MOTILIDADE GASTRINTESTINAL

A. Fibra muscular lisa no trato gastrintestinal 1. Tipos de movimentos: segmentao, peristltico, complexo mioeltrico migratrio 2 Caractersticas das clulas musculares lisas. 2.1- Fibra muscular lisa vs. esqueltica 2.2- Msculo liso de tipo unitrio, em que as clulas, em um feixe, esto eletricamente acopladas por "gap junctions. As clulas tm cerca de 500 de comprimento por de 5 a 20 m m de dimetro. 2.3- Potencial de repouso entre 40 e 80 mV. 2.4- Caveolas e retculo sarcoplasmtico. Corpos densos e junes intermedirias, inexistncia de sarcmeros. 2.5- Eletrofisiologia: ondas lentas, potenciais de ao sem reverso da polaridade de membrana (canais para Ca dependentes de voltagem). Contrao em resposta s ondas lentas, que so provocadas por atividade dos marca-passos (3/min no estmago, 12/min no duodeno).Limiar para a tenso. Relao entre potencial de membrana e tenso. Contrao fsica. Nos esfncteres tnica. 2.6- Acoplamento excitao contrao: a contrao deflagrada por aumento do Ca citoslico, vindo do extracelular por canais dependentes de voltagem ou do retculo endoplsmico, liberado por canais ativados por IP3. As clulas no expressam troponina. Uma miosina quinase, ativada por Ca/calmodulina, fosforila as pontes, com o que a atividade cclica de hidrlise do ATP resulta em deslizamento dos filamentos.. Uma fosfatase encerra a atividade ATPsica da miosina e promove o relaxamento. 2.7- Interao neuromuscular (com neurnios dos plexos neurais): difusa (20 a 80 nm ). As ondas lentas controladas por Ach ou substncia P, com atividade potenciadora (aumento de freqncia, amplitude e durao). A inibio se d por VIP, NO ou epinefrina.

B. Deglutio Embora a deglutio se inicie voluntariamente, aps o seu incio deflagra-se uma seqncia rgida de eventos que arrastam o bolo alimentar da boca ao estmago. O reflexo inibe a respirao impedindo a entrada do alimento nas vias areas. 1. Fase oral ou voluntria e faringeal. Centros da deglutio: medula oblonga e ponte. Eferentes para a faringe e pores superiores do esfago nos vrios nervos craniais. As pores distais do esfago so inervadas pelo vago. Aferentes levam informaes de receptores tteis. 2. Fase esofgica. A onda peristltica, que se inicia junto do esfncter esofgico superior percorre o esfago a uma velocidade de 3 a 5 cm/s. Em 5 a 10 s atinge o estmago. Se a peristalse primria no for suficiente para a completa propulso do quimo, a distenso do esfago promove peristalse secundria. Est depende parcialmente da inervao extrnseca, pois a desnervao reduz a fora da peristalse secundria. A musculatura do tero superior do esfago do tipo esqueltica. A inervao somtica dela por fibras que compem o vago. - A funo dos esfncteres. Superior: msculo estriado. formado pelo msculo cricofaringeal e fibras do constritor faringeal inferior. Presso no repouso de 40 mmHg. Inferior: Impede o refluxo do contedo gstrico. Frao significante do tnus basal dada pelo vago, colinrgico, mas a desnervao no elimina o tnus, o que demonstra a funo do plexo intrnseco. A relaxao promovida pela prpria peristalse (plexo intrnseco) e por fibras vagais inibitrias (VIP, NO). Um decrscimo no tnus vagal colinrgico j provoca relaxao.

Questes orientadoras do estudo 1. Descreva os processos orofaringeanos de deglutio.

2. Analise a organizao da peristalse esofgio no processo de de deglutio. Como se d a abertura do esfncter esofgico inferior e o relaxamento do regio fndica do estmago?

C. Motilidade gstrica.
1- As regies do estmago 2. Reviso da invervao, plexo intrnseco, marcapasso e arranjo das fibras musculares em camadas: A parede do estmago delgada na regio do fundo e do corpo e se espessa em direo juno gastroduodenal. Como em outros territrios do trato gastrintestinal, as fibras musculares lisas esto arranjadas em camada circular e longitudinal. Na regio do corpo, nas paredes anterior e posterior as fibras tambm se dispem em camada oblqa. O piloro no um esfncter anatomicamente definido, porm o comportamento contrtil das camadas musculares na regio se distingue das camadas adjacentes. H, pois, uma regio diferenciada que, fisiologicamente, um esfncter. Entre o estmago e o bulbo duodenal h um anel conjuntivo, interrrompendo a continuidade de fibras musculares. Apenas algumas fibras da camada longitudinal passam pela juno, de um para outro rgo. A inervao extrnseca parassimptica tem as fibras pr-ganglionares no vago. As fibras ps-ganglionares do simptico integram o plexo celaco. A ao do parassimptico, via plexo intrnseco, excitatria da motilidade e da secreo. A do simptico inibitria. Na juno gastro-duodenal a invervao adrenrgica, por receptores alfa , constritora. O parassimptico tem efeito duplo: terminao colinrgicas estimulam a contrao enquanto que outras, provavelmente com VIP como mediador, so inibitrias da contrao. Neurnios sensoriais para o estiramento, quimioreceptores ( principalmente para pH) e para dor geram e conduzem a informao aferente para os reflexos locais e para os reflexos envolvendo o sistema nervoso central. Na altura do corpo do estmago localiza-se o marca-passo, que gera as ondas lentas, ou ritmo eltrico basal, a uma freqncia de 3/min. A velocidade de propagao da onda aumenta na direo da juno gastroduodenal. 3- Relaxamento gstrico receptivo. onda peristltica que percorre o esfago na deglutio segue-se o relaxamento das camadas musculares do fundo e do corpo do estmago. Receptores de estiramento produzem as informaes aferentes. Fibras parassimpticas, com o VIP como mediador, inibem a contrao. Com o relaxamento o estmago acomoda o bolo alimentar sem variaes significativas da presso. 4- Motilidade gstrica na fase digestiva. As regies do fundo e do corpo tm atividade contrtil apenas suficiente para o ajuste do volume do estmago ao volume varivel do bolo alimentar. Com a onda lenta de despolarizao, iniciada na regio do marca-passo, h uma onda de contrao, que se propaga em direo juno gastroduodenal, com velocidade e amplitude crescentes. Com o aumento da velocidade de propagao a onda atinge o esfncter pilrico com o antro em plena contrao. Dependendo da constrio pilrica, um pouco de quimo pode ser injetado no duodeno, antes do completo fechamento do esfncter. A contrao do antro, com o piloro fechado, provoca retropropulso do quimo. O padro de contrao, que se denomina sstole do antro, fragmenta as partculas de alimento e mistura o bolo alimentar com as secrees gstricas. A transferncia de quimo para o duodeno ajustada para permitir o processamento digestivo no intestino delgado. O controle do esvaziamento gstrico duplo, neural e hormonal,

e se d pela regulao da motilidade gstrica e da constrio do esfncter pilrico. Dois hormnio das mesma famlia, a colecistocinina (CCK) e a gastrina aumentam a motilidade gstrica, mas inibem o esvaziamento, por ao constritora sobre o esfncter pilrico. A gastrina, em humanos, produzida pelo antro gstrico e pela poro proximal do duodeno. A colecistocinina produzida pelo duodeno. A secretina e o GIP (peptdio inibitrio gstrico), hormnios de uma mesma famlia de peptdios, inibem a motilidade e aumetam o tnus do piloro. Portanto, inibem o esvaziamento gstrico. O principal estmulo para a liberao destes hormnios o pH do quimo em contato com a mucosa duodenal. Depreende-se, das consideraes acima, que a velocidade de esvaziamento gstrico depender da natureza do material ingerido. Gorduras, por exemplo, estendem o perodo de digesto. 5- Motilidade gstrica na fase interprandial. Ao cabo do processo digestivo, a cada 90 minutos, mais ou menos, uma onda peristltica poderosa varre o estmago. So os complexo mioeltricos migratrios que varrem para o intestino restos de alimento. Os surtos de atividade correspondem a nveis plasmticos elevados da motilina, o que suporta a hiptese de ser este hormnio o determinante da atividade motora.

6. Fisiopatologia 6.1- Refluxo: lcerao da mucosa gstrica por sais biliares. Esvaziamento rpido: lcera duodenal provocada pelo pH baixo do quimo. 6.2- Retardo no esvaziamento gstrico: tumores pilricos ou cicatrizes duodenais. O esvaziamento gstrico ainda retardado nas atonias provocadas por vagotomia. 6.3- Esvaziamento gstrico acelerado: Cirurgias para lcera ppticas. Os casos piores so os de gastrectomia, com anastomose gastro-jejunal. "Dumping inicial": vasodilatao, talvez por bradicina, liberada pela distenso rpida do intestino delgado. "Dumping" tardio por hipoglicemia, decorrente da incapacidade heptica de restabelecer os nveis convenientes de glicogenlise e gliconeognese. 6.4- Vmito. rea na medula oblonga. Estmulos: distenso do estmago e do duodeno, estimulao mecnica da garganta, dor, etc. Emticos: estimulam receptores no duodeno ou no SNC. A seqncia de eventos a seguinte: peristalse reversa iniciando-se mais ou menos no meio do intestino delgado, relaxamento do esfncter pilrico e do estmago (reflexos inibitrios vagais), inspirao forada contra a glote cerrada (aumento da presso abdominal e reduo da torxica), contrao da musculatura abdominal, forando o contedo gstrico para o esfago, relaxamento do esfncter esofgio inferior e contrao pilrica. Na nsia o esfncter esofgico superior permanece fechado. Se o vmito no ocorre, a peristalse esofgica, com o relaxamento da musculatura respiratria, esvazia o contedo no estmago. No vmito h relaxamento do esfncter esofgico superior, com expulso do contedo. Aproximao das cordas vocais e fechamento da glote previnem e entrada de vmito da traquia.

7. Questes orientadores do estudo.

7.1- Discuta as funes do estmago. Preveja as dificuldades digestivas nas pessoas que passaram por gastrectomias. 7.2- Discuta o relaxamento receptivo e a sstole do antro (padro de motilidade, organizao do movimento e modulao). Que conseqncias tm para a digesto? 7.3- Discuta o processo de esvaziamento gstrico e o controle hormonal e humoral do processo. Que conseqncias seriam previsveis em casos de esvaziamento gstrico acelerado. 7.4- Discuta a atividade motora do estmago nos perodos inter-prandiais.

D. Motilidade do Intestino Delgado

1. Introduo Nos mamferos o intestino delgado o stio da digesto, designao genrica para a transformao enzimtica de algumas das substncia ingeridas, e da absoro no s dos produtos da digesto, mas tambm de eltrolitos e solutos orgnicos que, como as vitaminas, so absorvidos sem transformao. As enzimas luminais provm do pncreas excrino. O intestino delgado secreta apenas uma enzima, uma endopeptidase, que cliva o tripsinognio, liberando o tripsina ativa. A digesto de carboidratos, que comea pela alfa-amilase pancretica se completa por enzimas presas membrana apical ("bordo em escova") das clulas epiteliais. Quanto a protenas, ocorre tambm digestao intracelular de pequenos peptdios, com a at quatro aminocidos, por enzimas intracelulares, depois da digesto luminal pelas proteases pancreticas. Os 5 m de extenso do intestino delgado no so homogneos quanto morfologia. O segmento inicial de 25 cm, mais ou menos, o duodeno. Segue-se o jejuno, com 40% do comprimento total. O leo o segmento final, com 60% do comprimento. A vlvula leo-cecal separa o intestino delgado do grosso. O tempo completo do processamento, com absoro e transferncia dos resduos para o intestino grosso, dura de 2 a 4 horas, conforme a quantidade e a natureza dos alimentos. 2. Motilidade Movimento segmental, ou de segmentao rtmica, e peristalse por curtos segmentos so os movimentos do intestino delgado no perodo digestivo. Os movimentos segmentais misturam o quimo com as secrees pancreticas, biliares e intestinais. No so primariamente propulsivos. Os de peristalse comeam em regies diversas, estimuladas pela presena do quimo, e estendem-se por algumas dezenas de cm, antes da extinso. So movimentos que arrastam o quimo em direo ao intestino grosso. Ambos os tipos de movimento dependem da atividade dos marca-passos, que so clulas de tipo miofibroblastos nas camadas musculares, e cuja atividade eltrica espontnea se espalha pelas clulas musculares, acopladas por "gap junctions", e pode ser registrada como ondas lentas, tambm denominadas ritmo eltrico basal. O padro complexo dos movimentos organizado pelo sistema nervoso entrico e a atividade deste est modulada pelo sistema nervoso neurovegetativo, simptico e parassimptico. O parassimptico colinrgio aumenta a motilidade e o simptico a inibe. Hormnios produzidos por clulas diferenciadas na mucosa, como a secretina, a colecistocinina e outros, modificam a motilidade. O estmulo para os movimentos a presena do alimento que detectada pelos receptores de estiramento da parede e pelos quimioreceptores que analisam a composio qumica do quimo. A freqncia das ondas lentas decresce ao longo do intestino, de 12/min no duodeno para 8/min no leo terminal. A diferena de freqncia nos movimentos segmentais promove alguma propulso do alimento. A ampola duodenal se contrai com a mesma freqncia do antro gstrico, o que impede o refluxo de quimo duodenal para o estmago. A peristalse no leo terminal abre o esfncter leo-cecal, normalmente cerrado. Nos perodos interdigestivos, a intervalos de 60 a 90 minutos, ondas peristlticas percorrem, nascendo no estmago, o intestino delgado. So os complexos mioeltricos migratrios que arrastam restos no digeridos para o intestino grosso.

2.Questes orientadoras do estudo 2.1. Discuta os movimentos do intestino delgado, dos esfncteres e o controle deles pelo plexo mioentrico, pelo sistema nervoso neurovegetativo e por hormnios.

E. Motilidade do Intestino Grosso

1. Estrutura O esfncter ileocecal separa o leo do ceco. Depois do ceco, os vrios segmentos so o clon ascendente, o transverso, o descendente e o sigmoide, o reto e o canal anal, com os esfncteres interno e externo. Por todo o clon a camada de msculos circular bem desenvolvida. As fibras da camada longitudinal reunem-se em feixes chamados de taenia coli. Fibras pr-ganglionares parassimpticas para o clon ascendente e transverso vm pelo vago. Para o clon descendente, sigmoide, reto e canal anal a inervao parassimptica vem pelos nervos plvicos, que emergem da medula sacral. A inervao simptica vem pelos plexos mesentrico superior, inferior e hipogstrico. O esfncter anal interno formado por msculo liso, de tnus controlado pelo sistema nervoso neurovegetativo. O esfnter anal externo, de msculo estriado, invervado por neurnios somticos do nervo pudendo, de controle voluntrio. 2. Movimentos O esfncter ileocecal se abre quando uma onda peristltica percorre o leo terminal e restos do quimo so transferidos para o ceco. O esfncter se fecha, ento, impossibilitando refluxos. Os movimentos do clon, distendido pela massa fecal, so os de segmentao, acentuados a ponto de formar constrices ou "haustras". Estes movimentos no so propulsivos. Com uma freqncia de 1 a 3 por dia, movimentos de massa, que so ondas peristlticas vigorosas, empurram a massa fecal em direo ao reto. Como em outros segmentos, aqui no intestino grosso o parassimptico aumenta a freqncia e amplitude dos movimentos. O simptico os inibe. O plexo nervoso entrico organiza os movimentos. Um dos reflexos bem definidos o gastroclico em que, por meio do sistema nervoso e de hormnios, a presena de alimento no estmago aumenta a motilidade no intestino grosso.

3. Defecao Na maior parte do tempo o reto est vazio. Um esfncter anatmico, na transio sigmide-reto e acentuada curvatura desta regio previnem a entrada eventual de fezes no reto. Contudo, o movimento de massa de regies mais proximais empurra a massa fecal para o reto. A distenso deste o estmulo que, por reflexo envolvendo o plexo entrico, determina o relaxamento do esfncter anal interno e a sensao da necessidade de defecar. A contrao voluntria do esfncter anal externo impede a defecao. Persistindo a reteno das fezes no reto o esfncter anal interno recobra o tnus a urgncia do ato desaparece. Os movimentos de segmentao do reto tendem a empurrar as fezes de volta ao clon sigmoide. Se houver relaxamento voluntrio do esfncter externo iniciar-se- o ato de defecao. A contrao em massa do reto, estimulada pelo parassimptico, tende a expulsar as fezes. A contrao da musculatura longitudinal encurta o reto e o relaxamento da musculatura puboretal alinha o reto e o canal retal. O aumento da presso intrabdominal contribui para a expulso das fezes. Este se d pela contrao da musculatura da parede anterior do abdmen e pelo abaixamento do diafragma e parada em inspirao com a glote cerrada. 4. Questes orientadoras do estudo 1. Discuta os principais movimentos do intestino grosso: organizao do movimento, controle, e importncia fisiolgica. 3. Discuta o reflexo de defecao.