Sunteți pe pagina 1din 523

Prof. dr.

Haria Traian Dumitriu


Membru corespondent al Academiei de $ti n~e Medicale
Universitatea de Medicini ,i Farmacie "Carol Davila", Bucure,ti
Facultatea de Medicini Dentari
Catedra de Parodontologie

Coautori:
Prof. dr. Cont. dr.
Silvia Dumitriu Anca Silvia Dumitriu
Universitatea de Medicin;} ~i Farmacie Universitates de Medicina ~i Farmacie
"Carol Davila", Buc re~i "Carol Davila", Buc re~ti
Fscultatea de MedicinA Dentsr;} Facultatea de Medicina Dentara
Catedra de Microbiologie Catedra de Parodontologie

PARODONTOLOGIE
ai~ dE a V-a
revizutill, ade\ugibl, 84 de figuri la policromie ,i 0 addenda

@
Editura VIATA MEDICALA ROMANEAScA
2009
,.. ,..
CUVANT INAINTE  
LA  EDITIA A V­A 

Cu numai doi ani in urma, in introducerea la cea de-a IV-a editii


a cartii de fata, faceam unele consideratii, pe care Ie vom reproduce in
extenso in continuare, asupra continutului axiologic al parodontologiei
moderne. Aratam cu acel prilej importanta per se a parodontologiei care
a devenit una din cele mai consistente i~ diversificate specialitati a
Stomatologiei.
Prin aportul unor discipline fundamentale ca Microbiologia,
Imunologia, Histologia ~i altele, care ii atribuie recunoa$terea $i
justificarea multiplelor acte medicale $i chirurgicale in teritoriul gingival
i~ al osului alveolar medicul cu preocupari in acest domeniu imbina
cuno~ti e teoretice i~ activitati practice de Medicina generala ~i
Medicina dentara; aceasta justifica acceptarea actuala larg raspandita
in Iiteratura de specialitate a denumirii de Medicina parodontala,
acordata ingrijirii sanata ii i~ vindecarii bolilor parodontiului marginal.
i~n v oC de faptul ca addenda anexata cuprinde date dintre cele
mai actuale din teritoriul atat de complex i~ in continua dinamica al
parodontologiei, multumim tuturor celor care au apreciat demersul
nostru de informare i~ actualizare a cuno~tielr in domeniu ,i~ nu mai
putin, stimul ti de epuizarea editiilor precedente, punem la dispozitie
editia a V-a, cu i~ae c consideratie enuntata in tinalul introducerii la
editia anterio~: Parodontologia este permanent susceptibila de
imbunatatiri ~i vom lua in considerare sugestiile i~ opiniile din experien a
personala a tuturor celor care ne vor oteri un plus de etni~ouc privind
continutul lucrarii.
Autorii 
cuvANT iNAINTE 
LA  EDITIA  A IV­A 
Am eonsiderat cli 0 noua edilie a aeestei luerari va Ii binevenita In primul ran datorita
interesului si bunavointei de a Intelege $i accepta eunostintele elaborate in primele trei edilii
de catre disti Sii nostri colegi din toata tara care si-au exprimat dorinta de a ne mai intalni si
pe aceasta eale, a eartii de specialitate. Nu mai putin motivant a fost Si ideea ca in ultimii ani
s-au acumulat cunostinle noi care, pentru 0 informatie corecta, se cereau reactualizate intr-o
noua editie. La redactarea aeesteia am tinut seama de tot ceea ce este nou in domeniul atat
de complex aI Parodontologiei.
Parodontologia a devenit 0 speeialitate mai consistenta Si mai diversificata a stomato-
logiei: ea intruneste cuno$tinte teoretice Si activitati practice din diverse Si neeesare domenii
ale Medieinii generale Si Medicinii dentare. ceea ce justifica acceptarea actuala a den mirii de
.Medicina parodontala" care i se atribuie tot mal mult in Iiteratura de speci lit te. Tn acest sens,
este un adevar peremptoriu ell Parodontologia beneficiaza si opereaza cu disciplinele
preclinice fundamental : microbiologia, imunologia, histologia, ca sa enumeram doar unele
dintre acestea. Medicul parodontolog trebuie sa fie in acelasi timp un bun clinician, cunoscator
aJ Medicinii interne Si practicant al chirurgiei gingivale Si a parodontiului profund, deci Si a
chirurgiei osului alveolar.
Aeeasta conceptie este promovata in mod constant in a IV-a editie a lucrarii, in care se
regasesc elementele de baza ale editiilor anterioare, introducand Si date noi sau adaptate
stadiului actual al cunostintelor de specialitate In domeniul Parodontologiei.
in acest sens am completat elementele de embriologie $1 de evolutie filogenetica a
parodontiului marginal. Morfofiziologia a facut, de asemenea, obiectul unor restructurari legate
de diversificarea cunostintelor in domeniu Si a semnificatiei unor noi i~aleroc intre structura i~
lunctii.
Capitolul de epidemiologie al bolii parodontale a fost imbogalit cu noi date Sl semnificatii
privind importanta care se acorda actualmente pe plan mondial in ceea ce priveste impactul
imbolnavirilor parodonliului marginalIa nivetul cornunitatilor, a grupelor de populatie.
Un principal obiecliv al lucrarii a fost actualizarea substantiala a cuno~tielr din
domeniul microbiologiei axate e concepliile cele mai noi privlnd etiologia Si mecanismele
patogene ale imbol avirilor gingivo-parodontale.
Din dorinla de preciza cat mai bine formele clinice de gingivite Si parodontite, am
conceput un capitol nou privind diagnosticul bolii parodontale pe criterii stiintifice, obiective
rezultate din cele mai moderne teste c1inice Si de laborator. Aceasta orientare ne-a condus la
6 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

o mal buna intelegere a c1asificarii afectlunilor parodonjiului marginal, bazandu-ne pe


experienja personala i~ pe cea expusa in Iiteratura romana $i straina de specialitate.
Am efectuat. de asemenea, 0 evaluare mai buna a experientei personale i~ a celei rezul-
tate din literatura de specialitate privind tratamentul gingivitelor i~ al parodontitelor, cu accent
pe atitudinea conservativa rezultata din utilizarea unor substante modeme medicamentoase:
antiseptice, antibiotice, i~udorp naturali i~ substante sau procedurl de bioreactivare. in acela$i
timp, am completat $i extins volumul de cuno$tlnte $i practici ale chirurgiei funclionale, cu
caracter parcimonios $i restaurativ tisular prln tehnici de regenerare gingivo-parodontala,
oblinute in urma unor studii de chlrurgie experimentala, i~ proceduri de tratament chirurgicaJ
cu accent pe terapia de aditie. in aceasta directie, am promovat experienta personala in
domeniul folosirii biovitroceramicii reprezentata prin produsul original romanesc PAW-1.
Am contural din nou 0 conceptie proprie prin care incercam sa explicam absenta (sau
raritatea incldentei) carHlor dlntilor parodontotlci, cu repercusiuni posibile asupra intelegerii mal
bune a aparijiei cariilor dentare, in general.
Orientarile terapeutice principale $i schemele de tratament au fost completate $i am
introdus noi elemente de precaujii $i de tratament stomatologic adaptat nevoilor unor bolnavi
parodontopati cu suferinte generale, sistemice. Aceasta atitudine se dore$te sa fie uUla.
desigur, in primul rand bolnavilor, dar ne obliga sa ne largim preocuparile pentru cuno$tintele
medica'e in general, ceea ce nu poate Ii dedit in folosul ideii de medic dentisVstomatolog.
De$i, la noi, Parodontologia, in ponda evidenjelor $i cu toate eforturile 7ntreprinse ptlna
acum. nu este 0 specialitate de sine statatoare, am efectuat modalitati de perfecjionare. pentru
a veni in intampinarea tot.maj staruitoare din partea colegilor, am iniliat $i efectuat pe baza
unei curricule specifice cursuri de supraspecializare $i de competenje in Parodontologie. Am
venit asl1el $i in sprijinul medicilor cu pregatire complexa de stomatologie pe care, in aceasta
lucrare, ca I~ in practjca acordarii asistentei de medicina dentara ii vom denumi $i din
considerentele aratate mai sus medici denti$ti/stomatologi.
uJtumim tuturor celor care prln bunavoinja, pricepere $i efort au contribuit la apanlia
celei de-a IV-a edljii a acestei cArli; $i in acest sens nu voi putea face 0 ierarhie, dar 0 preci-
zare de recuno$tinta sa impune intregului colectiv aJ Editurii .Viata Medicala. ,~acs enamoR de
care ma simt profund at3$at din doua principale motive: primul, datorita. publicatiei de prestigiu
elaborate saptamAnal, care a adus 0 importanta. contribulie in informarea $i formarea mea
prolesionaJa. din studenlie (iiii chiar mai devreme pentru ca 0 clteam cu interes inca din liceu)
in domeniul Medicinii, in general, al doilea, prin lucrarife de specialitate publlcate, care 0
situeaza in randul a ceea ce sa cheama .editura consacrata", prin conlinut, calitate $i
promovarea noului din literatura medicala romana iiii din straina.tate.
Multumim in mod special domnului director general, dr. Mihail Mihailide, pentru genero-
zitatea i~ disponibilitatea pe care 0 arata in mod constant la promovarea aetului $tiintific
medical, dar $i al celui cultural-artistic, i~ in aparitia lucrarii de fata.
Dorim, de asemenea, sa multumim doamnei ing. Uana Bucea i~ dl ing. George Bucea,
pentru sprijinul in elaborarea tehnica a rezumatului cartii. domnului dr. Alexandru Georgescu
pentru aportul la aspecte ale redactarii computerizate, dnei Roxana Dumitru care a efectuat
lucrari de tehnoredactare pentru forma inijiaJa. a manuscrisului catre editura.
Suntem convin$i, in continuare, ca Parodontologia este permanent susceptibila de
imbunatatiri $i vom lua in considerare sugestiile i~ opiniile din experienta personala a tuturor
celor care ne vor oferi un piUS de cuno$tin!e privind continutul lucrarii.
Autoril 
I.  DATE ISTORICE  
PRIVIND  SOALA"
PARODONTALA
Parodontopatiile marginale cronice - pe care astazi Ie
recunoa$tem in variate forme morfoclinice sub raportul leziunilor de
baza, in stadii precoce sau mai avansate - apar la aproape toate
persoanele examinate, indiferent de varsta $i localizarea geografica a
comunitatii umane cercetate.
Soala parodontala are 0 istorie tot atat de lunga cat a omului
insu$i. Studii antropologice $i paleopatologice arata ca boala a insotit
constant evolutia filogenetica a speciei umane din timpuri preistorice.
Leziuni osoase distructive ale parodontiului marginal au fost
evidentiate prin mijloace moderne de investigatie la mumii imbalsa-
mate, in urma cu 4.000 de ani, in Egiptul antic sau la viscerocranii din
America precolumbiana.
Papirusul descoperit de GEORGE EBERS contine numeroase
referiri la suferintele gingivale $i remedii impotriva acestora, bazate pe
extracte din plante, minerale, incorporate in miere sau drojdie de bere
(Egiptul antic, cca 1550 i.Hr.).
Unelte rudimentare de igiena bucala au fost descoperite in
Mesopotamia, la Ur, sub forma unor scobitori din aur, datand din anii
3000 i.Hr.
Sabilonienii $i asirienii foloseau masajul gingival $i spalatul gurii
cu extracte de plante.
in India antica au existat texte medicale ca Susruta Samhita, unde
sunt descrise cazuri avansate de parodontita marginala cu abcese
purulente $i mobilitate dentara. intr-un alt text, Charaka Samhita, sunt
formulate indicatii de periaj $i igiena bucala folosind de doua ori pe zi
beti$oare de lemn cu actiune astringenta, dezinfectanta, avand grija de
a nu leza gingia.
in China antica, cea mai veche scriere cunoscuta, din anii
2500 i.Hr., atribuita lui HWANG-Tl, imparte bolile cavitatii bucale in trei
tipuri: "Fong Va" - inflamatii, "Va Kon" - boli ale tesuturilor moi din jurul
dintilor $i "Chong Va" sau caria dentara.
8 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU - PARODONTOLOGIE

In rucrare sunt descrise cu acuratete semnele de inflamatie gingi-


vala, abcesul parodontal marginal ~i ulceratiile gingivale Tn termeni ca:
,.gingiile sunt pal ide sau ,uecaloiv-~r dure ~i neregulate, uneori
sangerfmde: durerea dintilor este continua". in lucrare sunt mentionate
$i tratamente pe baza de ierburi; chinezii sunt printre primii care au
folosit beti$oare din lemn introduse interdentar $i aplicate pe supra-
fetele dentare ca 0 modalitate de periaj $i de Tndepartare a resturilor
dintre dinti. a$a cum rezulta din sursele cunoscute pana azi.
in textele Talmudului, vechii evrei au descris importanta igienei
bucale $i au facut interesante observatii asupra unor boli dentare $i
gingivale.
intre vestigiile civilizatiei feniciene s-au descoperit $i forme de
imobilizare cu sarma din aur sau alte sisteme desemnate sa stabili-
zeze dintii cu suferinte parodontale. in fig. 1 $i 2 sunt prezentate
modalitati de contentie a dintilor, descoperite Tn zone diferite de cultura
ale lumii antice.

Fig. 1 Fig. 2
Contenlie prin banda de aur Imobilizare prin Ilgalura de sarma de
descoperit3 in bazinul Marii aur in Egiptul antic
Mediterane

In vremea Greciei antice, 0 data cu dezvoltarea culturii


(arhitectura, pictura, sculptura, poezia, drama, filozofia, istoria,
reprezentate de nume ilustre ca PHIDIAS, PRAXITELE, HOMER, PLATON,
EURIPIDE, ARISTOTEL, ESCHIL, SOFOCLE, HERODOT $i XENOFON),
practica medical a cunoa$te un Tnsemnat progres Tn domeniul
diagnosticului $i a unor tehnici noi de tratament, datorate Tn special lui
HIPOCRATE. considerat parintele medicinii moderne.
Nascut Tn anul 460 T.Hr. (Tn primul an al celei de-a 80-a Olimpiade
antice) Tn insula Kos, el a fost primul care a introdus 0 examinare
sistematica a bolnavului privind pulsul, temperatura, respiratia, sputa,
excretiile, durerile $i a intuit prognosticul bolilor, printre altele, dupa
aspectul obrazului, all gurii $i al faringelui. De asemenea, descrie
DATE ISTORICE PRIVINO 80ALA PAROOONTALA 9
trasaturile obrazului pe care, Tn unele afec iuni grave ca peritonita, Ie
grupeaza sub denumirea de facies hipocratic.
A descris eruptia Si functia dintilor Si cauzele aturale (printre care
frigul) c re due la pierderea lor.
A constatat ca Inflamatia gingiilor poate fi produs prin
acumularea de tartTu, cu aparitia de hemoragii gingivale.
A ar tat ca, in baliIe splinei, ~ginle se deta$eaz de dinti $i miros
urat.
in celebrele sale lucrari care alcatuiesc "Corpus Hippocra-
licum", consemne za, ca un prognostic favorabil de evolutie a
anginelor faringiene, aparitia stornatitei ~cand tumefactia $i eritemul se
Tndreapta spre exterio .
in tot atat de celebrele sale "Aforisme", asociaz aparitia mai
frecventa a ufceratii10r bucale cu anotimpul caJd, producerea aftelor la
nou-nascuti $1 copiii mici, asociaza gingivitele cu erup ia dintilor, Tn
special a caninilor, concomitent cu unele tulburari generale.
Influenta exercitat de HIPOCRATE se rasfrange $i asupra
urma$i1or sai, astfe c , Tn secolul I d. Hr., renumitul medic roman
CELSUS descrie semnele cardinale ale inflamatiei: calor, tumor, rubor,
dolor pe care Ie r cunoa$tem $i astazL
De asernene , Aulus Cornelius CELSUS a descris mobilitatea
dintilor prin uslabirea r dacinilor $i Tnmuierea gingiilor" $i a indicat, Tn
astfel de situatii, atingeri rap ide ale gingiilor cu un ac inro$i , urmate de
aplicalii cu miere de albine, precum $i consumul de fructa $1 sucurile
acestora: ~Dac gingiile se desprind de dinti este bine sa se tina in
gura zeama din pere Si mere crude".
in secolul urmator, Tn medicina s remarc GALENUS, care in
aproap 80 de Jucrari face importante descrieri de anatomie, in special
Tn osteologie, miologie $i artrologie. Daca HIPOCRATE a fundamentat
medicina in prlmul rand pe observatii asupra bolnavului, GALENUS
introduce teorii, interpretari $i este fondatorul medicinii experimentale.
Timp d aproape paisprezece secole, opera sa a fost considerata ca
fiind detin toarea adevarului absolut in cadrul medicinii.
omanii pretuiau igiena bucala prin folosirea periei de dinti i a
unor dentifrice (din latin : dens-dinte; fricartra freca), de obicei sub
forma de pulberi. Masajul gingival era cunoscut $i utilizat ca 0
compon nta a igienei bucale.
in secolul aJ VI -lea PAUL din Aegina semnaleaz difer nta dintre
"epulis~ ca 0 tumefactie gingivaJa moale - $i ~silurap~ descris ca un
abces al gingiilor. De asemenea, a desc is indepartarea tartrului cu
instrumentar metalic $i a insistat asupra curatirii tente a dintlfor dupa
fiecare ultima masa a zll i.
Dupa declinul Imperiului roman s-a inregistrat 0 puternica
ascensiune a $tiintei !;Ii medicinii arabe. Mulle din cuno$tintele privind
10  HORIA TRAJAN DUMITRlU - PARODONTOLOGIE

afectiunile dintilor $i parodontiului provin din scrieri arabe, in special


ale lui IBN SINA, ASU'I-OASIM, ABu BAKR MUHAMMED ibn, ZAKARIYA al
RAZI, (RHAZES) 850-923 d.Hr., care a scris 25 de earti de ~nicdem $i
chirurgie.
in lucrarea "AI Fakkir", RHAZES ,~dnamocer pentru inta.rirea
dintilor mobili, ape de gura astringente $i pulberi dentifrice, iar in
tratamentul inflamatiei gingivals - scarificatii $i ulei de trandaflr in
miere. Este uimitoare aetualitatea aeestui ultim remediu, fiind
cunoscute produse moderne de tratament ale parodontitelor marginale
croniee $i afecUunilor ulcerate ale mucoasei bucale cu extracte din
petale de trandafiri sau extract antocianozidic din afine in miere.
IBN SINNA ABU ALI, latlnizat AVICENNA (980-1037 d.Hr.), in
"Canonul medicinii", lucrare medicala fundamentala a vremii sale, a
descris pe larg: sanger~il, ulceratiile, fisurile, ratraelia $i deta$area
gingiilor de dinti, epulisul $i a recomandat masticalia riguroasa pentru
intarirea dintilor mobili.
ASU'I-OASIM, latinizat ALSUCASIS (936-1013 d.Hr.) a deseris rolul
etiologic principal al tartrului in producerea imbolnavirii gingivale. EI
scria: .uneori. pe suprafata dinjilor $i sub gingie se depun depozite
neregulate de tartru de culoare neagra, verde sau galbena; aceast·
stare de alterare se extlnde la gingii $i, cu timpul, dintii sunt dezgoliji".
De asemenea, a descris, in amanuntime tehnlca detartrajului, folosind
pentru aceasta un set original de instrumente adecvate. in acest sens,
ALBUCASIS a scris: "indepartati in totaHtate tartrul de pe dinjii care
prezinta concretiuni sau coloratli negre, galbene, verzi. Este posibiJ ca
un detartraj sa fie suficient. Dac~ nu, incepeti a doua sau a treia sau
a patra oara, pana cand scopul este in intregime atins. Trebuie $tiut ca
detartrajul se face cu instrumente de forme diferite, in functie de
cerinte. Instrumentele care se utilizeaza pe tata interna a dintilor sunt
diterite de cele care sunt folosite pentru supratelele externe ~i
interdentare. Exista un set de instrumente de detartraj". Desene
tratamentul cre$terilor excesive de volum ale gingiei: ~Este necesar sa
fie excizate la baza; sangele sau puroiul trebuie lasate s~ curga, apoi
supratata se ~zaeirvlup cu vitriol verde sau alte astringente sau
pudre de uscare. Daca leziunea recidiveaza, lucru care se produce
freevent, este necesara excizia pentru a doua oara $i cauterizarea.
Dupa eauterizare nu vor mai aparea recidive". De asemenea a descris
tetmiei de extractle dentara $i imobilizarea dintilor cu sarma de aur.
Perioada Evului Mediu a fost mareata de stagnare in domeniul
medicinii. Aceasta se baza pe studiullimbii latine ~i al textelor autorilor
antici, studiul lucr~io lui GALENUS care erau adesea confuze $i
eronate.
Extractiile dentare erau facute in aceasta perioada de chirurgii eu
roba scurta., chirurgii barbieri, neinstruiti medical, dar care lucrau
DATE ISTORICE PRIVIND 80ALA PARODONTALA 11 

efectiv, reduceau fracturi, faceau sangerari; spre deosebire de i,


chirurgii titrati, cu roM lunga erau cunoscatori ai limbii latine dar nu
faceau interventii chirurgicale de frica e~culi.
in timpul Rena$terii, arta $i $tiinta, inclusiv cea medicala,
anatomia, chirurgia cunosc 0 perioada de Inflorire.
1n 1563, EUSTACHIUS a scris 0 mica lucrare de dentistica,
"Libellus de  Dentibus", In care a descris, printre altele, implantarea
oaselor In maxilare prin intermediul unor .foarte puternice ligamente"
care unesc radacina cu alveola $i faptul ca "gingiile contribuie $i ele la
aceasta fixare ferman, EI a comparat aceasta jonctiun? cu aceea dintre
piele $i unghii.
Ambroise PARE (1517-1590), eminent chirurg din perioada
Rena$terii, a afirmat rolul etiologic al tartrului $i a conceput un set de
instrumente de detartraj. A descris cu amanuntime multe interventii
chirurgicale orale, printre care gingivectomia.
Michael BLUM a publicat, la Leipzig, In 1530, "Arztney Buchlein",
prima lucrare destinata, In totalitate, practicii dentare. in cadrul a trei
capitole sunt tratate probleme specifice de parodontologie. EI
recomanda frecarea dintilor cu sare. pulbere de piatra ponce sau cu
pulberi $i paste de dinti a caror compozitie 0 indica. A enuntat, de
asemenea, 0 teorie asupra unor umori nocive care se scurg din craniu
peste gingii $i radacinile dintilor pe care Ii mobilizeaza. Este
mentionata prezenta unor agenti locali infectanti sau chiar rolul unor
viermi In produce rea parodontitelor. in cazul gingivitelor necrotice
recomanda medicamente In compozitia carora sunt incluse otet $i
alaun. Recomanda imobilizarea dintilor cu matase sau sarma de aur.
Antonio van LEEUWENHOEK (1632-1723), din Delft, a descoperit
microscopul $i a pus in evidenta structura unor celule vegetale $i
animale. A descris primul flora bacteriana bucaJa, spirochete $i bacili,
prin observarea la microscop a depozitului colectat de pe suprafata
propriilor gingii: "Am descoperit un numar mic de animalcule vii" $i a
sesizat numarul crescut de bacterii pe dinti la persoane fara igiena
bucala.
Pana in secolul al XVIII-lea, cuno$tintele despre boala dintilor $i
gingiilor erau tributare empirismului $i misticismului.
Pierre FAUCHARD (1678-1761) este considerat pe drept parintele
dentisticii moderne, care se dezvolta, la inceput, in principal in Franta
$i Anglia pentru ca, ulterior, prin emigranti denti$ti, cuno$tintele sale sa
ajung in America. in cartea sa "Le chirurgien dentiste" (1728),
prezinta toate aspectele practicii dentare: restaurari dentare. chirurgie
oral a, parodontologie, ortodontie. in capitolul 4 al acestei lucrari sunt
prezentate principii'e de ingrijire a dintilor pentru a fe conserva
s natatea. Capitolul 5 al cartii este intitulat .Cum se mentin dintii albi
12 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE

$i gingiile fortificate". A descris boala parodontala ca un "gen de


corbut" care afecteaza progresiv gingia, alveolele ~i dintii.
FAUCHARD considera ca tratamentullocal are 0 valoare superioara
celui general i~ a recomandat un detartraj minutios inaintea oricarei
proceduri terapeutice bucale, urmat de 0 igiena bucala cu dentifrice $i
ape de gura. EI descrie cinci tipuri de instrumente de detartraj ~i
prezinta Tn mod amanunlit pozilia pacientului $i a dentistului,
succesiunea detartrajului pe grupe de dinli, priza instrumentelor ~i
tehnici de lucru $i dintre acestea, principale!e atitudini se folosesc si
astazi.
Anatomistul $i chirurgul englez John HUNTER (1728-1793) a
publicae in 1771, "Istoria naturala a dinJilor umani", in care consi-
dera ca originea procesului supurativ parodontal se aM la nivelul
osului alveolar. De asemenea a descris eruptia activa $i pasiva a
dintilor.
Thomas BERDMORE (1740-1785) a scris luerarea intitulata:
,,Tratamentul tulburarilor ~i anomaliilor dintilor $i gingiilor", in care
deserie rolul tartrului in producerea retracliei gingivale, tehnica de
indepartare chirurgieala a gingiei hiperplaziee numai dupa indepar-
tarea tartrului, deoarece: "fara detartraj gingiile nu se vor alipi strfms de
un dinte al carui eolet a fost mic$orat prin indepartarea tartrului".
Unu! dintre elevii lui Thomas BERDMORE a fost Robert WOFFENOALE
(1742-1828) care, stabilit in America, informa publicul american in
New York WeekO' Journal, din 1766, ca "practica operatii pe gingii $i
pungi parodontale".
in secolul al XIX-lea, Leonard KOECKER (1785-1850), dentist
american de origine germana, scria in Philadelphia Journal of
Medicine and Physical Science ca inflamatia gingiilor $i tartrul duc la
pierderea dinti1or. EI recomanda igiena bucala dimineata $i dupa
fiecare masa prln periaj cu pulberi astringente aplicate in spatiile
interdentare. Nu recomanda imobilizarea dintilor, deoarece credea ca
aceasta conduce la mobilizarea dintilor vecini term implantali. De
asemenea. indica tratamentul gingival inainte de cel al cariilor.
in secolul al XIX-lea s-au detasat practicienii chirurgi in
parodontologie: S. ROBICSEK (1862-1884), cu gingivectomia radicala
$i operalia cu lambou, aceasta fiind aprofundata $i imbunatatita de
NEUMANN, in 1912, WIDMAN, in 1916, CIESZVNSKI, in 1914 $i ZENTLER,
in 1916.
John W. RIGGS (1811-1885) a elaborat un studiu competent
asupra bolii parodontale, considerand tartrul cauza principala, i~ a
enuntat consideratii de tratament, tapt pentru care multi ani
parodontita marginala cronica sau pioreea a1veolara a fost denumita,
in special Tn America, drept "boata lui Riggs". EI a propus l~ utilizat
chiuretajul subgingival in tratamentul parodontitei marginale.
13
William YOUNGER (1838-1920) a fost primul care, in 1883 a
discutat posibilitatea unei reinsertii (,,reattachement'l. De asemenea, a
efectuat grefe gingivale $i a fost cel dintai care a folosit, in cadrul
acestei intervenlii acid lactic pentru tratarea radckinii dentare.
La sfar$itul secolului al XIX-lea, medici $i cercetatori de renume,
ca Ilya METCHNIKOFF (1845-1916) $i Rudolf VIRCHOW, au studiat cu
acuratele $i in profunzime procesul inflamator, pe baza unor cercetari
histopatologice, care au condus la 0 mai buna intelegere a patogeniei
bolii parodontale.
In 1902, N. ZNAMENSKY, din Moscova, a publicat "Pyorrhoea
alveolaris - anatomie patologica $Ii tratamentul radical", in care a
expus observaliile sale facute la microscop asupra gingiei bolnave.
La inceputul secolului XX, FLEISCHMA N $i GOTTLIEB, in Viena, au
extins aceste cercetari histopatologice.
Dentistul german Adolph WITZEL (1847-1906) pare a fi primul
care a identificat bacteriile ca agenti patogeni ai bolilor parodontale.
Willoughby MILLER (1853-1907) este considerat primul
microbiolog al florei din cavitatea bucala. American de origine, el a
emigrat in Germania, unde a lucrat in laboratorul de microbiologie al
lui Robert KOCH. in lucrarea sa "Microorganismele cavitalii bucale
la om", publicata in 1890, descrie boala parodontala $i sUsline rolul
factorilor predispozanli, al factorilor "de iritalie" $i a bacteriilor in
producerea pioreei alveolare. EI considera ca boala parodontal a este
produsa de bacterii nespecifice, care populeaza in mod obi$nuit
cavitatea bucala. Aceasta pozilie se inscrie in ceea ce, mai tarziu, va
deveni teoria nespecifica a placii bacteriene, de$i MILLER nu a crezut
in existenla unei placi bacteriene ca atare.
Prima incercare de a evidenlia existenla placii bacteriene a fost
facuta in 1897 de Leon WILLIAM, dentist american care ,Iucra in Anglia.
EI a descris un depozit gelatinos de bacterii aderente la suprafala
smallului ca fiind raspunzator de producerea cariilor $i a folosit pentru
aceasta termenul de placfi microbianfi gelatinoasa.
Dintre parodontologii (cercetatori sau practicieni) din perioada
contemporana, care au adus contribulii, insemnate, citali mai frecvent
de Iiteratura de specialitate straina, surse de cunoa$tere in domeniul
atat de vast al parodontologiei, pot fi r.umili: D. F. ADAMS, J. M.
ALBANDAR, M. M. ASH, H. BECKS, P. BOZLE, F. A. CARRANZA jr., S. G.
CIANCIO, E. S. COHEN, D. W. COHEN, P. CORTELLlNI, G. COWLEY,
I. GLICKMAN, R. GENCO, H. H. GOLDMAN, D. A. GRANT A. D. HAFFAJEE,
J. E. GELBERG, M. A. lISTGARTEN, J. LINDHE, W. LOESCHE, H. LOE,
R. NEUMANN, M. G. NEWMAN, R. C. NISENGARD, B. ORBAN,
S. RAMFJORD, H. PETIT, T. Mc PHEE, R. C. PAGE, S. PITARU,
R. PONTORIERO, N. SKAUG, J. PRICHARD, A. SCUL AN, J. SILNESS,
L SLOTS, S. SOCRANSKY, V. W. SPOLSKY, I. B. STERN, H. H. TAKEI,
J. WAERHAUG, WESKI $i multi allii.
14  HORIA TRAIAN DUMITRIU - PARODONTOLOGIE



Tn tara noastra. primele scrieri despre Ingrijirea gingiilor prin periaj
i~ folosirea dentifricelor dateaza din 1828 ~i sunt atribuite lui
SELINGHER.
Victor BABES (1854-1926), fondator al Microbiologiei moderne,
autor al primului tratat de Bacteriologie din lume (In colaborare cu A. V.
CORNIL), "Les Bacteries"  (aparut la Paris In 1866), arata, In cuprinsul
acestula, ca spirochetele exista la coletul dinti1or, In tartrul dentar. Tn
concordanta cu MALASSEZ $i GALLIPP (1884) considera ca
"osteoperiostita alveodentara pare sa fie sub dependenta
microorganismelor salivare, care patrund Intre cement ~i peretele
alveolar. Ligamentele alveodentare ~i cementul sunt distruse". Tn
1893, Victor BABES publica articolul "Despre un bacil care produce
gingivita ~i hemoragiile in scorbut". Victor BABES a fost unul dintre
primii cercetatori care au descris fenomenul variabilita/ii microbiene, a
efectuat studii privind imunitatea pasiva $i seroterapia $i este unul din
precursorii descoperirii antibioticelor datorita cercetarilor pe care le-a
efectuat In domeniul antagonismului microbian.
Istoricul legiferarii practicii dentare ~i a Invatamfmtului de
stomatologie din Romania, et~aonuc mai multe etape.
inca din 1893. forurile legislative au cerut ca dentistul sa fie doctor
In medicina, prerogativ care a fost legiferat din nou In 1910, 1923 i~ In
1924. Cu toate acestea, practica dentara a fost preluata de persoane
fara pregatire de specialitate, uneori analfabeti.
in 1923 s-a Infiintat Asociatia Generala a Doctorilor In Medicina
Stomatologi din Romania. care a-i~ propus apararea drepturilor legale
a medicilor stomatologi. doctori In medicina fata de practica dentistlca
efectuata de regula de catre persoane fara pregatire de specialitate,
provenite din profesii ca: barbier, subchirurgi. tinichigii, instalatori de
canale, birjari, chelneri, servitori (conform memoriului adresat
Consilului de irt~nM In 1923 de Asociatia Generala a Doctorilor In
Medicina Stomatologi din Romania).
Presedintele acestei Asocialiia a fost prof. dr. Gheorghe BILA$CU,
i~ dintre vicepresedinti dr. D. D. NICULESCU.
Profesorul Gheorghe BILA$CU a fost iniliatorul $i intemeietorul
Clinicii Stomatologice din Cluj, precum i~ a Invatamantului stomato-
logic din Romania. EI a urmat studii la Budapesta $i a parcurs ierarhia
universitara ca preparator, asistent, docent in sectiile de Anatomie $i
Chirurgie, $ef de lucrari In sectia stomatologica ~i, in cele din urma,
profesor al acesteia, fiind numit, in 1919, titular al Clinicii
Stomatologice din Cluj, unde a functionat pana in 1926.
in cadrul aceleia$i clinici functiona, ca ~ef de lucrari, dr. Gheorgh
BARLEA care a devenit, din 1928, $i pre$edinte al Asociatiei General
DATE ISTORICE PRIVIND SOALA PARODONTALA 15

a Doctorilor in Medicina Stomatologi din Romania, ;;i dr. D. D.


NICULESCU.
Prof. Gheorghe BILASCU a publicat studii despre transplantul ;;i
replantarea dentara, despre anestezia locala in stomatologie,
anomaliile arcadelor ;;i articulatiilor dentare, extractiile dificile
hemoragiile din cavitatea bucala. EI a facut din studiul facultativ al
stomatologiei un studiu obligator al invatamantului medical.
Calitatile de intemeietor de ;;coala au fost remarcate de
contemporanii sai. Astfel, prof. dr. I. IACOBOVICI in ,.Revista Stomato-
logic ·f numerele 2-3 din 1928. scria urmatoarele: "Bilascu, prin firea
lui. prin educatia lui in lumea universitara, a fost din 'prima zi ceea ce
trebuie s fie magistrul, adica pe de 0 parte omul, care da altora in
forma vie cunostinte, pe de alta omul care prin viata sa publica ;;i
profesionala este pilda vie a celei mai grele $i mai plina de raspundere
profesiune".
Tn 1924, a aparut lucrarea "Pyoreea alveolars", de dr. docent Ion
ALEMAN.
Din 1926 functiona, la Bucure;;ti Conferinla de patologie $i
terapeutica buco-dentara, oficializat in 1929 $i condusa de dr.
C. DIMITRESCU. in cadrul cursurilor se predau .Pyoreea alveolara ;;i
leziunile mucoasei bucale U

in 1935, in cadrul Spitalului Coltea s-a infiin at Institutul de


Stomatologie, destinat specializarii in stomatologie a absolventilor de
la Medicina generala. Institutul ii pregatea in specialitatile: Terapie
conservativ, Protetica, Chirurgie. Din 1938. prof. dr. Dan
THEODOAESCU (1899-1948), conduce activitatea de specializare in
stomatologie la Spitalul Colentina in Terapie buco-dentara, Protetica,
Chirurgie.
Dupa reforma invata-
mantului din 1948, in cadrul
Facultatii de Stomatologie
din Bucuresti, disciplina de ....~ _ ...
Terapie buco-dentara a fost
condusa de prof. dr. Andrei
ASS (1897-1988), care a
sustinut de-a lungul intregii
activitati profesionale $i
$tiintifice ca leziunea de
baza in cazul bolilor paro- Prof. dr. Andrei ASS Prof. dr. Memel
dontiului marginal este infla- GAFAR
matia Si a seos in evidenta, in conformitate cu cuno$ intele perioadei
respective, rolul etiopatoge ic determinant al modificarilor morlologice
Si fun tionale ale aparatului dento-maxilar. Din 1964, conducerea
disciplinei a fost preluata de prof. dr. emet GAFAA (1923-2003), c re
16 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE

a efectuat studii aprofundate clinice i~ in cadrul specialitatilor preclinice


privind dinamica procesului inflamator in parodontitele marginale
cronice.
Contributii extrem de importante i~ valoroase de ordin teoretic ~i
practic in cadrul invalamantului de parodontologie Ie-au avut la
it~eruc B prof. dr. Dan THEOOORESCU, prof. dr. Valerian POPESCU,
prof. dr. Corneliu BURLIBASA, prof. dr. Nicolae GANurA, prof. dr. loan
GALL, dr. Cicerone MIHAIL, dr. Ana SIRETEANU, dr. Florica MOTAS i~
multi allii.
In perioada mai sus-amintita, studiul Parodontologiei se efectua la
Disciplina de Terapie buco-dentara, devenita, ulterior, Disciplina de
Odontologie ~i Parodontologie, printr-un curs saptamanal de doua ore
intr-un singur semestru i~ un stagiu de numai patru-cinci saptamani in
anul terminal al Facultalii de Stomatologie.
In 1996" la ,it~eruc B s-a infiintat prima Catedra de Parodonto-
logie din tara cu activitate ~i cadre didactice profilate in domeniul
Parodontologiei. Astazi, in 8ucre~ti ~i in unele centre universitare
Parodontologia se preda in doua semestre, iar activitatea practica se
efectueaza in cadrul a doua semestre in anul V ~i in anul VI de
facultate.
In perioada actuala, Parodontologia, ca disciplina de baza a
~tinelor medicale stomatologice, are un solid fundament de cercetari
teoretice i~ aplicative de histologie i~ histochimie, microbiologie i~
imunologie, fotoelasticitate, chirurgie functionala ~i imobilizare,
tratamente moderne antimicrobiene, imunomodulatoare ~i de
biostimulare.

Bibliografie

Apotheker H, Jako JG, A microscope for use in dentistry, J Microsurg, 1981;


3: 7-10.
Belcher JM, A perspective on periodontal microsurgery, Int J Periodontics
Restorative Dent, 2001 ;21: 191-196.
Baer PN, Benjamin SO, Gingival grafts: a historical note, J Periodontol, 1981;
52,206.
Bratescu G, Sandulescu C, Hipocrate. Galen, Editura Enciclopedica
Romfma, ,it~erucB 1974.
Branzeu P, Simtul clinic i~ arta diagnosticului, iEditura Facia, ,aro~imT 1973.
Carranza FA jr, GLICKMAN'S Clinical Periodontology, W B. Saunders Co.
Philadelphia, 1984.
Carranza FA jr, Newman MG, Clinical Periodontology, 8 th edition WB.
Saunders Co. Philadelphia, 1996.
DATE ISTORICE PRIVIND BOA PARODONTALA 17

Cohen ES, Atlas of periodontal surgery, Lea &Feibiger, Philadelphia 1988.


Dumitriu HT, Valoarea imobilizarii dinlllor in tratamentul complex I
parodontopatiilor marginale cronice.Teza de doctorat, Institutul de
Medicina i~ Farmacie, Facultatea de Stomatologie, .it~erucB 1978.
Dumitriu HT, Dumitriu Silvia, Parodontologie, Editura "Viata M dicala
Rom[measdi', Bucre~ti, ed, I: 1997; ed. II: 1998, ed. III: 1999.
Gold 51, Robert Neuman - a pioneer in periodontal flap surgery
J. Periodontal, 1982; 53, 456.
Gold 51, Periodontics. The past. Part I. Early sources, J Clinical. Periodontal,
1985; 12; 79.
Gold 51, Periodontics. The past. Part II The development of modern
periodontics, J Clinical. Periodontal, 1985; 12' 171. .
Gold 51, Periodontics. The past. Part III. Microbiology, J Clinical. Periodontal,
1985; 12; 257.
Stern IB, Everett FG, Robicsek K' J S. Robicsek - a pioneer in the surgical
treatment of periodonta'i disease, J. Periodontal, 1965; 36, 256-258.
II.  TERMINOLOGIE SI 
, GLOSAR 
Literatura de specialitale nu prezinta, la ora actuala, 0 termino-
logie i~ 0 clasificare inlernationala unica privind parodontiul marginal i~
bollle care n afecleaza.
Termenil folositi in parodontologie prezinta numeroase variante
care nu au 'insa semnificatii esentiale diferile.
La 'incepulul secolului XX, WESKI creeaza notiunea de
.,paradentium", care cuprinde: cementul radicular, osul alveolar,
Iigamentele alveolodentare $i gingia.
JACCARD folse~t no1iunea de "odontium" pentru complexul:
small. dentina $i pulpa dentara. Dintele este deci alcatuit din:
"odontium' $i "cementum radicu/ans'.
GRAFF denume$le complexul dinte-tesuluri 'inconjuratoare cu
lermenul de odonton.
in 1926, la al VII-lea Congres al FDI (Federatia Dentara
Inlernationala), s-a precizal ca adoptarea celor doua prefixe grece$li
peri- $i para- permite 0 dislinctie 'inlre "periodontite", ca inflamatii ale
membranel periodontaJe $i "paradenlite" care semnifica inflamatia
tesuturilor de sustinere a dintelui. Termenul de "periodontal" a fost
adoptat cu valoare de adjectiv pentru membrana periodonlala ca tesul
de acoperire a radacinii dentare. Cu toate aceslea, in lileratura de
specialitate (din Franta, Halia, Spania, Germania, Elvetia, PoIonia,
Ungaria, lugoslavia, Bulgaria, Cehoslovacia, America de Sud) multa
vreme a dominal termenul de parodontopatii (parodontita,
parodontoza, parodontome).
in SUA, Comitetul pentru nomenclatura al Academiei Americane
de Parodontologie recomanda - 'inca din 1937 - termenul de
"periodontium' pentru tesuturile de sustinere ale dintelui: gingie,
membrana periodontala, osul alveolar.
in 1953, Consiliul de parodontologie al Asociatiei Internationale
pentru cercetari asupra parodontopatiilor (ARPA) opteaza 'intre pre-
fixeIe grece$ti para- $i peri- cu valoare semantica egala pentru primul,
iar intre paradent... ('in latine$te: dens, dentis = dinte) $i parodont... (in
grece$te odous, odontos = dinte) oentru cel de-al doilea.
19 

Se constituie astfel termenul de parodon/iu, adoptat in


majoritatea tarilor europene printre care Si omania. in literatura de
specialitate din farile scandinave, Anglia, America, se foloseste
termenul de peflodontiu. De aici, termenii de: "periodontal diseasd'
pentru boala parodontala. "periodontology" ce defines e stiinta care se
ocup cu studiul parodonliului sanatos Si bolnav Si "periodonticS' car
se refera la partea practica a parodontologiei, stiinla examinarii,
diagnosticului si tratamentului afec iunilor parodonliulul marginal. in
mod obisnuit, imbolnavirile parodonliului marginal sunt denumite
parodontopatii marginale cronice Si cuprind atat formele predominant
inflamatorii, cat Si predominant degenerative sau ·proliferative. Mai
trecvent, in literatura de specialitate straina - dar Si la noi - se
utilizeaza termenul de boala parodont I , pentru a cuprinde generic
toate atect,iunile parodontiul marginal, asa cum sa zice, de exemplu:
bolile pieliL bolile cardiovasculare sau bollle renale. in "Terminologia 
cUnica  dentara  uzuala"  (C. V. MOSBY comp., 974) sunt acceptati
termenii: ~"/atnodirep, "periodontium", ~sifjnodrep" ..~scitnod irep
"periodontosis", dar Si ..~si otn dar p desi inca din 1966, I Seminarul
international de parodontologie de la Ann Arbor, Universitatea
ic:higan (SUA), s-a cons/derat conceptul de "periodontosis" ca
entitate c/inica degenerativa far.· obiect ~; s-a propus eliminarea
acestui termen din /iteratura de specialitate parodontala.
Webster's  Encyclopedic  Unabridged  Dictionary  of  the 
English  Language,  Random House, SUA, editia 1966, defineste ca
termen principal .. parodontium" ::;: periodontium si tara echivoc
"periodontium" - "a/so called parodontiurrf ("periodonliu numit Si
parodontiu"), ceea ce inl tura oriee indoi la privind valoarea
semantiea egala a celor doi termeni.
Literatura romaneasc de sp cialitate toloseste Si termenul
"periodontal" pentru spa iul periodontal. ligament periodontal; de
asemenea termenul "desmodonliu" (pe care MOHLEMANN iI atribuie
complexului Iigamentar periodontal) pentru ansamblul structural situat
in spaliul periodontal (desmodontal sau dento- Iveolar).
Diclionarul  explicativ  al  Iimbii  romane  (Academia RSR 1975)
consemneaza numai termenii: paradentoza. periodonliu $i
periodontita, in timp ce Diclionarul  de  neologisme  (Academia RSR,
1978) consemneaza termenii: parodontal, parodontopatie, parodon-
toza parodontiu, dar $i periodont, periodontal, periodontic: al
periodontului, periodontita Si chiar paradentoza.
in Diclionarul  medical  (V. Rusu, Editura Medical , 2001), se
consemneaz in mod corect termenul de parodontita [gr. para =
langa; odous, odontos = dint .. -ita.], parodontiu dar $i parodontoza
(afectiune degenerativ generalizata a parodontiului) Si parodontoliza
(periodontolysis, periodontoclasia).
20 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU- PARODONTOLOGIE

Cateva precizari cu caracter definitoriu:


Termenul de "boala parodontal a" este atribuit in mod propriu
pentru gingivite ~i parodontite. In mod generic, gingivitele sunt
afectiuni ale lesuturilor epiteliale ~i conjunctive situate in imediata
vecinatate a coletului i~ zonei peri i~ subcoletale a dintelui. Din punct
de vedere etiopatogenic. gingivitele sunt rezultatul expunerii imediate
a factorului agresiv microbian prin placa bacteriana, traume fizice,
chimice, termice sau de alti! natura cum ar fi iradiatiile, fumatul.
Parodontitele sunt afectiuni de sine statatoare, cauzate de
agresiuni microbiene ~i de implicatii1e raspunsului imun modificat din
partea gazdei (organismului), entitati clinice care sunt precedate, de
regula, unei gingivite.

GLOSAR
selectiv de termeni in parodontologie

Abces (engl. abscess) - colectie de puroi circumscrisa, delimitata in urma


unei inflamalii.
Abces parodontal - colectie de puro! formata intr-o punga parodontala.
Denumil ~i: la/eral a.. lateral alveolar a.. parietal a., peridental a. (cf.
Dorland's Med. Dict.).
Abfractie - pierdere patologica a structurii dentare la colet, in forma de V,
datorata unor forte biomecanice: flex/e, compresiune sau tensiune.
Abraziune (Iat. abrasio. fr. abrasion, engl. abrasion, peeling) - acliunea de
uzura prin frecare din cauza unor forte mecanice anormale, nefiziologice.
AcantozA - ingro~ae excesiva a stratului malpighian al epiteliului.
Acrodynie - afecliune produsa prin intoxicalie cu mercur caracterizata prin:
neuropatie, culoare roz a degetelor. a nasului, fotofobie, lritabilitate,
pierderea dinlilor. Denumita ~i pink disease, Bilderbeck's, -SeIter's, -
Swift's disease.
Alveola dentara - complex de structuri dure, osoase $i moi care asigura
fixarea $i menlinerea dinlilor la nivelul oaselor maxilare.
Alveolectomie - excizie totala sau subtotala a procesului alveolar la
mandibula sau maxilar.
Alveoloclazie (alveolo + gr. klasis) - distruetia osului alveolar.
AnchilozA (gr. ankylosis, denumita $i arthrokleisisis) - imobilizarea si
rigidizarea unei articula!ii in urma unei afectiuni, traumatism sau
intervenlie chirurgicala.
Anisodontie - asimetrie, neregularitate de forma ~i volum a dinlilor.
Ankiloglosie (Iat. lingua frenata) - redueerea mi$carilor limbii.
Ankilotomie - redueerea prin trenectomie a ankiloglosiei.
Aptialism (fr. engl. aptyalisme) - reducerea sau absenla secreliei salivare.
Attachment (engl.) - sistem complex de fixare intre dinte. epiteliul $i lesutul
conjunctiv gingivo-parodontal.
Attached gingiva (engl.) - periodontium protectionis (cf. Dorland's Med.Diet.)
v. joncliune gingivala.
Axenic (engl.) - necontaminat de organisme straine; situalia animalelor
"germ-free".
TERMINOLOGIE I~ GLOSAR 21
Boala BARLOW - afectiune rezultata prin carenta vitaminei C la copii; scorbut
infantil.
Biofilm (engl.biofilm) - strat subtire de m croorganisme aderent de suprafata
unei structuri organice sau anorganice, impreunA cu polimerii pe care Ii
secretA.
Biomodulator - care modifica raspunsul biologic.
Bioterapie (engl. biotherapy) - tratament biologic.
Cauterizare - desfiintar a pe cale chimica, termica, electricA, prin laser
terapie a unei portiuni de tesut crescut Tn exces prin proliferare
hiperplazicA pe un subslrat lisular normal s u dupa 0 interventie
chirurgicala la nivelul marginilor plagii ca 0 forma de r cidiva la scurt timp
dupa operaJie.
Cauterizarea peretelui moale (sulcular)- actiunea de desfiinlare a
microulceratii1or prin falosire unei substante chimice atunci cand
chiuretajul gingival pe cale mecanica (v. mai jos), chiar cu cele mai fine $i
asculite instrumente nu reu$este. (DUMITRIU HT)
Cementiclu - mic focar de carcifiere in ligamentul periodontal cu sau fara
structura de cement.
Cementom - tumora benigna a cemenlului radicular.
Cementom gigant (engl. giant cementoma) - masA cementarA dezvoltata in
exces, cu caracter lobulat, care poate produce hlpertrofii deformante ale
oaselor m xdare. Denumit Si cementom familial multiplu.
Cementoperiostita - parodontita marginal .
Chiurets (fr. curette, engl. curet, scraper) - instrument in form de lingur cu
o suprafata convexA Si pe fata opusa 0 concavitat cu margini ascutite,
taioase. Folosit pentru indepMar a de la nivelul cavitAlii unui tesut sau
a unei structuri crescuta Tn exces.
Chiuretaj (engl. curretaje sau curetement) - indepMarea de I nivelul
per filor unei cavitati sau a unai suprafefe a tesuturilor crescute in exces
sau a unui material strain.
Chiuretaj gingival: indepMarea cu 0 chiurela de la nivelul peretelui moale al
S ntului gingival Si de la nivelul epiteliului jonctionaJ a zonelor de
microulceratie circumscrise Si acoperite de tesut epitelia! sl a tesutului
conjunctiv de granulatie subjacent (DUMITRIU HT)
Chiuretaj radicular - v. Tratament mecanic periodontal.
Chiuretaj subgingival- indepMarea instrumentala a continutului palologic al
pungilor parodont Ie
Clearence ocluzal - situatie in care suprafetele oefuzale gliseaza liber, fara
interferenle intre ele.
Colutorlu (fr. collutoire, engl. col/utory) - amestec de su slante
medicamentoase inglobate intr-un vehicul semilichid, de regul glicerin ,
admfnistrat la niv lui gingiilor si a mucoasei bucal
Contiguitate (engl. contiguity) - st re in c re dou s u mai mulle partt,
organe sunt Tn contact.
Cura (lat. cura, eng!. cure sau care) - 1. Desfasurarea tratamentului unei boli
sau a unui caz sped I de imbolnavire; 2. Sistemul de tratare al bolilor;
3.succes Itratamentului unei boli sau a unei leziuni.
Danturs - lot litatea dintilor n turali.
Debridar ginglvals - v. Trat ment mecanic periodontal.
Dantalle - v. dantur .
22 HOI

Dentistica (Ir. dentisterie, eng!. dentistry) - ramura a ~tinelor medicale care


se ocupfl cu teoria ~i pracUca ingrijirli starii de eta~nlfs Sl de imboln~vre
a dinlilor, strueturilor maxilare adiacente Sl ale cavitfllii bucale. Sinonlme:
medicins dentars. odonto-stomatologie.
Denlitie - procesul de lormare embrionara $i de eruPlie a dinlilor pe arcadele
dentare.
Depozit dentar - v. tartru dentar Si placfl dentara baeteriana.
Detartraj - v. Tratament mecanic periodontal.
Dentifrice (Iat.dens fricare sau dentifricium) - produse sub forma de pulbere,
pasta sau gel folosite pentru curalirea suprafelelor acceslbile ate rol~nid
$i gingiilor.
Dentinalgie - senzalle dureroasfl provoeata printr-o exeesiva instrumentaJie
a supralelei radiculare cu retractie gingivala Tn urma vindecarii unor pungi
adanci prin interventii chirurgicale.
Epulis (gr. epoulis) - termen nespecific acordat unor tumori sau mase de tip
tumoral de la nivelul gingiei. Se descriu: epulis congenital, fibromatos, cu
celule gigante, granulomatos, angiomatos.
Eroziune - proces distructiv aI substanlei dure dentare produs de substante
chimice. fflra implicare bacteriana.
Faringita veziculara - v. herpangina.
Fisura gingivala (engl. cleft)- incizura alungita a gingiei deasupra unei zone
de dehiscenta a osului alveolar.
FulguraJie (Iat. fulgur) - distruclie tisulara sub acliunea unui curent de inall
frecventit metoda de tratament al hiperesteziei dentinare.
Germ-free (engl.) - v. axenic.
Gingia interdentara - pOr1iunea situata. intre fetele aproximale dintre doi dlnli
vecini.
Gingie septala - porliunea gingivala. situata intre dinlii laterali.
Gingivalgie - dur€lre gingivala.
Gingivita fagedenic8 (gr. phagedaina) - gingivita acuta ulcero-necrotica.
Glosofilie - limba neagra.
Glosotrichie -Iimba viloasfl.
Gomfoz8 (gr. gomphosis) - articulalie de tip fibros prin care un element conic
este fixat intr-un lacaS ca un cui intr-o scandura. Sindesmoza dento-
alveolars.
Halisterez8 (hal + gr. steresis) - pierdere de saruri de calciu din structura
osului. .
Halena (lat. halitus) - respiralie ural mirositoare. Denumita Si fetor ex ore, fetor
oris, stomatodysodia.
Halitoza - v. halenA.
Herpangina - infeclie acutA virotica la nivelul oro-faringelui cu vezicule Si
ulceratii. DenumitA Si faringittJ v8ziculara, sindrom Zaborsky.
JoncJiune gingivo-dentara - por1iune de unire intre gingie Si dinte prin
intermediul epiteliului jonclional ~i a inser1iei epiteliale.
Limbus, limb alveolar - por1lunea terminala a septului interdentar ~i a osului
alveolar.
Ligatura - modalitate de contenlie temporara a dinlilor parodontotici pr1n
folosirea unor fire metallce sau de plastic.
Mobilometrie - masurarea mobililAlii dentare normale sau patologice.
Mobilometru dento-parodontal - apara! folosit pentru masurarea deplasarii
fiziologiee si patologlce a dinlilor.
TERMINOLOGI 51 GLOSAR 23
Muguet (Ir. muguet engl. mycotic stomatitis, white mouse) - ulceralii ale
mucoasei bucale $i la nivelul gingiei acoperite cu depozlte albicioase
produse de Candida albicans.
Neolnserfje - relacerea joncliunii glngivo-dentare dup tratamentul
chirurgical de desfiinlare a unei pungi parodontale.
Odontolit - v. tartru dentar.
o teopenie - reducerea densitalii osoase prin diminuarea numarului de
osteobla$ti.
Osteoperiostita alveolo-dentara - parodonlita marginal,'t
Osteoporoza - leziune osoasa caracterizata prin reducerea grosimii $i
densitalii trabeculelor osoase care se produce in unele CIrcum tanle ca:
postmenopauza, inaintarea in varsta $i care predis"pune la tasari Si
fracturi osoase, in special la nivelul vertebrelor, antebralului, colului
femural, dar $i in alte oase, inc!usiv maxilarele $i oasele alveolare.
Recesiune gingivala (lat. rec dere) - retraclie gingiva/a.
Reinser1ie - refacerea joncliunii gingivo-dentare dupa tratamentul chirurgical
muco-gingival de restaurare a nivelului gingiel fata de coletul dintelui in
cazul unei retraclii gingiva'e localizate.
Scaling (engl.) - v. detartraj.
Stomatodisodie - v. halen .
Sfndrom Zaborsky - v. herpangina.
Tartar v. tartru dentar.
Tartru dentar (engl. dental calculus) - complex organo-mineral depu pe
suprafala dintelui, supra- $i subgingival, pe aparate ortodonti e. proteze
dentare, implante. Denumit $i lot dentar, odonlolit, tartar.
Tot dentar - v. lartru dentar.
Tratament mecanic periodontal - ansamblu de acliuni realizate instrumental
prin care se realizeaza :
1, Detartraj (eng I. scaling) - indepArtarea tartrului supra- Sf subgingival.
2. Debridare glngivala (engl. debridement, c. fr, epluchage) - indepartarea
depozitelor moi din $antul gingival sau din pungile parodontale false Si de
adancime ,~cim format di placa bacterian $i metabolilii toxic! produ$i
de aceasta Si mat ria organica neviabila: resturi alimentare, esut epitellal
Si conjunctiv de granulatie infectal, detritus celular d origine tisular sau
.~nivg as in accepliune moderna cuprinde Si chiuretajul perelelui moale
al $anlului gingival (microulceralii Si fesutul de granulalie subjacent) Si al
resturilor de tartrtJ inclavate in eementul radicular. Se poate reahza
conservativ sau chirurgical.
3. Chiuretaj sUbgingival - indepartarea continutului patologle al pungilor
parodontale adevarate.
4. Chiuretaj radicular - indepartarea prin chiur tare a cem ntului radicular
necrozat Si infectat $i realizarea unei suprafete netede dupi!! detartraj sau
chiuretaj subgingival (engl. root planing). Termenul planing' nu
inseamna ca in limba romana doar uas~eriztn" ~eran lp ci mai mult
$i anume, cf. Diclionarul englez-roman. Ed. Academiel RSR, 1974:
.rindeluire" sau ~eratob rn deci "opera iune de ra~chet. a$chiere,
desprindere de pe suprata/a". in concluzi • "root planing" trebuie inteles
ca 0 operajiun8 activa de chiuretare a suprafe/ei radieulare $i nu doar 0
simpla "Iustruire" sau de "a aa luciu" (engl. polish) (DUMITRIU HT).
N
EchivalenJe aJe termenilor romane~ti din domeniul parodontologiel in alte Iimbi de circulatie internationala TABELUL NR. 1 ~

ROMAN'!' ENGLEZA SPAN loLA GERMANA FRANCEZfi. ITALIANA


Parodonliu Periodontium Perfodonto Parodont Parodontium Parodonto
lahnbetl parodonte
Parodontal Periodontal Periodontal Parodontal Parodontale; Parodontale
parodontaire;
alveolo-dentaire;
periodonlique
,
Desmodonllu Periodontal
membrane
Membrana
periodontal
Desmodonl
Wurzelhant
,
Ligament
alveolo-dentaire;
desmodonte.
Legamento
parodontale g
periodonl S
Parodontologie Periodontology; Periodontologia; Parodonlologie Parodontologie Parodontologia ~
l:>
Periodontics: Periodoncia
Periodontia
S
~
Parodontolog Periodontist Periodoncista Fachartz lOr Specialiste en Parodontologo ~
Parodontose parodontologie ~
~
.. behandlung
Glngivitli Gingivitis Gingivitis Gingivitis; Gingivite Ginglvlle <:I
Zahnfleisch·
entzOndung "U
>
Parodontitll Periodonlitis Periodontitis Parodontitis Parodontite; Parodontite :0
Periodontite oo
Parodolltila Marginal Periodontitis Marginale Parodontile Parodontila o
I
marginalA periodontitis marginal Parodontitis marginale marginala ~
o
ParodontilA Dystrophic Periodontitis Dystrophische Parodontile Parodontita r
distroficll
(parodontopatie
periodontitis distr6fica Parodontitis dystrophique.
parodontite
distrolica 8iii
marginalll cronicA evitaren~g d
mixtli)
ParodonlDza Periodontosis Periodontosis; Parodontose; Parodontose Parodontosi
paradentosis .,Atrofhia -
~

, diffusa":
,- , r degenerativ-
, , , distrophlsche
"
,. ~

, Parodontolyse
I
,
- "
,
"

DupA Dental lexicon (A Lexicon of English Dental Terms with their equivalents) in: Espanol, Deutsch, ,s~rF Italiano, Ed. A. ,floh~jS Holland, 1966, p. 144, 169.
TERMINOLOGIE $1 GLOSAR 25
Bibliografie

Becker W, Becker B, Berg l, Prichard J, Caffesse R, Rosenberg E, New


Attachment after treatment with root isolation procedur s: Report for
treated class III and class II furcations and vertical osseous defects,
Internat J Period & Rest Dent 1988; 8:9 - 23.
Dorland's Illustrated Medical Dictionary, 30-th edition. W. B. Saunders & Co.,
Philadelphi , USA, 2003.
Dumitriu HT, Valoarea imobilizarii dinlilor in tratamentul complex al
parodontopatiilor marginale cronice.Teza de doctorat, Institutul de
Medicina $i Farmacie, Facultatea de Stomatologie, Bucure$ti 1978.
Dumitriu HT, Dumitriu Silvia, Parodontologie, Ed. Viala Medicala
Romaneasca, Bucure$ti ed. I: 1997; ed. II: 1998, ed. III: 1999.
Manuila l, Manuila A, Nicoulin M, Diclionar medical, ed. 11., Ed. Ceres,
Bucure$ti, 1998.
Nyman 5, lindhe J, Karring T, Rylander H, New attachment following
surgical treatment of human periodontal disease, J. Clin Periodontol
1982; 9: 290-296.
Rusu V, Diclionar medical, Editura Medicala, Bucure$ti, 2001.
Wilson TG jr, Komman KS, Fundamentals of Periodontics, Ed. II.
Quintessence Publishing Co, Inc. USA, 2003.
III.  MORFOFIZIOLOGIA  
PARObONTIUL.Ui IMARG,INAL
,

EVOLUTI'A ,FILOGENETICA 
A'SISTEMULUI  ~E'F XARI;
A  DINTILOR' 
, DE' STR­UCTURILE
"

MAXILARE 
Analiza histologica a implantatiel dentare arata 0 evolutie de la 0
forma simpla, de alipire Tn suprafata pEma la cuprinderea ferma a
radacinii de structurile osoase inconjuratoare.
Initial, aceasta fixare a avut un caracter de legatura fibroasa,
Suspensie directa intre radacina $i os, pentru ca ulterior sa devina 0 legatura prin
fibroasa suspensie fibroasa.
Tn evolutia filogenetica $i ontogenetica, osul alveolar s-a format, a
existat $i functionat numai in prezenta dintilor. Pierderea acestora este
urmata de disparitia aparatului de mentinere $i de sustinere a dintelui
pe oasele maxilare, deci a parodontlului marginal in integritatea $1
totalitatea sa structurala: gingie, desmodontiu, os alveolar lasand in
loc doar mucoasa orala a crestei edentate.
Din punct de vedere filogenetic, evolutia relatiei dintre dinte $i
structurile de sustinere a cunoscut 0 evolutie gradata:
Lama fjbroasa 1. Membrana fibroasa. Dintii se ata$eza printr-o lama fibroasa
de maxilarele cartilaginoase, a$a cum se constata la rechin.
Articulatle tip 2. Fixare prin articulaJje de tip balama. Se intalne$te la multe
balama specii de pe$ti $i la reptile, ca in cazul dintilor secretori de venin ai
$erpilor.
Anchiloza 3. Fixarea prin anchiloz8 se realizeaza la numeroase specii de
pe$ti $i consta din unirea prin calcifiere a dintilor cu maxilarele. Pulpa
dentara constituita initial din tesut conjunctiv se mineralizeaza $i face
corp comun cu oasele maxilare.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 27

4. Gomfoza este 0 forma de articulaJie a dintelui cu un suport Gomfoza


osos in forma de palnie in care se impl nte za ferm r dacina.
Aparitia gomfozei este dictata de cre$terea in olum a coroanei
dintilor $i dezvoltarea unor forte mari de solicitare asupra suportului
osos maxilar.
a reptile. articulatia de tip gomfoz ste c1asificata in trei
modalitati de realizare (WEIDERSHEIM):
1. fixarea dintelui pe versantul lingual al osului maxilar: dentifie Versant
pleurodonta; lingual
2. fixarea dintelui pe mijlocul cr stei maxilare care trimite in jurul Creasta
suo margine osoas de dirnensiuni reduse: dentifle acrodont!; maxilara
3. fixarea dint lui in a1veole propriu-zise. la crocodili: dentifie Alveole
tecodont8. propriu-zise

EMBRIOLOGIE 
DATE GENERAlE
Dezvoltarea viscerocraniului are aceleasi caracteristici de baza la
toate mamiferele. cu unele particularitiiti la om. La inceput, embrionul
uma are un aspect tubular.
in primele doua luni ale etapei intrauterine de dezvoltare a
organismul i se desfasoar perjoada embrionara sau de embrio-
geneza. Tn primele saptamani ale embriogenezei. la extremitatea
cefalica a embrionului, pe fata ventrala, se formeaza placa orala sau Placa orala
membrana buco-faringiana.
Tn timpul celei de-a treia saptamani, placa orala se fragmenteaza
Si comunica in profunzime cu 0 cavit te transversala mare:
stomodeum (sau gura primitiva). Tn aceast perioada (a celei de-a treia Stomodeum
saptamani) fata prezinta un proce frontal $i un arc mandibular.
Stomodeum sau gura primitiva este Iimitata superior de mugurele
frontonazal subdivizat in mugurele
nazal intern (situat median) Si doi
muguri nazali externi, lateral de
2 muguri maxilari Si inferior de 2
muguri mandibulari (fig. 3).

Fig. 3
Aspect ventral al extrernltalil cefalice la
ernbrlonul urnan:
FN '" mugu rei fronto-nazal;
M = mugurii maxilari;
S = stomodeum;
PM .. procesul mandibular
28 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Osul incisiv In saptamanile 6-7, din mugurele nazal intern se schiteaza un


sau segment. din care ulterior se vor forma: osul incisiv sau premaxilar
premaxilar palatul osos ~i gingia din zona frontal a superioara pana la septul
interalveolar dintre incisivul lateral i~ canin.
Centrii de osificare ai acestei zone se produc din saptamanile 6-7
de viata intrauterina.
Din sa.ptamana a ~ase, incepe diferentierea ostebla~ir, ce-
mentoblastilor, odontoblastilor, care vor produce os, cement ~i
dentinll.
Procesele alveolare, cementul, desmodontiul Si gingia din zonele
Mugurii laterale superioare pana la canini inclusiv, se formeaza din mugurii
maxilari maxilari.
Structurile osoase ale parodontiului marginal se dezvolta. din
Osificare mezenchimul mugurilor maxilari prin osificare desma/a ca oase de
desmals membrana. ceea ce va imprima din punct de vedere morfoclinic 0
rezistenta. mai redusa in tot cursul ontogenezei (cu exceptia unor zone
mai bine structurate, a$a cum va fi prezentat la morfologia osului
alveolar).
Osu/ de membrana sau endomebranos se formeaza direct din
tesutul conjunctiv, fibros. Astfel, din mezenchim se diferentiazll un
tesut osteogen care contine celulele specializate, osteoblastele. Aces-
tea produc 0 matrice omogena dispusa in interiorul retelei fibroase
initiale $i se calcifica sub forma de os trabecular sau spongios.
Model Osu/ endocondra/ format pe model cartilaginos rezulta din
cartilaglnos calcifierea cartilajului originar care sufera procese degenerative Si este
substituit de osul nou format.
Procesul se ar o~afsed in urmatoarele etape:
Formare 1. Formarea cartilajului din mezenchim prin actiunea celulelor
cartita! formatoare de matrice cartilaginoasa.
Calcifiere· 2. Degenerescenta Si calcifierea cartilajului in urma aparitiei in
cartilaJ interiorul acestuia a unor lacune care cresc progresiv in dimensiuni in
timp ce matricea restantll i~ reduce volumul Si se calcifica.
Resorbfie 3. Inlocuirea cartilajului se face prin aparitia de osteoclaste care
cartilaj produc resorbtia substantei cartilaginoase partial calcificate.
Matrice 4. Depunerea de os se datoreazA osteoblastelor care produc ini-
calcificata tial 0 matrice o5teoidA, ulterior calcificata.
Initial, arcul mandibular este separat printr-o depre5iune situata in
zona centralll in doua segmente laterale care ulterior vor fuziona.
Osificare La mandibulll, structurile osoase rezultll printr-o osificare
endocondrala endoc ra/~ pe model cartilaginos. mai rezistent (cartilajul lui
MECKEL) predominant in partea anterioara ce corespunde caninului
~i primului premolar. In rest, parodontiul 050S mandibular se formeazll
ca os de membrana (din mezenchimul arcului I branhial).
Tot din mugurii mandibulari se vor dezvolta $i celelalte
componente ale parodontiului marginal (desmodonliu, cement, gingie).
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL 29

Cunoa$terea acestor caracteristici $i particularita/i ale


embriogenezei oaselor maxilare are consecin/e practice deosebite Consecinte
pentru in/elegerea unor fenomene patologice $i tnsu$irea unor atitudini practice
terapeutice eficiente tn parodontologie, odontologie, implantologie $i
chirurgia alveo-dntr~ legate de patologia furca/iilor, imobilizarea
din/ilor, tratamentul perfora/iilor camerei pulpare $i a r~dcinlo,
extrac/ia .~ratned alegerea ~saoicduj a implantelor $i a metodei de
implantare.
incepand cu luna a treia pana la na$tere se desfa$oara perioada
feta/~ sau de organogeneza, caracterizata prin procese de
morfogeneza $i histodiferenliere. .

DEZVOLTAREA EMBRIONARA  
A DINTILOR  
Din punctul de vedere al dentaliei, omul are un caracter difiodont; Caracter
el poseda doua grupe de dinli: temporari sau deciduali, care se difiodont
desprind de arcade, Tn mod normal, la 12 ani $i dinlii permanenti.
Dinlii temporari se formeaza direct din epiteliul oral. Dinlii Lamina
permanenli se formeaza din mugurii dentari ai laminei dentale, cu dentala
exceplia molarilor care au aceea$i origine cu dinlii deciduali. Muguri dentari
Dinlii se dezvolta din ectoderm - smallul $i din mezoderm
(mezenchim) - pulpa dentara. Dentina $i cementul se formeaza prin
mineralizarea directa a lesutului conjunctiv.
Dezvoltarea dintilor Tncepe printr-o etapa de proliferare din Etapa de
saptamana a $asea (din a 34-a pana Tn a 38-a zi) cand celulele proliferare
mucoasei stomodeum-ului prezinta 0 intensa multiplicare, formand
lama ~ratned ,~rami p viitorul organ odontogen. Lama dentara este
situata langa marginea libera a maxilarelor. Din punct de vedere
histologic este 0 Tngro$are epiteliala formata din celule aplatizate
situate pe un strat bazal de celule mai inalte, numit $i stratul Strat
germinativ. incepand din luna a treia intrauterina, din lama dentara germinativ
primara apar intai mugurii dentari temporari $i apoi mugurii dinlilor
frontali permanenli $i ai molarilor. La scurt timp dupa aparilia lamei
dentare se diferenliaza 0 ingro$are epiteliala siltuata vestibular $i oral
de aceasta care formeaza lama .~ralubitsev Aceasta se scindeaza $i Lama
da na$tere unei adancituri care va deveni $anlul vestibular. vestibulara
Lama dentara prolifereaza selectiv Tn zece locuri care vor capata
un aspect bulbos. fiind prima forma de reprezentare a odontonului.
in etapa de histodiferenliere, mugurii dentari au forma unui e1opot Forma de
caracterizat prin invaginarea portiunii profunde Tn raport cu direclia de clopot
eruplie (fig. 4).
30 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PAROOONTOLOGIE

Fig. 4
Stadlul de hlstodiferenJlere al mugurelui
dentar in faza de "elopot"
EO ~ epiteliul oral;
.'X',' .V EAiV' .M~l LO • lama dentara;
\ ~ • 14 RS = reticul stelat;

~JtfW ·'~ , PO = papila dentara;


EAE ". epitellul adamantin extern;
... - = ~ A O ~
"-..-..
'"" . ' .- _. '~
­- EAI = epiteliul adamantin intern;
MEZ = mezenchim;
OA  =  os  alveolar 

Celulele  periferice  situate  pe  suprafala  convexa  a  mugurelui 


dentar formeaza  epiteliul (stratul) adamantin extern.
Celulele  invaginale  ale  mugurelui  dentar  sunt  Tnalte,  de  forma 
hexagonala  ~i formeaza  epiteliul (stratul) adamantin intern. Sunt 
amelob ~ti cu  rol  Tn  diferenlierea  celulelor  din  jur:  it~albond i~
i t~albor f pentru viitorul organ pulpar,  care Tn  acest stadiu este situat 
Tn  cavitatea "c1opotului",  formand  papila dentara. 
Intre cele doua straturi ­ adamantin intern $i  extern ­ se formeaza 
organul  smallului  alcatuit din  celule stelate  (reticul  stelat),  care Tn  timp 
sUfera  un  fenomen  de  regresiune. 
Cele doua straturi epiteliale (adamantin extern $i  intern) formeaza 
epiteliul adamantin redus sau  unit, care Tn  portiunea bazalc!l  stabile$te 
joncliunea  small­dentina.  De  la  acest  nivel.  Tn  sens  caudal  (Tn 
Teaca continuarea  epiteliului  adamantin)  se  constituie  teaca  epiteliala  a 
HERTWIG radclcinii,  teaca HERTWIG. 
Sacul dentar Sacul  dentar  care  deriva  din  mezenchim  va  forma  cementul, 
desmodonliul  $i  osul  alveolar.  Concomitent  cu  formarea  papilei 
dentare  $i  a  organului  smallului,  mezenchimul  din  jurul  mugurelui 
dentar se organizeaza Tn  sacul dentar care Tmpreuna cu  conlinutul sau 
Folicul dentar alcatuiesc Tn  luna a treia intrauterina  foliculul dentar.
Sacul  dentar Tnconjoara  organul  smallului  $i  papila  dentara  ca  0
capsula constituita din fibre circulare. 
Stratul  extern  al  sacului  dentar contribuie  activ,  prin  osteoblaste, 
Originea la depunere de  os,  atat  la maxilar,  cat  $i  la mandibula,  capatul  extern 
osului alveolar al  fibrelor  sale fiind  cuprinse Tn  osul  alveolar. 
Originea Stratul  intern  al  sacului  dentar  format  din  cementoblaste 
cementului contribuie  la  formarea  cementului  radicular  in  care  este  Tnglobat 
radicular capatul  intern al  fibrelor sale. 
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI  MARGINAL  31

Sacul  dentar  se  constituie  in  portiunea  sa  centrala  prin  actiunea  Originea 
fibroblastelor in desmodontiu ca  ligamentul periodontal. ligamentului 
Implicalii practice: Din  muguri  dentari  recoltati  de  la porcine  s­au  periodontal 
izolat  "derivali  ai  matricei  smallului"  (OEM)  care  stimuleaza  ,Oerivati ai 
angiogeneza  ~i regenerarea  gingivo­parodontala  in  special  in  matricei 
dehiscenle  ale  osului  alveolar  ~i in  resorblii  osoase  angulare.  Unii  smaltului": 
autori  Ie  atribuie  efecte  benefice  in  aplicalii  topice  la  nivelul  pungilor  OEM
parodontale  instrumentate  mecanic  (WENNSTROM,  LiNDHE,  2002),  allii  Aplicatii 
nu  Ie­au evidentiat (GUTIERREZ,  2003).  topice 

EPiTElIUL ORAL

t
EPITELIUL ADAMANTIN)  EPITE.L1UL 
EXTERN  ADAMANTIN  c
PULPA SMALTULUI  REDUS  o
ORGANUL  (RETICUL ST  T) (UNIT)  R 
ECTODERM ­ invaginalie  SMALTULUI  EPITELIUL ADAMANTIN 
INTERN 

TEACA 
o
,  HERTWIG  A 


AMELOBLASTI

SMALT 

I
PAPILA  {ODONTOBLASTI  (ee  ule  KORFF)  ­. DENTINA 
DENTARA  CELULE  MEZENCHIMALE  PULPA  DENTARA  R
MEZENCHIM  ODONTOBLASTI  (celule KORFF)  DENTINA  A 
MEZOOERM  I  D 
FOLICUL/SAC  EOSTEOBLASTI  os  ALVEOLAR  A 
DENTAR  OENTAR  ~ITSALBOR IF DESMODONTIU  C
CEMENTOBLASTI  CEMENT  I 

A

Fig. 5
Orlglnea eomponentelor dintllor III parodontlulul marginal (modifieat dupa  
NOYES IIi SCHOUR)  

FORMAREA RAoAclNIl 
Radacina  dinlilor  se  formeaza  pe  modelul  structural  al  tecii  lui 
HERTWIG,  formaliune  epiteliala  bilamelara  alcatuita  prin  unirea 
epiteliului intern cu  cel extern al  smallului fara prezenla reticului  stelat. 
La  nivelul  viitoarei  joncliuni  small­cement,  inainte  de  a  incepe 
formarea radacinii, teaca HERTWIG se curbeaza spre interior in unghi  Oiafragma 
drept ~i formeaza  diafragma epite/ialii. epiteliala 
Radacina  se  formeaza  ~i se  et~ gnula pe  masura  ce  diafragma 
epiteliala coboara. 
La  monoradiculari,  teaca  HERTWIG  se  prezinta  ca  0 singura  Forma 
structura tubulara.  tubulara 
32  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

La  pluriradiculari,  deschiderea  centrala  a  diafragmei  epiteliaJe 


este  traversata  de  lambouri  orizontale  care  0 Impart In  doua sau  trei 
orificii  corespunzatoare bifurcarii  sau  trifurcarii  viitoarei  radacini. 
Resturi  Fragmente  din  teaca  HERTWIG  pot  persista  sub  forma  resturilor 
epiteliale  epiteliale  ale  lui  MALASSEZ,  fiind  localizate  In  lungul  radacinfi  $i  In 
MALASSEZ  zonele de bifurcare  sau  trifurcare ale acesteia. 
Resturile  epiteliale  MALASSEZ  sunt  mai  frecvente  la  tineri,  dar 
persista  toata  viata  $i  au  putut  fi  evidentiate  $i  la  70  de  ani  (NOYES, 
SCHOUA).  Se  presupune  ca  resturile  lui  MALASSEZ  degenereaza  prin 
Oegeneres- calcifiere $i formeaza cementiculi. in urma inflamajiei, aceste resturi
centa sau epiteliale pot genera formajiuni chistice sau prolifereaza in locurile
proliferare unde se produc fenomene osteitice. in zonele de bi- $i trifurcajie
radiculara.. ca $i in lungul radacinii.
Consecinte Astfel, se creeaza conditii pentru 0 patologie inflamatorie..
practice resorbtiva $i chiar degenerativa la aceste niveluri.

CEMENTOGENEZA
Cementul se formeaza din celulele conjunctive situate la limita
interna a sacului dentar, In imediata vecinatate a tecii epiteliale
HERTWIG $i a dentinei.
incepand din saptamana a $asea de viata intrauterina, la acest
it~albo nem C nivel al sacului dentar se diferentiaza cementobla$ti, celule
specializate in elaborarea cementului.
Procesul depunerii cementului Incepe imediat dupa formarea
dentinei. Cementobla$tii se orienteaza de-a 'Iungul suprafetei
Proteoglicani dentinare $i elaboreaza proteoglicani $i glicoproteine care prin
Glicoproteine polimerizare formeaza substanta fundamentala cementoida.
Formarea cementului acelular
Formarea cementului acelular are loc sub forma de depozite
stratificate succesiv care nu Inglobeaza Insa celulele formatoare.
Apare astfel cementul primar sau acelular care acopera In Intregime
radacina dintelui cu exceptia portiunii celei mai apicale.
Stratul de cement primar, acelular este mai, subtire la nivelul
jonctiunii smalt-eement $i se Ingroa$a Inspre apex.
Formarea cementului celular
o data cu aparitia solicitarilor prin presiune asupra arcadelor
Matrice dentare. chiar Inainte de eruptia dintilor, cementobla$tii formeaza 0
cementoida noua matrice cementoida In care ace$tia sunt Inglobati.
Fibrele sacului dentar tangente la suprafata dentinei dispar $i sunt
Inlocuite cu fibre de colagen ce se orienteaza In unghi drept fata de
suprafata radiculara In care patrund $i sunt Inglobate In substanta
Cristale de cementoida prin depunerea ionilor de calciu, sub forma de cristale de
hidroxiapatita hidroxiapatita.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI  MARGINAL  33

in  cursul  vietii,  cementobla$tii  formeaza  $i  depun  in  mod  ritmic,  Straturi 
noi  straturi  de  cement,  contribuind  la  formarea  radacinii  migrarea  succesive de 
vertical a a dintelui  $i  imbunatatirea implantatiei.  cement 

FORMAREA DESMODONTIULUI 
Tesutul  conjunctiv  situat in spatiul  dento­alveolar i$i  are  originea 
In elemente'le celulare  $i  fibrilare din  sacul  dentar. 
Dupa  diferentiere,  cementobla$tii  se  aliniaza  in  zona  interna,  iar 
osteobla$tii  in  zona  externa  a  sacului  dentar  flind  la  originea 
cementului  $i  a osului  alveolar. 
Fibrobla$tii  sunt  concentrati  in  zona  centrala  $i  produc  fibre  de  Fibrobla$ti 
colagen,  la inceput  neorientate  functional.  Fibrele  de  colagen  raman 
inglobate cu  un  capat in cement  $i  cu  altul  in osul  alveolar.  in  timpul 
eruptiei  $i  dupa  realizarea  planului  ocluzal  fibrele  colagene  se 
diferentiaza functional  pe grupe: 
­ fibrele  gingivale  supraalveolare  care  cuprind  fibrele  dento­ Orientarea 
dentare sau  transseptale.  de  la cementul  unui  dinte  la  cementul  celui  fibrelor 
vecin, 
­ fibrele  alveolodentare. 
Vasele  sanguine  desmodontale  se  diferentiaza din  mezenchimul  Vase  sanguine 
pulpei  dentare.  din  zona peretilor alveolari  $i  a mucoasei gingivale. 
Formatiunile  nervoase  se  diferentiaza  sub  forma  unor corpusculi  FormaJjuni 
Si  baroceptori dispu$i in jurul fasciculelor colagene mai  voluminoase $i  nervoase 
raspund  de  controlul  intensitatii  $i  directiei  presiunilor  (solicitarilor) 
asupra dintilor. 
in  desmodontiu  se  formeaza,  de  asemenea,  fibre  nervoase 
mielinice,  filamente  terminale  specializate  in  receptia  stimulilor 
durero$i. 

FORMAREA OASELOR  
ALVEOLARE  
Oasele  alveolare se  formeaza  atat  la  maxilar,  cat  $i  la mandibula 
prin centre de osificare desmala.  initiate in  saptamana a 6­a  $i  a 7­a. 
Procesul  de  osificare  incepe  in  jurul  mugurilor  dentari  dinspre  Directii de 
interior  spre  inferior  $i  exterior.  Oasele  alveolare  se  unesc  in  mod  osificare 
complet $i  fara elemente de diferentiere de baza maxilarului  $i  arcada 
bazala  a  mandibulei.  Osteobla$tii  sunt  principalele  celule  formatoare 
ale osului  alveolar. 
in  perioada neonafala, oasele  alveolare  sunt  reprezentate  prin  Suporturi 
suporturile mineralizate din jurul dintilor neerupti.  mineralizate 
34 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

In  perioada denti/iei temporare, ele prezinta  0 importanta ert~c


in  inaltime,  0 data  cu  eruptia  dinlilor  temporari,  fenomen  de  inaltare 
care  continua  ~i dupa stabilirea dintilor in planul  ocluzal. 
In  perioada denti/iei mixte, oasele  alveolare  ale  dinlilor  temporari 
dispar  0 data cu  pierderea acestora de  pe  arcade,  urmarea fiind  forma-
rea i~ dezvoltarea in inaltime a oaselor alveolare ale dinlilor permanenti.
In perioada denti/iei permanente, la adoleseenla, continua
cre~t a in inaltime a suportului osos alveolar al dintilor permanenti,
proces care se finalizeaza la maturitate.
Involutie  Perioada de involu/ie: la varste avansate apar fenomene
Atrofie  caracterizate prin reducerea, prin atrofie. a inaltimii oaselor alveolare
la nivelul crestelor i~ septurilor interalveolare i~ interradiculare ale
Resorbtie  dintilor inca prezenti i~ ,aero~cim prin resorb/ie, pana la disparitie a
osului alveolar in zonele edentate.
Remaniere  Oasele alveolare sunt intr-o permanenta remaniere de la
osoass  formarea lor pana la luti~rafs vietii. Gele mai importante fenomene de
structurare functionala se produc insa dupa eruptia dintilor odata eu
stabilirea rapoartelor de ocluzie: solicitarile exercitate asupra dintilor
determina depunerea de os lamelar orientat functional sub influenta
Orientare  tractiunii ligamentului periodontal. Aceasta orientare functionala se
functionals  regase;;te ;;i la osul trabecular, care, in portiunea interna, prezinta 0
structurare a septurilor trabeculate in continuarea liniilor de forta ale
fibrelor dento-alveolare.

DEZVOLTAREA POSTNATALA 
f{ S T R . l J C T U R . t ~ O R
DENTOPARODONTALE 
Diferentiere  i~ Caracteristieile principale ale perioadei intrauterine sunt
specializare  diferentierea;;i specializarea tesuturilor.
tisulars  Na;;terea este marcata de importante modificAri structurale ;;i
funclionale caracterizate prin cre$tere;;1 dezvoltare pana la stadiul de
maturitate ;;i organism adult.
In primele doua saptamani dupa na$tere - perioada neonatala -
se produce 0 scadere in greutate, apar schimbari importante ale inimii
Conditii  ;;i vaselor care se adapteaza eonditiilor postnatale de circulatie a
postnatale  sangelui ~i sunt initiate functiile aparatului digestiv care preia
activitatea de digestie ;;i asimilare a hranei de catre noul nascut.
Mucoasa cavitatii bucale prezinta un proces rapid de ,ert~ c
fiind i~uto subtire $i susceptibila de traumatisme. Datorita proliferarii
rapide a tesutului conjunetiv subiacent, unele celule epitellale sunt
izolate sub forma de cuiburi, din care se dezvolta mici noduli situati pe
Perle EPSTEIN  linia ~naidem a palatului constituind elrp~ EpSTEIN".
Dentitia  in perioada denti/iei temporare. radacina dinti10r esta inconjurata
temporars  de lama cribriforma sau osul alveolar propriu-zis;;i de un os alveolar
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI  MARGINAL  35
susJinator in  curs  de  crestere  Si  dezvoltare.  Aparitia  cementului  pe 
suprafata dintilor Si  a unui  sistem de fibre intre cement  ~i osul  alveolar 
marcheaza  formarea  desmodontiului.  Tn  mod  obisnuit,  i'ncepand  cu 
luna a 6­a pana in luna a 9­a dupa nastere ineepe eruptia in cavitatea 
bucala  a  dintilor  temporari  Si  odata  cu  aceasta  5e formeaz8 gingia Formarea 
din/ilor temporari. La  aceasta  varsta,  sub  influenta  unor  tulburari  gingiei la 
generale  (rahitism.  disendocrinii)  pot  aparea  discordante  intre  varsta  dintii 
de  eruptie Si  varsta de  calcificare a structurilor dentoparodontale.  temporari 
Dintii  permanenti  se  dezvolta  in  continuare  in  interiorul  oaselor 
maxilare. 
Perioada  dentiJiei mixte corespunde  intervalului.  de  timp  de  la  Dentitie  mixta 
aparitia primului  dinte permanent,  aproximativ I  varsta de  6 ani  pana 
la pierderea  ultimilor dinti  temporari. 
Tn  aceasta  perioada,  gingia  isi  continua  dezvoltarea  prin  Dezvoltarea 
ingrosarea  epiteliului,  organizarea  si  orientarea  functionala  a  fibrelor  gingiei 
ligamentului  supraalveolar Si  a ligamentului periodontal. 
Osul  alveolar  prezinta  modificari  importante:  portiunea  care 
sustine dintii temporari se resoarbe accentuat pe  masura ce dintii  sunt  Dezvoltarea 
avulsionati;  portiunea de  os  alveolar  care  inconjoara  radacina  dintilor  osului alveolar 
permanenti  se  dezvolta  progresiv  pe  masura  ce  ait~eca i$i  continua 
proeesul  de  eruptie.  Osul  alveolar  al  dintilor  permanenti  prezinta  in  Solicitari 
cursul  erupliei  acestora intense procese de remaniere prin resorbtie $i  functionale 
apozitie,  in  raport cu  solicitarile functionale.  Dentitie 
Perioada dentiJiei permanente este subdivizata in trei  etape:  permanenta 
1. Etapa de evoluJie continua  fenomenele  incepute ant  rior inca 
din perioada  intrauterina Si  postnatala  ~i corespunde  unor procese de  Formare $i 
formare  ~i structurare a parodontiului  marginal.  structurare 
2. Etapa de echilibru ~i echilibrare se  caracterizeaza prin tendinta  Optimizarea 
de optimizare a tuturor structurilor $i functiilor aparatului dento­maxilar.  structurilor $i 
3. Etapa de involulie corespunde  unor  fenomene  regresive  functiilor 
caracterizate  printre  altele  de  uzura  accentuata a structurilor dentare, 
retractie  gingivala,  atrofia  osului  alveolar  prin  fenomene  de  Fenomene 
condensare  osoasa  cu  ingro$ar  a  osului  compact  Si  reducerea  regresive 
volumului  osului  medular,  ca  0 consecinta  a densi icarii  componentei 
trabeculare. 

EIRUPTIA  DENTARA  
IMPLICATU  ASUPRA  
PARODONTIULUI  MARGINAL  
Eruptia din  ilor se  face  in  mod  stadia!. 
1.  Tntr­o  prima  etapa  mugurele  dentar  sle  indus  Tntr­o  geoda  Geoda osoasa 
osoasa care  se  va resorb;  in  zona  dinspre cavitatea orala,  cu  aparitia 
36 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOGIE 

unei  deschiderl  reduse  Initial,  dar  care  se  va  mari  treptat  pentru  a 
permite  migrarea coroanei  dentare. 
2.  in  etapa  a  doua.  odata  cu  deplasarea  coroanei  dentare  spre 
Formarea  cavitatea  orala,  radacina  se  formeaza  pe  modelul  structural  al  tecii 
radacinii  i~ a  epiteliale  HERTWIG.  In  jurul  radacinii  se  constituie  procesul  alveolar 
procesului  care  prezinta  0 creasta  alveolara  subtire  ,i~ care  este  situata  oc/uzal 
alveolar  fata  de jonctiunea smalt­cement. 
Tesutul  conjunctiv  situat  deasupra  coroanei  dentare,  pe  directia 
de eruptie a acesteia se a~ orgni initial  fiind  mai  fibros,  mai  dens,  dar 
devine in final  subtire  i~ ischemic. 
Perforatia  3. in  etapa  a  treia,  epiteliul  adamantin  unit  se  et~pila intlm  de 
epiteliului oral  epiteliul  oral  i~ prezinta  0 zona  initial  punctiforma  de  atrofie,  0
perforatie  fina  care  se  et~ ram prin  emergenta  coroanei  dentare  in 
cavitatea  bucala.  in aceasta  perioada,  dintii  in eruptie  spre  pianul  de 
ocluzie  sunt  mentinuti  intr­un  arc  simetric prin  actiunea concomitenta 
i~ reciproca  a fortelor  dezvoltate  de  jihc~um oro­faciali,  pe  de  0 parte 
I~ ai  Iimbii,  pe de  alta. 
Primul  contact  4. In  etapa  a  patra  se  realizeaza  primul  contact  oclulal  care  se 
ocluzal  constituie  intr­un  prim  reper  de  ghidaj  al  intercuspidarii  cu  dintii 
.it~ noga
Finalizarea  5. in  etapa  a  cincea  se  finalizeaza  contactul  ocluzal  i~ relatiile 
contactului  functionale  dintre  dinti;  radacinile  nu  sunt  inca  formate  complet,  iar 
ocluzal  aparatul  de sustinere a dintelui, parodontiul  marginal, se orienteaza $i 
reorienteaza  structural  in  functie  de  solicitarile  ocluzale  ale  dintilor 
recent erupti. 

EruPtia continua 
Dinti  Dintele  erupe  in  mod  vizibil  pana  in  momentul  intalnirii  dintilor 
it~ nogat .it~ noga Eruptia nu se et~ rpo aici.  Ea se produce in tot cursul vietii 
$i  in  prezenta  an,tagoni$tilor,  dar  intr­o  masura  mai  redusa,  greu 
sesizabila  $i  compenseaza  uzura  suprafetelor  de  contact  prin  atritie, 
fiind  asHel  0 erup!ie continua.
Erup!ia continua are doua componente: 
ErupUa activa  1. Erup/ia activa este  deplasarea  dintelui  spre  pianul  ocluzal  fara 
modificarea  nivelului  epiteliului  jonctional.  Acest  fenomen  este  posibil 
Apozilie de  as  prin apozitie de os alveolar care compenseaza eruptia activa a dintelui. 
alveolar  Astfel,  extremitatea apicala a epiteliului jonctional pastreaza 0 distanta 
constanta  de  marginea  osului  alveolar;  se  poate  vorbi  de  0 eruptie  a 
Iveola  dintelui impreuna cu  alveola.  Atunci  cand  la  nivelul  planului de  ocluzie 
dintele  nu  se  intalne$te  cu  antagonistul  sau,  deplasarea  continua  in 
mod  rapid,  in  perioade  relativ  scurte  de  timp,  fiind  0 erup/ie activa
accelerata.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI  MARGINAL  37 

Coroana  anatomica  este  por1iunea  dinte/ui  acoperita  de  small.  Coroana 


Radacina anatomica este  por1iunea dintelui  acoperita de cement.  anatomlcs 
Coroana  c1inica  reprezinta  por1iunea  dintelui  vizibil  de  supra  Coroana 
gingiei  $i  poate  fi  mai  mica  decat  coroana  anatomica,  in  cazul  clinica 
existentei  unor  hipertrofii  sau  hiperplazii  gingivale  sau  mai  mare  prin  Radacina 
retraclie  gingivala,  cu  descoperirea unei  par1i  a rad  cinii  anatomice.  anatomica 
Radacina  clinic  este  por1iunea  dintelui  acoperita  $i  protejata  de  Radacina 
structurile parodontale.  clinica 
ruptia  activa  se  caracterizeaza  prin  menlinerea corespondenlei 
coroana anatomic  = coroan  c1inica $i r  dacina anatomica = radacina 
clinic. 
2. Erupfia pasiv8 rezulta prin desprinderea de coroana $i  radacina  Eruptie pasiv8 
cu  deplasare progresiva spre apical  a nivelului de inser1ie a epiteliului 
jonclional.  Aceasta  duce  la  m  rirea  coroanei  eli nice  a  dintelui.  intr­o 
oarecare  m  sur  ,cre$tere  coroanei  c1inice  este  compensata  prin 
atritie, dar aceasta se produce mal lent decat retractia gingivala, astlel  Atritie 
incat  lungirea  coroanei  clinice  prin  eruptie  pasiv{t  este  un  fenomen 
predominant. 
ruplia pasiv{t se  clasifica Tn  patru  stadii:  Stadii 
Stadiul1: epiteliul jonclional $i baza $anlului gingiv  I sunt pe smalt  Epiteliul 
(fig.  6 a).  joncJional 
Stadiul  2: epiteliul  jonctlonal  esle  localizat  Tn  egala  m{tsura  pe 
small  $i  pe  cement.  Baza  $anlului  gingival  se  proiecteaz  inca  pe  Baza iulJna~
small (fig.  6 b). gingival 
Stadiul  3: epiteliul jonctional este situat in intregime pe cement, iar  JoncJiune 
baza  $antului  gingival  se  situeaza  la  nivelul  joncliunii  small­cement  smalJ­cement 
(fig. 6 c). 
Stadiul  4:  epiteliul  jonctional  s­a  retras  spre  apical  pe  suprafata  Cement partial 
cementului  care  este  par1ial  ex pus.  Baza  $antului  gingival  se  expus 
proiecteaza desigur pe cement (fig. 6 d). 

Fig. 6
Stadiile erupJlei  
pasive:  
a  =  stadiul1 ;  
b  = stadiul 2;  
c =  sladiul  3;
b c d
d  = sladlul 4.  a 
38 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE 

Deplasarea  epiteliului  jonetional  In  direetie  apicala  este  un 


fenomen  obi$nuit  In  cursul  evolutiei  ontogenetice  a  omului  $i, de 
aceea,  In  absenta  unor  semne  vizibile  clinic  de  Imbolnavire 
Involutie  parodontala,  involutia gingivala a fost considerata un  fenomen  normal. 
gingivala  Totu$i,  studiile  histologice  au  aratat  fenomene  de  degenerescenta 
gingivala  $i  a  fibrelor  ligamentului  periodontal.  De$i  cauza  acestui 
proces  nu  este  eomplet  cunoscuta.  el  este  pus  pe  seama  unei 
inflamatii  croniee  oeulte  clinic.  fiiM  astfel  consecinta  unui  proces 
patologic $i  nu  doar a unei simple  uZlJri  de  senescenta,  considerata In 
mod  obi$nuit "fiziologica",  odata cu  Inaintarea In varsta. 
Eruptie paSiv8  Eruptia  pasiva  poate  fi  rapida  In  conditiile  supraadaugarii 
accelerata  inflamatiei $i  reprezinta  erup/ia pasiva acce/erata, care este  un  proces 
evident de  retrac/ie gingiva/a rapid/i.

FO"RMAREA JONCTIU,NII  
DENTO­GI!NGIVALE  
$1  A  $ANTULUI G"INGIVAL  
Epiteliu  In cursul eruptiei dentare, inainte ca dintele sa traverseze epiteliul 
adamantin  oral,  coroana  cu  smaltul  definitiv  format  este  acoperita  de  epiteliul 
redus  adamantin  redus.  Acesta  este  format  din  unirea  stratului  intern  cu 
ameloba$ti  fara  activitate  mitotica  (procesul  de  amelogeneza  s­a 
Incheiat) $i  din stratul de celule externe care I$i  mentin capacitatea de 

Fig. 7  
Joncliunea dento­ginglvalii 1'1  l'anlul  
gingival imediat dupa eruplle in  
/;J cavitatea bucala: 
SG  =  sanlul gingival: 
EJ  = epiteliul joncJional; 
EAR  =  epiteliul adamantin  redus; 
IEP  =  inser1ia epiteliala primara; 
IES  =  inser1ia epiteliala secundara: 
S  =  small: 
0= dentina; 
p  '"'  pulpa dentara; 
EO  =  epiteliul oral; 
TC  =  lesut conjuncliv; 
OA= os  alveolar. 
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI  MARGI  AL  39
Tnmultire.  Atunci  cand  dintele  perioreaza  epiteliul  oral,  acesta  se  :Peretele 
apropie  intim  de  epiteliul  adamantin  redus  cu  care  fuzioneaza  i~ se  moale al 
reflecta  spre  coroana  dintelui.  Prin  proliferarea  celulelor  bazale  ale  $antului, 
epiteliului  oral  se  formeaza peretele  moale  al  santului  gingival.  gingival 
Epiteliul jonclional este  produsul  proliferarii  celulare  din  stratul 
extern  al  epiteliului  adamantin  redus,  Pe  masura  ce  eruptia continua, 
mitoza  acestui  strat  celular  contribuie  cu  noi  celule  fa  formarea 
epiteliului  jonctional.  Concomitent,  ameloblastele  subiacente  sunt 
dislocate,  suprafala  smallului  fiind  acoperita  numai  de  celulele 
epiteliale: insertia epiteliala (fig.  7).

STRUCTURA PARODONTIULUI, 
MARGINAL 
Parodonliul  marginal  cuprinde  totalitatea  lesuturilor care  asigura 
menlinerea  Si  suslinerea  dinlilor  in  oasele  maxilare,  in  plan  vertical, 
parodonliul  marginal are  0 arie cuprinsa intre nivelul  marginii gingivale 
~i 0 zona nedelimitata strict din  apropierea apexului. 
Limita superioara, gingivala,  a parodonliului  marginal se  situeaza.  Topografia 
in condilii  normale, in jurul coletului  anatomic al  dintelui, dar poate fi  Si  parodontiului 
deasupra  acestuia,  in cazul  cresterilor anormale  de  volum  ale  gingiei  marginal 
(hipertrofii,  hiperplazii) sau  sub colet Tn  involulii precoce constitulionale 
~i de  senescenla  (atrofii  ale  osului  alveolar)  sau  in  cazul  retractiilor 
gingivale patologice  (resorblii  osoase  subiacente). 
Limita dintre parodonliul  marginal  Si  cel  apical  u este  marcata in  Lipsa 
mod  net de  un  element  sau  0 structura anatomica anumita.  demarcatiei 
Distinclia  dintre  cele  doua  mari  componente  ­ parodontiul  intre 
marginal  Si  cel  apical  ­ se  manifesta  printr­o  patologie  ~i 0 evolulie  parodontiul 
diferita a acestora.  marginal $i 
Parodonliul  apical  este  afectat,  de  regula,  pe  cale endodontica, apical 
dincolo  de  apex,  prin  complicatii  ale  cariei  dentare,  cu  manifestari 
eli nice  acute sau  cronice. 
Parodonliul  marginal  prezinta,  mai  frecvent,  afectiuni  cu  evolulie  Patologie 
cronica  Si  punct  de  plecare  cel  mai  adesea  de  la  nivelul  gingiei  Si  al  diferita 
sanlului  gingival.  Evolulia  bolii  parodontale  se  face,  in  principal,  pe 
cale desmodontala, cu  0 simptomatologie  subiectiva  mai  pulin 
manifesta,  chiar  nedureroasa,  in  timp,  parodontopatiile  marginale 
cronice  de  tip  inflamator  conduc  la  aparilia  pungilor  parodontale, 
retraclie  gingivala,  mobilitate  dentara  patologica  Si  netratate  au  drept 
complicalie  majora si  final a avulsia d'ntilor. 
40 HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

P,RINC'IPALIELE COMPONENTE
"  . ' . " i  .  . 

ALE  PARODONTIULUI  
MARGINAL  
Parodontiul  marginal  are  doua componente principale  (fig. 8): 
Componentele  A.  Parodontiul  superficial  sau  de inveli$ format din: 
parodontiului  ­  gingie cu:  epiteliu  gingival;  
marginal  corion gingival;  
ligamente supraalveolare;  
Fig. 8
• Componenlele princlpale 
ale parodonliului  marginal: 
EO  = epileliul  oral; 
'. p ES  =  epileliul sulcular; 
SUPERFICIAL,  I A  M  EJ  =  epileliul jonqionaJ; 
dL ~ILEVNi I  SG  =  $anlul gingival; 
RA
PROI='UND"  0  R I  C~rionul gingival;
ci.t.  L~sf temul ligamen· 
SUSTI NERE D G telor supraalveolare; 
. 0 I  C  =  cemenlul  radicular; 
NN 0", desmodonliul; 

..." .. ,,

T
i  L
U

A  LP  = sistemul  ligllmen-


tului periodontal; 
OAP .. osul alveolar  • 
propriu·zis. lamina dura.  
• •  I  lamina cflbriforma, corti·  
• • -------- I 
cala  internA; 
OAM  =  osul  alveolar 
medular,  osul 
trabecular; 
CE  =  corticaJa externA 

B.  Parodontiul  profund,  de  sustinere sau  "functional",  format din:  


­ cement radicular;  
­ desmodontiu;  
- 05 alveolar.  

PABO'O'O.NTIUl.  MARGINAL 
SUP'ERFICIAL SAU  DE iNVELI$ 
Componentele  Mucoasa cavitatii  bucale poate fi  impartitA jn trei  zone principale: 
mucoasei  1.  Gingia $i mucoasa care acopera bolta palatina osoasa (formata 
cavitatii  din  apofizele  palatine  ale  oaselor  maxilare  $i  lamele  orizontale  ale 
bucale  oaselor palatine),  denumita $i  mucoasa masticatorie.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI  MARGINAL  41

2.  Mucoasa de pe  fata dorsala a limbii  specializata In  receptarea 


stimulilor care  produc senzatii  gustative. 
3. Mucoasa de eri~utpac a cavitatii bucale,  slab keratinizata  ~i cu 
o  submcoa~ bine  reprezentata  de  tesut  conjunctiv  lax,  este 
mucoasa  buzelor,  obrajilor,  suprafetei  ventrale  a  limbii,  a  plan~eui
bucal,  a palatului  moale  i~ uvulei,  precum  i~ a mucoasei  alveolare. 
Mucoasa masticatorie  de  la  nivelul  gingiei  este  ferma  i~ fixa.  iar 
din  punct de vedere functional  ­ rezistenta la presiune  ~i solicitari. 
Structura  mucoasei  masticatorii  este  reprezentata  de  un  epiteliu 
ta~orgni i~ un  corion  dens,  neelastic  cu  0 rezilienta  foarte  redusa. 
Mucoasa gingivala are ca suport dintele  ~i osul  alveolar. 
L  edentati  mucoasa  gingivala  devine  0 mucoasa  masticatorie  Mucoasa 
simpla.  gingivala la 
Mucoasa  masticatorie  care  acopera  bolta  palatina  este  de  edentali 
asemenea  prevazuta  cu  un  epiteliu  gros  $i  un  corion  dens,  bogat  In 
glande  salivare  accesorii.  In  unele  zone  prezinta  fata  de  substratul 
osos al boltii palatine  0 submucoasa laxa ceea ce ii confera 0 rezilienta 
mai  mare  fata  de  zona  rugilor  palatine,  a torusului  palatin  i~ a  zonei 
mediane. 
Implicalii clinice i~ practice. Caracterele structurale ale  mucoasei  Implicalii 
masticatorii conduc la  0 serie de consecinte:  practice 
­ plagile  chirurgicale  situate  In  zona  palatinala  au  prin  incizie  0
deschidere  putin  sau  deloc  extensibila  ~i de  aceea  dificila  pentru 
asigurarea drenajului  unui  abces parodontal  marginallincizat; 
­ injectarea pr'in  infiltratie  a anestezicelor  (sau  a altor solutii  cum  Anestezie 
sunt cele foloslte In cadrul  tratamentului de bioreactivare parodontala) 
este  dificila  din  cauza  lipsei  de  fibre  elastice,  dureroasa  ~i cu  0
eficienta redusa; 
­ protezele  mobile  dentare  trebuie  concepute  ~j realizate  tinfmd  Proteze 
seama de rezilienta diferita a zonelor mucoasei  masticatorii palatinale;  mobile 
­ sutura  mucoasei  masticatorii  se  face  cu  dificultate  din  cauza  Sutura 
corionului dens  ~i ferm fixat In cele mai  multe zone de periostul  i~ osul, 
subiacent,  dar este 0 sutura staMa.
Mucoasa  de  captu$ire  este  fina,  densa  ~i elastica;  este  0
mucoasa  mobila  cu  un  grad  mai  redus  de  keratinizara  i~ cu  0 mare 
capacitate de absorbtie. 
ImplicaJii clinice i~ practice:
­ reprezinta locul de electie (In mod special  mucoasa alveolara) al  Infiltralii anes· 
injectiilor submucozale In scop anestezic sau de infiltrare a produselor  tezice sau  de 
medicamentoase de bioreactivare;  bioreactivare 
­ inciziile chirurgicale  i~ suturile se  fac cu  ;atniru~ Incizii  i'~ suturi 
­ procesele  inflamatorii  i~ hemoragiile  se  raspandesc  cu  atniru~ lnflamalii, 
In  zonele  acoperite  de  mucoasa  de  captu~ire ~i pot  prezenta  hemoragii 
dimensiuni  mari,  dar evolueaza cu  dureri  mai  reduse  decat In  zonele 
acoperite de mucoasa masticatorie. 
42 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Mucoasa de pe fala dorsala a limbii este U$or mobila, rezistenta 
la  presiuni  $i  forte  de  fricliune  are  0 structura  densa,  dar  elastica, 
prezinta  numeroase  formaliuni  papilare  $i  se  dispune  pe  substratul 
muscular al  limbii. 

GINGIA 
Reprezinta  portiunea  vizibila  a  parodonliului  marginal  i~ este 
porliunea mucoasei  masticatorii care acopera extremitatea coronara a 
osului  alveolar  (Iimbusul  alveolar).  Gingia  se  imparte  in  trei  zone 
(fig. 9): 
a)  Marginea gingivala libera este portiunea cea mai coronara intre 
papilele  interdentare  ale  gingiei  $i  corespunde  peretelui  extern  al 
sanlului  gingival  (fig. 9 a). 
Grosimea marginii  gingivale libere variaza intre 0,5 Si  2 mm. 
Contur normal  in  mod  normal,  conturul marginal  este  asculit,  neted,  fara 
neregularitat!  sau  depresiuni. 
Limita dintre  marginea gingivala libera $i  gingia fixa  este  marcata 
de  san/ul marginii gingivale Ilbere, care,  uneori,  poate  fi  $ters  sau 
lipseste,  Sanlul  marginii  gingivale  libere  corespunde  in  general,  cu 
portiunea cea  mai ,decliva a ~anlui gingival  (fig. 9 a,  b). 

liJfJfLi gingiv ~
Ji~I l
inUrfiiJ "'rlfJl/, I}tIg/v.s IIbuJ
1~ ful ",..gn
~ ni. 1i61!rr
ging/iJ tixl j • 

'onctiunu
.ucogingNMJ
auCOiJU ~/1I#.tiJrl

tundul d. SiJC 
IIUfibi.i..

a. b.
Fig. 9
Componentele glngiel: in secliune (a)  $1  vestibular (b) 

b)  Papila interdentara ocupa  spaliul  interdentar  (ambrazura 


Punct de  gingivala vestibulo­orala), fiind  situata imediat sub punctul  de contact; 
contact   cand acesta  lipse~t (diastema primara,  incongruenta dento­aJveolara 
cu  spaliere), paplla interdentara prezinta forma de platou sau chiar de 
~a, ca 0 depresiune concava. 
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI  MARGINAL  43 

Forma normal a in  regiunea frontala  este piramidala (fig.  lOa). Forma 


Forma  spatiala  a  papilei  interdentare  la  dintii  laterali  posteriori  a  normala 
fast  comparata  cu  aspectul  unui  cart,  cu  a  depresiune  pe  muchia 
superioara (fig.  10 b). 

a.
Zona de 
Fala contact 
vestibu- interdentari! 
larA 
Varf 
oral  -f.l~ Varf 
vestibular 

b.

Fig. 10 Fig. 11
Reprezentarea  schematics a papllelor  Aspectul papilei gingivale in raport cu  
interdentare:  zona de contact interdentar  
a. in zona franta/A;  la dintii latera Ii  
b.  in zona lateral 

intre dintii laterali posteriori are  varlul deprimat, de aspect concav, 
corespunzator  zonei  de  contact  sub  care  se  situeaza.  in  sens 
vestibula­oral  prezinta un  vart vestibular $i  unul  oral  (fig.  11). 
Papilele  interdentare  prezinta  pe  fetele  vestibulare  0 depresiune 
verticala.  de la baza spre vart,  ca  un ,lacitrev a nil a~ mal evident la 
copii. 
Forma Si  volumul  papilei  interdentare variaza in raport cu:  Forma  $i
­ morlologia osului  alveolar subiacent;  volum 
­ varsta:  la  copii  si  tineri  ocupa  spatiul  interdentar Si  are  un  varl 
punctiform  U$or  rotunjit;  la varstnici.  prin  involutie,  volumul  se  reduce, 
iar  conturul  papilei  se  aplatizeaza:  la  aceasta  mai  contribuie  trauma 
prin  periaj  $i  alte  mijloace  secundare  de  igiena,  trauma  ocluzala, 
abraziunea,  inflamatii  supraadaugate. 
­ incongruenta dento­alveolara cu  spatiere reduce volumul papilei  Anomalii 
interdentare  prin  impactul  alimentar  direct  Si  ii  modifica  forma  din  dento-
proeminenta in platou  sau  chiar  0 forma concavi'l:  maxilare 
­ incongruenta  dento­alveolara  cu  ingh  suire  reduce  volumul 
papilelor  in  erdentare,  care,  sunt  ingusle.  devin  hipertrofice  $i 
hiperplazice,  ca  un  polip  pediculat  sau  ses;l,  r;u  b  za  mare  de 
implantatie; 
­ traumatismul  produs  de  folosirea  intempestiva  a  scobitorii,  Agresiuni
periajul  excesiv  reduc  volumul  papilelor interdentare;  mecanice 
­ diastema $i tremele produse prin deplasari patologice ale dintilor  Diastema $1 
parodontotici preduc defermari  ale  papileler interdentar  cu  aspect $i

treme 
velum  neregulat de  la  un  dinte la  altu!. 
44 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

c)  Gingia fixa adera ferm  de dinte  ~i osul  alveolar subiacent $i  se 


intinde de  la baza marginii gingivale libere pfma la mucoasa alveolara. 
inaltime  Are  0 inMime verticala cuprinsa intre  1  $i  9 mm,  in functie de dintele 
investigat,  de  localizarea  frenurilor,  bridelor  ~i fasciculelor  musculare 
subiacente  Si  creste  cu  varsta  ~i dezvoltarea  verticala  a  procesului 
alveolar. 
Gingia fixa are, in general,  0 inaltime mai mare la maxilar decat la 
mandibula, in specialla incisivi Si  molarii maxilarului pe fata vestibulara 
si,  mai  redusa la canini  si  premolari.  De asemenea.  este  mai inalta pe 
fata linguala a primului  molar mandibular.  Este foarte ingusta la molarii 
II  i~ III  mandibulari. 
La  copii,  La  copii,  inMimea  gingiei  fixe  vestibulare  a  dintilor  permanenli 
indiciu al  este mai  redusa la dintii cu  tendinta de vestibularizare  ~i se  et~r.am la 
deplasarii  cei  cu  tendinla  de  lingualizare,  ceea  ce  poate  constitui  un  indiciu  al 
dintilor  perspectivei  de  deplasare  a  dintilor  in  cursul  evolutiei  naturale  a 
pozitiei  lor pe arcade. 
Zona de  Gingia fixa constituie  0 zona de rezistenta impotriva tendintelor de 
rezistenta  retractie  Si  deplasare ale  marglnii gingivale libere,  rezultate  prin  periaj 
sau  prin  tractiunile  exercitate  de  mucoasa  alveolara  Si  formatiunile 
subiacente acesteia (frenuri,  bride,  fascicule  de fibre  musculare). 
Mucoasa  Limita  dintre  gingia  fixa  Si  mucoasa  alveolara  este  joncjiunea
alveolara  muco-gin va/~. reprezentata  printr­o  linie  de  demarcatie:  linia
muco-gingivala vizibila  pe  fata  vestibulara  a  ambelor  maxilare.  Sub 
aceasta linie se et~ sag mucoasa alveolara, mai  elastica $1  mai mobila 
decat mucoasa fixa situata in direclie coronara. 
Linia  jonctiunii  muco­gingivale  este  vizibila  $i  pe  fata  linguala  a 
versantului  alveolar mandibular,  dar lipseste in zona  palatinala,  unde 
mucoasa  palatului  dur  este  ferm  atasata  de  osul  subiacent,  bine 
keratinizata Si  se  continua fara  0 linie de demarcalie cu  gingia. 
Mucoasa alveolara este slab keratinizata,  de culoare  ro~u-inchs,
mobila  fala  de  planul  subjacent  unde  prin  transparenta  se  observa 
vase  de sange cu·traiect bine conturat. 

ASPECTE CLINICE GENERALE


ALE GINGIEI SANATOASE
Cu loarea roz  Culoarea normala a gingiei este roz deschis, dar variaza in raport cu: 
deschis  ­ grosimea stratului epitelial; 
­ gradul  de keratinizare; 
­ gradul de vascularizalie din corionul  gingival; 
it~albon eM ­ prezenla  $i  numarul  celulelor  melaninoformatoare  ­ melano-
(celule tinere)  blasti - din stratul bazal al epiteliului. Culoarea gingiei este mai palida.
chiar usor albicioasa in zonele de hiperkeratoza, de reactie fala de
MORFOFIZIOLOGIA PAROOONTIULUI  MARGINAL  45

impactul  aliment:lr traumatizant.  La  unele persoane  sau  fa  populatiile  Exces de 


de culoare,  orientale,  mediteraneene, culoarea gingiei poate fi,  In mod  pigment 
normal,  de  la marc inchis sau  albastru  inchis  p~na la  negru  ;;i  este  0 melaninic 
urmare a melaninei In exces din epiteliul gingival.  Aceasta pigmentare 
poate  fi  distribuita  uniform  sau  neregulat  pe  suprafete  intinse  ale 
gingiei  ;;i  nu  reprezinta,  In  nici  un  caz,  un  semn  de  imbolnavire 
gingivala fig.  12).

Fig. 12 Fig. 13
Aspect pigmentat al  gingiei  Aspect normal de "gravura punctata"
a gingiel

Aspectul suprafe/ei gingivale in  zona  fixa,  nu  ;;1 pe  marginea 
gingivala libera. este de "gravura punctata" (stippling) sau  "In coaja de  "Gravura 
portocala"  (fig.  13), pres  rata cu  orificii corespunziHoare unor zone  de  punctaUi" 
penetratie adanca in corion  a digitatiilor epiteliale. 
Aceste  micrcdepresiuni  sunt  datorate  unor fascicule  de  benzi  de  Micro-
colagen cu directie perpendiculara pe suprafata osului alveolar ;;i care depresiuni
mentin un contact strans intre lamina bazala a mucoasei ;;i periostul
subiacent. Aspectul este mai evident dupa varsta de 5 ani i~ se Aspect dupa
remarca mai mult la dintii frontali. diminueaza In zonele laterale varsta
anterioare (premolari) i~ dispare la nivelul molarilor. Aspectul descris
este mai clar evide tiat pe versantii vestibulari, se accentueaza la
adult ;;i dispare la batrani. La unele persoan . acest aspect Iipse;;te In
tot cursul vietii.
Prezenta aspectului de desen punctat este un semn de sanatate Indicator al
gingivala. Absenla lui indica. de regula, imbolnavirea gingivala. iar gingiei
reaparitia dupa tratament reprezinta un indicator clinic aI efectului sanatoase
benefic al acestuia i~ semnaleaza .aeri~otns
Cons;sten/a gingiei este ferma in special in zona de gingie fixa; in Consistenta
raport cu aceasta, marginea gingivala libera i~ varlul papilelor prezinta
o consi tenta mai laxa, u;;or depresibil la comprimare cu 0 sonda
butonata.
46 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Pozilia gingiei fala de dinte


Colet  Nivelul  la  care  gingia  se  fixeaza  pe  dinte  este,  in  mod  ,tiun~bo
anatomic  situat  Tn  jurul  coletului  anatomic  al  dintelui,  astfel  Tncat  marginea 
Proieclie pe  gingivala libera se proiecteaza pe smalt Tn  portiunea cea mai decliva a 
smaIt  acestuia. 
Diferite  Pozitia gingiei  fata  de  dinte depinde de: 
circumstanfe  ­ eruptia dentara; 
de care  ­ tipul  constitutional; 
depinde  ­ varsta; 
pozitia gingiei  ­ anomalii  dentomaxilare; 
a
fat de dinte  ­ inflamatia bacteriana supraadaugata; 
­ parafunctii  ~i obiceiuri vicioase; 
­ traumatisme directe; 
­ traumatisme indirecte.  ocluzale; 
­ efectul  unor circumstante  (traume)  de  cauza iatrogena; 
­ influenta unor afectiuni generale. 

CARACTERELE.HISTOLOGICE
ALE GINGIEI
Epiteliu  Gingia  este  formata  dintr­un  tesut  conjunctiv,  constituent  al 
pavimentos  corionului  gingival,  acoperit cu  un  epiteliu  pavimentos pluristratificat. 
pluristratificat  Epiteliul gingival
Este  format  din: 
­ epiteliul  oral  sau  extern; 
­ epiteliul  iultna~ gingival,  epiteliu! sulcular sau  intern; 
­ epitetiul  jonctional  (sau  de jonctiune)  (fig.  14). 

Fig. 14
Epileliul gingival: zone topogralice 

EO  =  epileliul oral  
ES '" epileliul sulcular;  
EJ  =  epileliul jonclional;  
S =small;  
SG  =  $anlul gingival  

Pentru  0 mai  buna  Tntelegere  a  terminologiei  curent  admise, 


trebuie  precizat  ca  epiteliul  jonctional  sau  jonctiunea  epiteliala 
reprezinla. zona cea mai decliva a ~antuli gingival. acolo unde epileliul 
MORFOFIZIOLOGIA  PARODONTIULUI  MARGINAL  47

adamantin  redus  s­a  unit  cu  epiteliul  oral,  acum  reflectat  pe  fata  Epiteliul oral
interna a santului gingival.  reflectat
InseT/ia epiteliala se  refera  la  eelulele din epiteliul jone/ional, Insertia
situate mai apical de fundul $an/ului gingival care vin in contact epiteliala
direct cu suprafa/a dintelui. Celulele  epiteliale  situate  mai  apical 
reprezinta  inseT/ia epiteliala primara, cele  situate  coronar,  inseT/ia
epiteliala secundara (fig. 7). 
Epiteliul gingival oral sau extern 
Epiteliul  gingival  oral  este  situat in continuarea epiteliului  sulcular 
spre  cavitatea  bucala  Si  se  intinde  de  la  creasta  m~rgin gingivale 
libere  $i  gingia  fixa  pe  care  Ie  acopera,  pana  la  jonctiunea  muco-
gingivala.
Tn epiteliul oral, majoritatea celulelor sunt keratinocite, cu functia Keratinocite
de formare a keratinei. Aceasta activitate incepe din stratul bazal prin
aparitia in citoplasma celulelor a unor structuri filamentoase:
tonofilamentele cunoscute ca Si eitokeratine, precursori ai keratinei.
Forma citokeratinelor difera dupa dispozitia stratificata a epiteliului Forma
oral: in stratul bazal sunt de forma cuboidala sau usor alungite; in citokeratinelor
stratul spinos au forma poligonala, in stratul granulos celulele sunt mai
turtite, iar in stratul cornos sunt aplatizate.
Alaturi de keratinocite in epiteliul oral mai sunt melanocite, celule Melanocite
cu prelungiri dendritice care produc un pigment protector fata de (celule
radiatia actinica (SCHROEDER,1969), Si celule LANGERHANS mature)
(SCHROEDER, 1969, NEWCOMB Si colab., 1982, JUHL Si colab., 1988) cu
functie de aparare fata de agresiunea microbian .
Relatia topografica intre epiteliul oral $i corionul gingival este
caracterizata printr-o suprafata ondulata, rezultatul penetratiei
digitatiilor epiteliale intre papilele corionului subiacent. Aceasta
dispozitie mareste mult intertata epiteliului-corion $i asigura prin
osmoza 0 buna nutritie a epiteliului lipsit de vase sangui e.
Aspectul ondulat al jonctiunii epiteliu oral-corion se reduce pana la
disparitie, pe masura apropierii de epiteliul jonctional.
Epiteliul oral este format din urmatoarele straturi (din profunzime Straturile
spre suprafata): epiteliului oral
- stratul bazal sau germinativ;
- stratul spinos (al celulelor cu spini BIZZOZZERO);
- stratul granulos;
- stratul cornos, keratinizat, descuamativ, exfoliativ.
Celulele stratului bazal sunt in contact cu corionul subjacent
printr-o lamina bazala. Lamina bazala
Studiile efectuate la microscopul elec ronic arata ca celulele Celule unite
viabile afe epiteliului gingival sunt reunite la suprafat prin formatiuni prin
denumite desmozomi. Un desmozom este produsul a doua celule desmozomi
alaturate, fiecare din acestea participand cu jumatate din structura
48 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

desmozomala. Desmozomii sunt deci structuri de legatura intercelu-


Placi  de  lara, formate din doua placi de at~re, strabatute de la 0 celula la alta
ata$are  de formatiuni intracelulare - tonofilamente - care sa raspfmdasc in
citoplasma celulelor intr-un mod radiar, .in perie u •
Hemides- Celulele stratului bazal sunt conectate cu lamina bazala prin
mozomi hemidesmozomi.
Lamina bazala esta un produs al celulelor epiteliale $i este
formata din colagen nefibrilar (tipul IV de colagen) $i dintr-o
Glicoproteine: glicoproteina numita laminina. Lamina bazala are 0 grosime de circa
laminina 100 nanometri. deci 1000 A. $1 este formata din:
- lamina lucida atasata de celulele epiteliale $i din:
- lamina densa in contact cu tesutul conjunctiv gingival.
Fibre de Fibrele de ancorare sunt formatiuni de colagen (lip VII), scurte,
ancorare curbate, dispuse in grupuri care unesc tesutul conjunctiv din corion cu
lamina bazala.
A$ezare "in Stratul BAZAL este format din celule de forma cuboidala sau U$or
palisada" alungite, a$ezate pe unu-doua randuri .in palisada".
Mitoza din Mitoza celulelor bazale este accentuata de inflamatie $1, prln
stratul bazal exces de multiplicare. aspectul de palisada este inlocuit cu cel
papilomatos; in acest caz. joncliunea epiteliu-corion nu mal este
ondulata ordonat, ci extrem de neregulata, cu penetralii epiteliale lungi
in corion.
Celule Din cauza ritmului inaft de multiplicare celulara, stratul bazal se
germinative mai nume$te $i germinativ sau cu celule germinative.
Din loc in loc, printre ceJulele stratului bazal, se disting melanocite,
celule bogate in melanina, pigment care confera, cand este in exces,
o culoare albastruie pana la negru. La uneJe persoane, aceasta
culoare a gingiei este mai pronuntata. dar fara nlci 0 semnificatie
patologica.
Tn mod normal, celulele din stratul bazal evolueaza pana la
suprafata, cu transformari structurale corespunzatoare, intr-un interval
"Turnover" de limp: turnover.epitefia/de circa doua saptamani pentru epiteliul oral
epitelial $i numai 0 saptamana pentru epiteliul jonclional.
Stratul SPINOS este stratul epitelial cu cea mai mare grosime.
Tonofilamentele sunt mai numeroase fala de cele din stratul bazal
Prekeratin1- $i sunt a$ezate In manunchiuri de fonofibn'le, ceea ce indica $i 0
zare activitate crescuta de prekeratinizare.
Stratul GRANULOS este mai redus ca grosime fala de stratul
spinos. Celulale situate mai superficial elibereaza in spaliul intercelular
particule granulare care contribuie la permeabilitatea epiteliului prin
Gllcollpide glicolipide.
Caracteristica principala a stratului granulos este prezenla
Keratohialina granulelor de keratohiaJina (precursor al keratinei), incJuziuni rotunde,
dense, de 0,1 11m diametru. Ele contin 0 proteina bogata in histidina,
MORFOFIZJOLOGIA PARODONTIULUI  RGINAL  49
numita  filagrina. Aeeasta se eonstitue intr­o matriee eare inglobeaz  ~i FlIagrina 
agrega tonofilamentele (eitokeratinele) pentru  a forma  keratina .  Keratina 
Stratul CORNOS, KERA TlNIZA T, DESCUAMA TlV, EXFOLJA T1V
este format din celule aplatizate, fara nuelee $i organite citoplasmatiee. 
intreg spaliul celular este format din  keratina. 
Fenomenul  de  keratinizare  este  un  proces  normal  ce  Stadille 
caracterizeaza celulele epiteliului gingival  $i  se  realizeaza stadial  prin:  fenomenulul 
­ redueerea pfm  la intrerupere a inmultirii  celulare;  de keratinizare 
­ pierderea capacitatii de sinteza prot  ica; 
­ acumularea in citoplasma c  lulelor de material macromolecular; 
tonofilamente  citokeratine)  $i  granule  de  keratohiali'na,  precursori  ai 
keratinei; 
­ degenerescenta  cornoasa  (keratinizata)  a  celulelor  care  se 
incarca  in  totalitate  cu  kera ina  $i  pierd  nuclei,  fenomen  denumit 
ortokeratoza; Ortokeratoza 
­ exfolierea  progresiva  din  stratul  comos  al  celulelor  situate 
superficial. 
in condilii  patologice,  de  inflamatle  gingivala,  stratul  cornos  este 
ingrosat:  hiperkeratoza  cu  frecvente  fisuri,  d  sprinderi  de  lambouri. 
Din  cauza  mitozei  accentuate,  indusa  de  inflamalie.  pot  aparea  ~i
celule  cu  nucleu  sau  fragmente  nucleare  ­ parakeratoza,  deoarece  Parakeratoza 
timpul  parcurs  prin  migrarea  celulelor  spre  suprafata  a  fost  prea  mic 
pentTu  a  permite  transformarea  in  totalilate  a  conlinutului  celular  in 
keratina. 
Celu/ele LANGERHANS sunt prezente in  epiteliul  oral,  sulcular $i  Celule 
jonctional  $i  au  fast  descrise  in  1868.  La microscopul  electronic,  ele  LA  GERHANS 
apar cu  0 citoplasma clara cu  granulalii  caracteristice fara  legatura cu 
procesul  de  keratinizare;  sunt  celule  fara  tonofil  mente.  fara  sistem  Absenla lono-
desmozomal de unire cu alte celule. Provin din osul alveolar medular $1 fllamenlelor
se multiplica in gingle. Functiile celulelor LANGERHANS sunt legate de
declansarea unui raspuns imun specific. tisular. in acest sens, ele pre-
zinta informalla antigenlca limfocitelor T pe care Ie activeaza. Din punct lImfocitele T
de vedere imun, celulele LANGER HANS actioneaza ca i~ macrofagele Macrofage
in stimularea proceselor imune de aparare antimicroblana.
Ep teliul ~ lului gingival, epitellul sulcular sau inlem
Epiteliul care acopera peretele moale al santului gingival este slab
keratinizat sau chiar nekeratinizat. Aceasts particularitate Keratlnlzare
histologic trebuie bine cunoscuts, fiind de 0 importanla esentiala redusa sau
in patogenia, evolulia Si tratamentul formelor incipiente de imbolnavire absenta
parodontala: gingivila cronica, dar, mai ales, parodontita marginala
cronica superficiala. Keratinizarea redusa sau absenta favorizeaza
producerea de microeroziuni ~i microulcerati urmate de sAngerari care
sunt controlate in aceasts situa/ie printr·o atitudine terapeutica
particulars.
50 HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Epiteliul jonctional
Reprezinta cea mai semnificativa structura a jonctiunii dento-
gingivale.
Jonctiunea  Joncliunea dento-gingivala este singurul loc expus unei cavitali
dento-gin- deschise din organismul' uman unde un lesut moale, vulnerabil din
givala punct de vedere al rezistenlei mecanice, se at~ez in mod organic
de 0 structura densa, hipermineralizata.
Localizarea Epiteliul jonclional se extinde in direclie apicala de la nivelul
epiteliului porliunii celei maj declive a ~anlui gingival ~i formeaza un no~ am in
jonctional jurul dintelui care, in condilii normale, poate fi localizat:
- numai pe small;
- pe small si pe cement;
- numai pe cement in funclie de stadiul de eruplie normala a
dintelui sau de retraclie gingivala prin fenomene de involulie.
Grosimea in plan transversal a epiteliului jonclional este de numai
3-4 straturi de celule in copilarie, dar poate creste cu varsta la 10-20
de straturi. Pe masura ce se extinde spre apical, epiteliul jonclional se
reduce in grosime ajungand la 3-4 straturi.
In plan vertical, Tmiftimea epiteliului jonclional variaza intre 0,25 ~i
1,35 mm (GLICKMAN).
Din punct de vedere structural, epiteliul jonclional este singura
Doua lamine componenta a epiteliului gingival care prezinta doua lamine bazale,
bazale cate una pe fiecare fata:
- lamina bazali3: externa care se constituie ca lamina bazala a
epiteliului sulcular ~i se conecteaza cu lesutul conjunctiv subiacent;
- lamina bazali3: interna care fixeaza epiteliul jonclional direct pe
suprafala dintelui.
Caractere de ParticularitaJile anatomice ale epiteliului jonclional explica
vulnerabilitate caracterul sau de vulnerabilitate fala de agresiuni fizice Si biologice.
Interfata La nivelul epiteliului jonclional, digitaliile epiteliale Iipsesc, iar
epiteliu-corion interfala epiteliu-corion este neteda, fara ondulalii, ceea ce sugereaza
o nutrilie saraca prin imbibitie osmotica.
Reducerea Un alt element de vulnerabilitate iI constituie reducerea sau
sau absenta absenla keratinizarii. Keratina este 0 scleroproteina care aclioneaza
keratinizarii impotriva agresiunii microbiene prin pH-ul acid i~ mecanic prin
Scleroproteina consistenla crescuta. Celulele din stratul bazal, situate in portiunea
cea mai decliva, apicala a epiteliului jonclional, prezinta
hemidesmozomi Si prin mitoza se deplaseaza in direclie coronara fara
sa prezinte tonofilamente, ceea ce explica lipsa keratinizarii. in
Zona Iipsita portiunea coronara, epiteliul jonclional se prezinta cu 0 suprafala
de keratina nekeratinizata. Aceasta particularitate este 0 adaptare la condilia de
aderenla fala de suprafala dintelui, care nu se poate face prin
intermediul keratinei.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL  51

o alta particularitate structurala este reprezentata de numarul mai  Legaturi 
redus  de  punti  desmozomale  intercelulare.  Prin  aceasta  se  poate  desmozomale 
explica  faptul  ca  epiteliul  jonctional  este  zona  de  maxim  transfer  al  reduse 
exsudatului  ~i celulelor  inflamatorii  din  tesutul  conjunctiv  in  ~antul
gingival.  Keratinizarea  redusa  sau  absent ~ favorizeaza  agresiunea  Agresiunea 
bacteriana din placa gingivala,  mai  greu de controlat prin  mijloacele de  microbiana 
igiena  obi~nuta.
Elemente de aparare
Epiteliul  jonctional  nu  este  insa  0 structura  far  posibilita i  de 
aparare  fata de  diferite  agresiuni  i~ mai  ales  fata  de  cea  microbiana. 
La nivelul  epiteliului  jonctional  sunt  prezente celulele' LANGERHANS, 
care  functioneaza  ca  i~ macrofagele  in  stimularea  raspunsului  imun 
specific  tisular.  De  asemenea  sunt  prez  nte  neutrofile  cu  functia  de 
fagocite. care contribuie la mentinerea starii de aparare antimicrobiana  Fagocitoza 
~i de sanatate c1inica gingivo­parodontala. Chiar in cele mai  elocvente  Infiltrat 
stari  de  sanatate,  gingia  prezinta  un  infiltrat  leucocitar  format  din  leucocitar 
neutrofile  ~i polimorfonucleare.  care  sub  influenta  peptidelor  Citokine cu 
bacteriene  chemQtactice  i~ exercita  functia  de  fagocitare.  Alte  actiune 
leucocite  sunt  atrase  spre  lutna~ gingival  de  citokinele  eliberate  de  chemotactica 
celulele epiteliale distruse de bacterii. pe care Ie fagociteaza.  As  fel,  se  Neutrofile 
explica  prezenta  neutrofilelor  in  lichidul  iultna~ gingival.  Unele  din  degranulate 
acestea, fiind supraincarcate de bacterii, se degranuleaza ~i se distrug 
incarcare cu 
in fragmente  mai  mici.  in plus,  in condiJii  de agresiune  microbiana s­a 
glicogen 
remarcat  0 incarcare cu  glicogen  a tesuturilor afectate,  ceea ce  indica 
o reactie de aparare cu  fenomene  histochimice reparatorii. 
Epiteliul  jonctional  adera  de  dinte  in  mod  direct  sau  prin  Pelicule  sau 
intermediul unor variate pelicule sau cuticule.  E  istenta unora descrise  cuticule 
de  GonUEB,  cuticula  primara  ~i secundara  sau  membrana  lui 
NASMYTH  este  pusa  sub  semnul  indoielii;  exista  ins  un  n  mar  de 
ipoteze actuale  privind  prezenta unor inveli$uri de  natura:  'Ipoteze pri-
•  endogena:   vind  prove-
­ matricea  superficiala  a  smaltului  incomplet  mineralizat  numita   nienta unui 
pe/icul de subsuprafa/a; inveli$ dentar 
- resturi din  epiteliuf adamantin  redus; 
- cementul afibrilar coronal care  soar  forma  inainte  de  eruPlia  Degeneres-
dintilor  in  zonele  de  degenerescenta  a  epiteliului  adamantin  redus  centa epite-
astfel  incat  smaltul  expus  se  acopera  cu  un  strat  sublire  de  cement,  liului ada-
peste care  se  formeaza epiteliul  jonctional;  mantin redus 
- cuticula dentarii produsa  de  epiteliul  jonctional,  in  fapt  0 ingro$area 
ingro~ae excesiva a laminei  bazale a acestuia.  laminei bazale 
•  exogena:  
­ microbiana;  
­ salivara;  
­ hematica;  
­ alimentara.  
52 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOGIE 

$ANTUL GINGIVAL
Este spatiul  situat intre supratata dintelui  ~i epiteliul  sulcular care 
cAptu$e~ marginea gingivalA de  la creasta acesteia panA la epiteliul 
jonctional. 
Delimitarl  $antul gingival  este delimitat Ot:::
­ peretele intern,  dentar;  
­ peretele extern, gingival;  
­ baza ~antul i, conturul coronar al  epiteliului jonctional.  
Adancime  Adancimea  $antului  gingival,  masurata  clinic  cu  0 sonda  
clinics  parodontala, variaza in mod  normal intra 1 $i  3  mm,  fiind  in  medie de 
1,8 mm. 
Adancime  Adancimea  cllnica  a  $antului  gingival  nu  corespunde  cu 
hlstologics  adclncimea histologica.  aceasta fiind  mai  mare. 

LICHIDUL $ANTULUI GINGIVAL


Venule din  Tn  mod  normal,  provine.  in  cantitati  mici,  continuu,  din  venulele 
corlon  corionului  gingival,  situat  sub  epiteliul  sulcular.  Studii  experimentale, 
Fluoroscelna  pe animale, au aratat ca f1uorosceina injectata intravenos este regasita 
Tn  $anlul gingival dupa numai trei  minute  (BRILL  $i KRASE). 
Proprletalile IIchidului gingival 
aterial fluid,  1.  Tndepartarea  mecanica  din  $anlul  gingival  a  materialului  fluid 
particule  sau  sub  forma  de  particule  straine,  unele  cu  acliune  antigenica  $i 
stralne  etecte agresive; 
Proteine  2.  Activarea adeziunii  insertiei epiteliale prin continutul de protein 
plasmatice  plasmatice; 
Antlcorpl,  3.  Activitatea  antimicrobiana  complexa  prin  anticorpi,  tactori 
leucoclte  antimicrobieni,  leucocite viabile. 
Cresteri ale  Cre$teri ale volumului  de lichid gingival se constata:  ' 
f1uxului de  ­ dimineata; 
Iichid  ­ in cursul  masticatiei; 
­ prin masaj gingival; 
­ prjn  periaj; 
­ in sarcina; 
­ in urma folosirii  contraceptivelor; 
­ in cursul  inflamaliei gingivale; 
­ in perioada de vindecare dupa tratament chirurgical. 
Patrunderea  in  $antul  gingival  a  microbilor  sau  a  unor  mici 
particule de substante solide este urmata de cre$terea f1uxului de lichid 
$i  eliminarea acestora incepand la cateva minute dupa insinuarea lor. 
Antigenele  pIecH  bacteriene  sau  unele  particule  cu  diametrul  de 
EpiteJiul 
1­3  Ilm,  de  exemplu  carbon,  trec  prin  epiteliul  sulcular  intact  in 
sulcular Intact 
corionul gingival, in sens invers cursu lui  normal al fluxului gingival. 
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGI  AL  53
Lichidul  gingival  nu  este  un  simplu  transsudat  (filtrat  fiziologic)  ci  Exsudat
un  exsudat  inflamator,  produs  ca  urmare  a  unui  mecanism  local  de 
aparare activa $i  contine: 
­ elemente celulare: leucocite polimorfonucleare,  limfocite,  mono­
cite; 
­ aminoacizi; 
­ albumine; 
­ alfa  1,  alfa  2,  beta  $i  gamaglobuline  cu  functie  de  anticorpi:  Imunoglobu-
imunoglobuline de tip  IgA,  IgG,  IgM;  line
­ fibrinogen; 
­ fibrinolizina; 
­ fractiuni  proteice ale complementului  C3,  C4; 
­ glucide  (de  3­4  ori  mai  mult  ca  in  serul  sanguin  rezultatul 
activitatii  florei  microbiene  locale  $i  nu  a  unui  mecanism  metabolic 
tisular);  Lactoperoxi-
­ sistemul  lactoperoxidazei cu  rei  in corectarea pH­ului;  daza
­ neutrofile intregi  sau  fragmentate  dupa  supraincarcare cu  bac- Degranulare
terii $i degranulare;
- enzime lizozomale;
- enzime ca: fosfataza acida, fosfataza alcalina, betaglucuroni-
daza, catepsina, proteaze, lacticdehidrogenaza $i lizozim: acesta este Lizozim
o enzima glicozidazica $i actioneaza prin cindarea legaturilor dintre
N-acetil-glucozamina $i acidul acetilmuramic din componenta peretelui
bacterian;
- electroliti: Na, K, Ca, P; Electroliti
- uneori, in cursul unor tratamente pentru infectii Si afec iuni gene- Unele sub-
rale, substante medicamentoase ca tetraciclina hidantoina, in stante medi-
concentratie mai mare decat in serul sanguin. camentoase
Corionul gingival
Este format din:
- substanta fundamentala alcatuita din constituenti moleculari ne- Constituenti
fibro$i; moleculari
- celule;
- fibre de colagen $i elastina; Fibre
- vase $i nervi.
Substanta fundamentals
Este 0 matrice organica nefibroasa, in care sunt inglobate Matrice
componentele corionului gingival. Din punct de vedere chimic, organics
substanta fundamentala este formata din macromolecule de nefibroasa
proteoglicani $i glicoproteine.
Proteoglicanii Proteoglicani
Au un rol major in mentinerea integritAJii corionului gingival.
Componentele principale ale proteoglicanilor sunt de tip Glicozamiro-
carbohidraJi $i se numesc glicozaminoglicani. glicani
54 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Compu$i  G/icozaminog/icanii sunt reprezentafi  prin: 


nesulfatati  • cOn7pu$iesfat/~
Acid  Acidul  hialuronic,  care  Indepline$te numeroase functii: 
hlaluronic  •  acfioneaza  ca un  absorbant biologic al  solicitarilor mecanice; 
•  are  0 mare  afinitate  pentru  apa,  mentinfmd,  pe  de  0 parte,  un 
grad constant de hidratare a tesutului conjunctlv,  neeesar bunei desfA-
$urari a proceselor metabolice, iar pe de alta parte, din punct de
vedere terapeutic, are 0 actiune antiedematoasa;
• una dinlre eele mai importante funcfii ale acidului hialuronic este
Homeostazie  mentinerea homeostaziei apei In fesuturi - prin proprietatea sa de a se
Funclil  comporta ea 0 bariera in calea difuzarii unor macromolecule - ~i
celulare  controlul unor functii celulare ca Inmultirea, dezvoltarea ~l agregarea;
Acid  • componentele cu greutate moleculara mare ale acidului
hialuronic  hialuronic inhiba activitatea fagocitara a macrofagelor, iar cele cu
Macrofage  greutate moleculara mica 0 stimuleaza;
• este constituentul principal al iul~ evni pericelular $i
influenteaza dezvoltarea, migrarea $i inmulfirea a numeroase tipuri de
eelule;
• are un important rol in mentinerea $i localizarea retelei de vase
Vindecare $1  sanguine, in vindecarea $i regenerarea parodontiului marginal.
regenerare  Degradarea acidului hialuronic este caracteristica in inflamatia
gingivala.
Compu$i  • cOn7pu$i suffata/i:
sulfatafi  • Condroitin sulfat - este sintetizat in exces in inflamatia
gingivala;
• Dermatan sulfat;
• Heparan sulfat;
• Keratan sulfat,
care, in general, sunt agregati cu addul hialuronic.
Matrice  • Studii recente de microscopie electronica. i~ autoradiografice au
intercelulara  indicat prezenta glicozaminoglicanilor $i in matricea intercelulara a
epiteliului gingival.
G/icoproteinele sunt reprezentate prin:
a) fibronectina din lesutul eonjunctiv gingival $i desmodontal (dar
se mai gase$te in sange. pe suprafala fibrola~t de care esta
produsa, ca $i de celulele endoteliale) indepline$te urmatoarele functii:
Funcfii  1. Se agrega specific de proteoglicani, contribuind la structurarea
benefice ale  substantei fundamentale.
flbronectinei  2. Intermediaza fixarea fibrobla$tilor pe fibrele de colagen din
substanta fundamentala.
3. ParticipA la numeroase reactii in cursul vindecarii i~ regenerarii
tisulare:
Plachete  - adeziunea plachetelor sanguine la fibrele de colagen;
sanguine  - coagulare;
MORFOFIZIOLOGIA  PARODONTIULUI  MARGINAL  55
­ promovarea reactiilor opsonice de catre celulele  agocitare;  Celule 
­ promovarea  migrarii  fibroblastice.  fagocitare 
Fibronectinei, sub forma de fragmente produse prin actiunea unor  Functil 
proteaze  ale  bacteriilor  parodontal  patogene,  i  se  atribuie  Tnsa  Si  nocive ale 
actiuni  nocive:  fibronectinei 
­ cresterea  activitatii  metalproteaze or,  deci  0 accentuare 
distructiilor parodontale; 
­ reducerea proliferarii celulare; 
­ inducerea  apoptozei  celulare  in  desmodontiu,  in vitro (KAPILLA, 
L.  YVONNE,  WANG,  2000).
b) laminina contribuie  la  formarea  membranei  bazale  dintre  Aile 
epiteliu  Si  corion.  Functiile  lamininei  includ  atasarea  de  heparina  glicoproteine 
colagen,  factori  de crestere,  celule $i  entactinc!l; 
c) entactina este  0 glicoproteina,  care  impreuna  cu  laminina  Fixarea 
contribuie  la fixarea colagenului  Tn  membranele bazale;  colagenului 
d) tenascina este  0 glicoproteina  implicata,  ca  $i celelalte 
glicoproteine,  in procesele  de  agregare  ale  substantei  fundamentale;  Agregarea 
prezenta  sa  este  activa  Tn  procesele  de  vindecare  $i  de  proliferare  substantei 
tumorala;  fundamentale 
e)  trombospondinele sunt  glicoproteine  produse,  in  special  de 
trombocite, cu  rol  in migrarea, adeziunea $i  cresterea  multor celule, in  Trombocite 
special  polimorfonucleare Si  macrofage.  Sunt active, de asemenea, in 
procesele de vindecare;  Vindecare 
f) vitronectina este  0 glicoproteina care activeaza fagoc'toza.  Activarea 
Cresterea  excesiva  a celulelor Si  fibrelor din  tesutul  conjunctival  fagocitozei 
corionului gingival este caracteristica hiperplaziilor gingivale induse de  Hiperplazii 
medicamente ca:  hidantoina,  nifedipina,  ciclosporinele.  medicamen-
in  gingivita  hiperplazica  consecutiva  tratamentului  cu  hidantoina  toase
se  constata  0 importanta  crestere  a glicoproteinelor  $i  colagenului  in 
corionul  gingival. 
Substanta fundamental a,  prin compozitia sa chi mica  i prin gradul  Substante
de  polimerizare  a  macromoleculelor  care  0 alcatuiesc  favorizeaza  biologic active
deplasarile  celulare  Si  difuziunea  unor  subslante  biologic  active, 
substante  minerale,  nutritive,  metaboliti,  hormoni,  enzime. 
Celulele corionului gingival 
Fibrobla$tii sunt celulele cele mai  numeroase in tesutul conjunctiv 
al  gingiei  sanatoase.  Sunt  dispuSi  perivascular  Si  intre  elementele 
ibrilare. 
Funcliile fibrobla$tiIor: 
1.  Participa  la  sinteza  diferitelor  tipuri  de  colagen  Si,  posibil,  la  Functiile
sinteza altar tipuri  de fibre;  rolit~a bor if
2.  Produc proteoglicani,  glicoproteine, ca fibronectina,  $i  au  asHel  Corion
In  rol  esential in  mentinerea integri alii corionului gingival;  gingival
56 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOGIE 

3. Au un rol activ in resorbtia $i remodelarea tramei fibrilare de


Colagen  colagen.
Mastocitele sunt localizate, in general, perivascular, in mod
exceptional pot fi intalnite in epiteliu.
Histamina  Mastocitele produc histamina prezenta in stadiile incipiente de
Heparina  inflamatie. De asemenea produc heparina care are 0 actiune
antiinflamatoare $i de control al ritmului de resorbtie osoasa dupa
inflamatie. Numarul lor scade in inflamatiile subacute $i cre$te in
inflamatiile cronice.
Macrofage, monocite, plasmocite, limfocite, polimorfonucleare
sunt putine in corionul gingiei sanatoase $i situate predominant in
apropierea epiteliului jonctional. Prezenta lor este considerata 0
"Inflamafje  "inflamatie fiziologica", in sensu I mentinerii expectative in fata unor
fiziologica"  eventuale agresiuni microbiene. Numarul acestor celule cre$te in
cursul inflamaliei propriu-zise.
Osteoformare  Osteobla$ti cu rol osteoformator $i osteocla$ti cu actiune
osteo- osteodistructiva sunt situati mai aproape de osul alveolar.
distructie Cementobla$ti $i cementocla$ti cu actiune de formare $1,
respectiv, de resorbtie a cementului radicular.
Fibrele corionulul gingival
Natura fibrelor gingivale:
Tipuri de Fibrele de colagen sunt cele mai numeroase. Colagenul (de la
colagen grecescul kolla = clei $i gen = na$tere) este format din molecule rigide,
rezistente la suprasolicitari $i de aceea este foarte bine reprezentat in
tendoane, piele $i ligamentul periodontal. Colagenul reprezinta 60%
din componenta proteica a gingiei $i prezinta 10 tipuri structurale.
Colagenul de tip I, cel mai frecvent, se caracterizeaza prin agregarea
moleculelor sale in fibrile. Acestea, in numar de cateva sute, se
grupeaza in fibre $i benzi.
Reticulina Fibrele argirofile (sau de reticulina), denumite astfel prin faptul ca
se evidentiaza prin coloratia argentica (metoda GOMORY), sunt fibre
de colagen tip .111, dispuse in mici benzi dezlanate in zonele
perivasculare, perineurale $i in corion, in imediata apropiere a
epiteliului gingival.
Fibre elastice Fibrele elastice sunt putine (cca 6%), dispuse perivascular $i in
apropierea osului alveolar.
Fibre de Fibrele de oxytalan au 0 structura similara cu a fibrelor de elastina,
oxytalan fiind considerate ca 0 forma primara, nedezvoltata complet, a
acestora. Sunt fibre rezistente la oxidarea acida. Fibrele de oxytalan
apar mai freevent in zone de reparatie tisulara, ceea ce Ie confera - la
Fenomene nivelul cuno$tintelor actuale - un rol de indicator al fenomenelor
regenerative regenerative.
Fibrile de Fibrilele de ancorare sunt formatiuni de colagen (tip VII) care
ancorare unesc lamina bazala cu tesutul conjunctiv din corion.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI  MARGINAL  57
Sistemul  Iigamentului supraalveolar 
Este  format  din  fibre gingivale. in  special  din  colagen.  Fibrele 
Iigamentului supraalveolar sunt (fig.  15): 

Fig. 15
Reprezentarea fibrelor  
gingivale din  sistemul  
Iigamentulul supraalveolar  A   B
Fibre:  ­ DG  = dento-
gingivale;  DO  = dento-
dentare  sau  transseptale; 
DP  =  dento­periostale; 
DA  .. dento­alveolare; 
AG  = alveolo­gingivale; 
TG .. transgingivale; 
IG  = intergingivale; 
SC  =  semicirculare; 
C  =circulare. 
A, B ­ s9cfiuni v stibulo-
orals;
C =secliune transversala c
1. Fibrele dento-gingivale care pornesc de la cementul radicular ~i Cement 
se  dispun  ascendent $i  lateral in corionul  gingival.  radicular 
2. Fibrele dento-dentare sau  transseptale situate  intre  dinti  Dinli adiacenli 
adiacenti  i~ au  un  traiect aproape orizontal. 
3. Fibrele dento-periostale pornesc  de  19 dinte,  tree  peste  Periost 
marginea alveolara (Iimbusul  alveolar)  $i  se  fixeaza  la periost. 
4. Flbrele dento-alveolare pornesc de la dinte $i ajung la marginea  Margine 
alveolara dupa un  traiect  aproape orizontal.  alveolars 
5. Fibrele alveolo-gingivalB au  un  capat  ata$at  de  creasla  alveo- Corion 
lara $i  se  termin  Tn  corionul  gingival.  gingival 
6. Fibrele periosto-gingivale fixeaza  gingia de  as  prin  intermediul  Os­periost-
periostului.  gingie 
7. Fibrele transgingivalB pornesc  cu  un  capat  de  pe  cementul  Transgingi-
radicular  al  suprafetelor  aproximale  $i  se  Tndreapta  spre  suprafata  vale 
vestibulara  sau  orala  a  dintelui  vecin,  unde  se  Tntrepatrund  cu  fibre 
similare din directia opusa. 
8. Fibrele intergingivale traverseaza  continuu  corionul  gingival  llntergingivale 
paralel cu  suprafetele vestibulare $i  orale ale  radacinilor. 
9. Fibrele interpapilare care  traverseaza  spatiul  Interdentar  Tn  Spaliul 
sens  vestibula­oralia baza papilei.  interdental 
HORIA TRAIAN OUk,

Semicirculare  10.  Fibrele semicirculare pornesc  de  pe  suprafata  aproximala 


(meziala  sau  distala)  a  radacinii  unui  dinte,  ocolesc  fata  vestibulara 
sau  orala  ~i se  fixeaza pe  fata  aproximala opusa a  acelui~ dinte. 
Circulare  11.  Flbrele circulare in  numar  mic  inconjoara  in  intregime 
radacina dintelui. 
Intercirculare  12. Fibrele intercirculare sunt  situate  intre  inelale  de  fibre. 
circulare. 
Vascularizatia  ~i inervatia  gingiei  vor  fi  tratate  impreuna  cu  a 
intregului  parodontiu  marginal. 

HISTOCHIMIA GINGIEI NORMALE


Alaturi  de  componentele  histochimice  descrise  anterior,  in  gingie 
au  mai  fost  puse in  evidenta: 
Glicogen  Glicogen: se  et~ sag in  epitellu,  intracelular,  in  concentratie 
invers proportionala cu  gradul  de  keratinizare. 
Glicogenul  este  considerat  ca  un  component  chimic  normal  al 
Acantoliza  epiteliului care  cre~t in procesul  (patologic)  de  acantoliza. 
in corion este, de asemenea, un component intracelular raspandit 
Musculatura  pretutindeni  ca  i~ in celulele  musculaturii  fine  a arteriolelor.  Cantitatea 
arteriolelor  de  glicogen  din  corionul  gingival  cre~t semnificativ  in  cursul 
inflamatiei. 
Gruparile sulfhidrilice ~i disulfidice au  rol  in  keratinizarea, 
diviziunea,  cre~ta ~i permeabilitatea  celulara,  ca  i~ in  reactiile 
enzimatice. 
Echipament  Enzime. in  gingie  a  fost  pus  in  evidenta  un  bogat  echipament 
enzimatic  enzimatic  cu  rol  in  procesele  metabolice,  de  keratinizare,  in  cursul 
bogat  inflamatiei  ~i a  vindecarii.  Principalele  enzime  din  corionul  gingival 
sunt: 
Principalele  ­ fosfataza alcalina; 
enzime din  ­ fosfataza acida; 
corionul  ­ difosfo­ $i  trifosfopiridin­nucleotid­reductaza; 
gingival  ­ acetifcolinesteraza; 
­ succindehidrogenaza; 
­ glucozo­6­fosfat dehidrogenaza; 
­ lactic dehidrogenaza; 
­ beta­D­glucoronidaza; 
­ beta­glucozidaza; 
­ beta­galactozidaza; 
­ aminopeptidaze. 
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIU  UI  MARGINAL  59

PARODONTIUL MARGINAL  
PROFUND,  DE  SUSTINERE  
SAU  FUNCTIONAL  
Principalele componente ale parodonUului  marginal profund sunt:   Componente 
­ cementul  radicular;   principale 
­ desmodontiul;  
­ osul  alveolar.  

CEMENTUL RADICULAR 
Este un tesut de tip conjunctiv, cu  un grad ridicat de mineralizare, 
care acopera suprafata radiculara a dintilor $i,  uneori.  0 mid§  portiune 
din coroana dintelui.  Interfata rada-
Cementul  este  interfata  dintre  rad,3cina  dintelui  Si  desmodontiul  cina­desmo-
din  spatiul dento­alveolar.  dontiu 
Raportul  topografic intre cement si  small poate fi:  Raportul 
­ cementul  acopera  smaltul  cervical  in  60-65% din  cazuri  smaIt­cement 
(fig.  16 a) 
­ cementul vine in contact cu smaltul in 30% din cazuri  (fig.  16 b);  Cement 
­ cementul  nu  se intalneste cu  smaltul, lasand  0 mic  portiune de  radicular 
dentina descoperita in 5-10% din cazuri  (fig.  16 c). Cele trei situatii se 
pot intalni chiar la acelasi  dinte. 
Cementul  este  in  cea  mai  mare  parte  dispus  radicular. La  om,  Cement 
cementul  coronareste un  strat subtire,  slab reprezentat,  care acopera  coronar 
a
o  mica portiune din extremitatea apical a coroanei  sau  poate Iipsi. 
Cementul  coronar  este  bine  reprezentat  la  ierbivore,  unde  joaca 
un  rol  in fixarea dintilor in alveole. 
De­a  IUflgul  radacinii,  cementul  este  mai  gros in treimea  mijlocie 
Si  cel  mai  gros in treimea apicala fiind  produs de celulele specializate: 
cementoblaste,  cementocite. 

EiO-GS% 301. 5­HY4

Fig. 16
Raportul intre cement ,I smalJ: 
a  = cementul acoperA smallul; 
b  =  cementul  vine in contact cu  smallul; 
c =  cementul nu  se intalne$te cu  smallul; 
dentina este descoperitA 
S =  small; 
C =  cern  nt; 
D  =  dentin!.  b  c
60 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Cement  Cementu/ primar, aee/u/ar este  dispus,  In  special,  in  jumatatea 
acelular  coronara  a radacinii  (sau  pe  2/3  din  lungimea ei).  Histologic,  prezinta 
Apozijie  linii de apoziJie paralele in generallntre ele  i~ suprafata radiculara.  Ele 
cicllca  reflecta  apozitia  ciclica,  periodica  de  cement,  care  se  continua  In  tot 
cursul  vietii.  Aceasta  proprietate  a  cementului  contribuia  la 
imbunatatlrea  imp/antArii $i expJica  procesele  reparatorii  care  se 
produc dupa fracturile  radiculare. 
Grosime  Grosimea stratului de cement acelular varlaza de la ca.tiva 11m  in 
timpul  eruptiei  la  50  Jlm  intre  11  i~ 20  ani  i~ pana  la  130  11m  la  adult 
sau  chiar  mai  mult,  peste 500  ~ la persoane  va.rstnice.  in grosimea 
sa  sunt  prezente  fibre  de  colagen  denumite  intrinsed (care  apartin 
cementului)  spre  deosebire  de  cele  provenite  din  desmodontiu  care 
sunt fibre  extrinseei.
La  microscopul  electronic,  cementul  acelular  demineralizat 
Flbrile de  prezinta. benzi formate din fibrile de colagen, dispuse mai  mult sau  mai 
colagen  putin  perpendicular pe  suprafata radacinii  i~ care derlva,  in principal, 
din  fibrele  ligamentulul  periodontal,  fibrele  extrinseci  fiind  produse  ~i
Tncorporate,  treptat,  in  matricea  cementului  sub  actiunea  cemento-
bla$tilor. ait~ecA sunt celule similare morfologic cu it~alborif i~ sunt
Matrice  situate in desmodonfiu, de-a /ungu/ suprafeJei radieu/are, unde
nemineralizata  formeaza 0 matrice nemineralizata: eementoidsau preeement. in timp,
Cementoid  aceasta matrice se mineraJizeaza impreuna cu fibrele de colagen
Capatul  descrise mai sus. Ele reprezinta fibrele lui SHARPEY, termen utilizat
mineralizat al  pentru a desemna toate fibrele inserate cu un capat In cement $1
fibrelor  minerallzate la acest nivel.
Compozqia cementului fibrilar, acelular:
SubstanJa minera/A a cementului este reprezentata de cristale
Hidroxiapatita  fine, aciculare de hidroxiapatita, care formeaza 61% Tn greutate (31%
In volum) i~ apa 12% in greutate (36% Tn volum). Gradul de minera-
Mineralizare  i~ Iizare a cementului este mai redus fa varste tinere i~ mai mare la
varsta  varstnici.
Aport  In imbolnavirife parodontale, cementul cervical expus agresiunii
fosfocalcic din  microbiene din mediul bucal se poate hipermineraliza prin aport
saliva  fosfocalcic de origine salivara.
Cement  Cementu/ seeundar, ee/u/ar ese situat in jumatatea apicala a
celular  radacinil j~ la nivelul furcatiilor dintilor pluriradiculari. Grosimea lui
Grosime  variaza Intre 130 $i 200 Jlm. in portiunea mijlocie a radacinii, cementul
celular poate acoperi 0 portiune de cement acelular depus anterior.
Dispunerea diferita a celor doua tipuri morfologice de cement -
celular ~i acelular - poate fi explicata prin: functionalitatea crescuta
HypomochJjon deasupra j~ sub puncfu) de Jora}je JJypomocIJJio/1 a) dinle)ui - unde
deplasarile sunt mai mari, initierea unor mecanisme de protectie printr-
MORFOFIZIOLOGIA  PARODONTIULUI  MARGINAL  61

un  metabolism  mai  intens,  gratie  aglomerarii  celulare  de  la  aceste 
niveluri. 
Compozilia cementului celular: 
Substanta  minerala  este  mai  redusa  ­ 46%  In  greutate,  dar  Colagen tip I, 
matricea organica este  mai, bogata. fiind bine  reprezentata de colagen  III 
tipul  , (peste 90%) $i  III  (cca 5%),  glicoproteine $i  proteoglicani.  Proteoglicani 
Cementocitele sunt celulele caracteristice acestui tip de cement $i  Cementocite 
sunt  situate  numai In cement nu  $i  In  desmodontiu,  stationare  In 
lacune ale cementului  (numite impropriu cementoplaste).  Lacunele au 
dimensiuni  $i  forme  diferite  $i  sunt  unite  Intre  ele  prin. canalicule  fine 
care se  orienteaza preferential  catre  desmodontiu. 
Cantitatea de fibre de colagen provenite din  desmodontiu  $i  fixate  Axul central  al
In cementul celular este  mai  mare decat in cementul  acelular.  Fibrele  fibrelor 
SHARPEY sunt numeroase $i  prezinta  0 buna mineralizare, in special  SHARPEY 
periferica, in timp ce  axul  central  este mai  slab  mineralizat. 

DESMODONTIUL 
Totalitatea  structurilor  din  spatiul  dento­alveolar  formeaza  un 
complex morfofunctional denumit desmodontiu.  Spatiul dento­alveolar  Forma de 
are  0 forma de c1epsidra,  fiind  mai Ingust In zona de rotatie a dintelui - clepsidra 
hypomochlion ­ $i  mai larg in zona cervical a,  respectiv apicala. Spatiul 
dento­alveolar  este  vizibil  pe  imaginea  radiologica  ca  0 zona  de 
radiotransparenta crescuta. 
Prin  pozitia  punctului  hypomochlion mai  aproape  de  apex, 
aproximativ  la  unirea  a  2/3  coronare  ale  radacinii  cu  1/3  apicala,  Latimea 
latimea  spatiului  dento­alveolar  Inspre  coronar  va  fi  mai  mare  decat  spatiului 
spre apical,  datorita amplitudinii  mai  mari  a bratului  de parghie  de  2/3  dento­alveolar 
fata  de  1/3  din  lungimea  radacinii.  in  medie,  spatiul  dento­alveolar  'Dimensiuni 
masoara  0,35  mm  spre  coroana  dintelui,  0,25  mm  spre  apex  $i  medii 
0,17  mm  in zona  hypomochlion.
Dimensiunile  spatiului  dento­alveolar  $i  deci  ale  desmodontiului 
variaza In functie de : 
­ varsta: este  mai  larg  la adolescenti  $i  tineri  decat la varstnici; 
­ gradul  de eruptie:  este  mai  ingust la dintii  neerupti  $i  inclu$i; 
­ gradul  de  functionalitate  al  dintelui:  este  mai  larg  la  dintii  cu 
functie  normala,  activi  $i  mai  Ingust la dintii fara antagoni$ti. 
Hiperfunctia  prin  suprasolicitare  mare$te  dimensiunile  spatiului  Hiperfunctie  
dento­alveolar; 
­ inflamatia desmodontiului; 
­ afectiuni  sistemice:  sclerodermia  se  Insote$te  de  0 largire  a  Sclerodermle  
spatiului dento­alveolar. 
a
Suprafala alveolar totala  variaza  intre  50  $i  275  mm 2
pentru  monoradiculari  $i  circa  450  mm 2  pentru  pluriradiculari. 
62 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Suprafata  Suprafata radiculara a molarilor maxilari este cea mai mare, Tn raport
radiculara  cu alte grupe de dinti si reprezinta 32% din suprafata radiculara a
tuturor dintilor.
Radiotrans- La examenul radiologic, spatiul dento-alveolar apare ca 0 zona de
parenta radiotransparenla crescuta fata de radacina si osul alveolar.
crescuta Componentele desmodontiului sunt:
- substanta fundamentala;
- celule;
- fibre;
- vase ~i nervi.
Corion Substanla fundamentala nu se deosebeste esential de cea a
gingival corionului gingival unde a fost descrisa.
Celulele
Celulele din desmodontiu au functia principala de mentinere a
Sinteza de noi sistemului fibrelor ligamentului periodontal prin sinteza. de noi fibre Si
fibre remodelarea celor existente. Dintre celulele desmodontiului se disting:
Potential de Celulele mezenchimale nediferen/iate, dotate cu un Tnalt potenlial
transformare de transformare Tn celule ca: fibroblasti, cementoblasti Si osteoblasti.
Ele joaca un rol esential Tn procesele de structurare normala
desmodontiului, cementului Si osului alveolar. De asemenea, participa
Regenerare alaturi de alte sisteme reparatorii la fenomenele de regenerare dupa.
interventii chirurgicale asupra parodontiului marginal.
Orientarea Fibro la~t f me z . majoritatea celulara a desmodontiului Si sunt
roIit~albor if orientali cu axullung, paralel cu al principalelor fibre. Funclia principala
Sinteza de consta in sinteza moleculelor de colagen care formeaza. fibrile Si fibre.
colagen De asemenea, sintetizeaza matricea de proteoglicani din jurul fibrelor.
Degradarea Fibroblastii actioneaza Sl Tn sens invers prin degradarea fibrilelor
colagenului de colagen de dHre colagenaza., a carei activitate creste Tn cursul
Colagenaza i~ inflamatiilor Si scade prin administrarea locala si generala de
tetraciclina tetraciclina.
Osteob/a~ i sunt situati Tn desmodontiu Tnspre osul alveolar, Tn
zonele de osteofprmare SI de osteomodelare alveolara. Pot fi situati Si
in interiorul osului alveolar, in lacune, ca osteocili.
Cemento- Cementobla$tii sunt dispuSi spre suprafata cementului Si participa
geneza in procesul de cementogeneza
Remodelarea Osteoclastele aclioneaza impreuna cu osteoblastii in
osului alveolar remodelarea osului alveolar.
Odontoc/astele sunt celule cu rol Tn resorbtia tesuturilor
mineralizate, inclusiv cementul, fara a se integra functional cu
Remodelarea cementoblastii. De all1el, remodelarea cementului este un fenomen
cementului mai rar decat remodelarea osului alveolar.
Celule Celule/e eplteliale provin din teaca lui HERTWIG Si diafragma
epiteliale epiteliala in cursul cementogenezei $i sunt cunoscute ca resturile
epiteliale MALASSEZ.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL  63
Ce/u/ele de apArare ca  macrofage,  mastocite,  polimorfonucleare,  Celule de 
limfocite sunt prezente in numar redus in desmodontiul  normal.  aparare 
Fibrele desmodontale. Ligamentul periodontal
Cele  mai  numeroase  sunt  fibrele  de  colagen,  in  proportie  de 
53­74%, putine fibre de oxytalan  Si  rare  fibre elastice.  Fibre 
Fibre/e de colagen  sunt formate din  fibri/e. Fibrile 
Numeroase fibre de colagen sunt grupate in  benzi groase  care in  Benzi 
totalitate formeaza sistemul  /igamentu/ui periodontal.
La dintii  recenti  erupti,  numarul de benzi de colagen este de circa  Dinti recent 
50.000/mm 2 de  suprafata  radiculara,  iar  la  dintii  maturi  functionali,  erupfi 
numarul  de  benzi  este  de  circa  28.000/mm 2, in  timp  ce  la  dintii  Dinti 
nefunctionali  este de  2.000/mm2 . functlonali 
Diametrul  benzilor  de  colagen  este  la  dintii  recent  erupti  de  2­3  Dinti 
11m  Si  se  dubleaza la din ii  maturi  funclionati.  nefunctionali 
La  cobai  s­a  evidentiat  un  plex intermediar, rezultat  prin  Plex 
indepartarea capetelor fibrelor de colagen  Tn  zona  mijlocie  a traseului  intermediar 
lor dintre rMacina dintelui Si  osul  alveolar. 
La om,  existenta acestui  plex  nu  a fost  dovedita. 
Orientarea fibre/or se  face  intre  osul  alveol  r Si  cement,  dupa  un 
traseu  de  cele  mai  multe  ori  oblic,  dinspre  coronar  spre  apical  Si  Traseul 
dinspre osul  alveolar spre dinte. Traseul  fibrelor este  ondulat,  ceea ce  fibrelor 
Ie asigura un  rol  functional, deosebit in preluarea solicitarilor exercitate 
asupra dintelui. 
In  zona capatului  dinspre  osul  alveolar,  benzile  de  fibre  sunt  mai  Benzi  mai 
distantate decat  spre cement.  distantate 
Capetele fibrelor principale inglobate in osul  alveol  r Si  cement Si 
care  reprezinta  portiunile  mineralizale  sunt  fibrele  SHARPEY.  Dintre  Fibre 
acestea, cele incluse in osul  alveolar sunt rnai  putine si  mai distantate  SHARPEY 
pe  unitatea de  suprafata dedH cele  inclu  e"n cement. 
Unele  fibre  au  0 directie  paralel  cu  suprafata  radacinii  Si 
formeaza p/exu/ fibre/or indiferente, mai  eviden  Tn  jumatatea apicala a  Plexul fibrelor 
rMacinii.  Fibrele "indiferente" pol fi  inglobate partial  in cement.  nindiferente" 
Principalele grupe de fibre ale ligamentului periodontal  Dispozitia fi· 
1. Fibre/e crestei a/veolare. uSor  obiice,  se  intind de la marginea  brelor Iiga-
osului  alveolar spre cementul  radicular,  sub  epiteliul jonctional.  mentului
2. Fibre/e dento-dentare sau transeptale sunt  asociate  fibrelor  periodontal
omonime  ale  ligamentului  supraalveolar si  58 dispun interdentar.  Unghi drept
3. Fibre/e orizonta/e sunt  dispuse  in  unghi  drept  fata  de  axul  fata de axul
longitudinal al  dintelui,  de  la creasta alveolara la  cementul  radicular.  dintelui
4. Fibre/e ob/ice sunt  cele  mai  numeroase  si  constituie  suportul  Suportul
principal de sustinere a dintelui i  alveola. Se Intind de la osul  alveolar,  principal de
spre cement,  unde se  insereaza mai  apical decat pe os.  sustinere
5. Fibre/e apica/e se  inlind  radiar  oblic  sau  chiar  ver ic  I  d  la  Fibre oblice,
varful  radacinii  la osul  Tnconjurator.  radiare
64 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Gele mai prestigioase studii - SCHOUR, NOYES, GLICKMAN, STERN,


lISTGARTEN - nu mentioneaza alte tipuri de fibre (ca "fibre
interradiculare", de exemplu).
Fibrele de oxytalan sau acido-rezistente sunt distribuite in
Distributie  principal in jurul vaselor de sange. Gele mai multe fibre de oxytalan din
perivasculara  desmodontiu sunt situate in apropierea cementului Si mai putine spre
Fibre  osul alveolar. Numeroase fibre de oxytalan sunt chiar inglobate in
ingl'obate in  cement, in special in treimea cervical a a radacinii.
cement 

OSUL ALVEOLAR 
Osul alveolar reprezinta acea parte derivata din oasele maxilar ~i
mandibula, care serveste la sustinerea Si mentinerea dintilor. Osul
Apofiza  alveolar este 0 prelungire apofizara a oaselor maxilare Si este format
din:
1. osul alveolar propriu-zis;
2. osul alveolar sustinator.
1. Osul alveolar propriu-zis este compus dintr-o lama subtire de os
care inconjoara radacina ~i serveste drept suport de insertie capatului
osos al fibrelor Iigamentului periodontal. Osul alveolar propriu-zis este
Corticala  reprezentat de corticala interna a osului alveolar. Marginea coronara a
interns  osului alveolar este ondulata Si corespunde in primele faze de eruptie
dentara jonctiunii smalt-cement a dintilor. La dintii adulti, functonali se
situeaza la 1-1,5 mm de aceasta jonctiune.
Osul alveolar propriu-zis se mai numeste Si:
Radioopa- - lamina dura: radiologic apare sub forma unei benzi lineare de
citate crescuta radioopacitate crescuta;
Orificii de - lamina cribriforma: prevazuta cu orificii prin care trec vase san-
trecere guine, limfatice Si nervi din desmodontiu in osul spongios subiacent.
In fazele initiale de evolutie, lamina dura (corticala interna.) are 0
Os fasciculat structura de os fasciculat caracterizat prin prezenta a numeroase
Osteocite celule: osteocite, de forma rotunda sau stelata, situate in lacune.
Gelulele stelate trimit prelungiri citoplasmatice spre osteocite din
Canalicule lacunele invecinate printr-o retea de canalicule radiare. Matricea
osului este formata din benzi de fibre de colagen Si are un grad variabil
de mineralizare.
Formarea matricei extracelulare incepe in centrul unor complexe
Proteoglicani sferice alcatuite din agregari de colagen, proteoglicani, vezicule
secretate de osteoblasti. Primul semn de calcificare se produce prin
Hidroxiapatita depunere de hidroxiapatita in centrul acestor vezicule. Hidroxiapatita
Epitaxie se depune ulterior prin fenomenul de epitaxie, de crestere a cristalelor
de hidroxiapatita, cu formarea unor sfere cu diametru de
1.500-3.000 A ~i care se constituie in noduli din care se dezvolta
reteaua de os fasciculat.
MORFOFlllOLOGIA PARODONTIULUI  MARGINAL  65
Pe  masura  ce  copilul  creste,  la  adolescenta,  osul  fasciculat  este 
treptat Si  partial inlocuit cu  os lamelar. Os lamelar 
Osullamelareste realizat de osteoblasti prin aparitia succesiva de 
lamele circumferenJiale. separate  prin  straturi  de  os de apozilie sau  Os de apozitie 
rezidual.
Osullamelar se dispune, sub forma unor lame concentrice, in jurul 
unui  vas  central.  Aceasta  pozltie  caracterizeaza  osul haversian. i  Os haversian 
spaliul  tridimensional,  unitatea  osului  haversian  este  reprezentata 
printr­un  sistem cilindric denumit  osteon. intre osteoane,  osul  rezidual  Osteon 
este  denumit  os interstilial. Osteoanele  recente,  care  nu  au  suferit  Os  interstitial 
procese  de  remodelare,  sunt  osteoane primare. in  urma  resorbliei 
partiale  si  a  formarii  de  noi  osteoane,  primele  devin  osteoane
secundare, procesul  fiind  caracteristic  remodelarii  osoase  prin  Remodelare 
fenomene de apozilie Si  resorbJie. osoass 
Resorblia  osoasa  se  realizeaza  in  principal  prin  celule  mari 
mullinucle  te:  osteoclaste situate in depresiuni  ale  suprafetei  osoase  Osteoclaste 
denumite  lacunele HOWSHIP,  dar  poate  fi  rezultatul  actiunii  unor 
celule  mononucleare,  incluzand  macrofage  Si  osteocite.  Numarul  $i 
activitatea osteoclastelor  cresc  sub  influenta hormonului  paratiroidian  Hormon 
Si  a  dehidroxicolecalciferolului,  un  hormon  inrudit  cu  vitamina  D  Si  paratiroidian 
scad  sub  influenta calcitoninei.  CalcitoninA 
Resorbtia  osoasa  este  stimulata  de  "factorul  de  activare  a 
osteoclastelor",  0 citokina rezultata In  cadrul  raspunsului  imun,  posibil  Citokine 
Si  de alte citokine,  precum  Si  de dHre prostaglandine.  Prostaglan-
2. Osul alveolar sus/inator are doua componente:   dina 
­ osul  medular,  spongios sau  trabecular $i  
­ cortical a externa,  
Osul medular, spongios sau  trabecular este  alcatuit  din  
numeroase spatii  captusite cu  un  strat celular denumit  endosteum. Endosteum 
Spatiile  intraosoase sunt separate  prin  septuri  dispuse sub  forma 
unor  trabecule, care  jaloneaza  in  apropierea  laminei dura traseul
funcJional al fibrelor Sharpey. 
Zonele cele  mai  bogate in os  medular sunt la  : 
­ tuberozitatea maxilara; 
­ molarii  Si  premolarii  inferiori. 
Maduva  osoasa  are  functie  hematopoetica Si  in  raport  cu  varsta  Functie 
este:  hemato-
­ rosie,  bine vascularizata,  la tineri;  poetics 
­ cu  fenomene  de degenerescenta grasa,  la adulli; 
­ cenusie,  cu  0 degenerescenta avansata de tip  fibros  Si  calcara, 
la varstnici. 
Osul  medular  folosit  in  autotransplante  pentru  umplerea  Autotrans-
defectelor  osoase  alveolare,  produse  in  parodontitele  marginale  plante 
cronice.  se  recolteaza  din  zone  bogate in  maduva osoasa,  in  special 
66 HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

de  la nivelul  tuberozitatii  maxilare,  i~ are  esna~ crescute de integrare, 


daca  se  recolteaza  la  varsta  tanara.  La  varstnici,  reducerea  spatiilor 
medulare prin  condensare  osoasa,  datorita fenomenelor degenerative 
Degeneres o
caleare  ale  maduvii  osoase,  compenseaza,  intr­o  masura,  atrofia 
cenfs calcara  procesulul  alveolar  ~i poate  explica  (eel  pufin  in parte)  rezistenta  mai 
Coroana  mare  la  solicitari  a  acestui  os,  in lipsa inflama/iei bacteriene, astfel 
clinica  incat  dintii  cu  0 coroana  clinica  alungita  nu  prezinta  intotdeauna  0
alungita  mobilitate patologica manifesta. 
Corticala  Corticala externa este  formata,  in  principal,  din  os  haversian  i~
externa  poate  fi  vestibulara  sau  orala.  Grosimea  sa  vestibulara  este  mai 
redusa  la  incisivi,  canini  i~ premolari  i~ mai  mare  pe  fata  linguala. 
Corticala externa este acoperita de periost,  un strat fibros care include 
i~ celule:  ,it~alboes osteoclaste ~i precursorii lor, precum  i~ un sistem 
vascular  (activ  in  cursul  fenomenelor  de  regenerare)  i~ nervos  bine 
dezvoltat. 
Conturul  Conturul crestei marginale a osului alveolar variaza in functie  de 
crestei  forma rMacinii  ~i este, in general, paralel cu jonctiunea smalt­eement. 
marginale  in  zoneIe  unde  radacina  prezinta  0 suprafata  neteda,  fara 
Traiect drept  denivelari,  marginea  crestei  alveolare  are  un  traiect  drept.  in  zona 
eonvexitatilor  rcidcicinii,  marginea  crestei  alveolare  prezinta  un  traiect 
T,raiect rotunjit  rotunjit  spre  apical  (aspect  concav,  de  seoica),  iar  acolo  unde 
suprafata  radacinii  este  concava,  traiectul  marginii  alveolare  este 
convex,  arcuat ascendent  (LISTGARTEN). 
Septuri  Septurile interdentare au  dimensiuni  i~ forme  adecvate  zonei 
interdentare  interdentare pe  care  0 ocupa.  Tn  locurile unde dintii sunt  mai  apropiati 
aproximal,  septul  interdentar este ingust.  slab  reprezentat  sau  absent 
Evolutie  inspre  coronar,  ceea  ce  explicfl evolutia rapida  a  bolii  parodontale  ~i
rapida  a bolil  existenta  cu  predilectie  a  pungilor  parodontale  adevarate  in  aceste 
zone  ~i absenta  lor in  regiunea  vestibulara sau  orala din  imediata lor 
vecinatate.  Tn  zona  dintilor  anteriori,  monoradiculari,  septurlle 
interdentare  au  forma  unor  varfuri  sau  lame  ascutite.  in  zona  dintilor 
posteriori,  pluriradiculari,  septurile  interdentare  sunt  mai  bine 
reprezentate  $1  contin  un  volum  mai  mare  de  os  medular. 
Dehiscen/a $; fenesfra/ia (fig.  17)  sunt  defecte  prin  resorbtie  la 
nivelul  corticalei  externe  a  osului  alveolar,  care  due  la  descoperirea 
radacinii  subiacente. 
Dehiscenfa  Dehiscen/a reprezinta  0 lipsa de  os,  situata  marginal,  ca  0 palnie 
deschisa coronar  i~ mai  ingusta spre  apical. 
Fenestrafia  FenestraJia este  un  defect osos circumscris,  situat  sub  marginea 
crestei  alveolare. 
Osul  spongios este redus  pana la disparitie la dintii frontali,  unde, 
in  apropierea  marginii  alveolare,  osul  propriu­zis  ;;i  cortical a  externa 
fuzioneaza..  Vascularizatia  periostala  este  saraca  in  zonele  unde 
periostul  $i  mucoasa  sunt  sUbtiri  i~ intinse,  a~ cum  sa  intampla pe 
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI  MARGINAL  67 

suprafata  convexa  a  radacinilor.  mai  ales  la  dintii  vestibularizati  sau  Circumstanle 
oralizati.  Aceste  circumstante  favorizeaza  aparitia  dehiscentei  sau  a  favorabile 
unei  fenestratii  care  se  transtorma  in  dehiscenla.  Concomitent, 
resorbtia  osoasa  de  cauza  inflamatorie  bacteriana  se  dezvolta  cu 
predilectie in zonele  aproximale  ale  radacinilor  . 

Fig. 17
OehlscenJa (0)  
to l fenestraJia  (F)  osulul  
alveolar  

Dehiscenta $i  fenestratia se  trateaza chirurgical  prin  acoperire cu 


lambou  de  vecinatate  bine  vascularizat. 
Desmodontiul  reprezinta in totalitatea sa un complex structural cu  Influente 
intluente inductive in mentinerea elementelor care  iI  alcatuiesc.  inductive 
Componenta  cea  mai  activa  a  acestei  proprietati  formatoare  se 
refera  la  osul  alveolar  care  se  depune  in  zonele  de  tractiune  $i se 
remodeleaza  prin  resorbtie  functionala  in  zonele  de  presiune.  Acest  Resorbtie 
fenomen de  structurare $i  restructurare permanenta asigura stabilitate  functionals 
dintelui in alveo'lil in cursul  procesului de eruptie continua, activa $i  de 
mezializare fiziologica. 
in  mod  obi$nuit,  anchiloza  radacinilor  nu  se  produce  datorita  Anchiloza 
potentialului inalt de regenerare a desmodontiului. Tn  cursul  procedurii  rad.kinilor 
de  replantare.  extractia  dintel  i,  urmata  de  indepartarea  mecanica  a  Replantare 
desmodontiului,  deshidratarea  $i  alterarea  celulara  p.  mentinerea 
extraalveolara un  timp prelungit, decontaminarea suprafetei radiculare 
cu  antiseptice  drastice  sunt  operatiuni  care  determint'3.  alterari  Resorbtii 
ireversibile  ale  desmodontiului.  In  astfel  de  cazuri,  replantarea  este  osoase 
frecvent  urmata de  resorbtii  osoase alveolare $i  radiculare $i,  in  unele  alveolare $i 
cazuri,  de  anchiloza radiculara.  radiculare 

VASCULARIZATIA $IINERVATIA  
PARODONTIULUI  MARGINAL  
Vasele sanguine
Tn  interiorul  corpului  mandibulei,  circulatia  sanguina  se  face  pri" 
artera  alveolara  inferioara  $i  ramurile  sale:  artera  mentoniera, 
sublinguala.  bucala  $i  arterele  faciale.  La  maxilar,  arterele  alveolare 
superioare,  anterioare  ~i posterioare,  artera  infraorbitara  ~i artera 
Colaterale  palatina  trimit  colaterale  care,  ca  i~ la  mandibula  prin  anastomoze, 
Anastomoze  formeaza  plexul subalveolar ~i re/eaua (sau plexul) interalveolaril
Plex  Plexul. subalveolar este sursa  arteriolelor periodontale ascendente
subalveolar  sau  longitudinale intraseptale (pe  langa altele: dentare, pulpare),  care 
au  un  traiect arcuat pe  langa apex  i~ ascendent in desmodontiu. 
Plex  Plexul  interalveolar  situat  in  septurile  interdentare  trimite  ramuri 
interalveolar  oblice  ~i transversale  care  perforeaza  lamina cribriforma (de  unde  i~
numele  acesteia)  ~i prin  anastomoza  cu  arteriolele  periodontale 
ascendente formeaza  plexul vascular periodontal.
Plex  Tn  portiunea coronara a spatiului dento­alveolar, plexul periodontal 
periodontal  se  et~ nu prin anastomoze mai putin  numeroase cu  reteaua vasculara 
Plex  cervico°  gingivala a  plexului cervico-gingival.
gingival  Tn  sectiune  orizontala,  ramurile  plexului  periodontal  au  un  aspect 
Aspect radiar  radiar.  Tn  secJiune  verticala  se  prezinta  ca  un  plex  longitudinal  cu 
Aspect  numeroase  ramificaJii,  care  ii  confera un  aspect denticular,  dinJat,  mai 
denticular  redus in densitate in portiunea terminala,  gingivala. 
Gingia este  vascularizata din trei  surse: 
­ plexul periostal; 
­ plexul  intraalveolar; 
­ plexul periodontal. 
Ramuri,  Arteriolele  din  plexul  interalveolar  strabat  cortical a  externa  a 
arcuate  $i osului  alveolar  ~i ajung  la  gingie  prin  ramuri  arcuate  i~ tangenJiale  la 
tangentiale  suprafata crestei  alveolare. 
Arteriole  Aceste vase principale dau  arteriole terminale pentru mucoasa, cu 
terminale  dispozitie "in  palisada".  Arteriolele  terminale  se  divid  in capilare,  care 
iriga  papilele  corionului  pi'ma  sub  lamina  bazala,  ce  il  desparte  de 
epiteliu. 
Plexul cervico­gingival 

Plexul  vascular /  ramuri  Plexul 


periodontal'  t~nsver al interalveolar 
.  $i oblice 
Fig. 18
Arteriole  ascendente 
Vasculari-
sau longitudinale zaUa

Particularitati 
Plexul subalveolar
• parodontiulul
marginal

Vascularizatia gingiei prezinta particularitati distincte, evidentiate


vasculare la  pe 0 sectiune verticala:
nivelul gingiei  - versantul extern, spre marginea gingivala libera, prezinta in
profunzime un plex arterial, format din ramuri groase, anastomozate
intre ele i~ din care se desprind ramuri paralele, care patrund in axul
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI  MARGINAL  69
papilelor  corionului  pana  in  apropierea  epiteliului;  aici  au  un  traiect 
arcual,  U$or ondulat  subepitelial;
­ versantul intern, spre dinte Si  epiteliul jonc ional  prezinta un  plex Plex  cervico-
cervico-gingival in continuarea plexului  periodontal.  gingival
ParticularitaJi ale vascularizaUei  parodonJiului marginal: 
­ existenta unor sisteme conjunctivo­vasculare  nervoase formate  Particularitali
din  arteriole  Si  venule,  capilare,  limfatice  Si  nervi  mielinizati,  situate  ale vasculari-
intr­o teacA  de  naturA  conjunctiva,  care  strabat  axul  lung  al  papilelor  zatiei
gingivale;  Nervi
­ arteriole'/e  terminale  prezinta  0 tunica  muscularA  subtire,  iar  mielinizali
contactele  axoni­mioblaste  sunt  numeroase,  pentru  toate  celulele 
musculare,  ceea ce  sugereaza  0 reglare vasomotorie bine contro/ata;  Reglare
­ la  nivelul  diviziunii  arteriolei  in  capitare,  comportamentul  vasomotorie
vasomotor  se  aseamana  cu  al  unui  sfincter  precapilar,  datorit  Sfincter
contactului  extrem  de  strans  intre  celule  (celulele  endoteliale  Si  precapilar
mioblasti,  intre  mioblasti  Si  axoni)  Si  confera  acestei  zone  un  rol 
esential in  reglarea circulatiei; 
­ vaseIe  din  parodontiul  marginal  prezinta  numeroase  Anastomoze
anastomoze  arterio­venoase  sub  forma  unor  vase  Cll traiect  sinuos,  arterio-
uneori deosebit de complicat, cu infasurari repetate Si  aspect de ghem  venoase
vascular,  in  special  in apropierea coletului,  dar si  apical,  in zonele  de  Ghem
maxima amplitudine ale deplasarilor functionale  ale dintelui.  vascular
­ reteaua  vasculara  a  parodontiului  marginal  este  bine 
reprezentata  Si  in  pofida  caracterului  sau  ..terminal u  asigura  0 buna  Caracter
circulatie  in  teritoriul  parodontal  chiar  atunci  cand  unele  vase  sunt  "terminal"
blocate  sau  sectionate  chirurgical.  eu  toate  acestea,  efectele  asupra 
circulatiei  provocate  in  special  de  fumat,  de  frig  Si  stres  pot  favoriza 
instalarea  unor  leziuni  cu  caracter  ischemic  care  micsoreaza 
rezistenta  la  agresiuni  microbiene  Si  grabesc  evolutia  gingivitelor  Si 
parodontitelor. 
Segmentele  anastomotice  arterio­venoase  au  frecvent  aspectul  Canal
unui  canal  intermediar cu  un  lumen  de  doua­trei  ori  mai  mare  ca  al  intermediar
arteriolei  aferente,  ceea  ce  permite  0 suntare  eficienta  intre  sectorul  $untare
arteriolar Si  venular. 
Circulalia limfatica
Limfa este constituita dintr­un lichid  intercelu{Q(  care este colectat 
de vase  limfatice  capilare  printr­un  proces  dinamic,  activo  De­a lungul  Vase limfatice
traseului  pe  care  il  parcurg  vasele  limfatice  se  gasesc  noduli  limfatici  Noduli
cu  ral  in procesele de aparare  imuna fata de diverse infect,jj.  limfatici
Vasele  limfatice din  corionul  gingival  (papile,  marginea  gingivala 
libera  Si  gingia  fixa)  patrund  printre  ligamentele  supraalveolare  se 
raspandesc  intr­o  retea  fina  pe suprafata  cementului  si  printre  fibrele  Relea fina
ligamentului periodontal din desmodontiu fiind  situate alaturi de vasele 
70 HORIA TRAIAN DUMITRlU- PARODONTOLOGfE 

sanguine.  La  nivelul  apexului  se  gasesc  vase  limfatice  din  pulpa 
dentara care traverseza apoi spatiile medulare ale osului catre canalul 
mandibular,  respectiv  infraorbitar.  Vasele  limfatice  parasesc  oasele 
maxilare la  nivelul  orificiului  mentonier,  respectiv infraorbitar. 
Vase/e /imfatice capilare  se  deosebesc  de  capilarele  sanguine 
prin: 
Lipsa  ­ lipsa hematiilor in lumen; 
hematiilor  ­ absenta laminei  bazale in jurul vaselor; 
Intreruperi  ­ endoteliul  ce  prezinta intreruperi  intercelulare; 
intercelulare  ­ prezenta  unor valve in lumen  (L1STGARTEN). 
Traseul  vaselor  limfatice  este,  in  general,  paralel  cu  al  vaselor 
sanguine $i  trece prin ganglionii  limfatici inainte de a p~Hrunde din  nou 
in circuitul  sanguin. 
Drenaj  limfatic  Drenajullimfei  se  face  asHel: 
­ din  gingia maxilarului in ganglionii  cervicali  profunzi; 
­ din  gingia  mandibulei  in  ganglionii  submentonieri,  subangulo-
mandibulari $i cervicali.
Vase Iimfatice  Vaseie limfatice desmodontale dreneaza Iimfa in acelea$i stalii
desmodontale  ganglionare.
Inerva/ia parodon/iului marginal
Filamentele nervoase aferente $i eferente. formatiunile senzitive
Complexe  $i senzoriale ale parodonliului marginal urmeaza de regula calea
neuronale  vaselor, cu care formeaza complexe neuronale, ghidate $i sustinute de
fascicule de tesut conjunctiv.
Inervatia  Gingia osului maxilar este inervata de nervii alveolari superiori
gingiei la  anteriori, mijlocii $i posteriori, ramuri din nervul infraorbital, nervul
maxilar  palatin mare (posterior), nervii nazopalatini.
Inervatia  Gingia osului mandibular este inervata de nervul bucal, nervul
gingiei la  mentonier pe versantul vestibular $i narvul sublingual pe versantul
mandibula  lingual.
Ramurile terminale ale nervului alveolar inferior asigura inervalia
Fibre  senzitiva. Fibrele nervoase patrund in desmodonliu prin zona
nervoase  periapicala $i prin orificiile laminei dura; dupa ce pierd teaca de
nemielinizate  mielina, se termina prin patru tipuri de formatiuni:
- terminalii nervoase libere ale fibrelor nervoase nemielinizate ce
sunt specializate in receplionarea stimuli lor durero$i;
Terminatii  - terminatii nervoase fuziforme inconjurate de 0 capsula fibroasa,
fuziforme  localizate in principalla apex;
Corpusculi  - corpusculi de tip RUFFINI $i KRAUSE, localizati in principal in
Terminatii  zona apicala-;
nervoase  - terminalii nervoase ondulate, spiralate, in regiunea mijlocie a
ondulate  desmodonliului.
MORFOFIZIOLOGIA PARODON  IULUI  MARGINAL  71

FIZIOLOGIA PARODONTIULUI 
MARGINAL 
Componentele parodontiului  marginal  sunt structurate morfofunc- Optimizare
tional, Tn sensul unei dispozitii a elementelor sale astfel incat s funcUonalil
optimizeze functiile aparatului dento-maxilar.

FIZIOLOGIA  LIGAMENTULUI  
SUPRAALVEOLAR  
Sistemul ligamentului supraalveolar Tndepline$te urmatoarele
roluri:
1. Asigura fixarea $i mentinerea gingiei pe dinte la un nivel con- Fixarea gingiei
stant, ceea ce devine evident in cursul eruptiei active;
2. Intareste structura corionului gingival, confera marginii gingivale Consistenta i~
libere consistenta $i rezistenta tata de impactul aJimentar exercitat in rezistenla
conditii fiziologice; Reduce
3. Se opune tendintelor de retractie gingivala prin agresiuni me- tendinla de
can ice directe asupra marginii gingivale libere $i in santul gingival; retracUe
4. Asigura 0 transmitere a presiunilor de masticatie din zonele gingivala
active la restul dintilor prin fibrele dento-dentare sau transseptale in Transmiterea
condiliile unor arcade integre, fara brese de edentatie, chiar in lipsa presiunilor
punctelor de contact, in incongruente dento-alveolare cu spatiere;
5. Formeaza 0 bariera biologica rezistenta in timp fata de agre- Bariera
siunea microbiana, extinderea inflamaliei $i a proliferarii epiteliului biologica
jonctional Si sulcular in desmodontiu.

FUNCTIILE CEMENTULUI 
Cementul radicular indeplineste trei functii principale:
1. Asigura tixarea fibrelor ligamentului periodontal. Se realizeaza Fixarea
astlel conditii pentru ca solicitarile asupra dintelui s..... ;;e transformate fibrelor
din presiuni in tractiuni asupra cementu'lui.
2. Cementul se depune continuu in cursul vietii, prin apozitie de ApoziUa
noi straturi, mareste suprafata radiculara Si Tmbunatateste astfel continua
conditiile de implantare a dintelui. Implantare
3. Depunerea continua de cement este esentiala pentru mezia- Mezializarea
Iizarea fiziologica Si pentru eruptia dintelui, fiindca permite rearanjarea fiziologica
orientarii $i dispozitiei fibrelor din ligamentul periodontal in cursul
acestor procese fiziologice.
72 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Spre  deosebire de osul  alveolar,  cementul  nu  ~tnizerp fenomene 


de  remodelare  ~I resorbtie Tn  conditii  functionale.  Aceasta  favorize~
Tratamente  reu~ita tratamentelor  ortodontice  care  se  ~zaeil r prin  ir~salped
ortodontice  datorate resorbtiei  osului alveolar Tn  directia de inaintare a dintelui  ~i a 
Solicitari  rezistentei  mecanice  a  cementului  radicular  la  solicitari  contro/ate.
controlate  Fortele excesive pot produce  resorbtia cementului  ~i rizallza.. 
Resorbtie prin  Resorbtia  cementului  prin  procese  inflamatorii  nu  este  certa.. 
inflamalie  Astfel,  resorbtia  cementului  nu  pare  a  fi  legata  de  prezenta  pungifor 
parodontale.  Infiltratia  microbiana  a  cementului  din  pungile  paro-
dontale are efecte nocive, distructive, Tn special asupra desmodon-
tiului i~ osului alveolar.
Osteocitele, celulele fixe ale cementului pot avea actiune
CementolizA  cementolitica., aceasta fiind pusa Tn evidenla. in mod experimental prin
Parathormon  administrare de parathormon.

FUNCTIILE DESMODONTIULUI $1  ALE 
LIGAMENTULUI PERIODONTAL 
1. Functia de structurare $i restructurare tisulara.
Origlne  Desmodonliul cu ligamentul periodontal se dezvolta din tesutul
mezenchimal al foliculului dentar (stratul eel mai intern al
­ ­ mezenchimului Tn contact cu organul smallului cel mai aproape de
epiteliul adamantin redus ~i in jurul tecii HERTWIG). Studii histologice,
Transplantare  histochimice, embriologice, de transplantare extraorala. au ara.tat inalta
capacitate a celulelor mezenchimale din foliculul dentar de a se
diferentia de cementobla$ti, fibrobla$ti $i it~albotn do care se
regasesc $1 Tn Iigamentul periodontal matur, cu rol Tn formarea
cementului, colagenului fibrilar Si a osului alveolar.
Ligamentul periodontal $i Tntreg complexul desmodontal se afla
Modelare  l~ Tntr-un continuu ~l constant proces de modelare Sl restructurare
restructurare  functionala. Celulele ~i fibrele sunt treptat Tnlocuite cu altele noi,
functionala  printr-o activitate mitotica inalta, Tn special a fibrola~t Si a celulelor
Formare de  endoteliale. Pe langa functia colageno-formatoare, fibrola~t se pot
colagen  dezvolta spre osteoblasti Si cementoblasti. Studiile autoradiografice cu
prolina, glicina ~i timidina marcate au aratat 0 intensa activitate a
fibrola~t in zona desmodontala, in contact cu osul alveolar, Tn
mijlocul desmodontiului ~i mal pUlin spre cement. Pe langa functia
colageno·formatoare, fibrobla$tii au i~ 0 activitate colagenolitica ~i
ctivitate  fagocitara asupra colagenului. Fibroblastii se ataseaza de fibra de
colagenolitica  colagen prin intermediul fibronectinei $i au capacitate migratorie de-a
Fibronectina  lungul fibrelor.
Prin Tntreaga organiLare mortofunclionala a desmodontiului,
Membrana  acesta se comporta ca 0 membrana periostala pentru cement $i osul
periostala  alveolar.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI  MARGINAL  73
2.  Functiile  fibrelor  Iigamentului  periodontal  in  raport  cu 
orientarea lor: 
a) fibrele crestel  alveolare  retin dintele in alveola,  se opun forlelor  Forte 
paraaxiale,  laterale  $i  formeaza  0 bariera  de  aparare  a  structurilor  paraaxiale 
desmodontale adiacente; 
b)  fibrele  transseptale  mentin  dintii  in  contact  sau  Tn  relatie  de 
apropiere  in  incongruenta  dento­alveolara  cu  spatiere  $i  formeaza  0 Transmitere 
chinga  de  unire  intre  dinti;  ele  au  rol  de  transmitere  echi ibrata  a  echilibrata a 
fortelor din zonele active in zonele nesolicitate direct in masticaUe sau  fortelor 
in alte circum stante functionate; 
c)  fibrele orizontale se  opun fortelor paraaxiale,  laterale; 
d) fibrele oblice se opun fortelor axiale prin mecanismele specifice  Forte axiale 
sustinute  de  teoria  tensiunii  ligamentare  privind  functia  de  preluare  a 
olicitarilor dentare; 
e)  fibrele  apicale  se  opun  fortelor  de  torsiune  i  deplasarii  din  Forte de 
alveola Tn  sens axial.  torsiune 
3.  FuncJja de preluare a solicitarilor dentare asigura:   Forte ocluzale 
­ rezistenta fata de fortele  ocluzale de impact;   de  impact 
­ transmiterea fortelor ocluzale catre  osul  alveolar;   Protectia va-
­ pro eclia formatiunilor vasculo­nervoase;   selor $i  ner-
­ mentinerea unor relatii  normale gingivo­dentare.   vilor 
a.  Rezistenta  fata  de  fortele  ocluzale  de  impact  sau  absorbti  Absorbtia 
$ocurilor este explicata prin  mai  multe teorii:  $ocurilor 
•  Teoria  sistemului  vAsco­elastic  atribuie  rolul  principal  in 
deplasarea  dintelui  $i  de  absorbtie  a  $ocurilor  fluidului  desmodontal  Fluid 
reprezentat,  in  principal,  de  s' nge  $i  lichidul  extracelular,  fibrele  desmodontal 
Iigamentare avAnd  un  rol  secundar.  Conform  acestei  teorH,  fortele  de 
impact  imping  lichidul  extracelular  din  desmodontiu  in  spatiile  osului  Lichid 
medular prin orificiile  famine; dura. Dupa depletitia fluidului intercelular,  extracelular 
fibrele  ligamentului pe  'odont  I se intind, prin dezondulare $1  produc  0 Dezondulare 
compresie a vaselor din care, in sp  cial in cazul arteriolelor stenozate,  Arteriole 
58 extravazeaza  un  ultrafiltrat  sanguin  care  reface  volumul  lichidului  stenozate 
interceluJar. 
•  Teoria  tensiunii  Iigamentare  atribuie  rolul  principal  fibrelor  de 
colagen  care,  in  cursul  solicitarilor  prin  impact,  se  dezonduleaza  $i 
transmit  tensiunea  sub  forma  de  Iracliune  asuprd  uS lui  alveolar. 
Acesta  sufera  0 deformare  elastic~ tranzitorie  care,  daca  nu  este  Deformare 
excesiva,  este  neutralizata de osul  bazal  al  maxilarului  $i  mandibulei.  elastica 
•  Teoria tixolropica sustine ca desmodontiul in intregime, deci  $i 
fibrele  IIgamentulul  periodontal,  are  comportamentul  unui  sistem  sau 
gel  tixotropic  $i  explica  reacUa  tata  de  solicitari  prin  modificari  de  Gel t1xotroplc 
vascozitate  ale  acestuia.  Reologia  studiaza  deformarea  lenta  a  Reologie 
corpurilor  solide  sub  influenta  solicitarilor.  Tixotropia  repzint~ L1cheflere 
Iichefierea  revsibl~ a unui gel, sub influenta acliunilor mecanlce, sau  reversiblla 
74 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE

proprietatea  unui  gel  de  a  se  f1uidifica  atunci  c€md  este  supus  la 
Vibrafje  vibratie  ori  agitare  mecanica Si  de  a deveni,  din  nou,  semisolid.  dup 
Semisolid  indepartarea cauzei  mecanice. 
Solicitari prin  Nici  una  din  aceste  teorii  nu  explica  in  mod  suficient  rezistenta 
impact  fala de  solicitarile prin impact, ale dintilor.  Este evident ca la preluarea 
acestor solicitarl  participa  toate elementele desmodontiului prin: 
­ deformare; 
­ elasticitate; 
­ tixotropie; 
­ fenomene  hidrodinamice, 
Control  toate  acestea  flind  sub  controlul  modulator  aI receptorilor  nervos! 
modulator  parodontali. 
b.  Transmiterea solicitarilor ocluzale asupra osului  alveolar. 
Traseu  Caracteristica  principala  a  fibrelor  ligamentulul  periodontal  este 
ondulat  traseul  lor  ondulat,  care  Ie  permite  preluarea  treptata  $1  atenuarea 
Pozif!e  "in  solieitarilor;  de  asemenea,  dispozitia  obliea  a  eelor  mai  multe  fibre 
hamac'  realizeaza  0 pozilie suspendata "in  hamac" a dintelui fala de  alveola. 
Intruzie  La  solicitari  axiale pe dinte,  tendinta este de intruzie (infundare) a 
acestuia  Tn  alveoli!l.  Fibrele  oblice  iSi  destind  ondulaliile,  ating 
Lungime reala  lungimea  total a  reala  Si  transmit  solicitarea  de  tip  presiune  ca  pe  0
tractiune  pe  os  Si  cement.  Se  realizeaza  sistemul funclional de
structurare fibrilara a desmodonliului.
Solicitari  La solicitari paraaxiale functionale care  nu  sunt urmate de senzatii 
paraaxiale  dureroase  $i  leziuni  traumatice,  dintele  prezinta  0 prima  deplasare 
Deplasare  intra­alveolara  pe  seama  comprimarii  desmodontiului.  Cresterea 
intralveolara  solicitarii  este  urmata  de  0 deplasare  a  dintelui  pe  seama  unei 
Deformare  deformarl  elastice.  inca functionale.  a osului alveolar. 
elastica  4.  Functla de nutriJie 
Desmodontiul  asigura  nutritia  cementului,  a  osului  alveolar  $1  a 
Drenaj  gingiei  prin  vase  de sange  Si  asigura drenajul sanguin  Si  limfatie. 
Formafiuni  5. FuncJia  5enzitiva  ~i senzoriala  este  asigurata  prin  fibre  $i 
nervoase  formatiuni nervoase specializate in transmiterea senzatiilor dureroase, 
specializate  tactile,  de pres,iune  Si  termice. 

FUNCTIILE OSULUI  LVEOLAR 
05ul alveolar are un  important rol  functional  in fixarea dintilor pe 
maxi/ar  Si  mandibula.  Complexul  morfofunctional  cement-desmo-
Implantare  dontiu-os alveolar asigura aceasta implantare a dintilor in care osul
alveolar actioneaza prin:
Ii  1. Fixarea fibrelor ligamentului periodontal;
2. Preluarea 50llcitarilor exercitate asupra dintelui Si transfor-
Tracfiuni  marea in tractiuni dispersate, in mod echilibrat. Tn osul alveolar
dispersate  propriu-zis Si transmise osului sustinator prin trabecule osoase;
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL  75 

3.  Asigurarea unui suport integru de­a lungul  radacinii  dentare  Brat de


care  se  constituie  astfel  intr­un  brat  de  parghie  intraalveolar de  circa  parghie
2l din  lungimea  totala  a  dintelui.  Aceasta  portiune  intre  radacina  intraalveolar
clinica $i  coroana clinic  a dintelui caracterizeaza star  a de implantare 
normala a dintelui. 
Implantarea dentara depinde de: 
­ lungimea radacinilor; 
­ numarul  radacinilor $i  gradul  de  divergenta al  acestora;  Divergenta
­ suprafata radacinilor;  radacinilor
­ forma  $i volumul  radacinilor:  drepte,  arcuate,  filiforme,  volumi-
noase in portiunea terminala;
- prelungiri din corpul oaselor maxilar care intaresc osul alveo- Prelungiri
lar: Iiniile oblice, externa ;;i interna la mandibula, creasta zigomato- osoase de
molara Si extremitatea frontala a apofizei palatine in dreptul Incisivilor intarire
la maxilar;
- varsta, starea constitutional a $i de sanatate a persoanei.
Osul alveolar este 0 apofiza a oaselor maxilare ;;i prezinta Apofiza a
importante fenomene de remaniere si restructurare in tot cursul oaselor
evolutiei ontogenetice. In copilarie si la adolescent predomina maxilare
procesele formatorii. de apozitie si structurare functionala. La lineri ;;i Apozitie i~
adulti sunt caracteristice fenomenele de restructurare, de remaniere structurare
printr-un proces echilibrat intre apozitie ;;i resorbtie, in raport cu Remaniere
relatiile interdentare, ocluzale. La varslnlci predomina fenomenele de osoasa
involutie, de reducere in volum a osului alveolar. La cele mai multe
persoane, inflamatia bacteriana. manifest sau oculla, interfereaza cu
evolutia normala. ontogenetica a osului alveolar Si, alaturi de alti factori
favorizanli, determina tenomene distructive de cele mai multe orj Fenomene
ireversibile pe cai naturale, in absent tratamentului. distructive
Procesul fiziologic de remaniere a osului alveolar se realizeaza
prin resorbtie si apozitie osoasa. Formarea osului nou are loc in douA
etape principale:
1. producerea de catre osteoblasti a unei noi matrici orga ice; Osteoblasti
2. mineralizarea acestei m trici. ineralizare
Formarea de os alveolar nou este controlata de hormon! si de Factori locali
factori locali "de crestere". de "ert~ c

ROLUL  HORMONILOR  I AL  ALTOR 


FACTOR  BIOLOGICI  ASUPRA 
REMANIERII OSUL  I ALVEOLA 
Este cunoscut de mult tlmp cA hormonulparatiroidian are un efect Hormon
resorbtiv asupra osului. Recent, experimental, s-a constatat ca paratiroidian
administrarea continua de parathormon are etecte resorbtive in limp
76 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE 

ee administrarea intermitenta Tn doze mici are efeete de stimulare a


Homeostazia  formarii osoase. Tn condilii fiziologice, hormonul paratiroidian
calciului  controleaza homeostazia calciului $i mentine un volum 0505 normal.
Dintre hormonii sexuali cei mai implicati Tn promovarea starii de
sanatate, dar $i In patogenia bolii parodontale sunt: estrogenii,
progesteronul $i testosteronul.
Estrogenii $i  Estrogenii $i progesteronul actioneaza sinergic asupra eiclului
progesteronul  menstrual Si inhiba secretia preeursorilor foliculinei din hipofiza
anterioara. Ambii hormoni stimuleaza anabolismul proteic $i cre$terea
musculara Si osoasa.
Sinteza de  Estrogenii influenteaza diferentierea keratinocitelor din epiteliul
colagen  gingival, sinteza colagenului si formarea fibrelor de colagen (AMAR si
colab., 1994).
La persoanele cu un nivel normal al estrogenilor, placa bacterian
se Tnsote$te de 0 inflamatie mai redusa eomparativ cu persoanele care
au un nivel scazut de estrogeni (REINHARDT $i colab., 1999).
Alte efecte ale estrogenilor sunt:
Inhibarea  - inhiba elaborarea de citokine cu aetiune proinflamatorie $i
cetokinelor  proosteoclazica din celulele osului medular;
- reduc inflamatia controlata de limfocitele T;
Fagocitoza  - stimuleaza fagocitoza de catre polimorfonucleare.
Menopauza  Estrogenii redue resorbtia osoasa asociata cu menopauza.
Progesteronul este un hormon sexual cu aetiuni demonstrat
experimental $i sustinute de studii epidemiologiee Tn metabolismul
Remaniere  0505, unde joaea un rol important Tn procesele de remaniere osoasa
osoasa  prin resorbtie $i apozilie osoasa.
Alte efeete ale progesteronului asupra parodontiului marginal:
Sinteza  pros- - cre$terea sintezei prostaglandinelor;
taglandinelor - scMerea actiunii antiinflamatorii a glucocorticoizilor.
Testosteron Androgenii reprezentati Tn principal prin testosteron pot acliona
asupra unor receptori specifici din tesuturile parodontale $i stimuleaza
hipertrofia si, prin intermediul fibroblastilor, hiperplazla gingivala.
Alte efecte'ale testosteronului:
Metabolism - stimuleaza metabolismul 0505 prin proliferarea Si diferentierea
osos osteoblastilor ;
- mentine integritatea masei osoase;
Osteopro- - stimuleaz8 osteoprotBgerina, factor biochimic de redueere a
tegerlna demineralizarii osoase, de inhibare a osteoclastelor. OstBoprotegBrina
Mediator este un important mediator paracrinic al metabolismului 0505 la
paracrinic persoanele varstnice.
- stimularea sintezei de catre osteoblasti si fibroblasti a matricei
organice desmodontaJe $i a Iigamentului periodontal;
- reduce activitatea osteoclaziea a unor citokine ca interleukina
JL-6;
- infliM' sinteza prostag(andihel:
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI  MARGINAL  n
Vitamina 03 are  efecte  complexe  asupra  homeostaziei  calciului,  Vitamina  0 3
in functie de metabolitii sai.  Absenta sau  aportul  redus de vitamina  0 3
stimuleaza  ,resorbtia  osoasa  prin  osteocla$ti  $i  produce  rahitism  la 
copii  $i  osteomalacie la adulti. 
Calcitonina inhiba  resorbtia  osoasa  produsa  de  osteocla$ti.  Calcitonina 
Calcitonina este un hormon de tip polipeptid cu  32 aminoacizi, elaborat 
de  celulele  parafoliculare  aile  glandei  tiroide  ca  raspuns  la 
hipocalcemie.  Efectul calcitoninei este de reducere a nivelului calciului  Antagonist al 
$i  fosforului plasmatic, de inhibare a resorbtiei osoase $i  actioneaza ca  hormonului 
antagonist al  hormonului paratiroidian.  .  paratiroidian 
La  vertebratele  inferioare  calcitonina  este  secretata  de  corpii 
ultimobranhiali. 
Calcitonina de  uz  medicamentos  se  extrage  din  somon  sau  este 
sintetizata  sub  forma  de  polipeptid  $i  se  administreaz  subcutanat,  Polipeptid 
intramuscular  sau  prin  insuflatii  intranazale,  fiind  utilizata  in 
tratamentul  osteoporozei  postmenopauza $i  in hipercalcemie. 
Rolvl factorilor locali "de cre$tere". S­au  descris  0 serie de factori  Protectia 
cu  actiune  complexa,  de  cele  mai  multe  ori  de  protectie  a  formarii  formarii 
osoase:  osoase 
­ factorul  de cre$tere predus de osteobla$ti  $i  trombocite; 
­ factori  de ere$tere  asociati  cu  heparina; 
­ factori  de cre$tere insulin­.like; 
­ factorul  de transformare  (TGF-r~) a cresterii;  Proteine de 
­ proteinele de morfogeneza osoasa.  mortogeneza 
Factori care controleazi1 resorbJia osoasa sunt,  in  general,  osoasa 
citokine  ca:interleukina  1,  interleukina  6,  limfotoxine,  "factorul  de  Citokine 
necroza a tumorilor"  (TNF-~), gama­interferonul. 
Prostaglandinele $i  alti  metaboliti  ai  acidului  arahidonic  au  un  Prostaglan-
efect cert de stimulare  a resorbtiei  osoase de  tip  osteoclazic.  dine 

Osteopenia, osteoporoza  ~i imbolnavirile  
parodontiului marginal  
Deficientele  de  structura  ale  osului  alveolar  sunt  favorizate  de 
menopauza la femei  $i  de inaintarea in varsta la ambele sexe.  Menopauza 
Modificarile  osoase  care  se  produc  in  aceste  circumstante  sunt 
osteopenia  $i  osteoporoza. 
Osteopenia este  reducerea  masei  osoase  prin  demineralizare $i  Osteopenia 
aceasta  consta  din  afectarea  componentei  minerale  cu  pastrare 
structurii organice. printr­un de2echilibru intre decalcifiere, care predo-
mina, Si  apozitie, care se diminueaza odata cu  varsta. Osteopenia este 
asociata  cu  reducerea  prin  demineralizare a inaltimij  marginii crestei  Oeminerali-
alveolare, in special,  la  femei  in perioada de  dupa menopauza.  zare 
78 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Osteoporoza  Osteoporoza  este  0 afeeJiune osoasa caracterizata  prin 


fragilitatea  masei  osoase  redusa  prin  demineralizare  ~i cre$terea 
Risc de  riscului  de  fracturare;  acesta  este  legat in  primul  rand  de  densitatea 
fracturare  minerala a osului.  dar si  de trama organica trabeculara. 
Resorbfje  Soala  parodontala  este  consecinta  unei  resorbtii  osoase,  care 
osoasa  afecteaza  atat  componenta  minerala,  cat  $i  cea  organica  a  osului 
alveolar,  ca  urmare  a  agresiunii  microbiene,  in prezenta  unor factori 
locali  ~i generali  favorizanli. 
in evolutia  ontogenetica  la  om,  volumul  ~i cantitatea  maxima  de 
Masa osoasa  masa osoasa  sunt atinse in ultima parte a decadei  a doua de viala $i 
Pierderi  inceputul  celei  de­a  treja.  Din  aceasta  perioada  corticala  osoasa 
osoase  pierde  intr­un  an,  in  medie,  0,3%­­0,5%  din  structura  sa.  La  femei, 
menopauza este urmata de 0 rata a pierderii corticale osoase de 2­3% 
pe  an  timp  de  8­10  ani  i~ a  osului  trabecular de  4,8%  pe  an  timp de 
5­8 ani. 
Populafje  Tn  tarile  vestice  dezvoltate  Si  in  SUA,  osteoporoza  afecteaza,  in 
medie,  10% din  populatie,  in special  femeile. 
Factori de risc  Factorii  de  rise  i~ indicatorii  de  rise  in  osteoporoza  sunt  fiC$i, 
fic$i  invariabili  sau  pot varia in functie de circumstanle  individuale. 
Indicatori de  Faetorii $i indieatorii de rise invariabili:
risc fic$i  ­ sexul  feminin; 
­ varsta avansata; 
­ constitutia  scheletului  (gracila.,  tip  constitutional  cu  volum  OSOS 
mai  redus); 
­ ereditatea; 
Factori $i  Factori $i indicatori de rise variabili:
indicatori de  ­ menopauza precoce; 
risc variabili  ­ menopauza postovarectomie,  posthisterectomie; 
­ dezvoltarea intarziata a scheletului  la  adolescenli; 
­ sedentarismul; 
­ fumatul; 
­ abuzul de alcool  $i  cafea; 
­ alimentatia bogata in proteine,  sare,  fosfati. 
Factori care controleaza. procesele de remaniere (remodelare)
osoasa.
Cel  mai  important  rol  in  instalarea  osteopeniei  $i  in  prevalenla 
Deficitul de  crescuta  a  osteoporozei  il  joaca  deficitul de estrogeni mai  evident in 
estrogeni  prima decada dupa instalarea menopauzei.  Alti  facton  Implicali: 
­ vitamina 0; 
Calcltonlna  ­ calcitonina; 
­ hormonul paratiroidian; 
Interleukine  ­ interleukina  1  alfa  s; beta  = "factorul  de  activare  aI  osteoclas-
telor" (OAF);
MORFOFIZIOlOGIA PAROOONTIUlUI  MARGINAL  79
­ interleukina --6, inter eukina -4;
­ fac  orul de  necroza al  tumorilor (TNF  alf  $i  beta); 
­ factorul  de  stimulare  a  coloniilor  de  macrofage  (inductorul 
coloniilor de monocite­granulocite); 
­ factorul  inhibitor alleucemiei; 
­ gama­interferonul;  y -interferon
­ proteinele de  morfogeneza osoasa. 
Tn  prezent se cu  oa$te cauza bacteriana a bolii  parodontale $1,  in  Cauza
special,  rolul  determinant  pe  care  iI  au  Aggregatibacter actinomy- bacteriana
cetemcomitans, Porphyromonas gingiva/is, Prevoteffa intermedia,
Tannereffa forsythensis $i  spirochete/e. Alaturi  de  ac  ti  factori  Prevalenta
etiologici,  receptivitatea  $i  reactivitatea  gazdei  la  infectia  microblana  afectarii
foaca un  rol  important in prevalenla afectarii osoase prin osteopenie $i  osoase
osteoporoza. 
Factori $i indicator! de risc in boa/a parodonta/a: Factori i~
­ placa  bacteriana  cu  incarcatura  microbiana  enunlata,  actual- indicatori de
me te unanim recunoscuta in literatura de specialitate romc1na $i risc
straina;
- varsta inaintata;
- s rcina;
- tulburari ale raspunsului imun;
- tulburari de nutritie;
- fumatul; Fumatul
- slresul;
- corticosteroizii in doze mari, tratamente prelungite; Costeco-
- factori enetici; steroizi
- afectiuni generale: diabetu/, osteoporoza. AfecUuni
Astfel, relatla dintre boala parodontala $i modificarile osoase generale
alveolare reprezinta a problem major de sanatate publica, inca in
curs de evaluare $i c1arificare in special I populatia varstnica.
Re/ajii intrB osteoporoza $i boa/a parodonta/a
Premisa cea mai frecvent invocata privind asocierea factorilor
responsabili de producerea osteoporozei $i aparitia bolii parodontale Reducerea
rezulta prin reduce rea densitatii osoase la nivelul crestei osului densltatii
alveolar pe unitatea de volum ceea ce favorizeaza resorbtia osoasa osoase
prin infeclie parodontal. Aprecier a instalarii, a gradului de
osteoporoza $i a resorbliei osoase in boala parodontala se fac in
prezent prin metode diferite ca:
- absorbtiometria fotonica (simpa $i dubla); Absorblio-
- absorbtiometria energiei razelor X; metrie
- radiografia substractiv digit la pentru osteoporoza; Radiografie
- masurarea inaitimii crestei alveolare (radiologic);
- sc1ngerarea papil ra $i gingivala; Sangerare
- pierderea jonctiunii gingivo-dentare; papilara
80 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Adaneimea  ,  ­ adancimea pungilor parodontale; 
pungilor  ­ mobilometria clinica  ~i mai  precis instrumentala; 
­ pierderea dintilor,  edentatia in forme  eli nice variate  pentru boala
parodontala.
Relatia osteo·  Studiile de  inceput privind  relatia  osteoporoza­boala parodontala 
poroza­boala  asociau  instalarea  reducerii  densitatii  osoase  i~ aert~c riscului  de 
parodontala  fractura  in  zonele  invocate  mai  frecvent:  oasele  antebratului, 
vertebrele  i~ colul  femural  ca  un  posibil  indicator al  resorbtiei  osoase 
alveolare  produse  de  infectia  parodontala.  Aceasta  prezumtie  a  fost 
confirmata  pentru  oasele  maxilare  prin  metoda  dublei  absorbtiometrii 
Rise  de  fotonice  prin  care  s­a  apreciat  un  raport  direct  proportional  intre 
osteoporoza  reducerea  masei  osoase  prin  osteopenie  i~ riscul  de  osteoporoza  al 
Postmeno·  oaselor  maxilare  la  feme'j  in  perioada  de  postmenopauza.  S­a 
pauza  constatat,  de asemenea,  ca  femeile in perioada de postmenopauza  ~i
Boli renale  cele  cu  boli  renale cronice au  prezentat frecvent  0 subtiere a corticalei 
eroniee  osoase  externe  la  nivelul  ganglionului  mandibulei.  Influentele 
Creasta  manifeste ale osteoporozei  la  nivelul  scheletelui  au  fost  evidentiate  i~
edentata  asupra crestei  edentate. 
Exista insa $i  pareri contrarii bazate, de asemenea, pe  masuratori 
performante:  absorbtiometria  fotonica  dubla  pentru  apofizele  spinale 
lombare,  coful  femural  dar la  mandibula numai  prin  masuri  radiologice 
uzuale: radiografii panoramice $i  periapicale, care  nu  admit  0 corelatie 
intre  masa  schefetala  i~ cea  maxilara  $i  mandibulara.  Studii  mai 
Mandibule  recente indica un  conti nut mineral  crescut  aJ  mandibulelor edentate  la 
edentate  barbati odata cu  inaintarea in varsta. $i mai  sca.zut  la femei in acelea$i 

Relatia intre  conditii.  Tn  general,  studiile  actuale  sunt  mai  rezervate  in  ceea  ce 
osteoporoza  et~ virp relalia  de  cauzalitate intre osteoporoza $i  boala  parodontala. 
$i  boala  AsHel,  studiul  radiologic  comparativ  al  densitatii  minerale  osoase  a 
parodontala  apofizelor  spinoase  vertebrale  ~i a  grosimii  corticalei  oaselor 
metacarpiene la  femei  edentate cu  varste intre 46  $i  55 de ani  fata  de 
femei  edentate  cu  boala  parodontala,  nu  a  putut  stabili  0 corelatie 
semnificativa intre  semnele  osoase  enuntate  $i  simptomele  obiective 
ale parodontitei  marginaJe cronice.  Este un  fapt dovedit insa, ca boala 
Etiologie  parodontala  are  0 etiologie  microbiana  cu  caracter  aproape  specific, 
mierobiana  mai  ales in formele clinice ca parodontita juvenila,  $i  ca  aceia$i factori 
Osteopenie  microbieni  pot  produce osteopenia oaselor alveolare,  dar in functie de 
susceptibilitatea $i  reactivitatea organismului.  De  aid rezulta ca pentru 
a  preciza  interrelatiile  etiopatogenice  intre  osteoporoza  $i  paro-
dontopatiile marginale cronice sunt necesare alte studii aprofundate in
viitor.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI  MARGINAL  81
Regenerare
REGENERAREA PARODONTIULUI  
MARGINAL  
ASPECTE  ACTUALE  CUNICE,  PARACUNICE  
$1  EXPERIMENTALE  

Procesul  alveolar care  sustine  $i  mentine  dintii  pe  arcade  este  0


apofiza provenita din corpul osos al  maxilarului sau  mandibulei; format 
din  osul  alveolar  propriu­zis  $i  osul  alveolar  sustinator,  procesul 
alveolar  este in  unele  zone  intarit  prin  prelungiri  provenite  din  corpul 
oaselor maxilare. 
Existenta  procesului  alveolar  este  strans  legata  de  prezenta 
dintelui  pe  arcade;  atunci  cand  dintele  dispare  prin  extractie/avulsie  ExtracJjel 
intreg  sistemul  parodontal  marginal  sufera  importante  procese  de  avulsie 
regresiune care pot fi  controlate prin  mijloacele terapeutice actuale. Tn 
cazul  distructiei  elementelor  parodontiului  marginal,  in  special  de 
sustinere,  prin  agresiune  microbiana,  rezorbtia  osoasa  (parcelara  $i 
partiala,  pana la un  anumit  grad  de  extindere  $i  severitate),  distructia 
ligamentului periodontal $i  afectarea cementului radicular pot fi  stopate 
prin  interventia  terapeutica  antimicrobiana  conjugata  cu  cea 
chirurgicala,  in  prezenta  dintelui  sau  a  dintilor  incriminati  de 
imbolnavirea structurilor amintite. 
Printr­un  tratament  complex  bine  condus  se  poate  obtine  0
vindecare  morfoclinica.  dar  nu  intotdeauna  $i  functionala.  deoarece  Vindecare 
imp/antatia initiala  a dintilor nu  se  reface in mod  spontan; de$i  exista  morfoclinica 
mecanisme  biologice  cu  potential  regenerativ,  in  stadiul  actual  al 
cuno$tintelor  refacerea  structurii  osoase  initial  prin  "restitutio ad
integrum"este un proces complex in care interventia terapeutica poate 
reu$i  daca  sunt  stimulate  toate  posibilitalile  naturale  de  regenerare  Regenerare 
asociate  cu  proceduri  adjuvante  ca:  terapia  de  aditie  $i  regenerare 
tisulara ghidata prin  folosirea membrane/or 
Regenerarea reprezinta un proces de refacere, de reproducere in 
intregime sau in parte a unui organ sau tesut  cu  restaurarea functiilor 
initiale. Este 0 restaurare structurals comparabils cu starea inilials 
(DUMITRIU  HT) 
Reparalia  consta  din  vindecarea  unei  leziuni  printr­un  tesut  Reparatia 
normal  sau  cicatricial  fara  0 restaurare  ad integrum: completa, 
morfologica $i  functionala.  Este  0 repunere in stare de  funclionare 
a structurHor recuperate terapeutic  (DUMITRIU  HT) 
Regenerarea  parodonliului  marginal  este  posibila  $i  presupune 
refacerea totala sau  Partiala  a osului  alveolar,  cementului  radicular  $i 
a  Iigamentulyi  periodontal.  Neoinsef/ia este  refacerea  joncliunii  Neoinsertie 
82 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

gingivo­dentare  dupa  tratamentul  chirurgical  de  desfiintare  a  unei 


pungi  parodontale  ~i consta  din  adeziunea  epiteliului  i~ tesutului 
conjunctiv  reprezentat  prin  corion  pe  0 suprafata  care  poate  fi  de 
Reinsertie  cement  nou.  restaurat.  ReinserJia este  refacerea  jonctiunii  gingivo-
dentare pe suprafata radacinii dupa tratamentul chirurgical muco-
gingival de restaurare a nivelului gingiei in cazul retractiei gingivale.
Parodontiul marginal prezinta in structura sa elemente care
justifica posibiliUiti1e sale de regenerare dupa imbolnavire ~i un
tratament corespunzator ; acestea sunt. printre altele:
Gllcoprotelne  - glicoproteinele cu rol in procesele de vindecare $i cicatrizare:
fibronectina. tenascina, trombospondinele;
Celule  - celulele mezenchimale tinere nediferentiate, cu proprietati de
mezenchimale  multiplicare i~ metamorfozare intre noi tipuri de celule;
Fibre de  - fibrele de oxytalan, acidorezistente mai numeroase in zonele de
oxytalan  restructurare tisulara.
Mecanisme  Mecanismele naturale ale regenerarii parodontiului marginal
naturale  studiate pe animal au aratat ca acestea se aro~fsed in multe privinte
asemanator cu cele din alte parti ale organismului; astlel, dupa incizii
Fibrins  $i decolare gingivala se formeaza un cheag de fibrina intre marginile
plagii (ale lamboului) i~ radacina din care se dezvolta un tesut
conjunctiv nou, ata$at de suprafata radlculara. Distrugerea legaturH
initiale de fibrina prin mobilizarea lamboului este urmata de ruperea,
sHl$ierea marginilor acestuia $i constituirea unui epiteliu jonctional
aJungit, ata$at in profunzime pe suprafata radiculara (POLSON, 1983;
Modalitati  WIKESJO, 1992). Parodontiul marginal prezinta insa modalltati proprii
proprii de  de vindecare care decurg din prezenta unor factori particulari ca:
vindecare  suprafata radiculara avasculara, jonc1iunea gingivo-dentara dintre un
tesut moale bine reprezentat celular $i suprafata dura, mineralizata a
rMacinii, prezenta unor numeroase celule mezenchimale nediferen-
tiate.
Celulele care particlpa la regenerarea parodonllulul marginal
Tn vederea pre'clzarii acestor celule, primele cercetari efectuate pe
dinti transplantati au aratat 0 lipsa a fenomenului regenerativ celular
prin inregistrarea de resorbtii Si ankiloze radiculare ceea ce a sugerat
initial 0 concluzie pesimista $i anume ca celulele conjunctive $i osoase
pierd capacitatea regenerativa la ace$ti dinti (KARRING, NYMAN, 1980).
Cercetari ulterioare au readus in discutie acest aspect atribuind
Potential  celulelor osoase $i conjunctive un important potential regenerativ in
regenerativ  alte situatii decat cele rezultate din transplantarea dintilor (AUKHILL,
IGLHAUT, 1988).
Originea $i natura celulelor regeneratoare ale parodontiului
marginal au fost atribuite celulelor asociate ligamentului periodontal
Anchlloza  care in anumite conditii ar impiedica mineralizarea, anchiloza $i pot
MOAFOFIZIOLOGIA PAROOONTIULUI  MARGINAL  83 

c iona ca osteobla$ti $i  cementobla$ti  promv~nd astf  I regenerarea; 


Iteori.  acelea$i  celule  sunt  implicate  in  mineralizare  tisulara 
(MELCHER,  1970;  OGISO,  GINIGER,  1991).  in concepti  actuala  princi-
palele celule cu potential regenerativ ap rtin atat osului alveolar, cat i
Iig mentului periodontal care are un rol prioritar 1n acest sens (WANG Rol prioritar
$.a., 1998).
Mecanismelor naturale de regenerare parodontala Ii s-au alaturat Mecanisme
inca din urma cu patru decenii (BJO N, 1961 modaliUlti terapeutice cu naturale
caracter de retacere controlata a tructurilor gingivo-parodontale
deteriorate prin Tmbolnavire.
Regenerarea tlsulara ghldata (R.G.T) reprezinta un ansamblu A.G.T.
de masuri terapeutice prin care sa urmare$te rest ur rea structurilor Restaurarea
moi $i mineralizate ale parodontiului marginal distruse prin osteoliza parodontiului
bacteriana. marginal
Regenerarea osoasa ghldata (R.O.G) reprezinta un ansamblu R.O.G.
similar de masuri terapeutice prin care se urmare$te Tnaltarea crestei Creasta
osoase edentate. osoasa
edentata
Studiile experimentale cu os liotilizat dec Icitiat au arat t
capacitatea acestuia de a induce formarea de cartllaj $i os. Acest
fenomen - descoperit in urma cu mai mult de patru decenii - deosebit
de interesant $i promitator pentru practica terapeutica regenerativa a
parodontiului marginal este pus, Tn prezent, pe seama actiunii unor
m Itipli factori biochimici $i biologici dintre care se deta$eaza
q
~protein le de morfogeneza osoasa Acestea au inceput sa tie folosite

Proteine de
dupa obtinerea lor din muguri dentari recolta~ de la porcine ca derivati mortogeneza
ai matricei smaltului: OEM. Au un important rol in procesele osoasa
regenerative ale sistemului gingivo-parodontal in special in dehiscenta OEM
o ului alveolar $i in resorbtiile osoase angulare. Vindecare atribuita
derivatilor matricei smaltului (OMS) se bazeaza pe numeroase etecte
printre care efectul angiogenic, vasculotormator. Prin acest efect, OMS Etect
stimuleaza vasculogeneza Tn teritoriul desmodontal $i al osu ui angiogenic
alveolar atectat de distructie $; favorizeaza reparatia tisulani (YUAN,
CHEN, LIN 2003).
Tratamentul parodontal nechirurgical cu OMS este tot mai
frecvent invocat in numeroase studii de specialitate. Un j autori Ie
atribuie etecte benefice Tn aplicatii locale la nivelul pungilor Aplicalii locale
parodontale instrumentate mecanic (WENNSTROM, LI DHE, 2002). altii
nu Ie-au evidentiat in tratamentul nechirurgical obi$nuit: detartraj $i
chiuretaj radicular (debridment nechirurgical) (GUTIERREZ $.a., 2003).
Ciclosporina administrata Tn doze mici, la $obolan, stimuleaza Ciclosporina
formarea de os $; favorizeaza astfel integrarea gretelor de os Integrarea
demineralizat liotilizat (Fu, SENG $.a., 2003 . gretelor de as
84 HORIA mAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE 

Proprietati  Fenomenele reparatorii ale osului sunt  atribuite  proprieta.tii 


regenerative  regenerative a stratului intern al  periostului Si  tesutului mezodermal din 
osul  medular.  Aceste  fenomene  au  loc  Tn  procesur  de  reparare  Si 
regenerare  a  fracturilor  osoase  sau  dupa  tratamentul  focarelor  de 
osteomielit,i 
Periost  in cursul  tratamentelor chirurgicale periostul trebuie atent protejat 
Lambouri total  pentru  a­i  mentine  proprietatlle  regenerative.  in chirurgia parodontal a 
reflectate  lambourile  total  reflectate  pe  suprafete  mari  nejustificate de dispozitia 
Si  adancimea  pungilor  parodontale  pot  fi  urmate  de  importante 
Osteoclazie  fenomene  de Tntarziere  a refacerii  osoase Si  chiar de  osteoclazie. 
Atitudine  in Clinica de Parodontologie din Bucure$ti este promovata 0 
chirurgicala  atitudine chirurgicala eclectica, de la caz la caz, cu caracter
eclectica  parcimonios, in care predomina intervenfiile de tip chiuretaj in camp
deschis $i opera/ii cu lambou partial ref/ectat.
Atat Tn  cadrul  regenerarii  tisulare ghidate cat  si.  in mod particular, 
Tn  cazul  regenerarii  tisularii  osoase  este  stimulata  Si  protejata 
activitatea  celulelor  regenerative  prin  folosirea  membranelor (initial,  Si 
Membrane  consacrate  acestui  scop,  membrane  nerezorbabile  din  politetrafluo-
PTFEe  retilena expandata - PTFEe) care Tmpiedica accesul celulelor
epiteliale, Tn special a celor in curs de keratinizare, dar Si a
fibroblastilor Tn zona de vindecare, dupa evidarea chirurgicala a
Furcafii  continutului patologic al pungilor parodontale sau la nivelul furcatiilor Si
Retracfii  a retractiilor gingivale.
gingivale  Colonizarea microbiana a membranelor dezvolta fenomene
adverse actiunii inductjv regeneratorii ale acestora; din acest punct de
Membrane  vedere s-a studiat comportamentul a diferite membrane: colagen,
politetrafluoretilena expandata (PTFEe), poliglactin Si acid polilactic.
Specii  S-a constatat ca principalele specii bacteriene Tntalnite Tn mod
bacteriene  curent in cavitatea bucala: Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
Actinomyces viscosus, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas
gingivalis, Prevote//a intermedia, Streptococcus mutans. Strepto-
coccus sanguis, . Selemonas sputigena, Treponema denticola.
Treponema vincentI! colonizeaza Tn mod egaI celie trei tipuri de
membrane, ceea ce sugereaza lipsa unei diferente de aderenta a
Natura  populatiei microbiene, Tn raport cu natura, resorbabila sau nu a
membranelor  acestora (TING CHEN, LAY WANG, LOPATIN, O'NEAL, MacNEil, 1997).
Os  liofilizat  Studiile experimentale cu os liofilizat decalcifiat au aratat
decalcifiat  capacitatea acestuia de a induce formarea de cartilaj Si os. Acest
fenomen - descoperit in urma cu mai mult de trei decenii - deosebit
de interesant Si promitator pentru practica terapeutica regenerativa a
Proteine de  parodontiului marginal este pus, Tn prezent. pe seama actiunii unor
morfogeneza  multipli factori biochimici Si biologici dintre care se detaseaza.
osoasa  proteinele de morfogeneza 060asa".
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI  MARGINAL  85
Date  actuale  privind  actiunea  proteinelor  de  morfogeneza 
osoasa: 
­ regenerarea parodontiului  marginal dupa crearea chirurgical  a 
unor defecte osoase la caini  prin aplicarea de ligaturi circulare cu  fir de  Defecte
matase in  ~antul gingival  la dinti  cu  parodonliul  normal  au  condus  la  osoase
leziuni  experimentale  cu  un  caracter predominant  orizontal;  analiz  Ie  Leziuni
histometrice privind cantitatea de os  i~ cement nou  format  prev8zut $i  experimentale
cu  fibre  SHARPEY,  precum  i~ a lesutului  conjunctiv  de  reacolare  au  Reacolare
aratat 0 buna regenerare,  ceea ce deschide perspective in tratamentul  Regenerare
restaurativ  cu  DEM  in  leziunile  cu  caracter  predominant  distrofic, 
degenerativ; 
­ regenerarea  parodontiului  marginal  prjn  aplicarea  de  proteine 
de  morfogeneza  osoasa  intr­o  matrice  de  colagen  in  leziuni  de  tipul  Matrice de
furcatiilor de clasa  a  II­a  create  chirurgical  la  maimule.  Mecanismele  colagen
de  actiune  ale  proteinelor d.e  morfogenez  osoasa  nu  sunt pe  deplin 
elucidate.  Se  considera  ca  ele  actioneaza prin  stimularea diferentierii  Celule
specializate  a  celulelor  mezenchimale.  Fenomenele  reparatorii  au  la  mezenchimale
baza  formarea  unui  tesut  conjunctiv  tanar  cu  efect  trofic  asupra 
epiteliului  prin  inhibarea fenomenelor degenerative ale  acestuia. 
Alti  factori  cu  rol  restaurativ,  regenerativ  al  structurilor  Rol restaurativ
parodontiului marginal: 
­ angiopoietina  ~i factorul  de  ert~c endoteliala  vascular  Angiopoietina
(VEGF) ini iaza vasculogeneza  $i pr  liferarea celulelor endoteliale din  Vasculo-
tesutul traumatizat sau  ischemic (HUANG,  1999);  geneza
­ factorul  de  crestere  placental  (PIGF)  contribuie  la  revasculari- Revascula-
zarea tesuturilor jschemice (LunoN .a.,2002); rizare
- factori de cre$tere insulin-like ~j trombocitari au fost studiali la Factori de
caini in conditii naturale d imboln vire (GIANNOBILE, FINKELMAN, er t~erc
LYNCH, 1994) i~ la maimute in conditii de reproducere experiment I a
botii (RUTHERFORD, RYAN, KENNEDY, TUCKER, CHARETIE. 992);
- transplantul osos medular autolog a demonstrat un efect Transplant
regenerator asupra parodontiulul marginal dar s-au descris ~i osos medular
fenomene de anchiloza $1 resorbtie radicul ra (ELLEGAARD, KARRI G. autolog
LISTGARTEN,1994);
- hidroxiapatita a cunoscut 0 larga aplicare in refacerea defectelor Hidroxiopatita
osoase din boala parodontal ,desi rnecanismele intime de actiune. in
special asupra fibrobla$tilor din desmodontiu, nu sunt pe deplin
elucidate. Tn acest sens au fost izolati it~alborf din desmodontiul
uman ~i mentinuti in culturi celulare. St diile de microscopie
electronica au aratat n comportament interesant al fibrobla$tiIor in it~albor iF
contact cu particulele de hidroxiapatita ~i anume dezvoltarea
fenomenului de fagocitoza concomitent C 0 intensificare· a sintezei de Fagocitoza
proteine ~i scaderea activitatii fosfatazei alcaline, comportament Sinteza de
comparabil cu al osteobla$tilor. Acesta poate fi considerat ca 0 proteine
86 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

modalitate de osteoinductie, ceea ce dezvaluie valente noi ale


materialelor de aditie pe baza de hidroxiapatita In procesul de
regenerare ~i vindecare parodontala, prin utilizarea lor in boala
parodontala ca ~i in procedurile moderne de apficare a unor
1mplante  implante aloplastice acoperite de materiale bioactive (ALLIOT - LICHT,
aloplastice  DE LANGE, GREGORIE, 1997).
Un aspect particular in care sunt implicate mecanisme de
distructie osoasa alveolara il reprezinta efectul interventiilor
Operafii cu  chirurgicale, In special in urma operatii1or cu lambou. In acest caz,
lambou  periostul este desprins de osul alveolar subiacent In zona de gingie
fixa ~i a mucoasei alveolare, sub jonctiunea mucogingivala. In aceste
Osteoclaste  condilii este stimulate activitatea osteoclastelor situate In lacunels
Macrofage  HOWSHIP pe suprafala osului alveolar, $i posibil a unor celule
mononucleate ca macrofagele. Numeroase studii indica activarea
Chiuretaj  osteoclastelor in urma interventiilor chirurgicale pe parodontiul
radicular  marginal cu distructii variabile ale crestei osului alveolar (BOHANNAN,
1962, RAM FJORD, 1968, BRAGGER, PASQUAlI, 1988). inse~ manope-
rele terapeutice de chiuretaj radicular, prin detritusul de cement $i,
Inhibitor  partial, de dentina reprezinta un inhibitor natural al restaurarii unor
natural  relatii morfologice normale In teritoriul desmodontal. In directia depa-
$irii acestui inconvenient se utilizeaza, cu bune rezultate, aplicarea
Tetraciclina  !ocala de tetraciclina care, in solutie concentrata, prezinta un pH acid,
cu valori de 1 spre 2 $i esta activa in neutralizarea $i indepartarea
"rumegu$ului u de cement $i dentina de la nivelul radacinii, dar are $i 0
Flbronectina  actiune biologica activa prin stimularea formarii de fibronectina.
Procese  Tetraciclina I;li-a dovedit, prin numeroase studii experimentale $i
regenerative  clinice, proprietatile benefice in stimularea proceselor regenerative ale
parodontiului marginal prin:
- cre~ta at~ri fibrobla$tilor din corionul gingival ~i din
ComponentA  desmodontiu de componenta fibrilara, colagenica; acest fenomen se
flbrilara  datoreaza formarii substantial crescute a fibronectinei in prezenta
tetraciclinei. Fibronectina inhiba, Tn aceIal;li timp, inmultirea celulelor
epiteliale I;li tendinta acestora de a patrunde In spatiul, de continutul
Activitate  patologic evidat, al pungii parodontale, ceea ce reprezinta elementul
anticola- esential pe care se bazeaza actualmente regenerarea tisulara ghidata;
genolitica - intensa activitate anticolagenolitica;
Ac1iune anti- - inhibarea hormonului paratiroidian $i, prin aceasta, acjiune
microbiana protectoare fata de resorblia osului alveolar;
- actiune antiinflamatoare de lunga durat~.
Aceste actiuni sunt dublate de actiunea antimicrobiana specifica a
tetraciclinei asupra principalilor germeni patogeni parodontali.
Pentru a impiedica fenomenele resorbtive asupra osului
alveolar au fost utilizate in conditii experimentale diferite substante,
Amino- dintre care s-a remarcat actiunea aminobisfosfonatului (YAFFE, 1997;
bifosfonat TENENBAUM, 2002). Bifosfonatii au fost utilizali pentru reducerea
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIUlUI MARGINAL  87

osteolizei  In  boala  PAGET,  m  tastaze  0 oase,  hipercalcemie  $i  Osteoliz8 


osteoporoza.  Aci  ul  4­amino­1  hidroxibutiliden­1,  1­bisfosfonic a  fost  Osteoporoz8 
aprobat In  mai  multe tari In tratamentul  osteoporozei  postmenopauz 
(LIBERMAN,  WEISS,  BROll,  1995). 
Pentru  Indepartar  tuturor  celulelor  epiteliale  cu  potential  inva-
dant $i proliferativ in competitie cu celulele conjunctive din zona lezio-
nala operata s-a utilizat, pe li:1nga chiuretajul mecanic, cauterizarea cu
laser CO 2 a insulelor de epiteliu restant, localizate Indeosebi pe fata Laser C02
interna a lambouriJor chirurgicale $i a epiteliului sulcular situat mar-
ginal. Rezultatele arata 0 mai buna eliminare, dar n~ In totalitate,
celulelor epiteliale (CENTTY, BLANK, AlEVY, RAMSEY, BARNES, 1997).
Testele enzimatice au evidentiat ca celulele izolate din zonele de
inductie tisulara prin R.T.G. produc proteaze caror activitate poate fl Inducfje
corelata, atat cu succesul tratamentului, cat $i cu e$ecul lui. Actiunea tisulara
proteazelor poate fi modulata de grad I de acoperire pe care 71 ofera Proteaze
membranele ca ;;i de durata mentinerii lor.

ALTE ASPECTE  ALE  FIZIOLOGIEI 


PARODONTIULUI  MARGINAL 
in cursul derularii functiilor aparatului dento-maxilar, dintii suf ra
diferite forme de uzura.
Atrilia este un fenomen de uzura suprafetelor dentare Intre ele. Atrifie
Termenul de abraziune este atribuit, in literatura de specialitate, uzurii
suprafetelor dentare prin substante sau corpi straini interpu$i Corpi straini
interdentar ca: pulberi dentifrice cu particule mari, grosolane. perii de
dinti foa e aspre, pilirea voluntar a dintilor in cursul unor ritu luri
etnlcs religioase. in conditii nefiziologice pot aparea eroziunea $i
abfractia.
Eroziunea aste 0 lipsa de substant dentar care nu afecteaza Eroziunea
suprafetele ocluzale, fiind localizata la coletul dintilor. Eroziunea sa
produce prin demineralizare acida: regurgitatii 7n boala ulceroasa,
reflux esofagofaringian, contact profesional cu acizi (Iaboranti, lucratori
in fabricile de acumulatori), I marii consumatori de citrice sau bauturi
carbo-gazoase.
Abfrac/ia define$te 0 lipsa de substanta, lacunara la colet Abfracfie
prod usa, probabil, prin trauma ocluzala. Trauma
Atritia se produce la nivelul marginilor incizale, suprafelelor ocluzalil
ocluzale ;;i apro imale prin exercitarea principalelor functii ale
aparatului dento-maxilar: masticatia, deglutitia. Atritia poat fj extinsa
pana la cote patologice, prin tulburari struct rale, de mineralizare a
dinlilor sau prin disfunctii. Disfuncfji
88 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE

Atritia  indepline~t importante rolurl  functionale: 


1. Atrilia suprafetelor ocluzale ale dintilor permanenti reduce  relie-
Relief ocluzal fur ocluzal accidentat, conditie a retentiei placii bacteriene ~i resturilor
Carii ocluzale fermentescibile $i, implicit, rlscul de producere a cariilor ocluzale; este
prevenita situatia prin care, la persoanele cu carii ocluzale, masticatia
esle deviata in alte zone mai putin afectate, in detrimentul procesului
Autocunitire de autocuratire pe dinlii cariati, unde se instaleaza cu 0 mal mare
probabilitate ~i u$urinta, inflamatia parodontiului marginal.
Brat de 2. Atritia suprafeteJor ocluzale la dintii permanenti reduce din bra-
parghle lui de parghie extraalveolar reprezental de coroana clinica a dintelui
extraalveolar care, in cursul erupfjei continue are tendinta de alungire i~ de
suprasolicitare a parodontiului profund.
Pante 3. Atritia ocluzala reduce gradul de inclinare al pantelor cuspi-
cuspidiene diene; se reduc astfel rezultantele obiice $i orizontale ale fortelor axiale
i~ paraaxiale nocive.
Contact 4. Atrilia suprafelelor aproximale transforma contactul interdentar
Interdentar dintr-o zona redusa Inilial, intr-o zona extlnsa, ceea ce et~ at nubmi
deflectia alimentelor in mod progresiv, catre zonele externe, periferice

A &
FIg. 19
Atrllia zonel de contact aproxlmal $1 meziallzarea fiziologlca (A) compenseaza
spallul dupe reducerea de volum a papilellnterdentare (8).

Protectla ale versanlilor gingival I. Aceasta asigura atat 0 protectie mai buna a
papilel papilei interdentare, cat $1 0 buna stimulare a dinamicii vasculare din
corionul gingival.
Prin atritia suprafetelor aproximaJe, urmata de mezializarea
Contiguitate fizlologica a dintilor, care asigura astlel contiguitatea arcadelor
dentare, se reduce spatiur oeupat de papUa interdentara; aceasta, 7n
Eruptie pasiv8 mod normal, prin eruPlie pasiva ~i involutie. are tendlnta de a elibera
partial sau total spatiul ambrazurii gingivale, eeea ce favorizeaza
retentia de placa bacteriana, resturi fermenteseibile, care initiaz/!
inflamatia mierobiana a glngiei. Prin atritia suprafetelor aproximale $i
RetracJla mezializ.are fiziologica este compensat spaJiul Iiber prin retracJia
papilei papilei ~i se previne instalarea inflamatiei (fig. 19).
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI  MARGIN  L  89
Contaetul  interdentar  (punctiform  sau  In  suprafata)  are 
urmatoarele roluri: 
1. Transmiterea  echilibrata  a  fortelor  din  cursul  masticatiei,  din  Stimuli 
zonele  active  la  restul  dintilor,  al  caror  parodontiu  marginal  va primi  functionali 
stimuli  functionali; 
2.  Protejeaza  papila  gingivala  de  impactul  direct,  traumatic  al  Impact 
alimentelor;  traumatic 
3. Directioneaza bolul  alimentar pe versantii  gingivali  $1  alveolari.  Dinami'ca 
ceea ce contribuie la stimularea dinamicii  vasculare din corion.  vasculara 
Mezializarea flziolog ea  reprezinta proce  ul  de  r:nigrare  a dinlilor 
In  directi  meziala catre  planul  mediosagital. Cauzele sunt insuficient 
cunoscute  $i  se  presupune,  ca  acest  proces  este datorat succ  siunii  Succesiune de 
de  eruptie  a dintilor dinspre  mezial  spre  distal,  ultimii  dinti  exercitand  eruptie 
presiuni dinspre distal c  tre  dintii erupti anterior sau, ca urmare a unor 
rezultante  de  fort  aparute  In  cursul  masticatiei.  Prin  mezializarea 
fiziologica,  in  direclia  de  deplasare  a  dintilor  se  produce  resorbtie  Resorbtie 
o  oasa,  iar In directie opusa, apozitie. In special. de os lamelar bogat  Apozitie 
reprezentat in fibre  HARPEY. 
M  zializarea  fiziologica  joac  un  rol  ctlv  In  contiguifatea Contiguitate 
arcadelor dentare neintrerupte de  brese de edentatie  $i  in prevenirea 
formarii  spatiilor retentive  sub zonele de contact Interdentar. 
Mobilitatea dentarA fiziologicA are valori  cuprinse Intre 0,15 mrn la 
monoradiculari $i  0,10 mm  I  pluriradiculari. Valorile sale variaza de la  Valori 
o persoana la alta. sunt mai mari dupa un efort de masticatie, in cursul  VariaUI 
serii,  fata de dimineata  cresc in cursul  ciclul  i menstrual  $i  In  s  reina. 
Mobilitatea dentar  fiziologic  total  este rezultatul a doua faze d  Faze de 
deplasare dentar  :  deplasare 
­ d  smodontala,  pe  seama  compre  iunij  elementelor din  spatiul  Faza 
dento­alveolar Si  reprezinta mobilitatea fiziolo  Ic  primara a dintelui;  desmodontala 
­ alveolara. pe seama deformarii elastice a peretelui  050S alveolar  Faza alveolara 
$i  reprezint  mobilitatea fiziologica  secundara a dintelui. 
Mobilitatea  dentara  fiziologica  nu  poate  fi  perceputfl  cu  u$urinta  de  Mobilitate 
examinator.  prin  mijloacele  clinice  curente  $i  se  evidentiaza.  cel  m  i  dentara 
bine,  prin  mobilometrie instrumentala de precizie.  fiziologica 

Bibliografie 

Arnar  5, Chung  KM,  Influence  of  hormonal  variation  on  the  periodontium  in 
women,  Periodontology 2000, 1994: 6: 79-87.
Aukhil  I.  Iglhaut  J, Periodontal  ligament  cell  kinetics  following  experimental 
regenerative procedur  s,  J Clin Periodontal 1988; 5: 374-383.
Charon  J, Mouton  Ch,  Parodontie  medicale,  Edition  CdP,  Groupe  Liaisons. 
Paris,  2003. 
90 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Dumitriu  Anca Silvia, indrumar teoretic $i  practic de regenerare parodontalA 


prin  tehnici  de aditie,  Ed.  Cermaprint,  Bucure$ti,  2004. 
Dumitriu  HT,  Valoarea  imobilizArii  dintilor  in  lralamentul  complex  al 
parodontopatiilor  marginale  cronice,Teza  de  doctoral,  Institutul  de 
MedicinA  $1  Farmacie,  Facultatea  de  Stomatologie,  Bucure$U  1978. 
Dumitriu  HT,  Dumitriu  Silvia,  Parodontologie,  Ed.  "Viata  Medicala 
RomaneascA",  Bucure$ti,  Ed.  I:  1997; Ed.  II:  1998,  Ed.  III:  1999. 
Dumitriu Silvia, Bancescu Gabriela, Murea Anca Silvia, Skaug N,  Isolation 
and  speciation  of  Prerotella strains  from  periodontal  abcesses,  Rom.
Arch Microbiol. Immunol., 1998;  1:5­10. 
Dumitriu  HT,  Tradilie  Si actualitate  in monitorizarea  imbolnavirilor 
parodontiului  marginal.  Substrat  morfologic  $i  particularitati  fiziologice 
implicate  in  patologia  parodontiului  marginal.  Curs  de  Parodontologie, 
Patronatul  Medicilor  Stomatologi  din  Dobrogea,  Constanta,  9­10 
februarie  2006. 
Fu  E, Hsieh YD,  Mao TK, Shen EC,  .,A histomorphological investigation of the 
effect  of  cyclosporin  on  trabecular  bone  of  the  ret  mandibular  condyle", 
Arch Oral BioI 2001; 46:  1105­1110. 
Gargiulo  AW,  Wentz  FM,  Orban  B,  Dimensions  and  relations  of  the 
dentogingival junction in  humans,  J Periodonto/1961: 32: 261­267. 
Gallagher  JC,  Kable  WT, Effect  of  progestin  therapy  on  cortical  and 
trabecular  bone:  comparison  with  estrogen,  American Journal of
Medicine 1991; 90:  171­178. 
Hirai T,  Ishijima T,  Hashikawa Y & Yajima T,  Osteoporosis and  reduction  of 
residual  ridge  in  edentulous  patients,  Journal of Prosthetic Dentistry
1993; 69:  49­56. 
Giniger  MS,  Norton  l,  Sousa  S,  lorenzo  JA,  Bronner  F,  A  human 
periodontal ligament fibroblast clone releases a bone resorption inhibition 
factor in  vitro.  J Dent Res 1991; 70:  99­101. 
Iglhaut  J,  Aukhil  I,  Simpson  DM,  Johnson  MC,  Koch  G,  Progenitor  cell 
kinetics  during  guided  tissue  regeneration  in  experimental  periodontal 
wounds,  J Periodontal Res 1988: 23:  107­117. 
Josefsson  E, Tarkowski  A  &  Carlsten  H,  Anti­inflammatory  properties  of 
estrogen.  I.' In  vivo  suppression  of  leukocyte  production  in  bone 
neutrophils,  Cellular Immunology 1992;  142: 67­78. 
Juhl  M,  Stoltze  K,  Reibee  J,  Distribution  of  Langerhans  cells  in  clinically 
healthy  human  gingival  epithelium  with  special  emphasis  on  junctional 
epithelium,  Scand J Dent Res 1988; 96:  199­208. 
Kapila  Yl,  Wang  5, Fibronectin  fragments  induce  periodontal  ligament  cell 
apoptosis  via  increases  in  bax  and  decreases  in  P53  and  c­myc:  a 
potentially  novel  mechanism  of  P53  and  c­myc  regulation.  Annual 
Meeting  of the  American  Academy  of  Periodontology,  Honolulu.  Hawaii, 
2000. 
Karring T,  Nyman 5, lindhe J, Healing following implantation of periodontitis-
affected roots into bone tissue, J Clin Periodonto/1980; 7: 96-105.
MORFOFIZIOLOGIA PARODONTIULUI MARGINAL  91
Kong YY,  Yoshida H,  Sarosi I, Tan HL  Timms E,  Capparelli C, Morony S, 
Oliveira­dos­Santos  AJ,  Van  G,  Itie  A,  Khoo  W,  Wakehman  A, 
Dunstan CR  Lacey DL,  Mak TW, Boyle WJ  &  Penninger JM, QPG  1s 
a  key  regulator  of  osteoclastogenesis,  lymphocyte  developm  nt  and 
lymph­node organogenesis,  Nature 1999; 397: 315-323.
Lau  Em, Suriwongpaisal  P,  Lee JK, Das  De,  S, festin, MR,  Saw  SM  Khir, 
A,  Torralba, T,  Sham, A  &  Sambrook, P;  Risk factors for hip fracture in 
Asian  men  and  women:  the  Asian  osteoporosis  study,  Journal of Bone
Mineral Research 2001; 16: 572-580.
Mascrenhas  P,  Gapski  R,  AI­Shannari  K,  Wang  HL,  Influence  of  sex 
hormones  on  the periodontium,  J Clin Periodontal 2003; 30: 671--68 .
Melcher  AH,  Repair  of  wounds  in  the  periodontium  of  the  rat.  Influence  of 
periodont  I  ligament  on  osteogenesis,  Arch Oral BioI 970; 15:
1183-1204.
Morley  JE,  Testosterone  In  Contemporary endocrinology:endocrinology of
aging., 2000 eds.  Morley, J.  E.  &  van der Berg, L,  p.  127149. Totowa,  NJ: 
Humana  Press  Inc. 
Moosmann  S,  Hutter  J,  Moser  C,  Krombach  RH,  Cells Tissnes Organs,
2005; 179: 9 -101.
Newcomb  G,  Seyneair  GJ,  Powele  RN,  Association  between  plaque 
accumulation  and  Langerhans  cell  numbers  in  the  oral  epithelium  of 
attached gingiva.  J Clin Periodontal 1982; 9: 297-304.
Nyman  S,  Lindhe  J,  Karring  T,  Rylander  H,  New  attachment  following 
surgical treatment of human periodontal disease,  J Clin Periodonto/1982;
9: 290-296.
Nyman S,  Karring T,  Lindhe J,  Planten  S,  Healing  following  implantation of 
periodontitis  ­ affected  roots  into  gingival  connective  tissue,  J Clin
Periodonto/1980; 7: 394-401.
Ogiso  B,  Hughes  FJ,  Melcher  AH,  McCulloch  CA,  Fibroblast  inhibit 
mineralised  bone  nodule  formation  by  rat  bone  marrow  stromal  cells  in 
vitro,  J Cell Physio/1991 ; 146: 442-450.
Polson  AM,  Proye  MP,  Fbrin  linkage:  A  precursor  for  new  attachment, 
J Periodonto/1983; 54: 141-147.
Raber­Durlacher  JE,  Leene  W,  Pa  Bouva  ce,  Raber  J  &  Abraham­Inpi, 
Experimental  gingivitis  during  pregnancy  and  post­partum: 
immunohistochimical aspects,  J Periodontal 1993; 211-218.
Reinhardt  RA,  Payne  JB,  C.  Maze,  Patil  KD,  Gallagher  SY,  Mattson, 
J Periodontal, 1999; 70: 823--828.
Schroeder HE,  Melanin containing organell  s in cells of the human gingiva, II. 
Epithelial  melanocytes,  J P riodontal R s 1969; 4: 1-18.
Skougaard MR,  C  II  renewa" with special reference to  the gingival  epithelium 
advances i/7 Oral Biology vol.  4, New  York:  Academic  Press,  1970:
261-288.
Vasiliu  Mihaela,  Rolul  insertiei  epiteliale  An  etiopatogenia  parodontopatiel 
mar  inale cronice.  Teza de doctorat, Institutul  de  Medicina  i~ Farmacie, 
Facultatea de Stomatologie,  Bucuresti,  1972.
Wan  HL, MacNeil RL, Guided tissue regeneration, Absorbable barriers,  Dent
Clin North Am 1998; 42: 505-522.
92 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Wikesjo  UM,  Crigger M,  Nilveus  R,  Selvig  KA,  Early  healing  events  at  the 
dentin­connective  tissue  interface.  Light  and  transmission  electron 
microscopy observations, J Poriodon/o/1991; 62: 5-14.
Wikesjo UM, Nilveus RE, Selvig KA,  Significange of early healing events on 
periodontal  repair:  A review,  J Periodonto/1992; 63: 158-165.
Wilson  TG  Jr,  Kornman  KS,  Fundamentals  of  Periodontics,  Ed.  II. 
Quintessence  Publishing  Co. Inc.  USA,  2003.
Zander  HA,  B.  Hurzeler  B,  Continous  cementum  apposition,  J Dent Res
1958; 37: 1035.
IV.  EPIDEMIOLOGIA  
BOLli  PARODONTALE  
Epidemiologia  (de  la  gr.  epi; despre, cu privire la, i~ demos = Stare de 
populalie) studiaza  factorii  ~i circumstantele  care  raspund  de  sanatate 
mentinerea  starii  de  s  natate,  de  aparitia  i~ raspandirea  bolilor,  de  Grupe de 
incapacitatile rezultate in  urma acestora la grupe de popula/ie. populatie 
Epidemiologia  se  ocupa  de  factorii  care  favorizeaza  propagarea 
bolilor  i~ de  elaborarea  mijloacelor  de  prevenire  a  acestora  sau  de 
vindecarea  lor  in  cadrul  unei  comunitati  umane.  intre  practica  Practica epi-
epidemiologica  ~i cea  c1inica  exista  0 deosebire  esentiala:  demiologica
epidemiologia se adreseaza unor  comunifa/i de oameni ­ atat bolnavi  Comunitati
cat  i~ i~otans ­ pe  care ii investigheaza,  de  exemplu  din punctul  de 
vedere  al  factorilor  de  rise  ai  unei  anumite  imbotnaviri:  in  practica 
medicala clinica,  sunt studiati  indivizi, in particular,  persoane  bolnave.  Indivizi
Studiul  epidemiologic  al  unui  grup  de  populatie  identifica  0 serie  PO.pulatie
de  factori:  conditiile  de  mediu,  cauzele  bolilor  i~ factorii  de  aparare 
care  previn  raspandirea lor in cadrul  unei  comunitati. 
Istoria  naturala  a  bolii  parodontale  arata  ca  aceasta  a  fost 
prezenta  din  vremuri  preistorice.  Studii  de  paleoantropologie  Paleoantro-
evidentiaza,  in  special  prin  depistar  a  unor  leziuni  particulare,  pologie
specifice  afectarii  osului  alveolar,  caracterul  de  insotitor  constant  al 
bolii  parodontale in evolutia speciei  umane. 
Medicii igoltams/i~tned beneficiaza de  studiile epidemiologice 
care justifica i~ sustin  atitudinea terapeutic  prin evidentierea factorilor 
i~ indicatorilor de  rise. 
Studiile  epidemiologice  ale  bolii  parodontale  rei eva  0 serie  de 
criterii  i~ indici.  cum  sunt: 
Prevalen/a, care  reprezinta  frecventa  sau  numarul  de  cazuri  de  Frecventa
boala identificate la un  moment dat in interiorul unei comunitati  (grupe) 
de  populatie.  De  obicei,  prevalenta  se  raporteaza  la  1.000  de 
persoane. 
Inciden/a, care reprezinta numarul de noi cazuri de imbolnavire ce  Numar de
apar  Intr­un  anumit  interval  de  timp  la  un  grup  de  populatie,  de  cazuri noi
exemplu  100.000 de persoane intr­un an. 
94 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Extindere  Extinderea reprezinta, Tn  cazul  bolii  parodontale,  numarul de dinti, 


de  suprafete  dentare  ~i radiculare,  de  portiuni  fragmentare  ale 
acestora,  unde Tmbolnavirea  a putut fi  identificata. 
Severitate  Severitatea bolii  parodontale  este  apreciata  prin  numarul  de  . 
milimetri  cu  care  retractia  gingivala  sau  adancimea  pungilor 
parodontale s­au  marit Tntr­un  interval  dat de timp. 
era~n lceD Gradu/ de pericu/ozitate defin~t riscul  de  era~nlcd rapida a 
rapida  Tmbolnavirii;  este  caracterizat  de  situatiile  c1inice  particulare  de  la un 
moment dat,  cand,  prin  atac bacterian,  0 gingivita se  transforma rapid 
Tntr­o  parodontita,  0 gingivostomatita  ulcero­necrotica  instalandu­se, 
pe  ,eta pet~a n pe  fondul  unei  inflamatii  cronice  a  parodontiului 
marginal. 
Un  important parametru  de  studiu  epidemiologic  al  Tmbolnavirilor 
cronice, cum sunt parodontopatiile marginale cronice,  este reprezentat 
Riscul  relativ  de  riscul  relativ. 
Factori de risc  Factorii de risc sunt  reprezentati  de  0 serie  de  situatii, 
circumstante,  obiceiuri,  agenti  materiaii  care  pot  fi  asociati  cu 
aer t~erc prevalentei,  extinderii  i~ severitatii  bolii  parodontale  i~ au, 
implicit,  0 anumita determinare etiologica.  De exemplu: 
Igiena bucala  ­ Iipsa igienei bucale; 
Fumatul  ­ fumatul  (este  cauza  de  deces  cea  mai  susceptibila  de  a  fi 
Tnlaturata  prin  mijloace de prevenlie). In producerea bolii  parodontale, 
fumatul  are  un  rol  favorizant  major care ­ Tn  urma a numeroase studii 
clinice  i~ experimentale  $i  ca  urmare  a  unor  anchete  epidemiologice 
deosebit  de  riguros  efectuate  ­ nu  mai  poate  fi  pus  la  Tndoiala. 
Tncepand  din  anul  2003, Tn  urma  a  numeroase  studii  i~ anchete 
epidemiologice,  fumatul  este  considerat  cea  mai  important 
circumstanta  de  deces,  provocand  moartea  a  circa  10  milioane  de 
persoane  pe  an  Tn  Tntreaga  lume.  Aproximativ  jumatate  din  aceste 
decese  se  produc  la  varste  cuprinse  Tntre  35 ~i 69  de  ani,  reduc€md 
durata de  viata  a acestor persoane  cu  20-25 de  ani.  Tutunul  contine 
peste  3.000 de  i~upmoc chimici,  dintre care  mai  mult de  30 au  efecte 
cancerigene. Sunt bine cunoscute efectele generale ale fumatului:  boli 
cronice  puJmonare  ca  bron$ita  cronica,  emfizemul  pulmonar, 
bron~iectaz l , bolile  pulmonare  obstructive,  astmul,  bolile 
cardiovasculare,  cancerul  pulmonar.  Fumatul  este,  de  asemenea, 
incriminat Tn  producerea cancerului  oral  $i  faringian  i~ este unu/ din cei
Lucrari  mai importanfi factori de risc in aparifia ~i evo/uNa bolii parodonta/e ;
protetice  ­ lucrari  protetice  sau  aparate  ortodontice  incorecte.  care 
Aparate  favorizeaza acumularea placii  bacteriene; 
ortodontice  ­ unele boli  generale  asociate. 
Circumstante  Circumstanle/e favorizante completeaza factorii  de  risc: 
favorizante  ­ obiceiurile  aJimentare; 
­ secventa  $1 corectitudinea periajului; 
EPIDEMIOLOGIA BOlli PARODONTAL  95
­ consumul  de  alcool;  Alcool 
­ stresul;  Stres 
­ evenimentele  din  viata  cotidiana  cu  Incc'lrcatura  nervoasa,  psi-
hica:  griji,  preocupari  obsesive,  stM depresive,  anxioase. 
Indicatorii de risc sunt  asociati  cu  boala parodontala,  dar  nu  sunt  Indicatorii de 
direct implicati  etiologic:  rise 
­ v  rsta; 
­ sex; 
­ educatie  ($coala primara,  gimnaziu,  liceu,  $coala superioara);  Educalie 
­ ocupatie;  ar loc~
­ rasa; 
­ starea civila  (casatorit.  necasatorit, divortat,  vaduv,  celibatar); 
­ gruparea etnica; 
­ slarea socio­economica; 
­ venilul  lunar; 
­ posibilitate  de  prezentare  la  tratament  (distanta,  interes,  dezin-
teres). 
Riscul (elativ (RR)  reflecta  relatia  dintre  expunerea  la  un  anumit  Risc  relativ 
factor  de  risc  $i  posibilitatea  de  aparitie  $i  dezvoltare  a  bolii 
parodontale.  Lolul  de  populatie  luat In  studiu  ste.  astfel,  Impartil In 
patru grupe, In functie de prezen a sau  absenta bolii parodonlale la cei 
expu$i  sau  a unui anumit factor de  risc.  Factor de risc 
Tabelul  nr.  2
Repartitia persoanelor din (otul studlat in funetie de prezenta bolii parodontale 
~I expunerea sau  Iipsa de expunere la  un anumit factor de rise,  pentru 
determinarea rlsculul relativ 

Soala parodnt'~ Total 
prezenta  absentA 
Persoane expusa  A S  A+B
la faetorul de rise 
Persoane  neexpuse  C 0 C+D
la faclorul de  rise 
Total  A+C 8+0 

in  acest  tabel  A  =  numarul  de  persoane  cu  Tmbolnaviri  ale 


parodontiului  marginal  $i  expuse  la  un  anumit  factor  de  risc  luat  In 
studiu  (Iipsa de igiena bucala sau  incorecta,  de exemplu). 
Riscul  relativ  (RR)  rezutta din  relatia:   Relatie 

gradul de TmbolnAvire  A
A  (C + D)
(1) RR =  la  ru  ul ex  us  A+B 
graduJ de 'imbolnAvire   C C A+ B)
la grupul  neexpus  C+D
Probabilitate 
Studiile  epidemiologice  arata  ca  probabilitatea  prezentei  balii  Constituire 
parodontale manifeste Tntr­un  lot de persoane aleatoriu  constiluit  Sle  aleatorie 
96 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

foarte  redusa.  De  aceea,  vaJoarea  A+B  tinde  sa fie  mai  aproape de B, 
iar  valoarea  C+D,  de  D.  Tn  acest  fel,  formula  riscului  relativ  RR  se 
restrange  la  un  risc  probabil  RP,  care  rezulta din  relatia: 

(2)   RP ..  AD  


BC  

Raport de  Folosind  acest  raport  de  probabilitate,  se  apreciaza  de  cate  od 
probabilitate  poate  dezvolta  boala  parodontala  manifest8  0 persoana  expusa  la 
Lipsa igienei  factorul  de  risc  (de  exemplu,  lipsa de  igiena bucala  sau  incorect8), In 
bucale  comparatie cu  una neexpus8. 
Tn  studiile  epidemiologice  se  folose$te,  in  mod curent,  0 serle  de 
indici care apreciaza starea de imbolnavire a parodontiului marginal pe 
Semne clinice  seam a  unor  semne  clinice  ca:  sangerarea  gingivala,  retractia 
gingivala,  adancimea pungilor parodontale. 
Grade de  in aces! sens, consideram ca severitatea imbo/navirii este
severitate  moderata cand pungi/B parodonta/e au adancimi de 3­5 mm, i~ mare-
/a 6 mm si peste aceasta va/oare.
Tntr­un  studiu  epidemiologic  efectuat  in  Suedia  pe  un  grup  de 
subiecti  intre  3  $i  70  de  ani,  HUGOSON,  JORDAN  $i  KOCH  au  c1asificat 
formele  de imbolnavire parodontal a pe  criterii  clinice  si  radiologice,  in 
Clasificare  cinci  grupe: 
1. Sanatatea  parodontala  aparenta,  cu  tendinta  de  instalare  a 
unor gingivite  incipiente; 
2.  Gingivita; 
3.  Parodontita cu  pungi, reprezentand  0 resorbtie osoasa de maxi-
mum  1/3 din  lungimea rad8cinii; 
4.  Parodontita cu  resorbtii  de  1/3­2/3 din  lungimea radckinii; 
5.  Parodontita  cu  resorbtie  mai  mare  de  213 din  lungimea  raaa-
cinii. 
Tn  alt studiu epidemiologic efectuat in Statele Unite ale Americii  se 
constata  0 prevalenta de 35% a parodontitelor la adulti.  Dintre ace$tia, 
circa  13  % prezirita  forme  moderate  sau  severe  de  imbolnavire,  iar 
22% ­ forme  medii  (ALBANDAR,  BRUNELLE,  KINGMAN,  1999). 
Tn  literatura  de  specialitate  este,  de  regula,  admis  faptul  ca 
Entitali  clinice  gingivitele  $i  parodontitele  sunt  entitati  clinice  de  sine  statatoare. 
Parodontitele  sunt  precedate  ob/igatoriu de gingivite,  dar acestea pot 
evolua ca  atare,  fara  a se transforma in parodontite. 
Experienla  Din experienla persona/a se poate afirma ca gingivite/e mai
personala  avansate in timp,dupa cateva /uni de zi/e sau forme/e care au caracter
hiperp/azic imbraca un aspect clinic ~i radiologic mai apropiat de
parodontite prin aparilia lesutu/ui de granu/a/ie, deminera/izari ale
oase/or a/veo/are i~ chiar a unor pungi parodonta/e. chiar daca, din
punct de vedere morfoclinic ~i semantic, se incadreaza inca in grupa
EPIDEMIOLOGIA  BOlli PARODONTALE  97 

de gingivite.  Odata aparute fenomenele de parodontita, ele Evolulie cu 


evolueaza lent, continuu, cu perioade de exacerban; situalie care episoade 
poate fi definita ca 0 evoluJje insidioasa cu episoade explozive. 
Aparitia  ~i propagarea  bolii  parodontale  In  timp  este  legata  de  Aparitia  i~
varsta,  sex,  ocupatie,  asocierea  cu  unele  boli  generale,  nivel  de  trai,  evolutia 
educatie,  frecventa  prezenUirii  la  medicul  stomatolog  pentru  control 
factori  care  influenteaza.  intr­o  masura  importanta,  rata  depunerii  ~i
mentinerii  placii  bacteriene,  a  tartrului,  forma rea  cariilor  dentare. 
aparitia  edentatiilor,  mentinerea  anomaliilor  dento­maxilare,  factori 
circumstantiali,  care,  uneori,  favorizeaza producerea parodontopatiilor 
marginale cronice.  De  asemenea,  boala parodontala are  un  important  Caracter 
caracter social.  social 
Asocierea forme/or clinice de imbo/navire a parodon/iu/ui Asocierea 
marginal cu varsta ­ de  la  forme  ,erao~u incipiente,  la  cele  mai  formelor de 
grave,  avansate ­ nu  reflecta doar procesul de Imbatranire In sine,  ci  imbolnavire 
i~ perioada  de  timp  In  care  structurile  dento­gingivale  au  suportat 
actiunea factorilor  etiologici  precum  i~ actiunea  traumelor ocluzale $i 
a unor solicitari  parafunctionale,  ca  bruxismul. 
Se apreciaza ca  15% din personele cu  varsta cuprinsa intre 21  $;  Forme severe 
50  de  ani  $i  30%  din  cei  peste  50  ani  prezinta  forme  severe  de  de parodontita 
parodontita  (BROWN  1990,  GJERMO  1998). 
La copii  $i  tineri,  sunt mai  frecvente  gingivitele uneori cu  caracter  Copii  i~ tineri 
hiperplazic  la  pubertate.  in  mod  particular,  apar  forme  agresive  de 
parodontita juvenil  de cauza microbian  . 
La  adulti,  este  prezenta  gama  tuturor imbolnaviri or  parodontale;  Adulli 
este  perioada  de  viata  in  care  se  dezvolta  parodontita  marginal 
cronic  profund  cu  caracter limitat,  localizat, dar $i  forme  u evolutie 
progresiva  la  un  numar  crescut  de  dinti  ai  unui  sextant,  la  mai  multi 
sextanti, pe  0 hemiarcad  sau, in conditiile $i  a unei  afectiuni generale 
favorizant  ,cu tendinta de generalizare la adulti  pan  la 40  de ani. in 
cazul  agresiunii  microbiene accentuate, parodontita marginala cronica  Parodontit! 
profunda progresiv  are  un caracter de  volulie rapida,  fulminanta cu  agresiv8, 
caracter agresiv,  rapid  progresiv  ~i cu  0 inflamatie de tip florid.  rapid 
La ad  It, in perioada mai avansata a maturitatii apare mai frecvent  progreslv8 
forma  de  imbolnavire  de  tip  inflamator  rei  tiv  redus,  pe  fondul  unei 
distrofii  a  parodontiului  marginal:  0 parodontita distrofica (parodonto- Parodontit8 
patia marginala cronica mixta), in care  semnele  de inflama ie  latenta  dlstrofica 
coexista cu  fenomenele degenerative ale gingiei, desmodontiulul $i  ale 
osului  alveolar. 
La  varstnici  sunt  mai  frecvente  formele  de  involulie  parodontala  Involutle 
considerate  .de  seneseenta U  a  parodontlului  margin  I;  aeeste  parodontala 
parodontopatii  ale  varstelor  avansate  sunt  rezultatul  unei  evolulii 
fire~t , fiziologlce,  in care fenomenele  de struclurare,  de organizare  ~i
remaniere  au  facut  loc  proce  lor  de  uzura  manifestate  printr­o 
98 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Inflamatia  degradare biologica degenerativa, de regula, cu 0 inflamatie oculla,


oeulta  greu de sesizat din punct de vedere clinic.
Partieularitati  Tn ultimele decade de timp, la persoanele varstnice, In tarile
la  persoane  avansate din punct de vedere economic, tehnic $i social apar $i
varstniee  afectiuni mai severe, cu progresie rapida fara 0 legatura directa cu
starea de lnvolutie fiziologica. Explicatia poate fi data de faptul ca
varstnicii - octogenari sau chiar nonagenari - au suportat 0 perioada
mai lunga de timp actiunea secundara, nociva a unor medicamente $i
au fost expu$i un timp prelungit atat la agresiunea microbiana $i a
factorilor de risc locali, cat $i la boli cronice, generale.
Asocierea mtre bolile parodon/iului marginal $i sexul
persoanelor examinate a aratat ca In deceniul 8, In SUA, 57,1 % din
femei $i 45,3% din barbati au fost sanato$i din punct de vedere
parodontal, fata de 31 % $i respectiv 20,9% In deceniul anterior,
Stare de  surplus de sanatate explicat $i prin sporirea progresului tehnic. Starea
sanatate  de sanatate parodontal a este mai frecventa la femel decat la barbaJi,
parodontala  situatie constatata din observatiile noastre curente $i In Romania, ceea
ce se explica prin interesul constant mai crescut pentru igiena $i
fizionomie, la sexul feminin. Cu toate acestea, in formele profunde,
Freeventa  distructive, de boala parodontala, pe loturi mari de subiecti este
aproape egala  caracteristica frecventa aproape egala a bolii In raport cu sexul.
Gradul de civilizatie al comunitatilor umane $i beneficiile
progresului tehnic permit Inmultirea mijloacelor de prevenire a
depunerii $i retentiei de placa baeteriana, principalul factor cauzal al
balii parodontale, in special in forma sa distructiva.
Nivelul de viata, de educatie, statusul social $i economic al
lndivizilor pun 0 puterniea amprenta asupra aparitiei $i evolutiei boJii
parodontale. In majoritatea tarilor, studiile epidemiologiee arata 0
ineidenta $i prevalenla erescuta a bolii parodontaJe la grupele de
populatie cu venituri mici, sarace, la care $i interesul pentru igiena
bucala este mai scazut. Persoanele din zonete rurale. persoanele cu
dificultali de ordin fizic, varstnicii, In general subiectii cu igiena bucal
gingivo-dentara insuficienta, incompleta sau efectuata sporadic,
Mai  freevent  nesistematic sunt mai frecvent bolnavi cu parodontite marginale.
Intr-un studiu efectuat In SUA pe 15.132 de subiecti, parodontit
a
marginal cronica este sensibil prevalenta la cei care nu s-au
prezentat la control parodontal mai mult de tmi ani (OLIVER, BROWN,
LOE H., 1991).
Boli generale  Asocierea mtre bolile parodon/iului marginal $i bolile
generale
Studii epidemiologice privind re/alia diabet-boala parodontala
Diabet  Statusui parodontal al bolnavilor diabetici insulino-dependenti,
insulino- desemnat prin indicii de prevalenta $i severitate, indica faptul ca, "
dependent ace$ti bolnavi, parodontita este mult mai severa, In comparalie cu
EPIDEMIOLOGIA BOLli PARODONTALE  99
subiectii  care  nu  sufera  de  diabet  (SAFKAN­SEPPALA,  AINAMO,  1992; 
FIRATLI,  1997). 
o constatare  similara  indica  faptul  ca  prevalenta  ~i severitatea 
parodontitei  este  mai  mare  ila  bolnavii  diabetici,  chiar  neinsulino- Diabet 
dependenti,  fata  de  bolnavii  parodontopati  nediabetici.  Aceastii  insulino-
constatare a  rezultat prin  utilizarea indicelui  CPITN la bolnavi diabetici  independent 
('SACIC,  1988).  in  plus,  bolnavii  diabetici  neinsulino­dependenti,  dar 
nesustinuti  de  un  control  riguros,  au  forme  mai  severe  de parodontita  Parodontite 
decat  diabeticii,  tot  neinsulino­dependenti,  care  sunt  Insa  integrati  mai severe 
Intr­un  program  sustinut,  bine  controlat  privind  alimentatia,  igiena, 
evitarea,  In general,  a factorilor  de  risc  (S  LassMAN, 'KNOWLER  PETIT, 
GENCO,  1990;  SOSKOLNE,  1998). 
Aceste  constatari,  bazate  pe  studii  epidemiologice  sustinute, 
confirma  ideea  rolului  favorizant  al  diabetului  In  producerea  bolii  RoJ  favorizant 
parodontale  ~i, mai  ales,  importanta  asocierii  cu  alti  factori  de  risc 
agravanti,  care  favorizeaza  instalarea  ~i evolutia  mai  rapida  a 
gingivitelor  ~i parodontitelor.  Nu  este  mai  putin  relevant  ~i faptul  ca 
i~asnI infectia  gingivo­parodontala  este  un  factor  de  risc  pentru 
aer t~ c glicemiei  (TAYLOR  ,.a~ 1996).  in  acest  sens,  parodontitele  Cre$terea 
severe,  cu  evolutie  rapid  progresiva  ~i agresiva  asupra  tesuturilor  glicemiei 
parodontale,  formele  avansate,  insotite  de  fenomene  hiperplazice  $i 
ulceratii  intinse  suprainfectate  constituie,  prin  ele  insele,  un  factor de 
risc in mentinerea unei  hiperglicemii, a carei  scadere este mai greu de 
controlat. 
intr­o cercetare pe  un  grup de  10.590 de bamati  ~i femei  angajati 
in  serviciul  militar,  s­a  studiat  relatia  dintre  greutatea  corporala,  sex 
tumat  ~i starea  parodontiului,  exprimatii  prin  indicele  CPITN.  Fumat 
Rezultatele  acestui  studiu  au  aratat  relatia  dintre  nivelul  glicemiei  i~
severitatea  parodontitelor  asociate,  a  sexului  (masculin)  ~i a 
supraponderalitatii  (KATZ,  CHAUSHU,  SGAN­COHEN  2000). 
Studii  epidemiologice  au  aratat  corelalia parodontita-boli cardio- Boli  cardio-
vasculare i~ ischemia cerebrovasculara. i~ed mecanismele  care  vasculare 
guverneaza  aceasta  asociere  sunt  inca  obscure.  Se  eit~ ca  exista 
markeri  pentru  bolile  cardiovasculare  ca:  nivelul  proteinei  C­reactive,  Markeri 
interleukina­6, numarul de leucocite.  Se considera ca nivelul plasmatic 
al  acestor markeri este crescut  in urma unor procese  inflamatorii  prin 
infectii cronice in special produse de  Campylobacter pylon; Chlamydia
pneumoniae ~i a infectiilor cu citomegalovirusuri. Studiul comparativ al 
nivelului  plasmatic  al  acestor  markeri  ai  bolilor  cardiovasculare  la 
bolnavi  parodontopati  ~i la  subiecti,  i~otans din  punct  de  vedere 
parodontal  a aratat ca  parodontitele  marginale  cronice  se  insotesc in 
mod  constant de  0 cre~t a proteinei  C­reactive,  a interleukinei­6  $i  Proteina  
a neutrofilelor, situatie care semnaleaza un risc crescut pentru aparitia  C­reactivil  
unor accidente cardiace  i~ cerebrovasculare (Laos, CRAANDIJK,  2000). 
100 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

o importanta  deosebita  0 au  studiile  epidemiologice  privind 


infecJia cu HIV (Human Immunodeficiency Virus) care  produce 
SIDA  sindromul  SIDA  (AIDS: Aquired Immune Deficiency Syndrome) ~i
bolile parodonliului marginal.
Primele  relatari  prelucrate  $tiintific  privind  aceasta  afectiune 
dateaza din  1981.  intr­un  studiu  efectuat In  Statere  Unite  se  ~tar c 
Tn  anul  2001  erau  peste  un  milion  de  persoane  infectate  cu  HIV  $i 
pana la acea data se Tnregistrasera circa 400.000 de decese prin SIDA 
Persoane  (PATTON,  GLICK,  2001).  Potrivit acestui  studiu  majoritatea persoanelor 
Infectate  infectate  erau  copii  i~ adolescenti.  Grupele  de  persoane  care  au 
prezentat riscul  cel  mai  crescut  au  fost  tinerii,  femeile  $i populatia  de 
culoare. 
InfecJia  HIV  Studiul  amintit  arata  ca  transmiterea  infectiei  cu  HIV  se  face,  In 
ordine  descrescatoare  a  frecvenlei,  prin:  relatii  sexuale  (cel  mai 
frecvent  heterosexuale),  ace  infectate  la  narcomani,  transfuzii  de 
sange,  pre­ $i perinatal  de  la  ~ma la  copil,  de  la  personal  medical 
contaminat  (In  acest  sens,  autorii  studiului  au  citat  cazuri
documentate, dar  nu  de  personal  medical  dentar  $i  cazuri posibile,
Transplante  dintre care  $ase cazuri de personal  medical dentar). dupa transplante 
de organe sau  tesuturi  $i In lmpreju~i obscure,  neidentificate. 
Factorul eel  mai Important in epidemiologia bolii parodontale 
Igiena bucala  din punct de  vedere  al  profilaxiei  este  igiena  bucals. in  absenJa 
acesteia  sau  in  condiJii  nesatisfacatoare  de  igiena  gingivo-
dentara, placa bacterlana se depune ;;1 se menJine pe structurile
superficiale ale parodonliului marginal, imbolnavirea de tip Infla-
mator se instaleazs $1, in absenla tratamentului antimicrobian,
evolueaza progresiv prin afectarea $1 a structurilor profunde, de
susJinere, pans la pierderea dinJilor.

Bibllografie

Albandar JM, Brunelle JA, Kingman A, Destructive periodontal disease in


adults 30 years of age and older in the United States, 1988 -1999; 70:
13-29.
Ali RW, Velcescu C, JivAnescu M, Lofthus B, Skaug N, Prevalence of 6
putative periodontal pathogens in subgingival plaque samples from
Romanian adult periodontitis patients. J Clin Periodontol, 1996; 23:
133-139.
Anderson J, Carlquist J, Muhlestein J, Horne B, Elmer S, Evaluation of
C-reactive protein, an inflammatory marker, and infectious serology as
risk factors for coronary artery disease and myocardial infarction, JAm
Coli Cardiol, 1998; 32: 35-41.
Bacic M, Plancak 0, Granic M, CPITN assessment of periodontal disease in
diabetic patients, J Penodontol. 1988; 59: 816-822.
EPIDEMIOLOGIA BOlli PARODONTALE  101
Berk B, Weintraub W,  Alexander R,  Elevation of C­reactive protein In "active 
coronary artery disease,  Am J Cardiol, 1990; 65:  168­172. 
Biasucci  L,  Vitelli  A,  Liuzzo  G.  et  ai,  Elevated  levels  of  interleukine­6  In 
unstable angina,  Circulation, 1996; 94:  874­877. 
Brown LJ,  Oliver  RC,  Lee  H,  Evaluating  periodontal  status  of  US  employed 
adults,  J Am Dent Assoc 1990;  121: 226­232. 
Carranza  FA  jr,  GLICKMAN'S  Clinical  Periodontology  W.  B.  Saunders  Co. 
Philadelphia,  1984. 
Carranza  FA  jr,  Newman  MG,  Clinical  Periodontology,  8th edition  Wb 
Saunders Co.  Philadelphia,  1996. 
Charon J,  Mouton Ch,  Parodontie medicale, Edition  CdP,  Groupe  Liaisons, 
Paris,  2003. 
Choi  KB,  Park HS,  Yoo YJ,  Choi  SH,  Chai JK, Cho KS,  Kim CK,  Detection 
of  major  putative  periodontopathogens  in  Korean  advanced  adult 
periodontitis patients using  a nucleic acid­based  approach,  J Periodontol
2000;71: 1387­1394. 
Corbet  EF,  Wong  MC,  Lin  HC,  Periodontal  conditions  in  adult  Southern 
Chinese,  J Dent Res 2001;  80:  1480­1485. 
Danesh  J,  Collins  R,  Appleby  P,  Peto  R,  Association  of  fibrinogen, 
C­reactive  protein,  albumin  or  leukocyte  count  with  coronary  heart 
disease. Meta­analyses  of  prospective  studies,  JAMA 1998;  279: 
1477­1482. 
Dimitrlu  BA,  Murea  Anca  Silvia,  NOliuni  de  Odontologie  $i  Parodontologie, 
Ed.  Cerma,  Bucure$ti,  2003. 
Dogan  B,  Antineihimo  J,  Cetiner  D,  Bodur  A,  Emingil  G,  Buduneli  E, 
Uygur  C,  Firatli  E,  Lakio  L,  Asikainen  S.Subgingival  m'croflora  in 
Turkish  patients with  periodontitis,  J Periodonto/2003; 74:  803  14. 
Oumitriu  HT,  Valoarea  imobilizarii  dinlilor  in  !ratamen!  I  complex  al 
parodontopatiilor  marginale  cronice,Teza  de  doctorat.  Institutul  de 
Medicina $i  Farmacie,  Facultatea de  Stomatologie,  Buc  restl,1978. 
Dumitriu  HT,  Dumitriu  Silvia,  Parodontologie.  Ed.  Viala  Medical~
Romaneasca,  Bucure$ti,  Ed.  I:  1997;  Ed.  II:  1998,  Ed.  III:  1999. 
Dumitriu  HT,  Tradilie  $i  actualitate  In monitorizarea  imbolnavirilor 
parodonliului  marginal.  Aspecte  actuale  legate  de  0  corecta  incadrare 
nosologica  a  gingivitelor  $i  parodontitelor  $i  metode  moderne  de 
diagnostic  in  aceste  afecliuni.  Curs  de  Parodontologie,  Patronatul 
Medicilor Stomatologi  din  Dobrogea,  Constanla 9­10 februarie  2006. 
Firatli  E,  The  relation  between  clinical  periodontal  status  and  insulin  -
dependent diabetes mellitus, J Periodontol, 1997; 68: 136-140.
Gjermo P, Epidemiology of periodontal diseases in Europe, J Parodontol
Implantol.1998; 17: 111-121.
Grau A, Buggie F, Ziegler C. et ai, Associa i.:r between acute
cerebrovascular ischemia and chronic and recurrent infection Stroke,
1997; 28: 1724-1729.
Guzman S, Karima M, Wang HY, Dyke TE van, Association between
interleukin-1 genotype and periodontal disease in a diabetic population,
J Periodonto/2003; 74: 1183-1190.
Kannel WB, Anderson K, Wilson PWF, White blood cell count and
cardiovascular disease. Insights from the Framingham study, JAMA
1992; 267: 1253-1256.
102 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGJE 

Katz  J, Chaushu G,  Sgan­Cohen HO,  Relationship of blood glucose level  to 


community periodontal index of treatment needs and body mass index in 
a  permanent  Israeli  military  population,  J Periodontol 2000; 71:
1521-1527.
Loos  BG,  Craandijk  J,  Hoek  FJ,  Wertheim­van  Dillen  P,  Velden  U, 
Elevation  of  systemic  markers  related  to  cardiovascular  diseases  in  the 
peripheral  blood  of  periodontitis  patients,  J Periodontol 2000; 10:
1528-1534.
Mendall  MA,  Patel  P,  Ballam  L,  Strachan  0,  Northfield  TC,  C  reactive 
protein  and  its relation  to  cardiovascular  risk  factors:  a population  based 
cross  sectional  study,  Br Mod J 1996; 312: 1061-1065.
Mendall  MA,  Patel  P,  Asante  M  et  ai,  Relation  of  serum  cytokine 
concentrations to  cardiovascular risk factors and coronary heart disease, 
Heart 1997; 78: 273-277.
Neeby AL,  Holford TR,  Loe  H,  Anerud  A,  Boysen  H,  The  natural  history of 
periodontal  disease  in  man.  Risk  factors  for  progression  of  attachment 
loss  in  individuals  receving  no  oral  health  care,  J Periodontol2001; 72:
1006-1015.
Ridker PM,  Burlng JE, Shih J, Matias M,  Hennekens Ch,  Prospective study 
of  C­reactive  protein  and  the  risk  of  future  cardiovascular  events  among 
apparently  healthy women,  Circulation 1998; 98: 731-733.
Safkan­Seppala  M,  Ainamo  J,  Periodontal  conditions  in  insulin­dependent 
diabetes mellitus,  J Clin Periodonto/1992; 19: 24-29.
Seppala B, Seppala M,  Ainamo JA, Longitudinal study on  insulin­dependent 
diabetes  mellitus  and  periodontal  disease,  J Clin Periodonto/1993; 20:
161-165.
Shlossman  M,  Knowler W,  Petit  OJ,  Genco  RJ,  Type  2 diabetes  mellitus 
nd  periodontal  disease,  J Am Dent Assoc 1990; 121: 532-536.
Soskolne  W,  Epidemiological  and  clinical  aspects  of  periodontal  disease  in 
diabetics,  Ann Periodonto/1998; 3:  3-12.
Steel 0 , Whitehead AS,  The major acute phase reactants: C reactive­protein, 
serum  amyloid  P  component  and  serum  amyloid  A  protein,  Immunol
Today 1994; 15: 81-88.
Syrjanen J, Peltola J, Valtonen V  et ai,  Dental  infections in  association with 
cerebral  infarction  in  young  and  middle­aged  men,  J Intern Med 1989;
225: 178-184.
Taylor GW,  Burt BA, Becker MP et ai,  Severe periodontitis  and  risk for poor 
glycemic control  in patients with non­insulin­dependent diabetes mellitus, 
J Periodonto/1996;67 (Suppl.):  1085-1093.
Toss  H,  Lindahl  B,  Slegbahn  A,  Wallentin  L,  Prognostic  influence  of 
increased  fibrinogen  and  C­reactive  protein  levels  in  unstable  coronary 
artery disease,  Circulation 1997; 96: 4204-4210.
Unell  L,  Soderfeldt B,  Halling A,  Birkhed  0,  Explanatory models for clinical 
and  subjective  indicators  of  periodontal  disease  in  an  adult  population 
J Clin Periodontol, 2000; 27: 22-29.
Wilson  TG  jr,  Kornman  KS,  Fundamentals  of  Periodontics,  Ed.  11. 
Quintessence  Publishing  Co,  Inc.  USA,  2003.
v.  ETIOPATOGENIA  
PARODONTOPATII LOR  
MARGINALE CRONI.CE  
Etiologia  bolii  parodontale  a fost  mult timp  neprecizata din  cauza 
faptului  ca  nu  s­au  cunoscut  microbii  specifici  acestei  boli.  Bolii 
parodontale is­au atribuit numeroase cauze de  ordin  local  $i  general. 
in  acest  sens,  au  fost  incriminati:  tartrul,  modificarile  morfologice  ale 
dintilor,  arcadelor  dentare  $i  maxilarelor.  tulburari  functionale. 
musculare.  ale  articulatiei  temporo­mandibulare.  ocluzale  Si,  de 
asemenea,  factorii  generali,  sistemici. 
in prezent, in urma  unor cercetari  aprofundate.  este precizat  rolul
principal, determinant, al factorului microbian In  producerea  bolii 
parodontale in forma  sa  distructiva, ceilalti  factori  fiind  favorizanti  sau 
predispozanti. 
Circumstan/ele etiologice ale  parodontopatiilor  marginale  cronice 
sunt  locale  $i  generale: 
A.  Factori  locali:  
­ cauzali:  placa bacteriana;  
­ favorizanti: tartrul dentar, trauma ocluzal  ,cariile dentare, eden-
tatia,  anomaliile dento­maxilare,  parafunctii,  obiceiuri  vicioase,  factorii 
iatrogeni,  alti  factori  locali. 
B.  Factori generali,  sistemici. 

ROLUL  FACTORILOR LOCALI iN 
PRODUCEREA iMBOLNAVIRILOR 
PARODONTALE 
ETIOPATOGENIA MICROB'IANA iN 
BOLILE PARODONTIULUI  MARGINAL 
FACTORU  DETERMI  ANTI  in  afecliunile  imbolnavirilor 
InfJamatorii  de  tip  distructiv  ale  parodonliului  marginal  sunt,  in 
mod sigur, de natur mlcrobiana. 
V
104 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

In  istoria  microbiologiei,  prima  relatare  asupra  existentei 


Bacterii  bacteriilor a fost facuta Tn  1683, de Antonio van LEEUWENHOEK,  care le-
a descoperit Tn depozitele organice depuse pe dinti. EI  a sesizat,
pentru prima dat~, numarul sporit de bacterii din depozitele de pe cfinti
la persoanele fara igiena bucala.
in 1890, dentistul american Willoughby MILLER, care a lucrat in
laboratorul din Berlin al lui Robert KOCH, avanseaza ipoteza ca, in
producerea "pioreei alveolare". sunt implicate bacterii nespecifice.
Teorii  La inceputul secolului XX, au fost emise teorii privind rolul proto-
zoarelor (BASS, BARRET, SMITH), spirochetelor (KRITCHEVSKY, SEGUN),
streptococilor (GOADBY). stafilococilor (HARTZELL) $i Bacterium
melaninogenicum (BURDON) Tn boala parodntl~.
WAERHAUG a stabilit, in 1950, rolul indubitabil al placii dentare 1n
initierea bolii parodontale, dar metodele $i tehnicile de lucru ale acelei
perioade nu au putut implica microorganisme specifice in distructiile
parodonliului marginal. Din aceasta cauza, perioada 1950-1975 a fost
Ipoteza  dominata de ipoteza acJiunii nespecifice a placii bacteriene. Un mo-
ment nodal, care a dus la c1arificarea rolului microbian in parodontitele
marginale, a fost marcat de studiile prin tehnici complexe ale placii
bacteriene subgingivale.
Pentru prima data. in deceniul 8, studii facute in Statele Unite ale
Americii $i In Jari din Scandinavia au sugerat ca microflora din
Parodontita  parodontita juvenila $i din parodontitele cu evoluJie rapida ale adultului
juvenila  este distincta fata de microflora din gingivite sau de la persoanele cu
parodontiul marginal sanatos. Se contureaza I astfel, suportul $tiinJific
al ipotezei acJiunii speci{ice a placii bacteriene (LOESCHE 1982,
TANNER 1988).
Constatarea actiunii patogene a unor microbi, in special
Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tn parodontita juvenila. a
Atitudine  schimbat fundamental atitudinea terapeutica de la un simplu tratament
terapeutica  mecanic la 0 acJiune antimicrobiana complexit Tndepartarea factorilor
microbieni, combinata cu un tratament medicamentos efectuat cu
substanJe alese ·in mod ralional pentru eficienta !?i activitatea lor
farmacodinamica antibacteriana .
Patogen.  Dupa SOCRANSKY, pentru a fi considerata patogen parodontal, 0
parodontal  bacterie trebuie sa indeplineasca anumite conditii formulate de autor
Postulate  intr-o serie de postulate, adaptate dupa ROBERT KOCH:
1. Microorganismul trebuie sa fie prezent, Tn numar mare, in
parodonJiul lezat $i in numar redus sau absent, in parodontiul normal.
2. indepartarea microorganismului trebuie sa duca la oprirea
progresiei bolii.
3. Microorganismul trebuie sa posede factori de patogenitate
relevanli pentru initierea Si progresia leziunilor parodontale.
4. in experimentele pe animale, trebuie sa se reproduca leziunile
de la om.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE  105

5.  Raspunsul imun umoral Si  celular trebuie sa sugereze rolul  unic 


al  microorganismului in producerea bolii. 
Dintre acestea.  Aggregatibacter actinomycetemcomitans indepli-
neste cele mai multe din conditiile de .patogen parodontal". Conditii
Bacteriile anaerobe actioneaza la nivel parodontal printr-un
mecanism patogenic complex, prin factori enzimatici endotoxine Si
eliberarea din tesuturile parodontale a unor factori metabolici
distructivi.
Inflamatia parodontala apare, astfel, ca un rezultat complex al
actiunilor nocive directe Si indirecte bacteriene, r~d Si a factorului
gazda.

PLACA BACTERIANA  
GINGIVO­DENTARA  
Bio/ilm natural
Factorul.+>rimar in etiologia bolii parodontale il constituie placa
bacteriana, care, din punct de vedere clinic nu poate fi indepMata
prin jet de apa sau simpla clatire.
Placa bacteriana poate fi prezenta si pe alte zone dure din Depunerea
cavitatea bucaJa, cum ar fi: suprafetele obturatiilor, protezelor fixe sau placii
bacteriene
mobile aparate ortodontice, implante.
Placa bacteriana dentara se constituie intr-un biofilm natural. Biofilm
Biofilmele reprezinta comunit~ microbiene aderente la un Comunitati
substra cu anumite proprietati structurale Si func .~lanot microbiene
Structural, un lolilm es e alcatuit din bacterii atasa e $i aderente
la substrat. cu legaturi complexe intre ele Si continute intr-o matrice Matrice
polimerica elaborata de ele insele. polimerica
Un biofilm realizeaza astfel 0 structura complexa, tridimensionala,
intr-o continua dinamica, dar relativ stabila.
Legaturile metabolice sunt complexe St se realizeaza atat intre
bacterii Si substrat, cat si intre bacteriile ce alcatuiesc biofilmul.
Bacteriile aderente ale biofilmului (sesile) au caracteristici Bacterij
deosebite de bacteriile libere (planctonice) ale aceleiasi specii, in aderente
sensuI ca pot prezenta 0 rezistenta deosebita fata de actiunea Bacterii Iibere
antibioticelor, dezinfectantelor, precum Si fata de factorii de aparare ai
macroorganismului. Unele specii bacteriene din biofilm pot produce
factori de rezistenta care difuzeaza in structura acestuia Si vor proteja
Si alte specii neproducatoare de acesti factori.
Aceste caracteristici pot fi doMndite de bacteriile biofilmului atat
prin mecanisme de agregare, cat si prin mecanisme genetice de Mecanisme de
variabilitate. variabilitate
106 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Bi'ofilme pe  in organismul uman astlel de biofilme se constituie in mod natural


mucoase  in mucoasele respiratorii, digestive, urogenitale.
Placa dento- Placa bacteriana dento-gingivala indeplineste toate conditiile
gingivala unuibi'Omm--:aaevarat" at§.t priM IIieCaihsmele de constituire, cat $i prin
functionalitate.
Constituirea se realizeza prin mecanisme complexe de aderenla
bacteriana la substrat prin intermediul peliculei.
Bacteriile ata$ate $i aderente realizeaza agregate bacteriene
inglobate intr-o matrice polizaharidica provenind din metabolismul
propriu, dar $i din mediul salivar.
Biofilmul realizat de placa bacteriana va evolua prin inglobarea in
Agregate agregate a bacteriilor cu mecanisme de virulenta complexa, care vor
'bacteriene elabora factori cu actiune directa asupra tesutului parodontal sau vor
actiona prin mecanisme indirecte cu penetrarea $i progresia in lesut
$i aparilia leziunilor caracteristice bolii parodontale.
Continutul Placa aniret~b conIine isle!:rtca~gm comp.2!)ente ca:
placii muc"tna $i alte proteine salivare $i serice. celurtr epiteliale, celule
bacteriene fagocitare, produse de metabolism celular, componente anorganice
cum sunt sarurile de calciu $i fosfor, mici cantitali de magneziu,
potasiu $i sodiu.
Matricea Matricea organica este 0 structura polimerica de natura
organica polizaharidica.
Compozitie· Compozitia placii cuprinde 70-80% bacterii, de la 200 la 500 de
10 8 specii diferite, care formeazi'i un conti nut de circa 108 microorganisme,
printre care se aM, de asemenea, mycoplasme, protozoare $i fungi,
dar intr-un procent mai mic.

ARGUMENTE PRIVIND ROLU ~p ACI


BACTERIENE iN PARODONTOPATIILE
MARGINALE CRONICE
Actualmente, 'exista 0 unanimitate de pareri in atribuirea rolului
etiologic primordial al placii bacteriene dentare in declan$area
gingivitelor $i parodontitelor marginale. Tn acest sens, pledeaza 0 serie
de argumente:
fntreruperea 1. intreruperea (voluntara sau accidentala) a igienei bucale are ca
igienei bucale rezultat formarea de placa bacteriana, urmata de instalarea inflamaliei
gingivale.
2. Restabilirea igienei bucale intrerupte sau instituirea unor
conditii corespunzatoare de igiena bucala sunt urmate de reduce rea
inflamatiei gingivale.
Antibiotice, 3. Actiunea benefica a unor antibiotice sau antiseptice, in special
antiseptice c1orhexidina, in reducerea evolutiei inflamatiei gingivale Si paro-
dontale.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE  107 

4.  Reproducerea  experimentala  a  unor  leziuni  parodontale  la  Experimen-


caine,  prin  acumularea de placa bacteriana (MONEA,  BOCSKAY),  sau  fa  tarea pe
hamster,  prin  inoculare  de  exsudat  purulent  din  pungi  parodontale de  animale
la om  (KEYES). 
5.  La  animale  "germ-free': nu  s­au  produs  leziuni  parodontale 
chiar  prin  acliunea  unor  factori  de  agresiune  mecanica  persistenta 
decat dupa contaminare  bacteriana  (WAERHAUG). 

ETAPELE FORMARII PLACII BACTERIENE


Formarea peliculei  Pelicula
La  aproximativ  0 ora  dupa  spalare,  pe  suprafelele  dintilor incepe 
depunerea unui  depozit  organic din  saliva,  alcatuind  pelicula.
Pelicula  are  0 compozitie  in  principal  farmata  din  carbohidrali  ~i Compozitia
glicoproteine. 
Grosimea  peliculei  este  de  100 n~! la  2 ore  i~ 500-1.000 n)l  la 
24-48 de  ore. 
Mecanismul  de  depunere  a  peliculei  este  explicat  prin  absorblia  Mecanism de
proteinelor  salivare  pe  suprafala  hidroxiapatitei,  ca  urmare  a  depunere
interactiunii  electrostatice  dintre  ionii  de  calciu  i~ grup  rile  fosfat  cu  Macromole-
macromoleculele salivare incarcate de sens contrar.  cule salivare
Aderenta  ~i at ~are bacteriana 
La  scurt  timp  de  la  formarea  peliculei,  un  r~mun de  coci,  celufe 
epiteliale  ~i polinucleare  adera  pe  suprafala  ei.  Ulterior,  depozitul  Atasare
bacterian  cre~t prin  ata$are i~ c%nizare bacteriana. Colonizare
Aderenla  bacteriilor  la  pelicula  este  explicat  prin  diverse 
mecanisme: 
Aderenta prin mecanism electrostatic
Bacteriile  prezinta  la  suprafala  0 incarcatura  electrostatiea  incarcatura
negativa,  ca  $i  suprafata  peliculei.  Prin  orientarea  unor  anioni  de  electrostatica
suprafala din  membrana eel  lara bacteriana c  tre  cationii de ealciu  eu 
d  bla  legatur  pozitiv,  se  intermediaz  •  posibil,  0 leg  t  r~ cu 
suprafata peliculei. 
Aderenla prin mecanisme hidrofobe
Unele  baeterii  orale  au  suprafala  hidrofobie  , din  cauza  acidului  Suprafata
lipoteichoic din  struc ura peretelui  bacterian.  hidrofobica
Aderenla prin structuri bacteriene specializate
Bacteriile  prezinta structuri  ee  Ie  faciliteaza  2.derenla  de  substrat: 
pili,  fimbrii,  strueturi  descrise  la  cocii  gram­pozitivi  ce  adera  pe  Pili, fimbrii
suprafala  dinlilor.  Primele  bacterii  ce  ader  ,  denumite  bacterii  Bacterii
"pioniere"  din  grupul  streptococilor  orali.  0 modalitate  de  ata$are  58 pioniere"
realizeaza intre streptococi  $i  bacterli filamentoase. 
108 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Aderen/e prin receptori de suprafa/a specifici $i enzime


Situsuri  Studii recente descriu prezenta, pe suprafata bacteriei, a unor
biochimice  "situsuri biochimice" ce reactioneaza specific cu suprafata peliculei
Adezine  dentare. Aceste situsuri sunt denumite "adezine"; prezenta lor a fost
demonstrata la Streptoccocus mutans. Acesta elaboreaza enzima
GTF (glycoziltransferaza), care este adeziva i~ se absoarbe pe
Glucan  suprafata dintilor unde se produce glucan, ctmd este expusa la
sucroza, determinand 0 colonizare bacteriana dependenta de sucroza.
Adezinele sunt prezente ~i la bacteriile parodontopatogene fiind
implicate in constituirea biofilmului placii bacteriene dentare.
Multiplicarea bacteriana, formarea matricel (maturarea placii)
Aderarea bacteriana activa la pelicula, prin mecanismele
er~atA in  descrise, sau aer ~at unor bacterii in mod pasiv, prin intermediul
mod pasiv  altora, determina 0 acumulare bacteriana urmata de aert~c $i
multiplicarea bacteriana, ce duce la eliberarea a numero~i metaboliti
de natura organica i~ anorganica cu numeroase legaturi, 0 coagregare
Matrice inter- ce determina realizarea unei "matrice interbacteriene': fapt ce
bacterianA corespunde maturarii placii supragingivale ~i structurarii in biofilm.
Continutul biochimic al matricei este complex.
Componenta Componenta matricei este alcatuita din complexe polizaharide -
matricei proteine produse de microorganismele din placa.
Glucidele provin din metabolizarea zaharurilor de catre
streptococi i~ sunt folosite fie ca sursa de energie, fie ca elemente de
aderenta ~i coagregare bacteriana (Ievanul ca sursa de energie,
glucanul ~i metylpentozele ca factori de aderenta).
Glicoproteine Proteinele matricei provin din glicoproteinele salivare, ce intervin
in aderentele bacteriene, ca i~ din bacteriile lizate.
Lipide Lipidele sunt prezente in cantitate mica i~ provin din endotoxinele
bacteriene, prin liza bacteriana.
in matrice in matrice, sunt continute substante cu actiune toxica locala $i
inflamatorie, cum sunt : enzime Iitice, endotoxine, metaboliti toxici cu
greutate molecular'a mica.
Substante Substantele anorganice sunt prezente in cantitate redusa: saruri
anorganlce de Ca, P, K,Na. Cre~t rea lor in placa poate grabi transformarea
acesteia in tartru dentar.
Metabolismul placii bacteriene
Este un alt factor care contribuie la formarea matricei.
DietA Metabolismul placii bacteriene este influentat de dieta. Aportul de
carbohidrati determina cre~ta proceselor fermentative cu scaderea
pH-ului, ceea ce favorizeaza dezvoltarea bacteriilor producatoare de
Acid uric acid uric: unele specii de streptococi, lactobacili. Unele bacterii pot
Glicogen lega glicogenul ~i prelungesc producerea de acid chiar dupa epuizarea
celor alimentari.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE C  ONICE  109

Bacterii  fermentative  precum:  Veillonella Neisseria formeaz  Bacterii 


acizi  lactici.  fermentative 
Germenii aerobi, streptococii, lactobacilii, multiplicaJi I  pH­ I acid, 
duc  la  un  consum  exagerat  de  oxigen  i~ determina  acumularea  de: 
anioni,  superoxid,  peroxid  de  hidrogen,  apa oXigenata,  radicali  oxidril; 
i~udorp toxici  pentru  membrana  celulara  ~i enzimele  bacteriene,  Produ$i toxici 
creand  astfel.  conditii  de  anaerobioza  favorabile  dezvoltarii  speciilor 
strict anaerobe. 
Produsele  metabolice ale placii  determina numeroase interactiuni  Interactiuni de 
de  nutritie  bacteriana.  Astfel,  streptococii  ~i Actinomyces produc  in  nutriJie 
prezenta  factorilor  salivari  din  carbohidraJi  prin  fermentaJie  acida 
lactat folosit de  Veillone/a care  la  randul  ei,  produce  metaboliti folositi 
de  Campy/obacter $i Bacteroides.
Tot  streptococii  ~i Actinomyces produc  fumarat,  folosit  de 
fusobacterii  $i  unele specii  de  Bacteroides, care,  la  randul  lor,  produc 
CO 2 , ce  favorizeaza  speciile  de  Capnocytophaga, Aggregatibacter
actinomycetemcomitans. Eikenella corrodens etc. 

CLASIFICAREA PLACII BACTERIENE


Criteriul principal de clasificare iI  constituie localizarea in raport cu  Localizare 
structurile dento­gingivale. Placa bacteriana poate fi,  dupa raportul cu 
marginea  ginval~ libera:  p/aca supragingiva/a $i  p/adi subgingiva/a
prezentand caracteristici  diferite. 
Dupa  criteriul  constituirii  in  timp,  placa  bacteriana  este 
considerata "placa tanara" a carei  formare incepe la 0 ora dupa periaj  Placa tamira 
$1  ,placa  matura"  care  se  realizeaza  dupa  0 acumulare  maxima  de  Placa  matura 
circa  30  de  zile  in  funclie  de  influenta  unor  factori  ca:  alimentatia, 
igiena  bucala,  incongruenta  dento­alveolara  cu  inghesuire,  ocluzia 
deschisa,  malpozitii  dentare. 
laca bacteriana  supra  in  iv la'_ 
Este locallzata pe suprafetele dentare vestibulo­orale, aproximale 
$i in fosetele  suprafetelor ocluzale. 
Flora microbiana dominanta este aeroba $i  gram­pozitiva.  Flora 
Placa  supragingivala  este  scaldat  de saliva  si  expus  unor  microbiana 
mecanisme de  dezagregare prin  masticatie,  deglutitie  fiind  accesibila  dominanta 
in mod  direct procedurilor de igiena bucala. 
Placa  supragingivala  este  implicata  in  patogenia  proceselor 
carioase. 
Placa bacteriana subgingivala: 
Este  localizata sub  marginea gingivala  liber~.
Flora  microbiana  dominanta  este  anaerobii,  alcatuitA  din  specii  Flora 
gram­negative.  anaeroba 
110 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Placa subgingivala. este in contact cu lichidul iultna~ gingival ~i


Forte de  nu e supusa, in mod ,tiun~bo fortelor mecanice de dezagregare; este
dezagregare  greu accesibifa masurilor de igiena obi~nute.
Placa subgingivala. este implicata in patogenia bolilor parodontale.
Flora  Placa subgingivala tanara contine flora gram-pozitiva, coci i~
gram­pozitivi  bacili.
Bacterii  Dupa cateva zile, incep sa apara in placa bacteriile
gram­negative  gram-negative, coci, bacili, filamente, fusobacterii. Catre ziua a noua,
flora gram-negativa cre~t, apar $i spirochetele.
Flora  Dupa un interval mai mare, circa 21 de zile, flora este polimorfa:
polimorfa  coci gram-pozitivi, cresc foarte mult speciile de bacili gram-negativi,
Actinomyces, Veil/one//a $i treponeme. Flora polimorfa prezenta in
Gingivite  cantitate mare poate determina gingivite. fapt realizat i~ experimental
pe animal.
Au fost identificate ca fiind prezente in aceasta etapa, specii ca:
Parodontite  Eikenella, Fusobacterium, Capnocytophaga, specii asociate cu
marginale  parodontitele marginale.
Preze'nta acestora sugereaza evolutia ulterioara a gingivitelor
catre parodontite marginale.
Hipertrofia gingivala protejeaza bacteriile colonizate fata de
mecanismele de autocuratire $i curatire artificiala.
Aceste conditii favorizante determina 0 cre$tere a numarului de
bacterii atflt in zona sUbgingivala. cat ~i in lichidul $antulul gingival; se
Pungl false  pot forma pungi gingivale false.
ProteJare  Placa supragingivala protejeaza zona subgingivaJa $i permite
stabilirea unor specii noi; creeaza conditii de anaerobioza, se grefeaza
specii noi, cre$te numarul de celule descuamate, de celule fagocitare,
sporesc produse!e de metabolism.
Dupa NISSENGARD, in functie de aspectul determinat la
microscopul electronic al plecii subgingivaJe. se poate face 0 imp8.l1ire
in trei zone ale acesteia:
Placa subgingivala asociata suprafelei dentare
Are 0 structure apropiata de eea a plaeii supragingivaJe, baeteriile
uprafata  aeopera suprafata radacini; dentare. Flora dentara este gram-pozitiva.
radacinii  coci. bacili, filamente, dar poate fi prezent $i un numar mie de baeili i~
dentare  eoci gram-negativi.
Marginea apicala a plaeii asociata dintelui este la distanta fala de .
Epltellul  epiteliul jonetional, iar intre plaea i~ epitellu se interpune un numar
jonctional  relativ mare de leucocite.
in portiunea apicaJa, depozitul bacterian este format dominant dIn
bacili gram-negativL
Jonctiunea  Placa sUbgingivahi asociat3 epiteliului ~anlu l gingival
gingivo- Placa situata in $ant:.ll gingival se extinde p~na in zona jonctiunii
dentara gingivo-dentare.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MAAGINALE CRONICE  111 

Compozilia  bacteriana  este  dominata  de  flora  gram­negativa, 


bacili  i~ cuprinde  un  num  r mare de bacterii flagelate  i~ spirochete.  Placa 
Speciile  ce  alcatuiesc  placa  adiacenta  epiteliului  colonizeaz  in  adiacenta 
funclie de condiliile oferite de parodontiul  gazdel.  epiteliului 
in  formele  de  imbolnavire  parodontal  rapid  progresiva,  ca  i~ in  Placa foarte 
forma  de  parodontit  juvenil  localizata  placa  adiacent  epiteliul  i  dezvoltata 
sulcular  ste  foarte  dezvoltata.  conIine  aproape  exclusiv  bacili 
gram­negativi  mobili,  in  timp  ce  placa  asociata  dintelui  poate  sa  fie 
pUlin  dezvoltat  . 
Aceste  studii  sugereaz  ca,  in  progresil,mea  leziunilor 
parodontale, bacilii gram­negativi asociati epiteliului sulcular reprezinta  Factori de 
factorii  de progresie  ai bolii.  progresie 
La  microscopul  electronic  s­au  observ  t  arii  distincte  de 
acumulare bacteriana, prelungite in epiteliu.  Acestea pot determin  un 
raspuns  putemic  din  partea  gazdei,  cu  reaclie  inflamatorie  ampla, 
observfmdu­se zone de  hemoragii,  ulceralii. 
Conditiile  ulterioare  oferite  de  gazda  pot  determina  colonizarea 
bacteriilor specifice cu favorizare  penetrarii in tesuturi a unor bac1erii  Bacterii 
subgingivale.  subgingivale 
Placa subgingivala asociata tesutului gingival  Parodontita 
Penetrare  in  t  suturi  a  fost  descrisa  in  forma  de  parodontita  juvenile 
juvenila localizata,  precum  i~ in gingivostomatita ulcero­necrotica..  GSUN 

BACTERII PATOGENE PARODONTALE

in gingivite
Experimentele  pe  mod  I  u  ar  tat  i  st  larea  unei  inflamatii 
gingivale  la  10­21  de  zile  dupa  0 igiena  crala  defectuoasa.  In  acest 
interval,  constituentii  placii  bacteriene  sunt,  in  majoritate,  din  grupa 
Actinomyces, cu  precad  re  Actinomyces viscosus. Aceasta specie s­a  Hiperplazie 
dovedit a fi  asoci  ta $i  cu  hiperplazia gingiv  la.  gingivals 
Alte  studii  insa au  aratat caintreaga masa a placii  bacteriene,  in 
contact  cu  gingia,  determina  inflamalia  acesteia,  deci  nu  se  poate 
considera un  singur factor etiologic specific in gingivite. 

in parodontite marginale
Izolarea  i~ identificare  prin cultivarea speciilor patogene in bolile 
parodonliului  marginal  este  dificila.  Bacteriile  implicate  sunt  in 
majoritate  bacili  gr  m negalivi  anaerobi.  DateJe  obtinu1e  prin  izolari in  Anaerobi 
cultura ~i identificari au fost recent completate prin tehnici de hibridizari  Hibridizari 
ADN,  stabilindu­se  astlel  rolul  asocialiilor  bacteriene  in  producerea  ADN 
parodontopatiilor. 
112  HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE 

SOCRANSKY $.a.  (1998) precizeaza organizarea bacteriilor prezen-
Complexe  te in zonele parodontale in "complexe bacteriene'j care actioneaza
bacteriene  prin asocieri succesive pana la aparitia leziunilor specifice bolii
parodontale.
Complexul compatibil cu sanatatea parodontala cuprinde specii
de Streptococi orali (S. gordonil; S. mittis, S. oralis, S. sanguis,
Complexul  S. intermedius), avand rolul de "pionieri" in colonizarea bacteriana
galben  precoce Si a fast denumit complexuJ galben.
Alte complexe considerate compatibile cu sanatatea parodontala
Complexul  cuprind specii de Actinomyces odontolyticus $i Veillonella parvula:
purpuriu  complexul purpuriu $i Capnocytophaga, Aggregatibacter actinomy-
Complexul  cetemcomitans serotip A, Eikene//a corrodens: complex verde.
verde  Acestor cornplexe Ie succed, prin asociere, cele formate din specii
de Fusobacterium, Prevotella, Campy/obacter, Eubacterium nodatum
Complexul  $.a. comp/exuloranj, specii ce realizeaza legaturi $i permit colonizarea
oranj  unor bacterii cu virulenta accentuata:
Complexul cu virulenta accentuata este format din Porphyro-
monas gingiva/is, Tannerella forsithensia (Bacteroides forsythus"
Complexul  Treponema dentico/a: complexu/ ro~u corelat cu pierderile jonctiunii
rO$U  gingivo-parodontale din parodontopatii.
Neintegrate in  Trei specii microbiene nu au putut fi descrise ca integrate in nici
complexe  un complex: Aggregatibacter actinomycetemcomitans serotip b,
Actinomyces naes/LindH $i Se/enomonas noxia (HAFFAJEE $.a., 1999
citat de CHARON, MOUTON, 2003).
Sunt considerate bacterii patogene parodontale toate baeteriile
enumerate rnai sus $i care nu apartin complexelor compatibile cu
starea de sanatate parodontala.
Aggregatibacter actinomycetemcomitans
Patogen  major  Bacteria este un patogen parodontal major in parodontite
agresive: parodontita juvenila localizata Si freevent izolata in
parodontita rapid progresiva fiind asociata cu formele avansate de
distructie parodon.tala. Aggregatibacter actinomycetemcomitans este
Postulate  bacteria care satisface postulatele lui KOCH modificate de SOCRANSKl,
pentru a fi considerat agentul patogen in parodontita juvenila
localizata.
Bacteriile se prezinta sub forma de cocobacili gram-negativi,
prezentand structural toate caracteristicile bacteriilor gram-negative,
spatiu periplasmatic, membrana externa, lipopolizaharid, microcapsula
polizaharidica.
Facultatlv  Creste pe medii de cultura, nu este strict anaerob (facultativ
anaerob  anaerob) fii nd favorizat de atmosfera imbogatita de CO2 5-10%.
I

Colonii  Coloniile pe mediu gelozat prezinta un aspect caracteristic: sunt


circulare, translucide. convexe, avand deasupra a struetura neregulata
cu aspect stelat.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONteE  113

Prezinta  0 variatie  in  structura  antigeniccl,  rezultAnd  cinci  tipuri  Structura 


distincte notate a  b,  c,  d,  e.  Serotipul  b - cel  mai frecve  tin cavitatea  antigenica 
bucala  i~ considerat  cel  mai  virulent  este  prezent  'in  cantitclt  ma'  la  Serotipul  b
pacientii  cu  parodontita juvenil  ocalizat.  Serotipul  a ste prezent 'in  Parodontita 
forme/e de parodontopatii cronice (ale adultului) cu leziuni avansate de  juvenila 
boala .  locallzata 
Patogenitatea  speciei  este  asigurata  de  factorii  de  structura,  Serotipul  a
factorii  exotoxici  i~ factori  enzimatici. 
Capsula polizaharidica. antifagocitara contine antigene capsulare. 
Lipopolizaharidul stimuleaza productia de  IL­1  ~ 9i TNF­ de catre  Lipopoliza-
macrofage cu  efect proinflamator  i~ rol  in  resorbtia  osos  .  harid
Factorii  enzimatici  sunt  eliberati  de  bacterii  ca  ~i la 
Porphyromonas gingiva/is sub forma de vezicule ce difuzeaza in tesut  Vezicule
de  la  nivelul  membranei  externe.  Enzimele  actioneaza  ca  proteaze 
tripsin­Iike  i~ de  asemnea  Aggregatlbacter actinomycetemcomitans
produce  a citokina cu  actiune  nociva asupra fibroblastelor,  precum  i~ Citokina
o enzima colagenolitica.  Enzima
Leucotoxina  este  0 proteina  din  familia  RTX  (Repeats ­ in - Leucotoxina
ToXin) c  re actioneaza prin formarea de pori in membrana unor celule 
imunitare.  el~uS producatoare  de  cantitatl  mari  din  aceasta  proteina 
prezinta  0 rezistenta  remarcabila  la  fagooitoza  prin  toxicitatea  lor 
asupra leucocitelor. 
Acliunea patogena a  Aggregatibacter actinomycetemcomitans se 
manifesta  asUel  complex  prin  efect  antifagocitar  ~i prin  efecte  Efect
citotoxice  celulare  i~ de  stimulare  a  resorbtiei  osoase  i~ distruct1i  antifagocitar
tisulare insemnate. 
Patogenil parodonta/i ai comp/exului ro~u
Porphyromonas gingivalis 
Specia  dominanta  cea  mal  numeroasa in  parodontitele  agresive  Specie
rapid  progresive,  parodontita  juvenilcl  generalizata,  majoritatea  dominanta
parodontitelor  cronice  (Ieziunile  parodontale  ale  adultului  i~ 'in 
gingivostomatita ulcero­necrotica. 
Specia  este  cultivabila,  fiind  izolata  dominant  din  pungile 
parodontale  i~ a fost  intens studiata.  Sunt  bacterii  imobile,  prezinta  0
microcapsula  i~ factori  de  aderenta:  fimbrii.  Pe  frotiu  se  prezinta  sub  Bacterii
forma d  cocobacili  gram­negativi.  imobile
Cresc  pe  medii  de  cultura  necesitand  adaos  de  hemina  i~
vitamina  K  in  conditii  de  stricta  anaerobioza.  Coloniile  pot  fi  negru  Colonii negru
pigmentate.  pigmentate
Poten1ialul  patogen  al  speciei  este  accentuat  de  sinergismul  cu 
alte specil parodontopatogene. 
Patogenitatea  bacteriilor  este  determinata  de  factorii  sai  de 
structurA  i~ de  elaborarea  de  enzime  cu  rol  de  a  r  siune  'in  tesutul 
parodontal. 
114 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

In  peretele  bacterian  se  aM  Iipopolizaharidul  (LPS)  cu  rol  de 
Endotoxina   endotoxina  ~i factor  antigenic  ca  Tn  structura  tuturor  bacteriilor gram-
negative,  av{md  insa  caractere  specifice  deosebite.  Lipidul  A  din 
structura acestuia prezinta  0 toxicitate mult mai mare ca la alte bacterii 
gram­negative, de exemplu  la  enterobacterii. 
LPS  are  0 actiune  complexa,  inhiba  chemotactismul,  acti-
Meta10- veaza  osteoclastele,  producerea  de  citokine  precum  TNF­a,  IL  ­ 2, 
proteinaze   IL  ­ 4,  IL  ­ 6,  dar  ~i producerea  de  metaloproteinaze  de  catre 
fibroblaste  Si  macrofage  (HOLT  ~.a , 1999)  amplificand  procesul 
inflamator. 
Microcapsula polizaharidica asigura protectia  bacteriana,  fiind  un 
factor antifagocitar. 
Bacteria prezinta organite anexe de tipul  fimbriicu rol de aderenta 
FimbrHina  la  substrat.  Acestea  sunt  structurate  din  fimbri/ina fiind  sub  controlul 
unei  singure  gene  Fim  A. Fimbrilinele  asigura  aderarea  bacteriei  de 
Adezine   placa bacteriana prin  legarea de  hidroxiapatita.  Alte  adezins distincte 
de fimbrilina asigura aderenta de  fibroblaste,  colagen  Si  fibronectina, 
precum Si  aderarea interbacteriana. 
Adezinele  de  tip  hemaglutinlna  impreunlli  cu  fimbrilina  asigunl 
aderarea  de  celulele  eucariote,  respectiv  de celulele epiteliale.  Acest 
mecanism  necesita  0 penetrare intracelulara a unor suse bacteriene. 
Alt mecanism de patogenitate al  bacteriei are lac prin producerea 
Enzime  de  enzime  de  tip  proteaza.  Acestea  sunt  eliberate  de  la  nivelul 
Vezicule cu  membranei  externe  sub  forma  unor  vez;cule  care  prin  structurlli  Si 
enzim  enzimele pe care  Ie cantin sunt atat factori de aparare ai  bacteriei, cat 
si  factor!  de  invazie Tn  tesutul parodontal. 
Proteaze  Proteazs/e eliberate  de  Porphyromonas glnglvalis au  aCJiuni 
multiple Tn  tesuturile parodontale Si  sunt de trel tipuri dupa actiunea lor: 
­ cistein proteaze  (sau  enzime tripsin­Iike,  pseudotripsine); 
­ aminopepetidaze  Si 
- coJagenaze.
A¢i//7t!"a'a'aPf4?Sf ~ #/e?$APfUt?fj-tfu>R~a'f~ a7/ ~/7 ~/7$ ~
t'munog(oou({ne(or (mar ares  (gAJ $f asupra  co(agenu(uf cu consec(n(e
importante in penetrarea, difuzia SI  distrugerile tisulare. 
Actiuni  Efectul  patogen  al  speciei  apare  astfel  ca urmare  a  unor actiuni 
multiple  multiple  antifagocitare,  leucopenice,  toxicolitice  asupra  celulelor 
epiteliale,  fibroblaste,  macrofage. 
Tannerella forsithensia (Bacteroides forsythus) 
Parodonto­ Specia este  considerata  alaturi  de  Porphyromonas gingiva/is un 
patogen major  parodontopatogen  major. 
Aspectul pe frotiu  este de bacil gram­negativ, ca niste mici  fusuri, 
are capete filate,  uneori prezinta chiar aspecte filamentoase. Bacteriile 
sunt  imobile.  nesporulate.  Cultivarea  lor  este  dificillli,  necesita  medii 
Acid muramic  suplimentate  cu  acid  muramic  sau  sunt  favorizate  de  cultivarea 
ETJOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE  115

concomitenta  cu  bacterii  din  specia  Fusobacterium nuc!eafum, in 


conditii de stricta anaerobioza.  Coloniile sunt mici,  apar dupa  7-14 zile 
de incubare. 
Patogenitatea este asigurata de  factori  de structura $i  enzimatici. 
Elaboreaza 0 enzima proteaza (tdpsin­like), ce poate fi  evidentiata  Proteaza 
ca  $i la  Porphyromonas gingiva/is prin  testul  SANA,  datorita  actiunii  Testul  BANA 
sale  specifice  asupra  substratului  benzoyl'­DL­arginine­ ­alythpn-~
mida. 
Bacteria  a  fost  izolata  din  gingivite  $i  parodontite  mai  ales  in 
formele  agresive.  Cre$te  semnificativ  in  profur\zimea  pungilor  Forme 
parodontale,  fiind  izolata chiar din  peretele  pungilor parodontale  ceea  agresive 
ce semnifica penetrarea in tesuturi. 
T,reponema denticola 
Genul  Treponema cuprinde bacterii spiralate prezente In cavitate a  Bacterii 
bucala,  avand  localizarea preferentiala in $antul  gingival.  spiralate 
Treponemele  sunt  bacterii  gram­negative  cu  0 structura 
deosebita.  Prezinta 0 sarcolema aranjata in spire cu  smocuri de  flageli  ~melocraS
la  capete  $i  acoperita  de  0 teaca.  Datorita  flagelilor  prezinta  mi$cari 
variate,  $i  complexe,  sunt  mobile  chiar  $i  in  medii  vascoase,  ca  'in 
conditiile  biofilmului  oral.  Biofilmul oral 
Din  punct  de  vedere  al  cultivarii,  s­au  descris  numeroase 
Itreponeme  necultivabile  In  prezent  $i  identificate  prin  tehnici 
moleculare. 
Alte treponeme  se  cultiva dificil, in conditii  de  stricta anaerobioza. 
S­a  reu$it  cultivarea  a patru  specii  din genul  Treponema: Treponema
dentico/a. Treponema vincenti, Treponema pectinovorum, Treponema
socranski. Cea  mai  studiata  specie  este  Treponema dentico/a. Se 
cultiva dificil, in conditii  de anaerobioza stricta fiind dependenta de fier  AnaerobiozA 
ca factor de cre$tere  .  stricta 
Patogenitatea  se  datoreaza  elaborarii  de  factori  enzimatici: 
proteaze,  hemolizina,  hemaglutinina. 
Cu  ajutorul  proteazelor se  fixeaza de  celulele  eucariote  cu  efecte  Efecte 
citotoxice  asupra  fibroblastelor  $i  celulelor  epitelia'le,  ataca  de  citotoxice 
asemenea colagenul  $i  fibrinogenul. 
Hemolizinele prin actiunea lor asupra hematiilor produc hemoliza,  HemolizB 
iar  hemoglobina  rezultata  procura  bacteriilor  fierul  indispensabil 
cre$terii. 
Un  factor  deosebit  de  invazie  in  tesuturi  il  constituie  mobilitatea 
treponemei  chiar $i  in conditiile unui  mediu vascos.  Mediu  vascos 
Treponemele sunt prezente 'in cantitate mare in formele severe de  Forme severe 
parodontopatii.  in  evolutia  bolii,  precum  $i in  aprecierea  eficientei  de parodonto-
tratamentelor,  variatia  numarului  de  treponeme  poate  constitui  un  tite marginale
criteriu  important. 
116  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Bacteriile parodontale ale complexului oranj 
Fusobacterium nucleatum
Gingiv'ite  Bacteriile speciei  sunt prezente constant in flora subgingivala,  se 
ulcero- izoleaza frecvent din formele progresive de boala parodontala, precum
necrotice $i din gingivite ulceronecrotice (fig. 20 $i 21).

Fig. 20 Fig. 21
Aspect morfologic Aspect morfologic
Fusobacterium nuc/eatum Fusobacterium necrophorum

Aspectul bacteriei este de bacil gram-negativ, in forma de fus cu


Incluzii extremitatile ascutite $i centru balonizat, dispus izolat, in perechi sau
granulare in snopi. Prezinta incluzii granulare.
Cre$te pe medii anaerobe sub forma unor colonii comparate ca
aspect cu fata ocluzala a unui molar (fig. 22).

Fig. 22
Colonii de Fusobacterium

Lipopoli- Patogenitatea sa se datoreaza Iipopolizaharidului din structura


zaharid peretelui gram-negativ, excretarii insemnate de acid butiric ca meta-
bolit toxic, dar $i sinergismului pronuntat cu specia Porphyromonas
gingiva/is, determinfmd distructii tisulare insemnate.
Importanta deosebita a acestei specii este datorata prezentei
structurilor adezinice de 0 mare varietate. Bacteriile din specia
Adezine Fusobacterium nuc/eatum pot prezenta adezine care recunosc
receptorii a mai mult de 10 specii bacteriene bucale.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE  117

Bacteria  este  considerata  astfel  ca  avand  un  rei  "cheie"  in 
constituirea  placii  bacteriene,  implicit  in  evolutia  acesteia  catre 
patogenitate. 
Datorita  proprietatilor  sale  de  a  realiza  aderente  interbacteriane  Aderente 
multiple,  Fusobacterium nucleatum este  considerata  bacteria  "de  interbacte-
legatura", bacteria "punte" intre bacteriile compatibile cu starea de riene
sanatate bucala $i cele parodontopatogene, dar $i prin facilitarea
legaturilor intre parodontopatogeni, avand deci un rol important $i in
constituirea complexului intens patogen ro$U format din Porphyro- Complex rO$U
monas gingivalis, Tanerella forsithensia $i Treponemp denticola.
Prevotella intermedia (Bacteroides intermedius)
Prevotelele au fost izolate din parodontopatii cronice cu leziuni
avansate de boala ale adultului dar $i din gingivostomatita GSUN
ulcero-necrotica.
Sunt cocobacili gram-negatvi (fig. 23). Cresc pe medii anaerobe
$i formeaza colonii mici, rotunde. umede, pigmentate in negru
(fig. 24). Fermenteaza carbohidratii cu formare de acid acetic $i Acizi
succinic.

Fig. 23 Fig. 24
Frotiu din culturi de Prevolella Colonii negru pigmentate

Patogenitatea speciei este datorata lipopolizaharidului din


structura peretelui care activeaza macrofagele. Prezinta efecte toxice Efecte toxice
pe celulele epiteliale. Microcapsula polizaharidica are rol antifagocitar.
Secreta enzime litice. Enzime litice
Taxonul Prevotella prezinta subspeciile Prevotella intermedia,
izolata din parodontopatii margina/e $i Prevotella nigrescens asociata
cu starea de sanatate parodontala.
Speciile de Prevotella s-au dovedit a avea capacitatea de
dobandire a rezistentei la antibioticele ~ lactamice prin mecanism
biochimic adaptativ cu producerea de p lactamaze (mai frecvent ~ lactamaze
specia nigrescens).
118 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Micromonas micros (Peptostreptococcus micros) 
Speciile  din  grupul  peptostreptococilor  izolate  din  parodontopatii 
marginale sunt  Micromonas micros ~i Peptostreptococcus anaerobius.
Coci  Specia  Micromonas micros prezinta  bacterii  sub  forma  de  coci 
9ram­pozitivi  gram­pozitivi.  a~ezti izolati sau in lanturi. 
Cultivarea se  realizeaza pe  medii  anaerobe. 
Asocieri  in  leziunile  parodontale  se  asociaza  cu  alti  patogeni  parodontali; 
numarul  acestor  bacterii  este  foarte  crescut  in  leziunile  severe, 
avansate de boala. 
Specia  Peptostreptococus anaerobius este  corelata  cu 
parodontopatiile agresive cu  debut precoce. 
Campilobscter rectus (Wol/nella recta) 
Aspect  Bacterii  gram­negative  cu  aspect  helicoid.  foarte  mobile  datorita 
helicoid  unui cil  polar.  et~rC in conditii de anaerobioza ~i formeaza colonii cu 
aspect  diferit  dupa  compozitia  mediului  de  cultura.  Specia  poate  fi 
izolata  frecvent  din  placa  bacteriana  sUbgingivala  la  pacientii  CI' 

Fig. 25
Frotiu din culturA de 
Psptostrsptococcus

SIDA  parodontopatii  insotite  de  distructii  avansate.  La  bolnavii  SIDA  cu 
Bacteria  parodontita marginala ulcero­necrotica este bacteria dominanta. 
dominants  Eubacterium nodstum 
Specia  apartine  genului  Eubacterium care  cuprinde  numeroase 
specii  anaerobe,  dificil  de  cultivat.  Bacteriile  sunt  gram­pozitive  cu 
aspect coco­bacilar.  Specia  Eubacterium nodatum este asociata dupa 
Forme severe  unii  autori  cu  formele  severe ale  parodontopatiilor marginale. 
de boala  Alte specii bacteriene Izolate in parodontopatii marginale 
parodontala  Alte  specii  cultivabile,  izolate  din  parodontopatii  apartin  genului 
Capnocytophaga.
Bacterii  Bacteriile  sunt  gram­negative  ~i au  forma  bacilara.  uneori 
capnofilice  filamentoasa,  sunt  capnofilice  dar  favorizate  de  cultivarea  in 
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE  119

anaerobioza.  Toate speciile  cuprinse  in acest gen  sunt  rezistente  la   Rezistente la 


metronidazol.  metronidazol
Specia  Eikenel/a corrodens cuprinde  bacHi  gram­negativi, 
facultativ,i  anaerobi  Si  dezvolta  colonii  caracteristice  care  erodeaza 

Fig. 26
Frotiu din cultura de 
Cspnocytophsgs

geloza.  Bacteriile  au  fost  izolate  de  la  pacientii  cu  forme  agresive  Si  Parodontite 
leziuni  avansate de parodontopatii,  dar rolul  direct patogen  al  acestor  agresive 
specii nu a fost stabilit. Bacteriile  Capnocytophaga Si  Eikenella apartin, 
dupa  SOCRANSKI  complexului  verde  Si  pot  fi  izolate din  parodontopatii 
dar sunt prezente Si  in situsurile sanatoase. 

Reactia polimerazei in lant ­ "Po/imerase chain reaction" (peR) a  Reactia poli-


permis  identificarea de  noi specii bacteriene necu/tivabile din  pungile  merazei in lant 
parodontale dar patogenitatea acestora nu  a fost stabilita.  Prezen a a  Etiologie p'luri'-
numeroase specii  microbiene in leziunile parodontiului marginal atesta  microbiana 
etiologia plurimicrobiana  a acestei  boli. 
Stafilococii,  enterococii,  ciupercile  prezente  in  santul  gingival  nu 
pot fi  incriminati in producerea bolii parodontale (DAHLEN,  WICKSTROM, 
1995). 
in leziunile avansate ale imbolnavirilor parodontiului marginal s­au 
evidentiat  Si  alte  microorganisme,  paraziti  protozoare  ca  Entamoeba Paraziti 
gingiva/is, Trichomonas tenax. Acesti  paraziti  pot  fi  prezenti  insa Si  la  protozoare 
persoane sanatoase,  mai ales la cele  varstnice. 
in  tesuturile  gingivo­parodontale  au  fost  evidentiate  Si  virusuri Virusuri 
herpetice  dar  care  sunt  prezente  Si  in  stare  latenta  la  majoritatea 
pacientilor  adulti.  Nu  au  putut  fi  incriminati  direct  in  producerea  bolii 
parodontale  insa  pot  determina  scaderea  rezistentei  Si  faciliteaza 
astfel  infectia bacteriana parodontopatogena. 
120 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

MECANISMELE DE  PATOGENITATE  
BACTERIANA iN BOALA  
PARODONTALA  
Structura placii bacteriene este complexa, cuprinzand un numar
foarte mare de specii bacteriene. alaturi de componente ce provin atat
din bacterii, cat i~ din celulele tesutului gazda, realizandu-se astlel 0
Ecologia placii  adevarata ecologie a placii, in care elementele metabolice de nutritie,
respiratie se Intrepatrund.
Studiile microbiologice au permis stabilirea patogenitatii bacteriilor
din placa bacteriana in parodontopatii, prin mecanisme variate. Se
descriu astlel:
Mecanisme  Mecanismele directe includ actiunea nociva a unor factori
directe  bacterieni ce tin de structura celulara a acestora, eliberarea
endotoxinelor, producerea de exotoxine, elaborarea de enzime cu rol
de agresiune asupra componentelor tisulare adiacente, metaboliti
toxici $i invazia tesuturilor.
Mecanisme  Mecanismele indirecte includ reactiile celulelor eucariote
Indirecte  imunitare sau neimunitare ale gazdei. care, sub actiunea factorilor
Factori  bacterieni, elibereaza factori proinflamatori: citokine (interleukine),
proinflamatori  metaloproteinaze. prostaglandine. Apare astlel focarul inflamator ce
favorizeaza progresia leziunilor $i aparitia formelor avansate de boal
parodontala.
Forma clinica de boala $i evolutia ulterioara a parodontopatiilor
marginale apar, astlel, ca un rezultat al raportului dintre gradul de
Patogenitate  patogenitate bacteriana a speciilor din placa bacteriana ~i gradul de
aparare al tesutului gazda. influentat de numeroase elemente locale i~
generale.

MECANISME DIRECTE $IINDIRECTE


DE PATOGENITATE BACTERIANA
Bacterii  Studiile de microscopie electronica au aratat prezenta bacteriilor
parodonto- parodontopatogene in tesutul parodontal. S-a studiat mecanismul de
patogene penetrare In tesuturi la Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter
actinomycetemcomitans $i Fusobacterium nuc/eatum. Initial bacteriile
adera de cefulele epiteliale prin adezinele specifice. Porphyromonas
gingiva/is poseda (imbrii ce adera de fibroblaste $i epitelii.
Aggregatibacter actinomycetemcomitans adera la celulele epiteliale
Integrine prin intermediul integrinelor celulare de pe suprafata acestora (CAM
= molecule de adeziune celularBj. Dupa aderenta bacteriile patrund
Internalizare in celule prin procesul de internallzare cu forma rea unui
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE  121

endozom  din  membrana  ~raluec a  celulei  eucariote  urmata  apoi  de  Endozom
multiplicareain celulit Procesul este sustinut de pierd  rea capacitatii  Multiplicare
de  fagocitoza  datorat  stimularii  producerii  de  interleukine  de  catre 
bacteriile  parodontopatogene,  precum  $i  producerii  de  factori 
antifagocitari de catre acestea. 
Dupa  invazia  bacteriana  a  epiteliului  jonctional  s­ u  observat  Invazie
distructii  ale  membranei  bazale.  Distruc ia  Jesutului  parodontal  prin 
invazie  a fost  dovedita  $i  in  forma  de  parodontita  juvenila.  Bacteria  Parodontlta
implicata  apartine  speciei  Aggregatibacter actinomye com/~ans juvenila
serotip b,  determinand leziuni severe in tesutul  gingiv.al  fapt constatat  A. a. serotip b
$i  experimental. 
Actlvitatea directs 
Actiunea  nociv8  a  unor  factori  de  structurs  din  celula 
bacteriana 
Tn  structura bacteriei  pot exista factori ce ii asigura rezistenta fata  Rezistenta
de  actiunea fagocitelor,  cum  sunt  capsula. antigenele de Inveli$. fata de
Capsula poate fi  ea insa$i  responsabila de distructii celulare.  fagocite
Peretele celular bacterian, prin  componentul  peptidoglican,  mai  Peptidoglican
dezvoltat  la  bacteriile  gram­pozitive  poate  determina  ctivarea  COnl-
plementului,  stimularea sistemului  reticulo­endotelial,  imunosupresi  . 
La  bacteriile  gram­negative,  dominante  in  flora  implicata  in 
parodontopatii,  elementul  cel  mai  important  cu  actiune  toxica  din  Lipopoli-
structura lor este  lipopolizaharidul  celular.  zaharid
Lipopolizaharidul ata$at  membranei  exterioare  peretelui 
celular  prezinta  prin  fr  ctiunea  s  polizaharid  specifica  .O~ - actiune  Actiune de
d  ntigen,  iar prin  fractiunea  K.D.O.  (lipidul  A  reunit  cu  zona  core) 0 antigen
activitate toxica local  foarte  pronuntata.  Activitate
Prin  fagocitarea  bacteriilor  gram­negative,  se  elibereaza,  stfel  toxica
lipopolizaharidul  considerat nendotoxinaM  germenilor,  cu  actiuni foart  Endotoxina
variate,  afectand  direct  tesutul  parodontal  $i  activand  raspunsul 
gazdei. 
AsUel,  activitatea endotoxinei  este multipla: 
•  asupra  leucocitelor ­ produce  leucopenie;  Leucopenie
•  asupra  complementului  ­ determina  activarea  lui  pri  calea 
alternativa; 
•  asupra  macrofagelor,  determina  sinteza  de  interleukina  ,  TNFa, PGE 2
TNFu,  PGE2 $i  enzime  alfa  hidrolitice  cu  efecte  citotoxice  care  se  Efecte
manifesta asupra fibroblastelor $i  epiteliului gingival.  citotoxice
Actiunea nociva a unor factori sintetizati $i el/berati din celula 
baeteriana 
Exotoxine
Bacteriile  dominante  in  placa  sUbgingivala  apartinand  florei 
gram­negative  anaerobe  nu  s­au  dovedit  a  fi  producatoare  de  exo-
toxine, cu exceptia speciei facultativ anaeroba de Aggregatibacter
122 HORIA TRAJAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGJ 

Leucotoxina  actinomycetemcomitans serotip b.  Aceasta sintetizeaza  0 /eucotoxina


care  7nsa  nu  difuzeaza,  ramfme  ata$ata  de  membrana  externa  a 
bacteriei,  cu  activitate toxica asupra polimorfonuclearelor. 
S­a  demonstrat  ca  speciile  producatoare  de  leucotoxina  distrug 
Invazia  leucocitele din $anlul gingival, favorizand astfel colonizarea bacterian 
tesutului  $i  invazia in tesutul  parodontal. 
parodontal  Enzime
Numeroase  bacterii  din  placa  subgingivala  sunt  capabile  sa 
Elaborare  elaboreze  enzime  ce  vor  agresa  lesutul  din  jur,  dar $i  sa  determine 
Eliberare  eliberarea unor enzime chiar din celulele  tesutului  gazda. 
Specii  ca:  Porphyromonas gingiva/is, Treponema dentico/a,
Prevotella intermedia, Capnocytophaga sunt  capablle  sa  produca 
Proteaze,  enzime proteaze de tip tripsin­like.  Porphyromonas gingiva/is produce 
hemolizina,  cistein­proteaze,  aminopeptidaze,  colagenaze.  Treponema dentico/a
hemaglutinina  produce,  alaturi  de proteaze, hemolizine $i  hemaglutinine. 
Hialuronidaza  Alte specii pot produce hialuronidaza, ce modifica permeabilitatea 
epiteliului  jonclional  de  pe  suprafata  cementului  radicular.  Cantitatea 
de hialuronidaza in pungile parodontale este  mult crescuta. 
Metabolili  Metabolili
Atat  germenii  gram­negatlvi,  cat  $i cei  gram­pozitivi,  prezenti  in 
placa  subgingivata.,  produc 7n  cursul  metabolismului  lor  lactori  ce  pot 
contribui la dfstructiiJe tisulare: acid butiric. acid propionic, amine, indor, 
Inhibitorl ai  sulfuri  volatile.  amoniac,  metilmercaptan,  hidrogen  sulfurat, 
colagenului  dimetilsulfit ­ ce  sunt fnhibitori  ai  colagenului  $i  ai  altor proteine. 
Invazia in tesuturile parodontiului marginal 
Invazia  Un  factor  important  cu  rol  deosebit  in  invazia  bacteriana  in 
bacteriana  tesuturile  parodontaJe  il  constituie  eliberarea  de  catre  bacteriile 
parodontopatogene a unor fonnatiuni  de la nivelul  membranei externe 
Vezicule  a peretelui gram­negativ. a$a­numitele "vezicule".  Ele sunt produse de 
bacterii  printr­un  proces  de inmugurire  la  nivelul  membranei  externe. 
prezinta  structurile  acesteia $i  conlin  enzimele  sintetizate  de  bacteria 
respectiva,  acumulate  in  spatiul  periplasmatic  $i  apoi  inglobate  in 
asHel  de  vezicule.  Ca  atare.  ele  prezintfl  astfel  membrana.  externa, 
adezine,  endotoxin a,  antigene  de  structura  si  contin  enzimele 
bacteriene.  Veziculele,  prin dimensiunile lor.  au  acces in zone in care 
Bariera  corpul  bacterian  nu  ar  putea  patrunde.  pot  traversa  bariera  epitefiala 
epiteliala  pana  7n  lesutul  conjuncliv,  fiind  astfel  un  factor  de  atac  aJ  tesutului 
parodontal  prin  eliberarea  enzimelor  $i inducerea  factoriJor 
raspunzatori  de  producerea  proceselor  inflamatorii  prin  endotoxina 
(CHARON,  MOUTON,  2003).  Astfel  de vezicule sunt produse de bacterii 
din  speciile  Porphyromonas gingiva/is, Aggregatibacter actino-
mycetemcomitans, Treponema dentico/a (ROSEN  s.a,  1995). 
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE  123
Veziculele  reprezinla  factori  eficienti  de  agresiune  in  tesutul  Agresiune
parodontal  !)ii,  in  acela!)ii  timp,  protejeaza  bacleriile  de  factorii  de 
aparare imunitara locala a gazdei; vezicul  Ie pot fixa compiementul $i 
pot  lega  anticorpii  specifici  bacterieni,  datorita  structurii  antigenice 
similare  cu  structuri  bacteriene,  care  astlel  sunt  blocati  ~i nu  mai  pot  Structuri
actiona  asupra  bacteriilor.  Apare  astlel  un  mecanism  de  protectie  antigenice
bacteriana prin  intermediul  vezicuJelor (CH  RON.  MOUTON,  2003).  similare
Veziculele  reprezinta  factori  extrem  de  importanti  eliberati  de 
b  cterlile  parodontopatogene,  care  contribuie  la  inv  zia  dir  cta  a 
tesuturilor parodontale !)ii  la amplificarea leziunilor distructive alaturi de 
procesele inflamatorii insemnate ce se declan~ za prin mecanismele 
indlrecte de actiune bacteriana. 
Activitatea indirect8 
Activitatea  indirecta  a  bacteriilor  in  producere  leziunilor 
parodontiului  marginal  se  manif  sta  prin  actiunea  compu!)iilor 
bacterieni asupra celulelor eucario e din tesut. determinand sinteza de  Celule
factori cu  actiune  nocivfl cum  sunt  metaloproteinazele, citokinele.  eucariote
Metaloproteinaze matriceale
in  tesutul  parodontal,  echilibrul  intre  sinteza  ~i degradarea 
colagenului  este  mentinut  printr­un  sistem  de  control  constituit  din 
lnhibitori  Si  activatori  ai  producerii  unor  endopeptidaze.  proteaze 
dependente de ioni de Zn denumite nmetaloproteinaze".  Sub actiunea  Metalo-
lipopolizaharidului  (LPS)  Si  a unor molecule de suprafal  din  structura  proteinaze
bacteriilor,  din  fibroblaste.  macrofage,  keralinocite  se  elibereazfl  Tn 
exces  metaloproteinaze.  Aceste  enzime  actioneaza  asupra  matricei  Matricea
extracelulare cu  efecte distructive asupra  colagenulul  Si  elastinei.  extracelulara
Citokine (interleukine)
Interleukinele  sun  peptide  produse  de  celulele  imunitare  Si  Peptide
neimunitare  cu  rol  in  comunicarea  intercelulara.  Interleukinele 
acJioneaza  asupra  unor  celule  Jinta  declan!)iand  un  anumit  rflspuns  Celule tinta
biologic. 
IL­1  este  sintetizatfl indeosebi  de  celulele  epitellale  !)ii  de celule 
endoteliale,  macrofage.  fibroblaste,  osteoblaste  ~i polimorfonucl  are 
neutrofile  (PMN).  La  randul  el  IL­1  determinfl productia altor  citokine 
~i prostaglandine. in lichid  I sanlului gingival  aI pacientilor cu  afectiuni  lichidul
ale p  rodontiului  marginal  s­au  semnalat cresteri  ale  nivelului  de  IL­1  $anJului
sub  stimularea bacteriilor patogene parodont  Ie.  gingival
i~ael cA celule  care  sintetizeaza  IL­1  sunt  implicate  ~i in 
producerea TNF­a.  (tumor necrosis factor).
in bolile parodontale TNF­a. este  sintetizat in exces sub  acJiunea 
factorilor  bacterieni  ~i stimuleza  producerea  de  colagenaze  din  Colagenaze
fibroblaste. 
IL­4 produsa de mastocite Si  Iimfocite este  res  onsabila de indu- Apoptoza
cerea apoptozei celulare Si are un rol reglator asupra productiei de celulara
124  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

IL-1, reprezentand astfel un mecanlsm de protectie a lesuturilor


parodontale fala de concentratiile mari ale IL-1.
IL-6 produsa de celulele imunitare provoaca diferentierea
ResorbUe  celulelor multinucleate in osteoclaste ~i activeaza resorbtia osoasa
osoasa  (BERTOLINI, 1994). Cantitati crescute de IL-6 s-au constatat in toate
Diagnostic  formele de parodontopatii diagnosticate "rebele (refractaret la
tratament.
IL-8 sintetizata de celulele epiteliale. macrofage, PMN, fibroblaste
induce fenomene de chemotaxie leucocitara. Patogenii parodontali
stimuleaza producerea in exces de catre fibroblaste a acestei
interleukine.
IL-12 este produsa de macrofage, PMN i~ potenteaza reactia
inflamatorie.
Acliuni  Unele interleukine au insa ~i ac/iuni protectoare asupra tesuturilor
protectoare  parodontale. AsUel, IL-10 produsa de catre limfocitele T, B ~i
macrofage induce diminuarea productiei de IL-1. TNF-a $i
metaloproteinaze.
TGF-f.' (transforming growth factor tV este produs de monocite $i
Inhiba sinteza  prezinta proprietati antiinflamatorii, deoarece inhiba sinteza de IL-1 ~i
metaloproteinaze.
Prostaglandine
Prostaglandinele sunt i~upmoc Iipidici provenind din metabolismul
Acid  acidului arahidonic membranar. Sub influenta unor factori hormonali
arahidonic  (estrogeni, progesteron) se produc cre~ti ale nivelului
Efect  prostaglandinelor. Acestea au un marcat efect proinflamator. Nivelul
proinflamator  lor este de 5-6 ori mai mare in tesutul conjunctiv i~ Iichidul iultna~
gingival in parodontopatii, contribuind astfel la amplificarea proceselor
inflamatorii alaturi de interleukine.
Prostaglandina E2 . (PGE 2 ) ca $i alti metaboliti ai acidului arahi-
Rol  patogen  donic au un rol patogen recunoscut in producerea gingivitelor ~i
resorbtia osului alveolar. Nivelul PGE 2 in lichidul iultna~ gingival este
mull crescut la bolnavii cu parodontite marginale.ln producerea PGE2
Cicio- un rol esential il are enzima ciclooxigenaza (COX de tip 1, 2 sau 3).
oxigenaza Aceasta enzima este inhibata de medicatia antiinflamatoare
Experiment nesteroida. S-a studiat, in acest sens. experimental, la ,nalob~
actiunea produsului celecoxib (1,5 - dyaril pyrazol) inhibitor de
ciclooxigenaza cu efecte protectoare fata de resorbtia osului alveolar
~i posibile efecte secundare mai reduse asupra tractului
gastrointestinal. La om se utilizeaza in terapia analgezica $i slab
antipiretica $i antiinflamatoare dipirona (metamizol).
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE  125

IMUNITATEA iNNASCUTA $1 DOBANDITA.


DEREGLAREA RASPUNSULUIIMUN
iN PARODONTOPA Til
Imunitatea innascuta 
Fata  de  agresiunea  bacteriana,  organismul  gazdei  raspunde  prin 
factori  de  aparare  fnnascuti  $i  adaptativi.  Apararea  se  realizeaza  de  Factori de 
catre  parodontiul  prin  bariera  naturala  reprezentata  de  integritatea  aparare 
anatomica  a  epiteliului  jonctional factori  umorali  prezenli  in  lichidul 

$antului  gingival  $i  al  pungilor  parodontale,  precuni  $i  prin  factorii 
celulari  din  tesut. 
Bariera naturala 
Este  reprezentata  de  epiteliul  jonctional  $i  sulcular,  care,  prin 
integritatea  lor  anatomica,  previn  difuzia  bacteriilor  $i  a  metabolitilor  Integritate 
acestora  in  tesuturi.  Deta$area,  ulcerarea  epiteliului  modifica  anatomica 
permeabilitatea  tesutului,  permitand  difuzia  produ$i1or  solubili 
bacterieni  $i  a corpilor acestora. 
Factori umorali nespecifici de aparare 
Sunt prezenti in saliva $i  lichidul  gingival. 
Saliva contine  numero$i  factori  antibacterieni  ca:  lizozimul,  Saliva 
lactoferina,  sistemul  peroxidaza  factori  care  nu  au  ins a un  rol 
semnificativ in protectia fata  de bolile parodontale, deoarece bacteriile 
cauzatoare  sunt  prezente  in  placa  subgingivala,  pungi  gingivale  $i 
parodontale,  zone  mai  putin  accesibile  elementelor  de  aparare 
salivare,  eficiente mai  mult in placa  supragingivala. 
Uzozimul este  un  factor  cu  actiune  antibacteriana  ce  ataca  Lizozim 
bacteriile  gram­pozitive  la  nivelul  mureinei  din  perete  desfacand 
legatura  dintre  acidul  N­acetil  muranic  $i  N­acetil  glucozamina. 
rezultand protopla$ti u$or de fagocitat sau distru$i de variatiile presiunii  Protoplasti 
osmotice. 
Sistemul LPO, alcatuit  din  lactoperoxidaza  plus  cofactor 
thiocyanat  plus  H2 0 2 formeaza  izothiocyanat  care  inhiba  enzimele  Enzime 
glicolitice ale  streptococilor cu  corectarea pH­ului  bucal.  glicolitice 
Lactoferina, prin  capacitatea  sa  de  a  lega  Fe,  priveaza  de  un 
factor esential  nutritia unor bacterii. 
in  saliva,  exista  0 serie  de  factori  de  control  a  placii  bacteriene  Factori de 
supragingivale  ce  se  opun  formarii  $i  maturarii  acesteia,  impiedica  control 
aderenta bacteriana. priveaza bacteriile de anumite cerinte metabolice  Sisteme 
$i  actioneaza  toxic  sau  litic  asupra  lor.  Sistemele tampon salivare tampon 
neutralizeaza  pH­ul  acid  creat  dupa  fermentatia  carbohidratilor.  Sunt  salivare 
prezenti,  de  asemenea,  polimeri  salivari,  glicoproteine  ce  determina  Polimeri 
aderenta,  ata$area $i  agregarea selectiva bacteriana.  salivari 
126 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Lichidul $an/ului gingival


in  raport  cu  continutul  salivei,  in  Iichidul  iultna~ gingival  sunt 
Factori  de  prezenji  urmatorii factori  de  aparare: 
aparare  ­ complementul  (extravazat din  ser) 
­ anticorpii din c1asa  IgG in procent ridicat  (extravazaji din ser dar 
Si  sintetizaji  local)  Si  in procent mai  mic  anticorpi din c1asa  IgM. 
in  lichidul  santului  gingival  sunt  prezente  numeroase  celule 
Limfocite  polimorfonucleare,  macrofage  Si  chiar limfocite. 
Initial,  lichidul  gingival  actioneaza  prin  spalarea  bacteriilor 
neaderente  de  placa  Si  reduce  difuzia  metabolitilor  bacterieni  in 
tesuturi prin dilutia lor. 
Elementele  fagocitare,  respectiv  polimorfonucleare,  trec  in 
tesuturi  Si  distrug bacteriile care au  reusit  sa invadeze zona. 
Din  cauza  prezenjei  insa  permanente  a  placii  subgingivale  cu 
Factori de  bacterii  ce  elaboreza  continuu  factori  de  agresiune,  se  realizeaza  0
agresiune  inflamajie acuta de  foarte  scurta ·durata,  care  se  croniciz;eaza  rapid. 
Complementul din  Iichidul  gingival  este  activat  de  bacteriile 
opsonizate,  de  produsele  lor  metabolice,  de  endotoxinele  bacteriene 
Complement  eliberate.  Compiementul activat poate determina liza sau  inhibitia unui 
activat  numar  de  bacterii  i~ intervine  in  fagocitarea  bacteriana  de  catre 
neutrofile  ~i macrofage. 
Dar  tot  complementul  poate  contribui  la  distructiile  celulare  prin 
componentele  sale  C3 a  ~i Csa,  determinand  eliberarea  histaminei  din 
Mastocite  mastocite,  precum  i~ a  altor  factori  chemotactici  Si  a  multor  citokine 
chiar din  jesutul parodontal. 
Proteaze  Proteazele patogenilor parodontali pot determina inactivarea unor 
fracjiuni  ale  complementuJui  C3 ,C 4 ,C S ~i Csa  cu  impiedicarea 
declansarii  fagocitozeLTot  proteazele  acestor  bacterii  pot  inactiva 
Molecule  moleculele  antiinflamatorii  prezente  in  plasma  ca  a 1 antitripsina,  0:2 
antiinflama·  macroglobulina,  a.2 antiplasmina  contribuind  astfel  la  amplificarea 
torU  reactiilor inflamatoriL 
Factorii celulari nespecifici de aparare 
Factorii  celulari  din  lichidul  gingival  Si  din  tesut  realizeaza 
raspunsul  inflamator  prin celule fagocitare alaturi de factorii inflamatori 
eliberaji  din  celule tisulare. 
Ca  raspuns  la  factorii  de  agresiune  bacterieni  din  plac 
Migrare in  subgingivala,  polinuclearele  ~i macrofagele  prezente  in  Iichidul 
fesut  iultna~ gingival  migrea~ in  tesut,  unde  distrug  0 parte  din  bacterii, 
Factori  determinand  eliberarea de  factori  chemotactici  pentru  neutrofilele  din 
chemotactici  capilarele tisulare. 
Polinuclearele au  un  rol  important in acest  proces  inflamator.  Se 
produce  marginatia  leucocitara, migrarea lor prin diapedeza in focarul 
chemotactic. 
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR  ARGI  ALE  CRONICE  127

in  parodontopatiile  marginale  se  produc  tulburari  importante  in  Tulburari in


functiile  PMN  sub  actiunea  bacteriilor  parodontopatogene  cu  efecte  functiile PMN
asupra procesului  de fagocitoza. 
Efecte  directe  nocive  asupra  PMN  se  produc  sub  actiunea 
eucotoxinei  produse  de  Aggregatibacter actinomycetemcomitans ce 
determina  formarea  de  pori  in  membrane  celulara  a 
polimorfonuclearelor din  lichidul  $antului  gingival cu  efect citolitic.  Efect citolitic
Capsula  polizaharidica  a  bacteriilor  parodontopatogene  can ine 
acizi  uronici  $i  sialici,  molecule  anionice  hidrofobe  ce  impiedica  Acid uronic i~
legatua cu  PMN  $i  determina. in acela$i  timp inactivarea unor fractiuni  sialic
ale  complementului;  in  consecinta  nu  se  mai  produce  opsonizarea. 
Prin  acest  mecanism.  Porphyromonas gingiva/is se  sustrage 
fagocitozei  $1  poate  patrunde  in  celulele  epiteliale  folosind  receptorii 
celulelor gazda pentru a Ie penetra.  Celule gazda
Lipopolizaharidul  unor  bacterii  'ca  Porphyromonas gingiva/is
manifesta  efecte  deosebite  asupra  PMN,  inhiband  expresia  unor 
factori  de  adeziune  ca:  E selectina $i  interleukina  1  ~ fata  de  celulele  E selectina
endoteliale. 
Producerea Tn  exces  de  factori  peptidici  de  catre  bacteriile  paro- Factori
dontopatogene Tn $antul gingival pe urba chemotactismul la acest peptidici
Ilivel in timp ce amplificarea fagocitozei in tesutul parodontal profund
duce la eliberarea din organitele Iizozomale ale polimorfonuclearelor a
enzimelor litice cu efect distructiv asupr tesuturilor adiac nte Enzime litice
contribuind astfella extinderea leziunilor.
Fagocitoza declan$ata in focar determina eliberarea a
numeroase citokine $i mediatori chimici care, impreun· cu produsele Mediatori
de metabolism bacterian rezultate contribuie la amplificarea chimici
distructiilor celulare.
Macrofage/e provenite din monocitele sanguine care au migrat in
tesut, joac un rol deosebit, fiind implicate atat in procesul inflamator
cronic nespecific, cat $i in procesele de aparare specifica prin
prezentarea informatiei antigenice limfocitelor B sau T, declan$and Informa"ia
r spunsul umoral sau celular specific. antigenica
Macrofagele fagociteaza bacteriile $i resturile celulare, dar tot ele
elaboreaza enzime cu rol distruetiv tisular, eum sunt: elastaze, Enzime
hialuronidaze, ci okine ca: interleukina 1, faetorul de necroza al distructive
tumorilor, prostaglandine, leueotriene, ce pot determina, in fin I, Resorbtia
resorbtia osoasa. osoasa
Leueotoxina baeteriei Aggregatibacter actinomycetemcomitans
poate determina aparitia de pori $i in membranele celulare ale
maerofagelor, limfocitelor $i celulelor natural killer cu efeet ulterior Elect citolitic
citolitie.
A/te ce/u/e implicate in procesul inflamator sunt chiar eele ale
te utului parodontal: celule epiteliaJe, eelule endoteliale, fibroblaste.
128 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Celule  Celulele  epiteliului  raspund  la  factorii  bacterieni  de  agres'iune. 


epiteliale  devenind  mai  adezive  pentru  macrofage  $i  Iimfocite,  fibroblastele 
maresc  atractia  chemotactica  prin  fragmentele  de  colagen  $i 
Fibroblaste  producerea  de  fibronectina.  Fibroblastele  $i  keratocitele  pot  secreta 
Keratocite  prostaglandina. colagenaze. contribuind la Iiza fibrelor de colagen $i  la 
resorbtia  osoasa. 
Distructiile  tisulare,  resorbtia  osoasa  din  parodontopatii,  apar 
Interactiune  astfel,  ca  un  rezultat  al  interactiunii  complexe  dintre  multiplii  factori 
complexa  declan$ati in timpul  procesului  inflamator de  ditre bacterii. 
Citokine  Un  rol  determinant  In  producerea  leziunilor  II  joaca  citokinele
multiple.  eliberate  atflt din  celulele  fagocitare.  cat  $i  din  cele  tisulare, 
amplificarea leziunilor,  liza colagenului,  pierderile  osoase  fiind,  astfel, 
determinate de  un  mecanism  complex  bacterie­gazda. 
Defectele  Defectele  factorilor  umoralil  $i  celulari  nespecifici  ai  imunitatii 
factorilor  innascute  ai  gazdei  expun  mai  mult  la  parodontopatii,  precum  $i  la 
imunitaJji  evolutia grava ulterioara. 
innascute  Persoanele  suferind  de  deficiente  ale  compl'ementului  seric  -
agranulocitoza, defecte de chemotactism al bacteriei, prezente In
Evolutii  bolile sistemice - sunt astfef mult mai expuse parodontopatiilor $i
severe  evolutiilor severe ale bonlor parodontale.
Imunitatea dobandita
Antigenele $i anticorpii din $anlul gingival $1 Jesutul
parodontal
Microorganismele $i produsele lor constituie substante "non-self"
pentru organism. Fractiuni eliberate prin liza bacteriana, ca $i unii
Conditii de  factori de metabolism ai acestora pot Indeplini "conditiile de antigeni-
antigenitate  citate" prin natura chi mica. complexitatea structurala, greutatea
moleculara $i remanenta lor. Suprafata placii bacteriene subgingivale
Mozaic de  ofera continuu un mozaic de antigene alaturi de produ$ii solubili
antigene  bacterieni $i din componenta matricei.
Antigene  Antigenele bacteriene pot fi structurale (capsula, antigenele de
structurale  Inveli$, fragmente din perete) sau sintetizate de bacterie (exotoxine,
unele enzime). .
Deoarece In placa subgingivala domina bacilii gram-negativi, un
rol antigenic important Ii revine endotoxinei acestora, factorullipopoli-
zaharidic avand alaturi de efectul toxic local, $i potential antigenic, prin
fragmentul polizaharidic .0" specific. Lichidul $antului gingival reali-
zeaza 0 concentratie mare de antigene bacteriene, dar importanta
Difuziune  este difuziunea acestor antigene in tesuturi pentru a induce raspunsul
imun specific.
Epiteliul  Tesutul epitelial permite difuziunea acestor antigene, mai ales
jonctional  daca epiteliul jonctional este ulcerat. Patrunderea antigenelor
ulcerat  bacteriene in tesuturi poate fi favorizata chiar de manoperele
Manopere  erapeutice, chirurgicale: detartrajul, chiuretajul cimentului, extractii
chirurgicale  dentare.
ETiOPATOGENIA  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE CRONICE  129

In  experimente  pe  animale,  la  care  epiteliul  jonctionl  a  fost  lezat 
anterior, inocularea unor antigene bacteriene solubile in ~antul gingival 
a  determinat  aparitia  de  anticorpi  cu  valori  mari  fata  de  antigenele  Antigene
respective.  solubile
In  formele  avansate  de  boala  parodontala,  cu  leziuni  distructive 
intinse, titrurile de  anticorpi  fatA  de  antigeneIe  bacteriilor subgingivale 
ating  valori  inalte,  probabil  prin  acest  mecanism,  datorat  difuziunii  Valori
bacteriene in profunzimea tesutului  parodontal.  ereseute
Anticorpl'i din lichidul $an/ului gingival $i Jesutul parodontal apartin  Antieorpl
in majoritatea lor imunoglobulinelor din clasa IgG, cu  0 putere mare de 
opsonizare  i~ de  fixare  a complementului,  precum  i~ Tn  proportie  mai 
mica a c1asei  IgM fara potential opsonigen,  dar cu  capacitate  mare de 
a activa  i~ fixa complementul. 
Anticorpii din clasa IgA sunt in cantitate mica in $anful $i tesutul IgA
gingival, ei avand un rol important in apararea faJa de placa supra-
gingivala cu concentra/ii ceva mai mari Tn saliva.
In  ~antul gingival  domin  anticorpii  din  c1asa  IgG,  care  sunt  Antieorpi IgG
rezultatul  unui  raspuns  imun  secundar,  datorita  stimulilor  antigenici 
Tndelungati  din  placa  subgingivala,  anticorpi  cu  viata  lunga,  cu  rol  de 
aparare a tesutului parodontal. 
Anticorpii  prezenti  la  acest  nivel  provin  in  majoritate  din  sange, 
fiind  formati  fa  nivelultesuturilor limfoide din organism, dar s­a dovedit 
ca  un  procent  de  10-20 % sunt  sintetizati  local,  in  tesuturile 
parodontale,  de catre celule plasmocitare.  Plasmoeite
Capacitatea  de  aparare  a  anticorpilor  din  lutna~ gingival  sau 
pungi  parodontale  poate  fi  afectata  prin  atacarea  lor  de  catre 
proteazele eliberate de bacterii. 
Proteazele  eliberate  de  Porphyromonas gingivalis, Prevotella Proteaze
intermedia ~i Capnocytophaga ataca  imunoglobulinele.  Degradar  a 
acestora se face in etape succesive, initial sunt desfacute In fragmente 
mari lasand intact fragmentul  Fab fixator de antigene. Acest mecanism  Fragment Fab
este  In  favoarea  bacteriilor.  deoarece  fragmentele  Fab  se  pot  lega 
acum numai de resturile bacteriene ~i nu de bacteriile integre prin lipsa 
fragmentului  Fc cu  rolin  recunoa~ter .
Alt  mecanism  iI  reprezinta  fixarea  fragmentului  Fc  aJ  imuno- Fragment Fe
globulinelor de catre patogeni parodontali ca: Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens,
Fusobacterium nucleatum, avand drept urmare 0 imposibilitate de Defect de
opsonizare ded un defect de fagocitoza. fagoeitoza
Tn tesuturi, bacteriile sau produsele acestora sunt fagocitate de
macrofage, ce vor prezenta informa/ia antigenica Iimfodtelor B sau T, Informatia
urmand a se a~n lced un raspuns imun adaptativ (specific) umoral sau antigeniea
celular.
130 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGI 

Umfocit B  Informatia  antigenica  preluata  de  limfoeitul e, determina 


declan$area raspunsului  umoral,  limfocitele  sub  actiunea mitogena  a 
antigenelor se  transforma blastic cu  formarea de  eelule plasmoeitare,
ce  vor  sintetiza  anticorpii  $; limfoeitele e de memorie, care  vor 
recunoa$te  in  mod  specific  antigenele.  Odata  cu  limfocitele 
Expansiune  specializate de "memorie", se produce $i  0 proliferare, prin expansiune
clonala  elonala, a  limfocitelor  nespecifice,  care  nu  au  valoare  de  aparare  $i 
care vor contribui  la amplificarea fenomenelor distructive,  stimuland $i 
participand  la eliberarea de citokine. 
IgG  i~ IgM  In parodontiul profund,  domina anticorpii din clasa  IgG $i  IgM,  din 
care  0 parte sunt formati in plasmocitele infiltrate local. 
Produeerea loeala de antieorpi a  fost  dovedita  experimental 
pentru  antigenele  provenind  din  bacili  gram­negativi  ai  speciilor: 
Aggregatibaeter aetinomyeetemeomitans. Porphyromonas gingivalis,
Fusobacterium nueleatum. Campylobaeter rectus.
Titruri  mari de  La  pacientii  adulti  cu  parodontopatii  se  constata  titruri  mari  de 
anticorpi  anticorpi  fala  de  aceste  specii  bacteriene,  comparativ  cu  valorile 
anticorpilor prezente  la  persoanele sanatoase. 
Grad de  lezare  Valorile  anticorpilor  sunt  proportionale  cu  gradul  de  lezare  al 
tesuturilor parodontale. 
Dupa  Tratamentul  poate  influenta  evolutia  titrurilor de antieorpi. Dupa 
manopere  manopere chirurgicale,  s­a constatat  0 cre$tere  a titrului  de anticorpi, 
chirurgicale  explicabila  prin  favorizarea  difuziunii  antigenelor  bacteriene  in 
tesuturi. 
Urmarirea in dinamica a titrurilor arata  0 scadere  treptata, intr­un 
interval  de  8-12 luni  dupa tratament. 
Raspunsul imun celular 
In  aceasta forma  de  raspuns  specific,  informatia  antigenica  este 
Umfocit T  preluata  de  limfocitul  T,  care  se  transforma  blastic  sub  actiunea 
Celule T  mitogena  a  antigenului,  dudind  la  aparitia  de  eelule T eitotoxiee
citotoxice  speeifiee $i  limfokine, factori  ce  pot  contribui  $i  ei  la  amplificarea 
procesului  inflamator  prin  stimularea  $i  eliberarea  altor  mediatori  la 
locul  agresiunii antigenice. 
Cercetarea numarului de Iimfocite T  prezente in tesuturile lezate, 
a aratat  insa prezenla  unui  numar  mai  mare in gingia persoanelor cu 
Gingivite  gingivite,  fata  de  cele  cu  parodontite.  S­au  constatat  modificari 
cantitative  ale  limfocitelor T in  parodontite in  sensul  diminuarii  rapor-
tului intre celulele limfocitare CD 4/CD a cat $i 0 activitate diminuata a
limfocitelor din subpopulatia TH 2 .
S-a constatat ca limfocitele T din tesuturile parodontale infectate
Cantitati mari  au determinat producerea unor cantitati mai marl de limfokine, fata de
de Iimfokine  IImfocitele T din tesutul parodontal al persoanelor sanatoase.
Studiile asupra persoanelor cu boli parodontale s·au efectuat,
mal ales prin teste de transformare blastiea a lirnfoeitelor r. sub
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE  131
aetiunea  unor  extrase  antigeniee  din  baeterii  asoeiate  bolii 
parodontale.  S­au  obtinut,  astfel,  proeente  mari  de  blastizari  ale  Blastizari ale  
limfoeitelor  T, sub aetiunea unor antigene extrase  din  Porphyromonas Iimfocitelor T  
gingivalis ~i Treponema denticola, proportionale  eu  gradul  de 
severitate al  bolii paeientilor. 


CERCETARIPERSONALE

Am  urmarit  investigarea  valorilor  ~i a  semnifieatiei  unor  faetorii 


imunitari  serici  i~ salivari  ee  refleeta  raspunsul  de  t(p  umoral Tn  diferite  Raspuns 
forme  de  parodontopatii  marginale  eroniee,  excluzand  alte  bali  de  umoral 
natura  inflamatoare  sau  degenerativa,  prin  metode  de  investigatie 
eliniea  i~ de  laborator. 
Tn  aeest  seop,  fa  75  de bolnavi  parodontopati,  am  studiat  valorile 
imunoglobulinelor seriee  i~ salivare  (lgG,  IgA, IgM  ). 
Pentru  eompletarea  tabloului  imunitar  Tn  parodontopatii,  am 
urmarit  ~i valorile unor factori  imunitari nespeeifiei,  eomplementul serie 
i~ proteina  C­reactiva,  proteina  anormal  ee  se  et~ sag Tn  serul  Proteina 
bolnavilor cu  sindroame inflamatorii.  Rezultatele obtinute au  fast:  C­reactiva 
Imunoglobulinele sedce. Un  prim  rezultat,  semnifieativ  pentru  Imunoglobu-
prezenta sindromu'lui biologic inflamator Tn  parodontopatii, TI  eonstituie  line serice 
aer t~ IgG  Tntr­un  procent aproximativ egal ­ Tntre  40%  i~ 50% din 
cazuri  ­ atat  la  bolnavii  cu  forma  superficial a,  cat  i~ la  cei  eu  forma 
profunda de parodontita marginala croniea  i~ iret~c ale  IgM serice Tn 
episoade de  acutizare.  Acutizari 
Tn  parodontopatiil'e  mixte  (parodontite  distrofice)  s­au  Tnregistrat  Parodontite 
procente  creseute  numai  Tn  27%  din  eazuri  pentru  IgG  i~ 40%  din  distrofice 
cazuri  pentru  IgM,  probabil  datorita  intensitatii  mai  reduse  a  IgG 
fenomenelor  inflamatorii  la  nivelul  parodontiului  marginal,  unde 
predomina procesele  atrofico­distrofiee. 
Gele  mai  Tnsemnate  iret~ c ale  IgM  Tn  75%  din  cazuri  seriee  IgM 
Ie­am Tnregistrat Tn  formele  hiperplazice cu  un aspect inflamator de tip 
acut sau  subacut.  ca urmare  a unei  suprainfeetari  locale' continui.  Suprainfectari 
in  eeea  ee  et~ virp IgA  seriee,  freeventa  bolnavilor  eu  valori 
creseute  este  nesemnifieativa Tn  parodontite,  un  procent  mai  mare  de  IgA 
eazuri  cu  valori  ridieate  ale  IgA  seriee  fiind  inregistrat doar Tn  lotul  cu 
parodontopatii  mixte. 
Imunoglobulinele salivare. Un  alt rezultat semnificativ al  cercetarii 
iI  eonstituie  seaderea  evidenta  a  valorilor  IgA  salivare  in  toate  10- Imunoglo-
turile  cereetate.  Pe  loturile  studiate  de  noi,  nu  am  gasit  dife- buline salivare 
rente  semnifieative  privind  scaderea  IgA salivare,  in  functie  de  forma 
elinica. 
132 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

In ceea ce et~ virp IgG salivare, raportul dintre valorile lor ~i


evoluJia parodontopatiilor este diferit de cel al IgA salivare. Valorile
sunt crescute intr-un numar mai mare de cazuri, in forma superficiala
Hiperplazii  de parodontita marginala cronica (75% din bolnavi) $i in hiperplaziile
gingivale  gingivale (75% din bolnavi) Si intr-un procent mai redus, in formele
profunde (39%) i~ mixte (47% din numarul de bolnavi).
IgG  crescut  Rezulta ca IgG salivare sunt crescute intr-un numar important de
cazuri in toate formele de parodontopatii, dar, mai ales, in pusee de
activitate crescuta ale imbolnavirii.
AbsenJa  IgM  In saliva, nu am decelat prezenJa IgM.
In cazurile studiate de noi, valodle complementului seric sunt
crescute mai ales in formele clinice superficiale (58% din cazuri) i~ in
hiperplaziile gingivale in pusee cu suprainfectari (62% din cazuri). Am
EvoluJii  constatat ca valorile crescute ale complementului seric evolueaza in
concordante  concordanJa cu valorile IgG $i IgM serice. Testarea valorilor comple-
Compiementul  mentului seric in parodontopatiile marginale are 0 semnificaJie deo-
seric  sebita. In contextul determinarilor imunoglobulinelor serice, integrand.
Sindrom  astfel, gama criteriilor pentru depistarea sindromului biologic
biologic  inflamator.
inflamator  Am reJinut valoarea semnificativa in cadrul tabloului imunologic in
Proteina  parodontopatii a proteinei C-reactive, pozitiva in 10 cazuri cu forme
C­reactiv8  clinice diferite, la bolnavii fara alte focare inflamatorii evidente clinic
deca.t cele parodontale. ReacJia latex factor reumatoid a fost pozitiva
intr-un singur caz. Am considerat ca, la ceilalJi bolnavi, pozitivarea
proteinelor C-reactive s-a datorat exclusiv focarului inflamator paro-
dontal. Pentru confirmare, am aplicat tratamentul parodontal specific,
medicamentos ~i chirurgical, la toJi bolnavii, $i la retestare am
Negativare  constatat negativarea proteinei C-reactive la ca.teva zile dupa trata-
ment, cu excepJia unui singur caz.
Concomitent, inainte $i dupa tratament, am urmarit valorile
celorlalJi factori imunitari serici i~ am inregistrat scaderi ale valorilor
Scaderea IgM  IgM ,i~ in special, ale complementului seric, ceea ce ne-a contirmat
inca 0 data valoar-ea acestui test.
Rezultatele obJinute in evoluJia proteinei C-reactive arata ca., in
Test de  aceste cazuri, ea a reprezentat un test fidel de apreciere a eficienfei
apreciere a  tratamentului ~i de rezolufie a factorului inflamator. EvoluJia testului a
eficienJei  fost confirmata clinic prin reducerea, pana la dispariJie, a fenomenelor
tratamentului  inflamatorii $i proliferative, in cadrul parodontopatiilor marginale
urmarite.


Alte mecanisme implicate in boala parodontala
Hipersensi- S-au studiat diverse tipuri de reacJii de hipersensibilizare pentru a
bilizare se putea aprecia rolul lor in mecanismul patogenic al parodonto-
patiilor.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE  133
Reaclii  de  hipersensibilizare: 
Reac/ia de hipersensibilizare de tip I (anafilactic) a fost  asociata  Anafilaetle 
cu  boala parodontala.  Anticorpii din clasa IgE numiti "reagine  implicati  Reaglne 
in acest tip  de hipersensibilizare se fixeaza pe  mastocite.  Prin  unirea 
cu  antigenele  bacteriene  se  produce  degranularea  mastocitelor  cu 
eliberarea  unor mediatori, in special histamina cu efecte secundare de  Mediatori 
tip anafilactic. 
In  tesutul  parodontal  sunt  prezenti  anticorpi  din  clasa  IgE.  S­a  IgE 
constatat,  de  asemenea.  prezenta  unor cantitati  sporite  de  histamina 
in tesutul  persoanelor parodontopate fata de  cele  sanatoase. 
Alt  argument legat de  implicarea acestui  tip  de  hipersensibilizare 
II  constituie  raspunsul  pozitiv  al  persoanelor  bolnave  la  testarile  prin 
intradermoreaclii, folosind antigenele extrase din bacterii asociate bolii  Intradermo· 
parodontale  (din  grupe  Bacteroides, Fusobacterium). Intensitatea  reaetij 
raspunsului  a fost corelata cu  gradul  de severitate al  balil. 
Experimental  ins  nu  s­au  putut  reproduce  leziuni,  resorbtii 
osoase prin acest mecanism. 
Reaclia de hipersensibilizare de tip /I (citotoxic-eitolitic). Citotoxle-
in  acest  tip  de  reactie,  antigenul  se  afl  pe  suprafata  sau  in  eitolitie
interiorul  unei  celule  din  tesut;  unirea  anticorpului  cu  antigenul  este 
urmata de  fixarea  complementului,  cu  distrugerea antigenului  $i  deci 
lezarea  implicita  a  tesutului.  Acest  tip  de  reactie  intervine  in  bolile  Boli
autoimune.  autolmune
Din  cercetarile  efectuate,  rezulta  ca,  pe  masura  ce  boala 
parodontal  avanseaza,  cre$te posibilitatea ca,  in cadrul  fenomenelor 
patogene care ii confer  caracterul  cronic,  d  d  rata,  sa se  instaJeze  Auto-
procese  de  autointretinere  prin  mecanisne  autoimune,  ceea  ce  intretinere
confera bolii  un caract  r persistent,  recidivant chiar dupa un tr  tament  Caraeter
sistematic de indepartare a tesuturilor patologice.  persistent
Reac/la de hipersensibilizare de tip //I (ARTHUS) se  realizeaza  Reaelia
prin  precipitarea  complexelor  antigen­ nticorp  cu  efecte  secundare,  ARTHUS
determinAnd boli  a$a­zis  prin  "complex  imune".  Declan$area acestui  Complexe
tip  de  reactie  se  datoreaza  unui exces de antigen care  duce  la  Imune
formarea  unei  cantitati  mari  de  anticorpi  $i,  respectiv.  de  complexe 
imune. 
Este  solicitata  capacitate  de  fagocit  re  a  organismului  fata  de 
cantitate  mare  de complexe,  se  elibereaza multi  mediatori  in timpul 
fagocitarii.  0 serie de complexe precipita la nivelul capilarelor rezultAnd 
tromboze cu  n  croze  ale tesutului. 
Reactia de tip ARTHUS a putut  fi reprodusa pe tesutul  gingivalla  Reaetia
maimute,  repetarea  fenomenului  ducAnd  I  inflamatia  cronica  a  ARTHUS la
tesutului cu  distructii de colagen  ~i resorbtie osoasa.  malmule
Aceste  fenomene  de  tip  ART  US  nu  u  fost  descrise  insa  in 
tesutul parodontal  uman in cazul bolilor parodontaJe. 
134 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

ReacJia de hipersensibilizare de tip IV (IntfJrziat).


Limfocit T  Acest tip  de  hipersensibilizare este  mediata de  limfocitul T 9i  este 
de  asemenea  luata  in  considerare  ca  implicata  in  producerea  bolii 
parodontale.  Bacteriile  care  declangeaza  acest  tip  de  hipersensi-
Celule  bilizare au capacitatea de multiplicare in celulele eucariote. Bacteriile
eucariote  parodontopatogene prezinta 9i ele aceasta capacitate.
Producerea in exces in tesuturile parodontale de citokine in exces
Hipersensi·  poate sugera implicarea acestei stari de hipersensibilizare.
bilizare  in prezent, nivelul cercetarilor asupra reactiilor de hipersensi-
bilitate la nivel parodontal nu poate conduce la stabilirea cu precizie a
rolului jucat de una sau alta din formele de reactii de hipersensibilitate
in parodontopatii.

Mecanism de  MECANISMUL 'FORMARII  PUNGILOR 


formare 
PARODONTALE: 
Diferenta principala intre gingivite 9i parodontite marginale
profunde, agresive sau cronice este data de aparitia pungilor
Adeziune cu  parodontale adevarate prin distrugerea legaturii (adeziunii) dintre
epiteliul gingival, corion, desmodontiu 9i osul alveolar in raport cu
dintele 
dintele.
Stadiile initiale ale formarii pungilor parodontale sunt reprezentate
Stadii  initiale 
histopatologic prin:
- microulceratii ale epiteliului sulcular 9i jonctional;
Epiteliul 
- acumulare de bacterii in 9antul gingival;
jonctional 
- aglomerare de neutrofile in corionul gingival 9i desmodontiul
subiacent.
Epiteliul jonctional poate fi strabatut de bacterii sau produsele
acestora 9i in absenta unor ulceratii propriu-zise, ca urmare a
permeabilitatii sale prin absenta sau siaM keratinizare.
F,ragmente de  Fragmentele de fibronectina produse prin actiunea unor proteaze
fibronectina  ale bacteriilor parodontal patogene au 0 actiune de:
- cre!;)tere a activitatii metaloproteinazelor matricei, deci 0
accentuare a distructiilor parodontale;
- reducerea proliferarii celulare;
Ligamentul  - inducerea apoptozei celulare in desmodontiu (KAPILA, YVONNE,
spraalveolar  WANG S., 2000).
Punga  Procesul distructiv afecteaza fibrele de colagen ale ligamentului
gingivals  supraalveolar in primul rand fibrele dento-gingivale 9i dento-periostale
Forma de  cu mentinerea, in primele faze, a fibrelor dento-dentare sau trans-
tranzitie  septale. Se formeaza astlel 0 "punga gingivala", forma de tranzitie
Ligamentul  intre punga gingivala falsa prin edem 9i punga adevarata; ulterior,
periodontal  distructia cuprinde progresiv fibrele Iigamentului periodontal.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE  135

Insertia  epiteliala  se  desprinde  de  dinte  i~ coboara  in  direclie 


apicala astfel  incat epiteliul jonclional se  fixeaza pe  cement la niveluri 
din  ce  in  ce  mai  declive.  Odata  cu  aparitia  pungilor  parodontale 
adevarate,  peretele  extern  al  pungilor  parodontale  este  acoperit  de 
.,epiteliul  pungii"  care  pe  alocuri  se  ingroa$8.  $i  in  alte  zone  e  IEpiteliul 
ulcereaza.  Microulceraliile  sunt  0 poarta  de  intrare  facila  a  pungii 
microorganismelor patogene parodontale.  Microulceratii 
in  lesutul  conjunctiv  subiacent  epiteliului  pungii  se  concentreaza 
un  infiltrat  celular  in  care  predomina  neutrofile,  macrofage.  limfocite, 
plasmocite. 
Neutrofilele  sunt  concentrate  in  pungile  parodontale  $i  langa  Neutrofire 
epiteliul  acestora. 
Limfocitele  se  situeaza  mai  aproape  de  resturile  epiteliului  Limfocite 
sulcular  $i  sunt  flancate  in  zonele  subiacente  de  macrofage  Si 
plasmocite.  Acestea din  urma sunt dipuse in infiltrate perivasculare.  Infiltrate 
!nfiltratul  inflamator  limfoplasmocitar  este  situat  $i  printre  fibrele  perivasculare 
transseptale  care  sunt  un  timp  inca  prezente  chiar  atunci  cand 
distructia alveolara a inceput sa  se  produca. 
Activitatea  distructiva  este  produsa  prin  intermediul  citokinelor  $i  Activitate 
TNF  $i  se  manifesta  de  asemenea  prin  osteoclazie  la  nivelul  osului  distructiva 
alveolar.  Are  loc  0 distrugere complet  a fibrelor de colagen  sub locul 
de fixare  PEl  radacina  a epiteliului  pungii  parodontale.  Concomitent s 
produc fenomene  reparatorii  de tranzilie prin depuneri de os  la nivelul  Fenomene 
marginii  alveolare,  procese  de  fibroza  a  maduvii  osoase  din  osul  reparatorii de 
spongios,  trabecular.  tranzitie 
Cementul  expus  prin  formarea  pungii  parodontale  este,  cel  pulin 
la inceput,  mai  rezistent  la  rezorbtie  inflamatorie  datorit  continutului  Fluoruri 
ridicat  de  fluoruri,  ceea  ce  ii  confera  protectie  f  ta  de  atacul  acid  al  Atac acid 
metabolililor bacterieni. 
in  timp  insa.  din  cauza  actiunii  enzimelor  $i  endotoxinelor 
bacteriene,  ceme  tul  radicular  se  degradeaza,  ceea  ce  impune  Chiuretaj 
indepartarea atenta a lui  prin  chiuretaj  radicular (.root­pl  ning U 
).  radicular
Distructia conexiunii dintre  esutul conjunctiv $i  cementul  radicular 
are  un  caracter  ireversibil  in  sensul  ca  0 reinserjie prin  restitutio ad Caracter 
integrum nu  mai  este  posibila; in schimb  prin  tratament chirurgical  $i  ireversibil 
fe  omene  de  reparatle  $i  regenerare  tisulara  se  poate  realiza  0 Reinsertie 
neoinserjie prin  reaeo/are gingiva/a. Neoinsertie 
in  patogenia  formarii  pungilor  parodontale  exista  aspecte 
particulare  legate  de  parodontita  agresiva  ca  $i  in  gingivita  $i 
parodontita ulcero­necrotica. 
in  parodontita agresiva de  tipul  parodontitei juvenile /oea/izate Parodontita 
produsa  in  special  de  Aggregatibaeter aetinomyeetemeomitans agresiva 
serotip  b $i  alte bacterii  asociate,  invazia  bacteriana a tesuturilor este  Proceduri 
mai  putin  influentata  prin  proceduri  mecanice  de  igienizare  ca:  mecanice 
136 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Parodontita  detartraj ~i chiuretaj radicular care sunt utile in formele cronice de


cronica  parodontita marginala.
GUN  in gingivita i~ parodontita ulcero-necrotica. aspectele c1inice de
distructie avansata sunt produse prin actiunea conjugata a patogenilor
parodontali ~i a asociatiei cu alte bacterii ~i exprima fenomenele
ultrastructurale reprezentate din cele patru straturi: zona superficial a
cu bacili, coci ~i spirochete, zona leucocitara unde predomina

Fig. 27
Frotiu din produsul
patologic al pungii
parodontale cu
germeni spiralati
neutrofilele (dar ~i bacili i~ spirochete), zona necrotica cu fuzobacterii
~i zona cea mai profunda populata in special de spirochete (fig. 27)
fara alte bacterii.
Rolul proteinelor de ~oc =
termic (HSP heat shock proteins)
sau de stres in boala parodontala
Rolde  in urma agresiunii infectioase sau termice, intoxicatii cronice atat
protectie  la nivelul gazdei, cat $i al bacteriilor, este activata sinteza celularcrt a
nproteinelor de co~ termic;" cu rol de protectie celulara fata de factorii
de stres.
Proteine  Proteinele de $OC termic sunt reprezentate prin proteine
procariote Si  procariote ~i eucariote care au fost identificate initial ca rezultat al
eucariote  sintezei proteice in conditii de hipertermie, hipoxie ~i alte circumstante
Nucleo- de stres. Multe din aceste proteine sau dovedit a fi nucleoplasmine $i
plasmine asa-numitele chaperonine care reprezinta un grup variat de proteine
chaperonine cu funclii de control al legaturilor intercelulare al ansamblului
polipeptidic; sunt proteine multisubunitare cu structurcrt inelara care
Coagregare aclioneazcrt impotriva coagregarii proteinelor.
Cresterea "proteinelor de soc termic", la nivelul tuturor celulelor
organismului gazda activeaza sistemul imun imedlat dupa agresiunea
bacteriana ~i inainte de multiplicarea bacteriilor ~i creeaza condilii
pentru mobilizarea mijloacelor specifice de aparare.
Bacterii La randul lor, bacteriile agresoare, in cazul parodontitelor
agresoare marginale, specii de Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia,
Prevotella nigrescens, Prevotella melaninogenica, Treponema
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR  MARGINALE CRONICE  137

socranskii sintetizeaza cantitati  mari  de  proteine  de  SOC  termic  cu  rol  Rolde
de  protectie  in  fata  atacului  enzimatic  lizozomal  al  fagocitelor.  protectie
Totodata,  proteinele de  SOC  termic de origine  bacteriana se  constituie 
Tntr­un  material  genetic,  care  stimuleaza  mecanismele  de  aparare 
specifice aJe  gazdei. 
Alte teorii pstogene
Infectia virala 
Recent a fost propusa  0 noua ipoteza etiopatogenica asupra bolii 
parodontale  bazata  pe  asocierea  dintre  infectia  virala  a  tesuturilor  InfecUa virala
parodontale  $i  imbolnavirea  acestora.  Astfel  un  nou  virus  denumit  Virusul nv
TTV  a  fost  identificat  Tn  parodontiul  marginal  in  stransa  legatura  cu 
prezenta parodontitei cronice  (ROTUNDO,  MAGGI  $.a.,  2004). 
Specii  virale  identificate  prin  reaclia lan/un/or de polimeraz
(peR) sunt: 
­ virusul  herpes simplex 6,  7 $i  8; 
­ citomegalovirus  (HCMV); 
­ virusul  Epstein­Barr de tip  1 apartinand familiel  Herpefoviridae.
Alte  studii  au  identificat  antigeni  specifici  Tn  celulele  epiteliului  Antigeni
sulcular la  pacienti  cu  afectiuni  gingivo­parodontale  (ERLICH,  COHEN,  specifici
1983,  AMIT,  MORAG  $.a.,  1992). 
Actiunea radicalilor liberi 
o alta teorie  patogena  atribuie  radicalilor  liberi  actiuni  de  modifi- Radicali liberi
care a ADN, a lipidelor membranare (prin activarea ciclooxigenazei $i Ciclooxige-
Iipooxigenazei), a unor structuri proteice: proteoglicani (asupra naza
acidului hialuromc), colagen, inhibarea unor enzime: ex - chemo-
tripsina, producerea de citokine de dltre monocite Si macrofage cu Citokine
efecte de resorblie $i la nivelul osului alveolar.
Starea de $OC posUschemic
Ischemia Tn sine produce suferinle lisulare care se pot solda cu Ischemia
apoptoza ceh.r1ara cand privarea de afluxul sanguin este severa Si
depaseste un anumit timp. Exista Si situatii de ischemie tranzitorie care
sunt urmate de un flux sanguin compensator, ,,$ocul postischemic" Postischemie
care prin reintroducerea masiva de oXigen favorizeaza produce rea
unor cantitati importante de anion superoxid 02' Acesta poate stimula Anion
productia de citokine cu efecte osteoclazice. superoxid 02'

FACTORI  FAVORIZANTI 
TARTRUL DENTAR
Tartrul dentar reRrezinta un complex organo-mineral aderent d Complex
suprafala dentara sau alte structuri solide orale. lucrari protetice, organo-
aparate ortodontice, Si este rezultat din mlneralizarea placii bacterie'ne.
- mineral
138 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE 

Componentele  AI~turi de substante minerale tartrul contine i~ components


tartrului  organice, compatibile cu cele ale placii dentare. Acestea reprezinta un
amestec de bacterii, leucocite, celule epiteliale descuamate Si
complexe polizaharide-proteine.
Dispozitia tartrului a fost ~tanimred la microscopul electronic;
este dominata de cristale anorganice de tip apatita, cu aspect de ace
Cristale  netede. Aceste cristale sunt orientate intamplator Si contin "dare" de
anorganice  microorganisme calcificate.
Suprafata tartrului este rugoasa Si acoperita de un strat de placa
bacteriana nemineralizata, ce difera in zona supra- Si sUbgingivala. in
Bacterii  zona supragingivala, domina bacterii filamentoase cu orientare in
unghi drept tata de suprafata tartrului, in timp ce in zona subgingivala
sunt prezenti coci, bacili $i filamente fara orientare caracteristica.
Teoriile mai vechi considerau tartrul ca agent etiologic in
parodontopatii. Actualmente, se considera ca tartrul dentar nu
constituie 0 cauza direct determinanta in etiologia bolii parodontale,
dar poate fi un factor favorizant. Aceasta rezulta din urmatoarele:
Placa  - tartrul determina un contact inlim $i foarte strans al placii
bacteriana  bacteriene cu lesutul gingival, ceea ce face dificila abordarea Si
eliminarea placii prin manevre terapeutice uzuale (care sunt
ingreunate de prezenta tartrului);
Cristal mineral  tartrul se mareste in volum progresiv (ca un cristal mineral
introdus in solutia hiperconcentrata a sarii respective) si produce
leziuni gingivale, ulceratii, solutii de continuitate pentru penetrarea
bacteriana in tesuturi.
Marginea  Tn raport cu dispozitia sa tata de marginea gingivala IIbera Si
gingivala  conturul papilei interdentare, tartrul dentar poate fi supragingiva/sau
Ilbera  tartru salivar Si subgingival ori tartru seric, in functie Si de originea
principala a componentelor sale: predominant din saliva si, respectiv,
din extravazatul sanguin gingival.
Tartrul supragingival este un depozit organo-mineral de culoare
Culoarea  alba-galbena. cu. consistenta redusa la inceput; imediat dupa
alM·galbena  depunere este friabil, moale, grunjos Si se disloca cu .atniru~
Localizari preferentiale:
Incisivi  - suprafata IinguaJa a incisivilor inferiori, unde se poate depune in
centrali  strat continuu; 0 cantitate mai mare de tartru se observa pe fata
linguala a incisivilor centrali, in dreptul orificiilor canalului WHARTON;
Molari  - suprafata vestibulara a molarilor superiori. in dreptul orificiului
superior;  canalului STENON;
- suprafata ocluzala a dintilor laterali lipsiti de antagonisti, cu 0
AutocuraJire  autocuratire Si curatire artificiala deficitare.
Aderenta  Tn timp, consistenta Si aderenta tartrului 5upragingival cresc, iar
Culoare maro- culoarea vireaza spre maroniu-negru. prin impregnare cu pigmenti din
nie·neagra ali mente sau de hidrocarburi i~ nicotina la fumatori.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE GRONIGE  139 

Tartrul subgingival este  de  culoare  maroniu  inchis  spre  negru 


consistenta crescuta,  dens, de cele  mai  multe ori  foarte  aderent  greu 
de dislocat, dispus in santul gingival sub marginea gingivala liber  ,sub  $antul 
forma unor depozite lamelare cu  0 suprafata dura,  neregulata.  Uneori,  gingival 
se  prezinta sub forma unor depozite mici,  punctiforme, de consistenta  Depozite 
dur  • confluente linear sau in suprafata.  Prezenta tartrului subgingival 
este depistat  cu  sonde exploratorii sau prin inspectie, dac  marginea  Sonde 
gingivala Iibera s  u v"rful papilei J)ingivale sunt inflamate,  tumefiate Si  exploratorll 
pot fi deeolate partial de pe dint  . In timp, prin retractia gingivala. tartrul 
subgingival  d  vine  vizibil  Si  se  al  tur  tartrului  supragingival,  e  a  Componenta 
componentA  secundara  a  acestuia.  in  pungile  parodont  Ie  adanci,  secundara 
tartrul  subgingival  se  insinueaza  in  profunzime  Si  poate  fi  decelat, 
uneori,  numai  intraoperator. 
Tartrul  subgingival  se  poate  prezenta sub diferite forme: 
Crusta 
. Crust  cu  suprafata aspra,rugoasa; 
Depozite 
2.  Depozite spinoase,  ca  eoperite cu  ghimpi; 
Formatiuni 
3.  Formatiuni  nodulare; 
4.  Bordura circulara  sau  partial circulara;  nodulare 
5.  Fatete  neted  • subtiri,  cu  suprafata  lipsita de  neregularitati.  A- Bordura 
ceasta  forma  a  depunerii  tartrului  subgingival  este  ce  mal  frecvent  Fatete 
ignorata, deoarece la detartrajul subgingival nu  se  eslmt dilerente fata 
de  suprafata  radaeinii;  latetele  netede  de  tartru  mascate  vizual  de  Fatete netede 
adancimea  pungilor  parodontale  se  rnentin  in  urm  ehiuretajului 
radicular  in  ulicien  de  bine  realizat  prin:  instrumente  neascutit  , 
inactive, timp redus de  xecutie Si  superficial ca actiune. 
Fatetele de tartru  subgingival care nu  au  lost indepartat  Tn  urma 
detartrajului eli  ie  manual se regasesc numai in cadrul unei  operatii cu  Operatii cu 
lambou  Si  se  indeparteaza cu  dificultate  chiar  Si  cand  devin  vizibile,  lambou 
deoarece  sunt  foarte  aderente  Si  nu  prezinta  margini  cat  de  putin 
reliefate  pentru  a  Ii  receptate  de  partea  activa  a  instrumentului  de 
detartraj.  Tn  asUel  de  situatii  utiliz  rea  detartrajului  cu  ultrasunete  cu  Detartraj cu 
precautiile de rigoare ale acliunii intr­o plaga deschis  este foarte utila  ultrasunete 
chiar Si  pentru  0 simpl  Iragmentare marginala a fatetel  de tartru  care 
va putea Ii  abordata mai usor de un  instrument manual de detartraj. 
Digitatii 
6.  Digitatii  sub form  de feriga; 
Insule de 
7.  Insule de tartru, pete  insuJare. 
Din  punct  de  vede  e al  profunzimii  tartrul  subgingival  poate  fi  situat  tartru 
de­a lungul  radacinii: 
­ apical; 
­ in zona mijlocie; 
­ coronar. 

COMPOZITIA TARTRULUI DENTAR


in funclle de zone ­ supra­ sau  s  b  ingivala ­ compozilia tartrului  Compozltle 
est  diferita.  diferita 
140  HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

CONTINUT ANORGANIC
Componente  Tartrul supragingival este  format  Tn  propor1ie  de  70­90%  din 
anorganice  componente anorganice: 
­ fosfat de  calciu  (75,9%); 
­ carbonat de calciu  (3,1%); 
­ fosfat  de magneziu; 
Urme  ­ cantitati  minime  (urme)  de  sodiu,  zinc,  strontiu,  brom,  cupru, 
mangan,  aluminiu,  siliciu,  fier,  aur,  tungsten. 
Componentele  anorganice  ale  tartrului  supragingival  au  0
Forme de  structura cristalina dispusa Tn  patru  forme: 
structura  ­ hidroxiapatita (58%); 
cristalina  ­ witlokita (21%); 
­ fosfat octocalcic  (21 %);
­ brusita (9%). 
Tartrul subgingival are  0 compozitie  similara  cu  a  tartrului 
Particularitflti  supragingival,  dar cu  unele particularitati: 
­ un  raport  calciu­fosfor mai  crescut; 
Pungi  ­ un  conti nut  crescut  de  sodiu,  Tn  special,  Tn  por1iunile  profunde 
parodontale  ale pungilor parodontale; 
­ mai  multa witlokita,  mai  putina brusita Si  fosfat  octocalcic. 
Hidroxiapatita  Continutul  in  hidroxiapatita  este  acelasi  ca  Si  Tn  cazul  tartrului 
supragingival.  Continutul  anorganic  al  tartrului  subgingival  variaza 
procentual  pentru  diferite componente: 
Variatii  Natriu:  1,8% coronar;  1,33% in zona mijlocie;  1,37 apical; 
procentuale  Magneziu:  1,79% coronar;  1,36% Tn  zona mijlocie; 2,29 apical; 
Fosfor: 38,58% coronar; 38,92 in zona  mijlocie;  38,95% apical' 
Calciu:  55,69% coronar;  56,90 Tn  zona  mijlocie; 55,41  apical; 
Fluor:  18,28% coronar;  10,28% Tn  zona  mijlocie:  10.00% apical; 
Raport  Raportul  calciu/fosfor  este  1,45  coronar;  1.45  Tn  zona  mijlocie; 
ca Iciu/fosfor  1,42%  in  zona'  apicala  (ROBERTS­HARRY,  CLEREHUGH,  SHORE, 
ROBINSON,  2000). 

CONTINUT ORGANIC
Componente 
Tartrul  dentar contine:  
organice 
­ componente  proteice (6­8%);  
­lipide (0,2%),  ca lipide neutre, fosfolipide, acizi  grasi, colesterol;  
­ carbohidrati  (2­9%): glucoza. galactoza,  galactozamine.  
Componenta  organica  a  tartrului  este  reprezentata  Si  din  
formatiuni  viabile  cum  sunt:  celule  epiteliale  reoent  descuamate, 
leucocite,  microorganisme diferite. 
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE  141 

FORMAREA TARTRULUI DENTAR


Tartrul  se  depune  de  la  varste  tinere,  primul  care  apare  fiind  cel  Varste  tinere 
supragingival  $i  are  0 incidenta legata de varsta de:  Incidenta 
-37-70% la  9-15 ani;  legata de 
- 44-88% la  16-21 ani;  varsta 
- 86-100% peste  40 ani. 
Tartrul  subgingival apare dupa varsta de 9 ani  $i  poate fi  Tntalnit Tn  Varsta 
47-100% cazuri  dupa  40 de ani. 
Tartrul  dentar  se  formeaza  pe  structurile'  plckii  dentare  Placa 
preexistente, care sufera un proces de minerallzare.  Acesta incepe, in  bacteriana 
mod  obi$nuit,  din  p7lnTaLi  de  epunere  a  placii  bacteriene,  c  lar  din 
primele  4-8 ore  $i  reprezinta  50% dupa  doua  zile,  realizand  0
calcificare de  60-90% dupa  12 zile.  Calcificare 
Placa  bacteriana  are  capacitatea  de  a  Tngloba  calciu  pana  la  0 Calciu 
concentratie  de  20 de  ori  mai  mare  decat  Tn  saliva,  care  reprezinta 
sursa  principala pentru  tartrul  supragingival. 
Procesul  de  calclficare  Tncepe  in  zonele  profunde  ale  placii 
bacteriene,  Tn  matricea  interbacteriana,  pe  suprafata  bacteriilor  $i,  Tn  Matrice inter-
final,  Tn  interiorul  celuleJor bacteriene.  Pe  masura ce placa se calcifica  bacteriana
se produc  modificari  ale populatiei  bacteriene, care se  Tmbogate$te in 
forme filamentoase. 
Ritmul de formare a tartrului dentar depinde  de:  localizarea  Ritm
dintelui,  variatiile  individuale  ale  fluxului  salivar,  natura  alimentelor  $i 
particularitatile  masticaliei  $i  consta  intr­o  cre$tere  zilnica  medie  de 
0,10-0,15% in  greutate fata  de cantitatea de  rezidu  uscat  din  tartrul  er t~ C
depus  anterior.  Dupa  4­6  luni  de  la  initierea  depunerii,  se  obtine  un  zilnica
nivel  maxim  de  acumulare,  dupa  care  formarea  tartrului  regreseaza,  Nivel maxim
fiind  Tmpiedicata  de  actiunea  mecanica  a  alimentelor,  deplasarile 
partilor moi,  utilizarea dentifricelor. 
Fixarea tartrului pe  suprafata dintelui  se  face  prin:  Fixare
­ ata$area prin  intermediul  unei  pelicule organice;  era~ tA
­ unirea Tntre  cristale'le  anorganice din  tartru  l.." cele din  structura  Unire
dintelui,  in special  in zonele de  resorbtie  a dentinei $i  a cementului. 
In  functie  de  modalitatile  de  fixare  $i de  aderenta tartrului  fata  de  Aderenta
suprafala  dentara,  dislocarea  lui  poate  fi  mai  u$oara,  de  obicei,  Dislocare
supragingival  sau  mai  dificila subgingival. 
in  raport  cu  ritmul  $i  cantitatea  depunerii  tartrului,  diferitele 
persoane  au  predispozitie  individuala  $i  prezinta  depozite  reduse,  Predispozitie
moderate sau  mari  de tartru.  individuals
142 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

TEORII ASUPRA MINERALIZARII


TARTRULUI

Dintre  numeroasele  teorii  privind  formarea  tartrului,  cea  mal 


importanta  se  refera  la  aert~c pH­ului  salivar  sau  a  placii 
bacteriene,  situafie  in  care  este  promovata precipitarea  a numeroase 
saruri  minerale. 
Saturafje  1.  Formarea tartrului  prin  aert~c locala a gradului  de  saturatie 
a ionilor de calciu  i~ fosfor se  realizeaza prin urmatoarele mecanisme: 
a.  aer t~erC pH­ului  salivar  determina  scaderea  constantei  de 
pH  salivar  precipitare a calciului  5i  a fosforului. 
aer t~ C pH­ului  salivar  reprezinta.  conform  acestei  teorii. 
mecanismul  esential  in  precipitarea sarurilor  i~ este  explicata prin: 
CO 2  ­ scaderea bioxidului  de  carbon  din  saliva; 
­ formarea de radicaJi  amoniacali bazici in placa bacteriana;  -~erc
Radicali 
amoniacali  terea  pH­ului  placii  bacteriene  printr­o  productie  crescuta  de  radicali 
bazici  amoniacali  din  ureea salivara; 
Proteine  ­ degradarea proteinelor din alimentele care  stagneaza in cavita-
tea bucala in diferite situsuri retentive.
Precipitare  b. Precipitarea proteinelor.
Proteinele coloidale din saliva cheleaza. in mod .tiun~bo ionii de
Solufie  calciu $i fosfat i~ realizeaza 0 solutie suprasaturata, care devine
suprasaturatii  instabila prin stagnarea salivei; coloizii devin insolubili. se depun, lar
sarurile minerale precipita.
Fosfatazii  c. Teoria actiunii fosfatazei
Aceasta tearie se bazeaza pe constatarea ca. in vitro, fosfataza
eliberata din placa bacteriana, celulele epiteliale descuamate, are
capacitatea de a elibera ioni fosfat din fosfatii organici salivari. De$i
teoria nu a fost unanim confirmata, prezenta in cantitati crescute a
fosfatazei aJcaline i~ acide in ptaca bacteriana suscita interesul pentru
acest mecanism.
Esteraza  d. Teoria actiunii esterazei.
Esteraza prezenta in bacterii filamentoase. coci, leucocite,
macrofage. celulele descuamate din placa bacteriana poate iniJia
Hidroliza  calcifierea placii prin hidroliza esterilor acizilor gra$i, din care rezult
Sapunuri  acizii gra$i liberi. ait~ecA formeaza sapunuri cu calciu i~ magneziu,
care sunt transformate in saruri insolubile de fosfat de calciu.
Chelarea  2. Teoria mineralizarii In focare mici, care se unesc intre ele prin
calciului  chelarea calciului de catre complexele carbohidrat-proteine din
Nucleafje  matricea intercelulara, este conceptia epitactica sau de nucleatie
heterogena  heterogena, in care elementul bacterial al placii joaca un ral esential.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR  MARGINALE CRONICE  143

3.  Teoria sedimentarii se bazeaza pe capacitatea unor microorga- Sedimentare


nisme din placa bacteriana (forme filamentoase, difteroide, anumili
streptococi, dar, mai ales speciile Veil/oneta i~ Bacterionema
matruchotii, ultima din grupul Actinomyces) de a forma cristale
intracelulare de apatita. Procesul de calcificare inceput intracelular se CristaIe
extinde asupra matricei intregii placi bacteriene. De asemenea, s-a intracelulare
constatat 0 reducere a formarii tartrului la animalele cu 0 dieta In care
s-a introdus penicilina. Penicilina
Rolul microorganismelor din placa bacteriana se realizeaza prin
modificari de pH, producerea unor enzime ca ~zatfso i~ esteraza sau Enzime
inilierea primilor centrii de mineralizare.
Exista insa $i opinia potrivit careia microorganismele din placa
b cteriana joaca un ro pasiv in formarea tartrului dentar. Aceasta
opinie este suslinuta de constatarea formarii de depozite Animale
asemanatoare tartrului la animale "germ-free". ,germ-free

ROLUL DIETEl iN FORMAREA TARTRULUI


La animale de experienla, s-a constatat ea tartrul se formeaz
chiar in absenta alimentarii pe cale orala.
Depunerea tartrului este influenlata mai mult de consistenta Consistenla
alimentelor decat de conlinutul lor: eele dure, cu aetiune meeanica alimentelor
pronunlata, intarzie formarea tartrului dentar. Totodat s-a constatat
ca:
- deficienla vitaminelor 8 6 , PP favorizeaza formarea tartrului; de Vitaminele 8 6•
asemenea, cons mul de alimente bogate In caleiu, fosfor, bie rbonat, PP
proteine glucide;
- aportul de acid ascorbic din alimente scade cantitatea de tartru Acid ascorbic
dentar.

ROLUL TARTRULUI iN PRODUCEREA


BOLli PARODONTALE
Contrar parerii larg raspandite, tartrul dentar nu reprezina faetorul
etiologic determinant al imbolnavirii parodontiului marginal de tip
distructiv, manifest. Astfel:
-Ia nimalele "germ-free", cu depuneri de tipul tartrului, inflamalia
parodontiului marginal nu se produce decal dupa contaminarea
mierobiana a animalelor;
- la om, sunt frecvente cazurile de gingivita chiar in absenta Gingivita
tartrului dentar;
- studiile epidemiologiee arata ca, I tineri, starea parodontiului Tineri
marginal este mai strans legata de prezenta placii dedit de tartru; la
144 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Varstnici  varstnici,  asocierea tartru­gingivita­parodontita este  crescuta,  dar se 


considera  ca  prezenta  tartrului  este  mai  mult  efectul  declU  cauza 
Adulti  inflamaliei  i~ a  pungilor  parodontale.  La  adulti,  sunt  rare  situaliile  in 
care,  in pungile parodontale,  sa  nu existe tartru,  dar,  uneori,  el  este in 
cantitate  infima. 
Placa  Tartrul  dentar  este  intotdeauna  acoperit  de  un  strat  de  placa 
bacteriana  bacteriana inca nemineralizata. 
Din cele prezentat9, rezulta ca tartrul dentar este un factor
Rol  mecanlc  favorizant al inflamaJiei parodontale, prin faptul ca exercita un rol
Contact  mecanic de mentinere a placii bacteriene In contact strans, chiar
Acces  iritant, prin cre~ta sa in volum, cu /esuturile parodon/iului marginal
~i impiedica, in unele zone, accesul mijloacelor de curalire artificiala i~
de autocuralire a placii bacteriene.
Factor  Tartrul  dentar  reprezinta.,  prin  acestea,  un  important  factor 
favorizant  patogen cu  caracter favorizant in producerea bolii  parodontale. 

ROLUL TRAUMEI OCLUZALE iN


PRODUCEREA PARODONTOPA TilL OR
MARGINALE CRONICE
in  mod  normal,  solicitarile  asupra  dintelui,  rezultate  din 
exercitarea  funcliilor  aparatului  dento­maxilar  nu  produc  leziuni  ale 
parodontiului  marginal. 
Trauma  Trauma  ocluzala  se  produce  atunci  dn~c asupra  dintelui  se 
ocluzala  exercita  solicitari  supraliminare.  nefiziologice  ca  intensitate,  durata, 
frecventa,  directie  i~ care  se  manifesta prin  suferinta parodontala. 
Ocluzie  Ocluzia  care  produce  trauma  ocluzala  rezulta  dintr­o  dizarmonie 
traumatica  ocluzala  i~ este denumita ocluzie traumatica. 
Acuts  Trauma ocluzalfl poate fi  acutfl sau  cronicfl. 
Trauma ocluzala acuts poate  Ii: 
Directs  a) directa prin: 
­ interpunerea  accidentala  in  cursul  masticatiei  a  unor  obiecte, 
Corpi straini  particule  sau  fragmente  dure  (corpi  straini,  samburi,  coaja  de  nuca, 
alice ascunse in camea de  vanat); 
Obiecte  ­ strangerea excesivfl intre dinti  a unor obiecte  metalice  .amr~s(
metabolice  cuie)  pentru a Ie indoi. scoaterea cu  dintii a capacelor sau dopurilor de 
sticle. 
Indirecta  b) indirecta prin: 
­ lovituri  accidentale  sau  prin  agresiune,  aplicate  asupra  man-
dibulei in timp ce subiectul tine intre dinli un obiect dur (creion, pix,
cui).
Cronics  Trauma ocluzaUi cronica este maj frecventa $i rewlta din
bruxism, incle$tarea dinlilor, hipersolicitarea dinlilor care marginesc
spatiile edentate.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR  MARGINALE CRONICE  145

Trauma  ocluzala  primara  rezulta  din  forte  ocluzale  agresive,  Primara


care produc suferinte parodontale per primam. Ea se produce in cazul 
unor: 
­ eruptii active accelerate ale dintilor fara antagoni$ti $i  aparitia de  Blocaje
blocaje ocluzale'  ocluzale
­ obturatii  sau  coroane inalte; 
­ punti  dentare nejudicios concepute  (privind  rezistenta parodon-
tala a dintilor stalpi) sau incorect realizate (privind latimea. modelarea
ocluzala ca inclinare a pantelor cuspidiene $i lipsa unei angrenari
ocluzale stabile cu antagoni$tii);
- aparate ortodontice, care dezvolta forte excesive, nocive pen ru Aparate
parodontiul marginal. ortodontice
Trauma ocluzala secundara se instaleaza per secundam, pe Secundara
fondul unor leziuni parodontale preexistente, care nu mai permit
parodontiului marginal afectat (osos, in special) sa sUPorte solicitarile Solicitarile
fiziologice anterioare. fiziologice
Trauma ocluzala este urmata de modificari adaptative ale anterioare
parodontiului marginal:
- cre$terea mobilitatii dentare, dar nu in limite patologice (cu
exceptia unui traumatism ocluzal acut, care poate produce contuzii,
subluxatii);
- largirea spatiului dento-alveolar; Largire
- ingro$area laminei dura. ingro$are
Aceste modificarii sunt adaptative, in sensul unei reactii de Modificari
aparare a parodontiului marginal fata de injuria traumatica $i au un adaptative
caracter reversibil, daca nu se instaleaza inflamatia prin placa
bacteriana.
Numeroase studii c1inice $i experimentale au aratat ca, in
absen/a placii microbiene, trauma ocluzala nu produce gingivite sau
parodontite.
Trauma ocluzala este totu$i un cofactor patogen extrem de Cofactor
important $i poate modifica evolutia inflamatiei septice prin: patogen
- afectarea mai grava a ligamentului periodontal decat a osului
alveolar;
- accentuarea resorbtiei osului alveolar mai mult in sens lateral Resorbtie in
decat vertical $i aparitia de pungi osoase. sens lateral

CARliLE DENTARE
Cariile ocluzale determina, din cauza durerilor la contactul cu Carii ocl'uzale
alimentele, 0 masticatie unilaterala sau/$i superficiala. in aceasta Masticatie
situatie. autocuratirea ~i chiar curatirea artificiala nu mai actioneaza in unilaterala
sensul indepartarii placii bacteriene. Aceasta se acumuleaza in zona
afectata de carii $i initiaza inflamatia gingivala.
146 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Cariile de cole! retin  resturi  alimentare  $i  placa  bacteriana,  care 


produc  inflamatia  marginii  gingivale;  uneori,  prin  proliferarea  gingiei 
Hiperplazii de  apar  hiperplazii  de  tip  polipos,  pediculat  sau  sesil,  ceea  ce 
tip polipos  accentueaza  $i  mai  mult  retentia  detritusurilor  in  cavitatea  carioasa. 
Nu  intotdeauna insa aceasta  inflamatie prin  fenomene de fermentatie 
sau  descompunere  putrida  a  resturilor  ali'mentare  duce  la  0 gingivita 
Parodontita  sau  la  0 parodontita marginala cronica sau  agresiva; factorul  principal 
cronica sau  $i  circumstantial il constituie  reducerea  am~ip la incetare a autocuratirii 
agresiva  $i  a  curatirii  artificiale  datorita  jenei  dureroase,  a  durerii  gingivale 
accentuate  $i  a  sangerarii  care  il  alarmeaza  pe  pacient  $i  care  II 
determina  sa  protejeze  zona  inflamata,  sa  renunte  la  respectarec. 
Igienizare  riguroasa a regulilor de  igienizare (fig.  28). 

Flg.28
InflamaJie gIngival 
in zona cariilor de 
colet 

Carii  CariHe aproximale actioneaza prin retentie de resturi  alimentare $i 


aproximale  placa  bacteriana;  atunci  cand  creasta  marginala  este  intrerupta,  se 
produce  $i  un  impact  alimentar  nociv  asupra  papilel  gingivale 
interdentare; ca $i in cazul carillor de colet,  $i  aici se produc fenomene 
Proliferare  proliferative ale papilei gingivale. 

EDENTATIA
Factor  i$i  exercita  rolul  de  factor  favorizant  in  aparitia  parodontopatiilor 
favorizant  marginale cronice: 
•  in  plan  orizontaJ,  prin: 
Contiguitate  •  desfiintarea contiguitatii arcadelor dentare, datorita punctelor de 
contact; 
Continuitate  •  intreruperea  continuitatii  sistemului  Iigamentelor  supraalveo-
"chinga"  lare. care formeaza, in mod normal, 0 ..~agnihc de legatura intra dinti
(chiar cand ace$tia nu sunt in contact coronar prin anomalii de tipul
incongruenlei dento-alveolare cu spatiere). in ambere cazuri,
ETIOPATOGENIA  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE CRONICE  147
presiunile  masticatorii  nu  se  mai  transmit  in  mod  echilibrat  de  pe  Presiuni
partea  activa  la  ceilalti  dinti  care  sunt  Iipsiti  de  stimulul  functional  masticatorii
pentru  parodontiul  marginal  (hipofunctie);  Stimul
•  migrarea  in  plan  orizontal  a  dintilor  care  marginesc  bre$ele  functional
edentate face  posibila  aparitia de  spatii  intre dinti  $i  impact  alimentar  e~ rB
traumatic al  papilelor gingivale  ;eratn~di edentate
•  in plan  vertical prin:  Impact
•  eruptie  activa  accelerata  a  dintilor  care,  prin  edentatia  anta- traumatic
goni$tilor, nu mai au contacte ocluzale; cre$terea bratului de p~rghie Eruptie activa
extraalveolar, care nu este compensat prin enui~arb $i supra- accelerata
solicitarea parodontiului marginal al acestor din i (hiperlunctie); Abraziune
• aparitia de blocaje ocluzale in urma eruptiei active accelerate; Blocaje
• uneori dintii erupti prin lipsa antagoni$tilor ating $1 traumati- ocluzale
zeaza direct gingia adiacenta dintilor de pe arcada opusa. Gingia
adiacenta
ANOMALIILE DENTO-MAXILARE
Sunt un important factor favorizant in producerea parodonto- Factor
patiilor marginale cronice: favorizant
• Incongruenta dento-alveolara cu inghesuire (fig. 29) reprezinta Factor de risc
un factor de rise in aparitia inflamatiei septice prin:
• retentia resturilor alimentare $i a placii bacteriene $i dificultatea Retentia
de indepartare prin autocuratire sau curatire artificiala:
• Conditii anatomice: septurile interdentare subtiri, papilete Conditii
interdentare laminate, cu volum redus. prezinta 0 circulatie sanguina anatomice
deficitara, chiar ischemica, nefavorabila unei bune nutritii gingivo-
parodontate.
• Incongruenta dento-alveolara cu spa/iere este urmata de Fenomene
fenomene adaptative: hiperkeratinizarea epiteliului, fibrozarea adaptative
corionului gingival, aplatizarea papilelor interdentare care, in conditii lipsa de
de autocuratire $i curatire artificiala corespunzatoare, nu prezinl igiena

Fig. 29
Inflamalie gingivals
in incongruenla
dento-alveolars cu
inghesuire
148 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

semne  evidente  de  inflamatie;  aceasta  se  poate  instala  cand 


depunerea de  placa bacteriana este  posibila prin  lipsa de  igiena,  carii 
de colet $i  aproximale.  obturalii in exces. 
Ocluzia  • Ocluzia deschisa favorizeaza  instalarea  inflamatiei  gingivale 
deschisa  prin lipsa autocuratirii' placii bacteriene de catre partile moi neantrenate 
in masticalie. 
Ocluzia  • Ocluzia adanca acoperita este  un  exemplu  Tn  care  0 anomalie 
adanca  dento­maxilara  nu  reprezinta  per primam 0 ocluzie  dezechilibratA, 
nefunclionala  (relatia  centrica  $i  intercuspidarea  maxima  coincid, 
Ghidaj  ghidajul anterior este optim, Tn  propulsie $i  lateropulsie dezocluzia este 
anterior  foarte  eficienta).  in  ocluzia  adanca  acoperita.  dinlii  frontali  nu  au 
Stopuri  stopuri ocluzale stabile $i  implantatia este normala atata timp cat nu  se 
ocluzale  instaleaza  inflamalia  septica  prin  placa  bacteriana.  Odata  aparute 
stabile  leziunile  gingivo­parodontale  de  cauza  microbiana,  implantarea  se 
Implantarea  degradeaza,  Tncepe  procesul  de  eruplie  activa  accelerata  $i 
Traumatism  traumatismul  direct  al  gingiei  din  zona  palatina,  realizat  de  marginile 
direct  incizale ale  incisivilor inferiori  (fig. 30). 
palatinal 

Fig. 30
Inflamalia gingiei 
palatinale prin 
traumatism direct in 
ocluzia adanca 
Ocluzia funclionala este compatibila cu anomaliile dento­maxilare. 
Risc de  care  reprezinta'  "factori  de  rise"  $i  nu  cauze  directe  ale 
imbolnavire   parodontopatiilor  marginale  cronice.  Riscul  de  Tmbolnavire  a 
parodonliului  marginal  devine  real $i crescut prin  actiunea  placii 
bacteriene  $i  a inflamaliei septice distructive produsa de aceasta. 

PARAFUNCTJlLE
Abateri  Sunt  abateri  de  la  activitatea  normala  desfa$urata  Tn  teritoriul 
ocluzal. 
Cele  mai  frecvente parafunclii  sunt: 
Bruxism  ­ bruxismul  (sau  scra$nirea dinlilor) in cursul  careia  dinlii sunt Tn 
contact  ocluzal  fortat  cu  u$oare  deplasari  ritmice  in  sens  anterior  $i 
lateral; 
ETIOPATOGENIA  PARODONTOPATIILOR MARGINAL  CRONICE 

­ inclestarea dintilor in contact ocluzal prin contractia izometrica a  incle$tare
muschilor masticatori: 
­ bascularea  dintilor  rezulta  prin  exercitarea  unor  forte  laterale  Basculare
puternice  in  cursul  inclestarii  Si  are  efectul  cel  mai  nociv  asupra 
parodontiului  marginal. 
Cauzele parafunctiilor pot fi  de ordin:  Cauze locale
­ psihologic  (emotii,  sHlri  tensionale,  de  anxietate,  persoane  $i generaIe
energice,  agresive); 
­ neurologic (epilepsie,  meningita,  boala  Parkinson); 
­ ocluzal  (obturatii  sau  coroane inalte); 
­ profesional  (dulgheri,  tamplari,  in cursul  efortului fizic). 
­ parazitoze  la copii  (oxiuraza.  ascaridioza); 
Bruxismul  poate  fi  diurn  sau  nocturn,  acesta  din  urma  fiind  Bruxism diurn
considerat un  semn  de  instabilitate  nervoasa idiopatica.  sau noctum
Bruxismul  produce  fatete  de  abraziune.  tulburari  in  articulatia  Fatete de
temporo­mandibulara,  cresteri  ale  mobilitalii  dentare  fiziologice,  abraziune
largirea spatiului periodontal. 
Parafunctiile nu  produc,  prin  ele insele. gingivite sau  parodontite, 
dar favorizeaz  instalarea acestora in prezenta placii  bacteriene. 

OBICEIURILE VICIOASE SAU ANORMALE


Pot crea uneori conditii favorizante pentru instalarea traumei  oclu- Conditii
zale Si prin actiunea placii bacteriene a suferintei gingivo-parodontale. favorizante
Astfel de obiceiuri sunt:
- respiratia orala Si deglutitia infantila;
- onicofagia; Onicofagia
- muscarea buzelor;
- folosirea traumatica a scobitorilor;
- periajul dentar traumatic; Periaj
- tinerea intre dinti a cuielor (croitori, cizmari, tapiteri); traumatic
- interpunerea intre dinti a instrumentelor muzicale de suflat a
pipei la fumatori;
- sugerea degetului;
- presiunea anormala exercitata de limM asupra arcadelor den- Presiune
tare. anormala

FACTORIIIA TROGENI
Sunt actiuni sau rezultate ale unor tratamente stomatologice care, Mod
in mod involuntar, accidental. pot favoriza aparitia unor leziuni Si involuntar
suferinte. gingivo-parodontaJe.
150 HORIA TRAIAN OUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Circumstanfe  Circumstanfele  care  se  constituie  in  factori  iatrogeni  sunt 


numeroase: 
­Iezarea gingiei in timpul pregatirii cavitafilor (mai  frecvent de co-
let  i~ aproximale); 
Bizotare   ­lipsa de bizotare a pragului gingival  la cavitafile de c1asa  a II­a; 
Matrice   ­ acfiunea traumatica a matricei $i  a penelor interdentare; 
Obturafii   ­ obturafiile ocluzale inalte; 
­ obturafiile de colet $i  aproximale in exces; 
Suprafaf  ­ suprafafa  rugoasa,  retentiva  pentru  placa  bacteriana  a  obtura-
rugoasa  tiilor nefinisate,  nelustruite: 
Cai  false  ­ caile false in desmodonfiu $i  perforafiile interradiculare; 
Pansamente  ­ pansamentele arsenicale incorect etan$eizate; 
arsenlcale  ­ traumatismul  repetat prin  eriufI~ subgingivala excesiva; 
­ coroanele de inveli$ neadaptate axial  $1  transversal; 
Lucrari  ­Iucrarile protetice fixe $i  mobile nejudicios concepute  $i  incorect 
protetice  realizate; 
­ aparatele ortodontice care dezvolta forte de deplasare excesive, 
supraliminare; 
Traumatism  ­ traumatismul  dintilor  vecini  unei  zone  de  tratament  chirurgical 
(prin  extractii dentare,  extirpari  de tumori). 

ALTI FACTORI LOCALI


Fumatul  Fumatul actioneaza local  prin: 
Nicotina  ­ depuneri  de nicotina,  hidrocarburi, produ$i  de combustie pe su-
prafefele  dentare  $i  radiculare  care  favorizeaza  formarea  de  placa 
Componente  bacteriana;  sunt  descrise  3.000  de  componente  ale  tutunului  dintre 
cancerigene  care  30  sunt  cancerigene,  iar  dintre  acestea  doua  sunt  mai  pericu-
loase: hidrocarburile policiclice aromate (PAHs) ca benzopirenul (BaP) 
$i  nitrozaminele  specifice  din  tutun  (TSNAs)  ca  N­nitrosonornicotina 
(NNN)  $i 4 metilnitrozamino -1- 3 piridil  ­ 1- butanona (NNK); 
Iritafii directe  ­ irta~ directe,  care  favorizeaza  instalarea  de  gingivite  $i  in 
anumite  conditii  (starea  de  igiena  defectuoasa,  suprainfectii) 
gingivostomatita ulcero­necrotica; 
Leucoplazie  ­ leucoplazia  apare  mai  frecvent  la  fumatori;  de  asemenea, 
Pete de  depunerile  de  tartru,  petele  nefizionomice  de  nicotina.  halitoza  sunt 
nicotine  mai  frecvente la ace$tia; 
­ prognosticul gingivitelor, parodontitelor $i  al evolutiei implantelor 
dentare este mai  rezervat la fumatori; 
Pe  cale  ­ pe  cale  generala,  fumatul  produce  vasoconstictie  periferica  $i 
generals  ischemie in teritoriul  vascular gingivo­parodontal. 
Fundatia Engleza pentru  Sanatate  Dentara apreclaza ca fumatul 
Risc  a  mai  mult  de  un  pachet  de  figari  pe  zi  cre$te  de 24  de  ori  riscul  de 
aparifie a cancerului bucal tala de nefumatori. 
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE  151 

in anumite  situatii,  fumatul  poate  actiona  aparent  benefic  asupra  Aparent 


inflamatiei  gingivale  preexistente  prin  alte  cauze,  deoarece  nicotina  benefic 
exerciUi,  pe  termen  scurt,  0 actiune de vasoconstrictie,  de  reducere  a  Lichidul 
edemului  !;Ii  a debitului  lichidului din  !;Iantul  gingival.  iul tna~
Consumul excesiv de alcool cre!;lte riscul de aparitie a gingivitelor,  gingival 
cariei  dentare,  a  eroziunilor  de  colet  !;Ii  a  cancerului  bucal.  Sunt  Alcool 
nerecomandate  !;Ii  bauturile  slab  alcoolizate  dar  acidulate,  chiar  Tn 
amestec  cu  sucuri  de  fructe;  cidrul,  vinul  alb,  !;Iampania  favorizeaza 
eroziunile dentare.  Dupa consumul  bauturilor alcoolice se  recomand  Erozluni 
toJosirea  gumei  de  mestecat  pentru  cre!;lterea  f1\Jxului  salivar  $i  aer t~ C
TndepMarea  mai  u!;loara  a fractiunilor acide care  apar cu  aeest prile];  fluxului  sallvar 
in acela!;li  scop se  recomanda  un  interval  de  0 or  intre consumul  de  Perla]  glngivo-
bauturi  aleoolice acidulate !;Ii  periajul gingivo­dentar.  dentar
lrita/iile chimice produse  de  contactul  mucoasei  gingivale  cu:  IritaJii chlmlce
aspirina  (folosit  de  unii  bolnavi  in  aplicatii  locale  pentru  reducerea 
durerilor dentare),  adzi, baze,  nitrali, tenoli. 
Ac/iunea radla/iilor folosite in tratamentul  tumorilor maligne poate  RadiaJlI
crea  leziuni  grave  de  vecinatate  asupra  gingiei  !;Ii  parodontiului 
protund,  leziuni  ulcerate !;Ii  uprainfectate cu evolutie lenta in absenta 
folosirii  protectiei prin  antibiotice !;Ii  medicatie imunomodulatoare. 

R  LUL  FACTORILOR  GE  ERALI, 


I  TEMICI, iN PRODUC  EA 
B  LNvVI  IPAR  DONTAl 
Parodontopatiile  marginale  cronice  sunt  afectiuni  locale  ale  un  i  Afectiuni
zone  topografic Iimitat  la nivelul  gingiei !;Ii  parodontiului de sustinere.  locale
u se poate deci vorbi de boala parodontala ca  0 afectiune generala, 
de sistem. Influentele patologiee intre parodontiul marginal $i  organism 
exista $1  se manifesta in dublu  sens.  0  p  rodontit  marginala cronica 
profunda  cu  pungi  parodontale  poate  fi,  de  exemplu,  e  uza  unei 
coleeistite  prin  ingesti  puroiului  din  ungi  in  conditiil  unei  Colecistlte
anaclorhidrii  gastrice.  S­au descris, de asemenea,  septicopioemii  sau  Anaclorhidrll
septicemii,  In conditiile in care singurul focar infectios din organism era  Septlco-
cantonat in pungi parodontale.  poemii
Studii  $i  cercetari  recente  implica  boala  parodontal a  in  Septlcemii
producerea  unor  boli  sistemice  printr­o  noua  interpretare  a  relatiei  ~mgidar P
dlntre  aceste  at ctiuni  $i  justifica  asertiunea  din  Iiteratura  de 
specialitate  prin  care  vechea  paradigma  a  influenlei  bolilor  generale 
asupra  parodontiului  se  inverseaz  : parodontitele  pot cre$te  riscul  de 
instalare a  nor boll generale, mai ales eardiovasculare, prln patogenii 
parodontall  vi  iii  $i  Iipopolizaharidul  biofilmului  gingival  ca  $i  prin 
152  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Citokine  actiunea patogena a citokinelor  proinflamatorii  din  structurile  gingivo-


proinflamatorii  parodontale inflamate.
Bolile generale influenteaz.a in mod cert starea de imbolnavire a
parodontiului marginal pe mai multe cai:
Instalare  - favorizeaza instalarea • initierea bolii parodontale;
Evolufie  - grabesc ritmul de evolutie al bolii parodontale;
Eficienfa  - intarzie. ingreuneaza sau compromit eficienta tratamentului lo-
tratamentului  cal (anti microbian. chirurgical. de echilibrare ocluzala, de biosti-
mulare);
Recidive  - favorizeaza aparitia recidive lor dupa tratamentul local.

INFLUENTA UNOR FACTORI 
GENERALIASUPRA 
SUSCEPTlalLITATIl OE iMBOLNAVIRE 
A PARODQNTIULUI MARGIN"AL 
a) Ereditatea i~ predispozi!ia la 1mbolnavire a parodon!iului
marginal
Tn prezent, in literatura de specialitate nu sunt date certe privind
Factori  rolul factorilor genetici in boala parodontala (de~i, in unele boli
genetici  genetice, ca hipofosfatazia, pierderea precoce a dintilor este un
Predispozitie  fenomen frecvent). Este admisa insa 0 anumita predispozitie. care se
transmite de la ascendenti la descendenti, legata de:
- calitatea structurilor dento-parodontale (volum, densitate,
Rezistenfa  rezistenta la solicitari mecanice);
Raspuns imun  - rezistenta la agresiuni biologice printr-un raspuns imun innascut
innbcut sau  sau adaptativ individualizat;
adaptativ  - de asemenea. trebuie luate in considerare ~i elemente
Mediul familial  dobandile in mediul familial care contribuie in mod secundar la
predispozitia pentru imbolnavire:
Natura  • natura alimentelor consumate (calitate. consistenta);
alimentelor  • preferinta pentru 0 anumita dieta alimentara (carne, vegetaJe,
dulciuri);
Principii  • continutul in principii alimentare al dietei (protide, lipide, glucide,
alimentare  vitamine saruri minerale);
• insu~rea masurilor de igiena bucala artifcJ~.
b) Tulburarile sistemului nervos
Sindrom  fn 1936, SELYE a descris sindromul general de adaptare in conditii
general  de  de stres psi hie. Acesta influenteaza functiile nervoase ~i endocrine prin
adaptare  intermediul scoartei cerebrale, hipotalamusului, hipofizei anterioare ~i
Leziuni  glandei corticosuprarenale, ceea ce antreneaza leziuni parodontaJe
experlmentale  observate 1n conditii experimentale (USINEVICIU).
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE  CRONICE  153

Tn  experimente pe animal, s­a observat ca stresul se  insote~ de  Stres


osteoporoza  osului  alveolar,  degenerescente  ale  Iigamentului 
periodontal,  formarea  de  pungi  parodontale  (GUPTA,  SHKLAR,  COHEN, 
RATCLIFF,  STAHL).  La  om  nu  s­au pus in evidenta, pe baza u  or criterii 
riguros  ~tinfce, corelalii  de  cauzalitate,  determinante  intre  stres  i~ ObservaJii
boala  parodontala,  de~i pentru  aceasta  pledeaz  unele  observalii  clinice
clinice: 
­ este cunoscuta inca din antichitate suferin a gingivala la soldali, 
rolatata in per"oada modern):  (in primul  razboi  mondial) sub numele de  "Gura de
.gur  de  tran~e" penlru  gingivita ulcero­necrotic  ; .  e ~nart
­ s­au descris leziuni osoase alveolar  cu  evolutie rapida. in afara 
altor  factori  etiologici  evidenti,  la  soldali  sup~ unui  stms  intens.  in 
cursul unor exercilii militare. AsUel a fost descris "sindromul parodontal 
de stres emotional"  (De MARCO,  1976); 
- 0 alta observatie c1inica  privind  influenta sistemului  nervos  asu- Sistem nervos
pra parodontiului marginal este ca la bolnavi cu afectiuni neurologice Nevroze
$i psihice - nevroze anxioase, obsesive. depresive, oligofr nie,
psihoze majore - incidenla imbolnavirilor parodontale este cr scuta Psihoze
probabil ~I prin deficiente de igiena bucala.
c) Tulburari/e endocrine actioneaza asupra parodontiului marginal Tulburliri
prin modificari directe (edem al partilor moi, demineralizari sau cre$teri endocrine
ale masei osului alveolar ~i al maxilarelor) sau, in mod secundar, prin Polimorfo-
alterari ale leucocitelor polimorfonucleare. nucleare
Hipofunc/ia glandei tiroide se poate insoti la om de edem gingiva, G1anda tirolda
cre$terea u$oara a mobilitatii dentare. aspect palid al gingiei prin
hiperkeratoza.
Hiperfunc/ia hipofizei produce, in cadrul sindromului acromegalic. Glanda
o cre tere in volum a maxilarelor, spatieri dentare secundare impact hipofiza
traum tic alime tar asupra papilelor gingivale, gingivita prin retenlie de
plac bacteriana.
Prin cre$tera oaselor de la nivelul extremitatilor, bolnavii relate za ExtremitaJi
ca, intr-un timp relativ scurt, masurile obi$nuite ale capului $i
membrelor s-au marit (.semnul palariei, al manusilor, al p ntofilorj.
Hipofunc/ia hipofizara se poate insoli de incongruenla dento- HipofuncJie
alveolara cu inghesuire.
Hiperfunc/ia glandelor paratiroide determina aparitia bolii HiperfuncJie
Deminerall·
RECKLINGHAUSEN, caracterizata prin demineralizare 0 oasa
zare osoasli
generalizata, evidenta $i la nivelul osufui alveolar;
- largirea spatiului dento-alveolar;
- intreruperi pan la disparitia laminei dure;
- a.,arilia de chisturi ale oaselor maxilare. Etectele osteoclazice, Chisturi
resorbtive asupra osului alveolar, sunt atribuite hormonului maxilare
paratiroidian.
154  HORIA TRAIAN OUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Diabet  Diabetul zaharat este 0 boala metabolica produsa de hipofunctia


celulelor beta din insulele pancreatice ale lui LANGERHANS.
Semne clinice  Semnele eli nice generale c1asice sunt: poliuria. polifagia.
generale  polidipsia.
Actiune  Diabetul actioneaza sistemic prin:
sistemica  - acidoza tisulara;
Rezistenta  la  - vasculonevrita generalizata.
infectli  Diabetul favorizeaza instalarea unei rezistente scazute la infectii,
Manifestari  retinopatie, neuropatie, nefropatie.
bucale  In cavitatea bucala, apar:
- senzatie de uscaciune $i arsura;
- dureri sub forma de fulguratii la nivelul buzelor;
- scaderea fluxului salivar;
- gingivita cu frecvente fenomene hiperplazice;
- tendinta de evolutie a gingivitei diabetice spre forme distructive
de parodontita margina/a cronica.
Gonade  Tulburari ale func/iilor gonadelor
Se caracterizeza prin aparilia de:
Gingivite  - gingivite de pubertate;
- gingivita de sarcina;
Menopauza  - gingivita atrofica de menopauza.
Hipofunctie  Hipofunc/ia corticosuprarenaliana (boala ADDISON) se 'insote$te
Hiperpig- de 0 hiperpigmentare a mucoasi gingivale $i scaderea rezistentei la
mentare a infectii, fondul unei stari generale modificate, cu oboseala marcata.
mucoasei d) Disfunc/ii imune
gingivale Mecanismele imunitare disfunctionate produc modificari
Modificari distructive ale parodontiului marginal $i pot fi 'inta/nite 'in:
distructive - SIDA, prin afectarea funcliilor limfocitelor T preponderent a
SIDA subclasei TH4 (helper);
Agama- - agamaglobulinemie. prin deficienla producerii de anticorpi;
globulinemie - agranulocitoza, prin sdiderea fagocitozei.
Agranulo- e) Bolile cardiovasculare
citoza Ateroscleroza determina reducerea fluxului sanguin 'in parodonliul
Ateroscleroza marginal, hiperkeratoza $i 'ingro$are a epiteliului gingival.
Boli f) Bolile hematologice se 'insolesc la nivelul parodontiului
hematologice marginal de:
- hiperplazii' gingivale;
- gingivoragii;
- u/ceratii ale mucoasei bucale;
- demineralizarea osului alveolar.
Boli hepatice g) BoHle hepatice, in special in formele cronice agresive,
avansate, 'in ciroze, se 'insolesc de leziuni ulcerative $i sangerari la
nivelul gingiilor, parodontite profunde care raspund greu la tratamentul
anti microbian.
ETIOPATOGENIA  PARODONTOPATilLOR MARGINALE CRONIC  155
h) DeficienJele de nutriJie Deficiente de 
- Hipovitaminoza A se insote$te de hiperkeratoza, aspect a/bidos  nutritie 
al  gingiei,  intarzieri  in  vindecarea  unor  ulceratii  sub  tratament  Vitamina  A 
antimicrobian. 
- Hipovitaminoza D produce  demineralizari  ale  osului  alveolar,  Vitamina  D 
largirea spatiului dento­alveolar, intreruperi pana la disparitie a laminei 
dura. 
- Hipovitaminoza 8 1 se  insote$te  de  eroziuni  ale  mucoasei  Vitamina  8 1
bucale,  hiperestezii  nevritice. 
- Hipovitaminoza 8 2 produce:  Vitamina  8 2
­ glosita cu  depapilarea marginala $i  dorsala a limbii;  Glosita 
­ kelita  angulara,  frecvent  suprainfectata  de  streptococi  sau  Kelita 
Candida albicans (zabaluta,  perle$  sau  micoza interlabiala).  angulara 
- Hipovitaminoza PP poate favoriza instalarea unei gingivite acute  Vitamina  PP
ulcera­necrotice,  glosita $i  stomatita. 
- Hipovitaminoza C se insote$te frecvent de 0 gingivita ulcerata $i  Vitamina  C 
hemoragica.  La  copii,  hipovitaminoza C  (boala  MOELLER­BARLOW) 
se insote$te de hiperplazie gingivala hemoragica, pete$ii ale mucoasei  Hiperplazie 
bucale.  Tn  forme  severe  de  lipsa  a  aportului  vitaminei  C  la  adulti  in  hemoragica 
conditiile  suprainfectarii  prin  placa  bacteriana,  dintii  sunt  avulsionati  Avulsie fara 
fara durere.  durere 

Bibliografie 

Alpagot  T,  Bell  C,  Lundergan  W,  Chambers  OW,  Rudin  R,  Longitudinal 
evaluation  of  GCF  MMP­3  and  TIMP­1  levels  as  prognostic  factors  for 
progression  of periodontitis,  J Clin Periodontol2001; 28: 353-359.
American  Academy  of  Periodontology,  The  pathogenesis  of  periodontal 
diseases (informational  paper),  J Periodonto/1999; 70:  457­470. 
Amit  R,  Morag  A,  Ravid  Z,  Hochman  N,  Erhlich  J,  Zakay­Rol1es  Z, 
Detection  of  herpes  simplex  virus  in  gingival  tissue,  J Periodonto/1992;
63:  502­506. 
Anerud  A,  Loe  H,  Boysen  H,  The  natural  history  and  clinical  course  of 
calculus formation  in  man,  J Clin Periodonto/1991; 18:  160­170. 
Baker  PJ,  Wilson  ME,  Opsonic  IgG  antibody  against  Actinobacillus 
actinomycetemcomitans  in  localized juvenile periodontitis,  Oral Microbiol
Immuno/1989; 4:  98­105. 
Beery R,  Haimsohn M, Wertheim Net ai,  Activation  of the  insulin­like growth 
factor­1  signaling  pathway  by  the  antiapoptotic  agents  aurintricarboxylic 
acid  and  evans  blue,  Endocrinology2001; 142:  3098­3107. 
Bikel   M,  The  role  of  interleukin­8  in  inflammation  and  mechanisms  of 
regulation,  J Periodonto/1993; 64:  45&­460. 
Birkedal­Hansen  H,  Role  of  cytokines  and  inflammatory  mediators  in  tissue 
destruction,  J Periodont Res 1993; 28:  500­510. 
156 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONroLOGIE 

Birkedal­Hansen H,  Role  of matrix metalloproteinases  in  human periodontal 


disease,  J Periodonto/1993; 64:  474­­484. 
Bocskay  S,  Monea  A,  Parodontopatia  experimental<1.  Dinamica  structurii 
parodontiului  functionalla animale de experient<1,  Stomatologia 1979; 26: 
253­256. 
Bolstad AI,  Jensen B,  Bakken V,  Taxonomy, biology and periodontal aspects 
of  Fusobacterium nuc!eatum, Clinical Microbiology Reviews 1996: 55­71. 
Bozkurt FY,  Berker E,  Akkus S,  Bulut S,  Relationship between interleukin­6 
levels  in  gingival  crevicular  fluid  and  periodontal  status  in  Patients  with 
Rheumatoid  Arthriris  and  Adult  Periodontitis,  J Periodontol 2000;  71: 
1756­1760. 
Brown  CM,  Hancock  EB,  O'leary  TJ,  Miller  CH,  Sheldrake  MA,  A 
microbiological comparison  of young adults based  on  relative amounts of 
subgingival  calculus,  J Periodonto/1991; 62:  591­597. 
Buiuc  D,  Negul  M,  Tratat  de  microbiologie  c1inic<1,  Ed.  Medical<1,  ,it~eruc B
2000. 
Carranza  FA  Jr,  Newman  MG,  Clinical  Periodontology,  8th edition  W.B. 
Saunders  Co.  Philadelphia,  1996. 
Carranza  FA  jr,  GLICKMAN'S  Clinical  Periodontology,  W.B. Saunders Co.
Philadelphia,  1984. 
Charon  J,  Mouton  Ch,  Parodontie  medicale,  Edition  CdP,  Groupe  Liaisons, 
Paris,  2003. 
Choi  KB,  Park HS,  Yoo YS,  Choi SH,  Chai  JK,  Cho KS,  Kim CK,  Detection 
of  major  putative  periodontopathogens  in  Korean  advanced  adult 
periodontitis patients  using  a nucleic acid­based  approach,  J Periodontol
2000;71:  1387­1394. 
Christersson  LA,  Grossi SG,  Dunford RG,  Machtei  EE,  Genco RJ,  Dental 
plaque and  calculus:  Risk  indicators for their formation,  J Dent Res 1992;
71:  1425­1430. 
Contreras  A,  Slots  J,  Herpes  viruses  in  human  periodontal  disease, 
J Periodontal Res 2000;  35:  3­16. 
Contreras  A,  Nowza.ri  H,  Slots  J,  Herpes  viruses  in  periodontal  pocket  and 
gingival tissue  specimens,  Oral Microbiollmmunol2000; 15:  15­18. 
Delima  AJ,  Oates  T,  R.  Assuma  et.  ai,  Soluble  antagonists  to  interleukin­1 
(IL­1)  and  tumor  necrosis  factor  (TNF)  inhibits  loss  of  tissue  attachment 
in  experimental periodontitis,  J Clin Periodontol2001 ; 28:  233­240. 
Dierickx  K,  Pauwels  M,  Laine  ML,  Eldere  VJ,  Cassiman  JJ,  WinkelhoH 
AJV,  Steenberghe  DV,Quirynen  M,  Adhesion  of  Porphyromonas
gingivalis serotypes  to  pocket  epithelium,  J Periodontol 2003;  74: 
844­848. 
Dimitriu  BA,  Murea  Anca  Silvia,  Notiuni  de  Odontologie  i~ Parodontologie, 
Ed.  Cerma,  ,it~erucB 2003. 
Dumitriu  HT,  Dumitriu  Silvia,  Parodontologie,  Ed.  Viata  Medicala 
Romaneascil.  Bucre~ti, Ed.  I:  1997;  Ed.  II:  1998,  Ed.  III:  1999. 
ETIOPATOGENIIA  PARODONTOPATIILOR  MARG~NLE CRONICE  157
Dumitrlu Silvia, Dumltriu HT, Etiologia microbianA In parodontitele marginale 
cronice.  Profilaxie  $i  tratament  antimicrobian,  Ed.  Cerma,  Bucure$ti, 
1996.
Dumitriu Silvia, B6ncescu Gabriela, Skaug N, Zamfirescu M, Bacili isolated 
from  buccal  abcesses,  Abstracts. Intern. Conference on bacilii,
Laussane,  1997.
Dumitriu  Silvia,  B6ncescu  Gabriela,  Murea  Anca,  Skaug  N,  Isolation  and 
speciation  of  Prevotella strains  from  periodontal  abcesses.  Rom. Arch
Microbiol. Immunol, 1998; 1: 5-10.
Dumitrlu  Silvia,  Biincescu  Gabriela,  Murea  Anca,  Dumitriu  HT,  Skaug  N, 
Specii  de  Prevotella izolate  din  abcese  parodontale  marginale,  Revista 
NalionalA de  Stomatologie,  1998: 8: 384-6.
Dumitriu  Silvia,  Bancescu  Gabriela,  Tenea  C,  Detta  Carmen,  Alecu  S, 
Streptococii  orali  ­ clasificare,  caracteristici,  rol  In  patologie,  uMedicina
~anredom 1998: 8: 384-6.
Dumitriu  Silvia,  Detta  Carmen,  Biincescu  Gabriela,  Tenea  C,  Alecu  S, 
Dinamica  florei  bacteriene  In  infeclia  canalului  radicular,  "Revista
NaJionala de Stomatologie" 1998; 1: 5-7.
Ebersole JL, Brunsvold M,  Steffensen  B,  Holt SC,  Effects of immunization 
with  Porphyromonas gingivalis and  Prevotella intermedia on  progression 
of  ligature­ induced  periodontitis  in  the  nonhuman  primate,  Macaca
fascicularis. Infect Immun, 1991; 59: 3351-3359.
Erlich  J,  Cohen  GH,  Hochman  N,  Specific  herpes  simplex  virus  antigen  in 
human  gingiva,  J Periodontol1983; 54: 357-360.
Engel D,  Lymphocyte function  in  early­onset periodontitis,  J Periodontol1996;
67: 332-336.
Everett  FG,  Potter  GR,  Morphology  of  submarginal  calculus,  J Periodontol
1959; 30: 27-31.
Frostell  G,  Studies  on  the  ammonia  production  and  the  ureolytic  activity  of 
dental plaque  material,  Acta Odontol Scand, 1960; 18: 28-65.
Fujimori V,  Maeda S, Saeki M, Morisaki I,  Kamisaki I,  Inhibition by nifedipine 
of  adherence  ­ and  activated  macrophage­induced'  death  of  human 
gingival  fibroblasts,  European Journal of Pharmacology 2001,415,
95-103.
Gafar  M,  Dumitriu  HT,  Dumitriu  Silvia,  Investigarea  imunologica  In 
parodontopatiile  marginale  cronice,  Stomatologia 1984; 4: 255-260.
Geerts  SO,  Legrand  V,  Charpentier  J,  Albert  A,  Rompen  EH,  Further 
evidence of the association between  periodontal conditions and  coronary 
artery disease,  J Periodontol2004; 75; 9: 1274-1280.
Gemmell  E,  Marshall  R,  Seymour  GJ,  Cytokines  and  prostaglandins  in 
immune  homeostatis  and  tissue  destruction  in  periodontal  disease, 
Periodontol2000, 1997; 14: 112-143.
Gibbons RJ,  Adherent  interactions which  may  affect microbial  ecology in  the 
mouth,  J Dent Res 1984; 63: 378-385.
Gillespie  MJ,  Smutko J,  Haraszthy  GG,  Zambon  JJ,  Isolation  and  partial 
characterization  of  the  Campylobacter rectus cytotoxin,  Microb Pathog
1993; 14: 203-215.
158 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Gunsolley  JC,  Tew  JG,  Conner  T,  Burmeister  JA,  Schenkein  HA, 
Relationship  between  race  and  antibody  reactive  with  periodontitis-
associated bacteria, J Periodont Res 1991 ;26:59-63.
Gunsolley JC, Pandey JP, Quinn SM, Tew JG, Schenkein HA, The effect
of race. smoking and immunoglobulin allotypes on IgG subclass
concentrations, J Periodont Res 1997; 32: 381-387.
Haffajee AD, Socransky SS, Taubman MA, Sisson J, Smith OJ, Patterns of
antibody response in subject with periodontitis, Oral Microbiol Immunol
1995; 10: 129-137.
Haffajee AD, Socransky SS, Microbial etiological agents of destructive
periodontal diseases, Periodontol2000; 1994; 5: 78-111.
Hamada S, Fujiwara T, Morishima S et. ai, Molecular and immunological
characterization of the fimbriae of Porphyromonas gingivalis, Microbiol
Immunol 1994; 38: 921-930.
lonescu Doris, Detta Carmen, Alecu S, Dumitriu HT, Dumitriu SilVia,
Specii bacteriene anaerobe identificate in parodontopatia marginala
cronica - Poster, Congresul IV UNAS, 2:r-28 oct. 2000, .it~erucB
lonescu Doris, Negrescu 0, Bancescu Gabriela, Murea Anca, Dumltriu
Silvia, Dumitriu HT, Quantitative determination of S. mutans and
Lactobacillus in saliva sample by CRT bacteria method 6th Congress of
BASS, 3--6 May Bucharest, 2001.
Ishikawa I, Nakashima K, Koseki T et aI., Introduction of the immune
response to periodontopathic bacteria and its role in the pathogenesis of
periodontitis, Periodontol2000 1997; 14: 79-111.
Jandinski JJ, Stashenko P, Feder LS et ai, Localization of interleukin-1 beta
in human periodontal !issues, J Periodontol1991; 62: 36-43.
Johnson BD, Engel 0, Acute necrotizing ulcerative gingivitis - A review of
diagnosis, etiology and treatment, J Periodontol1986; 57: '4'-150.
Johnson RB, Zebrowski EJ, Dai X, Synergistic enhancement of collagenous
protein synthesis by human gingival fibroblasts exposed to nifedipine and
interleukin-1-beta in vitro, Journal of Oral Pathology and Medicine 2000,
29, 8 - 12.
Kani T, Kani M, Moriwaki V, Doi V, Microbian x-ray difraction analysis of
dental calculus, J Dent Res 1983; 62: 92-95.
Kinane OF, Causation and pathogenesis of periodontal disease,
Periodontology 2000,25; 8-20.
Klausen B, Evans RT, Ramamurthy NS et ai, Periodontal bone level and
gingival proteinase activity in gnotobiotic rats immunized with Bacteroi-
des gingivalis, Oral Microbiollmmunol1991; 6: 193-201.
Klein MI, Goncalves SR, Detection of Tannerella forsythensis (Bacteroides
forsythus) and Porphyromonas gingiva/is by polimerase chaine reaction in
subjects with different periodontal status,J Periodontol2003; 74: 79S-a02.
Kleinberg I, Hall G, pH and depth of gingival crevices in different areas of the
mouths of fasting humans, J Periodont Res 1969; 4: 109-117.
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE  159
Kobayashi  T,  Sugita  N,  W­Ludo  Pol  van  der,  Nunokawa  Y,  Westerdaal 
NAC,  Yamamoto  K,  Jan  van  de  Winkel  GJ,  Yoshie  H,  The  Fc 
Receptor  Genotype  as  a  Risk  Factor  for  Generalized  Early­Onset 
Periodontitis in Japanese Patients  J Periodontol 2000;  71:  1425­1432. 
Kobayashi T,  Pol  van der  W­I..,  Winkel van de JGJ et ai,  Relevance of  IgG 
receptor  IIlb  (CDI6)  polymorphism  to  handling  of  Porphyromonas
gingivalis: Implications  for  the  pathogenesis  of  adult  periodontitis, 
J Periodont Res 2000;  35:  65­73. 
Kodaka T,  Miake K,  Inorganic components and the fine structures of marginal 
and  deep subgingival calculus attached  to  human  teeth.  Bull Tokyo Dent
Coli 1991; 32:  99­110. 
Lamont  RJ,  Jenkinson  HF,  Life  Below  the  Gum' Line:  Pathogenic 
Mechanisms  of  Porphyromonas gingivalis, Microbiology and Molecular
Biology Rewiews, 1998; 4:  1244­1263. 
Lazar  Veronica,  Aderenta  microbianfl,  Ed.  Academlei  Romane,  Bucure$ti, 
2003. 
Li  X,  Kolltveit KM,  Tronstad  L,  Olsen I,  Systemic  Diseases  Caused  by  Oral 
Infection,  Clinical Microbiology Reviews, 2000; 4:  547­558. 
Linden  GJ,  Mullally  BH,  Cigarette  smoking  and  periodontal  destruction  in 
young  adults,  J Periodontol 1994; 65:  718­723. 
Listgarten  MA,  Electron  microscopic  observation  on  the  bacterial  flora  of 
acute  necrotizing ulcerative gingivitis,  J Periodontol 1965; 36:  328­339. 
Listgarten  MA,  Pathogenesis  of periodontitis,  J Clin Periodontal 1986;  13: 
418­­­430. 
Little  MF,  Hazen  SP,  Dental  calculus  composition  (2):  Subgingival  calculus. 
ash,  calcium.  phosphorus  and  sodium,  J Dent Res 1964; 43:  645­651. 
Mandel  I,  Dental  calculus  (calcified  dental  plaque).  In:  Genco  RJ,  Goldman 
HM,  Cohen  W,  eds.  Contemporary Periodontics, SI.  Louis:  The  CV 
Mosby  Company;  1990:  135­146. 
Marsh  P,  Martin MV, Oral  microbiology,  Capman & Hale, London,  1999. 
Matthews  DC,  Periodontal  Medicine:  new  paradigm.  J Can Dent Assoc
2000;  66:488­491. 
Mellado JR, Freedman AL, Salkin LM, Stein MD, Schnei'der DB, Cutler RH, 
The clinical relevance of microbiologic testing ­ a comparative analysis of 
microbiologic  sampl'es  secured  from  the  same  sites  and  cultured  in  two 
independent  I  aboratoires,  Int. J. Periodontics Restorative Dent 2001; 
21 :233­239. 
Michalowicz  ,8S,  Genetic  and  heritable  risk  factors  in  periodontal  disease, 
J Periodontol 1994;  65:  479­488. 
Miyasaki  KT,  The  neutrophil:  Mechanisms of  controlling  periodontal bacteria, 
J Periodontol 1991; 62:  761­774. 
McDevitt  MJ,  Wang  HY,  Knobelman  C,  Newman  MG,  Komman  K, 
Interleukin­1  genetic  association  with  periodontitis  in  clinical  practice, 
J Periodontol 2000;  71:  1,56­163. 
Moore WEC,  Moore  LVH,  The  bacteria  of  periodontal  diseases,  Periodontol
2000,1994; 5:66-77.
Murdoch DA,  Gram­Positive Anaerobic cocci,  Clinical Microbiology Reviews,
1998;  11:  81­120. 
160 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Overman  PR,  Biofilm:  A  new  view  of  plaque,  The Journal of Contemporary
Dental Practice 2000;  1:  1­6. 
Page  RC,  Kornman  KS,  The  pathogenesis  of  human  periodontitis:  An 
introduction.  Periodontol2000 1997;  14: 9­11­. 
Pallasch  TJ,  Slots J,  Antibiotic  prophyl'axis  and  the  medically­compromised 
patient,  Periodontol2000; 1; 996:  10:  107­138. 
Paster  BJ,  Boches  SK,  Galvin  JL,  Bacterial  diversity  in  human  subgingival 
plaque,  J of Bacteriology 2001;  l' 2:  3770­3783. 
Paquette  OW,  Williams  RC,  Modulation  of  host  inflamatory  mediators  as  a 
treatment strategy for  periodontal diseases,  Periodontol2000, 2000;  24: 
239­252. 
Popescu  LaurenJiu  Mircea,  Acad.  Sub  redaclia,  Diclionar  Imunologie 
Medicaltl,  Ed.  Universitara "Carol  Davila",  ,it~erucB 2002. 
Preiss  OS,  Meyle  J,  Interleukin­1  beta  concentration  of  gingival  crevicular 
fluid,  J Periodonto/1994; 65:  423­ 428. 
Ramires  FJ,  Sun  V,  Weber  KT,  Myocardial  fibrosis  associated  with 
aldosteron  or  angiotensin  1'1 administration;  attenuation  by  calcium 
channel  blockade,  Journal of Molecular and Cellular Cardiology, 1998,
30,  475­­483. 
Ryan  ME,  Golub  LM,  Modulation  of  matrix  metallo­proteinase  activites  in 
periodontitis  as  a  treatment  strategy.  Periodontol 2000, 2000;  24: 
226­238. 
Roberts­Harry  EA,  Clerehugh  V,  Subgingival  calculus:  Where  are  we  now? 
A comparative review,  J Dent 2000; 28:  93­102 . 
Quiniquini  0,  Alarming  effects  of  tobacco  use  on  oral  health,  Asian Dentist
2003;  28:  1­2. 
Robinson  C,  Kirkham J,  Shore  R,  Dental enamel. Formation to destruction,
Boca  Raton.  FL:  CRC  Press;  1995:  176. 
Roberts­Harry EA,  Clerehugh  V,  Shore RC,  Kirkha J, Robinson C,  Kellett 
M,  Morphology  and  composition  of  subgingival  calculus  in  two  ethnic 
groups,  J Clin Periodonto/1997; 24:  857. 
Rotundo R,  Maggi F, Nierl' M, IMuzzi L, Bendinelli M,  Pinl Prato GP, TIVirus 
infection  of  periodontal  tissues  a  controlled  clinical  and  laboratory  pilot 
study,  J PeriodontoI2004; 75:  9,  1216­1220. 
Rudney JO,  Saliva and  Dental  Plaque,  Adv. Dent. Res. 2000;  14:  29­39. 
Ruzika  G,  Structure  of  sub  ­ and  supragingival  dental  calculus  in  human 
periodontitis:  An  electron  microscopic  study,  J Periodont Res 1984:  19: 
317­327. 
Saito  A,  Hosaka  V,  Nakagawa  T  et  ai,  Significance  of  serum  antibody 
against  surface  antigens  of  Actinobacillus actinomycetemcomitans in 
patients  with  adult  periodontitis,  Oral microbiol immunol 1993;
8:  146­153. 
Samaranayake  LP,  Essential Microbiology for Dentistry, Ed.  II.  Edinburg, 
Churchill  Livingstone,  2002. 
Saxen  L,  Heredity  of  juvenile  periodontitis,  J Clin Periodontol 1980;
7:  276­288. 
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  CRONICE  161
Shapira  L,  Sosklone  W,  Dyke  TE  van,  Prostaglandin  E2  secretion,  cell 
maturation,  and  CD  14  expression  by  monocyte­derived  macrophages 
from  localized  juvenile  periodontis  patients,  J Periodontol 1996;  67: 
224­228. 
Schenkein  H,  Cochran  DL,  Dyke 1"E  van,  The  pathogenesis  of  periodontal 
disease,  J Periodontol1999; 70:  457­470. 
Schenkein  HA,  Dyke TE  van,  Early­onset periodontitis:  Systemic  aspects of 
etiology  and  pathogenesis,  Periodontol2000 1994; 6:  7­25. 
Schluger S,  Voudelis R,  Page RC,  Jhonson RH,  Periodontal  Diseases,  Lea 
&  Febiger Philadelphia London  1990: 47­56. 
Shivakumar K,  Kumaran  CL,  L­ type  calcium  channel  blockers  and  EGTA 
enhance  superoxide  production  in  cardiac  fibroblasts,  Journal of
Molecular and Cellular Cardiology 2001,  33,  373­377. 
Sundberg  M,  Frlskopp  J,  Crystallography  of  supragingival  and  subgingival 
human  dental  calculus,  Scand J Dent Res 1985; 93: 30­38. 
Schei  0,  Waerhaug  J,  Lovdal  A,  Arno  A,  Alveolar  bone  loss  related  to  oral 
hygiene and  age,  J Periodontol1959; 30:  7­16. 
Schenkein  HA,  Gunsolley  JC,  Koertge  TE,  Schenkein  JG,  Tew  JG, 
Smoking  and  its  effects  on  early­onset  periodontitis,  J Am Dent Assoc
1995;  126:  1107­1113. 
Schenkeln  HA,  Dyke TE  van,  Early­onset  periodontitis:  Systemic  aspects  of 
etiology  and  pathogenesis,  Periodontol2000 1994; 6:  7­25. 
Schl'egel Gomez R,  Langer P,  Pelka von den M,  Driesch P, Johannessen 
AC,  Simon  M  Jr,  Variational  expression  of  functionally  different 
macrophage  markers  (27E10.  25F9,  RM3/1)  in  normal  gingiva  and 
inflammatory periodontal disease,  J Clin Periodontol1995; 22:  341­346. 
Socransky SS,  Hatfajee  AD,  Dzink JL,  Hillman JD,  Associations  between 
microbial species in subgingival plaque samples,  Oral Microbiollmmunol
1988;  3:  1­7. 
Socransky SS,  Hatfajee  AD,  Microbial  mechanisms  in  the  pathogenesis  of 
destructive periodontal  diseases: A critical  assessment,  J Periodont Res
1991; 26:  195­­212. 
Socransky SS,  Hatfajee AD,  The bacterial  etiology of destructive periodontal 
disease:  Current concepts,  J Periodontol1992; 63:  322­331. 
Socransky  SS,  Hatfajee  AD,  Evidence  of  bacterial  etiology:  A  historical 
perspective,  Periodontol2000, 1994;  5:  7­25. 
Takeuchi  V,  Umeda  M,  Sakamoto  M,  Benno  V,  Huang  V,  Ishikawa  I, 
Treponema socranskii, treponema dentico/a and  Porphyromonas
gingivalis are  associated  with  severity with periodontal  tissue  distruction, 
J Periodontol2001; 72:  1354­1363. 
Tanner  ACR,  Maiden  MFJ,  Zambon  JJ,  Thoren  GS,  Kent  RL  Jr,  Rapid 
chair­side  DNA  probe  assay  of  Bacteroides forsythus and Porphyromo-
nas gingivalis, J Periodont Res 1998; 33:  105­117. 
Tatakis DN,  Interleukin­1  and bone metabolism: A review,  J Periodontol1993;
64:  416­31. 
Trudy LC,  Colin  DA,  Comparison  of  the  site­specificity  of  supragingival  and 
subgingival calculus deposition,  J Periodontol1998; 69:  1­­8. 
162 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Tsai  CC,  Ho  YP,  Chen  CC,  Levels  of  interleukin­1  beta  and  interleukin­8  in 
gingival  crevicular  fluids  in  adult  periodontitis,  J Periodontol 1995;
66:  852­859. 
Vasel  OJ Sim T J Bainbridge B,  Houston  L,  Darveau  R,  Page  RC,  Shared 
antigens  of  Porphyromonas gingivalis and  Bacteroides forsythu5, Oral
Microbiol Immuno/1996; 11: 226­235. 
Zambon  JJ,  Haraszthy  VI,  Hariharan  G,  Lally  ET,  Demuth  DR,  The 
microbiology  of  early­onset  periodontitis:  Association  of  highly  toxic 
Actinobacillus actinomycetemcomitans strains  with  localized  juvenile 
periodontitis,  J Periodontol 1996; 67:  282­290. 
Zambon  JJ,  Periodontal  diseases:  Microbial  factors,  Ann Periodonto/1996;
1:  897­925. 
Watanabe   K,  Prepubertal  periodontitis:  A  review  of  diagnostic  criteria, 
pathogenesis  and  diferential  diagnosis,  J Periodont Res 1990;
25: 31­48. 
Wilson  ME,  Kalmar  JR,  FcoyRlla  (CD32):  A  potential  marker  defining 
susceptibility  to  localized  juvenile  periodontitis,  J Periodontol 1996;
67:  323­331 . 
Wilson  TG  jr,  Komman  K5,  Fundamentals  of  Periodontics,  Ed.  II. 
Quintessence  Publishing  Co,  Inc.  USA,  2003. 
Wilton JM,  Bampton JL, Griffiths GS  et  ai,  Interleukin­1  beta  (11­1 B)  levels 
in  gingival  crevicular  fluid  from  adults  with  previous  evidence  of 
destructive periodontitis. A cross­sectional study,  J Clin Periodonto/1992;
19: 53­57. 
Wynne  5E,  Walsh  LJ,  Seymour  GJ,  Powell  RN,  In  situ  demonstration  of 
natural  killer  (NK)  cells  in  human  gingival  tissue,  J Periodontol 1986; 
57:  699­702. 
Xan  X J Amar  5,  Identification  of  genes  differentially  expressed  in  cultived 
human periodontal  ligament fibroblasts versus human gingival fibroblasts 
by DNA  microarray analysis,  J Dent Res 2000; 81:  399­405. 
Xan  X,  Amar  5,  Role  of  insulin­like  grow1h  factor­1  signaling  In  dental 
fibroblast apoptosis,  J Periodonto/2003; 74:  1176­1182. 
Xu  X,  Holt  SC,  Kolodrbetz  0, Cloning  and  expression  of  two  novel  hemin 
binding protein genes from  Treponema denticola, Infection and Immunity,
2001;7:446574472. 
Yumoto H,  Nakae H,  Fujlnake K,  Interleukin­6 (IL­6)  and  IL­8 are  induced in 
human  oral  epithelial  cells  in  response  to  exposure  to  periodontopatic 
Eikenella corrodens, Infection and Immunity 1999; 67:  384­394. 
VI.  EXAMINAREA BOLNAVULUI  
PARODONTOPAT  
Metodologia specifica de examinare a parodontiului  marginal este  Metodologle 
necesara pentru stabilirea diagnosticului de imbolnavire, a stadiului de  specifica 
evolutie $i  elaborarea unei strategii de tratament eficient $i  de urmarire 
in timp  a rezultatelor.  Aceste obiective se  obtin prin  inscrierea datelor 
rezultate  din  examinare  Tn  "Foaia  de  observatie  a  bolnavului  Inscrierea 
parodontopat" (vezi  anexa 1).  datelor 
intocmirea  corecta  $i  completa  a  foii  de  observatie  (F.  0.)  a  Foaia de 
bolnavului  parodontopat corespunde  unei  triple  necesitati:  observatie 
­ de  ordin  medical:  Tn  foaia  de  observatie  sunt  inscrise  date  Medical 
asupra  starii  de  imbolnavire,  se  stabile$te  diagnosticul  $i  pianul  de 
tratament.  F.  O. cuprinde  toate  elementele  prin  care  medicul 
actioneaza impotriva bolii, pentru  restaurarea sanatatii; 
­ de ordin $tiin ific: F.  O.  serve$te ca sursa pentru intocmirea unor  $tiintific 
lucran  $tiintifice  cu  caracter  imediat  sau  de  perspectiva  (Iucrari  de 
diploma,  comunicari,  articole  de  specialitate,  referate  $i  teze  de 
masterat $i  doctorat,  monografii $tiintifice etc.); 
­ de ordin  medico­judiciar: datele din  F.  O.  pot fi  invocate pentru  Medico-
stabilirea  corectitudinii  diagnosticului  $i  oportuniUitii  tratamentului,  JUdiciar
probarea  unor  stari  de  agresiune  sau  pentru  identificarea  unei 
persoane  decedate,  cfmd  Iipsesc  alte  elemente  de  precizare  a 
identitatii. 
Metodologia  examinarii  bolnavului  parodontopat  cuprinde  trei  Etape
etape principale:  principale
1. anamneza, in  care  datele  referitoare  la  Tmbolnavire  sunt  Anamneza
relatate de bolnav; 
2. examinarea clinicA obiectivA, prin  mijloace  profesionale  Examlnare
adecvate, in urma careia se stabile$te un diagnostic de certitudine sau  clinica
prezumtiv;  obiectiva
3. examene complBmenlare, care  contribuie  la  precizarea  Examene
diagnosticului,  a  legerii  celor  mai  eficiente  masuri  profilactice  $i  de  compie-
tratament.  mentare
164 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU- PARODONTOLOGIE 

ANAMNEZA 
intreb~ Reprezinta prima etapa a examinarii, care se bazeaza pe Intrebari
$i interpretarea raspunsurilor date de bolnav, precum $i observatii
asupra acestuia.
Anamneza stabile$te primul contact intre medic $i pacient; ea se
Discutie  realizeaze nu doar printr-o interogare, ci prin discutie, examinarea
Relatare  modului de raspuns, de relatare, gradul de instruire a pacientului,
Logica  alegerea cuvintelor, tonul relatarii, loglca expunerii, expresia fetei,
expunerjj  atitudinea In general.
Motivatia  De eele mai multe ori, motivaJia prezentt1rii la medic este
prezentarii  dominata de nelini$te. de Ingrijorare asupra ita~ns gingiilor, de
teama pierderii dintilor, chiar In cazul unor simptome minore. Alteori,
pacientul manifesta un interes deosebit pentru starea sa parodontal a,
solicita explicatii privind cauzele bolii l daca este contagioasa pentru
Probleme  cei din jur. Se arata sceptic fata de posibilitatile de tratament, solicita
rldlcate de  medicamente noi, rna; eficiente, injectabile, multe din aeeste atitudini
ert~c pacient  fiind grefate pe un fond psihic u$or modificat sau influentat de relatari
ale unor cuno$tinte sau chiar de aprecieri facute de alte cadre
medicale de specialitate sau de alte spedalitati.
Conducerea  Conducerea anamnezei trebuie facuta cu tact $i discernamant.
anamnezei  Medicul are posibilitatea cunoa$terii particularitatilor psihice ale
Program  de  pacientului, a gradului sau de cooperare, in vederea instituirii unui
educatie  program de educatie privind igiena bucala $i a unui tratament eficient.
Pentru pacient, anamneza poate fi un element de relaxare sau
Relatare  dimpotriva. De aceea trebuie lasat sa relateze, cel putln in prima parte
a anamnezei, fara a fi intrerupt; 0 data ca$tigata inerederea lui,
medicul poate scurta prin Intrebari expunerile lungi, repetarile inutile,
exagerarile privind suferintele bolii.
Maniera  de  Maniera de conducere a anamnezei trebuie sa fie, deci, calda,
conducere a  discret prietenoasa, dar nu familiara. Tonul mustrator $i deeiziile
anamnezei  tran$ante de genul onu mai este nimic de facut" trebuie evitate,
Inlocuite In cazurile deosebit de avansate, cand extraetia dintilor se
impune, cu explicatii logice privind inutilitatea $i perieolul pentru
sanatate prin mentinerea dintilor parodontotici nerecuperabili,
alternativele de tratament $i avantajul restaurarilor protetice pentru 0
buna masticatie.
Prin anamneza. se obtin date privind:
Identitate  a) identitatea: aeeste date cuprind numele $i prenumele, adresa,
Dispensa- numarul de telefon de acasa $i de la serviciu. elemente utile pentru
rizare convocarea paeientulul la control, pentru dispensarizare;
Varsta b) varsta: In diferitele perioade ale evoluliei ontogenetice pot apa-
rea forme clinice de imbolnavire caracteristice anumitor grupe de var-
EXAMINAREA BOLNAVULUI  PARODONTOPAT  165

sta:  •  la copii $i  tineri,  parodontita juvenila, gingivitele de pubertate. pa- Copii i~ tineri


rodontite prepubertare • parodontite agresive de regula ptma la 35-40
de ani $i parodontite cronice hale adultului" dupa 40 de ani, forme cu Adulti
progresiune rapida, parodontopatij marginale cronice eu caracter mixt,
inflamator $i distrofie • la varstnici, parodontopatii de involutie. Varstnici
c) sexul: in anumite edao~rp fiziologice, la pubertate (Ia fete, mai
frecvent decat la baieti), in sarcina pot aparea forme hipertrofiee - Sex
hiperplazice de parodontopatii. La femei, hiperfoliculinemia se poate Hiperfoli-
insoti de hiperplazii gingivale. culinemie
d) ocupaJia: anumite ocupatii predispun la imbolnavire parodon- Ocupatii
tala prin contact cu pulberi abrazive, gaze to,dce, colorant'i,
substante acide (industria chi mica) pulberi fermentescibile din Industrii
panificatie, produse zaharoase (brutari, cofetari), suprasolicitari Suprasolicitari
dentare ocluzale (dulgheri, tamplari, croitori, cizmari, tapiteri, lucratori dentare
la circ).
e) motivele prezentarii la medic pot fi: Motivele
- sangerari la periaj, masticatie sau chiar spontan (de fapt ca prezenUirii
urmare a unei u$oare succiuni, legata de reflexe de autocuratire); Tensiune in
- senzatie de tensiune in oasele maxilare, ca 0 stransoare oasele
elastica in jurul radacinilor, resimtita, in special, dimineata; maxilare
- secretie purulenta din $antul gingival urat mirositoare; Secretie
- retractie gingivala la unul sau mai multi dinti; purulenta
- aparitia unei tumefactii rotunde sau ovale pe versantii gingivali, Retractie
dureroasa Iia atingere; gingivala
- mobilitatea dentara anormala; Mobilitate
- dificultati de masticati'e, nesiguranta in sectionarea $i farami- Tulburari de
tarea alimentelor; masticaUe,
- tulburari de vorbire, sasait, dificultati de pronuntie a consoanelor Fonatie
dentale T $i 0;
- tulburari fizionomice: dinti alungiti, distantati; Fizionomice
- cre$teri de volum ale gingiei, vizibile $i constante in timp; iret~ C de
- dureri ale dintilor la contactul cu ali mente reci, fierbinti, la acru $i volum ale
dulce; gingiei
- control $i detartraj periodic la bolnavii dispensarizati sau la Control i~
cerere, p:mtru cei preocupati de sanatatea gingiilor. detartraj
f) felul masticaJiei i~ obiceiuri alimentare: Felul
- preferinte alimentare legate de consistenta crescuta sau redusa masticatiei
a alimentelor, preferinta pentru fructe $i legume consumate in stare Preferinte
cruda sau preparate prin fierbere, coacere; alimentare
- masticatie lenta, cu triturarea campleta a alimentelor, sau Masticatie
grabita, cu inghitirea uner fragmente mai mari; lenta sau
- practicarea unei masticatii robuste, stimulante pentru grabita
parodontiul marginal, in sensul mU$carii unui aliment, fruct sau Masticatie
dimpotriva, fragmentarea sa prealabila; robusta
166 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

- folosireadupa fiecare masa a c1atirii, periajului dentar sau a altor


practici i~ deprinderi de autocuratire ~i cura!ire artificiala;
Istorieul  g) istoricu/ afecJiumi:
afeetiunii  - cunoa~ter de catre medic a primului semn de suferinta
gingivala sau parodontala $i momentul cEmd acesta a aparut; deseori,
Debut  debutul bo'lii este estimat inexact de catre pacien!i, In eele mai multe
cazuri ei apreciind un Nmp mai scurt de la aparitia afectiunii.
Afirmatii de genul "dintii mei se ac~im de una-doua luni", In
Pungi  adanel  conditiile unor pungi adanci i~ a unor migrari evidente, nu sunt convin-
gatoare pentru aprecierea debutului bolii, deoarece aceasta evolueaza
mult timp cu semne reduse (u~oar inflamatie sau sangerare
Sangerare  gingivala), pe care pacientul Ie ignora, nu Ie acorda suficienta atentie
gingivala  timp de luni $i chiar ani.
- cunoa~ter evolutiei bolii: In mod progresiv sau cu perioade de
Remlsiunl  remisiuni; daca au aparut exacerbari de tipul unui abces parodontal i~
cum s-au rezolvat: spontan, prin fistulizare, sau prin tratament de
Aeutizari  specialitate; daca s-au produs acutizari de genul gingivostomatitei
ulcero-necrotice ~i: tratamentul urmat;
- daca In trecut s-au efectuat: tratamente ortodontice, extracfii de
dinti ,i~ulcn rezec!ii apicale, lucrari protetice care au suferit fracturari,
dislocari, descimentari:
Tratament  - daca a urmat un tratament parodontal: detartraj, chiuretaj
parodontal  subgingival, gingivectomie, implant de os mineral, $Iefuiri ocluzale,
anterior  imobilizari, tratamente de biostimulare $i efectele resimtite in urma
acestor proceduri;
Praetlei  h) fumatu/, consumu/ de a/cool, une/e practici (obiceiuri) vicioase:
(obieeiuri)  - fumatul este unul din cei mai importanti factori de risc in
vieioase  producerea bolilor gingivo-parodontale ~i constituie 0 circumstanta de
frecvente recidive dupa tratament, ceea ce face ca intreruperea (mai
ales) ori reduce rea drastica a acestuia sa constituie 0 conditie
prealabila justificata;
- bruxismul, incle$tarea dinlilor, interpunerea intre dinti a unor
obiecte straine (creion, pipa) sunt date utile pentru conturarea, prin
anamneza, a tabloului complet de circumstante etiopatogenice.
Date asupra starii generale
De obicei, pacientul parodontopat nu relateaza in mod spontan
Boli  generaIe  despre starea generala, eventualele boli ale organismului sau nu face
legatura intre acestea $i boala parodontala.
Medie  Medicul dentist/stomatolog nu dispune de conditii corespunza-
dentist!sto- toare $i nu are nici pregatirea de specialitate a medicului internist
matolog pentru a pune un diagnostic exact, riguros, de boaJa generala.
Starea generala a bolnavului parodontopat trebuie ~tucson
pentru elraot~mu motive:
Reactivitatea a) bolile generale modifica reactivitatea locala, individuala, a
locala parodontiului marginal;
EXAMI  AREA  BOlNAVULUI  PARODONTOPAT  167

b)  unele boli generale se manifesta Tn  cavitatea bucala ~i la nivelul 


gingiei  prin  leziuni  a  caror  decelare  poate  contribui  la  diagnosticul  Diagnostic
precoce  al  bolii  prin  examen  stomatologic;  precoce
c)  decelarea  unar  stari  generale  de  imbolnavire:  afectiun; 
hematologice,  boli  cardiovasculare,  hepatice,  endocrine,  alergii 
impune  anumite  precautii  i~ restrictii  in  cadrul  tratamentului  aplicat  in  Precautii,
Tmbolnavirea parodontalit evitarea sau  Jimitarea  substanle)or  restriclii
vasoconstrictoare,  testarea  sensibilitatii  la  unele  medicamente,  Vasocon-
efectuarea  unor tratamente  sub  protectie  de  antibiotice  ­ tratamentul  strictoare
chirurgical  de  urgenta,  de  necesitate  in  diabet  ~i chiar  inainte  de  Antibiotice
detartraj  ~i debridare  gingivala  la  bolnavi  cardiovasculari  sau  la  arice  Detartraj,
persoana  la care exista  riscul  unei  complicatii  majore  (ca  endocardita  debridare
bacteriana)  prin  bacteriemia produsa de  aceste  manopere.  gingivala
Din  aceste  motive,  starea  generala  trebuie  intotdeauna 
investigata  prin  anamneza  sau  prin  completarea  unar  chestionare  Completare
unde bolnavii  sunt intrebati astfel:  chestionare
­ va  ~ti bolnav.  suterind, In  general?  Medic de
­ ati  fost consultat de medicul  de  familie  in ultima perioada?  familie
­ va  tratati la medicul  internist (specialist)  de  0 boala generala?  Medic
­ luati  medicamente pentru  0 boala generala?  specialist
­ ati venit in contact cu  0 persoana bolnava de tuberculoza,  sifilis,  Persoane
SIDA?  bolnave
­ ati  tost  spitalizat?  Spitalizare
­ ati  suferit  0 interventie chirurgicala? 
­ ati  primit  0 transfuzie de s8nge?  Transfuzie
­ ali  suferit sau  suferiti  de  una din urmatoarele boli  (in  paranteze 
sunt  trecute  semne  cu  caracter  orientativ care  pot  conduce  doar la  Diagnostic
un diagnostic prezumtiv; acesta trebule stabilit numai de medicul  prezumtiv
specialist, de medicina generala): 
­ reumatism  cronic  degenerativ  (dureri  articulare  la  deplasare,  Reumatism
efort sau legate de schimbarea vremii);  cronic
­ hipertensiune  arteriala  (dureri  occipitale,  Tn  special  dimineata,  degenerativ
ameteli,  senzatie  de  et~um" zburatoare" ­ fosfene,  tiuituri  in  urechi  - Hipertensiune
acufene); arteriala
- cardiopatie ischemica (dureri precordiale, retrosternale, spon- Cardiopatie
tane sau de etort, iradiate in antebratut stang i~ chiar la nivelul ischemica
maxilarelor!); Infarct
- infarct miocardic; miocardic
- arterita (dureri Tn gambe la mersul pe jos); Arterita
- gastrita, ulcer gastric sau duodenal (pirozis, foame dureroasa, Ulcer
dureri Tn epigastru);
- colecistita (greata, varsaturi, dureri sau jena sub rebordul costal
drept);
- cotita (scaune diareice alternan cu constipa!ie); Colita
168 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

­ hepatita aeuta In antecedente; 
Hepatita  ­ hepatita  eronica  (oboseala,  senzatii  de  greata.  balonare  post-
prandiala ~i jena in hipocondrul drept, varsaturi);
Diabet  - diabet (apetit i~ sete exagerate, urinat des, infectii repetate,
abcese, folicullte);
- nefrita;
- tuberculoza;
-lues;
SIDA  -SIDA;
- astm, rinita aJergica. urticarle;
Alergie  - alergie la medicamente ca:
- aspirina;
- derivati aminofenazonici;
- penicilina;
- sulfamide;
- novocaina (procaina);
- tranchilizante, sedative, barbiturice;
- alte medicamente;
Anestezic  - ati folosit vreodata un anestezic dentar?
dentar  - sAngerati cu atniru~ i~ perloade mai lungi, din nas, la mici
SangerAri  taieturi accidentaJe, faceti cu u$urinta echimoze?
Nervozitate  - sunteti mai nervos sau mai deprimat In unele perioade?
- aveti suparari importante, stari conflictuale in familie, societate?
- aveti un program de lucru foarte incarcat?
Insomnii  - aveti insomnii frecvente. folositi medicamente pentru a dormi?
- ati observat nevoia de a schimba manu~ile, palaria sau pantofii
cu numere mai mari?
Sarcina  - sunteti Insarcinata?
Clclul  - ciclul menstrual este normal?
menstrual  - sunteti la menopauza?
MenopauzA  Desigur ca aceasta investigatie ~i simptomele care insotesc unele
Caracter  boli sunt limitate in enuntullor, au un caracter orientativ, de testare a
orientativ  unei potentiale imbolnaviri generale ~i nu conduc la un diagnostic de
precizie. Aeeasta investigatie obliga insa. in continuare, la 0
Examen de  examinare de specialitate prin indrumarea bolnavului parodontopat
specialitate  catre medicul de familie· $i medicul specialist in boli interne, singurii in
masura sa confirme ~i sa precizeze diagnosticul de boala generala,
sistemica.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV 
Exista numeroase sisteme de examinare dar. dintre toate
posibilitat11e pe care Ie are medicul sau asistentul de orofilaxie in acest
sens, se remarca:
EXAMINAREA BOLNAVULUI  PARODONTOPAT  169 

1.  examinarea  completa  a  intregii  cavit1!ti  bucale,  i~ anume:  a  Examinarea 


tuturor dintilor,  pentru  fiecare  la  nivelul  a 6 situri,  ceea ce  corespunde  completa 
a~ -numit l "standard de aur"; 
2.  examinarea partiala a cavitatii  bucale: "dintii  RAM FJORD"  care  Examinarea 
sunt:  molarii  primi,  maxilar  dreapta  ~i mandibular  stanga,  primii  pal1iala 
premolari,  maxilar  stanga  i~ mandibular  dreapta.  incisivii  centrali, 
maxilar stanga  ~i mandibular dreapta; 
3.  examinarea upe  jumatate" a cavitatii  bucale:  dintii  situati  in doi 
cvadranti  situati  in  diagonala  (excluzand  molarul  de  minte). 
considerata  de  autori  mai  avantajoasa  prin  timp  i~ cost  mai  redus  de  Avantaje 
examinare.  scutirea  de  efor!  ~i oboseala,  mai  ales  pentr  pacient 
(DoWSETI,  ECKERT,  KOWOLlK,  2002). 
Examenul  clinic  obiectiv  se  realizeaza  eel  mai  frecvent  prin  Inspectie  i~
inspectie  ~i palpare  ~i se  adreseaza parodontiului  marginal  superficial  palpare 
i~ profund. 
Examinarea  prin  palpare  se  face  u  instrumentar  specializat: 
sonde de parodontometrie  ~i sonde  xploratoril. 
Sondele de parodontometrie
Sunt  instrumente  fo'iosite  pentru  detectarea  prezentei.  Explorare 
configuratiei  ~i adAncimii  pungilor parodontale.  gingivo-
Sonda  de  parodontometrie  recomandat  de  OMS  corespunde  parodontala
necesit'>:tilor  i~ exigentelor actual  (fig. 31,  32).  Sonde
Sondele  exploratorii  sunt  folosite  pentru  detectarea $i  localizarea  exploratorii
tartrului  subgingival,  a  cariilor  subgingivale  $i  a  neregularit  tilor  Suprafele
suprafetelor radic  lare  accesibi'le.  radiculare

f
Fig. 32
Sonda de parodontometrie gradata cu presiune
itS ".... constanta
I
,
31"1111'1

~ l'tIrtI

'2, """.
I

I 5.51\'1"'.
~.31

Fig. 37
Sonda de parodontometrie
170 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PAROOONTOLOGIE 

Sunt  folosite,  de  asemenea,  dupa  detartraj  Si  chiuretaj  radicular, 


pentru  controlul  TndepMarii  Tn  totalitate  a  tartrului  subgingival  Si  a 
obtinerii  unor  suprafete  radiculare  netede,  fara  neregularita1i  si 
asperitati.  MAYEFIELD  S.  a.  (1966) au  comparat patru tipuri  de sonde Si 
au  constatat  ca  sondele  manuale  uzuale  au  un  grad  mai  mic  de 
precizie decat cele  cu  presiune  standardizata $i  controlata. 
Sonde  Sonde  speciale de parodontometrie: 
speciale  ­ pentru  determinarea  indicelui  CPITN  se  utilizeaza  sonda 
Indice CPITN  "flexible plastic screening surveyo~
Tartru  ­ pentru  masurarea  ad~mci pungilor parodontale $1  depistarea 
subgingival  tartrului  subgingival  se utilizeaza sonda "rigid metal tactile ~'rosne
­ pentru  pungile  parodontale  ale  dinfilor  din  zonele  de 
incongruenta  dento­alveolara  cu  Tnghesuire,  Tn  zonele  de  bi­ $i 
Furcafji  trifurcafie  radiculara,  la  dintii  Tnclinafi  se  utilizeaza  sonda  "flexible
plastic universal explorer";
Sonda  ­ pentru stabilirea gradului de afectare parodontala se foloseste  0
butonata  sonda butonata,  colorata Si  gradata Tntre  3,5  $i  5,5  mm  de  la varf. 
Codificare  Codificarea  starii  de sanatate  sau  de Tmbolnavire  parodontala se 
Grad  de  face Tn  raport  cu  gradul de  vizibilitate al  portiunii  colorate.  atunci cand 
vizibilitate  sonda  exploreaza  adancimea  sanfului  gingival  Si  a  pungllor 
parodontale. 
Inspeclia $; palparea
Parodonfiul  a)  Examenul  clinic  al  parodontiului  marginal  superficial  sa  face 
superficial  prin  lnspecfie  Si  pal pare  Si  urml!lreste  aspectul  papilelor  inter-
dentare, marginii gingivale libere Si gingiei fixe: modificari ale texturii
suprafetei, modificari de culoare, de volum, de consistenfl!l. de
aderenfl!l la planurile subiacente, nivelul de atasare al gingiei fata de
dinte.
Retracfia  Retractia gingivall!l se ml!lsoarl!l in milimetri pe toate fefele dintelui,
gingivala  de la coletul anatomic al dintelui, unde smaltul translucid este Tn
contact cu 0 zona matl!l alb-galbuie de cement, pana la nlvelul actual
al marginii gingivale.
Sonda  PaJparea gingivall!l netraumatica. cu sanda butonata, poate fi
butonata  urmata de sangerare usoara, data de ulcerafij Si fragilitatea vasculara
a gingiei inflamate.
Parodonfiu de  b) Examenul clinic aJ parodonfiului marginal de susfinere.
susfinere  La inspeclie: mobilitatea dentara patologica avansata poate fi
Ocluzie  observata Tn zona frontala. Tn ocluzie, prin vestibularizarea incisivilor
Benzi gradate  superiori. Tot prin inspectie libera sau cu banzi milimetrice, sa
milimetric  apreciaza gradul de retractie gingivala.
La palpare cu sonda:
• examenul clinic al mobilitajii dentare se face in mod obisnuit cu
Presiuni  un instrument metallc, cu care se exercita presiuni moderate in plan
moderate  orizontal $i Tn sens axial. Valorile normale ale mobilita.tii dentare au fost
enunfate la capitolul de fiziologie a parodontiului marginal.
EXAMINAREA BOLNAVULUI  PARODONTOPAT 
171
Mobilitatea dentara patologica, determinata prin mijloace curente,  Grade de 
este de: 
mobilitate 
­ gradul  1, cand  excursia  extremitatii  incizale  sau  ocluzale  a 
coroanei in plan  transversal  nu  depa$e$te  1  mm; 
­ gradul  2,  cand in acela$i  plan  depa$e$te  1  mm; 
­ gradul  3,  cand dintele este  mobil  $i  in sens vertical,  axial. 

Fig. 33
Dentoparodontograma 
• determinarea adfmcimii pungilor  parodontale  se  face  in  Locuri de 
6 puncte pentru  fiecar  dinte (fig. 33):  explorare 
­ meziovestibular; 
­ pe mijlocul  fetei  vestibulare; 
­ distovestibular; 
­ distopalatinal  (sau  lingual); 
­ pe  mijlocuI fetei palatinale  (sau  linguale); 
­ meziopa/atina/  (sau  lingual). 
La pa/pare digita/a: mobiJitatea dentara patologica, in zona dintilor  Palpare 
laterali, se percepe ca 0 deplasare spre vestibular a dintilor in ocluzie,  digitala 
in  timp  ce  examinatorul  este  in  contact  cu  degetul  aratator pe  0
hemiarcada $i  policele pe cea/alta i  zona laterala,  vestibular. 
Testul de perculie:
Percu/ia longitudinala  sau  transversa/a,  moderata,  a  dintilor este  Percufie 
urmata  de  un  sunet  distinct,  clar,  la  dintii  cu  parodontiul  marginal  Sunet  mat, 
normal,  $1  de un  sunet infundat, mat,  la dintii parodontotici.  infundat 
172  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOWG'IE 

Testuffa solicitare dentars prin presiune:


Asupra  unui  dinte  frontal  inferior se  exercita,  pe  fata  vestibulara, 
Presiune  timp de  20-30 de secunde, a presiune ferma,  moderata ca intensitate. 
Senzalie  La dintii parodontotici, dupA solicitare, se resimte a senzatie dureroasa 
dureroasa  sau  parestezica a carei durata variaza de la  20 de secunde la un  minut 
Grad  de  sau  mai  mult, in functie de gradul de afectare a parodontiului  marginal. 
afectare  Parodontometria este  a  metoda  c1inica  de  masurare  ~i evaluare 
Metoda  cUnica  inainto  $i  in  cursul  tratamentului  (dupa  cel  antimicrobian  ~i inaintea 
celui  chirurgical)  a  retractiei  gingivale,  a  adancimii  pungilor parodon-
tale  adevarate $i  a gradului de mobilitate. 
Datele  obtinute sunt imegistrate astfel: 
Data i r~nimaxe _ 

11 v,alnlCllo M  o o I.  II  sau  III 


_l 

12 
13

unde:  
11,  12,  13  etc.  reprezinta dintele examinat;  
retracJia gingiva/a, reprezentata valoric in miHmetri;  
a
V =  vestibular;  M =  mezial;  =  oral;  D =  distal;  
punga parodonta/ii. in milimetri;  
Compararea  I,  II,  III:  graduli  de  mobilitate patologica.  
valorilor inain- Pentru  aprecierea  cat  mai  exacta  a modificarilor clinice  (retractia 
te  i~ dupa  gingivala,  ad~mcie pungilor  $i  mobilitatea  dentara),  se  poate 
tratament  campara  valoarea  insumata  a  acestor  semne  clinice,  exprimate  in 
milimetri  sau  grade  de  mobilitate, inainte  $i dupa tratament. 
Se  noteaza cu: 
­ r1  =  retractia gingivala; 
­ P1  =  adancimea pungilor; 
­ m1  =  gradul  de  mobilitate,  inainte de tratament $i  cu: 
­ r2'  P2'  m2'  valorile  dupii tratament.
Indici rezultali  Din  compararea acestor valori,  se  stabilesc urmatorii  indici: 
din  Indicele de retractie  gingivala: 
parodonto- r1 ­ r2  
Ir =  x 100  
metrie  r1  

Indicele de adancime a pungilor parodontale: 
P1 -P2
Ip =  x100  
P1
Indicele de mobilitate patologica: 
ml- m2
1m = x 100
m1 
EXAMINAREA BOLNAVULUI  PARODONTOPAT  173

Din  corelarea  exami­ Starea 


narii  globale  a  starii  evolutiei bolii 
de  inflamatie  paro­ parodontale 
dontala  cu  valoarea 
indicilor  rezultati  din 
examinarea  paro-
dontometrica, se
poate aprecia starea
parodontiului mar-
gina) astfel:

i~G er  - subagravare, la valori


0 ale indicilor;
- ameliorare, la va-
lori cuprinse Intre 20
i~ 80;
- stationara, la ace-
i~ael valori ale
indicilor inainte $i
dupa tratament;
- vindecare: reduce-
rea mobilitatii ~i retro-
cedarea semnelor de
inflamatie ~i a adEln-
Fig. 34 cimii pungilor paro-
Dentoparodontograma ~i mobilograma
dontale.

Dentoparodontograma $i mobilograma clinica


Este 0 metoda de Inregistrare gratica a imbolnavirii parodontiului Metoda de
marginal, pe 0 diagrama a fetei vestibulare $i orale a arcadelor dentare inregistrare
(fig. 34). grafica
Reprezentarea semnelor de imbolnavire se tace:
- pentru retractia gingivaJa, cu albastru;
- pentru adancimea pungilor parodontale, cu .u~or
Intervalul intre doua Iinii orizontale corespunde une; distante de
2 mm. Pentru schilarea gradului de mobilitate, intervalul dintre liniile Grad de
eta~orgni situate in zona ocluzala este de 1 mm. mobilitate
La examinari ulterioare, liniile sunt marcate intrerupt ~i ofera 0 Linii intrerupte
imagine sugestivA a modificArilor dupa tratament.
Examenul (unclional al ocluziei
Criteriile pe care trebuie sA Ie respecte 0 ocluzie stabila, Ocluzie stabila
tuncponala in conditiile unui maxim contort biologic sunt:
- stopuri ocluzale stabile $i simultane pe cat mai mulli dinti in Stopuri
relatia centrica; ocluzale
174 HORIA TRAIAN DUMITRfU- PARODONTOLOGIE 

Ghidaj  ­ ghidaj  anterior  Tn  acord  cu  elirac~ m functionale  in  articulatia 
anterior  temporo­mandibulara; 
Dezocluzie  ­ dezoclutia tuturor dintilor cuspidati in  mi~care de propulsie; 
­ dezocluzia tuturor dintilor cuspidati in mi~care de lateralitate de 
partea inactiva; 
Lipsa  ­ lipsa  interferentelor  in  mi~carile laterale  la  nivelul  dintilor 
interferentelor  cuspidati  de  partea  activa,  indiferent  de  tipul  ghidajului  antero­Iateral 
sau  de  elirac~m extreme ale  mandibulei, (PANKE'l',  MANN,  SCHUYLER). 
Tn definirea  starii  d'e  echilibru  functional  al  oeluziei  sunt  incluse 
conditiile ca in pozitiile statice ale  mandibulei sa ocluda cel  putin doua 
pereclli  de  dinti  din  regiunea  frontala,  ca  i~ din  regiunile  laterale.  La 
aer c~im de  lateralitate  ~i de  propulsie  este  necesara  dezocluzia 
dintilor cuspidati  pe  partea inactiva,  cel  putin  cand  mandibula a ajuns 
in pozitia de  cap  la cap  sau  de cuspid  la cuspid. 
Contactul  Contactul  dintre  un  dinte  ~i antagonistul  sau  in  pozitie  statica 
prematur  reprezinta  contact prematur, iar in  mi~care mandibulei ­ intefferent;}
Interferenta  Examinarea  functionala  a  ocluziei  are  scopul  de  a  investiga 
aparatul  dento­maxilar  in  vederea  depistarii  i~ inlaturarii  ulterioare  a 
tulburarilor ocluzale. 
Trauma  Prin  anamneza  se  pot  depista  0 serie  de  tulburari  subiective 
ocluzala  rezuHate  din trauma oclutala: 
Dureri  ­ dureri  de  intensitate  medie,  cu  caracter  surd,  Tn  cursul 
Deplasari  masticatiei  sau  al  unor  deplasari,  voluntare  ale  mandibulei  sau  prin 
voluntare  bruxism; 
­ dureri  cu  caracter de  hiperemie preinflamatorie  sau  chiar de tip 
pulpitic,  produse  mai  frecvent  la caninii  i~ incisivii  laterali superiori; 
Oboseala  ­ senzatie de  oboseala  musculara. 
musculara  La  examenul  clinic  objectiv se  pot evidentia: 
Trismus  ­ limitarea deschiderii  gurii  prin  trismus; 
Hipertrofia  ­ hipertrofia  mu~chil maseter  ~i a mu~chil temporal, cu  apa-
iul hc~um ritia unei asimetrii faciale;
maseter  - perceperea. de zgomote in articulatia temporo-mandibulara,
Zgomote  consecinta asincronismului condilian ~i meniscal;
Deviatii  - uneori deviatii de la traiectoria rectilinie a mentonului Tn cursul
i rac~ m de inchidere ~i deschidere a gurii;
Reducerea  - uneori reducerea dimensiunii verticale de ocluzie;
dimensiunii  - la examenul endobucal se apreciaza respectarea rapoartelor de
verticale  ocluzie in cele trei planuri: sagital, transversal i~ vertical;
Fatete de  - evidentierea fatetelor de uzura i~ compresia acestora, pentru a
uzura  provoca eventuale dureri invocate de paclent in zona respectiva;
Palpare  - prin palparea pal1i1or moi din zona artieulatiei temporo-
mandibulare se pot constata deformari insotite de senzatii dureroase;
Auscultatie  - auscultatia deceleaza zgomote anormale in articulatia temporo-
mandibulara.
EXAMINAREA BOLNAVULUI  PARODO  TOPAT  175 

Examene complementare: examenul  modelelor montate in articu- Examene 


lator,  radiografia,  electromiografia, examinarea cineticii  mandibulare  ~i com-
a articulatiei temporo­mandibulare.  plementare 

INDICI  DE  EVALUARE A IGIENEI 


BUCALE $1  A STARII 
DE IMBOLNAvlRE PARODONTALA 
Indicele de igiena bucala: IHB  
Are doua componente:   Componentele 
­ indicele de placa;   indicelui de 
­ indicele de tartru.   igiena  bucala 
Valoarea indicelui de placa ~i, respectiv,  a indicelui de tartru rezul- Masurarea 
ta  prin insumarea valorilor constante  pe  esa~ suprafete  preselectate:  valorilor 
­ suprafetele vestibulare ale  primilor molari  superiori;· 
­ suprafetele Iinguale ale primilor  molariinferiori; 
­ suprafetele  vestibulare  ale  incisivilor  centrali  superior  drept  ~i
inferior stang. 
Valorlle  indice/ui de p/aca sunt:  Valorile 
O.  absenta placii;  indicelui de 
1.  placa supragingivala in treimea de colet a dintelui;  placa 
2.  placa in treimea  mijlocie a coroanei; 
3.  placa in treimea incizala sau  ocluzaJa  a coroanei.  
Valorile  indice/ui de tartru sunt:   Valorile 
O.  absenta tartrului;  indicelui de 
1. tartrul  supragingival in treimea de colet a dintelui;  tartru 
2.  tartru  in treimea mijlocie a coroanei; 
3.  tartru in treimea  incizala sau  ocluzala a coroanei. 
Valoarea total a a indicelui de igiena bucala rezulta din insumarea 
indicelui de placa  ~i tartru. 
Indicele de placB (sau de tarlru) poate fi exprimat in douB
modurl:
Suprafetele dentare cu  placa,  exprimate  procentual  (X):   Exprimari 
procentuale 
Numarul  de suprafele cu  placa 
X =  -'~ x 100 
Numarul total  al  suprafelelor dentare 
sau 
SuprafeleJe  dentare fara  placa,  exprimate  procentual  (Y): 
Y  =  100 ­ X 

Reprezentarea  prezentei  placii  bacteriene  (sau  a  tartrului)  $i  a 


proportiei  exprimate  procentual  se  poate  face  in  diagrame  de  Proportie 
inregistrare a placii  bacteriene  (sau  a tartrului)  (fig.  35).  Diagrame 
176 HORIA TRAIAN DUMITRJU- PARODONTOLOGIE 

Aceeasi  reprezentare  poate  fi  facuta  Si  pentru  sfmgerarea 


papilelor gingivale. 

De  exemplu: 

[~} I
r50~:
Fig. 35
Reprezentarea  ~i propOl1ia  indicelui de placa (sau  de tartru) 

Inregistrarea indicelui de placa Si,  a sfmgerarii  gingivale la fiecare 


Sedinta de tratament initial  anti microbian  Si  in perioada postoperatorie 
Igiena  asigura un  control  eficient al  igienei  bucale.  Aceasta este considerata 
corespunza·  corespunzatoare cand suprafetele dentare cu placa nu depasesc 15%, 
toare  sau  neinfectate,  fara placa sunt  mai  mult de 85%. 
Indicele de placa SILNESS $i LOE
Comunitafj  Se  realizeaza  cu  u$urinta  $i,  de  aceea,  poate  fi  utilizat  in  studii 
mari  de  epidemiologice ale unor comunitati  mari  de persoane. 
persoane  Indicele de  placa are  urmatoarele valori: 
O.  absenla placii; 
1. placa nu se observa cu ochiulliber pe suprafetele dentare dec~t
RAzuire  dupa razuire  cu  varful  rotunjit  al  sondei de  parodontometrie; 
Depozit vlzibll  2.  placa  bacteriana  este vizibila  cu  ochiul  liber ea  un  depolit fin, 
pelieular; 
Strat gros  3.  aeumulare de placa in strat gros,  care aeopera $antul  gingival 
de la marginea gingivala libera pana la  suprafata dentara. 
Indicele de relen/ie a placii (LOE)
O.  absenta  cariilor,  tartrului  sau  a  unor  obturatii  cu  margini 
Tartru neregulate in apropierea gingiei; 
supraglngival  1.  tartru  supragingival, carii,  obturatii cu  margini  neregulate; 
Tartru 2.  tartru  subgingival,  carii,  obturatii  eu  margini  neregulate; 
sUbgingival  3.  tartru  abundent  supra­ $i  subgingival,  earii  mari  $i  profunde, 
obturatii cu  defecte marginale mari  $i  retentive. 

INDICI  DE  INFLAMATIE GINGIVALA 


Indicele gingival (LOE $i SILNESS)
O.  gingie cu  aspect clinic  normal; 
1.  gingie  cu  inflamatie  u$oara,  discrete  modificari  de  culoare, 
dlscret edem,  !ipsa sangerarii  la sondare; 
EXAMINAREA BOLNAVULUI PARODONTOPAT 

2.  inflamatie medie,  congestie,  edem,  sangerare  la sondare;  Sangerare la 


3.  inflamatie  avansata,  congestie,  staza,  ulceratii,  sangerare  sondare 
spontana. 
Indicele de sangerare papilara (MUHLEMANN)
O. absenta sfmgerarii; 
1.  sangerare punctiforma izolata,  unica;  intinderea 
2. sangerari  punctiforme  multiple  sau  pe  0 arie  redusa;  sangerarii 
3. sangerare care  umple intreg spatiul  interdentar; 
4. sangerare care depa$e$te marginea gingivala Iibera. 
Indicele de sangerare gingivala
Poate fi  exprimat procentual  prin: 

Numar de  suprafete sangerande 
X  =- - - - - - - - - - - - - - x 100 
Numar total  al  suprafetelor dentare 

Cantitatea ~i f1uxul (debitul) lichidului din ~antul gingival


Reprezinta un  indicator precoce al  instalani  inflamatiei gingivale $i  Benzi 
se  apreciaza  cu  benzi  absorbante  de  hartie  de  filtru,  impregnate  cu  absorbante 
markeri  de  culoare  (ninhidrina)  sau  analizate  biochimic  din  punct  de  Ninhidrina 
vedere calitativ $i cantitativ. Testul PERIOGARD, aspartat­aminotrans-
feraza, este un test biochimic de co/orare prin care se poate monitoriza 
prezenta  $i  gradul  de  afectare  prin  inflamatie  a  gingiei  $i a  parodon-
tiului  profund.  in  ultimul  timp,  au  aparut  mai  multi  markeri  pentru 
depistarea pe cale biochimica a prezentei unor patogeni parodontali, a  Patogenl 
unor exotoxine $i  a metabolitilor toxici  ai  acestora.  parodontali 
Indici citologici exfoliativi
Lichidul din $anlul gingival  in conditii d  inflamatie $i  exsudatul din 
pungile  parodontale  prezinta  0 populatie  celulara  din  care  lipsesc 
celule  epiteHale  mononucleare,  prezente  in  condilii  normale,  $i  apar 
celule alterate de inflamalie in diferite stadii de carioliza $i  citolizel.  Carioliza  ;;i
Granulocitele  neutrofile  apar  in  numar  crescut  $i inconjoara  citoliza
celulele epiteliale degradate. 
Pentru  a  aprecia  starea  $i  stadiul  de  inflamalie  se  utilizeaza 
indicele de keratinizare (KI),  care se calculeaza astfel: 

Numarul de celule keratinizate anucleate  
KI  =  - - - - - - - - - - - - - - - x 100  
Numarul total de  celule evaluate  

Indicele  de  keratinizare  indica gradul  de  Inflamalie gingivo­paro- Groslmea 


dontala prin  evaluarea grosimii stratului cornos al  epiteliului, care este  stratului 
mult ingro$at in inflamatiile septice sau  prin agresiuni  mecanice.  comos
178  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

INDICI  DE  INFLAMATIE 


PARODONTALA 
Indicele parodontal (RUSSELL)
Gingivita  O.  absenta inflamatiei gingivale  ~i in parodontiul profund; 
moderata  1. gingivita  moderat~, care  nu  circumscrie  coletul  dintelui; 
Gingi,vitA  2. ~tivgn .~tasn va care circumscrie coletul dintelui, fara leziuni 
avansata  aparente  ale  Insertiei  epiteliale. 
in  continuare  sunt  prezentate  grade  mai  mari  ale  inflarnaliei 
parodontale pana  la: 
6.  gingivita cu  pungi  i~ distructia insertiei epiteliale.  Dintii sunt inca 
bine  implantati,  masticatia  se  realizeaza  normal.  Radiologic,  se 
observa  pierderi  ale  masei  osului  alveolar  pana  la  0 jumatate  din 
lungimea  radacinii; 
Distructie  8.  distructie  avansata a osului  parodontal,  tulburari  de  masticatie 
avansata  severe,  sunet  mat  la  percutla  dintilor  cu  un  Instrument  metalic, 
mobilitate dentara axiala. 
Indicele de prezenfa a pungilor parodontale
Sunt  luate in considerare pungile adevarate,  mai  adanci  de 3 mm 
dupa  tratament  anti microbian.  Indicele  se  poate  exprima  procentual 
prin: 
Numar de  suprafete dentare cu  pungi 
X =  x 100  
Numar total  de  suprafete dentare  

Indicele cerinfelor de tratament parodontal al colectivitii!ii


(ePITN), recomandat de OMS
Gele  mai  numeroase  studii  epidemiologice  efectuate  in  intreaga 
lume  folosesc  acest  indice pentru  aprecierea  gradului  de  imboJnavire 
Criterii   parodontala  ~i pentru  stabilirea  unor  criterii  coerente  metodologic  !;ji 
realiste  din  punct  de  vedere  economic­administrativ  pentru  instituirea 
unui  tratament  adecvat  al  bolii  parodontale.  Exista  !;ji  pareri  conform 
carora  acest  indice  acorda  0 importanta  prea  mare  prevalentei  ~i
severitatii  pierderii,  jonc!iunii  gingivo­dentare  la  tineri  fata  de 
persoanele varstnice. 
SextanU  Cerintele  de  tratament  parodontal  sunt  inregistrate  pe  sextanti. 
grupe de  dinti frontali  sau  laterali,  care  reprezinta  0 ~esim a dentatiei 
existente;  molarii  de  minte  nu  sunt  luati  in  consideratiedecat  ca 
inlocuitori  ai  molarilor secunzi, in absenta acestora. 
Sextantii  cuprind  urmatorij dinti: 

17-14 13-23 24-27


47-44 43-33 34-37
EXAMINAREA BOLNAVULUI  PARODONTOPAT  179 

sau  echivalentul  american de  numflrAtoare a dintilor: 

1­5  6­11  12­16 


31­28  27­22  21­17 

Indicele  se  inregistreaza  cand  intr­un  sextant  sunt  prezenti  cel 


putin  doi  dinti.  Daca  intr­un  sextant  exista  un  singur  dinte,  el  este  Sextant vecin 
inclus  in  sextantul  vecin.  Pentru  determinarea  indicelui  se  et~solf
sonda de  parodontometrie  cu  partea  activa terminata  sub  forma  unei 
sfere  cu  diametrul  de  0,5  mm  $i  care  permite  detectarea  tartrului 
subgingival,  tendinta  de  sangerare  gingivala  $i  aemicn~da pungilor  Forta de 
parodontale.  Forta exercitata  nu  depa$e$te  25  g,  pentru  a nu  trauma- sondare 
tiza  tesuturile examinate. 
Pentru  fiecare  sextant examinat,  se  codifica valorile:  Valoarea 
O. nici  un  semn  de imbolnavire;  indicelui 
1. sangerare gingivala la atingerea cu  sonda;  CPITN  pe 
2.  tartru  supra­ sau  sUbgingival;  sextant 
3.  pungi  parodontale adanci  de  4­5,5mm; 
4.  pungi  parodontale adanci  de 6 mm  sau  mai  mull. 
Pe baza valorilor inregistrate, subiectul examinat se incadreazel In 
una din  urmatoarele c1ase  de  necesar terapeutic  parodontal: 
o == nu  este necesar tratarnent  parodontal  (cod  0).  
I =  instituirea sau  1mbunatatirea igienei  bucale  (cod  1).  
II  =  igiena bucala, detartraj,  tratament antimicrobian  (cod  2 $i  3).  
III = I +  II  $i tratament  complex  parodontal  chirurgical,  de  
reechilibrare  functionala,  ocluzala,  de  biostimulare  locala  $i generala 
(cod  4). 
Exemple de valori  $i  semnificatia  indicelui  cerintelor de  tratament  Exemple 
parodontal: 
a) ~
~
In  acest  caz,  este  necesar  detartrajul  grupului  frontal  inferior  $i  Detartraj 
lateral  drept  inferior  $i  instructiuni  controlate  privind  igiena  bucalA,  in  Instructiuni de 
special  din  cauza sangerArii  la nivelul  rupului  lateral drept superior.  igiena bucala 
b) 2 2  4 
3 2  4 
Pacientul  are  nevoie  de  tratament  parodontal  complex  pentru  Tratament 
grupele laterale de dinti  situate pe 'hemiarcadele stangi  ale maxilarului  complex 
$i mandibulei $i de,artral in relalli
c) \  2
Zor
\
12 3 3
Tratamentul  In  acest  cai de  edentatie  terminala  bilaterala  la 
maxilar  este  de  detartraj'  In  sextantul  frontal  superior  $i  la  toti  dintii 
arcadei  inferioare. 
180  HOR/A TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOGIE 

d) ~
~
Necesarul  de  tratament  parodontal  complex  se  realizeaza  in 
acest caz  la arcada superioara,  grupul  frontal  i~ lateral  drept inferior. 
in  toate  cazurile,  sunt  necesare  instructiuni  control ate  privind 
igiena bucala. 

EXAMENE COMPLEMENTARE 
a)  Evidentierea placii bacteriene
Aspect clinic  Placa  bacteriana  (biofilmul)  poate  fi  observata  ca  un  depozit  de 
culoare  alb­galbuie,  in  special  la  coletul  dintilor,  pe  fata  vestibulara 
sau/~i orala, atunci cand se acumuleaza in strat gros prin intreruperea 
igienei  bucale  mai  mult de 3­4 zile. 
Colorafje  Placa  bacteriana  veche,  cu  zone  de  condensare  minerala, 
naturala anorganica,  se  poate colora in  mod  natural  prin  actiunea unor bacterii 
cromogene  in  negru,  brun,  verde  sal)  portocaliu.  De  asemenea,  se 
coloreaza  prin  pigmenti  alimentari  din  cafea,  ceai,  b~lUturi
carbogazoase, sucuri  de  fructe  sau  nicotina. 
Solutii de  Solu/ii colorante, de eviden/iere a placii bacteriene:
colorare  ­ sol. fucsina bazica 0,2­0,3%; S8 utilizeaza prin clatirea gurii timp 
de  20­30  de  secunde.  urmata  de  datire  energica  cu  apa  curenta 30 
de secunde  (fig.  36):

Fig. 36 
Evidentierea placiil 
bacteriene 
Coloranti  ­ sol. albastru de meti! 2%,  aplicata prin tamponament usor pentru 
a nu  indeparta prin  frecare depozitele de placa; 
­ sol.  violet de  gentiana  1%;
­ sol.  albastru  de toluidina 1%;
­ sol.  hematoxilina,  urmata de sol.  eozina; 
Solutle Lugol  ­ sol.  iodo­iodurata Lugol; 
­ sol.  Chayes  Beta­Rose; 
EXAMINAREA BOLNAVULUI  PARODONTOPAT  181 

­ sol. Butler in doua nuante; 
­ sol. de fluorosceina DC galben nr. 8; se evidentiaza cu  lampa de  Fluorosceina 
lumina Plack­Lite; 
­ sol.  Dis­Plaque;  coloreaza  placa  recenta  (2-3 zile)  in  ro~u ~i
placa  mai  veche  (9-18 zile)  in  albastru. 
Eritrozina  este  un  colorant  vegetal  hidrosolubil,  incorporat  in  Eritrozina 
pasta de dinti sau  sub  forma de comprimate sau  drajeuri  Placolor. 
Produse tipizate sub forma de drajeuri, care se dizolva in saliva  i~ Produse 
coloreaza placa dentara sunt Ceplac,  Revelan,  Mentadent,  Red­Cote.  tipizate 
Evidentierea  placii  bacteriene  reprezinta  un  mijloc  util  ~i
convingator  pentru  imbunatatirea  igienei  bucale  de  catre  pacientii  cu 
probleme  in  acest  sens.  Pentru  aceasta,  pacientul  este  invitat  sa 
efectueze periajul dentar cu  0 pasta  revelatoare cu  eritrozina sau prin  Pasta 
dizolvarea unui  drajeu  colorant.  revelatoare 
Dupa c1atirea  abundenta cu  apa,  se  examineaza,  in  oglinda,  atat 
de  catre  medic,  cat i~ de  pacient,  zonele  colorate  unde periajul  a fost 
insuficient,  de  regula  spatii1e  aproximale  dinspre  vestibular  ~i oral, 
coletul  dintilor  ~i se  recomanda  un  periaj  mai  insistent  al  acestora. 
Controlul  se  realizeaza  de pacient  la  2-3 zile,  la inceput,  apoi  o data  Corectarea 
pe  saptamana,  am~p la corectarea periajului dentar.  periajului 
b)  Examinarea endoscopica a $an/ului subgingival se  efectueaza 
folosind  fibra  optica:  instrumentul  (Dental View DV2 Perioscopy Fibra optica 
System) permite  vizualizarea  pungilor  ~i depozitelor  subgingivale, 
localizarea  biofilmului,  starea  cementului  ~i a  tesutului  moale  al 
peretelui  extern al  iultna~ gingival, tesutul  de granulatie,  carii,  fracturi 
radiculare;  de  asemenea,  se  et~ sol f pentru  aprecierea  efectelor 
igienizarii prin detartraj  i~ debridare gingivala. 
c) Examenul modelelor de studiu ofera date privlind: 
­ starea dintilor  ~j a arcade/or dentare; 
­ relatiile  ocluzale;  Relalii 
­ caracterele  morfologice  normale  i~ patologice  ale  parodontiului  ocluzale 
marginal de  ;~ilevn
­ stabilirea planului  de tratament.  Plan de 
d)  Examenul radiologic este indispensabil pentru aprecierea starii  tratament 
parodontiului  profund.  Radiografia poate  fi: 
- In incidenta  izometrica,  ortoradiala  (cea mai  fidela  pentru  Incidenla 
examinarea unor detalii  de  structura);  izometrica, 
­ panoramica  monomaxilara  (poate  detorma  imaginea  zonelor  ortoradiala 
laterale); 
­ ortopantomografie  (valoroasa  ca vedere  de  ansamblu,  dar  nu  Ortopantomo-
ofera detalii  clare  ale  unor zone  limitate);  grafie
Indicatii1e  oferite de examenul  radiologic  privesc: 
­ morfologia radicu ara  i~ pararadiculara; 
­ spatiul dento­alveolar: forma,  dimensiuni; 
182 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

- lamina dura;
­ structura osului  trabecular;  
­ gradul  $i  tipul  de resorbtie  osoasa:  verticala,  orizontala.  mixta;  
­ modificarile osului alveolar dupa tratament (fig.  37);  

Fig. 37  
Aspect radiologic  
inainte $i dupa tratament  

Radiografiile  efectuate  dupe introducerea In  pungile  parodontale 


Trasori  a  unor  .trasori  radioopaci"  (de  exemplu,  conuri  de  gutaperca) 
radioopaci  precizeaza ada.ncimea acestora $i  diferenta dintre profunzimea clinica 
$i  cea  morfo­patologica (fig.  38). 

Fig. 38
Adancimea  pungilor 
parodontale marcata cu 
conuri de gutaperca 

IRM  e)  IRM, bazate  pe  rezonanta  magnetonucleara,  ofera  imagini 


clare,  de  la  suprafata  pana  in  profunzime,  ale  tuturor  structurilor 
viscerocraniului,  deci  liii  ale  parodontiului  marginal. 
Metoda  S8 bazeaza pe  masurarea semnalelor  emise  de  protonii 
Protoni  apei  liii  ai  Iipidelor  din  organismul  uman,  atuncl  cand  acesta  este 
introdus intr­un  camp  magnetic.  Imaginile  se  produc in urma revenirii 
Campul  protonilor, prin fenomenul de relaxare prolonica, Ie starea iniliala, dupa 
magnetic  orienlarea in campul  magnetic. 
f)  Mobilometria instrumentala: masurarea  mobilitalli  dentare  cu 
aparatura specializata. 
EXAMINAREA BOLNAVULUI  PAAODONTOPAT  183
Necesitatea  Inregistrarii  cat  mal  exacte,  obiective,  a  mobilitatii 
dentare a orientat preocuparile din acest domeniu spre utilizarea unor  Proceduri
proceduri  instrumentale cat  mai  riguros  etalonate.  instrumentale
Unul  din  primele  aparate  utilizate  a  fost  microelastometrul  lui  Micro-
HEINROTH  (1928),  care  functiona  pe  principiul  inregistrarilor mecanice  elastometru
ale  deplasarilor dentare provocate. 
ELBRECHT  ,et~ sol f In  1939.  un  ceas  de  masurare  mecanica  a 
deplasarilor dentare,  plasat extrabucal. 
ZWINER  (1949)  studiaza mobilitatea dintilor de  ~oblan cu  ajutorul 
unui oscilograf.  Oscilograf
MUHLEMANN  i~ FEHR  (1951)  concep  un  macroperiodontometru  Macroperio-
fixat  intraoral  pe  molari,  cu  ajutorul  caruia  inregistreaza  mobilitatea  dontometru
vestibulo­orala a dintilor frontali  superiori. 
LUNDQUIST  (1955)  i~ PICTON  (1957)  folosesc  masuratori  electrice, 
iar PARMA  i~ JOEL  (1955) ­ inregistrari  optice ale deplas  rii  dentare. 
KORBERG  (1962)  i~ SAVDIR  (1963)  utilizeaza aparate  electrice  de 
masurare  a mobilita.tii  denlare transversale. 
Dintre  constructiile  mai  noi,  relativ  complicate.  bazate  in  general 
pe  inregistrarea  electronica  a  rezultatelor,  majoritatea  nu  ua-i~ gasit 
aplicabilitatea in investigarea clinica uzuala din cauza volumului  mare 
de aparatura de Inregistrare  ~i a tehnicilor de lucru dificile. laborioase. 
Aparatul  conceput  de  noi  este  denumit  mobilometru  dento- Mobilometru
parodontal $i masoara deplasarea dentari~. a dintilor frontali in sens dento-
dublu vestibulo-oral, sub actiunea unor solicitari exterioare. parodontal
eontrolabile ca marime ~i directie (DUMITRIU, 1985).
Mobilometrul dento-parodontal este realizat dintr-un allaj u~or de
aluminiu, 8va.nd 0 greutate totala de 180 g. Apara ul se compune Dispozitiv
dintr-un dispozitiv intraoral care cuprinde un dispozitiv metalic de intraoral
forma parabolica, deschis in zona frontala, canelat pe fata interna in
seop retentiv, prey zut cu un sistem de articulare mobila intre eele
doua piese componente (dr pta $1 stanga), ceea ce permite
modificarea unghiului de deschidere. Dispozitivul deschis se aplica
intraoral, in raport eu fetele vestibulare ale dintilor laterali, de care esle Conformatori
fixat intim prin conformatori individuali de acrilat. indlviduali
Tn partea frontala, dispoziljvul este prevazut eu 0 eulisa curba pe
care se mobilizeaza sistemul de prindere al eeasului comparator.
orientat intr-un raport strict perpendicular cu fala vestibulara a dintilor
frontali.
Dispozitivul extraoral cuprinde sistemul de prindere a ceasului Dispozitivul
comparator, format din doua tije inter$anjabile. extraoral
Aparatul dispune, de asemenea, de dispozitive accesorii: 0 tija de
prelungire, dispozitiv de blocare, dispozitiv de aneorare $i mobilizare
184 HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

$i,  ca  principal  instrument  de  masurare  a mobilitatii  dentare,  un  ceas 
comparator (fig.  39). 

Fig. 39  Fig. 40


Componentele mobllometru lui  Mobllometrul dento­parodontal in pozitie de 
dento­parodontal  lucru 
Aparatul  este  aplicat  in  mod  individual,  pMn  intermediul 
Conformatori  conformatorilor  de  acrilat,  corespunzator  marimii  arcadelor  fiecarui 
paclent (fig.  40).
Ceas  Ceasul comparator permite inregistrarea unor deplasari de ordinul 
comparator  sutimilor de milimetru.  fiind  aetivat de  un dispozitiv care dezvolta forte 
constante de solieitare  (dynametru). 
Pentru  aprecierea dinamiea a modifieanlor mobilitatii dentare,  am 
Indice de  obtinut eele  mai  bune  rezultate prin  stabilirea unui indies de mobilitate 
mobllltate  ca  urmare  a  utilizarii,  in  scop  comparativ,  a  mobilometriel  dento-
parodontale Tnainte Sl dupa tratament.
Am inregistrat eresteri relativ moderate ale mobilitalii dentare la
scurt timp dupa interventiile chirurgicale $1 reducerea progresiva a
aeesteia in conditiile imobilizarii dintilor (fig. 41).
Din aeest punct de vedere am eonstatat superloritatea sistemelor
fixe, rigide de imobilizare. fata de eele deformabile sau mobile
(fig. 42).
Mobilometria instrumentala ofera avantaJul determinarii precise a
Condltll gradului de mobilitate dentara in condilii reproduetibile; cerceta.rea
reproductibile poate fi reluata la diferlte intervale de timp, masuratorile fiind repetale
in acelea$i conditii de funetionalitate ale aparatului.
In cadrul tratamentului complex aJ parodontopatiilor marginale
Criteriu eroniee, mobilometria instrumentala se impune ca un criteriu obiectiv
obiectlv de apreciere a modificarilor mobllitalii dento-parodontale. ceea ee
contribuie in mod substanlial la depaslrea impasului creat de
aprecierea cUnica subieetiva a gradului de mobilltate dentara
patologica.
EXAMINAREA BOL  AVULUI  PARODONTOPAT  185

DE LtlNGA DI) 7:

··11 /.'  .. 

o ,."

Fig. 41
Varia  ia  mobilitAtii dentare dupa tratament chirurgical $1  In  tituire tardiva  (Ia  un an)  a 
imobilizarii (de lung  durata,  tid) 

"  TjOl  ~

IJ. •

Fig. 42
Variatla  mobilitatii dentare dup  moblllzare, fara IntervenJje chlrurgicala 
186 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

g)  Pletismogratia gingivala. prin  reflexie  (GAFAR,  MAGUREANL:J) 


Variatii  studiaza  variati,ile  volumetrice  circulatorii  ale  microcirculatiei  din 
circulatorii  parodontiul  marginal. 
h)  Fotogratia reda aspectul  clinic inainte  ~i dupa tratament. 
Holografie  i)  Fotogrammetria, hologratia prezinta  imaginea  clinica  in  mod 
tridimensional,  stereoscopic. 
j)  Histometria determina  cantitativ  structurile  dento­parodontal'e 
Distructie  dar  are  dezavantajul  distruqiei  tisulare  pentru  recoltarea  de  probe. 
tisulare  Analizele  histometrice pot evidentia: 
­ existenta  ~i caracterul  relatiei  care  se et~libats intre structurile 
de  aditie  prin  implant  granular,  fragmente  de  os  sau  alte  forme  de 
inlocuire a osului  alveolar resorbit; 
­ identificarea  ~i evaluarea  structurii  unei  zone  in  care  apare  os 
nou  sau  elemente  tisulare,  vasculare  fata  de  imaginea  histologica 
anterioara; 
k)  Teste biochimice
PERIOGARD  Testul  biochimic  PERIOGARD  al  aspartat­aminotransferazei 
apreciaza  starea  clinica  de  sanatate  sau  gradul  de  imbolnavire 
inflamatorie  ale  parodontiului  marginal.  Alte  teste  modeme  ca:  testul 
Periocheck pentru proteinaze neutre, testul Prognostik pentru elastaza 
SANA  din  lichidul  $anlului  gingival,  testul  BANA  pentru  depistarea  enzimei 
care  hidrolizeaza  Benzoyl­DL­arginine­naphtylamide  ~i astfel  indica 
aparilia  unor  patogeni  parodontali  ca  Porphyromonas gingivalis,
Piridinolina  Treponema denticola, Tannerella torsithensia, prezenta  pyridinolinei 
(care  rnarcheaza  distructia  de  colagen)  ~i condroitin­4­sulfat  (pentru 
distructia  osoasa)  ofera  posibilitati  crescute  de  obiectivare  ~i
Monitorizarea  monitorizare  a  inflamatiei  septice  gingivo­parodontale  $i  a  evoluliei 
inflamafjei  acesteia sub  tratament. 
I) Teste microbiologies
Izolarea  bacteriilor  prin  culturi  j~ identificarea  acestora  prin 
Hibridizare  metode c1asice  (bipchimice,  antigenice)  sau  moderne (folosind testele 
ADN  de  hibridizare ADN). 
Constante  m)  Determinarea valorilor unor constante biologiee: hematocrit, 
biologice  numaratoarea de  leucocite,  VSH,  glicemie,  lipidemie,  colesterolemie, 
trigliceride,  probe  de  disproteinemie,  transaminaze,  uricemie,  uremie, 
timpii  de coagulare,  sangerare,  protrombina,  de  retraclie a cheagului. 
Diagnosticul  Teste de laborator psntru diagnosticul intecliei HIV sunt: 
infecJiel HIV  ­ testul  ELISA  (Enzyme-linked immunosorbant assay) pentru 
detectarea reacliei  generate de anticorpi; 
­ Western  Blot  (WB)  identifica  anticorpii  de  reactie  la  proteinele 
specifice  HIV; 
Reactia  poli·  ­ antigenul  p 24; 
merazei in lant  ­ reactia polimerazei in Ian I (Polimerase chain reaction ­ peR); 
EXAMINAREA BOLNAVULUI  PARODO  OPAT  187 

­ numaratoarea  de  celule  CD 4 +  (T 4 helper)  periferice.  Normal: 


544­1 .663 celulelmm 3 ;
­ numaratoarea celulelor CD a (Iimfocitele T a),  Normal  272­932 ce-
lule/mm 3 ;
- incarcatura virala masoara viremia in plasma sangvina. Limitele indirciHura
de detectare sunt intre mai putin de 50 replici (c6pii) per ml plasma $i virala
mai mult de 750.000 de replici (c6pii) ARN-HIV Iml;
- numaratoarea trombocitelor cu valori sub 150.000ImI 3 , intalnite
la 9-13% din bolnavii purtatori de HIV $i la 21-23% din cazurile de
boala manifesta clinic;
- numaratoarea leucocitelor: leucopenia este mai mica de Leucopenia in
4.500 celule/mm 3 in 8-22% din cazurile asimptomatice $i 58-B5% din SIDA
bolnavii de SIDA.

Bibliografie

Bacic M, Plancak D, Granic M, CPITN assessment of periodontal disease in


diabetic patients. J. Periodontol. 1988; 59:816-822.
Baelum V, Manji F, Wanzala P, Fejerskov 0, Relationship between CPITN
periodontal attachment loss findings in an adult populatfon, J. Clin.
Periodontol, 1995; 22:146-152.
Carranza FA Ir., GLICKMAN'S Clinical Periodontology, W B. Saunders Co.
Philadelphia. 1984.
Carranza FA jr., Newman MG, Clinical Periodontology, 8th edition W 8.
Saunders Co. Philadelphia, 1996.
Charon J, Mouton Ch, Paradontie medicale, Edition CdP, Groupe Liaisons,
Paris, 2003.
Dowsett SA, Eckert JG, Kovolik MJ, The applicability of half-mouth
examination to periodontal disease assessment in untreated adult
populations, J PeriodontoI20D.2; 73 :975-981.
Dumitriu HT, Valoarea imobiliz rii dinlilor in tratamentul complex al
parodontopatiilor marginale croniee. Teze de doctorat, Institutul de
Medicina $i Farmacie, Facultatea de Stomatologie, Sueur $ti, 1978.
Dumitriu HT, Dumitriu Silvia, Parodontologie, Editura "Viata Medicala
Romaneasca", Bucure$ti, Ed. 1:1997; Ed. 11:1998, Ed. 111:1999.
Dumitriu HT, Strategii moderne in cliniea $i tratamentul parodontopatiilor.
Comunicare, Ziua Facultatil de Medicina Stomatologica, 1 martie, la$i,
2001.
Dumitriu HT, Tradilie $i actualitate in monitorizarea imbofnavirilor
parodontiului marginal. Aspecte actuale legate de 0 corecta incadrare
nosologica a gingivitelor $i parodontitelor $i metode mod erne de
diagnostic in aceste afectiuni, Curs de Parodontologie, Patronatul
Medicilor Stomatologi din Dobrogea, Constanta, ~ 10 februarle 2006.
Holborow DW, The community periodontal index of treatment needs - uses
and abuses?, N. Z Dent. J, 1998; 94:120-121.
188 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Murea  Anca,  Dumitriu  HT,  Mali.a  C,  Monitorizarea  prin  indici  c1inici  a 
tratamentului complex in parodontitele marginale cronice. Comunicare, al 
V­lea  Congres  Nalional  UNAS,  Sucuresti,  18-21 octombrie  2001.
Owens  JD,  Dowset1  SA,  Eckert  GJ,  Zero  DT,  Kowolik  MJ,  Partial­mouth 
assessment  of  periodontal  disease  in  an  adult  population  of  the  United 
States,  J Periodonfo/2003; 74:1206-1213.
Severineanu  V,  Parodontologie  clinicli  Si  terapeuticli.  Ed.  Academiei 
Romane,  Sucuresti,  1994. 
Wilson  TG  fr.,  Kornman  KS,  Fundamenta.ls  of  Periodontics,  Ed.  II. 
Quintessence  Publishing  Co,  Inc.  USA,  2003.
VII.  DIAGNOSTICUL  
iMBOLNAvlRILOR 
GINGIVO­PARODONTALE 
Diagnosticul  de  imbo'inavire  gingivo­parodontala  se  realizeaza 
printr­un proces complex,  efectuat Tn  etape. 
Anamneza otera informatii  (obtinute  de  ,Ia  pacient)  privitoare  la  Anamneza 
motivele prezentarii  la  medic,  utile pentru  a cunoa~te simptomele  bolii: 
a~ cum  sunt  ele  percepute  de  persoana  examinata;  de  asemenea, 
pot  ti  relevante  datele  privind  momentul  aparitiei  bolii,.  factorii 
favorizanti,  circumstanliali  pe  care  Ii  invoca  subiectul,  evolutia  ~i
efectele unor tratamente asupra simptomatologiei  subiective sau  chiar 
obiective,  rezultate Tnsa  din evocarea lor de catre pacient. 
Examinarea  de  catre  medic  a  parodonliului  marginal  ofera  date Date obiective 
obiective asupra  bolii  i~ TI  orienteaza  mal  bine,  spre  un  diagnostic 
pazitiv cu  un  grad de  precizie diferit de  la caz  la caz. 
Examenele complementare sunt  utile  i~ necesare Tn  unele situatii  Examene 
pentru  precizarea formei  c1inice  de  Tmbolnavire  i~ a caracteristicilor ei  complemen-
particulare Tn  vederea instituirii  unui  tratament  eficient.  tare
Diagnosticul pozitiv este  rezultatul  examinarii  prin  anamneza,  Diagnostic
aprecierea  obiectiva  a  starii  parodontiului  marginal  i~ prin  examene  pozitiv
complementare  necesare,  utile  i~ uneori  obligatorii  pentru  precizarea 
st  rii  de  Tmbolnavire.  Diagnosticul  pozitiv  stabilit  initial  are  i~uto un 
caracter  relativ,  deoarece,  in  cursul  evolutiei  bolii,  uneori  chiar  de  la  Caracter
Tnceput,  alteori pe  masura ce  sunt introduse practicile terapeutice,  pot  relativ
aparea  elemente  no;  care  influenteaza  diagnasticul  sau  Ii  confera 
semnificalii  apropiate de  diagnosticul  stabilit  la  prima exminare. 
Acceptarea  acestei  stari  de  tapt  include  ded  a  anumita 
incertitudine  care  II  determina  pe  medic  sa  ia  Tn  consideratie  ~i alte 
posibilitati  de  aparitie  i~ evolutie  a balii  prin  tormularea  unor variante 
de  diagnostic. 
Diagnosticul diferenlial trebuie  elaborat  Tn  mod  obligatoriu  Diagnostic
deoarece Tn  unele cazuri diagnosticul primar pozitiv poate fi  ;ti~erg prin  diferenlial
stabilirea diagnasticului  diferential  practicianul  ar  a  marja de acliune 
190 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOGIE 

pentru corectarea prin  tratament a unei situatii de imbolnavire care nu 
a fost corect evaluata  per primam.
Diagnosticul  pozitiv  corect  evaluat  poate  raspunde  la  0 serie  de 
intrebari: 
­ care  sunt  manifestarile  principale  ale  suferintei  gingivo-
parodontale? 
­ gradul de afectare a structurilor gingivo­paradontal'e; este imbol-
navirea localizata sau  generalizata? 
Severitate  ­ care  este severitatea bolii? 
­ este  medicul  pregatit pentru  a institui  un  tratament adecvat? 
­ exista oportunitali de tratament eficient? 
Rata  de  ­ care este  rata de succes sau  de  ce~ in urma tratamentului? 
succes sau  de  ­ in  ce  masura  procedurile  de  tratament  pot  conduce  la  amelio-
ce~ rare,  la vindecare sau  la agravare? 
Durata  ­ care  este durata estimata pentru  efectuarea  ~i finalizarea trata-
estimata  mentului? 
­ ce  riscuri  pot aparea in  cursul  tratamentului? 
­ care  sunt costurile tratamentulu(gingivo­parodontal? 

,  

Fig. 43   Fig. 44  


Aspect clinic ai,  inflamaliei gingivale   Aspect  clinic al  
degenerescenlei  
gingivo­alveolare  

Manifestarile  principale  care  insalesc  suferinlele  clinice  gingiva-


paradantale  rezulta,  Tn cele  mai  mulle  cazuri,  din  natura  leziunilar  de 
baza ale balii: 
(nflamalia  ­ inflamatla; boala  paradontala  in  forma  sa  distructiva, 
progresiva prin inflamatie.  reprezinta peste 96% din formele clinice de 
afectare ale parodantiului  marginal. 
D1AGNOSTICUL iMBOLNAvlRILOR GINGIVO­PARODONTALE  191
Semnele  principale  de  inflamatie  sunt (fig.  43): 
• modificari de culoare, aspect $i  consistenla ale  gingiei  $i 
volumetrice, prin  resorbtie  verticala  la  nivelul oaselor alveolare. 
• cre$terile de volum ale gingiei sau  tumefacliile gingivale
definesc  din  punct  de  vedere  clinic  modificarile  histopatologice  prin 
hipertrofie (cre$terea  prin  edem  a  volumului  gingiei)  sau  hiperplazie Hipertrotie 
(cre$terea de  volum prin inmultirea $i  numarul sporit de celule $i  fibre).  Hiperplazie 
­ degenerescenta; in prezenta semnelor manifeste de  inflamatie  Degeneres-
se produc $i  fenomene degenerative caracterizate prin  (fig. 44):  cenfa 
• reduceri de volum ale  structurilor gingivo­parodontale:  retraclia Retractie 
gingivala $i  atrofia osoasa orizontala sunt  rezultatul  fenomenelor  glngivals 
inflamatorii  dar $i  de  involutie  precoce  sau  fiziologica,  de  varsta,  ale  Atrofie  osoasa 
parodontiului  marginal. 
Severitatea bolii  parodontale este definita prin  termeni ca:   Forme de 
­ forma  U$Oara  (sau  initiala);   imbolnsvire 
­ medie;  
­ grava (agravata sau  severa).  
in parodontitele marginale. severitatea esle apreciata in funclie de   Severitatea 
numarul  de  milimetri  masurati  prin  sondare  exploratorie  intre  imbolnavirii 
jonctiunea  smalt­cement  $i  nivelul  eel  mai  decliv  al  pungilor 
parodontale. 
in acest sens, consideram ca severitatea imbolnavirii este
moderatA  cand pungile parodontale au adancimi de 3-5 mm, $i
mare ­ la 6 mm $i peste aceasta valoare.
in alte  torme de imbolnavire cum  sunt  hiperplaziile sau  retractiile 
gingivale,  acest  criteriu  nu  este  relevant  $i  se  utilizeaza  0  alta 
modalitate de apreciere a severitatii: marimea hiperplaziei  raportata  la  Marimea 
acoperirea supratetei coronare $i  respectiv numarul de milimetri dintre  hiperplazlei 
jonctiunea small­cement $i  nivelul actual  al  marginii gingivale libere. 
Soala parodontala este considerata ca fiind  localizata cand  sunt  Localizata 
atectati  mal  pUlin  de  30%  din  dintii  prezenti  pe  arcade  sau 
generalizata cand  gingivita  sau  parodontita implica  mai  mult de  30%  Generalizata 
din dintii prezenti. 

Elemente principale de diagnostic in gingivite $i parodontite


1. in glnglvlte: 
Glngivlte Induse de placa bacteriana 
Manifestari clinice:
Gingivitele prezinta cea mai  mare prevalenta $i  incidenta in c1inica 
bolilor  parodonliului  marginal.  Principalele  semne  c1inice  sunt:  Principalele 
s~ngera predus  cu  u$urinta  in  numeroase  circumstante:  periaj,  semne clinice 
masticatie,  suctiune  voluntara  sau  chiar  spontan;  modificari  de 
culoare,  de  aspect;  pierderea  texturii  de  .gravura  punctata", 
moditicarea  consistentei;  modificari  de  volum.  Unii  pacienli  acuza 
192 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

SenzaJii  senzatii de prurit, usturime gingivala sau chiar u$oare dureri, mai
subiective  frecvent la periaj, uneori In cursul masticatiei $1 foarte rar dureri
aparute In mod spontan.
Manifestari radi%gice:
in mod obi$nuit starea de gingivita nu se Insote$te de modificari
radiologice astfel' Incat creasta marginala a osului alveolar se situeaza
DistanJa  la 0 distanta, considerata normala, de 2-3 mm de jonctiunea smalt-
normala  cement. Uneori Insa, a$a cum am constatat din practica personaJa, la
gingivitele hiperplazice, In special, $i care au 0 evolutiemailunga.de
Demine- luni de zile, pot aparea fenomene de demineraUzare a limbusurilor
ralizare alveolare $i a crestei marginale a osului alveolar, fenomen rezultat
dintr-o hiperemie activa prelungita In corionul gingi,val.
Aspecte microbi%gice:
Literatura de specialitate consemneaza asertiunea ca toate
Bacterii bacteriil'e, patogene sau nepatogene, care sunt prezente in placa
bacteriana supra- $i subgingivala pot produce, in circumstante
favorabile, manifestari clinice de gingivita. Cu toate acestea cele mai
Genuri frecvent invocate In aparitia gingivitelor sunt bacteriile din genurile
Specii Actinomyces $i Fusobacterium sau specii ca Eikenella corrodens,
Capnocytophaga gingivalis. Prezenta unor specii ca Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingiva/is, Prtlvotella
intermedia, Tannerella forsithensia" Micromonas micros, Campy/o-
bacter rectus in placa bacteriana a unui subiect sanatos poate
CO/ilditii constitui in conditii favorabile de risc parodontal flora patogena pentru
favotabile debutul unei parodontite.
Aspecte hislopat%gice
Tn gingivite jonctiunea gingivo-dentara este, in esenta, integra $i
asigura 0 buna fixare a gingiei de dinte la un nivel corespunzatm
varstei, gradului de eruPtie, starii constitutionale $i a celorlalte circum-
ErOliuni i~ stante descrise la morfologia gingivala. Se pot observa insa eroziuni $i
microul'ceratii microulceratii ale epiteliului sulcular care sunt raspunzatoare, la acest
nivel de sangerarile care se produc cu u$urinta in situatiile clinice
semnalate mai sus. Tn corion se constata un bogat infiltrat limfocitar T,
macrofage, polimorfonucleare neutrofile $i uneori plasmocite
Fibre de (SCHROEDER, LiSTGARTEN, PAGE, 1997). Fibrele de colagen dispuse
colagen perivascular sunt in numar redus, iar dintre celul'e, fibroblastele
prezinta alterari structurale.
Aspecte imun%gice
De$i nu s-au descris defecte functionale importante ale celulelor
imunitare, in gingivitele croniee "simple" s-a constatat 0 cre$tere a
titrului de anticorpi serici $i din Iichidul $antului gingival fat~ de a serie
de bacterii ale placii dentare (EBERSOLE, 1993). Se ~crame de
asemenea cre$terea volumului lichidului $antului gingival care are
Anticorpi astfel un conti nut crescut de factori imunitari de aparare: anticorpi,
DIAGNOSTICUL iMBOLNAvlRILOR GINGIVO­PARODONTALE  193

leucocite,  proteine  serice,  complement,  lizozim  dar  Si  0 crestere  a 


prostaglandinelor (PGE 2 )  Si  leucotrienelor (LTB 4 )  (PAGE  S.  a.,  1997). 
Gingivite medicamentoase 
In  prezent  s­au  acumulat  numeroase  cunostiinte  privind  0
patologie  a  parodontiului  marginal  cu  manifestari  eli nice  predominant 
gingivale  dar  Si  desmodontale  Si  osoase.  ca  urmare  a  efectelor  Efecte
secundare  produse  de  unele  substante  medicamentoase,  in  special  secundare
antagonistii de calciu,  hidantoina Si  ciclosporinele, 
Gingivite din cursul tratamentelor cu antagoni$ti de calciu
Aspecte clinice
Trebuie remarcat ca i~ aici tactorul etiologic principal este placa Factor
bacteriana, iar aspectele clinlce sunt expresia acliunii secundare a etiologic
medicamentului care moditica raspunsul tisular tala de int/amalia principal
bacteriana.
Gingia  este  marita de  vo'lum  Si  are  fie  0 consistenta ferma  atunci  Consistenta
cand  se  respecta  0 buna igiena bucala,  fie  este de consistenta moale, 
friabila in conditii  de  igiena precara,  in  suprainfectari. 
Aspecte histopatologice
Pentru  a  evidentia  mai  bine  modificarile  care  apar  la  nivel 
parodontal  Tn urma  acestor  tratamente.  s­au  efectuat  examinari  Examinari
comparative  ale  gingiei  bo'inavilor  cardiovasculari  netratati  cu  comparative
antagonisti  de calciu  Si  a celor care  au  beneficiat de acest tratament. 
La  bolnavii  cardiaci  netratati  cu  inhibitori  ai  canalelor  de  calciu 
mucoasa gingivala prezinta: 
­ zone intinse de edem;  Edem
­ disjunctii intre epiteliu  Si  corion.  urmare in principal  a distrugerii  Disjunctii
legaturilor desmozomiale;  epiteliu - co-
­ benzile de colagen  din corion  sunt fragmentate,  distruse;  rion
­ apare  un  important infiltrat plasmocitar in corion;  Infiltrat
­ vasele  din  corion  prezinta  0 ingrosare  a  peretilor  Si  reducerea  plasmocitar
lumenului; 
­ fibroblastii  prezinta  semne  de  suferinta  Si  degradare:  mito-
condriile sunt distruse sau prezinta modificari morfologice importante.
Bolnavii cardiaci tratati cu nifedipin Si diltiazem prezinta: Nifedipin
- 0 matrice fibroasa bine dezvoltata, organizata sub forma unei
retele de benzi grease de fibre de colagen; aceasta sugereaza 0 Neosinteza de
neosinteza de colagen; colagen
- aparitia unor fibroblasti cu aspect de miofibroblasti; acestia au
microfiramente, un reticul endoplasmatic bine dezvoltat;
- material extracelular asemanator laminei bazale Si structuri
hemodesmozomiale (BULLON $.a., 2003). Toate aceste aspecte
histopatologice indica tendinta de activare metabolica tisulara Si de Mitoz8
mitoza accentuata in corionul gingival $i desmodontiu. accentuata
194 HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Gingivite din cursul tratamentului antiepileptic


Aspecte clinice
Cel  mai  frecvent,  hiperplazia  hidantoinica  se  prezinta  sub  forma 
Noduli papilari  unor  "noduli"  papilari  de  consistenta  ferma,  localizati  preferential  la 
nivelul  dintilor  frontali  $i  sub  forma  unui  feston  Tngro$at  la  nivelul 
dintilor ,Iaterali. 
Gingivite descuamative 
Aspecte clinice
Gingivitele  descuamative  apar  mai  frecvent  la  femei,  la 
MenopaUZ3  menopauza,  pe  un  fond  general  modificat  prjn  tulburari  neuro-vege-
tative, nevrotice, depresive.
Culoare  ei~or in gingivitele descuamative gingia are 0 culoare ro$ie vie care
vie  s~nger az cu u$urinta la $tergerea, chiar efectuata cu blandete, cu 0
compresa de tifon; gingia este dureroasa la periaj, masticatie $i
sangereaza in aceste situatii.
Aspecte microbiologice
Nu se cunoa$te 0 flora bacteriana particulara asociata cu aceste
gingivite dar este evidenta clinic, uneori chiar cu ochiut liber, 0 Tncar-
catura bacteriana mare de placa depusa cu u$urinta datorita dificul-
tatilor mari de periaj care este foarte dureros $i urmat de sangerari.
Aspecte histopatologice
Lichen plan,  in unele cazuri examenul histopatologic pune Tn evidenta leziuni
Pemfigus  caracteristice din lichenul plan, pemfigus, pemfigoidul benign al
mucoaselor.
Aspecte imunologice
Nu se cunosc decat putine aspecte particulare de ordin imuno-
Il'lfiltrat  logic, precum un infiltrat plasmocitar bogat Tn corion $i se poate consi-
plasmocitar  dera 0 posibila impHcare autoimuna prin prisma raspunsului terapeutic
favorabil la corticoterapia locala $i generala cu betametazona (WRAY,
1999).
2. in parodontite:
in acceptiunea actuala parodontitele marginate cronice sunt
considerate "parodontopatiile adultului", deoarece au fost evidentiate
initial numai la adult, dar pot aparea $i la copii $i tineri (PAPAPANOU,
1996, ALBANDAR. DUMITRIU, 2002).
Parodontita marginala cronica tipica apare peste varsta de 40 de
Depozite  marl  ani la persoane cu igiena bucala defectuoasa. depozite mari de placa
de placa  i~ $i de tartru cu inflamatie ginval~, pungi parodontale $i eel mai ades
tartru  sunt afectiuni cu evolutie lent progresiva (fig. 45).
Principalele semne de imbolnavire sunt legate deci de prezenta
inflamatiei gingivale $i aparitia de pungi parodontale.
Diagnoslicul de parodontlta marginats cronies se pune pe baza
urmatoarelor criterii:
1. leziunile distructive afectz~ parodontiul marginal profund, de
suslinere;
DIAGNOSTICUL iMBOLNAvlRILOR GINGIVO­PARODONTALE  195

2.  prevalenta  maxima  este  la  adulti,  dar poate  aparea  la  copii  $i  Prevalenta 
adolescen}i ;  maxima 
3.  in etiologia bolii  sLmt  incriminati  patogenii  parodontali  din  placa 
bacteriana; 
4.  dintre  factorii  favorizanti,  tartrul  subgingival  este  principala  Factori 
caracteristica, dar mai sunt prezenti  in  mod  constant:  favorizanti 
­ fumatul; 
­ stresul; 
­ factorii  iatrogeni; 
5.  se  asociaza  frecvent  cu  boli  generale:  diabet,  boli  de  sange, 
carente vitaminice, unele tratamente medicamentoase. Bolile generale  Boli generale 

Fig. 45   Fig. 46  


Aspect clinic de parodontita marginala   Aspect clinic de parodontita agresiva  
cronica   generalizata  

modifica  initierea  $i  evolutia  bolii,  raspunsul  la  tratament  $i  recidivele 
dupa instituirea acestuia; 
6. evolu/ia este {n general lent progresiva, dar pot aparea ~i
perioade (episoade) de progresie rapida eu manifestari de tip aeut sau
subaeut, ea abcese parodontale marginale, osteite periradieulare eu
evolu/ie rapida ~i pierderea unor din/i izola/i. Boala evolueaza pareelar,
din loe i'n loe. la anumite intervale de timp (DUMITRIU  HT) 
Parodontitele agresive  sunt  frecvent  circumpubertare,  mai  rare 
decat  parodontitele  cronice  $i  apar  la  pacienti  tineri  (fig.  46).  Dupa 
caracterizarea  din  1989  a  Academiei  Americane  de  Parodontologie, 
parodontita  agresiva  localizata  (PAG)  $i  parodontita  agresiva 
generalizata  (PAG)  au  fost  denumite  anterior:  "parodontita  juvenil  Parodontite 
localizata"  $i  respectiv  "parodontita juvenila generalizata".  juvenile 
Diagnosticul  de  parodontita  agresiva  se  face  pe  urmatoarele 
criterii: 
Criterii  principals: 
a)  parodontita  agresiva  localizata  sau  generalizata este  mai  rar 
in comparatie cu  parodontita cronic  ; 
196 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

La tineri  b) parodontita agresiva. apare mai freevent la persoanele tinere de


obieei pana la 30-40 ani Si care prezinta 0 buna stare generala de
sanatate;
Disjunctie  c) disjunetia gingivo-dentara (distruetia epiteliului jonetional) Si
rapida  distruefia osoasa se realizeaza rapid.
Criterii seeundare:
Cantitatea de  a) eantitatea de placa bacteriana este redusa In raport cu gradul
placa  bacte·  avansat de distructie a tesutului parodontal;
riana  b) speeiile microbiene cel mai frecvent Intalnite Si implicate In
Specii micro- etiologia bolii sunt Aggregatibacter Actinomycetemcomitans Si
biene Porphyromonas gingivalis;
Titrul de c) titrul de anticorpi este semnificativ crescut In parodontitele
anticorpi agresive localizate Si mai redus In forma generalizata;
d) In cursul bolii se remarca anomalii de structura Si compor-
tament ale fagocitelor, cresterea prostaglandinei E2 (PGE 2) si a
interleukinei 1(3 (IL-113);
e) disjunctia rapida a epiteliului jonctional ,Si distructia osului
alveolar se pot opri uneori spontan Tn eursul boW.
Diferente Diferenlele semnificative intre parodontita marginala cronica ~i
parodontita agresiva sunt date de:
Varsta ) varsta: parodontitele marginale cronice apar de obicei dupa
varsta de 30-40 ani. Parodontitele agresive apar mai frecvent pana la
30 de ani: forma localizata a parodontitelor agresive debuteaza In jurul
perioadei pubertare (circumpubertar) Si po ate fi considerata
parodontita juvenila localizata, forma generalizata este diagnosticata
sub varsta de 30 ani (dar $i mai tarziu) $1 poate fi considerata
parodontita juvenila generalizata (Academia Americana de
Parodontologie, 1989);
Stare generala b) stama generala de sanatate este de obicei buna., neafectata In
parodontitele agresive $i modificata prin bali sistemice in parodontitele
Dispozitia marginale croniee;
distrucfiilor c) dispozi/ia pe arcadele dentare a distruc/iilor parodontale este
parodontale preferentiala in zonele aproximale ale incisivil'or $i primilor molari
superiori $i inferiori in parodontita agresiva :Iocalizata.; Tn parodontita
agresiva generalizata afectarea parodontiului marginal depa~t
zona incisivilor $i a primilor molari $i se extinde la un numar mai mare
Placa de dinti;
bacteriana d) placa bacteriana este prezenta Si reprezinta, in raport cu
raspunsul organismului. eauza prineipala a bolii, fiind responsabila de
eele mai multe forme ale distruetiilor tisulare; biofilmul plikii este mai
redus in parodontita agresiva loealizata, mal ales in raport cu
RUm de parodontitefe marginale eroniee.
evolutie e) ritmul de evolu/ie este mai lent in parodontitele croniee $1 rapid
distruetiv in formele agresive.
DIAGNOSTICUL iMBOLNAvlRILOR GINGIVO­PARODONTALE  197 

in parodontita marginalfJ cronictl nu existtl 0 localizare sau 0


extindere preferen/iala a bolii. Apari/ia ei este legata mai mult de
acumularile locale, in anumite zone ale arcadelor $i ale din/ilor a
factorilor favorizan/i, in special tartrul subgingival, care este de regula
prezent (DUMITRIU  HT). 
Diferentele  esentiale  Intre  forma  de  parodontita  agresiva  Diferenle 
localizata Si  cea generalizata sunt:  esenliale 
a)  parodontita agresiva localizata  este depistata la pubertate  sau 
in  jurul  acestei  perioade,  in  timp  ce  forma  generalizata  apare  mai 
frecvent in preajma varstei  de 30  de  ani  dar Si  mai  tarziu; 
b)  diferenta  de  aparitie  in  timp  poate  fi  pusa' pe  seam a  unui 
raspuns  imun  (prin titrul  de anticorpi serici)  mai puternic la pacientii  cu  Ras,puns  imun 
parodontita  agresiva  localizata  Si  mai  slab  cantitativ  Si  Intarziat  la 
pacientii  cu  parodontita  agresiva  generalizata  (LANG,  BARTOLO  S.a., 
1999); 
c)  distructiile  parodontale  afecteala  de  regula  ,incisivii  si  primii 
molari  permanenti  in  forma  localizata  si  inca  alti  dinti  in  forma 
generalizata; 
d)  tartrul  subgingival  este,  in  mod  obisnuit,  absent  in  formele  Tartru 
localizate  Si  poate  fi,  sau  nu  prezent 'in  formel'e  generalizate.  subgingival 

TESTE M,ODERNE  DE  
DIAGNOST,IC  AL  AFECTIUNILOR  
GINGIVO­PARODONTALE  
Metoda culturHor permite izofarea speciilor bacteriene patogene,  Culturi 
studierea  caracterelor  specifice  Si  testarea  sensibilitatii  la  antibiotice  microbiene 
(fig.  47,  48,  49);  dar  sunt  Si  dificultati  egate  de  mentinerea  pan a  la 
insamantare in stare viabila a speciilor recoltate,  care trebuie  sa fie  in 
cantitate  suficienta  pentru  a  fi  decelabile.  iar  unele  specii  ca 
Treponema denticola sunt  greu  de  izolat  Si  de  cultivat.  Metoda 
cuHurilor  se  realizea.za  pentru  patogenii  parodontali  cu  costuri  mai 
mario  in laboratoare cu  0 dotare de exceptie. 
Metodele  de  diagnostic  prin  tehnlci  ale  biologiei  moleculare 
necesita  fragmente  specifice  de  ADN  capabiJe  sa'  recunoasca  ADN 
secvente  specifice  complementare  de  ADN  bacterian  ale  micro-
organismului de identificat. Prin metoda' hibridizArii ADN exista
posibllitatea decelarii ADN bacterian chiar Si de Iia specii care nu mai
sunt viabile.
Sondele ADN contin un lant ADN dintr-un microorganism Sonde ADN
specific, sintetizat artificial, capabil sa hibridizeze secventa sa
complementara de acid nucleic din culturi sau produs patologic. Exista Acid nucleic
198 HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE

. ••
Fig. 47  
Identificarea biochimica rapida  a anaerobilor parodontali  



.:;~-

.  ',. 

.'  • 
~I '


'... ....

Fig. '48
.~ Fig. 49
Testarea sensibilitalii la  antibiotice prin  Testarea sensibilitalii' la antibiotice prin 
metoda difuzimetrica  metoda E ­ test (cantitativa) 
sonde  ADN  capabile  sa  detecteze  specii  ca  Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas
gingiva/is, Treponema dentico/a.
ReacUa polimerazei in lant ­ Polimerase chain reaction (PCR) 
Aceasta reactie,  considerata ninstrumentul pentru democratizarea 
biologiei moleculare"  (LEDERBERG, 1993) ofera posibilitatea ca dintr­un 
amestec  de  ADN,  dintr­un  produs  biologic,  sa  fie  decelata chiar  $i 0
Multiplicare  singura  molecule  de  ADN  prin  multiplicarea  (cionarea)  acesteia  $i  in 
afara  celulei  vii.  Metoda  se  realizeaza  actualmente  cu  aparate 
Domenii  automate  (Therma/ Cycler) $i  se  folose$te  in  diferite  domenii: 
arheologie,  medicina  judiciara  (se  poate  evidentia  identitatea  prin 
analiza  unui  singur  lir  de  par  sau  a  unei  cantitati  inlime  de  sange, 
sperma)  $i  in  diagnosticul  bolilor  infeetioase.  Metoda  PCR  poate 
Boli umane  identifica germeni (ADN bacterian) in unele boli  umane suspectate a Ii 
provocate de bacterii necultivabile: boala Crohn, boala Whipple sau in 
DIAGNOSTICUL iMBOLNAvlRILOR GINGIVO·PARODONTALE  199 

eazul  /eziuni/or osoase osteo/i/ice: aceasta  este  0  boala  rara  care 


apare  la  eopii  sub  forma  unor foeare  multiple  de  osteomielita eroniea 
$i  reeurenta,  posibil $i  la nivelul  oaselor maxilare. 
Studiile  care  au  folosit  metoda  PCR  pentru  identificarea  Produse 
patogenilor  parodontali  in  produse  patologiee  din  $antul  gingival  sau  patologice 
pungile parodontale au  folosit  0 tehniea in trei  etape:  Etape 
­ eaptura  imunomagnetiea  a  fiecarei  specii  mierobiene  distruse, 
prezente intr­un produs patologic; 
­ multiplicarea moleculelor ADN; 
­ evidenVerea prin hibridizare cu  sonda de ADN.a eate unei specii
microbiene patogene parodonta/e: Tannerella forsithensia, Prevotella
intermedia, Prevotella nigrescens $i  Prevotella gingiva/is (LEYS  $. a., 
1994,  FLEMMING  $. a.,  1995,  FURCHT  $. a.,  1996). 
Prin  aceasta  metod  a  fost  posibila  deteetarea  simu/tana a  rnai  Specf! 
multor  specii  baeteriene  prezente  intr­un  produs  biologic:  bacteriene 
Aggregatibaeter aetinomyeetemeomitans, Fusobacterium nue/eatums
Porphyromonas gingiva/is, Treponema dentico/a (CONRADS  $. a" 
1999,  TRAN,  RUDNEY,  1999). 
Calit  tile  aeestei  metode  0 recomanda  a  fi  utilizata  pentru 
decelarea unor prezumtive  specii  mierobiene in situatii  in  care  nu  au 
putut  fi  ita~nediv patogeni  parodontali,  ca  in  invo/u/ii/e gingivo- Involutii 
parodontale. glngivale 
onde  electronlce  computerizate  care  exercita  0  presiune 
constanta asupra tesuturilor parodontale  (Periotest).  Periotest 
Examene  radlologlee  prin  tehnici  de  radiografie  linear  ,  Radiologie 
substractie digitalirl, asistate de computer. 
Testarea de blomarkerl:  Biomarkeri 
­ testul  Perlogard  evidentiaza  aspartat­aminotransferaza  din 
lichidul  $antului gingival; 
­ testul  Periocheck  evidentiaza  proteinazele  neutre  din  liehidul 
$antului gingival; 
­ testul  Prognostik  evidenpaza  elastaza  din  liehidul  $antului 
gingival; 
­ testul  SANA  se  bazeaza  pe  depistarea  enzimei  care  BANA
hidrolizeaza  Benzoyl­DL­arginine­naphtylamide  $i  evidentiaza 
prezenla  a  trei  microbi  patogeni:  Porphyromonas gingiva/is,
Treponema dentieo/a, Tannerella forsithensia;
­ testul  TOPAS  pune  in  evidenta  metabolitii  toxici  din  foearul  TOPAS
inflamator: 
­ pyridinolina din peptide carboxiterminale ale colagenului de tip  J 
(ICTP)  marcheaza distruclia de colagen; 
­ interferonul ex; 
­ ~glucronidaz;
­ condroitin·4·sulfc 
200 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

. .
Clasificari  Majoritatea  c1asificarilor  bolilor  gingivo­parodontal'e  au  la  baza 
drept criteriu principal  natura leziunilor celor mai  pregnante, care pot fi: 
inflamatia,  hiperplazia,  dar $i  degenerescenta $i  involutia. 
Intr­adevar.  numeroase  forme  clinice  de  afectare  din  parodonto-
Leziuni patiile marginale se caractertzeaza prin leziuni de tip linvolutiv cu
retractie gingivala $i atrofie osoasa orizontala. chiar in absenta
inflamatiei manifeste sau oculte.
De altfel. pionierii parodontologiei printre care se numara ORBAN
$i WEINMAN au descris Tnca din 1942 0 forma de Tmbolnavire care
afecta varstele tinere cu retractie gingivala $i pierderea incisivilor $i
primilor molari, Tn absenta oricaror semne vizibile clinic de inflamatie,
Denumire afectiune pe care au denumit-o parodontoza. denumire improprie,
improprie perpetuata pana Tn zilele noastre.
Astazi se $tie cu precizie pe baza unor cercetari $tiintifice ca
a9a-zisa "paradontoza" este de fapt rezultatul unor agresiuni
microbiene produse de Aggregatibacter actinomycetemcomitans $i de
Parodontita alti patogeni parodontali 91 de aceea esta recunoscuta Tn literatura de
juvenila specialitate ca parodontita juvenil~.
Totu$i, existenta a numeroase situatii Tn care gingia prezinta
Atrofie diferite grade de retractie, iar osul alveolar niveluri diferite de atrofie
orizontala orizontala. i-a facut pe numero$i c1inicieni sa descrie 0 forma de
Imbolnavire imbolnavire parodontala distructiva. zisa "neinflamatorie", Tn care se
neinflamatorie produc distructii Tn absenta inflamatiei.
Acest aspect de Tmbolnavire se regase$te in aproapa toate
c1asificarile facute Tntre anii 1920 $i 1977, pornind de la ideea, general
Leziuni acceptata, ca Tn patologia tesutului epitelial $i conjunctiv apar
distrofice inflamatii, fenomene tumorale. dar 9i leziuni distrofice.
Datele $tiintifice actuale privind naturainflamatorie de cauze.
microbiana. a a9a-zisei parodontoze au facut ca acest termen sa nu
ma; figureze dupa anul 1977 (decat Tntamplator sau cu valoare
istorica) Tn literatura de specialitate.
Cu toate acestea, relativ recent a fost propusa existenta unei "boli
parodontale distructive neinflamatorii" (N.D.P.D. = non inflamatory
destructive periodontal disease) pe considerentul ca se intalne$te Tn
mod frecvent Tn practica (PAGE, STURDIVANT, 2002). In sprijinul
afirmatiei lor, autorii citati prezinta cazurile unor pacienti cu retracUe
gingivala, dar care efectuau un periaj gingivo-dentar deosebit de
intens $i de frecvent, $i care utilizau $i alte forme secundere de igiena
bucala cu fir de matase, perii interdentare $.a., ceea ce explica
producerea fenomenelor distructive. dar nu poate defini 0 entitate
Involufie clinica primara. de sine statatoare, de ei~ulovni prin mecanisme proprii
DIAGNOSTICUL 'iMBOLNAVtRILOR GINGIVO­PARODONTALE  201 

in absenta inflamaliei.  Pana in prezent, aceste situatii sunt prezente in 
literatura  de  specialitate  ca  retractii  gingivale  produse  in  variate  Circumstanle 
circumstante  de  natura  traumatica,  prin  actiune  directa  sau  indirecta  traumatice 
asupra parodontiului  marginal. 
Desigur, distruct,ii parodontale in absenta unei inflamatii manifeste 
pot  fi  intalnite in gingivitele  care  nu  sunt  induse  de  placa  bacteriana, 
asa  cum  arata  numeroase  studii,  dar  conform  definitiei  Academiei 
Americane de  Parodontologie: .In toate formele  de boala parodontala 
distructiva  este  prezenta  inflamatia  bacteriana,  iar  aceste  forme  sunt  Inflamalia 
intotdeauna caracterizate prin iflflamatie cronica, formarea de pungi cu  bacteriana 
adancime  progresiva,  pierderea  joncliunii  gingivo­d'entare  $i  distructii  este  prezenta 
ale  osului alveolar". 
Chiar Si  in cazul  unor leziuni  de tip  distructiv produse prin  traume 
fizice,  nu  se  poate  exclude  existenta  unui  mecanism  inflamator  ca 
reaclie  la  agresiune  Si  ca  modalitate  de  evolutie  a  leziunii  spre  Reaclia  la 
vindecare.  agresiune 

Bibliografie 

Albandar  JM,  Periodontal  disease  in  North  America,  Periodontol 2000;


2002:29:31-69.
Albandar  JM,  Tinoco  EMB,  Global  epidemiology  of  periodontal  disease  in 
children  and  young  persons,  Periodontol2000; 2002:29: 153-176.
American  Academy  of  Periodontology,  Consensus  report.  Discussion 
section ,I,  in:  M.  Nevins,  W.  Becker,  K.  Kornman,  editors,  Proceedings of 
the  World  Workshop  in  Clinical  Periodontics,  Chicago:  American 
Academy of  Periodontology,  1989:1-23-1-32.
Armitage  GC,  Periodontal  disease:  diagnosis,  Ann Periodontol, 1996;
1:37-215.
Armitage  GC,  Development  of  classification  system  for  periodontal  disease 
and  conditions,  Ann Periodontol1999: 4:1-6.
Avila­Campos  M,  Sacchi  C, Whitney  A,  Steigerwalt  A,  Mayer  L,  Specific 
primer  for  AP­PCR  identification  of  Actinobacillus actinomycetem-
comitans, J Clin Periodontol1999; 26:699-704.
Baker  PJ,  Butler  R,  Wikesj6  UME,  Bacterial  sampling  by  absorbant paper 
points.  An  in vtlro study,  J Periodontol1991; 62: 142-146.
Barnes GP,  Bowles WF,  Carter HG,  Acute necrotizing ulcerative gingivitis: a 
survey of  218 cases,  J Periodontol1973; 44:35--42.
Barrington  E,  Nevis  M,  Diagnosing  periodontal  disease,  J Am Dent Assoc
1990; 121 :460-464.
Chandad  F,  Guillot  E,  Mouton  C,  Detection  of  Bacteroides forsythus by 
immunomagnetic  capture  and  PCR­DNA  probe  assay.  Oral Microbiol
Immuno/1997; 12:311-317,
Claffey  N,  Egelberg  J,  Clinical  characteristics  periodontal  sites  with  probing 
attachment  loss  following  initial,  periodonal' treatment,  J Clin Periodontol
1994; 21 :670-679.
202 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Conrads G,  Flemming T,  Seyfarth I,  Lampert F,  LuUicken R,  Simultaneous 


detection  of  Bacteroides forsythu5 and  Prevotella intermedia by  16S 
rRNA gene­directed multiplex  PCR,  J Clin Microbiol 1999;37:1621-1624.
Contreras  A,  Slots  J,  Herpes  viruses  in  human  periodontal  disease, 
J Periodontol Res 2000; 35:3­16. 
Courtois GJ,  Cobb CM,  Killoy  WJ,  Acute  necrotizing  ulcerative gingivitis.  A 
transmission electron microscope study,  J Periodontol 1983; 54:671­679. 
Dangtuan  TS,  Rudney  J,  Multiplex  PCR  using  conserved  and  species-
specific 16S rRNA gene primers for simultaneous detection of
Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis,
J Clin Microbiol 1996; 34:2674-2678.
Dimitriu BA, M'urea Anca Silvia, Noliuni de Odontologie $i Parodontologie,
Editura "Cerma", Bucure$ti, 2003.
Dumitriu HT, Silvia Dumitriu, Parodontolog,ie, Editura "Viala Medicala
Romaneasca", Bucure$ti, ed. I: 1997; ed. II: 1998, ed. III: 1999.
Dumitriu HT, Tradilie $i actualitate In monitorlzarea imboln~vr
parodonliului marginal. Aspecte actuale legate de 0 coret~ incadrare
nosolog.ica a gingivitelor $i parodontitelor $i metode moderne de
diagnostic In aceste afecliuni. Curs de Parodontologie, Patronatul
Medicilor Stomatologi din Dobrogea, Constanta 9-10 februarie 2006.
Ebersole J L, Cappelli D, Acute-phase reactants in infections and
inflammatory diseases. Periodontology 2000, 2000; 23:19-49.
Ebersole JL, Singer RE, Steffesen B, Filloon T, Komman KS, Inflammatory
mediators and immunoglobulins in GCF from healthy, gingivitis. and
periodontitis sites, J Periodontal Res 1993; 28:543-546.
Ferreira OG, Cardoso SV, Borges AS, Ferreira MS, Loyola AM, Oral
histoplasmosis in Brazil, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2002: 93:654-659.
Flemmig TF, RUdiger S, Hofmann U, Schmidt H, Plaschke B, Stratz A et
aiL, Identification of Actinobacillus actinomycetemcomitans in subgingival
plaque by PCR, J C/in Microbiol1995; 33:3102-3105.
French CK, Savitt ED, Simon SL, Eklund SM, Chen MC, Klotz LC et aiL,
DNA probe detection of periodontal pathogens, Oral Microbiol Immunol
1986; 1:58-62.
Furcht C, h~ir cxE K, Merte K, Detection of Eikenella corrodens and
Actinobacillus actinomycetemcomitans by use of the polymerase chain
reaction (PCR) in vitro and in subgingival plaque, J Clin Periodontol 1996;
23:891-897.
Gold SJ, Diagnostic techniques in periodontology: a historical review,
Periodontology 2000,1995; 7:9-21.
Haffajee AD, Socransky SS, Microbiology and immunology in periodontal
diseases, Periodontology 2000, 1996; 5:78-111.
Hart TC, Kornman KS, Genetic factors in the pathogenesis of periodontitis.
Periodontology 2000, 1997; 14:202-215.
Israil Anca-Michaela, Biologie moleculara. Prezent $i perspective, Editura
oHumanitas", Bucure$ti, 2000.
Jenkins WMM, Said SHM, Radvar M, Kinane DF, EHect of subgingival
scaling during supportive therapy, J Clin Periodonto/2000; 27:590-596.
DIAGNOSTICUL iMBOLNAvlRILOR GINGIVO­PAAODONTALE  203 

Jonhson  BD,  Engel  DE,  Acute  necrotizing  gingivitis.  A  review  of  diagnosis, 
etiology  and  treatment,  J. Periodonto/1986; 57:141-150.
Komman KS,  Crane A,  Wang HY, di Giovene FS,  Newman MG,  Pirk FW et 
all.,  The  intedeukin­1  genotype  as  a  severity  factor  in  adult  periodontal 
disease,  J Clin Periodonto/1997; 24:72-77.
Komman  KS,  Loesche  WJ,  New  medium  for  isolation  of  Actinomyces
viscosus et  Actinomyces naeslundii from  dental  plaque,  J Clin Microbiol
1978; 7:514­518. 
Komman  KS,  Loesche  WJ,  The  subgingival  microflora  during  pregnancy, 
J Periodontal Res 1980;  15:111­22. 
Lang  N,  Bartold  MP,  Cullinan  M,  Jeffcoat  M,  Mombelli  A,  Murakami  S, 
Page  R,  Papapanou  P,  Tonelli  M,  Van  Dyke  T,  Consensus  report: 
aggressive periodontitis  Ann Periodonto/1999:4:53.
Lamster  IB,  Oshrain  RL,  Gordon  JM,  Enzyme  activity  in  human  gingival 
crevicular  fluid:  considerations  in  data  reporting  based  on  analysis  of 
indiVidual  crevicular sites,  J Clin Periodonto/1986; 13:799-804.
Listgarten  MA,  Electron  microscopic  observations  on  the  bacterial  flora  of 
acute necrotizing ulcerative gingivitis,  J Periodonto/1965; 36:328-339.
loe H,  Theilade  E,  Jensen  S,  Experimental  gingivitis  in  man,  J Periodontol
1965; 36:328­339. 
Lopez  de  Blanc  S,  Sambuelli  R,  Femopase  F,  Luna  N,  Gravvota  M, 
David  D,  Bistoni  A,  Criscuolo MI,  Bacillary  angiomatosis  affecting  the 
oral  cavity.  Report  of  two  cases  and  review,  J Oral Pathol Med 2000;
29:91­96. 
Majola MP, McFayden ML, Connoly C,  Nair YP,  Govender M,  Laher MHE, 
Factors  influencing  phenytoin­induced  gingival  enlargement,  J C/in
Periodonto/2000; 27:506-512.
Mishkin DJ,  Grant NC,  Bergeron  RA,  Young  WL,  Prepubertal periodontitis: 
a recently defined clinical  entity,  Pediatr dent 1986;  8:235­238. 
Murea  Anca,  Dumitriu  HT  Malila  C,  Monitorizarea  prin  indici  c1inici  a 
tratamenlului complex in parodontitele marglnale cronice.  Cornunicar  al 
V­lea  Congres National  UNAS.  Bucure$ti.  18­21  octombrie 2001. 
Nisengard RJ,  Rogers RS,  The treatment of desquamative gingivitis lesions, 
J Periodonto/1987; 58:167-172.
Page  RC,  Host  response  tests  for  diagnosing  periodontal  diseases, 
J Periodonto/1992; 63:356-366.
Page  RC,  Altman  LC,  Ebersole  JL,  Vandensteen  GE,  Dahlberg  WH, 
William  BL  et all.. Rapidly  progressive  periodontitis,  a  distinct  clinical 
condition,  J Periodonto/1983 a;  54:197­209. 
Page RC,  Bowen T, Altman L,  Vandesteen E, Ochs H, Mackensie P  et aiL, 
Prepubertal  periodontitis.  I.  Definition  of  clinical  disease  entity, 
J Periodonto/1983 b;  54:257­271. 
Page  RC,  Offenbacher  S,  Schroeder  HE,  Seymour  G,  Komman  K, 
Advances  in  the  phatogenesis  of  periodontitis:  summary  of 
developments,  clinical  implications  and  future  directions,  Periodontology
2000, 1997; 14:216­248. 
204 HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Page  RC,  Sturdivant  EC,  Noninflammatory  destructive  periodontal  disease 


(NDPD),  Periodontol2000, 20:3 4~9.
Papapanou  PN,  Periodontal  disease:  epidemiology,  Ann Periodontol 1996;
1 :1~36.
Pattison  GL,  Self­inflicted gingival  injuries:  literature review  and  case  report, 
J Periodontal 1983;  54:299­304. 
Rams  TE,  listgarten  M,  Slots  J,  Regards  actuels  sur  les  radiographies 
conventionnelles en  parodontie,  J Parodonto/1994; 13:17S­184. 
Ranney  RR,  Yanni  Nr,  Burmeister  JA,  Tew  JG,  Relationship  between 
attachement  loss  and  precipitating  antibody  to  Actinobacillus actino-
mycetemcomitans in  adolescents  and  young  adults  having  severe 
periodontal  destruction,  J Periodonto/1982; 53:1-7.
Riggio  M,  Lennon  A,  Rapid  identification  of  Actinobacillus actinomycetem-
comitans, Haemophilus aphrophilus, and  Haemophilus paraphrophilus by 
restriction  enzyme  analysis  of  PCR­amplified  168  rRNA  genes,  J Clin
Microbio/1997; 35:1630-1632.
Scully C,  Monteil R,  Sposto MR, Infectious and tropical disease affecting the 
human  mouth,  Periodontol2000; 1998:18:47-70.
Seymour RA,  Ellis JS, Thomason JM,  Risk factors  for drug­induced gingival 
overgroW1h,  J Clin Periodontol2000; 27:217-223.
Slots  J,  Actinobacillus actjnomycetemcomitans and  Porphyromonas
gingiva/is in  periodontal  disease:  an  introduction,  Periodontology 2000;
1999; 20:7­13. 
Socransky  SS,  iHaffajee  AD,  Goodson  JM,  Lindhe  J,  New  concepts  of 
destructive periodontal disease,  J Clin Periodonto/1984; 11 :21­32. 
Steinberg  SC,  Steinberg AD,  Phenytoin­induced gingival  overgroW1h  control 
in  severely retarded children,  J Periodonto/1982; 53:429-445.
Tran  S,  Rudney  J,  Improved  multiplex  PCR  using  conserved  and  species-
specific 168 rRNA gene primers for simultaneous detection of
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, and
Porphyromonas gingivalis, J Clin Microbio/1999; 37:3504-3508.
Watanabe K, Frommel T, Detection of Porphyromonas gingivalis In oral
plaque samples by use of polymerase chain reaction, J Dent Res 1993;
72:1040-1044.
Zambon JJ, Haraszthy VE, The laboratory diagnosis of periodontal
infections, Periodontology 20001995; 7:6s-B2.
Zambon JJ, Reynolds HS, Chen P, Genco RJ. Rapid identification of
periodontal pathogens in subgingival plaque. Comparison of indirect
immunofluorescence microscopy with bacterial culture for detection of
Bacteroides gingivalis, J Periodonto/1985; 56(suppl. ):32-40.
VIII.  CLASIFICAREA BOLILOR  
PARODONTIULUI 
,  MARGINAL 
Clasificarea  bolilor  parodontiului  marginal  este  necesara  atat  Sistematizarea
pentru sistematizarea diferitelor forme clinice de imbolnavire in scopul  formelor
formularii  unui  diagnostic  corect,  al  stabilirii  prognosticului,  cat  $i  eUnice
pentru alegerea celui  mai  eficient program de tratament. Tn  acest sens,  Diagnostic
este  necesar  sa  cunoa$tem  cat  mai  exact  modificarile  structurale,  corect
morfologice  $i  tulburarile  funct,ionale  caracteristice  fiecarei  forme 
clinice de  suferinta a parodontiului  marginal. 
Criteriile  dupa  care  se  conduce  0 c1asificare  corecta  au  un  Criterii
pronuntat  caracter  $tiintific  $i  reflecta  cuno$tiintele  reale  pe  care  ,Ie 
detin cercetatorii  $i  clinicienii,  intr­o anumita perioada de timp. 
Aceste  criterii  principale  au  fost  $i  sunt,  de  regula,  unanim 
recunoscute  de  speciali$ti  $i  se  refera  la  identificarea  urmatorilor 
factori:  Factori
­ factorii  cauzali; 
­ factorii  favorizanti; 
­ mecanismele de producere ale imbolnavirilar;  Mecanisme de
­ aspectele  clinice  $i  infraclinice  ale  imbolnavirilor  gingivo-paro- producere
dontale.
De-a lungul timpului au existat numeroase c1asificari care au
reflectat nivelul de cuno$tinte al perioadei respective priv,ind etiologia,
patogenia $i manifestarile structurale $i :infrastructurale in diferite
forme clinice de boli ale parodontiului marginal. De aceea, 0 data cu
perfectionarea acestor cuno$tinte, c1asificarile au fost inlocuite treptat
cu altele mai bune din punct de vedere al identificarii formei de
imbolnavire $i se poate spune ca arice clasificare, oricat de modema, Clasificari
este sigur perlectibila prin adaosul de noi date $tiintifice privind perfectibile
cauzele $i mecanismele de producere ale bolli parodontale.
o interesanta $i instructiva trecere in revista a c1asificarilor bolilor
gingivale $1 parodontale de la inceputl,ll secolului XX a fost facuta in
1964 de GLICKMAN in lucrarea sa "Clinical Periodontology", editia a
III-a. Pe baza acesteia $i folosind terminologia original:a a timpului vom
prezenta un istoric al acestor clasificari.
HORIA TRAIAN OU&

Criterii  Una  din  cele  mai  vechi  c1asificari  facuta  pe  baza  unor  criterii 
$tiinlifice  $tiin!ifice dateaza din  1924 $i  apar1ine  lui  KANTOROWICZ,  care  descria: 
•  boli  inflamatorii:  paradentite $i 
•  boli  distrofice  cu  inflama!ie  redusa:  atrofia presenila, distrofia
prin trauma oc!uzala, distrofia prin /ipsa ocluziei $i  atrofia difuza.
SIMONTON,  In  1927, descrie: 
• paradontite de  cauza a$a­zis "chimico­bacteriana"; 
• paradontite $i  atrofie difuza de  cauza  sistemica. 
In 1927,  HAuPL  $i  LANG  elaboreaza  a  c1asificare  a  boli/or 
Leziuni  parodon!iului  marginal, In care primeaza  leziunile de  tip  inflamator: 
inflamatorii  • paradentita marginala care  corespunde  gingivitei  din  clasifica-
rile moderne, de cauza mecanica, infec!ioasa, prin tulburari func-
lionale, malformalii dentare, scaderea rezisten!el organismului $i
• paradentita marginala superficiala cu modificari epiteliale de tip
regresiv sau progresiv dar $i formarea de pungi cu modificari ale
lesutului conjunctiv la nivel subepitelial $i/sau supraalveolar. Tot Tn
cadrul formei superficiale sunt incluse modificari in osul paradental;
Forma cea  • paradentita marginala profunda este cea mai avansata form
mai  avansata  de Imbolnavire din aceasta cfasificare.
Merit principal  Meritul principal al acestei clasificari este acela ca se formuleaz
astfel pentru prima data ideea de Imbolnavire inflamatorie In raport cu
nivelul structural al parodontiului marginal: superficial $i de inveli$.
GOTILIEB descrie, in 1928:
• schmutzpyorrhea, boala inflamatorie prod usa prin igiena bucala
redusa sau absenta, dar $i
Boli  • atrofie alveolara difuza, urmare a unor boli metabolice sau
metabolice  sistemice.
sau  sistemice  BECKS se refera, Tn 1929, la:
• paradentitis;
• paradentosis $i
• paradentoma;
Tn grupul de afectiuni intitulate paradentosis, include:
• atrofia presenila;
• paradentosis prin trauma ocluzala;
• paradentosis prin lipsa ocluziei;
• atrofia alveolara difuza;
• paradentosis secundara parodontitei.
Inflamalie  JACCARD sus!ine, Tn 1933, existenta unei inflamalii complexe care
include:
• gingivita pura;
• gingivita preparodontala;
• paradentoza preinflamatorie.
De asemenea:
• osteopatia distrofi'ca,
CLASIFICAREA BOULOR PARODONTIULUI  MARGINAL  207
• atrofia presenila $i 
• atrofia senila.
Au  existat  $i  c1asiticari  efectuate  pe  criterii  contuze: 
ROy.  in  1935,  descrie: 
• alveolar pyorrhea caracterizata  prin  resorbtie  senila  precoce  $i 
pungi,  consecinta  a  unor  factori  constitutional;  individuali;  forme: 
comun~, hiperemica $i  ischemica; 
tara
• alveolar pyorrhea pungi:  
­ in  absenta unor cauze  locale;  
­ atrofia juvenila;  
­ mobilitatea  dentar~ data  de  laxitatea  paradentiului ­ osteo-
poroza Si 
- pyorrhea deformanta. 
Se  ~crame asocierea  unor  forme  clinice  diferite  cu  manifestari  Forme clinice 
inflamatorii  sau  degenerative  dup~ un  criteriu  principal,  alveolar diferite 
pyorrhea, cu  un  pronuntat  caracter  inflamator  productiv,  progresiv  $i 
distructiv. 
ROBINSON,  in acetaSi  an, 1mparte tipurile c1inice de paradentozain:
• ortho pyorrhea ­ forma c1asica  de pyorrhea alveolaris;
• phyorrea hipertrofidi care  apare  la  tineri,  fara  resorbtia  osului 
a'iveolar; 
• rubro pyorrhea cu  congestie  uniforma.  a  gingiilor  $i  atritie 
marcata a dinti,lor $i 
• pyorrhea senila pe  care  autorul  c1asificarii  0 defineste  ca  0
forma  fiziologica  de  resorbtie  alveolara  complicata  cu  intlamalie 
peridentala. 
WESKY  enunta, in  1937,  0 clasiticare in:  WESKY 
• paradentitis (gingivite); in  care.  include  formele:  hipertrofica, 
simpla $i  ulcerativa; 
• paradentosis cu  doua forme de imbolnavire:  
- atrofia parjiala sau  paradentoza adevarata'
- atrofia totala sau  atrofia alveolara;
• paradentome In  care  include  forma  localizata:  epulis  $i  forma 
generalizata:  elephantiasis gingivae.
in acela$i  an,  THOMA  $i  GOLDMAN  descriu: 
• condiJii inflamator" in care  apar:  
- gingivite (de  origine locala sau generala) marginale, hipertrofice,  
ulcerative  $i 
- parodontite marginale prin lipsa igienei  bucale; 
• condi/Ji degenerative in care  apar:  
- paradontosis;
- atrofie in care  autorii  includ:  retraclie  gingivala  prin  periaj  trau- Atrofie 
matic,  atrofie  presenila  considerata  consecinla  unui  proces  fiziologic 
caracterizat prin retraclie gingivala $;  resorblia crestei alveolare. atrotie 
dituza Si  atrofie ca  urmare  a traumei  ocluzale. 
208 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGJE 

• sindromul de paradontitis t;i parodontosis.


In  1940,  Box ~i MCCALL  descriu urmatoarele forme de imbolnaviri: 
• gingivite acute $i  cronice; 
• periodontite acute  ~i croniee; 
• periodontite simple prin  factori  exogeni; 
• periodontite complexe  sau  periodontitis fibrosa prin  factori 
endogeni. 
Anii deceniului cinci eare au  urmat  nu  au  dus  la c1arificari  notabile 
ale c1asificarilor,  care  au  devenit insa mai  complexe,  mal incarcate de 
ORBAN,  1942  termeni  $i interpretari.  Astlel,  in  1942.  ORBAN  descrie  doua categorii 
principale  de  conditii  sau  circumstante  in care  apar bolile  gingivale $i 
Conditii  parodontale:  conditii  inflamatorii  i~ degenerative.  in  prima  categorie 
inflamatorii  include: 
• gingivite localizate  la  marginea  gingivala  libera,  eu  pungi 
superficiale,  acute sau  cronice,  ulcerative sau  purulente,  locale sau  de 
origine generala in raport  cu  etiologia (atat eat putea fi  recunoscuta fa 
nivelul  acelui  timp). 
­ locale (extrinseci)  de cauza infectioasa, fizica  sau  chimica; 
­ generale (intrinseci) prin carente alimentare, tulburari endocrine. 
• periodontite in  ca.wrile  in  care  inflamatia  se  extinde  in 
profunzime  cu  aparitia  de  pungi  adanei,  supuratie,  abcese,  resorbtie 
osoasa.  Parodontitel'e  sunt  simple  cand  urmeaza  gingivitelor  sau 
complexe cand  urmeaza  periodontozei.
Condltii  In a doua categorie de imbolnaviri aparute in conditii degenerative 
degenerative  inci'ude: 
• gingivoze de  cauza  sistemica  ~i manifestari  degenerative  ale 
tesutului  eonjunctiv; 
• periodontoza prin  degenerescenta  fibrelor  de  colagen  i~ a 
membranei periodontale, resorbtie  osoasa neregulata; 
- periodontoza primar<1 de etiologie sistemica; 
- periodontoza precoce fara  inflamatie; 
- periodontoza avansat<1 cu  pungi  adanci  i~ periodontiM,'
• condi/iile atrofice determina in aceasta c1asificare: 
- atrofia periodontala cu  "retractie osoasa"  ("bone recession") sau 
- imb<1trA.nirea precoc8. involutie  cu  pierderea  funetiitor,  De  ase-
menea include trauma prin  periaj,  tratamente  ortodontice. 
Traumatism  •  traumatismulocluzal, dupe.  ORBAN,  poate fi:  
ocluzal  - primar prin  suprasolieitare,  bruxism  sau  
- secundar prin  distrugerea tesuturilor de  sustinere  ale  dintilor.  
in finalul  acestei  clasificari  sunt  il1c1use:  
• hiperplazlile gingivale de  diferite  grade  $i  de  caU4e  diferite: 
infectioasa  (granulomul  piogen),  endocrina  (in  sarcina),  medicamen-
toasa  (Dilantin)  sau  idiopatice.. 
CLASIFICAREA BOLllOR PARODONTIULUI  MARGINA  209
Anii  deceniului  $ase  nu  aduc  0 clasificare  real~ a  bolilor 
parodontale,  deoarece  reprezinta inca 0 perioad~ de adgmcire  relativa 
a  cuno$tiintelor  privind  etiopatogenia  microbiana.  neelucidata  pe  Cuno!;ltin1e 
deplin,  neconfirmata. $i  deci nerecunoscuta de speciali$ti.  Astfel,  PUCCI  imprecise 
c1asifica in  1950:
• paradentita marginala incipienttJ;
• paradentita marginala hipertrofica;
• paradentita margina/a descuamativa;
• paradentita marginala localizata;
• paradentita marginala avansata;
• paradentoza atrofica (malignti) ~i constitufionala;
• atrofia alveolara orizonta/a cu paradentitfJ marginala in  care 
include  forma pura propriu-zisa;
• forma complicatti cu resorbjie vertica/a $i 
• decalcifierea alveolara.
Ultima forma  principala.  a acestei  c1asif~r este  atrofia alveolara Atrofia 
fiziologica $i  cuprinde:  alveolara 
• atrofia orizontala precoce $1 fiziologica 
• erupjia pasiva accelerata.
LYONS.  in  1951, c1asifica  afectiunile  parodontiului  marginal  in 
urmatoarele categorii: 
• afecjiuni inflamatorii:
- gingivite acute,  simple,  purulente,  necrotice;  
- gingivite cronice  simple,  purulente,  necrotice,  hiperplazice,  
descuamative,  pigmentate 
• afecjiuni retrogresive:
- periodontoza atrofic~, presenila.,  senlla,  hiperfunctionala, grava, 
de  cauza  si temic~ prin  endocrinopatii.  factori  toxici.  discrazii 
sanguine,  boli  metabolice; 
• afecjiuni neoplazice:
­ tumori  benigne: fibrom,  elefantiazis gingival  $i 
­ tumori  maligne. 
CARRANZA,  in  1951, descrie:  CARRANZA, 
• sindromul periodontal inflamator superficial $i profund; 1951
• sindromul periodontal traumatic compensat sau necompensat

• sindromul periodontal combinat, de  asemenea  compensat sau


necompensat.
Din  dorlnta de  simplificare,  ARPA (Asociatia Internationala pentru  ARPA 
ir~tecr C asupra  Parodontopatiilor)  propune,  in  1955. 0 c1asif,icare 
dupa natura leziunii  de  :~zab
­ inflamatia  =  parodontite; 
~ distrofia  = parodontoze; 
­ hiperplazia  =  parodontome. 
210 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGJE 

Aceasta c1asificare a dominat multa vreme gandirea ~i practica


parodontologilor, a medicilor dentisti, desi mJ pot fi luate in consi-
deratie entitati clinice caracterizate numai prin inflamatie,
degenerescenta sau proliferaresi hiperplazie. in realitate, acestea
sunt asociate in proportii diferite Si adeseori subWe pentru examinarea
c1inica de uz curent, ceea ce exclude 0 c1asificare transanta pe criterii
pur lezionale.
Forme  Terminologia ARPA este insa utila, in special, pentru a identifica
predominant  formele predominant inflamatorii: gingivite ~i parodontite marginate
inflamatorii  cronice superficiale ~i profunde.
CARRANZA  1n 1996, FERMIN CARRANZA Jr. descrie urmatoarele forme de
Jr., 1996 imbolnavire a parodontiului marginal:
IT! Gingivite:
1. gingivita marginala cronica;
2. gingivita acuta ulcero-necrotica Si leziunile gingivale care apar
in SIDA;
3. gingivostomatita acuta herpetica Sl alte afectiuni gingivale de
origine virotica, bacteriana sau micotica;
• 4. gingivite cronice descuamative;
• 5. gingivite alergice;
• 6. g,ingivite asociate cu dermatoze;
7. gingivite agravate de factori generali;
• 8. gingivite hiperplazice, ca efect secundar aI unor medicamente;
9. tumori benigne sau maligne ale gingiei cu caracter primar sau
.cita~!em
U!J Parodontite:
1. parodontita lent progresiva, cunoscuta Si sub numele de
parodontita cronica a adultului;
2. parodontita rapid progresiva a adultului;
3. parodontita rapid progresiva precoce prezinta doua forme:
a) parodontita prepuberta/cl;
b) parodontita juvenilcl;
4. parodontita ulcero-necrotica;
5. parodontita refractara la tratament.
t!IIJ
Trauma oc/uza/cl
®
Atrofia parodonta/cl
LYJ
Manifestclrl parodontale ale unor bali genera/e.
Academia  In 1957, Academia Americana de Periodontologie clasificfl bollle
Americana de  parodontiului marginal in: inflamatii care cuprind: gingivlte, parodontite
Periodonto- primare, secundare ~i distrofii produse prin traumatism ocluzal, atrofie
logle prin lipsa contactului ocluza/, gingivoza Si periodontoza.
o
perioadc'i de timp, Academia Americana de Periodontologie a
utilizat urmatoarea clasificare:
CLASIFICAREA BOULOR PARODONTIULUI MARGINAL  211 

• gingivite;
• parodontfte ­ forme  ,erao~u moderate  ~i severe; 
• parodontita refractara la tratament.
in 1969 acestei c1asificari  is­au adaugat: 
• parodontita adultului;
• parodontite la vfJrste tinere;
• parodontite asociate cu boli generale;
• parodontita necrotica $i ulceratlva.
in  1996,  Academia  Americana  de  Parodontologie  a  initiat  un 
program  de  studiu  pentru  elaborarea  unei  clasificari  bazate  pe  cele 
mai  recente  date  asupra bolii  parodontaJe,  directie in 'care  se  implica 
din  1993  ~i studiile  efectuate  de  Academia  Europeana  de 
Peri  dontologie. Aceasta clasjficare cuprinde: 
Afectiunl gingivale 
A. Afec iuni gingivaJe  induse de placa dentara  
.  Inqlvite asociate  Q.YID.ai...cu  laca dentara:  
a.  tara contribulia altor factori  locali;  6.
b.  cu  contributia factor/lor locali. 
2.  Afectiuni  gin  ivaJe  modificate d  facton generali 
~asocl e cu  sistemul  ~nircode .,::::..  
1) gingivite asoclate cu  pubertatea;l"  
2) gingivite asociate cu  ciclul  menstrual;  
3)  asociate cu  sarcina:  
­ gingivite;  
­ granulomul piogen;  
4) gingivite asociate cfiabetului  zaharat;  
o.  oeiate cu discrazii san  uine: 
glngivi e asociate leucemiei;  
2)  a1tele.  
3.  Afecliunl gingivaJe modificate de medicatie: 
a.  afectiuni gingivale intluenlate de medicatie:  
1) hlperplazii gingivale influentate de medicatie;  
2)  gingivite influenlate de medicatie:  
a) gingivite asociate consumului de contraceptive:  
b) altele.  
4.  Afectiuni gingivale modificate de malnutritie: 
a.  glngivite din deficienta acidului ascorbic; 
b.  altele.  
@Leziuni gingivale neinduse de placa:  
1.  Afectiuni  gingivaJe de origine bacteriana specifica: 
a.  leziuni asociate cu  Neisseria gonorrhea;
b.  teziuni  asociate cu  Treponema pallidum;
c.  leziuni asociate speciilor streptococice; 
d. altele. 
212  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

2.  Afectiuni  gingivale de  origine virala:  


a.  infectii  cu  virusul  herpetic:  
1)  gingivostomatita herpetica primara;  
2)  herpesul  oral  recidivant;  
b.  altele.  
3.  Afectiuni gingivale de origine fungica:  
a.  infectii  cu  specii  de  Candida:
1)  candidoza gingivala generalizata;  
b.  eritemul gingival  linear;  
c.  histoplasmoza;  
d.  altele.  
4.  Leziuni  gingivale de  origine genetica:  
a.  fibromatoza  gingivala ereditara;  
b.  altele.  
5.  Manifestari  gingivale  ale  unor stari  sistemice:  
a.  afectiuni  cutaneomucoase:  
1) Iichenul plan;  
2)  pemfigoid;  
3)  pemfigus vulgar;  
4)  eritem  multiform;  
5)  lupus eritematos;  
6)  de cauza  medicamentoasa;  
7)  altele.  
b.  reactii  alergice la:  
1)  materiale de  obturatie:  
a)  mercur;  
b)  nichel;  
c)  acrilat;  
d)  altele;  
2)  reactii  atribuite:  
a)  pastelor de  dinti/dentifrice;  
b)  ape de epa;~ug de c1iHire;  
c)  aditivi din guma de  mestecat;  
d)  alimente  ~i aditivii  lor;  
3)  altele.  
6.  Leziuni  traumatice  (artificiale,  iatrogenice,  accidentale):  
a.  injurii  chi mice;  
b.  injurii  fizice;  
c.  injurii  termice.  
7.  Reactii  de  anticorpi  straini.  
8.  Nespecificate.  
eriodontite cronice 
. Localizate; 
B.  Generalizate. 
~ CLASIFICAREA BOLILOR PARODONTIULUI MARGINAL  213 

I  Periodontite agresive 
A. Localizate;  
Generalizate.  
IV  eriodontite  i~ manifestari  ale  unor boli  sistemice 
· Asociate cu  tulburari hematologice: 
1. neutropenia dobandita; 
2.  leucemia; 
3. altele; 
B. Asociate  cu  tulburari  genetice: 
1. neutropenia familiala  $i  ciclica; 
2. sindromul  Down; 
3. sindromul de deficienta a adeziunii  leucocitare; 
4. sindromul  Papillon­Lefevre; 
5. sindromul  Chediak­Higashi; 
6. sindromul de histiocitoza; 
7. boala acumularii  de  glicogen; 
8. agranulocitoza genetica infantila; 
9. sindromul  Cohen; 
10. sindromul  Ehlers­Danlos  (tipul  IV $i  VII); 
11. hipofosfatazia; 
12. altele;  
Nespecificate.  
·  feetiuni  periodontale  neerotiee 
· Gingivita necrozanta $i  ulcerativa (NUG);  
eriodontita necrozanta $i  ulcerativa (NUP).  
I  beesele  periodonfiului 
A. Abcesul  gingival; 
B.  Abcesul  periodontal; 
C.  Abcesul  pericoronal.  
I.  eriodontite asoeiate eu  leziuni endodontiee  
eziuni  combinate per odontal­endodontice. 
Situalii anormale  sau  anomalil  de er t~er i~ dezvoltare 
·  Factori  locali  dentari  care  pr  dispun  la  afectiuni  gingivale  sau 
periodontale  prod use de placa dentara: 
1.  factori  anatomici  dentari; 
2.  restaurarr dentare / aparate dentare; 
3.  fracturi  radiculare; 
4.  resorbtii  radiculare  de colet $i  ale cementului; 
B.  Situatii  anormale mucogingivale In jurul dintilor: 
1.  retraetie gingivalalde tesuturi moi: 
a.  suprafete vestibulare sau  orale; 
b.  interproximale (papilare); 
2.  absenta keratinizarii  gingivale; 
3.  reducerea  adancimii $antului  vestibular; 
214 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PAAODONTOLOGIE 

4.  pozilia aberanta a  frenulim~cho:


5.  exces de  masa gingivala: 
a.  punga ,falsa;  . 
b.  margine gingivala inconsistenta; 
c.  expunere gingivala Tn  exces;  . 
d.  er t~erc Tn  exces a gingiei; 
6. culoare anormala; 
C. Situalii  anormale mucogingivale In  raport cu  crestele edentate: 
1.  creasta  redusa  vertical  ~ilsau orizontal; 
2.  absenla keratinizarii; 
3.  hiperplazii  gingivale  ~i tisulare; 
4. pozilia aberanta a  frenulim~cho;
5.  reducerea adancimii  ~anlui vestibular; 
6.  Culoare anormala; 
D.  Trauma ocluzala: 
1.  trauma ocluzala primara; 
2. trauma ocluzal<1  secundara. 
In­ c1asificarea  moderna  a  bolii  parodontale  sunt  luate  Tn 
consideralie trei situalii evaluate Tn  raport cu  prezenla plikii bacteriene 
patogene pentru  arodonliul  marginal:  -
tarea de san8tate gjnglyo-parodontal8 in care placa bacterian8
patogena este absenta;
(7..ojngivitele in care p1aca bacteriana produce inflamalia gingiei
fara afectarea distructiva cJ, 'onc iunii in jvo-dentare'
- am ontltele in care placa bacteriana patogena poate produce
lezarea jonciunii inq vo~dentare cu dis'unc ia de e dinte i mi rarea
1[1 rreclia apicala. a epiteliului jonctional. De asemenea au loc
distrugeri ale osul~ alveol5lr subjacent
ARMITAGE,  In 1999. ARMITAGE a enunlat lista partiala de diagnostice
1999 posibile pentru bolile gingivale $i ale Qarodontiului profund.
Aceasta c1asificare cuprinde urmatoarele situatii:
Leziuni gingivale induse de placa bacteriana:
• leziuni gingivale induse de placa dentara bacteriana fara
contribulia altor factori locali;
• leziuni gingivale induse de placa dentara bacteriana cu
contributia unor factori locali;
• gingivita ulcero-necrotica;
• gingivita asociata de pubertate;
• gingivita asociata de ciclul menstrual;
• gingivita asociata de sarcina;
• granulomul piogen asociat de sarcina;
• gingivita asociala de diabet;
• gingivita asociata de leucemie;
CLASIFICAAEA BOULOR  PARODONTIULUI  MARGINAL  215 

•  hiperplazii  gingivale influentate de  medicamente; 


•  gingivite asociate de  contraceptive orale; 
•  gingivite prin deficienta de acid  ascorbk. 
Leziuni  gingivale neinduse de  placa  bacteriana: 
•  leziuni  asociate cu  Neisseria gonorrhea;
•  leziuni  asociate cu  Treponema pallidum;
•  leziuni asociate cu unele specii  de streptococi; 
•  leziuni  asociate cu  Mycobacterium tuberculosis;
•  angiomatoza bacilara; 
•  gingivostomatita herpetica primara; 
•  herpesul  oral  recurent; 
•  infectii  varicela ­ zoster; 
•  candidoza gingivala generalizata; 
•  eritemul  gingival  linear; 
•  histoplasmoza; 
•  fibromatoza gingivala ereditara. 
Manifestari gingivale in: 
•  lichen  plan; 
•  pemfigoidul  mucos  al  membranelor; 
•  pemfigus vulgar; 
•  eritem  multiform; 
•  lupus eritematos; 
•  boala liniei  IgA; 
•  granulomatoza Wegener; 
•  psoriazis. 
Reactii  alergice gingivale la: 
•  materiale de  restaurare  (mercur,  nichel,  acrilat); 
•  paste de dinti; 
•  ape  de  gura; 
•  aditivi  din  guma de mestecat; 
•  alimente  $1 aditivi  alimentari; 
Leziuni traumatice ale  gingiei: 
•  injurii  chimice; 
•  injurii  fizice; 
•  injurii  termice. 
Boli  parodontale  distruetive:  
­ parodontite cronice (Iocalizate/generalizate);  
­ parodontite agresive localizate;  
­ parodontite agresive  generalizate;  
­ parodontite ca  manifestari ale unor boli generale asociate cu  
boli  hematologice: 
•  neutropenia dobandita;  
.leucemii;  
216 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

asociate cu  bali  genetice: 


•  neutropenia familiala $1  ciclica; 
•  sindromul  Down; 
•  sindromul  de adeziune  defictar~ a leucocitelor; 
•  sindromul Papillon­Lefewre; 
•  sindromul  Chediak­Higashi; 
•  boala celulelor Langerhans  (sindromul  de  histiodtoza); 
•  boala stocarii de glicogen; 
•  boala granulomatoasa cronica; 
•  agranulocitoza genetica linfantila; 
•  sindromul  Cohen; 
•  sindromul  Ehlers­Danlos (tipurile  IV  $i  VII); 
•  hipofosfatazia; 
•  boala Crahn; 
•  sindromul  Marfan. 
Parodontita ulcerata  ~i Aecrozantii 
Abcesele parodontiului 
Leziuni  combinate periodontale  ~'i endodontice 
Trecerea  In  ~tsiver a  numeroaselor  c1asificari  de  Imbolnavire  a 
Lipsa  unor  parodontiului  marginal  releva lipsa  unor criterii  riguroase,  capabile  ~s
criterii  ~csaenif d precis relatia cauza­efect In producerea bolii sau gradul de 
riguroase   afectare  al  structurilor parodontale.  Aceasta  situalie  este  rezultatul  In 
mare  ~rusm al  necunoa$terii  etiologiei  Imbolnavirilor  parodonliului 
marginal. 
Astfel,  criteriul  de  baza,  utilizat  In  c1asificarea  ARPA  (inflamalia, 
distrofia  sau  proliferarea)  nu  este  riguros  exact:  leziunile  considerate 
Leziunl  caracteristice  se  regasesc  $i  se  Tntrepatrund  cate  doua sau  toate  trei 
asociate   In  cadrul  aceleia$i  Imbolnaviri.  De  exemplu,  hiperplaziile  gingivale  se 
Insotesc,  In  mod  obi$IilUit,  de  inflamalie,  parodontitele  marginale 
cronice  superficiale  au  frecvent  manifestari,  hiperplazice  $i  se  pot 
dezvolta pe  un  fond  preexistent de  retractie  gingivala invOlutiva. 

Clasificarea Catedrei  de  Parodontologie din  Buc re~ti:

In  c1asificarea  de  fata,  pornind  de  la  datele  din  literatura  de 
specialitate  strain~ $1  romana  $i  din  experienla  proprie,  am  luat  In 
consideratie  urmatoarele criterii: 
(1) Mecanismul de producere a/ bam parodonfa/e. Este  un  fapt 
uirotp~ e ca  factorul  etiologic  determinant  al  Imbolnavirii 
L  .,IIUUULiISII; p­;arodonliului  marginal  este  placa  bacteriana,  care  detrmin~
inflamalia  parodonliului  marginal.  Chiar  $i  formele  aparenl 
neinflamalorii,  paradonlila  juvenila,  paradontopatiile  "de  senescenta U 

au  la  ~zab a agresiune  micrabn~, dar cu  manifestM c1inice  red use, 


aculle uneori. 
CLASIFICAREA BOLILOR  PAAODONTIULUI MARGINAL  217 

In  unele  situatii,  ca  trauma  ocluzala  sau  lipsa  de  contact  dentar 
ocluzal,  parodontiul  marginal  prezinta  semne  de  suferinta,  dar  tara 
caracter  distructiv  in  absenta  actiunii  microbiene  agresive.  Alteori, 
leziunile  gingivale  apar ca  un  epifenomen in afectiuni  virale  fungice,  Epifenomen
traumatice sau  in cadrul  unor afectiuni  sistemice. 
(!)c?radul de afectare al structurilor parodonJiului mar, inal Grad de
Din  acest  punc  e ve  ere  0  I e  parodontiului  margin  I  se  c1asi- atectare
fica in gingivite $i parodontite. Gingivite
Prin definitie, in gingivite este afectat numai parodontiul marginal Parodontite
de inveli$: epiteliul, corionul gingival $i sistemul Iigamentelor 5upra-
alveolare. Parodontitele afecteaza $i componentele parodontiului de
sustinere.
Aceasta delimitare este necesara $i utila aplicarii unui tratament
corespunzator. Exista insa $i situatii in care definirea formei de
imbolnavire nu reflecta criteriile de delimitare intre gingivite $i
parodontite.
Astfel, frecvent, dupa excizia prin gingivectomie a unor hiperplazii
gingivale, se remarca un tesut de granulatie bine reprezentat $i Tesut de
sangerand, care trebuie chiuretat atent cu toate ca nu exista pungi granulatie
parodontale adevarate. De asemenea, in multe cazuri, imbolnaviri
diagnosticate drept gingivite hiperplaziee de sarcina, prin carenta
vitaminei C, medicamentoase se insotesc de pungi adevarate,
exsudat inflamator purulent $1 chiar avulsia dintilor.
De altfel, examenul radiologic efectuat in gingivitele hiperplazice
cu 0 evolutie mai lunga de 2-3 luni indica aproape intotdeauna 0 demi-
neralizare a septurilor alveolare. Asistam, asUel, la transformarea
gingivitelor in parodontite marginale croniee cu manifestari hiper-
pi e. '"':"'­­­­­
3. radul de manifestare al inflamaliei este un important criteriu Gradul
de dl erentiere a imboln virilor parodontiului marginal. inflamatiei
Forme'le cele mai numeroase de imbo'inavire prezinta 0 inflamatie
manifesta, uneori cu caracter filorid, cu evolutie rapid distructiva. In alte
cazuri, la adulti, inflamatia are 0 intensitate redusa $i 0 evolutie lenta
marcata de pusee inflamatorii subacute pe un fond distrofic-
degenerativ: sunt parodontite distrofice sau parodontopatii marginale
cu caracter mix!: inflamatie $i distrofie. La copii, forma echivalenta, cu
manifestari inflamatorii reduse, dar nu identica din punct de vedere
cauzal $i al evolutiei, poate fi considerata parodontita juvenila, iar la
varstnici, parodontopatia "de senescentao.
(!) ircumstanlele specifice i situaliile care implica 0 atitudine Circumstante
partlcu ~ de diagnostic ~i tratament cum s n: :fDA, tumorile specifice
gingivale, trauma ocluzal $1 Iipsa de solicitare a parodontiului
marginal prin absenta contactelor ocluzale.
"'1J 
218 HORIA TRAIAN DUMITRJU- PARODONTOLOGIE 

Catedra de  Pe  baza  acestor  criterii,  Tn  Catedra  de  Parodontologie  din 
Parodonto- Sucur  i  clasificam imbolnavirile parodontiului  marginal in: 
logie din  I.  GI 
Bucure$ti  INGIVITE INDUSE DE  PLACA BACTERIANA SPECIFICA 
Gingivlta cronlca (s.mpla,  necomplicata) prin inflamatie de 
cauza microbi'ana (prin placa bacteriana)...
® 
Gingivita  hiperplazica  prin  inflamaUe  m'icrobiana  (prin 
placa bacteriana). 
tiJGINGIVI;TE  INDUSE  DE  PlACA  BACTERIANA  SPECIFICA 
SI  CONTRIBUTIA UNOR  FACTOFU  LOCAL.I  SI  GENERALI  / 
1.  Gingivite dj'n  cursul unor stan flzlologi,ce:.  
­ gingivita de pubertate;  
­ gingivita din  cursul  ciclului  menstrual;;  
­ gingivita de  sarcina;  
­ gingivita de  menopauza.  
2. Gingivite  simptomatice,  frecvent  '.!!Perolazice,  cursul  dm.
unor boli sistemice ca: 
­ gi'ngivita din diabet; 
­ gingivita din carenta vitaminei  C; 
­ gingi,vite  din boli  hematologice: 
•  leucemii  acute  ~i croniee; 
•  anemii; 
•  trombocitopenii;  
gingivite din bali  imunodeficitare:  
•  agranulocitoza; 
•  granulomatoza WEGENER; 
•  sarcoidoza. 
3. Glngivite  hicerplazjce,  ca  efect secundar al  unor medica-
~;.-
­ gingivita hiperplazica prin  hidantoina;  
­ gingivita hiperplazica prin  it~noga de calciu;  
­ gingivita prin  utilizarea medicatiei  contraceptive;  
­ gingivita hiperplazica prin ciclosporine.  
4. Gingivita $i  gingivostomatita Ulcero­necrotica 
~icor na itel .
~ NGIV TE NEINDUSE  DE  pLACA  BACTERIANA  SPE-
CIFICA _ 
­ Gingivita hiperplazica (fibromatoasa)  ereditara; 
Gingivita alergica; 
Gingivite descuamative; 
Gingivita  ~i gingivostomatita herpetica; 
Gingivita  ~i gingivostomatita aftoasa recidivanta; 
Gingivita $i  gingivostomatita micotica; 
CLASIFICAREA BOULOR  PAAODONTIULUI  MARGINAL  219

Leziuni  gingivale  asociate  infectiei  cu:  Neisseria gonorrhea,


Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;
LezilJni  gingivale asociate  infectiei cu  unele  specii de streptococi; 
Leziuni  gingivale In  histoplasmoza; 
Leziuni  gingivale In varicela­zoster; 
Leziuni  gingivale traumatice: 
­ fizice; 
­ chimice; 
­ termice. 
ALE 

1.  Parodontita prepubertala:  
­ asociata cu  boli  generale: leucemia,  neutropenia;  
­ asociata cu  boli  $i  tulburari genetice:  
•  sindromul  PAPILLON­LEFEVRE;  
'. sindromul  CHEDIAK­HIGASHI;  
•  sindromul  DOWN; 
•  sindromul  COHEN; 
•  sindromul  EHLERS­DANLOS; 
•  sindromul  MARFAN; 
•  sindromul  CROSS­McKUSICK­BREEN 
•  sindromul  deficientei  de  adeziune  leucocitara; 
•  boala CROHN; 
•  boala celulelor LANGERHANS (sindromul  de  histiocitoza); 
•  agranulocitoza infantila genetica; 
•  neutropenia ,familials ciclica; 
•  hipofosfatazia. 
2.  Parodontita juyenila:  
­Iocallzata;  
­ generalizata.  
3.  I:'arodontita marginala agresiva. rapid  progresiva.  
~PAROD NI E MARGINAl  E CAONICE  
1. Parodontita marginala cronica superficiala:  
­ cu  fenomene  hiperplazice;  
­ pe fond  de  involutie  precoce.  
2.  Parodgotjta  marginals  cronica  profunda  lent  prggresiva: 
locaHzata,  extinsa, generalizata  . 
3.  Parodontita marginala  rofunda  ulcero­necrotica' 
4.  Parodonll!a'  Istro Ica: ­parodontoDatja  margin_"la  cronica 
mixt  . (Parodontlta marginala rebelwrefractara la tratament poate 
fi  dia  nosticata in forme diferite de  arodontit  ar  inal U~:"'rs.
I.  ·MA  O­PARODONTALE  lORA 
220 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE 

Bibliografie 

Armitage  GC,  Development  of  a  classification  system  for  periodontal 


diseases and  conditions.  Ann PeriodQnto/1999; 4:1--6.
Carranza  FA  jr.,  GLICKMAN'S  Clinical  Periodontology,  W. B. Saunders Co.
Philadelphia.  1984. 
et
Carranza  FA  j'r.,  Newman  MG,  Clinical  Periodontology.  h edition W.B.
Saunders Co. Philadelphia,  1996. 
Charon  J, Mouton  Ch,  Parodontie  medicale,  Edition  CdP,  Groupe  Liaisons, 
Paris,  2003. 
Dimitriu  BA,  Murea  Anca  Silvia,  Noliuni  de  Odontologie  si  Parodontologie, 
Editura "Cerma",  Bucuresli,  2003. 
Dumitriu  HT,  Valoarea  imobilizarii  dinlilor  in  tratamentul  complex  al 
parodontopatiilor  marginale  cronlce.  Tezii de doctorat. Institutul  de 
Medlcina si  Farmacie,  Facultatea de Stomatologie.  Bucuresti,  1978. 
Dumitriu  HT,  Mobilitatea  dinlilor  parodontotici  si  tratamentul  prin  imobilizare. 
Editura  "Cerma·,  Bucuresti,  ed.  I:  1992; ed.  II:  1996. 
Dumitriu  HT,  Dumitriu  Silvia,  Parodontologie,  Editura  "Vlala  Medicala 
Romaneasca",  Bucuresti,  ed.  I:  1997; ed.  II:  1998, ed.  III:  1999. 
Dumitriu  HT,  Tradilie  $i  actualitatc  in  monitorizarea  Imbolnavirilor 
parodonliului  marginal.  Aspecte  actuale  legate  de  0 corecta  Incadrare 
nosologica  a  gingivitelor  si  parodontitelor  si,  metode  modeme  de 
diagnostic  In  aceste  afecliuni.  Curs  de  Parodontologie,  Patronatul 
Medicilor Stomatologi din  Dobrogea,  Constanla 9­10 februarie  2006. 
Wilson  TG  jr.,  Komman  KS,  Fundamentals  of  Periodontics,  Ed.  II, 
Quintessence  Publishing  Co,  Inc.  USA,  2003. 
IX.  FORME CLINICE -  
SIMPTOMATOLOGIE  
GINGIVITE 
GINGIVITE INDUSE DE  PLACA  
BACTERIANA SPECIFICA  
Gingivit cronies (simp/a, necomplicata)
prin inflamalie de cauza microbiana (prin
p/aca bacteriana).
Reprezinta  0 intlamatie  cronica  de  cauza  microbiana  a  papilei  Papilita 
(papilita)  i~ a marginii  gingivale libere,  mai  rar  i~ a gingiei tixe  (fig.  50). 

Fig. 50
Gingivits cronies difuZ8 

Denumirea  de  "gingivita  iritativa"  sau  de  "irilatie"  este  necor  spun-
z toare, pentru ca termenul "iritatie" nu esle detinitoriu i~ specific
pentru cauza microbiana a bolii i~ sugereaza 0 actiune mecanica (pe
c re pi ca bacteriana nu 0 poate exercita), despre care mit~ c nu
produce 0 distructie parodonlala evolutiva Tn absenta bacleriilor; cu
atAt mai putin ativgn~ de cauza iritativa" sau "de origine tartric ", tui~
tiind ca tartrul este uportul placii bacteriene ~i. de~i poate exercita 0
actlune mecanica .iritativ .. prin ert~c Tn volum i~ dislocarea gingiei
nu este per S8 cauza intlamaliei septice.
222 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE 

Instalare  Din experienla noastra, In mod obi$nuit, inflamalia gingivala


vizibila clinic se instaleaza la cele mai multe din persoanele care
intrerup (voluntar sau fortuit) igiena bucala prin periaj dupa 7 pana la
10 zile sau, in cazuri mal rare, dupa'14 zile de !Ipsa a foloskii periulei
$i pastei de dinli (DuMITRlu  HT). 
Caracter  Gingivita  cronica  are  un  caracter  ubicuitar;  chiar  In  starile  de 
ubicuitar  sanatate gingivala aparenta clinic, in corionul gingival exista un  infiltrat 
limfoplasmocitar  ~i de polimorfonucleare.  .. 
• Placa  bacteriana  cu  0 componenta  polimorfa  este  intotdeauna 
prezenta  ~i reprezinta factorul  determinant allmbolnavirii. 
Histopatologie
Leziunea  Dupa  primele  doua  zile  de  acumulare  a  placii  bacteriene  se 
Infllala  .  instaIeaza .Ieziunea  intal~, caracterizata prin: 
Hiperemie  ­ hiperemie  activa  ~ i flux  de  sange  crescut In  teritoriul  capilar  ~i
activ8  venular; 
­ marginalie leucocitara ~i Inceputul primelor faze de migrare prin 
diapedeza,  in  special  a  polimorfor:luclearelor  In  corion,  la  nivelul 
epiteliului  jonclional  ~i in  ~antul gingival;  la  acest  nivel  pot  aparea 
macrofage,  Iimfocite,  plasmocite in numar fo8.'W  redus. 
Gingivita  Din punct de vedere clinic,  acest stadiu corespunde unei  gingivite
subclinica  subclinice.
in functie de  mecanismele de aparare ale gingiel,  evolulia Jeziunii 
initiale  poate  fi  oprita  cu  revenire  la  normal  sau  prin  cre$terea 
infiltratului  limfocitar  $i  de  macrofage 
in corion, procesul inflamator continua 
sa  progreseze  In  circa  0 saptamana 
de  la  debut  spre  stadiul  de  .'eziune 
Leziune  preco ~. in  epiteliu,  numarul  de 
precoce  celule  LANGERHANS  este  crescut. 
fiind astlel stimulata capacitatea lor de 
preluare a informaliei  antigenice de la 
bacteriile  patogene  $1  initierea  pe 
aceasta  cale  a  raspunsului  imun 
specific  tlsular  prin  intermediul 
Iimfocitelor T. 
.  in acest stadlu,  hiperemia, activa se 
Jr~ ' accentueaza  ~i apar  fenomene  de 
Meiopragle  _,.. .  .  a  fragilitate  capilara  (meiopragie)  care 
-~ .  ~ s~ traduc  cli~ prin  congestie  ~i
­ .  ~ ­ sangerare  la allngerea cu  sonda. 
Fig. 51  Infiltratulleucocitar bogat din corion 
Aspect histopatoJogic in  in  apropierea  epiteliului  jonctionaI 
ginglvita cronlcA slmplA  •  prod us  printr­un  proces  activ  $i 
accentuat  de  diapedeza  este  alcatuit  din  numeroase  limfocite  (in 
FORME eUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  223
special  Iimfocile  T)  maslocile,  dar  ~i neulrofile.  plasmocile  $i 
macrofage. 
Polimorfonuclearele  Iraverseaza  lamina bazala  i~ pot  fi  decelale  Lamina  bazala 
in epiteliu  i~ in  lichidul $antului  gingival  $i  al  pungilor false,  unde parti-
cipa la fagocitoza bacteriilor. Neulrofilele se dispun sub forma unui Fagocitoza
strat inlre placa microbiana Si epiteliile sulcular Si jonctional. astfel in-
c~t bacteriile in aceasta taza nu pot, de regula, s penetreze epiteliul.
Tn sladiul de "Ieziune stablla", inflamatia poate fi moderata i~ Leziune
caracterizeaza gingivita cronica propriu-zisa (fig. 51); aceasla poate stablla
evolua spre parodontita marginaJa cronica superficiala, cand devine Leziune
"Ieziune avansata situatie care se manifesta histopatologic prin:
M
,
avansata
- microulceratii in epiteliul Si in zonele epiteliale de hiperkeraloza
~i parakeraloza;
- cresterea numarului de plasmocite, care devin preponderente in Plasmocite,
profunzimea corionului, perivascular ~i in imediata vecinalate a
epiteliului jonctional;
- creste de asemenea numarullimfocilelor B, care par a semnala Limfocite B
transformarea gingivilei in parodonlita;
- epiteliul jonctional prezinta fenomene de largire a spatiilor Spatii
intercelulare Si palrunderea in aceste spatii a unor resluri celulare intercelulare
provenite din neulrofile, limfocile Si monocite distruse;
- lamina bazala este fragmenlala, duplicata $i inlrerupta in lamina bazala
multiple locuri; uneori fragmente din lamina bazal pot aparea in
corionul subiacent;
- din punct de vedere histochimic, cresc nivelul $i activilalea unor
enzime, cum sunt: Enzime
- colagenaza produsa de unele baclerii $i de polimorfonucleare;
- fosfalaza alcalina ~i acida;
- betaglucuronidaza;
- esteraze;
- elastaza;
- cilocromoxidaza;
- lacticdehidrogenaza;
- aminopeptidaze;
- arylsulfataza.
in stadiul de leziune stabila, intensitatea mai redus a semnelor
descrise mai sus caracterizeaza "gingiyita cronica propriu-zisa", iar
agravarea Si accentuarea lor ca: slaza. concentrarea de plasmocite $i
imunoglobuline in corion, leziunile hislolitice multiple, indic tranzitia Tranzitie spre
spre forma avansata de gingivila cronica, cu influente demineralizante PMCS
asupra osului alveolar, pe care clinic 0 distingem ca parodontita
marginala cronica superficiala (PMCS). :
224 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Forme clinice
Dupa localizare :;;i  intindere,  gingivita  croni~ poate  fi: 
Semn  precoce  ­ papilita,  inflamalia  papilei  interdentare,  semnul  precoce  al 
gingivitei  cronice; 
­ gingivita  marginl~, care  afectz~ extremitatea  Iiber~ a 
marginii  gingivale :;;i  mai  pUlin  sau  deloc gingia fixa; 
­ gingivita difuza cuprinde papila interdentara, marginea gingival 
ribera  :;;i gingia fixa; 
­ gingivita tocalizata la unul sau  un  numar mic de dinli; 
Generalizare  ­ gingivita  generalizata cuprinde  gingia din  intreaga cavitate  bu-
cala.
Dupa etiologie :;;i evolutie, se mai descriu:
Gingivita  - gingivita acuta de cauza microbiana, toxica, traumatica, termica,
acuta  cu evolutie rapida :;;i inflamalie manifesta;
Gingivita  - gingivita sUbacuta, cu manifestari eli nice mai reduse, dar care il
subacuta  determina pe pacient sa solicite, mai devreme sau mai ,uizr~t asistenta
stomatologica;
- gingivita cronica propriu-zisa, cu manifestari clinice suportate de
majoritatea pacientilor, cu evolutie nedureroasa ~i uneori cu
exacerbari periodice de tip acut sau subacut.
Simptomatologie .
Intensitate  Semnele clinice subiective sunt reduse ca intensitate, intermitente
Evolutie  ca evolutie :;;i, in general, sunt tolerate de majoritatea pacientilor, care
Tolerate  Ie ~tropus fara a solicita, decat rar, 0 consultatie de specialitate, uneori
intamplator, cu ocazia unei suferinte de cauza dentara.
Pacienlii cu gingivita cronica semnaleaza:
Prurit  - usor. prurit gingival;
- discrete dureri, suportabile, la periaj :;;i in timpul masticatiei unor
alimente dure, cu gust acru pronunlat sau prea fierbinti;
Usturime  - senzatie de usturime;
..:. ira egn~s gingivale la periaj :;;i masticatie.
Semne clinice objective
in gingivita cronica sunt prezente urmatoarele semne:
1. Principalul semn clinic obiectiv este sangerarea gingivala pe
Microulceralii  seama microulceratiilor de la nivelul epiteliului gingival ~i al
meiopragiei (fragilitatii) capilarelor din corion.
Sangerarea poate fi provocata de:
- atingerea ~i presiunea exercitata de alimente in cursul
masticatiei;
- periajul dentar sau folosirea scobitorii;
Succiune  - succiune voluntara sau involuntara a papilelor gingivale :;;i a
marginii gingivale Iibere, in afara masticatiei, prin elirac~m buzelor,
Explorare cu  obrajilor :;;i ale Iimbii, facute in scop de autocuratire sau in mod reflex;
sonda  - explorarea cu sonda.
FORME CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  225

Sangerarea  gingivala  este  unul  din  semnele  precoce  ale  Semn  precoce 
intlamatiei  gingivale  $i  precede  chiar  $i  moditidirile  de  culoare  ale 
gingiei. 
2.  Culoarea ro$ie  deschisa a gingiei,  expresia a hi  eremiei active  Culoare rO$ie 
a vaselor din corion.  deschisa 
3. Tumefactie, marirea de volum a papilelor gingivale $i  a marginii 
gingivale  Iibere,  cu  aparilia  de  pungi  false,  produse  prin  edem  Pungi  false 
inflamator  reversibil  prin  tratament  antimicrobian.  Epiteliul  jonctional 
nu  este desprins de supratata dintelui. 
Pungile  false  au  dimensiuni  variabiJe  $i  pot  acoperi  suprafe ele 
coronar  laterale  p  na  aproape  de  marginea  incizara  sau  suprafata 
ocluzala,  situalie  care  se  intalne$te  mai  trecvent  in  gingivitele 
hiperplazice  sau  in  formele  de  trecere  de  la  gingivita  cronica  Forme de 
propriu­zisa la PMC superficiala cu  tenomene hiperplazice.  trecere 
4. Modifican  ale aspectului suprafelei gingivale. 
Suprafata gingiei i$i  ~dreip aspectul de ngravura punctata" sau  de  ,Gravura 
.•coaja de portocaJa",  este  neteda $i  lucioasa.  punctata" 
5. Consist  n1a  glngiei  este  variabila:  mal  redusa.  moale,  U$or  Consisten1 
depresibila in formele  inflamatorii  exsudative  $i  mai  ferma,  in formele 
cu  tendinte proliferative. 
Din punct de vedere radiologic, in gingivita cronic  propriu­zisa nu  Examen 
sunt semne de  interesare a osului alveolar.  radiologic 

Gingivita hiperplazica prin inflamalie


microbiana (prin placa bacteriana)
Gingivita  cronica  de  cauza  microbiana  (prln  placa  bacteriana). 
care  actioneaza un  timp  mai  indelungat  (circa  2-3 luni), poate deveni 
hiperplazica  (fig. 52, 53) in condiJiile  unor factori  favorizanti:  2­3luni 
­ cavitali carioase aproximale sau  de colet vestibular sau  oral;  Factori 
­ obturatii  in  ex~ s, in  contact  cu  sau  in  imediata  apropiere  a  favorizanti 
gingiei; 

Fig. 52
Hiperplazle favorlzata 
de  Igleni deflcltara, 
carll 
226 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOC:iIE 

­ obturalii cu  suprafata  rugoasa,  retentiva in vecinatatea gingiei; 


Caril  ­ carii  secundare  retentive  pentru  detritusuri  alimentare  $i  pJaca 
bacteriana,  situate in apropierea gingiei; 

Fig. 53
Hiperplazie gingivala 
favorizata de  lucrari 
protetice 
Contact  ­ contact  traumatic  i~ retentiv  intre  corpul  de  punte  $i  ginaia 
traumatic  dintilor stalpi; 
­ contacte traumatice intre cro$ete sau  marginile bazei protezelor 
acrilice $i  gingiei; 
­ impact  alimentar  direct  asupra  papilei  dentare,  in  special  in 
urma  unor  obturalii  aproximale.  microproteze  sau  punli  care  nu 
restabilesc punctul  de contact Interdentar; 
­ contactul  traumatic $i  retentiv in raport cu  gingia al  unor aparate 
ortodontice  sau  chirurgicale.  de  contentie,  dupa  fracturl  ale  oaselor 
maxilare. 
Histopatologie
Hiperplazia  gingivala  se  remarca  in  principal  prin  cre$terea 
Flbrobla$ti  numarulu;  de  celule  (in  special  flbrobla$ti)  $i  fibre  de  colagen  $i  mai 
putin  prin  edem  intra­ $i  intercelular  (ce  caracterizeaza  starea  de 
hipertrofie,  de  obicei  reversibila  prin  lratament  anlimicrobian).  Se 
remarca.  de  asemenea,  capilare  de  neoformatie  $i  un  infiltrat 
Corion  inflamator mai  bogat in corion. 
SimptomatQlogie
Gingia  esle  marita  de  volum,  cu  burjoane  pediculate  sau  sesile, 
Icroulcerafll  de  culoare  rO$ie­violacee.  suprafala  neteda,  uneori  cu  microulceralii 
sangerande  sangerande la atingere, consistenla moale sau  mai ferma cand lipsesc 
suprainfectarile.  Hiperpfazia gingivala simpla de  cauza  microbiana se 
formeaza  in  anumile  zone,  parcelare,  acolo  unde  factorul  lavorizant 
aclioneaza  mai  pronuntat  Si anume  la  nivelul  unor papile  interdenlare 
sau  a marginii  gingivale  libere.  Aspeclul  tumefactiei  hiperplazice  esle 
Forma  de  umflatura  de  forma  hemisferica  usor  alungita  sau  mull  alungita, 
hemisferica  pana  la  acoperirea  unei  parti  din  coroana  dintelul.  Hiperplazia  papilei 
Aspect  inlerdenlare  poale  imbraca  uneori  aspectul  alungit,  fuziform,  pana 
fuzlform  aproape de  marginea incizala sau  suprafala ocluzala. 
FO  ME CUNICE ­ SIMPTQMATOLOGIE  227

GINGIVITE INDUSE  DE  PLACA 


BACTERIANA SPECIFICA 
$1  CONTRIBUTIA UNOR  FACTORI 
LOCALI  $1  GENERALI 
GINGIVITE DIN CURSUL UNOR STARI
FIZIOLOGICE

Gingivita de pub rtate


Poate  apa.rea  atat  la  fete,  cat  $i  la  ,ite~b in  special  in  zonele 
bogate in placa  bacteriana.  Si  tartru.  Au  tost  implicate  mai  trecvent in  SpecH 
producerea  acestei  gingivite  speciile  Prevotella intermedia $i  implicate 
Capnocytophaga.
Slmptomatologie
­ intlamalia ginglvala cu  0 culoare rosie­violacee,  tumefaclie prin  Edem 
edem  cu  caracter  reversibil,  sangerare  la  masticalie,  periaj.  atingere  reversibil 
cu  sonda; 
­ hiperplazie gingivala., in special vestibulara, cu  aspect bulbos al  Aspect bulbos 
papilei interdentare; 

Fig. 54  
Hiperplazie gingival! de  
pubertate ­ forma avansata  
­ reducerea  inflamatiei  Si  tumefacliei  dupa pubertate,  dar  uneori 
este  nevoie  de  gingivectomie  pentru  rezolvarea  definitiva  a  Gingivectomie 
hiperplazi  i  fig.  54). 
Gingivita de pubertate  este  mai  frecventa intre  11  Si  14  ani,  insa 
aparitia sa  nu  este obligatorie. 

Gingivita din cursul ciclului menstrual


in  cursul  ciclului  menstrual,  pot  apa.rea,  uneori,  manifestari  de  Ciclul 
gingivita.  puse  pe  seama  unor  modifican  hormonale  sau  ca  semn  al  menstrual 
unei disfunctli ovariene. 
228 HORtA TRAIAN DUM/TRW ­ PARODONTOLOGIE 

Aceste manifestari, care apar de multe ori cu avet~c zile


inaintea ciclului menstrual, pot fi:
- senzalie de tenslune Si chiar u~oar tumefaetle gingivala;
- sangerare gingivala;
- usoara crestere a mobllitalii dentare fiziologice.
Lichidul santului gingival creste in volum pe seama unui exsudat
Gingivita  inflamator, mai bogat in cazul existentei unei gingivite preexistente.
preexistenta 
Gingivita de sarcina
Apare in unele cazuri in timpul sarcinii Si imbraca un caracter acut
sau subacut. Sarcina, prin ea TnsaSi, nu produce gingivita, dar
Modificsri  poate influenta, prin modificari hormonale, reactia locala a lesuturilor
hormonale  fala de placa bacteriana, adevarata cauza a gingivitei din cursul
sarcinii.
Prevalenla  Prevalenta gingivitel de sarcina variaza intre 50% (LOE, 1965) Si
100% (MAIER, ORBAN, 1949).
in lichidul santului gingival s-a remarcat 0 crestere importanta a
speciilor anaerobe Prevotella intermedia ~i Porphyromonas gingivalis,
Estrogeni  asupra carora hormonii steroizi (estrogenii Si progesteronul) mult
Progesteron  crescuti la acest nivel aclioneaza ca factori de proliferare.
in sarcina s-a remarcat 0 scadere a chemotactismului neutrofilelor
$i 0 productie scazuta de anticorpi (RABER-DuRLACHEA, 1993).
Histopatologie
In gingivitele de sarcina nu s-au evidentiat semne histopatologice
specifice.
Epiteliul gingival prezinta zone de hiperkeratoza, care alterneaza
cu zone ulcerate.
Segregalie  Intre celulele epiteliale sunt numeroase zone de segregatie.
celulara  Digitatiile epiteliale sunt numeroase, patrund adanc printre
Aspect  papilele corionului, ceea ce confera un aspect papilomatos interielei
papilomatos  epiteliu-corion.
Aspect  in corion se observa un bogat infiltrat inflamator leucocitar Si
teleangiec- numeroase vase capilare de neoformatie cu aspect teleangiectactic.
tactic Simptomatologie
Principalele semne de imbolnavire gingivala sunt hiperplazia Si
sangerarea:
- gingia este tumefiata, marjta de volum, neteda sau boselata,
lucioasa, de consistenta moale, decolabila de pe dinte;
Papile - hiperplazia de sarcina se dezvolta mai mult pe seama papilelor
interdentare interdentare, dar poate afecta Si alte portiuni ale gingiei (fig. 55);
- culoarea variaza de la rosu viu, stralucitor, uneori c~ aspect
zmeuriu, pana .Ia rosu-violaceu. Frecvent, gingia esta acoperita de
depozite fibrinoase sau purulente.
FORME CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  229

Fig. 55
Gingivita de  sarcina 
­ sangerarea  se  produce  la  cele  mai  mici  atingeri  Si  este  conse- Ulceratie
cinta hipervascularizatiei, meiopragiei capilare Si numeroaselor zone Suprainfectare
ulcerate;
- durerile gingivale apar numai in cursul unor suprainfectari cu
caracter acut.
Pot apf!rea pungi parodontale adevarate.
Mobilitatea patologica este frecvent de gradele 1 Si 2, putand Tumora de
evolua, in cazuri grave de suprainfectare, p€ma la avulsia dintilor. sarcina
Uneori, hiperplazia gingivala are aspect tumoral, fiind denumita
"tumorf! de sarcina" (pregnancy tumor).
Incidenta acestei forme este redusa: intre 2 Si 5% din cazuri Si
apare dupa luna a 3-a de sarcina sau mai devreme.
Angio-
Tumora de sarcina nu are caracter malign. Din punct de vedere
granulom
histopatologic este un angiogranulom. Clinic, are forma unei emisfere
turtite, ca 0 ciuperca, Si se ,formeaza din marginea gingivala sau mai
frecvent din papila interdentara. Are baza larga de implantare, sesila Aspect turtit
sau este pediculata. Aspectul turtit este rezultatul presiunii exercitate Suprafata
de partile moi invecinate. Suprafata este neteda, lucioasa, dar poate fi
Si ulcerata, dureroasa la atingere prin interlerenta cu ocluzia Si prin
suprainfectare. Lunile de
Semnele c1inice ale gingivitei de sarcina se accentueaza din luna sarcina
a II-a sau a III-a, devin destul de pronuntate in luna a VIlI-a Si descresc
in cursul lunii a IX-a. Hormoni
in cursul primului trimestru de sarcina, gingivita apare ca urmare gonadotropi
a productiei crescute de gonadotropi hipofizari Si devine manifesta in
ultimul trimestru, cand progesteronul Si estrogenii au nivelul cel mai
ridicat.

Gingivita $i gingivostomatita
de menopauz8
Denumita si "gingivita atrofica senila", nu reprezinta 0 stare Gingivita
patologica obisnuita perioadei c1imacteriumului. atrofica
230  HORIA TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Apare  In  unele  situatii  de  menopauza  normals,  fiziologiea,  sau 


Histerectomle  dupa  histerectomii,  ovarectomii,  sterilizari  prin  iradierea  unor  tumori 
maligne. 
Histopatologie
Epltellul  Se  constata  0 atrofie  a  epiteliului  sulcular  i~ oral,  in  special  a 
sulcular I~ straturilor  bazal  i~ spinos.  De  asemenea,  pot  aparea  ulceratii  ale 
oral  mucoasei  gingivale  i~ orale. 
Simptomatologie
Semne subiective:
Tulburirl  ­ senzatie de uscaciune  i~ de arsura la nivelul mueoasei gingivale 
gustative  i~ orale; 
­ senzatii dureroase la contactul cu  alimente sau  bauturi  reci  sau 
fierbinti; 
­ senzatii  anormale de gust: acru,  sarat; 
­ dificultatea  de  a  purta  proteze  mobile  din  cauza  unor  senzatii 
dureroase,  hiperestezice ale  mucoasei  bucale. 
semne obiective:
Apect uscat,  ­ mucoasa  gingivala  ~i orala  au  apect  uscat,  neted,  de  culoare 
palld  palida,  uneori  mai  ei~or cand  gingia  sangereaza  ;ro~u
­ cateodata,  fisuri  ale  mucoasei  gingivale. 

GINGIVITE SIMPTOMATICE, FRECVENT


HIPERPLAZICE, DIN CURSUL UNOR BOLl
SISTEMICE

Gingivita din diabet


Oiabet  Diabetul  in  sine  nu  reprezinta  cauza  imbolnavirilor  gingiei  i~ a 
parodontiului  profund,  dar  poate  favoriza  un  raspuns  modificat  de 
aparare din  partea acestor structuri fata de placa bacteriana. 
in  gingivite  asociate  cu  diabet  zaharat  Insulino­dependent, 
principalele microorganisme din  lutna~ gingival  sunt: 
­ specii de streptococ; 
­ specii  de  Actinomyces;
- Veil/aneta parvula;
- Fusobacterium.
Consum de  in diabet,  consumul de  oxigen  i~ oxidarea glucozei In gingie sunt 
oxigen  reduse. 
Principalele  mecanisme  prjn  care  diabetul  actioneaza  asupra 
gingiei sunt: 
Acidozi  ­ dereglarea  metabolismului  local  i~ acumularea  de  i~upmoc
tisulari  intermedlari, cu  actiune toxica,  prin acidozs tisulara; 
­ cea  mai  frecventa  tulburare  a  starii  lipidelor  seriee  la  bolnavii 
diabetici  este  aert~c trigliceridelor  i~ a  moleculelor  lipoproteice  de 
231

colesterol  cu  mare densitate  (HDL).  in serul  bolnavilor cu  parodontitA 


se  remarcA  Tn  mod  constant  0 hiperlipidemie  (CUTLER,  SHINED  NG,  Hiperlipidemie 
UNN,  1999).  De  aceea este posibil  ca  principala  relalie biochimicA la 
bolnavii diabetici $i  parodontopati sa fie data de nivelullipidelor serice. 
­ modificAri  vasculare  $i  ale  formatiunilor  nervoase  caracterizate  Meiopragie 
prin  meiopragie  (fragilitate)  capilarA  $i  suferinte  vascul  re  arteriale  $i 
venoase; 
­ nevritA diabetica.  Nevrita 
Histopatologie
Se  rem  rca: 
­ T gro$area membranei bazale dintr  epiteliu $i  corion;  Membrana 
­ reducerea lumenului  capilarelor $i  a  eriolelor.  bazala 
Ambele  manifestari  tisulare  Indica  0 nutritie  deficitarA  at~ a  Nutrille 
epiteliului  gingival, prin osmoza,  cat $i  corionului subiacent.  deficitara 
Simptomatologie
in diabet, pacienfi pot exala un  mires caracteristic de acetonA sau  Miros 
de  mere.  caracteristic 
Gingia, in cursul  diabet  lui  poate prezenta (fig.  56  : 
­ hiperplazie gingival  generalizata,  de lip polipoidal;  Tip polipoldal 
­ polipi gingivaJi sesili, cu baza mare de implantare sau  pediculati; 

Fig. 56 
Gingivita in diabet 

­ culoare  modificata  de  la  rO$u  de  chis  la  rO$u­caramiziu  sau  Culoare 
rO$u­violaceu,  in faze  avansate de staz  modifieats 
­ frecvente  ulceratii; 
­ sangerari U$oare  la  atingere; 
­ consistenta  redusa,  moale a papilelor; 
­ frecvent,  pungi  false; 
­ u$oara mobilitate. prin edem  inflamator.  Mobilitate prin 
edem 
Gingivita din carenla vitaminei C
Vitamina  C  a  fost  descoperita  de  ALBE  T von  SZE  ­GY  AGYI, 
laureat al  Premiului  NOBEL pentru  Medicina,  in  1937. 
232 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Acest tip de gingivitc'i este produs de placa bacterianc'i, in condiliile


Deficit  in care deficitul de vitaminc'i C modificc'i in sens agravant starea
lesuturilor gingivale prin edem, hiperplazie ~i sangerc'iri gingivale.
Scorbut  Forma severc'i a deficienlei vitaminei C este scorbutul, care poate
aparea:
Boala  - la copii, Tn primul an de vialc'i (boala MOELLER-BARLOW);
MOELLER- - la varstnici cu deficienle de nutrilie;
BARLOW - in general, Tn condilii restrictive de hranc'i.
Alcoolism Alcoolismul este un factor predispozant la scorbut.
Deficienta de vitaminc'i Care ca efect:
- cre~ta patogenitalii placii bacteriene;
- cre~ta permeabilitalii, mucoasei bucale, a epiteliului sulcular.
care, astfel, i~ reduce funclia de bariera fatc'i de microbi ~i produ~i
acestora;
Cement - scc'iderea integritc'ilii peretilor vascular,i prin alterarea cementului
intercelular intercelular endotelial;
- scaderea chemotactismului leucocitar ~i a migraliei leucocitare;
Proteoglicani - modificarea sintezei proteoglicanilor ~i glicoproteinelor;
- scaderea sintezei de colagen;
Deminera- - in parodontiul profund. favorizeazc'i fenomenele de deminera-
lizare Iizare.
Hlstopatologle
- edem;
- cre~ta permeabilitc'itii capilare;
Meiopragie - hemoragie prin meiopragie capilara;
- reactivitate scazuta a elementelor contractile din pereJii vaselor
sanguine periferice;
Staza - staza vasculara Tn corio nul gingival;
Degeneres- - degenerescenla fibrelor de colagen din corionul gingival.
centa SlmptomatoJogie
- halenc'i;
Hiperplazie - hiperplazie gingivala cu ulceralii ~i sangerc'iri la cele mai mici
atingeri;
- pungi false;
- mobilitate prin edem.
La pacienJii cu igienc'i bucalc'i buna, deficienJa de vitamina C nu se
manifestc'i clinic prin modificari distructive ale gingiei i~ parodonliului.
sau acestea sunt reduse.
PrezenJa plikii bacteriene agraveazc'i tabloul simptomatic, cu
Avulsie apanilia de pungi parodontale adevc'irate i~ avulsie, de obicei puJin sau
deloc dureroasa, a dinJilor.
FORME  eUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  233

Gingivite din boli hematologice

Ginglvita hiperplazicii din leucemii

Leucemiile sunt afectiuni de tip neoplazic ale celulelelor stem care  Celule stem 
sunt  afectate  prin  oprirea  diferentierii  i~ maturatiei  lor  in  organele 
leucopoietice  sau  0 data cu  trecerea  lor in sangele periferic.  Formele 
principale acute ale bolilor leucemice sunt leucemia acuta Iimfobl  stica  Leucemie 
i~ leucemia  acuta  mieloida.  Incidenta  anuala  in  SUA  ~i statele  vest- acuta
europene este de circa 3,5 cazuri la 100.000 de locuitori, intr-o
proportie aproape egala pe sexe, forma de leucemie acuta
limfoblastica fiind mai frecventa la copii, iar forma de leucemie acuta
mieloida la adulti.
Etiopatogenia bolilor leucemice este necunoscuta, dar sunt ,
incriminati factori ereditari, boli hematologice predispozante
(metaplazia mieloida, trombocitemia esentiala, policilemia), iradierile, Substanle
substante chimice (benzenul, medicamente citotoxice, alchilante: chimice
ciclofosfamida folosita in tratamentul unor boli de colagen), virusurile Virusuri
leucogene (Ia animale i~ mai rar la om a fost incriminat HTLV-1 in leucogene
limfomul T leucemic); de asemenea, sunt implicate geneIe oncogene Gene
in leucemia umana. oncogene
Gingivita hiperplazica se produce eel mai frecvent in leucemia
acuta, uneori in leucemia subacuta i~ rar in leucemiile cronice i~ este
frecvent depistata de medicul dentisVstomatolog.
Leucemia acut mleloblastlca prezinla urm toarele caractere:
Histopatologie
- epiteliul gingival are un aspect polimorf; el poate fi subtiat Si Aspect
ulceral sau ,ta~orgni cu fenomene de edem intra $i intercelular; polimorf
- in corionul gingival este prezent un infiltrat dens, dar larg
raspandit, de leucocite aflate in faze initiale de dezvoltare; pe alocuri.
pot fi observate celule in curs. de formare, ceea ce indica 0 HematopoieZB
hematopo;eza ectopica. ectopica
Vasele de sange sunt dil'atate Si prezinta, in lumen numeroase Microinfarcte
celule leucemice care pot produce microinfarcte, $i rare hematii. cu celule
Simptomatologie leucemice
In leucemia acuta mieloblastica debutul poate fi discre! Debut discret
depistarea bolii fiind facuta printr-o hemograma de rutina pentru aile
suferinle decat cele hematologice sau poate fi brusc $i .agresiv' Sindrom
printr-un sindrom hemoragipar manifest cu epistaxis, pete$ii pe hemoragipar
tegumente $i bule hemoragice in cavitatea bucala care se sparg cu Ulcerafii
u$urinta $i intr-un timp scurt lasand ulcera/ii sl1ngerande $i dureroase sangerande
(fig. 57). dureroase
234  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Fig. 57  
GlnglvitA in leucemie  
acutA (Coleqia dr.  Stana  
)Acinu~P

Procesulleucemlc poate produce $i  0 serie de manitestarl in stera 
maxilo­taci<Ha  $i  dentara  ca:  adenopatii  loco­regionale,  tumefaclii 
Infiltrate  parotidiene,  odontalgii  prin  infiltrate  leucemice  la  nivelul  pulpei 
leucemice  dentare. 
Principalele  semne  clinice  la  nivelul  tesuturilor  moi  ale  cavitatii 
bucale sunt:  . 
Glnglvoragll  - gingivoragiile precoce,  d'in  cauza  trombocitopeniei  leucemice. 
precoce  Gingia are culaare  rO$ie­violacee.  cianotica. 
La  nivelul  mucoasei  bucale  sunt  frecvente  pet~il $1  inflltratele , 
leucemice care apar $1  subcutan sub forma unor mici noduli de culoare 
rO$ie­violacee  raspandili  pe intreaga suprafata a corpului.  Pot aparea 
Cloroame  de  asemenea "cloroame"lnfiltrate  cu  mieloblaste  care  iSI  iau  numele 
Peroxidaze  de la coloratia verzuie a peroxidazelor din preparatele histopatologice; 
acestea se dispun in orbita, periorbicular, sinusuri paranazale,  piele $1 
la nivelul  mucoasei bucale. 
Granulocito- - ulcera/iile apar treevent pe  gingie, in zona  mucoasei jugale din 
penle  dreptul  planului  de  ocluzie  $i  la  nivetul  palatului;  marginea  gingivala 
Iibera  prezinta  frecvente  zone  de  ulceralii  Si  neeroza,  aeoperite  de 
false  membrane. 
Uleeraliile  sunt,  de  regula,  suprainfeetate  din  cauza  granulocito-
peniei  $i  extrem de dureroase la  atingere,  masticatie,  deglutilie 
(disfagie). 
Hiperplazie  - hiperplazia gingivalA este trecventa,  are earacter extensiv pana 
la  generalizare,  poate  imbraca  suprafelele  dentare  pAna  la 
marginea  incizala  sau  supratata  ocluzala  sau  chiar  acopera  coroana 
dintelui. 
Numarul de leueocite variaza intre  10.000 Si  100.000/mm 3 .
Anemie  Anemia  insoteste  constant  procesul  leucemic  din  cauza  aplaziei 
medulare grave a seriel  eritrocitare. 
Trombocito- Ca  urmare  a  trombocitopeniei,  se  instaleaza  un  sindrom 
penie  hemoragic cutaneo­mucos. 
Starea  generala  este  alterata,  cu  astenie  psihica,  tatigabilitate, 
paloarea  tegumentelor,  dispnee.  pneumonii,  meningita  cu  cefalee. 
varsaturi  $i  uneori  septicemli.  in  leucemia  acuta  limfoblastica  mai  pot 
FORME CUNICE ­ I  PTOMATOLOGIE  235

aparea  dureri  a  domin  Ie,  artralgii  ale  m  mbrelor  inferioare  cu 


tulburari  de deplasare. 
Leucemiile croniee au  un  debut insidios, ocult  ~i 0 evolutie mai  Debut  insidios 
lunga. 
Semnele  generale  sunt:  astenia,  fatigabilitatea,  pruritul 
generalizat. aparitia de pete$ii,  echimoze. 
La  nivelul  cavilatil  bucale  manifestarile  sunt  mai  reduse  dec~1t in  Manifestari 
forma  acut  dar se  constata:  tendinta  de hiperplazie  a  gingiilor,  care  bucale mal 
sunl mai ferma  (fig. 58), pete$ii, echimoze $i gingivoragii mai discrete,  reduse 

Fig. 58
GlngivitA hiperplazic  in  
leucemie cronies  
unel  ulceratii  ale mucoasei  ucale $i  gingivale dar  IT) i rare,  mai putin 
exlinse sau  suprainfectate. 

Gingivita din anemii


in  raport  cu  morfologia  h  m  tiilor  $i  continutul  acestora  Tn 
hemoglobina.  anemiile pol fi: 
- anemia hipercroma. macrocitara, pernicioasa. anemia  ADDI-
SON­BIERMER este caraclerizata la nivelul cavitatii  bucale de glosita  Glosita 
HUNTER: mucoasa linguala este neteda, cu atrofie papilara, lucioasa,  HUNTER
de culoare  ro$U  aprins. 
Gingia are un  aspect palid  lucios. 
- anemia hipocroma, microcitara, feripriva (prin deficit de fier); 
Gingia arS  0 culoare roz­deschis,  palid.  .  Culoare 
Sindromul  PLUMMER­VINSON  din anemia  hipocroma coosta Tn:  roz­deschis 
glosita,  ulceratii  orale $1  faringiene  cu  disfagie. 
- anemia drepanocitara, falciforma. siclemia, are  caracter  Caracter 
ereditar.  Mucoasa bucala  ~i gingivala au  un  aspect palid.  u~or galbui.  ereditar 
La nivelul  oaselor maxilare apare fenomenul  de osteoporoza; 
- anemia hemolitlca normocitara, normocroma poale  aparea  ca 
rezultat  al  actiunii toxlce  m  dicamentoase asupra hematopoiezei.  Actiuni toxlce 
Mucoasa  gingivala  este  palida  $i  poate  prezenta  ulceratii 
suprainfectate ca urmare a leucopeniei. 
236 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Gingivita din trombocitopenii

Idiopatica sau  Trombocitopenia  poate  fi  idiopatica  (boala  WERLHOF)  sau 


secundara  secundara  (in  leucemii,  tumori  maligne,  prin  intoxicatii  cu  benzen, 
arsen,  aminotenazona sau dupe  iradieri  masive). 
Semn  Semnul  patognomonic  pe  piele  Si  mucoase  esta  purpura, 
patognomonic  caracterizata,  prin  petesii  Si  vezicule  hemoragice,  in  special  pe 
mucoasa jugale sJ  palatinala. 
Gingiile sunt tumetiate, de consistenta moale,  triabila. 
Hemoragii  Hemoragiile gingivale sunt frecvente Si  se  produc la cele mai  mici 
atingeri, ca Si  Tn  cursul  periajului  sau  masticatiei. 

Gingivite din unele tulburari


imunodeficitare

Agranulocitoza

sau  forme Ie  mai  pulin  severe  de  granulocitopenie  (sau 


neutropenie)  pot fi  produse de: 
­ infeclii bacteriene sau  virale; 
Medicamente  ­ hipersensibilitatea  la  medicamente:  sulfamide,  barbiturice,  c1o-
ramfenicol, aminofenazona, fenilbutazona, saruri de aur, agenti
arsenicali sau actiunea toxica medulara a unor derivali benzenici,
antagonistii acidului folic;
Radiatii  - radiatii ionizante produse accidental sau utilizate terapeutic.
Incadrarea gingivitei Tn grupul tulburarilor imunodeficitare S8 datoreaza
imunitatii Tnnascute prin fagocitoza care in aceste situatii este
deficitara.
Gingivita poate debuta brusc sau dupa 0 faza eritematoasa
Ulceratii  urmata de ulceralii situate initial la nivelul istmului faringian, de unde
hemoragice  i~ se extind treptat "dar rapid pe mucoasa jugala, gingivala, labial a;
necrotice  ulceraliile au caracter hemoragic Si mai ales necrotic, suprainfectat
datorita deficitului de aparare imun prin fagocitoza. Aspectul clinic este
GSUN  asemanator cu cel din gingivostomatita ulcero-necrotica.

Gingivita hiperplazica din granulomatoza


Wegener

Soala  rara  Aceasta este 0 boala rara, caracterizata prin leziuni necrotice si
granulomatoase acute ale tractului respirator Si renare.
Hiperplazie  Gingia are un aspect hiperplazic, culoare rosu-violaceu, prezinta
ulceratii Si sangereaza cu usurinta.
FORME CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  237

Gingivita din sarcoidoziJ

Afectiune granulomatoasa de  etiologie necunoscuta; se  et~osni


de  0 gingie hiperplazica  ~i ulcerata. 
Granulomul sarcoidal  contine  numeroase  mononucleare  ~i celule  Celule 
gigante LANGHAN  multinucleate.  LANGHANS 

GINGIVITE HIPERPLAZICE, CA EFECT


SECUNDAR AL UNOR MEDICA MENTE
Principalele  medicamente  implicate  in  producerea,  ca  efect  Efect 
secundar,  a hiperplaziilor gingivale sunt:  secundar 
­ hidantoina; 
­ antagoni$tii  de  calciu,  in special  nifedipin; 
­ ciclosporinele. 

Gingivita hiperplazica hidantoinicfJ


Apare  la  unii  bolnavi  epileptici,  in  special  tineri,  tratati  cu  acest 
medicament  (Dilantin,  Epanutin).  Incidenta  hiperplaziei  hidantoinice  Incidenla 
este descrisa in literatura de specialitate intre 3%  ~i 85%. 
Modul  de  acliune  al  hidantoinei  este  explicat  prin  inactivarea  Inactivarea 
colagenazei  Si  reduce rea  degradarii  componentei  fibrilare  de  colagen  colagenazei 
a  substantei  fundamentale  din  corionul  gingival  Si  din  desmodonliul 
superficial.  De  asemenea,  hidantoina  stimuleaza  proliferarea  Proliferare 
epiteliului  i~ a  fibroblastilor  din  corion.  Sub  influenla  hidantoinei, 
fibroblastii  sintetizeaza  0 cantitate  crescuta  de  componente  sulfatate 
ale  glicozaminoglicanilor,  ceea  ce  mareste  masa  nefibrilara  a  Masci 
substanlei  fundamentale.  nefibrilara 
Hiperplazia hidantoinica se produce ~i in absenla pUkii bacteriene 
Si  a  tartrului,  la  pacienlii  cu  0 buna  igiena  bucala.  Prezenla  pla­cii 
bacteriene  determina  insa  0 supraadaugare  a  inflamatiei  bacteriene,  Supraadau-
care accentueaza hipertrofia Si  hiperplazia gingivala.  gare
Histopatologie
­ hiperkeratoza  ~i parakeratoza; 
­ acantoliza in epiteliu; 
­ aspect papilomatos al  joncliunii epiteliu­corion;  Aspect
­ cresterea numarului de fibroblasti  ~i de vase de  neoformalie, cu  papilomatos
aparitia unui  lesut conjunctiv tanar de  neoformatie; 
­ prezenta unor benzi groase de colagen,  uneori cu  dispozilie mai  Benzi groase
neregulata; 
­ prezenta a numeroase fibre de  oxytalan; 
238 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOalE 

­ infiltrat  inflamator  limtocitar,  in  special  in  zona  subiacenta  a 


epiteliului  sulcular. 
Simptomatologie
Forma de  La  inceput,  hiperplazia  este  de  dimensiuni  mici,  de  forma  unor 
margele  margele  ale  papilelor interdentare.  in stadii  mai  avansate,  hiperplazia 
papilei ~i a marginii gingivale libere se et~ ram i~ ~ r e p o c a 0 importanta 
suprafata a coroanei dentare (fig. 59). 

Fig. 59   Fig. 60


Hiperplazie glnglvala hidantoinlca   Demineralizarea septurilor interdentare in 
hlperplazia hidantolnlcli 
Hiperplazia  este  localizata  mai  mult  vestibular,  dar  ~i oral,  lntr­o 
masura mal  redusa datorita presiunii  limbii. 
Glngie tid  Zona de gingie fixa este de obicei  ma;  putin  hiperplazica, ceea ce 
o deosb~t de  hiperplazia gingivala idiopalica. 
Aspect lobulat  Hiperplazia fara  inflamatie  supraadaugata  are  un  aspect  lobulat, 
culoare  roz­deschis,  esta  de  consistenta ferma  i~ nu  sAngereaza.  Un 
$ant  element caracteristic este aparitia unui  tna~ situat la baza hiperplaziei 
papilelor  ~i a  marginii  gingivale  Iibere  sau  la  limita  cu  mucoasa 
alveolara,  alunci  cand  cuprinde  $i gingia fixa. 
Disparitie  Uneori,  s­a  putut  constata  0 reducere  sau  chiar  disparitia 
spontana  spontana  a  hiperplaziei  hidantoinice  la  aveti~c luni  de  la  intreruperea 
administrarii  medicamentului. 
Radiologic,  se  remarca  a demineralizare  a seplurilor inlerdentare 
(fig.  60).

Gingivita hiperplazica prin antagoni$ti de


calciu
Trebuie remarcat ca $i Tn aceste forme de imbolnavire factorul
Factor  etiologic principal este placa bacteriana, iar aspectele clinicB sunt
etiologic  expresia modificarii dB caire medicament a raspunsului tisular tata dB
principal  inflamalia bacteriana.
FORME CLiNICE ­ SIMPTOMATOlOGIE  239
i t~ nogat A de calciu  (Nifedipin,  Nitredipin,  Nicardipin, Amlodipin,  Nitedipin
Verapamll, Diltiazem) sunt substanle care inhibfl fluxul ionilor de calciu 
prin  canale  lente  membranare.  Consecintele  terapeutice  constau  in 
inhibarea  contractiei  miocardului  (etect  antianginos),  deprimarea  Efect
functiei  miocardului,  specific  generator  de  potentiale  lente  (nodulul  antianglnos
sinusal  ~i atrioventricular,  efect  antiaritmic,  bradicardic)  ~i relaxarea  Efect
unor mu~chi netezi,  mai ales a celor vasculari,  cu  efect vasodilatator.  vasodilatator
Meeanism de ae/iune asupra parodon/iului marginal
S­a  determinat  0 concentrare  a  Nifedipinei  in  lichidul  ~anlui
gingival  de  15­316  ori  mai  mare  dedit  in  plasmfl  la  pacienli  Plasma
cardiovasculari  cu  fenomene  de  hiperplazie  gingivalfl  (ELLIS,  1992). 
S­a atribuit  antgoi~lr de calciu  efect de: 
­ cre~t a glicozaminoglicanilor sulfatati; 
­ stimularea factoruluj  de  cre~t epitelialfl; 
­ activare  acidului  folic  (BROWN,  1992);  Acid folic
­ stimularea slntezei  ADN  i~ a colagenului  (FUJI,  1994); 
­ reducere  a reacliilor de fibrozare la niverul  cordului,  reaclii  a50- Fibrozare
ciate cu administrarea de aldosteron sau angiotensina II (RAMIRES, redusa
1998);
- cresterea proliferarii celulare pe culturi de fibroblasti celulari; Slnteza de
- nifedipina cre~t sinteza de proteine de catre fibroblasti (JOHN- proteine
SON,2000);
- nifedipina induce proliferaIea fibrobla$tilor gingivali (FUJIMORI,
2001);
- modificarea metabolismului fibrobla$tilor de la nivelul cordului
(SHIVAKUMAR, KUMAAAN, 2001).
Observatiile noa5tre (DUMITRIU HT, MUREA Anca $.a., 1996) ne-au
aratat urmatoarele:
Bolnavii cardiovasculari cu diferite suferin/e parodontale, af/ali sub
tratament cu medicamente pe baza de antagoni$ti de calciu, prezinta 60%
Tntr-o propor/ie de 60% 0 cre$tere de volum a gingiei la cca 4-10 luni 4-10 luni de
de la instituirea tratamentului general specific. tratament
Histopatologie
Bolnavii cardiaci tratali cu nifedipin ~i diltiazem pr zinta:
- 0 relea bogata de benzi groase de fibre de colagen, con5ecinla Benzi groase
a unui intens fenomen de sinteza a colagenului;
- apariti de miofibroblasti cu microfilamente $i un reticul endo- Miofibrobla$tl
plasmatic bine dezvoltat;
in studiul pe care I-am intreprins am constatat:
- fenomene distrofice epiteliale; Fenomene
- segregatie celular Si acantoza in stratul spinos; distroflce
- hiperkeratoza $i ;~zotarek ap Parakeratoza
- aspect papilomatos al joncliunii corio-epiteliale;
- prezenta de benzi fibroase in corion;
240 HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Teleangiec- - vase sanguine dilatate, de aspect teleangiectatic;


tazie - bogat infiltrat limfoplasmocitar in corionul gingival (fig. 61).
Aceste caracteristici pe care Ie induce tratamentul boli/or
cardiovasculare cu inhibitori ai canalelor de calciu pot fi interpre!ate ca

Fig. 61 Fig. 62
Aspect histopatologic In Gingivita hiperplazica prin antagonisti de
hiperplazia gingivala prin calciu
antagonisti de calciu
o tendinta de restaurare a metabolismului celular $i de stimulare a
proliferarii celulare i'n teritoriul gingival.
Simptomatologie
Aspecte Hiperplazia gingivala prezinta urmatoarele aspecte clinice:
clinice - are caracter generalizat $i predomina vestibular $i in zonele
interdentare;
Volumul - volumul hiperplaziei gingivale este variabil in functie de perioada
hiperplaziei de timp in care a fost administrat medicamentul $i doza acestuia;
Culoare - culoarea gingiei hiperplazice variaza de la rO$U congestiv cu
variabila zone frecvent ulcerate pana la rO$u inchis, uneori violaceu in zonele
Placarde de staza, acoperite pe alocuri de placarde fibrinoase alb-galbui
fibrinoase (fig. 62);
Gingie - gingia hiperplazica este, in general, decolabila de coroana
decolabila dintelui, punand in evidenta depozite de tesuturi sfacelate. acoperite
cu exsudat purulent;
Consistenta - consistenla gingiei este la inceput mai ferma, dar in timp, odata
cu cre$terea in volum, se reduce devenind moale, depresibila;
- intr-un numar redus de cazuri, la pacienli cu 0 foarte buna igiena
Tip nodular bucala, hiperplazia gingivala este de tip nodular, cu suprafala neteda
$i consistenta ferma.
FORME  CLiNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  241

in  mod  deosebit,  medicul  dentistlstomatolog  sa  nu  recomande 


bolnavilor cu  hiperplazii gingivale prin antagoni$ti de calciu  renunlarea 
la  acest  tratament  vital  $i  sa  actioneze  printr­o  terapie  locala  cores-
punzatoare.

Gingivita prin utilizarea medicaliei


contraceptive
Pana in prezent, nu sunt corelalii justificate Intre consumul de Nu sunt
contraceptive hormonale $i aparilia unei gingivite spe.cifice. core/afii
Utilizarea contraceptivelor pe 0 perioada mai mare de 1,5-2 ani justificate
poate fi Insotita, la unele persoane, de manitestari gingivale
asemi'matoare cu cele din sarcina, dar Intr-o masura mai redusa: Ca In sarcinA
congestie gingivala, u$oare sangerari, mici cre$teri de volum ale
papilelor gingivale.

Gingivita hiperplazicfJ la ciclosporine


Ciclosporinele sunt agenti imunosupresori folositi pentru a preveni Rejetul de
rejetul de organe transplantate. organe
Incidenta hiperplaziei gingivale la bolnavii tratati cu ciclosporine
este de cca 30%.
Histologic $i clinic, fenomenele induse de ciclosporine sunt Asemanator
asemanatoare cu cele prod use de hidantoinEl.. cu hidantoina
Gingia este de culoare roz, de consistenta ferma $i cu 0 tendinta
redusa de sangerare care provine din supraadaugarea inflamatiei Efecte la
septice bacteriene. Ciclosporina administrata In doze mici, la $obolan, animaIe de
stimuleaza formarea de os $i favorizeaza astfel integrarea grefelor de laborator
os demineralizat liofilizat (Fu, TSENG $. a., 2003).

GINGIVITA $1 GINGIVOSTOMATITA
ULCERO-NECROTICA
Se Insoteste In mod constant $i de afectarea altor zone ale
mucoasei bucale, fiind denumita In mod curent gingivostomatita
ulcero-necrotica.
A fost relatata de vechii greci ca "gura dureroasa" a soldatilor "Gura
(XENOPHON). La soldatii din timpul primului razboi mondial a fost dureroasA"
denumita "9ma de tran$ee" din cauza 'Iipsei de igiena $i a infectiilor "GurA de
frecvente In conditiile luptei de pozitie, In tran$ee. tran$ee"
A fost descrisa clinic ,i diferentiata de scorblJt $i alte imbolnaviri
parodontale de HUNTER, la sfar$itul secolului al XVIII-lea.
in 1894, PLAUT $i, in 1896, VINCENT au precizat etiologia Etiologie fuzo-
fuzospirochetala a bolii. spirochetalA
242 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Etiologie
in producerea  gingivostomatitei  ulcero­necrotice  sunt  incriminate 
Bacterii  urmatoarele bacteril: 
­ spirochete:  Treponema dentico/a, Treponema vincenti, Trepo-
nema macrodentium;
­ bacili  fuziformi:  Fusobacterium nucleatum;
- Prevotella intermedia;
- Porphyromonas gingiva/is.
Factori  Factori  favorizanti: 
favorizanti  ­ pericoronaritele; 
­ igiena bucala incorecta, intamplatoare sau  absenta; 
­ fumatul  exeesiv; 
Traumatism  ­ traumatismul  direct  al  gingiei  de  eatre  dintii  antagonisti  in 
direct  ocluziile foarte  adanci sau  prin  migrari; 
­ defieitul in vitaminele C,  B1,  B2  (in  alcoolism); 
­ boli generale cronlee  casectizante: sifilis,  tumori  maligne,  reeto-
eolita ulcero-hemoragica; boli hematologice (Ieucemii, anemii);
Stres  - factor! psihosomatici: stresul din cursul unor situa1ii ca: stagiul
Nevroze  militar, razboi, examene; de asemenea, nevrozele anxioase Si
depresive.
Epidemi%gie
Adultl tlneri  Boala apare, mai frecvent, la adolescenti Sl adultii tinen Si, mai rar,
la adu1lii de varsta medie.
Desi a fost considerata de unii autori 0 boala contagioasa, acest
lucru nu a fost dovedit.
Evolulia de tip epidemic a gingivostomatitei ulcero-necrotice In
Colectivitflti  unele colectivitali (in cursul razboaielor) poate fi pusa pe seama unor
Comunitate  factori favorizanti, la care este supusa intreaga comunitate de
persoane.
Histopat%gie
False  - suprafala epiteliului este distrusa $i inlocuita de false
membrane  membrane;
- in corion se constata 0 puternica hiperemie activa $i un bogat
infiltrat inflamator cu polimorfonucleare.
Zone  La nivelur zonelor ulcerate $i necrozate, LiSTGARTEN descrie patru
zone:
1. zona bacteriana, cea mai superficial a, contine numeroase
bacterii diverse, dar putine spirochete;
2. zona bogata in /eucocite contine numeroase neutrofile, printre
care se observa variate tipuri de spirochete $i bacterii;,
3. zona de necroza contine resturi de celule Si fibre de colagen,
multe spirochete, cu mai putine bacterii;
4. zona de infl1tralie spirocheta/a este bogata in spirochete, fara
bacterii.
FORME CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  243
Spirochetele  patrund  pe  0 adancime  de  0,3 mm  de  la  suprafata  Adancimea 
ulceratiilor $i  zonelor de necroza. 
Simptomatologie
Subiectiv:
­ dureri intense la atingerea gingiei;  Dureri intense 
­ dureri  spontane iradiate in oasele  maxilare; 
­ accentuarea  durerilor  la  contactul  cu  alimente  fierbinti,  condi-
ment  ,masticatie; 
­ senzatie de gust metalic $i  alterat; 
­ limitarea deschiderii gurii  prin trismus;  Trismus 
­ halena fetida intensa. 
Obiectiv:
Semnele patognomonice sunt: 
­ papilele  interdentare  prezinta  la  varf  0 ulceratie  crateriforma  Ulcerafie 
("aspect decapitat"),  care  se intinde $i  la  marginea gingivala liber  ;  crateriforma 
­ ulceratiile  sunt  acoperite  cu  un  depozit  pseudomembranos  de  Depo2it 
culoare alb­galbuie pana la cenu$iu­murdar;  pseUdo-
­ aspectul  papilelor  $i  marginii  gingivale  libere  pe  distante  care  membranos 
acopera unul  sau  mai  multi  dinti  este  crateriform,  crenelat  (fig.  63)  $i  Aspect 
poate fi  delimitat la baza de un  lizereu linear eritematos.  crateriform 
Lizereu  linear 
eritematos 

Fig. 63  
Gingivostomatita ulcero- 
necrotica  

Alte semne obiective: 
­ culoarea rosie a portiunilor gingivale neulcerate; 
­ gingivoragiile la cele mai  mici  atingeri  sau  chiar spontane;  Gingivoragii 
­ hipersalivatie vascoasa;  Hipersalivafie 
­ leziuni  de tip  ulcerativ,  necrotic pot  aparea in  unele  cazuri,  mai 
rar,  pe  mucoasa jugala,  a buzelor $i  mucoasa linguala; 
­ rigiditatea fetei; 
­ adenopatie  regionala. 
Starea  generala  este,  de  regula,  alterata,  cu  febra  38,5°-39 tl C,  Astenie 
astenie,  adinamie,  inapetenta,  insomnie,  cefalee,  tulburari  de  tranzit 
gastrointestinal,  stare depresiva. 
244 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Semne  Diagnosticul pozitiv se  pune In principal pe baza semnelor clinice 


patognomo- descrise, In special  a semnelor patognomonice. 
nice Diagnosticul diferenJial se  face  cu: 
­ gingivostomatita herpetica; 
­ gingivostomatita aftoas,t 
Gingivite ­ gingivite  alergice  i~ descuamative; 
alergice ­ leziuni difterice; 
­ sifilis; 
­ tuberculoza; 
Leucemie ­ leucemie  acuta; 
scuta ­ agranulocitoza; 
­ candidoze  acute. 
Evolul;e $; compl/calii
Tn  absenta  tratamentului,  gingivostomatita ulcero­necrotica poate 
Forme mal evolua  spre  forme  mai  grave  cu  distructii  parodontale  Intinse  ~i
grave denudarea  radacinilor.  De  asemenea,  sindromul  de  afterare  a  starii 
generale  se  accentueaza. 
Complicatii Tn  rare  cazuri  pot aparea complicatii  mai  grave,  ca: 
­ stomatita gangrenoasa sau  noma; 
­ meningita; 
­ abcesul  cerebral; 
Septicemie ­ septicemia. 
Retrocedare Rareori,  In  absenta  tratamentului,  a~ectiunl pot  retroceda 
spontana spontan. 
Sub  tratament  corespunzator,  evolueaza  rapid  spre  reducerea 
Recidive suferintelor  acute  locale  i~ ameliorarea  starii  generale.  Recidivele 
dupa tratament sunt destul de frecvente,  mal  ales In absenta corectarii 
factorilor favorizanti. 

Pericoronaritele
Sunt  afectiuni  inflamatorii acute,  subacute  sau  cronice  ale  gingiei 
DinU i~ partilor  moi  Invecinate  unor  dintl  :i~ulcnmes cel  mai  frecvent, 
i~ulcni mes molarul  de  minte  mandibul'ar,  uneor,  i~ molarul  secund  mandibular, 
situat cel  mal  distal  pe  arcada. 
Etiologie Etiologia este  microbiana:  streptococi,  stafilococi,  spirochete, 
fuzobacterii. 
Factori favorizanJi:
­ persistenta  unui  lambou  de  mucoasa  care  acopera  partial 
suprafata  ocluzala  a  molarului  In  curs  de  eruptie  sau  partial  inclus 
favorizeaza acumularea la aces.t nivel de placa bacteriana i~ detritusuri 
Malpozitia alimentare fermentescibile; 
dentarA ­ malpozilia dentara; 
FORME eUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  245 

­ formarea de pungi  parodontale in zona  molarului  de  minte  (de 


obicei  mandibular); 
Simptomatologie
Tn  forma acutfl: 
­ dureri  la masticatie;  Trismus 
­ trismus;  Hipersallvatle 
­ hipersaJivatie; 
­ halenA; 
­ formarea  unui exsudat purulent sub capu90nul  mucozal; 
­ adenopatie;  Adenopatle 
­ stare generalfl alterata 9i  febrfl.  Febra 
Complicatii: 
­ frecvent,  gingivostomatita ulcero­necrotica; 
­ abcese  de  vecinfltate:  in  zona  maseterului,  retrofaringian,  Abcese 
periamigdalian, uneori in loja temporalit 
S­au  mai  descris: 
­ edem laringian; 
­ tromboflebita sinusului cavernos;  Tromboflebita 
­ meningitfl acutA.  sinusulul 
cavernos 
GINGIVITE  NEINDUSE DE  PLACA 
BACTERIANA SPECIFICA 
Gingivita hiperplazica (fibromatoasa)
ereditara
Este cunoscuta 9i  sub denumirea de: 
­ elefantiazls gingival;  Elefantiazis 
­ macrogingia congenitala;  gingival 
­ gingivomatoza; 
­ fibrom  gingival  difuz; 
­ fibromatoza idiopatid;  Fibromatoza 
­ hiperplazie gingivala ereditara;  idiopatica 
­ fibromatoza gingivala ereditara; 
­ fibromatoza familiara congenitala. 
Etiologia  nu  este  cunoscuta,  dar  Tn  unele  cazuri  se  transmite  Transmitere 
ereditar.  A fast Tntfilnita Tn  scleroza tuberoasfl (boaIa BOURNEVILLE),  ereditara 
afectiune  cu  caracter  ereditar  formata  din  triada:  angiofibromatoza 
cutanata,  epilepsie  9i  oligofrenie. 
Histopatologie
Sa constata: 
­ hiperkeratoza excesiva a epiteliului; 
­ acantoliza Tn  stratul  spinos;  Acantoliza 
246  HORIA TRAIAH DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

­ aspect papilomatos al  jonctiunii  corio­epiteliale; 


­ extrem  de  frecvente  benzi  groase  de  colagen  1;ii  i~oremun
fibrobla$li  in corion; 
Vascu larizafie  ­ vascularizatie  redusa in corionul  gingival. 
redusa  Simptomatologie
Hiperplazia  afecteaza  papilele  interdentare.  marginea  gingivala. 
libera.  i~ gingia fixa. 
Aspect  Suprafata  gingiei  este  de  culoare  roz  i~ are  aspect  particular: 
granular  granular,  de Hprundi1;i". 
Glngia are 0 consistenfa ferma,  volumul este mult crescut ~i poate 
,Alice  acoperi  aproape in intregime coroanele dinlilor care sunt dislocati din 
'etac~upmi pozilia normala (fig. 64,  65) ca "alicele impu1;icateu . 

Fig. 64 Fig. 65  


Aspect clinic in gingivita hiperplazica  Aspect radiologic in gingivita hiperplazica  
(fibromatoasa) ereditara  (fibromatoasa) ereditara  

Gingivita alergica
Reaclie  Se  poate produce printr­o  reactie  alergica la: 
alergica  ­ unele componente  din guma de  mestecat:  extractul  de  Sapota 
lapotilla. arborele·din care se obtine ingredientul principal  al  gumei de 
Coloranfi  mestecat,  posibilla unii  aromatizanli  sau  coloranli; 
Componente  ­ unele  componente din  pastele  de  dinti,  ape  de  gura,  dentifrice. 
Histopatologie
Se conslata.: 
Hiperkeratoza,  ­ hiperkeratoza  ~i parakeratoza.; 
parakeratoza  ­ alterari  celulare in stratul  spinos 1;ii  bazal; 
­ membrana bazala este  intacta.; 
­ in corion, un bogat infiltrat plasmocitar, de unde  $i denumirea de 

gingivita. "cu plasmocite • 
Simptomatologie
Culoare  el~or Gingia  are  0  culoare  r01;iie  intensa,  care  cuprinde 
intend  papilele  interdentare,  marginea  gingivala  libera  $i  gingia  fixa.  $i de 
FORME CLINIC  ­SIMPTOMATOLO  IE  247

cele  mai  multe  ori  dispare  brusc  la  nivelul  jonctiunii  muco-
gingivale (fig. 66).

Fig. 66
Gingivita alergica

Consistenta gingiei este redusa, moale, friabila.


Volumul este crescut, tu efactia ~havign avAnd un aspect ro~u Aspect
granular. granular
Gingi sangereaza cu alniru~ la atingere Si masticatie. Frecvent. Cheilita,
apar semne de cheilita i~ glosita. glosita
intreruperea folosirii gumei de mestecat sau a celorl lIe produse
implicate i~ disparitia leziunilor confirm rolullor alergic in producere
gingivitei.

Gingivite descuamative
Este denumir a frecventa a unor gingivite cu manifestari bucale in
diskeratoze au dermatoze: lichen plan, pemfigus vulgar, pemfigoidul Diskeratoze
benign al mucoaselor, lupus eritematos, eritemul multiform psoriazis
sclerodermie. Sclerodermie
Sunt manifestari gingivale cu zone de atrofie epiteliului, din care
keratina este slab reprezentata sau Iipseste; datorita aspectului clinic Keratina
Si histopatologic foarte asemanator celui din lichenul plan cu leziuni absenta
erozive $i ulcerate, sunt descrise gingivite descuamative in aceasta
afectiune dermatologica.
Gingivitele descuamative apar mai frecvent la femei inainte sau
dupa instalarea menopauzei, uneori $i pe un teren modificat prin Menopauza
tulburari neurovegetative, nevrotice depresive, anxioase; de
asemenea pot aparea dupa histerectomii.
Prezenta unei gingivite descuamative poate insoti 0 maladie Maladie
buloasa ca: buloasa
- pemfigusul vulgar;
- pemfigoidul mucos benign;
248 HORIA TRAIAN OUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

De  asemenea,  gingivite de tip descuamativ se  intalnesc in: 


Infecfll  ­ intectii cronice: sitilis,  ;~zolucrebt
cronice  Se descriu  gingivite descuamative  dup~ administrarea de: 
Aminotena·  ­ , ~ z e f o n i m a barbiturice,  salicilati,  s~ru i de  bismut, 
zona  antimalarice, sulfamide $i antibiotice, fenolftaleina (din laxative), ioduri, 
bromuri,  s~rui de aur,  citostatice. 
Vezlcula  Leziunea  de  baz~ in  gingivitele  descuamative  este  vezicula  cu 
dimensiuni  mici,  in  general,  pana  la  5  mm  diametru  l?i  bula  cu 
dimensiuni de cativa centimetri. 
La  nivelul  mucoasei  gingivale  l?i  orale,  veziculele  $i  bulele  se 
Leziuni  sparg in scurt timp  $i  dau  nal?tere  unor leziuni de tip  eroziv l?i  ulcerat. 
erozive  $1
ulcerate  Gingivita cronica descuamativa
in  etiologia  acestei  gingivite  nu  este  ~sirced 0 f1or~ microban~
specitica. 
Gingivita  cronica  descuamtiv~ nu  reprezinta  0 entitate  c1inica 
Manitestare  propriu­zisa,  ci  0 manitestare  gingivala  nespecifica in  circumstantele 
gingivala  aratate  mai  sus,  de cele  mai  multe ori inainte l?i  in cursul  menopauzei 
nespecitica  sau  al  unor boli dermatologice,  ca lichenul  plan. 
Simptomatologie
Eritem  dituz  Initial,  gingia  prezinta  un  eritem  difuz  nedureros.  Ulterior,  apar 
nedureros  dureri  la  variatii  termice,  condimente,  inhalarea  de  aer,  senzafii  de 
arsura. 
Suprafata  gingiei  este  neteda,  lucioasa,  apoi  prezinta  mici 
escuamare  depresiuni  $i  se descuameaza parcelar in urma periajului,  la presiune 
parcel'ara  digitala,  la simpla $tergere cu  0 compresa l?i  in cursul masticatiei. 
Zonele  descuamate  sunt  de  culoare  rO$U  intens,  dureroase  la 
Margini  atingere  i~ au  marginile  zdrentuite,  cu  microlambouri  detal?abile, 
zdrenfuite  mobile, in tormele erozive de tip bulos  (fig.  67). 

Fig. 67  
Gingivitfl  cu  aspect  
clinic descuamativ  
FORME CUNICE ­ SIMPTOMATOLQGIE  249
Din  cauza dificultatii  de  realizare  a unui  periaj  corect,  gingia  este  Dificultali de
acoperita cu  un  bogat depozit de  placa dentara.  periaj
Histopatologie
Se  remarca doua tipuri  de  leziuni:  Lezluni
­ de tip  lichenoid:  Iichenoide
•  epiteliu  cu  vacuolizari in  stratul, bazal;  paracheratoza; 
•  disjunclii intre epiteliu  i~ corion  i~ atrofie  epiteliala zonala. 
­ de tip  bulos:  Leziuni
•  disjunctie  intre  epiteliu­corion  cu  formarea  unor  bule  subepi- buloase
teliale;
• infiltrat inflamator bogat in corion.

Manifestari gingivale in lichenul plan


Lichenul plan, considerat 0 boala autoimuna, este 0 afectiune Lichen plan
papuloasa a pielii i~ mucoaselor.
La nivelul gingiei, leziunile din lichenul plan au 0 culoare
alba-sidefie ~i prezinta urmatoarele aspecte:
- leziuni hiperkeratozice (diskeratozice) de tip reticular sau Leziuni
dendritic (ca nervurile frunzei de feriga); diskeratozice
- sub forma de papule izolate; Papule
- sub forma de placard; Placard
- vezicule i~ bule care se sparg i~ lasa in lJrma ulceratii cu margini Vezicule
zdrentuite, mobile, in special in formele de tip bulos;
- eroziuni i~ ulceratii care pot sangera ro~u la periaj i~ masticatie;
- atrofia epiteliului gingival cu leziuni erozive; se insote$te Atrofia
constant de atrofia papilelor filiforme i~ fungiforme ale limbii. epiteliului

Manifestari gingivale in pemfigus


Pemfigusul este 0 afectiune veziculo-buloasa, care apare pe piele Soala
i~ frecvent poate debuta la nivelul mucoasei bucale, fiind, astfel, ~numiotua
descoperita precoce de medicul dentisVstomatolog.
Pemfigusul este considerat ca 0 boala autoimuna, dar ~j cu 0
predispozitie genetica.
Histopatologie
Se constata:
- acantoliz8 in stratul spinos; Acantollza
- veziculatie intins intraepiteliala, cu formarea de vezicule ~i
bule;
- infiltrat inflamator cu polimorfonucleare in corion, in zonele de Infiltrat
ulceratie; inflamator
- disjunclie epiteliu-corion.
250  HORIA TRAIAN DUMITRW ­ PARODONTOLOGIE 

Gingivita  La nivelul gingiei, eel  mai  frecvent apare  0 gingivita descuamativa 


descuamativa  ~i, uneori,  ca  $i  in  alte  zone  ale  cavitatii  bucale,  vezicule  $i  mai  ales 
Microlambouri  bule  care  se  sparg  $i  formeaza  ulceralii  cu  margini  de  forma  unor 
flotante  microlambouri  flotante. 
Leziuni  pe  Tn  pemfigoldul mucos benign, pielea, in general, nu este afectata, 
mucoase  lezjunile  apar  in  special  pe  mucoase:  conjunctivala,  nazala,  orala, 
vaginala,  rectala  ~i uretrala. 
La  nivelul  gingiei  se  instaleaza  0 gingivita  descuamativa  $i 
eroziva. 
Lezluni  Leziunile oculare, conjunctivale $i  ale corneei  pot duce, uneori,  la 
oculare  orbire. 
Induralia pielii  in sclerodermie, se produce  0 induratie a pielii  la diverse niveluri: 
membre,  articulatii. 
La  nivelul  buzelor,  induratia  pielii  conduce  la  microstomie  $i 
Mlcrostomie 
dificultati  de alimentare $i  vorbire. 
Mucoasa gingivala $i  a Iimbii  sunt indurate $i  dureroase. 

Gingivita $i gingivostomatita herpeticiJ

Virus  herpetic  Este  0 afectiune  contagioasa  produsa  de  virusul  herpetic,  cu 
proprietati dermotrope $i  neurotrope. 
Mal frecvent la  Gingivostomatita  herpetica  apare  mai  frecvent  la  copii  ~i are  0
evolutie  mai  grava  decat  in  cazul  eruptiei  herpetice  in  zone·le  de 
copii 
tranzitie cutaneo­mucoasa. 
Dupa  0 perioada  scurta  de  incubalie,  de  48-72 ore,  boala 
Vezlcule  debuteaza  brusc  prin  aparitia  de  vezicule  solitare  saugrupate  pe 
diverse regiuni  ale cavitatii bucale  ~i uneori pe piele. 
Histopatologie
Necroze de  Aparitia  veziculelor este  consecinta  unei  necroze  de  lichefactie, 
Iichefaclie prin  veziculatie  intraepiteliala. 
Celule  Veziculele  contin  un  Iichid  dar  cu  celule  degenerate  $i  viru$i 
degenerate  herpetici. 
Mucoase  Topografic,  veziculele apar pe  gingie,  mucoasa buzelor, jugala, a 
grupate in  limbii, valului palatin  $i  a istmului faringian.  La limita cutaneo­mucoasA, 
buchet  pe  buze,  veziculele  apar  in  numar  variabil,  grupate  in  buchet  ~i se 
Contur  sparg  dupa  c~Heva zile,  fiind  urmate  de  0 ulceratie  confluentA, 
marginita de  un  contur policiclic.  Ulceratia se  acopera de cruste  ~i se 
policiclic 
poate suprainfecta. 
Veziculele  de  pe  mucoasa  bucala  se  sparg  in  scurt  timp  (cateva 
Ulceralii  ore)  de  la  aparitie  $i  sunt  urmate  de  ulceratii  superficiale,  de  culoare 
superficiale  galben­gri, inconjurate de  un  halou  ro$U,  inflamator. 
Ulceratiile  de  pe  mucoasa  bucala  se  pot.  de  asemenea, 
Halena  suprainfecta,  devenind  dureroase.  Bolnavii  prezinta  halena,  dificuMti 
de masticatie  ~i adenopatie loco­regionala. 
Starea generala este alteratA,  cu  febra,  curbatura,  cefalee. 
FORME eUNICE ­ SIMPTOMATOLOGI  251

Evolu/ie
Boala  are  0 evolulie  Tn  pusee,  de  intensitate  din  ce  Tn  ce  mai  EvoluUe in
redusa  $i  se  vindeca total  dupa cca  ~uod saptamani.  pusee
Dupa prima infeclie cu  virusul herpetic se  instaleaza, de obicei,  0
imunitate umorala $i  posibil  .~raluec Inlunitate
Uneori  virusul  herpetic  supravieluie$te  la  nivelul  ganglionilor 
nervo$i  (ganglionul  lui  GASSER),  de  unde  poate  descinde  pe  cai  Cai nervoase
nervoase in conditii  favorizante  prin: 
­ expunere  la soare  (herpesul  actinic);  Herpes actinic
­ ciclul  menstrual  (herpesul catamenial); 
­ traumatisme,  extraclii  dentare; 
­ vaccinari;  Vaccinari
­ afecliuni  gel1era'le gastrointestinale,  grip~, hepatita epidemica. 
Ca  urmare  acestor  circumstante,  herpesul  poate  recidiva,  dar Tn  Recidlva
timp se  instaleaza  0 imunitate foarte  rezistenta,  astfe! incat la  varstnici  Imunitate
herpesul  apare  rar.  rezistenta
Contagiozitatea se  face  prin  picaturi de saliva sau  prin contact cu  Contagiozitate
materiale  sau  suprafele contaminate. 
Medicul  dentisVstomatolog  se  poate  contamina  accidental  cu 
virusul  herpetic  de  la  un  padent.  prin  infeclie  ocazinl~ pe  maini, 
degete ­ a$a­numitul panaritiu  herpetic ­ $i  II  poate transmite la un alt  Panarillu
pacient  sau  la  propria  persoana  (ochi,  buze).  De  aceea,  folosirea  herpetic
manu$ilor la pacienti cu  leziuni  herpetice este obligatorie. 
Herpangina este  0 afecliune  care  apare  la  copii,  Tn  special  vara,  Herpangina
cu  leziuni eritematoase, veziculoase $i  ulceralii la nivelul valului palatin 
$i  a mucoasei istmului  faringian.  Se poate insoli $i  de infectii cutanate 
produse de  acela$i  factor  cauzal:  virusul  Coxsackie de grup A sau  B  Virus
sau  de  ecoviru$i.  Coxsackie

Gingivifa $i gingivostomatita aftoasa


recidivanta
Apare  mai frecvent la adulti $i  este mai  rara la copii.  EtioJogia bolii  Mal frecvent la
este  necunoscuta,  de$i  in  aparilia  sa  par  a  fi  implicate  mecanisme  adulli
imunopatologice. 
Au  fost  descri$i  m  i  multi  factori favorizanli localt. dulciuri  cu 
a1une,  miere,  ciocolata,  condimente,  fumatul  excesiv,  eruptia dentara, 
schimbarea  periei  de  dinti  $i  generalf. viroze,  afectiuni  gastrointes-
tinale, hipertiroidismul, sarcina, menstruatia, stresul.
Leziunea elementara este .afta", care reprezinta una din cele mai Afta
frecvente m nifestari patologice la nivelul mucoasei cavitalii bucale.
Leziunea initial a este 0 vezicula cu durata scurt~ de viala (cateva Vezicula
ore) pe mucoasa bucala $i care, prin spargere, lesa In urma 0 ulceralie Ulceratie
superficiala. superficials
252 HORIA TRAIAN DUMITR~ PARODONTOLOGIE 

Afta poate aparea pe  mucoasa gingivala,  labiala, jugala,  linguala, 


frenul  lingual  intr-un singur loc sau  generalizatcl
Aftoza  Asocierea  de  afte  bucale  cu  afte  aparute  In  regiunea  genitala, 
bipolara  reprezinta  aftoza bipolara.
Dimensiunile aftelor mid variaza de la 0,  2­1  cm In diametru, cand 
forma  poate  Ii  rotunda  sau  alungita.  In  acest  caz,  vindecarea  se  face 
Fara  cicatrice  In 7-10 zile,  fara cicatrice. 
Dimensiunile  mari,  de  1-3 cm  In  diametru,  sunt  ale  aftelor  cu 
contur  neregulat  ~i care  persista  timp  de  cateva  saptamani,  fiind 
urmate de cicatrice. 
Margini bine  Ulceratia are  0 culoare alb­galbuie, margini netede bine conturate, 
conturate  inconjurate de  un  halou  eritematos. 
Aftele  sunt,  de  regula,  foarte  dureroase  la masticatie  ~i deglutitie 
Adenopatia  ~i se  pot Insoli de trismus. Bolnavii prezinta hipersalivatie.  Adenopatia 
loco­regionala  loco­regionala  este  un  Insotitor  constant  al  gingivostomatitei  aftoase 
recidivante. 
Recidive  Recidivele  apar  dupa  perioade  variabile  de  timp,  In  mod 
Imprevizibile  imprevizibil,  de  la cateva zile  la cativa ani. 
Starea  generala  poate  fi  alterata,  cu  aro~u febra,  curbatura, 
inapetenla, insomnie. 
Diagnosticul pozitiv se  pune  pe  aspectul  clinic,  durerile  intense, 
Test  testul  terapeutic:  albirea  ulceratiei  aftoase  in  contact  cu  solutia  de 
terapeutlc  nitrat de argint 30%. 
Diagnosticul diferenjial se  face,  In  primul  rand,  cu 
gingivostomatita  herpetica,  ce  apare  mai  frecvent  fa  copii,  esta  mai 
putin  dureroasa  ~i se  ,el~ tosnI frecvent,  ~i de  leziuni  herpetice  cu 
Boals  localizare caracteristica In zonele cutaneo­mucoase. 
BEHCET  Tn boala BEHCET se intalnesc: 
Afte  ­ afte bucale  ~i genitale; 
­ leziuni  oculare conjunctivale,  iridociclita; 
­ leziuni  cutanate nodulare; 
­Ieziuni vasculare: tromboflebite; 
Artrite  ­ leziuni  articulare: artrite. 

Gingivita ~i gingivostomatita micotica


Candida  Cauza acestor Imbolnaviri  este  Candida albicans, care  ~i in  mod 
alblcans  obi~nut poate fi  identificata. in cavitatea bucala.,  fiind  nepatogena. 
Cond/liile favorizante ale  transformarii  Candidei albicans dintr­un 
microorganism  nepatogen  intr­unul  agresiv,  distructiv  pentru  epiteliul 
~i corionul  gingival  sunt: 
Antlblotice  ­ consumul  excesiv  de  antibiotice  (in  special  penicilina  l;'i
tetraciclina.)  in  doze  mari,  limp  de  sa.pta.mani  i~ luni  de  zile.  ,i~utoT
lmplicarea  administrarii  de  antibiotics  in  producerea  candidozelor 
FORME CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  253
bucale este,  uneori,  exageratcl.  in doze mici, de 0,  250 9 ­ 0,500 g/zi. 
tetraciclina se concentreaza in lichidul  iulna~ gingival de doua­trei ori  Efecte 
mai  mult ca in sange,  cu  efecte  benefice in tratamentul  unor gingivite  benefice 
i~ parod'ontite  marginale  i~ numai  rareori  aceasta  posologie  poate 
favoriza dezvoltarea unei candidoze; 
­ unele boli  metabolice: diabetul;  Diabet 
­ unele boli  endocrine:  hipotiroidismul, insuficienta adrenocortico- Boli endocrine 
suprarenaliana:  boala ADDISON; 
­ sarcina  ~i utilizarea  contraceptivelor,  care  pot  favoriza  aparitia  Sarcina 
unei duble candidoze,  "de  tip  bipolar":  bucala $i  vagina/a; 
­ scaderea  rezistentei  organismului  in  urma  tratamentului  unor 
tumori  maligne cu  citostatice  $i  doze mari de  radialii;  Medicafje 
­Ia pacientii  care  au  primit  0 medicatie imunosupresiva;  imuno-
­ sindromul  imunodeficientei dobandite (SIDA), care trebuie intot- supresiva 
deauna  luat  in  consideratie  in  cazul  unei  micoze  acute  prelungite  ~i SIDA 
rebele  la tratament.  Micoze rebele 
Simptomatologie la tratament 
Gele  mai  frecvente  forme  c1inice  de  candidoza la nivelul  gingiei  i~
mucoasei  bucale au,  in general,  un  caracter acut ~i se  caracterizeaza  Caracter acut 
prin: 
­ semne subiective: 
•  senzatii  dureroase  la  atingere,  masticatie,  contactul  cu  pH  acid 
condimente,  alimente cu  pH  acid; 
•  fisuri  dureroase  ale  comisuri/or bucale; 
•  dificultatea de  a purta protezele  mobile.   Proteze 
­ semne obiective:   mobile 
•  Iia  copii,  leziunile  candidozice  au  aspectul  unor  depozite  de  Leziuni 
culoare  alb­crem,  care  imita  lapte'le  prins,  coagulat;  ele  sunt  dispuse  candidozice 
pe mucoasa felel dorsale a limbii  i~ pe marginile acesteia, pe mucoasa 
jugala. palatinala  ~i pe gingie,  la inceput izolate, apoi  confluente pe un 
fond eritematos, generalizat, al  mucoasei bucale. Depozitele miceliene  Fond 
sunt  aderente  i~ se  desprind  numai  la  0 raclare  energica,  lasand  'in  eritematos 
urma punctele sangerande.  generalizat 
•  la adulti,  leziunile candidozice imbraca forme clinice variate: 
• atrofia papilelor  filiforme  ale  limbii,  care  are  un  aspect  neted,  Atrofie 
lucios; in rest,  mucoasa bucala prezinta zone de eritem; 
• hiperkeratoza epiteliului  gingival,  lingual,  i~ uneori  jugal  i~ Placi albe 
palatinal,  cu  aparitia de p/aci a/be, aderente; 
•  aspectul  de  tip  pseudomembranos, cu  placi  albe  de  tip  lapte  Pseudo-
inchegat,  pe  fond  de  eriterfl  i~ ulceratii  mucozale;  membranos 
• fisuri $i u/cera/ii ale  comisurii  buzelor  cu  exsudat  seros  ~i Fisuri $i 
suprainfectari  urmate de cruste;  ulceraJji 
•  uneori  xerostomie. Xerostomie 
254 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Diagnosticul pozitiv se  face  pe  baza  semnelor  clinice  ~I Tn  mod 
Examen  cert pe  baza examenului micologic. 
micologic  Diagnosticul diferen/ial se  face  cu: 
­ leziuni  ulcerative  ale  mucoasei,  produse  prin  iritalie  mecanica 
Proteze  data de  proteze; 
Leucoplazia  ­ leucoplazia; 
Lichenul plan  ­ lichenul  plan. 
Formele  Formele  cronice  de  candidoza  sunt  rare  i~ caracterizate  prin 
cronice  leziuni granulomatoase ale gingiei, Tnsolite de infeclii micotice ale pielii 
i~ onicomicoza. 

Alte forme elinice de gingivite


Leziuni  gingivale  asociate  infectiei  cu:  Neisseria gonorrhea,
Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis
Leziuni  gingivale  asociate  Infeclie'i  cu  unele  specii  de 
streptococi 
Leziuni  gingivale In histoplasmoza 
Leziuni  gingivale in varicela­zoster 
Leziuni  gingivale traumatice: 
­ fizice; 
­ chimice; 
­ termice. 

PARODONTITE  MARGINALE 
Pana  nu  demult,  se  considera  ca  gingivita  $i  parodontita 
Faze  marginala  sunt doua faze  succesive Tn  evolulia procesului  inflamator. 
succesive  Datele epidemiologice $i  de observalie clinica au  aratat ca gingivita nu 
este  urmata Tntotdeauna  de parodontita,  chiar Tn  condiliile unei igiene 
bucale necorespunzatoare  (LISTGARTEN,  1985).  Este Tnsa  peremptoriu 
faptul ca gingivita precede Tntotdeauna aparilia parodontitei marginale, 
Osul alveolar  care  este  eminamente  legata  de  afectarea  osului  alveolar,  fie  prin 
demineralizare, fie  prin  resorblie. 
Trecerea de la gingivita la  parodontita  marginala este  lnsolita de 
modificari  ale  componentelor  placii  bacteriene:  prolifereaza  spiro-
chetele $i speciile de bacili gram-negativi, care reprezinta Dfrontul de
Tnaintare al placii".
in fazele iniliale de gingivita, Tn corio nul gingival predomina
lt~a bor iF fibrobla$tii i~ limfocitele. Tn timp ce in faze avansate de parodontita
Plasmocite  marginala cronica cre$te numarul de plasmocite.
Afectarea osului alveolar prin demineralizare sau distruclie este
elementuf esential de diferenliere ~i de transformare a gingivitei Tn
Trauma  parodontita marginala. Numeroase controverse au existat cu privire la
ocluzala  rolul traumei ocluzale in producerea boli! parodontale.
FORME  eLiNICE ­ SIMPTOMATOlOGIE  255

Ipoteza conform  direia factorul  inflamator afecteaza. in principal, 


ligamentul  periodontal,  iar  trauma  ocluzala  osul  alveolar  nu  a  fast 
confirmata.  Totu~i. existenta  binomului  patologic  inflamatie  septica - Binom
trauma ocluzala trebuie acceptata in sensul ca rolul prioritar de tip patologic
distructiv il are agresiunea microbiana. a carei instalare este favorizata
de trauma ocluzala; se admite ca trauma ocluzala eontribuie la largirea
spatiului dento-alveolar ~i creeaza conditii favorabile pentru distru-
gerea "in sens lateral" a osului prin inflamatie septiea. Lateral

PARODONTITE AGRESIVE 
La copii. se deseriu doua forme de parodontita marginala
avansata, cu distructii osoase, ded cu caracter profund ;~ care apar:
a
a) pan la varsta de 11 ani i~ mai rar peste aceasta varsta: Parodontita
parodontita prepubertala; prepubertala
b) intre 11 i~ 19 ani. uneori ~i mai tarziu: parodontita juvenila sau Parodontita
puberala, ori adolescentina. juvenilii sau
adolescentina
PARODONTITA PREPUBERTALA
Apare la dentatia temporara ~i mixta i~ este asociata unor boli Dentalia
generale, ca: leucemia, neutropenia. temporara $i
Parodontita prepubertal a poate fi asoeiata cu boli si tulburari mix1a
genetice: Boli generale,
- Sindromul PAPILLON-LEFEVRE, caracterizat prin: genetice
• hiperkeratoza palmara, plantara ~i la nivelul genunehilor;
• pierderea dintilor temporari la varsta de 5-6 ani Si a dinliJor
permanenti deja erupti in jurul varstei de 15 ani;
- Sindromul CHEDIAK-HIGASHI, insotit uneori de albinism, Albinism
tulburari ale fagocitelar, trombocitelor ~i. alteori, parodontita marginala
profunda rapid distruetiva;
- Sindromul DOWN (trisomia 21), boala congenitala in care, la
nivelul parodontiului marginal, apar pungi adfmei; Pungi adanci
- Sindromul COHEN;
- Sindromul EHLERS-DAN LOS, 0 afectiune genetiea in eare se
produc tulburari in tesutul conjunctiv cu afectarea tuturor tipurilor de
colagen (de la tipul I la tipul X). Semnele caraeteristiee sunt:
• hiperelasticitatea pielii i~ a articulatiilor, eu aer t~er mobilitatii Hiperelastici-
dentare; tatea pielii
• ealcifieri subcutanate;
• pseudotumori subeutanate;
• defecte oculare; Defecte
• tulburari eardiovaseulare i~ gastrointestinale. oculare
256 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

- Sindromul MARFAN;
Sindrom  - Sindromul CROSS-McKUSICK-BREEN, sindrom autozomal re-
autosomal  cesiv Tn care se constata 0 hipertrofie gingivala, hiperpigmenta,tia pielii,
recesiv  opacifierea comeei ~i tulburari nervoase de tip spastic;
- Sindromul deficientei de adeziune leucocitara;
- Boala CROHN;
Histiocitozii  - Boala celulelor LANGERHANS (sindromul de histiocitoza);
- Agranulocitoza infantila genetica;
Neutropenia  - Neutropenia familiala ciclica;
Hipofosfatazia  - Hipofosfatazia.

PARODONTITA JUVENILA
Mult timp s-a considerat ca parodontoza (periodontoza), termen
utilizat de ORBAN i~ WEINMANN in 1942, este 0 afecliune parodontala
pur degenerativa. cauzata de factori generali necunosculi.
in 1952, GLICKMAN a infirmat existenla unei entitali clinice
Eliminarea  degenerative, iar, in 1966, Seminarul Mondial de Parodontologie
termenului de  desfa.$urat la Universitatea din Michigan a conchis ca termenul de
"parodontozii"  "parodontoza" ar trebui sa fie eliminat din terminologia parodontala.
Forma de imbolnavire parodontala, care, prin simptomatologia
clinica, parea a fi 0 "parodontoza", s-a dovedit 0 boala inflamatorie
oculta ~i a fost denumita. in 1967, de BUTLER, eparodontita juvenila".
Etiologie
in producerea parodontitei juvenile sunt considerate patogene
Douii bacterii  doua bacterii: Aggregatibacter actinomycetemcomitans ~i Capnocyto-
patogene  phaga sputigena, la care se adauga Mycoplasma ~i spirochete.
Deficit de  in parodontita juvenila exista un deficit de chemotactism al poli-
chemotactism  morfonuclearelor ~i monocitelor, produs de leucotoxina (eliberata de
AggrBgatibacter actinomycetemcomitans serotip b) i~ care inhiba
proprietalile fagocitare ale leucocitelor. De asemenea, se poate elibera
un factor inhibitor al rolit~aborif $i 0 enzima colagenolitica.
Fenomene de  Endotoxina eliberata de Aggregatibacter actinomycetemcomitans
hipersensibi- poate produce fenomene de hipersensibilitate de tip SHWARTZMAN,
litate agregarea trombocitelor, activarea complementului ~i resorbtie
osoasa.
Ereditate in producerea bolii au mai fost incriminate ereditatea ~i
contagiozitatea microbiana in cadrul familial.
Histopatologie
Ulceratii Semnele de inflamalie sunt de tipul unor ulceralii reduse in
Infiltrat adancime ale epiteliului sulcular, disjunclie intre epiteliu $i dinte,
plasmocitar infiltrat inflamator predominant plasmocitar. distruclii de colagen mai
reduse ca in parodontita adultului.
FORME CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  257 

Simptomatologie
Parodontita  juvenila  se  caracterizeaza  prin  lipsa  unei  inflamatii 
evidente clinic.  Principalele  semne  clinice  de imbolnavire sunt:  Semne clinice 
­ mobililate dentara patologica;  Mobilitate 
­ pungi  parodontale adevarate;  Pungi 
­ migrari patologice ale primilor molari  $i  incisivi; frecvent,  incisivii 
maxilari  migreaza  vestibular  $i  distal,  cu  formarea  diastemei  Diastemia 
patologice;  patologica 
­ retractie gingivala; 
­ hiperestezie dentinara; 
­ formarea de abcese parodontale, in formele  avansate de imbol­ Abcese 
navire. 
in  forma  localizata,  semnele  clinice  descrise  se  produc  in 
urmatoarele zone: 
­ primii  molari  superiori  $i  inferiori;  Molari 
­ incisivii superiori  $i  inferiori;  Incisivii 
­ primii  molari $i  incisivii; 
­ primii  molari,  incisivii $i  dinlii imediat vecini. 
in forma generalizata ­ la toti  dintii. 

Fig. 68 
Aspect clinic de 
parodontita 
juvenila 

Radiologic se  remarca  0 resorbJie  osoas·  vertical a., avansata,  Tn  Radiologie 


specialla nivelul molarilor $i  incisivilor. 

PARODONTITA AGRESIVA,
RAPID PROGRESIVA
Reprezinta  parodontita  marginala  cu  fenomene  agresive  $i 
Episoade
episoade  rapid  progresive,  intercalate pe  0 evo(ulie de tip cronic. 
EvoluJie 
258 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Etiologia
Bacterii  Parodontita marginala rapid progresiva este de cauza microbiana. 
fiind  implicati: 
- Aggregatibacter actinomycetemcomitans,'
- Prevotel/a intermedia;
- Porphyromonas gingivalis;
- Tannerella forsithensia;
- Fusobacterium nucleatum;
- Eikenela corrodens;
- Campylobacter rectus.
Mecanisme  In patogenia bom  au  fost  incr,iminate  mecanisme ca: 
patogene  ­ modificari  ale chemotactismului  neutrofilelor fala de  bacterii; 
­ activarea policlonala a Iimfocitelor B; 
­ alterari  ale functiilor limfocitelor T; 
Autoanticorpi  ­ producerea de autoanticorpi fata  de colagen  (ANUSAKSA,  THIEN, 
DOLBY,  1991). 
Incidenta  acestei  forme  de  Tmbolnavire  este  de  4­8% din  totalul 
formelor de  parodontita marginala cronica profunda. 
Boala  apare  cel  mai  frecvent  dupa  varsta  de  20  de  ani,  cu  un 
maximum  de  incidenta  a  episoadelor  agresive  i~ de  pierdere  a  unor 
dinti, Tn  jurul varstei  de  30-35 de ani. 
Pentru  a  considera  0 parodontita  marginala  drept  "rapid  progre-
siva", este necesara examinarea Tn timp i~ evidentierea la interval de
cel putin cateva saptamani a unor episoade de evoluJie agresiva, cu
Inflamalie  semne de inflamatie florida. ale unei parodontite marginale cronice
florida  profunde. In cursul acestor episoade se produc inflamatii gingivale cu
caracter acut sau subacut, tumefactii voluminoase ulcerate,
sangerande ~i suprainfectate. Exsudatul purulent din plagile
parodontale este bogat reprezentat.
Mobilitatea patologica este accentuata ~i, uneori, se pot produce
Avulsii  avulsii ale unor dinti. cu caracter aproape spontan.
Episoade  Episoadele ,;agresive cu evolutie rapida pot alterna cu perioade
lJ

"agreslve"  de acalmie de saptamani, luni sau chiar ani de zile. In care semnele
de inflamaJie gingivala' se reduc, dar pungile parodontale persista.

PARODONTITE MARGINAtE CRONICE 
PARODONTITA MARGINALA CRONICA
SUPERFICIALA
Gingivita  Nosologic, diferentierea Tntre 0 gingivita avansata ~i 0 parodontita
avansata  marginala cronica superficiala este dificil de facut. Din punct de vedere
leziona/, Tn gingivita cronica propriu-zisa, inflamatia afecteaza epiteliul
FORME CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  259 

~i corionul  gingival, cu  menlinerea integritalii ligamentelor supraaJveo-


lare. In parodontita margin l~ cronica superficiala apar primele
manifestari de disjunclie intre gingie ~i dinte, leziuni partial distructive Disjunclie
ale unor fibre din sistemul ligamentului supraalveolar ~i demineralizari Demlneralizari
ale osului alveolar.
Din punct de vedere terapeutic, in gi'ngivita propriu-zisa se poate
ob/ine "restitutio ad integrum", dar; in parodontita marginala cronica
superficiala, vindecarea se face cu sechele tisulare, vasculare $i Sechele
osoase (demineralizari), care impun 0 atitudine preventiv-terapeutica
prin mijloace de igienizare, antimicrobiene $1; in mod particular. de
biostimulare. Tn absen/a acestei atitudini terapeutice' "de intre/inere':
pot aparea recidive cu poten/ial de evolu/ie spre forme avansate,
profund distructive. Aceste considerente sunt argumente pentru
recunoa$terea parodontitei marginale cronice superficiale ca 0 entitate Entitate
clinica de sine statatoare (DUMITRIU HT). clinica
Histopatologie
Cercetarile de microscopie optica ~i electronoica arata unele
aspecte semnificative:
in epiteliu:
- proliferare intensa a celulelor din stratul bazal ~i aspect Aspect
papilomatos pseudotumoral la nivelul, joncliunii epiteliu-cor,ion; papilomatos
- alterari distrofice citoplasmatice (vacuolizari, balonizari) ~i pseudo-
nucleare (picnoza, liza nucleilor); tumora'l
- disjunclii intercelulare in stratul spinos: segregalie celulara,
acantoliza; Acantoliza
- hiperkeratoza ~i parakeratoza in stratul cornos;
- exulceralii cu pastrarea stratului de celule bazale;
- ulceralii disecante ale epiteliului jonclional, menlinute insa Ulceralil
deasupra insertiei ligamentelor supraalveolare;
in derm:
- infiltrat dens limfoplasmocitar; Infiltrat
- vasodflatalie pasiva; Iimfoplas-
- endarterHa; mocitar
- degenerescenla filetelor nervoase;
- aparilia la nivelul microulceraliilor epiteliului sulcular ~i jonclional MicroulceraJji
de mici cantitali de lesut de granulalie (fig. 69).
Examinarea la microscopul electronic arata:
in epiteliu:
- alterari ale mitocondriilor, care apar marite de volum, Mitocondrii
vacuolizate;
- tendinla de aglomerare a ribozomilor, inceputa in stratul bazal Aglomerari ale
cu prezentarea lor sub forma de grunji, in straturile superficiale; ribozomilor
in corion:
- d~strugei mitocondriale ~i nucleare.
260 HORIA TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Hisfochimie ~i hisfoenzimologie:
Cre;;te  - cre~ta fosfatazei alcaline, ceea ce indica activarea
fosfataza  metabolismului glucidic;
alcalina  - cre~ta ARN-ulul in stratul germinativ indica tendinta
reparatorie;
Scade  - scaderea succindehidrogenazei in zonele epiteliale cu ulceratii
succlnde- indica dificultatile de epitelizare.
hidrogenaza

Fig. 69
Aspect
hlstopato-
logic in
parodontita
marglnals
cronlca
superficiala

Simpfomatologie
Subiectiv, semnele clinice din gingivita sunt mai intense ~i apar
mai trecvent:
Prurit - prurit gingival;
- usturimi gingivale;
- jena dureroasa gingival a, accentuata de periaj i~ masticalie;
Sangerari - sangerari trecvente ale gingiei la atingeri u~oare ~i la suctiunea
gingiei;
Semn - semnul patognomonic al PMCS care 0 diferentiaza de gin-
patognomonic givita este senza~i de egresiune a unui dinte sau a unui grup de dinti,
insotita de 0 durere periradiculara ~i interradiculara. cu urmatoarele
caractere:
• durerea este localizata;
• apare mai trecvent dimineata ~i dispare dupa cateva mi~car de
Vasodilatalie masticalie. Durerea este rezultatul unei vasodilatalii in teritoriul
desmodontal ~i al osului alveolar, accentuate prin influenta sistemului
nervos vegetativ parasimpatic ~i care actioneaza predominant in
cursul noptii;
• intensitate medle, suportabila, uneori dlscreta;
Senzatie de • senzalia de egreslune u~or dureroasa care apare matinal in
egreslune intercuspidare maxima poate fi pusa in evidenta in cursul zilei in relatie
centrica (DUMITRIU HT).
FORME CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  261

Obiectiv:
­ sangerare  la  atingeri  erao~u cu  sonda;  
­ semne de  inflamatie gingivala (fig. 70,  71):  
•  culoare  ,ecaloiv-~r de staza a papilelor gingivale,  a marginii  Culoare 
gingivale  libere  i~ pe  alocur,j  a gingiei  fixe,  care  are  un  aspect destins,  e caloiv-e ~or

lucios,  lipsit de  desenul  de  "gravura punctata


Q
;

•  tumefactie,  CL1  prezenta a numeroase pungi  false;  Tumefactie 


•  papila  gingivala  tumefiata  de  aspect  uneori  filiform,  "prelins"  Aspect filiform 
interdentar spre  marginea incizala sau  suprafata ocluzala; 
•  uneori  papila poate  fi  desprinsa de  dinte; 
•  papila gingivala are  uneori  un  aspect lobulat,  cu  un  tna~ discret  Aspect lobulat 
la  baza,  care  0 delimiteaza  de  gingia  fixa  de  culoare  mai  deschisa; 
portiunea superioara de tip  mamelonat exprima staza vasculara  ~i, de  Staza 
regula,  xcluderea  functionala  a  papilei  in  raport  cu  portiunea vasculara 
--:------. ....

Rg.70 Fig. 71
Parodontita  marginals cronies superficiala  Parodontita marginals cronies superficiala 
cu  semne asociate de inflamatie $1 
retractie gingivala 

subiaeenta, care  are  0 reaetivitate  vasculara mai  buna si  recuperabila 


prin  tratament antimierobian; 
•  marginea  gingivala  libera  este  intrerupta  pe  alocuri  de  fisuri  Fisuri 
aeoperite de un exsudat serofibrinos sau  ehiar purulent, mai bogat prin  Exsudat 
exprimare din santul  gingival;  serofibrinos 
•  usoara  mobilitate  dentara,  de  obieei  de  gradul  I,  prin  edem 
inflamator in desmodontiu; 
•  uneori, hiperplazie gingivals; 
•  uneori,  retractle gingivals in absenta unor pungi  adevarate. 
Radiologic, se  remarea  semnul  earaeteristie  al  suferintei  osoase 
din  parodontita  marginala  eroniea  superficiala:  demineralizarea 
(halistereza) care  se  prezinta  sub  forma  unai  radiotransparente  eu  Halisterez8 
ocalizare diferita (fig. 72): 
262 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Limbus  ­ halistereza marginala la  nivelul  iulfr~v (Iimbusului)  septului 


alveolar  (interdentar  sau  interradicular),  cu  aspect difuz sau  de 
Triangulafje  triangulajie discret crateriforma rezultata din demineralizarea corticalei 
interne  (lamina dura) cu  baza  spre  marginea  crestei  septale  :;;i  varful 
spre  apical; 

Fig. 72
Aspect radiologic in
parodontila marginalA  
cronica superficiala  

- halistereza axiala'in lungul septului alveolar, central axial 'in  mod 


'intrerupt;  cu  aspect  de  ,,$irag de margele" sau  continuu:  aspect  de 
Canal  septal  "canal septal" (v.  sageata din figura); 
­ in  aproape  totalitatea  septului  alveolar  :;;i parcelar  la  nivelul 
Stadiu  corticalei  interne  (lamina dura), ceea  ce  indica  un  stadiu  avansat  de 
avansat  suierinta osoasa :;;i  iminenla resorbliei  osoase. 

PARODONT/TA MARG/NALA CRON/CA


PROFUNDA LENT PROGRES/VA
Tn  literatura  de  specialitate  se  ad mite  existenta  a doua forme  de 
'imbolnavire  parodontala  la  adult:  parodontita marginala cronica lent
progresiv8. $i  rapid progresiva. 1n  cele  doua  forme.  simptomele  $i 
Faze de  caracterele clinic€!  de  baz8.  se  pot  regasi  la acela$i padent ca  faze  de 
evoluJie  evolulie diferite ale  aceluia$i  tip de rmbolnavire parodontala. 
Tn  forma  lent distructiva a bolii  parodontale  la  adult,  sub influenta 
mecanismelor  de  acliune  ale  microorganismelor  :;;i  'in  prezenla  unei 
reaclii  de  aparare  reduse  sau  inadecvate  dar  controlate  din  partea 
Distructie  gazdei,  a parodonliului  marginal,  se  instaleaza fenomene de distruclie 
progresiva  progresiv8.,  ireversibila prin  mecanisme  naturale. 
Histopatologie
Se  evidenliaza: 
Epileliu  in epiteliu:
­ leziuni  proliferative  care  alterneaza  cu  zone  de  ulceralie  :;;i 
exfolieri  masive; 
FORME CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  263
­ degenerescente celulare  $i  alterarea legaturilor intercelulare pe 
zone intinse; 
­ disjunctia epiteliului jonctional  de  dinte; 
in corion: Corion 
­ vasodilatatie cu  caracter paralitic  (vasoplegie); 
­ degenerescenta fasciculelor de fibre  nervoase  perivasculare; 
­ infiltrat raticomslpf~ abundent; 
in corion $i desmodonjiu: Desmodontiu 
­ distructii intinse ale fibrelor de colagen din structura Iigamentelor 
supraalveolare  $i  periodontale; 
­ resorbtii  ale  cementului  radicular,  inlocuit  pe  'zone  intinse  de 
lesut de granulatie epitelial  $i  conjunctiv; 
­ distructii  ale  fibrelor SHARPEY; 
­ osul  alveolar  prezinta  nu-
meroase  zone  de  resorbtie,  in 
care se dezvolt  un tesut conjunc-
tiv  de  neoformatie,  caracterizat 
printr­o  stroma  conjunctiva  foarte  Stroma 
redusa  $i  un  bogat  parenchim  conjunctiva 
vascular  cu  caracter  invadant  • Parenchim 
(fig.  73). vascular 
Simptomatologie
Subiectiv, sernnele c1inice  din 
parodontita  marginala  cronica 
superficiala  sunt  mai  accentuate  Caractere 
particulare 
$i  prezinta  unele  caractere  parti-
culare: 
­ tulburari  de  masticatie,  ur-
mare  a  mobilitatii  dentare  pato-
logice" 
­ tulburari  de  fonatie,  in 
special  legate  de  articularea  Fig. 73  
fanetica  a  consonantelor  dentale  Aspect histopatologic in  
T,  D,  dar  $i  S,  $,  ca  urmare  a  parodontita marginala cronica  
mobilitatii  dentare  $i  a  diastemei  profunda  
$i  tremelor patologice; 
­ tulburari  fizionomice  consecutive  migrarilor dentare patologice; 
­ manifestari psihice anxios­obsesive exagerate, pana la tulburari  Tulburari de 
manifeste de  compartament  (cverulenta,  cerinte  privind  medicamente  comportament 
sigure,  noi  $i  ­ uneori ­ tendinta de  a apela la proceduri  miraculoase, 
neconventionale),  legate,  adesea,  de  0 anumita  labilitate  psihica 
constitutionala $i,  de  multe  oni,  asocierea exagerata a instalarii  bolii  cu 
declinul biologic $i  decrepitudinea prin imbatranire. 
264 HOR/A TRA/AN DUM/TRlU ­ PARODONTOLOGIE 

Obiectiv:
Inflamatie  1.  Semne  de  inflamatie  gingivala  mai  accentuate  fata  de 
parodontita marginala cronica superficiala; 
Mobilitate  2.  Mobilitate patologica de gradul  2 sau  3; 
patologica  3.  Retractie  gingivala  ca  urmare  a  resorbtiei  suportului  osos 
alveolar; 
Pungi  4.  Pungi  parodontale adevarate.(fig. 74) 
parodontale 

Fig. 74  
Aspect clinic in parodontita  
marginals cronies profunda  
lent progresiva  

Uneori,  pungile  au  peretele  extern  partial  osos  ­ in  zonele  de 
intarire a osului  alveolar cu  prelungiri  din corpul  oaselor maxilare: 
Linii obiice  ­ linii  oblice:  externa  ~i interna; 
­ creasta zigomato­molara; 
­ zona palatina din dreptul dintilor frontali  superiori. 

Fig. 75  Fig. 76  


Frotiu din puroi  punga  parodontala, flora  Frotiu din puroi  punga  parodontala,  
polimorfa  bacterii $i  leucocite  

"Pungi  In aceste zone se  pot dezvolta "pungi osoase". 


osoase"  Continutul  pungilor parodontale: 
­ tesut  epitelial  proliferat  din  epiteliul  jonctional  ~i sulcular,  cu 
tendinta de evolutie in interiorul  pungii  parodontale; 
FORME  CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  265
­ tesut  conjunctiv de  neoformatie,  cu  tendinta de granulatie Si  de  Neoformafie 
Inlocuire  a  structurilor  parodontale  degradate,  In  special  a  osului 
alveolar; 
­ fragmente  de  os  alveolar  necrozat  Si  suprafete  intinse  de  os  Os  necrozat 
alveolar osteitic,  infiltrat cu  tesut de  granulatie; 
­ celule  epiteliale descuamate; 
­ bacterii  ~gertni si  fragmentate  (fig. 75); 
­Ieucocite distruse (fig. 76);  Leucocite 
­ fragmente  de  cement  desprinse  de  dinte.  impreuna  cu  scurte  distruse 
porliuni din fibrele de  colagen;  . 
­ exsudat seros,  sero­fibrinos Si,  adeseori,  purulent.  Exsudat 
5.  Migrari  patologice. 
Mecanismul  migrarilor  patologice  este  dependent  de  distructia 
conexiunii dento­alveolare, ceea ce  antreneaza mobilitatea patologica. 
Stopurile  incizale  Sl  ocluzale  iSi  pierd  astfel  caracterul  stabil.  in 
zona frontala,  dintii prezinta, ca urmare a acestui  fapt  0 eruptie activa  IEruPf,ie  activA 
accelerata  (chiar in prezen/a antagoni$!J1or), se  distanteaza  prin  accelerata 
vestibularizare  Si  apar  false  ocluzii  adanci.  Coroanele  c1inice  ale  it~ nogat A
dintilor cresc,  dintii  par  "alungiti",  se  produce  diastema  Si  apar  trame 
patologice. 
In  zona  dintilor  laterali,  chiar in prezen/a vecini/or, dintii  au 
tendinta  de  deplasare in  plan  transversal  cu  vestibularizari  la  maxilar  Deplasare 
Si  mandibula,  unde,  uneori,  pot  aparea  Sl  lingualizari  cu  treme  transversalA 
patologice in toate  situatiile. 
6.  Afectarea  gingivo­osoasa  a  bifurcatiilor  Si  trifurcat,iilor  dintilor  Furcafii 
laterali. 
Ca  urmare  a  proceselor  osoase  resorbtive  Si  ale  retractiei 
gingivale  consecutive,  la  nivelul  dintilor  pluriradiculari  se  descriu 
urmatoarele grade de  afectare: 
Gradul  I:  leziunile  sunt  incipiente  Si  afecteaza in  principa'i  gingia,  Leziuni 
care  se  ret rage Si  pune in evidenta  zona  de  furcatie  fara ca  sonda sa  incipiente 
patrunda interradicular. 
Gradulll: sonda exploratoare patrunde interradicular pe  0 distanta 
de  1­3  mm;  examenul  radiologic  nu  deceleaza  0 resorbtie 
semnificativa,  evidenta  a  septului  interradicular,  dar  demineralizarea  Deminera-
este prezenta.  lizare
Gradul  III:  sonda exploratoare patrunde  adanc  interradicular.  dar 
nu  trece  pe  versantul  opus;  examenul  radiologic  pune  in  evidenta 
resorbtia limbusului  septului 'interradicular.  Resorbfie
Gradul  IV:  sonda  exploratoare  traverseaza  in  intregime  spatiul 
interradicular de la nivelul furcaliei pana pe versantul opus.  Radiologic, 
sa  constata  grade  diferite  de  resorbtie  osoasa  a  septurilor 
interradiculare. 
266 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Clasificarea Catedrei de Parodontologie din  Buc re~ti privind 


gradele afectarii furcaliilor: 

Tn  plan  vertical,  c1asificam  trei  grade  de  afectare,  7n  raport  cu 
dimensiunea  verticala  a  defectului,  a  distantei  de  la  nivelul  furcatie
O

p~ma in partiunea cea mai decliva a resorbtiei  osoase: 


3­4mm  Subdiviziunea A cu  a dimensiune verticala de  3-4 mm; 
5-7mm Subdiviziunea  B cu  0 dimensiune verticala de  5-7 mm; 
Subdiviziunea C cu  a dimensiune verticala egala sau  mai  mare de 
~8m 8mm. 
Examenul radiologic arata 0 resorbtie a osului alveolar cu cafacter 
inegal  ca  profunzime  ~i dispozitie  in  diferitele  zone  ale  arcadelor 
dentare;  este 0 resorb/ie osoasa vertieala (fig.  77).

Fig. 77 Flgo 78
Aspect radiologic in parodontita margina!;}  Aspect radiologic al  osulul alveolar in 
cronica profunda  parodonlita marginalill cronlca profunda 

Aspecte  radiologice particulare: 
Crater septal  - eraterul (defeetul) septal interproximal este  rezultatul  unei 
interproximal  resorbtii  verticale.  care  afecteaza  corticala  interna  (lamina dura),
marginea  crestei  osoase  septale  $i  osul  spongios  subiacent;  defectul 
osos  rezultat  are  deschidere  crateriforma  mai  larga  spre  coronar  $i 
orientata spre cementul  radicular sub jonctiunea sma1t­eement;  limlta 
spre  sponglaasa  subiacenta  se  face  printr­o  zona  de  demineralizare 
cu  caracter de  radiotransparenta partiala,  difuza; 
Craterul  septal  - eraterul (defeetul) septal aproximal este rezultatul  unei  resorbtii 
aproximal  verticale care  afecteaza corticala interna  (lamina dura) pe ambele fete 
(mezial $i  distal) ale septului interdentar $i asul spangios subiacent sub 
forma  unei  piramide cu  baza spre coronar $i  lufr~v orientat vertical  de 
a lungul  septului  spre apical,  la diferite  ad~ncim.
Resorbtie  - resorb/ia erenelata, inegala  de  la  un  dinte  la altul  al  marginilor 
crenelata  (crestelor septale $i  alveolare) osului alveolar (fig.  78).
FORME CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  267

PARODONTITA MARGINALA PROFUNDA


ULCERO-NECROTICA
Este urmarea unor episoade  repetate  de gingivostomatita ulcero- Episoade 
necrotici'l,  Tn  urma  c~roa se  produc  resorbtii  osoase  cu  mobilitate  GSUN 
~ratned .~cigol tap pana la avulsia dintilor. 

PARODONTITA DISTROFICA:
PARODONTOPATIA MARGINALA
CRONICA MIXTA .

Literatura romana de specialitate  (GAFAR,  PAMBUCCIAN,  DUMITRIU) 


descrie aceasta forma de Tmbolnavire ca  0  inflamatie cronica instalata 
pe un fond  distrofic.  Fond distrofic 
Prin  definitie,  forma  mixta  reprezinta  "asocieri  lezionale  infla-
matorii  $i  distrofice, care pot  aparea  ca  atare de la rnceputul  bolii  sau 
pot  fi  rezultatul  suprapunerilor  lezionale  Tn  cadrul  unor  pusee  Suprapuneri 
succesive,  reprezentand  Tn  aceste  cazuri  leziuni  de  diferite  varste,  lezionale 
eventual  sechele,  alaturi de procesele  evolutive"  (PAMBUCCIAN.  1987). 

Fig. 79  
~ti nod raP distrofica  
(parodontopatie  
marginal  cronic  mixU'i)  

Din  punct  de  vedere  clinic,  aceasta  Tmbolnavire  reuneste 


(fig.  79): 
• semne ale leziunilor de tip distrofic:
­ retractie  gingivala cu  semne de inflamatie papilara  Si marginala 
reduse; 
­ uneori,  se  constata  la  nivelul  marginii  gingivale  incizuri  Incizuri 
cuneiforme,  U$or curbate,  ca un "apostrof" (fisuri STILLMAN);  cuneiforme 
­ marginea  libera  gingivala  are  neori  aspect  de  rulou  ingrosat  Rulou 
(festonul  McCALL);  ta~orgni
­ hiperestezie; 
268 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Fisurile  STILLMAN  i~ festoanele  McCALL  nu  sunt  caracteristice 


numai  parodontitei  distrofice;  ele  pot  aparea  i~ in  alte  forme  de 
imbolnavire  ~i se insolesc de inflamalie gingivaJa  supraadaugata; 
• semne intlamatori; reduse:
­ pungi  de  adancime  mica sau  medie ­ 2­4 mm; 
Exsudat redus  ­ exsudat inflamator redus  sau  clinic  absent; 

Fig. 80
Aspect radiologic in 
parodontita dlstrofica 

­ mobilitate dentara  redusa; 
­ rare  i~ nesemnificative  migrari  patologice; 
Retractie  ­ frecvente  grade  de  implicare  a  retracliei  gingivale  $i  a  atrofiei 
gingivalil  osoase la  nivelul  furcaliilor; 
• radiologic: resorblii  reduse  de  tip  vertical,  pe  fondul  atrofiei 
Atrofie osoasa  osoase  orizontale·  (fig. 80). 
orizontala 
Parodontita  ma'rg'inala  profunda  rebela  (refractara)  la 
tratament (poate fi  diagnosticat3 lin  diferite forme  de  parodontitii 
marginala) 
Raspuns  Se  caracterizeaza  printr­un  raspuns  redus  sau  absent  la  trata-
redus sau mantul utilizat in prezent. Aceasta forma de imbolnavire nu trebuie
absent la confundata cu parodontitele marginale recidivante prin retacerea placii
tratament bacteriene (ca urmare a unor deficiente de igiena bucala, zone de re-
tentie greu accesibile), unde se produc recidive rapide dupa perioada
de ameliorare sau de vindecare clinica aparenta prin tratament.
Parodontita marginala refractara la tratament prezinta doua forme
eli nice principale (dar poate aparea in arice forma de parodontita care
esle astfel diagnosticata):
- Tmbolnavirea se produce Tn zone greu accesibile pentru
Tndepartarea placii bacteriene: furca1ii adanci, neregularitali retentive
ale unor suprafele radiculare;
- cazuri de parodontita prepubertala sau rapid progresiva la adult,
cu importante influenle microbiene $i implicalii imunologice. SLOTS $i
Bacterii RAMS (1991) descriu in parodontita refractara la tratament urmatoarele
patogene microorganisme:
- Fusobacterium nucleatum (75% din silusurilbolnavi);
- Prevo/ella inlermedia (40%);
FORME  ~CINlL ­ SIMPTOMATOLOGIE  269

- Aggregatlbacter actinomycetemcomitans (30%);


- Micromonas micros (30%);
­ specii  de  stafilococ  (30%); 
- Tannerela forsythensis (25%);
- Campylobacter rectus (25%);
- Porphyromonas gingivalis (15%);
­ specii  de  Candida (15%);
- Enterobacteriaceae (10%). 
Semnele  clinice  constau  Tn  evolutia  continua  a  leziunilor  Leziuni
preexistente sau  aparitia altora noi  dupa instituirea tratamentului,  care  preexistente
nu  produce  efecte  benefice  notabile. 

MANIFESTARI 
GINGIVO­PARODONTALE 
$1  ORALE iN SIDA 
Sindromul imunodeficientei dobandite este consecinta unei infectii 
virale  asupra sistemului  imunitatii  celulare. 
Factorul  cauzal  este  reprezentat  de  HIV  (Human Immunodefi- Virus HIV
ciency Virus), care afecteaza celule ale sistemului  imun:  limfocitele  TH  Limfoeitele
(helper),  Tn  mod  special  cele  marcate  antigenic  CD 4 +,  1n  interiorul  TH CD 4
carora  virusul  se  replica  i~ determina  distrugerea  lor,  astfel  Tncat  < 200 de ee-
acestea scad sub 200 de celule/mm 3 , ceea ce  reduce protectia imuna.  lule/mm 3
Virusul  HIV  poate  afecta  $i  aile  celule  ca:  macrofagele,  celulele 
LANGERHANS,  unii  neuronl,  celulele  gliale  $i  este  prezent  In 
cantitatea  cea  mai  mare  Tn  sange,  sperma,  lichidul  cefalorahidian. 
Monocitele  purtatoare  ale  virusului  HIV  il  transporta  Tn  intregul  Monoeite
organism.  purtatoare de
Infectia  cu  HIV  se  transmite  Tn  special  prin  contact  sexual  sau  HIV
contaminare cu  sange ori  cu  produse de sange care contin  virusul. 
Cei  mai  multi  bolnavi  SIDA  (AIDS: Aquired Immune Deficiency SIDA
Syndrome) prezinta frecvent  infectil  oportuniste  $i  tumori  asociate.  Infeetii
Riscul  de  contaminare  prin  manopere  stomatorogice  este  posibil  oportuniste
$i, de  aceea,  s­a  elaborat  0 strategie  complexa  de  evitare,  in  cursul  Strategie
tratamentelor,  a  contactului  cu  sange  sau  saliva,  reguli  care  trebuie  eomplexa
respectate  cu  strictete. 
De  la  prima  infectie  viral  pana  la  aparitia  semnelor  de  imbol-
navire, perioada asimptomatie este de eca 10 ani In conditiile in care 10 ani
persoana infectata nu face nici un test de depistare a virusului HIV.
Depistarea eventualilor purtatorilor de virus HIV trebuie ineeputa
printr-o anamneza Tn cadrul careia medicul dentistlstomatolog are po-
270 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE 

PosibilA  sibilitatea de a sesiza  0 posibila infeetie Tn  masura Tn  care  obtine infor-


infectie  malii  orientative privind:  homosexualitate, injeetarea de droguri, infectii 
sililitiee  $i  anteeedente  de  boli  veneriee,  hepatite  B!?i  C,  mieoze,  afte 
Leziuni  sau  alte  leziuni  ulcerate bueale persistente la tratamentele  uzuale. 
ulcerate  Manifestarile  patologiee  locale  la  bolnavii  infeetati  eu  HIV  pot  Ii 
persistente  primele  semne  ale  infeeliei  $i  sunt  predominant  gingivo­parodontale 
sau/$i  bueale. 

MANIFESTARI  LOCALE  
GINGIVO·PARODONTALE  
LA  BOLNAVII  CU  SI,DA  
Gingivita HIV  a) eritemul gingival linear sau  gingivita HIV se  prezlnta  eel  mai 
freevent ea un Iizereu eritematos, de culoare rO$u­aprins,  eu  sangerari 
la  atlngeri  U$oare,  loealizat  sau  generalizat,  situat  la  nivelul  papilelor 
interdentare $i  a marginilor gingivale  libere.  in stadii  mai  avansate,  se 
Forma  dlfuZ8  extinde $i  la nivelul gingiei fixe,  sub forma difuza sau punctata, $i poate 
sau  punctata  euprinde  $i  mucoasa alveolara. 
Micoze  Suprainfeetarile  mieotiee sunt freevente. 
frecvente  La paeientii  HIV­pozitivi  sunt freevente gingivitele uleero­neerotice 
$i  ehiar stomatitele uleero­neerotiee. 
b) parodontita marginala ulcero-necrotica rapid progresiva apare 
mai'  frecvent  la  persoanele  HIV­pozitive  decat  la  persoanele 
neinleetate. 
Boala poate Ii loealizata sau  generaJizata $i  se earaeterizeaza prin 
leziuni  distruetive  ale  gingiei  $i  osului  alveolar,  care  freevent  este 
Sechestrare  denudat de  tesuturile  moi  $1  prezinta fenomene de seehestrare. 
Aeeste  manifestari  lezionale reprezinta semnale de luat Tn  seama 
de  eatre  medieul  dentisVstomatolog,  pentru  a  suspecta  0  posibila 
infeetie  HIV. 

MANIFESTARI  BUCALE  LA  BOLNAVII 


CU  SIDA 
Cu  sau  fara  leziuni  gingivo­parodontale. 
Cele  mai  Ireevente  manilestari  de  acest gen  sunt: 
a) leziuni la nivelullimbii:
­ limba  de  euloare  ro$u­desehis.  cu  seaderea  sensibilitalii 
Candidoze  gustative,  senzatii  de  arsura,  eandidoze linguale; 
Hipertrofia  - leucoplazia viloasa, earaeterizata  prin  hipertrofia  papilelor 
papilelor  filiforme  de  pe  marginile  $i  fata dorsala a limbii,  care  eonfera acesteia 
filiforme  un  aspect "paros"; 
FORME CliNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  271 

bY infec/iile micotice sunt deosebit de  frecvente Tn  SIDA $i  apar la 


cca  90% din  pacienti,  fiind  consecinta  unei  agresiuni  crescute  a  90% din 
speciilor de  Candida, mai  ales  Candida albicans, Tn  conditiile  scaderii  bolnavii  cu 
nivelului  de  imt.Jnocompetenla a bolnavilor.  SIDA 
Candidozele  bt.Jcale  Tn  SIDA se  pot  manifesta Tn  diferite  moduri: 
­ candidoza  eritematoasa  la  nivelul  mucoasei  bucale  sau/$i  Eritem 
linguale,  cu  zone de  culoare  ro$ie,  uneori  depapilari  zonale,  parcelare 
ale  mucoasei  linguale; 
­ candidoza  pseudomembranoasa  cu  leziuni  albicioase  deta- Pseudo-
$abile prin $tergere $i care lasa 0 suprafata sanger~d, situate mai membrane
frecvent la nivelul boltili palatine;
- candidoza l1ipertrofica $1 hiperplazica la nivelul' Tntregii mucoase Hipertrofie,
bucale, caracterizata prin prezenta unor placi mici sau multiple, de hiperplazie
cul10are alba sau pigmentate;
- candidoza nipertrofica linguala, cu acela$i aspect ca la nivelul Hipertrofia
mucoasei bucale; mucoasei
- cheilita angulara micotica, cu leziuni sub forma de fisuri aco- Iinguale
perite uneori cu false membrane, care se pot Tndeparta prin $tergere.
Acesta reprezinta un semn precoce, asociat uneori cu xerostomie. Semn precoce
Ca urmare a frecventei crescute a candidozelor Tn SIDA, medicul
dentistlstomatolog trebuie sa aiba Tn vedere posibilitatea unei infectii
HIV Tntr-o candidoza bucala rebela la tratament.
c) leziunile ulceroase de tip herpetic sau aftos cu evolutie atipica. Evolutie
lipsa tendintei de vindecare sunt frecvente la bolnavii cu SIDA. atipica
Leziunile herpetice mai vechi de 0 luna, aftele atipice cu ulceratii Af1e atipice
mari cu margi,ni neregulate, delabrante, extrern de dureroase,
suprainfectate pot constitui un semn al infectiei HIV.
d) colorafiile anormale, hiperpigmentafiile mucoasei bucale sunt Coloratii
frecvente Tn SIDA. Diagnosticul diferential trebuie facut cu anormale
hiperpigmentatiile medicamentoase (de obicei, Tn urma utilizarii unor
antibiotice, antifungice) sau cu coloratia brun-maronie din insuficienta
corticosuprarenaliana.
e) senza/ii de arsura a intregii mucoase bucale $i dificultatea de a Senzatii de
purta proteze. arsura
f) faringita $i disfagie. Faringita
g) sarcomul KAPOSI este 0 tumora maligna nespecifica infectiei Sarcom
HIV, dar care apare mai frecvent  la bolnavii SIDA. La Tncepu,t, se KAPOSI
manifesta sub forma de macule de culoare ro$ie sau bruna, albastruie;
alteori, are aspect de papula sau mici formatiuni nodulare, localizate
preferential pe gingie $i mucoasa boltii palatine. Ulter,ior, se maresc Tn
volum $i 1mbraca aspect de hematom saUl hemangiom.
h) infectii virale cu HPV (Human Papilloma Virus) se manifesta Infectii HPV
prin veruca orala, papi/om viral. hiperplazie epiteliala focala, Condy- Noduli albi
loma acuminatum. Se prezinta sub forma unor noduli de culoare alba sau roz
272 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

sau  roz,  cu  suprafata  neteda,  papilara  sau  de  aspect  conopidiform. 
Formatiunile  se  localizeaza  pe  gingie,  limba,  buze,  pal at,  mucoasa 
bucala de captusire. 
Osteite  i) osteite ale corticalei  externe a crestei  alveolare; 
j) celulite perimaxilare; 
Angiomatoza  k) angiomatoza bacilara cu  manifestari  distructive ale  d'esmodon-
bacilara  tiului  Si  osului  alveolar. 

MANIFESTARI  BUCALE 
ALE INFECTIEI HIV iNSOTITE 
DE  SUFERINTE GENERALE 
in cursul  infectiei  HIV  cu  manifestari  gingivo­parodontale si  orale 
Stare generah1  fara  leziuni  extrabucale  propriu­zise,  starea  generala  poate  fi  alterata 
alterata  prin: febra,  tuse persistenta,  dispne'e,  inapetenta,  astenie,  indispozitie, 
scadere In greutate,  diaree. 

MANIFESTARI  EXTRABUCALE 
$1  GENERALE FRECVENT iNTALNITE 
iN  SIDA 
Adenopatie  a)  adenopatie  subangulomandibulara si,  cervical a anterioara; 
b)  candidoza la nivelul  esofagului,  traheii,  bronhiilor Si  plamanilor; 
c) angiomatoza. bacilara. cu  manifestari la nivelul pielii, de tipul bolii 
"ghearelor de  pisica"; 
Histoplas-  d)  histoplasmoza;
moza  e)  pneumonii;  
Toxoplasmoza  f)  toxoplasmoza cerebral  a; 
cerebrala  g)  neuropatii,. tulburari cognitive Si  de  memorie,  dementa.. 
..,
MANIFESTARI ALE TRAUMEI 
OCLUZALE $1  PRIN  LIPSA 
CONTACTULUIOCLUZAL 
Trauma ocluzala poate fi  acuta. sau cronica.  
Semne  Semnele c1inice  ale  traumei ocluzale acute sunt:  
imediate   • imediate:
­ jena dureroasa;  
­ durere violenta trecatoare  (In  cateva  secunda);  
FORME CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  273
­ dureri prelungite, Insolite de  0 crestere a mobilitalii dentare, care  Efectul 
se  menlin de la cateva ore la cateva  zile,  In funclie de efectul  traumei  traumei 
ocluzale: contuzie,  subluxalie  sau  chiar luxalie dentara;  ocluzale 
• semne tardive: Semne tardive 
­ laterale,  la  nivelul  premolarilor  sau  numai  al  unuia  sau  mai 
multor  molari,  fara  semne  c1inice  manifeste  de  inflamalie  sau  alte 
circumstanle  locale  traumatice  pe  termen  lung,  care  ar  putea  explica 
aceasta  mobilitate  anormala.  Printr­o  anameza  bine  condusa,  in
majoritatea cazurilor se  constata ca,  In  urma  cu  luni  sau  chiar  ani  de 
zile  pacientul  obisnuia  sa  exercite  presiuni  excesive  prin  spargerea  Presiuni 
Intre dinli de samburi, oase sau prin scoaterea capacelor sau  dopurilor  excesive 
de la sticle. in astfel de situal,ii,  se produc microrupturi ale ligamentelor, 
microhemoragii. microhematoame, cu  eliberare de enzime lizozomale,  Micro-
care participa la fenomenele de  histoliza tisulara si prin suprainfectare  hemoragii 
se  instaleaza mobilitatea dentara patologica. 
Radiologic, in  asUel  de  cazuri,  predomina  0 demineralizare
intensa Si  difuza, Si  mai  pulin  resorblia osoasa. 
Trauma ocluzala cronica (prin  obturalii  sau  coroane  Inalte,  Trauma 
hipersolicitarea  dinlilor  care  marginesc  brese  edentate,  bruxism)  se  ocluzala 
Insoleste de:  cronies 
­ cresterea  mobilitalii  dentare peste  limitele normale  (nefiind insa 
Hpatologica"  deoarece  rezulta  din  supraso'licitarea  ligamentului 
periodontal)  Si  0 deformare  elastica,  mai  accentuata  decat  In  mod 
obisnuit.  a  osului  alveolar  Si  numai  rareori  prin  "resorblia  laterala"  a  Resorbtie 
acestuia;  laterals 
­ retraclie  gingivala; 
Radiologic se  constata: 
•  largirea spatiului dento­alveolar; 
•  defecte  angufare  ale  varfului  septurilor,  fara  resorblii  osoase  Defecte 
accentuate;  angulare 
•  uneorl, fenomene  de  rizaliza.   Rizaliz3 
Trauma ocluzala cronica ,este urmata, In multe cazuri (atunci cand  
nu  este  excesiva,  supraliminara),  de fenomene adaptative: 
­ Ingrosarea ligamentului periodontal; 
­ Ingrosarea.  pe  alocuri,  a  laminei dura (In  zona  apical a  si  la  Lamina dura
nivelul furcaliilor); 
­ condensarea structurii  osului  trabecular,  spongios; 
­ Ingrosarea  marginii  osului  alveolar,  care  poate  fi  evidentiata 
clinic  prin  aparitia  unor  proeminenle  bulbare,  punctiforme,  mici 
"monticuli",  presarali  pe  versantul  vestibular Si,  uneori,  oral,  deasupra  Monticuli 
carora  marginea gingivala libera  si,  mai  ales,  gingia  fixa  sunt  intinse, 
de  aspect albicios,  punctiform. 
Upsa contactului ocluzal (prin  inocluzii  prirnare,  absenta  Inocluzii 
antagonistilor prin  edentatie)  se poate  manifesta prin:  primare 
274 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

­ reducerea  spatiului  dento­alveolar; 


­ reducerea  grosimii  ligamentului  periodontal; 
Radiotrans·  ­ radiotransparenta crescuta a osului  alveolar, prin demineralizare 
parenla  sau  osteoporoza. 

RETRACTIA G:INGIVALA 
Eruptie pasiva  Reprezinta  expresia  c1inica  a  unei  evo/ulii obl$nuite, prin  eruptie 
pasiva  sau  a unor circumstanle anorma/e sau  pat%gice.
Retractia gingivala este evidenta clinic In conditii de Imbolnavire a 
parodonliului  marginal  $i  este  urmarea  distrugerii,  prin  resorbtie 
inflamatorie,  a  osului  alveolar  subiacent,  care  Ii  serve$te  In  mod 
Suport  normal drept suport,  situatie urmata de  0 rapida proliferare a epiteliului 
In directie apicala (fig. 81). 

Fig. 81   Fig. 82


RetracJie gingivala prin resorbJia   RetracJie gingivala 
osului alveolar   prin de,puneri de tartru 

In  parodontita  marginala  rapid  progresiva  ­ afectiune  care  re-


Parodontite  prezinta 4­8% din  totalul  parodontitelor marginalle  cronice  profunde -
marginale  retractia  gingivala  este  accentuatit  2­4 mm,  In  interval  de  un  an  sau 
chiar  mai  mull. 
Gradul  de  retractie  gingivala  mai  poate  fi  influentat  de  factori 
diver$i: 
Depuneri  de  ­ depunerile  masive  de  tartru  In  zona  $antului  gingival ­ similare 
tartru  In unele privinte cu cre$terea In  volum  a unui cristal  mineral imersat In 
FORME  CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  275 

solutia  suprasaturata  a  sarii  din  care  provine  ­ determina  prin  efect  SoluUe 
mecanic deplasarea gingiei Tn  directie  apicala  (fig. 82);  suprasaturata 
­ trauma  ocluzala.  bruxismul  pot  favoriza  instalarea,  chiar intr­o  Trauma 
masura  putin  sesizabila  clinic,  a  inflamatiei,  urmate  de  fenomene  ocluzala 
distructive  cu  evolutie  lenta  la  nivelul  jonctiunii  smalt­cement  $i 
retraclie gingivala.  fara pungi parodontale (sau  de adancime redusa); 
­ unele  obiceiuri  vicioase,  ca  apasarea  gingiei  cu  un  obiect  dur:  Obiceiuri 
capat  de  creion,  unghie,  $uvila  de  par,  trestie  de  zahar,  de  obicei  Tn  vicioase 
timpullecturii sau  Tn  alte situatii  necontrolate mental  (fig. 83); 

Fig. 83 Fig. 84 


Retractie gingivals prin obicei  vicios  Retractie gingivals prin insertie inalts  ~i
tractiunea frenului  labial 
­ trauma  directa  asociata  cu  inserarea  in  tesuturile  moi  a  unor 
microobiecte  (.podoabe metal ice  (oral piercings);

­ factori  anatomici:  tulburari  de  eruptis,  forma  individuala  a  Factori 


dintilor,  malpozitii  dentare.  dehiscenta  $i  fenestratia  gingivala.  anatomici 
tractiunea  exercitata  de  frenuri,  bride  cu  insertie  Tnaita  insertii 
musculare  aberante,  situate  aproape  de  gingia  fixa  $i  marginea 
gingivala libera (fig. 84); 
­impactul  alimentar  cu  actiune  directa,  Til  special  pe  versantul  Impact 
palatinal  al  molarilor  superiori,  al  carer  ax  longitudinal  este  Tnclinat  Tn  alimentar 
mod  normal dinspre coronar spre  vestibular (fig.  85); 

Fig. 85
Retractie ginglvala 
palatinala prin impact 
alimentar 
276 HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Periaj excesiv  ­ trauma  mecanica  directa  prin  periaj  excesiv,  intempestiv,  exa-


gerat de frecvent, firul  de matase aplicat brutal asupra papilei, folosirea 
traumatica  a  scobitorilor  Tn  ambrazura  gingivala  obturata  de  papila 
gingivala  normala,  periajul  interdentar  sunt  alte  circumstante  care 
favorizeaza  retractia  gingivala.  Astfel,  prin  periaj  excesiv  se  pot 
observa  retractii  gingivale  fara  semne  clinice  de  inflamatie  la  nivelul 
Canini  i~ caninilor  ~i premolarilor;  dinti  situati  Tntr­o  zona  unde  suporta  fata  de 
premolari  ceilalti  dinti  un  dublu  traumatism:  atat  Tn  timpul  periajului  dintilor 
laterali, cat  i~ al  celor frontali.  La majoritatea persoanelor care executa 
periajul  cu  mana  dreapta  se  poate  observa  0 retractie  mai  mare  Tn 
zona caninilor ~i premolarilor de pe hemiarcadele stangi, superioara  ~i
inferioara,  unde  periajul  excesiv  prin  pozitia  mai  facila  a  bratului  i~ a 
periei  este  executat cu  0 forta  mai  mare  i~ un  timp  mai  lung  decat Tn 
dreapta; 
Cauze  ­ cauze  iatrogene  de  ordin  restaurativ  prin  obturatii,  lucrari 
latrogene  protetice cu  actiune traumatica directa asupra gingiei; 
Intervenlii  ­ unele interventii  chirurgicale: gingivectomia,  dar Si  operatiile cu 
chirurgicale  lambou  Tn  care  se  practica  excizia  papilelor  gingivale  Si  a  marginii 
gingivale  libere  friabile,  de  staza,  excluse  functional,  sunt  urmate  de 
retractie  gingivala.  La  aceasta,  se  mai  adauga  insa~ vindecarea  prin 
fibrozare  retractila  a marginii gingivale (fig. 86). 

Fig. 86  
Retraclie gingivals  
dupe intervenlie  
chirurgicali  

La  varstnici,  retractia  gingivala  este  considerata  obisnuita,  chiar 


Inflamatie  "fiziologica". de senescenta, desi  exista  0 inflamatie redusa,  oculta din 
oculta  punct  de  vedere  clinic.  Involutia  de  senescenta  se  caracterizeaza 
printr­o degenerescenta a tesutului  conjunctiv Si  a fibrelor de colagen, 
atrofia  osului  alveolar,  care  se  reduce  Tn  volum,  Tn  special  pe  seama 
osului  medular,  cu  0 cre~t a  densitatii  osoase.  Astfel,  varstnicii 
prezinta  deseori  dinti  cu  coroana  clinica  alungita,  radacina  clinica 
scurtata,  dar fara  mobilitate  dentara  patologica.  In  consecinta,  nu se
poafe vorbi de 0 refraclfe ~/avign ,~rup ea  fiind  Tntotdeauna 
consecinta  unor cauze,  chiar  daca acestea sunt mai  greu de decelat. 
Retractia gingivala se et~ osni de: 
FORME CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE 

­ hiperestezie la contactul explorator cu  instrumente metal ice  sau  Hiperestezie


7n  cursul' masticatiei,la atingeri cu  tacamuri  meta'lice,  alimente fierbinti 
sau  ­ mai  ales ­ reci,  la  aspiratia aerului  rece; 
­ dificultatea de  a efectua un  periaj corect $i  eficient;  Dificultate la
­ reducerea  eficientei  detartrajului  manual,  mecanic  $i  eu  ultra- periaj
sunete;
- eresterea riscului de aparitie a cariilor 7n zonele sensibile s; de Carii
instalare cu 0 mai mare incidenta a gingivitelor Si a urmarilor Gingivite
impredietibile ale acestora asupra parodontiului profund;
- aspect nefizionomic $i suferinte subiective $i obiective care Aspect
deriva din aceasta: limitarea deschiderii gurii, ras ·controlat, fortat, nefizionomic
aer d ocn~ mU$chilor periorbitari pentru a masca defectul gingival,
fonatie modificata, depresie nervoasa, anxietate 7n public $i 7n relatiile
cu cei din jur.

TUMORI  
GINGIVO­PARODONTALE  
BENIGNE $1  MALIGNE  
Dintre tumorile benigne ale gingiei se descriu: Tumori
- fibromul gingival; benigne
- papilomul gingival;
- granulomul eozinofil;
- granulomul periferic cu celule gigante;
- chisturi gingivals $ parodontale.
Chisturile gingivale
La nou-nascuti pot fi observate mici formatiuni chistice, situate pe
Iinia mediana a boltii palatine, denumite "perlele EPSTEIN" sau de-a Linia mediana
lungul crestelor alveolare, .nodulii lui SOHN' , $i care provin din resturi a boltii
ale lamei dentare. palatine
La adult pot aparea chisturi gingivale fie din lama dentara primara: Chisturi
resturile lui SERRES, fie prin degenerescenta unor celule epiteliale gingivale
.implantate" in corionul gingival 7n conditii traumatiee; aeeste chisturi
se localizeaza preferential in zona premolarilor mandibulari $i se
prezinta ca 0 formatiune proeminenta, si uata mai freevent la nivelul
papilei interdentare sau pe gingia fixa, eu 0 suprafata neteda, lucioasa,
de culoare alb-galbuie sau cu 0 tenta albastra, dimensiuni pana la
1 em 7n diametru, fluctuenta, nedureroasa.
La adult, chisturile parodontale laterals se dezvolta din resturi ale Chisturi
lamei dentare situate 7ntre epiteliul oral $i periostul alveolar. Originea parodontale
din resturile alveolare ale lui MALASSEZ este improbabila, acestea lateraIe
fiind situate mai aproape de portiunea apicala a radacinilor.
278 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Canini  i~ Chisturile parodontale laterale sunt localizate, mai des, in zona


premolari  caninilor ~i premoJarilor mandibulari ~i a incisivului lateral la maxilar ~i
sunt situate, de regula, sub papila interdentara. Ele au dimensiuni
pana la 1 em In diametru, suprafaJa neteda, de culoare u~or albastruie,
consistenla moale, depresibila.
Radiologic, se constata 0 radiotransparenla cu un contur radio-
Polichisturi  opac, bine delimitat, mono- sau multiloculara (polichisturi), situata eel
Chist  mai frecvent adiacent rMacinii. extrem de rar interradicular. Forma
odontogenic  multiloculara mai este denumita ~i chist odontogenic botrioid.
botrioid  Termenul de epulis descrie. in mod generic. formaliuni tumorale
Epulis  ale gingiei cu caracter benign.
Dintre tumorile maligne ale gingiei fac parte:
Epiteliom  - carcinomul sau epiteliomul (care este mai frecvent). Epiteliomul
poate fi spinocelular, radiorezistent, cu evolu\ie mai rapida ;;i mai greu
de controlat sau bazocelular, radiosensibil, ma; susceptibil de a fi tratat
9i eradicat;
- sarcomul (fibrosarcomul, IImfosarcomul, reticulosarcomul), care
este 0 tumora gingivala rara;
Melanomul  - melanomul malign - de asemenea, rar;
malign  - metastaze gingivale, care au fast semnalate rar, in diferite forme
Metastaze  de cancer: de colon, plaman. fieat, rinichi, testicul.

CORELATII iNTRE PATOLOGIA  
EiNDODONTICA $1  CEA  
A PARODONTIULU,I  MARGINAL  
Interdepen- Odontonul este caracterizat prin interdependenta componentelor
denJa compo- sale structurale. ca urmare a interconectarii sistemelor vasculare ;;i
nentelor nervoase. Cu toate di sunt separate prin eomplexul organo-mineral al
dintelui, structurile pulpare 9i ale parodonJiului marginal se
influenleaza reeipr.oc, Tn condiJii normale ;;i patologice.
Argumente Argumentele privind aceasta interdependenla sunt:
1. Originea embrionara a pulpei 9i parodontiului marginal, care
delin 0 memorie genetica unitara. comuna.
2. Existenta unor canalicule colaterale la nivelul radacinii dinlilor,
prin care tree anastomoze vasculare $i conexiuni nervoase, intre
Canalicule spatiul endodontic $i spatiul dento-alveolar. Numai cateva dintre
colaterale aceste canale pot fi observate cu ochiul liber pe suprafata radiculara,
Microorificii sub forma unor microorificii 9i sunt, Tn medie, in numar de 80 pentru
monoradiculari ;;i 120 pentru pluriradiculari.
Dentina 3. Depunerile mari de dentina secundara la nivelul eoletufui
secundara dintilor. mai ales in conditii de retraclie gingivala, prin parodontite
marginale croniee distructive.
FORME CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGIE  279
4.  Aparitia  unor  complicatii  pulpare  acute  la  dintii  parodontotici 
indemni de carie. 
5.  Fenomene  frecvente,  aproape  constante,  de  degenerescenta  Degeneres-
pulpara  fibroasa  i~ calcara  la  dinti  parodontotici  lipsili  de  carii.  Din  centil pulpara 
cercetari  personale,  am putut constata in mod  frecvent:  fibroasa 
­ depuneri  remarcabile  de  dentina  secundara  (fig.  87,  pozitia  2; 
pozitia  1= dentina); 
­ alterari  degenerative  ale  ,rolit~abnd cu  liza  celulara,  Liza celulara 
degenerescenta  vacuolara  $i  formare  de  pseudochisturi  (fig.  87, 
pozitia 3);  Leziuni 
­ degenerescenta fibroasa  manifesta a pulpei  (fig. 87, pozitia 4);  degenerative 
­ leziuni  degenerative  ale peretilor endoteliali  (fig. 87,  pozitia 5  = endoteliale 
vas  sanguin in secliune  longitudinala);  Degeneres-
­ degenerescenta  reticulara  pulpara  (pus  in  eVidenta  prin  centa 
impregn  re  argentica:  metoda  GOMORY).  in  faze  mai  avansate  de  reticulara 
imbolnavire a parodonliului  marginal  (fig. 88).  pulpara 

Fig. 87 Fig. 88
Aspect hlstopatologic al  pulpel dentare la   DegenerescenJa  reticulara  a pulpei 
un dinte parodontotlc   dentare la  un  dinte parodontotic 

6.  Efectele  benefice  ale  devitalizarii  dintilor  parodontotici  care  Devitalizarea 


intrerup  lantul  patogenic  indus  de  modificarile  pulpare  inflamatorii  $i  dinJilor 
degenerative.  generatoare  de  reflexe  neurovasculare  cu  influenJa  parodontoticl 
asupra  evolutiei  parodontopatiilor  marginale.  Devitalizarea  este 
urmata  de  reducerea  inflamatiei  parodontale  $i  scaderea  mobilitalii 
patologiee. 
7.  Sensibilitate  proprioceptiva  caraeteristica  parodontiului 
marginal in relatie  morfologica $i  functionala cu  structurile dentare. 
o observatie curenta in patologia dento­parodontala este numarul 
extrem  de  mie,  practic  absenla  cariilor  la  dintii  cu  imbolnaviri  de  tip  Absenta 
distructiv ale  parodonliului  marginal,  situatie care  nu  este  explicata in  cariilor 
literatura de specialitate. 
280 HORIA TRAIAN DUMITRJU- PARODONTOLOGIE 

Bazati pe observatii clinice i~ cercetari histopatologice, emitem


urmc'1toarea ipoteza:
Tn majoritatea cazurilor, dintii parodontotici prezinta fenomene de
degenerescenta pufpara: fibroasa. calcara, reticulara (pe care am
evidentiat-o prin impregnare argentica: GOMORY). Prin fenomenele
Degeneres- de degenerescenla pulpara sunt blocate mecanismele neuro-
cenla pulpara vasculare, umorale sau de alta natura, invocate de teoriile
Teorjj interne etiopatogenice interne ale cariei, cu toate limitele acestor tearii. Este
posibil ca, prin lipsa influentelor patogene interne, aparitia cariilor sa fie
anulata sau redusa.
De altfel, cariile per primam la dinlii devitaH sunt 0 raritate,
ceea ce reprezinta Inca un argument In favoarea acestei 'ipoteze,
care urmeaza sa fie aprofundata $i completat8 prin studii
ulterioare (DUMITRIU HT, DUMITRIU Anca Silvia).

Bibliografie

Carranza FA jr., GLICKMAN'S Clinicall Periodontology, W B. Saunders Co.,


Philadelphia, 1984.
Carranza FA jr.• Newman MG. Clinical Periodontology, 81h edition W B.
Saunders Co., Philadelphia, 1996.
Charon J, Mouton Ch, Parodontie medicale, Edition CdP, Groupe Liaisons,
Paris, 2003.
Cutler CW, Shinedling EA, Nunn M ~i colab., Association between
periodontitis and hyperlipidemia: cause or effect?, J. Periodontol, 1999;
70:1429-1434.
Cutler CW, Machen RL, Jotwani R, lacopino AM, Heightened gingival
inflammation and attachment loss in type 2 diabetics with hyperlipidemia,
J. Periodontol, 1999; 70:1313-1321.
Baclc M, Plancak D, Granic M. CPITN assessment of periodontal disease in
diabetic patients, J. Periodontol, 1988; 59:816---822.
Bullon P, Pugnaloni A, Gallardo I, Machuca G, Hevia A, Batlino M,
Ultrastructure Of the gingiva in cardiac patients treated with or without
calcium channel blockers, J Clin Periodontol. 1992; 19:24-29.
Dimitriu SA, Murea Ancs Silvia, Notiuni de Odontologie i~ Parodontologie,
Editura ,.Cerma", ,it~erucS 2003.
Dumitriu HT, Valoarea imobilizarii dinlilor in tratamentul complex al
parodontopatiilor marginate cronice, Tez8 de doctorat. Institutul de
Medicina i~ Farmacie, Facultatea de Stomatologie, Sucuresti, 1978.
Dumitrlu HT, Dumitriu Silvia. Parodontologie, Editura "Viala Medicalil.
Romaneasca", Sucuresti, ad. I: 1997; ed. II: 1998; ed. III: 1999.
Dumitriu HT, Stralegii moderne in c1inica Si tratamentul parodontopatiilor,
Conferinla, Ziua Facultatii de Medicina Stomatologica, 1 martie 2001,
la~i.
Dumitriu HT. Tradilie Si actualitate in monitorizarea imbolnavirilor
parodonliului marginal. Forme eli nice de gingivite Si parodontite: substral
FORME  CUNICE ­ SIMPTOMATOLOGI  281 

histopatologic,  simptomatologie.  particularitati  ale  manifestarilor  clinice. 


Curs de  Parodontologie,  Patronatul Medicilor Stomatologi din  Dobrogea, 
Constanta,  9­10 februarie  2006. 
Gafar  M,  Andreescu  C,  Dumitriu  H,  Patologie i~ terapie odontalJ, vol.  II, 
Litografia IMF  ,it~erucB 1990. 
Garfunkel  AA,  Cohen  OW,  Oral  complications  in  diabetus  mellitus,  Penna
Diabetes Academy, 1993.
Litonjua  LA,  Andreana  5, Bush  PJ,  Cohen  RE,  Toothbrushing  and  gingival 
recession,  International Dental Journal, 2003; 53:  67­72. 
Loe  H,  Anerud  A, Boysen H,  The  natural  history  of  periodontal  disease  in 
man:  Prevalence, severity and extent of gingival ,noi~secr J Periodontal,
1992; 63:489­495. 
Mar1u Silvia, Mocanu Constanta, Parodontologie clinica,  Editura ~ainolpA"
,i~al 2000.
Olinescu  A,  Imunologie,  Editura Didactica ~i PedagogicJ S. A., Bucure$t,:
1995. 
Onisei Doina, Parodontologie,  Editura .Mirton", Timi$oara, 1998.
Pambucclan  G,  Moriopatologie  stomatologica,  Editura  Medicala.  Bucure$ti. 
1987. 
Vataman  R,  Parodontologie,  Litografia IMF la$i, 1992.
Wilson  TG  Jr.,  Kornman  KS,  Fundamentals  of  Periodontics.  ed.  II., 
Ouintessence Publishing Co, Inc. USA, 2003.
x.  EVOLUTIE,  PROGNOSTIC  
51  COMPLICATII 
i , 

Gingivita cronica propriu­zisa poate evolua, In  absenta tratamen-
tului, cu perioade de exacerbari ~i remisiuni.
Evolutia spre  Evolutia spre parodontita nu este 0 regula, In sensul trecerii de la
parodontita  o faza de Imbolnavire u~oar la una mai grava.
Circumstantele care contrOleaza evolutia gingivitei cronice
propriu-zise spre parodonHta tin de exacerbarea influentei unor factori
Factori  favorizanti locali (obiceiuri vicioase, trauma ocluzala, fumat), i~/uas
favorizanti  aparitia unor boli generale, In conditiile actiunii cauzale a placii
bacteriene.
PMCS  Parodontita marginala. cronica superiiciala evolueaza In timp, de
regula, spre forme profunde, distructive.
Prognostic  Parodontita prepuberala. are un prognostic rezervat i~ evolueaza
rezervat  In cele mai multe cazuri spre avulsia dintilor.
Parodontite  Evolutia sub tratament a partodontitei juvenile este favorabila,
diagnosticate  ceea ce nu se Intampla In formele de parodontita diagnosticate ca
ca  refractare  refract are la tratament.
la  tratament  Parodontita marginala. cronica profunda a adultului evolueaza eel
mai des in mod lent i~ este mai frecventa. Tn forma rapid progresiva,
mai rara, evolutia este accelerata., iar prognosticul rezervat.
Prognostic  Prognosticul depinde, In mod cert, de gradul de resorbtie osoasa
~i de mobilitatea patologica.
Consideram ca 0 resorbtie osoasa. pe mai mult de doua suprafete
lungimea  radiculare ~i mai mult de 1/2 din lungimea radacinii indica un
radacinii  prognostic rezervat, dar nu este uln criteriu de certitudine absoluta,
deoarece maniera terapeutica ;;i reactivitatea locala buna. pot fi urmate
de rezultate c1inice multumitoare ~i dincolo de aceste limite.
Mobilitatea patologica de gradul III indica, de regula, un
prognostic rezervat.
Evolutia bolii parodontale este influentata. de factorii locali
Boli generale  favorizanli, de varsta ;;i, In mod deosebit, de instalarea unor boli
generale ;;i de efectele secundare ale unor medicamente.
EVOLUTIE,  PROGNOSTIC  I~ COMPUCATII  283
Complicatiile  pot  fi  locale,  loco­regionale  ~i la  distanta  sau  Complicatiile
generale.  locale
Compliea/ii/e locale  sunt: 
­ abcesul  parodontal  marginal; 
­ hiperestezia dentinara; 
­ lacunele cuneiforme; 
­ carlile  situate sub  coletul  anatomic al  dintelui; 
­ ptJlpitele  acute  laterograde sau  retrograde; 
­ necrozele pulpare; 
­ parodontitele apicale  subacute sau  cronice,  retrograde.  GSUN
Gingivo­stomatita  ulcero­necrotica  este  0  entitate  c1inica  i~ nu  0 
complicatie  a parodontitelor  marginale,  dar aparitia  sa este favorizata 
de  pericoronarite,  exacerbarea  virulentei  f10rei  bacteriene  din  pungile 
parodontale  (in  mod  deosebit  a  speciilor  de  bacili  fusiformi  $i  a 
spirochetelor). 

ABCESULPARODONTAL
MAIRGINAL
Este  0  complicatie  a  parodontitelor  marginale  cronice  $i  se 
formeaza  Tn interiorul  pungilor parodontale. 
Abcesul  parodontal  marginal  se  produce  prin  exacerbarea 
virulentei  germenilor  care  populeaza  continutul  pungilor  parodontale, 
cand  drenajul  pe cale  naturala al  acestuia este  redus  sau  blocat.  Drenaj natural
Cel mai frecvent, evacuarea exsudatului purulent este Tmpiedicata 
de  edemul  marginii  gingivale,  produs  prin  impact  alimentar,  blocuri  Edemul
masive  de  tartru  $i  placa  bacteriana  supraadaugata,  manevre  margini;
terapeutice incorecte ­ masajul gingiei inflamate $i incercarea de a goli  gingivale
continutul  pungilor  prin  Tnlepare  $;  exprimare.  Aceasta  manopera  Manopera
gre$ita  nu  elimina  decat  partial  continutul  abcesului,  il  impinge  la  ati~erg
periferie  $i  Tn profunzime,  orificlul  de  punclionare  se  Tnchide  Tn scurt 
timp  printr­o  fibrozare  a peretelui  pungii,  ceea ce  favorizeaza  recidiva  Recidiva
abcesului. 
Abcesul  parodontal marginal este localizat mai frecvent vestibular, 
dar  poate  fl  intalnit  $i  Ifngual  sau  palatinal.  Uneori  apar  microabcese  Microabcese
multiple (fig. 89). 
Slflnptofinstologie
Subieetiv, semnele descrise Tn mod  c1asjc  sunt relativ reduse:  Semne
­ jena dureroasa  la masticatie,  uneor,i  $i  spontana,  localizata,  de  subiective
intensitate medie; 
­ uneori,  mal  rar,  durerile sunt intense, chiar violente $i  liradiaza Tn Dureri intense
zone  invecinate,  simuland  fenomene  de  otita,  artrita  temporo-mandi-
bulara sau sunt localizate, fiind consecinta unor complicatii supra-
adaugate: pulpita acuta sau parodontita acuta pe cale retrograda.
284 HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE 

Semne  Obiectiv:
objective  ­ tumefaclie  circumscrisa,  rotunda  sau  ovalara,  cu  dimensiuni 
Tumefactie  variabile,  de la  1­2 mm in diametru pana la  1,5 cm  sau  mai  mult; 
circumscrisa  ­ dinlii  Iimitanli  sunt, In general,  indemni  de  carie; 
­ mucoasa  acoperitoare  este  intinsa,  lucioasa.  ei~or i~ poate 
Bombare  prezenta in zona de bombare maxima 0 por1iune de culoare alba-gal-
maxima  buie, semn al unei perforari iminente sau chiar un orificiu fistulos;
Fig. 90
Aspect radiologic in
abcesul marginal serpiginos

Fig. 89
Microabcese parodontale marginale
multiple

- abcesul parodontal marginal situat intre cei doi incisivi superiori


Celulita buzei  se poate insoli de fenomene de celulita ale buzei superioare i~ poate
superioare  simula un edem QUINCKE;
- consistenla abcesului situat vestibular i~ lingual este moale,
depresibila; in abcesul marginal parodontal situat palatinal, in primele
faze. consistenla este mai ferma;
Percutia  - percutia transversala a dinlilor Iimitrofi abcesului este, de regula.
transversala  mai dureroasa decat cea verticala.
Forme clinice  Forme elinice: abcesul parodontal marginal poate fi: simplu, cand
tumefaclia se afla pe i~ae c fala cu punga parodontal a, sau
serpiginos (fig. 90), cand exsudatul purulent migreaza de pe 0 fala a
radacinii $i devine aparent pe alta;
- testele de vitalitate a dinli10r Iimitfofi sunt pozitive, in general la
intensita\i mai mari ale stimulilor folosili;
- adenopatiile loco-regionale sunt frecvente.
Examen  Examenul radiologic indica prezenla resorbliei osului alveolar, de
radiologic  dimensiuni ~i conformatii diferite.
Netratat, abcesul parodontal marginal fistulizeaza sau se
complica prin pulpite acute i~ parodontite apicale acute retrograde, mal
rar osteite sau osteomielite.
EVOLUTIE.  PROGNOSTIC $1  COMPLICATII  285
v

HIPERESTEZIA DENTINARA 
Hiperestezia  suprafetelor  radiculare  reprezinta  senzatia  Senzatie 
dureroasa de  intensitate  red usa.  medie  sauintensa,  care  se  produce  dureroasa 
la contactul  acestora cu  agenti  mecanici,  termici  sau  chimici. 
Hiperestezia  radiculara  se  poate  instala  dupa:  retractii  gingivale 
prin  involulie  sau  distructie  parodontala;  detartraj;  chiuretaj  radicular; 
interventii  chirurgicale, in special gingivectomie.  Gingivectomie 
Un factor esenlial in producerea hiperesteziei este prezenta placii  Placa 
bacteriene  $i  a  fenomenelor  de  fermentalie  acida· a  detritusurilor  bacteriana 
organice  depuse. in special.  la  coletul  dinlilor. 
Hiperestezia dentara devine manifesta In urmatoarele conditii:  Hiperestezia 
­ contactul  cu  un  instrument  metalic,  intamplator  sau  in  cursul  manifesta 
sondarii  parodontometrice. contactul cu  peria de  dinti; 
­ contactul  cu  alimente  reci  (mai  ales)  sau  calde  (mai  rar);  in 
cursul  amprentarii  campului  protetic eu  hidrocoloizi;  Amprentare 
­ contactul  cu  ali mente  solida  sau  lichide,  acre sau  dulci  (eitrice, 
miere). 
Hiperesteziei  i  se  atribuie  mai  multe  mecanisme  posibile  de  Mecanisme de 
producere:  producere 
1. stimularea directa a unor terminalii  nervoase dentinare; 
2.  stimularea prelungirilor odontoblastice din tubii  dentinari; 
3.  stimularea  nervoasa  prin  eliberarea  unor polipeptide  in cursul  Polipeptide 
agresiunilor pulpei dentare; 
4.  stimularea  formatiunilor  nervoase  ale  pulpei.  ca  urmare  a  Mecanisme 
deplasarii  Iichidului dentinal prin  mecanisme hidrodinamice.  hidrodinamice 

ALTE COMPLICATII 
Lacune/e cuneiforme apar  la  coletul  dintilor,  mai  frecvent 
vestibular,  ca  0 lipsa  de  substanla,  de  forma  triunghiulara.  cu  baza 
spre exterior $i  varful  spre axullongitudinal  al  dintelui. 
Formarea lacunelor euneiforme  nu  este  riguros  precizata,  dar se 
atribuie un  rol: 
­ sistemului  nervos  (apar  mai  frecvent  pe  fond  de  stres,  distonii  Sistem nervos 
neurovegetative;  devitalizare  dintilor  reduce  sau  opreste  evolutia  in 
profunzime a lacunelor euneiforme);  Trauma 
­ traumei  oeluzale;  ocluzala 
­ uzurii  eementului  $1  dentinei. prin  periaj  exeesiv;  Peria! excesiv 
­ eroziunii chimiee acide.  Eroziuni 
Carii/e situate sub  coletul  anatomic al  dintelul  pot  fi  favorizate  de 
rezistenta mecaniea mal  redusa a cementului  $i  a dentinei  radiculare. 
286 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Pulpitele acute laterograde  (prin  canale colaterale,  aberante)  sau 


retrograde  (prjn  orjficiul  apical)  au  0 frecventa  redusa:  cca  2%  din 
Imbolnavjrile parodontale profunde. 
Traumatisme  Necrozele pulpare sunt  consecinta  traumatismelor  mecanice, 
pan a  la  rupturi  ale  pachetului  vasculo­nervos  apicalla  dintii 
parodontotici  cu  mobilitate  patologica,  sau  pot  aparea  prin  leziuni 
Intervenfij  directe In cursul  interventiilor chirurgicale parodontale In pungi  adanci , 
chirurgicale  fara  devitalizarea prealabila a dintilor. 

Fig. 91
Aspect radiologic in 
parodontita apicals 
retrograds 
Pungi  adanci  Parodontitele apicale pe cale ~dargote prin  pungi  parodontale 
adanci  Imbraca  aspecte  clinice  $i  radiologiee  variate:  de  la  forme 
acute,  la  cele  cronice,  de  la  resorbtii  osoase  parcelare,  la  forme 
extinse  peri radicular  $i  periapical  (fig.  91). 
i ~ac lpmoC Complicalii loco-regionale:
locale  ­ celulite;  
i ~ac lpmoC ­ osteite  $i  osteomielite  ale  oaselor maxilare;  
regionale  ­ sinuzita maxilara;  
­ adenite;  
­ tromboflebita sinusului  cavernos;  
­ abces cerebral.  
i ~ac lpmoC la  Complica/ii la ~tnasid $i generale:
distanta  ­ colecistita  prin  piofagie  In  conditii  de  hipo­ sau  anaclorhidrie 
Complica~ gastrica; 
generale  ­ septicemie. 

Bibliografie 

The American  Academy of  Periodontology,  Periodontal  disease as  a potential  


risk factor for  systemic diseases,  J Periodontal, 1998;  69:841­850.  
Carranza  FA  jr.,  GLICKMAN'S  Clinical  Periodontology,  W B. Saunders Co.,
Philadelphia,  1984. 
Carranza  FA  jr.,  M.  G.  Newman,  Clinical  Periodontology,  Elh edition W B.
Saunders Co., PhMadelphia,  1996. 
Charon  J, Mouton  Ch,  Parodontie  medicale,  edition  CdP,  Groupe  Liaisons, 
Paris,  2003. 
EVOLUTIE,  PROGNOSTIC $1  COMPLICATIl  287
Dimitriu  BA,  Murea  Anca  Silvia,  Noliuni  d'e  Odontologie  ~i Parodontologie, 
Editura "Cerma",  ,it~erucB 2003 
Dumltriu  HT,  Valoarea  imobiliziirii  dinlilor  in  tratamentul  complex  al 
parodontopatiilor  marginale  cronice,  Teza de doctorat, Institutul  de 
Medicina  ~i Farmacie,  Facultatea  de  Stomatologie,  Bucure$ti,  1978. 
Dumitriu  HT,  Dumitriu  Silvia,  Parodontologie,  Editura  "Viala  Medicala 
Romaneasca",  ,it~erucB ed.  I:  1997; ed.  II:  1998; ed.  III:  1999. 
Wilson  TG  jr.,  Kornman  KS,  Fundamentals  of  Periodontics,  Ed.  11.,
Quintessence  Publishing Co,  USA,  2003. 
XI.  TRATAMENTUL  
GINGIVITELOR  
51 
,  PARODONTOPATIILOR 
MARGINALE  
Caracter  Caracterul  complex  al  bolii  parodontale  impune  un  tratament 
complex  adecvat.  Acesta trebuie sa fie  instituit precoce, In fazele de Inceput ale 
Tratament  bolii,  cand  elsna~ de  ati~uer sunt  cele  mai  bune.  Astfel,  Intr­o 
precoce  gingivita  cronica  de  cauza  microbiana,  locala,  se  poate  obtine  a 
vindecare  completa  prin  Indepartarea  riguroasa  a  factorilor  locali 
cauzali  i~ favorizanti. 
Tratament  Tratamentul  trebuie sa fie  susJinut de proceduri succesive,  proprii 
susJinut  leziunilor specifice procesului de Imbolnavire, cu  scopul de a promova 
$i  Intretine evolutia de  la ameliorare  spre  vindecare. intr­o parodontita 
marginala cronica  superflciala. simpla IndepMare a factorilor locali nu 
este  suficienta;  ea  realizeaza  numai  aparent  0 vindecare  c1inica,  dar 
fenomenele  inflamatorii,  hiperemia  vasculara  din  corionul  gingival  $i 
osul  alveolar  continua  sa  Intretina  proceslJI  de  demineralizare. 
Tratarnentul  trebuie  sa  fie  sustinut  $i  completat  prin  suprirnarea 
microulceratiilor peretelui moale al iultna~ gingival  i~ prin proceduri de 
biostimulare. 
Tratament  Tratamentul  este  complex, realizat  prin  proceduri  multiple.  de 
complex  ordin  medicamentos,  chirurgical, de restaurare a morlologiei dintilor  i~
Tratament  arcadelor, de echilibrare a ocluziei, cu  atat mai  diversificatcu cllt boala 
diversificat  prezinta un grad  mai  avansat ,n evolutie. 
Tratament  Tratamentul  trebuie  sa  fie  intensiv, Tn  sensul  ca  odata  Tnceput, 
intensiv  diferitele  proceduri  terapeutice  trebuie sa  se  succeada  la  intervale de 
timp  necesare. in general  apropiate,  evitand  pauzele care  pot  genera 
accentuarea  tulburarilor  functionale  ~j Intarzierea  evolutiei  spre 
vindecare. 
Tratament  Tratamentul trebuie  Individualizat, aceasta fiind principala condilie 
Indivldualizat  de  succes  spre  ameliorare  sau  vindecare.  Simtul  clinic  ~i
rezultatele investigatiilor paraclinice trebuie sa ghideze  medicul spre  0
TRATAMENlUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  289

schema  de  tratament  proprie  fiecarui  bolnav  prin  proceduri  a ese  In  Schema de 
mod  eclectic,  de  la  cazla caz.  Odata  instituita,  aceasta  schema  nu  tratament 
ramane  rigida,  ea  trebuie  orientata  In  functie  de  primele  rezultate 
obtinute,  de  evolutia  ulterioara  a  bolii,  de  posibilitatile  de  timp  ;;i 
materiale  ale  bolnavului. 
Tratamentul  bolii  parodontale  trebuie  sa  tina  seama  de  starea  Stare generala 
generala a bolnavului parodontopat. in acest sens, in cazul  unei suspi-
ciuni  sau  a evidentei  unei  boli  generale,  consultarea medicului  specia-
list  de  Medicina  intema este  obligatorie.  Tratamentul  general  pe  care 
medicul  dentisVstomatolog  II  poate  prescrie,  In  cazul  unei  medicatii 
trofice,  roborante,  de  biostimulare  ;;i  imunostiml:Jlare,  nu  reduce 
obligatia de  mai  sus. 
Tratamentul  poate  fi  local  ;;i  general. 

Direcfii  principale de tratament 
in cadrul tratamentului  local exista  directii principale de tratament: Directii de 
1.  Tratamentul  anti microbian;  tratament 
2.  Tratamentul chirurgical; 
3.  Tratamentul  de  echilibrare ocluzala; 
4.  Tratamentul  de  reabllitare  structurala  ;;i  functionala  prin  bio-
reactivare  a parodontiului  marginal; 
5.  Tratamentul  complicatiilor. 

Fazele  principale de tratament 
Sunt  reprezentate  de: 
Faza  initiala 
Tratament 
1.  Tratamentul  inilial prin:  
initial 
­ tratamentul complicatiilor acute;  
­ igienizare  efectuata de  medic;  
­ destiintarea microulceratiilor din pungile parodontale  false;  
­ instruirea pacientilor privind  igiena bucala.  
Faza secundara  
2.  Tratamentul  de corectare morfofunclionalii prin  pro- Tratament 
ceduri  chirurgicale,  de  reechilibrare  dento­ocluzala  prin  ;;Iefuiri  corectiv 
ocluzale,  restaurari  odonta'ie  $i  protetice,  tratament  ortodontic. 
Aceasta  taza  de  tratament  trebuie  urmata  de  monitorizarea 
rezultatelor printr­o reevaluare a statusului  parodontalla  1-3 luni  de  la 
tratamentul  initial. 
290 HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Faza terliara 
Tratament de  3.  Tratamentul de  men/inere a rezultatelor oblinute prin  proceduri 
menfinere  individualizate  Tn  vederea  prevenirii  reinfct~u. a  instalarii  unor  noi 
tulburari  morfologice ;;i  disfunclii  ;;i  implicit  a recidivelor. 

Etape  Etapele  principale de tratament 


principale 
1.  Tratamentul  complicaliilor  acute  ale  parodontitelor  marginale 
cronice. 
2.  Igienizarea  efectuata  de  medic  pentru  Tndepartarea  factorilor 
naturali  cu  incarcatura microbiana: 
Debridare  ­ debridarea  gingivala  prin  Tndepartarea  placii  bacteriene,  a 
gingivala  biofilmului  oral  ;;i  a  produ~il acestora; 
­ detartrajul  supragingival; 
­ detartrajul  subgingival profesional; 
­ suprimarea  unor procese  inflamatorii  intrelinute  de  resturi  radi-
culare sau dinti nerecuperabili prin tratament conservator sau chi-
rurgical.
Igienizare  3. Instruirea pacienlilor pentru insu;;irea unui sistem de Igienizare
principal prin periaj $i secundar prin folosirea unor mijloace ajutatoare.
Factori  4. Depistarea ~j indepMarea factorilor iatrogeni.
iatrogeni  5. Tratamentul medicamentos anti microbian al gingivitei ;;i paro-
dontitei marginale cronice superficiale.
6. Reducerea exsudatului inflamator din pungile parodontale, prin
tratament antimicrobian prechirurgical.
Suprimare  7. Suprimarea chirurgicala a focarelor inflamatorii, altele decat
chirurgicala  pungile parodontale sau hiperplaziile gingivale.
8. Suprimarea chirurgicala propriu-zisa a pungilor parodontale $1
hiperplaziilor gingivale.
Restaurarea  9. Restaurarea morfologiel dentare afectate prin carii.
morfologiel  10. $Iefuiri ocluzale
11. Restaurare protetica.
12. Tratamente ortodontice.
Imobilizare  13. Imobilizarea dintilor parodontotici.
Bioreactivare  14. Tratament de bioreactivare.
15. Mentinerea, prin masuri profilactice ;;i proceduri curative
suplimentare, a rezultatelor obtinute prin tratament.
Etapizare  Aceasta etapizare nu are caracter universal, rigid i~ trebuie
individualizata  aplicata individualizat fiecarui bolnav parodontopat.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  291

PROFILAXIA $1  TRATAMENTUL 
ANTI MICROBIAN 
iN  INFLAMATIILE 
PARODONTIULUI  MARGINAL. 
PRINCIPII  GENERALE 
Profilaxia  primara  a  inflamaliilor  microbiene  ale  parodontiului  Profilaxia
marginal cuprinde totalitatea  masurilor de  igienizare  a cavitalii  bucale  primara
care  au  ca  scop  impiedicarea  instalarii  gingivitelor  croniee  $i 
parodontitelor marginale. 
Prolilaxia  secundara  se  adreseaza  formelor  incipiente  de  Profilaxia
Imbolnavire  ale  parodontiului  marginal,  in  scopul  opririi  evolutiei  lor  secundara
spre forme  mai  avansate. 
Profilaxia  tertiara,  urmareste  prevenirea  recidivelor  dupa  Profilaxia
tratamentul  formelor manileste ale  bolii parodontale.  tertiara
Atitudinea  profilactica  rezultata  din  recomandarile  OMS  nu  Recomandari
exclude  $i  aclluni  cu  caracter  curativ  asupra  leziunilor  parodonliului  OMS
marginal.  Astfel,  chimioprofilaxia  placii  bacteriene In  cadrul  profilaxiei 
primare  se  realizeaza  cu  substante  medieamentoase  care,  pe  langa 
impiedicarea colonizarii $i  dezvoltarii microbiene a placii dentare au  $i 
un  elect  terapeutic  antimicrobian  asupra  leziunilor  gingivale  $i  Efect
parodontale parcelare deja instalate.  terapeutic
Chimioterapia placii  bacteriene completeaza procedurile fizice  de  Chimioterapie
igienizare  a  cavilatii  bucale  $i  ulilizeaza  un  arsenal  medicamentos  Arsenal
complex, din care  fac  parte,  Tn  special,  substante antiseptice,  antibio- medicamentos
tice $i chimioterapice, a caror actiune urmare$te ameliorarea $i vinde- complex
carea formelor eli nice variate ale parodontitelor marginale cronice.
Rezulta ca intre masurile profilactice $i cele curative exista
numeroase elemente comune, a carar alegere $i aplicare secventiala
judicioasa de catre medicur dentisVstomatolog depinde, in mare
masura, de cunoa$terea formei clinice de imbolnavire, stadiului ei de
evolulie, a reactivilalii individuale a bolnavilor parodontopali $i, nu in
ullimul rand. de experienta anterioara dobandita in practica. Experienta
Procedurile profilactice, in special, dar $i unele acliuni terapeutice
curative, se realizeaza prin igienizare. Igienlzare
IGIENIZAREA  reprezinta un ansamblu de actiuni terapeutice, In Ansamblu de
principal nechirurgicale, care urmaresc indepartarea placii bacteriene acliuni
$i a pradu$ilor ei, a tartrului supra- $i subgingival, a detritusului organic terapeutice
din $anlul gingival, a cementului necrotic accesibil dupa detartraj $i
mentinerea Tn limp a unei bune igiene gingiva-orale. Procedurile de
igienizare se adreseaza tuturor factorilor care contribuie la instalarea,
292 HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Tntretinerea sau  reaparitia inflamatiei parodontiului marginal; de aceea, 
ele  se  pot  extinde  ~i prin:  tratamentul  cariilor,  extractia  resturilor 
radiculare  nerecuperabile,  premol,arizari,  amputalii  radiculare, 
extractia  dintilor  parodontotici  mobili  nerecuperabili  prin  tratament 
parodontal  specific. 
Igienizarea se  face 
Pacient  •  de catre pacient pentru: 
Periaj  ­TndepMarea placii bacteriene, in primul rand  prin periaj gingivo-
gingivo­dentar  dentar,  la  care  se  asociaza; 
Mijloace  ­ mijloace  secundare  de Tntretinere  a igienei  bucale 
secundare  ;;i 
Medic  •  de catre medic prin:  
Debridare  ­ debridare gingivala;  
Detartraj  ­ detartraj  supra­ ;;i  subgingival;  
­ lustruirea suprafetelor dentare detartrate;  
­ tratamentul  mecanic  al  suprafelelor  radiculare  accesibile,  prin  
chiuretaj  radicular. 
Igienizarea  se  completeaza  at~U de  catre  pacient,  cat  ~i de 
medic prin: 
Substanfe  ­ aplicarea  unor  substanle  medicamentoase  cu  aCliune 
antimicro·  antimicrobiana  ~i antiinflamatorie. 
biene 
MIJLOACE PRINCIPALE  
DE iNDEPARTARE A PLAcll  
MICROBIENE  
Periajul gingivo-dentar
Tndepartarea placii  microbiene ;;i  prevenirea acumularii  ei  pe dinli 
indepartarea  ~i suprafelele  gingivale  adiacente  reprezinta  condilia  esenfiala pentru 
placii  menlinerea starii  de  sanatate  gingivale  ~i parodontale.  La  persoanele 
cu  un  parodonliu  marginal  sanatos,  indepartarea  placii  bacteriene 
gingivo­dentare previne  aparilia imbolnavirii gingivale. 
La  bolnavii  in  curs  de  tratament  parodontal,  indepartarea  placii 
favorizeaza  procesul  de  vindecare,  iar  la  bolnavii  tratali  impiedica 
aparilia  recidivelor. 
Rezultatul  tratamentului  parodontal,  oricat  de  complex  ;;i 
sofisticat,  poate  fi  compromis  daca  pacientul  nu  i;;i insu;;e;;te  un 
Autoigienizare  program  corect  de  autoigienizare,  program  care  trebuie  control at  ;;i 
eventual  corectat,  la  diferite intervale de  timp,  de  catre medicul care  a 
instituit tratamentul. 
Obiective  Periajul  ginglvo­dentar are  urmatoarele  obiective: 
­ indepartarea  placii  microbiene,  a  depozitelor  moi  de  pe 
suprafelele dentare accesibile  ;;i  zonele  gingivale  adiacente; 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  293 

­ stiml!Jlarea  circulatiei,  vascularizarii  ;;i  keratinizarii  normale  a 


gingiei,  cre;;terea tonusului  functional. 
Periajul  gingivo­dentar  se  realizeaza  cu  perii  de  dirlti  obi;;nuite.  Perii de dinli 
act·ionate  manual  sau  cu  perii  de dinti  electrice. 

Alegerea periei de dinli


Exista  un  numar  mare  de  perii  de  dinti,  care  difera  prin  Criterii de 
caracteristicile  perilor din  care sunt confectionate:  alegere a 
­ natura,  provenienta;  periei  de  dinti 
­ numar; 
­Iungime; 
­ diametru; 
­ aranjament; 
­ consistenta: tari,  moi; 
­ flexibilitate:  rigide,  suple. 
Periile cu  peri  na1turali  sunt confectionate  mai  frecvent din:  Peri  naturali 
­ peri  de porc,  mai tari  sau  din 
­ peri  de camila,  mai  moi,  folosite  pentru  periajul  "fiziologic". 
Avantajele perii/or cu peri naturali: Avantaje 
­ suplete,  0 buna adaptare la suprafetele dentare ;;i  gingivale; 
­ nu  produc traumatisme gingivale; 
­ se Tncarca bine ;;i  retin  pasta de dinti. 
Dezavantajele perii/or cu peri naturali: Dezavantaje 
­ degradare  mecanica  Tntr­un  timp  relativ  scurt,  prin  retinerea  ;;i 
Tmbibarea cu  apa ;;i  detritusuri  organice; 
- 0 gama Iimitata privind consistenta ;;i  flexibilitatea. 
Periile cu  perl din materiale sintetice se  caracterizeaza prin:  Materiale 
­ omogenitatea materialului;  sintetice 
­ uniformitatea dimensiunilor Tn  lungime ;;i  diametru; 
­ rezistenta  mecanica; 
­ flexibilitate; 
­ nu  retin  apa ;;i  detritusurile organice. 
Unele metode de periaj recomanda perii cu peri naturali foarte duri  Perli 
(metoda STILLMAN  modificata,  metoda CHARTERS); allele ­ per;; cu  recomandate 
peri  artificiali  (metodele  BASS,  scrub, roll).
Lungimea filamentelor, recomandata de BASS,  este de  10,3  mm.  lungime 
Peri uta  pentru  copii  are  filamente  cu  ~urtemaid de  0,1  mm  ;;i 
lungimea de 8,7 mm. 
Diametrul filamentelor variaza  de  la  0,2  mm  pentru  perii  moi,  la  Diametru 
0,3 mm pentru  perii  medii  ;;i  0,4  mm pentru  perii  tari,  foarte  aspre. 
Consistenla (fermitatea) filamentelor este  direct proportional a  cu  Consistenta 
diametrul ;;i  invers proportionala cu  lungimea acestora. 
294 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Perii moi  Periile  moi  sunt  mai  flexibile  ~i mai  pUlin  traumatizante  pentru 
gingie,  de  aceea  sunt  indicate  pentru  periajul  iulna~ gingival  i~ al 
zonelor aproximale  interdentare accesibile. 
Periile  moi  cu  doua­trei  randuri  de  tufe  (smocuri) de  filamente  nu 
pot indeparta depozitele grele de ~calp gingivo­dentara depuse In strat 
gros,  de  mult  timp. 
Periile  moi  formate  din  mai  mult  de  trei  randuri  de  tufe  aranjate 
des,  dezvolta  un  efect  de  curalire  superior  unor  perii  tari,  aspre,  prin 
aparilia  fenomenului  de  "Impaslire"  al  iul t~pac terminal  al  numeroa-
selor filamente a~ezt in pozilie apropiat,l.
Perii aspre  Periile aspre favorizeaza:
- retraclia gingivala;
- suprainfectarea gingivala ~i aparilia de abcese gingivale ~i
parodontale;
- uzura cementului radicular cu formarea unor margini asculite ale
smallului supraiacent.
Capat rotunjit  Capatul rotunjit al filamentelor este mai bine suportat de gingie ~i
produce cu 30-50% mai pUline lezilLJni traumatice decat periile cu
filamente seclionate terminal sub forma de muchie asculita, de~i se
considera ca, prin folosire, dupa un timp, aceste muchii se rotunjesc
Uzura  prin uzura.
Recomandari  Asocialia Dentara Americana a recomandat a perie de dinli cu
filamentele a~ezt pe a supraft~ in lungime de 25,4 pana la
31,8 mm i~ 7,9 pana la 9,5 mm lalime, cu 5-12 tufe (smocuri) de
filamente pe un rand i~ doua pana la patru randuri.
Principalele tipuri de perii de dinti
Din multitudinea de perii de dinli se remarca:
Tipuri  de perii  - perii cu filamente de plastic. moi, vart rotunjit, etaz~ In tufe pe
patru randuri;
- perii din par natural cu tufe de filamente a~ezt pe 4 randuri;
- perie pentru ortodonlie cu trei randuri de tufe, randul din mijloc
fiind mai scurt;
- perii cu doua randuri de tufe, din plastic, moi, pentru periajul
iul na~ gingival;
- perii cu un numar redus de tufe (7), din plastic moale;
- perii cu a singura tufa de filamente: este indicata pentru periajul
ambrazurilor ~j in incongruenla dento-alveolara cu inghesuire;
- peria cu maner de plastic care se poate indoi fara incalzire ~i
"Memoria"  ramane in aceasta pozili'e datorita nmemoriei" materialului plastic; este
materialului  indicata pentru periajul zonelor greu accesibile, ca fala orala a grupului
plastic  frontal inferior, situat intr-o pronunlata pozilie lingualizata.
Recomandare  Noi recomandam perii din pe'ir natural, corect lntreJinute. spalate
bine dupa fiecare lntrebuinJare, schimbate la primele semne de
lnmuiere ~i rarire a filamentelor, de obicei la intervale de timp cuprinse
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  295
Intre patru $i opt luni. De asemenea, perii din plastic, de consisten/a
moale sau medie, cu capatul taiat drept, rectiliniu sau rotunjit, cu trei
sau patru randuri de tufe.
Frecvenfa periajului
Periajul obligatoriu este  cel  de  seara,  dupa  ultima  masa,  inainte  Periaj
de  culcare.  Acest  periaj  gingivo­dentar este  esential  deoarece  menli- obligatoriu
nerea in cavitatea bucala a placii microbiene, a resturilor de ali mente, seara
in conditii constante de temperatura i~ umiditate, oxigenarea redusa,
repausul partilor moi favorizeaza dezvoltarea florel microbiene i~
potentarea actiunii patogene a unor tulpini microbiene asupra
parodontiului margina'i i~ a dintelui.
Periajul gingivo-dentar de dimineata actioneaza ca un masaj Dimineata
asupra glngiei, stimuleaza tonusul functional, keratinizarea normala,
circulatia ~i vascularizatia gingivala.
Completarea periajului de dimineata ~i seara prin clatirea gurii cu
solulii antiseptice de tipul: c10rhexidina i~ sanguinarina (numai tipizate
pentru uz stomatologic) favorizeaza 0 buna igienizare. Periajul
gingivo-dentar efectuat dupa fjecare masa, deci de 3-4 ori pe zi, de
obicei cu perii aspre, apasare puternica in timp prelungit, este un periaj Periaj
intempestiv, care favorizeaza traumatismul $i retracfia gingiei. intempestiv
in timpul zilei, c1atirea energica a gurii urmata de indepi3.rtarea
resturilor alimentare interdentare cu fir de matase sau scobitori din Fir de matase
lemn moale, profilate pentru spatiile supragingivale ~i actionate bland,
netraumatic, sunt masuri suficiente de igienizare, linand cont $1 de
actiunea de autocuralire fiziologica a partilor moi invecinate.
Consumul de fructe (mar), legume (morcov), dupa masa, disloca Consum de
resturil'e organice depuse in zonele gingivo-dentare. fructe, legume
Timpul de periaj difera de 1a 0 persoana la alta. Un periaj Timput de
corespunzator se face in 3-5 minute, cand tehnica de periaj este periaj
insu$ita corect i~ efectuata complet.
Periajul gingivo-dentar trebuie facut zilnic; peria se spala
abundent dupa fiecare foloslre i~ se degajeaz de apa dintre filamente
prin scuturare energica sau jet de aero Este bine ca fiecare persoana
sa posede doua perii de dinti, folosite alternativ; astfel se mentin Douc1 perii
uscate $i se observa mai bine inmuierea $i rarirea perilor, invechirea
~i deci necesitatea de inlocuire a lor.
Instruirea pacientului pentru efectuarea unui periaj gingivo-dentar Instruirea
eficient se face de catre asistenta medicala de profilaxie sau de catre pacientului
medic, pe un model pe care sunt reproduse directille de deplasare ale
periei de dinti. Pacientul va continua in fata oglinzii periajul cu 0 perie
umezita, fiind corectat in eforturile sale de insu$ire a unei tehnici
eficiente de periaj. EVidentierea in prealabil a placii microbiene prin Colorarea
colorare u$ureaza $i orienteaza acesle incercari ale pacientului de a prealabilii a
efectua un periaj corect. placii
296  HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Metode de periaj
Metoda BASS (periajul  ~antul i gingival) 
Urmare:;;te  Indepartarea  placii  bacteriene  de  pe  marginea 
$antul  gingivala libera :;;i  din  :;;antul  gingival, pe  0 ad~lncime de 0,5­1  mm. 
gingival  Se folosesc perii  moi, cu  filamente de 0,2 mm, din material plastic, 
Capat rotunjit  cu  capatul  wtunjit 
Perla  se  aplica Iia  un  unghi  de  45"  fata  de  axul'lung  al  dintilor cu 
capatul  filamentelor  orientate  spre  :;;antul  gingival  :;;i  se  exercita  0

"
~
. ~

"

Fig. 92 Fig. 93
Periajul prin  metoda  BASS  Periajulsulcular prin metoda  BASS 

U~oar u:;;oara presiune In axul  firelor (fig. 92) :;;i  de vibratie lnainte :;;i  lnpoi,  pe 


presiune  directia :;;antului  gingival  (fig. 93). 
Se  efectueaza pentru  fiecare grupa de dinti,  vestibular :;;i  oral,  eca 
20  de curse  vibratorii,  timp  de  10  secunde. 
Albirea  gingiei  Tn  timpul  periajului,  gingia  se  albe:;;te  uneori,  ceea  ce  arata 
potentialul  traumatic  al  acestei  metode,  daca  presiunile  sunt  prea 
mario 
Avantaje  Metoda are  doua avantaje: 
­ insU!;;irea cu  u:;;urinta de  catre  pacient; 
­lndepartarea placii  microbiene din zonele unde concentrarea sa 
este  maxima: :;;antul  gingival  $i  spatiile  interdentare. 
Indicatii  Metoda BASS de periaj este indicata atat persoanelor sanatoase, 
cat  :;;i  celor cu  1mbolmlviri parodontale. 
Metoda STILLMAN (modificata) 
Consistenta  Folose:;;te  perii  de  dinti  cu  filamente  de  consistenta  medie  spre 
medie spre  tare,  care  se  aplica  sub  un  unghi  de  45 0 fata  de  axul  longitudinal  at 
tare  dintelui, In portiunea de colet,  atat pe dinte, cat :;;i  pe gingia adiacenta. 
lrac~iM Periajul  se  efectueaza  prin  mi:;;cari  vibratorii  scurte,  In  sens 
vibratorii  meziodistal, concomitent cu  deplasarea periei dinspre gingia fixa catre 
marginea  gingivala  libera  :;;i  suprafata  dintelui,  pana  la  nivel  ocluzal 
sau  incizaJ  (fig. 94). 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIlLOR  MARGINALE  297 

Metoda  realiz~ un  masaj gingival ­foarte  bun  i~ este  indicata 7n 


urmatoarele situalii: 
­ retraclie  ginval~ progresiva prin  involulie precoce;  Indicatii 
­ igienizarea  suprafelelor  radiculare  expuse  in  urma  gingivec-
tomiei. 
Metoda CHARTERS (periajul interdentar) 
Peria  de  consistenla  medie  spre  tare  se  aplica  sub  un  unghi  de 
45° fata  de  axul  longitudinal  al  dintelui,  astfel  7ncat  filamentele  sa  se 
angajeze  interdentar,  cu  portiunea terminala spre  ocluzal.  Interdentar 
Se  aplica  scurte mi$cari vibratorii in  sens  meziodistal  7n  spaliile  Spatii 
interdentare,  cu  deplasarea  dinspre  ambrazura  gingivala  spre  cea  interdentare 
ocluzala atat vestibular,  cat  ~i oral  (fig.  95).
Metoda este  indicata:  Indicatii 
­ pentru masaj gingival; 
­ pentru  igienizarea  zonelor gingivale 7n  curs de  vindecare,  dup~
gingivectomie sau  operalij  cu  lambou. 
/, 

Fig. 94   Fig. 95  


Periajul prin metoda  STILLMAN  modifcat~ Periajul interdentar  

in  acest  caz,  consistenla  filamentelor  trebuie  sa  fie  moale  spre  Consistenta 
medie.  moale spre 
Metoda periajului prin rotire  medie 
Peria este  aplicata 7n  portiunea cea  mai  7nalta  la  maxilar sau  cea 
mai  decliva  la  mandibula  a  fundului  de  sac  vestibular.  Pacientul 
mentine  gura  intredschi~. Peria  de  dinli  exercita  0 presiune  Presiune 
accentuata asupra partilor moi  i~ se deplaseaza u~or pri,n  rotire in jurul  asupra  partilor 
axului  manerului.  Dupa  depa~ir marginii  incizale  sau  a  suprafetei  moi 
ocluzale,  peria  se  desprinde  de  pe  dinti  ~i revine  7n  pozilia  iniliala. 
Pentru suprafetele orale  se  procedeaza la fel,  aplicand peria pe  gingie  Rotatie spre 
~i mucoasa dupa care se executa  mi~care de rotatie spre ocluzal sall  incizal sau 
inilial.  Se  fac  deplasari  de  rotire  pentru  fiecare  grupa de dinti.  ocluzal 
298 HORIA TRAIAN DUMITRW ­ PARODONTOLOGIE 

Metoda fiziologica 
Principiul  acestei  metode  pleacii  ,de  la  constat area  ca  in  mod 
Deflectare  normal  alimentele  sunt  deflectate  de  pe  suprafetele  ocluzale  sau 
Direclia  marginile  incizale  spre  gingival  $i  apical,  $i  de  aceea  se  considera ca 
.,fiziologica"  $i  periajul trebuie efectuat in aceea$i directie .fiziologica". Tehnica este 
simpla,  se  folosesc  perii  din  par  natural,  aranjate in  patru  ,irudn~ cu 
cca  19 tufe  de filamente fiecare  $i  se actioneaza dinspre coroana spre 
radacina,  cu  presiune  bl~nda.
Parodonliu  Metoda  este  indicata  I'a  persoane  cu  parodontiul  sanatos,  fara 
sanatos  anomalii  dento­maxilare,  la  care  se  realizeaza  odata  cu  actiunea  de 
curatire  $i  un  masaj  gingival. 
La  pacientii  parodontopati,  cu  forme  profunde  de  imbolnavire, 
metoda  nu  este  indicata,  deoarece  large$te  deschiderea  pungilor 
Detritusuri  parodontale  $i  favorizeaza  patrunderea  detrilusurilor  $i  resturilor 
organice. 
Metoda  FONES 
Aceasta metoda se  realizeaza la inceput pe  fetele vestibulare, cu 
irac~ M ample  dintii  in  ocluzie.  Peria  executa  mi$cari  viguroase,  ample,  circulare,  cu 
un  diametru cat  mai  mare posibil. 
Dupa deschiderea gurii se procedeaza la fel  pe fetele palatina/e $i 
Copii  linguale.  Metoda  este  indicata  la  copii  ca  un  mijloc  de  insu$ire  a 
tehnicii  de  periaj,  care  ulterior  va  fi  corectata  printr­una  din  metodele 
consacrate. 

* * 
Periaj  pe  Noi indicam periajul separat al arcadelor dentare maxilara ~i
arcade  mandibulara, prin ample mi$cari Tn plan vertical, dinspre fundul de sac
vestibular spre marginea incizala sau suprafa/a oc!uzaIC}, dupa care
Ciclu  de  periaj  peria se desprinde de pe dinte $i I$i reia ciclul de 10-15 ori pentru
fiecare zona periata.
in zonele palatinale $i linguale laterale, peria dentara este /inuta
Plan  orizontal  In plan orizontal fji se deplaseaza prin mi$cari ample,. semicirculare Tn
plan vertical, unidirec/ional dinspre gingie spre dinte.
in zonele palatinala $i linguala frontala, peria dentara este /inuta
irac~ M vertical $i executa mi$cari rectilinii dinspre gingie spre dinte,. in axul
rectilinii  dintelui.
La persoanele la care este pusa in eviden/a 0 concentrare mare
a placii microbiene Tn zona de colet adiacenta san/ului gingival,
Deplasare in  recomandam, In plus, 0 deplasare scurta meziodistala si vibratorie la
plus  acest nivel, cu 0 perie moale situata la un unghi de 4-5° fa/a de axul
Eroare  longitudinal al dintelui.
frecventa  Periajul suprafelelor ocluzale trebuie sa evite eroarea frecventa $i
Periajul  comuna a fredirii prin deplasari lungi pe Tntreaga zona. ocluzala.
ocluzal  Periajul ocluzal corect se face Tn mod segmentar astfe!: peria, cu
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  299 

captJtul fiJamentelor in $an/urile $i gropilele de pe fa/a oc!uzalfi, se


aplictJ In direc/ia axului longitudinal al dintelui $i se activeaza prin
scurte deplasari meziodistale sau U$oare mi$cari circulare de 10-15
ori. Periajul se continutJ prin deplasarea progresiva a periulei In zona Deplasare 
imediat InvecinattJ, dar menfinuttJ $i pe jumatate din zona anterioara. pragresiva 
(Dumitriu HT, Dumitriu Anca Silvia)
Metoda este indicata In urmatoarele situa/ii: Indicatii 
- igienizarea de rutina a persoanelor cu parodon/iul normal,'
- retrac/ia gingivala progresiv<1 prin fenomenul de involu/ie
precoce;
- parodontite distrofice (parodontopatii marginale cronice mixte),'
- masajul gingival, ctmd se folosesc perii mai aspre.
Metoda se poate aplica $i In Imbolnavirile inflamatorii cronice ale
parodon/iului marginal.
Pentru fnsu$irea corecttJ a acestei metode este necesara 0 eri~usn
instruire corespunztJtoare a pacien/iJor prin: carecta 
- descrierea modului de aplicare $i deplasare a perie;:
- demonstraJie pe model;
- realizarea de catre pacient a periajului In oglinda, dupa evi-
den/ierea placii microbiene $i corectarea progresiva a gre$elilor In
efectuarea metodei.


De  ce este  necesara deplasarea verticala a periei  de dinti  ? Deplasare 
Sa  ne  imaginam  incercarea  de  curatire  a  unui  gratar  format  din  verticala 
traverse paralele.  Deplasarea perpendiculara pe axul  traverselor duce 
la accentuarea patrunderii  intre acestea  a resturilOf. 
Deplasarea  verticala,  paralel'a  cu  elementele  grilei  (gratarului), 
impinge in afara  resturile.  locul  ramanand  curat (fig. 94  A  $i  B) 

Fig. 96
Periajul  
transversal  
menline  
resturile (A),  cel  
vertical  Ie  
indeparteaza (8)  
300 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Periajul cu perii de dinJi aCJionate electric 
Periile  aclionate  electric  sunt  variate  ca  tip  de  aCliune  $i 
deplasare.  Se  cunosc,  In  principal,  patw  tipuri  de  deplasari  ale  partii 
active  a periei: 
Deplasari  ­ deplasari  oscilatorii  Tn  arc  de  cca  60°, de  la  gingia  fixa  spre 
oscilatorii  ocluzal  sau  incizal  $i  Tnapoi; 
Deplasare  ­ deplasari  orizontale  printr­o  mi$care  rectilinie  alternativa 
rectilinie - (dus­Tntors).  Acliunea  este  similara  cu  miscarile  vibratorii  folosite  Tn 
alternativa  cadrul  metodelor BASS,  STILLMAN,  CHARTERS; 
Deplasari  ­ deplasari  combinate  de  tip  oscilatoriu  $i  prin  miScare  rectilinie 
combinate  alternativa; 
erac~iM de  ­ mi$care  de  rotalie  completa a partii  active. 
rotalie  Prin  deplasarea  orizontala  rectilinie  alternativa  (dus­Tntors)  se 
oblin rezultate mai bune in periajul $anlului gingival decat prin folosirea 
manuala a periilor obisnuite. 
Periile  electrice  inventate  In  1939  au  partea  activa  formata  din 
filamente  de  plastic.  Dupa  1960  au  aparut  $i  perii  electrice  cu  partea 
activa formata dintr­o palnie de cauciuc moale, care executa 0 mi$care 
de  rotatie  considerata  ca  deosebit  de  eficienta  Tn  igienizarea 
gingivo­dentara. 
Exista Tnca  0 serie  de controverse privind superioritatea periajului 
electric fala de  cel  manual,  dar cele  mai  multe  studii  longitudinale  nu 
confirma  aceasta.  in urma  acestor  studii  se  pot  desprinde  cateva 
concluzii: 
1.  Periajul  electric  $i  cel  manual,  printr­o  folosire  corecta,  reali-
indepartare  zeaza,  Tn  egala masura,  0 Tndepartare  eficienta a placii  microbiene  si 
eficienta  a detritusurilor organice din  zonele  accesibile. 
2.  intre periajul  electric  Si  cel  manual,  realizate corespunzator,  nu 
sunt  deosebiri  esentiale  privind  gradul  de  curalire  gingivo­dentara, 
stimularea  keratinizarii  gingivale  Si  traumatismul  gingival.  Periile 
electrice  se  opresc  atunci  cand  sunt  aplicate  cu  0 presiune  excesiva 
pe  gingie  sau  pe  dinte. 
Avantaje   3.  Periajul  electric  prezinta  avanlaje fala  de  cel  manual  obisnuit, 
Indicalii   fiind  indical Tn urmatoarele situalii: 
­ copii  mici; 
­ persoane purtatoare de aparate ortodontice; 
­ persoane  handicapate fizic; 
­ persoane cu  abilitate  manuala  redusa; 
­ persoane  leneSe; 
­ bolnavi  necooperanli, oligofreni, cu  fenomene nevritice, artrite Si 
Persoana  artroze  poliarticulare deformante,  boala  Parkinson  (situalii care impun 
Ingrijitoare  deseori  efectuarea periajului  de  0 alta persoana Tngrijitoare). 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  301

MIJLOACE SECUNDARE, 
AJUTATOARE,DEiNDEPARTARE 
A PLAcll BACTERIENE, 
A RESTURILOR ORGANICE $1  DE 
STIMULARE GINGIVALA 
Periajul gingivo­dentar reallzat cu  mijloace obisnuite sau  cel  elec-
tric Tndeparteaza materialul organic depus Tn zonele·accesibile: felele Zone
vestibulare Si orale, suprafelele ocluzale, dar nu Si din zonele interden- accesibile
tare sau ale bi- saul trifurcaliei radiculare. De altfel, cere mai frecvente Furcalii
localizari ale pungil'or parodontale nu sunt vestibular Si oral, ci In zo-
nele aproximale Si interradiculare, unde se aclioneaza cu alte
proceduri cum sunt:
Folosirea firului de matase in spa/iile interdentare
Exista 0 mare varietate de fire de matase: groase sau subliri, cu su- Varletate
prafala cerata sau nu, Tn manunchiuri de filamente sau sub forma de
panglica Ingusta, continue sau cu 0 portiune spongioasa sau scamosa-
ta care serveste la igienizarea portiunii mucozale a corpurilor de punte.
Reguli de TntrebuinJare a firului de matase sau a panglicii de Reguli de
matase: intrebuintare
- portiunea de fir se menline Tntre degetul mare Si aratiHor sau
mijlociu al tiecarei maini;
- distanla firului dintre degete trebuie sa fie scurta, de 2-3 cm;
- introducerea interdentara, In cazul unui contact strans, se face Introducere
ferm, cu firullntins, dar cu 0 presiune controlata pentru a nu leza papila interdentara
interdentara;
- firul de matase linut Tn tensiune Si usor curbat pe suprafala Tensiune
meziala a dintelui situat distal este deplasat de ~ ori In sus Si In jos
In plan vertical. Procedura se repeta pe suprafala distala a dintelui
mezial, evitand traumatismul papilei interdentare;
- se prelucreaza Si suprafala distala a ultimului molar; L1ltimul molar
- firul de matase scamosat se deplaseaza pana cand Tntre degete
apare 0 portiune neteda;
- atunci cand pacientul nu are dexteritate In folosirea digitala a
firului de matase, se folosesc dispozitive de plastic Tn forma de furca Dispozitive de
ce prezinta 0 curbura a bralelor Si butoni externi pe care se fixeaza prin fixare
rasucire firul de matase.
Firul de matase nu Indeparteaza placa bacteriana din zonele
concave situate sub punctul de contact.
Scobitori din lemn sau plastic
Gele mai bune sunt din lemn moale de balsa Si au 0 forma Forma
triunghiulara, corespunzatoare spaliului interdentar. triunghiulara
302 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGI 

Indicatii  Sunt  indicate  pentru  indepartarea  placii  bacteriene  $i a  resturilor 


organice din  spatiile  interdentare libere,  prin  retractia  papilei gingivale. 
Contraindicatii  In  spatiile  ocupate de  papila sunt contraindicate. 
Scobitorile  din  plastic  sunt  asemanatoare  celor  din  lemn  $i  au 
acela$i  mod  de  utilizare. 
Perii cu ac/iune de cura/ire interdentara
Diferite tipuri  Acestea sunt  de  diferite tipuri: 
­ perii  cu  0 singura tufa  de  filamente  de  plastic; 
Forma  ­ perii  de forma  cilindrica  sau  conica  (forma de  brad); 
cilindrica  ­ perii  cu  WI metalica,  asemanatoare  periilor  de  taI.~ps sticie.  in 
Tija  metalica  miniatura (fig.  97). 

Fig. 97 Fig. 98
Periajul spaUului  interdentar  Stimulator gingival 
cu  perie interdentara 

Se  introduc  interdentar  cu  mi$cari  axiale  dinspre  vestibular  spre 


oral  $i  invers. 
Suprafete  Sunl  indicate  in  cazul  suprafelelor  dentare  proximaJe,  de  forma 
proximaJe  concava  sau  neregulate,  libere  de  papila  interdentara,  unde  firul  de 
matase  nu  actioneaza eficien\. 
Banda  de tifon  Manunchiul cu  fire  de matase $i  banda de  tifon  sunt  alte  mljloace 
de curalire  interdentara in jurul  radacinilor  sau  interradicular. 
Stimulatorul gingival
Con de  Consta dinlr­un con  de cauciuc aplicat ra  un  maner propriu  sau  la 
cauciuc  capatul opus unei perii de dinli (fig. 98).  Se introduce conul  de cauciuc 
in spatiul  interdentar ramas  liber prin  retraclia papilei  gingivale sau  in 
urma unei  intervenlii  chirurgicale.  Se  activeaza prin  mi$cari  bJande  de 
introducere  Si  indepartare  dinspre  vestibular  $i  dinspre  oral, 
concomitent cu  0 miscare de rotalie,  cat  permite  spatiul,  interdentar. 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR SI  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  303

Stimulatorul gingival se toloseste 0 data pe zi.  Actiunea sa este de  o data  pe zi 


Tndepartare  a  placii  microbiene  Si  a  detritusurilor  moi  Si  de  masaj  Masaj gingival 
gingival. 
DU$urile $i irigatia bucala
Se  realizeaza  cu  aparate  care  proiecteaza  un  jet  pulsatil  de  apa  Jet pulsatil 
asupra dintilor Si  gingiei. 
Jetul  de  apa  este  emis  de  0 canula  sau  de  un  dispozitiv de  dU$  Canula 
bucal miniatural Si  este Tndreptat interdentar Si Tn  jurrul  dintilor. Actiunea 
sa  este  de  indepartare  a  resturilor  moi  Si  chiar  anumite  portiuni  din  Resturi  moi 
placa bacteriana. dar nu in totalitate.  Prin iriga!ia gingiei, se  realizeaza 
$i un  masaj  de  tonitiere  a  acesteia.  Este  un  procedeu  de  curalire  Masaj. 
adjuvant  periajului  dMtar, pe  care  nu  TI  peate Tnlocui.  Tonitiere 
Alegerea mijloacelor secundare de indepartare a placii
bacteriene
Se  face  in  tunctie  de  eele  trei  grade  de  ocupare  ale  ambrazurii  Ambrazura 
gingivale de catre  papila  interdentara.  gingivala 
Gradul  I:  ambrazura gingivala este ocupata Tn  Tntregime  de papila 
interdentara. In acest caz,  singurul mijloc efectiv de igienizare este firul  Firul  de 
de  matase.  Orice  alta  metoda  (scobitoare,  perii,  stimulator  gingival)  matase 
lezeaza papila Si  contribuie  la  retraclia  sa. 
Gradul  II:  Tn  ambrazura  gingivala  exista  0 retraclie  redusa  sau 
moderata a papilei. 
In acest caz  sunt utile periile cu  aetiune  interdentara Si  scobitorile  Perij,  scobitori 
din  lemn. 
Firul  de  matase  este  mai  putin  etieient  in  cazul  unor  portiuni 
radiculare concave expuse. 
Gradul  III:  ambrazura  gingivala  este  libera,  prin  retraclia  total a a 
papilei  interdentare. 
In  acest  eaz  sunt  utile  periile  cu  acliune  interdentara  mai  Perii 
voluminoase, ca peria cu  un  singur smoc de filamente.  interdentare 
Clatirea gurii
Clatirea  gurii  dupa  periaj  este  un  act  indispensabil  unei  bune  Act 
igienizari  datorita taptului  cit  indispensabil 
­ Tndeparteaza din cavitatea bucala resturile de placa microbiana  de  igienizare 
Si  detritusurile moi  desprinse de pe gingie Si  dinti  prin periaj;  Detritusuri 
­ indeparteaza  eelulele  epiteliale  descuamate.  De  asemenea,  Celule 
contribuie  la  eliminarea  particulelor  abrazive  Tn  cazul  tolosirii  unor  epiteliale 
pulberi dentifrice $i  realizeaza un  masaj gingival, Tn  special al  papilelor  descuamate 
interdentare. 
o greseala trecventa este c1atirea  superficiala care  nu  realizeaza 
eteetele de mai sus. 
Pentru  0 buna c1atire  a gurii cu  apa curenta sau  solulii  antiseptice  Apa  curenta 
(c1orhexidina,  sanguinarina,  hipermanganat  de  potasiu.  c1oramina),  SoluJii 
pacientul  trebuie  sa  nu  miste  capul,  ci  sa  contracte  musculatura  antiseptice 
304 HORIA TRAIAN DUMITR ~ PARODONTOLOGIE 

obrajilor, buzelor $i  a limbii, astfel incat lichidul de c1atire sa traverseze 
energic  (chiar zgomotos)  spatiile  interdentare. 
Dentifricele
Pasta sau  Dentifricele  (de  la  latinescul  dens = dinte;  fricare = frecare)  sunt 
pudra  substanJe  sub  forma  de  pasta sau  pudra,  aplicate  pe  dinJi  cu  ajutorul 
periei,  in  scopul  curaJirii  suprafeJelor  gingivo­dentare  $i  lustruirii 
suprafeJelor dentare accesibile. 
Efectul de cura/ire al dentifricelor sub forma de pasta sau pudra
este dat de: 
Carbonat de  ­ substante  U$or  abrazive,  cum  sunt:  carbonatul  de  calciu  $i 
calciu  magneziu,  bicarbonatul  de  sodiu,  c10rura  de  sodiu,  oxizii  de  siliciu  $i 
aluminiu, silicatul de zirconiu. SubstanJele abrazive reprezinta 30­50% 
din conJinutul  pastelor $i  95% in cazul pulberilor dentifrice; 
DetergenJi  ­ detergenti,  ca:  sulfat lauryl  de  sodiu,  sarcozinat lauryl de sodiu; 
­ acJiunea  mecanica a periei de dinJi; 
PasteIe  de dinJi  conJin  substanJe ca: 
Azotat de  ­ azotat de potasiu cu  actiune antihiperestezica eficienta (conform 
potasiu  FDA ­ Food and Drug Administration din  SUA); 
Fluoruri  ­ formaldehida  $i  fluoruri,  de  asemenea  cu  acJiune  impotriva 
hiperesteziei  dentinare,  acJiune  remineralizanta  $i  de  protecJie fata de 
caria dentara; 
Sulfat de  Na  ­ saruri  anorganice ca:  monofluor fosfat  de sodiu,  sulfat de sodiu 
i~ K  $i  de  potasiu,  cu  acJiune  de  stimulare  a  secreJiei  salivare, 
imbunatatirea autocuraJirii,  reducerea  sangerarii. 
Lustruire,  Unele  paste  de  dinti  au  actiune  de  curatire,  lustruire  $i  albire  a 
albire  suprafetelor  dentare  colorate  de  pete  de  nicolina,  cafea,  ceai, 
impregnate  in  depozitele  grele  de  placa  bacteriana  sau  peliculele 
incipiente de tartru.  Aceste paste sunt aplicate  0 data sau  de doua ori 
pe  saptam ana. 
ConstituenJi ai  Pastele de dinti  mai  contin: 
pastei de dinJi  ­ substante care dau  consistenta (carboximetilceluloza); 
­ substante vehicul  (glicerina,  apa); 
­ edulcoranti  (sorbitol); 
­ substante  aromatizante; 
­ eventual coloranti ca atare sau  pentru  evidentierea placii  micro-
biene.
Dentifrice  In compozitia dentifricelor, in special in pastele de dinti, s-au mai
introdus substante cu actiune antimicrobiana, de inhibare a formarii
placii bacteriene $i tartrului, de combatere a hiperestez,iei dentinare:
clorhexidina, sanguinarina, amilaza, fosfat dibazic de amoniu,
Fosfat dibazic  antibiotice, vitamine, clorofila, dar cu un efect terapeutic redus sau
de amoniu  absent.
Mai eficienta s-a dovedit lnglobarea in pastele de dinti a sarurilor
Hi perestezie  de fluor cu actiune carioprotectoare $i de tratament al hiperesteziei
TAATAMENTUL  GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  305 

dentinare.  Unele  paste  de  dinti  sunt  indicate  In  mod  expres  In 
tratamentul  hiperesteziei, datorita continutului  ridicat In  saruri de fluor. 
Din  cauza  substantelor  abrazive  se  pot  produce  leziuni  ale 
smaltului  dar,  mai  ales,  ale  cementul'ui  descoperit,  care  se  abrazeaza 
de 35 de ori  mai  repede  deetH smaltul,  $;  a dentinei  descoperite, care 
se  abrazeaza  de  25  de  ori  mai  repede  dedit  smaltul  (STOOKEY, 
MUHLER).  Aceasta  duce  la  eroziuni  de  colet  $i  la  hiperestezie 
dentinara. 
De  asemenea,  un  important  dezavantaj  al  folosirii  dentifricelor 
bogate In  pulberi  abrazive  este  stagnarea lor in $an/ul gingival $i alte Stagnare in 
zone interdentare mai pu/in accesibile, ceea  ce  favorizeaza  iritatiile  luna~ gingival 
mecanice $i  infectiile gingivale. 
Apele de gun\ 
Nu  actioneaza  prin  frecare,  ci  au  actiune  U$or  antiseptica, 
aromatizanta,  astringenta  uneori  $i  antiinflamatorie  de  scurta  durata. 
Sunt  un  adjuvant al  periajului dentar.  Adjuvant 

Tratament asociat: igienizare, chiuretaj radicular $i aplica/ii


locale de minociclina.
Numeroase studii  au fost facute asupra eficientei tratamentului de 
igienizare  $i  medicamentos.  in  acest  sens,  s­au  studiat  efectele 
asocierii  detartrajului,  chiuretajului  radicular  (root planning) $;  aplicarii 
locale  de  minociclina.  Ca  markeri  ai  distructiei  parodontale  au  fost  Markeri 
investigate:  citokina  interleukin  'I  ~ $i  pyridinolina telopeptid  a tipului  1  Pyridinolina 
de colagen, un produs specific de degradare osoasa.  Ambii  markeri au  Seaderi  in 
prezentat  scaderi  semniticative  In  lichidul $antului  gingival  dupa  liehidul 
1­ 6  luni  de  tratament  $i  reduceri  Insemnate  ale  sangerarii  gingivale  iul tna~

provocate  prin  explorare  cu  sonda,  reducerea  adancimii  pungilor  $i  gingival 
stabilizarea ni,velylui  jonctiunii  gingivo­dentare  (AI­SHAMMARI,  2000). 

DEBRIDAREA GINGIVALA, 
DETARTRAJUL $1  iNDEPARTAREA 
CEMENTULUI  NECROTIC 
PRIN  CHIURETAJ  RADICULAR 
Detartrajul $; chiuretajul radicular reprezinta practici traditionale de  Praetiei 
igienizare,  definite  de  asemenea  prin  termeni  traditionali,  care  se  traditionale 
refera  la  Tndepartarea  mecanica  a  tartrului  $i  a  cementului  necrotic, 
infiltrate  cu  bacterii.  Pe  masura  dezvoltarii  cuno$tiintelor  privind 
etiologia $i  patogenia,  Tn  special  microbiana,  a bolii  parodontale,  s­au 
instituit tehnici  noi,  de finete,  prin  care,  alaturi  de  aceste  proceduri  de  Tehnici noi 
306 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

baza ale igienizarii, se et~ ram u Tndepartarea continutului moale, a


detritusului organic sedimentat ~i intectat, din locurile mai greu
accesibile, ca ~antul gingival i~ unele pungi gingivo-parodontale:
Debridare  debridarea gingivala.

DEBRIDAREA GINGIVALA
Reprezinta actiunea de Tndepartare din lutna~ gingival sau din
Produ$i  de  pungile parodontale a placii bacteriene $i a produ~il de metabolism
metabolism  ale acesteia, a detritusului organic moale, dar ~i a urmelor de tartru
inclavate Tn cementul radicular. in particular, debridareagingivala
Tmbina proceduri de detartraj supra- i~ subgingival, de chiuretaj
radicular $i al epiteliului sulcular, de TndepMare a depozitelor moi
organice prin proceduri instrumentale ~i de irigatie subgingivala.
Caracter  Debridarea gingivala are caracter chirurglcal cand Tndeparteaza
chirurgical  microulceraliile epiteliului sulcular ~i de la joncliunea gingivo-dentara
precum $1 zonels de hiperkeratoza ulcerata cu tesut de granulatie.
Chiuretajul radicular este 0 manopera mecanica tolosita pentru
Resturi de  indepartarea resturilor de tartru depuse pe suprafata cementului sau
tartru  inclavate Tn acesta, dar ~i pentru indepartarea cementului necrotic i~
infiltrat microbian de pe toate suprafelele radiculare.

DETARTRAJUL
Reprezinta una din cele mai importante proceduri ale tratamen-
tului bolii parodontale, care, in general, se practica in conditii obi$nuite,
tara pregatiri speciale. Fiind 0 manopera sangeranda, detartrajul, in
Tratament cu  special eel sUbgingival, trebuie precedat de un tratament cu antibiotice
antiblotice  la bolnavii cu pusee recente de reumatism articular acut, cu maladii
cardiace congenitale sau alte boli generale in care se pot produce
insamantari microbiene in urma bacteriemiei produse de detartraj.
Detartrajul este procedura de indepartare a tartrului $i pli3cii
microbiene asociate de pe suprafetele dentare supra- i~ subgingivale.
Detartrajul supragingival se realizeaza eel mail bine cu seceri,
Chiurete  chiurete de detartraj, ultrasunete.
Detartrajul subgingivalse face cu chiurete universale sau speciale
de detartraj. De asemenea, pile sau e~uzar subgingivale, sapaligi $i cu
ultrasunete, dar Tn acest ultim caz numai pana la ~ mm profunzime
de la marginea gingivala libera.
Detartrajul subgingival ~i chiuretajul radicular se realizeaza eel
mai bine cu chiurete de detartraj de tip universal sau special, specifice
suprafelelor radiculare.
Alegerea  in- Alegerea instrumentarului de detartrajeste decisiva pentru ati~uer
strumentarului acestuia cu minimum de efort, timp $i depJasare a partilor active, care
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  307

trebuie  sa  fie  eficiente  in  zonele  subgingivale,  interdentare  ~i


interradiculare  accesibile  ~i sa  fie  compatibile  curburilor  coronare  ~i
radiculare. 
Pozifia pacientu/ui ~i a medicu/ui depind de  tipul  fotoliului  dentar,  Pozitii de
de  obi$nuinta  medicului  de  a  lucra in  picioare  sau  pe  un  scaun  fix  ori  lucru
mobil  $i  trebuie  sa  asigure  0 buna  vizibilitate,  accesul  sigur  ~i
aclionarea eficienta in  zona instrumentata. 
La  foto/iile clasice ajustate  manual,  marginea  superioara  a 
spatarului  este  la  nivelul  spinei  omoplatLJlui,  tetiera  in  regiunea 
occipitala,  fotoliul  ridicat  astlel  incat cavitatea bucala  a  pacientului  se 
afla in acela$i  plan  orizontal  cu  articulalia cotului  atunci  cand  medicul 
flecteaza antebratul in unghi  de 90° pe  brat. 
Pentru  instrumentarea  dintilor  maxilari  Si  a  ultimilor  molari  Instrumentare
mandibulari,  capul  pacientului  este  pozitionat  in  extensie,  iar  pentru 
dinlii  mandibulari ­ mai  aproape de verticala. 
Medicul  se  deplaseaza  in  dreapta  $i  in  tata  sau  in  dreapta  $1  in 
spate cand toloseste  mai  mult vizibilitatea indirecta, prin  oglinda. 
La  foto/iile dentare moderne, action ate  hidraulic  sau  Fotoliile
electromecanic, pacientul  este culcat pe  spate, cu  Mrbia U$or  ridicata  dentare
cand  se instrumenteaz8 arcada  maxilara.  Pentru  arcada mandibulara,  moderne
spatarul  este  inclinat  la  3Q­40%  tata  de  orizontala,  lar  pacientul 
coboara  barbia  pana  cand  mandibula  este  paralela  cu  podeaua, 
pozilis care  usureaza  instrumentarea  zonei  linguale  a  dinti/or  frontali 
mandibulari.  Scaunul  este  ridicat  astfel  incat cavitatea  bucala  se  afla 
in acelasi plan cu  articulatia cotu ui  medicului. 
Medicul,  asezat  pe  scaun,  se  plaseaza  intr­o  pozitie  asemana- eraz ~A pe
toare cu a indicatorului orar al unui ceas reprezentat virtual de tala scaun
pacientului: pozilia intre 8 Si 13 pentru dreptaci $i intre ora 11 $i 16
pentru stangaci.
Aceasta ultima pozitie poate ti folosita Si de dreptaci pentru
instrumentarea cu vizibilitate directa a zonei linguale corespunzatoare
caninului $i premolarilor de pe hemiarcada dreapta mandibulara.
Folosirea aspiratorului de saliva este uti/a in cursul efectuarii Asplratorul de
detartrajului manual $i abligatorie la detartrajul cu ultrasunete. saliva
Contro/u/ instrumentelor de detartraj se reter la asigurarea
stabilitatii lor in timpul utilizarii cu maximum de eficienta.
Acestea se realizeaza prin tixarea instrumentului intre degete
(priza instrumentului) $i prin alegerea unui bun punct de sprijin pe Priza
arcada dentara. instrumentului
Instrumentul de detartraj trebuie tinut astfel incat sa permita 0 Cond1tli
buna sensibilitate tactila, deplasarea pa'lii active cu u$urinta in toate eficiente de
directiile cerute de actul terapeutic, evitarea incordarii $i a obaselii lucru
musculare a degetelor, mainii $1 bralului, evitarea deraparii $i
traumatizarii partilor moi sau a dintilor vecini.
308 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Priza instrumentului 
Pentru  dintii frontali,  instrumentul de detartraj se tine Tntre  degetul 
Efect de  mare,  aratator  $i  mijlociu,  ca  un  stilou  sau  pix,  realizand  efectul  de 
tripod  tripod.  Degetul  inelar ia  punct  de  sprijin  pe  dintele care  este  detartrat 
$i,  Tn  acest  caz,  tripodul degetelor este  mai  aproape  de  partea activa 
a instrumentului (fig.  99). 

.~

Fig. 99  Fig. 100


Priza  instrumentului de detartraj la  Priza instrumentului de detartraj la  
dinJii  frontali  dinJii  laterali  
Dinte situat  Atunci  cand dintele este situat mai distal, punctul de sprijin este la 
rnai  distal  distanta de unu­doi dinti spre mezial, iar tripodul se alunge$te: degetul 
mare $i  aratator mai  departe de partea activa,  iar degetul mijlociu  u$or 
flectat  sau  alungit pe maner pana aproape de partea activa,  pe care  0
directioneaza $i  careia Ti  controleaza deplasarile (fig. 100). 
in aceasta pozite,  instrumentul  de detartraj  se  situeaza cu  partea 
Axul vertical  pasiva $i  manerul  aproape de axul  vertical  a'i  dintelui. 
al  dintelui  Instrumentul  de  detartraj  poate  fi  tinut  $i  Tn  podul  palmei,  cand 
manerul  este  Tnconjurat  de patru  degete,  iar degetul  mare  este  situat 
Tn  lungul  manerului,  spre partea activa. 
Mentinerea instrumentului de detartraj Tn  aceasta pozitie ofera un 
Plus de forta  plus de  forta Tn  dislocarea tartrului  supragingival din zonele accesibile, 
SensibHitate  dar scade sensibili'tatea tactila $i  nu  permite un  detartraj  subgingival  $i 
tactil4 rnai  un  chiuretaj  radicular eficient. 
redusa  Priza  "Tn  pod'ul  palmei"  este  tntotdeauna  folosita  pentru 
manipularea jetului  de aer,  apa ;;i  spray al  unitului  dentar. 
Punct de  Punctul  de  sprijin  poate  fi  luat  $i  Tn  afara  cavitatii  bucale,  de 
sprijin  exemplu,  Tn  cazul  instrumentarii  dintilor  posterior,i  de  pe  hemiarcada 
stanga,  prin  aplicarea  degetului  inelar  $i  mic  al  mainii  drepte  sub 
comisura stanga a buzei; degetul  mare  $i  aratator sunt unite pe  0 fata 
a  manerului  mai  departe de  partea  activa,  iar degetul  mijl'ociu  aplicat 
intim  de­a lungul  manerului,  pe  fata opusa. 
Cornisura  Comisura  stanga  a  buzei  este  retrasa  $i  distantata  de  zona 
stanga a buzei  instrumentata cu  ajutorul  oglinzii  dentare,  tinuta cu  mana stanga. 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  309

Instrumentarul pentru detartraj: 
­ instrumente  de  examinare:  sonde de  parodontometrie  ~i sonde  Examinare
exploratorii; 
­ instrumente  de  detartraj  i~ chiuretaj  radicular:  seceri,  sapaligi,  Detartraj
pile sau  ,e~uzar chiurete; 
­ instrumente  de  netezire  fina  i~ lustruire  a  suprafetelor  dentare  Netezire tina
dupa  detartraj:  palnii  de  cauciuc  rozetate  sau  nu,  perii  rotative,  benz; 
abrazive  i~ delustruit. 
Orice  instrument de detartraj este format din  trei  parti  (fig.  101): 
­ partea activa,  folosita  pentru  lndepartarea depozitelor de  tartru  Parte activa
,i~ In  general,  face  corp  comun  cu  lntregul  instrument;  uneori,  partea 
activa  este  alib~ted prin  .erabu~d Unele  instrumente au  ambele 
capete  prevazute cu  parte activa (fig. 101  a); 

,
a b c 6 Q 

~
~

- ­ '-
-
Fig. 101 Fig. 102
Partile componente ale unui instrument Seceri de
de detartraj detartraj

- partea pasiva i~ de legatura cu manerul variaza ca forma, Parte pasiva


angulatie i~ lungime in tunctie de asigurarea unui acces eficient la
nivelul depozitelor de tartru (fig. 101 b);
- manerul este astfell ales, ca forma i~ dimensiuni, lncat sa Maner
asigure 0 buna priza i~ sa previna oboseala musculara (fig. 101 c).
Suprafata striata azeru~ priza instrumentului. Manerul golln interior
reduce greutatea ~i cre~t perceptia tactila a instrumentului.
Sondele de parodontometrie au fost descrise la examenul clinic Sonde
obiectiv al bolnavului parodontopat.
Secerile pentru detartraj:
Sunt instrumente folosite In special pentru detartrajul
supragingival, dar pot patrunde In ~antul gingival i~ pungile mici.
Exista doua tipuri principale de seceri: Seceri
- anterioare, cu partea activa cu 0 singura curbura, In i~alec plan Seceri
cu manerul, i~ partea pasiva sau de legatura. Sunt folosite pentru anterioare
detartrajul dintilor frontali (fig. 102 A); Tn sectiune pot avea forma
triunghiulara, de patrat sau de dreptunghi;
310  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Seceri  ­ posterioare,  in  contraunghi,  cu  partea  activa  de  forma 


posterioare  triunghiulara in secliune,  cu  doua curburi  in  planuri  diferite,  ceea ce  Ie 
permite  accesul  interdentar la  premolari  i~ molari  (fig.  102 B). 
Indica/ii :;i mod de util~are:
irac~ M Ambele tipuri de seceri se folosesc prin  irac~m de impingere $i  de 
tracliune a blocurilor de tartru  supragingival. 
Indepartarea  tartrului  situat  in  $anlul  gingival,  in  apropierea 
marginii  gingivale  libere  este  posibila  cu  secerile  numai  daca  gingia 
permite  insinuarea lor,  fara sa  fie  dilacerata,  seclionata. 
Daltile de detartraj 
OalJi de  Sunt instrumente cu  partea activa in continuarea axului  manerului 
detartraj  $i  a  partii  pasive,  U$or  curbata  $i  terminata  cu  a  margine  asculita 
bizotata  la  45°, Marginea  formeaza  cu  laturile  partii  active  doua 
unghiuri  bine  exprimate (fig.  103). 
Indica/if :;i mod de utilizare:
Oallile  de  detartraj  sunt  indicate  pentru  indepartarea  tartrului 
Zone  supragingival  din  zonele  interdentare,  prox,imale,  accesibile  (cu 
interdentare  ambrazura gingivala deschisa)  ale dinlilor frontali. 

~t -
:<.";, ~
"­5­
-­- .,..,.......­'­­­ b

Fig. 103 Fig. 104


DAltita de detartraj  SApAliga de detartraj 

Partea activa,  terminala,  este plasata dinspre vestibular spre oral, 


in pozitie  orizontala $i  printr­o  mi$care de deplasare disloca tartrul  de 
pe  suprafelele  aproximale  ale  dintilor frontali. 
Sapaliga  Sapaliga de detartraj 
Este  un  instrument cu  partea activa in  unghi  de  99°­100° 'fata  de 
partea pasiva,  de  legatura cu  manerul  (fig. 104). 
Partea  activa  prezinta  a  margine  ascutita  reclilinie,  formata  de 
intalnirea suprafetei faciale (fig. 104 ao)  cu  suprafala subiacenta, oblica 
la  un  unghi  de  45° (fig.  104 b). 
La  unirea suprafetelor faciale  cu  fetele  laterale  $i  fala subiacenta 
Muchii active  se  formeaza  muchii  active,  bine  exprimate.  Aceste  muchii  pot  fi 
Evitarea  rotunjite  U$or cu  a piatra  montata,  abraziva, pentru  a evita dilacerarea 
dilacerarilor  partilor  moi  $i  crearea  de  $anluri,  pe  suprafala  radiculara.  cand 
instrumentul  este  introdus sub  marginea gingivala libera. 
TRATAMENTUL  GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  311 

Domeniul de aplicare:
­ la  nivelul  dinlilor  anteriori.  frontali,  cand  partea  pasiva  a  Dinti trontali 
instrumentului  este  rectilinie  i~   mai  scurta; 
­ la  nirvelul  dinlilor laterali,  cand  partea  pasiva  este  angulata fala  Dinti  laterali 
de  maner  ~i   mai  lunga. 
Indicajii $i mod de utilizare: Indicatii 
Sapaliga  este  indicata pentru  Indepartarea tartrului  supragingival 
~i   a celui  subgingival  situat  adiacent  i~   sub  marginea  gingivala  libera 
numai  daca gingia  este  suficient  de  laxa  pentru  a permite  insinuarea 
instrumentului la acest nivel. 
De  asemenea,  este  indicata  pe  felele  vestibulare  ~i   orale  ale 
dinlilor  ~i   pe  felele  proximale care  marginesc spalii  edentate. 
Instrumentul  se  aplica  pe  suprafala  dentara  sau  radiculara,  Mod de 
evitand  traumatismul  gingival.  Adaptarea  marginii  active  rectilinii  pe  0  utilizare 
suprafala curba este  dificila. 
Pozilia  instrumentului  este  verticala  In  axul  dintelui  sau  cat  mai 
aproape  de  verticala.  Dislocarea  tartrului  se  face  prin  irac~m   de  Dislocarea 
smulgere,  de  tracliune spre  marginea incizala sau  suprafala ocluzala.  tartrului 
Pilele sau  razu$ele 
Au  partea  activa  formata  din  mai  multe  muchii  asculite  paralele. 
Indinate fala de  baza  la  un  unghi  de  90°­105°  (ca  0  serie  de  4­5  sa-
paligi)  (fig.  105 A  $1  B). 
Baza  instrumentului  este  rotunda  sau  ovala.  Partea  pasiva.  de 
legatura  variaza ca  lungime  i~   Inclinalie In  funclie  de zona  unde  este 
utilizat instrumentul: la dinlii  frontali  sau  la cei  laterali  (fig.  105). 
Indicalii $i mod de utilizare:
Pilele sau  el ~uzar   sunt  indicate  pentru:  Pile sau 
­ indepartarea  tartrului  situat  imediat  langa  sau  sub  marginea  e~uzar  
gingivala  libera.  numai  cand  aceasta  este  suficient  de  laxa  pentru  a 
permite  insinuarea instrumentului  fara  sa produca dilacerari; 

A  

Fig. 105 B
a~uz R   sau  pila subgingivalti 

­ Indepartarea  blocurilor  mari  de  tartru  subgingival  prin  Fragmentarea 


fracturarea  sau  fragmentarea  acestora,  pentru  a  u~ra   dislocarea  blocurilor de 
total a ulterioara cu  chiurete de detartraj;  tartru 
­ netezirea zonei  de joncliune sm31l­cement; 
312  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

­ uneori,  pentru Tndepartarea unor portiuni  marginale In exces al'e 


unor obturalii  de  colet sau  aproximale. 
Instrumentul  este  plasat  cu  partea activa In contact  cu  suprafala 
Parte  pasiva  dintelui,  vestibular,  oral  sau  proximal,  cu  partea  pasiva  cat  mai 
aproape de  axul  vertical  al  dintelui. 
Deplasarile se fac prin apasare $j.  tracliune Tn  axullung al  dintelui. 
Pile foarte fine  Exista pile  foarte  fine,  utile in detartrajul  subgingival  $i  chiuretajul 
cementului  necrotic al  pungilor parodontale. 
Secerile, daltHe si sapaligile sunt  indicate,  In  special,  pentru 
dislocarea depozitelor mari  de tartru  supra sau  subgingival, in timp ce 
Depozite  pilele foane fine $i chiuretele sunt  folosite  pentru  Indepartarea 
reziduale  de  depozitelor  mici,  reziduale  de  tartru  $1  pentru  netezirea  suprafelei 
tartru  radiculare. 
Din  cauza riscului de traumatism dentar $i  gingival, a dificultalii de 
Utilizare  ascutire,  a  superioritatii  chiuretelor  $i  detartrajului  cu  ultrasunete, 
limitata  utilizarea pilei or,  dallilor $i  sapaligilor pentru  detartraj este  limitate. 
Chiuretele parodontale 
Sunt  instrumentele  cele  mai  eficiente  Tn  detartrajul  subgingival, 
chiuretajul  radikinii  $i  al  lesutului  de  granulalie  din  pungile 
parodontale. 
Acces  Dimensiunile  reduse  In  grosime  $i  lalime,  forma  adecvata  a 
chiuretelor  permit  patrunderea  acestora  in  pungile  parodontale, 
spaliile  interdentare  $i  interradiculare  cu  0  u$urinta  $i  0  siguranla  in 
ceea  ce  prive$te  lipsa  de  traumatism  gingivo­dentar  superioare 
oricaror instrumente. 
Forma  Forma  chiuretelor  permite  adaptarea  la  curbura  suprafelelor 
radiculare,  pe  care  celelialte  instrumente  de  mana  nu  0  pot  realiza. 
Senzalia tactile produsa de prezenla tartrului  $i  a cariilor subgingivale, 
de neregularitalile suprafelelor radiculare este apropiata de a sondelor 
exploratorii. 
Parte activa  Datorita  finetei,  partii  active,  a elasticitalii  acesteia In  joncliune cu 
restul  instrumentului,  prin  deplasarea  sa  In  interiorul  pungilor 
parodontale  se  percep  cu  u$urinta  curburile,  obstacolele  dure, 
rugozitalile,  netezjmea  suprafetelor  explorate  Tnainte  $;  dupa 
tratamentul  mecanic. 
Cercetarile  de  microscopie  electronica  arata  ca  prin  folosirea 
Cea mai  chiuretelor se realizeaza cea mai  neteda suprafala radiculara, Tn  raport 
neteda  cu  alte  instrumente. 
suprafata  Partea act/va
radiculara  Chiuretele pot avea partea activa la un  singur capat sau  la ambele 
capete.  Tn  acest  ultim  caz,  partea  activa  este  imaginea  Tn  oglinda  a 
celuilalt capat. 
Curbura  Partea  activa  a  chiuretelor  are  doua  margini  ascutite  care  se 
convexa  unesc la  varf  dupa  0  curbura convexa in forma de  lingura (fig.  106). 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  313 

Muchiile  ascutite  rezulta  din  Intalnirea  suprafetei  faciale  cu  Suprafala


suprafetele  laterale.  faciala
In  sectiune,  chiuretele  au  a  forma  semicirculara,  cu  a  baza 
convexa  (fig.  107  ­ a)  suprafata  faciala;  b)  suprafetele  laterale;  c) 
muchie  ascuti,ta).  Curburi
Partes pasiv8, de legatura cu  manerul. prezinta a serie de curburi 
care  favorizeaza  aplicarea  partii  active  corespunzator  curburilor 
radacinii. 

a  c 
b  6 

Fig. 106 Fig. 107


Chiureta parodontalA  Secliune printr­o chiureta 
parodontalc1 

Pentru  ca  actiunea  chiuretei  sa  fie  eficienta,  primul  segment  al 
partii  pasive,  vecin  partii  active,  trebuie  sa  fie  tinut  paralel  cu  axul  Axul vertical
vertical  al  dintelui.  al dintelui
Manerul are  forme  $i  dimensiuni variate.  Pentru  a maj  buna priza 
$i  confort  de  lucru,  suprafata  sa  este  striata,  iar  pentru  u$urinta  In 
manipulare,  manerul  este gal. 
Manerul  poate  fi  acoperit  la  unul 
sau  I'a  ambele  capete  (dupa  numarul 
capetelor  active)  CIJ  un  man$on  din 
material  plastic,  anatoform,  colorat 
diferit  pentru  codificarea  instrumen- Codificare
tului.
Exista doua tipuri principale de A B 
chiurete: universale $j, speciale, Fig 108
specifice anumHor suprafete. Angulalia partii active selectiv
Chiuretele universale se carac- eficientc1 aI~   chiuretele Chiurete
terizeaza prin faptul ca suprafata universale (A) i~   speciale (B) universale
faciala este situata la un unghi de 90°
fata de axullongitudinal al partil pasive vecine (fig. 108 A).
314  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Chiuretele  universale  sunt  indicate  pentru  detartrajul 


supragingival  sau  din  lutna~   gingival  la  persoane  sanatoase,  fara 
pungi  parodontale,  retraetii  gingivale  sau  furcatii  descoperite.  Chiure-
tele universale sunt, de asemenea, folosite Tn pungile parodontale
adevarate ~i   au 0  actiune concomitenta din partea ambelor muchii atat
asupra peretelui moale, gingival, cat i~   asupra peretelui dur dentar
(radicular) al pungii.
Cele mai frecvent folosite chiurete universale sun!:
- BARNHART 1/2 $i 5/6;
- COLUMBIA McCALL 13/14 2R-2L, 4R-4L; LANGER, GOLD-
MAN-FOX.
Chiurete  Chiuretele speciale, specifice unor suprafete anumite, sunt
speciale  reprezentate, in principal, de chiuretele GRACEY.
Spre deosebire de chiuretele universale, chiuretele GRACEY au
urmatoarele caracteristici:
Unghi de 70°  - suprafata faciala se situeaza la un unghi de 70° fata de axul
longitudinal al primei parti pasive (fig. 108 B);
Margine  - de$i poseda doua margini taioase, numai una este eficient
eficient activa  activa. cea Tndreptata spre radacina $i care actioneza asupra tartrului
Muchie  subgingival $i a cementului necrotic. Muchia opusa este inactiva $i  nu
inactiva  poate leza peretele gingival al pungii;
- sunt active in anumite zone $i suprafete radiculare, fiind
codificate special in acest scop;
- partea activa a chiuretei GRACEY, Tn special in treimea
Suprafete  terminala sau frantala, se adapteaza cel mai bine pe suprafetele curbe
curbe  ale radacinii;
- pentru angajarea subgingivala $i actiunea eficienta de detartraj
$i netezire a radacinii, prima portiune pasiva a chiuretei GRACEY
trebuie sa fie paralela cu axul dintelui; la chiuretele universale, miinerul
trebuie sa fie paralel cu suprafata dintelui.
Chiurete  Chiuretele GRACEY standard sunt grupate Tntr-un set de $apte
standard  instrumente (fig..109):
5  ..­.  __ ~  . .

Fig. 109
Set de chiurete
GRACEY
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  315 

- 1/2; 3/4 pentru  incisivi  $i  canini; 


- 5/6 pentru  incisivi,  canini  $i  premolari; 
- 7/8 $i  9/10 pentru  fetele  vestibulare  $i  orale  ale  dintilor  laterali 
(9/10 in special  pentru  molari); 
- 11/12 pentru  suprafetele  meziale  ale  dintilor laterali; 
- 13/14 pentru  suprafetele distale  ale  dintilor laterali. 
Tn  practica  uzuala  se  folosesc  numai  patru  chiurete  GRACEY  in practica
standard:  uzuala
- 5/6, pentru dintii  frontali  superiori  $i  inferiori; 
- 7/8, pentru  fetele  vestibulare  $i  orale  ale  molarilor  $i  pre-
molarilor;
- 11/12, pentru suprafetele meziale ale dintilor laterali;
- 13/14, pentru suprafetele distale ale dintilor ,Iaterali.
Pentru dintii laterali exista chiurete com'binate 11/14, care Chiurete
actioneaza cu un capat mezial: 11 $i cu celalalt distal: 14 $i 12/13 de combinate
asemenea pentru mezial: 12 $i distal: 13 in locul chiuretelor 11/12 $i
13/14.
Tn varianta 15/16 se actioneaza mai U$or mezio-vestibular $i
mezio-oral.
Chiuretele GRACEY "profilaetiee"
Sunt In numar de 4 (1/2, 314, 5/6, 7/8) $i au partea activa la fel ca
la chiuretele standard, dar difera de acestea prin faptul ca portiunea
Portiunea
pasiva este mai scurta, mai rigida $i sunt folosite in special pentru
pasiva mai
Indepartarea tartrului supragingival.
scurta
Chiuretele GRACEY .profilactice" au numarul de cod precedat
de "P",
Chiuretele GRACEY "peste einei" sau "dupa einei"
Sunt in numar de $apte (1/2, 314, 5/6, 7/8, 11/12, 13/14, 15/16), cu Portiunea
variantele 11/14 $i 12/13 $1 au prima portiune pasiva mai lunga cu pasiva mai
3 mm decat 0  chiureta standard, in scopul de a patrunde In pungile lunga
mai adanci de 5 mm, acolo unde chiuretele standard nu au acces.
Chiuretele GRACEY "mini cinei"
Suntin numar de $apte (1/2, 314, 5/6, 7/8, 11/12, 13/14, 15/16), cu
variantele 11/14 $i 12113, $i au 0  parte activa mai scurta cu 0  lungime
cat 1/2 din partea activa a chiuretelor standard, pentru un acces mai Parte activa
facil In zone de incongreuenta dento-alveolara cu Inghesuire $i la mai scurta
nivelul furcatiilor. Partea pasiva este, ca $i in cazul chiuretelor "dupa
cinci';, cu 3 mm mai lunga decat la chiuretele standard, ceea ce Ii
permite insinuarea In pungi1de 5 mm sau mai mario
Chiuretele extrarigide
Sunt tot patru perechi numerotate 5/6, 7/8, 9/10,11/12, au partile
activa $i pasiva mai rigide $1 sunt inscriptionate "extrarigide". Mai rig ide
Indieatii: indepMarea depozitelor de tartru foarte aderente, dar
au ca dezavantaj, cand sunt folosite fara un control riguros, Dezavantaj
Indepartarea excesiva prin chiuretaj a cementului radicular.
316  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PAROD NTOl GI~  

Indicatiil  Indica/iile utilizarii chiuretelor GRACEY:


1)  detartrajul  ;;antului  gingival;  
2)  detartrajul  subgingival din  pungile parodontale;  
3)  detartrajul  de  finete  al  depozitelor  mici,  dupa  indepartarea  
tartrului  subgingival  cu  et~a   instrumente; 
Chiuretaj  4) chiuretajul radicular: netezirea  (planarea)  suprafetei  radiculare 
radicular  prin indepartarea cementului  necrotic; 
5)  chiuretajul  tesutului  de  granulatie  de  pe  peretele  moale  al 
pungilor parodontale. 
Actiune  Mod de Bc/iune (fig.  110): marginea (muchia)  activa (fig.  110 b) 
a suprafetei faciale cu  unghi de  110 0  disloca tartrul (fig. 110 a), In timp 
ce  marginea opusa  (fig.  110 c)  nu  actioneaza asupra tesutului  moale 
datorita  angula/iei stranse (70°) a suprafe/ei faciale In raport cu
intoarcere la  manerul. Prin  intoarcerea  instrumentului 
180°  cu  180°,  operatiunea  se  produce in  sens 
invers  prin  chiuretarea  tesutului  de 
9ranulatie  ;;i  protelarea  suprafetei 
radiculare  ;;i  reprezinta  chiuretajul In
camp lnchis.
Tehnica  Tehnlca de utilizare a chluretelor 
GRACEY 
Alegerea  a. 1.  Se  alege  chiureta  potrivita  pentru 
chiuretei  b C  grupa de dinti  tratata. 
2.  Se  ia  punct  de  sprijin  pe  dintele 
care  urmeaza  a  fi  detartrat  sau  pe  dintii 
vecini. 
Actiune  3.  Capatul  activ  al  chiuretei  se 
introduce  cu  blEmdete  subgingival,  cu 
suprafata  faciala  paralela  cu  radacina
Fig. 110
(fig.  111  A).  La  baza  pungii  parodontale, 
Modul de actiune al 
chiuretelor GRACEY 
dedesubtull depozitului de tartru, suprafata 
faciala  se  rote;;te  pana  cand  face  cu 
Unghiul de  suprafata radacinii un unghi mai  mic de ~09   (fig. 111  B) dar nu  mai  mic 
atac  de 45"'  (fIg.  111  C).  Acesta  reprezinta  "unghiul  de  atac". 
Pentru  dislocarea  tartrului  se  fac  mi;;cari  active  de  tractiune  spre 
ocluzal  ;;i  incizal,  dar  ;;i  de  presiune  laterala  controlata,  mentinand 
Contact cu  permanent  contactul  cu  dintele,  fara  a  traumatiza  portiunea  cea  mai 
dintele  decliva a ;;antului  gingival  sau  a pungii  parodontale. 
4.  Mi;;carile  verticale  de  tractiune  se  combina  cu  deplasari 
orizontale ;;i  obi ice. 
Deplasari  Deplasarile  verticale  sunt  folosite  la  dintii  frontali  (fig.  112  A)  ;;il 
suprafetele aproximale  ale  dintilor laterali. 
Deplasarile  oblice  se  fac  mai  ales  pe  fetele  vestibulo­orale  ale 
dintilor  laterali  (fig.  112  B).  Mi;;carile  orizontale  se  realizeaza  cel  mai 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  317 

bine in zona  de jonctiune  smalt­cement (fig.  112  C);  intreaga  supra- Caroiajul


tata radiculara accesibila este ,caroiata", bnizdata de cele trei tipuri de suprafetei
miscari verticale, oblice Si orizontale. radiculare
5. Pentru chiuretajul tesutului de granulatie, partea activa se
plaseaza lnvers (se intoarce cu 180') Si se deplaseaza prin tractiuni
succesive in directie coronara (fig. 111 D).

I •
II

...,.
, ,
I'

, .
' ..
o c
B A 

Fig. 111 Fig. 112


Pozitiile de lucru Directiile de de,plasare
ale chiuretei GRACEY a chiuretei

Chiuretajul complet al pungilor parodontale de tesutul de Chiuretaj


granulatie Si osul ramolit, osteitic trebuie completat cu chiurete complet
chirurgicale c1asice.
Pozitii de
Pozilii de lucru pentru detartraj: lucru

- Detartraj mezial la 21 (fig. 113);


- Detartraj mezialla 32 (fig. 114);
- Detartraj meziailia 14 (fig. 115);
- Detartraj distal la 15 (fig. 116);
- lJetartraj mezial la 17 (fig. 117);
- Detartraj mezialla 15 (fig. 118);
- Detartraj mezial I'a 18 (fig. 119);
- Detartraj lingual la 16 (fig. 120);
- Utilizarea sapaligii de detartraj pentru 34 (fig. 121);
- Utilizarea daltitei de detartraj distal de 32 (fig. 122);
- Detartraj vestibular la 42 (fig. 123).
318  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Fig. 113 Fig. 114


Detartraj mezial la 21  Detartraj mezial la 32 

Fig. 115  Fig. 116  


DetartraJ  mezlal la 14  Detartraj distal la 15  

Fig. 117  Fig. 118


DetsrtraJ mezial la 16  Detartraj mezlalla 15  
TRATAMENTUL GINGIVITELOR SI  PARDDO  TOPATIlLOR  MARGINALE  319 

Fig. 119 Fig. 120


Detartraj mezial la  18  Detartraj lingual la  16 

Fig. 121 Fig. 122


Utilizarea sApaligii de detartraj la 34  Utilizarea dAltilei de detartraj distal de 32 

Fig. 123
Detartraj vestibular la 42 
320  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

CHIURETAJUL RADICULAR
Resturi  de  Este  procedura  de  indepartare  a  resturilor  de  tartru  ,inclavate  in 
tartru  cement,  ramase  dupa  detartraj.  $i  a  cementului  infiltrat  microbian, 
Cement  necrotic,  pentru a obtine  0  suprafata neteda,  neconlaminata. 
infiltrat  Delartrajul  nu  este  suficient  pentru  indepartarea  in  totalitate  a 
tartrului  subgingival  care,  sub  forma  de  mici  fragmente,  ramane 
incastrat  in  ni$ele  $i  neregulariUitile  suprafetei  cementului  radicular. 
Cementul insu$i este invadat de specii  microbiene provenite din $antul 
Chiuretajul  gingival  sau  pungile  parodontale.  Detartrajul  nu  este  deci  complet 
cementului  daca nu  se insote$te de  chiuretajul  cementului  radicular. 
Este  mai  bine  ca  pentru  chiuretajul  cementului  radicular  sa  se 
Set de  foloseasca un  set de chiurete speciale, bine ascutite, cu  partea pasiva 
chiurete  mai  flexibila $i  care  nu  au  fost  ulilizate penlru  detartraj. 
Tehnica de chiurelaj radicular
Introducere in  Chiureta se  introduce cu  blandete in pungile  parodontale  pana in 
punga  portiunea cea  mai  decliva. 
parodontala 

IIIIIII! 
­
II  rg. 
Fig. 124   Fig. 125  
Directiile de deplasare a instrumentului in   Periaj dentar  
chiuretajul  radicular  

Plasare  Partea  activa  se  plaseaza  la  un  unghi  intre  45 0  $i  90'"  fata  de 
radacina. 
Presiune  Se  apllca  0  presiune laterala controlata. 
controlata  Se  fac  tractiuni  spre  incizal  sau  ocluzal,  repetate,  pana  se  obtine 
o suprafata neteda.  
Deplasari  Se  fac  $i  mi$cari  obi ice $i  orizonlale  (fig.  124).  
TRATAMENTUL GINGIVITELOR Sl  PARODONTOPATIlLOR MARGINALE 
,  321 

Chiuretele  nu  trebuie  Tmpinse  cu  forta  Tnspre  apical,  deoarece 


blocurile de tartru  $i  alte detritusuri patrund Tn  lesutul parodontal  $i  pot 
provoca inflamalii  acute,  abcese  parodontale  margin ale. 
Pe  masura  ce  suprafala  radiculara  devine  neteda,  presiunea  Nelezire 
exercitata asupra  radacinii  trebuie  redusa.  Dupa chiurete,  se  folosesc  completa 
pile sau  razu$e  fine pentru  0 netezire completa a radacinii. 
Curalirea fina ~i   lustruirea suprafelelor dentare dupa detartraj 
se realizeaza prin  mai  multe  modalitali: 
Cupe de cauciuc simple sau  septate Tn  interior de lamele fine. 
Cupele de  cauciuc  umplute  cu  paste  de  lustruit sunt antrenate In  Cupe de 
rotatie  de piesa de  mana la care  se  adapteaza.  Cupele de  cauciuc se  cauciuc 
aplica  pe  suprafelele  vestibulare  $i  orale  ale  coroanelor  dentare. 
Folosirea  intempestiva,  necontrolata,  cu  viteza $i  apasare excesiva  a 
cupelor  de  cauciuc.  poate  produce  leziuni  ale  marginii  gingivale  $i 
dislocari  ale  stratului de  cement  radicular,  care,  Tn  regiunea cervicala, 
este foarte  sublire. 
Periule montate, din  plastic,  Tn  forma  de  palnie  sau  roata  se  Periute 
adapteaza  la  piesa  de  mana  Tn  contraunghi  (fig.  125)  sau  la  piesa  montate 
dreapta. 
Peria Tn  forma de palnie,  Tncarcata  cu  pasta.  de lustruit,  se  aplica 
Tn  rotalie pe felele vestibulare $i  orale  $1  se  deplaseaza aproximal  atat  Acces 
cat Ie  permite accesul  interdentar.  interdentar 
Periile  in  forma  de  roata  se  aplica  cu  partea  activa  pe  felele  Perii  roata 
vestibulare  ~i   orale Tn  plan verticaf, paralel cu  axul  lung  al  dintelui  $i  Tn 
spaliul interdentar. 
Sensul de rotire  al  periilor roata  trebuie ales astfel  incat ele  sa  nu  Sens de  rotire 
fie  antrenate  ci'itre  gingie,  unde  prin  derapaj  pot  produce  raniri 
serioase ale acesteia $1  ale piirti10r mo;  invecinate. 
Folosirea  excesiva  a  unei  perii  aspre  rotative  poate  cauza 
dislocari  ale  cementului  radicular din  zona cervicala a dintelui.  Dislocari 
Suprafe/ele aproximale se curala fin  $i  se  lustruiesc cu: 
­ discuri fine;  Discuri fine 
­ pene  interdentare de  lemn de balsa sau  de  portocal,  menlinute 
Tntr­un  dispozitiv de prindere; 
­ 'benzi  late de  matase cerata. 
in toate situaliile, se folosesc paste de lustruit care conlin particule  Paste de 
fine de carbonat de calciu,  carbonat de magneziu, piatra ponce, saruri  lustruit 
de  fluor,  fluorura  de  staniu  cu  efect desensibilizant dentinar,  oxid  sau 
silicat de  zirconiu,  aditivi,  su'bstanle  aromatizante (de  menta,  cap$uni) 
$i  coloranli,  glicerina. 
Instrumentul  de  profilaxie  EVA System (imaginat  $i  realizat  de  Instrument de 
dr.  PER  AXELSSON.  Karlstadt,  Suedia)  consta  dintr­o  piesa  de  mana  profilaxie 
speciala,  la care se aplica 0 pila  (raZU$a)  de  forma  triunghiulara  mult 
alungita.  Aceasta  este  din  aluminiu,  cu  0  fala  activa  diamantata $i  cu 
cea/alta fata  neteda. 
322  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

in actiune,  pila diamantata este antrenata Tntr­o  mi$care  rectilinie 


alternativa de  "du­te vino". 
Sistemul  este  indicat,  Tn  special,  pentru  corectarea  obturatiilor Tn 
exces,  din  amalgam  sau  materiale fizionomice,  situate pe  fetele  apro-
ximale ale dintilor.
Depozite de  Instrumentul poate fi folosit $i pentru Indepartarea depozitelor
tartru  dure de tartru, inaccesibile detartrajului cu instrumente de mana sau
cu ultrasunete. De asemenea, poate Ii folosit pentru netezirea
suprafetelor radiculare $i Indepartarea cementului necrotic, numai in
zonele expuse prin retractie gingivala.
Tratarea  Dupa folosirea instrumentului, este obligatorie tratarea supra-
suprafetelor  fetelor radiculare accesibile (prin retractie gingivala) cu paste de
radiculare  lustruit $i desensibilizante.
Ascu/irea instrumentetor de detartraj
Ascutire  Trebuie facuta, In principiu. de cate ori este nevoie, chiar Tnainte
$i dupa fiecare folosire.
Pentru ascutire se folosesc:
Pietre de  - pietre Arkansas de forma dreptunghiulara, cilindro-conica, cu
ascutire  grade diferite de duritate;
- piotro Jndi.:J;
Ulei  - un ulei special pentru ascutit, care retine $i Tnlatura particulele
metalice rezultate;
Testarea  - un cilindru din material plastic, pentru testarea ascutirii
ascutirii  instrumentelor.

DERTRAJUL CU UL TRASUNETE
Adjuvant  Reprezinta un adjuvant al detartrajului manual, pe care nu iI poate
Inlocui In totalitate.
Domeniu  de  Domeniul de aplicare a detartrajului cu ultrasunete este tartrul
aplicare  supragingival $i, numai In parte, tartrul subgingival, situat imedlat sub
marginea gingivara libera.
Aparate de  Au fost imaginate $i folosite doua principale tipuri de aparate de
detartraj  detartraj cu ultrasunete:
- aparate bazate pe efectul piezoelectric;
- aparate magnetostrictive.
Componente  Ambele tipuri sunt formate din patru componente principale:
1. generatorul electric, care produce energie de Tnalta frecventa;
2. piesa de mana $i partea terminala activa;
3. sistemul de racire cu apa;
4. dispozitivul de pornire-oprire.
Bolnavi  Aparatele piezoelectrice sunt mai bine tolerate de bolnavii cardiaci
cardiaci  purtatori de stimulator cardiac (pacemaker).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  323 

Aparatele magnetostrictive folosesc energia de Inalta frecvenla 
care  rezulta  din  trecerea  In  spirala  a  curentului  electric  In  jurul  unui 
pachet  compact  de  benzi  (tole)  feromagnetice,  situat  In  corpul  piesei  Benzi 
pr ncipale.  feromagnetice 
Benzile  feromagnetice  (tole)  convertesc  energia  electrica  In 
energie  magnetica  sub  forma  de  vibratii  rapide  de  la  20.000  la 
45.000  cieli  pe  secunda,  ceea  ce  corespunde  unei  deplasari  de  circa  Ciclilsecunda 
28­30 11m,  Intr­un sens  i~   In  altul,  al  varfului  partii  active. 
Traiectoria  deplasarii  este  de  trei  feluri:  Inainte­Inapoi,  circulara  Traiectorii 
sau  In forma de  8. 
Acest  tip  de  aparat  este  practic  Inlocuit  de  aparatele 
piezoelectrice. 
Aparatele  piezoelectrice  folosesc  impulsuri  electrice  de  Inalta  Cristale de 
frecvenla care produc efect (energle) ultrasonic.  aerc~iM   generata de  cuart 
un  sistem  de  cristale  de  cuart,  care  se  contracta  ~i   se  dilata  sub  Ciclilsecunda 
influenla  curentului  electric,  are  0  deplasare  liniara  bipolara  pe  0 
distanla  de  2­3  mm  la  0  frecvenla  de  25.000­50.000  de  cieli  pe  Cavitatie 
secunda. in cazul ambelor tipuri de aparate, la varful instrumentelor se  Implozie 
concentreaza  un  flux  acustic,  turbulente  i~   fenomenul  de  cavitalie, 
care  consta In  formarea  unui  flux  de  bule  de implozie  generatoare  de 
microunde  de  co~   cu  actiune  de  dizlocare  mecanica  a  structurilor 
Invecinate. 
Partea activa este realizata, In principal, In trei variante,  ca forma  Spatula 
i~   mod  de acliune: 
Forma de spatula cu  capatul  activ: 
­ seclionat  perpendicular  pe  axul  longitudinal,  pentru  detartrajul 
fetelor vestibulare  i~   orale; 
­ sectionat  oblic  cu  un  unghi  ascutit,  pentru  zonele  adiacente 
aproximale  interdentare; 
­ rotunjit,  pentru  suprafetele concave,  supracingulare. 
Spatula este indicata la inceputul detartrajului, pentru Indepartarea 
depozitelor supragingivale de  tartru,  pete colorate,  detritusuri organice. 
Este  ro~u   de  aplicat  pe  felele  accesibile  ale  dintilor  situate  Fete 
supragingival.  accesibile 
Forma de secera cu  varf  ascutit  este  un  instrument  universal,  Secera 
indicat  pentru  detartrajul  fetelor  proximale,  meziale  Si  distale  Si  a 
sanlului  gingival. 
Reprezinta  instrumentul  de  detartraj  fin,  eficient  in  special  de  la 
a
incisivi  pan la  suprafata  meziala a primului  molar. 
Instrumentelie  In  forma  de  spatula  si  de  secera  primesc  jetul  de  Jet de apa 
apa  necesar  rikirii  dintr­un  conduct  tubular  exterior  (Ia  aparatele  mai 
vechi)  care  poate  fi  dezasamblat  pentru  curatire  sau  (Ia  aparatele 
moderne)  din  interiorul  tubular al  partii  active. 
324  HORIA TRAIAN OUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Sonda  Forma de sanda, cu  partea activa subtire. 


Datorita  formei  ~i   dimensiunilor  sale,  are  acces  pe  toate 
suprafetele  dentare  ~i   este  activa  In  lutna~   gingival  i~   Tn  pungile 
parodontale  mici,  de  3­4  mm,  unde,  la  valori  medii  ale  puterii 
Instrument  generatorului  de  ultrasunete,  disloca  depozitele  mid  de  tartru 
ultrafin  subgjngival  restant.  Este un  instrument ultrafin de detartraj. 
Reguli de aplicare a instrumentu/ui activ de detartraj
Aplicare  Se  recomanda  aplicarea instrumentului  manual  (piesa de  mana) 
mentinut ca un creion, cu varful partii active situat mai mult prin propria 
greutate  ~i   doar atunci  cand  operatorul  resimte  0  rezistenta  mai  mare 
Presiune  din  partea tartrului  sa  se  aplice  0  presiune controlata;  partea activa  a 
controlata  instrumentului  se  situeaza paralel cu  suprafala dintelui, la inceput fara 
vibratii, pentru a controla rugozitalile. iar In activitate deplasarile sa vor 
face tot paralel cu  suprafata dentara, cu  presiune  mica  i~   controlata In 
mod  continuu,  realizand  un  caroiaj  prin  lungi  trasee curbate In  raport 
Izocline  cu  izoclinele  morfologiei  dentare  ~i   paralel  cu  marginea  gingivala 
libera. 
Dispozitivu/ de spa/are este  folosit  la  unele  aparate  In  cazul 
GSUN  infectiilor  acute  din  zona  $antului  gingival,  gingivo­stomatita  ulcero-
necrotica.
Puterea de ie$ire a vibratiilor produse se regleaza la 0  intensitate
mica, medie sau mare.
Flux de apa  Fluxul de apa care In mod normal formeaza, la aeri~   din tubul de
aductiune, un nor fin de particule poate fi, de asemenea, reglat la un
debit mai mare sau mai redus.
Unele aparate mai noi cuprind i~   un dispozitiv de erit~apmI  
Jet de pulberi  puternica a unui jet de pulberi fine (bicarbonat de sodiu) In scopul
fine  albirii suprafetelor dentare.
Indicatii  Indicalii/e detartraju/ui cu u/trasunete:
1. Tartru supragingival.
2. Petele colorate depuse pe suprafata smaltului.
3. Tartrul din lutna~   gingival sau din pungile parodontale superfi-
ciale, de 3-4 mm."
Avantaje fata  Detartrajul cu ultrasunete prezinta avantaje fata de detartrajul
de detartrajul  manual cu instruments clasice ,i~   de aceea, este indicat ~i   in
manual  urmatoarele situatii:
GSUN  4. In  gingivostomatita ulcero-necrotica (GSUN), pentru indepar-
tarea grosiera a depozitelor mari de tartru, cu blandete, pentru a nu
aceentua durerile. Fata de detartrajul manual, exista avantajullipsei de
derapare a instrumentului, eare este mentinut ~i   aplieat cu 0  forta
redusa. Riscul de suprainfectare sau de difuzare a infectiei este redus.
Hemofilie  5. La bolnavii hemofilici i~   In formele de parodontite acute
hiperplazice, ulcerate, cu sangerari accentuate, datorita traumatis-
mului gingival mult mai redus decat In cazul detartraJului cu
instrumente clasice.
TRA~ENUL   GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  325 

6.  Tn  fazele incipiente de imbolnavire: gingivita cronica $i  parodon- Faze


tita marginala cronica superficiala, pentru actiunea eficienta, lncipiente
netraumatica.
7.  Tn cursul interventiilor chirurgicale, pentru dislocarea unor Interventii
depozite foarte aderente de tartru subgingival. chirurgicale
Chiuretarea suprafetelor radicu'lare prin indepartarea cementului
necrotic se realizeaza mai bine cu instrumentar manual dedit cu
ultrasunete.
ContraindicaJiile detartrajului cu ultrasunete Contraindicafii
1. Bolnavi cu boli, infectioase, contagioase.
2. Pacienti cu reflexe de voma exagerata.
3. Hiperestezie dentinara accentuata.
4.  Copii mici.
5. Bolnavii cardiaci purtatori de stimulator cardiac (pacemaker). 7n
cazul aparatelor magnetostrictive.
Graviditatea nu reprezinta, 7n sine, 0  contraindicatie a detartrajului Graviditate
cu ultrasunete, de asemenea, nici bolile psihice, cu exceptia unor
anumite episoade sau forme de imbolnavire psihica majora, situatii
cand nu se poate colabora cu pacientul.
Tehnica detartrajului cu ultrasunete Tehnica
A. Pregatirea pacientului
a) Pozitia pacientului in fotoliu trebuie sa fie apropiata de verticala, PoziUa
pentru a  preveni refluarea excesului de lichid in faringe, chiar daca se pacientului
folose$te aspiratorul bucal.
b) Protectia pacientului se face cu un sort cu piept lat, pana sub Protectia
barbie, din plastic gros $i cu 0  laveta absorbanta de unica folosinta, din pacientului
hartie plastifiata, aplicata pe deasupra, sub barbie.
c) Anestezie de contact la persoane emotive, hipersensibile. Anestezie de
B.  Pregatirea instrumentarului contact
a) Alegerea $i a$ezarea in ordinea de lucru a partilor active. Instrumentar
Fixarea primului instrument de lucru in piesa de mana a
aparatului.
b) Controlul jetului de apa, care se regleaza astfel 7ncat sa
raspandeasca un nor fin de particule.
c) Controlul puterii generatorului de vibratii $i aducerea lui la un Controlul
nivel mediu sau potrivit conditiilor de lucru. puterii
d) Aplicarea aspiratorului de saliva. generatorului
C. Aplicarea instrumentarului de detartraj cu ultrasunete
a) Oetartrajul vertical. Se incepe cu instrumentul in forma de Detartraj
spatula, care, men/inut cu panea activa la un unghi de 45" fala de vertical
suprafata de sma teste antrenat dinspre marginea incizala sau
suprafata ocluzala catre coletul dintelui $i 7napoi. Pentru fiecare
suprafata dentara sunt necesare 6-10 deplasari verticale 7n dublu Deplasari
sens.
326  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Detartrajul  b)  Detartraju/ orizonta/ ~i   'in diagonala completeaza  detartrajul 


orizontal  vertical  printr­un  caroiaj  sistematic  al  suprafelelor  vestibulo­orale. 
Partea activa a instrumentului de tip  spatula se inlocuie$te cu  varianta 
sa  seclionata  terminal  in  unghi ascufit. care  patrunde  in  spaliile 
interdentare,  $i  cu  varianta  de  spatula  cu  capatul  terminal  rotunjit,
activa  pe  suprafelele  dentare  orale,  in forma  concava,  ale  incisivilor 
superiori  $i  inferiori. 
Detartraj  fin  c)  Detartrajul fin se  face  cu  instrumentul  tip  secera, care 
indeparteaza  punctele  de  tartru  restant  de  pe  suprafelele  dentare 
supragingivale  accesibile  $i  tartrul  din  $anlul  gingival.  Acesta  este 
depistat cu  varful  neactivat al  instrumentului, dupa care,  prin apasarea 
contactului  de  pomire,  se  fac  deplasari  mid,  fine,  de­a lungul  $anlului 
gingival. 
Detartraj  d)  Detartrajul ultrafin se  face cu  instrumentul tip  sonda, cu  care se 
ultrafin  indeparteaza depozitele punctiforme din gropilele $i  $anlurile coronare 
$i  se disloca tartrul  din $anlul gingival sau  pungile parodontale mid, de 
3­4 mm  adancime, prin  mi$cari limitate, executate bland, fara apasari. 
De  altfel  (ca  $i  in  cazul  folosirii  frezelor  de  turbina in  prepararea 
cavitalilor),  apasarea  excesiva  opre$te  vibralia  piesei  active  $i  a 
detartrajului. 
Durata de  Durata de menJinere a instrumentului este  legata  de  experienta 
mentinere  c1inica a practicianului  $i,  de  rezistenla la dislocare a tartrului. 
Este  preferabila  menlinerea  capatului  activ  al  instrumentului  de 
detartraj  In  contact  mobil  cu  suprafala  vizata,  decat  un  contact  fix, 
prelungit in aceea$i  zona de  aCliune. 
Varful  Varful  instrumentului  de  detartraj  trebuie  verificat  sa  nu  prezinte 
instrumentului  neregularitati,  rupturi  care  produc  traumatisme  puternice  ale 
suprafetelor dentare. 
Avantaje  A vantaje/e detartraju/ui cu u/trasunete
1.  Mijloc de  detartraj modern,  eficient,  ergonomic. 
Ac1iune  mai  2.  Actiune  mai  pUlin  traumatizanta  asupra  structurilor  dentare  $i 
putin  gingivale,  cand  este  folosit in  mod  corespunzator.  Posibilitatea de a fi 
traumatizanta  folosit  In  afecliuni  gingivale  acute,  la  hemofilici,  in  cazul  fragilitalii 
capilare. 
Depozite  3. Indepartarea depozitelor pigmentate de pe suprafelele dentare. 
pigmentate  4.  Bine  suportat,  nedureros  la  persoane  adulte,  echilibrate 
neuropsihic,  fara  fenomene  de hiperestezie dentinara. 
Dezavantaje  Dezavantaje/e detartraju/ui cu ultrasunete
1.  Vibraliile  puternice,  aplicate  timp  indelungat,  perpendicular pe 
Desprinderi  suprafala  dentara,  pot  produce  desprind'eri  ale  prismelor  de  small  $i 
Dislocari  dislocari  ale cementului. 
2.  Vibraliile  puternice in $anlul  gingival pot  produce desprinderea 
epiteliului jonclional $i  a ligamentelor supraalveolare, in specialla copii 
$i  tineri in perioada de cre$tere. 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  327 

3.  Durerile  hiperestezice  sunt,  uneori,  greu  de  suportat  de  Dureri 
pacienti,  de  la  inceput  sau  dupa  utilizari  repetate  ale  detartrajului  cu  hiperesteziee 
ultrasunete. 
4.  Sub  actiunea  vibratiilor  produse  de  ultrasunete,  partea  Vibratii 
mecanica  activa  poate  disloca  obturatiile  metal ice  sau  nemetalice  in 
cazul  unor  retentii  insuficiente  ale  acestora  sau  ale  unor  carii 
secundare care submineaza stabilitatea obturatiilor; de asemenea,  pot 
fi  dislocate  fatetele  insuficient  ancorate  pe  suportul  metalic  al  unor 
coroane sau  punti. 
5.  Jetul de apa proiectat pe  dinte  ~i   gingie se impra$tie intr­un nor  Nor fin 
fin,  care  poate  antrena,  in  microclimatul  cabinetului,  particule  mici  de 
detritus organic cu  microbi  patogeni.  Acestea pot fi  inspirate de  medic  Mieroelimat 
~i   persoanele  din  jur,  in  absenta  unei  protectii  corespunza- Proteetie 
toare:  masca,  ochelari,  scut  facial  de  protectie  din  material  plastic  Rise de 
w~or.   Riscul de infectie este mai mare in cazul detartrajului efectuat pe  infeetie 
un  teren  septic,  de  exemplu:  gingivostomatita  ulcero­necrotidi, 
hiperplazii  ulcerate,  infectate,  subacute  sau  acute,  abces  parodontal 
marginal. 
6.  Jetul de apa reduce buna vizibilitate in aria de detartraj  ~i   poate  Redueerea 
fi  proiectat  spre  practician  mai  ales  in  cazul  detartrajului  palatinal  al  vizibiliUltii 
dintilor frontali  superiori. 
7.  In  timp,  rezistenta  la  solicitarile  vibratorii  intense  ale  metalului 
din care este confectionata partea activa a instrumentului scade uneori 
pana la fracturarea vartului, ce poate fi  proiectat in mucoasa faringiana  Fraeturarea 
sau inghitit.  varfului 

DETARTRAJUL SONIC
Exista  instrumente  de  detartraj  asemanatoare  eu  eele  aetionate 
de ultrasunete,  dar care  sunt antrenate de un jet puternic de  aer,  fiind  Jet de  aer 
amplasate in locul  piesei  de  turbina. 
Avantaje/e detartrajului  sonic:  Avantaje  
­ pret de cost  mai  mic decat al  aparatului  cu  ultrasunete;  
­ volum  redus;  
­ aplicare $i  indepartare u$oara'  
­ consum  redus  de energie.  este  antrenat de jetul  de aer;  
­ vibratii  de  intensitate mai redusa,  mai  bine suportat de pacienti,  
in general"  $i  de cei  CLl  hiperestezie dentinara, in special; 
­ nu  necesita  rc'leire  cu  apa;  u contamineaza  mediul  ambiant cu 
partieule  purtatoare de microbi. 
Dezavantaje/e: Dezavantaje 
­ are  0  singura  treapta  de  putere;  vibratiile  sunt  de 
2.000­6.500 cicli  pe  secunda; 
­ eficienta mai  redusa decat a aparatului  cu  ultrasunete. 
328  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIt: 

TRATAMENTUL MEIDICAMENTOS 
iMPOTRIVA PLAcll MICROBIENE 
Ca  urmare  a  interesului  redus  sau  inconstant  al  unor  persoane 
pentru  Indepartarea  zilnica  prin  periaj  a  placii  bacteriene,  pentru 
prevenirea  consecintelor  acestei  situatii,  care  duce  In  mod  cert  la 
Medicamente  inflamatie gingivala sau  parodontal a,  au  existat preocupari  ~i   continua 
antiplaca  sa se elaboreze  0  serie de medicamente cu  actiune antiplaca. Acestea 
sunt  Inglobate  In  dentifrice,  ape  de  gura,  tablete,  guma  de  mestecat 
sau  se  prezinta sub  forma de  solutii  sau  geluri. 
Tratament  Prin  acest tratament medicamentos se :et~ ram u  
medicamentos  ­ Indepartarea placii  existente; 
Obiective  ­ prevenirea coloni:z::arii  microbiene a placii  dentare; 
­ prevenirea  formaril  tartrului  ca  urmare  a  calcifierii  placii  micro-
biene.
Dintre antiseptice/e cu actiune eficienta chiar specific antiplaca se
:az e~ t d   c/orhexidina, sanguinarina, tric/osanu/.
Clorhexidina
Antiseptic de  Clorhexidina este un antiseptic de electie Impotriva placii
eleclie  microbiene datorita absorbtiei ~i'   mentinerii prelungite In timp pe
suprafetele dentare. Efectul este 0 urmare a puternicei Incarcaturi
cationice ~i   deci abilitatii de a se uni cu gruparile anionice de pe
suprafetele bacteriene ~i   dentare.
Aceste legaturi pot afecta celulele microbiene In diferite moduri:
Atectarea  alterarea permeabilitalii peretelui celular, modificarea receptorilor de
celulelor  pe suprafata celulei microbiene, cu efect asupra tranzitului nutritiv de
microbiene  la acest nivel.
"In egala masura, clorhexidina este capabila sa se ez ~at   de
Acliune In  glicoproteinele salivare, reducAnd formarea placii bacteriene. Acliunea
timp  clorhexidinei se exercita Intre 8 ~i   12 ore, in funclie de gradul de
absorbtie ;;i de remanenta pe suprafetele gingivo-dentare.
Clorhexidina stimuleaza producerea de catre neutrofile a
anionului superoxid 02. in general, c10rhexidina are 0  actiune mai eti-
cienta Impotriva germenilor gram-pozitivi dedit asupra celor gram-ne-
gativi.
Concentralie  Clorhexidina In concentratie de 0,1 1l9/ml are acliune
bacteriostatidi, iar la 1OO'llg/ml - acliune bactericida.
USE, DAVIES ;;. a. au studiat ~i   descrjs etectele antimicrobiene
ale folosirii solutiilor de c10rhexidina Tn apele de gura sau In aplicatii
locale asupra formarii placii i~   evoluliei gingivitelor la om.
Clorhexidina pentru uz stomatologic, din punct de vedre chimic,
Produs tipizat  este 1-1 hexametilen bis [5-(p-clorophenil)biguanid]di D gluconat $i se
prezinta sub forma unui produs tipizat pentru uz stomatologic: solutie
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINA  E  329 

0,12%  de  gluconat  de  c10rhexidina  in  apa.  alcool  11,6%,  glicerina, 
deisostearat de  sorbitol,  zaharina,  arome. 
Alte  produse  care  conlin  c10rhexidina  pentru  uz  stomatologic  Aile produse
(soluliile  de  c1orhexidina,  unele  sub  lorma  de  spray.  utilizate  ca 
antiseptic  cutanat  dupa  intervenlii  ehirurgicale  ­ Clorhexidin­spray, 
produs romanesc,  sau  Hibidens.  SUA ­ pentru  spalarea mainilor,  sunt 
contraindicate  pentru  lolosirea in cavitatea bucala)  sunt: 
­ solulii  pentru  c1atirea  gurii  avand  0 concentralie  mai  redusa  de 
dorhexidina: 0,05%  in asociere cu  c10rura de cetilpiridinium  0,05%,  cu  0,05% 
electe secundare mai  reduse; 
­ ge'luri  0,2%;  Geluri
­ lacuri  de  proteclie  lolosite  in  prolilaxia  cariilor  de  colet  ~i   a  Lacuri
hiperesteziei; 
­ membrane  de  geloz5.  consistenta  in  care  se  incorporeaza  Membrane de
c10rhexidina cu  eliberare  lenta in pungile  parodontale  (Periochip);  geloza
­ cimenturi  chirurgicale cu  c10rhexidina incorporata.  Cimenturi
Indicatiile lolosirii  c1orhexidinei:  Indicatii
­ prevenirea depunerii placii  microbiene: 
­ prezenla pi  cii  micro'biene; 
­ gingivite  acute; 
­ abcese parodontale marginale; 
­ gingivite cronice  ~i   parodontite  marginale cronice. 
Mod de utilizare: Utilizare
Se  recomanda c1atirea  gurii  cu  solulii  de c10rhexidina  sau  aplicari 
de  gel,  de  doua  ori  pe  zi,  dimineala  ~i   seara,  timp  de  cca  30  de 
secunde,  dupa periaj. 
Iriga/ia supragingivala. 0  data  pe  zi,  cu  400  ml  de  c10rhexidina  Irigalie cu
solulie  0,02%.  produce  0  inhibare  totala  a  lormarii  pla.cii  supragin- solulie 0,02% 
givale, lara eleete seeundare de eolorare.
in gingivitele eroniee i~   parodontitele marginale cronice. s-au
oblinut rezultate remarcabile prin iriga/ii ale $an/urilor gingivale sau Irigatie cu
pungilor parodontale cu c10rhexidina solulie 0,2%. solulie 0,2% 
Introducerea in pungile parodontale a unor microtuburi Microtuburi
semipermeabile cu solulie 20% c10rhexidina exercita 0 acliune
terapeutica lavorabila aSlJpra abceselor parodontale marginale.
Eleete seeundare
Utilizarea prelungita a c10rhexidinei poate Ii urmata de unele Electe
electe secundare: secundare
- depunerea crescuta de tartru supragingival. Se recomanda, de Depuneri de
aceea. controlul depunerii tartrului ~i   indep rtarea lui la intervale de cel tartru
mult 6 luni;
- coloratiile galben-maronii ale dinlilor, obturaliilor lizionomice Si Coloratii
ale supralelei dorsale a limbii. Coloraliile dinlilor Si ale obturaliilor se
330  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Indeparteaza prin periaj rotativ cu paste de curalat ~i   lustruit folosite


dupa detartraj; efectul de colorare poate fi redus prin asocierea
c10rhexidinei cu polivinil - pyrolidon 5 - 10 %; 
Modificari ale  - modificari tranzitorii ale senzaliei gustative sau gust amar;
senzafiei  - iritalii minime ~i   descuamari superiiciale ale mucoasei bucale, In
gustative  special la copii;
Reacfji  - reaclii alergice;
alergice  - tulburari digestive, reaclii de intoxicalie alcoolica prin ingestie
voluntara sau accidental a;
Tumefacfii  - la un numar redus de persoane s-au observat tumefaclii
parotidiene  parotidiene dupa folosirea Indelungata a c1orhexidinei;
- la ecrao~   au fost evidenliate, experimental, reaclii oncogene,
dar la doze de 3.200 de ori mai mari decat cele care sunt folosite prin
utilizarea zilnica a soluliilor pentru clatirea gurii.
Din cauza efectelor secundare, folosirea c10rhexidinei In solulii,
Perioade  paste, geluri etc. trebuie limitata la perioade scurte de timp. in
limitate de  alternanla cu Ingrijirile uzuale prin periaj dentar.
timp  Cu toate aceste efecte secundare, clorhexidina s-a dovedit - prin
Nu dezvolta  studii in vitro i~   in vivo ­ un agent antimicrobian deosebit de activ ~i  
rezistenfa din  eficient asupra placii microbiene ~i   care nu dezvolta in timp rezistenla
partea  din partea microorganismelor bucale.
microbilor  Sanguinarina
Este un alcaloid (benzofenanantradina) extras din Sanguinaria
canadiensis, cu acliune antiseptica eficienta asupra placii microbiene
~i   efecte secundare mai reduse decat ale c1orhexidinei, dar i se
Leziuni pre- atribuie un risc pentru aparilia unor leziuni precanceroase la nivelul
canceroase mucoasei cavitalii bucale.
Inhiba microorganismele din luna~   gingival ~i   pungile
parodontale, formarea placii i~   gingivite, fiilld folosita, In combinatie cu
saruri de zinc, la 0 concentratie de 16 pg/ml (SOCRANSKY). in scurt
timp de la aplicare, reduce depunerea de placa cu 20-B0%.
Apa de gura Sanguinarina se comercializeaza sub forma de apa de gura, in
concentralie de 0,03%.
Triclosan
Este un eter hidroxifenil cu 0 eficienla de cca 65%  comparativ cu
clorhexidina, cu aetiune antimicrobiana asupra unui numar important
de patogeni parodontali.
Actiunea antiinflamatoare a triclosanului este pusa ~i   pe seam a
inhibarii prostaglandinelor, mediatori ai inflamaliei cu rol patogen
recunoscut Tn producerea bolii parodontale.
Apa de gura Triclosan este utilizat sub forma de apa de gura 0,1%, paste de
Gel dinti In combinatie cu citrat de zinc i~   copolimeri, sau ca gel in aplicatii
locale.
TRATAMEONTUL  GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALEO  331 

ALTE SUBSTANTE MEDICAMENTOASE


FOLOSITE iMPOTRIVA PLACII
BACTERIENE
Ape  de  gura  care  contin  un  amestec  de  compusi  fenolici  cu  Compu$i 
metilsalicilat  (Listerina).  Efectul  antiplaca  este  evident  dupa  0  fenolici 
utilizaremailunga.de  ordinul  lunilor.  Exercita  $i  0  actiune 
anticandidozica la  nivelul cavitatii  bucale. 
Compusii  de  amoniu  cuaternar,  cum  este  c10rura  de 
oetilpiridinium,  folositi  Tn  ape  de  gura,  reduc  depunerea  de  placa 
bacteriana cu  0 eficienta mai  redusa decat a c1orhexidinei. 
Efectele  secundare posibile:  Efecte 
­ iritatii  ale  mucoaselor;  secundare 
­ senzatie de arsuri  linguale; 
­ coloratii  minore $i  reversibile  ale  dintilor. 
Alte antise,ptice cu actiune antiplaca mlcrobiana sunt:  Alte 
­ ricinoleatul  de sodiu;  anliseplice 
­ parahidroximercuribenzoatul  de  sodiu;  anliplaca 
­ cloramina  T; 
­ clorura de benzalkonium; 
­ alexidina; 
­ octenidina  (din  c1asa  bispiridine)  are  actiune  asemanatoare  Octenidina 
clorhexidi nei. 
Fluorurile 
Experimentele  desfa$urate  in vitro au  aratat  ca  fluorurile  au  un 
efect antimicrobian  (antiplacc:'l)  printr­o  serie de mecanisme ca:  Mecanisme de 
­ reducerea glicolizei;  acliune 
­ inactivarea unor enzime  microbiene; 
­ modificarea permeabilitatii  de membrana; 
­ inhibarea formarii substratului polizaharidic al placii. sintetizat de 
celulele  microbiene; 
­ reducerea  abilitatii  hidroxiapatitei  pentru fixarea  proteinelor;  Fixarea 
­ diminuarea  energiei  de  suprafata  a  smaltului,  actionand  ca  proleinelor 
agenti  tensioactivi care impiedica depunerea placii  microbiene.  Agenti 
Se  folosesc:  lensioaclivi 
­ fluorura  de  sodiu; 
­ fluorura  de  staniu  sub  form  de  aplica1ii  topice  sau  prin  irigatii  Aplicatii 
sUbgingivale cu solutie 1,65%. care actioneaz  impotriva spirochetelor  lopice sau  iri· 
$i  reduce  indieele  de  sangerare.  situatie  care  se  mentine  eca  6  galii 
saptamani. 
Silicatul  de  zirconiu  din  compozitia  unor  paste  dupa  detartraj, 
exercit  actiune antiplaca. 
332  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Antibiotice  ca  tetraciclina,  vaneomieina,  eritromicina,  kanami-


eina, spiramicina, metronid'azolul S. a. au efeet impotriva germenilor
din placa.
Potential  Penieil'ina trebuie evitata sub forma apliealiilor pe mueoase, din
alergizant  eaUiza potenlialului alergizant ereseut.
Enzime  Em:ime, ea dextranaza, exereita in vitro 0  aeliune de dizolvare a
plaeii' Si inhiba formarea eiin experimente la animale. La om, aeliunea
antiplaea este red usa.
Alte enzime ea: tripsina, ehemotripsina, amilaza, Iipaza, elastaza
nu au 0  aeliune antiplaea eficienta.

ATITUDINEA  FATA DE  OBTURATIILE 


APROXIMALE $1  DE  COLET 
iN  EXCES iN  PROFILAXIA 
INFLAMATIILOR GINGIVALE 
Obturalii In  Depistarea obturaliilor In exees se face eu sonde obi$nuite, bine
exces  aseulite, dar cel mai usor cu sondele parodontale de explorare,
flexibile, care sunt deplasate dinspre obturatie spre dinte pe Tntreaga
eireumferinla a obturaliel. Cand aeest lueru nu este posibil, 0 
radiografie eu film ~tac$um"   ne poate oferi 0  imagine semnifieativa a
obturaliilor aproximale Tn exees.
Prezenla unei inflamalii a papilei interdentare. sangerarea u$oara
la atingere Tn veeinatatea unei obturalii aproximale ne obliga la
eontrolul adaptarii aeesteia fata de suprafata dentara.
Refacere  In fala unei obturatii in exees, atitudinea terapeutiea este, Tn eele
corecta  mai mulle cazuri, Tndepartarea $i refacerea corecta.
Coreetarea obturatiei se face numai cand excesul esle mic, nu
exista carii secundare, spaliul interdentar eSle liber sau obturatia eSle
la distanta de gingie.
Exeesul de. obturatie se Tndeparteaza eu freze diamantate fine,
aetionate dinspre obturalie spre margine, benzi Si diseuri abrazive Si,
Tn final, prin radieri ale joncliunii obturatie--dinte cu benzi de lustruit sau
con uri de cauciue.
Se poate utiliza Si tehnica "EVA System", descrisa anterior.

TRATAMENTUL CARIILOR iN 
PARODONTOPATIILE MARGINALE 
Faza  iniliala  Tratamentul parodontopatiilor marginale croniee, Tn faza iniliala de
combatere a infectiei microbiene $i a inflamatiei gingivale, trebuie sa
euprinda tratamentul tuturor cariilor existente $i TndepMarea tartrului
$i  placii dentare bacteriene.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  333 

Sunt  vizate,  In  special,  cariile  de  co'let  sau  cele  aproximale,  ce  Carii de colet
favorizeaza  retenlia  detritusurilor  ~i   resturilor alimentare fermentabile, 
care  initiaza  $i  Intretin  inflamatia  gingivala.  Nu  trebuie  neglijate  nici 
cariile  ocluzale,  care,  netratate,  determina dureri  la  masticatie,  depla- Carli ocluzale
sarea acesteia In zona fara carii i~   initierea, prin lipsa de autocunltire,
a unei gingivite sau parodontite in zona cu carii. In unele situatii, se
poate recurge la exereza totala a dentinei alterate, obturatia provizorie
a cariilar ~i   finalizarea obturatiei dupa tratamentul parodontal.
inainte de a pregati 0  cavitate aproximala sau de colet, trebuie Tratamentul
tratata inflamatia papilei i~   a marginii gingivale ad.iacente procesului papilitei
carios.
Daca gingia este hipertrofiata printr-o iritalie de data recenta,
mar,irea ei de volum se reduce prin tamponament sau era~m   cu 0  Tratamentul
sUbstanta cu actiune astringenta. hi pertrofiei
Atingerea cu perhidrol are un ro~u   efect cauterizant pentru
componenta hiperplazica a tumefactiei gingivale.
Atunci cand s-a instalat 0  hiperplazie ~i   papila gingivala sau Tratamentu I
marginea gingivala libera burjoneaza deasupra sau In interiorul hiperplaziei
procesului carios, este necesara desfiinlarea polipului gingival prin
cauterizare chi mica cu acid tricloracetic sau electrocauterizare In
formele mici i~   mijlocii i~   prin gingivectomie In arice situatie. Practica
obturatiei temporare cu gutaperca (dupa exereza dentinei alterate),
model area acesteia pentru a Indeparta polipul gingival timp de 0 
saptamana ~i   cauterizarea ofera un rezultat numai In cazul unei
hipertroW de dimensiuni reduse. In cazul hiperplaziei gingivale, numai
electrocauterizarea ~i,   mai ales, exoizia c'hiruirgicala este urmata de 0  Excizia
vindecare sigura. chirurgicala
o condilie indispensabila a protectiei parodontiului marginal este
asigurarea unui contact intim perfect intre materialul de obturatie ~i  
marginile cavitatilor aproximale ~i   de colet. Acest lucru se realizeaza
prin:
- regularizarea marginilor cavitfJfi!or. al caror contur trebuie sa fie Contur linear
linear, drept sau curbat, dar fara anfractuozitali;
- rotunjirea unghiului dintre pragul gingival i~   peretii laterali verti- Rotunjirea
cali ai cavitatii de c1asa a 'II-a. Mentinerea unui unghi asculit nu permite unghiului
patrunderea materialului de obturatie. Spatiul restant favorizeaza
retenlia organica ~i   instalarea inflamatiei gingivale.
- bizotarea pragului gingival al cavitatii de c1asa a II-a. Menlinerea
unui prag gingival nebizotat este 0  gre~al   frecventa ~i   favorizeaza Bizotarea
instalarea cariei secundare, ca urmare a desprinderii prismelor de pragului
smalt fara insertie pe dentina subiacenta. Bizotarea pragului gingival
gingival se face In mod corect cu instrumentar manual, folosind
alternativ bizotatoarele de prag gingival dinspre vestibular spre oral i~  
invers;
334 HOR/A TRA/AN DUM/TRJU ­ PARODONTOLOGIE 

Restaurarea  - restaurarea corecta a curburilor vestibulo-orale ale coroanei


curburilor  dentare. Prin  procesul  carios  sunt  distruse  bombeurile  vestibulare  $i 
orale  care  asigura  protectia  $antului  gingival  $i  a  crestei  marginii 
gingivale libere  fata  de  impactul  alimentar traumatic. 
Tn  mod  normal,  aceste  proeminente  asigura  0  deflectie  a 
alimentelor  care  ajung  pe  versantul  vestiburar  $i  oral  al  gingiei  $i 
Masaj  produc  un  masaj  cu  efecte  favorabile  asupra  circulatiei  din  corionul 
gingival. 
Refacerea  acestor  curburi  nu  trebuie  sa  fie  In  exces,  deoarece 
sunt  favorizate  retentiile  alimentare  $i  placa  bacteriana  In  zonele 
Alte  siutatii  subiacente,  care se  maresc In  timp  prin  retractie fiziologica sau In  alte 
situatii  (periaj excesiv,  traumatic,  gingivectomie).  De  asemenea,  nici  0 
curbura  aplatizata  nu  este  admisa,  deoarece  nu  asigura  protectia 
gingiei  subiacente. 
Matrice de  Matricele pentru obtura/ii de colet. Sunt realizate dintr­un  material 
colet  plastic transparent, de consistenta redusa,  deformabila. Au  dimensiuni 
diferite, In functie  de  marimea cavitatilor $i  forma ovalara sau  rotunda, 
convexa  spre  exterior  $i  concava  spre  suprafata  dintelui.  Se  mentin 
Tije  de plastic  prin  presiune  cu  ajutorul  unor tije  de  plastic. 
Calitati  Calitati: 
­ asigura,  prin  transparenta,  fotopolimerizarea  materialelor com-
pozite;
- mentin 0  presiune uniforma asupra materialului de obturatie In
timpul perioadei de Intarire;
- realizeaza 0  suprafala neteda, chiar lucioasa a obturaliei;
- asigura 0  curbura de defleclie corespunzatoare;
- favorizeaza 0  buna adaptare $i etan$eizare a marginilor obtu-
ratiei la dinte.
Tn cazul aplicarii in exces a materialului de obturalie, acesta
depa$e$te marginile cavitatii, ceea ce necesita Indepartarea excesului
$i finisarea periferica a obturaliei.
Adaptarea corecta a obtura/iei la nivelul pragului gingival $i
pere/ilor laterali in cavita/ile de clasa a II-a
Majoritatea obturaliilor aproximale pentru cavitali de clasa a II-a,
realizate din materiale compozite, mol sunt bine adaptate pragului
gingival, fata de care sunt de cele mai multe ori In exces.
Adaptari 
Adaptari incorecte
incorecte 
Acestea sunt consecinle ale urmatoarelor cauze:
Cauze 
- curburile suprafelelor aproximale sunt concave In zona pragului
gingival;
- matricea dentara nu se adapteaza bine la acest nivel;
- penele interdentare nu obtureaza In Intregime ambrazura gingi-
vala;
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PAROOONTOPATIILOR MARGINALE  3 

­ papila gingivala inflamata,  cu  exsudat,  sangereaza cu  u$urin!a, 


burjoneaza  uneori In  cavitate  $i  nu  permite  0  buna  uscare  a peretilor 
cavitalii  $i  a pragului gingival. 
Atitudinea terapeutica fa/a de inflama/ia papilei interdentare
vecina procesului carios
o conditie indispensabila pentru  reducerea inflamatiei papilei este  Reducerea 
mai Intai exereza In totalitate a dentinei alterate $1  obturatia provizorie  inflamatiei 
a cavitatii.  Nu  este normal sa se  treaca la obturatia definitiva a cavitatii 
inainte de  reducerea inflamaliei gingivale din  vecinatate. 
Inflamatia  papilei  trebuie  tratata  corespunzator  prin  indepi3rtarea  Substante 
tartrului  $i  a  placii  subgingival,e  $i  administrarea  topica  a  unor  anti-
substante  cu  actiune  antimicrobiana.  Papilele  hiperplazice.  excesiv  microbiene
burjonate,  se  excizeaza  chirurgical  sau  prin  electrocauterizare,  Excizie
respectand  conditiile  de  prevenire  a incalzirii excesive  $i  a combustiei  Electrocau-
necontrolate a lesuturilor moi  $;  osoase  subiacente.  terizare
Cea  mai  buna  protectie  0  reprezinta  diga.  care  impiedica  Diga
patrundera salivei  $i  a sangelui in cavitate. 
Obturalia  pentru  cavitatile  de  c1asa  a  II­a  presupune  0  serie  de 
manopere  indispensbile  ca:  bizotarea  pragului  gingival,  aplicarea  $i  Manopere
scoaterea  corecta  a  matricei  $i  penei  interdentare.  modelarea  cu  indispensbile
spatula  a  joncliunii  dinte­­Qbturalie,  care  nu  se  pot  realiza  in  mod 
cor  spunzator decat dupa un  tratament  anti microbian  gingival. 
Tn  caz  contrar,  gingia  va  sangera  mai  mult  sau  mai  pUlin  la  mici 
atingeri.  campul  operator va fi  inundat.  iar calitatea in timp  a obturatiei 
va  fi  compromisa.  incercarile  de  a  bloca  In  $edinta  sangerarea 
gingivala  prin  folosirea  substantelor  astringente  pe  0  papila  inflamata  Substante
$i  hiperplazica nu  sunt justificate $i  nici  eficiente.  astringente
Folosirea  me$elor de vata,  matase, imbibate in  solutie de  clorura 
de  zinc  5­10%,  sulfat  de  aluminiu  5%,  preparate  in  cabinet  sau 
tipizate.  se face numai  la nivelul  unei  gingii  aduse cat  mai  aproape de 
norm  I.  printr­un  tratament  antimicrobian  prealabil  $i  au  scop  de  Tratament
prevenire a unei  s{mgerari posibile.  fiind  riscul  crescut  de traumatism  antimicrobian
gingival  al  manoperelor enumerate mai  sus.  prealabil
Pentru  adaptarea  corecta  a  obturatiei  la  pragul  gingival  se  pot 
folosi  pene  interdentare  anatoforme  (GAUCAN),  introduse  dinspre  Pene
oral, care imping matricea in coarda de  arc de cerc in contact intim cu  anatoforme
suprafala dentara curbata.,  deseori  concava.  Matrice
Dupa  fularea  materialului  de  obturafie,  se  scot  in  ordine:  pana 
anatoforma,  matricea  $i,  cu  ajutorul  unei  spatule  fine  S8  adapteaza. 
intim obturatia la nivelul peretilor laterali.  Adaptarea obtura/iei la nivelul
pragului gingival dupa scoaterea matricei cere un instrument de fine/e
$i 0  deosebitlJ dexteritaie. Dexteritate
$  ntul  gingival  trebuie  controlat  cu  0  sond~   exploratorie,  pentru 
depistarea  ~i   indep  rtarea  eventualelor  fragmente  de  material  de 
336  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Spalarea  obturatie  cazute  la  acest  nivel.  Spalarea  cu  jet  de  apa  contribuie,  de 
iul fna~   asemenea,la  degajarea  §,antului  gingival  de  posibilele  resturi  de 
gingival  material  de  obturatie. 

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS 
ANTIMICROBIAN AL  GINGIVITELOR 
CRONICE  ~I   PARODONTITELOR 
MARGINALE 
Indepartarea  placii  bacteriene  §'i  detartrajul  nu  in!Atura  prin  ele 
insele leziunile septice de lip inflamator  ~i   proliferativ ale parodonpului 
Evolufie  marginal  superficial  ~i   profund.  Acestea pot evolua  i~   in absenta  unui 
tratament  medicamentos  antimicrobian  ~i,   implicit,  antiinflamator 
adecvat. 
Este  gre§'ita  ideea  ca,  dupa  debridare  gingi\iala  §'i  detartraj, 
sangerarile gingivale dispar de la sine fara nici un alt tratament.  Astfel,
Debridare  intr-o gingivi/a cronica sau 0 parodontita marglnala cronica
gingivala  superficiala, dupa debridare gingivala cu indepartarea p/acii
microbiene, a  produ$ilor de metabolism $i  a  tartrului, microu/cera/iile
exlstente pe peretele moale al $antului gingival $i la nivelu/ epite/iu/ui
Proliferare  jonc/lonal se men/In $1 se pot suprainfecta,' /esutul de granula/le, chiar
Afectare  de volum redus, continua sa prolifereze, apar sangerari /a  mastlca/ie
progresiv8  sau perlaj, epiteliuljonc/lonal esle aleclat progresiv pana /a ulcerare $i
desprlndere de dinte.
in parodontitele marginale cronice profunde cu  pungi parodontale 
adevarate  §'i  secretie  purulenta,  aceasta  persista  i~   dupa  eliminarea 
placii  §'l  indepartarea  oridit  de  minulioasa 'a  tartrului.  Tratamentul 
chirurgical  instituit  in  aceste  condilii  poate  duce  la  0  insamantare 
CompJicalii  microbiana a osulLJi  subiacent  ~j   instalarea unor complicatli  locale sau 
la distanta. 
Tratament  in aeeste situatii,  numai un tratament medieamentos jUdieios ales 
medicamentos  poate  opri  evolutia  microuleeratiilor,  iar in eazul  pungilor  parodontale 
eu  secretie  purulenta  reduce  sau  sisteaza  formarea  aeesteia  in 
vederea  suprimarii  chirurgicale  a  pungii  fara  riseul  suprainfectarii 
osului  alveolar. 
Tratamentul  medicamentos  esle  neeesar,  de  asemenea,  pentru 
eombaterea unor complicatii  infeetioase eu  caraeter acut sau  subaeul, 
infectii  localizate  sau  generalizate  la  nivelul  gingiei  i~   parodontiului 
GSUN   profund,  gingivos.tomalita  ulcero­necrotiea,  abeesul  parodontal 
marginal. 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR SI  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  337 

MODALITATI DE APLICA RE
A SUBSTANTELOR MEDICAMENTOASE
iN TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN
($1 IMPLICIT ANTIINFLAMA TOR) AL
GINGIVITELOR $1 PARODONTITELOR
MARGmALESUPER CML~  
AGRESIVE SAU CRONICE
Tamponamentul' badijonajul 
Tamponamentul  se  realizeaza  prin  atingeri u~oare   sau  medii,  Atingeri
controlate,  cu  sferule  (bulete)  de  vata  sau  tampoane  din  titon. 
Badijonajul  se  face  prin  $tergerea unei  suprafete  de  mucoasa  $tergere
gin val~   $i  bucala  i~   se  realizeaza  cu  sterule  (bulete)  de  vata  cu 
diametrul de  3­5 mm,  sterile. 
Metodele sunt indicate in tratamentul rnedicamentos al  gingivitelor 
cronice,  parodontita  marginala  croniea  superficiala  $i  ca  adjuvant  in 
parodontite agresive  i~   cronice, inainte $i  dup  . tratamentul chirurgic  I. 
Tamponamentul  corect  executat  asigura  contactul  sUbstantei 
medicamentoase  cu  gingla  ~i   patrunderea  Tn  epitellu  $i  corion,  Contactul cu
stimuleaz  eirculatia $1  vascularizarea.  gingia
Prin badijonaj, sferula de vata,  mentinuta cu a pensa dentar  ,este 
antrenata de  8­10 ori intr­o mi$care de rotatie  la  baza papilei,  urmata  RotaJje la
de  0  deplasare lineara spre va.rful  ei. intre papilele gingivale,  la nlvelul  baza papilei
marginil gingivale libere,  aerc~in   este de­a lungul acesteia, inainte  ~i  
inapoi, de  esa~icn   ori;  presiunea este fermA in inflamatiile croniee, 
moderata in cele subacute $i  u$oara in compliea  Ii  acute. 
Tamponamentul  u$or  cu  solutii  colorante  este  indicat  pentru 
evidentierea  placii  microbiene.  Actiunea  trebuie  ~s   fie  blanda,  de 
atingere u$oara a suprafetei gingivo­dentare $1  nu de apasare,  care ar 
indeparta depozitul  de placa. 
in  formele  involutive  de  parodontopatii  marginale  cronice,  Tamponament
tamponamentul  ferm  cu  substante  revulsive,  de  aetivare  a eirculatiei,  ferm
este un  adjuvant al  masajului gingival. 
Badijonajul  prin  rni$cari  circulare,  deplasari  sub  presiune  este  Contraindl·
contr  indicat in abcesul  parodontal  marginal, gingivostomatita ulcero- catHIe badijo-
necrotica, gingivite acute. na/ului
Me$a gingivala (me$ajul $an/ului gingival)
Se obtlne din vata sterila sau fibre de acetat de vinil, cu diametrul
0,5­1  mm i~   lungimea de 1­2 cm. Se umecteaza in solutii antiseptice
sau antibiotice (tetraciclina, doxiciclina, ofloxacina) $i se introduce in Doxiciclina
$antul gingiv I cu varful bont al unei sonde vechi sec ionate sau cu
ajutorul unei spatule. '
338  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Me$ele  au  calitatea  de  a permite  substal1tei  active  sa i$i  exercite 


actiunea  un  timp  mai  indelungat  decat  in  cawl  tamponamentului 
Me~   gingival.  Me$ele  pot  fi  impregnate  cu  antibiotice  ca  tetraciclina  sau 
impregnate  derivatul  sau  doxicilina,  sub  forma  unor  produse  tipizate  pentru  uz 
stomatologic din  care  substanta activa se  elibereaza conform  studiilor 
efectuate  in vitro cu  0  rata  de cca  211g/hlcm.  in  cursul  tratamentului, 
Concentratie  me$ele  sunt  mentinute  cca  10  zile realizand  0  concentratie in fluidul
in  fluidul  $antului  gingival  de  1.590  ~lg/m,
t
  In  timp  ce  concentratia  plasmatica 
iul Jna~   este  mai  mica  de  0,1  llg/ml, de  cca  20  de  ori  mai  scazuta  decat  in 
gingival  urma unei administrari orale de 250 mg  tetraciclina la interval de 6 ore. 
Timpul de menJinere este de 5-10 minute pentru soluJia de
Extracte  dorura de zinc 20%, 0  fumatate de ora pentru antiseptice blande,
vegetale  necaustice, de tip Protargo/ 1% sau extracte de plante ca: Romazu/an,
Ticiverol.
fn  Clinica  de  Parodontologie din  Bucure$ti  am  realizat  $i  introdus 
in  tratament,  cu  cele  mai  bune  rezultate,  antibiotice  sub  forma  de 
Pasta  TM  unguent, tetraciciina $i  metronidazol, in vaselina: pasta TM  ce poate fi 
aplicata cu ajutorul me$elor (unguent conform "Farmacopeei romane  , 
ed.  X  =  preparat  farmaceutic  de  consistenta  moale,  destinat  aplicarij 
pe piele sau  mucoase In scop terapeutic sau de protectie). 
Aplicarea cu spatula
in  hiperplazia  de  sarcina,  care,  de  regula,  nu  se  excizeaza  si  a 
carei  extirpare este temporizata pana dupa nastere,  se fac  aplicalii cu 
Perhidrol  spatula  umectata  in  perhidrol;  se  introduce  in  santul  gingival  Si  se 
aplica pe  versantii  extern  Si  intern  ai  masei  hiperplazice.  Aplicarea de 
Izolare  perhidrol  cu  spatula se  face  in condilii de izolare, pe grupe de dinti. 
in  contact  cu  perhidrolul  care  actioneaza  ca  antiseptic  Si  ca  un 
cauterizant  energic,  mucoasa  gingivala  $;  exsudatul  inflamator 
dezvolta  0  spuma efervescenta,  care se  mentine  2 pana  la  5  minute, 
dupa care se indeparteaza cu jet de apa Si  c1iUire. 
Cu  spatula  se  pot  introduce  in  santul  gingival  sau  pungile 
Unguente  parodontale  accesibile  unguente  cu  antibiotice:  pasta  TM.  Tot  cu 
spatula sa aplica la coletul dintilor paste fluorurate,  desensibilizante, in 
Hiperestezie  tratamentul  hiperesteziei  dentare. 
Se  pot  fo10si  instrumente care prezinta 0  ansa cu  ajutorul  careia, 
Capilaritate  prin capilaritate, se aplica, la nivelul gingiei,  0  solutie medicamentoasa. 
La  tel, prin  capilaritate  se  pot  aplica  solutii  cu  0  pensa  dentara 
obi~;mu ta.  
Aplicarea cu sanda
Sonda dentara, cu capatul tesit prin sectionare S;  umectat in solufii 
cauterizante,  precum  nitratul  de  argint  30%  sau  acidul  cromic,  se 
Atingere  foloseste prin  atingere punctiformaa unor microburjoane gingivale de 
punctiforma  tesut  de  granulatie,  care  se  dezvolta,  uneori,  dupe  gingivectomie  in 
Microbu rjoane  vederea  desfiintarii  pe cale  chi mica a  acestora.  in  acelasi  mod  pot  fi 
glngivale  aplicate pe gingie si  alte substante medicamentoase. 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  339 

Pulveriza/ii
Se  fac  asupra  mucoasei  bucale  ~i   gingivale  cu  spray­uri  Spray 
antiseptice  sau  anestezice $i  cu  acliune  antiseptica. 
Spa/;ituri
Spalaturile  largi  cu  solutii  antiseptice  (eloramina  3%0, 
permanganat  de  potasiu  1/10.000,  apa  oxigen at  ),  provenite  din 
seringa  sau  spray,  sunt  indicate  In  gingivite  l;)i  stom  tite  acute,  GSUN 
gingivostomatita ulcero­necrotica. 
Cl8tirea gurii
Clatirea  gurii  cu  solulii  antiseptice  (clorhex!dina  0,12%)  dupa  Dupa  periaj 
periaj  gingivo­dentar are  actiune antiplac  l;)i  de  prevenire a depunerii 
acesteia. 
Clatirea  gurii  cu  solulii  colorate  evidenliaza  prezenta  placii 
rnicrobiene. 
Iriga/iile gingivale
Irigatiile  subgingivale cu  solulie c10rh  xidina  0.2%.  In tratamentul  IrigaJii 
anti microbian  al  gingivitelor  l;)i  parodontitelor  marginale  croniee.  subgingivale 
Rezultate  bune  s­au  obtinut  prin  irigatii  subgingivale  cu  solulie  de 
fluorura  stanoasa  1,65%,  cu  actiune  antibacteriana  inclusiv  asupra 
spirochetelor. 
Dizolvarea
Dizolvarea  prin  supt  In  cavitatea  bucala  a  unor  tablete,  Dizotvare in 
comprimate  sau  drageuri  cu  acliune  antiseptica  (Faringosept,  lichidul bucal 
Fenosept),  antimicotica  (Stamicin)  sau  de  relevare  a  prezenlei  pl,kii 
microbiene. 
Instila.tii in pungile parodontale
in  parodontitele  marginale  cronice  profunde  cu  exsudat  purulent 
este  necesara  diminuarea  sau  sist  rea  acesteia  Inaintea  unei 
interventii  chirurgicale. 
In  acest  scop  se  pot  folosi  produse  ca  metronidazolul  sub  forma 
de  gel  dentar  25%  sau  neomicina  in  asociere  cu  corticosteroizi  in 
produse  tipizate  cu  actiune  antimicrobiana  l;)i  implicit  antiinflamatorie. 
In  cadrul  Catedrei  de  Parodontologie  din  Bucre~ti   folosim  cu  bune 
rezultate  produsul  TM,  unguent  cu  tetracicllna  l;)i  metronidazol  care  Pasta 1M 
poate  fi  folosit  ca  pasta  ~i   In  pungile  parodontale.  Tn  acest  scop, 
produsele sunt introduse in recipiente speciale din  sticla, prevazule cu 
dop  de  cauciuc  la  unul  din  capete  $i  un  alt  dop,  de  plastic,  la  capatul 
opus,  prin care se exercita  0  presiune necesara evacuarii conlinutului. 
Acesta  este  aplicat  cu  0  seringa  speciala  de  tip  Uniject,  realizata  Seringa 
pentru  instilalii,  dar $i  pentru  infiltralii  prin  injeclie.  speciala 
Pentru instilalie In  pungile parodontale se procedeaza In urmatorii 
timpi: 
Pregatirea seringii:
­ recipientul cu  pasta se introduce ­in  corpul seringii; se aplica acul  Ac  de 
special  de  instilatie  tip  canula  cu  capatul  scurf  (dinspre  calarelul  de  instilaJie 
340  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

blocare  a  patrunderii  In  recipient)  care  perforeza  dopul  de  cauciuc  al 
recipientului; 
Dispozitiv  ­ se fixeaza acul cu  un dispozih,v conic,  prevazut cu  0  fanta latera-
conic  lit care ii permite introducerea ~i   scoaterea fara a atinge varful aeului;
- se actioneaza pistonul seringii pana la aparitia unei mici cantitati
de pasta care se tndeparteaza.
Pregatirea pacientului:
Exprimare  - eontinutul pungii parodontale este exprimat In parte prin
una-doua presiuni ,erao~u   efectuate cu degetul ta~unmi   sau cu
capatul rotunjit al manerului unui instrument parodontal ~i   se
indeparteaza prin c1atire cu apa;
Spalaturi  - se fae spalaturi ale pungii parodontale cu solutii antiseptice
(c1oramina 3%0,  apa oxigenata);
Izolare  - dintele sau zona dentara cu pungi parodontale se izoleaza.
Aplicarea pastei antibiotice:
- aeul seringii este introdus prin irae~m   blande in interiorul pungii
parodontale pana in portlunea cea mai adanea, unde se Intampina 0 
u$oara rezistenta eand pacientul resimte 0  durere redusa;
Refluare  - se actioneaza pistonul seringii pana cand pasta reflueaza la
gura pungii parodontale;
Menfinere  - se indeparteaza seringa ~i   se mentine instilatia limp de 10-15
10­15 minute  minute, in conditii de izolare;
Doua­patru  - instilatiile se fae la una-<:loua zile interval, doua-patru ,etnid~  
efnid ~   p€ma la reducerea semnificativa a exsudatului purulent.
Tratamentele subgingivale conventionale (detartraj subgingival,
urmat de tamponament sau badijonare care, de tapt, actioneaza mai
mult supragingival) mentin adesea bacterii patogene in aeeasta zona;
ACfiune  de aceea, plasarea subgingivala a pastel cu antibiotice TM are actiune
directa  directa asupra zonei bolnave $i evita unele efecte secundare ale
administrarii sistemice.
Aplicalii subgingivale de substante medicamentoase cu
eliberare /enta
In tratamentul antimicrobian al pungilor parodontale $i al
abcesului parodontal marginal se utilizeaza substante ca tetraciclina,
metronidazolul', c1orhexidina.
In vederea prelungirii timpului etectiv de actiune, substantele
medicamentoase sunt aplicate astfel:
Tubi  semiper·  - tn tubi semipermeabili de celuloza, din care substanta activa,
meabili  ani~ xehrolc   20%.  se elimina prin dializa;
incorporate In  - incorporate in matrici sau fibre nedegradabile: metilceluloza
matrici, fibre  (Atridox) hidroxipropilceluloza, etilvinilacetat, metacrilat, care sunt
indepartate dupa 10 zile;
- metronidazolul este incorporat intr-un amestec de mono-
gliceride ~i   trigliceride, in contact cu apa formeaza cristale Iichide
TAATAMENTUL  GINGIVIT  LOA $1  PARODONTOPATIILOR  MAAGINALE  341 

hexagonale,  din  care  substanta  activa  se  elibereaz<';i  lent.  Amestecul 


sub  forma  de  gel  se  introduce  eu  0  sering  de  instilatie  in  pungile  Gel
parodontale,  unde  devine  semisolid,  aderent  de  perelii  pungii. 
biodegradabil,  dar  cu  0  buna  stabilitate  chi mica  a  metronidazolului,  Metronidazol
eliberat  lent;  unele produse conlin  metronidazol  25% care  se  menline 
activ in pungile parodontale una­doua saptamani  (Elysol); 
­ membrane consistente din geloza biodegradabila impregnata cu  Geloza
substant<';i  antimicrobiana.  Un  astfel  de  produs  tipizat  pentru  uz 
stomatologic  contine  10  unitati  terapeutice  protejate  de  0  folie 
metalizata de aluminiu.  Fiecare  unitate este  0 mica pana cu  latime de 
4  mm  $i  lungime  de  5  mm,  rotunjita  la  unul  din  capete,  de  0,5  mm 
grosime,  culoare galbena­oranj,  cu  un  conti nut de  2,5  mg  gluconat de 
c10rhexidina  ­ introdusa  si  mentinuta  timp  de  sapte  zile  In  pungile  Clorhexidina
parodontale.  Examenele  microbiologice,  examinarea  microscopica  in 
camp  intunecat,  probele  ADN  au  aratat  0  afectare  importanta  a 
germenilor implicati in etiologia bolii  parodontale. 
Indicatii:  pungi  parodontale  de  5­8  mm.  Pana  se  introduce  cu 
marginea rotunjita  in punga parodontala cu  0  pensa,  cat  mai  profund.  Marginea
Aplicarea se face  dupa tratamentul ehirurgical  al  pungilor sau inaintea  rotunjita
acestuia,  pentru  reducerea  colonizarii  microbiene  si  chiar  disparitia 
morfoclinica  a  pungilor  mici  si  reducerea  profunzimii  celor  de  Disparitia
adancime medie.  pungilor
YAMAGAMI,  TAKAMOfll  $.  a.  (1992)  folosesc in chimioterapia pungi-
lor parodontale ofloxacina, un antibiotic chinolonic aplicat pe un Ofloxacina
substrat pelicular de hidroxipropilceluloza (stratul extern) $i acid
metacrilie (stratul intern). Pelieula Imbibata in otloxacina este
hidrosolubila, elibereaza treptat substanla activa $i nu trebuie
indepMata din punga parodontala.
Chimioterapia pungilor parodontale are avantajul actiunii
antimicrobiene locale directe Si lipsa efectelor secundare ale
administrarii pe cale generala.
/nfiltratii submucoza/e cu so/utii de biostimu/are sau inti/tratii
cu so/utii anestezice
Substanlele de bioreactivare se infiltreaz<';i sub mucoasa fundurilor Infiltratii
de sac vestibulare, superiicial Si in funclie de cantitate, In unu-patru
puncte: in fosa canina 'Ia maxilar, in dreptul radtkinilor premolarilor la
mandibul<';i.
o  forma particulara de infiltratie 0  constituie mezoterapia care Mezoterapie
eonsta. din multiple microinjectM in juruf suturilor (plagilor chin:.rrgicale)
mucoasei gingivale, intr-o singura sedinla, cu Voltaren. Actiunea
antiinflamatoare, antiedematoasa $i antialgica este superioara
administrarii orale sau parenterale de lunga durata a Voltarenului
(EINHOLLTZ, MAUD T, 1990).
342  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Substanle medicamentoase antimicrobiene


in tratamentul gingivitelor $i parodontitelor
marginale superficiale, agresive sau cronice
Calitati  Calita/ile unui medicament antimicrobian ideal:
• acliune antimicrobiana selectiva, capacitatea de a distruge
microbii sau a inhiba dezvoltarea microbiana fara fenomene toxice
Focar de  asupra organismului gazda;
infectie  • difuziune buna In focarul de infeclie;
Spectru  • spectru anti microbian larg;
antimicrobian  • persistenla In timp sub forma activa In lichidele circulante ale
organismului (dupa administrarea pe cale general'a) i~   In focarul de
infeclie;
• absenla reacliilor de sensibilizare locale i~   generale;
Rezistenta  • sa nu dezvolte rezistenla microbiana;
microbiana  • prel de cost scazut, accesibilitate In procurare ~i   modalitate
ar o~u   de administrare.
Debridare  Tratamentele cu substanle chimioterapice sunt eficiente numai
gingivala  dupa debridare gingivala, detartraj Si chiuretaj radicular.
Substantele cu acliune antimicrobiana pot fi:
Antiseptice  Antiseptice: substanle chi mice cu acliune bacteriostatica sau
bactericida asupra microbil.or cantonali pe tegumente ~i   mucoase,
care 111  doza activa sunt netoxice fala de lesuturi.
Dezi nfecta nti  Dezinfectanfi: substanle chimice cu acliune predominant
suprafete  bactericida, utilizate pe suprafelele neanimate (instrumente, i~unam  

neanimate  chirurgicale, suprafele ale aparaturii medicale Si stomatologice), care


In doze active sunt iritante $i toxice pentru tesuturi.
in funclie de concentratie, un antiseptic se poate comporta ~i   ca
un dezinfectant.
Antisepticele Si dezinfectantele au ca principala caracteristica
ac/iunea neselectiva fata. de microbi.
Actiune  Substanlele antimicrobiene cu ac/iune selectiva sunt grupate In
selectiva  chimioterapice propriu-zise, care sunt substanle de sinteza chimica
(Neosalvarsan, compus organic de arsen cu acliune antiluetica,
descoperit de PAUL ERLICH, este considerat primul chimioterapic) Si
antlbiotice, substanle oblinute prin purificarea unor produ$i de
metabolism al unor ciuperci sau bacterii (penicilina descoperita In
1929 de FLEMING ~i   purificata In 1939-1940 de FLOREY i~   CHAIN).
Deoarece majoritatea antibioticelor se oblin pe cale sintetica sunt
incluse In categoria chimioterapicelor. in practica medicala se recurge
insa In continuare la utilizarea termenilor de chimioterapic Si antibiotic,
Substanta  prin care se defineste orice substanla cu acliune antimicrobiana care,
antimicro- in doze active, impiedlca multiplicarea bacteriana In mod selectiv, prin
biana interferarea specifica a unei cai metabolice bacteriene. Pe langa
Antivirale, chimioterapia antibacteriana s-au oblinut chimioterapice antifungice
antitumorale (antimicotice), antivirale ~i   antitumorale (citostatice).
TRATAMENTUL  GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  343 

Antiseptice
Antiseptice care denatureaza proteinele microbiene
in aceasta categorie  intra substanlele acide,  bazice  si  alcoolii. 
Acizi 
Acidul citric In  solulie  apoasa  cu  un  pH  de  la  0,5  la  2,5  a  fost 
utilizat  pentru  condilionarea  chi mica  a  suprafelei  radiculare  In  Condilionare
tratamentul  chirurgical  al  parodontitelor  marginale  cronice,  Tn  scopul  chimica
unei  bune  regenerari  conjunctive  Si  a reacolarii  gingivale. 
in  acelasi  scop  s­au  utilizat  acidul  fosforic  Si .EDTA  (acid  etilen  Acid fosforic
diaminotetraacetic).  Rezultatele  oblinute  nu  sunt  semnificative  pentru  EDTA
o  mai  buna vindecare a parodonliului  marginal.  Decontami-
Rolul  acidului  citric  consta totusi  in decontaminarea bacteriana a  nare bacte-
suprafelelor radiculare.  riana
Acidul cromic este utilizat In aplicalii scurte, cinci­sase secunde,  Aplical ii
urmate de  spalaturi  cu  ser fiziologic,  apa distilata sau  curenta In:  scurte
­ pungi  parodontale cu  exsudat purulent pentru  sistarea secreliei: 
­ fistule  apico­gingivale;  Fistule
­ ulceralii  gingivale de cauza  microbiana. 
Cauterizarea  lesutului  de  granulalie  din  pungile  parodontale 
adanci  nu  este  completa  Si  se  pot  produce  necroze  de  vecinatate  ale  Necroze de
osului  Si  lesuturllor moL  vecinatate
Nu  se  fac  atingeri  cu  acid  cromic  (Orthochrome)  pe  ulceraliile 
herpetice. 
Acidul maleic, asociat  cu  triclosan  Si  metoxietilen  In  pastele  de  Triclosan
dinli,  mareste capacitatea antibacteriana a acestora.  Metoxietilen
Acidul rosmarinic, solulie  5%,  aplicat  experimental  la  maimule, 
reduce  inflamalia gingivala Si  acumullarea de  placa bacteriana. 
Acidul salicilic are  proprietali  keratolitice  Si  keratoplastice.  in  Keratolitice,
concentralie  de  1%.  asociat  unui  extract  vegetal  astringent,  este  keratoplastice
indicat  In  tratamentul  medicamentos  al  gingivitelor  Si  parodontitelor 
marginale cronice  (produsul  Pyralvex). 
Acidul tanic este  utilizat ca astringent gingival  Si  agent  deflector  Agent
al  sanlului gingivallnainte de amprentarea bonturilor dentare.  deflector
Efectele  toxice  ale  acestuia  asupra  unor  organe,  in  special  la 
nivelul  ficatului,  nu  sunt evidente la aplicari de scurta durata; utilizarea 
un  timp  Indetungat,  ca  In  cimenturi  chirurgicale  este  Insa 
contraindicata Si  a condus la excluderea acidului tanic din componenla 
acestora. 
Baze 
Bicarbonat de sodiu, in  solulie,  apoasa  20%.  este  un  adjuvant  al  Solulie 20% 
tratamentului  antimicrobian  de  urgenla  In  gingivostomatita  ulcero- GSUN
necrotica, In tratamentul gingivostomatite'lor micotice Si al stomatitei
sub p'laca protetica. Eficienla antimicrobiana creste prin asocierea
344 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGI 

bicarbonatului  de  sodiu  sau  de  potasiu  cu  apa  oxigenata,  Incorporate 
In dentifrice  (metoda  KEYES). 
Alcooli 
Alcoolul etilic 70%  este  folosit  pentru  badijonarea  mucoasei 
gingivale  :;;i  bucale  Inaintea  infiltrajiilor  anestezice,  de  biostimulare  :;;i 
Vehicul  ca  vehicul  pentru  produse  cu  acliune  antimicrobiana  :;;i 
antiinflamatoare. 

Concentratia de alcool etilic in unele produse de uz stomatologic

Denumire preparat  Concentratie alcool  pH 


Cepacol  14%  6,0 
Listerina  26,9%  4,2 
Cool  Mint  Listerina  22%  4,2 
Peridex  11,6%  5,6 
Viadent  11,5%  4,5 

Aminoalcooli: un  efect  putemic arntiplaca  II  au  antisepticele  "din 


Delmopinol  generalia  a  treia"  reprezentate  prin  delrnopinol  care  a  fast  utilizat  In 
ape  de  gura  In  concentrajie  de  0,1­0,2%.  Efectele  secundare  ca 
modificari  importante  ale  gustului,  senzalii  accentua,te  de  arsura. 
coloralii  intense :;;i  persistente  au  redus  folosirea  acestui  antiseptic. 
Antiseptice care blocheazii enzimele microbiene
Substante oxidante 
Peroxidul de hidrogen 3% sub forma de  apa oxigenata.
Apa  oxigenata  ste  un  bun  antiseptic  pentru  mucoasa  gingivala.  bucala  :;;i 
faringiana,  activ  asupra  Streptococcus pyogenes, spirochete,  bacterii 
anaerobe.  Apa  oxigenata se  utilizeaza ca atare sau  diluata  11/4  pentru 
spalaturi  cu  acjiune  antiseptica.  hemostatica  :;;i  de  Indepartare  a 
Indicatii  detritusurilor organice in: . 
­ gingivite acute  sau  subacute; 
­ pungi  parodontale penlru  Indepartarea exsudatultJi  inflamator; 
­ abcese parodontale  marginale incizate; 
­ gingivostomatita ulcero­necrotica; 
­ plagi  traumatice infectate ale  partilor moi  din  cavitatea  bucala; 
­ plagi  chirurgicale parodontale Inaintea suturii  sau  proteJarii  prin 
cimenturi  chirurgicale; 
­ plagi  chirurgicale  protejate  pentru  indepartarea  depozitelor  de 
fibrina  $i  a detritusurilor organice. 
Solu/ia de perhidrol (peroxid  de  hidrogen  30%). 
Are  acliune  antimicrobiana.  in  special  asupra  germenilor 
Efect  anaerobi,  exercita  un  efect  cauterizant  bine  suportat  de  gingia 
cauterizant  hiperplaziata.  in  special  in  hiperplaziile  dE~   sarcina.  in  cursul 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  345 

tratamentului conservator de temporizare a exciziel  gingivale.  Poate fi  Temporizarea 


utilizat pentru a'ibirea dintilor tinand cont insa $i  de efectele secundare  exciziei 
ale  actiunii  chi mice asupra structurilor dentare.  gingivale 
Peroxidul de hidrogen poale fi  incorporal Inlr­o ceara alba aplicata  incorporat 
pe  0  fata  a  unei  benzi  din  material  plastic  de  7  cm  lungime $i  1,5 cm 
latime.  Banda  de  plastic  se  aplica  cu  partea  incarcata  peste  gingia 
inflamata a unui grup de dinti: frontal  sau lateral.  Prin presiune digitala 
$i  inmuierea  cerii,  amestecul  se  muleaza  intim  pe  gingie.  Se  repeta 
zilnic,  cate  10  minute  pe  $edinla,  timp  de trei­$ase  zile.  Efectul  este 
anti microbian  $i  antiinflamator.  Indicatii:  gingiv.ite  cronice,  parodontite  Indicatii 
marginale cronice superficiale  (produsul  Gingivox).· 
Permanganatul de potasiu (solutie  1/5.000-1/10.000). este  Spalflturi 
utilizat  sub forma de  spalaturi in: 
­ gingivite acule $i  subacute; 
­ gingivostomatita ulcero­necrotica; 
­ prin  c1atire  In  cursul  tratamentelor  stomatologice  uzuale  sau 
dupa intervenlii chirurgicale. 
Compu~i   halogenati: 
Cloramina B (natriubenzensulfoncloramida)  elibereaza c10r  activ, 
care in combinatie  cu  apa pune in  libertate  oxigen in stare  nascanda 
in solutie apoasa 3%0;  se  utilizeaza sub  forma de spalaturi  in:  Solutie 3%. 
­ gingivite acute $i  subacute;  Indicatii 
­ pungi  parodontale cu  exsudat purulen  ; 
­ abcese parodontale marginale dupa incizie; 
­ gingivostomatita ulcero­necrotica; 
­ stomatite $i  gingivostomatite acute $i  subacute. 
lodul .
Este utilizat in combinatie cu  detergenli anionici  iodofori, mai  putin  lodofori 
iritanti decat iodul,  activi  tata de spirochete,  bacili  fuziformi,  fungi  $i  nu 
coloreaza pielea $i  mucoasa. 
Actiunea  antimicrobiana  se  exercita  in  urma  irigatiilor 
subgingivale,  in  pungi  parodontale,  0  data pe  zi,  timp  de  14  zile,  cu 
povidon-iodin 1%  (produsul  Betadine). 
lodisol
Antiseptic  iodat  cu  efect  rapid  $i  de  durata,  di,luat  rn  apa  1/20 Diluat  1/20
pentru  gingivite,  stomatite,  aft a..  herpes,  leziuni  traumatice  ale 
mucoasei  bucale,  utilizat prin  spalaturi,  clatire,  irigatii  subgingivale. 
Combinatii ale metalelor 
Clorura de zinc, solutie  offic.  30%,  a  fost  unul  din  antisepticele 
folosile  in  mod  curent  in  tratamentul  formelor  inflamatorii  de 
imbolnavire a parodontiului  marginal. Clorura de zinc se prezinta initial 
sub forma  de cristale  care  se  dizolva in apa distilala. In  afara solutiei  Cristale 
oficinale de  30% se  pot prepara solulii  mai  slabe,  cel  mai  frecvent  de  solubile 
5­10%  $i  20%.  in  tratamentul  prin  me$aj  al  $antului  gingival  se 
346  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

foloseste  solutia  5­10%  pentru  30  de  minute  Si  solutia  20%  pentru 
5­10  minute,  dupa care  mesele  se  Indeparteaza.  Clorura de  zinc are 
Bacteriostatic,  ac/iune bacteriostatica ~i   u~or   astringenta prin efect vasoconstrictor.
astringent  Acesta  este  evident  In  cazul  gingivitelor  cronice  in  stadiiJe  initiale, 
parodontite  marginale  cronice  superficiale.  Efectul  vasoconstrictor  se 
manifesta  asupra  zonelor  congestionate,  cu  hiperemie  activa  Si 
culoare  rosu  deschis,  care  sub  actiunea  c10rurii  de  zinc  devin  mai 
albicioase.  Efectul  vasoconstrictor  este  redus  asupra  zonelor  cu 
inflamatie  veche  Si  vasodilatatie  pasiva,  de  staza,  colorate  In  rosu 
violaceu.  De  aceea,  tratamentul  cu  c10rura  de  zinc  al  papilelor 
gingivale excluse functional,  dilacerate, exoesiv de  friabile,  de culoare 
intens  violacee,  ca  In  forme'e  avansate  de  parodontita.  marginala. 
cronica superliciala. sau in parodontita marginala cronica profunda,  nu
Lipsita de  e5te  eficient;  aici efectul vasoconstrictor se manifesta printr-o
efect  accentuare ~i   mai mare a stazei locale, printr-o "blocare u a circula/iei,
terapeutic  a carei dinamica este oricum deosebit de lenta; astfel, fenomenul de
Efecte  "baltire" a sangelui se men/ine, solu/ia de tratament fiind numai
contrarii  chirurgicala (DUM/TRIU HT).
Ca  urmare  a  vasoconstrictiei  produse  in  zonele  susceptibile  de 
Hemostatic  congestie,  clorura de zinc are  Si  un  efect hemostatic.
Cea mai  eficienta actiune de natura chimica.  a clorurii de zinc este 
Cauterizare  efectul de cauterizare, in  solutie  concentrata de  30%,  asupra zonelor
de microulcera/ii ale peretelui moale al ~an/ul i gingival $i ale marginii
gingivale /ibere. Aceste zone minuscule, greu de vazut cu ochiulliber,
care sfingereaza la cea mai mica atingere chiar cu un instrument
neascu/it, sunt sediul unor microulcera/ii suprainfectate pe fondul unei
meioprag/i (fragilitaN vasculare Intinse. Chiuretajul instrumental al
microulceraJiilor este greu de controlat. Numai aplicarea solu/iei de
clorura de zinc 30% are un efect cert de desfiin/are prin cauterizare
chimica a acestor zone, care Intre/in ~i   amplifica efectele distructive
ale inflamaJiei microbiene (DUM/TRIU HT).
Cicatrizant  Clorurii  de  zinc  i  se  atribuie  Si  0  ac/iune cicatrizanta, dar  acest 
efect  nu  este bine' precizat. 
Apa  de gura  Sulfatul de zinc in solutie siaM intra In compozitia apei  de  gura. 
Alte  combinatii  ale  metalelor  ca:  sulfatul  feric,  sulfatul de
aluminiu, clorura de aluminiu sunt  utilizate  In  solutie  sau  In  fibre 
impregnate pentru  actiunea antiseptica Si  de  largire a santului gingival 
Inainte de  amprentarea bonturilor dentare. 
Protargol, solutie  1%  proteinat  de  argint  (Argentum proteinicum
Actiune  Argenti proteinas, cf.  nFarmacopeea  rom."  ed.  X),  contine  circa  8% 
oligodinamica  argint,  care  exercita  0  actiune  oligodinamica  cu  efect  bacteriostatic; 
este  neiritant,  foarte  bine  tolerat de  mucoasa bucaJa. 
Indicatii  5e utilizeaza in: 
­ gingivite acute si  subacute; 
­ gingivite si  parodontite marginale cronice  dupa detartraj; 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  347 

­ $anlul gingival  $i  pungile parodontale cu  exsudat inflamator sub 


forma de irigalii  sau  me$e; 
­ tratamentul  abcesului  parodontal  marginal; 
­ gingivostomatita  ulcero­necrotica,  gingivostomatitele  acute  $i  GSUN
subacute,  sub forma de aplicalii  prin  tamponare,  badijonare larga. 
Azotatul (nitratul) de argint are  acliune  bacteriostatka  Tn 
concentralie  slaba.  Solulia  de  azotat  de  argint  30%  are  actiune 
cauterizanta  $i  bactericida.  Este  indicat  in  aplicaliile  locale,  strict  Cauterizant
lezionale,  prin  atingeri  punctiforme in caz  de: 
­ afte bucale,  gingivale  sau cu  alta  localizare; 
­ portiuni mici, burjonate, de lesut de granulalie restant sau  aparut  Tesut de
la  nivelul  marginii gingivale, Tn  special dupa gingivectomie: are acliune  granulatie
bactericida,  de cauterizare  $i  stimulare a vindecarii.  restant
Fenosept (fenilmercuric  borat,  merfen).  in  solulie  apoasa  2%,  Solulia 2%
pentru  atingeri  de  uz  extern,  este  un  compus  organo­mercurial,  cu  pentru atingeri
acliune  bacteriostatica,  antifungica  $i  antivirala.  Este  indicat  in  Solutia
gingivite  subacute  $i  acute,  gingivostomatita  ulcero­necrotica.  So/ulia %50,~1  
2% se f%se$te in acest ultim caz di/uata /a 0,01-0,05% pentru clatire pentru c1atire,
sau spa/aturi. spalaturi
ColoranJji  au  acliune  antienzimatica  $i  de  distrugere  a  acizilor  Coloranti
nucleici. 
Violetul de genIiana 1%  se  utilizeaza  in  leziunile  herpetice 
infectate,  in  infeclii  $i  ulceralii  ale  mucoasei  bucale,  gingivostomatite 
micotice,  violet  de  genliana  1%  in  solutie  slaba  de  alcool  etilic  10% 
(produsul  Violin). 
Albastru de metilen 2% este un colorant al  placii bacteriene $i  se 
aplica  prin  atingeri  u$oare  cu  bulete  de  vata.  Are  acliune  antiseptica 
redusa  $i  poate  fi  utilizat  in  absenla  altui  antiseptic,  prin  badijonarea 
mucoasei  gingivale,  bucale sau  faringiene  inflamate. 
Rivanol, solutie  1/5.000,  este  un  bun  antiseptic in gingivostoma- Rivanol
tita ulcero-necrotica. Se utilizeaza sub forma de spal~Huri   bucale largi. 1/5.000 
RO$ul de Congo este un color'ant diazoic (benzidin-diazo-
bisnaftil·amino 1, sulfonat de sodiu) cunoscut pentru unele calitali:
hemostatic, inhibitor al unor enzime proteolitice. stimulator al
proliferarii epiteliale $i cicatrizant. A fost utilizat prin instilalii in ~anlu   Cicatrizant
gingival $i pungile parodontale (CAHANA, 1982) $i chiar prin injeclii
intragingivale (LEBOIRG), cu efect hemostatic $i anti microbian in
gingivite ~i   parodontite marginale. Poate fi utilizat, de asemenea, Tn
tratamentul stomatitei ulcero-necrotice. afte bucale, herpes.
Antiseptice care distrug membrana celulei microbiene
Deriva1ii fenolici sunt agenli tensioactivi sau surfactanti. Fenolul Fenol2%
2% solutie apoasa poate fi folosit in chimioterapia antimicrobiana a
cementului radicular.
Din acest grup face parte clorhexidina descrisa anterior. Clorhexidina
348 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Alte produse cu ac/iune antiseptica


Codecam spray (c1orura  de  dequalinium)  sinonim  Decaderm 
solulie.  Antiseptic  bucofaringian  activ  fala  de  majoritatea  bacteriilor 
gram­pozitive  ~i   gram­negative  ~i   asupra Treponema vincenti; Candida
a/bicans.
Indicatii  Indicalii: 
­ gingivite; 
­ gingivostomatita ulcero­necrotica; 
­ stomatite  micotice. 
Pulverizatii  Administrare:  pulverizalii  sau  tamponament de  cateva ori  pe  zi. 
Faringosept (Ambazone,  tversal,  PromassoJ).  Antiseptic  activ 
fala  de  Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans ~i   alIi 
germeni  patogeni  ai  cavitatii  bucale. 
Indicalii: 
­ gingivite; 
­ gingivostomatite. 
Pentru supt  Administrare:  cate  un  comprimat  (pentru  supt)  de  4­6  ori  pe  zi 
pentru  adulti  i~   1­4 ori  pe  zi  pentru copii. 

Antibiotice $i chimioterapice
Antibioticele  sunt  substanle  produse  de  microorganisme  sau 
sintetizate  dupa modelul  structural! al  unor  compu~i   naturali. 
Chimioterapicele  sunt  imaginate  de  om  i~   oblinute  Tn  laborator 
prin  sinteza. 
Actiune  Antibioticele  aetioneaza asupra  microorganismelor prin: 
asupra  micro- ­ Inhibarea sintezei  peretelui  celular: 
organismelor  •  Penicilina,  Ampicilina,  Amoxicilina.  Bacitracina,  Cefalosporine. 
­ Inhibarea permeabilitalii  membranei  citoplasmatice: 
•  Nistatina,  Polimixina;  
­ Inhibarea sintezei  proteice:  
Doxiciclina  •  Tetraciclina,  Doxiciclina,  Streptomicina,  Kanamicina,  Neomi-
cina,  Gentamicina,  Eritromicina,  Oleandomicina,  Spiramicina, 
Lincomicina,  Clindamicina,  Cloramfenicol. 
­ Inhibarea sintezei  aciziJor  nucleici: 
Ciprofloxacina  •  Fluorochinolone:  Ciprofloxacina,  Norfloxacina,  Ofloxacina. 
Antibiotice folosite in tratamentul parodontitelor marginale
cronice
Tetraciclina (Tetramig,  Hexaciclina,  Chimociclina,  Rubitracina, 
Microsfere  Mynocina,  Minociclina  ­ sub  forma  de  microsfere.  Doxiciclina, 
Lysoclina.  Terramicina,  Vibramycina,  Glicilciclinele)  are  urmatoarele 
acliuni: 
Membrana  - ac/iune antimicrobiana prin  modificari  de  transfer  la  nivelul 
celulara  membranei  celulei  bacteriene  ~i   intracelular  prin  inhibarea  sintezei 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  349 

proteice  la  nivelul  ribozomilor.  Actiunea  bacteriostatica  a  tetraciclinei 


se  exercita  pe  bacterii  gram­pozitive  ca  Actinomyces viscosus, A.
israelii, A. naeslundll, specii de streptococ:  S.  mutans, S.  salivarius, pe 
numeroase  bacterii  anaerobe,  patogeni  parodontali,  de~i   unele  specii  Unele specH
de  Aggregatibacter actinomycetemcomitans sau  Eikenella corrodens
sunt  rezistente  fata  de  tetraciclin  .  Noii  i~upmoc   semisintetici  de 
tetraciclina,  g/icilcicline (dimetilglicilamido-minociclina ~i   6 - Glicilcicline
dimetil-6-deoxitetraciclina) au  actiune  ~i   pe patogenii parodontali care 
au  dezvoltat rezistenta fata de  tetraciclina; 
- aefjune antiinflamatorie prin  reducerea  efectului  chemotactic  Efect
de  atractie,  pe care fragmentele de colagen distrus  Ie  exercita asupra  chemotactic
pofimorlonuclearelor  din  peretele  ~i   lichidul  ~antuli   gingival,  ceea  ce  redus
reduce  inflamatia de la acest nivel; 
- aetivitate antiproteolitiea ~i   antioxidanta fata de radicalii liberi  Radicali liberi
de  oxigen; 
- ae/iune antieolagenolitiea prin  inhibarea enzimelor colageno-
litice (exercitata Tn special de Doxiciclina), a matricei metalprotei- Metalprotei-
nazelor (exercitata in special de Minociclina), a gelatinazelor ~i   naze
elastazelor; in acest mod impiedica distructiile de colagen care se
produc in inflamatiile parodontiului marginal; proprietatile
anticolagenolitice ale tetraciclinei sunt folosite in bolile generale Anticolageno-
insotite de degradari importante ale colagenului: artrita reumatoida, litice
epidermoliza distrofica buloasa diabet;
- ae/iunea reparatorie ~i   regenerativa a tetraciclinei exercitata Regenerare
asupra parodontiului marginal este doveditiri prin cercetarile lui
Moscow ~i   TANNENBAUM (1991);
- ae/iune de eondilionare a suprafe/e/or radieu/are care devin Condifjonare
astfel mai susceptibile pentru fixarea la aeest nivel a fibrola~t;  
- inhiba resorb/ia osului alveolar produsa prin diferite actiuni: Resorbtia
microbiana prin endotoxine, prostaglandina E sau hormonale prin osoasa
actiunea continua a hormonului paratiroidian. inhibata
Efieienta unui antibiotic in boala parodontal depi nde de
indeplinirea a doua conditii esen iale:
- antibiotieul trebuie s actioneze preferential asupra structurilor Actiune
moi i~   dure osoase ale parodontiului marginal; preferentiala
- antibiotieul tr buie sa reaHzeze la nivelul acestor structuri 0 Concentratie
concentratie efieienta terapeutie. eficienta
Tetracicli na satisface aceste dOUB eonditii:
- se concentreaza preferential in strueturile 0 oase in general, la
nivelul dintilor ~I   oaselor maxilare, inclusiv a proeeselor alveolare;
- administrat2 in dOZ2 uzuala de 0,5-1 g/zl, se concentreaza in Concentrare
Iichidul iultna~   gingival Si anume 4-8 I-lglml, eeea ce reprezinta 0 in Iichidul
eantitate dubl sau chiar tripl eelei din ser. Ace sta eonstatare este iul tna~  
deosebit de utile. in tratamentul eu tetraciclina al bolii parodontale, in gingival
350  HOR/A TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOGIE 

special  Tn  parodontita  juvenila  sau  Tn  forme  agresive  generaLizate  la 
Doza  adecvata  orice varsta,  unde doza zilnica poate  fi  de numai  0,500 g,  doza care in 
alte  afecliuni  endoosoase  este  ineficienta,  dar  aid este  activa fata  de 
germenii  $anlului  gingival  datorita  concentraliei  superioare  celei  din 
Concentralii  sangele  bolnavului.  in  aceste  concentralii  preferentiale,  tetraciclina 
preferenfiale poate sa aiM actiune antibacteriana 7n  f1uidul  $antului gingival, la doze 
foarte  scazute,  de  ordinul  0, 11lg/ml. Trebuie semnalata $i  constatarea 
unor  autori  care  considera  ca  nivelul  tetraciclinei  Tn  Iichidul  $antului 
gingival variaza, in funclie de persoanefe investigate, Tntre 0 $i  8 !ig/ml, 
deci  poate  fi  uneori  la  valori  mai  reduse  dedit  in  ser  (SAKELLARI, 
GOODSON  $.  a.,  2000). 
Efecte  Efecte secundare ale folosirii  tetraciclinei: 
secundare  ­ aparilia de candidoze; 
­ tulburari  gastrice  $i  intestinale; 
­ alergii; 
­ uneori fenomene  de  fotosensibilizare; 
­ tulburari  hepatorenale; 
­ folosirea Tndelungata antreneaza riscul  apariliei  de  specii  rezis-
tente;
Coloralii  - utilizarea Tn timpul sarcinii $i la copii sub 6­7  ani poate fi cauza
dentare  unor tulburari de eruptie. de demineralizare $i coloratii ale dinlilor.
in inflamaliile parodonliului marginal, tetraciclina poate fi
Administrare  administrata pe cale generala $i locala.
Posologie  Pe cale generala, posologia este de 0,500-1 g/zi, timp de
doua-trei luni chiar $i $ase-noua luni, Tn special in tratamentul
parodontitei juvenile $i aJ altor forme de parodontite agresive la orice
varsta $i numai dupa utilizarea in prealabil a altor antibiotice, dupa 0 
Schema  schema de tratament individualizata pentru fiecare bolnav
individualizata  parodontopat. Ace$tia trebuie urmariti in toata aceasta perioada,
linand cont de riscul efectelor secundare.
Tratament  Tratamentul local se face prin:
local  - aplicatii sUbgingivale cu spatula sub forma de unguent;
- irigalii subgingivale sub forma de solulie (SILVER-STEIN, 19S8);
- me$e de vata sau acetat de vinil introduse subgingival;
- microtubi de dializa;
- benzi acrilice.
in cadrul Catedrei de Parodontologie a Facultajii de Medicina
Dentara din Bucure$ti, utilizam cu foarte bune rezultate aplicalii locale
Pasta TM  in $antul gingival $i  pungile parodontale cu pasta TM (Tetraciclina $i
Metronidazol)
Penicilina este activa asupra streptococilor [:3-hemolitici,
actinomicetelor, spirochetelor; majoritatea streptococilor sunt
rezistenti.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIiLOR MARGINALE  351 

Penicilina V (Oracicline,  Ospen,  Isocilin)  este  0  fluoximetilpeni-


cilina utilizata pe cale orala In infectii acute: gingivostomatita ulcero- GSUN
necrotica, abcese parodontale marginale, pericoronarite.
Penicilina G este 0  benzilpenicilina utilizata pe cale parenteral a
In acelea$i afectiuni, cand starea generala este alterata, cu febra
mare, avand un efect mai rapid decat penicilina V.
Principalul dezavantaj al folosirii penicilinei II constituie reactiile Reactii
alergice, uneori grave, ce pot aparea $i la persoane care aparent nu aJergice
au fost in contact prealabil cu antibioticul (a fost tratata cu penicilina
fara sa $tie, a consumat lapte de la animale tratate etc.)
Testarea sensibilitatiila penicilina se face obligatoriu la pacientii Testarea
cu antecedente alergice prin injectarea intradermica a 0,02 ml din sensibiliHitii la
solutia de 100 lm/g~   sau prin aplicarea unei solu ii de 10.000 ~g/ml   pe penicilina
o scarificatie In piele. Testele intradermice $i conjunctivale nu sunt
insa fidele $i pot fi chiar periculoase.
Injectarea submucozala a unei solutii de penicilina $i novocaina
sau xii ina (In gingivostomatita ulcero-necrotica, in jurul unor focare Contra-
linflamatorii) este contraindicata. indicatie
Alergia la penicilina se trateaza cu antihistaminice, adrenal ina,
glucocorticoizi. Tn $ocul anafilactic ste necesara injectarea Soc anafilactic
intravenoasa lenta de 0, 1-D,5 mg adrenalina, In solutie diluata cu ser Tratament
fiziologic, hemisuccinat de hidrocortizon In doze mai mari de
O,050-D,300 g. 
Ampicilina este un antibiotic obtinut prin semisinteza, similar cu
penicilina, dar cu un spectru antibacterian mai larg.
Ampicilina este indicata In infectii severe, in gingivostomatita GSUN
ulcero-necrotica, abcese parodontale marginale cu alterarea starii
generale, febra accentuata (peste 38°-38,5°C).
Doza zilnica de ampicilina este de 1,5-4 g, in mod obi~nuit   doua Posologie
capsule de 0,250 g sau 0 capsula de 0,500 g la 6  ore sau cate 1 g 50-
luNe injectabila la 12 ore; in infectii grave, doze mai mari, pana la 6g/zi,
administrate fractionat sub forma injectabila, la interval de 4-B ore.
Amoxicilina este 0  beta-Iactarnina, un derivat de ampicilina cu
spectru de actiune similar.
Eficienta amoxicilinei este deosebita Tn tratamentul infectiilor paro- Amoxicilina
dontiului marginal cu Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
Actiunea amoxicilinei asupra stafilococilor este redusa datorita
beta-Iactamazei (penicilinaza) secretata de ace$tia. Asocierea
amoxicilinei cu acidul c1avulanic care inhiba beta-Iactamazele este Acid
produsul Augmentin. clavulanic
Augmentin se utilizeaza in tratamentul parodontitelor marginale
cronice profunde, progresive, refractare la alte tratamente anti-
microbiene.
352  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Efecte  Efecte secundare:


secundare  - alergii;
- tulburari gastrointestinale;
Contraindicatii  Contraindica/ii:
- herpes;
- mononucleoza infectioasa;
- leucemie limfoida;
- tratament cu alopurinol.
Se folosesc 1­2 cpr. (in functie de gravitatea infectiei), de doua ori
pe zi, timp de opt zile, cu sau fara metronidazol.
Cefalosporinele sunt antibiotice beta·!actamice, clasificate dupa
Generatia  a  spectrul antibacterian in trei generalii. Cefalosporinete din generatia a
treia  treia sunt mai eficiente impotriva germenilor gram-negativi. Din
Cefroxadina  aceasta generalie, pentru uz stomatologic se et~ sol f   cetroxadina
(produsul Oraspor), din care se administreaza 500 mg, de doua oritzi.
Ca i~   penicilinele, cefalosporinele provoaca frecvent fenomene aler-
gice, iar cele din generatia a treia, mai ales, suprimand flora intesti-
nala, pot fi cauza unor sangerari prin deficit de vitamina K, suprainfeetii
cu enterococ, colitei pseudomembranoase, unor candidoze.
Neomlcina (negamicin) este un antibiotic aminoglicozidic, eu
Germeni  spectru bacterian asupra germenilor gram-negativi in special. Nu se
gram­negativi  administreaza pe cale parenterala, datorita ota- $i  nefrotoxicitalii.
Administrarea pe cale orala este urmata de 0  absorbtie intestinala
redusa i~   poate fi cauza de disbacterioza ~i   de candidoze intestinale.
Se utilizeaza in aplicatii locale in dermatologie $i oftalmologie.
In stomatologie utilizam neomicina pentru combaterea infectiei din
GSUN  parodontitele marginale cronice, acutizate, gingivostomatita ulcera-
necrotica sub forma de colutorii in aplicatii locale.
Streptomicina este un antibiotic aminoglicozidic cu un spectru
antibacterian asemanator neomicinei. Se asociaza penicilinei in
administrarea parenterala, prin injectii, in tratamentul infectiilor acute
din sfera aparatului dento-maxilar, in doza de 1­2 gtzi.
Potential  Aplicarea locala in plagile chirurgicale este contraindicata datorita
alergizant  potenlialului alergizant.
Eritromicina are 0  acliune redusa asupra patogenilor parodontali.
Prin administrare pe cale generala nu se acumuleaza Tn lichidul
iul na~   gingival. Poate provoca reactii alergice i~   efecte secundare de
tipul tulburarilor gastrointestinale.
Roxitomicina  Roxitomicina este un derivat de eritromicina care se et~ sager   in
fluidul iulna~   gingival $i in tesuturile gingivale. Este activ asupra
Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
Spiramicina se et~sagr   in Iichidul $antului gingival dupa
Actiune anti- administrare pe eale generala; are 0  semnificativa acliune
spirochetala antispirochetala ~i   de reducere a inflamatiei din pungile parodontale.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  353 

Az;trom;c;na se  fixeaza  cu  u;;urinta  de  structurile  parodontale  ;;i 


are  actiune  asupra  unor  patogeni  parodontali  ca  Aggregatibacter
actinomycetemcomitans ;;.a.,  dar  nu  ;;i  asupra  unor  specii  ca 
Fusobacterium nucleatum, Eikenel/a corrodens, Micromonas micro,
enterococi  ;;i  stafilococi  care  sunt  rezistenti  la  actiunea  azitromicinei.  Posologie
Se  administreaza  Tn  doza  unica  zilnic,  timp  de  trei  zile,  ceea  ce 
u;;ureaza  utilizarea  clinica.  Poate  produce  fenomene  de  tip 
Hertzheimer  prin  eliberare  masiva,  Tntr­un  timp  scurt,  de  endotoxine 
bacteriene. 
Clindam;c;na este  un  antibiotic  (Iincosamidic,  cu  un  aminozahar 
In  structura)  al  carui  spectru  antibacterian  cuprinde  majoritatea 
bacteriilor  gram­pozitive,  inclusiv  multe  tulpini  de  stafilococ  auriu  ;;i  Bacterii
majoritatea germenilor anaerobi  patogeni.  gram-pozitive
Se  administreaza  In  bolile  parodontiului  marginal  refractare  la  Contraindicatii
tratament,  numai  la adulti"  nu  ;;i  la copii,  nu  In  parodontita juvenila. 
Pos%gie ora/a: 300  mg/zi,  timp  de  opt  zile. 
Prezinta  efecte  secundare  severe:  col ita  pseudomembranoasa  Efecte
hemoragica  (efect  al  cre;;terii'  intestinale  a  C/ostndium difici/e) ,i~   Tn  secundare
mod  obi;;nuit,  diaree. 
Mariani! (Mafenid,  Sulfamynol)  este  0  sU/famida cu  spectru  Sulfamida
antibacterian  activ fata de  anaerobi  ;;i  tulpinile  sulfamido­rezistente. 
Se  administreaza local,  pe  mucoase  infectate,  plagi  chirurgicale.  Potential
Are  potential  alergizant.  alergizant
C;profloxac;na ~;   ofloxac;na sunt  derivati  sintetici:  fluorochino-
lone cu activitate antibacteriana echival'enta cu beta-Iactamidele. Sunt
active pe bacili gram-negativi, enterobacterii, Pseudomonas, stafilo-
coci, Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
in parodontitele marginale cronice ;Ii complicatiile lor, fluorochino- Indicatii
lonele se utilizeaza numai Tn prezenta germenilor enumerati.
Asocierea ciprofloxacinei cu metronidazol Ti potenteaza activitatea Asociere cu
;Ii se indica la pacientii cu alergie la amoxicilina care nu pot beneficia, metronidazol
pe cale generala, de asocierea amoxicilina-metronidazol.
Pos%gie ora/a: Posologie
- 400 mg/zi Tn doua prize, timp de opt zile, pentru ofloxacina;
- 1g/zi In doua prize, timp de opt zile, pentru ciprofloxacina.
In timpul tratamentului trebuie evitata folosirea concomitenta de
antiacide. tetracicline, c1oramfenicol, nitrofuran.
ContraindicaJii: Contraindicatii
- copii sub 5 ani;
- gravide;
- tulburari ale sistemului nervos;
-SIDA;
- deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza.
354  HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Tulburari  Tulburari secundare:


secundare  ­ alergii  cutanate;  
­ tulburari  gastrointestinale;  
­ tendinopatii;  
­ mai  rar  cefalee,  vertij,  somnolenla,  afecliuni  hematologice.  
Produse  SpecialitaJi:
farmaceutice  ­ ciprofloxacina:  Ciflox,  Aristin;  
­ ofloxacina: Tardiv,  Oflocet.  
Nitrofurantoina, derivat  de  nitrofuran,  este  activa  fala  de  
stafilococul  auriu  i~   specii  de  Pseudomonas. Poate  fi  utilizata  pentru 
Potenfial  reducerea secreliei purulente din pungile parodontale  ~i   In tratamentul 
alergizant  plagilor chirurgicale.  Are potenlial  alergizant. 
Metronidazolul este  un  chimioterapic  de  sinteza,  derivat  din 
nitroimidazol.  Este  activ  (bactericid)  fala  de  bacteriile  anaerobe  In 
special  Porphyromonas gingivalis ~i   Prevotella intermedia. dar  ~i  
Clostridium ~i   Bacteroides. Are  acliune  eficienta asupra treponemelor 
~i   protozoarelor. 
Utilizarea  metronidazolului  reduce  semnificativ populalia  de 
Eficienfa  bacterii patogene ca:  Eubacterium ~i   spirochete, dar eficienla este mai 
redusa  redusa  asupra speciilor de  Capnocytophaga.
Metronidazolul  Inregistreaza  niveluri  crescute  In  lichidul  iulna~  
Parodontite  gingival  ~i   In  lesutul  gingival  la  scurt  timp  dupa administrarea pe  cale 
agresive  i~   generala  ceea  ce  il  face  a  fi  folosit  in  multe  cazuri  de  parodontite 
cronice 
agresive,  in special,  dar $i  marginale cronice. 
Administrare  Metronidazolul  se  administreazel sub  forma de: 
­ comprimate  0,250  9 
­ unguent  3% 
­ gel  3% 
­ gel  25% 
Ornidazol este asemanator cu  metronidazolul.  
Indicafii  Aceste  substante  sunt indicate in:  
­ parodontita marginala profunda progresiva,  cu  evolutie  rapida;  
­ parodontite  marginale  cronice  recidivanle,  cauzate de  germenii  
anaerobi; 
­ gingivostomatita ulcero­necrotica,  unde  actiunea derivatilor imi-
dazolici  este deosebit de activi:i; 
Posologie  Posologie medie  pe  cale  orala:  500­700  mg/zi,  timp  de 
10­15 zile,  eventual  asociat  sau  alternativ cu  tetraciclina. 
Efecte  Efecte secundare:
secundare  ­ tulburari  digestive;  
­ leucopenie  tranzitorie;  
­ traverseaza bariera placentara;  
­ efecte cancerigene la animale,  dar nesemnalate la am.  
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PAAODONTOPATIILOR MARGINALE  355 

Specialitafi:
­ Metronidazol:  Flagyl,  Rodogyl  (asociere  cu  spiramicina).  Produse 
Entizon,  Klion,  Trichopol;  farmaceutice 
­ Ornidazol:  Tiberal. 

Antimicotice (antifungice)
Nistatina este un  antibiotic  polienic  activ mai  ales  fala  de  levu rile 
apartinand genului  Candida.
Actioneaza fungistatic sau fungicid, in functie de concentralie, prin  Antimicotice 
cre$terea permeabilitalii  membranei celulare a ciupercilor. 
Este  eficace  numai  local,  deoarece  nu  se  absoarbe  dedit foarte  Eficienla 
pUlin  la nivelul  pielii,  mucoaselor sau  tractului  gastrointestinal.  locala 
in  tratamentele  stomatologice,  nistatina se  folose$te  sub  forma 
produselor:  Nistatin,  Nystalocal  Si  Stamicin. 
Nistatin:pulbere suspendabi'fa conti nand nistatina 400.000 U.I./g;  Prezentare 
flacon  de  pulbere  (pentru  suspensie  orala)  care  coniine  0,480  9 
nistatina  pura,  2.400.000  U.L  =  24  doze  a  100.000  U.I.;  1  ml  de 
suspensie  coniine  100 000  U.1. 
Nislatin  sub  forma  de  pulbere  pentru  suspensie  orala  este 
destinal sugarilor si  copiilor,  dar  $i  pentru  adullii  care  prefera  aceast 
medicalie  topica lichida. 
IndicaN: Indicalii 
­ stomatila micotica a nou­nasculilor; 
­ stomalita  micolica  $i  candidoza  esofagiana  la  sugari,  copii  $i 
adul  i; 
­ stomatita sub  placa protetica de  cauza micotica; 
­ profilaxia candidozei  bucale  la  nou­nasculi. 
Contraindicafii: Contraindicalii 
­alergie la  Nistatin.  Reaclii 
Reacfii adverse: adverse 
­ produsul  este  bine  tolerat de  toate grupele de varSI  , dar dupa 
doze  mari pot  aparea  uneori  tulburari  de Iranzit intestinal  (diaree). 
Mod de administrare: Mod  de 
­ prepararea suspensiei: in flaconul  cu  pulbere se  introduc 20  ml  administrare 
apa  distilata,  dupa  care  se  agita  energic flaconul.  Suspensia  oblinuta 
se  picura cu  pipeta direct pe  limba,  ca  atare  sau  in amestec  cu  lapte. 
miere  jeleu: 
­Ia sugari  si  copii,  doza de  100.000 U.I.,  administrata de patru  ori/zi.  Sugari  ~i   copii 
­ la  adulli:  1.000.000­1.500.000 U.I./zi,  fraclionala in patru  prize.  Adulti 
Administrarea  trebuie continual  timp  de 48  ore  dupa vindecarea 
c1inica,  pentru  prevenirea recidivelor,  atat  la copii,  dH si  la adulli. 
in  cazul  asocierii  candidozei  bucale  cu  infectarea  mucoasei 
nazale  sau  rectaie  se  impune  un  tratamenl  topic  cu  unguent,  iar  in  Unguent 
356  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

cazul  infectarii  concomitente  a  mucoasei  vaginale  un  tratament  local 


cu  ovule  sau  comprimate de  uz  intravaginal. 
Produsul  Nystalocal  unguent  contine  nistatina,  clorhexidina  $i 
dexametazona.  Se  aplica pe  mucoasa bucala,  in gingivite  $i  stomatite 
micotice. 
Stamiein (Mycostatin  ­ SUA,  Moronal  ­ Germania)  se  prezinta 
Drajeuri  sub  forma de drajeuri  cu  un  conti nut  de  500.000  U.1.  nistatina. 
Este  un  antibiotic  cu  structura  polienica,  extras  din  culturi  de 
Streptomyces noursei, {oarte activ fata de  Candida albicans.
Profilaxie  Este  indicat  pentru  profilaxia  candidozelor  care  pot  aparea  in 
cursul  tratamentelor  cu  antibiotice  cu  spectru  larg.  de  acliune,  pentru 
Tratament  tratamentul  candidozelor  localizate  la  nivelul  mucoaselor  tractului 
digestiv:  bucofaringiana,  intestinala,  anala;  de  asemenea,  in 
tratamenul  candidozelor pulmonare,  genitale,  cutanate. 
In  medicina dentara se  utilizeaza la  adulli  dupa  evidentierea prin 
Examen  examen  micologic  a  Candidei albicans. Se  dizolva  in  saliva  cate  un 
micologic  drajeu  la  interval  de  4­6  ore,  In  total  12­14 drajeuri.  Tratamentul  se 
continua  una­<Joua  zile  dupa disparitia  semnelor c1inice  ale  infectiilor 
micotice  $i  se  precizeaza  eficienta  antifungica  prin  repetarea 
examenului  micologic de  laborator. 
Antifungic  Pimafuein este  un  antibiotic  cu  acliune  antifungidl,  obtinut  din 
culturi  de  Streptomyces natalensis.
Mod de prezentare:
­ comprimate  orale care  conlin  10  mg  natamicina; 
­ suspensie  pentru  aerosolizare  sau  pentru  badijonaj  extern 
(flacon  de  20ml,  25  mg  natamicinaiml). 
Ac/iune: antibiotic  cu  proprietali  antimicotice  asupra  Candidei
Protozoare  albicans activ  $i  Tmpotriva  protozoarelor. 
Indicalii  IndicaJii:
­ stomatite  micotice; 
­ stomatite  sub  placa  protetica,  de  obicei  suprainfectata  cu 
Candida albicans.
Posologie  Administrare':
­ in  candidozele  orale,  la  adulli,  cate  un  comprimat  pentru  supt, 
de  4­6 ori/zi,  timp de  7­10 zile  sau 
­ cate  1  ml  suspensie  pentru  uz  extern,  aplicata  pe  mucoasa 
bucala de 4­6 ori/zi,  timp de  1~7   a zile; 
La  copii  ­Ia copii: in general, cate  0,5  ml  de  suspensie de 4 ori/zi,  timp de 
5­7  zile,  sau  mai  mult  in  funclie  $i  de  negativarea  examenului 
micologic. 
Alte  Alte  antimicotice cu  acliune locala: 
antimicotice  - mieonazo/, produsul Daktarin  orall  gell,  conline miconazol  2%; 
Posologie  Administrare:
­ la adulli  $i  copii  peste  1 an:  1 lingurilcl de 4 ori/zi; 
­ sub  1 an,  1­2 Iingurile pe  zi; 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  357 

- clotrimazol este  un  agent  antifungic de tip  imidazol  care  aclio-


neaza  prin  Iiza  componentelor fosfolipidice  ale  membranei  celulare  a 
speciilor de  Candida: produsul  Canesten; 
- haloprogin, produsul  Mycilan; 
- fluconazol este  un  antifungic  de  tip  fluor­bistriazol  activ  Tmpo- Specii  de  
triva speciilor de  Candida; Candida  
- ketoconazol este  un  antifungic  de  tip  imidazol  activ  fala  de 
specii  de  Candida.

PARTICULARITATI ALE TRATAMENTULUI


CU ANTIBIOTICE ADMINISTRA tE PE CALE
GENERALA iN BOLILE PARODONTIULUI
MARGINAL
IndicaJiilB principale  ale  administrarii  antibioticelor  pe  cale  Indicatii 
generala la  bolnavi parodontopati  sunt: 
a) Tn  afectiuni acute ca gingivite acute $i  gingivostomatite acute in  Gingivostoma-
special  cand  se asociaza cu  manifestari  generale,  stari  febrile.  tite acute 
b)  in  complicatii  cu  inflamatii  acute  circumscrise:  abcese  paro- Abcese 
dontale marginale.  parodontale 
c)  in  parodontitele  agresive  unde  sunt  implicate mai  multe  specii  marginale 
de patogeni parodontali cu  manifestari severe de distructie epiteliala $i  Parodontite 
degradari  importante ale tesutului  conjunctiv.  agresive 
d)  in  parodontitele  marginale  cronice  tratamentul  trebuie  indivi- Parodontitele 
dualizat  in  mod  eclectic,  de  la  caz  la  caz.  Tratamentul  sistemic  cu  cronice 
antibiotice da rezultate  bune  In  numeroase cazuri  $i  trebuie  instituit la 
acei  pacienti  la  care  au  fost  epuizate  posibilitatile  tratamentului 
mecanic  $i  de  aplicare  locala  de  antiseptice  $1  antibiotice  $i  la  care 
perspectiva  pierderii  dintilor  este  iminenta.  In  Clinica  de  Parodon-
tOlOgl8  din  Bucure$ti  am  obtinut  rezultate  bune  $i  foarte  bune  Tn 
parodontite  marginale  cronice  la  adulti  dupa  schema  proprie  de  Schema de 
administrare  a  antibioticelor  pe  cale  generala  'folosind  amoxicilina,  tratament 
metronidazol  $i  tetraciclina. 
e)  in  parodontite  distrofice  pentru  eradicarea  componentei  infla-
matorii  septice; 
f)  in parodontite cu  caracter recidlvant. 
g)  inainte  $i/sau  dupa  manopere  sangerande:  detartraj  subgin-
gival, debridare gingivala,  interventii  chirurgicale care  provoaca bacte- Bacteriemii 
riemii  $i  pot crea complicatiiloco­regionale, la distanta sau  generale. 
Contraindicalii principale  ale  administrarii  antibioticelor  pe  cale  Contraindicatii 
generala la bolnavi  parodontopati  sunt: 
1.  Utilizarea tetraciclinei  in timpul  sarcinii  $i  la cop;i  sub  6­7  ani,  Sarcina 
deoarece  poate  fi  cauza  unor  tulburari  de  eruptie,  de  mineralizare 
defectuoasa $i  coloratii ale  dintilor. 
358  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

2.  Administrarea  de  metronidazol  In  sarcina  poate  fi  urmata  de 
efecte teratogene. 
Alergie  3.  Penicilina la pacienti cu  antecedente alergice la acest antibiotic, 
deoarece poate  induce stari  de  $OC  anafilactic. 
4.  Clindamicina nu  se  administreaza la  copii,  in  parodontita juve-
nila, la pacientii cu antecedente de tulburari gastrointestinale $i mai
ales la cei care au prezentat fenomene de colita ulcerohemoragica,
unul din efectele secundare frecvent produse de acest antibiotic.
Avantaje  Avantaje ale administrarii antibioticelor pe cale generala la
bolnavii parodontopali:
- administrare u$oara, de regula pe cale orala;
- actiune eficienta atat asupra patogenilor parodontali, cat $i asu-
pra microbilor patogeni care produc imbolnaviri in alte zone ale
cavitalii bucale $i oaselor maxilare: parodontiui apical, limba, istmul
faring ian $i tonsilele palatine, lesutul limfatic waldaierian.
- actiunea antimicrobiana extinsa asupra unor specii microbiene
Reinfectari,  patogene cu alte localizari decat cea gingivoparodontala reduce riscul
recidive  reinfectarilor $i al recidivelor de imbolnavire ale parodontiului marginal.
- calitatea unor antibiotice de concentrare selectiva in unele
structuri sau lesuturi; in aceasta privinta tetraciclinele ,delin primulloc,
cu cea mai mare, stabila $i mai activa concentratie in gingie,
desmodonliu $i osul alveolar.
Dezavantaje  Dezavantaje ale administrarii antibioticelor pe cale generala la
bolnavii parodontopali:
- concentralia de substanla activa la nivelul corionului gingival, a
desmodontiuJui, osului alveolar $i in lichidul $anlului gingival difera de
la un antibiotic la altull;
- posibilitatea - recunoscuta in practica administrarii in scop
Turpini  antiinfeclios a antibioticelor - de aparilie a unor tulpini microbiene
rezistente  rezistente la acliunea acestora.
Efecte  - existenla .unor efecte secundare nedorite, neplacute sau
secundare  periculoase: greaf}.i., voma, diaree, fotosensibilitate, tulburari hepatice.
alergii, stari de rau (de tip disulfiram asemanatoare celor produse de
Antabuz) in cazul consumului de alcool in special la administrarea
metronidazolului la pacienli nepreveniti $i neinstruiti in acest sens.
S-au mai descris:
InfecUi  - infeclii neonatal'e cu streptococi de grup B dupe administrarea
neonatale  de ampiciline $ilsau amoxicilina;
Artropatii  - distructii cartilaginoase $i artropatii dupa administrarea de
fluorochinolane la animale $i tendinite observate la am;
Reactii toxice  - reactii taxice ale falului la maimute dupa administrarea de
eritromicina $i claritromicina.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  359 

A/egerea antibiotice/or pentru administrarea


pe cafe genera/a /a bo/navi parodontopali
Antibioticele folosite  mai  frecvent In tratamentul parodontitelor sunt: 
1.  Tetraciclinele  (tetraciclina, doxicidina,  minociclina) suntindicate In  Doxiciclina
infectiile In  care  predomina  Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
2.  Metronidazolul  este  utili  in  parodontite  diagnosticate  ca  Metronidazol
refractare  sau  rebele  la  tratamentul  conventional,  mecanic  ~j  
medicamentos  local,  In  infectii  cu  Porphyromonas gingiva/is ~i/sau   cu 
Prevotella intermedia.
3.  Clindamicina  este  activa  pe  diverse  specii  de  anaerobi  gram- Clindamicina
negativ, In infectii cu Micromonas micros.. streptococi B-hemolitici.
Produce frecvent fenomene secundare: diaree ~i   uneori col ita
ulcerohemoragica.
4. Fluorochinolonele, ciprofloxacina sunt active pe stafilococi, Fluoro-
Pseudomonas, Aggregatibacter actinomycetemcomitans. La fel ca chinolone
tetraciclinele ~i   metronidazolul, patrund In lichidul iultna~   gingival
unde pot avea concentratii mai mari dedit cele din serul sanguin.Se
concentreaza de asemenea In tesutul gingival.
.~   Azitromicina se fixeaza cu atniru~   de structurile parodontale Azitromicina
normale sau bolnave fiind activa fata de multi patogeni parodontali.
Unele specii ca Fusobacterium nuc!eatum, Elkenella corrodens,
Micromonas micros, enterococii ~i   stafilococii sunt rezistenti la
actiunea azitromicinei.
Posologia, modalitatea de administrare in timp a antibioticelor pe Posologia
cale generala la bolnavii parodontopati difera dupa: greutatea corpului,
timpul de metabolizare. rata de eliminare din organism, durata efectiva
a activita\ii antimicrobiene. Din datele literaturii de specialitate ~i   din
experienta personala optam pentru urmatorul mod de administrare
selectiva ~i   individualizata a unor antibiotice diferite:
- amoxicilina (cu sau fara acid clavulanic), de doua oritzi;
- metronidazol, de doua sau trei orilzi;
- c1indamicina, de doua ori/zi;
- tetracicline (doxiciclina), 0  data sau de doua orilzi;
- azitromicina, 0  dati3.1zi.
Asocierea antibioticelor administrate pe cale generala conduce la Asocierea
efecte Insumate, benefice, cu distrugerea unor specii microbiene ~i   antibioticelor
ameliorarea pana la vindecare a bolii parodontale. Astfel, asocierea
metronidazol-amoxicilina poate eradica Aggregatibacter actino-
mycetemcomitans In parodontitele agresive cu debut precoce: cu
vindecare In parodontita juvenila ~i   ameliorarea starii de Imbolnavire In
parodontitele prepubertale. La pacientii alergici la amoxicilina (Ia
f3-lactamine In general) se poate asocia, cu bune rezultale
metronidazol cu ciprofloxacina.
360 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGJE 

Interacfjuni cu  In administrarea pe cale generala a an1ibioticelor la bolnavii


alte  medica- parodontopati trebuie tinut seama $i de interactiunile acestora cu alte
mente medicamente care pot fi utilizate simultan. Astfe!:
- antiacidele, Tn special pe baza de saruri de aluminiu i~   bismut ca
$i produsele care contin tier, calciu, zinc $i magneziu scad, prin
chelare, absorbtia tetraciclinelor ~i   fluorochinolonelor;
Cimetidina - Cimetidina cre$te nivelul seric al fluorocninolonelor;
Sucralfat - Sucralfatul scade absorbtia fluorochinolonelor;
- Barbituricele $;  hkiantoina reduc efectul antimicrobian al metro-
nidazolului $1 timpul de Injumatatire al doxiciclinei;
- Antidiareicele scad absorbtia c1indamicinei;
Probenecid - Probenecidul scade clearance-ul ciprotloxacinei;
Tranchilizante - Tranchilizante de tipul diazepamului se metabolizeaza lent i~  
preduc 0  u~oar   inhibare respiratorie i~   relaxare musculara.
Administrarea pe cale generala de antibiotice la bolnavi
Identificarea parodontopali poate ti precedata de identiticarea germenilor patogeni
patogenilor parodontali $1 de controlul prezentei sau disparitiei acestora dupa circa
parodontali trei luni de la tratamentul antimicrobian. Se pot folosi metode de culti-
vare a patogenilor parodontali sau tehnlci de detectie moleculara
genetica, anticorpi monoclonali sau policlonali sau de imuno-
serodiagnostic.

Medicatia cortizonica: glucocorticoizii


Glucocorti- Glucocorticoizii au actiune antiinflamatoare $i antialergfca.
coizii Principalul glucocorticoid este hidrocortizonul sau cartizo/ui
Hidrocortizonul ~i   glucocorticoizii, In general, reduc inflamatia de
cauze variate: agresiune fizica, chimica sau biologica (infectii, reactii
alergice).
Mecanisme In tesuturile intlamate, inhiM macrotagele, migrarea polimorfo-
nuclearelor, fagocitoza, reduc permeabilitatea capilarelor $1 vasodila-
tatia, scad sinteza prostaglandinelor.
in faze tardive In faze tardive ale inflamatiei, exercita a actiune de inhibare a
slntezei proteice, ,rolit~abf   osteobla$tilor, limfocitelor. a diverselor
celule de origine meznchiatos~,   a depunerii de colagen ~i  
limiteaza proliferarea capilara.
Efectele clinice ale acestei actiunl sunt: reducerea Inflamatiei,
hiperemiei, exsudatului inflamator, dar ~i   scaderea proceselor
reparatorii ale tesuturilor lezate prin reducerea proliferarii celulare ~i   a
Asociere cu cicatrizarii. De asemenea, sub tratament cortizonic cre$te frecventa i~  
antimicro- gravitatea unor infectii bacteriene, micotice, parazitare i~   virotice, ceea
blene ce impune asocierea cu substante antimicrobiene.
Glucocorticoizii impiedica producerea unor citokine sau
Actiune blocheaza actiunea lor ~i   sunt eficace Tn combaterea unor manifestari
antialerglca alergice.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODO  TOPATIILOR  MARGINALE  361 

Principalii  glucocorticoizi  folositi  Tn  practica stomatologica sunt: 


- Hidrocortizon acetat: solutie  injectabila  sau  aplicatii  locale  Hidrocortizon 
(unguente),  Tn  concentratii  utile cuprinse  Tntre  0,25%  ~i   1%; 
- Prednison: administrat pe  cale  orala,  ineficace in aplicalii Prednison 
locale.:
- Prednisolon: este eficace Tn  aplicalii  locale  0,25%­0,5%;  Prednisolon 
- Triamcinolon: prod use  Kenacort,  Oracort,  Volon  (Squibb),  Triamcinolon 
Kenalog  Tn  Orabase  (Squibb),  Extracort  pentru  aplicatii  locale  Tn 
concentratie de  triamcinolon  acetonid  de  0,025­0,5%; 
- Dexametazona sodiu fosfat;  produsele  sunt hidrosolubile  ~i   5e  Dexametazona 
administreaza sub forma de solutie sau  unguente  6,05­0,1 %. 
- Nystalocal contine  nistatina,  c1orhexidina,  dexametazona  ~i  
este  indicat in gingivite  ~i   stomatite  micotice. 
in  general,  corticoizii  folosili  Tn  aplicatii  locale  sunt  asociati  cu  Asocieri 
antibiotice,  antimicotice,  antiseptice. 

Antihistaminice
in  tratamentuf (ocaf af unei infect"  6actenene sau (ungfce  ora(e 5e 
pot folosi  antihistaminice de  tip  Romergan,  sol.  orala  0,1%,  maleat de  Maleat de 
dimetinden  (Fenistil), Tn  colutorii  cu  antibiotice  $i  corticosteroizi  pentru  dimetinden 
actiune  antialergica  ~j   anestezica de  suprafata. 

Antivirotice
Substantele cu  acliune antivirala eficienta de uz terapeutic sunt Tn  Uz  terapeutic 
numar  mic,  din  cauza  dependentei  metabolice  a  viru$ilor  de  celula 
gazda,  ceea ce  nu  permite  un  atac antiviral  selectiv. 
De  asemenea,  principalele  substante  cu  actiune  antivirala 
profilactica  sau  terapeutica  au  un  efect  slab  asupra  formelor  acute, 
severe de infectie herpetica  ~i   redus  sau  absent Tn  leziunile stabilizate 
sau  Tn  infeclii  latente. 
Dintre  substantele antivirotice se  cunosc: 
- amantadina: produsele  Viregyt,  Amantadine;  Amantadina 
- vidarabina: produsul  Vidarabine  cu  acliune  asupra  virusului 
herpes simplex; 
- aciclovirul: produsele  Acyclovir,  Zovirax  au  acliune  asupra  Aciclovir 
viru~ lo   herpes simplex  ~i   varicelo­zosterian. 
Administrat la bolnavi cu deficit imunitar, aciclovirul este eficace Tn 
tratamentul  infectiei  cutaneo­mucoase  cu  virusul  herpesului  simplu  ~i  
poate preveni  infectia bucala,  faringiana  ~i   esofagiana  cu  acest virus. 
Administrarea  local a  se  face  cu  Acyclovir  5%,  la  interval  de  3­4 
are,  timp de  ~apte   zile. 
362  HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Aciclovirul este, in general, bine suportat, rareori determina


usturimi, prurit, congestie locala.
AeJiune  Rodilemid este un produs cu actiune antiherpetica, antiinflama-
imuno- toare i~   imunomodulatoare pe baza de edetat disodic monocalcic,
modulatoare cisteina i~   gluconat de calciu. administrat sub forma injectabila.

Alte substanle (produ$i) eu aeliune


terapeutiea /oea/a sau genera/a in gingivite
$i parodontite margina/e
Addul Acidul hialuronic, de~i   este cunoscut ca un component principal al
hialuronie proteoglicanilor cu actiune antiedematoasa ~i   are un rol important in
procesele de vindecare ~i   regenerare tisulara, a fost aplicat mai mult
Tn tratamentul unor tulburari Tn articulatia temporo-mandibulara ~i   mai
putin 7n parodontite. Studii recente atribuie acidului hialuronic 0  buna
actiune antiinflamatorie. dar nu i~   0  acJiune antiplaca. De aceea, acidul
Adjuvant hialuronic sub forma de gel sau spray este indicat ca adjuvant al
tratamentului antimicrobian $i de regenerare in gingivite, parodontite
marginale superficiale $i profunde.
BifosfonaJi BifosfonaJii sunt produ~i   utilizaJi in tratamentul afectiunilor
generale care intereseaza metabolismul osos datorita calitatii lor de a
inhiba resorbtia osoasa. Aceste substante au 0  afinitate crescuta.
pentru tesutul 0505,  cresc ritmul de diferenJiere i~   multiplicare al
rolit~a boets   i~   inhiba, in acela~i   timp, activitatea osteoclastelor.
Datorita. acestor calitati sunt folositi in parodontologie pentru stimu-
larea osteogenezei in tratamentele chirurgicale ale pungilor
Regenerare parodontale cand se foJosesc materiale de aditie; de asemenea sunt
osoasa utilizati pentru promovarea refacerii osului in jurul implantelor
Implante endoosoase.
endoosoase Produ$1 naturali
in aceasta categorie sunt incluse substante naturale cu 0 
Efeete structura organica. destul de complexa. i~   actiuni antimicrobiene.
seeundare antifungice, antivirale ~i   antiinflamatorii. lipsite, in general, de efecte
noeive secundare nocive.
Produse Produsele terapeutice apicole au la baza. substante ca
apieole propolisul. pastura de albine, extractul de larve de masculi.
Propolis Propolisul - produs natural de secretie aI  albinelor, are 0 
compozitie complexa: flavone, enzime, uleiuri volatile, esteri ai acizilor
aromatici etc. Propolisul exercita. urmatoarele efecte:
- antibacterian;
- antimicotic;
- antiinflamator;
- vasoconstrictor;
TAATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  363 

­ decongestiv; 
­ anestezic de  suprafala; 
­ cicatrizant,  epitelizant; 
­ trofic tisular. 
Utilizarea  propolisului  Tn  tratamentul  gingivitelor  ;;i  parodontitelor 
marginale,  recunoscuta  inilial  ca  0  terapie  naturala  eficienta.  se  face  Potentialui 
actualmente linand cont de potenlialul alergizant destul de important al  alergizant 
produsului. 
Proparodont este  un  produs  original  romanesc  care  conIine:  Proparodont 
propolis,  extract  de  mu;;elel,  salvie  ;;i  cimbru,  Tntr­un  vehicul 
nealcoolic, pe baza de polietilenglicol ;;i  hidroxid de' aluminiu,  Eficienta 
antimicrobiana  ;;i  antiinflamatoare  este  dublata  de  actiunea  blanda, 
neiritata.  fala  de  mucoasa  gingivala  (Brevet  de  Inventie 
nr.  80364/29.09.1984.  Autori:  M.  Gafar,  H.  T.  Dumitriu,  Lucretia 
Guti,  T.  Gidoiu,  Elena  Palo~).  
Stomagingiv, produs original  romanesc cu actiune antibacteriana  Stomagingiv 
~i   antiinflamatorie.  conIine:  extract vegetal  antocianozidic,  neomicina. 
hidrocortizon,  anestezina,  mel  rosatum  in  glicerina.  (Brevet  de 
Inventie  nr.  93512/28.09.1987.  Autori:  I.  Ciulei,  Viorica  Istudor, 
M.  Gafar,  H.  T.  Dumitriu). 
Extractul de larve de masculi (trantori) de  albine  (produsul  Larve de 
Apilarnil)  are  efect  biostimulator local  i~   general.  masculi 
Produsul  Apilarnll  sub  forma  de  drajeuri  exercita  un  efect 
biostimulator,  iar  Apilarnil­Prop  are  un  efect  anti microbian  ;;i 
cicatrizant, datorita continutului in propolis. Are ;;i efecte secundare de  Efecte de tip 
tip  hormonal  ca  aparitia  de  noduli  mamari  cu  caracter  benign  ;;i  hormonal 
tranzitoriu  prin Tntreruperea  tratamentului. 
Extractele  vegetale  sunt  dotate  cu  proprietati  farmacodinamice 
complexe,  fara  efectele  secundare ale  roli~!Udp   de sinteza. 
Produsul  Romazulan contine  extract  de  chamomi//ae (flori  de 
mu;;etel). 
Chamazulena din  acest extract are  urmatoarele  actiuni:  Chamazulena 
­ antiinflamatorie; 
­ decongestiva; 
­ antihistaminica; 
­ antiafergica 
­ cicatrizanta;  Actiune 
­ spasmolitica de  tip  papaverinic.  spasmolitica 
Mecanismul  de  actiune  a  extractului  de  mu;;elel  este  complex  i~   Mecanismul 
se  datoreaza:  de acJjune 
­ blocarii  histaminoliberatorilor naturali  (fibrolizina); 
­ blocarii  receptonlor histaminergici; 
­ stimularii  axului  hipofizo­cortico5uprarenalian  cu  eliberare  de 
glucocorticosteroizi. 
364  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Indicatii  Indicajii:
­ dupa detartraj,  extraclii  dentare; 
­ gingivite  $i  parodontite  marginale  subacute $i  acute; 
­ pungi  parodontale dupa evaCl!Jarea  exsudatului  inflamator; 
­ stomatite  subacute  $i  acute; 
­ gingivostomatita  ulcero-n ti~;  
­ abcesul  parodontal  marginal; 
­ leziuni  traumatice  erozive.  ulcerate  ale  mucoasei  bucale:  afte, 
leziuni  herpetice; 
­ gingivite  hiperplazice,  in special  suprainfectate; 
­ glosite; 
­ cheilite. 
Mod  de  Mod de administrare:
administrare  ­ badijonaj;  
­ mesaj;  
­ instilalii;  
­ spaliHuri.  
Ticiverol  Produsul Ticivero/este un extract hidroalcoolic din  Herba serpyllt;
Folium menthae, Flores chamomillae Si  Herba dracocephali.
Ac/iune: slab  antiseptic,  hipoestezic,  antiinflamator,  favorizeaza 
cicatrizarea. 
Indicajii $i mod de administrare: ca la produsul  Romazulan. 
Extractum ca/endu/ae: extract  de flori  de galbenele;  are  acliune 
Antiexsudativ  antiinflamatorie,  antiexsudativa. 
Extractum sa/viae: extract de  salvie;  are  acliune  antimicrobiana 
Si  antiinflamatorie. 
Extractum radix symphyty: extract  de  radacina  de  tataneasa; 
Efect  poseda  pe  langa  acliunea  antiinflamatorie  Si  un  remarcabil  efect 
cicatrizant  cicatrizant,  datorita  continutului  crescut  de  alantoina, care  reduce 
Alantoina  timpul  de  vindecare  a  plagilor  posttraumatice  sau  postchirurgicale  la 
Carcinogen,  nivelul  mucoasei  bucale.  Investigatii  recente  ii  atribuie  actiuni 
hepatotoxic  genotoxice.  carcinogene  Si  hepatotoxice. 
Astringent  Extractum rathaniae are  actiune  astringenta.  motiv  pentru  care 
este folosit Tn  ape de  gura,  paste de  dinti  medicinale. 
Extractum rhey intra In compozilia produsului Pyralvex alaturi de 
acid  salicilic,  alcoo!.  Produsul  are  actiune  keratolitica,  keratoplastic8. 
astringent8,  antiseptica,  antiinflamatorie.  anestezica. 
Indicatii: 
­ gingivite  acute  Si  subacute; 
­ parodontite  marginale cu  fenomene  subacute  Si  acute; 
­ afte bucale cronice,  recidivante. 
Contraindicat ii  Contraindicatii: 
­ abcesul  parodontal  marginal  (lnainte  de  incizie  $i  evacuarea 
conti nutulu i). 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  365 

Alte produse: 
Gingivital (Germed  ­ Germania)  contine:  eugenol,  timol,  Extrac-
tum salviae, azulene,  propicaina,  alcool  etilic.  Este  indicat  In 
tratamentul  gingivitelor  ~i   parodontitelor  marginale  cu  evolutie 
subac t~   sau  acuta,  complicatiile  infectioase  ale  parodontitelor 
marginale  cronice,  pericoronarite,  dupa  detartraj  ~i   tratamente  Dupa detartraj
chirurgicaJe $i  parodontaJe.
Gingisan (Teva ­ Israel)  sub  forma  de  solutie  contine:  Extractum
flos chamomil/ae. Folium eucalypti; Radix liquiritiae; sub  forma  de 
unguent contine, In plus,  benzocai~   2% cu  actiune anestezica. 
Indica/ii.·la fel  ca  pentru  produsul  Gingivital. 
Produse imunobiologice: 
in  tratamentul  parodontopatiilor  marginale  cronice  produsele  - Mecanisme de
.vaccin stafilococic", Cantastim, Imudon. Polidin sunt preparate ac1iune
bacteriene cu actiuni precum:
~   aer t~ c   rezistentei antiinfectioase;
- cre~ta   puterii fagocitare a polimorfonuclearelor;
- cre~ta   valorii complementului seric;
- cre~ta   c1earance-ului bacterian al macrofagului:
- cre~ta   imunoglobulinelor serice (In special l'gG i~   IgA);
- stimularea formarii de anticorpi aglutinanti. specifici, fata de
germenii din care este campus preparatul.
Produsul "vaccin stafilococic" este 0  suspensie in solutie salina
fiz ol g c~,   de diferite tulpini de stafilococ, inactivate prin caldura.
Produsul "vaccin stafilococic", folosit initia'i in tratamentul
piodermitelor stafilococice. s-a dovedit activ la bolnavii cu reumatism Piodermite
cronic degeneraNv, la care, in cursul tratamentului cu acest
imunomodulator, s-au constatat fenomene de reactivare ~i   uneori de
ameliorare a suferintelor articulare (EFTIMESGU).
Pledind de la aceasta observatie ~i   considerand jonctiunea
dento- s a ~   0  articulatie cu fenomene inflamatorii ~i   degenerative
caracteristice bolii parodontale, am folosit cu rezultate semnificative
produsul "vaccin stafilococic" in tratamentul bolnavilor cu parodontita
marginala croni~   profunda (GAFAR, GEORGESCU, DUMITRIU, CODITA,
NEGUf,1987). Prezenta, uneori, a stafilococului in exsudatul inflamator
al pungilor parodontale este un argument In plus in favoarea utilizarii
produsului "vaccin stafilococic", ca imunomodulator adjuvant utilizat Imunomodu-
alaturi de alte proceduri in cadrul tratamentului complex parodontal. lator adjuvant
Produsul "vaccin stafilococic" se prezinta In urmatoarele
concentratii:
a) vaccin concentrat corespunz~t   la 1 miliard de corpi bacte-
rieni/ml;
b) vaccin diluat 1/10 corespunzator la 100 milioane corpi bacte-
rieni/ml;
366  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

c) vaccin diluat 1/100 corespunzator la 10 milioane corpi bacte-


rieni/ml;
d) vaccin diluat 1/1.000 corespunzator la 1 milion corpi bacte-
rieni/ml.
Conlinutul fiolelor este u$or tulbure In cazul vaccinului concentrat
$i al vaccinului diluat 1/10 $i limpede In cazul dilutiilor de 1/100 $i
1/1.000. Inainte de Intrebuinlare, continutul fiolelor trebuie agitat,
pentru 0  buna omogenizare a suspensiei.
Administrarea se poate face subcutanat.. intramuscular sau sub
mucoasa mobile a fundurilor de sac vestibulare.
Ritmul de administrare este I'a doua-trei zile.
Reactii  In cazul unor reactii locale manifeste (eritem Intins, infiltratii
secundare  dureroase) sau generale (febra. curbatura), se mare$te intervalul
dintre inoculari, care se fac cu doze mai diluate.
Posologie:
- din dilutia 1/1000: 0,1; 0,2; 0,5; 1 ml.;
- din dilutia 1/100: 0,1; 0,2; 0,5; 1 ml.;
- din dilutia 1/10: 0,1; 0,2; 0,5; 1 ml.;
- din vaccinul concentrat: 0,1; 0,2; 0,4; 0,8; 1 ml.
Asociere  cu  Concomitent cu vaccinul stafilococic se administreaza antibiotice
antibiotice  pe cale locala $i generala.
1muno- Produsul nCantastim" este un produs biologic imunostimulator, un
stimulator extract antigenic din Pseudomonas aerugynosa. cu actiune de
stimulare a macrofagelor.
Indicalii:
a) parodontopatii degenerative $i de involutie;
b) Inaintea tratamentului chirurgical al parodontitelor marginale
cronice;
c) In perioada de vindecare dupa tratament chirurgical al
parodontitelor marginale cronice sau dupa atacul acut al
gingivostomatitelor ulcero-necrotice.
Mod de administrare: subcutan sau sub mucoasa mobila a
fundurilor de sac vestibulare.
Ritm de administrare: 0  fiolalsaptamana, timp de cinci saptamani,
pauza 1-1,5 luni, dupa care se reia administrarea timp de cinci
saptamani.
Imudon Produsul "Imudon"
Extract Iiofilizat din specii bacteriene de:
- Lactobacillus acidophllus;
- Lactobacillus helvet/cus;
- Lactobacillus lactis;
- Lactobacillus fermentatum;
- Streptococf, grupa A-S 107, S170. H-S 218, D-8 19. S 226;
- StaftYococ auriv;
TRATAMENTUL GINGIVITELOR SI  PARODONTOPATlILOR  MARGINALE  367 

- Klebsiella pneumoniae:
- Corynebacterium pseudodiphtericum;
- Fusiformis fusiformis;
- Candida albicans.
Extractul  este  indus  In  etilmercuritiosalicilat  $i  excipient  pana  la 
0,582 g/comprimat. 
Dup~   cum  se  constata,  extractul  este  produs  din  specii 
microbiene care nu  sunt implicate direct In etiopatogenia gingivitelor $i 
parodontitelor,  dar  utilizarea  produsului  este  justificata  prin  calitalile 
sale  de  imunomodulator  la  fel  ca  $i  In  cazul  celorlalte  prod use  Imuno-
imunobiologice actuale.  modulator
Indica/ii: tndicatii
­ gingivite; 
­ parodontite marginale cronice; 
­ alveolite; 
­ pericoronarite; 
­ abcese parodontale marginale; 
­ glosite; 
­ stomatite; 
­ afte. 
Posologie, mod de administrare: Posologie
Profilaxie:  6  comprimate  pe  zi,  sublingual,  limp  de  21  zile.  5e 
efectueaza doua­trei cure  profilactice  pe  an. 
in afectiuni  acute:  8 comprimate pe zi  sublingual  timp de  10  zile. 
in  afecliuni  cronice:  4­8  comprimate  pe  zi  sublingual  timp  de 
21  zile.  5e efectueaza cure terapeutice cu  intervale de pauza de doua 
luni  timp de unu­doi ani. 
Alte produse
Alte produse biologice:
Polidin  administrat  parenteral  ~i   Aerodin  (instilatii  In  pungi, 
pulverizatii  pe  mucoasa bucala). 

ASPECTE ACTUALE ALE PROFILAXIEI


SPECIFICE iN PARODONTOPA Til
Etiologia  microbiana  In  formele  distructive  ale  parodontopatiilor  Etiologia
marginale  cronice  fiind  In  prezent unanim  recunoscuta,  se  impune  0  microbiana
concentrare  a eforturilor pentru  0  profilaxie specifica In  cadrul  acestor 
imbolnaviri. 
Profilaxia  bolilor  de  etiologie  microbiana  poate  fi  ~cif eps   sau 
nespecifica. 
Profilaxia nespecifica se  adreseaza  factorilor  favorizanti,  In  timp  Profilaxia
ce  profilaxia specifica S8  realizeaza  prin  vaccinuri  antibacteriene care  specifica i~  
determina producerea de catre organismul  gazda a  unor elemente cu  nespecifica
caracter specific de aparare antimicrobiana. 
368  HORtA TRAtAN DUMtTRIU- PARODONTOLOGIE 

Agent patogen  Prepararea  unui  vaccin  eficient  presupune,  Tn  primul  rand, 


stabilirea  unui  agent  patogen  cauzator ,.sigur"  al  afectiunii;  pornind  de 
la  structura  antigenica  a  acestuia  se  poate  obtine  un  preparat  cu 
putere  imunogena  buna  i~   cu  mai  putine  efecte  secundare,  nocive 
pentru  organism. 

Vaeeinuri  I. Vaccinurile clasice sau "convenlionale"


elasiee 
Utilizate in profilaxia afectiunilor bacteriene sunt preparate fie  din 
culturi  bacteriene  omorate. folosind  i~revd   factori  fizico­chimici, 
avirulente,  dar  cu  pastrarea  puterii  imunogene  a  bacteriei,  fie  din 
culturi  bacteriene  vii cu  viru/enla atenuata.
­ inlaturarea  virulentei  culturilor  bacteriene  se  realizeaza,  clasic, 
prin  tratarea  cu  fenol,  formaldehina,  merthiolat  sau,  mai  modern,  cu 
substante ce  altereaza materialul genetic bacterian: betapropiolactona 
sau  unele imine. 
Vaeeinuri  "vii"  ­ vaccinurile  "vii",  cu  virulenta  atenuata,  se  obtin  prin  cultivarea 
bacteriilor pe  medii  nefavorabile.  timp indelungat. 
Avantaje  i~   Vaccinurile conventionale prezinta avantaj'e  i~   dezavantaje. Astfel, 
dezavantaje  cele  cu  bacterii  omorate  prin  factori  fizico­chimici  sunt  avirulente, 
stabile,  dar  slab  imunogene  i~   nu  realilzeaza  protectia  locala  a 
mucoaselor,  Tn  timp ce  vaccinurile vii,  cu  virulenta atenuata sunt bune 
Imunogene  imunogene dar sunt  instabile,  prezinta  riscul  iragt~cer   virulentei. 

II. Vaccinurile moderne


Inginerie  Se  realizeaza prin tehnici de inginerie geneti'ca  i~   sinteze chimice, 
genetiea  urmarind  sa  inlature  inconvenientele  vaccinurHor  conventionale. 
Biotehnologie  Aceste  procedee  de  biotehnologie  au  devenit  posibile  Tn  urma 
i ret~aonuc   precise  a  structurilor  moleculare  ale  acizilor  nucleici 
bacterieni. 
Stabilirea  structurii  genelor  ce  codifica,  Tn  ADN  bacterian, 
fractiunile  imunogene  din  microorganismele  patogene  face  posibila 
introducerea acestora in alte gazde, care vor sintetiza imunogenul, dar 
vor  fi  Iipsite  de  activitate  patogena.  Prin  metode  laborioase,  genele 
Celule  identificate  sunt  extrase  i~   rntroduse  in  celule  procariote  (Escherichia
proeariote  coli), eucariote,  ciuperci  (Sacharomyces cerevisiae) sau  virusuri 
(Vaccinia). Genele  introduse  realizeaza  recombinanti  genetici  cu 
materialul  propriu  genetic  al  gazdei,  care  va  sintetiza  structurile  nOllJ 
codificate  cu  putere  imunogena  ~i   astfel  pot  fi  utilizate  ca  vaccinuri 
lipsite  de  patogenitate. 
Polipeptide  Sinteza chimicii a  polipeptidetor bacteriene cu rot antigenic
baeteriene  reprezinta  0  aM  posibilitate  modema  de  preparare  a  vaccinurilor; 
TRATAMENTUr.. GINGIVITELOR SI  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  369 

aceasta  adevenit  posibila  1'n  urma  cunoasterii  secventialitatii 


aminoacizilor  din  structurile  respective  Si  a  determinatilor  antigenici. 
Dupa  sinteza,  pentru  asigurarea  puterii  imunogene,  fragmentele 
polipeptidice  sunt  cuplate  cu  diferite  molecule  "purtalor"  (pol'ipeptide 
polimerizate,  anatoxina  tetanica).  Aceasta  tehnica  ridica  unele  Determinan . 
probleme legate de obtinerea unor determinanti antigenici  eficienti.  antigenlci 
Vacclnurile anti-idiotip, ribozomale pot fi  realizate  prin  metode  Vacclnu 
noi,  variate,  care sunt Inca In  stadiul  de cercetare.  ribozomale 
Tehnicile  moderne  urmaresc  obtinerea  de  vaccinuri  lipsite  de 
nocivitate,  cu  proprietati  imunogene  eficiente  Si  posibilitati  de 
preparare  ieftine,  pe cale  industrial'a. 

Vaccinarea in boala parodontala


Realizarea  profilaxiei  specifice  prin  vaccinare  antibacteriana  in 
boala  parodontala  ridica  Inca  probleme.  Acestea  sunt  legate  de 
dificultatea de a prepara un vaccin eficient Intrucat, In etiologia bolii,  nu 
a  putut  fi  incriminat.,  In  mod  cert,  un  singur  microorganism,  ci  0 
asociatie  de  bacterii,  ce  concureaza,  in  mod  sigur  la  realizarea  Asocia  'e de 
leziunilor distructive complexe.  bacterii 
De asemenea,  nu  s­a stabilit Inca precis raportullntre deficientele 
imunologice  in  limfocitele  T  sau  B  Si  gradul  de  distructie  tisulara  In 
parodontopatii.  Studiile  au  aratat  ca  persoanele  cu  deficiente  In 
fagocitoza,  ca  In  neutropenie  prezinta  forme  de  parodontopatii  cu  Neutropenie 
leziuni distructive mai  pronuntate. 
Examenul  microscopic  al  tesutului  parodontal  lezat  arata 
existenta,  in  zona  epiteliului  jonctional,  a  numeroase  neutrofile  cu 
bacterii  fagocitate,  ceea  ce  releva  mlul  neutrofilelor  In  apararea 
antibacteriana In  parodontopaW  fiind  implicate  astfel  In  mecanismele 
imunitatii  nespecifice. 
La noi  in tara s­au  efectuat Incercari de obtinere a unor preparate  Rol  imunizant 
cu  rol  imunizant  In  boala  parodontala  (BAcANU,  1969;  HAIMOVICI, 
1972).  Un  colectiv  format  din GAFAR,  GEORGESCU,  DUMITRIU,  CODlyA, 
NEGUT  (1987)  a  studiat  posibilitatile  terapeutice  prin  vaccinoterapie 
stafilococica In boala parodolltala. 
in anumite  forme  c1inice  de  boala parodontala  au  fost  incriminati 
ca "patogeni parodontali":  Aggregatibacter actinomycetemcomifans, In 
parodontita juvenila,  Si  Porphyromonas gingiva/is In parodontita  rapid 
progresiva.  Experimentele  pe  animal  au  confirmat  faptul  ca  prezenta 
acestora interfereaza cu  leziunile distructive din tesuturi,  realizate prin 
mecanisme imunologice. 
Dupa  modelul  vaccinuri/or convenJiona/e s­a  incercat,  inca  in 
urma  cu  multi  ani,  prepararea  din  Porphyromonas gingivalis a  unui  Vaccin 
vaccin  corpuscular,  omorat  prin  tratare  cu  formol.  Acesta  a  fost  corpuscular 
370  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

experimentat  pe  animal  (TAUBMAN).  Imunizarea  maimulelor  cu  acest 


vaccin  a dus la descre$terea cantitat'ii de bacterii  negru pigmentate din 
speciile  Bacteroides in  leziuni,le  gingivale  induse  prin  ligatura. 
Imunizare la  Imunizarea  $oarecilor  a  determinat  diminuarea  pierderilor  osoase  In 
icerao~   leziunile  parodontale  provocate.  Nu  s­au  fikut  experimentari  pe 
voluntari  umani  cu  acest  preparat,  deoarece  efectele  protective  $i 
nocive  nu  au  putut  fi  stabilite  cu  deplina acuratele  $tiinlifica. 

Vaccinuri moderne in boala parodontaliJ


Dintre  bacteriile  asociate  bolii  parodontale,  Porphyromonas
gingiva/is, considerat  primul  patogen  la  adult,  cat  $i  Actynomices
viscosus intra  In  componenla  placii  bacteriene  subgingivale  $i 
AderenJa  de  aclioneaza  Intr­o  prima  faza  prin  aderenla  de  substral.  Aceasta 
substrat  aderenla  este  deterrninata  de  struoturi  specifice  de  t,ip  fimbria!. 
Impiedicarea  aderenlei  la  substrat  ar  putea  constitui  un  factor 
important  de  profilaxie  prin  faptul  ca  Inlatura  fixarea  germenilor 
respectivi,  prin imunizarea organismului ,fala de fimbriile structurale ale 
acestor bacterii. 
Vaccinuri  Realizarea unor vaccinuri, antiadezive este posibila prin metode 
antiadezive  moderne  de  c1onare,  recombinare  a  genelor  flagel'are  sau  sinteza 
chimica a polipeptidelor flagelare. 
Colonizarea bacteriana la  Porphyromonas gingiva/is este mediata 
de  fimbriile  de  la suprafata celulei  bacteriene constituite din  subunitali 
Fimbrilina  proteice  de  fimbri/ina.. Genele  care  codifica  aceasta  fimbri/ina. au  fost 
donate $i  secventializate,  stabilindu­se  ca  amintita proteina are In  jur 
de 36 KD.  Aceste date ofera baza pentru descoperirea determinanlilor 
antigenici cu  rol  imunizat.  Folosirea ca vaccin  a unui, astfel de preparat 
va  preveni  colonizarea  bacteriana prin  acliunea antiadeziva. 
Actinomyces viscosus este  un  microorganism  oral  intens  studiat, 
deoarece  face  parte  din  bacteriile  care  colonizeaza  suprafelele 
dentare In primul front.  Prezinta importanla nu  prin implicare directa In 
afecliuni  parodontale,  ci  prin  faptul  ca  intensifica  aderenla  altor 
patogeni  parodontali  ca  Porphyromonas gingiva/is. Actinomyces
Glicoprotei·  viscosus prezinta  0  inalta afinitate  pentru  gllcoproteinele  sali'vare,  dar 
nele salivare  adera  $i  de  celulele  epiteliale,  leucocite  sau  alte  bacterii,  ca 
Activitate  Streptococcus sanguis. Activitatea dublu adeziva se datoreaza faptului 
lectinica  ca  poseda  doua  tipuri  de  fimbrii  cu  activitate  lectinica.  S­a  reu$it 
studierea  structurii  $i  clonarea  ambelor  tipuri  de  fimbrii.  Astfel,.  tipul  1 
de  fimbrie,  responsabila  de  ata$area  bacteriilor  de  suprafala  dinlilor, 
este  reprezentata de  0  proteina de  65  KD. 
Tipul  2  de  59  KD  esta  0  fimbrie  implicata  In  aderenla  dintre 
Preparat  Actinomyces viscosus $i  diferiti  streptococi,  celulele  epiteliale  $i 
antigenic  neutrofile.  Folosirea unui preparat antigenic oblinut din aceste structuri 
TRATAMENTUL  ~INGVTELOR   $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE'  371 

fimbriale  ar determina aparitia de  factori  antiadezivi  fata de activitatea 


celor  doua  componente,  Impiedicand  forma rea  unei  placi  bacteriene 
cu  implicatii  patogene In aparitia cariei  dentare sau  bolii  parodontale. 
C/onarea gene/or ce  codifica  aceste  proteine  fimbriale  ale  Clonarea 
bacteriilor  implicate  direct  sau  indirect in  patogenia  bolii  parodontale  genelor 
constituie  un  prim  pas  catre  etapele  ulterioare  de  recombinare Recombinare 
geneticil Introducerea  genelor  ce  codifica  sinteza  acestor  fimbrii  genetica 
Intr­un  plasmid  bacterian  (de  exemplu  la  Escherichia COil), In  drojdii  Recombinanti 
(Sacharomyces cerevisiae) sau  In  veclor viral  va duce  la formarea de  genetici 
recombinanti  genetici  ai  gazdei  cu  expunerea  genei  flagelare  prin 
sinteza proteinei componente. 
Aceasta tehnica sta la baza cercetarilor actuale pentru prepararea  Cercetari 
unui  vaccin  antiparodontopatie (ca  i~   vaccinul  anticarie).  actuale 
Stabilirea  secventialitatii  bazelor  DNA  determina  un  progres 
important In studiile de hibridizare ale acizilor nucleici cu  consecinte In 
descoperirea  epitopilor  determinanti  ~i   secventialitatea  aminoacizilor  Epitopi 
din polipeptidele responsabile de  adezivitatea bacteriilor de substrat. 
Realizarea de peptide sintetlce, pornind  de  la  cunoa$terea  Peptide 
secventelor  aminoacizilor  componenti,  a devenit  astfel  posibila  $i,  ca  sintetice 
atare,  un  potential  vaccin  din  peptide  sintetice  ar  putea fi  realizat  prin 
stabilirea secventialitatii  antigenelor flagelare. 
Anticorpii monoc/onali detin,  de  asemenea,  un  rol  potential  In  Anticorpii 
obtinerea unor preparate vaccinale In afectiunile orale.  monoclonali 
it~ecA   anticorpi  sunt  sintetizati  de  celule  formatoare  derivate  din 
limfocitele  B.  Experimental  s­au  fuzionat  limfocitele  B  splenice  de 
$oarece  cu  celule  plasmatice  tumorale,  obtinandu­se  sinteza  de  Sinteza de 
anticorpi cu  0  singura specificitate. Astfel de anticorpi monoclonali s­au  anticorpi 
obtinut  fata  de  componentele  fimbriale  de  tip  1  ~i   2  la  Actinomyces
viscosus. Dintre  patogenii  parodontali  au  fost  studiati  $i  s­au  obtinut 
anticorpi  monoclonali  fata  de  Porphyromonas gingivalis $i  Prevotella Anticorpi 
intermedia, folositi  pentru  identificarile  acestora Tn  placa  subgingivala  monoclonali 
$i  pungile parodontale. 
Anticorpii  monoclonali  obtinuti  tata  de  Aggregatlbacter
actinomycetemcomitans recunosc  polizaharidu'l  determinant  de  pe 
suprafata celulelor  T  ca $i  leucotoxina. 
Actualmente, descoperirea ~;   prepararea acestor  anticorpi 
monoclonali are aplicatii In diagnostic, in identificarea bacteriilor orale, 
iar pasul  urmator va  fi  desigur utilizarea lor in obtinerea de  preparate 
vaccinale antiparodontopatie. 
in  imbolnavirile  parodontiului  marginal,  0  aetiune  importanta  a 
anticorpilor monoclonali poate fi  imunizarea pasiva a organismului fata  Imunizare 
de patogenii  parodontali.  pasiva 
in  stadiul  actual  aJ  cercetarilor  privind  profilaxia  specifica  Tn 
parodontopatiile  marginale  croniee,  realizarea  unui  vaccin  efieient 
372 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

constituie Tnca 0  problema de perspectiva, nu prea Jndepartata Tnsa,


Bioinginerie  datorita rezultatelor obtinute prin tehnici de bioinginerie genetica Tn
genetica  domeniul profil'axiei specifice a altor boli bacteriene.

UTILIZARI  ALE  LASERULUI  


IN  PARODONTOLOGIE  
Asocierea  Denumirea LASER provine din asocierea initialelor grupului de
inifialelor  termeni din limba engleza care definesc modul de formam a unei raze.
luminoase monocrome, coerente, polarizata ~i   puternic amplificata,
rezultat al unei emisii stimulate de radiatii: Light Amplification by
Stimulated Emission of Radiations.
Caracteristici  Caracteristicile (parametrii) de funclionare a ul11ui laser sunt:
- /ungimea de unda care Tn cazul' radialiei laser este unica ~I  
Mono- conduce la calitatea de monocromatism; maximele ~i   minimel'e
cromatism undelor sunt identice in unitatea de timp, ceea ce confera radialiei
calitatea de coeren/a., iar orientarea undelor Tn spaliu are caracter
absolut ~i   reflecta starea de po/arizare;
- puterea care depinde de amplitudinea pulsaliilor, are dlferite
valori i~   se masoara Tn watt;
- frecven/a de modu/are exprima raportul dintre numaru/ de
osci/alii/secunda ~i   se masoara Tn hertz;
- densitatea de putere defin ~te   energia emisa pe unitate de
suprafala ~i   se apreciaza Tn Jou/elcnf?.
Efecte Efectele biologice atribuite radialiei laser, lmele cunoscute, altele
biologice Tnca in curs de cercetare, sunt in principal:
- stimularea sintezei de ADN;
- activarea fagocitozei;
- promovarea unor mediatori locali ca histamina cu acliune
analgezica;
- cre~ta   aGtivitalii rolit~ab f   i~   a sistemelor enzimatice, cu
efect favorabil Tn pr.ocesele reparatorii;
- favorizarea schimburilor ion ice Tn cadrul pompei NalK;
- stimularea locala a dinamicii vasculare;
- acliuni antimicrobiene ~i   chiar antivirale, antiinflamatorii, hemo-
statice i~   miorelaxante;
Domenii de utilizare ~i   avantaje ale laserulu'i In
parodontologie
Acfiune anti- 1. Acliunea antimicrobiana
microbiana Se atribuie laserului Er: YAG (Erbium - doped, Yttrium -
Aluminum - Garnet) 0  activitate antimicrobiana fala de patogenii
parodontali (SCHWARTZ, SCULEAN .~   a., 2001). De asemenea, laserul
cu dioxid de carbon are 0  acliune de decontaminare microbiana la
TRATAMENTUl GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  373 

nivelul  radacinii  dentare  ~i   a  osului  alveolar  (BARONE,  COVANI  .~   a., 


2002),  iar  laserul  dioda  980  nm  este  folosit  pentru  tratamentul 
periimplantitelor (FOLWACZNY,  HEYM  .~   a.2004). 
2.  Detartrajul  ~i   chiuretajul  radicular cu  laser  Detartraj,
Este  utilizallaserul  Er:  VAG  sub  anestezie locala,  la  densitati  de  chiuretaj
putere de 80  i~   100 mJ,  dn~c   la microscopul  electronic cu  baleiaj SEM  radicul'ar
se  remarca  0  suprafata  radiculara  de  tip  "coaja  de  copac"  sau  de 
150  mJ cand  apare  0  suprafata  rugoasa  de  tip  "solzos"  (FOLWACZNY; 
MEHL  .~   a"  2000). 
3.  indepartarea chirurgicala a tesuturilor moi  Chirurgie
Cu  laserul  de  tip  Nd:  Vag  (Neodynium:  Vttri"um  ­ Aluminum  -
Garnet) se pot indeparta tesuturi moi printr-o reactie de fotoablatie prin
care fluidul tisular supraincalzit se vaporizeaza, actiune urmata de
o coagulare tisulara ~i   hemostaza vasculara (BAGGED, MACKIE .~   a.,
1999).
Aceasta actiune chirurgicala este utilizata ~i   pentru:
- excizii in scop diagnostic: biopsii Excizii
- debridarea ~antuli   gingival; Debridare
- evictie gingivala in vederea amprentarii; Evictie
- papilectomie;
- incizia abcesului parodontal marginal;
- decapu~onri;  
- frenotomie, frenectomie;
- gingivectomie, gingivoplastie; Gingivec-
tomie, gin-
- indepartarea tesutului de granulatie;
givoplastie
Nu este necesara sutura.
4. Alte aCliuni ale laserului in parodontologie se refera la Depigmentare
posibilitatile sale de a produce depigmentarea gingivala, tratamentul gingivala
aftelor recidivante, albirea dintilor.
Dezavantaje ale laserului in parodontologie Dezavantaje
1. in cazul laserului cu dioxid de carbon folosit pentru tratamentul
suprafetelor radiculare sau in exciziile de os se produc sechestre Sechestre
osoase care se inconjoara de celule gigante, multinucleate sau de 0  osoase
capsula fibroasa, fenomene care intarzie sau chiar compromit 0
vindecare norma/it
2. Laserul dioda GaAlAs "arde" matricea organica a cementului ~i  
impiedica reinset1ia ligamentului periodontal.
3. Laserul Nd: VAG folosit pentru detartraj ~i   chiuretaj radicular
este mai putin eficient decat daca se folosesc ultrasunetele ~i  
chiuretele ~ingvale.  
4. Tesuturile fibrozate se indeparteaza cu dificu'ltate sau ineficient.
5. Aplicarea laserului pe formatiuni tumorale insuficient explorate, Contra-
cu potential malign, este periculoasa ~i   contraindicata. indicatie
374  HORIA TRAIAN DUMITRJU- PARODONTOLOGIE 

Analgezie  6.  Analgezia  cu  laser este  redusa  fiind  necesara in  multe  cazuri 
redusa  anestezia locala. 
7. lutn~mat rT   eficient cu  laser necesita  0  aparatura performanta, 
investitii  mai  mari  $i  costuri  corespunzatoare. 
Personal  8.  Tratamentul  cu  laser nu  poate  fi  efectuat decat de  un  personal 
instruit  instruit  care  trebuie  sa  evite  expunerea  la  radiatii  a  ochilor  tuturor 
persoanelor $i  a abdomenului  la  gravide. 

TRATAMENTUL CHIRURGICAL 
AL  PARODONTOPATIILOR 
MARGINALE 
Tratamentul  medicamentos  local  $i  general  cu  actiune 
antimicrobiana  $i  antiinflamatorie.  impreuna  cu  procedurile  locale  de 
indepartare  a  placii  bacteriene,  a  tartrului  supra­ $1  sUbgingival  sunt 
urmate  de  vindecare  Tn  cazul  gingivitelor  $i  Tn majoritatea  formelor 
clinice  de  parodontita  marginala  cronica  superficiala;  in  formele  mai 
avansate  de  Tmbolnavire  parodontala  marginaJa  de  tip  inflamator  se 
produc  Tnsa  ameliorari  $i  nu  vindecari  propriu­zise,  daca  nu  sunt 
realizate  $i  alte  doua  obiective  majore  Tn  afara  suprimarii  infectiei,  $i 
anume: 
1.  Tndepartarea tesuturilor degradate,  a structurilor patologice $i 
2.  recuperarea functionala a dintilor parodontotici. 
Pungi  Pungile  parodontale  $i  continutul  lor  patologic:  cement  necrotic, 
parodontale  tesut  epitelial  $i  conjunctiv  de  granulatie,  os  ramolit,  osteitic,  exsudat 
inflamator se suprima cel  mai  eficient prin  proceduri  chirurgicale. 
Tnaintea  tratamentutui  chirurgical  parodontal  propriu­zis.  specific, 
sunt  necesare  masuri  chirurgicale  de  indepartare  a  focarelor 
microbiene nerecuperabile prin  tratament conservator: 
Extracfia  a)  Extrac/ia diflJi/or parodontotici nerecuperabi/I, care este indicata 
dinfilor  in cazul dintilor cu  mobilitate excesiva, in plan orizontal  $i  in sens axial. 
parodontotici  Decizia de  extractie a acestor dinti  este data de  lipsa unui  suport 
nerecuperabili  osos  alveolar,  capabil  sa  sustina  dintele  Tn cursul  unui  act  minim  de 
masticatie. 
Examenul  clinic  al  mobilitatii  dentare  este  suficient Tn  aceste  ca-
zuri pentru a constata excluderea functionala completa a acestor dinti.
Anestezie  Extractia trebuie facuta sub anestezie corespunzatoare. eel mai
bine prin infiltratie.
Tendinta de extractie fara anestezie a acestor dinti este total
gre$ita din urmatoarele motive:
Frlabilitate  - dintii parodontotici cu mobilitate excesiva au 0  vechime mare de
radiculara  evolutie a bolii $i prezinta de regula 0  friabilitate radiculara, mai ales Tn
TRATAMEONTUL  GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIlLOA MARGINALE  375 

cazul  radacinilor  subtiri,  fuziforme,  care  sunt  susceptibile  de  fractura 


printr­o  extraclie  facuta  alert,  prin  lipsa  de  anestezie;  recuperarea 
restului  radicular  fracturat  este,  in  aceste  conditii,  chinuitoare  pentru 
bolnav; 
­ chiuretarea completa a lesutului de  granulalie restant este greu  Chiuretajul
de  realizat  In  absenla  anesteziei,  ceea  ce  favorizeaza  sEmgerari  tesutului de
persistente  ~i   revenirea  la  medic pentru  oprirea acestora;  granulaUe
­ In  cazul  Inlocuirii  tesutului  de  granulalie  printr­un  lesut  scleras 
sau  hialin,  extraclia  vuscata"  fara  sfmgerare  trebuie  urmat  de 
chiuretarea  atenta  a  acestui  tesut  susceptibil  de  a  se  infecta,  de  a 
favonza  aparitia  unei  alveolite;  in  absenla  anesteziei,  chiuretajul  Alveolita
postextractional  nu  po ate  fi  realizat in condilii  normale; 
b) Premolarizarea este  indicate  in  cazul  unor  pungi  parodontale  Premolarizare
cu  exsudat purulent,  persistent,  dupe ce  tratamentul  medicamentos !;>i 
chirurgical  de suprimare a pungii a  e~uat.   Se realizeaza, In special,  la 
nivelul  molarilor inferiori, unde, dupa devitalizarea  ~i   obturarea corecta 
a  radacinii  sanatoase,  coroana  dentara  este  sectionata  in  sens 
vestibulo­oral,  iar radacina cu  punga parodontal a este extrasa. 
e) Amputarea radieulara (FARRAR,  1884;  BLACK,  1886)  se  Amputarea
realizeaza  dupa  devitalizarea  ~j   obturarea  radacinilor  sanatoase  $i  radiculara
eonsta  In  seclionarea  radacinii  cu  punga  parodontala  rebela  la 
tratament,  la  nivelul  jonctiunii  corano­radiculare,  urmata  de  extractia 
acestei  radacini;  de  asemenea,  se  r  aJizeaza  In  afectarea  gingivo-
osoasa de gradul IV a bi- sau trifurcatiilor. Furcatii
Amputarea radiculara este indicata mai freevent la radacina Radacina
palatinala a molarilor superiori, atat in cazul unei pungi p rodontale palatinals
care nu cedeaza la tratament, cat ~i   in eazul unei retraclii excesive,
uneori pan a la apex, a fibramucoasei care acopera radacin
paJatinala.
d) Extraelia resturi/or radieu/are nereeuperabile
Tratamentul chirurgical in paradontopatiile marginale are trei
principale obiective: Obiective
1. desfinlarea pungilor parodontale $i a continutului patologic al
acestora;
2. IndepMarea gingiei hiperplazice care nu poate Ii redusa prin
mijloace conservatoare;
3. modelarea tesuturilor moi gingivo-periostale prin proceduri de
plastie $i a celor dure: osul alveolar cu restaurarea aditionala.
S-a incercat desfiintarea pungilor parodontale marginale prin
proceduri nechirurgicale. Actiune
Utilizarea de substante chimice cu actiune caustica caustics
S-au folosit substante chi mice acide: sulfuri (etil acid sulfuric), acid Acizi
cromie (Orthochrome), acid tricloracetic, acid tanic, acid sulfo-salicilic, Baze
sau bazice: hidroxid de potasiu ca atare sau In amestec cu argila Argils,caolin
376 HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

(bolus rubra) sau  caolin  (bolus alba), hipoclorit de sodiu  neutralizat cu 


acid  citric. 
Metoda  utilizarii  substantelor  chimice  caustice  are  importante 
Dezavantaje  dezavantaje: 
­ actiune  caustica  distructiva  neselectiva  cu  repercusiuni  asupra 
tesuturilor  sanatoase  din  vecinatate:  necroze  ale  osului  al:veolar,  ale 
tesuturilor  moi  gingivo­parodontale  ~i   ale  pulpei dentare; 
­ desfiintarea atat a continutului patologic, cat $i  a peretilor moi  ai 
pungilor  parodontale,  ceea  ce  reprezinta  in  fapt  0  gingivectomie 
chimica,  dar fara control  asupra ariei  de  distructie. 
Necrozele  Necrozele  tisulare  sunt  urmate  de  0  vindecare  cicatriceala 
tisulare  fibroasa,  adeseori  inestetica. 
Electrocaute- Electrocauterizarea
rizarea 5e realizeaza prin curenti electrici  de Tnalta  frecventa (1,5 pana la 
7,5 milioane de cicli  pe secunda), care sunt de trei tipuri: curent electric 
partial  redresat,  total  redresat,  total  redresat  $i  filtrat. 
Electrozi activi Electrozii  activi  sunt sub  forma  de: 
­ filament  subtire pentru  incizie­excizie; 
­ ansa de forma circulara,  rombica, trapezoidal a sau ca un  contur 
semilunar pentru  cauterizare propriu­zisa; 
­ sfera  cu  suprafata.  neteda,  bara  cilindrica.  bara  efilata  cu  vari 
ascutit pentru  cauterizare,  hemostaza,  desensibilizare  dentinara. 
Cu  ajutorul  celor  trei  tipuri  de  electrozi  activi,  pe  langa 
Alte actiuni
cauterizarea  propriu­zisa,  se  mai  pot  realiza: 
­ sectionarea tisulara; 
­ electrocoagularea; 
­ fulguratii; 
­ electrodesicatie. 
Avantaje A vantajele electrocauteriziJrii
­ aria  de  cauterizare  asupra  pungilor  parodontale,  a  peretilor  $i 
continutului  lor poate fi  controlata de  medic,  Tn  anumite limite; 
­ intensitatea  curentului  electric  poate  fi  dozata  in  functie  de 
volumul  de  tesut  cauterizat  $i  apropierea  de  tesuturile  sanatoase 
Tnvecinate; 
­ prevenirea sangerarii Tn  camp  uscat; 
­ reducerea hemoragiei prin electrocoagulare, dar numai  initial, Tn 
Electro-
momentul  primei  sangerari; 
coagulare
­ se  autosterilizeaza,  impiedica  difuzarea  microbilor  in  cursul 
Cauterizare interventiei; 
uniforma ­ asigura  0  cauterizare  uniforma, in suprafata. 
Dezavantaje Dezavantajele electrocauteriziJrii
­ riscuJ  de  interierente cu  activitatea stimulatorilor cardiaci  (pace
makers);
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE 

­ produce  un  miros  neplacut  $i,  uneori,  tulburari  gustative 


temperare; 
­ riscul  necrozelor de combustie asupra tesuturilor moi Tnvecinate  Necroze 
:;;i  a osului  alveolar prin  manevre  neglijente,  necontrolate.  combu 

TRATAMENTUL CHIRURGICAL  
DE  DESFIINTARE A  PUNGILOR  
PARODONTALE  
Reprezinta  metoda  cu  cele  mai  multe  indicatii  $i  tehnici  de 
rezolvare  a  consecintelor  distructive  ale  infectiei  microbiene  asupra 
parodontiului  marginal. 
Pregcitiri preoperatorii
Inaintea  interventiei  chirurgicale  sunt  necesare  unele  pregaliri, 
masuri  menite  sa  previna  posibile  accidente  $i  incidente  nedorite  Tn 
cursul  actului  operator. 
1. Oeterminarea unor constante biologice $i  corectarea  lor  in  Cons 
cazul  in care prezinta abateri semnificative de  la  valorile  normale.  biolog' 
in mod  obi$nuit,  incizia $i  decolarea partilor moi  gingivale,  situate 
superficial,  sunt  urmate  de  0  hemoragie  u$oara,  produsa  de  leziunile 
capilare  care,  printr­un  mecanism  reflex  (reflex  axonic),  produc  0 
contractie  a sfincterelor precapilare  Tntr­un  interval  de cateva zeci  de 
secunde. 
Uneori,  rezistenla capilarelor este scazuta: Tn  carenla vitaminelor  Rezist 
C $i  P,  trombocitopenii,  la hepatici,  hipertensivi,  uremici, Tn  diabet.  capllara 
Rezistenla  capilara  se  determina  prin  proba  garoului  - Proba
RUMPEL-LEEDE -, de compresiune, sau prin depresiune cu ajutorul garoul
unei mici ventuze de slicla, prevazuta cu 0  pompa de aspiratie,
aplicata Tn regiunea plicii cotului.
Determinarea $i corectarea timpilor de coagulare, de sangerare $i Tlmp! de
de protrombina sunt obligatorii Tnaintea unei interventii chirurgicale; coagulaTe
- numaratoarea de leucocite se impune ori de cate ori depistam sangerare
hiperplazii gingivale extinse pe arii mari, asociate cu leziuni ulcerative protromb'
ale mucoasei gingivale $i bucale;
- glicemia, uneori proba hiperglicemiei provocate, poate depista Hlperglice
un diabet in stadiul biochimic cu manifestari eli nice inaparente. provocata
Alte constante biologice care S8  pot determina preoperator au fost
enumerate la capitolul de examene complementare ale bolnavului
parodontopat.
2. Aprecierea gradului de imbolnavire se poate face prin examene
c1inice $i  paraclinice (indici, teste).
378  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Tesuturi  3. Efectuarea tratamentului antimicrobian reduce  componenta 


afectate  antiinflamatorie,  hipertrofica,  a  leziunilor  parodontale  ~i   permite 
ireversibil  medicului  exereza numai  a tesuturil'Or afectate In  mod  ireversibil. 
4. Pregatirea psihica a  pacientilor  este  necesara  pentru  a  buna 
cooperare  In  cursul  interventiei  ~i   consta  In  explicarea  scopului  i~  
necesitatii acesteia,  precum  $i  expunerea sumara a  desfa~uri   ei,  In 
special  faptul  ca va  fi  efectuata sub anestezie  ~i   Intr­un timp scurt. 
Medicafje  Uneori,  este  necesara  ~i   0  medicatie  calmanta  cu  sedative, 
calmanta  tranchilizante  minore. 
o  potiune  calmanta  care  poate  fi  administrata  cu  0  jomatate  de 
ora  Inaintea  interventiei  contine:  bromura  de  calciu,  tinctura  de 
valeriana,  luminal  sodic In solutie apoasa. 
Se  mai  pot  utiliza: Meprobamat,  Diazepam In  doze mici. 
Tratamentul  chirurgical  al  parodontopatiilor  marginale  cronice  se 
realizeaza prin: 
1.  Suprimarea  pe  cale  chirurgicala,  sangeranda,  a  pungilor 
parodontale. 
2.  Indepartarea hiperplaziilor gingivale. 
3.  Corectarea defectelor mucogingivale. 
SituatH  Existenla  pungilor  parodontale  determina  urmatoarele  situalii 
anormale  anormale: 
a)  mentinerea  placii  bacteriene  subgingivale  inaccesibila 
Indepartarii  cotidiene prin  periaj; 
b)  persistenta unui  lesut de  granulatie infectat; 
c)  resorblia osoasa continua. 
Prin  tratament  chirurgical  se  creeaza  acces  la  nivelul  radacinilor 
pentru  Indepartarea  In  tatalitate  a  tartrului  ~i   placii  bacteriene 
subgi ngivale. 
Gingia marita de volum prin fenomene  hiperplazice,  de ert~ c   a 
numarului  de  celule  $i  a  aparatului  fibrilar  nu  revine  la  normal  prin 
tratament medicamentos, ci  numai prin  excizie chirurgicala modelanta. 
Defecte  Defectele  mucogingivale  sunt  produse  In  urma  tractiunilQr 
mucogingivale  excesive datorate unor bride,  frenuri,  traumei prin periaj dentar, impact 
alimentar,  trauma ocluzala,  obiceiuri  vicioase. 
Consecintele  principale  sunt: 
a)  aspecte  nefizionomice; 
b)  hiperestezia dentinara. 
Prin  tratamentul  chirurgical  al  acestor  defecte  se  obline  0 
remodelare  morlofunctionala $i  fizionomica. 
Indicatii  Indica/HIe tratamentului chirurgical parodontal sunt  legate de 
bolile parodontale sau  situatiile disfunctionale care au  produs: 
1.  pungi  false  nereductibile prin  tratament anti microbian; 
2.  pungi parodontale adevarate; 
3.  hiperplazii  gingivale (cu  sau  fara pungi  false  sau  adevarate); 
4.  defecte mucogingivale. 
TAATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PAAODONTOPATlILOR MARGINALE  379 

Contraindicaliile tratamentului chirurgical parodontal sun! de  Contraindicafii 


ordin  local  $i  general. 
Principala  contraindicalie localtJ a  tratamentului  chirurgical  Locale 
parodontal  este  legata de starea  igienei  bucale. 
Aceasta,  uneori,  nu  este  efectuata  corespunzator  de  catre 
pacient, in pofida ,instructiunilor date de medic sau de igienistul dentar. 
In  astlel de situatii,  interventia chi.rurgicala este  urmata de recidive  ale 
inflamatiei gingivale $i  de e$ecul  operator. 
Unele  suferinte  acute,  ca  gingivostomatita  ulcero­necrotica,  nu  GSUN 
permit  efectuarea interventiei  chirurgicale de suprimare  a continutului 
pungilor  sau  a  hiperplaziilor  gingivale  decat  dupa  0  perioada  de 
tratament medicamentos anti microbian. 
Contraindicalii1e generale Contraindi-
'Interventia chirurgicala nu !rebuie efectuata lnaintea unei exigente  catiile
consultatii,  din  care  sa  rezulte  ca  pacientul  nu  folose$te  0  medicalie  generale
anticoagulanta satJ  imunosupresiva. 
Bolile  generale  care  contraindica  In  mod  absolut  interventia  Absolute
chirurgicala sunt: 
1)  leucemiile acute;  Leucemii
2)  infarctul  de miocard  mai  recent de  $ase saptamani;  acute
3)  hemofilia; 
4)  starile ca$ectice  din  T.B.C.,  tumori  maligne; 
5)  starile avansate de insuficienta cardiaca,  hepatica sau  renala; 
6)  psihozele majore. 
Bolile  generale  care  presupun  0  investigatie  com pi eta  $i  0 
compensare  medicamentoasa corespunzatoare,  In  relatie  cu  medicul 
internist, Inaintea interventiei  chirurgicale  parodontale sunt: 
1)  diabetul;  Diabet
2)  boala ADDISON; 
3)  boli  cardiovasculare:  hipertensiunea  arteriala,  insuficienla 
coronariana,  purtatori  de implante vasculare; 
4)  epilepsia,  boala PARKINSON. 
Instrumentar $i materiale
Instrumentarul specific folosit In chirurgia parodontala este alcatuit 
din:  (fig.  126) 

Fig. 126 
Instrumentar minim de chirurgie 
parodontala 
380  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Instrumentar  1.  Instrumentar de  consultalie  ~i   explorare: 


­ sonde  parodontate  $i  exploratorii.  pensa  CRANE­KAPLAN 
pentru  masurarea  $i  marcarea  adancimii  pungilor  parodontale  (in 
gingivectomii).  Este  0  pensa  cu  un  brat drept $i  unul  angulat,  ascutit; 
bralul drept se introduce in punga parodontala.  iar cel cu varf produce. 
Camp  din exterior,  prin  apropierea celor doua brale,  puncte hemoragice. 
operator  2.  Instrumentar de  pregatire a campulul  operator $1  de anestezie. 
Incizie  3.  Instrumentar de  incizie  $i  sectionare: 
­ bisturie  cu  lama  de  unica  folosinta.  cea  mai  utilizata  fiind 
numarul  15,  dar  $i  11,  12  b  arcuata,  folosita  pentru  incizia  verticala 
secundara de  tip  RAMFJORD  (operatia WIDMAN  modificata); 
­ bisturie  de  gingivectomie  tip  GOLDMAN·FOX  pentru  incizii 
vestibulare  $i  aproximale:  au  partea  activa  de  forma  trlunghiular 
alungita.  angulata fala de maner; 
­ bisturiu  ORBAN angulat, pentru diferite incizii in plan orizontal; 
­ instrumentul KIRKLAND numarul15 sau  16 are partea activa de 
Lama  forma unei lame triunghiulare.  CU  0  margine convexa ascutita $i  un varf 
triunghiulara  mai  lung  decat celatalt.  Instrumentul  este  folosit  pentru  incizia  iniliala 
marginala  $i  aproximala,  ca  $i  pentru  indepartarea  gingiei  incizate 
(fig.  127). 

Fig. 127 
Bisturie folosite In 
chirurgia parodontal a 
Decolarea  4.  Iinstrumentar  de  decolare  a  lambourilor  $i  evidenliere  a osului 
lambourilor  alveolar: 
­ decolatoare mucozale $i  periostale. 
5.  Instrumentar  pentru  indepartarea  tesutului  de  granulalie. 
chiuretaj  radicular  $i  pentru  model area osului  alveolar: 
Chiurete  ­ instrumente de detartraj  subgingival; 
chirurgicale  ­ chiurete  chirurgicale  cu  margini  ascutite,  rotunde  sau  ovale,  de 
tip  cupa sau  inelare; 
­ chiurete  GRACEY  (In  conditiile  decolarii  unui  lambou,  ele  pot 
acliona cel  mai  eficient $i  direct controlat asupra osului  alveolar); 
e~uzaR   ­ razu$e  sau  pile subgingivale; 
~   pense c1upitoare de os; 
­ daHite  (de  os); 
Freze de  os  ­ freze,  preferabil  de os  LINDEMAN; 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  381 

6.  Instrumentar de sutura:  Sutura  


­ ace,  de preferinta atraumatice;  
­ pense mentinatoare de ac.  
7.  Instrumentar ajutator:  Instrumentar  
­ spatule;  ajutator  
­ departatoare;  
­ pense;  
­ discuri. freze;  
­ c1e~ti   de extractii;  
­ seringil  de spalatura;  
­ c1e~ti   pentru  campuri;  
­ canule de aspiratie.  
8.  Materiale:  
­ campuri chirurgicaJe;  
­ comprese de tifon;  
­ rulouri  de vata;  
­ bulete de vata;  
­ anestezice;  
­ lichide  antiseptice de  spalatura,  ser fiziologic;  
­ fire de sutura;  
­ cimenturi chirurgicale.  Cimenturi  
chirurgicale 

Progrese ,recente in tratamentul  
chirurgical at  parodontopatiilor  
marginale  
Microchirurgia parodontala 

Referiri  asupra  posibilitatilor  de  marire  a  imaginilor  dateaza  cu 


2800  de ani  I.  Ch.,  cand  au  fost  descrise simple  meniscuri  lenticulare 
de  sticla in  Egipt (BELCHER  2001).  in  1694, la  Amsterdam,  Anton  van 
LEEUWEN HOOK  a construit primul  microscop format din  Ientile. in  1876, 
medicul  german  SAEMISCH  a  fotosit  pentru  prima  oara  la  examinare 
lupa  de  sticla.  Lupa  simpla,  compusa  sau  prismatica  are  insa  Lupa  simpla 
dezavantaj,ul  unei  greutati  mari  atunci  cand  se  urmae~t   0  marire 
semnificativa  a portiunii  de  camp  observate  $i  a deformarii  imaginii in 
cursul  inevitabilei  mi~car   a capului. 
Parintele microchirurgiei este Car'l  NYLEN, care a folosit prima oara 
in  1921  un  microscop  binocular  pentru  chirurgia  urechii.  in  domeniul 
medicinii  dentare,  microscopul  a  patruns  dupa  utilizarea  sa  pentru 
sutura  vaselor  de  sange  cu  diametrul  de  1  mm  (JACOBSEN,  SUAREZ, 
1960),  a chirurgiei  artroscopice,  neurologice  ~i   laparoscopice  ~i   a  fost 
382  HORIA TRAfAN DUMfTRIU- PARODONTOLOGIE 

ulilizat Tn  domeniul nostru de activitate de catre  ApOTHEKER  $i  JAKO Tn 


anul  1978.  in  1993,  SHANNELEC  $i  TIBBETTS  organizeaza  un  curs  de 
microchirurgie  parodontala  Tn  cadrul  Tntalnirii  anuale  a  Academiei 
Americane  de  Parodontologie. 
Microchirurgie  Microchirurgia  parodontala  sub  microscop  prezinta  avantaje 
parodontala  importante legate  de  Tndeplinirea  a trei  obiective: 
lIuminare  1. Iluminarea mai buna. a campului operator prin  folosirea  tibrei 
Fibra  optica  optice coaxiale care transporta lumina la piesele de  mana, instrumente 
sau  lupa  microscopului;  se  pot  observa  astfel  mai  bine  depozitele  de 
tartru  subgingival,  lesutul  de  granulalie. se  poate constata acuratelea 
Tndepartarii  acestora  de  pe  supratata  radacinii  $i  respectiv  a  osului 
alveolar. 
Marirea  2. Marirea imaginii campului operator, se pot executa astlel incizii 
imaginii  mai  precise ca localizare,  lungime  $i  traiect.  De  asemenea,  se  obtine 
o  mai  buna  repozitionare  a  tesuturilor  $i  suturi  cu  ace  de  dimensiuni 
mai  mici. 
Precizia  3. aer t~erC   preciziei actului operator, aceasta  se  obline  prin 
actului  folosirea  unui  microscop  extern  fata  de  corpul  operatorului  $i  care. 
operator  spre  deosebire  de  lupa,  nu  TI  Tngreuneaza  pe  acesta  $i  nu  modi fica 
imaginea  campului  de  interventie  prin  deplasarile  capului.  Prin 
cre$terea  preciziei  actului  operator,  trauma  tisulara  este  mai  mica, 
ceea ce  favorizeaz3  0  mai buna vindecare. 
in  chirurgia  parodontala  este  necesara  $i  suficienta  0  marire  a 
campului  operator  de  5  pana  la  12  ori  pentru  a  Tndeplini  triada: 
iluminare,  marirea  imaginii,  cre$terea  preciziei  actului  chirurgical 
parodontal. 
Microchirurgie  Instrumentele  de microchirurgie, mai  mici  ca  dimensiuni,  sunt 
Tmprumutate  din  chirurgia oftalmologica: 
­ bisturiu cu margine Tn  semiluna care poate fi  folosit pentru  incizii 
intrasu!cu(are,  seclionarea  lesutului  conjunctiv  pentru  tunelizarea 
Greta  corionului  gingival  $i  pregatirea spaliului  primitor de  grefa ca $i  pentru 
oblinerea grefei  Tnse$i; 
­ bisturiul  Tn  forma  de  lingura folosit  pentru  oblinerea spatiului  de 
plasare  a grefei  conjunctive; 
­ ace  de  sutura  de  mici  dimensiuni:  6,6  mm  lungime,  curbura de 
140°.
Micropense  ­ micropense pentru  mentinerea acelor; 
in microchirurgia parodontala se realizeaza $aS8­$apte suturi tata 
Fire  de  patru­cinci suturi  Tn  chirurgia uzuala. 
resorbabile  Materialul  de  sutura  folosit  Tn  chirurgia  parodontala  este 
Fire  reprezentat de  fire  resorbabile:  catgut,  polyglactin 910,  poliglecaprone 
neresorbabile  25.  polydioxanone $i  fire  neresorbabile:  matase,  nailon.  poliester. 
Timpi  Principalii timpi in interventiile chirurgicale ale parodonliului
principali  marginal:
1.  Pregatirea campului  operator. 
2.  Anestezie. 
TRATAMENTUL GINGIVITE  OR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  383 

3.  AccesulTn  zona de  operat prin:   Acces 


­ acces direct;  
­ incizie;  
­ seclionare;  
­ decolare.  
4.  Indepartarea gingiei  excizate  (If)  gingivectomii),  contraincizii  Tn  Contra· 
gingivoplastii; 
5.  Indepartarea conlinutului  pungilor parodontale prin:  
­ chiuretajul  pungii;  
­ chiuretajul  radacinii;  
­ chiuretajul  osos.  
6.  Tratamentul  anti microbian  prin  iruH~I'aps   cu  solutii  antiseptice  Trata 
sau  ser  fiziologic  Tn  pungile  parodontale  evidate  sau  In  abcesul  antimli·c:ro.t:r..::::l 
parodontal  marginal  (cu  solulii  antiseptice sau  paste cu  antibiotice); 
7.  Prolectia plagii  prin:   Prot 
­ mese supragingivale  interdentare;   plagii 
­ sutura;  
­ cimenturi  chirurgicale.  
Metode $i tehnici de chirurgie parodontaJa
Procedurile de baza Tn  chirurgia parodonliului  marginal  sunt:  Proc 
1.  Chiurelajul  gingival  Si  subgingival.   chirur 
2.  Gingivectomia.   de bali
3.  Gingivectomia gingivo­plastica.  
4.  Operaliile cu  lambou.  
5.  Chirurgia osoasa alveolara.Grelele osoase  Si  terapia de  aditie.   Terap' 
6.  Chirurgia  mucogingivala.   adiJie
In  cadrul  aceslor  inlerventii  Si,  Tn  special,  Tn  chirurgia  osoasa  se  
realizeaza Si  importante acte terapeutice,  cum  sunt: 
­ oslectomii  Si  osleoplastii; 
­ reslaurarea  osului  alveolar  prin  grefe,  implante  granulare  de  ~en geR  
adilie,  sau  de  alt tip  Si  prin  regenerare  lisulara ghidata.  tisul 
ghid 
CHIURETAJUL GINGIVAL  
$1  SUBGINGIVAL  
CHIURETAJUL GINGIVAL
Se  efeclueaza Tn  santul  gingival  Si  pungile  gingivale  false,  fara  a  $anr glng'  at
depasi,  de  regula,  nivelul  de  insertie  a  epileliului  jonclional.  Este  0 
forma  avansata de  debridare gingivala pe  cale  chirurgicala. 
IndicaN: Indicalil 
Chiurelajul  gingival  esle indicalTn: 
1. Gingivite cronice cu  microulceralii, pe perelele moale al  sanlului 
ginqival  Si  sangerari  la cele  mai  usoare  atingeri; 
384 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOGIE 

2.  Gingivite cronice  $i,  mai  ales,  in parodontite  marginale cronice 


superficiale,  cu  pungi  false,  care  nu  cedeaza  la  tratament 
anti microbian. 
Contraindicatii  Contraindicafii:
Chiuretajul  gingival  este contraindicat in: 
1.  Gingivite alergice; 
2.  Gingivite fibroase  cu  aspect clinic fibromatos.  
Anestezia este de  contact sau  prin  infiltratie.  
Tehnica  Tehnica: .
Instrumentarul  principal  este  reprezentat  prin chiurete  fine  de  tip 
GRACEY.  Acestea  se  introduc  cu  blandete  in  $antul  gingival  sau 
punga falsa  $i  se  ret rag  pe  peretele moale, in timp ce  cu  mana opusa 
se  executa 0 presiune moderata pe  marginea gingivala libera $i  gingia 
fixa  (fig.  128) 
Compresie  Aceasta  compresie  digitala  are  rolul 
digitala  de  a  stabiliza gingia  $i  de a permite chiuretei 
sa  se  incarce  cu  tesutu,1  epite'lial  $i  de
',ula  granulatie inflamat. 
Tractiunile  chiuretei  se  fac  cu 
~   blandete,  evitand  posibilele  dilacerari  ale 
gingiei  inflamate. 
In  urma  chiuretajului  se  produce  0 
sangerare  care  diminua  treptat  0  data  cu 
indepartarea  tesutului  de  granulatie  al 
Microulceratii  microulceratiilor gingivale. 
$antul  gingival  se  spala  cu  ser 
fiziologic  sau  cu  solutie  de  gluconat  de 
c10rhexidina  0,12%  cu  ajutorul  unei  seringi. 
Gingia  se  aplica  pe  dinte  cu  presiune 
moderata  $i  poate  fi  protejata  cu  me$e 
Fig. 128  iodoformate  afanate,  aplicate  interdentar 
Ciment  Chiuretajul  gingival  peste  papilele  interdentare  sau  se  poate 
chirurgical  folosi  un  ciment chirurgical  de  protectie. 
Chiuretajul  gingival  trebuie  efectuat  dupa  detartraj  $i  se 
completeaza  prin  chiuretajul  radicular  al  eventualelor zone  de  ciment 
dezgolit,  preferabil  intr­o  $edinta  urmatoare.  Efectuarea  in  aceea$i 
$edinta  a  detartrajului  $i  chiuretajului  poate  fi  urmata de  intruzia  unor 
fragmente  de tartru  infectat in peretele gingival. 
Ultrasunete  Chiuretajul  gingival  poate  fi  efectuat  $i  cu  ulrtrasunete  sau  prin 
electrocauterizare. 
Clorura  de  Aplicarea de substante chimice,  precum solutia de c10rura  de zinc 
zinc  30%  30%,  este  eficienta  numai  in  cazul  unor  $anturi  gingivale  mici,  cu 
peretii  friabili,  unde  riscul  dilacerarii  mecanice  este  mare  sau  in  zone 
de  microulceratii  greu  accesibile  efectuarii  chiuretajului  instrumental. 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  385 

CHIURETAJUL SUBGINGIVAL
Se  realizeaza in pungi parodontale adevarate, dincolo de zona de 
insertie  a epiteliului  jonclional. 
IndicaN: Indicatii
1.  Pungi  parodontale  mici,  de  2­4 mm  adancime; 
2.  Pungi  parodontale  foarte  adanci;  raliunea chiuretajului  subgin-
gival in aceste forme avansate de boala este dubla ~i   este explicata
prin necesitatea de a tatona reactivitatea locala i~   posibilitatile de
vindecare inaintea unei intervenlii mai ample, cum este 0  operalie cu
lambou. De asemenea, prin chiuretaj se indeparteaza 0  importanta
cantitate de lesuturi afectate, ceea ce azeru~   efortul Impus de
interventia urmatoare;
3. Pungi parodontale adanci, pe una sau doua fete ale rMacinii
situate in zone accesibile sau care devin accesibile prin crearea unui Microlambou
microlambou papilar; papilar
4. Pentru a reduce riscul de acutizare prin suprainfectare a
pungilor parodontale i~   de aparilie a abcesuJui parodontal marginal;
5. Ca tratament definitiv al abcesului parodontal margin I la
monoradiculari;
6. Fistule apico-gingivale;
7. Pentru temporizarea extractiei la bolnavi cu afecliuni generale,
unde nu se pot realiza interventii ample de chirurgie parodontala;
8. Recidive, dup alte interventii chirurgicale.
ContraindicaJii: Conlraindicatii
1. La nivelul bi- i~   trifurcatiilor radiculare, unde nu este eficient ca
interventie singulara;
2. La dinti cu mobilit te crescuta i~   pericol de avulsie prin
manevrele de chiuretaj.
Instrumentar. se includ toate instrumentele destinate indepartarii
tesuturilor alterate, iar in cazul chiuretajului cu microlambouri papilare
$i instrumentarul de incizie i~   sectionare.
Tehnica:
Chiuretajul subgingival poate fi efectuat pe un dinte, un sextant
sau mai mull.
Exista doua variante de tehnica:
1. Chiuretajul in camp inchIs, fara decolc=:ui gingivale, cand Chiuretajul in
papila interdentara este lasata in poziti deasupra limbusului alveolar camp inchis
$i este deplasata prin traclionare pentru accesul instrumentului la
pungile parodontaJe.
Este 0  metoda cu eficienla redusa, fiind realizata in condilii de
vizibilitate redusa $i nu poate fi aplicata. decal la pungi cu adancimi
diferite, dar aflate in zone accesibile.
386  HORIA TRAJAN DUMJTRIU·- PARODONTOLOGIE 

Chiuretajulln  2. Chiurefajul in camp deschis sau  cu microlambouri papilare


camp  deschis  este  metoda  de  electie  utilizata  in  Clinica  de  Parodontologie  din 
Incizie  Buc re~ti   In  cazuri  cu  indicatii  bine  prezicate  ~i   consta  din  incizia 
intrasulcu/ara  intrasulculara  cu  bisturiul  (preferabil  cu  lama  nr.  15)  a  papile/or 
interdentare  pana  la  dinte  ~j   osul  alveolar,  urmata  de  indepartarea 
lesutului  epitelial  ~i   conjunctiv  subiacent  inflamat  ~i   necrozat.  Se 
creeaza  astfel  microlambouri  papilare  care  favorizeaza  accesul  la 
pungile parodontale. 
in  cazul  papilelor  hiperplazice,  de  staza,  cu  0  culoare  ro~u-mv,  
Incizie la  baza  excluse  functional,  incizia  se  face  aproape de baza  acestora,  dinspre 
papilelor  vestibular  ~i   oral,  cu  bisturiul  sau  cu  forfecuta  de  pl'astie.  Se indepar-
teaza papila In Intregime cu tesuturile bolnave subiacente (fig. 129). 

Fig. 129  Fig. 130


Exclzla papilei Chiuretajul subgingival
Prin aces! acces la pungiJe parodontale, chiure!ajul In camp
deschis se realizeaza In condiJii de mai buna vizlbilitate (fig. 130).
in pungile parodontale se efectueaza:
- chiuretajul tesuturilor de granulatie pana la oprirea sangerarii;
Chiuretaj - chiuretajul radacinii pana la senzatia de alunecare u~oar;  
- chiuretajul .osului alveolar de consistenta moale, ramolit prin
osleila, pana la os sanatos, moment anuntal de consistenta crescuta
perceputa tactil.
Tesutul de granulatie de pe fata interioara a microlambourilor
papilare se chiureteaza sau se Indeparteaza cu foarfeci de plastie
mucozala.
Spalare Dupa oprirea sangerarii se controleaza continutul pungii, se spala
cu ser fiziologic sau cu gluconat de c10rhexidina 0,12%. 
Biovitro· in interiorul pungilor se introduc implante granulare de
ceramica hidroxiapalita sau, mai bine, de biovitroceramica.
Protectia plagii se face diferentiat:
e~ M   - microlambourile papilare se strang In spatiile interdentare ~i   se
iodoformate protejeaza cu me$e interdentare iodoformate, aplicate afanat, fara
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  387 

presiune  (fig.  131).  Me$ele  se  scot  la  24  de  ore.  in cazul  introducerii 
de  granule  de  hidroxiapatita  sau  biovitroceramica  este  obligatorie 
sutura  (fig. 132). 
­ microlambourile  papilare  de  lungime  medie  se  sutureaza 
interdentar,  iar sutura  se indeparteaza la  5­7 zile; 

Fig. 131  Fig. 132 


Proteclia plagii  Sutura dupa chiuretaj  ~i   implant granular 

­ in cazul  exeiziei  papilei  de  la  baze se aplica ciment  chirurgical, 


de protectie,  care se  mentine trei  zile,  dupa care  sa indeparteaza.  Se  Ciment 
face  toaleta plagii  $i  se  ap'lica din  nou  ciment pentru inca 3­4 zile.  chirurgical 
Cimenturile  chirl:Jrgicale  pot  fi  acoperite,  protejate  $i  mentinute in 
pozitie eu  foi  adezive de staniol  (BURLEW). 
De  eele  mai  multe  ori ..  chiuretajul  gingival  $i  subgingival  se 
insotesc,  deoarece  apar frecvent  mici  pungi  de  1­3  mm,  localizate In 
$antul gingiei inflamate.  concomi,tent cu  prezenta de pungi  false. 

GINGIVECTOMIA 
Este  interventia chirurgicala prin  care  se indeparteaza: 
a)  peretele  moale  (extern)  al  pungilor  parodontale.  Prin  aceasta 
se  realizeaza: 
­ desfiintarea posibilitatii  de  retentie  a plikii microbiene; 
­ accesul  direct  la  tesuturile  infectate  care  pot  fi  indepartate  cu  Acces  direct 
u$urinta; 
­ prevenirea  recidi,velor; 
b)  gingia hiperplaziatA $i  pungile false  sau  adevarate subiacente. 
Gingivectomia  este  deci  0  interventie  radicala,  prin  care  se  Interventie 
suprima, intr­o singlUra $edinta, suportul  morfologic a'i  bolii  parodontale  radicala 
de tip  distructiv sau  proliferativ. 
Gingiveetomia  esta  interventia  cu  cel  mai  inalt  grad  de  eficienta 
terapeutica,  dar care  este  urmata de  sechele  vizibile:  zone  radiculare 
388  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

denudate ~i   resimlite senzitiv prin hiperestezie dentinara fala de care


exista opliuni terapeutiee complementare ~i   alternative.
IndicaJii:
Pungi  supra- 1. Pungi supraalveolare eu un perete gingival fibros, de consis-
alveolare tenIa ferma, care nu poate fi chiuretat corespunzator (sau, daca este
chiuretat, nu se reacoleaza).
Abces 2. Abcese gingivale situate Tn grosimea papilei interdentare.
gingival 3. Abcese parodontale marginale recidivante, cu peretele extern
al pungii ,ta~orgnT   fibrozat dupa Tncercari eti~uer n   de tratament
impropriu (Inlepare cu sonda, evacuare incompleta a conlinutului,
tratamente prelungite cu antibiotice) sau cu punct de plecare zona de
bi- i~   trifurcalie a molarilor.
4. Pungi parodontale de adancime medie, cu perete extern
sublire, slab vascularizat, dilacerabil, friabil i~   franjurat prin chiuretaj
subgi ngival.
5. Pungi parodontale cu exsudat inflamator recidivant dupa alte
intervenlii chlrurgicale.
6. Hiperplazii gingivale de eauza microbiana, medicamentoasa ~iJ  
uneori, hormonala.
Indicatii pen- 7. Indicalii ale gingivectomiei legate de aJungirea coroanei
tru alungirea dentare:
coroanei a) Tn abraziunile patologice excesive, marirea coroanei clinice se
dentare face printr-o interventie compusa din gingivectomie ~i   rezeclie osoasa
modelanta a marginii osului alveolar (ostectomie i~   osteoplastie);
b) Cavitati cu distructii dentare subgingivale ada.nci care fae
dificila conturarea primara ~i   realizarea finala a formei cavitatii, ca i~  
obturalia acesteia;
c) Fracturi dentare Tn zona treimii coronare a radacinii (Ia radacini
bine implantate care pot fi recuperate prin reconstituiri corono-
radiculare) ;
d) Eroziuni In treimea coronara a radacinii care nu pot fi altfel
corect abordate pentru tratamentul conservativ prin obturatii;
e) Perforalii ale canalului radicular Tn treimea coronara a rad~kin  
cand aceasta este bine implantata ~i   se et~ ram u   reconstructia
coronara;
f) Retenlie insuficienta a bontului coronar;
g) Odontoplastia dlntilor pluriraEliculari prin separarea radacinilor
!;)i  mai ales prin amputatie radiculara;
h) imbunatatirea aspectului estetic al dintilor anteriori i~   superiori
cu coroana clinica scurta ~i   linia surasului Inalta.
De regula, gingivectomia este indicata In zona dintilor laterali i~  
contraindicata In zona dinlilor frontali.
Contraindicatii ContraindicaJii:
1. Gingivite alergice.
2. Hipertrofii gingivale reversibile prin tratament antimicrobian.
TRATAMEN1UL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  389 

3.  Gingivite  hiperplazice  din  leucoze,  agranulocitoza  (In  absenta 


tratamentului  bolii  sistemice). 
4.  Unele gingivite hiperplazice de cauza hormonala; In  sarcina se 
recomanda temporizarea gingivectomiei pana dupa na$tere. 
5.  Pungi  parodontale osoase  (se prefera  lambouri).  Pungiosoase
6.  Pungi  parodontale  adanci  care  depa$esc  linia  (jonctiunea) 
mucogingivala. 
7.  Contraindicatii  ale  alungirii  coroanelor  c1inice  prin  gingivec-
tomie:
a) igiena bucala defectuoasa;
b) dinti fara valoare strategica pentru restaurarea protetica;
c) implicarea furcatiilor la molari $i premolari.
NOTA:  in tala unei cre$teri de volum a gingiei lnainte de a decide
tratamentul prin gingivectomie trebuie raspuns la urmatoarele intrebari
majore:
1) Este marirea de volum a gingiei de natura sistemica $i, mai Boll generale
ales, leucemica? Raspunsul este dat de aspectul clinic $i de rezultatul
examenului de laborator.
in tala unei hiperplazii gingivale cu caracter extins, generalizat, nu
etectuali nici 0 manopera s{mgeranda Inaintea unei hemoleucograme
(numarul de leucocite poate ti solicitat de urgenla la eel mai apropiat Numar de
laborator de analize). leucocite
2) Este marirea de volum a gingiei 0 hipertrotie sau 0 hiperplazie? Hipertrofie
Raspunsul este dat de evoluJia sub tratament antimicrobian. sau
Gricum, orice hiperplazie are $i 0  componenta hipertrotica hiperplazie?
reversibila ce trebuie redusa prin tratament medicamentos instituit
lnaintea gingivectomiei.
Anestezia locala se obtine prin contact sau prin infiltratie, In
functie de marirea $i extinderea zonei operate.
Dupa obtinerea anesteziei se poate injecta 0  cantitate mica
(0,1 ml) de anestezic In fiecare papila interdentara din zona implicata
In operatie. Efectele acestei metode sunt:
- accentuarea turgescentei papilare, ceea ce u$ureaza incizia $i Turgescenla
excizia; papilei
- reducerea sangerarii prin vasoconstrictie.
Instrumentarul adecvat gingivectomiei se refera la marcarea
adancimii pungilor $i la efectuarea exciziei.
Tehnica:
1. Marcarea portiunilor celor mai declive ale pungilor parodontale Sonda
se face cu 0  sonda parodontala gradata sau, mai bine, cu pensa parodontala
CRANE-KAPLAN (fig. 133). gradata
Bratul neted al pensei se introduce In punga pana Intampina 0 
rezistenta u$or depresibila. Prin apropierea bratelor pensei, varful
extern creeaza un punct hemoragic (fig. 134). Acesta este situat Insa
390  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PAHODONTOLOGIE 

cu  1­2  mm  mai  coronar decat portiunea cea  mai  decliva, in functie de 


grosimea tesutului  de granulatie. 

Fig. 133  Fig. 134 


Marcarea  adfincimii  Punctele  hemoragice marcheaza 
pungilor parodontale cu  adancimea  masei  hiperplazice 
pensa CRANE­KAPLAN 
Incizie  2.  Incizia  se  face  cu  bisturiul  cu  lama  nr.  15  (preferabil),  bisturiu 
deschis extern  la 45° (fig. 135) fata de planul orizontal. Linia de incizie 
trebuie  facuta  cu  1­2  mm  spre  apical  de  punctele  hemoragi.ce  ­ din 
considerentul  aratat  mai  sus  privind  nivelul  I'a  care  se  situeaza 
acestea. 

Fig. 135  Fig. 136 


Incizie in bizou extern  Ciment chirurgical 

Incizie primara  Lama  bisturiului  se  mentine  in  contact  cu  suprafata  dintelui  i~  
reprezinta  linia de indzie primara. 
Tn  zonele  aproximale  incizia  secundara  este  atru~   de  unghiul 
asculit  al  bisturiului  KIRKLAND.  Acesta  se  poate  insa  folosi  i~   de  la 
inceput pentru  schitarea inciziei  primare. 
Incizia  Incizia  secundara  se  poate  face  independent  de  incizia  primara, 
secundara  cu  bisturiul  GOLDMAN­FOX sau  cu  forfecuta de plastie. 
TRATAMENTUL  GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  391 

3.  Excizia  gingiei  se  reaHzeaza  cu  instrumentul  KIRKLAND,  cu  Excizie 
pense  anatomice  Si  este  usurata  prin  actiunea  instrumentului  de 
detartraj in forma de  "gheara"  ~Iicat   interdentar. 
4.  Oetartrajul  minutios al  radacinilor expuse. 
5.  Chiuretajul  radacinii. 
6.  indepartarea  tesuturilor  de  granulatie:  epitelial  Si  conjunctiv  Tesut de 
(mai  voluminos),  se  face in toate cazurile.  granulatie 
NOTA:  in gingivitele hiperplazice, dupa Indepartarea gingiei ma-
rite de volum se constata, de regula, un grad de siingerare mai mult
sau mai puJin intens, produs de un Jesut de granulaJie situat, In spe-
cial, In zonele aproximale, la baza pungilor, ceea ce indica depa$irea Parodontita 
stadiului de inflamaJie gingivala spre parodontita marginala. marginala 
in cursul  interventiei,  indepartarea sfmgelui  se  face  cel  mai  bine 
prin aspiratie. 
7.  Modelarea  fina  a  conturului  gingiei  se  face  cu  forfecute  de 
plastie  sau  c1esti  de  tesut;  utilizarea  unor  pietre  diamantate  este 
posibila,  dar  trebuie  limitata  la  situatiire  cand  conturul  gingival  are  0 
consistenta ferma. 
Electrocauterizarea poate  fi  utilizata  pentru  corectarea  conturului  Contur 
gingival  de  la inceput sau  dupa incizia initiala.  gingival 
Electrocauterul  nu  trebuie  sa  atinga  obturatii  metalice,  osul, 
periostul  sau  instrumentele de consultatie. 
8.  Toaleta  plagii  se  face  cu  ser fiziologic  sau  cu  solutie  de  gluco-
nat de c10rhexidina 0,12%. 
9. Protec1ia  plAgii  se face cu cimenturi chirurgicale: din acest Cimenturi
punct de vedere trebuie mentionat ca cimenturile chirurgicale cu oxid chirurgicale
de zinc-eugenol pot produce reactii alergice datorita eugenatului.
Alte componente ale cimenturilor chirurgicale ca: fibrele de azbest Nu fibre de
implicate in producerea unor tumori maligne sau acidul tanic cu efecte azbest
nocive asupra ficatului au facut ca utilizarea acestor cimenturi sa fie Nu acid tanic
abandonata.
Cimentul tara eugenol este unul dintre cele mai utilizate Si contine
oxizi metalici Si acizi grasi. Cimentul se poate obtine prin amestecul a
doua paste Si se aplica pe zona operata prin modelarea cu degetele
lubrifiate cu vaselina (Coe - Pack). Se intareste dupa 10­15  minute.
De asemenea, se poate prezenta sub forma unei paste unice Si care Pasta unica
se intareste in contact cu mediL:l1 umed al plagii Si al cavitatii bucale
(Peripac). Se aplica sub forma unut cilindru modelat cu degetele
inmanusate. umezite cu apa Si se introduce interdentar, pe suprafata
coronara, circa 1/2  din inaltime Si pe plaga gingivala fara sa acopere
zona mucoasei mobile, bridele, frenurile Si zonele de insertie inalta a
fasciculelor musculare (fig. 136). 
392  HORIA TRAIAN DUMlrRIU ­ PARODONTOLOGIE 

AIle cimenluri chirurgicale:


­ Ciment  chirurgical  cu  oxid  de zinc,  caolin,  etilen  glicol  $i  alcool 
(Peridres); 
Cianoacrilafi  ­ Cianoacrilatii,  aplicati  sub  forma  lichida,  se  solidifica  in  5­10 
secunde; 
­ Geluri  metacrilice in care  se inglobeaza clorhexidina. 
Cimenturile se mentin, in medie, 0 saptamana. Noi consideram ca 
este  bine ca,  dupa primele trei  zile,  cimentul  sa fie  indepartat; se  face 
toaleta plagii  $i  se  aplica din  nou  ciment pentru  cca  3­4 zile. 
Menfinere  Mentinerea  cimentur,ilor  in  zona  frontal a  este  favorizata  de 
aplicarea  unor  benzi  adezive  de  staniol;  la  nivelul  dintilor ilaterali,  cu 
fundul  de  sac vestibular putin  adanc,  se  pot folosi  chei  de  acrilat  sau 
inainte de aplicarea cimentului" coletul dintelui este inconjurat de un fir 
de  matase  innodat vestibular,  cu  capetele  taiate ila  3­4  mm,  de  care 
cimentul va adera. 
Vindecare  Vindecarea plagii dupa gingiveclomie
Imediat dupa interventie,  in tesuturi  are  loc  0  reactie  inflamatorie 
cu  caracter acut,  caracterizata prin vasodilatatie $i  infiltrat leucocitar in 
corion.  Tesutul  conjunctiv  perivascular  prezinta  intense  fenomene 
proliferative ale  fibrobla$tilor $i  celulelor mezenchimale  nediferentiate. 
Mitoza  Se  asociaza  $i  0  mitoza  accentuata  a  celulelor  endoteliale,  ceea  ce 
accentuata  contureaza tabloul  formarii  unui  tesut de granulatie. 
Cheag  fibrinos  La  suprafata  plagii  se  constituie  un  cheag  fibrinos:  la  doua  zile 
dupa gingivectomie,  aceasta zona prezinta trei  straturi: 
­ cel  superficial  are  caracter necrotic; 
­ stratul  intermediar este  bogat in leucocite; 
­ stratul  profund este fibrinos. 
Epiteliul  incepe  sa  se  dezvolte  sub  stratul  fibrinos  cu  0  rata  de 
0,5  mm/zi,  in  timp  ce  stratul  necrozat  este  eliminat  treptat.  Formarea 
tesutului  de  granulatie  in  cantitate  mica,  manifestare  reacfionala  din 
partea  capilarelor .$i  celulelor  din  corion,  este  un  fenomen  intalnit  in 
aproape  toate  cazurile.  Prin  suprainfectare,  tesutul  de  granulatie  se 
dezvolta  excesiv  $i  devine  evident  clinic,  ceea  ce  impune 
Cauterizare  cauterizarea sa. 
Pentru  a impiedica dezvoltarea in exces a tesutului  de granulatie 
sunt  necesare: 
­ netezirea corecta prin  chiuretare  a suprafetelor radiculare; 
­ indepartarea in totalitate  a tesuturilor infectate; 
­ aplicarea corecta a cimentului  chirurgical; 
Control  ­ controlul  postoperator  al  plagii,  aplicarea  cu  discernamant  a 
postoperator  substantelor antimicrobiene sau  cauterizante:  atingeri  punctiforme ale 
microburjoanelor de tesut de granulatie cu  azotat de argint 30%,  acid 
tricloracetic  10­30%, c10rura de zinc 30%. 
TRATAMENTUL  GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  393 

La  microscopul  electronic  s­a  constatat,  dupa  12­14  zile  de  la 
interventie,  aparitia  unei  noi  jonctiuni  dento­epiteliale  cu  formarea 
laminei  bazale $i  a hemidesmozomilor. 
La  14  zile  de  la  gingivectomie,  Intreaga  suprafata  a  plagii  este 
acoperita de epiteliu. 
Schimbarea  mai  frecventa  a  cimentului  chirurgical  grabe$te  Schimbarea
vindecarea plagii.  cimentului

GINGIVECTOMIA GINGIVO­PLASTICA 
A fast descrisa In 1967 de prof.  dr.  Valerian  POPESCU  (Ia  care  am 
contribuit cu  unele Imbunatatiri  inspirate  din  efectuarea operatiilor  cu 
lambou). 
in  mod  obi$nuit.  gingivectomia  se  insote$te  de  a  serie  de 
manopere  de plastie prin  care  se  urmare$te  restaurarea  morfologiei  Plastie
functionale a conturului  gingival prin  proceduri plastice:
­ excizia papilelor cu  fenornene de staz  ,excluse f  nctional;  Excizie
­ modelarea  marginii  gingivale  cu  forfecute  de  plastie  sau  c1e$ti  Modelare
de plastie tisulara; 
­ subtierea marginilor gingivale cu  pietre diamantate. 
Exista  $i  situatii  speciale  cand  se  impune  a  modelare  intinsa  a 
festonului  gingival  $i  repozitionarea cat mai  aproape de coletul  dentar 
al  marginii  gingivale reconturate  chirurgical. 
Sa realizeaza astfel  0  interventi  completa. In care gingivectomia 
este  urmata.  de  realizarea  unui  lambou  mucozal  sau  mucoperiostal,  Lambou
repa  illonat  spre  coronar.  Este  evidenta  Intrepa.trunderea  $i  repozitionat
combinarea  elementelor  de  chirurgie  parodontala  care,  din  motive 
didactice, se trateaza. In mod separat. 
Indica/iile de ordin special  al  gingivectomiei  gingivo­plastice sunt:  IndicaJii de
1.  Sechelele  gingivale  ramase  dupa  gingivostomatita  ulcero-ne- ordin special
erotica.
2. Fibromatoza gingivala cu Ingro$area excesiv a marginii gin-
givale.
3. Descoperirea unor portiuni de rada.cina. In urma gingivectomiei
efectuate de necesitate In zonele vizibile, frontale.
in alte situatii, indicatiile gingivectomiei gingivo-plastice sunt IndicaUi
comune cu ale gingivectomiei simple (mai putin in abcesele gingivale, comune
unde gingivectomia rezolva definitiv situalia sau in reconturarile
parodontiului marginalia dintii cu coroana excesiv scurtata prin
abraziune patolr~c).  
Contraindica/ii: Contraindicatii
1. Gi gie subtire, friabila, slab vascularizata, care nu se preteaza
la modelare plastica.
394  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Grad inalt de  2.  Involulii  gingivale  precoce,  limitate  la  un  dinte  sau  un  grup  de 
recidiva  dinli,  din  cauza  gradului  inalt de  recidiva.  Aici  se  aplica  proceduri  de 
chirurgie  mucogingivala  prin  lambouri  repozilionate  lateral  (ceea  ce 
constituie.  de  altfel,  tot  0  plastie)  sau  prin grefe gingivale libere. 
Anestezia se  tace prin  intiltratie. 
Instrumentarul esle acela$i  ca  Si  pentru  gingivectomie Si,  in plus,
lnstrumentar  instrumentar ~i   material de sutura.
Tehnica: bisturiul  cu  lama  nr.  15  (preferabil)  sau  nr.  11, 
Inclzie  facandu­se  0  incizie combinata: 
combinata  ­ intrasulcular, la nivelul marginii gingivale libere. daca nu prezinta 
o ingrosare fibroasa excesiva; 
­ extrasulcular,  pe  versantul  extern  al  marginii  gingivale  libere 
ingrosate  Si  la  baza  papilelelor  interdentare  excluse  functional,  de 
staza,  hiperplazice,  friabile. 
Bizou  intern  Incizia se  face in bizou  intern la 45 0  tala de planul  orizontaJ. 
Interdentar,  incizia  se  completeaza  cu  bisturie  de  tip  GOLD-
MAN­FOX  sau  cu  forfecule  de  plastie.  Aceasta  incizie  este  proprie 
caracterului particular al gingivoplastiei (tala de realizarea unui lambou 
c1asic  sau  modificat)  (fig.  137).  Se  indepflrteaza  piesa  gingivala 
nerecuperabila.  ingrosata,  fibroasa.  cu  pensa  anatomica  sau  cu 
ajutorul  unor instrumente de detartraj "grele" (gheara de detartraJ). 
Decolare  Mucoasa gingivala restanta se  decoleaza cu  grija de periost.  Sunt 
muco- situalii  cand,  din  cauza  friabiliti!ilii  mucoasei,  acest  lucru  nu  se  poate 
periostala  face  si  se  realizezi!i  0  decolare  mucoperiostala. 

Fig. 137  Fig. 138 


Incizia pentru  gingivectomia  Contraincizie  
gingivo­plastics  in mucoasa alveolarA  

Lipsa de  Chiar daca decolarea se face pana la mucoasa alveolara,


elasticitate a  acoperirea defectului dento-alveolar nu este posibila. lipsa de
mucoasei  elasticitate a mucoasei gingivaIe fiind 0  realitate, admi/and ca
gingivale  repozi/ionarea la colet este posibila prin ,Jntinderea" mucoasei.
aceasta se retrage postoperator (Nota: DVM/TR/V HT).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOA MARG1NALE  395 

De  aceea,  fala de  tehnica  gingiveclomiel  gingivo­plastice  clasice  Contraincizii 


se  praclidi conlraincizii  orizonlale  sau  ro~w   curbate,  cu  convexitatea  orizontale sau 
spre fundul  de sac vestibular (fig.  138).  curbate 
Aceste  incizii  se  proieCleaza  pe  suprafata  osoasa  denudala  prin 
decolarea  mucoperiostatala descrisa  mai  sus.  S­a  creat,  in  acest  fel, 
un  lambou  de  mucoasa  sau  mucoperiostal  care  poate  fi  repozitional,  Repozitionare 

Fig. 139 
Sutura postchirurgicala 

cAt  mai  aproape  de  colelul  dintiJor.  Frenotomia  sau  frenectomia  sunt 
necesare in  eele  mai  mulle cazuri.  In aeeasta  intervenlie se  regasesc 
astfel  elemente  de  gingiveclomie,  operalie  cu  lambou  $i  chirurgie 
plastic  mucogingivala. 
In eontinuare se indep  rteaza,  cu  grija,  lesulurile alterale  prin: 
­ chiurelajul  lesutului de granulatie; 
­ chiuretarea $i  netezirea suprafelei  radacinii; 
­ excizia  model ant  a  osului  alveolar  prin  inlaturarea  zonelor  Excizia
osteitice,  ramolite.  modelanta
Se  sUlureaza  portiunea  gingivala  decolata  In  pozitie  cat  mai  Sutura
coronara,  la colelul  analomic al  dinlelui  (fig. 139).  lamboului
Se  sUlureaza marginea caudala (apicala)  a mucoasei  alveolare a  Sutura
fundului  de  sac  restant  la  perfostur  subfacent,  penfru  a  nu  permlte  mucose"
migrarea  inevilabila  a  acesleia,  prin  tracliuni  $i  prin  melaplazia  alveolare
fibroasa In limpul vindecarii,  spre coronar, cu  reducerea conseculiv  a 
adancimii  fundului  de  sac  vestibular;  de  asemenea  se  previne 
.prinderea" $i  alunecarea spre apical  a lamboului care a fost aplical cal 
mai  aproape de  colelul  dinlelui. 
Periostul descoperil va fi  protejal cu  nle$e iodoformale, schimbale  e~ M  
in  primele  lrei  zile,  $i  se  va  acoperi  de  epileliu in  12­14 zile.  iodoformate
Firele  de  sUlura  se  scol  la  7­8  zile.  Vindecarea  elinica  Fire de sutura
survine  dupa  7­10  zile  eu  redarea  unui  aspect  fizionomie  cores-
punzalor.
Gingivoplastia executata cu turbina are 0  serie de dezavanlaje: Gingivoplastia
- exeizia nefiziologiea, prin "mulgere, a tesuturilor; cu turblna
- sangerare abundenla;
396 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Dezavantaje  ­ controlul  redus  al  indepartarli preferentiale  ~I   totale a tesuturilor 


de granulatie epitelial  ~i   conjunctiv; 
­ riscul  crescut de suprainfectare; 
­ posibilitatea de lezare a dintelui  ~i   osului alveolar. 

OPERATIILE CU  LAMBO 
Definitie  Prin  lambou  S8  intelege  un  fragment  de  mucoasa  sauhiij  periost 
decolat  de  osul  alveolar  subiacent  printr­una  sau  mai  mulle  incizii; 
fragmentul  decolat poate  fi  partial  sau  total  raflectat,  ceea ce  permite 
un  acces  direct  $i  0  buna  vizibilitate  asupra  zonei  operate  ~i  
repozilionat  (fara  a  fi  desprins  de  restul  mucoperiostului).  in  scopul 
protecliei  plagii  osoase  subiacente  ~i   obtinerii  unui  efect  cat  mal 
fizionomic. 
Clasificare  in raport cu  osul  alveolar subiacent,  lamboul poate fi: 
­ reflectat In Intregime; 
­ partial  reflectat. 
in funclie de straturile din care este  format.  lamboul poate fi: 
­ mucozal; 
­ mucoperiostal. 
in  raport  cu  pozitia  in  care  este  plasat  lamboul  la  finatul 
interventiei,  el  poate fi  repozitionat: 
­ apical; 
­ lateral; 
­ coronar. 
In  raport cu  gradul  de extindere a lamboului: 
­ lambou extins: pe un  grup de dinti, pe  0  arcada; 
­Iambou limitat: in L.  pe  unu­trei dinti. 
Avantaje  Avanfaje/e opera/ii/or cu /ambou sunt: 
1.  Un  acces  bun  la  nivelul  radacinilor,  pungilor  interdentare  ~i  
interradiculare. 
2.  Eliminarea continutului  pungilor situate aproape sau dincolo de 
jonctiunea mucogingivala. 
3.  Asigura  accesul 'Ia  nivelul  osului  alveolar  pentru  corectarea 
defectelor resorbtive  ale acestuia. 
4.  Crearea unei  zone fara tesuturi patologice In scopul  unei  bune 
reacolari  gingivale. 
Dezavantaje Dezavanfaje:
1.  Dilacerari Intinse mucoperiostale,  risc de rupturi,  franjurari  sau 
de  necroza,  prin  incizii  necorespunzatoare  cu  afectarea  irigatiei 
lamboului. 
2.  Retraclie gingivala prin  vindecare  fibroasa  retractila  $i  rezectia 
modelanta substractiva a osului  subiacent. 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR SI  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  397 

Indica/iile operaliilor cu  lambou In cadrul  bolii  parodontale:  Indicalii 


1.  Pungi  parodontale de  adancime  medie sau  mai  adanci,  extinse  
dincolo de joncliunea muoogingivala.  
2.  Resorblie osoasa verticala,  neuniforma. 
3.  Pungi  parodontale osoase. 
4.  Abces  parodontal  marginal  serpiginos  la  mono­ :;;i  pluriradicu- 
lari.  
5.  Abces  parodontal  marginal de orice fella nivelul dinlilor laterali. 
6.  Aplicarea de implante granulare In pungile parodontale: terapia  
de  adilie.  
7.  IntervenlH de  regenerare  tisulara ghidata.  
8.  in vederea amputaliei  radiculare  fa  dinlii  pluriradiculari.  
9.  Recidive  dupa chiuretaj  subgingival.  
Contraindicalii: Contraindicatii  
1. Dinli cu  resorblie avansata pana in apropierea apexului, pe toa-
te  fe  ele  radiculare,  cu  mobilitate dentara patologica mare  (gradul  1"1).  
2.  Atrofie  osoasa  orizontala,  fara  semne  de  inflamalie  :;;i  pungi  
parodontale.  
3.  Lambourile  pe  un  singur  dinte  prin  incizii  efectuate  pe  0 
mucoasa sublire, intinsa,  slab vascularizata.  
Anestezia: prin  infiltralie tronculara periferica :;;i/sau  plexala.  
Instrumentar. complex,  adecvat reflectarii  lambourilor, indepartarii  
lesuturilor patologice :;;i  protecliei plagii  prin  sutura.  
Tehnici: Tehnici  
Cea  mai  cunoscuta  tehnica,  ale  carei  baze  au  fost  puse  de  
NEUMAN,  in 1912, :;;i  WIDMAN,  in 1916, dar care  a cunoscut numeroase  
modificari  (care vor fi  expuse in continuare),  este:  

OPERAT/A CU LAMBOU MUCOPER/OSTAL


REFLECTAT iN TOTAL/TATE
Se  efectueaza  pe  un  dinte..  un  grup  de  dinli  sau  pe  intreaga  Timpii  
arcada.  Dupa insta'iarea anesteziei,  timpii  intervenliei sunt:  jntervenliei  
1. Incizie orizontala in  bizou  intern  ­ pana  la  marginea  crestei  Incizie 
alveolare,  la cca.  l~,O   ,5  mm  de  marginea gingivala libera,  efectuata  orizontala 
cu  un  bisturiu cu  lama inter$anjabila nr.11  12,  15 sau  lSc. 
2.  Pentru  reflectarea  in  totalitate  a  lamboului  se  practica  doua 
incizii verticale pe versantul vestibular at osului alveolar,  la distanla de  Incizii 
un  dinte, de  0  parte :;;i  de  alta a zonei  bolnave,  de operat.  verticale 
Inciziile a:;;a­zis verticale vor avea un traiect U$or oblic fala de axul  Traiect ablic 
dintelui  :;;i  in afara zonei  operate,  astfel incat sa  rezulte  un  lambou  In 
forma de trapez,  cu  baza  mare  spre fundul de sac vestibular, ceea ce 
ii asigura  0  mai  buna irigalie. 
398  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Plasarea  Capatul  gingival  al  inciziilor verticale  trebuie plasat In  zona dimre 


capatului  varful  papllei  $i  mijlocul  marginii  gingivale  libere  (fig.  140)  din 
gingival  urmatoarele considerente: 
­ axul  vascular  traverseaza  zona  centrala  a  papilei  gingivale  $i 
trebuie evitata sec\ionarea lui; 
­ zona  de  mijloc  a  marginii  gingivale  libere  este  cea  mai  Tntinsa 
prin  convexitatea  maxima  a  coletului  in  zona  mijlocie  $i  supusa 
impactului  alimentar,  ceea  ce,  In  caw I  sectionarii,  ar  ingreuna 

~.
• 
 
.~.

I
~.
\. 



.
.. 

 
·t 

.... 
w .. 

Fig. 140 Fig. 141 


Inciziile verticale in operatia cu  lambou;  Lambou  Iimitat "in L" 
cu  linie continua: corect; cu  linie 
intreruptA: Incoreet 

vindecarea,  cu  aparilia  unor sechele  dehiscente de tip  cuneiform  sau 


.,in  treapta prin  decalajul  dintre  cele  doua  margini  gingivale In  raport 

cu  incizia verticala. 
Capatul  opus  Capatul  opus al  inciziei  verticale  se  plaseaza In  mucoasa  mobiJa 
alveolara.  decliv fata de  adancimea celei  mai  mari  pungi  parodontale. 
Lambouri  in cazul  lambourilor  limitate  "In  Lu, incizia  verticala este  unica,  la 
limitate  unul  din  capetele  inciziei  orizontale,  care  se  Intinde  de­a  lungul  a 
unu­trei  dinti  pentru  tratamentul  unor  pung:  localizate  aproximal  sau 
interradicular (fig.  141). 
Decolare  3. Deco/area /ambou/ui se  face  cu  decolatoare periostale fine,  din 
aproape  in  aproape,  cu  precautii  pentru  a  nu  dilacera  sau  perfora 
mucoperiostul.  Aderen\ele  periostale  postinflamatorii,  frenurile  $i 
bridele  se  seclioneaza cu  forfecula de plastie. 
Lamboul  vestibular  poate  fi  men\inut  departat  cu  ajutorul  unui  fir 
de trac\iune,  ancorat de  0  pensa hemostatica. 
Lambourile  laterale  palatinale  pot  fi  men\inute  departate  de  osul 
alveolar prin  apropiere de  linia mediana,  cu  un  fir  de  sutura Tn  u$oara 
tensiune. 
TAATAMENTUL GINGIVITELOR 51  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  399 

4. Dupa decolarea lamboului mucoperiostal, se  face  hemostaza 


prin  tamponament  ~i   sa  inventariaza,  prin  inspeclie,  intinderea  ~i  
gravitatea leziunilor subgingivale (fig.  142, 143). 
5. Tndepartarea margim'i gingivale rezultate  in  urma  inciziei 
orizontale  esta  0  microgingivectomie  ~i   se  face  cu  instrumentele  de 
detartraj  (gheara), chiurete, pense. 
6. Tndepartarea tartrului sUbgingival restant.
7. Tndepartarea /esutului de granula/ie intr­un volum cat mai mare,  Acces  vizual 
cu chiurete chirurgical  ,pentru a permite accesul vizual  ~i   instrumental  i~  instrumen-
la peretii  pungilor parodontale.  tal
8. Chiuretajul radacinilorprin indepartarea cementului  necrotic,  a  Chiuretaj
resturilor  de  tesut  conjunctiv  ~i   epitelial  (dinspre  colet)  cu  chiurete  radicular
GRACEY.  razu~e   subgingivale  (in profunzime). 

Fig. 142 Fig. 143 


Lambou vestibular Lambou palatlnal

9. Tndepartarea cu precizie, minu/ioasa, in totalitate, a resturilor de Resturi de


tesut de grClnulalie epitelial ~i   conjunctiv, cu chiurete GRACEY. tesut de
Pe fata intern a lamboului, tesutul de granulalie se prezinta sub granulatie
forma unor aglomer ri, din loc in
loc, mai frecvente marginal, Dispozitie
unde pot avea 0  dispozilie Iineara
lineara.
Aspectul acestul /esut este Aspect
muriform, violaceu, de consis- muriform
tenta mai redusa, sangarand,
fala de periost care este de
consistenla mai ferm ,fibras, de
culoare roz-alb, dupa tam po-
nament.
Excizia tesutului de granulalie Fig. 144  Excizie
se face cu chiurete fine sau cu Excizia lesutulul de granulalie de pe
forfecula de plastie (fig. 144). fata interna a lamboului
400 HORIA TRAIAN DUAfITRIU- PARODONTOLOGI 

10. Controlul osului alveolar restant si  indepartarea zonelor ramo-


lite  osteitice;  se  rotunjesc  muchiile  Si  variurile  ascutite  cu  chiurete, 
daltite,  freze  de  os;  se  reduc  in  grosime peretii  pungilor osoase pana 
cand  se  transforma  in  ptanuri  inclinate,  tangente  la  suprafata 
radacinilor. 
Nu se transforma. resorb/ia osoasa verticala intr-un plan orizontal,
dar se atenueaza neregularita/ile excesive pe seama,. in special. a
Os  osteitic  osului osteitic (DuMITRlu HT).
11. Hemostaza, controlul  evidarii  in  totalitate  a  continutului 
pungilor parodontale Si  a peretilor alveolari  restanti. 

Fig. 145   Fig. 146  


Material de adiJje in zona  rezorbJiei   Sutura phigii  
osoase  
Spalare   12. Spalarea plagii cu  ser  fiziologic,  solutie  de  gluconat  de 
c10rhexidina 0,12%. 
Aditie   13. Aplicarea materialului de adi/ie in  vederea  obturarii 
continutului  pungii  si  a  restaurarii  peretilor  alveolari  distrusi  prin 
resorbtie  osoasa (fi'g.  145 ). 
Membrane  14. Aplicarea si mentinerea membranelor  resorbabile  sau  ne-
resorbabile in cadrul  procedurii de regenerare tisulara ghidata. 
Sutura  15.  Proteclia' plagii prin sutura (fig.  146)  si,  eventual,  ciment 
chirurgical,  in special  unde planurile de sutura nu  se ating  marginal. 
Roluri  Sutura indeplineste urmatoarele roluri: 
­ reduce  sangerarea postoperatorie; 
­ mentine tesuturile in pozitie  nedeplasabila; 
­ reduce  durerile postoperatorii; 
­ asigura  contentia  Si  retinerea  materialului  implantat  in  pungile 
parodontale  sau/si  a  membrane/or  in  interventiile  de  regenerare 
tisulara ghidata; 
­ favorizeaza  vindecarea. 
Ace de suturii  Sutura  se  realizeaza  cu  ace  curbe  sau  drepte,  cel  mai  bine 
atraumatice:  ca  fire  de  sutura  se  folosesc:  produse  sintetice 
resorbabile.  firul  de  matase.  din catgut,  par de  cal. 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  401 

Reguli  de sutura:  Reguli 


­ aplicarea  firului  de sutura in portiunile cele  mai  keratinizate ale 
lambourilor; 
­ utilizarea unu;  numar suficient de fire  de sutura; 

Fig. 147   Fig. 148 


Sutura  "in lasou"   Sutura continua 

realizarea  unei  suturi  prin  atingerea  marginala  a  planurilor 


suturate;  cc1nd  acest  lucru  nu  este  posibil,  sutura  de  .,pozitie"  este 
totu$i  utila $i  necesara  $i  poate  fi  completata  $i  protejata cu  cimenturi 
chirurgicale; 
­ tensiunea firelor de sutura trebuie  astfel  controlata, incat sa nu 
produca  necroza,  dar  sa  mentina  in  pozitie  lambourile  $i  eventuala 
membrana sau  materialul de adilie subiacent. 
Sutura poate fi:  TIpuri de 
­ "Tntrerupta",  in  puncte  separate,  procedeul  cel  mai  frecvent  sutura 
folosit  (fig.  146); 
­ in  "Iasou",  pentru  a  menline  un  lambou  unic  repozilionat 
coronar,  pe  0  singura fala a dintelui  sau  lateral  (fig.  147); 
­ continua,  similara  celei  in .Iasou",  pentru  menlinerea in  pozilie 
coronara a unui  lambou  mai  mare,  situat pe  acela$i  versant al  dintelui 
(fig.  148); 
­ de  nplapumar",  cand  firul  de  sutura  nu  urmeaza  un  traseu  Sutura orizon-
continuu  peste  marginile  lambourilor,  ie$ind  la  suprafata  inainte  de  tala  sau  ver-
acestea.  Poate  fi  orizontala  sau  verticala  (fig.  132).  Se  utilizeaza  in  ticala 
zonele  aproximale,  deasupra unor implanturi  granulare. 

OPERATIA CU LAMBOU MUCOPERIOSTAL


PARTIAL REFLECTAT
A  fost  descrisa,  in  1974,  de  RAMFJORD  $i  NISSLE  cu  un  impact  Impact 
deosebit  asupra  multor  practicieni  parodontologi  $i  constitu,i'!  0  deosebit 
modificare a tehnicii  descrise de WIDMAN. 
402 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

In  anumite  privinte,  aceasta  tehnica  0  continua  pe  cea  a 


Mlcrolambouri  chiuretajului  subgingival  descris  anterior,  cu  microlambouri  papUare, 
papilare  pe  care  0  depa$e$te  printr­o  serie  de  detaJii  tehnice  deosebit  de 
precise. 
In  raport  cu  operaliile  cu  lambouri  reflectale  lotal,  prezinta 
urmatoarele avanlaje $i  dezavantaje. 
Avantaje  Avantaje:
1.  Dilacerari  lisulare reduse. 
2.  Dislocflri de os  minime. 
3.  Traumatism  alveolar redus. 
4.  Reacolare gingivala buna,  favorizata de contaclul postoperalor 
strans  aI gingiei cu  suprafata dintelui  (datorila decolarii reduse). 
5.  Relraclie gingivala  $i  hiperestezie postoperatorie  mai  reduse. 
6.  Aspect  fizionomic mai  bun. 
Dezavantaje  Dezavantaje:
1.  Tehnica operatorie foarte  precisa.  mai dificila. 
2.  Controlul  'indepartarii  'in  totalltate  a  tesuturllor  patologice  este 
mai  dificil. 
3.  Lambourile  interdentare  necesita  0  reaplicare  exact  in pozitia 
initiala. 

Fig. 149  Fig. 150


Prima incizie in operalia cu  A daua incizle, sulculara 
lambou partial  reflectat 

Indicalil  Indica/iile lamboului partial  reflectat  se  adreseaza parodontitelor 


marginale  cronice  profunde,  cu  pungi  mici  sau  de  adancime  medie: 
3­6 mm. 
Tehnica  Tehnica:
Inlerventia neceslta trei  incizii: 
Prima  incizie  1.  Prima incizie se face de pe versantul vestibular al gingiei, la cca 
0,5  mm  de  creasta  marginii  libere  $i  la  1,5­2  mm  de  aceasta  pe 
versantul  oral. 
TAATAMENTUL GINGIVITELOA  sr  PARODONTOPATIILOA MAAGINALE  403 

I  cizia  este  u~or   obrca  cu  bizou  intern  pana  la  marginea  osului 
alveolar  ~i   este  urmata  de  0  decolare  papilara  ~i   marginala  reduse, 
care expun osul  alveolar pe  0  distanla de 2­3 mm  (fig.  149). 
2.  A  dou  incizie  este  verticala  intrasulcular  , pana  la  marginea  Inclzia
osului alveolar (fig. 150).  intrasulcu lara
3.  A  treia  incizie  este  orizontala,  efectuata  cu  bisturiul  GOLD- Incizia
MAN-FOX sau ORBAN ~i   excizeaza lesutul epitelial ~i   conJunctiv situat orizontala
pe cre sta alveolara, intre eele doua suprafete incizate Initial
(fig. 151).
in  ontinuare, se procedeaza intocm i ca in c zul operaliei cu lam-
bou retlectat total: detartr j,  chiuretajul radicular. chiuretajul tesutului de
granulalie ~i   indepartarea zonelor de as ramolit, osteitic (fig. 152).

Fig.15t Fig.t52
A treia incizie, orizontala Incizia completa in operatla cu
,Iambou partial reflectat

Dupa oprirea sangerarii, spaJarea cu solutie de ser tiziologic $i


controlul indepMarii in totalitate a tesuturilor patologice. se s tureaz Sutura
lamboul in pozitie, c sutura intrerupta. Se poate aplica un ciment Ciment
chirurgical in special in zonele unde lambourile nu se intalnesc chirurgical
marginal.

OPERA TilLE CU LAMBOU MUCOZAL


Constau in decolarea numai a mucoasei, sau a mucoasei $i Decolarea
submucoasei, de periostul subiacent. Prezenta periostului mentinut pe mucoasei
os este necesara pentru a primi 0  greta gingivala de vecinatate sau de
la distanta. In acest caz, lamboul mucozal este suturat la periost cat
mai dec'liv spre fundul de sac vestibular.
Intervenlia se practica pentru: Indicatii
- destiintarea bridelor $i insertiilor musculare inalte care
tractioneaza marginile gingivale $i predispun la retractie gingivala (de
oblc i, in regiunea caninilor $i premolarilor interiori);
404  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

­ adancirea  fundului  de  sac  vestibular  printr­un  lambou  mucozal 


repozilionat apical. 

OPERATIA CU LAMBOU REPOZITIONA T


APICAL
RepoziJionat  Metoda  lamboului  repozitionat  apical  corespunde  cerintelor  unei 
apicala  chirurgii  functionale  de desfiintare a pungilor parodontale. 
Consecintele  sunt  insa  nefizionomice  i~   pot  aparea  fenomene 
hiperestezice la  nivelul  portiunilor radiculare descoperite. 
Operatia  rezulta  din  reducerea  volumului  osului  alveolar,  in 
Pungi  general,  i~   ,et~ramu   in  particular,  desfiintarea  pungilor  parodontale 
palatinale  palatinale. 
Reducerea volumului osului alveolar
In  cursul  operaliilor  cu  lambou,  in  special  cel  reflectat  total,  se 
Modelare  realizeaza  0  modelare  osoasa  cu  pierderi  din  volumul  crestei 
osoasa  alveolare,  impuse de indepartarea osului  ramolit,  osteitic.  Aceasta  se 
realizeza pe  fondul  preexistent al  resorbtiei  osoase alveolare. 
In  consecinla,  nivelul  de  fixare  a  lamboului,  dupa  efectuarea 
intervenliei,  este  situat mai apical. 
Desfiinlarea pungilor parodontale palatinale
La  nivelul  radacinilor  palatinale,  mucoasa  masticatorie  a  boltii 
palatine  nu  prezinta  0  componenta alveolara mobila,  deplasabila spre 
apical. 
Deoarece  aceasta  deplasare  este  necesara  in  urma  distructiei 
osoase  ~i   a indepartarii  continutului  patologic  al  pungii  (inclusiv  osul 
ramolit,  osteitic),  se  practica urmatoarea tehnica: 
Incizie in  a)  incizie  in  bizou  intern  a  gingiei  sub  marginea  libera,  pana  la 
bizou  intern  dinte, sub fundul  pungii (fig. 153) i~   excizarea peretilor ~i   a continutului 
acesteia pana la  dinte; 

Fig. 153  Fig. 154 


Incizia in bizou  intern pentru  Incizla pentru decolarea mucoasei 
desfHnlarea  pungilor parodontale  palatine 
palatinale 
TRATAMENTUL  GINGIVITELOR  ~I   PARODONTOPATIILOR MARGINALE  405 

b)  printr­o  a  doua  incizie  se  decoleaza  un  strat  subtire  de  Decolare 
mucoasa palatinala (fig. 154); 
c)  se  chiureteaz  tesuturile palologice  subiacente,  se  modeleaza  Chiuretare 
marginile osului  alveolar (fig. 154 ­ zona ha$urata); 
d)  famboul  palatinal  s  btire  se  sutureaza  intrerupt,  intr­o  pozitie  PozlJie mai 
mai  apicala  tata  de  ce  initi  I  ,cee  ce  incheie  operatiunea  de  apicala 
desfiintare a pungii  parodontale palatinale. 
Lamboul  repozitionat  apical  se  praclica  $i  in  cazul  refacerii 
coroanei cli  ice a dintilor,  redusa  prin  atritie avansata. 

OPERATIA CU LAMBOU DEPLASA T


CORONAR
Metoda lamboului deplasat coronar urmare$te acoperirea partiala 
s  u  total a  a  supratetelor  radiculare,  unde  s­au  produs  retractii  Retractil 
gingivale cu  pungi  paradont  Ie  9i  tenomene  secund  re  nedorite,  cele  gin  ivale 
mai  importante  fiind  etectel  nefizionomice  9i  hiperestezia.  in  mod 
particular, metod  se adreseaza defectelor furcatiilor de c1as  a II­a, la  Furcatii 
mandibula,  dar  $i  retractiilor  gingival  mai  frecvent  din  zona  fronlala 
mandibulara  fara  pungi  p  rodontaJe  (dar $i  cu  alte  localizari)  ceea  ce 
situeaza operatia in cadrul interventiilor chirurgicale  muco­gingivale. 
'ntervent;  chirurgicala  se  bazeaza  pe  calitatile  celuleJor  Celule 
osteoprogenitoare  ale  periostului  gingivo­alveolar  9i  pe  functia  osteo-
acestuia de membrana protectoare fata de inv  zia lesutului epitelial pe  progenitoare 
care  0  asuma in mod  natural Tn  cadrul  regenerarii  tisulare ghidate. 
Interventia se realizeaza cu  lambou partial  reflectat,  condilionarea  Lambou 
suprafetelor  radiculare  eu  acid  citric,  EDT A  sau  tetraciclina  $i,  Tn  partial 
cazurile  efecluate  de  noi,  practicarea  unei  contraincizii  orizontale  a  reflectat 
mueo  sei  alveolare  din  fundul  de  sac  vestibular  pentru  a  U$ura 

Fig. 155  Fig. 156  


lambou partial reflectat  Contraincizie in mucoasa alveolars  
406 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

alunecarea  spre  coronar  a  lamboului  mucoperiostal  care,  prin 


echipamentul  sarac  Tn  fibre  elastice,  nu  poate  fi  Tntins  pe  suprafata 
Deplasare  radiculara  denudata,  ci  doar deplasat in directia dorita  (fig.  155,  156, 
157,  158, 159) 

Fig. 157  Fig. 158 


Material de adilie aplicat in plaga  Sutura plagli 

Fig. 159 
Aspectul plagii la  7 zile dela intervenlie 

CHIRURGIA OSOAsA ALVEOLARA 
Indicatii  a)  /nterventii de rezec/;e $; mode/are osoasa - ostectomii $;
osteop/astii se realizeaza in:
- pungi parodontale osoase, create printr-o resorbtie alveolara
preferentiala. acolo unde osul alveolar este Tntarit de prelungiri din
corpul oaselar maxilare, mai rezistente la resorbtie; mentinerea unui
perete extern osos creeaz8 conditii favorabile pentru recidiva
Atenuarea inflamatiei septice;
neregula- - resorbtii osoase verticale, unde se atenueaza neregularitalile
rltiif!lor conturului 0505  alveolar;
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  407 
restaurarea  coroanei  c1inice  a  dintilor  prin  gingivectomie  ~i  
mmodefare  a  marginii  osului  alveolar  la  un  nivel  mai  decliv,  cu 
repozitionarea apicala a 'Iamboului  mucogingival; 
­ exostoze  ale  marginii  i~   versantilor osului  alveolar.  Exostoze 
b) Intervenfii de restaurare a osului alveolar
Refacerea  prin  mecanisme  naturale  a  osului  alveolar  nu  este 
posibila  fara  0  interventie  ajutatoare,  terapeutica.  Se  disting,  in  acest 
sens,  doua directii de tratament: 
­ tara utilizarea unui  material  aditional  $i 
­ prin tratament de aditie.  Tratament de 
in primul caz,  se insista in mod deosebit pe indepartarea tesutului  aditie 
de  granulatie epitelial din pungile parodontale $i  a epiteliului jonctional 
restant.  Tesutul  epitelial  impiedica  restructurarea  cementului  $i  a 
tesutului  conjunctiv desmodontal. Indepartarea lui  se  poate face  prin: 
­ agenti  chimici:  hipoclorit  de  sodiu,  antiformina,  fenol  ­ dar  Agenti ehimiei 
ace~ti   au  0  actiune  neselectiva fata  de tesuturi; 
­ agenti  fizici:  ultrasunete,  freze  $i  pietre  abrazive,  care.  de  Agenti  fizlel 
asemenea,  nu  pot  fi  controlati  cu  precizie  pentru  a actiona  numai  pe 
tesutul  epitelia/; 
­ interventii  chirurgicale  parodontale  de  eliminare  a  epiteliului  - Chirurgie 
dar acesta poate pro'lifera din  marginile plagiL  parodontala 

TERAPIA DE  ADITIE 
Urmare$te  completarea  defectelor  osului  alveolar  printr­un  Neominera-
material  susceptibil  sa  favorizeze  prin  neomineralizare  regenerarea  Iizare 
osoasa. 
Asocierea procedurilor de regenerare tisulara ghidata cu terapia Asociere 
de adi(ie reprezinta  0  modalitate  moderna $i  eficienta  de  tratament  a 
defectelor osoase parodontale.  Rewltate deosebite se  obtin in special  Tratamentu I 
in  tratamentul  furcatiilor,  dar metoda  poate  fi  folosita  curent  $i  pentru  furcaJiilor 
regenerarea osoasa a pungilor parodontale din  spatiile  interdentare. 

GREFELE OSOASE 

Reprezinta  0  forma importanta a terapiei de aditie care urmare$te:   Indicatii 


­ reducerea adancimii  pungilor parodontale;  
­ realizarea unei  jonctiuni  gingivo­dentare inalte;  
­ mic$orarea gradului de resorbtie  osoasa;  
­ inaltarea nivelul,ui  de  os  alveolar restant.  
C/asificarea grefe/or osoase dupa particu/aritcljile legate de Clasiticare 
origine, natura $i imp/icalii/e imun%gice:
Grefe de origine umana:
408  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Grefe  • Grefe/e osoase autogene sau aut%ge umane.


8utologe  Se  realizeaza  din  transplante  de  os  recoltate  dintr­o  10caJizare 
topografica. i~   aplicate In alta la  i~alec   individ. Pentru  refacerea osului 
alveolar distrus s­au  utilizat: 
a) din cavitatea buca/a:
Os cortical  ­ particu!e de os  cortical  amestecat cu  sange (.coagul  osos"); 
­ fragmente din peretele alveolar,  recoltate dupa extractii; 
Din creasta  ­ fragmente  sub  forma  de  pana,  dislocate  din  creasta  edentata. 
edentata  vecina unei  pungi  parodontaJe, pe care 0 obtureaza prin  translatie; 
­ fragmente din creasta edentata sau  din exostoze; 
­ os obJinut  prin  trepanare din  corpul  oaselor maxilare; 
Os medular,  ­ os medular, sponglos, recoltat din zona tuberozitaJii maxilare; se 
sponglos  recomanda  la  persoane  tinere  cu  maduva  osoasa  "ro~je.   Dupa 
decolarea  mucoasei  ~i   trepanarea  tablel  osoase  externe,  osul 
spongios  se  recolteaza  sub  forma  unor  carote,  cu  0  freza  tubulara 
speciala sau  cu  0  chiureta chirurgicala. bine asculita; 
b) din afara cavitalii bucale:
Os lilac  ­ fragmente de os medular recoltat din  osul  iliac;  
­ fragmente  de os iliac In stare proaspata sau Inghetat.  
Grefe alogene  • Grefe osoase a/ogene sau om%ge umane:
Se  realizeaza din transplante de os uman intre indivizi  diferiti: 
Os  Iiofillzat  ­ os  iliac  medular  liofilizat  decalcificat  DFOBA  ("decalcified 
decalcificat  freeze ­ dried bone allografts"); 
Os lIofilizat  ­ os iliac medular Iiofilizal mineralizat FOBA ("mineralized freeze -
mineralizat  dried bone allografts") 
­ os  mineral  (OSIPOV­SINESTI). 
Au  avantajul  stimularii proteinelor de morfogeneza osoasa 
SIDA  Dezavantaj: posibilitatea transmiterii  unor infeclii virale ­ SIDA. 
Materia/e inlocuitoare (substituenli) de os  provenite de la alte
specii anima/e:
Grefe  • Grefe osoase heterologe sau xenogene recoltate de la
heterologe  anima/e (bovine):
­ os liofilizat decalcificat DFDBA;  
­ hidroxiapatite  (Bio ­ ass,  Endobone);  
­ matrice  anorganica  de  hidroxiapatita  de  la  bovine  (ABM)  aso-
ciata  cu  0  peptida  de  colagen  (P­15)  produsul  denumit  ABM/P­15 
(YUKNA,  CALLAN  ,.a~   1998). 
Dezavantaje  Dezavantaj:  posibilitatea  transmiterii  unei  boli  produse  de  prioni
Prionl  care produc la vaci encefalopatia bovina spongiforma dupa 0  incubatie 
Osul,  de  cinci  ani  sau  de producere  la  om  a  bolii  CREUTZFElDT­JAKOB 
transmiJator  dupa 0  incubaJie de zece ani.  Aiscul  este Insa neglijabil sau  inexistent 
Incert pentru  la  nivelul  roletni~uc   actuale  potrivit  carora  OrganizaJia  Mondiala  a 
prionl, dupa  Sana.tatii  a  calificat  osul  ca  fiind  netransmisibil  pentru  bolile  prionice. 
OMS  Asocierea  materialelor­grefa de inlocuire a osului  alveolar resorbit  cu 
TRATAMENTUL  GINGIVITELOR  l;)1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  409 

peptidul  P­15  (0  structura  biochimica  sintetica  cu  0  secventa  de  15 
amiraoacizi)  stimuleaza fosfataza alcalina,  cresterea acizilor nucleici  Si 
sinteza  proteica,  ceea  ce  promoveaza  vindecarea  defectelor osoase 
parodontale  (OIAN,  BHATNAGAR,  1996;  YUKNA,  CALLAN,  KRAUSER, 
1998). 
Materiale sintetice inlocuitoare (substituenti) de os:
• Grefe (materia/e) sintetice a/op/astice Grefe 
Se  descriu Tn  prezent urmatoarele tipuri  de materiale  aloplastice:  sintetice 
­ hidroxiapatite neporoase;  Hidroxiapatite 
­ hidroxiapatite poroase; 
­ beta tricalciu  fosfat; 
•  copolimeri  asociati  cu  hidroxid de calciu:  Copolimeri 
•  PMMA  (polimetilmetacrilat); 
•  PHEMA  (polihidroxietilmetacrilat): 
­ stide bioactive:  saruri de sodiu,  calciu,  fosfat,  dioxid  de siliciu. 
Se  admite  ca  hidroxiapatitele,  PMMA,  PHEMA  sunt,  de  regula, 
nerezorbabile  Tn  timp  ce  beta  trkalciu  fosfat  Si  sticlele  bioactive  sunt 
rezorbabile. 
• A/te materia/e uti/izate in terapia de adifie: Alte materiaIe 
­ sulfatl:J1  de calciu; 
­ fragmente de sclera,  dura mater,  cartilaj,  cement,  dentina; 
­ colagen  (pelicule,  membrane,  matrice,  bureti,  gel); 
­ pulbere de coral,  carbonat de calciu  coralier; 
Terapia de ad/lie cu hidroxiapatita $i biovitroceramica face 
obiectul  unei  Tndelungate  preocupari  Tn  cadrul  Catedrei  de 
Parodontologie din  Bucuresti. 
in acesta directie am  efectuat (DUMITRIU  HT,  DUMITRIU  Anca Silvia) 
cercetari  experimentale  pe  animale  de  laborator  la  care  am  urmarit 
efectul  implantarii  chirurgicale a granulelor de biovitreceramica la tibia 
Si  mandibula de iepure (fig.  160, 161). 

Fig. 160 Fig. 161 


Aspect 81  conexiunii intre fragmentul  Aspect al  adaptarii  ~i   integrarii 
granular de  biovitroceramici\  ~i   compacta  biovitroceramicii la nivelul osului 
osoasi\ ­ tibie de  iepure  spongios 
410  HORIA TRAIAN DUMITRlU- PARODONTOLOGIE 

Cele mai utilizate produse au fost:


- Interpore 200, 0  hidroxiapatita cu structura poroasa, similara cu
osul uman, neresorbabila. 5e obtine din scheletul coralilor marini,
supu$i unui proces hidrotermal, prin care carbonatul de calciu este
convertit In hidroxiapatita. Porozitatea sa este de 190-230 ~m;  
dimensiunea granulelor este de ;m~06-524  
- Synthograft este un beta trical'ciu fosfat resorbabil;
- Frialit este un pentacalciu-hidroxid-trifosfat neresorbabil;
- Allotropat 50 este tot 0  hidroxiapatita de pentacalciu-hidroxid-
trifosfat neresorbabil; granulele variaza Intre 0,5 $i 1 mm In
tratamentele parodontale, p~lna   la 5 mm diametru in Inaltarile de
creasta edentata;
- Permagraft, hidroxiapatita neresorbabila. 5e mai pot folosi:
Periograf, Calcitite, Osprovit, Aigipore.
Biovitro- - Biovitroceramica (wollastonit-apatita) folosita de noi sub forma
ceramica produsului original romanesc PAW-1 realizat de ing. Tiberiu
Produs Popescu-Negreanu este superioara hidroxiapatitei, datorita ionilor de
original fluor care conduc la formarea de f1uor-hidroxiapatita.
romanesc Materialul se prezinta sub forma de granule, fragmente de aspect
PAW-1 cuneiform, placute, lame, matrice spongioasa care pot fi fasonate
Granule dupa forma defectului osos care este obturat. Granulele au dimensiuni
Matrice variabile: 0,5-3,5 mm In diametru.
spongioasa De asemenea se prezinta $i ca membrana resorbabila.
Membrana Materialul poate fi obtinut Intr-o forma poroasa sau fara porozitati.
resorbabila Biovitroceramica este un material bioactiv care aditioneaza de
Material osul natural fizic sau chimic.
bioactiv Interconectarea fizica se produce prin patrunderea fibrelor de
Interconec-
colagen In porozitatile materialului, urmata de stimularea proceselor
tarea fizica
de osteogeneza.
Interconec- Interconectarea chimica are loc la nivelul interietei implant
tarea chimica granular-os. In primele ore dupa implantare are loc 0  mig rare a ionilor
Ca 2 +, ps+ $i Na+ din stratul superiicial al implantului, ceea ce
determina ca lonii 5i 4 + din granule, rama$i cu val'ente libere, sa
capteze din plasma ioni OH- cu formarea ~enu   retele bogate In gel
Gell silicic silicic; plasma din imediata vecinatate a implantului se suprasatureaza
de ioni Ca 2 + $i pS+ $i I$i moditica pH-ul. Acum intervin prompt
Sisteme. sisteme'le tampon ale organismului, care determina depunerea de
tampon ortofosfat de calciu pe suprafata $i Ininteriorul gelului de siliciu, cu
Cristale formare de cristale aciculare epitaxiale de hidroxiapatita. Acestea sunt
epitaxiale puternic legate de granulele de biovitroceramica prin intermediul
gruparilor 5i-DH ale silicagelului din stratul superticial.
Concomitent cu fenomenele de interconectare chi mica sunt
antrenate modificari ale tesutului conjunctiv bine vascularizat, care
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATlILOR MARGINALE  411 

invadeaza  microporozHatile  granulelor  sau  suprafata  granulelor  Micro-


neporoase  $i  amorseaza prin fibrobla$ti  formarea de fibre  de colagen.  porozitaU 
Prin  cuplarea cristalelor de  hidroxiapatita cu  colagenul  se  initiaza 
procesele  reparatorii  de  osteogeneza.  Acest  proces  are  loc  In  circa  Osteogeneza 
$ase  luni. 
in conditii de inflamatie, prin vasodilatatie $i  hiperemie activa,  ionii 
de calciu  $i  fosfor sunt  transpo~   de  fluxul  sanguin,  pH­ul  nu  urea la 
nivel  bazic,  deci  nu  sunt  create  conditii  pentru  recristalizarea  Recrista-
hidroxiapatitei pe suprafata granulelor. Se produce astfel  un proces de  lizarea 
biodegradare  a  wollastonit­apatitei.  in consecinta,  conditia succesului  hidroxiapatitei 
biointegrarii  granulelor  de  biovitroceramica  depinde  in  mod  direct  de 
actiunea  eficienta  a  tratamentului  anti- Tratament 
microbian  asupra  inflamatiei  septice.  in  antimicrobian 
conditii  normale, defectele osoase resorbtive 
ale  osului  alveolar  sunt  restaurate  In 
totalitate  $i  se  mentin  perioade  Indelungate 
(fig.162,  163). 

Fig. 162  Fig. 163 


Aspect radiologic de  Obturarea defectelor osoase  
resorbtie osoasa  cu implant granular  
avansata  (preoperator)  (postoperator)  

REGENERAREA TISULARA GHIDATA 
Este  0  valoroasa  achizitie  terapeutica  $i  consta  din  blocarea  Blocarea 
proliferarii tesutului epitelialln interiorul defectelor osoase parodontale  proliferarii 
$i  de  stimulare a  restructurarii  conjunctive desmodontale.  epitelialului 
Regenerarea  tisulara  ghidata  este  0  modalitate  terapeutica  Tehnici 
realizata  prin  tehnici  chirurgicale  care  folosesc  In  principal  bariere  chirurgicale 
mecanice, unele cu  valoare biologica: matricele de biovitroceramica Tn Bariere 
colagen  $i  care  conduc  la  regenerarea  gingivo­parodontala  mecanice, 
(DUMITRIU  HT).  biologica 
412 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Primele  studii  care  au  demonstrat  rolul  favorabil  pentru 


restaurarea  parodontiului  profund  prin  impiedicarea  granuJatiei 
epiteliale  au  fost  efectuate  de  BJORN',  Tn  1961.  Dovezi  histologice 
NeoinserJie   privind  neoinsertia dupa regenerare tisulara ghidata au  fost prezentate 
In  urma  studiilor  pe  animale  de  NYMAN  $i  colab.,  1982;  AUKHIL  $i 
colab.,  1986; BECKER  $i  colab.,  1987;  STAHL  $i  colab.,  1990. 
Rolul  de  bariera intre epiteliu $i  tesutul  conjunctiv desmodontal  II 
au  "membranele" (fig.  164), care sun!: 

[jJSgci3 
•  neresorbabile: 
Fig. 164
Diferite forme de 
membrane 

PTFE  ­ membrane din politetrafluoreti/ena expandata (ePTFE Gore- Tex);


- cauciuc (latex) de diga; prezinta  0  serie de avantaje: 
­ adaptare  buna  $i  etan$a,  mai  ales  la  niveluJ  concavitatii 
interradiculare; 
­ posibilitatea  tratarii  simultane  a  unui  numar  crescut  de 
defecte parodontale vecine; 
­ buna  separare  a  cheagului  de  posibila  contaminare 
bacteriana; 
­ pretul  de cost redus. 
•  resorbabile: 
Colagen  ­ de colagen, care  reprezinta  0  importanta  proteina  atat  pentru 
structurarea desmodontiului  $i  ligamentului periodontal,  cat $i  a osului 
alveolar  $i  a  cementului,  activitate  care  rezulta  din  proprietatea  sa 
chemotactica  fata  de  fibrobla$ti.  Colagenul  are  de  asemenea 
proprietati hemostatice prin activarea agregarii plachetare cu  formarea 
rapida  a  unui  cheag  $i  stabilizarea  plagii  postoperatorii.  Aceste  doua 
calitati  sunt  cerinte  esentiale  ale  regenerarii  osoase.  in  Clinica  de 
Membrane de  Parodontologie  din  Bucure$ti  folosim  in  mod  curent  membrane  de 
colagen  cu  colagen  cu  particule  fine  de  biovitroceramica inglobate pentru  0  buna 
biovitro­ vindecare  postoperatorie  In  interventiile  chirurgicale  de  regenerare 
ceramica  tisulara  (parodontala)  ghidata;  in  acela$i  scop  utilizam  matrice  de 
colagen  (de  tip  spongios)  cu  biovitroceramica; 
Acid  polilactic  ­ acid po/ilactic (folosit cu  succes in tratamentul  defectelor furca-
tiilor de clasa a II­a:  LAURELL;  FALK  $.  a.,  1994); 
- acid poliglico/ic;
- po/iglactin (vycril):
- dura mater liofi/izata:
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  SI  PARODONTOPATtILOR MARGINALE  413 

- amestec de copolimeri din acid polilactic $i tributilcitrat (Guidor); Grefe 


- grefe autogene de periost (LEKOVIC,  KENNEY  ,.a~   1991);  autogene de 
Membranele  neresorbabile  au  dezavantajul  reinterventiei  periost 
chirurgicale,  de  Tndepartare  dupe.  cca  cinci  sapte.m  ni  de  aplic  re;  Reinterventie 
efectele nedorite sunt: disconfortul resimtit de pacient,  care trebuie  5 

Fig. 165  Fig. 166 


Materialul de adifie  MembranA resorbabiiA 

Fig. 167  Rg.168


Sutura lamboului  Aspect radiologic pre  i postoperator 

suporte  0  a doua interventie cu  anestezie Si  incizie precum  ~i   pericolul 


unei infeclii bacteriene. Num  roase studii descriu efect  Ie benefice ale 
asocierii membranei neresorbabile de ePTFE Si  os liofilizat decalcificat 
(GUllLEMIN,  MELLONIG S.  a.,  1993) sau mineralizat (ANDEREGG,  MARTIN 
S.  a.,  1991).  in  experimente  pe  animal,  la  caine,  rezultate  bune  Tn 
directia unei  acfiuni  osleoconductive s­au obtinut cu os mineral bovin.  Os mineral 
Membranele utilizate nu  au  reprezentat un  mijloc benefic $i  substan ial  bovin 
Tn  form  rea noului os (ARTZI,  GIVOL  .~   a.,  2003). 
Membranele se utilizeaza Tn:  Indlcalij 
­ tratamentul defectelor furcafiilor de clasa a  II­a si  a  III­a; 
414 HOR/A TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOG IE 

­ resorbtia  osoasa limitata {unu­{joi pareti}; 
~i   sunt maj  efieiente in: 
­ ineongruente  dento­alveolare cu  inghesuire; 
­ resorbtii  osoase orizonlale. 
Pentru  a  evalua  rezultatele  obtinute  prin  regenerare  tisulara 
ghidata,  numero$i  autori  au  realizat  reinterventii  chirurgicale  (Ia  circa 
un  an)  prin  decolM  de  lambouri  in  zonele  tratate  initial  ;;i  au  urmaril 
Noul nlvel al  refacerea  structurii  osoase  prin  reperarea  noului  nivel  al  marginii 
crestelosoase  crestei osoase fata de jonctiunea smalt­eiment. 
Rezullatele obtinute in Clinica de Parodontologle din Bucure;;t1  au 
fost  mai bune prin folosirea membranelor in asociere eu  un material de 
aditie:  inilial  hidroxiapatita,  ulterior  biovitroeeramica  PAW  1  eu/fara 
derivati  ai  matricei  smaltului  (fig.  165.  166,  167,  168)  (DUMITRIU  HT, 
DUMITRIU  Anca Silvia,  Glasgow, 2001;  Sydney,  2003). 

CHIRURGIA MUCOGINGIVALA 
Se realizeaza prin proeeduri comune eu tratamentul chirurgical  de 
desfiintare a pungilor parodontale sau ca interventii de sine statiHoare. 
Principalele  interventii  de ehirurgie  mucogingivala sunt: 
Grefe  libere  Grefele gingivale libere sunt  folosite  pentru  cre$terea  zonei  de 
gingie  fixa,  redusa  de  obicei,  prin  bride  eu  insertie  inalta.  (freevent  'in 
zona canjnului $i  premolarilor inferiori). 
Tehnica   Tehnidi:
Metoda se  realizeaza in mai  multi  timpi: 
­ desfiintarea  pungilor  parodontale,  daca  acestea  exista,  prin 
gingivectomie: 
­ pregatirea zonei primitoare printr­o incizie orizontala de­a lungul 
jonctiunii  mucogingivale  ~i   decolarea  mucoasei  subiacente  care  se 
sutureaza decliv,  la periost lasand libera  0  suprafata. a acesteia pentru 
a primi  grefa; 
Pregatirea  ­ pregatirea g­refei  care este recoltata cu  bisturiul sau  eel  mai bine 
grefei   cu  un  mucotom,  din  zona  neteda  a  mucoasei  palatinale,  situata 
aproape  de  coletul  dintilor de  pe  aceea$i  parte  cu  zona  grefata  de  la 
mandibula; 
Aplicarea  ­ aplicarea  grefei  peste  zona  denudata,  sutura  separata  (unii 
grefei  autori  prefera catgut)  a marginii  coronare $i  a capetelor  laterale; 
Protecfia  - proteclia plagii cu me~   de titon sau ciment chirurgical, aplicat
plagii  cu grija, pentru a  nu se insinua Tntre marginile grefei (Tn special, cea
apicala, nesuturatii) ~i   zona primitoare.
Lambou  Operalia cu lambou deplasat apical efectuata  eu  dublu  seop: 
deplasat  eliminarea pungilor parodontale  ~i   cre$terea  zonei  de gingie  fixa,  dar 
apical  tara adElIlcirea fundurilor de  sac vestibulare. 
T  ATAMENTUL  GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  415 

Operalia cu lambou deplasat coronar urmareste  acoperirea  Lambou


sl,Jprafetei  radiculare  cu  retractie  gingivala.  Este  0  interventie de  sine  deplasat
statatoare  sau  poate  urma  la  doua  luni  dupa  aplicarea  unei  grefe  coronar
gingivale libere. 
OperaJia cu lambou deplasat lateral este  indicata  pentru  acope- Lambou
rirea unei zone de retractie gingivala pe dintii izolati. deplasat
Tehnica: lateral
- Se incizeaza marginea gingivala care Iimiteaza zona de retractie Tehnica
Si se excizeaza portiunea subtire dinspre aceasta zona;
- Se decoleaza un lambou lateral mucozal sau mucoperiostal,
suficient de lat pentru a acoperi in intregime zona de retractie;
- Se deplaseaza lateral lamboul pediculat si se sutureaza la
gingia adiacent $i mucoasa alveolara;
- Se protejeaza plaga cu ciment chirurgical.
Frenotomii, frenectomii frenoplastii sunt intervenlii auxiliare, Interventii
necesare in chirurgia mucogingivala. auxiliare
ingrijirile postoperatorii se refera la: ingrijirl
- indicati! de tratament antalgic (Ia nevole) $i antiinflamator; postoperatorii
- igiena zonei operate $i a intregii cavit ti bucale;
- reluarea progresiva a masticatiei;
- controlul plagii la 24 ore;
- controlul final aI  plagii suturate sau altfel protejate;
- controale periodice.

ELEMENTE  DE  IMPLANTOLOGIE 


"
IN  TRATAMENTUL  
PARODONTAL  
Ratiunea folosirii implantelor dentare a rezultat din existenta unui
numar crescut de persoane la care aceasta procedura terapeutica
reprezinta 0  alternativa mai buna decat tratamentul prin proteze fixe Si Alternativ3
ma; ales mobile. 0 experienta contemporana de mai bine de 35 de ani
de utilizare a implantelor Si de studiu stiintific al comportamentului
acestora le-a atribuit calitati deosebite de osteointegrare (BRANEMARK, Osteo-
1995) sau de anchiloza functionala (SCHROEDER, ZVPEN $.  a., 1981) in integrare
oasele maxilare. Numeroase studii Si cercetari confirma succesul
aplicfuii de implante la persoane sanatoase din punct de vedere 1mplante la
parodontal. De asemenea, in literatura de specialitate sunt relevate bolnavi
numeroase cazuri de implante aplicate la pacienti tratati pentru parodontopati
imbolnavirea parodontiului marginal, desi in aceasta directie sunt
necesare studii longitudinale relevante.
416  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Clasificare  Formele caracteristice pe care Ie-au avut primele implante


utilizate In ultimele decenii au fost de implante subperiostale sau de
lama. Implantele subperiostale s-au confruntat cu serioase probleme
privind starea tesuturilor mol Invecinate ~i   riscul de fractura al
scheletului metalic. Implantele lama au 0  interfata redusa cu osul
maxilar In care se Inglobeaza printr-un tesut moale, slab diterentiat
fata de morfologia Iigamentara ~i   nu prezinta 0  suticienta stabilitate la
suprasolicitarile ocluzale (LiNDHE, 1998).
in perioada actuala implantele sunt c1asiticate dupa torma ~i  
modalitatea de raportare sau fixare In structura osoasa in: implante
subperiostale, transosoase ~i   endoosoase. Implantele endoosoase
pot fi cilindrice sau sub forma de ~urb,   acestea fiind cele mai frecvent
utilizate.
Suprafata intluenteaza, prin marime ~j   contormatie, modul de
fixare ~i   stabilitatea in timp a Implantului. Din acest punct de vedere se
diterentiaza implante cu suprafata neteda sau rugoasa prin:
- oxidarea titanului ~i   aliajelor sale (SECKINGER, BARBER ,.a~  
1996);
- sablare mecanica (BLOCK, FINGER ,.a~   1989; WANNERBERG,
ALBREKTISON. 2000);
- prin sablare ~i   tratament acid (BUSER, NVDEGGER $.a., 1998);
- implante din titan tratate 1n mediu cu plasma (LEIMOLA -
VIRTANEN, PELTOLA $.a., 1995);
Hidroxiapatlta  - implante acoperite cu un strat de hidroxiapatita (MEFFERT,
BLOCK $.a., 1987; COCHRAN, 1996; GROSS, BERNDT $.a., 1998).
Criterii de  Criteriile c1asice ale evaluarii succesului unui implant sunt:
succes  - reducerea mobilitatii patologice;
- atenuarea pana la disparitie a discontortului functional;
- absenta durerii;
- disparilia infectiei $i a radiotransparenlel periapicale
(ALBREKTSSON. ZARS :;l.a., 1986). Aceste criterii sunt utile in aprecierea
integrarii implantului la structura osoasa, dar nu otera suticiente date
privind comportanientul tesuturilor moi inconjuratoare.
Tesutul  peri- Tesutul peri implant este reprezentat de mucoasa masticatorie cu
implant un strat epitelial at~   de implant printr-o reinsertie care formeaza un
nau epiteliu jonctional. Tntre gingie ca structura naturala a dintelui $i
rnucoasa periimplant exista asemanari atat la nivelul epiteliului, cat $i
al tesutului conjunctival (BUSER, WEBER $.a., 1991). Implantele cu un
col scurt $i foarte neted reduc riscul retraetiei mucoasei perHmplant
(JOLv, MARTORELLI de LIMA $.a., 2003).
Osteo- Osteointegrarea a fost definita la Tnceputul deceniului $apte al
Integrarea secolului trecut de catre BRANEMARK (de la Universltatea din
Gotteborg) ca 0  legatura (ancorare) directa Intre suprafata osului $i a
implantului tara interpunerea unui strat de tesut moale, form~   de
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATlILOR  MARGINALE  417

conectare  sutin ~   de autorul  teoriei prin  experimente pe  animale  de 


'Iaborator.  Aceasta  modalitate  nu  a  fost  acept~   delumea $tiintifica,  Controverse
fi,ind  ~tacovni   metodologia  imperf ct~   a anilor '70 de sectionareintacta 
a  osului  $i  a  implantului  metalic $i  de  redare  cu  acuratete  a  interfetei 
acestora.  Alti  autori  au  folosit  0  tehnic~   nou~   de  sectionare  conco-
miten ~   a osului nedecalcificat $i a impllantului metalic f~ra   0  separare
prealabila $i au descris aspecte de auten ic~   osteointegrare
(SCHROEDER, POHlER $. a., 1976, 1978, 1981). Aceasta nu se produce
ins~   in absolut toate cazurile (LiNDHE, 1998) fiind defint~   de unii autori
mai mult pe criteriul stabilitatii c'Iinice ~taf   de criteriul histologic (ZARB,
ALBREKTSSON, 1995).
Biointegrarea repzint~   modul de fixare al hidroxiapatitelor in Blointegrarea
raport cu osul $i ~refid   de implantul metalic prin crearea unei leg~turi  
directe, 'biochimice.
Implantele nu sunt legate de os de un aparat ligamentar; de altfel,
osul in care sunt introduse implantele nu se ~tropmc   ca osul alveolar
natural, care este 0  prelungire de tip apofizel a corpului oaselor maxilar
$i .~lubidnam   Mucoasa situa ~   in jurul implantului are 0  tendinta de
organizare de tipul unei jonctiuni epitelio-conjunctive (BERGLUNDH,
LiNDHE, 1996, COCHRAN, HERMANN $. a., 1997).
Deosebit de semnificative pentru potentialul de regenerare al
parodontiului in raport cu implantele sunt experimentele pe animale la Experlmente
care in alveole, dup~   extractie, au fost I~sate   portiuni de rad~cin   cu pe animale
parodontiu marginal $i care au ta~r   ca, pe suprafata implantelor
introduse in aceste alveole, s-a constituit un sistem de leg~tur  cu osul
alveolar prin formare de neocement $i un nou ligament periodontal
(BUSER, WARRER $. a., 1990, WARRER, KARRING $. a., 1993).
Alegerea pacientilor pentru aplicarea de implante urm~ e$t   in
primul rand excluderea situatiilor care pot cauza e$ecul tratamentului.
Astfel, principalele contraindicatii sunt: Contraindicatii
- igen~   bucal~   defctuoas~;  
- fumatul excesiv;
- diabetul decompensat;
- alcoolismul;
- iradierea in scop terapeutic a oaselor maxilare.
Varsta nu eonstituie un factor de rise, dar trebuie luat in eonsi-
deratie faptul c~   protezarea impl1antelor trebuie s~   tina seama de ere$-
terea oase/or maxilare. Subiectii c~roa   Ii se vor efeetua implante tre-
buie preveniti asupra posibilitat'ii de insucces in unele eazuri $i asupra
faptului ea, in aceste situatii, exista alternative eficiente de tratament.
Alegerea impl'antelor: implantel'e cu 0  supraft~   rugoas~   sunt Alegerea
considerate de unii autori mai bune decat cele cu suprafata netd~;   de implantelor
asemenea, rata sueeesului prin folosirea implantelor este mai mare la
mandibul~   decat la maxilar (COCHRAN, 1999).
418  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Pregatiri preoperatorii. inaintea actului chirurgical de introducere a 


Evaluari  implantelor trebuie apreciate  $i  evaluate: 
­ cantitatea  $i  calitatea  osului  maxilar  $i  mandibular:  osul  cu  0 
corticala bine dezvoltala (a carei densitate a malricei mineralizate este 
de  80­90%)  este  mai  favorabil  impl'antarii  decat osul  bogat  trabecular 
(cu  0  densitate  a  matricei  mineralizate  de  numai  20­25%)  (SCHENK, 
Radiografii  BUSER,  1998).  Radiografiile  retroalveolare  sau  panoramice sunt indis-
pensabile pentru aprecierea starii osoase, a vecinatatii unor zone de
risc prin perforare sau distrugere ca: sinusul maxilar, canalul
mandibular, orificiile mentonier $i infraorbitar, radacini de vecinatate;
rezultate superioare se oblin in evaluarea acestor elemente de
vecinatate prin tomografie computerizata tridimensionali3;
Restaurare  - necesarul de restaurare protetica: numarul de dint; absenti, tipul
protetica  $i marimea edentatiei: studii longitudinale efectuate pe subiecli cu
edentalii totale au aratat ca practicarea de implante a Tnregistrat 0  rata
de succes mai mare de 90% (FRITZ, 1996), iar la pacienli cu edentalii
partiale rezultate favorabile s-au Tnregj'strat de asemenea Tn peste
90% din cazuri cand s-au practicat implante atat la maxilar, cat $i la
mandibula (SSORDONE, BARONE,1999).
Regenerarea osoasa ghidata, controlata, este indicata dupe
extraclia dintilor parodontotici $1 se realizeaza prin aplicarea de grefe
osoase $i folosirea de membrane neresorbabile sau resorbabile
Grefe osoase  (v. "Grefe osoase" $i "Regenerarea tisulara ghidata U
in astfel de
).

situatii este necesara 0  perioada de timp de trei pane la $ase luni de


la extraclie pana la aplicarea implantului. De asemenea, Tnallarea
Sinus maxilar  podelei sinusului maxilar este considerata 0  practica eficienta Tn
crearea unor conditii optime de aplicare a implantelor Tn zonele dinlilor
laterali la maxilar. Rezultatele experientei in acest sens a 38 de
chirurgi care au efectuat 1.007 inaltari ale podelei sinusului maxilar $i
au aplicat 2.997 de implante monitorizate trei sau mai multi ani intr-o
perioada de zeee. ani, au demonstrat eficienta metodei, de$i nu s-a
identificat inca materialul ideal de aditie utilizat in acest scop (JENSEN,
SHULMAN, 1998).
Aplicarea propriu-zisa a implantului lrebuie sa respecte cel putin
Reguli  trei reguli:
- reducerea traumei termice la frezarea osului maxilar;
- respectarea unei perioade de vindecare initiala de trei pana la
$ase funi care sa permita procesul de osteointegrare;
- asigurarea unei bune stabilitali initiale a implantului, care sa nu
permita microdeplasari mal mari de 100 ~m.  
Imobilizare  Imobilizarea implantelor de dintii naturali vecini poate fi 0  metoda
de stabilizare, i~ed   s-au descris intruzii ale dinlilor imobilizati, cu
reducerea 7naltimii crestei osoase.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  419 

Implantele  aplicate  dupa  reguli  biologice  moderne  sunt  bine 


tolerate  $i,  de  regula,  in primul  an  nu  ridica  probleme  de  mobilitate  $i 
eliminare.  5e considera totu$i  oportuna  instituirea  primelor  masuri  cu 
caracter anti microbian $i  arltiinflamator imediat ce  se  observa cele mai 
reduse  semne  de  inflamalie  in  jurul  implantului  (5S0RDONE,  BARONE, 
1995). 
$anlul periimplant $i  suprafala accesibila a implantului  endo­osos  $antul
pot  fi  colonizate  microbian  de  flora  nepatogena a cavitalii  bucale,  dar  peri implant
in  unele  condilii  ca:  manopere  chirurgicale  incorecte,  suprasolicitare 
ocluzala,  scaderea rezistenlei  locale sau  prin  boli  generale pot aparea 
infeclii,  periimplantite  produse  de  patogeni  parodontali  ca  Porphyro-
monas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum
sau  streptococi,  mai  frecvent  in  trauma  ocluzala  (RoSENBERG, 
TOROSIAN,  1991). 
Importante  in  depistarea  in  stadii  initiale  a  periimplantitelor  sunt  Periimplantite
determinarile  stdrii  de  inflamalie  cu  ajutorul  markerilor  biochimici  Markeri
(v.  "Diagnosticul imbolnavirilor parodonliului margina/"). biochimici
Folosirea  chiuretelor  din  otel  este  contraindicata  pentru  Chiurete din
indepartarea  tartrului  depus  pe  suprafata  expusa  a  implantelor  din  otel
titan,  deoarece  produce  striatii  favorabile  acumularii  placii  bacteriene. 
Pentru  evitarea  aparitiei  acestora  au  fost  realizate  chiurete  din  titan,  Chiurete din
dar eficienta acestora in a  proteja suprafata din  titan  a implantelor de  titan
aparitia de striatii este pusa la indoiala de unele studii (Fox, MORIARITY 
$.  a.,  1990).  De  aceea,  se  recomanda  0  examinare  clinica precoce $i 
la scurte intervale de timp a pacientilor cu  implante $i  evitarea instituirii 
manoperelor  mecanice.  Este  indicata  0  buna igienizare  a  implantelor 
$i  instituirea precoce a tratamentelor medicamentoase conservatoare,  Igienizare
anHplaca  bacteriana. 
Imbolnavirile  periimplant  pot  fi  tratate  prin  proceduri  conserva-
toare, medicamentoase $i prin tehnici chirurgicale cu rezultate bune,
de$i unii clinicieni, mai rar, considera ca un implant mobilizat trebuie
indepartat ( SPOSITO, HIRSCH $. a.,1999).

Bibliografie pentru "Elemente de implantologie In tratamentul


parodontal"
Bain CA, Moy PK, The association between the failure of dental implants and
cigarette smoking, Int J Oral Maxillofac Surg 1993;  8: 609­615. 
Belser UC, Buser OJ  Hess 0, Schmid B, Bernard JP, Lang NP, Aesthetic
implant restorations in partially edentulous patients a critical appraisal,
Periodonto/2000 1998;  17:132­150. 
Berglundh T J  L1ndhe J, Dimension of the peri-implant mucosa. Biological
width revisited, J Clin Periodonto/1996: 23:971-973.
Block MS, Finger 1M, Fontenot MG, Kent IN, Loaded hydroxyapatite coated
and grit blasted titanium Implants in dogs, Int J Oral Maxillofac Implants
1989;  4:219­225. 
420  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Branemark PI,  Introduction to  osseointegration,  in:  P,  I.  Branemark,  G,  Zarb, 


T,  Albrektsson,  eds"  Tissue Integrated Prostheses: Osseointegration in
Clinical Dentistry, Chicago:  Quintessence; 1995; 11­76. 
Buser  0,  Warrer  K,  Karring  T,  Formation  of  a  periodontal  ligament  around 
titanium  implants,  J Periodonto/1990; 61:  597­601. 
Buser  0,  Warrer  K,  'Karring  T,  Stich  H,  Titanium  implants  with  a  true 
periodontal  ligament.  An  alternative to  osseo integrated  implants,  Intern J
Oral Maxi/lofac Implants 1990b; 5:  113­116, 
Buser  0,  Nydegger T,  Hirt  HP,  Cochran  OL,  Nolte  L­P,  Removal  torque 
values  of  titanium  implants  in  the  maxilla  of  miniature  pigs,  Int J Oral
Maxi/lofac Implants 1998;  13:  611­619. 
Cochran  OL,  Implant therapy  I.  Ann Periodonto/1996; 1:  707­791. 
Cochran  OL,  Hermann  JS,  Schenk  RK,  Higginbottom  FL,  Buser  0, 
Biologic  width  around  titanium  implants.  A  histometric  analysis  of  the 
implanto­gingival  junction  around  unloaded  and  loaded  nonsubmerged 
implants in  the  canine mandible.  J Periodonto/1997; 68:  186­198. 
Cochran  OL,  Endosseous  dental  implant surfaces  in  human  clinical  trails.  A 
comparison  using  meta­analysis,  J Periodonto/1999; 70:  1523­1539. 
Esposito  M,  Hirsch  J,  ilekholm  U,  Thomsen  P,  Diferential  diagnosis  and 
treatment of strategies for biologic complications and failing  oral  implants: 
A review of the  literature,  Int J Oral Implants 1999;  14: 473­490. 
Fritz ME,  Implant therapy.  II,  Ann Periodonto/1996; 1: 79&­815. 
Fox  SC,  Moriarity JO,  Kusy  RP,  The  effects  of  scaling  a  titanium  implant 
surface with metal and  plastic instruments. An  in vitro study,  J Pen'odontol
1990;61:485­490. 
GanuJa  N,  Bucur  A,  GAnuJA  A,  Tratat  de  implantologie  oralA,  Editura 
"NaJional",  ,it~erucB   1996. 
Gross KA, Berndt CC, Iacono VJ, Variability of hydroxyapatite­coated dental 
implants,  Int J Oral Maxi/lofac Implants 1998; 13: 601­610. 
Hammerle  CH,  Karring  T,  Guided  bone  regeneration  at  oral  implants  sites, 
Periodontol2000 1998;  17:  151­175. 
Iacono VJ,  Sbordone  L,  Spagnuolo G,  Ciaglia  RN,  Gomes  BC,  Baer  PN, 
Clinical  and  microbiological evaluation of dental implants: A retrospective 
analysis  of  success and  failure,  Recent Adv Periodonto/1991; 2:  85­91. 
Leimola­Virtanen .R,  Peltola  J,  Oksala  E,  Helenius  H,  Happonen  RP,  ITI 
titanium  plasma­sprayed  screw  implants  ,in  the  treatment  of  edentulous 
mandibles: a follow­up study of 39 patients,  Int J Oral Maxi/lofac Implants
1995;  10: 373­378. 
Linkow  L1,  Theories  and  techniques  of  oral  implantology,  St.  Lou'is,  C.  V.
Mosby, 1970 
Lorenzoni  M,  Pertl  C,  Polasky  RA,  Wegscheide.r  WA,  Guided  bone 
regeneration  with  barrier  membranes  ­ a  clinical  and  radiographic 
follow­up  study  after 24  months,  Clin Orallmpl Res 1999;  10:  16­23. 
Mihai TA,  Implantologic oral a,  Editura "Sylvi",  ,it~erucB   2000. 
Misch  CE,  Contemporary implant dentistry.  Mosby Year­Book,  1993. 
Rosenberg  ES,  Torosian  JP,  Slots J,  Microbial  differences  in  two  clinically 
distinct types  of  failures  of  osseointegrated  implants,  Clin Oral Impl Res
1991; 2:  135­144. 
TRATAMENTUL  GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATlllOR MARGINALE  421 

Sbordone  L,  Barone  A,  Ramaglia  L,  Ciaglia  RN,  Iacono  VJ ,  Antimicrobial 
susceptibility  of  periodontopathic  bacteria  associated  with  failing 
implants,  J Periodonto/1995; 66:  69­74. 
Slflvescu  DO, Heinrich B, Implantologie oralA.  Editura "Romcartexim",  1998. 
Sbordone  L,  Barone  A,  Ciaglia  RN,  Ramaglia  L,  Iacono  VJ,  Longitudinal 
study  of  dental  implants  in  a  periodontally  compromised  population. 
J Periodonto/1999; 70:  1322­1329. 
Schenk RK, Buser 0, Osseointegration: a reality.  Periodontol2000, 1998; 17: 
22­35. 
Schroeder  A,  Pohler  0,  Sutter  F,  Gewebskreation  auf  ein  Titan  -
Hohlzylinderimplantat mit Titan - Spritzschichtoberllache. Schweizer
Monatsschrift fur Zahnheilkunde 1976;  86:  713­727;  What is
osseointegration, Int J Periodontics. Restorative Dent 1987; 7(4): 9­21. 
Seckinger RJ, Barber HD, Phillips K, Saleh N, Ferrarie J, A clinical study of
titanium plasma sprayed (TPS)-coated threaded and TPS-coated
cylindrical endosseous dental implants, Guide Impl Res 1996;  1:  5--8.
Schroeder A, van der Zypen E, Stich H, Sutter F, The reactions of bone,
connective tissue and epithelium to endosteal implants with titanium -
sprayed surlaces, J Maxillofacial Surg 1981;  9:  1&­25. 
Smith DE, Zarb GA, Criteria for success of osseointegrated endosseous
implants, J Prosthet Dent 1989;  62:  67­572. 
Wannerberg! A, Albrekttson T, Suggested guidelines for the topographic
evaluation of implant surlaces, Int J Oral Maxillofac Implants 2000;  15: 
331­344. 
Warrer K, Karringl T, Gotfredsen K, Periodontal ligament formation around
different types of dental titanium implants. I. The selftapping screw type
implant system, J Periodonto/1993; 64:  29­34. 
Weyant R, Burt BA, An assessment of survival rates and within - patient
clustering of failures for endosseous oral implants. J Dent Res 1993;  72: 
2-8.
Zarb G, Albrektsson T, Osseointegration - A requiem for the periodontal
ligament? An editorial, Intern J of Periodontol and Rest Dent 1995;  11: 
88­91. 
422  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

TRATAMENTUL 
DE  ECHILIBRARE OCLUZALA 
Principalele  directii  de  tratament  descrise  pan a  acum  -
Vindecare  anti microbian ~i   chirurgical - pot conduce la 0  vindecare morfoclinica,
morfoclinica  dar nu $i functionala, a dintilor mobili i~   a arcadelor dentare.
Actiuni  Pentru a preveni sau a trata disfunctia ocluzala la bolnavii
terapeutice  parodontotici se practica:
- ajustarea prin eriufI~   a suprafetelor ocluzale;
- restaurari protetice;
- tratamente ortodontice;
- imobilizari, ca tratament parodontal specific.
Siefuirea selectlvA este motivatA de studii aprofundate care arata:
- In cazurile de masticatie unilaterala mobilitatea dentara pe
$Iefuire  partea cu hiperfunctie se reduce prin $Iefuire selectiva ~i   masticatie
selectiva  bilaterala (MOHLEMANN);
- ~Iefuira   selectiva reduce pflna la eliminare bruxismul, asin-
cronismul muscular, contractiile musculare, durerile musculare ~i  
articulare (RAMFJORD, POSSElT). 
Objective  $Iefuirea selectiva urmae~t:  
- desfiintarea contactelor premature pe distanta dintre relatia cen-
trica i~   intercuspidarea maxima ~i   a interferentelor ocluzaJe 'in ­ac~im
rea de propulsie ~i   de lateralitate mandibulara, cand apar suferinte
parodontale, musculare ~i   la nivelul articulatiei temporo-mandibulare;
- dirijarea i~   orientarea fortelor de masticatie in axul lung al dintelui;
- instalarea unor reJatii ocluzaJe stabile de tip varf cuspid-tosa $i
contact tripodic care promoveaza 0  buna protectie tunctionala a
parodontiului marginal.
$Iefuirea selectiva nu se face in mod prevenliv, la dinti foarte
Disfunctie  i~   abrazati, ocluzle adanca ~i   dinti cu mobilitate de gradul II-III, ocluzie
suferinta  'incru~at,   ocluzie deschisa prin interpunerea Iimbii, edentatii inlinse,
parodontala  ci numai la dinJii cu semne de disfunclie $i suferin/~  parod nta/~.  
Etape  Etapele echilibrarii ocluzale prin ~/efulri  selective:
- desfiintarea contactelor premature in relatie centrica ~i  
realizarea de long-centric;
- eliminarea interferentelor ocluzale in mi$carea de lateralitate;
- eliminarea interferentelor ocluzale in mi~care  de propulsie;
- controlul contactelor ocluzale 'in intercuspidare maxima.
Tehnica  Tehnica $Iefuirii selective:
Contactele premature sau interferentele se depisteaza in relatie
centrica $i in intercuspidare maxima prin metoda monomanuala
(POSSELT)  sau bimanuala (DAWSON). Pentru decelarea $'  punerea in
evidenta a contactelor premature se folose$te hartia de articulare
dublu colorata pe cele doua suprafete.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  423 

Siefuirea  se  face  cu  pietre  sau  freze  diamantate  cilindrice  sau 
sferice. Intotdeauna este necesara planarea fina a suprafetelor $Iefuite 
cu  gume  u$or  abrazive  $i  aplicarea  de  paste  fluorurate  pentru 
desensibilizare  in  vederea  prevenirii  transformarii  lor  in  zone  de 
declan$are  a bruxismului. 
Desfiintarea contactelor premature
La alunecarea spre anterior, in plan sagital,  a mandibulei din  relalie  Contacte 
centrica,  cel  mai  frecvent  contact  prematur  se  constata  pe  versantul  premature 
mezial al  cuspidului palatinal al  primului  premolar superior $i  corespun-
de confruntarii dintre versantul mezial superior $i distal inferior (formula
mnemotehnid. MUDL). De regula se $Iefuie$te din·versantul superior, MUDL
dar $i din cel inferior, daca exista un contact prematur voluminos.
La alunecarea laterala a mandibulei se $Iefuiesc contactele
premature de pe versantele superioare orientate in aceea$i direclie $i
versantele inferioare orientate invers sensului devierii mandibulei.
Astlel, se et$r.~'cmu   ca varful cuspizilor sa se plaseze cat mai aproape Varful
de centrul fosetelor corespondente. Pentru aceasta se Indeparteaza cusplzilor
mai intai din pantele cuspidiene ale dintilor maxilari cu largirea Pantele
fosetelor acestora $i doar in extremis din varful cuspizilor. cand ace$tia cuspidiene
blocheaza in mod manifest mi$carile de propulsie $i lateralitate.
Controlul Indepartarii contactelor premature se face prin constatarea Control
instalarii de contacte simultane pe ambele par1i ale arcadelor.
Desfiin/area inter/eren/elor Interferente
Interferentele In propulsie se depisteaza intre versantele distale
ale dinlilor maxilari $i cele meziale ale dintilor mandibulari (formula
mnemotehnica DUML). DUML
Contactele premature $i interferentele pe partea lucratoare se
indeparteaza prin $Iefuirea versantelor palatinale la dinlii maxilari $i a
versantelor vestibulare la dinlii mandibulari (formula mnemotehnica LSVI
LSVI), iar pe partea nelucratoare din versantele ocluzale orientate spre
vestibular la maxilar $i din versantele ocluzale orientate spre lingual la VSLI
mandibula (formula mnemotehnica VSLI).
in cazul denivelarilor mari ale planului de ocluzie se face ablalia Plan de
lucrarilor protetice, montarea in articulator a modelelor care rezuM din ocluzie
aceasta situatie, intocmirea unui plan controlat de $Iefuire selectiva pe
articulator $i transpus ulterior in cavitatea bucala.
Coronoplastia in accepliunea actuala reprezinta 0  reducere Coronoplastia
selectiva a suprafetelor ocluzale care produc suprasolicitari
parodontale manifeste. La nivelul suprafetelor ocluzale pot ap rea
fatete de uzura, dar care nu se insotesc de semne de suferinla
parodontala prin trauma ocluza~'.   in absenta acestora nu se
recomanda coronoplastia, $Iefuirea ocluzala preventiva.
Coronoplastla prin $Iefuiri ocluzale are ca scop reducerea $Iefuiri
contractelor premature a supracontactelor ocluzale oligo- sau ocluzale
pluridentare, in vederea restabilirii rapoartelor cuspid-fosa $i
prezervarea stopurilor ocluzale stabile.
424  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

$Iefuiri  $Iefuirea coronara a din/ilor parodontotici care au suferit mi-


coronare  grari patologice i~   care prezinta coroane c1inice lungi se ~zaeilr   prin:
- remodelarea coroanei dentare,
- scurtarea coroanei c1inice ,i~   uneori,
- devitalizare, ceea ce constituie atat 0  necesitate care decurge
din aeriufI~   ~tna ropmi   a inaltimii coroanei alungite, cat i~   un
procedeu de tratament parodontal adjuvant.

INDIVIDUALIZAREA MI,CROPROTEZELOR 
LA BOLNAVII  PARODONTOPATI 
Coroana de inveli$ acrilica
Coroana  de  In contrast cu avantajul fizionomic, coroana de acrilat este deo-
acrilat  sebit de ~tnair   pentru parodontiul marginal de ~ilevn   prin: adaptare
~laix   i~   transversala necorespunzatoare, modificari volumetrice in
timp (contractii ale acrilatului'), porozitatea acrilatului ,i~   deci, retentie
de placa ~i   resturi alimentare. Din i~ael ca   motive, chiar in cazul co-
roanei acrilice cu prag, pot aparea in timp spatii retentive in zonele
marginale, de cimentare la nivelul pragului. Aceste considerente fac
din coroana de acrilat 0  modalitate improprie pentru bolnavii
parodontopati
Coroane  La bolnavii parodontopati, coroana acrilica are indicatii restranse
metalo- i~   trebuie inlocuita cel mai bine cu coroane metalo-ceramice.
ceramice

Fig. 169 
Punte cu coroane
supraglngivale
Coroanele de inveli$ metalice sunt folosite ca elemente solitare
in distructii coron.are intinse sau ca elemente de agregare in punti
stabilizatoare, deci cu rol de imobilizare a unor dinti parodontotici.
Datorita mobilita.tii lor - chiar reduse prin tratament medicamentos
sau chirurgical -, dintii i~nrpuc   in sistemele de punti stabilizatoare pot
Micro- favoriza - prin microdeplasAri intraalveolare - descimentarea
deplasari elementelor de agregare a puntii. De aceea, 0  prima grijA in alegerea
Descimentare coroanelor metalice este ca ele sa aiba 0  suprafata. de contact cat mai
mare cu a bontului; aicl insa intervine un impediment legat de extin-
derea axiala excesiva, subgingival, a coroanelor: iritatia parodontiului
marginal afectat de imbolnavirea anterioara. Din compararea
Coroana necesitalii de a avea coroane de ~ilevn   cu suprafata cat mai mare de
supra- cimentare, cu evitarea lezarii parodonliului marginal, rezulta ca este
gingivala mai indicata coroana de ~ilevn   supragingivala. care se et~ rpo   la cca
2 mm de marginea gingivaJa Iibera (fig. 169).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  425 

Coroana  de  Inveli~   din  doua  buditi  nu  este  recomandata  ca 
element  de  agregare In  puntile  stabilizatoare,  fiind  deformabila,  ceea 
ce determina 0  descimentare  mai  .aro~u  
Tn  cazul  coroanei  tumate,  care  este  cea  mai  valoroasa din  punct  Coroana 
de  vedere  al  rigiditatii  ~i   adaptarii,  preferam  coroana  fara  grosime  turnata 
dirijata,  tot  pentru  a evita descimentarea,  care  se  produce mai  ro~u   in 
cazul  unei  coroane  cu  grosime  dirijata,  deci  cu  un  strat  mai  gros  de 
ciment  ~i   care  se  poate  fractura  mai  u~or   in  conditiile  angrenarii 
reciproce  a unor dinti  parodontotici  cu  grade diferite de mobilitate. 

RESTAURAREA PROTETICA  
A BOLNAVILOR  PARODONTOPATI  
Trebuie  sa  aiba  in  vedere  realizarea  unor  lucrari  pe  cat  posibil 
fixe,  stabile.  Tn  acest  sens,  puntile  dentare  prezinta  unele  particu-
laritati.
Din!ii stalpi care servesc drept sprijin ~i   ancorare pentru Sprijin i~  
elementele de agregare trebuie sa fie astfel ale~i,   ca numar ~i   ancorare
topografie, incat solicitarea lor sa sa faca in conditii fiziologice.
Tn ceea ce et~vir,p   corpul de punte trebuie luate in considerare
doua elemente:
1) Relieful ocluzal, fara a fi exagerat de cuspidat, trebuie sa Relief ocluzal
reproduca relieful ocluzal al ant goni~tljor.   Cand ace~ti   sunt naturali
se va modela un relief ocluzal corespunzator unei intercuspidari
maxime. Cand antgoi~   sunt artificiali, se va evita 0  modelare strict
)n oglinda", preferandu-se un relief mai atenuat care sa impiedice
blocajele ocluzale.
2) Corpul de punte trebuie sa fie mai Ingust, acest lucru fiind Corp de punte
realizat prin reducerea latimii lui dinspre vestibular (Ia arcada redus in
superioara) ~i   dinspre lingual (Ia arcada infer'ioara) pentru a proteja ~i   liitime
mentine zona stopurilor ocluzale stabile.
3) Raportul cu creasta edentata trebuie sa permita accesul Raport cu
mijloacelor speciale de igienizare (Superfloss). creasta
Tn conceperea ~i   realizarea protezelor acrilice mobile trebuie tinul
seama de protectia parodontiu,lui marginal prin decoletare Tn zona Protecfia
gingivala, mentinerea contra cro~etuli   reprezentat prin marginea parodontiului
bazei proteze'i in dreptul cro~etl   (evitarea ~Iefuir   la acest nivel marginal
pentru a permite inserarea pe campul protelic cu dintii neparaleli; este
necesara paralelizarea prealabila prin ~Iefuir   ~i   coroane de invel~  
corespunzatoare).
426  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

TRATAMENTUL ORTODONTIC 
Proceduri  Este  realizat  prin  proceduri  specifice  $i  urmare$te: 
specifice  ­ reducerea riscului  de  retentie  a placii  bacteriene,  de  exemplu in 
incongruenta dento­alveolara cu  Tnghesuire; 
­ reducerea diastemei patologice  rezultata prin  migrari  ale dintilor 
parodontotici ; 
­ tratamentul  ocluziei  deschise  (cu  potential  patogen  asupra 
parodontiului  marginal); 
­ deplasari  ortodontice  cu  imobilizarea concomitenta  a  aceslora 
pe  0  perioada de timp  (placa HAWLEY). 
Scop  Unul  din  principalele  scopuri  ale  tratamenlului  ortodontic  asociat 
procedurilor  terapeutice  complexe  ale  bolii  parodontale  esle 
promovarea  starii  de  reabililare  estelica  prin  restaurarea  aspectului 
fizionomic  al  gingiei  $i,  Tn  particular,  al  papilelor interdentare din  zona 
dintilor  fronlali  superiori  $i  inferiori,  precum  $i  coreclarea  migrarilor 
aceslor dinli. 
La  pacienlii  parodontopali,  succesul  tralamentului  ortodontic 
Forte  depinde  Tntr­o  masura  importanla  de  folosirea  unor  forte  ortodontice 
ortodontice  controlate,  continui,  Tn  conditiile  absentei  inflamaliei  seplice  gingivo-
parodonlale.
Dinlii fronlali afectali de boala parodontala Tn stadiu avansat
prezinla migrari patologice, care confera un aspecl inestetic major; ei
sunl Tn mod vizibil deplasati, alungili $i produc prin aceasta etecte
nefizionomice $i disfunctionale. in incercarea de reabilitare a acestor
Metode  dinti se pot folosi metode combinate de tratament chirurgical
combinate de  $1 ortodontic, de intruzie a acestor dinti (CORRENTE, AaUNDO, $. a"
tratament  2003). 
Condilia principala pentru ca tratamentul asociat, parodontal $i
Intruzie a  ortodontic, sa realizeze 0  intruzie a dintilor parodontotici $i sa conduca
dinli10r  la tormarea unei neoinsertii este respectarea de catre pacient a unei
parodontotici  bune igiene bucale.
Criterii de  Criteriile de alegere a dintilor parodontotici pentru realizarea
alegere  intruziei chirurgical-ortodontice sunt, Tn general:
-un indice de placa mai mic sau egal cu 15%;
- adancimea pungilor in jur de 6­8  mm;
- resorblia osoasa sa fie situata pe un versant, de preferinla me-
zial (mai ales la incisivii centrali superiori);
- migrarea unui incisiv superior spre vestibular cu circa 1­2  mm
fata de incisivul central vecin.
Interventia  Intervenlia chirurgicala consta din realizarea unai operalii cu
chirurgicala  lambou total retlectat, indepartarea atenta a lesuturilor patologice,
cre$terea volumului de tesut moale prin grefe libere de mucoasa,
sutura Tn puncte separate menlinuta zece zile.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  427 

Tratamentul ortodontic poate fi  instituit din acest moment $i  se rea-


lizeaza cu aparate fixe care indue 0  forta controlata (10­15  g) pentru
Inchiderea spatiilor interdentare $i intruzia dintilor migrati patologic
verticaL Pentru mentinerea rezultatelor, dinUi sunt imobilizati prin $ine Mobilizare
de material compozit (CORRENTE, VERGNANO, 2000) sau, mai bine, prin
aparatul-$ina MAMLOCK care asigura 0  contentie de lunga durata, AparatuH,ina
permanenta, rigida, ceea ce favorizeaza eel mai bine vindecarea, MAMLOCK
contentia $i confortul biologic al pacientilor (DUMITRIU HT, 1978). 

IMOBILIZAREA DINTILOR 
PARODONTOTICI 
Imobilizarea dintilor parodontotici constituie un mijloc terapeutic Echilibrare
de echilibrare functionala In cadrul tratamentului complex al functionala
parodontopatiilor.
Reechilibrarea functionala prin imobilizare rezultil din consoli-
darea dintilor existenti Intr-un monob/oc pluridentar, pluriradicular. Se Monobloc
creeaza conditii de stabilitate $i de rezistenta a dintilor mobili fata de pluridentar,
fortele transversale care, in conditiile imbolnavirii parodontiului de pluriradicular
sustinere, au un rol traumatizant, patogen asupra acestuia.
in perioada actuala exista un mare numar de sisteme de Tehnici
imobilizare a dintilor parodontotici care beneficiaza de imbunatiltirile $1 moderne
modernizarile materialelor folosite, a tehnologiei de prelucrare, a
concepliilor moderne, biologice, asupra odontonului.
Mentinerea $i tendinta permanenta de imbunatatire a procedurilor
terapeutice de imobilizare in cadrul tratamentului complex al
parodontopatiilor este consecinta fireasca a aportului adus de
imobilizare In prelungirea duratei de existenla functionala a dintilor, a
efectului eutrofic exercitat asupra tesuturilor parodontale. Efect eutrofic
Valoarea imobilizarii In tratamentul complex al parodontopatiilor
marginale cronice a fost studiata prin cercetari experimentale de
fotoelasticitate (DUMITRIU HT, HUIDU T, 1978). 

CERCETARI EXPERIMENTALE
DE FOTOELASTICITATE
Fotoelasticitatea este 0  metoda optica de studiu a tensiunilor Foto-
mecanice care apar In sisteme deformabile prin solicitari. Dintele $i elasticitatea
parodontiul marginal, nefiind susceptibili de a fi cercetati 7n mod direct
prin metoda fotoelasticitatii, am recurs la modelarea lor analogica Modelare
Intr-un mediu transparent, birefringent, format din geloza, glicerol, apa analogica
$i ,lotfan-~   in care am plasat $ase dinti frontali naturali $i trei dinli DinJj naturali
428  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

laterali.  Ace$tia  au  fost  solicitati  cu  0  forta  constanta de  500  9 In  mod 
solitar $i  dupa imobillzare. 
Lumina  Modelul  parodontal  a  fost  traversat  de  un  fascicul  de  lumina 
polarizata  polarizata,  alba,  cand  am  obtinut imagini colorate sau  monocromatice. 
rezultatul  fiind  aparitia  unor  franje  albe  $i  intunecate,  alternante. 
Franje  Aceste franje rezulta In urma fenomenului, de birefringenta (anizotropie 
Birefringenla  optica)  pe  care  II  sufera  modelul  supus  la  solieitari.  lzocromatele 
(franjele)  reprezinta,  in ultima instanta, traiectul  tensiunii  mecanice, iar 
Ordinul  numarul  lor  (ordinul  izocromatelor)  gradul  de  solicitare.  Astfel,  prin 
izocromatelor  solicitarea  solitara  a  unui  ineisiv  central  inferior  (fig.  170) sau  a  unui 
molar ordinul  izocromatelor a avut  0  valoare fnalta (eca trei $i  respeetiv 

Fig. 170 Fig. 171 


Tabloul  izocromatelor la  solicitarea  Tabloul izocromatelor la i~ae c   solicitare 
solitara a unui  incisiv central ,inferior  duplilimoblllzarea dinll10r frontali 

$ase)  in  timp  ee,  la  aceea$i  solicitare,  in  conditii  de  imobilizare  a 
intregului  grup  frontal  (fig.  171)  $i  a  dintilor  laterali  ordinul 
izocromatelor s­a  redus semnificativ. 
Cercetarile  de  fotoelasticitate  au  aratat  ea  atat  la  nivelul  dintilor 
Repartizare a  frontali,  cat  $i  laterali.  imobilizarea  reaJizeaza  0  repartizare  aproape 
tensiunilor   uniforma  a  tensiunilor  in  aria  parodontala  a  tuturor  dintilor  aHati  fn 
sistemul de contentie $i  la 0  valoare mult mai  redusa,  deei  mai  u$or de 
suportat de  catre  parodontiul  de sustlnere. 
Principii de imobilizare: 
1. Angrenarea multidireclionala a  dintilor  mobili  intr"un  bloc 
nitar capabil  sa  se  opuna fortelor paraaxiale,  a eomponentelor obliee 
sau  transversale  rezultate  din  masticatie,  forte  cu  earacter  noeiv 
asupra parodontiului de  sustinere. 
Din  cauza  curburii  arcadelor  dentare,  directia  principala  de 
solieitare  la  fortele  transversale  nocive variaza dupa pozitia dintilor. Tn 
Situalii  acest  sens,  exista trei  situatii: 
a)  Incisivii suporta mai bine fortele care aetioneaza in plan  frontal, 
In sens mezio­distal,  dar sunt deplasati de  fortele din pianul  sagital, in 
sens vestibulo­oral. 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  429 

b)  Premolarii  $i  molarii  suporta acliunea fortelor Tn  plan  sagital,  Tn 


sens mezio­dislal, dar sunt deplasali de fortele care aclioneaza In plan 
frontal,  in  sens  vestibulo­oral. 
c)  Caninii  sunt  deplasali  de  fortele  transversale  cu  0  direclie 
oblica,  la cca 45°  fala de planul  sagital  sau  frontal. 
In cazul unei imobilizari unidireclionale, cand sunt solidarizati dinlii  Imobilizare
situali  Tn  acela$i  plan,  ace$tia  vor  continua  sa  fie  deplasati  sub  acliu- unidireclio-
nea fortelor care aClioneaza perpendicular pe axul (directia) de nala
mobilizare.
Daca imobilizarea cuprinde dinli din cel pUlin doua grupe (direclii),
deplasarea unui grup va fi Tmpiedicata $i anulata de rezistenla opusa
de celalalt grup, care va fi suslinut de grupul precedent. Acest lucru
rezulta din angrenarea multidirec/ionala a grupelor de dinli, in cadrul Angrenare
careia, efortul la fortele transversale nocive este preluat $i neutralizat multidirec-
de grupul de dinli situat Tn planul de acliune al acestor forte. tionala
Imobilizarea este cu atat mai eficace, cu cal .poligonul de imobilizare", Poligon de
suprafata delimitata de dinlii angrenali, este mai mare. imobilizare
Dintii incisivi, situali, in special la mandibula, pe 0  direclie, Tn linie
dreapta, trebuie solidarizati de canin bilateral $i chiar de premolari,
ceea ce mare$te considerabil suprafala poligonului de imobilizare.
Acela;;i principiu, de angrenare muHidirectionala, trebuie aplicat $i
dinlilor laterali, premolari $i molari, care vor fi solidarizati de canin ;;i Dint; lateral;
chiar de incisivi.
Valoarea imobilizarii va cre$te daca ea va fi extinsa $i la dinlii
hemiarcadei opuse, ceea ce inseamna ca efectul terapeutic maxim se
obline solidarizand toli dinlii unei arcade.
2. Extinderea maxima a sistemului de imobilizare pe un numar Numar mai
cat mai mare de dinli, incluzand $i dinlii cu mobilitate normala, ferm mare de dinti
implantati, din vecinatatea zonel afectate.
Prin repartizarea fortelor pe un numar cat mai mare de dinti,
sarcina individuala scade $i este preluata. de Tntregul grup de dinli
angrenali prin imobilizare.
Extinderea maxima a imobiliza.rii corespunde $i principiului de
angrenare multidireclionala, Tntrucat, pe langa reduce rea sarcinii Stabilizare la
individuale a dinlilor, se realizeaza $i 0  stabilizare fala de fortele forte
transversale nocive. transversale
Din punct de vedere al extinderii maxime, cele mai bune rezultate
se oblin prin sisteme de imobilizare care cuprind toli dinlii unei arcade.
Se realizeaza in acest scop "proteze de imobilizare lolala", "punl; de
stabilizare" sau de "solidarizare" considerate ca fiind cel mai complet Mijloc de
$i  mai rational mijloc de imobilizare. imobilizare
3. Locul optim de ap/icare a sistemului de imobi/izare.
Zona desrnodontala Tn care dintele prezinta amplitudinea cea mai
redusa de deplasare constituie punctul hypomochlion (H) sau "centrul Hypomochlion
desmodontal de rota-lie a dintelui".
430 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGfE 

La  dintii  parodontotid,  punctul  hypomochlion are  a  permanenta 


tendinta de coborare spre apical ca urmare a resorbtiei  osului alveolar 
de sustinere,  putandu­se confunda in faze avansate. de imbolnavire cu 
insu;;i apexul dintelui.  Dintele se comporta astfel ca un corp in mi;;care 
Traiectorie  de rotatie,  al  carui punct incizal  (I)  descrie a traiectorie (arc de cerc) din 
ce in ce mai  mare  pe  masura deplasarii  spre apex  a axei de rotatie. 
Asupra  unui  corp  aflat  in  mi;;care  de  rotatie  se  stabile;;te  a 
corelatie  intre  marimea  fortei  ;;i  distanta  de  la  locul  de  aplicare  a 
acesteia  la  axa  de  rotatie,  distanta  care  reprezinta  "bratul  fortei". 
Momentul  Corelatia intre  forta  ;;i  bratul  ei  este  ..momentul  fortei"  sau  "momentul 
fortei  de rotatie  al  fortei" ;;i  rezulta din  relatia: 
Relatie 
Mf  = F  xi  (3) 
unde: 
F =  forta  aplicata incizal  sau  ocluzal; 
Bratul fortei  I  =  bratul  fortei,  distanta  de  la  locul  de  aplicare  a  fortei  pana  la 
punctul  de  rotatie  hypomochlion.


.  in  figura  172  a,  este 
reprezentata  schematic  solicitarea,
I'   in conditii  normale,  a unui dinte cu  a 

*~z  
forta  F  care  realizeaza  deplasarea 
\/1 [ \  '1  If II  punctului  incizal  I in  I'  ;;i  a  punctului 
apical A in A' corespunzator lungimii 

diferite  a bratelor fortei  I ;;i  I'. 
H  \  Momentul  fortei  la  dintii 

Tendinta de 
cre$tere 
U\{ ~ ;I   *H parodontotici  are  0  permanenta 
tendinta  de  cre;;tere  pe  seama
alungirii bratul'ui fortei  11  (fig. 172 b).
AA'  A A"  dar aceasta tendinta nu  devine reala 
a  b  c   deoarece  bolnavul  menajeaza  in 
mod  voluntar  dintii  de  presiuni
Fig. 172 
Reprezentarea schematica a  exagerate  ;;i  executa  0  masticatie
momentului fortei in condiJii  superfidala  cu  0   forta  F1,  mai  mica 
normale (a),  de resorbJie  osoasa  decat  in  mod  normal.  Rezulta  deci 
(b)  $i  de imobilizare (c)  ca  momentul  fortei  poate ramane  la 
Aceea$i  o  aceea;;i  valoare  pe  seama 
valoare  reducerii  fortei  de  masticatie.  corespunzator  cu  cre;;terea  bratului 
fortei,  deci: 

Mf  = F x I  = F 1  x  11  (4) 

Sistem  in  aceasta  situatie,  imobilizarea  urmare;;te  ca  prin  angrenarea 


functional  redproca a dintilor mobili sa se constituie un sistem functional rezistent 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR SI  PARODONTOPATIILOR MARGINALL  431 

la  forte  normale  sau  chiar  crescute,  in  vederea  unei  masticatii 
eficiente.  Prin  imobilizare,  rotatia dintelui  nu  mai  este  posibila datorita 
fixarii  dintelui  mobil  de  dinlii  vecini.  Se  trece  astlel  de  la  situatia  unei 
parghii  cu  un  singur  punct  fix  'Ia  aceea  de  corp  geometric,  la  care  Corp
rotalia in jurul acestui punct este desfiinlata prin crearea,  la distanta, a  geometric
unui  alt punct de  ancorare  i~   de  rezistenla. 
Aplicarea  acestui  punct  de  imobilizare  reduce  din  bratul  fortei  'Reducerea
alungit  in  mod  patologic  ~i   asigura  0  cre~t   a  fortei  eficiente  de  bralului fortei
masticalie,  corespunzator acestei  apropieri. 
Pentru  demonstrarea  acestei  afirmatii,  in fig.  172  c  este  ilustrata 
situal'ia  schematica  in  care  dintele  este  imobilizat  de  dinlii  vecini  la 
nivel'ul  punctului  X  pe  care,  in  mod  convenlional,  I­am  plasat  la  0 
distanla  fala  de  punctul  incizal  de  4  or;  ma;  mica  decat  11 ,  distanla 
notata  12 ,  Respectand  relatia  (2)  rezulta  ca  i~   in  cazul  imobilizarii, 
momentul fortei  ramane  neschimbat,  deci:  Momentul
fortei
(5)  Extremitatea
unde:  bralului forlei
F2 = forta aplicata dintelui  imobilizat.  i~   deoarece  11  = 4 12  momen-
tul fortei in situalia dintelui imobilizat poate fi reprezentat prin rei alia:

(6)
sau:
(7)

de unde rezulta ca F2  poate fi mai mare de 4 ori decat F 1 ,  ded, de


atalea ori mai mare de cate ori am redus distanta dintre punctele
hypomochlion (H) i~   ineizal (i) prin plasarea imobilizarii mai aproape de
aeest ultim punct.
Rezulta. astfel, ca pentru a obtine economie de forta i~   0 
rezistenta maxima in imobilizarea dintilor parodontotici, fixarea
acestora trebuie sa se faca cat mai departe de axul de rolatie al
dintilor, la eXlremitatea bralului fortei cu cea mai mare lunglme.
In conformitate cu acest principiu, angrenarea dinlilor mobili
trebuie sa se realizeze cat mai aproape de marginea incizala sau de
suprafata ocluzala.
4. Principiul biologic corespunde masurilor ce trebuie luale In Principiul
vederea unei integrari funclionale a sislemului de imobilizare in biologic
cavitatea bucala.
a) Sistemul de imobilizare trebuie sa permila 0  buna inlretinere intrefjnere
prin autocuratire ~i   igien artifici 1 . in acest sens trebuie ca:
- imobilizarea sa nu ofere zone de retentie extracoronare pentru Retentie
detritusuri fermentabile;
432  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

- Iimita dintre sistemul de imobilizare ~i   substanta dentara trebuie


Autocurafire  plasata In zonele cu 0  buna autocuratire. Trebuie evitata plasarea
acestei zone la nivelul punctelor de contact;
- prin imobiJizare trebuie respectata ambrazura gingivala. chiar
daca spatiul sau este liber prin relractia papilei. Sistemul de imobilizare
trebuie conceput astfel incat sa se comporte ca un corp de punte
Suspendat  suspendat, la distanla de papila interdentara, permitand accesul periei
de dinti i~   a mijloacelor secundare de igiena bucala;
b) Realizarea sistemuluil de imobilizare trebuie sa respecte
Organul  organul pulpar indemn de leziuni inflamatorii sau degenerative, sa IlU 
pulpar  afecteze imediat sau tardiv starea de vitalitate a pulpei dentare; sa se
realizeze cu pierderi minime de substanta dentara.
Traume  c) Imobilizarea trebuie sa nu genereze traume ocluzale sau efecte
ocluzale  ortodontice;
d) Restabilirea integrali:i a funcliilor aparatului dento-maxilar;
Materiale  e) Realizare prin mijloace cat mai simple, dar eficiente, cu mate-
curente  riale curente, la un cost scazut.
Cost scazut  f) Imobilizarea trebuie sa se integreze biologic Intr-un timp scurt In
cavitatea bucala, sa nu tulbure exerdtiul functiilor ~i   sa fie bine
suportata de pacient.

IMOBILIZARE PRIN SISTEME FIXE


SAUMOBILE?
Sistemele mobile de imobilizare se realizeaza relativ usor, din
punct de vedere al conceptiei $i executarii tehnice. Ele nu necesita nici
un fel de manopere cu pierdere de substanta dentara sau, uneori
numai unele extrem de reduse, superficiale (Iargirea nisei masticatorii,
lika$uri pentru gherute indzale sau pinteni ocluzali).
Sisteme  Sistemele mobile de imobilizare sunt mai agreate de pacient,
mobile  nefiind nevoie de prepararea dintilor, pot oferi perioade de nodihna
parodontala", se pot seoate in caz de necesitate, se pot combina cu 0 
Avantaje  proteza mobila. Ele mai au avantajul unei bune intretineri igienice, care
se executa corect dupa indepartarea lor din cavitatea bucala, se pot
co recta cu u$urinta unele defecte aparute in cursul purtarii lor $i au, in
general, un prel de cost seazut, putfmd fi confeelionate din olelurl
inoxidabile curente.
Dezavantaje  Aceste sisteme au $1 0 serie de dezavantaje care au determinat
restrangerea campului lor de aplieare sau ehiar renunlarea la folosirea
lor In imobilizarea dinlilor.
Deoarece 0  $ina mobila de imobilizare este, in mod permanent.
eotidian inserata $i dezinserata (pentru curatire). ea exercita asupra
Microtrauma- parodonliului de suslinere mierotraumalisme repetate, solicitari
tisme repetate nefiziologice. Acestea apar atal la inserarea. cat $i la dezinserarea
TRATAMENTUL GI  GIVITELOR $1  PARODONTOPATIiLOR  MARGI  ALE  433 

~inel,   In  momentul  ir~aped   reliefului  retentiv,  ecuatorial,  al  dinlilor 


imobilizati. 
Sustinatorii  sistemelor  mobile  considera  ca  cele  fixe  Tmpiedica 
sistemul eutrofic exercitat de  mobilitatea naturala,  fiziologica a dintelui 
asupra  parodontiului  de  sustinere.  Aeeasta  afirmatie  este  pur 
teoretica,  pentru  ca,  Tn  realitate,  sistemele  fixe  nu  exclud  deplasari  Deplasllri
foarte  reduse Tn  sens axial ale  grupului  de  dinli  imobilizat.  reduse
Efectul  traumatic  asupra  parodonliului  de  sustinere  al  imobilizarii 
prin  sisteme  mobile  a fost  evidentiat de  RATEITSCHAK,  care a observat 
o  cre~t   a  mobilitatii  dentare,  in  medie  eu  23%,  la  0  luna  dupa 
imobilizare. 
MUHLEMAN  considera  ca  mobilitatea  dentara  dupa  aplicarea  de  Mobilitatea
sistema  mobile  de  imobilizare  cre~ta   cu  15%  fata  de  eazurile  dentara
neimobilizate. 
Imobilizarea fixa prezinta  ~i   unele dezavantaje: de eele  mai  multe  Dezavantaje
ari se executa eu  saerificiu de substanta dentara, neeesita eforturi c1ini-
ce i~   delaborator pentru confectionare, necesita. materiale cu Tnalte
calitati meeano-chimiee, deseari aliaje nobile, cu un prel de cost mai Prel de cost
ridieat. ridicat
in schimb, prin imobilizarea cu sisteme fixe se realizeaza un Ancoraj rigid
ancora} rigid $i continuu al dintilor, ceea ce are drept eonsecinle: i~   continuu
a) neutralizarea fortelor paraaxiale, noeive;
b) repartizarea eehilibrata a solieitarii pe intreg grupul dentar imo-
bilizat;
c) integrare biologiea superioara (preferata de bolnavi).
Aeeste ealitali biomeeaniee ale sistemelor fixe Ie eonfera
superioritate fata de cele mobile, astfelTneat, actualmente, Tn literatura Superioritate
de specialitate sa ,et~ brov   aproape exclusiv despre sistemele fixe,
care sunt eonsaerate in imobilizarea eficienta a dinlilar parodontotici.

ATITUDINEA FATA DE PULPA DENTARA


iN IMOBILIZAREA DINTILOR
PARODONTOTICI
Este important sa apreeiem daca Tn parodontopatiile marginale
croniee, care reclama Tn eadrul tratamentului imobilizarea dintilor, este Extirparea
oportuna sau nu extirparea pulpei dentare. Aeest lucru se pune cu 0  pulpara
deosebita aeuitate Tn cadrul imobilizarii de durata, prin sisteme fixe, de
cele mai multe ari eu 0  construclie complicata, care ridiea serioase
probleme de tratament Tn cazul unar complicatii pulpare, fara ca
intregul sistem sa sufere. Este oportun deci sa ne intrebam:
- este utila menlinerea vitalitatii pulpei pentru dinte i~   parodontiu?
- poate constitui pulpa restanta un factor de rise pentru evolulia, Factor de rise
in continuare, a parodontopatiei?
434  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

- are vreo influenla favorabil'a devitalizarea asupra parodonliului


marginal $i. implicit, asupra duratei de folosinla a sistemului de
imobilizare?
Pentru a lncerca sa raspundem la aceste lntrebari, trebuie sa
plecam de la consideratiile teoretice $i practice expuse anterior In
Corelatii  capitolul "Corelalii lntre patologia endodontica $i a parodonliului
marginal".
Intra pulpa $i parodonliu exista 0  serie de corelatii fiziopatologice.
Cornunitatea  Principala veriga de legatura 0  constituie comunitatea de vasculari-
de vascula- zalie $i inervalie a pulpel $i parodontiului. In parodontopatiile margi-
rizatie nale cronice, pulpa dentara prezinta frecvent fenomene de degeneres-
Degeneres- cenla reticulara. care pot fi explicate prin alterarea dinamicii vasculare.
centa provocata de 1mbolnavirea parodontala. S-au mai descris unele
modificari ca: vacuolizari Si atrofii ale odontobla$tilor. degenerescenla
vacuolara $i fibroasa, depuneri ealcare de-a lungul vaselor $i fibrelor
nervoase, hiperemie sau staza cu varicozita!i vaseulare pana la
aspecte cavernoase, ingrosarea peretelui vascular, depuneri
Dentina remareabile de dentina seeundarfl. In zonele eervieo-radieulare,
secundara expresia influenlelor exercitate de stimulii noeivi In zona coletului
dentar.
Efectul favorabil al "depulparii" este atribuit lntreruperii sursei de
excitatii patogene, scoaterii din eircuitul vascular a unei zone de staza
Scaderea $i intensificarii irigaliei parodontale. Sa atribuie lnsa "depulparii" Si un
irigatiei efect invers, de scad ere a irigaliei parodontale. eeea ce ar influenta
parodontale nefavorabil evolulia parodontopatiei. Trebuie avut In vedere Si riseul
infectarii parodontiului apical, al dezvoltarii unor forme latente de
infeclie. Extirparea vitala poate fi urmata, uneori, chiar daca s-a
realizat In mod corespunzator, de modificari de culoare a dinlilor.
Reducerea Prin extirparea pulpei s-a constatat reducerea procesului
inflarnatlel inflamator Si a mobilitalii dentare la 78% din dinlii "depulpali" (BABA.
1967). 
Pentru a apreCia oportunitatea extirparii pulpare In imobilizarea
dinlilor parodontotici trebuie luate In considerare 0  serie de
Circurnstante circumstante:
1. Starea organului pulpar.
2. Gradul de 1mbolnavire parodontala a dinlilor.
3. Sistemul de imobilizare preconizat.
1. Inainte de realizarea unei imobilizari dentare este necesanl
aprecierea slarii de reactivitate a pulpei prin teste de vitalitate.
Din considerentele teoretice Si experimentale cunoscule pana In
Fenornene prezent rezulta 0  frecventa interesare a pulpei dentare In
degenerative, parodontopatiile marginale. care se manifesta prin fenomene
distrofice degenerative, distrofice, eu 0  reducere a vitalitalii pulpare.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  435 

2.  In cazul  pungilor parodontale  ad~mci,   vascularizalia pulpei  este 


afectata  prin  suprimarea  aferentelor  vasculare  desmodontale.  De  Lezarea 
asemenea,  in  cursul  intervenliilor  chirurgicale,  exista  riscul  lezarii  pachetului 
pachetului  vasculo­nervos  pulpar  prin  accesul  instrumentelor in  zona  vasculo-
parodonliului  apical.  Acest accident,  nesesizat pe moment, va duce la  nervos
necroza  pulpara  ~i   complicalii  septice  ulterioare,  dupa  fixarea  Necroza
aparatului  de imobilizare.  pulpara
Domeniul de aplicare al  "depulparii" i$i  gase~t   indicalii la dinli; cu 
resorblie osoasa avansata,  unde, pe  I~lnga   starea patologica a pulpei, 
mai  poate surveni  ~i   infectarea retrograda sau  'Iaterograda a acesteia. 
3.  Extirparea pulpara  a  dinlilor parodontotici,  pregatili  in  vederea 
imobilizarii, ofera sistemului de imobilizare posibilitatea de ancorare in  Ancorare in
canalul  radicular.  Prin  aceasta,  retenlia  $i  soliditatea  imobilizarii  se  canalul
imbunatalesc.  Pentru  unii  dinli  ­ cum  sunt  incisivii  centrali  inferiori,  radicular
incisivii  laterali  superiori  ­ este  dificila  realizarea  unor  sisteme  de 
imobilizare  de  tip  intracoronar  (atele  metalice  cimentate,  ~ine   de 
imobilizare cu  ~tifur   parapulpare),  datorita volumului coronar mic  ~i   a 
riscului  de deschidere a  camerei  pulpare.  In aceste cazuri,  extirparea 
pulpara  ~i   utilizarea  canalului  radicular  ca  loc  de  insertie  a  sistemului  Loc de
de  imobilizare constituie  solulia terapeutica optima.  insertie
Extirparea  pulpara  efectuata  inaintea  imobilizarii  dinlilor 
parodontotici  este indicata in urmatoarele situalii:  Indicatiile
1.  Pulpa  dentara  prezinta  0  reactivitate  scazuta,  atunci  dlnd  la  devitalizarii
testarea  vitalitalii  se  oblin  raspunsuri  slabe  la  excitanli  puternici.  pulpare
Fenomenul trebuie sa fie verificat  ~i   la dinti  indemni parodontal. pentru 
a  aprecia realitatea  alterarii  vitalitalii  pulpare a  dinlilor parodontotici. 
2.  La dinlii cu  procese car'ioase mari, obturalii vechi, voluminoase, 
realizate cu  materiale cu  potenlial  toxic  pentru  pulpa dentara. 
3.  La dinlii cu  pungi  parodontale foarte  profunde. care ajung pan a 
in  zona  parodonliului  apical,  unde  exista  riscul  lezarii  intraoperatorii  a 
pachetului vasculo­nervos pulpar. 
4.  Dinlii  cu  volum  coronar  mic  (incisivii  centrali  inferiori,  incisivii 
laterali  superiori).  daca  exista  riscul  deschiderii  camerei  pulpare  prin 
folosirea unor sisteme de imobilizare de tip  intracoronar. 
5.  La  dinlii  care  au  suferit  traumatisme  accidentale  sau  Traumatisme
chirurgicale  (Iuxalii,  subluxalii, fracturi). 
6.  La  dinlii  cu  modificari  discrete  de  culoare,  chiar  daca  raspund 
la testele de vitalitate. 
7.  In  situaliile  in  care  se  constata  0  ameliorare  a  imbolnavirii 
parodontale,  a  mobilitalii  dentare,  dupa extirpari  pulpare  efectuate  ca 
tratament  al  unor  carii  complicate,  se  recomanda,  de  asemenea.  Carii
extirparea pulpara la dinlii parodontotici.  complicate
436  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

ATITUDINEA FATA DE IMOBILIZAREA


DINTILOR RESTANTI CARE MARGINESC
BRE$ELE EDENTA TE
Dinlii  restanli  reprezinta  principalele  elemente  de  stabilizare  a 
campului  protetic  edentat  partial,  pregatit  Tn  vederea  restaurarii 
protetice. 
Factori de  Principalii  factori  de  care  trebuie  sa  se  tina  seama  pentru  ca 
stabilitate  protezarea  sa  bencficieze  de  0  buna  stabilitate  ~i   sa  nu  actioneze 
nociv asupra tesuturilor din cavitatea bucala sun!: 
­ numarul dintilor restanli; 
­ pozitia $i  directia lor de  implantare; 
­ morfologia corono­radiculara a fiecarui  dinte in parte; 
­ calitatea  implantaliei; 
­ rapoartele  ocluzale dintre cele  doua arcade. 
In  conceplia  moderna  asupra  tratamentului  de  restaurare 
Dinlii restanli  protetica.  dinlii  restanli  au  un  rol  hotarator  Tn  stabilizarea  biologica  a 
protezelor  partiale,  deoarece  ei,  asjgura  ancorarea,  sprijinul  $i 
imobilizarea protezelor. 
Pentru  mentinerea  dinlilor  care  marginesc  bre$ele  edentate  Tn 
vederea  cuprinderii  Tn  suportul  dento­parodontal  al  protezei  se 
Solidarizare  recomanda solidarizarea lor cu  unul  sau  doi  dinli  din  vecinatate. 
Situalii  clinice  Sunt  utile Tn  acest  sens: 
­ solidarizarea premolarilor,  Tn  cadrul  edentatiilor terminale; 
­ solidarizarea premolarului  2 cu  caninul  printr­o  punte,  Tn  eden-
taliile latero-terminale;
- solidarizarea dintilor frontali mobili prin coroane reunite, Tn eden-
tatiile termino-terminale.
NOT A: Din experienla personala nu este recomandabila
Premolari  solidarizarea premolarilor mobili in edenta/iile terminale sau laterale
mobili  atunci cand mobilitatea lor este in special rezultatul bruxismului sau a
altor suprasolicitari anormale (spartul samburilor. oaselor. scoaterea
prin efortul dinJilor a dopurilor), iar aspectul radiologic al osului alveolar
arata 0  osteita difuza, cu demineralizari importante $i largirea spaJiului
desmodontal, chiar daca resorb/ia osoasa nu este importanta. in astfel
de cazuri, trauma ocluzala excesiva produce rupturi de ligamente,
Histolizil  microhemoragii in desmodonliu $i antreneaza fenomene de histoliza
cu punct de piecare in parodon/iul profund, 0  evolu/ie lenta spre
supra fa/a $i apariJia. in timp (uneori dupa luni $i ani), a unei mobilita/i
patologice, in general fara pungi parodontale $i exsudat purulent.
Cand dinJii reslanli sunt insuficient sau slab implanta/i se
realizeaza legaluri labile intre proteza $i din/ii-stalpi, care lasa 0 
oarecare Ilbertate de mi$care $eilor protetice, fara sa fie antrenaJi $i
din/ti restanJi.
TRATAMENTUL GINGIVITELOR SI  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  437 

in concluzie, se poate aprecia oportunitatea menjinerii dinfilor


restanJi in cadrul protezaril; cand gradul de mobititate este puJin
crescut taJa de valoarea tiziologicti $i cand nu rezulta dintr-o trauma
ocluzala brutala: aplicarea cu discemamant a unor piese protetice care
sa respecte tactorii mai sus enumeraji permite, de regula, menJinerea Dinti  11mitanti 
dinJitor Iimitanfi $i cre$terea stabilitajii lucrarilor protetice (Nota:
DUMITRIU HT).

ALEGEREA D/NT/LOR PENTRU


/MOB/L/ZARE, A METODE/ $/ A
MOMENTULU/ APL/cARII ACESTEIA

ALEGEREA DINTILOR INCLU$I iN SISTEMELE DE


IMOBILIZARE

Alegerea dintilor inclu$i in slstemele de imobilizare sau a extractiei  Alegerea 
dintilor nerecuperabili  in  acest mod  este a problemA de cea  mai  mare  din  lIor pentru 
importanta.  imobllizare 
Consideram  improprii  dintil  frontali  a  caror  deplasare  totala  Dinti 
vestibulo­orala a marginii  incizale  este egaJA  sau  mai  mare de  2  mm,  improprii 
precum  $i  dintii  laterali  cu  a  mobilitate  de  gradul  II  spre  III.  Acest 
criteriu  al  mobilitatii dentare,  apreciatA prin mijloace  eli nice uzuale sau 
speciale  (mobilometrul  dento­parodontal),  trebuie  corelat  insa,  in 
primul  rand,  cu  gradul  de  resorbtie  osoas  a septurilor interdentare  $i 
interradiculare.  In  acest  sens,  consideram  ca  pot  fi  menlinuli  pe  Dinli care  pot 
arcade,  in  vederea  imobilizArii,  dinlii  a  caror  resorbtie  osoas  nu  fi  mentinuJi 
depase$te  2/3  din inaltimea septurilor alveolare, dar aceasta numai in 
conditiile  unui  tratament  complex:  medicamentos,  chirurgical  $i  de 
reechilibrare  functionala,  in condiliile  unei  stM generale  normale  sau 
compensate  prin  tratament.  Sunt  exclusi  de  la  aceasta  regula  dintli 
limitanti  ai  unei  brese  sau  spafiu  edentat  care  prezinta  0  resorbtie 
osoasa  mai  redusa,  dacA  mobilitatea  rezulta  dintr­o  trauma  ocluzala  Trauma 
(bruxism)  sau  dintr­o  inflamatie  cu  exsudat  purulent  care  nu  cedeaza  ocluzala 
la tratament  medicamentos  Si  chirurgical. 
In situatii  limM, cand  decizia  de  p  strare  sau  de extractie a unui 
dinte  mobil  este  incerta,  este  bine  s  practicam  0  imobilizare  Imobilizare 
temporara  prin  sisteme  riglde.  nedeformabile  (atela  acrilica.  atela  de  temporara 
compozit).  cu  caracter  de  diagnostic,  mentinuta  timp  de  cateva  rigida 
saptamani  sau  chiar  luni  de  zila;  dupa  aceasta  perioada  se  poate 
aprecia  mai  bine  sansa  de  reu$ita  pen ru  instituirea  unui  tratament 
parodontal complex. in special  a imobilizarii. 
438  HORtA TRA/AN DUM/TRW ­ PARODONTOLOGIE 

ALEGEREA METODEI DE IMOBILIZARE

Perloada  Imobilizarea temporara asigura  pentru  0  perioada  Iimitata  de 


limitata  timp  conditii  favorabile  pentru  vindecarea  parodontal a,  In  urma 
tratamentului  complex,  in  special  a tratamentului  chirurgical. 
Sisteme  Imobilizarea temporara  prin  sisteme  extracoronare  (Iigaturi,  atele 
extracoronare  acrilice  mobile)  este  indicata  la  dintii  cu  parodontita  marginala 
profunda,  de data  recenta,  cu  mobilitate  redusa,  la  care  s­a  intervenit 
chirurgical.  Daca,  dupa  un  interval  de  1,5­2  luni  de  la  interventie  ~i  
imobilizare,  dintii  i~   amelioreaza  implantatia  i~   devin  mai  fermi,  se 
Controale  poate  renunta In continuare  la  imobilizare,  cu  conditia  unor controale 
bilunare  bilunare,  timp  de  circa  6  luni,  perioada  in  care  se  constata  ace~i  
reducere  a mobilitatii. 
Daca  dupa  intervalul  de  1,5­2  luni  de  imobilizare  temporara 
mobilitatea  se  mentine  la  nivelul  inilial  sau  prezinta  doar  0  u~oar  
Imobilizare de  tendinla  de  scadere  se  poate  institui  0  imobilizare de durata sau 
durata  permanenM prin  sisteme  mai  rezistente:  extracoronare  (rigide)  sau 
intracoronare  (fixe). 
lmobilizarea fixa  i~   rigida.  cu  caracter permanent,  se poate institui 
i~   de la lnceput,  imediat  dupa interventia chirurgicala,  fara  0  perioada 
de  tatonare,  daca dinlii  au  0  resorbtie  alveolara redusa,  situata partial 
pe una­doua fete  radiculare,  osul  restant este  normal  conformat,  fara 
fenomene  de  halistereza  avansata,  iar pungile  parodontale  sunt  mici 
sau  mijlocii  (3­­6  mm),  cu  exsudat redus. 
Imobilizare  Aceasta  este  0  metoda de imobilizare permanenta precoce -
permanenta  previne  recidiva  bolii  prin  crearea,  de  la  lnceput,  a  unor  condilii  de 
precoce  stabilitate funclionala  ocluzala a dinlilor parodontotici. 
La  pacienlii  tineri  i~   de  varsta  medie.  cu  mobilitate  redusa,  chiar 
Imobilizare  persistenta dupa tratament chirurgical, sunt utile  sisteme permanente
permanenta  tardive (dupa  0  perioada  de  tatonare  prin  imobilizare  temporara), 
tardiva  executate  cu  concursul  laboratorului  de tehnica dentara din  materiale 
cu  caracteristici  superioare de rezistenla  ~i   durabilitate. 
In  situalia  extrema  a dinlilor cu  mobilitate  maxima  este  indicata, 
Mijloace  uneori, in vederea amanarii extracliei dentare, imobilizarea prin mijloa-
simple  ce simple, extracoronare (ligaturi metal ice sau din material plastic),
care asigura 0  funclionalitate limitata in timp (pentru 0  perioada de una
pana la trei luni) a dinlilor cu grad avansat de resorblie osoasa.

MOMENTUL APLICARIIIMOBILIZARII

Imobilizarea se poate institui rnaintea altor proceduri terapeutice


sau ulterior, dupa tratament medicamentos sau chirurgical.
TRATAMENTUL  GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  439 

In  raport cu  interventia chirurgicala,  alegerea momentului aplicarii 


imobilizarii  trebuie  facuta de la caz  la caz,  dar ca  reguli  generale este  Reguli 
bine ca:  genera Ie 
­ imobilizarea sa preceada interventia chirurgicala numai In cazul 
unei  mobilitati  mari,  pentru  a  evita  traumatisme  parodontale,  ale  Mobilitate 
pachetului  vasculo­nervos  pulpar  sau  chiar  avulsia  accidental a  a  mare 
dintelui; 
­ In  cazul  unei  mobilitati  medii  sau  reduse  este  preferabil  ca  Mobilitate 
imobilizarea  sa  se  faca  dupa  intervenlie,  pentru  a  nu  stanjeni  prin  medie sau 
prezenta  sa  actul  chirurgical  ;;i  pentru  a  beneficia  de  un  interval  de  redusa 
tatonare  a  ;;ansei  de  vindecare  ;;i  de  realizare  a  unei  contentii 
permanente,  mai  rezistente. 

CLASIFICAREA SISTEMELOR
DE IMOBILIZARE
Prin  definitie,  un  aparat  de  imobilizare  este  desemnat  sa  fixeze 
parti  mobile sau  deplasabile,  unele In raport cu  altele. 
Exista mai  multe denumiri  care  se  dau  sistemelor de imobilizare:  Denumiri 
­ "atela", termen de imprumutat din procedura de tixare a oaselor 
fracturate; 
­ ";;ina"; 
­ obara de  fixare"; 
­ "aparat de imobilizare". 
Se  cunosc  actualmente  numeroase  sisteme  de  imobilizare; 
c1asificarea  acestora,  necesara  pentru  alegerea  celui  mai  potrivit  ;;i 
eficient  mijloc,  este  Ingreunata  de  faptul  ca  nu  se  poate  trasa  0 
delimitare  stricta  intre  sistemele  de  imobilizare  temporara  ;;i 
permanenta.  Este  cunoscut  din  practica  uzuala  ca  unele  metode,  in 
special intracoronare, executate in cabinet fara ajutorul  laboratorului ;;i 
considerate  semipermanente"  (MANSON),  sunt mentinute  practic,  in 
mod  permanent,  cu  conditia  unei  dispensarizari  riguroase  (controale,  Dispensarizari 
corecturi,  refaceri  periodice).  Sistematizarea  metodelor  de  contentie 
depinde  mai  n~tup   de  modalitatea tehnica de  realizare  ;;i  mai  mult  de 
prognosticul afectiunii parodontale. de eficienta tratamentului complex, 
de stabilitatea In timp  a  rezultatelor obtinute. 
Criteriile cele mai  uzuale de clasificare a sistemelor de imobilizare  Criterii uzuale 
sun!: 
1.  Perioada de timp in care  se  mentine imobilizarea:   Perioada de 
­ imobilizare temporara;   limp 
­ imobilizare permanenta (de durata, definitiva).   Relatia  cu 
2.  Relatia dintre sistemul de imobilizare ;;i  dintii angrenati:  dintii 
­ imobililare extracoronara;  angrenati 
440 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

­ imobilizare intracoronara  ~i/sau   intraradiculara; 


­ imobilizare pericoronara. 
Caracterul  3.  Caracterul  conexiunii  dintre  sistemul  de  ilmobilizare  si  dinfii 
conexiunii  angrenafi: 
­ imobilizare prin  sisteme fixe; 
­ imobilizare prin  sisteme  mobilizabile; 
­ imobilizare prin  sisteme  demontabile. 
Funcfia  4.  In  cazul  unei  brese  de  edentafle,  imobilizarea  poate  indeplini 
protetica  sau  nu  functia  de  inlocuire  a  unor  dinti  lipsa  i~   din  acest  punct  de 
vedere  se  cunosc: 
­ sisteme de  imobilizare cu  functie  protetica;  
­ sisteme de imobilizare fara  functie  protetica.  
Starea  pulpei  5.  Tn  functie de  starea pulpei  dentare:  
dentare  ­ imobilizare efectuata pedinti vitali;  
­ imobilizare efectuata pe  dinti  devitali.  
Modalitatea de  6.  Tn  functie  de  modalitatea de  realizare: 
realizare  ­ sisteme  de  imobilizare  realizate  in  cabinet,  fara  ajutorul 
laboratorului; 
­ sisteme  de  imobilizare  realizate  cu  ajutorul  laboratorului  de 
tehnica dentara. 
Extindere  7.  Tn  functie de extinderea sistemului de imobilizare:  
­ imobilizari bidentare  si  pluridentare;  
­ imobilizari  partiale  (pe  un  numar restrans de  dinti);  
­ imobilizari  totale  (care  cuprind  toti  dintii  unei  arcade).  
Suportul  8.  In  functie  de suportul  imobilizarii:  
imobilizarii  ­ imobilizare dento­dentara;  
­ imobilizare dento­maxilara,  transdentara sau  prin transfixatie cu  
implante  endodontice dento­osoase. 
Sub  numele  de  "proteza  de  contentie"  se  atribuie  sistemelor  de 
imobilizare  rolurile  de  repartizare  a  forte lor  masticatorii  pe  0  zona 
dento­parodontala  marita  ~i   de  blocare  a  deplasarilor  dentare 
nefiziologice. 
Proteze de  RAMFJORD  ~i   ASH  impart protezele de contentie in: 
contenfie  ­ temporare,  cu  rol  de  consolidare  a  dintilor  mobili  dupa 
Temporare  traumatisme  dento­parodontale  sau  in  forme  avansate  de  boala 
parodontala  Tn  care  nu  este  rationala  confectionarea  unor dispozitive 
de  durata; 
Diagnostice  ­ diagnostice, cu  caracter esential temporar, ce  permit aprecierea 
evolutiei bolii  i~   a rezultatelor tratamentului,  a mentinerii  sau  extractiei 
dintilor mobili; 
Permanente  ­ permanente,  care  asigura mentinerea de  lunga durata a dintilor 
cu  leziuni  osoase  parodontale stabilizate  prin  tratament. 
Pentru  a  U$ura  alegerea  metodei  de  imobilizare,  pentru 
restrangerea criteriilor de imobilizare la cele esentiale,  imobilizarea  S8 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  441 

1mparte  In:  temporara  j~   permanenta,  fiecare  putand  fi  realizata  prin 


sisteme fixe  sau  mobile. 

IMOBILIZAREA TEMPORARA
/mobi/izarea temporara este un procedeu terapeutic de
sO/ldarizare a din/i/or mobi/~   parodontotici, prin sisteme cu caracter Caracter 
tranzitor. care au drept scop restabi/irea funcJiona/a $i grabirea tranzitor 
vindecarii parodonta/e.
Imobilizarea  temporara  se  realizeaza,  In  general,  prin  sisteme 
simple  i~   economice,  care  permit  medicului  sa  aprecieze  in  timp 
potentialul  de  vindecare  a  parodontiului  marginal  ,i~   deci,  instituirea 
unei imobilizari permanente,  sau  luce~   tratamentului, in general,  i~   al 
imobilizarii, in particular. 
in  orice  caz,  raspunsul  final  la  problema  mentinerii  sau  extractiei 
dintilor  mobili  devine  reala  numai  dupa  proba  timpului;  de  aceea, 
imobilizarea  temporara  mai  este  echivalenta  cu  termenii  de  Alte denumiri 
"imobilizare de observatie",  de  "tranzitie" sau  de  "diagnostic". 
Duratele de timp de mentinere a  imobilizarii temporare
Imobilizarea  temporara  este  un  procedeu  terapeutic  de 
solidarizare  a dintilor  parodontotici  prin  sisteme  cu  caracter  tranzitor, 
de circa  1,5­2 luni, in unele cazuri pana la esa~   luni, iar in cazul  atelei 
de  material  compozit  i~   pe  perioade  mai  lungi  cu  efectuarea  unor 
controale  i~   refaceri  ulterioare.  Dupa aceste  intervale de timp,  medicul 
trebuie  sa  decida  daca  dintii  pot  fi  mentinuti  neimobilizati  sau  este 
necesara instituirea unei  imobilizari permanente,  de  lunga  durat~'l.  
Imobilizarea  temporara  permite  0  restabilire  functionala  ~i  
grabirea  vindecarii  parodontale  in  urma  interventiilor chirurgicale.  Ea 
ofera  0  perioada de  tatonare  a posibilitatilor  reale  de  instituire  a unei  Perioada de 
imobilizari  cu  caracter permanent.  tatonare 
Tipurl de imobilizare temporara in raport cu durata $i felul de
menJinere pe dlnJii parodontotici
Imobilizarea  temporara  poate  fi  continua, cand  sistemul  de  Imobilizarea 
imobilizare  se  mentine  in  tot  cursul  duratei  de  imobilizare,  sau  temporara 
discontinuc{ cand  perioadele  de  mentinere  alterneaza  cu  cele  de  continua sau 
indepartare ­ de exemplu,  gutierele de imobilizare  i~   de "despov  rare"  discontinua 
purtate  numai in cursul  noptii, in caz  de bruxism. 
Tn  sfera  notiunii'  de  imobilizare  temporara  se  includ  imobilizarile 
"provizorii"  i~   imobilizarile "semipermanente". 
Imobilizarea  provizorie are  un  caracter  temporar,  de scurta Scurta durata 
durata; ea  se realizeaza in vederea asigurarii stabilitatii dintilor asupra 
carora  se  fac  interventii  scurte,  curente,  de  tipul  detartrajului  sau 
i r ufe ~   selective.  Imobilirzarea  provizorie  se  realizeaza  prin  mijloace 
simple,  extemporaneu:  chei  vestibulare  sau  orale  din  stents,  ghips; 
442  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

sub  forma  de  Iigaturi,  imobi'lizarea  provizorie  se  aplica  pe  dinlii  cu 
mobilitate  mare  in  iminenta  de  avulsie,  in  scop  paliativ,  in  vederea 
amanarii  extractiei. 
Imobilizarea  semipermanentii are  un  caracter temporar,  de /ungii
Lunga durata  durata; ea  nu  este  considerata  "permanenta",  din  cauza  rezistentei 
sc8.zute in timp a sistemului de imobilizare, a materialului din care este 
realizat de obicai, din materiale compozite sau din cauza proceselor de 
resorbtie  osoasa  avansata  care  limiteaza,  in  timp,  mentinerea 
Controale  i~   imobilizarii.  Sistemele  de  imobilizare  cu  caracter  semipermanent 
reinnoiri  necesita controale $i  reinnoiri  periodice dupa cateva luni  sau  ani. 
Imobilizarea temporara se  realizeaza  prin: 
Ligaturi  Ligaturi nemetalice din fir de matase, mase
nemetalice 
p/astice
Sun!  U$or  de  realizat,  fizionomice,  pot  dezvolta  forte  active  cu 
DinJj frontali  actiune  ortodontica,  dar  pot  fi  aplicate  numai  pe  dintii  frontali,  au 
rezistenta  mica,  se  rup  u$or,  favorizeaza  retentiile  alimentare, 
impiedica  0  buna igiena bucala. 
Ligaturi  Ligaturi metalice din sarma de vip/a,
metalice 
cupru, aur
Variante  Sunt  realizate in principal in trei  variante: 
­ ligatura in ,,8"  (sau  hipocratica); 
­ ligatura in "scara"; 
­ ligatura "cojocareasa". 

Va/oarea biomecanica a ligaturi/or de sarma


Ligaturile  de  sarma  din  olel  inoxidabil  pentru  imobilizarea 
Durata  temporara cu  0  durata scurta sau  medie de timp (1,5­6 luni) reprezinta 
un  mijloc  terapeutic  important,  in  special  cand  se  asociaza  altor 
proceduri  de tratament parodontal. 
Dintii  cei  mai  susceptlbili  de  a fi  imobilizali  prin  ligaturi  de  sarma 
sunt dinlii  frontali  a caror  morfologie conduce in  mod  eficient la acest 
DlnJi  frontal!  gen  de  imobilizare.  Dinlii  frontali  mandibulari  beneficiaza cel  mai  bine 
mandibulari  de  imobilizarea  prin  ligaluri  de  sarma,  in timp  ce  la  maxijar  aspeclul 
nefizionomic  al  ligaturii  este  mai  evident  $i  in  plus  se  pot  produce 
blocaje ocluzale prin contacte premature cu  dinlii frontali  inferiori. 
Dinti lateral!  Dintii  laterali  sunt  improprii  pentru  ligaturi  de  sarma,  datorita 
particularitalilor  anatomice  ale  coroanei  lor.  Aceasta  se  comporta  ca 
fiind  alcatuita  din  doua  trunchiuri  de  con,  cu  baza  mare  Ja  ecuatorul 
anatomic $i  cu  baza mica spre ocluzal,  respectiv  spre cervical.  Pentru 
Stabilitate  ca  Iigatura  sa  prezinte  stabilitate  ar  trebui  plasata  strict  la  nivelul 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  443 

ecuatorului  anatomic,  ceea  ce  nu  este  posibil,  sarma  alunecand  fie 
spre ocluzal  (deci  desprindere), fie  spre cervical (deci iritalie gingivala) 
din cauza Tnclinarii  pantelor situate deasupra $i  dedesubtul ecuatorului 
anatomic. 
La  nivelul  dinlilor  frontali,  conformalia  anatomica  ofera  condilii  Condltii 
1avorabile  menlinerii  Iigaturilor de  sarma:  Tn  plan  frontal,  coroana  lor  1avorabile 
are  0  forma  tronconica,  cu  baza  mare  spre  incizal  $i  baza  mica spre 
cervical  (fig.  173  a).  In  plan  sagital,  situatia  este  inversa:  baza  este 
orientata spre  cervical,  iar varful  spre  incizal  (fig.  173 b).  Ligatura va 
fi  menlinuta  la  un  nivel  fix,  dat  de  locul  in  care  cele  doua  conuri 

a b c 

Fig. 173   Fig. 174  


TendinJele de  deplasare a ligaturii spre cervical   Forte active induse de  Iigaturi  
sau  incizal (a,  b)  sunt neutralizate la  dinJII  
frontali ,n "zona de echilibrare" a forte lor (c)  

(inversate  ca orientare)  au  0 supra1ala de  sectiune ega/a ­ pe care  0 


denumim: nzona de echilibrare a fortelor" sau de nanulare a 10rtelor" ­,  Zona  de 
ce  tind  sa  0  deplaseze  spre  incizal  $i  respectiv  cervical.  Practic,  in  echilibru a 
cazul  ligaturii  de  sarma  pe  dinlii  1rontali,  deplasarea  spre  incizal  este  1ortelor 
Tmpiedicata  de  divergenla  in  acest  sens  a  10rtelor  aproximale,  iar 
deplasarea spre  cervical,  de cingulum  (fig. 173 c). 
In  cazul  ligaturii  de  sarma care  inglobeaza un  numar crescut  de 
dinti, exista posibilitatea aparitiei unor forte active de tensiune care duc  Forte active 
la  modificari  de pozitie ale  dintilor:  ingresiuni,  eruptii  active,  torsionari,  de tensiune 
vestibularizari  sau  oralizari. 
Mecanismul  de  producere  al  acestor  forte  apare  prin  di1erenta 
.unghiului  de  convergenta"  al  coroanelor  de volum  diferit,  ceea  ce  Ie  Unghiul de 
imprima  deplasari  axiale  prjn  activarea  ligaturii.  Cand  aceasta  se  convergentA 
realizeaza  la  nivelul  anselor  de  ligatur  interdentara  se  pot  produce 
torsjonari,  eruptij  active,  vestibularizari sau oralizari (fig. 174). 
444  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Deplasarea  In  sens  axial  a  dintilor este  consecinta  dispozitiei  la 


Planuri  de  niveluri  diferite  a  "planurilor  de  echilibrare"  (Intre  fortele  care  tind  sa 
echillbrare  Impinga  ligatura  spre  incizal'  i~   cele  care  actioneaza  spre  cervical), 
care,  prin  activarea  sarmei,  tind  sa  se  situeze  la  i~alec   nivel, 
antrenand  In  depl;asarea  lor  i~   dintii.  Din  aceste  motive,  activarea 
ligaturii  de  la  Inceput  este  considerata  ca  0  cauza  a  deplasarilor 
dentare care  duc la slabirea Iigaturii. 
Rezulta ca  0  buna imobilizare prin ligatura de sarma tmbuie sa fie 
Activarea  activata  numai  atat  cat  sa  impiedice  mobilitatea  patologica,  fara  a 
ligaturil  induce In sistem  forte  active  capabile  sa deplaseze dintii  imobilizati. 
Avantaje  Avantajele imobilizarii  prin  ligaturi de  sarma: 
­ se  executa printr­o tehnica simpla, Intr­un timp  scurt; 
­ folse~t   un  material  iettin,  ro~u   de  procurat,  relativ  nedefor-
mabil prin Intindere, de regula sarma de vipla;
- imobilizarea este suficient de rezistenta pentru a fi mentinuta un
interval de timp mai Indelungat;
-In general, este bine suportata de pacient, integrandu-se Intr-un
timp scurt la conditiile biologice locale.
Dezavantaje  Dezavantajele imobilizarii prin ligaturi de sarma:
- imobilizarea prin ligaturi de sarma se poate aplica numai la dinlii
frontali (din considerentele biomecanice aratate mal sus). Sfera de
aplicare se restrange i~   mai mult prin faptul ca la frontalii superiori
ligatura de sarma este, In mod deosebit, vizibila i~   poate genera
Blocaje  blocaje ocluzale In contact cu dintii inferiori, In special In ocluzia
ocluzale  adanca;
Factor de  - imobilizarea prin ligaturi de sarma constituie un factor de
retentie  retentie pentru detritusurile fermentabile i~   Ingreuneaza autocuratirea
~i   Intretinerea artificiala;
Traumatisme  - executata incorect, exercita traumatisme la nivelul partilor moi
ale partilor  Invecinate: buze, obraji, limba;
moi  - ligatura poate aluneca spre cervical - la dintii cu cingulum
absent sau slab 'reprezentat - sau spre incizal - la dintii cu coroane
atipice, cilindro-conice, Ingustate spre incizal;
Corectari  - necesita corectari periodice, activari, care sunt 0  sursa
periodice,  potentiala de rupere a sarmei.
activari  Imobilizarea prin ligatura de sarma in ,,8"
Este una din primele folosite i~   cea mai comuna forma de
imobilizare temporara cu sarma.
Instrumentar  Instrumentar $i materiale:
i~   materiale  - sarma de vipla de 0,25 mm diametru;
- 2 pense hemostatice (de preferinta Pean);
- foarfece de sarma;
- lampita cu spirt (fig. 175).
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  445

Tehnica de lucru: sarma  de  ~lpiv   se  et$ l~ced   prin  trecere  prin  Tehnica 
~r calf   ~nap   la rO$U  $i  eric~   ,~tnel   pentru  cre$terea  .it~lbaem  
Se  folosesc  circa  10­14  cm  de  ~mras   pentru  grupul  de  dinti 
frontali.  Sarma seintroduce cu  unul  din capete (denumit conventional 
A),  prin spaliile interdentare (de  obicei  dintre canin  $i  premolar,  uneori 
Intre  premolaru'l  1:  $i  2),  cervical  de  punctul  de  contact  $i  incizal  de 
cingulum,  In  mod  alternativ  pe  fata  ~ralubitsev   a unui  dinte  $i  pe  cea 
~laro   a dintelui  vecin,  de  regula de la  canin  la canin  (fig. 176). 
In cursul  evolutiei  sarmei,  lut~pac   fix  (B)  este mentinut In  u$oara 
tensiune cu  ajutorul  unei  pense  hemostatice.  Tensiune 
Ajuns  la  sfar$itul  traseului  parcurs,  rut~pac   (A)  este  pus  In  ar o~u  
tensiune  cu  0  pens~   hemostaic~   (ce  a  ajutat  la  introducerea 
interd a ~)   aclion t~   prin  tracliune  moderat~   de  ert~c   un  ajutor sau 
chiar de  ert~c   pacient. 


( B 

Fig. 175   Fig. 176  


Instrumentar pentru imobilizarea temporarfl prin   Fazele realizflrii Iigaturii de sarma  
ligaturi   "in  B U 

In continuare,  lut~pac   (B)  este angajat in acela$i  mod,  dar in sens 


invers,  acoperind  felele  oplIse  celor  pe  care  se  aM firul  (A),  ~nap   la 
canin. 
G varint~   a acestei modalMti de realizare a ligaturii in ,,8" consta  Variantfi 
,din  angajarea  ~tneimoc   a  celor  ~uod   capete  ale  sarmei,  care 
ajung Impreuna,  ~pud   traiectul  lor  separat,  spiralat  reciproc,  ~nap   la 
nivelull caninului  opus. 
Aici,  cele  ~uod   capete  sunt prinse In  pensa  ,~citasomeh   la  circa 
6­8 mm de dinte. 
Excesul de ~mras   care et$~pd   locul de prindere cu  pensa este 
tai~   scurt pentru  a nu  Intepa  p~rlie   moi In timpul  ir~c$m   de  ericus~r  
a pensei. 
Gele  ~uod   capete  prinse In  ~snep   sunt  eticus~r   In  sensul  acelor  Rasucire 
de ceasornic  pan~   la completa lor Impletire. 
446  HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Este bine ca  punctul  de  unde incepe  rasucirea  firelor sa  fie  situat 


la extremitatea distala a fetei  vestibulare, catre spatiul interdentar, deci 
Plasare in  lateral  $i'  distal  de  proeminenta vestibulara  a caninulul,.  pentru  a U$ura 
ambrazura  plasarea in ambrazura gingivala  $i  a evita  iritarea partilor moi. 
gingivala  Cele  doua  capete  impletite  ferm,  dar  nu  excesiv  (se  pot  rupe), 
sunt  sectionate  cu  foarfecele  de  sarma  la  0  distanta  de  3­4  mm  de 
Ansa  stransa  dinte  $i  se  bucleaza  sub  forma  unei  anse  stranse  care  se  dispune  in 
ambrazura gingivala (in  exemplul nostru,  intre canin  $i  premolar),  sub 
punctul  de contact. 

If 

~
~ ~  
..........   '­

b
~ b
  l' 

Fig. 177  Fig. 178 


Activarea  ligaturii de  sarma  "in 8"  FazeJe  realizarii  ligaturii "in scara" (a,  b)  i~  
activarea ei  (c) 

Daca  sarma  nu  a  fost  bine  intinsa  $i  prezinta  zone  unde  se 
Bucle de  indeparteaza  de  dinte,  la  acest  nivel  se  fac  bucle  de  strangere  cu 
strang ere  varful unei sonde (fig. 177 8,  b), bude care sunt adaptate cat mai  intim 
pe  suprafata  dintelui  prin  apasarea  cu  capatul  rotunjit  al  manerului 
sondei. 
Buclele de strangere se  fac pe fata vestibulara a dintelui $i  nu  oral. 
atat  din  cauza  difkultatii  de  ordin  tehnic,  cat  $i  pentru  a  evita  iritalia 
Iimbii. 
Activari  Pentru  activari  ulterioare  este  bine  sa  se  faca  alte  anse  si  sa  nu 
ulterioare  se  actioneze  ansele  initiale  care  prin  rasuciri  mUltiple  se  rup  cu 
u$urinta.. Tn  general,  0  ansa fie de strangere, fie de activare,  nu  trebuie 
rasucita decat  0  data,  pentru  a evita ruperea sarmei. 
/mobilizarea prin ligatura simp/a cu fir metalic"in scara"
Se  folosesc  acelea$i  instrumente  $i  materiale  ca in cazul  ligaturii 
in ,,8 u  • 
Traseu  Se  realizeaza  cu  sarma de  vipla  dispusa continuu  $i  succesiv  pe 
continuu  i~   fetele  vestibulare  $i  orale  ale  dintilor  irontali  $i  cu  anse  interdentare 
succesiv  separate. 
TRATAMENTUL GINGIVITElOR $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  447 

Tehnica de lucru. Cele  doua  capete  A  ~i   B  sunt  Impletite  la  Tehnica


extremitatea grupului de dinti dupa ce au trecut continuu  ~i   succesiv pe 
felele  orale  ~i   vestibulare  (lntre cingulum $i  incizal)  (fig.  178 a). 
Se sectioneaza fragmente de sarma cu  0  lungime de 2­3 cm, care 
se Indoaie in "ac de par"  i~   S8  introduc interdentar (anse interdentare),  Anse
cuprinzand Intre cele  doua brate  firele  de sarma principale,  vestibulo- interdentare
orale (fig. 178 b).Se rasucesc capetele libere ale anselor in .ac de par'
~i   se introduc interdentar cat mai departe de papila interdentara, dupa
ce au fost sectionate la 0  distanla de 2­3  mm de firul pr,incipal
vestibular.
Pentru punerea In tensiune ~i   aplicarea intima pe suprafata Activarea
dentara a firelor principal'e, In cursul rasucirii anselor interdentare, anselor
acestea sunt tractionate spre vestibular, ceea ce pune in tensiune firul interdentare
principal oral. i~alecA   lucru se realizeaza pentru firul vestibular care se
impinge cu 0  sonda spre oral, In cursul rasucirii ansei interdentare
(fig. 178 c).
Procedeu imbunatafit de ligatura "in scara" cu incruci$are
mediana sau paramediana, bilatera/a, a  fire/or principa/e de
sarma. Ca urmare a curburii grupului frontal i~   a lmpletirii firelor
principale A ~i   B Inainte de aplicarea anselor interdentare, exista riscul Risc
ca firul oral, intins in coarda de cere, sa nu poata fi traclionat pana la
contactul cu fetele orale ale dinlilor sau sa se rupa prin suprasolicitare. Rupere prin
Pentru a evita aceasta, se realizeaza incru~ae   firelor A $i B la supra·
nivelul zonei interincisive centrale, realizandu-se un .8 u care cuprinde solicitare
intre eele doua bude cate un grup de trei dinli. in eazul cuprinderii in
imobilizare $i a premolarilor, sunt necesare doua incru ~ai   la nivelul Doua
spatiilor dintre incisivii laterali $i centralL incruci$ari
Prin aceste incru~a   se elimina riscul ruperii firului principal de
sarma, dar apare posibilitatea deplasarii dintilor (ca in cazul ligaturii in
U
,,8 datorita conexiunilor punctiforme dintre subgrupele de dinti imo-
)

a
bilizati. posibilitate de evitare atat a incruci$arilor, cat $i a ruperii prin Conexiuni
intindere a firului oral se realizeaza astfel: capetele A ~i   B se rasucesc punctiforme
intr-o pensa fara a fi puse in tensiune. Se aplica ansele interdentare
care se activeaza progresiv $i  succesiv pana cand firul oral atinge fata
respectiva a dintilor ~i   se activeaza final capete'e A $i B. Activare finala
Ligatura "cojocareasca"
Se realizeaza prin aplicarea firului A continuu ~i   succesiv pe tata
orala a grupului frontal de la canin la canin.
Capatul B al sarmei va evolua ulterior asUel: distal de ultimul EvoluJia
canin, pe fala vestibulara $i meziala a sa, dupa care va inconjura firul ligaturii
oral i~   va ie$i vestibular prin acela$i spaliu interdentar dintre canin ~i  
ineisivul lateral. in continuare va evolua la fel pentru fiecare dinte pe
448 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE 

care II  va  Inconjura succesiv  pe  cele  trei  fete  libere:  distal,  vestibular, 
mezial  $i  dupa  trecerea  liniei  mediane:  mezial,  vestibular,  distal.  De 
fiecare data firul  B va Inconjura firul  A situat oral. 

Principiu/ tensiunii contro/ate


Principiul  activ  al  unei  imobilizari  eficiente II  constituie  realizarea 
unei  tensiuni  control ate  care,  In eCRul  'Iigaturii  de  sarma,  sa  nu  induca 
forte  de  deplasare,  de  modificare  a pozitiei  dintilor.  Observatia c1inica 
rezL!ltata  din  practica  imobilizarilor  ne­a  aratat  ca  tensionarea 
excesiva,  de  la  inceput,  a  sarmei  de  imobilizare  este  capabila  sa 
Deplasari  produca  astfel  de  deplasari.  Acestea sunt  favorizate,  in eazul  ligaturii 
in  ,,8",  de  conexiunile  punctiforme  rezultate  din  incruci$area interden-
tara a firelor de sarma. Aici se creeaza un loc de minima rezistenta
care permite deplasarea dintilor atat in sens vestibulo-oral, cat $i prin
torsionare.
In cazul imobilizarii "in seara" se creeaza 0  suprafata continua, un
Contentie  "poligon de imobilizare" fara conexiuni punctiforme, care ar favoriza
superioara  deplasarile $i din aceasta cauza contentia este superioara celei in ,,8".
In afara unor deplasari dentare se mai observa ,frecvent
destinderea ligaturilor de sarma. Explicatia este data, In primul rand,
de faptul ca plasarea initiala a ligaturii nu se face strict la nivelul "zonei
de echilibrare a fortelor". In timp, ligatura ocupa aceasta pozitie de
Destindere  echilibru prin microdeplasari, din care rezuJta 0  "destindere" a sarmei,
urmata de slabirea imobilizarii. La aceasta mai contribuie, in secundar,
intinderea prin maleabilitate a sarmei.
Aplicarea  Aplicarea practica a principiului "tensiunii controlate" consta in
practiea  realizarea initiala a unei tensiuni moderate pentru a nu produce
deplasari dentare, urmata de un control periodic al imobilizarii $i
activarea acesteia pentru a compensa destinderea ligaturii care tinde
sa se plaseze in zona de "echilibrare a fortelor".
Efeete  In unele situatii, folosirea tensiunii control ate are efecte
ortodontiee  ortodontice, in special de retrudare $i de aliniere a dintilor parodontotici
vestibularizati; ea trebuie sa fie in mod obligatoriu urmata de 0 
contentie de durata sau permanenta.

/mobilizarea temporara tizionomica prin


ate/a acrilica vestibu/ara $i ligatura de
sarma, realizata in cabinet, tara concursu/
/aboratoru/ui
Timpi  Acest procedeu original (DUMITRIU HT) poate fi realizat in arice
cabinet stomatologic $i consta din urmatorii timpi:
TRATAMENTUL  GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINAL  449 

Realizarea machetei din ceara a vi/toarei atele acrilice


in acest  scop  se  sectioneazA  0  fA$ie  de  cearA  de  circa  3­4 mm  Tehnica 
IAlime, dintr­o folie U$or ramotitA la cald. Lungimea fA$iei de cearA este 
aleasA in mod corespunzAtor lungimii grupului de dinli imobilizali; este 
de  preferat  cearA  de  culoare  albA,  pentru  a  nu  transmite  pigmentatii 
gipsului  $i,  ulterior,  acrilatului.  FA$ia  de  cearA  se  aplicA  intim  prin 

Fig.t79 Fig.t80
Macheta din ceara  Atela  vestibulara 

u$oarA presiune in treimea mijlocie a fetelor vestibulare ale grupului de 
dinti  (fig.  179) 
Realizarea atelei vestibulare din aeri/at autopolimerizabi/
Peste  fA$ia  de  cear  pozitionatA ca  mai  s  s  se  aplic  un  bol  de  FS$ie  de ceara 
gips  care  va  acoperi  $i  margine  incizalA,  constituind  dupA int  rire  0 
cheie  rigid  din  care  ceara  se  indepArteazA  cu  0  spat  IA.  ~  n  IAca$ul 
astfel  obtinut  se  aplic  0  c  ntitate  corespunzAtoare  de  acrflat 
autopolimerizabil,  la culoarea dinlilor, care se  va intAri dupA  aplicare 
in pozitie a cheii  de  ghips. 
Atela  acrilicA  astlel  oblinuta  se  prelucreaza  reducandu­se  din  Prelucrare 
IAlime  pAnA la  circa  2  mm  $i  i  se  da  0  forma  semirotunda.  in  tela 
acrilica,  la  jumatatea  lalimii  ei  $i  in  dreptul  spatiilor  inlerdentare  se 
practicA cu  0  freza.  sferica mica orificii destinate ligaturii de sarma.  Orificii 
Realiz3rea imobi/izarii propriu-zise
Consta in  trecerea  unei  sarme  de  vipla.  de  0,25  mm,  in  prealabil 
decalita,  pentru  a deveni  mai  maleabila,  in jurul  felelor  aproximale  $i 
orale  a  dinlilor,  iar  vestibular  prin  orificiile  create  in  atela  acrilicA,  Vizibilitatea 
vizibilitatea sarmei Hind  astlel  mai  redus  (fig. 180)  sarmei  mai 
Capetele firului se innoada in jurul orificiului  initial  $i,  respectiv,  al  redusa 
celui  final  din  tela. 
in  raport  cu  Iigaturile  meta/ice  simple,  atela  acrilica  vestibul  r  , 
fixata  pri  ligatura de sarm  ,prezinta unele avantaje:  AvantaJe 
­ constituie un  sistem  rigid,  deplas  rile  dintilor ­ posibile in cazul 
Iigaturii  simple de sarma ­ fiind  excluse; 
450  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGI 

­ atela  aplicata  numai  vestibular  nu  influenteaza  ocluzia  :;;i  de 


aceea  poate  fi  folosita cu  bune  rezultate  :;;i  la dintii  frontali  superiori; 
­ aspectul  fizionomic  este  corespunzator,  ligatura  de  sarma 
avand  0  vizibilitate  redusa; 
­ poate fi  aplicata  $i  la  nivelul dintilor laterali. 

Imobilizarea temporara CU ajutorul


gutierelor
Gutiere din r;i$ini acrilice auto- sau termopolimerizabile
Initial,  s­au  folosit  gutiere  din  ra:;;ini  acrilice  auto­ sau 
Gutiera rigida  termopolimerizabile.  Gutiera  este  rigida.  Se  prelucreaza  pentru  a 
reduce  la  minimum  grosimea ocluzala  :;;i  a preveni inaltari  de  ocluzie. 
Pentru a nu  produce iritatii gingivale, gutiera acrilica sa confectioneaza 
pana I'a  ecuatorul anatomic al  dintilor.  Destinata imobilizarii temporare. 
se  reduce  $i  trauma ocluzala provocata de bruxism. 
Pentru  0  mai  buna  stabilitate,  gutierele  cu  functie  de  imobilizare 
Cimentare  temporara se  pot cimenta pe dinti. 
Gutiera din material acrilic transparent
Se  folose:;;te  in acest scop produsul "Press Form  Kit". 
Elementul  principal  il  constituie  foliile  de  material  termoplastic cu 
dimensiuni de  12,5/12,5 cm  :;;i  0  grosime variabila de 0,75,  1 :;;i  1,5 mm. 
Tehnica  Tehnica de lucru:
1.  Se  confectioneaza din  moldano  modelul  arcadei  respective. 
2.  Folia  acrlilica  este  introdusa intr­un  cadru  metalic  cu  maner  :;;i 
umectata pe  ambele fete cu  un  spray silicon din  trusa. 
3.  Folia acrilica este incalzita la f1acara  unei  spirtiere pana devine 
transparenta  :;;1  capata  0  consistenta moale,  deformabila. 
Folia pe  4.  Se  aplica folia  pe  model :;;i  se  adapteaza intim in zona arcadei. 
model  care  va  suporta  imobilizarea prin  comprimare cu  ajutorul  unei  bile din 
materiall plastic chitos din dotarea trusei. 
5.  Dupa  cateva  minute  de  racire,  se  decupeaza  excesul  de 
Gutiera  material  plastic  al  foliei,  pornind  de  la  nivelul  ecuatorului  anatomic,  :;;i 
transparenta  se obtine  0  gutiera transparenta, de grosime redusa,  rigida, care poate 
fi  sau  nu  cimentata. 
Gutiera  nu  produce  inaltari  semnificative  ale  ocluziei  :;;i  poate  fi 
mentinuta patru­:;;ase saptamani  (fig.  181). 

Atele acrilice dubIe, vestibula-orale


Sunt  reunite  prin  punti  acrilice,  plasate  in  ni:;;ele  masticatorii  :;;i 
intarite la  acest  nivel  cu  fragmente de sarma de vipla. 
Se realizeaza cel  mai bine pe model, dupa 0  macheta modelata in 
ceara.  Sunt aplicate  apoi in cavitatea bucala  (fig.  182).  Se pot realiza 
Model  :;;i  in cabinet,  fara concursul  laboratorului, din acrilat autopolimerizabil, 
In cabinet  aplicat  sub  forma  unei  gutiere  externe  pana  la  nivelul  ecuatorului 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR  ARGINALE  451 

anatomic.  Din  aceasta  gutiera  se  decupeaza  portiunea  ocluzal 


rezultand  atela de  contentie. 
A vantaje: realizare  rapida,  rigida.  Avantaje 
Dezavantaje: i  zona frontal  superioara produce blocaje, chiar in  Dezavantaje
ocluzia  psalidodont  ,  d  r.  mai  ales.  in  ocluzii  adanci;  produce  mici 
traumatisme la  inserare $i  dezinserare  In  vederea igienizarii. 
Favorizeaza retentii  alimentare  $i  inflamatii  gingivale. 

$ina (atela) de imobilizare din materiale


compozite auto- sau fotopolimerizabile
Metoda  este  indicata  pentru  imobilizarea  temporara  de  lunga  Imobilizare 
durata  (6­12 luni)  la  nivelul  dintilor frontali  inferiori,  in special  pe  fata  temporara de 
lingual" • pentru a nu  produce  interferente ocluzale.  lunga durata 
Tehnica de lucru: Tehnica 
in  conditii  de  izolare  $i  de  protectie  a  gingiei  se  practica 
demineralizarea acida a fetelor Iinguale  $i  aproximale  ale dintilor. 
Dupa  15­20  de  secunde  de  contact  cu  solutia  sau  gelul  acid, 
acesta se  spala cu  ap  curenta. 
Se reface izolarea $;  se usuca atent suprafetele dentare. Se aplica 
materialul  compozit.  care  va  forma  a atela­$ina  de  circa 4  mm  latime  Atela­$ina 
$i  cel  putin  2­3  mm  grosime  pe  fata  linguala  $i  cu  prelungiri 
interdentare putin  vizibile  vestibular (fig.  183). 

$ina din material compozit, armata cu piasa


de plastic sau sarma. Sistemele: anterior 
splint grid  $i posterior splint grid 
Se folosesc plase din material plastic sau  sarma (reticul) cu  latime  Material 
de  4­5  mm,  grosime  0,2  mm  $i  lungime  corespunzatoare  grupului  de  plastic sau 
dinti  imobilizat.  sarma 

Fig.1B1 Fig.1B2
Gutiera la areada  mandibulara  Atels  vestibula­orals 
452  HORIA TRA/AN DUM/TRIU- PARODONTOLOGIE 

Pentru  imobilizarea  dintilor  laterali  se  folosesc  mai  mult  plase 


metallce sau  chiar bare  metalice perforate. 
Deminera- Pentru  fixarea  acestor  armaturi,  pe  smaltul  in  preaJabil  demine-
IIzare aeida  ralizat  acid  se  folosesc  materiale  compozite  auto- sau  fotopoli-
merizabile. 

Fig. 183 
AtelA din material 
compollt ­ dinspre 
vestibular 
Acoperirea plasei din material plastic sau metatic se poate face cu 
SuprafaJa  ciano­etyl Labo Akrylat (Ciano Veneer Fast) care confera sistemului de 
neteds  contentie  0  suprafaJa neteda,  lucioasa. 
ContenJia  cu  materiale  campozite  nu  are  caracter  permanent, 
Refaeeri  deoarece  prezinta in  timp  fisuri,  fragmentari  sau  chiar  desprinderi  de 
periodiee  dinti,  ceea ce  necesita controale  ~i   refaceri periodice. 

Benzi metalice, ortodontice


Inele  Benzile  metalice,  ortodontice,  sunt  formate  din  inele  ortodontice. 
ortodontiee  solidarizate cu  sarma sau  sudate  intre ele  $i  cimentate  pe dinli. 

Aparate ortodontice
Aparatele  ortodontice  au  rol  de  contentie  temporara,  ca  placa 
palatina  HAWLEY,  care  poate  fi  folosita  $i  pentru  mici  deplasM 
dentare.  Fiind  aplicata  bolnavilor  parodontopati.  este  necesar  ca 
Deeoletare   aceasta  placa  sa  fie  decoletata,  pentru  a  nu  produce  leziuni  iritative 
parodonti ului  superficial. 

IMOBILIZAREA PERMANENTA
Se  poate  realiza  in  cabinet,  fara  ajutorull  laboratorului,  prin 
sisteme  mai  simple  sau  cu  concursul  acestuia,  prin  tehnici  mai 
Sisteme intra- laborioase. 
eoronare sau  Dupa raportul  pe care II  au cu  dintii,  aceste sisteme de imobilizare 
perieoronare  pot fi  intracoronare sau  pericoronare. 
TRATAMENTUL GfNGIVITELOR $1  PARODONTOPAnlLOR MARGINALE  453 

Imobilizari permanente, realizate in cabinet


tara ajutorullaboratorului de tehnica
dentara
Imobillzarea intracoronara cu armatura metalica $i materiale
fizionomicB
Pe din/ii frontali se creeaza  ~anturi   retentive in tr  imea mijlocie  a  Dinti frontali 
fetelor  Iinguale  sau  p  latinale.  Metoda se  realizeaza  fara  devitalizare 
sau  in  cazul  dintilor  cu  0  coroana  de  volum  redu  ,dup  extirparea 
pulpei  dentare  ~i   tratament endodontic complel. 
Santul  retentiv se  realizeaza cu  freze con  invers.  Sant retentiv 
in  ~antul   astfel cr  at.  se aplica. obturatie de baza (in cazul  dintilor 
vitali)  ~i   pe  to  ta  lungimea  sa,  0  sarma  de  Cr­Ni  rotunda.  (06­0,8. 
chiar  1 mm) sau ~dnutorimes   (fig.184)  , cu  parte  plana in contact cu  Semirotunda 
peretele  ~antuli   oral.  in  cazul  folosirii  unei  sarme  cu  diametruf  mai 
mic,  traseul  sau  poate  fi  dublu  (dus­intors)  pentru  cresterea 
rezistentei.  in  locur  sarme;  de  Cr  Ni,  sistemul  nSplint  Lock"  folse~t  

Fig. 184 
Imobilizar 
intraeoronara eu 
armatura metaliea 

un  fir  metalic  flexibil,  prey  zut  cu  anse,  in  care  se  fixeaza  Fir metalie 
micro~u b ri   pana in  dentina  5  natoasa.  flexibil 
La dintii  frontali  superiori  cu  0  coroana mai voluminoasa,  metoda 
prezinta  0  varianta:  realizarea.  'in  locul  unui  ~ant   continuu.  a  unor 
cavit  ti  de clasa  a  III­a  sau  a  unor cavitati  transversale  retentive,  p 
fata  orala, in care  se  aplica fragmente  de s  rma de  Cr­Ni.  Fragmente de 
Armatura  metalica  este  acoperita  in  toate  cazurile  cu  materiale  sarma 
fizionomice,  compozite.  Compozite 
Pe dinJii laterali, unde  se  dezvolta  forte  de  mastica ie  mari,  se  DinU  laterali 
prefera devitalizare  de la inceput, care asigur  un  spa iu  retentiv  ~j   un 
volum  crescut  prin  folosirea  camerei  pulpare  ~i   deci  0  grosime 
suficienta,  pentru ca materialul compozit sa suporte solicitarile sporit  . 
Metoda  urmae~t   solidarizarea  unuia  sau  mai  multor  dinti  laterali 
mobili, dar c  re  sunt flancati in mod obligatoriu de dinti ferm  implantati. 
454  HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Molar prim  Pentru exemplificare sii conslderiim situatia imobilizarii molarului


Premolar  prim, mobil, de premolarul 2  $i molarul secund, ferm implanta1i. in
secund  acest caz, la nivelul molarului prim se efectueaza 0  cavitate mezio-
Molar secund  ocluzo-distala, pe molarul secund 0  cavitate mezio-ocluzaJa, pe
premolarul 2 0  cavitate disto-ocluzala.
Cavils'l  Realizarea cavitatii clasice. tata de crearea unui simplu tna~  
clasice ocluzal, are dublul avantaj al cre$terii rezistentei prin  voJumul rna; mare
al materialului compozit, cat si prevenirea cariilor secundare In zonele
aproximale prjn extinderea marginilor cavitatilor In afara zonelor de
contact interdentar.
Cavitatile astfel realizate sunt obturate intr-un prim timp In
portiunea verticala pana la nivelul peretelui pulpar al cavita,ii orizontale
(peste care se poate aplica, cu partea plana, un fragment de sarma
sernirotunda, de-a lungul Intregului grup de dinti imobiliza'i). Tn cel
de-al doilea timp, se obtureaza cu material compozit cavitatile ocluzale
Modelare  $i se realizeaza modelarea morfofunctionala la acest nivel.
morfofunc- Acestei metode i se pot aduce unele Imbunatatiri:
tiona/a 1) falosirea de bare turnate din aliaj de cram-cobalt cu prafil
retentiv Si obturatii din material compozit;
2) sistemul de imobilizare .. Indenta Splint System folose$te.
U

Microbare pentru dintii laterali, microbare de olel fixate in santuri ocluzaJe, trasate
intre doi sau mai mulli dinli. Fixarea microbarelor se face cu ajutorul
nar micro$uruburi parapulpare pana in dentina sanatoasa $i se
acopera cu materiale de obturatie corespunzatoare.
Imobilizari eu anse de sarma in "V" intraeoronar $i
intraradieular
Devitalizare Se realizeaza, bi- Si pluridentar, dupa devitali'zarea dintilor; metoda
este indicata Tn special pentru solidarizarea incisivului lateral superior
mobil, de caninul veGin ferm implantat sau chiar la intregul grup frontal.
Pregiitirea eanalelor radieulare ~i   a  suprafelelor orale
Dezobturare Consta in dezobturarea canalelor pe 0  lungime de circa 2/3 Si
trasarea cu freza. con invers a unui sanl retentiv situat pe fala orala,
intre orificiile de trepan are (dintre incisivullateraJ Si canin (fig.185) sau
pe lata arala a intregului grup frontal. Acest sant trebuie sa fie suficient
de lat Si adanc de circa 2­2,5  mm pentru a permite insinuarea
Anse in "U" ramurilor orizontale ale anselor in "U" (fig.186) ~i   retentiv pentru a
menline materialul de obturalie definitiva (fig. 187).
Pregatirea anselor
Din sarma de vipla rotunda cu diametrul de 0.9 mm sunt
Fragmente seclionate fragmente de circa 2,5­3 cm. Extremitalile se subtiaza cu 0 
piatra rotunda. Se introduce fragmentul de sarma, pana la refuz, in
canalul radicular al primului dinte, care va fi imobilizat, $i se noteaza
nivelul la care se situeaza orificiul de trepanare. La acest nivel,
fragmentul de sarma deta~   este Indoit cu un c1este crampon in unghi'
TRATAME  TUL GI  GIVITELOR  $1  PARODONTOPATlllOR MARGINAlE  455 

drepL  Cu  ajutorul  unei  p  nse  se  masoar  distanta  dintre  orificiile  e  Orificiu de 
trepanare ale dintilor vecini; pentru aceasta S8 introduc varfurile pensei  trepanare 
in cele doua orificil de trepan  re  alaturate $i  se blocheaza deschi  erea 
pensei,  in  aceast  pozitie,  cu  stents  in  stare  moale  introdus  intre 
bralele  pen  ei,  aproape  de  locul  de  articulare.  Dupa  int  rirea 

Fig.18S Fig. 186  


Sant retentiv oral  pentru  imobilizarea  Aplicarea  ansei  intracoronar $i  
"in U" intre canin  $i  incisivul lateral  intraradicular  

stentsului  S8  seoate  pensa  din  pozitie.  intre  varfurile  ei  s·a  stabilit  0 
dist  nta  egal  eu  cea  dintre  oriticiil  de  tr  panare.  Aceasta  distanta  Distanta egala 
este  transpusa  pe  fragmentul  de  sarma  in  form  de  "L"  de  la  nivelul 
primei  mdoituri  pe  care  am  realizat­o.  Cu  un  cle$te  crampon  se 
realizeaza a doua indoitura care corespunde distantei dintre cele doua 
oriticii  de trepanare. 
S­a obtinut astfel  prima ansa de  sarma  Tn "U"  pentru  imobilizarea  Prima  ansa 
primilor doi dinli  (de  exemplu  12 cu  13). 
Dup  aceea$i  metoda  se  ob  in  celelalte  anse,  in  tot  I 5,  pe  tru 
imobilizarea intregului grup frontal;  masurarea distantei  dintre oriticiile 
de  trepanare  $i  adancimii  can  lelor  radieul  re  se  face  men  inand 
ans  pr  cedent  in pozitie.  intr  ga operatiune cere  muM  tenti  $i  0 
m  surare  ri  uroasa.  in special  a lungimii  bralului  orizontal  al  anselor,  Masurare 
riguroasa 

Fig.t87
Aspectfinaldup 
imobilizare 
456  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

pentru  ca  acestea  sa  poata  patrunde  cu  u$urinta  In  canalele 
radiculare. 
in final,  cele cinci  anse introduse In canalele radiculare trebuie sa 
ocupe  0  pozitie  stabila,  sa  nu  se  deplaseze,  sa  prezinte  0  oarecare 
Fricflune  frictiune  la introducere $1  scoatere. in fiecare canal  radicular vor fi  cate 
doua brate  verticale,  7n  afara  de  dintii  extremi  (canini),  care vor primi 
numai cate un brat vertical.  Din aceasta cauza, canalele radiculare ale 
incisivilor trebuie largite  mai  mult (circa 2 mm). 
Tehnica cimentarii
Ansele de sarma trebuie  asezate  pe  masa de  lucru  7ntr­o  ordine 
perfecta,  de  la  stanga  la  dreapta,  In  pozitia  pe  care  0  vor  ocupa  7n 
canalele  radiculare.  Orice  schlmbare  a  poziliei  anseler  Intre  ele  pe 
masa  de  lucru  va  compromite  7ntreaga  operatiune  de  cimentare. 
Ajutorul  Aceasta presupune in mod obligatoriu ajutorul asistentei medicale Si  0 
asistentel  'oarte buna manuaJitate Sl  rapiditale de executie din partea medicului. 
Dupa  izolarea  $i  dezinfectia  canaJelor  radiculare  se  pregateste 
ciment  de  consistenta  moale,  siropoasa  $1  cu  un  ac  Lentullo  se 
obtureaza toate cele sase canale. Aceasta operatiune trebuie facuta 7n 
in toate  toate  canalele Si  nu  pe rand,  dupa introducerea fiecarei  anse, ceea ce 
canalele  ar bloca prin bratele verticale  introducerea pastei de ciment 
Dupa  obturatia  completa  a  celor  sase  canale,  se  introduc  In 
materialul  de  obturatie  inca fluid  pe  rand  ansele  de  la  13  la  12,  de  la 
12  Ja  11  Si  aSa  mal  departe. intreaga operaliune de cimentare trebuie 
Riscuri  sa  se  desfasoare  'oarte  rapid,  altfel  exista riscul  intaririi  cimentului  Si 
imposibilitatea introducerii anseler. Cu  ajutorul unui instrument metalic 
cu  varf  bont  se  fixeaza  ansele  prin  u$oare  lovituri,  in  pozitie  cat  mai 
profunda, 7n  canalele radiculare  si  santurile orizontale (fig.  188).  Dupa 
7ntarire,  excesul  de  ciment  din  jurul  orificiilor  de  trepanare  Si  din 
canalele orizontale (7n  special  din zonele retentive) se 7ndeparteaza cu 
Obturatie din  instrumente  de  mana  sau  freze  sferice  mici  Si,  respectiv,  con  invers. 
material  Se  aplica obturalia de durata,  fizionomica,  din  material  compozit. 
compozit 
Imobilizarea permanenta prin mijloace fixe,
realizata cu concursullaboratorului
de tehnica dentara
Mijloace protetice clasice
Mijloace  Tn  aceasta categorie intra: 
protetice  ­ coroane acrilice  reunite  intre ele; 
clasice  ­ coroane  metalice totale  sau  partiale  reunite; 
­ coroane  semifizionomice  sau  de  substitutie  reunite; 
­ punti  stabilizatoare. 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINALE  457 

Sisteme particulare de imobilizareJ fixe, specifice terenului


parodontotic
In aceasl80 categorie intra coroanele supragingivale reunite.  Coroane 
o  conditie  esenli  180  a  acestor  sisteme  permanente  este de  a  nu  supragin-
favoriza  relentii  aliment  re  i~   de  placa  ~i   de  a  nu  irita  parodonJiul  givale
superficial.  Din  acest punct de vedere, calit80ti  superioare prezinta: 
Aparatul-$ina de imobilizare MAMLOCK 
Este  utilizat  pentru  imobilizarea  dintilor  frontali  devitall  ~i   const8o  Incrustalii 
din  incrustatii  orale,  in  suprafaJa,  prevazute  fiecare  cu  un  pivot  orale cu  pivot 
radicular  ~i   solidarizare intr­un corp comun  (fI9.189,  190, 191).  radicular 
Se  pot  prelungi  $i  in  zonele  laterale,  in  special  la  nivelul 
premolarilor,  prin  incrustalii  tip  inlay,  coroane partii:lIe sau totale. 

Fig. 188   Fig. 189  


Imobillzarea cu  anse  "in UtI  a intregului   $Ina MAMLOCK ­ fata dentala  
grup frontal superior  
Sina  MAMLOCK  este  deosebit  de  utila  in  imobilizarea  dinlilor 
frontali  prin calitalile sale:  CalitAJi 
­ rezistenJa; 
­ durabilit  te mare; 
­ rigiditate deosebita; 
­ risc  redus  de  decimentare; 

Fig. 190 Fig. 191 


$ina MAMLOCK ­ tata  lingualci  $ina MAMLOCK ­ dinspre vestibular 
458  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

- aspect fizionomic;
- integrare biotogica rapida. sentiment de confort $i siguranfa
functionalit
Aliaje nobile  Se realizeaza cel mai bine din aliaje nobile: aur platinat 10%. 
Aparate de imobilizare cu pivoturi orizontale
Denumite dupa autorii care Ie-au conceput $i realizat (TRUEMANN-
W1TKOWSKY-WOLFF, KOEHLER. Roy, SUDZT·JOERGENSEN). constau din
Pivoturi  incrustafii orale, solidarizate prin sudare $i prevazute cu pivoturi
orizontale  orizontale care strabat coroana dinlilor frontali dinspre oral spre
vestibular, la circa 1,5  mm spre incizal de camera pulpara.
Capatul vestibular al pivotilor poate fi scurtat $i mascat cu
materiale fizionomice.
Aparate de imobilizare formate din bare de incrusta/;;
Sunt reunite prin sudare $i/sau turnate monobloc, avand avantajul
Bara de  de a fl rezistente $i de a fi  plasate la distanta de parodonliu. Sara de
Incrustafii  incrustatii se poate Tnsa decimenta, din cauza riscului de intruzie a
dintilor prin forte Ie masticatorii care se aplica nu numai pe $ina de
imobilizare, ci $i pe suprafetele ocluzale libere de $ina ale dintilor
contentionali.
Aparate de imobilizare formate din incrusta/ii cu pivoturi
parapulpare izodromice pe dinti vitali
Pivoturi  Se realizeaza pe dinti frontali vitali, prin utilizarea de mici pivoturi
parapulpare  parapulpare, pentru retenlia incrustatiilor orale; aceste sisteme
Dispozltive  necesita 0  pregatire de finele a puturilor parapulpare. al caror
speciale  paralelism se realizeaza cu ajutorul unor dispozitive speciale
(izodromul JEANNERET).
Unele persoane purtatoare de dispozitive cu pivoturi parapulpare,
pe dinti vitali, acuza dureri fulgurante. asemanatoare descarcarii unui
curent electric, la contactul acestor sisteme cu un obiect metalic.

Imobilizarea permanentfJ prin mijloace


mobile, realizata cu concursul
laboratorului de tehnica dentara
ELBRECHT  Aparatul de imobilizare ELSRECHT este constituit din doi
conectori dentari - vestibular $i oral -, reuni!i prin bare subtiri,
transversale, plasate deasupra punctului de contact, in ni$a
masticatorie a dintilor laterali. De$i initial a cunoscut 0  raspandire
destul de larga, astazi utilizarea sa este Iimitata, deoarece s-a
constatat ca produce, in timp. accentuarea rnobiliUitii dentare prin
Microtrauma- microtraumatismele produse in momentul inserarii $i dezinserarii; in
tisme plus, nu asigura imobilizarea dintilor parodontotici fata de fortele care
aclioneaza Tn axul lor.
TRATAMENTUL  GINGIVITELOR $1  PARODONTOPATIILOR  MARGINALE  459 

Pentru  un  efect  lizionomic  corespunzator,  conectorul  vestibular  Conector 


este Tntrerupt intre canini,  iar functia de imobilizare  0  preiau gherutele  vestibular 
incizale provenite din cro$etul  continuu  situat lingual.  intrerupt 
Gherute 
Imobilizarea permanenta prin mijloace incizale 

mobilizabile, realizata cu concursul


laboratorului de tehnica den tara
Se  realizeaz  prin  doua  componente:  P?rtea  lixa  si  cea 
mobilizabila,  prevazuta cu  elemente dilerite de  agregare ca: 
­ pivoturi  fixate  in cilindri  cu  fund  orb  (aparatele WEISSENFLUH  Pivoturi 
$i  MUNCHA  SEN), cimentate intracoronar,  parapulpar; 
­ coroane  3/4  fixate  printr­o  $in  orala  cu  pivoturi  (atela  Coroane 
STEIGER);  telescopice 
­ cora  ne  telescopice; 
­ culise  (sistemul  ALDER). 
Acesl  gen  de  imobilizare  impune  solidarizare  numai  de  catre 
medic  a  celor  doua  componente,  fixa  $i  rnobila.  are  car  cter  Caracter 
lizionomic,  sigur  0  buna  angrenare  rigida,  dar  se  ~zae jlaer   prin  fizionomic 
tehnici  diiicile,  de  mare  precizie,  cu  aliaje  nobile,  la  un  pret  ridicat  de 
cost.  Pot  lavoriza retentii  alimentare. 
Nu  se  recomanda  la pacientii  cu  lenomene de bruxism din cauza  Bruxism 
riscului  de descimentare. 

Aprecierea criticii a sistemelor


de imobilizare
1. Sistemele extracoronare temporare  se  pot  executa  intr­un 
timp  scurt,  cu  materiale  curente,  prezente  in  orice  cabinet  Timp scurt 
stomatologic, consli,luind  0  terapie rationaJa,  penlru un numar mare de 
pacienli. 
Sistemele  extracoronare  tempo rare  prezinta  Tns  $i  unele 
dezavantaje:  au  0  rezistenla  Si  0  durabilitate  scazuta,  rigiditate  mica,  Dezavantaje 
instabilitate dimensionala;  se pot deforma sau  deplasa de pe  dinti, pot 
produce  deplasari  nedorite  ale  acestora;  reprezinta  zone  de  retenlie 
pentru  detitrusurile  organics,  pot  cauza  iritatii  gingivale,  dar  nu  Si 
pulpare.  Avand  0  rezistenta  scazuta,  se  rup  relativ  usor  in  cursul 
activz.rilor,  a solicitarilor masticatorij  si  trebuie  relikute Irecvent. 
2. Sistemele intracoronare sunt  mai  rezistente  Si  mai  durabile  Rezistenta 
decat sistemele extracoronare. dar sunt  mai  greu de  realizat,  necesita 
slefuiri  ale  substantei  dentare,  pot  produce  din  aceasta  cauza  leziuni 
imediate  sau  tardive  ale  pulpei  dentare.  Pot  Ii  mentinule  luni  $i  ani, 
460  HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

timp in care se pot produce unele modificari: fracturi ale materialelor


folosite, carii secundare, modificari de culoare, ceea ce necesita
controale $i refaceri periodice. Datorita calitatilor lor, a posibilitatii de
realizare u$oara, cu materiale curente, ieftine, aceste sisteme pot fi
Mljloace  menlinute ca mijloace permanente de imobilizare, atunci cand starea
permanente  clinica, semnele radiologice $i starea functionala a dintilor imobilizati
permit aceasta.
3. Slstemele pericoronare ofera avantajele legate de acoperirea
integrala a dintilor imobilizati; fortele masticatorii nu aclioneaza asupra
nici unei portiuni Iibere, descoperite, a coroanelor dentare, ceea ce
reduce pericolul descimentarii sistemului de imobilizare.
FuncUe  Sistemele pericoronare permit inlocuirea dintilor lipsa $i
protetlca  restabilesc rapoartele ocluzale normale.
Dezavantajele constau in: inflamatii gingivale produse de
marginile coronare retentive; se pot produce descimentari, fracturari
sau modificari de culoare a acrilatului - de aceea sunt preferate
Metalo- sistemele din metalo-ceramica; rezlstenta in timp la solicitarile
ceramica functionale este mica, se pot produce abraziuni cu modificarea
Abrazlunl rapoartelor ocluzale initiale.
IMOBILIZARI PERMANENTE se realizeaza cand prin tratamentul
complex al parodontopatiei s-au creat conditii optime de mentinere
indelungata a dintilor pe arcade.
Situalii clinice Nu exista sisteme specifice de imobilizare permanenta; exista
situatii eli nice $i functionale de imobilizare permanenta. Orice sistem
de imobilizare poate fi considerat "definitiv", "de lunga durata" sau
..permanent", acest caracter fiind legat in primul rand de prognosticul
bolii parodontale $i de rezultatele obtinute prin tratament, deci de
starea parodontiului de sustinere care permite mentinerea indelungata
a imobilizarii. Se Tntelege insa ca din cadrul imobilizarii permanente se
exclud acele sisteme care au 0  rezistenla $i durabilitate redusa, cum
Ligaturi sunt ligaturile. Sistemele de imobilizare intracoronara din sarma $i
compozit pot fi utilizate ca sisteme permanente, cu conditia controlului
periodic, al corectarilor unor defecte produse prin fracturarea
materialului sau de aparitia de carii secundare.
in acceptiunea curenta, sistemele de imobilizare permanenta
trebuie sa posede calitati deosebite, de rezistenta in timp, de eficienta
Calitilli in imobilizare. in acest scop se confectioneaza, prin tehnici mai dificile
deosebite $i cu materiale rezistente, de buna calitate, sisteme permanente de
imobilizare, cu ajutorul laboratorului.

.  . 
Imobilizarea din/itor parodontotici, ca unica metoda de tratament,
de$i poate reduce temporar mobilitatea din/ilor, nu opre$te procesul
evolutiv al bolii parodontale.
TRATAMENTUL GINGIVITELOA SI  PAAODONTOPATIILOR MARGINALE  461 

Imobillzarea realizata prin metode de angrenare rigida, dupa Angrenare


criterii clinice $i radiologice legate de stadiul bolii parodontale, varsta, rigida
starea generala a bolnavului $i asociata unui tratament complex
medicamentos, local $1 general, chirurgical $i de echilibrare
func/ionala, constituie 0 terapie ra/ionala de care pot beneficia mul/i Terapie
bolnavi parodontopaJi. rationals
Tn aceste condi/II, evolu/ia bolii parodontale poate fi oprita, Recuperare
perspectiva edenta/iei inlafurata, obJinandu-se eondi/ii favorabile de functionals i~  
recuperare funeJionala $i biologiea. biologics

BIOTERAPIA DE  REACTIVARE 
Bioterapia  de  reactivare  se  adreseaza  In  special  Imbolnavirilor 
parodontale  in  care  predomina  leziunile  distrofice,  de  tip  clinic  Leziuni
involutiv,  dar $i  altar situatii,  in urma amendarii  inflamatiei  microbiene  distrofice
pentru  aeru~   $i  grabirea vindecarii.  Vindecare
Bioterapia  de  reactivare  se  realizeaza  cu  produse 
medicamentoase,  agenti  mecanici,  fizici  $i  chimici  sau  proceduri 
balneoterapeutice. 
in cadrul bioterapiei de reactivare,  folosirea extractelor tisulare de  Extracte
origine  animala  sau  vegetala  se  bazeaza  pe  existenta In  citoplasma  tisulare
celulelar  tinere  a  unor  activatori  bjologici  (rezultati  printr­un  fenomen  Activatorl
de encrinie celulara)  asemanatori  hormonilor.  blologlci
Mecanisme de Be/iune:
Extractele tisulare au  0  actiune complexa:  Actiunl
­ modifica  gradul  de  polimerizare  a  componentei  nefibrilare  din 
tesutul  conjunctiv parodontal $i  prin  aport de acid  hi  luronic activeaza 
eliminarea  metabolitilor  intermediari;  se  constituie  Intr­o  bariera  care 
impiedica  penetratia  microbiana,  dar  nu  ;;i  a  unor  substante 
antimicrobiene; 
­ stimuleaza  inmultirea  celulelor  heparinoformatoare  cu  actiune 
antiinflamatoare; 
­ stimuleaza  metabolismul  prin  aport  energetic  ~i   plastic,  resta-
bilirea potentialului de membrana, activarea proceselar anabolice,
constructive ~i   reducerea celor catabolice, distructive;
- stimuleaza mecanismele imune, responsabile de activarea
formari; de anticorpi i~   de citokine.
Hormonul somatotrop stimuleaza producerea de acid hialuronic, Hormon
jar substantele anabolizante, formarea de glicozamjnoglicani somatotrop
(condroiti n sulfat).
AIle modalils/i de ac/iune: Alte modalltaJl
- masajul gingival Indeparteaza celulele superficiale, deta~bil   de aetlune
din stratul cornos, stimuleaza circulatia sanguina in corion ~i  
epitalizarea:
462 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

­ procedurile  balneoterapeutice  actioneaza  mecanic,  termic  i~  


chimic; 
­ procaina  din  unele  produse  tipizate  pentru  uz  stomatologic, 
utilizate  in  prevenirea  ~i   tratamentul  fenomenelor  de  senescenta, 
normalizeaza  dinamica  vasculara,  reduce  tulburarile  circulatorii 
periferice  ~i   amelioreaza  troficitatea  tisulara.  S­au  descris,  de 
asemenea,  efecte  nootrope,  asemanatoare  piracetamului,  de 
stimulare a neurotroficitatii prin reglarea polarizarii  fibrelor nervoase,  a 
mineralizarii  ~i,   posibil,  prin activarea regenerarii fibrelor nervoase; 
Laserterapia  ­ laserterapia  stimuleaza  procesele  reparatorii,  forma rea 
colagenului,  grabe~t   vindecarea  dupa  tratament  antimicrobian  i~  
chirurgical. 
Indicatli  Indica/Ii:
1.  Parodontite  agresive  (juvenili,  rapid  progresiva)  numai 
dupa tratamentul antim;crobian ~i   eventual chirurgicaJ,  care au produs 
o ame/iorare $i stabilizare a /eziunilor.
2.  Parodontita  marginala  cronica  superficiala  dupa  tratament 
anti microbian.  in  aceasta  forma  de  imbolnavire  parodontala, 
bioterapia  de  reactivare  este  necesara  pentru  reducerea  tulburarilor 
vasculare persistente dupa tratament ~i   care autointreJin imbolnavirea. 
Restitutio ad Caracterul  reversibil  al  demineralizarii  ~i   restitutio ad integrum sunt 
integrum posibile numai prin restabilirea dinamicii vasculare de la nivelul gingiei, 
desmodontiului  ~i   osului  alveolar. 
3.  Parodontita  marginala  cronica  profunda  numai  dupa
tratament complex pentru  amel;orare ~i   vindecare.
4.  Parodontita, distrofica (mixta). 
5.  Par,odontopatii  involutive,  precoce,  la  tined,  fara  semne 
manifeste de  inflamatie. 
Bioterapia  de  reactivare  sa  realizeaza  prin  administrarea 
substantelor  medicamentoase  per as, sub  forma  Injectabila  sau  prin 
tratament chirurgical. 

BIOTERAPIA DE  REACTIVARE  PRIN 


PRODUSE  DE  ORIGINE ANIMALA 
Extracte de  ­ extracte de muguri dentari, recoltati de la foetus de vitel  (Vaduril­
muguri  Bayer); 
dentari  ­ extract de placenta (Placentia,  Placentex); 
­ extract total  de  ochi  (E.T.O.); 
­ extract de  corp  vitros din camera posterioara a globului ocular; 
TRATAMENTUL GINGIVITELOR  $1  PARODONTOPATIILOR MARGINAL  463 

­ extract  de  lama  dentara  fetala,  placenta,  vitamine,  procaina 


(Ney  Pulpin); 
­ extract de  namol  sapropelic. 

BIOTERAPIA DE  REACTIVARE  PRIN 


PRODUSE DE  ORIGINE VEGETALA 
­ extract de germeni de porumb  (Zea Mays): produsul  Insadol;  Extract de 
­ extract de  Aloe. germeni de 
porumb 

BIOTERAPIA DE  REACTIVARE 
PRIN  PRODUSE MEDICAMENTOASE 
DE  ORIGINE SINTETICA 
Gea  mai  utilizata  substanta  ­ novocaina  sau  procaina  ­ intra  Tn Novocaina 
compoz,itia  produsului  Gerovital  (anterior  produsul  Proneuryl  tipizat 
pentru  uz  stomatologic). 
Administrarea  procainei  se  face,  dupi:t  testarea  intradermica  a  Testare 
unui  eventual  efect alergic,  dupa tehnica descrisa anterior.  intradermica 

VITAMINOTERAPIE 
­ Vitamina A cu  rolln mentinerea troficitatii epiteliale, drajeuri  sau  Vitamina  A 
capsule  mol  de  10.000  U.I.,  unlll­doua  drajeuri/zi  sau  sub  forma  de 
solutie  uleioasa,  dar  $1  sub  forma  hidrosolubila,  vitamina  A  palmitat 
(Arovit,  Vogan); 
­ Vitamina  8 1  normalizeaza  metabolismul  glucidic  $i  are  ac!iune  Vitamine  B 
antinevritica,  trofica  asupra  formatiunilor  de  conducere  nervoasa.  5e 
adrninistreaza doua compr.imate de 0,100 9 pe zi,  asociate cu  vitamina 
8 6  ­ 0,250  g,  un drajeu/zi,  timp de  14 ­21  zile; 
­ Vitamina  G  cu  rol  In  formarea  colagenului,  cementului  Vitamina C 
intercelular al  endote,liului  vascular.  5e administreaza  comprimate  de 
0,250g  de  2­4  ori/zi  sau  fiole  de  0,500  9  intramuscular  profund, 
1  fiolaJzi,  timp de  10  zile; 
­ Vitamina E,  una­doua capsule de 0,1 00  g/zi, timp de  10­15 zile;  Vitamina  E 
­ Paradenyl  este  un  produs  tipizat  pentru  uz  stomatologic  $i 
contine vitaminele  8 1 ,  G,  0, saruri  de calciu,  magneziu,  mangan,  zinc. 
5e administreaza unul'4:loua drajeuri de  3  ori/zi,  timp de  30  de zile. 
464  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOlOGIE 

PROCEDURI  CHIRURGICALE 
CU  EFECTE DE  BIOREACTIVARE 
PARODONTALA 
Chiuretaj  - debridarea gingivala ~i   detartrajul asociat cu chiuretaj subgingi-
sUbgingival  val pentru desfiintarea microulceratiilor epiteliului sulcular in gingivita
cronica Si parodontita marginala cronica superliciala favorizeaza
epitelizarea ~i   restabilirea circulatiei normale in corionul gingival;
Terapia de  - terapia de aditie asociata cu tehnici de regenerare tisulara
adifle  ghidata.

MASAJ  GINGIVAL 
Se efectueaza manual sau cu un dispozitiv adaptat la unit-ul
dentar.
Contra- Masajul manual se face prin irac~m   circulare cu pulpa degetului
indicafle pe gingie sau prin tractiuni dinspre apical spre coronar cu doua degete
aplicate pe versantele vestibular Si oral ale gingiei. Masajul se face
5-10 minute zilnic, timp de 0  luna.
Masajul este contraindicat in zonele inflamate, abcese
parodontale marginale.

BIOTERAPIA PRIN  PROCEDURI  
BALNEOTERAPEUTICE  
Ape minerale Se folosesc ape minerale sulfuroase (Govora, Calimne~t),  
sulfuroase termate ($imleul Silvaniei), care aclioneaza mecanic, termic Si chimic
(in special actiunea antiinflamatoare, keratolitica ~i   keratoplastica a
ionului S04).

SUBSTANTE IMUNOBIOLOGICE 
- produsul "vaccin stafilococic";
- produsul Cantastim;
- produsul Polidin;
- produsul Imudon.
Adjuvant Bioterapia de reactivare reprezinta un adjuvant pretios al
tratamentului in boala parodontala. Rezultatele cele mai bune sa obtin
prin stabilirea precisa a mijlocului cel mai adecvat, in functie de forma
clinica de imbolnavire parodontala $i  numai in cadrul tratamentului
complex al acesteia.
XII.  ORIENTARI TERAPEUTICE  
PRINCIPALE $1  SCHEME  
DE  TRATAMENT  
TRATAMENTUL iN  GINGIVITA 
CRONICA (SIMPLA,  NECOMPLICATA) 
Este  produsA Tntotdeauna  de  placa  bacteriana  ~i   influenlata,  dar 
nu  cauzata de bolile generale.  Bali generale
Tratamentul  urmAr  :et~  
•  depistare  factorilor  locali  cauza1i:  placa  bacteriana  (prin  teste 
de colorare)  ~i   favorizanti: tartru,  obturatii in exces, coroane de  Tnveli~  
neadaptate,  alte  lucrM  protetice  incorecte,  Tndepartarea  acestora  ~i  
refacere  corespunzAtoare a  restaurarilor compromise; 
•  instruirea  pac1entului  asupra  unui  periaj  corespunzator  ~i   Instruirea
controlul  acestuia prin colorarea placii  dupa periaj;  pacientului
•  instruirea pacientului  pentru  folosirea unor  mijloace  secundare 
de igiena mai pUlin  folosite: firul de mAtase, stimulatoarele gingivale  ~i  
a  cl~Hir   gurii de doua ori/zl dupa periaj cu  c10rhexidina 0,12%, timp de 
doua­trei saptamani; 
•  debridare glngivala;  Debridare
•  detartraj  efectuat cu  grija  pentru  indepartarea depozitelor  sub- gingivala
gingivale din zonele distale ~i   orale mai greu accesibil ~i   completat
prin lustruirea suprafeJelor dentare cu paste ~i   benzi fin abrazive;
detartr jul poate fi precedat de un tratament cu antibiotice administrate Tratament cu
pe cale generala pentru reducerea riscului de infectie Tn urma bacte- antibiotice
riemiei produse care poate afecta In  special persoane predispuse:
bolnavi cardiovascul ri, antecedente septicemice, bolnavi tarali;
• pentru reducerea microulc raliilor se face chiuretajul mecanic al
peretelui moale al iul na~   gingival sau, in cazul cand acestea nu pot Microulceratii
fi accesate pe cale mecanica din cauza dimensiunilor foarte mici, se
poate face 0  cauterizare chimica cu ZnCI 2  solulie 30%;
• aplicarea dupa debridarea gingivala ~i   detartraj a unor Dupa detar-
substanle antimicrobiene (antiseptice, astringents, oxidante, extrase traj, debrida-
vegetal e) prin badijonaj, me~aj;   rea
• tratamentul bolilor generale asociate.
466  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

TRATAMENTUL iN GINGIVITA 
HIPERPLAZICA PRIN  INFLAMATIE 
MICROBIANA 
Tratamentul  este  i~alec   ca  in  gingivita  cronica  ~i   urmae~t  
reducerea componentei  hipertrofice. 
Interventii  Pentru  desfiintarea hiperplaziei propriu­zise  se  practica: 
chirurgicale  1.  gingivectomie; 
2.  gingivectomie gingivo­plastica; 
3.  operalie cu  lambou  i~   excizia gingiei  fibromatoase. 
Gingivita  hiperplazica  idiopatica  se  trateaza  chirurgical  prin 
Extractia  i~ael c   metode;  uneori.  este  necesara  extractia  dintilor  cu  pungi 
dintilor  parodontale  ~i   migrari  patologice accentuate. 

TRATAMENTUL GINGIVITELOR DIN 
CURSUL UNOR STARI  FIZIOLOGICE 
a) Tratamentul gingivitei de pubertate:
•  indepartarea  ~i   prevenirea acumularii  de  placa bacteriana; 
Debridare  •  debridare gingivala; 
gingivala  •  indepartarea tartrului  supra­ i~   subgingival; 
•  tratament  antimicrobian; 
Excizie  •  excizia chirurgicala a hiperplaziei  gingivale. 
chirurgicala  b) Tratamentul gingivitei din cursul ciclului menstrual:
•  indepartarea  ~i   prevenirea  acumularii  de  placa  bacteriana  ~i  
tartru; 
Antiseptice  •  aplicalii locale de substanle antiseptice: c10rhexidina solutie sau 
gel,  extracte  vegetale cu  acliune  antibacteriana  ~i   antiinflamatorie. 
c) Tratamentul gingivitei de sarcina:
•  indepartarea  placii  bacteriene  ~i   a  tartrului  In  stadii  cat  mai 
precoce  ale  sarcinii; 
Igiena bucala  •  educarea gravidelor pentru  a igiena bucala corecta  ~i   cotidiana; 
•  leziunile gingivale incipiente se trateaza, de  regula,  conservativ: 
Perhidrol  medicamentos,  anti microbian  (aplicalii  locale de perhidrol); 
•  hiperplaziile gingivale  se  excizeaza chirurgical in timpul  sarcinii 
numai  dacil interfereaza  ocluzia In  cursul  masticaliei  sau  prezinta  un 
aspect  nefizionomic  major  pe  care  gravida  nu  II  poate  suporta  di 
punct  de  vedere  psihic.  Altfel,  hiperplaziile  mici  i~   mijlocii  sunt 
menlinute  sub  tratament  medicamentos  9i  vor  fi  excjzate  la  circa 
Dupa er t~an   esa~-urt p   luni  dupa  na~ter.   deoarece, In  mod  ,tiun~bo   nu  dispar In 
mod  spontan. 
ORIENTARI  TERAPEUTICE  PRINCIPALE $1  SCHEME  DE TRATAMENT  467

Principii de tratament :;i precaulii in timpulsarcinii:


Medicul  dentistlstomatolog  trebuie  sa  actioneze  cu  prudenta  In 
cursul  sarcinii  pentru  a reducela minimum  riscul  extinderii  inflamatiei 
gingivale favorizate  de  modificarile  hormonale. 
Trebuie evitate:
•  radiografiile;  Radiografii 
•  arice  medicatie  care,  dupa  traversarea  barierei  placentare,  ar  Efect 
putea avea efect toxic,  teratogen  sau  de deprimare a respiratiei  fetale,  teratogen 
In acest sens  consultul  cu  medicul  obstetrician  este obligatoriu; 
•  $edintele lungi. obositoare, In  pozitie $ezand; presiunea uterina 
asupra  venei  cave  inferioare  poate  produce  in  aceasta  pozitie 
hipotensiune,  lipotimie  sau  chiar colaps;  Lipotimie 
•  tratamentele  efectuate  In  trimestrul  al  III­lea  de  sarcina, 
caracterizat  prin  instalarea  destul  de  frecventa  a  unui  sindrom  Sindrom 
hipotensiv;  hipotensiv 
•  In general, tratamentele chirurgicale care,  pe cat posibil, trebuie 
amanate dupa na$tere. 
De aceea, se recomanda:
•  $edinte  scurte  cu  schimbarea  pozitiei  $ezand  In  clinostatism  Clinostatism 
u$or oblic; 
•  evitarea  tratamentelor  In  trimestrul  al  III­lea  de  sarcina  $i 
efectuarea, In  mai  buna siguranta, In  trimestrul  al  II­lea de  sarcina; 
•  instituirea  unui  tratament  bland,  U$or  de  suportat,  fara  efecte 
agravante asupra sarcinii, prin Indepartarea prin $tergere cu tampoane 
sau  comprese  Imbibate  In  apa  oxigenata  a  pl,kii  bacteriene  $i  a 
depozitelor  fibrinoase  de  pe  zonele  hiperplazice  ulcerate,  detartraj 
supragingival  $i  cu'  minimum  de  traumatism,  subgingival,  periaj  dupa 
detartraj,  aplicatii  de  perhidrol  cu  spatula  In  $antul  gingival  $i  pe  Perhidrol 
suprafetele zonelar de  gingie  hiperplaziata. 

TRATAMENTUL GINGIVITELOR 
HIPERPLAZICE MEDICAMENTOASE 
Tn  formele  cu  ulceratii  $i/sau  suprainfectari  se  instituie  un 
tratament anti microbian pana la disparitia fenomenelor acute. 
Tratamentul  chirurgical  se  face  cu  avizul  medicului  internist  $i  cu  Precau1ii 
precautiile  necesare  legate  de  ajustarea  medicatiei  $i  consta  in  Ajustarea 
gingivectomie cu  bisturiu  obi$nuit sau  electric.  medicafjei 
Recidivele  sunt  frecvente,  In  special  la  bolnavii  sub  tratament  Recidive 
permanent cu  hidantoina. 
Tn  hiperplazia gingivala.  la  antagoni$tii  de  calciu,  medicul  dentistlsto-
matolog sa nu recomande in nici un caz, chiar la staruintele unor bolnavi,
renuntarea la tratamentul cu antagoni$ti de calciu $i sa Ie explice acestora
468  HOR/A TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Medicalie  ca  este  0  medicatie  vitala,  de  care  nu  se  pot  dispensa,  chiar  daca  apar 
vitala  suterinle gingivale  ca etect secundar al  folosirii  acestora. 
Tratamentul  local  ~tsnoc   In  reducerea  fenomenelor  acute  sau 
subacute,  prin  irut~lps   cu  solutii  antiseptice:  ~nimarolc   3%0,  ~pa  
Apa  oxigenata  , ~ t a n e g i x o   , ~ n i d x e h r o 1 c   extracte  vegetale  cu  actiune  , ~ n a i r e t c b  
.~citpes na   ro~u   :~tneg ir sa   Pyralvex,  Romazulan,  Ticiverol,  preeum 
i~   aplicatii  de colutorii complexe eu  antibiotice. 
Gingivectomie  Tratamentul  chirurgical  ~tsnoc   in  gingivectomie  i~   un  atent 
chiuretaj  al  tesutului de granulatie subiacent masei gingivale excizate, 
tesut  de  granulatie  bine  reprezentat,  chiar  In  formele  diagnosticate 
drept  parodontita  marginala  ~cinor   superficiala.  Pentru  dirijarea  In 
Cauterizare  bune conditiuni  a vindecarii  sa  cauterizeaza microburjoanele gingivale 
persistente in primele  zile  de  interventie  chirurgicala  i~   se  instituie  in 
continuare  un  tratament  local  antimicrobian  i~   antiinflamator.  De 
asemenea,  trebuie programate controale frecvente.  la care se  rezolva 
prin  mijloace  locale,  ar~f   Intreruperea  medicatiei  generale,  eventuale 
recidive. 
Milsuri  in  cazul  hiperplaziilor  hidantoinice.  la  bolnavi  cu  epilepsie  se 
particulare  impun  unele  masuri particulare: 
•  colaborarea  cu  medicul  specialist  pentru  ajustarea  dozei 
terapeutice in favoarea medicatiei sedativ­hipnotice (Fenobarbital)  i~   a 
Hidantoina  reducerii,  in  compensatie,  pe  timp  limitat  a  hidantoinei.  Aceasta 
procedura va  reduce  riscul  ira~nlced   unei  eventuale  crize  epileptice 
~tazirov f   de  0  interventie  ~lacigruh   sau  chiar de  simplul  tratament 
de  igienizare  prin  detartraj  i~   debridare  gingivala.  Evitarea  medicatiei 
epileptogene de  tipul  antidepresivelor triciclice; 
Ambient  •  asigurarea  unui  ambient  de  Jini$te,  confort.  incredere  ~i  
disponibilitate  psihica,  evitarea  aglomeratiei,  a  zgomotelor  ~i   a 
iluminatiei  stridente care pot  a~nlced   0  criza epileptica; 
•  indepartarea  unor  eventuale  aparate  ortodontice  in  cursul 
tratamentului  medicamentos  i~   chirurgical: 
Criza  de  •  in cazul  declanssrli  unel  crize epileptice pacientul  va  fi  ferit 
epllepsie  de lovirea cu  elementele  dure  din Jur,  capul  va  Ii  aplecat inainte  ~i   in 
jos  pentru  a  evita  inhalarea  vomei;  medicatia  de  electie  a  crizei 
epileptice  consta  din  administrarea  intravenos  sau  intramuscular  de 
diazepam  0,010 g,  eventual  repetata daca episodul  acut nu  se  remite 
dupa cateva minute.  Administrarea de oxigen este benefica. 

TRATAMENTUL GINGIVITELOR  
ALERGICE  
Dupa  precizarea  diagnosticului  (eozinofilie,  teste  specifice  de 
Antihista·  hipersensibilitate)  se  administreaza  antihistaminice  local  i~   general 
minice  (Tavegyl,  sol.oraJa  0,1 %  maleat  de  dimetinden  ­ Fenistil).  se  exclude 
contactul  cu  agentul  alergizant incriminat. 
DAlE  TARI  TERAPEUTICE  PAINCIPAI.E $1  SCHEME DE THATAMENT  469

TRATAMENTUL GINGIVITELOR  
DESCUAMATIVE  
Tratamentullocal consta lin: 
•  igiena locala cu  perii  moi,  netraumatizante;  Igiena
•  atingeri  locale  cu  perhidrol  3%,  diluat  1/2 in  apa  calduta,  de 
doua­trei ori/zi; 
•  aplicatii  locale  cu  colutorii  complexe  cu  antibiotice  Si  Colutorii
corticosteroizi;  complexe
•  aplicatii  locale  de  produse  tipizate  cu  trian1cinolon  (Kenalog), 
fluocinolon,  de trei  or!  pe  zi. 
Tratamentul  general  va  fi  stabilit  de  medicul  internist  Si  se  poate  Tratament
administra:  general
•  prednison  in doza ,initiala de  30­40 mg/zi. redusa  treptat dupa 
doua saptarnani  la  :r­10  mg/zi  sau  10­20  mg  la doua zile  interval. 
•  in pemfigus, se pot folosi  antimetaboliti de tip Metotrexat, atunci  Metotrexat
dn~c   medicatia cortizonica  nu  da  rezultate. 
•  in sclerodermie,  nu  se  cunoa$te  un  tratament  eficient,  dar s­a 
fncercat  administrarea de  imunosupresoare  (azatioprina). 

TRATAMENTUL 
GI'NGIVOSTOMATITEI 
ULCERO­NECROTICE 
Este  un  tratament: 
­ de  urgenta; 
­ de  eliminare a factorilor favorizanti; 
­ definitiv,  de prevenire a recidivelor. 
1. Tratamentul de urgenta consta in: 
•  sp~.Iaturi   bucale largi, efectuate des, chiar din jumatate In juma- Spalaturi
tate de ora, In primele ore de la prezentarea 'bolnavului, cu solutii anti- bucale largi
septice de: c10ramina 3%0,  permanganat de potasiu 1/5000­1/10000; 
• depozitele infectate de fibrina se indeparteaza prin stergere cu Fibrina
tampoane sau comprese imbibate In apa oxigenata, actionate cu
blandete;
• se disloca numai blocurile man de tartru, de preferinta prin Dislocarea
detartraj cu ultrasunete; tartrului
•  S8  aplica local colutorii complexe cu antibiotice, corticosteroizi, Colutorii
antihistarninice, antibiotice, anestezice de contact. complexe
La pacienlii cu febra S8  administreaza antibiotice pe cale
generala: Augmentin ierH~uod   cpr.lzi, Ampicilina, doua capsul'e la 6
ore, limp de trei-patru zlle.
470  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

2. Tratamentu/ de eliminare a  factori/or favorizanli:


Repaus  la  pat  Tn forme Ie cu alterare a starii generale se indica repaus la pat
pana la disparitia febrei !;)i a celorlalte semne de suferinta generala. Se
interzice consumul de alcool !;)i se reduce fumatul.
Dupa amend area fenomenelor acute se practica un detartraj
minutios supra- !;)i subgingival cu ultrasunete !;)i chiurete GRACEY $i se
fac badijonari dupa detartraj cu colutorii cu antibiotice, prod use
apifitoterapice: Aftolizol, Aftogeranil, Romazulan, Triciverol. Se
continua aplicarea colutoriilor cu antibiotice timp de zece zile.
Prevenirea  3. Tratamentu/ definitiv, de pre venire a  recidive/or:
reeidivelor  • se trateaza cariile existente $i se refac obturatiile incorecte;
• se reduc lucrarile protetice nejudicios concepute sau incorect
efectuate;
• se extrag resturile radiculare nerecuperabile.
Gingiveetomie  Conturul gingival anatoform se restaureaza prin gingivectomie
gingivo- gingivo-plastica.
plasties Pacientii sunt examinati periodic, pentru a se depista $i Inlatura
factorii favorizanti In vederea evitarii recidivelor.

TRATAMENTUL  
PERICORONARITELOR  
Preventiv Preventiv:
• decapu$onarea chirurgicala la nivelul molarului de minte
incomplet erupt.
Curatlv Tratament curativ:
• spalaturi antiseptice abundente $i dese (Ia Inceput, la fiecare
una-Goua ore);
• instilatii de colutorii complexe cu antibiotice;
Oren • aplicarea unui dren din me!;)a iodoformata afanata sub capu-
$onul de mucoasa care se mentine circa 24 ore;
Antibiotiee pe • administrarea pe cale generala de antibiotice, In starile febrile $i
eale generals subfebrile, cu trismus $i adenopatie.
Dupa amendarea fenomeneJor acute se ia decizia de decapu-
$onare sau, in caz de recidive, complicatii, se practica extractia
molarului semiinclus.

TRATAMENTUL GINGIVITEI  $1 
GINGIVOSTOMATITEI  HERPETICE 
Spalaturi • spalaturi bucale cu solutii anhseptice: c10ramina 3%0,
bueale permanganat de potasiu 1/5000-1/10 ODD,  ceai de mU$etel, solutie
Romazulan, Ticiverol;
• $tergerea cu tampoane imbibate in apa oxigenata a ulceratiilor
bucale;
ORIENTARI TERAPEUTICE  PRINCIPALE  $1  SCHEME  DE  TRATAMENT  471 

•  atingerea  u'lceraliilor  cu  albastru  de  metllen  2%,  violet  de  Albastru de
genliana 1%;  metilen
•  aplicalii  pe  mucoasa  ulcerata  a soluliei  NIVCRISOL­D,  produs  NIVCRISOL-D
tipizat  al  Institutului  de  Virusologie  "Stefan  S.  Nicolau".  Produsul  con-
line propolis ~i   tetraborat de sodiu. Se fac aplicalii prin tamponament
de esa~-urtap   ori pe zi, timp de etpa~-icn   zile, sau se aplica la
comisura bucala sau In zona de tranzilie cutaneo-mucoasa labiala sub
forma de comprese;
• se aplica unguente cu antibiotice: tetraciclina, Negamicin B;
• medicalie antivirala: Zovirax sau Acyclovir, administrat local pe Zovirax
piele sub forma de crema 5%, la interval de urtap~iert   ore, timp de
etpa~   zile, sau pe cale generala sub forma de tab/ete;
• imunoprofilaxia specifica cu vaccin anti herpetic sau nespecifica
cu vaccin anNpoliomie'litic, antivariolic;
• Rodilemid, solulie injectabila, 0  fiola pe zi i.m. timp de 6-10 zile, Rodilemid
repetate dupa 0  luna;
• in herpesul catamenial se administreaza hiposulfit de sodiu
1-2 g/zi, in timpul meselor, timp de dHeva saptamani;
• vitaminoterapie: C, B 1 ,  B2 ,  E;
• nu se fac aplicalii locale cu Orthochrome.

TRATAMENTUL GINGIVITEI 
$1  GINGIVOSTOMATITEI AFTOASE 
RECIDIVANTE 
• spalaturi cu solulii slab antiseptice; Spalaturi
• clatirea gurii cu soluli; de Romazulan, Ticiverol;
• atingeri stricte ale aftelor cu nitrat de argint 30%, solulie Atingerea
Orthochrome, acid tricloracetic 5-10%; aftelor
• badijonarea mucoasei bucale cu solutie de albastru de metilen Badijonarea
2%, violet de genliana 1%; mucoasei
• aplicatii de paste sau geluri adezive care conlin corticoizi: Aplicatii de
Orabase, Kenalog, Volon; paste sau
• pulverizatii cu spray Codecam; geluri
• aplicalii de colutorii cu antibiotice;
• NU SE FAC infiltratii cu penicilina ~i   x'ilina sau hidrocortizon;
• In alterari ale starii generale cu febra se administreaza
antibiotice pe cale orala (Augmentin, Amoxicilina, Ampicilina); Antibiotice
• corticoterapie: Prednison 10-20 mg/zi, timp de $-esa~   pte zlle, Corticoterapie
sau 20-30 mg/zi, la doua zile interval timp de doua saptamani;
• vitaminoterapie: C, 8 1,  B6 •  B12 : 
• antialergice;
• tranchilizante: diazepam, meprobamat. Tranchilizante
472  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

TRATAMENTUL GINGIVITELOR $1 
GINGIVOSTOMATITELOR MICOTICE 
in formele acute: 
Solulie  1.  spalaturi bucale cu  solutie apoasa de bicarbonat de sodiu  10%; 
bicarbonat de  2.  atingerea  leziunilor cu  solutie  de  violet  de  gentiana  1%,  zilnic, 
Na10%  timp  de  7 zile; 
3.  adminislrarea  de  Nistatin  (suspensie)  sau  Stamicin  (drajeuri); 
se  folosesc,  de  asemenea:  Pimafucin,  Clotrimazol  (Canesten  sau 
Mycelex),  haloprogin  (Mycilan). 
In formele cronice: 
Amfotericina  •  Amfotericina B,  un  antimicotic puternic, dar relativ toxic. 

TRATAMENTUL PARODONTITELOR 
MARGINALE 
a) Parodontita prepubertala:
Tratament  •  tratament antimicrobian; 
antimicrobian  •  tratamentul  bolii  generale. 
b) Parodontita juvenilii:
Debridare  •  debridare gingivala, detartraj; 
gingivalii  •  tratament antimicrobian (Augmentin,  Metronidazol  $i,  in special, 
tetraciclina in formele  susceptibile la antibiotic); 
Intervenlie  •  chiuretaj  subgingival,  operatii  cu  lambou,  amputalie radiculara, 
chirurgicala  extractia dintilor nerecuperabili; 
•  examinari  periodice. 
c) Parodontita marginalii cronica superficialii:
Debridare  •  debridare  gingivala, detartraj; 
gingivalii  •  tratament antimicrobian $i  antiinflamator ca in gingivita simpla; 
•  tratament. chirurgical:  chiuretajul  microulceratiilor  de  la  nivelul 
Papilectomie  epiteliului  sulcular  in  pungi  false;  papilectomie,  in  cazul  papilelor 
gingivale  de  staza,  excluse  functional;  gingivectomie.  in  formele 
hiperplazice asociate; 
•  bioterapie de  reactivare. 
d) Parodontita marginala agresiva, rapid progresivii:
•  debridare gingivala, detanraj; 
•  tratament  anlimicrobian  local  $i  pe  cale  generala  in  forme Ie 
profunde, diagnosticate ca flind rebele (refractare) la tratament: in 
cadrul  tratamentului  general  antimicrobian  se  incepe  cu  Amoxicilina 
Schema  de  (sau  Augmentin  =  amoxicilina  +  clavulanat  de  potasiu)  una­dou 
tratament  cpr/zi,  limp de  7­10 zile,  Metronidazol  2­3 cpr/zit  timp  de  10  zile;  cu 
loate  ea  bolnavii  cu  parodontita  diagnosticata  ca  fiind  rebela  la 
ORIENTARI  TERAPEUTICE  PRINCIPALE  $1  SCHEME  DE  TRATAMENT  473 

tratament  au  folosit  In cele  mai  multe  cazuri  tetraciclina,  unii  dintre  ei 
pot  beneficia In  continuare  de  acest  antibiotic"  In  doza de  0,500  g/zi,
timp de una­$ase luni  (sau  Doxiciclina,  Minociclina, Atridox,  Periostat). 
•  tratament chirurgical; 
•  tratament de  reechilibrare  ocluzala; 
•  bioterapie de  reactivare.  Bioterapie de 
e) Parodontita distrofica (parodontopatia marginala cronica reactivare 
mixta):
Tratamentul  urmare$te: 
•  reducerea componentei  inflamatorii  bacteriene; 
•  reducerea chirurgicala a pungilor: 
•  reechilibrarea  ocluza'la; 
•  reducerea  componentei  distrofice  printr­o  bioterapie  de 
reactivare 

TRATAMENTUL RETRACTIILOR  
GINGIVALE  
Atitudinea terapeutica fata de  retractiile gingivale este  diferentiata  Atitudine 
In  functie  de  mecanismul  de  producere  $i  caracterele  morfoclinice  ale  diterentiata 
acestora: 
a) retrac/ii gingivale produse prin distruc/ia sau atrofia osului
alveolar inso/ite in unele cazuri de pungi parodontale:
Una  din  cele  mai  moderne  strategii  de  tratament  chirurgical  al 
retractiilor  gingivale  care  urma.re$te  $i  realizeaza  0  reinsertie  sau  0  Reinsertie 
neoinsertie  este  reprezentata prin  asocierea:  Neoinsertie 
•  grefa de tesut conjunctiv;  Greta de 
•  lambou  mucogingival deplasat spre coronar;  testut 
•  lambou  mucogingival  deplasat lateral;  conjunctiv 
•  regenerare tisulara ghidata.  Regenerare 
De$i  este  considerata  ca  una  din  cele  mai  eficiente  metode  de  tisulara 
tratament  pentru  acoperirea  zonelor  de  mucoasa gingivala  denudata  ghidata 
de  pe  suprafata radiculara  a dintilor,  grefa de lesut conjunctiv  nu  pare 
a fi,  din  punct  de  vedere  statistic,  superioara  lamboului  mucogingival 
deplasat coronar. 
Numeroase  studii  de  specialitate  prezinta  eticienta  unor  metode 
diferite de acoperire a suprafetelor radiculare cu  retractii  gingivale sau 
combinatii  ale  acestor metode prin: 
•  utilizarea  derivalilor  de  matrice  a  smaltului  In  combinalie  cu  Derivati ai 
operatia ou  lambou  deplasat spre coronar  (BIANCU,1998);  matricei 
•  operatia  cu  lambou  deplasat  coronar  cu  $i  fara  utilizarea  smaltului 
derivatilor de matrice  a smallului ­ produsul  Emdogain  (MODICA  $.  a., 
2000); 
474  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

De  asemenea s­au  luat in considerafie posibilitatile  ofer,ite  de: 


•  efectele regenerarii  tisulare ghidate  i~   ale  utilizarii derivatilor de 
matrice  a smaltului,  la maimute  (SCULEAN  ~.   a.,  2000); 
•  efectele  tratamentului  dlirurgical  al  retractiilor  gingivale  prin 
operatie cu  lambou  deplasat coronar  ~i   derivati  de  matrice a smaltului 
sau grefe de tesut conjunctiv gingival  (MCGUIRE,  NUNN  MARTHA,  2003). 
b) retractii gingivale constitutionale, de cauza mecanica, prin
Trauma  trauma ocluzala sau dupa unele interven/ii chirurgicale: in aceste 
ocluzala  numeroase cazuri, care nu  se insotesc de inllamatie septica manifesta 
cu  pungi  parodontale,  atitudinea terapeutica este diferentiata: 
Atitudini  ~i   praetiei  eonservatoare prin: 
Periaj  vertical  •  insu~rea   de  catre  pacient  a  unei  tehnici  de  periaj  vertical  in 
care  deplasarile  periufei  sa  se  faca  dinspre  gingie  spre  incizal  sau 
ocluzal; 
•  alegerea  unor  periute  din  par  natural.  sau  din  plastic  de 
consistenta  moale  sau  medie; 
Limitarea  •  limitarea  ~edintlor   de periaj din cursul unei zile, fiind  obligatoriu 
numarului de  periajul de  seara dupa ultima masa  i~   inainte de culcare. Tn  timpul  zilei 
eJnid ~   de  se  prefera folosirea  mijl'oacelor secundare de  igiena dentogingivala  ~i  
periaj  clatirea cu  solulii  antiplaca tipizate  pentru  uz  stomatologic; 
•  limitarea  timpului  de  periaj  incat  acesta  sa  nu  acs e~ap d  
pentru  ambele arcade  3­5 minute; 
Evitarea  •  evitarea cl'ati6i cu  ape de gura cu  efecte astringente (cu  clorura 
substanfelor  de  zinc,  in  speci,al)  sau  aplicarea  unor  prod use  tipizate  cu  actiune 
astringenta  (asocierea acid  salicilic cu  extract de  Radix rhey);
astringente 
•  evitarea  unor  proceduri  neconventionale  preluate  din 
experienta  populara  ca  periajul  cu  sare,  care  fiind  higroscopica 
accentueaza  retractia  gingivala  sau  frecarea  gingiilor  cu  coaja  de 
lamaie  sau  sucul  acesteia,  care  au  efect  astringent  $i  de  reducere  in 
volum  a gingiei  $i  a~   retractata; 
Bioreactivare  •  folosirea produselor de bioreactivare tisulara; 
•  folosirea  unor  proceduri  balneofizioterapeutice  de  stimulare 
metabolica $i  a dinamicii  vasculare; 
Lumina  •  utilizarea  in  acela$i  scop  a  unor  surse  de  energie  radianta: 
polarizata,  lumina polarizata $i  terapia laser 
laser  Atitudini $i praetiei ehirurgieale prin unele metode descrise mai 
sus in vederea  reacolarii  gingivale prin  reinsertie. 

TRATAMENTUL TUMORILOR  
GINGIVALE  
Formafiunile chistice ale nou­nascufilor de tipul  perlelor  EPSTEIN 
$i  al  nodulilor BOHN de cele  mai  multe ori  se  rup  spontan  $i  dispar, de 
aceea nu  se  indica tratamentul chirurgical. 
ORIENTAAI  TEAAPEUTICE  PAINCIPALE  SI  SCHEME  DE  TRATAMENT  475 

ChisturHe  gingivale  $i  parodontale  ale  adullilor  se  excizeaza  Excizie 


chirurgical. 
Chistul  odontogenlbotrioid  are 0 tendinla  mai  mare la  recidiva. 
Fibromul  $i  papilomul  gingival  se  excizeaza. chirurgical. 
Tratamentul  chirurgical  al  granulomului  eozinofil  este  urmat  de  Radioterapie 
radioterapie. 
Tumorile  maligne  se  trateaza  complex:  chirurgical,  radio­ $i 
chimioterapie.  Chimioterapie 

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR 
a) Tratamentul abcesului parodontal marginal:
Este un tratament de urgenta care consta In:  Tratament de 
•  incizie  la  nivelul  bomba.rii  maxi me  sau  U$or  decliv de aceasta;  urgenta 
•  Indepartarea  exsudatului  purulent  prin  spalare  abundenta  cu 
solulii  antiseptice; 
•  instilalii  cu  pasta  TM,  sau  0  me$a  afanata.  Imbibata In  solutie  Pasta  TM 
Protargol  1%; 
•  aplicarea  pentru  24  ore  a  unei  lame  de dren  In  abcesele  mari, 
voluminoase sau  localizate  palatinal. 
Tratamentul definitiv:  Tratament 
•  chiuretaj sUbgingival  In abcesul  simplu  la monoradiculari;  definitiv 
•  operalie cu  lambou in abcesul serpiginos  la  monoradiculari; 
•  gingivectomie sau  operalie cu  lambou  la pluriradiculari. 
b) Tratamentul hiperesteziei dentinare:
•  Indepartarea completa.,  zilnic,  a placii  bacteriene; 
•  atingeri  cu  glicerina calda  (efect  higroscopic);  Glicerina 
•  aplicalii  de  cristale  de  clorura  de  zinc  sub  izolare,  mentinute  calda 
doua­trei  minute; 
•  atingeri  strict  pe  suprafelele  hiperestezice  cu  solulie  KOH  Solutie  KOH 
20­30%.  sub  izolare: 
•  impregnari  cu  ferocianura.  de  potasiu,  solulie  apoasa  20%, 
urmate de solulie de c10rura de zinc  30%; 
•  aplicalii  de solulie clorura de calciu  (DenShield);  Clorura de 
•  aplicalii  cu  formalina  In  paste  de  dinli  sau  ape  de  gura.  calciu 
desensibilizante; 
•  fluorurile  sunt  cele  mai  eficiente  mijloace  de  desensibilizare,  Fluoruri 
utilizate ca atare sau  In  paste de dinli: 
­ fluorur  de  sodiu  cu  caolin  $i  glicerin  Tn  parti  egale 
(Nafestezina.),  pentru  aplicatii  locale  sub  izolare  5­10  minute, 
cinci­$ase $edin e  la  doua­trei zile  interval; 
­ fluorura  de  sodiu  Incorporata.  Tn paste  destinate  aplicarii  locale 
(nu  prin  periaj),  pentru prevenirea cariilor $i  desensibilizare radiculara: 
Duraphat gel,  Fluocal,  Elmexgel  sau  Tn  pastele de dinti; 
476 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

­ silicofluoruri de sodiu In solutie apoasa de 9,~7O   %,  aplicate In 


zonele de  hiperestezie; 
Paste  de  dint!  •  paste de dinti care contin substante cu  actiune desensibilizanta:  
cu  actiune  ­ clorura de  strontiu;  
desensibili·  ­ nitrat de potasiu;  
zanta  ­ citrat de  sodiu;  
­ monofluorfosfat;  
­ formalina;  
­ formalina  :;;i  monofenolfosfat;  
­ fluorura  de  sodiu;  
­ fluorura  stanoasa;  
Hidroxid  de  •  In  aplicatii  locale  de  hidroxid  de  calciu,  efectele  apar  dupa 
calciu  perioade  lungi  de eel  putin  cateva luni  de tratament; 
Corticosteroizi  •  aplicatii  locale de corticosteroizi; 
Fulguratii  •  fulguratii  cu  aparatul  de  diatermle; 
• in extremis, prepararea unor cavitati  de colet  sau  devitalizarea 
dintelui  cand  durerile  hiperestezice  nu  cedeaza  :;;i  sunt  Insotite  de 
fenomene  de hiperemie pulpara sau  pulpita acuta. 
Dentalizare  c) Tratamentul pulpitei acute laterograde sau retrograde:
•  extirpare  vitala; 
•  tratamentul  parodontitei  marginale. 
d) Tratamentul parodontitei apicale sau cronice retrograde:
Tratamentul  •  tratamentul  gangrenei pulpare complicate; 
gangrene!  •  tratamentul  parodontitei  marginale. 
pulpare 
TRATAMENTUL AFECTARII 
GINGIVO­OSOASE A BIFURCATIILOR 
$1  TRIFURCATIILOR  DINTILOR 
LATERALI 
•  Gradull:  .  
Debridare  ­ debridare gingivala,  detartraj;  
gingivala  ­ chiuretaj  subgingival;  
­ gingivectomie.  
Interventii  •  Gradulll: 
chirurgicale  ­ chiuretaj sUbgingival;  
­ operatii  cu  lambou $i  terapie de aditie;  
­ cele  mai  bune  rezultate  se  obtin  prin  combinarea  tehnicilor  de  
regenerare  tisulara ghidata $i  de  aditie. 
•  Gradul  III  :;;i  IV:  
Regenerare  ­ chiuretaj subgingival In scop paliativ;  
tisulara  ­ operatii cu  lambou  $i  tehnici de  regenerare tisulara ghidata $i  de 
ghidata  aditie  cu  rezultate  incerte; 
ORIENTARI  TERAPEUTICE PRINCIPALE ;;1  SCHEME  DE  TRATAMENT  477

­ premolarizare;  
­ amputatie radiculara;  
­ extractie.  

EXAMINAREA PERIODICA  
A BOLNAVILOR  PARODONTOPATI  
Tratamentele  efectuate  asupra  parodontiului  marginal,  oricat  de 
dificile,  costisitoare  i~   corect  executate,  nu  sunt  urmate  de  rezultate  Control 
durabile in timp daca nu  se  instituie  Ull  program  riguros  de control.  periodic 
Acesta  :et~ramu   starea  de  igiena  bucala,  cel  mai  'important 
element  de  mentinere  a  rezultatelor  terapeutice,  profilaxia  recidivelor 
prin  debridare  gingivala,  detartraj,  tratamentul  cariilor.  Perioadele 
optime de  examinare periodica sunt  (de  regula): trei  luni,  in primul  an,  Examinari 
esa~   luni,  in  al  doilea  an  dupa  tratament  ,i~   ulterior,  anual  sau  la 
nevoie,  oricand  se  instaleaza recidiva de  boala.  Recidiva 

ATITUDINEA TERAPEUTICA  
A MEDICULUI  DENTIST/STOMATOLOG  
FATA  DE  BOLNAVII  PARODONTOPATI  
CU  AFECTIUNI  GENERALE  
inaintea  oricarui  tratament  la  pacienti  parodontopati  cu  afectiuni 
generale este bine  sa  respectam  0  serie de  reguli: 
•  cunoa~ter   diagnosticului de boala generala $i  in cazurile mai  Cunoasterea 
deosebite  este  bine  de  discutat  cu  medicul  specialist  posibile  efecte  bolii generale 
ale  anesteziei  locale,  ale  tratamentelor  medicamentoase  $i  mai  ales 
chirurgicale;  nu  este  lipsit de  importanta sa  mit~   in ce  unitate sanitara 
este  tratat  pacientul  parodontopat  pentru  afectiunea  generala.  i~  
numarul de telefon  al  medicului  curant; 
•  dotarea cabirlstului  de  medicina dentara cu  0  trusa de  urgenta;  Trusa de 
•  medicul dentistlstomatolog sa nu lucreze niciodata singur,  sa tie  urgenta 
insotit  ce~   putin de  un  cadru  mediu  instruit pentru  a face  tata situatiilor 
de urgenta.. 
Bolile,  tulburarile  generale  sau  situatiile  care  trebuie  sa  stea  in  Boli  generale 
atentia  medicului dentistlstomatolog sunt in principal: 
•  bolile cardiovasculare; 
• diabetul;
•  epilepsia; 
•  leucemiile; 
478  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

•  anemiile; 
•  hemofilia; 
•  hepatitele  B $i  C; 
•  infectiile acute ale  tractului  respirator;  virozele  respiratorii; 
•  transplantul  renal  $i  hepatic; 
•  pacienli  sub tratament chimioterapic,  radioterapic; 
Sarcina  •  sarcina; 
•  pierderea cuno$tiinlei  in situatii  anterioare,  cand  s­au  practicat 
anestezii,  extraclii,  devitalz~r   pulpare . 

Atitudinea mediculUi dentist/stomatolog taJa  de manifestarile 
unor  bali  generale  care  pot  fiinfluenJate  de  tratamentul  local 
gingiva­parodontal 
Bolile cardiovasculare
Semne clinice  Semne clinice evidente: 
evidente 
•  dispneea; 
•  durerea  retosnal~;  
•  cianoza; 
•  edeme ale  membrelor sau  generalizate; 
•  modificari  ale pulsului; 
•  hipertrofia venelor jugulare; 
•  fatigabilitate  pronuta~.   
Precaulii  PrecauJii in cursul tratamentului gingiva­parodontal:  
Sedinle scurte  •  $edinlele  scurte  de  tratament  reprezinta  cea  mai  importanta 
de tratament  atitudine de strategie  terapuic~;  
•  unele  tratamentele  gingivo­parodontale  chiar  de  rutina  ca 
debridarea  ginval~   $i  detartrajul  subgingival  produc bacteriemii ceea 
ce impune tratamentul cu  antibiotice cu cel  putin una­doua zile inainte 
de acestea pentru  prevenirea endocarditei  bacteriene; 
•  bolnavii  cardiovascu'lari  care  necesita  tratament  anti microbian 
cu  antibiotice sunt cei cu: tulburari cardiace congenitale, boli valvulare, 
miocardite,  hipertro"fii  cardiace,  endocardita  in  antecedente,  boala 
reumatismala cu  afectarea cordului,  proteze valvulare; 
Anestezia  •  anestezia cu  noradrenalina este  ;~tacidnro  
•  premedicalia  cu  anxiolitice:  administrarea  de  Diazepam 
0,005­0,010  9  este  0  procedu~   binevenita  la  toli  pacienlii,  dar  mai 
ales  la  cei  preocupali  intens  de  actul  terapeutic,  instabili  emolional, 
panicati, cu  fenomene  neurovegetative; 
•  evitarea  extracliilor  multiple,  traumatice,  prelungite  prin 
manopere  terapeutice  sangerande  mai  al,es  la  pacienlii  cu  medicatie 
31unidela  anticoagulanta; 
infarctul de  •  tratamentele  chirurgicale  dificile,  cu  grad  mare  de  distructii 
miocard  tisulare  sunt contraindicate timp de trei  luni  de  la  infarctul  de  miocard; 
ORIENTARI  TERAPEUTICE PRINCIPALE  $1  SCHEME  DE  TRATAMENT  479 

•  aparatele  electrochirurgicale,  aparatele  cu  ultrasunete 


magnetostrictive  care  dezvolta  campuri  electromagnetice  sunt 
contraindicate la purtatorii de pacemaker-e;
•  efectuarea  tratamentelor  complexe  In  condilii  de  stalionar, 
spital  de specialitate. 
Hipertensiunea arteria/a
Precaulii In cursul  tratamentului  gingiva­parodontal:  Precaulii
•  medicalia  antihipertensiva  nu  trebuie  Intrerupta  In  cursul 
tratamentelor gingivoparodontale; 
•  administrarea  de  anxiolitice  este  indicata  Inaintea  trata-
mentelor, chiar de rutina, ~tiu   fiind ca teama de actul terapeutic, ~i  
chiar simpla a~ezr   In scaunul stomatologic (asociata uneori cu
mirosul specific al cabinetului dentar), cre~t   tensiunea arteriala;
• anestezii adecvate starii de hipertensiune; Anestezii
• evitarea medicaliei antiinUamatorii nesteroidice;
• evitarea fibrelor Imbibate In substanle constrictive pentru eviclia Eviclia cu
~anlu i   gingival. substante
Tn toate cazurile In care la bolnavii cardiovasculari apar fenomene constrictive
nedorite: dureri precordiale, dispnee marcata, lipotimie tratamentul
trebuie Intrerupt, se administreaza de urgenla oxigen, un
antihipertensiv, nitroglicerina sublingual, un anxiolitic de tip Diazepam
care previne $i infarctul de miocard; pacientul este a~ezt   In pozitie de
odihna, este insolit la domiciliu ~i   se anunla medicul curant sau
serviciul de urgenla.
Boli hemat%gice: /eucemiile acute
Medicul dentisVstomatolog trebuie sa se ablina de la efectuarea
oricarei manopere sangerande (cu exceplia fracturilor oaselar Manopere
maxilare ~i   a hemoragiilor de parti moi ca In cazul celor de plan~eu   sangerande
bucal, care se pot complica cu edem glotic obstructiv ~i   care se rezolva
de urgenla In servicii specializate), ca urmare, pe de a parte, a
tulburarilor de coagulare ~i   sangerare prin trombocitopenie, iar pe de
alta, pentru a evita suprainfectarea ~i,   prin aceasta, evolulia rapida a
ulceraliilar necrozate. Totu~i,   datorita durerilar din zonele ulcero-
necrotice se recomanda:
- spalaturi repetate la intervale scurte (una~ou   are) cu Spalaturi
c1aramina 3%0,  apa oxigenata, c10rhexidina 0,12%; repetate
- tamponament u~ar   de ~terg   a depozitelor de fibrina ~i   de
aplicare a unor solulii u~or   antiseptice, calmante, din extracte de
plante (ceai de mu~el,   salvie, Romazulan, Ticiverol);
- aplicalii locale de trombina acoperite cu pansament din tifon ~i   Trombina
ciment chirurgical; Colutorii
- aplicalii locale de colutorii complexe cu antibiotice; complexe
480  HORIA TRA.IAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

­ in  abcese  parodontale  se  administreaza  antibiotice  pe  cale 


generala,  jar  local  se  fac  manevre  bl~nde   de evacuare  a exsudatului 
purulent pe calea naturala a deschiderii pungii parodontale; daca acest 
lucru  nu  este  posibil,  se  fac  microincizii,  spalaturi  CUi  apa  oxigHnata, 
antiseptice  bl~nde   (Protargol),  antibiotice  (pasta  TM),  aplicatii  de 
trombina,  pansament  u~or   compresiv timp  de 20  de  minute. 
Evitarea  Se  va  evita  periajul  gingivodentar  pentru  ca  poate  declan~  
periajului  traumatism  ~i   sangerare. 
9ing ivodentar  Igiena  bucala  personala  se  va  face  prin  spalaturi  cu  solutii 
antiseptice  tipizate de  c1orhexidina. 
Clinica de  Bolnavul  va  fi  trimis  de  urgenta  intr­o  c1inica  specializata  de 
hematologie  Hematologie,  se  vor  aplica  solutii  tipizate  de  antiseptice  antiplaca 
(clorhexidina)  i~   colutorii  complexe  cu  antibiotice,  iar  dupa  disparitia 
Detartraj  cu  fenomenelor  acute  se  va  face  detartraj  netraumatic,  preferabil  cu 
ultrasunete  aparatura  de  ultrasunete,  urmate  de  asemenea  de  colutorii  cu 
antibiotice  $i  in special  aplicatii  de pasta TM. 
Tratamentul  chirurgical  al  hiperplaziei  nu poate fi efectuat decat 
Avizul  cu  avizul  medicului  hematolog,  in urma unui,  tratament de  specialitate 
medicului  corespunzator. 
hematolog  Diabet
Semne  Semne eli nice evidente: 
evidente in  •  paloarea tegumentelor; 
diabet  •  transpiratii  red; 
•  puis slab  sau  initial  rapid  i~   puternic; 
•  pierderea cuno$tjintei; 
Semne  Semne caracteristice in criza 
caracteristice  hipoglicemica:  hipergUcemica: 
comparative  •  instalare rapid a;   •  instalare mai  lenta; 
•  nervozitate,  agresivitate;  •  dezorientare psihica; 
•  puis  puternic $i  rapid;  •  puis slab,  filiform; 
•  glicemie  scazuta;   •  glicemie crescuta; 
•  glucoza din  urina absenta.   •  glucoza prezenta in urina. 
Atitudini $i  Atitudini  ~i   precaufii de tratament 
precautii  Administrarea doxiciclinei in parodontitele bolnavilor diabetici  are 
Doxiciclina  efecte  terapeutice  remarcabile  asupra evolutiei  leziunilor ulcerative,  a 
suprainfectarilor  $i  a  abcesului  parodontal  marginall  ca  0  complicatie 
frecventa in cursul  bo'lii. 
In  cazul  unor  manopere  terapeutice  simple,  de  rut,ina, 
nechirurgicale,  ca  debr'idarea  gingivala  simpla  sau  detartrajul,  ori  a 
unor manopere  chirurgicale  reduse  ca  papilectomia nu  sunt  necesare 
masuri  deosebite de precautie. 
Dimineata  Tratamentele  de  rutina  se  fac  eel  mai  bine  dimineata  devreme 
dupa  gustarea  de  dimineata,  cu  respectarea  medicatiei  hipoglice-
miante prescrise de  medicul  specialist diabetolog. 
ORIENTARI  TERAPEUTICE  PRINCIPALE $1  SCHEME  DE  TRATAMENT  481 

Administrarea  de  anestezice  cu  dozele  uzuale  de  adrenalina  nu  Anestezice 
creeaza  situatii  de  rise.  in  caz,ul  unor  tratamente  chirurgicale.  pentru 
evitarea  instal'arii  unei  hipoglicemii  de  stres,  sub  controlul  glicemiei  $; 
la  indicatia  medicului  specialist  se  poate  administra  glucoza 
intravenos. 
Controlul  glicemiei  la  doua­trei  ore  dupa  interventie  este  0 
procedura  binevenita  pentru  depistarea  $i  tratamentul  unei 
decompensari a nivelului glucozei  sanguine. 
Hipoglicemia  este  situatia  cea  mai  periculoasa,  deoarece  se  pot  Hlpoglicemia 
produce  leziuni  cerebrale  ireversibile,  $tiut  fiind  lu~or   glucozei  $i  al 
oxigenului  in  mentinerea  structurii  $i  functionalitatii  normale  a  celulei 
nervoase. 
Atitudine  de  urgenta:  a$ezarea  pacientului  in  pozitie  de  Atitudine de 
c1inostatism.  Daca  pacientul  este  con$tient  se  administreaza  urgenta 
una­patru  bucati  sau  lingurite de  zahar,  daca  $i­a  pierdut  cuno$tiinta 
se  administreaza  intravenos  20  ml  solutie  de  glucoza  20­50  %  sau 
intramuscular 1 mg  glucagon. 
Se cheama de  urgenta seviciul de salvare.  Urgenta 

BibJiografie 

Academy  Report. Dental implants in periodontal therapy.  J. Periodontol, 2000;


71:  1934­1942. 
Agenda  Medicala  2004,  Editura  Medicala,  Bucure$ti,  2004. 
Albrechtsson  T,  Zarb  GA  , Worghington  P,  Eriksson  RA,  The  long­term 
eHicacy  of currently  used dental implants: A review and proposed criteria 
of succes.  Int J Oral, Maxillofac, Implants, 1986; 1:  11­25. 
AI­Shammari  KF, Longitudinal  evaluation  of  periodontal  treatment  effects  on 
bone  resorbtive  markers.  Annual  Meeting  of  the  American  Academy  of 
Periodontology,  Honolulu,  Hawaii,  2000. 
American   Academy  of  Periodonto'iogy.  The  potential  role  of  growth  and 
differentiation factors in periodontal (position paper),  J Periodontol, 1996;
67:  545­553. 
Anderegg  CR,  Martin  SJ,  Gray  JL,  Mellonig  JT,  Gher  ME,  Clinical 
evaluation of the use of decalcified freeze­dried bone allograft with guided 
tissue  regeneration  in  the  treatment  of  molar  furcation  invasions,  J
Periodontol, 1991,;  62: 264­268. 
Anderegg  CR,  Metzler  DG,  Nicon  BK,  Gingiva  thickness  in  guided  tissue 
regeneration  and  associated  recession  and  facial  furcation  defects,  J
Periodontol, 1995; 66: 397­402. 
Anderegg  CR,  Alexander DC,  Freidman  M,  A Bioactive glass  particulate  in 
the  treatment  of  molar  furcation  invasions,  J Periodontol, 1999;  70: 
384­387. 
Andersson B,  Bratthall G,  Kullendortt B,  Grondahl  K,  Rohlln M,  Attstrom 
R,  Treatment  of  furcation  defects.  Guided  tissue  regeneration  versus 
482  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

coronally  positioned  flap  in  mandibular  molars:  a  pilot  study.  J Clin.


Periodontol1994; 21:  211­216. 
Artzi Z,  Givol N,  Aohrer MD,  Nemcovsky CE,  Prasad HS, Tal H,  Qualitative 
and  quantitative  expresssion  of  bovine  bone  mineral  in  experimental 
bone  defects. Part  1:Description  of  a  dog  model  and  histological 
observentions,  J Periodontol, 2003; 74:  1143­1152. 
Artzi Z,  Givol N,  Aohrer MD,  Nemcovsky CE,  Prasad HS, Tal H, Qualitative 
and  quantitative  expresssion  of  bovine  bone  mineral  in  experimental 
bone  defects.  Part  2:  Morphometric  analysis,  J Periodontol, 2003;  74: 
1153­1160. 
Aukhil  I,  Petterson  E,  Suggs C,  Guided tissue  regeneration.  An  experiment 
procedure in  beagle  dogs.  J Periodontol, 1986; 57:  727­734. 
Baggett FJ,  Mackie IC,  Blikhorn  AS,  The  clinical  use  of  the  Nd:  VAG  laser 
in paediatric dentistry for the  removal  of oral soft tissue,  Brit Dent J, 1999;
10:  528­530. 
Barone  A,  Covani  U,  Crespi  A,  Aomanos GE,  Root  suriace  morphological 
changes  after  focused  versus  defocused  CO 2  laser  irradiation:  a 
scanning  electron microscopy analysis,  J Periodontol, 2002;  4:  370­374. 
Becker W,  Becker  P,  Prichard  J,  Caffesse  A,  Aosenberg  E,  GianGrasso 
GJ  ,  Root  isolation  for  new  attachment  procedures.  A  surgical  and 
suturing  method:  3  case  reports,  J Periodontol, 1987; 58: 819­826. 
Becker W,  Becker  B,  Berg  L,  Prichard J, Caffesse  A,  Aosenberg  E,  New 
attachment  after  treatment  with  root  isolation  procedures:  Report  for 
treated  class  11/  and  class  1/  furcations  and  vertical  osseous  defects, 
Internat J Period &  Rest Dent, 1988; 8:  9­23. 
Becker W,  Becker  B,  Prichard  J, Caffesse  A,  Aosenberg  E,  GianGrasso 
GJ,  Root  isolation  for  new  attachment  procedures.  A  surgical  and 
suturing  method:  3  case  reports,  J Periodontol, 1987; 58: 819­826. 
Beker W,  Lynch SE,  Lekholm U et aI.,  A comparison  of ePTFE membranes 
alone  or  in  combination  with  p:latelet­derived  growth  factors  and  insulin-
like growth factor-lor demineralized freeze-dried bone in promoting bone
formation around immediate extraction socket implants. J Periodontol,
1992; 63:  929­940. 
Belcher JM, A perspective on periodontal microsurgery, Int J Periodontics
Restorative Dent, 2001; 21:  191­196. 
Black BS, Gher ME, Sandifer JB, Fucini SE, Richardson tetrafluoroethlylene
membranes in the treatment of human Class II furcation defects, J
Periodontol1994; 65:  598­­­604. 
Blumenthal N, Steinberg J, The use of collagen membrane barriers in
conjunction with combined demineralized bone-collagen gel implants in
human infrabony defects, J Periodontof, 1990; 61:  319­327. 
Blumenthal NM, A clinical comparison of collagen membranes with ePTFE
membranes in the treatment of human mandibular buccal Class 1/ 
furcation defects, J Periodontol, 1993; 64:  925­933. 
Bouchard P, Giovannoli JL, Mattout C, Davarpanah M, Etienne 0, Clinical
evaluation of a bioabsorbable regenerative material in mandibular Class
1/  furcation therapy, J Clin Pen'odontol, 1997; 24:  511­51:8. 
ORIENTAHI  TERAPEUTICE  PRINCIPALE  SI  SCHEME DE  TRATAMENT  483 

Branemark PI  , Adell  R,  Breine U,  Hansson BO,  Undstrom J, Ohlsson A, 


Intra­osseous  anchorage  of  dental  prostheses.  I.  Experimental  studies, 
Scand J Plast Reconstr Surg, 1969; 3:  81­100. 
Bratthal  G,  Soderholm  G,  Neiderud  AM,  Kullendorf  B,  Edwarson  S, 
Attstrom  R,  Guided  tissue  regeneration  in  the  treatment  of  human 
infrabody  defects.  Clinical,  radiographical  and  microbiological  results:  a 
pilot study,  J Clin Periodontol, 1998; 25:  908­914  . 
Buchanan SA, Robertson PB,  Calculus removal  by scalinglroot planing with 
and without surgical  access,  J Periodontol, 1987;  58:  159­163. 
Burliba~   C,  sub  redactie,  Chirurgia  Oro­Maxilo­Faciala,  Editura  Medicala, 
Buc re~ti   2001. 
Burlui V,  u~ar oM   C,  Gnatologie c1inica,  Editura ,,Apollonia"  ,i~al   2000. 
Buser D,  Weber HP, Brager U,  Balsiger C,  Tissue  integration  of one  stage 
ITI implants: 3­year results of a longitudinal study with hollow­cylinder and 
hollow­screw implants,  Int J Oral Maxillofac Implants, 1991; 6:  405­412. 
Buser D,  Merlcske­Stern R,  Dula K,  Lang  NP,  Clinical  experience with one-
stage, nonsubmerged titanium dental implants, Adv Dent Res, 1999; 13:
153-161.
Caffesse RG, Smith BA, Duff B, Morrison EC, Merrill D, Becker W, Class
II furcations treated by guided tissue regeneration in humans. Case
Reports, J Periodontol, 1990; 61: 510-514.
Caffesse RG, NasJleti C, Morrison E, Sanchez R, Guided tissue
regeneration: Comparison of bioabsorbable and non-bioabsorbable
membranes. Histologic and histometric study in dogs, J Periodontol,
1994; 65: 83-591.
Carranza FA Jr., GLICKMAN'S Clinical Periodontology, W. B. Saunders Co.
Philadelphia, 1984.
Carranza FA jr., Newman MG, Clinical Periodontology, 8 th edition W. B.
Saunders Co. Philadelphia, 1996.
Caton JG, Ciancio SG, Bliden TM et aI., Subantimicrobial dose doxycycline
as an adjunct to scaling and root planing: post-treatment effects,.J Clin
PeriodontoI2001;28:782-789.
Cattaneo V, Rota C, Silvestri M et aI., Effect of enamel matrix derivative on
human periodontal fibroblasts: Proliferation, morphology and root surface
colonization. An in vitro study, J Periodontal Res, 2003; 38: 568-574.
Charon J, Mouton Ch, Parodontie medicale. Edition CdP, Groupe Liaisons,
Paris, 2003.
Chrlstgau M, Schmalz G, Wenzel A, Hiller KA, Periodontal regeneration of
intrabony defects with resorbable and non-resorbable membranes: 30
month results, J Clin Periodontol, 1997; 24: 17-27.
Claffey N, Mostlnger S, Ambruster J, Egelberg J, Placement of a porous
membrane underneath the mucoperiosteal flap and its effect on
periodontal wound healing in dogs, J Clin Periodonlol, 1989; 16: 12-16.
Cochran Dl,  Implant therapy t, Ann Per/odonlo/1996; 1: 707-790.
Cochran DL, Mahn DH, Dental implants and regeneration. Part I. Overview
and biological considerations (chapter 59). In: Hardin J, ed. Clark's
484  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Clinical Dentistry, vol.  5.  Philadelphia:  J.  B.  Uppincott  Company;  1'992: 
1­7. 
Collaert  B,  H.  de  Bruyn,  Comparison  of  Branemark  fixture  integration  and 
short­term  survival  using  one­stage  or  two­stage  surgery  in  completely 
and  partially  edentulous  mandibles,  Clin Oral Implants Res, 1998;  9: 
131­135. 
Conway  TB,  Beck  FM,  Walters  JD,  Gingival  fluid  ciprofl'oxacin  levels  at 
healthy  and  inflamed  periodontal  sites,  J Periodontol, 2000;  71: 
1448­1452. 
Corrente  G,  Vergnano  L,  Stefania  ,Re,  Cardaropoli  D,  Abundo  R,  Resin-
bonded bridges and splints in periodontally compromised patients: A 10-
year follow-up. Int J Periodontics Restorative Dent, 2000; 20: 629-636.
Corrente G, Abundo A, Stefania Re, Cardaropoli D, Cardaropoli G,
Orthodontic movement into infrabony defects in patients with advanced
periodontal disease: a clinical and radiological study, J Periodontol. 2003;
74: 1104-1109.
Cortellini P, Pini Prato G, Baldi C, Clauser C, Guided tissue regeneration
wili!:l different materials, Internat J Period & Rest Dent. 1990: 10:
137-131.
Cortellini, P, Prato GP, Guided tissue regeneration with a rubber dam: A five-
case report, Int J Periodontics Restorative Dent, 1994; 14: 8-15.
Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS, Periodontal regeneration of human
intrabony defects with bioresorbable membranes. A controlled clinical
trial, J Periodontol, 1996; 67: 217-223.
Cortellinl P, Paolo G, Pinl Prato G, Tonetti MS, Long term stability of clinical
attachement following guided tissue regeneration and conventional
therapy, J Clin Periodontol, 1996; 23: 106-111.
Diedrich P, Fritz U, Kinzinger G, Interrelationship between periodontics and
adult orthodontics, Perio. 2004; 1, 3: 1197-212.
Dorter CE, Kim T, Steinbrenner H, Holle A, Eickholz P, Regenerative
periodontal surgery in interproximal intrabony defects with biodegradable
barriers, J Clin Periodontol. 2000; 27: 162-168.
Dimitriu BA, Murea Anca Silv,ia, Notiuni de Odontologie $i Parodontologie,
Editura Cerma. Bucuresti. 2003.
Dumitriu Anca Silvia, Tndrumar teoretic $i practic de regenerare ~latnodrp  
prin tehnici de aditie, Editura Cermaprint, Bucure$ti, 2004.
Dumitriu HT, Huidu T, Cercetari de fotoelasticitate asupra tensiunilor
mecanice ce apar la dintii cu il~tvac   de c1asa I-a, Stomatologia, 1973: 4.
Dumitriu HT, Huidu T, Cercetari experimentale de fotoelasticitate asupra
tensiunilor mecanice din parodonliul dinlilor imobilizali, Comunicare
USSM, Bucuresti, 1977.
Dumlitriu HT, Valoarea imobilizarii dinlilor in tratamentut complex al
parodontopatiilor marginale cronice. Teza de doctorat. Institutul de
Medicina $i Farmacie. Facultatea de Stomatologie, Bucure$ti, 1978.
Dumitriu HT, Procedeu de imobilizare temporara fizionomica prin atela
acrilica vestibulara $i ligatura de sarma ~taziler   In cabinet ar~f   ajutorul
laboratorului, Stomatologia, 1980; 4.
ORIENTARI TERAPEUTICE PRINCIPALE $1  SCHEME DE  TRATAMENT  485 

Oumitriu  HT,  Bioterapia  de  reactivare  In  parodontopatiile  marginale  cronice. 


Magazin stomatologic, 1991; 2:  1. 
Oumitriu  HT,  Murea  Anca  Silvia,  Efecte  ale  utilizarii  hidroxiapatitei  In 
tratamentul  parodontopatiilor  marginale  cronice,  ConsfJtuirea de
stomatologie a medicilor din MApN, it~erucB   1993 
Oumitriu Silvia, Oumitriu HT,  Etiologia microbianA in parodontitele marginale 
cronice.  Profilaxie  i~   tratament  antimicrobian.  Editura  Cerma,  .it~erucB  
1996. 
Oumitriu  HT,  Mobilitatea dinlilor parodontotici  $1  tratamentul  prin  imobilizare. 
Editura Cerma.  Bucure$li  Ed.  I:  1992:  Ed.  II:  1996. 
Oumitriu  HT,  Oumitriu  Silvia,  Parodontologie.  Editura  "Viala  Medicala 
Romaneasca",  Bucure$ti,  Ed.  I:  1997:  Ed.  II:  1998.  Ed.  III:  1999. 
Oumitriu  HT,  Strategii  moderne  in  clinica  $i  tratamentul  parodontopatiilor. 
ConferinlA,  Ziua  Facultalii  de  Medicina  Stomatologica,  la$i,  1  martie, 
2001. 
Oumitriu  HT,  Tradilie  $i  actualitate  In  monitorizarea  Imbolnavirilor 
parodonliului  marginal.  0pliuni  terapeutice  moderne  in  gingivite  i~  
parodontite  marginale.  Curs  de  Parodontologle.  Patronatul  Medici/or 
Stomatologi  din  Dobrogea,  Constanla 9­10 februarie,  2006. 
Oumitriu  Anca,  Oumitriu  HT,  Criterii  moderne  de  diagnostic  $i  tratament  in 
gingivitele'  cronice  $i  hiperplazice.  Comunicare  la  "Serile  $tiinlifice"  ale 
Facultalii'de  Medicina  Dentara.  ,it~erucB   iunie,  2006. 
Ericsson  I,  Randow  K,  Glantz  PO,  Undhe  J,  Nilner  K,  Clinical  and 
radiographical  features  of  submerged  and  nonsubmerged  titanium 
implants,  Clin Oral Implants Res, 1994; 5:  185­189. 
Ericsson  I,  Randow  K,  Nilner  K,  Petersson  A,  Some  clinical  and 
radiographical  features  of  submerged  and  nonsubmerged  titanium 
implants.  A  5­year  follow­up  study,  Clin Oral Implants Res, 1997;  8: 
422­426. 
Ericsson  I,  Nilner K,  Klinge  B,  Glantz  PO,  Radiographical  and  histological 
characteristics  of  submerged  and  nonsubmerged  titanium  implants.  An 
experimental  study  in  the  I!...abrador dog,  Clin Oral Implants Res, 1996; 7: 
.62~0  

Falk H,  Fornell  J,  Teiwik A,.  Periodontal  regeneration  using  a bioresorbable 


GTR  device.  Case  reports,  J Swedish Dent Assoc., 1993; 85:  673­684. 
Folwaczny  M, Mehl  A,  Haffner C,  Benz  C,  Hickel  R,  Effects  of  294  Ilm Er: 
VAG  laser radiation  at diHerent parameters using  a new delivery system, 
J Periodontol, 2000; 2:  147­156. 
Folwaczny  M, Heym  R,  Mehl  A,  Hickel  R,  The  eHectiveness  of  InGaAsP 
Diode  I'aser  radiation  to  detect  subgingival  calculus  as  compared  to  an 
explorer,  J Periodontol, 2004;  5:  744­750. 
Froum  SJ,  Weinberg  MA,  Tarnow  0,  Comparison  of  bioactive  glass 
synthetic  bone  graft  particles  and  open  debridment  in  the  treatment  of 
human  per,jodontal  defects.  A  clinical  study,  J Periodontol, 1998;  69: 
698­­709. 
486  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Froum  SJ,  Weinberg  MA,  Rosenberg  E,  Tarnow  0,  A comparative  study 
utilizing  open  flap  debridment with  and  without  enamel  matrix  derivative 
in  the  treatment  of  periodontal  intrabony  defects:  a  12­month  re­entry,  J
Periodontol, 2001;  72:  25­34. 
Gafar  M,  Georgescu  T,  Dumitriu  HT,  Codita  I,  Negut  M,  Rolul  procesului 
infectoalergic  stafilococic  in  parodontopatiile  marginale  cronice  $i 
posibilitali  terapeutice  prin  vaccinoterapie  stafilococica,  Stomatologia,
1987;1:1­10. 
Garret  JS,  Crigger  M,  Egelberg  J,  Effects  of  citric  acid  on  diseased  root 
surfaces,  J Periodontol Res. 2001;  13:  155­163. 
Georgescu  T,  Modularea  raspunsului  imun  cu  vaccin  stafilococic  Tn  boala 
parodontala­.  Editura  Universitalii din PHesti,  2004. 
Golub L, Wolff  M,  Lee  HM  et  aI.,  Further  evidence  that  tetracyclines  inhibit 
collagenase  activity in  human  crevicular fluid  and  from  other mammalian 
sources,  J Periodont res, 1985;  20:  12­23. 
Golub L, Sorsa T,  Lee HM, Ciancio S,  Sorbi  0,  Ramamurthy N, Doxycicline 
inhibits neutrophil (PMN) ­ type matrix metalloproteinases in human adult 
periodontitis gingiva,  J Clin Periodontal, 1995; 21:  1­9. 
Gottlow J, Nyman S,  Karring T.  Lindhe J. New attachement formation as the 
result  of  controlled  tissue  regeneration,  J Clin Periodontol, 1984;  11: 
494­503. 
Gottlow J, Nyman S,  Lindhe J, Karring T,  Wennstr0m J,  J Clin Periodontol,
1986;  13: 604­616. 
Gottlow  J,  Nyman  S,  Karring  T.  Maintenance  of  new  attachment  gained 
through  guided  tissue  regeneration,  J Clin Periodontol, 1992;  19; 
315­317. 
Guilleman  MR,  Mellonig  JT,  Brunsvold MA,  Healing  in  periodontal  defects 
treated  by  decalcified  freeze­dried  bone  allografts  in  combination  with 
ePTFE  membranes.  I.  Clinical  and  scanning  electron  microscope 
analysis,  J Clin Periodontol, 1993; 20: 528­536. 
Gutierrez  MA,  Mellonig  JT,  Cochran  DL,  Evaluation  of  enamel  matrix 
derivative as  an  adjunct to  non­surgical periodontal  therapy,  Journal Clin
Periodontology, 2003,  30,  739­745. 
Hall  EE,  Meffert RM,  Hermann  JS,  Mellonig JT,  Cochran  DL,  Comparison 
of  bioactive  glass  to  demineralized  freeze­dried  bone  allograft  in  the 
treatment of intrabony defects around  implants in  the  canine  mandible,  J
Periodontol, 1999; 70: 526­535. 
Harris  RJ,  A  comparison  of  2  root  coverage  technics:Guided  tissue 
reger.leralion  with  a  bloabsorbable  matrix  style  membrane  versus  a 
connective tissue graft combined with  a coronally positioned pedicle graft 
without  vertical  incision.  Results  of  a  series  of  consecutive  cases,  J
Periodontol, 1998; 69:  1426­1434. 
Harrison,  Manual  de  Medlcina.  Ed.  15­a.  Ed.  Stiinlelor  Medicare,  Bucure$ti, 
2004. 
Hawley  CE,  Miller  J,  A  histologic  examination  of  a  free  osseous  autograft. 
Case  report,  J Periodontol, 1975; 46:  289­293. 
Heijl  l, Periodontal regeneration with  enamel  matrix derivative in one human 
experimental  defect.  A  case  report,  J Clin Periodontol, 1997;  24: 
693­696. 
ORIENTARI T  RAPEUTICE  PRINCIPALE SI  SCHEME  DE TRATAMENT  487 

Heijl  L,  Heden  G,  Svardstrom  G,  Ostgren  A,  Enamel  matrix  derivative 
(Emdogain)  in  the  treatment  of  infrabony  periodontal  defects,  J Clin
Periodontol, 1997; 27:  705­714. 
Hermann,  JS,  Cochran  DL,  Nummikoski  PV,  Buser  0,  Crestal  bone 
changes around titanium implants.  A radiographic evaluation of unloaded 
nonsubmerged  and  submerged  implants  in  the  canine  mandible,  J
Periodontol, 1997;  68:  1117­1130. 
Hia"  WH,  Schallhorn  RG,  Aaronian  AJ,  The  induction  of  new  bone  and 
cementum  formation.  IV.  Microscopic  examination  of  the  periodontium 
following  human  bone  and  marrow  allograft,  autograft  and  nongraft 
periodontal regenerative  procedures,  J Periodontol, 1978; 49:  495­512. 
AHoang  AM,  Oates  TW,  Cochran  DL,  In  vitro  wound  healing  responses  to 
enamel  matrix  derivative,  J Periodontol, 2000; 71:  1270­1277. 
Jenkins  WM,  MacFarlane  TW,  Gilmour  WH.  Ramsey  I,  MacKenzie  0, 
Systemic  metronidazole  in  the  treatment  of  periodontitis,  J Clin
Periodontol, 1989;  16: 443­450. 
Jeong S,  Han S, Lee SW, Magnusson "  Effects of tetracycline­containing gel 
and  a mixture  of tetracycline  and  citric  acid­containing  gel  of  nonsurgical 
periodontal  therapy,  J Periodontol, 1994;  65:  840­847. 
Johnson GK,  Reinhardt RA, Tussing GJ,  Krejci RF,  Fiber optic augmented 
sonic  scaling versus conventional  sonic scaling,  J Periodontol, 1989;  60: 
131  ­ 136. 
Joly  JC,  Palioto  DB,  Lima  AFM,  Mota  LF,  Cafesse  RG,  Clinical  and 
radiographic  evaluation  of  periodontal  intrabony  defects  treated  with 
guided  tissue  regeneration.  A  pilot  study.  J Periodontol, 2002;  73: 
353­359. 
Joly JC, Lima AFM, Silva RC , Clinical and  radiographic evaluation of soft and 
hard  tissue changes  around  implants:  a pilot  study,  J Periodontol, 2003;
74:  1097­1103. 
Karapataki  S,  Hugoson  A,  Falk  H,  Laurell  L,  Kugelberg  CF,  Healing 
following  GTR  treatment  of  infrabony  def  cts  distal  to  mandibular  2nd 
molars  using  resorbable  and  nonresorbable  barriers,  J Clin Periodontol,
2000;  27:333­340. 
Kawase T,  Okuda K,  Wolff LF,  Yoshie H,  Platelet­rich plasma­derived fibrin 
clot  formation  stimulates  collagen  synthesis  in  periodontal  ligament  and 
osteoblastic cells in  vitro,  J Periodontol, 2003;  74:  858­864. 
Laurell  L,  Falk  H,  Fornell  J,  Johard  G,  GoUiow  J,  Clinical  use  of  a 
bioresorbable matrix  barrier  in  guided  tissue  regeneration therapy.  Case 
series,  J Periodontol, 1994;  65:  967­975. 
Lee YM,  am SH, Seol YJ,  Kim TI,  Lee SJ, Ku Y,  Rhyu IC, Chung CP, Han 
S8, S.  Choi SM,  Enhanced  bone  augmentation  by  controlled  release  of 
recombinant  human  bone  morphogenetic  protein­2  from  bioabsorbable 
membranes.  J Periodontal, 2003; 74: 865­872. 
Lekovls V,  Kenney EB, Carranza FA, Martignonl M, The use of autogenous 
periosteal  grafts  as  barriers  for  the  treatment  of  Class  II  furcatlon 
involvements in  lower molars,  J Periodontal, 1991; 62: 775­780. 
4BB  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE

Levy D,  Deporter DA,  Pilliar RM, Watson PA, Valiquette N.  Initial healing in 


the  dog of submerged versus nonsubmerged porous­coated  endosseous 
dental  implants,  Clin Oral Implants Res, 1996; 7:  101­110. 
Lindhe J. Nyman S.  Long­term maintenance of patients treated  for advanced 
periodontal  disease,  J Clin Periodontol1984; 11: 504 ­514. 
Lindhe  J.  Westfelt  E,  Nyman  S,  Socransk  SS,  Hatfajee  AD.  Long­term 
effect  of  surgical/nonsurgical  treatment  of  periodontal  disease,  J Clin
Periodontol, 1984; 11: 448­458. 
Listgarten  MA,  Rosenberg  MM,  Histological  study  of  repair  following  new 
attachment  procedures  in  human  periodontal  lesions.  J Periodontol,
1979; 50:333­344. 
Lovelace  TB,  Mellonig  JT,  Meffert  RM,  Jones  AA,  iNummikoski  PV. 
Cochran  DL,  Clinical  evaluation  of  bioactive  glass  in  the  treatment  of 
periodontal'  osseous  defects  in  humans,  J Periodontol, 1998;  69: 
1027­1035. 
Mali~   C.  Dumitriu  HT,  Murea  Anca,  The  application  of  therapeutic  laser  in 
periodontics 61b  Congress of Bass. Bucharest, 3­ 6 May,  2001. 
Mahn  DH,  Cochran  DL,  Dental  implants  and  regeneration.  Part  II.  Clinical 
considerations  (chapter 59A).  In:  Hardin  J,  ed.  Clark's Clinical Dentistry,
vol.  5.  Philadelphia:  J.  B.  Uppincott Company,  1992:  1­11. 
Mattson  JS,  Gallagher  SJ,  Jabro  MH.  The  use  2  bioabsorbable  barrier 
membranes  in  the  treatment  of  interproximal  intrabony  periodontal 
defects,  J Periodontol. 1999; 70; 510­517. 
Mayfield  L,  Bratthall  G,  Attstrom  R,  Periodontal  probe  precision  using  four 
different  probes,  J Clin Periodontol, 1996; 23:  76­82. 
McGuire  MK,  Nunn  Martha,  Evaluation  of  human  recession  defects  treated 
with  coronally  advanced  flaps  and  either  enamel  matrix  derivative  or 
connective tissue.  Part  1; comparison of clinical parameter,  J Periodontol,
2003;  74:  1110­1125. 
McGuire  MK,  Cochran  DL,  Evaluation  of  human  recession  defects  treated, 
with  coronally  advanced  flaps  and  either  enamel  matrix  derivative  or 
connective tissue.  Part 2:  histological evaluation,  J Periodontol, 2003; 74: 
1126­1135. 
Melcher A.  On  the  repair potential  of  periodonlaltissues,  J Periodontol, 1976;
47: 25&­­660. 
Mellonig  JT,  Enamel  matrix  derivative  for  periodontal  reconstructive 
surgery.Techni'que  and  clinical  and  histologic  case  report,  International
Journal of Periodontics &  Restorative Dentistry, 1999;  19:  9­·19. 
Melsen  B,  Agerbaek  N,  'Eriksen  J.  Terp  S.  New  attachment  through 
periodontal  treatment  and  orthodontic  intrusion,  Am J Orlhod Dentofac
Orlhop. 1988; 94:  104­11 6. 
Melsen B,  Agerbaek N,  Markenstam G,  Intrusion of incisors in  adult patients 
with  marginal  bone  loss,  Am J Orthod Dentofac Orlhop. 1989;96:232-
241. 
Mengel  R.  Stelzel  M,  Hasse  C,  Flores­de­Jacoby  L,  Osseointegrated 
implants in  patients treated  for  generalized severe adult periodontitis.  An 
interim  report,  J Periodontol, 1996; 67:  782­787. 
ORIENTARI TERAPEUTICE PRINCIPALE  SI  SCHEME DE  TRATAMENT  489 

Mengel  R,  Broens  I,  Grigo  C,  Flores­de­Jacoby  L,  0  seoinlegr  led 
implants  in  patients  treated  for  rapidly  progressive  periodontitis.  3 years 
results  of a prospective long­term  study  (in  German),  Dtsch Zahnarztl 2,
1997; 52:  673­679. 
Mengel  R,  Schroder  T,  Flores­de­Jacoby  L,  Osseointegrated  implants  in 
patients  treated  for  generalized  chronic  periodontitis  and  generalized 
aggressive  periodontitis:  3­and  5­year  results  of  a prospective  long­term 
study.  J Periodonlol. 2001,  72,  977­989. 
Milicescu  Viorica,  lonescu  Ecaterina,  Milicescu  loana  Duduca,  Popovici 
Ol'ivia,  Popescu  Manuela,  Ortodonlie  $i  ortopedie  dentofaoialit  dilura 
Cerma,  Bucure$ti.  2001. 
Minabe  M,  A  critical  review  of  the  biologic  rationale  for  guided  tissue 
,noitare ~(g   J Periodontol, 1991; 62:  171­179. 
Moskow  BS,  Karsh  F,  Stein  SD,  Histological  assessment  of  autogenous 
bone graft.  A case  report  and  critical  evaluation,  J Periodontol, 1979; 50: 
291­300. 
Murea  Anca,  Materiale  sintetice  bioactive  in  tratamentu!  chirurgical  al 
parodontopatiilor  marginale  cronice.  Teza  de  Doctoral.  UMF  Bucure$ti, 
2000. 
Murea Anca, Dumitriu HT,  Utilisation of  Romanian original product  PAW­1  in 
surgical  treatment  of  deep  periodontitis  (Poster),  Glasgow,17­19 Ih  May. 
2000. 
Murea  Anca,  Dumitriu  HT,  Georgescu  A,  Cercetari  c1inice  $i  experimentale 
supra materialelor sintetice bioactive in tratamentul  bolii parodontale.  AI 
IV­lea Congres UNA.;:),  25­8 octombrie,  Bucure$ti.  2000. 
Murea  Anca,  Dumitriu  HT,  Malila  C,  Georgescu  A,  Jamal  Mussa, 
Biovitroceramics  PAW  1  used  in  surgical  treatment  of  periodontal 
diseases,  61h  Congress  of  Bass.  3­6 may  2001,  Bucharest. 
Murea  Anca,  Dumitriu  HT,  Malila  C,  onitorizarea  prin  indici  clinici  a 
tratamentului  complex  in  parodontitele  marginale  cronice.  AI  V­lea 
Congres  UNAS,  Bucure$ti,18­21  octombrie,  2001. 
Newman  MG,  van Winkelhoff AJ,  Antibiotic  and  antimicrobial  use  in  dental 
practice.  Ed.  II  Quintessence  PUblishing  Co,  Inc.,  New York,  2001. 
Newman  SA,  Coscia  SA,  Jotwani,  Iacono  RVJ,  Cutler  CW,  Effects  of 
enamel  matrix  derivative  on  Porphyromonas gingivalis. J Periodontol,
2003;  74;  1191­1195. 
Nowzari  H,  Slots  J,  Microorganisms  in  polytetrafluoroethylene  barrier 
membranes  for  guided tissue regeneration,  J Clin Periodontal, 1994;  21' 
203­210. 
Nowzarl  H,  Matian  H,  Slots  J,  Periodontal  pathogens  on 
polytetrafluoroethylene membrane  for guided tissue  regeneration  inhibi,ts 
healing  J Clin Periodontol, 1995;  22:  469­474. 
Nygaard­Ostby P,  Tellefsen  G,  Sigurdsson  TJ,  Zimmerman  GJ,  WikesJo 
UME,  Periodontal  healing  following  reconstructive  surgery:  effect  of 
guided tissue  regeneration,  J Clin Periodontal, 1996;  23:  1073­1079. 
Nym  n  S,  Gottlow  J,  Karring  T,  Lindhe  J,  The  regenerative  potential  of 
periodontal  ligament.  An  experimental  study  in  monkey,  J Clin
Periodontol. 1982;  9:  257­265. 
490  HORIA TRAIAN DUMITRfU- PARODONTOLOGIE 

Nyman  S,  Lindhe  J,  Karring  T,  Rylander  H,  New  attachment  following 
surgical  treatment  of  human  periodontal  disease,  J Clin Periodontol,
1982; 9:  290­296. 
Okuda K,  Kawase T,  Mornose M,  Murata M,  Saito Y,  Suzuki  H,  Wolff LF, 
Yoshie  H,  Platelet­rich  plama  contains  high  levels  of  platelet­derived 
growth  factor  and  transforming  growth  factor­beta  and  modulates  the 
proliferation of periodontally related cells in  vitro,J Periodontol, 2003; 74: 
849­857. 
Ong  MM,  Eber  RM,  Korsnes  MI  et  aI.,  Evaluation  of  a  bioactive  glass 
alloplast in treating periodontal intrabony d'efects,  J Periodontol, 1998: 69: 
1346­1254. 
Oreamuno S,  Lekovic V,  Kenney EB,  Carranza FA jr., Takei HH, Prokic B, 
Comparative  clinical  study  of  porou.s  hydroxyapatite  and  decalcified 
freeze­dried  bone  in  human  periodontal  defects,  J Periodontol, 1990; 61 : 
399­­404. 
Paolantonio M,  O'Archivo  0,  Placidi GO,  Tumini V,  Peppe GO,  Matarazzo 
Ana OG,  Luca MO,  Expanded  poly tetrafluoroethylene and  dental  rubber 
dam barrier membranes in the treatment of periodontal intrabony defects. 
A comparative  clinical trial,  J Clin Periodontol, 1998; 25:  920­928. 
PflUnica  Stana,  Observatii  personale  asupra  manifestarilor  gingivo-
parodontale In leucemii. Referat Doctorat sub conducerea prof. dr. Horia
Traian Dumitriu, U.M.F. "Carol Davil'a", 2004, Bucure$ti.
Pham AN, Fiorellini JP, Paquette 0,  Williams RC, Weber HP, Longitudinal
radiographic study of crestal' bone levels adjacent to nonsubmerged
dental implants. J Orallmplantol, 1994; 20: 26-34.
Pistorius A, Martin Monika, Willershausen Brita, Rockmann P,
Quintessence Int, 2005; 36: 531-538.
Polson AM, Garrett S, Stoller NH et aI., Guided tissue regeneration in
human furcation defects after using a biodegradable barrier: A multi·
center feasibility study, J Periodontol, 1995; 66: 377-385.
Pomowski R, Gocke R, Jentsch H, Treatment of gingivitis with hyaluronan,
J Dent Res, 2002; Spec IssA: A-453.
Pontoriero R, Lindhe J, Nyman S, Karring T, Rosenberg E, Sanavi F,
Guided tissue _regeneration in degree II furcation-involved mandibular
molars. A clinical study, J Clin Periodontol, 1988; 15: 247-254.
Pontoriero R, Wennstrom J, Lindhe J, The use of barrier membranes and
enamel matrix proteins in the treatment of angular bone defects. A
prospective controlled clinical study, J Clin Periodontol, 1999; 26:
833-840.
Pontoriero R, Nyman S, Lindhe J, Rosenberg E, Sanavi F, Guided tissue
regeneration in the treatment of furcation detects in man, J Clin
Periodontol, 1999; 14: 618-620.
Pritlove-Carson S, Palmer RM, Floyd PO, Evaluation of guided tissue
regeneration in the treatment of paired periodontal defects, Brit Dent J,
1995; 17: 388-394.
Proestakis G, Bratthall G, S0derholm G, Kullendorl B, Gro0ndahl K,
Rohlin M, Attstr0m R, Guided tissue regeneration in the treatment of
ORIENTARI  TERAPEUTICE  PRINCIPALE  $1  SCHEME  DE  TRATAMENT  491 

infrabony  defects  on  maxillary  premolars,  J Clin Periodontol, 1992;  19: 


766­773. 
Qian JJ, Bhatnagar RS,  Enhanced cell  attachment to  anorganic bone mineral 
in the presence of a shyntetic peptide related to collagen,  J Biomed Mater
Res,1996; 31':  54fr--554.
Ratka­Kri.iger  P,  Neukrantz  E,  Raetzke,  P  Guided  tissue  regeneration 
procedure  with  bioresorbable  membranes  versus  conventional  flap 
surgery  in  the  treatment  of  infrabony  periodontal  defects,  J Clin
Periodontol, 2000;  27:  1120­127. 
Re  Stefania, Corrente G,  Abundo  R,  Cardaropoli  0, Orthodontic  treatment 
in  periodontally  compromised  patients:  A  12­year  report,  Int J
Periodontics Restorative Dent, 200;  20:  31­39. 
Renvert S,  Garrett S,  Schall horn RG,  Egelberg J,  Healing after treatment of 
periodontal  intraosseous defects.  III.  Effect  of  osseous  grafting  and  citric 
acid  conditioning,  J Clin Periodontol, 1985;  12: 441­­455. 
Reynolds  MA,  Aichelmann­Reidy  ME,  Branch­Mays  Gl,  Gunsolley  JC, 
The  efficacy  of  bone  replacement  grafts  in  the  treatment  of  periodontal 
osseous  defects.  A  systematic  review,  Ann Periodontol, 2003;  8: 
227­265. 
Richardson CR,  Mellonig  JT,  Brunsvold  MA,  McDonnell  HT, Cochran Dl, 
Clinical  evaluation  of  Sio­Oss:  A  bovine­derived  xenograft  for  the 
treatment  of  periodontal  osseous  defects  in  humans,  J Clin Periodontol,
1999; 26:  421­­428. 
Robert  PM,  Frank  RM,  Periodontal  guided  tissue  regeneration  with  a  new 
resorbable  polylactic  acid  membrane,  J Periodontol, 1994;  65:  414­­422. 
Roccuzzo M, Burno M, Needleman I,  Sanz M,  Periodontal plastic surgery for 
treatment  of  localized  gingival  recessions:  A  systematic  review,  J Clin
Periodontol, 2002;  29  (suppl.  3):  178­194. 
Rummelhart  JM,  Mellonig  JT,  Gray Jl, Towle HJ,  A comparison  of  freeze-
dried bone allograft and demineralized freeze-dried bone allograft in
human periodontal osseous defects, J Periodontol, 1989; 60: 491--497.
Sakellari  0,  Goodson  JM,  Kolokotronis  A,  Konstantinidis  A, 
Concentration of 3 tetracyclines in plasma, gingival crevice fluid and
saliva, J Clin Periodontol, 2000; 27: 53-60.
Salama H,  Rigotti  F,  Gianserra R,  Seibert J,  The utilization of rubber dam as
a barrier membrane for the simultaneous treatment of multiple
periodontal defects by the biologic principle of guided tissue regeneration:
Case reports, Int J Periodontics Restorative Dent, 1994; 14: 16--33.
Sallum  EA,  Casati,  MZ,  CaHesse RG,  Funis  lP, Nociti  Jr FH,  Sallum  AW, 
Coronally positioned flap with or without enamel matrix protein derivative
for ,the treatment of gingival recessions, Am J Dent, 2003; 16: 287-291.
Schwartz F,  Sculean A,  Georg T,  Reich  E,  Periodontal treatment with an Er:
VAG laser compared to scaling and root planning: a controlled clinical
study, J Periodontol, 2001; 3: 361-368.
Schwartz  Z,  Melloning  JT,  Carnes  Dl  jr.  et  aI.,  Ability of commercial
demineralized freeze-dried bone allograft to induce new bone formation,
J Periodontol, 1996; 67: 918-926.
492  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Schwartz  Z,  Somers  A,  Mellonig  JT  et  aI.,  Ability  of  commercial 
demineralized  freeze­dried  bone  allograft  to  induce  new bone  formation 
is  dependent  on  donor  age  but  not  gender,  J Periodontol, 1998;  69: 
470­478. 
Sculean  A,  Blaes  Anja ,  Schwaiki  T,  Reich  E,  Behandlung  intraossarer 
parodontaler Defekte mit  Emdogain­eine  Darstellung  von  drei  klinischen 
Fallen,  Parodontologie, 1998;  1: .5 ~4  
Sculean  A,  Donas  N,  Blaes  A,  Lauermann  M,  Reich  E,  Brecx  M, 
Comparison  of enamel  matrix proteins and bioabsorbable membranes in 
the  treatment  of  intrabony  periodontal  defects.  A  split  mouth  study,  J
Periodontol, 1999; 70:  255­262. 
Scutean  A,  Donas  N,  Reich  E,  Brecq  M,  Karring  T,  Healing  of  recession 
type  defects  following  treatment  with  enamel  matrix  proteins  or  guided 
tissue  regeneration:  A pilot study  in  monkeys,  Parodontologie Imp/antol,
2000;  19:  19­32. 
Sculean  A,  Windisch  P,  Chiantella  GC,  Donas  N,  Brecx  M,  Reich  E, 
Treatment  of  intrabony  defects  with  enamel  matrix  proteins  and  guided 
tissue  regeneration.  J C/in Periodontol, 2001; 28: 397­403. 
Sculean  A,  Windisch  P,  Chiantella  GC, Human  histologic  evaluation  of  an 
intrabony  defect  treated  with  enamel  matrix  derivative,  xenograft,  and 
GTR,  Int J Periodontics Restorative Dent, 2004; 24: 326­­333. 
Severineanu  V,  Parodontologle  ~cinl   i~   . ~ c i t u e p a r   Editura  Academiei 
Romane,  Bucure$ti,  1994. 
Slots  J,  Rams  TE,  Antibiotics  in  periodontal  therapy:  Advantages  and 
disadvantages,  J Clin Periodontal, 1990;  17: 479­493. 
Smith  DE,  Zarb  GA,  Criteria  for  success  of  osseointegrated  endosseous 
implants,  J Prosthet Dent, 1989; 62:  567­572. 
Sogal  A,  Tofe  AJ,  Risk  assessment  of  bovine  spongiform  encephalopathy 
transmission throught bone graft material derived from  bovine bone used 
for  dental applications"  J Periodontol, 1999; 70:  1053­1063. 
Somerman  MJ,  Is  there  a  role  for  DFDBA  in  periodontal  regenerative 
therapy?  (editorial),  J Periodontal, 1996; 67:  946­948. 
Stahl  S,  Froum  S,  Tarnow  0,  Human  histologic  responses  to  guided  tissue 
regenerative  tehniques  in  intrabony  lesions.  Case  reports  on  9  sites,  J
Clin Periodontal, 1990; 17:  191­198. 
Sthal SS, Froum. SJ, Healing of human suprabony lesions treated with guided 
tissue  regeneration  and  coronally  anchored  flaps.  Case  reports,  J Clin
Periodontol. 1991;  18:  69­74. 
Stroescu  V,  Bawle farmacologice  ale  practicii  medicale.  Vol.  I  Si  II.  Editura 
Medicala.  Bucuresti,  1988. 
Tenenbaum  HC,  Shelemay  A,  Girard  8,  Zohar  R,  Fritz  PC, 
Bisphosphonates and  periodontics:potenlial applications for regulation  of 
bone  mass  in  the  periodontium  and  other  therapeutic/dIagnostic  uses,  J
Periodontol, 2002; 73: 813­822. 
Tibbetts  LS,  Shanelec  0,  Periodontal  microsurgery,  Dent Clin North Am,
1998; 42:  339­359. 
ORIENTARI  TERAPEUTICE  PRINCIPALE $1  SCHEME DE  TRATAMENT  493 

Tinoco EM,  Beldi MI, Campedelli F et al., Clinical and microbiological effects 
of  adjunctive  ntibiotics  in  treatment  of localized juvenile periodontitis.  A 
controlled clinical trial,  J Periodontol, 1998; 69:  1355­1363. 
Tonetti  MS,  Lang  NP,  Cortellini  P,  Suvan  JE,  Adrian  P,  Oubravec  0, 
Fonzar A,  Fourmousis I, Mayfield L,  Rossi R,  Silvestri M, Tiedman C, 
Topoll  H,  Vangsted  T,  Walkman  B,  Enamel  matrix  proteins  in  the 
regenerative therapy of deep intrabony defects. A multicenter study In the 
regenerative  therapy  of  d  ep  intrabony  defects.  A  multic  nter 
randomized controlled clln cal trial.  J Clin Periodontol, 2002; 29: 317­325 
Trombelll  L,  Scabbia  A,  WikesJo  UME,  Calura  G,  Rbrin  glue  application  in 
conjuetion with tetracycline roo  conditioning  nd coronally positioned flap 
procedure  in  the  treatment  of  mucogingiv  I defects,  J Clin Periodontal,
1996; 23:  861­867. 
Uthaiwan K,  Ratana  U,  Nitaya  J,  Patchrawan S,  Suwanee T,  Wichitsuk S, 
Thanong CU, Reduction of plaque formation  nd gingivitis by a dent frice 
containing triclosan and copolymer,  J Periodontol, 1995; 66:  109­112. 
van  der  Paw  MT,  van  den  Bos  T,  Everts  V,  Beerts  W,  namel  matrix-
derived  protein stimulates  attachm  nt of  periodontal  ligament  fibroblasts 
and  nhances  alkaline  phosphatase  activity  and  transforming  growth 
factor  b1  release  of  periodontal  ligament  and  gingival  fibroblasts, 
J Pen'odontol, 2000; 71: 31­43. 
van  WlnkelhoH  AJ,  Rodenburg  JP, Goene  RJ,  Abbas  F,  Winkel,  EG,  de 
Graaff  J,  Metronidazole  plus  amoxyclclin  in  the  treatment  of 
Actinobacillus  actinomycetemcomitans  associated  periodontitis.  J Clin
Periodontol, 1989'  16:  128­131. 
Waerhaug  J,  Healing  of  the  dento­epithelial  junction  following  subgingival 
plaque control.  As  observed  on  extracted teeth.  J Periodontol, 1978; 49: 
119­134. 
Walker C,  Karplnia K,  Rationale for  antibiotics in periodontics,  J Periodontol,
2002;73: 1188­1196. 
Walters SP, Greenwell H, Hill Margaret, Orisko C,  Pickman K, Scheetz JP, 
Comparison  of  porrous  and  non­porrous  teflon  membranes  plus  a 
xenograft  in  the  treatm  nt  of vertical  osseous  defects:  a clinical  reentry 
study,  J Perodontof, 2003; 74:  1161­1168. 
Weber HP,  Buser  0,  Fiorellini JP, Williams  RC,  Radiographic  evaluation  of 
crestal  bone  levels  adjacent  to  nonsubmerged  titanium  implants,  Clin
Oral Implants Res, 1992,  3:  81­188. 
Wennstrom  JL,  Lindskog­Stokland,  Nyman  BS,  Thilander  B,  Periodontal 
tissue response to orthodontic mov  ment of teeth  with  infrabony pockets, 
J Orthod Dentofac Orthop, 1993;  103: 313­319. 
Wennstrom  JL,  Zucchelli  G,  Increased  gingival  dimensions.  A  significant 
fetor  for  succesful  outcome  of  root  coverage  procedures?  A  2­year 
prospective clinical  study,  J Clin Periodontol, 1996; 23:  170-777.
Wilson  TG  jr.,  Periodontal  regeneration  enhanced.  Clinical  applications  of 
enamel matrix proteins. Quintessence Publi  hing Co,  Inc. Chicago,  1999. 
Wilson  TG  jr"  Kornman  KS,  Fundamentals  of  Periodontics.  Ed.  II. 
Quintessence  Publishing  Co.  Inc  SA,  2003 
494  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Yuan  K,  Chen Cl, Lin MT,  Enamel matrix derivative exibits angiogenic effect 


in  vitro  and  in  a murine  model,  J Clin Periodontol, 2003,  30,  732­738. 
Yukna  RA,  Callan  OP,  K,rauser  JT et  aI.,  Multi­center  clinical  evaluation  of 
combination  anorganic  bovine­derived  hydroxyapaHte  matrix  (ABM)/cell 
binding  peptide  (P­15)  as  a  bone  replacement  graft  material  in  human 
periodontal  osseous  defects.  6  month  results,  J Periodontol, 1998;  69: 
655­663. 
Yukna RA,  Yukna CN,  A 5­year follow­up of 16 patients treated with  coralline 
calcium  carbonate  (Biocoral)  bone  replacement  grafts  in  infrabony 
d'efects,  J Clin Periodontol, 1998;  ~52   1036­1040. 
Zibutz  MD,  laurell  l, Rapoport  DA,  Persson  GR,  Treatment  of  intrabony 
defects with  resorbab!e materials and flap debridmenl,  J Clin Periodontol,
2000;  27:  169­178. 
ANEXA  1  495

UMF "CAROL  DAVILA"  BUCURESTI  intoemit de:  ANEXA  1 


FACULTATEA  DE  MEDICINA  DENTARA  Student  . 
CATEDRA  DE  PARODONTOLOGIE  Cadru  didactic  . 

FOAIE DE  OBSERVATIE 
A BOLNAVULUI  PARODONTOPAT 

Nr.  Data  .. 

Numele  i~   prenumele  Varsta  Sexul.  . 


Adresa  Telefon:  Profesia  .. 
Motivele prezentarii  . 
.....  trimis de  . 
Antecedente  heredo­colaterale  .  
Antecedente personale fiziologice  .  
Grupa  sanguina............  Tip  constitulional.........  tipul  sistemului  
nervos  (echilibrattneechilibrat)  
Condilii  de  viala  ~i   de  munca  .  
Felul  alimentaliei  (dieta,  alimente  preferate,  consistenla,  felul  
masticaliei)  ..  

Istoricul  bolii  parodontale  (debut,  evolulie,  tratament)  . 

Afecliuni  virale:  hepatita epidemica,  HIV,  poliomielita  ~.a   .. 


Afecliuni  bacteriene:  pneumonii,  tuberculoza pulmonara, 
RAA  a.~   . 
Afecliuni  cardiovasculare:  congenitale,  HTA  aritmii,  cardiopatie 
ischemica,  infarct  miocardic  (cand?,  cate?)  valvulopatii,  arterite, 
flebite  a.~   . 
Afecliuni  sanguine:  leucemie  acutaicronica,  agranulocitoza,  anemie 
feriprivaipernicioasathemolitica,  leucopenie,  trombocitopenie, 
coagulopatii,  sindroame  hemoragice  a.~   .. 
Afectiuni  respiratorii: sinuzite,  ,eti~norb   aslm  ci~norb   $.a  . 
Afecliuni  digestive: leziuni precanceroase ale cavitalii bucale, disfagie, 
gastrita,  ulcer  gastric/duodenal,  colecistita,  pancreatita,  apendicita 
$.a  . 
496  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Afectiuni  metabolice:  diabet  zaharat  insulino­dependentlnon  insulino- 


dependent,  obezitate,  dislipidemii.  rahitism,  hipocalcemie.  
hipovitaminoze.  osteoporoza  ~.a   .  
Afectiuni  ale  sistemului  nervos:  nevralgii,  migrene,  epilepsie,  
schizofrenie,  nevroze  a.~   ..  
Afectiuni  endocrine:  hipertiroidism,  hipotiroidism,  hiperparatiroidism,  
hipoparatiroidism,  nanism  hipoflzar,  acromegalie,  hipercorticism,  
hipocorticism  ~.a   .  
Afectiuni uro­genitale: IRA, infectii urinare, cistita,  nefrita, Iitiaza renata,  
menopauza,  amenoree, infectii  venerice: lues, gonoree  a.~   .  
Afectiuni locomotorii: RCD,  PCE, spondilita reumatoida, ankilopoietica,  
distrofii  musculare  ~.a   ..  
Afectiuni  ale tegumentelor ~i   ale  mucoaselor: infectii cutanate,  micoze,  
dermatite, psoriazis, lichen plan, leucoplazie, erizipel  a.~   ..  
Alergii:  aJimentare,  medicamentoase  ­ sulfamide,  antibiotice.  aneste-
zice.  ZnCI 2 ,  iod  a.~   ..  
Tratamente  medicamentoase  ce  afecteaza  parodontiul:  hidantoina,  
nifedipin,  ciclosporine,  anticonceptionale  .  
Analize  de  laborator:  hematologiee:  hemoleucograma,  VSH,  TS,  
TC.  T.  Howell,  T.  Quick $.a  . 
biochimice:  glicemie,  calcemie.  transami-
naze,  electroforeza,  ereati nina. 
acid  uric,  lipide  totale,  coles-
terol,  trigficeride.  examen  de 
urina  a.~   . 
Examen cito­bacteriologic  .  
Examene  medicaJe  de specialitate  .  
Examene complementare:  RX  ..  
Modele de studiu  ..  
Fotografii  .  
Obiceiuri  vicioase:  respiratie  orala,  mixta,  deglutitie  infantila,  
interpozitia limbii/obiecte intre dinti.  onicofagia $.a  ..  
Adenopatie:  localizare  sensibilitate  aderenta  .  
consistenta  ..  
Examen  ATM:  inspectie:  ..  
palpare:  . 
ausculatie:  .. 
Mucoase:  jugulara,  palatina,  linguala..  .. 
Limba  Frenuri:  labiale,  linguale  .. 
ANEXA  1  497

Abces 
Hiperplazie 
Hipertrofie gingiv. 
Congestie/staza 
Migrari  sec. 
Edentatii 
Hiperestezie 
Lacune cuneif. 
Leziuni  carioase 
18  17  16  15  14  13  12  11  21  22  23  24  25  26  27  28 

48  47  46  45  44  43 42  41  31  32  33  34  35  36  37  38 
Leziuni  canioase 
Lacune cuneif. 
Hiperestezie 
Edentatii 
Migrari  sec. 
Congestie/staza 
Hipertrofie gingiv. 
Hiperplazie 
Abces 

Analiza  ocluzala:  contacte  premature In  RC/IM  . 


interferente In  ­ propulsle  .. 
­ lateralitate  . 
abraziune  .. 
parafunctii ­ bruxism,  Incle$tarea dintilor  .. 
Anomalii  ­ dento­maxilare  ­ Tn  plan  sagital,  transversal  $i  vertical 

­ dento­alveolare  ­ incongruenta  cu  Tnghesuire/spa-


tiere .
- dentare izolate - numar, volum, forma, pozitie, eruptie,
structura .
Diagnostic: odontal .
chirurgical .
protetic .
ocluzie .
ortodontic .
498 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Circumstante etiopatogenice generale  $i  locale:  . 

Diagnostic parodontal  . 

STATUS PARODONTAL iNAINTE DE  TRATAMENT 

Indici de placa: 


uD' 

Indici  de tartru: 

CJ 

Indici de sangerare ... 



ANEXA  1  499
Parodontometria 

I  II  III 
Plan  de tratament. ..  CPITN 
VI  V  IV 
· . 
· . 
· '"  . 
· . 

STATUS  PARODONTAL  DupATRATAMENT 


Indici  de  placa: 

I ,­ ~,
I

Indici  de  sangerare: 


.................................................... 
.. . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . .  . . . . . . .  . . . . .. . . . . . . . . . 
· . 
· . 
· . 
· . 
· . 
•  • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •  i  ••••••••••• 

·  ' . 

· . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ..  :8lU8W l .L 


E E1

:E!lJ8WOJUOP01E d 

3180l01Noamfvd -flIl:i.1IWna Ntfltfl:i.1 tfll:iOH oos


PARODONTOLOG IE 
Haria Traian  DUMITRIU,  . 
Silvia DUMITRIU,  Anca Silvia  DUMITRIU 

Summary 

We  have considered  that a new edition of this work would  be  well 


received  by our distinguished colleagues  and  specialists  involved  and 
working  in  this  exciting  and  continuously  progressing  field  of 
periodontology. 
The  work  was  vastly  developed  as  an  emerging  need  to  support 
the specialists who  expressed an increased interest for an  update and 
an  open  and a more direct line of communication. 
The field  of Periodontology has become an  area of stomatology of 
higher diversification and sophistication.  It incorporates theoretical  and 
practical  experiences  and  activities  from  divers  and  necessary  areas 
of  general  medicine  including  dental  medicine  and  practices.  This 
relation  between  the  general  medicine  and  dentistry  is  justifying  the 
current  acceptance  of  "Periodontal  Medicine"  denomination,  term 
which  is more and more  used by practicing  specialists. 
It is essential to be mentioned that the periodontology is benefiting 
and  works  in  conjunction  and  based  on  fundamental  pre­clinic 
disciplines  of  microbiology,  immunology,  histology and others. 
The  periodontology  physician  has  to  be  both  an  experienced 
clinician and  an  expert of internal medicine,  and  practitioner of gingival 
and  profound  periodontal  surgery  including  alveolar bone  surgery. 
This  concept  is  continuously  promoted  in  the  4th  edition  of  this 
work where  we  reintroduced  in  a refined  and  improved form  the  basic 
elements  of  previous  editions,  and  we  included  new  and  adapted 
knowledge in  accordance with  the  present stage  of  periodontology. 
The  work  begins  by  presenting  the  main  historical  stages  of 
periodontal  diseases,  necessary preamble for understanding  they  are 
a constant companion of the human being. This fact is documented by 
paleoantropological  studies  which  prove  and  confirm  that  the 
periodontal  diseases are  much  older than  the dental  decay. 
502  HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

We  have  also  highlighted  the  important  contributions  of  famous 


and  well  known  scientists,  such  as  Victor  BABES  the  founder  of 
modern  microbiology.  He  published  in  1866  in  Panis,  in  collaboration 
with  A.V.  Cornil,  the  first  treatise  of  bacteriology  in  the  world  ­ "Les 
Bacteries".  In  this  capital  and  fully  referenced  work  it  is  stated  that 
"Alveol  dental  osteoperiostitis  seems  to  be  caused  by  salivary 
microorganisms  which  are  penetrating  between  cementum  and 
alveolar bone". 
In  addition  it  should be  mentioned  the  extraordinary contributions 
of  our  scientists  Professor Andrei  NASS  (1897 ­ 1988) and  Professor 
Memet GAFAR  (1923 ­ 2003). 
This work includes a modern glossary and  up­to­date terminology 
in  periodontology. 
In  the  3 rd  Chapter,  "Morphophisiology  of  Marginal  Periodontium", 
we  describe  the  genetic  evolution  of  teeth  fixing  system  to  the  jaws 
structure,  completed  with  the  embryology  elements  and  the 
phylogenetic evolution  of  the  marginal  periodontium. 
The  morphophysiology  was  also  restructured  in  relation  to  the 
diversification  of  knowledge  in  the  area  of  periodontology  and  the 
correlation  between  structures  and  functions. 
We  also  included  clinical,  paraclinical  and  experimental  data 
about the  regeneration  of  marginal  periodontium. 
Chapter  IV  (epidemiology  of  periodontal  diseases)  has  been 
updated  with  data on  the  impact  on  groups  of  population. 
A principal  objective  of  this  work as  presented ,in  the  5th  Chapter 
is  bringing  up­to­date  knowledge  of  microbiology  based  on  the  latest 
concepts  concerning  the  ethiology  and  the  pathogen  mechanisms  in 
periodontal  diseases. 
Chapter VI  is dedicated to  the  examination of periodontal patients. 
In  order  to  describe  as  accurate  as  possible the  clinical  forms  of 
gingivitis  and  periodontitis  we  introduced  a  new  chapter  (VII), 
diagnostic methods based  on  scientific criteria using the  most  modern 
clinical  and  laboratory tests.  This  orientation  lead  to  a  more  profound 
understanding of a new classification of periodontal diseases based on 
personal  experience,  published  data  and  specific  experiences 
(Chapter VIII). 
Chapter IX includes a basic description of modern  methodology to 
determine  the  simptomatology  of  clinical  forms  of  gingivitis  and 
periodontitis. 
In  Chapter  X  we  present  the  evolution,  prognosis  and 
complications  of  periodontal  disease. 
SUMMARY  503

Chapter  XI  is  dedicated  to  the  .Treatment  of  Gingivitis  and 
Marginal  Periodontitis".  It  contains  a  better  presentation  of  our 
experience  and  published  literature  concerning  the  treatment  of 
gingivitis and periodontitis with emphasis on conservative attitude as a 
result  of  the  use  of  modern  drugs  such  as  antiseptics,  antibiotics, 
natural  products and  bio­reactivation  procedures. 
At  the  same  time  we  extended  the  amount  of  knowledge  and 
practices  of  the  functional  surgery  with  parcimony  and  restorative 
tissue  methods  by  gingival  and  periodontal  regenerative  techniques 
obtained  by  experimental  surgical  studies  and  surgical  treatment 
procedures with  emphasis  on  additional  therapy.  . 
In  this direction it  was promoted the personal experience by using 
the  biovitroceramics  under  the  form  of  original  Romanian  product 
PAW­1. 
We  would  like  to  bring  again  to  the  reader's  attention  that  in  this 
book  (see  section  about  the  relation  between  endodontic  and 
periodontal  marginal  patogeny)  we  explained  the  concept  of  absence 
of decay of periodontic teeth for a better understanding of dental decay 
occurrence. 
A general therapeutically orientation and the plan for the treatment 
of gingivitis  and  periodontitis  are  presented  in  the  12th  Chapter.  Here 
we  introduced  precautionary  and  stomatological  treatment  elements 
adapted  to  the  need  of  periodontal  patients  with  systemic  sufferings. 
This  attitude  is  aiming  to  ameliorate the sufferings  of  the  patients  and 
also  it  underlines  our  obligation  to  expand,  in  addition  to  the 
stomatological  expertise.  our  general  medical  knowledge  to  become 
competent dentists/stomatologists. 
Addenda 
Date actuale privind etiopatogenia microbiana 
a bolii parodontale 
Cercetarile  ultimilor  ani  referitoare  la  etiologia  ~i   patogenia  bolii 
parodontale  au  condus  la  importante  precizari  privind  structura  i~  
fiziologia  biofilmului  pl'acii  bacteriene,  precum  i~   la  elucidarea  unor 
factori  de patogenitate  ai  bacteriilor implicate. 
Rezultatele  acestor  cercetari  conduc  la  optimizarea  diagnos-
ticului, dar ~i   a tratamentului in boala parodontala.
Un rol' important n~   obtinerea de date noi in cercetarea din acest
domeniu este detinut de aplicarea in studiul structurii i~   1iziologiei
celulei procariote a metodei de examinare in microsco ia confocaliJ
cu scsnare Isser.
Metoda folose$te preparate fluorescente din produse bacteriene
ca in metoda c1asica, dar care sunt examinate confocal prin scanare
cu raza laser. Se permite, astfel, obt;inerea unor sectiuni seriate
tridimensionale ale structurii celulare bacteriene cu localizarea unor
organite sau chiar a unor componente chimice .
f/igfilmulJ2/iJcii bpcte.!iene analizat prin microscopia confocal a a
dovedit 0  structura organizata strabatuta de abundente conducte
numite .canale de apa".
Aceste canale penetreaza biofilmul i~   asigura 0  circulatie a
factorilor metabolici bacterieni, de asemenea permit sau nu difuziunea
unor factori din mediul exterior.
Interactiunea unor bacterii in biofilm a fost dovedita. Astfel:
streptococii producatori de acid lactic prezinta factori catabolici pentru
speciile de Veillonela, Actynomices ~i   hidrolizeaza glicoproteine
salivare cu formarea de zaharuri utilizate de Streptococcus mutans.
in biofilmul placii subgingivale, spirochetele orale interactioneaza
metabolic cu Porphyromonas gingival is. Mecanismele de
interactionare sunt astfel favorizate de structura biofilmului respectiv i~  
de prezenta acestor canale de comunicare.
506  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Culturile  din  biofilmul  placii  bacteriene  cresc  Tn  masele  periferice 


marind volumul biofilmului acccentuat de canalele de apa care asigura 
difuzia  metabolitilor  catre  profunzimea  biofilmului,  jar  uneori  a  unor 
bacterii  cu  status  deosebit  ca  de  exemplu  Pseudomonas 
aeruginosa. 
Biofilmul  apare  astfel  ca  a  structura  ce  poate  permite  difuzia  Tn 
profunzime  sau  ca  a  bariera  Tn  difuzia  unor  substante  din  exterior 
datorita biomasei  sale. 
Cre;;terea  biomasei  biofilmUlui  placH  bacteriene  poate  afecta 
actiunea unor antiseptice folosite Tn  cavitatea bucala, deoarece efectul 
acestora  este  conditionat  de  raportul  cu  cantitatea  de  bacterii  ;;i  de 
difuzia lor. 
Bacteriile prezente in biofilmul pliJcii bacteriene
5ubgingivale, Tn  conditii  favorizante  oferite  de  organismul­gazda, 
actioneaza  prin  factori  de  patogenitate  proprii  ce  determina  leziuni 
caracteristice  bolii  parodontale.  Cercetari  recente  au  precizat  asfel 
caracteristicile  de  patogenitate  ;;i  mecanismele  de  actiune  ale  unor 
patogeni  parodontali. 
Porphyromonas  gingivalis  reprezinta  bacteria  cu  virulenta 
crescuta ce  asigura capacitatea de invazie Tn  tesuturi ;;i  internalizarea 
Tn  celulele  eukariote  a  unui  factor  important pentru  realizarea  acestor 
actiuni  fiind  reprezentat de capacitatea de  aderare  la  celule  epiteliale 
fibrobla;;ti  si  celulele  endoteliale  prin  intermediul  unor  fimbrii  de 
structura.  Studii  actuale  au  aratat  existenta  a  doua  tipuri  de  fimbrii: 
fimbrii  A ;;i  fimbrii  majore care  au  rolul  principal in aderenta ;;i  invazie. 
Alti  factori  favorizanti  ai  invaziei  acestei  bacterii  sunt  reprezentati 
de producerea de factori  cu  actiune proteolitica si  anume  proteaza. 
Producerea  de  proteaza  determina  interlerarea  cu  celulele 
inflamatorii cu  activitate supresoare asupra  raspunsului  imun inascut. 
Prezenta  unei  capsule  polizaharidice  ii  confera  rezistenta  la 
fagocitoza,  iar prezenta Tn  membrana externa aLPS (Iipopolizaharide) 
asigura activitatea endotoxica ce conduce la stimularea osteoclastelor, 
inhibarea  sintezei colagenului  cu  resorbtie ;;i  distructie osoasa. 
Alta  bacterie prezenta Tn  biofilmul  subgingival,  asupra ca.reia  s­au 
facut  numeroase  studii,  este  Actinobacillus  actinomycetemcoml-
tans, a  carei  denumire  a  fast  schimbata  recent  Tn  Aggregatibacter
actinomycetemcomitans. Studiile  s­au  axat  mai  ales  pe  structura  ;;i 
actiunea factorilor toxici  produ;;i  de aceasta bacterie. 
Leucotoxina produsa de serotipul b a fast Incadrata In familia  RTX 
­ "par  forming"  fiind  a  leucotoxina.  (dar  ;;i  cu  activitate  hemolitica)  cu 
actiune  asupra  monocitelor,  neutrofilelor,  determinand  formarea  de 
pori  Tn  membranele  acestora  urmata  de  distrugerea  lor.  Alti  factori 
toxici au  fast descri;;i ca; citotoxina, factor cu  actiune imunosupresoare 
;;i  care  stimuleaza producerea de  citokine Tn  sangele  periferic. 
ADDENDA  507

Studii  recente  au  aratat  ca  acest  patogen  prezinta  $i  un  strat 
extern glicoproteic cu  rol  In  aderenta  alaturi  de  fimbrii  ce  pot  fi  uneori 
de  tip  peritrichi.  Mecanismul  patogen  de  actiune  al  bacteriei  este 
asigurat  de  aderenta  de  matricea  extracelulara  a  celulelor  eukariote, 
respectiv legare  de  colagen,  fibronectina  $i  laminina. 
Mecanismul  de invazie este asigurat prin  producerea  de  vezicule 
realizate  prin  evaginarea  membranei  externe  a  peretelui  bacteriei. 
Studiile  au  aratat  continutul  complex  al  acestor  vezicule  ­ LPS 
(endotoxina),  SAM  (material  asociat  suprafetelor),  de  fapt  0  proteina 
de  sac  toxic,  precum  $i  a  unui  factor  cu  actiune  proteolitica. 
Patrunderea  veziculelor  se  realizeaza  prin  microtubulii  celulei 
eukariote.  ceea  ce  conduce  astlel,  ca  urmare  a  actiunii  factorilor 
continuti,  la resorbtie  $i  distructie  osoasa. 
Una  dintre  bacteriile  careia  i  se  acorda  un  rol  din  ce  In  ce  mai 
important  In  patogenia  parodontopatiilor  0  reprezinta  Treponema 
denticola.  Studii  recente  au  aratat  capacitatea  patogena  a  acestei 
bacterii prin efecte citotoxice pe  celule epiteliale,  eritrocite,  prin acela$i 
mecanism  de  formare  de  pori In  membrana celulara a acestora . 
Actiunea acestei bacterii se datore$te atat capacitatii de mobilitate 
In  mediile  vascoase,  cat $i  aderarii  de  matricea celulara $i  legarea de 
fibronectina,laminina $i  fibrinogen.  Produce de asemenea proteaze ce 
ataca  peptidele  bioreactive  ca  $i  proteine  de  legare  In  matricea 
externa.  Legarea  de  celulele  epiteliale  se  face  datorita  unui  factor 
numit  dentolizina  (CTLP),  cu  actiune  citotoxica  $i  care  inhiba 
adeziunea  $i  locomotia  celulelor  migratoare  implicate  in  fagocitoza. 
Realizeaza  frecvent  0  coagregare  cu  Porphiromonas  gingivalis  $i 
Fusobacterium  nucleatum.  Prezinta  activitate  proteolitica  $i 
imunosupresoare  fata  de  PMN,  contribuind prin  aceste  macanisme  la 
efectul  de  distructie celulara. 
Fusobacterium  nucleatum  reprezinta  0  bacterie­cheie  In 
realizarea  biofilmului  placii  bacteriene  prin  capacitatea  sa  de 
coagregare  multipla.  Aceasta  capacitate  este  asigurata  de  prezenta 
unor  proteine  de  adeziune  din  membrana  externa,  dar  prezinta  $i 
capacitatea  de  legare  de  matricea  extracelulara  a  celulelor  eukariote 
prin  legare  de  colagenul  de  tip  IV.  Adera  de  PMN,  macrofage, 
limfocite. Legarea de fibroblastele gingivaJe $i  celulele epiteliale bucale 
se  realizeaza  prin  lectine  $i  aglutinine.  Recent,  a  fost  demonstrata 
invazia  In  celulele  epiteliale,  determinand  secretia  de  citokine 
proinflamatorii  la nivel  Inall. 
Bacteria  elaboreaza  de  asemenea  metabolili  toxici  (ca  butirat 
propionat),  oprind  astfel  proliferarea  $i  chiar  distrugerea  $i  disparilia 
fibrobla$tilor. 
Eikenella  corrodens  este  0  alta  bacterie  cu  acliune  patogena 
asupra  tesutului  parodontal,  prezinta  pili  de  tip  IV,  expopolizaharide, 
508  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

LPS,  proteine  toxice  cu  actiune  inhibanta  asupra  fagocitozei,  induce 


agregarea plachetara,  blocheaza actiunea complementului,  realizeaza 
agregate cu  Actynomices spec'ii  $i  Stre,ptoccocus sanguins. 
Alte  specii  implicate  ­ Prevotellaintermedia,  Tanerella 
forsythia,  Capnocytophaga  ­ T$i  manifesta  patogenitatea  prin 
producerea  de  hidrolaze  cu  actiune  proteolitica  $i  hemolitica.  Aceste 
hidrolaze  prezinta  $i  0  actiune  de  c1ivare  asupra  anticorpilor  IgA1, 
producand fragmente  Fab si  Fc. 
Adezinele  produse  au  rol  de  legare  de  fractiunil'e  de  colagen  ale 
celulelor  gazda.  Avand  0  structura  a  peretelui  de  tip  gram­negativ, 
prezinta  Tn  membrana  externa  LPS  cu  actiune  toxica  $i  este 
transportal,  ca  $i  la  alte  bacterii,  prin  formarea de vezicule  evaginate 
din  membrana externa. 
Manifesta  0  activitate  directa  de  distructie  celulara,  dar  $i 
perturbarea  raspunsului  imun.  Studii  recente  au  aratat  posibilitatea 
asocierii  unor  virusuri  cu  patogenii  parodontali  Tn zonele  lezate.  S­a 
constatat  astfel  asocierea  Tn zona subgingivala in parodontita cronica 
a virusului  Epstain Barr cu  Human Citomegalovirus. Rolul virusurilor 
Tn  producerea  fenomenelor patologice  in  parodontopatii  ramane  insa 
de  elucidat prin studii  mai  numeroase  $i  aprofundate. 
Teoria etiopatogenica sustinuta actual  este cea a declan$arii bolli 
parodontale  prin  mecanismul  placii  bacteriene  ecologice.  Teoria 
sustine posibilitatea prezentei patogenilor parodontali Tn  biofilmul placii 
bacteriene,  dar  declan$area  fenomenelor  lezionale  $1  gradul  de 
extindere  a  acestora  sunt  in  funetie  de  statu sui  organismului  gazda. 
Apar,  astfel,  forme  c1inice  de  boala  parodontala  cu  leziuni  $i  evolutii 
diferite, in functie,  pe de  0  parte.  de patogenitatea bacteriilor implicate 
$1,  pe  de  alta  parte,  de  potentialul  de  contracarare  a  acestei 
patogenitati de catre organismul­gazda. 
Argumente  Tn  acest  sens  sunt  reprezentate  de  depistarea  unor 
patogeni  paro'dontali  ca  Porphiromonas  gingivalis  $1 
Aggregatibacter  actinomycetemcomitans  Tn  biofilmul  placii 
bacteriene chiar la pacienti cu  varste tinere fara a declan$a fenomene 
de boala. 
Manifestarea  patogenitatii  bacteriilor  implicate  apare  astfel  ca 
posibila  Tn  contextul  unor  modificari  locale  favorizante  (cre$terea 
biomasei  biofilmului  placii  bacteriene)  sau  a  unor  factori  generali  ce 
slabesc  mijl'oacele  de  aparare  ale  gazdei.  Cre$terea  de  volum  a 
biofilmului  placii  bacteriene  duce  la  alterari  in  compozitia  fluidulLli 
crevicular  gingival,  modificarea  pH­I'ui  $i  Tmbogatirea  Tn  specii 
patogene  anaerobe  Tn  zona subgingivala cu  eliberare de  factori  toxici 
ce vor determina aparitia de leziuni locale. Prezenta insfl a unor factori 
ADDENDA  509  
de  risc  poate  conduce  la  modificarea  leziunilor  $i  extinderea  lor  cu 
evolutie  progresiva.  Modificarea  apararii  organismului­gazda  apare 
astfel  ca  un  factor important  de  risc In  cazul  unui  deficit In  functia  de 
aparare a neutrofilelor: tabagism,  stres, boli  sistemice,  diabet. 

BIBLIOGRAFIE: 

Brunner  J.,  Crielaard  W.,  Winkelhoff  A.  J.,  Analysis  of  the  capsular 
polysaccharides locus of  Porphyromonas gingivalis and development of a  K1-
specific polymerase biosynthesis chain reaction-based serotyping assay,
2008, J. of Period. Res. , 698­705 
Ebersole J.  L.,  Holt S. C., Hansard R., Novak M. J.,  Microbiologic and
immunologic characteristics of periodontal disease in hispanic americans with
type 3  diabetes, 2008,  J of Period. , 79,  4,  637­646 
Lamont R. J.,  Burne R. A., Lantz M.S., Leblanc D. J.,  Oral
microbiology and immunology, 2006,  ASM Press, Washington DC, USA
510  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

MANIFESTARI  GINGIVO..PARODONTALE  
IN  SINDROAME GENERALE RARE - 
SOALA WILSON  
Soala Wilson  sau  silldromul  Wilson  este  0  boala rara cu  caracter 
ereditar,  cu  evolutie  progresiva  :;;i  prognostic  gray.  Prevalenta 
afectiunii  este  In  jur de  1/30.000,  iar debutul  bolii  se  produce In  jurul 
varstei  de  13 ani. 
Sindromul  Wilson  are  transmitere  autosomal  recesiva, 
modificarea  genetica  realizandu­se  la  nivelul  bratului  lung  al 
cromozomului  13.  Se  produc  modificari  la  nivelul  genei  ATP7B, 
responsbila  de  actiunea  unei  proteine  transportoare  de  cupru,  ce 
functioneaza folosind  ca sursa metabolica ATP  . 
Mutatiile  la  nivel  genetic  pot  produce  0  distruclie  completa  a 
genei,  conducand  la  forme  severe  de  boala  cu  aparitia  precoce  a 
simptomatologiei  specifice In jurul  varstei  de  2­3  ani. 
Tulburarile  metabolice produse In cazul  afectarii  acestei  gene  se 
manifesta prin  capacitatea sc<lzuta  de  excretie  a cuprului,  astlel Incat 
excesul  de  cupru  se  acumuleaza  In  diferite  organe  :;;i  tesuturi  cu 
predilectie la nivel  hepatic  :;;i  al  sistemului  nervos central.  Mecanismul 
prin  care  se  blocheaza  excretia  de  cupru  In  bila  este  cauzat  de 
lizozomii  hepatici.  Astfel,  capacitatea  hepatocitelor  de  a  acumula  $i 
stoca  cupru  este  depa:;;ita,  determinand  eliberarea  extrahepatica  a 
acestuia  la  nivelul  sistemului  circulator,  avand  In  acest  fel  un  efect 
toxic,  nelegat de  proteine. 
Prin  acest  mecanism  se  explica consecintele patologice la nivelul 
fjcatului. 
Afectiunea  poate  fi  letala  ca  urmare  a  depunerilor de  cupru  prin 
necroza neuronilor la  nivelul  SNC. 

MANIFESTARI CUNICE 

Manifestarile  hepatice  sunt  mai  frecvente  In  copilclrie,  cele 


neurologice  sunt  caracteristice  unui  debut  dupa  varsta  de  20­22  de 
ani,  iar  In  cazuri  mai  rare,  debutul  poate  prezenta  atat  manifestari 
hepatice,  cat  :;;i  neurologice. 
Afectarea hepatica se manifesta clinic prin: hepatomegalie cu  sau 
fara  splenomegalie,  hepatita  cronica  agresiva  sau  ciroza.  in  cazuri 
rare,  debutul  se  manifesta cu  hepatita  fulminanta InsotHa  de  anemie 
hemolitica, conducand  la un  prognostic arav. 
ADDENDA  511 

Debutul se instaleaza dupa adolescenta,  20­22 de ani,  cand apar 


de  obicei  primele  tulburari  neurologice  $i  psihice:  tulburar'i  de  tip 
extrapiramidal,  spasticitate,  disfagie  'insotite  de  paranoia, 
comportament de tip  schizoid,  psihoze  maniaco­depresive. 
Manifestari c1inice  mai  putin  frecvente se  produc cu  debut la  nivel 
endocrin,  determinand  pubertate  'intarziata,  amenoree,  ginecomastie 
sau  afectare  renala  manifestata prin  hematurie, proteinurie  $i  acidoza 
tubulara  renala. 
Extrem  de  rar  sunt  afectate  'inca  de  la  debut  alte  tesuturi, 
manifestandu­se  clinic  prin  cardiom opatie,  osteoporoza  sau 
osteomalacie.  . 
Afectarea la  nivelul tesuturilor parodontale se  realizeaza prin  mai 
multe  mecanisme: 
­ tulburarile imunologice cauzate de  alterarile  metabolice; 
­ afectarea  componentei  osoase  a  parodontiului  profund  prin 
osteoporoza; 
­ tulburarile de coagulare  din  cauza afectarii  hepatice; 
­ deficientele 'in  igiena bucala ca urmare a tulburarilor neurologice 
$i  psihice. 
Manifestarile clinice  la  nivelul  parodontiului  marginal  sunt: 
­ marire  de  volum  gingival  prin  combinarea  fenomenelor 
hiperplazice  $i  hipertrofice; 
­ mocfificari  de  culoare  ale  gingiei  spre  rO$U  violaceu  cauzate de 
fenomenele de staza; 
­ modificarea  aspectului  marginii  gingivale  libere  $i  al  conturului 
gingival  avand drept cauza inflamatia; 
­ sangerari  gingivale  provocate  la  mas icatie  $i  periaj,  precum  $i 
spontane 'in  urma fragilitalii  capilare  (meiopragie)  $i  a acumularii  unor 
cantitali  crescute  de  lesut  de  granulalie  cu  numeroase  capilare  de 
neoformalie; 
­ formarea de pungi  parodontale false. 
La  nivelul  parodonliului  profund  se  constata:  demineralizari 
osoase $i  resorblii  ale osului  alveolar $i  afectarea furcatiilor cu  aparilia 
de  pungi  parodontale osoase,  mobilitate  dentara,  iar 'in  faze  avansate 
avulsia spontana a dinlilor. 
Diagnosticul  pozitiv  se  stabile$te  pe  baza  manifestarilor c1inice, 
hepatice  $i  neurologice,  coroborandu­se  cu  antecedente  familiale  de 
sindrom  Wilson. 
Diagnosticul  este confirmat de  investigatii  de  laborator: 
­ scaderea  concentra,tiei  serice  de  ceruloplasmina  sub 
20  de  mg/dl  asociata  sau  nu  cu  cre$terea  concentratiei  de  cupru  la 
peste  250  mg/g(greutate uscata)  la  nivel  hepatic; 
­ frecventa cre$tere a excreliei urinare de cupru,  peste  100  mg/zi; 
­ hemoleucograma modificata ­ rombocitopenie; 
512  HORtA TRAtAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

­ Cre$terea  bilirubinei  indirecte  $i  Tn  special  a bilirubinei  totale  Tn 


insuficienta hepatica fulminanta. In aceasta situatie, bolnavii prezinta  0 
scadere  marcata  a  fosfatazei'  alcaline,  iar  raportul  fosfataza 
alcalinaJbilirubina totala este  mai  mic de 2,  caracteristic slndromului 
Wilson,  spre  deosebire  de  insuficiente  hepatice  fulminante  de 
etiologie diferita Tn  care raportu'l fosfataza alcalinalbilirubina totala este 
mai  mare de 4. 

TRATAMENTUL SINDROMULUI WILSON 

Urmare$te  Tndepartarea  acumularilor  de  cupru  de  la  nivelul 


tesuturilor afectate. 
Tratamentul  se  instituie  chiar  daca  pacientul  este  asimptomatic, 
iar  diagnosticul  a  fost  stabilit  pe  baza  investigatiilor  paraclinice. 
Trebuie mention at  rolul  important al  dietei  Tn  eficienta terapeutica. 
Oieta  se  mentine  toata  viata  $i  Iimiteaza  aportul  de  cupru  sub 
1 mglzi. 
Sunt  excluse  din  alimentatie  ciocolata,  fructele  de  mare,  precum 
$i  aportul  de apa minerala. 

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS 

Se  realizeaza  Tn  principal  cu  chelatori  de  cupru  ce  leaga  acest 
element  $i  cresc  excretia  sa:­ penicilamina  asociata  cu  vitamina  86 
datorita  efectului  antipiridoxinic.  Eficacitatea  terapiei  se  instaleaza  Tn 
timp  de  cateva  saptamani.  Se  monitorizeaza  pacientul  prin  evaluari 
neurologice  $i  hepatice:  transaminaza  serica,  albumina,  bilirubina  $i 
fosfataza  alcalina. 

TRATAMENTUL AFECTARII  PARODONTALE 

1.  Evaluarea  statusului  parodontal  utilizand  indici  de  inflamatie 


gingivala; 
2.  Tratamentul  antimicrobian:  debridare  gingivala,  aplicare topica 
de  substante  medicamentoase,  antibiotice.  Se  evita  administrarea  pe 
calea sistemica a antibioticelor pentru  a nu  agrava tulburarile  hepatice 
sau  renale. 
3.  Tratamentul chirurgical  se  realizeaza prin excizia gingiei marite 
de  volum,  chiuretajul  riguros  al  pungilQr parodontale  cu  Tndepartarea 
In  totalitate  a  tesutului  de  granulatie,  os  necrotic  $i'  cement  ramolit. 
Apar  dificuitati  In  timpul  manoperelor chirurgicale  din  cauza  tulburarii 
constantelor sangvine de  coagulare,  consecinta afectarii  hepatice. 
ADDENDA  513  

4.  Prevenirea  recidivelor  prin  dispensarizare  periodc~   $i  trata-


ment antimicrobian local asociat cu detartraj supra- $i  subgingival.
Tratamentul parodontal se efectueaza numai dupa evaluarea
starii generale a pacientului, urmat de tratament de asanare a cavitatii
bucale prin extractia resturilor nerecuperabile, tratamentul leziunilor
carioase simple sau complicate, indep~rta   factorilor iatrogeni. De
asemenea, eficienta terapeutica la nivel parodontal se realizeaza
numai in conditiile unei terapii sistemice adecvate acestei afectiuni.
Evolutia $i prognosticul la nivel parodontal sunt favorabile atat
timp cat terapia sitemc~   este eficnt~   $i se realizeaza
dispensarizarea riguroasa a pacientului in corelalie cu evolutia
afecliunii generale. In acest sens, evolutia poate avea urm~toael  
direcUi: eraot~cfsita   la bolnavii depistati la timp la care s-a initiat
tratament precoce dietetic $i cu ;~nimal cineD   pentru bolnavii
asimptomatici la care s-a confirmat diagnosticul prin examinari
paraclinice de laborator se initiaza tratamentul profilactic $i se instituie
terapie continua cu D-penicilamina, astfel incat se poate preveni pe
durata intregii vieti aparitia manifestarilor c1inice ale bolii.
Se ~zae irot n m   membrii ,familiilor pacientilor cu ~tsrav   de peste
3 ani la nivelul funcUei hepatice, dozarea ceruloplasminei serice $i
analiza gentic~   pentru determinarea homozigotilor care vor dezvolta
afectiunea.

BIBLIOGRAFIE

Berman D. H., Leventhal R. I.,  Gavalier J.  S. I~   colab., Clinical


differentiation of fulminant Wilsonian hepatitis from other causes of hepatic
failure, Gastroenterology, 1991 ;100:1129
Bow A. M. i~   colab., Eight closely linked locus place the Wilson Disease
locus within 13q14-q21, Am. J. Hum. Genet. 1998;43:664
Cossu P. I~   colab., Prenatal diagnosis of Wilson's disease by analysis of
DNA polymorphism.. N. Engl. J. Med 1992;327:57
Scheinberg I.H., Sternlieb I., Penicillamine may dextoxify cooper in
Wilson's disease. Lancet 1997;2:95
Schilsky M.L., SCheinberg I.Hi., Sternlieb I., Prognosis of Wilsonian
chronic active hepatitis, Gastroenterology 1991;100:762
514  HOR/A TRA/AN DUM/TRIU ­ PARODONTOLOGIE 

SANOGENEZA GINGIVO­PARODONTALA 
(procedeu  original  prof.  dr.  Horia Traian  Dumitriu) 
Tn  accepliunea  modema,  igienizarea trebuie sa  reprezinte  un  act 
terapeutic  de  importanla  majora  pentru  pregatirea  campului  gingivo-
parodontal" In vederea intervenliilor decisive de ameliorare $i chiar
vindecare a afecliunilor parodonliului marginal.
Tn acest sens am conceput 0  strategie originala de tratament inilial
profilactic $i curativ, efectuat numai de cadre cu pregatire profesionala,
acliune denumita "SANOGENEZA GINGIVO-PARODONTALA" $i pe
care 0  practicam cu atentie $i  acuratete ca un derners terapeutic
obligatoriu inaintea oricarui tratament secundar.
Sanogeneza gingivo-parodontala cuprinde urmatoarele etape:
1. Controlul minuUos al starii generale; aceasta se realizeaza
prin anamneza, pe baza unui chestionar de Intrebari, consemnarea $i
interpretarea relatarilor pacientului, a unor rezultate ale analizelor de
laborator prescrise recent de medicul specialist $i cel mai bine, In
cazul unor simptome de afectare a starii generale prin indrumarea
pacientului catre un medic specialist de medicina generala.

Date asupra starii generale

De multe ori, pacientul parodontopat nu relateaza despre


eventuale boli generale diagnosticate de medicul specialist de
medicina generala sau ofera date cu un caracter sumar In acest sens.
De asemenea, medicul dentist/stomatolog nu dispune de condilii
corespunzatoare $i nu are nici pregatirea de specialitate pentru a
stabili un diagnostic exact, riguros de boala generala. De aceea, vom
folosi procedura de investigare descrisa la paginile 166-168 din
aceasta lucrare.
Tnaintea unei manopere sangerande, de tipul detartrajului
subgingival, este util $i  necesar sa administram cu 0  ora Inainte un
antibiotic cu spectru larg: amoxicilina $i  acid c1avulanic 1g. pentru a
reduce riscurile bacteriemiei produsa de actul terapeutic $i  eventualele
sale consecinle, unul din riscurile majore ale manoperei sangerande
fiind endocardita bacteriana.
2. Anestezia de contact; precautii. Anestezia de contact este
utila $i adeseori solicitata de pacienli; aplicata sub forma de spray,
direct $i aproape de zona anesteziata se mentine numai 15-20
ADDENDA  515 

secunde,  perioada  de  timp  In  care  pacientului  i  se  cere  sa  respire 
numai  pe  nas,  sa  nu  inhaleze  eventualul  exces  de  substanta  sub 
forma  de  aerosoli  $;  sa  clateasca  bine  dupa  acest  scurt  interval  de 
timp. 
3.  CIc1tlrea  cavlti!l11i  bucale  intre  timpii  $1  manoperele  de 
detartraj,  debridare  gingivalc1,  chiuretajul  sUbgingival  in  camp 
inchis  al  pungilor  mic!.  Pentru  0  buna  protectie  fala  de  microbii 
patog,eni  ala!  inaintea  cat  $i  intre  timpii  operatori,  recomandam  $i 
practicam  clatirea  atenta,  cel  putin  30  de  secunde,  cu  solutii 
antiseptice:  c10rhexidina  0,12­0,2%,  sanguinarina,  c1orbutanol, 
clorhexidina  plus  c1orbutanol  $.  a.  Clatirea  co recta  se  face  numai  din 
mi$carea musculaturii  partilor  moi  peribucale,  in special  ale obrajilor. 
4.  Detartraj  supra  $i  sUbgingival  cu  ultrasunete  sau  cu 
instrumentar  sonic,  in  $antul  gingival  sau  pe  0  adancime  de  circa  3 
mm,  in  pungile  gingivo­parodontale,  in  conformitatate  cu  regulile 
tehnice  $i  de  protectie  biologica  enuntate  la  capitolul  atribuit  tehnicii 
detartrajului. 
5.  Badijonare  sau  tamponament  gingival  Intra  timpii 
procedurilor  de  sanogeneza  cu  solutii  antiseptice  nediluate: 
c10rhexidina  0,12­D,2%,  sanguinarina,  c1orbutanol,  c10rhexidina  plus 
clorbutanol,  metilsalicilati  $i  derivati  fenolici  $.  a.  Mentinere  un  minut 
urmata de  clatire  abundenta cu  apa. 
6.  Completarea  detartrajului  cu  ultrasunete  sau  sonic  cu 
instrumentar manual  specializat. 
7.  Chiuretaj  radicular atent $i  complet al  cementului  necrotic 
cu  instrumentar specializat. 
8.  Periaj  rotativ  cu  peril,  cupe  moi  $i  paste  de  profilaxle; 
recomandam  0 viteza de  rotatie  mai  alerta in portiunile  medii  $i  incizal 
sau  ocluzal coronare  $i  mai  redusa in portiunile de colet, in contact cu 
ging;a. in cazurile de acutizare a inflamatiei gingivale periajul rotativ ca 
$i  orice  manopera invaziva sunt contraindicate  $i  amanate  pana dupa 
reducerea fenomenelor inflamatorii  acute. 
9.  Netezirea  finc1  a  suprafe1elor  dentare  accesibile  cu  gume, 
conuri  de  cauciuc  pentru  indepartarea  particulelor  mineral­organice 
Inca aderente dupa manoperele de  "curatare" anterioare. 
10.  Siefuirea  suprafe1elor  aproximale  cu  benzi  abrazive,  fine 
este 0 operatiune absolut necesara, deoarece pelicule subtiri  de tartru 
$i  biofilm  populeaza  aceste  suprafete  care  nu  sunt,  de  regula, 
accesibile instrumentelor de detartraj $i  continua sa formeze centre de 
mineralizare $;  de intretinere a unei  flore patogene complexe. 
11.  Tratamentul  suprafe1elor  dentare  cu  jet  fin,  U$or  abraziv 
de  bicarbonat de sodiu  sau  alte substante  ( carbonati de calciu,  fosfati 
etc.)  aplicati  cu  aparatura  specializata  acestu;  scop.  Folosirea  jetului 
516  HORtA TRAtAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

acestor  particule  fine  dizolvate  in  apc"i  este  necesarc"i  $i  utilc"i  pentru 
indepMarea $i  a celor  mai'  greu  perceptibile urrne de  tartru  $i  biofilm, 
dar introducerea in  $antul  gingival  nu  este eficientc"i fatc"i  de detartrajul 
cu  ultrasunete $i  eel  manual,  cu  instrumente clasice $il  poate produce 
dureri $i  disjunctii brutale ale epiteliului gingival jonctional fatc"i de dinte. 
12.  Irigatiile  sUbgingivale  ell  solutiil  antiseptiee  $i  aparaturc"i 
specializatc"i (eel mai bine dar $i  improvizatc"i dintr­o seringc"i de spc"ilc"ituri 
$i  un  ac  cu  varf  retezat  $i  bine rotunjit)  sunt  absolut  necesare  pentru 
indepartarea depozitelor organice,  moi,  de  placc"i  bacterianc"i  bogate in 
bacterii vii,  patogene, endotoxine $i  metaboliti toxici.  Oetartrajul simplu 
farc"i  aceastc"i  debridare  gingival'a  completa  nu  are  decat  0  valoare 
limitata,  nu  indepc"irteazc"i  toatc"i  incc"ircc"itura  patogenc"i  din  $antul 
gingival. 
Practica  din  trecut  a  unui  detartraj  simplu,  fc"irc"i  debridarea 
continutului  organic  al  plc"icii  bacteriene  $i  a  biofilmului  de  pe 
suprafetele dentare $i  mai  ales din $antul  gingival este, insuficientc"i,  iar 
aplicarea  solutiei  de  clorurc"i  de  zinc  este  efectiv  periculoasa  prin 
astringenta  tesuturilor  moi  $1,  astlel,  flora  microbianc"i  predominant 
anaerobc"i  este  protejatc"i  de  contactul  cu  oxigenul  din  mediul 
inconjurc"itor  $i  de  substantele  antiseptice  $i  antibiotice  pe  care  Ie 
folosim  in prezent. 
13.  Apliearea  in  ~antul   gingival  ~i   pe  mueoasa  ginglvalA  a 
unor  paste  complexe  cu  antibiotice,  corticosteroizi  antiinflamatori  $i 
eventual  alte  ingrediente  (antimicotice,  antihistaminice,  vitamina  A), 
care se  mentin sub  izolare timp de 5­10  minute. 
14.  indepartarea  pastel  se  face  prin  $tergerea  excesului  cu 
tampoane sau  comprese sterile,  nu  prin  c1i'ltire. 
Cuprins 
Cuvant inainte la ediJia a V­a  : 1 

Cuvant inainte  5  

I.  Date istorice  privind  boala  parodontala 

II. Terminologie $i  glosar 
Glosar selectiv de termeni In  parodontologie  20  

III.  Morfofiziologia  parodonJiului  marginal 

Evolulia filogenetica. a sistemului de  fixare a dintilor de  
structurile maxilare  26  
Embriologie  B  27  
Date generale  27  
Dezvoltarea embrionarA a dintilor  29  
Formarea  rMAcinii  31  
Cementogeneza  32  
Formarea desmodontiului  33  
Formarea oaselor alveolare  33  
Dezvoltarea postnatalA a structurilor dentoparodontale  34  
Eruptia dentarA  35  
Implicatii asupra parodontiului  marginal  35  
Eruptia continuA  36  
Formarea jonctiunii dento­gingivale $i  a  $antului gingival  38  
Structura parodontiului  marginal  39  
Principalele componente  ale parodontiului  marginal  .40  
Parodontiul  marginal superficial  sau  de Inveli$  .40  
Gingia  .42  
Aspecte c1inice  generale ale gingiei sAnAtoase  .44  
Caracterele histologice ale gingiei  .46  
$antul  gingival  52  
518  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Lichidul  iulna~   gingival  52  


Histochimia gingiei  normale  58  
Parodonliul  marginal  profund,de suslinere sau  funclional  59  
Cementul  radicular  59  
Desmodonliul  61  
Osul  alveolar  64  
Vascularizatia  ~i   inervalia parodonliului  marginal  67  
Fiziologia parodonliului  marginal  71  
Fiziologia ligamentului supraalveolar  .71  
Funcliile  cementului  71  
Funcliile  desmondonliului  ~i   ale ligamentului periodontal  72  
Funcliile osului  alveolar  74  
Rolul  hormonilor  ~i   al  altor factori  biologici  asupra remanier,ii  
osului  alveolar  75  
Osteopenia.  osteoporoza  ~i   Tmboln~vire   parodonliului  
marginal  77  
Regenerarea parodonliului  marginal  81  
Alte  aspecte  ale  fiziologiei  parodonliului  marginal  87  

IV.  Epidemiologia  bolii  parodontale 

V.  Etiopatogenia parodontopatiilor marginale cronice 
Rolul  factorilor locali  Tn  producerea Tmbolnavirilor parodontale  103  
Etiopatogenia  microbiana Tn  bolile  parodonliU'lui  marginal  103  
Placa  bacteriana gingivo­dentara  105  
Argumente  privind  rolul  placii  bacteriene  Tn  parodontopatiile  
marginale  cronice  106  
Etapele formarii  placii  bacteriene  107  
Clasificarea placii  bacteriene  .,  '  109  
Bacterii patogene parodontale  111  
In  gingivite  ;  111  
In  parodontite  marginale  111  
Mecanismele de  patogenitate  bacterin~   Tn  boala  ~latnodrp   120  
Mecanisme directe  ~i   indirecte de  patogenitate  bacterin~   120  
Imunitatea  Tnascut~   ~i   dobandita.  Dereglarea  r~spunli   
imun  Tn  parodontopatii  125  
ir~tec C   personale  131  
Mecanismul formarii  pungilor parodontale  134  
Factori  favorizanli  .•......................................137  
Tartrul  dentar  137  
Compozilia tartrului  dentar  139  
Conlinut anorganic  140  
Conlinut organic  140  
CUPRINS  519  

Formarea tartrului  dentar  141  


Teor;;  asupra  mineralz~   tartrului  142  
Rolul  dietei In  formarea tartrului  143  
Rolul  tartrului In  producerea bolii  parodontaJe  143  
Rolul  traumei  ocluzale In producerea parodontopatiilor  
marginale cronice  144  
Cariile dentare  145  
Edentatia  146  
Anomaliile dento­maxilare  147  
Parafunctiile  148  
Obiceiurile vicioase sau  anormale  149  
Factorii  iatrogeni  149  
AlIi  factor;  locali  150  
Rolul  factorilor generali,  sistemici, In  producerea Imbolnavirii  
parodontale  151  
Influenla unor factori  generali asupra susceptibiliUllii  de  
Imboln~vire   a parodonliului  marginal  152  

VI.  Examinarea  bolnavului parodontopat 

Anamneza  164  
Examenul clinic obiectiv  168  
Indici  de  evaluare a igienei  bucale  $i  a  st~ri   de eriv~nlobmi   
~latnod r p   175  
Indici  de  inflamalie  ginval~   176  
Indici  de  inflamalie  parodntl~   178  
Examene  complementare  180  

VII.  Diagnosticul imbolnavirilor gingivo­parodontale 

Teste  moderne de diagnostic al  afectiunilor  


gingivo­parodontale  197  

VIII.  Clasificarea bolilor parodontiului  marginal 

IX.  Forme clinice  ­ simptomatologie 

Gingivite  221  
Gingivite induse de placa  bacterin~   specifica:  221  
Gingivita  croni~   (simpl~,   necompli at~)   prin  inflamalie de  
cauza microbiana (prin  ~calp   bacteriana)  221  
Gingivita  hiperlaz~   prin  inflamalie  microban~   
(prin  ~calp   )~nairetc b   225  
520 HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Gingivite induse de placa bacteriana specifica $i  contributia  
unor factori  locali  $i  generali  227  
Gingivite din  cursul  unor stari  fiziologice  ,.,  227  
Gingivita de pubertate  227  
Gingivita din  cursul  ciclului  menstrual  227  
Gingivita de  sarcina  228  
Gingivita $i  gingivostomatita de menopauza  .:  ,  229  
Gingivite simptomatice,frecvent hiperplazice. din  cursul  
unor boli  sistemice  230  
Gingivita din  diabet  ,.,.,.,.,.,  '.'  ,  230  
Gingivita din  carenta vitaminei  C  ,.,.,.,.,.,.,  231  
Gingivite din  boli  hematologice  233  
Gingivita hiperplazica din  leucemii  ,  ,  233  
Gingivita din  anemii  235  
Gingivita din  trombocitopenii  236  
Gingivite din  unele tulburari  imunodeficitare  236  
Agranulocitoza  236  
Gingivita hiperplazica din  granulomatoza Wegener  ,236  
Gingivita din  sarcoidoza  237  
Gingivite  hiperplazice,  ca efect secundar al  undr medicamente  237  
Gingivita hiperplazica hidantoinica  237  
Gingivita hiperplazica  prin  <;intagoni$ti  de calciu  238  
Gingivita prin  utilizarea medicatiei  contraceptive  241  
Gingivita hiperplazica  la ciclosporine  241  
Gingivita $i  gingivostomatita ulcero­necrotica  241  
Pericoronaritele  244  
Gingivite  neinduse de placa bacteriana specifica  245  
Gingivita  hiperplazica (fibromatoasa)  ereditara  245  
Gingivita alergica  246  
Gingivite descuamative  247  
Gingivita cronica descuamativa  248  
Manifestari  gingivale In  lichenul  plan  249  
Manifestari  gingivale In  pemfigus  249  
Gingivita $i  gingivostomatita herpetica  250  
Gingivita $i  gingivostomatita aftoasa recidivanta  251  
Gingivita $i  gingivostomatita micotica  252  
Alte  forme  c1inice  de  gingivite  254  
Parodontite  marginale  254  
Parodontite agresive  255  
Parodontita prepubertala  255  
Parodontita juvenila  256  
Parodontita agresiva,  rapid  progresiva  257  
Parodontite  margin ale  cronice  258  
Parodontita marginala cronica superficiala  258  
CUPRINS  521 

Parodontita marginaJa cronica profunda lent progresiva  262 
Parodontita marginala profunda ulcero­necrotica  267 
Parodontita distrofica: parodontopatia marginala cronica  mix1a  267 
Manifestari gingivo­parodontale  ~i   orale in SIOA  269 
Manifestari locale gingivo­parodontale la bolnavii  cu  SIOA  270 
Manifestari bucale la bolnavii  cu  SIOA  270 
Manifestari bucale ale  infectiei  HIV insotite de suferinte 
generale  272 
Manifes1ari extrabucale  ~i   generale frecvent intalnite in SIDA  272 
Manifestari ale traumei  ocluzale si  prin  lipsa contactului  ocluzal  .272 
Retraqia gingivala  274 
Tumori  gingivo­parodontale benigne Si  maligne  277 
Corelatii  intre patologia endodontica Si  cea a parodontiului 
marginal  278 

X.  Evolufie,  prognostic  ~i   complicafii 

Abcesul  parodontal  marginal  283 


Hiperestezia dentinara  285 
Alte  complicatii  285 

XI.  Tratamentul  gingivitelor  ~i   parodontopatiilor 


marginale 

Di­rectii  principale de tratament  289 


Fazele  principale de tratament  289 
Etapele principale de tratament  290 
Profilaxia Si  tratamentul  anti microbian in inflamatiile parodontiului 
marginal.  Principii generale  291 
Mijloace principale de indepartare a placii  microbiene  292 
Periajul gingivo­dentar  292

Al'gerea periei  de dinti  293 
Mijloace secundare,  ajutatoare de indepMare a placii 
bacteriene,  a restlJrilor organice  ~i   de  stimulare gingivala  301 
Debridarea gingivala.  detartrajul  ~i   indepMarea cementului 
necrotic prin  chiuretaj  radicular  305 
Debridarea gingivala  306 
Detartrajul  306 
Chiuretajul  radicular  320 
Detartrajul  cu  ultrasunete  322 
Oetartrajul  sonic  327 
Tratamentul  medicamentos Tmpotriva placii  microbiene  328 
Alte  substante medicamentoase folosite Tmpotriva 
placii  baeteriene  331 
522  HORIA TRAIAN DUMITRIU- PARODONTOLOGIE 

Atitudinea fala de obturatiile aproximale  ~i   de colet In exces  
In profilaxia inflamaliilor gingivale  332  
Tratamentul  cariilor In  parodontopatiile  margifilale  332  
Tratamentul  medicamentos antimicrobian  al  gingivitelor  
cronice  ~i   parodontitelor marginale  336  
Modalitali  de aplicare  a sUbstanlelor medicamentoase  
In  tratamentul  anN microbian  (~i   limplicit antiinflamator)  al  
gingivitelor  ~i   parodontitelor marginale superficiale,  
agresive sau  cronice  337  
Antiseptice  343  
Antibiotice  ~i   chimioterapice  ,  348  
Antimicotice  (antifungice)  .,  ",  ,., .. 355  
Particularitali ale  tratamentului cu  antibiotice administrate pe  cale  
generala in bolile parodonliului  marginal  '"  357,  
Medicalia cortizonica:  glucocorticoizii  ','  360  
Antihistaminice  ',  "  ,  ,  , .361  
Antivirotice  ,  "",  "  361  
Alte substanle  (produ~i)   cu  acliune terapeutica  /ocala sau  
genera/a In  gingivite  ~i   parodontite marginale  '  362  
Aspecte  actuale ale  profilaxiei  specifice in  parodontopatii  367  
Vaccinarea In  boala parodontala  369  
Vaccinuri  moderne Tn  boala parodontala  ,  370  
Utilizari ale  /aserului  In  parodontologie  372  
Tratamentu/  chirurgical  al  parodontopatiilor marginale  374  
Tratamentul  chirurgical  de desfiinlare a pungilor parodontale  377  
Progrese recente Tn  tratamentul  chirurgical  al  parodontopatiilor  
marginale,  Microchirurgia parodontala  381  
Chiuretajul  gingival  ~i   sUbgingival  383  
Chiuretajul  gingival  383  
Chiuretajul  sUbgingival  ,  385  
Gingivectomia  ,  387  
Gingivectomia gingivo­plastica  ,.,  393  
Operaliile cu  lambou  ,  396  
Operatia cu  lambou mucoperiostal  reflectat Tfil  totalitate  397  
Operalia cu  lambou  mucoperiostal partial reflectat  .401  
Operaliile cu  lambou  mucozal  .403  
Operalia cu  lambou  repozilionat apical  .404  
Operatia cu  lambou  deplasat coronar  ,  ,  ,  .405  
Chirurgia osoasa alveolara  406  
Terapia de adilie  .407  
Grefele osoase  .. ,  ",  A07
Regenerarea tisulara ghidata  "  411  
Chirurgia mucogingivala  ."  .414  
Elemente de  implantologie Tn  tratamentul  parodontal  .415  
CUPRINS  523
Tratamentul de  echilibrare  ~lazuco   .422  
Individualizarea microprotezelor la  bolnavii  parodontopati  .424  
Restaurarea protetica a bolnavilor parodontopati  .425  
Tratamentulortodontic  .426  
Imobilizarea dintilor parodontotici  .427  
ir~tec C   experimentale de fotoelasticitate  .427  
Imobilizare prin  sisteme fixe sau  mobile?  .432  
Atitudinea  ~taf   de  pulpa  ~ratned   Tn  imobilizarea  
dintilor parodontotici  .433  
Atitudinea  ~taf   de imobilizarea dintilor restanti  care  csenigr~m   
bre$ele edentate  .436  
Alegerea dinlilor pentru  imobilizare,  a metodei  
$i  a momentului  aplicarii acesteia  .437  
Alegerea dintilor inclu$i Tn  sistemele de imobilizare  .437  
Alegerea metodei de imobilizare  .438  
Momentul  aplicarii  ir~zlbom   .438  
Clasificarea sistemelor de  imobilizare  .439  
Imobilizarea  tempora~   .441  
Ligaturi  nemetalice din  fir de  ,esat~m   mase  plastice  .442  
Ligaturi  metalice din  ~mras   de  ,~lpiv   cupru,  aur  .442  
Principiul tensiunii  controlate  .448  
Imobilizarea tempora~   fiz on m c~   prin  ~leta   ~cil r a   
~ralubitsev   $i  ~rutagil   de  ,~mras   ~tazil er   Tn  cabinet,  
~r f   concursul  laboratorului  .448  
Imobilizarea  tempora~   cu  ajutorul  gutierelor  .450  
Atele  acrilice dubie,  vestibulo­orale  .450  
Sina (atela)  de  imobilizare din  materiale compozite auto­ sau  
fotopolimerizabile  .451  
Benzi  metalice,  ortodontice  .452  
Aparate ortodontice  .452  
Imobilizarea  permant~   .452  
ir~z l bomI   permanente,  realizate in  cabinet  ~rf   ajutorul  
laboratorului  de tehnica  ~ratned   .453  
Imobilizarea  permant~   prin  mijloace fixe,  ~taziler   cu  
concursullaboratorului  de tehnica  ~ratned   .456  
Imobilizarea  permant~   prin  mijloace mobile,  ~taziler   cu  
concursul  laboratorului de tehnica  dentar~   .458  
Imobilizarea  permant~   prin  mijloace mobilizabile,  realizata cu  
concursullaboratorului de tehnica  ~ratned   ....•.............459  
Aprecierea critica a sistemelor de  imobilizare  .459  
Bioterapia de reactivare  .461  
Bioterapia de reactivare prin  produse de  origine  ~lamin   .462  
Bioterapia de reactivare prin  pr  a 
d  ri  in  vegetal .463  
524  HORIA TRAIAN DUMITRIU ­ PARODONTOLOGIE 

Bioterapia de reactivare  prin  produse  medicamentoase de origine  


sintetica  463  
Vitaminoterapie  .............•...........................463  
Proceduri  chirurgicale cu  efecte  de  bioreactivare  parodntl~   .464  
Masajul gingival  .464  
Bioterapia prin  proceduri  balneoterapeutice  .464  
Substanle  imunobiologice  ,  to ••••••  .464  

XII.  Orientari terapeutice principale  ~i   scheme 


de tratament 

Tratamentulin gingivita  croni~   (simpl~,   necompli at~)   .465  


Tratamentul1n  gingivita  hiperlazc~   prin  
infl'amalie  microbiana  466  
Tratamentul  gingivitelor din  cursul  unor st~ri   fiziologice  .466  
Tratamentul  gingivitelor hiperpl'azice  medicamentoase  .467  
Tratamentul  gingivitelor alergice  468  
Tratamentul  gingivitelor descuamative  .469  
Tratamentul gingivostomatitei  ulcero­necrotice  469  
Tratamentul pericoronaritelor  ,  .470  
Tratamentul  gingivitei $i  gingivostomatitei  herpetice  .470  
Tratamentul  gingivitei $i  gingivostomatitei aftoase  recidivante  .471  
Tratamentul  gingivitelor $i  gingivostomatitelor micotice  472  
Tratamentul  parodontitelor marginale  .472  
Tratamentul  retraetiilor gingivale  473  
Tratamentul  tumorilor gingivale  474  
Tratamentul  complicaliilor  .475  
Tratamentul  afectarii  gingivo­osoase a bifurcaliilor  .'  
$i  trifurcaliilor dinlilor laterali  .476  
Examinarea periodica a bolnavilor parodontopali  .477  
Atitudinea  terapeutica  a medicului  dentist/stomatolog fala  
de bolnavii  parodontopali cu  afecliuni  generale  .'  477  
Anexa 1 ­ Foaie de observalie  '  :  .495  
Summary  ~.   '.' .. :  , '  501  
Addenda  :  ~'   ~   .l. . . . • • 505  
Cuprins  ' .'  517  

S-ar putea să vă placă și