Prezentare caz

Pancreatita acută

Asist. Univ. Dr. Ardelean Andrei

• Pacient S.I., în vârstă de 43 ani, sex masculin, grupa
sangvină AII +, nu se știe alergic

• Provine din mediul rural, de profesie agricultor, nivel

de instruire: 12 clase absolvite.

• Se internează prin UPU pe secția Chirurgie generală

I, în data de 18.01.2020 pentru următoarele acuze:
Motivele internării
• Dureri violente în etajul abdominal superior, ”în
bară”
• Grețuri
• Vărsaturi
• Inapetență
• Alterarea stării generale
Antecedente heredocolaterale:
• Fără importanță pentru patologia actuală

Antecedente personale patologice:

• 3 internări în serviciul de chirurgie pentru pusee de
pancreatită acută în decembrie 2018, aprilie 2019 și
octombrie 2019.

Condiții de viață și de muncă:

• Consumă alcool zilnic, în jur de 300 ml tărie, precum și
bere (2-6 pe zi).
• Fumător 1-2 pachete de țigarete pe zi.
• Consumă cofeină – 2 cafele pe zi și ocazional
energizante.

Medicație de fond:
• Neagă
Istoricul bolii:
• Boala debutează brusc în urmă cu aproximativ 6
ore în urma unui consum îndelungat de alcool, prin
dureri moderate epigastrice care cresc în
intensitate devenind insuportabile, cu iradiere spre
hipocondrul stâng și drept, la care se adaugă
grețurile și vărsăturile de aspect alimentar, care nu
ușurează durerea. Concomitent se alterează și
starea generală. Fără a urma un tratament
medicamentos se prezintă la serviciul de urgență al
clincii noastre pentru investigații și tratament de
specialitate.
Examenul obiectiv (la internare):
Elemente patologice:
• Stare generală: ușor influențată
• Stare de nutriție: obezitate gr. I (IMC=31,02, h=175 cm,
g=95 kg)
• Facies: hiperemic
• Țesut conjunctiv adipos: în exces reprezentat
• Aparat respirator: ampliații pulmonare reduse la nivelul
hemitoracelui stâng, murmur vezicular diminuat bazal
stâng, tahipnee (28 resp/min).
• Aparat digestiv: abdomen ușor destins de volum,
dureros spontan și la palpare la nivelul hipocondrului dr.,
epigastrului și hipocondrului stg., tranzit absent pentru
gaze.
• Ficat, căi biliare și splină: ficat cu marginea inferioară la
3 cm sub rebordul costal.
Examenul local al aparatului digestiv:
Inspecție:
• abdomen deasupra planului xifo-pubian, simetric, participă la
mișcările respiratorii, cicatrice ombilicală de aspect normal,
puncte herniare libere.
Palpare:
• abdomen dureros la nivelul epigastrului, hipocondrului drept și
stâng
• semnul Mallet-Guy prezent
• ficat mărit de volum cu marginea inferioară la 3 cm sub rebordul
costal pe linia medio-claviculară dreaptă, cu suprafața netedă,
margine ascuțită, consistență de organ.
Percuție:
• hipertimpanism moderat cu predominanță în etajul
supramezocolic
Auscultație:
• peristaltică intestinală absentă stetacustic
Tușeu rectal:
• în relații normale
Diagnostic de probabilitate:
În urma analizei datelor anamnestice și a examenului
clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic
de probabilitate de pancreatită acută etanolică
recidivată care mi se pare bine susținut de: dureri
violente în etajul abdominal superior, grețuri, vărsături,
inapetență, alterarea stării generale apărute în urma
consumului exagerat de alcool. Examenul clinic
decelează un facies hiperemic, abdomen dureros în
etajul supramezocolic, prezența semnului Mallet-Guy
și diminuarea murmurului intestinal.
Examinări paraclinice: • LDH: 2500 U/l
Laborator: • Na seric: 135 mmoli/ml
• Leucocitoză: 18 600 • K seric: 4,5 mmoli/ml
mii/mm3
• Ca seric: 7 mg%
• Trombocite: 357 000
• INR: 1,7
mii/mm3
• Hb: 11,5 g/dl
• Hematocrit: 38% Sumar de urină:
• Glicemia: 244 mg% • Amilazurie: 120 UW
• Amilazemie: 890 U/l
• BT: 0,21 md/dl
• TGO: 324 U/L
• TGP: 311 U/L
• Proteine serice: 7 g/dl
Radiografia abdominală:
• aerocolie, prima ansă jejunală destinsă (ansa santinelă)

Ecografia abdominală:
• Hepatomegalie și vezica biliară cu pereți subțiri, fără
calculi, cu conținut dens, coledoc tumefiat.
• Pancreas transsonic, edemațiat corporeo-caudal, cu
fuzee peripancreatice.

CT abdomen:
• Pancreas mărit cefalo-corporeal, cu colecții
peripancreatice, fuzee parietocolic stâng și drept, lichid
liber în spațiul Morrisson și Douglas.

EKG:
• Fără modificări specifice de sindrom coronarian acut.
Pentru diagnosticul pozitiv aș mai fi avut nevoie de:
• Dozarea
o Lipazei
o Elastazei
o Tripsinei serice
o Albuminemiei
o Parametrii Astrup pentru evaluarea pO2.

• Colangiopancreatografie retrogradă (ERCP)

• Colangio-RMN
Pentru diagnosticul diferențial aș mai fi avut nevoie
de:
• Scintigrafia pacreatică – aduce elemente în plus în
ceea ce privește diagnosticul și localizarea
eventualelor necroze.
• Dozarea plumbului – intoxicație cronică la băutori.
Diagnosticul pozitiv: Pe baza
• Datelor de anamneză
o dureri violente în etajul abdominal superior ”în bară”,
o grețuri,
o vărsături apărute în urma unui consum exagerat de alcool,
o episoade repetate de pancreatită acută în antecedente,
• Examenului clinic local și general
o facies hiperemic
o durere epigastrică, în hipocondrul drept și stâng,
o semnul Mallet-Guy prezent
o peristaltică intestinală absentă stetacustic
• Examinărilor paraclinice
o Leucocitoza, hiperglicemie, amilazemia crescută, hipercalcemie,
hiperbilirubinemie, TGO, TGP crescute, amilazurie prezentă
o Eco abdominal: pancreas transsonic, edemațiat în zona corpului și a cozii
o CT abdominal: pancreas mărit cefalo-corporeal, cu fuzee extinse
parietocolic bilateral.
Permit conturarea diagnosticului pozitiv de
pancreatită acută etanolică recidivantă.
Diagnostic diferențial:
• Colica biliară – dureri în hipocondrul drept ce iradiază în
umărul de aceeași parte și la baza hemitoracelui drept, ce
apar în general după alimente colecistokinetice, la care
ecografia poate arăta calculi, malformații ale vezicii biliare.
• Infarctul miocardic acut bazal – antecedente coronariene,
caracterul constrictiv al durerii, modificări EKG.
• Afecțiuni pleuro-pulmonare acute cu localizare bazală –
aspect radiologic caracteristic de junghi toracic, tuse,
expectorație sangvinolentă.
• Anevrismul disecant de aortă – dureri abdominale, grețuri,
vărsături, absența pulsului la artera femurală, stare de colaps,
modificarea EKG-ului.
• Perforația ulceroasă – apărare musculară și la rx abdominal
pneumoperitoneu.
• Ocluzia intestinală – dureri colicative, peristaltică accentuată
și la rx abdominal nivele hidroaerice.
• Colecistita acută – dureri în hipocondrul drept, febră, semnul
Murphy pozitiv.
• Infarctul intestino-mezenteric – antecedente cardiace, dureri
periombilicale cu diaree sangvinolentă.
Complicații evolutive:
• Pseudochist pancreatic
• Abcesul pancreatic
• Apariția sechestrului pancreatic
• Hemoragie internă (erodarea unui vas important în
procesul de evoluție al necrozei pancreatice)
• Perforații ale viscerelor din vecinătate
• Celulita retroperitoneală
• Insuficiență hepatică
• Insuficiență renală
• Encefalopatia pancreatică
Tratamentul medico-chirurgical
Tratament medical:
• Combaterea durerii: Tramadol 2x100 mg, Mabron i.v. 2 ml/zi Xilină
1% i.v. maximum 300 mg/zi.
• Antispastice (relaxante ale sfincterului Oddi): No Spa, Scobutil.
• Reechilibrare volemică și hidroelectrolitică – în funcție de pierderi
și ionograma serică.
• Antiinflamatoare: uzual HHC 0,5-1 g/zi.
• Scăderea secreției pancreatice: somatostatină.
• Aspirația gastrică
• Sondă vezicală (pentru monitorizarea diurezei)
• Cateter venos
• Repaus alimentar absolut
• Anticolinergice: Atropină 0,3-0,4 mg din 6 în 6 ore timp de 3 zile.
• Antienzime: uzual Trasylol și Iniprol, Contrycal, Zymofren.
• Alimentație parenterală corespunzătoare.
• Antihistaminice: Claritine 100-150 mg/zi.
• Antiinfecțioase: evitarea suprainfectării cu antibiotice cu spectru
larg.
• Tratamentul eventualelor coafectări viscerale: vitamine, trofice
hepatice, diuretice, aminoacizi.
Tratament chirurgical:
• Poate fi de urgență imediată (primele 8-24 ore), de
urgență precoce (24 ore-7 zile), semitardivă (8-21
zile) sau tardivă (21-45 zile)
• Este dictat de evoluția bolnavului sub tratament
precum și de apariția eventualelor complicații
(alterarea stării generale cu prăbușire tensională
sau imposibilitatea menținerii TA la valori normale 6-
12 ore sub tratament medical).
• Se practică laparatomie xifo-ombilicală prelungită
subombilical cu efectuarea capsulotomiei
pancreatice și necrosectomiei pancreatice, lavajul
și drenajul multiplu al cavității peritoneale.
Aspect intraoperator:
Necroze pancreatice
excizate
Complicații postoperatorii
Precoce:
a) Generale:
• Stop cardiac, IMA, tulburări acute de ritm
• Embolie pulmonară și bronhopneumonie
• Boala tromboembolică
• Apariția insuficienței hepatice, renale, MSOF
b) Locale
• Supurația plăgii
• Eviscerația, ocluzia intestinală
• Apariție unor fistule pancreatice
• Dezvoltarea unor colecții intraperitoneale (abces subhepatic,
subdiafragmatic)
Tardive:
• Eventrația, ocluzia intestinală
• Dezvoltarea unui nou puseu de PA sau a unui eventual diabet
zaharat
• Pancreatită cronică
• Insuficiență pancreatică exocrină
Prognostic:
• Favorabil în PA edematoasă și cele cu leziuni
necrotice limitate.
• Rezervat în PA necrotico-hemoragică, mortalitatea
fiind în fucție de gradul de extindere a procesului
necrotic.

Particularitatea cazului:
• Bolnav potator cronic cu pusee repetate de
pancreatită acută.