SINDROMUL SJÖGREN

Definiţie:

Sindromul Sjögren este o boala autoimună sistemică care afectează în principal

glandele salivare exocrine; fiind caracterizată prin infiltrate limfocitare (localizate la
nivelul glandelor lacrimale şi salivare; clinic caracterizată prin uscăciunea mucoaselor
oculare şi bucale) şi prezenta de autoanticorpi (anti Ro - antiSS-A; anti La - antiSS-B).

Sindromul Sjögren poate fi primar (sindromului Sjogren primar - secundar disfuncţiei

autoimune a glandelor exocrine) sau secundar (coexistă în prezenţa unei alte boli
autoimune: artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, scleroza sistemică,
miopatii inflamatorii, tiroidita autoimună, ciroza biliară primitivă).

Criteriile de definire a sindromului Sjogren conform European American

Consensus Group
Aceste criterii necesită prezenţa fie a infiltratului limfocitar la nivelul glandelor salivare
(a cărui scor să fie mai mare sau egal cu 1) ori prezenţa atc anti SS-A/SS-B.

1. Simptome oculare (cel puţin 1 din următoarele)

-prezenţa în fiecare zi de cel puţin 3 luni a modificărilor şi neplăcerilor cauzate de

ochiul uscat
-senzaţie recurentă de nisip la nivelul ochilor
-folosirea lacrimilor artificiale de mai mult de 3 ori pe zi

2. Simptome orale (cel puţin 1 din urmatoarele)

-prezenţa senzaţiei de gură uscată în fiecare zi ce durează de cel puţin 3 luni

-senzaţie recurentă de tumefiere a glandelor salivare la adult
-nevoia de a bea lichide cu scopul de a ajuta la ingerarea alimentelor

3. Obiectiv punerea în evidenţă a ochiului uscat (cel puţin 1 din urmatoarele)

-testul Schirmer ≤ 5mm/5mm

-scorul Van Bijsterveld ≥ 4 (după testul cu verde lizamina)

4. Evidentierea obiectivă a implicării glandelor salivare (cel puţin 1 din

următoarele)

-scintigrafia glandelor salivare

-sialografia parotidelor
-fluxul salivar nestimulat (≤ 1.5 ml per 15min, ≤0.1ml/min.)

5. Modificări histologice
 -biopsia glandelor salivare minore pozitivă (scor focus ≥ 1: grupare de 50 sau mai
multe limfocite pe lobul când minim 4 lobuli sunt analizaţi)

6. Prezenţa autoanticorpilor

-atc anti SS-A (Ro) sau SS-B (La)

Clasificarea sdr Sjogren primar necesită:

- 4 din 6 criterii, incluzând o biopsie + a glandelor salivare minore sau prezenţa

atc anti SS-A/SS-B
- 3 din 4 criterii obiective (criteriile 3-6)

Clasificarea sdr Sjogren secundar necesită:

- prezenţa documentată a unei colagenoze şi un sindrom sicca (criteriile 1-2) plus

2 teste obiective pentru uscăciunea gurii şi a ochilor la prezentare.

Criteriile de excludere includ următoarele:

- radiografii anterioare la nivelul capului şi gâtului

- limfom
- sarcoidoză
- boala grefă versus gazda
- HVC
- HIV
- droguri anticolinergice

Epidemiologie:

- a doua ca frecvenţă în rândul bolilor autoimune sistemice (după artrita

reumatoidă)
- prevalenţa de 0.1-0.4 în populaţia generală adultă
- rata femei: bărbaţi 9:1
- preponderent afectat sexul feminin în decada a patra şi a cincea de viaţă
(postmenopauză)
- pot fi afectate şi vârstele extreme
- prevalenţa la vârstnici este de 3%

Etiopatogenie:

Etiopatogenia este necunoscută. Studiile recente sugerează implicarea factorilor

genetici în coroborare cu cei de mediu.

1. Factori genetici:

▪ Polimorfismul genei HLA

▪ DR15 se asociază cu atc anti SS-A
▪ DR3 se asociază cu atc anti SS-A şi anti SS-B

2. Factori de mediu:

▪ Virusuri: ipoteza existenţei unui trigger viral. S-a semnalat asocierea virusului
Epstein Barr cu proliferare limfocitară salivară şi cu apoptoza celulelor
epiteliale. S-a suspicionat implicarea retrovirusurilor în urma monitorizării
pacienţilor cu HIV sau HTLV-1, a căror modificări clinice şi histologice se
suprapozau cu cele observate în sindromul Sjogren fără secreţie de atc anti
SS-A/SS-B. Se recunoaşte tropismul salivar al HVC. Noile studii evidenţiază o
asociere între enterovirusuri (coxsackie) şi SSp.
▪ Hormonii: Hormonii estrogeni şi androgeni reglează filmul lacrimal şi
îndeplinesc funcţii imunoreglatoare (acţiune asupra celulelor B). La murine s-a
pus în evidenţă dezvoltarea exocrinopatiei autoimune în deficitul estrogenic şi
de aromatază. Un al treilea argument este adus de către epidemiologia
afecţiunii (afectarea sexului feminin în special între decadele 4 si 6).

3. Ţinte celulare:

- celulele epiteliale (ductale şi acinare) sunt celule ţintă, dar joacă şi un rol activ
în autoimunitatea sindromului Sjogren primar
- celulele epiteliale au un fenotip activ în sindromului Sjogren primar exprimând:
• HLA-DR (expresie augmentata de IFN gamma)
• Molecule de costimulare: CD80 sau B7-1, CD86 sau B7-2, CD40
• Molecule de adeziune: ICAM-1
• Receptori ai imunitatii înnăscute: Toll-like receptors
• Secretă BAFF(factor de activare a celulelor B) sub stimularea interferonului
• Pot îndeplini rolul de celule prezentatoare de antigen
- În infiltratele limfocitare din glandele salivare se observă predominanţa
limfocitelor T CD4 (70-80%) versus limfocite CD8 (10%) şi limfocitele B (10-
20%)
- În circulaţia periferică limfocitele T nu proliferează după stimulare anti CD2.
Există un subgrup de pacienţi cu sindromului Sjogren primar care prezintă un
număr scăzut de celule T CD4 (16%)- factor de risc pentru a dezvolta limfom.
Celulele reglatoare CD25 CD4 sunt prezente în limite fiziologice. În ceea ce
priveşte celulele B, celulele B CD5+ sunt crescute, iar celulele cu memorie
CD27+ sunt scăzute în sângele periferic al pacienţilor cu sindromului Sjogren
primar, datorită recrutării lor în organele ţinta (inclusiv glandele salivare)

4. Citokine şi chemokine: axa interferon-BAFF (B cell activating factor of the TNF

family sau APRIL sau BlyS)

- glandele salivare: predominanţa răspunsului de tip Th1 → citokine

proinflamatorii: IL-2, IFN-, IL-1, TNF-
- periferie: nivele crescute de citokine apartinând Th2: IL-6, IL-10 – promovează
secreţia de anticorpi.
- S-a demonstrat prezenţa celulelor producătoare de IFN şi a IFN- exclusiv în
glandele salivare ale pacientilor diagnosticaţi cu SSp.
- Interferonul induce exprimarea BAFF de către monocite, celule dendritice şi
celulele epiteliale din glandele salivare
 - Existenţa unui cerc vicios de activare a căii interferonului:
▪ Primul pas o reprezintă interacţiunea dintre factorii trigger (genetici şi de mediu)
▪ Se exprimă la suprafaţa celulelor epiteliale ribonucleoproteine endogene (SS-
A, SS-B)- în mod normal ascunse sistemului imun
▪ Recrutarea celulelor dendritice
▪ Activarea imunităţii înnăscute şi a căii interferonului
▪ Secreţia BAFF de către celulele dendritice, anumite limfocite T şi B din glandele
salivare, celulele epiteliale salivare şi lacrimale
▪ Activarea imunităţii adaptative
▪ Secreţie de autoanticorpi la pacienţii cu factori genetici predispozanţi
▪ Atc anti SS-A/SS-B pot forma complexe cu ARNdc şi ARNs ducând la
stimularea continuă a celulelor producătoare de interferon prin receptorii Fc şi
Toll-like.
- Date recente sugerează că disfuncţia glandulară din sindromului Sjogren
primar este consecinţa inhibiţiei proceselor secretoare inhibate imun şi nu a
distrucţiei glandulare. 3 argumente susţin această ipoteză: 1. apoptoza
celulelor epiteliale acinare este rară 2. majoritatea pacienţilor cu sindromului
Sjogren primar la examenul histopatologic prezintă ţesut glandular normal (30-
50%) 3. ţesutul rezidual este funcţional in vitro şi poate fi stimulat în vivo.
- Secreţia lacrimală şi salivară este controlată prin legarea acetilcolinei de
receptorii muscarinici M3 de acetilcolină de pe suprafaţa celulelor acinare.
Interacţiunile dintre sistemul imun şi procesele secretorii inhibă joncţiunea
neuroexocrină.

Tabloul clinic:

Tabloul clinic al sindromului Sjogren primar este divers, dar 3 simptome sunt prezente
la majoritatea pacienţilor: uscăciunea mucoaselor, durerea şi fatigabilitatea.

1. Uscăciunea (manifestarea sicca) poate afecta mucoasa bucală (xerostomie),

ochii (xeroftalmie), pielea, mucoasa tractului respirator şi mucoasa vaginală.

Xerostomia: se manifestă la 95% din pacienţii cu sindromului Sjogren primar.

Pacientul se plânge de senzaţia de gură uscată, simte nevoia de a bea continuu, limba
se lipeşte de palat ducând împreuna cu scăderea în volum a glandelor salivare la
dificultăţi în a vorbi şi de a înghiti. Afectarea glandelor salivare intervine şi in funcţia
de apărare antimicrobiană, aceşti pacienţi fiind uşor expuşi infecţiilor locale
(candidoza), apare periodontoza, cheilita angulara. Persoanele vârstnice sunt cele
mai afectate. Tipic suprafaţa limbii devine roşie şi lobulată însoţită de depapilarizare
parţială sau completă. În afecţiunile avansate mucoasa apare uscată şi are tendinţa
de a forma riduri fine.

Xeroftalmia: senzaţie recurenta de nisip în ochi însoţită de durere, eritem, fotofobie

cu scăderea acuităţii vizuale. Factorii de mediu înconjuraător posibili iritanţi precum
fumul de ţigară, vântul, aerul condiţionat şi umiditatea scăzută pot exacerba
simptomatologia. Diminuarea secreţiei lacrimale duce la iritaţii cronice şi distrugerea
epiteliului cornean şi conjunctival bulbar (keratoconjunctivita sicca). Datorită activităţii
antimicrobiale reduse pacientul este susceptibil de infecţii oculare precum: blefarita,
keratita bacteriană şi conjunctivită.
Uscăciunea pielii: tegument uscat, prurit, eritem.

Uscăciunea mucoasei vaginale: prurit, arsură, dispareunie.

Uscăciunea mucoasei respiratorii: tuse uscată persistentă, hiperactivitate bronşică

nespecifică.

2. Durerea este cel mai frecvent simptom în sindromului Sjogren primar. Pacienţii
se plâng de dureri articulare şi musculare datorate poliartralgiilor (articulaţii
dureroase neînsoţite de tumefiere ) şi cu o frecvenţă mai scăzuta datorate
polisinovitelor nonerozive.

3. Fatigabilitatea neasociată cu simptomatologia B (febră, transpiraţii nocturne,

scădere in greutate) este frecvent întâlnită în sindromului Sjogren primar.
Asocierea acesteia cu simptomatologia de tip B ridică suspiciunea de limfom.

Triada formată din uscăciunea mucoaselor, durere şi fatigabilitate are un impact

major asupra calităţii vieţii pacienţilor diagnosticaţi cu sindromului Sjogren primar.
Calitatea vieţii la aceşti pacienţi poate fi evaluată folosindu-ne de scala analogă
vizuală pentru durere, pentru fatigabilitate şi scala funcţională SF-36.(Short form-
36)

Complicaţii comune:

• Carii dentare, edentaţie, candidoză orală

• Keratoconjunctivita sicca, abraziuni corneene, keratita filiforma (rar
perforaţii corneene)
• Tumefierea glandelor parotide (deobicei nedureroasă) – apariţia limfomului
salivar.
• Fenomenul Raynaud (prevalenţa 13-30%)
• Implicarea nervilor periferici prin diferite mecanisme patogene (vasculită,
crioglobulinemie, infiltrat limfocitar, secreţie de autoanticorpi) cu afectare
senzitivă; rar cu afectare senzitivo-motorie. Cel mai frecvent afectat fiind
nervul trigemen.
• Purpura palpabilă frecvent asociată cu hipergamaglobulinemie sau
crioglobulinemie
• Limfadenopatie
• Miozită (frecvent subclinică)
• Depresie, anxietate

Complicaţii severe:

• Plămâni:
o Pneumonita interstitială limfocitară → fibroza pulmonară.
o Ex. complementare pentru a diferenţia o pneumonită de un limfom (ex.
pacienţii cu dispnee): gazometrie arterială, măsurarea capacităţii de
 difuziune alveolo capilara a CO, CT (secţiuni subţiri)- pleurezie, noduli
pulmonari sau limfatici- suspiciunea de limfom, LBA (lavaj
bronhoalveolar) + flowcitometrie.
• Rinichi:
o Nefrita interstiţială
▪ Cea mai frecventă
▪ Secundara infiltratului limfocitar interstiţial
▪ Acidoza renală tubulară distală, hipokalemie +/- hipofosfatemie
▪ Insuficienţa renală este rară
o Glomerulonefrita
• Foarte rară
• Asociată cu crioglobulinemie şi vasculită
• Diagnostic precoce şi iniţierea terapiei
• Mortalitate / morbiditate crescute

• SNP:
o Neuropatie senzitivă datorată afectării rădăcinii dorsale şi a ggl.
Gasserian
o Polineuropatie senzitivo-motorie + mononevrita multiplex → vasculită
sau crioglobulinemie
o Ex. complementare: măsurarea fracţiunilor C3, C4; evaluarea funcţiei
renale (TA, ex. de urina, creatinina serica), studii de conducere
nervoasă, musculară şi biopsie
• SNC:
o Vasculită
o Proces de demielinizare
o Mimeaza scleroza multiplă
• Cord + vase:
o Miocardita
o Rar pericardita
o Rar hipertensiune pulmonară (fara pneumonită interstiţială)
o Nu se asociază cu risc crescut de tromboză, doar dacă coexistă un
sindrom antifosfolipidic
• Limfoamele: cele mai severe complicaţii. Afectează 5% din pacienţii
diagnosticaţi cu sindromului Sjogren primar.

Examinările paraclinice:

1. Laboratorul

Citopenie (mai frecvent limfopenie, dar se poate asocia şi

trombocitopenia şi neutropenia). Apare la 20-30% din pacienţi. Nu
necesită tratament.
Sindromul mezenchimal inflamator nespecific poate fi absent sau uşor
crescut. PCR deobicei este normală, dar VSH-ul este frecvent crescut
datorită prezenţei hipergamaglobulinemiei policlonale.
Hipokalemie, acidoza tubulară renla distală
 10-15% creşte nivelul Ig monoclonale
5-20% crioglobulinemie de tip II sau III, care se asociază cu nivele
scăzute de C4 (prin consum) – pot să prezică apariţia limfomului
Nivele scăzute ale fracţiunilor C3, C4. Nivelul fractiunii C4 este scăzut
fie genetic sau secundar consumului (CIC sau crioglobulinemie)

2. Autoanticorpii

50-80% din pacienţi prezintă FR (factorul reumatoid)

50-80% din pacienţi prezintă AAN (anticorpi antinucleari) determinaţi
prin imunofluorescenţă indirectă pe celule Hep-2
50-80% din pacienţi prezintă atc anti SS-A/Ro. Nu sunt specifici pentru
SSp. Se regăsesc la pacienţii cu lupus 30-50%.
Atc anti SS-B/La se regăsesc exclusiv la pacienţii care prezintă atc anti
SS-A. Sunt mai specifici pentru SSp. 30-50% prezenti la pacienţii cu SSp
şi 20-30% la pacienţii diagnosticaţi cu LES.
Ambii anticorpi joacă un rol patogenic la nivelul ţesutului fetal de
conducere ducând la BAV şi lupus neonatal. Prezenţa lor se asociază
cu un risc crescut de a dezvolta manifestări nonexocrine şi complicaţii
severe.
Atc anti-fodrin
Atc anti receptor M3 muscarinic de acetilcolina
Atc anti ICA 69

3. Metode de diagnostic

Evaluarea glandelor salivare

▪ Evaluarea fluxului salivar-inclus în criteriile de clasificare
o Sialometria nestimulată
▪ 15 minute
▪ Producere de salivă bazală din glandele
nestimulate salivare versus fluxul izolat al parotidei
▪ 1ml = 1mg
▪ Patologic: ≤ 1,5ml/15min. sau 0.1ml/mn
o Sialometria stimulată
▪ 5 minute
▪ Poststimulare cu guma de mestecat sau suc de
lămâie
▪ Patologic: ≤ 3.5ml/5min.
▪ Scintigrafia glandelor salivare
▪ Sialografia parotidelor
Teste oftalmologice
▪ T. Schirmer I
o Măsurarea cantitativă a fluxului lacrimal prin plasarea unei
hârtii de filtru în sacul conjunctival inferior 1/3 laterală
o Patologic: ≤ 5mm dupa 5 minute
▪ Scorul van Bijsterveld
o Testul cu verde lizamina- evaluarea distrugerilor structurale la
suprafaţa oculara
 o Cornea şi conjunctiva sunt colorate în verde, dacă epiteliul este
afectat se vor păta. Fiecărei arii (temporală, centrală, nazală) i se
va aplica un scor semicantitativ de la 0 la 3 (în funcţie de
extinderea coloraţiei). Suma scorurilor ariilor constituie scorul van
Bijsterveld final (pentru fiecare ochi). Poate avea valori de la 0 la
9. Se consideră criteriu de diagnostic dacă scorul este de cel puţin
4.
▪ Timpul de rupere al filmului lacrimal (BUT- Break-up time)
o Stabilitatea filmului lacrimal după colorarea cu fluoresceină.
o Normal ar trebui să reziste cel puţin 10 sec.
▪ Scorul keratitei după colorare cu fluoresceină
o Evaluarea prezenţei keratitei după colorare cu fluoresceină
o Are 5 grade (0-4).
o Nu este încă validat.
Biopsia glandelor salivare minore- obligatorie pentru evidenţierea
diagnosticului la pacienţii fără atc anti SS-A/ SS-B. Se examinează
biopsia efectuată glandelor salivare minore a marginii endobucale a
buzei inferioare după anestezie locala în prealabil. Un scor focus mediu
este determinat, după examinarea a cel puţin 4 lobuli ( o grupare de 50
sau mai multe limfocite pe lobul ). Devine criteriu de diagnostic daca
scorul este ≥ 1.
Teste complementare: CT, RMN, US cu Doppler.

Tratament:

Terapia este simptomatică axându-se pe triada uscăciune, durere, fatigabilitate; la

aceasta se adaugă terapia imunosupresoare şi tratamentul complicaţiilor.

1. Terapia simptomatică a uscăciunii mucoaselor:

 Eficienţa bromhexinului şi a anetholtrithionului (folosite pentru stimularea

secreţiei salivare) nu a fost demonstrată de către trialurile clinice.
 Singurele medicamente care şi-au dovedit eficienţa asupra secreţiei
salivare şi lacrimale (în mai mică măsură) au fost agoniştii muscarinici:
SALAGEN (pilocarpin hydrochloride) şi EVOXAC (cevimeline
hydrochloride)- aprobat doar în SUA si Japonia.
 SALAGEN (pilocarpin hydrochloride): 10-30mg/zi. Xerostomia s-a
ameliorat în 60% din cazuri, iar xeroftalmia în 40%. Doza nu se creşte
brusc. Efectele secundare observate au fost transpiraţiile abundente
(principalul efect advers), palpitaţiile, greaţa, diareea. Este indicat la
pacienţii care-l tolerează administrat în doza maximă posibilă pe o
perioadă nelimitată. Se opreşte administrarea lui după câteva săptămâni
în caz de nonrăspuns.
 EVOXAC (cevimeline hydrochloride): agonist muscarinic, mai selectiv
pe receptorii M3. Dozarea 3x30 mg/zi po.Bine tolerat si urmat de o
scădere a folosirii salivei artificiale.
 Alte măsuri:
▪ Lacrimi artificiale
 ▪ Unguente lubrefiante si inserţii de metilceluloză- efect mai
îndelungat decât lacrimile artificiale, dar pot cauza înceţoşarea
vederii temporar.
▪ Ocluzia artificială a punctelor lacrimale prin inserare de dopuri
de colagen sau electrocauterizare pentru blocarea drenajului
lacrimilor cu retenţia acestora
▪ Colir de Ciclosporina 0,05% - eficient în xeroftalmie şi inflamaţie
(trialuri randomizate versus placebo)
▪ Nu şi-a dovedit eficienţa folosirea IFN oral (local) 150UI de
3x/zi, conform rezultatelor obţinute din 2 studii controlate versus
placebo
▪ Evitarea sistemelor de încalzire cu aer cald sau folosirea
excesivă a aerului condiţionat
▪ Utilizarea gumei de mestecat fără zahăr, a substituienţilor
salivari şi rehidratare regulată
▪ Pentru menţinerea unei danturi sănătoase se vor utiliza
preparatele pe bază de fluor

2. Tratamentul simptomatic al durerii, fatigabilităţii şi a tulburărilor anxios-

depresive

▪ Analgezice ( de primă intenţie acetaminophenul- nu provoacă

uscăciune)
▪ AINS- efect mai moderat.
▪ Doze mici de corticoterapie, totuşi efectul lor este moderat, iar
sevrajul s-a dovedit dificil la aceşti pacienţi. Acestea ar trebui
folosite numai în tratarea complicaţiilor severe ale bolii.
▪ Durerea neuropată sau fibromialgia beneficiază de :
benzodiazepine (clonazepam), doze scăzute de antidepresive
triciclice (amitriptilina 15-20 mg/zi), anticonvulsionante
(pregabalin).
▪ Depresia: inhibitori de recaptare de serotonină, antagonişti
presinaptici 2 (mirtazepin).
▪ Fatigabilitatea: exerciţiile aerobice (Nordic walking)- eficient în
depresie, fatigabilitate şi ameliorarea capacităţii fizice. La
pacienţii fără manifestări exocrine se consideră tratament de
primă linie alături de terapia simptomatică.

3. Tratamentul imunomodulator-
▪ Hidroxiclorochina- scăderea hipergamaglobulinemiei
policlonale, fără efect clinic. Doze maxime 6,5mg/kg/zi la
pacienţii cu purpură palpabilă, hipergamaglobulinemie,
poliartralgii, polisinovite rebele.
▪ Metotrexat: 10-15mg/săptămână administrat la pacienţii cu
polisinovită (nu poliartralgii) refractari la hidroxiclorochina.
▪ Azathioprina – în afectarea sistemica. Eficienţă nedemonstrată.
▪ Leflunomida – ameliorarea fatigabilităţii, vasculitei cutanate,
scăderea IgG .
▪ Mycophenolate mofetil – scade nivelul FR şi reduce
hipergamaglobulinemia.
4. Terapia biologică

▪ Blocanţii TNF- lipsa eficinţei, datorită creşterii

postadministrare a IFN1 şi a secreţiei BAFF.
▪ Depleţia celulelor B: Rituximab (anticorp monoclonal anti - CD
20): eficient în limfoamele secundare sindromului Sjogren
primar. La pacienţii diagnosticaţi doar cu sindromului Sjogren
primar s-a observat o ameliorare a scalei analoge vizuale pentru
fatigabilitate şi a scorului SF-26.
▪ Anticorpi monoclonali anti-BAFF, TACI-IG sau BAFF-R-Ig – în
curs de evaluare.

5. Tratamentul principalelor complicaţii

▪ Candidoza orală: Amfotericina B oral + Fluconazol. În caz de

recurenţă se va administra a la long Fluconazol
2x50mg/săptămână
▪ Pneumonita interstiţială limfocitară: corticoterapie 0,5-1mg/kgc.
Se pot asocia Ciclofosfamid sau Azathioprina.
▪ Mononevrita multiplex: corticoterapie 0,5-1mg/kgc. Se pot
asocia Ciclofosfamid sau Azathioprina la pacienţii dependenţi
de corticoterapie sau diagnosticaţi cu vasculită necrozantă.
▪ Nevralgia trigeminala: analgezice (clonazepam), în cazuri
severe: doze scăzute de corticoterapie 0,25-0,5mg/kgc.
▪ Neuropatii senzitive sau senzitivo-motorii (fără deficit motor
clinic): tratament simptomatic- amitriptilina, clonazepam,
pregabalina. Corticoterapia cu eficienta mai redusa.
▪ Vasculita SNC: corticoterapie + Azathioprina sau Ciclofosfamid.
▪ Nefropatia tubulo-interstiţială cu afectarea funcţiei renale:
corticoterapie + imunosupresoare la pacienţii
corticodependenţi.
▪ Acidoza tubulară renală distală , calculi renali: bicarbonat sau
citrat.
▪ Tumefierea dureroasă a glandei parotide: corticoterapie 0,25-
0,5 mg/kgc timp de 10-15 zile. La pacienţii la care persistă
tumefiere (după excluderea limfomului RMN+/- biopsie) se
poate asocia azathioprina sau excepţional clorambucil (câteva
luni).
▪ La pacienţii cu limfom cu grad scăzut localizat cu afectarea
glandelor exocrine se impune politica aşteaptă şi
monitorizează. Se poate iniţia radioterapia. La pacienţii cu
limfom diseminat se va iniţia chemoterapia în funcţie de
gradarea histologică. Rituximabul îşi găseşte locul terapeutic în
limfoamele secundare sindromului Sjogren primar sau în
limfoamele cu grad scăzut singur sau în combinaţie cu
ciclofosfamid, doxorubicin, vincristina şi prednison în
limfoamele mari difuze cu celule B.