Curs COVID-19

Dr Valeriu Gheorghita
Dr Miriana Cismaru
CORONAVIRUSURILE
• Coronavirusurile : virusuri anvelopate, cu un genom ARN monocatenar cu polaritate
pozitivă, de dimensiuni mari (27-32 kb).

• Înaintea identificării noului coronavirus SARS-CoV-2, au fost descrise alte 6 coronavirusuri

patogene pentru om (origine zoonotica) :

- 4 cu circulatie sezoniera- infectii respiratorii usoare -HCoV 229 E, HKU NL 63

HCoVOC 43 și HCoV HKU

- Două noi betacoronavirusuri > sindroame acute respiratorii severe:

SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus), identificat în 2002 în Sudul

Chinei, rezervor – lilieci; transmis la om printr-o gazdă intermediară – zibetă- mortalitate
9.5% - în 2004 a dispărut din circulație.

MERS CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus), identificat în 2012 în Arabia
Saudită, rezervor- lilieci și transmis la om printr-o gazdă intermediară - dromadere. MERS
CoV circulă și în prezent în Orientul Mijlociu- mortalitate 35%
• Un Nou Coronavirus, denumit provizoriu 2019-nCoV (SARS
CoV-2- severe acute respiratory syndrom- related coronavirus 2)

Caracteristici: Betacoronavirus, distinct antigenic față de SARS CoV, cu care

are similitudine genetică structurala (proporție de cca 76% din nucleotide)

• A fost identificat in decembrie 2019, in Wuhan- China.

• OMS (31. dec.2019)- Un focar de 44 de cazuri de pneumonie cu SARS
CoV-2
• Responsabil de boala COVID-19- boala infectioasa respiratorie acuta
cu potential evolutiv sever

• PANDEMIE – OMS: 11 martie 2020

EPIDEMIOLOGIE:
Infectia cu SARS CoV-2 a inregistrat la nivel global pana in aprilie 2022 aproximativ 499 milioane
de cazuri si peste 6 milioane de decese. In tara noastra au fost declarate peste 2.800.000, cu
peste 148.000 de decese, pandemie marcand pana la acest moment 5 valuri pandemice, cel mai
agresiv fiind de valul 4- varianta virala delta.

• Rezervorul natural al SARS-CoV-2 este reprezentat de lilieci din specia Rhinolophusaffinis

• Sursa de boală este reprezentată de pacienți asimptomatici sau simptomatici.

CONTAGIOZITATEA
• Contagiozitatea pacientului cu infectie SARS CoV-2 incepe inca din faza presimptomatica, de
la 2-3 zile inainte de debutul simptomelor (inca din perioada de incubatie) si dureaza in
medie 6-8 zile dupa debutul bolii. In formele severe, se poate prelungi pana la 14-20 zile.

RECEPTIVITITATEA– receptivitate generala- orice persoana neimunizata natural sau prin

vaccinare

IMUNITATEA DUPA BOALA

• din perspectiva titrului de anticorpi neutralizanți antiSARS-CoV-2(IgGanti-RBD) și al
celulelor B cumemorie (RBDspecifice), există un grad de protecție relativ stabil 6-12 luni de
la boală,chiar și în absența boosterului imun produs prinvaccinare.
 CALE DE TRANSMITERE:

-interumana - predominant respiratorie- picaturile lui Pflugge (picături generate de tuse,

strănut, vorbit precipitat)
-prin aerosoli - unitati spitalicesti cu proceduri generatoare de aerosoli: adm O2 cu flux inalt,
VMI, VMNI, aspiratie bronsica-bronhoscopie
-contact direct (obiecte contaminate: telefon, intrerupator, telecomanda, clanta)
-Fecal-orala : nu poate fi complet exclusă, dar nu pare a fi un element determinant în lanțul
epidemiologic.
CORONAVIRUS – STRUCTURA

- Corona- « coroana »> anvelopa cu proiectii aciculare formate din proteine spike S
- 6 proteine nonstrucurale + alte 3 proteine structurale:
anvelopa – proteina E + membranara- proteina M + proteina N (nucleocapsida)

Glicoproteina S: S1+ S2 – critica pentru atasarea celulara

- S1 - contine 2 domenii functionale : domeniul N-TERMINAL (NTD) + domeniul de legare al
receptorului RBD- rolul de atasare
la nivelul receptorului celulei gazda
- RECEPTOR = ACE2
ACE2 = angiotensin convertaza 2
(situs: plamani, inima, rinichi, ficat)

- S2 - permite fuzionarea membranelor

virale si ale celulei gazda

FUNCTIILE GLICOPROTEINEI S:

- recunoastere receptori celula gazda

- atasare virala
- patrundere in celula gazda
- tinta pentru dezvoltarea vaccinurilor
si terapiilor antivirale
FIZIOPATOLOGIE
PATOGENIE- FAZE CLINICE
• Faza asimptomatica (primele zile de la infectie)
- virusul se leaga la nivelul celulelor epiteliale de la nivelul nucoasei nazale
- Receptor ACE2 + S1 > S2- fuziune membranara
- patrundere in celula gazda prin endocitoza
- multiplicare virala
- diseminare locala- tract respirator
- Raspuns imun innascut limitat

• Faza simptomatica usoara

- prima saptamana de boala
- faza replicativa virala
- propagare pe tractul respirator superior > inferior
- simptome clinice usoare : infectie acuta de cai respiratorii superioare
- declansare raspuns imun usor mai accentuat ( interferon IFN-alpha si IFN-gamma) +
Citokine proinflamatorii.

• Faza imuna a bolii : (a doua saptamana de boala)

- aparitia insuficientei respiratorii acute cu hipoxie (pacientii imunosupresati predominant), ci
progresie apx 20% catre ARDS ( sindrom de detresa respiratorie acuta)
- Multiplicare intensa (ACE2-pneumocite de tip II)
- Infiltrate pulmonare (opacitati « in geam mat »).
- Hiperreactivitate imuna > raspuns aberant imun> molecule proinflamatorii (IL1, 6,
8, 12, interferon, TNF-A)> recrutare neutrofile, limfocite B, T , CD4, CD8 (limitare
proces infectios > injurie alveolara difuza
- Clearence viral > citotoxicitate mediata celular exagerata va conduce la distructia
pneumocitelor de tip I, II > eliberare particule virale.
- Inflamatia> endotelita> microtromboze sistemice (pulmonare, cardiovasculare, renale
etc)> Disfunctii multiorganice din formele critice COVID-19
 DE RETINUT- MECANISM FIZIOPATOLOGIC:
• Pacienții cu COVID-19 severă au niveluri considerabil mai ridicate de citokine
inflamatorii decât pacienții cu COVID-19 non-severă sau persoanele sănătoase
neinfectate. Moartea cauzată de COVID-19 a devenit, cel puțin parțial, acceptată ca
fiind consecința furtunilor de citokine, având în vedere că o cantitate mare de
citokine, inclusiv TNF-α, IL-1 și IL-6, sunt suprareglementate la pacienții cu COVID-
19 severă

• Varga și colab. au descoperit, de asemenea, prezența particulelor virale în endoteliu prin

microscopie electronică, oferind dovezi patologice directe pentru implicarea
disfuncției endoteliale în COVID-19

• Odată ce endoteliul este deteriorat, se inițiază coagularea datorită cascadei de coagulare.

Han et al. au raportat că funcția de coagulare a pacienților cu COVID-19 este
semnificativ perturbată în comparație cu cea a controalelor sănătoase >
TROMBEMBOLII> DISFUNCTII MULTIPLE DE ORGAN
TABLOU CLINIC
Forme asimptomatice (20-40%) > usoare> medii> severe> forme critice >
ARDS> MSOF

• Perioada de incubatie (5-6 zile) cu limite cuprinse intre 2-14 zile

• Simptome sistemice:
- febra
- mialgii
- artralgii
- cefalee
- astenie fizica

• Simptome sugestive afectarii cailor respiratorii superioare (IACRS) si inferioare

(IACRI):
- anosmie
- rinoree
- disgeuzie (ageuzie)
- odinofagie
- tuse seaca +/- (hemoptizii)
- dureri toracice difuze
- dispnee

• Simptome gastrointestinale (predominant la copii)

- greata, varsaturi
- scaune diareice
- dureri abdominale
Examenul obiectiv: raluri bronsice difuze (traheobronsita), raluri crepitante sau subcrepitante
bilaterale (pneumonie), mai rar frecatura pleurala, cianoza periferica, faringe eritematos, adenopatii
laterocervicale, etc.
 • FORME CLINICE

• Formele clinice UȘOARE includ simptomatologia sugestivă și sunt definite prin

absența pneumoniei (radiologic) cu SARS CoV 2;

• Pneumonia încadrează Covid 19 în forma de boală MEDIE

• Formele SEVERE sunt definite de oricare dintre:

FR ≥ 30
Sp O2 ≤ 93 %% (repaus)
Pa O2 /Fi O2 ≤300 mmHg,
pacienți cu progresie rapidă (≥ 50 %) a modificărilor CT în 24- 48 h

• Formele CRITICE de boală includ cazurile de ARDS, pacienți cu intubare

orotraheală (IOT) + ventilație mecanică (VM) ( MSOF)
MANIFESTARI EXTRA PULMONARE
COMPLICATII
• Complicatii pe termen scurt
- cardio-vasculare: endotelita difuza;
- status pro-trombotic: TVP, STEMI/non-STEMI, miocardite, aritmii cardiace, pericardite;
- pulmonare: TEP, pneumotorax;
- neurologice si neuropsihice: AVC, encefalopatie, encefalita, sdr Guillain-Barre;
- afectare renala acuta;
- afectare hepatica acuta;
- hematologice: coagulopatie COVID-19, anemie hemolitica autoimuna, trombocitopenie imuna;
- snd inflamator multisistemic cu manifestari similare cu boala Kawasaki (unii copii).

• Complicatii pe termen lung (≥ 3 luni)

- Fibroza pulmonara cu insuficienta respiratorie cronica;
- Persistenta pe termen lung a simptomatologiei → Sindromul post-COVID-19

• Alte complicatii:
Apar la pacientii imunodeprimati (medicatie prelungita -corticoterapie, diverse boli- neoplazii, boli
autoimune, diabet zaharat necontrolat):
- Reactivarea infectiei VHB, herpetice (herpes zoster, zona), tuberculozei;
- Pneumocistoza;
- Infectii cu micobacterii atipice;
- Aspergiloza pulmonara invaziva;
- Mucormicoza.
DIAGNOSTIC POZITIV
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face in functie de tabloul clinic:

• Febra acuta- ca unic simptom: cauze infectioasa (virale, bacteriene,

parazitare, fungice) si non-infectioase (ex: neoplazii)
• Diagnosticul diferential al manifestarilor extrapulmonare ( ex: boli diareice
acute de etiologie bacteriana/ virala)

• Sindromul respirator asociat infectiei cu SARS-CoV-2:

 Alte boli respiratorii virale: virusuri gripale, paragripale, VSR, rinovirusuri,

enterovirusuri, metapneumovirusuri, adenovirusuri, alte coronavirusuri comunitare;
 Boli respiratorii bacteriene:
 Bacterii tipice
 Bacterii atipice: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella
burnetti, Legionella pneumphila.
 Pentru pacientul imunodeprimat:
 Pneumonii bacteriene acute
 Gripa, de obicei suprainfectata bacterian
 Pneumonii cu etiologii specifice pacientului imunodeprimat: VSR, adenovirusuri,
virusuri paragripale, Mycobacterium tuberculosis, CMV, Pneumocystis carinii etc

 Febra insotita de infiltrate respiratorii pulmonare de tip alveolar bilateral, cu

insuficienta respiratorie acuta (ARDS=sindrom de detresa respiratorie acuta)
 TRATAMENT

Infecțiile asimptomatice- nu necesita spitalizare si nici tratament medicamentos.

Formele ușoare si unele forme medii- la domiciliu, cu medicație simptomatica
(antitermice, AINS, antitiusive, etc)
• !! pentru pacienții cu factori de risc, mai ales in contextul hipoxemiei silențioase:
(auto)monitorizarea clinica prin măsurarea regulata a SpO2
• Nu antibioterapie, dexametazona, anticoagulant!

Forme grave (spitalizare):

• 1. Terapie antivirala, administrarea de plasma convalescenta sau de anticorpi monoclonali (
se administrează in cursul fazei de replicare virala-debutul bolii)
• 2. Terapia imunosupresoare/AINS se recomanda in fazele ulterioare de evoluție a bolii si se
contraindica in faza de replicare virala deoarece pot stimula replicarea virala prin
imunosupresia indusa.

Tratamentele utilizate in COVID 19 pot fi împărțite in următoarele categorii:

• Tratament antiviral (Remdesivir, Molnupiravir)
• Tratament antiinflamator si imunomodulator (Anakinra, Tocilizumab), inclusiv
plasma de convalescent
• Tratament antibiotic (suprainfectii bacteriene)
• Tratament simptomatic si suportul funcțiilor vitale (oxigenoterapie)

• N.B: Corticoterapia: pentru formele de boala care necesita oxigenoterapie sau asociate cu sindrom
inflamator biologic important - Exemple : Dexametazona

• TERAPIA ANTICOAGULANTA
• !! mai ales la formele severe/critice de COVID-19 se atesta prezenta unui status pro-trombotic comparativ
cu alte boli infecțioase acute
• TERAPIA ANTIOBIOTICA
• -numai pentru infecții bacteriene respiratorii concomitente (3-8%)
PROFILAXIE

MASURI NESPECIFICE
DE PREVENTIE:

• distanțare fizica (cel puțin 1 m);

• purtarea corecta a măștii de protecție;
• protecția oculara;
• igiena frecventa a mâinilor;
• curățarea suprafețelor comune
(transmitere indirecta).
Masuri specifice-Vaccinarea anti SARS CoV-2
Masuri de preventie specifice- Vaccinare