Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Traumatismul (de la grecescul trauma = rană) defineşte ansamblul tulburărilor de ordin local şi
general, care se instalează consecutiv acţiunii asupra organismului a unei forţe externe denumită în
general agent vulnerant
-- sistemele civile de traumă: absolut necesare în contextul creşterii frecvenţei traumelor, în special
prin accidente de trafic.
- centrele de traumă implică prezenţa unei echipe complexe condusă de un chirurg generalist
cu competenţă în traume.
1
Scara Glasgow
La stimul verbal 3
La stimul dureros 2
Nu îi deschide 1
Răspuns verbal Orientat temporo-spaţial 5
Confuz 4
Cuvinte nepotrivite 3
Sunete neinteligibile 2
Nu răspunde 1
Localizează durerea 5
Nu răspunde 1
25-34/min 3
>35/min 2
1-9/min 1
Nu respiră 0
2
Expansiunea respiratorie Normală 1
TA sistolică 90 mmHg 4
70-89 mmHg 3
50-69 mmHg 2
0-49 mmHg 1
Fără puls 0
Nu există 0
GCS 14-15 5
11-13 4
8-10 3
5-7 2
3-4 1
Glasgow Coma Scale Presiunea Rata respiratorie (RR) Valori codificate (CV)
arterială sistolică
(GCS)
(TAs)
3 0 0 0
De retinut:
3
-- scorurile de severitate lezională reprezintă instrumente pentru încadrarea exactă a traumatizatului
într-o grupă de risc, esenţială pentru luarea deciziilor cele mai corecte în ceea ce priveşte prevenirea
agravării leziunilor, triajul pacienţilor, managementul de îngrijire a pacienţilor critici, justificarea
cheltuielilor în vederea rambursării de la casele de asigurări şi nu în ultimul rând compararea
rezultatelor obţinute cu cele din literatură.
-- scorurile evaluează impactul fiziologic al traumei asupra pacientului şi/sau localizarea anatomică a
leziunii.
Radiologia clasica
• -Radiografia toracică
• -Radiografia pulmonara
• -radiografia craniană şi de coloană cervicală
• -Radiografia de bazin
• -Radiografia abdominala
-În departamentul de urgenţe se execută în manieră FAST (Focused Assessment with Sonography for
Trauma)
-identifica leziunea de organ parenchimatos (splină, ficat, rinichi) şi prezenţa de fluid în sinusurile
pleurale costodiafragmatice şi în cavitatea pericardică
- pozitivă dacă fluidul este găsit în oricare din cele 4 ferestre acustice şi negativă dacă lichidul nu este
prezent
PUNCŢIA ABDOMINALĂ
4
-În prezent se foloseşte rar datorită dezavantajelor (fiabilitate mult mai scăzută, procent mare de
rezultate fals negative) pe care le prezintă faţă de lavajul peritoneal.
-Se introduce cateterul si daca se exteriorizează pe acesta > 20 mL (10 mL la copii) de sânge, este
necesară laparotomie exploratorie
-Sau se introduc aproximativ 1000 mL de soluţie Ringer lactat sau ser fiziologic, se mobilizează
pacientul timp de 30 secunde de pe o parte pe alta şi se recoltează fluidul.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
-Investigaţia de primă intenţie pentru traumatismele cranio- cerebrale, decelarea rapidă a unui
revărsat pleural, diagnosticul leziunilor organelor intra- şi retroperitoneale, identificarea
hemoragiilor retroperitoneale şi pelvine
ANGIOGRAFIA
-cea mai fiabilă modalitate de diagnostic pentru detectarea unei leziuni vasculare
-în traumă: excluderea rupturii de aortă toracică şi identificarea şi controlul hemoragiei arteriale
secundare fracturilor de bazin sau retroperitoneale
PUNCŢIA TORACICĂ
-Poate avea un rol diagnostic (eliminarea prin acul explorator de aer sau sânge indicând necesitatea
unei pleurostomii) sau/ şi unul terapeutic (puncţia efectuată cu un ac gros, mai ales prin eliminarea
de aer, ameliorează insuficienţa respiratorie).
LAPAROSCOPIA
-Laparoscopia diagnostică este foarte utilă în contextul plăgilor toracoabdominale pentru depistarea
penetraţiei, evidenţierea leziunilor diafragmatice, inventarul lezional intraperitoneal şi evitarea
laparotomiilor nenecesare sau non-terapeutice.
CISTOGRAFIA RETROGRADA
-Utilizata in suspiciunea de ruptura de vezica urinara, putand depista diferenta dintre rupturile intra
si extraperitoneale
De reţinut
5
-- succesiunea şi momentul executării acestor explorări sunt importante, astfel încât să nu fie
împiedicate intervenţiile salvatoare de viaţă în contextul evaluării primare şi fazele resuscitării.
-- în timpul evaluării iniţiale cel mai important examen de laborator este determinarea grupului
sangvin şi a compatibilităţii sangvine.
- - radiografia toracică este cea mai frecventă investigaţie imagistică efectuată la pacienţii
traumatizaţi, reprezentând metoda de elecţie pentru evidenţierea fracturilor costale, sternale sau
claviculare şi a pneumo-, hemo-, hemopneumotoraxului, sau a contuziei pulmonare.
- - FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) este utilizată cu scopul identificării
lichidului liber în cavitatea peritoneală
Politraumatismul
-Politraumatismul este un sindrom rezultat din acţiunea (uneori concomitentă) a unei multitudini de
agenţi vulneranţi (mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului, sau
sisteme de organe, în care cel puţin o leziune sau combinaţia mai multor leziuni este ameninţătoare
de viaţă, severitatea lezională fiind > 16ISS (Injury Severity Score) şi care asociază răspuns inflamator
sistemic pentru o perioadă de minimum 24 ore şi disfuncţii sau insuficienţe organice, chiar în lipsa
afectării directe a acestora.
-O definiţie mai simplă a politraumatismului ar fi: traumatism cu afectarea a minimum două regiuni
anatomice dintre care cel puţin o leziune este ameninţătoare de viaţă.
ETIOLOGIE
3) Auto- şi heteroagresiuni;
7) Traume de război;
Patogenie
6
-Există numeroşi agenţi vulneranţi care pot fi responsabili de producerea politraumatismelor. Dintre
aceştia pot fi enumeraţi :
- agenţi fizici;
- barotraume;
- electricitate;
- leziuni termice
A. Contuzii
B. Plăgi
I) compresie sau strivire; produc grave alterări la nivelul ţesuturilor prin ruperea ţesuturilor,
compresie şi disfuncţie în aportul sangvin tisular.
II) mişcarea diferenţiată a unor structuri anatomice parţial fixate, cauzată de decelerare (ex.:
ruptura aortei descendente).
Echimoza
Definiţie : forma cea mai simplă de contuzie superficială
Echimoza apărută la distanţă de zona de impact poate deveni un semn preţios în diagnosticul unor
leziuni profunde grave, aşa cum sunt:
7
• echimoza periobilicala → hemoperitoneu
• echimoza pectorală → fractura colului umeral
În evoluţia echimozei, resorbţia revărsatului sanguin este totală, fără nici o intervenţie terapeutică în
cel mult 25 de zile de la apariţia ei.
Hematomul
Definiţie: acumulare pseudotumorală de sânge extravazat
- traumatism cu intensitate crescută ruperea unor vase de calibru mai important din zona de
acţiune a agentului vulnerant.
Clinic :
“hematom difuz” - sângele difuzeză între elementele tisulare ale zonei traumatizate
Semiologic:
Calibrul vasului care oferă sursa sanguină a hematomului este hotărâtor atât în aprecierea evoluţiei
cât şi a atitudinii terapeutice ce se impune
Important
Compresiunea
- trebuie apreciată, funcţie de ţesutul asupra căruia acţionează (unele ţesuturi acceptă mai
uşor un aport moderat de oxigen faţă de altele la care un astfel de prejudiciu reprezintă o
noxă).
Exemplificare
Gravitatea maximă :
8
• apariţia paresteziilor,
• a parezelor şi paraliziilor
• sunt elemente de maximă gravitate în evoluţia unui hematom, fapt care decide terapeutica
chirurgicală de urgenţă.
Important : în cazul infectării hematomului devine necesară incizia evacuatorie adresată de altfel
transformării acestuia într-un abces.
Seromul
Definiţie: revărsat seros limfatic, consecutiv leziunii vaselor limfatice
Mecanism de producere :
Evoluţie şi tratament :
Leziunea se poate reduce prin resobtia de la sine a revarsatului limfatic sau evacuata prin punctie,
manera neindicata, avand in vedere precocitatea refacerii colectiei si riscul infectarii ei.
Edemul dur
Definiţie :
Clinic:
Mecanism
Evoluţie
9
• remisie spontană
• poate persista un interval întins de timp, perioadă în care poate fi cauză de adevărate
impotenţe funcţionale ale membrului respectiv.
Tratament
- este sindromul individualizat de către Bywaters în 1941, în urma îngjiririlor acordate răniţilor
surprinşi sub dărâmăturile provocate de bombardamentele asupra Londrei.
Clinic
Se manifestă prin semne locale şi generale care definesc cea mai gravă formă a contuziei
superficiale.
10
• hiperkalemia,fenomen constant şi deosebit de grav în aprecierea
evoluţiei şocului, poate creşte în timp relativ scurt până la 7 mEq/l
b) nefropatia mioglobinurică;
c) nefropatia malignă, care dă de altfel şi procentul cel mai mare de cazuri grave.
Anuria :
Tratamentul se va adresa:
A. leziunilor traumatice;
Refacerea regimului circulator al membrelor afectate reprezintă tendinţa majoră în vederea salvării
memebrului zdrobit. Realizarea însă, a unui debit circulator normal, s-a observat a fi determinantă
pentru instalarea stării de şoc şi a tulburărilor umorale faza a doua de evoluţie a sindromului.
Refrigeraţia membrului → greoaie şi inutilizabilă în masă (aşa cum se impune în cursul calamităţilor
care oferă numărul cel mai important al sindroamelor de zdrobire) → abandonată
inciziile largi cutanate si aponevrotomiile → ineficacitate daca leziunile necrotice s-au instalat →
exereza ţesuturilor devitalizate rezultate satisfăcătoare în ameliorarea tulburărilor generale.
Amputaţia, folosită în vederea eliminării globale a ţesuturilor devitalizate, a fost părăsită în favoarea
atitudinii conservatoare.
11
B. Tratamentul stării de şoc urmăreşte regulile clasice cu menţiunea că el trebuie să evite transfuziile
de sânge atâta timp cât persistă hemoconcentraţia.
Dializa trebuie instituită înainte ca potasemia să ajungă la 5 mEq/l şi ureea la 3,5 g/l, scurtarea
intervalelor şi chiar efectuarea ei profilactică dând bune rezultate.
Transmitere
Din numeroasele leziuni ale accidentaţilor prin suflu, leziunile de tip pulmonar, abdominal şi nervos
sunt cele mai frecvent întâlnite; ele se produc datorită simultaneităţii acţiunii de şoc atât asupra
peretelui toracic cât şi direct asupra pulmonului.
Clinic :
• leziunile costo-musculare.
Tratamentul :
Tratamentul va urmări, bineînţeles, cura chirurgicală a efectelor acţiunii suflului asupra organelor
abdominale.
12
➢ sunt leziuni cerebrospinale de tipul contuziei şi dilacerării
➢ moarte
Plăgile
Plaga reprezintă o lipsă de continuitate a pielii, mucoaselor şi a ţesuturilor subiacente, produsă prin
agenţi traumatici (mecanici, termici sau chimici).
Clasificare
- înţepare; - accidentale
- muşcătură;
- împuşcare;
- contuze;
CHIMIC : - arsuri;
-- PROFUNDE:
- oarbe
Penetrante
- cu leziuni viscerale;
13
-- PLĂGI RECENTE: până la 6 ore de la accident (fără semne de infecţie);
- de foarte mare urgenţă: pun viaţa imediat în pericol (ex.: fractura laringiană cu obturarea
completă a căilor respiratorii superioare);
- urgente: implică intervenţii după cel mult câteva minute (pneumotoraxul sufocant);
- critice: impun intervenţia în cursul primei ore după accident (majoritatea situaţiilor de
hemoperitoneu);
- -- CONTAMINATE: contaminare majoră a plăgii; din această categorie fac parte toate plăgile
traumatice; dacă abordarea terapeutică este corectă riscul de infecţie este < 5%;
Plăgile de război
Zona de perforatie: 800-2000 m, forta vie a proiectilului scade prin frecarea cu aerul → plaga neteda,
regulata, superficiala, redusa adesea doar la orificiul de intrare
Zona de contuzie → peste 2000 m → proiectilul nu mai are putere perforanta → leziuni minime
14
În cazul schijelor, puterea lor de penetraţie este socotită ca fiind jumătate din ceea a gloanţelor, iar
leziunile diferite în raport cu forma şi mărimea lor, ca şi cu distanţa existentă între rănit şi locul
exploziei.
➢ un orificiu de intrare şi altul de ieşire al proiectilului, acesta din urmă fiind de obicei de 5-6
ori mai larg decât calibrul traiectului plăgii.
TRATAMENTUL
A. Conservator
B. Radical
A. Tratamentul conservator
B. Tratamentul radical
➢ plăgile multiple,
Important!
Orice plagă de război trebuie considerată în principiu o plagă infectată şi impune deci intervenţia
chirurgicală de urgenţă!
15
➢ corpi străini mai mici de 1-2 mm,
➢ eschilectomia se adresează numai fragmentelor complet detaşate sau acelor care împiedică
curăţirea plăgii
➢ sutura pulmonară este bine să fie executată sub protecţia unui drenaj.
-Evaluarea şi tratarea politraumatizatului trebuie să se facă atât în prespital cât şi în spital după
următoarele principii:
1. Mai întâi este necesară o evaluare funcţională şi tratarea imediată a insuficienţelor vitale
(respiratorie, circulatorie);
3. În funcţie de mai mulţi factori (gravitatea leziunilor, teren, posibilităţi terapeutice) se face o
ierarhizare a tratamentului leziunilor.
-- gravitatea este de obicei mai mare decât suma leziunilor sale, acestea potenţându-se reciproc.
-- atât in prespital cat şi în spital este necesară ierarhizarea tratării leziunilor respectându-se
protocoale de îngrijire.
-- când evaluăm o plagă este important să cunoaştem: etiologia, timpul scurs de la producerea ei
şi împrejurarile în care s-a produs, tratamentul aplicat anterior, complexitatea ei (depasirea
barierelor seroase, implicarea unor structuri importante precum tendoane, nervi, viscere, etc.)
16