Ministerul Sănătății a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și

Farmacie ,,N.Testemițanu”
Catedra Medicină Internă – Semiologie

Șeful catedrei - Valeriu Istrati

Conducătorul grupei – Sârbu Oxana

Fișa de observație clinică

A pacientului: Ciubotaru Rodica, 44 ani

Salonul: 8
Diagnostic: Hipertensiune arterială

Studentul curator: Lisevici Elena

Grupa: M1905, anul III
Facultatea: Medicină Nr.1

Chișinău 2021
Anamneza:
I.Datele de pașsaport
Numele de familie, prenumele: Ciubotaru Rodica
Vârsta: 44 ani
Sexul: femenin
Profesiunea și specialitatea: profesor
Domiciliu: satul Frumușica, r-ul Leova
Data și ora internării: 02.12.2021
Diagnostic de îndreptare: hipertensiune arterială
Diagnostic clinic: hipertensiune arterială gr.III, cord hipertensiv, insuficiență

II.Acuzele bolnavului
Pacienta acuză HTA, însoțită de:
- cefalee preponderent în regiunea occipitală, accentuată dimineața
-senzații de palpitații cardiace
-dispnee
-durere retrosternală
-adinamie
-vertij la schimbarea bruscă a poziției corpului din orizontală în verticală
-amorțeală și greață
-sângerări nazale
-tulburări de vedere
-crampe musculare
-anxietate
-moleșeală

III. Istoricul actualei boli

 Pacienta este considerată bolnavă o perioadă de aproximativ 11 ani, s-a adresat
la medicul de familie din cauza cefaleei occipitale pronunțate, unde s- a depistat
valori mari ale tensiunii arteriale la 200/100 mmHg. S-a tratat în condiții de
spital cu ameliorări. Periodic administrează hipotensive și diuretuce. Urmează
tratament de 2 ori pe an. Ultima acutizare a avut loc miercuri (01.12.2021) în
urma unei suprasolicitări nervoase, fiind însoțită de acutizarea simptomatologiei,
iar TA a fost de 200/100 mm Hg. A fost chemată urgența și a fost spitalizată. I s-
au făcut următoarele tipuri de investigații: analize de laborator, ECG,
veloergometrie.

IV.Anamneza vieții
1.Date biografice succinte: Pacienta s- a născut în satul Frumușica, raionul
Leova, fiind al 4-lea copil în familie. Este căsătorită și are două fete, una din
fete are probleme grave de sănătate. Condiții de trai satisfăcătoare.
2.Condițiile de muncă: Lucrează în calitate de profesoară de matematică la
gimnaziul din satul natal, s-a încadrat în câmpul muncii la vârsta de 18 ani. Pe
parcursul anilor de muncă a fost supusă la condiții nefavorabile – stres,
program încărcat, regim de muncă intens.
3.Antecedentele personale fiziologice: Ciclu menstrual – 28 zile, durata
menstruației propriu-zise – 4 zile. Sarcini – 2, nașteri – 2, sarcinile au decurs
normal, fără patologii, nașterile la termen fără a prezenta careva complicații.
4. Deprinderi nocive: nu consumă alcool, fumează, nu consumă substanțe
narcotice, face abuz de alimente picante și grase.
5.Antecedentele personale patologice: nu sunt
6. Anamneza alergologică : nu prezintă
7. Anamneza de asigurare socială : Nu prezintă pierdere temporară de muncă
și nu are grad de invaliditate.
8.Antecedentele eredo-colaterale: mama a suferit de dureri cardiace,dispnee și
HTA.
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
1.Inspecție generală
 Starea generală a bolnavului : graviditate medie
 Conștiința bolnavului : clară
 Poziția bolnavului: activă.
  Facies:pletoric
 Tipul constituțional: în urma inspecției pacientei s-a determinat tipul
hiperstenic. Unghiul epigastral,format de rebordul costal drept și stâng
este mai mare de 90 grade. Obezitate de gradul I. IMC=30.3
 Tegumentele și mucoasele vizibile: culoarea roz-pal.. Umiditatea și
elasticitatea pielii este normală. Erupții, depigmentații, ulcerații,cicatrici
–lipsesc.
 Fanere: Pilozitatea de tip feminin. Părul este fără luciu, nu este fragil.
Forma unghiilor este păstrată, semiovală, culoarea roz-pal.Puls capilar
negativ.
 Ţesutul adipos: Exagerat. În urma aprecierii plici cutanate în regiunea
inghinală s-au determinat valorile de 4.5 cm.
 Edeme: absente în regiunile ambelor gambe, a picioarelor în partea
dorsală anterioară, maleolară laterală și medială și în regiunea lombară.
 Ganglioni limfatici: nu se palpează (auriculari, mentonier,
submandibulari, laterocervicali, supraclaviculari, subclaviculari, axilari,
inghinali, poplitei)
 Capul: capul este proporțional cu corpul, durelile lipsesc în regiunile
anterioare ale feței: maxilare, frontale, sinusurilor și apofizelor mastoide.
 Gâtul: este proporțional cu trunchiul și capul. Lipsa deformațiilor.
Pulsația patologică a arterelor carotide lipsește. Turgescența venelor nu
s-a depistat.
 Muşchii: muşchii sunt dezvoltaţi satisfăcător, corespunzător vîrstei,
tonus păstrat, forța păstrată. Nu sunt prezente indurații, atrofii locale și
dureri în timpul palpării.
 Oasele: nu prezintă deformații ale oaselor, dureri la apăsare și percuție.
 Sistemul articular: mișcari în volum deplin în activ și pasiv, în sens
abducție, adducție, flexie, extensie, pronație, supinație.
I. APARATUL RESPIRATOR
1. Inspecţia
 Nasul: ambele aripi nazale participă la respiraţie
 Vocea: neschimbată.
 Cutia toracică: forma cutiei toracice este hiperstenică. Fosetele supra –
și infraclaviculare sunt uniforme. Ambele hemitorace participă deplin și egal în
actul respirației.
 Tipul respiraţiei: toracic. Amplitudinea, ritmul corespunde dezvoltării
fizice a pacientului, frecventa 16 resp/min. Perimetrul cutiei toracice atît în
stare de repaus cît și în inspirație și expirație maximă corespunde limitelor
normale ca și excursia cutiei toracice. Absența buzelor protruzionate,
participarea mușchilor auxiliari la respirație.

2. Palparea
 Determinarea elasticității Elasticitatea toracelui este pastrată.
 Evidențierea punctelor dureroase: nu se determină.
 Transmiterea vibrației vocale: Vibrațiile vocale sînt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui de intensitate mică. Sunetul se transmite clar fără
modificări patologice.
3. Percuţia
Percuţia comparativă: sunetul percutor pe regiunile simetrice ale cutiei
toracice, pe fețele anterioare, laterale și posterioare este clar pulmonar.
Percuția topografică:
1. Înălţimea apexului plămânilor din partea:
a. anterioară dreaptă: 3 cm superior de claviculă
b. anterioară stîngă: 3 cm superior de claviculă
c. posterioară dreaptă: Procesus spinosus C 7
d. posterioară stîngă: Procesus spinosus C 7
2. Lățimea cîmpurilor Kroning:
a. Drept: 6 cm
b. Stîng: 6 cm
3. Hilul pulmonar: 4 cm pînă la vertebra toracică 4
4. Determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice:
Dreapta Stînga

a. Parasternală Spațiul intercostal 5 -

b. Medioclaviculară Marginea superioară a coastei 6
-
c. Axilară anterioară Marg. superioară a coastei 7 Marg.
inferioară a costei 7
d. Axilară medie Marg. superioară a coastei 8 Marg. inferioaraă
a costei 8
 e. Axilară posterioară Marg. superioară a coastei 9 Marg. inferioară
a costei 9
f. Scapulară Marg. superioară a costei 10 Marg. inferioară a
costei 10
g. Paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul
vertebrei Th 11
5. Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linia axilară medie:
a. Dreapta: 5 cm
b. Stînga: 5 cm
5. Auscultaţia
 Respirația: se determină murmur vezicular și suflu laringo-traheal
(tubar fiziologic) la auscultarea: glotei, traheii și regiunii situării
bronhiilor de calibru mare.
 Zgomotele respiratorii supraadăugate: nu s-au determinat.
 Bronhofonia: absentă.
 Pectorilocvia afonă și egofonia este absentă.
II. APARATUL CARDIO-VASCULAR
1. Inspecţia
 Starea vaselor sanguine în regiunea gîtului: La inspecția vaselor
saguine din regiunea gâtului, nu s-a depistat dans arterial,
turgescența sau dilatarea venelor jugulare, puls venos negativ.
 Inspecția regiunii precordiale: bombare precordială absentă.
Șocul apexian nu se vede în spațiul V intercostal stîng. Șocul
cardiac lipsește în spațiul IV parasternal stîng. Pulsații în alte
regiuni: lîngă stern, spatiile intercostale III, IV și epigastrică la fel
nu se depistează.
2. Palpaţia
1. Caracteristica șocului apexian:
1.1.Sediul: în spațiul intercostal V, 1,5 cm medial de linia medioclaviculară
stângă .
1.2.Lățimea: cuprinde o arie de aproximativ 2 cm2.
1.3.Înălțimea: medie
1.4.Puterea: moderată
1.5.Rezistența: moderată
 1.6.Sincronicitatea: contracțiile șocului apexian sunt sincrone cu cele ale
pulsului radial.
2. Șocul cardiac nu se palpează.
3. Pulsul este prezent la toate arterele.
3.1.Este simetric
3.2.Ritm regulat
3.3.Frecvență 80 bătăi/min.
3.4.Umplere – plin
3.5.Presiune – moale
3.6.Amplitudine – moderată
4. Alte senzații în regiunea precordială și pe vasele sangvine mari – la palpare
în zonele de pulsație atipică (freamăt catar diastolic pe apex și sistolic în
regiunea vaselor sangvine mari, galop) nu s-au depistat.

4. Percuţia
Matitatea relativă:

 Limita dreaptă se află lateral de marginea dreaptă a sternului cu 1 cm, în

spațiul intercostal IV,
 Limita stângă se află cu 1,5 cm medial de linia medio-claviculară stîngă,
în spațiul intercostal V.
 Limita superioară se află la nivelul marginii inferioare a coastei III
stîngi, la un centimetru de stern.
Matitatea absolută:

 Limita dreaptă se află la marginea stângă a sternului în spațiul IV

intercostal.
 Limita stângă se află cu 1,5 cm mai medial de limita matității relative, în
spațiul intercostal V.
 Limita superioară se află la nivelul marginii inferioare a coastei III pe
linia parasternală stângă .
Lățimea pediculului vascular în spațiul II: 6 cm.

5. Configurația inimii pe spațiile intercostale :

Spaţiile intercostale Dreapta Stînga
I - -
II - 1 cm
II - 1,5 cm
 IV 1 cm 3 cm
V 2 cm 5 cm
6. Auscultaţie
Focarul mitral: sunetul este sonor şi ritmic.
Focarul aortal: sunetul este mai accentuat.
Focarul pulmonar: fără modificări.
Focarul tricuspind: nu prezintă modificări.
Punctul Erbach: nu s-a depistat accentuarea zgomotului II.
Sonoritatea, timbrul: zgomotul II este mai sonor şi de durată mai scurtă decît
zgomotul I.
Zgomotul I este de o tonalitate mai joasă și de o durată mai lungă (0,1-0,16
sec), în raport cu Z II care este de o tonalitate mai înaltă, dar mai scurt (0,09-
0,1 sec.).
Zgomotul II are accent pe aortă.
Frecvența contracțiilor cardiace este de 70 bătăi/min.
Sufluri: sufu sistolic endoapexian de grad mic – mediu de ejecție
Modificarea sonorității suflurilor: în timpul respirație, în funcție de poziția
bolnavului, după efort fizic, Manevra Valsalva nu au fost determinate
Frotația pericardiacă, pleuro-pericardiacă, suflul cardiopulmonar nu s-a
identificat.

7. Examinarea vaselor sanguine

 Inspecția și palparea arterelor: nu s-au depistat manifestări patologice,

înafară de slăbirea pulsației spre periferie.
 Caracteristica pulsului pe arterele radiale: puls ritmic, plin, tensiunea și
amplituda în norma, identic la ambele mîini, cu frecvența 73/min, deficit
de puls nu se determină.
 Auscultația arterelor carotide: nu se auscultă sufluri.
 Inspecția și palparea venelor: modificări nu se determină.
 Auscultația venelor gâtului: zgomotul de drîmbă nu este prezent.
 Tensiunea arterială: TA= 140/80 mmHg;

III. APARATUL DIGESTIV

1. Inspecţie:
 Cavitatea bucală: Buzele curate,dar uscate,mucoasa bucală curată.
 
Limba: roză, umedă, fără depuneri.

Starea gingiilor: fără modificări patologice.

Dinţii: carii și proteze.

Vălul palatin: roz.

Abdomenul: Abdomenul bombat,cianoza periumbilicală absentă, echimoza
flancurilor absentă, participă în respirație.
2. Palpare: Abdomenul moale, indolor, semne de iritație peritoneale absente.
3. Percuție: Sunet timpanic.
4. Auscultația: prezența garguimentelor.

FICATUL
1. Inspecția: absența palpațiilor și proeminențelor în hipocondrul stîng
2. Percuția: dimensiunile ficatului: 9 cm:8 cm:7 cm
3. Palparea: Marginea ficatului rotundă, indoloră, consistență moale, suprafața
netedă.

IV. SISTEMUL URINAR

1. Inspecţia: absența edemelor
3. Palpaţia: Rinichii nu se palpează. Absența durerii.
4. Percuţia: Semnul tapotamentului lombar - negativ.

V. SISTEMUL HEMATOPOETIC
1. Inspecția: absența proeminențelor în partea stîngă a abdomenului, piele roz.
2. Palparea: splina nu se palpează
3. Percuția: dimensiunile splinei 6 cm x 8 cm
4. Auscultația: absența frotației splenice
VI. SISTEMUL ENDOCRIN
Depunerea de țesut adipos după tipul feminin. Glanda tiroidă nu se palpează.

VII. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştiinţa clară, modificări de dispoziție (iritabilitate, tendința spre plîns), se
orientează în timp şi în spaţiu, răspunde adecvat la întrebări. Dereglări de
somn. Dereglări ale auzului, văzului în timpul acceselor de hipertensiune
(acufene, scotoame). Parastezii. Dereglări de concentrare.

VIII. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Luînd în considerare acuzele pacientului: - cefalee preponderent în regiunea
occipitală, accentuată dimineața, senzații de palpitații cardiace, dispnee, durere
retrosternală, adinamie, vertij la schimbarea bruscă a poziției corpului din
 orizontală în verticală, amorțeală și greață, sângerări nazale, tulburări de
vedere, crampe musculare, anxietate și moleșeală putem formula diagnosticul
prezumtiv de hipertensiune esențială de gradul III, risc adițional foarte înalt,
cord hipertensiv decompensat, insuficiență cardiacă gr. III.

IX. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR
Se recomandă:
Explorarea fundului de ochi, în cadrul căruia se va depista îngustarea lumenului
arterial, scleroza adventicei arterei, hemoragii retiniene, edem papilar.
Efectuarea examenului radiologic, în cadrul căreia se va depista hipertrofie
ventriculară stîngă: golf cardiac bombat, denivelat, o ușoară deplasare a vîrfului.
ECG în vederea evidențierilor eventualelor modificări de hipertrofie a ventricolului
stîng:
- Indicele Sokolov-Lyon RV5/V6+SIV peste 35 mm
- RV5 sau RV6 peste 25 mm
- RaVL peste 13 mm
- RI peste 15 mm
- RI + SIII peste 25 mm
- Subdenivelarea de ST și Tnegativ, asimetric în I, aVL, V4-V5
- Devierea axului electric spre stînga
Investigații renale: proteinurie
Ecogardiografie, în vederea determinării semnelor de hipertrofie ventriculară
stîngă: grosimea peretelui posterior și a septului peste 11 mm, raport sept/prete
posterior = 1.1-1,3
Examen de laborator:
1. Hematocritul
2. Dozarea creatininei și/ sau a ureei sanguine
3. Dozarea potasiului seric
4. Dozarea glicemiei, acidului uric, trigliceridelor
5. Dozarea colesterolului
6. Dozarea apolipoproteinei
7. Dozarea HDL
8. Dozarea LDL
9. Glicemia a jeun
10.Testul de toleranță la glucoză
11. Clearence-ul creatinininei estimat sau rata filtrarii glomerulare
 X. TRATAMENTUL
Principalul obiectiv al tratamentului la pacientul hipertensiv este de a
atinge reducerea maximă a riscului total pe termen lung privind mortalitatea şi
morbiditatea cardiovasculară. Aceasta presupune tratamentul tuturor factorilor
de risc reversibili identificaţi, inclusiv fumatul, dislipidemia, obezitatea
abdominală şi diabetul, managementul adecvat al condiţiilor clinice asociate,
precum şi tratamentul tensiunii arteriale ridicate.

Masuri nefarmacologice care presupun modificarea stilului de viata astfel :

 modificarea obiceiurilor alimentare

 reducerea greutatii corporale
 exercitiu fizic regulat
 tehnici de relaxare pentru reducerea stressului

Masurile dietetice recomandate :

 reducerea sarii in alimentatie la maxim 6 gr./zi(adica 2,5 gr. sodiu), practic

realizandu-se prin urmatoarele reguli :
o nu adaugati sare la gatitul alimentelor
o nu puneti sare la masa in timp de mancati
o evitati alimentele cu continut crescut de sare (sodiu - atentie la conservanti)
o nu folositi substituienti de sare decat cu avizul medicului
 evitati deshidratarea : beti suficiente lichide, aproximativ 2 litri / zi
 reducerea consumul de grasimi animale
II. Masuri farmacologice - exista la ora actuala multe medicamente indicate in
tratamentul hipertensiunii arteriale, alegerea schemei terapeutice este insa de
competenta medicului specialist. De mentionat ca, este de preferat asocierea mai
multor medicamente in doze mici in locul monoterapiei, dupa un orar bine
stabilit, pentru un control optim si constant al valorilor tensionale. Este necesar
un control medical periodic pentru verificarea eficientei tratamentului si
eventual, adaptarea acestuia ca doze sau asocieri terapeutice.

XI. EPICRIZA
Pacienta Ciubotaru Rodica, în vârstă de 44 ani, a fost diagnosticată pentru
prima dată in anul 2010 cu HTA gr.III. Este internată de pe 02.12.2021 pînă pe
05.12.2021 la IMSP Spitalul Clinic Republican ,,Timofei Moșneaga”.
Diagnosticul a fost stabilit în baza datelor clinice, subiective cu următoarele
acuze cefalee preponderent în regiunea occipitală, accentuată
dimineața,senzații de palpitații cardiace,dispnee,durere
retrosternală,adinamie,vertij la schimbarea bruscă a poziției corpului din
orizontală în verticală,amorțeală și greață,sângerări nazale,tulburări de
vedere,crampe musculare,anxietate și moleșeală. Pe parcursul internării starea
pacientei s-a îmbunătățit și a fost externată cu stare stabilă, vindecare
incompletă și următoarele recomandări: alimentație rațională cu evitarea
alimentelor picante și grase, consumul necesar de apă, exercițiu fizic regulat,
evitarea factorilor stresanți și evidența medicului de familie în continuare de 2
ori pe an.

XII. PROGNOSTICUL
Prognosticul este favorabil. Starea generală a pacientei are o dinamică
pozitivă