Standardizarea unui program de recuperare este dificil de făcut datorită
polimorfismului simptomatic. De aceea, programul kinetic trebuie adaptat fiecărui caz în parte, în funcţie de informaţiile pe care nu le-au adaptat fiecărui caz în parte, în funcţie de informaţiile pe care ni le-au oferit bilanţul neurologic şi psihologic. Programul de reeducare se poate efectua ambulatoriu, în centre de recuperare speciale. Trebuie să se încerce o legătură funcţională între aceste centre şi serviciile de ergoterapie precum şi între centrele de recuperare motorie şi serviciile de asistenţă socială. În general, programul de recuperare funcţională se orientează spre deficitul motor, deci în special pe recuperarea tulburărilor motorii. Intensitatea efortului în timpul unei lecţii de kinetoterapie va fi mică sau medie, în aşa fel încât să nu apară senzaţia de oboseală. Poziţiile de lucru în timpul lecţiilor vor fi astfel selecţionate încât să favorizeze mişcările grupelor musculare hipotone, precum şi decontracturarea muşchilor hipertoni. Astfel, se folosesc ca poziţii de lucru: decubit dorsal şi decubit ventral, şezând şi pe genunchi cu sprijin pe palme („în patru labe“). Exerciţiile fizice propriu-zise vor avea un ritm lent şi se vor folosi tehnicile de facilitare neuropropioceptivă, cum sunt: periajul, vibraţiile, efleurajul cu gheaţă pe tegumentul care acoperă musculatura spastică, inversarea lentă, contracţii repetate, secvenţialitatea pentru întărire. Obiectivele kinetoterapiei sunt: 1.introducerea activităţii motorii voluntare pentru combaterea hipotoniei musculare; 2.ameliorarea feed-back-ului senzorial şi conştientizarea mişcărilor voluntare în vederea reducerii tremorului intenţional; 3.inhibarea schemelor motorii greşite, necontrolate; 4.ameliorarea coordonării mişcărilor şi reeducarea echilibrului; 5.prevenirea şi tratarea redorilor articulare şi a retracţiilor musculare; 6.ameliorarea tulburărilor cerebeloase şi reeducarea mersului. 7.introducerea activităţii motorii voluntare: Hipotonia musculară şi apariţia paraliziiolor flasce pot să apară şi în stadiile iniţiale, chiar înaintea apariţiei spasticităţii. Tehnicile aplicate vor fi: mobilizările pasivo-active asociate cu tehnicile de facilitare propioceptivă; mobilizări asemănătoare diagonalelor Kabat, uniredicţionate pentru a obţine o inducţie pozitivă prin solicitarea grupelor musculare încă bine inervate; contracţii controlaterale, precum şi poziţionări ale capului pentru a obţine relaxarea grupelor musculare spastice; mobilizări analitice active în apă (hidrokinetoterapie). Pe măsură ce activitatea musculară creşte, se introduc exerciţiile izometrice (sub forma tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă) şi mobilizările cu rezistenţă preogresiv crescândă dar atenţie la efortul fizic solicitat. b. Ameliorarea feedback-ului senzorial: Prin pierderea sensibilităţii proprioceptive se agravează pierderea controlului postural, motor şi a coordonării. De aceea, cea mai bună metodă pentru reantrenarea sensibilităţii proprioceptive este utilizarea bio-feed-back- ului cu semnalizare vizuală şi acustică (asocierea mişcărilor analitice cu muzică, comandă verbală şi, mai ales, vizualizarea direcţiei mişcării de către pacient). c. Inhibarea schemelor motorii greşite: Efortul cerut pentru efectuarea unei mişcări determină la nivel cortical şi pe tractul cortico-spinal o excitaţie care iradiază spre alţi centri motori, de unde pornesc scheme motorii similare cu a celei declanşatoare sau o schemă controlaterala. Această stare determină apariţia mişcărilor nedorite precum şi incoordonarea, agravând deficitul funcţional. De aceea, mişcarea activă nu trebuie să fie prea solicitantă, efortul muscular intens trebuie evitat, pentru ca mişcarea activă să se facă în cadrul schemei motorii fiziologice. Spasticiatea musculară este o cauză a schemelor motorii nedorite şi de aceea trebuie redusă prin tehnici speciale. Cele mai bine rezultate se obţin prin tehnicile şi procedeele propuse de Bobath. d. Ameliorarea coordonării mişcărilor şi reeducarea echilibrului: Formarea şi menţinerea unei mişcări coordonate impune o repetiţie frecventă a unei scheme de mişcare, prin care se elimină treptat orice alta mişcare parazitară. Dacă unei scheme motorii i se opune o rezistenţă crescută şi apare iradierea excitaţiei corticale. coordonarea mişcării diminua. întrucât aceşti bolnavi obosesc repede, pentru ameliorarea coordonării sunt indicate exerciţii fizice libere, fără efort, pe scheme motorii cunoscute; exerciţiile vor fi repetate în cadrul şedinţei de lucra, iar şedinţele de gimnastică medicală se vor repete şi ele în timpul unei zile. Treptat, se va creşte viteza de execuţie ca şi efortul sub rezistenţă aplicată, urmărindu-se ca schema motorie să se execute corect, dar să nu se ajungă la oboseală! e. Prevenirea şi tratarea redorilor articulare şi retracţiile musculare: În cazul bolnavilor cu scleroză în plăci, care sunt obligaţi sa rămână la pat, apar redori articulare, în special cu articulaţiile în flexie; astfel, articulaţia coxofemurală şi a genunchiului se fixează în flexie prin favorizarea schemei de flexie care apare datorită poziţiei corpului de laterodecubit, stimulii senzoriali pornind de la poziţia laterală a capului pe pernă. O altă redoare articulară este la nivelul gleznei, piciorul păstrând poziţia de extensie (piciorul ecvin). La nivelul membrului superior, aceste redori se produc la nivelul umărului (umărul se fixează în rotaţie internă), a pumnului şi degetelor (în flexie). Prevenirea acestor redori trebuie să se facă de la primele semne ale bolii prin: mobilizări pasive lente, mişcări active analitice, aplicaţii de proceduri reci - masaj cu gheaţă, menţinerea pungii cu gheaţă pe articulaţia afectată. De asemenea, se recomandă poziţionarea simplă a segmentelor sau cu ajutorul unor aţele. f. Ameliorarea tulburărilor cerebeloase: După cum am arătat, disfuncţia cerebeloasă se traduce prin apariţia ataxiei, dismetriei, tremurăturilor intenţionale. În cadrul programului de recuperare se vor avea în vedere următoarele: - pentru a se putea concentra asupra executării corecte a unei mişcări, bolnavul trebuie să suspende orice altă activitate, să fie poziţionat în aşa fel încât să se asigure stabilitatea corpului şi a extremităţii proximale a segmentului care se va mobiliza; - informaţia senzorială asupra respectivei mişcări trebuie să fie completă, astfel mişcarea se va realiza în faţa oglinzii (feed-back vizual) şi la extremitatea distală a membrului în mişcare se va fixa o greutate mică (aproximativ 1/2 kg pentru feed-back proprioceptiv); - tonifierea musculaturii stabilizatoare se va obţine prin tehnici facilitatorii: stabilizări ritmice, izometrie alternantă. Aceste tehnici cer însă o mare abilitate din partea kinetoterapeutului. Pentru ameliorarea ataxiei locomotorii se vor introduce restricţii imaginate de Frenkel - metoda Frenkel. Aceste exerciţii se execută din poziţiile culcat, şezând şi stând. Mişcările se vor executa în ritm lent, repetându-se de 10- 15 ori. Astfel:
Din poziţia decubit dorsal:
- flexia şi extensia membrelor inferioare (din şold şi genunchi), păstrând talpa piciorului pe suprafaţa de sprijin (simultan şi alternativ); - abducţia şi aducţia membrelor inferioare cu genunchii îndoiţi - simultan şi alternativ; - abducţia şi aducţia membrelor inferioare cu genunchii în extensie - simultan şi alternativ; - flexia genunchiului şi atingerea rotulei opuse cu călcâiul; alunecarea călcâiului până la glezna opusă şi revenirea până la rotulă; - flexia şi extensia unui membru inferior simultan abducţia şi aducţia membrului inferior opus. Exerciţiile fizice se execută la început cu controlul vederii apoi cu ochii închişi.
Din poziţia şezând la marginea patului sau pe scaun:
- ridicarea genunchiului şi aşezarea călcâiului în palma kinetoterapeutului (aşezat în faţa pacientului şi care îşi schimbă de fiecare dată poziţia mâinii). Acest exerciţiu se poate realiza şi fără ajutorul kinetoterapeutului, confecţionându-se un fel de stelaj cu spaţii pentru fixarea călcâiului la diferite niveluri; - menţinerea poziţiei şezând cu trunchiul redresat câteva minute; - ridicarea genunchiului şi aşezarea tălpii pe aceeaşi suprafaţă (se poate desena pe sol conturul piciorului sau să se lipească o formă a tălpii pe sol); - ridicarea piciorului şi aşezarea lui lateral, înainte, cu sprijin pe vârf şi apoi pe călcâi; - ridicarea de pe scaun şi aşezarea pe scaun - cu ochii deschişi şi cu ochii închişi. Din poziţia stând: - ducerea piciorului înainte, lăsarea greutăţii corpului pe el şi revenire; - ducerea unui picior lateral, lăsarea greutăţii pe el, revenire; - mersul pe o linie trasată, pe forme de tălpi desenate pe sol; - mers în zig-zag pe linie; mers între două linii paralele fără să se depăşească liniile; - mers cu paşii laterali. Exerciţiile din metoda Frenkel previn apariţia schemelor de substituţie şi stimulează sensibilitatea proprioceptivă. La aceste exerciţii se vor adăuga exerciţiile fizice pentru stimularea stabilităţii trunchiului. Astfel, se recomandă: din poziţia şezând: - mişcări de cap şi gât cu rezistenţă (rezistenţa va fi pusă pe omoplat, iar priza va fi aşezată pe diagonală); - mişcări cu rezistenţă pe trunchi - rezistenţa va fi pusă pe omoplat şi pe partea anterioară opusă toracelui; din poziţia pe genunchi cu sprijin pe palme (patrupedie): - mâinile kinetoterapeutului se vor aşeza pe omoplaţi şi pe regiunea fesieră şi se vor executa presiuni uşoare cu vibraţii. Pentru reeducarea mersului se pot folosi: barele paralele, cadrul de mers, bastoane sau cârje. De asemenea, în programele de reeducare a mersului se va face ghidajul mersului de la umeri, braţe şi bazin.