E.S.E.M. Resumen clase de T.E.P.

Curso para Mdicos de Guardia

Enfermedad Tromboemblica

Normando Crdoba. cardilogo

Tromboembolismo pulmonar
Aspectos epidemiolgicos Se estima que ocurren 1.000.000 de nuevos casos anualmente en EEUU. La mayora no son diagnosticados Ocasionando 100.000 a 200.000 muertes Con excepcin de los pacientes que debutan con falla hemodinmica, la mortalidad es del 20 al 30 % La mayora de las muertes ocurren por falla en el diagnstico y no por fracaso teraputico

Tromboembolismo pulmonar
Dificultad en el Diagnstico Clnico La presentacin clnica habitual, los laboratorios disponibles, el ECG, Rx de trax, gasometra arterial son imprecisos en descartar o confirmar TEP Aunque la disnea, taquipnea, dolor pleurtico, taquicardia pueden aumentar la sospecha de EP, son necesarias futuras evaluaciones por la inconsistencia de los hallazgos clnicos La presencia de uno o ms factores de riesgo de TP bajan el umbral para la evaluacin diagnstica

Factores de riesgo para TEP/TVP

Edad > 40 aos Historia de TEP/TVP previa Ciruga con ms de 30 minutos de anestesia Inmovilizacin prolongada Accidente cerebrovascular Insuficiencia cardaca Cncer Embarazo o reciente parto Tratamiento con estrgenos

Factores de riesgo para TEP/TVP

Trombofilia gentica o adquirida
Dficit de antitrombina III Dficit de protena C Dficit de protena S Mutacin de protrombina G20210A Factor V Laden Sndrome de anticuerpo anticardiolipina Anticoagulante lpico

Sntomas y diagnsticos diferenciales

Disnea FR > 20 FC > 100 Dolor torxico Tos Sncope Hemoptisis 82 % 60 % 40 % 49 % 20 % 14 % 7% IAM Neumona ICC descompensada HTP primaria Asma Pericarditis Cncer torxico Fractura costal Neumotrax Costocondritis Ansiedad

Score para predecir probabilidad de EP

Signos y sntomas clnicos de TVP Diagnstico alternativo menos probable que EP Frecuencia cardaca > 100 lat/min Inmovilizacin o ciruga 4 semanas previas TEP o TVP previa Hemoptisis Cncer en tratamiento o en los ltimos 6 meses 3.0 3.0 1.5 1.5 1.5 1.5 1.0

Probabilidad baja < 4 puntos solo el 5 % tiene TEP

Wells et al. Thromb Haemost 2000;83:416-20

Wells Clinical Bedside Scoring System for Suspected Pulmonary Embolism

Baja probabilidad clnica < 10 %
Intermedia probabilidad clnica 30 %

Alta probabilidad clnica 70 %

La combinacin de la probabilidad clnica y el resultado de uno o ms estudios complementarios aumentan la efectividad para confirmar o descartar embolismo pulmonar

Estudios complementarios
Dmero D Centellograma de ventilacin / perfusin Tomografa computada Evaluacin de las venas de miembros inferiores Angiografa pulmonar convencional

Algoritmo diagnstico en pacientes de alta probabilidad clnica

TAC o Centello V/Q TC o centell de baja o indeterminada P Duplex MI positivo negativo Angio pulmonar positivo negativo
N Engl J Med 2003.349.13: 1247-56

TC + o Centello alta P
dx confirmado

Centello dx descartado

Algoritmo diagnstico en pacientes de baja probabilidad clnica

Dmero D

Negativo

Positivo

Diagnstico descartado

Centellograma V/Q TC helicoidal

N Engl J Med 2003.349.13: 1247-56

Centellograma V/Q TC helicoidal

TC TC helicoidal + Centello alta P Centello de inter o baja Dx confirmado Doppler de miembros inferiores

Centello -

Dx descartado

negativo Angio pulmonar negativo Dx descartado positivo Dx confirmado

positivo Dx confirmado

negativo Dx descartado

N Engl J Med 2003.349.13: 1247-56

Algoritmo diagnstico en pacientes de intermedia probabilidad clnica

Centello V/Q o TC helicoidal TC positivo Dx confirmado TC negativa Centello B-I-A Doppler MI Centello Dx descrtado

negativo
Angio pulmonar

positivo Dx confirmado

positivo

negativo
N Engl J Med 2003.349.13: 1247-56

Tratamiento de la enfermedad tromboemblica

Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Anticoagulantes orales Trombolisis Embolectomia por cateterismo o quirrgica

Estrategias de prevencin del TVP/TEP

Hospitalizados con enfermedades clnicas Ciruga general Ciruga por cncer Reemplazo total de cadera Reemplazo total de rodilla Fractura de cadera