Datele pacientului

Date de identificare Caz nr 1

Nume şi prenume P.V
Cum preferă să i se spună Petrus
Vârsta 34 ani
Sex M
Data internării 14.11.2022
Mod de internare Urgenta
(urgenţă/BT/transfer)
Secţia unde este internat Psihiatrie I
Starea la internare: Stare generala
degradata
Înălţime 165 cm
Greutatea 60 kg
Temperatura 36,5˚C
Puls 102 bpm
Respiraţie 10 resp/min
TA 130/75 mmHg
Mediul de proveniență (urban/rural) Rural
Data externării 19.12.2022
Starea la externare Stare generala
ameliorata

Date generale
Motivele spitalizării
Caz nr 1
Manifestări de dependenţă comune:
Manifestări generale: Agitat,anxios,tulb
urari de echilibru
Manifestări locale Tegumente
rosiatice
Manifestări de dependenţă Confuz,agitatie
specifice psihomotorie,trem
ur
generalizat,hiperh
idroza,disfonie,hi
pomnezie de
fixare
Boli recente Nu
Operaţii recente Nu
Fumat Da
Alergii alimentare Nu
Alergii medicamentoase Nu
Alte alergii Nu

Repere ale stării de sănătate

1. Respirație; cardio-vascular
- frecvenţă 10resp
- tip: regulat / neregulat / Biot Regulat
Kussmaul / Cheyne Stokes
- tuse Nu
- tiraj Nu
- cornaj Nu
- wheezing Nu
- protezat respirator Nu
- altele Nu
- val TA (HTA, hTA, TA normală) 130/75 mmHg-
normal
- tahicardie, bradicardie, puls Tahicardie
aritmic
- altele: Nu
2. A se alimenta şi hidrata
- edeme (tipul) Nu
- apetit: normal/ exagerat/ Apetit
diminuat, anorexie, inapetență, diminuat,inapeten
disfagie, greață, vărsături ta
bulimie, polifagie
- Greutatea: subponderal / normo- Normoponderal
ponderal/ supraponderal,
obezitate, cașexie
- dentiţie (carii / proteză parţială / Carii
proteză totala)
- dietă specială, Regim alimentar Regim de crutare
hepatica
- alimentație: naturală, activă, pa- Naturala
sivă, artificială, sondă naso-gas-
trică, gastrostomă, parenterală
- polidipsie Da
- altele: Nu
3. A elimina
- greaţă Nu
- vărsături: aspect, număr Alimentare ,2
- scaun: număr, consistenţă 2 scaune normale
- foloseşte: laxative / antidiareice Nu
- balonare, zgomote intestinale Da
- hematemeză Nu
- urină: normocromă / hipercromă / Urina hipercroma
hipocromă / sanghinolentă
- micţiuni: zi/noapte 3-4 mictiuni/zi
- disurie, polachiurie Nu
- poliurie, oligurie, anurie Nu
- nicturie, enurezis Nu
- retenție de urină, glob vezical, Incontinenta
incontinență urinară
- piurie, hematurie Nu
- cateterizare uretero-vezicală Da
- transpiraţii: diurne / nocturne Nu
- expectorație: ex: aspect, cantitate, Nu
vomică, hemoptizie
- amenoree, dismenoree, metrora- Nu
gie, menoragie, leucoree pato-
logică: ex: aspect, cantitate,
hidroree
- stomă Nu
- altele: Hiperhidroza
 4. A se mişca, a avea o bună postură
Îşi poate folosi membrele: Da
superior stâng / superior drept /
inferior stâng / inferior drept
- imobilizat, mobilizare cu ajutor, Imobilizat,content
ionat datorita
agresivitatii
- dificultate de deplasare: deplasare Deplasare cu
cu baston/cârjă, cadru, cărucior ajutorul
caruciorului
datorita
tulburarilor de
echilibru
- poziții anormale: poziție de cocoș Nu
de pușcă, opistotonus, etc
- paralizie, mono, hemi, para, Nu
tetrapareze
- mobilitate redusă sau absentă Redusa
- deformări ale coloanei vertebrale: Nu
cifoză, scolioză, lordoză,
deformări ale membrelor: genu
valgum, genu varum, altele
- distrofie musculară Nu
- echilibru pierdut/ amețeli/ vertij Echilibru pierdut
- poziție antalgică Nu
- poziție impusă terapeutic Nu
- tremurături, convulsii, ș.a. Tremur
generalizat
altele: Mers ebrios
5. A dormi, a se odihni;
- somn: număr de ore /zi 3ore/zi
- insomnie inițială, terminală, treziri Insomnie de
nocturne frecvente adormire
- oboseală: ochi încercănați, som- Ochi incercanati
nolență, coșmaruri, iritabilitate
- sforăit, apnee în somn Sforait
- utilizează somnifere Nu
6. A se îmbrăca şi dezbrăca
- se îmbracă singur Da
- se îmbracă cu ajutor Nu
- trebuie îmbrăcat Nu
7. A-şi menţine temperatura corpului în limite normale
- subfebrilitate, febră moderată, Subfebrilitate
febră ridicată, hiperpirexie
- frisoane Nu
- convulsii febrile Nu
- hipotermie Nu
- transpirații Da
8.A fi curat, a-şi proteja tegumentele
- tegumente: Calde / Reci Calde
- culoare normală/ paloare/ cianoză Rosiatice
- gradul de igienă personală Igiena precara
(tegumente curate / murdare)
- erupție localizată/ generalizată Nu
- erupție (ne)pruriginoasă/ Nu
- erupție: catifelată / aspră Nu
- macule / vezicule/ papule / cruste Nu
- escară de decubit Nu
- plăgi, ulcere varicoase/de gambă Nu
- aspectul pielii: miros, culoare, Piele cu aspect
turgor, prurit, ș.a. normal ,facies
rosiatic
- enantem Nu
- altele Mentinerea pliului
cutanat.
9. A evita pericolele;
- alergii Nu
- comportament agresiv: auto/ Comportament
heteroagresiune agresiv
- Durere: da/nu Nu
- evaluarea durerii: intensitate, Nu
caracter, localizare, iradiere,
factori care îi cresc/diminuează
intensitatea, altele:
- agitație, frică, panică, gemete, Agitatie,anxios,co
tristețe, lipsa încrederii în sine, nfuzie,iritabilitate
sentimente de inferioritate,
absența persoanei semnificative
- stres, doliu Nu
- altele Hipoprexie
spontana si de
evocare
10. A comunica
- capacitatea de a comunica: Da
normală / modificată
- tulburări de vorbire Disfonie
- tulburări de auz: surditate, hipo- Nu
acuzie, protezare auditivă, etc.
- tulburări de vedere: cecitate, Cecitate
miopie, hipermetropie, altele
- orientare temporo-spațială Dezorientat
temporo spatial
- neliniște, amnezie, confuzie, Confuzie,neliniste
obnubilare, delir, halucinații, etc
11. A acționa conform propriilor
convingeri si valori, de a
practica religia
- religia Ortodox
- refuzul unor proceduri Da
12. A se realiza
- sentiment de inferioritate, Da
neparticiparea la îngrijiri
- descurajare, apatie, tristețe, de- Resemnare
presie, descurajare, resemnare
13. A se recrea;
- obiceiuri de a se destinde Joc de carti
- dezinteres/ refuz de a participa la Nu
activități recreative
- incapacitatea de a îndeplinii o Nu
activitate recreativă.
14. A învăţa.
- refuz de a ști Nu
- comportamente inadecvate Da
- cere informații Da
Gradul de independenţă
- total independent/ necesită rar Necesita rar
însoţitor / necesită frecvent insotitor
însoţitor / total dependent
- Starea de conștiență Constient
- Îşi efectuează igiena personală: Singur
singur / necesită ajutor temporar
/ necesită ajutor permanent
Personalitatea
- orientat temporo-spaţial Dezorientat
- tipul de personalitate: melancolic / Sanguinic
coleric / sanguinic / flegmatic
- autopercepere modificată de Nu
spitalizare
- surse de stres: spitalizarea / vizitele Spitalizarea
familiei / perceperea viitorului
- relaţia cu ceilalţi membri ai Cordiala
familiei
- relaţia cu ceilalţi pacienţi Buna
- relaţia cu personalul sanitar Cordiala
- nivel de educaţie Scoala primara
Scala Norton de evaluare a riscului la escară (<12Risc foarte înalt, 14-12 Risc înalt, 16-14 Risc scăzut)
- stare fizică (1 foarte rea, 2 mediocră, 3
3 medie, 4 bună)
- Stare mentală (1 stupoare, 2 4
confuzie, 3 apatie, 4 alertă)
- Mobilitate (1 imobil, 2 limitată, 3 3
uşor afectată, 4 completă)
- Activitate (1 dependent, 2 ajutor des, 4
3 ajutor rar, 4 independent)
- Incontinenţă (1 da, 2 des, 3 1
ocazional, 4 nu)
Evaluarea riscului de cădere (Scala STRATIFY-Oliver M Britton) -
- a fost pacientul internat pt. cădere 1
sau a căzut în salon după
internare? Da=1, Nu=0
- este pacientul agitat? Da=1, Nu=0 1
- sunt funcţiile zilnice afectate de 1
vederea deficitară? Da=1, Nu=0
- solicită frecvent să meargă la 0
toaletă? Da=1, Nu=0
- e necesar ajutor/supraveghere 1
pentru a se deplasa? Da=1,
Nu=0
- Scor total (> 2 = risc de cădere) 4

Diagnostic

Diagnostic medical la internare Dependenta de

etanol cu
fenomene de
sevraj
Diagnosticul medical la 72 de ore Dependenta de
etanol cu
fenomene de
sevraj
Diagnosticul medical la externare Dependenta de
 etanol cu
fenomene de
sevraj

Probe de laborator

Explorare Valori determinate

Caz I Valori
normale

Hemoglobina  12,6 g/dl 10,7-13,9 g/dl

Hematocritul 35 32-41
VEM/MCV 85µ3 78-95µ3
MCH 24,5 pg 26-32pg
neutrofile 70% 25-68%
limfocite 35 28-59%
monocite 7 1,5-9%
eozinofile 6,5 0,5-5%
bazofile 1,5 0-1,5%
uree 24,0 mg/dl 19,3-48 mg/dl
TGP 5-46U/L
TGO 5-32U/L
Creatinina 0,5mg/dl 0,23-0,41
mg/dl
glucoza 60-100mg/dl
bilirubina <1,2mg/dl
Amilaza serica 100U/L
NA seric 150mmol/l 136-
145mmol/l
K seric 2,3mmol/l 3,3-5,1mmol/l
CL seric 200mmol/l 96-100mmol/l
Sumar urina 
Coprocultură 
Amilaze urinare 

medicația se scrie in paralelîn paralel,

Medicaţie Generală:
Caz I
Diazepam tb.10 mg D-P-S
Depakin Tb.500 mg D-P-S
Ringer 500 ml piv
Milgama Fl. Piv
Farcovit Tb. 2x3/zi D-P-S
Ser fiziologic 500 ml fl piv
Zencopan Tb. 20 mg -D
Metroclopramid Tb. 1x3/zi D-P-S la
nevoie
Paracetamol Tb. 500 mg D-S la
nevoie
Fluimucil Tb. 200 mg D-P-S
Vitamina B1,B6 Fl .piv
Levofloxacin Tb. 500 mg D

la dg – le formulați concret și precizați numele afecțiunii

 Cazul
Diagnostice de îngrijire specifice
1
Alterarea unei bune posturi din cauza consumului repetata de alcool manifestata prin 
tulburari de echilibru si cadere repetata.
Obiectiv :restabilirea unei bune posturi
Alterarea functiei psihice ,cauzata de dependenta de etanol,manifestata prin stari 
confuzionale,agitatie,anxietate.
Obiectiv :reechilibrarea functiei psihice
Miscare deficitara ,datorata stoparii consumului de alcool,manifestata prin tremur 
generalizat,agitatie psihomotorie, mers ebrios.
Obiectiv :restabilirea achizitiilor motorii
Alterarea functiei de a elimina ,din cauza consumului frecvent de alcool,manifestata 
incontinenta urinara si hiperhidroza.
Obiectiv :eliminare eficienta
Deficit de eliminare,cauzat de ingestia mare de etanol ,manifestata prin varsaturi 
alimentare si incontinenta urinara.
Obiectiv :eliminare eficienta
Alterarea calitatii si cantitatii somnului,din cauza intoxicatiei cu etanol,manifestata 
prin insomnie de adormire si treziri frecvente.
Obiectiv :orar de somn binestabilit
Hidratare inadecvata prin deficit cauzata de varsaturi,manifestata prin prezenta 
pliului cutanat.
Obiectiv :hidratrare adecvata
Alterarea functiei circulatorie,cauzata de consumul exagerat de alcool,manifestata 
prin tahicardie si facies rosiatic.
Obiectiv :refacerea functiei circulatorii deficitare
Incapacitate de a se odihni din cauza mediului spitalicesc manifestată prin insomnie, 
anxietate.
Obiectiv :recreere pentru facilitarea somnului odihnitor

Cazul
Diagnostice de risc specifice
1
Risc de a dezvolta afectiuni respiratorii din cauza fumatului. 
Obiectiv:renuntarea la fumat.
Risc de recidiva datorita conditiilor de trai. 
Obiectiv :sa nu recidiveze
Risc de a intra in coma alcoolica datorita traumatismelor craniocerebrale rezultate 
prin dezechilibru si risc de cadere.
Obiectiv :renuntarea la consumul de alcool
Risc de dezechilibru hidroelectrolitic si acidobazic datorat de varsaturi. 
Obiectiv :hidratare adecvata
Risc de traumatisme datorita caderilor. 
Obiectiv :orientare temporo spatiala

Cazul
Intervenții proprii specifice
1
Asigurarea igienei personale. 
Întocmirea unui program de odihnă corespunzător. 
Mobilizarea treptată a pacientului. 
Pregătirea pacientului pentru investigațiile paraclinice. 
Susținerea pacientului în suplinirea tuturor necesităților. 
Aprecierea gradului de dependenta al pacientului. 
Monitorizarea functiilor vitale si vegetative a pacientului. 
Mentinerea unui salon curat ,aerisit,primitor,umiditate adecvata. 
Sustinerea psihica a pacientului si psihoterapie cu acesta ori de cate ori este nevoie. 
Pregatirea instrumentelor pentru recoltarea probelor de sange. 
Menetinerea unei pozitii cat mai comode in pat. 
Educarea pacientului sa se fereasca de factorii favorizanti bolii sale. 
Educarea pacientului sa duca un stil de viata cat mai sanatos . 
Educarea pacientului sa reduca factorii care il streseaza. 
Educarea pacientului sa isi mentina tegumentele si mucoasele curate. 
Intocmirea bilantului ingesta-excreta. 
Sprijinirea pacientului in timpul varsaturilor. 
Educarea pacientului sa renunte la fumat si la ALCOOL. 

Cazul
Intervenții delegate specifice
1
Administarea medicamentelor la indicatia medicului. 
Recoltarea produselor biologice si patologice. 
Recoltarea de amilaza serica,VSH,ionograma si efectuarea ecografiei. 
Administarea tratamentului simptomatic si etiologic. 
Insituirea unei perfuzii pentru a completa lipsa de lichide si a elimina deshidratarea. 

Cazul
Recomandări la externare specifice
1
Respectarea unui stil de viață sănătos. 
Dispensarizare psihiatrie, consult periodic. 
Găsirea unui job care să nu suprasolicite pacientul. 
Mobilizare treptată, activitate fizică în limita tolerabilității. 
Sa isi ia in continuare tratamentul exact cum a fost prescris. 
Sa nu intrerupa medicamentatia chiar daca apar semne de insanatosire. 
Sa se spele pe maini inainte si dupa masa de fiecare data. 
Sa renunte la fumat. 