Diuretice

- Subst capabile sa creasca formarea urinii => creste diureza => scaderea volemiei si cresterea
vascozitatii sangelui
- Daca scade volemia => scade DC => scade TA
- Daca creste vasc sangelui => duce la cresterea p osm si este f folositor la pac cu edeme => atragerea
apei din tesuturi (util in edeme)
- 2 indicatii :
 antiHTA
 in edeme

- fiecare cls de diuretice act la un anumit niv al nefronului nfluentand anumite sisteme de abs tubulara
- unit morfo-funct a rinichiului de formare a urinii = nefronul, situat in cea mai mare parte a sa in
corticala rinichiului, cu excp ansei Henle si tubul collector
- formarea urinii incepe prin filtrarea glomerulara si in urma careia se form urina primara
- urina primara are aprox compozitia plasmei deproteinizate si ca filtreaza 180 l de urina primara/zi =>
1.5 l de urina finala => proc de abs f intense
- urina primara care s a format este supus unui proc intens de abs, in special pentru Na si H2O si asa se
ajunge la 1,5 l de urina finala
- in afara de proc de abs, vom avea si proc de secretie tubulara

Functiile homeostatice ale rincihiului

1. Reglarea vol sg si TA
a. Ajustarea elim urinare de H2O si sare
b. In elib de renina – SRAA => AT II => aldosteron
c. Sistemul prostaglandinelor/kininelor/bradikinina – molecule vasoactive care moduleaza fluxul
sg renal impreuna cu AT II
2. Reglarea conc plasm ale ionilor
a. Na, K, Cl – prin controlul elim ionice
b. Ca (prin sinteza de calcitriol – forma act a vit D; reabs Ca – contr de PTH)
3. sTABILIZAREA pH-ul sg
a. prin contr elim urinare de ioni de H si HCO3
4. Stimuleaza prod de eritrocite – eritropoietina

Există clase de medicamente care influențează diferite sisteme de reabsorție.

TCP
La nivelul TCP avem intense procese de reabsorbție pentru sodiu – 65-70 % pentru Na.
Cea mai mare parte se va reasorbi pasiv datorită gradientului electro-chimic transmembranar.
Ionii de sodiu care se reabsorb vor atrage echivalentul electrochimic de ioni de Cl, iar ionii de sodiu și de clor
vor atrage echivalent ionii de apa.
Astfel putem spune că la nivelul TCP avem o reabs izoosmotica de sare si apa.
Urina care ajunge la debutul ansei Henle descendente este mult mai putina dpdv cantitativ, dar care va avea
ac osmolaritate cu urina din capsula Bowmann.
La niv TCP se reabs 2/3 din sare si apa.
Pentru Na am mentional doar mec passive, dar avem si mec active.
Ionii de Na se reabs la schimb cu ionii de H si prin mec simport cuplati cu anioni organici cu glucoza sau cu
anioni fosfat.
Ionii de H care ajung in lumenul tubular reactioneaza cu ionii HCO3 si formeaza acid carbonic, acidul carbonic
sub influenta anhidrazei carbonice va disocia in CO2 si H2O.
CO2 va difuga ft usor prin mb cel tubulare si impreuna cu apa sub act anhidrazei carbonice se transforma in
acid carbonic, care va difuza in ioni de H care sunt folositi in cont pentru abs ionilor de Na si ioni HCO3.
In TCP se reabs ap toata cant de glucoza si de Aa filtrati.
In TCP avem si proc de secretie tubulara.
Exista mai multe sist de transport sau transportori pentru acizi organici, pentru baze organice care intereseaza
acidul uric, dar si med diuretice.
Unele medicamente diuretice folosesc mec de secretie ca sa ajunga la locul de act.

Ansa Henle
Port descendenta ne intereseaza mai putin pentru ca nu avem cls de diuretice care sa actioneze la acest niv.
Epiteliul ansei Henle descendente este permeabil pentru apa fara sa fie permeabil pentru sare, ceea ce face ca
apa sa migreze din ansa Henle desc in medulara renala si asta duce la cresterea conc de urinii catre vf ansei,
motiv pentru care port des a ansei Henle se mai numeste segment de concentrare.
La acest nivel se reabs cam 15-20 % din apa care a filtrat glomerular.

Ansa Henle – portiunea ascendente sau ingrosata

Epiteliul portiunii ansei Henle ascendente ingrosate este impermeabil pentru apa, spre deosebire de port desc,
dar va fi permeabil pentru sare = ionii de Na si Cl.
Sarea trece din lumenul ansei Henle ascendente in medulara renala, unde realizeaza un mediul hiperosmolar
ce fav abs apei pe seg descendent al ansei Henle si apare acel mec contracurent.
La niv ansei Henle ascend se reabs cam 25% din ionii de Na si Cl si se reabs printr-un mec simport pentru 4 ioni
: Na, K, 2Cl => el det reabs a 25 % din ionii de Na.
La baza ansei Henle ascend, conc urinii va fi mai mica decat in capsula Bowmann => motiv pentru care seg
ascend al ansei Henle se mai numeste si seg de dilutie.
E modificata permeab pentru K => pe supr luminala exista niste canale de K + pe supraf bazo-laterala avem un
cotransport pentru K si Cl + ATP Na/K + mec simport
Permeabiliatatea mb luminale pentru K a cel tubulare de la acest nivel va fi mai mare fata de partea bazo-
laterala si se creeaza o dif de pot electric aprox la 10 mV intre polul luminal si polul bazal al cel tubulare => dif
de pot practic va impinge ionii de Ca si de Mg care sunt migrati in spatiile paracelulare dinspre lumenul tubular
=> aceasta portiune ascd este ft imp in reabs pt Ca si Mg.

In port sa terminala ansa Henle ajunge sa strabata spatial dintre arteriola aferenta si arteriola eferenta de la
niv glomerulului renal => aparatul juxtaglomerular.
La niv acestei zone exista o port mai ingrosata = macula densa si cel din ac zona sesizeaza conc de Na din
lumenul ansei Henle.
Cel din macula densa vor transmite inform prin conc intraluminala de Na catre cel juxtaglomerulare sic el JG
sunt cele responsabile de secretia de renina.
Actvitatea cel juxtaglomerulare este controlata de 3 mec :
 Active cel din macula densa
 Presiunea de perfuzie renala sesizata de cel JG
 Rec Beta 1 adrn
In fct de inform pe care le primesc cel JG este inf secretia de renina.
Cel din macula densa monitorizeaza conc de ioni de Na si de Cl.
Cand conc de Na este prea mare prin interm sistemului adenozinic, care act pe rec adenozinici de tip A1
determina vasoconstrictia arteriolei aferente si scaderea filtrarii glomerulare.
In cadrul unui proc de FB care incearca sa evite pierderea excesiva de Na. ???
Ansa Henle ascendenta port termin si TCD
TCD => are loc reabs sari fara apa, epiteliul TCD este impermeabil pentru apa.
Sunt alte mec de reabs pentru Na fata de port asc a ansei Henle.
La acest niv reabs este produsa printr-un mec simport care transporta un ion de Na si un ion de Cl.
Si aici se modifica permeabilitatea pentru K a mb luminale cel tubulare – nu este la fel de mare ca la niv ansei
Henle si nu mai apare ac dif de pot electric intre polul luminal si polul bazal, care forta reabs ionilor de Ca si de
Mg.
Dar si la acest niv avem o reabs imp de Ca, deci la niv TCD pe port luminala cel prezinta niste canale de Ca si
act acestor canale va fi infl de PTH. Ionii de Ca care se reabs dupa vor intra in sange prin interm schimbatorului
Ca/H sau Ca/Na.

!!! Avem 2 regiuni pentru reabs Ca : port ingrosata a ansei Henle si TCD.

TCD portiunea terminala si TC

Avem 2 tipuri de cel : principale si intercalate cu mec dif pentru reabs ionilor la acest nivel.
Cel princ au la polul luminal niste canale de Na = canale de Na amiloride sensibile => sunt contr de
aldosterone.
Procesele de reabs pentru Na la acest nivel sunt controlate de aldosterone = ENaC
Influxul ionilor de Na prin aceste canale genereaza un pot electric transmb incat va det un eflux de K, dar si un
eflux de ioni de H.
In acest fel are loc atat un schimb de ioni Na/K si Na/H.
Schmburile Na/K si Na/H sunt mai intense cu cat conc de Na este mai mare in lumenul tubular.
Aceste schimburi sunt accelerate de aldosteron, care prin interm recp pt mineralocorticoizi genereaza sint
unor prot speciale care sunt responsabile de accelerarea acestor schimburi.
Prin intermediul acestor prot, aldosterone va inf act acestor canale de Na.
Ionii de H pot fi excretati si prin int unor ATPaza pentru H = pompe protonice la niv cel intercalate, sunt dif de
cele de la niv cel parietale gastrice.
Si ionii de Na care sunt expulzati prin acest mec provin tot din disocierea acidului carbonic care disociaza
intracell din co2 si apa sub inf anhidrazei carbonice

Tubul colector – portiunea medulara

Are loc ultima etapa de reabs a ionilor de Na in port intramedulara a TC prin interm unor canale de Na sit in
mb luminala a cel tubulare si care pot fi inhibate de peptide natriuretice.
Exista 4 peptide natriuretice, pe noi ne int ANP si BNP.
 ANP – prod de atrii
 BNP- prod de ventriculi
 CNP
 URODILATINA – ne va int la acest niv pt ca prod vasodilatatie
In port medulara a TC exista o imp dif de osmolaritate intre lumenul TC si medulara renala hiperosmolara, ca
urmare a act ansei Henle.
Aici are loc o reabs a apei fara sare – se definitiveaza compozitia urinii finale, exista canale de Na dar rolul lor
este foarte redus.
Permeabilitatea TC pentru apa este controlat de hormoul antidiuretic = vasopresina = ADH.
Epiteliul TC este impermeabil in lipsa vasopresinei, actioneaza pe niste rec pentru vasopresina de tip 2, care
fav transportul unor vezicule care contin canale pentru apa catre membrana celulelor tubulare si global
acestor canale pentru apa = aquaporine in membranele celulare.

Mecanismele de actiune ale diureticelor

Diureticele au 2 mecanisme imp de act => putem sa crestem vol de urina eliminat prin cresterea filtrarii
glomerulare sau prin scaderea reabs tubulare.
Daca crestem filtrarea glomerulara, reabs tubulara este de 99%, deci procentul nu se modifica si atunci putem
sa crestem diureza in acest fel, dar efectul este destul de redus.
Daca de ex actionam la niv TCP pe procesele de reabs o sa influentam semnificativ diureza prin cresterea ei;
daca actionam la segmentul ascendent al ansei Henle la fel.
Prin scaderea reabs tubulare putem obtine o crestere moderata sau marcata a diurezei in functie de nivelul
unde o sa actionam.

Cresterea filtrarii glomerulare

A. Prin ingestia unor cantitati crescute de apa – care determina o crestere medie a diurezei cu eliminarea
de urina apoasa
B. Prin adm de VD care cresc fluxul sanguine renal => efectul este destul de redus si nu putem sa folosim
VD in scop diuretic
Se poate realiza o crestere usoara a diurezei, dar nu sufficient cat sa le consideram clase de diuretice.
!!! VD nu sunt diuretice, dar ele pot avea efect diuretic.

Cresterea FG este utila in tratamentul :

 Unor infectii urinare – fav elim florei bacteriene si grabirea vindecarii
 Litiazei urinare - consumul mai mare de apa pentru a facilita elim de calculi renali
 Prevenirea precipitarii la niv tubilor renali a unor medicamente mai putin hidrosolubile
Exista medicamente care precipita la nivel renal, de ex sulfamidele – biseptol => ele tin sa precipite si sa
formeze calculi. Din acest motiv pacientii care au ca antibiotic de tip sulfamidic sunt sfatuiti sa consume o
cantitate mai mare de apa.
De obicei se administreaza apa sau ceaiuri diuretice ( care au efect diuretic mai ales prin apa pe care o contin)

VD nu se utilizeaza ca diuretice. Efectul diuretic este asociat efectului VD.

Scaderea reabsorbtiei tubulare

Efectul diuretic va fi cu atat mai intens cu cat medicamentul actioneaza mai precoce pe traiectul tubului renal.
O prima grupa de medicamente care scade reabs de Na inhiband proc de reabs al celor 4 ioni din portiunea
ingrosata ascd a ansei Henle este reprez de diureticele de ansa.
Diureticele de ansa care act la acest nivel unde se reabs cam 25 % din Na vor avea efect diuretic considerat
intens.
La nivelul TCD unde se reabs mai putin Na - 5-10% avem diuretice tiazidice care inhiba simportul Na/Cl =>
efect diuretic moderat.
A 3 a grupa de diuretice care actioneaza la niv in port finala a TCD si la niv TC – unde se reabs ft putin din Na
filtrat 2-5 % => vor fi diureticele care influenteaza act canalelor de Na controlate de aldosteron. Aceste diuretice
se numesc anti aldosteronice cu efect slab diuretic.

O clasa separata de diuretice – diuretice care act prin mec osmotic – acest diuretice sunt subst hiperosmolare
care filtreaza glomerular dar nu se reabs tubular si se elim prin urina impreuna cu echivalentul lor osmotic de
apa.
Efectul lor diuretic va fi foarte intens si sunt rezervate pentru anumite situatii de urgenta.
Ideea principala este ca intensitate efectului diuretic se coreleaza cu locul de actiune.

Diureticele si echilibrul hidric

1. Cresterea osmolaritatii sangelui iar cresterea pres osmotice va det migrarea apei din tesuturi cu
scaderea edemelor – fiind indicate in trat edemelor de orice cauza : cardiaca, hepatica si renala (nu
inflamator !!!) - in edemul de tip inflamator diureticele nu au efect

2. Diureticele scad volemia si resp TA fiind indicate in trat HTA. Diureticele cu efect rapid si intens se
folosesc in tratamentul urgentelor HTA iar pe de alta parte scaderea volemiei poate determina hipoTA la
pacientii cu TA normale, fiind perceputa ca reactive adversa

3. Scaderea brusca a volemiei si presiunii hidrostatice asociata cu cresterea osmolaritatii sangelui,

explica eficacitatea diureticelor cu efect rapid si intens in EPA
 4. Scaderea volemiei determina scaderea preS cu usurarea muncii inimii cee ace justifica utilizarea
diureticelor in trat IC

5. Prin scaderea volemiei apare hemoconcentratia mai ales dupa administrarea de diuretice in doze mari
si pe perioade lungi de timp. Hemoconcentratia favorizeaza trombozele vascualre.

Diureticele si echilibrul electrolitic

SODIUL

- Toate diureticele – indiferent de clasa cresc eliminarea urinara de Na (fenomen util la pacientii cu
IC si HTA)
- Pierderi acute sau cronice de Na mai ales la pacientii care primesc diuretice cu actiune intense si dieta
hiposodata
- Pierderea acuta de Na se caracterizeaza prin :
 Somnolenta, letergie, hipoTA, cresterea creatininei si ureei serice, natremia normala
- Natremia este normala in caz de pierdere acuta de Na (hemoconcentratia mascheaza hipoNa) dar este
scazuta in pierderea cronica de Na
- Pierderea cronica de sodiu apare prin tratament diuretic prelungit la bolnavii de dieta restrictiva :
somnolenta, hipoTA, natremia scazuta
- TRATAMENTUL : suplimentarea alimentara cu NaCl

POTASIUL
- Unele diuretica (de ansa si tiazidice) cresc eliminarea de potasiu => HIPOPOTASEMIE
*in timp ce diureticele anti-aldosteronice vor determina scaderea eliminarii de K =>
HIPERPOTASEMIE
 Slabiciune musculara
 Parestezii
 Hiporeflexie
 Somnolenta
 Greata
 Foarte important aritmii cardiace si modificari EKG (modificari de segment ST si unda T).
Este mai severa la inceputul tratamentului cu diuretice (in special diuretice de ansa ) si este agravata de
patologii associate : diaree.
TRATAMENT : suplimente orale de KCl / alimente bogate in K

Alte diuretice (antialdosteronice) scade eliminarea de potasiu => HIPERPOTASEMIE

- Simptome aprox celor de hipopotasemie
- Foarte important aritmii cardiace severe pana la FV – risc foarte mare

TRATAMENT : mult mai dificil de tratat comparative cu hipopotasemia

- Administrarea de NaHCO3, glucoza, insulina si gluconat de calciu care stimuleaza patrunderea K in
celule
- Administrarea de kayexalate (rasini de Ca care leaga K din intestin
- Hemodializa – ultima solutie

CLORUL
Urmeaza Na si K – astfel toate diureticele cresc eliminarea de clor putand determina hipocloremie.
Cand se corecteaza o hipoNa se va corecta automat si hipoCl, eventual prin NaCl.
CALCIUL
- Diureticele de ansa cresc eliminarea de Ca => HIPOCALCEMIE
- Diureticele tiazidice scad eliminarea de Ca => HIPERCALCEMIE

- Modificarile echilibrului acido-bazic depind de tipul de diuretic administrat.

- Diureticele de ansa si diureticele tiazidice cresc semnificativ cant de Na ce ajunge la niv TCD – partea
terminala si TC cee ace activeaza schimburile Na/H (aflate sub controlul aldosteronului) => se reeabs
Na si creste eliminarea de H =>
 Acidifierea urinii
 Alcaloza sistemica ( hipocloremica hipopotasemica)
- Inhibitoarele anhidrazei carbonice determina eliminarea de HCO3 cu :
 Alcalinizarea urinii
 Acidoza sistemica

Hiperaldosteronismul secundar
- Utilizarea cronica a diureticelor de ansa si mai putin cele tiazidice determina o autolimitare a efectului
diuretic prin fenomenul de hiperaldosteronism secundar (cresterea compensator a aldosternului pentur
limitarea pierderilor de Na) = REZISTENTA LA DIURETICE – se aplica in I rand diureticelor de
ansa, mai putin celor tiazis
- Reducerea reabs de Na si Cl la niv celulelor din TAL – portiunea igrosata a seg ascendent al ansei Henle
(thick ascendent limb) determina o stimulare a COX-2 – consitutiv la nivel renal (+endothelial) de la
acest nivel cu cresterea productiei de prostaglandine
 PG activeaza celulele aparatului juxtaglomerular cu cresterea productiei de renina => activarea
SRAA=> cresterea aldosteronului => hyperaldosteronism secundar
 Din acest motiv se recomanda utilizarea diureticelor de ansa in asociere cu diuretice antialdosteronice
(furosemide + spirolactona = DIUREZ) mai ales la pacientii care prezinta hIperaldosteronism secundar
altor afectiuni (IC, ciroza hepatica)
 Daca se folosesc doar diuretice de ansa (poate ca diureticele antialdosteronice sunt CI) – administrarea
discontinua (1 DOZA la 2-3 zile)

Clasa Exemplu Loc de actiune

Diuretice de ansa
Diuretice tiazidice
Diuretice antialdosteronice
Furosemid Portiunea ascendenta a ansei
Henle (TAL – thick ascendeing
limb)
Hidroclortizida Portiunea terminala a ansei
ascendente Henle si TCD
Spironolactona Portiunea terminala a TCD si TC

Inhibitoare ale anhidrazei Acetazolamida TCP - predominant si TCD

carbonice
Diuretice osmotice Manitolul TCP, portiunea descendenta a
ansei Henle si TC
Diureticele de ansa – DA

Exemple : FUROSEMID, torsemid, bumetanide, acid etancrinic

DA blocheaza simportul de 4 ioni : Na, K, 2Cl din port ascendenta a ansei Henle. Se numesc de ansa pentru ca
actioneaza la nivelul ansei Henle.

FARMACODINAMIE
 Inhiba simportul de 4 ioni Na/K/Cl la niv port terminale a ansei Henle ascendente (TAL – thick
ascending limb) determinand scaderea reabs de Na, Cl, K si potentialul luminal responsabil de
reabsorbita Ca si Mg cu scaderea reabs Mg si Ca – mec princ de actiune
 DA induc sinteza de PG la nivel renal (PGE2) => vasodilatatie => cresterea suplimantara a FG;
administrarea de AINS reduc intensitatea efectului diuretic al furosemidului
 Se pare ca DA au efect direct asupra fluxului sanguin in anumite teritorii : furosemidul creste fluxul
sanguin renal; Fureosemidul si acidul etancrinic scad congestia pulmonara inainte de cresterea
debitului urinar

FARMACOCINETICA
 Se absorb bine dupa administrarea orala
 Efect in 20-60 in dupa adm orala sau 15-30 dupa adm i.v.
 Durata efectului : 4-6 ore
 Cresc de 5 ori volumul urinar => DA au cel mai intens efect diuretic si cantitatea ionilor de Na si Cl
eliminati prin urina in decurs de 4 ore
 T ½ depinde de functia renala fiind cuprins intre 0.3-1.5 ore
 DA actioneaza la nivelul suprafetei luminale a celulelor tubulare deci eficacitatea DA se coreleaza cu
secretia lor la nivelul TCP
 Procesul de secretie tubulara al DA poate fi interferat de AINS care folosesc acelasi system de secretie
pentru acizi organici

 O doza obisnuita de furosemide de 40 mg administrate pe cale orala, la un bolnav normal hidratat, creste
de 5 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de Na si Cl eliminati prin urina in decurs de 4 ore. In
prezenta edemelor, diureza poate depasi 10L/24 ore.
 Efectul creste cu doza dupa o relatie doza/efect a carei grafic are o panta abrupta, si pe un interval foarte
lung de doze => variabilitate ft mare a raspunsului pacientului la fureosemid
 Practic furosemidul se poate administra in doze curpinse intre 20 mg si 2 g pe 24 de ore, dozele mari
fiind utilizate desigur numai in cazurile care raspund ft greu la medicament, astfel putand produce grave
dezechilibre hidroelectrolitice si chiar colaps.
 Efectul medicamentului incepe la 20-60 de minute dupa adm orala si la 3-15 min dupa adm
intravenoasa, este maxim dupa 2-3 ore n cazul adm orale si dupa 15-30 min in cazul adm intraveoase si
dureaza aprox 4-6 ore dupa adm orala si 2-5 ore dupa adm intravenoasa.
 De asemenea efectul diuretic al furosemidului si in stadia avansate de insuficienta renala, apreciindu-se
ca ceasta este inca prezent la bolnavii ai caror clearance al creatininei endogene este de 10 ml/min. Este
posibil ca aceasta eficacitate mare pe care o are furosemidul la bolnavii cu insuficienta renala avansata
sa fie corelata cu faptul ca medicamentul creste fluxul plasmatic renal. Nu se cunoaste exact
medicamentul prin care se produce acest fenomen dar el pare sa implice unele prostaglandine si are o
oarecare importanta in producerea efectului diuretic in ansamblul sau. Astfel medicamentele
anitiinflamatoare nesteroidiene, care inhiba sinteza de prostaglandinne, scad usor efectul diuretic al
furosemidului.
MODIFICARILE DA

URINA SANGE

Creste eliminarea urinara de Na, Cl, K, Ca, Mg si Hiponatremie

H2O
pH-ul urinar scade (Na stimuleaza schimburile Na/H
la niv TCD si TC sub act aldosteronului)
Urina este hipotona, bogata in Na, K, Cl si Ca, iar
pH-ul urinar este acid
Hipopotasemie
Hipocalcemie
Hipomagnezemie
Hipovolemie (deshidratare)
pH-ul sanguine creste => alcaloza metabolica
hipocloremice
Hiperuricemie – apare prin cresterea reabs acidului
uric in TCP datorita hipovolemiei care stimuleaza
mecanismenele de transport din TCP / DA intra in
competitive cu acidul uric pentru mecanismul de
secretie
DA pot sa precipit un atac de guta

INDICATII TERAPEUTICE
 EPA – edem pulmonar acut – injectabil
 EDEME DE ORICE CAUZA – cardiace, renale, hepatice !!! NU IN EDEM INFLAMATOR
 HIPERPOTASEMIE/HIPERCALCEMIE – DIURETIC DE ANSA => crestere urinara de K si Ca
 HTA – trataemntul urgentelor hipertensive
 HTA – tratamentul cronic al HTAE moderata/severa => nu se justifica la TA usoara
 IRA
 IRC – Cl creatinine > 10 ml/min
 Insuficienta cardiaca (in asociere cu spironolactona) - acesti pacienti au deja hiperaldosteronism
secundar
 Ciroza hepatica cu ascita (in asociere cu spironolactone)
 Intoxicatii medicamentoase (anioni – bromuri, ioduri)

EXEMPLE

 Furosemid - cel mai folosit

o efect in 3-5 min – admin i.v.,
o 15-30 min – adm orala; durata efectului 4-6 ore
 Acidul etacrynic aprox furosemide
 Butamenidul aprox furosemide
 Torsemidul => T ½ = 6 ore => efect de durata mai lunga – 6-10 ore

REACTII ADVERSE
- Hipopotasemia
- Poate agrava intoxicatia digitalica => K intra in competitive cu digitalicul pentru ATP Na/K; DA creste
elim urinara a K – nivel mai scazurt de K, care favorizeaza legarea digitalicului de ATPaza Na/K; daca
pacientul este pe tratament cu digitalic, potasemia tb monitorizata si cu mai mare atentie, prevenind
eventualele aritmii digitalice
- Hipocalcemie/hipomagneziemie
 - Hiperuricemie
- Ototoxicitate (atentie la asocierea cu aminoglicozide – de ex : gentamicina)
- Reactii alergice
- Deshidratare cu hipoTA si hipoNa
- Hyperaldosteronism secundar
CONTRAINDICATII
- Reactii alergice la alte sulfonamide (antibiotic)
- IC, IR sau IH severa

Medicamente care sunt de natura sulfonamide : diuretice, antibiotic, antidiabetice orale.

DIURETICELE TIAZIDICE
Actioneaza la nivelul portiunii terminale a ansei Henle si TCD prin blocarea simportului pentru 2 ioni : Na si Cl.
INAPAMIDA
HIDROCLOROTIAZIDA
FARMACODINAMIE
- Inhiba reabs sari fara apa la niv TCD prin inhibarea simportului Na/Cl crescand eliminarea de Na, Cl,
HCO3 si H2O
- Cresc reabs de Ca prin cresterea activitatii sistemului de schimb Na/Ca de pe suprafata bazolaterala a
celulelor tubulare determinate de scaderea concentratiei intracelulare de Na
- Tiazidele prezinta un efect vasodilatator musculotrop care creste eficacitatea acestor medicamente in
tratamentul HTA

FARMACOCINETICA
- Se adm oral => nu se dau in urgente
- Diferente mari de liposolubilitate intre diferitele DT
- Indapamida se elimina in principal pe cale biliara – 1 data/zi, celelalte tiazidice se adm de 2-3 ori
- Ajung in lumenul tubular prin secretie cu ajutorul sistemului secretor ala cizilor organici din TCP,
intrand in competitive cu acodul uric si determinand hiperuricemie
- Cresc de aprox 2-3 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de Na si Cl eliminate prin urina
- Efectul DT scade foarte mult in conditii de induficienta renala, disparand cand clearance-ul la
creatinine atinge 30 ml/min si putand chiar agrava insuficienta renala.
- Efect moderat si instalat lent => nu se utilizeaza in urgente

MODIFICARI ALE DT

URINA SANGE
DT cresc eliminarea urinara de Na, Cl, K, H2O Hipopotasemie
Cresc eliminarea de HCO3 prin actiune pe anhidraza Hipercalcemie
carbonica – actiune slaba Hipovolemie (deshidratare)
Scade eliminarea urinara de Ca si acid uric pH-ul sanguine creste => alcaloza metabolica
hipocloremica

pH-ul urinar scade (Na stimuleaza schimburile Na/H
la nivelul TCD si TC sub actiunea aldosteronului)
la doze mari creste prin inhibarea anhidrazei
carbonice => pH ul devine alcalin
Urina este hiperosmolara sau cu osmolaritate
Hiperuricemie – intra in competitie cu acidul uric
pentru mecansimul de secretie
!!! pacientii cu guta
Hiperglicemie – prin scaderea eliberarii pancreatice
de insulina si prin scaderea utilizarii de glucoza in
perfierie fiind CI la pacientii cu DZ
 normala, acida sau alcalina in functie de doza de DT
administrata CI IN DIABET

Si DA determina hiperglicemie, dar mai putin fata de DT.

INDICATII TERAPEUTICE

 HTA – tratament de fond (+ efect vasodilatator) – efectul maximal se instaleaza lent in 2-4 saptamani –
produc mult mai rar hipoTA
 Insuficienta cardiaca cronica
 Nefrolitiaza (calculoza calcica recurenta)
 Diabetul insipid

EXEMPLE
 Hidroclortiazida, butizida – durata medie a efectului (8-12 ore)
 Ciclotiazida, politiazida – durata lunga a efectului 24 ore
 Diuretice de tip tiazidic (False tiazide) – Clortalidona, clopamida, indapamida – durata lunga a efectului
> 24 ore

REACTII ADVERSE
 Hiponatermie
 Hipopotasemie
 Hiperuricemie
 Hiperglicemie
 Hiperlipidemie
 Hipercalcemie
 Reactii alergice
 Oboseala, parestezii
 Hiperaldosteronism secundar – mai rar

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE
- Actioneaza la nivelul port terminale a TCD si la nivelul TC

FARMACODINAMIE
- Au un efect diuretic slab – cresc volumul urinar max de 2 ori care se instaleaza lent si persista o
perioada lunga de timp
- Scad secretia de K si H si cresc eliminarea de Na si apa
- Cresc pH-ul urinar (urina alcalina) si produc acidoza metabolica
- Intenistatea efectului este mult imbunatatita in prezenta unor nivele crescute de aldosteron => sunt
preferate in situatii de hyperaldosteronism secundar

FARMACOCINETICA
- FC – SPIRONOLACTONA (cel mai utilizat diuretic din aceasta clasa) – este un steroid ce actioneaza ca
antagononist competitive; este inactivate in ficat; efectul se instaleaza lent in 3-4 zile si dispare la fel de
lent. Spironolactona nu se utilizeaza in urgente, se utilizeaza doar cronic.
- Eplerenona - ca alternativa pentru spironolactona are o mai mare selectivitate pentru receptorii
aldosteronului
INDICATII TERAPEUTICE
 Hiperaldosteronismul primar – boala Conn
 Hiperaldosteronism secundar – IH, ciroza hepatica, IC, sdr. nefrotic (deficit de metabolizare al
aldosteronului / scaderea irigarii renale)
 Aceleasi indicatii ca si diureticele de ansa si tiazidice – in asociere cu acestea
!!! Nu se adm SPIRONOLACTONA in mono terapie

REACTII ADVERSE
 Hiperpotasemie – sunt CI la pacientii cu IR cand eliminarea K este deja scazuta
 Sunt CI in asociere cu IEC/sartani/beta-blocante – medicamente care inhiba SRAA
 Acidoza metabolica
 Ginecomastie, impotenta, hiperplazia prostate (“feminizarea” datorita proprietatilor antiandrogenice
– antagonist si al receptorilor androgenici) – doar la spironolactone
 La pacientii cu insuficienta hepatica se administreaza doze mai mici

INHIBITOARE ALE ANHIDRAZEI CARBONICE (ACETAZOLAMIDA)

FARMACODINAMIE
 Actioneaza atat la nivelul TCP cat si TCD inhiband schimburile Na/H cu cresterea eliminarii de Na si
HCO3. Efectul dispare dupa cateva zile deoarece creste reabs Na in restul nefronului
 Determina cresterea eliminarii de HCO3, Na, K cu alcalinizarea urinii si acidoza metabolica
 Datorita pierderilor semnificative de HCO3 apare o reducere a HCO3 in filtratul glomerular cee ace
determina o stimulare a reabs de Na si Cl (mecansim inca nestabilit ) cee ace reduce eficacitatea
acestei calse dupa cateva zile de tratament

INDICATII TERAPEUTICE
1. Glaucoma acut (metazolamida, diclorfenamida)
2. Alcalinizarea urinii (tratamentul cistinuriei)
3. Alcaloza metabolica (determinate de utilizarea excesiva a DA)
4. Raul de munte (reduce formarea LCR si pH-ul LCR => creste ventilatia => scade simptomatologia)
5. Epilepsie – micul rau epileptic
6. Antiulceros

REACTII ADVERSE
1. Acidoza metabolica
2. Litiaza renala (solubilitatea sarurilor de calciu este scazuta la pH alcalin)
3. Hipopotasemie
4. Reactii alergice

DIURETICE OSMOTICE – MANITOL

Sunt substante care nu traverseaza paretii capilarelor sanguine dar sunt filtrate glomerular si nu se reabsorb
tubular.
Se elimina cu echivalentul osmotic de apa.
Manitolul se administreaza doar p.i.v. in :
 Glaucomul acut
 Edemul cerebral
 IRA
!!! Ca diuretic, manitolul se adm doar i.v.
Nu se administreaza in IRA severa deoarece nu poate fi eliminat => cresterea volemiei => HTA, EPA,
decomepnsarea unei IC
Uree, izosorbid

BLOCANTELE RECEPTORILOR ADENOZINICI A1 – TEOFILINA, CAFEINA, ROLOFILINA

Impiedica scaderea filtrarii glomerulare declansata de cresterea concnetratieii sodiului in lumenul portiunii
terminale a ansei Henle ascendente
Cafeina si teofilina – slab diuretice
Rolofilina – reactii adverse nervos centrale

PEPTIDELE NATRIURETICE
 Carpertidina
 Nesiritidina – brain natriuretic peptide
 Ularitide – urodilatina
 In stadiu experimental – anumite forme de insuficienta cardiaca

VAPTANII
Blocanatele receptorilor pentru vasopresina
Produc o diureza apoasa
Utile in hipoNa din hiperhidratare
TOLVAPTANUL este un medicament de administrare orala care blocheaza cu selectivitate receptorii
vasopresinergici de tip V2
CONIVAPTANUL este un medicament care blocheaza atat recpetorii vasopresinergici de tip V2, cat si receptorii
vasopresinergici de tip V1a. Blocarea receptorilor V1a cu producerea de vasodilatatie, pare sa faca din
conivaptan un medicament foarte interesant la bolnavii cu hiperhidratare, hipoNa si insuficienta cardiaca.

COMBINATII DIURETICE

Diuretice de ansa + diuretice tiazidice

Cand raspunsul therapeutic este inadecvat la utilizarea dozelor maxime din fiecare medicament in parte
In asociere au efect synergic datorita locului de actiune diferit – inhiba reabs Na in mai multe segmente ale
nefronului
Risc major : HIPOPOTASEMIA
Ex. : FUROSEMID + CLOROTIAZIDA

Diuretice de ansa + diuretice antialdosteronice

Diuretice tiazidice + diuretice antialdosteronice

Augumentarea efectului diuretic prin inlaturarea hiperaldosteronismului secundar ce apare ca urmare a

utilizarii cronice de DA sau DT
Scaderea riscului de hipopotasemie indusa de DA
Ex. : FUROSEMID + SPIRONOLACTONA = DIUREX

Secventialitatea evolutiei tratamentului diuretic in functie de eficacitatea acestuia comporta 3 etape

(aplicabil de obicei in tratamentul HTA)
Se administreaza diuretic tiazidic – asa se initiaza
Se inlocuieste diureticul tiazidic cu un diuretic de ansa, de obicei furosemid
Se asocieaza un diuretic antialdosteronic, de obicei spironolactona, la furosemide
Asocierile diureticelor tiazidice cu diuretice antialdosteronice sau cu diuretice de ansa sunt putin utilizate in
practica terapeutica curenta.

DIURETICELE SI HTAE (CRONIC)

- Diuretic tiazidic (efect diuretic si slab vasodilatator)
- Diuretic de ansa – rezervate pentru HTA+IR sau HTA+IC sau HTAE severa care nu mai raspunde la
tiazidic
- Asocierea diureticelor cu dieta hiposodata potenteaza efectul diuretic si reduce pierderea de potasiu
- Aceeasi eficacitate clinica (raspunsul therapeutic benefic) asemanatoare IEC sau blocante de canale de
Ca (DHP)
- Daca diureticele tiazidice nu sunt eficace in monoterapie => asociere cu IEC (ex. Captopril
+hidroclorotiazida)
- Frecvent – asociere cu vasodilatatoare directe pentru a contracara retentia hidrosalina determinate de
acestea

DIURETICELE SI HTAE (ACUT)

- Puseul HTA – se trateaza cu diuretic de ansa administrat i.v. – FUROSEMID i.v.

DIURETICELE SI NEFROLITIAZA
- 2/3 din pacientii cu nefrolitiaza prezinta un deficit de reabs a calciului care determ hipercalciurie si
eliminarea calciului sub forma de fosfat de calciu sau oxalate de calciu care agrega formand calculi
calcici
- Diureticele tiazidice – scad eliminarea de calciu prin favorizarea reabs Ca
- In paralel cu diureticele tiazidice trebuie redus aportul de sare deoarece tinde sa reduca efectul
hypocalciuric al tiazidelor

Diureticele si hypercalcemia
- Hipercalcemia – hiperparatiroidism primar sau cancere (slabiciune musculara, crampe abdominale,
constipatie, depresie, poliurie, polidipsie, etc)
- Criza hipercalcemica – Ca seric > 14 mg/dl
- Se rehidrateaza pacientul (solutii saline i.v.) + diuretic de ansa (furosemide)
- Furosemidul va creste eliminarea urinara de calciu cu prevenirea hipervolemiei indusa prin solutii
saline i.v.
- NU diuretice tiazidice

Diureticele si diabetul insipid (DI)

Diabetul insipid
- Neurogenic – central (deficit de ADH)
- Nefrogenic – secretia de ADH este normala dar celulele TC nu raspund la ADH
- Administrarea de ADH este eficace doar in DI central
- Diureticele tiazidice vor produce scaderea volumului plasmatic => scade RFG cu stimularea reabs Na si
H2O in TCP => scade volumul urinei ce ajunge in TC => scade volumul de urina diluata ce se formeaza
prin lipsa ADH sau actiunii ADH la nivelul TC
- Eficacitatea lor creste in cond de dieta hiposodata
- Frecvent utilizate in diabetul insipid nefrogen indus de litiu (antimaniacal)
DIURETICELE SI INSUFICIENTA CARDIACA

- IC => debitul cardiac este scazut => stimularea retentiei hidrosaline (prin stimularea SRAA datorita
reducerii presiunii de perfuzie renala) => favorizarea edemelor inclusive a EPA
- Diureticele – reduc retentia hidrosalina cu resorbtia lichiului interstitial si ameliorarea edemelor
- EPA – diuretice de ansa i.v.
- De obicei in IC se utilizeaza un diuretic de ansa + diuretic antialdosteronic (furosemid + spironolactone
= DIUREX)
- Utilizarea in exces a diureticelor => reduce excesiva a preS cu reducereea suplimantara a DC si
agravarea IC

DIURETICELE SI CIROZA HEPATICA (CH)

- CH => cresterea presiunii portale (fibroza hepatica cu modificari de arhitectura hepatica si impiedicarea
ciruclatiei normale a sangelui cu stagnare in venele portale) si reducerea presiunii plasmatice oncotice
(deficit de sinteza proteica) => ascita
- Retentia hidrosalina ce apare in CH :
 Hipovolemie (prin formarea ascitei)
 Hipoalbuminemie
 Exces de aldosterone prin deficit de metabolizare hepatica
 Reducerea perfuziei renale prin modificari vasculare sistemice
- Diuretic de ansa + diuretic antialdosteronic (administrarea individual nu sunt eficace in CH)
- Foarte frecvent – terapia diuretica in CH => hipopatasemie cu hipovolemie severa si alcaloza
metabolica
DIURETICELE SI INSUFICIENTA RENALA (IR)
Cele mai multe afectiuni renale => retentie de sare si apa
Diureticele tiazidice pot fi utilizate pana la Cl al cretininei de 30 ml/min
Diureticele de ansa – Cl creatininei = 10 ml/min
Unele date recente arata ca se pot asocial diuretice tiazidice cu cele de ansa in IRC severa pentru a areduce
doza de diuretic de ansa care poate fi foarte mare ( 500 - 1000 mg furosemide/zi).

DIURETICELE SI EPA
 !!!!! Reducerea preS => nitroglicerina piv + furosemide. i.v
 Cresterea inotropismului => Digoxina i.v./ SM i.v./ inhibitori PDE i.v.
 Morfina s.c – reducerea DC+ preS – ANXIOLITIC (inlocuita cu o benzodiazepine)
 O2
 IEC/Sartani – reducerea postS
Fureosemidul este de prima alegere in EPA

UTILIZAREA DIURETICELOR IMPUSE

- Monitorizarea cu atentie a electrolitilor Na, K, Cl, Ca
- Monitorizarea diurezei
- Monitorizarea TA
- Corectarea dezechilibreleor hidro-electrolitice care apar in timpul tratamentului cu diuretice
- Evaluarea interactiunilor dintre diuretice si celelalte medicamente concomitente