29.04.

2020

MANIFESTĂRI REUMATICE ÎN ALTE BOLI
boli endocrine și diabet zaharat
boli inflamatoare intestinale
boli hematologice
boli metabolice
infecția HIV
neoplazii

1
 29.04.2020

MANIFESTĂRI REUMATICE
ÎN BOLI ENDOCRINE

2
 29.04.2020

ACROMEGALIA
• boală endocrină cauzată de excesul hormonului 
de creștere (HC), de obicei prin adenom hipofizar

• excesul de HC acționează pe: 
• CARTILAJ, OS, TESUTURI PERIARTICULARE
• Induce în special hipertrofia cartilajelor

3
29.04.2020

4
 29.04.2020

artropatie acromegalică
• manifestări clinice:
‐ artralgii (mâini, antepicioare, temporomandibulare)
‐ hipertrofia capsulelor, cu laxitate și hipermobilitate articulară
‐ artroză avansată la genunchi și coloană vertebrală
‐ sindrom de tunel carpian la 50% din pacienți
‐ mialgii, astenie musculară, dar enzime musculare normale

5
 29.04.2020

ACROMEGALIA
• modificări radiologice:
‐ creșterea spațiilor intervertebrale, osteofitoza, calcificări ligamentare
‐ „semnul vacuumului”: transparență în cartilajului genunchiului
‐ mărirea spațiilor articulare ale mânilor, periostită, îngroșarea părților
moi, lățirea falangei terminale

• tratament: simptomatic + tratamentul acromegaliei

6
 29.04.2020

7
 29.04.2020

HIPERTIROIDIA artropatică
• caracteristica principală: creșterea rezorbției osoase, cu inducerea 
osteopeniei precoce și a osteoporozei
• acropatia tiroidiană: complicație rară, tumefacția difuză 
nedureroasă a mâinilor și picioarelor, asociată cu periostită și 
hipocratism digital
• alte manifestări clinice: miopatia tireotoxică, capsulita retractilă a 
umărului
• tratamentul: antitiroidian (pot induce lupus medicamentos!)

8
 29.04.2020

HIPERTIROIDIA
artropatică

acropatie tiroidiană (hipertiroidie)
9

9
 29.04.2020

HIPOTIROIDIA
‐ artrită simetrică de articulații mari, posibil și mâini (RA‐like)
‐ mixedem pretibial: noduli nedureroși roz, ca în eritem nodos
‐ miopatie: mialgii + creșterea CK (diagnostic diferențial cu 
miozitele idiopatice) + biopsie musculară normală
‐ sindrom de tunel carpian
‐ pseudo‐gută și gută
‐ osteonecroză aseptică

10

10
 29.04.2020

11

11
 29.04.2020

HIPERPARATIROIDISMUL

• osteopenie
• osteită fibroasă chistică: rezorbții osoase subperiostale, cu reducerea 
corticalei, rupturi de tendoane, calcificări ectopice, condrocalcinoză
• hiperparatiroidism secundar:
‐ calcificări peri‐articulare
‐ resorbții osoase, chiste
‐ spondilartrită erozivă, distructivă

12

12
 29.04.2020

13

13
 29.04.2020

HIPERCORTICISMUL
SINDROM CUSHING IATROGEN:
‐ frecvent în cursul tratamentului cu glucocorticoizi
‐ manifestări clinice:
‐ osteoporoză (risc de fractură de fragilitate)
‐ osteonecroză aseptică
‐ miopatie steroidiană
‐ creșterea frecvenței artritelor septice
!!! orice corticoterapie cu durata lungă se asociază cu supliment de 
calciu 1 g/zi, vitamina D 1000 UI/zi, bifosfonat, supliment de potasiu
14

14
 29.04.2020

DIABETUL ZAHARAT
• suferințe articulare induse de diabet:
‐ osteoartropatie neuropatică (Charcot)
‐ cheiroartropatie
‐ amiotrofie diabetică
• manifestări musculoscheletale asociate diabetului:
‐ capsulita umărului, Dupuytren palmar, sindrom de canal carpian
‐ sindromul dureros regional complex
‐ hiperostoza scheletică idiopatică difuză (DISH)
‐ hiperuricemie, condrocalcinoză
‐ artrite septice la vârstnici
15

15
 29.04.2020

CHEIROARTROPATIA 
• sindrom de limitare a mobilității articulare la diabetici, corelat cu
durata bolii, controlul glicemic, complicațiile renale și retiniene
• apare din cauza glicozilării excesive a colagenului din tegument și
a structurilor peri‐articulare
• clinic: „semnul rugăciunii”
• tratament:
‐ controlul glicemiei
‐ vasodilatatoare

16

16
 29.04.2020

MANIFESTĂRI REUMATISMALE
ÎN BOLI INFLAMATOARE 
INTESTINALE

17
 29.04.2020

BOALA CROHN
• componentă genetică puternică, recesivă
• implicarea unui factor genetic microsatelit al TNF‐α
• afectare discontinuă a tuturor straturilor peretelui 
intestinal, limfoganglionilor mezenterici şi regionali
• răspuns imun Th1 dominant
• răspuns foarte bun la infliximab, adalimumab

18
 29.04.2020

COLITA ULCEROASĂ
• componentă genetică mai slabă, recesivă
• afectare difuză, predominant a mucoasei 
intestinale
• nu există dezechilibru Th1/Th2
• răspuns bun la infliximab, adalimumab

19
 29.04.2020

manifestări reumatismale
• prevalența afectării articulare: 10‐20%
• forme: artrite periferice, afectare axială
• posibil prima manifestare clinică a bolii, mai 
ales în boala Crohn
• manifestări extra‐articulare

20
 29.04.2020

artritele periferice
• prevalență: 10‐20%
• articulaţii mari
• membre inferioare (genunchi, glezne)
• posibil și articulații mici (MCF, IFP)
• autolimitate, non‐erozive
• pot preceda boala intestinală cu ani

21
 29.04.2020

alte afectări articulare
• deget „în cârnat”
• entezopatii (tendinită achiliană, fasciită plantară)
• clubbing (osteoatropatie hipertrofică)
• periostită digitală
• artrită septică rapid distructivă (în boala Crohn)

22
 29.04.2020

afectarea axială
• sacroiliită (10‐20%) 
• spondilită (7‐14%)
• de 3 ori mai frecventă la bărbați; 
• asociată cu HLA‐B27 în 50‐60% din cazuri
• nu este influențată de gradul suferinței colonice
• de obicei precede cu ani suferința digestivă.

23
 29.04.2020

tratament medical
• glucocorticoizi sistemic, intra‐articular
• csDMARD:
– sulfasalazină: inhibă NF‐kB, ceea limitează efectele 
citokinelor pro‐inflamatoare
– azatioprină
– metotrexat
– ciclosporină
• bDMARD: infliximab, adalimumab
• AINS?

24
 29.04.2020

BOALA WHIPPLE 
(“lipodistrofia intestinală”)
• boală multisistemică, rară
• 90% afectează bărbații
• etiologie: Tropheryma
wippelii (actinomicetă 
Gram‐pozitivă)

25
 29.04.2020

tablou clinic
• diaree cu steatoree 
• febră, scădere ponderală marcată
• artrită
• serozită
• uveită anterioară/posterioară, paralizii oculare
• limfadenopatie
• encefalopatie progresivă
• nefrită interstiţială
• endocardită

26
 29.04.2020

afectarea articulară
• artritele:
‐ poliarticulare, simetrice
‐ aditive/tranzitorii (rar se pot croniciza
‐ pot preceda cu > 5 ani manifestările digestive
‐ nelegate de exacerbările bolii intestinale
‐ artralgiile migratorii sunt frecvente

27
 29.04.2020

tratament = antibiotic
• nu este bine standardizat
• benzilpenicilină și streptomicină parenteral 
zilnic 1‐2 săptămâni, apoi trimetoprim‐
sulfametoxazol timp de 1‐2 ani
• tetracicline timp de 1 an
• cefalosporine
• penicilină 
• macrolide

28
 29.04.2020

MANIFESTĂRI REUMATICE
ÎN BOLI HEMATOLOGICE

29
 29.04.2020

ARTROPATIA HEMOFILICĂ
• hemofilia A: apare la băieți, prin deficit congenital de factor VIII
• hemartroza este urmată de proliferare viloasă sinovială, cu 
formare de panus sinovial
• articulația devine cronic tumefiată, cu deficit funcțional persistent
• mono‐artrita septică este o complicație frecventă
• tratament: 
‐ repaus articular 2 zile
‐ antialgice
‐ administrare de concentrat de factor VIII
30

30
 29.04.2020

MIELOMUL MULTIPLU

• proliferare malignă a plasmocitelor care produc 
imunoglobuline monoclonale și citokine care activează
osteoclastele și rezorbția osoasă
• clinic: dureri osoase, din cauza leziunilor osteolitice, cu risc de 
fracturi de fragilitate
• radiologic: zone litice osoase

31

31
 29.04.2020

32

32
 29.04.2020

MANIFESTĂRI REUMATICE
ÎN BOLI METABOLICE

33
 29.04.2020

HEMOCROMATOZA
• absorbția intestinală crescută a fierului, cu depozitare tisulară
de fier în exces
• cauză genetică (primară) sau secundară (transfuzii)
• clinic:
‐ ciroză hepatică macronodulară
‐ diabet zaharat
‐ hiperpigmentare cutanată
• artropatia din hemocromatoză:
‐ artrite cronice de articulații MCF2‐3 și IFP
‐ artropatie distructivă a articulațiilor mari

34

34
 29.04.2020

35

35
 29.04.2020

HEMOCROMATOZA
• radiologic :
‐ îngustarea sp. art. MCF2‐3 și IFP
‐ osteofite în formă de cârlig
‐ osteopenie juxta‐articulară
• tratament: AINS , GC, colchicină

36

36
 29.04.2020

BOALA WILSON
• acumulare a cuprului în exces: hepatic, renal etc.
• artropatia:
• artroză prematură a pumnului și genunchiului
• condromalacie patelară
• osteoporoză
• radiologic:
‐ îngustarea spațiului articular
‐ osteoscleroză subcondrală
‐ osteofite mari
• tratament: chelatoare cu D‐penicilamină

37

37
 29.04.2020

MANIFESTĂRI REUMATICE
ÎN NEOPLAZII

38
 29.04.2020

NEOPLAZIILE
• manifestările reumatice pot fi sindroame paraneoplazice

• colagenozele se pot asocia cu risc crescut de neoplazie

(d. ex. asocierea dintre limfomul malign și sindromul
Sjogren)

• csDMARDs pot crește riscul de inducere a unor neoplazii

comparativ cu populația generală 39

39

sindrom paraneoplazic
DERMATO/POLIMIOZITĂ
OSTEOARTROPATIA HIPERTROFICĂ
AMILOIDOZA
HIPERURICEMIA
POLIARTRITA NEDIFERENTIAȚĂ
SINDROM LUPUS‐LIKE
CRIOGLOBULINEMIA
SINDROM DUREROS REGIONAL
SCLERODERMIE
POLIMIALGIA REUMATICĂ
29.04.2020
neoplasm clinic
adenocarcinoame înainte/simultan/după miozită
multe tipuri de neoplazii cancerul pulmonar e cel mai frecvent
mielom multiplu 25% din pacienții cu amiloidoză
boli mieloproliferative sindrom de liză tumorală
multe tipuri de neoplazii 80% cancer mamar
multe tipuri de neoplazii istoric prezent de neoplasm
gammapatii monoclonale sindrom Raynaud
cancer ovarian sindromul umăr‐mână
tumori carcinoide femei
multe tipuri de neoplazii
40
40
 29.04.2020

osteoartropatia hipertrofică pneumică

41

41
 29.04.2020

CARACTERISTICI ALE POLIARTRITEI PARANEOPLAZICE

• seronegativă (FR, ANA, ac. anti‐CCP negativi)

• dacă este tratată neoplazia, evoluția poliartritei este
favorabilă de la sine
• recurența neoplaziei induce recurența artritei
• debutul este exploziv!
• afectarea articulară este asimetrică, de obicei la
articulațiile membrelor inferioare
42

42
 29.04.2020

ASOCIEREA MAI FRECVENTĂ A UNOR NEOPLAZII CU BOLI REUMATICE PREEXISTENTE

boală neoplazia asocieri clinice

LES boli limfoproliferative adenopatie, splenomegalie 
SINDROM SJOGREN boli limfoproliferative cel mai frecvent Sjogren primar
POLIARTRITA  boli limfoproliferative, cu risc de 2‐5 ori  durata lungă a bolii, sindrom Felty
REUMATOIDĂ mai mare decât în populația generală
SCLERODERMIA adenocarcinom de esofag, neoplasm
pulmonar, cancer mamar
DERMATO/POLIMIOZITA adenocarcinoame, melanom, boli  bătrâni 
limfoproliferative
BOALA PAGET A OSULUI sarcom osos
FASCIITA CU EOZINOFILE boli limfoproliferative anemie, trombocitopenie

43

43
 29.04.2020

RELAȚIA DINTRE NEOPLAZII ȘI TERAPIA ANTI‐REUMATICĂ

tratament neoplazia
METOTREXAT NU
SULFASALAZINA NU
CICLOFOSFAMIDA carcinom de vezică urinară, cancer de piele, limfom
IMURAN cancer de piele, limfom 
CICLOSPORINA limfom 
LEFLUNOMIDA NU
BIOLOGICE ANTI‐TNFα limfom?/NU

44

44
 29.04.2020

MANIFESTĂRI REUMATICE
ÎN INFECȚIA HIV

45
 29.04.2020

HIV – BOLI REUMATICE: PRINCIPII

• orice sindrom musculoscheletal care apare în populația 
generală poate apărea și în sub‐populația HIV‐pozitivă

• infecția HIV poate modifica prezentare clinică a bolii 
reumatice, iar evoluția poate fi mai severă

• diagnosticul precoce al infecțiilor este esențial pentru 
evitarea complicațiilor la pacientul imunodeprimat
46

46
 29.04.2020

MANIFESTĂRI REUMATICE ÎN INFECȚIA HIV

• efect direct al HIV: artrită, miozită, vasculită

• efecte indirecte:
– răspuns imun cronic la antigenele HIV (umor și celular): hiperactivitate 
a limfocitelor B (autoanticorpi), simptome nespecifice ale 
imunostimulării cronice, sindroame infiltrative limfocitare (DILS), 
vasculită, miopatie inflamatoare
– mediate de elemente ale sistemului imun (limfocite CD8): artrită 
reactivă, artrită psoriazică, spondilartrită nediferențiată
– deficiență imună selectivă a limfocitelor T helper CD4: artrite septice 
cu germeni oportuniști, ameliorarea artritei reumatoide

47

47