HEMORRAGIAS WILLIAMS!

Hemorragia inexplicable antes de la semana 34 riesgo de parto 62% en una sem en asocio con contracciones uterinas y con 13% sin contracciones. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA: abruptio placentae Desgarro de placenta en trozos Algo de la hemorragia se insina entre las membranas y el tero y despus de escapa por el cuello hemorragia externa Puede haber hemorragia oculta retenida entre placenta desprendida y el tero y Ms riesgo por: Coagulopata de consumo, no se parecia magnitud de hemorragia y el dx se hace ms tarde Muerte fetal

Entre los sobrevivientes defectos neurolgicos en el 1er ao de vida, los nacidos entre 26 y 36 semanas 20% parlisis cerebral. Causas: H I P E R T E N S I O N!!!!

Desprendimiento prematuro de placenta recurrente: Ningn mtodo disponible es predictivo. Ocurre en edades gestacionales cada vez ms lejos del trmino.

Anatoma patolgica: 1. Hemorragia hacia las deciduas basales 2. Deciduas se dividen y dejan capa delgada adherente al miometrio HEMATOMA DECIDUAL 1. Separacin 2. Compresin 3. Destruccin final de placenta adyacente. En etapa temprana no hay sntomas. Es imposible determinar la edad del coagulo retroplacentario. Arteria espiral decidual se rompe y causa hematoma retroplacentario Se expande y rompe ms vasos y separa ms la placenta, el tero est distendido con todos los productos es incapaz de contraerse para comprimir vasos desgarrados. HEMORRAGIA OCULTA: 1. Derrame retroplacentario pero sus mrgenes son adherentes 2. Placenta separada pero membranas retienen su fijacin a la pared del tero. 3. Sangre tiene acceso a cavidad amnitica despus de romper membranas 4. La cabeza del feto est estrechamente aplicada en el segmento inferior y sangre no pasa. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA CRNICO: La hemorragia con formacin de hematoma se suspende por completo sin parto. HEMORRAGIA FETOMATERNA: La hemorragia fetal sobreviene por desgarro o fractura en la placenta ms que por separacin de la placenta en s. Clasificacin: Grado 0: Asintomtico y casi siempre se diagnostica postparto Grado I: Solo hemorragia vaginal Grado II: Hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin hipertona), choque materno, muerte fetal y signos de coagulopata de consumo. DIAGNSTICO CLNICO: HEMORRAGIA Y DOLOR ABDOMINAL 1. Hemorragia puede ser profusa pero desprendiemiento no tan extenso. 2. No hemorragia y que se desprenda toda y feto muera 3. En 22% de los casos, se consider que el dx de tdpp idioptico en tanto no apareci muerte o sufrimiento fetal subsiguiente. 4. Otros: dolor de espalda, hipersensibilidad uterina, contracciones frecuentes del tero e hipertona uterina persistente. 5. ECO: baja sensibilidad y baja especificidad. Puede existir un CHOQUE oculto Oliguria, Sd de embolia del LA, CID Dxd: Es dificil COMPLICACIONES: Coagulopata por consumo: en la forma grave hipofibrinogenemia <150 mg/dl en plasma junto con niveles altos de: - Fibringeno-fibrina

- Dmero D - Decrementos variables de otros factores de la coagulacin El ppal mecanismo Induccin de la coagulacin IV y < detrs de la placenta Consecuencia de la CID Activacin de plasmingeno a plasmina Lisis de micrombolos de fibrina mantiene permeabilidad de la microcirculacin. Insuficiencia renal: Por dficit en el tto de hipovolemia. Necrosis tubular aguda 75% de casos. La > se asocia a preeclampsia el vasoespasmo est intensificado. Proteinuria puede estar presente y se resuelve poco despus del parto. tero de Couvelaire: extravasacin diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del tero. Necrosis isqumica de rganos distales Complicaciones fetales: o Asfixia fetal por hipoxia o Anemia o RCIU o Anomalas de SNC o Muerte fetal

TRATAMIENTO: Vara dependiendo de EG y del estado madre y feto: 1. Feto vivo y maduro sin TdP Cesrea 2. Dudas en el Dx y feto vivo no alteraciones en exmenes Observacin estrecha.

Contraindicado en tratamiento TOCOLTICO. Si el feto muri Parto vaginal Oxitocina: En ausencia de contracciones uterinas rtmicas superpuestas Oxitocina a dosis estandar.

Manejo incluye: 1. Monitora contnua de signos vitales 2. Cateterizacin de la yugular para admon rpida de lquidos y ojal catter para medir PVC y/o catter Swan Gantz 3. O2 contnuo 4. 2 venas canalizadas con SSN o LR 5. Control de hemorragia vaginal y altura uterina 6. Monitora contnua de FCF 7. Manejo de choque 8. Vol urinario contnuo 9. Transfusin sangunea temprana aunque PA sea normal y/o por lo menos tener 4 UGRE. 10. Amniotoma inmediata 11. Cesrea inmediata si el feto est vivo y no parto inminente 12. Manejo de coagulopata por consumo Manejo del AP con feto vivo: 1. Con hipertona uterina: Desprendimiento ms extenso (50%) y probabilidad de SFA >(90%) Debe hacer cesrea CI: Choque materno severo, feto previable. Se debe evaluar el perfil de coagulacin y preparar transfusin temprana. 2. Sin hipertona uterina: (No SFA) Se presume que el desprendimiento no es tan extenso, se puede intentar induccin con Oxitocina si hay signo de deterioro maternofetal Cesrea PARTO PREMATURO ESTUDIAR ABRUPTIO PLACENTAE PLACENTA PREVIA: localizada sobre el orificio interno o muy cerca del mismo. Total: OCI cubierto por completo Parcial: Marginal: Implantacin baja de la placenta: implantada en el segmento uterino inferior, ne realidad la placenta no llega al orificio interno pero est en proximidad. Vasos previos: vasos fetales tienen trayectoria a travs de las membranas y estn presentes en el OCI (Captulo 27) El grado de placenta previa depende de la dilatacin del cuello en el momento del exmen. La palpacin digital puede suscitar hemorragia grave. Placenta previa total y parcial Separacin espontnea de placenta es consecuencia de la formacin del segmento uterino inferior y de la dilatacin del cuello Hemorragia por vasos sanguneos rotos. Anomalas fetales estn aumentadas 2,5 veces-parto pretrmino-feto con bajo peso al nacer. Causas: y Edad materna: <19 y > de 35 aos. y Multiparidad: 5 partos o ms 1. 2. 3. 4.

y y

Cesrea previa: 1,9% con 2 cesreas previas- 4,1% con 3 o ms Tabaquismo: aumento 2 veces del riesgo

Aumenta el riesgo de que la cesrea sea con histerectoma. Datos clnicos: HEMORRAGIA INDOLORA, aparece al final del segundo trimestre o despus. Algunos abortos pueden ser consecuencia de esta localizacin anormal de la placenta. Rara vez la hemorragia es profusa, regularmente cesa de manera espontnea slo para recurrir. En las que est implantada cerca del OCI sangran previo al parto y semejan un cuadro de desprendimiento prematuro de placenta. La formacin del segmento uterino inferior y la dilatacin dan por resultado inevitablemente desgarro de las fijaciones placentarias Aumenta la hemorragia por la incapacidad de las fibras de contraerse y as constreir los vasos desgarrados. La hemorragia puede continuar despus del alumbramiento porque el segmento inferior poco se contrae. Tambin es importante observar los desgarros del cuello uterino y del segmento inferior friables. PLACENTA ACCRETA, INCRETA Y PERCRETA: (pgina 830) Esa fijacin anormalmente firme de la placenta podra anticiparse debido a deciduas poco desarrolladas en el segmento uterino inferior DEFECTOS DE LA COAGULACIN: Es rara, an cuando haya ocurrido separacin extensa desde el sitio de implantacin. La tromboplastina escapa a travs del conducto crevicouterino. DIAGNSTICO: Se debe comprobar su presencia por ECO transabdominal. Por clnica rara vez se establece. La precisin de la ECO es de aprox 96%, los resultados falsos positivos dependen de distensin vesical. Otro error es la placenta grande que est implantada en el fondo que se extiende hasta el OCI. La Ecografa TV es superior para hacer Dx. La ECO transperineal: VPP 90% y VPN 100% EMIGRACIN: Las placentas que yacen cerca del OCI, pero que no lo cubren, durante el 2 trimestre o incluso en etapas tempranas del tercer trimestre, tienen pocas probabilidades de persistir con placentas previas hacia el trmino. Esto es menos probable en mujeres con cesrea previa. No se requiere restriccin de la actividad a menos que la placenta previa persista ms all de las 28 semanas, o quede de manifiesto en clnica antes de ese momento. Es probable que la placenta que emigra nunca tuvieron invasin circunferencial real de vellosidades que alcanzaron el OCI. ATENCIN: 1. Feto pretrmino y no hay indicacin para parto Observacin estrecha depende de las condiciones intrahospitalario o ambulatorio.

2. Feto estaba razonablemente maduro 3. En trabajo de parto 4. Hemorragia es tan copiosa que exige parto a pesar de la inmadurez del feto Parto: Se necesita cesrea en casi todas. Se hace incisin transversal en el tero, de cualquier modo, aun cuando la incisin se extienda a travs de la placenta, rara vez hay alteracin del resultado materno-fetal. Debido a la poca contractilidad del segmento uterino inferior, quiz haya hemorragia incontrolable despus de la extraccin de la placenta. Cuando la placenta previa se complica por grados de placenta accreta que dificulta el control de la hemorragia desde el lecho placentario mediante medios conservadores colocacin de puntos de sutura en el sitio de implantacin con Catgut crmico 0 puede proporcionar hemostasia. En algunas mujeres hay que ligar arteria uterina o iliaca interna. Si esto falla de hace histerectoma VASOS PREVIOS: Se relaciona con la insercin velamentosa cuando algunos de los vasos fetales en las membranas atraviesan la regin del OCI por debajo de la presentacin. Dx: Doppler color cuando se sospecha el Tx. Hay posibilidad considerable de dao fetal pq la rotura de membranas se puede acompaar del desgarro de un vaso con exsanguinacin fetal. Placenta de insercin baja es un factor de riesgo en el 80% de los casos Descubrimiento prenatal disminuye la mortalidad fetal. Existe la recomendacin de ECO TV con sistema doppler para: y Placenta bilobulada y Placenta succenturiada y Placenta de insercin baja y Embarazo mltiple y Fecundacin in vitro Cuando sangra la muerte fetal es casi instantnea Para descartar la presencia de sangre fetal Frotis con coloracin de Wright y buscar eritrocitos nucleados (Presentes solo en cordn).