INDICE: I. II. III. IV. V. Introduccin Exploracin Tcnica de imagen Enfermedades que usan con dolor de hombro.

Periartritis escapulohumeral. Periartritis escapulohumeral aguda Periartriris escapulohumeral crnica. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. Bursitis subacromial y subcoracoides Bursitis Escapulotorcica Capsulitis. Hombro congelado o Pericapsuitis Traumatismo acromioclavicular Artrosis Hombro Milwauken Tendinitis calcificada Inestabilidad glenohumeral Neuropatias Tratamiento mdico del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador Infiltraciones locales XVI. Figuras

XVII. Bibliografa XVIII. Preguntas de evaluacin

INTRODUCCIN La movilidad normal del hombro es el resultado del movimiento integrado y complejo de cuatro articulaciones: glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y la pseudo articulacin escapulotorcica. Las tres diartrosis se mueven como un todo y permiten un amplio rango de movilidad glenohumeral, a tal punto que el hombro es la articulacin del cuerpo humano que tiene el rango ms extenso. La movilidad normal de la articulacin glenohumeral va acompaada por movilidad escapulotorcica variable en los indi iduos: v durante los 30 a 60 grados de elevacin humeral inicial, en abduccin o extensin, la movilidad escapular es variable y nica para cada individuo. A cada grado de movimiento glenohumeral corresponde 0,5 a 0,8 grados de movilidad escapulotorcica. En la antoma de la zona, es importante recordar el grupo muscular que forma el manguito de los rotadores, que pasa por el importante espacio acromiohumeral. Este manguito est formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular (Fig.1). Tambin se debe recordar que en el espacio acromiohumeral est la corredera bicipital que contiene gran cantidad de ligamentos

(Fig. 2) y que la movilidad del hombro est dada por la cpsula articular y el labrum.

Figura 1. Anatoma del hombro

Figura 2. Ligamentos del hombro La estabilidad del hombro deriva de los msculos rotadores cortos del hmero en cara inferior; del supraespinoso en cara superior; del infraespinoso y redondo menor en cara posterior; y del subescapular en cara anterior. La cpsula articular est sostenida por dos capas musculotendinosas: la interna, del manguito rotador; y la externa, formada por el deltoides ms el redondo menor (Fig. 3).

Figura 3. Estructuras que aseguran la estabilidad del hombro y de la cpsula articular

Los movimientos normales del hombro (Fig. 4), son bastante amplios: la abduccin va desde 0 a 180 grados y est dada por el manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular) ms el deltoides, ms la porcin larga del bceps; la aduccin va de 0 a 45 grados y est dada por el pectoral mayor, el dorsal ancho y el deltoides; la rotacin, tanto externa como interna, es de 0 a 90 grados depende del manguito rotador, el dorsal ancho y el deltoides; la flexin va de 0 a 180 grados y est dada por el pectoral mayor, el deltoides y la porcin larga y corta del bceps; la extensin, de 0 a 60 grados, depende del deltoides y del pectoral.

Figura 4. Movimientos normales del hombro

QUE ES EL HOMBRO DOLOROSO? Se define como aquel dolor que se sita en la regin del hombro y aparece con algunos movimientos del brazo. El hombro doloroso es una de las consultas mdicas ms frecuentes, y llega a afectar al 25% de la poblacin en algn momento de la vida. Es ms frecuente en personas de edad avanzada o que realizan trabajos pesados. SNTOMAS El dolor aparece con los movimientos del hombro, en la cara superior y externa de la articulacin (figura 2). Generalmente, limita poco la movilidad, aunque en ocasiones impide realizar ciertos movimientos. Este dolor suele ser ms intenso por la noche, sobre todo al
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dormir sobre el brazo y mejora despus de moverlo suavemente. En otros casos, el dolor es muy intenso y agudo, pudiendo sentirse el dolor en la zona cervical, antebrazo y mano. Incluso puede presentarse una prdida casi completa de la movilidad.

POR QU SE PRODUCE EL DOLOR El hombro es la articulacin con ms movilidad de todas las existentes en el organismo y por ello, la ms propensa a presentar problemas. La funcin ms importante del hombro es llevar la mano a la posicin en la que sta debe trabajar. El hombro no est formado por una nica articulacin, sino por varias, junto con un nmero importante de msculos y tendones (figura 1). Todas estas estructuras se pueden lesionar y producir dolor. A pesar de ser una patologa muy frecuente, las causas que producen dolor de hombro, no son siempre bien conocidas. Dicho dolor puede ser debido a lesiones propias de la articulacin, de los msculos o de los tendones y de los ligamentos que la componen (intrnsecas). En ocasiones, lesiones ms distantes a la articulacin tambin producen dolor en dicha zona (extrnsecas) (tabla 1). De las causas intrnsecas de hombro doloroso, el 90% de los casos se debe a problemas localizados alrededor de la articulacin: en los ligamentos, los msculos, los tendones o en las bolsas serosas (periarticular), y slo en el 10% el dolor se produce dentro de la articulacin (intrarticular) causas de hombro doloroso
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Causas de hombro doloroso

Causas intrnsecas
y y y

Msculo-tendinosas Articulares seas

Causas extrnsecas
y y y

Artrosis cervical Lesiones de los nervios Dolor referido de otros rganos

El dolor aparece con los movimientos del hombro, en la cara superior y externa de la articulacin (figura 2). Generalmente, limita poco la movilidad, aunque en ocasiones impide realizar ciertos movimientos. Este dolor suele ser ms intenso por la noche, sobre todo al dormir sobre el brazo y mejora despus de moverlo suavemente. En otros casos, el dolor es muy intenso y agudo, pudiendo sentirse el dolor en la zona cervical, antebrazo y mano. Incluso puede presentarse una prdida casi completa de la movilidad. Diagnstico diferencial del hombro doloroso Las lesiones intrnsecas son lo primero que se debe descartar frente a un paciente con dolor de hombro; es decir, se debe determinar si realmente lo que le duele al paciente es el hombro. La entidad causal ms frecuente es el sndrome de pinzamiento; tambin hay que descartar lesiones especficas del manguito rotador o del tendn del bceps; capsulitis adhesiva (hombro congelado); fibromialgia; artritis del hombro (degenerativa, neurotrfica o sptica); lesiones traumticas, afecciones neurolgicas (de nervios perifricos o plexo braquial); neoplasias; y enfermedades posturales. Las afecciones extrnsecas del hombro, que lo afectan de manera secundaria, son las enfermedades inflamatorias (artritis reumatodea, espondiloartritis anquilosante, polimialgia reumtica); la necrosis sea asptica, que se debe sospechar siempre en un paciente que est tomando esteroides; las causas metablicas y endocrinas (por cristales, diabetes, hiperparatiroidismo); alteraciones neurolgicas (compromiso de races c4, c5 y c6 o lesiones medulares); alteraciones neurovasculares (sndrome del oprculo torcico, trombosis arterial
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y venosa axilar); y el sndrome de distrofia simptica refleja, que se analizar ms adelante. Hay tres etapas en la diferenciacin diagnstica del dolor de hombro. En la primera es fundamental determinar si se trata de un dolor del hombro propiamente tal o si es un dolor referido, por angor, infarto pulmonar, neoplasia pulmonar, esofagitis pptica, aneurisma disecante de la aorta, clico biliar, procesos peritoneales o lesiones peridiafragmticas. Por lo tanto, no se debe olvidar la medicina interna y es muy importante realizar una anamnesis completa. Si se concluye que la causa es primaria del hombro, en la segunda etapa, mediante el examen fsico, se debe definir cul es la articulacin afectada (glenohumeral o acromioclavicular) o si hay una causa extraarticular. Si se determina que la causa es extraarticular, en la tercera etapa se deber determinar si se trata de tendinitis, bursitis, bursitis calcrea, ruptura del manguito rotador o capsulitis. El clsico depsito de calcio que se aloja en la bursa subacromial causa dolor intenso y adormecimiento del hombro (Fig. 5).

Figura 5. Bursitis clcica del hombro Al examinar el hombro (Fig.6), es importante recordar que se debe palpar en forma dirigida la articulacin esternoclavicular, la articulacin acromioclavicular, la corredera bicipital, con el tendn del bceps y el troquter humrico, y que la inspeccin tambin es importante, ya que, por ejemplo, si hay una atrofia importante de los msculos supraespinoso e infraespinoso, se puede deducir que hay una ruptura antigua del manguito.

Figura 6. Puntos importantes en la inspeccin y palpacin del hombro

En cuanto a exmenes, en el hombro es importante la ecografa que, entre otras cosas, permite realizar con seguridad la puncin. La artrorresonancia es un examen de costo alto, pero til para ver las articulaciones: es una resonancia con medio de contraste, muy sensible y especfica para ver rupturas parciales y totales del manguito rotador (Fig. 7).

Figura 7. Artrorresonancia en lesiones del manguito rotador

Enfermedades ms frecuentes que causan Hombro Doloroso El sndrome de impingement, o pinzamiento, es la compresin de las estructuras suprahumerales contra la parte anteroinferior del acromion y del ligamento coracoacromial. Las estructuras que con ms frecuencia se ven afectadas son el manguito rotador, la porcin larga del bceps y la bursa subacromial. El cuadro clnico por el cual consulta el paciente consiste en dolor en la parte anteroexterna del hombro que aumenta en la noche o con el
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apoyo y que puede o no limitar los movimientos rotatorios y de abduccin. La radiografa de hombro puede mostrar una bursitis calcrea como una masa calcificada en la bursa subacromial. Cuando hay tendinitis del manguito rotador se pueden ver calcificaciones o esclerosis en el troquter, disminucin del espacio acromiohumeral y, en algunos casos, ascenso de la cabeza humeral. En el tratamiento de estos pacientes siempre se administran antiinflamatorios no esteroidales (AINES) en una primera etapa; no se debe comenzar al revs, porque, si bien es cierto que la infiltracin alivia ms rpido el dolor, los pacientes, en un alto porcentaje, que responden muy bien a los AINES. La recuperacin de la movilidad depende del fortalecimiento muscular, el cual se logra mediante kinesiterapia. La ruptura de manguito rotador puede ser completa o incompleta. En general, afecta a los mayores de 40 aos y las causas ms frecuentes son la estrechez importante del espacio acromiohumeral, la deshidratacin y calcificacin tendinosa, y los desgarros tendneos. El cuadro clnico se caracteriza por un hombro pseudoparaltico; es decir, el paciente, sin ayuda, no puede comenzar la abduccin en los primeros 15 grados. El diagnstico es clnico y se puede confirmar con la ecografa, con la limitante de que sta depende del operador; o con la resonancia, que es mucho mejor. El tratamiento en pacientes jvenes y activos es siempre quirrgico; en los adultos mayores o que tienen procesos inflamatorios crnicos, es ms conservador. En general, tienen indicacin quirrgica inmediata los pacientes jvenes que presentan un traumatismo agudo; en los mayores siempre se intenta tratamiento mdico. Si despus de tres a seis meses de tratamiento mdico el paciente sigue con dolor, hoy la artroscopa permite de alguna manera aliviar a estos pacientes. En la capsulitis adhesiva, tambin conocida como hombro congelado, hay una fijacin de la articulacin glenohumeral debido a fibrosis y retraccin de la cpsula, que puede producir o no dolor; a veces, el nico sntoma es que el paciente no puede mover la extremidad, como si el hombro se fuera pegando; puede haber atrofia muscular de la cintura escapular (Fig. 8). Se asocian a este cuadro la diabetes mellitus, los cuadros depresivos, las tendinitis y las bursitis crnicas no tratadas, adems de cualquier cuadro que produzca inmovilidad del hombro, por ejemplo, una fractura. El diagnstico es clnico y lo ms importante es explorar la movilidad del hombro fijando la escpula, porque la articulacin escapulotorcica aporta 60% de la movilidad del hombro. El tratamiento de la capsulitis adhesiva ha pasado por muchas etapas; algunos reumatlogos utilizan pulsos cortos de corticoides orales, otros efectan infiltraciones, pero quizs lo ms importante sea la rehabilitacin.
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Figura 8. Capsulitis adhesiva

El sndrome de Sudeck, tambin conocido como algodistrofia o distrofia simptica refleja, se asocia con traumatismos, fractura de Colles, accidente vascular enceflico, lesiones medulares, neuropatas, herpes zoster, enfermedad cardaca isqumica, lesiones dolorosas del manguito rotador, tuberculosis pulmonar, frmacos antituberculosos, barbitricos y anticonvulsivantes. El sndrome, que es ms frecuente en mayores de 50 aos, se puede presentar con el cuadro clnico clsico del sndrome hombro-mano, caracterizado por dolor y tumefaccin dolorosa en la mano, cambios trficos en la piel y signos y sntomas de inestabilidad vasomotora. Puede ocurrir lo mismo en el pie (Fig. 9). El cintigrama seo va a mostrar un aumento del pool sanguneo en la extremidad afectada (Fig. 10). La radiografa de estos pacientes muestran una osteoporosis.

Figura 9. Distrofia simptica refleja

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Figura 10. Cintigrama seo en la distrofia simptica refleja

El tratamiento de estos pacientes se basa en la administracin de esteroides orales o locales; tambin se ha utilizado la calcitonina nasal y en casos extremos se ha recurrido a bloqueo simptico o simpatectoma quirrgica; pero lo ms importante es la rehabilitacin kinsica. El hombro o cintura escapular es la estructura anatmica con mayor movilidad del cuerpo, a su vez es la estructura ms compleja, en ella intervienen las siguientes articulaciones (Figura 1): Glenohumeral Acromioclavicular Esternoclavicular Escapulotorcica

y y y y

Estas articulaciones interviene de manera diferente en los movimientos del hombro: en los primeros 90 de la abduccin participa la glenohumeral, entre los 30 y los 135 se suma la escapulatorcica y a partir de los 90 se movilizan la acromioclavicular y la esternoclavicular. La articulacin glenohumeral est formada por la cabeza humeral y por la cavidad glenoidea, posee una gran y laxa cpsula, y est revestida de una sinovial, en la que se unen dos sistemas msculos-tendinosos de estabilizacin y sujecin. En la cara anterior se encuentra el tendn de la porcin larga del
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bceps, y el msculo subescapular que forma parte del manguito de los rotadores ( Figura 2). En la cara posterior est el manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) los cuales se insertan conjuntamente en el troquiter ( Figura 2).

Tendn del msculo Movimientos fundamentales Regin superior Regin Infraespinoso. Rotacin externa Supraespinoso Abduccin

Insercin Troquiter

Troquiter

posterior Redondo menor Regin anterior Bicipital Flexin-supinacin del codo Porcin larga (entre troquiter y troqun) Subescapular Rotacin interna Troqun

II. EXPLORACIN. La exploracin debe comenzar con la inspeccin del cuello y del tronco del paciente comparando ambos lados, 2.1 Inspeccin. Posicin antilgica Tumefaccin artritis agudas o infecciosa.

sinovitis o derrame

Atrofias musculares roturas tendinosas, procesos crnicos. Equmosis roturas msculo tendinoso.

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2.2 Palpacin Comprobar dolorosos. 2.3. Movilidad En la exploracin del hombro existen una serie de movimientos claves y otros complementarios de estos. Estos movimientos son: Activos: indican donde est el dolor. Las lesiones tendinosas y articulares pueden producir dolor y limitacin de estos movimientos. Pasivos: delimitan la amplitud de movimientos y si hay topes. El explorador sustituye las estructuras activas, por ello la limitacin de estos movimientos indica un proceso articular. Podemos encontrar dolor sin limitacin en las lesiones tendinosas. Contra resistencia: no se mueve la articulacin del paciente. De forma selectiva se ponen en tensin los msculos, de forma que un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesin en el tendn o msculo que se ha contrado. La exploracin de la movilidad se inicia comprobando si el movimiento activo es doloroso, posteriormente se analiza el movimiento pasivo y por ltimo se explora la movilidad contra resistencia. 1. Elevacin activa completa del brazo (180) Nos informa del estado articular. 2. Abduccin pasiva (inmovilizando la escpula) En condiciones normales, sin que el explorador detecte movimiento alguno de la escpula, podemos elevar el brazo hasta los 90. 3. Rotacin interna pasiva.
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tumefaccin

puntos

Se establecen los grados de limitacin al compararlo con el miembro sano. 4. Rotacin externa pasiva (inmovilizando el codo). El brazo gira 90 en condiciones normales. La limitacin de estos movimientos pasivos, nos indica lesin en la cpsula articular (PATRON CAPSULAR), estamos ante una artritis, independientemente de su etiologa. Este patrn capsular se manifiesta primero por una mayor limitacin de la rotacin externa, despus aparece una menor limitacin de la abduccin y por ltimo una limitacin an menor de la rotacin interna. 5. Abduccin contra resistencia Con el brazo en abduccin de 0 y rotacin interna, se pide al paciente que realice abduccin resistida. La lesin del supraespinoso produce dolor en esta maniobra. 6. Rotacin externa contra resistencia. Colocando el codo del paciente en flexin de 90, se empuja el brazo del paciente desde la mueca contra el cuerpo. Cuando es el nico movimiento que duele, indica lesin del infraespinoso. 7. Rotacin interna resistida Con el brazo en flexin de 90, se sujeta el brazo que el paciente intenta aproximar al cuerpo. Cuando es dolorosa, se afecta el tendn del subescapular 8. Flexin resistida del codo dolorosa. Con ella exploramos la tendinitis bicipital. La maniobra de Yergason, (complementaria): supinacin contra resistencia con el antebrazo junto al tronco y el codo en flexin de 90 es tambin positiva en esta lesin. QU ENTENDEMOS POR ARCO DOLOROSO? Es el dolor que aparece a la mitad de camino en la amplitud de la movilidad articular
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de manera que antes y despus no hay dolor, indicando que una estructura sensible queda a presin entre dos superficies seas (dolor a la abduccin que aparece a partir de los 60 y desaparece a partir de los 100). Es un signo accesorio que ayuda a localizar la lesin ya diagnosticada. III. Tcnicas de imagen La regin del hombro por su gran complejidad anatmica, plantea muchos problemas en el estudio por radiologa convencional. Slo 4/5 partes son seas y el resto lo componen la cpsula y una extensin tendinosa del manguito de los rotadores. III.1. Radiologa simple. Es la tcnica ms usada, se utiliza la proyeccin anteroposterior, habitualmante, aunque a veces son necesarias tambin las proyecciones en mxima rotacin y axiales. III.2. T.C. La tomografa computarizada ha resultado fiable en el estudio del hombro, sobre todo en el estudio de traumatismos con radiologa negativa. III.3. Artrografa con / sin contraste. Es una prueba vlida para la visualizacin del espacio intraarticular, para delinear los tejidos blandos, los recesos de alrededor de la articulacin y la bolsa subacromial. III. 4. Angiograma Se utiliza en los sndromes de desembocadura torcica y otros tipos de compresin arterial y bloqueo de la arteria subclavia en ciertos movimientos. III.5. Ultrasonografia ( Ecografa) Se utiliza para visualizar tejidos y espacios de fluidos de alrededor de la articulacin, es decir , para la patologa del manguito de los rotadores. III. 6 Escintigrafia Es til para el estudio de los tejidos blandos y puede clarificar lesiones situadas en partes asintomticas o anormales del esqueleto. Los istopos utilizados son el Tc99 (
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para el estudio del hueso), el Ga67 e In111 ( para el estudio de los procesos infecciosos).

III.7. R.M. La resonancia magntica permite hacer un estudio de los tejidos blandos y del cartlago intraarticular. La ausencia de radiacin ionizante, la capacidad de producir imgenes en mltiples planos y la ausencia de invasividad constituyen sus principales ventajas. Nos permite definir el tipo de lesin, su extensin y orientar el tratamiento. IV. Enfermedades que cursan con dolor en el hombro. IV.1 Patologa propia del propio hombro Inestabilidad glenohumeral neuropatas Periartritis escapulo- humeral Inflamacin del manguito de los rotadores. Tendinitis bicipital Bursitis subacromial, subcoracoidea y escapulotorcica Capsulitis Patologa Acromioclavicular Tendinitis calcificada

IV. 2. Enfermedad oligo o poliarticular

Artritis reumatoidea Artritis microcristalina ( gota, condrocalcinosis) Artrosis Acromioclavicular Hiperostosis esqueltica idioptica difusa. Espondiloartropatas Artritis sptica Artritis neuropticas
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Sinovitis vellosa pigmentaria Amiloidosis

IV.3. Dolor referido Patologa cervical (artrosis, contractura cervica.) Artrosis Acromioclavicular Hiperostosis esqueltica idioptica difusa Espndiloartropatas Artritis sptica Artritis neuropatica Sinovitis vellosa pigmentaria Amiloidosis

IV.4. Otras Traumatismo Reposo prolongado Tumor o metstasis sea Mieloma mltiple Enfermedad de Paget Algodistrofia

Hemodilisis W. Periartritis escapulohumeral (PEH) La causa ms frecuente (65%) de dolor del hombro es la inflamacin de los tendones que forman el manguito de los rotadores ( tendones de los msculos supraespinoso, subescapular, infraespinoso, redondo menor y la porcin larga del bceps). Son msculos extraarticulares, por ello el cuadro clnico se denomina periartritis escapulohumeral, la cual puede manifestarse de forme aguda y crnica. V.1. PEH Aguda Se instaura en unas horas, el paciente refiere dolor intenso en la cara anterior y externa del hombro, con menos frecuencia en la regin escapular, se irradia por el miembro superior hasta codo o incluso mano. El dolor aumenta por la noche , con el
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apoyo y el calor de la cama. Se puede extender a la regin pectoral, simulando a veces un angor pectoris. Se puede asociar a sensacin de acorchamiento, hormigueo. La abducin y rotaciones estn limitadas y agudizan el dolor , dificultan o impiden realizar por s mismo acciones como asearse o vestirse. La respuesta a analgsicos y antiinflamatoros es escasa. Al explorar el hombro se encuentra una abducin activa limitada, entre 45 y 90, ligeramente mayor si se realiza pasivamente y gran dificultad para alcanzar con la mano la cara o regin dorsal de la espalda. V.2. PEH crnica Se instaura progresivamente a lo largo de varias semanas o meses. La distribucin del dolor es la misma, aunque de menor intensidad, las parestesias son ms frecuentes en manos. La abducin activa es de 70 a 110 y la pasiva puede ser prcticamente completa, si se realiza lentamente. Las rotaciones estn tambin limitadas, aunque son menos dolorosas. Suele existir un alivio parcial o completo con analgsicos y antiinflamatoros. En los primeros das o semanas , segn sea agudo o crnico, existen diferencias en los movimientos que se hallan afectados, en funcin del tendn que se encuentre ms inflamado. A medida que evoluciona el cuadro, la inflamacin va afectando todos los tendones del manguito de los rotadores, con lo que la limitacin es global, aunque la abducin siempre es la que ms se afecta, especialmente en la forma crnica. Principales patologas. A. Tendinitis supraespinoso. A.1.Clnica Causada por microtraumatismos o pequeos desgarros. A veces, depsitos clcicos. Dolor al separar el brazo (abduccin). Dolor de irradiacin por dermatoma C5. No dolor en reposo. A.2. Exploracin Arco doloroso en la elevacin (abduccin). Abduccin resistida dolorosa. Dolor a nivel de la insercin sobre el troquiter. A veces calcificaciones en la insercin del supraespinoso (Rx). B. Tendinitis del infraespinoso.
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B.1. Clnica Causada por microtraumatismos o pequeos desgarros. A veces, depsitos clcicos. Dolor al separar el brazo (abduccin) y al realizar la rotacin externa. Dolor de irradiacin por dermatoma C5. Ausencia de dolor en reposo. B.2.Exploracin Arco doloroso en la elevacin pasiva (Abduccin). Abduccin resistida dolorosa. Dolor en la rotacin externa resistida del hombro. Dolor a nivel de la insercin sobre el troquiter. A veces calcificaciones en la insercin del infraespinoso (Rx). C. Tendinitis bicipital. C.1.Clnica Lesin en corredera bicipital por sobreesfuerzos o microtraumatismos repetidos. Dolor en cara anterior del hombro. Provocado al flexionar el codo, coger pesos o supinar antebrazo contra resistencia. C.2. Exploracin Movilidad pasiva normal. Dolor a la presin sobre corredera bicipital (Signo de Palma). Flexin resistida del codo dolorosa. Supinacin resistida del codo dolorosa (M. Yergason) Radiologa normal. VI. Bursitis subacromial y subcoracoidea Son de instauracin aguda, sin evidencia de antecedente traumtico. Los signos inflamatorios se aprecian superficialmente, a diferencia de la PEH. La abducin queda limitada. Por vencidad, puede inflamarse el tendn del supraespinoso, por ello la clnica puede ser superponible a la de la inflamacin del manguito de los rotadores.
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VII. Bursitis Escapulotorcica Se manifiesta por dolor a la presin sobre el omplato y crepitacin con su movilidad. Son de baja incidencia y producidas habitualmente por osteocondromas o exostosis costales. VIII. Capsulitis. Hombro congelado o Pericapsulitis Su causa es desconocida, en algunos casos y en otros se encuentra asociada a diversas enfermedades: diabetes mellitus, artritis inflamatorias , enfermedades tiroideas, pulmonares cardiacas, accidentes cerebrovasculres ,traumatismos , ciruga.... El dolor es ms agudo en las primeras semanas, se acompaa de contracturas musculares. A medida que transcurre el tiempo, el dolor va cediendo a favor de la atrofia muscular que, junto a la inmovilidad , pasan a ser los signos dominantes. IX. Traumatismo Acromioclavicular Pueden producirse lesiones diversas: desgarro del labrum o del manguito de los rotadores, subluxacin o luxacin completa del acromion por rotura del ligamento Acromioclavicular, o fractura distal de la clavcula. Todas estas lesiones favorecen el posterior desarrollo de una artrosis. En la exploracin podemos observar un escaln en el extremo distal de la clavcula, doloroso a la presin , que se agudiza a la movilidad. X. Artrosis Suele ser secundaria un traumatismo o fractura o aparecer en los cuadros de artrosis poliarticular. Se produce un dolor moderado con la movilidad , principalmente en la abducin y crepitaciones. Los osteofitos marginales pueden producir inflamacin del manguito de los rotadores, asocindose una periartritis escapulohumeral. XI. Hombro de Milwaukee. Es una artropata destructiva , ms frecuente en personas ancianas, en las cuales observamos: rotura del manguito de los rotadores y dolor moderado . Se producen
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derrames articulares de aspecto hemtico, con presencia de cristales de hidroxiapatita. Radiolgicamente se observa un importante pinzamiento de la articulacin glenohumeral, destruccin sea y deformidad articular. Se ha descrito asociado a enfermedad por depsito de pirofosfato clcico dihidrato, sobreuso, traumatismos, enfermedades neurolgicas e hipercalcemia debida a hiperparatiroidismo secundario. XII. Tendinitis calcificada Su diagnstico es radiolg5% de los casos presenta sntomas clnicos. Pueden producirse por microtraumatismos de repeticin. Se presentan de formas insidiosa, con manifestaciones superponibles a una periartritis escapulohumeral, con dolor a la abducin entre 70 y 110, al final de ambas rotaciones y con el apoyo. En su forma aguda, el dolor es severo, de instauracin en horas o pocos das, con importante limitacin de la movilidad en sus tres ejes. La palpacin de la cara anterior puede ser dolorosa. XIII. Inestabilidad glenohumeral Es ms frecuente en la poblacin joven ,su origen es principalmente traumtico. Clnicamente se manifiesta por dolor en la cara anterior del hombro, irradiado por la cara anterior del antebrazo. El dolor se provoca con la flexin del codo, anteroversion o abducin del hombro contrarresistencia. XIV. Neuropatas Pueden ser de origen traumtico, tras ciruga , tumores, infecciones, fracturas, .... las ms frecuentes son las del plexo braquial, las del nervio supraescapular y la del torcico largo XV. Tratamiento mdico del hombro doloroso. El tratamiento de las lesiones del hombro debe llevarse a cabo de forma precoz para evitar las complicaciones derivadas de la inmovilizacin.; este se basa en tres pilares bsicos: Empleo de antiinflamatoros no esteroideos. El tratamiento rehabilitador
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Cuando el dolor no responda a las medidas anteriores se utilizaran las infiltraciones locales con Glucocorticoides y/o anestsicos locales. XV.1.Tratamiento rehabilitador. Ve encaminado a combatir y recuperar la movilidad.. Se admite como norma general que el tratamiento ha de iniciarse precozmente, lo que permitir una mejor evolucin de estas patologas. Se basa en: A/ Reposo. Slo indicado en caso de hombro hiperlgico agudo, donde la rehabilitacin est contraindicada a corto plazo, la afeccin origina un dolor intenso que impide cualquier movimiento. Es importante tener en cuenta que se debe evitar la aparicin de rigideces acortando el tiempo de estancia en posiciones como aproximacin y rotacin interna ( actitud antilgica); la posicin ms adecuada para el reposo es en leve abducin. B/ Crioterapia. (Bolsa de hielo). Indicada en hombros hiperalgicos agudos en los primeros das de tratamiento. As se adquiere un efecto anestsico. C/ Calor. Indicados en hombros dolorosos de evolucin crnica, con rigidez articular y contractura muscular dolorosa. a) Calor superficial. La penetracin til no es mayor de 5 mm. El calentamiento se dirige al tejido cutneo y subcutneo y no tiene ms que un reflejo discreto sobre las estructuras ms profundas. Compresas calientes Bolsa de agua caliente
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Manta elctrica Hidrobalneoterapia

c) Calor Profundo. Al pasar a travs de los tejidos una corriente elctrica o una onda de sonido de alta frecuencia, se produce un calor en profundidad. Esto permite actuar sobre los msculos y las articulaciones con su complejo capsuloligamentoso. Sus diferentes modalidades difieren en su capacidad de penetracin. Onda corta: penetracin de 2 cm., sesiones diarias o alternas de 10 a 30 minutos, con un total de 10 a 15 sesiones por serie, pueden repetirse una o ms veces despus de cortos periodos de descanso.
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Microondas: penetracin de 4 cm, caliente mucho menos la piel que los tejidos profundos. Ultrasonidos: penetracin de 7 cm., el enfermo no debe percibir sensacin alguna de quemadura, pinchazo o cosquilleo. Las sesiones duran de 5 a 10 minutos en das consecutivos o alternos, con un total de 10 a 12 sesiones. Contraindicaciones del calor profundo:
Artritis inflamatoria aguda Artritis sptica y osteomielitis Sobre implantes metlicos Sobre zonas isqumicas o con perdida de sensibilidad. Sobre pelvis, abdomen o zona lumbar, durante el embarazo, la menstruacin y en presencia de una ulcera gastroduodenal. No usar ultrasonidos sobre glndulas reproductoras y epfisis en crecimiento.

y
y y y y y

D/. Masaje. Debe dirigirse a estructuras periarticulares ( muscular, tendones y ligamentos) y no a la misma articulacin. Se obtienen mejores resultados comenzando con el masaje
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superficial, seguido del masaje profundo suave con fricciones en los puntos ms dolorosos E/. Cinesiterapia. Comprende las distintas tcnicas encaminadas a mejorar la movilidad articular por estiramiento capsuloligamentoso y muscular F/ Otras tcnicas. Magnetoterapia, Lserterapia y electroestimulacin antilgica. ( TENS). A. En aquellos casos de hombro doloroso simple ( no-limitacin articular), hombro doloroso mixto ( limitacin articular ) y capsulitis retrctil, se debe llevar a cabo de forma precoz un programa de tratamiento fsico. B. En los casos de hombro hiperlgico agudo, lo pertinente es el reposo articular y la crioterapia. C. En casos de rotura del manguito de los rotadores se proceder: 1. Enfermos de edad avanzada: tratamiento farmacolgico y rehabilitacin 2. En individuos jvenes es preciso recurrir a la intervencin quirrgica. XV.2).Infiltraciones locales. A. Vas de acceso. A.1.Va anterior (Figura 3). Brazo en posicin de reposo neutro. Punto de entrada localizado por debajo de apfisis coracoides. Direccin de la aguja perpendicular hasta notar tope seo. Aguja 40/8 (verde). A.2. Va posterior (Figura 3) Brazo en posicin de reposo neutro. Punto de entrada 1 cm por debajo del borde externo de la espina de la escpula.
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Direccin de la aguja perpendicular para la infiltracin intraarticular y ligeramente lateral para el manguito de los rotadores. Aguja 40/8 (verde). A.3. Va lateral ( Bolsa subacromial y tendn del supraespinoso). (Figura 3) Brazo en posicin de reposo neutro. Punto de entrada localizado por fuera y debajo del acromin. Direccin de la aguja perpendicular, 3 cm para infiltracin de la bolsa subacromial, en su totalidad para supraespinoso. Aguja 40/8 (verde). A.4.Tendn bicipital (Figura 3) Brazo en abduccin y ligera rotacin externa. Punto de entrada a nivel del tendn bicipital en su trayecto sobre la corredera. Direccin de la aguja es un plano inclinado casi paralela a la piel y al tendn hasta llegar al mismo. Aguja 40/8 (verde) B. Frmacos empleados Los frmacos empleados en este tipo terapia son los glucocorticoides en suspensin microcristalina y /o anestsicos locales. Los glucocorticoides son los frmacos ms utilizados y se pueden usar solo o asociados a los anteriores. Los glucocorticoides ms utilizados son: Metilprednisolona 40 mg/ml Triancionolona acetnido 40 mg/ml. Parametasona acetato 10 mg/ml Betametasona acetato 6 mg/ml Triancinolona hexacetnido 20 mg
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Los efectos adversos de los glucocorticoides son : Artritis sptica Rotura tendinosa Artropata neuropatica osteonecrtica Atrofia tisular , necrosis grasa, calcificacin de los tejidos blandos Lesin neuromuscular Metrorragia Pancreatitis Catarata subcapsular Reaccin nitroide con cefaleas, diaforesis y calor en cara y tronco. Sinovitis por microcristales Descompensacin diabtica Elevacin de la tensin arterial en hipertensos.

Las contraindicaciones de las infiltraciones locales con glucocorticoides son: Artritis sptica Infeccin periarticular Bacteriemia Fractura intaarticular

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HOMBRO DOLOROSO 1. PATOLOGIA ARTICULAR. DOLOR En abduccin pasiva > 110 En aduccin extrema. ARTRITIS ACROMIOCLAVICULAR INFILTRAR VIA SUPERIOR LIMITACIN DE MOV. ACTIVA Y PASIVA. DOLOR CON: Rotacin externa pasiva.

Rotacin interna pasiva

Abducin pasiva

Elevacin activa del antebrazo CAPSULITIS ADHESIVA ARTRITIS GLENOHUMERAL 2. PATOLOGA EXTRAARTICULAR Infiltrar va posterior Derivar al traumatlogo

MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA POR EL DOLOR

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2. Suprahumeral 3. Acromioclavicular 4. Escapulotorcica 5. Esternoclavicular

Fi ura 2. Inserciones musculares del hombro: Visi n anterior y posterior

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Figuras 3. Vas de acceso a la articulacin del hombro

Va posterior. El punto de entrada se localiza 1 cm por debajo del borde externo de la espina posterior de la escpula.

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Diagnstico Existen varias etapas en el diagnstico de la tendinitis del manguito rotador: 1. Su mdico le realizar una historia clnica cuidadosa 2. Tests especficos en la exploracin fsica 3. Las radiografas pueden ser de utilidad para detectar "espinas" seas 4. Ocasionalmente, una inyeccin de anestsico local en la bolsa serosa adyacente al manguito aliviar el dolor, ayudando a confirmar el diagnstico 5. En casos complicados, se puede pedir una RMN (resonancia magntica nuclear) para evaluar los tendones del manguito buscando desgarros o signos degenerativos. 6. 7. Lo ms frecuente es que el diagnstico sea sencillo. El mdico con la exploracin fsica, se asegura de que el dolor proviene nicamente del 8. hombro y con qu movimientos se intensifica. Las radiografas ayudan poco al diagnstico, tal vez slo sean necesarias en los casos de larga 9. evolucin. Por supuesto, los anlisis y otras pruebas complementarias, inicialmente, no son precisas a no ser que el paciente no responda 10. al tratamiento como sera de esperar. CMO SE DIAGNOSTICA? Tratamiento (Tendinitis del manguito de los rotadores/ Sndrome de pinzamiento/ Bursitis subacromial) El tratamiento generalmente es no-quirrgico. Los objetivos del programa de tratamiento son, en primer lugar reducir la inflamacin y posteriormente distender y fortalecer los msculos que componen el manguito rotador. La inflamacin usualmente es controlada con reposo, hielo y medicacin oral (antiinflamatorios). Es conveniente reducir o evitar la actividad desencadenante. Esto puede significar por ejemplo, nadar distancias menores o evitar el servicio sobre la cabeza en el tenis. Puede que necesite modificar ciertas actividades de su trabajo durante algn tiempo (ej. el uso de un ratn de ordenador, pintar, etc...). Una vez que la inflamacin ha sido controlada, su mdico probablemente prescribir un programa de estiramiento y fortalecimiento. Es importante que usted cumpla con este programa para conseguir resultados duraderos. Al comienzo del programa de
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fortalecimiento puede resultarle de ayuda la aplicacin de hielo sobre el hombro despus de los ejercicios. Los ejercicios de estiramiento se realizan antes que los de fuerza para calentar y distender los msculos del manguito. Realice los siguientes ejercicios al menos en cuatro sesiones semanales, preferiblemente a diario, con das de descanso ocasionales.

Estiramiento 1 Llevar la mano del miembro afecto al hombro opuesto. Adelantar ligeramente el hombro. Debera experimentar un ligero estiramiento en el hombro afectado.

Ejercicio 1 Con la mano sujetando una pesa (con el pulgar hacia abajo), eleve el brazo extendido hasta un ngulo de 45 o hasta donde el dolor lo permita.

Estiramiento 2 Coloque el brazo afectado sobre la cabeza, con la mano extendida hacia la parte posterior del hombro contrario. Lentamente lleve el codo doblado hacia atrs.

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Ejercicio 2 Este ejercicio puede realizarse de pie con una goma, o tumbado sobre el lado doloroso con pesos (ver el dibujo inferior). Comenzar con varias repeticiones de movimientos lentos y progresar con ms peso o tensin de la goma.

Estiramiento 3 Llevar la mano del brazo afecto al hombro opuesto. Adelantar el hombro ligeramente. Usted debera experimentar un cierto estiramiento en el hombro afectado.

Ejercicio 3 Tmbese en una mesa con el codo en el borde y la mano colgando, con un peso en la mano. Levantar el peso paralelo al suelo hasta el nivel de la mesa o de la cabeza (manteniendo la espalda plana, sin arquearla). Elevar el codo en direccin al techo de manera que se aproximen los omplatos. Comenzar con un peso pequeo y aumentar progresivamente. Recuerde: el ejercicio debe ser lento y controlado. Nota: Usted puede experimentar algunas molestias, pero no debe sentir dolor. Estos mtodos pueden funcionar por s solos o requerir la utilizacin complementaria de fisioterapia (ultrasonidos, estimulacin elctrica, etc.). La solucin quirrgica del problema se plantea generalmente si el tratamiento descrito no tiene xito.

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Prevencin Es importante moderar las sesiones de entrenamiento y programar periodos adecuados de descanso entre stas para prevenir la tendinitis. El precalentamiento y la realizacin de estiramientos y ejercicios de fuerza son tambin componentes de la prevencin. El prestar atencin inmediata a un dolor en el hombro y brazo superior durante el entrenamiento o tras una sesin puede prevenir un problema crnico. El tratamiento de los sntomas en el hombro debe iniciarse tan pronto como estos se inicien.

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XVII. BIBLIOGRAFIA 1. Larson HM, O'Connor FG, Nirschi RP. SHOULDER PAIN: THE ROLE OF DIAGNOSTIC INJECTIONS. Am. Fam. Phsician 1996, 53:1637 - 1643. 2. Biffe RB. ASPIRATION AND CORTICOSTEROID INJECTION: PRACTICAL POINTERS FOR SAFE RELIEF. Phisician Sportsmed 1992, 20: 57 - 71. 3. Navarro Quilis A., Alegre de Miguel C., MONOGRAFIAS MEDIC0QUIRURGICAS DEL APARATO LOCOMOTOR. (EL HOMBRO).Editoral Masson. 1997. 4. 5. 6. Vidal Fuentes J., TECNICAS DE INFILTRACION EN A. LOCOMOTOR. Hernandez Conesa J., EL HOMBRO EN MEDICINA ORTOPEDICA. Editodal Ruiz de Adana. MANUAL DE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA EN Laboratorios Andromaco. Cientifico-Medica. 1993. A.PRIMARA. Capitulo 58. A. Lopez Garcia-Franco. Editorial Daz de Santos. 2..Edicin. 1996. 7. Kozin F., Hombro doloroso y sndrome de distrofia simptica refleja. En: McCarty DJ, ed. Artritis y otras patologas relacionadas. Buenos Aires: Panamericana, 1987: 1335-1338.

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