Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hemoragii Digestive
Hemoragii Digestive
Confuzie,
Status mental Anxietate marcată Anxietate ușoară Anxietate, confuzie
somnolență
• Risc redus ˂ 6
• Risc înalt ≥ 6
• Risc redus ≤ 2
• Risc înalt ˃ 2
Utilitate scoruri
• Risc foarte redus (Blatchford 0)
• Externare din UPU
• EDS programată în ambulator
• Risc redus
• Admisie pe secția de Gastroenterologie
• EDS în primele 24 ore (16 ore după MS)
• Risc înalt
• Admisie în ATI
• EDS în primele 12 ore (6 ore?)
• Identificarea și controlul sursei de sângerare
• Întotdeauna după reechilibrare hemodinamică
Măsuri generale
• Nimic pe gură
• Acces venos: două branule de calibru mare (18G) sau cateter venos central
• Cateter arterial pulmonar
• Monitorizarea repleției volemice la pacienții cu instabilitate hemodinamică
• Oxigenoterapie pe canulă nazală
• Soluții cristaloide/coloidale (500ml/30min)
• Ser fiziologic, Ringer/Gelofusine, Voluven, HES
• Transfuzie de masă eritrocitară (MER)/sânge integral
• Menținerea hemoglobinei la 7-8g/dl (10g/dl la vârstnici, patologie
cardiacă/pulmonară)
• Administrarea de PPC (AP˂50%) sau MT (trombocite˂50000/µl)
• Oprirea și/sau reversia anticoagulării orale
• Consult cardiologic
• Administrarea de vitamină K/antagonist de dabigatran (idarucizumab – Praxibind®)
Medicație
• Eritromicină propionat i.v. 3mg/kg în 20 – 30min cu 30 – 90min înainte de EDS (rol
prochinetic – golirea stomacului)
• HDS non-variceală
• IPP: (es)omeprazol/pantoprazol 80mg bolus apoi 8mg/oră injectomat 5 zile
• Ulcer peptic: eradicare H.pylori
• HDS variceală
• Agenți vasoactivi
• Terlipresină (Glypressin®): 2mg i.v. bolus apoi 1mg/4h 5 zile
• Octreotid (Sandostatin®): 50μg i.v. bolus apoi 25μg/h injectomat 5 zile
• Antibioterapie cu spectru larg
• Ceftriaxonă (Cefort®): 1g/8h i.v. 5 zile
• Ciprofloxacină (Ciprinol®): 400mg/12h i.v. 5 zile
• Lactuloză (Duphalac®) 30mlX2 zi din ziua a 2-a post EDS
• HDI
• Colită ischemică confirmată – antibioterapie sistemică: ceftriaxonă plus metronidazol,
piperacilină – tazobactam (Piptaz®), imipenem – cilastatin, meropenem (Meronem®)
Diagnostic
• Hematemeză ± melenă/hematochezie – EDS
• Melenă/hematochezie fără hematemeză
• EDS inițial
• Colonoscopie/angiografie cu embolizare dacă EDS normală
• Rectoragii
• Colonoscopie
EDS
Cauză Frecvență (%)
Ulcer peptic 35-50
Esofagită 20-30
Gastrită/duodenită erozivă 10-20
Varice eso-gastrice 5-12
Sindrom Mallory-Weiss 2-5
Neoplazii 2-5
Cauze vasculare (inclusiv leziune Dieulafoy) 2-3
Clasificarea Forrest
Grad Descriere endoscopică
I Hemoragie activă
IA În jet pulsatil
IB În pânză
II Stigmate de sângerare recentă
IIA Vas vizibil
IIB Cheag aderent
IIC Spot hematic
III Bază curată
EDI
Cauză Frecvență (%)
Diverticuli colonici 26-56
Ectazii vasculare/angiodisplazii/malformații arteriovenoase 2,7-30
Cancer colorectal 7-14
Boală inflamatorie intestinală 2-16
Hemoroizi 1,4-3,6
Colită ischemică 2-9,7
Polipi colonici 1,4-22
Necunoscută 1-14
Terapie endoscopică – HDS variceală
• Ligatură (bandare) variceală
• Scleroterapie (injectare intra și perivariceală de agenți sclerozanți)
• Moruat de sodiu 5%
• Etanolamină 5%
• Alcool absolut
• Varice gastrice sau duodenale izolate
• Injectare de cyanoacrilat
• Tehnicile pot fi folosite și în HDI din hemoroizi sau varice rectale
Bandare variceală
Scleroterapie
HDS non-variceală și HDI
• Injectare perilezională de soluție de adrenalină 1/10000
• Hemostază temporară (10-15min)
• Coagulare electrică sau termică
• Pensă caldă (hot forceps), probă caldă (Gold probe)
• Crează leziuni care ulterior pot sângera
• Coagulare în plasmă de argon
• Metode mecanice
• Clipuri metalice
• Benzi elastice (leziune Dieulafoy sau sindrom Mallory Weiss)
• Eficacitate mai mare dacă se asociază cel puțin două metode
Eșec hemostază endoscopică
• Repetarea hemostazei (cel mult de încă două ori)
• HDS variceală
• Tamponament cu sondă Blakemoore – hemostază temporară
• Radiologie intervențională: TIPS
• Tratament chirurgical
Sonda Sengstaken-Blakemore
Prevenție HDS variceală
• Varice esofagiene sau esogastrice tip 1
• Profilaxie primară
• Beta-blocante neselective (Propranolol, Carvedilol)
• Scop: scăderea HVPG sub 12mmHg sau cu 10%
• Surogat: scăderea AV cu 25%
• Ligatură variceală
• Varice grad 3
• Varice grad 2 cu fragilitate („semne roșii”)
• Profilaxie secundară
• Propranolol & ligatură variceală
• Varice gastrice izolate sau esogastrice tip 2
• Profilaxie primară & secundară
• Cyanoacrilat ˃ beta-blocante neselective
De reținut
• HDS urgență medicală
• Management multidisciplinar
• UPU
• Gastroenterologie
• ATI
• Radiologie intervențională
• Chirurgie
• Abordare standardizată
• Consensuri internaționale → ghiduri internaționale și naționale (ordinul
1216/2010)
• Protocoale de practică locală (cine? ce? unde? când? cum?)