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ROTINAS EM GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

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GINECOLOGIA
LEUCORRIA
INTRODUO As leucorrias constituem uma situao clnica dentro da ginecologia, que podem se traduzir em complicaes tanto na especialidade j citada como tambm no ciclo gravdico-puerperal, assim como na fase infantopuperal. Nos dias atuais, tem a responsabilidade pelo grande nmero de consultas, o que indica minuciosa investigao diagnstica, pela importncia de gerarem complicaes dentre estas a infertilidade e a persistncia de doenas sexualmente transmissveis.Os agentes desencadeantes do quadro esto entre fungos, vrus, bactrias, dentre outros, na atualidade as infeces vaginais mais comuns so a vaginose bacteriana, a tricomonase e a candidase, que passaremos a fazer consideraes sobre etiopatogenia, quadro clnico, diagnstico e tratamento. VAGINOSE BACTERIANA , sem sombra de dvidas, a responsvel pelo maior nmero de casos de corrimento em mulheres na idade de procriao; os agentes etiolgicos desencadeadores so: Cardenera vaginallis, micoplasmas, bactrias anaerbias e mobillumcus sp., que podem trazer complicaes como a doena inflamatria plvica , o parto prematuro, corioamnionip, dentre outros. pouco freqente na ps-menopausa e infncia. Etiopatogenia No h explicao na atualidade para os mecanismos que implicam no desequilbrio da flora vaginal fisiolgica que tem como conseqncia o aumento das bactrias anaerbias, micoplasmas, Gardenera vaginallis e mobilluncus sp, implicando na reduo de lactobacilos produtores de perxido de hidrognio. assertiva a maior alcalinizao do pH vaginal e aumento na produo de aminas, dentre estas, a cadaverina, o odor ftido uma freqente, devido volatilizao das aminas. Quadro Clnico O sintoma mais comum o odor desagradvel semelhante a peixe; o corrimento vaginal est presente em torno de 70% dos casos, geralmente branco-azincentado; quando presentes sinais inflamatrios locais podem sugerir associao com cndida, assim como quando presentes a disria e dispareunia. Diagnstico O diagnstico de vaginose bacteriana toma corpo dentro dos parmetros sugeridos por Amsel, quais sejam: PH vaginal maior ou igual a 4,5. Presena de corrimento vaginal fluido, branco-acinzentado. Teste das aminas positivo. Presena de clulas chave, tambm denominadas cloe-cells,no exame bacterioscpico com colorao pelo mtodo de Gram. O diagnstico feito na presena de pelo menos trs dos critrios assentados acima. Tratamento As opes teraputicas tm o foco objetivo na restaurao da flora vaginal fisiolgica e na eliminao ou diminuio das bactrias patognicas, e so as que se seguem: a) Derivados imidazlicos : Metronidazol: 400mg por via oral de 08/08 hs durante 5 a 7 dias. Metronidazol: 2,5g por via oral em dose nica. Tinidazol: 2,0g por via oral, dose nica. Secnidazol: 2,0g por via oral, dose nica. Metronidazol gel : 01 aplicador vaginal (5 g durante 7 dias). Durante o uso dos imidazlicos, a ingesto de lcool proibida. Os efeitos colaterais de maior freqncia so nusea, vmitos e anorexia.

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b) Clindamicina: Clindamicina: 300mg por via oral de 12/12hs durante 7 dias. Clindamicina: 01 aplicador vaginal (5 g durante 7 dias). Durante o uso pode haver ocorrncia de nuseas e diarria. c) Tianfenicol granulado: Tianfenicol granulado:2,5g por via oral , uma vez ao dia durante dois dias. Tianfenicol cpsulas: 2,5g por via oral (5 cpsulas de 500mg), uma vez ao dia durante dois dias. O tratamento para a vaginose bacteriana preconizado tambm para os parceiros das mulheres portadoras da patologia. CANDIDASE A candidase vulvovaginal ocupa o segundo lugar entre as vulvovaginites mais freqentes. O agente fngico mais freqente no trato genital a Cndida albicans, responsvel por 90% dos casos de candidase. Estudos de prevalncia demonstraram que 44% de mulheres saudveis podem apresentar cultural vaginal positiva para a Cndida sp. Etiopatogenia Atualmente j foram identificadas mais de 100 espcies de Cndida patognicas e no-patognicas para os seres humanos. A mais freqentemente isolada em diferentes stios a Cndida albicans, mas encontram-se tambm: C.globrata, C.kru e C.guilliermondi. Pode-se citar como fatores de virulncia do fungo: capacidade de adeso e invaso nos tecidos do hospedeiro. E, a Cndida albicans a que possui maior capacidade de adeso dentre as espcies de Cndida. Demais fatores que predispem o desenvolvimento dos fungos no trato genital feminino: Gravidez; Aumento de glicognio nas clulas epiteliais( altos nveis hormonais). Uso de contraceptivos de alta dosagem(mecanismo similar ao da gravidez); Antibioticoterapia; Estados de imussupresso. Quadro Clnico O principal sintoma o prurido vulvar; o corrimento branco, quando presente, em geral inodoro, de aspecto caseoso.Observa-se tambm no exame ginecolgico:hiperemia e edema vulvares, fissuras e macerao local(casos mais intensos). Dependendo da intensidade da infeco, podem ser referidos ardor vulvar, disria e dispareunia. Diagnstico Exame microscpico a fresco; Bacterioscopia com colorao pelo mtodo de Gram; Cultura em meio especfico. O padro-ouro para diagnstico da candidase vaginal a identificao de hifas ou esporos no exame a fresco, bacterioscopia pelo mtodo de Gram ou cultura. Tratamento a) Derivados imidazlicos tpicos: Nitrato de Isoconazol: creme 1%, 5g ao dia ou vulo vaginal de 600mg em dose nica. Terconazol: creme a 0,8%, 5g ao dia, durante 5 dias. Tioconazol : creme a 6,5%,5g em uma nica aplicao vaginal . Clotrimazol : creme a 1%, 5g ao dia por 5 dias. Miconazol: creme a 2%, 5g ao dia por 5 dias. Butoconazol: creme a 2%, 5g ao dia por cinco dias. Nistatina 100.000 UI creme vaginal durante 14 dias.

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b) Derivados imidazlicos sistmicos: Fluconazol :150mg em dose nica Cetoconazol: 2 comprimidos de 200mg , dose nica, 1 vez ao dia por 5 dias. Itraconazol: 2 comprimidos de 100mg , dose nica, 12/12hs por um dia. Orientaes necessrias: vesturio e higiene ntima adequados; no realizar ducha vaginal e reduo na ingesto de hidratos de carbono. Nos casos de candidase recorrente, isto , 4 ou mais episdios devidamente comprovados no perodo de um ano, deve-se investigar fatores de risco, dentre estes o diabetes mellitus e estados de imussupresso. O tratamento para o parceiro sexual dever ser institudo nos casos comprovados de candidase vulvovaginal recorrente. TRICOMONASE A infeco por Trichomonas vaginalis um ente clnico comum, responsvel pelo quadro de vulvoginite, assim como facilita a infeco do trato genital superior por outros agentes e, podendo ser um fator adicionado no que diz respeito transmisso/aquisio do HIV. uma doena de transmisso sexual, sendo maior do homem para a mulher. Etiopatogenia O Trichomonas vaginalis um parasita flagelado com grande capacidade de ascenso para o trato genital superior. Deve-se preconizar como medida preventiva o uso de mtodos de barreira, levando-se em conta que at o momento o conhecimento mnimo sobre as medidas necessrias que visem evitar a infeco pelo parasita. Outro aspecto relevante da infeco por Trichomonas vaginalis a capacidade de ascenso do mesmo para o trato genital superior , veiculando outros agentes patognicos como micoplasmas, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomtis, causando infeces mais graves. Tambm existe possibilidade de veiculao de articulas virais. So escassos os mecanismos de defesa do hospedeiro e sobre os fatores que desencadeiam o processo infeccioso.Portanto, alm da preveno atravs do uso de mtodos de barreira, pouco se conhece sobre outras maneiras de se evitar a infeco pelo parasita. Quadro Clnico Sintomas: Corrimento vaginal (colorao amarelada ou amarelo-esverdiada, bolhoso e, s vezes odor ftido). Ardor e irritabilidade vaginal. Disria. Polaciria Dispareunia Hiperemia e edema vulvares. Colo com aspecto tigride colposcopia, aps a aplicao de lugol. Diagnstico: Exame a fresco do contedo vaginal Bacterioscopia com colorao pelos mtodos de Gram ou Giemsa Culturas em meios especficos Tcnica de biologia molecular Tratamento a) Derivados imidazlicos: Metronidazol: 500mg,via oral ,12/12hs durante 7 dias. Secnidazol ou Tinidazol: 2g, via oral em dose nica. Associao: metronidazol em gel a 0,75% , um aplicador vaginal(5g) ao deitar durante 7 dias. O tratamento dos parceiros obrigatrio porque o homem funciona como reservatrio da infeco. A falha teraputica pode estar associada a reinfeco por falta de tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is). Outra possibilidade a presena de cepas menos sensveis aos derivados imidazlicos.

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OBSTETRCIA
ROTINAS DE ADMISSO
ANAMNESE CUIDADOSA: A leitura interpretao do carto pr-natal fundamental para avaliao do risco obsttrico-neonatal. O interrogatrio o complemento da leitura do carto pr-natal e se devem avaliar sintomas do trabalho de parto. Os antecedentes familiares, pessoais, obsttricos e a evoluo da gravidez atual so de grande importncia para avaliao de risco do parto. EXAME FSICO: Inspeo: verificao do estado geral, das mucosas, da presena de edemas e das perdas transvaginais. Palpao: mensurao do fundo uterino, identificao das contraes uterinas (freqncia, durao, intensidade), avaliao do tnus uterino, realizao das manobras de Leopold (situao, apresentao, posio e insinuao fetal) Ausculta: identificao dos bcf, atravs do sonar, antes, durante e aps as contraes. Caso no existam contraes, realizar o TESS (gestao acima de 30 semanas) Toque-bidigital: verificao das caractersticas do colo (apagamento, consistncia e dilatao), integridade das membranas, altura da apresentao e variedade de posio. Avaliao da proporcionalidade feto-plvica (pelvigrafia interna). Sinais vitais: verificao por parte da enfermagem de PA , pulso e temperatura axilar. HIPTESE DIAGNSTICA: Toda paciente avaliada ter obrigatoriamente um diagnstico provisrio ou definitivo. INTERNAO: Solicitao informtica para internar atravs do preenchimento integral da ficha de internao perinatal Preparo da paciente (banho e vestimenta apropriada). No deve fazer parte dos cuidados de internao a tricotomia e o enema. Em caso de excesso de pelos fazer aparao dos mesmos com tesoura, nunca usar gilete. Solicitao de tipagem sangnea e VDRL para todas as pacientes. Teste Rpido p/ HIV quando no constar no carto de Pr-natal No havendo necessidade de internao ser preenchida apenas a GAE (Guia de Atendimento de Emergncia)

AMNIORREXE PREMATURA
DIAGNSTICO: Anamnese dirigida para datar a gestao e bem conhecer a perda lquida (tempo, quantidade, colorao, odor, presena de grumos, etc.) Exame especular - verificar perda espontnea de lquido ou atravs de manobras. Em casos suspeitos fazer teste do pH . CONDUTA: Confirmada a amniorrexe encaminhar para ecografia afim de avaliar quantidade de lquido remanescente, idade gestacional, apresentao, peso e bem estar fetal Confirmada a amniorrexe e a idade gestacional, se houver presena de infeco, sofrimento fetal ou trabalho de parto: conduta - interrupo da gestao (via alta ou baixa de acordo com a indicao obsttrica). Na ausncia da infeco, bem estar fetal preservado e idade gestacional igual ou superior a 34 semanas: conduta - interrupo da gestao Na ausncia de infeco, ausncia de trabalho de parto, bem estar fetal preservado e idade gestacional entre 22 e 33 semanas: conduta - internar para observao e posteriormente encaminhar enfermaria de alto risco. Idade gestacional abaixo de 22 semanas Indicar interrupo da gestao com consentimento materno Orientar a paciente quanto aos riscos maternos e fetais

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IMPORTANTE: Na suspeita de amniorrexe em gestaes abaixo de 34 semanas, o toque vaginal est absolutamente proscrito, na ausncia de trabalho de parto. Uso de antibitico profiltico s se justifica quando se decide pela interrupo da gestao. Contra indicado o uso de uterolticos. Corticoterapia em dose nica em gestaes de 27/34sem, sem sinais de infeco. Obs. Somente nos casos em que houver grande possibilidade de evoluir para interrupo da gestao.

TRABALHO DE PARTO PREMATURO

DIAGNSTICO: Idade gestacional abaixo de 37 semanas Contraes efetivas de trabalho de parto: padro contrtil mnimo persistente (5 metrossstoles em 1 hora com durao maior que 20 segundos) Ao toque: modificaes cervicais (encurtamento, apagamento, centralizao e dilatao). Encaixe precoce da apresentao. CONDUTA: Feto vivo e sinais claros de trabalho de parto prematuro. Internar em observao, inibir com uteroltico, corticoterapia em gestaes com menos de 34 semanas e mais de 27 semanas) e solicitao de exames (EAS, hemograma, exame especular). Aps avaliao e visto inibio das contraes, acompanhamento na enfermaria de alto risco. Avaliar bem estar fetal com CTG e/ou US Doppler, em caso de alteraes do bem estar fetal, no inibir. Feto vivo padro contrtil mnimo, sem sinais claros de trabalho de parto. Encaminhar para observao, repouso em decbito lateral esquerdo e sedao. Remisso dos sintomas alta. Persistncia ou agravamento do quadro Conduta idntica a de sinais claros de trabalho de parto prematuro Contra-indicao para inibio: Amniorrexe Morte fetal Infeco intra-tero (clnica e/ou leucograma acima 20.000) Patologias maternas graves Malformaes fetais Colo com dilatao acima de 4 cm Hemorragias do 3 trimestre Sofrimento fetal Ologomnio acentuado (bolso menor que 2.0 cm) Contra-indicao para corticoterapia: Infeco Diabetes de difcil controle Hipertenso arterial grave Maturidade pulmonar comprovada Gestao com menos de 26 semanas e mais de 34 Esquema de tero-inibio: - Inibina (isoxsuprina - ampolas de 2ml com 10 mg) 10 ampolas Soro glicosado a 5% 500 ml Associar e aplicar 20 gts por minuto. ou Aerolin (salbutamol - ampolas de 1ml com 0,5 mg) 10 ampolas Soro glicosado a 5% 500ml Associar e aplicar EV 20 gts por minuto Obs.: Reajustar a dose a cada 10 minutos, controlar rigorosamente a freqncia cardaca materna , fetal , presso arterial e dinmica uterina. Esquema de Corticoterapia: Betametasona (celestone soluspan)12 mg IM de 24 em 24 horas 2 doses Obs.: caso haja indicativos de iminncia de soluo para o parto, optar pelo esquema de: Dexametasona 6 mg IM de 12/12 horas (4 doses)

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DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO (DHEG)

DIAGNSTICO: Hipretenso arterial aps 20 semana de gestao, sem edema e sem proteinria= Doena hipertensiva gestacional, observar dados da histria clnica perinatal. Hipertenso arterial aps a 20 semana de gestao acompanhada de edema e/ou proteinria. Pr-eclmpsia Observar dados da histria clnica e carn perinatal. PA igual ou superior a 140x90 e menor que 160x110 = pr-eclmpsia leve PA igual ou superior a 160x110 e/ou cefalia, escotomas, dor epigstrica em barra = pr-eclampsia grave. Considerar como pr eclmpsia grave sempre que PAD>90mmhg + sintomas. DHEG com presena de convulses = eclmpsia CONDUTA: Hipertenso Gestacional solicitar exames ( EAS, hemograma, plaquetas, TGO, TGP, HDL, creatinina, uria, cido rico bilirrubinas) , iniciar anti-hipertensivo ( metildopa) e encaminhar para controle ambulatorial Pr-eclmpsia leve solicitar exames ( EAS, hemograma, plaquetas, TGO, TGP, HDL, creatinina, uria, cido rico bilirrubinas) orientar marcao de consulta no ambulatrio de alto risco atravs do Centro de Sade em formulrio especfico Pr-eclmpsia grave em trabalho de parto - internar para resoluo do parto. Pr-eclmpsia grave sem trabalho de parto - internar no pr-parto para perodo de observao (repouso de 6 horas e evitar sedao com fenobarbital). Pedidos de exames laboratoriais: creatinina, uria, cido rico, hc, plaquetas, tgo/tgp, bilirrubinas e EAS. Avaliar idade gestacional (ecografia). Avaliar bem estar fetal (US Doppler e/ou CTG basal). Reavaliao de vitalidade fetal de 2/2 horas. Havendo sinais clnicos de eminncia de eclampsia iniciar sulfato magnsio. Eclampsia - Presena de convulses-internar para resoluo do parto e de imediato fazer: 1. Deixar paciente em cfalo declive para suco da orofaringe e administrao de oxignio 2. Introduzir cnula de guedel para evitar trauma na lngua 3. Conteno da paciente no leito 4. Venclise com retirada de sangue para exames e aplicao de medicao parenteral 5. Cateterizao vesical com sonda de foley 6. Monitorizao de PA, pulso e respirao 7. Prescrever sulfato de magnsio A) Dose de ataque - diluir 4g de sulfato de magnsio (8ml de ampola de 10 ml a 50%) em 100ml de soro glicosado a 5% e infundir IV durante 10 minutos. B) Dose de manuteno - diluir 5 gramas de sulfato de magnsio (10ml de ampola de 10ml a 50%) em 500 ml de soro glicosado a 5%, infundir IV, 33 gotas por minuto. Controlando reflexo patelar, respirao e diurese. 8. Manter gluconato de clcio 10mg - 10ml j preparado para pronto uso. 9. Interrupo da gestao aps paciente estabilizada

GESTAO PROLONGADA
CONCEITO: Gestao que iguala ou ultrapassa 42 semanas de durao. DIAGNSTICO: Investigar: data da ltima menstruao, incio da movimentao fetal, incio da auscultao do bcf. Carto prnatal, altura uterina seriada e primeira ecografia. CONDUTA: Erro de data - orientar para ambulatrio do Centro de Sade Ps-datismo suspeito - realizar TESS (Teste de Estmulo Sonoro Simplificado), CTB e Ecografia. Resultados normais - encaminhar ao ambulatrio de Alto Risco atravs do Centro de Sade. Resultados confirmativos de vitalidade fetal comprometida - internar para resoluo. Ps-datismo confirmado - internar para interrupo da gestao pela via de parto de acordo com avaliao da vitalidade fetal e condies obsttricas.

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PLACENTA PRVIA
DIAGNSTICO: Sangramento vermelho rutilante, aparecimento sbito, indolor. No fazer toque. Exame especular. Caso permanea dvida, solicitar ecografia. CONDUTA: Gestao abaixo de 36 semanas, feto vivo e sangramento de pequena monta: internar para observao e posterior encaminhamento ao Setor de Alto Risco. Gestao acima de 36 semanas e/ou sangramento de grande monta e/ou sofrimento fetal e/ou morte fetal e/ou trabalho de parto: internar para resoluo acionando o banco de sangue.

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

DIAGNSTICO: Sangramento vaginal de varivel intensidade e geralmente com colorao escura. Hipertonia e hipersensibilidade uterina, ausculta fetal ao Sonar geralmente inaudvel. Solicitar ecografia na Emergncia. CONDUTA: Internar para resoluo. Avaliao cuidadosa dos sinais para deteco precoce do choque. Cateterizao de uma veia. Solicitao de exames de urgncia (srie vermelha, contagem de plaquetas, tempo de sangramento) acionar banco de sangue.

HEMORRAGIAS DO 1 TRIMESTRE DA GESTAO

ABORTAMENTO: a interrupo da gestao at 22 semanas completas ou, se a idade gestacional for desconhecida, com produto da concepo pesando menos de 500 gramas ou medindo menos de 16,5 cm. (OMS e FIGO). DIAGNSTICO: Hemorragia de pequeno porte, com ou sem clicas, colo fechado = ameaa de abortamento; Hemorragia de grande porte, com ou sem clicas, colo fechado ou apagado = aborto inevitvel; Hemorragia de pequeno ou grande porte, colo aberto e presena de partes ovulares no canal cervical ou na vagina = aborto incompleto; Hemorragia de pequeno ou grande porte, colo aberto ou fechado, presena ou no de partes ovulares no canal cervical ou na vagina, sinais evidentes de morte de concepto (doptone ou ecografia), eliminao de secreo vaginal ftida, hipertermia, taquiesfigmia = aborto infectado; Ausncia de perda sangnea, sem clicas, colo fechado e sinais evidentes de morte do concepto = aborto retido. Obs. Utilizar Ecografia na Emergncia sempre que houver dvida da vitalidade fetal CONDUTA: Ameaa de abortamento. No internar, orientar repouso e no caso de clicas prescrever antiespasmdicos. Aborto inevitvel, aborto incompleto e aborto retido. Internar para esvaziamento uterino. Aborto infectado. Internar para esvaziamento uterino imediato sendo prescrito antes: Penicilina cristalina (5 milhes UI IV 4/ 4 horas) + Gentamicina (1mg/kg peso IM ou IV 8/8 horas) + Metronidazol (500 mg IV 6/6 horas) ou Clindamicina (600 mg IV 6/6 horas)

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GRAVIDEZ ECTPICA (TUBRIA)

DIAGNSTICO: Mulher em fase de florescncia sexual, com anomalia menstrual (atraso ou pequena hemorragia), suspeita de gravidez, que vtima de um insulto abdominal agudo, do tipo hemorrgico, deve ter uma rotura ou aborto tubrio, at prova contrria. Somados a suspeita tem-se: Sintomas: dor lancinante, aguda no hipogstrio ou fossa ilaca direita surgida inopinadamente; sinais de hemorragia interna (palidez, estado vertiginoso, sudorese, pulso fino e rpido, hipotenso). Exame ginecolgico: tero com indcios ou no de gravidez inicial, hiperestesia do fundo do saco vaginal posterior com sensao de ocupao do mesmo. Empastamento ou tumor de contornos pouco ntido na zona anexial. Exames complementares para o diagnstico: Ultra-sonografia transvaginal : poder confirmar ou suspeitar o diagnstico Hematcrito, hemoglobina e teste de gravidez. Puno do fundo do saco do Douglas: poder confirmar o diagnstico. Confirmado o diagnstico: internar, providenciar laparotomia de urgncia e acionar o Banco de Sangue para provvel necessidade de hemotransfuso. REMOO o encaminhamento de paciente de uma Unidade de Sade para outra por indicao e solicitao mdica do obstetra assistente, tendo garantido previamente o atendimento na unidade receptora. TIPOS DE REMOO: Falta de vagas: quando atendido o paciente e indicado sua internao verifica-se a inexistncia absoluta de leito. Compulsria: quando examinado o paciente e vista a indicao de internao, v-se que no local do atendimento no existem, por no estarem previstas, condies tcnicas para tratamento do caso. CONDUTA: Decidida necessidade de remoo, devem-se seguir as seguintes etapas: Entrar em contato telefnico com a Unidade de Sade mais prxima, identificar o mdico que atendeu, explicar sucintamente o caso a ser removido e receber a resposta afirmativa da condio de receber o paciente. Preencher a Ficha de Remoo, fazendo um Resumo Clnico do caso, no esquecendo de anotar a hora da remoo, o nome do mdico contatado que ir receber o paciente, assinar e carimbar a ficha. Fazer contato com o setor de Transporte do Hospital e solicitar ambulncia para remoo. IMPORTANTE: A remoo alm de um ato mdico tambm um ato administrativo e, portanto tem que obrigatoriamente ser autorizado por mdico Staff do planto. Ter sempre em mente que resguardada a Urgncia Mdica, o paciente removido tem prioridade de atendimento sobre os outros. A remoo compulsria precisa de contato prvio, mas independe da existncia de vaga para sua realizao.

ROTINA DO PR - PARTO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO NORMAL

RECEPO A parturiente recebida pela enfermagem, encaminhada para um dos leitos do PPP (pr-parto, parto, e ps parto) identifica no pronturio o registro dos sinais vitais, o preenchimento completo da Ficha de Internao Perinatal e do Partograma.

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POSIO DA PARTURIENTE A parturiente escolhe a posio que lhe for mais confortvel durante o perodo de dilatao, entretanto a equipe de sade dever estimular a deambulao, a posio supina ou sentada, evitando o decbito dorsal. Com estas posturas almeja-se: Facilitar o retorno venoso ao corao direito da me Encurtar o perodo de dilatao Tornar mais suportvel as contraes dolorosas BOLSA DAS GUAS: Deixar que as membranas ovulares se rompam espontaneamente. S praticar amniotomia quando for de extrema importncia, para avaliao do bem-estar fetal a anlise do lquido amnitico. Com a integridade das membranas assegura-se: Melhor proteo da cabea fetal na passagem do canal parturitivo Diminuio do risco potencial de infeco neonatal e puerperal Diminuio da possibilidade de ocluso dos vasos umbilicais durante a contrao uterina Melhor preparo do canal do parto para o perodo expulsivo ACELERAO DO TRABALHO DE PARTO NORMAL O uso de amniotomia ou de ocitcico com finalidade de apressar o trabalho de parto normal deve ser totalmente proscrito. A acelerao com ocitcico est comprovado, traz freqentemente os seguintes inconvenientes: Aumento maior que o necessrio da intensidade e freqncia da contrao com aumento do tnus uterino Diminuio da circulao materna para placenta e conseqente menor aporte de oxignio, devido ao aumento do tnus, favorecendo o sofrimento fetal Encurtamento do perodo de dilatao e expulsivo, advindo como conseqncia, preparo insuficiente do canal do parto, aumentando a possibilidade de laceraes vulvo-perineais importantes Incidncia muito maior de hemorragia ps-parto, por hipodinamia secundria. PREENCHIMENTO DO PARTOGRAMA A sua importncia deve-se basicamente simplificao da transmisso de um planto para outro e para os diversos membros da equipe terem uma viso integral e rpida de toda evoluo do primeiro perodo do trabalho de parto. As anotaes no partograma comeam na fase ativa do trabalho de parto (dilatao mnima de 3cm e padro contrtil mnimo de 2 contraes em 10 minutos) e os dados se conseguem atravs do exame da parturiente. PALPAO: Mos espalmadas sobre o tero percebe-se a intensidade, durao e freqncia das contraes, alm do tnus uterino. Assinala-se no partograma a freqncia (nmero de contraes em 10 minutos) no local determinado atravs de uma coluna cheia. As anormalidades dos outros parmetros da contrao devero ser registradas na folha de evoluo. A avaliao da dinmica a princpio dever ser feita a cada hora, sofrendo variao em cada caso especfico. AUSCULTA: Feita com Pinard ou Doptone ser demorada o suficiente para registrar a freqncia cardaca fetal no intervalo da contrao (freqncia basal), no pice e na fase de relaxamento a fim de detectar Dips. Ser registrado no partograma a freqncia basal com um ponto no respectivo local e hora. A presena de Dip ser marcada no grfico atravs de uma seta que vai da freqncia basal at a queda mxima do BCF anotando ao lado em algarismos romanos conforme seja DIP I ou DIP II. O registro simplesmente de um ponto fica caracterizado que foi pesquisado e no encontrado DIP. Os batimentos cardacos fetais sero avaliados e anotados no mnimo a cada hora, podendo de acordo com o caso clnico se aconselhar avaliaes mais prximas. TOQUE: No que diz respeito ao colo, deve avaliar, grau de dilatao (em cm) consistncia (dura, mdia, amolecida), grau de apagamento (em %) e a posio (anterior, posterior ou centralizado). A avaliao feita

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no pice da contrao. O grau de dilatao ser assinalado com X sobre o cruzamento das linhas que correspondem hora do exame e o nmero quantitativo da dilatao, Em relao descida da apresentao ser avaliada pelos planos de De Lee e marcada com O no local correspondente ao plano de apresentao e a hora, adicionando-se a variedade de posio, registrando-se dentro da circunferncia, com uma indicao do ponto de referncia. A presena ou no de bossa serosangnea ser assinalada no local respectivo a moldagem com: o sem bossa + ou ++ - conforme o tamanho da bossa O estado da bolsa das guas (no local indicado no partograma) ser marcado da seguinte maneira: I ntegra At Amniotomia Ar Amniorrexe C Lquido claro M Lquido meconial S Lquido sangneo O toque ser realizado com todos os cuidados de assepsia e de maneira minuciosa a fim de proporcionar boa avaliao e assim reduzir ao mnimo indispensvel sua realizao. O nmero excessivo de toques aumenta o risco de infeco, provoca edema de colo, de vulva e vagina, alm de elevar o sofrimento materno. AVALIAO DOS SINAIS VITAIS MATERNOS: Obedecer a prescrio mdica de acordo com as condies da parturiente e ser registrado no local e hora determinado no partograma.

ACOMPANHAMENTO DE CASOS ESPECIAIS

INDUO DO TRABALHO DE PARTO CONCEITO: o uso de meios artificiais para provocar o incio do trabalho de parto. INDICAES: Amniorrexe prematura aps 34 semanas; Feto com malformao incompatvel com a vida; Feto morto; Doenas sistmicas que com a evoluo da prenhez ameace a vida da gestante; Casos de infeco intraparto. CONTRA-INDICAES: Desproporo cfalo-plvica; Apresentaes anmalas; Placenta prvia total; Operao anterior sobre a musculatura uterina; Sofrimento fetal Placenta prvia total; Operao anterior sobre a musculatura uterina; Sofrimento fetal MTODO: Soro glicosado5%______________________________500ml Ocitocina 5 UI ______________________________01 ampola Associar e aplicar 10 gotas por minuto IV, atravs de bomba de infuso. Caso no haja resposta aps 2 horas, aumentar o gotejamento para 15 gotas por minuto por mais duas horas. Ainda no havendo resposta fazer nova avaliao da indicao da induo, ou interrupo por via alta, ou utilizao de misoprostol (comprimido vaginal ou intracervical) para melhorar as condies do colo, ou fazer repouso e repetir o esquema de ocitocina no dia seguinte.

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AMNIORREXE PREMATURA
SERO INTERNADOS NO PR-PARTO OS CASOS DE: 1. Idade gestacional igual ou acima de 34 semanas com bem estar preservado: CONDUTA: havendo viabilidade do canal parturitivo e esttica fetal favorvel induzir o trabalho de parto com ocitocina e fazer antibitico profiltico caso se avalie que o parto no acontea antes das 24 horas da amniorrexe. 2. Idade gestacional entre 30 e 34 semanas com sinais de infeco, bem estar fetal preservado, colo anterior e apagado, esttica fetal favorvel CONDUTA: espera-se 12 horas o incio do trabalho de parto espontneo, na falta dessas condies fazer opo pela via alta. Iniciar antibioticoterapia 3. Idade gestacional igual ou acima de 30 semanas com bem estar fetal comprometido: CONDUTA - via alta. 4. Idade gestacional abaixo de 30 semanas com sinais de infeco: CONDUTA: induo com ocitocina e amadurecimento cervical com misoprostol?

TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Sero internadas no pr-parto as parturientes com gestao abaixo de 37 semanas, quando houver: Sinais claros de trabalho de parto, colo com dilatao igual ou acima de 4cm. CONDUTA: 1. As indicaes de cesarianas no prematuro so mais liberais; 2. Ausculta fetal mais freqente; 3. Proibio do uso de sedativos e anestsicos; 4. Desaconselhado o uso de ocitcicos e amniotomia para apressar o parto. Sinais claros de trabalho de parto, gestao igual ou abaixo de 34 semanas e colo com dilatao menor de 4 cm. CONDUTA : 1. Inibir com uteroltico 2. Fazer corticoterapia 3. Avaliar vitalidade fetal 4. Encaminhar ao Setor de Alto Risco, se houver remisso dos sintomas. 5. Permanecer acompanhando o trabalho de parto na persistncia ou agravamento do quadro.

ASSISTNCIA DILATAO NA APRESENTAO PLVICA

Observar na assistncia: Manuteno de membranas ntegras; Manuteno de paciente no leito para evitar rotura das membranas Presena de mecnio no deve ser motivo de pnico No usar ocitcico Uma boa avaliao da proporcionalidade feto plvica (pelvigrafia interna e ecografia) Fatores desfavorveis para o parto normal: Primiparidade M histria obsttrica, partos difceis Pelve contrada

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Rotura prematura de membranas Qualquer patologia que leve ao sofrimento fetal crnico (diabetes, hipertenso, etc.) Placenta prvia de qualquer grau Hiperextenso da cabea Feto grande - maior que 3.500g e dbp superior a 9,5 cm Plvica modo de ps Prematuridade Trabalho de parto lento

DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO

Sero internadas no pr-parto: Pr-eclmpsia leve em trabalho de parto CONDUTA: Acompanhamento como trabalho de parto normal, dando uma maior nfase vigilncia do bem estar fetal, por ser patologia que favorece o sofrimento fetal. Pr-eclmpsia grave com idade acima de 34 semanas sem trabalho de parto. CONDUTA: via alta. Pr-eclmpsia grave em trabalho de parto CONDUTA: Bem estar fetal preservado, acompanha-se o trabalho de parto com monitorizao do feto (cardiotocografia) e da me (sinais vitais de 1/1 hora) e prescrio do sulfato de magnsio. Havendo qualquer sinal de comprometimento do bem estar fetal (bradicardia, dip II, lquido amnitico significativamente diminudo, mecnio) interrupo pela via alta.

ECLMPSIA
CONDUTA: Aps os cuidados indicados na internao, estando o feto vivo, e sem previso de parto rpido, providenciar a interrupo da gestao por via alta com urgncia. Nos casos de trabalho de parto avanado ou feto morto, optar pela via baixa e acompanhamento com sulfato de magnsio por at 24 horas

GESTAO PROLONGADA
Sero acompanhadas no pr-parto: Gestao prolongada confirmada em trabalho de parto e bem estar fetal preservado CONDUTA: Acompanhamento com monitorizao do bem estar fetal, pois esta entidade tem uma maior freqncia de insuficincia placentria. Gestao prolongada confirmada, com diminuio significativa do lquido amnitico, ou bem estar fetal comprometido, indicar a interrupo pela via alta.

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

Feito o diagnstico no pr-parto, sem perspectiva de um parto imediato: indica-se a cesariana com urgncia, cateterizar uma veia, acionar o banco de sangue e solicitar: srie vermelha, contagem de plaquetas e tempo de sangramento. No caso de previso de parto rpido, ou feto morto sem sinais de grande perda sangnea, faz-se opo pela via baixa, com vigilncia intensiva dos sinais vitais maternos e avaliao dos ndices de coagulao maternos.

PLACENTA PRVIA
Iro para o pr-parto: Gestantes com placenta prvia e sangramento abundante CONDUTA: Interrupo por via alta em qualquer idade gestacional aps 20 semanas. Gestantes com placenta prvia e sangramento mesmo de pequena monta, mas que estejam com mais de 35 semanas. CONDUTA: Interrupo por via alta

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Parturientes com placenta prvia lateral, cabea insinuada e pouco sangramento. CONDUTA: Acompanhamento para parto normal. Observao: Em qualquer destas situaes o banco de sangue deve ser acionado previamente.

ROTINAS DA SALA DE PARTO ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO DE PARTO CEFLICO

Objetivo: Detectar e avaliar desvios dos limites fisiolgicos do perodo expulsivo Prevenir traumatismo obsttrico Prevenir hipxia fetal Preparao: Roupa limpa Instrumental estril para ateno ao parto Lavagem das mos Assepsia perineal Campos estreis Posio da parturiente: Semi-sentada - recostada na cama de parto com uma angulao de 110 a 120 graus. Sentada - recostada na cama de parto com uma angulao de 90 graus. Ccoras - melhor posio devido s vantagens: (?) Obs.: Deve-se evitar a posio de litotomia ou ginecolgica clssica. por trazer mais desvantagens para me e para o feto. Controles da FCF durante o perodo expulsivo: Ausculta a cada 5 minutos entre as contraes. normal quedas de ate 100 a 110 bpm devido compresso ceflica. Quando abaixo de 100 bpm e mantido entre os puxos, sugere sofrimento fetal e se indica cesariana com urgncia. Puxos: Os esforos expulsivos (puxos) devem ser espontneos e a parturiente no deve ser induzida a prolong-los. Manobra de Kristeller: Manobra totalmente condenada e sem nenhuma indicao que a justifique. procedimento grosseiro, deselegante, que contraria os preceitos da arte de partejar. No raras vezes, injuria rgos intracavitrios maternos, alm de exercer ao deletria sobre o feto. Episiotomia: Indicada quando se pretende evitar laceraes graves. Lembrar que favorece laceraes: parto em posio supina, pouca elasticidade dos tecidos, o tamanho fetal e a velocidade da expulso. Oportunidade: dever ser efetuada no momento da distenso perineal pela apresentao, nunca antes. A episiotomia precoce interfere negativamente na rotao interna da cabea. Tcnica: Inciso mdio-lateral, direita ou esquerda. Anestesia local utilizando novocana a 1%. Deve-se utilizar preferencialmente tesoura reta. Desprendimento da apresentao: Colocar a mo direita com uma compressa sobre o perneo e apoiar sobre a apresentao para que a deflexo se realiza lentamente, distendendo progressivamente os tecidos. Ligadura do cordo umbilical: Espera-se que cessem os batimentos funiculares e se coloca uma pina de Kocher a uns 5 cm de sua insero umbilical, uma segunda pina colocada a 5cm distante da primeira e se secciona entre ambas com uma tesoura. O recm-nascido colocado ao lado me que recebe ajuda e orientao da enfermagem para iniciar a amamentao.

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Episiorrafia: Oportunidade: Enquanto se d os primeiros cuidados ao recm-nascido e este j est junto com a me, aguarda-se o delivramento para s ento iniciar a episiorrafia Delivramento: norrmalmente o delivramento se d espontaneamente, entre 5 e 30 minutos depois do parto. So sinais de desprendimento placentrio: Reaparecimento das contraes Ausncia de elevao do cordo aps se elevar o tero Falta de movimento, ao palpar o fundo uterino pelo abdome, quando se traciona o cordo (sinal do pescador). Para evitar reteno de restos placentrios ou de membranas, deve-se adotar uma atitude expectante: No tracionar o cordo nem tentar apressar o delivramento. Uma vez constatado o desprendimento da placenta, efetuar uma trao suave e sustentada. Pode-se facilitar o desprendimento das membranas rodando a placenta sobre seu eixo. Terminado o delivramento se proceder a um exame minucioso da placenta: observa-se primeiro sua face fetal em seguida expe-se face materna,examinando-a cuidadosamente, colocando-a sobre uma superfcie plana, a fim de se reconhecer sua integridade. O exame das membranas compreende a observao do orifcio de rotura, tratando de se reconstituir a bolsa amnitica. Caso ultrapasse os 30 minutos sem o delivramento espontneo ou acontea no perodo de espera hemorragia abundante, aciona-se o anestesista e o banco de sangue e realiza-se a retirada manual da placenta. Prescrio ps-parto: A princpio no se v necessidade de prescrio medicamentosa no ps-parto. Como a episiorrafia em algumas pacientes torna-se incmoda, sugere-se analgsico via oral no perodo das primeiras 24 horas e a dieta deve ser branda. Obs. No se deve prescrever uterotnico no ps-parto, exceo feita aos casos de comprovada hipotonia uterina, subinvoluo patolgica uterina ou se por motivo relevante o recm - nascido no puder estar sugando o seio materno. Assistncia ps-delivramento: o perodo de 2 horas aps o delivramento. Neste perodo ocorrem a grande maioria das hemorragias psparto. Deve-se deixar a paciente em local onde se possa fazer vigilncia, ainda no PPP, devendo permanecer j acompanhada do recm nascido. A cada 30 minutos se avalia: Presso arterial e pulso materno Uma boa retrao uterina Globo de segurana de Pinard Sangramento genital CONDUTA: Se tudo for normal, a purpera e seu filho sero enviados ao alojamento conjunto. Se o tero no se contrair e reaparecer sangramento, massagear-se- o fundo uterino tantas vezes seja necessrio para estimul-lo. Se apesar da massagem, o tero no se contrai, prescrever soro glicosado a 5% dissolvido ocitocina 10 U. , 20 gt/min IV e metil ergonovina IM. Se o tero se contrair e continuar sangrando, acionar banco de sangue e anestesista para ser realizada uma reviso do canal do parto.

ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO DE CASOS ESPECIAIS PARTO PLVICO Alm dos cuidados comuns assistncia de todo perodo expulsivo, no parto plvico, pelas suas peculiaridades e risco, merece alguns cuidados especiais, que no podem ser esquecidos, para que se evite o quadro mais dramtico da obstetrcia, que a cabea derradeira. Para isto se deve observar: - Assistncia prestada em mesa de parto, nunca em cama -Chegada da parturiente na sala de parto com colo totalmente dilatado e apresentao aflorando a vulva -Posio da paciente na mesa de parto dentro do Centro Cirrgico Obsttrico, com ndegas estendidas pouco alm da extremidade da mesa -Bexiga deve estar vazia -Instituir infuso endovenosa de soro fisiolgico -Exigir presena de anestesista, auxiliar e neonatologista na sala -Frcipe de Piper e compressas na mesa

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-Episiotomia ampla no momento da propulso do perneo -Nenhuma interveno (a no ser a episiotomia) at o corpo ter se desprendido ao nvel do umbigo (Neste momento se inicia a conduta ativa do obstetra, faz-se ala do cordo e se espera os desprendimentos espontneos das espduas, que deve acontecer rapidamente. Caso assim no acontea: envolver a ndega com uma compressa cingi-las a altura da raiz das coxas, aplicando os polegares sobre as fossetas correspondentes as espinhas ilacas pstero-superiores. Rotao do concepto no sentido de seu eixo, orientando o bi-acromial em um dos dimetros oblquos da bacia. Tracionar o tronco fortemente para baixo, enquanto um auxiliar faz impulso transabdominal. Desprender o ombro anterior e o brao. A seguir a oscilao do feto para cima libertar a espdua posterior. Para liberao da cabea, continuar prendendo a cintura plvica da mesma maneira e tracionar o tronco para baixo, at se perceber que o occipto acha-se sob o pbis. Com a mo esquerda prender os ps do feto e continuando a trao). elevar o tronco para o alto, enquanto que com os 2 dedos da mo direita colocados na base da lngua faz-se a flexo da cabea. Este tempo ajudado pelo auxiliar que com punhos fechados faz fora sobre o pbis no sentido anteroposterior para ajudar na flexo. CABEA DERRADEIRA Tcnica de aplicao do frcipe de Piper: Os ps do feto so pegos por um assistente, sendo elevado o corpo. Afastam-se os braos, e junta-os posteriormente com o uso de uma toalha dobrada. Coloca-se a mo direita na vagina direcionando-se a colher esquerda sobro o osso parietal. A colher direita do frcipe ento aplicada tendo a mo esquerda como guia. As colheres situam-se no dimetro occiptomentoniano sobre cada orelha. Faz-se trao para fora at que a nuca se coloque no ngulo subpbico. A direo ento mudada no sentido da flexo da cabea que vai se desprendendo atravs de face e fronte. ROTINA DE ESVAZIAMENTO UTERINO PS-ABORTAMENTO Os casos de abortamento inevitvel, abortamento incompleto, aborto retido e aborto infectado com idade gestacional igual ou abaixo de 12 semanas e colo com dilatao inferior a 12 mm deve-se dar prioridade ao esvaziamento por Aspirao Manual Intrauterina (AMIU). A curetagem uterina fica reservada para os casos de necessidade imediata de esvaziamento com idade gestacional maior que 12 semanas e/ou dilatao superior a 12 mm.. Aps AMIU, quando no houver complicao e o procedimento no necessitar de anestesia geral ou forte sedao a alta da paciente poder ser dada depois de 2 horas. Caso precise ficar internada, todos os casos de abortamento ficaro em enfermarias especficas na Ginecologia.

ROTINA DE CESARIANA
PREPARO: Esvaziamento da bexiga espontaneamente ou atravs de sonda de alvio, antes da paciente ser levada para sala . Limpeza do campo cirrgico com detergente adequado. TCNICA: Anti-sepsia da Regio Abdominal - a anti-sepsia rigorosa da regio abdominal, assim como sua proteo adequada, utilizando-se de campos e compressas esterilizados. Opo pela inciso transversa suprapbica ou Pfannenstiel, por ser mais anatmica, menor incidncia de hrnias e eventraes, permite deambulao mais precoce e resultados estticos melhores. A inciso mediana infraumbilical fica reservada para os casos da existncia de inciso mediana anterior , casos em que se necessite de um campo operatrio mais amplo (tumoraes uterinas, indicaes previseis de histerectomia durante o ato operatrio, etc), doenas hipertensivas e de patologias que de alguma maneira altere a crase sangunea. Optado pela inciso a Pfannenstiel, secciona-se os tecidos 2 a 3cm acima da linha que passa pela snfise pbica, comprometendo pele e tecido celular subcutneo, em extenso suficiente para passagem sem dificuldades do concepto. Lembrar que uma inciso pequena pode significar esttica para me e Apgar baixo para o feto. Pinamento e laqueadura dos vasos sangneos atingidos. Seco da aponeurose: Mantm-se a direo transversal e a inciso deve ser maior que a da pele e do subcutneo, usando-se afastadores de Farabeuf para facilitar o prolongamento. A aponeurose ser em seguida bem descolada para cima, em seu retalho superior, usando-se a tesoura na linha branca e a disseco romba lateralmente. Procede-se a seguir e semelhantemente com o retalho aponeurtico inferior. Afastamento dos msculos reto-abdominais: Os msculos so separados um do outro por simples divulso digital.

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Abertura do peritnio parietal: Eleva-se o peritnio com duas pinas anatmicas e faz-se uma pequena inciso com o bisturi. preciso muito cuidado para no se lesar bexiga ou alas intestinais. Completa-se a abertura longitudinal com tesoura, procurando-se visualizar previamente , as estruturas abdominais. Abertura do peritnio visceral: Coloca-se valva de Doyen, supravesical. Inciso transversa do peritnio visceral, altura da prega vesico uterina e pequeno desnudamento do segmento inferior, digitalmente. TCNICA: Histerotomia Segmentar - Puno do segmento inferior, na linha mdia, com pina de Kelly, aberta a seguir. A brecha permitir a penetrao de um dos dedos indicadores, que a ampliar, para passagem do outro. Em movimento centrfugo aumentar-se- a abertura que toma naturalmente a direo curvilnea, imposta pela textura regional, que assim, no secciona e sim separa fibras. Obs.: A histerotomia segmentar ter sempre a preferncia na maioria dos casos. Entretanto a Histerotomia Longitudinal Corporal ser escolhida, como indicao formal nas seguintes condies: 1. Gestaes antes do termo sem trabalho de parto 2. Placenta baixa 3. Feto em situao transversa 4. Condies que dificultam o acesso ao segmento inferior (bexiga anormalmente inserida, pedculos varicosos, tumores na regio segmentar, etc) 5. Morte materna com feto vivo Extrao fetal: Retira-se a valva de Doyen, introduz-se a mo entre o pbis e a apresentao, e a cabea do feto orientada a colocar o occipital voltado para inciso. Atravs do abdome materno o auxiliar comprime o fundo uterino e a mo do operador funciona como alavanca. Obs.: Caso se tenha dificuldade na extrao, o que acontece geralmente quando a apresentao est mvel, desloca-se o polo ceflico para um dos lados do tero e apanham-se os membros inferiores do feto, provocando uma rotao dentro da cavidade uterina. Persistindo a impossibilidade, amplia-se a abertura uterina com inciso em T invertido. Remoo da placenta: Levanta-se os lbios da inciso utilizando-se pinas no traumatizantes tipo Allis e coloca-se compressas nos bordos inferior e laterais da inciso, a fim de se evitar ao mximo a drenagem de lquidos para cavidade abdominal. A seguir, faz-se a extrao manual da placenta, cuidando-se para que no fiquem cotildones placentrios ou fragmentos de membrana. Histerorrafia: Enquanto o auxiliar traciona as pinas colocadas nas bordas do tero, oferecendo-as sntese , enceta-se sutura contnua ou pontos separados, de catgut 0 cromado. H de evitar-se atingir a mucosa (decdua), cuidando de fazer a agulha penetrar e sair das paredes do segmento inferior sem transfixar a camada interna. Peritonizao do Segmento Inferior: A regio do segmento uterino aberto suturada e recoberta as custas do peritnio vsicouterino, utilizando-se chuleio com catgut 00 simples, cuidando-se sempre para no atingir as paredes vesicais. Limpeza da Cavidade Abdominal: o momento de se providenciar para que sangue e lquido amnitico, no fiquem retido na cavidade abdominal. Com compressas umedecidas em soro fisiolgico aquecido, procura-se extrair estes lquidos. Aproveita-se este tempo para fazer um inventrio da cavidade abdominal, e confirmar a retrao uterina e ausncia de sangramento no local da histerotomia. Sutura do Peritnio Parietal: O fechamento do peritnio parietal se faz com sutura contnua de cat-gut 00 simples Aproximao dos msculos reto-abdominais: aproximam-se as bordas internas dos msculos com pontos em U de cat-gut 00 simples sem apertar. Fechamento da aponeurose: o tecido que exige maior apuro no seu fechamento. Para isto usa-se sempre pontos separados de cat-gut 0 cromado, Vicryl ou Seda. Aproximao do tecido celular subcutneo: Faz-se com pontos separados de cat-gut 00 simples. Sutura da Pele: Pontos simples ou Donatti, utilizando fio fino inabsorvvel (seda ou nylon). PRESCRIO Hidratao: Fazer de 1500 a 2000 ml de soluto glicosado a 5% , intravenoso, 60 gotas/minuto. Antibioticoterapia: Profiltica: Nos casos de mais de 12 horas de amniorrexe Cefazolina: 01g. EV durante o ato cirrgico e 04h aps. Curativo: Nos casos comprovados de corioamnionite Cefoxitina:02 g. EV gota a gota durante o ato cirrgico e EV 6/6h. Analgsicos: Meperidina 50 mg + metoclopramida 10 mg associar e aplicar IM logo aps a cirurgia e 4h aps.

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Dieta: Permanecer com dieta zero at 4h, passando a liquido pastosa logo depois. Verificao de sinais vitais - temperatura, pulso, presso e respirao de 4/4 horas Verificao de sangramentos anormais.

ROTINA SALA DE RECUPERAO

A Sala de Recuperao o setor do Centro Obsttrico que recebe as pacientes logo aps o ato anestsico cirrgico, e ali permanecem at que no mais necessitem de observao ou cuidados intensivos (mdicos ou enfermagem) para assegurar a normalidade de processos recm-alterados, isto , at a estabilizao dos sinais vitais e plena posse da conscincia. COMPOSIO: Pessoal de enfermagem especialmente treinado e experiente Oxigenioterapia e suco de emergncia Fluidos parenterais e disponibilidade de sangue Medicao de suporte Hipno-analgsicos e sedativos Equipamento de emergncia para ventilao pulmonar Equipamento de emergncia para reanimao cardaca Superviso mdica contnua a qualquer momento. CRITRIOS DE ADMISSO: De um modo geral todas as pacientes que recebem anestesia geral ou anestesia condutiva (raque, peridural, etc) passam pela sala de recuperao. Quando o recm-nascido no apresenta patologia, admitido juntamente com a me permanecendo junto mesma, e estando a paciente lcida, estimula-se a amamentao. CUIDADOS DE ENFERMAGEM: A administrao da enfermagem est sob a responsabilidade direta da enfermeira responsvel pelo Centro Obsttrico. Os cuidados de rotina so: Determinao de PA , pulso e respirao deve ser feita de 15 em 15 minutos desde a admisso at a recuperao total da conscincia e reflexos(movimento das pernas em caso de raque e peridural) e de 30 em 30 minutos da por diante. A temperatura deve ser tirada na admisso e da por diante de 30 em 30 minutos. A posio da paciente deve ser mudada com freqncia, desde que no haja contra-indicao. Tosse, respirao profunda e movimentos no leito devem ser encorajados. As infuses venosas devem ser verificadas freqentemente para surpreender possvel infiltrao, hematoma, entupimento do gotejamento, etc). A enfermagem deve envidar esforos para a paciente urinar espontaneamente. Distenso da bexiga deve ser evitada. Os curativos devem ser verificados freqentemente. As vias areas ( boca, nariz, faringe, laringe ) devem ser mantidas livres de obstrues por queda de lngua ou secrees. CRITRIOS DE ALTA: Conscincia e lucidez Vias areas mantidas livres sem auxlios mecnicos Respirao adequada com excurses regulares, profundas e silenciosas. Reflexos de tosse e de deglutio presentes e ativos Parmetros circulatrios (pulso e presso arterial) estveis e prximos dos nveis pr-operatrios. Aspecto satisfatrio da pele, mucosas e leitos ungueais Superfcie corporal quente e mida. Nos casos de raque ou peridural a recuperao dos reflexos motor e sensitivo dos membros inferiores.

ROTINAS DAS ENFERMARIAS DE PUERPRIO

VISITA OBSTTRICA DIRIA DO EXAME FSICO Sinais vitais (pulso, temperatura, presso arterial, estado das mucosas e hidratao) Condies do aparelho digestivo e urinrio (eliminao fisiolgica: urina e fezes). Membros inferiores, atentando para os sinais precoces de enfermidade tromboemblica (flebite)

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Involuo uterina e caractersticas da cicatriz operatria quando o parto for cesreo. Estado dos genitais externos: higiene, cicatriz da episiorrafia, presena de edemas e hematomas. Caractersticas dos lquios (cor, odor, fluxo) Estado das mamas (consistncia, temperatura, conformao dos mamilos,cuidados com a higiene, sinais de apojadura) Realizao de atividades educativas quanto ao estmulo amamentao. PRESCRIES Dieta = no parto cesreo, liberar dieta branda aps 12 horas, no parto normal liberar a dieta logo na chegada da enfermaria. Analgsico = caso haja queixa de dor, prescrever dipirona gotas at de 6 / 6 horas. Ocitcicos = no previsto o uso de ocitocina ou ergotnicos no puerprio. Seu uso ter que ser justificado por alguma patologia e descrito na folha de evoluo Antibiticos = Nos casos de infeco intraparto em que foi prescrito antibitico teraputico deve-se dar continuidade ao seu uso. Deambulao = nos partos cesreos iniciar aps 8 horas Nos partos normais incio livre. Curativo= retirar curativo para observao e deixar a descoberto Sinais vitais = verificao de 6 / 6 horas DA ALTA MDICA Tempo de permanncia - Parto normal = at 24 horas Parto cesreo = aps 48 horas Observao - A permanncia maior ou menor depende no s do estado de sade da me, como tambm do recm nascido. Entenda-se: Se o recm-nascido estiver na UTI-Neonatal sem condies de ser amamentado a me permanecer internada por 5 dias para receber orientao no sentido de efetivar a lactao. Aps este perodo recebe alta e ficar na condio de me nutriz. Se o recm nascido no tiver condio de alta, mas j pode ser amamentado pela me, esta receber alta e acompanhar o filho no alojamento de casos especiais. PRESCRIO No est prevista prescrio de medicamentos no momento da alta. Exceo feita para os casos de antibitico teraputico que deve continuar o uso. PREENCHIMENTO DO CARTO DA GESTANTE Condio indispensvel para sada do Hospital. Preencher dados do parto e patologias que tenham acontecido no ciclo gravdico puerperal. Caso o Carto se encontre no Berrio, compete ao Obstetra localiz-lo para preenchimento. EXAMES COMPLEMENTARES Conferir exames solicitados. Verificar resultados do VDRL e Rh fazendo prescrio quando necessrio. Purpera Rh - com recm nascido Rh+ e Coombs negativo prescrever antes das 72 horas do parto: Rhogam 1 ampola IM Purpera com VDRL reagente em qualquer diluio, que no tenha ainda realizado tratamento, prescrever: Penicilina Benzatina 2.400.000 1 ampola IM dose nica juntamente com o esposo ou companheiro. ORIENTAES : Em casos de cesrea, retirar pontos aps 7 dias no Centro de Sade mais prximo da residncia. Marcar consulta de reviso do parto aps os 30 dias no seu Centro de Sade. Fornecer o atestado mdico de licena gestante a que tem direito quando trabalhadora. Orientar sobre oportunidade para reincio de atividades sexual e anticoncepo. Explicar a paciente contedo de receita mdica que acaso tenha sido fornecida

PATOLOGIAS MAIS COMUNS NO PUERPRIO

MASTITE Ocorre geralmente nas primeiras 2 a 4 semanas aps o parto, quase sempre unilateral. Mama vermelha, dolorida, quente, podendo ou no haver secreo de pus. A nutriz apresenta-se com mal estar, dores pelo corpo, cefalia e anorexia.

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MASTITE LEVE Processo inflamatrio em fase inicial, com pouca intensidade dos sinais flogsticos locais. No h eliminao de pus pelos mamilos. CONDUTA Amamentao a livre demanda Uso de analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios Uso de penicilina ou oxacilina Elevao da base da mama Ordenha manual no intervalo das mamadas No indicar drogas supressoras da lactao

MASTITE AVANADA
O processo inflamatrio apresenta-se mais arrastado, com intensificao dos sinais flogsticos, e j se nota eliminao de pus pelos poros mamilares. CONDUTA: Solicitao de ecografia - indicar presena e localizao de abcesso. Serve tambm para acompanhamento aps tratamento. Solicitao de cultura TRATAMENTO: 1. Sem abcesso - o mesmo da mastite leve + supresso da amamentao enquanto no houver reduo da eliminao do pus 2. Com abcesso - o mesmo da mastite sem abcesso + calor local at o momento apropriado para drenagem que quando os abcessos esto bem formados.

DRENAGEM CIRRGICA
TCNICA Anestesia geral ou bloqueio intercostal Inciso cutnea conforme localizao do abcesso, obedecendo s linhas de tenso de langer (sendo portanto circulares) Explorao da cavidade do abcesso no sentido radial Explorao de todas as lojas, inicialmente com pinas de Kelly e a seguir digitalmente. Lavagem exaustiva do local com soro fisiolgico e soluo de iodo-povidine Debridamento de tecidos se necessrio Colocao de dreno de Penrose no leito cirrgico.

ABCESSO DE PAREDE OU DE EPISIORRAFIA

QUADRO CLNICO: Bordos apostos da ferida tornam-se vermelhos, acastanhados e endurecidos. Muitas vezes apresentam-se necrticos, levando a exsudao de material sanguneo e purulento podendo ocorrer deiscncia completa da ferida. Uma vez que a drenagem seja eficaz a temperatura permanece sempre abaixo de 38C. CONDUTA : Drenagem e retirada dos pontos, se possvel logo na internao. A ferida deve permanecer aberta. Limpeza da ferida com soro fisiolgico e colheita de material para cultura. Analgsicos em caso de dor Uso de antibiticos - abster-se do seu uso quando o processo estiver localizado. Curativo dirio limpando a ferida com soro fisiolgico e povidine tpico. Indicar o fechamento da ferida quando desaparecerem os sinais flogsticos e comear a surgir sinais de granulao.

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ENDOMIOMETRITE
Quadro clnico: Os sinais de infeco surgem logo nos primeiros dias do parto; fatores predisponentes presentes (amniorrexe prematura, trabalho de parto demorado com excesso de toques, anemia, hipoproteinemia, etc); febre acima de 38,5C; tero sub-involuido, amolecido e doloroso a mobilizao; loquiao purulenta e ftida. CONDUTA : Cultura da loquiao, especificando pedido para anaerbio. Solicitao de hemograma Analgsicos Antibiticos: Penicilina cristalina 5.000.000 EV de 6/6 horas (Clindamicina) Gentamicina 60 mg IM de 8/8 horas Obs. caso no haja melhora clnica e laboratorial aps 72 horas , suspeitar da existncia de coleo purulenta no cavo abdominal e acrescentar: Metronidazol(flagyl) 500mg (IV) de 8/8 horas.

PARAMETRITE
Infeco do tecido conjuntivo fibro-aureolar parametrial, decorrente geralmente de lacerao do colo e vagina, propagando-se o germe por via linftica. No sendo tratado a tempo o processo evolui para supurao e flutuao, transformando-se em abcesso do paramtrio. QUADRO CLNICO: Temperatura de 38,5 a 39,5C, por mais de 10 dias aps parto, com remisso matutina. Toque genital mostra fundos de saco laterais muito dolorosos e endurecidos. Nos casos de abcessos , comprovao pela ecografia. CONDUTA: O mesmo da endometrite, com exceo para os casos de abcesso intracavitrio onde est indicado a laparotomia para drenagem.

PELVIPERITONITE
QUADRO CLNICO: Dor intensa e defesa muscular no baixo ventre Febre alta(40c), perturbao funcional do intestino, pulso rpido, sinal de blumberg positivo, vmitos. Dor intensa ao toque do fundo de saco posterior. CONDUTA: Cobertura antibitica em altas doses penicilina cristalina 5.000.000 u (EV) de 4/4 horas Gentamicina 80mg EV de 8/8 horas Metronidazol 500mg EV de 8/8 horas Laparotomia: Aspirao do exsudato livre Seleo de material para cultura Inciso dos focos spticos, explorando no s a pelve como tambm o espao subdiafragmtico. Lavagem da cavidade peritonial com soro fisiolgico morno antes de fechar a cavidade abdominal, deixar drenos nas fossas ilacas. Importante - indica-se a histerectomia, quando se percebe que a matriz o principal foco da infeco ou quando pelo quadro clnico se suspeita de infeo por clostridium (ictercia, CIVD, insuficincia renal)

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