaron mayor riesgo de presentar algn tipo de complicaciones, cuando se asocian a heridas por arma de fuego, fstulas previas y/o neoplasias. 10. Deben de protocolizarse las indicaciones teraputicas preoperatorias en pacientes ingresados al servicio de ciruga general puesto que a pesar de que el manejo ms utilizado es el combinado, el presente estudio no mostr una adecuada discriminacin de los pacientes que requieren manejo combinado y los que no lo necesitan sin embargo no se rechaza su efecto protector, pero deben racionalizarse los pocos

32

recursos con que cuenta la unidad, ya que se hace uso del manejo combinado en muchos pacientes quienes no lo requieren. 11. A pesar de que la ciruga considerada como limpia presenta un menor riesgo de complicacin asociada, no se debe perder de vista que existe un margen pequeo en cuanto al riesgo de presentar complicaciones tanto en las cirugas limpias contaminadas y contaminadas as como en las cirugas limpias, por lo que debe continuarse con igual abordaje desde el punto de vista de aplicacin de antibiticos profilcticos y manejo de los tejidos independientemente de la clasificacin del tipo de ciruga realizada. 12. Los pacientes en su postquirrgico deben prestarseles mayor atencin en la revisin diaria con mayor enfsis entre el 3 7 das puesto que es en ese rango de das donde ms se presentaron las complicaciones, dentro de las cuales se destacaron la infeccin del sitio quirrgico y la presencia de seroma como complicaciones menores, seguido del abceso intraabdominal y las fstulas enterocutneas. 13. En la medida de lo posible debe tratar de estandarizarse el manejo combinado de los pacientes con factores de riesgo desde su ingreso, lo cual pudiese permitir disminuir el riesgo de complicaciones, con la consecuente reduccin y definicin exacta de las complicaciones esperadas para un mejor manejo de los pacientes desde su ingreso. A travs de la protocolizacin estandar tanto en consulta externa como en emergencia y con esto perseguir disminuir la estancia intrahospitalaria y por ende los costos de manejo de los pacientes ingresados a nuestra unidad hospitalaria.

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Referencias Bibliogrficas: 1. Espinoza, Mario. Complicaciones en el Servicio de Ciruga General del Hospital Escuela Manolo Morales Peralta . 1993 2. Sabiston. Tratado de Patologa Quirrgica, Bases biolgicas de la prctica quirrgica moderna. 13va edicin 1988. Tomo I y II. 3. Schwartz, Shires, Spencer. Principios de Ciruga. 5ta Edicin 1991. Tomo I y II. 4. Lawrence W. Way. Diagnstico y tratamiento quirrgico. 7ma. Edicin 1995. 5. IRA M. Rutkow. Ciruga de Hernias. Clnicas quirrgicas de Norteamerica, 1993. 6. Michael M. Meguid, Antonio C. L. Campos, tratamiento quirrgico de fstulas gastrointestinales. Clnicas quirrgicas de Norteamerica. 1996. 7. Erwin R. Thal, Traumatismo Abdominal. Clnicas quirrgicas de Norteamerica, 1990. 8. Bruce S. Cuttler, MD, Mitchell P. Fink, MD. Postoperative complications in pacients with disablng psychiatric Illnesses or intelectual handicaps, 1436 1441. Archives of Surgery, Vol. 125, No. 11; November, 1990. 9. Carlo P. Artz/Janz D. Hardey. Complicaciones en ciruga y su tratamiento. III edicin, 1988. 10. Pitt. Complicaciones de la colecistectoma. Surgery. Vol. 107, No. 6, pag. 632, June 1990. 11. Peter J. Fabri. Iatrogenic Injury to the Bile Duct. Archives of Surgery. No. 125, No. 8, pgina 1028. August 1988. 12. J. Hardey. Risk Factors of Postoperative pulmonary complications after vascular surgery. Vol. 105, No. 3, pag. 360, Marzo 1989. 13. Romero Torrez. Tratado de Ciruga. Editorial Interamericana, Vol. I, 1987. 14. Larry C. Carrey. MD, complications of common procedures. The Clinics of North America. Vol. 63, No. 6, December, 1983. 15. Clnicas Quirrgicas de Norteamerica. Ciruga de Vas biliares. Vol 6, 1990. 16. Clnicas Quirrgicas de Norteamerica. Arteriopata Oclusiva de miembros inferiores. Vol 4, 1995.

34

17. Clnicas Quirrgicas de Norteamerica. Traumatismos complejos y desafiantes. Vol 3, 1996. 18. Clnicas Quirrgicas de Norteamerica. Revisin de las lesiones de vas biliares. Vol 4, 1994. 15. Patio, J.F. Lecciones de Ciruga. Editorial mdica panamericana. Mayo del 2000. 16. Mairena, M.A. Lesiones Iatrogenicas de las vas biliares acontecidas en el hospital Escuela Dr Roberto Caldern G, Marzo a Febrero del 2000. 17. Morales y cols. Conocimiento de los procedimientos realizados por mdicos en los servicios quirrgicos en los hospitales Antonio Lenn Fonseca, Dr Roberto Caldern G, y Alemn Nicaragense, Mayo-Julio 2000. 19. Rodrguez, J., Loeches, F. Ciruga del Abdomen Agudo. Editorial Cientfico Tcnica, ciudad del la Habana.1984. 20. CIRVGIA, Tomo I III, Departamento de Ciruga, Escuela de Medicina, Universidad de la Habana. 1985. 21. Zinner, M.J. Maingot, Operaciones Abdominales, Tomo I II, 10ma Edicin. Editorial Panamericana. 1998. 22. Trastornos Inflamatorios del Colon, Clnicas Quirrgicas de Norteamerica. Vol 5, 1993. 23. Urgencias Abdominales. Ha cambiado algo ?. Clnicas Quirrgicas de Norteamerica, Vol. 6, 1997.

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Anexos:

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Tabla # 1 Relacin entre antecedentes patolgicos personales como factores de riesgo segn el gnero en pacientes ingresados al servicio de cirugia, Enero 1998 a Diciembre del 2001 Tipo de Pacientes Casos Controles OR RR Chi Valor de p Fraccin Atribuible % Exposicin Total Diabticos Fem Masc 86 4 607 204 7.23 1.28 18.42 0.00001 86.2 % 12.41 693 1.92 208 HTA Fem Masc 60 9 347 72 1.38 1.05 0.47 0.4952 27.7 % 14.7 4 407 11.11 81 OTROS Fem Masc 321 100 206 112 1.65 1.16 9.02 0.00266 39.3 % 60.91 527 48.62 212 Sub - total Fem Masc 467 113 1160 388 1.38 1.07 7.00 0.008168 27.7 % 28.70 1627 22.55 501 2128 Total 580 1548

Fuente: Expedientes clnicos HRCG. Servicio de Ciruga General. Tabla # 2 Relacin entre tipo de complicaciones asociadas a factores de riesgo y edad en pacientes ingresados al servicio de ciruga general, Hospital Escuela Dr Roberto Caldern G. Enero 1998 a Diciembre del 2001. EDAD
SEROMA Y SANGRADO ACTIVO INFEC HX QX DB / HTA ABCESO NO AB PROFILACTICO / LESION INADVERTIDA FISTULA ANATOMIA CONFUSA Y DEMORA DEL PACIENTE HEMORRAGIA Y CIRUGIA LABORIOSA Y PROLONGDA OTROS TOTAL

15 24 aos 12 25 25 34 aos 34 99 35 44 aos 56 107 45 54 11 37 > de 55 aos 7 33 Total 120 301 Media: 41.8 Mediana: 40 Mnimo: 15 Mximo: 87 Moda: 67 Desviacin Estandar: 17.8 Error Estandar: 1.59 Fuente: Expedientes Clnicos

1 9 10 3 3 26

6 8 2 16

10 13 40 6 4 73

18 23 3 44

48 179 244 59 50 580

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Tabla # 3 Patologas asociadas segn edad como factor de riesgo en pacientes complicados en el servicio de ciruga general del Hospital Escuela Dr Roberto Caldern, Enero 1998 a Diciembre del 2001 EDAD
APENDICITIS CASO CONT COLELITIASIS CASO CONT HERNIA CASO CONT TRAUMA CASO CONT OTROS CASO CONT TOTAL CASO CONT

15 24 aos 25 34 aos 35 44 aos 45 54 aos > de 55 aos Total

OR / CI 95 % RR Yates corregida Valor de p

9 13 49 138 35 103 12 36 105 290 1.08 1.06 0.00

14 4 39 96 77 279 25 94 20 175 473 4.38 3.43 5.28

3 17 37 14 3 74

16 38 96 47 27 234 0.81 0.85 0.22

11 31 21 12 3 78

12 24 24 12 72

3.39 2.98 18.23

13 4 42 100 64 228 5 16 24 151 148 499 0.83 0.88 1.04

50 49 178 386 234 730 68 193 50 190 580 1548 0.74 0.84 9.40

0.985 0.021 0.6425 0.0000196 0.2969 0.00217 Nota: Los datos en negrillas se corresponden con los resultados de OR, RR, Yates corregida y valor de p (Se seleccionaron dichos resultados por ser los de mayor relevancia) Fuente: Expedientes Clnicos Tabla # 4 Procedencia ms frecuentemente encontrada en pacientes ingresados al servicio de ciruga general en el periodo Enero 1998 a Diciembre 2001. HRCG. CASOS Procedencia Urbano 561 1503 2064 Rural 19 45 64 Total 580 1548 2128 Pacientes rurales OR: 1.13 RR: 1.09, se ve incrementado RR hasta 4.00 cuando la procedencia rural esta asociadoa lesiones tales como H.P.A.F (4 casos), fistulas previas (4) o el paciente es portador de melanoma (4) Chi Valor de p No corregida: 0.20 0.65730204 Mantel Haenszel: 0.20 0.65737743 Yates corregida: 0.09 0.76332394 Fuente: Expedientes clnicos HRCG
38

CONTROLES

Total

Tabla # 5 Indicaciones quirrgicas ms frecuentes en pacientes ingresados al servicio de cirugia en el periodo Enero 1998 a Diciembre del 2001. HRCG Indicacin Quirrgica Electiva Emergencia Total OR: 0.93 RR: 0.95 Complicados S No 307 273 580 846 702 1548 0.77 < OR< 1.14 0.83 < RR < 1.09 Total Porcentaje 1153 975 2128

Chi Valor de p No corregida: 0.50 0.47824045 Mantel Haenszel: 0.50 0.47834386 Yates corregida: 0.44 0.50907405 Fuente: Expedientes clnicos HRCG. Servicio de Ciruga General.

Tabla # 6 Indicaciones Teraputicas ms frecuentes segun tipo de ciruga realizada en el periodo Enero 1998 a Diciembre del 2001. HRCG Indicaciones Teraputicas Casos Tratamiento Combinado Apendicitis Colelitiasis Hernias Trauma Otros Total 102 167 72 22 132 532 Tratamiento no combinado 3 8 4 6 16 Controles Tratamient Tratamiento Combinado No combinado 293 2 500 33 156 12 110 12 417 61 1596 Total

400 708 244 150 626 2128

Nota: En el caso del trauma y hernias el uso de tratamiento comb inado tuvo una fraccin de prevencin de 76.9 % y 44.8 % correspondientemente en los casos y en los controles 27.5 % para hernias y 61.9 % para trauma Yates Corregida: Chi: 0.28 Valor de p: 0.59952656

Fuente: Expedientes clnicos HRCG. Servicio de Ciruga General.

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Tabla # 7 Correlacin entre Sensibilidad, especificidad y valor predictivo segn caracteristicas de los pacientes ingresados al servicio de ciruga general, y que presentaron algn tipo de complicacin, de Enero de 1998 a Diciembre del 2001.
SEXO FEMENINO PROCEDENCIA RURAL INDICACION QUIRURGICA EMERGENCIA INDICACION TERAPEUTICA COMBINADA TIPO DE CIRUGIA LIMPIA

Sensibilidad 27.4 2.1 96.7 1.3 52.9 Especificidad 73.6 4.9 2.9 1 45.3 Valor predictivo 86.9 2.6 27.2 2 26.6 positivo Valor predictivo 13.7 2.3 70.3 10.1 72 negativo Nota: Los valores son expresados en porcentajes Fuente: Expedientes Clnicos Tabla # 8

4.1 2.6 3.3 2.8

94.1 1.7 5.2 1.2 27.1 2 70.2 8

29 3.9 70.5 2.3 26.9 3.7 72.6 2.2

Antecedentes patolgicos familiares y no patolgicos personales ms frecuentes y su asociacin con el desarrollo de complicaciones en pacientes ingresados en el servicio de ciruga general, Enero 1998 a Diciembre del 2001. HRCG. Tipo de antecedentes Patolgicos Familiares Complicados S No Diabetes 83 237 Hipertensin Arterial 21 63 Fumado y licor Otros Negados Total Chi Grados de Libertad 0 0 476 580 0 0 1248 1548 1.54 152 16 412 580 3.16 364 44 1140 1548 No Patolgicos personales Complicados S No 0 0 0 0

11 5 Valor de p 0.99957235 0.67521493 OR 0.90 1.00 Fuente: Expedientes clnicos HRCG. Servicio de Ciruga General.

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Tabla # 9 Asociacin entre tipo de ciruga y antecedentes patolgicos personales que se constituyen en factores de riesgo en pacientes complicados en el servicio de cirugia, Enero 1998 a Diciembre del 2001 TIPO DE CIRUGIA Limpia No Limpia OR RR Chi Valor de p Total
CASOS OTROS CONTROLES OTROS HTA TOTAL Sub Total

DB

HTA

Subtotal

DB

56 58 3.05 2.37 26.81 0.000 114

24 49 1.23 1.20 0.42 0.51 73

88 315 0.34 0.69 31.50 0.000 403

168 412 0.98 0.98 0.03 0.8662 580

76 160 1.17 1.14 0.86 0.3535 236

56 120 1.13 1.12 0.41 0.5208 176

324 812 0.85 0.96 1.64 0.200 1136

456 1092 2.31 1.35 65.93 0.000 1548

624 1504

2128

Fuente: Expedientes clnicos HRCG. Servicio de Ciruga General. Tabla # 10 Tiempo transcurrido desde el diagnstico hasta el procedimiento quirrgico, segun el tipo de ciruga realizada y su asociacin con complicaciones en pacientes ingresados al servicio de ciruga general Enero 1998 a Diciembre del 2001. HRCG Tiempo Complicaciones de ciruga de Emergencias S No 68 192 80 207 76 180 34 90 0 0 258 669 Complicaciones de ciruga electiva S No 0 0 0 0 0 0 0 0 322 879 322 879 Total

MENOS DE 1 HORA 1 2 HORAS 3 6 HORAS 6 12 HORAS MAYOR DE UN MES TOTAL

260 287 256 124 1201 2128

OR en pacientes a quienes se les realiz procedimiento de emergencia independientemente del tiempo: 1.05 0.86 < OR < 1.28 RR en pacientes a quienes se les realiz procedimiento de emergencia independientemente del tiempo: 1.04 0.90 < RR < 1.19 Fuente: Expedientes clnicos HRCG. Servicio de Ciruga General.

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Tabla # 11 Elementos Diagnsticos ms utilizados en pacientes ingresados al Servicio de ciruga General, Hospital Escuela Dr Roberto Caldern G, Enero 1998 a Diciembre del 2001 ELEMENTO DIAGNOSTICO

COMPLICACION
Sensi bilidad 17.8 22.8 Especifi cidad 81.6 77.3 Valor Predictivo Pos Neg 26.1 72.6 27.3 72.7 S 103 132 No 285 352

TOTAL

Sintomatologia Sintomatologia asociada a biometra hemtica completa Sintomatologia 22.4 asociada a Ultrasonido Otros elementos 37.1 diagnsticos Total

388 484

76.9

26.6

72.6

130

358

488

64.3

28

73.2

215 580

553 1548

768 2128

Fuente: Expedientes clnicos HRCG. Servicio de Ciruga General.

Tabla # 12 Tiempo de inicio de las complicaciones en pacientes ingresados en el servicio de ciruga general en el periodo Enero 1998 a Diciembre del 2001. HRCG
ESTANCIA
SEROMA Y SANGRADO ACTIVO INFEC HX QX DB / HTA ABCESO NO AB PROFILACTICO / LESION INADVERTIDA FISTULA ANATOMIA CONFUSA Y DEMORA DEL PACIENTE HEMORRAGIA Y CIRUGIA LABORIOSA Y PROLONGDA OTROS TOTAL

1 2 das 3 4 das 5 7 das > 7 das OR RR Chi Valor de p Total

12 41 56 11 0.65 0.69 1.0964 0.2950 120

25 99 140 37 0.91 0.85 0.6879 0.4068 301

9 10 7 0.61 0.52 0.6425 0.4228 26

16 0.65 0.46 1.7119 0.1907 16

8 13 15 37 0.81 0.86 0.04839 0.8258 73

3 17 23 1 0.88 0.88 0.01 0.5609 44

48 179 244 109

580

Fuente: Expedientes clnicos

42

Tabla # 13 Complicaciones transoperatorias,y post operatorias en pacientes ingresados al servicio de ciruga en el periodo Enero 1998 a Diciembre del 2001. HRCG COMPLICACION Transoperatoria Nmero 19 5 24 Porcentaje 4.52 % 3.12 % 4.13 % Post operatoria Nmero 401 155 556 Porcentaje 95.47 % 96.87 % 95.86 % Total

Especfica del procedimiento Generales Total

420 160 580

Fuente: Expedientes clnicos HRCG. Servicio de Ciruga General. Tabla # 14 Manejo transoperatorio, post operatorio de complicaciones en pacientes ingresados al servicio de ciruga en el periodo Enero 1998 a Diciembre del 2001. HRCG MANEJO TRANSOPERATORIO POST OPERATORIO S No S No Combinado 553 1514 285 765 Local 8 12 295 783 Quirrgico 19 22 0 0 Sistmico 0 0 0 0 Total 580 1548 580 1548 Chi: Valor de p: No corregida: 0.01 0.90819607 Mantel Haenszel: 0.01 0.90821755 Yates Corregida: 0.00 0.94687945 Fuente: Expedientes clnicos HRCG. Servicio de Ciruga General.

43

Tabla # 15 Estancia intrahospitalaria en pacientes ingresados al servicio de ciruga en el periodo Enero 1998 a Diciembre del 2001. HRCG TIEMPO DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA 1 3 das 4 7 das 8 11 das 12 15 das Mayor de 15 das Total CASOS CONTROLES TOTAL

0 59 42 313 166 580

678 793 8 69 0 1548

678 852 50 382 166 2128

Fuente: Expedientes clnicos HRCG. Servicio de Ciruga General.

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Factores de Riesgo asociados a Complicaciones Post-Quirrgicas ms frecuentes, del Servicio de Ciruga General Hospital Escuela " Dr Roberto Caldern Gutirrez "
Tipo de paciente: Sexo: <A> Edad: <AAA> <A> Caso:1 F:Femenino Control:2 M:Masculino

Escolaridad: <A> Estado Civil: <A> Analfabeta: A Soltero (a): S Primaria: P Casado (a): C Secundaria: S Acompaado (a): A Tcnico medio: T Viudo (a): V Universitario:U Religin:______________________ Procedencia: <A> R:Rural U:Urbano Indicacin Quirrgica: <A> Electiva: A Emergencia:B Indicacin Teraputica: <A> Local:L Sistmicos:S Quirrgicos:Q Combinados:C Patologia: ___________________________________________________ Ciruga Realizada:__________________________________________ Diagnstico: <A Signos y Sntomas: S Ultrasonido: U Biometra hemtica completa:B Radiogrfico: R Titulacin de Enzimas: T Endoscopa: E Rectosigmoidoscopa: R Broncoscopa: A Biopsia: B Otros: O >

Antecedentes Patolgicos Personales:_____________________________________ Antecedentes Personales Familiares:____________________________________ Antecedentes No Patolgicos Personales:________________________________ Tipo de Ciruga: <A> Limpia: 1 Limpia Contaminada: 2 Contaminada: 3

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Tiempo procedimento desde el diagnstico hasta el procedimiento Tiempo Quirrgico electiva: <A> Menos de 1 hora: 1 1 - 2 horas: 2 3 - 6 horas: 3 6 - 12 horas: 4 12 - 24 horas: 5 Mayor de 24 horas: 6 1 - 14 das: 7 15 - 29 das: 8 Mayor de un mes: 9 Tiempo Quirrgico Emergencia: Menos de 1 hora: 1 - 2 horas: 3 - 6 horas: 6 - 12 horas: 12 - 24 horas: Mayor de 24 horas: 1 - 14 das: 15 - 29 das: Mayor de un mes: Manejo Transoperatorio: Local: Sistmicos: Quirrgicos: Combinados: Complicacin: <Y> <A> Complicaciones Transoperatorias: <A> 1 Especficas del Procedimiento: 1 2 Generales: 2 3 4 <A> 1 2 3 4 5 6 7 8 9

<A> Manejo Post operatorio: <A> L Local:L S Sistmicos:S Q Quirrgicos:Q C Combinados:C

Inicio de Complicaciones: 1 2 das:1 3 -4 das: 5 7 das: Mayor de 7 das:

Complicaciones post operatorias: <A> Manejo complicaciones Post operatorio: <A> Especificas del Procedimiento: 1 Local: L Generales: G Sistmico: S

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Quirrgico: Q Combinado:C Tipo de complicacin: _____________________________________________ Causa de la complicacin identificada:<AAA> 1. Hemorragia en sitio quirrgico 2. Material inadecuado 3. Antibiticos profilctico no aplicado 4. Inexperiencia 5. Variantes anatmicas 6. Paciente acudi tardamente al hospital 7. Lesin inadvertida 8. Lesiones asociadas 9. Tipo de ciruga 10.Tiempo quirrgico 11.Tiempo de evolucin de la patologa 12.Mala tcnica de asepsia y antisepsia 13.Procedimiento de urgencia 14.Patologas de base en el paciente 15.Ciruga laboriosa y prolongada 16.Anatoma confusa por reaccin inflamatoria 17.Sangrado activo durante el procedimiento 18.Contaminacin del sitio quirrgico por patologa 19.Otros Estancia Intra hospitalaria: <A> 1- 3 das: 1 4 - 7 das: 2 8 - 11 das: 3 12 - 15 das: 4 Mayor de 15 das: 5

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