Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Coautori:
Prof. dr. Cont. dr.
Silvia Dumitriu Anca Silvia Dumitriu
Universitatea de Medicin;} ~i Farmacie Universitates de Medicina ~i Farmacie
"Carol Davila", Buc re~i "Carol Davila", Buc re~ti
Fscultatea de MedicinA Dentsr;} Facultatea de Medicina Dentara
Catedra de Microbiologie Catedra de Parodontologie
PARODONTOLOGIE
ai~ dE a V-a
revizutill, ade\ugibl, 84 de figuri la policromie ,i 0 addenda
@
Editura VIATA MEDICALA ROMANEAScA
2009
,.. ,..
CUVANT INAINTE
LA EDITIA A VA
Fig. 1 Fig. 2
Contenlie prin banda de aur Imobilizare prin Ilgalura de sarma de
descoperit3 in bazinul Marii aur in Egiptul antic
Mediterane
•
•
Tn tara noastra. primele scrieri despre Ingrijirea gingiilor prin periaj
i~ folosirea dentifricelor dateaza din 1828 ~i sunt atribuite lui
SELINGHER.
Victor BABES (1854-1926), fondator al Microbiologiei moderne,
autor al primului tratat de Bacteriologie din lume (In colaborare cu A. V.
CORNIL), "Les Bacteries" (aparut la Paris In 1866), arata, In cuprinsul
acestula, ca spirochetele exista la coletul dinti1or, In tartrul dentar. Tn
concordanta cu MALASSEZ $i GALLIPP (1884) considera ca
"osteoperiostita alveodentara pare sa fie sub dependenta
microorganismelor salivare, care patrund Intre cement ~i peretele
alveolar. Ligamentele alveodentare ~i cementul sunt distruse". Tn
1893, Victor BABES publica articolul "Despre un bacil care produce
gingivita ~i hemoragiile in scorbut". Victor BABES a fost unul dintre
primii cercetatori care au descris fenomenul variabilita/ii microbiene, a
efectuat studii privind imunitatea pasiva $i seroterapia $i este unul din
precursorii descoperirii antibioticelor datorita cercetarilor pe care le-a
efectuat In domeniul antagonismului microbian.
Istoricul legiferarii practicii dentare ~i a Invatamfmtului de
stomatologie din Romania, et~aonuc mai multe etape.
inca din 1893. forurile legislative au cerut ca dentistul sa fie doctor
In medicina, prerogativ care a fost legiferat din nou In 1910, 1923 i~ In
1924. Cu toate acestea, practica dentara a fost preluata de persoane
fara pregatire de specialitate, uneori analfabeti.
in 1923 s-a Infiintat Asociatia Generala a Doctorilor In Medicina
Stomatologi din Romania. care a-i~ propus apararea drepturilor legale
a medicilor stomatologi. doctori In medicina fata de practica dentistlca
efectuata de regula de catre persoane fara pregatire de specialitate,
provenite din profesii ca: barbier, subchirurgi. tinichigii, instalatori de
canale, birjari, chelneri, servitori (conform memoriului adresat
Consilului de irt~nM In 1923 de Asociatia Generala a Doctorilor In
Medicina Stomatologi din Romania).
Presedintele acestei Asocialiia a fost prof. dr. Gheorghe BILA$CU,
i~ dintre vicepresedinti dr. D. D. NICULESCU.
Profesorul Gheorghe BILA$CU a fost iniliatorul $i intemeietorul
Clinicii Stomatologice din Cluj, precum i~ a Invatamantului stomato-
logic din Romania. EI a urmat studii la Budapesta $i a parcurs ierarhia
universitara ca preparator, asistent, docent in sectiile de Anatomie $i
Chirurgie, $ef de lucrari In sectia stomatologica ~i, in cele din urma,
profesor al acesteia, fiind numit, in 1919, titular al Clinicii
Stomatologice din Cluj, unde a functionat pana in 1926.
in cadrul aceleia$i clinici functiona, ca ~ef de lucrari, dr. Gheorgh
BARLEA care a devenit, din 1928, $i pre$edinte al Asociatiei General
DATE ISTORICE PRIVIND SOALA PARODONTALA 15
Bibliografie
GLOSAR
selectiv de termeni in parodontologie
, diffusa":
,- , r degenerativ-
, , , distrophlsche
"
,. ~
, Parodontolyse
I
,
- "
,
"
DupA Dental lexicon (A Lexicon of English Dental Terms with their equivalents) in: Espanol, Deutsch, ,s~rF Italiano, Ed. A. ,floh~jS Holland, 1966, p. 144, 169.
TERMINOLOGIE $1 GLOSAR 25
Bibliografie
EVOLUTI'A ,FILOGENETICA
A'SISTEMULUI ~E'F XARI;
A DINTILOR'
, DE' STRUCTURILE
"
MAXILARE
Analiza histologica a implantatiel dentare arata 0 evolutie de la 0
forma simpla, de alipire Tn suprafata pEma la cuprinderea ferma a
radacinii de structurile osoase inconjuratoare.
Initial, aceasta fixare a avut un caracter de legatura fibroasa,
Suspensie directa intre radacina $i os, pentru ca ulterior sa devina 0 legatura prin
fibroasa suspensie fibroasa.
Tn evolutia filogenetica $i ontogenetica, osul alveolar s-a format, a
existat $i functionat numai in prezenta dintilor. Pierderea acestora este
urmata de disparitia aparatului de mentinere $i de sustinere a dintelui
pe oasele maxilare, deci a parodontlului marginal in integritatea $1
totalitatea sa structurala: gingie, desmodontiu, os alveolar lasand in
loc doar mucoasa orala a crestei edentate.
Din punct de vedere filogenetic, evolutia relatiei dintre dinte $i
structurile de sustinere a cunoscut 0 evolutie gradata:
Lama fjbroasa 1. Membrana fibroasa. Dintii se ata$eza printr-o lama fibroasa
de maxilarele cartilaginoase, a$a cum se constata la rechin.
Articulatle tip 2. Fixare prin articulaJje de tip balama. Se intalne$te la multe
balama specii de pe$ti $i la reptile, ca in cazul dintilor secretori de venin ai
$erpilor.
Anchiloza 3. Fixarea prin anchiloz8 se realizeaza la numeroase specii de
pe$ti $i consta din unirea prin calcifiere a dintilor cu maxilarele. Pulpa
dentara constituita initial din tesut conjunctiv se mineralizeaza $i face
corp comun cu oasele maxilare.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 27
EMBRIOLOGIE
DATE GENERAlE
Dezvoltarea viscerocraniului are aceleasi caracteristici de baza la
toate mamiferele. cu unele particularitiiti la om. La inceput, embrionul
uma are un aspect tubular.
in primele doua luni ale etapei intrauterine de dezvoltare a
organismul i se desfasoar perjoada embrionara sau de embrio-
geneza. Tn primele saptamani ale embriogenezei. la extremitatea
cefalica a embrionului, pe fata ventrala, se formeaza placa orala sau Placa orala
membrana buco-faringiana.
Tn timpul celei de-a treia saptamani, placa orala se fragmenteaza
Si comunica in profunzime cu 0 cavit te transversala mare:
stomodeum (sau gura primitiva). Tn aceast perioada (a celei de-a treia Stomodeum
saptamani) fata prezinta un proce frontal $i un arc mandibular.
Stomodeum sau gura primitiva este Iimitata superior de mugurele
frontonazal subdivizat in mugurele
nazal intern (situat median) Si doi
muguri nazali externi, lateral de
2 muguri maxilari Si inferior de 2
muguri mandibulari (fig. 3).
Fig. 3
Aspect ventral al extrernltalil cefalice la
ernbrlonul urnan:
FN '" mugu rei fronto-nazal;
M = mugurii maxilari;
S = stomodeum;
PM .. procesul mandibular
28 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
DEZVOLTAREA EMBRIONARA
A DINTILOR
Din punctul de vedere al dentaliei, omul are un caracter difiodont; Caracter
el poseda doua grupe de dinli: temporari sau deciduali, care se difiodont
desprind de arcade, Tn mod normal, la 12 ani $i dinlii permanenti.
Dinlii temporari se formeaza direct din epiteliul oral. Dinlii Lamina
permanenli se formeaza din mugurii dentari ai laminei dentale, cu dentala
exceplia molarilor care au aceea$i origine cu dinlii deciduali. Muguri dentari
Dinlii se dezvolta din ectoderm - smallul $i din mezoderm
(mezenchim) - pulpa dentara. Dentina $i cementul se formeaza prin
mineralizarea directa a lesutului conjunctiv.
Dezvoltarea dintilor Tncepe printr-o etapa de proliferare din Etapa de
saptamana a $asea (din a 34-a pana Tn a 38-a zi) cand celulele proliferare
mucoasei stomodeum-ului prezinta 0 intensa multiplicare, formand
lama ~ratned ,~rami p viitorul organ odontogen. Lama dentara este
situata langa marginea libera a maxilarelor. Din punct de vedere
histologic este 0 Tngro$are epiteliala formata din celule aplatizate
situate pe un strat bazal de celule mai inalte, numit $i stratul Strat
germinativ. incepand din luna a treia intrauterina, din lama dentara germinativ
primara apar intai mugurii dentari temporari $i apoi mugurii dinlilor
frontali permanenli $i ai molarilor. La scurt timp dupa aparilia lamei
dentare se diferenliaza 0 ingro$are epiteliala siltuata vestibular $i oral
de aceasta care formeaza lama .~ralubitsev Aceasta se scindeaza $i Lama
da na$tere unei adancituri care va deveni $anlul vestibular. vestibulara
Lama dentara prolifereaza selectiv Tn zece locuri care vor capata
un aspect bulbos. fiind prima forma de reprezentare a odontonului.
in etapa de histodiferenliere, mugurii dentari au forma unui e1opot Forma de
caracterizat prin invaginarea portiunii profunde Tn raport cu direclia de clopot
eruplie (fig. 4).
30 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PAROOONTOLOGIE
Fig. 4
Stadlul de hlstodiferenJlere al mugurelui
dentar in faza de "elopot"
EO ~ epiteliul oral;
.'X',' .V EAiV' .M~l LO • lama dentara;
\ ~ • 14 RS = reticul stelat;
Sacul dentar se constituie in portiunea sa centrala prin actiunea Originea
fibroblastelor in desmodontiu ca ligamentul periodontal. ligamentului
Implicalii practice: Din muguri dentari recoltati de la porcine sau periodontal
izolat "derivali ai matricei smallului" (OEM) care stimuleaza ,Oerivati ai
angiogeneza ~i regenerarea gingivoparodontala in special in matricei
dehiscenle ale osului alveolar ~i in resorblii osoase angulare. Unii smaltului":
autori Ie atribuie efecte benefice in aplicalii topice la nivelul pungilor OEM
parodontale instrumentate mecanic (WENNSTROM, LiNDHE, 2002), allii Aplicatii
nu Ieau evidentiat (GUTIERREZ, 2003). topice
EPiTElIUL ORAL
t
EPITELIUL ADAMANTIN) EPITE.L1UL
EXTERN ADAMANTIN c
PULPA SMALTULUI REDUS o
ORGANUL (RETICUL ST T) (UNIT) R
ECTODERM invaginalie SMALTULUI EPITELIUL ADAMANTIN
INTERN
,
TEACA
o
, HERTWIG A
,
AMELOBLASTI
SMALT
N
A
I
PAPILA {ODONTOBLASTI (ee ule KORFF) . DENTINA
DENTARA CELULE MEZENCHIMALE PULPA DENTARA R
MEZENCHIM ODONTOBLASTI (celule KORFF) DENTINA A
MEZOOERM I D
FOLICUL/SAC EOSTEOBLASTI os ALVEOLAR A
DENTAR OENTAR ~ITSALBOR IF DESMODONTIU C
CEMENTOBLASTI CEMENT I
N
A
Fig. 5
Orlglnea eomponentelor dintllor III parodontlulul marginal (modifieat dupa
NOYES IIi SCHOUR)
FORMAREA RAoAclNIl
Radacina dinlilor se formeaza pe modelul structural al tecii lui
HERTWIG, formaliune epiteliala bilamelara alcatuita prin unirea
epiteliului intern cu cel extern al smallului fara prezenla reticului stelat.
La nivelul viitoarei joncliuni smallcement, inainte de a incepe
formarea radacinii, teaca HERTWIG se curbeaza spre interior in unghi Oiafragma
drept ~i formeaza diafragma epite/ialii. epiteliala
Radacina se formeaza ~i se et~ gnula pe masura ce diafragma
epiteliala coboara.
La monoradiculari, teaca HERTWIG se prezinta ca 0 singura Forma
structura tubulara. tubulara
32 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
CEMENTOGENEZA
Cementul se formeaza din celulele conjunctive situate la limita
interna a sacului dentar, In imediata vecinatate a tecii epiteliale
HERTWIG $i a dentinei.
incepand din saptamana a $asea de viata intrauterina, la acest
it~albo nem C nivel al sacului dentar se diferentiaza cementobla$ti, celule
specializate in elaborarea cementului.
Procesul depunerii cementului Incepe imediat dupa formarea
dentinei. Cementobla$tii se orienteaza de-a 'Iungul suprafetei
Proteoglicani dentinare $i elaboreaza proteoglicani $i glicoproteine care prin
Glicoproteine polimerizare formeaza substanta fundamentala cementoida.
Formarea cementului acelular
Formarea cementului acelular are loc sub forma de depozite
stratificate succesiv care nu Inglobeaza Insa celulele formatoare.
Apare astfel cementul primar sau acelular care acopera In Intregime
radacina dintelui cu exceptia portiunii celei mai apicale.
Stratul de cement primar, acelular este mai, subtire la nivelul
jonctiunii smalt-eement $i se Ingroa$a Inspre apex.
Formarea cementului celular
o data cu aparitia solicitarilor prin presiune asupra arcadelor
Matrice dentare. chiar Inainte de eruptia dintilor, cementobla$tii formeaza 0
cementoida noua matrice cementoida In care ace$tia sunt Inglobati.
Fibrele sacului dentar tangente la suprafata dentinei dispar $i sunt
Inlocuite cu fibre de colagen ce se orienteaza In unghi drept fata de
suprafata radiculara In care patrund $i sunt Inglobate In substanta
Cristale de cementoida prin depunerea ionilor de calciu, sub forma de cristale de
hidroxiapatita hidroxiapatita.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 33
in cursul vietii, cementobla$tii formeaza $i depun in mod ritmic, Straturi
noi straturi de cement, contribuind la formarea radacinii migrarea succesive de
vertical a a dintelui $i imbunatatirea implantatiei. cement
FORMAREA DESMODONTIULUI
Tesutul conjunctiv situat in spatiul dentoalveolar i$i are originea
In elemente'le celulare $i fibrilare din sacul dentar.
Dupa diferentiere, cementobla$tii se aliniaza in zona interna, iar
osteobla$tii in zona externa a sacului dentar flind la originea
cementului $i a osului alveolar.
Fibrobla$tii sunt concentrati in zona centrala $i produc fibre de Fibrobla$ti
colagen, la inceput neorientate functional. Fibrele de colagen raman
inglobate cu un capat in cement $i cu altul in osul alveolar. in timpul
eruptiei $i dupa realizarea planului ocluzal fibrele colagene se
diferentiaza functional pe grupe:
fibrele gingivale supraalveolare care cuprind fibrele dento Orientarea
dentare sau transseptale. de la cementul unui dinte la cementul celui fibrelor
vecin,
fibrele alveolodentare.
Vasele sanguine desmodontale se diferentiaza din mezenchimul Vase sanguine
pulpei dentare. din zona peretilor alveolari $i a mucoasei gingivale.
Formatiunile nervoase se diferentiaza sub forma unor corpusculi FormaJjuni
Si baroceptori dispu$i in jurul fasciculelor colagene mai voluminoase $i nervoase
raspund de controlul intensitatii $i directiei presiunilor (solicitarilor)
asupra dintilor.
in desmodontiu se formeaza, de asemenea, fibre nervoase
mielinice, filamente terminale specializate in receptia stimulilor
durero$i.
FORMAREA OASELOR
ALVEOLARE
Oasele alveolare se formeaza atat la maxilar, cat $i la mandibula
prin centre de osificare desmala. initiate in saptamana a 6a $i a 7a.
Procesul de osificare incepe in jurul mugurilor dentari dinspre Directii de
interior spre inferior $i exterior. Oasele alveolare se unesc in mod osificare
complet $i fara elemente de diferentiere de baza maxilarului $i arcada
bazala a mandibulei. Osteobla$tii sunt principalele celule formatoare
ale osului alveolar.
in perioada neonafala, oasele alveolare sunt reprezentate prin Suporturi
suporturile mineralizate din jurul dintilor neerupti. mineralizate
34 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
DEZVOLTAREA POSTNATALA
f{ S T R . l J C T U R . t ~ O R
DENTOPARODONTALE
Diferentiere i~ Caracteristieile principale ale perioadei intrauterine sunt
specializare diferentierea;;i specializarea tesuturilor.
tisulars Na;;terea este marcata de importante modificAri structurale ;;i
funclionale caracterizate prin cre$tere;;1 dezvoltare pana la stadiul de
maturitate ;;i organism adult.
In primele doua saptamani dupa na$tere - perioada neonatala -
se produce 0 scadere in greutate, apar schimbari importante ale inimii
Conditii ;;i vaselor care se adapteaza eonditiilor postnatale de circulatie a
postnatale sangelui ~i sunt initiate functiile aparatului digestiv care preia
activitatea de digestie ;;i asimilare a hranei de catre noul nascut.
Mucoasa cavitatii bucale prezinta un proces rapid de ,ert~ c
fiind i~uto subtire $i susceptibila de traumatisme. Datorita proliferarii
rapide a tesutului conjunetiv subiacent, unele celule epitellale sunt
izolate sub forma de cuiburi, din care se dezvolta mici noduli situati pe
Perle EPSTEIN linia ~naidem a palatului constituind elrp~ EpSTEIN".
Dentitia in perioada denti/iei temporare. radacina dinti10r esta inconjurata
temporars de lama cribriforma sau osul alveolar propriu-zis;;i de un os alveolar
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 35
susJinator in curs de crestere Si dezvoltare. Aparitia cementului pe
suprafata dintilor Si a unui sistem de fibre intre cement ~i osul alveolar
marcheaza formarea desmodontiului. Tn mod obisnuit, i'ncepand cu
luna a 6a pana in luna a 9a dupa nastere ineepe eruptia in cavitatea
bucala a dintilor temporari Si odata cu aceasta 5e formeaz8 gingia Formarea
din/ilor temporari. La aceasta varsta, sub influenta unor tulburari gingiei la
generale (rahitism. disendocrinii) pot aparea discordante intre varsta dintii
de eruptie Si varsta de calcificare a structurilor dentoparodontale. temporari
Dintii permanenti se dezvolta in continuare in interiorul oaselor
maxilare.
Perioada dentiJiei mixte corespunde intervalului. de timp de la Dentitie mixta
aparitia primului dinte permanent, aproximativ I varsta de 6 ani pana
la pierderea ultimilor dinti temporari.
Tn aceasta perioada, gingia isi continua dezvoltarea prin Dezvoltarea
ingrosarea epiteliului, organizarea si orientarea functionala a fibrelor gingiei
ligamentului supraalveolar Si a ligamentului periodontal.
Osul alveolar prezinta modificari importante: portiunea care
sustine dintii temporari se resoarbe accentuat pe masura ce dintii sunt Dezvoltarea
avulsionati; portiunea de os alveolar care inconjoara radacina dintilor osului alveolar
permanenti se dezvolta progresiv pe masura ce ait~eca i$i continua
proeesul de eruptie. Osul alveolar al dintilor permanenti prezinta in Solicitari
cursul erupliei acestora intense procese de remaniere prin resorbtie $i functionale
apozitie, in raport cu solicitarile functionale. Dentitie
Perioada dentiJiei permanente este subdivizata in trei etape: permanenta
1. Etapa de evoluJie continua fenomenele incepute ant rior inca
din perioada intrauterina Si postnatala ~i corespunde unor procese de Formare $i
formare ~i structurare a parodontiului marginal. structurare
2. Etapa de echilibru ~i echilibrare se caracterizeaza prin tendinta Optimizarea
de optimizare a tuturor structurilor $i functiilor aparatului dentomaxilar. structurilor $i
3. Etapa de involulie corespunde unor fenomene regresive functiilor
caracterizate printre altele de uzura accentuata a structurilor dentare,
retractie gingivala, atrofia osului alveolar prin fenomene de Fenomene
condensare osoasa cu ingro$ar a osului compact Si reducerea regresive
volumului osului medular, ca 0 consecinta a densi icarii componentei
trabeculare.
EIRUPTIA DENTARA
IMPLICATU ASUPRA
PARODONTIULUI MARGINAL
Eruptia din ilor se face in mod stadia!.
1. Tntro prima etapa mugurele dentar sle indus Tntro geoda Geoda osoasa
osoasa care se va resorb; in zona dinspre cavitatea orala, cu aparitia
36 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU PARODONTOLOGIE
unei deschiderl reduse Initial, dar care se va mari treptat pentru a
permite migrarea coroanei dentare.
2. in etapa a doua. odata cu deplasarea coroanei dentare spre
Formarea cavitatea orala, radacina se formeaza pe modelul structural al tecii
radacinii i~ a epiteliale HERTWIG. In jurul radacinii se constituie procesul alveolar
procesului care prezinta 0 creasta alveolara subtire ,i~ care este situata oc/uzal
alveolar fata de jonctiunea smaltcement.
Tesutul conjunctiv situat deasupra coroanei dentare, pe directia
de eruptie a acesteia se a~ orgni initial fiind mai fibros, mai dens, dar
devine in final subtire i~ ischemic.
Perforatia 3. in etapa a treia, epiteliul adamantin unit se et~pila intlm de
epiteliului oral epiteliul oral i~ prezinta 0 zona initial punctiforma de atrofie, 0
perforatie fina care se et~ ram prin emergenta coroanei dentare in
cavitatea bucala. in aceasta perioada, dintii in eruptie spre pianul de
ocluzie sunt mentinuti intrun arc simetric prin actiunea concomitenta
i~ reciproca a fortelor dezvoltate de jihc~um orofaciali, pe de 0 parte
I~ ai Iimbii, pe de alta.
Primul contact 4. In etapa a patra se realizeaza primul contact oclulal care se
ocluzal constituie intrun prim reper de ghidaj al intercuspidarii cu dintii
.it~ noga
Finalizarea 5. in etapa a cincea se finalizeaza contactul ocluzal i~ relatiile
contactului functionale dintre dinti; radacinile nu sunt inca formate complet, iar
ocluzal aparatul de sustinere a dintelui, parodontiul marginal, se orienteaza $i
reorienteaza structural in functie de solicitarile ocluzale ale dintilor
recent erupti.
EruPtia continua
Dinti Dintele erupe in mod vizibil pana in momentul intalnirii dintilor
it~ nogat .it~ noga Eruptia nu se et~ rpo aici. Ea se produce in tot cursul vietii
$i in prezenta an,tagoni$tilor, dar intro masura mai redusa, greu
sesizabila $i compenseaza uzura suprafetelor de contact prin atritie,
fiind asHel 0 erup!ie continua.
Erup!ia continua are doua componente:
ErupUa activa 1. Erup/ia activa este deplasarea dintelui spre pianul ocluzal fara
modificarea nivelului epiteliului jonctional. Acest fenomen este posibil
Apozilie de as prin apozitie de os alveolar care compenseaza eruptia activa a dintelui.
alveolar Astfel, extremitatea apicala a epiteliului jonctional pastreaza 0 distanta
constanta de marginea osului alveolar; se poate vorbi de 0 eruptie a
Iveola dintelui impreuna cu alveola. Atunci cand la nivelul planului de ocluzie
dintele nu se intalne$te cu antagonistul sau, deplasarea continua in
mod rapid, in perioade relativ scurte de timp, fiind 0 erup/ie activa
accelerata.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 37
Fig. 6
Stadiile erupJlei
pasive:
a = stadiul1 ;
b = stadiul 2;
c = sladiul 3;
b c d
d = sladlul 4. a
38 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE
FO"RMAREA JONCTIU,NII
DENTOGI!NGIVALE
$1 A $ANTULUI G"INGIVAL
Epiteliu In cursul eruptiei dentare, inainte ca dintele sa traverseze epiteliul
adamantin oral, coroana cu smaltul definitiv format este acoperita de epiteliul
redus adamantin redus. Acesta este format din unirea stratului intern cu
ameloba$ti fara activitate mitotica (procesul de amelogeneza sa
Incheiat) $i din stratul de celule externe care I$i mentin capacitatea de
Fig. 7
Joncliunea dentoginglvalii 1'1 l'anlul
gingival imediat dupa eruplle in
/;J cavitatea bucala:
SG = sanlul gingival:
EJ = epiteliul joncJional;
EAR = epiteliul adamantin redus;
IEP = inser1ia epiteliala primara;
IES = inser1ia epiteliala secundara:
S = small:
0= dentina;
p '"' pulpa dentara;
EO = epiteliul oral;
TC = lesut conjuncliv;
OA= os alveolar.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGI AL 39
Tnmultire. Atunci cand dintele perioreaza epiteliul oral, acesta se :Peretele
apropie intim de epiteliul adamantin redus cu care fuzioneaza i~ se moale al
reflecta spre coroana dintelui. Prin proliferarea celulelor bazale ale $antului,
epiteliului oral se formeaza peretele moale al santului gingival. gingival
Epiteliul jonclional este produsul proliferarii celulare din stratul
extern al epiteliului adamantin redus, Pe masura ce eruptia continua,
mitoza acestui strat celular contribuie cu noi celule fa formarea
epiteliului jonctional. Concomitent, ameloblastele subiacente sunt
dislocate, suprafala smallului fiind acoperita numai de celulele
epiteliale: insertia epiteliala (fig. 7).
STRUCTURA PARODONTIULUI,
MARGINAL
Parodonliul marginal cuprinde totalitatea lesuturilor care asigura
menlinerea Si suslinerea dinlilor in oasele maxilare, in plan vertical,
parodonliul marginal are 0 arie cuprinsa intre nivelul marginii gingivale
~i 0 zona nedelimitata strict din apropierea apexului.
Limita superioara, gingivala, a parodonliului marginal se situeaza. Topografia
in condilii normale, in jurul coletului anatomic al dintelui, dar poate fi Si parodontiului
deasupra acestuia, in cazul cresterilor anormale de volum ale gingiei marginal
(hipertrofii, hiperplazii) sau sub colet Tn involulii precoce constitulionale
~i de senescenla (atrofii ale osului alveolar) sau in cazul retractiilor
gingivale patologice (resorblii osoase subiacente).
Limita dintre parodonliul marginal Si cel apical u este marcata in Lipsa
mod net de un element sau 0 structura anatomica anumita. demarcatiei
Distinclia dintre cele doua mari componente parodontiul intre
marginal Si cel apical se manifesta printro patologie ~i 0 evolulie parodontiul
diferita a acestora. marginal $i
Parodonliul apical este afectat, de regula, pe cale endodontica, apical
dincolo de apex, prin complicatii ale cariei dentare, cu manifestari
eli nice acute sau cronice.
Parodonliul marginal prezinta, mai frecvent, afectiuni cu evolulie Patologie
cronica Si punct de plecare cel mai adesea de la nivelul gingiei Si al diferita
sanlului gingival. Evolulia bolii parodontale se face, in principal, pe
cale desmodontala, cu 0 simptomatologie subiectiva mai pulin
manifesta, chiar nedureroasa, in timp, parodontopatiile marginale
cronice de tip inflamator conduc la aparilia pungilor parodontale,
retraclie gingivala, mobilitate dentara patologica Si netratate au drept
complicalie majora si final a avulsia d'ntilor.
40 HORIA TRAIAN DUMITRIU PARODONTOLOGIE
P,RINC'IPALIELE COMPONENTE
" . ' . " i . .
ALE PARODONTIULUI
MARGINAL
Parodontiul marginal are doua componente principale (fig. 8):
Componentele A. Parodontiul superficial sau de inveli$ format din:
parodontiului gingie cu: epiteliu gingival;
marginal corion gingival;
ligamente supraalveolare;
Fig. 8
• Componenlele princlpale
ale parodonliului marginal:
EO = epileliul oral;
'. p ES = epileliul sulcular;
SUPERFICIAL, I A M EJ = epileliul jonqionaJ;
dL ~ILEVNi I SG = $anlul gingival;
RA
PROI='UND" 0 R I C~rionul gingival;
ci.t. L~sf temul ligamen·
SUSTI NERE D G telor supraalveolare;
. 0 I C = cemenlul radicular;
NN 0", desmodonliul;
..." .. ,,
•
T
i L
U
L
A LP = sistemul ligllmen-
!
tului periodontal;
OAP .. osul alveolar •
propriu·zis. lamina dura.
• • I lamina cflbriforma, corti·
• • -------- I
cala internA;
OAM = osul alveolar
medular, osul
trabecular;
CE = corticaJa externA
PABO'O'O.NTIUl. MARGINAL
SUP'ERFICIAL SAU DE iNVELI$
Componentele Mucoasa cavitatii bucale poate fi impartitA jn trei zone principale:
mucoasei 1. Gingia $i mucoasa care acopera bolta palatina osoasa (formata
cavitatii din apofizele palatine ale oaselor maxilare $i lamele orizontale ale
bucale oaselor palatine), denumita $i mucoasa masticatorie.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 41
Mucoasa de pe fala dorsala a limbii este U$or mobila, rezistenta
la presiuni $i forte de fricliune are 0 structura densa, dar elastica,
prezinta numeroase formaliuni papilare $i se dispune pe substratul
muscular al limbii.
GINGIA
Reprezinta portiunea vizibila a parodonliului marginal i~ este
porliunea mucoasei masticatorii care acopera extremitatea coronara a
osului alveolar (Iimbusul alveolar). Gingia se imparte in trei zone
(fig. 9):
a) Marginea gingivala libera este portiunea cea mai coronara intre
papilele interdentare ale gingiei $i corespunde peretelui extern al
sanlului gingival (fig. 9 a).
Grosimea marginii gingivale libere variaza intre 0,5 Si 2 mm.
Contur normal in mod normal, conturul marginal este asculit, neted, fara
neregularitat! sau depresiuni.
Limita dintre marginea gingivala libera $i gingia fixa este marcata
de san/ul marginii gingivale Ilbere, care, uneori, poate fi $ters sau
lipseste, Sanlul marginii gingivale libere corespunde in general, cu
portiunea cea mai ,decliva a ~anlui gingival (fig. 9 a, b).
liJfJfLi gingiv ~
Ji~I l
inUrfiiJ "'rlfJl/, I}tIg/v.s IIbuJ
1~ ful ",..gn
~ ni. 1i61!rr
ging/iJ tixl j •
'onctiunu
.ucogingNMJ
auCOiJU ~/1I#.tiJrl
tundul d. SiJC
IIUfibi.i..
a. b.
Fig. 9
Componentele glngiel: in secliune (a) $1 vestibular (b)
a.
Zona de
Fala contact
vestibu- interdentari!
larA
Varf
oral -f.l~ Varf
vestibular
b.
Fig. 10 Fig. 11
Reprezentarea schematics a papllelor Aspectul papilei gingivale in raport cu
interdentare: zona de contact interdentar
a. in zona franta/A; la dintii latera Ii
b. in zona lateral
intre dintii laterali posteriori are varlul deprimat, de aspect concav,
corespunzator zonei de contact sub care se situeaza. in sens
vestibulaoral prezinta un vart vestibular $i unul oral (fig. 11).
Papilele interdentare prezinta pe fetele vestibulare 0 depresiune
verticala. de la baza spre vart, ca un ,lacitrev a nil a~ mal evident la
copii.
Forma Si volumul papilei interdentare variaza in raport cu: Forma $i
morlologia osului alveolar subiacent; volum
varsta: la copii si tineri ocupa spatiul interdentar Si are un varl
punctiform U$or rotunjit; la varstnici. prin involutie, volumul se reduce,
iar conturul papilei se aplatizeaza: la aceasta mai contribuie trauma
prin periaj $i alte mijloace secundare de igiena, trauma ocluzala,
abraziunea, inflamatii supraadaugate.
incongruenta dentoalveolara cu spatiere reduce volumul papilei Anomalii
interdentare prin impactul alimentar direct Si ii modifica forma din dento-
proeminenta in platou sau chiar 0 forma concavi'l: maxilare
incongruenta dentoalveolara cu ingh suire reduce volumul
papilelor in erdentare, care, sunt ingusle. devin hipertrofice $i
hiperplazice, ca un polip pediculat sau ses;l, r;u b za mare de
implantatie;
traumatismul produs de folosirea intempestiva a scobitorii, Agresiuni
periajul excesiv reduc volumul papilelor interdentare; mecanice
diastema $i tremele produse prin deplasari patologice ale dintilor Diastema $1
parodontotici preduc defermari ale papileler interdentar cu aspect $i
I
treme
velum neregulat de la un dinte la altu!.
44 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 12 Fig. 13
Aspect pigmentat al gingiei Aspect normal de "gravura punctata"
a gingiel
Aspectul suprafe/ei gingivale in zona fixa, nu ;;1 pe marginea
gingivala libera. este de "gravura punctata" (stippling) sau "In coaja de "Gravura
portocala" (fig. 13), pres rata cu orificii corespunziHoare unor zone de punctaUi"
penetratie adanca in corion a digitatiilor epiteliale.
Aceste micrcdepresiuni sunt datorate unor fascicule de benzi de Micro-
colagen cu directie perpendiculara pe suprafata osului alveolar ;;i care depresiuni
mentin un contact strans intre lamina bazala a mucoasei ;;i periostul
subiacent. Aspectul este mai evident dupa varsta de 5 ani i~ se Aspect dupa
remarca mai mult la dintii frontali. diminueaza In zonele laterale varsta
anterioare (premolari) i~ dispare la nivelul molarilor. Aspectul descris
este mai clar evide tiat pe versantii vestibulari, se accentueaza la
adult ;;i dispare la batrani. La unele persoan . acest aspect Iipse;;te In
tot cursul vietii.
Prezenta aspectului de desen punctat este un semn de sanatate Indicator al
gingivala. Absenla lui indica. de regula, imbolnavirea gingivala. iar gingiei
reaparitia dupa tratament reprezinta un indicator clinic aI efectului sanatoase
benefic al acestuia i~ semnaleaza .aeri~otns
Cons;sten/a gingiei este ferma in special in zona de gingie fixa; in Consistenta
raport cu aceasta, marginea gingivala libera i~ varlul papilelor prezinta
o consi tenta mai laxa, u;;or depresibil la comprimare cu 0 sonda
butonata.
46 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
CARACTERELE.HISTOLOGICE
ALE GINGIEI
Epiteliu Gingia este formata dintrun tesut conjunctiv, constituent al
pavimentos corionului gingival, acoperit cu un epiteliu pavimentos pluristratificat.
pluristratificat Epiteliul gingival
Este format din:
epiteliul oral sau extern;
epiteliul iultna~ gingival, epiteliu! sulcular sau intern;
epitetiul jonctional (sau de jonctiune) (fig. 14).
Fig. 14
Epileliul gingival: zone topogralice
EO = epileliul oral
ES '" epileliul sulcular;
EJ = epileliul jonclional;
S =small;
SG = $anlul gingival
adamantin redus sa unit cu epiteliul oral, acum reflectat pe fata Epiteliul oral
interna a santului gingival. reflectat
InseT/ia epiteliala se refera la eelulele din epiteliul jone/ional, Insertia
situate mai apical de fundul $an/ului gingival care vin in contact epiteliala
direct cu suprafa/a dintelui. Celulele epiteliale situate mai apical
reprezinta inseT/ia epiteliala primara, cele situate coronar, inseT/ia
epiteliala secundara (fig. 7).
Epiteliul gingival oral sau extern
Epiteliul gingival oral este situat in continuarea epiteliului sulcular
spre cavitatea bucala Si se intinde de la creasta m~rgin gingivale
libere $i gingia fixa pe care Ie acopera, pana la jonctiunea muco-
gingivala.
Tn epiteliul oral, majoritatea celulelor sunt keratinocite, cu functia Keratinocite
de formare a keratinei. Aceasta activitate incepe din stratul bazal prin
aparitia in citoplasma celulelor a unor structuri filamentoase:
tonofilamentele cunoscute ca Si eitokeratine, precursori ai keratinei.
Forma citokeratinelor difera dupa dispozitia stratificata a epiteliului Forma
oral: in stratul bazal sunt de forma cuboidala sau usor alungite; in citokeratinelor
stratul spinos au forma poligonala, in stratul granulos celulele sunt mai
turtite, iar in stratul cornos sunt aplatizate.
Alaturi de keratinocite in epiteliul oral mai sunt melanocite, celule Melanocite
cu prelungiri dendritice care produc un pigment protector fata de (celule
radiatia actinica (SCHROEDER,1969), Si celule LANGERHANS mature)
(SCHROEDER, 1969, NEWCOMB Si colab., 1982, JUHL Si colab., 1988) cu
functie de aparare fata de agresiunea microbian .
Relatia topografica intre epiteliul oral $i corionul gingival este
caracterizata printr-o suprafata ondulata, rezultatul penetratiei
digitatiilor epiteliale intre papilele corionului subiacent. Aceasta
dispozitie mareste mult intertata epiteliului-corion $i asigura prin
osmoza 0 buna nutritie a epiteliului lipsit de vase sangui e.
Aspectul ondulat al jonctiunii epiteliu oral-corion se reduce pana la
disparitie, pe masura apropierii de epiteliul jonctional.
Epiteliul oral este format din urmatoarele straturi (din profunzime Straturile
spre suprafata): epiteliului oral
- stratul bazal sau germinativ;
- stratul spinos (al celulelor cu spini BIZZOZZERO);
- stratul granulos;
- stratul cornos, keratinizat, descuamativ, exfoliativ.
Celulele stratului bazal sunt in contact cu corionul subjacent
printr-o lamina bazala. Lamina bazala
Studiile efectuate la microscopul elec ronic arata ca celulele Celule unite
viabile afe epiteliului gingival sunt reunite la suprafat prin formatiuni prin
denumite desmozomi. Un desmozom este produsul a doua celule desmozomi
alaturate, fiecare din acestea participand cu jumatate din structura
48 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Epiteliul jonctional
Reprezinta cea mai semnificativa structura a jonctiunii dento-
gingivale.
Jonctiunea Joncliunea dento-gingivala este singurul loc expus unei cavitali
dento-gin- deschise din organismul' uman unde un lesut moale, vulnerabil din
givala punct de vedere al rezistenlei mecanice, se at~ez in mod organic
de 0 structura densa, hipermineralizata.
Localizarea Epiteliul jonclional se extinde in direclie apicala de la nivelul
epiteliului porliunii celei maj declive a ~anlui gingival ~i formeaza un no~ am in
jonctional jurul dintelui care, in condilii normale, poate fi localizat:
- numai pe small;
- pe small si pe cement;
- numai pe cement in funclie de stadiul de eruplie normala a
dintelui sau de retraclie gingivala prin fenomene de involulie.
Grosimea in plan transversal a epiteliului jonclional este de numai
3-4 straturi de celule in copilarie, dar poate creste cu varsta la 10-20
de straturi. Pe masura ce se extinde spre apical, epiteliul jonclional se
reduce in grosime ajungand la 3-4 straturi.
In plan vertical, Tmiftimea epiteliului jonclional variaza intre 0,25 ~i
1,35 mm (GLICKMAN).
Din punct de vedere structural, epiteliul jonclional este singura
Doua lamine componenta a epiteliului gingival care prezinta doua lamine bazale,
bazale cate una pe fiecare fata:
- lamina bazali3: externa care se constituie ca lamina bazala a
epiteliului sulcular ~i se conecteaza cu lesutul conjunctiv subiacent;
- lamina bazali3: interna care fixeaza epiteliul jonclional direct pe
suprafala dintelui.
Caractere de ParticularitaJile anatomice ale epiteliului jonclional explica
vulnerabilitate caracterul sau de vulnerabilitate fala de agresiuni fizice Si biologice.
Interfata La nivelul epiteliului jonclional, digitaliile epiteliale Iipsesc, iar
epiteliu-corion interfala epiteliu-corion este neteda, fara ondulalii, ceea ce sugereaza
o nutrilie saraca prin imbibitie osmotica.
Reducerea Un alt element de vulnerabilitate iI constituie reducerea sau
sau absenta absenla keratinizarii. Keratina este 0 scleroproteina care aclioneaza
keratinizarii impotriva agresiunii microbiene prin pH-ul acid i~ mecanic prin
Scleroproteina consistenla crescuta. Celulele din stratul bazal, situate in portiunea
cea mai decliva, apicala a epiteliului jonclional, prezinta
hemidesmozomi Si prin mitoza se deplaseaza in direclie coronara fara
sa prezinte tonofilamente, ceea ce explica lipsa keratinizarii. in
Zona Iipsita portiunea coronara, epiteliul jonclional se prezinta cu 0 suprafala
de keratina nekeratinizata. Aceasta particularitate este 0 adaptare la condilia de
aderenla fala de suprafala dintelui, care nu se poate face prin
intermediul keratinei.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 51
o alta particularitate structurala este reprezentata de numarul mai Legaturi
redus de punti desmozomale intercelulare. Prin aceasta se poate desmozomale
explica faptul ca epiteliul jonctional este zona de maxim transfer al reduse
exsudatului ~i celulelor inflamatorii din tesutul conjunctiv in ~antul
gingival. Keratinizarea redusa sau absent ~ favorizeaza agresiunea Agresiunea
bacteriana din placa gingivala, mai greu de controlat prin mijloacele de microbiana
igiena obi~nuta.
Elemente de aparare
Epiteliul jonctional nu este insa 0 structura far posibilita i de
aparare fata de diferite agresiuni i~ mai ales fata de cea microbiana.
La nivelul epiteliului jonctional sunt prezente celulele' LANGERHANS,
care functioneaza ca i~ macrofagele in stimularea raspunsului imun
specific tisular. De asemenea sunt prez nte neutrofile cu functia de
fagocite. care contribuie la mentinerea starii de aparare antimicrobiana Fagocitoza
~i de sanatate c1inica gingivoparodontala. Chiar in cele mai elocvente Infiltrat
stari de sanatate, gingia prezinta un infiltrat leucocitar format din leucocitar
neutrofile ~i polimorfonucleare. care sub influenta peptidelor Citokine cu
bacteriene chemQtactice i~ exercita functia de fagocitare. Alte actiune
leucocite sunt atrase spre lutna~ gingival de citokinele eliberate de chemotactica
celulele epiteliale distruse de bacterii. pe care Ie fagociteaza. As fel, se Neutrofile
explica prezenta neutrofilelor in lichidul iultna~ gingival. Unele din degranulate
acestea, fiind supraincarcate de bacterii, se degranuleaza ~i se distrug
incarcare cu
in fragmente mai mici. in plus, in condiJii de agresiune microbiana sa
glicogen
remarcat 0 incarcare cu glicogen a tesuturilor afectate, ceea ce indica
o reactie de aparare cu fenomene histochimice reparatorii.
Epiteliul jonctional adera de dinte in mod direct sau prin Pelicule sau
intermediul unor variate pelicule sau cuticule. E istenta unora descrise cuticule
de GonUEB, cuticula primara ~i secundara sau membrana lui
NASMYTH este pusa sub semnul indoielii; exista ins un n mar de
ipoteze actuale privind prezenta unor inveli$uri de natura: 'Ipoteze pri-
• endogena: vind prove-
matricea superficiala a smaltului incomplet mineralizat numita nienta unui
pe/icul de subsuprafa/a; inveli$ dentar
- resturi din epiteliuf adamantin redus;
- cementul afibrilar coronal care soar forma inainte de eruPlia Degeneres-
dintilor in zonele de degenerescenta a epiteliului adamantin redus centa epite-
astfel incat smaltul expus se acopera cu un strat sublire de cement, liului ada-
peste care se formeaza epiteliul jonctional; mantin redus
- cuticula dentarii produsa de epiteliul jonctional, in fapt 0 ingro$area
ingro~ae excesiva a laminei bazale a acestuia. laminei bazale
• exogena:
microbiana;
salivara;
hematica;
alimentara.
52 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU PARODONTOLOGIE
$ANTUL GINGIVAL
Este spatiul situat intre supratata dintelui ~i epiteliul sulcular care
cAptu$e~ marginea gingivalA de la creasta acesteia panA la epiteliul
jonctional.
Delimitarl $antul gingival este delimitat Ot:::
peretele intern, dentar;
peretele extern, gingival;
baza ~antul i, conturul coronar al epiteliului jonctional.
Adancime Adancimea $antului gingival, masurata clinic cu 0 sonda
clinics parodontala, variaza in mod normal intra 1 $i 3 mm, fiind in medie de
1,8 mm.
Adancime Adancimea cllnica a $antului gingival nu corespunde cu
hlstologics adclncimea histologica. aceasta fiind mai mare.
Fig. 15
Reprezentarea fibrelor
gingivale din sistemul
Iigamentulul supraalveolar A B
Fibre: DG = dento-
gingivale; DO = dento-
dentare sau transseptale;
DP = dentoperiostale;
DA .. dentoalveolare;
AG = alveologingivale;
TG .. transgingivale;
IG = intergingivale;
SC = semicirculare;
C =circulare.
A, B s9cfiuni v stibulo-
orals;
C =secliune transversala c
1. Fibrele dento-gingivale care pornesc de la cementul radicular ~i Cement
se dispun ascendent $i lateral in corionul gingival. radicular
2. Fibrele dento-dentare sau transseptale situate intre dinti Dinli adiacenli
adiacenti i~ au un traiect aproape orizontal.
3. Fibrele dento-periostale pornesc de 19 dinte, tree peste Periost
marginea alveolara (Iimbusul alveolar) $i se fixeaza la periost.
4. Flbrele dento-alveolare pornesc de la dinte $i ajung la marginea Margine
alveolara dupa un traiect aproape orizontal. alveolars
5. Fibrele alveolo-gingivalB au un capat ata$at de creasla alveo- Corion
lara $i se termin Tn corionul gingival. gingival
6. Fibrele periosto-gingivale fixeaza gingia de as prin intermediul Osperiost-
periostului. gingie
7. Fibrele transgingivalB pornesc cu un capat de pe cementul Transgingi-
radicular al suprafetelor aproximale $i se Tndreapta spre suprafata vale
vestibulara sau orala a dintelui vecin, unde se Tntrepatrund cu fibre
similare din directia opusa.
8. Fibrele intergingivale traverseaza continuu corionul gingival llntergingivale
paralel cu suprafetele vestibulare $i orale ale radacinilor.
9. Fibrele interpapilare care traverseaza spatiul Interdentar Tn Spaliul
sens vestibulaoralia baza papilei. interdental
HORIA TRAIAN OUk,
PARODONTIUL MARGINAL
PROFUND, DE SUSTINERE
SAU FUNCTIONAL
Principalele componente ale parodonUului marginal profund sunt: Componente
cementul radicular; principale
desmodontiul;
osul alveolar.
CEMENTUL RADICULAR
Este un tesut de tip conjunctiv, cu un grad ridicat de mineralizare,
care acopera suprafata radiculara a dintilor $i, uneori. 0 mid§ portiune
din coroana dintelui. Interfata rada-
Cementul este interfata dintre rad,3cina dintelui Si desmodontiul cinadesmo-
din spatiul dentoalveolar. dontiu
Raportul topografic intre cement si small poate fi: Raportul
cementul acopera smaltul cervical in 60-65% din cazuri smaItcement
(fig. 16 a)
cementul vine in contact cu smaltul in 30% din cazuri (fig. 16 b); Cement
cementul nu se intalneste cu smaltul, lasand 0 mic portiune de radicular
dentina descoperita in 5-10% din cazuri (fig. 16 c). Cele trei situatii se
pot intalni chiar la acelasi dinte.
Cementul este in cea mai mare parte dispus radicular. La om, Cement
cementul coronareste un strat subtire, slab reprezentat, care acopera coronar
a
o mica portiune din extremitatea apical a coroanei sau poate Iipsi.
Cementul coronar este bine reprezentat la ierbivore, unde joaca
un rol in fixarea dintilor in alveole.
Dea IUflgul radacinii, cementul este mai gros in treimea mijlocie
Si cel mai gros in treimea apicala fiind produs de celulele specializate:
cementoblaste, cementocite.
Fig. 16
Raportul intre cement ,I smalJ:
a = cementul acoperA smallul;
b = cementul vine in contact cu smallul;
c = cementul nu se intalne$te cu smallul;
dentina este descoperitA
S = small;
C = cern nt;
D = dentin!. b c
60 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Cement Cementu/ primar, aee/u/ar este dispus, In special, in jumatatea
acelular coronara a radacinii (sau pe 2/3 din lungimea ei). Histologic, prezinta
Apozijie linii de apoziJie paralele in generallntre ele i~ suprafata radiculara. Ele
cicllca reflecta apozitia ciclica, periodica de cement, care se continua In tot
cursul vietii. Aceasta proprietate a cementului contribuia la
imbunatatlrea imp/antArii $i expJica procesele reparatorii care se
produc dupa fracturile radiculare.
Grosime Grosimea stratului de cement acelular varlaza de la ca.tiva 11m in
timpul eruptiei la 50 Jlm intre 11 i~ 20 ani i~ pana la 130 11m la adult
sau chiar mai mult, peste 500 ~ la persoane va.rstnice. in grosimea
sa sunt prezente fibre de colagen denumite intrinsed (care apartin
cementului) spre deosebire de cele provenite din desmodontiu care
sunt fibre extrinseei.
La microscopul electronic, cementul acelular demineralizat
Flbrile de prezinta. benzi formate din fibrile de colagen, dispuse mai mult sau mai
colagen putin perpendicular pe suprafata radacinii i~ care derlva, in principal,
din fibrele ligamentulul periodontal, fibrele extrinseci fiind produse ~i
Tncorporate, treptat, in matricea cementului sub actiunea cemento-
bla$tilor. ait~ecA sunt celule similare morfologic cu it~alborif i~ sunt
Matrice situate in desmodonfiu, de-a /ungu/ suprafeJei radieu/are, unde
nemineralizata formeaza 0 matrice nemineralizata: eementoidsau preeement. in timp,
Cementoid aceasta matrice se mineraJizeaza impreuna cu fibrele de colagen
Capatul descrise mai sus. Ele reprezinta fibrele lui SHARPEY, termen utilizat
mineralizat al pentru a desemna toate fibrele inserate cu un capat In cement $1
fibrelor minerallzate la acest nivel.
Compozqia cementului fibrilar, acelular:
SubstanJa minera/A a cementului este reprezentata de cristale
Hidroxiapatita fine, aciculare de hidroxiapatita, care formeaza 61% Tn greutate (31%
In volum) i~ apa 12% in greutate (36% Tn volum). Gradul de minera-
Mineralizare i~ Iizare a cementului este mai redus fa varste tinere i~ mai mare la
varsta varstnici.
Aport In imbolnavirife parodontale, cementul cervical expus agresiunii
fosfocalcic din microbiene din mediul bucal se poate hipermineraliza prin aport
saliva fosfocalcic de origine salivara.
Cement Cementu/ seeundar, ee/u/ar ese situat in jumatatea apicala a
celular radacinil j~ la nivelul furcatiilor dintilor pluriradiculari. Grosimea lui
Grosime variaza Intre 130 $i 200 Jlm. in portiunea mijlocie a radacinii, cementul
celular poate acoperi 0 portiune de cement acelular depus anterior.
Dispunerea diferita a celor doua tipuri morfologice de cement -
celular ~i acelular - poate fi explicata prin: functionalitatea crescuta
HypomochJjon deasupra j~ sub puncfu) de Jora}je JJypomocIJJio/1 a) dinle)ui - unde
deplasarile sunt mai mari, initierea unor mecanisme de protectie printr-
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 61
un metabolism mai intens, gratie aglomerarii celulare de la aceste
niveluri.
Compozilia cementului celular:
Substanta minerala este mai redusa 46% In greutate, dar Colagen tip I,
matricea organica este mai, bogata. fiind bine reprezentata de colagen III
tipul , (peste 90%) $i III (cca 5%), glicoproteine $i proteoglicani. Proteoglicani
Cementocitele sunt celulele caracteristice acestui tip de cement $i Cementocite
sunt situate numai In cement nu $i In desmodontiu, stationare In
lacune ale cementului (numite impropriu cementoplaste). Lacunele au
dimensiuni $i forme diferite $i sunt unite Intre ele prin. canalicule fine
care se orienteaza preferential catre desmodontiu.
Cantitatea de fibre de colagen provenite din desmodontiu $i fixate Axul central al
In cementul celular este mai mare decat in cementul acelular. Fibrele fibrelor
SHARPEY sunt numeroase $i prezinta 0 buna mineralizare, in special SHARPEY
periferica, in timp ce axul central este mai slab mineralizat.
DESMODONTIUL
Totalitatea structurilor din spatiul dentoalveolar formeaza un
complex morfofunctional denumit desmodontiu. Spatiul dentoalveolar Forma de
are 0 forma de c1epsidra, fiind mai Ingust In zona de rotatie a dintelui - clepsidra
hypomochlion $i mai larg in zona cervical a, respectiv apicala. Spatiul
dentoalveolar este vizibil pe imaginea radiologica ca 0 zona de
radiotransparenta crescuta.
Prin pozitia punctului hypomochlion mai aproape de apex,
aproximativ la unirea a 2/3 coronare ale radacinii cu 1/3 apicala, Latimea
latimea spatiului dentoalveolar Inspre coronar va fi mai mare decat spatiului
spre apical, datorita amplitudinii mai mari a bratului de parghie de 2/3 dentoalveolar
fata de 1/3 din lungimea radacinii. in medie, spatiul dentoalveolar 'Dimensiuni
masoara 0,35 mm spre coroana dintelui, 0,25 mm spre apex $i medii
0,17 mm in zona hypomochlion.
Dimensiunile spatiului dentoalveolar $i deci ale desmodontiului
variaza In functie de :
varsta: este mai larg la adolescenti $i tineri decat la varstnici;
gradul de eruptie: este mai ingust la dintii neerupti $i inclu$i;
gradul de functionalitate al dintelui: este mai larg la dintii cu
functie normala, activi $i mai Ingust la dintii fara antagoni$ti.
Hiperfunctia prin suprasolicitare mare$te dimensiunile spatiului Hiperfunctie
dentoalveolar;
inflamatia desmodontiului;
afectiuni sistemice: sclerodermia se Insote$te de 0 largire a Sclerodermle
spatiului dentoalveolar.
a
Suprafala alveolar totala variaza intre 50 $i 275 mm 2
pentru monoradiculari $i circa 450 mm 2 pentru pluriradiculari.
62 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Suprafata Suprafata radiculara a molarilor maxilari este cea mai mare, Tn raport
radiculara cu alte grupe de dinti si reprezinta 32% din suprafata radiculara a
tuturor dintilor.
Radiotrans- La examenul radiologic, spatiul dento-alveolar apare ca 0 zona de
parenta radiotransparenla crescuta fata de radacina si osul alveolar.
crescuta Componentele desmodontiului sunt:
- substanta fundamentala;
- celule;
- fibre;
- vase ~i nervi.
Corion Substanla fundamentala nu se deosebeste esential de cea a
gingival corionului gingival unde a fost descrisa.
Celulele
Celulele din desmodontiu au functia principala de mentinere a
Sinteza de noi sistemului fibrelor ligamentului periodontal prin sinteza. de noi fibre Si
fibre remodelarea celor existente. Dintre celulele desmodontiului se disting:
Potential de Celulele mezenchimale nediferen/iate, dotate cu un Tnalt potenlial
transformare de transformare Tn celule ca: fibroblasti, cementoblasti Si osteoblasti.
Ele joaca un rol esential Tn procesele de structurare normala
desmodontiului, cementului Si osului alveolar. De asemenea, participa
Regenerare alaturi de alte sisteme reparatorii la fenomenele de regenerare dupa.
interventii chirurgicale asupra parodontiului marginal.
Orientarea Fibro la~t f me z . majoritatea celulara a desmodontiului Si sunt
roIit~albor if orientali cu axullung, paralel cu al principalelor fibre. Funclia principala
Sinteza de consta in sinteza moleculelor de colagen care formeaza. fibrile Si fibre.
colagen De asemenea, sintetizeaza matricea de proteoglicani din jurul fibrelor.
Degradarea Fibroblastii actioneaza Sl Tn sens invers prin degradarea fibrilelor
colagenului de colagen de dHre colagenaza., a carei activitate creste Tn cursul
Colagenaza i~ inflamatiilor Si scade prin administrarea locala si generala de
tetraciclina tetraciclina.
Osteob/a~ i sunt situati Tn desmodontiu Tnspre osul alveolar, Tn
zonele de osteofprmare SI de osteomodelare alveolara. Pot fi situati Si
in interiorul osului alveolar, in lacune, ca osteocili.
Cemento- Cementobla$tii sunt dispuSi spre suprafata cementului Si participa
geneza in procesul de cementogeneza
Remodelarea Osteoclastele aclioneaza impreuna cu osteoblastii in
osului alveolar remodelarea osului alveolar.
Odontoc/astele sunt celule cu rol Tn resorbtia tesuturilor
mineralizate, inclusiv cementul, fara a se integra functional cu
Remodelarea cementoblastii. De all1el, remodelarea cementului este un fenomen
cementului mai rar decat remodelarea osului alveolar.
Celule Celule/e eplteliale provin din teaca lui HERTWIG Si diafragma
epiteliale epiteliala in cursul cementogenezei $i sunt cunoscute ca resturile
epiteliale MALASSEZ.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 63
Ce/u/ele de apArare ca macrofage, mastocite, polimorfonucleare, Celule de
limfocite sunt prezente in numar redus in desmodontiul normal. aparare
Fibrele desmodontale. Ligamentul periodontal
Cele mai numeroase sunt fibrele de colagen, in proportie de
5374%, putine fibre de oxytalan Si rare fibre elastice. Fibre
Fibre/e de colagen sunt formate din fibri/e. Fibrile
Numeroase fibre de colagen sunt grupate in benzi groase care in Benzi
totalitate formeaza sistemul /igamentu/ui periodontal.
La dintii recenti erupti, numarul de benzi de colagen este de circa Dinti recent
50.000/mm 2 de suprafata radiculara, iar la dintii maturi functionali, erupfi
numarul de benzi este de circa 28.000/mm 2, in timp ce la dintii Dinti
nefunctionali este de 2.000/mm2 . functlonali
Diametrul benzilor de colagen este la dintii recent erupti de 23 Dinti
11m Si se dubleaza la din ii maturi funclionati. nefunctionali
La cobai sa evidentiat un plex intermediar, rezultat prin Plex
indepartarea capetelor fibrelor de colagen Tn zona mijlocie a traseului intermediar
lor dintre rMacina dintelui Si osul alveolar.
La om, existenta acestui plex nu a fost dovedita.
Orientarea fibre/or se face intre osul alveol r Si cement, dupa un
traseu de cele mai multe ori oblic, dinspre coronar spre apical Si Traseul
dinspre osul alveolar spre dinte. Traseul fibrelor este ondulat, ceea ce fibrelor
Ie asigura un rol functional, deosebit in preluarea solicitarilor exercitate
asupra dintelui.
In zona capatului dinspre osul alveolar, benzile de fibre sunt mai Benzi mai
distantate decat spre cement. distantate
Capetele fibrelor principale inglobate in osul alveol r Si cement Si
care reprezinta portiunile mineralizale sunt fibrele SHARPEY. Dintre Fibre
acestea, cele incluse in osul alveolar sunt rnai putine si mai distantate SHARPEY
pe unitatea de suprafata dedH cele inclu e"n cement.
Unele fibre au 0 directie paralel cu suprafata radacinii Si
formeaza p/exu/ fibre/or indiferente, mai eviden Tn jumatatea apicala a Plexul fibrelor
rMacinii. Fibrele "indiferente" pol fi inglobate partial in cement. nindiferente"
Principalele grupe de fibre ale ligamentului periodontal Dispozitia fi·
1. Fibre/e crestei a/veolare. uSor obiice, se intind de la marginea brelor Iiga-
osului alveolar spre cementul radicular, sub epiteliul jonctional. mentului
2. Fibre/e dento-dentare sau transeptale sunt asociate fibrelor periodontal
omonime ale ligamentului supraalveolar si 58 dispun interdentar. Unghi drept
3. Fibre/e orizonta/e sunt dispuse in unghi drept fata de axul fata de axul
longitudinal al dintelui, de la creasta alveolara la cementul radicular. dintelui
4. Fibre/e ob/ice sunt cele mai numeroase si constituie suportul Suportul
principal de sustinere a dintelui i alveola. Se Intind de la osul alveolar, principal de
spre cement, unde se insereaza mai apical decat pe os. sustinere
5. Fibre/e apica/e se inlind radiar oblic sau chiar ver ic I d la Fibre oblice,
varful radacinii la osul Tnconjurator. radiare
64 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
OSUL ALVEOLAR
Osul alveolar reprezinta acea parte derivata din oasele maxilar ~i
mandibula, care serveste la sustinerea Si mentinerea dintilor. Osul
Apofiza alveolar este 0 prelungire apofizara a oaselor maxilare Si este format
din:
1. osul alveolar propriu-zis;
2. osul alveolar sustinator.
1. Osul alveolar propriu-zis este compus dintr-o lama subtire de os
care inconjoara radacina ~i serveste drept suport de insertie capatului
osos al fibrelor Iigamentului periodontal. Osul alveolar propriu-zis este
Corticala reprezentat de corticala interna a osului alveolar. Marginea coronara a
interns osului alveolar este ondulata Si corespunde in primele faze de eruptie
dentara jonctiunii smalt-cement a dintilor. La dintii adulti, functonali se
situeaza la 1-1,5 mm de aceasta jonctiune.
Osul alveolar propriu-zis se mai numeste Si:
Radioopa- - lamina dura: radiologic apare sub forma unei benzi lineare de
citate crescuta radioopacitate crescuta;
Orificii de - lamina cribriforma: prevazuta cu orificii prin care trec vase san-
trecere guine, limfatice Si nervi din desmodontiu in osul spongios subiacent.
In fazele initiale de evolutie, lamina dura (corticala interna.) are 0
Os fasciculat structura de os fasciculat caracterizat prin prezenta a numeroase
Osteocite celule: osteocite, de forma rotunda sau stelata, situate in lacune.
Gelulele stelate trimit prelungiri citoplasmatice spre osteocite din
Canalicule lacunele invecinate printr-o retea de canalicule radiare. Matricea
osului este formata din benzi de fibre de colagen Si are un grad variabil
de mineralizare.
Formarea matricei extracelulare incepe in centrul unor complexe
Proteoglicani sferice alcatuite din agregari de colagen, proteoglicani, vezicule
secretate de osteoblasti. Primul semn de calcificare se produce prin
Hidroxiapatita depunere de hidroxiapatita in centrul acestor vezicule. Hidroxiapatita
Epitaxie se depune ulterior prin fenomenul de epitaxie, de crestere a cristalelor
de hidroxiapatita, cu formarea unor sfere cu diametru de
1.500-3.000 A ~i care se constituie in noduli din care se dezvolta
reteaua de os fasciculat.
MORFOFlllOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 65
Pe masura ce copilul creste, la adolescenta, osul fasciculat este
treptat Si partial inlocuit cu os lamelar. Os lamelar
Osullamelareste realizat de osteoblasti prin aparitia succesiva de
lamele circumferenJiale. separate prin straturi de os de apozilie sau Os de apozitie
rezidual.
Osullamelar se dispune, sub forma unor lame concentrice, in jurul
unui vas central. Aceasta pozltie caracterizeaza osul haversian. i Os haversian
spaliul tridimensional, unitatea osului haversian este reprezentata
printrun sistem cilindric denumit osteon. intre osteoane, osul rezidual Osteon
este denumit os interstilial. Osteoanele recente, care nu au suferit Os interstitial
procese de remodelare, sunt osteoane primare. in urma resorbliei
partiale si a formarii de noi osteoane, primele devin osteoane
secundare, procesul fiind caracteristic remodelarii osoase prin Remodelare
fenomene de apozilie Si resorbJie. osoass
Resorblia osoasa se realizeaza in principal prin celule mari
mullinucle te: osteoclaste situate in depresiuni ale suprafetei osoase Osteoclaste
denumite lacunele HOWSHIP, dar poate fi rezultatul actiunii unor
celule mononucleare, incluzand macrofage Si osteocite. Numarul $i
activitatea osteoclastelor cresc sub influenta hormonului paratiroidian Hormon
Si a dehidroxicolecalciferolului, un hormon inrudit cu vitamina D Si paratiroidian
scad sub influenta calcitoninei. CalcitoninA
Resorbtia osoasa este stimulata de "factorul de activare a
osteoclastelor", 0 citokina rezultata In cadrul raspunsului imun, posibil Citokine
Si de alte citokine, precum Si de dHre prostaglandine. Prostaglan-
2. Osul alveolar sus/inator are doua componente: dina
osul medular, spongios sau trabecular $i
cortical a externa,
Osul medular, spongios sau trabecular este alcatuit din
numeroase spatii captusite cu un strat celular denumit endosteum. Endosteum
Spatiile intraosoase sunt separate prin septuri dispuse sub forma
unor trabecule, care jaloneaza in apropierea laminei dura traseul
funcJional al fibrelor Sharpey.
Zonele cele mai bogate in os medular sunt la :
tuberozitatea maxilara;
molarii Si premolarii inferiori.
Maduva osoasa are functie hematopoetica Si in raport cu varsta Functie
este: hemato-
rosie, bine vascularizata, la tineri; poetics
cu fenomene de degenerescenta grasa, la adulli;
cenusie, cu 0 degenerescenta avansata de tip fibros Si calcara,
la varstnici.
Osul medular folosit in autotransplante pentru umplerea Autotrans-
defectelor osoase alveolare, produse in parodontitele marginale plante
cronice. se recolteaza din zone bogate in maduva osoasa, in special
66 HORIA TRAIAN DUMITRIU PARODONTOLOGIE
suprafata convexa a radacinilor. mai ales la dintii vestibularizati sau Circumstanle
oralizati. Aceste circumstante favorizeaza aparitia dehiscentei sau a favorabile
unei fenestratii care se transtorma in dehiscenla. Concomitent,
resorbtia osoasa de cauza inflamatorie bacteriana se dezvolta cu
predilectie in zonele aproximale ale radacinilor .
Fig. 17
OehlscenJa (0)
to l fenestraJia (F) osulul
alveolar
VASCULARIZATIA $IINERVATIA
PARODONTIULUI MARGINAL
Vasele sanguine
Tn interiorul corpului mandibulei, circulatia sanguina se face pri"
artera alveolara inferioara $i ramurile sale: artera mentoniera,
sublinguala. bucala $i arterele faciale. La maxilar, arterele alveolare
superioare, anterioare ~i posterioare, artera infraorbitara ~i artera
Colaterale palatina trimit colaterale care, ca i~ la mandibula prin anastomoze,
Anastomoze formeaza plexul subalveolar ~i re/eaua (sau plexul) interalveolaril
Plex Plexul. subalveolar este sursa arteriolelor periodontale ascendente
subalveolar sau longitudinale intraseptale (pe langa altele: dentare, pulpare), care
au un traiect arcuat pe langa apex i~ ascendent in desmodontiu.
Plex Plexul interalveolar situat in septurile interdentare trimite ramuri
interalveolar oblice ~i transversale care perforeaza lamina cribriforma (de unde i~
numele acesteia) ~i prin anastomoza cu arteriolele periodontale
ascendente formeaza plexul vascular periodontal.
Plex Tn portiunea coronara a spatiului dentoalveolar, plexul periodontal
periodontal se et~ nu prin anastomoze mai putin numeroase cu reteaua vasculara
Plex cervico° gingivala a plexului cervico-gingival.
gingival Tn sectiune orizontala, ramurile plexului periodontal au un aspect
Aspect radiar radiar. Tn secJiune verticala se prezinta ca un plex longitudinal cu
Aspect numeroase ramificaJii, care ii confera un aspect denticular, dinJat, mai
denticular redus in densitate in portiunea terminala, gingivala.
Gingia este vascularizata din trei surse:
plexul periostal;
plexul intraalveolar;
plexul periodontal.
Ramuri, Arteriolele din plexul interalveolar strabat cortical a externa a
arcuate $i osului alveolar ~i ajung la gingie prin ramuri arcuate i~ tangenJiale la
tangentiale suprafata crestei alveolare.
Arteriole Aceste vase principale dau arteriole terminale pentru mucoasa, cu
terminale dispozitie "in palisada". Arteriolele terminale se divid in capilare, care
iriga papilele corionului pi'ma sub lamina bazala, ce il desparte de
epiteliu.
Plexul cervicogingival
Particularitati
Plexul subalveolar
• parodontiulul
marginal
sanguine. La nivelul apexului se gasesc vase limfatice din pulpa
dentara care traverseza apoi spatiile medulare ale osului catre canalul
mandibular, respectiv infraorbitar. Vasele limfatice parasesc oasele
maxilare la nivelul orificiului mentonier, respectiv infraorbitar.
Vase/e /imfatice capilare se deosebesc de capilarele sanguine
prin:
Lipsa lipsa hematiilor in lumen;
hematiilor absenta laminei bazale in jurul vaselor;
Intreruperi endoteliul ce prezinta intreruperi intercelulare;
intercelulare prezenta unor valve in lumen (L1STGARTEN).
Traseul vaselor limfatice este, in general, paralel cu al vaselor
sanguine $i trece prin ganglionii limfatici inainte de a p~Hrunde din nou
in circuitul sanguin.
Drenaj limfatic Drenajullimfei se face asHel:
din gingia maxilarului in ganglionii cervicali profunzi;
din gingia mandibulei in ganglionii submentonieri, subangulo-
mandibulari $i cervicali.
Vase Iimfatice Vaseie limfatice desmodontale dreneaza Iimfa in acelea$i stalii
desmodontale ganglionare.
Inerva/ia parodon/iului marginal
Filamentele nervoase aferente $i eferente. formatiunile senzitive
Complexe $i senzoriale ale parodonliului marginal urmeaza de regula calea
neuronale vaselor, cu care formeaza complexe neuronale, ghidate $i sustinute de
fascicule de tesut conjunctiv.
Inervatia Gingia osului maxilar este inervata de nervii alveolari superiori
gingiei la anteriori, mijlocii $i posteriori, ramuri din nervul infraorbital, nervul
maxilar palatin mare (posterior), nervii nazopalatini.
Inervatia Gingia osului mandibular este inervata de nervul bucal, nervul
gingiei la mentonier pe versantul vestibular $i narvul sublingual pe versantul
mandibula lingual.
Ramurile terminale ale nervului alveolar inferior asigura inervalia
Fibre senzitiva. Fibrele nervoase patrund in desmodonliu prin zona
nervoase periapicala $i prin orificiile laminei dura; dupa ce pierd teaca de
nemielinizate mielina, se termina prin patru tipuri de formatiuni:
- terminalii nervoase libere ale fibrelor nervoase nemielinizate ce
sunt specializate in receplionarea stimuli lor durero$i;
Terminatii - terminatii nervoase fuziforme inconjurate de 0 capsula fibroasa,
fuziforme localizate in principalla apex;
Corpusculi - corpusculi de tip RUFFINI $i KRAUSE, localizati in principal in
Terminatii zona apicala-;
nervoase - terminalii nervoase ondulate, spiralate, in regiunea mijlocie a
ondulate desmodonliului.
MORFOFIZIOLOGIA PARODON IULUI MARGINAL 71
FIZIOLOGIA PARODONTIULUI
MARGINAL
Componentele parodontiului marginal sunt structurate morfofunc- Optimizare
tional, Tn sensul unei dispozitii a elementelor sale astfel incat s funcUonalil
optimizeze functiile aparatului dento-maxilar.
FIZIOLOGIA LIGAMENTULUI
SUPRAALVEOLAR
Sistemul ligamentului supraalveolar Tndepline$te urmatoarele
roluri:
1. Asigura fixarea $i mentinerea gingiei pe dinte la un nivel con- Fixarea gingiei
stant, ceea ce devine evident in cursul eruptiei active;
2. Intareste structura corionului gingival, confera marginii gingivale Consistenta i~
libere consistenta $i rezistenta tata de impactul aJimentar exercitat in rezistenla
conditii fiziologice; Reduce
3. Se opune tendintelor de retractie gingivala prin agresiuni me- tendinla de
can ice directe asupra marginii gingivale libere $i in santul gingival; retracUe
4. Asigura 0 transmitere a presiunilor de masticatie din zonele gingivala
active la restul dintilor prin fibrele dento-dentare sau transseptale in Transmiterea
condiliile unor arcade integre, fara brese de edentatie, chiar in lipsa presiunilor
punctelor de contact, in incongruente dento-alveolare cu spatiere;
5. Formeaza 0 bariera biologica rezistenta in timp fata de agre- Bariera
siunea microbiana, extinderea inflamaliei $i a proliferarii epiteliului biologica
jonctional Si sulcular in desmodontiu.
FUNCTIILE CEMENTULUI
Cementul radicular indeplineste trei functii principale:
1. Asigura tixarea fibrelor ligamentului periodontal. Se realizeaza Fixarea
astlel conditii pentru ca solicitarile asupra dintelui s..... ;;e transformate fibrelor
din presiuni in tractiuni asupra cementu'lui.
2. Cementul se depune continuu in cursul vietii, prin apozitie de ApoziUa
noi straturi, mareste suprafata radiculara Si Tmbunatateste astfel continua
conditiile de implantare a dintelui. Implantare
3. Depunerea continua de cement este esentiala pentru mezia- Mezializarea
Iizarea fiziologica Si pentru eruptia dintelui, fiindca permite rearanjarea fiziologica
orientarii $i dispozitiei fibrelor din ligamentul periodontal in cursul
acestor procese fiziologice.
72 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
FUNCTIILE DESMODONTIULUI $1 ALE
LIGAMENTULUI PERIODONTAL
1. Functia de structurare $i restructurare tisulara.
Origlne Desmodonliul cu ligamentul periodontal se dezvolta din tesutul
mezenchimal al foliculului dentar (stratul eel mai intern al
mezenchimului Tn contact cu organul smallului cel mai aproape de
epiteliul adamantin redus ~i in jurul tecii HERTWIG). Studii histologice,
Transplantare histochimice, embriologice, de transplantare extraorala. au ara.tat inalta
capacitate a celulelor mezenchimale din foliculul dentar de a se
diferentia de cementobla$ti, fibrobla$ti $i it~albotn do care se
regasesc $1 Tn Iigamentul periodontal matur, cu rol Tn formarea
cementului, colagenului fibrilar Si a osului alveolar.
Ligamentul periodontal $i Tntreg complexul desmodontal se afla
Modelare l~ Tntr-un continuu ~l constant proces de modelare Sl restructurare
restructurare functionala. Celulele ~i fibrele sunt treptat Tnlocuite cu altele noi,
functionala printr-o activitate mitotica inalta, Tn special a fibrola~t Si a celulelor
Formare de endoteliale. Pe langa functia colageno-formatoare, fibrola~t se pot
colagen dezvolta spre osteoblasti Si cementoblasti. Studiile autoradiografice cu
prolina, glicina ~i timidina marcate au aratat 0 intensa activitate a
fibrola~t in zona desmodontala, in contact cu osul alveolar, Tn
mijlocul desmodontiului ~i mal pUlin spre cement. Pe langa functia
colageno·formatoare, fibrobla$tii au i~ 0 activitate colagenolitica ~i
ctivitate fagocitara asupra colagenului. Fibroblastii se ataseaza de fibra de
colagenolitica colagen prin intermediul fibronectinei $i au capacitate migratorie de-a
Fibronectina lungul fibrelor.
Prin Tntreaga organiLare mortofunclionala a desmodontiului,
Membrana acesta se comporta ca 0 membrana periostala pentru cement $i osul
periostala alveolar.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 73
2. Functiile fibrelor Iigamentului periodontal in raport cu
orientarea lor:
a) fibrele crestel alveolare retin dintele in alveola, se opun forlelor Forte
paraaxiale, laterale $i formeaza 0 bariera de aparare a structurilor paraaxiale
desmodontale adiacente;
b) fibrele transseptale mentin dintii in contact sau Tn relatie de
apropiere in incongruenta dentoalveolara cu spatiere $i formeaza 0 Transmitere
chinga de unire intre dinti; ele au rol de transmitere echi ibrata a echilibrata a
fortelor din zonele active in zonele nesolicitate direct in masticaUe sau fortelor
in alte circum stante functionate;
c) fibrele orizontale se opun fortelor paraaxiale, laterale;
d) fibrele oblice se opun fortelor axiale prin mecanismele specifice Forte axiale
sustinute de teoria tensiunii ligamentare privind functia de preluare a
olicitarilor dentare;
e) fibrele apicale se opun fortelor de torsiune i deplasarii din Forte de
alveola Tn sens axial. torsiune
3. FuncJja de preluare a solicitarilor dentare asigura: Forte ocluzale
rezistenta fata de fortele ocluzale de impact; de impact
transmiterea fortelor ocluzale catre osul alveolar; Protectia va-
pro eclia formatiunilor vasculonervoase; selor $i ner-
mentinerea unor relatii normale gingivodentare. vilor
a. Rezistenta fata de fortele ocluzale de impact sau absorbti Absorbtia
$ocurilor este explicata prin mai multe teorii: $ocurilor
• Teoria sistemului vAscoelastic atribuie rolul principal in
deplasarea dintelui $i de absorbtie a $ocurilor fluidului desmodontal Fluid
reprezentat, in principal, de s' nge $i lichidul extracelular, fibrele desmodontal
Iigamentare avAnd un rol secundar. Conform acestei teorH, fortele de
impact imping lichidul extracelular din desmodontiu in spatiile osului Lichid
medular prin orificiile famine; dura. Dupa depletitia fluidului intercelular, extracelular
fibrele ligamentului pe 'odont I se intind, prin dezondulare $1 produc 0 Dezondulare
compresie a vaselor din care, in sp cial in cazul arteriolelor stenozate, Arteriole
58 extravazeaza un ultrafiltrat sanguin care reface volumul lichidului stenozate
interceluJar.
• Teoria tensiunii Iigamentare atribuie rolul principal fibrelor de
colagen care, in cursul solicitarilor prin impact, se dezonduleaza $i
transmit tensiunea sub forma de Iracliune asuprd uS lui alveolar.
Acesta sufera 0 deformare elastic~ tranzitorie care, daca nu este Deformare
excesiva, este neutralizata de osul bazal al maxilarului $i mandibulei. elastica
• Teoria tixolropica sustine ca desmodontiul in intregime, deci $i
fibrele IIgamentulul periodontal, are comportamentul unui sistem sau
gel tixotropic $i explica reacUa tata de solicitari prin modificari de Gel t1xotroplc
vascozitate ale acestuia. Reologia studiaza deformarea lenta a Reologie
corpurilor solide sub influenta solicitarilor. Tixotropia repzint~ L1cheflere
Iichefierea revsibl~ a unui gel, sub influenta acliunilor mecanlce, sau reversiblla
74 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE
proprietatea unui gel de a se f1uidifica atunci c€md este supus la
Vibrafje vibratie ori agitare mecanica Si de a deveni, din nou, semisolid. dup
Semisolid indepartarea cauzei mecanice.
Solicitari prin Nici una din aceste teorii nu explica in mod suficient rezistenta
impact fala de solicitarile prin impact, ale dintilor. Este evident ca la preluarea
acestor solicitarl participa toate elementele desmodontiului prin:
deformare;
elasticitate;
tixotropie;
fenomene hidrodinamice,
Control toate acestea flind sub controlul modulator aI receptorilor nervos!
modulator parodontali.
b. Transmiterea solicitarilor ocluzale asupra osului alveolar.
Traseu Caracteristica principala a fibrelor ligamentulul periodontal este
ondulat traseul lor ondulat, care Ie permite preluarea treptata $1 atenuarea
Pozif!e "in solieitarilor; de asemenea, dispozitia obliea a eelor mai multe fibre
hamac' realizeaza 0 pozilie suspendata "in hamac" a dintelui fala de alveola.
Intruzie La solicitari axiale pe dinte, tendinta este de intruzie (infundare) a
acestuia Tn alveoli!l. Fibrele oblice iSi destind ondulaliile, ating
Lungime reala lungimea total a reala Si transmit solicitarea de tip presiune ca pe 0
tractiune pe os Si cement. Se realizeaza sistemul funclional de
structurare fibrilara a desmodonliului.
Solicitari La solicitari paraaxiale functionale care nu sunt urmate de senzatii
paraaxiale dureroase $i leziuni traumatice, dintele prezinta 0 prima deplasare
Deplasare intraalveolara pe seama comprimarii desmodontiului. Cresterea
intralveolara solicitarii este urmata de 0 deplasare a dintelui pe seama unei
Deformare deformarl elastice. inca functionale. a osului alveolar.
elastica 4. Functla de nutriJie
Desmodontiul asigura nutritia cementului, a osului alveolar $1 a
Drenaj gingiei prin vase de sange Si asigura drenajul sanguin Si limfatie.
Formafiuni 5. FuncJia 5enzitiva ~i senzoriala este asigurata prin fibre $i
nervoase formatiuni nervoase specializate in transmiterea senzatiilor dureroase,
specializate tactile, de pres,iune Si termice.
FUNCTIILE OSULUI LVEOLAR
05ul alveolar are un important rol functional in fixarea dintilor pe
maxi/ar Si mandibula. Complexul morfofunctional cement-desmo-
Implantare dontiu-os alveolar asigura aceasta implantare a dintilor in care osul
alveolar actioneaza prin:
Ii 1. Fixarea fibrelor ligamentului periodontal;
2. Preluarea 50llcitarilor exercitate asupra dintelui Si transfor-
Tracfiuni marea in tractiuni dispersate, in mod echilibrat. Tn osul alveolar
dispersate propriu-zis Si transmise osului sustinator prin trabecule osoase;
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 75
Osteopenia, osteoporoza ~i imbolnavirile
parodontiului marginal
Deficientele de structura ale osului alveolar sunt favorizate de
menopauza la femei $i de inaintarea in varsta la ambele sexe. Menopauza
Modificarile osoase care se produc in aceste circumstante sunt
osteopenia $i osteoporoza.
Osteopenia este reducerea masei osoase prin demineralizare $i Osteopenia
aceasta consta din afectarea componentei minerale cu pastrare
structurii organice. printrun de2echilibru intre decalcifiere, care predo-
mina, Si apozitie, care se diminueaza odata cu varsta. Osteopenia este
asociata cu reducerea prin demineralizare a inaltimij marginii crestei Oeminerali-
alveolare, in special, la femei in perioada de dupa menopauza. zare
78 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Adaneimea , adancimea pungilor parodontale;
pungilor mobilometria clinica ~i mai precis instrumentala;
pierderea dintilor, edentatia in forme eli nice variate pentru boala
parodontala.
Relatia osteo· Studiile de inceput privind relatia osteoporozaboala parodontala
porozaboala asociau instalarea reducerii densitatii osoase i~ aert~c riscului de
parodontala fractura in zonele invocate mai frecvent: oasele antebratului,
vertebrele i~ colul femural ca un posibil indicator al resorbtiei osoase
alveolare produse de infectia parodontala. Aceasta prezumtie a fost
confirmata pentru oasele maxilare prin metoda dublei absorbtiometrii
Rise de fotonice prin care sa apreciat un raport direct proportional intre
osteoporoza reducerea masei osoase prin osteopenie i~ riscul de osteoporoza al
Postmeno· oaselor maxilare la feme'j in perioada de postmenopauza. Sa
pauza constatat, de asemenea, ca femeile in perioada de postmenopauza ~i
Boli renale cele cu boli renale cronice au prezentat frecvent 0 subtiere a corticalei
eroniee osoase externe la nivelul ganglionului mandibulei. Influentele
Creasta manifeste ale osteoporozei la nivelul scheletelui au fost evidentiate i~
edentata asupra crestei edentate.
Exista insa $i pareri contrarii bazate, de asemenea, pe masuratori
performante: absorbtiometria fotonica dubla pentru apofizele spinale
lombare, coful femural dar la mandibula numai prin masuri radiologice
uzuale: radiografii panoramice $i periapicale, care nu admit 0 corelatie
intre masa schefetala i~ cea maxilara $i mandibulara. Studii mai
Mandibule recente indica un conti nut mineral crescut aJ mandibulelor edentate la
edentate barbati odata cu inaintarea in varsta. $i mai sca.zut la femei in acelea$i
l
Relatia intre conditii. Tn general, studiile actuale sunt mai rezervate in ceea ce
osteoporoza et~ virp relalia de cauzalitate intre osteoporoza $i boala parodontala.
$i boala AsHel, studiul radiologic comparativ al densitatii minerale osoase a
parodontala apofizelor spinoase vertebrale ~i a grosimii corticalei oaselor
metacarpiene la femei edentate cu varste intre 46 $i 55 de ani fata de
femei edentate cu boala parodontala, nu a putut stabili 0 corelatie
semnificativa intre semnele osoase enuntate $i simptomele obiective
ale parodontitei marginaJe cronice. Este un fapt dovedit insa, ca boala
Etiologie parodontala are 0 etiologie microbiana cu caracter aproape specific,
mierobiana mai ales in formele clinice ca parodontita juvenila, $i ca aceia$i factori
Osteopenie microbieni pot produce osteopenia oaselor alveolare, dar in functie de
susceptibilitatea $i reactivitatea organismului. De aid rezulta ca pentru
a preciza interrelatiile etiopatogenice intre osteoporoza $i paro-
dontopatiile marginale cronice sunt necesare alte studii aprofundate in
viitor.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 81
Regenerare
REGENERAREA PARODONTIULUI
MARGINAL
ASPECTE ACTUALE CUNICE, PARACUNICE
$1 EXPERIMENTALE
A &
FIg. 19
Atrllia zonel de contact aproxlmal $1 meziallzarea fiziologlca (A) compenseaza
spallul dupe reducerea de volum a papilellnterdentare (8).
Protectla ale versanlilor gingival I. Aceasta asigura atat 0 protectie mai buna a
papilel papilei interdentare, cat $1 0 buna stimulare a dinamicii vasculare din
corionul gingival.
Prin atritia suprafetelor aproximaJe, urmata de mezializarea
Contiguitate fizlologica a dintilor, care asigura astlel contiguitatea arcadelor
dentare, se reduce spatiur oeupat de papUa interdentara; aceasta, 7n
Eruptie pasiv8 mod normal, prin eruPlie pasiva ~i involutie. are tendlnta de a elibera
partial sau total spatiul ambrazurii gingivale, eeea ce favorizeaza
retentia de placa bacteriana, resturi fermenteseibile, care initiaz/!
inflamatia mierobiana a glngiei. Prin atritia suprafetelor aproximale $i
RetracJla mezializ.are fiziologica este compensat spaJiul Iiber prin retracJia
papilei papilei ~i se previne instalarea inflamatiei (fig. 19).
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGIN L 89
Contaetul interdentar (punctiform sau In suprafata) are
urmatoarele roluri:
1. Transmiterea echilibrata a fortelor din cursul masticatiei, din Stimuli
zonele active la restul dintilor, al caror parodontiu marginal va primi functionali
stimuli functionali;
2. Protejeaza papila gingivala de impactul direct, traumatic al Impact
alimentelor; traumatic
3. Directioneaza bolul alimentar pe versantii gingivali $1 alveolari. Dinami'ca
ceea ce contribuie la stimularea dinamicii vasculare din corion. vasculara
Mezializarea flziolog ea reprezinta proce ul de r:nigrare a dinlilor
In directi meziala catre planul mediosagital. Cauzele sunt insuficient
cunoscute $i se presupune, ca acest proces este datorat succ siunii Succesiune de
de eruptie a dintilor dinspre mezial spre distal, ultimii dinti exercitand eruptie
presiuni dinspre distal c tre dintii erupti anterior sau, ca urmare a unor
rezultante de fort aparute In cursul masticatiei. Prin mezializarea
fiziologica, in direclia de deplasare a dintilor se produce resorbtie Resorbtie
o oasa, iar In directie opusa, apozitie. In special. de os lamelar bogat Apozitie
reprezentat in fibre HARPEY.
M zializarea fiziologica joac un rol ctlv In contiguifatea Contiguitate
arcadelor dentare neintrerupte de brese de edentatie $i in prevenirea
formarii spatiilor retentive sub zonele de contact Interdentar.
Mobilitatea dentarA fiziologicA are valori cuprinse Intre 0,15 mrn la
monoradiculari $i 0,10 mm I pluriradiculari. Valorile sale variaza de la Valori
o persoana la alta. sunt mai mari dupa un efort de masticatie, in cursul VariaUI
serii, fata de dimineata cresc in cursul ciclul i menstrual $i In s reina.
Mobilitatea dentar fiziologic total este rezultatul a doua faze d Faze de
deplasare dentar : deplasare
d smodontala, pe seama compre iunij elementelor din spatiul Faza
dentoalveolar Si reprezinta mobilitatea fiziolo Ic primara a dintelui; desmodontala
alveolara. pe seama deformarii elastice a peretelui 050S alveolar Faza alveolara
$i reprezint mobilitatea fiziologica secundara a dintelui.
Mobilitatea dentara fiziologica nu poate fi perceputfl cu u$urinta de Mobilitate
examinator. prin mijloacele clinice curente $i se evidentiaza. cel m i dentara
bine, prin mobilometrie instrumentala de precizie. fiziologica
Bibliografie
Arnar 5, Chung KM, Influence of hormonal variation on the periodontium in
women, Periodontology 2000, 1994: 6: 79-87.
Aukhil I. Iglhaut J, Periodontal ligament cell kinetics following experimental
regenerative procedur s, J Clin Periodontal 1988; 5: 374-383.
Charon J, Mouton Ch, Parodontie medicale, Edition CdP, Groupe Liaisons.
Paris, 2003.
90 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Wikesjo UM, Crigger M, Nilveus R, Selvig KA, Early healing events at the
dentinconnective tissue interface. Light and transmission electron
microscopy observations, J Poriodon/o/1991; 62: 5-14.
Wikesjo UM, Nilveus RE, Selvig KA, Significange of early healing events on
periodontal repair: A review, J Periodonto/1992; 63: 158-165.
Wilson TG Jr, Kornman KS, Fundamentals of Periodontics, Ed. II.
Quintessence Publishing Co. Inc. USA, 2003.
Zander HA, B. Hurzeler B, Continous cementum apposition, J Dent Res
1958; 37: 1035.
IV. EPIDEMIOLOGIA
BOLli PARODONTALE
Epidemiologia (de la gr. epi; despre, cu privire la, i~ demos = Stare de
populalie) studiaza factorii ~i circumstantele care raspund de sanatate
mentinerea starii de s natate, de aparitia i~ raspandirea bolilor, de Grupe de
incapacitatile rezultate in urma acestora la grupe de popula/ie. populatie
Epidemiologia se ocupa de factorii care favorizeaza propagarea
bolilor i~ de elaborarea mijloacelor de prevenire a acestora sau de
vindecarea lor in cadrul unei comunitati umane. intre practica Practica epi-
epidemiologica ~i cea c1inica exista 0 deosebire esentiala: demiologica
epidemiologia se adreseaza unor comunifa/i de oameni atat bolnavi Comunitati
cat i~ i~otans pe care ii investigheaza, de exemplu din punctul de
vedere al factorilor de rise ai unei anumite imbotnaviri: in practica
medicala clinica, sunt studiati indivizi, in particular, persoane bolnave. Indivizi
Studiul epidemiologic al unui grup de populatie identifica 0 serie PO.pulatie
de factori: conditiile de mediu, cauzele bolilor i~ factorii de aparare
care previn raspandirea lor in cadrul unei comunitati.
Istoria naturala a bolii parodontale arata ca aceasta a fost
prezenta din vremuri preistorice. Studii de paleoantropologie Paleoantro-
evidentiaza, in special prin depistar a unor leziuni particulare, pologie
specifice afectarii osului alveolar, caracterul de insotitor constant al
bolii parodontale in evolutia speciei umane.
Medicii igoltams/i~tned beneficiaza de studiile epidemiologice
care justifica i~ sustin atitudinea terapeutic prin evidentierea factorilor
i~ indicatorilor de rise.
Studiile epidemiologice ale bolii parodontale rei eva 0 serie de
criterii i~ indici. cum sunt:
Prevalen/a, care reprezinta frecventa sau numarul de cazuri de Frecventa
boala identificate la un moment dat in interiorul unei comunitati (grupe)
de populatie. De obicei, prevalenta se raporteaza la 1.000 de
persoane.
Inciden/a, care reprezinta numarul de noi cazuri de imbolnavire ce Numar de
apar Intrun anumit interval de timp la un grup de populatie, de cazuri noi
exemplu 100.000 de persoane intrun an.
94 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Soala parodnt'~ Total
prezenta absentA
Persoane expusa A S A+B
la faetorul de rise
Persoane neexpuse C 0 C+D
la faclorul de rise
Total A+C 8+0
gradul de TmbolnAvire A
A (C + D)
(1) RR = la ru ul ex us A+B
graduJ de 'imbolnAvire C C A+ B)
la grupul neexpus C+D
Probabilitate
Studiile epidemiologice arata ca probabilitatea prezentei balii Constituire
parodontale manifeste Tntrun lot de persoane aleatoriu constiluit Sle aleatorie
96 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
foarte redusa. De aceea, vaJoarea A+B tinde sa fie mai aproape de B,
iar valoarea C+D, de D. Tn acest fel, formula riscului relativ RR se
restrange la un risc probabil RP, care rezulta din relatia:
Raport de Folosind acest raport de probabilitate, se apreciaza de cate od
probabilitate poate dezvolta boala parodontala manifest8 0 persoana expusa la
Lipsa igienei factorul de risc (de exemplu, lipsa de igiena bucala sau incorect8), In
bucale comparatie cu una neexpus8.
Tn studiile epidemiologice se folose$te, in mod curent, 0 serle de
indici care apreciaza starea de imbolnavire a parodontiului marginal pe
Semne clinice seam a unor semne clinice ca: sangerarea gingivala, retractia
gingivala, adancimea pungilor parodontale.
Grade de in aces! sens, consideram ca severitatea imbo/navirii este
severitate moderata cand pungi/B parodonta/e au adancimi de 35 mm, i~ mare-
/a 6 mm si peste aceasta va/oare.
Tntrun studiu epidemiologic efectuat in Suedia pe un grup de
subiecti intre 3 $i 70 de ani, HUGOSON, JORDAN $i KOCH au c1asificat
formele de imbolnavire parodontal a pe criterii clinice si radiologice, in
Clasificare cinci grupe:
1. Sanatatea parodontala aparenta, cu tendinta de instalare a
unor gingivite incipiente;
2. Gingivita;
3. Parodontita cu pungi, reprezentand 0 resorbtie osoasa de maxi-
mum 1/3 din lungimea rad8cinii;
4. Parodontita cu resorbtii de 1/32/3 din lungimea radckinii;
5. Parodontita cu resorbtie mai mare de 213 din lungimea raaa-
cinii.
Tn alt studiu epidemiologic efectuat in Statele Unite ale Americii se
constata 0 prevalenta de 35% a parodontitelor la adulti. Dintre ace$tia,
circa 13 % prezirita forme moderate sau severe de imbolnavire, iar
22% forme medii (ALBANDAR, BRUNELLE, KINGMAN, 1999).
Tn literatura de specialitate este, de regula, admis faptul ca
Entitali clinice gingivitele $i parodontitele sunt entitati clinice de sine statatoare.
Parodontitele sunt precedate ob/igatoriu de gingivite, dar acestea pot
evolua ca atare, fara a se transforma in parodontite.
Experienla Din experienla persona/a se poate afirma ca gingivite/e mai
personala avansate in timp,dupa cateva /uni de zi/e sau forme/e care au caracter
hiperp/azic imbraca un aspect clinic ~i radiologic mai apropiat de
parodontite prin aparilia lesutu/ui de granu/a/ie, deminera/izari ale
oase/or a/veo/are i~ chiar a unor pungi parodonta/e. chiar daca, din
punct de vedere morfoclinic ~i semantic, se incadreaza inca in grupa
EPIDEMIOLOGIA BOlli PARODONTALE 97
Bibllografie
ROLUL FACTORILOR LOCALI iN
PRODUCEREA iMBOLNAVIRILOR
PARODONTALE
ETIOPATOGENIA MICROB'IANA iN
BOLILE PARODONTIULUI MARGINAL
FACTORU DETERMI ANTI in afecliunile imbolnavirilor
InfJamatorii de tip distructiv ale parodonliului marginal sunt, in
mod sigur, de natur mlcrobiana.
V
104 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
PLACA BACTERIANA
GINGIVODENTARA
Bio/ilm natural
Factorul.+>rimar in etiologia bolii parodontale il constituie placa
bacteriana, care, din punct de vedere clinic nu poate fi indepMata
prin jet de apa sau simpla clatire.
Placa bacteriana poate fi prezenta si pe alte zone dure din Depunerea
cavitatea bucaJa, cum ar fi: suprafetele obturatiilor, protezelor fixe sau placii
bacteriene
mobile aparate ortodontice, implante.
Placa bacteriana dentara se constituie intr-un biofilm natural. Biofilm
Biofilmele reprezinta comunit~ microbiene aderente la un Comunitati
substra cu anumite proprietati structurale Si func .~lanot microbiene
Structural, un lolilm es e alcatuit din bacterii atasa e $i aderente
la substrat. cu legaturi complexe intre ele Si continute intr-o matrice Matrice
polimerica elaborata de ele insele. polimerica
Un biofilm realizeaza astfel 0 structura complexa, tridimensionala,
intr-o continua dinamica, dar relativ stabila.
Legaturile metabolice sunt complexe St se realizeaza atat intre
bacterii Si substrat, cat si intre bacteriile ce alcatuiesc biofilmul.
Bacteriile aderente ale biofilmului (sesile) au caracteristici Bacterij
deosebite de bacteriile libere (planctonice) ale aceleiasi specii, in aderente
sensuI ca pot prezenta 0 rezistenta deosebita fata de actiunea Bacterii Iibere
antibioticelor, dezinfectantelor, precum Si fata de factorii de aparare ai
macroorganismului. Unele specii bacteriene din biofilm pot produce
factori de rezistenta care difuzeaza in structura acestuia Si vor proteja
Si alte specii neproducatoare de acesti factori.
Aceste caracteristici pot fi doMndite de bacteriile biofilmului atat
prin mecanisme de agregare, cat si prin mecanisme genetice de Mecanisme de
variabilitate. variabilitate
106 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
in gingivite
Experimentele pe mod I u ar tat i st larea unei inflamatii
gingivale la 1021 de zile dupa 0 igiena crala defectuoasa. In acest
interval, constituentii placii bacteriene sunt, in majoritate, din grupa
Actinomyces, cu precad re Actinomyces viscosus. Aceasta specie sa Hiperplazie
dovedit a fi asoci ta $i cu hiperplazia gingiv la. gingivals
Alte studii insa au aratat caintreaga masa a placii bacteriene, in
contact cu gingia, determina inflamalia acesteia, deci nu se poate
considera un singur factor etiologic specific in gingivite.
in parodontite marginale
Izolarea i~ identificare prin cultivarea speciilor patogene in bolile
parodonliului marginal este dificila. Bacteriile implicate sunt in
majoritate bacili gr m negalivi anaerobi. DateJe obtinu1e prin izolari in Anaerobi
cultura ~i identificari au fost recent completate prin tehnici de hibridizari Hibridizari
ADN, stabilinduse astlel rolul asocialiilor bacteriene in producerea ADN
parodontopatiilor.
112 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE
SOCRANSKY $.a. (1998) precizeaza organizarea bacteriilor prezen-
Complexe te in zonele parodontale in "complexe bacteriene'j care actioneaza
bacteriene prin asocieri succesive pana la aparitia leziunilor specifice bolii
parodontale.
Complexul compatibil cu sanatatea parodontala cuprinde specii
de Streptococi orali (S. gordonil; S. mittis, S. oralis, S. sanguis,
Complexul S. intermedius), avand rolul de "pionieri" in colonizarea bacteriana
galben precoce Si a fast denumit complexuJ galben.
Alte complexe considerate compatibile cu sanatatea parodontala
Complexul cuprind specii de Actinomyces odontolyticus $i Veillonella parvula:
purpuriu complexul purpuriu $i Capnocytophaga, Aggregatibacter actinomy-
Complexul cetemcomitans serotip A, Eikene//a corrodens: complex verde.
verde Acestor cornplexe Ie succed, prin asociere, cele formate din specii
de Fusobacterium, Prevotella, Campy/obacter, Eubacterium nodatum
Complexul $.a. comp/exuloranj, specii ce realizeaza legaturi $i permit colonizarea
oranj unor bacterii cu virulenta accentuata:
Complexul cu virulenta accentuata este format din Porphyro-
monas gingiva/is, Tannerella forsithensia (Bacteroides forsythus"
Complexul Treponema dentico/a: complexu/ ro~u corelat cu pierderile jonctiunii
rO$U gingivo-parodontale din parodontopatii.
Neintegrate in Trei specii microbiene nu au putut fi descrise ca integrate in nici
complexe un complex: Aggregatibacter actinomycetemcomitans serotip b,
Actinomyces naes/LindH $i Se/enomonas noxia (HAFFAJEE $.a., 1999
citat de CHARON, MOUTON, 2003).
Sunt considerate bacterii patogene parodontale toate baeteriile
enumerate rnai sus $i care nu apartin complexelor compatibile cu
starea de sanatate parodontala.
Aggregatibacter actinomycetemcomitans
Patogen major Bacteria este un patogen parodontal major in parodontite
agresive: parodontita juvenila localizata Si freevent izolata in
parodontita rapid progresiva fiind asociata cu formele avansate de
distructie parodon.tala. Aggregatibacter actinomycetemcomitans este
Postulate bacteria care satisface postulatele lui KOCH modificate de SOCRANSKl,
pentru a fi considerat agentul patogen in parodontita juvenila
localizata.
Bacteriile se prezinta sub forma de cocobacili gram-negativi,
prezentand structural toate caracteristicile bacteriilor gram-negative,
spatiu periplasmatic, membrana externa, lipopolizaharid, microcapsula
polizaharidica.
Facultatlv Creste pe medii de cultura, nu este strict anaerob (facultativ
anaerob anaerob) fii nd favorizat de atmosfera imbogatita de CO2 5-10%.
I
In peretele bacterian se aM Iipopolizaharidul (LPS) cu rol de
Endotoxina endotoxina ~i factor antigenic ca Tn structura tuturor bacteriilor gram-
negative, av{md insa caractere specifice deosebite. Lipidul A din
structura acestuia prezinta 0 toxicitate mult mai mare ca la alte bacterii
gramnegative, de exemplu la enterobacterii.
LPS are 0 actiune complexa, inhiba chemotactismul, acti-
Meta10- veaza osteoclastele, producerea de citokine precum TNFa, IL 2,
proteinaze IL 4, IL 6, dar ~i producerea de metaloproteinaze de catre
fibroblaste Si macrofage (HOLT ~.a , 1999) amplificand procesul
inflamator.
Microcapsula polizaharidica asigura protectia bacteriana, fiind un
factor antifagocitar.
Bacteria prezinta organite anexe de tipul fimbriicu rol de aderenta
FimbrHina la substrat. Acestea sunt structurate din fimbri/ina fiind sub controlul
unei singure gene Fim A. Fimbrilinele asigura aderarea bacteriei de
Adezine placa bacteriana prin legarea de hidroxiapatita. Alte adezins distincte
de fimbrilina asigura aderenta de fibroblaste, colagen Si fibronectina,
precum Si aderarea interbacteriana.
Adezinele de tip hemaglutinlna impreunlli cu fimbrilina asigunl
aderarea de celulele eucariote, respectiv de celulele epiteliale. Acest
mecanism necesita 0 penetrare intracelulara a unor suse bacteriene.
Alt mecanism de patogenitate al bacteriei are lac prin producerea
Enzime de enzime de tip proteaza. Acestea sunt eliberate de la nivelul
Vezicule cu membranei externe sub forma unor vez;cule care prin structurlli Si
enzim enzimele pe care Ie cantin sunt atat factori de aparare ai bacteriei, cat
si factor! de invazie Tn tesutul parodontal.
Proteaze Proteazs/e eliberate de Porphyromonas glnglvalis au aCJiuni
multiple Tn tesuturile parodontale Si sunt de trel tipuri dupa actiunea lor:
cistein proteaze (sau enzime tripsinIike, pseudotripsine);
aminopepetidaze Si
- coJagenaze.
A¢i//7t!"a'a'aPf4?Sf ~ #/e?$APfUt?fj-tfu>R~a'f~ a7/ ~/7 ~/7$ ~
t'munog(oou({ne(or (mar ares (gAJ $f asupra co(agenu(uf cu consec(n(e
importante in penetrarea, difuzia SI distrugerile tisulare.
Actiuni Efectul patogen al speciei apare astfel ca urmare a unor actiuni
multiple multiple antifagocitare, leucopenice, toxicolitice asupra celulelor
epiteliale, fibroblaste, macrofage.
Tannerella forsithensia (Bacteroides forsythus)
Parodonto Specia este considerata alaturi de Porphyromonas gingiva/is un
patogen major parodontopatogen major.
Aspectul pe frotiu este de bacil gramnegativ, ca niste mici fusuri,
are capete filate, uneori prezinta chiar aspecte filamentoase. Bacteriile
sunt imobile. nesporulate. Cultivarea lor este dificillli, necesita medii
Acid muramic suplimentate cu acid muramic sau sunt favorizate de cultivarea
ETJOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 115
Bacteriile parodontale ale complexului oranj
Fusobacterium nucleatum
Gingiv'ite Bacteriile speciei sunt prezente constant in flora subgingivala, se
ulcero- izoleaza frecvent din formele progresive de boala parodontala, precum
necrotice $i din gingivite ulceronecrotice (fig. 20 $i 21).
Fig. 20 Fig. 21
Aspect morfologic Aspect morfologic
Fusobacterium nuc/eatum Fusobacterium necrophorum
Fig. 22
Colonii de Fusobacterium
Bacteria este considerata astfel ca avand un rei "cheie" in
constituirea placii bacteriene, implicit in evolutia acesteia catre
patogenitate.
Datorita proprietatilor sale de a realiza aderente interbacteriane Aderente
multiple, Fusobacterium nucleatum este considerata bacteria "de interbacte-
legatura", bacteria "punte" intre bacteriile compatibile cu starea de riene
sanatate bucala $i cele parodontopatogene, dar $i prin facilitarea
legaturilor intre parodontopatogeni, avand deci un rol important $i in
constituirea complexului intens patogen ro$U format din Porphyro- Complex rO$U
monas gingivalis, Tanerella forsithensia $i Treponemp denticola.
Prevotella intermedia (Bacteroides intermedius)
Prevotelele au fost izolate din parodontopatii cronice cu leziuni
avansate de boala ale adultului dar $i din gingivostomatita GSUN
ulcero-necrotica.
Sunt cocobacili gram-negatvi (fig. 23). Cresc pe medii anaerobe
$i formeaza colonii mici, rotunde. umede, pigmentate in negru
(fig. 24). Fermenteaza carbohidratii cu formare de acid acetic $i Acizi
succinic.
Fig. 23 Fig. 24
Frotiu din culturi de Prevolella Colonii negru pigmentate
Micromonas micros (Peptostreptococcus micros)
Speciile din grupul peptostreptococilor izolate din parodontopatii
marginale sunt Micromonas micros ~i Peptostreptococcus anaerobius.
Coci Specia Micromonas micros prezinta bacterii sub forma de coci
9rampozitivi grampozitivi. a~ezti izolati sau in lanturi.
Cultivarea se realizeaza pe medii anaerobe.
Asocieri in leziunile parodontale se asociaza cu alti patogeni parodontali;
numarul acestor bacterii este foarte crescut in leziunile severe,
avansate de boala.
Specia Peptostreptococus anaerobius este corelata cu
parodontopatiile agresive cu debut precoce.
Campilobscter rectus (Wol/nella recta)
Aspect Bacterii gramnegative cu aspect helicoid. foarte mobile datorita
helicoid unui cil polar. et~rC in conditii de anaerobioza ~i formeaza colonii cu
aspect diferit dupa compozitia mediului de cultura. Specia poate fi
izolata frecvent din placa bacteriana sUbgingivala la pacientii CI'
Fig. 25
Frotiu din culturA de
Psptostrsptococcus
SIDA parodontopatii insotite de distructii avansate. La bolnavii SIDA cu
Bacteria parodontita marginala ulceronecrotica este bacteria dominanta.
dominants Eubacterium nodstum
Specia apartine genului Eubacterium care cuprinde numeroase
specii anaerobe, dificil de cultivat. Bacteriile sunt grampozitive cu
aspect cocobacilar. Specia Eubacterium nodatum este asociata dupa
Forme severe unii autori cu formele severe ale parodontopatiilor marginale.
de boala Alte specii bacteriene Izolate in parodontopatii marginale
parodontala Alte specii cultivabile, izolate din parodontopatii apartin genului
Capnocytophaga.
Bacterii Bacteriile sunt gramnegative ~i au forma bacilara. uneori
capnofilice filamentoasa, sunt capnofilice dar favorizate de cultivarea in
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 119
Fig. 26
Frotiu din cultura de
Cspnocytophsgs
geloza. Bacteriile au fost izolate de la pacientii cu forme agresive Si Parodontite
leziuni avansate de parodontopatii, dar rolul direct patogen al acestor agresive
specii nu a fost stabilit. Bacteriile Capnocytophaga Si Eikenella apartin,
dupa SOCRANSKI complexului verde Si pot fi izolate din parodontopatii
dar sunt prezente Si in situsurile sanatoase.
MECANISMELE DE PATOGENITATE
BACTERIANA iN BOALA
PARODONTALA
Structura placii bacteriene este complexa, cuprinzand un numar
foarte mare de specii bacteriene. alaturi de componente ce provin atat
din bacterii, cat i~ din celulele tesutului gazda, realizandu-se astlel 0
Ecologia placii adevarata ecologie a placii, in care elementele metabolice de nutritie,
respiratie se Intrepatrund.
Studiile microbiologice au permis stabilirea patogenitatii bacteriilor
din placa bacteriana in parodontopatii, prin mecanisme variate. Se
descriu astlel:
Mecanisme Mecanismele directe includ actiunea nociva a unor factori
directe bacterieni ce tin de structura celulara a acestora, eliberarea
endotoxinelor, producerea de exotoxine, elaborarea de enzime cu rol
de agresiune asupra componentelor tisulare adiacente, metaboliti
toxici $i invazia tesuturilor.
Mecanisme Mecanismele indirecte includ reactiile celulelor eucariote
Indirecte imunitare sau neimunitare ale gazdei. care, sub actiunea factorilor
Factori bacterieni, elibereaza factori proinflamatori: citokine (interleukine),
proinflamatori metaloproteinaze. prostaglandine. Apare astlel focarul inflamator ce
favorizeaza progresia leziunilor $i aparitia formelor avansate de boal
parodontala.
Forma clinica de boala $i evolutia ulterioara a parodontopatiilor
marginale apar, astlel, ca un rezultat al raportului dintre gradul de
Patogenitate patogenitate bacteriana a speciilor din placa bacteriana ~i gradul de
aparare al tesutului gazda. influentat de numeroase elemente locale i~
generale.
endozom din membrana ~raluec a celulei eucariote urmata apoi de Endozom
multiplicareain celulit Procesul este sustinut de pierd rea capacitatii Multiplicare
de fagocitoza datorat stimularii producerii de interleukine de catre
bacteriile parodontopatogene, precum $i producerii de factori
antifagocitari de catre acestea.
Dupa invazia bacteriana a epiteliului jonctional s u observat Invazie
distructii ale membranei bazale. Distruc ia Jesutului parodontal prin
invazie a fost dovedita $i in forma de parodontita juvenila. Bacteria Parodontlta
implicata apartine speciei Aggregatibacter actinomye com/~ans juvenila
serotip b, determinand leziuni severe in tesutul gingiv.al fapt constatat A. a. serotip b
$i experimental.
Actlvitatea directs
Actiunea nociv8 a unor factori de structurs din celula
bacteriana
Tn structura bacteriei pot exista factori ce ii asigura rezistenta fata Rezistenta
de actiunea fagocitelor, cum sunt capsula. antigenele de Inveli$. fata de
Capsula poate fi ea insa$i responsabila de distructii celulare. fagocite
Peretele celular bacterian, prin componentul peptidoglican, mai Peptidoglican
dezvoltat la bacteriile grampozitive poate determina ctivarea COnl-
plementului, stimularea sistemului reticuloendotelial, imunosupresi .
La bacteriile gramnegative, dominante in flora implicata in
parodontopatii, elementul cel mai important cu actiune toxica din Lipopoli-
structura lor este lipopolizaharidul celular. zaharid
Lipopolizaharidul ata$at membranei exterioare peretelui
celular prezinta prin fr ctiunea s polizaharid specifica .O~ - actiune Actiune de
d ntigen, iar prin fractiunea K.D.O. (lipidul A reunit cu zona core) 0 antigen
activitate toxica local foarte pronuntata. Activitate
Prin fagocitarea bacteriilor gramnegative, se elibereaza, stfel toxica
lipopolizaharidul considerat nendotoxinaM germenilor, cu actiuni foart Endotoxina
variate, afectand direct tesutul parodontal $i activand raspunsul
gazdei.
AsUel, activitatea endotoxinei este multipla:
• asupra leucocitelor produce leucopenie; Leucopenie
• asupra complementului determina activarea lui pri calea
alternativa;
• asupra macrofagelor, determina sinteza de interleukina , TNFa, PGE 2
TNFu, PGE2 $i enzime alfa hidrolitice cu efecte citotoxice care se Efecte
manifesta asupra fibroblastelor $i epiteliului gingival. citotoxice
Actiunea nociva a unor factori sintetizati $i el/berati din celula
baeteriana
Exotoxine
Bacteriile dominante in placa sUbgingivala apartinand florei
gramnegative anaerobe nu sau dovedit a fi producatoare de exo-
toxine, cu exceptia speciei facultativ anaeroba de Aggregatibacter
122 HORIA TRAJAN DUMITRIU PARODONTOLOGJ
In experimente pe animale, la care epiteliul jonctionl a fost lezat
anterior, inocularea unor antigene bacteriene solubile in ~antul gingival
a determinat aparitia de anticorpi cu valori mari fata de antigenele Antigene
respective. solubile
In formele avansate de boala parodontala, cu leziuni distructive
intinse, titrurile de anticorpi fatA de antigeneIe bacteriilor subgingivale
ating valori inalte, probabil prin acest mecanism, datorat difuziunii Valori
bacteriene in profunzimea tesutului parodontal. ereseute
Anticorpl'i din lichidul $an/ului gingival $i Jesutul parodontal apartin Antieorpl
in majoritatea lor imunoglobulinelor din clasa IgG, cu 0 putere mare de
opsonizare i~ de fixare a complementului, precum i~ Tn proportie mai
mica a c1asei IgM fara potential opsonigen, dar cu capacitate mare de
a activa i~ fixa complementul.
Anticorpii din clasa IgA sunt in cantitate mica in $anful $i tesutul IgA
gingival, ei avand un rol important in apararea faJa de placa supra-
gingivala cu concentra/ii ceva mai mari Tn saliva.
In ~antul gingival domin anticorpii din c1asa IgG, care sunt Antieorpi IgG
rezultatul unui raspuns imun secundar, datorita stimulilor antigenici
Tndelungati din placa subgingivala, anticorpi cu viata lunga, cu rol de
aparare a tesutului parodontal.
Anticorpii prezenti la acest nivel provin in majoritate din sange,
fiind formati fa nivelultesuturilor limfoide din organism, dar sa dovedit
ca un procent de 10-20 % sunt sintetizati local, in tesuturile
parodontale, de catre celule plasmocitare. Plasmoeite
Capacitatea de aparare a anticorpilor din lutna~ gingival sau
pungi parodontale poate fi afectata prin atacarea lor de catre
proteazele eliberate de bacterii.
Proteazele eliberate de Porphyromonas gingivalis, Prevotella Proteaze
intermedia ~i Capnocytophaga ataca imunoglobulinele. Degradar a
acestora se face in etape succesive, initial sunt desfacute In fragmente
mari lasand intact fragmentul Fab fixator de antigene. Acest mecanism Fragment Fab
este In favoarea bacteriilor. deoarece fragmentele Fab se pot lega
acum numai de resturile bacteriene ~i nu de bacteriile integre prin lipsa
fragmentului Fc cu rolin recunoa~ter .
Alt mecanism iI reprezinta fixarea fragmentului Fc aJ imuno- Fragment Fe
globulinelor de catre patogeni parodontali ca: Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens,
Fusobacterium nucleatum, avand drept urmare 0 imposibilitate de Defect de
opsonizare ded un defect de fagocitoza. fagoeitoza
Tn tesuturi, bacteriile sau produsele acestora sunt fagocitate de
macrofage, ce vor prezenta informa/ia antigenica Iimfodtelor B sau T, Informatia
urmand a se a~n lced un raspuns imun adaptativ (specific) umoral sau antigeniea
celular.
130 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGI
*
CERCETARIPERSONALE
•
Alte mecanisme implicate in boala parodontala
Hipersensi- S-au studiat diverse tipuri de reacJii de hipersensibilizare pentru a
bilizare se putea aprecia rolul lor in mecanismul patogenic al parodonto-
patiilor.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 133
Reaclii de hipersensibilizare:
Reac/ia de hipersensibilizare de tip I (anafilactic) a fost asociata Anafilaetle
cu boala parodontala. Anticorpii din clasa IgE numiti "reagine implicati Reaglne
in acest tip de hipersensibilizare se fixeaza pe mastocite. Prin unirea
cu antigenele bacteriene se produce degranularea mastocitelor cu
eliberarea unor mediatori, in special histamina cu efecte secundare de Mediatori
tip anafilactic.
In tesutul parodontal sunt prezenti anticorpi din clasa IgE. Sa IgE
constatat, de asemenea. prezenta unor cantitati sporite de histamina
in tesutul persoanelor parodontopate fata de cele sanatoase.
Alt argument legat de implicarea acestui tip de hipersensibilizare
II constituie raspunsul pozitiv al persoanelor bolnave la testarile prin
intradermoreaclii, folosind antigenele extrase din bacterii asociate bolii Intradermo·
parodontale (din grupe Bacteroides, Fusobacterium). Intensitatea reaetij
raspunsului a fost corelata cu gradul de severitate al balil.
Experimental ins nu sau putut reproduce leziuni, resorbtii
osoase prin acest mecanism.
Reaclia de hipersensibilizare de tip /I (citotoxic-eitolitic). Citotoxle-
in acest tip de reactie, antigenul se afl pe suprafata sau in eitolitie
interiorul unei celule din tesut; unirea anticorpului cu antigenul este
urmata de fixarea complementului, cu distrugerea antigenului $i deci
lezarea implicita a tesutului. Acest tip de reactie intervine in bolile Boli
autoimune. autolmune
Din cercetarile efectuate, rezulta ca, pe masura ce boala
parodontal avanseaza, cre$te posibilitatea ca, in cadrul fenomenelor
patogene care ii confer caracterul cronic, d d rata, sa se instaJeze Auto-
procese de autointretinere prin mecanisne autoimune, ceea ce intretinere
confera bolii un caract r persistent, recidivant chiar dupa un tr tament Caraeter
sistematic de indepartare a tesuturilor patologice. persistent
Reac/la de hipersensibilizare de tip //I (ARTHUS) se realizeaza Reaelia
prin precipitarea complexelor antigen nticorp cu efecte secundare, ARTHUS
determinAnd boli a$azis prin "complex imune". Declan$area acestui Complexe
tip de reactie se datoreaza unui exces de antigen care duce la Imune
formarea unei cantitati mari de anticorpi $i, respectiv. de complexe
imune.
Este solicitata capacitate de fagocit re a organismului fata de
cantitate mare de complexe, se elibereaza multi mediatori in timpul
fagocitarii. 0 serie de complexe precipita la nivelul capilarelor rezultAnd
tromboze cu n croze ale tesutului.
Reactia de tip ARTHUS a putut fi reprodusa pe tesutul gingivalla Reaetia
maimute, repetarea fenomenului ducAnd I inflamatia cronica a ARTHUS la
tesutului cu distructii de colagen ~i resorbtie osoasa. malmule
Aceste fenomene de tip ART US nu u fost descrise insa in
tesutul parodontal uman in cazul bolilor parodontaJe.
134 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 27
Frotiu din produsul
patologic al pungii
parodontale cu
germeni spiralati
neutrofilele (dar ~i bacili i~ spirochete), zona necrotica cu fuzobacterii
~i zona cea mai profunda populata in special de spirochete (fig. 27)
fara alte bacterii.
Rolul proteinelor de ~oc =
termic (HSP heat shock proteins)
sau de stres in boala parodontala
Rolde in urma agresiunii infectioase sau termice, intoxicatii cronice atat
protectie la nivelul gazdei, cat $i al bacteriilor, este activata sinteza celularcrt a
nproteinelor de co~ termic;" cu rol de protectie celulara fata de factorii
de stres.
Proteine Proteinele de $OC termic sunt reprezentate prin proteine
procariote Si procariote ~i eucariote care au fost identificate initial ca rezultat al
eucariote sintezei proteice in conditii de hipertermie, hipoxie ~i alte circumstante
Nucleo- de stres. Multe din aceste proteine sau dovedit a fi nucleoplasmine $i
plasmine asa-numitele chaperonine care reprezinta un grup variat de proteine
chaperonine cu funclii de control al legaturilor intercelulare al ansamblului
polipeptidic; sunt proteine multisubunitare cu structurcrt inelara care
Coagregare aclioneazcrt impotriva coagregarii proteinelor.
Cresterea "proteinelor de soc termic", la nivelul tuturor celulelor
organismului gazda activeaza sistemul imun imedlat dupa agresiunea
bacteriana ~i inainte de multiplicarea bacteriilor ~i creeaza condilii
pentru mobilizarea mijloacelor specifice de aparare.
Bacterii La randul lor, bacteriile agresoare, in cazul parodontitelor
agresoare marginale, specii de Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia,
Prevotella nigrescens, Prevotella melaninogenica, Treponema
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 137
socranskii sintetizeaza cantitati mari de proteine de SOC termic cu rol Rolde
de protectie in fata atacului enzimatic lizozomal al fagocitelor. protectie
Totodata, proteinele de SOC termic de origine bacteriana se constituie
Tntrun material genetic, care stimuleaza mecanismele de aparare
specifice aJe gazdei.
Alte teorii pstogene
Infectia virala
Recent a fost propusa 0 noua ipoteza etiopatogenica asupra bolii
parodontale bazata pe asocierea dintre infectia virala a tesuturilor InfecUa virala
parodontale $i imbolnavirea acestora. Astfel un nou virus denumit Virusul nv
TTV a fost identificat Tn parodontiul marginal in stransa legatura cu
prezenta parodontitei cronice (ROTUNDO, MAGGI $.a., 2004).
Specii virale identificate prin reaclia lan/un/or de polimeraz
(peR) sunt:
virusul herpes simplex 6, 7 $i 8;
citomegalovirus (HCMV);
virusul EpsteinBarr de tip 1 apartinand familiel Herpefoviridae.
Alte studii au identificat antigeni specifici Tn celulele epiteliului Antigeni
sulcular la pacienti cu afectiuni gingivoparodontale (ERLICH, COHEN, specifici
1983, AMIT, MORAG $.a., 1992).
Actiunea radicalilor liberi
o alta teorie patogena atribuie radicalilor liberi actiuni de modifi- Radicali liberi
care a ADN, a lipidelor membranare (prin activarea ciclooxigenazei $i Ciclooxige-
Iipooxigenazei), a unor structuri proteice: proteoglicani (asupra naza
acidului hialuromc), colagen, inhibarea unor enzime: ex - chemo-
tripsina, producerea de citokine de dltre monocite Si macrofage cu Citokine
efecte de resorblie $i la nivelul osului alveolar.
Starea de $OC posUschemic
Ischemia Tn sine produce suferinle lisulare care se pot solda cu Ischemia
apoptoza ceh.r1ara cand privarea de afluxul sanguin este severa Si
depaseste un anumit timp. Exista Si situatii de ischemie tranzitorie care
sunt urmate de un flux sanguin compensator, ,,$ocul postischemic" Postischemie
care prin reintroducerea masiva de oXigen favorizeaza produce rea
unor cantitati importante de anion superoxid 02' Acesta poate stimula Anion
productia de citokine cu efecte osteoclazice. superoxid 02'
FACTORI FAVORIZANTI
TARTRUL DENTAR
Tartrul dentar reRrezinta un complex organo-mineral aderent d Complex
suprafala dentara sau alte structuri solide orale. lucrari protetice, organo-
aparate ortodontice, Si este rezultat din mlneralizarea placii bacterie'ne.
- mineral
138 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE
CONTINUT ANORGANIC
Componente Tartrul supragingival este format Tn propor1ie de 7090% din
anorganice componente anorganice:
fosfat de calciu (75,9%);
carbonat de calciu (3,1%);
fosfat de magneziu;
Urme cantitati minime (urme) de sodiu, zinc, strontiu, brom, cupru,
mangan, aluminiu, siliciu, fier, aur, tungsten.
Componentele anorganice ale tartrului supragingival au 0
Forme de structura cristalina dispusa Tn patru forme:
structura hidroxiapatita (58%);
cristalina witlokita (21%);
fosfat octocalcic (21 %);
brusita (9%).
Tartrul subgingival are 0 compozitie similara cu a tartrului
Particularitflti supragingival, dar cu unele particularitati:
un raport calciufosfor mai crescut;
Pungi un conti nut crescut de sodiu, Tn special, Tn por1iunile profunde
parodontale ale pungilor parodontale;
mai multa witlokita, mai putina brusita Si fosfat octocalcic.
Hidroxiapatita Continutul in hidroxiapatita este acelasi ca Si Tn cazul tartrului
supragingival. Continutul anorganic al tartrului subgingival variaza
procentual pentru diferite componente:
Variatii Natriu: 1,8% coronar; 1,33% in zona mijlocie; 1,37 apical;
procentuale Magneziu: 1,79% coronar; 1,36% Tn zona mijlocie; 2,29 apical;
Fosfor: 38,58% coronar; 38,92 in zona mijlocie; 38,95% apical'
Calciu: 55,69% coronar; 56,90 Tn zona mijlocie; 55,41 apical;
Fluor: 18,28% coronar; 10,28% Tn zona mijlocie: 10.00% apical;
Raport Raportul calciu/fosfor este 1,45 coronar; 1.45 Tn zona mijlocie;
ca Iciu/fosfor 1,42% in zona' apicala (ROBERTSHARRY, CLEREHUGH, SHORE,
ROBINSON, 2000).
CONTINUT ORGANIC
Componente
Tartrul dentar contine:
organice
componente proteice (68%);
lipide (0,2%), ca lipide neutre, fosfolipide, acizi grasi, colesterol;
carbohidrati (29%): glucoza. galactoza, galactozamine.
Componenta organica a tartrului este reprezentata Si din
formatiuni viabile cum sunt: celule epiteliale reoent descuamate,
leucocite, microorganisme diferite.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 141
CARliLE DENTARE
Cariile ocluzale determina, din cauza durerilor la contactul cu Carii ocl'uzale
alimentele, 0 masticatie unilaterala sau/$i superficiala. in aceasta Masticatie
situatie. autocuratirea ~i chiar curatirea artificiala nu mai actioneaza in unilaterala
sensul indepartarii placii bacteriene. Aceasta se acumuleaza in zona
afectata de carii $i initiaza inflamatia gingivala.
146 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Flg.28
InflamaJie gIngival
in zona cariilor de
colet
EDENTATIA
Factor i$i exercita rolul de factor favorizant in aparitia parodontopatiilor
favorizant marginale cronice:
• in plan orizontaJ, prin:
Contiguitate • desfiintarea contiguitatii arcadelor dentare, datorita punctelor de
contact;
Continuitate • intreruperea continuitatii sistemului Iigamentelor supraalveo-
"chinga" lare. care formeaza, in mod normal, 0 ..~agnihc de legatura intra dinti
(chiar cand ace$tia nu sunt in contact coronar prin anomalii de tipul
incongruenlei dento-alveolare cu spatiere). in ambere cazuri,
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 147
presiunile masticatorii nu se mai transmit in mod echilibrat de pe Presiuni
partea activa la ceilalti dinti care sunt Iipsiti de stimulul functional masticatorii
pentru parodontiul marginal (hipofunctie); Stimul
• migrarea in plan orizontal a dintilor care marginesc bre$ele functional
edentate face posibila aparitia de spatii intre dinti $i impact alimentar e~ rB
traumatic al papilelor gingivale ;eratn~di edentate
• in plan vertical prin: Impact
• eruptie activa accelerata a dintilor care, prin edentatia anta- traumatic
goni$tilor, nu mai au contacte ocluzale; cre$terea bratului de p~rghie Eruptie activa
extraalveolar, care nu este compensat prin enui~arb $i supra- accelerata
solicitarea parodontiului marginal al acestor din i (hiperlunctie); Abraziune
• aparitia de blocaje ocluzale in urma eruptiei active accelerate; Blocaje
• uneori dintii erupti prin lipsa antagoni$tilor ating $1 traumati- ocluzale
zeaza direct gingia adiacenta dintilor de pe arcada opusa. Gingia
adiacenta
ANOMALIILE DENTO-MAXILARE
Sunt un important factor favorizant in producerea parodonto- Factor
patiilor marginale cronice: favorizant
• Incongruenta dento-alveolara cu inghesuire (fig. 29) reprezinta Factor de risc
un factor de rise in aparitia inflamatiei septice prin:
• retentia resturilor alimentare $i a placii bacteriene $i dificultatea Retentia
de indepartare prin autocuratire sau curatire artificiala:
• Conditii anatomice: septurile interdentare subtiri, papilete Conditii
interdentare laminate, cu volum redus. prezinta 0 circulatie sanguina anatomice
deficitara, chiar ischemica, nefavorabila unei bune nutritii gingivo-
parodontate.
• Incongruenta dento-alveolara cu spa/iere este urmata de Fenomene
fenomene adaptative: hiperkeratinizarea epiteliului, fibrozarea adaptative
corionului gingival, aplatizarea papilelor interdentare care, in conditii lipsa de
de autocuratire $i curatire artificiala corespunzatoare, nu prezinl igiena
Fig. 29
Inflamalie gingivals
in incongruenla
dento-alveolars cu
inghesuire
148 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 30
Inflamalia gingiei
palatinale prin
traumatism direct in
ocluzia adanca
Ocluzia funclionala este compatibila cu anomaliile dentomaxilare.
Risc de care reprezinta' "factori de rise" $i nu cauze directe ale
imbolnavire parodontopatiilor marginale cronice. Riscul de Tmbolnavire a
parodonliului marginal devine real $i crescut prin actiunea placii
bacteriene $i a inflamaliei septice distructive produsa de aceasta.
PARAFUNCTJlLE
Abateri Sunt abateri de la activitatea normala desfa$urata Tn teritoriul
ocluzal.
Cele mai frecvente parafunclii sunt:
Bruxism bruxismul (sau scra$nirea dinlilor) in cursul careia dinlii sunt Tn
contact ocluzal fortat cu u$oare deplasari ritmice in sens anterior $i
lateral;
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINAL CRONICE
inclestarea dintilor in contact ocluzal prin contractia izometrica a incle$tare
muschilor masticatori:
bascularea dintilor rezulta prin exercitarea unor forte laterale Basculare
puternice in cursul inclestarii Si are efectul cel mai nociv asupra
parodontiului marginal.
Cauzele parafunctiilor pot fi de ordin: Cauze locale
psihologic (emotii, sHlri tensionale, de anxietate, persoane $i generaIe
energice, agresive);
neurologic (epilepsie, meningita, boala Parkinson);
ocluzal (obturatii sau coroane inalte);
profesional (dulgheri, tamplari, in cursul efortului fizic).
parazitoze la copii (oxiuraza. ascaridioza);
Bruxismul poate fi diurn sau nocturn, acesta din urma fiind Bruxism diurn
considerat un semn de instabilitate nervoasa idiopatica. sau noctum
Bruxismul produce fatete de abraziune. tulburari in articulatia Fatete de
temporomandibulara, cresteri ale mobilitalii dentare fiziologice, abraziune
largirea spatiului periodontal.
Parafunctiile nu produc, prin ele insele. gingivite sau parodontite,
dar favorizeaz instalarea acestora in prezenta placii bacteriene.
FACTORIIIA TROGENI
Sunt actiuni sau rezultate ale unor tratamente stomatologice care, Mod
in mod involuntar, accidental. pot favoriza aparitia unor leziuni Si involuntar
suferinte. gingivo-parodontaJe.
150 HORIA TRAIAN OUMITRIU PARODONTOLOGIE
INFLUENTA UNOR FACTORI
GENERALIASUPRA
SUSCEPTlalLITATIl OE iMBOLNAVIRE
A PARODQNTIULUI MARGIN"AL
a) Ereditatea i~ predispozi!ia la 1mbolnavire a parodon!iului
marginal
Tn prezent, in literatura de specialitate nu sunt date certe privind
Factori rolul factorilor genetici in boala parodontala (de~i, in unele boli
genetici genetice, ca hipofosfatazia, pierderea precoce a dintilor este un
Predispozitie fenomen frecvent). Este admisa insa 0 anumita predispozitie. care se
transmite de la ascendenti la descendenti, legata de:
- calitatea structurilor dento-parodontale (volum, densitate,
Rezistenfa rezistenta la solicitari mecanice);
Raspuns imun - rezistenta la agresiuni biologice printr-un raspuns imun innascut
innbcut sau sau adaptativ individualizat;
adaptativ - de asemenea. trebuie luate in considerare ~i elemente
Mediul familial dobandile in mediul familial care contribuie in mod secundar la
predispozitia pentru imbolnavire:
Natura • natura alimentelor consumate (calitate. consistenta);
alimentelor • preferinta pentru 0 anumita dieta alimentara (carne, vegetaJe,
dulciuri);
Principii • continutul in principii alimentare al dietei (protide, lipide, glucide,
alimentare vitamine saruri minerale);
• insu~rea masurilor de igiena bucala artifcJ~.
b) Tulburarile sistemului nervos
Sindrom fn 1936, SELYE a descris sindromul general de adaptare in conditii
general de de stres psi hie. Acesta influenteaza functiile nervoase ~i endocrine prin
adaptare intermediul scoartei cerebrale, hipotalamusului, hipofizei anterioare ~i
Leziuni glandei corticosuprarenale, ceea ce antreneaza leziuni parodontaJe
experlmentale observate 1n conditii experimentale (USINEVICIU).
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 153
Bibliografie
Alpagot T, Bell C, Lundergan W, Chambers OW, Rudin R, Longitudinal
evaluation of GCF MMP3 and TIMP1 levels as prognostic factors for
progression of periodontitis, J Clin Periodontol2001; 28: 353-359.
American Academy of Periodontology, The pathogenesis of periodontal
diseases (informational paper), J Periodonto/1999; 70: 457470.
Amit R, Morag A, Ravid Z, Hochman N, Erhlich J, ZakayRol1es Z,
Detection of herpes simplex virus in gingival tissue, J Periodonto/1992;
63: 502506.
Anerud A, Loe H, Boysen H, The natural history and clinical course of
calculus formation in man, J Clin Periodonto/1991; 18: 160170.
Baker PJ, Wilson ME, Opsonic IgG antibody against Actinobacillus
actinomycetemcomitans in localized juvenile periodontitis, Oral Microbiol
Immuno/1989; 4: 98105.
Beery R, Haimsohn M, Wertheim Net ai, Activation of the insulinlike growth
factor1 signaling pathway by the antiapoptotic agents aurintricarboxylic
acid and evans blue, Endocrinology2001; 142: 30983107.
Bikel M, The role of interleukin8 in inflammation and mechanisms of
regulation, J Periodonto/1993; 64: 45&460.
BirkedalHansen H, Role of cytokines and inflammatory mediators in tissue
destruction, J Periodont Res 1993; 28: 500510.
156 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU PARODONroLOGIE
Gunsolley JC, Tew JG, Conner T, Burmeister JA, Schenkein HA,
Relationship between race and antibody reactive with periodontitis-
associated bacteria, J Periodont Res 1991 ;26:59-63.
Gunsolley JC, Pandey JP, Quinn SM, Tew JG, Schenkein HA, The effect
of race. smoking and immunoglobulin allotypes on IgG subclass
concentrations, J Periodont Res 1997; 32: 381-387.
Haffajee AD, Socransky SS, Taubman MA, Sisson J, Smith OJ, Patterns of
antibody response in subject with periodontitis, Oral Microbiol Immunol
1995; 10: 129-137.
Haffajee AD, Socransky SS, Microbial etiological agents of destructive
periodontal diseases, Periodontol2000; 1994; 5: 78-111.
Hamada S, Fujiwara T, Morishima S et. ai, Molecular and immunological
characterization of the fimbriae of Porphyromonas gingivalis, Microbiol
Immunol 1994; 38: 921-930.
lonescu Doris, Detta Carmen, Alecu S, Dumitriu HT, Dumitriu SilVia,
Specii bacteriene anaerobe identificate in parodontopatia marginala
cronica - Poster, Congresul IV UNAS, 2:r-28 oct. 2000, .it~erucB
lonescu Doris, Negrescu 0, Bancescu Gabriela, Murea Anca, Dumltriu
Silvia, Dumitriu HT, Quantitative determination of S. mutans and
Lactobacillus in saliva sample by CRT bacteria method 6th Congress of
BASS, 3--6 May Bucharest, 2001.
Ishikawa I, Nakashima K, Koseki T et aI., Introduction of the immune
response to periodontopathic bacteria and its role in the pathogenesis of
periodontitis, Periodontol2000 1997; 14: 79-111.
Jandinski JJ, Stashenko P, Feder LS et ai, Localization of interleukin-1 beta
in human periodontal !issues, J Periodontol1991; 62: 36-43.
Johnson BD, Engel 0, Acute necrotizing ulcerative gingivitis - A review of
diagnosis, etiology and treatment, J Periodontol1986; 57: '4'-150.
Johnson RB, Zebrowski EJ, Dai X, Synergistic enhancement of collagenous
protein synthesis by human gingival fibroblasts exposed to nifedipine and
interleukin-1-beta in vitro, Journal of Oral Pathology and Medicine 2000,
29, 8 - 12.
Kani T, Kani M, Moriwaki V, Doi V, Microbian x-ray difraction analysis of
dental calculus, J Dent Res 1983; 62: 92-95.
Kinane OF, Causation and pathogenesis of periodontal disease,
Periodontology 2000,25; 8-20.
Klausen B, Evans RT, Ramamurthy NS et ai, Periodontal bone level and
gingival proteinase activity in gnotobiotic rats immunized with Bacteroi-
des gingivalis, Oral Microbiollmmunol1991; 6: 193-201.
Klein MI, Goncalves SR, Detection of Tannerella forsythensis (Bacteroides
forsythus) and Porphyromonas gingiva/is by polimerase chaine reaction in
subjects with different periodontal status,J Periodontol2003; 74: 79S-a02.
Kleinberg I, Hall G, pH and depth of gingival crevices in different areas of the
mouths of fasting humans, J Periodont Res 1969; 4: 109-117.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 159
Kobayashi T, Sugita N, WLudo Pol van der, Nunokawa Y, Westerdaal
NAC, Yamamoto K, Jan van de Winkel GJ, Yoshie H, The Fc
Receptor Genotype as a Risk Factor for Generalized EarlyOnset
Periodontitis in Japanese Patients J Periodontol 2000; 71: 14251432.
Kobayashi T, Pol van der WI.., Winkel van de JGJ et ai, Relevance of IgG
receptor IIlb (CDI6) polymorphism to handling of Porphyromonas
gingivalis: Implications for the pathogenesis of adult periodontitis,
J Periodont Res 2000; 35: 6573.
Kodaka T, Miake K, Inorganic components and the fine structures of marginal
and deep subgingival calculus attached to human teeth. Bull Tokyo Dent
Coli 1991; 32: 99110.
Lamont RJ, Jenkinson HF, Life Below the Gum' Line: Pathogenic
Mechanisms of Porphyromonas gingivalis, Microbiology and Molecular
Biology Rewiews, 1998; 4: 12441263.
Lazar Veronica, Aderenta microbianfl, Ed. Academlei Romane, Bucure$ti,
2003.
Li X, Kolltveit KM, Tronstad L, Olsen I, Systemic Diseases Caused by Oral
Infection, Clinical Microbiology Reviews, 2000; 4: 547558.
Linden GJ, Mullally BH, Cigarette smoking and periodontal destruction in
young adults, J Periodontol 1994; 65: 718723.
Listgarten MA, Electron microscopic observation on the bacterial flora of
acute necrotizing ulcerative gingivitis, J Periodontol 1965; 36: 328339.
Listgarten MA, Pathogenesis of periodontitis, J Clin Periodontal 1986; 13:
418430.
Little MF, Hazen SP, Dental calculus composition (2): Subgingival calculus.
ash, calcium. phosphorus and sodium, J Dent Res 1964; 43: 645651.
Mandel I, Dental calculus (calcified dental plaque). In: Genco RJ, Goldman
HM, Cohen W, eds. Contemporary Periodontics, SI. Louis: The CV
Mosby Company; 1990: 135146.
Marsh P, Martin MV, Oral microbiology, Capman & Hale, London, 1999.
Matthews DC, Periodontal Medicine: new paradigm. J Can Dent Assoc
2000; 66:488491.
Mellado JR, Freedman AL, Salkin LM, Stein MD, Schnei'der DB, Cutler RH,
The clinical relevance of microbiologic testing a comparative analysis of
microbiologic sampl'es secured from the same sites and cultured in two
independent I aboratoires, Int. J. Periodontics Restorative Dent 2001;
21 :233239.
Michalowicz ,8S, Genetic and heritable risk factors in periodontal disease,
J Periodontol 1994; 65: 479488.
Miyasaki KT, The neutrophil: Mechanisms of controlling periodontal bacteria,
J Periodontol 1991; 62: 761774.
McDevitt MJ, Wang HY, Knobelman C, Newman MG, Komman K,
Interleukin1 genetic association with periodontitis in clinical practice,
J Periodontol 2000; 71: 1,56163.
Moore WEC, Moore LVH, The bacteria of periodontal diseases, Periodontol
2000,1994; 5:66-77.
Murdoch DA, GramPositive Anaerobic cocci, Clinical Microbiology Reviews,
1998; 11: 81120.
160 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Overman PR, Biofilm: A new view of plaque, The Journal of Contemporary
Dental Practice 2000; 1: 16.
Page RC, Kornman KS, The pathogenesis of human periodontitis: An
introduction. Periodontol2000 1997; 14: 911.
Pallasch TJ, Slots J, Antibiotic prophyl'axis and the medicallycompromised
patient, Periodontol2000; 1; 996: 10: 107138.
Paster BJ, Boches SK, Galvin JL, Bacterial diversity in human subgingival
plaque, J of Bacteriology 2001; l' 2: 37703783.
Paquette OW, Williams RC, Modulation of host inflamatory mediators as a
treatment strategy for periodontal diseases, Periodontol2000, 2000; 24:
239252.
Popescu LaurenJiu Mircea, Acad. Sub redaclia, Diclionar Imunologie
Medicaltl, Ed. Universitara "Carol Davila", ,it~erucB 2002.
Preiss OS, Meyle J, Interleukin1 beta concentration of gingival crevicular
fluid, J Periodonto/1994; 65: 423 428.
Ramires FJ, Sun V, Weber KT, Myocardial fibrosis associated with
aldosteron or angiotensin 1'1 administration; attenuation by calcium
channel blockade, Journal of Molecular and Cellular Cardiology, 1998,
30, 475483.
Ryan ME, Golub LM, Modulation of matrix metalloproteinase activites in
periodontitis as a treatment strategy. Periodontol 2000, 2000; 24:
226238.
RobertsHarry EA, Clerehugh V, Subgingival calculus: Where are we now?
A comparative review, J Dent 2000; 28: 93102 .
Quiniquini 0, Alarming effects of tobacco use on oral health, Asian Dentist
2003; 28: 12.
Robinson C, Kirkham J, Shore R, Dental enamel. Formation to destruction,
Boca Raton. FL: CRC Press; 1995: 176.
RobertsHarry EA, Clerehugh V, Shore RC, Kirkha J, Robinson C, Kellett
M, Morphology and composition of subgingival calculus in two ethnic
groups, J Clin Periodonto/1997; 24: 857.
Rotundo R, Maggi F, Nierl' M, IMuzzi L, Bendinelli M, Pinl Prato GP, TIVirus
infection of periodontal tissues a controlled clinical and laboratory pilot
study, J PeriodontoI2004; 75: 9, 12161220.
Rudney JO, Saliva and Dental Plaque, Adv. Dent. Res. 2000; 14: 2939.
Ruzika G, Structure of sub and supragingival dental calculus in human
periodontitis: An electron microscopic study, J Periodont Res 1984: 19:
317327.
Saito A, Hosaka V, Nakagawa T et ai, Significance of serum antibody
against surface antigens of Actinobacillus actinomycetemcomitans in
patients with adult periodontitis, Oral microbiol immunol 1993;
8: 146153.
Samaranayake LP, Essential Microbiology for Dentistry, Ed. II. Edinburg,
Churchill Livingstone, 2002.
Saxen L, Heredity of juvenile periodontitis, J Clin Periodontol 1980;
7: 276288.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 161
Shapira L, Sosklone W, Dyke TE van, Prostaglandin E2 secretion, cell
maturation, and CD 14 expression by monocytederived macrophages
from localized juvenile periodontis patients, J Periodontol 1996; 67:
224228.
Schenkein H, Cochran DL, Dyke 1"E van, The pathogenesis of periodontal
disease, J Periodontol1999; 70: 457470.
Schenkein HA, Dyke TE van, Earlyonset periodontitis: Systemic aspects of
etiology and pathogenesis, Periodontol2000 1994; 6: 725.
Schluger S, Voudelis R, Page RC, Jhonson RH, Periodontal Diseases, Lea
& Febiger Philadelphia London 1990: 4756.
Shivakumar K, Kumaran CL, L type calcium channel blockers and EGTA
enhance superoxide production in cardiac fibroblasts, Journal of
Molecular and Cellular Cardiology 2001, 33, 373377.
Sundberg M, Frlskopp J, Crystallography of supragingival and subgingival
human dental calculus, Scand J Dent Res 1985; 93: 3038.
Schei 0, Waerhaug J, Lovdal A, Arno A, Alveolar bone loss related to oral
hygiene and age, J Periodontol1959; 30: 716.
Schenkein HA, Gunsolley JC, Koertge TE, Schenkein JG, Tew JG,
Smoking and its effects on earlyonset periodontitis, J Am Dent Assoc
1995; 126: 11071113.
Schenkeln HA, Dyke TE van, Earlyonset periodontitis: Systemic aspects of
etiology and pathogenesis, Periodontol2000 1994; 6: 725.
Schl'egel Gomez R, Langer P, Pelka von den M, Driesch P, Johannessen
AC, Simon M Jr, Variational expression of functionally different
macrophage markers (27E10. 25F9, RM3/1) in normal gingiva and
inflammatory periodontal disease, J Clin Periodontol1995; 22: 341346.
Socransky SS, Hatfajee AD, Dzink JL, Hillman JD, Associations between
microbial species in subgingival plaque samples, Oral Microbiollmmunol
1988; 3: 17.
Socransky SS, Hatfajee AD, Microbial mechanisms in the pathogenesis of
destructive periodontal diseases: A critical assessment, J Periodont Res
1991; 26: 195212.
Socransky SS, Hatfajee AD, The bacterial etiology of destructive periodontal
disease: Current concepts, J Periodontol1992; 63: 322331.
Socransky SS, Hatfajee AD, Evidence of bacterial etiology: A historical
perspective, Periodontol2000, 1994; 5: 725.
Takeuchi V, Umeda M, Sakamoto M, Benno V, Huang V, Ishikawa I,
Treponema socranskii, treponema dentico/a and Porphyromonas
gingivalis are associated with severity with periodontal tissue distruction,
J Periodontol2001; 72: 13541363.
Tanner ACR, Maiden MFJ, Zambon JJ, Thoren GS, Kent RL Jr, Rapid
chairside DNA probe assay of Bacteroides forsythus and Porphyromo-
nas gingivalis, J Periodont Res 1998; 33: 105117.
Tatakis DN, Interleukin1 and bone metabolism: A review, J Periodontol1993;
64: 41631.
Trudy LC, Colin DA, Comparison of the sitespecificity of supragingival and
subgingival calculus deposition, J Periodontol1998; 69: 18.
162 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Tsai CC, Ho YP, Chen CC, Levels of interleukin1 beta and interleukin8 in
gingival crevicular fluids in adult periodontitis, J Periodontol 1995;
66: 852859.
Vasel OJ Sim T J Bainbridge B, Houston L, Darveau R, Page RC, Shared
antigens of Porphyromonas gingivalis and Bacteroides forsythu5, Oral
Microbiol Immuno/1996; 11: 226235.
Zambon JJ, Haraszthy VI, Hariharan G, Lally ET, Demuth DR, The
microbiology of earlyonset periodontitis: Association of highly toxic
Actinobacillus actinomycetemcomitans strains with localized juvenile
periodontitis, J Periodontol 1996; 67: 282290.
Zambon JJ, Periodontal diseases: Microbial factors, Ann Periodonto/1996;
1: 897925.
Watanabe K, Prepubertal periodontitis: A review of diagnostic criteria,
pathogenesis and diferential diagnosis, J Periodont Res 1990;
25: 3148.
Wilson ME, Kalmar JR, FcoyRlla (CD32): A potential marker defining
susceptibility to localized juvenile periodontitis, J Periodontol 1996;
67: 323331 .
Wilson TG jr, Komman K5, Fundamentals of Periodontics, Ed. II.
Quintessence Publishing Co, Inc. USA, 2003.
Wilton JM, Bampton JL, Griffiths GS et ai, Interleukin1 beta (111 B) levels
in gingival crevicular fluid from adults with previous evidence of
destructive periodontitis. A crosssectional study, J Clin Periodonto/1992;
19: 5357.
Wynne 5E, Walsh LJ, Seymour GJ, Powell RN, In situ demonstration of
natural killer (NK) cells in human gingival tissue, J Periodontol 1986;
57: 699702.
Xan X J Amar 5, Identification of genes differentially expressed in cultived
human periodontal ligament fibroblasts versus human gingival fibroblasts
by DNA microarray analysis, J Dent Res 2000; 81: 399405.
Xan X, Amar 5, Role of insulinlike grow1h factor1 signaling In dental
fibroblast apoptosis, J Periodonto/2003; 74: 11761182.
Xu X, Holt SC, Kolodrbetz 0, Cloning and expression of two novel hemin
binding protein genes from Treponema denticola, Infection and Immunity,
2001;7:446574472.
Yumoto H, Nakae H, Fujlnake K, Interleukin6 (IL6) and IL8 are induced in
human oral epithelial cells in response to exposure to periodontopatic
Eikenella corrodens, Infection and Immunity 1999; 67: 384394.
VI. EXAMINAREA BOLNAVULUI
PARODONTOPAT
Metodologia specifica de examinare a parodontiului marginal este Metodologle
necesara pentru stabilirea diagnosticului de imbolnavire, a stadiului de specifica
evolutie $i elaborarea unei strategii de tratament eficient $i de urmarire
in timp a rezultatelor. Aceste obiective se obtin prin inscrierea datelor
rezultate din examinare Tn "Foaia de observatie a bolnavului Inscrierea
parodontopat" (vezi anexa 1). datelor
intocmirea corecta $i completa a foii de observatie (F. 0.) a Foaia de
bolnavului parodontopat corespunde unei triple necesitati: observatie
de ordin medical: Tn foaia de observatie sunt inscrise date Medical
asupra starii de imbolnavire, se stabile$te diagnosticul $i pianul de
tratament. F. O. cuprinde toate elementele prin care medicul
actioneaza impotriva bolii, pentru restaurarea sanatatii;
de ordin $tiin ific: F. O. serve$te ca sursa pentru intocmirea unor $tiintific
lucran $tiintifice cu caracter imediat sau de perspectiva (Iucrari de
diploma, comunicari, articole de specialitate, referate $i teze de
masterat $i doctorat, monografii $tiintifice etc.);
de ordin medicojudiciar: datele din F. O. pot fi invocate pentru Medico-
stabilirea corectitudinii diagnosticului $i oportuniUitii tratamentului, JUdiciar
probarea unor stari de agresiune sau pentru identificarea unei
persoane decedate, cfmd Iipsesc alte elemente de precizare a
identitatii.
Metodologia examinarii bolnavului parodontopat cuprinde trei Etape
etape principale: principale
1. anamneza, in care datele referitoare la Tmbolnavire sunt Anamneza
relatate de bolnav;
2. examinarea clinicA obiectivA, prin mijloace profesionale Examlnare
adecvate, in urma careia se stabile$te un diagnostic de certitudine sau clinica
prezumtiv; obiectiva
3. examene complBmenlare, care contribuie la precizarea Examene
diagnosticului, a legerii celor mai eficiente masuri profilactice $i de compie-
tratament. mentare
164 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU- PARODONTOLOGIE
ANAMNEZA
intreb~ Reprezinta prima etapa a examinarii, care se bazeaza pe Intrebari
$i interpretarea raspunsurilor date de bolnav, precum $i observatii
asupra acestuia.
Anamneza stabile$te primul contact intre medic $i pacient; ea se
Discutie realizeaze nu doar printr-o interogare, ci prin discutie, examinarea
Relatare modului de raspuns, de relatare, gradul de instruire a pacientului,
Logica alegerea cuvintelor, tonul relatarii, loglca expunerii, expresia fetei,
expunerjj atitudinea In general.
Motivatia De eele mai multe ori, motivaJia prezentt1rii la medic este
prezentarii dominata de nelini$te. de Ingrijorare asupra ita~ns gingiilor, de
teama pierderii dintilor, chiar In cazul unor simptome minore. Alteori,
pacientul manifesta un interes deosebit pentru starea sa parodontal a,
solicita explicatii privind cauzele bolii l daca este contagioasa pentru
Probleme cei din jur. Se arata sceptic fata de posibilitatile de tratament, solicita
rldlcate de medicamente noi, rna; eficiente, injectabile, multe din aeeste atitudini
ert~c pacient fiind grefate pe un fond psihic u$or modificat sau influentat de relatari
ale unor cuno$tinte sau chiar de aprecieri facute de alte cadre
medicale de specialitate sau de alte spedalitati.
Conducerea Conducerea anamnezei trebuie facuta cu tact $i discernamant.
anamnezei Medicul are posibilitatea cunoa$terii particularitatilor psihice ale
Program de pacientului, a gradului sau de cooperare, in vederea instituirii unui
educatie program de educatie privind igiena bucala $i a unui tratament eficient.
Pentru pacient, anamneza poate fi un element de relaxare sau
Relatare dimpotriva. De aceea trebuie lasat sa relateze, cel putln in prima parte
a anamnezei, fara a fi intrerupt; 0 data ca$tigata inerederea lui,
medicul poate scurta prin Intrebari expunerile lungi, repetarile inutile,
exagerarile privind suferintele bolii.
Maniera de Maniera de conducere a anamnezei trebuie sa fie, deci, calda,
conducere a discret prietenoasa, dar nu familiara. Tonul mustrator $i deeiziile
anamnezei tran$ante de genul onu mai este nimic de facut" trebuie evitate,
Inlocuite In cazurile deosebit de avansate, cand extraetia dintilor se
impune, cu explicatii logice privind inutilitatea $i perieolul pentru
sanatate prin mentinerea dintilor parodontotici nerecuperabili,
alternativele de tratament $i avantajul restaurarilor protetice pentru 0
buna masticatie.
Prin anamneza. se obtin date privind:
Identitate a) identitatea: aeeste date cuprind numele $i prenumele, adresa,
Dispensa- numarul de telefon de acasa $i de la serviciu. elemente utile pentru
rizare convocarea paeientulul la control, pentru dispensarizare;
Varsta b) varsta: In diferitele perioade ale evoluliei ontogenetice pot apa-
rea forme clinice de imbolnavire caracteristice anumitor grupe de var-
EXAMINAREA BOLNAVULUI PARODONTOPAT 165
hepatita aeuta In antecedente;
Hepatita hepatita eronica (oboseala, senzatii de greata. balonare post-
prandiala ~i jena in hipocondrul drept, varsaturi);
Diabet - diabet (apetit i~ sete exagerate, urinat des, infectii repetate,
abcese, folicullte);
- nefrita;
- tuberculoza;
-lues;
SIDA -SIDA;
- astm, rinita aJergica. urticarle;
Alergie - alergie la medicamente ca:
- aspirina;
- derivati aminofenazonici;
- penicilina;
- sulfamide;
- novocaina (procaina);
- tranchilizante, sedative, barbiturice;
- alte medicamente;
Anestezic - ati folosit vreodata un anestezic dentar?
dentar - sAngerati cu atniru~ i~ perloade mai lungi, din nas, la mici
SangerAri taieturi accidentaJe, faceti cu u$urinta echimoze?
Nervozitate - sunteti mai nervos sau mai deprimat In unele perioade?
- aveti suparari importante, stari conflictuale in familie, societate?
- aveti un program de lucru foarte incarcat?
Insomnii - aveti insomnii frecvente. folositi medicamente pentru a dormi?
- ati observat nevoia de a schimba manu~ile, palaria sau pantofii
cu numere mai mari?
Sarcina - sunteti Insarcinata?
Clclul - ciclul menstrual este normal?
menstrual - sunteti la menopauza?
MenopauzA Desigur ca aceasta investigatie ~i simptomele care insotesc unele
Caracter boli sunt limitate in enuntullor, au un caracter orientativ, de testare a
orientativ unei potentiale imbolnaviri generale ~i nu conduc la un diagnostic de
precizie. Aeeasta investigatie obliga insa. in continuare, la 0
Examen de examinare de specialitate prin indrumarea bolnavului parodontopat
specialitate catre medicul de familie· $i medicul specialist in boli interne, singurii in
masura sa confirme ~i sa precizeze diagnosticul de boala generala,
sistemica.
EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
Exista numeroase sisteme de examinare dar. dintre toate
posibilitat11e pe care Ie are medicul sau asistentul de orofilaxie in acest
sens, se remarca:
EXAMINAREA BOLNAVULUI PARODONTOPAT 169
f
Fig. 32
Sonda de parodontometrie gradata cu presiune
itS ".... constanta
I
,
31"1111'1
~ l'tIrtI
'2, """.
I
I 5.51\'1"'.
~.31
Fig. 37
Sonda de parodontometrie
170 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PAROOONTOLOGIE
Fig. 33
Dentoparodontograma
• determinarea adfmcimii pungilor parodontale se face in Locuri de
6 puncte pentru fiecar dinte (fig. 33): explorare
meziovestibular;
pe mijlocul fetei vestibulare;
distovestibular;
distopalatinal (sau lingual);
pe mijlocuI fetei palatinale (sau linguale);
meziopa/atina/ (sau lingual).
La pa/pare digita/a: mobiJitatea dentara patologica, in zona dintilor Palpare
laterali, se percepe ca 0 deplasare spre vestibular a dintilor in ocluzie, digitala
in timp ce examinatorul este in contact cu degetul aratator pe 0
hemiarcada $i policele pe cea/alta i zona laterala, vestibular.
Testul de perculie:
Percu/ia longitudinala sau transversa/a, moderata, a dintilor este Percufie
urmata de un sunet distinct, clar, la dintii cu parodontiul marginal Sunet mat,
normal, $1 de un sunet infundat, mat, la dintii parodontotici. infundat
172 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOWG'IE
12
13
unde:
11, 12, 13 etc. reprezinta dintele examinat;
retracJia gingiva/a, reprezentata valoric in miHmetri;
a
V = vestibular; M = mezial; = oral; D = distal;
punga parodonta/ii. in milimetri;
Compararea I, II, III: graduli de mobilitate patologica.
valorilor inain- Pentru aprecierea cat mai exacta a modificarilor clinice (retractia
te i~ dupa gingivala, ad~mcie pungilor $i mobilitatea dentara), se poate
tratament campara valoarea insumata a acestor semne clinice, exprimate in
milimetri sau grade de mobilitate, inainte $i dupa tratament.
Se noteaza cu:
r1 = retractia gingivala;
P1 = adancimea pungilor;
m1 = gradul de mobilitate, inainte de tratament $i cu:
r2' P2' m2' valorile dupii tratament.
Indici rezultali Din compararea acestor valori, se stabilesc urmatorii indici:
din Indicele de retractie gingivala:
parodonto- r1 r2
Ir = x 100
metrie r1
Indicele de adancime a pungilor parodontale:
P1 -P2
Ip = x100
P1
Indicele de mobilitate patologica:
ml- m2
1m = x 100
m1
EXAMINAREA BOLNAVULUI PARODONTOPAT 173
Ghidaj ghidaj anterior Tn acord cu elirac~ m functionale in articulatia
anterior temporomandibulara;
Dezocluzie dezoclutia tuturor dintilor cuspidati in mi~care de propulsie;
dezocluzia tuturor dintilor cuspidati in mi~care de lateralitate de
partea inactiva;
Lipsa lipsa interferentelor in mi~carile laterale la nivelul dintilor
interferentelor cuspidati de partea activa, indiferent de tipul ghidajului anteroIateral
sau de elirac~m extreme ale mandibulei, (PANKE'l', MANN, SCHUYLER).
Tn definirea starii d'e echilibru functional al oeluziei sunt incluse
conditiile ca in pozitiile statice ale mandibulei sa ocluda cel putin doua
pereclli de dinti din regiunea frontala, ca i~ din regiunile laterale. La
aer c~im de lateralitate ~i de propulsie este necesara dezocluzia
dintilor cuspidati pe partea inactiva, cel putin cand mandibula a ajuns
in pozitia de cap la cap sau de cuspid la cuspid.
Contactul Contactul dintre un dinte ~i antagonistul sau in pozitie statica
prematur reprezinta contact prematur, iar in mi~care mandibulei intefferent;}
Interferenta Examinarea functionala a ocluziei are scopul de a investiga
aparatul dentomaxilar in vederea depistarii i~ inlaturarii ulterioare a
tulburarilor ocluzale.
Trauma Prin anamneza se pot depista 0 serie de tulburari subiective
ocluzala rezuHate din trauma oclutala:
Dureri dureri de intensitate medie, cu caracter surd, Tn cursul
Deplasari masticatiei sau al unor deplasari, voluntare ale mandibulei sau prin
voluntare bruxism;
dureri cu caracter de hiperemie preinflamatorie sau chiar de tip
pulpitic, produse mai frecvent la caninii i~ incisivii laterali superiori;
Oboseala senzatie de oboseala musculara.
musculara La examenul clinic objectiv se pot evidentia:
Trismus limitarea deschiderii gurii prin trismus;
Hipertrofia hipertrofia mu~chil maseter ~i a mu~chil temporal, cu apa-
iul hc~um ritia unei asimetrii faciale;
maseter - perceperea. de zgomote in articulatia temporo-mandibulara,
Zgomote consecinta asincronismului condilian ~i meniscal;
Deviatii - uneori deviatii de la traiectoria rectilinie a mentonului Tn cursul
i rac~ m de inchidere ~i deschidere a gurii;
Reducerea - uneori reducerea dimensiunii verticale de ocluzie;
dimensiunii - la examenul endobucal se apreciaza respectarea rapoartelor de
verticale ocluzie in cele trei planuri: sagital, transversal i~ vertical;
Fatete de - evidentierea fatetelor de uzura i~ compresia acestora, pentru a
uzura provoca eventuale dureri invocate de paclent in zona respectiva;
Palpare - prin palparea pal1i1or moi din zona artieulatiei temporo-
mandibulare se pot constata deformari insotite de senzatii dureroase;
Auscultatie - auscultatia deceleaza zgomote anormale in articulatia temporo-
mandibulara.
EXAMINAREA BOLNAVULUI PARODO TOPAT 175
De exemplu:
[~} I
r50~:
Fig. 35
Reprezentarea ~i propOl1ia indicelui de placa (sau de tartru)
Numar de suprafete sangerande
X =- - - - - - - - - - - - - - x 100
Numar total al suprafetelor dentare
Numarul de celule keratinizate anucleate
KI = - - - - - - - - - - - - - - - x 100
Numarul total de celule evaluate
d) ~
~
Necesarul de tratament parodontal complex se realizeaza in
acest caz la arcada superioara, grupul frontal i~ lateral drept inferior.
in toate cazurile, sunt necesare instructiuni control ate privind
igiena bucala.
EXAMENE COMPLEMENTARE
a) Evidentierea placii bacteriene
Aspect clinic Placa bacteriana (biofilmul) poate fi observata ca un depozit de
culoare albgalbuie, in special la coletul dintilor, pe fata vestibulara
sau/~i orala, atunci cand se acumuleaza in strat gros prin intreruperea
igienei bucale mai mult de 34 zile.
Colorafje Placa bacteriana veche, cu zone de condensare minerala,
naturala anorganica, se poate colora in mod natural prin actiunea unor bacterii
cromogene in negru, brun, verde sal) portocaliu. De asemenea, se
coloreaza prin pigmenti alimentari din cafea, ceai, b~lUturi
carbogazoase, sucuri de fructe sau nicotina.
Solutii de Solu/ii colorante, de eviden/iere a placii bacteriene:
colorare sol. fucsina bazica 0,20,3%; S8 utilizeaza prin clatirea gurii timp
de 2030 de secunde. urmata de datire energica cu apa curenta 30
de secunde (fig. 36):
Fig. 36
Evidentierea placiil
bacteriene
Coloranti sol. albastru de meti! 2%, aplicata prin tamponament usor pentru
a nu indeparta prin frecare depozitele de placa;
sol. violet de gentiana 1%;
sol. albastru de toluidina 1%;
sol. hematoxilina, urmata de sol. eozina;
Solutle Lugol sol. iodoiodurata Lugol;
sol. Chayes BetaRose;
EXAMINAREA BOLNAVULUI PARODONTOPAT 181
sol. Butler in doua nuante;
sol. de fluorosceina DC galben nr. 8; se evidentiaza cu lampa de Fluorosceina
lumina PlackLite;
sol. DisPlaque; coloreaza placa recenta (2-3 zile) in ro~u ~i
placa mai veche (9-18 zile) in albastru.
Eritrozina este un colorant vegetal hidrosolubil, incorporat in Eritrozina
pasta de dinti sau sub forma de comprimate sau drajeuri Placolor.
Produse tipizate sub forma de drajeuri, care se dizolva in saliva i~ Produse
coloreaza placa dentara sunt Ceplac, Revelan, Mentadent, RedCote. tipizate
Evidentierea placii bacteriene reprezinta un mijloc util ~i
convingator pentru imbunatatirea igienei bucale de catre pacientii cu
probleme in acest sens. Pentru aceasta, pacientul este invitat sa
efectueze periajul dentar cu 0 pasta revelatoare cu eritrozina sau prin Pasta
dizolvarea unui drajeu colorant. revelatoare
Dupa c1atirea abundenta cu apa, se examineaza, in oglinda, atat
de catre medic, cat i~ de pacient, zonele colorate unde periajul a fost
insuficient, de regula spatii1e aproximale dinspre vestibular ~i oral,
coletul dintilor ~i se recomanda un periaj mai insistent al acestora.
Controlul se realizeaza de pacient la 2-3 zile, la inceput, apoi o data Corectarea
pe saptamana, am~p la corectarea periajului dentar. periajului
b) Examinarea endoscopica a $an/ului subgingival se efectueaza
folosind fibra optica: instrumentul (Dental View DV2 Perioscopy Fibra optica
System) permite vizualizarea pungilor ~i depozitelor subgingivale,
localizarea biofilmului, starea cementului ~i a tesutului moale al
peretelui extern al iultna~ gingival, tesutul de granulatie, carii, fracturi
radiculare; de asemenea, se et~ sol f pentru aprecierea efectelor
igienizarii prin detartraj i~ debridare gingivala.
c) Examenul modelelor de studiu ofera date privlind:
starea dintilor ~j a arcade/or dentare;
relatiile ocluzale; Relalii
caracterele morfologice normale i~ patologice ale parodontiului ocluzale
marginal de ;~ilevn
stabilirea planului de tratament. Plan de
d) Examenul radiologic este indispensabil pentru aprecierea starii tratament
parodontiului profund. Radiografia poate fi:
- In incidenta izometrica, ortoradiala (cea mai fidela pentru Incidenla
examinarea unor detalii de structura); izometrica,
panoramica monomaxilara (poate detorma imaginea zonelor ortoradiala
laterale);
ortopantomografie (valoroasa ca vedere de ansamblu, dar nu Ortopantomo-
ofera detalii clare ale unor zone limitate); grafie
Indicatii1e oferite de examenul radiologic privesc:
morfologia radicu ara i~ pararadiculara;
spatiul dentoalveolar: forma, dimensiuni;
182 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
- lamina dura;
structura osului trabecular;
gradul $i tipul de resorbtie osoasa: verticala, orizontala. mixta;
modificarile osului alveolar dupa tratament (fig. 37);
Fig. 37
Aspect radiologic
inainte $i dupa tratament
Fig. 38
Adancimea pungilor
parodontale marcata cu
conuri de gutaperca
$i, ca principal instrument de masurare a mobilitatii dentare, un ceas
comparator (fig. 39).
DE LtlNGA DI) 7:
o ,."
Fig. 41
Varia ia mobilitAtii dentare dupa tratament chirurgical $1 In tituire tardiva (Ia un an) a
imobilizarii (de lung durata, tid)
" TjOl ~
IJ. •
Fig. 42
Variatla mobilitatii dentare dup moblllzare, fara IntervenJje chlrurgicala
186 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Bibliografie
Murea Anca, Dumitriu HT, Mali.a C, Monitorizarea prin indici c1inici a
tratamentului complex in parodontitele marginale cronice. Comunicare, al
Vlea Congres Nalional UNAS, Sucuresti, 18-21 octombrie 2001.
Owens JD, Dowset1 SA, Eckert GJ, Zero DT, Kowolik MJ, Partialmouth
assessment of periodontal disease in an adult population of the United
States, J Periodonfo/2003; 74:1206-1213.
Severineanu V, Parodontologie clinicli Si terapeuticli. Ed. Academiei
Romane, Sucuresti, 1994.
Wilson TG fr., Kornman KS, Fundamenta.ls of Periodontics, Ed. II.
Quintessence Publishing Co, Inc. USA, 2003.
VII. DIAGNOSTICUL
iMBOLNAvlRILOR
GINGIVOPARODONTALE
Diagnosticul de imbo'inavire gingivoparodontala se realizeaza
printrun proces complex, efectuat Tn etape.
Anamneza otera informatii (obtinute de ,Ia pacient) privitoare la Anamneza
motivele prezentarii la medic, utile pentru a cunoa~te simptomele bolii:
a~ cum sunt ele percepute de persoana examinata; de asemenea,
pot ti relevante datele privind momentul aparitiei bolii,. factorii
favorizanti, circumstanliali pe care Ii invoca subiectul, evolutia ~i
efectele unor tratamente asupra simptomatologiei subiective sau chiar
obiective, rezultate Tnsa din evocarea lor de catre pacient.
Examinarea de catre medic a parodonliului marginal ofera date Date obiective
obiective asupra bolii i~ TI orienteaza mal bine, spre un diagnostic
pazitiv cu un grad de precizie diferit de la caz la caz.
Examenele complementare sunt utile i~ necesare Tn unele situatii Examene
pentru precizarea formei c1inice de Tmbolnavire i~ a caracteristicilor ei complemen-
particulare Tn vederea instituirii unui tratament eficient. tare
Diagnosticul pozitiv este rezultatul examinarii prin anamneza, Diagnostic
aprecierea obiectiva a starii parodontiului marginal i~ prin examene pozitiv
complementare necesare, utile i~ uneori obligatorii pentru precizarea
st rii de Tmbolnavire. Diagnosticul pozitiv stabilit initial are i~uto un
caracter relativ, deoarece, in cursul evolutiei bolii, uneori chiar de la Caracter
Tnceput, alteori pe masura ce sunt introduse practicile terapeutice, pot relativ
aparea elemente no; care influenteaza diagnasticul sau Ii confera
semnificalii apropiate de diagnosticul stabilit la prima exminare.
Acceptarea acestei stari de tapt include ded a anumita
incertitudine care II determina pe medic sa ia Tn consideratie ~i alte
posibilitati de aparitie i~ evolutie a balii prin tormularea unor variante
de diagnostic.
Diagnosticul diferenlial trebuie elaborat Tn mod obligatoriu Diagnostic
deoarece Tn unele cazuri diagnosticul primar pozitiv poate fi ;ti~erg prin diferenlial
stabilirea diagnasticului diferential practicianul ar a marja de acliune
190 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU PARODONTOLOGIE
pentru corectarea prin tratament a unei situatii de imbolnavire care nu
a fost corect evaluata per primam.
Diagnosticul pozitiv corect evaluat poate raspunde la 0 serie de
intrebari:
care sunt manifestarile principale ale suferintei gingivo-
parodontale?
gradul de afectare a structurilor gingivoparadontal'e; este imbol-
navirea localizata sau generalizata?
Severitate care este severitatea bolii?
este medicul pregatit pentru a institui un tratament adecvat?
exista oportunitali de tratament eficient?
Rata de care este rata de succes sau de ce~ in urma tratamentului?
succes sau de in ce masura procedurile de tratament pot conduce la amelio-
ce~ rare, la vindecare sau la agravare?
Durata care este durata estimata pentru efectuarea ~i finalizarea trata-
estimata mentului?
ce riscuri pot aparea in cursul tratamentului?
care sunt costurile tratamentulu(gingivoparodontal?
,
SenzaJii senzatii de prurit, usturime gingivala sau chiar u$oare dureri, mai
subiective frecvent la periaj, uneori In cursul masticatiei $1 foarte rar dureri
aparute In mod spontan.
Manifestari radi%gice:
in mod obi$nuit starea de gingivita nu se Insote$te de modificari
radiologice astfel' Incat creasta marginala a osului alveolar se situeaza
DistanJa la 0 distanta, considerata normala, de 2-3 mm de jonctiunea smalt-
normala cement. Uneori Insa, a$a cum am constatat din practica personaJa, la
gingivitele hiperplazice, In special, $i care au 0 evolutiemailunga.de
Demine- luni de zile, pot aparea fenomene de demineraUzare a limbusurilor
ralizare alveolare $i a crestei marginale a osului alveolar, fenomen rezultat
dintr-o hiperemie activa prelungita In corionul gingi,val.
Aspecte microbi%gice:
Literatura de specialitate consemneaza asertiunea ca toate
Bacterii bacteriil'e, patogene sau nepatogene, care sunt prezente in placa
bacteriana supra- $i subgingivala pot produce, in circumstante
favorabile, manifestari clinice de gingivita. Cu toate acestea cele mai
Genuri frecvent invocate In aparitia gingivitelor sunt bacteriile din genurile
Specii Actinomyces $i Fusobacterium sau specii ca Eikenella corrodens,
Capnocytophaga gingivalis. Prezenta unor specii ca Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingiva/is, Prtlvotella
intermedia, Tannerella forsithensia" Micromonas micros, Campy/o-
bacter rectus in placa bacteriana a unui subiect sanatos poate
CO/ilditii constitui in conditii favorabile de risc parodontal flora patogena pentru
favotabile debutul unei parodontite.
Aspecte hislopat%gice
Tn gingivite jonctiunea gingivo-dentara este, in esenta, integra $i
asigura 0 buna fixare a gingiei de dinte la un nivel corespunzatm
varstei, gradului de eruPtie, starii constitutionale $i a celorlalte circum-
ErOliuni i~ stante descrise la morfologia gingivala. Se pot observa insa eroziuni $i
microul'ceratii microulceratii ale epiteliului sulcular care sunt raspunzatoare, la acest
nivel de sangerarile care se produc cu u$urinta in situatiile clinice
semnalate mai sus. Tn corion se constata un bogat infiltrat limfocitar T,
macrofage, polimorfonucleare neutrofile $i uneori plasmocite
Fibre de (SCHROEDER, LiSTGARTEN, PAGE, 1997). Fibrele de colagen dispuse
colagen perivascular sunt in numar redus, iar dintre celul'e, fibroblastele
prezinta alterari structurale.
Aspecte imun%gice
De$i nu s-au descris defecte functionale importante ale celulelor
imunitare, in gingivitele croniee "simple" s-a constatat 0 cre$tere a
titrului de anticorpi serici $i din Iichidul $antului gingival fat~ de a serie
de bacterii ale placii dentare (EBERSOLE, 1993). Se ~crame de
asemenea cre$terea volumului lichidului $antului gingival care are
Anticorpi astfel un conti nut crescut de factori imunitari de aparare: anticorpi,
DIAGNOSTICUL iMBOLNAvlRILOR GINGIVOPARODONTALE 193
2. prevalenta maxima este la adulti, dar poate aparea la copii $i Prevalenta
adolescen}i ; maxima
3. in etiologia bolii sLmt incriminati patogenii parodontali din placa
bacteriana;
4. dintre factorii favorizanti, tartrul subgingival este principala Factori
caracteristica, dar mai sunt prezenti in mod constant: favorizanti
fumatul;
stresul;
factorii iatrogeni;
5. se asociaza frecvent cu boli generale: diabet, boli de sange,
carente vitaminice, unele tratamente medicamentoase. Bolile generale Boli generale
modifica initierea $i evolutia bolii, raspunsul la tratament $i recidivele
dupa instituirea acestuia;
6. evolu/ia este {n general lent progresiva, dar pot aparea ~i
perioade (episoade) de progresie rapida eu manifestari de tip aeut sau
subaeut, ea abcese parodontale marginale, osteite periradieulare eu
evolu/ie rapida ~i pierderea unor din/i izola/i. Boala evolueaza pareelar,
din loe i'n loe. la anumite intervale de timp (DUMITRIU HT)
Parodontitele agresive sunt frecvent circumpubertare, mai rare
decat parodontitele cronice $i apar la pacienti tineri (fig. 46). Dupa
caracterizarea din 1989 a Academiei Americane de Parodontologie,
parodontita agresiva localizata (PAG) $i parodontita agresiva
generalizata (PAG) au fost denumite anterior: "parodontita juvenil Parodontite
localizata" $i respectiv "parodontita juvenila generalizata". juvenile
Diagnosticul de parodontita agresiva se face pe urmatoarele
criterii:
Criterii principals:
a) parodontita agresiva localizata sau generalizata este mai rar
in comparatie cu parodontita cronic ;
196 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
TESTE M,ODERNE DE
DIAGNOST,IC AL AFECTIUNILOR
GINGIVOPARODONTALE
Metoda culturHor permite izofarea speciilor bacteriene patogene, Culturi
studierea caracterelor specifice Si testarea sensibilitatii la antibiotice microbiene
(fig. 47, 48, 49); dar sunt Si dificultati egate de mentinerea pan a la
insamantare in stare viabila a speciilor recoltate, care trebuie sa fie in
cantitate suficienta pentru a fi decelabile. iar unele specii ca
Treponema denticola sunt greu de izolat Si de cultivat. Metoda
cuHurilor se realizea.za pentru patogenii parodontali cu costuri mai
mario in laboratoare cu 0 dotare de exceptie.
Metodele de diagnostic prin tehnlci ale biologiei moleculare
necesita fragmente specifice de ADN capabiJe sa' recunoasca ADN
secvente specifice complementare de ADN bacterian ale micro-
organismului de identificat. Prin metoda' hibridizArii ADN exista
posibllitatea decelarii ADN bacterian chiar Si de Iia specii care nu mai
sunt viabile.
Sondele ADN contin un lant ADN dintr-un microorganism Sonde ADN
specific, sintetizat artificial, capabil sa hibridizeze secventa sa
complementara de acid nucleic din culturi sau produs patologic. Exista Acid nucleic
198 HORIA TRAIAN DUMITRIU PARODONTOLOGIE
. ••
Fig. 47
Identificarea biochimica rapida a anaerobilor parodontali
r
f
.:;~-
. ',.
.' •
~I '
•
'... ....
•
Fig. '48
.~ Fig. 49
Testarea sensibilitalii la antibiotice prin Testarea sensibilitalii' la antibiotice prin
metoda difuzimetrica metoda E test (cantitativa)
sonde ADN capabile sa detecteze specii ca Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas
gingiva/is, Treponema dentico/a.
ReacUa polimerazei in lant Polimerase chain reaction (PCR)
Aceasta reactie, considerata ninstrumentul pentru democratizarea
biologiei moleculare" (LEDERBERG, 1993) ofera posibilitatea ca dintrun
amestec de ADN, dintrun produs biologic, sa fie decelata chiar $i 0
Multiplicare singura molecule de ADN prin multiplicarea (cionarea) acesteia $i in
afara celulei vii. Metoda se realizeaza actualmente cu aparate
Domenii automate (Therma/ Cycler) $i se folose$te in diferite domenii:
arheologie, medicina judiciara (se poate evidentia identitatea prin
analiza unui singur lir de par sau a unei cantitati inlime de sange,
sperma) $i in diagnosticul bolilor infeetioase. Metoda PCR poate
Boli umane identifica germeni (ADN bacterian) in unele boli umane suspectate a Ii
provocate de bacterii necultivabile: boala Crohn, boala Whipple sau in
DIAGNOSTICUL iMBOLNAvlRILOR GINGIVO·PARODONTALE 199
. .
Clasificari Majoritatea c1asificarilor bolilor gingivoparodontal'e au la baza
drept criteriu principal natura leziunilor celor mai pregnante, care pot fi:
inflamatia, hiperplazia, dar $i degenerescenta $i involutia.
Intradevar. numeroase forme clinice de afectare din parodonto-
Leziuni patiile marginale se caractertzeaza prin leziuni de tip linvolutiv cu
retractie gingivala $i atrofie osoasa orizontala. chiar in absenta
inflamatiei manifeste sau oculte.
De altfel. pionierii parodontologiei printre care se numara ORBAN
$i WEINMAN au descris Tnca din 1942 0 forma de Tmbolnavire care
afecta varstele tinere cu retractie gingivala $i pierderea incisivilor $i
primilor molari, Tn absenta oricaror semne vizibile clinic de inflamatie,
Denumire afectiune pe care au denumit-o parodontoza. denumire improprie,
improprie perpetuata pana Tn zilele noastre.
Astazi se $tie cu precizie pe baza unor cercetari $tiintifice ca
a9a-zisa "paradontoza" este de fapt rezultatul unor agresiuni
microbiene produse de Aggregatibacter actinomycetemcomitans $i de
Parodontita alti patogeni parodontali 91 de aceea esta recunoscuta Tn literatura de
juvenila specialitate ca parodontita juvenil~.
Totu$i, existenta a numeroase situatii Tn care gingia prezinta
Atrofie diferite grade de retractie, iar osul alveolar niveluri diferite de atrofie
orizontala orizontala. i-a facut pe numero$i c1inicieni sa descrie 0 forma de
Imbolnavire imbolnavire parodontala distructiva. zisa "neinflamatorie", Tn care se
neinflamatorie produc distructii Tn absenta inflamatiei.
Acest aspect de Tmbolnavire se regase$te in aproapa toate
c1asificarile facute Tntre anii 1920 $i 1977, pornind de la ideea, general
Leziuni acceptata, ca Tn patologia tesutului epitelial $i conjunctiv apar
distrofice inflamatii, fenomene tumorale. dar 9i leziuni distrofice.
Datele $tiintifice actuale privind naturainflamatorie de cauze.
microbiana. a a9a-zisei parodontoze au facut ca acest termen sa nu
ma; figureze dupa anul 1977 (decat Tntamplator sau cu valoare
istorica) Tn literatura de specialitate.
Cu toate acestea, relativ recent a fost propusa existenta unei "boli
parodontale distructive neinflamatorii" (N.D.P.D. = non inflamatory
destructive periodontal disease) pe considerentul ca se intalne$te Tn
mod frecvent Tn practica (PAGE, STURDIVANT, 2002). In sprijinul
afirmatiei lor, autorii citati prezinta cazurile unor pacienti cu retracUe
gingivala, dar care efectuau un periaj gingivo-dentar deosebit de
intens $i de frecvent, $i care utilizau $i alte forme secundere de igiena
bucala cu fir de matase, perii interdentare $.a., ceea ce explica
producerea fenomenelor distructive. dar nu poate defini 0 entitate
Involufie clinica primara. de sine statatoare, de ei~ulovni prin mecanisme proprii
DIAGNOSTICUL 'iMBOLNAVtRILOR GINGIVOPARODONTALE 201
in absenta inflamaliei. Pana in prezent, aceste situatii sunt prezente in
literatura de specialitate ca retractii gingivale produse in variate Circumstanle
circumstante de natura traumatica, prin actiune directa sau indirecta traumatice
asupra parodontiului marginal.
Desigur, distruct,ii parodontale in absenta unei inflamatii manifeste
pot fi intalnite in gingivitele care nu sunt induse de placa bacteriana,
asa cum arata numeroase studii, dar conform definitiei Academiei
Americane de Parodontologie: .In toate formele de boala parodontala
distructiva este prezenta inflamatia bacteriana, iar aceste forme sunt Inflamalia
intotdeauna caracterizate prin iflflamatie cronica, formarea de pungi cu bacteriana
adancime progresiva, pierderea joncliunii gingivod'entare $i distructii este prezenta
ale osului alveolar".
Chiar Si in cazul unor leziuni de tip distructiv produse prin traume
fizice, nu se poate exclude existenta unui mecanism inflamator ca
reaclie la agresiune Si ca modalitate de evolutie a leziunii spre Reaclia la
vindecare. agresiune
Bibliografie
Jonhson BD, Engel DE, Acute necrotizing gingivitis. A review of diagnosis,
etiology and treatment, J. Periodonto/1986; 57:141-150.
Komman KS, Crane A, Wang HY, di Giovene FS, Newman MG, Pirk FW et
all., The intedeukin1 genotype as a severity factor in adult periodontal
disease, J Clin Periodonto/1997; 24:72-77.
Komman KS, Loesche WJ, New medium for isolation of Actinomyces
viscosus et Actinomyces naeslundii from dental plaque, J Clin Microbiol
1978; 7:514518.
Komman KS, Loesche WJ, The subgingival microflora during pregnancy,
J Periodontal Res 1980; 15:11122.
Lang N, Bartold MP, Cullinan M, Jeffcoat M, Mombelli A, Murakami S,
Page R, Papapanou P, Tonelli M, Van Dyke T, Consensus report:
aggressive periodontitis Ann Periodonto/1999:4:53.
Lamster IB, Oshrain RL, Gordon JM, Enzyme activity in human gingival
crevicular fluid: considerations in data reporting based on analysis of
indiVidual crevicular sites, J Clin Periodonto/1986; 13:799-804.
Listgarten MA, Electron microscopic observations on the bacterial flora of
acute necrotizing ulcerative gingivitis, J Periodonto/1965; 36:328-339.
loe H, Theilade E, Jensen S, Experimental gingivitis in man, J Periodontol
1965; 36:328339.
Lopez de Blanc S, Sambuelli R, Femopase F, Luna N, Gravvota M,
David D, Bistoni A, Criscuolo MI, Bacillary angiomatosis affecting the
oral cavity. Report of two cases and review, J Oral Pathol Med 2000;
29:9196.
Majola MP, McFayden ML, Connoly C, Nair YP, Govender M, Laher MHE,
Factors influencing phenytoininduced gingival enlargement, J C/in
Periodonto/2000; 27:506-512.
Mishkin DJ, Grant NC, Bergeron RA, Young WL, Prepubertal periodontitis:
a recently defined clinical entity, Pediatr dent 1986; 8:235238.
Murea Anca, Dumitriu HT Malila C, Monitorizarea prin indici c1inici a
tratamenlului complex in parodontitele marglnale cronice. Cornunicar al
Vlea Congres National UNAS. Bucure$ti. 1821 octombrie 2001.
Nisengard RJ, Rogers RS, The treatment of desquamative gingivitis lesions,
J Periodonto/1987; 58:167-172.
Page RC, Host response tests for diagnosing periodontal diseases,
J Periodonto/1992; 63:356-366.
Page RC, Altman LC, Ebersole JL, Vandensteen GE, Dahlberg WH,
William BL et all.. Rapidly progressive periodontitis, a distinct clinical
condition, J Periodonto/1983 a; 54:197209.
Page RC, Bowen T, Altman L, Vandesteen E, Ochs H, Mackensie P et aiL,
Prepubertal periodontitis. I. Definition of clinical disease entity,
J Periodonto/1983 b; 54:257271.
Page RC, Offenbacher S, Schroeder HE, Seymour G, Komman K,
Advances in the phatogenesis of periodontitis: summary of
developments, clinical implications and future directions, Periodontology
2000, 1997; 14:216248.
204 HORIA TRAIAN DUMITRIU PARODONTOLOGIE
Criterii Una din cele mai vechi c1asificari facuta pe baza unor criterii
$tiinlifice $tiin!ifice dateaza din 1924 $i apar1ine lui KANTOROWICZ, care descria:
• boli inflamatorii: paradentite $i
• boli distrofice cu inflama!ie redusa: atrofia presenila, distrofia
prin trauma oc!uzala, distrofia prin /ipsa ocluziei $i atrofia difuza.
SIMONTON, In 1927, descrie:
• paradontite de cauza a$azis "chimicobacteriana";
• paradontite $i atrofie difuza de cauza sistemica.
In 1927, HAuPL $i LANG elaboreaza a c1asificare a boli/or
Leziuni parodon!iului marginal, In care primeaza leziunile de tip inflamator:
inflamatorii • paradentita marginala care corespunde gingivitei din clasifica-
rile moderne, de cauza mecanica, infec!ioasa, prin tulburari func-
lionale, malformalii dentare, scaderea rezisten!el organismului $i
• paradentita marginala superficiala cu modificari epiteliale de tip
regresiv sau progresiv dar $i formarea de pungi cu modificari ale
lesutului conjunctiv la nivel subepitelial $i/sau supraalveolar. Tot Tn
cadrul formei superficiale sunt incluse modificari in osul paradental;
Forma cea • paradentita marginala profunda este cea mai avansata form
mai avansata de Imbolnavire din aceasta cfasificare.
Merit principal Meritul principal al acestei clasificari este acela ca se formuleaz
astfel pentru prima data ideea de Imbolnavire inflamatorie In raport cu
nivelul structural al parodontiului marginal: superficial $i de inveli$.
GOTILIEB descrie, in 1928:
• schmutzpyorrhea, boala inflamatorie prod usa prin igiena bucala
redusa sau absenta, dar $i
Boli • atrofie alveolara difuza, urmare a unor boli metabolice sau
metabolice sistemice.
sau sistemice BECKS se refera, Tn 1929, la:
• paradentitis;
• paradentosis $i
• paradentoma;
Tn grupul de afectiuni intitulate paradentosis, include:
• atrofia presenila;
• paradentosis prin trauma ocluzala;
• paradentosis prin lipsa ocluziei;
• atrofia alveolara difuza;
• paradentosis secundara parodontitei.
Inflamalie JACCARD sus!ine, Tn 1933, existenta unei inflamalii complexe care
include:
• gingivita pura;
• gingivita preparodontala;
• paradentoza preinflamatorie.
De asemenea:
• osteopatia distrofi'ca,
CLASIFICAREA BOULOR PARODONTIULUI MARGINAL 207
• atrofia presenila $i
• atrofia senila.
Au existat $i c1asiticari efectuate pe criterii contuze:
ROy. in 1935, descrie:
• alveolar pyorrhea caracterizata prin resorbtie senila precoce $i
pungi, consecinta a unor factori constitutional; individuali; forme:
comun~, hiperemica $i ischemica;
tara
• alveolar pyorrhea pungi:
in absenta unor cauze locale;
atrofia juvenila;
mobilitatea dentar~ data de laxitatea paradentiului osteo-
poroza Si
- pyorrhea deformanta.
Se ~crame asocierea unor forme clinice diferite cu manifestari Forme clinice
inflamatorii sau degenerative dup~ un criteriu principal, alveolar diferite
pyorrhea, cu un pronuntat caracter inflamator productiv, progresiv $i
distructiv.
ROBINSON, in acetaSi an, 1mparte tipurile c1inice de paradentozain:
• ortho pyorrhea forma c1asica de pyorrhea alveolaris;
• phyorrea hipertrofidi care apare la tineri, fara resorbtia osului
a'iveolar;
• rubro pyorrhea cu congestie uniforma. a gingiilor $i atritie
marcata a dinti,lor $i
• pyorrhea senila pe care autorul c1asificarii 0 defineste ca 0
forma fiziologica de resorbtie alveolara complicata cu intlamalie
peridentala.
WESKY enunta, in 1937, 0 clasiticare in: WESKY
• paradentitis (gingivite); in care. include formele: hipertrofica,
simpla $i ulcerativa;
• paradentosis cu doua forme de imbolnavire:
- atrofia parjiala sau paradentoza adevarata'
- atrofia totala sau atrofia alveolara;
• paradentome In care include forma localizata: epulis $i forma
generalizata: elephantiasis gingivae.
in acela$i an, THOMA $i GOLDMAN descriu:
• condiJii inflamator" in care apar:
- gingivite (de origine locala sau generala) marginale, hipertrofice,
ulcerative $i
- parodontite marginale prin lipsa igienei bucale;
• condi/Ji degenerative in care apar:
- paradontosis;
- atrofie in care autorii includ: retraclie gingivala prin periaj trau- Atrofie
matic, atrofie presenila considerata consecinla unui proces fiziologic
caracterizat prin retraclie gingivala $; resorblia crestei alveolare. atrotie
dituza Si atrofie ca urmare a traumei ocluzale.
208 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGJE
• gingivite;
• parodontfte forme ,erao~u moderate ~i severe;
• parodontita refractara la tratament.
in 1969 acestei c1asificari isau adaugat:
• parodontita adultului;
• parodontite la vfJrste tinere;
• parodontite asociate cu boli generale;
• parodontita necrotica $i ulceratlva.
in 1996, Academia Americana de Parodontologie a initiat un
program de studiu pentru elaborarea unei clasificari bazate pe cele
mai recente date asupra bolii parodontaJe, directie in 'care se implica
din 1993 ~i studiile efectuate de Academia Europeana de
Peri dontologie. Aceasta clasjficare cuprinde:
Afectiunl gingivale
A. Afec iuni gingivaJe induse de placa dentara
. Inqlvite asociate Q.YID.ai...cu laca dentara:
a. tara contribulia altor factori locali; 6.
b. cu contributia factor/lor locali.
2. Afectiuni gin ivaJe modificate d facton generali
~asocl e cu sistemul ~nircode .,::::..
1) gingivite asoclate cu pubertatea;l"
2) gingivite asociate cu ciclul menstrual;
3) asociate cu sarcina:
gingivite;
granulomul piogen;
4) gingivite asociate cfiabetului zaharat;
o. oeiate cu discrazii san uine:
glngivi e asociate leucemiei;
2) a1tele.
3. Afecliunl gingivaJe modificate de medicatie:
a. afectiuni gingivale intluenlate de medicatie:
1) hlperplazii gingivale influentate de medicatie;
2) gingivite influenlate de medicatie:
a) gingivite asociate consumului de contraceptive:
b) altele.
4. Afectiuni gingivale modificate de malnutritie:
a. glngivite din deficienta acidului ascorbic;
b. altele.
@Leziuni gingivale neinduse de placa:
1. Afectiuni gingivaJe de origine bacteriana specifica:
a. leziuni asociate cu Neisseria gonorrhea;
b. teziuni asociate cu Treponema pallidum;
c. leziuni asociate speciilor streptococice;
d. altele.
212 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
I Periodontite agresive
A. Localizate;
Generalizate.
IV eriodontite i~ manifestari ale unor boli sistemice
· Asociate cu tulburari hematologice:
1. neutropenia dobandita;
2. leucemia;
3. altele;
B. Asociate cu tulburari genetice:
1. neutropenia familiala $i ciclica;
2. sindromul Down;
3. sindromul de deficienta a adeziunii leucocitare;
4. sindromul PapillonLefevre;
5. sindromul ChediakHigashi;
6. sindromul de histiocitoza;
7. boala acumularii de glicogen;
8. agranulocitoza genetica infantila;
9. sindromul Cohen;
10. sindromul EhlersDanlos (tipul IV $i VII);
11. hipofosfatazia;
12. altele;
Nespecificate.
· feetiuni periodontale neerotiee
· Gingivita necrozanta $i ulcerativa (NUG);
eriodontita necrozanta $i ulcerativa (NUP).
I beesele periodonfiului
A. Abcesul gingival;
B. Abcesul periodontal;
C. Abcesul pericoronal.
I. eriodontite asoeiate eu leziuni endodontiee
eziuni combinate per odontalendodontice.
Situalii anormale sau anomalil de er t~er i~ dezvoltare
· Factori locali dentari care pr dispun la afectiuni gingivale sau
periodontale prod use de placa dentara:
1. factori anatomici dentari;
2. restaurarr dentare / aparate dentare;
3. fracturi radiculare;
4. resorbtii radiculare de colet $i ale cementului;
B. Situatii anormale mucogingivale In jurul dintilor:
1. retraetie gingivalalde tesuturi moi:
a. suprafete vestibulare sau orale;
b. interproximale (papilare);
2. absenta keratinizarii gingivale;
3. reducerea adancimii $antului vestibular;
214 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PAAODONTOLOGIE
In c1asificarea de fata, pornind de la datele din literatura de
specialitate strain~ $1 romana $i din experienla proprie, am luat In
consideratie urmatoarele criterii:
(1) Mecanismul de producere a/ bam parodonfa/e. Este un fapt
uirotp~ e ca factorul etiologic determinant al Imbolnavirii
L .,IIUUULiISII; p;arodonliului marginal este placa bacteriana, care detrmin~
inflamalia parodonliului marginal. Chiar $i formele aparenl
neinflamalorii, paradonlila juvenila, paradontopatiile "de senescenta U
In unele situatii, ca trauma ocluzala sau lipsa de contact dentar
ocluzal, parodontiul marginal prezinta semne de suferinta, dar tara
caracter distructiv in absenta actiunii microbiene agresive. Alteori,
leziunile gingivale apar ca un epifenomen in afectiuni virale fungice, Epifenomen
traumatice sau in cadrul unor afectiuni sistemice.
(!)c?radul de afectare al structurilor parodonJiului mar, inal Grad de
Din acest punc e ve ere 0 I e parodontiului margin I se c1asi- atectare
fica in gingivite $i parodontite. Gingivite
Prin definitie, in gingivite este afectat numai parodontiul marginal Parodontite
de inveli$: epiteliul, corionul gingival $i sistemul Iigamentelor 5upra-
alveolare. Parodontitele afecteaza $i componentele parodontiului de
sustinere.
Aceasta delimitare este necesara $i utila aplicarii unui tratament
corespunzator. Exista insa $i situatii in care definirea formei de
imbolnavire nu reflecta criteriile de delimitare intre gingivite $i
parodontite.
Astfel, frecvent, dupa excizia prin gingivectomie a unor hiperplazii
gingivale, se remarca un tesut de granulatie bine reprezentat $i Tesut de
sangerand, care trebuie chiuretat atent cu toate ca nu exista pungi granulatie
parodontale adevarate. De asemenea, in multe cazuri, imbolnaviri
diagnosticate drept gingivite hiperplaziee de sarcina, prin carenta
vitaminei C, medicamentoase se insotesc de pungi adevarate,
exsudat inflamator purulent $1 chiar avulsia dintilor.
De altfel, examenul radiologic efectuat in gingivitele hiperplazice
cu 0 evolutie mai lunga de 2-3 luni indica aproape intotdeauna 0 demi-
neralizare a septurilor alveolare. Asistam, asUel, la transformarea
gingivitelor in parodontite marginale croniee cu manifestari hiper-
pi e. '"':"'
3. radul de manifestare al inflamaliei este un important criteriu Gradul
de dl erentiere a imboln virilor parodontiului marginal. inflamatiei
Forme'le cele mai numeroase de imbo'inavire prezinta 0 inflamatie
manifesta, uneori cu caracter filorid, cu evolutie rapid distructiva. In alte
cazuri, la adulti, inflamatia are 0 intensitate redusa $i 0 evolutie lenta
marcata de pusee inflamatorii subacute pe un fond distrofic-
degenerativ: sunt parodontite distrofice sau parodontopatii marginale
cu caracter mix!: inflamatie $i distrofie. La copii, forma echivalenta, cu
manifestari inflamatorii reduse, dar nu identica din punct de vedere
cauzal $i al evolutiei, poate fi considerata parodontita juvenila, iar la
varstnici, parodontopatia "de senescentao.
(!) ircumstanlele specifice i situaliile care implica 0 atitudine Circumstante
partlcu ~ de diagnostic ~i tratament cum s n: :fDA, tumorile specifice
gingivale, trauma ocluzal $1 Iipsa de solicitare a parodontiului
marginal prin absenta contactelor ocluzale.
"'1J
218 HORIA TRAIAN DUMITRJU- PARODONTOLOGIE
Catedra de Pe baza acestor criterii, Tn Catedra de Parodontologie din
Parodonto- Sucur i clasificam imbolnavirile parodontiului marginal in:
logie din I. GI
Bucure$ti INGIVITE INDUSE DE PLACA BACTERIANA SPECIFICA
Gingivlta cronlca (s.mpla, necomplicata) prin inflamatie de
cauza microbi'ana (prin placa bacteriana)...
®
Gingivita hiperplazica prin inflamaUe m'icrobiana (prin
placa bacteriana).
tiJGINGIVI;TE INDUSE DE PlACA BACTERIANA SPECIFICA
SI CONTRIBUTIA UNOR FACTOFU LOCAL.I SI GENERALI /
1. Gingivite dj'n cursul unor stan flzlologi,ce:.
gingivita de pubertate;
gingivita din cursul ciclului menstrual;;
gingivita de sarcina;
gingivita de menopauza.
2. Gingivite simptomatice, frecvent '.!!Perolazice, cursul dm.
unor boli sistemice ca:
gi'ngivita din diabet;
gingivita din carenta vitaminei C;
gingi,vite din boli hematologice:
• leucemii acute ~i croniee;
• anemii;
• trombocitopenii;
gingivite din bali imunodeficitare:
• agranulocitoza;
• granulomatoza WEGENER;
• sarcoidoza.
3. Glngivite hicerplazjce, ca efect secundar al unor medica-
~;.-
gingivita hiperplazica prin hidantoina;
gingivita hiperplazica prin it~noga de calciu;
gingivita prin utilizarea medicatiei contraceptive;
gingivita hiperplazica prin ciclosporine.
4. Gingivita $i gingivostomatita Ulceronecrotica
~icor na itel .
~ NGIV TE NEINDUSE DE pLACA BACTERIANA SPE-
CIFICA _
Gingivita hiperplazica (fibromatoasa) ereditara;
Gingivita alergica;
Gingivite descuamative;
Gingivita ~i gingivostomatita herpetica;
Gingivita ~i gingivostomatita aftoasa recidivanta;
Gingivita $i gingivostomatita micotica;
CLASIFICAREA BOULOR PAAODONTIULUI MARGINAL 219
1. Parodontita prepubertala:
asociata cu boli generale: leucemia, neutropenia;
asociata cu boli $i tulburari genetice:
• sindromul PAPILLONLEFEVRE;
'. sindromul CHEDIAKHIGASHI;
• sindromul DOWN;
• sindromul COHEN;
• sindromul EHLERSDANLOS;
• sindromul MARFAN;
• sindromul CROSSMcKUSICKBREEN
• sindromul deficientei de adeziune leucocitara;
• boala CROHN;
• boala celulelor LANGERHANS (sindromul de histiocitoza);
• agranulocitoza infantila genetica;
• neutropenia ,familials ciclica;
• hipofosfatazia.
2. Parodontita juyenila:
Iocallzata;
generalizata.
3. I:'arodontita marginala agresiva. rapid progresiva.
~PAROD NI E MARGINAl E CAONICE
1. Parodontita marginala cronica superficiala:
cu fenomene hiperplazice;
pe fond de involutie precoce.
2. Parodgotjta marginals cronica profunda lent prggresiva:
locaHzata, extinsa, generalizata .
3. Parodontita marginala rofunda ulceronecrotica'
4. Parodonll!a' Istro Ica: parodontoDatja margin_"la cronica
mixt . (Parodontlta marginala rebelwrefractara la tratament poate
fi dia nosticata in forme diferite de arodontit ar inal U~:"'rs.
I. ·MA OPARODONTALE lORA
220 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE
Bibliografie
Fig. 50
Gingivits cronies difuZ8
Denumirea de "gingivita iritativa" sau de "irilatie" este necor spun-
z toare, pentru ca termenul "iritatie" nu esle detinitoriu i~ specific
pentru cauza microbiana a bolii i~ sugereaza 0 actiune mecanica (pe
c re pi ca bacteriana nu 0 poate exercita), despre care mit~ c nu
produce 0 distructie parodonlala evolutiva Tn absenta bacleriilor; cu
atAt mai putin ativgn~ de cauza iritativa" sau "de origine tartric ", tui~
tiind ca tartrul este uportul placii bacteriene ~i. de~i poate exercita 0
actlune mecanica .iritativ .. prin ert~c Tn volum i~ dislocarea gingiei
nu este per S8 cauza intlamaliei septice.
222 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE
Forme clinice
Dupa localizare :;;i intindere, gingivita croni~ poate fi:
Semn precoce papilita, inflamalia papilei interdentare, semnul precoce al
gingivitei cronice;
gingivita marginl~, care afectz~ extremitatea Iiber~ a
marginii gingivale :;;i mai pUlin sau deloc gingia fixa;
gingivita difuza cuprinde papila interdentara, marginea gingival
ribera :;;i gingia fixa;
gingivita tocalizata la unul sau un numar mic de dinli;
Generalizare gingivita generalizata cuprinde gingia din intreaga cavitate bu-
cala.
Dupa etiologie :;;i evolutie, se mai descriu:
Gingivita - gingivita acuta de cauza microbiana, toxica, traumatica, termica,
acuta cu evolutie rapida :;;i inflamalie manifesta;
Gingivita - gingivita sUbacuta, cu manifestari eli nice mai reduse, dar care il
subacuta determina pe pacient sa solicite, mai devreme sau mai ,uizr~t asistenta
stomatologica;
- gingivita cronica propriu-zisa, cu manifestari clinice suportate de
majoritatea pacientilor, cu evolutie nedureroasa ~i uneori cu
exacerbari periodice de tip acut sau subacut.
Simptomatologie .
Intensitate Semnele clinice subiective sunt reduse ca intensitate, intermitente
Evolutie ca evolutie :;;i, in general, sunt tolerate de majoritatea pacientilor, care
Tolerate Ie ~tropus fara a solicita, decat rar, 0 consultatie de specialitate, uneori
intamplator, cu ocazia unei suferinte de cauza dentara.
Pacienlii cu gingivita cronica semnaleaza:
Prurit - usor. prurit gingival;
- discrete dureri, suportabile, la periaj :;;i in timpul masticatiei unor
alimente dure, cu gust acru pronunlat sau prea fierbinti;
Usturime - senzatie de usturime;
..:. ira egn~s gingivale la periaj :;;i masticatie.
Semne clinice objective
in gingivita cronica sunt prezente urmatoarele semne:
1. Principalul semn clinic obiectiv este sangerarea gingivala pe
Microulceralii seama microulceratiilor de la nivelul epiteliului gingival ~i al
meiopragiei (fragilitatii) capilarelor din corion.
Sangerarea poate fi provocata de:
- atingerea ~i presiunea exercitata de alimente in cursul
masticatiei;
- periajul dentar sau folosirea scobitorii;
Succiune - succiune voluntara sau involuntara a papilelor gingivale :;;i a
marginii gingivale Iibere, in afara masticatiei, prin elirac~m buzelor,
Explorare cu obrajilor :;;i ale Iimbii, facute in scop de autocuratire sau in mod reflex;
sonda - explorarea cu sonda.
FORME CUNICE SIMPTOMATOLOGIE 225
Sangerarea gingivala este unul din semnele precoce ale Semn precoce
intlamatiei gingivale $i precede chiar $i moditidirile de culoare ale
gingiei.
2. Culoarea ro$ie deschisa a gingiei, expresia a hi eremiei active Culoare rO$ie
a vaselor din corion. deschisa
3. Tumefactie, marirea de volum a papilelor gingivale $i a marginii
gingivale Iibere, cu aparilia de pungi false, produse prin edem Pungi false
inflamator reversibil prin tratament antimicrobian. Epiteliul jonctional
nu este desprins de supratata dintelui.
Pungile false au dimensiuni variabiJe $i pot acoperi suprafe ele
coronar laterale p na aproape de marginea incizara sau suprafata
ocluzala, situalie care se intalne$te mai trecvent in gingivitele
hiperplazice sau in formele de trecere de la gingivita cronica Forme de
propriuzisa la PMC superficiala cu tenomene hiperplazice. trecere
4. Modifican ale aspectului suprafelei gingivale.
Suprafata gingiei i$i ~dreip aspectul de ngravura punctata" sau de ,Gravura
.•coaja de portocaJa", este neteda $i lucioasa. punctata"
5. Consist n1a glngiei este variabila: mal redusa. moale, U$or Consisten1
depresibila in formele inflamatorii exsudative $i mai ferma, in formele
cu tendinte proliferative.
Din punct de vedere radiologic, in gingivita cronic propriuzisa nu Examen
sunt semne de interesare a osului alveolar. radiologic
Fig. 52
Hiperplazle favorlzata
de Igleni deflcltara,
carll
226 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOC:iIE
Fig. 53
Hiperplazie gingivala
favorizata de lucrari
protetice
Contact contact traumatic i~ retentiv intre corpul de punte $i ginaia
traumatic dintilor stalpi;
contacte traumatice intre cro$ete sau marginile bazei protezelor
acrilice $i gingiei;
impact alimentar direct asupra papilei dentare, in special in
urma unor obturalii aproximale. microproteze sau punli care nu
restabilesc punctul de contact Interdentar;
contactul traumatic $i retentiv in raport cu gingia al unor aparate
ortodontice sau chirurgicale. de contentie, dupa fracturl ale oaselor
maxilare.
Histopatologie
Hiperplazia gingivala se remarca in principal prin cre$terea
Flbrobla$ti numarulu; de celule (in special flbrobla$ti) $i fibre de colagen $i mai
putin prin edem intra $i intercelular (ce caracterizeaza starea de
hipertrofie, de obicei reversibila prin lratament anlimicrobian). Se
remarca. de asemenea, capilare de neoformatie $i un infiltrat
Corion inflamator mai bogat in corion.
SimptomatQlogie
Gingia esle marita de volum, cu burjoane pediculate sau sesile,
Icroulcerafll de culoare rO$ieviolacee. suprafala neteda, uneori cu microulceralii
sangerande sangerande la atingere, consistenla moale sau mai ferma cand lipsesc
suprainfectarile. Hiperpfazia gingivala simpla de cauza microbiana se
formeaza in anumile zone, parcelare, acolo unde factorul lavorizant
aclioneaza mai pronuntat Si anume la nivelul unor papile interdenlare
sau a marginii gingivale libere. Aspeclul tumefactiei hiperplazice esle
Forma de umflatura de forma hemisferica usor alungita sau mull alungita,
hemisferica pana la acoperirea unei parti din coroana dintelul. Hiperplazia papilei
Aspect inlerdenlare poale imbraca uneori aspectul alungit, fuziform, pana
fuzlform aproape de marginea incizala sau suprafala ocluzala.
FO ME CUNICE SIMPTQMATOLOGIE 227
Fig. 54
Hiperplazie gingival! de
pubertate forma avansata
reducerea inflamatiei Si tumefacliei dupa pubertate, dar uneori
este nevoie de gingivectomie pentru rezolvarea definitiva a Gingivectomie
hiperplazi i fig. 54).
Gingivita de pubertate este mai frecventa intre 11 Si 14 ani, insa
aparitia sa nu este obligatorie.
Fig. 55
Gingivita de sarcina
sangerarea se produce la cele mai mici atingeri Si este conse- Ulceratie
cinta hipervascularizatiei, meiopragiei capilare Si numeroaselor zone Suprainfectare
ulcerate;
- durerile gingivale apar numai in cursul unor suprainfectari cu
caracter acut.
Pot apf!rea pungi parodontale adevarate.
Mobilitatea patologica este frecvent de gradele 1 Si 2, putand Tumora de
evolua, in cazuri grave de suprainfectare, p€ma la avulsia dintilor. sarcina
Uneori, hiperplazia gingivala are aspect tumoral, fiind denumita
"tumorf! de sarcina" (pregnancy tumor).
Incidenta acestei forme este redusa: intre 2 Si 5% din cazuri Si
apare dupa luna a 3-a de sarcina sau mai devreme.
Angio-
Tumora de sarcina nu are caracter malign. Din punct de vedere
granulom
histopatologic este un angiogranulom. Clinic, are forma unei emisfere
turtite, ca 0 ciuperca, Si se ,formeaza din marginea gingivala sau mai
frecvent din papila interdentara. Are baza larga de implantare, sesila Aspect turtit
sau este pediculata. Aspectul turtit este rezultatul presiunii exercitate Suprafata
de partile moi invecinate. Suprafata este neteda, lucioasa, dar poate fi
Si ulcerata, dureroasa la atingere prin interlerenta cu ocluzia Si prin
suprainfectare. Lunile de
Semnele c1inice ale gingivitei de sarcina se accentueaza din luna sarcina
a II-a sau a III-a, devin destul de pronuntate in luna a VIlI-a Si descresc
in cursul lunii a IX-a. Hormoni
in cursul primului trimestru de sarcina, gingivita apare ca urmare gonadotropi
a productiei crescute de gonadotropi hipofizari Si devine manifesta in
ultimul trimestru, cand progesteronul Si estrogenii au nivelul cel mai
ridicat.
Gingivita $i gingivostomatita
de menopauz8
Denumita si "gingivita atrofica senila", nu reprezinta 0 stare Gingivita
patologica obisnuita perioadei c1imacteriumului. atrofica
230 HORIA TRA/AN DUM/TRIU PARODONTOLOGIE
Fig. 56
Gingivita in diabet
culoare modificata de la rO$u de chis la rO$ucaramiziu sau Culoare
rO$uviolaceu, in faze avansate de staz modifieats
frecvente ulceratii;
sangerari U$oare la atingere;
consistenta redusa, moale a papilelor;
frecvent, pungi false;
u$oara mobilitate. prin edem inflamator. Mobilitate prin
edem
Gingivita din carenla vitaminei C
Vitamina C a fost descoperita de ALBE T von SZE GY AGYI,
laureat al Premiului NOBEL pentru Medicina, in 1937.
232 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Leucemiile sunt afectiuni de tip neoplazic ale celulelelor stem care Celule stem
sunt afectate prin oprirea diferentierii i~ maturatiei lor in organele
leucopoietice sau 0 data cu trecerea lor in sangele periferic. Formele
principale acute ale bolilor leucemice sunt leucemia acuta Iimfobl stica Leucemie
i~ leucemia acuta mieloida. Incidenta anuala in SUA ~i statele vest- acuta
europene este de circa 3,5 cazuri la 100.000 de locuitori, intr-o
proportie aproape egala pe sexe, forma de leucemie acuta
limfoblastica fiind mai frecventa la copii, iar forma de leucemie acuta
mieloida la adulti.
Etiopatogenia bolilor leucemice este necunoscuta, dar sunt ,
incriminati factori ereditari, boli hematologice predispozante
(metaplazia mieloida, trombocitemia esentiala, policilemia), iradierile, Substanle
substante chimice (benzenul, medicamente citotoxice, alchilante: chimice
ciclofosfamida folosita in tratamentul unor boli de colagen), virusurile Virusuri
leucogene (Ia animale i~ mai rar la om a fost incriminat HTLV-1 in leucogene
limfomul T leucemic); de asemenea, sunt implicate geneIe oncogene Gene
in leucemia umana. oncogene
Gingivita hiperplazica se produce eel mai frecvent in leucemia
acuta, uneori in leucemia subacuta i~ rar in leucemiile cronice i~ este
frecvent depistata de medicul dentisVstomatolog.
Leucemia acut mleloblastlca prezinla urm toarele caractere:
Histopatologie
- epiteliul gingival are un aspect polimorf; el poate fi subtiat Si Aspect
ulceral sau ,ta~orgni cu fenomene de edem intra $i intercelular; polimorf
- in corionul gingival este prezent un infiltrat dens, dar larg
raspandit, de leucocite aflate in faze initiale de dezvoltare; pe alocuri.
pot fi observate celule in curs. de formare, ceea ce indica 0 HematopoieZB
hematopo;eza ectopica. ectopica
Vasele de sange sunt dil'atate Si prezinta, in lumen numeroase Microinfarcte
celule leucemice care pot produce microinfarcte, $i rare hematii. cu celule
Simptomatologie leucemice
In leucemia acuta mieloblastica debutul poate fi discre! Debut discret
depistarea bolii fiind facuta printr-o hemograma de rutina pentru aile
suferinle decat cele hematologice sau poate fi brusc $i .agresiv' Sindrom
printr-un sindrom hemoragipar manifest cu epistaxis, pete$ii pe hemoragipar
tegumente $i bule hemoragice in cavitatea bucala care se sparg cu Ulcerafii
u$urinta $i intr-un timp scurt lasand ulcera/ii sl1ngerande $i dureroase sangerande
(fig. 57). dureroase
234 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 57
GlnglvitA in leucemie
acutA (Coleqia dr. Stana
)Acinu~P
Procesulleucemlc poate produce $i 0 serie de manitestarl in stera
maxilotaci<Ha $i dentara ca: adenopatii locoregionale, tumefaclii
Infiltrate parotidiene, odontalgii prin infiltrate leucemice la nivelul pulpei
leucemice dentare.
Principalele semne clinice la nivelul tesuturilor moi ale cavitatii
bucale sunt: .
Glnglvoragll - gingivoragiile precoce, d'in cauza trombocitopeniei leucemice.
precoce Gingia are culaare rO$ieviolacee. cianotica.
La nivelul mucoasei bucale sunt frecvente pet~il $1 inflltratele ,
leucemice care apar $1 subcutan sub forma unor mici noduli de culoare
rO$ieviolacee raspandili pe intreaga suprafata a corpului. Pot aparea
Cloroame de asemenea "cloroame"lnfiltrate cu mieloblaste care iSI iau numele
Peroxidaze de la coloratia verzuie a peroxidazelor din preparatele histopatologice;
acestea se dispun in orbita, periorbicular, sinusuri paranazale, piele $1
la nivelul mucoasei bucale.
Granulocito- - ulcera/iile apar treevent pe gingie, in zona mucoasei jugale din
penle dreptul planului de ocluzie $i la nivetul palatului; marginea gingivala
Iibera prezinta frecvente zone de ulceralii Si neeroza, aeoperite de
false membrane.
Uleeraliile sunt, de regula, suprainfeetate din cauza granulocito-
peniei $i extrem de dureroase la atingere, masticatie, deglutilie
(disfagie).
Hiperplazie - hiperplazia gingivalA este trecventa, are earacter extensiv pana
la generalizare, poate imbraca suprafelele dentare pAna la
marginea incizala sau supratata ocluzala sau chiar acopera coroana
dintelui.
Numarul de leueocite variaza intre 10.000 Si 100.000/mm 3 .
Anemie Anemia insoteste constant procesul leucemic din cauza aplaziei
medulare grave a seriel eritrocitare.
Trombocito- Ca urmare a trombocitopeniei, se instaleaza un sindrom
penie hemoragic cutaneomucos.
Starea generala este alterata, cu astenie psihica, tatigabilitate,
paloarea tegumentelor, dispnee. pneumonii, meningita cu cefalee.
varsaturi $i uneori septicemli. in leucemia acuta limfoblastica mai pot
FORME CUNICE I PTOMATOLOGIE 235
Fig. 58
GlngivitA hiperplazic in
leucemie cronies
unel ulceratii ale mucoasei ucale $i gingivale dar IT) i rare, mai putin
exlinse sau suprainfectate.
Agranulocitoza
Soala rara Aceasta este 0 boala rara, caracterizata prin leziuni necrotice si
granulomatoase acute ale tractului respirator Si renare.
Hiperplazie Gingia are un aspect hiperplazic, culoare rosu-violaceu, prezinta
ulceratii Si sangereaza cu usurinta.
FORME CUNICE SIMPTOMATOLOGIE 237
Fig. 61 Fig. 62
Aspect histopatologic In Gingivita hiperplazica prin antagonisti de
hiperplazia gingivala prin calciu
antagonisti de calciu
o tendinta de restaurare a metabolismului celular $i de stimulare a
proliferarii celulare i'n teritoriul gingival.
Simptomatologie
Aspecte Hiperplazia gingivala prezinta urmatoarele aspecte clinice:
clinice - are caracter generalizat $i predomina vestibular $i in zonele
interdentare;
Volumul - volumul hiperplaziei gingivale este variabil in functie de perioada
hiperplaziei de timp in care a fost administrat medicamentul $i doza acestuia;
Culoare - culoarea gingiei hiperplazice variaza de la rO$U congestiv cu
variabila zone frecvent ulcerate pana la rO$u inchis, uneori violaceu in zonele
Placarde de staza, acoperite pe alocuri de placarde fibrinoase alb-galbui
fibrinoase (fig. 62);
Gingie - gingia hiperplazica este, in general, decolabila de coroana
decolabila dintelui, punand in evidenta depozite de tesuturi sfacelate. acoperite
cu exsudat purulent;
Consistenta - consistenla gingiei este la inceput mai ferma, dar in timp, odata
cu cre$terea in volum, se reduce devenind moale, depresibila;
- intr-un numar redus de cazuri, la pacienli cu 0 foarte buna igiena
Tip nodular bucala, hiperplazia gingivala este de tip nodular, cu suprafala neteda
$i consistenta ferma.
FORME CLiNICE SIMPTOMATOLOGIE 241
GINGIVITA $1 GINGIVOSTOMATITA
ULCERO-NECROTICA
Se Insoteste In mod constant $i de afectarea altor zone ale
mucoasei bucale, fiind denumita In mod curent gingivostomatita
ulcero-necrotica.
A fost relatata de vechii greci ca "gura dureroasa" a soldatilor "Gura
(XENOPHON). La soldatii din timpul primului razboi mondial a fost dureroasA"
denumita "9ma de tran$ee" din cauza 'Iipsei de igiena $i a infectiilor "GurA de
frecvente In conditiile luptei de pozitie, In tran$ee. tran$ee"
A fost descrisa clinic ,i diferentiata de scorblJt $i alte imbolnaviri
parodontale de HUNTER, la sfar$itul secolului al XVIII-lea.
in 1894, PLAUT $i, in 1896, VINCENT au precizat etiologia Etiologie fuzo-
fuzospirochetala a bolii. spirochetalA
242 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Etiologie
in producerea gingivostomatitei ulceronecrotice sunt incriminate
Bacterii urmatoarele bacteril:
spirochete: Treponema dentico/a, Treponema vincenti, Trepo-
nema macrodentium;
bacili fuziformi: Fusobacterium nucleatum;
- Prevotella intermedia;
- Porphyromonas gingiva/is.
Factori Factori favorizanti:
favorizanti pericoronaritele;
igiena bucala incorecta, intamplatoare sau absenta;
fumatul exeesiv;
Traumatism traumatismul direct al gingiei de eatre dintii antagonisti in
direct ocluziile foarte adanci sau prin migrari;
defieitul in vitaminele C, B1, B2 (in alcoolism);
boli generale cronlee casectizante: sifilis, tumori maligne, reeto-
eolita ulcero-hemoragica; boli hematologice (Ieucemii, anemii);
Stres - factor! psihosomatici: stresul din cursul unor situa1ii ca: stagiul
Nevroze militar, razboi, examene; de asemenea, nevrozele anxioase Si
depresive.
Epidemi%gie
Adultl tlneri Boala apare, mai frecvent, la adolescenti Sl adultii tinen Si, mai rar,
la adu1lii de varsta medie.
Desi a fost considerata de unii autori 0 boala contagioasa, acest
lucru nu a fost dovedit.
Evolulia de tip epidemic a gingivostomatitei ulcero-necrotice In
Colectivitflti unele colectivitali (in cursul razboaielor) poate fi pusa pe seama unor
Comunitate factori favorizanti, la care este supusa intreaga comunitate de
persoane.
Histopat%gie
False - suprafala epiteliului este distrusa $i inlocuita de false
membrane membrane;
- in corion se constata 0 puternica hiperemie activa $i un bogat
infiltrat inflamator cu polimorfonucleare.
Zone La nivelur zonelor ulcerate $i necrozate, LiSTGARTEN descrie patru
zone:
1. zona bacteriana, cea mai superficial a, contine numeroase
bacterii diverse, dar putine spirochete;
2. zona bogata in /eucocite contine numeroase neutrofile, printre
care se observa variate tipuri de spirochete $i bacterii;,
3. zona de necroza contine resturi de celule Si fibre de colagen,
multe spirochete, cu mai putine bacterii;
4. zona de infl1tralie spirocheta/a este bogata in spirochete, fara
bacterii.
FORME CUNICE SIMPTOMATOLOGIE 243
Spirochetele patrund pe 0 adancime de 0,3 mm de la suprafata Adancimea
ulceratiilor $i zonelor de necroza.
Simptomatologie
Subiectiv:
dureri intense la atingerea gingiei; Dureri intense
dureri spontane iradiate in oasele maxilare;
accentuarea durerilor la contactul cu alimente fierbinti, condi-
ment ,masticatie;
senzatie de gust metalic $i alterat;
limitarea deschiderii gurii prin trismus; Trismus
halena fetida intensa.
Obiectiv:
Semnele patognomonice sunt:
papilele interdentare prezinta la varf 0 ulceratie crateriforma Ulcerafie
("aspect decapitat"), care se intinde $i la marginea gingivala liber ; crateriforma
ulceratiile sunt acoperite cu un depozit pseudomembranos de Depo2it
culoare albgalbuie pana la cenu$iumurdar; pseUdo-
aspectul papilelor $i marginii gingivale libere pe distante care membranos
acopera unul sau mai multi dinti este crateriform, crenelat (fig. 63) $i Aspect
poate fi delimitat la baza de un lizereu linear eritematos. crateriform
Lizereu linear
eritematos
Fig. 63
Gingivostomatita ulcero-
necrotica
Alte semne obiective:
culoarea rosie a portiunilor gingivale neulcerate;
gingivoragiile la cele mai mici atingeri sau chiar spontane; Gingivoragii
hipersalivatie vascoasa; Hipersalivafie
leziuni de tip ulcerativ, necrotic pot aparea in unele cazuri, mai
rar, pe mucoasa jugala, a buzelor $i mucoasa linguala;
rigiditatea fetei;
adenopatie regionala.
Starea generala este, de regula, alterata, cu febra 38,5°-39 tl C, Astenie
astenie, adinamie, inapetenta, insomnie, cefalee, tulburari de tranzit
gastrointestinal, stare depresiva.
244 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Pericoronaritele
Sunt afectiuni inflamatorii acute, subacute sau cronice ale gingiei
DinU i~ partilor moi Invecinate unor dintl :i~ulcnmes cel mai frecvent,
i~ulcni mes molarul de minte mandibul'ar, uneor, i~ molarul secund mandibular,
situat cel mal distal pe arcada.
Etiologie Etiologia este microbiana: streptococi, stafilococi, spirochete,
fuzobacterii.
Factori favorizanJi:
persistenta unui lambou de mucoasa care acopera partial
suprafata ocluzala a molarului In curs de eruptie sau partial inclus
favorizeaza acumularea la aces.t nivel de placa bacteriana i~ detritusuri
Malpozitia alimentare fermentescibile;
dentarA malpozilia dentara;
FORME eUNICE SIMPTOMATOLOGIE 245
Gingivita alergica
Reaclie Se poate produce printro reactie alergica la:
alergica unele componente din guma de mestecat: extractul de Sapota
lapotilla. arborele·din care se obtine ingredientul principal al gumei de
Coloranfi mestecat, posibilla unii aromatizanli sau coloranli;
Componente unele componente din pastele de dinti, ape de gura, dentifrice.
Histopatologie
Se conslata.:
Hiperkeratoza, hiperkeratoza ~i parakeratoza.;
parakeratoza alterari celulare in stratul spinos 1;ii bazal;
membrana bazala este intacta.;
in corion, un bogat infiltrat plasmocitar, de unde $i denumirea de
u
gingivita. "cu plasmocite •
Simptomatologie
Culoare el~or Gingia are 0 culoare r01;iie intensa, care cuprinde
intend papilele interdentare, marginea gingivala libera $i gingia fixa. $i de
FORME CLINIC SIMPTOMATOLO IE 247
cele mai multe ori dispare brusc la nivelul jonctiunii muco-
gingivale (fig. 66).
Fig. 66
Gingivita alergica
Gingivite descuamative
Este denumir a frecventa a unor gingivite cu manifestari bucale in
diskeratoze au dermatoze: lichen plan, pemfigus vulgar, pemfigoidul Diskeratoze
benign al mucoaselor, lupus eritematos, eritemul multiform psoriazis
sclerodermie. Sclerodermie
Sunt manifestari gingivale cu zone de atrofie epiteliului, din care
keratina este slab reprezentata sau Iipseste; datorita aspectului clinic Keratina
Si histopatologic foarte asemanator celui din lichenul plan cu leziuni absenta
erozive $i ulcerate, sunt descrise gingivite descuamative in aceasta
afectiune dermatologica.
Gingivitele descuamative apar mai frecvent la femei inainte sau
dupa instalarea menopauzei, uneori $i pe un teren modificat prin Menopauza
tulburari neurovegetative, nevrotice depresive, anxioase; de
asemenea pot aparea dupa histerectomii.
Prezenta unei gingivite descuamative poate insoti 0 maladie Maladie
buloasa ca: buloasa
- pemfigusul vulgar;
- pemfigoidul mucos benign;
248 HORIA TRAIAN OUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 67
Gingivitfl cu aspect
clinic descuamativ
FORME CUNICE SIMPTOMATOLQGIE 249
Din cauza dificultatii de realizare a unui periaj corect, gingia este Dificultali de
acoperita cu un bogat depozit de placa dentara. periaj
Histopatologie
Se remarca doua tipuri de leziuni: Lezluni
de tip lichenoid: Iichenoide
• epiteliu cu vacuolizari in stratul, bazal; paracheratoza;
• disjunclii intre epiteliu i~ corion i~ atrofie epiteliala zonala.
de tip bulos: Leziuni
• disjunctie intre epiteliucorion cu formarea unor bule subepi- buloase
teliale;
• infiltrat inflamator bogat in corion.
Virus herpetic Este 0 afectiune contagioasa produsa de virusul herpetic, cu
proprietati dermotrope $i neurotrope.
Mal frecvent la Gingivostomatita herpetica apare mai frecvent la copii ~i are 0
evolutie mai grava decat in cazul eruptiei herpetice in zone·le de
copii
tranzitie cutaneomucoasa.
Dupa 0 perioada scurta de incubalie, de 48-72 ore, boala
Vezlcule debuteaza brusc prin aparitia de vezicule solitare saugrupate pe
diverse regiuni ale cavitatii bucale ~i uneori pe piele.
Histopatologie
Necroze de Aparitia veziculelor este consecinta unei necroze de lichefactie,
Iichefaclie prin veziculatie intraepiteliala.
Celule Veziculele contin un Iichid dar cu celule degenerate $i viru$i
degenerate herpetici.
Mucoase Topografic, veziculele apar pe gingie, mucoasa buzelor, jugala, a
grupate in limbii, valului palatin $i a istmului faringian. La limita cutaneomucoasA,
buchet pe buze, veziculele apar in numar variabil, grupate in buchet ~i se
Contur sparg dupa c~Heva zile, fiind urmate de 0 ulceratie confluentA,
marginita de un contur policiclic. Ulceratia se acopera de cruste ~i se
policiclic
poate suprainfecta.
Veziculele de pe mucoasa bucala se sparg in scurt timp (cateva
Ulceralii ore) de la aparitie $i sunt urmate de ulceratii superficiale, de culoare
superficiale galbengri, inconjurate de un halou ro$U, inflamator.
Ulceratiile de pe mucoasa bucala se pot. de asemenea,
Halena suprainfecta, devenind dureroase. Bolnavii prezinta halena, dificuMti
de masticatie ~i adenopatie locoregionala.
Starea generala este alteratA, cu febra, curbatura, cefalee.
FORME eUNICE SIMPTOMATOLOGI 251
Evolu/ie
Boala are 0 evolulie Tn pusee, de intensitate din ce Tn ce mai EvoluUe in
redusa $i se vindeca total dupa cca ~uod saptamani. pusee
Dupa prima infeclie cu virusul herpetic se instaleaza, de obicei, 0
imunitate umorala $i posibil .~raluec Inlunitate
Uneori virusul herpetic supravieluie$te la nivelul ganglionilor
nervo$i (ganglionul lui GASSER), de unde poate descinde pe cai Cai nervoase
nervoase in conditii favorizante prin:
expunere la soare (herpesul actinic); Herpes actinic
ciclul menstrual (herpesul catamenial);
traumatisme, extraclii dentare;
vaccinari; Vaccinari
afecliuni gel1era'le gastrointestinale, grip~, hepatita epidemica.
Ca urmare acestor circumstante, herpesul poate recidiva, dar Tn Recidlva
timp se instaleaza 0 imunitate foarte rezistenta, astfe! incat la varstnici Imunitate
herpesul apare rar. rezistenta
Contagiozitatea se face prin picaturi de saliva sau prin contact cu Contagiozitate
materiale sau suprafele contaminate.
Medicul dentisVstomatolog se poate contamina accidental cu
virusul herpetic de la un padent. prin infeclie ocazinl~ pe maini,
degete a$anumitul panaritiu herpetic $i II poate transmite la un alt Panarillu
pacient sau la propria persoana (ochi, buze). De aceea, folosirea herpetic
manu$ilor la pacienti cu leziuni herpetice este obligatorie.
Herpangina este 0 afecliune care apare la copii, Tn special vara, Herpangina
cu leziuni eritematoase, veziculoase $i ulceralii la nivelul valului palatin
$i a mucoasei istmului faringian. Se poate insoli $i de infectii cutanate
produse de acela$i factor cauzal: virusul Coxsackie de grup A sau B Virus
sau de ecoviru$i. Coxsackie
Diagnosticul pozitiv se face pe baza semnelor clinice ~I Tn mod
Examen cert pe baza examenului micologic.
micologic Diagnosticul diferen/ial se face cu:
leziuni ulcerative ale mucoasei, produse prin iritalie mecanica
Proteze data de proteze;
Leucoplazia leucoplazia;
Lichenul plan lichenul plan.
Formele Formele cronice de candidoza sunt rare i~ caracterizate prin
cronice leziuni granulomatoase ale gingiei, Tnsolite de infeclii micotice ale pielii
i~ onicomicoza.
PARODONTITE MARGINALE
Pana nu demult, se considera ca gingivita $i parodontita
Faze marginala sunt doua faze succesive Tn evolulia procesului inflamator.
succesive Datele epidemiologice $i de observalie clinica au aratat ca gingivita nu
este urmata Tntotdeauna de parodontita, chiar Tn condiliile unei igiene
bucale necorespunzatoare (LISTGARTEN, 1985). Este Tnsa peremptoriu
faptul ca gingivita precede Tntotdeauna aparilia parodontitei marginale,
Osul alveolar care este eminamente legata de afectarea osului alveolar, fie prin
demineralizare, fie prin resorblie.
Trecerea de la gingivita la parodontita marginala este lnsolita de
modificari ale componentelor placii bacteriene: prolifereaza spiro-
chetele $i speciile de bacili gram-negativi, care reprezinta Dfrontul de
Tnaintare al placii".
in fazele iniliale de gingivita, Tn corio nul gingival predomina
lt~a bor iF fibrobla$tii i~ limfocitele. Tn timp ce in faze avansate de parodontita
Plasmocite marginala cronica cre$te numarul de plasmocite.
Afectarea osului alveolar prin demineralizare sau distruclie este
elementuf esential de diferenliere ~i de transformare a gingivitei Tn
Trauma parodontita marginala. Numeroase controverse au existat cu privire la
ocluzala rolul traumei ocluzale in producerea boli! parodontale.
FORME eLiNICE SIMPTOMATOlOGIE 255
PARODONTITE AGRESIVE
La copii. se deseriu doua forme de parodontita marginala
avansata, cu distructii osoase, ded cu caracter profund ;~ care apar:
a
a) pan la varsta de 11 ani i~ mai rar peste aceasta varsta: Parodontita
parodontita prepubertala; prepubertala
b) intre 11 i~ 19 ani. uneori ~i mai tarziu: parodontita juvenila sau Parodontita
puberala, ori adolescentina. juvenilii sau
adolescentina
PARODONTITA PREPUBERTALA
Apare la dentatia temporara ~i mixta i~ este asociata unor boli Dentalia
generale, ca: leucemia, neutropenia. temporara $i
Parodontita prepubertal a poate fi asoeiata cu boli si tulburari mix1a
genetice: Boli generale,
- Sindromul PAPILLON-LEFEVRE, caracterizat prin: genetice
• hiperkeratoza palmara, plantara ~i la nivelul genunehilor;
• pierderea dintilor temporari la varsta de 5-6 ani Si a dinliJor
permanenti deja erupti in jurul varstei de 15 ani;
- Sindromul CHEDIAK-HIGASHI, insotit uneori de albinism, Albinism
tulburari ale fagocitelar, trombocitelor ~i. alteori, parodontita marginala
profunda rapid distruetiva;
- Sindromul DOWN (trisomia 21), boala congenitala in care, la
nivelul parodontiului marginal, apar pungi adfmei; Pungi adanci
- Sindromul COHEN;
- Sindromul EHLERS-DAN LOS, 0 afectiune genetiea in eare se
produc tulburari in tesutul conjunctiv cu afectarea tuturor tipurilor de
colagen (de la tipul I la tipul X). Semnele caraeteristiee sunt:
• hiperelasticitatea pielii i~ a articulatiilor, eu aer t~er mobilitatii Hiperelastici-
dentare; tatea pielii
• ealcifieri subcutanate;
• pseudotumori subeutanate;
• defecte oculare; Defecte
• tulburari eardiovaseulare i~ gastrointestinale. oculare
256 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
- Sindromul MARFAN;
Sindrom - Sindromul CROSS-McKUSICK-BREEN, sindrom autozomal re-
autosomal cesiv Tn care se constata 0 hipertrofie gingivala, hiperpigmenta,tia pielii,
recesiv opacifierea comeei ~i tulburari nervoase de tip spastic;
- Sindromul deficientei de adeziune leucocitara;
- Boala CROHN;
Histiocitozii - Boala celulelor LANGERHANS (sindromul de histiocitoza);
- Agranulocitoza infantila genetica;
Neutropenia - Neutropenia familiala ciclica;
Hipofosfatazia - Hipofosfatazia.
PARODONTITA JUVENILA
Mult timp s-a considerat ca parodontoza (periodontoza), termen
utilizat de ORBAN i~ WEINMANN in 1942, este 0 afecliune parodontala
pur degenerativa. cauzata de factori generali necunosculi.
in 1952, GLICKMAN a infirmat existenla unei entitali clinice
Eliminarea degenerative, iar, in 1966, Seminarul Mondial de Parodontologie
termenului de desfa.$urat la Universitatea din Michigan a conchis ca termenul de
"parodontozii" "parodontoza" ar trebui sa fie eliminat din terminologia parodontala.
Forma de imbolnavire parodontala, care, prin simptomatologia
clinica, parea a fi 0 "parodontoza", s-a dovedit 0 boala inflamatorie
oculta ~i a fost denumita. in 1967, de BUTLER, eparodontita juvenila".
Etiologie
in producerea parodontitei juvenile sunt considerate patogene
Douii bacterii doua bacterii: Aggregatibacter actinomycetemcomitans ~i Capnocyto-
patogene phaga sputigena, la care se adauga Mycoplasma ~i spirochete.
Deficit de in parodontita juvenila exista un deficit de chemotactism al poli-
chemotactism morfonuclearelor ~i monocitelor, produs de leucotoxina (eliberata de
AggrBgatibacter actinomycetemcomitans serotip b) i~ care inhiba
proprietalile fagocitare ale leucocitelor. De asemenea, se poate elibera
un factor inhibitor al rolit~aborif $i 0 enzima colagenolitica.
Fenomene de Endotoxina eliberata de Aggregatibacter actinomycetemcomitans
hipersensibi- poate produce fenomene de hipersensibilitate de tip SHWARTZMAN,
litate agregarea trombocitelor, activarea complementului ~i resorbtie
osoasa.
Ereditate in producerea bolii au mai fost incriminate ereditatea ~i
contagiozitatea microbiana in cadrul familial.
Histopatologie
Ulceratii Semnele de inflamalie sunt de tipul unor ulceralii reduse in
Infiltrat adancime ale epiteliului sulcular, disjunclie intre epiteliu $i dinte,
plasmocitar infiltrat inflamator predominant plasmocitar. distruclii de colagen mai
reduse ca in parodontita adultului.
FORME CUNICE SIMPTOMATOLOGIE 257
Simptomatologie
Parodontita juvenila se caracterizeaza prin lipsa unei inflamatii
evidente clinic. Principalele semne clinice de imbolnavire sunt: Semne clinice
mobililate dentara patologica; Mobilitate
pungi parodontale adevarate; Pungi
migrari patologice ale primilor molari $i incisivi; frecvent, incisivii
maxilari migreaza vestibular $i distal, cu formarea diastemei Diastemia
patologice; patologica
retractie gingivala;
hiperestezie dentinara;
formarea de abcese parodontale, in formele avansate de imbol Abcese
navire.
in forma localizata, semnele clinice descrise se produc in
urmatoarele zone:
primii molari superiori $i inferiori; Molari
incisivii superiori $i inferiori; Incisivii
primii molari $i incisivii;
primii molari, incisivii $i dinlii imediat vecini.
in forma generalizata la toti dintii.
Fig. 68
Aspect clinic de
parodontita
juvenila
PARODONTITA AGRESIVA,
RAPID PROGRESIVA
Reprezinta parodontita marginala cu fenomene agresive $i
Episoade
episoade rapid progresive, intercalate pe 0 evo(ulie de tip cronic.
EvoluJie
258 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Etiologia
Bacterii Parodontita marginala rapid progresiva este de cauza microbiana.
fiind implicati:
- Aggregatibacter actinomycetemcomitans,'
- Prevotel/a intermedia;
- Porphyromonas gingivalis;
- Tannerella forsithensia;
- Fusobacterium nucleatum;
- Eikenela corrodens;
- Campylobacter rectus.
Mecanisme In patogenia bom au fost incr,iminate mecanisme ca:
patogene modificari ale chemotactismului neutrofilelor fala de bacterii;
activarea policlonala a Iimfocitelor B;
alterari ale functiilor limfocitelor T;
Autoanticorpi producerea de autoanticorpi fata de colagen (ANUSAKSA, THIEN,
DOLBY, 1991).
Incidenta acestei forme de Tmbolnavire este de 48% din totalul
formelor de parodontita marginala cronica profunda.
Boala apare cel mai frecvent dupa varsta de 20 de ani, cu un
maximum de incidenta a episoadelor agresive i~ de pierdere a unor
dinti, Tn jurul varstei de 30-35 de ani.
Pentru a considera 0 parodontita marginala drept "rapid progre-
siva", este necesara examinarea Tn timp i~ evidentierea la interval de
cel putin cateva saptamani a unor episoade de evoluJie agresiva, cu
Inflamalie semne de inflamatie florida. ale unei parodontite marginale cronice
florida profunde. In cursul acestor episoade se produc inflamatii gingivale cu
caracter acut sau subacut, tumefactii voluminoase ulcerate,
sangerande ~i suprainfectate. Exsudatul purulent din plagile
parodontale este bogat reprezentat.
Mobilitatea patologica este accentuata ~i, uneori, se pot produce
Avulsii avulsii ale unor dinti. cu caracter aproape spontan.
Episoade Episoadele ,;agresive cu evolutie rapida pot alterna cu perioade
lJ
"agreslve" de acalmie de saptamani, luni sau chiar ani de zile. In care semnele
de inflamaJie gingivala' se reduc, dar pungile parodontale persista.
PARODONTITE MARGINAtE CRONICE
PARODONTITA MARGINALA CRONICA
SUPERFICIALA
Gingivita Nosologic, diferentierea Tntre 0 gingivita avansata ~i 0 parodontita
avansata marginala cronica superficiala este dificil de facut. Din punct de vedere
leziona/, Tn gingivita cronica propriu-zisa, inflamatia afecteaza epiteliul
FORME CUNICE SIMPTOMATOLOGIE 259
Hisfochimie ~i hisfoenzimologie:
Cre;;te - cre~ta fosfatazei alcaline, ceea ce indica activarea
fosfataza metabolismului glucidic;
alcalina - cre~ta ARN-ulul in stratul germinativ indica tendinta
reparatorie;
Scade - scaderea succindehidrogenazei in zonele epiteliale cu ulceratii
succlnde- indica dificultatile de epitelizare.
hidrogenaza
Fig. 69
Aspect
hlstopato-
logic in
parodontita
marglnals
cronlca
superficiala
Simpfomatologie
Subiectiv, semnele clinice din gingivita sunt mai intense ~i apar
mai trecvent:
Prurit - prurit gingival;
- usturimi gingivale;
- jena dureroasa gingival a, accentuata de periaj i~ masticalie;
Sangerari - sangerari trecvente ale gingiei la atingeri u~oare ~i la suctiunea
gingiei;
Semn - semnul patognomonic al PMCS care 0 diferentiaza de gin-
patognomonic givita este senza~i de egresiune a unui dinte sau a unui grup de dinti,
insotita de 0 durere periradiculara ~i interradiculara. cu urmatoarele
caractere:
• durerea este localizata;
• apare mai trecvent dimineata ~i dispare dupa cateva mi~car de
Vasodilatalie masticalie. Durerea este rezultatul unei vasodilatalii in teritoriul
desmodontal ~i al osului alveolar, accentuate prin influenta sistemului
nervos vegetativ parasimpatic ~i care actioneaza predominant in
cursul noptii;
• intensitate medle, suportabila, uneori dlscreta;
Senzatie de • senzalia de egreslune u~or dureroasa care apare matinal in
egreslune intercuspidare maxima poate fi pusa in evidenta in cursul zilei in relatie
centrica (DUMITRIU HT).
FORME CUNICE SIMPTOMATOLOGIE 261
Obiectiv:
sangerare la atingeri erao~u cu sonda;
semne de inflamatie gingivala (fig. 70, 71):
• culoare ,ecaloiv-~r de staza a papilelor gingivale, a marginii Culoare
gingivale libere i~ pe alocur,j a gingiei fixe, care are un aspect destins, e caloiv-e ~or
Rg.70 Fig. 71
Parodontita marginals cronies superficiala Parodontita marginals cronies superficiala
cu semne asociate de inflamatie $1
retractie gingivala
Fig. 72
Aspect radiologic in
parodontila marginalA
cronica superficiala
Obiectiv:
Inflamatie 1. Semne de inflamatie gingivala mai accentuate fata de
parodontita marginala cronica superficiala;
Mobilitate 2. Mobilitate patologica de gradul 2 sau 3;
patologica 3. Retractie gingivala ca urmare a resorbtiei suportului osos
alveolar;
Pungi 4. Pungi parodontale adevarate.(fig. 74)
parodontale
Fig. 74
Aspect clinic in parodontita
marginals cronies profunda
lent progresiva
Uneori, pungile au peretele extern partial osos in zonele de
intarire a osului alveolar cu prelungiri din corpul oaselor maxilare:
Linii obiice linii oblice: externa ~i interna;
creasta zigomatomolara;
zona palatina din dreptul dintilor frontali superiori.
Tn plan vertical, c1asificam trei grade de afectare, 7n raport cu
dimensiunea verticala a defectului, a distantei de la nivelul furcatie
O
Fig. 77 Flgo 78
Aspect radiologic in parodontita margina!;} Aspect radiologic al osulul alveolar in
cronica profunda parodonlita marginalill cronlca profunda
Aspecte radiologice particulare:
Crater septal - eraterul (defeetul) septal interproximal este rezultatul unei
interproximal resorbtii verticale. care afecteaza corticala interna (lamina dura),
marginea crestei osoase septale $i osul spongios subiacent; defectul
osos rezultat are deschidere crateriforma mai larga spre coronar $i
orientata spre cementul radicular sub jonctiunea sma1teement; limlta
spre sponglaasa subiacenta se face printro zona de demineralizare
cu caracter de radiotransparenta partiala, difuza;
Craterul septal - eraterul (defeetul) septal aproximal este rezultatul unei resorbtii
aproximal verticale care afecteaza corticala interna (lamina dura) pe ambele fete
(mezial $i distal) ale septului interdentar $i asul spangios subiacent sub
forma unei piramide cu baza spre coronar $i lufr~v orientat vertical de
a lungul septului spre apical, la diferite ad~ncim.
Resorbtie - resorb/ia erenelata, inegala de la un dinte la altul al marginilor
crenelata (crestelor septale $i alveolare) osului alveolar (fig. 78).
FORME CUNICE SIMPTOMATOLOGIE 267
PARODONTITA DISTROFICA:
PARODONTOPATIA MARGINALA
CRONICA MIXTA .
Fig. 79
~ti nod raP distrofica
(parodontopatie
marginal cronic mixU'i)
Fig. 80
Aspect radiologic in
parodontita dlstrofica
mobilitate dentara redusa;
rare i~ nesemnificative migrari patologice;
Retractie frecvente grade de implicare a retracliei gingivale $i a atrofiei
gingivalil osoase la nivelul furcaliilor;
• radiologic: resorblii reduse de tip vertical, pe fondul atrofiei
Atrofie osoasa osoase orizontale· (fig. 80).
orizontala
Parodontita ma'rg'inala profunda rebela (refractara) la
tratament (poate fi diagnosticat3 lin diferite forme de parodontitii
marginala)
Raspuns Se caracterizeaza printrun raspuns redus sau absent la trata-
redus sau mantul utilizat in prezent. Aceasta forma de imbolnavire nu trebuie
absent la confundata cu parodontitele marginale recidivante prin retacerea placii
tratament bacteriene (ca urmare a unor deficiente de igiena bucala, zone de re-
tentie greu accesibile), unde se produc recidive rapide dupa perioada
de ameliorare sau de vindecare clinica aparenta prin tratament.
Parodontita marginala refractara la tratament prezinta doua forme
eli nice principale (dar poate aparea in arice forma de parodontita care
esle astfel diagnosticata):
- Tmbolnavirea se produce Tn zone greu accesibile pentru
Tndepartarea placii bacteriene: furca1ii adanci, neregularitali retentive
ale unor suprafele radiculare;
- cazuri de parodontita prepubertala sau rapid progresiva la adult,
cu importante influenle microbiene $i implicalii imunologice. SLOTS $i
Bacterii RAMS (1991) descriu in parodontita refractara la tratament urmatoarele
patogene microorganisme:
- Fusobacterium nucleatum (75% din silusurilbolnavi);
- Prevo/ella inlermedia (40%);
FORME ~CINlL SIMPTOMATOLOGIE 269
MANIFESTARI
GINGIVOPARODONTALE
$1 ORALE iN SIDA
Sindromul imunodeficientei dobandite este consecinta unei infectii
virale asupra sistemului imunitatii celulare.
Factorul cauzal este reprezentat de HIV (Human Immunodefi- Virus HIV
ciency Virus), care afecteaza celule ale sistemului imun: limfocitele TH Limfoeitele
(helper), Tn mod special cele marcate antigenic CD 4 +, 1n interiorul TH CD 4
carora virusul se replica i~ determina distrugerea lor, astfel Tncat < 200 de ee-
acestea scad sub 200 de celule/mm 3 , ceea ce reduce protectia imuna. lule/mm 3
Virusul HIV poate afecta $i aile celule ca: macrofagele, celulele
LANGERHANS, unii neuronl, celulele gliale $i este prezent In
cantitatea cea mai mare Tn sange, sperma, lichidul cefalorahidian.
Monocitele purtatoare ale virusului HIV il transporta Tn intregul Monoeite
organism. purtatoare de
Infectia cu HIV se transmite Tn special prin contact sexual sau HIV
contaminare cu sange ori cu produse de sange care contin virusul.
Cei mai multi bolnavi SIDA (AIDS: Aquired Immune Deficiency SIDA
Syndrome) prezinta frecvent infectil oportuniste $i tumori asociate. Infeetii
Riscul de contaminare prin manopere stomatorogice este posibil oportuniste
$i, de aceea, sa elaborat 0 strategie complexa de evitare, in cursul Strategie
tratamentelor, a contactului cu sange sau saliva, reguli care trebuie eomplexa
respectate cu strictete.
De la prima infectie viral pana la aparitia semnelor de imbol-
navire, perioada asimptomatie este de eca 10 ani In conditiile in care 10 ani
persoana infectata nu face nici un test de depistare a virusului HIV.
Depistarea eventualilor purtatorilor de virus HIV trebuie ineeputa
printr-o anamneza Tn cadrul careia medicul dentistlstomatolog are po-
270 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE
MANIFESTARI LOCALE
GINGIVO·PARODONTALE
LA BOLNAVII CU SI,DA
Gingivita HIV a) eritemul gingival linear sau gingivita HIV se prezlnta eel mai
freevent ea un Iizereu eritematos, de culoare rO$uaprins, eu sangerari
la atlngeri U$oare, loealizat sau generalizat, situat la nivelul papilelor
interdentare $i a marginilor gingivale libere. in stadii mai avansate, se
Forma dlfuZ8 extinde $i la nivelul gingiei fixe, sub forma difuza sau punctata, $i poate
sau punctata euprinde $i mucoasa alveolara.
Micoze Suprainfeetarile mieotiee sunt freevente.
frecvente La paeientii HIVpozitivi sunt freevente gingivitele uleeroneerotice
$i ehiar stomatitele uleeroneerotiee.
b) parodontita marginala ulcero-necrotica rapid progresiva apare
mai' frecvent la persoanele HIVpozitive decat la persoanele
neinleetate.
Boala poate Ii loealizata sau generaJizata $i se earaeterizeaza prin
leziuni distruetive ale gingiei $i osului alveolar, care freevent este
Sechestrare denudat de tesuturile moi $1 prezinta fenomene de seehestrare.
Aeeste manifestari lezionale reprezinta semnale de luat Tn seama
de eatre medieul dentisVstomatolog, pentru a suspecta 0 posibila
infeetie HIV.
sau roz, cu suprafata neteda, papilara sau de aspect conopidiform.
Formatiunile se localizeaza pe gingie, limba, buze, pal at, mucoasa
bucala de captusire.
Osteite i) osteite ale corticalei externe a crestei alveolare;
j) celulite perimaxilare;
Angiomatoza k) angiomatoza bacilara cu manifestari distructive ale d'esmodon-
bacilara tiului Si osului alveolar.
MANIFESTARI BUCALE
ALE INFECTIEI HIV iNSOTITE
DE SUFERINTE GENERALE
in cursul infectiei HIV cu manifestari gingivoparodontale si orale
Stare generah1 fara leziuni extrabucale propriuzise, starea generala poate fi alterata
alterata prin: febra, tuse persistenta, dispne'e, inapetenta, astenie, indispozitie,
scadere In greutate, diaree.
MANIFESTARI EXTRABUCALE
$1 GENERALE FRECVENT iNTALNITE
iN SIDA
Adenopatie a) adenopatie subangulomandibulara si, cervical a anterioara;
b) candidoza la nivelul esofagului, traheii, bronhiilor Si plamanilor;
c) angiomatoza. bacilara. cu manifestari la nivelul pielii, de tipul bolii
"ghearelor de pisica";
Histoplas- d) histoplasmoza;
moza e) pneumonii;
Toxoplasmoza f) toxoplasmoza cerebral a;
cerebrala g) neuropatii,. tulburari cognitive Si de memorie, dementa..
..,
MANIFESTARI ALE TRAUMEI
OCLUZALE $1 PRIN LIPSA
CONTACTULUIOCLUZAL
Trauma ocluzala poate fi acuta. sau cronica.
Semne Semnele c1inice ale traumei ocluzale acute sunt:
imediate • imediate:
jena dureroasa;
durere violenta trecatoare (In cateva secunda);
FORME CUNICE SIMPTOMATOLOGIE 273
dureri prelungite, Insolite de 0 crestere a mobilitalii dentare, care Efectul
se menlin de la cateva ore la cateva zile, In funclie de efectul traumei traumei
ocluzale: contuzie, subluxalie sau chiar luxalie dentara; ocluzale
• semne tardive: Semne tardive
laterale, la nivelul premolarilor sau numai al unuia sau mai
multor molari, fara semne c1inice manifeste de inflamalie sau alte
circumstanle locale traumatice pe termen lung, care ar putea explica
aceasta mobilitate anormala. Printro anameza bine condusa, in
majoritatea cazurilor se constata ca, In urma cu luni sau chiar ani de
zile pacientul obisnuia sa exercite presiuni excesive prin spargerea Presiuni
Intre dinli de samburi, oase sau prin scoaterea capacelor sau dopurilor excesive
de la sticle. in astfel de situal,ii, se produc microrupturi ale ligamentelor,
microhemoragii. microhematoame, cu eliberare de enzime lizozomale, Micro-
care participa la fenomenele de histoliza tisulara si prin suprainfectare hemoragii
se instaleaza mobilitatea dentara patologica.
Radiologic, in asUel de cazuri, predomina 0 demineralizare
intensa Si difuza, Si mai pulin resorblia osoasa.
Trauma ocluzala cronica (prin obturalii sau coroane Inalte, Trauma
hipersolicitarea dinlilor care marginesc brese edentate, bruxism) se ocluzala
Insoleste de: cronies
cresterea mobilitalii dentare peste limitele normale (nefiind insa
Hpatologica" deoarece rezulta din supraso'licitarea ligamentului
periodontal) Si 0 deformare elastica, mai accentuata decat In mod
obisnuit. a osului alveolar Si numai rareori prin "resorblia laterala" a Resorbtie
acestuia; laterals
retraclie gingivala;
Radiologic se constata:
• largirea spatiului dentoalveolar;
• defecte angufare ale varfului septurilor, fara resorblii osoase Defecte
accentuate; angulare
• uneorl, fenomene de rizaliza. Rizaliz3
Trauma ocluzala cronica ,este urmata, In multe cazuri (atunci cand
nu este excesiva, supraliminara), de fenomene adaptative:
Ingrosarea ligamentului periodontal;
Ingrosarea. pe alocuri, a laminei dura (In zona apical a si la Lamina dura
nivelul furcaliilor);
condensarea structurii osului trabecular, spongios;
Ingrosarea marginii osului alveolar, care poate fi evidentiata
clinic prin aparitia unor proeminenle bulbare, punctiforme, mici
"monticuli", presarali pe versantul vestibular Si, uneori, oral, deasupra Monticuli
carora marginea gingivala libera si, mai ales, gingia fixa sunt intinse,
de aspect albicios, punctiform.
Upsa contactului ocluzal (prin inocluzii prirnare, absenta Inocluzii
antagonistilor prin edentatie) se poate manifesta prin: primare
274 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
RETRACTIA G:INGIVALA
Eruptie pasiva Reprezinta expresia c1inica a unei evo/ulii obl$nuite, prin eruptie
pasiva sau a unor circumstanle anorma/e sau pat%gice.
Retractia gingivala este evidenta clinic In conditii de Imbolnavire a
parodonliului marginal $i este urmarea distrugerii, prin resorbtie
inflamatorie, a osului alveolar subiacent, care Ii serve$te In mod
Suport normal drept suport, situatie urmata de 0 rapida proliferare a epiteliului
In directie apicala (fig. 81).
solutia suprasaturata a sarii din care provine determina prin efect SoluUe
mecanic deplasarea gingiei Tn directie apicala (fig. 82); suprasaturata
trauma ocluzala. bruxismul pot favoriza instalarea, chiar intro Trauma
masura putin sesizabila clinic, a inflamatiei, urmate de fenomene ocluzala
distructive cu evolutie lenta la nivelul jonctiunii smaltcement $i
retraclie gingivala. fara pungi parodontale (sau de adancime redusa);
unele obiceiuri vicioase, ca apasarea gingiei cu un obiect dur: Obiceiuri
capat de creion, unghie, $uvila de par, trestie de zahar, de obicei Tn vicioase
timpullecturii sau Tn alte situatii necontrolate mental (fig. 83);
Fig. 85
Retractie ginglvala
palatinala prin impact
alimentar
276 HORIA TRAIAN DUMITRIU PARODONTOLOGIE
Fig. 86
Retraclie gingivals
dupe intervenlie
chirurgicali
TUMORI
GINGIVOPARODONTALE
BENIGNE $1 MALIGNE
Dintre tumorile benigne ale gingiei se descriu: Tumori
- fibromul gingival; benigne
- papilomul gingival;
- granulomul eozinofil;
- granulomul periferic cu celule gigante;
- chisturi gingivals $ parodontale.
Chisturile gingivale
La nou-nascuti pot fi observate mici formatiuni chistice, situate pe
Iinia mediana a boltii palatine, denumite "perlele EPSTEIN" sau de-a Linia mediana
lungul crestelor alveolare, .nodulii lui SOHN' , $i care provin din resturi a boltii
ale lamei dentare. palatine
La adult pot aparea chisturi gingivale fie din lama dentara primara: Chisturi
resturile lui SERRES, fie prin degenerescenta unor celule epiteliale gingivale
.implantate" in corionul gingival 7n conditii traumatiee; aeeste chisturi
se localizeaza preferential in zona premolarilor mandibulari $i se
prezinta ca 0 formatiune proeminenta, si uata mai freevent la nivelul
papilei interdentare sau pe gingia fixa, eu 0 suprafata neteda, lucioasa,
de culoare alb-galbuie sau cu 0 tenta albastra, dimensiuni pana la
1 em 7n diametru, fluctuenta, nedureroasa.
La adult, chisturile parodontale laterals se dezvolta din resturi ale Chisturi
lamei dentare situate 7ntre epiteliul oral $i periostul alveolar. Originea parodontale
din resturile alveolare ale lui MALASSEZ este improbabila, acestea lateraIe
fiind situate mai aproape de portiunea apicala a radacinilor.
278 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
CORELATII iNTRE PATOLOGIA
EiNDODONTICA $1 CEA
A PARODONTIULU,I MARGINAL
Interdepen- Odontonul este caracterizat prin interdependenta componentelor
denJa compo- sale structurale. ca urmare a interconectarii sistemelor vasculare ;;i
nentelor nervoase. Cu toate di sunt separate prin eomplexul organo-mineral al
dintelui, structurile pulpare 9i ale parodonJiului marginal se
influenleaza reeipr.oc, Tn condiJii normale ;;i patologice.
Argumente Argumentele privind aceasta interdependenla sunt:
1. Originea embrionara a pulpei 9i parodontiului marginal, care
delin 0 memorie genetica unitara. comuna.
2. Existenta unor canalicule colaterale la nivelul radacinii dinlilor,
prin care tree anastomoze vasculare $i conexiuni nervoase, intre
Canalicule spatiul endodontic $i spatiul dento-alveolar. Numai cateva dintre
colaterale aceste canale pot fi observate cu ochiul liber pe suprafata radiculara,
Microorificii sub forma unor microorificii 9i sunt, Tn medie, in numar de 80 pentru
monoradiculari ;;i 120 pentru pluriradiculari.
Dentina 3. Depunerile mari de dentina secundara la nivelul eoletufui
secundara dintilor. mai ales in conditii de retraclie gingivala, prin parodontite
marginale croniee distructive.
FORME CUNICE SIMPTOMATOLOGIE 279
4. Aparitia unor complicatii pulpare acute la dintii parodontotici
indemni de carie.
5. Fenomene frecvente, aproape constante, de degenerescenta Degeneres-
pulpara fibroasa i~ calcara la dinti parodontotici lipsili de carii. Din centil pulpara
cercetari personale, am putut constata in mod frecvent: fibroasa
depuneri remarcabile de dentina secundara (fig. 87, pozitia 2;
pozitia 1= dentina);
alterari degenerative ale ,rolit~abnd cu liza celulara, Liza celulara
degenerescenta vacuolara $i formare de pseudochisturi (fig. 87,
pozitia 3); Leziuni
degenerescenta fibroasa manifesta a pulpei (fig. 87, pozitia 4); degenerative
leziuni degenerative ale peretilor endoteliali (fig. 87, pozitia 5 = endoteliale
vas sanguin in secliune longitudinala); Degeneres-
degenerescenta reticulara pulpara (pus in eVidenta prin centa
impregn re argentica: metoda GOMORY). in faze mai avansate de reticulara
imbolnavire a parodonliului marginal (fig. 88). pulpara
Fig. 87 Fig. 88
Aspect hlstopatologic al pulpel dentare la DegenerescenJa reticulara a pulpei
un dinte parodontotlc dentare la un dinte parodontotic
Bibliografie
Gingivita cronica propriuzisa poate evolua, In absenta tratamen-
tului, cu perioade de exacerbari ~i remisiuni.
Evolutia spre Evolutia spre parodontita nu este 0 regula, In sensul trecerii de la
parodontita o faza de Imbolnavire u~oar la una mai grava.
Circumstantele care contrOleaza evolutia gingivitei cronice
propriu-zise spre parodonHta tin de exacerbarea influentei unor factori
Factori favorizanti locali (obiceiuri vicioase, trauma ocluzala, fumat), i~/uas
favorizanti aparitia unor boli generale, In conditiile actiunii cauzale a placii
bacteriene.
PMCS Parodontita marginala. cronica superiiciala evolueaza In timp, de
regula, spre forme profunde, distructive.
Prognostic Parodontita prepuberala. are un prognostic rezervat i~ evolueaza
rezervat In cele mai multe cazuri spre avulsia dintilor.
Parodontite Evolutia sub tratament a partodontitei juvenile este favorabila,
diagnosticate ceea ce nu se Intampla In formele de parodontita diagnosticate ca
ca refractare refract are la tratament.
la tratament Parodontita marginala. cronica profunda a adultului evolueaza eel
mai des in mod lent i~ este mai frecventa. Tn forma rapid progresiva,
mai rara, evolutia este accelerata., iar prognosticul rezervat.
Prognostic Prognosticul depinde, In mod cert, de gradul de resorbtie osoasa
~i de mobilitatea patologica.
Consideram ca 0 resorbtie osoasa. pe mai mult de doua suprafete
lungimea radiculare ~i mai mult de 1/2 din lungimea radacinii indica un
radacinii prognostic rezervat, dar nu este uln criteriu de certitudine absoluta,
deoarece maniera terapeutica ;;i reactivitatea locala buna. pot fi urmate
de rezultate c1inice multumitoare ~i dincolo de aceste limite.
Mobilitatea patologica de gradul III indica, de regula, un
prognostic rezervat.
Evolutia bolii parodontale este influentata. de factorii locali
Boli generale favorizanli, de varsta ;;i, In mod deosebit, de instalarea unor boli
generale ;;i de efectele secundare ale unor medicamente.
EVOLUTIE, PROGNOSTIC I~ COMPUCATII 283
Complicatiile pot fi locale, locoregionale ~i la distanta sau Complicatiile
generale. locale
Compliea/ii/e locale sunt:
abcesul parodontal marginal;
hiperestezia dentinara;
lacunele cuneiforme;
carlile situate sub coletul anatomic al dintelui;
ptJlpitele acute laterograde sau retrograde;
necrozele pulpare;
parodontitele apicale subacute sau cronice, retrograde. GSUN
Gingivostomatita ulceronecrotica este 0 entitate c1inica i~ nu 0
complicatie a parodontitelor marginale, dar aparitia sa este favorizata
de pericoronarite, exacerbarea virulentei f10rei bacteriene din pungile
parodontale (in mod deosebit a speciilor de bacili fusiformi $i a
spirochetelor).
ABCESULPARODONTAL
MAIRGINAL
Este 0 complicatie a parodontitelor marginale cronice $i se
formeaza Tn interiorul pungilor parodontale.
Abcesul parodontal marginal se produce prin exacerbarea
virulentei germenilor care populeaza continutul pungilor parodontale,
cand drenajul pe cale naturala al acestuia este redus sau blocat. Drenaj natural
Cel mai frecvent, evacuarea exsudatului purulent este Tmpiedicata
de edemul marginii gingivale, produs prin impact alimentar, blocuri Edemul
masive de tartru $i placa bacteriana supraadaugata, manevre margini;
terapeutice incorecte masajul gingiei inflamate $i incercarea de a goli gingivale
continutul pungilor prin Tnlepare $; exprimare. Aceasta manopera Manopera
gre$ita nu elimina decat partial continutul abcesului, il impinge la ati~erg
periferie $i Tn profunzime, orificlul de punclionare se Tnchide Tn scurt
timp printro fibrozare a peretelui pungii, ceea ce favorizeaza recidiva Recidiva
abcesului.
Abcesul parodontal marginal este localizat mai frecvent vestibular,
dar poate fl intalnit $i Ifngual sau palatinal. Uneori apar microabcese Microabcese
multiple (fig. 89).
Slflnptofinstologie
Subieetiv, semnele descrise Tn mod c1asjc sunt relativ reduse: Semne
jena dureroasa la masticatie, uneor,i $i spontana, localizata, de subiective
intensitate medie;
uneori, mal rar, durerile sunt intense, chiar violente $i liradiaza Tn Dureri intense
zone invecinate, simuland fenomene de otita, artrita temporo-mandi-
bulara sau sunt localizate, fiind consecinta unor complicatii supra-
adaugate: pulpita acuta sau parodontita acuta pe cale retrograda.
284 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE
Semne Obiectiv:
objective tumefaclie circumscrisa, rotunda sau ovalara, cu dimensiuni
Tumefactie variabile, de la 12 mm in diametru pana la 1,5 cm sau mai mult;
circumscrisa dinlii Iimitanli sunt, In general, indemni de carie;
mucoasa acoperitoare este intinsa, lucioasa. ei~or i~ poate
Bombare prezenta in zona de bombare maxima 0 por1iune de culoare alba-gal-
maxima buie, semn al unei perforari iminente sau chiar un orificiu fistulos;
Fig. 90
Aspect radiologic in
abcesul marginal serpiginos
Fig. 89
Microabcese parodontale marginale
multiple
HIPERESTEZIA DENTINARA
Hiperestezia suprafetelor radiculare reprezinta senzatia Senzatie
dureroasa de intensitate red usa. medie sauintensa, care se produce dureroasa
la contactul acestora cu agenti mecanici, termici sau chimici.
Hiperestezia radiculara se poate instala dupa: retractii gingivale
prin involulie sau distructie parodontala; detartraj; chiuretaj radicular;
interventii chirurgicale, in special gingivectomie. Gingivectomie
Un factor esenlial in producerea hiperesteziei este prezenta placii Placa
bacteriene $i a fenomenelor de fermentalie acida· a detritusurilor bacteriana
organice depuse. in special. la coletul dinlilor.
Hiperestezia dentara devine manifesta In urmatoarele conditii: Hiperestezia
contactul cu un instrument metalic, intamplator sau in cursul manifesta
sondarii parodontometrice. contactul cu peria de dinti;
contactul cu alimente reci (mai ales) sau calde (mai rar); in
cursul amprentarii campului protetic eu hidrocoloizi; Amprentare
contactul cu ali mente solida sau lichide, acre sau dulci (eitrice,
miere).
Hiperesteziei i se atribuie mai multe mecanisme posibile de Mecanisme de
producere: producere
1. stimularea directa a unor terminalii nervoase dentinare;
2. stimularea prelungirilor odontoblastice din tubii dentinari;
3. stimularea nervoasa prin eliberarea unor polipeptide in cursul Polipeptide
agresiunilor pulpei dentare;
4. stimularea formatiunilor nervoase ale pulpei. ca urmare a Mecanisme
deplasarii Iichidului dentinal prin mecanisme hidrodinamice. hidrodinamice
ALTE COMPLICATII
Lacune/e cuneiforme apar la coletul dintilor, mai frecvent
vestibular, ca 0 lipsa de substanla, de forma triunghiulara. cu baza
spre exterior $i varful spre axullongitudinal al dintelui.
Formarea lacunelor euneiforme nu este riguros precizata, dar se
atribuie un rol:
sistemului nervos (apar mai frecvent pe fond de stres, distonii Sistem nervos
neurovegetative; devitalizare dintilor reduce sau opreste evolutia in
profunzime a lacunelor euneiforme); Trauma
traumei oeluzale; ocluzala
uzurii eementului $1 dentinei. prin periaj exeesiv; Peria! excesiv
eroziunii chimiee acide. Eroziuni
Carii/e situate sub coletul anatomic al dintelul pot fi favorizate de
rezistenta mecaniea mal redusa a cementului $i a dentinei radiculare.
286 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 91
Aspect radiologic in
parodontita apicals
retrograds
Pungi adanci Parodontitele apicale pe cale ~dargote prin pungi parodontale
adanci Imbraca aspecte clinice $i radiologiee variate: de la forme
acute, la cele cronice, de la resorbtii osoase parcelare, la forme
extinse peri radicular $i periapical (fig. 91).
i ~ac lpmoC Complicalii loco-regionale:
locale celulite;
i ~ac lpmoC osteite $i osteomielite ale oaselor maxilare;
regionale sinuzita maxilara;
adenite;
tromboflebita sinusului cavernos;
abces cerebral.
i ~ac lpmoC la Complica/ii la ~tnasid $i generale:
distanta colecistita prin piofagie In conditii de hipo sau anaclorhidrie
Complica~ gastrica;
generale septicemie.
Bibliografie
schema de tratament proprie fiecarui bolnav prin proceduri a ese In Schema de
mod eclectic, de la cazla caz. Odata instituita, aceasta schema nu tratament
ramane rigida, ea trebuie orientata In functie de primele rezultate
obtinute, de evolutia ulterioara a bolii, de posibilitatile de timp ;;i
materiale ale bolnavului.
Tratamentul bolii parodontale trebuie sa tina seama de starea Stare generala
generala a bolnavului parodontopat. in acest sens, in cazul unei suspi-
ciuni sau a evidentei unei boli generale, consultarea medicului specia-
list de Medicina intema este obligatorie. Tratamentul general pe care
medicul dentisVstomatolog II poate prescrie, In cazul unei medicatii
trofice, roborante, de biostimulare ;;i imunostiml:Jlare, nu reduce
obligatia de mai sus.
Tratamentul poate fi local ;;i general.
Direcfii principale de tratament
in cadrul tratamentului local exista directii principale de tratament: Directii de
1. Tratamentul anti microbian; tratament
2. Tratamentul chirurgical;
3. Tratamentul de echilibrare ocluzala;
4. Tratamentul de reabllitare structurala ;;i functionala prin bio-
reactivare a parodontiului marginal;
5. Tratamentul complicatiilor.
Fazele principale de tratament
Sunt reprezentate de:
Faza initiala
Tratament
1. Tratamentul inilial prin:
initial
tratamentul complicatiilor acute;
igienizare efectuata de medic;
destiintarea microulceratiilor din pungile parodontale false;
instruirea pacientilor privind igiena bucala.
Faza secundara
2. Tratamentul de corectare morfofunclionalii prin pro- Tratament
ceduri chirurgicale, de reechilibrare dentoocluzala prin ;;Iefuiri corectiv
ocluzale, restaurari odonta'ie $i protetice, tratament ortodontic.
Aceasta taza de tratament trebuie urmata de monitorizarea
rezultatelor printro reevaluare a statusului parodontalla 1-3 luni de la
tratamentul initial.
290 HORIA TRAIAN DUMITRIU PARODONTOLOGIE
Faza terliara
Tratament de 3. Tratamentul de men/inere a rezultatelor oblinute prin proceduri
menfinere individualizate Tn vederea prevenirii reinfct~u. a instalarii unor noi
tulburari morfologice ;;i disfunclii ;;i implicit a recidivelor.
PROFILAXIA $1 TRATAMENTUL
ANTI MICROBIAN
iN INFLAMATIILE
PARODONTIULUI MARGINAL.
PRINCIPII GENERALE
Profilaxia primara a inflamaliilor microbiene ale parodontiului Profilaxia
marginal cuprinde totalitatea masurilor de igienizare a cavitalii bucale primara
care au ca scop impiedicarea instalarii gingivitelor croniee $i
parodontitelor marginale.
Prolilaxia secundara se adreseaza formelor incipiente de Profilaxia
Imbolnavire ale parodontiului marginal, in scopul opririi evolutiei lor secundara
spre forme mai avansate.
Profilaxia tertiara, urmareste prevenirea recidivelor dupa Profilaxia
tratamentul formelor manileste ale bolii parodontale. tertiara
Atitudinea profilactica rezultata din recomandarile OMS nu Recomandari
exclude $i aclluni cu caracter curativ asupra leziunilor parodonliului OMS
marginal. Astfel, chimioprofilaxia placii bacteriene In cadrul profilaxiei
primare se realizeaza cu substante medieamentoase care, pe langa
impiedicarea colonizarii $i dezvoltarii microbiene a placii dentare au $i
un elect terapeutic antimicrobian asupra leziunilor gingivale $i Efect
parodontale parcelare deja instalate. terapeutic
Chimioterapia placii bacteriene completeaza procedurile fizice de Chimioterapie
igienizare a cavilatii bucale $i ulilizeaza un arsenal medicamentos Arsenal
complex, din care fac parte, Tn special, substante antiseptice, antibio- medicamentos
tice $i chimioterapice, a caror actiune urmare$te ameliorarea $i vinde- complex
carea formelor eli nice variate ale parodontitelor marginale cronice.
Rezulta ca intre masurile profilactice $i cele curative exista
numeroase elemente comune, a carar alegere $i aplicare secventiala
judicioasa de catre medicur dentisVstomatolog depinde, in mare
masura, de cunoa$terea formei clinice de imbolnavire, stadiului ei de
evolulie, a reactivilalii individuale a bolnavilor parodontopali $i, nu in
ullimul rand. de experienta anterioara dobandita in practica. Experienta
Procedurile profilactice, in special, dar $i unele acliuni terapeutice
curative, se realizeaza prin igienizare. Igienlzare
IGIENIZAREA reprezinta un ansamblu de actiuni terapeutice, In Ansamblu de
principal nechirurgicale, care urmaresc indepartarea placii bacteriene acliuni
$i a pradu$ilor ei, a tartrului supra- $i subgingival, a detritusului organic terapeutice
din $anlul gingival, a cementului necrotic accesibil dupa detartraj $i
mentinerea Tn limp a unei bune igiene gingiva-orale. Procedurile de
igienizare se adreseaza tuturor factorilor care contribuie la instalarea,
292 HORIA TRAIAN DUMITRIU PARODONTOLOGIE
Tntretinerea sau reaparitia inflamatiei parodontiului marginal; de aceea,
ele se pot extinde ~i prin: tratamentul cariilor, extractia resturilor
radiculare nerecuperabile, premol,arizari, amputalii radiculare,
extractia dintilor parodontotici mobili nerecuperabili prin tratament
parodontal specific.
Igienizarea se face
Pacient • de catre pacient pentru:
Periaj TndepMarea placii bacteriene, in primul rand prin periaj gingivo-
gingivodentar dentar, la care se asociaza;
Mijloace mijloace secundare de Tntretinere a igienei bucale
secundare ;;i
Medic • de catre medic prin:
Debridare debridare gingivala;
Detartraj detartraj supra ;;i subgingival;
lustruirea suprafetelor dentare detartrate;
tratamentul mecanic al suprafelelor radiculare accesibile, prin
chiuretaj radicular.
Igienizarea se completeaza at~U de catre pacient, cat ~i de
medic prin:
Substanfe aplicarea unor substanle medicamentoase cu aCliune
antimicro· antimicrobiana ~i antiinflamatorie.
biene
MIJLOACE PRINCIPALE
DE iNDEPARTARE A PLAcll
MICROBIENE
Periajul gingivo-dentar
Tndepartarea placii microbiene ;;i prevenirea acumularii ei pe dinli
indepartarea ~i suprafelele gingivale adiacente reprezinta condilia esenfiala pentru
placii menlinerea starii de sanatate gingivale ~i parodontale. La persoanele
cu un parodonliu marginal sanatos, indepartarea placii bacteriene
gingivodentare previne aparilia imbolnavirii gingivale.
La bolnavii in curs de tratament parodontal, indepartarea placii
favorizeaza procesul de vindecare, iar la bolnavii tratali impiedica
aparilia recidivelor.
Rezultatul tratamentului parodontal, oricat de complex ;;i
sofisticat, poate fi compromis daca pacientul nu i;;i insu;;e;;te un
Autoigienizare program corect de autoigienizare, program care trebuie control at ;;i
eventual corectat, la diferite intervale de timp, de catre medicul care a
instituit tratamentul.
Obiective Periajul ginglvodentar are urmatoarele obiective:
indepartarea placii microbiene, a depozitelor moi de pe
suprafelele dentare accesibile ;;i zonele gingivale adiacente;
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 293
Perii moi Periile moi sunt mai flexibile ~i mai pUlin traumatizante pentru
gingie, de aceea sunt indicate pentru periajul iulna~ gingival i~ al
zonelor aproximale interdentare accesibile.
Periile moi cu douatrei randuri de tufe (smocuri) de filamente nu
pot indeparta depozitele grele de ~calp gingivodentara depuse In strat
gros, de mult timp.
Periile moi formate din mai mult de trei randuri de tufe aranjate
des, dezvolta un efect de curalire superior unor perii tari, aspre, prin
aparilia fenomenului de "Impaslire" al iul t~pac terminal al numeroa-
selor filamente a~ezt in pozilie apropiat,l.
Perii aspre Periile aspre favorizeaza:
- retraclia gingivala;
- suprainfectarea gingivala ~i aparilia de abcese gingivale ~i
parodontale;
- uzura cementului radicular cu formarea unor margini asculite ale
smallului supraiacent.
Capat rotunjit Capatul rotunjit al filamentelor este mai bine suportat de gingie ~i
produce cu 30-50% mai pUline lezilLJni traumatice decat periile cu
filamente seclionate terminal sub forma de muchie asculita, de~i se
considera ca, prin folosire, dupa un timp, aceste muchii se rotunjesc
Uzura prin uzura.
Recomandari Asocialia Dentara Americana a recomandat a perie de dinli cu
filamentele a~ezt pe a supraft~ in lungime de 25,4 pana la
31,8 mm i~ 7,9 pana la 9,5 mm lalime, cu 5-12 tufe (smocuri) de
filamente pe un rand i~ doua pana la patru randuri.
Principalele tipuri de perii de dinti
Din multitudinea de perii de dinli se remarca:
Tipuri de perii - perii cu filamente de plastic. moi, vart rotunjit, etaz~ In tufe pe
patru randuri;
- perii din par natural cu tufe de filamente a~ezt pe 4 randuri;
- perie pentru ortodonlie cu trei randuri de tufe, randul din mijloc
fiind mai scurt;
- perii cu doua randuri de tufe, din plastic, moi, pentru periajul
iul na~ gingival;
- perii cu un numar redus de tufe (7), din plastic moale;
- perii cu a singura tufa de filamente: este indicata pentru periajul
ambrazurilor ~j in incongruenla dento-alveolara cu inghesuire;
- peria cu maner de plastic care se poate indoi fara incalzire ~i
"Memoria" ramane in aceasta pozili'e datorita nmemoriei" materialului plastic; este
materialului indicata pentru periajul zonelor greu accesibile, ca fala orala a grupului
plastic frontal inferior, situat intr-o pronunlata pozilie lingualizata.
Recomandare Noi recomandam perii din pe'ir natural, corect lntreJinute. spalate
bine dupa fiecare lntrebuinJare, schimbate la primele semne de
lnmuiere ~i rarire a filamentelor, de obicei la intervale de timp cuprinse
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 295
Intre patru $i opt luni. De asemenea, perii din plastic, de consisten/a
moale sau medie, cu capatul taiat drept, rectiliniu sau rotunjit, cu trei
sau patru randuri de tufe.
Frecvenfa periajului
Periajul obligatoriu este cel de seara, dupa ultima masa, inainte Periaj
de culcare. Acest periaj gingivodentar este esential deoarece menli- obligatoriu
nerea in cavitatea bucala a placii microbiene, a resturilor de ali mente, seara
in conditii constante de temperatura i~ umiditate, oxigenarea redusa,
repausul partilor moi favorizeaza dezvoltarea florel microbiene i~
potentarea actiunii patogene a unor tulpini microbiene asupra
parodontiului margina'i i~ a dintelui.
Periajul gingivo-dentar de dimineata actioneaza ca un masaj Dimineata
asupra glngiei, stimuleaza tonusul functional, keratinizarea normala,
circulatia ~i vascularizatia gingivala.
Completarea periajului de dimineata ~i seara prin clatirea gurii cu
solulii antiseptice de tipul: c10rhexidina i~ sanguinarina (numai tipizate
pentru uz stomatologic) favorizeaza 0 buna igienizare. Periajul
gingivo-dentar efectuat dupa fjecare masa, deci de 3-4 ori pe zi, de
obicei cu perii aspre, apasare puternica in timp prelungit, este un periaj Periaj
intempestiv, care favorizeaza traumatismul $i retracfia gingiei. intempestiv
in timpul zilei, c1atirea energica a gurii urmata de indepi3.rtarea
resturilor alimentare interdentare cu fir de matase sau scobitori din Fir de matase
lemn moale, profilate pentru spatiile supragingivale ~i actionate bland,
netraumatic, sunt masuri suficiente de igienizare, linand cont $1 de
actiunea de autocuralire fiziologica a partilor moi invecinate.
Consumul de fructe (mar), legume (morcov), dupa masa, disloca Consum de
resturil'e organice depuse in zonele gingivo-dentare. fructe, legume
Timpul de periaj difera de 1a 0 persoana la alta. Un periaj Timput de
corespunzator se face in 3-5 minute, cand tehnica de periaj este periaj
insu$ita corect i~ efectuata complet.
Periajul gingivo-dentar trebuie facut zilnic; peria se spala
abundent dupa fiecare foloslre i~ se degajeaz de apa dintre filamente
prin scuturare energica sau jet de aero Este bine ca fiecare persoana
sa posede doua perii de dinti, folosite alternativ; astfel se mentin Douc1 perii
uscate $i se observa mai bine inmuierea $i rarirea perilor, invechirea
~i deci necesitatea de inlocuire a lor.
Instruirea pacientului pentru efectuarea unui periaj gingivo-dentar Instruirea
eficient se face de catre asistenta medicala de profilaxie sau de catre pacientului
medic, pe un model pe care sunt reproduse directille de deplasare ale
periei de dinti. Pacientul va continua in fata oglinzii periajul cu 0 perie
umezita, fiind corectat in eforturile sale de insu$ire a unei tehnici
eficiente de periaj. EVidentierea in prealabil a placii microbiene prin Colorarea
colorare u$ureaza $i orienteaza acesle incercari ale pacientului de a prealabilii a
efectua un periaj corect. placii
296 HORIA TRAIAN DUMITRIU PARODONTOLOGIE
Metode de periaj
Metoda BASS (periajul ~antul i gingival)
Urmare:;;te Indepartarea placii bacteriene de pe marginea
$antul gingivala libera :;;i din :;;antul gingival, pe 0 ad~lncime de 0,51 mm.
gingival Se folosesc perii moi, cu filamente de 0,2 mm, din material plastic,
Capat rotunjit cu capatul wtunjit
Perla se aplica Iia un unghi de 45" fata de axul'lung al dintilor cu
capatul filamentelor orientate spre :;;antul gingival :;;i se exercita 0
"
~
. ~
"
"
Fig. 92 Fig. 93
Periajul prin metoda BASS Periajulsulcular prin metoda BASS
in acest caz, consistenla filamentelor trebuie sa fie moale spre Consistenta
medie. moale spre
Metoda periajului prin rotire medie
Peria este aplicata 7n portiunea cea mai 7nalta la maxilar sau cea
mai decliva la mandibula a fundului de sac vestibular. Pacientul
mentine gura intredschi~. Peria de dinli exercita 0 presiune Presiune
accentuata asupra partilor moi i~ se deplaseaza u~or pri,n rotire in jurul asupra partilor
axului manerului. Dupa depa~ir marginii incizale sau a suprafetei moi
ocluzale, peria se desprinde de pe dinti ~i revine 7n pozilia iniliala.
Pentru suprafetele orale se procedeaza la fel, aplicand peria pe gingie Rotatie spre
~i mucoasa dupa care se executa mi~care de rotatie spre ocluzal sall incizal sau
inilial. Se fac deplasari de rotire pentru fiecare grupa de dinti. ocluzal
298 HORIA TRAIAN DUMITRW PARODONTOLOGIE
Metoda fiziologica
Principiul acestei metode pleacii ,de la constat area ca in mod
Deflectare normal alimentele sunt deflectate de pe suprafetele ocluzale sau
Direclia marginile incizale spre gingival $i apical, $i de aceea se considera ca
.,fiziologica" $i periajul trebuie efectuat in aceea$i directie .fiziologica". Tehnica este
simpla, se folosesc perii din par natural, aranjate in patru ,irudn~ cu
cca 19 tufe de filamente fiecare $i se actioneaza dinspre coroana spre
radacina, cu presiune bl~nda.
Parodonliu Metoda este indicata I'a persoane cu parodontiul sanatos, fara
sanatos anomalii dentomaxilare, la care se realizeaza odata cu actiunea de
curatire $i un masaj gingival.
La pacientii parodontopati, cu forme profunde de imbolnavire,
metoda nu este indicata, deoarece large$te deschiderea pungilor
Detritusuri parodontale $i favorizeaza patrunderea detrilusurilor $i resturilor
organice.
Metoda FONES
Aceasta metoda se realizeaza la inceput pe fetele vestibulare, cu
irac~ M ample dintii in ocluzie. Peria executa mi$cari viguroase, ample, circulare, cu
un diametru cat mai mare posibil.
Dupa deschiderea gurii se procedeaza la fel pe fetele palatina/e $i
Copii linguale. Metoda este indicata la copii ca un mijloc de insu$ire a
tehnicii de periaj, care ulterior va fi corectata printruna din metodele
consacrate.
*
* *
Periaj pe Noi indicam periajul separat al arcadelor dentare maxilara ~i
arcade mandibulara, prin ample mi$cari Tn plan vertical, dinspre fundul de sac
vestibular spre marginea incizala sau suprafa/a oc!uzaIC}, dupa care
Ciclu de periaj peria se desprinde de pe dinte $i I$i reia ciclul de 10-15 ori pentru
fiecare zona periata.
in zonele palatinale $i linguale laterale, peria dentara este /inuta
Plan orizontal In plan orizontal fji se deplaseaza prin mi$cari ample,. semicirculare Tn
plan vertical, unidirec/ional dinspre gingie spre dinte.
in zonele palatinala $i linguala frontala, peria dentara este /inuta
irac~ M vertical $i executa mi$cari rectilinii dinspre gingie spre dinte,. in axul
rectilinii dintelui.
La persoanele la care este pusa in eviden/a 0 concentrare mare
a placii microbiene Tn zona de colet adiacenta san/ului gingival,
Deplasare in recomandam, In plus, 0 deplasare scurta meziodistala si vibratorie la
plus acest nivel, cu 0 perie moale situata la un unghi de 4-5° fa/a de axul
Eroare longitudinal al dintelui.
frecventa Periajul suprafelelor ocluzale trebuie sa evite eroarea frecventa $i
Periajul comuna a fredirii prin deplasari lungi pe Tntreaga zona. ocluzala.
ocluzal Periajul ocluzal corect se face Tn mod segmentar astfe!: peria, cu
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 299
*
De ce este necesara deplasarea verticala a periei de dinti ? Deplasare
Sa ne imaginam incercarea de curatire a unui gratar format din verticala
traverse paralele. Deplasarea perpendiculara pe axul traverselor duce
la accentuarea patrunderii intre acestea a resturilOf.
Deplasarea verticala, paralel'a cu elementele grilei (gratarului),
impinge in afara resturile. locul ramanand curat (fig. 94 A $i B)
Fig. 96
Periajul
transversal
menline
resturile (A), cel
vertical Ie
indeparteaza (8)
300 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Periajul cu perii de dinJi aCJionate electric
Periile aclionate electric sunt variate ca tip de aCliune $i
deplasare. Se cunosc, In principal, patw tipuri de deplasari ale partii
active a periei:
Deplasari deplasari oscilatorii Tn arc de cca 60°, de la gingia fixa spre
oscilatorii ocluzal sau incizal $i Tnapoi;
Deplasare deplasari orizontale printro mi$care rectilinie alternativa
rectilinie - (dusTntors). Acliunea este similara cu miscarile vibratorii folosite Tn
alternativa cadrul metodelor BASS, STILLMAN, CHARTERS;
Deplasari deplasari combinate de tip oscilatoriu $i prin miScare rectilinie
combinate alternativa;
erac~iM de mi$care de rotalie completa a partii active.
rotalie Prin deplasarea orizontala rectilinie alternativa (dusTntors) se
oblin rezultate mai bune in periajul $anlului gingival decat prin folosirea
manuala a periilor obisnuite.
Periile electrice inventate In 1939 au partea activa formata din
filamente de plastic. Dupa 1960 au aparut $i perii electrice cu partea
activa formata dintro palnie de cauciuc moale, care executa 0 mi$care
de rotatie considerata ca deosebit de eficienta Tn igienizarea
gingivodentara.
Exista Tnca 0 serie de controverse privind superioritatea periajului
electric fala de cel manual, dar cele mai multe studii longitudinale nu
confirma aceasta. in urma acestor studii se pot desprinde cateva
concluzii:
1. Periajul electric $i cel manual, printro folosire corecta, reali-
indepartare zeaza, Tn egala masura, 0 Tndepartare eficienta a placii microbiene si
eficienta a detritusurilor organice din zonele accesibile.
2. intre periajul electric Si cel manual, realizate corespunzator, nu
sunt deosebiri esentiale privind gradul de curalire gingivodentara,
stimularea keratinizarii gingivale Si traumatismul gingival. Periile
electrice se opresc atunci cand sunt aplicate cu 0 presiune excesiva
pe gingie sau pe dinte.
Avantaje 3. Periajul electric prezinta avanlaje fala de cel manual obisnuit,
Indicalii fiind indical Tn urmatoarele situalii:
copii mici;
persoane purtatoare de aparate ortodontice;
persoane handicapate fizic;
persoane cu abilitate manuala redusa;
persoane leneSe;
bolnavi necooperanli, oligofreni, cu fenomene nevritice, artrite Si
Persoana artroze poliarticulare deformante, boala Parkinson (situalii care impun
Ingrijitoare deseori efectuarea periajului de 0 alta persoana Tngrijitoare).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 301
MIJLOACE SECUNDARE,
AJUTATOARE,DEiNDEPARTARE
A PLAcll BACTERIENE,
A RESTURILOR ORGANICE $1 DE
STIMULARE GINGIVALA
Periajul gingivodentar reallzat cu mijloace obisnuite sau cel elec-
tric Tndeparteaza materialul organic depus Tn zonele·accesibile: felele Zone
vestibulare Si orale, suprafelele ocluzale, dar nu Si din zonele interden- accesibile
tare sau ale bi- saul trifurcaliei radiculare. De altfel, cere mai frecvente Furcalii
localizari ale pungil'or parodontale nu sunt vestibular Si oral, ci In zo-
nele aproximale Si interradiculare, unde se aclioneaza cu alte
proceduri cum sunt:
Folosirea firului de matase in spa/iile interdentare
Exista 0 mare varietate de fire de matase: groase sau subliri, cu su- Varletate
prafala cerata sau nu, Tn manunchiuri de filamente sau sub forma de
panglica Ingusta, continue sau cu 0 portiune spongioasa sau scamosa-
ta care serveste la igienizarea portiunii mucozale a corpurilor de punte.
Reguli de TntrebuinJare a firului de matase sau a panglicii de Reguli de
matase: intrebuintare
- portiunea de fir se menline Tntre degetul mare Si aratiHor sau
mijlociu al tiecarei maini;
- distanla firului dintre degete trebuie sa fie scurta, de 2-3 cm;
- introducerea interdentara, In cazul unui contact strans, se face Introducere
ferm, cu firullntins, dar cu 0 presiune controlata pentru a nu leza papila interdentara
interdentara;
- firul de matase linut Tn tensiune Si usor curbat pe suprafala Tensiune
meziala a dintelui situat distal este deplasat de ~ ori In sus Si In jos
In plan vertical. Procedura se repeta pe suprafala distala a dintelui
mezial, evitand traumatismul papilei interdentare;
- se prelucreaza Si suprafala distala a ultimului molar; L1ltimul molar
- firul de matase scamosat se deplaseaza pana cand Tntre degete
apare 0 portiune neteda;
- atunci cand pacientul nu are dexteritate In folosirea digitala a
firului de matase, se folosesc dispozitive de plastic Tn forma de furca Dispozitive de
ce prezinta 0 curbura a bralelor Si butoni externi pe care se fixeaza prin fixare
rasucire firul de matase.
Firul de matase nu Indeparteaza placa bacteriana din zonele
concave situate sub punctul de contact.
Scobitori din lemn sau plastic
Gele mai bune sunt din lemn moale de balsa Si au 0 forma Forma
triunghiulara, corespunzatoare spaliului interdentar. triunghiulara
302 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGI
Fig. 97 Fig. 98
Periajul spaUului interdentar Stimulator gingival
cu perie interdentara
obrajilor, buzelor $i a limbii, astfel incat lichidul de c1atire sa traverseze
energic (chiar zgomotos) spatiile interdentare.
Dentifricele
Pasta sau Dentifricele (de la latinescul dens = dinte; fricare = frecare) sunt
pudra substanJe sub forma de pasta sau pudra, aplicate pe dinJi cu ajutorul
periei, in scopul curaJirii suprafeJelor gingivodentare $i lustruirii
suprafeJelor dentare accesibile.
Efectul de cura/ire al dentifricelor sub forma de pasta sau pudra
este dat de:
Carbonat de substante U$or abrazive, cum sunt: carbonatul de calciu $i
calciu magneziu, bicarbonatul de sodiu, c10rura de sodiu, oxizii de siliciu $i
aluminiu, silicatul de zirconiu. SubstanJele abrazive reprezinta 3050%
din conJinutul pastelor $i 95% in cazul pulberilor dentifrice;
DetergenJi detergenti, ca: sulfat lauryl de sodiu, sarcozinat lauryl de sodiu;
acJiunea mecanica a periei de dinJi;
PasteIe de dinJi conJin substanJe ca:
Azotat de azotat de potasiu cu actiune antihiperestezica eficienta (conform
potasiu FDA Food and Drug Administration din SUA);
Fluoruri formaldehida $i fluoruri, de asemenea cu acJiune impotriva
hiperesteziei dentinare, acJiune remineralizanta $i de protecJie fata de
caria dentara;
Sulfat de Na saruri anorganice ca: monofluor fosfat de sodiu, sulfat de sodiu
i~ K $i de potasiu, cu acJiune de stimulare a secreJiei salivare,
imbunatatirea autocuraJirii, reducerea sangerarii.
Lustruire, Unele paste de dinti au actiune de curatire, lustruire $i albire a
albire suprafetelor dentare colorate de pete de nicolina, cafea, ceai,
impregnate in depozitele grele de placa bacteriana sau peliculele
incipiente de tartru. Aceste paste sunt aplicate 0 data sau de doua ori
pe saptam ana.
ConstituenJi ai Pastele de dinti mai contin:
pastei de dinJi substante care dau consistenta (carboximetilceluloza);
substante vehicul (glicerina, apa);
edulcoranti (sorbitol);
substante aromatizante;
eventual coloranti ca atare sau pentru evidentierea placii micro-
biene.
Dentifrice In compozitia dentifricelor, in special in pastele de dinti, s-au mai
introdus substante cu actiune antimicrobiana, de inhibare a formarii
placii bacteriene $i tartrului, de combatere a hiperestez,iei dentinare:
clorhexidina, sanguinarina, amilaza, fosfat dibazic de amoniu,
Fosfat dibazic antibiotice, vitamine, clorofila, dar cu un efect terapeutic redus sau
de amoniu absent.
Mai eficienta s-a dovedit lnglobarea in pastele de dinti a sarurilor
Hi perestezie de fluor cu actiune carioprotectoare $i de tratament al hiperesteziei
TAATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 305
dentinare. Unele paste de dinti sunt indicate In mod expres In
tratamentul hiperesteziei, datorita continutului ridicat In saruri de fluor.
Din cauza substantelor abrazive se pot produce leziuni ale
smaltului dar, mai ales, ale cementul'ui descoperit, care se abrazeaza
de 35 de ori mai repede deetH smaltul, $; a dentinei descoperite, care
se abrazeaza de 25 de ori mai repede dedit smaltul (STOOKEY,
MUHLER). Aceasta duce la eroziuni de colet $i la hiperestezie
dentinara.
De asemenea, un important dezavantaj al folosirii dentifricelor
bogate In pulberi abrazive este stagnarea lor in $an/ul gingival $i alte Stagnare in
zone interdentare mai pu/in accesibile, ceea ce favorizeaza iritatiile luna~ gingival
mecanice $i infectiile gingivale.
Apele de gun\
Nu actioneaza prin frecare, ci au actiune U$or antiseptica,
aromatizanta, astringenta uneori $i antiinflamatorie de scurta durata.
Sunt un adjuvant al periajului dentar. Adjuvant
provocate prin explorare cu sonda, reducerea adancimii pungilor $i gingival
stabilizarea ni,velylui jonctiunii gingivodentare (AISHAMMARI, 2000).
DEBRIDAREA GINGIVALA,
DETARTRAJUL $1 iNDEPARTAREA
CEMENTULUI NECROTIC
PRIN CHIURETAJ RADICULAR
Detartrajul $; chiuretajul radicular reprezinta practici traditionale de Praetiei
igienizare, definite de asemenea prin termeni traditionali, care se traditionale
refera la Tndepartarea mecanica a tartrului $i a cementului necrotic,
infiltrate cu bacterii. Pe masura dezvoltarii cuno$tiintelor privind
etiologia $i patogenia, Tn special microbiana, a bolii parodontale, sau
instituit tehnici noi, de finete, prin care, alaturi de aceste proceduri de Tehnici noi
306 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
DEBRIDAREA GINGIVALA
Reprezinta actiunea de Tndepartare din lutna~ gingival sau din
Produ$i de pungile parodontale a placii bacteriene $i a produ~il de metabolism
metabolism ale acesteia, a detritusului organic moale, dar ~i a urmelor de tartru
inclavate Tn cementul radicular. in particular, debridareagingivala
Tmbina proceduri de detartraj supra- i~ subgingival, de chiuretaj
radicular $i al epiteliului sulcular, de TndepMare a depozitelor moi
organice prin proceduri instrumentale ~i de irigatie subgingivala.
Caracter Debridarea gingivala are caracter chirurglcal cand Tndeparteaza
chirurgical microulceraliile epiteliului sulcular ~i de la joncliunea gingivo-dentara
precum $1 zonels de hiperkeratoza ulcerata cu tesut de granulatie.
Chiuretajul radicular este 0 manopera mecanica tolosita pentru
Resturi de indepartarea resturilor de tartru depuse pe suprafata cementului sau
tartru inclavate Tn acesta, dar ~i pentru indepartarea cementului necrotic i~
infiltrat microbian de pe toate suprafelele radiculare.
DETARTRAJUL
Reprezinta una din cele mai importante proceduri ale tratamen-
tului bolii parodontale, care, in general, se practica in conditii obi$nuite,
tara pregatiri speciale. Fiind 0 manopera sangeranda, detartrajul, in
Tratament cu special eel sUbgingival, trebuie precedat de un tratament cu antibiotice
antiblotice la bolnavii cu pusee recente de reumatism articular acut, cu maladii
cardiace congenitale sau alte boli generale in care se pot produce
insamantari microbiene in urma bacteriemiei produse de detartraj.
Detartrajul este procedura de indepartare a tartrului $i pli3cii
microbiene asociate de pe suprafetele dentare supra- i~ subgingivale.
Detartrajul supragingival se realizeaza eel mail bine cu seceri,
Chiurete chiurete de detartraj, ultrasunete.
Detartrajul subgingivalse face cu chiurete universale sau speciale
de detartraj. De asemenea, pile sau e~uzar subgingivale, sapaligi $i cu
ultrasunete, dar Tn acest ultim caz numai pana la ~ mm profunzime
de la marginea gingivala libera.
Detartrajul subgingival ~i chiuretajul radicular se realizeaza eel
mai bine cu chiurete de detartraj de tip universal sau special, specifice
suprafelelor radiculare.
Alegerea in- Alegerea instrumentarului de detartrajeste decisiva pentru ati~uer
strumentarului acestuia cu minimum de efort, timp $i depJasare a partilor active, care
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 307
Priza instrumentului
Pentru dintii frontali, instrumentul de detartraj se tine Tntre degetul
Efect de mare, aratator $i mijlociu, ca un stilou sau pix, realizand efectul de
tripod tripod. Degetul inelar ia punct de sprijin pe dintele care este detartrat
$i, Tn acest caz, tripodul degetelor este mai aproape de partea activa
a instrumentului (fig. 99).
.~
Instrumentarul pentru detartraj:
instrumente de examinare: sonde de parodontometrie ~i sonde Examinare
exploratorii;
instrumente de detartraj i~ chiuretaj radicular: seceri, sapaligi, Detartraj
pile sau ,e~uzar chiurete;
instrumente de netezire fina i~ lustruire a suprafetelor dentare Netezire tina
dupa detartraj: palnii de cauciuc rozetate sau nu, perii rotative, benz;
abrazive i~ delustruit.
Orice instrument de detartraj este format din trei parti (fig. 101):
partea activa, folosita pentru lndepartarea depozitelor de tartru Parte activa
,i~ In general, face corp comun cu lntregul instrument; uneori, partea
activa este alib~ted prin .erabu~d Unele instrumente au ambele
capete prevazute cu parte activa (fig. 101 a);
,
a b c 6 Q
~
~
- '-
-
Fig. 101 Fig. 102
Partile componente ale unui instrument Seceri de
de detartraj detartraj
~t -
:<.";, ~
"5
-- .,..,.......' b
Q
Domeniul de aplicare:
la nivelul dinlilor anteriori. frontali, cand partea pasiva a Dinti trontali
instrumentului este rectilinie i~ mai scurta;
la nirvelul dinlilor laterali, cand partea pasiva este angulata fala Dinti laterali
de maner ~i mai lunga.
Indicajii $i mod de utilizare: Indicatii
Sapaliga este indicata pentru Indepartarea tartrului supragingival
~i a celui subgingival situat adiacent i~ sub marginea gingivala libera
numai daca gingia este suficient de laxa pentru a permite insinuarea
instrumentului la acest nivel.
De asemenea, este indicata pe felele vestibulare ~i orale ale
dinlilor ~i pe felele proximale care marginesc spalii edentate.
Instrumentul se aplica pe suprafala dentara sau radiculara, Mod de
evitand traumatismul gingival. Adaptarea marginii active rectilinii pe 0 utilizare
suprafala curba este dificila.
Pozilia instrumentului este verticala In axul dintelui sau cat mai
aproape de verticala. Dislocarea tartrului se face prin irac~m de Dislocarea
smulgere, de tracliune spre marginea incizala sau suprafala ocluzala. tartrului
Pilele sau razu$ele
Au partea activa formata din mai multe muchii asculite paralele.
Indinate fala de baza la un unghi de 90°105° (ca 0 serie de 45 sa-
paligi) (fig. 105 A $1 B).
Baza instrumentului este rotunda sau ovala. Partea pasiva. de
legatura variaza ca lungime i~ Inclinalie In funclie de zona unde este
utilizat instrumentul: la dinlii frontali sau la cei laterali (fig. 105).
Indicalii $i mod de utilizare:
Pilele sau el ~uzar sunt indicate pentru: Pile sau
indepartarea tartrului situat imediat langa sau sub marginea e~uzar
gingivala libera. numai cand aceasta este suficient de laxa pentru a
permite insinuarea instrumentului fara sa produca dilacerari;
A
Fig. 105 B
a~uz R sau pila subgingivalti
a c
b 6
Pentru ca actiunea chiuretei sa fie eficienta, primul segment al
partii pasive, vecin partii active, trebuie sa fie tinut paralel cu axul Axul vertical
vertical al dintelui. al dintelui
Manerul are forme $i dimensiuni variate. Pentru a maj buna priza
$i confort de lucru, suprafata sa este striata, iar pentru u$urinta In
manipulare, manerul este gal.
Manerul poate fi acoperit la unul
sau I'a ambele capete (dupa numarul
capetelor active) CIJ un man$on din
material plastic, anatoform, colorat
diferit pentru codificarea instrumen- Codificare
tului.
Exista doua tipuri principale de A B
chiurete: universale $j, speciale, Fig 108
specifice anumHor suprafete. Angulalia partii active selectiv
Chiuretele universale se carac- eficientc1 aI~ chiuretele Chiurete
terizeaza prin faptul ca suprafata universale (A) i~ speciale (B) universale
faciala este situata la un unghi de 90°
fata de axullongitudinal al partil pasive vecine (fig. 108 A).
314 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 109
Set de chiurete
GRACEY
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 315
I •
II
...,.
, ,
I'
, .
' ..
o c
B A
Fig. 123
Detartraj vestibular la 42
320 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
CHIURETAJUL RADICULAR
Resturi de Este procedura de indepartare a resturilor de tartru ,inclavate in
tartru cement, ramase dupa detartraj. $i a cementului infiltrat microbian,
Cement necrotic, pentru a obtine 0 suprafata neteda, neconlaminata.
infiltrat Delartrajul nu este suficient pentru indepartarea in totalitate a
tartrului subgingival care, sub forma de mici fragmente, ramane
incastrat in ni$ele $i neregulariUitile suprafetei cementului radicular.
Cementul insu$i este invadat de specii microbiene provenite din $antul
Chiuretajul gingival sau pungile parodontale. Detartrajul nu este deci complet
cementului daca nu se insote$te de chiuretajul cementului radicular.
Este mai bine ca pentru chiuretajul cementului radicular sa se
Set de foloseasca un set de chiurete speciale, bine ascutite, cu partea pasiva
chiurete mai flexibila $i care nu au fost ulilizate penlru detartraj.
Tehnica de chiurelaj radicular
Introducere in Chiureta se introduce cu blandete in pungile parodontale pana in
punga portiunea cea mai decliva.
parodontala
IIIIIII!
II rg.
Fig. 124 Fig. 125
Directiile de deplasare a instrumentului in Periaj dentar
chiuretajul radicular
Plasare Partea activa se plaseaza la un unghi intre 45 0 $i 90'" fata de
radacina.
Presiune Se apllca 0 presiune laterala controlata.
controlata Se fac tractiuni spre incizal sau ocluzal, repetate, pana se obtine
o suprafata neteda.
Deplasari Se fac $i mi$cari obi ice $i orizonlale (fig. 124).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR Sl PARODONTOPATIlLOR MARGINALE
, 321
DERTRAJUL CU UL TRASUNETE
Adjuvant Reprezinta un adjuvant al detartrajului manual, pe care nu iI poate
Inlocui In totalitate.
Domeniu de Domeniul de aplicare a detartrajului cu ultrasunete este tartrul
aplicare supragingival $i, numai In parte, tartrul subgingival, situat imedlat sub
marginea gingivara libera.
Aparate de Au fost imaginate $i folosite doua principale tipuri de aparate de
detartraj detartraj cu ultrasunete:
- aparate bazate pe efectul piezoelectric;
- aparate magnetostrictive.
Componente Ambele tipuri sunt formate din patru componente principale:
1. generatorul electric, care produce energie de Tnalta frecventa;
2. piesa de mana $i partea terminala activa;
3. sistemul de racire cu apa;
4. dispozitivul de pornire-oprire.
Bolnavi Aparatele piezoelectrice sunt mai bine tolerate de bolnavii cardiaci
cardiaci purtatori de stimulator cardiac (pacemaker).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 323
Aparatele magnetostrictive folosesc energia de Inalta frecvenla
care rezulta din trecerea In spirala a curentului electric In jurul unui
pachet compact de benzi (tole) feromagnetice, situat In corpul piesei Benzi
pr ncipale. feromagnetice
Benzile feromagnetice (tole) convertesc energia electrica In
energie magnetica sub forma de vibratii rapide de la 20.000 la
45.000 cieli pe secunda, ceea ce corespunde unei deplasari de circa Ciclilsecunda
2830 11m, Intrun sens i~ In altul, al varfului partii active.
Traiectoria deplasarii este de trei feluri: InainteInapoi, circulara Traiectorii
sau In forma de 8.
Acest tip de aparat este practic Inlocuit de aparatele
piezoelectrice.
Aparatele piezoelectrice folosesc impulsuri electrice de Inalta Cristale de
frecvenla care produc efect (energle) ultrasonic. aerc~iM generata de cuart
un sistem de cristale de cuart, care se contracta ~i se dilata sub Ciclilsecunda
influenla curentului electric, are 0 deplasare liniara bipolara pe 0
distanla de 23 mm la 0 frecvenla de 25.00050.000 de cieli pe Cavitatie
secunda. in cazul ambelor tipuri de aparate, la varful instrumentelor se Implozie
concentreaza un flux acustic, turbulente i~ fenomenul de cavitalie,
care consta In formarea unui flux de bule de implozie generatoare de
microunde de co~ cu actiune de dizlocare mecanica a structurilor
Invecinate.
Partea activa este realizata, In principal, In trei variante, ca forma Spatula
i~ mod de acliune:
Forma de spatula cu capatul activ:
seclionat perpendicular pe axul longitudinal, pentru detartrajul
fetelor vestibulare i~ orale;
sectionat oblic cu un unghi ascutit, pentru zonele adiacente
aproximale interdentare;
rotunjit, pentru suprafetele concave, supracingulare.
Spatula este indicata la inceputul detartrajului, pentru Indepartarea
depozitelor supragingivale de tartru, pete colorate, detritusuri organice.
Este ro~u de aplicat pe felele accesibile ale dintilor situate Fete
supragingival. accesibile
Forma de secera cu varf ascutit este un instrument universal, Secera
indicat pentru detartrajul fetelor proximale, meziale Si distale Si a
sanlului gingival.
Reprezinta instrumentul de detartraj fin, eficient in special de la
a
incisivi pan la suprafata meziala a primului molar.
Instrumentelie In forma de spatula si de secera primesc jetul de Jet de apa
apa necesar rikirii dintrun conduct tubular exterior (Ia aparatele mai
vechi) care poate fi dezasamblat pentru curatire sau (Ia aparatele
moderne) din interiorul tubular al partii active.
324 HORIA TRAIAN OUMITRIU- PARODONTOLOGIE
3. Durerile hiperestezice sunt, uneori, greu de suportat de Dureri
pacienti, de la inceput sau dupa utilizari repetate ale detartrajului cu hiperesteziee
ultrasunete.
4. Sub actiunea vibratiilor produse de ultrasunete, partea Vibratii
mecanica activa poate disloca obturatiile metal ice sau nemetalice in
cazul unor retentii insuficiente ale acestora sau ale unor carii
secundare care submineaza stabilitatea obturatiilor; de asemenea, pot
fi dislocate fatetele insuficient ancorate pe suportul metalic al unor
coroane sau punti.
5. Jetul de apa proiectat pe dinte ~i gingie se impra$tie intrun nor Nor fin
fin, care poate antrena, in microclimatul cabinetului, particule mici de
detritus organic cu microbi patogeni. Acestea pot fi inspirate de medic Mieroelimat
~i persoanele din jur, in absenta unei protectii corespunza- Proteetie
toare: masca, ochelari, scut facial de protectie din material plastic Rise de
w~or. Riscul de infectie este mai mare in cazul detartrajului efectuat pe infeetie
un teren septic, de exemplu: gingivostomatita ulceronecrotidi,
hiperplazii ulcerate, infectate, subacute sau acute, abces parodontal
marginal.
6. Jetul de apa reduce buna vizibilitate in aria de detartraj ~i poate Redueerea
fi proiectat spre practician mai ales in cazul detartrajului palatinal al vizibiliUltii
dintilor frontali superiori.
7. In timp, rezistenta la solicitarile vibratorii intense ale metalului
din care este confectionata partea activa a instrumentului scade uneori
pana la fracturarea vartului, ce poate fi proiectat in mucoasa faringiana Fraeturarea
sau inghitit. varfului
DETARTRAJUL SONIC
Exista instrumente de detartraj asemanatoare eu eele aetionate
de ultrasunete, dar care sunt antrenate de un jet puternic de aer, fiind Jet de aer
amplasate in locul piesei de turbina.
Avantaje/e detartrajului sonic: Avantaje
pret de cost mai mic decat al aparatului cu ultrasunete;
volum redus;
aplicare $i indepartare u$oara'
consum redus de energie. este antrenat de jetul de aer;
vibratii de intensitate mai redusa, mai bine suportat de pacienti,
in general" $i de cei CLl hiperestezie dentinara, in special;
nu necesita rc'leire cu apa; u contamineaza mediul ambiant cu
partieule purtatoare de microbi.
Dezavantaje/e: Dezavantaje
are 0 singura treapta de putere; vibratiile sunt de
2.0006.500 cicli pe secunda;
eficienta mai redusa decat a aparatului cu ultrasunete.
328 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIt:
TRATAMENTUL MEIDICAMENTOS
iMPOTRIVA PLAcll MICROBIENE
Ca urmare a interesului redus sau inconstant al unor persoane
pentru Indepartarea zilnica prin periaj a placii bacteriene, pentru
prevenirea consecintelor acestei situatii, care duce In mod cert la
Medicamente inflamatie gingivala sau parodontal a, au existat preocupari ~i continua
antiplaca sa se elaboreze 0 serie de medicamente cu actiune antiplaca. Acestea
sunt Inglobate In dentifrice, ape de gura, tablete, guma de mestecat
sau se prezinta sub forma de solutii sau geluri.
Tratament Prin acest tratament medicamentos se :et~ ram u
medicamentos Indepartarea placii existente;
Obiective prevenirea coloni:z::arii microbiene a placii dentare;
prevenirea formaril tartrului ca urmare a calcifierii placii micro-
biene.
Dintre antiseptice/e cu actiune eficienta chiar specific antiplaca se
:az e~ t d c/orhexidina, sanguinarina, tric/osanu/.
Clorhexidina
Antiseptic de Clorhexidina este un antiseptic de electie Impotriva placii
eleclie microbiene datorita absorbtiei ~i' mentinerii prelungite In timp pe
suprafetele dentare. Efectul este 0 urmare a puternicei Incarcaturi
cationice ~i deci abilitatii de a se uni cu gruparile anionice de pe
suprafetele bacteriene ~i dentare.
Aceste legaturi pot afecta celulele microbiene In diferite moduri:
Atectarea alterarea permeabilitalii peretelui celular, modificarea receptorilor de
celulelor pe suprafata celulei microbiene, cu efect asupra tranzitului nutritiv de
microbiene la acest nivel.
"In egala masura, clorhexidina este capabila sa se ez ~at de
Acliune In glicoproteinele salivare, reducAnd formarea placii bacteriene. Acliunea
timp clorhexidinei se exercita Intre 8 ~i 12 ore, in funclie de gradul de
absorbtie ;;i de remanenta pe suprafetele gingivo-dentare.
Clorhexidina stimuleaza producerea de catre neutrofile a
anionului superoxid 02. in general, c10rhexidina are 0 actiune mai eti-
cienta Impotriva germenilor gram-pozitivi dedit asupra celor gram-ne-
gativi.
Concentralie Clorhexidina In concentratie de 0,1 1l9/ml are acliune
bacteriostatidi, iar la 1OO'llg/ml - acliune bactericida.
USE, DAVIES ;;. a. au studiat ~i descrjs etectele antimicrobiene
ale folosirii solutiilor de c10rhexidina Tn apele de gura sau In aplicatii
locale asupra formarii placii i~ evoluliei gingivitelor la om.
Clorhexidina pentru uz stomatologic, din punct de vedre chimic,
Produs tipizat este 1-1 hexametilen bis [5-(p-clorophenil)biguanid]di D gluconat $i se
prezinta sub forma unui produs tipizat pentru uz stomatologic: solutie
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINA E 329
0,12% de gluconat de c10rhexidina in apa. alcool 11,6%, glicerina,
deisostearat de sorbitol, zaharina, arome.
Alte produse care conlin c10rhexidina pentru uz stomatologic Aile produse
(soluliile de c1orhexidina, unele sub lorma de spray. utilizate ca
antiseptic cutanat dupa intervenlii ehirurgicale Clorhexidinspray,
produs romanesc, sau Hibidens. SUA pentru spalarea mainilor, sunt
contraindicate pentru lolosirea in cavitatea bucala) sunt:
solulii pentru c1atirea gurii avand 0 concentralie mai redusa de
dorhexidina: 0,05% in asociere cu c10rura de cetilpiridinium 0,05%, cu 0,05%
electe secundare mai reduse;
ge'luri 0,2%; Geluri
lacuri de proteclie lolosite in prolilaxia cariilor de colet ~i a Lacuri
hiperesteziei;
membrane de geloz5. consistenta in care se incorporeaza Membrane de
c10rhexidina cu eliberare lenta in pungile parodontale (Periochip); geloza
cimenturi chirurgicale cu c10rhexidina incorporata. Cimenturi
Indicatiile lolosirii c1orhexidinei: Indicatii
prevenirea depunerii placii microbiene:
prezenla pi cii micro'biene;
gingivite acute;
abcese parodontale marginale;
gingivite cronice ~i parodontite marginale cronice.
Mod de utilizare: Utilizare
Se recomanda c1atirea gurii cu solulii de c10rhexidina sau aplicari
de gel, de doua ori pe zi, dimineala ~i seara, timp de cca 30 de
secunde, dupa periaj.
Iriga/ia supragingivala. 0 data pe zi, cu 400 ml de c10rhexidina Irigalie cu
solulie 0,02%. produce 0 inhibare totala a lormarii pla.cii supragin- solulie 0,02%
givale, lara eleete seeundare de eolorare.
in gingivitele eroniee i~ parodontitele marginale cronice. s-au
oblinut rezultate remarcabile prin iriga/ii ale $an/urilor gingivale sau Irigatie cu
pungilor parodontale cu c10rhexidina solulie 0,2%. solulie 0,2%
Introducerea in pungile parodontale a unor microtuburi Microtuburi
semipermeabile cu solulie 20% c10rhexidina exercita 0 acliune
terapeutica lavorabila aSlJpra abceselor parodontale marginale.
Eleete seeundare
Utilizarea prelungita a c10rhexidinei poate Ii urmata de unele Electe
electe secundare: secundare
- depunerea crescuta de tartru supragingival. Se recomanda, de Depuneri de
aceea. controlul depunerii tartrului ~i indep rtarea lui la intervale de cel tartru
mult 6 luni;
- coloratiile galben-maronii ale dinlilor, obturaliilor lizionomice Si Coloratii
ale supralelei dorsale a limbii. Coloraliile dinlilor Si ale obturaliilor se
330 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
TRATAMENTUL CARIILOR iN
PARODONTOPATIILE MARGINALE
Faza iniliala Tratamentul parodontopatiilor marginale croniee, Tn faza iniliala de
combatere a infectiei microbiene $i a inflamatiei gingivale, trebuie sa
euprinda tratamentul tuturor cariilor existente $i TndepMarea tartrului
$i placii dentare bacteriene.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 333
Sunt vizate, In special, cariile de co'let sau cele aproximale, ce Carii de colet
favorizeaza retenlia detritusurilor ~i resturilor alimentare fermentabile,
care initiaza $i Intretin inflamatia gingivala. Nu trebuie neglijate nici
cariile ocluzale, care, netratate, determina dureri la masticatie, depla- Carli ocluzale
sarea acesteia In zona fara carii i~ initierea, prin lipsa de autocunltire,
a unei gingivite sau parodontite in zona cu carii. In unele situatii, se
poate recurge la exereza totala a dentinei alterate, obturatia provizorie
a cariilar ~i finalizarea obturatiei dupa tratamentul parodontal.
inainte de a pregati 0 cavitate aproximala sau de colet, trebuie Tratamentul
tratata inflamatia papilei i~ a marginii gingivale ad.iacente procesului papilitei
carios.
Daca gingia este hipertrofiata printr-o iritalie de data recenta,
mar,irea ei de volum se reduce prin tamponament sau era~m cu 0 Tratamentul
sUbstanta cu actiune astringenta. hi pertrofiei
Atingerea cu perhidrol are un ro~u efect cauterizant pentru
componenta hiperplazica a tumefactiei gingivale.
Atunci cand s-a instalat 0 hiperplazie ~i papila gingivala sau Tratamentu I
marginea gingivala libera burjoneaza deasupra sau In interiorul hiperplaziei
procesului carios, este necesara desfiinlarea polipului gingival prin
cauterizare chi mica cu acid tricloracetic sau electrocauterizare In
formele mici i~ mijlocii i~ prin gingivectomie In arice situatie. Practica
obturatiei temporare cu gutaperca (dupa exereza dentinei alterate),
model area acesteia pentru a Indeparta polipul gingival timp de 0
saptamana ~i cauterizarea ofera un rezultat numai In cazul unei
hipertroW de dimensiuni reduse. In cazul hiperplaziei gingivale, numai
electrocauterizarea ~i, mai ales, exoizia c'hiruirgicala este urmata de 0 Excizia
vindecare sigura. chirurgicala
o condilie indispensabila a protectiei parodontiului marginal este
asigurarea unui contact intim perfect intre materialul de obturatie ~i
marginile cavitatilor aproximale ~i de colet. Acest lucru se realizeaza
prin:
- regularizarea marginilor cavitfJfi!or. al caror contur trebuie sa fie Contur linear
linear, drept sau curbat, dar fara anfractuozitali;
- rotunjirea unghiului dintre pragul gingival i~ peretii laterali verti- Rotunjirea
cali ai cavitatii de c1asa a 'II-a. Mentinerea unui unghi asculit nu permite unghiului
patrunderea materialului de obturatie. Spatiul restant favorizeaza
retenlia organica ~i instalarea inflamatiei gingivale.
- bizotarea pragului gingival al cavitatii de c1asa a II-a. Menlinerea
unui prag gingival nebizotat este 0 gre~al frecventa ~i favorizeaza Bizotarea
instalarea cariei secundare, ca urmare a desprinderii prismelor de pragului
smalt fara insertie pe dentina subiacenta. Bizotarea pragului gingival
gingival se face In mod corect cu instrumentar manual, folosind
alternativ bizotatoarele de prag gingival dinspre vestibular spre oral i~
invers;
334 HOR/A TRA/AN DUM/TRJU PARODONTOLOGIE
Spalarea obturatie cazute la acest nivel. Spalarea cu jet de apa contribuie, de
iul fna~ asemenea,la degajarea §,antului gingival de posibilele resturi de
gingival material de obturatie.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
ANTIMICROBIAN AL GINGIVITELOR
CRONICE ~I PARODONTITELOR
MARGINALE
Indepartarea placii bacteriene §'i detartrajul nu in!Atura prin ele
insele leziunile septice de lip inflamator ~i proliferativ ale parodonpului
Evolufie marginal superficial ~i profund. Acestea pot evolua i~ in absenta unui
tratament medicamentos antimicrobian ~i, implicit, antiinflamator
adecvat.
Este gre§'ita ideea ca, dupa debridare gingi\iala §'i detartraj,
sangerarile gingivale dispar de la sine fara nici un alt tratament. Astfel,
Debridare intr-o gingivi/a cronica sau 0 parodontita marglnala cronica
gingivala superficiala, dupa debridare gingivala cu indepartarea p/acii
microbiene, a produ$ilor de metabolism $i a tartrului, microu/cera/iile
exlstente pe peretele moale al $antului gingival $i la nivelu/ epite/iu/ui
Proliferare jonc/lonal se men/In $1 se pot suprainfecta,' /esutul de granula/le, chiar
Afectare de volum redus, continua sa prolifereze, apar sangerari /a mastlca/ie
progresiv8 sau perlaj, epiteliuljonc/lonal esle aleclat progresiv pana /a ulcerare $i
desprlndere de dinte.
in parodontitele marginale cronice profunde cu pungi parodontale
adevarate §'i secretie purulenta, aceasta persista i~ dupa eliminarea
placii §'l indepartarea oridit de minulioasa 'a tartrului. Tratamentul
chirurgical instituit in aceste condilii poate duce la 0 insamantare
CompJicalii microbiana a osulLJi subiacent ~j instalarea unor complicatli locale sau
la distanta.
Tratament in aeeste situatii, numai un tratament medieamentos jUdieios ales
medicamentos poate opri evolutia microuleeratiilor, iar in eazul pungilor parodontale
eu secretie purulenta reduce sau sisteaza formarea aeesteia in
vederea suprimarii chirurgicale a pungii fara riseul suprainfectarii
osului alveolar.
Tratamentul medicamentos esle neeesar, de asemenea, pentru
eombaterea unor complicatii infeetioase eu caraeter acut sau subaeul,
infectii localizate sau generalizate la nivelul gingiei i~ parodontiului
GSUN profund, gingivos.tomalita ulceronecrotiea, abeesul parodontal
marginal.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR SI PARODONTOPATIILOR MARGINALE 337
MODALITATI DE APLICA RE
A SUBSTANTELOR MEDICAMENTOASE
iN TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN
($1 IMPLICIT ANTIINFLAMA TOR) AL
GINGIVITELOR $1 PARODONTITELOR
MARGmALESUPER CML~
AGRESIVE SAU CRONICE
Tamponamentul' badijonajul
Tamponamentul se realizeaza prin atingeri u~oare sau medii, Atingeri
controlate, cu sferule (bulete) de vata sau tampoane din titon.
Badijonajul se face prin $tergerea unei suprafete de mucoasa $tergere
gin val~ $i bucala i~ se realizeaza cu sterule (bulete) de vata cu
diametrul de 35 mm, sterile.
Metodele sunt indicate in tratamentul rnedicamentos al gingivitelor
cronice, parodontita marginala croniea superficiala $i ca adjuvant in
parodontite agresive i~ cronice, inainte $i dup . tratamentul chirurgic I.
Tamponamentul corect executat asigura contactul sUbstantei
medicamentoase cu gingla ~i patrunderea Tn epitellu $i corion, Contactul cu
stimuleaz eirculatia $1 vascularizarea. gingia
Prin badijonaj, sferula de vata, mentinuta cu a pensa dentar ,este
antrenata de 810 ori intro mi$care de rotatie la baza papilei, urmata RotaJje la
de 0 deplasare lineara spre va.rful ei. intre papilele gingivale, la nlvelul baza papilei
marginil gingivale libere, aerc~in este dea lungul acesteia, inainte ~i
inapoi, de esa~icn ori; presiunea este fermA in inflamatiile croniee,
moderata in cele subacute $i u$oara in compliea Ii acute.
Tamponamentul u$or cu solutii colorante este indicat pentru
evidentierea placii microbiene. Actiunea trebuie ~s fie blanda, de
atingere u$oara a suprafetei gingivodentare $1 nu de apasare, care ar
indeparta depozitul de placa.
in formele involutive de parodontopatii marginale cronice, Tamponament
tamponamentul ferm cu substante revulsive, de aetivare a eirculatiei, ferm
este un adjuvant al masajului gingival.
Badijonajul prin rni$cari circulare, deplasari sub presiune este Contraindl·
contr indicat in abcesul parodontal marginal, gingivostomatita ulcero- catHIe badijo-
necrotica, gingivite acute. na/ului
Me$a gingivala (me$ajul $an/ului gingival)
Se obtlne din vata sterila sau fibre de acetat de vinil, cu diametrul
0,51 mm i~ lungimea de 12 cm. Se umecteaza in solutii antiseptice
sau antibiotice (tetraciclina, doxiciclina, ofloxacina) $i se introduce in Doxiciclina
$antul gingiv I cu varful bont al unei sonde vechi sec ionate sau cu
ajutorul unei spatule. '
338 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Pulveriza/ii
Se fac asupra mucoasei bucale ~i gingivale cu sprayuri Spray
antiseptice sau anestezice $i cu acliune antiseptica.
Spa/;ituri
Spalaturile largi cu solutii antiseptice (eloramina 3%0,
permanganat de potasiu 1/10.000, apa oxigen at ), provenite din
seringa sau spray, sunt indicate In gingivite l;)i stom tite acute, GSUN
gingivostomatita ulceronecrotica.
Cl8tirea gurii
Clatirea gurii cu solulii antiseptice (clorhex!dina 0,12%) dupa Dupa periaj
periaj gingivodentar are actiune antiplac l;)i de prevenire a depunerii
acesteia.
Clatirea gurii cu solulii colorate evidenliaza prezenta placii
rnicrobiene.
Iriga/iile gingivale
Irigatiile subgingivale cu solulie c10rh xidina 0.2%. In tratamentul IrigaJii
anti microbian al gingivitelor l;)i parodontitelor marginale croniee. subgingivale
Rezultate bune sau obtinut prin irigatii subgingivale cu solulie de
fluorura stanoasa 1,65%, cu actiune antibacteriana inclusiv asupra
spirochetelor.
Dizolvarea
Dizolvarea prin supt In cavitatea bucala a unor tablete, Dizotvare in
comprimate sau drageuri cu acliune antiseptica (Faringosept, lichidul bucal
Fenosept), antimicotica (Stamicin) sau de relevare a prezenlei pl,kii
microbiene.
Instila.tii in pungile parodontale
in parodontitele marginale cronice profunde cu exsudat purulent
este necesara diminuarea sau sist rea acesteia Inaintea unei
interventii chirurgicale.
In acest scop se pot folosi produse ca metronidazolul sub forma
de gel dentar 25% sau neomicina in asociere cu corticosteroizi in
produse tipizate cu actiune antimicrobiana l;)i implicit antiinflamatorie.
In cadrul Catedrei de Parodontologie din Bucre~ti folosim cu bune
rezultate produsul TM, unguent cu tetracicllna l;)i metronidazol care Pasta 1M
poate fi folosit ca pasta ~i In pungile parodontale. Tn acest scop,
produsele sunt introduse in recipiente speciale din sticla, prevazule cu
dop de cauciuc la unul din capete $i un alt dop, de plastic, la capatul
opus, prin care se exercita 0 presiune necesara evacuarii conlinutului.
Acesta este aplicat cu 0 seringa speciala de tip Uniject, realizata Seringa
pentru instilalii, dar $i pentru infiltralii prin injeclie. speciala
Pentru instilalie In pungile parodontale se procedeaza In urmatorii
timpi:
Pregatirea seringii:
recipientul cu pasta se introduce in corpul seringii; se aplica acul Ac de
special de instilatie tip canula cu capatul scurf (dinspre calarelul de instilaJie
340 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
blocare a patrunderii In recipient) care perforeza dopul de cauciuc al
recipientului;
Dispozitiv se fixeaza acul cu un dispozih,v conic, prevazut cu 0 fanta latera-
conic lit care ii permite introducerea ~i scoaterea fara a atinge varful aeului;
- se actioneaza pistonul seringii pana la aparitia unei mici cantitati
de pasta care se tndeparteaza.
Pregatirea pacientului:
Exprimare - eontinutul pungii parodontale este exprimat In parte prin
una-doua presiuni ,erao~u efectuate cu degetul ta~unmi sau cu
capatul rotunjit al manerului unui instrument parodontal ~i se
indeparteaza prin c1atire cu apa;
Spalaturi - se fae spalaturi ale pungii parodontale cu solutii antiseptice
(c1oramina 3%0, apa oxigenata);
Izolare - dintele sau zona dentara cu pungi parodontale se izoleaza.
Aplicarea pastei antibiotice:
- aeul seringii este introdus prin irae~m blande in interiorul pungii
parodontale pana in portlunea cea mai adanea, unde se Intampina 0
u$oara rezistenta eand pacientul resimte 0 durere redusa;
Refluare - se actioneaza pistonul seringii pana cand pasta reflueaza la
gura pungii parodontale;
Menfinere - se indeparteaza seringa ~i se mentine instilatia limp de 10-15
1015 minute minute, in conditii de izolare;
Douapatru - instilatiile se fae la una-<:loua zile interval, doua-patru ,etnid~
efnid ~ p€ma la reducerea semnificativa a exsudatului purulent.
Tratamentele subgingivale conventionale (detartraj subgingival,
urmat de tamponament sau badijonare care, de tapt, actioneaza mai
mult supragingival) mentin adesea bacterii patogene in aeeasta zona;
ACfiune de aceea, plasarea subgingivala a pastel cu antibiotice TM are actiune
directa directa asupra zonei bolnave $i evita unele efecte secundare ale
administrarii sistemice.
Aplicalii subgingivale de substante medicamentoase cu
eliberare /enta
In tratamentul antimicrobian al pungilor parodontale $i al
abcesului parodontal marginal se utilizeaza substante ca tetraciclina,
metronidazolul', c1orhexidina.
In vederea prelungirii timpului etectiv de actiune, substantele
medicamentoase sunt aplicate astfel:
Tubi semiper· - tn tubi semipermeabili de celuloza, din care substanta activa,
meabili ani~ xehrolc 20%. se elimina prin dializa;
incorporate In - incorporate in matrici sau fibre nedegradabile: metilceluloza
matrici, fibre (Atridox) hidroxipropilceluloza, etilvinilacetat, metacrilat, care sunt
indepartate dupa 10 zile;
- metronidazolul este incorporat intr-un amestec de mono-
gliceride ~i trigliceride, in contact cu apa formeaza cristale Iichide
TAATAMENTUL GINGIVIT LOA $1 PARODONTOPATIILOR MAAGINALE 341
Antiseptice
Antiseptice care denatureaza proteinele microbiene
in aceasta categorie intra substanlele acide, bazice si alcoolii.
Acizi
Acidul citric In solulie apoasa cu un pH de la 0,5 la 2,5 a fost
utilizat pentru condilionarea chi mica a suprafelei radiculare In Condilionare
tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice, Tn scopul chimica
unei bune regenerari conjunctive Si a reacolarii gingivale.
in acelasi scop sau utilizat acidul fosforic Si .EDTA (acid etilen Acid fosforic
diaminotetraacetic). Rezultatele oblinute nu sunt semnificative pentru EDTA
o mai buna vindecare a parodonliului marginal. Decontami-
Rolul acidului citric consta totusi in decontaminarea bacteriana a nare bacte-
suprafelelor radiculare. riana
Acidul cromic este utilizat In aplicalii scurte, cincisase secunde, Aplical ii
urmate de spalaturi cu ser fiziologic, apa distilata sau curenta In: scurte
pungi parodontale cu exsudat purulent pentru sistarea secreliei:
fistule apicogingivale; Fistule
ulceralii gingivale de cauza microbiana.
Cauterizarea lesutului de granulalie din pungile parodontale
adanci nu este completa Si se pot produce necroze de vecinatate ale Necroze de
osului Si lesuturllor moL vecinatate
Nu se fac atingeri cu acid cromic (Orthochrome) pe ulceraliile
herpetice.
Acidul maleic, asociat cu triclosan Si metoxietilen In pastele de Triclosan
dinli, mareste capacitatea antibacteriana a acestora. Metoxietilen
Acidul rosmarinic, solulie 5%, aplicat experimental la maimule,
reduce inflamalia gingivala Si acumullarea de placa bacteriana.
Acidul salicilic are proprietali keratolitice Si keratoplastice. in Keratolitice,
concentralie de 1%. asociat unui extract vegetal astringent, este keratoplastice
indicat In tratamentul medicamentos al gingivitelor Si parodontitelor
marginale cronice (produsul Pyralvex).
Acidul tanic este utilizat ca astringent gingival Si agent deflector Agent
al sanlului gingivallnainte de amprentarea bonturilor dentare. deflector
Efectele toxice ale acestuia asupra unor organe, in special la
nivelul ficatului, nu sunt evidente la aplicari de scurta durata; utilizarea
un timp Indetungat, ca In cimenturi chirurgicale este Insa
contraindicata Si a condus la excluderea acidului tanic din componenla
acestora.
Baze
Bicarbonat de sodiu, in solulie, apoasa 20%. este un adjuvant al Solulie 20%
tratamentului antimicrobian de urgenla In gingivostomatita ulcero- GSUN
necrotica, In tratamentul gingivostomatite'lor micotice Si al stomatitei
sub p'laca protetica. Eficienla antimicrobiana creste prin asocierea
344 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGI
bicarbonatului de sodiu sau de potasiu cu apa oxigenata, Incorporate
In dentifrice (metoda KEYES).
Alcooli
Alcoolul etilic 70% este folosit pentru badijonarea mucoasei
gingivale :;;i bucale Inaintea infiltrajiilor anestezice, de biostimulare :;;i
Vehicul ca vehicul pentru produse cu acliune antimicrobiana :;;i
antiinflamatoare.
foloseste solutia 510% pentru 30 de minute Si solutia 20% pentru
510 minute, dupa care mesele se Indeparteaza. Clorura de zinc are
Bacteriostatic, ac/iune bacteriostatica ~i u~or astringenta prin efect vasoconstrictor.
astringent Acesta este evident In cazul gingivitelor cronice in stadiiJe initiale,
parodontite marginale cronice superficiale. Efectul vasoconstrictor se
manifesta asupra zonelor congestionate, cu hiperemie activa Si
culoare rosu deschis, care sub actiunea c10rurii de zinc devin mai
albicioase. Efectul vasoconstrictor este redus asupra zonelor cu
inflamatie veche Si vasodilatatie pasiva, de staza, colorate In rosu
violaceu. De aceea, tratamentul cu c10rura de zinc al papilelor
gingivale excluse functional, dilacerate, exoesiv de friabile, de culoare
intens violacee, ca In forme'e avansate de parodontita. marginala.
cronica superliciala. sau in parodontita marginala cronica profunda, nu
Lipsita de e5te eficient; aici efectul vasoconstrictor se manifesta printr-o
efect accentuare ~i mai mare a stazei locale, printr-o "blocare u a circula/iei,
terapeutic a carei dinamica este oricum deosebit de lenta; astfel, fenomenul de
Efecte "baltire" a sangelui se men/ine, solu/ia de tratament fiind numai
contrarii chirurgicala (DUM/TRIU HT).
Ca urmare a vasoconstrictiei produse in zonele susceptibile de
Hemostatic congestie, clorura de zinc are Si un efect hemostatic.
Cea mai eficienta actiune de natura chimica. a clorurii de zinc este
Cauterizare efectul de cauterizare, in solutie concentrata de 30%, asupra zonelor
de microulcera/ii ale peretelui moale al ~an/ul i gingival $i ale marginii
gingivale /ibere. Aceste zone minuscule, greu de vazut cu ochiulliber,
care sfingereaza la cea mai mica atingere chiar cu un instrument
neascu/it, sunt sediul unor microulcera/ii suprainfectate pe fondul unei
meioprag/i (fragilitaN vasculare Intinse. Chiuretajul instrumental al
microulceraJiilor este greu de controlat. Numai aplicarea solu/iei de
clorura de zinc 30% are un efect cert de desfiin/are prin cauterizare
chimica a acestor zone, care Intre/in ~i amplifica efectele distructive
ale inflamaJiei microbiene (DUM/TRIU HT).
Cicatrizant Clorurii de zinc i se atribuie Si 0 ac/iune cicatrizanta, dar acest
efect nu este bine' precizat.
Apa de gura Sulfatul de zinc in solutie siaM intra In compozitia apei de gura.
Alte combinatii ale metalelor ca: sulfatul feric, sulfatul de
aluminiu, clorura de aluminiu sunt utilizate In solutie sau In fibre
impregnate pentru actiunea antiseptica Si de largire a santului gingival
Inainte de amprentarea bonturilor dentare.
Protargol, solutie 1% proteinat de argint (Argentum proteinicum
Actiune Argenti proteinas, cf. nFarmacopeea rom." ed. X), contine circa 8%
oligodinamica argint, care exercita 0 actiune oligodinamica cu efect bacteriostatic;
este neiritant, foarte bine tolerat de mucoasa bucaJa.
Indicatii 5e utilizeaza in:
gingivite acute si subacute;
gingivite si parodontite marginale cronice dupa detartraj;
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 347
Antibiotice $i chimioterapice
Antibioticele sunt substanle produse de microorganisme sau
sintetizate dupa modelul structural! al unor compu~i naturali.
Chimioterapicele sunt imaginate de om i~ oblinute Tn laborator
prin sinteza.
Actiune Antibioticele aetioneaza asupra microorganismelor prin:
asupra micro- Inhibarea sintezei peretelui celular:
organismelor • Penicilina, Ampicilina, Amoxicilina. Bacitracina, Cefalosporine.
Inhibarea permeabilitalii membranei citoplasmatice:
• Nistatina, Polimixina;
Inhibarea sintezei proteice:
Doxiciclina • Tetraciclina, Doxiciclina, Streptomicina, Kanamicina, Neomi-
cina, Gentamicina, Eritromicina, Oleandomicina, Spiramicina,
Lincomicina, Clindamicina, Cloramfenicol.
Inhibarea sintezei aciziJor nucleici:
Ciprofloxacina • Fluorochinolone: Ciprofloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina.
Antibiotice folosite in tratamentul parodontitelor marginale
cronice
Tetraciclina (Tetramig, Hexaciclina, Chimociclina, Rubitracina,
Microsfere Mynocina, Minociclina sub forma de microsfere. Doxiciclina,
Lysoclina. Terramicina, Vibramycina, Glicilciclinele) are urmatoarele
acliuni:
Membrana - ac/iune antimicrobiana prin modificari de transfer la nivelul
celulara membranei celulei bacteriene ~i intracelular prin inhibarea sintezei
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 349
special Tn parodontita juvenila sau Tn forme agresive generaLizate la
Doza adecvata orice varsta, unde doza zilnica poate fi de numai 0,500 g, doza care in
alte afecliuni endoosoase este ineficienta, dar aid este activa fata de
germenii $anlului gingival datorita concentraliei superioare celei din
Concentralii sangele bolnavului. in aceste concentralii preferentiale, tetraciclina
preferenfiale poate sa aiM actiune antibacteriana 7n f1uidul $antului gingival, la doze
foarte scazute, de ordinul 0, 11lg/ml. Trebuie semnalata $i constatarea
unor autori care considera ca nivelul tetraciclinei Tn Iichidul $antului
gingival variaza, in funclie de persoanefe investigate, Tntre 0 $i 8 !ig/ml,
deci poate fi uneori la valori mai reduse dedit in ser (SAKELLARI,
GOODSON $. a., 2000).
Efecte Efecte secundare ale folosirii tetraciclinei:
secundare aparilia de candidoze;
tulburari gastrice $i intestinale;
alergii;
uneori fenomene de fotosensibilizare;
tulburari hepatorenale;
folosirea Tndelungata antreneaza riscul apariliei de specii rezis-
tente;
Coloralii - utilizarea Tn timpul sarcinii $i la copii sub 67 ani poate fi cauza
dentare unor tulburari de eruptie. de demineralizare $i coloratii ale dinlilor.
in inflamaliile parodonliului marginal, tetraciclina poate fi
Administrare administrata pe cale generala $i locala.
Posologie Pe cale generala, posologia este de 0,500-1 g/zi, timp de
doua-trei luni chiar $i $ase-noua luni, Tn special in tratamentul
parodontitei juvenile $i aJ altor forme de parodontite agresive la orice
varsta $i numai dupa utilizarea in prealabil a altor antibiotice, dupa 0
Schema schema de tratament individualizata pentru fiecare bolnav
individualizata parodontopat. Ace$tia trebuie urmariti in toata aceasta perioada,
linand cont de riscul efectelor secundare.
Tratament Tratamentul local se face prin:
local - aplicatii sUbgingivale cu spatula sub forma de unguent;
- irigalii subgingivale sub forma de solulie (SILVER-STEIN, 19S8);
- me$e de vata sau acetat de vinil introduse subgingival;
- microtubi de dializa;
- benzi acrilice.
in cadrul Catedrei de Parodontologie a Facultajii de Medicina
Dentara din Bucure$ti, utilizam cu foarte bune rezultate aplicalii locale
Pasta TM in $antul gingival $i pungile parodontale cu pasta TM (Tetraciclina $i
Metronidazol)
Penicilina este activa asupra streptococilor [:3-hemolitici,
actinomicetelor, spirochetelor; majoritatea streptococilor sunt
rezistenti.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIiLOR MARGINALE 351
Specialitafi:
Metronidazol: Flagyl, Rodogyl (asociere cu spiramicina). Produse
Entizon, Klion, Trichopol; farmaceutice
Ornidazol: Tiberal.
Antimicotice (antifungice)
Nistatina este un antibiotic polienic activ mai ales fala de levu rile
apartinand genului Candida.
Actioneaza fungistatic sau fungicid, in functie de concentralie, prin Antimicotice
cre$terea permeabilitalii membranei celulare a ciupercilor.
Este eficace numai local, deoarece nu se absoarbe dedit foarte Eficienla
pUlin la nivelul pielii, mucoaselor sau tractului gastrointestinal. locala
in tratamentele stomatologice, nistatina se folose$te sub forma
produselor: Nistatin, Nystalocal Si Stamicin.
Nistatin:pulbere suspendabi'fa conti nand nistatina 400.000 U.I./g; Prezentare
flacon de pulbere (pentru suspensie orala) care coniine 0,480 9
nistatina pura, 2.400.000 U.L = 24 doze a 100.000 U.I.; 1 ml de
suspensie coniine 100 000 U.1.
Nislatin sub forma de pulbere pentru suspensie orala este
destinal sugarilor si copiilor, dar $i pentru adullii care prefera aceast
medicalie topica lichida.
IndicaN: Indicalii
stomatila micotica a nounasculilor;
stomalita micolica $i candidoza esofagiana la sugari, copii $i
adul i;
stomatita sub placa protetica de cauza micotica;
profilaxia candidozei bucale la nounasculi.
Contraindicafii: Contraindicalii
alergie la Nistatin. Reaclii
Reacfii adverse: adverse
produsul este bine tolerat de toate grupele de varSI , dar dupa
doze mari pot aparea uneori tulburari de Iranzit intestinal (diaree).
Mod de administrare: Mod de
prepararea suspensiei: in flaconul cu pulbere se introduc 20 ml administrare
apa distilata, dupa care se agita energic flaconul. Suspensia oblinuta
se picura cu pipeta direct pe limba, ca atare sau in amestec cu lapte.
miere jeleu:
Ia sugari si copii, doza de 100.000 U.I., administrata de patru ori/zi. Sugari ~i copii
la adulli: 1.000.0001.500.000 U.I./zi, fraclionala in patru prize. Adulti
Administrarea trebuie continual timp de 48 ore dupa vindecarea
c1inica, pentru prevenirea recidivelor, atat la copii, dH si la adulli.
in cazul asocierii candidozei bucale cu infectarea mucoasei
nazale sau rectaie se impune un tratamenl topic cu unguent, iar in Unguent
356 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
2. Administrarea de metronidazol In sarcina poate fi urmata de
efecte teratogene.
Alergie 3. Penicilina la pacienti cu antecedente alergice la acest antibiotic,
deoarece poate induce stari de $OC anafilactic.
4. Clindamicina nu se administreaza la copii, in parodontita juve-
nila, la pacientii cu antecedente de tulburari gastrointestinale $i mai
ales la cei care au prezentat fenomene de colita ulcerohemoragica,
unul din efectele secundare frecvent produse de acest antibiotic.
Avantaje Avantaje ale administrarii antibioticelor pe cale generala la
bolnavii parodontopali:
- administrare u$oara, de regula pe cale orala;
- actiune eficienta atat asupra patogenilor parodontali, cat $i asu-
pra microbilor patogeni care produc imbolnaviri in alte zone ale
cavitalii bucale $i oaselor maxilare: parodontiui apical, limba, istmul
faring ian $i tonsilele palatine, lesutul limfatic waldaierian.
- actiunea antimicrobiana extinsa asupra unor specii microbiene
Reinfectari, patogene cu alte localizari decat cea gingivoparodontala reduce riscul
recidive reinfectarilor $i al recidivelor de imbolnavire ale parodontiului marginal.
- calitatea unor antibiotice de concentrare selectiva in unele
structuri sau lesuturi; in aceasta privinta tetraciclinele ,delin primulloc,
cu cea mai mare, stabila $i mai activa concentratie in gingie,
desmodonliu $i osul alveolar.
Dezavantaje Dezavantaje ale administrarii antibioticelor pe cale generala la
bolnavii parodontopali:
- concentralia de substanla activa la nivelul corionului gingival, a
desmodontiuJui, osului alveolar $i in lichidul $anlului gingival difera de
la un antibiotic la altull;
- posibilitatea - recunoscuta in practica administrarii in scop
Turpini antiinfeclios a antibioticelor - de aparilie a unor tulpini microbiene
rezistente rezistente la acliunea acestora.
Efecte - existenla .unor efecte secundare nedorite, neplacute sau
secundare periculoase: greaf}.i., voma, diaree, fotosensibilitate, tulburari hepatice.
alergii, stari de rau (de tip disulfiram asemanatoare celor produse de
Antabuz) in cazul consumului de alcool in special la administrarea
metronidazolului la pacienli nepreveniti $i neinstruiti in acest sens.
S-au mai descris:
InfecUi - infeclii neonatal'e cu streptococi de grup B dupe administrarea
neonatale de ampiciline $ilsau amoxicilina;
Artropatii - distructii cartilaginoase $i artropatii dupa administrarea de
fluorochinolane la animale $i tendinite observate la am;
Reactii toxice - reactii taxice ale falului la maimute dupa administrarea de
eritromicina $i claritromicina.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 359
Antihistaminice
in tratamentuf (ocaf af unei infect" 6actenene sau (ungfce ora(e 5e
pot folosi antihistaminice de tip Romergan, sol. orala 0,1%, maleat de Maleat de
dimetinden (Fenistil), Tn colutorii cu antibiotice $i corticosteroizi pentru dimetinden
actiune antialergica ~j anestezica de suprafata.
Antivirotice
Substantele cu acliune antivirala eficienta de uz terapeutic sunt Tn Uz terapeutic
numar mic, din cauza dependentei metabolice a viru$ilor de celula
gazda, ceea ce nu permite un atac antiviral selectiv.
De asemenea, principalele substante cu actiune antivirala
profilactica sau terapeutica au un efect slab asupra formelor acute,
severe de infectie herpetica ~i redus sau absent Tn leziunile stabilizate
sau Tn infeclii latente.
Dintre substantele antivirotice se cunosc:
- amantadina: produsele Viregyt, Amantadine; Amantadina
- vidarabina: produsul Vidarabine cu acliune asupra virusului
herpes simplex;
- aciclovirul: produsele Acyclovir, Zovirax au acliune asupra Aciclovir
viru~ lo herpes simplex ~i varicelozosterian.
Administrat la bolnavi cu deficit imunitar, aciclovirul este eficace Tn
tratamentul infectiei cutaneomucoase cu virusul herpesului simplu ~i
poate preveni infectia bucala, faringiana ~i esofagiana cu acest virus.
Administrarea local a se face cu Acyclovir 5%, la interval de 34
are, timp de ~apte zile.
362 HORIA TRAIAN DUMITRIU PARODONTOLOGIE
decongestiv;
anestezic de suprafala;
cicatrizant, epitelizant;
trofic tisular.
Utilizarea propolisului Tn tratamentul gingivitelor ;;i parodontitelor
marginale, recunoscuta inilial ca 0 terapie naturala eficienta. se face Potentialui
actualmente linand cont de potenlialul alergizant destul de important al alergizant
produsului.
Proparodont este un produs original romanesc care conIine: Proparodont
propolis, extract de mu;;elel, salvie ;;i cimbru, Tntrun vehicul
nealcoolic, pe baza de polietilenglicol ;;i hidroxid de' aluminiu, Eficienta
antimicrobiana ;;i antiinflamatoare este dublata de actiunea blanda,
neiritata. fala de mucoasa gingivala (Brevet de Inventie
nr. 80364/29.09.1984. Autori: M. Gafar, H. T. Dumitriu, Lucretia
Guti, T. Gidoiu, Elena Palo~).
Stomagingiv, produs original romanesc cu actiune antibacteriana Stomagingiv
~i antiinflamatorie. conIine: extract vegetal antocianozidic, neomicina.
hidrocortizon, anestezina, mel rosatum in glicerina. (Brevet de
Inventie nr. 93512/28.09.1987. Autori: I. Ciulei, Viorica Istudor,
M. Gafar, H. T. Dumitriu).
Extractul de larve de masculi (trantori) de albine (produsul Larve de
Apilarnil) are efect biostimulator local i~ general. masculi
Produsul Apilarnll sub forma de drajeuri exercita un efect
biostimulator, iar ApilarnilProp are un efect anti microbian ;;i
cicatrizant, datorita continutului in propolis. Are ;;i efecte secundare de Efecte de tip
tip hormonal ca aparitia de noduli mamari cu caracter benign ;;i hormonal
tranzitoriu prin Tntreruperea tratamentului.
Extractele vegetale sunt dotate cu proprietati farmacodinamice
complexe, fara efectele secundare ale roli~!Udp de sinteza.
Produsul Romazulan contine extract de chamomi//ae (flori de
mu;;etel).
Chamazulena din acest extract are urmatoarele actiuni: Chamazulena
antiinflamatorie;
decongestiva;
antihistaminica;
antiafergica
cicatrizanta; Actiune
spasmolitica de tip papaverinic. spasmolitica
Mecanismul de actiune a extractului de mu;;elel este complex i~ Mecanismul
se datoreaza: de acJjune
blocarii histaminoliberatorilor naturali (fibrolizina);
blocarii receptonlor histaminergici;
stimularii axului hipofizocortico5uprarenalian cu eliberare de
glucocorticosteroizi.
364 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Indicatii Indicajii:
dupa detartraj, extraclii dentare;
gingivite $i parodontite marginale subacute $i acute;
pungi parodontale dupa evaCl!Jarea exsudatului inflamator;
stomatite subacute $i acute;
gingivostomatita ulcero-n ti~;
abcesul parodontal marginal;
leziuni traumatice erozive. ulcerate ale mucoasei bucale: afte,
leziuni herpetice;
gingivite hiperplazice, in special suprainfectate;
glosite;
cheilite.
Mod de Mod de administrare:
administrare badijonaj;
mesaj;
instilalii;
spaliHuri.
Ticiverol Produsul Ticivero/este un extract hidroalcoolic din Herba serpyllt;
Folium menthae, Flores chamomillae Si Herba dracocephali.
Ac/iune: slab antiseptic, hipoestezic, antiinflamator, favorizeaza
cicatrizarea.
Indicajii $i mod de administrare: ca la produsul Romazulan.
Extractum ca/endu/ae: extract de flori de galbenele; are acliune
Antiexsudativ antiinflamatorie, antiexsudativa.
Extractum sa/viae: extract de salvie; are acliune antimicrobiana
Si antiinflamatorie.
Extractum radix symphyty: extract de radacina de tataneasa;
Efect poseda pe langa acliunea antiinflamatorie Si un remarcabil efect
cicatrizant cicatrizant, datorita continutului crescut de alantoina, care reduce
Alantoina timpul de vindecare a plagilor posttraumatice sau postchirurgicale la
Carcinogen, nivelul mucoasei bucale. Investigatii recente ii atribuie actiuni
hepatotoxic genotoxice. carcinogene Si hepatotoxice.
Astringent Extractum rathaniae are actiune astringenta. motiv pentru care
este folosit Tn ape de gura, paste de dinti medicinale.
Extractum rhey intra In compozilia produsului Pyralvex alaturi de
acid salicilic, alcoo!. Produsul are actiune keratolitica, keratoplastic8.
astringent8, antiseptica, antiinflamatorie. anestezica.
Indicatii:
gingivite acute Si subacute;
parodontite marginale cu fenomene subacute Si acute;
afte bucale cronice, recidivante.
Contraindicat ii Contraindicatii:
abcesul parodontal marginal (lnainte de incizie $i evacuarea
conti nutulu i).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 365
Alte produse:
Gingivital (Germed Germania) contine: eugenol, timol, Extrac-
tum salviae, azulene, propicaina, alcool etilic. Este indicat In
tratamentul gingivitelor ~i parodontitelor marginale cu evolutie
subac t~ sau acuta, complicatiile infectioase ale parodontitelor
marginale cronice, pericoronarite, dupa detartraj ~i tratamente Dupa detartraj
chirurgicaJe $i parodontaJe.
Gingisan (Teva Israel) sub forma de solutie contine: Extractum
flos chamomil/ae. Folium eucalypti; Radix liquiritiae; sub forma de
unguent contine, In plus, benzocai~ 2% cu actiune anestezica.
Indica/ii.·la fel ca pentru produsul Gingivital.
Produse imunobiologice:
in tratamentul parodontopatiilor marginale cronice produsele - Mecanisme de
.vaccin stafilococic", Cantastim, Imudon. Polidin sunt preparate ac1iune
bacteriene cu actiuni precum:
~ aer t~ c rezistentei antiinfectioase;
- cre~ta puterii fagocitare a polimorfonuclearelor;
- cre~ta valorii complementului seric;
- cre~ta c1earance-ului bacterian al macrofagului:
- cre~ta imunoglobulinelor serice (In special l'gG i~ IgA);
- stimularea formarii de anticorpi aglutinanti. specifici, fata de
germenii din care este campus preparatul.
Produsul "vaccin stafilococic" este 0 suspensie in solutie salina
fiz ol g c~, de diferite tulpini de stafilococ, inactivate prin caldura.
Produsul "vaccin stafilococic", folosit initia'i in tratamentul
piodermitelor stafilococice. s-a dovedit activ la bolnavii cu reumatism Piodermite
cronic degeneraNv, la care, in cursul tratamentului cu acest
imunomodulator, s-au constatat fenomene de reactivare ~i uneori de
ameliorare a suferintelor articulare (EFTIMESGU).
Pledind de la aceasta observatie ~i considerand jonctiunea
dento- s a ~ 0 articulatie cu fenomene inflamatorii ~i degenerative
caracteristice bolii parodontale, am folosit cu rezultate semnificative
produsul "vaccin stafilococic" in tratamentul bolnavilor cu parodontita
marginala croni~ profunda (GAFAR, GEORGESCU, DUMITRIU, CODITA,
NEGUf,1987). Prezenta, uneori, a stafilococului in exsudatul inflamator
al pungilor parodontale este un argument In plus in favoarea utilizarii
produsului "vaccin stafilococic", ca imunomodulator adjuvant utilizat Imunomodu-
alaturi de alte proceduri in cadrul tratamentului complex parodontal. lator adjuvant
Produsul "vaccin stafilococic" se prezinta In urmatoarele
concentratii:
a) vaccin concentrat corespunz~t la 1 miliard de corpi bacte-
rieni/ml;
b) vaccin diluat 1/10 corespunzator la 100 milioane corpi bacte-
rieni/ml;
366 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
- Klebsiella pneumoniae:
- Corynebacterium pseudodiphtericum;
- Fusiformis fusiformis;
- Candida albicans.
Extractul este indus In etilmercuritiosalicilat $i excipient pana la
0,582 g/comprimat.
Dup~ cum se constata, extractul este produs din specii
microbiene care nu sunt implicate direct In etiopatogenia gingivitelor $i
parodontitelor, dar utilizarea produsului este justificata prin calitalile
sale de imunomodulator la fel ca $i In cazul celorlalte prod use Imuno-
imunobiologice actuale. modulator
Indica/ii: tndicatii
gingivite;
parodontite marginale cronice;
alveolite;
pericoronarite;
abcese parodontale marginale;
glosite;
stomatite;
afte.
Posologie, mod de administrare: Posologie
Profilaxie: 6 comprimate pe zi, sublingual, limp de 21 zile. 5e
efectueaza douatrei cure profilactice pe an.
in afectiuni acute: 8 comprimate pe zi sublingual timp de 10 zile.
in afecliuni cronice: 48 comprimate pe zi sublingual timp de
21 zile. 5e efectueaza cure terapeutice cu intervale de pauza de doua
luni timp de unudoi ani.
Alte produse
Alte produse biologice:
Polidin administrat parenteral ~i Aerodin (instilatii In pungi,
pulverizatii pe mucoasa bucala).
Analgezie 6. Analgezia cu laser este redusa fiind necesara in multe cazuri
redusa anestezia locala.
7. lutn~mat rT eficient cu laser necesita 0 aparatura performanta,
investitii mai mari $i costuri corespunzatoare.
Personal 8. Tratamentul cu laser nu poate fi efectuat decat de un personal
instruit instruit care trebuie sa evite expunerea la radiatii a ochilor tuturor
persoanelor $i a abdomenului la gravide.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PARODONTOPATIILOR
MARGINALE
Tratamentul medicamentos local $i general cu actiune
antimicrobiana $i antiinflamatorie. impreuna cu procedurile locale de
indepartare a placii bacteriene, a tartrului supra $1 sUbgingival sunt
urmate de vindecare Tn cazul gingivitelor $i Tn majoritatea formelor
clinice de parodontita marginala cronica superficiala; in formele mai
avansate de Tmbolnavire parodontala marginaJa de tip inflamator se
produc Tnsa ameliorari $i nu vindecari propriuzise, daca nu sunt
realizate $i alte doua obiective majore Tn afara suprimarii infectiei, $i
anume:
1. Tndepartarea tesuturilor degradate, a structurilor patologice $i
2. recuperarea functionala a dintilor parodontotici.
Pungi Pungile parodontale $i continutul lor patologic: cement necrotic,
parodontale tesut epitelial $i conjunctiv de granulatie, os ramolit, osteitic, exsudat
inflamator se suprima cel mai eficient prin proceduri chirurgicale.
Tnaintea tratamentutui chirurgical parodontal propriuzis. specific,
sunt necesare masuri chirurgicale de indepartare a focarelor
microbiene nerecuperabile prin tratament conservator:
Extracfia a) Extrac/ia diflJi/or parodontotici nerecuperabi/I, care este indicata
dinfilor in cazul dintilor cu mobilitate excesiva, in plan orizontal $i in sens axial.
parodontotici Decizia de extractie a acestor dinti este data de lipsa unui suport
nerecuperabili osos alveolar, capabil sa sustina dintele Tn cursul unui act minim de
masticatie.
Examenul clinic al mobilitatii dentare este suficient Tn aceste ca-
zuri pentru a constata excluderea functionala completa a acestor dinti.
Anestezie Extractia trebuie facuta sub anestezie corespunzatoare. eel mai
bine prin infiltratie.
Tendinta de extractie fara anestezie a acestor dinti este total
gre$ita din urmatoarele motive:
Frlabilitate - dintii parodontotici cu mobilitate excesiva au 0 vechime mare de
radiculara evolutie a bolii $i prezinta de regula 0 friabilitate radiculara, mai ales Tn
TRATAMEONTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIlLOA MARGINALE 375
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
DE DESFIINTARE A PUNGILOR
PARODONTALE
Reprezinta metoda cu cele mai multe indicatii $i tehnici de
rezolvare a consecintelor distructive ale infectiei microbiene asupra
parodontiului marginal.
Pregcitiri preoperatorii
Inaintea interventiei chirurgicale sunt necesare unele pregaliri,
masuri menite sa previna posibile accidente $i incidente nedorite Tn
cursul actului operator.
1. Oeterminarea unor constante biologice $i corectarea lor in Cons
cazul in care prezinta abateri semnificative de la valorile normale. biolog'
in mod obi$nuit, incizia $i decolarea partilor moi gingivale, situate
superficial, sunt urmate de 0 hemoragie u$oara, produsa de leziunile
capilare care, printrun mecanism reflex (reflex axonic), produc 0
contractie a sfincterelor precapilare Tntrun interval de cateva zeci de
secunde.
Uneori, rezistenla capilarelor este scazuta: Tn carenla vitaminelor Rezist
C $i P, trombocitopenii, la hepatici, hipertensivi, uremici, Tn diabet. capllara
Rezistenla capilara se determina prin proba garoului - Proba
RUMPEL-LEEDE -, de compresiune, sau prin depresiune cu ajutorul garoul
unei mici ventuze de slicla, prevazuta cu 0 pompa de aspiratie,
aplicata Tn regiunea plicii cotului.
Determinarea $i corectarea timpilor de coagulare, de sangerare $i Tlmp! de
de protrombina sunt obligatorii Tnaintea unei interventii chirurgicale; coagulaTe
- numaratoarea de leucocite se impune ori de cate ori depistam sangerare
hiperplazii gingivale extinse pe arii mari, asociate cu leziuni ulcerative protromb'
ale mucoasei gingivale $i bucale;
- glicemia, uneori proba hiperglicemiei provocate, poate depista Hlperglice
un diabet in stadiul biochimic cu manifestari eli nice inaparente. provocata
Alte constante biologice care S8 pot determina preoperator au fost
enumerate la capitolul de examene complementare ale bolnavului
parodontopat.
2. Aprecierea gradului de imbolnavire se poate face prin examene
c1inice $i paraclinice (indici, teste).
378 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 126
Instrumentar minim de chirurgie
parodontala
380 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 127
Bisturie folosite In
chirurgia parodontal a
Decolarea 4. Iinstrumentar de decolare a lambourilor $i evidenliere a osului
lambourilor alveolar:
decolatoare mucozale $i periostale.
5. Instrumentar pentru indepartarea tesutului de granulalie.
chiuretaj radicular $i pentru model area osului alveolar:
Chiurete instrumente de detartraj subgingival;
chirurgicale chiurete chirurgicale cu margini ascutite, rotunde sau ovale, de
tip cupa sau inelare;
chiurete GRACEY (In conditiile decolarii unui lambou, ele pot
acliona cel mai eficient $i direct controlat asupra osului alveolar);
e~uzaR razu$e sau pile subgingivale;
~ pense c1upitoare de os;
daHite (de os);
Freze de os freze, preferabil de os LINDEMAN;
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 381
Progrese ,recente in tratamentul
chirurgical at parodontopatiilor
marginale
Microchirurgia parodontala
CHIURETAJUL SUBGINGIVAL
Se realizeaza in pungi parodontale adevarate, dincolo de zona de
insertie a epiteliului jonclional.
IndicaN: Indicatii
1. Pungi parodontale mici, de 24 mm adancime;
2. Pungi parodontale foarte adanci; raliunea chiuretajului subgin-
gival in aceste forme avansate de boala este dubla ~i este explicata
prin necesitatea de a tatona reactivitatea locala i~ posibilitatile de
vindecare inaintea unei intervenlii mai ample, cum este 0 operalie cu
lambou. De asemenea, prin chiuretaj se indeparteaza 0 importanta
cantitate de lesuturi afectate, ceea ce azeru~ efortul Impus de
interventia urmatoare;
3. Pungi parodontale adanci, pe una sau doua fete ale rMacinii
situate in zone accesibile sau care devin accesibile prin crearea unui Microlambou
microlambou papilar; papilar
4. Pentru a reduce riscul de acutizare prin suprainfectare a
pungilor parodontale i~ de aparilie a abcesuJui parodontal marginal;
5. Ca tratament definitiv al abcesului parodontal margin I la
monoradiculari;
6. Fistule apico-gingivale;
7. Pentru temporizarea extractiei la bolnavi cu afecliuni generale,
unde nu se pot realiza interventii ample de chirurgie parodontala;
8. Recidive, dup alte interventii chirurgicale.
ContraindicaJii: Conlraindicatii
1. La nivelul bi- i~ trifurcatiilor radiculare, unde nu este eficient ca
interventie singulara;
2. La dinti cu mobilit te crescuta i~ pericol de avulsie prin
manevrele de chiuretaj.
Instrumentar. se includ toate instrumentele destinate indepartarii
tesuturilor alterate, iar in cazul chiuretajului cu microlambouri papilare
$i instrumentarul de incizie i~ sectionare.
Tehnica:
Chiuretajul subgingival poate fi efectuat pe un dinte, un sextant
sau mai mull.
Exista doua variante de tehnica:
1. Chiuretajul in camp inchIs, fara decolc=:ui gingivale, cand Chiuretajul in
papila interdentara este lasata in poziti deasupra limbusului alveolar camp inchis
$i este deplasata prin traclionare pentru accesul instrumentului la
pungile parodontaJe.
Este 0 metoda cu eficienla redusa, fiind realizata in condilii de
vizibilitate redusa $i nu poate fi aplicata. decal la pungi cu adancimi
diferite, dar aflate in zone accesibile.
386 HORIA TRAJAN DUMJTRIU·- PARODONTOLOGIE
presiune (fig. 131). Me$ele se scot la 24 de ore. in cazul introducerii
de granule de hidroxiapatita sau biovitroceramica este obligatorie
sutura (fig. 132).
microlambourile papilare de lungime medie se sutureaza
interdentar, iar sutura se indeparteaza la 57 zile;
GINGIVECTOMIA
Este interventia chirurgicala prin care se indeparteaza:
a) peretele moale (extern) al pungilor parodontale. Prin aceasta
se realizeaza:
desfiintarea posibilitatii de retentie a plikii microbiene;
accesul direct la tesuturile infectate care pot fi indepartate cu Acces direct
u$urinta;
prevenirea recidi,velor;
b) gingia hiperplaziatA $i pungile false sau adevarate subiacente.
Gingivectomia este deci 0 interventie radicala, prin care se Interventie
suprima, intro singlUra $edinta, suportul morfologic a'i bolii parodontale radicala
de tip distructiv sau proliferativ.
Gingiveetomia esta interventia cu cel mai inalt grad de eficienta
terapeutica, dar care este urmata de sechele vizibile: zone radiculare
388 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Incizie primara Lama bisturiului se mentine in contact cu suprafata dintelui i~
reprezinta linia de indzie primara.
Tn zonele aproximale incizia secundara este atru~ de unghiul
asculit al bisturiului KIRKLAND. Acesta se poate insa folosi i~ de la
inceput pentru schitarea inciziei primare.
Incizia Incizia secundara se poate face independent de incizia primara,
secundara cu bisturiul GOLDMANFOX sau cu forfecuta de plastie.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 391
3. Excizia gingiei se reaHzeaza cu instrumentul KIRKLAND, cu Excizie
pense anatomice Si este usurata prin actiunea instrumentului de
detartraj in forma de "gheara" ~Iicat interdentar.
4. Oetartrajul minutios al radacinilor expuse.
5. Chiuretajul radacinii.
6. indepartarea tesuturilor de granulatie: epitelial Si conjunctiv Tesut de
(mai voluminos), se face in toate cazurile. granulatie
NOTA: in gingivitele hiperplazice, dupa Indepartarea gingiei ma-
rite de volum se constata, de regula, un grad de siingerare mai mult
sau mai puJin intens, produs de un Jesut de granulaJie situat, In spe-
cial, In zonele aproximale, la baza pungilor, ceea ce indica depa$irea Parodontita
stadiului de inflamaJie gingivala spre parodontita marginala. marginala
in cursul interventiei, indepartarea sfmgelui se face cel mai bine
prin aspiratie.
7. Modelarea fina a conturului gingiei se face cu forfecute de
plastie sau c1esti de tesut; utilizarea unor pietre diamantate este
posibila, dar trebuie limitata la situatiire cand conturul gingival are 0
consistenta ferma.
Electrocauterizarea poate fi utilizata pentru corectarea conturului Contur
gingival de la inceput sau dupa incizia initiala. gingival
Electrocauterul nu trebuie sa atinga obturatii metalice, osul,
periostul sau instrumentele de consultatie.
8. Toaleta plagii se face cu ser fiziologic sau cu solutie de gluco-
nat de c10rhexidina 0,12%.
9. Protec1ia plAgii se face cu cimenturi chirurgicale: din acest Cimenturi
punct de vedere trebuie mentionat ca cimenturile chirurgicale cu oxid chirurgicale
de zinc-eugenol pot produce reactii alergice datorita eugenatului.
Alte componente ale cimenturilor chirurgicale ca: fibrele de azbest Nu fibre de
implicate in producerea unor tumori maligne sau acidul tanic cu efecte azbest
nocive asupra ficatului au facut ca utilizarea acestor cimenturi sa fie Nu acid tanic
abandonata.
Cimentul tara eugenol este unul dintre cele mai utilizate Si contine
oxizi metalici Si acizi grasi. Cimentul se poate obtine prin amestecul a
doua paste Si se aplica pe zona operata prin modelarea cu degetele
lubrifiate cu vaselina (Coe - Pack). Se intareste dupa 1015 minute.
De asemenea, se poate prezenta sub forma unei paste unice Si care Pasta unica
se intareste in contact cu mediL:l1 umed al plagii Si al cavitatii bucale
(Peripac). Se aplica sub forma unut cilindru modelat cu degetele
inmanusate. umezite cu apa Si se introduce interdentar, pe suprafata
coronara, circa 1/2 din inaltime Si pe plaga gingivala fara sa acopere
zona mucoasei mobile, bridele, frenurile Si zonele de insertie inalta a
fasciculelor musculare (fig. 136).
392 HORIA TRAIAN DUMlrRIU PARODONTOLOGIE
La microscopul electronic sa constatat, dupa 1214 zile de la
interventie, aparitia unei noi jonctiuni dentoepiteliale cu formarea
laminei bazale $i a hemidesmozomilor.
La 14 zile de la gingivectomie, Intreaga suprafata a plagii este
acoperita de epiteliu.
Schimbarea mai frecventa a cimentului chirurgical grabe$te Schimbarea
vindecarea plagii. cimentului
GINGIVECTOMIA GINGIVOPLASTICA
A fast descrisa In 1967 de prof. dr. Valerian POPESCU (Ia care am
contribuit cu unele Imbunatatiri inspirate din efectuarea operatiilor cu
lambou).
in mod obi$nuit. gingivectomia se insote$te de a serie de
manopere de plastie prin care se urmare$te restaurarea morfologiei Plastie
functionale a conturului gingival prin proceduri plastice:
excizia papilelor cu fenornene de staz ,excluse f nctional; Excizie
modelarea marginii gingivale cu forfecute de plastie sau c1e$ti Modelare
de plastie tisulara;
subtierea marginilor gingivale cu pietre diamantate.
Exista $i situatii speciale cand se impune a modelare intinsa a
festonului gingival $i repozitionarea cat mai aproape de coletul dentar
al marginii gingivale reconturate chirurgical.
Sa realizeaza astfel 0 interventi completa. In care gingivectomia
este urmata. de realizarea unui lambou mucozal sau mucoperiostal, Lambou
repa illonat spre coronar. Este evidenta Intrepa.trunderea $i repozitionat
combinarea elementelor de chirurgie parodontala care, din motive
didactice, se trateaza. In mod separat.
Indica/iile de ordin special al gingivectomiei gingivoplastice sunt: IndicaJii de
1. Sechelele gingivale ramase dupa gingivostomatita ulcero-ne- ordin special
erotica.
2. Fibromatoza gingivala cu Ingro$area excesiv a marginii gin-
givale.
3. Descoperirea unor portiuni de rada.cina. In urma gingivectomiei
efectuate de necesitate In zonele vizibile, frontale.
in alte situatii, indicatiile gingivectomiei gingivo-plastice sunt IndicaUi
comune cu ale gingivectomiei simple (mai putin in abcesele gingivale, comune
unde gingivectomia rezolva definitiv situalia sau in reconturarile
parodontiului marginalia dintii cu coroana excesiv scurtata prin
abraziune patolr~c).
Contraindica/ii: Contraindicatii
1. Gi gie subtire, friabila, slab vascularizata, care nu se preteaza
la modelare plastica.
394 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Grad inalt de 2. Involulii gingivale precoce, limitate la un dinte sau un grup de
recidiva dinli, din cauza gradului inalt de recidiva. Aici se aplica proceduri de
chirurgie mucogingivala prin lambouri repozilionate lateral (ceea ce
constituie. de altfel, tot 0 plastie) sau prin grefe gingivale libere.
Anestezia se tace prin intiltratie.
Instrumentarul esle acela$i ca Si pentru gingivectomie Si, in plus,
lnstrumentar instrumentar ~i material de sutura.
Tehnica: bisturiul cu lama nr. 15 (preferabil) sau nr. 11,
Inclzie facanduse 0 incizie combinata:
combinata intrasulcular, la nivelul marginii gingivale libere. daca nu prezinta
o ingrosare fibroasa excesiva;
extrasulcular, pe versantul extern al marginii gingivale libere
ingrosate Si la baza papilelelor interdentare excluse functional, de
staza, hiperplazice, friabile.
Bizou intern Incizia se face in bizou intern la 45 0 tala de planul orizontaJ.
Interdentar, incizia se completeaza cu bisturie de tip GOLD-
MANFOX sau cu forfecule de plastie. Aceasta incizie este proprie
caracterului particular al gingivoplastiei (tala de realizarea unui lambou
c1asic sau modificat) (fig. 137). Se indepflrteaza piesa gingivala
nerecuperabila. ingrosata, fibroasa. cu pensa anatomica sau cu
ajutorul unor instrumente de detartraj "grele" (gheara de detartraJ).
Decolare Mucoasa gingivala restanta se decoleaza cu grija de periost. Sunt
muco- situalii cand, din cauza friabiliti!ilii mucoasei, acest lucru nu se poate
periostala face si se realizezi!i 0 decolare mucoperiostala.
Fig. 139
Sutura postchirurgicala
cAt mai aproape de colelul dintiJor. Frenotomia sau frenectomia sunt
necesare in eele mai mulle cazuri. In aeeasta intervenlie se regasesc
astfel elemente de gingiveclomie, operalie cu lambou $i chirurgie
plastic mucogingivala.
In eontinuare se indep rteaza, cu grija, lesulurile alterale prin:
chiurelajul lesutului de granulatie;
chiuretarea $i netezirea suprafelei radacinii;
excizia model ant a osului alveolar prin inlaturarea zonelor Excizia
osteitice, ramolite. modelanta
Se sUlureaza portiunea gingivala decolata In pozitie cat mai Sutura
coronara, la colelul analomic al dinlelui (fig. 139). lamboului
Se sUlureaza marginea caudala (apicala) a mucoasei alveolare a Sutura
fundului de sac restant la perfostur subfacent, penfru a nu permlte mucose"
migrarea inevilabila a acesleia, prin tracliuni $i prin melaplazia alveolare
fibroasa In limpul vindecarii, spre coronar, cu reducerea conseculiv a
adancimii fundului de sac vestibular; de asemenea se previne
.prinderea" $i alunecarea spre apical a lamboului care a fost aplical cal
mai aproape de colelul dinlelui.
Periostul descoperil va fi protejal cu nle$e iodoformale, schimbale e~ M
in primele lrei zile, $i se va acoperi de epileliu in 1214 zile. iodoformate
Firele de sUlura se scol la 78 zile. Vindecarea elinica Fire de sutura
survine dupa 710 zile eu redarea unui aspect fizionomie cores-
punzalor.
Gingivoplastia executata cu turbina are 0 serie de dezavanlaje: Gingivoplastia
- exeizia nefiziologiea, prin "mulgere, a tesuturilor; cu turblna
- sangerare abundenla;
396 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
OPERATIILE CU LAMBO
Definitie Prin lambou S8 intelege un fragment de mucoasa sauhiij periost
decolat de osul alveolar subiacent printruna sau mai mulle incizii;
fragmentul decolat poate fi partial sau total raflectat, ceea ce permite
un acces direct $i 0 buna vizibilitate asupra zonei operate ~i
repozilionat (fara a fi desprins de restul mucoperiostului). in scopul
protecliei plagii osoase subiacente ~i obtinerii unui efect cat mal
fizionomic.
Clasificare in raport cu osul alveolar subiacent, lamboul poate fi:
reflectat In Intregime;
partial reflectat.
in funclie de straturile din care este format. lamboul poate fi:
mucozal;
mucoperiostal.
in raport cu pozitia in care este plasat lamboul la finatul
interventiei, el poate fi repozitionat:
apical;
lateral;
coronar.
In raport cu gradul de extindere a lamboului:
lambou extins: pe un grup de dinti, pe 0 arcada;
Iambou limitat: in L. pe unutrei dinti.
Avantaje Avanfaje/e opera/ii/or cu /ambou sunt:
1. Un acces bun la nivelul radacinilor, pungilor interdentare ~i
interradiculare.
2. Eliminarea continutului pungilor situate aproape sau dincolo de
jonctiunea mucogingivala.
3. Asigura accesul 'Ia nivelul osului alveolar pentru corectarea
defectelor resorbtive ale acestuia.
4. Crearea unei zone fara tesuturi patologice In scopul unei bune
reacolari gingivale.
Dezavantaje Dezavanfaje:
1. Dilacerari Intinse mucoperiostale, risc de rupturi, franjurari sau
de necroza, prin incizii necorespunzatoare cu afectarea irigatiei
lamboului.
2. Retraclie gingivala prin vindecare fibroasa retractila $i rezectia
modelanta substractiva a osului subiacent.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR SI PARODONTOPATIILOR MARGINALE 397
~.
•
.~.
I
~.
\.
.
.
.
..
•
·t
....
w ..
cu incizia verticala.
Capatul opus Capatul opus al inciziei verticale se plaseaza In mucoasa mobiJa
alveolara. decliv fata de adancimea celei mai mari pungi parodontale.
Lambouri in cazul lambourilor limitate "In Lu, incizia verticala este unica, la
limitate unul din capetele inciziei orizontale, care se Intinde dea lungul a
unutrei dinti pentru tratamentul unor pung: localizate aproximal sau
interradicular (fig. 141).
Decolare 3. Deco/area /ambou/ui se face cu decolatoare periostale fine, din
aproape in aproape, cu precautii pentru a nu dilacera sau perfora
mucoperiostul. Aderen\ele periostale postinflamatorii, frenurile $i
bridele se seclioneaza cu forfecula de plastie.
Lamboul vestibular poate fi men\inut departat cu ajutorul unui fir
de trac\iune, ancorat de 0 pensa hemostatica.
Lambourile laterale palatinale pot fi men\inute departate de osul
alveolar prin apropiere de linia mediana, cu un fir de sutura Tn u$oara
tensiune.
TAATAMENTUL GINGIVITELOR 51 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 399
I cizia este u~or obrca cu bizou intern pana la marginea osului
alveolar ~i este urmata de 0 decolare papilara ~i marginala reduse,
care expun osul alveolar pe 0 distanla de 23 mm (fig. 149).
2. A dou incizie este verticala intrasulcular , pana la marginea Inclzia
osului alveolar (fig. 150). intrasulcu lara
3. A treia incizie este orizontala, efectuata cu bisturiul GOLD- Incizia
MAN-FOX sau ORBAN ~i excizeaza lesutul epitelial ~i conJunctiv situat orizontala
pe cre sta alveolara, intre eele doua suprafete incizate Initial
(fig. 151).
in ontinuare, se procedeaza intocm i ca in c zul operaliei cu lam-
bou retlectat total: detartr j, chiuretajul radicular. chiuretajul tesutului de
granulalie ~i indepartarea zonelor de as ramolit, osteitic (fig. 152).
Fig.15t Fig.t52
A treia incizie, orizontala Incizia completa in operatla cu
,Iambou partial reflectat
b) printro a doua incizie se decoleaza un strat subtire de Decolare
mucoasa palatinala (fig. 154);
c) se chiureteaz tesuturile palologice subiacente, se modeleaza Chiuretare
marginile osului alveolar (fig. 154 zona ha$urata);
d) famboul palatinal s btire se sutureaza intrerupt, intro pozitie PozlJie mai
mai apicala tata de ce initi I ,cee ce incheie operatiunea de apicala
desfiintare a pungii parodontale palatinale.
Lamboul repozitionat apical se praclica $i in cazul refacerii
coroanei cli ice a dintilor, redusa prin atritie avansata.
Fig. 159
Aspectul plagii la 7 zile dela intervenlie
CHIRURGIA OSOAsA ALVEOLARA
Indicatii a) /nterventii de rezec/;e $; mode/are osoasa - ostectomii $;
osteop/astii se realizeaza in:
- pungi parodontale osoase, create printr-o resorbtie alveolara
preferentiala. acolo unde osul alveolar este Tntarit de prelungiri din
corpul oaselar maxilare, mai rezistente la resorbtie; mentinerea unui
perete extern osos creeaz8 conditii favorabile pentru recidiva
Atenuarea inflamatiei septice;
neregula- - resorbtii osoase verticale, unde se atenueaza neregularitalile
rltiif!lor conturului 0505 alveolar;
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 407
restaurarea coroanei c1inice a dintilor prin gingivectomie ~i
mmodefare a marginii osului alveolar la un nivel mai decliv, cu
repozitionarea apicala a 'Iamboului mucogingival;
exostoze ale marginii i~ versantilor osului alveolar. Exostoze
b) Intervenfii de restaurare a osului alveolar
Refacerea prin mecanisme naturale a osului alveolar nu este
posibila fara 0 interventie ajutatoare, terapeutica. Se disting, in acest
sens, doua directii de tratament:
tara utilizarea unui material aditional $i
prin tratament de aditie. Tratament de
in primul caz, se insista in mod deosebit pe indepartarea tesutului aditie
de granulatie epitelial din pungile parodontale $i a epiteliului jonctional
restant. Tesutul epitelial impiedica restructurarea cementului $i a
tesutului conjunctiv desmodontal. Indepartarea lui se poate face prin:
agenti chimici: hipoclorit de sodiu, antiformina, fenol dar Agenti ehimiei
ace~ti au 0 actiune neselectiva fata de tesuturi;
agenti fizici: ultrasunete, freze $i pietre abrazive, care. de Agenti fizlel
asemenea, nu pot fi controlati cu precizie pentru a actiona numai pe
tesutul epitelia/;
interventii chirurgicale parodontale de eliminare a epiteliului - Chirurgie
dar acesta poate pro'lifera din marginile plagiL parodontala
TERAPIA DE ADITIE
Urmare$te completarea defectelor osului alveolar printrun Neominera-
material susceptibil sa favorizeze prin neomineralizare regenerarea Iizare
osoasa.
Asocierea procedurilor de regenerare tisulara ghidata cu terapia Asociere
de adi(ie reprezinta 0 modalitate moderna $i eficienta de tratament a
defectelor osoase parodontale. Rewltate deosebite se obtin in special Tratamentu I
in tratamentul furcatiilor, dar metoda poate fi folosita curent $i pentru furcaJiilor
regenerarea osoasa a pungilor parodontale din spatiile interdentare.
GREFELE OSOASE
peptidul P15 (0 structura biochimica sintetica cu 0 secventa de 15
amiraoacizi) stimuleaza fosfataza alcalina, cresterea acizilor nucleici Si
sinteza proteica, ceea ce promoveaza vindecarea defectelor osoase
parodontale (OIAN, BHATNAGAR, 1996; YUKNA, CALLAN, KRAUSER,
1998).
Materiale sintetice inlocuitoare (substituenti) de os:
• Grefe (materia/e) sintetice a/op/astice Grefe
Se descriu Tn prezent urmatoarele tipuri de materiale aloplastice: sintetice
hidroxiapatite neporoase; Hidroxiapatite
hidroxiapatite poroase;
beta tricalciu fosfat;
• copolimeri asociati cu hidroxid de calciu: Copolimeri
• PMMA (polimetilmetacrilat);
• PHEMA (polihidroxietilmetacrilat):
stide bioactive: saruri de sodiu, calciu, fosfat, dioxid de siliciu.
Se admite ca hidroxiapatitele, PMMA, PHEMA sunt, de regula,
nerezorbabile Tn timp ce beta trkalciu fosfat Si sticlele bioactive sunt
rezorbabile.
• A/te materia/e uti/izate in terapia de adifie: Alte materiaIe
sulfatl:J1 de calciu;
fragmente de sclera, dura mater, cartilaj, cement, dentina;
colagen (pelicule, membrane, matrice, bureti, gel);
pulbere de coral, carbonat de calciu coralier;
Terapia de ad/lie cu hidroxiapatita $i biovitroceramica face
obiectul unei Tndelungate preocupari Tn cadrul Catedrei de
Parodontologie din Bucuresti.
in acesta directie am efectuat (DUMITRIU HT, DUMITRIU Anca Silvia)
cercetari experimentale pe animale de laborator la care am urmarit
efectul implantarii chirurgicale a granulelor de biovitreceramica la tibia
Si mandibula de iepure (fig. 160, 161).
REGENERAREA TISULARA GHIDATA
Este 0 valoroasa achizitie terapeutica $i consta din blocarea Blocarea
proliferarii tesutului epitelialln interiorul defectelor osoase parodontale proliferarii
$i de stimulare a restructurarii conjunctive desmodontale. epitelialului
Regenerarea tisulara ghidata este 0 modalitate terapeutica Tehnici
realizata prin tehnici chirurgicale care folosesc In principal bariere chirurgicale
mecanice, unele cu valoare biologica: matricele de biovitroceramica Tn Bariere
colagen $i care conduc la regenerarea gingivoparodontala mecanice,
(DUMITRIU HT). biologica
412 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
[jJSgci3
• neresorbabile:
Fig. 164
Diferite forme de
membrane
resorbtia osoasa limitata {unu{joi pareti};
~i sunt maj efieiente in:
ineongruente dentoalveolare cu inghesuire;
resorbtii osoase orizonlale.
Pentru a evalua rezultatele obtinute prin regenerare tisulara
ghidata, numero$i autori au realizat reinterventii chirurgicale (Ia circa
un an) prin decolM de lambouri in zonele tratate initial ;;i au urmaril
Noul nlvel al refacerea structurii osoase prin reperarea noului nivel al marginii
crestelosoase crestei osoase fata de jonctiunea smalteiment.
Rezullatele obtinute in Clinica de Parodontologle din Bucure;;t1 au
fost mai bune prin folosirea membranelor in asociere eu un material de
aditie: inilial hidroxiapatita, ulterior biovitroeeramica PAW 1 eu/fara
derivati ai matricei smaltului (fig. 165. 166, 167, 168) (DUMITRIU HT,
DUMITRIU Anca Silvia, Glasgow, 2001; Sydney, 2003).
CHIRURGIA MUCOGINGIVALA
Se realizeaza prin proeeduri comune eu tratamentul chirurgical de
desfiintare a pungilor parodontale sau ca interventii de sine statiHoare.
Principalele interventii de ehirurgie mucogingivala sunt:
Grefe libere Grefele gingivale libere sunt folosite pentru cre$terea zonei de
gingie fixa, redusa de obicei, prin bride eu insertie inalta. (freevent 'in
zona canjnului $i premolarilor inferiori).
Tehnica Tehnidi:
Metoda se realizeaza in mai multi timpi:
desfiintarea pungilor parodontale, daca acestea exista, prin
gingivectomie:
pregatirea zonei primitoare printro incizie orizontala dea lungul
jonctiunii mucogingivale ~i decolarea mucoasei subiacente care se
sutureaza decliv, la periost lasand libera 0 suprafata. a acesteia pentru
a primi grefa;
Pregatirea pregatirea grefei care este recoltata cu bisturiul sau eel mai bine
grefei cu un mucotom, din zona neteda a mucoasei palatinale, situata
aproape de coletul dintilor de pe aceea$i parte cu zona grefata de la
mandibula;
Aplicarea aplicarea grefei peste zona denudata, sutura separata (unii
grefei autori prefera catgut) a marginii coronare $i a capetelor laterale;
Protecfia - proteclia plagii cu me~ de titon sau ciment chirurgical, aplicat
plagii cu grija, pentru a nu se insinua Tntre marginile grefei (Tn special, cea
apicala, nesuturatii) ~i zona primitoare.
Lambou Operalia cu lambou deplasat apical efectuata eu dublu seop:
deplasat eliminarea pungilor parodontale ~i cre$terea zonei de gingie fixa, dar
apical tara adElIlcirea fundurilor de sac vestibulare.
T ATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 415
Sbordone L, Barone A, Ramaglia L, Ciaglia RN, Iacono VJ , Antimicrobial
susceptibility of periodontopathic bacteria associated with failing
implants, J Periodonto/1995; 66: 6974.
Slflvescu DO, Heinrich B, Implantologie oralA. Editura "Romcartexim", 1998.
Sbordone L, Barone A, Ciaglia RN, Ramaglia L, Iacono VJ, Longitudinal
study of dental implants in a periodontally compromised population.
J Periodonto/1999; 70: 13221329.
Schenk RK, Buser 0, Osseointegration: a reality. Periodontol2000, 1998; 17:
2235.
Schroeder A, Pohler 0, Sutter F, Gewebskreation auf ein Titan -
Hohlzylinderimplantat mit Titan - Spritzschichtoberllache. Schweizer
Monatsschrift fur Zahnheilkunde 1976; 86: 713727; What is
osseointegration, Int J Periodontics. Restorative Dent 1987; 7(4): 921.
Seckinger RJ, Barber HD, Phillips K, Saleh N, Ferrarie J, A clinical study of
titanium plasma sprayed (TPS)-coated threaded and TPS-coated
cylindrical endosseous dental implants, Guide Impl Res 1996; 1: 5--8.
Schroeder A, van der Zypen E, Stich H, Sutter F, The reactions of bone,
connective tissue and epithelium to endosteal implants with titanium -
sprayed surlaces, J Maxillofacial Surg 1981; 9: 1&25.
Smith DE, Zarb GA, Criteria for success of osseointegrated endosseous
implants, J Prosthet Dent 1989; 62: 67572.
Wannerberg! A, Albrekttson T, Suggested guidelines for the topographic
evaluation of implant surlaces, Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15:
331344.
Warrer K, Karringl T, Gotfredsen K, Periodontal ligament formation around
different types of dental titanium implants. I. The selftapping screw type
implant system, J Periodonto/1993; 64: 2934.
Weyant R, Burt BA, An assessment of survival rates and within - patient
clustering of failures for endosseous oral implants. J Dent Res 1993; 72:
2-8.
Zarb G, Albrektsson T, Osseointegration - A requiem for the periodontal
ligament? An editorial, Intern J of Periodontol and Rest Dent 1995; 11:
8891.
422 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
TRATAMENTUL
DE ECHILIBRARE OCLUZALA
Principalele directii de tratament descrise pan a acum -
Vindecare anti microbian ~i chirurgical - pot conduce la 0 vindecare morfoclinica,
morfoclinica dar nu $i functionala, a dintilor mobili i~ a arcadelor dentare.
Actiuni Pentru a preveni sau a trata disfunctia ocluzala la bolnavii
terapeutice parodontotici se practica:
- ajustarea prin eriufI~ a suprafetelor ocluzale;
- restaurari protetice;
- tratamente ortodontice;
- imobilizari, ca tratament parodontal specific.
Siefuirea selectlvA este motivatA de studii aprofundate care arata:
- In cazurile de masticatie unilaterala mobilitatea dentara pe
$Iefuire partea cu hiperfunctie se reduce prin $Iefuire selectiva ~i masticatie
selectiva bilaterala (MOHLEMANN);
- ~Iefuira selectiva reduce pflna la eliminare bruxismul, asin-
cronismul muscular, contractiile musculare, durerile musculare ~i
articulare (RAMFJORD, POSSElT).
Objective $Iefuirea selectiva urmae~t:
- desfiintarea contactelor premature pe distanta dintre relatia cen-
trica i~ intercuspidarea maxima ~i a interferentelor ocluzaJe 'in ac~im
rea de propulsie ~i de lateralitate mandibulara, cand apar suferinte
parodontale, musculare ~i la nivelul articulatiei temporo-mandibulare;
- dirijarea i~ orientarea fortelor de masticatie in axul lung al dintelui;
- instalarea unor reJatii ocluzaJe stabile de tip varf cuspid-tosa $i
contact tripodic care promoveaza 0 buna protectie tunctionala a
parodontiului marginal.
$Iefuirea selectiva nu se face in mod prevenliv, la dinti foarte
Disfunctie i~ abrazati, ocluzle adanca ~i dinti cu mobilitate de gradul II-III, ocluzie
suferinta 'incru~at, ocluzie deschisa prin interpunerea Iimbii, edentatii inlinse,
parodontala ci numai la dinJii cu semne de disfunclie $i suferin/~ parod nta/~.
Etape Etapele echilibrarii ocluzale prin ~/efulri selective:
- desfiintarea contactelor premature in relatie centrica ~i
realizarea de long-centric;
- eliminarea interferentelor ocluzale in mi$carea de lateralitate;
- eliminarea interferentelor ocluzale in mi~care de propulsie;
- controlul contactelor ocluzale 'in intercuspidare maxima.
Tehnica Tehnica $Iefuirii selective:
Contactele premature sau interferentele se depisteaza in relatie
centrica $i in intercuspidare maxima prin metoda monomanuala
(POSSELT) sau bimanuala (DAWSON). Pentru decelarea $' punerea in
evidenta a contactelor premature se folose$te hartia de articulare
dublu colorata pe cele doua suprafete.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 423
Siefuirea se face cu pietre sau freze diamantate cilindrice sau
sferice. Intotdeauna este necesara planarea fina a suprafetelor $Iefuite
cu gume u$or abrazive $i aplicarea de paste fluorurate pentru
desensibilizare in vederea prevenirii transformarii lor in zone de
declan$are a bruxismului.
Desfiintarea contactelor premature
La alunecarea spre anterior, in plan sagital, a mandibulei din relalie Contacte
centrica, cel mai frecvent contact prematur se constata pe versantul premature
mezial al cuspidului palatinal al primului premolar superior $i corespun-
de confruntarii dintre versantul mezial superior $i distal inferior (formula
mnemotehnid. MUDL). De regula se $Iefuie$te din·versantul superior, MUDL
dar $i din cel inferior, daca exista un contact prematur voluminos.
La alunecarea laterala a mandibulei se $Iefuiesc contactele
premature de pe versantele superioare orientate in aceea$i direclie $i
versantele inferioare orientate invers sensului devierii mandibulei.
Astlel, se et$r.~'cmu ca varful cuspizilor sa se plaseze cat mai aproape Varful
de centrul fosetelor corespondente. Pentru aceasta se Indeparteaza cusplzilor
mai intai din pantele cuspidiene ale dintilor maxilari cu largirea Pantele
fosetelor acestora $i doar in extremis din varful cuspizilor. cand ace$tia cuspidiene
blocheaza in mod manifest mi$carile de propulsie $i lateralitate.
Controlul Indepartarii contactelor premature se face prin constatarea Control
instalarii de contacte simultane pe ambele par1i ale arcadelor.
Desfiin/area inter/eren/elor Interferente
Interferentele In propulsie se depisteaza intre versantele distale
ale dinlilor maxilari $i cele meziale ale dintilor mandibulari (formula
mnemotehnica DUML). DUML
Contactele premature $i interferentele pe partea lucratoare se
indeparteaza prin $Iefuirea versantelor palatinale la dinlii maxilari $i a
versantelor vestibulare la dinlii mandibulari (formula mnemotehnica LSVI
LSVI), iar pe partea nelucratoare din versantele ocluzale orientate spre
vestibular la maxilar $i din versantele ocluzale orientate spre lingual la VSLI
mandibula (formula mnemotehnica VSLI).
in cazul denivelarilor mari ale planului de ocluzie se face ablalia Plan de
lucrarilor protetice, montarea in articulator a modelelor care rezuM din ocluzie
aceasta situatie, intocmirea unui plan controlat de $Iefuire selectiva pe
articulator $i transpus ulterior in cavitatea bucala.
Coronoplastia in accepliunea actuala reprezinta 0 reducere Coronoplastia
selectiva a suprafetelor ocluzale care produc suprasolicitari
parodontale manifeste. La nivelul suprafetelor ocluzale pot ap rea
fatete de uzura, dar care nu se insotesc de semne de suferinla
parodontala prin trauma ocluza~'. in absenta acestora nu se
recomanda coronoplastia, $Iefuirea ocluzala preventiva.
Coronoplastla prin $Iefuiri ocluzale are ca scop reducerea $Iefuiri
contractelor premature a supracontactelor ocluzale oligo- sau ocluzale
pluridentare, in vederea restabilirii rapoartelor cuspid-fosa $i
prezervarea stopurilor ocluzale stabile.
424 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
INDIVIDUALIZAREA MI,CROPROTEZELOR
LA BOLNAVII PARODONTOPATI
Coroana de inveli$ acrilica
Coroana de In contrast cu avantajul fizionomic, coroana de acrilat este deo-
acrilat sebit de ~tnair pentru parodontiul marginal de ~ilevn prin: adaptare
~laix i~ transversala necorespunzatoare, modificari volumetrice in
timp (contractii ale acrilatului'), porozitatea acrilatului ,i~ deci, retentie
de placa ~i resturi alimentare. Din i~ael ca motive, chiar in cazul co-
roanei acrilice cu prag, pot aparea in timp spatii retentive in zonele
marginale, de cimentare la nivelul pragului. Aceste considerente fac
din coroana de acrilat 0 modalitate improprie pentru bolnavii
parodontopati
Coroane La bolnavii parodontopati, coroana acrilica are indicatii restranse
metalo- i~ trebuie inlocuita cel mai bine cu coroane metalo-ceramice.
ceramice
Fig. 169
Punte cu coroane
supraglngivale
Coroanele de inveli$ metalice sunt folosite ca elemente solitare
in distructii coron.are intinse sau ca elemente de agregare in punti
stabilizatoare, deci cu rol de imobilizare a unor dinti parodontotici.
Datorita mobilita.tii lor - chiar reduse prin tratament medicamentos
sau chirurgical -, dintii i~nrpuc in sistemele de punti stabilizatoare pot
Micro- favoriza - prin microdeplasAri intraalveolare - descimentarea
deplasari elementelor de agregare a puntii. De aceea, 0 prima grijA in alegerea
Descimentare coroanelor metalice este ca ele sa aiba 0 suprafata. de contact cat mai
mare cu a bontului; aicl insa intervine un impediment legat de extin-
derea axiala excesiva, subgingival, a coroanelor: iritatia parodontiului
marginal afectat de imbolnavirea anterioara. Din compararea
Coroana necesitalii de a avea coroane de ~ilevn cu suprafata cat mai mare de
supra- cimentare, cu evitarea lezarii parodonliului marginal, rezulta ca este
gingivala mai indicata coroana de ~ilevn supragingivala. care se et~ rpo la cca
2 mm de marginea gingivaJa Iibera (fig. 169).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 425
Coroana de Inveli~ din doua buditi nu este recomandata ca
element de agregare In puntile stabilizatoare, fiind deformabila, ceea
ce determina 0 descimentare mai .aro~u
Tn cazul coroanei tumate, care este cea mai valoroasa din punct Coroana
de vedere al rigiditatii ~i adaptarii, preferam coroana fara grosime turnata
dirijata, tot pentru a evita descimentarea, care se produce mai ro~u in
cazul unei coroane cu grosime dirijata, deci cu un strat mai gros de
ciment ~i care se poate fractura mai u~or in conditiile angrenarii
reciproce a unor dinti parodontotici cu grade diferite de mobilitate.
RESTAURAREA PROTETICA
A BOLNAVILOR PARODONTOPATI
Trebuie sa aiba in vedere realizarea unor lucrari pe cat posibil
fixe, stabile. Tn acest sens, puntile dentare prezinta unele particu-
laritati.
Din!ii stalpi care servesc drept sprijin ~i ancorare pentru Sprijin i~
elementele de agregare trebuie sa fie astfel ale~i, ca numar ~i ancorare
topografie, incat solicitarea lor sa sa faca in conditii fiziologice.
Tn ceea ce et~vir,p corpul de punte trebuie luate in considerare
doua elemente:
1) Relieful ocluzal, fara a fi exagerat de cuspidat, trebuie sa Relief ocluzal
reproduca relieful ocluzal al ant goni~tljor. Cand ace~ti sunt naturali
se va modela un relief ocluzal corespunzator unei intercuspidari
maxime. Cand antgoi~ sunt artificiali, se va evita 0 modelare strict
)n oglinda", preferandu-se un relief mai atenuat care sa impiedice
blocajele ocluzale.
2) Corpul de punte trebuie sa fie mai Ingust, acest lucru fiind Corp de punte
realizat prin reducerea latimii lui dinspre vestibular (Ia arcada redus in
superioara) ~i dinspre lingual (Ia arcada infer'ioara) pentru a proteja ~i liitime
mentine zona stopurilor ocluzale stabile.
3) Raportul cu creasta edentata trebuie sa permita accesul Raport cu
mijloacelor speciale de igienizare (Superfloss). creasta
Tn conceperea ~i realizarea protezelor acrilice mobile trebuie tinul
seama de protectia parodontiu,lui marginal prin decoletare Tn zona Protecfia
gingivala, mentinerea contra cro~etuli reprezentat prin marginea parodontiului
bazei proteze'i in dreptul cro~etl (evitarea ~Iefuir la acest nivel marginal
pentru a permite inserarea pe campul protelic cu dintii neparaleli; este
necesara paralelizarea prealabila prin ~Iefuir ~i coroane de invel~
corespunzatoare).
426 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
TRATAMENTUL ORTODONTIC
Proceduri Este realizat prin proceduri specifice $i urmare$te:
specifice reducerea riscului de retentie a placii bacteriene, de exemplu in
incongruenta dentoalveolara cu Tnghesuire;
reducerea diastemei patologice rezultata prin migrari ale dintilor
parodontotici ;
tratamentul ocluziei deschise (cu potential patogen asupra
parodontiului marginal);
deplasari ortodontice cu imobilizarea concomitenta a aceslora
pe 0 perioada de timp (placa HAWLEY).
Scop Unul din principalele scopuri ale tratamenlului ortodontic asociat
procedurilor terapeutice complexe ale bolii parodontale esle
promovarea starii de reabililare estelica prin restaurarea aspectului
fizionomic al gingiei $i, Tn particular, al papilelor interdentare din zona
dintilor fronlali superiori $i inferiori, precum $i coreclarea migrarilor
aceslor dinli.
La pacienlii parodontopali, succesul tralamentului ortodontic
Forte depinde Tntro masura importanla de folosirea unor forte ortodontice
ortodontice controlate, continui, Tn conditiile absentei inflamaliei seplice gingivo-
parodonlale.
Dinlii fronlali afectali de boala parodontala Tn stadiu avansat
prezinla migrari patologice, care confera un aspecl inestetic major; ei
sunl Tn mod vizibil deplasati, alungili $i produc prin aceasta etecte
nefizionomice $i disfunctionale. in incercarea de reabilitare a acestor
Metode dinti se pot folosi metode combinate de tratament chirurgical
combinate de $1 ortodontic, de intruzie a acestor dinti (CORRENTE, AaUNDO, $. a"
tratament 2003).
Condilia principala pentru ca tratamentul asociat, parodontal $i
Intruzie a ortodontic, sa realizeze 0 intruzie a dintilor parodontotici $i sa conduca
dinli10r la tormarea unei neoinsertii este respectarea de catre pacient a unei
parodontotici bune igiene bucale.
Criterii de Criteriile de alegere a dintilor parodontotici pentru realizarea
alegere intruziei chirurgical-ortodontice sunt, Tn general:
-un indice de placa mai mic sau egal cu 15%;
- adancimea pungilor in jur de 68 mm;
- resorblia osoasa sa fie situata pe un versant, de preferinla me-
zial (mai ales la incisivii centrali superiori);
- migrarea unui incisiv superior spre vestibular cu circa 12 mm
fata de incisivul central vecin.
Interventia Intervenlia chirurgicala consta din realizarea unai operalii cu
chirurgicala lambou total retlectat, indepartarea atenta a lesuturilor patologice,
cre$terea volumului de tesut moale prin grefe libere de mucoasa,
sutura Tn puncte separate menlinuta zece zile.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 427
IMOBILIZAREA DINTILOR
PARODONTOTICI
Imobilizarea dintilor parodontotici constituie un mijloc terapeutic Echilibrare
de echilibrare functionala In cadrul tratamentului complex al functionala
parodontopatiilor.
Reechilibrarea functionala prin imobilizare rezultil din consoli-
darea dintilor existenti Intr-un monob/oc pluridentar, pluriradicular. Se Monobloc
creeaza conditii de stabilitate $i de rezistenta a dintilor mobili fata de pluridentar,
fortele transversale care, in conditiile imbolnavirii parodontiului de pluriradicular
sustinere, au un rol traumatizant, patogen asupra acestuia.
in perioada actuala exista un mare numar de sisteme de Tehnici
imobilizare a dintilor parodontotici care beneficiaza de imbunatiltirile $1 moderne
modernizarile materialelor folosite, a tehnologiei de prelucrare, a
concepliilor moderne, biologice, asupra odontonului.
Mentinerea $i tendinta permanenta de imbunatatire a procedurilor
terapeutice de imobilizare in cadrul tratamentului complex al
parodontopatiilor este consecinta fireasca a aportului adus de
imobilizare In prelungirea duratei de existenla functionala a dintilor, a
efectului eutrofic exercitat asupra tesuturilor parodontale. Efect eutrofic
Valoarea imobilizarii In tratamentul complex al parodontopatiilor
marginale cronice a fost studiata prin cercetari experimentale de
fotoelasticitate (DUMITRIU HT, HUIDU T, 1978).
CERCETARI EXPERIMENTALE
DE FOTOELASTICITATE
Fotoelasticitatea este 0 metoda optica de studiu a tensiunilor Foto-
mecanice care apar In sisteme deformabile prin solicitari. Dintele $i elasticitatea
parodontiul marginal, nefiind susceptibili de a fi cercetati 7n mod direct
prin metoda fotoelasticitatii, am recurs la modelarea lor analogica Modelare
Intr-un mediu transparent, birefringent, format din geloza, glicerol, apa analogica
$i ,lotfan-~ in care am plasat $ase dinti frontali naturali $i trei dinli DinJj naturali
428 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
laterali. Ace$tia au fost solicitati cu 0 forta constanta de 500 9 In mod
solitar $i dupa imobillzare.
Lumina Modelul parodontal a fost traversat de un fascicul de lumina
polarizata polarizata, alba, cand am obtinut imagini colorate sau monocromatice.
rezultatul fiind aparitia unor franje albe $i intunecate, alternante.
Franje Aceste franje rezulta In urma fenomenului, de birefringenta (anizotropie
Birefringenla optica) pe care II sufera modelul supus la solieitari. lzocromatele
(franjele) reprezinta, in ultima instanta, traiectul tensiunii mecanice, iar
Ordinul numarul lor (ordinul izocromatelor) gradul de solicitare. Astfel, prin
izocromatelor solicitarea solitara a unui ineisiv central inferior (fig. 170) sau a unui
molar ordinul izocromatelor a avut 0 valoare fnalta (eca trei $i respeetiv
$ase) in timp ee, la aceea$i solicitare, in conditii de imobilizare a
intregului grup frontal (fig. 171) $i a dintilor laterali ordinul
izocromatelor sa redus semnificativ.
Cercetarile de fotoelasticitate au aratat ea atat la nivelul dintilor
Repartizare a frontali, cat $i laterali. imobilizarea reaJizeaza 0 repartizare aproape
tensiunilor uniforma a tensiunilor in aria parodontala a tuturor dintilor aHati fn
sistemul de contentie $i la 0 valoare mult mai redusa, deei mai u$or de
suportat de catre parodontiul de sustlnere.
Principii de imobilizare:
1. Angrenarea multidireclionala a dintilor mobili intr"un bloc
nitar capabil sa se opuna fortelor paraaxiale, a eomponentelor obliee
sau transversale rezultate din masticatie, forte cu earacter noeiv
asupra parodontiului de sustinere.
Din cauza curburii arcadelor dentare, directia principala de
solieitare la fortele transversale nocive variaza dupa pozitia dintilor. Tn
Situalii acest sens, exista trei situatii:
a) Incisivii suporta mai bine fortele care aetioneaza in plan frontal,
In sens meziodistal, dar sunt deplasati de fortele din pianul sagital, in
sens vestibulooral.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 429
I
. in figura 172 a, este
reprezentata schematic solicitarea,
I' in conditii normale, a unui dinte cu a
*~z
forta F care realizeaza deplasarea
\/1 [ \ '1 If II punctului incizal I in I' ;;i a punctului
apical A in A' corespunzator lungimii
\
diferite a bratelor fortei I ;;i I'.
H \ Momentul fortei la dintii
Tendinta de
cre$tere
U\{ ~ ;I *H parodontotici are 0 permanenta
tendinta de cre;;tere pe seama
alungirii bratul'ui fortei 11 (fig. 172 b).
AA' A A" dar aceasta tendinta nu devine reala
a b c deoarece bolnavul menajeaza in
mod voluntar dintii de presiuni
Fig. 172
Reprezentarea schematica a exagerate ;;i executa 0 masticatie
momentului fortei in condiJii superfidala cu 0 forta F1, mai mica
normale (a), de resorbJie osoasa decat in mod normal. Rezulta deci
(b) $i de imobilizare (c) ca momentul fortei poate ramane la
Aceea$i o aceea;;i valoare pe seama
valoare reducerii fortei de masticatie. corespunzator cu cre;;terea bratului
fortei, deci:
la forte normale sau chiar crescute, in vederea unei masticatii
eficiente. Prin imobilizare, rotatia dintelui nu mai este posibila datorita
fixarii dintelui mobil de dinlii vecini. Se trece astlel de la situatia unei
parghii cu un singur punct fix 'Ia aceea de corp geometric, la care Corp
rotalia in jurul acestui punct este desfiinlata prin crearea, la distanta, a geometric
unui alt punct de ancorare i~ de rezistenla.
Aplicarea acestui punct de imobilizare reduce din bratul fortei 'Reducerea
alungit in mod patologic ~i asigura 0 cre~t a fortei eficiente de bralului fortei
masticalie, corespunzator acestei apropieri.
Pentru demonstrarea acestei afirmatii, in fig. 172 c este ilustrata
situal'ia schematica in care dintele este imobilizat de dinlii vecini la
nivel'ul punctului X pe care, in mod convenlional, Iam plasat la 0
distanla fala de punctul incizal de 4 or; ma; mica decat 11 , distanla
notata 12 , Respectand relatia (2) rezulta ca i~ in cazul imobilizarii,
momentul fortei ramane neschimbat, deci: Momentul
fortei
(5) Extremitatea
unde: bralului forlei
F2 = forta aplicata dintelui imobilizat. i~ deoarece 11 = 4 12 momen-
tul fortei in situalia dintelui imobilizat poate fi reprezentat prin rei alia:
(6)
sau:
(7)
Alegerea dintilor inclu$i in slstemele de imobilizare sau a extractiei Alegerea
dintilor nerecuperabili in acest mod este a problemA de cea mai mare din lIor pentru
importanta. imobllizare
Consideram improprii dintil frontali a caror deplasare totala Dinti
vestibuloorala a marginii incizale este egaJA sau mai mare de 2 mm, improprii
precum $i dintii laterali cu a mobilitate de gradul II spre III. Acest
criteriu al mobilitatii dentare, apreciatA prin mijloace eli nice uzuale sau
speciale (mobilometrul dentoparodontal), trebuie corelat insa, in
primul rand, cu gradul de resorbtie osoas a septurilor interdentare $i
interradiculare. In acest sens, consideram ca pot fi menlinuli pe Dinli care pot
arcade, in vederea imobilizArii, dinlii a caror resorbtie osoas nu fi mentinuJi
depase$te 2/3 din inaltimea septurilor alveolare, dar aceasta numai in
conditiile unui tratament complex: medicamentos, chirurgical $i de
reechilibrare functionala, in condiliile unei stM generale normale sau
compensate prin tratament. Sunt exclusi de la aceasta regula dintli
limitanti ai unei brese sau spafiu edentat care prezinta 0 resorbtie
osoasa mai redusa, dacA mobilitatea rezulta dintro trauma ocluzala Trauma
(bruxism) sau dintro inflamatie cu exsudat purulent care nu cedeaza ocluzala
la tratament medicamentos Si chirurgical.
In situatii limM, cand decizia de p strare sau de extractie a unui
dinte mobil este incerta, este bine s practicam 0 imobilizare Imobilizare
temporara prin sisteme riglde. nedeformabile (atela acrilica. atela de temporara
compozit). cu caracter de diagnostic, mentinuta timp de cateva rigida
saptamani sau chiar luni de zila; dupa aceasta perioada se poate
aprecia mai bine sansa de reu$ita pen ru instituirea unui tratament
parodontal complex. in special a imobilizarii.
438 HORtA TRA/AN DUM/TRW PARODONTOLOGIE
MOMENTUL APLICARIIIMOBILIZARII
CLASIFICAREA SISTEMELOR
DE IMOBILIZARE
Prin definitie, un aparat de imobilizare este desemnat sa fixeze
parti mobile sau deplasabile, unele In raport cu altele.
Exista mai multe denumiri care se dau sistemelor de imobilizare: Denumiri
"atela", termen de imprumutat din procedura de tixare a oaselor
fracturate;
";;ina";
obara de fixare";
"aparat de imobilizare".
Se cunosc actualmente numeroase sisteme de imobilizare;
c1asificarea acestora, necesara pentru alegerea celui mai potrivit ;;i
eficient mijloc, este Ingreunata de faptul ca nu se poate trasa 0
delimitare stricta intre sistemele de imobilizare temporara ;;i
permanenta. Este cunoscut din practica uzuala ca unele metode, in
special intracoronare, executate in cabinet fara ajutorul laboratorului ;;i
considerate semipermanente" (MANSON), sunt mentinute practic, in
mod permanent, cu conditia unei dispensarizari riguroase (controale, Dispensarizari
corecturi, refaceri periodice). Sistematizarea metodelor de contentie
depinde mai n~tup de modalitatea tehnica de realizare ;;i mai mult de
prognosticul afectiunii parodontale. de eficienta tratamentului complex,
de stabilitatea In timp a rezultatelor obtinute.
Criteriile cele mai uzuale de clasificare a sistemelor de imobilizare Criterii uzuale
sun!:
1. Perioada de timp in care se mentine imobilizarea: Perioada de
imobilizare temporara; limp
imobilizare permanenta (de durata, definitiva). Relatia cu
2. Relatia dintre sistemul de imobilizare ;;i dintii angrenati: dintii
imobililare extracoronara; angrenati
440 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
IMOBILIZAREA TEMPORARA
/mobi/izarea temporara este un procedeu terapeutic de
sO/ldarizare a din/i/or mobi/~ parodontotici, prin sisteme cu caracter Caracter
tranzitor. care au drept scop restabi/irea funcJiona/a $i grabirea tranzitor
vindecarii parodonta/e.
Imobilizarea temporara se realizeaza, In general, prin sisteme
simple i~ economice, care permit medicului sa aprecieze in timp
potentialul de vindecare a parodontiului marginal ,i~ deci, instituirea
unei imobilizari permanente, sau luce~ tratamentului, in general, i~ al
imobilizarii, in particular.
in orice caz, raspunsul final la problema mentinerii sau extractiei
dintilor mobili devine reala numai dupa proba timpului; de aceea,
imobilizarea temporara mai este echivalenta cu termenii de Alte denumiri
"imobilizare de observatie", de "tranzitie" sau de "diagnostic".
Duratele de timp de mentinere a imobilizarii temporare
Imobilizarea temporara este un procedeu terapeutic de
solidarizare a dintilor parodontotici prin sisteme cu caracter tranzitor,
de circa 1,52 luni, in unele cazuri pana la esa~ luni, iar in cazul atelei
de material compozit i~ pe perioade mai lungi cu efectuarea unor
controale i~ refaceri ulterioare. Dupa aceste intervale de timp, medicul
trebuie sa decida daca dintii pot fi mentinuti neimobilizati sau este
necesara instituirea unei imobilizari permanente, de lunga durat~'l.
Imobilizarea temporara permite 0 restabilire functionala ~i
grabirea vindecarii parodontale in urma interventiilor chirurgicale. Ea
ofera 0 perioada de tatonare a posibilitatilor reale de instituire a unei Perioada de
imobilizari cu caracter permanent. tatonare
Tipurl de imobilizare temporara in raport cu durata $i felul de
menJinere pe dlnJii parodontotici
Imobilizarea temporara poate fi continua, cand sistemul de Imobilizarea
imobilizare se mentine in tot cursul duratei de imobilizare, sau temporara
discontinuc{ cand perioadele de mentinere alterneaza cu cele de continua sau
indepartare de exemplu, gutierele de imobilizare i~ de "despov rare" discontinua
purtate numai in cursul noptii, in caz de bruxism.
Tn sfera notiunii' de imobilizare temporara se includ imobilizarile
"provizorii" i~ imobilizarile "semipermanente".
Imobilizarea provizorie are un caracter temporar, de scurta Scurta durata
durata; ea se realizeaza in vederea asigurarii stabilitatii dintilor asupra
carora se fac interventii scurte, curente, de tipul detartrajului sau
i r ufe ~ selective. Imobilirzarea provizorie se realizeaza prin mijloace
simple, extemporaneu: chei vestibulare sau orale din stents, ghips;
442 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
sub forma de Iigaturi, imobi'lizarea provizorie se aplica pe dinlii cu
mobilitate mare in iminenta de avulsie, in scop paliativ, in vederea
amanarii extractiei.
Imobilizarea semipermanentii are un caracter temporar, de /ungii
Lunga durata durata; ea nu este considerata "permanenta", din cauza rezistentei
sc8.zute in timp a sistemului de imobilizare, a materialului din care este
realizat de obicai, din materiale compozite sau din cauza proceselor de
resorbtie osoasa avansata care limiteaza, in timp, mentinerea
Controale i~ imobilizarii. Sistemele de imobilizare cu caracter semipermanent
reinnoiri necesita controale $i reinnoiri periodice dupa cateva luni sau ani.
Imobilizarea temporara se realizeaza prin:
Ligaturi Ligaturi nemetalice din fir de matase, mase
nemetalice
p/astice
Sun! U$or de realizat, fizionomice, pot dezvolta forte active cu
DinJj frontali actiune ortodontica, dar pot fi aplicate numai pe dintii frontali, au
rezistenta mica, se rup u$or, favorizeaza retentiile alimentare,
impiedica 0 buna igiena bucala.
Ligaturi Ligaturi metalice din sarma de vip/a,
metalice
cupru, aur
Variante Sunt realizate in principal in trei variante:
ligatura in ,,8" (sau hipocratica);
ligatura in "scara";
ligatura "cojocareasa".
ecuatorului anatomic, ceea ce nu este posibil, sarma alunecand fie
spre ocluzal (deci desprindere), fie spre cervical (deci iritalie gingivala)
din cauza Tnclinarii pantelor situate deasupra $i dedesubtul ecuatorului
anatomic.
La nivelul dinlilor frontali, conformalia anatomica ofera condilii Condltii
1avorabile menlinerii Iigaturilor de sarma: Tn plan frontal, coroana lor 1avorabile
are 0 forma tronconica, cu baza mare spre incizal $i baza mica spre
cervical (fig. 173 a). In plan sagital, situatia este inversa: baza este
orientata spre cervical, iar varful spre incizal (fig. 173 b). Ligatura va
fi menlinuta la un nivel fix, dat de locul in care cele doua conuri
a b c
Tehnica de lucru: sarma de ~lpiv se et$ l~ced prin trecere prin Tehnica
~r calf ~nap la rO$U $i eric~ ,~tnel pentru cre$terea .it~lbaem
Se folosesc circa 1014 cm de ~mras pentru grupul de dinti
frontali. Sarma seintroduce cu unul din capete (denumit conventional
A), prin spaliile interdentare (de obicei dintre canin $i premolar, uneori
Intre premolaru'l 1: $i 2), cervical de punctul de contact $i incizal de
cingulum, In mod alternativ pe fata ~ralubitsev a unui dinte $i pe cea
~laro a dintelui vecin, de regula de la canin la canin (fig. 176).
In cursul evolutiei sarmei, lut~pac fix (B) este mentinut In u$oara
tensiune cu ajutorul unei pense hemostatice. Tensiune
Ajuns la sfar$itul traseului parcurs, rut~pac (A) este pus In ar o~u
tensiune cu 0 pens~ hemostaic~ (ce a ajutat la introducerea
interd a ~) aclion t~ prin tracliune moderat~ de ert~c un ajutor sau
chiar de ert~c pacient.
A
( B
If
~
~ ~
.......... '
a
b
~ b
l'
Daca sarma nu a fost bine intinsa $i prezinta zone unde se
Bucle de indeparteaza de dinte, la acest nivel se fac bucle de strangere cu
strang ere varful unei sonde (fig. 177 8, b), bude care sunt adaptate cat mai intim
pe suprafata dintelui prin apasarea cu capatul rotunjit al manerului
sondei.
Buclele de strangere se fac pe fata vestibulara a dintelui $i nu oral.
atat din cauza difkultatii de ordin tehnic, cat $i pentru a evita iritalia
Iimbii.
Activari Pentru activari ulterioare este bine sa se faca alte anse si sa nu
ulterioare se actioneze ansele initiale care prin rasuciri mUltiple se rup cu
u$urinta.. Tn general, 0 ansa fie de strangere, fie de activare, nu trebuie
rasucita decat 0 data, pentru a evita ruperea sarmei.
/mobilizarea prin ligatura simp/a cu fir metalic"in scara"
Se folosesc acelea$i instrumente $i materiale ca in cazul ligaturii
in ,,8 u •
Traseu Se realizeaza cu sarma de vipla dispusa continuu $i succesiv pe
continuu i~ fetele vestibulare $i orale ale dintilor irontali $i cu anse interdentare
succesiv separate.
TRATAMENTUL GINGIVITElOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 447
a
bilizati. posibilitate de evitare atat a incruci$arilor, cat $i a ruperii prin Conexiuni
intindere a firului oral se realizeaza astfel: capetele A ~i B se rasucesc punctiforme
intr-o pensa fara a fi puse in tensiune. Se aplica ansele interdentare
care se activeaza progresiv $i succesiv pana cand firul oral atinge fata
respectiva a dintilor ~i se activeaza final capete'e A $i B. Activare finala
Ligatura "cojocareasca"
Se realizeaza prin aplicarea firului A continuu ~i succesiv pe tata
orala a grupului frontal de la canin la canin.
Capatul B al sarmei va evolua ulterior asUel: distal de ultimul EvoluJia
canin, pe fala vestibulara $i meziala a sa, dupa care va inconjura firul ligaturii
oral i~ va ie$i vestibular prin acela$i spaliu interdentar dintre canin ~i
ineisivul lateral. in continuare va evolua la fel pentru fiecare dinte pe
448 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE
care II va Inconjura succesiv pe cele trei fete libere: distal, vestibular,
mezial $i dupa trecerea liniei mediane: mezial, vestibular, distal. De
fiecare data firul B va Inconjura firul A situat oral.
Fig.t79 Fig.t80
Macheta din ceara Atela vestibulara
u$oarA presiune in treimea mijlocie a fetelor vestibulare ale grupului de
dinti (fig. 179)
Realizarea atelei vestibulare din aeri/at autopolimerizabi/
Peste fA$ia de cear pozitionatA ca mai s s se aplic un bol de FS$ie de ceara
gips care va acoperi $i margine incizalA, constituind dupA int rire 0
cheie rigid din care ceara se indepArteazA cu 0 spat IA. ~ n IAca$ul
astfel obtinut se aplic 0 c ntitate corespunzAtoare de acrflat
autopolimerizabil, la culoarea dinlilor, care se va intAri dupA aplicare
in pozitie a cheii de ghips.
Atela acrilicA astlel oblinuta se prelucreaza reducanduse din Prelucrare
IAlime pAnA la circa 2 mm $i i se da 0 forma semirotunda. in tela
acrilica, la jumatatea lalimii ei $i in dreptul spatiilor inlerdentare se
practicA cu 0 freza. sferica mica orificii destinate ligaturii de sarma. Orificii
Realiz3rea imobi/izarii propriu-zise
Consta in trecerea unei sarme de vipla. de 0,25 mm, in prealabil
decalita, pentru a deveni mai maleabila, in jurul felelor aproximale $i
orale a dinlilor, iar vestibular prin orificiile create in atela acrilicA, Vizibilitatea
vizibilitatea sarmei Hind astlel mai redus (fig. 180) sarmei mai
Capetele firului se innoada in jurul orificiului initial $i, respectiv, al redusa
celui final din tela.
in raport cu Iigaturile meta/ice simple, atela acrilica vestibul r ,
fixata pri ligatura de sarm ,prezinta unele avantaje: AvantaJe
constituie un sistem rigid, deplas rile dintilor posibile in cazul
Iigaturii simple de sarma fiind excluse;
450 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGI
Fig.1B1 Fig.1B2
Gutiera la areada mandibulara Atels vestibulaorals
452 HORIA TRA/AN DUM/TRIU- PARODONTOLOGIE
Fig. 183
AtelA din material
compollt dinspre
vestibular
Acoperirea plasei din material plastic sau metatic se poate face cu
SuprafaJa cianoetyl Labo Akrylat (Ciano Veneer Fast) care confera sistemului de
neteds contentie 0 suprafaJa neteda, lucioasa.
ContenJia cu materiale campozite nu are caracter permanent,
Refaeeri deoarece prezinta in timp fisuri, fragmentari sau chiar desprinderi de
periodiee dinti, ceea ce necesita controale ~i refaceri periodice.
Aparate ortodontice
Aparatele ortodontice au rol de contentie temporara, ca placa
palatina HAWLEY, care poate fi folosita $i pentru mici deplasM
dentare. Fiind aplicata bolnavilor parodontopati. este necesar ca
Deeoletare aceasta placa sa fie decoletata, pentru a nu produce leziuni iritative
parodonti ului superficial.
IMOBILIZAREA PERMANENTA
Se poate realiza in cabinet, fara ajutorull laboratorului, prin
sisteme mai simple sau cu concursul acestuia, prin tehnici mai
Sisteme intra- laborioase.
eoronare sau Dupa raportul pe care II au cu dintii, aceste sisteme de imobilizare
perieoronare pot fi intracoronare sau pericoronare.
TRATAMENTUL GfNGIVITELOR $1 PARODONTOPAnlLOR MARGINALE 453
Fig. 184
Imobilizar
intraeoronara eu
armatura metaliea
un fir metalic flexibil, prey zut cu anse, in care se fixeaza Fir metalie
micro~u b ri pana in dentina 5 natoasa. flexibil
La dintii frontali superiori cu 0 coroana mai voluminoasa, metoda
prezinta 0 varianta: realizarea. 'in locul unui ~ant continuu. a unor
cavit ti de clasa a IIIa sau a unor cavitati transversale retentive, p
fata orala, in care se aplica fragmente de s rma de CrNi. Fragmente de
Armatura metalica este acoperita in toate cazurile cu materiale sarma
fizionomice, compozite. Compozite
Pe dinJii laterali, unde se dezvolta forte de mastica ie mari, se DinU laterali
prefera devitalizare de la inceput, care asigur un spa iu retentiv ~j un
volum crescut prin folosirea camerei pulpare ~i deci 0 grosime
suficienta, pentru ca materialul compozit sa suporte solicitarile sporit .
Metoda urmae~t solidarizarea unuia sau mai multor dinti laterali
mobili, dar c re sunt flancati in mod obligatoriu de dinti ferm implantati.
454 HORIA TRAIAN DUMITRIU PARODONTOLOGIE
Microbare pentru dintii laterali, microbare de olel fixate in santuri ocluzaJe, trasate
intre doi sau mai mulli dinli. Fixarea microbarelor se face cu ajutorul
nar micro$uruburi parapulpare pana in dentina sanatoasa $i se
acopera cu materiale de obturatie corespunzatoare.
Imobilizari eu anse de sarma in "V" intraeoronar $i
intraradieular
Devitalizare Se realizeaza, bi- Si pluridentar, dupa devitali'zarea dintilor; metoda
este indicata Tn special pentru solidarizarea incisivului lateral superior
mobil, de caninul veGin ferm implantat sau chiar la intregul grup frontal.
Pregiitirea eanalelor radieulare ~i a suprafelelor orale
Dezobturare Consta in dezobturarea canalelor pe 0 lungime de circa 2/3 Si
trasarea cu freza. con invers a unui sanl retentiv situat pe fala orala,
intre orificiile de trepan are (dintre incisivullateraJ Si canin (fig.185) sau
pe lata arala a intregului grup frontal. Acest sant trebuie sa fie suficient
de lat Si adanc de circa 22,5 mm pentru a permite insinuarea
Anse in "U" ramurilor orizontale ale anselor in "U" (fig.186) ~i retentiv pentru a
menline materialul de obturalie definitiva (fig. 187).
Pregatirea anselor
Din sarma de vipla rotunda cu diametrul de 0.9 mm sunt
Fragmente seclionate fragmente de circa 2,53 cm. Extremitalile se subtiaza cu 0
piatra rotunda. Se introduce fragmentul de sarma, pana la refuz, in
canalul radicular al primului dinte, care va fi imobilizat, $i se noteaza
nivelul la care se situeaza orificiul de trepanare. La acest nivel,
fragmentul de sarma deta~ este Indoit cu un c1este crampon in unghi'
TRATAME TUL GI GIVITELOR $1 PARODONTOPATlllOR MARGINAlE 455
drepL Cu ajutorul unei p nse se masoar distanta dintre orificiile e Orificiu de
trepanare ale dintilor vecini; pentru aceasta S8 introduc varfurile pensei trepanare
in cele doua orificil de trepan re alaturate $i se blocheaza deschi erea
pensei, in aceast pozitie, cu stents in stare moale introdus intre
bralele pen ei, aproape de locul de articulare. Dupa int rirea
stentsului S8 seoate pensa din pozitie. intre varfurile ei s·a stabilit 0
dist nta egal eu cea dintre oriticiil de tr panare. Aceasta distanta Distanta egala
este transpusa pe fragmentul de sarma in form de "L" de la nivelul
primei mdoituri pe care am realizato. Cu un cle$te crampon se
realizeaza a doua indoitura care corespunde distantei dintre cele doua
oriticii de trepanare.
Sa obtinut astfel prima ansa de sarma Tn "U" pentru imobilizarea Prima ansa
primilor doi dinli (de exemplu 12 cu 13).
Dup aceea$i metoda se ob in celelalte anse, in tot I 5, pe tru
imobilizarea intregului grup frontal; masurarea distantei dintre oriticiile
de trepanare $i adancimii can lelor radieul re se face men inand
ans pr cedent in pozitie. intr ga operatiune cere muM tenti $i 0
m surare ri uroasa. in special a lungimii bralului orizontal al anselor, Masurare
riguroasa
Fig.t87
Aspectfinaldup
imobilizare
456 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
pentru ca acestea sa poata patrunde cu u$urinta In canalele
radiculare.
in final, cele cinci anse introduse In canalele radiculare trebuie sa
ocupe 0 pozitie stabila, sa nu se deplaseze, sa prezinte 0 oarecare
Fricflune frictiune la introducere $1 scoatere. in fiecare canal radicular vor fi cate
doua brate verticale, 7n afara de dintii extremi (canini), care vor primi
numai cate un brat vertical. Din aceasta cauza, canalele radiculare ale
incisivilor trebuie largite mai mult (circa 2 mm).
Tehnica cimentarii
Ansele de sarma trebuie asezate pe masa de lucru 7ntro ordine
perfecta, de la stanga la dreapta, In pozitia pe care 0 vor ocupa 7n
canalele radiculare. Orice schlmbare a poziliei anseler Intre ele pe
masa de lucru va compromite 7ntreaga operatiune de cimentare.
Ajutorul Aceasta presupune in mod obligatoriu ajutorul asistentei medicale Si 0
asistentel 'oarte buna manuaJitate Sl rapiditale de executie din partea medicului.
Dupa izolarea $i dezinfectia canaJelor radiculare se pregateste
ciment de consistenta moale, siropoasa $1 cu un ac Lentullo se
obtureaza toate cele sase canale. Aceasta operatiune trebuie facuta 7n
in toate toate canalele Si nu pe rand, dupa introducerea fiecarei anse, ceea ce
canalele ar bloca prin bratele verticale introducerea pastei de ciment
Dupa obturatia completa a celor sase canale, se introduc In
materialul de obturatie inca fluid pe rand ansele de la 13 la 12, de la
12 Ja 11 Si aSa mal departe. intreaga operaliune de cimentare trebuie
Riscuri sa se desfasoare 'oarte rapid, altfel exista riscul intaririi cimentului Si
imposibilitatea introducerii anseler. Cu ajutorul unui instrument metalic
cu varf bont se fixeaza ansele prin u$oare lovituri, in pozitie cat mai
profunda, 7n canalele radiculare si santurile orizontale (fig. 188). Dupa
7ntarire, excesul de ciment din jurul orificiilor de trepanare Si din
canalele orizontale (7n special din zonele retentive) se 7ndeparteaza cu
Obturatie din instrumente de mana sau freze sferice mici Si, respectiv, con invers.
material Se aplica obturalia de durata, fizionomica, din material compozit.
compozit
Imobilizarea permanenta prin mijloace fixe,
realizata cu concursullaboratorului
de tehnica dentara
Mijloace protetice clasice
Mijloace Tn aceasta categorie intra:
protetice coroane acrilice reunite intre ele;
clasice coroane metalice totale sau partiale reunite;
coroane semifizionomice sau de substitutie reunite;
punti stabilizatoare.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 PARODONTOPATIILOR MARGINALE 457
- aspect fizionomic;
- integrare biotogica rapida. sentiment de confort $i siguranfa
functionalit
Aliaje nobile Se realizeaza cel mai bine din aliaje nobile: aur platinat 10%.
Aparate de imobilizare cu pivoturi orizontale
Denumite dupa autorii care Ie-au conceput $i realizat (TRUEMANN-
W1TKOWSKY-WOLFF, KOEHLER. Roy, SUDZT·JOERGENSEN). constau din
Pivoturi incrustafii orale, solidarizate prin sudare $i prevazute cu pivoturi
orizontale orizontale care strabat coroana dinlilor frontali dinspre oral spre
vestibular, la circa 1,5 mm spre incizal de camera pulpara.
Capatul vestibular al pivotilor poate fi scurtat $i mascat cu
materiale fizionomice.
Aparate de imobilizare formate din bare de incrusta/;;
Sunt reunite prin sudare $i/sau turnate monobloc, avand avantajul
Bara de de a fl rezistente $i de a fi plasate la distanta de parodonliu. Sara de
Incrustafii incrustatii se poate Tnsa decimenta, din cauza riscului de intruzie a
dintilor prin forte Ie masticatorii care se aplica nu numai pe $ina de
imobilizare, ci $i pe suprafetele ocluzale libere de $ina ale dintilor
contentionali.
Aparate de imobilizare formate din incrusta/ii cu pivoturi
parapulpare izodromice pe dinti vitali
Pivoturi Se realizeaza pe dinti frontali vitali, prin utilizarea de mici pivoturi
parapulpare parapulpare, pentru retenlia incrustatiilor orale; aceste sisteme
Dispozltive necesita 0 pregatire de finele a puturilor parapulpare. al caror
speciale paralelism se realizeaza cu ajutorul unor dispozitive speciale
(izodromul JEANNERET).
Unele persoane purtatoare de dispozitive cu pivoturi parapulpare,
pe dinti vitali, acuza dureri fulgurante. asemanatoare descarcarii unui
curent electric, la contactul acestor sisteme cu un obiect metalic.
BIOTERAPIA DE REACTIVARE
Bioterapia de reactivare se adreseaza In special Imbolnavirilor
parodontale in care predomina leziunile distrofice, de tip clinic Leziuni
involutiv, dar $i altar situatii, in urma amendarii inflamatiei microbiene distrofice
pentru aeru~ $i grabirea vindecarii. Vindecare
Bioterapia de reactivare se realizeaza cu produse
medicamentoase, agenti mecanici, fizici $i chimici sau proceduri
balneoterapeutice.
in cadrul bioterapiei de reactivare, folosirea extractelor tisulare de Extracte
origine animala sau vegetala se bazeaza pe existenta In citoplasma tisulare
celulelar tinere a unor activatori bjologici (rezultati printrun fenomen Activatorl
de encrinie celulara) asemanatori hormonilor. blologlci
Mecanisme de Be/iune:
Extractele tisulare au 0 actiune complexa: Actiunl
modifica gradul de polimerizare a componentei nefibrilare din
tesutul conjunctiv parodontal $i prin aport de acid hi luronic activeaza
eliminarea metabolitilor intermediari; se constituie Intro bariera care
impiedica penetratia microbiana, dar nu ;;i a unor substante
antimicrobiene;
stimuleaza inmultirea celulelor heparinoformatoare cu actiune
antiinflamatoare;
stimuleaza metabolismul prin aport energetic ~i plastic, resta-
bilirea potentialului de membrana, activarea proceselar anabolice,
constructive ~i reducerea celor catabolice, distructive;
- stimuleaza mecanismele imune, responsabile de activarea
formari; de anticorpi i~ de citokine.
Hormonul somatotrop stimuleaza producerea de acid hialuronic, Hormon
jar substantele anabolizante, formarea de glicozamjnoglicani somatotrop
(condroiti n sulfat).
AIle modalils/i de ac/iune: Alte modalltaJl
- masajul gingival Indeparteaza celulele superficiale, deta~bil de aetlune
din stratul cornos, stimuleaza circulatia sanguina in corion ~i
epitalizarea:
462 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
BIOTERAPIA DE REACTIVARE
PRIN PRODUSE MEDICAMENTOASE
DE ORIGINE SINTETICA
Gea mai utilizata substanta novocaina sau procaina intra Tn Novocaina
compoz,itia produsului Gerovital (anterior produsul Proneuryl tipizat
pentru uz stomatologic).
Administrarea procainei se face, dupi:t testarea intradermica a Testare
unui eventual efect alergic, dupa tehnica descrisa anterior. intradermica
VITAMINOTERAPIE
Vitamina A cu rolln mentinerea troficitatii epiteliale, drajeuri sau Vitamina A
capsule mol de 10.000 U.I., unllldoua drajeuri/zi sau sub forma de
solutie uleioasa, dar $1 sub forma hidrosolubila, vitamina A palmitat
(Arovit, Vogan);
Vitamina 8 1 normalizeaza metabolismul glucidic $i are ac!iune Vitamine B
antinevritica, trofica asupra formatiunilor de conducere nervoasa. 5e
adrninistreaza doua compr.imate de 0,100 9 pe zi, asociate cu vitamina
8 6 0,250 g, un drajeu/zi, timp de 14 21 zile;
Vitamina G cu rol In formarea colagenului, cementului Vitamina C
intercelular al endote,liului vascular. 5e administreaza comprimate de
0,250g de 24 ori/zi sau fiole de 0,500 9 intramuscular profund,
1 fiolaJzi, timp de 10 zile;
Vitamina E, unadoua capsule de 0,1 00 g/zi, timp de 1015 zile; Vitamina E
Paradenyl este un produs tipizat pentru uz stomatologic $i
contine vitaminele 8 1 , G, 0, saruri de calciu, magneziu, mangan, zinc.
5e administreaza unul'4:loua drajeuri de 3 ori/zi, timp de 30 de zile.
464 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE
PROCEDURI CHIRURGICALE
CU EFECTE DE BIOREACTIVARE
PARODONTALA
Chiuretaj - debridarea gingivala ~i detartrajul asociat cu chiuretaj subgingi-
sUbgingival val pentru desfiintarea microulceratiilor epiteliului sulcular in gingivita
cronica Si parodontita marginala cronica superliciala favorizeaza
epitelizarea ~i restabilirea circulatiei normale in corionul gingival;
Terapia de - terapia de aditie asociata cu tehnici de regenerare tisulara
adifle ghidata.
MASAJ GINGIVAL
Se efectueaza manual sau cu un dispozitiv adaptat la unit-ul
dentar.
Contra- Masajul manual se face prin irac~m circulare cu pulpa degetului
indicafle pe gingie sau prin tractiuni dinspre apical spre coronar cu doua degete
aplicate pe versantele vestibular Si oral ale gingiei. Masajul se face
5-10 minute zilnic, timp de 0 luna.
Masajul este contraindicat in zonele inflamate, abcese
parodontale marginale.
BIOTERAPIA PRIN PROCEDURI
BALNEOTERAPEUTICE
Ape minerale Se folosesc ape minerale sulfuroase (Govora, Calimne~t),
sulfuroase termate ($imleul Silvaniei), care aclioneaza mecanic, termic Si chimic
(in special actiunea antiinflamatoare, keratolitica ~i keratoplastica a
ionului S04).
SUBSTANTE IMUNOBIOLOGICE
- produsul "vaccin stafilococic";
- produsul Cantastim;
- produsul Polidin;
- produsul Imudon.
Adjuvant Bioterapia de reactivare reprezinta un adjuvant pretios al
tratamentului in boala parodontala. Rezultatele cele mai bune sa obtin
prin stabilirea precisa a mijlocului cel mai adecvat, in functie de forma
clinica de imbolnavire parodontala $i numai in cadrul tratamentului
complex al acesteia.
XII. ORIENTARI TERAPEUTICE
PRINCIPALE $1 SCHEME
DE TRATAMENT
TRATAMENTUL iN GINGIVITA
CRONICA (SIMPLA, NECOMPLICATA)
Este produsA Tntotdeauna de placa bacteriana ~i influenlata, dar
nu cauzata de bolile generale. Bali generale
Tratamentul urmAr :et~
• depistare factorilor locali cauza1i: placa bacteriana (prin teste
de colorare) ~i favorizanti: tartru, obturatii in exces, coroane de Tnveli~
neadaptate, alte lucrM protetice incorecte, Tndepartarea acestora ~i
refacere corespunzAtoare a restaurarilor compromise;
• instruirea pac1entului asupra unui periaj corespunzator ~i Instruirea
controlul acestuia prin colorarea placii dupa periaj; pacientului
• instruirea pacientului pentru folosirea unor mijloace secundare
de igiena mai pUlin folosite: firul de mAtase, stimulatoarele gingivale ~i
a cl~Hir gurii de doua ori/zl dupa periaj cu c10rhexidina 0,12%, timp de
douatrei saptamani;
• debridare glngivala; Debridare
• detartraj efectuat cu grija pentru indepartarea depozitelor sub- gingivala
gingivale din zonele distale ~i orale mai greu accesibil ~i completat
prin lustruirea suprafeJelor dentare cu paste ~i benzi fin abrazive;
detartr jul poate fi precedat de un tratament cu antibiotice administrate Tratament cu
pe cale generala pentru reducerea riscului de infectie Tn urma bacte- antibiotice
riemiei produse care poate afecta In special persoane predispuse:
bolnavi cardiovascul ri, antecedente septicemice, bolnavi tarali;
• pentru reducerea microulc raliilor se face chiuretajul mecanic al
peretelui moale al iul na~ gingival sau, in cazul cand acestea nu pot Microulceratii
fi accesate pe cale mecanica din cauza dimensiunilor foarte mici, se
poate face 0 cauterizare chimica cu ZnCI 2 solulie 30%;
• aplicarea dupa debridarea gingivala ~i detartraj a unor Dupa detar-
substanle antimicrobiene (antiseptice, astringents, oxidante, extrase traj, debrida-
vegetal e) prin badijonaj, me~aj; rea
• tratamentul bolilor generale asociate.
466 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
TRATAMENTUL iN GINGIVITA
HIPERPLAZICA PRIN INFLAMATIE
MICROBIANA
Tratamentul este i~alec ca in gingivita cronica ~i urmae~t
reducerea componentei hipertrofice.
Interventii Pentru desfiintarea hiperplaziei propriuzise se practica:
chirurgicale 1. gingivectomie;
2. gingivectomie gingivoplastica;
3. operalie cu lambou i~ excizia gingiei fibromatoase.
Gingivita hiperplazica idiopatica se trateaza chirurgical prin
Extractia i~ael c metode; uneori. este necesara extractia dintilor cu pungi
dintilor parodontale ~i migrari patologice accentuate.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR DIN
CURSUL UNOR STARI FIZIOLOGICE
a) Tratamentul gingivitei de pubertate:
• indepartarea ~i prevenirea acumularii de placa bacteriana;
Debridare • debridare gingivala;
gingivala • indepartarea tartrului supra i~ subgingival;
• tratament antimicrobian;
Excizie • excizia chirurgicala a hiperplaziei gingivale.
chirurgicala b) Tratamentul gingivitei din cursul ciclului menstrual:
• indepartarea ~i prevenirea acumularii de placa bacteriana ~i
tartru;
Antiseptice • aplicalii locale de substanle antiseptice: c10rhexidina solutie sau
gel, extracte vegetale cu acliune antibacteriana ~i antiinflamatorie.
c) Tratamentul gingivitei de sarcina:
• indepartarea placii bacteriene ~i a tartrului In stadii cat mai
precoce ale sarcinii;
Igiena bucala • educarea gravidelor pentru a igiena bucala corecta ~i cotidiana;
• leziunile gingivale incipiente se trateaza, de regula, conservativ:
Perhidrol medicamentos, anti microbian (aplicalii locale de perhidrol);
• hiperplaziile gingivale se excizeaza chirurgical in timpul sarcinii
numai dacil interfereaza ocluzia In cursul masticaliei sau prezinta un
aspect nefizionomic major pe care gravida nu II poate suporta di
punct de vedere psihic. Altfel, hiperplaziile mici i~ mijlocii sunt
menlinute sub tratament medicamentos 9i vor fi excjzate la circa
Dupa er t~an esa~-urt p luni dupa na~ter. deoarece, In mod ,tiun~bo nu dispar In
mod spontan.
ORIENTARI TERAPEUTICE PRINCIPALE $1 SCHEME DE TRATAMENT 467
TRATAMENTUL GINGIVITELOR
HIPERPLAZICE MEDICAMENTOASE
Tn formele cu ulceratii $i/sau suprainfectari se instituie un
tratament anti microbian pana la disparitia fenomenelor acute.
Tratamentul chirurgical se face cu avizul medicului internist $i cu Precau1ii
precautiile necesare legate de ajustarea medicatiei $i consta in Ajustarea
gingivectomie cu bisturiu obi$nuit sau electric. medicafjei
Recidivele sunt frecvente, In special la bolnavii sub tratament Recidive
permanent cu hidantoina.
Tn hiperplazia gingivala. la antagoni$tii de calciu, medicul dentistlsto-
matolog sa nu recomande in nici un caz, chiar la staruintele unor bolnavi,
renuntarea la tratamentul cu antagoni$ti de calciu $i sa Ie explice acestora
468 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU PARODONTOLOGIE
Medicalie ca este 0 medicatie vitala, de care nu se pot dispensa, chiar daca apar
vitala suterinle gingivale ca etect secundar al folosirii acestora.
Tratamentul local ~tsnoc In reducerea fenomenelor acute sau
subacute, prin irut~lps cu solutii antiseptice: ~nimarolc 3%0, ~pa
Apa oxigenata , ~ t a n e g i x o , ~ n i d x e h r o 1 c extracte vegetale cu actiune , ~ n a i r e t c b
.~citpes na ro~u :~tneg ir sa Pyralvex, Romazulan, Ticiverol, preeum
i~ aplicatii de colutorii complexe eu antibiotice.
Gingivectomie Tratamentul chirurgical ~tsnoc in gingivectomie i~ un atent
chiuretaj al tesutului de granulatie subiacent masei gingivale excizate,
tesut de granulatie bine reprezentat, chiar In formele diagnosticate
drept parodontita marginala ~cinor superficiala. Pentru dirijarea In
Cauterizare bune conditiuni a vindecarii sa cauterizeaza microburjoanele gingivale
persistente in primele zile de interventie chirurgicala i~ se instituie in
continuare un tratament local antimicrobian i~ antiinflamator. De
asemenea, trebuie programate controale frecvente. la care se rezolva
prin mijloace locale, ar~f Intreruperea medicatiei generale, eventuale
recidive.
Milsuri in cazul hiperplaziilor hidantoinice. la bolnavi cu epilepsie se
particulare impun unele masuri particulare:
• colaborarea cu medicul specialist pentru ajustarea dozei
terapeutice in favoarea medicatiei sedativhipnotice (Fenobarbital) i~ a
Hidantoina reducerii, in compensatie, pe timp limitat a hidantoinei. Aceasta
procedura va reduce riscul ira~nlced unei eventuale crize epileptice
~tazirov f de 0 interventie ~lacigruh sau chiar de simplul tratament
de igienizare prin detartraj i~ debridare gingivala. Evitarea medicatiei
epileptogene de tipul antidepresivelor triciclice;
Ambient • asigurarea unui ambient de Jini$te, confort. incredere ~i
disponibilitate psihica, evitarea aglomeratiei, a zgomotelor ~i a
iluminatiei stridente care pot a~nlced 0 criza epileptica;
• indepartarea unor eventuale aparate ortodontice in cursul
tratamentului medicamentos i~ chirurgical:
Criza de • in cazul declanssrli unel crize epileptice pacientul va fi ferit
epllepsie de lovirea cu elementele dure din Jur, capul va Ii aplecat inainte ~i in
jos pentru a evita inhalarea vomei; medicatia de electie a crizei
epileptice consta din administrarea intravenos sau intramuscular de
diazepam 0,010 g, eventual repetata daca episodul acut nu se remite
dupa cateva minute. Administrarea de oxigen este benefica.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR
ALERGICE
Dupa precizarea diagnosticului (eozinofilie, teste specifice de
Antihista· hipersensibilitate) se administreaza antihistaminice local i~ general
minice (Tavegyl, sol.oraJa 0,1 % maleat de dimetinden Fenistil). se exclude
contactul cu agentul alergizant incriminat.
DAlE TARI TERAPEUTICE PAINCIPAI.E $1 SCHEME DE THATAMENT 469
TRATAMENTUL GINGIVITELOR
DESCUAMATIVE
Tratamentullocal consta lin:
• igiena locala cu perii moi, netraumatizante; Igiena
• atingeri locale cu perhidrol 3%, diluat 1/2 in apa calduta, de
douatrei ori/zi;
• aplicatii locale cu colutorii complexe cu antibiotice Si Colutorii
corticosteroizi; complexe
• aplicatii locale de produse tipizate cu trian1cinolon (Kenalog),
fluocinolon, de trei or! pe zi.
Tratamentul general va fi stabilit de medicul internist Si se poate Tratament
administra: general
• prednison in doza ,initiala de 3040 mg/zi. redusa treptat dupa
doua saptarnani la :r10 mg/zi sau 1020 mg la doua zile interval.
• in pemfigus, se pot folosi antimetaboliti de tip Metotrexat, atunci Metotrexat
dn~c medicatia cortizonica nu da rezultate.
• in sclerodermie, nu se cunoa$te un tratament eficient, dar sa
fncercat administrarea de imunosupresoare (azatioprina).
TRATAMENTUL
GI'NGIVOSTOMATITEI
ULCERONECROTICE
Este un tratament:
de urgenta;
de eliminare a factorilor favorizanti;
definitiv, de prevenire a recidivelor.
1. Tratamentul de urgenta consta in:
• sp~.Iaturi bucale largi, efectuate des, chiar din jumatate In juma- Spalaturi
tate de ora, In primele ore de la prezentarea 'bolnavului, cu solutii anti- bucale largi
septice de: c10ramina 3%0, permanganat de potasiu 1/50001/10000;
• depozitele infectate de fibrina se indeparteaza prin stergere cu Fibrina
tampoane sau comprese imbibate In apa oxigenata, actionate cu
blandete;
• se disloca numai blocurile man de tartru, de preferinta prin Dislocarea
detartraj cu ultrasunete; tartrului
• S8 aplica local colutorii complexe cu antibiotice, corticosteroizi, Colutorii
antihistarninice, antibiotice, anestezice de contact. complexe
La pacienlii cu febra S8 administreaza antibiotice pe cale
generala: Augmentin ierH~uod cpr.lzi, Ampicilina, doua capsul'e la 6
ore, limp de trei-patru zlle.
470 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
TRATAMENTUL
PERICORONARITELOR
Preventiv Preventiv:
• decapu$onarea chirurgicala la nivelul molarului de minte
incomplet erupt.
Curatlv Tratament curativ:
• spalaturi antiseptice abundente $i dese (Ia Inceput, la fiecare
una-Goua ore);
• instilatii de colutorii complexe cu antibiotice;
Oren • aplicarea unui dren din me!;)a iodoformata afanata sub capu-
$onul de mucoasa care se mentine circa 24 ore;
Antibiotiee pe • administrarea pe cale generala de antibiotice, In starile febrile $i
eale generals subfebrile, cu trismus $i adenopatie.
Dupa amendarea fenomeneJor acute se ia decizia de decapu-
$onare sau, in caz de recidive, complicatii, se practica extractia
molarului semiinclus.
TRATAMENTUL GINGIVITEI $1
GINGIVOSTOMATITEI HERPETICE
Spalaturi • spalaturi bucale cu solutii anhseptice: c10ramina 3%0,
bueale permanganat de potasiu 1/5000-1/10 ODD, ceai de mU$etel, solutie
Romazulan, Ticiverol;
• $tergerea cu tampoane imbibate in apa oxigenata a ulceratiilor
bucale;
ORIENTARI TERAPEUTICE PRINCIPALE $1 SCHEME DE TRATAMENT 471
• atingerea u'lceraliilor cu albastru de metllen 2%, violet de Albastru de
genliana 1%; metilen
• aplicalii pe mucoasa ulcerata a soluliei NIVCRISOLD, produs NIVCRISOL-D
tipizat al Institutului de Virusologie "Stefan S. Nicolau". Produsul con-
line propolis ~i tetraborat de sodiu. Se fac aplicalii prin tamponament
de esa~-urtap ori pe zi, timp de etpa~-icn zile, sau se aplica la
comisura bucala sau In zona de tranzilie cutaneo-mucoasa labiala sub
forma de comprese;
• se aplica unguente cu antibiotice: tetraciclina, Negamicin B;
• medicalie antivirala: Zovirax sau Acyclovir, administrat local pe Zovirax
piele sub forma de crema 5%, la interval de urtap~iert ore, timp de
etpa~ zile, sau pe cale generala sub forma de tab/ete;
• imunoprofilaxia specifica cu vaccin anti herpetic sau nespecifica
cu vaccin anNpoliomie'litic, antivariolic;
• Rodilemid, solulie injectabila, 0 fiola pe zi i.m. timp de 6-10 zile, Rodilemid
repetate dupa 0 luna;
• in herpesul catamenial se administreaza hiposulfit de sodiu
1-2 g/zi, in timpul meselor, timp de dHeva saptamani;
• vitaminoterapie: C, B 1 , B2 , E;
• nu se fac aplicalii locale cu Orthochrome.
TRATAMENTUL GINGIVITEI
$1 GINGIVOSTOMATITEI AFTOASE
RECIDIVANTE
• spalaturi cu solulii slab antiseptice; Spalaturi
• clatirea gurii cu soluli; de Romazulan, Ticiverol;
• atingeri stricte ale aftelor cu nitrat de argint 30%, solulie Atingerea
Orthochrome, acid tricloracetic 5-10%; aftelor
• badijonarea mucoasei bucale cu solutie de albastru de metilen Badijonarea
2%, violet de genliana 1%; mucoasei
• aplicatii de paste sau geluri adezive care conlin corticoizi: Aplicatii de
Orabase, Kenalog, Volon; paste sau
• pulverizatii cu spray Codecam; geluri
• aplicalii de colutorii cu antibiotice;
• NU SE FAC infiltratii cu penicilina ~i x'ilina sau hidrocortizon;
• In alterari ale starii generale cu febra se administreaza
antibiotice pe cale orala (Augmentin, Amoxicilina, Ampicilina); Antibiotice
• corticoterapie: Prednison 10-20 mg/zi, timp de $-esa~ pte zlle, Corticoterapie
sau 20-30 mg/zi, la doua zile interval timp de doua saptamani;
• vitaminoterapie: C, 8 1, B6 • B12 :
• antialergice;
• tranchilizante: diazepam, meprobamat. Tranchilizante
472 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1
GINGIVOSTOMATITELOR MICOTICE
in formele acute:
Solulie 1. spalaturi bucale cu solutie apoasa de bicarbonat de sodiu 10%;
bicarbonat de 2. atingerea leziunilor cu solutie de violet de gentiana 1%, zilnic,
Na10% timp de 7 zile;
3. adminislrarea de Nistatin (suspensie) sau Stamicin (drajeuri);
se folosesc, de asemenea: Pimafucin, Clotrimazol (Canesten sau
Mycelex), haloprogin (Mycilan).
In formele cronice:
Amfotericina • Amfotericina B, un antimicotic puternic, dar relativ toxic.
8
TRATAMENTUL PARODONTITELOR
MARGINALE
a) Parodontita prepubertala:
Tratament • tratament antimicrobian;
antimicrobian • tratamentul bolii generale.
b) Parodontita juvenilii:
Debridare • debridare gingivala, detartraj;
gingivalii • tratament antimicrobian (Augmentin, Metronidazol $i, in special,
tetraciclina in formele susceptibile la antibiotic);
Intervenlie • chiuretaj subgingival, operatii cu lambou, amputalie radiculara,
chirurgicala extractia dintilor nerecuperabili;
• examinari periodice.
c) Parodontita marginalii cronica superficialii:
Debridare • debridare gingivala, detartraj;
gingivalii • tratament antimicrobian $i antiinflamator ca in gingivita simpla;
• tratament. chirurgical: chiuretajul microulceratiilor de la nivelul
Papilectomie epiteliului sulcular in pungi false; papilectomie, in cazul papilelor
gingivale de staza, excluse functional; gingivectomie. in formele
hiperplazice asociate;
• bioterapie de reactivare.
d) Parodontita marginala agresiva, rapid progresivii:
• debridare gingivala, detanraj;
• tratament anlimicrobian local $i pe cale generala in forme Ie
profunde, diagnosticate ca flind rebele (refractare) la tratament: in
cadrul tratamentului general antimicrobian se incepe cu Amoxicilina
Schema de (sau Augmentin = amoxicilina + clavulanat de potasiu) unadou
tratament cpr/zi, limp de 710 zile, Metronidazol 23 cpr/zit timp de 10 zile; cu
loate ea bolnavii cu parodontita diagnosticata ca fiind rebela la
ORIENTARI TERAPEUTICE PRINCIPALE $1 SCHEME DE TRATAMENT 473
tratament au folosit In cele mai multe cazuri tetraciclina, unii dintre ei
pot beneficia In continuare de acest antibiotic" In doza de 0,500 g/zi,
timp de una$ase luni (sau Doxiciclina, Minociclina, Atridox, Periostat).
• tratament chirurgical;
• tratament de reechilibrare ocluzala;
• bioterapie de reactivare. Bioterapie de
e) Parodontita distrofica (parodontopatia marginala cronica reactivare
mixta):
Tratamentul urmare$te:
• reducerea componentei inflamatorii bacteriene;
• reducerea chirurgicala a pungilor:
• reechilibrarea ocluza'la;
• reducerea componentei distrofice printro bioterapie de
reactivare
TRATAMENTUL RETRACTIILOR
GINGIVALE
Atitudinea terapeutica fata de retractiile gingivale este diferentiata Atitudine
In functie de mecanismul de producere $i caracterele morfoclinice ale diterentiata
acestora:
a) retrac/ii gingivale produse prin distruc/ia sau atrofia osului
alveolar inso/ite in unele cazuri de pungi parodontale:
Una din cele mai moderne strategii de tratament chirurgical al
retractiilor gingivale care urma.re$te $i realizeaza 0 reinsertie sau 0 Reinsertie
neoinsertie este reprezentata prin asocierea: Neoinsertie
• grefa de tesut conjunctiv; Greta de
• lambou mucogingival deplasat spre coronar; testut
• lambou mucogingival deplasat lateral; conjunctiv
• regenerare tisulara ghidata. Regenerare
De$i este considerata ca una din cele mai eficiente metode de tisulara
tratament pentru acoperirea zonelor de mucoasa gingivala denudata ghidata
de pe suprafata radiculara a dintilor, grefa de lesut conjunctiv nu pare
a fi, din punct de vedere statistic, superioara lamboului mucogingival
deplasat coronar.
Numeroase studii de specialitate prezinta eticienta unor metode
diferite de acoperire a suprafetelor radiculare cu retractii gingivale sau
combinatii ale acestor metode prin:
• utilizarea derivalilor de matrice a smaltului In combinalie cu Derivati ai
operatia ou lambou deplasat spre coronar (BIANCU,1998); matricei
• operatia cu lambou deplasat coronar cu $i fara utilizarea smaltului
derivatilor de matrice a smallului produsul Emdogain (MODICA $. a.,
2000);
474 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
TRATAMENTUL TUMORILOR
GINGIVALE
Formafiunile chistice ale nounascufilor de tipul perlelor EPSTEIN
$i al nodulilor BOHN de cele mai multe ori se rup spontan $i dispar, de
aceea nu se indica tratamentul chirurgical.
ORIENTAAI TEAAPEUTICE PAINCIPALE SI SCHEME DE TRATAMENT 475
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
a) Tratamentul abcesului parodontal marginal:
Este un tratament de urgenta care consta In: Tratament de
• incizie la nivelul bomba.rii maxi me sau U$or decliv de aceasta; urgenta
• Indepartarea exsudatului purulent prin spalare abundenta cu
solulii antiseptice;
• instilalii cu pasta TM, sau 0 me$a afanata. Imbibata In solutie Pasta TM
Protargol 1%;
• aplicarea pentru 24 ore a unei lame de dren In abcesele mari,
voluminoase sau localizate palatinal.
Tratamentul definitiv: Tratament
• chiuretaj sUbgingival In abcesul simplu la monoradiculari; definitiv
• operalie cu lambou in abcesul serpiginos la monoradiculari;
• gingivectomie sau operalie cu lambou la pluriradiculari.
b) Tratamentul hiperesteziei dentinare:
• Indepartarea completa., zilnic, a placii bacteriene;
• atingeri cu glicerina calda (efect higroscopic); Glicerina
• aplicalii de cristale de clorura de zinc sub izolare, mentinute calda
douatrei minute;
• atingeri strict pe suprafelele hiperestezice cu solulie KOH Solutie KOH
2030%. sub izolare:
• impregnari cu ferocianura. de potasiu, solulie apoasa 20%,
urmate de solulie de c10rura de zinc 30%;
• aplicalii de solulie clorura de calciu (DenShield); Clorura de
• aplicalii cu formalina In paste de dinli sau ape de gura. calciu
desensibilizante;
• fluorurile sunt cele mai eficiente mijloace de desensibilizare, Fluoruri
utilizate ca atare sau In paste de dinli:
fluorur de sodiu cu caolin $i glicerin Tn parti egale
(Nafestezina.), pentru aplicatii locale sub izolare 510 minute,
cinci$ase $edin e la douatrei zile interval;
fluorura de sodiu Incorporata. Tn paste destinate aplicarii locale
(nu prin periaj), pentru prevenirea cariilor $i desensibilizare radiculara:
Duraphat gel, Fluocal, Elmexgel sau Tn pastele de dinti;
476 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
premolarizare;
amputatie radiculara;
extractie.
EXAMINAREA PERIODICA
A BOLNAVILOR PARODONTOPATI
Tratamentele efectuate asupra parodontiului marginal, oricat de
dificile, costisitoare i~ corect executate, nu sunt urmate de rezultate Control
durabile in timp daca nu se instituie Ull program riguros de control. periodic
Acesta :et~ramu starea de igiena bucala, cel mai 'important
element de mentinere a rezultatelor terapeutice, profilaxia recidivelor
prin debridare gingivala, detartraj, tratamentul cariilor. Perioadele
optime de examinare periodica sunt (de regula): trei luni, in primul an, Examinari
esa~ luni, in al doilea an dupa tratament ,i~ ulterior, anual sau la
nevoie, oricand se instaleaza recidiva de boala. Recidiva
ATITUDINEA TERAPEUTICA
A MEDICULUI DENTIST/STOMATOLOG
FATA DE BOLNAVII PARODONTOPATI
CU AFECTIUNI GENERALE
inaintea oricarui tratament la pacienti parodontopati cu afectiuni
generale este bine sa respectam 0 serie de reguli:
• cunoa~ter diagnosticului de boala generala $i in cazurile mai Cunoasterea
deosebite este bine de discutat cu medicul specialist posibile efecte bolii generale
ale anesteziei locale, ale tratamentelor medicamentoase $i mai ales
chirurgicale; nu este lipsit de importanta sa mit~ in ce unitate sanitara
este tratat pacientul parodontopat pentru afectiunea generala. i~
numarul de telefon al medicului curant;
• dotarea cabirlstului de medicina dentara cu 0 trusa de urgenta; Trusa de
• medicul dentistlstomatolog sa nu lucreze niciodata singur, sa tie urgenta
insotit ce~ putin de un cadru mediu instruit pentru a face tata situatiilor
de urgenta..
Bolile, tulburarile generale sau situatiile care trebuie sa stea in Boli generale
atentia medicului dentistlstomatolog sunt in principal:
• bolile cardiovasculare;
• diabetul;
• epilepsia;
• leucemiile;
478 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
• anemiile;
• hemofilia;
• hepatitele B $i C;
• infectiile acute ale tractului respirator; virozele respiratorii;
• transplantul renal $i hepatic;
• pacienli sub tratament chimioterapic, radioterapic;
Sarcina • sarcina;
• pierderea cuno$tiinlei in situatii anterioare, cand sau practicat
anestezii, extraclii, devitalz~r pulpare .
Atitudinea mediculUi dentist/stomatolog taJa de manifestarile
unor bali generale care pot fiinfluenJate de tratamentul local
gingivaparodontal
Bolile cardiovasculare
Semne clinice Semne clinice evidente:
evidente
• dispneea;
• durerea retosnal~;
• cianoza;
• edeme ale membrelor sau generalizate;
• modificari ale pulsului;
• hipertrofia venelor jugulare;
• fatigabilitate pronuta~.
Precaulii PrecauJii in cursul tratamentului gingivaparodontal:
Sedinle scurte • $edinlele scurte de tratament reprezinta cea mai importanta
de tratament atitudine de strategie terapuic~;
• unele tratamentele gingivoparodontale chiar de rutina ca
debridarea ginval~ $i detartrajul subgingival produc bacteriemii ceea
ce impune tratamentul cu antibiotice cu cel putin unadoua zile inainte
de acestea pentru prevenirea endocarditei bacteriene;
• bolnavii cardiovascu'lari care necesita tratament anti microbian
cu antibiotice sunt cei cu: tulburari cardiace congenitale, boli valvulare,
miocardite, hipertro"fii cardiace, endocardita in antecedente, boala
reumatismala cu afectarea cordului, proteze valvulare;
Anestezia • anestezia cu noradrenalina este ;~tacidnro
• premedicalia cu anxiolitice: administrarea de Diazepam
0,0050,010 9 este 0 procedu~ binevenita la toli pacienlii, dar mai
ales la cei preocupali intens de actul terapeutic, instabili emolional,
panicati, cu fenomene neurovegetative;
• evitarea extracliilor multiple, traumatice, prelungite prin
manopere terapeutice sangerande mai al,es la pacienlii cu medicatie
31unidela anticoagulanta;
infarctul de • tratamentele chirurgicale dificile, cu grad mare de distructii
miocard tisulare sunt contraindicate timp de trei luni de la infarctul de miocard;
ORIENTARI TERAPEUTICE PRINCIPALE $1 SCHEME DE TRATAMENT 479
Administrarea de anestezice cu dozele uzuale de adrenalina nu Anestezice
creeaza situatii de rise. in caz,ul unor tratamente chirurgicale. pentru
evitarea instal'arii unei hipoglicemii de stres, sub controlul glicemiei $;
la indicatia medicului specialist se poate administra glucoza
intravenos.
Controlul glicemiei la douatrei ore dupa interventie este 0
procedura binevenita pentru depistarea $i tratamentul unei
decompensari a nivelului glucozei sanguine.
Hipoglicemia este situatia cea mai periculoasa, deoarece se pot Hlpoglicemia
produce leziuni cerebrale ireversibile, $tiut fiind lu~or glucozei $i al
oxigenului in mentinerea structurii $i functionalitatii normale a celulei
nervoase.
Atitudine de urgenta: a$ezarea pacientului in pozitie de Atitudine de
c1inostatism. Daca pacientul este con$tient se administreaza urgenta
unapatru bucati sau lingurite de zahar, daca $ia pierdut cuno$tiinta
se administreaza intravenos 20 ml solutie de glucoza 2050 % sau
intramuscular 1 mg glucagon.
Se cheama de urgenta seviciul de salvare. Urgenta
BibJiografie
Clinical Dentistry, vol. 5. Philadelphia: J. B. Uppincott Company; 1'992:
17.
Collaert B, H. de Bruyn, Comparison of Branemark fixture integration and
shortterm survival using onestage or twostage surgery in completely
and partially edentulous mandibles, Clin Oral Implants Res, 1998; 9:
131135.
Conway TB, Beck FM, Walters JD, Gingival fluid ciprofl'oxacin levels at
healthy and inflamed periodontal sites, J Periodontol, 2000; 71:
14481452.
Corrente G, Vergnano L, Stefania ,Re, Cardaropoli D, Abundo R, Resin-
bonded bridges and splints in periodontally compromised patients: A 10-
year follow-up. Int J Periodontics Restorative Dent, 2000; 20: 629-636.
Corrente G, Abundo A, Stefania Re, Cardaropoli D, Cardaropoli G,
Orthodontic movement into infrabony defects in patients with advanced
periodontal disease: a clinical and radiological study, J Periodontol. 2003;
74: 1104-1109.
Cortellini P, Pini Prato G, Baldi C, Clauser C, Guided tissue regeneration
wili!:l different materials, Internat J Period & Rest Dent. 1990: 10:
137-131.
Cortellini, P, Prato GP, Guided tissue regeneration with a rubber dam: A five-
case report, Int J Periodontics Restorative Dent, 1994; 14: 8-15.
Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS, Periodontal regeneration of human
intrabony defects with bioresorbable membranes. A controlled clinical
trial, J Periodontol, 1996; 67: 217-223.
Cortellinl P, Paolo G, Pinl Prato G, Tonetti MS, Long term stability of clinical
attachement following guided tissue regeneration and conventional
therapy, J Clin Periodontol, 1996; 23: 106-111.
Diedrich P, Fritz U, Kinzinger G, Interrelationship between periodontics and
adult orthodontics, Perio. 2004; 1, 3: 1197-212.
Dorter CE, Kim T, Steinbrenner H, Holle A, Eickholz P, Regenerative
periodontal surgery in interproximal intrabony defects with biodegradable
barriers, J Clin Periodontol. 2000; 27: 162-168.
Dimitriu BA, Murea Anca Silv,ia, Notiuni de Odontologie $i Parodontologie,
Editura Cerma. Bucuresti. 2003.
Dumitriu Anca Silvia, Tndrumar teoretic $i practic de regenerare ~latnodrp
prin tehnici de aditie, Editura Cermaprint, Bucure$ti, 2004.
Dumitriu HT, Huidu T, Cercetari de fotoelasticitate asupra tensiunilor
mecanice ce apar la dintii cu il~tvac de c1asa I-a, Stomatologia, 1973: 4.
Dumitriu HT, Huidu T, Cercetari experimentale de fotoelasticitate asupra
tensiunilor mecanice din parodonliul dinlilor imobilizali, Comunicare
USSM, Bucuresti, 1977.
Dumlitriu HT, Valoarea imobilizarii dinlilor in tratamentut complex al
parodontopatiilor marginale cronice. Teza de doctorat. Institutul de
Medicina $i Farmacie. Facultatea de Stomatologie, Bucure$ti, 1978.
Dumitriu HT, Procedeu de imobilizare temporara fizionomica prin atela
acrilica vestibulara $i ligatura de sarma ~taziler In cabinet ar~f ajutorul
laboratorului, Stomatologia, 1980; 4.
ORIENTARI TERAPEUTICE PRINCIPALE $1 SCHEME DE TRATAMENT 485
Froum SJ, Weinberg MA, Rosenberg E, Tarnow 0, A comparative study
utilizing open flap debridment with and without enamel matrix derivative
in the treatment of periodontal intrabony defects: a 12month reentry, J
Periodontol, 2001; 72: 2534.
Gafar M, Georgescu T, Dumitriu HT, Codita I, Negut M, Rolul procesului
infectoalergic stafilococic in parodontopatiile marginale cronice $i
posibilitali terapeutice prin vaccinoterapie stafilococica, Stomatologia,
1987;1:110.
Garret JS, Crigger M, Egelberg J, Effects of citric acid on diseased root
surfaces, J Periodontol Res. 2001; 13: 155163.
Georgescu T, Modularea raspunsului imun cu vaccin stafilococic Tn boala
parodontala. Editura Universitalii din PHesti, 2004.
Golub L, Wolff M, Lee HM et aI., Further evidence that tetracyclines inhibit
collagenase activity in human crevicular fluid and from other mammalian
sources, J Periodont res, 1985; 20: 1223.
Golub L, Sorsa T, Lee HM, Ciancio S, Sorbi 0, Ramamurthy N, Doxycicline
inhibits neutrophil (PMN) type matrix metalloproteinases in human adult
periodontitis gingiva, J Clin Periodontal, 1995; 21: 19.
Gottlow J, Nyman S, Karring T. Lindhe J. New attachement formation as the
result of controlled tissue regeneration, J Clin Periodontol, 1984; 11:
494503.
Gottlow J, Nyman S, Lindhe J, Karring T, Wennstr0m J, J Clin Periodontol,
1986; 13: 604616.
Gottlow J, Nyman S, Karring T. Maintenance of new attachment gained
through guided tissue regeneration, J Clin Periodontol, 1992; 19;
315317.
Guilleman MR, Mellonig JT, Brunsvold MA, Healing in periodontal defects
treated by decalcified freezedried bone allografts in combination with
ePTFE membranes. I. Clinical and scanning electron microscope
analysis, J Clin Periodontol, 1993; 20: 528536.
Gutierrez MA, Mellonig JT, Cochran DL, Evaluation of enamel matrix
derivative as an adjunct to nonsurgical periodontal therapy, Journal Clin
Periodontology, 2003, 30, 739745.
Hall EE, Meffert RM, Hermann JS, Mellonig JT, Cochran DL, Comparison
of bioactive glass to demineralized freezedried bone allograft in the
treatment of intrabony defects around implants in the canine mandible, J
Periodontol, 1999; 70: 526535.
Harris RJ, A comparison of 2 root coverage technics:Guided tissue
reger.leralion with a bloabsorbable matrix style membrane versus a
connective tissue graft combined with a coronally positioned pedicle graft
without vertical incision. Results of a series of consecutive cases, J
Periodontol, 1998; 69: 14261434.
Harrison, Manual de Medlcina. Ed. 15a. Ed. Stiinlelor Medicare, Bucure$ti,
2004.
Hawley CE, Miller J, A histologic examination of a free osseous autograft.
Case report, J Periodontol, 1975; 46: 289293.
Heijl l, Periodontal regeneration with enamel matrix derivative in one human
experimental defect. A case report, J Clin Periodontol, 1997; 24:
693696.
ORIENTARI T RAPEUTICE PRINCIPALE SI SCHEME DE TRATAMENT 487
Heijl L, Heden G, Svardstrom G, Ostgren A, Enamel matrix derivative
(Emdogain) in the treatment of infrabony periodontal defects, J Clin
Periodontol, 1997; 27: 705714.
Hermann, JS, Cochran DL, Nummikoski PV, Buser 0, Crestal bone
changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded
nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible, J
Periodontol, 1997; 68: 11171130.
Hia" WH, Schallhorn RG, Aaronian AJ, The induction of new bone and
cementum formation. IV. Microscopic examination of the periodontium
following human bone and marrow allograft, autograft and nongraft
periodontal regenerative procedures, J Periodontol, 1978; 49: 495512.
AHoang AM, Oates TW, Cochran DL, In vitro wound healing responses to
enamel matrix derivative, J Periodontol, 2000; 71: 12701277.
Jenkins WM, MacFarlane TW, Gilmour WH. Ramsey I, MacKenzie 0,
Systemic metronidazole in the treatment of periodontitis, J Clin
Periodontol, 1989; 16: 443450.
Jeong S, Han S, Lee SW, Magnusson " Effects of tetracyclinecontaining gel
and a mixture of tetracycline and citric acidcontaining gel of nonsurgical
periodontal therapy, J Periodontol, 1994; 65: 840847.
Johnson GK, Reinhardt RA, Tussing GJ, Krejci RF, Fiber optic augmented
sonic scaling versus conventional sonic scaling, J Periodontol, 1989; 60:
131 136.
Joly JC, Palioto DB, Lima AFM, Mota LF, Cafesse RG, Clinical and
radiographic evaluation of periodontal intrabony defects treated with
guided tissue regeneration. A pilot study. J Periodontol, 2002; 73:
353359.
Joly JC, Lima AFM, Silva RC , Clinical and radiographic evaluation of soft and
hard tissue changes around implants: a pilot study, J Periodontol, 2003;
74: 10971103.
Karapataki S, Hugoson A, Falk H, Laurell L, Kugelberg CF, Healing
following GTR treatment of infrabony def cts distal to mandibular 2nd
molars using resorbable and nonresorbable barriers, J Clin Periodontol,
2000; 27:333340.
Kawase T, Okuda K, Wolff LF, Yoshie H, Plateletrich plasmaderived fibrin
clot formation stimulates collagen synthesis in periodontal ligament and
osteoblastic cells in vitro, J Periodontol, 2003; 74: 858864.
Laurell L, Falk H, Fornell J, Johard G, GoUiow J, Clinical use of a
bioresorbable matrix barrier in guided tissue regeneration therapy. Case
series, J Periodontol, 1994; 65: 967975.
Lee YM, am SH, Seol YJ, Kim TI, Lee SJ, Ku Y, Rhyu IC, Chung CP, Han
S8, S. Choi SM, Enhanced bone augmentation by controlled release of
recombinant human bone morphogenetic protein2 from bioabsorbable
membranes. J Periodontal, 2003; 74: 865872.
Lekovls V, Kenney EB, Carranza FA, Martignonl M, The use of autogenous
periosteal grafts as barriers for the treatment of Class II furcatlon
involvements in lower molars, J Periodontal, 1991; 62: 775780.
4BB HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Mengel R, Broens I, Grigo C, FloresdeJacoby L, 0 seoinlegr led
implants in patients treated for rapidly progressive periodontitis. 3 years
results of a prospective longterm study (in German), Dtsch Zahnarztl 2,
1997; 52: 673679.
Mengel R, Schroder T, FloresdeJacoby L, Osseointegrated implants in
patients treated for generalized chronic periodontitis and generalized
aggressive periodontitis: 3and 5year results of a prospective longterm
study. J Periodonlol. 2001, 72, 977989.
Milicescu Viorica, lonescu Ecaterina, Milicescu loana Duduca, Popovici
Ol'ivia, Popescu Manuela, Ortodonlie $i ortopedie dentofaoialit dilura
Cerma, Bucure$ti. 2001.
Minabe M, A critical review of the biologic rationale for guided tissue
,noitare ~(g J Periodontol, 1991; 62: 171179.
Moskow BS, Karsh F, Stein SD, Histological assessment of autogenous
bone graft. A case report and critical evaluation, J Periodontol, 1979; 50:
291300.
Murea Anca, Materiale sintetice bioactive in tratamentu! chirurgical al
parodontopatiilor marginale cronice. Teza de Doctoral. UMF Bucure$ti,
2000.
Murea Anca, Dumitriu HT, Utilisation of Romanian original product PAW1 in
surgical treatment of deep periodontitis (Poster), Glasgow,1719 Ih May.
2000.
Murea Anca, Dumitriu HT, Georgescu A, Cercetari c1inice $i experimentale
supra materialelor sintetice bioactive in tratamentul bolii parodontale. AI
IVlea Congres UNA.;:), 258 octombrie, Bucure$ti. 2000.
Murea Anca, Dumitriu HT, Malila C, Georgescu A, Jamal Mussa,
Biovitroceramics PAW 1 used in surgical treatment of periodontal
diseases, 61h Congress of Bass. 36 may 2001, Bucharest.
Murea Anca, Dumitriu HT, Malila C, onitorizarea prin indici clinici a
tratamentului complex in parodontitele marginale cronice. AI Vlea
Congres UNAS, Bucure$ti,1821 octombrie, 2001.
Newman MG, van Winkelhoff AJ, Antibiotic and antimicrobial use in dental
practice. Ed. II Quintessence PUblishing Co, Inc., New York, 2001.
Newman SA, Coscia SA, Jotwani, Iacono RVJ, Cutler CW, Effects of
enamel matrix derivative on Porphyromonas gingivalis. J Periodontol,
2003; 74; 11911195.
Nowzari H, Slots J, Microorganisms in polytetrafluoroethylene barrier
membranes for guided tissue regeneration, J Clin Periodontal, 1994; 21'
203210.
Nowzarl H, Matian H, Slots J, Periodontal pathogens on
polytetrafluoroethylene membrane for guided tissue regeneration inhibi,ts
healing J Clin Periodontol, 1995; 22: 469474.
NygaardOstby P, Tellefsen G, Sigurdsson TJ, Zimmerman GJ, WikesJo
UME, Periodontal healing following reconstructive surgery: effect of
guided tissue regeneration, J Clin Periodontal, 1996; 23: 10731079.
Nym n S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J, The regenerative potential of
periodontal ligament. An experimental study in monkey, J Clin
Periodontol. 1982; 9: 257265.
490 HORIA TRAIAN DUMITRfU- PARODONTOLOGIE
Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H, New attachment following
surgical treatment of human periodontal disease, J Clin Periodontol,
1982; 9: 290296.
Okuda K, Kawase T, Mornose M, Murata M, Saito Y, Suzuki H, Wolff LF,
Yoshie H, Plateletrich plama contains high levels of plateletderived
growth factor and transforming growth factorbeta and modulates the
proliferation of periodontally related cells in vitro,J Periodontol, 2003; 74:
849857.
Ong MM, Eber RM, Korsnes MI et aI., Evaluation of a bioactive glass
alloplast in treating periodontal intrabony d'efects, J Periodontol, 1998: 69:
13461254.
Oreamuno S, Lekovic V, Kenney EB, Carranza FA jr., Takei HH, Prokic B,
Comparative clinical study of porou.s hydroxyapatite and decalcified
freezedried bone in human periodontal defects, J Periodontol, 1990; 61 :
399404.
Paolantonio M, O'Archivo 0, Placidi GO, Tumini V, Peppe GO, Matarazzo
Ana OG, Luca MO, Expanded poly tetrafluoroethylene and dental rubber
dam barrier membranes in the treatment of periodontal intrabony defects.
A comparative clinical trial, J Clin Periodontol, 1998; 25: 920928.
PflUnica Stana, Observatii personale asupra manifestarilor gingivo-
parodontale In leucemii. Referat Doctorat sub conducerea prof. dr. Horia
Traian Dumitriu, U.M.F. "Carol Davil'a", 2004, Bucure$ti.
Pham AN, Fiorellini JP, Paquette 0, Williams RC, Weber HP, Longitudinal
radiographic study of crestal' bone levels adjacent to nonsubmerged
dental implants. J Orallmplantol, 1994; 20: 26-34.
Pistorius A, Martin Monika, Willershausen Brita, Rockmann P,
Quintessence Int, 2005; 36: 531-538.
Polson AM, Garrett S, Stoller NH et aI., Guided tissue regeneration in
human furcation defects after using a biodegradable barrier: A multi·
center feasibility study, J Periodontol, 1995; 66: 377-385.
Pomowski R, Gocke R, Jentsch H, Treatment of gingivitis with hyaluronan,
J Dent Res, 2002; Spec IssA: A-453.
Pontoriero R, Lindhe J, Nyman S, Karring T, Rosenberg E, Sanavi F,
Guided tissue _regeneration in degree II furcation-involved mandibular
molars. A clinical study, J Clin Periodontol, 1988; 15: 247-254.
Pontoriero R, Wennstrom J, Lindhe J, The use of barrier membranes and
enamel matrix proteins in the treatment of angular bone defects. A
prospective controlled clinical study, J Clin Periodontol, 1999; 26:
833-840.
Pontoriero R, Nyman S, Lindhe J, Rosenberg E, Sanavi F, Guided tissue
regeneration in the treatment of furcation detects in man, J Clin
Periodontol, 1999; 14: 618-620.
Pritlove-Carson S, Palmer RM, Floyd PO, Evaluation of guided tissue
regeneration in the treatment of paired periodontal defects, Brit Dent J,
1995; 17: 388-394.
Proestakis G, Bratthall G, S0derholm G, Kullendorl B, Gro0ndahl K,
Rohlin M, Attstr0m R, Guided tissue regeneration in the treatment of
ORIENTARI TERAPEUTICE PRINCIPALE $1 SCHEME DE TRATAMENT 491
Schwartz Z, Somers A, Mellonig JT et aI., Ability of commercial
demineralized freezedried bone allograft to induce new bone formation
is dependent on donor age but not gender, J Periodontol, 1998; 69:
470478.
Sculean A, Blaes Anja , Schwaiki T, Reich E, Behandlung intraossarer
parodontaler Defekte mit Emdogaineine Darstellung von drei klinischen
Fallen, Parodontologie, 1998; 1: .5 ~4
Sculean A, Donas N, Blaes A, Lauermann M, Reich E, Brecx M,
Comparison of enamel matrix proteins and bioabsorbable membranes in
the treatment of intrabony periodontal defects. A split mouth study, J
Periodontol, 1999; 70: 255262.
Scutean A, Donas N, Reich E, Brecq M, Karring T, Healing of recession
type defects following treatment with enamel matrix proteins or guided
tissue regeneration: A pilot study in monkeys, Parodontologie Imp/antol,
2000; 19: 1932.
Sculean A, Windisch P, Chiantella GC, Donas N, Brecx M, Reich E,
Treatment of intrabony defects with enamel matrix proteins and guided
tissue regeneration. J C/in Periodontol, 2001; 28: 397403.
Sculean A, Windisch P, Chiantella GC, Human histologic evaluation of an
intrabony defect treated with enamel matrix derivative, xenograft, and
GTR, Int J Periodontics Restorative Dent, 2004; 24: 326333.
Severineanu V, Parodontologle ~cinl i~ . ~ c i t u e p a r Editura Academiei
Romane, Bucure$ti, 1994.
Slots J, Rams TE, Antibiotics in periodontal therapy: Advantages and
disadvantages, J Clin Periodontal, 1990; 17: 479493.
Smith DE, Zarb GA, Criteria for success of osseointegrated endosseous
implants, J Prosthet Dent, 1989; 62: 567572.
Sogal A, Tofe AJ, Risk assessment of bovine spongiform encephalopathy
transmission throught bone graft material derived from bovine bone used
for dental applications" J Periodontol, 1999; 70: 10531063.
Somerman MJ, Is there a role for DFDBA in periodontal regenerative
therapy? (editorial), J Periodontal, 1996; 67: 946948.
Stahl S, Froum S, Tarnow 0, Human histologic responses to guided tissue
regenerative tehniques in intrabony lesions. Case reports on 9 sites, J
Clin Periodontal, 1990; 17: 191198.
Sthal SS, Froum. SJ, Healing of human suprabony lesions treated with guided
tissue regeneration and coronally anchored flaps. Case reports, J Clin
Periodontol. 1991; 18: 6974.
Stroescu V, Bawle farmacologice ale practicii medicale. Vol. I Si II. Editura
Medicala. Bucuresti, 1988.
Tenenbaum HC, Shelemay A, Girard 8, Zohar R, Fritz PC,
Bisphosphonates and periodontics:potenlial applications for regulation of
bone mass in the periodontium and other therapeutic/dIagnostic uses, J
Periodontol, 2002; 73: 813822.
Tibbetts LS, Shanelec 0, Periodontal microsurgery, Dent Clin North Am,
1998; 42: 339359.
ORIENTARI TERAPEUTICE PRINCIPALE $1 SCHEME DE TRATAMENT 493
Tinoco EM, Beldi MI, Campedelli F et al., Clinical and microbiological effects
of adjunctive ntibiotics in treatment of localized juvenile periodontitis. A
controlled clinical trial, J Periodontol, 1998; 69: 13551363.
Tonetti MS, Lang NP, Cortellini P, Suvan JE, Adrian P, Oubravec 0,
Fonzar A, Fourmousis I, Mayfield L, Rossi R, Silvestri M, Tiedman C,
Topoll H, Vangsted T, Walkman B, Enamel matrix proteins in the
regenerative therapy of deep intrabony defects. A multicenter study In the
regenerative therapy of d ep intrabony defects. A multic nter
randomized controlled clln cal trial. J Clin Periodontol, 2002; 29: 317325
Trombelll L, Scabbia A, WikesJo UME, Calura G, Rbrin glue application in
conjuetion with tetracycline roo conditioning nd coronally positioned flap
procedure in the treatment of mucogingiv I defects, J Clin Periodontal,
1996; 23: 861867.
Uthaiwan K, Ratana U, Nitaya J, Patchrawan S, Suwanee T, Wichitsuk S,
Thanong CU, Reduction of plaque formation nd gingivitis by a dent frice
containing triclosan and copolymer, J Periodontol, 1995; 66: 109112.
van der Paw MT, van den Bos T, Everts V, Beerts W, namel matrix-
derived protein stimulates attachm nt of periodontal ligament fibroblasts
and nhances alkaline phosphatase activity and transforming growth
factor b1 release of periodontal ligament and gingival fibroblasts,
J Pen'odontol, 2000; 71: 3143.
van WlnkelhoH AJ, Rodenburg JP, Goene RJ, Abbas F, Winkel, EG, de
Graaff J, Metronidazole plus amoxyclclin in the treatment of
Actinobacillus actinomycetemcomitans associated periodontitis. J Clin
Periodontol, 1989' 16: 128131.
Waerhaug J, Healing of the dentoepithelial junction following subgingival
plaque control. As observed on extracted teeth. J Periodontol, 1978; 49:
119134.
Walker C, Karplnia K, Rationale for antibiotics in periodontics, J Periodontol,
2002;73: 11881196.
Walters SP, Greenwell H, Hill Margaret, Orisko C, Pickman K, Scheetz JP,
Comparison of porrous and nonporrous teflon membranes plus a
xenograft in the treatm nt of vertical osseous defects: a clinical reentry
study, J Perodontof, 2003; 74: 11611168.
Weber HP, Buser 0, Fiorellini JP, Williams RC, Radiographic evaluation of
crestal bone levels adjacent to nonsubmerged titanium implants, Clin
Oral Implants Res, 1992, 3: 81188.
Wennstrom JL, LindskogStokland, Nyman BS, Thilander B, Periodontal
tissue response to orthodontic mov ment of teeth with infrabony pockets,
J Orthod Dentofac Orthop, 1993; 103: 313319.
Wennstrom JL, Zucchelli G, Increased gingival dimensions. A significant
fetor for succesful outcome of root coverage procedures? A 2year
prospective clinical study, J Clin Periodontol, 1996; 23: 170-777.
Wilson TG jr., Periodontal regeneration enhanced. Clinical applications of
enamel matrix proteins. Quintessence Publi hing Co, Inc. Chicago, 1999.
Wilson TG jr" Kornman KS, Fundamentals of Periodontics. Ed. II.
Quintessence Publishing Co. Inc SA, 2003
494 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
FOAIE DE OBSERVATIE
A BOLNAVULUI PARODONTOPAT
Abces
Hiperplazie
Hipertrofie gingiv.
Congestie/staza
Migrari sec.
Edentatii
Hiperestezie
Lacune cuneif.
Leziuni carioase
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Leziuni canioase
Lacune cuneif.
Hiperestezie
Edentatii
Migrari sec.
Congestie/staza
Hipertrofie gingiv.
Hiperplazie
Abces
Diagnostic parodontal .
STATUS PARODONTAL iNAINTE DE TRATAMENT
Indici de placa:
D
uD'
Indici de tartru:
CJ
D
Indici de sangerare ...
D
o
ANEXA 1 499
Parodontometria
I II III
Plan de tratament. .. CPITN
VI V IV
· .
· .
· '" .
· .
I , ~,
I
· ' .
:E!lJ8WOJUOP01E d
Summary
Chapter XI is dedicated to the .Treatment of Gingivitis and
Marginal Periodontitis". It contains a better presentation of our
experience and published literature concerning the treatment of
gingivitis and periodontitis with emphasis on conservative attitude as a
result of the use of modern drugs such as antiseptics, antibiotics,
natural products and bioreactivation procedures.
At the same time we extended the amount of knowledge and
practices of the functional surgery with parcimony and restorative
tissue methods by gingival and periodontal regenerative techniques
obtained by experimental surgical studies and surgical treatment
procedures with emphasis on additional therapy. .
In this direction it was promoted the personal experience by using
the biovitroceramics under the form of original Romanian product
PAW1.
We would like to bring again to the reader's attention that in this
book (see section about the relation between endodontic and
periodontal marginal patogeny) we explained the concept of absence
of decay of periodontic teeth for a better understanding of dental decay
occurrence.
A general therapeutically orientation and the plan for the treatment
of gingivitis and periodontitis are presented in the 12th Chapter. Here
we introduced precautionary and stomatological treatment elements
adapted to the need of periodontal patients with systemic sufferings.
This attitude is aiming to ameliorate the sufferings of the patients and
also it underlines our obligation to expand, in addition to the
stomatological expertise. our general medical knowledge to become
competent dentists/stomatologists.
Addenda
Date actuale privind etiopatogenia microbiana
a bolii parodontale
Cercetarile ultimilor ani referitoare la etiologia ~i patogenia bolii
parodontale au condus la importante precizari privind structura i~
fiziologia biofilmului pl'acii bacteriene, precum i~ la elucidarea unor
factori de patogenitate ai bacteriilor implicate.
Rezultatele acestor cercetari conduc la optimizarea diagnos-
ticului, dar ~i a tratamentului in boala parodontala.
Un rol' important n~ obtinerea de date noi in cercetarea din acest
domeniu este detinut de aplicarea in studiul structurii i~ 1iziologiei
celulei procariote a metodei de examinare in microsco ia confocaliJ
cu scsnare Isser.
Metoda folose$te preparate fluorescente din produse bacteriene
ca in metoda c1asica, dar care sunt examinate confocal prin scanare
cu raza laser. Se permite, astfel, obt;inerea unor sectiuni seriate
tridimensionale ale structurii celulare bacteriene cu localizarea unor
organite sau chiar a unor componente chimice .
f/igfilmulJ2/iJcii bpcte.!iene analizat prin microscopia confocal a a
dovedit 0 structura organizata strabatuta de abundente conducte
numite .canale de apa".
Aceste canale penetreaza biofilmul i~ asigura 0 circulatie a
factorilor metabolici bacterieni, de asemenea permit sau nu difuziunea
unor factori din mediul exterior.
Interactiunea unor bacterii in biofilm a fost dovedita. Astfel:
streptococii producatori de acid lactic prezinta factori catabolici pentru
speciile de Veillonela, Actynomices ~i hidrolizeaza glicoproteine
salivare cu formarea de zaharuri utilizate de Streptococcus mutans.
in biofilmul placii subgingivale, spirochetele orale interactioneaza
metabolic cu Porphyromonas gingival is. Mecanismele de
interactionare sunt astfel favorizate de structura biofilmului respectiv i~
de prezenta acestor canale de comunicare.
506 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Studii recente au aratat ca acest patogen prezinta $i un strat
extern glicoproteic cu rol In aderenta alaturi de fimbrii ce pot fi uneori
de tip peritrichi. Mecanismul patogen de actiune al bacteriei este
asigurat de aderenta de matricea extracelulara a celulelor eukariote,
respectiv legare de colagen, fibronectina $i laminina.
Mecanismul de invazie este asigurat prin producerea de vezicule
realizate prin evaginarea membranei externe a peretelui bacteriei.
Studiile au aratat continutul complex al acestor vezicule LPS
(endotoxina), SAM (material asociat suprafetelor), de fapt 0 proteina
de sac toxic, precum $i a unui factor cu actiune proteolitica.
Patrunderea veziculelor se realizeaza prin microtubulii celulei
eukariote. ceea ce conduce astlel, ca urmare a actiunii factorilor
continuti, la resorbtie $i distructie osoasa.
Una dintre bacteriile careia i se acorda un rol din ce In ce mai
important In patogenia parodontopatiilor 0 reprezinta Treponema
denticola. Studii recente au aratat capacitatea patogena a acestei
bacterii prin efecte citotoxice pe celule epiteliale, eritrocite, prin acela$i
mecanism de formare de pori In membrana celulara a acestora .
Actiunea acestei bacterii se datore$te atat capacitatii de mobilitate
In mediile vascoase, cat $i aderarii de matricea celulara $i legarea de
fibronectina,laminina $i fibrinogen. Produce de asemenea proteaze ce
ataca peptidele bioreactive ca $i proteine de legare In matricea
externa. Legarea de celulele epiteliale se face datorita unui factor
numit dentolizina (CTLP), cu actiune citotoxica $i care inhiba
adeziunea $i locomotia celulelor migratoare implicate in fagocitoza.
Realizeaza frecvent 0 coagregare cu Porphiromonas gingivalis $i
Fusobacterium nucleatum. Prezinta activitate proteolitica $i
imunosupresoare fata de PMN, contribuind prin aceste macanisme la
efectul de distructie celulara.
Fusobacterium nucleatum reprezinta 0 bacteriecheie In
realizarea biofilmului placii bacteriene prin capacitatea sa de
coagregare multipla. Aceasta capacitate este asigurata de prezenta
unor proteine de adeziune din membrana externa, dar prezinta $i
capacitatea de legare de matricea extracelulara a celulelor eukariote
prin legare de colagenul de tip IV. Adera de PMN, macrofage,
limfocite. Legarea de fibroblastele gingivaJe $i celulele epiteliale bucale
se realizeaza prin lectine $i aglutinine. Recent, a fost demonstrata
invazia In celulele epiteliale, determinand secretia de citokine
proinflamatorii la nivel Inall.
Bacteria elaboreaza de asemenea metabolili toxici (ca butirat
propionat), oprind astfel proliferarea $i chiar distrugerea $i disparilia
fibrobla$tilor.
Eikenella corrodens este 0 alta bacterie cu acliune patogena
asupra tesutului parodontal, prezinta pili de tip IV, expopolizaharide,
508 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
BIBLIOGRAFIE:
Brunner J., Crielaard W., Winkelhoff A. J., Analysis of the capsular
polysaccharides locus of Porphyromonas gingivalis and development of a K1-
specific polymerase biosynthesis chain reaction-based serotyping assay,
2008, J. of Period. Res. , 698705
Ebersole J. L., Holt S. C., Hansard R., Novak M. J., Microbiologic and
immunologic characteristics of periodontal disease in hispanic americans with
type 3 diabetes, 2008, J of Period. , 79, 4, 637646
Lamont R. J., Burne R. A., Lantz M.S., Leblanc D. J., Oral
microbiology and immunology, 2006, ASM Press, Washington DC, USA
510 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
MANIFESTARI GINGIVO..PARODONTALE
IN SINDROAME GENERALE RARE -
SOALA WILSON
Soala Wilson sau silldromul Wilson este 0 boala rara cu caracter
ereditar, cu evolutie progresiva :;;i prognostic gray. Prevalenta
afectiunii este In jur de 1/30.000, iar debutul bolii se produce In jurul
varstei de 13 ani.
Sindromul Wilson are transmitere autosomal recesiva,
modificarea genetica realizanduse la nivelul bratului lung al
cromozomului 13. Se produc modificari la nivelul genei ATP7B,
responsbila de actiunea unei proteine transportoare de cupru, ce
functioneaza folosind ca sursa metabolica ATP .
Mutatiile la nivel genetic pot produce 0 distruclie completa a
genei, conducand la forme severe de boala cu aparitia precoce a
simptomatologiei specifice In jurul varstei de 23 ani.
Tulburarile metabolice produse In cazul afectarii acestei gene se
manifesta prin capacitatea sc<lzuta de excretie a cuprului, astlel Incat
excesul de cupru se acumuleaza In diferite organe :;;i tesuturi cu
predilectie la nivel hepatic :;;i al sistemului nervos central. Mecanismul
prin care se blocheaza excretia de cupru In bila este cauzat de
lizozomii hepatici. Astfel, capacitatea hepatocitelor de a acumula $i
stoca cupru este depa:;;ita, determinand eliberarea extrahepatica a
acestuia la nivelul sistemului circulator, avand In acest fel un efect
toxic, nelegat de proteine.
Prin acest mecanism se explica consecintele patologice la nivelul
fjcatului.
Afectiunea poate fi letala ca urmare a depunerilor de cupru prin
necroza neuronilor la nivelul SNC.
MANIFESTARI CUNICE
TRATAMENTUL SINDROMULUI WILSON
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Se realizeaza Tn principal cu chelatori de cupru ce leaga acest
element $i cresc excretia sa: penicilamina asociata cu vitamina 86
datorita efectului antipiridoxinic. Eficacitatea terapiei se instaleaza Tn
timp de cateva saptamani. Se monitorizeaza pacientul prin evaluari
neurologice $i hepatice: transaminaza serica, albumina, bilirubina $i
fosfataza alcalina.
TRATAMENTUL AFECTARII PARODONTALE
BIBLIOGRAFIE
SANOGENEZA GINGIVOPARODONTALA
(procedeu original prof. dr. Horia Traian Dumitriu)
Tn accepliunea modema, igienizarea trebuie sa reprezinte un act
terapeutic de importanla majora pentru pregatirea campului gingivo-
parodontal" In vederea intervenliilor decisive de ameliorare $i chiar
vindecare a afecliunilor parodonliului marginal.
Tn acest sens am conceput 0 strategie originala de tratament inilial
profilactic $i curativ, efectuat numai de cadre cu pregatire profesionala,
acliune denumita "SANOGENEZA GINGIVO-PARODONTALA" $i pe
care 0 practicam cu atentie $i acuratete ca un derners terapeutic
obligatoriu inaintea oricarui tratament secundar.
Sanogeneza gingivo-parodontala cuprinde urmatoarele etape:
1. Controlul minuUos al starii generale; aceasta se realizeaza
prin anamneza, pe baza unui chestionar de Intrebari, consemnarea $i
interpretarea relatarilor pacientului, a unor rezultate ale analizelor de
laborator prescrise recent de medicul specialist $i cel mai bine, In
cazul unor simptome de afectare a starii generale prin indrumarea
pacientului catre un medic specialist de medicina generala.
secunde, perioada de timp In care pacientului i se cere sa respire
numai pe nas, sa nu inhaleze eventualul exces de substanta sub
forma de aerosoli $; sa clateasca bine dupa acest scurt interval de
timp.
3. CIc1tlrea cavlti!l11i bucale intre timpii $1 manoperele de
detartraj, debridare gingivalc1, chiuretajul sUbgingival in camp
inchis al pungilor mic!. Pentru 0 buna protectie fala de microbii
patog,eni ala! inaintea cat $i intre timpii operatori, recomandam $i
practicam clatirea atenta, cel putin 30 de secunde, cu solutii
antiseptice: c10rhexidina 0,120,2%, sanguinarina, c1orbutanol,
clorhexidina plus c1orbutanol $. a. Clatirea co recta se face numai din
mi$carea musculaturii partilor moi peribucale, in special ale obrajilor.
4. Detartraj supra $i sUbgingival cu ultrasunete sau cu
instrumentar sonic, in $antul gingival sau pe 0 adancime de circa 3
mm, in pungile gingivoparodontale, in conformitatate cu regulile
tehnice $i de protectie biologica enuntate la capitolul atribuit tehnicii
detartrajului.
5. Badijonare sau tamponament gingival Intra timpii
procedurilor de sanogeneza cu solutii antiseptice nediluate:
c10rhexidina 0,12D,2%, sanguinarina, c1orbutanol, c10rhexidina plus
clorbutanol, metilsalicilati $i derivati fenolici $. a. Mentinere un minut
urmata de clatire abundenta cu apa.
6. Completarea detartrajului cu ultrasunete sau sonic cu
instrumentar manual specializat.
7. Chiuretaj radicular atent $i complet al cementului necrotic
cu instrumentar specializat.
8. Periaj rotativ cu peril, cupe moi $i paste de profilaxle;
recomandam 0 viteza de rotatie mai alerta in portiunile medii $i incizal
sau ocluzal coronare $i mai redusa in portiunile de colet, in contact cu
ging;a. in cazurile de acutizare a inflamatiei gingivale periajul rotativ ca
$i orice manopera invaziva sunt contraindicate $i amanate pana dupa
reducerea fenomenelor inflamatorii acute.
9. Netezirea finc1 a suprafe1elor dentare accesibile cu gume,
conuri de cauciuc pentru indepartarea particulelor mineralorganice
Inca aderente dupa manoperele de "curatare" anterioare.
10. Siefuirea suprafe1elor aproximale cu benzi abrazive, fine
este 0 operatiune absolut necesara, deoarece pelicule subtiri de tartru
$i biofilm populeaza aceste suprafete care nu sunt, de regula,
accesibile instrumentelor de detartraj $i continua sa formeze centre de
mineralizare $; de intretinere a unei flore patogene complexe.
11. Tratamentul suprafe1elor dentare cu jet fin, U$or abraziv
de bicarbonat de sodiu sau alte substante ( carbonati de calciu, fosfati
etc.) aplicati cu aparatura specializata acestu; scop. Folosirea jetului
516 HORtA TRAtAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
acestor particule fine dizolvate in apc"i este necesarc"i $i utilc"i pentru
indepMarea $i a celor mai' greu perceptibile urrne de tartru $i biofilm,
dar introducerea in $antul gingival nu este eficientc"i fatc"i de detartrajul
cu ultrasunete $i eel manual, cu instrumente clasice $il poate produce
dureri $i disjunctii brutale ale epiteliului gingival jonctional fatc"i de dinte.
12. Irigatiile sUbgingivale ell solutiil antiseptiee $i aparaturc"i
specializatc"i (eel mai bine dar $i improvizatc"i dintro seringc"i de spc"ilc"ituri
$i un ac cu varf retezat $i bine rotunjit) sunt absolut necesare pentru
indepartarea depozitelor organice, moi, de placc"i bacterianc"i bogate in
bacterii vii, patogene, endotoxine $i metaboliti toxici. Oetartrajul simplu
farc"i aceastc"i debridare gingival'a completa nu are decat 0 valoare
limitata, nu indepc"irteazc"i toatc"i incc"ircc"itura patogenc"i din $antul
gingival.
Practica din trecut a unui detartraj simplu, fc"irc"i debridarea
continutului organic al plc"icii bacteriene $i a biofilmului de pe
suprafetele dentare $i mai ales din $antul gingival este, insuficientc"i, iar
aplicarea solutiei de clorurc"i de zinc este efectiv periculoasa prin
astringenta tesuturilor moi $1, astlel, flora microbianc"i predominant
anaerobc"i este protejatc"i de contactul cu oxigenul din mediul
inconjurc"itor $i de substantele antiseptice $i antibiotice pe care Ie
folosim in prezent.
13. Apliearea in ~antul gingival ~i pe mueoasa ginglvalA a
unor paste complexe cu antibiotice, corticosteroizi antiinflamatori $i
eventual alte ingrediente (antimicotice, antihistaminice, vitamina A),
care se mentin sub izolare timp de 510 minute.
14. indepartarea pastel se face prin $tergerea excesului cu
tampoane sau comprese sterile, nu prin c1i'ltire.
Cuprins
Cuvant inainte la ediJia a Va : 1
Cuvant inainte 5
II. Terminologie $i glosar
Glosar selectiv de termeni In parodontologie 20
Evolulia filogenetica. a sistemului de fixare a dintilor de
structurile maxilare 26
Embriologie B 27
Date generale 27
Dezvoltarea embrionarA a dintilor 29
Formarea rMAcinii 31
Cementogeneza 32
Formarea desmodontiului 33
Formarea oaselor alveolare 33
Dezvoltarea postnatalA a structurilor dentoparodontale 34
Eruptia dentarA 35
Implicatii asupra parodontiului marginal 35
Eruptia continuA 36
Formarea jonctiunii dentogingivale $i a $antului gingival 38
Structura parodontiului marginal 39
Principalele componente ale parodontiului marginal .40
Parodontiul marginal superficial sau de Inveli$ .40
Gingia .42
Aspecte c1inice generale ale gingiei sAnAtoase .44
Caracterele histologice ale gingiei .46
$antul gingival 52
518 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
V. Etiopatogenia parodontopatiilor marginale cronice
Rolul factorilor locali Tn producerea Tmbolnavirilor parodontale 103
Etiopatogenia microbiana Tn bolile parodonliU'lui marginal 103
Placa bacteriana gingivodentara 105
Argumente privind rolul placii bacteriene Tn parodontopatiile
marginale cronice 106
Etapele formarii placii bacteriene 107
Clasificarea placii bacteriene ., ' 109
Bacterii patogene parodontale 111
In gingivite ; 111
In parodontite marginale 111
Mecanismele de patogenitate bacterin~ Tn boala ~latnodrp 120
Mecanisme directe ~i indirecte de patogenitate bacterin~ 120
Imunitatea Tnascut~ ~i dobandita. Dereglarea r~spunli
imun Tn parodontopatii 125
ir~tec C personale 131
Mecanismul formarii pungilor parodontale 134
Factori favorizanli .•......................................137
Tartrul dentar 137
Compozilia tartrului dentar 139
Conlinut anorganic 140
Conlinut organic 140
CUPRINS 519
Anamneza 164
Examenul clinic obiectiv 168
Indici de evaluare a igienei bucale $i a st~ri de eriv~nlobmi
~latnod r p 175
Indici de inflamalie ginval~ 176
Indici de inflamalie parodntl~ 178
Examene complementare 180
VII. Diagnosticul imbolnavirilor gingivoparodontale
Gingivite 221
Gingivite induse de placa bacterin~ specifica: 221
Gingivita croni~ (simpl~, necompli at~) prin inflamalie de
cauza microbiana (prin ~calp bacteriana) 221
Gingivita hiperlaz~ prin inflamalie microban~
(prin ~calp )~nairetc b 225
520 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE
Gingivite induse de placa bacteriana specifica $i contributia
unor factori locali $i generali 227
Gingivite din cursul unor stari fiziologice ,., 227
Gingivita de pubertate 227
Gingivita din cursul ciclului menstrual 227
Gingivita de sarcina 228
Gingivita $i gingivostomatita de menopauza .: , 229
Gingivite simptomatice,frecvent hiperplazice. din cursul
unor boli sistemice 230
Gingivita din diabet ,.,.,.,.,., '.' , 230
Gingivita din carenta vitaminei C ,.,.,.,.,.,., 231
Gingivite din boli hematologice 233
Gingivita hiperplazica din leucemii , , 233
Gingivita din anemii 235
Gingivita din trombocitopenii 236
Gingivite din unele tulburari imunodeficitare 236
Agranulocitoza 236
Gingivita hiperplazica din granulomatoza Wegener ,236
Gingivita din sarcoidoza 237
Gingivite hiperplazice, ca efect secundar al undr medicamente 237
Gingivita hiperplazica hidantoinica 237
Gingivita hiperplazica prin <;intagoni$ti de calciu 238
Gingivita prin utilizarea medicatiei contraceptive 241
Gingivita hiperplazica la ciclosporine 241
Gingivita $i gingivostomatita ulceronecrotica 241
Pericoronaritele 244
Gingivite neinduse de placa bacteriana specifica 245
Gingivita hiperplazica (fibromatoasa) ereditara 245
Gingivita alergica 246
Gingivite descuamative 247
Gingivita cronica descuamativa 248
Manifestari gingivale In lichenul plan 249
Manifestari gingivale In pemfigus 249
Gingivita $i gingivostomatita herpetica 250
Gingivita $i gingivostomatita aftoasa recidivanta 251
Gingivita $i gingivostomatita micotica 252
Alte forme c1inice de gingivite 254
Parodontite marginale 254
Parodontite agresive 255
Parodontita prepubertala 255
Parodontita juvenila 256
Parodontita agresiva, rapid progresiva 257
Parodontite margin ale cronice 258
Parodontita marginala cronica superficiala 258
CUPRINS 521
Parodontita marginaJa cronica profunda lent progresiva 262
Parodontita marginala profunda ulceronecrotica 267
Parodontita distrofica: parodontopatia marginala cronica mix1a 267
Manifestari gingivoparodontale ~i orale in SIOA 269
Manifestari locale gingivoparodontale la bolnavii cu SIOA 270
Manifestari bucale la bolnavii cu SIOA 270
Manifestari bucale ale infectiei HIV insotite de suferinte
generale 272
Manifes1ari extrabucale ~i generale frecvent intalnite in SIDA 272
Manifestari ale traumei ocluzale si prin lipsa contactului ocluzal .272
Retraqia gingivala 274
Tumori gingivoparodontale benigne Si maligne 277
Corelatii intre patologia endodontica Si cea a parodontiului
marginal 278
Atitudinea fala de obturatiile aproximale ~i de colet In exces
In profilaxia inflamaliilor gingivale 332
Tratamentul cariilor In parodontopatiile margifilale 332
Tratamentul medicamentos antimicrobian al gingivitelor
cronice ~i parodontitelor marginale 336
Modalitali de aplicare a sUbstanlelor medicamentoase
In tratamentul anN microbian (~i limplicit antiinflamator) al
gingivitelor ~i parodontitelor marginale superficiale,
agresive sau cronice 337
Antiseptice 343
Antibiotice ~i chimioterapice , 348
Antimicotice (antifungice) ., ", ,., .. 355
Particularitali ale tratamentului cu antibiotice administrate pe cale
generala in bolile parodonliului marginal '" 357,
Medicalia cortizonica: glucocorticoizii ',' 360
Antihistaminice ', " , , , .361
Antivirotice , "", " 361
Alte substanle (produ~i) cu acliune terapeutica /ocala sau
genera/a In gingivite ~i parodontite marginale ' 362
Aspecte actuale ale profilaxiei specifice in parodontopatii 367
Vaccinarea In boala parodontala 369
Vaccinuri moderne Tn boala parodontala , 370
Utilizari ale /aserului In parodontologie 372
Tratamentu/ chirurgical al parodontopatiilor marginale 374
Tratamentul chirurgical de desfiinlare a pungilor parodontale 377
Progrese recente Tn tratamentul chirurgical al parodontopatiilor
marginale, Microchirurgia parodontala 381
Chiuretajul gingival ~i sUbgingival 383
Chiuretajul gingival 383
Chiuretajul sUbgingival , 385
Gingivectomia , 387
Gingivectomia gingivoplastica ,., 393
Operaliile cu lambou , 396
Operatia cu lambou mucoperiostal reflectat Tfil totalitate 397
Operalia cu lambou mucoperiostal partial reflectat .401
Operaliile cu lambou mucozal .403
Operalia cu lambou repozilionat apical .404
Operatia cu lambou deplasat coronar , , , .405
Chirurgia osoasa alveolara 406
Terapia de adilie .407
Grefele osoase .. , ", A07
Regenerarea tisulara ghidata " 411
Chirurgia mucogingivala ." .414
Elemente de implantologie Tn tratamentul parodontal .415
CUPRINS 523
Tratamentul de echilibrare ~lazuco .422
Individualizarea microprotezelor la bolnavii parodontopati .424
Restaurarea protetica a bolnavilor parodontopati .425
Tratamentulortodontic .426
Imobilizarea dintilor parodontotici .427
ir~tec C experimentale de fotoelasticitate .427
Imobilizare prin sisteme fixe sau mobile? .432
Atitudinea ~taf de pulpa ~ratned Tn imobilizarea
dintilor parodontotici .433
Atitudinea ~taf de imobilizarea dintilor restanti care csenigr~m
bre$ele edentate .436
Alegerea dinlilor pentru imobilizare, a metodei
$i a momentului aplicarii acesteia .437
Alegerea dintilor inclu$i Tn sistemele de imobilizare .437
Alegerea metodei de imobilizare .438
Momentul aplicarii ir~zlbom .438
Clasificarea sistemelor de imobilizare .439
Imobilizarea tempora~ .441
Ligaturi nemetalice din fir de ,esat~m mase plastice .442
Ligaturi metalice din ~mras de ,~lpiv cupru, aur .442
Principiul tensiunii controlate .448
Imobilizarea tempora~ fiz on m c~ prin ~leta ~cil r a
~ralubitsev $i ~rutagil de ,~mras ~tazil er Tn cabinet,
~r f concursul laboratorului .448
Imobilizarea tempora~ cu ajutorul gutierelor .450
Atele acrilice dubie, vestibuloorale .450
Sina (atela) de imobilizare din materiale compozite auto sau
fotopolimerizabile .451
Benzi metalice, ortodontice .452
Aparate ortodontice .452
Imobilizarea permant~ .452
ir~z l bomI permanente, realizate in cabinet ~rf ajutorul
laboratorului de tehnica ~ratned .453
Imobilizarea permant~ prin mijloace fixe, ~taziler cu
concursullaboratorului de tehnica ~ratned .456
Imobilizarea permant~ prin mijloace mobile, ~taziler cu
concursul laboratorului de tehnica dentar~ .458
Imobilizarea permant~ prin mijloace mobilizabile, realizata cu
concursullaboratorului de tehnica ~ratned ....•.............459
Aprecierea critica a sistemelor de imobilizare .459
Bioterapia de reactivare .461
Bioterapia de reactivare prin produse de origine ~lamin .462
Bioterapia de reactivare prin pr a
d ri in vegetal .463
524 HORIA TRAIAN DUMITRIU PARODONTOLOGIE