Manual de vigilancia epidemilogica

Por: Jorge D. Lemus, con la colaboracin de: Clovis H. Tigre, Patricia L. Ruiz, Norberto Dachs OPS / OMS / Fundacin W.K. Kellogg, 1996

Contenido

Prlogo Presentacin Introduccin Alcance actual de la epidemiologa Usos y perspectivas del moderno raciocinio epidemiolgico La epidemiologa como instrumento para la adopcin de decisiones en el nivel local Aporte epidemiolgico a la administracin de servicios locales de salud Instrumentos epidemiolgicos Estudios o diseos de investigacin en epidemiologa Estudios poblacionales y tcnicas de muestreo Instrumentos tradicionales de medicin epidemiol'gica Otros instrumentos de la epidemiologa Paquetes informticos especializados La epidemiologa y los sistemas locales de informacin La epidemiologa aplicada en la evaluacin de resultados Evaluacin de estrategias, programas, control de enfermedades y de la propia activida epidemiolgica en los sistemas locales de salud Investigacin epidemiolgica Funcin del epidemilogo en el hospital de referencia en los SILOS Prevencin y control de infecciones nosocomiales y otros indicadores de la atencin mdica Infecciones nosocomiales Comit de control de infecciones La epidemiologa y el control de la calidad y la gestin hospitalaria Indicadores de la atencin mdica Concepto, objetivos, caractersticas, etapas y modalidades operacionales de la vigilanci epidemilogica Concepto Objetivos Caractersticas Etapas Modalidades operacionales

Evaluacin del sistema de vigilancia Tareas para la evaluacin de un sistema de vigilancia de la salud Descripcin del sistema Nivel de utilidad Atributos del sistema Recursos para operacin del sistema Conclusiones y recomendaciones Bibliografa consultada Anexos
Prlogo
El sector de la salud en Amrica Latina y el Caribe ha sido protagonista de una serie importante de innovaciones que tuvieron repercusiones ms all de la Regin. En la dcada de los sesenta, con el establecimiento de los Departamentos de Medicina Preventiva, o Comunitaria, o Social, en las Facultades de Medicina, se realizaron experiencias significativas de Integracin Docente-Asistencial (IDA); en la dcada de los setenta, antes de la Declaracin de Alma Ata, ya se vislumbraban en la Regin importantes experiencias de atencin primaria de salud; en los aos ochenta, se fue configurando progresivamente, en varios pases, una reforma de los sistemas de salud, con nfasis en las concepciones de salud integrada a integral, que valorizan la descentralizacin de la atencin, y de la administracin del sistema; as, se llega a los aos noventa con una clara intencin de promover una reforma que tenga como base los sistemas locales de salud (SILOS). Esos esfuerzos dieron lugar a un acercamiento progresivo entre los elementos que aparentemente se distanciaron durante el proceso de evolucin de nuestras sociedades, como entre la salud pblica y la asistencia mdica, entre la medicina preventiva y la medicina curativa, entre la asistencia hospitalaria y la asistencia bsica de salud, entre la enseanza de las profesiones de salud y la prestacin de servicios, entre los profesionales y los auxiliares, entre las corporaciones de servicios de salud y la comunidad. El Programa UNI, que la Fundacin W.K. Kellogg ha establecido en 1991, surgi para crear la oportunidad de ofrecer otras propuestas para articular la enseanza de las profesiones de salud (es decir, UNIVERSIDAD), con el desarrollo de la salud y la prestacin de los servicios de salud (es decir, SILOS), en la atencin a las necesidades y demandas de comunidades especficas, que asumen un papel decisivo en la direccin de las decisiones que afectan a su calidad de vida (es decir, COMUNIDAD). De esta forma, el Programa UNI busca el desarrollo sincronizado de la enseanza, el desarrollo de la salud y la prestacin de servicios de salud y el fortalecimiento de la comunidad para decidir con respecto a sus necesidades y demandas y a los servicios que le son prestados. En la actualidad existen 23 proyectos UNI en Amrica Latina, en comunidades especficas de 11 pases, que articulan la enseanza de diversas profesiones de salud, con la reorganizacin de los servicios de salud en los SILOS, con una intensa participacin de las comunidades en los procesos de decisin. A fin de apoyar el desarrollo de estos proyectos, y de sus ideas y soluciones, como una estrategia viable y factible para la deseada reforma del sector de la salud en los pases de Amrica Latina, el Programa UNI procura asociarse con otras organizaciones que tienen los mismos propsitos. Tal es el sentido de este esfuerzo colaborador entre la Fundacin W.K. Kellogg y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Por otra parte, y con los mismos objetivos la OPS apoy a los pases de la Regin en el desarrollo integral local en base al mandato de la Resolucin XV de la XXX Reunin del Consejo Directivo. Los manuales que forman parte de esta serie representan el resultado de la labor intensa de identificar las situaciones que ocurren dentro de un SILOS y que exigen cierto grado de organizacin para facilitar los procesos de decisin de los dirigentes y los profesionales participantes. Se espera que sirvan de material auxiliar a aquellos que quieran escribir sus propios manuales de operacin, que de manera especfica atiendan sus propias necesidades

de organizacin y mtodo. Por lo tanto, los manuales no constituyen un producto acabado, listo ya para ser utilizado por los SILOS de la Regin; constituyen un punto de partida, slido y articulado, para que cada SILOS disee y escriba su propio manual. Con epos se espera hacer una contribucin eficaz y eficiente para el desarrollo de la reforma sanitaria en nuestra Regin. A la Fundacin W.K. Kellogg y a la OPS les da muchsima satisfaccin poder formar pane de este esfuerzo al apoyar el desarrollo del sector de la salud en Amrica Latina y el Caribe. Dr. Jos Mara Paganini Director Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud OPS/OMS Dr. Marcos Kisil Director y Coordinador del Programa para Amrica Latina y el Caribe Fundacin W. K. Kellogg

Presentacin
Por qu esta iniciativa OPS/Kellogg? Durante aos muchas de las iniciativas de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) han recibido apoyo de la Fundacin W.K. Kellogg. Cuando los ministros de salud de los pases de Amrica Latina y el Caribe se reunieron en la XXII Conferencia Sanitaria Panamericana y aprobaron una resolucin para transformar los sistemas nacionales de salud con base en el desarrollo de los sistemas locales de salud (SILOS), tambin recomendaron realizar una evaluacin de las experiencias de la puesta en prctica. Para ello se empleara una metodologa innovadora, orientada hacia el apoyo de otras actividades concretas llevadas a cabo en los pases, con el objeto de brindar mejores condiciones de vida a las comunidades. De 1990 a 1993 la OPS y la Fundacin W.K. Kellogg elaboraron un proyecto conjunto para evaluar los sistemas locales de salud (SILOS) denominado "Evaluacin para el cambio". Esto llev a un anlisis a fondo del contexto y de las instituciones de diversas comunidades y de la actuacin de los lderes de SILOS en Bolivia, Brasil, Colombia, Dominica, Hait, Mxico, la Repblica Dominicana y San Vicente y las Granadinas, con una serie subsiguiente de publicaciones conjuntas. La serie de publicaciones mencionadas anteriormente estaban de acuerdo con el mandato del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud de reforzar los sistemas locales de salud, promover estudios para crear nuevos modelos operacionales o sus componentes crticos, evaluar la equidad, eficiencia y calidad, as como la cobertura obtenida, la utilizacin eficiente de recursos y el grado de participacin comunitaria. Tambin de acuerdo con este mandato, la investigacin para estas publicaciones se realiz bsicamente con proveedores de servicios y la comunidad, facilitndose la aplicacin de los resultados en las medidas correctivas para una mejor salud de la poblacin. ** Acciones integradas en los sistemas locales de salud: anlisis conceptual y apreciacin de programas seleccionados en Amrica Latina. Cuaderno Tcnico No. 31, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1990. Tambin publicado en portugus por la Biblioteca Pioneira de Administracin a Negcios-PROAHSA, So Paulo, 1990. Strengthening the Implementation of Local Health Systems--The English Speaking Caribbean Countries--Assessment for Change. Serie SILOS No. 16, Pan American Health Organization/World Health Organization, Fundacin W.K. Kellogg, Washington, D.C., 1992. Tambin publicado en portugus por la Facultad de Salud Pblica de la Universidad de So Paulo, Brasil, 1995.

Evaluacin para el cambio: Bolivia, Hait y Repblica Dominicana, Serie SILOS No. 25, Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud/Fundacin W.K. Kellogg, Washington, D.C., 1993. Tambin publicado en portugus por la Facultad de Salud Pblica de la Universidad de So Paulo, Brasil, 1995. Cul fue el resultado de las investigaciones? Se encontr que en el pasado la evaluacin de los programas de salud sola estar dirigida a actividades aisladas, fuera del mbito del proceso administrativo. Por otro lado, en los actuales estudios realizados por el proyecto OPS/W.K. Kellogg lo que interesaba constantemente era identificar posibles soluciones administrativas para los cambios inmediatos o de mitad del perodo de implementacin de las transformaciones. La evaluacin se llev a cabo mediante la recopilacin y el anlisis de datos, usando diferentes metodologas, para determinar la pertinencia de la planificacin de los servicios de salud en los sistemas locales, el progreso alcanzado durante la ejecucin y los mecanismos de control de la eficiencia para vencer las dificultades. En todos los casos se pretenda establecer una estrecha relacin entre el administrador local y el investigador. Se encontr que el papel del administrador local era ms evidente en las fases iniciales del proceso de evaluacin, en la observacin de la pertinencia del programa, mientras que el papel del investigador se destacaba ms en el anlisis del impacto. Cules deficiencias fueron encontradas? Prescindiendo de la regin analizada, los SILOS evaluados presentaban deficiencias comnmente encontradas tambin en otros servicios de salud de Amrica Latina. Lo s indicadores principales mostraban la necesidad de capacitar a los lderes del sector salud en ADMINISTRACIN, EPIDEMIOLOGA Y METODOLOGA OPERACIONAL, as como la necesidad de interesarse ms por la CALIDAD de los servicios prestados, sea de atencin ambulatoria a hospitalaria. Principales problemas identificados: y y y y y y y y y y y y y y Deficiencias en la coordinacin intra y extrasectorial. Sistemas administrativos, clnicos y epidemiolgicos ineficientes. Escaso aprovechamiento de la informacin existente para la adopcin de decisiones. Necesidad de capacitacin permanente de recursos humanos en determinadas reas. Deficiencias en el mantenimiento de instalaciones y equipo. Resistencia a la descentralizacin de la autoridad para tomar decisiones en el nivel local. Conocimientos tcnicos limitados para la programacin y la gestin estratgica locales. Administracin inadecuada de material, medicamentos, vacunas y otros suministros. Falta de motivacin y de preparacin para actuar en equipo. Conocimiento limitado de la administracin financiera en el nivel local. Falta de normas para la referencia y contra-referencia de pacientes. Desconocimiento de las tcnicas de evaluacin de la calidad. Ninguna tendencia a utilizar indicadores epidemiolgicos para tomar decisiones. Descuido en las tcnicas bsicas de saneanento y desconocimiento de los procedimientos de proteccin ambiental.

Por qu publicamos esta serie de Manuales? En vista de las cuestiones identificadas en las observaciones de estudios de casos, la OPS, de acuerdo con la Fundacin W.K. Kellogg, decidi publicar una serie de manuales con objetivos generales orientados a incrementar el desarrollo econmico y social en los SILOS mediante una mejor administracin del sector salud; mejorar la productividad de los servicios pblicos y

mejorar las condiciones de saneamiento en el nivel urbano (proteccin ambiental) y en la lucha contra las condiciones de vida insalubres. Cules temas son tratados en los Manuales? Los temas tratados en esta serie HSS/UNI de Manuales son: 1. Tendencias contemporneas en la gestin de la salud. 2. Conceptos sobre programacin en los sistemas locales de salud. 3. Recursos humanos en salud. 4. Administracin de recursos materiales en salud. 5. Administracin de sistemas de suministro de medicamentos y vacunas. 6. Mantenimiento de los servicios de salud: instalaciones y bienes de equipo 7. Administracin financiera para gerentes de salud. 8. Pautas para el establecimiento de sistemas locales de informacin. 9. Gerencia de la calidad. 10. Vigilancia epidemiolgica. 11. Vigilancia sanitaria. 12. Vigilanciaambiental.* A quin sirven estos Manuales? Los Manuales fueron preparados para auxiliar las actividades de gerencia diaria de los responsables superiores por la administracin de sistemas locales de salud y sus componentes. Las cuestiones son tratadas de manera amplia para el no especialista en los temas, y no tiene el objetivo de ensear tcnicas bsicas de procedimientos. Su formato fue hecho con el propsito de recibir revisiones peridicas y eventuales actualizaciones de sus captulos. Esperamos as haber contribuido, por to menos en parte, para la solucin de problemas identificados en las evaluaciones realizadas. Humberto de Moraes Novaes Asesor Regional en Administracin de Hospitales y Sistemas de Salud Editor General de la Serie * La Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS/OMS sigue preparando otros Manuales para esta Serie PALTER de documentos operativos: No. 13, Prevencin y control de infecciones hospitalarias (incorporado en el Volumen IV de esta serie), y No. 14, Prototipo de educacin en administracin hospitalaria.

Introduccin
Este manual ha sido preparado para profesionales y trabajadores de la salud que no han tenido una formacin o una capacitacin formal en epidemiologa. En este sentido se opt por presentar los principales conceptos, mtodos y tcnicas de la epidemiologa, as como sus usos en los niveles locales de prestacin de servicios de salud. La primera parte trata de revisar, en forma general, el papel de la epidemiologa en los servicios locales de salud en los campos del diagnstico de situacin, de la evaluacin de resultados y en la planificacin de servicios, programas y actividades. Se presenta una breve lista comentada de los principales instrumentos usados para la prctica epidemiolgica en los servicios de salud. Al final de esta primera parte se introducen algunas tcnicas y mtodos de utilidad para una adecuada prctica de la epidemiologa hospitalaria, tema de importancia creciente en la actualidad, enfatizando los procedimientos y tcnicas modernas de vigilancia y control de la infeccin hospitalaria, tema que es tratado con mayor especificidad en otra publicacin de esta misma serie.

La segunda parte del manual profundiza en los objetivos, funciones y usos, organizacin y evaluacin de los sistemas de vigilancia epidemiolgica para la prevencin y control de problemas de salud de tipo agudo o crnico. Se presentan algunos aspectos histricos del desarrollo de la vigilancia epidemiolgica en la regin y sus aplicaciones en los niveles locales y se introduce el concepto de vigilancia en salud pblica, cuyo desarrollo y aplicacin es de actualidad. Esperamos que estos elementos puedan ayudar a los profesionales de los se rvicios y sistemas locales de salud, en la mejora o el perfeccionamiento de su prctica diaria de atencin a las necesidades de salud de los individuos y de las poblaciones bajo su responsabilidad.

Alcance actual de la epidemiologa

Epidemiologa: ciencia que trata del estudio de la distribucin de las enfermedades, de sus causas y de los determinantes de su frecuencia en el hombre, as como del conocimiento de la historia natural de las enfermedades y del conocimiento de datos para una intervencin orientada al control o erradicacin de ellas. Las definiciones de epidemiologa han variado segn los autores y segn las perspectivas relacionadas con la capacidad explicativa y aplicativa del mtodo epidemiolgico. Su prctica se realiza a travs del mtodo epidemiolgico, basado en la observacin de los fenmenos, la elaboracin de hiptesis, el estudio o experimentacin de stas y la verificacin de los resultados. Tipos de estrategias epidemiolgicas que abarcan una variedad de mtodos asociados: y Descriptivo: descripcin de la aparicin, distribucin, extensin y progresin de los eventos de la salud y la enfermedad en poblaciones o en diferentes grupos de una misma poblacin. Analtico: incluye tres tipos de estudios: retrospectivo, prospectivo y de corte transversal. Experimental: estudios de manipulacin (produccin, aplicacin, supresin, modificacin de frecuencia o intensidad) de la supuesta causa y observacin posterior de los resultados que tal manipulacin determina sobre el supuesto efecto. Controla la asignacin (generalmente de forma aleatoria) de los individuos para formar los grupos de experimentacin o control.

y y

Durante largo tiempo, hubo una atencin preferente en la relacin agente, husped y ambiente, trada epidemiolgica tan clsica como la de tiempo, lugar y persona en la mayora de las investigaciones aplicadas. Con el avance conceptual y la aparicin de paradigmas multicausales y de indeterminacin, se ha producido una apertura de nuevos campos de desarrollo tcnico operativo y metodolgico, que permiten adaptar los nuevos modelos a la comprensin y al diseo de las acciones en relacin a la salud. La epidemiologa recupera su espacio de to colectivo ocupndose del estudio de la salud y de sus problemas en grupos de poblacin, contribuyendo a la identificacin de los perfiles de salud de los diferentes grupos sociales y de sus relaciones con las condiciones de vida. La implantacin de procesos de descentralizacin poltica y desconcentracin administrativa, buscando un mayor protagonismo de los municipios y regiones tanto en la gestin como en la ejecucin de polticas y programas, as como la conformacin de sistemas locales de salud, distritos de salud y reas programticas hospitalarias, con mayores niveles de autonoma y mayor capacidad de decisin, oblig a la epidemiologa a adoptar una definicin ms claramente orientada a privilegiar la globalidad del anlisis y a un desarrollo sobre los conocimientos de to colectivo, basada en una construccin interdisciplinaria. La definicin tradicional incorpora nuevos elementos que la enriquecen y la considera una disciplina que se ocupa de los problemas de salud-enfermedad a nivel de grupos poblacionales

y por to tanto, de las relaciones entre salud-enfermedad y las condiciones de vida de diferentes grupos de poblacin en donde la situacin de salud constituye, en la prctica, un espacio de construccin interdisciplinario donde confluyen conceptos, mtodos y tcnicas diversas. Siendo una disciplina de to colectivo en salud, est relacionada con las ciencias sociales y antropolgicas, to que le otorga mayores posibilidades de comprensin y de produccin, hacindose muy eficaz para el estudio de la determinacin causal de eventos y problemas de salud y base para la planificacin, programacin, organizacin y administracin, tanto en el nivel sanitario macro (niveles centrales nacionales, ministeriales, provinciales, etc.) como micro (SILOS, distritos y reas programticas e instituciones de salud). La extensin de la epidemiologa como prctica, ciencia y teora, estimula el pensar en salud desde el punto de vista de to integral y colectivo, con enfoque comunitario, cambiando el enfoque en las enfermedades, hacia los grupos de poblacin y su ambiente ecolgico -social. Usos y perspectivas del moderno raciocinio epidemiolgico La epidemiologa posee la capacidad de convertirse en un instrumento estratgico para la planificacin y para la conduccin estratgica de los sistemas de salud. Esto resulta til para una gran diversidad de profesionales y tcnicos del rea de salud y no solo para los epidemilogos, to que obliga a una capacitacin de todo el equipo de salud, el que por to general ha sido formado para la dimensin individual de los problemas o eventos sanitarios y no para pensar en to colectivo en salud. Debido a los cambios en los perfiles de salud-enfermedad actuales, existen al respecto por to menos cinco reas en franca expansin*: Perfiles y factores de riesgo, incluyendo condiciones de vida La tendencia es desarrollar la capacidad del sector para aplicar un enfoque epidemiolgico al conocimiento del estado de salud de la poblacin, con el propsito de reconocer perfiles y factores de riesgo en unidades espacio-poblacionales ms homogneas. Esta realidad confiere urgencia y prioridad en los distintos niveles resolutivos en los sistemas locales por la necesidad de implementar mtodos y tcnicas epidemiolgicas rpidas que permitan medir el efecto de los cambios en diferentes grupos poblacionales bajo su responsabilidad, identificando sus problemas prioritarios y evaluando el resultado a impacto de las intervenciones que para su solucin, implementan a travs de sus instituciones de salud. Planificacin de los servicios de salud La toma de decisiones sobre la estructura de los servicios y el contenido de los programas ha sido tradicionalmente responsabilidad de los niveles centrales de las instituciones que conforman el sistema de salud y en la mayora de los casos aquellas se toman sin la participacin activa de los niveles responsables de la ejecucin de los programas. Evaluacin de los servicios de salud La evaluacin de servicios de salud ha buscado, adems del seguimiento, control y monitoreo de los mismos, el estudio de su utilizacin para demostrar que los cambios en su organizacin o en el use de diferentes modelos de servicios de salud pueden contribuir a mejorar los perfiles de morbimortalidad y calidad de vida. Evaluacin de la tecnologa adecuada Adems de entender el concepto de tecnologa apropiada en salud, es necesario el desarrollo de mecanismos de evaluacin de tecnologas a nivel de los pases. Esta evaluacin, de base

epidemiolgica, a su vez tiene que ser entendida como un proceso dinmico, articulado a la prestacin de servicios. En general a menor desarrollo, menor evaluacin tecnolgica (no adopcin de tecnologas apropiadas) alejando el objetivo de equidad en la atencin de la salud. El apoyo de la epidemiologa a todo el proceso de evaluacin de la tecnologa mdica, contempla una definicin clara del problema, la decisin respecto a la metodologa de estudio ms adecuada y la transferencia de hallazgos a los servicios de salud para su aplicacin. Salud ambiental En este mbito la epidemiologa se ocupa de los efectos adversos en la salud de las poblaciones provocados por exposicin a agentes ambientales, que pueden ser biolgicos, qumicos o fsicos, ya sean naturales o antropognicos. El trmino epidemiologa ambiental refleja la ampliacin de conceptos, criterios y metodologas epidemiolgicas al estudio y evaluacin de los problemas de salud con especial nfasis en el anlisis del ambiente como elemento causal o condicionante.* Contribucin de la epidemiologa en las siguientes actividades estratgicas: y y Identificacin de grupos humanos y areas prioritarias en los programas de salud. iagnstico y medicin de las necesidades de salud en una poblacin, estimando sus necesidades futuras y proponiendo nuevos enfoques para la planificacin, ejecucin y evaluacin de los servicios y programas. Coordinacin de actividades y recursos interprogramticos para la identificacin oportuna y su mayor impacto sobre los grupos humanos prioritarios. Investigacin (causal, tecnolgica y evaluativa) para apoyar: y y y la definicin de grupos y areas prioritarias en los niveles de prestacin de servicios; la seleccin y evaluacin de estrategias preventivas, curativas y de rehabilitacin; y la identificacin de areas que requieren abordajes intersectoriales.

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La epidemiologa como instrumento para la adopcin de decisiones en el nivel local

La red de servicios necesita del enfoque epidemiolgico de tal manera que sus diversos niveles puedan dar cuenta de las diferentes necesidades en salud de la poblacin, no solo en el nivel individual, sino tambin de la familia, la comunidad y el ambiente y necesita contar con instrumentos que permitan identificar todos los conjuntos sociales y los problemas de salud. Esta identificacin de problemas relevantes y prioritarios en salud, necesita de una planificacin participante, con intervencin de la comunidad y de los anlisis epidemiolgicos, debiendo involucrar a toda la poblacin que vive en el rea de responsabilidad o intervencin del nivel local. Sistema local de salud (SILOS): Es la mnima estructura polticoadministrativa capaz de dar respuesta a las necesidades y demandas de salud de un conjunto de poblacin, hasta el grado que sea considerado equitativo y justo en una sociedad determinada. Integra desde los recursos de salud menos complejos (auxiliares de salud) hasta ls de mayor complejidad (hospitales de todo tipo) sin dejar de lado los recursos de los grupos sociales.

Se trata de una red articulada de servicios y recursos, institucionales y de la comunidad, conformada con la finalidad de atender adecuadamente todos los problemas en salud relevantes para , un cierto conjunto geogrfico y social. La actividad epidemiolgica contribuye a determinar las relaciones entre los diversos subsectores de modo que todos los conjuntos de la poblacin tengan una oportunidad equivalente de acceso a los recursos de salud disponibles en funcin de sus diversas condiciones de vida, riesgos y necesidades especficas. Contribucin de la epidemiologa en la toma de decisiones a nivel local: y y Orientacin general de las polticas de desarrollo de la salud. Orientacin estratgica que contribuya a identificar los objetivos y prioridades de los programas organizativos, las responsabilidades de los organismos vinculados al sector salud y el use de una tecnologa apropiada. o Movilizacin y asignacin racional de los recursos hacia las prioridades establecidas y vigilancia de su utilizacin. Actualizacin sistemtica de los objetivos y planes de accin nacionales, locales y comunitarios. Elaboracin de normativas para la accin sanitaria y su gestin. Impulso a involucramiento de la participacin activa de la comunidad, en el abordaje y bsqueda de soluciones a sus principales problemas relacionados con la salud. Integracin de las actividades y de los programas del sector de la salud y vinculacin entre los servicios y los distintos niveles. Mantenimiento de la informacin pertinente, oportuna y precisa en apoyo de las decisiones y de la gestin. Actualizacin permanente de los servicios en funcin de las circunstancias.

y y y y y y

Principales dificultades halladas en los niveles locales: y y falta de identificacin y descripcin oportuna y confiable, de problemas de salud a nivel comunitario; limitaciones para una adecuada vigilancia epidemiolgica (investigacin/accin), que ofrezca una explicacin a los problemas de salud y que genere una propuesta de intervenciones integradas con su posterior monitoreo y evaluacin; dificultades en la transformacin de la organizacin de los servicios y su reorientacin en consideracin a la determinacin social de los problemas de salud; capacitacin del recurso humano desvinculada de las necesidades de los servicios; proceso de descentralizacin sin modificacin real del espacio de participacin comunitaria, y sin asumir los conflictos de poder resultantes.

y y y

Algunos resultados obtenidos a partir de procesos de formacin y capacitacin/accin preparados en base a la problemtica identifidada anteriormente. y y y y Produccin de informacin y anlisis sobre condiciones de vida y salud en las comunidades locales involucradas. Aumento de la racionalidad tcnica en relacin a las polticas de salud, en la programacin, ejecucin y evaluacin de actividades. Mejora de los sistemas de informacin, al optimizarse el anlisis, uso y aplicacin de los datos de los propios servicios. Incorporacin de la evaluacin del impacto en salud de los servicios y otras acciones sobre las personas, medio ambiente y condiciones de vida y de la tecnologa adecuada. Contribucin al desarrollo de los procesos de descentralizacin y autogestin de los servicios.

Aporte epidemiolgico a la administracin de servicios locales de salud

Esquema de planificacin FASE A- Identificacin de necesidades y problemas. Utilizando instrumentos epidemiolgicos, realizar: y y y compilacin, anlisis de informacin secundaria: recopilacin de datos a partir de fuentes existentes; desarrollo y anlisis de informacin primaria: produccin de nuevo conocimiento; integracin analtica de la informacin que se origina dentro y fuera de los lmites del sistema: sntesis y anlisis global epidemiolgico.

Determinacin de necesidades y problemas. Puede ser a travs de: y y y de salud, incluyendo los de salud positiva y negativa; sociales, incluyendo los de bienestar; de extrapolacin/suposicin, en este caso por la tcnica de poblaciones centinelas.

Encuestas: y y y y demanda-accesibilidad; utilizacin-accesibilidad; recursos de salud; necesidades (problemas de salud, discapacidad, percepcin profesional).

Participacin comunitaria: y y y y y foros comunitarios (reuniones abiertas); grupos nominales (reunin estructurada con individuos relacionados con el rea a evaluar); informantes clave (entrevistas a miembros de la comunidad o trabajadores locales); tcnicas Delphi (reunin sistemtica de opiniones de expertos); entrevistas con la comunidad.

FASE B - Determinacin de prioridades. Puede realizarse mediante la valoracin de: y y la magnitud del impacto en las condiciones de salud/enfermedad, medido por los indicadores clsicos de ocurrencia y asociacin; por la penetrabilidad a la intervencin, medida por la celeridad, sensibilidad e impacto y complejidad

FASE C - Fijacin de objetivos. Establecimiento de propsitos y objetivos de manera cuali-cuantitativa a travs de los instrumentos epidemiolgicos. FASE D - Fijacin de actividades y servicios. Creacin, reorientacin a optimizacin de actividades y servicios con alternativas de costo/beneficio en trminos de salud. Se establecen en relacin a programas de diversas reas. FASE E - Ejecucin.

El raciocinio epidemiolgico interviene en la creacin del sistema de informacin para luego evaluar las actividades, diseando los protocolos respectivos. FASE F - Evaluacin. Mediante la evaluacin de cada uno de los siguientes componentes: y y y estructura: recursos fsicos, humanos y financieros; proceso: relacin entre la estructura con la poblacin; efectos: en la relacin salud/enfermedad.

Instrumentos epidemiolgicos
La epidemiologa utiliza tcnicas y herramientas para cumplir con sus funciones en el mbito de los servicios, instituciones o sistemas locales de salud. Se menciona a continuacin el instrumental bsico del epidemilogo o de otro profesional que utilice el enfoque epidemiolgico: y y y y y estudios o diseos de investigacin en epidemiologa; estudos poblacionales y tcnicas de muestreo; instrumentos tradicionales de medicin epidemiolgica; otros instrumentos de la epidemiologa; paquetes informticos especializados.

Estudios o diseos de investigacin en epidemiologa Existen diversos tipos de estudios o diseos que ponen a prueba las posibles relaciones causales en epidemiologa o describen ocurrencia y fenmenos de metodologa epidemiolgica. Los estudios pueden clasificarse de varias maneras (vase la Figura 1). Figura 1. Diferentes tipos de estudio Intervencin planificada por el investigador: -No existe intervencin en salud planificada por el investigador ---- Estudio observacional Puden ser: y y descriptivos (de seccin transversal o longitudinal); analticos, que pretenden establecer hiptesis (basadas en grupos o en individuos). Pueden ser retrospectivos y prospectivos.

-Existe una intervencin en salud planificada por el investigador > y y Dos posibilidades estudio semi-experimental: si hay un grupo de comparacin ( control/testigo) y no existe asignacin aleatoria; estudio experimental: si hay grupo de control y la asignacin se ha hecho al azar.

HIPTESIS: Si la establece ----- Estudio analtico Si no la establece ----- Estudio experimental Los diseos pueden ser clasificados, en general, como: y y y transversales o de corte; casos y controles /testigos (retrospectivos); longitudinales o de cohorte (prospectivos).

El diseo de un estudio epidemiolgico consiste en un modelo de explicacin que relaciona factores y enfermedad y que contiene una estrategia para el anlisis de datos. Los diseos facilitan la tarea del epidemilogo, a fin de que pueda dar respuesta a las hiptesis que haya planteado, con un mximo de rigor y con economa de esfuerzos. Un diseo epidemiolgico se concibe y se ejecuta en forma deliberada y especfica para recabar la evidencia emprica relacionada con la hiptesis que se desea comprobar. En la Figura 2 se analizan las caractersticas, ventajas y desventajas de los diferentes tipos de diseo. Figura 2. Tipos de diseos epidemiolgicos observacionales: Ventajas y desventajas TIPO DE ESTUDIO Nombre alternativo Caractersticas RETROSPECTIVO - casos y controles PROSPECTIVO - cohortes (expuestos y no expuestos) -estudio en el tiempo hacia adelante -el punto de partida hacia el futuro es la exposicin al factor en estudio -informacin sobre incidencia -permiten calcular riesgo relativo -los individuos son observados con criterios diagnsticos uniformes -permiten calcular el riesgo atribuible -se conocen con exactitud las poblaciones expuestas y no expuestas -ms fcil eliminar TRANSVERSAL - encuestas - de prevalencia -es la prctica

-estudio en el tiempo hacia atrs -se investiga hacia atrs la presencia o ausencia del factor sospechoso -es frecuentemente usado -sencillos -relativamente fciles -menos costosos -generan nuevas hiptesis de trabajo -adecuados para enfermedades de baja indicidencia

Ventajas

-sencillos -rpidos -relativamente econmicos -permiten concer prevalencia asociada a los agentes sospechosos -permiten la descripcin de la poblacin

segos -permiten descubrir otras asociaciones Desventajas - la determinacin del riesgo relativo es solo aproximada -no se puede determianr la incidencia -no se puede calcular riesgo atribuible -poco til cuando la frecuencia de exposicin al agente caual estudiado es muy baja o este es poco identificable -la representatividad es relativa, segn la enfermedad, limitando la extrapolacin de los resultados -dificultades para identificar los grupos controles -riesgos de sesgos o distorsin por parte del investigador al interrogar retrospectivamente (error del observador) -se basan en la memoria del caso y del control, siendo mayor la desventaja en procesos crnicos (error por recuerdo) - resultados a largo plazo -de desarrollo complejo -alto costo -solo sirven para enfermedades relativamente frecuentes, no sirven paa investigar afecciones de baja frecuencia -se necesitan muestras relativamente grandes -riesgo de sego o distorsin premeditada del observador -eventuales cambios en el equipo investigador -prdida o desercin de los miembros de las cohortes -no cuantifica el riesgo de desarrollar la enfermedad -carece de la secuencia temporal del fenmeno en estudio -es limitado espidemiolgicamente al no poder establecer asociaciones causaefecto -puede inducir fcilmente a asociaciones o interpretaciones falsas o fortuitas

Estudios poblacionales y tcnicas de muestreo La mayora de los conocimientos actuales, tanto cientficos como tcnicos, estn basados en estudios realizados en un nmero relativamente reducido de observaciones efectuadas en repetidas ocasiones, a partir de las cuales se generaliza una teora. Este proceso se basa en la inferencia estadstica, que pretende estimar el comportamiento de una variable en una poblacin determinada, a partir de un nmero reducido de observaciones. La mayor parte de los estudios epidemiolgicos requieren serrealizados mediante muestras, ya que, la mayora de las veces, sera imposible efectuarlos sobre toda una poblacin. Es por ello que gran parte de la validez de estos estudios depender del rigor con que se haya seleccionado esa muestra. Llamamos "poblacin" al conjunto de todas las posibles observaciones de la variable en estudio o todas las unidades que se puedan observar, mientras que "muestra" sera un subconjunto de observaciones obtenidas de la poblacin escogida. Estas ltimas deben ser representativas de la poblacin y tener un tamao suficiente. En la Figura 3 se esquematiza el proceso que sigue la epidemiologa para la seleccin de la muestra. Figura 3. Proceso de Seleccin de la Muestra

La metodologa utilizada para obtener la muestra de la poblacin de referencia es el llamado mtodo de muestreo y al conjunto de tcnicas conocidas se le denomina tcnicas de muestreo.

Instrumentos tradicionales de medicin epidemiolgica

Las mediciones epidemiolgicas, suponen la construccin de tres tipos de medidas: ocurrencia, asociacin y significancia estadstica, producidas por fuentes de informacin y mecanismos de recoleccin, como los registros, encuestas y tcnicas participativas. y Medidas de ocurrencia de eventos o problemas de salud. Comprenden las medidas de tendencia central (media, mediana y moda), las frecuencias (absolutas y relativas), los coeficientes y las proporciones y tasas. Esta ltima medida interesa particularmente, considerando que una tasa mide un riesgo de salud a travs de un cociente. Es simplemente la expresin matemtica de la relacin entre la cantidad de hechos de inters (el numerador) y la poblacin expuesta a riesgo de sufrir el hecho (el denominador), y una especificacin de tiempo: Cantidad de hechos (casos, defunciones o servicios) en un perodo especfico de tiempo
n

TASA = --------------------------------------Poblacin expuesta a riesgo de sufrir un hecho (caso, defuncin o servicio)

---x 10

Las tasas se deben utilizar a interpretar con ciertas precauciones, entre las que se cuentan: y y y falacia ecolgica: generalizar los datos recogidos en un rea en particular a todos los que viven en dicha rea; variacin de base: se debe especificar siempre sobre que base se ha expresado la tasa (porcentaje, por 1.000, por 10.000, etc); falsa asociacin: dos tasas sobre problemas diferentes pueden pertenecer a dos

grupos diferentes de personas y no estar asociados. pequeos denominadores: con pequeas poblaciones la variacin estadstica puede ser muy alta y no permitir comparaciones.

Las tasas pueden ser: Crudas: cuando toman todos los casos de muerte o enfermedad por una causa o un grupo de causas pertenecientes a una poblacin total, en un lugar y perodo determinado (Ej. tasa de mortalidad). Especficas: cuando toman, tanto para el numerador como para el denominador, una limitacin dada por un carcter particular (Ej. tasa de mortalidad infantil). Ajustadas: cuando permiten comparar dos poblaciones con caractersticas relevantes dismiles (edad, sexo, clases sociales, niveles de necesidades bsicas insatisfechas, etc.). Para ello se deben ajustar las tasas crudas y especficas para hacerlas comparables. Particulares: que comprenden y incidencia - indica la tasa a la cual las personas sin padecimiento desarrollan la enfermedad durante un lapso especfico de tiempo. Es el nmero de casos nuevos de una enfermedad (o evento relacionado con la salud) en una poblacin en un perodo determinado;

Es el correspondiente numrico del concepto de riesgo (equivalente a medida de probabilidad de enfermar para los miembros de una comunidad dada, bajo determinadas condiciones). Mide la aparicin de la enfermedad, problema o evento de salud. Un cambio en la frecuencia significa que hay cambio en el equilibrio de factores etiolgicos ya sea debido a alguna fluctuacin natural o posiblemente en la aplicacin de un programa eficaz de intervencin. Tiene importancia para el epidemilogo que busca la etiologa de un problema. y Prevalencia-proporcin de casos de una cierta enfermedad (o evento relacionado con la salud) en una poblacin delimitada, en un tiempo determinado. Mide la existencia de problema de salud. Total de casos de una enfermedad en un tiempo dado Prevalencia = _________________________________ Poblacin total y Medidas de asociacin o riesgo.

Riesgo es la probabilidad de que un evento especfco ocurra. Por ejemplo, que un individuo quede enfermo o muera dentro de un perodo especfico de tiempo. El riesgo para un determinado problema de salud en una poblacin se mide a travs de la tasa de incidencia para el perodo de tiempo especficado. Un factor de riesgo es cualquier caracterstica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que est asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, o desarrollar un proceso mrbido.* Segn John Last** el trmino 'factor de riesgo" se usa con tres connotaciones distintas:

y y

"un atributo o exposicin que se asocia con una probabilidad mayor de desarrollar un resultado especfico, tal como la ocurrencia de una enfermedad. Este atributo no necesariamente constituye un factor causal; "un atributo o exposicin que aumenta la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad a otro resultado especfico"; "un determinante que puede ser modificado por alguna forma de intervencin, logrando as disminuir la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad a otro resultado especfico. Para evitar confusin, esta connotacin debe ser referida como factor de riesgo modificable".

El riesgo asociado a un determinado factor podr cuantificarse con medidas: Tipo proporcionalidad Riesgo relativo (RR): llamado razn de las incidencias, expresa cuntas veces mayor es el riesgo de enfermar en un grupo expuesto o un factor cualquiera con relacin al riesgo en un grupo no expuesto al mismo factor. Tasa de incidencia (o de mortalidad) entre los expuestos a un factor RR = -------------------------------- ---------------------------------------------------------------Tasa de incidencia (o de mortalidad) entre los no espuestos al mismo factor Un riesgo relativo igual a uno (1,0) significa que no existe asociacin entre el factor considerado y la enfermedad o la muerte. Valores superiores a uno significan que la exposicin a este factor aumenta la probabilidad (el riesgo) de enfermar, morir o padecer del problema especfico considerado. Por ejemplo, un riesgo relativo igual a (2,0) significa que la probabilidad de padecer el problema es dos veces mayor entre los expuestos a este factor que entre los no expuestos. Expresa el riesgo de un grupo con un factor o marcador (Ej. varones, hipertensos, fumadores, etc.) en comparacin con el riesgo de un grupo de referencia sin este factor (mujeres normotensas, no fumadoras). No indica la frecuencia, pero dice en qu medida est aumentado. Seala hacia posibles causas y es til adems para buscar la etiologa de una padecimiento. Odds Ratio (OR) o razn de los productos cruzados (RCP): Puede ser usado como una estimacin aproximada del riesgo relativo en anlisis de diseo de estudios de casos y controles en los cuales no se puede estimar las tasas de incidencias directamente. Es una razn de productos cruzados en una tabla de contingencia. Se aproxima al RR cuando ms rara es una enfermedad o problema de salud. Tipo diferencia Riesgo atribuible. Mide la magnitud del padecimiento o muerte que se puede atribuir a una factor particular (Ej. tabaquismo). Cuando los expuestos son la poblacin total tiene importancia para la salud pblica, pues mide el beneficio potencial que cabe esperar si se pudiera disminuir la exposicin. Esta medida se obtiene restando de la tasa (de incidencia o de mortalidad) entre los expuestos la tasa (de incidencia o mortalidad) entre los no expuestos a un determinado factor. Lamentablemente, este trmino ha sido usado muchas veces para expresar diferentes conceptos (como fraccin atribuible entre los expuestos, fraccin atribuible en la poblacin) y, por to tanto, es necesario definirla muy bien cuando es usada en un estudio. Riesgo atribuible = T.1. o M. entre expuestos - T.I. o M. entre no expuestos

T.I. o M. - Tasa de incidencia o de mortalidad

El riesgo atribuible mide el efecto que un factor causal (un determinante) puede tener sobre la frecuencia de la enfermedad (o de muerte). En consecuencia, se pueden justificar programas preventivos fundndose en este valor. No toda asociacin es necesariamente causal, sino que exige para ello tener en cuenta: asociacin fuerte con el dao; significancia estadstica; reduccin del dao al reducirse la exposicin al factor sospechoso de causalidad; temporalidad (precedencia del factor con respecto al dao); consistencia de los hallazgos en diferentes estudios; especificidad de la asociacin; coherencia de los resultados con conocimientos preexistentes; plausibilidad cientfica (sea biolgica, psquica, social). Medidas de significancia estadstica Para que un factor de riesgo pueda ser considerado causal, se necesita medir la signifcancia estadstica de la asociacin, ya que en la naturaleza y en la sociedad, las relaciones observadas entre fenmenos, que pueden expresarse en trminos de asocia~ cin, tienen una cierta probabilidad de ser productos del azar. Se debe medir el grado de certeza de que algn hallazgo corresponda a una asociacin real y no casual, debida a dificultades en el tamao de la muestra, dimensin de medidas, distribucin de casos, etc. Las etapas del uso del mtodo estadstico en estudios epidemiolgicos pueden resumirse en: determinacin de la muestra; etapa exploratoria, con use de tcnicas de estadsticas descriptiva (resumen de la informacin); etapa de inferencia estadstica (anlisis de informacin y conclusiones derivadas Se trabaja con variables, que son caractersticas que pueden tomar diferentes valores, no necesariamente numricos, en los distintos elementos o individuos estudiados. Usualmente conviene identificar un pequeo numero de variables estratgicas que determinen los aspectos esenciales del problema de salud /enfermedad. Las variables pueden ser: Cualitativas: aquellas que expresan una cualidad - no susceptible de medicin numrica - del objeto o individuo observado, con relacin a las posibles respuestas que para dicha variable se puedan obtener en los distintos elementos o individuos (sexo, nacionalidad, etc.). Pueden ser nominales u ordinales.

Cuantitativas: aquellas en que la categora es la expresin numrica o la medicin cuantitativa del hecho que se est observando (edad, estatura, peso, etc.). Pueden ser discretas o continuas (Ej. peso). Las pruebas estadsticas que se aplican en cada oportunidad no son objeto de este manual y pueden hallarse en libros de bioestadstica, existiendo tablas relativamente sencillas que permiten correlacionar tipos de variables, calcular pruebas estadsticas y conocer las condiciones de su aplicacin. Otros instrumentos de la epidemiologa La epidemiologa cuenta con nuevos, o rejuvenecidos, abordajes qu solos o combinados, e, tratan de ofrecer una mayor dimensin colectiva de su objeto de estudio: la poblacin. Entre ellos se cuentan: Trazadores La idea bsica del concepto de indicador trazador es que uno o muy pocos indicadores permiten tener una idea de un conjunto mayor de procesos y hechos. La seleccin de un trazador requiere un adecuado marco conceptual que sustente la relacin entre el indicador y los procesos que se espera refleje, adems de una validacin de su sensibilidad y especificidad. Se trata de indicadores que se utilizan para evaluar un grupo mayor de variables, de las cuales se consideran representativos. Se ha utilizado asimismo el concepto de trazadores para evaluar epidemiolgicamente la cobertura de servicios. Se utiliza una patologa cuya frecuencia sea conocida en poblaciones de condiciones epidemiolgicas similares a la cual se evala. Otra forma de utilizacin ha sido identificar enfermos y discapacidades innecesarias y muertes prematuras que podran ser evitadas. La estimacin de la calidad por medio de trazadores examina esencialmente los aspectos de la racionalidad cientfica, por medio del cumplimiento de los criterios explcitos o implcitos o del alcance de estndares determinados. Unidades geogrfico - poblacionales Consiste en estudios epidemiolgicos donde se trabaja con una poblacin en relacin a una unidad territorial definida, considerando que la comunidad tiende a conformar conglomerados relativamente homogneos que corresponden a reas geogrficas y a una determinada situacin de salud/enfermedad. y Estrategia de vigilancia centinela.

Los grupos poblacionales, eventos o reas de los cuales se recolecta la informacin son seleccionados no tanto por la representatividad estadstica de los mismos, como por la representatividad cualitativa con respecto al universo al cual se desea inferir sus resultados. Si bien el tamao de la muestra puede ser calculado para que sea estadsticamente representativa, lo que se trata es de lograr representatividad cualitativa, facilidad de obtener la informacin y asegurarse la repetitividad en el tiempo. Una vez establecido el grupo de observacin, la preocupacin central es la recoleccin de la informacin en condiciones adecuadas, reduciendo los errores de observacin y el subregistro, al m nimo posible. y Estudios de escenarios o nichos . socioecolgicos.

Se entiende por escenario al espacio situacional en el que diferentes sujetos intervienen con sus intereses, posicionamiento, necesidades, valores y capacidades, frente a problemas de

salud. Es decir, todos aquellos factores donde no solo la legitimizacin formal de prestar un servicio define la actitud y la prctica, sino sobre todo la necesidad prctica de resolver y enfrentar una situacin. Desde el punto de vista de la epidemiologa aplicada a los SILOS, es necesario ubicar los escenarios y los nichos socioecolgicos fundamentales para potenciar la vigilancia epidemiolgica, es decir, la capacidad de observacin a intervencin sobre los eventos y problemas de salud. y Mapas inteligentes.

Contribuyen a presentar la informacin en forma grfica, sencilla y rpida, facilitando el anlisis para planiticar las intervenciones a travs de mapas, destacando las reas de mayor riesgo y con mayor necesidad de actividades de control. y Evaluaciones epidemiolgicas rpidas.

Muchos de los ms tiles mtodos de evaluacin rpida comprenden en realidad extensiones o modifcaciones de las tcnicas epidemiolgicas tradicionales. Por ejemplo, el mtodo de muestreo de conglomerados (clusters), utilizado por el programa ampliado de inmunizaciones, como se explica ms abajo, modifica el mtodo de muestreo tradicional para hacer muestreos facilitados de encuestas y en donde la seguridad de los mrgenes es difcil de obtener. LQAS (Lot Quality Assurance Sampling), un mtodo tradicional utilizado para control de calidad en la industria, es ahora modificado y aplicado en la realizacin de los monitoreos de programas de salud. El estudio de casos y controles, tradicionalmente utilizado para el estudio de enfermedades poco frecuentes, es ahora adaptado para evaluar intervenciones. LQAS es de utilidad para recoger la informacin epidemiolgica que necesita la gerencia de salud para el monitoreo de sus intervenciones. La tcnica ms adecuada de evaluacin rpida para usar en una situacin particular depende del tiempo disponible por los analistas y los administradores de programas para tomar sus decisiones. y Conglomerados (clusters).

Pueden ser identificados como un sistema de vigilancia continua de grupos y corresponde a la estrategia de centinelas y de mtodos rpidos. Estos conglomerados para eventos son usados para monitorear la situacin de salud y el use y efectividad de las medidas preventivas y de control, siendo muchas veces reportados por los propios integrantes de la poblacin, verdaderos censores sanitarios. y Instrumentos de priorizacin de riesgos e intervenciones.

Comprende la utilizacin de indicadores con mucho mayor poder analtico, tanto para el epidemilogo como para el administrador o sanitarista y de gran capacidad para exponer determinada situacin de salud al poder decisorio poltico. Se puede citar por ejemplo: REM: Razn estandarizada de la mortalidad Se puede obtener dividiendo el total de defunciones observadas por el total de defunciones esperadas y estas ltimas se calcularn utilizando la estructura de edad de la poblacin estudiada (de la cual provienen las muestras observadas) y un vector de tasas especficas de referencia, construido utilizando para cada grupo de edad y sexo la tasa especfica ms baja observada en cualquiera de los estratos considerados.

AVPP: Aos de vida potencial perdida Utilizando una edad como lmite superior (en general 65 aos) y un punto medio de cada grupo de edad, este instrumento permite evaluar ms eficientemente el real impacto de problemas de salud no suficientemente representados por los indicadores tradicionales, tal como accidentes, suicidios, etc. AVAD: Aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad: Se mide la carga global de la morbilidad (CGM), combinando: y las prdidas de vida por muerte prematura, que se define como la diferencia entre la edad al momento de morir y la esperanza de vida a esa edad en una poblacin de baja mortalidad; la prdida de vida saludable resultante de la discapcidad.

Riesgo relativo con tendencia temporal Obtenidos de modelos de regresin en donde la morbimortalidad para cada grupo de edad, lugar y perodo de tiempo se distribuye como una variable de Poisson, to que permite analizar en qu SILOS o rea programtica se tuvo ms impacto en controlar los riesgos relativos. Paquetes informticos especializados La introduccin de la computacin electrnica en los inicios de los aos sesenta, crea una verdadera revolucin en la investigacin epidemiolgica. Emergi una posibilidad real de ampliacin de las bases de datos epidemiolgicos, adems de la creacin de tcnicas analticas con especificaciones inimaginables en los tiempos del anlisis mecnico de datos. Los anlisis multivariados trajeron una perspectiva de solucin al problema de las variables de confusin, intrnsecos a los diseos observacionales que prcticamente determinan la especificidad de la epidemiologa en relacin a las dems ciencias del rea mdica. Tambin la computacin torn posible el perfeccionamiento y la disponibilidad de pruebas de significancia estadstica cada vez ms precisas y poderosas. Algunos paquetes ms utilizados en el campo de la epidemiologa son: EPIINFO - programa integrado por un procesador de textos (apto para cargar protocolos), base de datos y sistema estadstico para epidemiologa. Importa y exporta informacin de y a otros programas. Se ha extendido su use no solo a la investigacin local, sino tambin como instrumento pedaggico en la enseanza de la epidemiologa y la bioestadstica. EPIMAP - programa complementario del anterior, ya que brinda la posibilidad de realizar mapas inteligentes y, por ende, de optimizar la labor epidemiolgica en los distritos de salud y reas programticas de una manera trascendental.

La epidemiologa y los sistemas locales de informacin:

La finalidad de los sistemas de informacin en el campo de la salud, es: y y y y y la identificacin de problemas particulares y colectivos; la evaluacin de su importancia relativa; la estimacin de la prevalencia y el costo social de los mismos; la identificacin de la eficacia y los riesgos de las distintas formas de intervencin; La evaluacin del costo-beneficio de las medidas de prevencin, control y restablecimiento de la salud;

la informacin sobre salud (distinta de la informacin mdica) relacionada con el deseo que tienen las poblaciones actuales y futuras de mejorar las condiciones de salud individuales y colectivas.

Los cambios conceptuales y los nuevos usos y perspectivas de la epidemiologa, as como las necesidades de los sistemas y polticas de salud, han obligado al desarrollo de sistemas de informacin ms giles y sencillos dirigidos a ubicar rpida y sencillamente poblaciones vulnerables y de mayor riesgo, a integrar la informacin con los procesos de educacin y comunicacin en las comunidades de los SILOS, adems de monitorear el costo-beneficio de las actividades de atencin de la salud brindadas por instituciones y efectos individuates. De este modo han surgido propuestas de informacin basadas en la comunidad, o de monitoreo de crecimiento y de vigilancia no convencional que reflejan el inters de los actores sociales en obtener instrumentos de informacin y comunicacin surgidos hasta de la prctica cotidiana, para lograr informacin para la intervencin. El avance de la informtica ha sido fundamental para el desarrollo de la epidemiologa y los sistemas de informacin, permitiendo mayor capacidad de sistematizacin, de agilidad y la socializacin de mltiples elementos relacionados con la salud. Algunas dificultades presentadas en los SILOS, en relacin a los sistemas de informacin: y y y no considerar como usuarios a los integrantes de todos los niveles; falta de cobertura del nivel institucional y comunitario; falta de extensin del proceso, cumplimiento de actividades en trminos de aumento de la accesibilidad, equidad, eficacia, eficiencia a impacto, centrndose solo en los resultados; no incorporar debidamente la salud ambiental; carencia de un abordaje programtico integral, convirtndose cada programa en un subsistema de datos diferentes; no incorporar los datos de la poblacin no cubierta institucionalmente; exceso de recoleccin y acumulacin pasiva, con poco anlisis y publicacin de resultados.

y y y y

El anlisis epidemiolgico contribuye a la bsqueda de soluciones de estas dificultades, convirtiendo el sistema de informacin en un sistema de informacin para la accin; desarrollando algunas propuestas que permitan agilizar el sistema; respetando las caractersticas especf;cas de cada sistema local, y valorando su compatibilidad con los niveles superiores. El diseo del sistema de informacin debe incorporar: y y informacin para el manejo de problemas prioritarios; bsqueda de integralidad en el registro de las problemticas involucradas en el proceso saludenfermedad, ms all de los fenmenos mrbidos hacia alguno de los aspectos determinantes; relacin de usos, contenidos y sujetos para operacionalizar la participacin social y la toma de decisiones.

Existe la necesidad de delimitar espacios para la circulacin de la informacin y de las decisiones, defniendo mbitos internos y externos, as como la informacin formal e informal. Es necesario convertir los datos en indicadores, los indicadores en ndices y los ndices en vigilancia epidemiolgica, en el sentido de una informacin para la accin que ofrezca al poder decisorio en salud una evaluacin lo ms exacta posible de las condiciones de vida y de salud/enfermedad de su comunidad. Un sistema de informacin forma parte de una vigilancia y monitorizacin epidemiolgica, los

que en conjunto poseen tres componentes especficos: y y y subsistema de recoleccin de informacin; subsistema de anlisis de la informacin; subsistema de evalucin de respuesta e intervencin.

Para que estos subsistemas tengan sentido, utilidad a impacto, se hace necesario que cuenten con: y y esquemas apropiados y coordinados de recoleccin d informacin; e mecanismos rpidos de anlisis de la informacin recolectada y frmulas oportunas de retroalimentacin para la accin y la disponibilidad de rganos de intervencin para poder tomar medidas correctivas;

Estos sistemas se originan en la operacin habitual de los servicios de salud y se apoyan en el personal de salud existente, por to que constituyen una funcin de cooperacin entre los estadgrafos, epidemilogos y los profesionales y tcnicos que recogen la informacin. Para ello es necesaria: y y la capacitacin de todos los miembros del equipo de salud; la entrega peridica de resultados a su nivel y el use de esa informacin por los profesionales que han colaborado en la creacin de los datos.

Se debe considerar que no existe una versin nica de sistemas de informacin que sea aplicable en todos los casos y para todas las situaciones locales, las cuales varian segn las necesidades del nivel y mbito de trabajo. Deben adecuarse con los servicios de salud existentes y las posibilidades de investigacin y anlisis de informacin presentes en cada circunstancia. Independientemente de esta variabilidad y adecuacin existen elementos en comn: la necesidad de contar con sistemas de informacin simplificados y eficaces, y que estos estn apoyados en una red adecuada de infraestructura bsica de laboratorios y unidades de procesamiento y anlisis. El fortalecimiento de los elementos anteriores contribuir a una adecuada interrelacin de la investigacin epidemiolgica y los sistemas de informacin. Algunas consideraciones para la definicin del sistema de informaciones de los SILOS son: y y y y poca utilidad para los usuarios locales; poca o nula articulacin entre la informacin producida por las unidades prestadoras de servicios y los rganos y programas centrales; la proliferacin de datos que impide que an aquellos necesarios puedan ser procesados y analizados; minimizar el uso de registros continuos a incrementar el use de procedimientos como el muestreo, los estudios especiales y el use de fuentes no tradicionales, para contar con la informacin requerida en el momento oportuno.

El volumen de informacin a ser colectado y procesado debe ser el mnimo compatible con las necesidades de los usuarios y, adems, cada componente del sistema debe procesar por s mismo la informacin que requiere para operar. Los indicadores tradicionales deben ser revisados para adaptarlos a los requerimientos de las reas locales y de los establecimientos. Se debe enfatizar la necesidad de contar con mayor nmero de indicadores cualitatitivos que permitan evaluar los hechos sociopolticos asociados con los fenmenos de salud, as como brindar nuevas interpretaciones a los indicadores tradicionales.

Debe considerarse la incorporacin de sistemas de informacin y de vigilancia denominados "no convencionales" con la participacin de personal no mdico en el registro y notificacin de enfermedades, problemas y eventos de salud. En cualquier caso, las alternativas no deben interferir con el sistema convencional, tratando de sistematizar oportunamente algunas tcnicas. Algunos requisitos para la implementacin del sistema son: y y y y y y Identificar los vacos en el sistema convencional. Garantizar la continuidad. Tener capacidad de respuesta en los sistemas locales. No competir con el sistema formal. Aprovechar la infraestructura existente. Impulsar la intersectorialidad, la participacin de la comunidad y la posibilidad de captar informacin relevante, seleccionada y susceptible de ser interpretada directamente.

En relacin con los datos del sistema, estos deben: y y y y y y y y Estar referidos a las personas. Basarse en la poblacin. Orientarse a los problemas para su prevencin y solucin. Estar referidos al proveedor, identificando dnde y por quin se proporciona al servicio, en el espacio y en el tiempo. Estar referidos al procedimiento o al proceso. El sistema debe tener las formas de intervencin utilizadas. Estar referidos al perodo de tiempo, relacionando las personas y los lugares en las diferentes pocas. Ser prcticos, reduciendo al mnimo la carga de las personas encuestadas, el tiempo de procesamiento y, si es posible, deben servir a fines mltiples. Seleccionarse y justificarse solamente si hay certeza de que van a influir en la toma de decisiones.

La creacin, organizacin y operacionalizacin de los nuevos sistemas de informacin en las estrategias de los SILOS La modificacin de los sistemas de informacin tradicionales puede realizarse a travs de la organizacin de otros modelos de identificacin de problemas locales, por ejemplo: los eventos centinelas y la utilizacin de procedimientos no clsicos en la valoracin y en la identificacin de problemas, como el empleo de mtodos cualitativos de informantes clave, juicios grupales ponderados y otras tcnicas. Una propuesta de identificacin detallada de los problemas percibidos, tanto por los actores del sistema de servicios como por las propias comunidades, posibilita una mayor objetividad de las prioridades y una mejor adecuacin de la aplicacin de los recursos disponibles. Una ptima pero sencilla estratificacin social, a partir de la identificacin geogrfica de todos los grupos humanos, aporta a la planificacin y programacin de las necesidades de los grupos que presentan mayores niveles de postergacin, al asignarles las prioridades que les corresponden en un sistema de salud que quiere ser socialmente equitativo. Para lograr este objetivo el sistema de informacin y el anlisis epidemiolgico no tienen un modelo nico, y al disponer de ms criterios socio-econmico-culturales, el proceso de segmentacin a identificacin de los grupos consistentes tender a ser ms adecuado a la realidad que se trata de conocer. Las encuestas nacionales de hogares, las de necesidades bsicas insatisfechas, etc., son un

ejemplo del tipo de informacin que tienden a reunir los conocimientos bsicos para permitir una estratificacin, al menos en tres grupos de estratos: y Los estratos pobres: integrados por aquellos que responden a las particularidades de la pobreza estructura] y los empobrecidos que son to que no poseen condiciones bsicas de pobreza, pero cuyos niveles de ingreso se han deteriorado y no alcanzan con el ingreso per cpita familiar a cubrir los niveles de la canasta bsica alimentaria o general. Los estratos altos: con solvencia para resolver la mayora de sus problemas y para incrementar sus niveles de acumulacin. Los estratos intermedios: ubicados entre los anteriores y que pueden llegar a dividirse en altos, medios y bajos, segn los patrones de clasifcacin que se consideren.

y y

Las prioridades y programas de acciones varan en cada uno de los grupos citados, siendo importantes para el diseo de planes, de intervenciones, de servicios o actividades de las unidades de salud de referencia, y de todo el proceso de ordenamiento y programacin de los sistemas de servicios de salud.

La epidemiologa aplicada en la evaluacin de resultados

La investigacin epidemiolgica se ocupa de evaluar el impacto en salud de los servicios y otras acciones sobre las personas, medio ambiente y condiciones de vida, as como de la tecnologa en funcin de su seguridad e impacto. Evaluacin epidemiolgica: Proceso de observacin peridica de actividades preestablecidas, en el cual sus valores esperados son comparados con los obtenidos para detectar discrepancias eventuales. Si se descubren diferencias de valor prctico, se trata de identificar las causas responsables probables para realizar acciones de forma inmediata. Esto permite reorientar el proceso para asegurar el alcance de las metas esperadas (niveles de eficiencia). Se requiere definir y construir indicadores que midan el comportamiento sobre reas especficas y establecer los rangos dentro de los cuales el comportamiento medido ser considerado aceptable. La epidemiologa puede evaluar el hacer y el hacer mejor. En el primer caso se evalan los resultados de actividades posibles; en el segundo, se evalan eficacia y eficiencia para mejorar la calidad de to que se hace. El aporte de la epidemiologa a este proceso se centra en tres aspectos bsicos: diseo y seleccin de los mtodos cualicuantitativos para la evaluacin; anlisis de los resultados; presentacin racional y cientfica de las conclusiones y monitoreo continuo. Evaluacin de estrategias, programas, control de enfermedades y de la propia actividad epidemiolgica en los sistemas locales de salud La evaluacin se realiza a travs del desarrollo y aplicacin de mecanismos de supervisin y monitoreo de las actividades realizadas. El ajuste consiste en la adecuacin de lo programado a las coyunturas y situaciones que se producen en la realidad. Ambas acciones tienen como finalidad garantizar, en la medida de lo posible, que el sistema local de salud se aproxime al logro de los fines planteados.

Para que estas actividades puedan ser realizadas con la oportunidad y la precisin requeridas, es necesario: y y Contar con un sistema de informacin para apoyar la toma de decisiones. Articular los procesos de supervisin, monitoreo y evaluacin con el desarrollo, formacin y educacin permanente de los recursos humanos, sean estos institucionales o no.

Esta evaluacin y monitoreo epidemiolgico no pueden ser actividades espordicas, ejecutadas peridicamente en cumplimiento de normas o disposiciones ajenas al inters local, y forman parte indisoluble de la administracin estratgica en los SILOS, ya que pueden determinar el xito de un programa al permitir que este se adece a las circunstancias cambiantes de la realidad social en la que est insertado. Para que la evaluacin sea factible es necesario definir de manera adecuada: Qu se quiere evaluar? Cules sern los indicadores a ser empleados para medir el comportamiento de lo que se va a evaluar? Cules sern los rangos de variacin de los indicadores dentro de los que se aceptarn los comportamientos observados? La seleccin de las reas o actividades de los SILOS a ser evaluados, guarda relacin con la capacidad de ejecucin del sistema y las prioridades seleccionadas. En general, es conveniente comenzar con un mnimo reducido de indicadores de relevancia, para posteriormente it incorporando progresivamente nuevos problemas y construyendo indicadores y parmetros de comparacin que, a la luz de los conocimientos obtenidos en las primeras fases de la evaluacin, permitan obtener informacin relevante, oportuna y factible. Los mtodos de evaluacin comprenden: y y y evaluacin de estructura; evaluacin de proceso; evaluacin de resultados.

Evaluacin de programas La evaluacin epidemiolgica de programas de salud en general comprende la medicin cuaf cuantitativa de las siguientes actividades: Preguntas clave sobre el programa** y y y y y y Logr sus objetivos y metas? Cules son las caractersticas de los individuos o grupos que participaron? Para qu individuos o grupos el programa fue ms efectivo? Dificultades encontradas? Actividades ms efectivas? Son aplicables los objetivos y actividades a otras poblaciones en otros contextos?

Estndares de efectividad a nivel local Diseo de la evaluacin y seleccin de los participantes y nmero de mediciones a realizar;

y y y

tiempo de realizacin; servicios, instituciones o grupos a incorporar; cmo elegir las personas, instituciones o grupos?

Recoleccin de datos y y y y y identificacin de las variables a medir; seleccin, adaptacin o creacin de medidas; constatacin de la consistencia y la validez de esas medidas; ejecucin; estratificacin a interpretacin de resultados.

Anlisis de datos y y y y caractersticas de las preguntas y estndares; tipos de variables; nmero de mediciones; consistencia o validez de los datos.

Informacin del impacto o resultado Evaluacin de tecnologa La epidemiologa brinda aqu una fuente de informacin y anlisis necesarios para el nivel decisorio (desarrollo de polticas y elaboracin de legislacin y normas) para la industria (productos a ser desarrollados) para los profesionales (atencin y costo-beneficio) y hasta para los consumidores (toma de decisiones personales en salud). Su evaluacin contribuye adems, al estudio sistemtico de los efectos en la comunidad de su introduccin, extensin o modificacin con especial nfasis en sus impactos no esperados, indirectos o prolongados. Las evaluaciones epidemiolgicas de tecnologas constan de cuatro etapas y Identificacin de tecnologas: comprende su priorizacin dentro de las ya conocidas; la seleccin de las ventajas y de las sospechadas como intiles y hasta peligrosas. Tambin pueden tener prioridad las de bajo costo y las ampliamente difundidas. Para las nuevas tecnologas se debe priorizar los avances que pueden conllevar y para las conocidas si fueron bien probadas o si ya son obsoletas. Prueba de las tecnologas: debe ser idealmente realizada antes de la difusin amplia de su uso, de preferencia por ensayos clnicos controlados aleatorios, meta que solo es razonablemente alcanzada por la epidemiologa en el rea de regulacin de medicamentos. Deben separarse los indicadores acadmicos en circunstancias ideales de los que realmente se ofrecern en el campo de los servicios con instalaciones inadecuadas, personal poco motivado y menos entrenado y con mantenimiento casi inexistente, implicaciones ticas y creencias sociales. Sntesis de la informacin resultante: comprende los resultados de las pruebas (datos disponibles de experiencias preclnicas, investigaciones epidemiolgicas y experimentos) y otras informaciones disponibles relevantes, en general en forma de recomendaciones o normas. La epidemiologa permite en esta etapa conclusiones convincentes y relevantes, con to que se convierte en la ms importante del proceso de evaluacin. Divulgacin de datos y resultados relevantes: es til para influenciar el comportamiento del nivel decisorio y los profesionales. Actualmente esta etapa tiene grandes distorsiones, ya que las publicaciones: y y y estn orientadas a estudios cientficos crpticos y no para la sntesis; tienen grandes lagunas de tiempo entre ellas; no son seguidas por los mdicos y otros profesionales;

y y

pretenden ofrecer eficacia y seguridad pero no se basan en diseos epidemiolgicos rigurosamente controlados; tienen poco inters en los costos y en otros efectos sociales.

En sntesis, la evaluacin epidemiolgica de tecnologa tiene gran futuro pero un impacto limitado en el presente, concentrndose en los ensayos clnicos controlados y mucho menos en el costo-efectividad y otros aspectos tanto o ms relevantes.

Investigacin epidemiolgica
Si se pretende que el enfoque epidemiolgico penetre en los servicios de salud y sea el motor del cambio, es necesario el desarrollo de la capacidad de duda, de crtica y anlisis, como respuesta colectiva a los problemas de salud. El papel de la investigacin como componente fundamental de la formacin o capacitacin en epidemiologa, es importante no solo para los epidemilogos o las personas dedicadas en forma exclusiva a la epidemiologa, sino tambin para todas las personas que trabajan directa o indirectamente en el rea de salud. Muchas veces en el seno de los servicios existe un ambiente conservador y refractario a todo lo que pueda alterar sus patrones establecidos, de tal forma que se autogenera una dependencia a la tradicin, haciendo que sea apoyada, se le exige a la investigacin una profunda adhesin al modelo vigente y, en general, que no modifique ni cuestione las actividades tradicionales, los parmetros de evaluacin o el impacto y resultado en trminos de salud. En esta realidad se debe, en el mbito de los SILOS, promover una investigacin que permita hacer evidente la necesidad conceptual y econmica de reorientacin de los servicios, para lo cual esta investigacin epidemiolgica debe incorporar el inters por la poblacin, por los clientes, es decir, la propia comunidad de su rea de influencia. Qu investigar? Las prioridades debern ser formuladas a nivel de cada pas, con base en el anlisis de su propia realidad, y orientadas a la solucin de sus problemas ms importantes. y Sin perjuicio de lo anterior se ha podido identificar algunas reas prioritarias de investigacin que incluyen los estudios de la frecuencia y distribucin de los principales problemas de salud y de los factores de riesgo biolgicos y sociales que condicionan esa distribucin. El diagnstico de salud se facilitara si el perfil de salud de un grupo de poblacin pudiese ser inferido de sus condiciones de vida. Para validar esa relacin se requieren estudios que permitan confrontar el perfil de mortalidad y morbilidad observado, con el estimado a partir de variables de fcil deteccin, tales como vivienda, empleo o nivel de ingreso. La investigacin de los servicios de salud deber ser reforzada para incluir los aspectos sobre cobertura y la forma en que la poblacin utiliza o no los servicios, su accesibilidad y grado de aceptacin y satisfaccin, en relacin a diferentes tipos de organizacin tcnico-administrativa y de financiamiento. La investigacin epidemiolgica debe estar ntimamente vinculada al desarrollo de mecanismos de evaluacin de tecnologa nueva y en uso, no solo de aquella utilizada para el fomento y la proteccin de la salud, sino tambin para la atencin mdica, que tiende al uso de tecnologas cada vez ms costosas y de eficacia no siempre establecida.

Cundo y dnde investigar?

Niveles bsicos y prioritarios de la investigacin epidemiolgica: y y y y Estudios diagnsticos de situacin. Prevencin y control de enfermedades. Indagaciones causales y explicativas. Evaluacin epidemiolgica de servicios, programas y tecnologas de salud.

Otras reas necesarias de investigacin En el nivel local de atencin y Eficacia, eficiencia y optimizacin de la cobertura, de la actividad de promocin y prevencin, de diagnstico y tratamiento de patologas y problemas de salud, incluyndose no solo la tcnica sino tambin la aceptacin de la comunidad. Investigacin y control de brotes. Sistemas de registro por sndromes o sntomas y su correlacin con los diagnsticos mdicos y eficiencia en el control y prevencin de entidades. Vigilancia epidemiolgica con mtodos simples.

y y y

En el nivel hospitalario y y Factores de riesgo. Sistemas simples de recoleccin y procesamiento de la informacin con un enfoque dirigido ms hacia el uso que el nivel local y regional podran darles y disminuyendo las exigencias nacionales o internacionales para la publicacin de la informacin que tiende a transformarse en acadmica. Identificacin de comunidades centinelas. Desarrollo de nuevos indicadores de salud y calidad de vida.

y y

En el nivel de administracin y planificacin de servicios de salud y y y y Sistemas de planificacin y administracin segn los conocimientos de factores de riesgo. Desarrollo de modelos que incluyan los factores relacionados con cobertura, eficacia y eficiencia y tilidad para la toma de decisiones. Prestacin de servicios en zonas urbanas y rurales. Sistemas de evaluacin.

Cmo investigar? Se brinda un modelo o esquema para contribuir a la solucin de uno de los primeros problemas que el administrador o el profesional de los servicios tiene con la investigacin epidemiolgica: escribir un plan de investigacin. Modelo de esquema de diseo de investigacin epidemi olgica Objetivos de la investigacin y tipo de estudio Definir si los objetivos son: y y y y Bsicos (sustantivos o metodolgicos) o Aplicados (de investigacin epidemiolgica) orientados: para actividades a realizar en el futuro (planeamiento, toma de decisiones, formulacin de polticas, programas a desarrollar, diagnstico); para evaluar actividades ya realizadas.

Identificacin y formulacin del problema epidemiolgico y Para investigaciones bsicas, comprende especificar: y y y y situacin problema; explicacin alternativa; problema a investigar.

Para estudios de investigacin aplicada:

situacin problema; actividad o programa que trata de solucionar la situacin problema. Explicitar las relaciones entre las variables dependientes (el efecto del programa) y las variables independientes (las actividades), as como la posibilidad de hallar variables intervinientes (posibles de interferir en el efecto que se desea). Marco conceptual Explicitar conclusiones de investigaciones anteriores con relacin al problema a investigar y un resumen concreto sobre los aspectos de la teora, sus confirmaciones empricas y derivaciones que sustenten el problema a estudiar. Conceptos y variables Comprende la definicin de conceptos y la definicin y propiedades de las variables. Estas ltimas deben listarse indicando si se les utilizar como dependientes, independientes o de control; definir nominal, real y operacionalmente y aclarar si son individuales o colectivas, as como incorporar sus categoras (valores que pueden asumir). Hiptesis Puede que estas no sean explcitas, especialmente en el caso de las investigaciones epidemiolgicas aplicadas, sino implcitas, pero de cualquier modo conviene enunciarlas con claridad en el protocolo de diseo. Este proceso comprende: y y y y Formular hiptesis (precisas, positivas, no nulas, y sin rasgos de ambigedad). Explicitar su nivel de complejidad (en vez de hiptesis muy complejas, desagregar en un nmero mayor de hiptesis ms simples). Exponer el tipo de relacin entre las variables consideradas en las hiptesis (covariacin o determinacin causal, funcional, dialctica, etc.). Fundamentar las razones por las que se espera que las hiptesis se confirmen.

Tipo de diseo epidemiolgico Eleccin del diseo de investigacin: transversal, longitudinal o de casos y controles, con las consideraciones de ventajas y desventajas ya comentadas en el captulo de instrumentos. Definicin y seleccin de unidades Esta etapa especifica: y y y La naturaleza del caso: personas, instituciones, regiones, sistemas, etc. La poblacin, institucin, etc. en estudio: caractersticas de persona, tiempo y lugar en donde se obtendr la informacin. Tcnicas de medicin, detallando las medidas de resumen a emplear segn las

caractersticas de las variables (cualitativas o cuantitativas). Deben aclararse las dudas que le merecen al propio investigador los datos obtenidos y las medidas que se han tomado para asegurar la validez y confiabilidad de los mismos. Anlisis de los datos, comprende: y y y y La forma de presentacin (tabular, grfica, etc.). El plan de anlisis ( plan de entrecruzamiento y tabulacin de las variables, segn las hiptesis planteadas). Los modelos de tablas y distribucin de datos que confirmarn las hiptesis o la refutarn. Las herramientas de anlisis: de ocurrencia, asociacin o significancia estadstica, segn to expuesto en el captulo de Instrumentos .

Limitaciones Debe aclararse la confiabilidad y validez de los datos, las limitaciones del diseo y la real posibilidad de generalizar las conclusiones. Conclusiones Implicaciones de las respuestas a las hiptesis y las probables lneas de investigacin accesorias que surgen de las mismas, especialmente en trminos de tomar intervenciones. Instrumentos tcnicos Tcnicas: y y y y informacin a obtener; fuentes (encuestas, registros sistemticos, etc.); procedimientos de recoleccin (protocolos); formas de procesamiento de datos (en su caso tipo de computadoras y programas); procedimientos para asegurar la calidad de la informacin.

Plan de investigacin Logstica y y marcos ( lugar donde se realizar la investigacin); cronogramas y pasos (plan de trabajo, tiempos, cronogramas).

Requerimientos de personal, espacio, equipos y costos. Informes y publicaciones Niveles de usuarios de la informacin y tipos de salidas para cada uno de esos nodos de comunicacin (nivel comunitario, hospitalario, decisorio poltico-tcnico, etc.). Fuentes bibliogrficas Citadas segn los esquemas corrientes de referencia. Muchas reas en dnde el mtodo epidemiolgico puede aportar importantes resultados estn comprendidas en las llamadas investigaciones en servicios de salud, definidas como la aplicacin del mtodo cientfico al estudio de la utilizacin, efectividad, administracin,

organizacin, financiacin y eficiencia de los servicios de salud que se dan directamente a las personas. Estas investigaciones abarcan la totalidad del espectro de atencin primaria, secundaria y terciaria, comprendiendo los aspectos mdicos, sociolgicos, econmicos, polticos y culturales asociados a ellos, siendo aspectos relevantes la utilizacin adecuada de los recursos, calidad y cobertura de la atencin, problemas de recursos humanos, costos y financiamento de la atencin, comportamiento de usuarios y prestadores, coordinacin de los servicios y la elaboracin de nuevos enfoques de organizacin.

Funcin del epidemilogo en el hospital de referencia en los SILOS

El epidemilogo en el hospital de referencia de los SILOS, distritos de salud y reas programticas se ha basado tradicionalmente en el estudio de la infeccin nosocomial y en el asesoramiento en metodologa de la investigacin a los profesionales de los servicios de atencin de la salud. En menor medida, se solicitan investigaciones relacionadas con la dimensin poblacional, necesarias para que el hospital trate de optimizar la eficiencia, eficacia y efectividad de sus acciones sobre la comunidad. Esto permite reorientar sus funciones en el hospital de referencia hacia la produccin de conocimiento sobre el proceso saludenfermedad a travs de: y y y Estudios de la frecuencia, distribucin y variaciones de los eventos de salud en la comunidad, en el area de responsabilidad. Identificacin de las condiciones de vida. Evaluacin del impacto de la atencin para la salud sobre los orgenes, expresin y curso de esos problemas o eventos.

Los ejes de trabajo del epidemilogo a nivel de los hospitales, son entre otros: y y la administracin del conocimiento epidemilogico; el desarrollo y capacitacin de recursos humanos para la promocin y extensin del raciocinio epidemilogico; la integracin docencia/investigacin/servicio; la coordinacin de: - mbitos jurisdiccionales de organismos de salud, y - la actividad de los equipos interdisciplinarios.

Actividades del epidemilogo en el hospital base: y y y Anlisis de la situacin de salud: a travs de una vigilancia epidemiolgica basada, tanto en los riesgos como en las condiciones de vida y salud de la poblacin. Intervencin en las acciones del area programtica. Produccin de conocimiento bsico para actividades y programas.

Tareas del epidemilogo en el mbito de las instituciones de referencia en los SILOS: y y y y Mantener actualizado el conocimiento de los problemas y eventos de salud de su comunidad de influencia. Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la poblacin a esos eventos bajo vigilancia. Formular las medidas de control adecuadas segn el nivel correspondiente. Evaluar el impacto y resultado de las intervenciones realizadas.

Para estas funciones, el epidemilogo del hospital base dirige, interviene y ejecuta actividades en las siguientes reas de produccin de conocimiento, a travs de la investigacin: y cuantificacin y caracterizacin de daos a la salud en la poblacin (investigacin descriptiva);

y y y y y y y

cuantificacin y caracterizacin de riesgos identificados que estn presentes en la poblacin (investigacin descriptive); identificacin de factores de riesgo y factores pronsticos para un evento determinado (investigacin etiolgica); ampliacin de la informacin sobre los aspectos histrico-sociales de un problema de salud (investigacin de pronstico y supervivencia); determinacin de validez y confabilidad de procedimientos de diagnstico y de intervencin (investigacin metodolgica); evaluacin de la eficacia de un procedimiento diagnstico o un agente profilctico o teraputico (ensayos controlados evaluativos); evaluacin del impacto potencial de un factor de riesgo indeseable (investigacin evaluativa pronstica); evaluacin del impacto obtenido por un programa, servicio o accin de salud (investigacin evaluativa diagnstica); construccin de modelos epidemiolgicos para el anlisis estadstico y la simulacin (investigacin terica y metodolgica);

Apoyo a la organizacin de los servicios y a la gestin administrativA. La actividad del epidemilogo se orienta a describir y analizar, a informer al nivel decisorio hospitalario sobre: y existencia de poblacin urbana marginal, que ejerce presin junto con los grupos ms integrados a la actividad productiva, por razones de acceso a los servicios de salud y de exigencia de calidad de los mismos, principalmente los de atencin mdica; reorientacin, optimizacin, composicin y las caractersticas de los servicios de atencin primaria de la salud pare los centros urbanos y sus zones perifricas o de las reas rurales; vigilancia epidemiolgica de indicadores y trazadores de la gestin del hospital y su rea programtica y de la satisfaccin de los pacientes; desarrollo de las redes de servicio imprescindibles pare asegurar el ascenso en los niveles de atencin. regionalizacin ms conveniente en su rea geogrfica de responsabilidad delos efectos perifricos, tal cual surge de los estudios epidemiolgicos previos; optimizacin de la articulacin de los servicios bsicos y las posibles dificultades en el establecimiento de relaciones funcionales con el sector de atencin mdica secunda ria y terciaria, sean stos estatales, de la seguridad social o privados; adecuacin del hospital a las nuevas patologas; accidentes, violencia, patologa ocupacional y los problemas de salud mental; trascendencia del peso a un primer plano de las enfermedades crnicas no infecciosas y de los problemas de salud relativos a la tercera edad, en la medida en que se consolidan los adelantos ya observados en materia de control de las enfermedades infecciosas transmisibles.

y y y y

y y

Control de las patologas infectocontagiosas, tanto en el mbito intramural como extramural (brotes epidmicos). En general, el epidemilogo y el equipo de trabajo determinan en cada caso: y y y y y y la magnitud del dao a la salud; la vulnerabilidad del dao ante las intervenciones profilcticas y teraputicas; la severidad del dao; la existencia de factores de riesgo o factores pronsticos susceptibles a la intervencin; la identificacin de subgrupos de la poblacin sujetos a un riesgo elevado de experimentar dao; el impacto potencial de la intervencin sobre factores de riesgo;

Las medidas de control que desarrolla e implementa comprenden:

y y y y y

la investigacin; la proposicin de una estrategia preventiva; el ensayo en pequea escala; el posible cambio general en la prctica clnica o sanitaria; la monitorizacin de resultados.

El control de enfermedades infectocontagiosas y el monitoreo de brotes es quiz la actividad mejor estandarizada, an cuando merece todava la incorporacin de modernos desarrollos en la vigilancia a intervencin. Evaluacin de la tecnologa apropiada. La moderna tecnologa mdica ofrece tanto oportunidades como dificultades. Las primeras radican en su potencial para ayudar a prevenir, tratar o diagnosticar los problemas de salud o rehabilitar y mejorar el estado de quienes lo padecen; las segundas se refieren a los costos, la eficacia y la seguridad. La epidemiologa, a travs de su intervencin en la evaluacin tecnolgica, permite ayudar a los administradores a adoptar decisiones. Corresponde a la evaluacin epidemiolgica ofrecer la base para una definicin funcional de la tecnologa apropiada en salud. Salud ambiental. Estas actividades comprenden, entre otras: y mediciones sistemticas de las concentraciones de agentes ambientales nocivos en los diferentes componentes del ambiente (aire, agua, suelos, alimentos, ambiente de trabajo, ambiente general, productos especficos, etc.) y en el organismo humano; observaciones o mediciones sistemticas de factores relacionados a situaciones ambientales o factores del organismo humano, concentraciones de contaminantes qumicos y/o de sus metabolitos en sangre, tejidos, secreciones o fludos; descripcin, anlisis, evaluacin e interpretacin de esas mediciones sistemticas de agentes ambientales y de situaciones ambientales y de las alteraciones del organismo humano; mediciones bioqumicas precoces en el organismo humano. observaciones o mediciones sistemticas de factores relacionados a situaciones ambientales o factores del organismo humano, concentraciones de contaminantes qumicos y/o de sus metabolitos en sangre, tejidos, secreciones o fludos; descripcin, anlisis, evaluacin e interpretqcin de esas mediciones sistemticas de agentes ambientales y de situaciones ambientales y de las alteraciones del organismo humano; mediciones bioqumicas precoces en el organismo humano.

La actividad incluye la vigilancia de factores de riesgo ambiental; identificacin sistemtica de condiciones, situaciones o caractersticas que se constituyen en factores de riesgo y de sus variaciones y tendencias, as como de sus efectos sobre la salud (preclnicos, clnicos, anatomopatolgicos) y la deteccin a investigacin de brotes, de pequeos grupos de casos y de accidentes. Coordinacin de actividades del equipo interdisciplinario para contribuir a una activa participacin comunitaria. Permite una base comunitaria de accin comn y un mejor entendimiento de los problemas de salud. El epidemilogo puede contribuir a la participacin comunitaria en la planificacin, programacin y evaluacin en salud. Investigacin.

Debe promocionar las actividades de investigacin ligadas al estado de salud, el impacto de las actividades de la institucin y la evaluacin de calidad, poco frecuentes en el mbito de los servicios y muy relacionadas al progreso de la buena atencin de la salud. Docencia. Esta actividad contribuye a incorporar la epidemiologa en la formacin tanto de los alumnos de pregrado como de posgrado de diversas asignaturas y carreras de ciencias de la salud.

Prevencin y control de infecciones nosocomiales y otros indicadores de la atencin mdica

Infeccciones nosocomiales* Se estima que la infeccin intrahospitalaria independiente de la morbibilidad y mortalidad, contribuye de manera importante al incremento del costo de la atencin hospitalaria. Gran parte de estas infecciones son potencialmente evitables si se toman las medidas adecuadas, llegando a reducirse el riesgo de infeccin hasta en un 32 % . Infeccin intrahospitalaria: Es aquella que no estaba presente, ni en perodo de incubacin, en el momento del ingreso y se adquiri durante la hospitalizacin, manifestndose durante la hospitalizacin o despus del egreso del paciente. Entre los elementos esenciales de un programa de control eficaz, se incluyen: Un sistema de vigilancia hospitalaria organizado, cuyo control de la infeccin nosocomial depende de que las tcnicas de vigilancia sean capaces de identificar el nmero y caractersticas de las infecciones en el momento en que ocurren de forma que permitan adoptar, precozmente, las decisiones adecuadas para su control. La disponibilidad de un epidemilogo y un experto en control de infecciones. Una eficiente difusin de datos. Vigilancia epidemilogica de la infeccin intrahospitalaria: Conjunto de tcnicas que tienen como objeto la deteccin de los casos y el estudio de su distribucin en el hospital, as como de las circunstancias y factores que influyen positiva o negativamente en la produccin de las mismas. Se pueden diferenciar una serie de objetivos comunes a todo sistema de vigilancia: y Recoleccin de informacin acerca de la distribucin endemoepidmica de la infeccin intrahsopitalaria, para conocer la magnitud y trascendecia del problema y desarrollar medidas para su control. Identificacin de los factores endgenos y exgenos que pueden influenciar la incidencia y prevalencia de la infeccin nosocomial, con elfin de identificar aquellos susceptibles de ser evitados. Evaluacin de las prcticas sanitarias de control de la infeccin nosocomial. La informacin obtenida debe contribuir a la prevencin de la infeccin y poner las bases para aumentar la eficiencia de los programas de control. Modificacin de los resultados obtenidos y efectuar las recomendaciones oportunas para el desarrollo y monitoreo de las prcticas y hbitos sanitarios que permitan una mejor eficacia del control de la infeccin nosocomial.

Instrumentos epidemiolgicos utilizados para el control de las infecciones nosocomiales Tasa de incidencia La medicin se realiza de dos maneras, para un determinado perodo: Nmero de infecciones adquiridas Mes A Tasa de incidencia = -------------------------------------------------Nmero de egresos Mes A

Nmero de pacientes infectados Mes A Tasa de incidencia = ------------------------------------------------Nmero de egresos Mes A La primera es la ms utilizada, aunque epidemiolgicamente hablando la ms correcta es la segunda, por cuanto en la primera el numerador y el denominador no son de la misma dimensin (infecciones vs. pacientes). En la prctica, aunque la primera es una razn, la diferencia en el clculo es sutil. Tasa de riesgo de infeccin de una herida quirrgica La probabilidad de infeccin de una herida quirrgica evidentemente variar segn el grado de contaminacin inicial (antes de la ciruga) y esta tambin debe tenerse en cuenta al comparar tasas de incidencia entre pacientes con diferentes grados de contaminacin. Clasificacin de las infecciones nosocomiales Se clasifican por sitio de origen: - Infecciones del tracto urinario (ITU) - Bacteriemias (BACT) - Infecciones del tracto respiratorio (ITR) - Infecciones de la herida quirrgica (IHQ - Otras Comit de control de infecciones Tiene bajo su responsabilidad, el control de las infecciones en el hospital y la evaluacin del ambiente en cuanto a su capacidad de transmitir infecciones. El responsable (internista, epidemilogo, infectlogo, etc.), es coordinador del comit. Una vez organizado, este comit debe establecer un mtodo uniforme de aislamiento y notificacin, que tiene las siguientes caractersticas: Est organizado en torno al rgano central. Comprende un programa de vigilancia que cuenta con: y y definiciones generales; recoleccin de datos por el epidemilogo, en cuanto a temperatura, revisin de crdex, revisin de pacientes en aislamiento, etc., o por alguien bajo su supervisin.

Sigue los criterios estndar para determinar las infecciones asociadas con el hospital. Comprende un sistema de notificacin adecuado. Algunas funciones del comit: y y y y y Examinar mensualmente todos los hallazgos. Formular recomendaciones al nivel superior que corresponda, el que las estudia y a su vez formula recomendaciones a la direccin del hospital. Establecer programas de educacin continua. Realizar investigaciones epidemiolgicas y estudiar los brotes. Estudiar los informes sobre susceptibilidad bacteriana cuando sea aplicable y presentar los hallazgos al cuerpo profesional.

Estos programas de control son necesarios independientemente de que el hospital est o no acreditado. Actividades de un sistema de vigilancia epidemiolgica p ara las infecciones nosocomiales y Recoleccin de la informacin: de la validez de la informacin depende el que se puedan establecer comparaciones entre las tasas de infecciones, tanto intra como extrahospitalarias, siendo indispensable seleccionar la informacin necesaria y unificar los criterios diagnsticos. Debe asignarse a una persona para esta actividad.

Por su periodicidad existen tres formas de vigilancia: y y y continua: de forma regular, en general diaria; espordica: con ciertos intervalos de tiempo (rotatoria por servicios, por turnos o al azar); previa demanda: en forma intensiva cuando surge un problema concreto.

Fuentes de datos: y y y y laboratorio de microbiologa; visitas a las salas; revisin retrospectiva de historias clnicas; vigilancia de prevalencia peridica (se mide vigilando la poblacin total en riesgo en un solo punto del tiempo, incluyendo como infecciones tanto los casos nuevos como los antiguos); otras fuentes de informacin (incluye los informes de los clnicos, los pedidos de farmacia, informes de autopsias, consultas externas despus del alta, etc.).

Estas actividades pueden auxiliarse con el use de programas computarizados, que facilitan y contribuyen a mejorar los anlisis. y Anlisis a interpretacin de los datos: ordenar y cuantificar la informacin recogida, brindando cifras de frecuencias crudas o globales o especficas por servicios, diagnsticos o lugares de infeccin.

Pueden ser tiles los siguientes indicadores epidemiolgicos: Nmero de infecciones por 100 admisiones (cuando hay vigilancia regular y continuada): No. de infecciones nuevas Mes A ------------------------------------------------------- x 100

I=

No. de admisiones Mes A Incidencia acumulada (considera el nmero total de pacientes en riesgo): No. de infecciones en un perodo IC = ------------------------------------------------------- x 100 No. total de pacientes en riesgo durante dicho perodo Densidad de incidencia (valora las diferentes probabilidades que tendr cada paciente de desarrollar una infeccin, con respecto a la mayor o menor duracin de su internacin) No. de infecciones en un perodo DI = ----------------------------------------------------- x 100 No. de pacientes-da Prevalencia: Nmero de infecciones existentes en un momento determinado (prevalencia de punto) o en un perodo de tiempo dado (prevalencia de perodo) con respecto a la poblacin en riesgo en dicho momento o perodo de tiempo. Se usa como medida adicional o alternativa en el caso de no poder realizarse una vigilancia regular y continua de la infeccin hospitalaria, usando cortes en serie y prevalencias de punto en cada corte. Se puede calcular la incidencia con las frmulas: Densidad de incidencia (DI): Prevalencia de perodo (PP) DI = ------------------------------------------------------------------------Duracin media de las infecciones en das : T (1-P)

Incidencia acumulada: Prevalencia (P) X Estancia media de los paientes (E) IC = -----------------------------------------------------------------------------Duracin media de la infeccin (T) y Recomendaciones a informes: realizar el estudio anlitico del problema, informando en forma peridica los resultados obtenidos, as como una labor continuada de educacin sanitaria y reuniones para discusin de la situacin. El hospital debe contar con normas o estndares de garanta de calidad que incluyan el control de las infecciones nosocomiales en cuatro niveles, siendo este indicador importante, para cualquier programa de evaluacin de la calidad.

Niveles de complejidad para el control de las infecciones nosocomiales: Estndar Nivel 1: Cuenta con normas escritas sobre precauciones para el control de infecciones. Estndar Nivel 2: Se llevan registros de incidencia o se efectan estudios de prevalencia por lo menos una vez al ao. Estndar Nivel 3: Se cuenta con una persona por lo menos que utiliza mtodos activos de vigilancia. Estndar Nivel 4: Se cuenta con comit de infecciones y con un programs de prevencin y

control que se revisa anualmente. y Accciones de control: el epidemilogo participa dentro del comit, en la realizacin de actividades, introduciendo las medidas necesarias para su implementacin o indicando cules deben ser las acciones; evaluando su funcionamiento y resultados, as como el cumplimiento de las normas establecidas.

La epidemiologa y el control de la calidad y la gestin hospitalaria*

Control de calidad y epidemiologa: Consiste en el estudio de la distribucin y de los factores determinantes de los servicios de salud, en funcin de alcanzar los parmetros deseables para los hospitales o consultorios. Comprende la formulacin de definiciones claras, la vigilancia exacta, el clculo de tasas, porcentajes y resultados y la determinacin de los factores de riesgo. En el marco del control de la calidad, una vez sealados los factores de riesgo, algunos estarn sujetos a investigaciones a intervencin y se podra establecer la meta de la mejora de los servicios de salud en ensayos clnicos controlados aleatorios Atributos evaluables para medir calidad de la atencin: y y oportnidad - integridad; continuidad - racionalidad lgico-cientfica; suficiencia - grado de satisfaccin.

A travs de fuentes de informacin epidemiolgicas, continuas, oportunas y econmicas, en los servicios de salud: y y y y y y y y registros de salud positiva y negativa; estadsticas sistemticas y operacionales; registros asistenciales; registros clnicos, historias clnicas, resmenes de egreso; protocolos para observacin directa de proveedores a instalaciones; protocolos para entrevistas y opiniones de los pacientes y proveedores; mtodos proyectivos, simulacin; estudios poblacionales o muestrales; estrategia de trazadores

El proceso epidemiolgco alcanza al anlisis de la utilizacin, en relacin con la poblacin del rea programtica o distrito de salud del hospital. Esto se logra comparando la utilizacin efectiva de la institucin y el uso de servicios de salud por parte de los habitantes del distrito o rea, con las necesidades y problemas identificados de accesibilidad. La utilizacin efectiva de los servicios es una subdivisin de la utilizacin total en el distrito, lo que a su vez es una subdivisin del total ideal o potencial. Otro aspecto a considerar dentro de la calidad desde el punto de vista de la epidemiologa hospitalaria es el anlisis de costo efectividad, tcnica empleada a menudo para ayudar a las personas encargadas de tomar las decisiones a evaluar y comparar costos y la efectividad de las distintas formas de alcanzar un objetivo. Es en definitiva una tcnica epidemiolgica para determinar el uso ms efectivo de los recursos, que nunca son ilimitados. Comprende tres clases distintas de anlisis epidemiolgco: y de los costos de cada alternativa; de la efectividad de cada alternativa; de la relacin

costo/efectividad, que de ordinario se expresa como una proporcin. Son requisitos pare este anlisis: y y que exista un objetivo definido; determinar distintas formas de lograr su identificacin; las alternativas pueden ser comparables; medir los costos y efectos de cada alternativa.

Pasos que debe seguir el epidemilogo: y y y y definir el problema epidemiolgico y los objetivos; identificar soluciones alternativas paae el problema; identificar y medir los costos de cada alternativa; identificar y medir la efectividad de cada alternativa; realizar un anlisis de razonabilidad y aceptabilidad de la relacin costo/ efectividad.

Por ltimo, la epidemiologa ha desarrollado importantes avances en el control de gestin de los hospitales y servicios de salud. Si bien la gestin es fundamentalmente poltica, no puede ser eficaz si, por ejemplo, no se especifican y comprenden bien los deberes que incumben a cede posicin, si el recurso humano no est capacitado, si los vnculos son defectuosos, si no se determinan normas y procedimientos y se ignoran las necesidades de evaluacin de resultados, impacto y proceso. La gestin abarca la orientacin de actividades, programas, organizaciones y sistemas. En general, la definicin de los objetivos, lo que se debe hacer, cundo, cmo, con qu calidad, se realiza por medio de la planificacin, sobre la base de un anlisis de los problemas y necesidades. La epidemiologa puede intervenir en tres pasos fundamentales del proceso de gestin: y y y identificacin de necesidades y problemas, determinacin de objetivos y prioridades; planificacin y ejecucin de las actividades programticas (actividades para alcanzar objetivos, movilizacin y coordinacin de recursos); monitoreo de impacto y resultado.

Se puede concluir que la optimizacin de la gestin y la organizacin de servicios pasa hoy por el crecimiento del pensamiento epidemiolgico. En pocas de crisis, de descentralizacin, de irrupcin acrtica de tecnologas diagnsticas y teraputicas de alto costo, de necesidad imperiosa de equidad con calidad, solo una disciplina y un mtodo que incorpora una dimensin comunitaria a los problemas de salud, que sea capaz de integrar aportes provenientes de diferentes reas del conocimiento y que agregue anlisis a los nmeros, puede aportar soluciones tan integrales y tan profundas como la realidad requiere.

Indicadores de la atencin mdica

Al hablar de indicadores, es importante recorder que estos no son objetivos en s mismos, y no es conveniente medir los resultados, el progreso, solamente en la mejora de los indicadores. No se penetra en el significado de los indicadores, al convertirlos en metas. Existen, por ejemplo, mtodos grficos que combinan tres indicadores bsicos hospitalarios, en ejes de coordenadas. En el eje de las abscisas se indica el porcentaje de ocupacin de camas y en el de ordenadas la productividad, conocida tambin como giro o rotacin de camas. En la interseccin de las dos variables aparecen las lneas o canales del promedio de das de internacin o estancia. Este mtodo epidemiolgico permite al administrador formarse un concepto evaluativo sobre el desempeo cuantitativo de un servicio hospitalario, superando la costumbre de analizar estas y

otras variables en forma aislada. El uso de trazadores epidemiolgicos, sean directos o indirectos, contribuyen a la evaluacin de las actividades de atencin primaria de la salud. Algunos ejemplos se mencionan a continuacin: y La amputacin de un pie diabtico indica, cuando se sigue retroactivamente la residencia del paciente, la inexistencia de un programa de control de los diabticos por el centro de salud de referencia. La atencin de casos de aborto provocado por una adolescente, en el servicio de emergencia del hospital, pone de relieve una falta de calidad de los programas de planificacin familiar del barrio.

No menos importante es la evaluacin epidemiolgica de la satisfaccin de los pacientes o de los consumidores de los servicios de salud. Para facilitar la obtencin continua de datos de los consumidores, se disean protocolos destinados al paciente y a la fuente de referencia. Estos instrumentos epidemiolgcos suelen tener un formato bastante uniforme, pero su contenido debe conservar flexibilidad suficiente para que en l se puedan tratar los puntos que se consideren vitales a los prestadores de cualquier servicio hospitalario. Las preguntas para problemas especficos se seleccionan de forma que en ellas se haga referencia a aquellos elementos de servicio ms importantes para el personal, los pacientes, usuarios o fuentes de referencia.

Concepto, objetivos, caractersticas, etapas y modalidades operacionales de la vigilancia epiemiolgica

Concepto En el aspecto individual y clnico, el trmino vigilancia implica un estado de alerta responsable, con observaciones sistemticas y tomando las acciones que correspondan en cada caso, cuando estn indicadas. En la esfera correspondiente a la poblacin, el concepto recibe el nombre de vigilancia epidemiolgica y fue introducido inicialmente en 1955 por el Centro de Enfermedades Transmisibles del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, en reemplazo de inteligencia epidemiolgica, y definido como el conjunto de actividades que permite reunir la informacin indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad (o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones de factores condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la prevencin y el control de la enfermedad (o de los problemas o eventos de salud). Ms recientemente, el uso del trmino vigilancia en salud pblica (VSP) ha venido en ascenso. Esto es debido a que ste trmino es ms global a incorpora no solamente a la vigilancia epidemiolgica sino a otros componentes que necesariamente deben ser vigilados en el campo de la salud pblica, ya sea por ser parte del sistema o porque son poblacin y por tanto su monitoreo es parte fundamental. Propsitos y usos de los datos de vigilancia en salud pblica Los datos de la VSP son utilizados como insumos para: y y y contribuir a mejorar el nivel de salud de la poblacin; definir prioridades de salud pblica; evaluar programas; conducir investigaciones.

En la prctica, ambos conceptos (vigilancia epidemiolgica y vigilancia en salud pblica), requieren de un trabajo multidisciplinario activo a implica control y evaluacin permanente de todas las acciones en salud. Tienen un mbito intersectorial en la medida en que la evaluacin y control de los riesgos de enfermar y morir en la poblacin requieren de acciones que comprometen a todos los sectores. Vigilancia epidemiolgica El proceso de la vigilancia epidemiolgica se inicia en la percepcin que la poblacin tiene de sus problemas y se hace ms eficaz en la medida en que la misma poblacin participa en la evaluacin y control de los mismos.

Vigilancia epidemiolgica:
Es un proceso lgico y prctico de observacin sistemtica, activa y prolongada y de evaluacin permanente, de la tendencia y distribucin de casos y defunciones y de la situacin de salud de la poblacin. Permite utilizar la informacin para tomar decisiones de intervencin mediante el seguimiento de aquellos eventos o factores determinantes o condicionantes que puedan modificar el riesgo de ocurrencia, a fin de iniciar y completar oportunamente las medidas de control necesarias. Objetivos y y y y y Actualizar de forma permanente el conocimiento del comportamiento de las enfermedades en un pas, regin o localidad. Establecer la susceptiblidad y el riesgo de la poblacin a las enfermedades bajo vigilancia. Plantear las medidas de control adecuadas a cada nivel de resolucin y evaluar su impacto. Apoyar la planificacin y prestacin de los servicios de salud. Determinar necesidades de investigacin en salud.

La vigilancia epidemiolgica no es ms que una de las aplicaciones del mtodo epidemiolgico y de un conjunto de tcnicas y estudios en la prctica rutinaria de los servicios de salud y pas a ser definida como informacin para la accin, un proceso integral de conocimiento de la problemtica sanitaria, indispensable para la optimizacin de las acciones en salud, incrementndose ms sus relaciones con los sistemas de informacin y, por su propio carcter de elemento bsico en la descripcin yu anlisis de la situacin de salud, imprescindible en el planeamiento y programacin local e institucional. Si bien su objetivo sigue relacionado con la enfermedad, ampla su campo hacia el conjunto de las determinaciones de los procesos, de una manera ms integrada e integral. Caractersticas Para el establecimiento inicial de la vigilancia epidemiolgica se utilizan los datos existentes: y y y datos de morbilidad, de mortalidad; informacin demogrfica de la poblacin en estudio; en casos necesarios, se determinarn otras fuentes.

Son caractersticas a considerar para la informacin de la vigilancia epidemiolgica:

Validez: grado en que una condicin observada refleja la situacin real. Sus componentes son: y y y sensibilidad: probabilidad de identificar correctamente aquellos sujetos que han padecido una determinada enfermedad; especificidad: probabilidad para identificar correctamente a aquellos sujetos que no han sufrido una patologa determinada o en estudio; oportunidad: para que sea til la informacin debe estar disponible en el momento preciso, ya que las medidas de accin deben tomarse sobre datos actualizados. integridad: debe contener todos los datos y variables necesarias para cumplir con la finalidad de la vigilancia epidemiolgica. comparabilidad: debe permitir la confrontacin actual, pasada y su proyeccin al futuro. Debe ser comparable con otros datos similares tanto a nivel nacional, regional, local como internacional.

y y

Mtodos de anlisis: existen diversas metodologas para el anlisis cualitativo y cuantitativo, sugirindose dos tcnicas sencillas de anlisis y evaluacin: y anlisis de problemas: metodologa del por qu? y el cmo? estudio y anlisis de casos o procesos: mediante la utilizacin del mtodo deductivo, donde a partir de un problema se definen sus causas, efectos y soluciones;

Anlisis de la situacin epidemiolgica: y construccin de tendencias: representacin grfica de la presentacin de un evento a travs de un perodo de tiempo, con el objeto de evaluar su comportamiento en trminos de frecuencia. La unidad de tiempo vara con el suceso a vigilar o los objetivos de la vigilancia; elaboracin de mapas de riesgo: permiten a travs de una rpida visualizacin, evaluar y comparar la distribucin espacial del evento a vigilar. El espacio puede variar desde territorios delimitados hasta pases, continentes.

Fuentes de informacin: y registros de antecedentes demogrficos: son los datos del registro civil y comprenden los nacimientos, defunciones, matrimonios, etc. Presentan limitaciones en sus coberturas ya que su funcionamiento no es satisfactorio en la mayora de los pases, to que hace que deban buscarse otras fuentes complementarias; censos de poblacin y vivienda: su utilidad para la vigilancia es limitada ya que los censos se realizan cada diez aos. Se puede ajustar la informacin para actualizarla, utilizndose otras fuentes de informacin;

registros de los servicios de salud: son tiles para ayudar a determinar la morbilidad y mortalidad y se obtienen de los registros de actividades desarrolladas por los programas. En muchos casos, es incompleta y su utilizacin es muy pobre ya que el volumen de datos es grande, el personal es poco y est poco adiestrado y no hay control de su calidad; encuestas por muestreos o encuestas en la comunidad (sitios centinela): se utilizan para complementar informacin de los servicios de salud especialmente de la comunidad que no accede a los servicios. El hogar suele ser la unidad de observacin y puede ser realizada por miembros de la misma comunidad; registros de enfermedades: sirven para calcular la prevalencia e incidencia de

enfermedades consideradas importantes y estudiar su evolucin. Recoleccin de la informacin: esto implica un proceso de notificacin, la existencia de canales de comunicacin y un sistema de registro para la informacin, a los diferentes niveles resolutivos del sistema de salud. Debe considerarse no solamente la informacin del propio sistema de salud, sino de otras fuentes o instituciones que contribuyan a su integralidad.

Es importante la existencia de buena comunicacin entre el sitio donde se produce el dato o evento epidemiolgico y el del procesamiento del dato, su elaboracin y toma de decisin. El dato debe producir informacin suficiente para el nivel donde se tomarn las medidas de intervencin. y Anlisis a interpretacin de la informacin: es utilizado bsicamente para: y y y y y y y investigacin de brotes; estudios epidemiolgicos de las principales patologas; investigaciones operativas, para establecer medidas de control as como para su evaluacin; alerta frente a situaciones especiales de endemcidad o epidmicas; formulacin de polticas, planes y programas; implementacin de medidas de accin.

Flujo de informacin: debe transmitirse desde el nivel local, al nivel regional y al nivel nacional, utilizndose en cada nivel la informacin til para la toma de decisiones.

Cada una de estas instancias procesa segn la finalidad requerida y segn sus recursos. En el nivel local se realiza el anlisis correspondiente, mientras que la informacin que llega al nivel nacional debe ser consolidada, analizada a interpretada con fines de conocimiento para el pas y reajustar las polticas a implementar. Debe haber un doble flujo de informacin desde el nivel local hasta el central para su consolidacin y procesamiento y de regreso al nivel local para su conocimiento y comparabilidad con otros lugares.

Los organismos encargados del sistema de vigilancia epidemiolgica tienen tres grupos de actividades definidas:
y y y la vigilancia epidemiolgica propiamente dicha; la evaluacin de las actividades de control de los problemas de salud; el control del funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiolgica.

Etapas y Bsqueda y recoleccin de datos actualizados: esta informacin debe ser precisa, completa, oportuna y recibirse con una regularidad y continuidad determinada. En esta etapa, se deben describir los criterios de diagnsticos estandarizados con el fin de que la informacin a recolectar pueda ser interpretada de manera uniforme por diferente personal en diferentes circunstancias de tiempo y lugar. Es importante tener en cuenta que las fuentes de informacin son mltiples tanto al interior del sector salud como las procedentes de otros sectores o de la comunidad.

La unidad de vigilancia epidemiolgica debe:

y y y y y y

y y

seleccionar los datos necesarios para cada una de las enfermedades a vigilar; definir la periodicidad de recoleccin de los datos y sus mecanismos; identificar las fuentes de informacin; recibir las notificaciones a informes previamente establecidas con los criterios antes sealados; realizar investigaciones especiales complementarias, que contribuyan al problema en estudio; reunir toda la informacin disponible, para el anlisis a interpretacin del problema en estudio, incorporando nuevos indicadores que amplen la capacidad de anlisis de cada situacin y sus posibles determinantes ; reunir los datos necesarios para coordinar y controlar el funcionamiento del sistema de informacin. Procesamiento de la informacin: comprende la tabulacin, consolidacin e integracin de los datos. Esta etapa comprende: y y y y y elaboracin de tablas y grficos; clculo de tasas y otro tipo de indicadores; establecimiento de patrones de comparacin; anlisis de la informacin y comparacin con los patrones establecidos para su debida interpretacin; redaccin, presentacin y difusin a las diferentes instancias de informes que renan todos los elementos de juicio de la situacin en estudio, los problemas identificados y su interpretacin.

Polticas de accin: el producto de un sistema de vigilancia epidemiolgica no es un indicador en s mismo, sino el cambio logrado en la situacin de salud con relacin al problema vigilado. La vigilancia debe proporcionar informacin continua y acumulada sobre la situacin de salud de la poblacin y los factores que en ella influyen. Esa informacin debe servir de base para las decisiones, definindose y operativizndose las acciones de acuerdo a los recursos disponibles, to que implica que existen diferentes niveles de intervencin segn la complejidad del problema y, por tanto, la responsabilidad de su ejecucin podr ser a nivel local o de otras instancias a niveles superiores. En esta etapa deben considerarse: y y y actualizacin y evaluacin de la situacin epidemiolgica, para medir el impacto de las acciones segn los objetivos y metas propuestas; evaluacin de la eficacia y eficiencia del sistema a travs de indicadores de calidad de atencin y de costo beneficio; ajustes necesarios a los objetivos, metas y estrategias y a las medidas de intervencin.

Modalidades operacionales Estructura: la implementacin de los sistemas de vigilancia epidemiolgica se relaciona con la infraestructura de salud en cada pas, por lo que las estrategias sern diferentes de acuerdo a la estructuracin de los servicios de salud, del grado de desarrollo alcanzado, de las enfermedades sometidas a vigilancia, y del tipo y acciones de control que puedan ser utilizadas. De manera global, se definen las diferentes funciones para cada uno de los siguientes niveles: local, regional y nacional. normas para el control del sistema y los distintos niveles de responsabilidades con las funciones y actividades correspondientes. Complementa las acciones de control, apoyando a los niveles inferiores. La informacin recibida a este nivel es condensada, procesada y analizada para tener la informacin rpida de la evaluacin de salud del pas. El resultado de esta evaluacin define y ajusta las polticas para ciertos problemas de salud pblica.

A este nivel, la informacin es til para: y y y y y analizar la situacin del pas en relacin a la vigilancia epidemiolgica y mantener actualizado el conocimiento sobre la estructura de morbilidad y mortalidad; normar sobre los procedimientos generates de la vigilancia epidemiolgica; establecer prioridades en el abordaje de los principales problemas de salud del pas; fortalecer y orientar la investigacin en todos los niveles; establecer los mecanismos de comunicacin para divulgar la informacin a todos los niveles; informar a otras instituciones del pas y organismos internacionales sobre la situacin de salud del pas y sus prioridades de atencin.

La informacin suministrada por el sistema de vigilancia puede ser de utilidad en los distintos niveles en funcin de las circunstancias locales. De aqu, que to importante de la estructura de los servicios de salud permita una descentralizacin y que la informacin est a disposicin de las autoridades para que puedan tomar las decisiones correspondientes y de manera oportuna. Definicin de caso: Con el objeto de obtener informacin estandarizada, una de las definiciones de importancia fundamental es la definicin de caso. Esta puede basarse en los sntomas, en los resultados de laboratorio o en ambos. Confirmacin del diagnstico y utilidad del laboratorio: La estructuracin de una red de laboratorios a diferentes niveles organizativos es fundamental y permite integrar y coordinar las actividades del diseo de sistemas. La red de laboratorios debe permitir la confirmacin diagnstica, contribuir a la identificacin de las fuentes de infeccin, el desarrollo investigativo y el estudio de brotes y epidemias, y debe responder a las necesidades del sistema de vigilancia epidemiolgica establecido por el pas. Deteccin de brotes: Un sistema de vigilancia epidemiolgica permite detectar la presencia de un brote epidmico. Debe tenerse en cuenta que el estado epidmico es un momento de la historia natural de la enfermedad en una comunidad, o sea, es una situacin dinmica y transitoria aunque su duracin pueda ser prolongada. Dicho estado se caracteriza por la existencia de un nmero elevado, inusual, de casos en un momento y lugar determinados. Los aspectos frecuencia, tiempo, lugar, agente y factores de riesgo son esenciales y sin su consideracin no puede establecerse en forma fidedigna la presencia de un brote. El poder establecer el caracter desusado de la frecuencia de casos en tiempo y lugar determinados, exige el conocimiento habitual (recoleccin y anlisis de datos) de los mismos casos y de la tendencia en el pasado en el mismo lugar. Investigacin de brotes: La investigacin epidemiolgica de campo se constituye en uno de los elementos de mayuor dinamismo dentro del sistema de vigilancia epidemiolgica. La investigacin oportuna de los primeros casos en una epidemia pede permitir identificar y corregir tempranamente el problema. El establecimiento de la siguiente secuencia en la investigacin epidemiolgica contribuye al conocimiento y toma medidas de intervencin adecuadas:

Investigacin de brotes:
y y y y y y y y verificacin de la alerta; confirmacin de la existencia de la epidemia; definicin de caso; bsqueda activa de casos; anlisis de la situacin en trminos de persona, lugar y tiempo; definicin y confirmacin de hiptesis de trabajo; medidas de intervencin informe final y divulgacin de resultados.

y y y

Verificacin de la alerta: para confirmar la informacin proveniente de las distintas fuentes (comunidad, medios de informacin, sector salud), y corroborar si realmente amerita una investigacin. Confirmacin de la existencia de la epidemia: de acuerdo a la informacin disponible, evaluar si el nmero de casos observados supera el nmero de casos esperados. Definicin de caso: al confirmarse la epidemia, elaborar un diagnstico lo ms especfico posible, combinando los criterios clnico-epidemiolgico para su definicin. Bsqueda activa de casos: conlleva mecanismos de interrelacin entre diferentes instituciones, centros de salud, laboratorios, sector salud privado, seguridad social, para conocer la magnitud de la epidemia y su etiologa, a fin de establecer las medidas de control y prevencin adecuadas. Anlisis de la situacin en trminos de persona, tiempo, lugar: en relacin a los casos, analizar variables como sexo, edad, ocupacin, residencia, hbitos alimenticios y calcular la tasa de ataque frente a la posible expansin. Esto permite determinar quines tienen o han tenido mayor riesgo de enfermar. El anlisis de tiempo incluye la elaboracin de la curva epidmica y facilita el clculo de perodos de incubacin, duracin y distribucin de los casos.

Para las variables de lugar, es til la elaboracin de un mapa de la zona para ubicar los casos y las reas ms afectadas y Definicin y confirmacin de hiptesis de trabajo: la informacin recolectada sirve de base para el anlisis y se formula una hiptesis de trabajo definiendo el tipo de enfermedad que ocasiona la epidemia, factores de riesgo existentes, posible fuente, modo y momento de exposicin, mecanismo de transmisin, poblacin expuesta y medidas para el control. Medidas de intervencin: de acuerdo a las hiptesis de trabajo definidas, se establecen las medidas de intervencin. Estas pueden ser a corto, mediano o a largo plazo, segn la viabilidad y factibilidad de las mismas. Informe final y divulgacin de resultados: es el paso final de la investigacin y deben divulgarse los hallazgos encontrados, sus niveles, incluyendo la comunidad.

Otros elementos de apoyo para la gestin administrativa de la vigilancia epidemiolgica: y Unidades de vigilancia epidemiolgica: tienen la responsabilidad de establecer y actualizar normas, pautas y procedimientos: y y y y del sistema de vigilancia; de las medidas de control; de la evaluacin de esas medidas; de la medicin del impacto de las intervenciones sobre los problemas de salud

priorizados. Esta instancia promueve el anlisis y discusin para la toma de decisiones, basados en los cambios experimentados en la situacin analizada y que permite reformular la gestin. Aporta elementos para la integracin de la epidemiologa a la administracin de los servicios de salud. y Protocolos de vigilancia epidemiolgica: estos conforman un conjunto de pautas de accin y orientacin para los equipos de salud, sobre el quehacer frente a una determinada situacin particular. No son de aplicacin rgida y se orientan de acuerdo a la oportuna realizacin de acciones de prevencin y control. Disposiciones legales: es de gran importancia contar con un marco legal que fortalezca aquellas decisiones relacionadas con actos administrativos que deben adoptarse para el cumplimiento de las normas sanitarias vinculadas con la vigilancia y el control epidemiolgico. Boletines epidemiolgicos: es un instrumento mediante el cual, el sistema de vigilancia epidemiolgica disemina su informacin sobre la situacin de salud a todos los servicios de salud, otras instituciones involucradas y organismos internacionales. Su contenido debe orientarse a servir como fuente de informacin y referencia y como mecanismo de educacin continua. Su presentacin y periodicidad depender de los recursos disponibles. Vigilancia comunitaria: como parte integral para el fortalecimiento de la vigilancia epidemiolgica. Permite vincular a la comunidad con el sistema de salud. Este vnculo puede ser ms efectivo a travs del uso de criterio diagnsticos simples y estandarizados, que puedan ser usados como guas para el informe simplificado elaborado por los miembros de la comunidad, utilizando su lenguaje local.

Evaluacin del sistema de vigilancia

La evaluacin de los sistemas de vigilancia epidemiolgica tiene como propsito, promover el mejor uso de los recursos de salud pblica a travs del desarrollo de sistemas de vigilancia eficientes y efectivos. Ello puede servir como una gua para aquellas personas que realizan su primera evaluacin y como una referencia para aquellos que ya estn familiarizados con el proceso de evaluacin. La evaluacin de los sistemas de vigilancia debe promover el mejor uso de los recursos de salud pblica, asegurando que estn bajo vigilancia solo los programas important s y que los e sistemas funcionen eficientemente. En la medida de lo posible, la evaluacin de los sistemas de vigilancia debe incluir recomendaciones para mejorar la calidad y la eficiencia, por ejemplo, eliminando la duplicidad innecesaria. An ms importante, la evaluacin debe valorar si el sistema est desempeando una funcin til para la salud pblica y si est cumpliendo sus objetivos. Debido a que los sistemas de vigilancia varan ampliamente en cuanto a metodologa, alcance y objetivos, las caractersticas que son importantes para un sistema pueden ser menos importantes para otro. Los esfuerzos para mejorar ciertos atributos, tales como la capacidad de un sistema para detectar un evento de salud (sensibilidad), pueden disminuir otros, como por ejemplo, la simplicidad o la oportunidad. As, el xito de un sistema de vigilancia individual depende del propio balance de las caractersticas y la fuerza de la evaluacin depende de la habilidad del evaluador para valorar dichas caractersticas con respecto a los requerimientos del sistema. En un esfuerzo por ajustarse a estos objetivos, cualquier enfoque de evaluacin debe ser flexible. Con estos elementos, los lineamientos que se presentan a continuacin describen muchas medidas que pueden ser aplicadas a los sistemas de vigilancia, con la clara comprensin de que todas las medidas no sern adecuadas para todos los sistemas.

Tareas para la evaluacin de un sistema de vigilancia de la salud Tarea. Describir la importancia del evento para la salud pblica. Definicin. La importancia de un evento para la salud pblica y la necesidad de su vigilancia puede ser descrita de diversas maneras. Los eventos de salud que afectan a muchas personas requieren grandes gastos de recursos que claramente tienen importancia para la salud pblica. Sin embargo, los eventos que afectan relativamente a pocas personas tambin pueden ser importantes, especialmente si se agrupan en tiempo y espacio, por ejemplo, un brote limitado de una enfermedad severa. En otras ocasiones, las preocupaciones de la poblacin pueden dirigir la atencin hacia un evento de salud particular, creando o elevando el sentido de su importancia. Las enfermedades que actualmente son raras, por las medidas de control que han sido exitosas, pueden ser percibidas como no importantes, pero debe ser valorado su nivel de importancia a la luz de su potencial para resurgir. Finalmente, la importancia para la salud pblica de un evento de salud est influenciada por la posibilidad de su prevencin. Medidas. Los parmetros para medir la importancia de un evento de salud, y por consiguiente del sistema de vigilancia mediante el cual es monitoreado, incluye: Parmetros: 1. Nmero total de casos, incidencia y prevalencia. 2. Indices de severidad, p.ej., la letalidad. 3. Tasa de mortalidad. 4. Indice de productividad perdido, p.ej., das de incapacidad en cama. 5. Indice de mortalidad prematura, (aos de vida potencialmente perdidos, AVPP). 6. Costos mdicos. 7. Evitabilidad o posibilidad de prevencin. Estas importantes mediciones no toman en cuenta el efecto de las medidas de control existentes. Por ejemplo: el nmero de casos de enfermedades prevenibles por vacunas ha disminuido despus de la implementacin de leyes de inmunizacin en las escuelas y la importancia de estas enfermedades para la salud pblica se subestimara si se considerara solamente el nmero de casos. En tales circunstancias, puede ser posible estimar el nmero de casos que se esperaran en ausencia de los programas de control. La posibilidad de prevenir puede definirse a diversos niveles, desde la prevencin de la ocurrencia de la enfermedad (prevencin primaria), hasta la deteccin precoz y la intervencin con el objetivo de revertirla, detenerla o al menos retardar el progreso de una condicin (prevencin secundaria) o minimizar los efectos de la enfermedad y la incapacidad entre aquellos ya enfermos (prevencin terciaria). Desde las perspectivas de la vigilancia, la evitabilidad o posibilidad de prevencin expresa el potencial para la intervencin efectiva de salud pblica a cualquiera de estos niveles. Se han hecho intentos para cuantificar la importancia de varias enfermedades y condiciones de salud para la salud pblica. Dean y colaboradores, describen este enfoque utilizando un

puntaje que toma en cuenta las tasas de mortalidad y morbilidad por grupos de edad, as como los costos de la atencin mdica. Descripcin del sistema Tareas: y y y y enunciar los objetivos del sistema; describir los eventos de salud bajo vigilancia; establecer la definicin de caso para cada evento; describir los componentes y la operacin del sistema; trazar el diagrama de flujo del sistema;

Mtodos. Los objetivos pueden incluir la deteccin o monitoreo de los brotes, monitoreo de las tendencias, identificacin de contactos y administracin de profilaxis, inclusin de casos en un estudio y la generacin de hiptesis sobre una etiologa. Los objetivos del sistema definen un marco para evaluar los componentes especficos. La prxima tarea consiste en describir los componentes de un sistema de vigilancia. Esto puede realizarse al responder a las siguientes preguntas: y y y y y y y y y y y qu poblacin est bajo vigilancia? qu perodo de tiempo abarca los datos recogidos? qu informacin se recoge? quin suministra la informacin de vigilancia, cul es la fuente de los datos? cmo se transfiere la informacin? cmo se guarda la informacin? quin analiza los datos? cmo son analizados los datos y con qu frecuencia? se realizan tabulaciones preliminares y finales, anlisis a informes? con qu frecuencia se envan los informes? a quines se les distribuyen los informes? cmo son distribuidos los informes?

Con frecuencia resulta til sealar los pasos dados por el sistema para el procesamiento de los informes y luego representar estos pasos en un diagrama de flujo. Nivel de utilidad Tareas: y y y describir las acciones que se han tornado como resultado de los datos del sistema de vigilancia; describir quin ha utilizado los datos para la toma decisiones y acciones enumerar otros usos esperados de los datos.

Definicin. Un sistema de vigilancia es de utilidad, si contribuye a la prevencin y control de los eventos adversos a la salud, incluyendo una mejor comprensin de las implicaciones de dichos eventos para la salud pblica. Tambin puede ser til si ayuda a determinar que un evento adverso a la salud, que previamente haya sido considerado como no importante, actualmente s lo sea. Mtodo. La valoracin de la utilidad de un sistema de vigilancia debe comenzar con una revisin de los objetivos del sistema y considerar la dependencia de las decisiones polticas y las medidas de control sobre la vigilancia. Dependiendo de los objetivos de un sistema particular de vigilancia, este puede ser considerado til si de manera satisfactoria responde al menos una de las siguientes preguntas: Puede el sistema:

y y y y y y y

detectar las tendencias que sealan los cambios en la ocurrencia de la enfermedad? detectar epidemias? proporcionar estimados de la magnitud de la morbilidad y mortalidad relacionadas con el problema de salud bajo vigilancia? estimular las investigaciones epidemiolgicas con probabilidad de conducir al control o la prevencin? identificar los factores de riesgo que estn asociados con la ocurrencia de la enfermedad? evaluar los efectos de las medidas de control? conducir el perfeccionamiento de la prctica clnica por los proveedores de la atencin mdica, quienes son componentes del sistema de vigilancia?

Discusin. La utilidad puede ser afectada por todos los atributos de la vigilancia. La sensibilidad incrementada puede proporcionar una mayor oportunidad para poder identificar epidemias que surjan y comprender el curso natural de un evento adverso para la salud en una comunidad. La oportunidad en el sistema permite que las actividades de control y prevencin sean iniciadas ms precozmente. El incremento en el valor predictivo positivo posibilita que los funcionarios de salud plica centren su atencin en actividades productivas. Un sistema de vigilancia representativo mejorar la caracterizacin epidemiolgica de un evento de salud en una poblacin definida. Los sistemas que son simples, flexibles y aceptables tambin tienden a ser ms tiles. Atributos del sistema Tarea: Evaluar el sistema para uno de los siguientes atributos: Simplicidad Flexibilidad Aceptabilidad Sensibilidad Valor predictivo positivo Representatividad Oportunidad Simplicidad Definicin. La simplicidad de un sistema de vigilancia se refiere tanto a su estructura como a la facilidad de la operacin. Los sistemas de vigilancia deben ser tan simples como sea posible, en tanto alcancen sus objetivos. Mtodos. Un diagrama que describa el flujo de informacin y las lneas de respuesta en un sistema de vigilancia puede ayudar a valorar la simplicidad o la complejidad del mismo. Las siguientes medidas pudieran ser consideradas para evaluar la simplicidad de un sistema: y y y y y y y y y cantidad y tipo de informacin necesaria para establecer el diagnstico; nmero y tipos de fuentes de informacin; mtodo(s) de transmisin de datos e informacin de casos; nmero de organizaciones participantes en la recepcin de la notificacin de casos; requerimientos para el entrenamiento del personal; tipo y extensin del anlisis de los datos; nmero y tipo de los usuarios de la informacin; mtodo de distribucin de los informes o de la informacin de casos a estos usuarios; tiempo dedicado a las siguientes tareas:

mantenimiento del sistema; recoleccin de informacin; transmisin de la informacin; anlisis de la informacin; preparacin y distribucin de los informes de vigilancia.

Discusin. Puede ser til pensar en la simplicidad de un sistema de vigilancia desde dos perspectivas: el diseo del sistema y el tamao del sistema. Un ejemplo de un sistema simple en cuanto a diseo es aquel cuya definicin de caso sea fcil de aplicar y en el cual la persona que identifica el caso sea tambin la que analice y utilice la informacin. Un sistema ms complejo pudiera incluir algunos de los siguientes aspectos: y y y pruebas especiales de laboratorio para confirmar el caso; contacto telefnico o visitas a las casas por enfermeras para recolectar informacin detallada; niveles mltiples de informacin (por ejemplo, con el sistema de informe de enfermedades notificables de los Estados Unidos, la notificacin de casos suele comenzar por el mdico que hace el diagnstico y pasa por el condado y por los departamentos de salud de los estados antes de ser enviada a los centros para el control de enfermedades).

La simplicidad est estrechamente relacionada con la oportunidad y afectar la cantidad de recursos requeridos para poner en funcionamiento el sistema. Flexibilidad Definicin. Un sistema de vigilancia flexible puede adaptarse a las necesidades de informacin cambiantes o a las condiciones de operaciones con bajo costo adicional en tiempo, en personal o en fondos asignados. Los sistemas flexibles pueden ajustarse a nuevas enfermedades y condiciones de salud, a los cambios que se produzcan en las definiciones de casos y a las variaciones en las fuentes de informacin. Mtodos. La flexibilidad probablemente es mejor juzgada de forma retrospectiva al observar cmo un sistema ha respondido a una nueva demanda. Por ejemplo, cuando surgi el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en 1981, el sistema existente de informacin para las enferrnedades notificables de los departamentos de salud de los estados fue utilizado para notificar casos. Luego la vigilancia del SIDA ha sido adaptada al conocimiento de la enfermedad, que avanza rpidamente, su diagnstico y sus factores de riesgo. Otro ejemplo es la capacidad del sistema de vigilancia de gonorrea para ajustarle un sistema de vigilancia especial para la neisseria gonorrehae productora de penicilinasa. Discusin. A menos que se hayan hecho esfuerzos para adaptar un sistema a otra enfermedad, puede resultar difcil valorar la flexibilidad de ese sistema. En ausencia de experiencia prctica uno puede observar el diseo y el funcionamiento de un sistema. Por to general, los sistemas ms simples sern ms flexibles y se necesitar modifcar menos componentes cuando se adapte el sistema para emplearlo con otra enfermedad. Aceptabilidad Definicin. La aceptabilidad refleja la voluntad de los individuos y de las organizaciones para participar en el sistema de vigilancia. Mtodos. En trminos de evaluacin de un sistema de vigilancia, la aceptabilidad se refiere al inters de utilizar el sistema por:

y y

personas fuera de la entidad patrocinadora, por ejemplo aquellos a quienes se les pide que hagan algo para el sistema; personas en la entidad patrocinadora que opera el sistema.

Para evaluar la aceptabilidad deben considerarse los puntos de interaccin entre el sistema y sus participantes, incluyendo las personas con la condicin y aquellos que constituyen casos notificados. Los indicadores cuantitativos de la aceptabilidad incluyen: y y y y y y tasas de participacin de la entidad o de los sujetos; si la participacin rapidez se logr; tasas de entrevistas completadas; modelos de informes completados y tasa de rechazo de las preguntas (si el sistema incluye entrevistas con sujetos) tasas de informes sobre los mdicos, laboratorios a hospitales, a instalaciones; oportunidad de los informes.

Algunas de estas medidas pueden obtenerse a partir de una revisin de los modelos de informes de vigilancia, mientras que otras requeriran de estudios o encuestas especiales. Discusin. La aceptabilidad constituye un atributo, subjetivo en gran medida, que abarca la voluntad de personas de las cuales el sistema depende para proporcionar datos exactos, consistentes, completos y oportunos. Algunos factores que influyen en la aceptabilidad de un sistema particular son: y y y y y y la importancia del evento para la salud pblica; reconocimiento por el sistema de la contribucin de las personas; respuesta del sistema a las sugerencias o comentarios; carga de tiempo con respecto al tiempo disponible; restricciones legislativas estatales y federales sobre la recoleccin de datos y la seguridad de la confidencialidad; requerimientos legislativos estatales y federales para notificar.

Sensibilidad Definicin. La sensibilidad de un sistema de vigilancia puede ser considerada en dos niveles. Primero: a nivel de notificacin de casos puede evaluarse la proporcin de casos de una enfermedad o condicin de salud detectada por el sistema de vigilancia. Segundo: el sistema puede ser evaluado por su habilidad para detectar epidemias. Mtodos. La sensibilidad de un sistema de vigilancia es afectado por la probabilidad de que: y y y personas con ciertas enfermedades o condiciones de salud busquen atencin mdica; las enfermedades o condiciones de salud sean diagnosticadas, reflejando la habilidad de los proveedores de salud y la sensibilidad de las pruebas diagnsticas; el caso sea notificado al sistema una vez hecho el diagnstico.

Estas tres condiciones pueden extenderse por analoga a los sistemas de vigilancia que no se ajustan al modelo tradicional de atencin a las enfermedades. Por ejemplo, la sensibilidad de un sistema de vigilancia de la morbilidad o factores de riesgo, basado en la va telefnica es afectada por: y y el nmero de personas que poseen telfonos, quienes se encuentran en casa cua ndo se realice la llamada, y que estn de acuerdo en participar la habilidad de las personas para comprender las preguntas a identificar correctamente

su estado; la voluntad de los que responden a las preguntas para informar su estado o condicin.

El grado en que estos aspectos son explorados, depende del sistema y de los recursos disponibles para la evaluacin. La medicin de la sensibilidad de un sistema de vigilancia requiere: y y la validacin de la informacin recolectada por el sistema; la recoleccin de informacin externa al sistema para determinar la frecuencia de la condicin en una comunidad.

Desde un punto de vista prctico, el nfasis primario al valorar la sensibilidad, asumiendo que la mayora de los casos notificados han sido correctamente clasificados, consiste en estimar la proporcin del nmero total de casos en la comunidad detectados por el sistema. Discusin. Un sistema de vigilancia que no tenga alta sensibilidad puede an ser til en el monitoreo de las tendencias en la medida en que la sensibilidad permanezca constante. Las preocupaciones relacionadas con la sensibilidad en los sistemas de vigilancia, la mayora de las veces, surgen cuando se observan cambios en la ocurrencia de la enfermedad. Los cambios en la sensibilidad pueden precipitarse por acontecimientos tales como una elevacin en el grado de conciencia sobre una enfermedad determinada, la introduccin de nuevas pruebas diagnsticas y los cambios en la forma de conducir la vigilancia. La bsqueda de tales artefactos en la vigilancia, con frecuencia constituye un paso inicial en las investigaciones de brotes. Valor predictivo positivo Definicin. El valor predictivo positivo (VPP) es la proporcin de personas identificadas como casos que realmente tienen la condicin bajo vigilancia. Mtodos. Al valorar el VPP, se hace un nfasis inicial primario en la confirmacin de casos informados a travs del sistema de vigilancia. Su efecto sobre el uso de los recursos de salud pblica pueden ser considerados en dos niveles. A nivel de un caso individual el VPP afecta la cantidad de recursos utilizados para las investigaciones de casos. Por ejemplo, en algunos estados cada caso notificado de hepatitis tipo A es investigado rpidamente por una enfermera de salud pblica, y los miembros de la familia en riesgo son remitidos para tratamiento profilctico con inmunoglobulina. Un sistema de vigilancia con bajo VPP y por consiguiente con informes frecuentes de falsos positivos conduciran a malgastar recursos. El otro nivel consiste en la deteccin de la epidemia. Una alta tasa de informes de casos errneos puede provocar una investigacin de brote inadecuada. Por consiguiente, la proporcin de epidemias identificadas por el sistema de vigilancia como verdaderas epidemias resulta necesario para evaluar este atributo. Calcular el VPP puede requerir que se mantengan los registros de todas las intervenciones iniciadas a causa de la informacin obtenida del sistema de vigilancia. Un registro del nmero de investigaciones de casos realizado y la proporcin de personas que realmente tuvieron la condicin bajo vigilancia, permitira calcular el VPP a nivel de deteccin de casos. Los informes de actividad personal, los registros de viaje y los diarios telefnicos pueden ser tiles para estimar el VPP a nivel de deteccin de epidemia. Discusin. El VPP es importante porque un valor bajo significa que: y los no-casos estn siendo investigados;

pueden identificarse epidemias equivocadamente.

Los informes de falsos positivos pueden conducir a una intervencin innecesaria y, adems, las falsas epidemias detectadas pueden conducir a investigaciones costosas y a una preocupacin indebida de la comunidad. Un sistema de vigilancia con alto VPP conducir a menor nmero de acciones de salud innecesarias y despilfarro de recursos. Un ejemplo de evaluacin de vigilancia que examin el VPP fue dado a conocer por Barker y colaboradores. Ellos revisaron los grficos del hospital con vistas a determinar la proporcin de personas ingresadas con diagnstico de ataque cardaco y a las cuales se les confirm el diagnstico. De 1.604 pacientes ingresados en siete hospitales, que cuentan con atencin de urgencia, con diagnstico relacionado con un ataque cardaco, 903 (VPP = 56%) fueron posteriormente confirmados con la enfermedad. El VPP para un evento de salud est estrechamente relacionado con la claridad y especificidad de la definicin del caso. La buena comunicacin entre las personas que informan casos y la entidad que las recibe tambin puede mejorar el VPP. El VPP refleja la sensitividad y la especificidad de la definicin del caso y la prevalencia de la condicin en la poblacin. El VPP aumenta con el incremento de la especificidad y la prevalencia. Representatividad Definicin. Un sistema de vigilancia que sea representativo describe de manera exacta: la ocurrencia de un evento de salud en el tiempo; su distribucin en la poblacin segn lugar y persona. Mtodos. La representatividad es valorada por la comparacin de las caractersticas de los eventos informados con todos los eventos reales. Aunque por lo general la ltima informacin no es conocida, resulta posible establecer algn juicio sobre la representatividad de los datos de vigilancia, basado en el conocimiento de: y y y y caractersticas de la poblacin (Ejemplo: edad, situacin socioeconmica, ubicacin geogrfica); historia natural de la condicin (Ejemplo: perodo de latencia, modo de transmisin, resultados fatales; prcticas mdicas prevalecientes (Ejemplo: lugares para realizar pruebas diagnsticas, patrones mdicos de referencia); fuentes mltiples de datos (Ejemplo: tasas de mortalidad para comparar con los datos de incidencia, informes de laboratorio para comparar con los informes mdicos).

La representatividad puede ser analizada a travs de estudios especiales dirigidos a identificar una muestra probabilstica de todos los casos. La calidad de los datos es una parte importante de la representatividad. Una gran parte de la discusin en este documento est dirigida a la identificacin y clasificacin de casos. Sin embargo, la mayora de los sistemas de vigilancia dependen de algo ms que simple conteo de casos. La informacin comnmente recogida incluye las caractersticas demogrficas de las personas afectadas, los detalles sobre eventos de salud y la notificacin de la presencia o ausencia de factores de riesgo potencial. La calidad, utilidad y representatividad de esta informacin dependen de que sea completa y vlida.

La calidad de los datos est influenciada por la claridad en los modelos para la vigilancia, la calidad del entrenamiento y supervisin de las personas que llenan dichos modelos y el cuidado ejercido en el manejo de los datos. Una revisin de estas facetas del sistema de vigilancia brinda una medida indirecta de la calidad de los datos. Es preciso examinar el porcentaje de respuestas desconocidas o en blanco en los modelos de vigilancia. La evaluacin de la confiabilidad y la validez de las respuestas requerira estudios especiales como revisiones de los grficos o reentrevistas a los encuestados. Discusin. Con el objetivo de generalizar los hallazgos a partir de los datos de la vigilancia a toda la poblacin, los datos del sistema de vigilancia deben reflejar las caractersticas de la poblacin que son importantes para sus fines y objetivos. Estas caractersticas por lo general estn relacionadas con el tiempo, el lugar y la persona. Un resultado importante de la evaluacin de la representatividad de un sistema de vigilancia es a identificacin de los subgrupos de la poblacin que pueden ser sistemticamente excluidos del sistema de informe. Este proceso permite la modificacin adecuada en la recoleccin de datos y una proyeccin ms exacta de la incidencia del evento de salud en la poblacin objeto. Por ejemplo, una evaluacin del informe de hepatitis en un condado del estado de Washington, EUA. Sugiri que haba subregistro de casos de hepatitis tipo B entre homosexuales masculinos y de casos de hepatitis No A-No B entre personas que haban recibido transfusiones de sangre. La importancia de estos factores de riesgo como contribuyentes en la ocurrencia de estas enfermedades aparentemente estaba subestimada por el subregistro selectivo de ciertos tipos de casos de hepatitis. En cualquier etapa de un sistema de vigilancia pueden aparecer errores y sesgos. Debido a que los datos de vigilancia son utilizados para identificar grupos de alto riesgo y para identificar y evaluar las intervenciones, resulta importante estar conscientes de las ventajas y limitaciones de la informacin en el sistema. Hasta aqu, la discusin de los atributos ha estado dirigida a la informacin recolectada para los casos, pero en muchos sistemas de vigilancia son calculadas tasas de morbilidad y mortalidad. Los denominadores para estos clculos con frecuencia se obtienen de un sistema de datos completamente independiente y mantenido por otra entidad, por ejemplo la oficina de censos. Debe pensarse en la comparabilidad de las categoras (por ejemplo: raza, edad, residencia) en las cuales se basan los numeradores y los denominadores para los clculos de taws. Oportunidad Definicin. La oportunidad refleja la velocidad o demora entre los pasos de un sistema de vigilancia. Mtodos. En un sistema de control y vigilancia, el primer intervalo considerado es el tiempo entre la aparicin de un evento adverso para la salud y su notificacin a la agencia de salud pblica responsable de implementar las medidas de control y prevencin. Otro aspecto de la oportunidad es el tiempo requerido para la identificacin de las tendencias, los brotes o el efecto de las medidas de control. Con las enfermedades agudas es comn emplear el comienzo de los sntomas; algunas veces se utilizan las fechas de expos icin. Con las enfermedades crnicas puede ser ms provechoso observar el tiempo transcurrido desde el diagnstico en lugar de estimar una fecha de comienzo. Discusin. La oportunidad de un sistema de vigilancia debe ser evaluada en trminos de disponibilidad de informacin para el control de la enfermedad, ya sea mediante esfuerzos para

el control inmediato o por la planificacin de un programa a largo plazo. Por ejemplo, un estudio de un sistema de vigilancia para las infecciones por Shigella indic que el caso tpico de Shigellosis llam la atencin de los funcionarios de salud once das despus de aparecer los sntomas, un perodo suficiente para la aparicin de la transmisin secundaria y terciaria. Esto sugiere que el nivel de oportunidad no fue realmente satisfactorio para el control de la enfermedad. En contraste, cuando existe un largo perodo de latencia entre la exposicin y la aparicin de la enfermedad, la identificacin rpida de casos puede que no sea tan importante como la rpida disponibilidad de datos de exposicin que suministren una base para interrumpir o prevenir la exposicin que conducira a la enfermedad. La necesidad de una rpida respuesta en un sistema de vigilancia, depende de la naturaleza del problema de salud bajo vigilancia, y de los objetivos del sistema. Recientemente, ha sido integrada la tecnologa de la computacin a los sistemas de vigilancia, to que puede promover una mayor oportunidad. Recursos para operacin del sistema Tareas. Describir los recursos que son utilizados para operar el sistema (costos directos). Definiciones. Este documento abarca solamente los recursos que se requieren directamente para operar un sistema de vigilancia. En ocasiones estos son considerados costos directos a incluyen los recursos humanos y financieros empleados en la recoleccin, procesamiento, anlisis y diseminacin de los datos de vigilancia. Mtodos. Para estimar estos recursos debe considerarse lo siguiente: y Requerimientos del personal. Un primer paso consiste en estimar el tiempo que toma operar el sistema (por ejemplo, el tiempo-persona utilizado por ao de operacin). Si se desea, estas medidas pueden ser estimadas en cifras monetarias al multiplicar el tiempo-persona por los datos apropiados de salario y costos. Otros recursos. Estos pueden incluir el costo de viaje, entrenamiento, suministros, equipamiento, y servicios (por ejemplo, correos, telfono y tiempo de computacin). Debe considerarse la aplicacin de estos recursos en todos los niveles del sistema de salud pblica, desde el que brinda la atencin mdica local hasta las agencias de salud municipales, de condados, de estados, federales.

Discusin. Este enfoque de evaluar recursos incluye solamente aquellos recursos humanos y materiales necesarios para las operaciones de la vigilancia y excluye una definicin de costos ms amplia que pudiera ser considerada en una evaluacin ms general. Estimar los costos generales de un sistema de vigilancia puede ser un proceso complejo. Los clculos pueden incluir la estimacin de: costos indirectos, tales como las pruebas de laboratorio para seguimiento o el tratamiento realizado como resultado de la vigilancia; costos de las fuentes de datos secundarios (p.ej., estadsticas vitales o datos de encuestas); costos evitados (beneficios) por la vigilancia. Los costos son relacionados frecuentemente con los beneficios, pero son pocas las evaluaciones de los sistemas de vigilancia que incluyen un anlisis formal de costo-beneficio y tales anlisis van ms all del alcance de este documento.

En algunas ocasiones es posible estimar los beneficios (p.ej., los ahorros que resultan de la prevencin de la morbilidad por los datos de vigilancia), aunque este enfoque no tiene en cuenta todo el espectro de beneficios que pudieran resultar de los sistemas de vigilancia. De modo ms realista, los costos deben ser relacionados con los objetivos y la utilidad de un sistema de vigilancia. Conclusiones y recomendaciones Tareas. Al enunciar las conclusiones y recomendaciones, estas deben plantear si el sistema est enfocndose hacia un problema importante de la salud y si est cumpliendo sus objetivos. Las recomendaciones deben expresar la necesidad de la continuacin y/o modificacin del sistema de vigilancia. Discusin. Los atributos y costos de un sistema de vigilancia son interdependientes. Antes de recomendar cambios en un sistema, deben considerarse las interacciones entre los atributos y los costos para asegurar que los beneficios resultantes del fortalecimiento de un atributo no afecten de manera adversa a otro. Los esfuerzos para incrementar la sensibilidad, el valor predictivo positivo (VPP), la oportunidad y la representatividad tienden a aumentar el costo de un sistema de vigilancia, aunque los ahorros en la efciencia con la automatizacin pueden compensar algunos de estos costos. Mientras la sensibilidad y el VPP se acerquen al 100%, un sistema de vigilancia tiene ms probabilidad de ser representativo de la poblacin que es monitoreada. Sin embargo, cuando la sensibilidad se incrementa, el VPP puede decrecer. Los esfuerzos para incrementar la sensibilidad y el VPP tienden a ser ms complejos que el sistema de vigilancia, decreciendo potencialmente su aceptabilidad, oportunidad y flexibilidad. Por ejemplo, un estudio comparando vigilancia (activa) iniciada por el departamento de salud y la vigilancia (pasiva) iniciada por un proveedor de salud no mejor la oportunidad, a pesar del aumento en la sensibilidad. Resumen Evaluar sistemas de vigilancia no resulta fcil. No existe un sistema perfecto, siempre deben realizarse intercambios. Cada sistema es nico y, por consiguiente, requiere de un balance de los esfuerzos y los recursos puestos en cada uno de sus componentes si se quiere lograr el objetivo deseado. Estas guas, no absolutas, para la evaluacin de los sistemas de vigilancia, describen atributos que pueden ser examinados y analizados en la evaluacin de la capacidad de un sistema para lograr los objetivos para los cuales fue diseado y tratan de contribuir a realizar el proceso de evaluacin ms explcito y objetivo. Modelo de informe de evaluacin de la vigilancia: - Importancia para la salud pblica: Describa la importancia para la salud pblica del evento de salud. Las tres categoras ms importantes a considerar son: y y y nmero total de casos, incidencia y prevalencia; ndice de severidad como la mortalidad o letalidad; prevencin.

- Objetivos y utilidad:

Explique claramente los objetivos del sistema y los eventos de salud que estn siendo monitorizados (defnicin de caso). Describa las acciones que deben ser tomadas como resultado de los datos del sistema de vigilancia. Describa quienes deberan usar los datos para la toma de decisiones. Mencione otros usos de los datos. - Sistema de operaciones: Describa la poblacin bajo vigilancia, el perodo de tiempo de recoleccin de los datos, la informacin que ha sido recolectada, quin brinda la informacin, cmo la informacin es referida y con qu frecuencia, cmo son analizados los datos. Incluir un informe de la simplicidad, flexibilidad y aceptabilidad del sistema. - Atributos cuantitativos: Incluir una evaluacin de la sensitividad, valor predictivo positivo, representatividad y oportunidad del sistema. - Costos operativos del sistema de vigilancia: Estimacin de los costos directos a indirectos y, si es posible, un anlisis de costobeneficio. - Conclusiones y recomendaciones: Incluir si el sistema es acorde con los objetivos y si es posible direccionar los resultados, ya sea para continuar o modificar el sistema de vigilancia.

Bibliografa consultada
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ANEXOS
Indicadores seleccionados ms utilizados - De situacin de salud y y y y y y y y y y y y y tasa bruta de natalidad; esperanza de vida al nacer; distribucin urbano-rural; tasa global de fecundidad; tasa de crecimiento anual; tasa de migracin; tasa de mortalidad; estructura de la pirmide poblacional; incidencia de morbilidad; coberturas de prestacin de servicios; tasa de letalidad; ndice de malnutricin; indicadores socio-culturales: - De evaluacin de eficacia y eficiencia y ndices de precisin diagnstica; y ndice de complicaciones y letalida y ndice de continuidad de intervenciones; y ndice de curacin; y coberturas de atencin; y porcentajes ocupacionales; y promedio das de hospitalizacin; y ndices de desercin; y porcentajes de prdida; y ndices de pertinencia en diagnsticos y tratamientos; y porcentajes de casos investigados y incidencia de recidivas; y intervalo entre captacin-notificaci e intervencin; y tasas de ataque secundario. - De evaluacin de impacto: y y y y y y y y ausencia de casos; disminucin de discapacidades; aumento de coberturas; disminucin de aos de vida perdidos: disminucin en el ndice de hospitalizacin; aumento en la calificacin del recu humano; cambios en estilos de vida negativ aumento de las fuentes de

- ingreso percpita - ndice de analfabetismo - ndice de actividad econmica - estilos de vida - condiciones de trabajo, empleo y seguridad social - hbitos y costumbres y indicadores ambientales:

- presencia de agentes,reservorios y vectores potencialmente nocivos - condiciones de la vivienda - infraestructura de servicios pblicos - condiciones climticas

indicadores de la estructura del sector: y - disponibilidad de recursos humanos, tcnicos y financieros - calidad de los recursos - distribucin de los recursos. y y y y

informacin comunitaria; disminucin en la tasa de morbimortalidad; disminucin de demanda insatisfecha; ndice de satisfaccin del usuario; incremento en la consulta precoz; mejoramiento en las condiciones de vida

Descripcin de algunos indicadores ms frecuentes usados

Medidas de frecuencia en mortalidad Medida Numerador No. casos nuevos de enfermedad en un perodo determinado de tiempo No. casos presentados en un perodo determinado de tiempo No. casos nuevos de enfermedad en un perodo epidmico No. casos nuevos de enfermdad en contactos de casos conocidos No. casos nuevos y viejos de una enfermedad en un perodo determinado Muertes durante un perodo de tiempo Denominador Poblacin promedio durante ese perodo Poblacin expuesta al riesgo al inicio del perodo de estudio Poblacin al inicio del perodo epidmico Poblacin de contactos a riesgo Poblacin expuesta al riesgo en el mismo perodo determinado Unidad poblacional n (10 ) 1.000 100.000

Tasa de incidencia

Tasa de incidencia acumulada

1.000 100.000

Tasa de ataque

1.000

Tasa de ataque secundario

1.000

Tasa de prevalencia Tasa de mortalidad

1.000 100.000

Tasa cruda de mortalidad

Tasa de mortalidad por causas

Mortalidad proporcional

Tasa de mortalidad neonatal

No.muertes asignadas a una causa especfica durante un perodo No.muertes Poblacin a mitad del asignadas a una perodo causa especfica durante un perodo No.muertes No.total de muertes asignadas a una por todas las causas causa especfica durante el mismo durante un perdo perodo No.total de muertes No.de nacidos vivos por debajo de 28 das durante el mismo

Poblacin entre los 1.000 100.000 que ocurrieron las muertes Poblacin a mitad del 1.000 100.000 perodo

100.000

100 1.000

1.000

de edad durante un perodo Tasa de mortalidad posneonatal No.de muertes por debajo de 1 ao de edad durante un perodo No.de muertes por debajo de 1 No.de muertes asignadas a causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio No.de nacidos vivos en un intervalo de tiempo No.de nacidos vivos en un intervalo de tiempo

perodo No.de nacidos vivos durante el mismo perodo No.de nacidos vivos durante el mismo perodo No.de nacidos vivos durante el mismo perodo 1.000

Tasa de mortalidad infantil Tasa de mortalidad materna

1.000

100.000

Tasa cruda de nacimientos Tasa cruda de fertilidad

Poblacin estimada a mitad de intervalo

1.000

No.estimado de mujeres entre 15 y 44 aos a mitad de intervado Tasa cruda de No. de nacidos vivos Poblacin total crecimiento natural menos No. de muertes estimada a mitad de en un intervalo de perodo tiempo Razn de nacidos de No.de nacidos con No. de nacidos vivos bajo peso peso por debajo de notificados en el 2.500 grs. en un mismo intervalo intervalo de tiempo

1.000

1000

1.000

Otras medidas No. de muertes por una enfermedad en un perodo determinado Letalidad (%) = -------------------------------------------------------------------------------------------- x 100 No. de casos diagnosticados de la enfermedad en el mismo perodo Razn de riesgo Una razn de riesgo o riesgo relativo, compara el riesgo de algunos eventos relacionados con la salud tales como enfermedad o muerte, en dos grupos. Los dos grupos son tpicamente diferentes por factores demogrficos tales como sexo (hombres vs mujeres) o por exposicin a un supuesto factor de riesgo. A menudo se denomina expuesto al grupo de inters primario, y al de comparacin, se le denomina "no expuestos". El grupo de inters primario se ubica en el numerador y el de comparacin en el denominador. Los valores usados para el numerador y el denominador deben tomar en cuenta el tamao de la poblacin donde se obtienen. Para medidas de frecuencia, las tasas de incidencia y de ataque pueden ser usadas en cada grupo.

Se usa 1 como el valor de 10 Una razn de riesgo de 1,0 indica idntico riesgo en los dos grupos. Una razn de riesgo mayor que 1,0 indica un riesgo incrementado para el grupo del numerador, mientras que uno menor que 1,0 indica un riesgo disminuido para ese grupo (quizs muestra un efecto protector del factor en el grupo expuesto del numerador). "Odds ratio" Es otra medida de asociacin que cuantifca la relacin entre una exposicin y una consecuencia en salud desde un estudio comparativo. Se calcula de la siguiente manera: Odds ratio = ad/bc a = No. personas expuestas b = No. personas no enfermas y expuestas c = No.personas enfermas y no expuestas d = No.personas no enfermas y no expuestas a+c = Total No.personas con enfermedad (casos) b+d = Total No.personas sin enfermedad (controles) Tambin conocida como "porcentaje de riesgo atribuible", es otra medida de impacto de un factor causal sobre la salud pblica. Represents la reduccin esperada en la enfermedad si la exposicin pudiera ser removida. (riesgo para expuesto) - (riesgo para no expuestos) Proporcin atribuible = -------------------------------------------------------------------------- x 100% riesgo para expuestos Para calcularla asumimos que la ocurrencia de enfermedad en un grupo no expuesto a un factor bajo estudio, representa el riesgo esperado o basal para esa enfermedad; aqu se atribuye a su exposicin cualquier riesgo por encima de ese nivel en el grupo expuesto. Aos de vida potencial perdida Son una medida del impacto de la mortalidad prematura sobre una poblacin. Se calcula sumando las diferencias entre algunos puntos finales predeterminados y la edad de muerte para aquellos que murieron antes de ese punto. Los dos puntos finales ms comnmente usados son la edad de 65 aos y la esperanza de vida. En razn a la forma en que se calcula los AVPP, esta medida da ms peso a la muerte ocurrida temprano. La tasa de aos de vida potencial perdida representa este valor por 1.000 personas menores de 65 aos (o debajo de la esperanza de vida). Estas tasas pueden ser usadas para comparar mortalidad prematura en diferntes poblaciones, ya que los AVPP no toman en cuenta diferencias en el tamao de las poblaciones. AVPP Tasa de AVPP = ---------------------------------------- X 10n Poblacin menor de 65 aos

Diferencia de riesgo Tambin llamada "riesgo atribuible" (en los expuestos), exceso de riesgo o riesgo absoluto, es la diferencia de las tasas de ocurrencia entre los grupos expuestos y no expuestos. Es una mediad til de la magnitud de un problema de salud pblica causado por la exposicin. Fraccin atribuible (en los expuestos) O fraccin etiolgica (en los expuestos) se determina dividiendo la diferencia de riesgo por la tasa de ocurrencia entre poblacin expuesta. Riesgo atribuible poblacional O fraccin atribuible (en la poblacin) cuantifica el exceso de tasa de enfermedad atribuible a la exposicin en el conjunto de la poblacin en estudio. Esta medida es til para determinar la importancia relativa de la exposicin para la poblacin en conjunto y puede definirse como la proporcin en la que se reducira la tasa de incidencia de la enfermedad en el conjunto de la poblacin si se eliminara la exposicin. Se calcula mediante la frmula: Ip - I n FAp = -------------------------Ip En la que IP es la tasa de incidencia de enfermedad en la poblacin a In es la tasa de incidencia de enfermedad en los no expuestos. Esperanza de vida Es otra estadstica descriptiva muy utilizada del estado de salud de la poblacin. Se define como el promedio de aos que cabe esperar, que viva una persona de una edad determinada si se mantienen las tasas de mortalidad actuales. No siempre es fcil interpretar las razones que subyacen a las diferencias de esperanza de vida entre unos pases y otros; segn las medidas que se utilicen, pueden surgir patrones diferentes. Tasas estandarizadas Una tasa de mortalidad estandarizada segn la edad (o tasa ajustada por edad) es una medida integrada de la tasa de mortalidad que una poblacin tendra si su estructura por edades fuera estndar. La estandarizacin de las tasas por edades elimina la influencia de la distinta distribucin por edades sobre las tasas de morbilidad y mortalidad objeto de la comparacin. Ventajas y desventajas de la utilizacin de las tasas brutas, especficas y ajustadas como indicadores del estado de salud Indicadores Tasas brutas Ventajas Fcil de calcular. Tasas resumen. Muy frecuentemente utilizadas en las comparaciones internacionales (a pesar de ciertas limitaciones). Aplicables a subgrupos homogneos. Las tasas detalladas son tiles a los efectos de la epidemiologa y la Desventajas Las diferencias en las tasas brutas no pueden ser interpretadas directamente dado que la poblacin vara en edad, sexo, raza, etc. Si dos o ms poblaciones se dividen en mucos subgrupos, las comparaciones resultarn engorrosas.

Tasas especficas

salud pblica. Tasas ajustadas Representan una tasa resumen. Se analizan las direncias en la composicin de los grupos, permitiendo una comparacin. No son tasas reales (ficticias). La magnitud de las tasas depende de la poblacin estndar elegida. No suelen indicar las tendencias de los subgrupos.

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