Tulburari alimentare

DSM 5
• Pica
• Tulburarea de ruminatie
• Tulburarea de aport alimentar de tip
evitant/restrictiv
• Anorexia
• Bulimia
• Tulburarea de mancat compulsiv

01/2020
 ANOREXIA MENTALĂ
Definitie

afecţiune caracterizată prin

 pierderea deliberată în greutate (în cazul copiilor la

prepubertate - oprirea sau încetinirea creşterii şi a dezvoltării)

 tulburări de imagine corporală

 tulburare endocrină generalizată care include axul

hipotalamo-pituitar-gonadal ce determină întârzierea
menarhei sau amenoree secundară (Graham, 1991)
01/2020
 Prevalenta
 max 1/200 la grupa de vârstă 14-18 ani, femei tinere 0,4%

 mai puţine date cu privire la frecvenţa acestei tulburări la

sexul masculin; F:B=10:1

• număr mai mare de cazuri la elevele din internate (1-2%),

la studente (3,5%) sau balerine (7%)

• mai frecventă în SUA, Canada, Europa de Vest, Japonia,

Australia si Africa de Sud
01/2020
 Etiologia
predispoziţie genetică - manifestă în prezenţa factorilor de
risc (ex. dieta nepotrivită, stresul emoţional, etc)
• vulnerabilitatea genetică:
 mai frecventă la persoanele cu un istoric familial de
anorexie: 8-11 ori mai frecventă la cei care au rude cu
anorexie
 Personalitate – frecvent cluster C
 o susceptibilitate generală la instabilitate psihică (în
particular, tulburări afective)
 direct o vulnerabilitate hipotalamică
 un istoric familial de tulburare afectivă, tulburare de
anxietate sau tulburare obsesiv-compulsivă
01/2020
 Etiologia
predispoziţie genetică
 200 gene care codeaza mancatul, activitatea si reglarea
greutatii
 5 HT1B, 5HT1D, 5HT2A, 5HT2C
imagistica functionala
 anomalii hipotalamus
 anomalii amigdala
iu –nivel hormonal care prerdispune ulterior la aparitia
tulburarii

01/2020
 Etiologia
TEORII COGNITIVE

 percepţie distorsionată a imaginii corporale + negarea

emacierii şi nerecunoaşterea sau negarea
sentimentelor de oboseală, furie sau supărare
 modelul cognitiv-comportamental - în centru se află
nevoia extremă a acestor persoane de a-şi controla
alimentaţia
 initial există o nevoie crescută de autocontrol în
general, ceea ce duce la apariţia sentimentului de
ineficienţă şi a perfecţionismului exagerat,
interacţionează cu o stimă de sine scăzută
01/2020
 TEORII COGNITIVE
 există mai multe motive pentru care nevoia de autocontrol în
general se cristalizează asupra comportamentului alimentar
1) restricţia alimentară încununată de succes reprezintă o dovadă
palpabilă şi imediată de autocontrol
2) controlul alimentar are efect şi asupra altor persoane din mediul
imediat apropiat, efect care poate dobândi o semnificaţie
deosebită, mai ales în contextul unor relaţii disfuncţionale
preexistente
3) accentul pus pe alimentaţie poate fi încurajat de faptul că în
anumite familii alimentaţia în sine este un comportament cu un
grad ridicat de semnificaţie
 asocierea dintre restricţia alimentară şi ideea de control este
favorizată de valoarea plasată în societăţile vestice pe cura de
slăbire ca modalitate de control a greutăţii şi formei corporale
01/2020
 Caracteristici ale familiei
teorii
• familii foarte diferite social, ca stil de viaţa sau ca mărime
• mamele adolescentelor - supraimplicate în viaţa copilului; exercita
un control excesiv; tatăl - foarte critic sau prea distant; parinţii se
aşteaptă ca acesta să îmbunătăţească prestigiul familliei
• familiile tind să acorde o mare importanţă alimentaţiei, greutăţii şi
mâncării (ex. ar putea răsplăti copilul cu mâncare, au ritualuri
elaborate în jurul meselor în familie, lucreaza în industria alimentară,
etc)
• exprimarea emoţiilor, în special a celor negative, tinde să fie
descurajată în interiorul acestor familii
• abuz crescut de alcool şi de droguri la părinţi
• abuz sexual asupra copiilor cu tulburări ale comportamentului
alimentar

01/2020
 Debut si evolutie
• Debut frecvent in adolescenta sau la adultul tanar, rar
inainte de puberate sau >40 ani
• Debutul este asociat frecvent cu un eveniment stresant
• Evolutia este variabila
• Tinerii pot prezenta simptome atipice, inclusiv negarea
“frica de a fi gras”

• Initial o perioada de schimbare a comportamentului

alimentar
• Recuperare totala, episoade intermitente sau curs cronic
• Spitalizare – necesara pentru recastigarea greutatii
normale si terapia complicatiilor
• 01/2020
Deces -5% la 10 ani, complicatii sau suicid
 Factori de risc/prognostic
• Tulb anxioase sau trasaturi obsesive in copilarie
• Cultural/social – promovarea idealului de frumusete

01/2020
 Simptome
• dispozitie depresiva
• iritabilitate
• reprimarea exagerata a expresivitatii emotionale
• izolare sociala, spontaneitate sociala scazuta
• Insomnii
• trasaturile obsesivo-compulsive
• preocupare/gânduri legate de mâncare, mancatul in public
• senzatie de insuficienta
• gandire inflexibila
• nevoie de control a mediului
• Impulsivitate+/-consum droguri/alcool
01/2020
 Simptome
Varsaturi - alcaloza metabolica cu hipocalcemie,
hipocloruremie, hipopotasemie
Abuzul de laxative - acidoza metabolica secundar

• hipercolesterolemie; hipomagnezemie, hipofosfatemie,

hiperamilazemie ocazional

• nivel seric al tiroxinei (T4) scazut sau normal iar al

triiodotironinei (T3) scazut; nivel seric al estrogenilor scazut
la femei iar la barbati nivel seric scazut al testosteronului

• EEG- tulburari difuze reflectând o encefalopatie metabolica,

în stadiile avansate ale bolii
01/2020
 Simptome
• hipertrofia glandelor salivare; eroziuni dentare

• anomalii hematologice: anemie normocroma,

normocitara;leucopenia cu limfocitoza, trombocitopenie

• afectarea functiei renale (secundar deshidratarii cronice si

hipokalemiei); uree serica crescuta/afectarea functiei
hepatice

• probleme cardiovasculare: bradicardie; aritmii, QTc lung,

hipotensiune arteriala severa

• probleme dentare, demineralizare osoasa, osteoporoza

(secundar nivelului scazut al calciului ingerat si absorbit,
secretiei scazute de estrogeni si secretiei crescute de
01/2020
cortizol).
 Simptome
• amenoree
• constipatie
• dureri abdominale
• intoleranta la frig
• letargie/cresterea nivelului de energie

emacierea: lanugo; unghii si tegumente descuamate;

caderea parului; edeme periferice; petesii, echimoze,
hipercarotenemie; hipotermie, calusuri vicioase la nivelul
degetelor (semnul Russell)

01/2020
 Criterii DSM-V

A. Restrictia aportului de energie in raport cu nevoile, care duce

la o greutate corporală semnificativ mai scăzută în contextul
vârstei, sexului, traiectoriei developmentale, și al sanatatii
fizice. Greutatea semnificativ scazuta este definita ca si
greutatea care este mai mica decat cea minima normala sau,
pentru copii si adolescenti, mai mica decat cea minima
asteptata.
B. Frica intensă de a lua în greutate sau de a deveni gras, sau
comportamente persistente care interfera cu cresterea in
greutate, chiar daca se afla la o greutate semnificativ
scăzută.

01/2020
 Criterii DSM V

C. Perturbarea modului în care greutatea sau forma

propriului corp este traita/experimentata, nedatorată
influenţei greutăţii sau conformaţiei corporale asupra
autoevaluării sau o lipsa persistenta de recunoastere a
severitatii greutatii corporale actuale scăzute.

01/2020
 Clasificare
2 tipuri de anorexie
Tipul restrictiv 3 luni
în cursul episodului de anorexie persoana nu s-a angajat
regulat într-un comportament de mâncat compulsiv sau de
purgare (adică, vărsături autoprovocate sau abuz de laxative,
diuretice sau clisme)

Cu alimentatie compulsiva/evacuare
în cursul episodului actual de anorexie nervoasă, persoana
se angajează în mod regulat într-un comportament de mâncat
compulsiv sau de purgare (adică, vărsături autoprovocate sau
abuz de laxative, diuretice sau clisme)
01/2020
 Diagnosticul in functie de BMI

BMI = greutatea in Kg impartita la patratul inaltimii in

metri KG/I2
IN ANOREXIE VALOAREA BMI ESTE MAI MICA SAU
EGALA CU 17,5!

01/2020
 severitatea in functie de BMI

Usoara: BMI>17

Medie: BMI=16-16,99

Severa: BMI=15-15,99

Extrema: BMI<15

In remisie partiala: A-/B sau C+

In re
01/2020
 Diagnostic diferential
Boli somatice
• boli gastrointestinale
• tumori cerebrale, alte neoplasme
• b infectioase (ex SIDA, TBC, etc)
• boli endocrine (b. Addison, hipertiroidism, diabet zaharat)
• sindromul arterei mezenterice superioare

01/2020
 Diagnostic diferential
Tulb psihice
• tulburare depresiva majora
• fobia sociala
• Tulburare obsesiv-compulsiva
• Schizofrenia
• Bulimia
• Tulburare dismorfica corporala
• Consum substante

01/2020
 Risc suicidar
12/100000

evaluare ideatie/comportamente

istoric de TS

! Monitorizare atenta

01/2020
 Tratament
Obiective
• determinarea pacientei sa obtina o greutate în limite
normale, corespunzând unui indice al masei corporale
BMI=19-24,9
• câstigarea insight-ului asupra comportamentului alimentar
si întelegerea cauzelor care-l fac sa persiste
• educatia pacientei asupra alimentatiei normale si
eliminarea falselor mituri despre alimente si alimentatie
• eliminarea comportamentelor periculoase de mentinere a
greutatii (abuzul de diuretice, laxative, varsaturile
autoinduse, dietele extrem de stricte)
• abordarea terapeutica a altor probleme care pot întretine
si agrava tulburarile alimentare
• 01/2020
ajutarea pacientului sa-si schimbe stilul de viata
 Medicatia
• antidepresive: SSRI - fluoxetina, sertralina

• anxiolitice

• neuroleptice/antipsihotice: risperidona, olanzapina

• perfuzii cu glucoza, acizi aminati, vitamine,

anabolizante
• metoclopramid, motilium (activarea motricitatii
gastrice)

01/2020
 Psihoterapia cognitiv-comportamentala
Individuala si de grup; 1-2 sedinte pe saptamâna
• jurnal zilnic al dispozitiei si al alimentatiei
• lista avantaje si dezavantaje ale comportamentului alimentar
• oferirea de alternative comportamentale pentru a evita dieta
sau supraalimentarea
• colaborare cu dieteticianul
• schimbarea ideilor despre alimentatie, greutate si forma
corpului
• introducerea treptata a produselor interzise pâna atunci
• cresterea stimei de sine si ameliorarea calitatii vietii pacientei
• cântarirea se face de 1-2 ori pe saptamâna, nu în fiecare zi !

01/2020
 Realimentarea
• numarul de calorii/zi trebuie administrat începând de
la 1500 calorii, apoi crestere treptata la 2000-3000 de
calorii divizate în 4-6 mese/zi
• ! sindromul de realimentare - cresterea fosfatilor în
sânge si celule – deces daca se suplimenteaza aportul
în fosfor
• monitorizarea atenta a fluidelor si a balantei
electrolitice

01/2020
 Comportament alimentar
Normal
• cel putin 3 mese pe zi cu 2-3 gustari între mese
• alimente variate în cadrul unei diete echilibrate si flexibile
• preparatele preferate pot fi consumate în cantitati mai mari
• în anumite ocazii sa manânce mai mult sau mai putin decât de obicei
• sa manânce la o întâlnire la fel cu ceilalti participanti
• sa poata sa prepare masa pentru sine si ceilalti fara a fi anxioasa
Anormal
• cântarirea alimentelor, calcularea caloriilor; dieta pentru a scadea în
greutate daca nu e obeza
• alimentarea doar cu preparate care nu contin grasimi si care au continut
mic de calorii
• sentimentul ca nu se poate opri când consuma un anumit preparat; sa evite
anumite preparate daca nu stie ce contin
• 01/2020
sa fie preocupata excesiv de mâncare
 Evoluţie şi prognostic
• vârsta medie pentru apariţia anorexiei mentale este de 16
ani cu două peak-uri la 14 si 18 ani
• apariţia tulburării este de obicei asociată cu un eveniment
de viaţă foarte stresant
• evoluţia - foarte variabilă: unele persoane îşi revin complet
după un singur episod, altele prezintă o fluctuaţie continuă
de creştere în greutate urmată de scăderi în greutate, altele
prezintă o deteriorare continuă de-a lungul anilor, care
poate duce la o mortalitate de 10%

01/2020
 Bulimia

• sindrom caracterizat prin repetate pusee de

supraalimentare şi o preocupare excesivă privind
controlul greutăţii corporale, conducând
pacientul la adoptarea de măsuri extreme,
pentru a diminua ingrăşarea datorită alimentelor
ingerate.

01/2020
 Factori de risc pentru bulimie
• sexul feminin;
• stima de sine scăzută, probleme cu părinţii;
• perfecţionismul, depresia;
• activarea într-un domeniu cum ar fi baletul,
gimnastica,modeling-ul;
• existenţa unui abuz fizic sau sexual în antecedente;
• dependenţa de droguri sau alcool, problemele de
relaţionare cu ceilalţi;
• părinţii depresivi sau cu probleme de comportament
alimentar;
• ciclu menstrual timpuriu;
• suprapondere în copilărie.
01/2020
 Modelul cognitiv al bulimiei
• Un episod de ingerare excesivă de alimente este precedat de activarea
convingerilor negative despre sine.
• Evenimentele declanşatoare pot fi relaţionate cu alimentaţia, greutatea
şi forma corpului ;
• Mâncatul şi permanenta preocupare pentru mâncare reprezintă un
distractor de la emoţiile şi gândurile negative.
• Comportamentul bulimic are impact asupra persoanei atât la nivel
emoţional (prin efectul său distractor), cât şi la nivel cognitiv, activând
el însuşi o serie de gânduri automate negative.

01/2020
 Criteriile de diagnostic DSM 5
A. Episoade recurente de mâncat compulsiv. Un episod de
mâncat compulsiv se caracterizează prin cei doi itemi :

1) Mâncatul într-o perioadă scurtă de timp (de exemplu, în

decursul unei perioade de două ore) a unei cantităţi de
mâncare mai mare decât cea pe care ar mânca-o
majoritatea oamenilor intr-o perioadă similară de timp şi
în circumstanţe similare.
2) Sentimentul de lipsă de control al mâncatului în cursul
episodului (de exemplu, sentimentul că persoana
respectivă nu poate stopa mâncatul sau controla ce sau
cât mănâncă).
01/2020
 Criteriile de diagnostic DSM 5
B. Comportamentul compensator inadecvat recurent în scopul
prevenirii creşterii în greutate, cum ar fi vărsăturile
autoprovocate , abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte
medicamente, postul sau exerciţiile excesive.
C. Mâncatul compulsiv şi comportamentele compensatorii
inadecvate apar ambele în medie de cel puţin o data pe
săptămână, timp de trei luni.
D. Autoevaluarea este in mod nejustificat influenţată de
conformaţia şi greutatea corpului.
E. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul episoadelor de
anorexie nervoasă.
01/2020
 Tipuri de bulimie
• Tip de purgare: în cursul episodului curent de bulimie
nervoasa, persoana s-a angajat regulat în
autoprovocarea de vărsături sau în abuzul de laxative,
diuretice sau clisme;
• Tip de nonpurgare: în cursul episodului curent de
bulimie nervoasa, persoana a utilizat alte
comportamente compensatorii inadecvate , cum ar fi
postul sau exerciţiile excesive, dar nu s-a angajat în
mod regulat în vărsături autoinduse sau în abuzul de
laxative, diuretice sau clisme.
01/2020
 Diagnostic diferential

•anorexie nervoasă, de tip compulsie-purgare;

•sindromul Kleine-Levin;
•tulburarea depresivă majoră cu elemente atipice;
•tulburarea de personalitate borderline.

01/2020
 Tratamentul bulimiei
Obiective
• dezvoltarea unei atitudini pozitive faţă de comportamentul
alimentar şi propriul corp;
• scăderea preocupării excesive faţă de mâncare;
• menţinerea greutăţii în limite normale;
• învăţarea unui program strict cu 3 mese/zi şi 2 gustări;
• înlăturarea comportamentelor de menţinere a greutăţii;
• rezolvarea prin alte mijloace a stărilor de tensiune şi
indispoziţie;
• recunoaşterea factorilor precipitanţi ai puseului;
• creşterea stimei de sine.
• spitalizarea în dezechilibre electrolitice sau deshidratare.
01/2020
 Medicatia in bulimie
Antidepresive
- inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (Fluoxetina-
Prozac);
- inhibitori ai recaptării norepinefrinei (Reboxetina) ;
Timostabilizatoare
- Carbamazepina (10 mg/kg corp/zi);
Alte medicamente
- supresori ai apetitului şi anticonvulsivante (sibutramina,
topiramat);

01/2020
Psihoterapia cognitiv-comportamentala
• Recomandata de APA (2000);
• Individuala si/sau de grup; se desfasoara in 3 etape ( 20 de şedinţe)
Prima etapă (7-9 săptămâni) începe cu învăţarea reducerii episoadelor de
exces alimentar şi de purgare; pacienţii ţin un jurnal în care notează cât
de des mănâncă, cât de des apar episoadele de exces alimentar, respectiv
de purgare sau exerciţiu fizic, gândurile lor despre mâncare;
• se face educaţia cu privire la bulimie şi la tratamentul acesteia.
A doua etapă: se discută în special ce mănâncă pacientul (şi nu când
mănâncă); se urmăreşte creşterea spectrului de alimente consumate de
către pacient;
• se începe discutarea sentimentelor referitoare la greutate, a motivelor
acestor sentimente, urmărindu-se dezvoltarea percepţiei pozitive a
propriei persoane.
A treia etapă urmăreşte menţinerea rezultatelor. Pacientul este informat şi
cu privire la ce ar trebui să facă în cazul reapariţiei simptomelor bulimice.
01/2020
 Evoluţie şi prognostic
• Rezultatele pe termen lung ale tratamentului bulimiei
arată că odată cu trecerea timpului, tot mai puţini dintre
subiecţii care au beneficiat de o formă de tratament mai
îndeplinesc criteriile pentru diagnosticul de bulimie;
• Schimbarea timpurie a comportamentelor de purgare
este cel mai eficient predictor atât în cazul terapiei
cognitiv-comportamentale, cât şi în cazul celei
interpersonale;
• Sunt foarte importante primele săptămâni de tratament;
• Pacienţii care nu manifestă schimbări semnificative au
nevoie de ajutor suplimentar, cum ar fi lărgirea câmpului
de focalizare al tratamentului astfel încât să cuprindă şi
procesele care împiedică schimbarea.
01/2020
 Tulburări datorate consumului
de substanțe

01/2020
 Obiective
• Identificarea criteriilor de diagnostic pentru
tulburările datorate consumului de
substanțe
• Descrierea epidemiologiei tulburărilor
datorate consumului de substanțe
• Descrierea opțiunilor de tratament
• Discutarea intoxicației / sevrajului pentru
diferite substanțe
• Aplicarea informațiilor de mai sus în
practica clinica
01/2020
 Clase de substante
• Alcool • Opioide
• Cafeina • Sedative, hipnotice, si
• Cannabis anxiolitice
• Halucinogene • Stimulante
– fenciclidina • Tutun
– altele • Altele
• Inhalanti

Jocul de noroc

01/2020
 Tulburări datorate consumului de substanțe

2 grupuri

– Tulburări datorate consumului de substanțe

• Anterior impartite in abuz si dependenta
• Implica: afectarea controlului, afectare sociala,
consum riscant si criterii farmacologice

– Tulburări induse de consumul de substanțe

01/2020
 Tulburări datorate consumului de substanțe

• Folosirea unor cantități mai mari sau pentru o perioadă mai

lungă decât cea dorită
• Dorința persistentă sau încercările nereușite de a reduce
sau de a controla utilizarea
• O mare parte a timpului utilizata pentru obținere, utilizare
sau recuperare
• Dorinta (craving)
• Esec in îndeplinirea rolurilor importante (la lucru, la școală,
acasă)
• Probleme sociale sau interpersonale persistente cauzate de
consumul de substanțe

01/2020
 Tulburări datorate consumului de substanțe
• Activități sociale, profesionale și recreative importante
abandonate sau reduse
• Utilizarea de substante în situații periculoase din punct de
vedere fizic
• Utilizarea în ciuda problemelor fizice sau psihologice
cauzate de aceasta
• Toleranţă
• Sevraj (nu este documentat după utilizarea repetată a
PCP, inhalanți, halucinogene)

01/2020
 Severitate
Depinde de numarul de simptome recunoscute

usoara: 2-3 simptome

moderata: 4-5 simptome
severa: 6 sau mai multe simptome

01/2020
 Specificanti
In remisie precoce: nici un criteriu pentru > 3 luni, dar < 12
luni (cu exceptia craving-ului)

In remisie sustinuta: nici un criteriu pentru > 12 luni (cu

exceptia craving-ului)

Intr-un mediu controlat: acces restrictionat la substante (ex.

incarcerat)

01/2020
 Tulburări induse de consumul de substanțe

• Intoxicatia • Tulburari anxioase

• Sevrajul • Tulburari de somn
• Tulburari psihotice • Delirium
• Tulburari
• Tulburare bipolara neurocognitive
• Episod depresiv • Disfunctii sexuale

01/2020
 Intoxicatia
• Sindrom reversibil specific pentru o substanță datorat
ingestiei recente a unei substanțe
• modificări comportamentale / psihologice datorate
efectelor asupra SNC aparute după ingestie:
 ex- perturbarea percepției, starii de trezire, atenției,
gândirii, judecatii, comportamentului psihomotor și
interpersonal
• Nu se datoreaza unei alte afecțiuni psihice sau conditii
medicale
• Nu se aplică pentru tutun

01/2020
Tabloul clinic al intoxicatiei depinde de:

• Substanta • durata de la ultima

• Doza doza
• Cale de administrare • asteptarile persoanei
• Durata/cronicitate in legatura cu efectul
substantei
• Grad individual de
toleranta • context

01/2020
 Sevrajul
• Sindrom specific unei substante cu modificari
comportamentale problematice datorită opririi sau
reducerii utilizării prelungite
• Componente fiziologice și cognitive
• Afectari semnificative în domeniile social, ocupațional
sau în alte domenii importante de funcționare
• Nu se datoreaza unei alte afecțiuni psihice sau somatice
• Fără sevraj: PCP; alți halucinogeni; inhalanți

01/2020
 Tulburări induse de consumul de
substanțe
• Potential severe, de obicei temporare, dar
uneori produc sindroame SNC persistente
• Contextul substantei de abuz, medicamentelor
sau toxinelor
• Pot fi induse de oricare din cele 10 clase de
substante

01/2020
 Tulburări induse de consumul de
substanțe
• Simptomatologie semnificativa clinic a unei
tulburari psihice
• Dovezi (ex lab)
– La 1 luna sau mai putin de consum
– Capacitate recunoscuta de a produce tulburari
psihice
• Nu sunt tulburari psihice independente
– Precedate de debutul consumului
– Persista un timp semnificativ dupa consum
(situatie neasteptata)
01/2020
 Neuroadaptare
• Se referă la modificările de bază ale SNC
care apar după utilizarea repetată de
substante, astfel încât persoana dezvoltă
toleranță și / sau sevraj
Farmacocinetică - adaptarea sistemului de
metabolizare
Farmacodinamică - capacitateaa SNC de
a funcționa în ciuda nivelurilor ridicate de
substanta din sânge

01/2020
 Toleranta

• Nevoia de a utiliza o cantitate mai mare de

substanță pentru a obține efectul dorit
SAU
• Efect considerabil diminuat, cu utilizarea în
continuare a aceleiași cantități de
substanță

01/2020
 Epidemiologie. Prevalenta
• Debut la varste precoce (<15 ani), sanse mai mari de
a dezvolta dependente – ex. alcool: 18% vs. 4% (daca
debutul e la 18 ani sau mai tarziu)
• Ratele de abuz variaza cu varsta: 1% (12 ani) - 25%
(21 ani) - 1% (65 ani)
• sexul masculin; indieni; rasa alba; someri; arii urbane
mari; eliberati conditionat

01/2020
 Epidemiologie
–40% din pacientii internati au consum de
alcool sau droguri asociat
–25% din toate decesele in spital
–100,000 decese/an
–intoxicatiile se asociaza cu 50% din totalul
crimelor

01/2020
 Etiologie
• factori multipli - interacționeaza si influențează
comportamentul de abuz și pierderea flexibilității decizionale
• nu toți cei care devin dependenți au același experiente sau
sunt motivați de aceiași factori

• diferiți factori pot fi mai mult sau mai puțin importanți în

diferite etape (disponibilitatea medicamentelor/ drogurilor,
acceptarea socială a consumului, presiunea grupului de
prieteni, personalitatea și biologia)

01/2020
 Etiologie
• Auto-medicare
– Alcool etilic - panica; opioizi -furie; amfetamine -
depresie
• Genetica (bine stabilita pentru alcool)
• Conditionare: comportament mentinut de consecintele
sale
– Cuparea unei stari neplacute (durere, anxietate)
– Statut special
– Euforia
– Intariri secundare

01/2020
 Etiologie
Receptori
 activitate opioidă endogenă scazuta (endorfinele scăzute)
sau activitate antagonistă opioidă endogenă crescuta =
risc crescut de dependență.
 Receptor endogen normal initial, dar modificat de utilizarea
cronica, va necesita substanță exogenă pentru menținerea
homeostaziei
• Neurotransmitatori
o Opioizi
o Catecholamine
o GABA
o Serotonina

01/2020
 Bazele fiziologice si invatate ale
dependentei

• După consum sau la stoparea acestuia  stare depletiva

cu disforie sau craving pentru consum, intarind consumul
de drog in continuare

• Răspunsul celulelor cerebrale este acela de a reduce

numarul de receptori și / sau de a reduce producția de
neurotransmițători care depășesc nivelele normale.

01/2020
 Comorbiditati
• Pana la 50% dintre cei cu dependente au
comorbiditati psihiatrice
– TP antisociala
– Depresie
– Suicid

01/2020
 Evolutie si prognostic
• Prezentarea initiala este în intoxicație acută, stare de
sevraj acută / cronică sau modificari afective, cognitive
induse de substante sau complicatii medicale
• Abstinența depinde de mai mulți factori: sociali, de
mediu, interni (prezența altor boli psihiatrice comorbide)
• Remisiunea și recăderile sunt regula (la fel ca orice altă
boală cronică medicală)
• Frecventa, intensitatea si durata tratamentului prezice
evolutia
• 70% devin pana la urma abstinenti sau scad consumul
pana nu mai intrunesc criteriile de diagnostic

01/2020
 Optiuni terapeutice
• Spitalizare-
-pentru supradoze, risc crescut de sevraj, comorbiditati
medicale, necesitatea restrictionarii accesului la droguri,
tulburari psihice cu ideatie suicidara

• Unitati de tratament rezidentiale

-nu necesita monitorizare intensiva medicala/psihiatrica
-necesita un mediu controlat
-spitalizare partiala

• Programe ambulatorii – nu este risc de morbiditate

medicala/psihiatrica si pacientul este foarte motivat

01/2020
 Tratament
• Managementul intoxicatiei & sevrajului
– Intoxicatie
• Diferite grade: euforie pana la urgente
amenintatoare de viata
– Dezintoxicarea
• ambulator: programe sociale de dezintoxicare
• internati: ingrijiri medicale intensive
• Pregatirea pentru tratament

01/2020
 Tratament
Interventii comportamentale (adreseaza factorii de intarire
interni sau externi)
Motivatia pentru schimbare (MI)
Terapie de grup
Terapie Individuala
Managementul posibilelor recaderi
Grupuri de autoajutorare si recuperare (AA)
Comunitati terapeutice
Terapii aversive
implicarea familiei/ terapie de familie
Program in 12 pasi
Prevenirea recaderilor
01/2020
 Tratament
• interviu motivational
-explorarea dorintei de a opri bautul/consumul vs
beneficiile percepute ale continuarii consumului
-confruntare cu educatie (risc pentru sanatate) / alianta
terapeutica
- implicarea familiei si prietenilor pentru suport
- educatie despre dependenta de substante si nevoia
unui plan de recuperare si reabilitare

01/2020
 Tratament
• Farmacologic
• Tratamentul tulburarilor psihice asociate sau
coocurente
– 50% au si alta tulburare psihica
• Tratarea afectiunilor medicale asociate
cardiovasculare, cancer, endocrine, hepatice,
hematologice, infectioase, neurologice,
nutritionale, GI, pulmonare, renale,
musculoscheletale
01/2020
 ALCOOLUL – deprimant al SNC

• Intoxicatia  Poate fi fatala ( pierderea

 Nivel sangvin - 0.08g/dl reflexelor protective ale
cailor aeriene, aspiratie
 Evolutie de la labilitate
pulmonara, deprimare SNC
afectiva, afectarea
severa)
gandirii si coordonare
deficitara, pana la nivel
crescut de afectare
neurologica (dizartrie
severa, amnezie, ataxie)

01/2020
 Sevrajul alcoolic
• precoce
– anxietate, iritabilitate, tremor, HA, insomnie, greata,
tahicardia, hipertermia, reflexe accentuate
• Crize epileptice
– In general la 24-48 h
– Cel mai frecvent de tip grand mal
• Delirium (DT)
– In general intre 48-72 h
– status mental alterat, halucinatii, instabilitate marcata
vegetativa
– risc vital
01/2020
 Sevrajul alcoolic
• CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment for
Alcohol)
• Acorda valori numerice pentru orientare, tremor,
transpiratii, anxietate, agitatie, tulburari
tactile/auditive/vizuale si HA; scor total > 10 indica
un sevraj mai sever
• Plecand de la severitatea sevrajului sau de la istoricul
anterior de crize epileptice de sevraj sau DT,
tratamentul medicamentos poate fi programat sau
simptomatic

01/2020
 Sevrajul alcoolic
• Benzodiazepine
– GABA agoniste – toleranta incrucisata cu alcoolul
– Scade riscul de crize ; ofera confort/sedare
• Anticonvulsivante
– reduce riscul de crize
– eficiente in sevrajul prelungit
– carbamazepina sau acid valproic
• Suplimente cu tiamina
– Pentru posibila deficienta de tiamina
(Wernicke/Korsakoff)
01/2020
 Tratament
• Tratament ambulator:
– suport, educatie, antrenarea abilitatilor, tratament
psihiatric si psihologic, AA
• Medicatie:
– Disulfiram
– Naltrexona
– Acamprosat

01/2020
 Medicatie – Tulburari datorate consumului
de alcool
Disulfiram (antabuse) 250mg-500mg po zilnic
– Inhibă aldehid dehidrogenaza și dopamin beta hidroxilaza
– Reacție aversivă la ingestia de alcool - vasodilatație,
înroșire, hipotensiune / HTA, comă / deces
– Hepatotoxicitate - se verifica transaminazele si posibile
hepatite virale
– R. neurologice cu polineuropatie / parestezii care cresc
lent în timp și risc crescut la doze mai mari
– Efecte secundare psihice - psihoză, depresie, confuzie,
anxietate
– Erupții și mâncărimi tegumentare
– Atentionare pentru formele de alcool mascate - colonii,
sosuri, apa de gură, medicamente/siropuri pentru tuse,
dezinfectantiesanitare pe bază de alcool, etc.

01/2020
 Medicatie – Tulburari datorate consumului
de alcool
• Naltrexona 50mg po zilnic
– Antagonist opioid care blocheaza receptorii mu reducand
euforia din intoxicatie si cravingul
– Hepatotoxica la doze mari (se verifica functia hepatica)

• Acamprosat (Campral) 666mg po de 3 x/zi

– Nu se cunoaste modul de actiune, dar se crede că
stabilizează excitația și inhibitia neuronala - pot
interacționa cu receptorii GABA și Glutamat - se elimină
renal (se verifică funcția renală)

01/2020
 Benzodiazepine( BZD)/ Barbiturice
• Intoxicatia
– Similara cu cea cu alcool, dar afectarea
cognitiva/motorie mai redusa
– Rate variabile de absorbtie (lipofilie),
instalare a efectului si de durata a efectului
asupra SNC
– Mai lipofilice durata mai scurta de
actiune  dependenta mai mare
– Toate pot fi adictive
01/2020
 Benzodiazepine
• Sevraj
– Similar cu cel la alcool - anxietate, iritabilitate, insomnie, oboseală,
HA, tremor, transpirație, capacitate de concentrare slabă - durata
depinde de timpul de înjumătățire
– Frecventa eroare de dezintoxicare este scaderea prea rapidă a
dozelor; simptomatologie mai severa la sistarea BZD
– Schimbarea BZD cu durata de injumatatire scurtă lcu una cu durata
mai lunga de injumatatire si apoi se scad dozele incet
– Sistarea dozelor in ambulator - reducerea dozelor la fiecare 1-2
săptămâni și nu cu mai mult de 5 mg de diazepam –echivalent doza
 5 mg diazepam = 0,5 mg alprazolam = 25 mg chlordiazepoxid = 0,25
mg clonazepam = 1mg lorazepam
– Se poate administra carbamazepina sau acid valproic, în special
dacă se scad dozele rapid

01/2020
 Benzodiazapine
• Alprazolam (Xanax) t 1/2 6-20 h
• *Oxazepam (Serax) t 1/2 8-12 h
• *Temazepam (Restoril) t 1/2 8-20 h
• Clonazepam (Klonopin, Rivotril) t 1/2 18-50 h
• *Lorazepam (Ativan, Anxiar) t1/2 10-20 h
• Chlordiazepoxide (Librium) t1/2 30-100 h (< lipofilic)
• Diazepam (Valium) t ½ 30-100 h (> lipofilic)

*Oxazepam, Temazepam & Lorazepam- metabolizate

doar prin glicuronidare la nivel hepatic si nu sunt
afectate de varsta sau insuficienta hepatica
01/2020
 OPIOIZI
Se leaga de receptorii mu la nivel cerebral pentru a modula
raspunsul dureros
• Intoxicatia- mioza (pupile – ‘varf de ac”), sedare,
constipatie, bradicardie, hipotensiune si frecventa
respiratorie scazuta

• Sevraj- nu are risc vital daca nu sunt asociate boli somatice

severe, dar este extrem de neplacut. Pupile dilatate,
lacrimare, piele de gaina –piloerectie, diaree, mialgii,
artralgii, disforie sau agitatie

• Tratament – simptomatic cu antiemetice, atiacide,

antidiareice, relaxante musculare, AINS, clonidina si posibil
BZD

• Neuroadaptare: creste DA si scade NE

01/2020
 Tratament – Tulburari datorate
consumului de opioizi
– suport, educatie, antrenarea abilitatilor, tratament
psihiatric si psihologic, altele

• Medicatie
– Metadona (substitutie)
– Naltrexona
– Buprenorphine (substitutie)

01/2020
 Tratament – Tulburari datorate
consumului de opioizi
• Naltrexona
– Blocant al receptorilor opioizi, antagonist al mu
– 50mg po zilnic
• Metadona
– Agonist al r mu
– Doza de start 20-40mg si se creste pana nu mai apare craving sau
utilizare ilicita de opioizi
– Doza medie 80-100mg zilnic
– Pacientii sunt inregistrati intr-un program certificat de substitutie
pentru opioizi
• Buprenorphina
– Agonist partial al r mu cu efect de platou
– Util pentru persoanele foarte motivate care nu necesita doze mari

01/2020
 STIMULANTE

• Intoxicatia (acuta)
o Semne fizice si psihologice

– euforie, energie crescuta, socializare crescuta,

hiperactivitate, neliniste, sensibilitate
interpersonala, anxietate, tensiune, furie, gandire
afectata, paranoia
– tahicardie, midriaza – dilatare pupilara, diaforeza,
fiori,scadere in greutate, dureri precordiale,
aritmie cardiaca, confuzie, crize epileptice, coma

01/2020
 STIMULANTE
• intoxicatia cronica
– aplatizare afectiva, oboseala, tristete, retragere
sociala, hipotensiune, bradicardie, slabiciune
musculara
• sevraj
– Nu este sever dar se manifesta prin epuizare cu
somn
– Tratamentul- odihna si masuri suportive

01/2020
 Cocaina
• Ruta de administrare: nazal, IV sau fumat
• Are efecte vasoconstrictoare care pot duce la
cresterea consumului si risc crescut de AVC, IMA
(EKG)
• Poate produce rabdomioliza cu sindrom de
compartiment datorita starii hipermetabolice
• Poate produce psihoza in intoxicatii, care se rezolva
dupa eliminarea toxicului
• Neuroadaptare: cocaina previne in principal
recaptarea DA
01/2020
 Tratament – Tulburari datorate
consumului de cocaina

• Tratamentul include suport, educatie,

antrenarea abilitatilor
• Farmacoterapia
– Nu exista medicatie aprobata pentru
tratament
– Daca se foloseste medicatie, este necesara
si o componenta de tratament psihosocial

01/2020
 Amfetamine
• Intoxicatia - similara cu cocaina, dar durata mai lunga
Ruta - oral, IV, nazal, fumat
• Nu are efect vasoconstrictor
• Utilizarea cronică are ca rezultat neurotoxicitate posibil
datorita glutamatului si a degenerării axonale
• Poate duce la psihoza permanenta daca se continua
consumul
• Tratament similar ca și pentru cocaină, dar nu exista
substanțe cunoscute pentru a reduce craving-ul

Neuroadaptarea
- Inhibă recaptarea DA, NE, SE - cel mai mare efect
asupra DA

01/2020
 Tratament – Tulburari datorate
consumului de amfetamine

• tratament: include suport, educatie,

antrenarea abilitatilor
• Nu exista medicatie specifica care sa
ajute dar exista studii care au aratat
beneficii dupa administrarea de
antipsihotice atipice (metamfetamine)

01/2020
 Tutunul
• Cea mai importanta cauza prevenibila de
deces/morbiditate in SUA
• 25%- actuali fumatori, 25% fosti fumatori
• 20% din totalul deceselor in SUA
• 45% dintre fumatori decedeaza in urma unor
afectiuni induse de tutun
• Fumatul pasiv cauzeaza deces/morbiditate
• Pacientii psihiatrici sunt la risc pentru dependenta de
nicotina 75%-90 % dintre pacientii cu schizofrenie
sunt fumatori

01/2020
 Tutunul
• Interactiuni medicamentoase
– induce CYP1A2 – cautati interactiunile cand initiati sau
sistati un tratament (ex. Olanzapine)
• Nu are diagnostic de intoxicatie
– Utilizarea initiala se asociaza cu ameteli, HA, greata
• Neuroadaptare
– Receptorii nicotina acetilcolina de pe neuronii
dopaminergici din aria tegmentala ventrala elibereaza DA
in nucleul acumbens
• Toleranta
– rapida
• Sevraj
– disforia, iritabilitate, anxietate, scaderea concentrarii,
insomnie, cresterea apetitului
01/2020
 Tratament – Tulburari datorate
consumului de tutun
• TCC
• Terapie de substitutie cu agonisti
– Guma cu nicotina sau spray, plasturi transdermici,
spray nazal
• Medicatie
– bupropion (Zyban) 150mg po de 2x/zi,
– varenicline (Chantix) 1mg po de 2x/zi

01/2020
 HALUCINOGENE

• Cresc natural - Peyote cactus (mescalina); ciuperci

magice (Psilocybin) - oral
• Agenti sintetici – LSD (lysergic acid diethyamide) -
oral
• DMT (dimetiltriptamina) – fumat, prizat, IV
• STP (2,5-dimetoxi-4-metilamfetamina) –oral
• MDMA (3,4-metil-enedioximetamfetamina) ecstasy
– oral

01/2020
 MDMA (XTC sau Ecstacy)
• Drog de club
• Creste empatia, insight-ul personal, euforia,
nivel crescut de energie
• Durata efect 3-6 h
• Intoxicatia- iluzii, hiperacuzie, sensibilitate la
atingere, alterarea gustului, mirosului,
sentiment de putere, plans facil, euforie,
panica, paranoia, afectarea gandirii
• Toleranta se dezvolta rapid si efectele
neplacute apar cu uzul prelungit, asa ca
dependenta este improbabila
01/2020
MDMA (XTC sau Ecstacy)
• Neuroadaptare- afecteaza serotonina (5HT), DA, NE
dar predominant receptorii agonisti ai 5HT2
• Psihoza
– Halucinatii de severitate usoara in general
– Psihoza paranoida asociata consumului cronic
– Lezarea neuronilor serotoninergici asociata cu panica,
anxietate, depresie, psihoza, modificari cognitive,
flashback-uri.
• Sevraj – sindrom nespecificat (posibil similar cu cel la
stimulante- somnolenta si depresie datorita depletiei
5HT)

01/2020
 CANABIS
• Cel mai des utilizat drog ilegal din SUA
• Nivelurile de THC ating vârful de concentratie in 10-30 minute,
liposolubil; durată lungă de injumatatire de 50 de ore

Intoxicatie - creșterea apetitului și a senzatiei de sete

• Culorile / sunetele / gusturile sunt mai clare

• Creșterea încrederii și a euforiei
• Relaxare
• Creșterea libidoului
• Depresie tranzitorie, anxietate, paranoia
• Tahicardie, gură uscată, congestie conjunctivală
• Timp de reacție / viteză motorie redusa
• Cognitie afectata
• Psihoză

01/2020
 CANABIS
• Neuroadaptare
– Receptorii canabinoizi CB1, CB2 de la nivel
cerebral
– Cuplati cu proteinele G si adenilat ciclaza la
canalele de Ca, inhiba influxul de Ca
– Efect neuromodulator; scade recaptarea GABA si
DA

• Sevraj - insomnie, iritabilitate, anxietate, scaderea

apetitului depresie, discomfort fizic
01/2020
 CANABIS
• Tratament
-dezintoxicare si recuperare
-modelare comprtamental
-nu exista tratament farmacologic, dar se
pot trata alte simptome psihiatrice

01/2020
 FENCICLIDINA ( PCP)
“Praful ingerilor"
• Anestezic disociativ
• Similar cu ketamina utilizat la anestezie
• Intoxicatia: reactii disociative severe severe – delir
paranoid, halucinatii, poate duce la agitatie/ violenta
cu scaderea sensibilitatii/ constientizarii durerii
• Simptome cerebeloase - ataxie, dizartria, nistagmus
(vertical si orizontal)
• Suprodoza severa - mutism, catatonie, rigiditate
musculara, hipertermie, rabdomioloza, crize
epileptice, coma si deces
01/2020
 PCP
• Tratament
– Antipsihotice sau BZD daca sunt necesare
– Mediu sarac in stimuli
– Acidifianti urinari daca toxicitatea este sever/
coma
• Neuroadaptare
– Efecte pe receptorii opioizi
– Modulator alosteric al receptorului glutamat
NMDA
• Nu da toleranta sau sevraj
01/2020