Anlisis de Orina

Introduccin
El estudio del sedimento urinario es un mtodo diagnstico muy simple en esta poca, en la cual las tcnicas de estudios complementarios son tan complejas. Sin embargo, ste representa un medio diagnstico auxiliar muy valioso, no slo por su sencillez, sino tambin por su rentabilidad. Pero, a pesar de su simplicidad, este mtodo diagnstico slo puede ser aprovechado por el mdico que tiene cierta experiencia en relacionar el cuadro clnico con los datos obtenidos a travs del sedimento, y es muchas veces una tarea difcil establecer una correcta correlacin en la prctica diaria. Cuando se estudia el sedimento urinario con el microscopio, se reconocen numerosas estructuras con una forma muy diversa. En primer lugar, se pueden observar clulas de la va urinaria descendente y de los riones, as como sangre, sales urinarias precipitadas con forma cristalina o cilindros formados en los canalculos renales que aparecen como bandas anchas y estrechas en el campo visual. Al anlisis ptico de la orina se agrega su examen qumico a travs de las tiras reactivas, las cuales logran evidenciar la presencia de protenas, hemates, leucocitos, nitritos, as como aportan informacin acerca del ph y la densidad. Sin embargo, el mdico debe conocer las limitaciones y ventajas de las tiras reactivas y del estudio del sedimento.

Examen microscpico del Sedimento urinario Mtodos para su anlisis

Microscopio

Microscopio ptico: permite realizar la mayora de los anlisis de la orina. Microscopio de polarizacin: con el cual se logra evidenciar compuestos birrefringentes. Microscopio de contraste de fases: logra reconocer elementos de la orina con menor contraste. Obtencin y preparacin de la muestra de orina Para poder efectuar un anlisis representativo, es necesario tener en cuenta ciertos aspectos de importancia: - La muestra de orina se recoger siempre en un recipiente limpio y se examinara dentro de los 45 minutos de emitida o bien si es elcaso y dependiendo del tipo de anlisis se puede guardar en heladera por 24 horas.. - La orina se debe agitar antes de extraer la muestra para estudiar el sedimento. - La orina podr ser recolectada por miccin espontnea, miccin espontnea con tcnica del chorro medio, cateterismo vesical estril o puncin percutnea suprapubica de la vejiga.

Mtodo de centrifugacin Es de rigor estandarizar el mtodo para poder obtener resultados comparables. Con centrfuga de mesa se centrifugan 10ml de orina durante unos 7 minutos a una velocidad de 2000 rpm. El sobrenadante se descarta y se agita el sedimento aplicando una gota de este sobre un portaobjetos, extendindolo homogneamente con un cubreobjetos. Examinando la muestra inicialmente con escaso aumento (100x) se obtendr una visin general, luego se intensificar el aumento (400x), lo cual permitir identificar y contar el nmero de distintos elementos formes. Mtodos de tincin Existen numerosos mtodos de tincin del sedimento de orina. En ocasiones, la tincin facilita el reconocimiento de distintos elementos. Sin embargo, la inmensa mayora de los mtodos no son imprescindibles ni ofrecen informacin complementaria, sino slo espectaculares imgenes microscpicas y fotogrficas. Por eso, apenas se utilizan en la prctica diaria. Tincin de Sternheimer-Malbin: permite visualizar leucocitos con un patrn tintorial diferente (leucocitos vitales, leucocitos desvitalizados). Tincin de peroxidasa de Kaye, modificada por Lampen: permite reconocer cilindros leucocitarios. Tincin de la grasa con Sudan III: identifica la grasa contenida en clulas o cilindros.

Tincin con lugol: para la identificacin de leucocitos. Tincin de Eosina: tie eritrocitos de color rosa, logrando diferenciarlos de otros elementos. Doble tincin con eosina y azul de metileno: otorga color rojizo a los hemates y cilindros eritrocitarios, diferencindolo del color azul que toman otros elementos.Tincin con rojo neutro y violeta de metilo de Schugt Doble tensin simultanea de Quensel Tincin con azul de metileno de Loffler Tincin eosinofilica de Hansel: Para la deteccin de eosinofiluria, hallazgo caracterstico de la nefritis intersticial aguda inducida por medicamentos.

Examen qumico del Sedimento urinario

Tiras reactivas y mtodos trbido-mtricos La tira reactiva es una banda angosta de plstico con pequeos tacos adheridos, que contienen un reactivo diferente para cada determinacin, lo que permite la evaluacin simultnea de varias pruebas. Un requerimiento crtico es que las reacciones de las tiras sean ledas en el momento indicado despus de haber sido sumergidas en la muestra, y luego deben ser comparadas cuidadosamente con la carta de colores proporcionada por el fabricante. La utilizacin de tiras reactivas permite la deteccin de diversos elementos que pueden ocasionalmente estar presentes en la orina, siendo su uso de fcil realizacin, bajo costo y resultados inmediatos. Se trata de la determinacin semicuantitativa de protenas, glucosa, hemoglobina, mioglobina, leucocitos nitritos, cuerpos cetnicos, bilirrubina, urobilinogeno as como la verificacin de Ph y densidad. La deteccin de protenas por este medio, permite estimar el grado de albuminuria segn la escala cromtica que acompaa al frasco y que varia entre 1+ (que corresponde aproximadamente a 30 mg/dl) y 4+ (>2000 mg/dl). El mtodo es relativamente insensible a las globulinas. Orinas alcalinas (Ph 8) pueden producir falsos positivos, al igual que la Fenozopiridina y la contaminacin con antispticos como la Clorohexidina y algunos detergentes utilizados en la limpieza del material de vidrio. Asimismo, orinas diluidas pueden dar falsos negativos. Otra forma semicuantitativa de estudiar la proteinuria son los mtodos trbido-mtricos, los cuales consisten en medir la turbidez que desarrollan las protenas de la orina al precipitar con cido sulfosaliclico, cido ntrico, cido tricloroacetico o cido actico con calor. La turbidometra se realiza por fotometra o nefelometra. Estos mtodos son ms sensibles

que las cintas colorimtricas y detectan 5 mg/dl de protena. Adems, detectan todas las protenas, y por esta razn, un resultado negativo con la cinta y positivo con un mtodo trbido mtrico, indica la excrecin urinaria de protenas diferentes a la albmina. Cuando esto sucede debe estudiarse la posibilidad de proteinuria de Bence-Jones (cadenas ligeras de inmunoglobulinas), la cual se asocia con Mieloma o de Lisozimuria que acompaa en ocasiones a las Leucemias Mielociticas. Falsos positivos pueden ocurrir en orinas muy concentradas y cuando hay excrecin urinaria de medios yodados de contraste radiolgico, metabolitos de la Tolbutamida y Sulfas o bien concentraciones altas de Penicilina o Cefalosporinas en la orina. Otros mtodos para determinar proteinuria son de uso menos frecuente en la practica clnica. Entre ellos esta el mtodo de Biuret y el Folin/Lowry, que utilizan la fijacin de protenas por el cobre y cuantifican espectrofotomtricamente los cambios de color que dicha reaccin produce. Finalmente est la tcnica de Kjeldahl que determina el nitrgeno resultante de la digestin de la protena, despus de eliminar otros compuestos nitrogenados no-proteicos. Esta ultima tcnica es la ms precisa y es usada como referencia para los dems mtodos, pero tiene como desventaja que toma mucho tiempo y es costosa.

Elementos formes del sedimento urinario El sedimento normal se halla prcticamente vaco, aunque en ocasiones pueden observarse clulas de la va urinaria e incluso de los genitales externos, as como eritrocitos o leucocitos aislados, cristales, sales amorfas o filamentos de moco, resultando el resto de los elementos de probable origen patolgico. Los componentes patolgicos que se observan ms a menudo son bastante inespecficos y se evidencian en diversas enfermedades de la va urinaria. Eritrocitos - Leucocitos - Epitelio - Cilindros - Cristales - Otros

Eritrocitos Los hemates se eliminan en forma muy reducida en la orina, incluso en personas normales, con aumento 400x, se puede observar aproximadamente 0 a 2 hemates por campo. stos se identifican al examen microscpico como discos redondos de color dbilmente amarillo rojizo, con doble contorno (fig 1). En las orinas hipotnicas se hinchan y en las hipertnicas se arruganLa morfologa de los hemates puede revelar el origen glomerular o postglomerular de la hematuria. Los eritrocitos que atraviesan el canal

Fig 1

Fig 2

glomerular aparecen "dismrficos", es decir, se desforman, fragmentan y tienen muescas Estas clulas se diferencian de los hemates uniformes de origen postglomerular. La hematuria glomerular se sospecha cuando ms del 80% de los hemates tienen aspecto dismrfico. De todas formas, la observacin de hemates eumrficos no descarta la enfermedad glomerular. Los acantocitos, es decir los hemates en forma de anillo y evaginaciones, son caractersticos de la enfermedad del glomrulo. Un 5% de ellos con relacin a la totalidad de los eritrocitos sugiere fehacientemente una hematuria glomerular, probabilidad que aumenta aun ms si el porcentaje aumenta a un 10%. Elementos que apoyan la sospecha de una hematuria de origen glomerular son la presencia simultnea de cilindros eritrocitarios, granulosos, hialinos (figuras 2,3 y 4).

Fig 3

Fig 4

Leucocitos Cuando se habla de leucocitos casi siempre se habla de granulocitos, y estos indican la presencia de procesos inflamatorios del rin y la va urinaria. Al examinar un sedimento urinario de una persona sana, pueden detectarse hasta 5 leucocitos por campo de 400x, sin que esto tenga significado patolgico. Son clulas de tamao mayor a los hemates y menor a las clulas epiteliales, con presencia de ncleo sementado y granulaciones. En la mujer debe tenerse en cuenta que los leucocitos hallados pueden ser de origen vaginal, sobre todo si se acompaan de una gran cantidad de clulas de epitelio plano, por lo que el estudio de la orina de chorro medio puede ser de gran valor para aclarar esta cuestin. Si adems de la leucocituria se evidenciaran cilindros leucocitarios procedentes de los tbulos, el origen sera renal y el diagnstico pielonefritis. En los casos de leucocituria estril (sin desarrollo bacteriano en los urocultivos) deber descartarse tuberculosis, micosis, clamidias, herpes simple as como tambin Nefritis intersticial medicamentosa (figuras 5 y 6).

Fig 5

Fig 6

Epitelio Los elementos epiteliales son frecuentes en el sedimento urinario y su valor diagnstico muy reducido. Existen diversos tipos: - Epitelio plano: Procede de los genitales externos o de la porcin inferior de la uretra. Se trata de grandes clulas de aspecto irregular con un ncleo pequeo y redondo, pudiendo observarse en forma

Fig 7

frecuente un repliegue parcial en el borde celular (figuras 7, 8 y 9). - Epitelio de transicin: Tiene su origen desde la pelvis renal, urter y vejiga, hasta la uretra. Su presencia acompaada de leucocituria puede indicar una inflamacin de la va urinaria descendente. En caso de apreciar anomalas nucleares deber descartarse un proceso maligno. Estas clulas son ms pequeas que las del epitelio plano, son redondeadas con "cola" y su ncleo es ms grande y redondo (fig. 10). - Epitelio tubular o renal: Son clulas algo mayores que los leucocitos y presentan granulaciones. Su ncleo, de difcil visualizacin es grande y redondo. Las clulas de epitelio tubular que contienen gotas de grasa muy refringentes en el protoplasma, se conocen como clulas granulosas o cuerpos ovales grasos y su presencia sugiere la existencia de un Sme. Nefrtico (fig. 11).

Fig 8

Fig 9

Fig 10

Fig 11

Cilindros La presencia de cilindros indica casi siempre la presencia de una enfermedad renal, aunque la evidencia de alguno de ellos (hialinos y granulosos) pueden encontrarse en personas sanas tras grandes esfuerzos fsicos. Por lo general la cilindruria cursa con proteinuria, ya que los cilindros se originan por el espesamiento de las protenas o su precipitacin sobre todo en el tbulo distal. Los cilindros son estructuras longitudinales que se corresponden con la luz de los tbulos y que pueden contener diferentes elementos. Existen diversos tipos de cilindros: - Cilindros hialinos: Est compuestos por una protena de alto peso molecular (mucoproteina de Tamm-Horsfall) que se produce y elimina en cantidades muy pequeas en condiciones normales. Estos cilindros son homogneos, incoloros, transparentes y poco refringentes, por lo que son fciles de omitir (figuras 12 y 13). Pueden aparecer en forma aislada en personas sanas o tras la administracin de diurticos potentes como la furosemida, sin embargo su nmero aumenta drsticamente durante el curso de un Sme. Nefrtico. No es raro detectar cilindros hialinos con inclusiones celulares (eritrocitos, leucocitos, epitelio tubular), lo que determina la presencia de enfermedad del parnquima renal. - Cilindros granulosos: Ocasionalmente pueden aparecer en personas sanas, aunque su presencia se relaciona con enfermedades agudas y crnicas del rin. Suelen ser ms grandes que los hialinos y presentar inclusiones granulares. No es raro observar una mezcla de cilindros hialinos y

Fig 12

Fig 13

granulosos (figuras 14, 15 y 16).

Fig 14

Fig 15

Fig 16 - Cilindros creos: Suelen ser ms anchos que los hialinos, muestran una refringencia mucho mayor y no son fciles de omitir. Presenta muescas o hendiduras finas en sus bordes, que se dirigen perpendicularmente al eje longitudinal del cilindro. Fig 17 Su presencia indica siempre una enfermedad renal crnica grave en un paciente con insuficiencia renal crnica avanzada, pero en ocasiones puede observarse en la fase de recuperacin de la diuresis luego de una perodo de Fig 18 anuria (figuras 17 y 18). - Cilindros epiteliales: Estn compuestos de epitelio tubular descamado. Su presencia se aprecia especialmente en la fase de recuperacin de la diresis luego de una falla renal aguda por necrosis tubular isqumica o txica. Son poco frecuentes. - Cilindros con inclusiones lipdicas: Se diferencian de los epiteliales por la inclusin de gotas de grasa en las clulas tubulares. Se observan en el curso de un Sme. Nefrtico (fig. 19). Fig 19 - Cilindros eritrocitarios: Se componen de eritrocitos hinchados que se adhieren a una sustancia fundamental hialina. Indican siempre el origen renal de la hematuria y por consiguiente se trata de un hallazgo muy valioso. Aparecen fundamentalmente en la Glomerulonefritis aguda y crnica y tambin en la Nefropata lpica, panarteritis nodosa, endocarditis bacteriana asociada a Glomerulonefritis (figuras 20, 21, 22 y 23).

Fig 20

Fig 21

Fig 22

Fig 23 - Cilindro leucocitario: Se producen cuando ocurre una exudacin intensa de leucocitos y al mismo tiempo se eliminan protenas por el tbulo. Su presencia tiene fundamental importancia ya que demuestra que la inflamacin es de origen renal, casi siempre, a causa de una pielonefritis

Fig 24

(figuras 24, 25 y 26). Fig 25

Fig 26

Cristales Los cristales pueden adoptar mltiples formas que dependen del compuesto qumico y del ph del medio. En comparacin con otros elementos de la orina, los cristales slo poseen significacin diagnstica en muy pocos casos. - Uratos: Se encuentran en forma amorfa en orinas cidas (fig. 27) o conformando un cilindro, lo que puede llevar a confusin. Cuando se eliminan en grandes cantidades, se reconocen macroscpicamente como un precipitado rojo-pardo (polvo de ladrillo). - Urato diamnico: Aparece en orinas ligeramente alcalinas como pequeas esferas de color amarillo pardo. No tiene ningn significado diagnstico especial. - cido rico: En la orina cida pueden adoptar mltiples formas (cuadros romboidales, fig. 28, rosetas, fig 29, pesas, barriles, bastones). Son frecuentes en orinas concentradas, como ocurre en la fiebre, en la gota y en la lisis tumoral. - Oxalato de calcio: Es incoloro y muy birrefringente. Es caracterstica su forma en sobre de carta. Se producen con gran frecuencia luego de la ingesta de alimento ricos en oxalato (figuras 30 y 31). - Sulfato de calcio: Se observan como agujas largas y finas. Son raros y slo se detectan en orinas muy cidas. - Fosfato amnico-magnsico: Se aprecian como formas incoloras en "tapa de atad" en la orina alcalina. Aparecen como consecuencia de la fermentacin amoniacal en casos de bacteriuria marcada (fig. 32). - Cistina: Se detectan en orinas cidas como cuadros hexagonales incoloros. Se observan en la cistinuria, trastorno congnito de la reabsorcin tubular de cistina (figuras 33 y 34).

Fig 27

Fig 28

Fig 29

Fig 30

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Fig 33

Fig 34

Otros Cuerpos cilindroides y pseudocilindros Es importante conocer estas estructuras para no confundirlas con los verdaderos cilindros. Tienen forma de banda longitudinal, acaban en punta por los extremos o se disponen en filamentos. Su origen no est bien determinado (fig. 35). Tricomonas Se destacan en el sedimento urinario por su movilidad, por lo que no basta con observar una imagen inmvil con un aspecto sugerente. Se trata de estructuras redondas u ovaladas que disponen de cuatro flagelos en uno de los polos, generalmente mviles. Su tamao es aproximadamente 2 a 3 veces mayor que el de los leucocitos. Suelen encontrarse en la orina de mujeres con infeccin vaginal y en ocasiones indican infeccin vesical (fig 36).

Fig 35

Fig 36

Valoracin diagnstica de los distintos elementos del sedimento urinario

A continuacin se describir la valoracin diagnstica y el diagnstico diferencial de los distintos elementos formes y no formes que se reconocen al microscopio. Elemento Eritrocituria Frecuente Todas las formas de Glomerulonefritis Afeccin renal de las enfermedades sistmicas Tumores benignos y malignos del rin y la va urinaria Nefrolitiasis Traumatismos Poliquistosis Trombosis de los vasos renales Ditesis hemorrgica Pielonefritis Todas las Menos Frecuente Infeccin primaria Tuberculosis Nefropata diabtica Pielonefritis Nefritis intersticial Nefropata toxica Enfermedades renales hereditarias Microhematuria asintomtica Raro Enfermedades infecciosas Esfuerzo fsico considerable Insuficiencia cardiaca Hematuria benigna familiar Personas sanas

Leucocituria

Glomerulonefritis

Eosinofiluria

enfermedades inflamatorias de la va urinaria descendente Nefritis intersticial Nefritis intersticial aguda de origen medicamentoso

Rechazo de trasplante Enfermedades sistmicas con afeccin renal Glomerulonefritis rpidamente progresiva Prostatitis aguda Poliquistosis renal Amiloidosis renal Nefritis intersticial Esfuerzo fsico considerable Glomerulonefritis Nefritis intersticial

Cilindro eritrocitario Todas las formas de Glomerulonefritis Afeccin renal de las enfermedades sistmicas Cilindro leucocitario Pielonefritis aguda y crnica

Cilindro bacteriano Pielonefritis aguda y crnica Cilindro hialino Todas las Esfuerzo fsico enfermedades renales agudas y crnicas (sobre todo con Sme. Nefrtico) Rin de estasis por insuficiencia renal Cilindro granuloso Todas las Afeccin renal en el enfermedades renales mieloma agudas y crnicas

Diurticos potentes Sme. febril Albuminuria ortostatica

Esfuerzo fsico

Cilindro creo

Todas las enfermedades renales crnicas avanzadas Todas las enfermedades renales con Sme. Nefrtico

Insuficiencia renal aguda

Cilindro graso, clulas con inclusiones grasas, gotas de grasa

Insuficiencia renal aguda Nefropata diabtica Arteriosclerosis

Epitelio plano

Contaminacin de los Porcin inferior de la genitales externos uretra en el varn y la femeninos mujer

Epitelio de transicin Inflamacin de la va Personas sanas urinaria descendente

Epitelio renal o tubular

Enfermedades vricas Pielonefritis generalizadas Glomerulonefritis Nefropata toxica Reaccin de rechazo al trasplante renal Enfermedades vricas Comienzo de la generalizadas diuresis en la IRA Pielonefritis Glomerulonefritis Tumores de la va urinaria Necrosis papilar Infeccin por tricomonas de la va urinaria y de los genitales

Cilindro epitelial

Agrupaciones celulares Tricomonas