ASTMUL BRONSIC (AB) • Factori adjuvanti: favorizeaza AB la expunerea indivizilor

predispusi la factorii cauzali

DEFINITIE • Factori predispozanti
• boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care participa ATOPIA = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat
numeroase tipuri de celule, in special mastocitele, eozinofilele, de
limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele epiteliale; ig E la aeroalergeni obisnuiti
• inflamatia determina la indivizii susceptibili episoade - ~ 30% populatia generala
recurente de wheezing, dispnee, constrictie toracica si tuse, in special - cel mai important factor predispozant
noaptea si/sau dimineata devreme; aceste manifestari se asociaza cu - substrat genetic cert, incomplet definit
obstructia difuza de cai aeriene, variabila, reversibila spontan/sub - caracteristici: boli atopice inconstant prezente
tratament; (rinita alergica, dermatita, urticarie, AB
• inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere a alergic)
reactivitatii bronsice la o varietate de stimuli. teste cutanate pozitive
• 2 ASPECTE: ig E serice ↑ (totale si specifice)
AB = boala inflamatorie cronica a cailor aeriene indiferent de
severitate → implicatii asupra dg.,trat.,preventiei
Elementele definitorii clasice (manifestari recurente, obstructia • Factori cauzali
difuza variabila si reversibila a cailor aeriene, hiperreactivitatea Aeroalergenii : alergenii din aerul atmosferic, cauza cea mai
bronsica la o multitudine de stimuli) – pe loc secund, in interrelatie si frecventa
secundare inflamatiei cailor aeriene relatie cauza – efect
• INCIDENTA – greu de determinat ■ Alergenii de interior (din casa) provin din acarieni domestici
~ 5% din populatia generala animale de casa
PREVALENTA – in crestere → ↑ expunerii la alergene din interior gandaci
↑ poluarii atmosferice fungi
↓ infectiilor respiratorii in copilarie → AB cu caracter peren(manifestari tot anul)
Debut - la orice varsta • Acarienii domestici
- cel mai frecvent in copilarie/adultul tanar - sursa cea mai frecventa,
cauza majora de AB in toata lumea
ETIOLOGIE - prevalenta manifestarilor astmatice ~ gradul de expunere
Factori de risc (FR) pentru aparitia AB(I) - alergenii prezenti in corpurile, secretiile si excretiile acarienilor
pentru agravarea/exacerbarea AB(II) sursa de alergeni cea mai importanta din praful de casa
sunt in majoritate enzime proteolitice
I. FR PENTRU APARITIA AB > 2mg Der p I = FR semnificativ pentru alergie la acarieni
• Factori predispozanti: predispun la AB - specii mai importante in zonele temperate:
• Factori cauzali: determina aparitia AB la indivizii predispusi Dermatophagoides pteronissynus(climate constant umede)
D. farinae(zone cu ierni lungi si uscate)

1
 D. microceras ierburi: sfarsitul primaverii
Euroglyphus marinae buruieni: vara si toamna
- exista calendare polenice
• Alergenii animali ● Fungii
- provin din secretii(saliva), excretii(urina, fecale), peri - in zonele temperate au caracter sezonier
- pisicile: sensibilizatori potenti - manifestari in special toamna
alergen principal – Fel d I, in secretiile si excretiile pisicii - Alternaria, Cladosporium
< 1500mg Fel d I/g in praful de casa(cu pisica) ■ Sensibilizanti profesionali
< 1 mg Fel d I/g in casele fara pisica/curatate - singura cauza documentata de AB
persista in cantitati semnificative timp indelungat - expunere repetata → AB cu persistenta in caz de continuare a
(6 luni) dupa indepartarea acestuia expunerii,
- cainii: mai rara cu disparitie completa dupa incetarea
alergen: Ca d I cel mai important, expunerii
in cantitati mari in saliva, praful din casele cu caini → AB ce persista si dupa incetarea
- rozatoarele: alergie la cei care le cresc in dormitor(copiii) expunerii
la cei ce locuiesc in case parazitate - mecanism alergic la sensibilizantii profesionali
la crescatorii de rozatoare(profesional) - pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intâlnite in
- proteinele urinare diferite profesii (la brutari, blanari, tabacari, farmacisti, cosmeticieni)
● Alergenii gandacilor
- specii implicate - gandacul american: Periplaneta americana ■ Aspirina si AINS
- gandacul german: Blatella germanica - AB la cei cu polipoza nazala/sinuzita
- alergeni identificate in praful de casa: Bla g I, Bla g II, Per a I - rareori la copii
• Fungii - intoleranta la aspirina persista toata viata odata dezvoltata
- drojdiile si mucegaiurile – dezvoltate in
spatii intunecoase, umede, slab ventilate Factori adjuvanti
sistemele de aer conditionat ▪ Fumatul pasiv al copiilor → ↑ frecventa AB
▪ Poluantii aerieni de exterior
- cel mai frecvent implicati: Penicillinum - ↑ frecventa AB in zonele intens urbanizate
Aspergillus - poluanti rezultati din arderea produselor petroliere: oxizi de N,
Alternaria de S, C
Cladosposium ▪ Poluantii aerieni de interior
Candida • - oxizii de N, de C, de S, formaldehida
■ Alergenii de exterior - in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu
→ AB sezonier, cel putin initial(simptome in anumite perioade ale gaz metan/alti combustibuli
anului) - semnificativa pentru copiii mici si cladirile foarte bine izolate
● Polenurile ▪ Infectiile respiratorii virale
- alergene din arbori: inceputul primaverii - intervin in declansarea si agravarea crizei de astm.
2
 - rol primordial - la copii: rhinovirusul syncitial respirator
virusul parainfluenzae
la adulti: rhinovirusul
virusul influenzae
II. FR PENTRU AGRAVAREA/EXACERBAREA AB
(DECLANSATORI)
- produc exacerbari prin inducerea / agravarea bronhoconstictiei
- diferiti interindividual si in timp la acelasi individ
- factorii cauzali pot fi si declasatori
- expunerea la alergeni, sensibilizanti profesionali, AINS
- poluantii aerieni: fumul de tigare, fumul de lemn, spray-uri,
cosmetice, compusi organici volatili
- infectiile respiratorii virale
- efortul fizic si hiperventilatia
- modificarile atmosferice
- expunerea la dioxid de sulf
- aditivii alimentari
- betablocantele
- expresiile emotionale extreme
- rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusiana, refuxul
gastroesofagian
- exacerbari premenstruale, chiar AB premenstual
PATOGENIE
Elementele esentiale ale patogeniei AB:
- I. raspunsul imun la aeroalergeni
- II. inflamatia acuta a cailor aeriene
- III. inflamatia cronica a cailor aeriene
- IV. remodelarea cailor aeriene
- V. elementele genetice care predispun la aparitia AB
- I. Raspunsul imun la alergeni
Productia excesiva de citokine tip Th2 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13):
- Recunoasterea Ag de catre R celulei T (TcR) prezentat in
asociere cu moleculele MHC II exprimate la suprafata celulelor
prezentatoare de alergen(CPA)
3
- Costimularea prin legarea moleculei B7.1/B7.2 (de pe
suprafata CPA) de molecula CD28(de pe suprafata Th)
- Activitati polarizante multiple exprimate de molecule
solubile/membranare: → aparitia fenotipului Th2 in detrimentul Th1
Aparitia unei clone de LB secretoare de ig E specifice
alergenului:
- IL-3/IL-4 secretate de LTh2 activate, ce interactioneaza cu R
de pe suprafata LB(IL-4R)
- Stimularea CD40(de pe suprafata LB) de catre ligandul
CD40(CD40L,de pe suprafata Lh2)
Ig E specifice se leaga de R cu mare afinitate(FceRI) de pe
suprafata mastocitelor si bazofilelor; activarea lor → activarea unei
tirozin-kinaze cu influx de Ca in celula
R cu afinitate mica(FceII) se gasesc pe suprafata macrofagelor,
eozinofilelor, alte celule
- II. Inflamatia acuta alergica a cailor aeriene
- Produsa de alergeni, virusuri, poluanti de interior/exterior
- Reactia precoce
- la cateva minute
- e rezultatul activarii celulelor ce poarta pe suprafata ig E specifice
prin legarea ag de ig E fixate de FceRI
- activarea rapida a mastocitelor = elementul central realizata prin
agregarea R serpentinici → activarea succesiva prin fosforilare a unor
kinaze si influx de Ca → fuziunea membranei granulare cu cea
plasmatica si degranularea mastocitara → histamina, triptaza,
carbopeptidaza A
→ activarea sintezei mediatorilor lipidici
si eliberarea de citokine preformate: IL-4, IL-5, IL-6 si
GM-CSF,
ce determina recrutarea si activarea LTh2 si eozinofile
- sinteza mediatorilor lipidici: translocarea fosfolipazei A2 in
membrana perinucleara cu eliberare de acid arahidonic
→ PGD2
 → leucotriene:LTC4, lezarea epiteliului bronsic
LTD4,LTE4 hiperreactivitate bronsica
- Acesti mediatori → contractia mm netede bronsice posibil fibroza sub membrana bazala
→ secretie de mucus prin citokine Th2 like la autointretinerea inflamatiei
→ vasodilatatie cu extravare plasmatica la nivelul
microcirc. bronsice si edem al peretului cailor - LT CD4+(helper) – nr. ↑ in AB, asociate cu concentratie ↑
aeriene citokine Th2- like
→ obstuctie bronsica - Epiteliul bronsic – denudare partiala determinata de exudarea
- Reactia tardiva plasmatica si mediatorii citotoxici
- la 6-9 ore → pierderea protectiei impotriva stimulilor
- presupune recrutarea si activarea eozinofilelor si LTh2, dar si bronhoconstictori
bazofilelor, neutrofilelor, macrofagelor -eliberarea de eicosanoide, chemokine, factori de
- LT amplifica si intretin recrutarea si activarea celulara prin crester cu intretinerea inflamatiei cronice si inducerea remodelarii
aceleasi citokine Th-2 like(IL-3,IL-4, IL-5, GM-CSF) - Alte celule implicate: mastocitele, macrofagele, neutrofilele(↑
- recrutarea eozinofilelor – element persistent in cadrul inflamatiei in exacerbari severe si AB corticodependent)
cronice - Mecanimele nervoase: eliberare de neuromediatori
- AB se asociaza cu o crestere a celulelor susa hematopoetice in (neurokinine, substanta P) cu efecte
maduva osoasa(raspuns la citokine:IL-5, GM-CSF) cu cresterea inflamatorii
celulelor mature in circulatie; recrutarea celulelor sanguine in caile - Leucotriene (cisteinil- leucotriene)- eliberate de o serie de
aeriene inflamate se face prin intermediul unor molecule de adeziune a celule(eozinofile)
caror expresie e crescuta la suprafata leucocitelor si celulor endoteliale → bronhoconstrictie
- III. Inflamatia cronica a cailor aeriene (elementul definitoriu vasodilatatie
al AB) hipersecretie de mucus
- prezenta in toate formele de AB, indiferent de severitate hiperreactivitate bronsica
- asociere intre amplitudinea inflamatiei si severitate recrutarea eozinofilelor
- prezenta la nivelul bronhiilor mari, mici, chiar alveole proliferarea mm bronsice(remodelare)
- Eozinofilele = efectorul principal
- actioneaza prin urmatorii mediatori: - IV. ReModelarea cailor aeriene
▪ proteine toxice din granule: MBP(proteina bazica majora), - = alterarea structurii cailor aeriene secundara inflamatiei
proteina cationica majora, peroxidaza eozinofilica, neuropeptidaza cronice
derivata din eozinofil - Cresterea grosimii peretelui bronsic:
▪ radicali liberi de oxigen - hiperplazia si hipertrofia mm bronsice(de 3-4x)
▪ eicosanoide, in principal leucotriene - hipertrofia glandelor mucoase
▪ factori de crestere fibrogenici - ingrosarea laminei reticularis prin depunere de colagen sub
→ bronhoconstrictie membrana bazala; corelata cu nivelul TGF-β, respectiv al
hipersecretie de mucus eozinofilelor, dar nu cu severitatea AB; cel mai folosit marker de
↑ permeabilitatii vasculare remodelare
4
 - dilatarea +/_ proliferarea vaselor sanguine subep. cu ↑ ● dopuri din mucus, celule inflamatorii si resturi celulare, care se
permeabilitatii extind pâna la nivelul bronsiilor respiratorii
• Responsabila de obstructia fixa, ireversibila - denudare parcelara a epiteliului bronsic
• Nu a putut fi corelat cu severitatea AB - vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul
- V. Genetica astmului microcirculatiei si edem
- Predispozitia sugerata de agregarea familiala(poligenic si - infiltrat celular in submucoasa cu eozinofile,
incomplet) mononucleare(macrofage, LT activate), neutrofile uneori
- Locusuri genice si gene candidate identificate: - remodelarea cailor aeriene
- regiunea 5q _ citokine proinflamatorii, R β-adrenergic, - hipertrofie musculara neteda
R corticosteroid, LTC4-sintaza - neoformare vasculara
- regiunea 11q _ atopia - cresterea nr. de celule caliciforme
- regiunea 14q _ atopia - depunere de colagen sub membrana bazala
- cromozomul 6, 12q, 13
CLASIFICARE
RACKEMAN(1940)
FIZIOPATOLOGIE - Astm bronsic extrinsec, alergic
- Limitarea fluxului de aer in caile aeriene predominant in expir, Astm bronsic intrinsec, nealergic
aparuta pe fondul HRB Astmul bronsic extrinsec 
- Obstructia din AB determinata de: – 25-30%
– bronhospasm – rectie imunologica de tip 1 declansata de unul sau mai multe
– hipersecretie de mucus cu formare de dopuri mucoase antigene.
intraluminale – debut in copilarie sau la adultul tânar
– exudat inflamator intraluminal → modifica proprietatile – evolutie sezoniera
peliculei protectoare → ↑ tensiunii superficiale si favirizarea colabarii – se asociaza cu antecedente personale sau familiale de rinita
cailor aeriene in expir alergica, urticarie si eczeme
– vasodilatatie cu teste cutanate pozitive la extractele antigene
– edemul peretului bronsic cu cresterea serica a imunoglobulinelor E
– remodelarea peretului bronsic cu pozitivitatea testelor de provocare bronsica prin
→ sd. obstuctiv - reversibilitatea inhalarea de alergen specific.
- variabilitatea
→ HRB la o varietate de stimuli
→ hipoxemie datorita tulburarilor raportului V/Q Astmul intrinsec, nealergic 
TLCO normal – debut dupa vârsta de 45 de ani
– evolutie mai severa tinzând spre dispnee continua
MORFOPATOLOGIE – bolnavii din aceasta categorie nu au antecedente personale sau
- modificari similare, de intensitati diferite familiale de tip alergic
– testele cutanate negative
5
– nivelul seric al imunoglobulinelor E normal – in accesele mai prelungite: "zgomot de porumbar" (amestec de
ronflante, sibilante si buchete de subcrepitante)
● AB intermitent – in accesele mai severe: cianoza periferica
persistent – usor tahicardie
- moderat intarirea zgomotului II in focarul pulmonarei
- sever

● AB controlat ■ Exacerbarea Astmatica

partial controlat - debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de cai
necontrolat respiratorii
MANIFESTARI CLINICE - durata ore - zile
■ Criza de astm bronsic  - rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub tratament
– apare mai ales in timpul noptii, când se considera ca tonusul antiinflamator
vagal este mai crescut - tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva
– debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame: simptome de  wheezing si senzatie de constrictie toracica
rinita si traheita spasmodica cu tuse neproductiva, intermitent slab productiva
– durata crizei variabila de la 10-15 minute la 2-3 ore cu agravari si ameliorari temporare (crize bronhospastice)
– dispneea dominanta, expiratorie ■ Simptome Continui
– respiratia devine suieratoare, bradipneica, cu expir prelungit. - Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in afara efortului
– tusea constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa -  wheezing si senzatie de constrictie toracica
albicioasa, gelatinoasa, putin abundenta (sputa "perlata") - Tuse neproductiva, uneori chinuitoare
– senzatia de constrictie toracica, mai rara descrisa - cu agravari ale simptomelor (crize si/sau exacerbari astmatice)
– caractere: variabile in timp - dg BPCO !!! (uneori imposibil)
ziua si noaptea
prezenta unui factor declansator ■ Astm Tusiv
Examen obiectiv : - tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic
– pacient anxios, dispneic - predominent nocturna, chinuitoare, in crize
– pacientul adopta o pozitie (de obicei sezânda, cu gâtul intins si  dg dificil (specialist?)
capul proiectat anterior) care usureaza respiratia - obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil
– expir prelungit - dg reflux gastroesofagian,
– bradipnee de tip expirator, wheezing scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice),
– torace destins in inspir cu participarea mm respiratori accesori efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertaza
– hipersonoritate ■ Starea de rau astmatic
– diminuarea murmurului vezicular - reprezinta o criza severa care dureaza cel putin 24 de ore,
– raluri bronsice ronflante si sibilante diseminate bilateral refractara la bronhodilatatoarele obisnuite si care prin gravitatea sa
pulmonar ameninta viata bolnavului

6
- factori determinanti: infectii – este o forma de astm in care crizele apar sub actiunea
abuz de simpaticomimetice alergenilor de la locul de munca
suprimarea brusca a corticoterapiei – crizele apar numai la locul de munca
reactia alergica provocata de unele medicamente pacientul nu prezinta crize in concediu
- distensia toracica maxima
- miscarile respiratorii sunt frecvente si mici
- apare depresiunea spatiilor intercostale
- cianoza
- hipoxemie, hipercapnie, acidoza gazoasa si metabolica EXAMENE PARACLINICE
- semne EKG de supraincarcare dreapta - Examenul microscopic al sputei:
tahicardie - eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot-Leyden, uneori
puls paradoxal corpi Creola (aglomerari de celule descuamate, mucus, materie
■ Forme particulare de AB proteica)
• AB la Aspirina sau AINS - in astmul intrinsec domina polimorfonuclearele si bacteriile
Sputa indusa – masurarea inflamatiei
– crize de astm ce apar dupa ingestia de aspirina sau a altor
- Examenul radiologic
agenti antiinflamatori nesteroidieni (indometacin, ibuprofen)
- normal
– adulti
- hiluri etalate pe un parenchim prea clar, cu cresterea spatiului
– asociaza polipi nazali si sinuzite, intoleranta la alcool
aerian retrosternal
– se caracterizeaza prin: rinita acuta
- uneori se pot constata infiltrate
wheezing
atelectazii
rush cutanat
pneumotorax/pneumomediastin.
prurit, urticarie
- Probele functionale respiratorii: obstructie variabila
hipotensiune, sincope
▪ Sd. obstructiv - VEMS ↓
• Astmul bronsic de efort - raport VEMS /CV< 70%
Criza de astm depinde de: ▪ Teste de bronhomotricitate → HRB nespecifica
– intensitatea efortului - bronhoconstrictoare (metacolina, histamina, alergeni specifici)
– tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele nu ; - bronhodilatatoare
alergatul este cel mai astmogen) pozitive: VEMS-ul se modifica > 15-20% din valoarea initiala
– conditiile de desfasurare ale efortului (aer rece, poluat) > 12% din prezis
Mecanism : hiperventilatia din timpul efortului determina patrunderea > 200 ml
in caile respiratorii a unei cantitati mai mare de aer rece si umed, ceea ▪ Variabilitatea PEF (debitul expirator instantaneu de varf) – zilnica
ce determina scaderea temperaturii la acest nivel si deci ▪ Rezistenta la flux a cailor aeriene(Raw) – crescuta
bronhoconstrictie; se considera ca stimulii termici degranuleaza scade dupa bronhodilatator
mastocitele. ▪ VR, CRF, CPT – crescute
La copii si adultii tineri evidentiaza hiperinflatia
• AB profesional ▪ TLCO - normal
7
Spirometrie
Tehnica masurarii PEF
- (atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)
1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru orizontal,
astfel incat sa nu impiedicati miscarea cursorului; cursorul trebuie sa
fie adus la 0.
2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti buzele in
jurul ei si expirati cat mai puternic si mai repede puteti; NU introduceti
limba in piesa bucala !!!
3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0
4. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti (si
notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei masuratori.
Sindrom Obstructiv Variabil
- masurarea PEF -
- Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute dupa
administrarea inhalatorie a unui 2mimetic cu durata scurta de actiune
- Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la
trezire si cea de seara la culcare la cei care iau un bronhodilatator (sau
peste 10% la cei care nu iau un bronhodilatator)
- Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort
(alergare) de 6 minute
- IgE serice are o valoare diagnostica apreciabila
> 80% din bolnavii alergici cu IgE crescute
- Hipoxemie +/_ hipercapnie
- Testele cutanate
- evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni specifici
- baza diagnosticului etiologic al AB alergic
DIAGNOSTIC
- Diagnosticul pozitiv
- in doua situatii: in criza/in perioada de acalmie.
- anamneza
+ teste de stimulare bronşică (HRB la stimuli specifici)
+ diagnostic etiologic
- Diagnosticul diferential
– bronsita cronica astmatiforma (necesita teste de provocare)
8
– unele conditii mecanice (corpi straini, edem laringian, tiroida
plonjanta, cancer traheo-bronsic, adenopatii mediastinale, anevrism
aortic); se pot diferentia prin caracterul inspirator al dispneei si prin
examenele complementare
– insuficienta ventriculara stânga: recunoasterea dispneei de
origine cardiaca este inlesnita de anamneza, cardiomegalie, sufluri,
tulburari de ritm, prezenta subcrepitantelor de staza, modificari
electrocardiografice
– embolia pulmonara
– sindromul carcinoid (wheezing, flush cutanat, diaree, eliminare
urinara de 5- hidroxi-indolacetic)
EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC.
- Evolutia este dependenta de tipul astmului
- AB al copilului regreseaza mai uşor decât AB cu debut in
adolescent/adult tânar
- Evolutia bolii: - prin recidive ale accesului
- posibilitatea aparitiei starii de rau astmatic si a
insuficientei pulmonare acute, favorizate de infectii bronho-pulmonare
- Supraadaugarea si cronicizarea infectiei face ca evolutia sa
progreseze catre emfizem si bronsiectazie
- Astmul cu debut > 50 de ani evolueaza cu episoade bronsitice
repetate si cu dispnee de efort persistenta intre accese
- Principalele complicatii:
- infectii bronho-pulmonare
- bronsiectazii
- pneumotorax, pneumomediastin
- cordul pulmonar cronic
- starea de rau astmatic
TRATAMENT
Medicaţia antiastmatică
- Antiastmatice
– Controller - Calea de administrare-inhalatorie
– Reliever - Administrare pe calea aerosol dozatoarelor sau sub formă de
pulbere cu inhaler tip Turbuhaler,Discushaler,etc
Antiastmatice-”controller” - Toleranţă foarte bună-anxietate nemotivată
- Corticoizi inhalatorii - Dozele(g)
- Corticoizi sistemici Beclometazonă diprop.-200-1000
- Cromone Budesonid-200-800
- Teofiline retard Flunisolide-500-2000
- Beta 2 agonişti de lungă durată Fluticasone prop.-100-650
- Anti-leucotriene Triamcinolone acet.-400-2000
Antiastmatice-”reliever” Corticoizii inhalatori - “controller”
- Beta 2 agonişti de scurtă durată - Virtual eficace indiferent de vârstă şi severitate bolii
- Beta 2 agonişti orali de scurtă durată - Reduce: simptomele de astm,hi- perreactivitatea,frecvenţa ata
- Corticoizi sistemici curilor,spitalizărilor,mortalitate
- Anticolinergice - Ameliorează: funcţia; previne îngustarea căilor aeriene
- Teofiline cu durată scurtă de acţiune i.v. - Diminuă necesarul de corticoid oral
Medicaţia “controller” - Efecte reversibile după stopare
- Medicaţie zilnică - Efecte secundare locale
- Tratament de durată,controlul la distanţă al bolii - disfonie,răguşeală
- Agenţii antiinflamatori,agenţii antialergici-cei mai eficaci - candidoză orofaringiană
- Măsură de profilaxie secundară - iritarea gât,tuse( datorită aditivi,pudră)
- Nu în criză - legate de: doză,sensibilitatea pacient,depunere orofaringe
Medicaţia -”reliever” - reduse de: spacer,spălare gură
- Acţionează rapid Corticoizii inhalatori -“controller”
- Administrate la nevoie - Efecte sistemice: foarte rare, legate de absorbţia tract gastro-
- Terapia de bază pentru cuparea crizei intest.
- Nu au efecte de lungă durată - Efecte sistemice excepţionale-suprarenale, os,oculare
Corticoizii inhalator -“controller” - Medicaţie de elecţie în astmul bronşic
- Beclometazon dipropionat - Consideraţii generale:
- Budesonid - tratamentul de lungă durată
- Triamcinolon acetonid - administrare regulată
- Fluticasone propionat - postefect
- Flunisolide - efectele adverse minore,nu impun întrerupere terapie
- Cei mai puternici antiinflamatori - medicaţie de elecţie în toate stadiile de astm(discutabil stad.I)-
- AcţionEază pe celule proinflamatorii,mediatori,etc. doze crescânde stadiul II-III
- Creşte răspunsul la beta agonist Corticoizii sistemici-“controller”
Corticoizii inhalatori - “controller” - Produse orale-tablete sau sirop
9
- prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc. - pacienţii care prezintă astfel de tulburări
- efecte mineralcorticoide minime - sechele tuberculoză
- Produse injectabile i.m.,i.v. - infecţii cu herpes virus,varicelă
- metilprednisolon etc. - induce dependenţă
- hemisuccinat de hidrocortizon Consideraţii terapeutice
- Acţiune antiinflamatorie puternică - nu este terapie de primă intenţie decât în mod excepţional
- Mecanismele de acţiune simi- lare cu ale corticoizilor topici - efectul terapeutic persistă mai mult decât cele metabolice
- Efectele secundare mult mai evidente - 7-14 zile suficiente pentru eva luarea prezenţei răspunsului
Corticoizii sistemici-“controller” - astmul corticodependent-scade cu 5 mg săptămână
Indicaţii: Corticoizii sistemici-“controller”
- exacerbările de astm Concluzii
- tratamentul scurt “ de şoc” -con trolul rapid al astmului cronic • lipsa răspuns la corticoizi - astm corticorezistent
- declinul gradual al unui astm cu tratament corect complianţă săracă
- tratamentul pe termen lung al astmului cronic în stadiul farmacocinetică anormală
IV,status astmaticus leziuni căi aerienereversibile
Doze: 0,5-1 mg per kgcorp anomalii de gluco receptori
- folosire doze minime
- schimbare doze gradual şi lent
• în cazuri extreme administrare în exces de preferat decît sub
dozare
- creştere doze la infecţii severe,traume,intervenţii
chirurgicale,tratament dentar • “switch” terapia
- tratament zilnic sau alternativ Cromone -“controller”
- administrare matinală - Cromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator-20
Corticoizii sistemici-“controller” mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)
Efecte secundare: - Nedocromil sodic
- folosire scurtă durată :perturbare metabolism glucoză, (administrare via aerosol dozator 2mg/puf)
apetit,greutate,TA,retenţie apă, schimbare dispoziţie,ulcer gastric, - Acţiune slabă antiinflamatorie
necroza capului femural - Acţiune puternică antialergică
Efecte secundare: - Stabilizatori mastocitari
- folosire îndelungată - Inhibă activarea nervi senzoriali
- osteoporoză,fracturi spontane - Inhibă celule inflamatorii(eozino fil,macrofag,neutrofil)
- HTA,diabet zaharat,obezitate, cataractă,subţiere piele, simpto - Inhibă indirect efect alergen, efort,aer rece,SO2, bradikinină
me gastro-intestinale,tulburări Cromone-“controller”
mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slăbiciune musculară,oprire Dozaj
creştere, - pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi
- supresia suprarenalei - 20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn
Corticoizii sistemici-“controller” - efectul terapeutic la 2 săptămâni,
Precauţii
10
- minimum de administrare pentru aprecierea efectelor 4-6-12 diureză crescută,tulburări de comportament
săptămâni -convulsii
Toleranţă foarte bună-practic nu există contraindicaţii Teofiline retard-“controller”
Efecte secundare: - Monitorizare
- edem agioneurotic - Clearance crescut de :inductori
- tuse după administrare (preveni tă cu beta2 agonist) enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vârste mici,diete bogate
- gust neplăcut(amar)-cu mentol proteine,sărace în carbohidraţi
- senzaţie de arsură - Clearance scăzut de :inhibitori
Cromone-“controller” enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficienţe cardiace, hepatice,
- Previne pe termen lung astmul la efort,alergic-uşor-moderat pneumonii,infecţii virale, vaccinări,bătrâni
- Reduce simptomele la aceste categorii ● Bronhodilatator adiţional la cei cu steroizi inhalatori
- Eficace la copii în special - Ameliorează funcţia pulmonară
- Mai puţin eficace decât corticoizii inhalaţi - Astmul nocturn
- Efect minor “steroid sparing” - Astmul în treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a
Concluzii - După ce corticoizii topici şi beta2 agoniştii au eşuat
- sunt medicamente încă utile dar spectrul lor de acţiune a fost - Dozare riguroasă
mult restrâns de apariţia corticoizilor - creştere treptată a dozelor
Teofiline retard-“controller” - scăderea lor cu 25% din doza dacă apar efecte adverse
- Cele mai importante metilxantine utilizate în astm - monitorizare clinică,PEF ,teofilinemiei
- Efect antiinflamator mai mic şi imunomodulator la doze mai - de preferat administrările unice sau de două ori pe zi-
mari complianţa
- Efect bronhodilatator la dozele obişnuite Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”
- Efect pe hiperreactivitatea bronşică
- Administrare-orală sau parenterală • Salmeterol
- Forme de prezentare-tablete de la 100-600 mg • Formoterol
- Recomandarea de familiarizare cu un produs şi a nu se încerca
trecerea de la un produs la altul • Bambuterol
Teofiline retard-“controller” Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”
- Inhibă fosfodiesterazele - Modalităţi de administrare
- Inhibă reacţia imediată şi tardi vă ▪ inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
- Relaxează musculatura netedă, stimulează contracţia diafrag ▪ orală-tablete sau sirop
mului - Durata de acţiune: 12 h
- Concentraţia serică-5-15g/ml - Forme de prezentare:aerosol dozatoare,tablete
- Doza toxică apropiată de cea terapeutică - Mecanisme de acţiune
- Efecte secundare în trepte: - relaxează musculatura netedă
-greaţă,vomă,tahiaritmii,agitaţie - inhibă răspunsul imediat şi tardiv
-cefalee,hiperxcitabilitate neuro musculară,,insomnii,gastralgii, - scade permeabilitatea vasculară
11
 - efect antiinflamator mai mic,creşte clearance mucociliar - Administrare
- modulează eliberarea de mediatori din bazofil,mastocit Montelukast-o tabletă 10 mg pe zi
Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller” Zafirlukast-2 tablete
- Toleranţă foarte bună
Administrare - Efecte adverse-
- 1-2 pufuri la 12 h - uşoare disfuncţii hepatice
- Trebuie însoţiţi de antiinflamatoare - cefalee,dureri abdominale
Nu se administrează în criză Antileucotriene -”controller”
- Tabletele -dacă nu acceptă sau nu administrează corect - Utlizare clinică:
aerosolii - astmul uşor şi moderat pe termen lung pentru reducerea
Efectele secundare simptomelor,necesar de beta 2 agonişti, funcţiei pulm.
- similare cu beta 2 agoniştii de scurtă durată - Pacienţii care nu sunt controlaţi cu corticoizi inhalatori
- stimulare cardiovasculară - Astm sever,la aspirină,la efort
- stimulare musculatură-tremor
- hipokaliemie
- efecte mai mici pentru aerosoli - Concluzii:
Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller” - medicaţie încă foarte scumpă
Indicaţii: - nu trebuie folosit în tratamentul crizelor
- ca tratament de lungă durată - nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi
- asociat corticoizilor topici - testarea pentru a vedea care sunt pacienţii cu cel mai bun
- pentru a economisi administra rea de beta 2 agonişti de scurtă răspuns
durată Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”
- astmul nocturn • Salbutamol(albuterol)
- astmul la efort; astm necontrolat
Antileucotriene -”controller”
• Fenoterol
- Agenţi folosiţi relativ recent • Terbutalina,etc
- Montelukast • Sub formă de aerosol dozatoare,turbohaler
Zafirlukast • Tablete(slow-release),sirop-Salbutamol,Terbutalina
- Acţiune:
- inhibă receptori leucotrienelor • Nebulizare
- inhibă bronhoconstricţia • Pudră
- reduc răspunsul indus de aler -gen, efort,aer rece şi aspirină Fiole cu administrare s.c. (terbutalina)
- efecte antiinflamatoare uşoare
- reduc inflamaţia eozinofilică Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”
Antileucotriene -”controller” - Doze:
- Formă orală - astmul stabil doze minime 100-200g
- Dozare - astmul cu obstrucţii severe-4000 g-până la 20 de pufuri
12
- relaţie doză-răspuns - 1episod/saptamina dar <1episod/zi
- administrare la nevoie
- tendinţa de supradozare Simptome nocturne:
- >2/luna
Terapia ideală-I
Controlul şi nu vindecarea astmului PEF: -variabilitate 20-30%
- Simptome minime(nocturne) - >80% din valoarea standard
- Minimalizarea exacerbări Trepte de severitate
- Diminuare solicitări servicii de urgenţă Treapta 3: Astm moderat persistent
Terapia ideală-II Simptome diurne: zilnice
- Minim necesar de medicaţie (beta 2 agonişti) -utilizare zilnica de 2 agonisti
- Fără limitarea activităţilor,efort -crizele interfera activitatea zilnica
- Variaţie PEF circadian sub 20% Simptome nocturne:
- Normalizare PEF - >1/saptamina
- Minimalizarea efecte adverse PEF: -variabilitate >30%
Trepte de severitate - 60-80% din valoarea standard
- CRITERIILE de definire a treptelor de severitate
anterior tratamentului: Trepte de severitate
– Simptome diurne Treapta 4: Astm sever persistent
– Simptome nocturne Simptome diurne: continue
– PEF -limiteaza activitatea fizica
Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte Simptome nocturne:
este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treapta -frecvente
Trepte de severitate PEF: -variabilitate >30%
Treapta 1: Astm intermitent - 60% din valoarea standard
Trepte de severitate
Simptome diurne: Treapta 4: Astm sever persistent
- <1episod/saptamina Simptome diurne: continue
Simptome nocturne: -limiteaza activitatea fizica
- 2/luna Simptome nocturne:
Asimptomatic si cu PEF normal intre crize -frecvente
PEF: -variabilitate >30%
PEF: -variabilitate <20% - 60% din valoarea standard
- >80% din valoarea standard Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Trepte de severitate Treapta 1: Astm intermitent
Treapta 2:Astm usor persistent Tratament de control:
Simptome diurne:
13
 -nu este necesar ASOCIAT CU
Tratament simptomatic: - 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,
- 2 agonisti inhalatori <1/saptamina tablete, sirop) sau teofilina retard
- intensitatea tratamentului depinde de UNEORI ASOCIAT CU
severitatea crizei -corticosteroizi p.o. (tablete, sirop) pe termen lung
- 2 agonist sau cromoglicat inainte de efort sau expunere la Tratament simptomatic:
alergeni - 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate in functie de simptomatologie
Treapta 2: Astm usor persistent Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Criteriile schimbarii de treapta terapeutica
Tratament de cOntrol: Treapta „in jos“
-corticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500 g/zi sau revizuire a tratamentului la 3-6 luni
cromoglicat sau nedocromil sau teofilina retard sau daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate
antileucotriene incerca o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)
- se poate creste doza de CSI la 800 g/zi sau Treapta „in sus“
se poate asocia 2 agonist cu durata lunga de daca nu se obtine controlul simptomatologiei
actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii
retard (in special pentru simptomele nocturne) medicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul
Tratament simptomatic: factorilor de mediu declansatori ai crizelor
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune Tratamentul crizei de astm bronsic
3-4ori/zi - Beta 2 simpaticomimetice: 2 inhalari ale unui preparat in
Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate aerosoli de 3 ori/zi;
Treapta 3:Astm moderat persistent - Teofilina (Miofilin) i.v. lent (20 min.), câte 5-6 mg/Kg corp. In
Tratament de control: criza simpla: 1 fiola i.v. apoi per os; in criza intensa: 1 fiola i.v., apoi 3
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi SI fiole in perfuzie de 24 de ore; in criza severa: se asociaza cu
hemisuccinat i.v.
- 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop)
- Corticosteroizii nu au efect bronhodilatator rapid, fiind indicati
sau teofilina retard (in special pentru simptomele nocturne) sau
doar in stare de rau astmatic.
antileucotriene
Tratamentul starii de rau astmatic
Tratament simptomatic:
- Oxigenoterapia - cu masca, in concentratii de 28% sau prin
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
canula nazala O2 100%, cu un debit de 2 l/min. La pacientii la care
3-4ori/zi pCO2 creste rapid si care sunt confuzi sau agitaţi se impune intubatia
Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate orotraheala si ventilatia mecanica pâna la normalizarea presiunii CO2
Treapta 4: Astm sever persistent si a pH-ului.
Tratament de control: - Corticosteroizii administrati in doza initiala de 100 mg HHC,
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi sau mai urmata de 4 mg/Kg la fiecare 4 ore in primele zile. Când explorarile
mult,
14
arata o imbunatatire a functiei pulmonare, doza steroizilor se reduce si
se trece la administrarea orala.
- Pentru imbunatatirea efectelor tusei si a aparatului muco-ciliar
se impune o buna hidratare per os sau parenterala, precum si
administrarea secretoliticelor.
- Antibioticele sunt indicate datorită frecventei suprainfectiilor
bronsice.
- Sedative si tranchilizante se utilizeaza doar la bolnavii
ventilati mecanic.

15