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PARAGONIMOSIS

Dra. Teresa Uribarren Berrueta Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM berrueta@servidor.unam.mx Introduccin. La paragonimosis es una enfermedad causada por diferentes especies de trematodos del gnero Paragonimus. Afecta a unos 22 millones de personas en el mundo, con focos endmicos en Asia, frica y el Continente Americano. Paragonimus requiere de 2 hospederos intermediarios, un molusco y un crustceo de agua dulce antes de instalarse en hospederos definitivos, el humano y una amplia variedad de mamferos domsticos y silvestres. Se han reportado mltiples especies de Paragonimus, de las cules 8 se han identificado como patgenas para el humano. La validez taxonmica de algunas especies se ha puesto en duda debido a la variacin morfolgica en los trematodos adultos. Se reconocen: P. westermani, P. skrjabini, P. miyazakii, P. heterotremus, P. africanus, P. uterobilateralis, P. kellicotti y P. mexicanus.

Morfologa.

Esquema. Estructura de Paragonimus spp. y Paragonimus spp. adulto. BIODIDAC

Las formas adultas de Paragonimus mexicanus se encuentran habitualmente aisladas o en parejas en los pulmones de los hospederos definitivos, encerradas en una cpsula fibrosa con contenido hematopurulento y abundantes huevos. Estos organismos monoicos miden 7 - 13 x 5.5 - 7.5 mm, son de color castao rojizo y tienen la forma de un grano de caf con un aplanamiento en sentido dorsoventral. Su tegumento es grueso y cubierto de espinas. Presentan una ventosa oral y un acetbulo de tamao semejante.

Paragonimus westermani. Huevo.

CDC/ Dr. Mae Melvin

El parsito expulsa diariamente alrededor de 20 000 huevos operculados no embrionados, que miden 40 - 50 x 60 - 70 m. Son eliminados con la expectoracin y/o en materia fecal si son deglutidos.

2o. hospedero intermediario de Paragonimus.

Oklahoma State University. J. C. Fox En agua dulce se desarrollan las formas larvarias: miracidio, el cual nada libremente hasta penetrar al primer hospedero intermediario, un caracol (Aroapyrgus allei, entre otros), donde se transforma en esporoquiste y en cuyo interior se

forman las generaciones de redias que dan origen a cercarias microcercas; estas cercarias abandonan al molusco e infectan a un segundo hospedero intermediario, crustceo (cangrejo Pseudothelphusa dilatata y otros), en el que las cercarias se convierten finalmente en metacercarias, muy activas, localizadas principalmente en el hepatopncreas y en menor proporcin en la musculatura y en los vasos de las branquias. Ciclo biolgico y mecanismos de transmisin.

El humano se infecta al ingerir cangrejos o langostinos de agua dulce parasitados, crudos o mal cocidos y por manipulacin de alimentos y utensilios de cocina contaminados durante la preparacin de los crustceos. Mamferos carnvoros, tales como perros, gatos, gatos silvestres, tigres, leopardos, panteras, lobos, zorros, ratas, cerdos, entre otros, pueden adquirir la parasitosis. Las metacercarias infectantes atraviesan la pared del estmago o duodeno en un lapso de tiempo menor a una hora y caen a la cavidad abdominal, donde sufren cierto grado de desarrollo durante

unos 5 - 8 das. Posteriormente migran a cavidad torcica a travs del diafragma, penetran en las capas serosas pulmonares. Durante la migracin pulmonar inducen zonas de necrosis focal, hemorragias y exudado inflamatorio. Se alojan con frecuencia a unos centmetros de la superficie pleural, cerca de bronquiolos y bronquios hasta convertirse en gusanos adultos en ndulos de tejido fibrtico, con formacin de granulomas. En los ndulos o quistes, de cavidad irregular, se encuentran habitualmente 1 - 2 parsitos. El tiempo requerido para que se complete su desarrollo a partir de la ingesta, con eliminacin de huevos, flucta entre 8 - 10 semanas; generalmente mueren despus de 6 aos aos, pero pueden persistir por periodos mucho ms largos ( hasta 20 aos). Los trematodos producen una gran cantidad de huevos. En infecciones severas pueden eliminarse hasta 13 000 huevos / da. Espectro clnico. El hbitat natural del parsito lo constituyen los pulmones, pero puede localizarse en otros tejidos, debido a migraciones errticas. Se ha reportado en SNC, peritoneo, pared intestinal, piel, hgado, bazo, ganglios linfticos, riones, ojos, rganos reproductores, entre otros. A este respecto, de acuerdo a su ubicacin, la

paragonimosis extrapulmonar se ha clasificado en 4 tipos: paragonimosis cerebral, torcica, abdominal y generalizada. La evolucin de la enfermedad es crnica, y su pronstico vara. La severidad de la respuesta inflamatoria inducida y las manifestaciones clnicas no son necesariamente reflejo de la carga parasitaria. Existen infecciones asintomticas. Entre las manifestaciones iniciales de la paragonimosis (fase aguda y de migracin) se encuentran: dolor abdominal cambiante, predominantemente epigstrico, con irradiacin hacia mesogastrio y regin lumbar, tos seca, nusea y vmito, fiebre, urticaria y eosinofilia. La migracin pleural puede dar lugar a pleuritis, pericarditis y mediastinitis agudas o crnicas. En la fase fase crnica (pulmonar) se presenta tos seca o productiva, en paroxismos, con esputo hemoptoico o achocolatado, que puede contener huevos, hemoptisis franca, fiebre, disnea, anorexia y prdida de peso, dolor de tipo pleural, sensacin de opresin torcica. La prevalencia de derrame pleural oscila entre 2.9 y 48.0%; datos de neumotrax uni o bilateral se detectan en el 17% de los pacientes.

Los casos de paragonimosis cerebral son raros. El mayor nmero de nmero de casos se reporta en pases asiticos. En la fase aguda el cuadro es semejante a una meningoencefalitis, con cefalea, vmito, fiebre y trastornos visuales. Posteriormente se agregan papiledema, parlisis facial, hemiplejia, paraplejia y convulsiones jacksonianas. Los pacientes crnicos pueden sufrir crisis convulsivas generalizadas, trastornos de la visin, de la percepcin y de tipo cognitivo. El diagnstico diferencial de la paragonimosis pulmonar debe considerar cuadros compatibles con tuberculosis pulmonar, cncer pulmonar, hemosiderosis pulmonar, neumona e histoplasmosis, entre otros. Diagnstico. El diagnstico integral incluye recursos de gabinete y de laboratorio, parasitoscpicos e inmunolgicos. Los hallazgos en radiografas simples de trax varan de acuerdo al estadio de la enfermedad. Durante la invasin pleuropulmonar es posible observar condensacin irregular de espacios areos con definicin pobre, derrame pleural y/o neumotrax.

Los parsitos adultos pueden observarse en ocasiones en los ndulos o quistes, inicialmente de pared delgada y lisa, con mayor frecuencia nicos, o mltiples, de baja densidad interna, sombras anulares; el engrosamiento excntrico de la pared qustica; tambin pueden identificarse zonas de condensacin y bronquiectasias por obstruccin de vas areas adyacentes. En ocasiones se identifican opacidades lineales perifricas que sugieren el trayecto migratorio de los parsitos. La tomografa computarizada ofrece informacin ms especfica sobre el contenido de la cpsula parasitaria y los trayectos de migracin. En los casos crnicos, es posible encontrar formas calcificadas. Esta modalidad imagenolgica se considera de gran utilidad en algunas localizaciones ectpicas. El diagnstico especfico se realiza mediante la demostracin del trematodo y/o sus productos. Cuando los quistes comunican con bronquiolos adyacentes o con los bronquios, cantidades variables de huevos son eliminadas en el esputo o en la materia fecal si son deglutidos. El esputo obtenido por expectoracin (espontnea o inducida) debe ser examinado de inmediato. Si sto no es posible, es necesario agregar un fijador

para su preservacin. Cuando el esputo es muy espeso o mucoide puede tratarse con hidrxido de sodio o de potasio al 3%. Despus de centrifugar el sedimento obtenido se observa en fresco al microscopio. Se pueden localizar huevos, eritrocitos, cristales de Charcot-Leyden y material necrtico. La broncoscopa con lavado broncoalveolar y tincin de las muestras obtenidas es otra opcin para la bsqueda de huevos de origen pulmonar. El estudio de heces fecales recientes o conservadas se efecta mediante tcnicas coproparasitoscpicas cualitativas y cuantitativas. En ocasiones es necesario recurrir a la histopatologa - hallazgo de parsitos adultos, huevos, huevos dentro de granulomas rodeados de material fibrtico, zonas de necrosis, cavitaciones, focos neumnicos, con infiltrados inflamatorios importantes.

Huevos

de Paragonimus sp. Biopsia pulmonar de paciente. Tincin H&E. DPDx Image Library.

En la biometra hemtica se detecta leucocitosis con eosinofilia importante (23 - 57%). Las tcnicas inmunolgicas, tales como ELISA e inmunoblot identifican IgG especficas y se emplean en el diagnstico y como criterio de la efectividad quimioteraputica. La intradermorreaccin es usada en la evaluacin de la situacin endmica y como coadyuvante en el diagnstico diferencial. Tratamiento. Praziquantel (50mg/kg/3 das) puede utilizarse en diferentes esquemas. Otros frmacos: bithionol y triclabendazol. En algunos pacientes se requiere de ciruga, de manera concomitante. Epidemiologa. De acuerdo a las estimaciones de la OMS existen al menos 22 millones de casos. La infeccin es prevalente en Asia. Los principales agentes etiolgicos son P. westermani y con menor frecuencia, por P. skrjabini. Los reportes provienen principalmente de Taiwan, Japn, Corea, Filipinas, China central, Tailandia y Laos.

En Latinoamrica, es endmica en Mxico, Per, Colombia, Ecuador, Venezuela, Brasil, Costa Rica, Honduras. En el norte del continente, se han encontrado pequeos focos en Canad. En Mxico, se consideran zonas endmicas Colima, Puebla, Hidalgo, San Luis Potos, Michoacn, Nayarit; tambin se ha detectado en Yucatn, Veracruz, Tabasco, Chiapas y Estado de Mxico. Desafortunadamente, es escasa la informacin en el pas. Es importante resaltar que las metacercarias permanecen viables en vinagre, miso (pasta de frijol), salmuera, sake y shoyu (salsa de soya). Sumergidas en alcohol al 47% pueden resistir hasta 5 das. En cambio, son destruidas al ser sometidas a desecacin (3 - 4 min) o al ser cocinadas en agua (55 C /20 min). Se considera una parasitosis de difcil diagnstico y un problema de salud pblica en Mxico. La escasez de reportes puede atribuirse a una conducta diagnstica inadecuada o debido al desconocimiento del padecimiento. Con cierta frecuencia, el diagnstico es tuberculosis y los pacientes son tratados inefectivamente con frmacos antifmicos