NR.

_________/ DIN ______________

NOTĂ EXPLICATIVĂ

Subsemnatul(a) _______________________________________, domiciliat(ă) în

localitatea ________________, str. __________________________________________________,
nr. ________, bl.________, sc. ________, ap. ________, angajat(ă) la ______________________,
în departamentul / sectorul ________________________, având cartela cu numarul ___________,
în legătură cu abaterea disciplinară pentru care sunt cercetat(ă) şi care constă în faptul că:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
declar următoarele:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________

DATA SEMNĂTURA