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Prof. Dr. Nstor M. S. Koldobsky - Ex Profesor Asociado de Psiquiatra de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de La Plata, Argentina - Director de la Carrera de Post-grado de Especialista en Psiquiatra y Psicologa Mdica de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de La Plata, Argentina. - Vicepresidente de la Rama Latinoamericana de la ISSPD (International Society for Study of Personality Disorders). - Director del IAEPD (Instituto Argentino para el Estudio de la Personalidad y sus Desrdenes I PARTE Email: koldobsky@speedy.com.ar Sitio Web: www.iaepd.com.ar

Neurobiologa y Trastornos de la Personalidad

Resumen: Los trastornos de la personalidad (TP) y uno de los ms estudiados el T Borderline de la personalidad (TBP) son condiciones heterogneas multidimensionales. Cuando se enfoca el aspecto constitucional se debera aplicar el modelo de predisposicin al estrs (1), donde el factor predisponente sera la vulnerabilidad biolgica, la que determina la propensin especfica para un T, mientras que los estresores determinan cuando y con qu profundidad el trastorno se vuelve aparente. La patologa B est ligada a un nmero de rasgos de P heredados, tales como la impulsividad, el neuroticismo y la labilidad afectiva (8); la agressin impulsiva es parcialmente heredada y es la caracterstica central de los T del cluster B, TBP y trastorno antisocial de la personalidad (TAP). Con respecto a la existencia de una disfuncin cerebral de base (2-4) se observa que en los estudios de prevalencia, las investigaciones neurolgicas y los test neuropsicolgicos sugieren alguna asociacin entre alteraciones cerebrales y el TBP. Hoy da algunos autores consideran que el TBP es primariamente un trastorno del control de impulsos (5;6), con predisposicin gentica a los trastornos del desarrollo. Los factores de riesgo para TBP en chicos son muy similares a los rasgos o sntomas encontrados en los adultos Los pacientes con TBP muestran procesos de evaluacin cognitiva desadaptativos, se consideran los estresores y el alto estrs subjetivo, ms una sustancial hiporreactividad del cortisol y de la alfa-amilasa. Abstract: The personality disorders (TP) and one of the most studied, the T Borderline personality (PTB) are heterogeneous and multidimensional. When it is focusing on the constitutional aspect should apply the model of predisposition to stress (1), where the predisposing factor would be the biological vulnerability, which determines the propensity for a T, while the stressors determine when and how the deeply disorder becomes apparent. The pathology B is linked to a number of traits of P inherited, such as the impulsivity, the neuroticismo and affect lability (8); the agressin impulsive is partly inherited and is the central feature of the Ts of the cluster B, TBP and antisocial personality (TAP). With regard to the existence of a brain dysfunction (2-4) notes that in the prevalence studies, neurological research and test neuropsychological suggest an association between brain impairment and TBP. Today some authors consider that the TBP is primarily a disorder of impulse control (5;6), with genetic predisposition to the developmental disorders. The risk factors for LPT in boys are very similar to those features or symptoms found in the people patients with TBP. In the evaluation processes it is found cognitive alterations, it are considered that the stressors and the high stress subjective, and a more substantial hiporreactividad to cortisol and alpha-amylase are important factors.

Los trastornos de la personalidad (TP) y uno de los ms estudiados el T Borderline de la personalidad (TBP) son condiciones heterogneas multidimensionales. Caracterizan a estos pacientes la presencia de rasgos desadaptativos, en especial en el "cluster B". Presentan agresin impulsiva, labilidad afectiva, difusin de la identidad, relaciones interpersonales inestables. La inestabilidad determina desmejoramiento social y ocupacional y ocasiona un ndice de mortalidad por suicidio del10%, 50 veces mayor que la media de la edad. Estn en revisin el diagnstico, el pronstico, la patofisiologa y las estrategias de tratamiento para esta condicin tan discapacitante.. El TBP afecta del 1% al 2% de la poblacin general, por encima del 10% entre los pacientes externados y ms del 20% de los pacientes internados. Es ms frecuente en mujeres, 40 pares de los mellizos con una TBP, muestran concordancia de este T, de un 35% para monocigticos y del 7% en los dicigticos (7). El abuso fisco y sexual, el medio familiar disfuncional en la niez y la agregacin familiar de los T externalizantes, son indicadores importantes de riesgo para eldesarrollo de un TP, pero estas variables deben presentarse correlacionadas. El medio familiar, la psicopatologa parental y la historia de abuso independientemente predicen los sntomas del TBP, en estudios de regresin mltiples. Los chicos que experimentaron abuso sexual presentaban cuatro veces ms probabilidad de desarrollan un TBP (8).

Biologa y temperamento Los individuos B tienden a exhibir un modelo pasivo infantil (temperamento) y a poseer historias familiares marcadas por bajo niveles energticos,

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un modelo conductal que evoca poca calidez parental y alta sobreproteccin, forman as vnculos fuertes y dependencia con un cuidador singular, y en ltima instancia ven restringida la oportunidad para aprender las habilidades necesarias para la independencia y la eficacia social. Esto est en la base del estadio de rechazo hacia quienes deberan ser su apoyo. Los individuos B histrinicos muy a menudo tienen historias familiares caracterizadas por una reactividad autonmica alta, exhiben una respuesta acentuada como resultado de la exposicin a altos niveles de estimulacin. El control parental tiende a ser ejercido usando modelos contingentes de refuerzo, y as esos chicos se sienten competentes y aceptados solo si su conducta es explcitamente aprobada por los dems, siendo esta la nica forma de lograr sostn, atencin y una crianza segura. Los B pasivo agresivos tienden a exhibir temperamentos difciles, son infantes irritables, difciles de calmar, que reciben respuestas inconsistentes de sus cuidadores, quienes oscilan entre cuidarlos o frustrarlos, hostigarlos y aslarlos. Pueden ser producto de hogares rotos, y probablemente tienen padres que modelan las conductas en forma errtica, vacilante, pasivo-agresiva, que luego son las que los caracterizan cuando adultos. Hay consideraciones provisorias en estudios de adopcin que indican que el sndrome borderline tambin esta aumentado en familiares de estos pacientes(9). Cuando se enfoca el aspecto constitucional se debera aplicar el modelo de predisposicin al estrs (1), donde el factor predisponente sera la vulnerabilidad biolgica, la que determina la propensin especfica para un T, mientras que los estresores determinan cuando y con qu profundidad el trastorno se vuelve aparente. La variabilidad de los rasgos puede volverse adaptativa o desadaptativa, en diferentes contextos medioambientales. En el caso del TBP, un individuo no desarrolla el trastorno sin la predisposicin (temperamento, vulnerabilidad, etc.), pero tenindola, no necesariamente lo desarrolla. La heterogeneidad de este trastorno no permite identificar con claridad los marcadores biolgicos que predisponen al T, la predisposicin es ms especfica para rasgos como la impulsividad(10) o los intentos de suicidio(10;11). Tabla 1 Tabla I Heterogeneidad etiolgica del TBP VULNERABILIDAD CONSTITUCIONAL ? ENRAIZADA EN LA TEORIA DEL VINCULO ? RUPTURA TEMPRANA DEL VINCULO + EXPERIENCIAS TRAUMATICAS EN EL CONTEXTO VINCULAR ? INTERACTUAN CON EL DESARROLLO BIOLOGICO ? HIPERRESPUESTA DEL SISTEMA VINCULAR ? MENTALIZACION INESTABLE EN EL MARCO DEL AROUSAL EMOCIONAL ? MODOS DE FUNCION PSICOLOGICA SE SUMAN PARA LOS SINTOMAS BORDERLINE Gentica La patologa B est ligada a un nmero de rasgos de P heredados, tales como la impulsividad, el neuroticismo y la labilidad afectiva (8); la agressin impulsiva es parcialmente heredada y es la caracterstica central de los T del cluster B, TBP y trastorno antisocial de la personalidad (TAP). En studios de factores

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de riesgo se ve que la influencia de la patologa parental est ampliamente mediada por rasgos temperamentales, como la afectividad negativa y la deshinibicin (8). Los ltimos aportes con respecto a los factores genticos sealan (2;3) que el TB se encuentra ms frecuentemente en familias de pacientes B, que en familia de esquizofrnicos, bipolares, esquizotpicos, antisociales o con distimia (12). No se ha encontrado un incremento en la prevalencia de esquizofrenia en las familias de pacientes con TB, no ocurre lo mismo con el alcoholismo y el abuso de sustancias que s se encuentran frecuentemente en parientes de primer grado de pacientes con TB. Sin embargo permanece incierta la existencia de un fenotipo especfico que se exprese como un defecto heredado en los TB (2). Los gemelos monocigotas (MZ) tienen una mayor concordancia, .4 a .5 de la mayora de los rasgos, lo que significa que la mitad de la variacin correspondera a la herencia. En estudios de adopcin es ligeramente ms baja. La influencia de la interaccin de diversos genes lleva a que muchos rasgos no corran en familia y slo se presenten en gemelos MZ. Puede haber tambin un efecto interactivo de los genes y el medio, los chicos conforman la respuesta de los otros a sus rasgos preexistentes. Tellegen (13) midi 11 dimensiones, las que se correlacionaban por igual con MZ que se criaban juntos o separados; para l, la herencia de la mayora de los rasgos de la P es del 50%, mientras que la intimidad o la cercana social es de slo del 30%. Ninguno de los aspectos estudiados muestra un estilo particular de herencia. Es de destacar que los B es el grupo que ms da sus hijos en adopcin. Siever (14) seala que los estudios de gentica molecular actuales se basan en los alelos los que tienen relacin con dimensiones particulares de los TP: P. Ej. la impulsividad est relacionada con el transportador serotoninrgico. En genes relacionados con serotonina (5HT), se identificaron alelos del transportador de serotonina. Hay una gran variedad de receptores serotoninrgicos y 10 o ms genes participaran en la herencia de un rasgo de P. Se trabaja con genes candidatos, lo que ha sido muy til para detectar efectos genticos modestos en sistemas neurobiolgicos conocidos, relacionados a dimensiones de la P, tales como impulsividad, reactividad afectiva, ansiedad e inhibicin. Estos estudios se fortalecen con estudios de familiares y padres. Hay numerosos polimorfismos relacionados con los productos genticos de la 5HT involucrados en la sntesis, recaptacin, metabolismo y receptores de un neurotransmisor. El gen codificado para la enzima triptofano hidroxilasa (TH) tiene dos alelos L y U (0.40 a 0.60 %), en los delincuentes alcohlicos y con intento de suicidio el alelo LTH est relacionado con reduccin del 5-hidroxi-indol-actico (5HIAA) en LCR, (ndice indirecto de la insuficiencia de 5HT, que es un neurotrans misor inhibitorio). En pacientes con TP el genotipo LL est asociado con altos puntajes en el Buss Durkee Hostility Inventory, cuando se lo compara con hombres con el genotipo UL o UU. No se ha asociado el genotipo LL con la historia de intentos de suicidios en el TBP impulsivo, lo que hablara de un polimorfismo de la impulsividad, se debera a un polimorfismo intrnico (reas intrnicas del gen: no estn directamente relacionadas con la codificacin para protenas) y los dos alelos no codifican para diferentes protenas. Otro gen relacionado con la impulsividad es el que codifica para el transportados de serotonina SLC6A4 (los transportadores juegan un rol en la terminacin del la neurotransmisin). La captacin de serotonina por las plaquetas est mediada por un transportador idntico al cerebral y pueden ser usadas para el control gentico en forma parcial. El polimorfismo del gen del transportador de serotonina tiene significacin funcional, al codificar una produccin alta o baja del transportador, este polimorfismo se asocia a un alto grado del rasgo evitacin del dao en muestras raciales mixtas. Los pacientes con alelos cortos tenan una evitacin del dao ms alta comparada con pacientes homocigticos con alelo largo. El polimorfismo intrnico en el gen del transportador de serotonina SLC6A4, es un alelo que tiene 10 o 12 copias de la base 17, el alelo copia 10 est presente en el 0.47 % de la poblacin general germana y se asocia con aumento de la medida de

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impulsividad y con la presencia de un TP, lo que puede ser un indicador del el mecanismo subyacente a la agresin impulsiva. La identificacin de genotipos con una diferencia conductal y con un tipo particular de receptor puede ayudar a clarificar una psicopatologa especfica, en el futuro se podr identificar el genotipo especfico de individuos con riesgo de agresin, este gen candidato puede ser usado para explorar relaciones con otros neurotransmisores Lo heredable est asociado ms con los rasgos que con el trastorno considerado en forma global. Tablas No 2, 3,4, 5. Tabla No 2 Gentica de la P (Es muy importante no dar una explicacin reduccionista) 1. la gentica no refleja la accin de un gen simple sino que sera un modelo polignico. No hay una va simple en la relacin de los genes con los rasgos. 2. No se heredan TP. Los TP representan variaciones extremas de rasgos de P, su desarrollo refleja la carga gentica y el peso de riesgos medioambientales. 3. No se ha descrito modelos claros de herencia en los TP. Pareciera que la carga hereditaria se da en las dimensiones y los rasgos de P. Tabla No 3. Gentica y P 1. Los estudios de gemelos muestran alta heredabilidad 2. En los estudios de adopcin las estimaciones sobre la influencia gentica es baja 3. SATSA( Estudio Sueco de adopcin de gemelos) y MSTRA (Estudio de Minnnesota de gemelos criados aparte). El primero muestra baja hereditabilidad con respecto al medio compartido, y alta con respecto al medio no compartido, comparado con el segundo. 4. Los estudios con las escalas dimensionales (Los tres grandes Neuroticismo, extraversin y psicoticismo (Eysenck 1976). Los 5 grandes neuroticismo, extraversin, apertura a la experiencia, agradabilidad y conciencia). La heredabilidad para los 5 grandes es de .40 a .60 para neuroticismo (emocionabilidad negativa); extraversin (emocionabilidad positiva), conciencia (constriccin) y apertura para la experiencia. Para el medio familiar compartido .10 y para el medio familiar no compartido .4. En cuanto a la agradabilidad habra baja heredabilidad y alta variancia para las experiencias compartidas y no compartidas. 5. Las dimensiones temperamentales de el TCI de Cloninger (Bsqueda de novedades, Evitacin de dao, Dependencia a la recompensa y Persistencia), son genticamente homogneas e independientes, proveeran mejor claridad en los resultados que las dimensiones NEO-Pi (5 grandes) y permitiran explicar tambin la comorbilidad. 6. Livesley utilizando el Cuestionario de Desviaciones de la Personalidad encontr que la heredabilidad oscila entre .64 a 0., siendo la media .49. 7. Alta Hereditabilidad: narcisismo, problemas de identidad (anlogos al B), evitacin social (similar a evitativo/esquizoide), callosidad (antisocial), oposicionismo (pasivoagresivo). 8. Baja hereditabillidad: sumisin (dependencia), auto-dao (B?), vnculo inseguro (dependiente), problemas de intimidad (evitativo) 9. Problemas de conducta y sumisin muestran alta variancia en medio compartido. Tabla No 4 . Interaccin de mltiples genes (Siever (15). 1. Resultados + en rasgos normales de la poblacin

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2. Contribucin relativamente modesta en rasgos fenotpicos 3. Etiologa multifactorial a. interaccin de un No. de genes b. 10 o + genes en la hereditabilidad de un TP c. P.Ej.: alelos del transportador de serotonina; alelos de la enzima triptofanohidroxilasa 4. La gentica es til para detectar efectos biolgicos modestos en sistemas neurobiolgicos (P. Ej. impulsividad, reactividad afectiva, ansiedad, inhibicin) Tabla No 5 Los ltimos aportes con respecto a los factores genticos sealan(2): 1. El TBP se encuentra ms frecuentemente en familias de pacientes con TBP, que en familias de esquizofrncios, bipolares, esquizotpicos, antisociales o con distimia. 2. No hay incremento en la prevalencia de esquizofrenia en las familias de pacientes con TBP. 3. El alcoholismo y abuso de sustancias se encuentran frecuentemente en parientes de primer grado de pacientes con TBP. a. Sin embargo permanece incierto si hay un fenotipo especfico que se exprese como un defecto heredado en los TBP. b. La investigacin corriente sobre el trauma medioambiental obtiene un mayor sostn en la investigacin habitual. c. En el TBP resultara de vivir bajo el mismo techo. Con padres psiquitricamente enfermos en el que el contexto de la enfermedad psiquitrica de los padres, la inestabilidad y el trauma que resulta de ello complican el desarrollo y llevan a un TP en el adulto. Coid(16) divide a los TP segn su etiologa en 4 grupos: (a) T del desarrollo del carcter, secundario a un medio ambiente temprano disfuncional: T antisocial, T de autoderrota y T paranoide; (b) T del temperamento secundarios a etiologa constitucional: T evitativo, T dependiente, T esquizoide y T esquizotpico; (c) T mixtos de etiologa constitucional y medioambiental: T borderline; y (d) asociacin etiolgica no establecida: T narcisista, T histrinico, T compulsivo y T pasivo-agresivo. El estudio valida la inclusin de varias categoras en el Eje II y desafa la inclusin del T esquizoide, T esquizotpico, T evitativo y T borderline en ese Eje, hallazgos que tendran implicancia en el tratamiento. Los factores genticos y medioambientales que promueven una mayor capacidad frontal y que reducen la reactividad dopaminrgica estriatal, pueden contribuir a que los pacientes esquizotpicos se preserven del desarrollo de una esquizofrenia crnica con su caracterstico deterioro cognitivo y social. (17;18). Una variancia significativa en el T antisocial y de conducta, es debida a la contribucin genetica, correspondiendo el 56 % de variancia en el TAP a la gentica, el 11% es debido a influencias no genticas, y un 31% a una influencia no genetica nica.(2). Neuropsicologa Con respecto a la existencia de una disfuncin cerebral de base (2-4) se observaque en los estudios de prevalencia, las investigaciones neurolgicas y los test neuropsicolgicos sugieren alguna asociacin entre la injuria cerebral y el TB. Con excepcin de algunos estudios, un nmero importante de investigadores han realizado hallazgos consistentes de la existencia de una disfuncin cerebral en un nmero significativo de pacientes B. La relacin temporal entre la disfuncin cerebral y el inicio subsiguiente de un TB necesita mayores estudios. Es posible que esa alta prevalencia de injuria traumtica cerebral los predisponga a tener una alta prevalencia de injuria cerebral sobreagregada.

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Los insultos cerebrales pueden exacerbar un TB subyacente. El puntaje generado por el registro de insultos cerebrales durante el desarrollo o adquiridos, correlaciona en forma elevada con el puntaje para TB. La posibilidad biolgica para que la disfuncin cerebral juegue un rol en el TB est dada por los efectos conductuales conocidos de una injuria traumtica cerebral (P. Ej. en la epilepsia y en los traumas del desarrollo), las secuelas conductuales de tales T se superpone notablemente con la sintomatologa del B, el trastorno de base encontrado ms frecuentemente es una disfuncin frontal, posiblemente primaria del sistema orbito-frontal(19;20), que determinara una separacin del sistema de monitoreo frontal de las aferencias lmbicas, lo que llevara a un sndrome de deshinibicin conductal, donde los impulsos se expresan como conducta acting-out. Estas conductas surgen, no siempre como producto de la evolucin del individuo, sino muchas veces como respuesta a la droga y a los cambios en el puntaje de registro clnico, como una muestra de las fluctuaciones de los estados psquicos de estos pacientes. La verificacin del rol de la disfuncin cerebral en el TB se realiza por estudios farmacolgicos: P. Ej. el uso del metilfedinato en los T de dficit atencional que se asocian con TB o la mejora de algunos pacientes con carbamazepina. Tabla No 6 Tabla No 6. En los T borderline de la personalidad se han encontrado disfunciones neurolgicas: 1. Anormalidades en la onda P300 de los potenciales evocados auditivos. Anomala tpica de individuos que necesitan estimulaciones intensas y renovadas para que el estmulo alcance la respuesta. Estos trastornos estaran en la base de aquellos individuos que necesitan situaciones nuevas y excitantes para alcanzar placer. Son los llamados "buscadores de sensaciones"(21) (22). 2. Alteraciones peculiares de la memoria: ruptura de la unin entre la memoria a corto y largo plazo, disfuncin de la memoria mediada por la amgdala, hecho verificado por la prueba de la procana (23-25). 3. T en el lbulo temporal, caracterizados por crisis de tipo epilptico complejas parciales(26-29). 4. Disfunciones del sistema lmbico (30;31). 5. Disfuncin del sistema de memoria motora o de los hbitos, ubicada en los ganglios basales del cerebro (31). 6. No hay grandes lesiones cerebrales confirmadas, a pesar de los sntomas disfuncionales (32) La injuria cerebral en especial en la corteza orbito frontal y en zonas lmbicas puede causar un trastorno del control de impulsos (5) (19;20), una falta en la regulacin afectiva, una incapacidad cognitiva, y una predisposicin a la descompensacin psictica. Estos sntomas o rasgos tambin pueden deberse a hiperactividad lmbica (actividad crtica cortical o por alteracin del metabolismo monoamnico). La conducta social e interpersonal sera etiolgicamente secundaria a estas disfunciones y sera moderada por factores psicodinmicos, educacionales y sociales En pacientes con disturbios del desarrollo se encuentra que otros miembros familiares tambin pueden sufrir ese tipo de disturbios. Estos pacientes estaran expuestos a conductas en quienes los cuidan de abuso de sustancias, paternidad inestable y errtica, desacuerdo matrimonial y abuso fsico y sexual. La exposicin a estas conductas contribuye a producir una injuria en el yo, alteran el desarrollo normal y a travs del modelado/aprendizaje puede afectar el desarrollo conductal, fenmenos que pueden tener un carcter aditivo. Trastorno del descontrol de impulsos Hoy da algunos autores consideran que el TBP es primariamente un trastorno del control de impulsos (5;6), con predisposicin gentica a los trastornos del desarrollo. El pobre control de los impulsos lleva a un alto riesgo de injuria cerebral traumtica y al abuso de sustancias, en una palabra a diferentes tipos de

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conductas acting-out o en corto circuito, las que exacerban los disturbios preexistentes y contribuyen al desarrollo de limitaciones cognitivas. En un subgrupo de pacientes, la injuria cerebral traumtica u otra enfermedad cerebral, ocurren en ausencia de T previos del control de los impulsos y es la causa primaria de la impulsividad de esos pacientes. La conducta impulsiva y las cogniciones formadas impulsivamente, en ausencia del auto-monitoreo y de la modulacin, llevan a repetidas fallas personales y secundariamente se originan estados depresivos angustiosos y predisposicin a la psicosis. El TB en esta relacin con el espectro de T impulsivos (5), sera un trastorno subimpulsivo (3). Son pacientes que su conducta tiene como base al dolor emocional, la ira, la desesperacin o el acting-out ante la frustracin. Constituira un estilo "motor" de conducta destinado a ser medio de expresin y consuelo personal, o un modelo agresivo de procesamiento de la informacin. Todas las formas de abuso tempranas, como por ejemplo el abuso sexual, llevaran a un encendido ("enkindled") del sistema nervioso central, que determinara la gran reactividad que se presenta en estos individuos ante amenazas reales o percibidas como tales. Muchos de estos pacientes tienen un Trastorno por Dficit Atencional e Hiperactividad (TDAH), una epilepsia de base, un descontrol episdico conductal o una disfuncin cerebral mnima. Tabla No 7 Tabla No 7 La conducta impulsiva y las cogniciones formadas impulsivamente. Barratt(33) En ausencia del auto monitoreo y la modulacin, ocurren repetidas fallas personales: 1. Componentes cognitivos de la impulsividad a. Incapacidad para postergar la gratificacin b. pequeas recompensas inmediatas, consecuencias negativas a largo plazo, problemas de juego 2. Distractibilidad a. atencin sostenida 3. Deshinibicin b. tarea ir/ no ir 4. La impulsividad est relacionada con el procesamiento de informacin secuencial 5. Se halla ligada al desempeo de tareas (experimentales y de la vida cotidiana) 6. Tres importantes substratos: c. Memoria de trabajo: Circuitos frontal y parietal d. Desconexin peridica sensorial: Ejemplos, Aumento/ Reduccin. e. Ganglios basales Factores de riesgo. Los factores de riesgo para TBP en chicos son muy similares a los rasgos o sntomas encontrados en los adultos: abuso sexual, abuso fsico, rechazo severo, abuso de sustancias o criminalidad en los padres; rechazo emocional; historias de separacin temprana o prdida; mayor psicopatologa en los padres, como el descontrol de impulsos, la depresin y el abuso de sustancias (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42). Algunas seran condiciones necesarias, otras veces una combinacin de factores puede ser suficiente. Marcadores biolgicos No hay una asociacin clara entre los T mayores del Eje I del DSM IV y el TB, en base a los marcadores biolgicos (43) (test de Supresin de Dexametasona, desafo a la Prolactina con Fenfluramina, Test de Clonidina, alelos de la recaptacin, etc.). Estudios futuros de marcadores biolgicos deben dirigirse al estudio de aspectos particulares en el TB. La vulnerabilidad biolgica (44) est en general ligada a los rasgos o dimensiones ms que a categoras amplias de TP. Las teoras neokraepelinianas sealan la presencia de vulnerabilidad biolgica y los factores

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psicosociales son vistos como estresores no especficos. Mientras que las teoras psicolgicas hablan de experiencias del desarrollo, los Neo-Kraepelinianos hablan de marcadores biolgicos que reflejan una vulnerabilidad especfica. Los pacientes con TBP muestran procesos de evaluacin cognitiva desadaptativos, se consideran los estresores y el alto estrs subjetivo, ms una sustancial hiporreactividad del cortisol y de la alfa-amilasa. El ndice de ACTH es alto en pacientes borderline: las respuesta atenuadas al cortisol en los pacientes con TBP explican en parte la disminucin de la respuesta adrenal al ACTH endgeno y la alteracin de la activacin central noradrenrgica reflejada por la alfa- amilasa (45). Para Siever(46) los niveles de actividad de los neurotransmisores (NT) son los marcadores biolgicos para el Eje I, mientras que las variaciones de la actividad de los NT marcaran las diferencias individuales en la intensidad de los rasgos de personalidad. Si los marcadores biolgicos son especficos, un trastorno no se puede desarrollar sin su presencia. Coccaro(47) compara a los TP y a los T afectivos, en cuanto la actividadde la serotonina: con el desafo de fenfluramina hay en los B un apagamiento de la respuesta de serotonina, lo que indica una reduccin de su actividad (48). La diferencia es mayor cuando se consideran rasgos y no T, tales como la agresin impulsiva y el suicidio. Los estudios neuroqumicos no toman en cuenta el nivel de organizacin neurofisiolgico. Tabla No. 8 Tabla No. 8 Neurotransmisores (NT) y TP 1. Noradrenalina (Na) y activacin conductal. La Na es un marcador biolgico de impulsividad y de extroversin y bsqueda de novedad (49;50). Los potenciales evocados (PE) muestran una respuesta aumentadora, bsqueda de estmulos; respuestas reducidas, descenso de respuestas ante la presencia de estmulos. Hay alguna evidencia de alteracin de los NT como la NA en los TBP (51;52). 2. El sistema colinrgico y su relacin con la modulacin del afecto (53;53). 3. La serotonina (Ser) est asociada a inhibicin conductal. El descenso del freno lleva a la incapacidad para frenar la respuesta conductal y aumenta la impulsividad y la agresividad(54) (51;52;55). 4. La dopamina (DA) est ligada al espectro esquizofrncio. Est aumentada en los estados micropsicticos y disminuida en los estados de aislamiento (15;56;56). 6. El GABA est ligado al cluster ansioso (56;57). 7. Puede haber una disfuncin en mltiples sistemas: en el B habra un descenso de Ser y la NA estara hiperactiva. No se puede ser muy simplista, en los TBP puede haber una interaccin entre los factores de riesgo biolgico, ya que la inestabilidad afectiva lleva a la impulsividad para mejorar la disforia y por su parte la accin impulsiva aumenta la inestabilidad afectiva. Los pacientes con Ps (psicoticismo) o P-ImpUss (psicoticismo-impulsividad) tienen bajo funcionamiento cerebral de 5HT (serotonina). Un largo nmero de estudios ha demostrado las relaciones entre una baja actividad de 5HT con la violencia, la conducta suicida, la impulsividad, y los TP del Cluster B (44;58-60). La agresin y la impulsividad parecen ser parte integrantes de la estructura de la P de individuos que tienen bajo funcionamiento de 5HT. En los que intentan suicidio hay una correlacin indirecta entre 5HIA del lquido cfalo raqudeo (LCR) y la dimensin de P P-ImpUss o el Ps. La alteracin de la actividad de 5HT en el suicidio y la actividad agresiva est tambin demostrada por el incremento cortical de la densidad de los receptores 5HT2 en el tronco cerebral y la corteza frontal de los que completan suicidio. El incremento de los receptores 5HT2 puede reflejar la autorregulacin compensatoria de los receptores

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post sinpticos en respuesta al descenso de la transmisin sinptica de 5HT, esto ha sido comprobado en cortezas frontales de vctimas de suicidio(61). Una pobre regulacin de 5HT y la inestabilidad emociose puede investigar a travs de la modulacin serotoninrgica por la Prolactina(62). El incremento de la impulsividad, la conducta autoinjuriosa y la ira intensa diferencian a los individuos B con o sin apagamiento de la respuesta de prolactina a la fenfluramina, lo que demuestra que la funcin de 5HT refleja en los B la conducta suicida y la inestabilidad emocional. El funcionamiento de 5HT puede ser el reflejo de un factor temperamental que aparece preferentemente asociado con una patologa conductal especfica (factor de vulnerabilidad). La disminucin de la actividad de 5HT se relaciona a la prdida del control del flujo de informacin a travs de un sistema bioconductal, como resultado de una pobre regulacin(63). La desregulacin del sistema Fuga/lucha subyace a la inestabilidad emocional en los B. Ms especficamente, la alteracin de la modulacin inhibitoria del sistema resulta en una predisposicin a una sensibilidad alta a los indicadores de amenaza. Este aumento de la sensibilidad contribuye al incremento basal de la labilidad del humor, con aumento de la intensidad de la respuesta, y la impredecibilidad de las mismas. Durante el desarrollo del trauma (o en individuos extremadamente vulnerables) hay una nica constelacin de efectos que resultan en el desarrollo de una gran inestabilidad emocional. Es necesario asociar los factores distales (histricos) con los factores proximales (actuales) que en el B determinan el incremento de sntomas que se caracterizan por un incremento de la inestabilidad emocional. La historia de abuso sexual en la niez (CSA) se constituye en un factor de riesgo para la conducta suicida.Los hombres y las mujeres que intentaron recientemente suicidio, tuvieron altos puntajes en desesperanza e ideacin suicida, con varios intentos previos y diagnostico de TPEPT y TBP. (64) Hay diversas variables que son relevantes en la etiologa del TBP, el abuso fsico y sexual en la niez, el medioambiente familiar en la niez, y la agregacin familiar de T internalizantes y externalizantes, estas variables tienden a estar correlacionadas. Todas independientemente predicen sntomas B. El abuso sexual contribuye a los sntomas B muy por encima del medio familiar. El medio familiar media parcialmente en los efectos. (65) Las investigaciones habituales sobre el trauma medioambiental han alcanzado una consideracin significativa, el trastorno borderline resultara de "vivir bajo el mismo techo" (2), con padres psiquitricamente enfermos. El contexto de la enfermedad psiquitrica de los padres, unidos a la inestabilidad y el trauma que resulta de ello, complican el desarrollo y llevan a un TP en el adulto. En una amplia muestra de nios, desde el nacimiento a la adultez, se intenta determinar por qu algunos chicos maltratados desarrollan personalidad antisocial mientras que otros no. Un polimorfismo funcional en el gen que codifica una enzima que metaboliza el neurotransmisor monoamino-oxidasa A (MAOA) se encontr que modera el efecto del maltrato. Los chicos maltratados con un genotipo que determina altos niveles de MAOA tienen menos probabilidad de desarrollar problemas antisociales. (66) El TBP se caractriza por la falta de la regulacin afectiva ante las respuestas emocionales. El sistema opioide endgeno y los receptores opioides -opioid actan en la regulain emocional de este T. Los pacientes muestran una mayor concentracin de opioide de unin no desplazable regional bilateral en la corteza orbitofrontal, el caudado, el ncleo accumbens y en la amgdala izquierda..(67) Hay tres respuestas posibles a estmulos amenazantes: escape, parlisis o agresin (lucha). Estas conductas estn altamente coordinadas en la sustancia gris periacueductal del cerebro medio (PAG). Las regiones especficas del PAG determinan diferentes componentes de la reaccin de defensa animal. Cuadro No I, Tabla 9

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Cuadro No I. Mecanismos de las reacciones ante la amenaza

Amenaza Miedo condicionado Memoria emocional AMGDALA Integra lo afectivo

NA aprendizaje Retencin

Corteza orbito frontal Modulacin afectiva actividad en PTSD y abuso PGA VENTRAL

SIA OPIOIDE Medido en sistema mu Inhibido por Naltrexona 5HT INHIBE L/F

Inmovilidad 5HT en el PAG Estrs prolongado: Cambio del SIA no opioide al opioide Dependencia de la Morfina: Metabolismo 5HT unin con receptores 5HT en cerebro medio

Tabla 9 Alteraciones neurofisiolgicas 1. P300, hay anormalidades semejantes a las encontradas en EZQ. 2. PET, reduccin en la actividad de los lbulos frontales y parietales. 3. Reekum (68) (69) y Androlonius (70) sealan la presencia de signos neurolgicos blandos: tales como impulsividad, inflexibilidad cognitiva, pobre monitoreo de s mismos y perseveracin. 4. Petti y Vela (71) sealan que los chicos con TB presentan muy frecuentemente signos blandos de organicidad tales como disfunciones de aprendizaje, trastorno de dficit atencional y EEG anormales. No se sabe si estas anormalidades son congnitas o adquiridas. 5. Anormalidades en la actividad lmbica o en la regulacin cortical de la actividad lmbica, que determina dificultades para el recuerdo de material complejo aprendido. La neuroimagen se ha convertido en uno de los mtodos de investigacin neurobiolgica ms importante en el TBP. Los estudios realizados mediante la obtencin de imgenes funcionales y estructurales han revelado disfunciones en las diferentes regiones cerebrales las cuales parecen contribuir a la sintomatologa del TBP. Esta revisin presenta los estudios relevantes usando diferentes metodologas: volumetra de las regiones lmbicas prefrontales, las investigaciones del metabolismo del cerebro en condiciones de reposo, estudios de neurotransmisin serotoninrgica y el desafo de los estudios usando estimulo sensorial, de estrs y emocional. La disfuncin en la red fronto lmbica se relaciona sino con toda, con mucha de la sintomatologa presente en el trastorno de la personalidad Las areas 11 y 12 de Brodmann en la corteza orbito-frontal muestran un incremento significativo en los ndices metablicos. Estos cambios son consistentes con el efecto normalizador de la fluoxetina en el metabolismo corteza prefrontal en cuadros de T agresivo-impulsivos (72).

Contina en el prximo Nmero

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Trastornos de Personalidad
Aspectos generales para su tratamiento

Nstor M. S. Koldobsky (comp.). Ed. Polemos, 2009

"El Instituto Argentino para el Estudio de la Personalidad y sus Desrdenes (IAEPD), formado hace 18 aos, realiza desde hace varios perodos lectivos, un curso anual de tres mdulos acerca del estudio y tratamiento de los Trastornos de la Personalidad, destinado a profesionales de la salud mental. Nos motiva el rol que en estos trastornos tienen la etiologa, la clnica, la evolucin, el sufrimiento de los pacientes y sus familias, y los largos peregrinajes en bsqueda de soluciones, ya sea cuando son entidades nicas o en su amplia participacin de la patologa dual. La presencia de uno o varios trastornos de la personalidad determina enormes dificultades para el abordaje y tratamiento especfico o cuando participan de la comorbilidad de otros trastornos. La realizacin del tercer mdulo dedicado al tratamiento, nos permiti convocar a reconocidos expertos argentinos y extranjeros, junto al equipo multidisciplinario del Instituto, todos con larga experiencia en el tema. Un extenso programa e intenso proceso de trabajo terico prctico, acentuando los ltimos aspectos tericos y los avances en el abordaje del paciente, posibilit transmitir a los alumnos tan ricos aportes. Este libro nos permite acercar a los profesionales que trabajan en el mbito de la salud mental, los contenidos del mdulo de tratamiento del curso anual del IAEPD, los que sern de mucha utilidad para que los TP sean tenidos en cuenta, mejor abordados, y se alcancen tcnicas integradas de tratamiento (psicoteraputicas y psicofarmacolgicas), que posibiliten una notable mejora de la calidad de vida de los pacientes y sus familias, muchos de los cuales se acercan al tratamiento con seria disfuncionalidad en muchos aspectos de su vida". Prof. Dr. Nstor Koldobsky.
Indice: 1- Introduccin 2- Aspectos Generales para El Tratamiento de los trastornos de personalidad. Nstor Koldobsky 3- Teoras. Nstor Koldobsky 4- Teoras actuales del tratamiento de los TP. Adhelma Pereira 5- La Psicopata y la antisocialidad. Su tratamiento. Claudia Astorga 6- Terapia con foco en los esquemas cognitivos. Herbert Chappa, Hctor Fernndez lvarez 7- Terapia conductual dialctica (DBT) para consultantes con desorden lmite de la personalidad. Pablo Gagliesi 8- Terapia enfocada en la transferencia. Danilo Rolando 9- Plan para el tratamiento bajo internacin para pacientes con trastornos de personalidad. Nstor Koldobsky 10- El borderline en la internacin. Nstor Koldobsky, lvaro Galeano, Ins Zaidman, Victoria Kyriacpulos 11- Principios. Un caso clnico. Nstor Koldobsky 12- Tratamiento farmacolgico de los TP. Generalidades y fundamentos en la evidencia. Violencia, inestabilidad afectiva, ansiedad e impulsividad. Andrea Mrquez Lpez Mato, Pablo Beretta 13- Tratamiento de los TP en los servicios nacionales de Salud. Juan Maass Vivanco

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Prof. Dr. Nstor M. S. Koldobsky - Ex Profesor Asociado de Psiquiatra de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de La Plata, Argentina - Director de la Carrera de Post-grado de Especialista en Psiquiatra y Psicologa Mdica de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de La Plata, Argentina. - Vicepresidente de la Rama Latinoamericana de la ISSPD (International Society for Study of Personality Disorders). - Director del IAEPD (Instituto Argentino para el Estudio de la Personalidad y sus Desrdenes Email: koldobsky@speedy.com.ar Sitio Web: www.iaepd.com.ar

I I PARTE

Neurobiologa y Trastornos de la Personalidad

Lineham seala que la vulnerabilidad emocional se relaciona con la excesiva sensibilidad al estmulo emocional y con reacciones desmedidas ante los mnimos estmulos emocionales. Esta autora sostie-ne que los B, a diferencia de otras personas, nacen con una tendencia biolgica innata para reaccionar muy intensamente a bajos niveles de estrs y necesitan ms tiempo para recuperarse. A lo anterior se agrega que han sido criados en medios en los cuales fueron persistentemente desvalorizados e invalidados. Estos factores se combinan para crear adultos quienes tienen la incertidumbre de la verdad de s u s p r o p i o s s e n t i m i e n t o s . Tr e s consideraciones dialcticas bsicas determinan las fallas que se observan en el manejo del B (ellos oscilan frenticamente de un polo a otro): 1.vulnerabilidad vs. Invalidacin, 2. pasividad/actividad (tendencia a ser pasivos
DPEPT hipersupresin DDM No supresin DP Disminucin Del cortisol basal/hipersupresin - Marcada sensibilidad a la supresin del cortisol - El nivel ms bajo del cortisol basal

- disminucin del cortisol urinario

- aumento del cortisol urinario

- Disminucin del nivel basal de cortisol - bajos niveles de cortisol plasmtico

- Aumento

- aumento del nivel basal de cortisol

de la densidad de GR en los linfocitos perifricos

- Gran

- Disminucin de la densidad de GR en los linfocitos perifricos Disminucin de la seal para el ndice ruido (incremento de la sensibilidad para el feedback)

- aunque mas bajo que en el PTSD, mantiene su estilo

seal para el ndice ruido (incremento de la sensibilidad para el feedback)

- Disminucin

del cortisol medio (en 24 hs)

Tabla No 10: Diferencias en los indicadores biolgicos (Test de Supresin de la Dexametasona) entre depresin mayor (DDM), trastorno por estrs post traumtico (DPEPT) y trastorno de personalidad (DP)

cuando se confrontan con un problema y activos solo cuando buscan ser rescatados) vs. competencia aparente( se muestran capaces cuando en realidad no lo son), 3. crisis que no remiten vs duelo inhibido La capacidad de disociar puede tambin ser una variabilidad biolgica en los B. Para identificar los factores de riesgo se hace necesario evaluar la existencia de: 1. Historia previa de trauma, 2. Pobre mecanismo de enfrentamiento, 3. Separaciones en la infancia, y 4. Baja actividad 5HT. Muchos de estos factores de riesgo para el TBP lo son tambin del TPEPT y se asocian con indicadores de hiperalerta autonmico en respuesta a estmulos que aparecen o representan amenazas para la supervivencia y el equilibrio del individuo. Las anomalas crnicas del eje HPA (Hipotlamo pituitario adrenal), son comunes en el TPEPT. . el TPEPT est asociado con una excrecin urinaria basal de cortisol , lo que sugiere que el TPEPT est asociado con la sensibilizacin del eje HPA a eventos estresantes. La actividad de Na est crnicamente alta en TPEPT, lo que lleva a respuestas a la induccin por el estrs, con baja NA. (Tabla No 10) Tabla traducida por el autor de Siever.

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El suicidio tambin se asoci a la baja regulacin de receptores NA1, lo que apunta a que existira una hiperactividad del sistema noradrenrgico. Las respuestas neurofisiolgicas al estrs, resultaran de respuestas de alarma inapropiadas, las que limitan la habilidad individual para diferenciar los acontecimientos neutrales de los peligrosos, estas respuestas de alarma estn mediadas por el sistema lucha/fuga. Hay modelos animales de TPEPT donde un shock o estrs insuperables se asocian con una respuesta adaptativa de tipo analgsia, asociada con la actividad de las endorfinas o neuropptidos opioides endgenos. Los humanos tambin presentan analgesia inducida por el estrs. La secrecin de opioides endgenos inducida por el estrs es mediada por el arousal simptico. El TPEPT crnico no desarrolla analgesia inducida por estrs (SIA) (esta analgesia se bloquea con naloxona), pero si se encontr en los B que s automutilan. . Los B que desarrollan SIA tienen disforia, disociacin, labilidad emocional, impulsividad, bsqueda de sensaciones, conducta suicida, e historias de abuso sexual en forma significativa. La obnubilacin emocional ante experiencias disociativas post-traumticas, se relaciona con la actividad endgena opioide, ese apagamiento emocional es experimentado como aversivo. El dolor y la naloxona disminuyen al apagamiento emocional, por lo tanto la automutilacin es vista como un medio para atenuar el apagamiento emocional mediado por los opioides endgenos. La bsqueda de sensaciones se conceptualiza como otro de los caminos por los que los individuos traumatizados intentan alterar el apagamiento emocional, exponindose a altos niveles de estimulacin. La covariacin de SIA, disociacin y bsqueda de sensaciones en los B que s automutilan, explica esta relacin. La yohimbina combinada con naloxona en voluntarios normales incrementa la ansiedad y las concentraciones plasmticas de cortisol, lo que sugiere el balance relativo entre NA y endorfinas como base de los estados afectivos extremos del B. En sntesis el B est relacionado a la disminucin de 5HT y muestra similitud fenomenolgica con TPEPT. El B se asocia con pobres vnculos, rechazo, y abuso en la niez. En individuos vulnerables el trauma afecta la respuesta de lucha/fuga del individuo, resultando en una desregulacin del eje HPA, con aumento de la actividad NA, y baja de 5HT (que realiza la modulacin inhibitoria primaria de la NA). Los individuos traumatizados desarrollan rpidamente SIA, que los adapta al dolor y el estrs, y muestran muchos de los rasgos de inestabilidad emocional. SIA y apagamiento emocional se piensa que son mediados por opiceos endgenos. Los pacientes B presentan un desmejoramiento cognitivo que sumado al problema familiar, determina un alto potencial de dificultades en la comunicacin entre los pacientes y sus familias. La PB est relacionada con problemas que involucran un complejo interjuego entre la vulnerabilidad innata (temperamento) y el desarrollo de un trauma. El trabajo de Kagan y col sobre temperamento es muy pertinente. Stone ha propuesto un modelo psico-biolgico para las condiciones B que explora el rol de la hiperirritabilidad que puede preceder a la interaccin chicos padres, lo que no les permite alcanzar los estadios del desarrollo tradicionales, sugiere que una va para el desarrollo de la hiperirritabilidad es el efecto traumtico del abuso, que puede alterar la respuesta neuroreguladora del sistema nervioso central, en el sentido que no puede evolucionar hacia los modelos de desarrollo puros. Bsqueda de sensaciones (BS) La investigacin psicofarmacolgica reciente ha encontrado que la anfetamina y la cocana como estimulantes y los opiceos como depresores, tienen sus efectos de recompensa en los dos finales de la banda medial del cerebro anterior (los estimulantes en el ncleo accumbens y los opiceos en el rea teg-mental ventral, ambos actan en la secrecin del neurotransmisor dopamina (DA), lo que lleva a la idea que las vias dopaminrgicas median la recompensa y en un nivel ptimo controlan el arousal del sistema catecolaminrgico, ms que el arousal cortical, lo que est en la base de la bsqueda de sensaciones (BS).

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Las sensaciones y experiencias intensas, que se ve en el buscador de sensaciones, se deben ms a la capacidad de estimular las reas primarias de recompensa del SNC, que la de activar el sistema retculo cortical del arousal. Las drogas y la experiencia tambin favorecen la secrecin de NA, que media en el otro sistema del arousal cortical, el que puede ser secundario a la excitacin de reas lmbicas. Pero es la euforia de la recompensa y no el arousal cortical, la base de la bsqueda de sensaciones (El alerta cortical se alcanza con una taza de caf, corriendo, lanzndose en paracadas o tomando cocana). Habra un alto grado de heredabilidad del rasgo de BS (60%), esto se ve en gemelos idnticos y fraternales criados juntos o separados. El nivel de MAO plaquetaria se ha considerado que est en relacin con diversos rasgos de la P como la impulsividad y la sociabilidad, pero la correlacin ms alta es alcanzada con la presencia del rasgo BS. Estos tienen baja MAO (la MAO est ms baja en los antisociales y los borderline, que en controles normales), MAO y la BS estn extensamente relacionados con el uso de drogas, una baja MAO se encuentra en el espectro de T caracterizados por deshinibicin. Se puede hipotetizar que una baja MAO representa una desregulacin de DA en ciertas reas del cerebro o un sistema serotoninrgico dbil. La testosterona (Te) en hombres normales esta tambin relacionada con BS, particularmente la forma deshinibitoria; los deshinibidos bajos, tienen niveles normales de Te para su edad y los altamente deshinibidos tienen niveles altos de Te. La Te est as mismo relacionada a la sociabilidad, dominacin, auto-aceptacin, y a la experiencia heterosexual. Los individuos con Te alta tienden a puntear bajo en socializacin y autocontrol. En las mujeres la testosterona est tambin relacionada con la sociabilidad, la sexualidad, la prdida de inhibicin, la impulsividad y la falta de conformidad con el rol femenino prescripto culturalmente. La respuesta cortical evocada por un estmulo de intensidad particular, da una onda compleja que muestra un alto grado de similitud en gemelos idnticos, no as en los fraternos. Los que responden mucho a altos estmulos son aumentadores y los que no, reducidores. La reduccin representa una funcin cortical protectora, mientras que los aumentadores extremos pueden representar una falla de la inhi-bicin cortical, la que est relacionada con aumentos de los potenciales evocados (PE) visuales y auditivos. Este hallazgo muestra que hay una ligazn biolgica entre la impulsividad y los T deshinibitorios. La DA est involucrada en la actividad dirigida a la recompensa, y su secrecin en la corteza pre-frontal puede facilitar la respuesta activa de evitacin. El nivel de MAO esta bajo en humanos con alta BS. Bajos niveles de MAO pueden indicar que una mayor DA est disponible en el SNC y que pueden volver al sistema ms reactivo. La serotonina (5HT) que sirve a la inhibicin conductual, puede estar ms reactiva en humanos con baja bsqueda de sensacin. Hay relacin entre PE aumentadores y reduci-dores con la MAO y la 5HT en humanos. Los aumentadores tienden a tener MAO baja y CSFHIAA bajos. Tabla No 11
Tabla No 11 Bsqueda de sensaciones (BS)

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Labilidad afectiva 4 3 3 1 2 4 5 4

Regiones de importancia en la regulacin emocional. La corteza anterior del cngulo (1), la corteza medial prefrontal adyacente (2), la corteza ventromedial prefrontal (3), la corteza orbital prefrontal (4), y la corteza dorsolateral prefrontal (5) en diagramas del cerebro. Estas estructuras interconectadas trabajan juntas para generar, procesar y controlar las emociones. La patologa en cualquiera de esas regiones o en las vas de conexin puede determinar una desregulacin de las emociones.

Resonancia funcional mgntica (fMRI) muestra cambios cerebrales hemodinmicos cerebrales en pacientes con TBP despus de obser var dispositivas con imgenes emocionalmente aversivas. Substrayendo las diferencias en los cambios despus de ver imgenes aversivas y neutrales, las pacientes mostraron activacin de la amgdala (flecha de la imagen izquierda) y del giro fusiforme (flecha de la imagen derecha) a diferencia de los controles normales. Sobre la base de un rol funcional central y una posicin anatmica en el cerebro social el volumen de la amgdala suele estar relacionado con el tamao de los grupos sociales, en parte porque el tamao de una regin cerebral es un indicador dela capacidad de proceso.

Los pacientes con TBP tienen una significativa reduccin de la materia gris, el tejido cerebral para el rabajo, en la corteza cingulada anterior, el rea (sealada con la flecha a la derecha) que regula el centro cerebral del miedo (abajo). Los escaneados muestran las diferencias entre pacientes y controles. (fuente, Michael Minzenberg, M.D., University of California, Davis (79;80)

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Los pacientes borderline tienen una significativa densidad de la materia gris, el tejido de trabajo del cerebro, en el rea cerebral del miedo, la amgdala (teas sealadas con las flechas). (fuente, Michael Minzenberg, M.D., University of California, Davis (79;80)

En el rea (corteza cingulada anterior cigulate cortex; indicado con la flecha a la derecha) que regula el centro cerebral del miedo en los pacientes borderline cuando observan caras con expresiones temerosas. (fuente, Michael Minzenberg, M.D., University of California, Davis Los pacientes con TBP pueden ser ms sensibles al rechazo, y estos miedos al rechazo pueden determinar un incremento de la desregulacin emocional y una subsecuente desregulacin de la conducta alimenticia. (81)

Agresividad La lucha o respuesta agresiva parece involucrar la activacin de reas del hipotlamo, comenzando en el lbulo ventrolateral del hipotlamo ventro-medial (VMH) extendindose a la parte ventral del hipotlamo lateral (LH) e incluyendo reas VMH de los ncleos arcuato e hipotalmico anterior. La respuesta agresiva se logra por estimulacin de estas zonas, esta respuesta no ocurre al azar, sino requiere estmulos medioambientales especficos. La agresin inducida por estimulacin hipotalmica puede ser parcialmente inhibida por inhibidores de recaptacin de 5HT (ISRS) y por propanolol o las benzodiazepinas (BZD). La amgdala modula la actividad de la 5HT en el hipotlamo, y su lesin resulta en un aumento de la actividad de la 5HT en el hipotlamo. El mejoramiento de la actividad de 5HT en la amgdala disminuye la agresin, la 5HT modula las respuestas agresivas a travs del hipotlamo, la amgdala y las regiones PAG. Cuando se estimula la dopamina (DA) por la accin de L-Dopa, anfetamina o apomorfina, se aumenta la conducta agresiva defensiva, un efecto que puede ser inhibido por antagonistas de Dopa, el mejoramiento de la actividad NA o el mejoramiento de la actividad 5HT. La secrecin de DA se incrementa con el agonismo opiceo, va los receptores opioideos , y disminuye en la abstinencia morfnica. Tabla No 12, 13

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Z Z

Tabla No 12 Agresividad (Gentica) 1. Familiares directos, gemelos y estudios de adopcin heredabilidad de agresividad, suicidio y autoagresin en TBP (Coccaro y col 1997) 2. Polimorfismo 3. Padres que agreden a sus parejas o con condenas criminales por actos violentos hijos que mortifican a otros. 4. MZ y DZ impulsividad/agresividad -asertividad agresiva (Coccaro y col) 5. Gemelos mujeres heredabilidad de rabia, agresividad verbal, irritabilidad 6. Familiares heredabilidad: conductas impulsivas-agresivas y 5HT cerebral7.

Tabla No 13 Ira (Biologa) 1. concentracin de 5HIIAA 2. 5HTH3 unida a las plaquetas 3. susceptibilidad receptores 2 (alta irritabilidad a un estmulo aversivo) Se ha encontrado una asociacin entre el haplotipo de riesgo TPH2 y el diagnstico de labilidad afectiva, suicidio/parasuicidio y nivel de agresin en los TBP. (82) En sntesis la desinhibicin del sistema escape/lucha incluye la estimulacin del PAG, la amgdala y el ncleo hipotalmico. Las endorfinas en la porcin VM del PAG median la analgesia inducida por estrs que acompaa a la inmovilizacin e inhibe las conductas defensivas activas. La analgesia inducida por estrs no opioide acompaa a las conductas defensivas organizadas en las zonas laterales y dorsales del PAG. La 5HT modula la expresin de conductas defensivas activas, con un incremento de la actividad de 5HT asociada con decremento de esas conductas. Tanto las conductas de inmovilizacin como las activas en respuesta a la amenaza son determinadas por el ncleo cerleo (CeA), el que est involucrado en el desarrollo de respuestas emocionales condicionadas. Las conductas de defensa activas involucran proyecciones desde el CeA a las zonas de agresin hipotalmicas y las VTA, ambas con proyeccin directa al PAG. El ncleo amigdaloide lateral acta como la interfase sensorial de la amgdala para la formacin de respuestas emocionales condicionadas. La agresin o las conductas de escape pueden ser mejoradas por la abstinencia opiacea, debido a la facilitacin DA o a la reduccin 5HT, sin embargo, un estimulo medioambiental apropiado es todava requerido para la expresin especfica de una respuesta de defensa. La encefalina en las regiones lmbicas facilita la actividad DA y atena la actividad 5HT. Esta relacin modulatoria est posibilitada por una organizacin apropiada de la conducta que es requerida por la demanda medioambiental. El estrs altera la sensibilidad del sistema de fuga/lucha a seales de amenaza, las respuestas no son invariables, pero sin embargo dan muestra de cmo la sensibilidad de los diversos sistemas pueden ser alteradas, predisponiendo la sensibilidad global a indicadores particulares medioambientales que alteran el proceso total de informacin. La estimulacin crnica del sistema de fuga/lucha parece resultar en una declinacin global de la actividad de 5HT y NA, y un incremento de la sensibilidad a estresores. El estrs repetido desciende el umbral de respuestas de defensa, ms an, la supersensibilidad postsinptica compensatoria y el dficit de modulacin inhibitorio puede llevar a una gran intensidad de respuesta a los estresores subsecuentes. Estos factores contribuyen notoriamente a la manifestacin del rasgo de inestabilidad emocional. La ira y la agresividad en el B se relacionaran con anormalidades en el funcionamiento de los neurotransmisores cerebrales. En diferentes estudios realizados con el Inventory of hostility Buss-Durkee o la External Derected Hostility Subescale of the Hostility and Direction of Hostility Questionnaire, se

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Cuadro No 2

observan bajos ndices de concentracin de 5HIIAA y baja 5HTH3, unida a las plaquetas. La irritabilidad debida a la serotonina, est en relacin inversa con el funcionamiento cerebral de serotonina. Tambin hay anormalidad en el sistema NA. La respuesta de la hormona de crecimiento a la clonidina, un agonista alfa2, es significativamente mayor en pacientes con TP, se sugiere que cuando ms irritable es el paciente, mayor es la sensibilidad de los receptores alfa2 que va unida a un aumento de la sensibilidad al sistema Na para la respuesta a un estmulo novel o aversivo. Cuadro No 2 Las histor ias familiares, las entrevistas familiares directas, los estudios de gemelos y los estudios de adopcin han demostrado la hereditabilidad de la agresividad en TAP y en los TBP. Algunos estudios hablan de polimorfismo. Los adultos que agreden a sus esposas o adhieren frecuentemente a lucha que involucra a grupos, han tenido con ms frecuencia padres que tuvieron condenas criminales por actos violentos y los hombres convictos por actos violentos tiene hijos que han mortificado a otros chicos en la escuela. Los datos de gemelos, adopcin e historia familiar sugieren un componente de heredabilidad del suicidio y la conducta violenta. Coccaro y col usando un modelo matemtico, en una muestra de monocigotas y dicigotas, que haban informado impulsividad irritable y asertividad/agresividad, mostraron influencias genticas sustanciales. Cates y col. mostraron en estudios de gemelos, que el rasgo ira, la agresividad verbal directa e indirecta y la irritabilidad son significativamente heredadas en la mujer. Hay un incremento significativo de conductas impulsivas agresivas en los miembros de la familia de individuos con ndices reducidos de actividad serotoninrgica central. La estabilidad temporal de los ndices de la funcin de 5HT central y de la agresividad a travs de la niez y la adultez joven sugieren que estas dos variables pueden representar manifestaciones biolgicas y conductuales de rasgos psicobiolgicos humanos, que pueden ser parcialmente heredados. Habra correlacin inversa entre la concentracin del cido 5-HIAA en el LCR e historia de conducta agresiva en hombres con TP. Esta baja concentracin de 5-HIAA tambin se informa en hombres delincuentes cuando se compara el tipo impulsivo y el no impulsivo. Hay correlaciones inversas entre la respuesta de la prolactina a agentes serotoninrgicos (Ej. fenfluramina, m-chlorophenylpiperazine hidrocloridico) y la historia de medidas de agresin, impulsividad e irritabilidad en hombres con TP. Una reduccin en el nmero de sitios de tranportadores de 5HT en las plaquetas, puede relacionarse con una historia de vida de conductas agresivas en pacientes con TP, esto puede representar otra anormalidad en la funcin de la 5-HT en individuos con TP y conducta agresiva. . El medioambiente sin lugar a dudas influyen en la agresividad pero hay estudios mal diseados para explorar la relaciones entre las experiencias de vida y la agresin. Hay algunas evidencias de la asociacin entre abuso y rechazo infantil y T graves de la personalidad . Para algunos esta relacin puede ser solo un artefacto de la relacin gentica . Las crisis de ira, las crisis temperamentales y descontrol episdico deben ser claramente diagnosticados. Estos pacientes tienen: 1. Incidencia recurrente de agresin fsica o verbal hacia la propiedad y la gente, 2 El grado de agresin est fuera de proporcin con respecto a la provocacin y a las circunstancias, 3. Las crisis agresivas ocurren al menos dos veces a la semana en un mes, 4. La conducta agresiva no se debe a mana, depresin mayor, o psicosis, y no es debida solamente a

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efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una condicin mdica general, 5. Causa desmejoramiento ocupacional o interpersonal y marcado sufrimiento.

Bajo condiciones donde interactan la inhibicin conductal y las emociones negativas, los TBP muestran un decremento relativo de la actividad prefrontal ventromedial (incluido la orbitofrontal medial y el cingulo anterior subungueal) y un increment amplio de la actividad estriatal ventral amigdalar que correlaciona alto con medidas de decremento constreido y un incremento de la emocin negativa.(88)
Bibliografa Reference List
(1) (2) Paris J. Borderline Personality Disorder. Etiology and Treatment. Paris J, editor. 3-420. 1993. Washington D.C., American Psychiatric Press. Ref Type: Book, Whole van Reekum rMD, Links PSMD, Boiago IPh. Constitutional Factors in Borderline Persoanlity Disorder: Genetics,Brain Dysfunction, and Biological Markers. Paris J, editor. Bordelrline Personality Disorder. Etiology and Treatment. 13-38. 1993. Washington, American Psychiatric Press. Ref Type: Book Chapter Mallott DB, Pohanka BC, Barnett L, Willey P, Benitez RM, Mackowiak PA. Case records of the VA Maryland Health Care System/University of Maryland Medicine. A psychiatric clinicopathological conference [clinical conference]. Am.J.Med.Sci. 319[3], 158-165. 2000. Ref Type: Journal Vanreekum R . Acquired and Developmental Brain Dysfunction in Borderline Personality Disorder. Can J Psychiatry 38 (suppl 1), S4..S10. 1993. Ref Type: Journal Zanarini MC. Borderline Personality Disorder as an Impulse Spectrum Disorder. Paris J, editor. Borderline Personality disorder. Etiologyand Treatment. 67-86. 1993. Wasshington, DC, American Psychiatric Press. Ref Type: Book Chapter Oldham JM , Hollander E, Skodol AE. Impulsivity and Compulsivity. American Psychiatric Press, editor. 1-273. 1996. Washington-London. Ref Type: Book, Whole Johnson PA, Hurley RA, Benkelfat C, Herpertz SC, Taber KH. Understanding emotion regulation in borderline personality disorder: contributions of neuroimaging. J.Neuropsychiatry Clin.Neurosci. 15[4], 397402. 2003. Ref Type: Journal Bradley R, Jenei J, Westen D. Etiology of borderline personality disorder: disentangling the contributions of intercorrelated antecedents. J.Nerv.Ment.Dis. 193[1], 24-31. 2005. Ref Type: Journal Tenari P. Interaction between genetic vulnerability and family environment: the Finish adaptive family study of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 84, 460-465. 1991. Ref Type: Journal Coccaro EF S. Serotonergic Studies in Patients with Affective and Personality Disorders: Correlates with Suicidal and Impulsive Aggressive Behavior. Arch Gen Psychiatry 46, 587-599. 1989. Ref Type: Journal Paris J, Nowlis D, Brown R. Predictors of suicide in borderline personality disorder. Can.J Psychiatry 34, 8-9. 1989. Ref Type: Journal Gasperini M, Battaglia M, Scherillo P, Sciuto G, Diaferia G, Bellodi L. Morbidity risk for mood disorders in the families of borderline patients. J Affect.Disord. 21, 265-272. 1991. Ref Type: Journal Lykken DT, Bouchard TJ, Jr., McGue M, Tellegen A. Heritability of interests: a twin study. J.Appl.Psychol. 78[4], 649-661. 1993. Ref Type: Journal Siever LJ, Torgersen S, Gunderson JG, Livesley WJ, Kendler KS. The borderline diagnosis III: identifying endophenotypes for genetic studies. Biol.Psychiatry 51[12], 964-968. 15-6-2002. Ref Type: Journal Siever L, New A, Kirrane R, Novotny SL, Koenigsberg H, Grossman R. New Biological Research Strategies for Personality Disorders. American Psychiatric Press, editor. Biology of Personality Disorders. [2], 27-62. 1998. Washington. Ref Type: Book Chapter Coid JW. Aetiological risk factors for personality disorders. The British Journal of Psychiatry 174[6], 530-538. 16-1999. Ref Type: Journal Freedman R, Lewis DA, Michels R, Pine DS, Schultz SK, Tamminga CA, Andreasen NC, Brady KT, Brent DA, Brzustowicz L, Carter CS, Eisenberg L, Goldman H, Javitt DC, Leibenluft E, Lieberman JA, Milrod B, Oquendo MA, Rosenbaum JF, Rush AJ, Siever LJ, Suppes P, Weissman MM, Roy MD, Scully JH, Jr., Yager J. Conflict of interest an issue for every psychiatrist. Am.J.Psychiatry 166[3], 274. 2009. Ref Type: Journal Siever LJ, Davis KL. The pathophysiology of schizophrenia disorders: perspectives from the spectrum. Am.J.Psychiatry 161[3], 398-413. 2004. Ref Type: Journal

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Dinn WM, Harris CL, Aycicegi A, Greene PB, Kirkley SM, Reilly C. Neurocognitive function in borderline personality disorder. Prog.Neuropsychopharmacol.Biol.Psychiatry 28[2], 329-341. 2004. Ref Type: Journal Bergvall AH, Nilsson T, Hansen S. Exploring the link between character, personality disorder, and neuropsychological function. Eur.Psychiatry 18[7], 334-344. 2003. Ref Type: Journal Kutcher SP B. Auditory P300 Does not Differentiate Borderline Personality Disorder from Shizotypal Personality Disorder. Biol Psychiatry 26, 766-774. 1989. Ref Type: Journal Blackwood DH, St Clair DM, Kutcher SP. P300 event-related potential abnormalities in borderline personality disorder. Biol.Psychiatry 21[5-6], 560-564. 1986. Ref Type: Journal Zweig-Frank H, Paris J. Parents emotional neglect and overprotection according to the recollections of patients with borderline personality disorder. Am.J.Psychiatry 148[5], 648-651. 1991. Ref Type: Journal Williams LM. Recall of childhood trauma: a prospective study of womens memories of child sexual abuse [see comments] [published erratum appears in J Consult Clin Psychol 1995 Jun;63(3):343]. J.Consult.Clin.Psychol. 62[6], 1167-1176. 1994. Ref Type: Journal van der Kolk BA, van der Hart O, Marmar CR. IV. Memory: Mechanisms and Processes: Dissociation and Information Processing in Posttraumatic Stress Disorder. The Guilford Press, editor. Traumatic Stress. [13], 303-330. 1996. New York. Ref Type: Book Chapter Trevisol-Bittencourt PC, Troiano AR. [Interictal personality syndrome in non-dominant temporal lobe epilepsy: case report]. Arq Neuropsiquiatr. 58[2B], 548-555. 2000. Ref Type: Journal Psatta DM. Personality disorders in temporal-lobe and centrencephalic epilepsy. Neurol.Psychiatr.(Bucur.) 15[4], 301-308. 1977. Ref Type: Journal Lyoo IK, Han MH, Cho DY. A brain MRI study in subjects with borderline personality disorder. J Affect.Disord. 50[2-3], 235-243. 1998. Ref Type: Journal Bazanis E, Rogers RD, Dowson JH, Taylor P, Meux C, Staley C, Nevinson-Andrews D, Taylor C, Robbins TW, Sahakian BJ. Neurocognitive deficits in decision-making and planning of patients with DSM-III-R borderline personality disorder. Psychol.Med. 32[8], 1395-1405. 2002. Ref Type: Journal Driessen M, Herrmann J, Stahl K, Zwaan M, Meier S, Hill A, Osterheider M, Petersen D. Magnetic resonance imaging volumes of the hippocampus and the amygdala in women with borderline personality disorder and early traumatization. Arch.Gen.Psychiatry 57[12], 1115-1122. 2000. Ref Type: Journal Driessen M, Beblo T, Mertens M, Piefke M, Rullkoetter N, Silva-Saavedra A, Reddemann L, Rau H, Markowitsch HJ, Wulff H, Lange W, Woermann FG. Posttraumatic stress disorder and fMRI activation patterns of traumatic memory in patients with borderline personality disorder. Biol.Psychiatry 55[6], 603-611. 15-3-2004. Ref Type: Journal Lucas PB, Gardner DL, Cowdry RW, Pickar D. Cerebral structure in borderline personality disorder. Psychiatry Res 27, 111-115. 1989. Ref Type: Journal Moeller FG, Barratt ES, Dougherty DM, Schmitz JM, Swann AC. Psychiatric aspects of impulsivity. Am J Psychiatry 158[11], 1783-1793. 2001. Ref Type: Journal Briere J, Zaidi LY. Sexual abuse histories and sequelae in female psychiatric emergency room patients. Am J Psychiatry 146[12], 1602-1606. 1989. Ref Type: Journal Byrne CP V. A Comparison of Borderline and Schizophrenic Patients for Childhood Life Events and Parent-Child Relationships. Can J Psychiatry 35, 590-595. 1990. Ref Type: Journal Guzder J, Paris J, Zelkowitz P, Feldman R. Psychological risk factors for borderline pathology in school-age children. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 38[2], 206-212. 1999. Ref Type: Journal Herman JL, Perry JC, van der Kolk BA. Childhood trauma in borderline personality disorder [see comments]. Am J Psychiatry 146, 490-495. 1989. Ref Type: Journal Links PS, Steiner M, Mitton J. Characteristics of psychosis in borderline personality disorder. Psychopathology 22[4], 188-193. 1989. Ref Type: Journal Westen D, Ludolph P, Misle B, Ruffins S, Block J. Physical and sexual abuse in adolescent girls with borderline personality disorder. Am.J.Orthopsychiatry 60[1], 55-66. 1990. Ref Type: Journal Ogata SN, Silk KR, Goodrich S, Lohr NE, Westen D, Hill EM. Childhood sexual and physical abuse in adult patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry 147[8], 1008-1013. 1-81990. Ref Type: Journal Paris J. The etiology of borderline personality disorder: a biopsychosocial approach. Psychiatry 57[4], 316-325. 1994. Ref Type: Journal Weaver TL, Clum GA. Early family environments and traumatic experiences associated with borderline personality disorder. J.Consult.Clin.Psychol. 61[6], 1068-1075. 1993. Ref Type: Journal

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(60)

(61) (62)

(63) (64)

Cornelius JR, Schulz SC, Brener RP, et.al. EEG abnormalities in borderline personality disorders. Specific or nonspecific. Biol Psychiatry 143, 519-522. 1986. Ref Type: Journal Carrasco JL. [Psychobiological approach to personality disorders]. Actas Luso.Esp.Neurol.Psiquiatr.Cienc.Afines 25[4], 207-216. 1997. Ref Type: Journal Nater UM, Bohus M, Abbruzzese E, Ditzen B, Gaab J, Kleindienst N, Ebner-Priemer U, Mauchnik J, Ehlert U. Increased psychological and attenuated cortisol and alpha-amylase responses to acute psychosocial stress in female patients with borderline personality disorder. Psychoneuroendocrinology 35[10], 1565-1572. 2010. Ref Type: Journal Siever LJ D. A Psychobiological Perspective on the Personality Disorders. Am J Psychiatry 148, 1647..1658. 1991. Ref Type: Journal Coccaro EF, Siever LJ, Klar HM, Maurer G, Cochrane K, Cooper TB, Mohs RC, Davis KL. Serotonergic studies in patients with affective and personality disorders. Correlates with suicidal and impulsive aggressive behavior [published erratum appears in Arch Gen Psychiatry 1990 Feb;47(2):124]. Arch.Gen.Psychiatry 46, 587-599. 1989. Ref Type: Journal Coccaro EF, Klar H, Siever LJ. Reduced prolactin response to fenfluramine challenge in personality disorder patients is not due to deficiency of pituitary lactotrophs. <None Specified> . 1996. Ref Type: Journal Zuckerman M, Neeb M. Sensation seeking and psychopathology. Psychiatry Res. 1[3], 255-264. 1979. Ref Type: Journal Zuckerman M. Sensation Seeking. John Wiley & Sons I, editor. Personality Characteristics of the Personality Disordered. [11], 289-316. 1996. New York. Ref Type: Book Chapter Stein DJ, Trestman RL, Mitropoulou V, Coccaro EF, Hollander E, Siever LJ. Impulsivity and serotonergic function in compulsive personality disorder. J Neuropsychiatry.Clin Neurosci. 8[4], 393-398. 1996. Ref Type: Journal Coccaro EF, Lee R, McCloskey M. Norepinephrine function in personality disorder: plasma free MHPG correlates inversely with life history of aggression. CNS.Spectr. 8[10], 731-736. 2003. Ref Type: Journal Steinberg BJ, Trestman R, Mitropoulou V, Serby M, Silverman J, Coccaro E, Weston S, de VM, Siever LJ. Depressive response to physostigmine challenge in borderline personality disorder patients. Neuropsychopharmacology. 17[4], 264-273. 1997. Ref Type: Journal Coccaro EF, Silverman JM, Klar HM, Horvath TB, et al. Familial correlates of reduced central serotonergic system function in patients with personality disorders. <None Specified> . 1996. Ref Type: Journal Stein DJ, Trestman RL, Mitropoulou V, Coccaro EF, Hollander E, Siever LJ. Impulsivity and serotonergic function in compulsive personality disorder. J.Neuropsychiatry Clin.Neurosci. 8[4], 393-398. 1996. Ref Type: Journal Friedel RO. Dopamine dysfunction in borderline personality disorder: a hypothesis. Neuropsychopharmacology 29[6], 1029-1039. 2004. Ref Type: Journal Gurvits IG, Koenigsberg HW, Siever LJ. Neurotransmitter dysfunction in patients with borderline personality disorder. Psychiatr.Clin.North Am. 23[1], 27-40, vi. 2000. Ref Type: Journal Coccaro EF, Kavoussi RJ, Cooper TB, Hauger RL. Central serotonin activity and aggression: inverse relationship with prolactin response to d-fenfluramine, but not CSF 5-HIAA concentration, in human subjects. Am J Psychiatry 154[10], 1430-1435. 1997. Ref Type: Journal Coccaro EF, Kavoussi RJ, Sheline YI, Berman ME, Csernansky JG. Impulsive aggression in personality disorder correlates with platelet 5-HT2A receptor binding. Neuropsychopharmacology 16[3], 211-216. 1997. Ref Type: Journal Coccaro EF, Kavoussi RJ, Trestman RL, Gabriel SM, Cooper TB, Siever LJ. Serotonin function in human subjects: intercorrelations among central 5-HT indices and aggressiveness. Psychiatry Res. 73[1-2], 1-14. 14-11-1997. Ref Type: Journal Oquendo MA, Mann JJ. The biology of impulsivity and suicidality. Psychiatr.Clin.North Am. 23[1], 11-25. 2000. Ref Type: Journal New AS, Trestman RL, Mitropoulou V, Benishay DS, Coccaro E, Silverman J, Siever LJ. Serotonergic function and self-injurious behavior in personality disorder patients. Psychiatry Res. 69[1], 17-26. 3-3-1997. Ref Type: Journal Dolan M, Deakin WJ, Roberts N, Anderson I. Serotonergic and cognitive impairment in impulsive aggressive personality disordered offenders: are there implications for treatment? Psychol.Med. 32[1], 105-117. 2002. Ref Type: Journal Spokas M, Wenzel A, Stirman SW, Brown GK, Beck AT. Suicide risk factors and mediators between childhood sexual abuse and suicide ideation among male and female suicide attempters. J.Trauma Stress. 22[5], 467-470. 2009. Ref Type: Journal

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PERSONA

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(88) (89)

Bradley R, Jenei J, Westen D. Etiology of borderline personality disorder: disentangling the contributions of intercorrelated antecedents. J.Nerv.Ment.Dis. 193[1], 24-31. 2005. Ref Type: Journal Caspi A, McClay J, Moffitt TE, Mill J, Martin J, Craig IW, Taylor A, Poulton R. Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science 297[5582], 851-854. 2-8-2002. Ref Type: Journal Prossin AR, Love TM, Koeppe RA, Zubieta JK, Silk KR. Dysregulation of regional endogenous opioid function in borderline personality disorder. Am.J.Psychiatry 167[8], 925-933. 2010. Ref Type: Journal Van Reekum R. Acquired and developmental brain dysfunction in borderline personality disorder. Can.J.Psychiatry 38 Suppl 1, S4-10. 1993. Ref Type: Journal 4th European Congress on Personality Disorders: New Trends in Personality Disorders. Paris, France, 21-24 June 2000. Proceedings and abstracts. Eur.Psychiatry 15 Suppl 1, 7-112. 2000. Ref Type: Journal Androlonius PA, Glueck BC, Strobel CF. Organic brain dysfuntion and the borderline syndrome. Psychiatr Clin North Am 4, 61-66. 1981. Ref Type: Journal Petti TA, Vela RM. Borderline disorders of childhood: an overview. J Am Acad.Child Adolesc.Psychiatry 29[3], 327-337. 1990. Ref Type: Journal New AS, Buchsbaum MS, Hazlett EA, Goodman M, Koenigsberg HW, Lo J, Iskander L, Newmark R, Brand J, OFlynn K, Siever LJ. Fluoxetine increases relative metabolic rate in prefrontal cortex in impulsive aggression. Psychopharmacology (Berl) 176[3-4], 451-458. 2004. Ref Type: Journal Dimeff LAPhD, Comtois KAPhD, Lineham MMPhD. Borderline Personality Disorder. Graham AWMFF, Schultz KTMF, editors. Principles of Addiction Medicine. 2nd[7], 1063-1080. 1998. Chavy Chase, American Society of Addiction Medicine, Inc. Ref Type: Book Chapter Krystal JH K. Neurobiological Aspects of PTSD: Review of Clinical and Preclinical Studies. Behav Res Ther 20, 177-198. 1989. Ref Type: Journal Zanarini MC, Ruser TF, Frankenburg FR, Hennen J, Gunderson JG. Risk factors associated with the dissociative experiences of borderline patients. J.Nerv.Ment.Dis. 188[1], 26-30. 2000. Ref Type: Journal Kagan J, Reznick JS, Gibbons J. Inhibited and uninhibited types of children. Child Dev. 60, 838-845. 1989. Ref Type: Journal Stone MH. The Fate of Borderline Patients. 1990. New York, Guilford Press. Ref Type: Book, Whole New AS, Goodman M, Triebwasser J, Siever LJ. Recent advances in the biological study of personality disorders. Psychiatr.Clin.North Am. 31[3], 441-61, vii. 2008. Ref Type: Journal Minzenberg MJ, Fan J, New AS, Tang CY, Siever LJ. Fronto-limbic dysfunction in response to facial emotion in borderline personality disorder: an event-related fMRI study. Psychiatry Res. 155[3], 231-243. 15-8-2007. Ref Type: Journal Minzenberg MJ, Fan J, New AS, Tang CY, Siever LJ. Frontolimbic structural changes in borderline personality disorder. J.Psychiatr.Res. 42[9], 727-733. 2008. Ref Type: Journal Selby EA, Ward AC, Joiner TE, Jr. Dysregulated eating behaviors in borderline personality disorder: are rejection sensitivity and emotion dysregulation linking mechanisms? Int.J.Eat.Disord. 43[7], 667-670. 1-112010. Ref Type: Journal Perez-Rodriguez MM, Weinstein S, New AS, Bevilacqua L, Yuan Q, Zhou Z, Hodgkinson C, Goodman M, Koenigsberg HW, Goldman D, Siever LJ. Tryptophan-hydroxylase 2 haplotype association with borderline personality disorder and aggression in a sample of patients with personality disorders and healthy controls. J.Psychiatr.Res. 44[15], 1075-1081. 2010. Ref Type: Journal Berman ME, Fallon AE, Coccaro EF. The relationship between personality psychopathology and aggressive behavior in research volunteers. J Abnorm.Psychol. 107[4], 651-658. 1998. Ref Type: Journal Baxter D, Appleby L. Case register study of suicide risk in mental disorders. Br.J.Psychiatry 175, 322-326. 1999. Ref Type: Journal Coccaro EF, Kavoussi RJ, Sheline YI, Lish JD, Csernansky JG. Impulsive aggression in personality disorder correlates with tritiated paroxetine binding in the platelet. Arch.Gen.Psychiatry 53[6], 531-536. 1996. Ref Type: Journal Widom CS. Childhood victimization and the development of personality disorders. Unanswered questions remain [comment]. Arch.Gen.Psychiatry 56[7], 607-608. 1999. Ref Type: Journal Rice J, Cloninger CR, Reich T. Multifactorial inheritance with cultural transmission and assortative mating. I. Description and basic properties of the unitary models. Am J Hum.Genet. 30[6], 618-643. 1978. Ref Type: Journal Mednik SA. Copenhagen high-risk proyect 1962-1987. Schizophr Bull 13, 485-491. 1987. Ref Type: Journal Widom CS . Avoidance of Criminality in Abused and Neglected Children. Psychiatry 54, 162-174. 1991. Ref Type: Journal